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DR.

CHRISTIAN ALBERTO RODRIGUEZ SANTOS RESIDENTE DE 2 AO DE MEDICINA INTERNA

y Se estima que cada ao hay alrededor de 500,000

nuevos casos de sepsis y que su incidencia se increment en 139% durante la ltima dcada. y Mortalidad de 18.6%. y Mortalidad en pacientes hospitalizados en salas generales y de terapia intensiva es de 25 a 30% y de 34 a 54%, respectivamente. y Europa y Norteamrica la sepsis y el choque sptico en conjunto son la principal causa de muerte en pacientes que ingresan a terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%.

y Europa y Norteamrica la sepsis y el choque sptico en

conjunto son la principal causa de muerte en pacientes que ingresan a terapia intensiva, con mortalidad asociada de 30 a 45%.

y Mxico se reportaron los resultados de una encuesta

realizada en 18 unidades de terapia intensiva :

Sepsis fue una de las tres primeras causas de ingreso en 85% de estas unidades La principal causa de sepsis en la mayora de los casos fue la neumona (44%), seguida por la pancreatitis aguda grave (11%) y las infecciones de heridas quirrgicas (11%) El choque sptico fue la primera causa de defuncin en 8 de las 18 unidades
Cuidados intensivos en el paciente sptico. Mxico: Prado 2002;pp:1-18.

SEPSIS
Infeccin documentada o sospechada y algunos de: Fiebre >38.3C - Hipotermia < 36C FC < 90 x Taquipnea Alteracin del edo. mental Edema o balance positivo de>de 20 ml/kg 24hrs Hiperglucemia en ausencia de Diabetes

INFLAMACION:

Leucocitos: > 12 mil < 4 mil Bandas: > 10 % PCR Procalcitonina


Hipotensin (Sistlica<90mmHg o disminucin de

mas de 40mmHg, PAM: <70)

DISFUNCION ORGANICA:

Hipoxemia ( PaO2/ FIO2 <300) Oliguria <0.5ml/kg Hra. a pesar de resucitacion Creatinina >0.5 mg/dl INR >1.5 o TTP> 60 seg Ausencia de Ruidos Peristlticos Trombocitopenia (<100 mil) Hiperbilirrubinemia(> 4 mg/dl)

y BAJA PERFUCION TISULAR:

Hiperlactatemia En Pediatria: Temp.> 38.5C, < 35C

SEPSIS SEVERA:
Sepsis + datos de hipoperfusion o disfuncin orgnica.  Hiperlactatemia  Gasto urinario< 0.5ml/kg/h por 2 hrs a pesar de

adecuado infusion de liquidos  PaO2/FIO2: 250(sin neumonia)200(con neumonia)  Creatinina > 2 mg/dl  Bilirrubina>2 mg/dl  Trombocitopenia  INR >

SHOCK SEPTICO
y Sepsis severa

+ Hipotensin persistente a pesar de resucitacion adecuada

SHOCK SEPTICO REFRACTARIO


y Requerir DOPAMINA > 15 microg /kg/min

NE o Epinefrina 0.25 microgr /kg/min Para mantener 60 mmHg ( u 80 mmHg si era hipertenso)

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 485501

Lancet Infect Dis 2008; 8: 3243

Lancet Infect Dis 2008; 8: 3243

NEJM, 9, 2003, 348;2

N Engl J Med 2006;355:1699-713.

NEJM, 9, 2003, 348;2

NEJM, 9, 2003, 348;2

NEJM, 9, 2003, 348;2

NEJM, 9, 2003, 348;2

N Engl J Med 2006;355:1699-713.

Lancet Infect Dis 2008; 8: 3243

RESUCITACION INICIAL(6 hrs)


Iniciar en pacientes con Hipotensin y lactato mayor a 4mmol/L . (1C) OBJETIVOS: (1C) PVC 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg Gasto Urinario > 0.5ml/kg/hra SO2 venosa central > 70% o > 65% en S. venosa mixta.

Med Int Mex 2008;24(1):43-51

y Si no se alcanza SO2 vc: 2C

Transfundir CP, para alcanzar Hto > 30 y /o Infusin de Dobutamina.

Med Int Mex 2008;24(1):43-51

Lancet Infect Dis 2009; 9: 57782

DIAGNOSTICO
Cultivos antes de iniciar antibiticos: 1C 2 o mas Hemocultivos, uno o mas perifericos. 1 hemocultivo de catter central, posterior a 48 hrs de colocado. Hemocultivos de otros sitios que lo requieran. Estudios de imagen prontamente, para confirmar algn sitio de infeccin.

ANTIBIOTICOS
Iniciar en la 1 hora, posterior a reconocer S. Severa, Shock septico. 1C 1 o 2 agentes, adecuados a los agentes mas probables 1C Evaluar la antibioticoterapia diariamente. 1C Pseudomona: Combinacin Antibiticos Combinados < 3-5 das, y de-escalar de acuerdo a la susceptibilidad. Antibiticos < de 7-10 das, prolongar en caso de baja respuesta, o foco infeccioso no se puede drenar o deficiencia inmunologicas. 1C Dejar de usar ATB si, la causa es no infecciosa.

