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RETINOPATÍA DIABÉTICA

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RETINOPATÍA DIABÉTICA

Dra. Danitza Mogro Hamel CIRUJANA OFTALMOLOGA

Diabetes Mellitus
PATOGENIA Defecto de secreción de insulina Defecto de su acción en tejidos periféricos Combinación de ambas Hiperglicemia mantenida

Alteraciones Vasculares

Retinopatía Diabética

Macrovasculares Cardiovasculares Cerebrovasculares Vasculares Periféricas

Microvasculares Retinopatía Nefropatía Neuropatía

Complicación microangiopática de la Diabetes Mellitus, constituyendo causa importante de ceguera legal en el mundo.

ANEJOS Y SUPERFICIE OCULAR

Glicoglaria. AnomaliasVasculares conjuntivales, microaneurismas , telangectasias. Xantelasmas. Blefaroconjuntivitis. Anomalias en la membrana basal. Hipoestesia corneal.( Ulceras Neurotroficas, Ulceras Bacterianas,. Dificultad para el porte de LC Aumento en la incidencia del Glaucoma de ángulo abierto. Posibilidad de cierre Angular , por hiperhidratacion súbita del Cristalino. Rubiosis de Iris , Glaucoma Neovascular. Neovascularizacion del Iris. Vacuolizacion del Epitelio Pigmentario. Dispersión del Pigmento. Alteraciones Vasculares. Hiperpermeabilidad

CORNEA

GLAUCOMA

IRIS

UVEA

CRISTALINO

Cambios Osmóticos en descompensaciones de la Glicemia. Catarata Precoz. Catarata Diabética Juvenil. Proliferación fibrovascular Desprendimiento del Vítreo. Hemorragias Vítreas. Hialosis Asteroide. Retinopatía Diabética Maculopatía Diabética Desprendimiento Fibro-traccional de la retina. Patología secundaria a Oclusiones Vasculares. Pupila Diabética. Paresias y Parálisis oculomotoras del III ,IV,VI pares craneales. Patologías del Nervio Óptico: NOI, Papilopatia Diabética, Hipoplasia del Nervio Óptico., Atrofia del nervio óptico.

VITREO

RETINA

PATOLOGIAS NEURO-OFTALMICAS

ALTERACIONES FUNCIONALES

Alteraciones Refractivas. Disminución a la sensibilidad al contraste y al color.

Epidemiologia
o

Prevalencia D. Mellitus : 3-5% población mundial. (30 000-50 000 diabéticos / millón habitantes) Prevalencia R. Diabética: 20% población diabética (6 000-10 000 / millón población). Retinopatía Diabética: principal causa de ceguera legal en individuos de 20 a 65 años. Prevalencia de ceguera por R. Diabética : 5% (300-500 ciegos / millón población). La mitad de las Retinopatías Diabéticas no son diagnosticadas. Se prevee 2020- 330 millones casos con DM

o

o

o

o

o

PATOGENIA DE LA RD
€ Seis procesos fisiológicos básicos en la

RD

1- Pérdida de función de pericitos en capilares retinianos. 2- Ensanchamiento de la pared capilar para formar microaneurismas. 3- Obstrucción de capilares y arteriolas de la retina. 4- Alteración de la barrera hematoretiniana con incremento de la permeabilidad vascular capilar. 5- Proliferación de neovasos y tejido fibroso. 6- Proliferación fibrosa y contracción del vítreo, hemorragia y desprendimiento por tracción.

FACTORES DE RIESGO 
Tiempo de Duración de la Diabetes.  Severidad de la hiperglicemia  Hipertensión arterial 
Edad del Paciente  Tipo de Diabetes  Afectación Renal  Embarazo  Habito de fumar  Lípidos Séricos  Uso de inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina

€ Importancia de la atención integral del Diabético

FACTORES DE RIESGO SISTEMICOS
Control de la glicemia: Existe una clara relación entre hiperglicemia prolongada y retinopatía diabética. Estudios multicentricos: DCCT //UKPDS //WESDR Control de la presión arterial: Factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética. Estudios multicentricos: UKPDS //WESDR

Enfermedad Renal y Proteinuria: La nefropatía diabética provoca alteraciones que favorecen el desarrollo de la retinopatía diabética . Control de Lípidos: Conducen a mayor acumulación de exudados duros y podrían incrementar el riesgo de edema macular.

