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Manual

de Medicina Fsica
M . Martnez Morillo

J .M. Pastor Vega F. Sendra Portero

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Contulle el n"loeo de pubbaaones 011-hM lntemt'L bUp www ha.rcourt braa n

Autores

J. Bonajo Snchez
Profesor ArJdJr.t. [U de Fis1oterapra Uni'lersldad de alamanca

R. Meijide FaOde
U'""'

Profesora 1\t u U de Radiolog:a y Me&cr.a F~ a rS~Oct~.t v. .a .crua Profesor 1\tular Eu de Fisrotcrapra Universrdad Comp.utense Marlnd

C. Cayuelas Antn
Profesor'lltular de Rehabilrtaoon Umversrdad de Cordoba Jefe del Sernoo de Reh.lbilttaoon HosMtal Uruvtrs anoRerna SVt;a Crdoba

J. C. Miangolarra Page

C. Otn Snchez
r,uedraL<C~J d. :adi~~a y MediCina flsita Un:VersJda de La ug-Jna )e!e del Departamento de Rad1ologin Hosplt~l Uniwrsnario de Canarias Tenerife

MT. Delgado Macias .


Catedrtica de Radiologra y Medrcma Ftstca Univerndad d~ Ctntabna
A. Diez de los Rlos Delgado C.tedri!OC de F e Mdica
Ll~iversrdad di ~.!alaga

J. M. Pastor Vega
"retesar TI! U ll l U "e Ra~tolo:.a y ~ledJcrr.a FISlCll Un:.-er.ldad ae Malaga
L. de la Pea Femndez Profesora Aytdante de RadlOlogja y Med1cina F1slca Unrversrdad dP Malaga
M. Prez M artinez

E. Enrquez Hernndez
Profesor Titular de RadJologia y Mdtruta Ftstca ,P.eh.lbJluactn1 Uruversrdad de :a u,una. )e:e del SeMCIO de RehabiL:aoor. !los;ntal Umverslta'lo ~e Canana>- Ter.<nfe

AG . arca M iranda Jete del Sernoo d~ Rehablittacton ~~~la Mu:ua


Montaesa SantandN

Prcfescr A;o "" de Fsi a Mdica Uruversrdad dP M alaga

E. Redondo Snchez
Prof~ra ~~~lar de Radroroga Unive~dau

y MedJCina Fislca

J. Martn Martn
Pro~esor Titular de flstoterapta Umversidad de La laguna Tenenle

"' Satamar.ca

C. Rodrguez Flrez
Profesora ASocrada de F!Stoterapra Uruversidad de Salamanca

M. M artinez M orillo Ca:ed.rncode Radtoklg!a y Medrana F!Srn :JnrerSIGad de M.ilag )e:e d~: Servtoo :e Radiologta y ~-led10na N~c.ear Hospttal Uruversttano Virgen de la Vnor.a Malaga

L. P Rodrguez Rodriguez . Catedrat.,o "' Rehabihtaocn JnrmS!dac Corr.plu:ense !efe de. ~parta memo de Rehablittacion
Hospaa Un.versrtano San Carlos Madrid
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Auto ros

J. 1.. Rodrguez-Villarrul Femndez


,of or lituwr EU "e RacJOioga y !J" Ur. r dad a Ccrua oa I'IS!ca

F Sendra Portero . '"" r 1"'r ce Racf oga vll.ed ona Fs:o r. ,;rsrdad deL';

l. Rubio Lpez
"rott or T1t~lar EU de Fls.oterap

J. Teijeiro Vdal
l..4t...dra"co de Ra.('.ogra y Medre a Fis.!'ll Umversrad de L Corua a

UmverMaad de Salamanca

R Ruiz Cruces .
Pro!e,;or Ayudante de Radioioga y M edinr.a f1sr J Umvcrsrd~d de M alaga
M. Sabat Be! Pro!. ra A 1ada d~ Fisioterapra Unrv,'r rdad de La Laguna Ter.en:e

R. Valero Alcaide Profesora Titular EU de Fisroterapia . Unrms1dad Complutense Madrid

J. R Zaragoza Rubira .
Catedratlco de Radiolog:a y M cma fisrca ed Jmms1dad e Sevilla Jefe del Depana:r.er.:o de Rad10loga Hosprtal Chmco\~rgendel Rodoo ~.a

J. San Martin Bacaicoa


atedratAa ..e ldr loga ~~ed:ca
Um~rl>ldad Complu:ense

Madnd

lndice de captulos

Capitulo 1 Medicina fsica MMartl!e2 Morillo.) M l'astor Vega . y F Sendra Portero Captulo 2 Inflamacin y dolor. Conceptos bsicos dt inters en medicina fsica L de la Pea Fern4ndez Capitulo 3 Cinesiterapia MT Delgado Macias yA. Garcfa Miranda Capltulo4 Tncciones y manipulaciones L. P. Rodrguez Rodrlguez,}. C. M iangolarra Poge y R Valero Alcaide . Captulo 5 Masoterapia MT. D . elgado Modas Captulo 6 Termoterapia JM. Postor Vega Copftulo 7 Termoterapia superficial }. M Pastor Vega . Capitulo 8 Crioterapia MT. Delgado Macias .

Captulo 9 Electrologa mdica. Principios fsicos M Martinez M . orillo,}. M Pastor Vega . y A. Diez de los Ros Delgado Capitulo 10 Electrostimulacin C. Cayuelas Antn y}. M Postor Vega .

115

133

2.3

32

Captulo 11 Corriente galvnica 150 R. Meijide Faflde.). L. RodrguezVilla mil Femndez y}. Teijeiro Vida! Captulo 12 Electrostimulacin neuromuscular J M Pastor Vega y C. Cayuelas Antn . Capitulo 13 Electroanalgesia transcutnea ~ M l'astor Vega .

169

46

185

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Captulo 14 Corrientes interferenciales ). Martn Martln Captulo 15 Electrodiagnstico y electromiografia. Biofeedback E Enrquez Herndndez, M Sabatt Be! . . y C Otn Sdnchez captulo 16 Corrientes de alta frecuencia. Onda corta ~ Borrajo Sdnchez, C. Rodrguez flrez, l. Rubio Lpez y E Redondo Snchez .

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ndice de captulos

Captulo 17 M icrondas J M Pastor Vega y M. Martnez Morillo . Capitulo 18 Fototerapia F. Sendra Portero Captulo 19 Radiacin infrarroja F Sendra Portero y M Martnez Monllo . Capitulo 20 U ser MM artfnez M y F. Sendra Portero orillo Capitulo 21 Radiacin ultravioleta r Sendra Portero Captulo22 Magnetoterapia }. R. Zaragoza Rubira . Captulo 23 Ultrasonidos teraputicos C. Otn Snchez, E Enriquez Hemdndez . y M Sabat 8el Captulo24 Accidente elctrico R. Ruiz Cruces y M Prez Martfnez .

224

Captulo25 Proteccin frente a radiaciones no ionizan tes 317 A. Dez de los Ros ~lgado, M P1ez Martnez yR Ruiz C1uces Captulo 26 Hidroterapia 335 R Meijide FaOde.}. L. Rodriguez-Villa mil Femndez yJ Teijei1o Vida! Captufo27 Tcnicas hidroterpicas 358 R. Meijide FaUde,J. L Rodriguez-Villamil Femndez yJTeijeiro Vida! Capitulo 28 Hidrologia mdica }. San Martn Bacaicoa Capitulo 29 Helioterapia, talasoterapia y climatologia mdica J San Martn Bacaicoa Bibliografa general
377

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286

411 423 427

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lndlce de materias

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Medicina fsica
M. Martnez Morillo, J. M. Pastor Vega y F Sendra Portero .

CONCEPTO DE MEDICINA FISICA

Desde una perspectiva puramente etimolgica, podra decirse que la medicina fsica comprende el empleo de todos los agentes fisicos disponibles en los diferentes aspectos de la medicina -diagnstico, te raputico ypreventivo-, incluyendo el estudio de es tos agentes como elementos patgenos. Esto conlle va que establecer un concepto de medicina fsica resulte difcil, ya que, debido al amplio campo de aplicacin y a la diversidad de agentes fsicos impli cados, puede prestarse a diferentes interpretaciones. Mientras unos autores consideran que la medici na fsica debe abarcar aspectos relativos tanto al diagnstico como al trata miento o la prevencin, otros slo plantean su accin en el terreno terapu tico. As, Holser la define como la ciencia o parte de la medicina que utiliza agentes y tcnicas de natura leza fsica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades. En ca mbio, para Krussen constituye una rama de la medicina que utiliza agentes fsicos, como la luz, el calor. el agua y la elec tricidad, as como agentes mecnicos, en el trata miento de las enfermedades. Actualmente, no todos los agentes fsicos conoc dos se emplean en medici na fisica.los agentes ioni zantes (p. ej., rayos X radiacin gamma...}constitu , yen una importante exclusin, pues el protagonismo yel especial entorno de aplicacin que han adquir do durante la segunda mitad de este siglo han origi nado especialidades diagnsticas y teraputicas es pecficas (radiodiagnstico. radioterapia y medicina nuclear}. E este sentido, como expresa Molina Ario, n puede concretarse que la medicina fsica estudia

ampliamente los recursos que aportan los agentes fisicos no ionizantes (mecnicos, trmicos y electro magnticos); si bien stos se utilizan fundamental mente con finalidad teraputica. tambin pueden emplearse con intencin diagnstica, como ocurre en el caso de la electromiografa, electrocardiografia, electroenc~falografa. etc. Sin embargo, de forma si milar a lo que ha ocurrido con las radiaciones ioni zantes, la utilizacin diagnstica de los agentes fisicos no ioniza ntes ha ido hacindose, en no pocas ocasiones, imprescindible en una especialidad mdi ca determinada y ha terminado por incluirse en su mismo cuerpo de doctrina. ste es el caso de la electrocardiografa en cardiologa y la electroencefalo grafa en neurologa. los agentes fsicos tambin deben considerarse como elementos con capacidad lesiva para el organismo. Son conocidos los accidentes que puede desencadenar la excesiva o inadecuada exposicin al calor. al fro y a formas ms especficas de energa, como la radiacin ultravioleta, o los accidentes que puede originar la corriente elctrica (electropatolo ga). lgualmeme, el masaje o la movilizacin en un lugar, momento o forma inadecuados pueden causar ms dao que beneficio. los riesgos potenciales de ben conocerse para establecer con claridad los lmi tes de tolerancia ylas situaciones en que deba tenerse especial precaucin para realizar las diferentes aplicaciones de forma adecuada. De acuerdo con las ideas expresadas, puede defi nirse la medicina fsica como un cuerpo doctrinal complejo. constituido por la agrupacin de conocimientos y experiencias relativas a la naturaleza de los agentes fsicos

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110 ionizantes, o Jos fenmenos

M anual de M edicina Flslca

deriwdos de su interaccin am el organismo y olos oplicociones diognsttcas, teropu tic y preuentiuos que deriuon de sus efectos biolgicos. as
ORIGEN Y EVOLUCIN HISTRICA

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La atencin suficiente a la historia de las ciencias constituye uno de los postulados doctrinales en la formacin del estudiante y el ciemfico El conoc miento del pasado es la clave del presente ydel fu tu ro. Consideramos de gran importancia, en virtud de la sistematizacin de un concepto, admitir que el conocimiento real y reflexivo de la medicina fsica no puede alcanzarse apriorsticamente: por el contrario, es preciso revisar sus precedentes histricos.
Los primeros testimonios

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El comienzo de la medicina fsica ha de buscarse, al igual que el de la historia del hombre, en la prehisto ra. Aunque no disponemos de ningn documento escrito que atestig(ie esta idea, no resulta dificil ima ginar al hombre primitivo reaccionando de forma casi instintiva con actuaciones como el frotamiento enr gico deuna zona dolorida ola aplicacin de formas de calor o fro que la naturaleza pona a su alcance. Los primeros testimonios escritos de la medicina fsica aparecen en China y datan de ms de dos mil aos antes de la era cristiana. El Kong-fou (ao 2700 a.c.). practicado por los bonzos del Tao Tse, es el escrito ms antiguo conocido acerca del ejercicio teraputico y el masaje. Est basado en una serie de po siciones y movimientos prescritos por los sacerdotes para aliviar diferentes dolencias, bajo una concep cin magicorreligiosa (fig.t.t). De igual forma, la teraputica vdica hind es fundamentalmente mgica; recurre, tambin, a la prctica de masajes y ejercicios (en los orgenes de la doctrina del Yoga o Ayurveda, ao 1800 a.C. se inclua un sistema gim nstico) y a los poderes saludables del aire, el agua y el sol. En el resto de civilizaciones antiguas, las activida des teraputicas mezclaban los aspectos religiosos con conocimientos empricos, y empleaban con pro fusin el agua, el sol, el aire y la tierra. considerados todos ellos como fuerzas primignicas de ca rcter divino.

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Figuro 1. 1. El K""9fooeselescu1 ms onliguoconocodo o (ao 2700 o C 1oce<co del ee<Clcoo y el masaje

El mundo griego Durante el perodo arcaico, el tratamiento de las en fermedades continuaba siendo una forma de purifi cacin religiosa, dentro de una concepcin tradicio na! de la enfermedad como mancha oimpureza Ha ca el ao 900 a.C. se comienzan a erigir mltiples os~lepro. templos dedicados a Asclepio (Esculapio para los romanos). gran divinidad sanadora. Estos templos solan erigirse en lugares especiales, en las proximidades de manantiales. donde estaba el santuario; a su alrededor se disponan las dems insta ladones, compuestas de gimnasio, teatro, baos, jar dines y lugares para la estancia, reposo y tratamiento de los pacientes. Los mdicos griegos. imbuidos an por el gran contenido espiritual de la curacin, enva ban a estos templos a aquellos enfermos en los que hablan fallado otros tratamientos. Las medidas tera-

Modlcine ffsica

puticas, basadaun el ejercicio fsico. la hidroteraia y el masaje, no slo eran utilizadas en forma hi gjnica o purificadora, sino tambin como prepara ,cin p;ra las competiciones atlticas (fig. 1.2). Apartir del siglo va.C., por innuencia de las ideas naturalistas de filsofos presocrticos, la prctica mdica se entender romo un saber natural, dentro de la idea de physis o naturaleza. que se extendi entre los hombres cultos de Grecia Durante la segunda mitad del siglo vy la primera del siglorv a C., destaca la figura de Hipcrates de Cos (460-380 a.c.). Su concepcin de la teraputica se basaba en el empleo de medios fisicos, higinicos y dietticos (diaetia). De esta forma, el ejercicio fisico. la gimnasia. el masaje (anatripsis) y una correcta ali mentacin eran medios adecuados para mantener y desarrollar la condicin saludable del hombre. Slo un gnero de vida natural poda contribuir a perfeccionar las condiciones humanas. tanto fiSICas como morales, lo que constituye el fundamento de la !la mada medicina hipocrtica (fig. 13). En los escritos del Corpus Hipocrancum destaca la importancia del ambiente fsico, el clima, el sol y el agua, tanto en la salud como en la enfermedad, y se recomienda el uso del agua fra frente a los dolores
Figuro 1.3. Hrp6croles, creodO< de lo madrona hrpocr6 hao, "'9""IOan en nueslrOs dios

f iguro 1.2. El ejercicio fisico, lo hidroterapia y el masaje, juniO o lo dejo, fueron utilizados podo CIJuro helnico IOnlada bmo 1-og>niOC o purifcodoro como poro lo preparo o6n odtiOC

articulares de la gota y las contracturas musculares. as como los baos marinos en el tratamiento de eccemas yde cualquier herida no infectada. La palabra ejercicio aparece a menudo. si bien en su mayor parte referida al aspecto higinico. En el libro Acerca de las articulaciones, se demuestra una profunda percepcin de las relaciones entre los movimientos y los msculos. Se enumeran pautas frente a la debilidad muscular y para la mejora de las desavenencias mentales, se recomiendan los paseos rpidos y fre cuentes, y se adviene sobre los efectos negauvos de los ejercidos extenuantes. En definitiva, la teraputica hipocrtica se bas en un saber humanista. destinado a conocer los secretos de la naturaleza del hombre, de las distintas enfermedades, de los distintos tratamientos y de la propia naturaleza

Manual do M e d icina Flstca

El mundo romano La prctica gimnstica tard en incorporuse a la civilizacin romana, por considerarse como una de las causas de la decadencia de Grecia, pero termin siendo aceptada por las masas y reconocindose el valor beneficioso del ejercicio moderado. Entre los mtodos gimnsticos dela poca se incluyeron el hidromasaje, los estiramientos y los movimientos asistidos con pesos y poleas. Posteriormente, con el cristianismo comenzara la decadencia de la gimnasia, hasta que el emperadorTeodosio pusiera fin definitivamente a las prcticas gimnsticas populares, suprimiendo los juegos Olmpicos en el ao 394 de nuestra era. En Jos primeros tiempos de la era romana se practicaba principalmente una medicina emprica, cuya teraputica era casi exclusivamente medicamentosa. Frente a sta. destacan Asclepades (siglo 1a.c.) y Temisn. creadores de la escuela metdica, la cual rechaza el empleo de medicamentos y propone la dieta. el masaje, la hidroterapia ylos ejercicios fsicos -junto con la marcha y la carrera-. aunque lejos de la idea de la capacidad sanadora natural. Con la incorporacin del pensamiento griego a la civilizacin romana, se intent llevar el sentido comn a la praxis mdica. rechazndose tanto los excesos de los empricos como los de los metdicos. Retomando las pautas hipocrticas, se vuelve a inuoduor la dieta, la hidroterapia y el ejercicio fsico, para establecer razonadamente las indicaciones yel modo de accin de esta teraputica En los escritos de Galeno {129-201 d.C). mdico de origen griego al servicio de Marco Aurelio, cuya obra trascendi hasta la Edad Media. se encuentran clasificaciones de los ejercicios y del masaje segn su vigor. duracin y frecuencia, asi como descripciones del empleo de aparatos diversos y de la pane del cuerpo que interviene al utilizarlos. El sentido utilitario de los romanos se puso pronto de manifiesto en su devocin por la higiene, tanto mdividual como pblica.Se difundi el empleo del agua como prctica social. higinica y curativa. Los romanos llegaron a superar a los griegos en sus prcticas crenoterpicas. L baos comunitarios exisos tian desde los tiempos de Catn, hacia el200 a.C.. pero los grandes establecimientos termales, que an en la actualidad continan en vigencia en muchos

pases, proceden de la poca imperial Las termas de Caracalla yde Diocleciano contaban con estanques de paredes de mrmol capaces de albergar entre 1.600 y 3.000 baistas respectivamente, durante las cinco horas que duraba la jornada diaria.Aunque sin alcanzar el esplendor de las termas de Roma, la dominacin romana en Espaa leg mltiples instalaciones termales. como las de Alenge y Montemayor en Extremadura, Ledesma en Castilla, Cal des de Malavella yCaldes de Montbui en Catalua. Alhama en Aragn, Archena en M urcia y Alhama de Granada y Santiponce en Andalucia. Las termas solan estar constituidas por las siguientes partes: un prtico que daba paso al apoditerium,lugar donde los baistas se desnudaban y vestian; el unctuarium, donde los balneatores aplicaban pomadas y perfumes; el baptisterium,lugar para realizar abluciones higinicas; el frigidarium,local con una o varias piscinas para tomar baos fros; el calidanum o zona destinada a los baos calientes; el sudatarium o bao de vapor; el tepidarium o bao templado, donde los baistas permanedan cierto tiempo para evitar los cambios bruscos de temperatura. yel plantanone o spheristeria, lugar donde se reunan los baistas para recibir masajes por parte de expertos masajistas (tradatores) y pasar el tiempo conversando o realizando ejercicios Thmb1n tuvieron gran importancia losbaos martimos Los romanos utilizaban el sol. el aire y el mar, yaprovechaban el clima para el tratamiemo de mltiples procesos. La talasoterapia, por tanto. fue una autntica realidad en aquel tiempo. Apesar de la divisin del Imperio Romano, la tradicin hipocraticogalnica se mantuvo en la medicina bizantina (siglos IV al vu). El mdico romano Celio Aureliano (v d.C). ardiente defensor de la luz solar como agente curativo (helioterapia). enunci algunos conceptos muy parecidos a Jos modernos acerca del tratamiento fisico, incluyendo la hidrogimnasia.la suspensionterapia y la poleoterapia. En la poca justiniana destaca Alejandro de1\'alles. que continu la doctrina de la fuerza sanadora de la naturaleza, concediendo especial importancia al rgimen de vida para mamener la salud y prevenir las enfermedades. Emple las curas climticas y la hidroterapia, y se opuso al abuso de frmacos y a las curas drsticas.

Medicine lisies

La Edad Media Despus de la cada del Imperio Romano, el crisanismo reaccion ante los espectculos gimnscos _abandonando la prcca de ejercicios fisicos. La medicina estaba prcticamente en mano de los monjes (medicina monstica}. E cuidado del alma tena prel dileccin sobre el cuidado del cuerpo. En esta poca, tan slo persisti la terapia farmacolgica y la hidroterapia, mientras que el ejercicio fisico era praccado exclusivamente por la nobleza y los primados eclesihcos como diversin o para prepararse para la caza y la lucha [fig. 1.4}. Los rabes. en cambio, mantuvieron viva la medicina griega y romana por medio de traducciones sirias y hebreas. D estacan las figuras de Avicena [980-1037), fiel seguidor de la medicina galnica, y Albucasis (936-1013}, que escribi un tratado de 30 tomos en los que se recoge el saber mdico del

momento Durante esta poca, vuelve a valorarse la prcca de ejercicios fisicos y la balneoterapia, y se crean las casas de baos, lugares donde, tras las aplicaciones hidroterpicas, se podian recibir fricciones con lodos y tierras. as como diversas atenciones mdicas. Los baos rabes. fomentados por los sobe ranos. se convirtieron en un factor cultural y social de primer orden. Se tiene conocimiento de que, a mediados del siglo x, la ciudad de Crdoba posea ms de tres mil baos pblicos o hommoms Desgraciadamente, este resurgir de la ciencia mdica propiciado por los rabes qued interrumpido cuando la peste negra irrumpi en Europa.
El Renacimiento

F iguro 1.4. C6dice medieval en el que opo<ece uno esce-

na de bollos colecm.oo..

La medicina renacensta inici el derrocamiento de la antropologa galnica, aceptada como verdad irrefutable durante el medievo. Con el inicio del Renacimiento. se retoma un inters inusitado por la acvidad muscular. El gran Leonardo da lfmci estuvo a la cabeza del inters por la anatoma, que lleg a ser revolucionada por Andreas Vesalius [1515-1564}, quien, basndose en la diseccin de cadveres humanos, detalla perfectamente la dinmica anatmica en su obra De humani corporis fabrica iibri seprem (1543}. La influencia de Pietro Vergerio (13491428} sobre Vttorino da Feltra [1378-1446), profesor de la Universidad de Padua, impuls en gran medida la reintroduccin del ejercicio fisico en la educacin de la poca. As, volvi a florecer el desarrollo armnico del espritu y del cuerpo de la Grecia clsica. La hidroterapia, la natacin ylos ejercicios corporales pasaron a formar parte del mtodo pedaggico humanista. La segunda mitad del siglo xu presenci una notable estimulacin de la actividad intelectual, cuyo mrito fundamental debe asignarse a la invencin de la imprenta, con lo que los clsicos griegos y romanos comenzaron a aparecer impresos; de este modo se redescubri la terapuca hipocrca y galnica. Durante el siglo XVI, el inters por la perfeccin fisica y las formas corporales produjo una renovacin de los estudios anatmicos y, en consecuencia, del ejercicio teraputico. Cabe el honor al mdico espaol Cristbal M ndez de ser el autor del primer tratado publicado sobre el ejercicio teraputico. Libro del Exercicio (1553). donde se establecen conceptos sobre

Manual de M edicina Ffslca

el modo de realizar correctamente el ejercicio corpo ral yse valoran las distintas modalidades deportivas relacionadas con la edad, el sexo y lacondicin social del practicante (lig. 1.5). Pero el primer tratado im preso sobre los ejercidos que obtuvo especial repercusin fue De Arte Gymndstiro. escrito en el ao 1573 por Hieronymus Mercurialis {15301606). considera do como el eslabn entre la educacin fsica griega y la moderna (fig. 1.6). En esta obra se recogen observa dones sobre los ejercicios ysus efectos sobre el orga nismo. reconocindose su verdadero valor teraputi co, con sus indicaciones y contraindicaciones. Consta de seis captulos dedicados a principios mdicos, gimnasia del movimiento O ucha ysaltos), especiali da des como la natacin, navegacin y equitacin, as como los lugares. tiempos y modos de realizar los ejercicios para que los resultados obtenidos sean

figura 1.6. En el ao 1573 se publica lo obro de Hie<onymus 1\1\ercuriolis De arte Gymnsfl'co, de eno1me trascendencia en su poca.

f igura 1.5. Palada del Libra del Exercicio, del espaol Crislbal!V\odez, publioodo en 1553.

ptimos. y la descripcin de los efectos y cualidades que pueden obtenerse con la prctica gimnstica. Aunque existen referencias al empleo de las descargas elctricas del pez torpedo en el tratamiento de algias yespecialmente de la gota, la primera aportacin conocida sobre los fenmenos elctricos se debe a Tales de Mileto (600 a.c.). Pero no es hasta el siglo XVI cuando William G ilbert. mdico de la reina Isabel de Inglaterra. publica la obra De magnete mag netisque corporibus, donde establece diferencias entre electricidad y magnetismo. Es tambin durante esta poca cuando comenz a ponerse en prctica el mtodo experimental, de forma que. poco a poco. comenzaba a distinguirse entre ciencia y empirismo. esbozndose la ciencia que conducira de la alquimia a la qumica moderna y farmacutica.

Medicina flsica

Siglo

XVII

Durante el siglo xvn, bajo la influencia de la mecni ca de Galileo y las teoras de Descanes. intenta concebirse de un modo enteramente mecnico la activi dad del cuerpo humano. Giovanni Alfonso Borelli (16081679), en su libro D motu Animalium, intenta e explicar el movimiento de los cuerpos animales ba sndose en principios mecnicos, describiendo el funcionamiento muscular mediante tensiones, fuerzas ylas leyes de la palanca. Con Thomas Sydenham (16241689), considerado el ms notable mdico de la medicina inglesa, se re cupera el hipocratismo ysu fe en la naturaleza como fuerza vital, as como en la accin curativa de los agentes fsicos naturales y remedios sencillos, refle jados en su obra Processus integri. Aunque el primer tratado de balneoterapia, De Salneis etThennis, escrito por Giovanni M ichele Savonarola (14521498), fue publicado en Ferrara en 1485, es durante el siglo xvu cuando se establecen las bases de la moderna hidrologa mdica. En 1697. aparece en Espaa la primera obra fundamental de hidrolo ga, Espejo cristalino de las aguas de Espaa, escrita por A lfonso Limn Montero, Catedrtico de la U niversidad de Alcal de Henares. Esta obra erudita, realizada con la colaboracin de casi medio centenar de corresponsales, mdicos en su mayora, consta de cuatro libros que describen las propiedades de las aguas de 59 manantiales espaoles, los baos de aguas termales, y examina el valor higinico y medicinal de los baos de aguas simples y las cualidades teraputicas de lo que el autor denomina baos compuestos.
La llustrocin

El ltimo cuano del siglo xvm presenci sorprendentes progresos en el pensamiento humano. Se produjeron revoluciones en la poltica. la educacin ylas ciencias. En este perodo, aparece el primer libro acerca del ejercicio teraputico, de forma muy similar a como lo conocemos en la actualidad. )oseph Clement Tlssot (1750-1826) public Gymnastique Mdicinale et Chirurgicale, obra muy avanzada por su concepcin ycontenidos, que durante muchos aos no vio reconoada su imponancia.Tissot rompi con la tradicin de los clsicos, al recomendar la movilizacin en Jos pacientes quirrgicos. En esta obra, el masaje es empleadode modo reglado segn las dis tintas afecciones, se insiste en la necesidad de conocer la anatomfa al prescribir ejercicios teraputicos y se analizan los movimientos que intervienen en numerosas actividades tanto manuales como anesanales

Los estudios de BoreUi influyeron en mdicos del siglo IMII, quienes pensaban en el movimiento como la expresin inmediata de la vida. Entre ellos. Fridericus Hoffmann fue quien ms hizo para restablecer la imponancia del ejercicio fsico en la higiene, en el tratamiento y en la vida diaria, como preconizaban los clsicos (fig. 1.7). Durante esta poca comenzaron a realizarse los primeros estudios fisiolgicos serios acerca del ejercicio teraputico. Nicolas Andry escri bi en 1723 su notable tesis con el titulo:Es el ejercido moderado el mejor medio para conservar la salud?

figura 1.7. froderiOJs Holfmom.

M anual de Medicina Flsica

La Fsica dio importantes pasos en este siglo, a los que se debe, en gran pane,la iniciacin de la revolucin industrial en Inglaterra. Los nuevos conocimientos en los campos de la acstica. la termologa y los importantes estudios sobre Jos fenmenos elctricos tuvieron gran influencia en la medicina de la poca. Durante el ltimo cuarto de siglo se multiplicaron los estudios sobre la naturaleza de la electricidad: la botella de Leyden permiti conservar la electricidad para su uso posterior; Benjamn Franklin enunci el principio de conservacin de la electricidad y descubri la naturaleza del relmpago: Walsh demostr la identidad entre la corriente elctrica producida por el pez torpedo ypor la botella de Leyden. yCavendish y Coulomb establecieron las medidas de la fuerza entre cargas elctricas. Pero. sin duda, los estudios ms relevantes se deben a Luigi Calva ni (1737 -1798) y a Alessandro Volta (1745-1827), quienes descubrieron diversas pruebas de que la electricidad poda excnar la contraccin muscular (fig. 1.8). Estos hallazgos. que desataron una gran polmica, encauzaron la electrologa en una direccin muy diferente, y dieron a la medicina nuevas posibilidades de conocimiento y tratamiento de los fenmenos patolgicos. Las ideas naturalistas de numerosos filsofos ilustrados influyeron mucho en los mdicos de la poca, que reconocieron las ventajas saludables de la vida al aire hbre y del ejercicio moderado, as como las acciones curativas del agua. La hidroterapia. uno de los aspectos importantes de la teraputica hipocrtica, goz en el siglo xvm de un gran fervor en toda Euro-

pa en sus diferentes formas En este sentido, algunos mdicos. como F loyer. Vicente Prez y Von Hildebrandt, dedicaron esfuerzos a resaltar las postbilidades teraputicas de las aplicaciones de agua. En Alemania destacaron Sigrnund Hahn {1664-1742) y su hijo)ohann S.Hahn { 1696-1773), mdicos de Schweidnitz (Silesia). quienes, adems de ser Jos primeros en administrar agua a los pacientes febriles en contra de la opinin de la poca, resaltaron la importancia de las aplicaciones de agua fra. tanto en bebida como en aplicaciones externas. Hufeland (1762-1836), mdico neohipocrtico alemn, destac la importancia de los baos marinos y la helioterapia en el tratamiento de enfermos tuberculosos. En Espaa, P Gmez de Bedoya public en 1764 otra de las edro obras fundamentales de la hidrologa mdica. Historia universal de las fuentes minerales de Espaa, en la que se enumeran las propiedades de 214 manantiales. En 1778, por encargo de la Academia de Medicina de Pars, Carrere realiz una magnfica recopilacin de todos los conocimientos que hasta el momento se tenan de las aguas mineromedicinales. Es a finales de este siglo cuando vuelve a retomarse el inters por las propiedades teraputicas de la luz solar, gracias a los esfuerzos de hombres como Poncet. Fa ure, Leretre, Leconte y Richard Rusell. Se realizaron diversos estudios cientficos sobre el tratamiento por el clima. tanto en general, como considerando sus diversos componentes. en especial el aire y los vientos. Del aire se estudiaron sus propiedades fisicas y su relacin con la aparicin o persistencia de determinadas enfermedades, as como su papel en la evolucin de las heridas quirrgicas. Durante todo este siglo, muchos mdicos enviaban a sus enfermos a Jos hoteles balnearios construidos en las cercanas de los manantiales, de forma que eran numerosos los baistas que acudian a tomar las aguas. para aliviar diversas dolencias o por costumbre social (fig. 1.9).
Siglo XIX

Figuro 1.8. Volto mo>~ondo lo ptlo olc~teo al emperador Napolen Bonoporle.

LM a edicina del siglo XIX vivi una serie de importantes transformaciones doctrinales. ticas y cientficas, que condujeron a un nuevo enfoque. desde una perspectiva diferente, de la uulizacin de Jos agentes flsicos.

M edici na flsica

Figura 1.9. Conel publictoriode un bolneoriorngls, en el

que se ~ustro o Higeo. dioso gnego de lo solud

Entre los iniciadores de la gimnasia durante la poca moderna cabe citar al capitn valenciano Francisco Amors, cuya obra Tratado detducacin gimnilsnca ymoral goz de enorme xito en toda Europa. Una gran parte del rpido desarrollo del movimiento gimn~stico acontecido durante el siglo x1x se atribuye a Per Henrik Ling (1776-1839). fundador del Instituto Gimnstico Central de Estocolmo. cuya tesis era la perfeccin fsica y moral del ciudadano mediante el ejercicio fsico. Su gran aportacin consisti en introducir la sistemtica en el ejercicio: dosificacin e instrucciones detalladas. Ling dividi la gimnasia en cuatro ramas: pedaggica, mdica, militar yesttica. Aunque no dej obra escrita, sus trabajos fueron dados a conocer por dos de sus discpulos, Liedbeck y Georgii. Este ltimo public en 1840 su tratado Fundamentos generales de la gimnasia, en el que aparece el trmino kinesiterapia,entendiendo

como ta!la nocin general de ejercicios metdicos que eecuta el enfermo solo, por prescripcin mdica, el terapeuta en un paciente pasivo o, terapeuta y paciente juntos. El sistema de ejercicios propuesto por Ling necesitaba la continua atencin personal del terapeuta. Gustav Zander lleg a la conclusin de que con palancas, poleas y pesas (mecanoterapia) poda ofrecer a la vez asistencia y resistencia, eliminando alterapeuta, salvo para lograr que el paciente comenzara el tratamiento ypara una supervisin pendica. Weir Mitchell fue quien traslad los conocimientos europeos sobre gimnasia teraputica a Estados Unidos, en un periodo en que se iniciaba el inters por la educacin flsica y la cinesiterapia enlas universidades y escuelas de medicina americanas. A raz de los descubrimientos de Galvani y Volta, muchos autores comenzaron a publicar comunicaciones sobre curaciones llevadas a cabo mediante el galvanismo Tras el descubrimiento de la induccin elctrica por Micha el Faraday en 1831, este nuevo tipo de electricidad se incorpor a las prcticas teraputicas. Poco despus, Duchenede Boulogne (1806 1875) subray el hecho de que ciertos msculos paralizados conservaban la excitabilidad inducida por la comente fardica, mientras que otros la perdan. Entre los primeros figuraban los afectados por parlisis debidas a lesiones de nervios perifricos. Apartir de entonces podian diferenciarse las parlisis de origen central de las perifricas Sus investigaciones electrofisiolgicas condujeron a la aplicacin prctica del electrodiagnstico. Afinales de siglo, D'Arsonval comenz a realizar aplicaciones con corrientes de alta frecuencia, determinando en ellas la importancia de la tensin y de la intensidad. Demostr la inexcitabilidad neuromuscular y la produccin de calor en profundidad con este tipo de corrientes. El recurso a las fuerzas macrocsmicas. el aire, el agua,la tierra y la luz solar, conoo muchos partidarios en la poca romntica, lo que prop1ci la sistematizacin de la hidroterapia y de las curas termales. Antn Sebastian K neipp (1821-1897), prroco de Bad Worishofen (Alemania), fue uno de los grandes impulsores de la hidroterapia. L aplicaciones ms as empleadas por l ysus discpulos fueron los chorros, baiios fros y calientes (parciales o totales) a los que

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Manual de M edicina Frslca

aada plantas medicinales, baos de vapor, lavados de agua fra yenvolturas. Su mtodo de tratamiento o cura de Kneipp an mantiene en nuestros das cierto prestigio. Wilhelm Wintemitz (18351917). mdico viens, consolid la hidroterapia como cien cia mdica, sentando sus bases fisiolgicas y estableciendo sus indicaciones. de forma que fue introdu cid a en los planes de enseanza de la Facultad de Medicina de su pas y, posteriormente, en el resto de Europa. los ingleses Downen y Blunot demostraron que la radiacin solar era capaz de destruir ciertas bacterias que originaban enfermedades infecciosas. lo que proporcion a la helioterapia un apoyo cientfico. Pero el empleo de la luz solar como agente teraputico adquiri su mayor popularidad gracias a Rickli, quien dise un sanatorio en Austria con grandes salas para practicar esta modalidad de tratamiento y obtuvo notables resultados, que impresionaron a los mdicos de la poca. los trabajos que, a principios del siguiente siglo, realizaron Bernhard yRollier contribuyeron a sustentar la helioterapia en cimientos de naturaleza cientfica, pese a que la utilizacin de la luz solar data de pocas muy remotas. la prctica del masaje resurgi gracias a los resultados obtenidos en Amsterdam por Johan Georg Metzger (1838-1909), quien public a finales del siglo x1x los mtodos de Ling aplicados a la medicina. Su libro y tcnicas, Tratado de las luxaciones del pie por medio del masaje, tuvo en aquella poca un enorme xito. Lucas Championiere (1843-1913) introdujo el masaje yla necesidad de la movilizacin precoz en el tratamiento de las fracturas y sus secuelas. los seguidores de Metzger. figuras destacadas de la medicina y la ciruga, adoptaron la clasificacin del masaje en cuatro variedades -friccin suave, friccin , amasamiento y golpeteos- y contribuyeron a sistematizar el masaje en el tratamiento fsico de las incapacidades. Durante el transcurso de la segunda mitad del siglo x1 mentalidad de los pensadores romnticos x,la fue dando paso a otra diferente,cuyos objetivos principales eran la ciencia y la tcnica. Los estudios cientificos fueron abarcando todos los aspectos del saber y se produjeron descubrimientos trascendentales para la ciencia. La induccin electromagntica de

Faraday fue llevada a trminos matemticos por J. C. Maxwell(1831-1879), quien enunci las ecuaciones que rigen los fenmenos electromagnticos y luminosos. la mecnica tradicional, edificada en los supuestos de Galileo y Newton,lleg a ponerse en duda por las demostraciones de Hertz (1857 -1894) y Henri Poincar (1854-1912) sobre la propagacin de las ondas electromagnticas. Se establecieron en esta poca los principios de la termodinmica y fueron incorporndose a los tratamientos radiaciones electromagnticas, como la rad iacin ultravioleta y la infrarroja. producidas de forma artificial. En el terreno de la medicina, frente al positivismo cientifico, llevado hasta sus lmites por los mximos representantes de la denominada nueva Escuela de Viena, surgi un escepticismo teraputico, que supuso el renacer del hipocratismo mdico, abandonado por las tendencias positivistas de la poca. Gracias a la aparicin de esta nueva tendencia vitalista, opuesta al materialismodel mtodo cientifico, se retom el inters por el termalismo, el ejercicio fsico, la helioterapia, la vida al aire libre y la diettica. Bajo esta concepcin apareci el sistema de manipulaciones vertebrales (quiropraxia), ideado por Daniel Palmer, y la doctrina de la osteopatia de Andrew Taylor Still
Siglo xx

E estallido de la Primera Guerra Mundial determin l que se incrementara el empleo de los ejercicios flsicos para rehabilitacin en los hospitales militares de los pases contendientes. En Estados Unidos, W. G. Wright desarroll muchas tcnicas cinesiterpicas, especialmente el entrenamiento de los parapljicos para deambular sobre muletas valindose de las extremidades superiores, Jo que represent uno de los mayores xitos en la historia de la cinesiterapia. A otro mdico estadounidense, C. l. lowman, se debe la hidrocinesiterapia, como trmino y como mtodo, tal y como se utiliza en la actualidad. En Alemania, despus de la Primera Guerra Mundial. se produjo cierto cambio de actitud hacia los ejercicios, destacndosecada vez ms la importancia de la relajacin. De esta forma, se insisti en que se incluyeran ejercicios de relajacin en los programas teraputicos. Uno de los mayores impulsos para los ejercicios teraputicos provino de otro mdico estadouniden-

Med icina flsica

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se,Thomas Delorme. quien ide un mtodo de dosificacin sistemtica del esfuerzo, al que denomin -ejercicios de resistencias progresivas. el cual obruyo una amplia y rpida aceptacin. Pero la medida m~s revolucionaria en la movilizacin teraputica, durante el siglo xx, tal vez sea la movilizacin precoz de los pacientes despus de una intervencinquirrgica mayor, propuesta por Leithauser. Apartir de los conceptos de inervacin e inhibicin reciprocas, desarrollados a finales del siglo m por C. S. Sherrington, un neurofisi6logo experimental, diversos mdicos contribuyeron a introducir Jos reflejos normales ypatolgicos en la terapia con ejercicios (fig. 1.10). Pero el principal investigador en esta lnea fue otro neurofisilogo, H erman Kabat. quien utiliz el reflejo de extensin, flexin y tnico (entre otros), y dio a su mtodo el nombre de facilitacin propioceptiva.

