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DEFINICIN
TODA FRACTURA QUE TENGA SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PIEL POR MUY PUNTIFORME QUE SEA LA LESION EMERGENCIA QUIRRGICA !
HISTORIA
a.
TSCHERNE: 4 etapas del tratamiento de las fx expuestas Preservacin de la vida (preantisptica): hasta inicios del siglo XX. 1878, Volkman, mortalidad 38.5% 1a. Guerra mundial, fx fmur: mortalidad del 80%
c. d.
mundiales. Alta incidencia de amputaciones vrs. Diseos protsicos. Evitacin de la infeccin: hasta mediados de la dcada de los 60s. ATB. Preservacin funcional: determin los principios generales en el tratamiento de fx expuestas.
Clasificacin.Clasificacin.Se las puede clasificar en dos grandes grupos. 1. Por el tiempo y lugar del accidente. 2. Segn el grado de lesin de partes blandas (Gustillo).
1.
A. RECIENTES O CONTAMINADAS: TIEMPO DE EVOLUCIN DE HASTA 6 HORAS TIEMPO LMITE QUE PUEDE SER DE HASTA 12 HORAS EN CASO DE HERIDA PEQUEA O PUNTIFORME, SIN CONTUSIN GRAVE DE PARTES BLANDAS Y QUE ADEMS FUERON PRODUCIDAS DE ADENTRO HACIA FUERA Y NO POR EL OBJETO AGRESOR O SI LA FRACTURA FUE PRODUCIDA EN LUGARES LIMPIOS.
B. FRACTURAS EXPUESTAS TARDAS O CONTAMINADAS: TIEMPO DE EVOLUCIN MAYOR A 6 HORAS PRODUCIDAS POR OBJETOS SUCIOS, QUE PRESENTAN GRAN DESTRUCCIN DE PARTES BLANDAS, DEVASCULARIZACIN. PUEDEN INCLUSO SER CONSIDERADAS CONTAMINADAS EN UN LAPSO DE TIEMPO MENOR A LAS SEIS HORAS LMITE.
TIPO III B: Prdida extensa de partes blandas con desgarramiento peristico y exposicin sea
TIPO III C: Con lesin arterial que exige reparacin, sin importar el tamao de las lesiones de partes blandas
CUIDADOS INMEDIATOS
(Primeros auxilios en el lugar del accidente y en el transporte) Permeabilidad de las vas areas. Control de la hemorragia. Comprobar posible shock y tratarlo convenientemente. Inmovilizacin y transporte.
Evaluacin completa del paciente. Evaluacin del miembro. Evaluacin tan completa como sea posible. Slo una mirada, cubrimiento de la herida, frula de inmovilizacin. Antibiticos . Profilaxis tetnica.
Anamnesis
dnde, cmo, y cuando ocurri el accidente para poder clasificarlo y tomar diferentes medidas teraputicas tener en cuenta la presencia de otras lesiones, caso de polifracturados o politraumatizados.
examen fsico
signos vitales examen segmentario magnitud de la lesin de las partes blandas, presencia de colgajos, el grado de desvitalizacin y devascularizacin, si hay lesin de vasos y nervios importantes as como las alteraciones de la inervacin e irrigacin y finalmente la posicin del segmento fracturario.
examen radiolgico
proyeccin anteroposterior y lateral, abarcando adems las dos articulaciones (proximal y distal) del miembro o segmento fracturado. estudios radiolgicos en otros segmentos en los que se sospeche de presencia de fracturas cerradas. pruebas laboratoriales como ser hemograma completo, tipificacin de grupo sanguneo y factor Rh.
TRATAMIENTO
CUATRO PILARES PRINCIPALES: 1. EVITAR LA INFECCIN DEL HUESO Y/O PARTES BLANDAS. 2. ALINEAR LOS EJES DEL SEGMENTO Y REDUCIRLOS DE LA FORMA MS ESTABLE. 3. INMOVILIZAR LOS FRAGMENTOS. 4. CUBRIR EL HUESO CON LAS PARTES BLANDAS Y SUTURAR LA PIEL EN CONDICIONES PTIMAS Y SIN PROVOCAR TENSIN.
Cocos Gram -: Ceftriaxona EV o IM 1g-2 /dia (6-12 das). das). Cocos Gram +: Cloxacilina EV 2 grs /4hs EV durante 4-6 semanas+ gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros semanas+ 3-5 dias. Alergia Blact: Vancomicina 1 gr EV/12 hs. dias. Blact: EV/12 hs. Bacilos Gram -:Ceftriaxona 2 grs EV /24 hs EV + gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros 3-5 dias . Alergia a B lact: ciprofloxacino 400 mgrs EV/12 hs+ lact: EV/12 gentamicina
Grado I-II
Grado III
Cefazolina 2g y 1g/8h Cefuroxima 750 mg/8h Clindamicina 600 mg/8h +/gentamicina 240 mg/24h Duracin: 1-3 d
Cefazol Cefurox Amox/clav 2g/8h + genta. 240 mg/24h Clindamicina 600 mg/8h + gentamicina 240 mg/24h Duracin: >3 d
Previo cubrimiento de herida con aposito estril en la emergencia Anestesia general o regional colocar torniquete (sino existe dao arterial previo Se lava y cepilla con jabn iodado (solucin yodada solo alrededor de la herida de piel) Eliminar suciedad, hierbas, materiales extraos
Desbridamiento e Irrigacin
Es el paso mas importante del tx de las fracturas abiertas. Debe ser sistmico, completo, meticuloso y repetido. El desbridamiento debe ser tratado por separado (piel, fascia y tendn, msculos y hueso)
Desbridamiento e Irrigacin
PIEL.