FACTORES DE RIESGO SISTEMICOS PUBERTAD
€ Mecanismo desconocido. € Factor hormonal: Factor de crecimiento de Insulina(IGF),secretada por la glándula

pituitaria.
€ Estudios experimentales:

1-Niveles elevados de IGF aceleran la RDP(causan anomalias vasculares,neovascularización). 2 -Reduccion de IGF por extirpación de la glandula pituitaria puede producir regresion de la RDP. Reportes recientes han mostrado que ptes vitrectomizados aumentan los niveles de IGF y con esto la RDP.

FACTORES DE RIESGO OCULARES
Protectores de la Retinopatía
€ Miopía € Glaucoma y otras Neuropatías Opticas

Aceleradores de la Retinopatía
€ Cirugía de la Catarata

Cuadro clínico
€ Síntomas:

Asintomático. Miodesopsias Disminución de la Visión

Signos Fondoscópicos: Cambios Microvasculares de la retina Cambios proliferativos

CLASIFICACIÓN MODIFICADA DEL ETDRS.
NO RETINOPATÍA DIABÉTICA RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA (RDNP)

Leve: Microaneurismas (Ma) c/ Hemorragias retinianas (H) , Ex duros y/o Ex blandos aislados. Moderada: Ma con cualquiera de las siguientes: - Ma/H moderadas en 4C o bien severas en menos de 4C. - Arrosariamiento venosos (ArV) leve en 1C. - IRMAs leve en 1-4C. Severa: Ma asociado a signos de RDNP moderada y/o una cualquiera de la regla 4-2-1. - Ma/H severas en 4C. - ArV en al menos 2C. - IRMAs moderadas o extensas en al menos 1C. Muy severa: Ma con dos o tres cualquiera de la regla 4-2-1, ArV en 4 cuadrantes

«.CLASIFICACIÓN MODIFICADA DEL ETDRS
RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA (RDP)
Sin característica de alto riesgo: Sin CAR - Leve: -Neovascularización (NV) extra papilar (NVE) < ½ AD en 1-4 cuadrantes sin o con hemorragias preretinianas (HP)/ hemorragia vítrea (HV) pequeñas (< ½ AD ) -HV pequeñas ( ½ AD) sin NV visible -Proliferación fibrosa sóla - Moderada: -NVE ½ AD sin HP/HV - NVD < ¼ a 1/3 AD sin HP/HV Con característica de alto riesgo : Con CAR -HP o HV ½ AD (puede ocultar neovasos) -NVE ½ AD con HP/HV -NVD ¼ a 1/3 AD (con o sin HP/HV) - HP/HV con NVD menos extensas o con NVE Avanzada: - HP/HV muy severas (no permiten valorar neovasos) - DR traccional, - Glaucoma neovascular - Ptisis bulbi.

½ AD

ALTERACIONES FUNDOSCOPICAS
Mayor permeabilidad de vasos RDNP RDP Fenómenos vasculares obstructivos Isquemia neovascularización

RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA
AGF Lesiones puntiformes hiperfluorescentes

Lesiones hipofluorescentes

MICROANEURISMAS

MICROHEMORRAGIA Y HEMORRAGIAS INTRARETINALES

EXUDADOS DUROS

EXUDADOS BLANDOS

ARROSARAMIENTO VENOSO

IRMAS

ENVAINAMIENTO ARTERIAL

RETINOPATIA PROLIFERATIVA
SE CARACTERIZA POR LA APARICION DE NEOVASCULARIZACION EN LA PAPILA Y EN OTRAS PARTES DE LA RETINA HEMORRAGIAS PRERETINALES HEMORRAGIAS VITREAS PROLIFERACION FIBROSA DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL

NEOVASCULARIZACION PAPILAR

NEOVASCULARIZACION PAPILAR Y EXTRAPAPILAR

HEMORRAGIA PRERETINAL

HEMORRAGIA VITREA

PROLIFERACION FIBROVASCULAR

DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL

RETINOPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO
€ Valoración visual funcional. € Oftalmoscopía. € Fotografías retinianas. € Angiografía fluoresceínica (AGF). € Ultrasonografía. € Electrofisiología. € OCT.

MACULOPATÍA DIABÉTICA. 
CONCEPTO:  Aquellos cambios patológicos, tanto en la estructura externa de la retina como en el espacio pre/sub retiniano , que afecta directamente el área macular en el contexto de una retinopatía diabética.

Trastornos que pueden afectar la mácula en el curso de una retinopatía diabética. 
        