F iguro 1.10.lo$ invesrigociO<>e$ delg<on neurolisilogo S Sl>enlngiOn dieron fundomenro o lo$ bCl$0$ de lo$ ml:xlos de focillocin p<opi<x:epr...,

Desde prinopios de siglo, mediante mlnples experiencias y publicaciones de distintas escuelas europeas, americanas y orientales (de China y Japn, principalmente), se establecieron definitivamente las bases actuales del masaje, y se distinguieron diversos mtodos y tcnicas teraputicas: masaje tera putico, reflejo, sobre tejido conjuntivo, acupuntura!, quiroprctico, deportivo, automasajes, etc. Hacia el ao 1952, Gertrude Beard realiz una descripcin y definicin del masaje clsico en la que establece las tendencias actuales del masaje para provocar diversos efectos sobre sistemas especficos (nervioso, musculosqueltico, sanguneo, linftico) yen todo el organismo en general. E la primera mitad del siglo xx, al mismo tiempo n que tuvieron lugar las ms grandes catstrofes blicas de la historia de la humanidad. se produjo un gran despliegue de la ciencia y la tcnica, hasta entonces desconocido, que, en una parte no desdeab!e (desarrollo del radar, la termografia, los ultrasonidos, etc.), se debi a la accin estimulante de las situaciones blicas. En 1917, Langevin construy el primer equipo de ultrasonidos basado en la piezoelectricidad. observando los primeros efectos biolgicos de estas vibraciones de alta frecuencia. En 1936, Dolhmann construy el primer equipo de ultrasonidos aplicable en medicina. Se comenz a tratar con ultrasonidos enfermos con otosclerosis, cicatrices cutneas y neuralgias. Por fin, en 1939, tuvo lugar en Erlangen (Alemania) el Primer Congreso lntemacicr na! de Ultrasonidos El desarrollo de la tecnologla permiti grandes avances en el terreno de las radiaciones electroma~ nticas y su aplicacin en medicina, durante los pri meros decenios de este siglo. Whitney introdujo la diatermia por onda corta en 1910 yla hipertermia en 1928. En ese mismo ao, Esa uy Schliephake imciaron la radanerapia y, en 1929, el electrodiagnstico fue perfeccionado por Adrian y Bronk con la aguja coaxial. base de la electromiografia actual El siglo xx inici su despenar destruyendo la inquebrantable fe mecanicista. El ms caracterizado protagonista de este fenmeno fue Albert E instein. quien supo traducir en hechos prcticos para la ciencia el ambiente que se perciba en su poca. orientado hacia la elecetn de un nuevo rumbo en la fisica

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M anual de Medicina Fisca

y el resto de ciencias y conocimientos. En 1917, el propio Einstein describi el fenmeno terico de la emisin estimulada y, en 1951, Pourcell y Pound lo realizaron experimentalmente. Apartir de estos descubrimientos y de las experiencias de cientficos como Weber, Gordon, Zeiger yTownes. T. H. Maiman construy en 1960 el primer lser de rub; de este modo la laserterapia se incorpor al campo de la te raputica por agentes fisicos El notable desarrollo cienfico y tecnolgico de este siglo ha contribuido a la aparicin de nuevas formas de tratamiento (laserterapia. magnetotera pi a, corrientes interferenciales, corrientes pulsantes de alta frecuencia, etc.) y al perfeccionamiento de las ya existentes, al profundizarse en los mecanismos intrnsecos (fsicos y biolgicos) de su accin tera putica.
PERSPECTIVA A Q UAL

La mayor parte de las aplicaaones diagnsticas de los agentes fsicos han ido integrndose en otras especialidades mdicas: en unas ocasiones, por su especificidad, orientada hacia un sistema determi nado (como es el caso de la electrocardiografia). y en otras. por tratarse de tcnicas de imagen, como la ecografa o la resonancia magntica, que se han in corporado a los recursos del radiodiagnstico. En cualquier caso. hay que admitir que, en el contexto actual, la medicina fsica se ocupa principalmente de aspectos relativos al tratamiento de las enfermeda des, lo que recibe el nombre genrico de teraputica. Esto crea ciertas reas de solapamiento y. por qu no, de confusin con otros trminos conocidos, como te raputica jisica y jisioteTapia. La teraputica fisica puede entenderse como la parte de la teraputica cuyos remedios son los agentes fisicos. Se origin reuniendo los agentes fisicos na tu rales Quz, agua, calor .. ) y aquellos aportados por el desarrollo de la fsica.lo que la dot de suficiente autonoma como para poder emanciparse de las di ferentes modalidades teraputicas. As. a finales del siglox1x y principios del xx, se estudiaban los agentes fisicos en algunos tratados de teraputica, de forma aislada, incluyndolos en un amplio captulo que genricamente se denomin fisioterapia. El desarro-

llo de los agentes fsicos y de sus tcnicas de aplicacin lleg a ocupar un espacio tan amplio, dentro de los estudios de medicina en Espaa, que hubo de instaurarse un bloque independiente dentro de la enseanza de pregrado, para separar su estudio del de las dems teraputicas. especialmente la farmacolgica. Con el paso del tiempo, la asignatura Teraputica fsica fue cargndose de contenidos, mu chos de ellos diagnsticos, paradjicamente. hasta que a finales de los aos setenta, por motivos ya expuestos, pas a denominarse Radiolorja y medicina fsica. Etimolgicamente,jisioterapia equivale a teraputica fisica, aunque slo supone una parte de ella, si se considera que esta ltima incluye a todos los agen tes fsicos. mientras que la primera se refiere ex clusivamente a los agentes no ionizan tes. Adems, el concepto de fisioterapia ha adquirido una relacin ms duecta con la aplicacin de los tratamientos. La Confederacin Mundial de FISioterapia establece la siguiente definicin de la fisioterapia: La fisioterapia es el arte y la ciencia del trata miento fisico, es decir, el conjunto de tcnicas que, mediante la aplicacin de agentes fisicos, curan, previenen. recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento fsico. Por su parte, el comit de expertos de la Organiza cin Mundial de la Salud (OMS) especifica este tratamiento fisico al realizado mediante la cinesiterapia, termocrioterapia, fototerapia, hidroterapia yelectro terapia. Por fisioterapeuta se entiende el profesional sanitario paramd.ico que aplica los agentes fisicos no ionizantes bajo prescripcin y control mdico, cuya titulacin (diplomado) en Espaa, desde 1980, se obtiene tras cursar tres aos de estudios en escuelas universitarias. El fisioterapeuta es el nico profesional no mdico con formacin universitaria capa citado para aplicar, en su campo de actuacin, los diferentes medios y tcnicas teraputicas con agentes fsicos no ionizantes. Recientemente, por Real Decreto 546/1995 de 7de abril se establece la titulacin de formacin profesio nal de Tcnico en Cuidados Auxiliares de Enfermeria. Entre las competencias generales de estos profesio nales figura la de aplicar tcnicas de tratamientos locales de termoterapia, croterapia, hidroterapia e

Medicina fsica

13 de electroquimioterapia o la rizolisis, entre otras

hidrologa mdica, tanto en entidades pblicas como en privadas, bajo la figura del auxiliar de balnearios. Lamentablemente existe un gran nmero de seudoprofesionales (masajistas, quiromasajistas. manipuladores, naturpatas, etc.), que, sin titulacin o acreditndose bajo ttulos sin reconocer, no sola mente compiten con los autnticos profesionales, sino que muchas veces su actuacin agrava patolo gasexistentes o provoca lesiones irreparables entre los iocautos que caen en sus manos. Thnto la medicina fisica como la fisioterapia estn muy interrelacionadas con la rehabilitacin. Sin em bargo, cada una posee ciertas caractersticas que la dotan de identidad propia. As, la Comisin Nacional de la especialidad mdica de rehabilitacin establece que la rehabilitacin es -diagnstico, evolucin, prevencin y tratamiento de la incapacidad, encamina dos a facilitar, mantener odevolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles. La OMS, en su segundo informe de 1968, define la reha bilitacin como el conjunto de medios mdicos. sociales, educativos y profesionales, destinados a res tituir al paciente minusvlido la mayor capacidad posible de independencia. Por tanto, si bien la medi cina fsica se asocia generalmente con la rehabilitacin, hay que considerar a esta ltima de forma independiente, ya que, adems de agentes fsicos, utiliza medidas sociales, profesionales, educativas, etc. Los agentes fsicos no ionizan tes ven ampliado cada vez ms su horizonte teraputico, pues no queda entroncado nicamente con el quehacer rehabi litador, ortopdico, traumatolgico o neurolgico. En efecro. estOS agentes y medios fsicos vienen incorporndose al arsenal teraputico de otras especialidades. Valgan como ejemplo: - La hipertermia mediante radiofrecuencias y mi crondas prosttico osu utilizacin por su efectoradioseiiSibilizador sobre tejidos normales y tumores. - La denominada terapia fotodinmica, que utiliza diferentes tipos de lseres junto con sustancias fotosensibilizantes para el tratamiento de neoplasias. - El empleo de lseres de alta potencia en ciruga y dermatologa. - La aplicacin de ultrasonidos en litotripsia,la estmulacin elctrica de cordones posteriores para el control del dolor, las modernas tcnicas

muchas. La medicina fsica debe basarse en el conocimien to cientfico de los agentes fsicos, para lo cual son fundamentales la fsica y otras oencias relacionadas. Pero la anatoma, la fisiologa yla patologa son igualmente esenciales, tanto para plantear ycontro lar adecuadamente las diferentes aplicaciones teraputicas. como para establecer las normas de seguridad en el manejo de los diferentes equipos y tcnicas, evitando los riesgos y accidentes derivados de su empleo. Al considerar las acciones de los agentes fsicos en el organismo, puede apreciarse que se trata de una ciencia compleja En efecto, la medicina fsica com prende una gran variedad de agentes fsicos de natu raleza diversa (movimiento, presin, electricidad, calor, fro ...) y, sin embargo, en ocasiones. tratamien tos de diversa ndole persiguen un efecto similar (p. ej .. producir calentamiento en una zona). Otras veces. en cambio, agentes de la misma naturaleza fi. sica actan produciendo diferentes acciones tera puticas. tste es el caso de la corriente alterna, que a baja frecuencia presenta una accin predominantemente excitomotriz (favorece la excitacin y con traccin muscular), mientras que a alta frecuencia pierde esta capacidad (produce calor en el interior del organismo). Por todo ello, se hace necesario abor dar el estudio de la medicina fsica desde una pers pectiva integradora, ms an si se tiene en cuenta que muchos tratamientos diferentes son perfecta mente complementarios. En nuestros das, la medicina fis1ca viene experi mentando un auge paralelo a los progresos de la me dicina en general. Los recientes avances tecnolgicos, junto con cierta tendencia a reducir tratamientos farmacolgicos que resultan en ocasiones abusivos y muy costosos, han abierto nuevas pe1spectivas para la medicina fis1ca en el mbito teraputico, as como en el higinico o preventivo. En la actualidad, la medi na fsica est orientada tanto en un sentido profilc tico (prevencin primaria) y teraputico (prevencin secundaria), como hacia la reeducacin y reinsercin profesional de los pacientes (prevencin terciaria). Las condiciones de salud en las que se vive actual mente hacen que la esperanza de vida se site en tor

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Manuel de Medicina Frsica

no a los ochenta aos. Esto motiva que la poblacin de la tercera eda~ sea cada vez mayor yque la atencin mdica a sus problemas espedficos adquiera ms trascendencia. Se presta ms atencin a la necesidad de una buena forma fsica para mantener una calidad de vida adecuada en todas las etapas yaspectos de la vida Oaboral y del ocio). Por tanto, la medicina fsica no slo encuentra aplicacin en las disciplinas y especialidades fundamentales de rehabilitacin, medicina interna yciruga. sino tambin en otras, como ortopedia, traumatologa. reumatologa. medicina laboral, medicina deportiva, neurologa. pediaua, ginecologa, geriatra y medicina esttica. Por ltimo, debemos recordar que muchas medidas fsicas constituyen mtodos preventivos y de mantenimiento que pueden estar incluidos en un denominado rgimen de vida saludable. Sabemos desde muy antiguo que la accin del sol, el agua, el clima y el ejercicio fsico influyen de forma acusada en la salud e incluso en el carcter del ser humano. Apesar de la superespeaalizacin inevitable por el aumento de conocimientos, actualmente existe una tendencia en la praxis mdica a efectuar una mirada hacia el saber humanista que no olvida nun ca el marco general de referencia sobre el que se realizan unos determinados estudios concretos. Este retomo holstico, no exento de abusos, charlatanera e intrusismo, vuelve a considerar la salud como un equilibrio del hombre consigo mismo ycon su medio ambiente, y la enfermedad como una ruptura de di cho equilibrio, bien por razones personales o ambientales. En esta concepcin, la teraputica por a~ntes fsicos (nunca alternativa, aunque s ciertamente olvidada en nuestras Universidades y en la praxis mdica, quiz por el gran desarrollo de la industria farmacutica y la deshumanizacin en la relacin mdico-enfermo), tecnolgicamente ms desarrollada, fsica y biolgcamente ms funda mentada, est retomando la importancia de pocas pasadas
AGENTES FISICOS EN MEDICINA FISICA

Desde tiempos hipocrticos, los agentes teraputicos fueron tradicionalmente divididos en higinicos. farmacolgicos yquirrgicos Los higinicos se defi-

nan como todos los agentes naturales que actuaban habitualmente sobre el organismo sano sos te mendo en l la vida y que, en ocasiones. podan aliviar o curar padecimientos: incluan elementos de origen natural, como el agua, el sol. el calor, el fro, etc. As pues. en un principio, los agentes fisicos empleados tuvieron un carcter telrico. la medicina fisica fue una de las primeras modalidades que encontr el hombre para aliviar sus padecimientos. A partir de los grandes descubrimientos de la fsica, esta terapia de tipo natural pas a incorporar agen tes fisicos producidos artificialmente (electricidad esttica. ultrasonidos. microndas, lser, etc.). Todo agente fsico es portador de energa y su interaccin con el material biolgico implica la cesin de toda o parte de ella. la energia cedida yabsorbida origina una serie de efectos sobre el material biolgico: unos de tipo fisico o primarios y otros de naturaleza bioqumica o secundarios, de los que derivarn sus efectos teraputicos o, en su caso. su accin nociva (fig. 1.11). Atendiendo a un efecto primario en particular, la capacidad de producir ionizaciones en la materia, los agentes fsicos pueden clasificarse en ionizantes yno ionizantes: 1. Agentes ionizan tes. Incluyen tanto radiaciones constituidas por campos de materia, clsica mente denominadas corpusculares (protones, electrones. partculas alfa, etc.).como radiaciones conformadas por campos electromagnticos, tambin denominadas no corpusculares (rayos Xy radiacin gamma). Su interaccin con la materia produce fundamentalmente la ionizacin de los tomos que la componen. Es tos agentes constituyen el principal inters de la fisica nuclear y de la radiologa. 2 Agentes no ionizantes. Son los que se emplean en medicina fsica. En ellos se incluyen el resto de los agentes fsicos, naturales y artificiales, cuya interaccin con el material biolgico no produce ionizaciones atmicas, pues la energa que transmiten al medio es insuficiente para ello. La casi totalidad de los agentes fsicos ionizantes induce finalmente la generacin de calor, aunque no sea la consecuencia ltima de su mecanismo de accin.

Medicina llsica

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/\GENTE Flslc:O

de los agentes cinticos da lugar a una serie de modalidades en medicina fsica; que detallamos a continuacin.
CINESITERAPIA (K INESITERAPIA)

Energla

Trmica Mecnica ElectromagMk:a

t
INTERACCIN FISQ.
con el materialt>o!Oglco

RBI'UESll\ SE~ NIVel tisular y or!jMICO

'

Figl.o"o 1. 11. Represenlocin esquem6hoo de lo tnlemccin de le ogenlesl$iCOS con el molefiol b;ol6gico.

CLASIFICACIN DE LOS AG ENTES FISICOS NO IONIZANTES


Los agentes flsicos no ionizantes pueden clasificarse.

atendiendoa su naturaleza, en varios grupos: agen tes cinticos o mecnicos. agentes tnnicos. agentes elctricos y electromagnticos y agentes climticos ocomplejos. Acontinuacin se expondrn las principales caractersticas de cada uno de ellos.
Agentes cinticos o me:c6nlcos Los agentes cinticos implican la emisin ytransmi-

En su ms amplia acepcin significa tratamiento por el movimiento (del griego kinesis: movimiento y therapeia: curacin, remedio, tratamiento), aunque algunos la han denominado como el tratamiento del movimientO>. debido a que con frecuencia tiene como objetivo restablecer movimientos normales. Las fuerzas aplicadas, pasiva o activamente, sobre Jos diferentes segmentos corporales, asi como los movimientos resultantes. producen efectos terapu ticos. El objetivo final de la cinesiterapia consiste en ejecutar una serie de movimientos. ejercicios graduales y sistemticos. con una finalidad preventiva o curativa. Igualmente. la privacin intencionada de movimiento (acinesia, reposo, inmovilizacin) posee efectos teraputicos. Incluida en la cinesiterapia se encuentra la meOJnoterapia, a la que Lagrange defini como el ane de aplicar a la teraputica y a la higiene cienas mqui nas destinadas a provocar movimientos corporales metdicos, cuya fuerza, extensin y energa se han regulado de antemano. La mecanoterapia puede considerarse como una variedad instrumental de cinesiterapia. que engloba un conjunto de tcnicas que requieren el empleo de aparatos mecnicos diversos.
MASOT ERAPIA

sin de fuerza o energa mecnica. que conlleva el movimiento del organismo, los tejidos o las mol culas sobre los que actan. De acuerdo con la frecuencia de dicho movimiento, los agentes cinticos pueden ordenarse desde el reposo o ausencia de mo vimiento (frecuencia aproximadamente cero). hasta los ultrasonidos, ondas mecnicas de frecuencia superior a 16.000 ciclos por segundo o hercios (Hz). pasando por movimientos y manipulaciones del or ganismo o segmentos de ste. La aplicacin mdica

liatamiento mediante el masaje. Constituye una de las modalidades teraputicas ms antiguas. La palabra masaje no tiene un origen muy claro; puede de rivar de cualquiera de los siguientes vocablos: mass (rabe: tocar con suavidad, frotar suavemente). massein (griego:amasar, frotar). macltfd! (hebreo: palpa.r. tantear) o masser (francs: amasar, sobar). Ello con lleva que se hayan dado muchas definiciones dife rentes del masaje. Una de las ms aceptables, en trminos cientficos, considera el masaje como toda tcnica manual o mecnica que moviliza de forma metdica los tejidos con fines teraputicos. preventivos, higinicos. estticos o deportivos. En un prindpio el masaje se hallaba ms ligado a la higiene cor

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M anual de Medicina Flslca

peral; posterionneme se situ en un plano, similar al actual, esencialmente teraputico y preventivo. Los efectos que produce de fonna local y general lo hacen indicado en afecciones del aparato locomotor, cardiorrespiratorio ycirculatorio, as como el sistema nervioso y de otras localizaciones.
ULTRASONIDOS TERAPtUTKOS

evolucionado para adaptarse a ellas. Como se ha comentado en la revisin histrica, tal vez el apone de calor (calentamiento) ola sustraccin de ste (enfria. miento) sean los remedios fsicos que acompaan al hombre desde ms antiguo.
TERMOTERAPIA

Los ultrasonidos, al igual que los sonidos, son ondas mecnicas de tipo longitudinal, que se propagan por las parculas del medio como un movimiento ondulatorio, a una velocidad detenninada a partir de su foco emisor. La diferencia entre ambos estriba en que los primeros no son capaces de estimular el mecanismo de la audicin. La capacidad de percepcin del sonido depende de que su in tensidad supere un umbral determinado y de que su frecuencia se encuentre entre ciertos lmites. El espectro sonoro para el ser humano comprende una zona audible, que vara segn los individuos y la edad, aunque se admite que abarca desde los 16 hasta los 20.000 Hz.. Existen dos zonas inaudibles: una por debajo de los 16Hz [lnfrasonidos) y otra por encima de los 16.000 o 20.000 Hz (ultrasonidos). Tambin pueden producirse ultrasonidos de muy elevadas frecuencias. superiores a los 100 MHz. denominados hipersonidasLa utilizacin diagnstica de los ultrasonidos (ecografa) se estudia en el contexto del diagnstico por la imagen, junto a otras exploraciones radiolgicas: la utilizacin teraputica es la que tiene inters en medicina flSica. Los ultrasonidos de emisin continua, aplicados a intensidad media o baja, se emplean fundamentalmente por su efecto tnnico en profundidad. Aintensidades elevadas, en cambio, predomina la accin mecnica intensa, con gran capacidad destructiva. Este efecto mecnico se ha aprovechado para la fabricacin de limpiadores u]. trasnicos para diferentes materiales, bistures ultrasnicos y equipos de litotripsia para la des truccin de clculos urinarios y biliares.
Agentes trmicos

El calor produce una serie de respuestas fisiolgicas en el ser humano que pueden utilizarse con finalidad teraputica. Los agentes terrnoterpicos son mlti pies: abarcan desde la aplicacin de diferentes agentes a temperatura elevada -materiales slidos calientes o termforos (bolsas calientes, ladrillos, envolturas. etc.), lquidos (agua), semilquidos (peloides, parafina)ogaseosos (aire seco, vapor de agua)hasta la conversin en calor en el interior del orga nismo de otras formas de energa -radiaciones in frarrojas, corrientes elctricas de alta frecuencia o energa mecnica (ultrasonidos)-. Segn la profundidad de accin,los agentes termoterpicos se clasifican en superficiales (cuerpos slidos, lquidos, semilquidos y radiacin infrarroja) o profundos (corrientes de alta frecuencia, ultrasonidos). Segn el mecanismo principal de cesin de energa trmica al organismo, la termoterapia puede realizarse por conduccin, conveccin o conversin de otras formas de energa en calor.
CRICTERAPIA En crioterapia se utiliza un conjunto de procedirnien tos teraputicos basados en las respuestas fisiolgi cas de la aplicacin del frio sobre el organismo. As pues. pretendesubstraerse energa trmica con finalidad curativa. En la actualidad. los agentes criote rpicos empleados realizan este enfriamiento me diante varios mecanismos:conduccin (compresas y envolturas fras. bolsas de hielo, masaje de hielo. etc.), conveccin (baos y duchas frias) y evapora on (empleando agentes refrigerantes, como cloruro de etilo, nitrgeno lquido vaporizado, etc.).
Agentes electroml!gnticos

La temperatura es uno de los aspectos fsicos que contribuye al equilibrio en la naturaleza. Los seres vivos, de hecho, slo subsisten de forma ptima bajo determinadas condiciones trmicas. e incluso han

Los mtodos teraputicos ydiagnsticos que en medicina fsica utilizan la electricidad como agente fsico se estudian en la electroterapia y el electro diagnstico (tabla 1.1).

Medicina ffsica

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ELECTROTERAPIA

Por definicin, la electroterapia estudia la corriente elctrica como agente teraputico. Las corrientes .elctricas se han dividido clsicamente en continuas (corriente galvnica) y alternas. y stas a su vez en corrientes de baja (hasta 1.000 Hz), media (1.000 10.000 Hz) yalta frecuencia (por encima de 10.000 Hz). Esta clasificacin segn el rango de frecuencia provoca cierta confusin si se atiende a los efectos que se producen. Por ejemplo, las frecuencias de lascorrientes estimulantes neuromusculares empleadas habitualmente en medicina van de 1 a 4.000 Hz. Las corrientes elctricas se utilizan esencialmente para obtener efectos electroqumicos por la produccin de movimiento neto de iones, modular el dolor y producir contracciones musculares (efecto excitomotor). Sin embargo. aunque los impulsos elctricos pueden ejercer accin teraputica directa, la energa elctrica puede transformarse en calor (electrotermoterapia), lo que constituye una modalidad de ter-

moterapia esencialmente profunda, la diatermia (por medio del calorJ. las corrientes como la onda oorra y las micrOfldas, que por su elevada frecuencia pierden la capacidad exdtomotora. pero producen calor en profundidad al atravesar el organismo yser absorbidas por Jos tejidos, son consideradas diatermias. La onda corta y las microndas se transmiten en forma de ondas electromagnticas. En electroterapia se incluyen tambin otras modalidades de energa, que se transmiten en forma de ondas electromagnticas, obtenidas por medios artificiales, como los rayos infrarrojos.lser ycampos magntioos fijos o variables. Incluso hay autores que incluyen los ultrasonidos, ya que se necesita energa elctrica para su produccin. La corriente elctrica variableo una partcula cargada dotada de movimiento acelerado producen en cada punto del espacio campos elctricos y magnticos, que varan con el tiempo y se transmiten en forma de movimiento ondulatorio:onda electromagn-

Co1rientes estimulantes (bajo y medio frecuencia] Onda corto (diatermia) Microndos (diatermia] Infrarrojo (IR ] IRdistales IRproximales Lser lser de As-Go lser de He-Ne Ultravioleta (UV] UV-A o prximo UV-Bomedio o corto

3 - 108 7,5 -103 km 22m 11 mm 10.000-1 .500 nm 1,50-780 nm 90491 O nm (IR] 632 nm (rojo] 400315 nm 3 15280 nm 280- 185 nm

Electrostimulocin Termoteropio profundo Termoteropio profundo Termoteropio superficial

Modulacin del dolor Accin trfico Accin fotoqumico, fotoelctrico, bactericida

uv-e

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tiC4 Toda onda e!ecuomagntica supone una propagacin de energa a travs del espacio y, por tanto. una transmisin de energa desde un sistema que la produce hasta el sistema que la recibe. sin contacto inmediato entre ambos. La radiacin es un proceso en el cual las diferentes formas de energa viajan a travs del espacio. Asi,la radiacin puede ser tanto un mecanismo de transferencia de calor, por el que se adquiere o cede energa trmica. como el proceso de emisin de energa en forma de ondas electromagnticas desde una fuente productOra. Las diferentes radtaciones electromagnticas presentan varias caractersticas comunes: l. Se producen cuando se aplican fuerzas elctricas o qumicas suficientemente intensas a un materiaL 2. Se transmiten por el vaco a igual velocidad. 3. Se propagan en lnea recta. 4 Se pueden reflejar, refractar. transmitir o absorber segn el medio con el que interaccionen. El origen de las radiaciones electromagnticas es diverso. Algu110s cuerpos las emiten espontneamente, sin apone externo de energa. por procesos de desintegracin nuclear (istopos radiactivos). Otros cuerpos las emiten si se les suministra energa trmica,luminosa. etc. (infrarrojos. ultravioletas, lser). Otro mecanismo de produccin se basa en aceleraciones y frenado de electrones (rayos X microndas). , Por ltimo, otras radiaciones electromagnticas se producen en osladores electrnicos por corrientes variables que generan campos electromagnticos (onda cona). Adiferencia de las vibraciones mecnicas, las radiaciones electromagnticas pueden transmitirse en el vaco, al considerarse ste como un medio no disipativo de energa. La velocidad de propagacin en el vaco de todas las radiaciones electromagnticas. conocida como velocidad de la luz en el vaco (e). es una de las constantes fundamentales de la naturaleza, cuyo valor muy aproximado es 3- lO" m s'. Apartir de la teora de Maxwell se desprende que las diferentes radiaciones electromagnticas. incluyendo las luminosas, poseen una naturaleza comn. por lo que es lgico representarlas en forma de escala nica. Cada radiacin se caracteriza por su frecuencia o su longitud de onda. El conjunto de todas

Manual de Medicina Flslca

las ondas elecuomagnticas constituye un espectro continuo de gran amplitud: espectro elearomagntiro.
FOTOTERAPIA

Consiste en la utilizacin teraputica de la luz. En medicina queda limitada a la utilizacin teraputica de la radiacin infrarroja, ultravioleta y radiacin sola r (helioterapia); la luz visible tiene menos importancia. El empleo teraputico de la luz lser Qasenerapia) constituye un apanado especial de la fototerapia.
ELECTRODIAGNSTICO

Consiste en explorar y registrar las respuestas de los sistemas orgnicos a estmulos elctricos. o lascorrientes producidas por stos de fo. ma espontnea. r El trmino electrodiagnstico queda reservado a la exploracin de la funcin neuromuscular, pues otras tcnicas diagnsticas -como electrocardiografa, elecuoencefalografia. etc.- han pasado a formar parte del bagaje diagnstico especfico de diferentes especialidades mdicas. En la actualidad, bajo el nombre genrico de electromiograj!a se incluyen una serie de tcnicas diagnsticas neurofisiolgicas que se complementan entre s.
Agentes climticos o complejos

En este grupo se incluyen tcnicas o mtodos complejos, porque frecuentemente intervienen varios agentes, de forma simultnea, en la produccin de respuestas fisiolgicas. Dentro de este grupo quedan incluidos la mayora de los agentes fsicos de tipo natural. como formas de termoterapia ycrioterapia, el empleo de las radiaciones solares {helioterapia). el agua {hidroterapia, hidrologa mdica) y el clima en su conjunto (climatoterapia). La palabra hidroterapia procede del griego (hidros: agua y thtrapeia: curacin). As pues, puede definirse como el empleo del agua con fines teraputicos. Sin embargo. sus efectos teraputicos no residen en el agua en si, sino en el resultado de aplicar sobre el cuerpo una serie de estmulos de tipo trmico (calor, fro), mecnico (mayor o menor presin) y qumico (sales minerales, preparados medicinales activos). Gracias a la accin trmica del agua,la hidroterapia puede considerarse como una modalidad de termo-

Medicina flsica

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terapia ocrioterapia, segn se emplee el agua a diferentes temperaturas. En inmersin. la presin hidrosttica y la resisten ca hidrodinmica permiten que el equilibrio, la mar. cha yla coordinacin de movimientos puedan ser reeducados antes incluso de que se haya conseguido la recuperacin de la fuerza muscular. La realizacin de ejercicios dentro del agua constituye la hidrocine siterapia o cinebalneoterapia, de enorme inters en rehabilitacin. Las acciones teraputicas del agua en hidrotera pa derivan, por tanto, de sus aplicaciones externas. La hidrologa mdica, por contra, estudia la accin te raputica de las aguas mineromedicinales, apro vechando adems las condiciones climticas del entorno. Relacionada con la hidroterapia e hidro logia mdica se encuentra la talasoterapia o aprove chamiento del mar con fines teraputicos. Lata Jasoterapia ha resurgido despus de la Segunda Guerra Mundial, con la creacin de numerosas ins talaciones modernas. en las que el agua del mar se utiliza en forma de baos calientes en baeras y piscinas adaptadas para hidrocinesiterapia, duchas submarinas, baos de burbujas. etc. Tambin se emplean baos de lodos marinos, algas y aguas es tancadas de las salinas y los baos fros de mar. En la cura talasoterpica interviene la accin terapu tica de todo Jo que existe en tomo al mar (aire, sol, arena, etc.) La hidroiQ&ia mdica o balneoterapia son denomi naciones que recibe la teraputica basada en la utilizacin de aguas mineromedicinales con fines pre ventivos ocurativos. Se encuentra relacionada con la hidroterapia y la climatoterapia, ya que la accin te raputica se realiza en localidades determinadas, en las que a la accin curativa de las aguas se aade la de los factores climticos ambientales. La cura bal nearia incluye un conjunto de mtodos teraputicos. higinicos, hoteleros, hospitalarios y sociales. que intervienen en la utilizacin de las aguas minerome d.icinales en los manantiales de los cuales emergen (crenoterapia). Estas curas deben realizarse porpres cripcin mdica y deben estar controladas por un mdico especialista (hidrlogo mdico): incluyen tanto tratamientos externos (baos, duchas. etc.) como internos (bebidas. inhalaciones, etc.).

La dunatottrapia es la accin beneficiosa de los di ferentes climas y ha sido utilizada desde antiguo por civilizaciones diversas, para tratar afecciones respira torias. reumatolgicas. etc. Los factores climticos. como la temperatura, la humedad y la presin, deter minados por la altitud, la pluviosidad.los vientos, etc.. perfilan la indicacin de cada tipo de clima para los diferentes procesos. El sol puede ser slo una parte del conjunto de elementos climatoterpicos, contribu yendo al efecto trmico del clima y a la luminosidad del ambiente, o puede tener un protagonismo espe cial. en cuyo caso se conviene en elemento terapu tico primordial para la helioterapia Adems, hay que tener en cuenta que la accin de estos agentes clim ticos sobre el organismo y el efecto que crean el clima y e! rgimen de vida sobre la mente actan conjunta mente de forma indisoluble.
CARACTERISTICAS BIOLGICAS GENERALES DE LOS AGENTES FISICOS NO IONIZANTES. NORMAS GENERALES DE APLICACIN

Todos aquellos agentes fsicos o fisicoqumicos, ca paces de producir una modificacin en los procesos fisiolgicos vitales. desde un nivel celular hasta el organismo en su conjunto,se consideran estmulos, y la respuesta del organismo frente a un estmulo se de nomina reaccin. Los diferentes agentes fsicos, al interaccionar con el material biolgico. ceden total o parcialmente su energa: slo constituye un estimulo eficaz aquella energa que se absorbe. Por ejemplo, el ser humano est protegido de multitud de radiado nes electromagnticas. como las ondas de radio, que al no absorberse significativamente no producen efectos biolgicos. Secundariamente a los procesos de absorcin se producen fenmenos fsicos, qumi cos y biolgicos. caractersticos de cada agente fisi co, que sern la base de su accin teraputica. En general. y como se ha expresado anteriormen te, Jos agentes empleados en medicina fsica van a provocar una reaccin. por lo que constituyen una terapia de reaccin. reactivacin oestimulacin de Jos procesos fisiolgicos normales que realiza un tejido u rgano concreto.Adems de provocar el des encadenamiento inmediato de una reaccin de ter-

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Manual de M edicina Ffsica

minada, la mayora de las modalidades teraputicas constituyen un apoyo general de los mecanismos fisiolgicos de adaptacin, reparacin y defensa. Otra de las peculiaridades que hay que tener en cuenta es que un mismo agente fsico puede influir de diferentes modos en los procesos biolgicos. Por ejemplo, las corrientes variables utilizadas a alta frecuencia producen un efecto trmico predominante, mientras que a baja frecuencia poseen una accin predominantemente estimuladora o excitomotrz. por lo que producen efectos mecnicos. Adems, la corriente elctrica dispone de un componente de actividad qumica, por la alteracin del medio inico que tiene lugar al paso de corriente (corriente directa o galvnica). Hechos similares se producen con las aplicaciones de otros agentes fsicos, como hidroterapia, fototerapia, etc. Algunas modalidades se emplean para facilitar la penetracin en el organismo de diversas sustancias medicamentosas. ste es el caso de la iontoforesis y de la fonoforesis, que utilizan la corriente galvnica y los ultrasonidos. respectivamente, para este fin. Thmbin se presenta una accin combinada, fsicomedicamentosa, en aquellos procedimientos hidroterpicos y balneoterpicos en los que se utilizan aguas con propiedades mineromedicinales o se aaden sustancias medicinales al agua. Quiz la reaccin ms caracterstica de muchos de los mtodos empleados en medicina fsica sea la produccin de vasodilatacin, con el consiguiente aumento del flujo sanguneo o hiperemia. De acuerdo con Klare y Scholz, pueden distinguirse diferentes formas de hiperemia: - Hiperemia por fro. considerada la forma ms pura de hiperemia arterial. - Hiperemia por calor, en la que participa ms el sistema venoso. - Hiperemia mecnica, provocada por masajes, fricciones, chorros de agua a presin. etc. - Hiperemia actnica, efecto sobre todo de la luz ultravioleta. - Hiperemia por estmulo qumico, producida por medicamentos. La hiperemia reactiva contribuye a mejorar la nutricin tisular, al aumentar el aporte de oxgeno y de sustancias nutritivas y defensivas. y a acelerar

la descarga de productos de desecho derivados del metabolismo. Aunque, evidentemente, existen diferencias acusadasen los mecanismos de produccin de determinados efectos biolgicos, otra de las caractersticas de los agentes fsicos es la existencia de mecanismos comunes de accin biolgica ~ey de Holzer). que explica la presencia de patrones comunes de respuestas biolgicas. fruto de la interaccin de dichos agentes fsicos. En raras ocasiones, las modalidades teraputicas presentan una indicacin aislada yespecifica, por lo que se emplean de forma complementaria con otras medidas de tipo fsico, farmacolgico oquirrgico, en el seno de un programa teraputico. Aunque no constituyen un tratamiento etiolgico. su eficacia para combatir la sintomatologa de diversos procesos contribuye a que se reduzcan considerablemente las dosis de medicamentos e incluso a que stos sean sustituidos, lo que resulta especialmente beneficioso en procesos crnicos que afectan a individuos de edad avanzada. La inespecificidad de las medidas ter~puticas en medicina fsica dificulta su seleccin para las diferentes indicaciones, ya que muchas veces puede alcanzarse un mismo efecto de modos muy diferentes. Por otro lado, hay que considerar que, aun siendo su accin esencialmente inespecifica,los diversos procedimientos teraputicos no son indiferentes ni inocuos ysu empleo inadecuado puede provocar daos considerables. Muchas aplicaciones necesitan de un soporte tecnolgico avanzado, y su empleo slo puede realizarse por indicacin de especialistas en cada rama de la medicina. La prescripcin y vigilancia facultativa es indispensable, pues la utilizacin abusiva e intempestiva de agentes. incluso tan naturales como el sol, el calor o el fro, puede tener consecuencias desastrosas en algunas enfermedades, y aun en personas sanas. En muchas ocasiones resulta difcil prever con toda seguridad cules van a ser los efectos obtenidos con la aplicacin de algunos agentes fsicos. Por tanto, debe seguirse de cerca la evolucin del tratamiento, observando las reacciones de los pacientes, distintas en funcin de los procesos patolgicos (agudos o crnicos), y ajustando el tratamiento a dichas reacciones. Para descartar en lo posible consecuencias

Medicna ffsica

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nocivas, es una buena medida comenzar la aplicacin de aquellos estmulos muy energticos con dosis bajas, para ir elevndolas poco a poco, al comprobar su buena tolerancia. ' Existen factores individuales que condicionan la respuesta a los estmulos aplicados. Estos factores estn muy bien estudiados en hidroterapia As, los individuos con el tipo constitucional Ade Lambert (hbito astnico) suelen reaccionar de forma poco ostensible ante estimules fisicos externos, por lo que precisan de estmulos ms fuertes que los individuos de tipo B(pcnicos), los cuales poseen una rpida capacidad de reaccin. Otro factor que hay que considerar es el momento del da en que se realiza el tratamiento. Durante las maanas, despus del descanso nocturno y hasta el mediodia, existe un predominio vagotnico, mientras que por la tarde se produce un predominio simpaticotnico. As, al medioda y por la tarde tiene lugar un aumento de la reactividad, mientras que durante el sueo nocturno y en las horas que siguen por la maana hasta el medioda se produce una disminucin de reactividad. Thmbin existen variaciones en la reaccionabilidad durante el transcurso del ao. Especialmente durante la primavera, se presenta una mayor capacidad de reactividad del sistema nervioso autnomo frente a los agentes fisicos externos El prinCipio de Schultz-Amdt, aunque ofrece una base algo imprecisa respecto a la correspondencia entre estmulo (dosis) yreaccin (respuesta), establece que no se producen reacciones o cambios en los tejidos si la enerpa absorbida es insuficiente para estimular los tejidos absorbentes. Por el contrario, un exceso de energa absorbido durante un perodo de tiempo determinado puede alterar la funcin tisular normal e, induso, puede llegar a provocar daos coDSlderables De este principio se desprende el hecho, incomprensible a primera vista, de que un mismo agente produzca acciones totalmente opuestas, segn se emplee a dosis bajas o elevadas. Por tanto. clnicamente el objetivo principal deber ser la administracin de la energa suficiente y necesaria para estimular la fun. cin normal de tejidos y rganos concretos. Otra norma biolgica de inters es el principio del wfaini:ialdeWlder, el cual estableceque cuanto ms fuerte sea la excitacin de los nervios vegetativos o el

grado de actividad de un rga no vegetativo. menor ser su excitabilidad frente a estmulos positivos y mayor frente a estmulos negativos-. Esta norma vie nea decirqueel mecanismo de accin de los mtodos teraputicos fsicos se caracteriza frecuentemente porque, segn el estado inicial del enfermo o de la funcin tisular estudiada (umbral de origen). un mis momtodopuedeactivaren unoscasosodeprimiren otros, por lo que tiende a normalizar las funciones alteradas. La regla de Wilder tambin establece que, si el estado de excitacin o de funcin en el momento anterior a la aplicacin de un estmulo alcanza un nivel elevado, la reaccin producida podria hacerse paradjica. por eXIstir sistemas antagnicos, de modo que se obtendr!a una reaccin contraria. Otro concepto de notable importancia es el de indice teraputico. Por ejemplo, en las aplicaciones termoterpicas y fototerpicas, existe un margen de dosis en el que la reaccin producida es teraputicamente efectiva (ndice teraputico o rango biolgico). Por debajo de este margen no se observan reacciones. mientras que si se supera el umbral superior las reacciones provocan inevitablemente la aparicin de efectos dainos o destructivos (fig. l.12). Por ello, con frecuencia resulta mucho m~s importante elegir la dosis correcta que plantearse cul es el mejor procedimiento entre varios equiparables para cada caso en concreto.

lnalcc o rango 1eraputico

Figura 1.12. ndice te<Oputico. E>~Sie un morgoo en lo intensidad del estimulo aplicada y el efecto obtenido. P O< debajo de dicho margen, los reooclones no se presenten o

son ""'Ydbole.. teroputicoon<li oneiJCOCeO Si sewpero


lo resp.,esiQ rewlto eJ<CeWO y do~ono

22 En las aplicaciones teraputicas hay que tener en cuenta que la mayora de las veces la respuesta biolgica no es inmediata, sino que existe un perodo de latencia entre la aplicacin del agente y la aparicin de los efectos. Tambin hay que considerar que los efectos se presentan tanto de forma local (en la zona de aplicacin) como general. Aveces esto se debe a la puest& en marcha de mecanismos fisicoq umicos. As, por ejemplo, al aplicar radiacin ultravioleta, la aparicin de eritema representa el efecto local y la accin antirraqutica (sntesis de vitamina 0), el efecto general. En otras ocasiones el efecto general obe

Manual de Med icina F isica

dece a mecanismos nerviosos de tipo reflejo. De esta forma, la vasodilatacin local obtenida por una aplicacin termoterpica puede dar lugar a una vasodilatacin, menos intensa, a distancia de la zona (reaccin consensual). De todas las consideraciones que se han expuesto hasta ahora se deduce la importancia que posee un contacto estrecho con el paciente y una evalua cin de forma continua de las reacciones logradas, segn las cuales habr que mantener, aumentar o incluso reducir las dosis sucesivas, o, en su caso, suprimir el tratamiento.