Lancet 2005; 365: 6378

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 485501

IDENTIFICACION Y CONROL DEL SITIO DE INFECCION


Establecer el foco infeccioso en las primeras 6 hrs, o

antes(1D, 1C) Implementar las medidas adecuadas para control del foco infeccioso. Escoger medidas de control del foco con mxima eficacia y con menor repercucion funcional. 1D Retirar acceso intravascular si es el posible foco.1C

Med Int Mex 2008;24(1):43-51

SOPORTE HEODINAMICO
TERAPIA CON LIQUIDOS: Cristaloides o coloides.1B Mantener PVC > de 8mmHg(>12 en pacientes con VMA). 1C Lquidos de 1000cc de cristaloides o 300 -500cc Coloides en 30 minutos. 1D Disminuir la velocidad de infusion si la presion de llenado cardiaco se incrementa sin una mejora hemodinamica. 1D

VASOPRESORES: Instalar cateter arterial lo mas pronto que se pueda.1D NE y Dopamina de eleccin inicial.1C Mantener PAM > 65 mmHg. 1C Epinefrina, Fenilefrina, Vasopresina como 2 opcin para adicionar.2B Epinefrina ALTERNATIVA , cuando hay pobre respuesta de la TA a NE y dopamina.2B NO USAR baja dosis de dopamina para proteccin renal

INOTROPICOS: Dobutamina, con disfuncin miocrdica, con elevada presin de llenado y bajo casto Cardiaco. 1C

ESTEROIDES
Paciente con Shock S. con pobre respuesta a liquidos y

vasopresores. 2C Test de Estimulacin de la ACTH, no debe ser usado. 2B Hidrocortisona es preferida en lugar de dexametasona.2B Fludrocortisona diaria, podria ser incluida como alternativa. 2C Esteroide puede ser suspendido, una vez que los vasopresores no son requeridos. 2C Hidrocortisona < 300 mg/d.1A No usar en ausencia de Shock Septico, al menos que tenga enfermedad endocrina o uso de esteroides como Tx. Previo. 1D

PROTEINA C HUMANA RECOMBINATE ACTIVADA(rhAPC)


y En pacientes con Falla Orgnica Mltiple con alto

riesgo de muerte(APACHE II > 25), si no hay contrindicaciones.2B -C APACHE < de 20, no debe recibir rhAPC. 1A

OTRAS MEDIDAS DE SOPORTE


ADMININISTRACION DE HEMODERIVADOS CP con un Hb < 7 gr/DL, objetivo de 7-9g/dl. 1B No usar Eritropoyetina. 1B No usar tratamiento Antitrombina.1B Concentrados plaquetarios solo: 2D < 5000 sin sangrado 5000 a 30,000 y alto riesgo de sangrado 50,000 y se requiere Ciruga o procedimiento invasivo

y No usar Plasma fresco Congelado, al menos que haya

sangrado o se realice procedimiento invasivo. 2D

y Concentrados Eritrocitarios cuando la Hb sea <a 7,

para tener objetivo de 7-9 g/dl en adultos.

Objetivos mas altos en: Isquemia miocrdica, acidosis lactica, hipoxia severa, cardiopata cianogena, hemorragia severa. 1B

VENTILACION MECANICA Objetivo de VT de 6ml/kg. 1B Limite superior de Presin Plateu < 30 mmHg. 1C Hipercapnia permisiva, para minimisar Pres. Plateu y VT. 1C PEEP para evitar colapso extenso al final de expiracion. 1C Posicin con cabeza >450, al menos que se contraindique.1B. 300- 450.2C Usar el protocolo de Extubacion, Evaluar Respiracion Espontanea. 1A Evaluar la respiracin espontanea, Presion Soporte baja, con Presin positiva de va area < a 5mmHg o Pieza en T. Continua

Antes tiene que estar hemodinamicamente estable, parmetros ventilatorios bajos, FIO2 que pueden proporcionarse con puntas nasales o bolsa mascarilla. 1A No usar catter de arteria pulmonar, para la monitorizacin de LPA/SDRA. 1A Usar de manera cautelosa los lquidos, en quienes no hay datos de hipoperfucion. 1C Ventilacin NO INVASIVA en aquellos con falla respiratoria leve a moderada. Paciente hemodinamicamente estable, cmodo, con compromiso de va area, en espera de recuperarse rpidamente. 2B

CONTROL DE LA GLUCOSA Usar Insulina Intravenosa para controlar Hiperglucemia. 1B Dar Glucosa y monitorisar cada 1-2 hrs cuando se esta usando Insulina intravenosa(cada 4 hrs en pacientes estables).1C Interpretar con precaucin los bajos niveles de glucosa e, glicemia capilar.1B
Mantener < de 150 mg/dl. 2C

BICARBONATO No usar bicarbonato para mejorar edo hemodinamico, o reducir los requerimientos de vasopresor, cuando se trata acidemia lctica por hipoperfusion con pH de> 7.15. 1B

BICARBONATO No usar para mejorar los parmetros hemodinmicas o disminuir las necesidades de vasopresores en pacientes con Hipoperfusion inducida por acidosis Lctica con pH < de 7.15. 1B

PROFILAXIS DE TVP
y Usar baja dosis de HNF o HBPM, al menos que este

contraindicada. 1A y Usar profilaxis mecanica, tales como medias compresivas, o dispositivo de compresin intermitente. 1A y Usar combinacin de tratamiento farmacolgico y mecnico en aquellos con alto resigo de TVP. 2C y En pacientes con un muy alto riesgo de TVP, s eprefiere HBPM. 2C

PROFILAXIS DE ULCERAS POR ESTRS Bloqueadores H2 protones(1B). (1A) o inhibidores bomba

Beneficio para prevenir sangrado tubo digestivo alto, se debe sopesar en contra del riesgo de neumonia asociada al ventilador.

GRACIAS