Edema . Isquemia. Hemorragia premacular. Desprendimiento neurosensorial exclusivamente foveal. DR con compromiso foveal (traccional y/o regmatógeno) Fibrosis de Hialoides posterior con compromiso macular. Proliferación fibrovascular premacular. Ectopia foveolar por tracción. Agujero macular. Fibrosis subretiniana central.

CLASIFICACIÓN DEL ETDRS PARA EL EMD.
EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO ( EMCS EMCS)

Engrosamiento de la retina dentro de las 500µm 500µm del centro de la mácula. mácula.

Exudados duros con engrosamiento retiniano adyacente a 500µm o menos del 500µm centro de la mácula. mácula.

Zona/s de engrosamiento retiniano de 1 DP o mayor, con alguna parte De la misma dentro del área comprendida por 1 DP medido desde el centro de la mácula.

CLASIFICACIÓN DEL EDEMA MACULAR BASADA EN LA EXPLORACIÓN POR OCT
E1 E2
Engrosamiento macular simple (Espongiforme) Engrosamiento macular con componente quístico asociado. E2a: Engrosamiento moderado asociado a 2- 4 quistes 2centrales. E2b: Configuración quística petaloide. E2c: Múltiples quistes que coalescen entre sí.

E3

Desprendimiento neurosensorial seroso asociado a edema macular.

Pérdida Visual por R. Diabética
CAUSAS Maculopatía R.D.Proliferativa

La Retinopatía Diabética es la causa más frecuente de ceguera en los pacientes diabéticos (7084%)

Pérdida visual moderada (PVM) 85% 15%

Pérdida visual severa (PVS) < 10% > 90%

y PVM: Caída de la AV que duplica el ángulo visual inicial Ej:

20/20 a 20/40 (1.0 a 0.5) entre la visita inicial y el siguiente control. y PVS: Caída de la AV a 0.05 o peor en dos o más visitas consecutivas realizadas a intervalos de 4 meses.

Exámenes Oculares Iniciales Recomendados en Diabéticos (AAO)

Edad de instauración 0 ± 30 años 30 años o más Embarazo

Examen inicial A los 5 años de instauración Al establecer el diagnostico Antes del embarazo o al iniciar el primer trimestre

Controles Mínimos (*) Anual Anual 3 meses

(*) Hallazgos anormales aconsejan exámenes más frecuentes

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
y TRATAMIENTO GENERAL: y 1. Control Sistemico de la diabetes mellitus ( Controles

Periodicos de Glucemia). y 2. Control de Factores de Riesgo: Hipertension Arterial, Hiperlipidemia y Obecidad. y 3.Modificacion del estilo de vida : Ejercicios, evitar fumar, etc. y 4.Interconsulta endocrino/internista/nefrologo, si es necesario.

Controles Oculares Sucesivos Recomendados
Nivel de Severidad de la Retinopatía Diabética R.D. no Proliferativa Leve Moderada Severa R.D. Proliferativa PFC En ocasiones 2-3 meses LASER AGF Controles

No No Considerar PFC

No 12 meses No 6 meses En ocasiones 3-4 meses

Edema Macular (EM) LIgero Moderado Severo

No No Focal o Rejilla

No Si

4-6 meses 2-3 meses 2-3 meses

ANGIOGRAFIA FLUORESCEíNICA (AGF)
Indicaciones
1-Guía para el Tto del EM. 2-Evaluar una pérdida visual inexplicada. 3-Diferenciar Neovasos incipientes de IRMA. 4-Determinar extensión de las zonas de no perfusión. La AGF NO esta indicada: 1-Prueba de rutina o de exploración básica. 2-Prueba de pesquizaje en pacientes s/ R. Diabética.

RDNP Leve

RDNP Severa

RDP

OCT en EMD

EMD sin Tracción

EMD con Tracción

TERAPEUTICO OFTALMOLOGICA
FOTOCOAGULACIÓN C/ LASER
€ Fotocoagulación Panretinal. € Fotocoagulación del Edema Macular.

FOTOCOAGULACION PANRETINAL
Indicaciones
1-R.D.N.P. Severa . 2-RDP

Objetivos
Inducir la involución de los Neovasos (NVD y NVE) Prevenir la neovascularización

Técnica
Aplicar un total apróximado de 2000-3000 spots. 3 o más sesiones ( 1 sesión: mayor riesgo de complicaciones).