Capil'ulo 2
lnflatnacin y dolor. Conceptos bsicos de inters en tnedicina fsica
L de lo P ea Fernndez

DOLOR. TIPOS DE DOLOR

El dolor es una sensacin subjetiva. con ms de una dimensin y diferentes interpretaciones de sus cualidades y caractersticas. Apesar de los esfuerzos continuados realizados, no es posible dar una definicin exacta y real del dolor. La Asooacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP-1979) establece como vlida la siguiente definicin: El dolor es una experiencia sensorial yemocional desagradable, asociada a lesiones reales o potenciales de los tejidos. o descrita en trminos de los daos producidos por tales lesiones. El dolor agudo se ha definido como aquel que sigue aun dao. lesin o enfennedad. con evidencia de actiVldad nociceptiva, que es percibtdo por el sistema nervioso y que suele desaparecer con la curacin. Ejemplos:dolor postoperatorio, dolor por una fractura oluxacin. dolor clico. etc. El dolor agudo es de corta duracin, representa una seal biolgica de la posibilidad o extensin de una lesin yse acompaa de ansiedad y signos autonmicos (sudacin. palide2. midriasis. taquipnea, taquicardta .). El dolorcrtnco persiste durante un largo periodo de tiempo (ms de 6 meses o aos) y pierde su funcin biolgica-defensiva. Ejemplos: neuralgias. cefaleas. lumbalgias. artritis... Se asocia con modificaciones de la personalidad y depresin. No responde al tratamiento de una causa especifica (enfermedad orgnica insuficiente o ausente) y ya no es un sntoma. pues se conviene en una enfermedad

Atendiendo a tres orgenes generales, el dolor puede ser: a) Cutdneo estructuras superficiales de la piel y tejido subcutneo. b) Somdnco profundo huesos. nervios. msculos y tejidos de sostn de estas estructuras. e) Visceral: rganos internos. Topogrficamente suelen establecerse diferentes tipos de dolor: - Dolor localizado: confinado al lugar de origen. - Dolor radiado: se extiende a partir dellugar de origen - Dolor referido: se percibe en una pane del cuerpo distante al lugar de origen. - Dolor proyectado: transmitido a lo largo de la dis tribucin de un nervio.
TEORIAS DEL DOLOR

Las teoras tradicionales y oposicionistas sobre el do lor evolucionaron durante finales del siglo pasado. Estas teoras son la teora especfica y la teora del modelo. La teorfa especfica propuso que exista un SIStema especfico de uansmisin del dolor Cuando los receptores del dolor ubicados en la piel se estimulan, los impulsos se transmiten por medio de un sistema directo al centro del dolor ubicado en el cerebro. Von Frey y Mller afirmaron que un estmulo aplicado a un receptor produce la misma sensacin en el ce re bro. independientemente del tipo de estmulo; es

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M anual de Medicina F(sica

decir, cualquier estmulo potencialmente daino aplicado a la superficie de la piel produce una sensa cin de dolor. Por el contrario, la teora del modelo estableca que la informacin sensitiva est codificada. Esta codificacin es temporal y los potenciales de accin se generan en la periferia. Un estmulo tctil sobre un receptor produce un modelo particular de respuesta, cuya sensacin resultante es de tacto. Un estmulo potencialmente daino aplicado sobre un receptor produce un modelo diferente de potencial de accin, y el resultado es dolor.
PERCEPCIN Y TRANSMISIN DEL DOLOR Receptores sensoriales y transmisin neural

Existen varios tipos de receptores sensoriales en el organismo. En concreto, se conocen seis tipos dife rentes de terminaciones nerviosas receptoras, que estn encapsuladas en el tejido conectivo y se encuentran en la piel: cada una de ellas est diseada para responder a diferentes tipos de estmulos: l. Los corpsculos de Meissner son ovalados, se activan por un ligero toque de presin yestn distribuidos en las papilas de la dermis. en aquellas zonas ms sensibles al tacto, como mejillas, pulpejos de los dedos, etc. 2. Los corpsculos de Pacini responden a la presin profunda. Estn formados por una neurofibrilla rodeada de capas concntricas de tejido conjuntivo. 3. Los corpsculos de Merkel responden tambin a presiones profundas, pero ms lentamente que los de Pacini, y se activan por deflexin del folculo piloso. Estn constituidos por clulas epi telialesde la capa profunda de la epidermis, en contacto con las fibrillas de un disco tctil. 4. Los corpsculos de Ruffini en la piel son sensibles al tacto, a la tensip y posiblemente al calor, y los de las cpsulas articulares y ligamentos son sensibles al cambio de posicin. Su papel es muy importa nte en la propiocepcin. gracias a la cual el sistema nervioso tiene informacin constante de la posicin de todos los segmentos corporales.

5. Los termorreceptores de K rause, de forma ovoide, situados en el tejido conjuntivo, inmediatamente por debajo del epitelio, reaccionan principalmente ante disminuciones de temperatura. Se los considera responsables de la sensacin de frio. 6. Los receptores del dolor, denominados nociceptores o terminaciones nerviosas libres, son sensibles a las energas mecnica, trmica oqumica extremas y responden a lesiones tisulares inminentes o reales. Una neurona nociceptiva es la que transmite las seales de dolor. Su cuerpo celular se sita en el gan glio de la raz dorsal, cerca de la mdula espinal. Las neuronas aferentes o fibras nerviosas conducen impulsos desde la periferia hacia el cerebro. mientras que las eferentes, como las motoras, conducen los impulsos desde el cerebro hacia la periferia (tabla 2.1 Aproximadamente el 25%de las fibras A-delta ). mielinizadas y el 50% deJas e no mielinizadas contactan con los nociceptores y se consideran neuro nas aferentes, nociceptivas. La sensacin de dolor y temperatura se transmite a lo largo de las aferencias de las fibras A delta yC. Estas fibras tienen diferente dimetro Q A-delta son as mayores) y velocidad de conduccin Qas A-delta son ms rpidas). Las fibras e se conectan tambin a ms nociceptores no adaptadores. Estas diferencias dan lugar a dos tipos de dolor cualitativamente distintoo. denominados rpido ylento. El dolor rpido es breve.

Tipo Aferente huso neuromusculor Aferente rgano tendinoso de Golgi Eferente muscular esin A~ JI Aferente tacto y pc Aferente huso neuromusculo r A, Eferente huso neuromusculor A 111 Aferente dolor y temperatura B E ferente vegetativo pregonglionor C IV Afecente dolor y temperatura E ferente vegetativo posgongliooor

l nflamaciOn y dolor

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Coneza ~ensor.at

bien localizado y equiparado al estmulo. El dolor lento es una sensaon dolorosa, punzante o ardiente, mal localizada ymenos relacionada especficamente con el estmulo que otros tipos de dolor. Suele produirse retraso en la percepcin del dolor lento tras la lesin;sin embargo, se mantiene mucho despus de que se elimine el estimulo nocivo. El dolor rpido se transmite por las neuronas aferentes A-delta, ms grandes y m~s rpidas, y se origina en los receptores localizados en la piel. El dolor lento se transmite por medio de las neuronas aferentes e yse origina en el tejido superficial (piel) y ms profundo (ligamentos y msculo). Los diversos tipos de fibras aferentes siguen distintos caminos cuando ascienden hacia el cerebro. La mayorla de las aferentes e entran en la mdula espinal y contactan con una neurona de segundo orden, en una zona denominada sustancia gelatinosa. sigue hacia el tlamo y aqu efecta sinapsis con una neurona de tercerorden,queenva su axn al sistema supraspinal (fig. 2.1).

uta

Neurond

d~ 1 oroM

EXPLICACIONES NEUROFISIOLGICAS DEL CONTROL DEL DOLOR

Teorle de la compuerte
y mecenlsmos descendentes

Desde la publicacin, en 1965, de una nueva teora del dolor por parte de Melzack y Wall. el mundo occidental redescubre los mtodos denominados de <ontrastimulacin, mtodos analgsicos no invasiYOS o neuromodulacin. La teorla de la puerta de entrada ha sido la ms debatida, pero tambin la ms ampliamente aceptada. Es frecuente encontrarlaen la literatura cientfica en su denominacin ori~nal inglesa, teora delgate control, que hace referen cia al control que ejerce una puerta de entrada (en ingls, gate) medular sobre la percepcin de dolor. Segn esta teora, las fibras aferentes llegan al asta posterior de la mdula y se proyectan sobre las clulas de la sustanciagelatinosa y clulas efectoras. Si no existiese ningn tipo de modulacin, el mensajese transmitira por las vas que hemos citado anteriormente; sin embargo, otro tipo de fibras, como son las fibras A -beta inhibitorias, el sistema de in terneuronas y los sistemas activador e inhibidor descendentes. pueden inhibir/facilitar esta transmisin

figuro 2. 1. Esquema bico de lo 11onsrnl$i6n del dolor.

segn su grado de activacin, al actuar de puerta de entrada medular. As, si existe una hipertonicidad de las fibras gruesas A-beta sobre las fibras A-delta ye (transmisoras del dolor). aqullas inhibirn la sinapsis espinal, de manera directa y mediante la estimulacin de las intemeuronas inhibidoras, al -cerrar la puerta medular. Del mismo modo, si por un estmulo penfrco se produce una estimulacin central de Jos sistemas inhibitorios, stos actuarn mediante la liberacin de neurotransmisores inhi bidores en el lugar de la sinapsis, bloqueando tambin la transmisin en este punto. Por ltimo, en caso de que el estmulo lgico perifrico estimule ms las

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Manual de Medicina Fsica

fibras A-delta yCque las gruesas y no active los sistemas inhibidores centrales, la puerta de entrada medular permanecer abierta. con la consiguiente transmisin del estmulo doloroso (fig. 2.2). Este modelo ofrece una explicacin fisiolgica para la respuesta analgsica al estmulo breve e intenso. La analgesia consecuente a la acupresin y al uso de algunos estimuladores nerviosos transcutneos elctricos o TENS (del ingls, transcutaneous elecrrical nerue stimulation)se atribuye a este mecanismo de_ control del dolor. Para que un estmulo sea percibido en ltimo trmino como dolor, depende de las influencias que entre s ejercen las fibras de conduccin lenta y rpida.la estimulacin de fibras de rpida conduccin inhibe los impulsos dolorosos,que son transportados por las fibras de conduccin ms lema.
Neurotransmisores implicados en la neuromodulacin del dolor

El asta posterior de la mdula es un punto bsico en lo que respecta a la modulacin de la transmisin dolorosa.la liberacin de neurotransmisores va a ser fundamental para la transmisin del estimulo doloroso. Existe gran cantidad de neurotransmisores endgenos; de ellos, unas cuantas familias han sido aceptadas como implicadas en la modulacin de la transmisin dolorosa espinal, por lo que se denominan neuromoduladores. Entre ellos cabe destacar, por su importancia: los pptidos opiceos endgenos, el sistema monoaminrgico y el sistema del cido gammaminobutirico.
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SISTEM'\ DE CONTROl CENTAAL

f"'., A-raA-bet

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SISTEMI\ DE

ACCIN

1-------'
figuro 2.2 . Represenlocin esquemhco de lo leoro del gafe control.

E sistema de pptidos opiceos endgenos { l SPOE) se conoce desde hace aproximadamente 20 aos. Actualmente, el sistema est constituido por tres familias, las cuales derivan de precursores distintos: la familia de las endorfinas, cuyo representante mayoritario es la betaendorfina.la familia de las encefalinas y la familia de las dinorfinas. Estos pptidos realizan su accin mediante su unin a receptores opiceos, de los que existen varios tipos (mu, delta. kappa. psilon y theta), cada uno de los cuales tiene acciones diferentes. En cuanto a su accin analgsica, es ms potente para las sustancias queactan por unin a los receptores mu. kappa y psilon. De este modo, mediante su unin a receptores pre y postsinpticos, los pptidos opiceos endgenos inhiben la transmisin espinal entre la primera y la segunda neurona. bloqueando la liberacin de sustancia Ppor parte de la neurona aferente (receptor presinptico)y/obloqueando la unin de a sustancia Pa su receptor en la segunda neurona (receptor postsinptico). E sistema monoaminrgico tambin se ha implil cado de forma directa en la neuromodulacin. La serotonina es una amina bigena, que se halla contenida fundamentalmente en los ncleos de la protuberancia y el rafe. Apartir de aqu, los axones descienden hasta la mdula, donde se establecen sinapsis de tipo inhibidor. Existen varios hechos comprobados que fundamentan la accin inhibitoria mencionada: la administracin intraspinal de seratonina produce analgesia y la deplecin de serotonina Qesin de los ncleos. dieta pobre en triptfano. metisergida) produce disminucin del umbral doloroso e hiperalgesia.las catecolaminas han mostrado tambin su accin como neuromoduladoras de la transmisin dolorosa. la liberacin espinal de catecolaminas, probablemente por accin de receptores presinpticos. inhibe tambin la transmisin del estmulo doloroso. Por ltimo, hay que mencionar el sistema del cido gammaminobutirico (GABA). Este neurotransmisor es tambin inhibidor medular, de forma que el sistema de intemeuronas del asta anterior de lamdula acta de forma inhibitoria de la transmisin dolorosa, al liberar GABA, cuyo mecanismo de accin parece estar mediado por receptores presinpticos.

Inflamacin y dolor

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!oracin verbal, escala visual analgsica, escala nu mrica y cuestionario de Me Gil! (tabla 2.2). Los factores psicofisiolgicos tambin influyen en la percepcin del dolor: el 30-40% de los indiVIduos son sensibles al efe<:to placebo. Como en toda teraputica, la confianza del enfermo en el mdico y en el tratamiento elegido contribuir al xito de este ltimo. Tambin se ha comprobado que el efecto analgsico podr obtenerse con ms fac11idad si el sujeto est calmado y relajado; por el contrario, es ms difcil de alcanzar en caso de aprehensin o ansiedad. Resumiendo, podemos sealar que. entre las estrategias tiles para controlar el dolor, cabe atar las siguientes: a) Fomentar la influencia central por medio de procesos cognitivos, como motivacin. desvia cin de la atencin, tcnicas de relajacin. pen-

CUANTIFICACIN DEL DOLOR

En la clnica diaria vamos a encontrar que uno de los problemas que ms afectan al paciente es el dolor. E's el sntoma ms alarmante, lo que le produce ms angustia y lo que pide que sea controlado a toda costa. Frente a esto, el personal sanitario se encuentra en la ne<:esidad de cuantificar el dolor, para poder tratarlo y controlarlo de forma adecuada. Los primeros in tentos para obtener una medida objetiva del dolor fueron realizados por Van Trej en 1897. La dificultad que presenta medir el dolor resultade la propia naturaleza del sistema, la cual es muy compleja. En ella se incluyen factores biolgicos elementales, como son los estmulos sensoriales, yotros factores ms evolucionados, como la experiencia subjetiva, la educacin, la personalidad.la edad y la emonvidad. Existen mltiples medidas y sistemas de valoracin del dolor. entre los cuales, escala de va-

Escala visual analgsico de Sean Huskinson (VAS) E scalo numrico Escalo olgomluco de grises Cuesuonorio de M:. Gill Te& de lo fuerzo de xesin

lnea verlicollimilodo en uno de los exlremos por lo ausencia de dolor y en el olro exlremo por el dolor mximo. Escalo numerado de 1 o 1O, sealo un valor relacionado con lo inlensidod del dolo1 Escalo superponible ol VAS, el blanco simbolizo el bieneslor y el negro COtresponde ol mxuno dolor. Cueslionor io con 103 odjelrvos, utilizados poro describir los cualidades senso11oles y emolivos, y lo inlensidod del dolor Valoro el dolor de orrgen OSieoorticulor del miembro superior Volara el compromiso luncionol de los articulaciones y de los estrucluros pororliculores. Realizo uno valoracin diario de lo inlensidod y duracin del dolor. Comparo de formo simuhneo el dolor de formo experimenlol con el dolor clnico. Mide lo eficocio de lo leropio ontilgico. Cuontifrco el dolor segn lo inlensidod aomlico elegido. Valoro el dolor rnflomororio.

Te& de lee
C011illo de oulodescripcin diario del dolor Mlodo sensorial comporolivo

IMSC)
Escalo de Bronco-Voono

Tes! de Sleworl Te& de Rr1ehre

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Manual de M edicina Fsica

samiento positivo, interrupcin del pensamiento y autocontrol. b) M inimizar la lesin tisular por aplicacin de primeros auxilios adecuados e inmovilizacin. e) Reconocer que todos los dolores, incluso los psicosomticos, son muy reales para el paciente. d) Estimular las fibras aferentes de grandimetro; esto puede hacerse con TENS, calor superficial, masaje y blsamos analgsicos. e) Reducir la velocidad de transmisin del dolor por las fibras, con fro o ultrasonidos. Q Estimular las fibras aferentes de pequeno dimetro y los mecanismos descendentes de control de dolor, con acupresin, baos hipertrmicos, masaje profundo o TENS sobre puntos motores, de acupuntura o puntos gatillo. g) Estimular una liberacin de BEF u otros opiceos endgenos por medio del estimulo prolongado de fibras C, lo que puede conseguirse con TENS o laserterapia de baja potencia.
El USO DE AGENTES FISICOS EN LA INFLAMACIN Y EN LA CICATRIZACIN

como se ha comentado antes, provoca una serie de respuestas: -vascular, hemosttica, celular e inmune-, entre las que apenas existe diferencia en cuanto a secuencia: todos los hechos se producen de forma concatenada y prcticamente simultnea, en algunas ocasiones.
Respuesta vascular

El dao de los tejidos vascularizados provoca una serie de respuestas, que son conocidas como inflamacin y cicatrizacin. la inflamacin se produce en primer lugar y consiste en una sucesin de respuestas -vascular, hemosttica, celular e inmune-, que, en conjunto, tienen como fmreparar el tejido, con la proliferacin de nuevos vasos y la formacin de tejido conectivo. Es importante conocer los procesos de inflamacin y reparacin, para sentar las bases del tratamiento correcto de las lesiones.
INFLAMACIN

Hace alrededor de 2.000 aos, Celso describi cuatro signos asociados con la inflamacin. Dichos signos son: dolor. calor, tumor y rubor. Posteriormente se asoci otra caracterstica, prdida de funcin o impotencia funcional. por lo que pasaron a ser cinco los signos cardinales de la inflamacin. El proceso de la inflamacin comienza cuando cualquier lesin o enfermedad produce una interrupcin en la fisiologa de un tejido. Este proceso,

los estados iniciales de la inflamacin estn caracterizados por cambios vasculares. Se produce una vasoconstriccin de las arteriolas que dura unos minutos; durante este tiempo, la pared de los capilares. y especialmente de las vnulas poscapilares, se alinea con leucocitos, en un proceso denominado marginacin.Thmbin se activan sustancias qumicas fundamentales.que influirn en las posteriores reacciones. Entre estas sustancias qumicas se encuentran: la histamina, factor fundamental en la dilatacin de Jos vasos sanguneos y en el aumento de la, permeabilidad; la serotonina, potente vasoconstrictor, yla bradicinina,la cual tambin aumenta la permeabilidad y produce calor. la vasoconstriccin es seguida de vasodilatacin, lo cual produce un aumento de flujo sanguneo yuna elevacin de la presin hidrosttica dent:ro del vaso_ Coincidiendo con la vasodilatacin, la permeabilidad de los capilares y las vnulas aumenta. Ello permite que se escapen clulas, macromolculas y lquidos del sistema vascular al espacio intersticial, lo que produce un edema. E tipo de edema cambia con la l etapa en que se encuent:ra la inflamacin.Al comienzo, se forma un trasudado, compuesto de agua y electrlitos. Amedida que aumenta la permeabilidad de los capilares. el edema, al principio claro, se vuelve viscoso yespeso (debido a la presencia de protenas y leucocitos), y pasa a llamarse exudado (fig. 2.3). las manifestaciones clnicas de la inflamacin son debidas a esta secuencia de procesos vasculares. La vasodilatacin es responsabledel rubor y el calor, la dilatacin de los espacios intersticiales lo es del tumor y la produccin de bradicininas y prostaglandinas lo es del dolor caracterstico.
Respuesta hemosttica

Como consecuencia de la prdida de sangre, se produce la respuesta hemosttica. los capilares rotos se

Inflamacin y dolor

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MeriOia
V~ula

retraen y sellan los espaoos abienos. Se produce. a su vez, una agregacin plaquetaria con depsito de fibrina ,lo cual atrapa clulas sanguneas y forma un cogulo. La fibrina tambin ocluye los vasos linfti cos pequeos de la zona y localiza la inflamacin CUando el sangrado es interno. confinado a un rga no o tejido. se produce un hematoma, que en un te jido muscular puede llegar a producir limitaon o prd1da de funcin.
Respuesta celular Los leucocitos desempean un papel importante en

NUI..-es
eieCiflotos

PrOductos
ele c:lesecho

11

TEJIDO INTERSTICII\l NORMAL

Anenota

VMukl

el proceso de la inflamacin. al limpiar la zona de microrganismos y sentar las bases de la posterior reparacin del tejido. Al prinopio, todo tipo de leucocitos emigra al lugar donde se produce la inflamacin. en la misma proporcin que se encuentran en sangre. Sern los neutrfilos, por tanto, los predominantes en una fase inicial. Su funcin ser liberar la zona. mediante fagocitosis. de bacterias contaminantes ydetritus La fase tarda de la inflamacin se caracteriza por el predominio de monocitos ylinfocitos; stos tienen una accin, no slo de fagocitosis, sino tambin de mediadores en la reaccin inmune del organismo.
Respuesta inmune

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Retorno
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Durante la respuesta inmune se produce un nuevo fenmeno: la activacin del sistema del complemento. Este sisteina est formado por una serie de protenas enzimticas, que son activadas por toxinas bacterianas o complejos inmunes. Estos componentes activados intervienen en el proceso inflamatorio fa voreciendo la fagocitosis, aumentando la permeabitidad vascular y atrayendo los leucocitos al foco de inflamacin.
REPARACIN DE TEJIDOS
La lesin se asocia al principio con necrosis tisular

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Figuro 2.3. Re>pueslo 'oiOscUor e<1 el proceso inlbmotofiO.

producida por el traumatismo iniciaL Debido a que la cuculacin se ha interrumpido a consecuencia del traumatismo, la muene celular puede continuar por falta de oxgeno. La muerte tisular aumenta tambin a consecuencia de la liberacin de enzimas digestivas por parte de las clulas blancas, que destruyen

las clulas normales. El tratamiento correcto e inme diato de la lesin, incluyendo la aplicacin de hielo, compresin. elevacin y reposo (e inmovilizacin cuando sea necesario), reduce la posibilidad de que contine la necrosis celular El trmino cicatrizacin es sinnimo de reparacin Inicial yregeneracin, es decir, restauracin del tejido destruido. El perodo de reparacin abarca general mente desde la fase inflamatoria hasta transcurridas aproximadamente tres semanas de la lesin.

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M anual de M edicina Ffsica

Durante esta fase tienen lugar dos tipos de repa racin.La reparacin primaria, o cicatrizacin por pri mera intencin, se produce en lesiones cuyos bordes son uniformes y estn prximos entre s, como cor tes o incisiones. En este tipo de lesiones. si los extremos se mantienen en una estrecha aproximacin. se produce escaso tejido de granulacin. La reparacin secundaria, o cicatrizacin por segunda intencin, se produce en lesiones muy amplias. con una extensa prdida de tejido. que es sustituido por tejido cica tri cial. Las heridas externas del tipo de las laceraciones y las lesiones musculosquelticas internas suelen cicatrizar por segunda intencin. Siempre es de desear que se produzca la mxima restauracin o regeneracin del tejido destruido sin que se desarrolle una cicatriz excesiva. Ello depende de la extensin de la lesin. de una adecuada asistencia inmediata y del tipo predominante de tejido. Por ejemplo, el tejido muscular voluntario tiene una capacidad de regeneracin limitada. mientras que los tejidos seo y conectivo se regeneran fcilmente.
Fase de remodelacin la remodelacin del rea traumatizada se superpo

un mes se denomina inflamacin subaguda;la inflama cin crnica dura meses o incluso aos. La inflama cin crnica puede producirse como respuesta a un proceso autoinmune o puede ser una prolongacin de un proceso agudo, provocado por un traumatismo de repeticin. Un rasgo destacado es la inflamacin constante de bajo grado, que da lugar al desarrollo de tejido cicatricial y a degeneracin tisular. Existen numerosas diferencias entre la inflamacin aguda yla crnica. Durante la aguda,las clulas predominantes son los neutrfilos;si este proceso se cronifica.los linfocitos, monocitos y macrfagos son los que predominan. Otra diferencia importante es la duracin de la proliferacin de fibroblastos. Mientras el proceso crnico contina, estn formndose fibroblastos. se produce ms colgeno y la cicatrizacin se prolonga: incluso llega a sustituir tejido normal por cicatricial,lo cual puede producir complicaciones, como adherencias. contracturas. rigidez. etc.
FACTORES QUE MODIFICAN LA INFLAMACIN Y LA REPARACIN

ne con la cicatrizacin yla regeneracin. En las lesio nes agudas, las tres primeras semanas se caracterizan normalmente por un incremento en la sntesis de tejido cicatricial y en la resistencia de sus fibras. L resistencia del tejido cicatricial contina aumena tando entre tres meses y un ao despus de la lesin El tejido ligamentoso puede tardar hasta un ao en completar su remodelacin. Para evitar la formacin de una cicatriz rgida e inflexible, debe existir un equilibrio fisiolgico entre la sntesis y la lisis Si se aplica una tensin excesiva o prematura sobre la lesin, el proceso de reparacin se alarga. Para que se produzca una reparacin adecuada de msculos y tendones, debe estudiarse cuidadosamente el momento ms indicado para movilizar la zona. La movilizacin precoz puede ayudar a producir una zona de lesin ms viable; un perodo de inmovilizacin demasiado largo puede retrasar la reparacin.
INFLAMACIN CRNICA

Normalmente, la reaccin inflamatoria aguda es un proceso que dura dos semanas. Si se prolonga hasta

Un gran nmero de factores pueden modificar los pasos de la inflamacin yde la reparacin. Factores como edad avanzada, malnutricin, anemia, diabetes yenfermedad vascular perifrica dificultan estos procesos. Determinados frmacos pueden inhibir la innamacin. Corticosteroides como la prednisona y el cortisol son potentes aminflamatorios. Estos frmacos. a pesar de utilizarse en el tratamiento de enfermedades innamatorias crnicas. no son siempre de primera eleccin. debido a sus efectos secundarios (irritacin gastroduodenal. osteoporosis, Cushing...). que son especialmente importantes en tratamientos prolongados. Antinflamatorios no esteroideos,como el cido acetilsaliclico y el ibuprofreno, tambin inhiben la innamacin de forma eficaz y suelen ser la alternativa a los corticoides. Otro elemento que hay que tener en cuenta durante el proceso de reparacin es la inmovilizacin. sta ayuda a la correcta reparacin de los tejidos. pero la inmovilizacin prolongada produce adherencias ylimitacin de la movilidad. incluso despus de una adecuada cicatrizacin.

Inflamacin y dolor

31 Efecto de los 11gentes trmicos en 111 Inflamacin y la reparacin En general, para el tratamiento de condiciones mfla-

Existen controversias acerca del tiempo y del momento de la movilizacin. Parece evidente que la colocacin de una escayola para inmovilizar una fr.!cura sea y la sutura de una herida favorecen la cicatrizacin. La inmovilizacin. sin embargo, est nece sanamente acompaada de adherencias y rigidez de la zona. Estudios en modelos animales han demostradoque una inlllOV!lizacin supenor a nueve semanas produce adherencias en articulaciones, debido a una alteracin en la produccin de colgeno. El momento y la duracin de la rehabilitacin del miembro son critiros para la recuperacin de la funcin despus del proceso de inflamacin y reparacin. Por esta razn, una movilizacin continua de forma pasiva es lo que suele hacerse, una vez la zona traumtica est estabilizada. Tras estudios en pe rros con heridas en los tendones. se ha comprobado una recuperacin funcional superior realizando inmovilizacin con posterior movilizacin pasiva, frente a otro grupo sometido nicamente a inmovi lizacin. Tambin pueden utilizarse para mod1ficar la inflamacin y la reparacin agentes fis1cos. como estim ulacin elctrica, termoterapia, microndas, ultrasonidos, etc , pero el papel de estos agentes se uatar ms a fondo en otros captulos.

matoras agudas se usan aplicaciones frias (crioterapia). mientras que para inflamaciones subagudas o crnicas se usan terapias con calor Ello se basa en que el fro disminuye el edema agudo y la hemorra gia. lo que produce un efecto analgsico, mientras que el calor aumenta el flujo sanguneo y ayuda a la reabsorcin de exudado inflamatorio tardo. El calor puede beneficiar las condiciones inflamatorias er nicas. pero acelera la inflamacin aguda. En inflamaCiones agudas del sistema musculosquelco. existe un consenso generalizado de que la aplicacin de calor debe evitarse, por temor a au mentar la hemorragia y el edema Es interesante hacer notar que los ultrasonidos.considerados corno un agente productor de calor en profundidad. se han asociado con una mejora en la cicatrizacin de la herida, pero para ello suelen utilizarse de forma pulstil, con lo que el efecto trmico se ve reducido. Hay que recordar que la inflamacin y la repara cin son procesos naturales. La intervencin sobre estos procesos con agentes trmicos nicamente es apropiada para facilitar o acelerar el proceso o para controlar los procesos secundarios de ste.

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Cinesiterapia
M. T. Delgado Modos y A. Gorco Mirando

CON CEPTO

La cinesiterapia puede definirse como el conjunto de mtodos que utilizan el movimiento con finalidad te raputica. La utilizacin del ejercicio como terapia se remonta a varios siglos antes de nuestra era y. en la actualidad. es -sin duda-la pme de la fisioterapia que ocupa el mayor tiempo de trabajo de los profesio na les que llevan a cabo las tcnicas de rehabilitacin. . Tradicionalmente. y de forma muy general, la cmesite~apia se ha dividido 7n activa y pasiva, segn SIe~ pac1 mtefV!ene activamente o no en la ejeente cuon de los movimientos Conviene dejar claro que el ejercicio realizado por el mdivtduo con buen estado de salud se incluye dentro de la educacin fsica, mientras que la cinesite rapia incluye el ejercido dirigido a las enfermedades o sus secuelas. la cinesiterapia acta por anlisis mec~ico del movimiento yconstruye sus ejercicios a partir de los elementos anatmicos; en la educa cin fsica, en cambio, es norma general oponer los mtodos sintticos que utilizan el movimiento global sobre los analticos.
RESUMEN HISTRICO

Los antecedentes histricos del ejercicio fJSico se re-

montan a los tiempos ms antiguos. en los que se englobaba bajo la denominacin de gimnasia. prctica que persigue el desarrollo corporaldel hombre ycuya finalidad esencial era higinica, esttica y deportiva. Antiguas civilizaciones, como la egipcia. asiria e hind. practicaban empricamente el ejercicio junto

al masaje. En China. veinte siglos antes de nuestra era._ s~ practicaban_ serie de movimientos y de una poSICiones que teman carcter magicorreligioso y que se recopilaron bajo el nombre de Kongfou. Los griegos y los romanos dieron tambin una gran importancia al ejercicio fsico. Los primeros le aadieron el elemento competitivo y los segundos lo practi-' caban antes y despus de sus frecuentes baos. La educadn fsica fue evolucionando en los si~lo~ siguientes hacia su modernizacin y fue en la ultima m1~d del siglo x1x cuando van definindose y s1stemauzandose las finalidades. acciones biolgicas e md1cac1ones del ejercicio teraputico Al sueco !ing se le debe el mayor empuje dado en su poca al desarrollo de la cinesiterapia; !ing la sus~jo del empirismo en que se encontraba y le confin ~na verdadera altura cientfica, al sentar sus prinopJos fundamentales sobre las leyes de la mecnica y_ principios de la anatoma yde la fisiologa . Conlos Sider para la gtmnasia una finalidad curativa, ade ms de las educativas e higinicas, e introdujo la utilizac_in de ejercicios sistematizados. capaces de l~abza~ el es~erzo en puntos determinados y produ or modificaoones en la actitud habitual. Entre sus muchos dispulos. Georgi y Zander difundieron fuera de Suecia el empleo de la dnesnerapia ycontribu yeron a generalizar su uso y su mejor conocimiento.
ACCIONES FISIOLGICAS

El ejercicio produce efectos locales en los msculos y las articulaciones correspondientes. y efectos de repercusin general. Los objetivos que en cada caso

Ctnesiterapia

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nos propongamos pueden dirigirse en uno u otro sentido. A) Efe<tos locales - El ejercicio mejora la circulacin, ya que el movimiento de msculos y articulaciones ejerce una accin de bomba mecnica que contribuye al retomo venoso y linftico. - Produce, asimismo. un aumento del volumen muscular por hipertrofia de las fibras y/o aumento de la red capilar - Las contracciones musculares provocan la combustin del glucgeno y un mayor aflujo de sangre al msculo (hiperemia), lo que le confiere mayor amplitud funcional y aumento de la contractilidad. - Los movimientos activos fortale<en los msculos ysu resistencia, y favorecen la potencia muscular. - Los movimientos pasivos pueden distender estructuras fibrosas que pudieran estar acortadas o re tradas - Las articulaciones se ven tambten favorecidas por el ejercicio. ya que el estiramiento de cpsulas y ligamentos, junto a un estmulo de la secrecin sinovial, hace ms fcil la realizacin de los movimientos. - Los nervios perifricos se ven tambin favorecidos por las movilizaciones, ya que su estiramiento estimula su funcionamiento y la transmisin del 1mpulso nervioso a la placa motora.lo que se traduce en una mejora en el equilibrio y la coordina cion de los movimientos. BEfectos generales ) - El ejercicio produce un aumento del trabajo car daco, que puede conducir a una mejor vascularizacin e hipertrofia. - Si los movimientos son generalizados y de suf ciente intensidad, puede aumentarse la circula cin general por una dJsmmuon de la resistencia penfrica,lo que favorece el intercambio tisular. - La actividad muscular activa la termognesis, lo que se traduce en una elevacin de la temperatura. - El ejercicio conlleva efectos psquicos favorables y conduce a un estado fsico satisfactorio, factor importante por sus repercusiones en el deseo de recuperacin de los enfermos.

FINALI()ADES Y OBJETIVOS GENERALES

son fundamentalmente: - Mantener o aumentar el trofismo y la potencia muscular. - Evitar la retraccin de estructuras blandas articu lares y periarticulares, y distender las estructuras retradas. - Prevenir las rigideces articulares ymejorar la amplitud de la mc:Miidad de las articulaciones limitadas. - COrregir actitudes viciosas y deformidades - Facilitar estmulos nerviosos que permitan conseguir la relajacin y evitar o disminuir el dolor. - Ante un perodo de inmovilizacin de una articulacin: preservar la funcin muscular, prevenir la atrofia muscular. prevenir la fibrosis, prevenir el estasis venoso y linftico, y mantener la movilidad articular por encima y por debajo de la articulacin inmovilizada
CONSIDERACIONES TCNICAS Y PRINCIPIOS GENERALES DE SU APLICACIN

- El local donde se realicen los ejerciciOS deber ser agradable, tendr suficiente amplitud y lummosidad y su temperatura ser la adecuada. - Thntoel paciente como el fisioterapeuta adoptarn posturas cmodas, adaptadas a cada funcin. El paoente no ha de realizar esfuerzos para mame ner una posicin determinada. - El fisioterapeuta deber ganarse desde el principio la confianza del paciente, que mantendr a lo largo del tratamiento yayudar en gran manera a su mejor cooperacin. - Las movilizaciones, que sern muy cuidadosas. comenzarn siempre con movimientos lentos e irn aumentando progresivamente su amplitud en funcin del objetivo buscado y de la reaccin del paciente - En la movilizacin articular ha de evitarse la par ticipacin de grupos musculares accesorios y, para ello, incluso habrn de fijarse los segmentos proximales a la articulacin.

