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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

DEPARTAMENTO DE EDUCACION
APARTADO 2048
BARCELONETA, PUERTO RICO
TEL: 846-3110/2700 FAX: 846-6515

Documento Confidencial

HOJA DE REFERIDO PARA:


Evaluacin
___ Inicial ___ Adicional

Terapia
___Tri-anual

Frecuencia___

___ Psicolgica
___ Habla/lenguaje
___ Ocupacional
___ Fsica
___ Otras (especifique)
________________________________________

___ Psicolgica
___ Habla/lenguaje
___ Ocupacional
___ Mod. Colaborativo

INFORMACION BASICA
# de Registro:
# de Seguro Social:

Fecha: _____________________
Edad:

Nombre del estudiante:


Fecha del P.E.I. ________________
Direccin Postal:
Telfono:
Telfono adicional:
Distrito: Barceloneta Escuela: Primitivo Marchand #FAX Escuela
Nombre de madre, padre o encargado:
Si el estudiante recibe terapia en el rea que ser evaluado favor de indicar el tiempo
que lleva recibiendo la terapia
Nombre del especialista que ofrece el servicio ______________ Corporacin _________
Razn de Referido:
Persona que realiza el referido:___________________________________
Nombre en letra de Molde
Solicitamos su autorizacin para proceder con el servicio arriba indicado.
Cordialmente,
_______________________________
Funcionario que representa la Agencia
Autorizacin del Padre o Encargado
_______________________________
Firma del Padre o Encargado
Para uso oficial solamente_______________________________________
Fecha de cita:___________
Corporacin: ___________
Lugar:_________________
______________________
Hora:_________________

Fecha de cita:___________
Corporacin: ___________
Lugar:_________________
______________________
Hora:_________________

Fecha de cita:__________
Corporacin: ___________
Lugar:_________________
______________________
Hora:_________________

______________________
Firma del Coordinador

Recibido por (padre o encargado) _____________________


Fecha de la entrega: ____________________

Nota importante: Este documento es para uso exclusivo del personal a cargo de gestionar la
Coodinacin de las Evaluaciones, re-evaluaciones y terapias para los estudiantes de
Educacin Especial.