FOTOCOAGULACION EDEMA MACULAR
Indicaciones Edema Macular clínicamente significativo Objetivo Prevenir el empeoramiento visual. Técnica € Fotocoagulación Focal € Fotocoagulación en Rejilla € Fotocoagulación Mixta

VPP // Indicaciones
Indicaciones más frecuentes (DRVS):
1. 2. 3.

Hemorragias Densas del Vítreo. Desprendimientos de Retina Traccional que involucran a la mácula. Desprendimientos de Retina Mixtos (Traccionales y/o Regmatógenos). Retinopatías Diabéticas Proliferativas Severas (Proliferación fibrovascular progresiva severa). (49% al 75% de los pacientes c/ DR mejoran la visión después de la vitrectomía)

4.

VITRECTOMIA PARS PALANA INDICACIONES
Otras Indicaciones :
1.

Hemorragias subhialoideas premaculares Edema macular c/tracción hialoidea y/o Edema macular refractario al tto con laser// (OCT) NV del segmento anterior c/ H. vítrea asociada Peor pronóstico en los casos de Neovascularización del S. anterior.

2.

3.

FARMACOLOGICO
A) Inyección Intravítrea de

corticosteroides:

Acetato de Triamcinolona
€ Edema Macular Diabético. € 4 mg / 0,1 ml (intravítreo). € Respuesta excelente € Riesgos relativos a

B) Nuevas Drogas Potenciales para el Tratamiento del Edema Macular y de la Retinopatía Diabética. Inhibitores del VEGF (I.Vítreo)
€ Ranibizumab (Lucentis) € Pegaptanib (Macugen) € Avastin

la inyección

€ Requiere reaplicación

Inhibitores de PCK beta (Oral) € LY333531

CASOS PROBLEMA

y CASO PROBLEMA NRO 1.
y Paciente Masculino de 25 anos de edad refiere presentar disminución lenta y y y y y y y

progresiva de la visión. Desde hace unos anos atrás ha ido cambiando frecuentemente de espejuelos y refiere que en ocasiones observa moscas volantes en su campo visual. DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO: OD OI AVCC: 06 OI: AVCC: 07 Seg. Anterior: Opacidades Insipientes del Cristalino A/O Fondo de Ojo: Se observa lo expuesto en la Fotografía.

y DIGA: y IMPRESION DIAGNOSTICA y 3 SIGNOS QUE SE OBSERVAN EN FONDO DE OJO. y

CONDUCTA A SEGUIR

y CASO PROBLEMA NRO 2. y Paciente Masculino de 58 anos de edad con Antecedentes

Patológicos de Diabetes Mellitus tipo 2 , hace mas de 12 a. , Refiere perdida de visión del hemi-campo derecho superior del ojo Derecho el mismo que fue precedido de sensación de relámpagos y moscas volantes. DIGA: IMPRESION DIAGNOSTICA: SIGNOS OFTALMOLOGICOS : TRATAMIENTO:

y CASO PROBLEMA NRO.3: y Paciente femenina de 33 anos de edad con antecedentes de y

y y y y

Diabetes Mellitus tipo 1 hace mas de 20 anos atrás. Nos refiere que ha venido presentando desde hace 4 días atrás perdida visual progresiva notable ,con distorsión de la imagen en el campo visual central. DIGA: IMPRESION DIAGNOSTICA SIGNOS OFTALMOLOGICOS DEL FONDO DE OJO. CONDUCTA A SEGUIR.

y CASO PROBLEMA NRO.4 y Paciente Masculino de 65 anos de edad con antecedentes de

Retinopatía Diabética no Proliferativa severa , que recibió terapia de Pan- fotocoagulación una sola sesión , ausentándose a las posteriores. Acude el día de hoy presentando mucho dolor ocular , hiperemia cilioconjuntival, midriasis media y visión de bulto.
y IMPRESION DIAGNOSTICA y SIGNOS OFTALMOLOGICOS y CONDUCTA A SEGUIR.

CASO PROBLEMA No.5

Paciente diabético hace 17 años que refiere que fue disminuyendo la visión bruscamente, comenzó a ver puntos oscuros pero rápidamente perdió toda la visión del ojo izquierdo. Niega dolor y enrojecimiento del ojo. Ante tal cuadro diga:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. MENSIONE LOS ELEMENTOS BASICOS AL EX. OFTALMOLOG. SI PUDIERA HACER EL FONDO DEL OJO DERECHO MENCIONE 5 SIGNOS QUE PUDIERA ENCONTRAR EN RELACION CON SU ENFERMEDAD.

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