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- Se evitar siempre provocar dolor con las moviliza-

Manual de Medicina Ffs,co

ciones o la realizacin del ejercicio, ya que ste traera consigo fenmenos renejos de defensa que alteraran la eficacia del tratamiento. - Asf como el ejercicio es insustituible en el tratamiento de lesiones musculoarticulares. su mala aplicacin no slo es ineficaz sino que en muchas ocasiones es perjudicial - Antes de disear un programa de cinesiterapia, ser necesario realizar una correcta valoracin de las funciones musculares y articulares, a fin de conocer con exactitud el upo de cinesiterapia que es necesaria. Un sistema, aceptado internacionalmente, de valoracin de la fuerza muscular es el que especificamos a continuacin, que consta de seis grados anotados de Oa S. 0: No hay contraccin 1: Contraccin visible o palpable sin desplazamiento segmentarlo. 2: Movimiento en toda su amplitud eliminando la gravedad. 3: Movimiento en toda su amplitud contra la gravedad. 4: Posibilidad de aplicar resistencia (fig. 3.1). 5: Msculo normal. Tambin ha de comprobarse la longitud de la musculatura para detectar acortamientos_Asimismo, existen diferentes pruebas para valorar la resistencia muscular, y hay que tener en cuenta las

posibilidades de tcnicas espeoales, como la electromJografla. en la valoracin neuromuscular. Consideracin especial tendra la valoraan muscular en las afecciones del sistema nervioso central. en las que, adems de la propia fuerza muscular, tendrn que evaluarse otros parmetros, como la medida de la espasticidad y la valoracin de la capacidad de control voluntario_ La evaluacin articular va dirigida a valorarlos factores que determinan la amplitud de lllOYlmientos: - Distensin de cpsulas y ligamentos. - Distensin de msculos agonistas. - Contacto de partes blandas. - Topes entre palancas seas. - Tipo de movimiento realizado (activo o pasivo). - Amplitud de movimientos. - Existencia de movimientos anormales - Aparicin de dolor en cualquier momento del movimiento La amplitud de los moVlmientos articulares se medir en grados para cada uno de ellos, mediante el empleo de artrmetros transportadores (gonimetros). Sern anotados en fichas, comparados con el lado opuesto. ya que hay variaciones individuales. y comparados con las medidas utilizadas durante el tratamiento para conocer los progresos realizados al final de ste; asi se objetivan Jos resultados obtenidos. Los estudios radiolgicos, cuando son necesa~ completan o complementan la valoracin articula~ y son de especial inters en la evaluacin de la columna vertebral Estas evaluaciones han de completarse con exmenes clnicos: ortopdicos, traumatolgicos. reumatolgicos o neurolgicos.
CLASIFICACIN

Figoro 3. 1. Balance mu>C\llor oplocondo reo1llenc10 fllOOOOI o lo exlens.n.

Segn la mayor o menor participacin del paciente en la ejecucin de los movimientos yla ayuda o resistencia aplicada, manual o por mecanismos externos di versos, la cinesiterapia puede clas.ficarse en: 1. PASIVA: - Movilizaciones. -Posturas. - ll'acciones articulares. - Estiramientos musculotendinosos. - Manipulaciones_

Cnesiterapia

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2.ACTIVA:

- Cinesiterapia activa asistida o antigravitacional. - Cinesiterapia activa h"ore o gravitacional - Cinesiterapia activa resistida
CINESITERAPIA PASIVA
Concepto

Comprende el conjunto de tcnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas, sin que el paciente realice ningn movimiento voluntario de la zona que hay que tratar. El paciente no interviene en absoluto. no presenta ni ayuda ni reststenda en la realiza cin de los ejercicios, aunque su pasividad es -en cierto modo- relativa, ya que est presente y debe ser consciente del movimiento que se le efecta.
Objetivos y finalidades

Los objetivos de este tipo de cinesiterapia, que se realiza mediante la aplicacin de fuerzas externas, sern fundamentalmente: - Prevenir la aparicin de deformidades y evitar rigi deces y anquilosis en posioones viciosas. - Mejorar la nutricin muscular y favorecer la circulacin sangunea y linftica. - Preparar el msculo para un mejor trabajo activo. mediante esuramientos y aconamientos repetidos. - Prevenir adherencias y contracturas de los diver sos planos tisulares, manteniendo su elasticidad. - Mantener la movilidad articular o restablecer la movilidad de las articulaciones que presentan li mitaciones de movilidad. - Estimular psquicamente al paciente, mcapaz de realizar movimientos por si mismo. - Despenar los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento, y contribuir a conservar o crear las imgenes perifricas del esquema carpo ral y espacial. Clasificacin Dentro de la cinesiterapia pasiva incluimos tcnicas como las movilizaciones pastvas, las posturas, las tracciones articulares, los estiramientos musculo tendinosos y las manipulaciones. Antes de referimos a cada una de ellas. vamos a hacer alusin a otra clasificacin de este tipo de ci-

nesiterapia, seguida por diversos autores y que es necesario conocer. Incluyen en ella - la cinesiterapia pasiva relaada. y - la cinesiterapia pastva forzada. La cinesiterapia pasiva relajada se lleva a cabo en los casos en que las articulaciones estn libres y no existe causa alguna que les impida el mov miento. No hay adherencias, ni retracciones, ni con tracturas espsticas, ni dolor que se opongan a la movilizacin. La cinesiterapia pasiva forzada se utiliza en los casos contrarios. es decir, en aquellas situaciones en que las articulaciones no estn libres, por existir adherencias o retracciones que impiden total o par cialmente su movilizacin, o espasmos o contractu ras que se oponen al movimiento Este tipo de movi lizacin corresponde a las movilizaciones pasivas forzadas y puede llevarse a cabo de forma momentnea o mantenida La forma ms conocida de mou1lizadn pasiva mo mentdnea son las manipulaciones, consistentes en maniobras muy rpidas, que se realizan enr gcamente y que no estn exentas de peligros si no se llevan a cabo con los suficientes conocimientos y experiencia. La movilizaCin pasiva mantenida supone una ac en continua sobre la articulacin utilizando fuer zas exteriores, que pueden ser las manos del fisio terapeuta, la accin de la gravedad o medios mec nicos. como poleas o frulas mecnicas. Dentro de esta modalidad se enmarcan las tracciones, cuyo estudio y el de las manipulaciones se realiza en el captulo siguiente.
1. MOVILIZACIONES PASIVAS

Con estas tcnicas se ponen en movimiento los msculos ylas aruculaciones del paciente. Para pro ducir la movilizacin acta exclusivamente una fuerza exterior al paciente. Segn la fuerza exterior aplicada, distinguimos: 1 1 Mouilizactn pasiva aststtda, cuando la realiza el fisioterapeuta de forma manual o bien por medios mecnicos. 1.2. Movilizacin autopasiua, cuando es el propio paciente el que la realiza de modo manual o median te poleas.

36 1.3. Movilizacin pasiva instrumental. cuando es realizada por aparatos o mquinas electromecnicas. Las movilizaciones pasivas asistidas pueden ser analticas o globales. En el primer caso, la movilizacin tiende a dirigirse a una sola articulacin, mientras que la movilizacin global va dirigida a diferentes articulaciones. La movilizacin pasiva que utilicemos en cada caso estar en funcin de la finalidad que pretendamos. tsta depender, asimismo, de si actuamos sobre una articulacin que est libre yen la que no existe dficit muscular o si lo hacemos sobre una articulacin limitada en su amplitud de movimientos. En el primer caso (movilizacin simple), la finalidad ser preventiva, intentaremos evitar la aparicin de rigideces en mala posicin; el fisioterapeuta actuar sobre cada articulacin en sentido ordinario y normal de los movimientos acostumbrados, respetando la fisiologa articular y proponindose mantener el recorrido articular sin pretender aumentar su amplitud. Las movilizaciones sern, en este caso, de pequea intensidad, progresivas, no traumticas e indoloras. Sobre los msculos se realizan estiramientos a fin deelongarsus fibras yproducirreflejos, con la consiguiente respuesta favorecedora del movimiento o aumento de la fuerza. Este tipo de movHizacin pertenecera a la movilizacin pasiva relajada, en la clasificacin a la que nos hemos referido anteriormente. Es necesario seguir unas normas bsicas en la aplicacin de las movilizaciones pasivas manuales. si queremos realizar una tcnica correcta. As: - Se partir de la posicin de reposo sujetando con una mano el segmento proximal de la articulacin (contratoma) y con la otra (toma), que es la que imprime el movimiento,el segmento distal (fig. 3.2). - Se realizarn, en principio, movimientos regulares simples, a un ritmo relativamente lento, segn los diferentes planos perpendiculares al centro de la articulacin. para seguir posteriormente c~n movimientos complejos mixtos, respetando siempre tanto los planos de movimiento como las amplitu des articulares fisiolgicas y procurando no sobrepasar el umbral doloroso. E el segundo caso (movilizacin especifica), la fina n lidad ser curativa, ya que actuamos sobre una ani-

Manual de M edic ina Ffstca

Figuro 3 .2. Tomoyconlrolomo p01o lo e.><lensio de loc<t de-ro en decbilo prono.

culadn que no est libre y es necesario vencer sus adherencias o limitaciones con el objetivo de recupe rar su movilidad. E este caso, se solicitan los m n mientos de deslizamiento, rodadura y descompr sin, segn las caractersticas biomecnicas de 1 articulacin. Puede realizarse la movilizacin ejer dendo pequeos estiramientos suaves y progresiv para aumemar el grado de movilidad. En estos cas resulta til combinar la movilizacin con el ca!enta miento de la articulacin, para lo cual se utilizar1 modalidad de termoterapia ms apropiada. - Cuando la movilizacin la realiza el propio pacie te (movilizacin autopasiva). puede llevarse a ca de forma manual. mediante la articulacin sana, con ayuda de aparatos que l moviliza activamen te. mediante el lado sano sobre el afectado o m diante movilizaciones activas de las articulado vecinas. que en ciertas posiciones causan la m lizacin de la articulacin afectada. - E las movilizaciones articulares pasivas insrrulm! ' n les. es un sistema electromecnico (artromoto el que realiza la movilizacin. Los sistemas m utilizados son los de desplazamiento lineal, q permiten nicamente la movilizacin enun sen do (fig. 3.3). Cuando se utilizan, ha de tenersesie pre en cuenta que hay que respetar las normas la cinesiterapia pasiva: evitar el dolor, respetar eje fisiolgico de la articulacin y establecer los mi tes en la amplitud del movimiento, En cualq '

Clneslterapla

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de fijacin, etc. {fig. 3.4), y en otras, se precisar la aplicacin de cargas directas, por dispositivos de traccin-suspensin o sistemas de tirantes de fijacin de accin correctora. Esta modalidad est indicada principalmente en las rigideces articulares, que se acompaan o no de retracciones de partes blandas, y normalmente se aplican junto con otras tcnicas de cinesiterapia.

figuro 3.3. ArromoiOf poro rod,!Jo (Eiecrromedicot>nl

3. ESTIRAMIENTOS MUSCULOTENDINOSOS

caso, la movilizacin manual realizada por el lisio terapeuta siempre es preferible a estos sistemas.
2.POSTURAS

M ediante esta tcnica, que puede incluirse en la cinesiterapia pasiva mantenida. se impone a una o varias articulaciones una posicin determinada, a fin de prevenir posibles alteraciones o corregir las ya existenteS Mediante la puesta en tensin de los elementos constituyenteS de la aruculacin. adoptamos su posicin adecuada. Al igual que en otras modalidades, han de cumplir se ciertas normas bsicas: progresin, respetar ejes. planos articulares y amplitud fisiolgica. y evitar la aparicin de dolor. Las formas de conseguirlas son: 2.1. Manualmente. por el fisioterapeuta. 22. De forma autopasiva, llevada a cabo por el propio paciente. de forma manual. mediante algn aparato o aprovechando la fuerza de la gravedad. 2.3. Mediante instrumentos o aparatos diversos. La mano del fiSioterapeuta, efectuando los efectos correctores, es la tcnica preferible, ya que puede dosificar la intensidad de la fuerza aplicada, precisar su direccin y adaptarse a cada caso. El paciente puede conseguir la postura adecuada con la mano sana o mediante aparatos puestos en marcha por l, o manteniendo la posion adecuada. en ocasiones ayudado por la gravedad. Pueden emplearse. por ltimo, dtversos aparatos osistemas capaces de inmovilizar temporalmente la zona afectada en la posicin de funcin, que es lapo sicin anatmica. En algunas ocasiones, basta la uti lizacin de medios sencillos junto a una exhaustiva vigilancia: en otras, ser necesaria la aplicacin de orttslS ms o menos complicadas, como corss, frulas

son tcnicas cuyo objetivo es conseguir una elongacin de las estructuras musculotendinosas, en mayor o menor medida. Los estiramientos pueden ser manuales realizados por el fisioterapeuta o por el propio paciente; son preferibles Jos primeros, al po der controlarse mejor la especificidad y progresivi dad del estiramiento. Deben respetar la amplitud articular fisiolgica y no producir dolor; no deben realizarse bruscamente. sino con previa preparacin y de forma progresiva. Con los estiramientoS se intenta mejorar la amplitud articular en las articulaciones lunitadas por acortamientos musculotendinosos, actuar contra la es pasticidad e, incluso, prepararse para la prctica deportiva, al lograr la flexibilidad y la extensibilidad necesarias. Existen diferentes tcnicas, entre las que citamos: - Esnramitntodmmiro. prcticamente de uso en gim nasta Se trata de un estiramiento rpido, que conduce a la aparicin del refleo de estiramiento y, consecuentemente, a una contraccin muscular defensiva inmediata. Por lo tanto, no se emplea en cinesiterapia. - Estiramiento estdtico, del que existen variantes: Estiramiento esttico. Bsicamente consiste en una maniobra lenta para evitar el reflejo de estiramiento. hasta el punto en que aparece una tensin muscular no dolorosa, que se mantiene durante unos 5 30 segundos. Estiramiento esttico con contracon antago nista. Se ejecuta como en el caso anterior, pero despus se realiza la contraccin isomtrica del grupo muscular antagonista durante 5-30 segundos. De este modo, por la accin de la inhib cin reciproca, se produce una disminucin de la actividad de los msculos que son estirados.

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Manual de Medicina Flstca

figuro 3 .4 .o.le<enleShpo6deonesis (Boue<ieind). A. de rodolo. 8. de loOIIo C. de lumbo O modular ooroc<>Lmbc>


socro.

Estiramiento esttico con contraccin agonista. Su realizacin es similar, con la diferencia de que se acompaa de una contraccin isomtrica de la musculatura agonista durante 5 30 segundos. De esta forma tambin se facilita la relajacin de la musculatura y se evita la aparicin del refle jo de estiramiento.
lndlc11ciones y contrlllndlc!lclones gener11les de la clneslteraplll p11siva

La cinesiterapia pasiva puede indicarse: - Como teraputica previa a o1ros tipos de moviliza eones, como sucede en las paresias o debilidad muscular y en Jos pacientes dbiles o cardacos que no toleran Jos ejercicios activos. - En parlisis flcida: en este caso es la terapia de eleccin. - En contracturas de origen central, por su efecto relajante. - Como teraputica preventiva en ciertos procesos, a fin de: conservar la movilidad, evitar rigideces articulares y lirrutaciones,

evitar retracciones conservando la longitud mus cular, y evitar anquilosis en posiciones viciosas. - En afecciones traumticas y ortopdicas que cur sen con: bloqueos articulares, trastornos mecnicos raqudeos o articulares. rigideces articulares, retraccin de panes blandas. dolores radiculares rebeldes a otros tratamientos. desviaciones de columna vertebral, etc. - En procesos vasculares perifricos y respiratorios. Los mayores peligros de la cinesiterapia pasiva son su incorrecta indicacin y su mala ejecucin. Por lo tanto. es necesario, sobre todo en las tcnicas ms agresivas, un perfecto conocimiento de sus fundamentos. de la base de su utilizacin, de las tcnicas de realizacin y de sus posibles riesgos. La cinesiterapia pasiva est contraindicada en: - Aquellos casos en que no se tiene la seguridad de su indicacin y/o del modo de llevarla a cabo. - Procesos inflamatorios o infecciosos agudos. - Fracturas en su perodo de consolida en.

Cinesiterapa

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La contracoon de los msculos se efecta bajo la influencia de la excitacin nerviosa que transmite el nervio al msculo en la placa motnz. La contraccin de las fibras se realiza segn la ley deltodo o nada, es decir, cuando una fibra se contrae lo hace en su totalidad; por lo tanto, el esfuerzo global del msculo depende de la cantidad de fibras contradas. La prdida completa del proceso contrctil de un msculo se conoce con el nombre de parlisis y la prdida parcial se denomina paresia Un msculo excitado puede aconarse si una de sus extremidades est fija y la otra libre, o puede modificar la tension sin aIterar su longitud si sus dos extremtdades estn fijas. En la contraccinisomtrica se produce aumento en la tensin muscular sin modificaciones en su longi tud. En la contraccin isotnica existe modificacin en la longitud del msculo, lo que implica el desplazamiento del segmento corporal (fig 3.5). Si la fuerza muscular es superior a la resistencia que hay que vencer, el msculo se acorta: contraccin concentrica. Si, por el contrario, la fuerza muscular resulta inferior a la resistencia que ha de vencerse, las fibras musculares se alargan: contraccin excntrica. Cualquier movimiento se realiza en dos tiempos. En el primero el msculo se acorta (concntrico), yen el segundo se alarga (excntrico), al ofrecer cierra resistencia para frenar y regular el desplazamiento
Objetivos y finalidades

- Osteotomas o aruodesis - Al11culaciones muy dolorosas. - Derrames articulares. .- Rigideces articulares postraumticas. - Hiperlaxitud articular, con la excepcin de la parlisis flcida. - Anquilosis establecida - los procesos especificados en los diferentes tipos de movilizaciones pasivas, como en los tumores 6eos o medulares, en la osteoporosis infecaosa e inOamatoria en el caso de las mampulaciones. o en los que no se ha descartado la presencia de metstasis seas de localizacin vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales.
C!NESITERAPIA ACTIVA

Concepto Este apartado incluye el conjunto de ejercicios. ana-

lticos o globales. realizados por el mismo paciente con sus propias fuerzas, de forma voluntaria o autom~tica refleja, y controlados. corregidos o ayudados por el fiSioterapeuta. En este tipo de cinesiterapia, el paciente pone en juego la actividad muscular de forma voluntaria, lo que requiere la participacin del sistema nervioso, que ser el encargado de enviar los impulsos nerviosos necesarios para que el ejercicio se realice correetamente y pueda conseguirse la meor recuperacin de las capacidades funcionales. Es preciso conseguir en el pacen te el desarrollo de la conciencia motriz y suscitar en l los suficientes estmulos, por lo que es condicin indispensable que el movimiento o ejercicio sea deseado por el paciente, que conozca claramente su utilidad yque se le ensee metdicamente hasta construir su esquema mental, que, fijado con precisin.le llevar a desarrollarlo correctamente. La contraccin muscular es un punto clave en la ejecucin del movimiento. Recordemos que los msculos estn compuestos por fibras contrctiles reunidas en fascculos, que sirven para producir el movimiento. Los msculos son elsticos ycontrctiles, e incluso en estado de reposo estn con una contraccin parcial permanente o tono muscular que contribuye al equilibrio esttico de rganos y miembros.

Recuperar o mantener la funcin muscular y facilitar los movimientos articulares integrndolos en el esquema corporal son los objetivos generales funda-

Figuro 3 .5. To de coolroccin muscular A, isoml11co. pos

B 1$016noco

40 mentales de la cinesiterapia activa. Para conseguir los. ser necesario. segn los casos: - Recuperar o mantener el tono muscular. - Evita r la atrofia muscular. - Incrementar la potencia muscular, loque llevar a su hipertrofia. - Aumentar la resistencia muscular mediante ejer cicios repetitivos, que no sobrepasen el esfuerzo mximo. - Mantener o recuperar el trofismo muscular, lo que se consigue manteniendo el buen estado de la cir culacin aneriolar y capilar. asr como su metabo lismo. - Reforzar los movimientos articulares. conservan do o recuperando al mximo su amplitud. - Evitar las grandes rigideces articulares. - Mejorar la coordinacin neuromuscular - Aumentar la destreza yla velocidad del movirnien toen las fases avanzadas del proceso rehabilitador Entre otros obetivos de la cinesiterapia activa, se encuentran: - Estimular la actividad osteoblstica, dado que las contracciones musculares provocan tracciones en las inserciones musculares seas, estimula ndo dicha actividad. - Prevenir los edemas de estasiS ylas flebitis en en fermos o traumatizados inmovilizados. -Actuar favorablemente sobre las funcionescardia ca y respiratoria. Las personas bien entrenadas re accionan frente a un esfuerzo con menor aumento de la presin arterial que las desentrenadas.
Clasificacin En funcin de SI el paciente realiza de forma volun

M anual d e Medictna Fsica

taria la puesta en marcha de la actividad muscular ayudado por una fuerza exterior. libremente o ven ciendo una oposicin. distinguimos tres tipos de cinesiterapia activa: l. Cinesiterapia activa asistida. 2. Cinesiterapia activa libre. 3. Cinesiterapia activa resistida.
CINESITERAPIA ACTIVA ASISTIDA

Este tipo de cinesiterapia se aplica cuando el pacien te no es capaz de realizar el ejercicio que provoca movimiento en contra de la gravedad (balance mus

rular infenor a 3),1o que supone que necesita ayuda para su realizacin. La intensidad de la fuerza ex ter na que constituye la ayuda completar la accin del msculo, pero no la sustitmr. La ayuda puede estar proporcionada por: - El propio paciente (cinesiterapia activa autoasis tida). - El fisioterapeuta (cinesiterapia activa asistida ma nual). - Aparatos u otros medios mecnicos: poleas. planos deslizantes. inmersin en agua. etc. Podramos referirnos tambin a: - Cinesiterapia activa manual. - Cinesiterapia activa insrrumental o mecnica La cinesiterapia asistida por el fisioterapeuta es la ms precisa, ya que la experiencia del profesional permite valorar en todo momento la asistencia re querida y graduar y modificar la ayuda necesaria en cada caso. segn la respuesta obtenida Es especial mente til durante el periodo precoz de recuperaC'I:l tras una parlisis. traumatismo o intervencin qui rrgica. para la movilizacin de las articulaciones, cuando los movimientos estn inhibidos por el do!a y la debilidad muscular. La ayuda proporcionada por el fisioterapeuta puede ser muy diversa: en unos casos elimina la gra~ dad, favoreciendo la inercia, y en otros contiene el peso del miembro afectado. induciendo al enfermo a relajar los msculos antagmcos. La cinesiterapia asistida por aparatos constituye una variedad que engloba un conjunto de tcnicas de tratamiento, las cuales requieren el uso de est~ aparatos. y que se conoce con el nombre de mealiiOtl!lllpla. Los diferentes tipos de mecanoterapia se ba san en los principios elementales de la mecnica r sus modalidades teraputicas ms utilizadas son suspensionterapia (movilizacin en suspensin) y poleoterapia. Dentro de la cinesiterapia asistida por otros medios, ha de incluirse la realizada mediante pla deslizantes y la que llevamos a cabo mediante l mmersin en agua en virrud de la accin mecni del medio acutico. La movilizacin en suspensin, introducida Guthrie Smith en 1943, es una modalidad en la q se suprime la accin de la gravedad, ya que. al es

Cinesiterapia

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el miembro del paciente suspendido, el segmento que hay que movilizar no est soponado por la musculatura del individuo, sino por la suspensin. con lo . que conseguimos la relajacin de los msculos que no van a intervenir en el movimiento y facilitamos el desplazamiento por la desgravitacin (fig. 3.6). Con esta tcnica se suprimen tanto la fuerza de la gravedad como los rozamientos, situndose al enfermo de forma que consiga una relajacin total de las otras panes del cuerpo. As. con slo una pequea fuerza para vencer la inercia, se hacen posibles todos los movimientos articulares L.a poleoterapia nos permite la movilizacin por medio de circuitos de poleas y pesas. E objetivo de l las poleas simples es modificar la orientacin de la fuerza proporcionada por las pesas, sin cambiar su intensidad. Sin embargo, se obtiene una ventaja mecruca cuando se utilizan dispositivos de poleas mviles El orcuito de polea o instalacin que se utiliza consta de una, dos o tres poleas, sobre las que se refleja un cabo sujeto por uno de sus extremos al brazo de la palanca articular que ha de movilizarse; del otro extremo cuelgan los pesos que actan como resistencia o ayuda del movimiento. Como accesorios de esta instalacin dispondremos de cuerdas, reguladores y tensores. cinchas. pesas y empuaduras, y -sobre todo- una jaula de rejilla o -al menos- una rejilla horizontal en el techo y una rejilla vertical

(fig 3.7). Los movimientos autoayudados por poleas pueden ser simtricos, si el miembro sano se eleva al mismo tiempo que el afectado, o asimtricos, cuando el sano desciende elevando al afectado. Los planos deslizantes, superficies lisas en las que se emplean polvos de talco o patinetes para facilitar el movimiento y disminuir el roce del segmento que hay que tratar, se utilizan cuando la contraccin muscular est muy disminuida. La inmersin en agua es otra tecnica empleada. debido a que el empuje o flotacin en el agua facilita los movimientos de la zona que hay que tratar.
CINESITERAPIA ACTIVA LIBRE

Se denomina tambin gravitacional. El paciente ejecuta los movimientos de los msculos afectados exclusivamente. sin requerir ninguna ayuda. Realiza voluntariamente la contraccin de sinergistas y la relajacin de antagonistas sin asistenoa ni resisten-

F igura 3 .6. Movilizacin en ><~>pcmi6n de lo exhenudod


tefOf

Figuro 3 .7. jaula de Rocher y occe>aroo poro upen >ioni<J<opoo y poleoleropo!Eiectromedcoron)

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Manual de Medicina Fisica

cia externa. excepto la gravedad. En estos casos. la valoracin muscular debe ser de 3. Con este tipo de movilizaciones se intenta mante ner el recorrido articular. la fuerza, el tono y la coor dinacin. Los ejercicios que realiza el paciente pueden ser de dos tipos: isomtricos o estticos. e isotnicos o dinmicos. las contracciones isomtricas. durante las cuales no hay movimiento de miembros ni de articulaciones. aumentan la tensin del msculo sin alterar su Ion gitud. El msculo se fortalece e hipertrofia, sus ten dones se ponen tensos y todos los tejidos blandos que Jo rodean se movilizan y se ponen en tensin. Estas contracciones son tiles,principalmente, en articulaciones inmovilizadas con vendajes enyesa dos por fracturas, ortopedia o inflamaciones articu lares; con ellas se mantiene el tono y la capacidad de movimiento del msculo. as como su circulacin y metabolismo. El conocido mtodo de Hettinger y Muller consiste en la realizacin de 3a 4 contracciones isomtricas diarias (aunque otros autores recomiendan varios centenares al da), de una duracin de 6segundos, en las que el msculo debe desarrollar el67% de su fuer za mxima. Para ello se pide al paciente que realice una contraccin mxima. Este mtodo clsico sigue resultando apropiado en rehabilitacin,cuando no se desea ningn movimiento articular, sobre todo en las primeras fases tras tratamientos conservadores y quirrgicos de lesiones de tendones, articulaciones y msculos, articulaciones dolorosas y durante los estados de reposo por inmovilizacin escayolada. si tuaciones que no permiten an el ejercicio dinmico. los ejercicios isomtricos tienden a elevar la pre sin arterial y deben evitarse en personas ancianas yen individuos hipertensos o susceptibles a la hiper tensin. las contracciones isotnicas -durante las cuales existe variacin de la longitud del msculo-, que conllevan desplazamiento de segmentos corporales en el espacio durante un perodo variable de tiempo, se usan generalmente para restablecer la potencia muscular. la funcin articular y el desarrollo de sis temas orgnicos, debilitados por un traumatismo u otras razones.

Si para el desplazamiento aprovechamos la iner cia y reducimos la gravedad imitando el movimien tode un pndulo (movimientos pendulares), podremos conseguir, con escaso esfuerzo. amplitud de movi mi en tos y lograremos excitar la contraccin por los desplazamientos oscilatorios y mejorar la coordinacin por el movimiento rtmico y lento realizado. Dada la existencia en los msculos de fibras len tas y rpidas, debe tenerse en cuenta que para una correcta reeducacin muscular deben realizarse los dos tipos de contracciones, isomtricas e isotnicas. y no reservar las isomuicas slo para pacientes inmovilizados.
CINESITERAP ACTIVA R IST IA ES IDA

En este caso Jos movimientos se realizan tratando de vencer la resistencia que opone el fisioterapeuta con sus manos o por medios instrumentales. Por lo tanto, lacontraccin muscular se efecta en contra de resis tencias ex temas. Este tipo de cinesiterapia es el mejor mtodo para aumentar la potencia, el volumen yla resistencia muscular, factores de los que depende fa funcin muscular, junto con la rapidez de contraccin y la coordinacin. El balance muscular debe tener al menos un valor de 4. En definitiva, la finalidad perse guida es el fortalecimiento neuromuscular: fuerza. velocidad. resistencia y coordinacin. La cinesiterapia activa resistida requiere una con traccin muscular intensa, que puede efectuarse de dos formas. como se detalla a continuacin. Si la fuerza muscular es superior a la resistencia. el msculo se acorta: trabajo muscular concntrico. Por el contrario, si la resistencia que hay que vencer supera la fuerza muscular, las fibras musculares, aunque se encuentren en estado de contraccin,se alargan en un trabajo excntrico contra la resistencia. La potencia o capacidad de un msculo para re sistir una sobrecarga aplicada se estimula cuando los msculos actan contra una resistencia que progresivamente aumenta: la intensidad de la resisten cia es el factor principal en el desarrollo de la poten cia. Generalmente. el volumen muscular est en relacin con la potencia, de forma que se desarrolla al aumentar sta. La resistencia muscular, o capa cidad para mantener o desarrollar repetidamente un cierto grado de tensin, se estimula tanto ms

Cinesterapia

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cuanto mayor sea el nmero de contracciones que se realizan. Segn la intensidad de la resistencia aplicada. el . ritmo orepencin del ejercicio que hay que efectuar yla rapidez de ejecucin, habr distintas moda!ida desde ejercicio. Si nuestro objetivo principal es au mentar la potencia y el volumen muscular como consecuencia de sta, los ejercicios se efectuarn aplicando grandes resistencias y realizando pocas repeticiones; pero si lo que buscamos es aumentar la reSIStencia muscular, lo ms apropiado ser aplicar menores resistencias con frecuente repeticin. En funcin de si la resistencia la aplica el fisioterapeuta de forma manual ose utilizan aparatos, distinguimos dos tipos de cinesiterapia activa resistida: manual e instrumental o mecnica.
A) NESITEAAI'IA N:frYA RESISIDA MANUAL

!izan para el fortalecimiento de un msculo o grupo muscular determinado. Cuando se realizan de forma general sobre mltiples articulaciones ygrupos musculares. los efectos son ms amplios, lo que contnbuye a una mejora de la resistencia. Dentro de las tcnicas generales o globales, se incluyen las especficas de Kabat, que pertenecen a las tcnicas de reeducacin neuromuscular propioceptiva, con las que es posible conseguir efectos como la contraccin de msculos paralizados, la disminucin de la espasticidad.la facilitacin y mayor descarga de unidades motoras y la relajacin de antagonistas. Este mtodo se basa en la aplicacin de movimientos facilitados en espiral y diagonal. que se asocian con otras tcnicas de facilitacin.
8) CINESITEIWIA ACTrYA RESISTIDA MECNICA

En este caso, el fisioterapeuta aplica la resistencia de forma manual, en la lnea del mOVImiento y oponindose a ste; es indispensable la intervencin activa del paciente (fig. 3.8). Fisioterapeuta y paciente actan conjuntamente: en unas ocasiones es el fisioterapeuta el que realiza la fuerza yen otras es el enfermo, pero en todos los casos el que no realiza la fuerza se opone a ella. El fisioterapeuta controla los resultados que van obtenindose y grada o modifica la resistencia aplicada o la modalidad del ejercicio, segn dichos resultados Los ejercicios pueden efectuarse de forma local o analtica, yglobal o general. En el primer caso, se rea-

Figura 3.8. Clnestleropio ochvo res,,udo manual en

lo.16n del codo

En esta modalidad se utilizan aparatos y sistemas diversos. como pesas, halterios. muelles, resortes. poleas, banco de cudriceps. etc., para oponer la resistencia (fig. 3.9). La aplicacin de pesos o cargas puede realizarse directamente sobre el segmento que se desea movilizar oindirectamente, aplicndolos mediante circuitos de poleas o aparatos especiales. Cuando la aplicacin es directa, loque se pretende es. por una parte. aumentar el peso del segmento que hay que movilizar y,por otra, producirundespla zamiento del centro de gravedad de ese segmento. Se consigue con ello, realizando el mOVImiento en un plano vertical y aplicando resistencias mhimas y poco repetidas. producir un aumento de la potencia del msculo con su hipertrofia consiguiente. Dentro de los mtodos clsicos de fortalecimiento dmdmico, se encuentran mtodos que emplean car gas progresivas crecientes (Delorme yWatkins. Dotte_) o cargas progresivas decrecientes (Mac Govem .. y Luscombe, Zinovieff...)_ Cuando la aplicacin de las cargas es indirecta, utilizando poleas u otros aparatos. realizamos los ejercicios aplicando poco peso y de forma repetida, con lo cua1conseguimos un aumento de la resisten cia al ejercicio. En definitiva.la combinacin de los parmetros (carga, nmero de repeticiones y frecuencia) nos permitir conseguir los ejercicios apropiados a cada

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Manual de Medicina F fsica

mtodos isocinricos. Estas tcnicas se caracterizan por una velocidad de movimiento controlada, que se mantiene constante a lo largo de toda la trayectoria del movimiento, y van encaminadas a que el mscu

Figuro 3.9 . Boncopend.Aorporocudticeps{EnrofNoniusl.

caso, objeto de tratamiento. Una resistencia elevada permite un pequeo nmero de repeticiones efec tuadas a un ritmo lento. Una resistencia menor per mite mayor nmero de repeticiones a un ritmo ms rpido. las investigaciones realizadas demuestran que el entrenamiento de la fuerza y la resistencia depende de la modalidad empleada. En el primer caso,se emplea un peso elevado con pocas repetido nes a ritmo lento. En el segundo caso, la resistencia muscular y, por consiguiente, la coordinacin se mejoran con un nmero elevado de repeticiones y con cargas pequeas (del3050% de la RM [mxima resistencia que puede vencerse una vezJ). La carga o resistencia impuesta puede determi narse de diferentes formas: unas subjetivas y de for ma manual por parte del fisioterapeuta, yotras ms objetivas, basadas en la utilizacin de dinammetros o de mquinas isocinticas. Adems de oponer resistencia con pesos o cargas, podemos emplear con este fin otros utensilios muy diversos, como muelles. empuaduras, resortes, etc. (fig. 3.10). Asimismo. podemos aprovechar los princi pios de la hidrosttica yde la hidrodinmica yrealizar este tipo de movilizaciones con hidrocinesiterapia. Las tcnicas tradicionales de fortalecimiento muscular presentan inconvenientes, por lo que ac tualmente existe una tendencia a sustituirlas por los

Figuro 3. 1O. A, mole<iol delormoble de silicooo ciciosde moooydedos. B, puos de eje<ciciocon (Enraf Nonius!.

Cinesiterapia

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lo trabaje a su mxima capacidad en todo su recorr do. El aparato isocintico acta de forma similar a un freno centrfugo y regula la resistencia de acuerdo .con la velocidad del movimiento {fig. 3.11). Si la velo cidad aumenta por un ngulo de trayectoria ms fa. vorable, aumenta la resistencia controlada por el aparato. de manera que la velocidad del movimien tose mantiene casi constante. Sin embargo. la resis tencia disminuye cuando el movimiento se efecta con lentitud inferior a la velocidad mnima determi nada previamente. Este tipo de resistencia, a diferencia de las cargas aplicadas directa o indirectamente, en que la carga impuesta no siempre es mxima por la variacin del momento motor y resistente en el transcurso del movimiento, presenta semejanzas con la resistencia manual. que permite adaptarse a las variaciones de fuerza de un msculo.
Indicaciones y contraindicaciones generales de la cinesiterapia activa

Figuro 3 . 11 . Equipo poro l~o<:intico ENKNEE IEmof Nonius!.

Por sus efectos fisiolgicos. la cinesiterapia activa est indicada en procesos muy diversos, que sinteti zamos en: - Procesos patolgicos del aparato locomotor: Musculares: atrofias, hipotonas,espasmos. contracturas. Articulares: artropatas reumticas, periartritis. rigideces, discopatas, secuelas postraumticas, afecciones y deformidades de la columna ver tebral. - Alteraciones del sistema nervioso. - Hemiplejas, paraplejas, parlisis cerebral infantil. - Alteraciones cardiorrespiratorias. - Pos toperatorio de afecciones cardacas o respirato ras, insuficiencia respiratoria restrictiva y obs tructiva, enfermedad vascular perifrica, terapia postinfarto, etc.

- Secuelas de intervenciones abdominales, obesi dad,lipodistrofia, etc. Aunque realmentesus contraindicaciones son es casas. podramos citar: - Los procesos en plena actividad evolutiva, infecciosos e inflamatorios u otros, como sucede en las hemopatas graves, en las miocardiopatas des compensadas y en los tumores malignos. - Los casos en los que no exista colaboracin por parte del paciente. por falta de voluntad para ejecutar el movimiento o por padecer un proceso patolgico que le impida la elaboracin mental del movimiento. - Las anquilosis articulares. - Las fracturas recientes que no han sido perfecta mente inmovilizadas o que se encuentran mal o insuficientemente consolidadas. - Todos aquellos casos en que no exista una clara indicacin y prescripcin mdica.

Tracciones y manipulaciones
L. P Rodrguez Rodrguez, J. C. Miangolarra Page y R. Valera Alcaide .