Se debe de ser conservador, pero siempre eliminar toda piel no viable y macerada
FASCIA Y TENDON.
Debe desbridarse completamente toda fascia desvitalizada o contaminada. El paratendon contiene la irrigacion sanguinea principal del tendon y se debe de conservar. Si esta destruido para mantener la viabilidad de este debe de realizarse una cobertura cutanea temprana
Desbridamiento e Irrigacin
HUESOS.
Eliminar pequeos fragmentos de hueso cortical desvitalizados Conservar los grandes aunque esten desvitalizados si proporcionan estabilidad Conservar cualquier hueso que tenga conexin con tejido blando
Amputacin
Perdida completa del sistema neurovascular, con aplanamiento grave, tanto del msculo como del piel. Sistema neurovascular intacto, pero con un dficit muscular y una perda sea tan grave que haga improbable la funcin. Sistema neuro muscular intacto o incluso vasos sanguneos daados que puedan ser reparados, pero con perdida completa de la sensibilidad y la movilidad en el miembro lesionado, sin posibilidad de reparacin nerviosa primaria o secundaria.
Preserva la integridad de los tejidos blandos, msculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables. Facilita el cuidado de la herida, como tambin la del paciente. Mantiene la alineacin de la fractura durante la manipulacin o los cambios de posicin de la extremidad que se realizan durante las curas o los procedimientos qx repetidos.
La estabilidad de la fractura proporciona mayor reposo y comodidad al paciente durante su movilizacin y traslado. Permite un programa de ejercicios musculares isomtricos y la movilizacin precoz de las articulaciones, tanto activa como pasiva, por encima y por debajo del punto de la fractura.
Principio general: elegir el mtodo mas simple que proporcione estabilidad a la fractura, que permita el acceso y los cuidados de la herida y mantenga la integridad del tejido blando que se conserva.
La frula esta indicada en fx abiertas estables de tipo I y II durante los primeros 7 dias.
Durante la irrigacin y desbridamientos iniciales y si la fractura es inestable y tiende a la anulacin o al acortamiento, pueden usarse para la inmovilizacin clavos y un vendaje de yeso, en el caso de las fracturas abiertas de tipo I III.
Traccin sea
Fracturas aisladas de tipo I II de la difisis femoral, sin lesiones en otros sistemas. Las fracturas abiertas aisladas de tipo III de los huesos largos con herida contaminada, para proporcionar inmovilizacin temporal no rgida durante los 3 a 5 primeros das. Las fracturas abiertas aisladas con lesin arteria, particularmente cuando existido una demora de mas de seis horas antes de la reparacin arteria. Las fracturas abiertas aisladas de tipo III o II, con componente conminutivo grave intraarticular.
Problemas biomecnicos
Problemas tcnicos
Inflamacin del trayecto del clavo Secrecin y aflojamiento del clavo Infeccion Error para hacer la perforacin para el clavo Uso de instrumentos de alta velocidad al colocar el clavo
Problemas fisiolgicos
Problemas psicolgicos
Dispositivo es externo, voluminoso, antiesttico. Sino esta estable la fijacin es dolorosa a la movilizacin (un paciente con dolor es un paciente infeliz)0.
Poca atencin postoperatoria No es necesario una elevacin exagerada de la extremidad El edema disminuye despus del tercer dia Movilidad del miembro Limpieza Eliminar costras Cuidado y mantenimiento del aparato de fijacin por el paciente
Un aparto de fijacin externa solo es un mtodo de estabilizacin del hueso y de los tejidos blandos que esta diseado para ayudar al ortopeda en los cuidados completos de la lesin del paciente Se retira el aparato cuando los tejidos blandos ya no necesitan cura, cuidados y vigilancia Si aun no hay consolidacin de fractura se elige un mtodo de fijacin interna definitiva
Cobertura de la Herida
Cobertura de la Herida
Cobertura de la Herida
Cuando se Practica
En el momento del cierre primario diferido(3 10d) Entre las 6 y 12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente, no existiendo evidencias clnicas de infeccin. Cuando en una fractura abierta de tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3 semanas.
Rehabilitacin
La fijacin interna precoz permite la movilizacin articular temprana por arriba y por debajo del sitio de la fractura, y tambin los ejercicios musculares, tan pronto como sea posibles realizarlos con mnimas molestias.
Objetivos:
Evita la atrofia muscular por falta de uso. Evita la rigidez articular Mejora la circulacin en la extremidad y alrededor del sitio de la fractura.