TRACCIONES Tcnica teraputica ya descrita por Hipcrates en el siglo va.C., de cuyos trabajos se hicieronecoAsclepades y Galeno en el siglo 11 d.C., proponindola en la escoliosis. Los cordobeses Avicena y Albucasis. en el siglo x continuaron recomendndola en desviaciones :, del eje de la columna vertebral, fracturas y algias. La influencia clsica se extiende hasta el Renacimiento en numerosos tratados clnicos y descripciones grfi cas (fig. 4.1}. En todas las pocas, numerosos mdicos se han interesado por ella, entre los que destacan Ambroise Par, en el siglo XVI, yCyriax.como el redes cubridor y actualizador a partir de 1950. Conce p to Se define traccin como la accin o efecto de tirar de alguna cosa para moverla o arrastrarla (Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola}. La traccin teraputica es la aplicacin de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, separar las superficies articulares o fragmentos seos. Se trata, por lo tanto, de una fuerza aplicada esencial mente perpendicular a las carillas articulares y secundariamente paralela al eje de las palancas seas o del segmento corporal traccionado. Se emplea en ortopedia como tcnica de realineamiento y contencin sea tras traumatismos accidentales y ciruga. En medicina fsica tiene su base clnica como teraputica conservadora no quirrgica, con la finalidad de provocar la separacin sea con incremento de la interlnea articular; nos referiremos exclusivamente a esta acepcin en adelante. 46

Principios y objetivos Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desrdenes dolorosos, las deformidades y la prdida del arco articular, espe cialmente de la columna vertebral. Esta tcnica se encuentra sometida a discusin, consecuencia de diversos factores: - Procedimiento teraputico conocido desde la antigedad y aplicado a casi todas las afecciones os~ teoartJCulares. - Bases teraputicas empricas. - Pocos estudios controlados. - Mtodos de aplicacin diversos. que han contribuido al confusionismo. - Parmetros de aplicacin diversos no protocolizados ni comprobados. - Discordancia clinicorradiolgica. Desde el punto de vista fsiopatolgico. se ha diferenciado entre el efecto descompresin, generado por la traccin en la interlnea articular, lo que alivia la sintomatologa, pero con separacin virtual no observable por medios diagnsticos, y el efecto decoaptacin, generado por una fuerza de traccin de mayor intensidad, que genera separacin real y objetivable, como en el caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca "elongacin, secundaria a una fuerza de solicitacin tractora, es decir, un aumento de su longitud. Apesar del escepticismo sobre la eficacia postraccin yde las opiniones negativas. como la de Weimbergen:...irracional, contraproducente, no fisiolgi ca y traumtica (su trabajo adolece de defectos de forma y de fondo en la recopilacin de datos serios),

Ttacciones y manipulaciones

47 disco L4L5 con cargas de 22 a 45 kg. Sobre la hernia discal, los datos macroscpicos se muestran discordantes. segn diversos autores. Si bien no se evidencia disminucin de la protrusin tras la traccin. no se excluye el hecho de una regresin temporal que alivie la presin sobre la raz nerviosa y permita recuperar la microcirculacin, atenuando la inflamacin perineural y generando: alivio del dolor, ate nuacin de los potenciales evocados soma tostsicos. normalizacin de la temperatura cutnea y mejora de la fuerza medida isocinticamente. 3. Las articulaciones interapofisarias posteriores se deslizan longitudinalmente con signos de reparacin, con adelgazamienw de los ligamen tos amarillos en el rea lumbar. descompri miendo formaciones meniscales o repliegues sinoviales. 4. Sobre los msculos paravertebrales se ha formulado la hiptesis de un efecto decontracturante por el estiramiento pasivo. Exclusivamente en traccin invertida por gravedad se ha demostrado, en el resto de las tcnicas, que la actividad electromiogrfica se incrementaba o permanecia invariable (especialmente se observaban estos fenmenos en el msculo trapecio superior, si adems se flexionaba la columna cervical para la traccin entre los 10y35");atribuible al reflejo miotctico al inicio de la traccin, se atenuaba a partir de los 3 a 6 minutos, lo que apoyaba la idea clsica de Cyriax de fa tigar el msculo por estiramiento con tracciones mantenidas de larga duracin. 5. Las vas nerviosas de la nocicepcin son esti muladas -cabe suponer que se bloquea la seal dolorosa segn la teora del gate control por los numerosos mecanorreceptores de los msculos, tendones, ligamentos intervertebrales y cpsula articular, pero hasta el presente no se ha demostrado. Se consideran objetivos de las tracciones vertebrales: elongar la regin espinal posterior; ensanchar el espacio discal; separar las articulaciones apofisarias vertebrales; aumentar el espacio intervertebral foraminal; facilitar estiramientos musculotendinosos

f igura 4. 1.lluslrocin en lo que se muestro un antiguo m-

lodo ele traccin.

deben analizarse las conclusiones establecidas por gran nmero de estudios de carcter anatmicoexperimental: l. Los ligamentos toleran mejor incrementos progresivos de la carga; separaciones interverte brales de 12 mm son inferiores al punto lmite de wlerancia a la ruptura del ligamento. 2. El disco intervertebral recupera su estructura macroscpica y microscpica con verticalizacin de las fibras del anillo fibroso. Se produce incremento de la cavidad intradiscal, as como el fenmeno de aspiracin del disco hacia su interior, por succin, consecuencia de presiones intradiscales negativas, si bien estudios con autotraccin de baja intensidad no lo eviden ciaban, posiblemente por contraccin isomtrica muscular defensiva, recientes trabajos s muestran cadas del orden del 25% de la presin, incluso hasta -100 a -160 mmHg en

48 y de los ligamentos y disminuir el dolor de origen radiculovertebral.


Clasificacin

M anual de M edicina Ffsica

Segn el agente motor de la solicitacin, las tracciones articulares se dividen en: activas (el propio paciente es agente motor, autotracdones), de carcter manual o mediante sistemas intermediarios mecanoterpicos sencillos, y pasivas (el agente motor es alguien o algo exterior al paciente}. Segn el objetivo articular, se diferencia entre tracciones vertebrales yde otras articulaciones. Dentro de las pasivas, ambas pueden ser, a su vez: manuales (se denominan, segn las diversas escuelas: tcnicas cinesiterpicas pasivas forzadas, manipulaciones, medicina manual ortopdica, osteopata. quiropraxis) e instrumentales. Nos centraremos en las tracciones articulares vertebrales de tipo instrumental o de autotraccin con sistemas instrumentales. Asimismo, se han clasificado las tracciones vertebrales segn la posicin adoptada por el paciente en mtodos de pie. en decbito supino, en decbito prono, sentado, en plano inclinado y en posicin invertida. Segn el tiempo de aplicacin de la fuerza durante la sesin, las tracciones se dividen en (fig. 4.2): fijas (mximas al inicio y progresivamente decrecientes), continuas (constantes en la carga, generalmente baja, yde larga aplicacin, 20-40 h}, discontinuas osostenidas (con pendiente de establecimiento incremental, tiempo de mantenimiento de la carga yprogresiva descarga, con duracin total entre 20 y 60 minutos}. Como consecuencia del empleo de mquinas electromecnicas de traccin.se ha aadido la forma inteTtllitente (con tiempos breves de carga incremental seguidos de perodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta cero del peso; existen diversas combinaciones de aplicacin}e intermitente-pulsada (perodos de segundos de duracin con altas cargas, seguidos de tiempos breves de descarga total; forma en acorden). Finalmente debemos indicar que las tracciones vertebrales pueden aplicarse empleando diversidad de materiales y medios, que pueden clasificarse. En principio, se precisar un sistema generador de la fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa

autoactiva de Cotrel) o pesos por medio de cables y poleas, mquinas electromecnicas programables. efecto neumtico (aparato porttil de Kuhlman}y la gravedad en el plano inclinado. Segn las cinchas para las fijaciones, existen diversas variedades, tanto en traccin cervical como lumbar. En funcin del medio, se han empleado innumerables mesas ysillones de traccin por parte de autores de todos los tiempos y debe destacarse la posibilidad de la traccin en piscina.
Traccin cervical

Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos histricos confirman que se precisa una carga mnima de 4-5 kg para contrabalancear el peso de la cabeza. El enderezamiento de la columna cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas de 10 a 30 kg se evidencian separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Concretamente, con 12 kg se han producido separaciones d e 2 mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 yC6-C7. Con la aplicacin de esta gama de intensidad de la fuerza, generalmente se produce e l alivio de la sintomatologa dolorosa, rnr>finn>~l radiolgicamente con un incremento del foratmen intervertebral en posiciones oblicuas.)udovich ma de elongaciones en conjunto de la columna cervical de entre 3y 14 mm, con cargas del u'"'"'""<" a 22 kg, con agrandamiento mximo del intervertebra J. Con ms de 30 kg pueden provocarse muscula res y ligamentosas. Vandeplas contsidi!TI ptimo un margen de 10-12 kg; los individuos males aumentan el20.4% la superficie de sus aglltJ~ ros de conjuncin y en cervicoartrsicos se menta el20,8%. Si bien algunos pacientes rPn11imr mayor carga para cumplir Jos objetivos, ha rarse que con pesos superiores a Jos 12 kg se menta el riesgo de contractura de la mutsnllat1JTI paraspinal (aunque algunos individuos enn'""" hasta 25 kg. por contraccin isomtrica intensa voluntaria de esta musculatura). E tradicional tpico de discordancia entre la l nica y la radiologa se encuentra ya en entredicho

Tracciones y manipulaciones

49

Figuro 4.2 . Clasificacin de los tracciones segn el tiempo de aplicacin de lo fuerzo durante lo sesin. 1, lijo. 2. continuo. 3, 4 y 5, discontinuo o sosaenido. 6 y 7. intermitente. 8. inlermilentepul

soda.

confirmarse que la mxima apertura intervertebral se produce bajo traccin cervical en los sectores CS-C6, seguidos de C6-C7, precisamente el rea donde estn presentes los mayores fenmenos degenerativos radiolgicos y que ocasiona la localizacin baja de la sintomatologia en la regin del cuello. Ello da lugar a que bajo estrictos controles metodolgicos de la aplicacin de la traccin se genere el alivio sintomtico.

levemieux y otros autores constatan, en grandes series de estudios abiertos, la mejora en el60% de los casos de neuralgias cervicobraquiales agudas ysubagudas, en el88% de las tortcolis, en el S8-6S%de las cervicalgias crnicas asociadas con discopaas artrsicas y en el 75% de las cervicalgias postraumticas con radiografa normaL En estudios a doble ciego, muy escasos (con traccin placebo u otros tratamien tos alternativos), los datos no confirman estadstica-

50

M anual d e M e d icina F sca

mente su supremaca. pero se requieren mayores se ries para validar las investigaciones.
TCNICA DE APliCACIN
1.

Medios de fijacin: en la actualidad pueden destacarse fundamentalmente tres. El primero es el arns o collar de Sayre (fig. 4.3). de apoyo cervicoccipital, cmodo y adaptable por su ver satilidad, pero con problemas, como el de impe-

dir hablar al paciente y la sensacin de ahogoque ocasiona; asimismo. puede ser doloroso y generador de bruxismo en tracciones duraderas y/o intensas, sobre todo para la aruculacton temporomandibular. especialmente si se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptacin mandibular, lo que obliga a los pacientes a portar sus prtesis den tales y/o frulas de descarga. E segundo es el l

Figuro 4 .3. Amsocolor de OfX"'''ceMcocopoiOI

Figuro 4.4. CeMcooodcx de Moogne

Tracciones y manipulaciones

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cervicotractor de Maigne (fig. 4.4). de apoyocer vicoccipital. con peor adaptacion que el ante rior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en pacientes con occi pucio pla no. pero sin los inconvenientes del anterior. E arns deGoodlney (fig. 4.5) tambin l es decarcter cervicoccipital. pero con una pro longacin reforzada en direccin cervicodistal ycon el nacimiento de las correas de traccin bajo el raquis cervical, lo que posibilita su foca lidad en la aplicacin de la fuerza 2. 1\:lsicin del paciente: debe responder a los im perativos de comodidad. seguridad y eficacia de la tcnica. Puede ejecutarse con los medios si guientes:

F iguro 4.5. Atns de Goodlney.

a) Con el pacientesentado, con fijaciones COT] raJes y con traccin al eje o con flexin de 6f1' del cuello, pero esta postura ha demostrado menor relajacin muscular que la de decbi to. Es de eleccin, noobstante, en sistemas de autotraccin, dosificados y aplicados por el paciente mediante sistemas sencillos ins trumentales de poleas. en uso domiciliario. b) Aparato porttil de Kuhlman: un arns clsi co tracciona al eje la columna cervical hasta un bastidor que es impulsado verticalmente por dos cilindros neumticos apoyados en un arns sobre los hombros y el tronco. Puede generar hasta 20 kg de fuerza y se aplica al paciente de pie o sentado. e) El plano inclinado (fig. 4.6) es un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o ca milla rgtda cuyo ngulo de inclinacin, res pecto de la horizontal. puede ser modificado a demanda. En l, la fuerza tractora es fun cion del ngulo de inclinmn a, tal que F= Psen a, donde Pes el peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la aCCin dis tractora. Hay que destacar que con una incli nacinde 30, Fser igual al 50% del peso del cuerpo. El paciente se sita en decbito dor sal sujeto por un arns cervical Esta tcnica genera traccin cervical, as como de todo el raquis; el rozamiento puede constituir del 30 al 40% de la fuerza de traccin d) El decbito dorsal se ha considerado la tcni ca de mayor relajacin para el individuo: pue de aplicarse respetando la lnea axial o con cierto ngulo de flexin o extensin cervicaL Existendiversas mesas mviles para traccin cervical ylumbar, con el fin de atenuar el rozamiento sin testar, tambin se ha empleado la inmersin en piscina con el mismo fin. 3. Orienta en del raquis cervical: se recomienda realizar un test previo de traccin manual para evaluar la posicin en la cual el paciente se en cuentra cmodo. Fue Crue, en 1957, el primero en sugeri r que la posicin idnea era una fle xin de 20'. basndose en que as se aumenta ban los agujeros de conjuncin. Colachis y Strhom. en 1965, preconizan entre los 30 y 35

52
F

Manual de Medicina Flsica

% del peso caporal

100 90 80 70

10 20 30 40 so 60 70 so 90 a

Figuro 4 .6. Traccin en plano inclinado de ngulo a (izquierdo). donde Fes lo fue<zo de traccin, Pel peso del pacien le y G lo gravedad que apoyo lo accin disrrociOra. A lo derecho se mueSira lo
relacin entre lo fuerzo de traccin y

lo variacin del ngulo.

de flexin, basndose en estudios radiogrficos. Deets, en 1977, propone 45. El debate no se ha cerrado: en 1980, Delacerda evidencia incremento de la actividad electromiogrfica del msculo trapecio para ngulos de flexin de 10 a 35, y sugiere que con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala tolerancia de la tcnica. Se ha informado que ngulos de flexin de entre 20 y 25 permiten tolerar altas cargas y atenuar la aparicin de vrtigo y nuseas. En 1992, Wong propone que para generar distraccin en el segmento anterior se traccione a 300 de flexin. pero. con el fin de dis traer el segmento posterior, se sugiere la traccin axial o neutra. Lecocq. en 1995. propone como aproximacin general una gama de 10-200 de flexin con test manual inicial. Se re comienda un cojn de apoyo bajo la nuca. 4. Sistema generador de la fuerza de traccin: adems de la ayuda proporcionada por la gra vedad y el peso del cuerpo del paciente en sis temas de plano inclinado. pueden emplearse sistemas de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, como los de Cotrel, en decbito dorsal o sentado, tanto para uso supervisado o domiciliario. Los mtodos puramente instrumentales son esencialmente los pesos libres y los sistemas mecnicos motorizados, gran avance tcnico que ha permitido la diversidad de protocolos de programacin. En ellos se re

gula intensidad de la fuerza, duracin, escalo namiento creciente, picos de alta intensidad, descarga progresiva escalonada y tiempo total de aplicacin. Adems poseen sistemas de se guridad de descarga, controlados por el pacien te con un mando a distancia, en caso de intolerancia o efectos secundarios. 5. Intensidad y cronoprogramacin de la aplica cin de la fuerza de traccin: la gama emplea da va desde los 2 a los 45 kg. Ha de destacarse que entre los 17 y22 kg de carga se produce una disminucin de los espacios intervertebrales, que diversos autores atribuyen a contraccin muscular reactiva, superable por incremento del peso o por mantenimiento temporal hasta la fatiga (Cyriax). En la prctica se recomienda comenzar con 510 kg en mujeres adultas y 713 kg en varones adultos. Se recomiendan sistemas progresivos incremen tales de la intensidad y el tiempo, comenzando con 56 minutos e incrementando a razn de 2 minutos ms para sucesivas sesiones, y al ritmo de 12,5kg ms por sesin o cada dos sesiones. El objetivo final es alcanzar los 1725 kg mantenidos durante al menos 56 minutos. Diversos autores polemizan con estos tiempos mnimos, que varan enormemente entre los 7 segundos. propuestos por Colachis Strhom para percibir la elongacin, y la accin tractora progresiva propuesta por Briclger du1rante la! primeros 15 minutos.

Tracciones y rnanipulaciones

53

Los espacios intervertebrales ms decoaptados son el C6C7 posterior y el C4-CS en el arco anterior; enel C7 D1 es donde menos se percibe la distraccin. Este efecto se mantiene durante 20 minutos tras ce sar la traccin. Apartir de los 1015 kg, la generalidad de los individuos mejora. La duracin media de las sesiones es de 1530 minutos,sometidos a la mxima segn la cual cuanto mayor sea la carga, ms breve ha de ~r la aplicacin. Se han aplicado protocolos de horas con bajas cargas. Las tracciones motorizadas intermitentes o rtmi cas permiten incrementos progresivos en forma de escalones o Miiers, para la carga y descarga. P ueden programarse incluso picos de cargas mximas de 3 segundos de duracin, que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga total o parcial. No existe evidencia, en la actualidad, que demuestre la superior eficacia de las tcnicas intermitentes sobre las constantes, pero s hay una mayortolerancia a la carga. por lo que pueden alcanzarse los objetivos fi. nales. El perodo de descarga ha de ser progresivo, generalmente de mayor duracin que el tiempo de fuerza aplicada mxima: como orientacin, en tomo a los 5-6 minutos en la primera sesin. L sesiones oscilarn entre 6 y 15 (las radicuas lalgias precisan el doble de sesiones que las raquialgias), a un ritmo inicial diario (asociado a la agudeza de la clnica); yposteriormente se realizarn tres das a la semana durante dos a tres semanas. Debe considerarse la suspensin de la tcnica si despus de 5 a 6 sesiones no se observa mejora clnica o hay recrudecimiento doloroso. Ljunggren indica que el resultado de la primera sesin pronosti ca las metas finales alcanzables. Para concluir, se puede afirmar que no existe forma de traccin sin ciertaincomodidad.
Traccin lumbar

Las cargas aplicadas en piezas anatmicas de columna dorsolumbar responden con separacin interver tebral de 1.5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector Dl1D12 con 200 kg. Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 kg se borra la lordosis. con 10-30 kg se genera espacio interlinear de 1,5 mm y con 60150 kg se generan 2 3mm, asocindose los fenmenos de regeneracin

y aspiracin del disco, confirmados in vivo radiolgicamente por Seze, Dijan y Levemieux. Estos autores evalan la fuerza necesaria para superar el rozamiento de la mesa en 175 kg, 10 kg para traccionar Jos ligamentos y145 kg para traccionar los msculos; de este modo se obtienen separaciones de 1,5 mm, describiendo elfenmeno de la vida intradiscal. Masturzzo confirma los datos con resultados de dis traccin de 1mm en discos sanos yde 2 mm en discos con degeneracin artrsica, empleando cargas de 100 kg. Estudios de proyeccin estiman en 400 kg la carga necesaria para la ruptura en columna lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los 30 mm. Trabajos recientes bajo control de escner por TAC muestran retraccin de las hernias discales. la mayor parte de los autores confirma que cargas de 135 kg son eficaces y toleradas, aunque la mayora de los pacientes mejora clnicamente con cargas inferiores. La duracin de la elongacin postraccin es de alrededor de 30 minutos. En estudios abiertos, los resultados son prometedores, con mejoras de cuadros catalogados como lumbalgias en el 75-90% de los casos. En cuadros de lumbalgia crnica, se reduce al65% -para otros autores se sita en el85%-. sin olvidar que algunos estudios indican la ineficacia de la tcnica si la lumbalgia es de duracin superior a los 6meses. Si se confirma artrosis apofisaria posterior asociada con hiperlordosis, se esperan mejorias en el 55% de las situaciones. E165% de mejora se da en lumbalgias asociadas con espondilolistesis. Los resultados son buenos en el 60-75% de los casos de lumborradicu lalgias. Si se asocian con un canal neural reducido, mejoran en el43-77%. En los estudios controlados referentes a lumbalgias yciticas por hernia discal objetivada ono, algunos de ellos muestran eficacia de la traccin y superioridad estadsticamente significativa respecto a otras tcnicas. Pero la mayora no son concluyentes, con datos en un abanico de mejora del 20 al80% en la valoracin del dolor, la movilidad y la funcionalidad.
TCNICA DE AP LICACIN
1.

Medios de fijacin: tradicionalmente se ha empleado un sistema de arns de tipo cors, que comprime el trax, depresible y elstico, y pro

54
voca una sensacin desagradable sobre el paciente en el epigastno y la regin costal. especialmente en inspiracion (consmuye una contraindicacin tcnica para el paciente insuficiente respiratorio). Asimismo. es difcil de aplicar a los obesos. En general, ha de ser resistente y confortable. Se ha propuesto como alternativa la cama oscilante de Maccagno, basada en el uso de un plano inclinado y un ngulo de traccin variable. El arns inferior ha de apoyarse sobre las crestas ilacas. la distancia entre ambos deber ser la menor posible. 2. Posicin del paciente: generalmente se propone el decbito supino, acompaado frecuentemente de flexin de las caderas y rodillas:las pantorrillas reposan sobre un taburete rgido. con un ngulo de flexin de las piernas de 60", con el fin de favorecer el aplanamiento del raquis lumbar (posion de Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el hecho de que el rea de tratamiento coincida en la zona entre ambas placas mviles de la mesa. El problema de la friccin -resistencia que se opo ne al desplazamiento al aplicar una fuerza horizontal a un slido, sobre un plano horizontal- no est resuelto. Superar esta resistencia est~tica se ha evaluado en el empleo de una carga superior al 26% del peso del paciente. Se han diseado multitud de mesas de traecin basadas fundamentalmente en planos deslizantes. de bajo rozamiento al ser sometidas a la elon gacin. Estos planos pueden orientarse incluso con el

Manual de Medicma Fisica

fin de realizar tracciones con orientacin diferente de la axial. para generar lateroflex1on o rotacin. Tam bin se ha propuesto suspender la regin del cuerpo someoda asolicitacin. Por otra parte, en planos incli na dos la gravedad puede ser empleada como asistencia a la traccin; incluso puede atenuarse al mnimo la friccin en sistemas de traccin invertida. La traccin invertida es una actualizacin tcnica de una descripcin clsica hipocrtica, de xito fu!. gurante. pero no demostrado. ConsiSte en un sistema simple de fijacin de los miembros inferiores. generalmente flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sita al paciente en posicin vertical invertida. Su sencillez. discrecionalidad y empleo domiciliario son claves en su xito. La dosificacin se basa en el tiempo de aplicacin Son destacables sus peligros y contraindicaciones. Finalmente los autores franceses proponen la rea lizacin de la traccin en el agua (fig 4 7 como me), dio de baJa fnccin, ejecutada en baera opiscina. Se realiza con el agua a temperatura de 34 e: el pacien te es suspendido y mantenido en la superficie con una sene de notado res, en decbito dorsal. La rpi da decontractura muscular y la relajacin general del paciente permiten emplear cargas muy inferiores a las habituales. Se emplean cargas progresivas de 4 a 20 kg. La duracin es de 30 minutos y 10 ms para la descarga y verticalizacin en la piscina 3. Sistema generador de la fuerza de traccin: s'stemas de autotracn en mesa de Cotrel: sis:emas mecnicos de poleas y pesos: Sistemas e: plano inclinado invertido, y sistemas instru

-'---

Figuro .4.7. Esquema en el que se Ira un disposili<;Q de traccin lumbar.., el medio OCUIIOO

Traccones y manipulactOnes

55

mentales motorizados. similares a los emplea dos en traccin cervical. 4. Intensidad ycronoprogramacin de la fuerza de traccin:autores clsicos recomiendan alcanzar una carga entre los 22 y 45 kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 kg. El tiempo de apli cacin es muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con bajas cargas durante das; en general, se recomienda aplicar segn la tolerancia del paciente. Existen protocolos de traccin permanente durante 1530 das. Gene ralmente se toleran bien 20 minutos. Se comien za con sesiones a un ritmo de tres veces por se mana, pero se han aplicado incluso tres veces por dia. El nmero de sesiones es muy variable: oscila entre las 6 ylas 15. Habitualmente se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas en un incremento progresivo de la carga y del tiempo. de sesin a sesin, de aplicacin con sistemas sostenidos de la rerza aplicada durante un tiempo de la carga o con sistemas intermitentes ointermitentespulsados. La descarga cumplir las normas de seguridad.
Indicaciones

de dficit sensnivomotor no quirrgico no impide la aplicacin de la tcnica y la mejora de los dficit se gn la mayor!a de los estudios. Espondilolistesis aso ciada con lesin secundaria del disco intervenebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritacin o compresin de las races nerviosas. secundarias a traumatismos. degeneracin o protrusin discal (especialmente de volumen moderado, subliga mentarias y poco lateralizadas). En situaciones de degeneracin discal grave, evidenciada radiolgi camente por encima de los 4050 aos, los resultados son pobres. Sobre lumbalgias y citicas persistentes o recidi vantes tras laminectomia quirrgica, no existe una indicacin universal, si bien se constata que me joran. Por el contrario, en pacientes portadores de hernias discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase prequirrgica predice qu pa dentes mejorarn con la ciruga.
Contraindicaciones GENERAlES

Traccin cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta,que cursa eventualmente con radiculalgia. hiperalgia. contractura muscular y d fiat neurolgico. Se han sealado resultados ms pobres en radiculalgia por debajo de CS. Osteoartritis facetaria . En las cervicalgias subagudas y crnicas, cuanto ms evolucionadas y asociadas con degene racin espondiloartrsica. ms pobres resultados se obtienen.

TtiiCCII!lumbar: situaciones clnicas dolorosas. poten dalmente mejorables por descompresin mecnica de la columna vertebral. Lumbalgia y citica de ms de tres meses de evolucin (las citicas de menos de un mes mejoran el93%, pero debe considerarse una indicacin prematura,si es de una evolucin de ms de un ao mejoran en tomo al60%). Las situaciones de intensa hiperalgia no responden adecuadamente yhan de ser pospuestas a otras medidas analgsicas de la medicina fsica, o emplear la traccin en pisci na por su intenso poder miorrelajante. La presencia

N eoplasias primarias o metastsicas, con o sin pre senda de lesiones lticas. Espondillisis, inflamato ras e infecciosas. especialmente la tuberculosis (en fermedad de Pott). Osteoporosis y osteomalacia. Enfermedad de Pagel. Antecedentes traumticos re cientes causantes de fracturas. esguinces y lesin de tejidos blandos. incluidos msculos paravertebrales. Inestabilidad articular. Ciruga raqudea y toracoab domina) reciente. Patologa medular y menngea. Respecto a la edad. si bien la mayor!a de los estudios se realizan entre los 20 y los 65 aos, se han descri to desde la adolescencia hasta los 80 aos causas psicolgicas de rechazo y ansiedad ante la traccin o los arneses.
lUMBARES

Insuficiencia respiratoria ycardaca (especialmente. enfermedad coronaria) en situacin clnica no con trolada. Ulcus pptico activo. Hernia de hiato. Aneu risma de aona Embarazo.
CERVICALES

Artrosis temporomandibular. Malformaciones del ra quis cervical. Artritis reumtica que curse con ines

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Manual de Medicina Frsica

labilidad ligamentaria osubluxacin atlantoaxoidea. Insuficiencia arterial vertebrobasilar o carotdea, sobre todo si no se posiciona el raquis en flexin.
TRACCIN DE INVERSIN

Hipertensin arterial. H ipertensin intracraneal. Enfermedades cardiopulmona res.Glaucoma. Jaquecas crnicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis crnica. Cinetosis. Pacientes portadores de una cadera artificial.
Peligros y precauciones

La traccin cervical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la articulacin temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensin arterial tras la sesin, as como acufenos yvrtigo.ll'as el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el peligro de la aplicacin de traccin cervical precoz, que pudiera acrecentar la crvicodorsalgia y la discapacidad residual en pacientes portadores delsndrome del latigazo .., tras accidentes de automvil. Hay que destacar la comunicacin de LaBan, en 1992, de 12casos sobre 2.200 pacientes en los que la traccin cervical intermitente, segn protocolohabitual, desencadenaba radiculalgia lumbar, atribuida a tensin de la duramadre (fig. 4.8). Todos ellos eran portadores de patologa congnita, espondiloartrsica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce que si se presenta esta situacin sobrevenida debe interrumpirse la traccin cervical ycontraindcarse formalmente. Se sigui la sistemtica de flexin de la columna cervical de 30; se consider que debera valorarse el hecho de que, en esa postura del eje de solicitacin, se incrementaba la tensin de la duramadre posterior del rea lumbar, por lo que podra valorarse que en pacientes con indicacin de traccin cervical, portadores de patologa de la columna lumbar, se traccione axialmente. La traccin lumbar puede ocasionar, por el arns toracoabdominal: dificultad respiratoria, precordalgia y taquicardia. En la regin del pex estema!, hipo condrio derecho y epigastrio, se reflejan algias cuyo origen es la vescula biliar comprimida.Se han descrito dolores y trastornos abdominales. Se comunicaron dos casos de fractura de la apfisis articular lumbar.

figuro 4.8. Mecanismo de produccin de rodiculalg pa > trocci6n de lo duromodre.

Excepcionalmente, se han dado casos del snriro~ned! la cola de caballo, mayoritariamente tras ,.,,...;n,,.. manipulatorias vertebrales, por lo que la traccin situaciones de compresin de las cuatro rai<:es s;arnles resulta una aplicacin cuestionable. La traccin de inversin ocasiona incremento creto de la presin arterial y disminucin del pulso. cefaleas persistentes, petequias periorbitarias farngeas, visin borrosa, inyeccin conjuntiva!, congestin nasal. dificultades respiratorias. molestias en los ojos portadores de lentes de contacto y miento en las reas de presin de las fijaciones en miembros inferiores. Todos los tipos de traccin pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raqudeo. durante o despus de la traccin, atribuido a insuficiente relajacin muscular. Excepcionalmente, en la re gin lumbar puede agudizarse mente el cuadro por estiramiento excesivo de ligamentos sacroilacos e ileolumbares. Potencial-

Tracciones y m a nipvlecones

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medicina basada en la teora de que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura yla funcin estn coordinadas. La enfermedad es una perversin de la una yde la otra, mientras que la terapia es una restauracin manipuladora de estas anomalas. La osteopata est relacionada, por Jo tanto, con el establecimiento y el mantenimiento de la integri dad morfolgica normal del cuerpo. Para conseguir este fin. utiliza entre otros mtodos las manipulaciones. L quiropraxia es un mtodo paralelo que nace a casi en la misma poca que la osteopatia. creado por Davis Daniel Palmer (1845-1913) Los principios de la quiropraxia reposan sobre la teora de que el hombre es una mquina movida por una fuerza natural denominada lnnate lntelligence, que recorre todoel cuerpo mediante el sistema nervioso. La distribucin de este Hujo puede estar penurbada por bloqueos ver tebrales, que desempean un papel primordial en la etiologa de las enfermedades y representan, incluso, la nica causa del desencadenamiento de las enfermedades. Aunque a veces se utiliza la quiropraxia como sinnimo de manipulacin vertebral, no se concibe ms que como una caricatura de la osteopata: representa una seudoescuela paramdica que pretende curarlo todo con unas seno11as maniobras. con resultados espectaculares en diversas enfermedades.
Situacin actual

mente, existe la posibilidad de agravamiento o lesin ligamentosa, musculotendinosa o de la mdula espinal, especialmente en hernias discales medias mvicales. Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, si se produce mutacin de raquialgia en radiculalgia, o de radiculalgia en dficit radicular. Las pretauciones son un estudio completo clnico yfuncional, ejecutado por un especialista en la patologa venebral y en la tcnica de la traccin instrumental, que conduzca a un diagnstico preciso para sentar la indicacin y,especialmente, para descanar las pcl5ibtes contraindicaciones. La aplicacin tcnica debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con control clnico tras sesin e interrogatorio y valoracin previa a las sesiones sucesivas. E paciente debe l situarse cmodamente, bien fijado, y Jos tests manuales previos son obligatorios. La traccin lumbar no debe aplicarse posprandialmente. Las tcnicas no supervisadas, como la autotraccin clsica o de inversin, han de ser especialmente prescritas yvigiladas peridicamente. obligando a un proceso educativodel paciente y restringiendo su uso a patologas ypacientes concretos.
tMNIPUlA(!ONES: CONCEPTO

Las manipulaciones como medida teraputica han sido utilizadas desde tiempo inmemorial para aliviar oresolver varios procesos. Como mtodo de tratamiento, han sufrido el rechazo de la medicina oficial <hmnte mucho tiempo. quiz porque durante siglos. su utilizacin ha estado en manos de mdicos no profesionales, charlatanes ycuranderos, oquiz porque en Amrica las realizaban Jos quiropractores con fines totalmente comerciales Lo cieno es que. hoy en da. es un mtodo teraputico tomado en consideracin por la medicina oficial y est totalmente instaurado en Europa, donde existe una serie de reglas para su utilizacin.
Osteopatla y quiropraxla

El fundador de la osteopatia fue Andrew Taylor Still, nacidoen Virginia, en 1829. El Comit Americano de la Terminologa Osteoptica nos dice que la osteopata es una escuela de

Apartir de la Segunda Guem M undial se extiende la preocupacin de la medicina tradicional por los mtodos manipula tivos. Las manipulaciones vertebrales fueron introducindose en Europa: primero en Francia. con Lavezzari, despus en Gran Bretana y Jos paises germnicos, y posteriormente de nuevo en Franaa. con Maigne. Podemos afirmar que gracias a Maigne la manipulacin se ha convertido en un arma teraputica totalmente fiable. Poco a poco han ido asocindose tratamientos clsicos y cienos procedinuemos sencillos, originales o variantes, que han dado Jugar a lo que conocemos como med icina ortopdica y manual. E la actualidad, varias facultades de medin cina francesas otorgan un diploma universitario o interuniversitario de medicina manual.

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Definicin

M anual de Medicina Ffsica

Como en toda terapia, se imponen una o varias defi niciones, entre las que destacamos las de Cyriax y Maigne. Pa ra Cyriax,la manipulacin como mtodo de tra tamiento consiste en diferentes suertes de mov mentos pasivos realizados con la manopara un pro psito prescrito. Para Maigne, la manipulacin es una movilizacin pasiva foruda, que tiende a llevar los elementos de una articulacin ms all de su juego habitual, has ta el lmite de su posible movilidad anatmica. Nunca debe rebasarse el lmite que podra dar origen a una luxacin (fig. 4.9). P uede decirse que es una impulsin breve, seca, nica, que debe aplicarse al llegar al lmite del arco pasivo normal de la articulacin y-por lo general- se acompaa de un ruido o crujido. Sus objetivos son: - Restablecer la armona fisiolgica del raquis. - Actuar sobre dolores vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mecnica. En la zona raqudea, consiste en la ejecucin de movimientos de rotacin, inflexin y flexoextensin, aislados o combinados, realizados sobre el segmen to vertebral elegido.
Mecanismo de accin

Fundamentalmente tiene tres tipos de efectos: a) Efecto mecnico: discal y facetario. Se produce una liberacin de lo que se encuentra comprimido (desbloqueo de apfisis articulares, liberacin del nervio raqudeo).

figuro 4.9.lo monip<Aacio IMJtiende o ll811orloselementoo de 1.00 articulacin ms oli de su juego habitual, sin P'" ducir uno luxacin (l). (Tomado de Rodriguez LP. Boofisico y
istemohzocin de los monlpuloco one. Rehobilitoci6n 1976; 10 14]: 443446.]

b) Efecto neurofisiolgico-reflejo. Al producirse un estiramiento brusco de estructu ras articulares, se produce una relajacin muscular y liberacin de endorfinas. e) Efecto psicolgico. En algunos pacientes, el chasquido que acompa a a la manipulacin puede tener un efecto placebo. La manipulacin es un acto mdico que requiere: l. Descartar previamente una patologa mayor: - 1\lmores vertebrales, primarios y secundarios. - 1Taumatismos: F ractura. Luxacin. Esguince. -Enfermedades inflamatorias: Espondilitis. Fase aguda. Reiter. - Enfermedades infecciosas. 2 Bsqueda del'!Tastomo lntervenebral Menor (TI M), que se caracteriza por: - Sufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y mecnica, coo independencia radiolgica. - Desaparece con un movimiento ortopdico preciso: manipulacin. 3. Reglas: a) Diagnstico topogrfico preciso. Debe realizarse un examen clnico segmentario hasta detectar el segmento vertebral en su miento. Maigne detalla una serie de ratorios, como: presin vertical sobre apofisi:s espin& sa, presin lateral sobre la espinosa, palrladn macizos articulares posteriores y ore: in s sobre el ligamento interespinoso. Es importante realizar un estudio radiogrfico para descartar la existencia de una patologa ma)'OI' que contraindique la manipulacin. b) Evaluacin de la movilidad venebral. El resultado se traslada a un diagrama en (fig 4.10). Hemos valorado los seis moVJm1en1:os biomecnicos del raquis vertebral: flexin, sin, inclinacin derecha e izquierda y rotacin cha e izquierda. Para poder manipular, es requisito indispEmsa:b~ la existencia de al menos 3arcos libres de m<l'rimieo-

Tracciones y manipulaciones

59

u
Rl

J
1 Puesta tn posodn

Figuro 4.10. Esquema en eo1rello de IVIoigne.

2. PuesltJ en tensiOn 3. Impulso manlpul<l<ivO

to regla del no dolor. Realizaremos entonces un lllO'Iimiento contrariado. es decir. manipularemos hacia el lado que no duele. e) R espetar los tres tiempos de una manipulacin
(fig. 4.11).

Figura 4. 11 . F ooeo de una manipoAoci6n

- Puesta en posicin del paciente y del manipulador para realizar de forma ms cmoda la manipulacin. - Puesta en tensin. las vrtebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva,al punto de mxima amplitud articular. d) Manipulacin: se aplica un impulso seco en la direccin programada. En caso de manipulaciones cervicales, hay que aadir un test postural. que consiste en realizar una rotacin mxima con mclinacin lateral y mantener esta posrura durante 1 minuto. con objeto de valorar patologa venebrobasilar. Si es positivo, aparecer: nistagno y/o mareos y/o vrtigos. La aparicin de estos sntomas contraindica la manipulacin cervical. Las manipulaciones deben iniciarse con buena posicin, tanto del paciente como del manipulador, ycomprenden tres etapas:decontraccin. movihzaon orientada y marupulacin. Se realizan con una frecuencia no mayor a dos por semana; si a la tercera manipulacin no hay alivio, no debemos continuar. No se sobrepasarn las cuatro o cinco semanas.
Tipos de manipulacin vertebral
1

2. Indirectas: el manipulador utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para actuar sobre la columna (fig 4.12). 3. Semindirectas: permiten precisin y progresin mayor para localizar el acto manipulativo. Combinan los apoyos de forma que la puesta en tensin se hace con apoyos a distancia. pero adems se apoya la mano.la rodilla o el trax sobre el segmento que va a manipularse. Pueden ser asistidas, cuando la presin se realiza en el mismo sentido que el movimiento global, o contrarias. cuando la contrapresin se opone al movimiento global.
Contraindicaciones

Manipulaciones directas: se realizan presiones directaS con el taln de la mano. sobre apfisis transversas o espinosas con el paciente en decbito prono. En ocasiones no se toleran bien, ya que es difcil dosificar la presin.

Podemos diferenciar entre contraindicaciones tcnicas y mdicas. Tcnicas: La manipulacin est contraindicada si no existen, al menos. dos de los seis movimientos elementales del segmento raqudeo totalmente libres e indoloros. Mdicas: Existencia de patologa mayor. Situaciones poco adecuadas: Osteoporosis Estenosis del canal. Exceso de edad.
Indicaciones

Las manipulaciones vertebrales estn indicadas, principalmente, en las algias vertebrales comunes,

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Manual de M ed tcina Fisica

1. Regin cervical:

Figuro 4.12. Monip.Jiocin indireclo del raquis.

de naturaleza benigna, de origen mecnico. Se utilizan, por lo tanto, en el tratamiento de las perturbaciones funcionales de las articulaciones, de la colum na vertebral o de las extremidades, as como en trastornos de las funciones musculares, como contraccin, debilitamiento y desequilibrio muscular. Segn la zona que se encuentre afectada, las indica cienes sern:

- Cervicalgias. - Cefaleas cervicales. - Neuralgias cervicobraquiales. 2. Regin dorsal: - Dorsalgias. 3. Regin lumbar: umbalgias. -L -Citica comn. - Cruralgias. 4. Hombro: - Capsulitis retrctil. S Codo: . - Epicondilalgias. 6. Mueca y mano: - Estiloiditis radial y cubital. -A lteracin en articulaciones metacarpofaln gicas e interfalngicas. 7. Rodillas: - Bloqueos meniscales. - Patologa de la rtula. 8. Tobillo y pie: -Bloqueos articulares. Es importante evitar los posibles accidentes deb dos a la manipulacin, para lo cual sta debe realizarse de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicacin y contraindicacin. Obvia decir que se requiere para ello un manipulador experto y bien formado en este campo. Aun as, pueden ocurrir accidentes. como: - Cefaleas. - 'll'astomos vestibulares: vrtigos. - 'll'astomos visuales: diplopa. - 'll'astomos motores: hemiparesias transitorias. - 'll'astomos auditivos: acufenos, hipoacusia.

Capl'ulo S
Masoterapia
M. T. Delgado Mocos

MASAJE. CONCEPTO

El masaje puede definirse como el mtodo terapu ticomanual oinstrumental que, mediante mecanis mos directos o reflejos, modifica el estado de los te jidos subyacentes al rea orgnica tratada. adems de producir una beneficiosa repercusin sobre el es tado general del paciente. La masoterapia, o teraputica mediante el masa je, comprende un conjunto de maniobras que se eje cutan de forma metdica sobre una zona del orga ntsmo. reahzando estiramientos y compresiones rtmicas de los tejidos, con el fin de producir en ellos los estmulos mecnicos necesarios para conseguir modificarlos de la forma adecuada en cada caso. Es una teraputica pasiva, en la que el enfermo se deja mampular mtentras permanece en relajacin. sus fines sern fundamentalmente teraputicos o pre venuvos, aunque no podemos olvidar los deportivos ylos que preparan para el esfuerzo, as como los que tienen un objetivo puramente esttico. Actualmente el masaje ha alcanzado una posi cin P.rivile~iada en la medicina preventiva y en la rehabtlttacton, por lo que nos referimos principal mente a estas reas.
HISTORIA

El masaje puede considerarse como uno de los me dios teraputicos ms antiguos utilizados por el hombre; frotarse con la mano la zona del cuerpo en la que se ha producido dolor es una reaccin natural einstintiva, as como realizar fricciones repetidas en la zona orgnica en la que se siente fro o intentar

-mediante friccion~s- recuperar la funcin de algn miembro momentaneamente adormecido. A unque no hay bases suficientes para identificar claramente lo que hoy podemos entender por masa je con las tcnicas descritas de forma confusa en la literatura china del aio 2700 a.C., y en la hind 2.000 aos antes de nuestra era, para diferentes au toresson stos los primeros datos de que se dispone relaaonados con este mtodo teraputico. Etimolgicamente, la palabra masaje se ha consi derado procedente de la palabra griega massein (amasar). de la rabe mass (tocar, palpar) y de la he brea achech (tantear), pero el arte de su utilizacin no era exclusivo de rabes, griegos y hebreos: la historia demuestra que tambin fue utilizado por romanos, Japoneses, persas y chinos. Entre los griegos adquiri un auge especial;desta ca Hipcrates, que demostr conocer sus efectos y contraindicaciones, y posteriormente Asclepades. Ya en nuestra era, Galeno (129199d.c.) escribi varios n:atados sobre gimnasia y masaje. de los que desgra ctadamente se conservan escasos fragmentos. El culto al cuerpo. tan arraigado entre griegos y romanos, fue desapareciendo posteriormente. En Euro pa, durante la Edad Media, la extraordinaria influen cia de las enseianzas religiosas de la Iglesia romana hizo abandonar las tcnicas del masaje; ello origin una gran parada de siglos de duracin en su evolucin. El gran progreso de la medicina que tuvo lugar durante el siglo x1x se hizo patente, asimismo, en la masoterapia. Destacan el sueco H. Ling (17761839), profesor de educacin fsica, a quien podemos con siderar el fundador de las bases tcnicas del masaje

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Manual da M edic ina Fsica

actual. y el holands Meztger (1839-1909), que las perfeccion y les dio fundamento cientfico. Y en el siglo xx aparecieron nuevas tcnicas ysisa temas basados en fundamentos cientficos cada vez mejor conocidos. Destacan por sus aportaciones A. Hoffa (18591907), B Mennel(1880-1957). Terrier . -que en 1957 public un sistema en el que se combi nan manipulaciones y masaje- y G. Beard (1887 1971), entre otros. Actualmente el masaje ha adquirido una notable importancia en el deporte, en la medicina preventiva y en la rehabilitacin. Aunque para algunos su desarrollo no haya ido paralelo a sus aplicaciones, es un recurso teraputico con efectos beneficiosos cientficamente reconocidos y de demostrado valor en multitud de situaciones.
EFECTOS Y REACCIONES FISIO LGICAS

As como el efecto reflejo producido por el masa je realizado suavemente sobre la piel puede darse aisladamente, el efecto mecnico se acompaa siempre del efecto reflejo. Adems, cuanto ms eficaz va siendo el efecto mecnico, menor se va haciendo el reflejo.
A) Accin sobre la circulacin sangunea y linftica

El masaje, segn la tcnica que se emplee y su mo do de aplicacin, produce sobre el organismo una serie de efectos fisiolgicos. que obedecen a meca nismos de naturaleza refleja, resultado de estmulos cutneos que se originan por medio del sistema nervioso autnomo, o de ndole mecnica, cuando el efecto se debe directamente a la presin producida por el masaje realizado. La accin refleja se produce cuando el masaje ejercido sobre la piel es suave y deslizante -prcticamen te no va acompaado de presin alguna-, por lo que no va unida a efecto mecnico. Esta accin refleja se considera como un fenmeno del sistema nervioso autnomo;da lugar a una dilatacin de los pequeos vasos ya un aumento de la permeabilidad capilar, lo que conduce a un incremento del flujo sanguneo de la zona, con enrojecimiento y aumento de la te mpe ratura transcurridos unos minutos. Produce, asimis mo, una accin sedante yun efecto relajante general. la accin mecnica se produce como consecuencia de las presiones ejercidas sobre los tejidos. Estas pre siones producen desplazamientos, tanto de la sangre y la linfa hacia las zonas no comprimidas -lo que ayuda mecnicamente a la circulacin-, como de los exudados yedemas, que, conducidos a zonas sanas. proporcionan una mayor superficie de contacto con stas y favorecen su reabsorcin.

Se produce tanto por el mecanismo reflejo como por el mecnico. Un estmulo suave producir una dilatacin tran sitoria de los vasos linfticos y de los pequeos capilares superficiales. lo que provocar un enroje cimiento de los tegumentos. Si el estmulo es ms intenso, aparecer isquemia, formacin de ronchas y dilatacin capilar ms duradera (reaccin de Lewis). Mecnicamente, el masaje constituye una ayuda para la circulacin, ya que favorece el retomo veno so y linftico. y previene la estasis vascular. Mediante la presin, los sistemas venoso y linftico se vacan fcilmente, se colapsan, el lquido se desplaza de la zona comprimida y los productos de desasimilacin son conducidos a otras vas naturales de eliminacin; de este modo aumenta la velocidad circulatoria y el intercambio metablico. En definitiva, un masaje bien aplicado favorece tanto la circulacin sangunea como la linftica.
B) Accin sobre la piel

Nos hemos referido al aumento de la temperatura cutnea producido por el masaje, consecuencia del incremento del flujosanguneo por la vasodilatacin capilar producida por ste, as como de la activacin que produce la circulacin sangunea y linftica. El masaje, en sus primeras sesiones, suaviza la piel, la vuelve ms fina, pero posteriormente, an continuando suave, sta aparece ms dura al tacto. El masaje acta sobre la superficie de la piellim pindola de detritus celulares y grasa; de la misma forma, elimina las clulas muertas que en ella se acumulan, como consecuencia de ciertas teraputi cas que conllevan inmovilizacin y oclusin de zonas ms o menos extensas de piel. como es el caw del escayolado en las fracturas. Favorece la transpi racin y la secrecin grasa, ya que despeja los con

Masoterepla

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duetos secretores de las glndulas sudorparas y sebceas, lo que facilita la absorcin cutnea. La accin sobre las terminaciones nerviosas cut neas sensitivas de las fibras nerviosas sensibles es anestsica, ya que aumenta el umbral de la sensibi lidad dolorosa. Sin embargo. sobre las terminaciones nerviosas motoras. el masaje produce una accin excitante, a la vez que aumenta su facilidad de con ducci6n. El masaje de friccin es til en los casos en que existan cicatrices, ya que produce distensin y re blandecimiento del tejido fibroso, y llega a eliminar las adherencias que se encuentran entre la piel y el tejido subyacente.
C) Accin sobre el sistema neuromuscular Un masaje suave y superficial, por mecanismo refle o, produce dilatacin capilar y relajacin muscular. lo que da lugar a sedacin Un masaje ms rp1do y

bilidad.la contraccin muscular y los deseos de ac tividad, y sobre los nervios secretores, da lugar a un aumento de la actividad secretora de las vsceras por ellos inervadas. Finalmente, la accin del masaje sobre una extensa superfiCie corporal produce una sensacion de bienestar consecuente a sus efectos tnicos y sedantes.
D) Otros efectos

profundo, por su accin mecnica. produce esumu !acin, mejora la excitabilidad muscular y produce deseo de actividad. E masaje. al producir un aumento de la circula l ci6n, da lugar a un mejor aclaramiento de los pro duetos de desecho y proporciona mayor cantidad de sangre fresca y oxigenada; de este modo meora la nutricin muscular. su flexibilidad y -en definiuvasu vitalidad. Otra accin de las manipulaciones masoterpicas que hay que tener en cuenta es el hecho de que no alteran el equilibrio cido bsico,como sucede con el ejercicio, que da lugar a acidosis. Adems. impide la C!lllCentracin de cido !cueo yde otros metabolitos. Apesar de estas acciones beneficiosas sobre los msculos, es necesario hacer constar que el masaje no aumenta la fuerza ni la masa muscular, ni impi de por s solo la atrofia muscular. El incremento del flujo sanguneo que origina el masaje produce tambin una mejora en la nutricin dt los nervios perifricos; stos, segn sean sensiti 1'1)5, motores o secretores. respondern de forma di ferente. As, sobre los nervios sensitivos, el masaje produce una disminucin de su sensibilidad, d1smi nuyendo la percepcin del dolor, por lo que su accin es anestsica; sobre los motores, aumenta su excita

La atencin individualizada y continua en el enfermo que exige el masaje hace que sus efectos psi colgicos sean. en muchos casos. tan beneficiosos como los efectos fisiolgicos. El masaje. tanto por el mecanismorefiejocomopor el directo, influye beneficiosamente sobre la circula cin (como ya se ha indicado). sobre la respiracin, sobre la digestin y sobre otras funciones vitales. Cabe sealar. por ltimo, que las alteraciones ar ticulares se ven tambin favorecidas por la accin mecnica del masaje. tste genera una mayor elasti cidad de sus componentes retrados, facilita la absorcin de los exudados articulares y contribuye a la resolucin de adherencias peri y endoarticulares.
BASES GENERALES DE LA TtOCNICA DE APLICACIN

Existen una serie de condiciones generales que deben presidir cualquiera de los tipos de manipula ciones teraputicas a las que posteriormente nos re feriremos. La sala o local donde se practique el masaje se mantendr a una temperatura en torno a los 20 c. Se intentar que sea lo suficientemente agradable para que contribuya a la relajacin del paciente. El paciente adoptar una postura cmoda, de forma que consiga el mayor relajamiento posible de la zona que hay que tratar, la cual deber encontrarse bien apoyada sobre la camilla ycompletamente des nuda.Afin de evtar el enfriamiento del paciente, se cubrir el resto del cuerpo con una sbana. La cami lla estar ubicada en la sala de forma que sea accesible por ambos lados, para facilitar as las manipu laciones del operador. El masajista deber poseer unas caractersticas humanas que le permitan captar la confianza del

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paciente y mostrar inters por sus dolencias, correccin en su trato y una gran dosis de paciencia. Asimismo, deber tener la destreza manual y el vigor muscular necesarios para las manipulaciones y deber poseer exactos conocimientos anatmicos y fisiolgicos de las estructuras y de los planos subcutneos sobre los que acta. El masaje se realizar de forma rtmica, sin brusquedad ysiempre en la misma direccin. Variar segn el paciente, el cual tiene su propia individualidad, tanto psicolgica como tegumentaria; es dificil reproducir cada da el mismo masaje del dia anterior, tanto por parte del masajista como del paciente, cuya receptividad vara cada da y en cada momento. Las maniobras, con escasas excepciones, han de ser suaves, delicadas. lentas, ligeras y rtmicas; nunca deben producir dolor. Sern unidireccionales, generalmente seguirn la corriente venosa, es decir, tendrn una direccin centrpeta (fig. 5.1) yse respetar en su ejecucin las encrucijadas vasculares y

Manual de M edic ina Flsica

Figuro 5.1 . lo direco6o cenlpela del masaje foVO<ece el relorno venoso y linf61oo, lo cual puede mej01a1se elevo.,. do lo zona que hoy que !rolar.

nerviosas, as como las prominencias seas y las articulaciones dolorosas. Una sesin de masaje comenzar con movimientos superficiales y suaves, progresivamente ir aumentndose su intensidad hasta hacerlos lo ms enrgicos posible. para posteriormente reducir de forma gradual la presin aplicada y terminar de la misma forma en que se comenz. es decir, con movimientos superficiales, lentos y suaves. Es necesario evitar la aparicin de equimosis tras la realizacin del masaje; si aparece, podemos afirmar que la tcnica no ha sido correcta. La equimosis se debe a la rotura de las redes arteriales yvenosas que se encuentran entre las fascias musculares. Estas re des son fciles de romper por traumatismos a veces ligeros, cuando se aplica el masaje en aquellas zonas recubiertas por piel mvil, como son el tronco, el antebrazo, el muslo y la pierna. En las zonas en las que la piel est adherida a los planos subyacentes -como sucede en la axila, palma de la mano, planta del pie y bordes externos de los dedos-, la extravasacin sangunea por traumatismos originados por las manipulaciones es absolutamente excepcional, dadas las caractersticas estructurales de sus componentes. Por lo que respecta a la duracin del masaje, es muy variable. Puede oscilar entre 5-10 minutos y 30-35 minutos, segn una serie de factores. como son: el estado general y la sensibilidad del paciente, la extensin de la zona que hay que tratar, el tipo de masaje aplicado y la enfermedad objeto del tratamiento. Signos como fatiga , de duracin superior a 24 horas tras las manipulaciones, sensibilidad aumentada y msculos en estado de tensin nos deben hacer pensar en una excesiva duracin del tratamiento realizado. Es conveniente realizar la aplicacin diariamente. Slo en el caso de que la afeccin que hay que tratar exija un nmero elevado de sesiones (superior a 20), se interrumpir el tratamiento durante 8 o lO das, ya que de esta forma sern mejores los resultados obtenidos Debemos indicar. por ltimo, que aunque existen aparatos mecnicos y elctricos para la prctica del masaje,ningn instrumento supera lamano de un ex perto masajista, que es capaz -de forma inteligente-

Masotoropa

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de uansmitir al paciente su manipulacin con la intensidad apropiada en cada caso ya voluntad del operador. yde adaptarse a todas las partes del cuerpo sin excepcin alguna.
MANIOBRAS FUNDAMENTALES PE MASAJE

En la actualidad, existe bastante uniformidad en la denominacin de las distintas maniobras utilizadas en masoterapia. maniobras que difieren segn la parte de la mano con la que se realizan.la presin eercida,la direccin de la maniobra. su ritmo y ve locidad. y los efectos esperados
1. Frotacin

ms energicas. Otro efecto que hay que tener en cuenta es la relajacin muscular y psquica que produce, la cual, junto con las otras acciones, hace que sea sta la maniobra con la que comienza y termina cualquier programa teraputico de masoterapia. Si la frotacin odeslizamientode la mano sobre la superfiae cutanea se realiza de forma mas enrgica, nos encontramos ya, no ante la frotacin superficial a la que principalmente nos hemos referido. sino ante lafrotacin pro funda (fig. 5.3), cuya finalidad teraputica es el efecto de deplecion de venas y linfticos. por lo que es de gran utilidad en el edema la fro!~oon s~ptrfiCial, sin embargo. nene su maXJma utilidad como analges1ca o calmante y como relajante muscular y psquica
2. Friccin

Es unmasajesuperfic1al que se realiza congran sua vidad.deslizando la palma de la mano o el pulpejo de !os dedos sobre la superficie cutanea L mano, a nta mo lento. recorre varias veces la zona y ei masaJISta la levanta cuar.do llega al extremo del recorndo La direccin del masae es, generalmente. centnpeta. SI bien cuando se acta sob1 un musculo se sigue el e sentido de sus fibras (fig. 5.2) La presin ejercida debe ser gradual, suave y uniforme. Esta tcnica favorece los fb,os de retorno venoso v hnfcco. y produce un aumento de la circulaan de la superficie de la piel SI; pnr.apa. efeao es analgesJco, ya que insensib1hza poco a poco la supertlCJe de la piel y prepara a1paciente para pode1ser sometido a otros tipos de masaje que utilizan pres10nes

En estas ma niobras no existe desliza miento de la mano sobre la piel del paciente La mano se ad.IUere firr::ememe a la p1el y la moviliza sobre los planos subyacentes es el plar.o superfiaal el que se mov:hza sobre los planos profundos tanto como lo permite su elasllcidad. E esta lcnica se aplica una cierta presin y el n sentido de la maniobra depende de la zona que hay que tratar es Circular cuando se actua sobre ur.a regin ap!anada.lontiUdinal. si se nace sobre las extrerr.:dades. o en estrella. en el caso de. masae del periostio de Vogler Se real:za, segn la zona que hay que

Figuro 5.2 . f,otoc,u ~uo~t con k>~ pulga1 s iq,,i('llcit) 1 cs, t\hc:lt dP lo:, t,bros dcl 1l( h > l \

Masoterapia

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de transmitir al paciente su manipulacin con la intensidad apropiada en cada caso ya voluntad del operador, yde adaptarse a todas las panes del cuerpo sin excepcin alguna.
MANIOBRAS FUNDAMENTALES DE MASAJE

En la actualidad, existe bastante uniformidad en la denominacin de las distintas maniobras utilizadas en masoterapia, maniobras que difieren segn la parte de la mano con la que se realizan, la presin ejercida, la direccin de la maniobra, su ritmo y ve locidad, y los efectos esperados.
1. Frotacin

ms enrgicas. Otro efecto que hay que tener en cuenta es la relajacin muscular y psquica que produce, la cual, junto con las otras acciones, hace que sea sta la maniobra con la que comienza y termina cualquier programa teraputico de masoterapia. Si la frotacin o deslizamiento de la mano sobre la superficie cutnea se realiza de forma ms enrgica, nos encontramos ya, no ante la frotacin superficial a la que principalmente nos hemos referido, sino ante la frotacin profunda (fig. 5.3), cuya finalidad teraputica es el efecto de deplecin de venas y linfticos, por lo que es de gran utilidad en el edema. L frotacin superficial, sin embargo. tiene su mxi a ma utilidad como analgsica o calmante ycomo relajante muscular y psquica.
2. Friccin

Es un masaje superficial que se realiza con gran su a

vidad, deslizando la palma de la mano oel pulpejode los dedos sobre la superficie cutnea. La mano, a ritmo lento, recorre varias veces la zona y el masajista la levanta cuando llega al extremo del recorrido. La direccin del masaje es, generalmente, centrpeta, si bien cuando se acta sobre un msculo se sigue el sentido de sus fibras (fig. 5.2). La presin ejercida debe ser gradual, suave y uniforme. Esta tcnica favorece los flujos de retomo venoso y linftico, y produce un aumento de la circulacin de la superficiede la piel. Su principal efecto es analgsico, ya que insensibiliza poco a poco la superficie de la piel y prepara al paciente para poder ser sometido a otros tipos de masaje que utilizan presiones

En estas maniobras no existe deslizamiento de la mano sobre la piel del paciente. L mano se adhiere a firmemente a la piel y la moviliza sobre los planos subyacentes: es el plano superficial el que se movi liza sobre los planos profundos tanto como Jo permite su elasticidad. En esta tcnica se aplica una cierta presin y el sentido de la maniobra depende de la zona que hay que tratar: es circular cuando se acta sobre una regin aplanada; longitudinal, si se hace sobre las extre midades, o en estrella, en el caso del masaje del periostio de Vogler.Se realiza, segn la zona que hay que

Figura 5. 2. F rolocin suave con los p.lgores. siguiendo el rer4ido de los fib<os del dehoides.

Figuro 5.3 . F rorocn profundo.

Masoterapia

67

Figuro S.S. 1\Aosoede peccuso6n eort los puflos. empleo.,. do lo emonPncoo npolenor. Figuro 5.6. Aplococinde omosomoento e<> lo espalda.

rher perpendicular a la superficie tratada yse deber tener especial cuidado con la presin ejercida sobre los tegumentos, ya que en caso contrario ser desagradable para el paciente y podr dar lugar a conuacturas musculares ms o menos permanentes. Fisiolgicamente producir una estimulacin de las estructuras subcutneas, tanto de las terminaciones nerviosas perifricas, que transmiten los impulsos con mayor intensidad, como de los vasos, lo que dar~ lugar a un flujo sanguneo ms activo y a una mayor irrigacin muscular.
5. Vlbracin
La mano. en firme contacto con la p;eJ. transmite a

los tegumentos una especie de temblor ritmico. una serie de oscilaciones producidas por contracaones y

relajaciones rpidas de los msculos del antebrazo. Son los dedos de la mano los que. firmemente apoya dos sobre la zona que hay que tratar. la hacen vibrar por el movimiento que a ellos se ha transmitido desde el codo. por medio del antebrazo (fig. S.9) Produce relaacin. Su principal efecto es sedante, ya que acta sobre la hiperexatabilidad,tanto de los nervios motores como de los sensiuvos Son maniobras que entraan dificultad para el masajista, el cual, en ocasiones termina contracturado: por este motivo se han fabricado aparatos que producen este efecto (vibradores) por accin mecnica o elctrica. Pero. como hemos mdicado anteriormente. en masoterapia nada puede mejorar la flexibilidad y la adaptabilidad de la propia mano. as como ningun aparato poseer el senodo del tacto que de tan gran utilidad es en estas manipulaciones. Sin embargo, pueden utilizarse vibradores en afecciones dolorosas de los miembros y, sobre todo, en lesiones locales y bien delimitadas. aun con resultados inferiores a los de las manipulaciones. Entre los vibradores, los de eleccin son los accionados por electricidad. en los que el movimiento se transmite por un arbo: flex:b!e a una pieza termmal de formas varias, que se adaptan a las mas diversas regiones.
6. Otras

F iQIJra 5.7, N-osote de peroso6n cort el bordl' cvbotol de lo


11'0110

Algunos autores incluyen entre las maniobras fundamentales: la trepidacin, la gelotripsia y el pellizcamiemo. La trepidacin es la aplicacin de oscilaciones con una frecuenCia de entre 4 y8 por minuto;sus objeti-

68

Manual de Med1cina Ftsica

Figura 5.9 . Mosae de v1braci6n

vos son los mismos que los de la vibracin. antes expuestos. la gelotripsio persigue la liberacin de cicatrices y adherencias, y se realiza aplicando el nudillo de los dedos con escaso deslizamiento, tras frotacin o friccin . El Pflhzcomiento consiste en asir entre el pulgar y el ndice un repliegue cutneo; esta tcnica se utiliza en algunas afecciones, como la celulitis.
MANIOBRAS ESPECIALES

la presin ejercida es intensa y el masaje se realiza siguiendo una direccin perpendicular a la de las fibras de la estructura tratada, con una firme adhesin entre el dedo del masajista y la piel del paciente. Se realiza un movimiento de vaivn, que llega en profundidad a la estructura lesionada, el cual tendr en esta maniobra un movimiento transversal. Segn la afeccin que haya que tratar, la posicin del paciente ser distinta, a fin de asegurar un grado de tensin o de relajacin apropiado; ast, en las afecciones musculares, ser conveniente la relaacin, y -sin embargo-en las tendinosas, deber conseguirse que el tendn se encuentre ligeramente estirado. E objetivo de esta tcnica es conseguir la desapal ricin del dolor al mismo tiempo que la recuperacin de la funcin. Este tipo de masaje puede utilizarse en esguinces recientes, en secuelas de distensin muscular y en patologa tendinosa, principalmente en afecciones crmcas inflamatorias; se intentar intensificar e! proceso mflamatorio que se encuentra estancado para faohtar que siga su evolucin hacia la curacin. Dos procesos en los que es frecuente su utilizacin son la epicondilitis humeral lateral yla tendinitisde los rotadores de la mueca. Por ser una tcnica dolorosa, algunos autores utilizan previamente a su realizacin crioterapia como anal gesta.

Entre la infinidad de modalidades especiales de masoterapia, nos vamos a referir principalmente al masaje transversal profundo, al de hberacin miofascial, al masaje reflejo del tejido conjuntivo. a la acupresin y al masaje deporuvo. Posteriormente citaremos otras modalidades, entre las muy variadas que existen, las cuales adoptan, generalmente, la denominacin del autor que las comenz a utilizar.
Masaje transversal profundo

Tcnica de liberacin miofasclal

Es un tipo de masaje. descnto por Cyriax, que con maniobras muy puntuales acta sobre zonas muy limitadas: musculares, tendinosas o capsuloligamentosas. Emplea, para sus maniobras, el pulpejo del ndice, del dedo meique. del pulgar o de dos o ms dedos a la vez, en ocasiones reforzados por otras regiones de la mano, como la cara dorsal de las falanges de los dedos.

Existen multitud de procesos que cursan con adherencias de los tejidos blandos a las fascias y que impiden a stas moverse y desplaza rse libremente. La fascia, constituida principalmente por tejido colgeno combinado con fibras elsticas, se extiende por todo el organismo y rodea msculos. tendones, nervios, huesos y rganos. Dado que las fascias pueden considerarse como un todo que presenta interconexiones en diversos planos, cualquier alteracin que presenten repercutir no slo en la zona adyacente a la lesin sino tambin en zonas apartadas. En masoterapia disponemos de un conjunto de tcnicas que tienen como fina lidad ablandar y liberar progresivamente las adherencias que se encuentran entre los tejidos blandos y las fasoas. Este

Masoterapia

69

conjunto de tcnicas se conoce con el nombre de liberacin miofascial. sta consiste, principalmente, en la aplicacin de presiones y estiramientos elegidos en funcin de la fascia que se vaya a liberar, de la que ser necesario poseer un correcto conocimiento anatmico. La respuesta, aunque variable, ser tanto ms rpida cuanto ms agudo sea el proceso, de forma que, cuanto mayor sea el tiempo de evolucin, ms tardar en resolverse. Estas tcnicas son muy utilizadas en el masaje deportivo.
Masaje del tejido conjuntivo

El tejido conjuntivo puede considerarse como un rgano metablico. presente prcticamente en la totalidad de nuestro organismo. interconexionado de tal forma que una alteracin o tensin anormal en una de las regiones puede reflejarse en otras distantes a sta Las alteraciones del tejido conjunuvo pueden ma nifestarse de muy diversas maneras. As pues. puede exisur un cmulo de lquido en la zona afectada o. pueden aparecer zonas de hinchazon o zonas aplanadas a modo de surcos, que denotan tejido conjuntivo a tensin, rodeados de una zona elevada. En el tejido conjuntivo existen tambin puntos de una re sistencia especialmente elevada, que se denominan puntos de Maximun y se manifiestan como bandas estrechas de algunos cenmetros de longitud. en el sentido de la anchura del msculo, as como zonas irradiadas de los segmentos inferiores lumbares. correspondJentes a trastornos de rganos internos yde articulaciones cercanas al tronco y segmentos en la caja torcica, relacionados con el origen de los ner vios correspondientes. Estos segmentos se localizan en una regin ms inferior de lo que se supone que correspondera a la regin afectada El obetivo del masaje de las capas superficiales del tejido conuntivo es la estimulacin de las terminaciones nerviosas del sistema nervioso autnomo, que conducirn sus impulsos a los centros superio res; de este modo se producirn cambios en la capa ctdad de reaccin. Para la realizacin del masaje del tejido conjuntivo, es necesaria una correcta exploracin y una detallada evaluacin del lugar de origen de las alteraciones del tejido conjuntivo; debe conocerse con

exactitud su anatoma. as como la forma en que se mamfiestan sus alteraciones. Por ser un tipo de masaje muy especializado. es necesano tener suficiente experiencia yconocimientos para hacerse responsable de l. Se realiza con las puntas o las yemas de los dedos medio y anular de ambas manos, aplicando tracciones tangenciales sobre la piel y el tejido celular subcutneo, alejndolos de la fascia con los dedos y sin cambiar de regin. Se realiza una especie de tirn; al hombro se le impnme una abduccin que obliga a la mueca a realizar el moVImiento deseado Con una dbil presin, las tracciones se realizan a lo largo de ambos lados de la columna vertebral; se inician por el cccix y ascienden hacia la primera lumbar Aunque el masaje plvicolumbar es el ms utilizado, tambin pueden uatarse otras regiones, como la parte superior del cuerpo, la pierna y el p:e, o el cuello y la cabeza. Esta forma de masaje, mediante tracciones tan genciales realizadas con ambas manos, permite obtener una importante informacin sobre los cambtos sensitivos que se producen por a1 teraciones de los tejidos superficiales. Sus indicaciones son muy variadas. Puede utilizarse en traumatologa, a fin de favorecer los procesos de revascularizacin postenor a las complicaciones ortopdicas por fracturas. luxaciones oesguinces. en dolores lumbares ytorcolis, en el tratamiento de al gunos procesos circulatorios -tanto venosos como arteriales y lmfticos-, en procesos cicatriciales de la piel,en disfunciones miocrdicas y en ciertas alteraciones respiratorias. digestivas. ginecolgicas y del sistema nervioso
Acupresin

Esta tcnica consiste en la aplicacin de presin con los dedos sobre los puntos de acupuntura. con el fin de reductr el dolor. La acupuntura forma parte de la medicina china tradicional Segn su teora. existen en el organismo multitud de puntos especficos. cuya estimulacin mediante el empleo de agujas puede reducir drsticamente el dolor en aquellas zonas del cuerpo que se sabe estn asociadas con un punto concreto.

70
La explicacin cienfica de la producan del do lor que extste en Occidente, basada en los conoc mientos anatmicos y fisiolgicos. poco tiene que ver con la explicacin fisiolgica de la medicina china. por lo que la medicina occidental ha sido durante mucho tiempo muy escptica en relacin con la oriental. Noha podido demostrarse cmo acta esta tcni ca. Sin embargo. hay evidencias que demuestran la existencia flsica de estos puntos, como son el hecho de que en ellos existe un mayor nmero de termina cienes nerviosas, la resistencia elctrica de la piel en algunos de estos puntos es menor que en los adya centes. presentan distinta temperatura que los pun tos vecmos. etc Los homlogos de estos puntos en la medicina occidental son los puntos gatillo. cuya esumuladn alivia el dolor. al estar relacionados con estructuras vecinas. Se ha encontrado una cier ta correlacin entre los puntos de acupuntura y los puntos gatillo. segn su disposicin espacial y el do lor asociado a ellos.Algunos autores consideran que son fenmenos similares. explicables por mecanis mos neurolgicos subyacentes, como la liberacin de betaendorfinas tras su estimulacin a frecuencias bajas Todo esto condujo a la forma de masaje denomi nada acupresin Para llevar a cabo esta tcnica. es necesa rio que el terapeuta consulte las canas de acupuntura y localice los puntos especficos que. en la literatura. estn relacionados con la zona dolorosa Thmb1n puede ayudarse de otros medios fisicos o exploratorios. como es la localizacin mediante el tacto de ndulos fibrosos o zonas musculares contracturadas. El masaje consiste en aplicar sobre el punto o los puntos as localizados movimientos de friccin cir cular con fuerte presin (fig. 5.10), segn la toleran cia del paciente. mediante los dedos ndice, medio o pulgar. o incluso utilizando el codo. El paciente notar alivio. desaparicin total del dolor o entumecimiento de la zona. lo qu e deber hacer saber al masajista durante la realizaen de las maniobras. La duracin de los efectos conseguidos es variable. PUede oscilar entre algunos minutos o va rias horas. no eXISte, por el momento. una clara ex plicacin para estos hechos.

M anual de M edicina Frs,ca

Figura 5 .10.1'11\ovimieniOs sobte un pontode acupest6n

con el po.jgor

M11.s aje deportivo

Apesar de que las tcnicas que se emplean en este tipo de masaje son las que se han expuesto anterior mente. parte de los Objetivos son espeoales. por este motivo lo incluimos en este apartado. En el deporte, el masaje puede emplearse como preparatorio para el esfuerzo que conllevan las prcticas deportivas o como teraputica de las le siones producidas por stas. En el primer caso. tie ne como objetivo preparar para la puesta en accin de los reflejos de cualquier punto de la economia para el momento en que sea solicitado. lo que con sigue produciendo un gran aflujo sanguneo a la periferia mediante reflejos vasodilatadores. los te jidos se calientan y los msculos estn preparados para contraerse con la mXJma intensidad Para conseguir estos fines se llevan a cabo fricciones. presiones y masajes profundos de las principales masas musculares. U vez producido el calen na tamiento, se evitar el enfriamiento de msculos y tejidos, ya que ste predispondra a calambres y rupturas fibrilares, y disminuirla el rendimiento muscular. El ejercicio provoca una hiperactividad nerviosa. circulatoria y glandular. con un aumento del metabolismo. Por ello. una vez finalizada la prctica de portiva. el masaje, en caso de realizarse. deber tener como objetivo la sedacin de las funciones del pa ciente En este caso estn indicados el masaje su~r ficial y las vibraciones. Un bao en agua fria elinuna.

M asoterapia

71 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
lndic~ciones

asimismo, la fatiga muscular yconsigue la sedacin buscada. En el caso en que el masaje se utilice como tera puuca de las lesiones producidas por el deporte l!as un diagnstico correcto -mediante explorado nes flSicas y anamnesis, como radiografas-. en la mayor pane de los casos, las maniobras que se rea licen irn encaminadas a combatir la atrofia muscu lar yla rigidez de las masas musculares vecinas a las articulaciones lesionadas. En primer lugar se realizarn masajes superficia les, alos que seguirn presiones y fricciones suaves. posteriormente se recurrir a maniobras ms enrgicas de masaje profundo y pellizcamiento. Tanto la duracin como la frecuencia del masaje irn modifi cndose progresivamente al principio las sesiones sern de menor duradn y ms espaciadas que al fi. nal del proceso La accin del rr.asaje se completar, generalmente. con movilizadones pasivas muy CUI dadosas de la articuladn lesionada. sobre todo al principio. En muchos casos, stas se completarn posteriormente con mecanoterapia. tcnica en que sern las mquinas las que movilicen el msculo lesionado.
Otras tcnicas

Nos hemos referido hasta aqu a algunas de las tcnicas especiales de masoterapia. Existen, por otra parte, mfinidad de tcnicas que. generalmente. adoptan la denominacin del autor que las comen ro a realizar. como el drenaje linftico de leduc. la :ecnica de terapia manual de Rabe ~n la que asoaa el masae con movilizaciones de la articulacin y con estiramientos de la fascia-, la tcnica de Vogler -tcnica reflejada de presin puntifome uti !izada en el tratamiento de las alteraciones del periostio-, etc. Otras utilizan para la realizacin del masaje mtodos auxiliares, como aparatos de pre sin positiva. negativa o altern ante. y otras asocian la masoterapia con otras tcnicas de fisioterapia, como la crioterapia. cua ndo se pretende una accin analgs1ca previa a la realizacin del masaje. o la hidroterapia, lo que sucede en la ducha de Vichy (aplicacin mixta de ducha y masaje) y en el masaje subacutico (aplicacin mixta de bao caliente y masaje)

De las reacciones fisiolgicas que produce el masa;e derivan sus indicadones teraputicas. de tal forma que este tratamiento podr ser de gran utilidad en las afecciones en las que el objetivo sea: Un efecto analgsico. Una accin tnica y sedante. Favorecer la circulacin sangunea o linf tica racilitar la absorcin de exudados y eliminar los detritus y clulas muertas. Distender y reblandecer los tejidos fibrosos Disminuir la tensin de los msculos. conseguir su relajacin y meorar su contractilidad. Resumimos. seguidamente. las indicaciones del Masae sin especificar todos y cada uno de los proce sos en que podria prescribirse Dolores musculares. tendinosos y penarticu:ares. Neuralgias diversas. Parlisis y contracturas. Hemiplejia en fase espstica. lnsommo. por su efecto sedante. Edemas. ya que facilita el vaciam1entode los linfa ticos afectados. Varices. ya que estimula la circulacin colateral y alivia la congestin. 'Tl'astornos trficos y hemodinmicos arteriales. como en el caso de la tromboangitis obliterante. ya que aliv1a el espasmo y e:imina los productos de desecho Hematomas de pequeo volumen. para ayudar a su reabsorcin. Celulitis. afeccin en la que se aad1ra siempre el ejercicio Cicatrices y adherencias. Problemas musculares. tendinosos o articulares, como contracturas musculares, miosius. bursitis, tendini tis o tenosinovitis. fracturas en fases tar dias, esguinces, luxaciones, artrosis. etc. Indicamos. por ltimo, su utilidad como trata miento adyuvante en procesos muy diversos cardiacos. como en las valvulopatas. respratonos, como en el asma, e! enfisema y tras ciruga torao ca. abdommales, como en la atona gastrica e in tes tina!, ygmecolgiCOS, como en el caso de :as disme-

72

Manual de Medicina Fisica

norreas, ptosis uterina,secuelas de intervenciones quirrgicas, parto, etc.


Contraindicaciones

En lneas generales podemos afirmar que el masaje est contraindicado en todos aquellos procesos en los que la sensibilidad tisular est aumentada yque. por tanto, por su fragilidad, estn expuestos a que el efecto mecnico de las manipulaciones pueda dar lugar a alteraciones o accidentes graves. Resalta mos: Procesos inflamatorios e infecciosos agudos de piel, tejidos blandos o articulaciones, por el riesgo de diseminacin.

Flebitis aguda, por el peligro de formacin de co gules, trombosis -ya que puede producir el des prendimiento del cogulo-, embolismo, varices venosas severas y linfangitis. l\Jmores malignos, a fin de evitar su posible dise minacin. Fracturas y otros traumatismos recientes. Procesos reumticos en fase evolutiva. Procesos litisicos de cualquier localizacin. Embarazos. Afecciones localizadas en zonas de encrucijada vascular o nerviosa, como son el hueco poplteo, el tringulo de Scarpa, las axilas, la regin anterior del codo y la zona anterior del cuello.

Capulo 6
Terrnoterapia
J. M. Postor Vega

CALOR YTEMPERATURA

Durante el ltimo cuano del siglo pasado se desarro li casi definitivamente la teora del calor y la co rrelacin de la ley fundamental de la termodin mica, con la idea de que el calor es la energa del movimiento de las molculas de que estn formados los cuerpos materiales. Hacia mediados del siglo x:x Maxwell y Boltzmann elaboraron las formulaciones matemticas y establecieron la teora cintica de los gases. Dicha teora mostr la equivalencia entre el calor yel movimiento de las molculas. De esta for ma, definitivamente, se interpret el calor como un fenmenode vibratilidad [n definitiva, el calor es una forma de energa que poseen todos los objetos matenales. Cuando un ob jeto se calienta. sus molculas vibran con ms ener gla. aumentan su movimiento y, por tanto, su energa cintica. Al enfriarse, un objeto caliente pierde ener ga trmica, pero no pierde todo su calor, simplemen te tiene menos energa trmica que antes Al calentar un objeto, la energa trmica es absor bda por sus molculas Si se trata de un slido. sus molculas vibran con ms energa: si se suminisua SJficiente energa. pueden romperse los enlaces Intermoleculares y el slido se funde y pasa a esta do lquido Cuanto ms fuertes son las uniones mo leculares, ms energa trmica se requerir para pro duor su fusin: ello significa que la sustancia tiene un punto muy elevado de fus1on. mel estado lquido las molculas pueden mover se horemente dentro de su medio. Cuando un hqui do se calienta, sus molcul as se mueven gradual mente, con ms rapidez. y llega un momentoen que

el lquido hierve.Thmbin el punto de ebullicin ser ms elevado donde las fuerzas ntermoleculares sean ms intensas. Al ser el calor una forma de energa. ste se pro duce por conversin de ouas formas de energa. La energa cintica, por ejemplo, produce calor por roza. miento: una estufa elctrica convierte la energa elcoica en calor a travs de una resistencia.las ra diaciones luminosas. como la infrarroa. al absorber se en la piel producen calor por conversin de ener ga electromagntica en energa trmica; lo mismo ocurre con la onda corta y las microndas. L energa a qumica se convierte en calor durante la combustin Las ondas mecanicas. como los ultrasonidos, tam bin producen calor, ya que las ondas de presin asociadas producen agitacin molecular y consecuente . mente, calor por friccin. Tambin la energa trmica puede convertirse en otras formas de energa. Las transformaciones de energa trmica proceden a la inversa. aborbiendo calor y produciendo energa de otro tipo. As, por eemplo, un par termco convierte la energa rmi ca en elcoica liberando electrones. y el calor se con viene en energa cintica en cualquier mquina tr mica, como la de vapor. Un objeto incandescente convierte algo de su calor en radiacin luminosa. y un relmpago lo convierte en luz y en sonido. En fin, muchas reacciones quirrcas absorben calor para la formadn (smtesis) de diferentes productos Ya podemos comprender fcilmente la diferencia entre calor y temperatura. Calor es la energa total contenida en los movimientos moleculares de un de terminado material. La temperatura representa la ve
7

74

Manual de M edicina Fisica

locidad promedio (energa cintica promedio) del movimiento molecular en ese material. Cuando la temperatura de un objeto desciende, disminuye el movimiento de sus molculas. nicamente a la temperatura del cero absoluto (-273.15 'C) llegara un objeto al no poseer energa trmica en absoluto. Pero esta temperatura no puede alcanzarse en la prctica, por lo que cualquier objeto posee cierta cantidad de energa trmica Existen tres escalas de temperatura. La de empleo ms corriente en la mayor parte del mundo es la escala celsius (centgrada). En esta escala, oc es la temperatura de solidificacin del agua y 100 e es la de ebullicin. La escala Fahrenheit se emplea todava en algunos pases. En esta escala el punto de congelacin del agua est en los 32 f y el de ebullicin en los 212 F. La relacin entre la temperatura Celsus T y la Fahr renheit T, viene dada por:
T, = -

5
9

(T,.- 32 'F)

cfico del agua es mnimo a 35 <>e y aumenta propor cionalmente cuanto ms nos aleja mos de esta tem peratura.Atemperatura ambiente,la capacidad calorfica especfica del agua es superior a la de cualquier lquido o slido, con excepcin del litio. La capacidad calorfica especfica elevada del agua implica que sta mantiene muy bien su temperatura o, lo que es lo mismo. que la pierde con gran dificultad, razones por las que se utiliza como medio efectivo de calentamiento o enfriamiento. En otros casos, el calor suministrado se utiliza en la produccin de un cambio de fase (slido a lquido, lquido a gas, etc.). Generalmente estos cambios se producen a una temperatura determinada (tempera tura de fusin, de ebullicin, etc.). El calor latente se define como la cantidad de calor que hay que suministrar a un gramo de sustancia para que sta cam bie totalmente de fase. La unidad tradicional de calor es la calorfa: el calor que debe suministrarse a un gramo de agua a 15 e para aumentar su temperatura un grado centgrado. Una caloria equivale a 4,19 julios.
TRANSFERENCIA TRMICA

La escala que se utiliza en fsica es la escala termodinmica absoluta ode Ke!vin, basada en la energa tr mica que poseen los cuerpos yque, operativamente, coincide con la escala de temperatura de los gases ideales. Esta escala tiene dos puntos fijos, que son valores dados a temperaturas precisas, en las que se producen efectos determinados. El ms bajo es el cero absoluto. temperatura a la que la molcula tiene una energa trmica igual a cero. La existencia de este mnimo de temperatura hace conveniente definir una temperatura absoluta o temperatura Kelvin (f). medida a partir del cero absoluto:
T = T + 273,15

El cero absoluto de esta escala es -273,15 c.


CALOR ESPECIFICO

La capacidad calorfica especfica o calor especfico (e) es la cantidad de calor necesaria para elevar en un gra do la temperatura de una unidad de masa de una sustancia. E calor especfico vara de una sustancia a otra y l de una gama de temperatura a otra. E calor espe l

E ser humano se encuentra expuesto a variaciones. l tanto de la temperatura ambiental como interna; al ser un organismo homeotermo, debe mantener su temperatura interna relativamente constante, cerca na a los 37 <>e La temperatura corporal no es uniforme. As, la temperatura cutnea {superficial) es diferente en las diferentes regiones corporales y vara emre 29 y 34 'C. Acierta profundidad de la piel. la temperatura se hace uniforme: temperatura profunda Esta temperatura. en condiciones normales, es di 37 e aproximadamente. La temperatura recta! constituye una buena referencia. A existir una di l ferencia de 5 a 10 e entre la temperatura superfi cial y la profunda. se establece un gradiente de temperatura. La temperatura corporal depende del balance tre dos procesos: la produccin de calor por las ciones que tienen lugar en el organismo gnesis) y la prdida de energa trmica hacia el exterior (termlisis).

Termoterapia

75
es cerca de 100 veces superior a la de los gases (ta bla 6.1). Los metales son buenos conductores trmi cos. debido a que su estructura atmica se caracte riza por la presencia de electrones libres, capaces de moverse entre los tomos que constituyen el metal en su conjunto. los tejidos del cuerpo humano presentan, en general. una baja conductividad trmica;se comportan como aislantes trmicos. Las propiedades trmicas de los tejidos dependen, en gran medida, de su contenido relativo en lpidos, protenas y agua. Puede demostrarse que la conductividad trmica vara se gn el contenido en agua del tejido. Los tejidos con gran contenido en agua (msculos, sangre ... ) presentan una mayor conductividad que aqullos con menor proporcin de agua en su composicin { grasa. tendones, ligamentos...]. En materiales biolgicos, dado que resulta dificil separar el intercambio de calor que se produce por conduccin del producido por conveccin por la per fusin sangunea. suele hablarse de conductividad efectiva o aparente(~.,) que incluye la contribucin del flujo sanguneo. Uno de los aislantes ms importantes es el aire: su conductividad es mucho menor que la del agua. Si se interpone aire entre un agente termoterpico y la piel. el calor se transmitir difcilmente. Por ello, cuando se utilizan agentes termoterpicos conductivos, deben estar en contacto con la piel, y hay que procurar utilizar como medios envolventes materiales de buena conductividad trmica.
Conveccin

El calor producido en el organismo es eliminado o transferido al ambiente por una serie de mecanis mos: conduccin, conveccin. radiacin y evapora cin. Vamos a comentar algunos aspectos de estos mecanismos. ya que en muchas aplicaciones termo terpicas ycrioterpicas constituyen los principales mecanismos de transferencia (calentamiento) o de abstraccin {enfriamiento] de energa trmica. Por radiacin se produce el60% de la prdida ca lrica total, por conduccin yconveccin ellS ypor % evaporacin el 25%, aproximadamente, porcentaje que vara con la temperatura ambiental.
Conduccin

La conduccin trmica es un mecanismo de nter cambio de energa interna entre reas de diferentes temperaturas, en las que el intercambio de energa cintica de partcula a partcula se produce por colisinmolecular directa y por desplazamiento de elec trones libres en los metales. La energa trmica pasa desde las molculas con mayor energa (regiones ms calientes) a las molculas con menor energa (regiones ms fras], de forma que se produce una aproximacin gradual a una temperatura comn. As pues, la conduccin es un mecanismo de intercambiode energa trmica entre dos superficies en contacto, basado en el traslado de energa por medio del movimiento y la colisin entre tomos en un medio material sin movimiento. La conduccin se produce entre los diferentes tejidos del cuerpo o a travs de un cuerpo hacia otro en contacto con el primero, sin desplazamiento visible de materia. La formulacin bsica para la conductividad trm en un slido fue establecida por Fourier en ica 1822. La cantidad de calor (f{) transferido por uni dad de tiempo desde un cuerpo de temperawra r, a otro de temperatura T, conectados mediante una barra de longitud 1y rea transversal A, es:

la constante de proporcionalidad (k) se denomina conductividad trmica. En ~neral,la conductividad de los slidos es casi 100 veces superior a la de los lquidos y la de stos

La conveccin consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un lquido (agua, sangre, a>re...] Aunque en los lquidos ygases una parte de calor se transfiere por conduccin, una mayor cantidad se hace por conveccin. debido a los gradientes de densidad creados por la temperatura (corrientes de con veccin] en la masa de lquido. Si el movimiento del lquido se produce por las diferencias de tempera tu raen s mismo. el proceso se denomina conveccin libre o natural: cuando el movimiento se debe a un agente externo (aire, ventilador, agitador. etc.). se habla de conveccin forzada. L conduccin pura se observa a infrecuentemente en un lquido. debido a la facilidad

76

M anual de M edcina Frsca

tv\oterlol/tejiclo

Conductlvidod trmico (Col/sl/(cm 2 x e;cml

Plato Aluminio Hielo Aguo (20C) Hueso Msculo


Groso Aire (0 q

1,0 1 0,50 0.005 0.0014 0,0011 0,0011 0,0005 0,000057

con la que incluso pequeas diferencias de tempera tura producen corrientes de conveccin libre. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la profundidad hacia la superficie cor peral. por conduccin y conveccin El mecanismo convectivo, en el que desempea un papel funda mental la circulacin sangunea. acta a modo de radiador, y es la causa principal de que a corta dis tancia de la piel la temperatura central sea prctica mente uniforme. Resulta complejo establecer una formulacin para la conveccin. por cuanto existen variaciones segn el estado de movimiento del lquido y de fac tores geomtricos. En aire en calma puede hacerse una formulacin aproXImada. de forma que la trans misin de calor por conveccin desde un rea super ficial A viene dada por la expresin

adems de otras funciones, acta como medio de transporte para llevar a la penferia corporal el ca.lor producido enlos rganos internos yen los msculos. la piel posee una doble funcin en la termorregulaci6n. Por una parte, la abundancia de grasa sub cutnea (de baja conductividad trmica) acta como aislante trmico. P otra, frente a elevaciones de or temperatura, acta como un radiador gracias a la regulacin del plexo venoso subcutneo. con lo que se produce un aumento de Oujo sanguneo desdela profundtdad hacia la superficie corporal: ello fa\'Orece la perdida de calor hacia el exterior. En las extremidades. especialmente, se produ~ intercambio de calor entre las arterias y las venas profundas quese encuentran en contacto (mecanis mo de contracorriente).
Radiacin En condiciones basales. el mecamsmo termolticodt

q =hA .::IT
donde LIT es la diferencia de temperatura entre la su perficie y el lquido lejano de la superficie y hes el coeficiente de transferencia de calor por conveccin: ste depende de la forma y orientacin de la superfi cie, de las propiedades del lquido y, hasta cierto pun to, de la temperatura.Para un hombre desnudo rodeadodeaire.suvalormedioesde1,7 x10 1kcalsm'K . El calor producido en el interior del cuerpo debe ser transferido hacia las capas exteriores.Atal efecto no es suficiente la conductividad del calor a travs de los tejidos, en general malos conductores: se necesita un mecanismo de transporte ms efectivo. La sangre,

mayor tmponancia es el de radiacin. La condum yconveccin necesitan de algn material, sea sEOO. lquido ogaseoso; sin embargo, sabemos que el calm tambin puede transmitirse a travs del vaco. El proceso por el que se produce dicho transporte sedeno mina radiacin. En este caso, el transporte de calor se produce px emisin oabsorcin por parte del organismo de rad:a. an electromagntica. En un objeto caliente, las re. gas de los tom05 oscilan a gran velocidad, emitierrl: energta en forma de ondas electromagnticas. la enega transportada por estas ondas depende del l!l()i'r miento de las cargas y, por tanto. de la temperarura. En principio, todos los objetos a temperatura no nula emiten cierta radiacin en forma de espectro continuo (fig. 6.1). Sin embargo. la cantidad deer.er ga emitida para cada longitud de onda det>encle ee la temperatura. Por tanto. la emisin de mtca por parte de un cuerpo caliente se produo!1 una longitud de onda a la que la radiacin es m as intensa Dicha longitud de onda mxima viene dail por la ley del desplazamiento de W ien:
l. .,.,T =S

Expresando la temperatura (!) en grados la longitud de onda (A en metros, la cortstante l tiene un valorde2,898xtO' m KPor tan.to, ~;e cum:lt

Termo terapia

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F igura 6. 1. Dislribucin espechol de lo radiacin emilido


por oo cuerpo nesro. Representacin de la energa en fun

cin de lo longilud de onda, o diferenles lemperoluros.

J. .., r = 2,898

C uanto ms elevada sea la temperatura, menores sern las longitudes de onda de las radiaciones emitidas. Para temperaturas bajas. la emisin resulta casi exclusivamente infrarroja; conforme aumenta la temperatura, se produce la emisin de radiacin visible e incluso ultravioleta. En la figura 6.1 se observa cmo el rea que encierran las curvas aumenta rpidamente al hacerlo la temperatura. El rea representa la energa emitida por segundo. la ca midad de energa (calor) emitida por una superficie de rea Aa temperatura absoluta Tviene dada por la ley de Stephan-Boltzman:
E=e a AT'

lidad de la radiacin que incide sobre l es absorbida. Como, a menos que se encuentre a temperatura lo bastante elevada como para emitir radiacin visible. un objeto que absorbe toda la radiacin incidente aparece como negro, al cuerpo emisor yabsorbente perfecto se le denomina cuerpo negro. La energa trmica emitida por un cuerpo negro se distribuye por su espectro de longitudes de onda, donde el poder emisivo se encuentra en funcin de la longitud de onda y de la temperatura. Considerando que la piel humana posee un com portamiemo similar al de un cuerpo negro, se obtiene un valor para su emisividad de 0,993.Aplicando la primera ley de Wien, la longitud de onda mxima de la radiacin emitida por la piel a 37 e (310 K es, ) aproximadamente, de 10 ~ m, emisin que corresponde al infrarrojo dentro del espectro electromagntico. El espectro de emisin de la piel se encuentra comprendido entre los 2 y los 20 ~ m; se halla, por tanto, en la zona del espectro infrarrojo distal, lindando con el prximo. la radiacin infrarroja de inters mdico es la emitida por el cuerpo humano que puede ser detectada -fundamento de la termografa- y la producida de forma natural o artificial con fmalidad terapu tica, esencialmente para producir calentamiento superficial.
Evaporacin

donde a es una constante universal igual a 5.67 x 104 Wm-2 K"'. la magnitud ese denomina emisividad, yseencuentra comprendida entre O l. De acuerdo y con la ley anterior, la cantidad total de energa emitida aumenta con la cuarta potencia de la temperatura absoluta. El poder absorbente, as como el poder emisvo de un cuerpo, se encuentra en funcin, no slo de su temperatura, sino de su naturaleza y de su superficie, ya que una superficie bruida y brillante posee menor poder emisor y absorbente que otra rugosa y opaca. U cuerpo es perfecto emisor cuando su emin sividad es igual a la unidad (e = 1), por lo que la tota

L evaporacin es un mecanismotermoltico, en ciera ta medida variante de la conveccin, consistente en una transferencia de calor corporal por la vaporizacin del sudor ydel agua en los pulmones,durante la espiracin (perspiratio insensibilis). Cuando un gramo de agua se convierte en vapor a 30 e, se absorben 0,58 kcal {2.425 J) en el proceso (calor latente de evaporacin). Se trata de un mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. la evaporacin es casi independiente de la temperatura ambiental por debajo de los 30 C es aproximada ; mente de 12-15 g/m'h, y casi la mitad se debe a la perspiracin insensible. las prdidas por evaporacin aumentan lineal mente conforme la temperatura ambiental supera los 30 e, lo que produce una sudacin activa. En ambientes muy calurosos, la evaporacin puede lle

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gar a ser el mecanismo principal de prdida de calor. debido al importante aumento en la secrecin de sudor y. consecuentemente. de agua disponible para su evaporacin en la piel Gracias a las casi 2 500 000 glndulas sudoriparas, sometidas al control colinrgico, repartidas por la mayor pane de la superficie de! cuerpo. se posibilita la evaporacin del sudor sobre una gran superficie. El sudor. al pasar de fase liquida a gaseosa, absorbe la energa trmica necesana de la superficie cutnea y produce enfriamiento El cuerpo humano puede lle gar a producir hasta 1015 litros diarios de sudor, especialmente durante el ejercicio fsico intenso El grado de evaporacin depende tambien del grado de humedad del aire ambiente y. por ello, se explica el que se s1enta ms calor en un dfa hme do. Esto se debe. en parte, a que disminuye la evapo racin del sudor; pero aun en condiciones en las que sta sea total. una persona en un medio hme do siente ms calor que otra en un ambiente seco La razn para esta diferencia puede radicar en la conductividad terrmca del agua y en el hecho de que, en un ambiente hmedo. el sudor se extiende por un rea mayor de piel an tes de evaporarse. mientras que en un ambiente seco la mayor parte de este sudor se evapora Asi, el bao de vapor con poca ventilacin disminuye considerablemente la evaporacin del sudor y, por tanto, la perdida cal rica Contrariamente. en ur.a sauna donde la hume dad interior es ms baJa pueden soportarse tempe raturas ms elevadas La conduccin. conveccin y radiacin pueden producir tanto prdida como ganancia de calor por parte del organismo. mienuas que la evaporacin siempre produce perdida de calor
CONCEPTO DE TERMOTERAPIA

Manual de Medicina Flstco

reserva para las aplicaaones del fro con finalidad teraputica. Segn si el calentamiento se realiza superficialmente o en profundidad, se distinguen dos tipos de termoterapia: superjicral y profunda. Por ltimo, la termoterapia puede ser por conduccin ycon veccin u!rmica o por conversin de ouas formas dr energa en calor, de acuerdo con el mecanismo f.s. co predominante de produCCin o transmisin dr calor en los tejidos (fig. 6.2).
MEDIOS TERMOIERP!COS

Actualmente se dispone de una gran variedad de medios termoterpicos, que pueden clasificarse segn d1versos critenos. Los ms empleados se basan en la profundidad de la accin trmica y en el mecanismo principal de transferencia de calor. Los agentes y medios termoterpicos, segn su profundidad de accin, se clasifican en superficia :es y profundos Los superfiCiales slo producen un ca Jentam1ento de !a superficie corporal. ya que su peneuaon es muy baja. por absorberse cutnea mente casi en su totalidad Por ejemplo. la radiacir. infrarroja procedente de lmparas luminosas tiene una penetracin entre 2 y 10 mm. Aunque se produz ca paso de calor a tejidos m~s profundos (por con ducan o por la accin convectiva de la drculacil:1

TERMOI LRAI'\'\

SUPERfiCw_

Dado que los conceptos de calor y fro no poseen sig nificado fsico. tomando como referencia la tempera tura del cuerpo humano en condiciones basales, la elevacin de temperatura se describe como calor o calentamiento y la d1sminucin, como frio o en fria m1ento. Por rermoterapia se entiende la aplicacin del calor como agente teraputico. El trmino crioterapia se

Figuro 6.2. Topo de oe<mole<opoo y mcconomos de!r(nm~in o produccin de color.

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sus acciones teraputicas van a ser mediadas funda mentalmente por mecanismos reflejos. ms que por un calentamiento directo de la zona. Por el contrario. los medios profundos producen efectos biolglcos gra cias al calentamiento directo de Jos tejidos situados en mayor profundidad Este grupo incluye: onda corta, m icrondas y ultrasonidos. Segn el mecanismo principal. aunque no exclusi vo, de transmisin de calor. la termoterapia puede ser por conduccin y conveccin trmica. y por conver sin de otras formas de energ!a en calor {tabla 6.2). La mayor parte de materiales empleados en ter m oterapia tienen como mecanismo principal de ce sinde calor la conduccin Estos medios pueden ser slidos (arena. envolturas secas. almohadillas y mantas elctncas, objetos metlicos calientes. bolsas de agua caliente, hot-pacts, etc.) y semilquidos (peloi des, parafina, parafangos). La conveocin es otra de las formas de transmisin de calor de los agentes termoterpicos superficiales. Las modaltdades termoterpicas por conveccin incluyen las aplicaciones hidroterpicas calientes, los baos de vapor de agua y aire seco (sauna), etc. En el caso de la termoterapia por conversin, el calentamiento se produce por la transformacin de otras form as de energa en energa trmica. Por ejemplo, en el caso de los ultrasonidos, la energa m ecnica acaba degradndose, como consecuencia del rozarruento y la viscosidad del medio, y transformndose en calor
Los agentes incluidos en la termoterapia por conversin son electromagnticos (onda corta, microndas y radiacin infrarroja) y mecnicos (ultrasonidos). La radiacin infrarroja. incluida aqu. es un agente termoterpico superficial En las modalidades restantes, los diversos tipos de energa. electromag ntica y mecnica, penetran en tejidos situados a mayor profundidad; finalmente se tra nsforman, mediante diferentes mecanismos, en calor. Por tan to, las corrientes de alta frecuencia ylos ultrasonidos constituyen las diferentes modalidades actuales de termoterapia profunda {diatermia).

EFECTOS BIOLGICOS

Cuando se aplica calor, el cuerpo humano pone en marcha una serie de respuestas fisiolgicas encaminadas a mantener su constancia trmica Es necesa ro conocer algunas de las principales respuestas fisio16g~cas que se producen frente a una elevacin de la temperatura, ya que -en definitiva- son las responsables de los efectos teraputicos que se aceptan para las aplicaciones de calor en el campo de la medicina sica: 1. Aumento de la extensibilidad del tejido conectivo. 2 Disminucin de la rigidez articular. 3. Efecto analgsico. 4 Efecto antiespasmdico. 5. Efecto annflamatorio.

Conduccin

Conveccin

Superficial

Envohuros y compresos Almohodi llos elctricos Bolsos colienles Areno caliente ... Porolino Pelodes Porolongos

Boos, duchos calientes... Souno Baos de 110por Fluidoteropio

Infrarrojos

Profundo

Onda corto Moondos Ultrosorudos

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Efectos sobre la actividad metablica
y enzimtica

Manual de Medicina Fsica

Es bien conocido que la tasa de cualquier reaccin qumica aumenta con el incremento de la temperatura. De acuerdo con la ley de Van't Hoff. la velocidad de una reaccin qumica aumenta el doble o el triple por cada lO OC de elevacin de la temperatura.Se sabe que la tasa metablica de los tejidos aumenta alrededor del13% por cada grado de aumento de la tempera tu ra. Sin embargo, cuando la temperatura sobrepasa un cierto umbral, normalmente 4550 OC, los tejidos pue den daarse e incluso sufrir quemaduras, ya que la actividad metablica requerida para la reparacin tisular no es capaz de evitar la desnaturalizacin proteica inducida por el calor. En efecto, los compo nemes proteicos de los sistemas enzimticos son, ge neralmente, termosensibles yse destruyen cuando la temperatura sobrepasa un cierto umbral. Por tanto, en un principio, la elevacin de temperatura producir un aumento en la actividad enzimtica, hasta llegar a un nivel mximo a partir del cual comenzar a dis minuir. finalmente terminar por abolirse. En conse cuencia, el metabolismo tisular podr aumentar o disminuir, segn la temperatura. Si la temperatura se eleva en demasa durante un tiempo prolongado, las protenas pueden desnaturalizarse; aparecen polipptidos ysustancia con activi dad histamnica, y se produce una respuesta infla matoria, que puede ser leve o intensa. Un aumento en la velocidad en las reacciones bio qumicas celulares conlleva efectos positivos: se pro duce un aumento en la captacin de oxgeno por parte de los tejidos y, tericamente, una llegada de ms nutrientes, que contribuye positivamente a los fenmenos de cicatrizacin y reparacin tisular. Las aplicaciones de calor sobre la piel estimulan los termorreceptores cutneos, que responden de 30 a 4S"C. Moritz y Henriques demostraron que temperaturas cutneas superiores a los 45 e producen daos en los tejidos, segn el tiempo de aplicacin y el nivel de temperatura. Por encima de los 45 c. adems de iniciarse el dao tisular, la sensacin se vuel ve dolorosa; la intensidad del dolor se incrementa conforme aumenta la temperarura de la piel. El calentamiento de una zona limitada y con una intensidad muy superior a la de la tolerancia cut

nea produce la destruccin tisular por quemadura. Este efecto es persegudo en ciruga con la cauteriza cin por medio de onda corta (bistur elctrico) opor medio de lseres de alta potencia.
Efectos vasculares

El flujo sanguneo cutneo desempea un importan te papel en el mantenimiento de una temperatura corporal constante. y se encuentra sometido al con trol adrenrgico. La aplicacin local de calor ejerce, principalmente. un efecto sobre la circulacin superficial. En la piel,la circulacin cumple dos objetivos principales: nutri cin de la piel y transmisin del calor desde estructu ras internas del cuerpo hasta la piel. Existen estruc turas vasculares destinadas a calentar la piel: plexo venoso subcutneo y anastomosis arteriovenosas. El plexo venoso subcutneo contiene gran canri dad de sangre, que calienta la superficie cutnea yse comunica con las arterias nutridas por una serie de anastomosis arteriovenosas. Estas anastomosis, rica meme inervadas por fibras adrenrgicas. son numerosas en los dedos, superficie palmar y plantar, lbu los de las orejas, nariz y labios. En las extremidades y tronco, la piel apenas posee anastomosis aneriovenosas; la regulacin del flujosanguneo se encuen tra tambin bajo el control adrenrgico en los vasos arteriales. Las fibras adrenrgcas liberan catecolaminas e~ sus terminaciones y, a una temperatura normal, mantienen las anastomosis arteriovenosas prctica mente cerradas. Cuando los tejidos superficiales se calientan, se produce una gran disminucin de los impulsos adrenrgicos, de forma que las anastomosis se dilatan, con lo que circula gran cantidad de sangre caliente (hiperemia) hacia los plexos venosO!; ello favorece la prdida de calor. Por tanto, uno de los efectos primarios del !amiento local es el aumento de la presin hidros ttica inuavascular, que produce vasodilatacin yWl aumento en el flujo sanguneo capilar. Sin embargo, los mecanismos por los que se produce dicha vasodi latacin son complejos y todava no se encuent:ar. del todo esclarecidos. Cuando se aplica calor atl superficie cutnea, se produce la vasodilatacin de los vasos de resistencia de la piel para favorecer !l

Termotorapta

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prdida de calor, por la puesta en marcha de mecanismos locales o reflejos (fig. 6.3). De esta forma el calor suministrado o generado es eliminado, lo que impide la hipertermia exagerada de la zona y, consecuentemente. en zonas ms profundas.
MECANISMOS LOCALES La aplicacin local de calor produce vasodilatacin

diadores qumicos provoca la vasodilatacin de los vasos de resistencia yun aumento en la permeabili dad capilar y poscapilar ven ular, por modificacin en la tonicidad del msculo liso y de la contractilidad de la clula endotelial. respecuvamente.
MECANISMO REflEJO

por medio de un mecanismo independiente de estmulos nerviosos. Estudios en pacientes sometidos a simpatectoma cervical han demostrado la capad dad del calor para actuar directamente sobre la musculatura lisa vascular. En este sentido. sabemos que existen muchos cambios metablicos vasodilatadores (disminucin pO, y pH, aumentos en la pCO, y de la osmolaridad...), entre los que se encuentra la elevacin de la temperatura en los tejidos activos. El endotelio posee la capacidad de producir el denomi nado factor relajante derivado del endotelio (FRDE), sustancia que en la actualidad se ha Identificado con el xido ntrico. responsable directode la vasodilata cin al actuar sobre la musculatura lisa vascular y la rontractilidad endotelial Por otro lado. el calor puede producir una moderada respuesta inflamatoria. al liberarse en la zona mediadores del tipo de la histamina y prostaglan dinas, que actuarian sobre los vasos de resistencia produciendo vasodilatacin.la accin de estos me

Figllro 6.3. El colo< ptoduce .o!Odolotoco6n medoon!e un

"""""'"mo d"eclo e o ndoredo o reflejo.

Para comprender el refleo local es necesario comen tar algunos aspectos de la regulacin nerviosa de los vasos sanguneos Todos los vasos sanguneos, a excepcin de los capilares y las vnulas, poseen msculo liso y se encuentran inervados por fibras nerviosas motoras simpticas del sistema nervioso autnomo. los receptores alfa de los vasos sangui neos dela piel ylas mucosas responden con la vaso constriccin a los impulsos adrenrgicos los impulsos generados por los termorreceptores son transmitidos por fibras amielnicas hacia la m dula espinal y, a travs del fascculo espinotalmico lateral y la radiacin talmica, hada la mcunvalacin posrolndica. Algunos de estos impulsos aferen tes son conducidos de forma antidrmica hacia los vasoscutneos,lo que produce una dismmudn de la actividad posganglionar adrenrgica en el mscu lo liso y una vasodilatacin. Tambin en la produccin de la vasodilatacin por este mecanismo se ha implicado la liberacin de ciertos mediadores, como la sustancia P, prostaglandinas y prostaciclinas. los efectos vasodilatadores de esta respuesta re flea no se limitan a la zona ca!entada, sino que se produce una respuesta consensual en zonas remotas al lugar de la aplicacin del estimulo trmico. As1 el calentamiento de una extremidad no slo produce modificaciones locales del flujo sanguneo. sino tam b1n en la extremidad contra lateral. aunque con menor intensidad. Esta respuesta depende de la m tensidaddel estmulo trmico yde la extensin de la zona de aplicacin, ya que la reaccin es mayor con forme lo es la entrada neural Por otra pane, esta res puesta se produce con una latencia corta y sin que se genere un aumento en la temperatura corporal cen tral,lo que refuerza su naturaleza refleja. la accin refleja se demuestra por el hecho de que si la piel de la pared abdominal se calienta, en respuesta a la hiperemia superfiml produoda. tiene Jugar una reduccin del flujo sanguneo de las muco

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sas gstrica e intestinal, objetiVIzada por la aparicion de palidez en stas. Esta respuesta se asocia con una relajacin simultnea de la musculatura lisa visee ral, con reduccin o abolicin de la peristalsis. Ade ms. se produce una reduccin de la acidez gstrica. Lo mismo ocurre en el tero. Existe una relacin entre la circulacin sangunea de la piel y la del interior del organismo, demostrada por Hauffe. Segn este autor. existe un depsito san guineo interno. constituido por la cavidad cardaca. pulmones, hgado y grandes vasos sanguneos. y uno perifrico. formado por los vasos cutneos, muscula res. coronarios. renales y de la mayora de las viseeras. Cada uno de estos depsitos reacciona conjunta mente, pero en sentido contrario. As. por mecanismo reflejo. una vasodilatacin perifrica provoca una vasoconstrccin interna. especialmente en el rea esplcnica. El aumento del flujo sanguneo (hiperemia) ser la expresin final del efecto vasomotor producido por las aplicaciones termoterapicas Bier estableci los efectos que produce la hiperemia. que pueden sin tetizarse en: 1. Mejora de la nutricin y oxigenacin celular. 2. A umento de la reabsorcin de productos pato lgicos. 3 Accin bactericida y antinflamatora. 4 Accin analgsica y antiespasmdica. S Actividad de restauracin tisular. El fluo sanguneo en el msculo estriado esque !tico se encuentra fundamentalmente sometido a una regulacin metablica. aumenta o disminuye conforme lo hace la contraccin muscular. En gene ral, cuando se aplican medios de calentamiento su perficial, no se producen modificaciones en el flujo sanguneo o stas son mmmas. Si el msculo se ca lienta directamente, mediante diatermia, la res puesta vascular es muy similar a la que se produce durante el ejercicio El flujo sanguneo aumenta a 30 mV!OO g de tejido/mio. Esta modificacin se olr serva mdependientemente de la modalidad de dia termia empleada.
Efectos neuromusculares

M anual de Medicina Ffsico

muscular y la sensibilidad nemosa Los estmulos calientes de larga duracin favorecen la relajaci~ muscular y son sedantes y analgsicos. Los efectos antiespasmdico y analgstco son acciones tera puticas frecuentemente observables con las apli caciones termoterpicas. Sin embargo, los mecanis mos que explican dichos efectos no son del todo bien conocidos. Debe considerarse la existencia de un verdadero arculo dolor-espasmo-dolor (fig 6 4) Los traumatismos producen una estimulacin de los nociceptores si tuados en la piel o en el msculo. lo que da lugar a dolor yactivacin muscular refleja. El espasmo mus cular mantenido conlleva la produccin de isquemia, la cual-a su vez- activa los nociceptores musculares. Estos nociceptores tambin reaccionan frente a es ti mulos elctricos, edemas intersticia les inflamatorios y estmulos qumicos. La acnvacin de los nociceptores inicia la percepan del dolor, que es transmitido por fibras nerviosas finas amielnicas o poco mielnizadas (Aoy q. Estas seales aferentes sensibles se encuentran conectadas con las motoneuronas alfa y gamma del asta anterior de la mdula. y mantienen el espasmo muscular. Adems se produce la liberacin de sustancias alggenas. como la sustancia Po bradicinj. nas, que sensibilizan los nociceptores.

DOlOR
lsqu<ma

Ret:enc.lon de metabc*tos

Ncrenres l+iJ y C

Los estmulos muy calientes de cona duracin, apli cados externamente, actan aumentando el tono

Figuro 6 .4. Esquema del circ:ulodollor'Et$fX1$1!1<>mtLJ$0JD;;

dolo<

Termoterapia

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La accin antiespasmdica puede explicarse en virtud de la accin del calor sobre los circuitos medulares que regulan el tono muscular (fig. 6.5). E mscul lo, aparte de las fibras contrctiles, denominadas ex'tiafusoriales, posee fibras ms especializadas. que son rganos sensibles muy diferenciados, denominados husos neuromusculares o fibras intrafusoriales. E huso l muscular acta a modo de sensor del estiramiento del msculo. Las fibras nerviosas aferentes sensitivas que salen del huso (tipo la de conduccin rpida) actan de sistema notificador de la informacin correspondiente. Estas fibras llegan al ganglio espinal sensible y, desde el asta posterior de la mdula. a las motoneuronas alfa del asta anterior. Las fibras nerviosas motoras eferentes. procedentes de las motoneuronas alfa, conducen el estmulo a las placas terminales motoras, lo que ocasiona la contraccin muscular. En las astas anteriores de la mdula se localizan otras motoneuronas ms pequeas que las alfa: las motoneuronas gamma, cuyas terminaciones eferentes, fibras gamma, regulan la contractilidad de las extremidades de los husos neuromusculares (fusimotoras). L com.raccin de esta regin da Jugar a un a estmuloque viaja por las fibras hacia las motoneuronas alfa. En los tendones existe otro receptor que acta en la regulacindel tono muscular:el rgano tendinoso de

Golgi (fig. 6.5). Las fibras de este receptor constituyen el grupo de fibras aferentes lb, mielinizadas yde conduccin rpida. que acaban en la mdula espinal en intemeuronas inhibidoras, las cuales, a su vez,conexionan con las motoneuronas alfa. La estimulacin de las fibras sensibles lb produce una inhibicin en las motoneuronas que inervan el msculo, donde se originan estas fibras. L estudios de Mense demostraron que la eleos vacin de la temperatura muscular alrededor de los 42 oc disminuye o cesa la descarga de las fibras aferentes secundarias del huso neuromuscular, y produce un aumento en la descarga de las fibras lb del rgano tendinoso de Golgi. Estos hechos provocan una disminucin en la descarga de la motoneurona alfa, Joque reduce la actividad tnica muscular. De acuerdo con estos hallazgos y asumiendo que el espasmo muscular secundario obedece a un gran componente tnico, el calor, al disminuir o cesar la descarga de las terminaciones secundarias. contri buye a reducir el tono muscular. Este efecto se complementa con un mayor nmero de impulsos inhib torios por aumento en la descarga de las fibras lb del rgano de Golgi. Es un hecho conocido que la aplicacin de calor superficial produce efectos antiespasmdicos. Sin embargo, generalmente Jos agentes termoterpicos

Fm 10 rcano <enclro!O de Golgtj Fba la laferente P'JrNfia dell'luSoneuromu;cu~ Fibra 1 (aferente setundtma dt'l huso neiJI(tl'\.ISCUiarl

f iguro 6 .5. Esquema de los CIICUIIos medulo1 que < es egulon ellooo muscular lmodilicodo de lsch, 1963). El color ocla diectomente. lorHo en el huso neuomuSC\J\o como en elgono 1 endinoso de Golgi; po< va <el\eo oclo sobre lo oclividod gamma fuS<mola<o

84

Manual de M edicina Fsica

superficiales no son capaces de elevar la temperatura del msculo a los niveles necesarios. para modificar la actividad de las fibras aferentes. Por lo tanto. debe existir otro mecanismo que produzca una reduccin del espasmo muscular. cuando se produce el calentamiento de la piel suprayacente al msculo. El tono muscular disminuye cuando la frecuencia de la descarga gamma eferente es baja. Fischer y Solomon demostraron que la estimulacin trmica de la piel de la regin cervical produce una disminucin en la actividad gamma aferente.lo que da lugar al descenso consecutivo de la sensibilidad del huso muscular; ello conlleva. indirectamente. una disminucin de la descarga de la motoneurona alfa. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la elevacin de la temperatura muscular puede tambin modificar la fuerza y la resistencia muscular. Chastain. empleando onda corta aplicada sobre el cudriceps. observ -durante los primeros 30 minutos tras finalizar la aplicacin- una disminucin de la fuerza de contraccin isomtrica. a la que sigue un aumento a las 2 horas de finalizado el tratamiento. Tambin. inmediatamente despus de la inmersin de la extremidad en un bao entre 40 a 43 "C,Ia fuerza y la resistencia del cudriceps se vieron reducidas. Estos efectos deben tenerse en cuenta. especialmente. a la hora de planificar programas de fortalecimiento muscular o de realizar una evaluacin muscular.
Efectos analgsicos

glandinas. bradicinina e histamina. implicadas en la gnesis del crculo dolor-espasmo-dolor. Existen estudios clsicos en los que se ha demostrado que la aplicacin de calor sobre el rea de un nervio perifrico produce un aumento del umbral doloroso en la zona inervada por l. Asimismo. al calentar otros tejidos. como la piel, el umbral doloroso se eleva en la parte tratada. Trabajos ms recientes han estudiado la relacin entre la actividad de los nervios dentales y el dolor pulpar tras estimulacin trmica. Se han observado tres fases de poca duracin. en las que la actividad nerviosa yel dolor se acrecientan.a lo que sigue una paulatina disminucin. hasta obtenerse. mediante aplicaciones repetidas. la abolicin de la respuesta nerviosa. Otras teoras apuntan la posibilidad de que el calor acte como un contra irritante. modificando la sensacin dolorosa por el mecanismo de la puerta (gate control) de Melzack y Wall. Existen datos clnicos que apuntan a que el efeeto analgsico tambin podra explicarse mediante la elevacin en el lquido cefalorraqudeo de neurotransmisores endgenos con propiedades morfomimticas (encefalinas y betaendorfinas). como se ha observado tras la inmersin en baos hipertrmicos.
Modificacones de las propiedades viscoelsticas de los tejidos

Las aplicaciones de calor para obtener analgesia se han realizado empricamente desde los tiempos ms remotos, para facilitar la realizacin de movilizaciones pasivas y ejercicios activos. En algunos casos. el dolor puede reducirse al combatir los espasmos musculares secundarios. En cuadros tensionales. la aparicin de dolor se relaciona con la existencia de cierto grado de isquemia. por lo que la hiperemia producida por el estmulo trmico contribuye a su disminucin. En efecto. se ha demostrado que el aumento del flujo sanguneo por encima de los 30 mi por lOOg de tejido conlleva una reduccin del dolor. Este aumento del flujo sanguneo permite la llegada de nutrientes a la zona patolgica, lo que favorece los procesos de reparacin tisular y contribuye a eliminar de los tejidos alterados sustancias como prosta-

El calor modifica las propiedades elsticas del tejido conectivo. En la figura 6.6 se muestra la experiencia de L ehmann sobre el tendn de conejo. Se observa que el tendn. expuesto a una temperatura de 45 "C y sometido a esfuerzos de traccin mediante cargas diferentes. muestra un aumento en la elongacin residual (deformacin elstica o plstica) conforme la carga aplicada es mayor. Por el contrario. la aplica cin de cargas iguales no produce elongacin resi dual si el tendn se mantiene a su temperatura normal (25 "C). T eraputicamente. se demuestra que se necesita aplicar menos fuerza para obtener una elongacin significativa, cuando el material se calienta localmente, yque es necesaria la aplicacin de estas cargas o esfuerzos. durante o inmediatamente despus de aplicarse el calor. Este efecto constituye la base fisiolgica de los beneficios que las aplicado-

Tormotorapia

85
FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA REACCIN TRMICA

1.6

Los principales factores que determinan la mtenstdad de las reacciones fisiolgicas inducidas por las aplicaciones termoterpicas son:
1. Temperatura de los tejidos

Figura 6.6. longilud re5iduol del1end6n de conejo lra5 nmonl6n en boo o 45 y 25 OC, y oplic:oci6n de c:orgos oeclenle5

nes termoterpicas producen sobre la mayora de contracturas articulares. las cuales obedecen a engosamtento de la cpsula articular. smOV!al, fibrosis muscular. cicatrices o tensiones ligamentosas As pues. el calor modifica las propiedades elsticas yproduce una extensibilidad mayor de los tejidos fibrosos ricos en colgeno. La condicin pti ma para obtener dicho efecto es la combinacin de termoterapia y aplicacin de esfuerzos de traccin sobre la zona. El estiramiento prolongado y man tenido resulta ms eficaz que el intermitente y de poca duracion La temperatura articular influye sobre la resistenca y la velocidad a las cuales puede ser movilizada la articulacin. Las temperaturas bajas aumentan la resistencia ydisminuyen la velocidad Las temperaturas elevadas producen el efecto opuesto Por ello, el calor contribuye positivamente a combatir la rigidez producida por alteraciones en las propiedades elsticas articulares. Diferentes estudios confirman que temperaturas locales del orden de los 43"C disrninu)'!n la rigidez articular, mientras que temperaturas ms bajas. del orden de los 10 'C. la aumentan. Todo ello se encuentra en consonancia con el hecho de que los pacientes con artritis reumatoide frecuente mente se alivian de su rigidez articular matutina tras la aplicacin de termoterapia.las aplicaciones de fro, en cambio. aumentan la rigidez y el malestar en dichos pacientes.

Muchos estudios han demostrado que la amplitud teraputica se eniende entre temperaturas locales tisulares del orden de los 40 a los 45 'C. El factor mas importante que determina la amplitud de la respuesta fisiolgica al calor es el nivel de elevacin de la temperatura tisular. Lehmann estudi el porcentaje de reaccin hipermica con ultrasonidos en animales de experimentacin, manteniendo constante la duracin de la aplicacin. Por debajo de un cierto umbral (42 "C) no se observaron reacciones Sin embargo. a temperaturas iguales o superiores a los 45 "C resultan inevitables los cambios des trucuvos asociados con la hiperemia teraputica. En definitiva. cualquier pequeo cambio en la temperacura tisular. dentro del margen teraputico, produce una amplia modificacin en el grado de respuesta fisiolgica , por lo que existe un estrecho margen de eficacia teraputica.
2 . Duracin de la elevacin de la temperatura tisular

El margen teraputico aproximado, comnmente aceptado. es de 3a 30 minutos; son adecuadas sesiones no inferiores a los 5 minutos. Por encima de los 20 minutos no se obtienen mayores efectos. por cuanto la conveccin sangunea realiza el enfriamiento de la zona.
3. Velocidad de ascenso de la temperatura en los tejidos La velocidad de ascenso de la temperatura es otro

factor que hay que considerar. Una modalidad termoterpica que produzca una rpida elevacion de la temperatura al mdice teraputico producir un efecto superior a la de otra que produzca esta elevacin ms lentamente. siempre que ambas se apliquen durante el mismo tiempo. Durante un perodo de aplicacin determinado. la temperatura tisular se mantendr durante ms tiempo en la zona de efica-

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cia biolgica, con la modalidad que produzca un ascenso ms rpido de la temperatura.
4. T~mao de la zona
tr~tada

Mnnual de M edicina Flsco

[ste factor tiene especial importancia cuando se busca la accin teraputica por mecanismos reflejos; sta depender de la intensidad del estmulo aplicado yde la amplitud de entrada neural.
CRITERIOS FUNDAMENTALES PARA LA ELECCIN DE UN AGENTE TERMOTERPICO

La elevacinde la temperatura en los tejidos pone en marcha una serie de reacciones fisiolgicas. en las que se fundamentan las acciones teraputicas del calor. Como se ha comentado, estas reacciones pueden producirse por una accin dlrecta del calor sobre los tejidos o por la puesta en marcha de mecanismos reflejos Las aplicaciones tanto de calor como de fro no tienen un efecto curativo, pero constituyen medidas de apoyo muy efectivas, junto con otros tratamientos, no slo fisicos (inmovilizacin,estiramientos. ejercicios). sino quirrgicos y farmacolgicos. Como en toda actuacin teraputica. la realizacin de un correcto diagnstico de la afeccin y el conocimiento del estado general del paciente son premisas obligadas a la hora de plantear una estrategia termoterpica dentro de un programa general de tratamtento La identificacin precisa de la localizaon de la lesin yde su estado evolutivo es fundamental para la eleccin de la modalidad de calentamiento. Cuando se plantea utilizar termoterapia,la primera pregunta que ha de responderse es: se busca una termoterapia intensa o leve' Cuando se pretende un calentamltnro imenso.la elevacin local de la temperatura. en el tejido patolgico. es esencial e implica la seleccin de un agente que consiga producir una elevacin significativa de la temperatura en ese mbito. E general, cuando se desea obtener una respuesn ta termoterpica intensa. es necesario: 1. Alcanzar la temperatura ms elevada en la zona en que se encuentra localizada la lesin objetivo del tratamiento

2 Elevar la temperatura en la zona patolgica ta.1 cerca como sea posible del nivel mximo de tolerancia. 3. Mantener ese nivel ptimo de temperatura alca nzado durante un perodo de tiempo ade cuado. 4. Tambin es deseable que la velocidad con que se produce el ascenso de temperatura sea alta Alcanzar la temperatura ms elevada en la zona de inters teraputico conlleva una adecuada deasin a la hora de seleccionar una determinada rrxm lidad teraputica. Por ejemplo, si se desea actuar e~ la cpsula articular de una rodilla contracturada. para modificar su extensibilidad. ser necesarioseleccionar aquella modalidad de calentamiento que pueda elevar la temperatura a un nivel teraputico ptimo en la articulacin (fig. 6.7) Si se selecciona una modalidad de termotera~2 superficial,la temperatura mxlma se alcanzar eu los tejidos ms superficiales S1 esta temperatura se mantiene dentro de los limites de toleranaa, no se

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Figuro 6 .7. E~dedisanbuCl6nde la len"perauode,.

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toleronc10

Termoterapia

87 ta la aparicin de una reacan inflamatoria aadida en la zona patolgca situada a mayor profundidad. El calentamiento intenso se utiliza en procesos crnicos. como ocurre cuando se desea aumentar el grado de extensibilidad del tejido fibroso,en situaciones de contracturas articulares. como consecuencia de fibrosis yengrosamiento de la capsula articular y de las estructuras periarticulares En este caso. el objetivo del tratamiento ser elevar la temperatura en los tejidos fibrosados hasta que sta los haga ms extensibles, y facilitar la posterior realizacin del resto del programa teraputico desuna do a aumentar la movilidad de la articulacin. En el caso, por ejemplo, de una persona que ha sufrido una fracrura femoral y es sometida a traccin durante seis se manas, despus de la traccin el grado de movilidad de la rodilla se encuentra limitado. La aplicacin de ultrasonidos y de ejercicios pasivos o tcnicas de faalitacion neuromuscular prop1oceptiva conm'bu ye a aumentar el grado de movilidad articular y a estirar la musculatura. El calentamiento intenso es necesario si se desea obtener un aumento lo suficientemente intenso del flujo sanguineo en procesos inOamatorios crnicos, para estimular los mecanismos de defensa yrepara cin tisular Por el contrario, se encuentra contraindicado en procesos inflamatorios agudos. ya que puede sobre1mponerse otra reaccin mflamatoria grave, que provoque necrosis tisular. Existe, prcticamente, un consenso total de que el calor debe evitar se en inflamaciones musculosquelticas agudas, ya que puede agravar el edema y la hemorragia, por aumento del flujo sanguneo y de la presin hidros ttica microvascular. El calentamiento suave o moderado, general mente, tambin se encuentra contraindicado en procesos agudos. pero puede utiliza rse en afeccio nes subagudas En cualquier aplicacin termoterpica hay que tener en cuenta que la distribucin de la tempera tu ra en los tejidos depende de: l. La cantidad de energa convertida en calor en cualquier punto dado de los tejidos: patrn de calentamiento relativo. El patrnde calentamien to relativo depende de factores determinados

obtendr un incremento de temperatura terapeuti camenteeficaz en los tejidos articulares y periarticu lares. correspondientes a la zona patolgica, situados amayor profundidad. Si se aumentara la temperatu ra para alcanzar el nivel teraputico en la zona de inters. podrian producirse daos graves yquemad u ras en los tejidos superficiales Para obtener un ade cuado rendim!ento trmico en la zona patolgica sm producir alteraciones graves en los tejidos ms su perficiales. habr que seleccionar un tipo de termo terapia profunda. como, por ejemplo. los ultraso nidos. que pasarn por los tejidos superficiales sin producir sobrecalentamiento, y convertirn su ener ~ mecnica en calor en la zona de inters Para seleccionar la modalidad ms correcta para este propsito es importante conocer, adems. la distribucin de temperatu ra producida por los di versos equipos de termoterapia profunda, los facto res que predeterminarn esta distribucin trmica yla temperatura absoluta obtenida mediante dicha distribucin. CUando se persiguen los efectos de un ca!elltannen toleve o moderado, han de considerarse las siguien te medidas 1 Seleccionar un tipo de agente termoterpico profundo, que pueda producir el aumento m ximo de temperatura en la zona patolgica. pero reduciendo la potencia o dosificacin. de forma que se obtenga una elevacin relauva mente baja de la temperatura en la zona. Ello se consigue disminuyendo la dosificacin. pero tambin disminuyendo la velocidad de ascenso de la temperatura y la duracin de la aplicacin 2 Obtener la temperatura superficial ms eleva da. distante a la zona patolgica. 1 Seleccionar una modalidad de termoterapia su perficial para obtener una respuesta limitada en la lesin situada a mayor profundidad. Esta me dida suele emplearse para reducir los espasmos musculares de defensa Los medios de calenta miento superficiales producen un ascenso lento de la temperatura y. aunque el calentamiento directo sobrela piel resulte mtenso. en las zonas ms profundas el efecto resulta leve o mode rado. De esta form a se obtiene un efecto te raputico por un mecanismo reflejo, lo que evi

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M anual de Medicina Flsica

para cada modalidad termoterpica. Las zonas selectivamente tratadas por las diferentes mo dalidades de termoterapia son las siguientes (Lehmann y De Lateur): La piel y los tejidos subcutneos son calenta dos selectivamente por medios termoterpicos superficiales (radiacin infrarroja, baos de parafina, fluidoterapia, hidroterapia, aire caliente, etc.). Los tejidos subcutneos ms profundos y los msculos superficiales pueden calentarse con onda corta, empleando aplicadores ca pacitivos, o con microndas (2.450 MHz). Los msculos situados a mayor profundidad se calientan selectivamente con onda corta de 27,12 MHz en campo inductivo y con mi crondas (915 MHz). Las articulaciones, ligamentos, cicatrices fibrosas, interfases miofasciales, troncos ner viosos, tendones y vainas tendinosas se calientan selectivamente por ultrasonidos a frecuencias de 0,8 a 1,0 MHz. Los rganos plvicos pueden calentarse selectivamente con aplicacin de onda corta (27,12 M empleando electrodos internos. Hz), 2. Las propiedades trmicas de los tejidos, como el ca lor especifico y la conductividad trmica. El calor especfico de una sustancia se encuentra normalizado al del agua. Un cuerpo con alto calor especfico posee una gran cantidad de calor, por lo que puede almacenarlo en mayor cantidad. Casi todos los cuerpos poseen una calor especfico inferior al del agua (agua= 1, parafina =0,7, aire= 0,2). Sus tancias como el agua -que poseen una elevada capa cidad calorfica yque, por lo tanto, pueden acumular yceder gran cantidad de calor- experimentan modificaciones de temperatura relativamente pequeas cuando se les suministra una cantidad dada de calor. Ya se ha comentado que el tejido adiposo presenta una baja conductividad trmica. Ello supone que la aplicacin de agentes superficiales, en localizaciones en que es abundante el componente adiposo (regin lumbar, hombros. rodillas, caderas), provocar siempre un calentamiento leve o mnimo de los tejidos subyacentes. Sin embargo, si se tratan pequeas zonas del organismo como los dedos de la mano, un

mtodo termoterpico superficial como la parafina (especialmente aplicada mediante el mtodo de in mersin mantenida) producir un calentamiento intenso, ya que -aunque su mecanismo bsico de transmisin de calor es por conduccin-la esca:rez de panes blandas ygrasa en la zona facilita la transmisin de una cantidad de energa trmica adecuada para elevar la temperatura articular a niveles de rango teraputico. 3. Factores fisiolgicos, como la distribucin de la temperatura en los tej idos antes de la aplica cin. Normalmente la superficie de la piel se encuentra relativamente fra y la temperatura central relativamente alta. As, cualquier apli cacin de termoterapia profunda se superpone a una distribucin fisiolgica preexistente de la temperatura. Cuando se aplica una modalidad de diatermia, se eleva la temperatura tisular y se produce un aumento del flujo sanguneo; como la temperatura de la sangre normalmen te es ms baja que la del tejido calentado, puede producirse el enfriamiento selectivo de la zona, lo que provoca una modificacin de la distribucin de la temperatura.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LA TERMOTERAPIA
Indicaciones

En primer lugar, es esencial, para una correcta apli cacin teraputica de los diferentes agentes terrnote rpicos, disponer de un correcto diagnstico, que permita establecer los objetivos del tratamiento y seleccionar la modalidad de calentamiento y la tc nica de aplicacin ms apropiada. los agentes fisi cos, en general, y los termoterpicos, en norhcnl>r pueden resultar dainos, por lo que su aplicacin no debe tomarse a la ligera. En principio, estos agentes y medios deben utilizarse como un tratamiento adyuvante, emplendolos como medidas efectivas dentro de un programa de tratamiento que contern pie otras medidas fsicas y/o farmacolgicas. Siempre debe tenerse en cuenta la necesidad de realizar un adecuado control y seguimiento del tratamiento, para determinar si ste debe continuar, modificae o suspenderse.

Tormoterepla

89

En lneas generales. puede establecerse que la ter moterapia se encuentra indicada en procesos infla matarlos crnicos y subagudos: generalmente est ronttaindicada en procesos agudos. por la posibilidad ~agravar el proceso inflamatorio ya existente. Actualmente. la mayora de las indicaciones espe licas se centran en el sistema musculosqueltico: afecciones aniculares derivadas de procesos anicu lares degenerativos, artritis reumatoide y otros reu marismos. epicondilitis, bursitis. tenosinovitis y pe rianritis escapulohumeral En estos procesos el calor contribuye a vencer la contractura y la rigidez articu :ar, yaumenta la extensibtlidad de los tejidos col genos, gracias a su aplicacin conjunta con medidas cinesiterpicas apropiadas. para conseguir aumentar el grado de movilidad articular. La eficacia de las aphcaciones termoterpicas se encuentra clnica mente documentada para combatir el espasmo mus cular de defensa. en cuadros postraumticos sub agudos y crnicos, y en otros procesos diversos, como: distrofia simptica refleja, enfermedad de Raynaud, enfermedad de Dupuytren, enfermedad inflamatona plvica crnica. etc
Precauciones y contraindic<!lciones

Existen contraindicaciones generales para cualquier aplicacin termoterpica y especficas para cada modalidad. E este apartado se consideran las pre n cauciones ycontraindicaciones generales de las apli caciones de calor al organismo. Previamente a la aplicacin, debe evaluarse la sen sibilidad trmica y dolorosa de la zona, as como el estado circulatorio del paciente, ya que el calor se encuentra generalmente contraindicado o debe ser empleado con especial precaucin sobre reas anes tesiadas o en un paciente obnubilado. En la mayora de aplicaciones la dosimetra no es exacta. y de be contarse con el paciente que percibe las molesnas odolor cuando el umbral de calentamiento se ha superado. El calentamiento de tejidos con un inadecuado ntgo sanguneo se encuentra contraindicado, dado que la elevacin de la temperatura aumenta las demandas metablicas sin adaptaciones vasculares asociadas. con el riesgo de produccin de una necro sis isqumica. Las alteraciones circulatorias, espe

cialmente arteriales. pueden conduor a una dismi nucin en el mecanismo convectivo dedisipacin del calor summistrado, con el riesgo de quemadura de los tejidos de la zona. Los vasos alterados pueden presentar mayor contractibilidad: su respuesta fren te a un estmulo trmico intenso es esencialmente espasmdica El calor no debe aplicarse en pacientes condites1 s hemorrgicas, ya que se facilita la hemorragia al incrementarse el flujo sanguneo. Es el caso de procesos como la hemofilia, traumatismos agudos y pa cientes con fragilidad capilar por tratamiento esteroideo de larga duracin Excepto en los tratamientos especiales (hipertermia anticancerosa),la termoterapia se encuentra contraindicada en zonas donde se halla localizada una neoplasia maligna, ya que temperaturas subtera puticas, como las utilizadas en fisioterapia, pueden aumentar la tasa de crecimiento del tumor Existen muchos estudios en los que se demuestra que las aplicaciones termoterpicas pueden favorecer la aparicin de metstasis. EstudJos en animales de experimentacin han demostrado alteraciones estructurales y funcionales en las gnadas. producidas por microndas y ultraso nidos Aunque los tesculos y ovarios son sensibles a las elevaciones de la temperatura, debido a su lo calizacin superficial.los testlculos deben ser prote gidos o excluidos de la zona de aplicacin La termoterapia intensa debe evitarse sobre abdo men y regiones plvicas en mujeres embarazadas. Es tudios en animales de experimentacin han puesto de manifiesto que la elevacin de la temperatura sobre el feto mediante ultrasonidos puede causar anomalas, como baJO peso al nacer, disminucin del tamao cerebral (microcefalia) y deformidades en las extremidades Estudios sobre el efecto de la onda cona y las microndas en el desarrollo embriogmco y fetal han demostrado que estas malformaciones aparecen en fetos de rata expuestos a frecuencia de 27.12 M y que la alteracin del crecimiento y el Hz, desarrollo se produce en embriones de pollo expues tos a microndas de 2.450 M Sin embargo, estos Hz efectos no se han documentado en seres humanos los estudios de Narendranath y Kiracofe, y de Smith et al. apuntaron la posibilidad de produccin

90 de anomalas fetales similares a las descritas con diatermia, durante el primer trimestre del embarazo. si la temperatura corporal se elevaba por encima de los 38,9 e, independientemente de la causa que la produjera. Ala vista de estos estudios, Harvey et al recomendaron limitar el empleo de aplicaciones de sauna y baos hipertrmicos en mujeres embarazadas. En un informe de la Comisin de Seguridad de Productos de Consumo de Estados Unidos. se recomend que, durante las aplicaciones balneoterpicas calientes, la temperatura corporal central (tomada en la vagina) se hallara por debajo de los 38,9'C yque la temperatura mxima del agua no sobrepasara los 37.8 'C.

M anual de Medicina Fisica

Se ha observado que la exposicin de reas epijisarias. en animales de experimentacin, a ultrasonidos con intensidades superiores a 3W 2.aplicados /cm mediante tcnica estacionaria, puede producir desmineralizacin sea, alteraciones en las placas epifisarias y retraso en el crecimientoseo. Sin embargo. en seres humanos este tipo de aplicacin no es de empleo clinico, pues conlleva un calentamiento muy intenso y doloroso. De todos modos, es recomendable evitar un calentamiento importante sobre estas zona~ Por ltimo, hay que insistir en que una malaindicacin. seleccin de modalidad termoterpica o incorrecta aplicacin deben considerarse como situaciones realmente peligrosas. que pueden desencadenar reacciones adversas, a veces lamentabl~

Terrnoterapia superficial
J. M. Pastor Vega

CONCEPTO Y PRINCIPIOS GENERALES


Los medios empleados en termoterapia superficial

producen un calentamiento intenso de los tejidos S1Jperfioales yun calentamiento leve o moderado de los tejidos situados a mayor profundidad. En la superficie.las respuestas obtenidas se deben tanto a modificaciones locales de las funciones celulares y tisulares. como a la puesta en marcha de mecanis mos renejos. Amayor profundidad. las respuestas obtenidas, como la relajacin muscular, se producen de forma reneja, a partir de la estimulacin de recep tores sensibles de la piel. No obstante, con alguno de estos mtodos puede elevarse la temperatura de articulaciones que se en cuentran recubiertas por escaso espesor de tejidos blandos. como las de los pies, muecas y manos, lo que ejerce una accin primordialmente descontrac turante. El calentamiento superficial produce un efecto analgsico, que se debe tanto a la reduccin de la tensin muscular como a un efecto directo sobre las terminaciones nerviosas libres y las fibras nerviosas sensibles. Las modificaciones en las temperaturas de los te jidos superficiales, producidas por este tipo de ter moterapia, dependen de diversos factores: l. Intensidad del calor aplicado. Para obtener ni veles teraputicos, la elevacin de temperatura en los tejidos debe situarse entre los 40-45 OC. Temperaturas superiores a los 45 OC aumentan el nesgo de quemaduras, mientras que temperaturas inferiores a los 40 OC disminuyen las respuestas de valor teraputico. Como norma

general, se recomienda que la mxima exposicin de un agente superficial, en estrecho contacto con la piel, sea de unos 30 minutos a una temperatura no superior a los 45 "C. Sin embar go. no se trata de una regla rigida ni segura, ya que. en ocasiones. pueden aparecer quemadu ras tras una hora de exposicin a temperaturas inferiores, mientras que en otros casos no se producen a temperaturas ms elevadas. proba blemente por diferencias individuales. 2. Calor especffico del agente utilizado. 3. Conductividad trmica del agente empleado y de los tejidos interpuestos. Al poseer una baja conductividad trmica, la grasa es un buen ais !ante trmico, por lo que los tejidos situados por debajo del tejido subcutneo se ven muy poco o nada afectados. Sin embargo, las arucu ladones de muecas, manos, tobillos y pies, al tener escaso recubrimiento de tejidos blandos. pueden calentarse localmente mediante moda lidades de termoterapia superficial. 4. Duracin de la aplicacin. En trminos generales, cuanto mayor es el tiempo de aplicacin mayor ser el estmulo producido, teniendo en cuenta que un medio termoterpico superficia1 aplicado sobre el cuerpo pierde calor en un tiempo variable, en razn a su conductividad trmica y calor especfico. S. Superficie cutnea expuesta. Cuanto mayor sea la superficie expuesta es de esperar un mayor estimulo, por cuanto la entrada neural es mayor y se estimulan ms cantidad de neurorre ceptores. Adems. existen zonas renexgenas

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Manual de Medicina Ffsica

determinadas, sobre las que el estmulo trmico aumenta las respuestas. 6. Sensibilidad individuaL L sensibilidad, tanto al a calor como al fro, vara de un individuo a otro y no es la misma en las diferentes zonas de la superficie cutnea. Los mtodos de calentamiento superficial producen una elevacin mxima de la temperatura de la piel y tejidos muy superficiales, en un perodo de tiempo de 6 a 8 minutos. E los msculos situados n entre 1y 2 cm de profundidad, la temperatura se eleva en menor medida. Se necesitan exposiciones de 15 a 30 minutos. a temperatura mxima tolerable (40-45 q,para producir un incremento significativo de la temperatura muscular. En msculos situados a 3 cm de profundidad, las aplicaciones dentro de J os niveles tolerables producen una elevacin mxima de tc en la temperatura del msculo.l\'asobtener-

se el mximo nivel de calentamiento, se produce un descenso lento de la temperatura, hasta llegar a Jos niveles basales previos a la aplicacin (fig. 7.1). La termoterapia superficial se utiliza, dentro de un programa teraputico, por su accin relajante sobre el msculo estriado yliso. analgsica. descontracturante y antinflamatoria. En el uonco, codos, rodillas y hombros se obtiene un calentamiento suave y superficial, J que produce efectos en zonas ms profundas por el o desencadenamiento de respuestas reflejas. En otras localizaciones, como en los dedos, la aplicacin de un medio de calentamiento superficial. como la parafina, puede producir un calentamiento articular intenso. Por lo tanto, con estos mtodos pueden alcanzarse temperaturas en el rango terapu tico sobre zonas como las manos, pies. tobillos y en aquellos casos en que la afeccin se localice relativamente cerca de la piel, con la ventaja de poder aplicarse sobre una zona

41
Piel

40
Teido

39

subcutneo

~---1--

MUs<:uto

35

34
33
10 20 10 20

30

40

so

Tiempo (min)

Figuro 7. l . Mxli~cocianes"" lo dislibv cin de lemperoluros en lo piel, leido subcutneo y msculo, tras uno oplic<> cin de 30 minutos de un mtodo de calentamiento superficool (hol-paCis}, "' bre el brozo.

Termoterapa. superfical

93

ms amplia que con los ultrasonidos o la diatennia. Por otra parte, en la mayora de los casos, las modali dades actuales de calentamiento superficial resultan de fcil manejo y relativamente baratas. Aunque por las caractersticas del patrn de dis tribucin tnnica de estos agentes no son de esperar modificaciones sobre las propiedades visroelsticas del tejido conectivo y de los msculos situados en zonas profundas. el efecto analgsico y antiespasmdico obtenido justifica su empleo para disminuir el dolor yel espasmo muscular, antes de realizar ejer cicios teraputicos. Sin embargo, en aniculaciones superficiales, el calentamiento puede modificar las propiedades viscoelsticas tisulares articulares y penarticulares, al aumentar su extensibilidad en concomitancia con la realizacin de cinesiterapia.
CLASIFICACIN

de ellos. como los ladrillos calientes. las bolsas de agua caliente. los secadores de pelo, las planchas elctricas o bien los calentadores de cama, son m todos domsticos muy extendidos para transferir calor al organismo Trataremos aqullos de empleo ms frecuente.
1 . Bolsas calientes

De acuerdo con el mecanismo principal de transfe rencia tnnica,la mayor pane de medios tennoter picos superficiales pueden clasificarse en conduc tivos y convectivos. La radiacin infrarroja tambin produce calentamiento superficial por conversin de energa electromagntica en energa tnnica (ta bla 7.1). El estudio de los infrarrojos y de las modali d.ldes de hidroterapia se realiza en otros captulos
M~TODOS CONDUCTIVOS

Existe una gran variedad de medios que transfieren calor ala piel mediante conduccin trmica. Muchos

El principal mecanismo de transferencia tnnica es la conduccin, aunque tambin existe algo de trans ferencia mediante conveccin y emisin de radiacin infrarroja Existen diversos tipos de bolsas comercializadas Podemos distinguir las bolsas calientes denomina das hotpach, consistentes en una bolsa de algodn rellena de bentonita (o cualquier otra sustancia con propiedades hidrfilas) y sustancias volcnicas mi nerales, y las bolsas denominadas hol!coldpacks o bolsas de hidrocoloide, de forro de plstico transparente. cuyo mterior se encuentra relleno de una sus tan cia gelatinosa. que pueden utilizarse tanto para ter moterapia como para crioterapia. Estas bolsas se encuentran disponibles en diferentes fonnas ytamaos, segn el tamao ycontorno de la superficie SO bre la que se han de aplicar (fig. 7.2}. Las bolsas se calientan en baos o calentadores. controlados con tennostatos a una temperatura de 71,1 a 79,4 e; la temperatura de utilizacin recomendada se sita entre los 70 y los 76 e (fig. 7.2). En los hotpac~s. el material hidrfilo absorbe y mantiene el agua caliente, que se expande dentro de la bolsa. En las bolsas de hidrocoloide, el ca lenta

Conduccin

Conveccin

Conversin

Bolsos calientes (hot-pocks/ Bolsos de aguo caliente Almohadillas elctricos Envolturas y comptesos secos !>leno caliente
Parafina

Pelordes/longos Porolongos

Baos de aguo caliente Duchos y cha<ros calientes Hidromosoje caliente Sauna Baos de vapor Aue caliente Flu,doteropio

lnlrorrojos

94

Manual de M edicina Fisica

horno de microndas. En el ltimo caso, el calor absorbido se transfiere por conduccin en forma de calor seco. Suele afirmarse que el calor seco. como el producido por la radiacin infrarroja. eleva la temperatura superficial en mayor cuanta que el calor h medo de una bolsa caliente, aunque en este ltimo caso se produzca una penetracin ligeramente superior. Sin embargo. no existen estudios definitivos que certifiquen esta afirmacin. por loque,la mayora de las veces, la eleccin de la forma de calor va a depender de las preferencias del paciente yde la dispo nibilidad del mtodo de calentamiento. Las bolsas se extraen del bao con pinzas o tijeras y. para su utilizacin. se envuelven totalmente en toallas normales o de doble almohadilla. que redu cen la transferencia trmica a la superficie cutnea sobre la que se aplican (fig. 7.3). E nmerode toallas l interpuestas depende del propio espesor de la toalla, de la temperatura de la bolsa y. especialmente. del grado de tolerancia del paciente. Aunque existen cobertores comercializados, es preciso interponer toallas adicionales para asegurar una correcta aplicacin. las bolsas. dentro de sus envolturas, deben cubrir la totalidad de la zona que hay que tratar y deben quedar bien fijas a ella.

Figuro 7.2. A, boi!>OSiior/coldpocksybooporo su colen lomtenlo. B. colet>tode< poto hotpocf.s(Emol Nonius)

miento del gel se produce por transferencia trmica desde el agua del bao hacia la bolsa. Las bolsas. aunque producen una transferencia trmica prolongada, no constituyen una fuente constante de calor, ya que la temperatura desciende tan pronto es retirada del agua. Existen bolsas que pueden calentarse tanto en agua caliente como en un

Figuro 7.3. Aplicocionesde bolsoscoliemes los bolsos se oplicon envuehos en !otros o 100llos.

Termoterapia superficial

95
La bolsa de agua caliente puede utilizarse de modo semejante a las anteriores;es una modalidad intere sante para empleo domstico. E agua contenida en l su interior, a una temperatura de 48 e aproximadamente, puede tolerarse algunos minutos sobre la piel, aunque produce una menor transferencia tr mica al paciente. Una bolsa con agua caliente a 65 "C produce una mayor transferencia trmica, pero es necesario interponer toallas, ya que una aplicacin directa, aunque sea de breve duracin. puede produ cir quemaduras.
2 . Almoh!ldillas elctricas La almohadilla elctrica presenta la ventaja de mame

El tratamiento suele durar entre 1) y 20 minutos, durante los cuales el paciente debe experimentar una sensacin de calor franca , pero siempre tolera ble. A proximadamente S minutos despus de inicia da la aplicacin, es necesario retirar la envoltura para observar la piel del pactente Hay que tener cuidado en no eercer mucha presin sobre las bolsas, pues se reduce la accin aislan tede las toallas o forros. Esta precaucin es especial mente necesaria cuando se efectan aplicaciones en el tronco, stas deben realizarse en decbito prono, paraevitar la compresin de las bolsas y la salida de agua o sustancia gelatinosa de su interior. lo que aumentara la transferencia trmica y el nesgo de produccin de quemaduras Las bolsas qumicas estn constituidas por un con tenedor flexible. en cuyo interior se encuentra un l quido ms o menos transparente que acta como activador qumico Al presionarlas se produce una reaccin qumica exotrmica, que, en aproxima damente S minutos, genera calor seco (mximo de S4 'C). mientras el lquido va cristalizando. Existen bolsas de diferentes tamaos yse aplican igualmen te dentrode un forro o envueltas en toallas, tenien doen cuenta los principios establecidos para la apli cacin de todos los tipos de bolsas. Despus de cada aplicacin.las bolsas se mtroducen en agua hirvien do durante 15 a 20 mmutos. con lo que la reaccion !~tema se invierte y quedan listas para una nueva ' aplicacin. Existen bolsas de este tipo de un solo uso. que contienen un compuesto qumico, normalmente sul fatode magnesio, yuna bolsita de agua. Para produ ar la reaccin exotrrruca, se agita la bolsa de forma que los granos de sulfato magnsico se desplacen haoa la pane en la que se encuentra la bolsa de agua, se doblan las esquinas superiores y se presiona con fuerza la parte inferior hasta notar que la bolsa deagua se rompe. Posteriormente, se agita vigoro samente la bolsa y se aplica sobre la zona corporal deseada. El rendimiento trmico de este tipo de bolsas no es significativo y, adems, hay que tener mucho cui dado con la posible rotura de las bolsas qumicas, dadoque el lquido de que estn rellenas es irritan tey puede ponerse en contacto con la piel o los ojos.

ner la temperatura durante el tiempo de aplicacin. El calor se produce mediante el calentamiento de una resistencia en el interior de la almohadilla. Suele disponer de un interruptor, restato con varios niveles de calentamiento, y deben reunir todas las normas de segundad elctrica. Al mantenerse la temperatura constante. se corre mayor riesgo de produccin de quemaduras, sobre todo si el paciente yace sobre la almohadilla o se duerme con ella. El peso del cuerpo produce una re duccin del nujo sanguneo de la piel en contacto con la almohadilla, que se acenta con la relajacin muscular producida cuando el paciente queda dor mido, lo que hace que la temperatura cutnea se ele ve mucho. Si a esto se aade el efecto analgsico que produce el calor, se corre el riesgo de produccin de graves quemaduras. Se han comercializado almohadillas especiales di seadas de forma que se adapten a la zona corporal mediante velero y cmtas; la potenoa oscila entre los 10 y los SO W, segn el tipo de almohadilla (fig. 7 4) INDICACIONES Los mtodos anteriores son tiles como agentes an tiespasmdicos y analgsicos, ya que consiguen dis minuir significativa, aunque temporalmente, el espasmo muscular defensivosecundano a una afeccin articular o esqueltica subyacente o a una irritacin de la raz nerviosa. Por ello, su indicacin ms fre cuente es el espasmo muscular y/o dolor en la regin cervical ydorsolumbar. La relajacin muscular se aso cia con una disminucin de la resistencia al estira.

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M anual de M edicina Frsica

f iguro 7.4 . Almohadillo elclrico nucocervical-darsal (Daga).

miento pasivo. por lo que su empleo suele preceder a la realizacin de estiramientos musculotendinosos u otras formas de cinesiterapia y masoterapia. Existen estudios en los que se ha comprobado que los medios conductivos aplicados sobre zonas hipersensibles o puntos gatillo, en el sndrome de fibromialgia, resultan beneficiosos para disminuir el dolor en los puntos ms sensibles. Para que el trata miento sea efectivo, el paciente debe encontrarse en una posicin cmoda y la musculatura espasmdica no debe situarse en una posicin de estiramiento hasta que no se haya obtenido el efecto antlgico, pues de locontrario un estiramiento doloroso perpetuara el espasmo. En estados tensionales, con aumento de la tonicidad muscular, se obtiene un efecto relajante y analgsico, junto con la aplicacin de un masaje sedante profundo. La aplicacin de bolsas calientes en el abdomen puede reducir molestias abdominales de origen gastrointestinal, por la disminucin de la peristalsis y del flujo sanguneo de la mucosa gstrica, que conlleva una disminucin de la acidez gstrica. Thmbin son beneficiosas en la dismenorrea primaria, por su accin relajante de la musculatura lisa.
3 . Baos de parafina

mo en hospitales, para el tratamiento de las artritis crnicas de manos ypies. L parafina es una mezcla a de alcanos que se encuentra en la naturaleza (ozoquerita) yen los residuos de la destilacin del petrleo. La empleada en teraputica debe ser blanca. inodora, inspida y slida, y se suministra en forma de placas. La parafina tiene un punto de fusin medio de aproximadamente 54,5 c. La adicin de una parte de aceite mineral a seis o siete partes de parafina reduce su punto de fusin; de este modo se mantiene lquida a temperaturas entre 42 y 52 c. La parafina fundida posee un elevado contenido calrico;es una fuente duradera de calor, pues tarda ms tiempo en enfriarse de lo que lo hace el agua a la misma temperatura. Dado que su conductividad y calor especfico son bajos, puede aplicarse directamente sobre la piel a temperaturas que no son tolerables con el agua. Para afecciones articulares crnicas de manos y pies, suele preferirse el bao de parafina a los baos de agua caliente o al hidromasaje, ya que proporciona una accin antinflamatoria y analgsica ms duradera. E mecanismo fundamental de transferencia de l calor es por conduccin, aunque en el estado de cambio de fase de lquido a slido, durante la aplicacin, se produce emisin de radiacin infrarroja. La parafina se funde y mantiene en baos controlados termostticamente (fig. 7.5). Existen baos de

Los baos de parafina comenzaron a aplicarse en Francia a principios de siglo. tanto en balnearios co-

figuro 7.5. Baos de parolina (Enraf Nonius).

Tefmote,opo supetfical

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pequeo tamao, que pueden ser transportados y utilizados para uso domstico. Los baos necesitan una continua supervisin para evitar que se contaminen. Los termostatos y temporizadores pueden fallar odaarse, y necesitan revisarse y calibrarse de forma regular. El bao debe ser peridicamente limpiado yesterilizado, siguiendo las recomendaciones del fabricante. Las veces que se reutilice la parafina determinarn la frecuencia con la que el bao ha de limpiarse y esterilizarse, aunque se recomienda hacerlo a intervalos no superiores a 6 meses Antes del tratamienlO, el segmento corporal debe limpiarse con agua y jabn, y posteriormente con alcohol. para eliminar cualquier residuo de jabn y evitar la proliferacin bacteriana en el fondo del bao. La parafina se aplica fundamentalmente en manos y pies, de tres formas: inmersiones repetidas, inmersin mantenida y pincelaciones. El mtodo de inmersin es el ms utilizado y conSlSteen la introduccin cuidadosa de la mano o el pie durante varios segundos en el bao; posteriormente se renra. para que se forme una delgada capa de pa rafina,ligeramente endurecida y adherente, sobre la piel. La operacin se repite de 8 a 12 veces hasta que se forma una gruesa capa de parafina slida. Acontinuacin,la zona se envuelve en una bolsa de plstico yse cubre con varias toallas para facilitar la retencin del calor (fig. 7.6). La zona corporal debe quedar despojada de cual quier upo de objeto metlico y debe procurarse que no se mueva la zona introducida en el bao para evitar la aparicin de puntos ca lientes. Si se moviliza la parte introducida en la parafina fundida, se corre el riesgo de interrumpir la barrera de parafina semislida, con lo que el paciente sentir una sensacin de quemadura. La mano debe sumer grse con los dedos lo ms extendidos y separados posible El paciente debe situarse en una posicin cmoda, con la zona elevada, hasta que finalice el tratamiento, para evitar la potencial aparicin de edema. La aplicacin se mantiene de !S a 20 minutos.'lhmscurridoeste tiempo, se quitan las toallas y la bolsa de ~stico, y con un depresor lingual se retira la capa de parafina slida y se arroja al bao.Tras la aplicacin, debe verificarse el estado de la piel.

Figuro 7.6. Aplrcocin de parolina o nrvel de mueco y mono

Despus de la aplicacin. la zona debe limpiarse con agua y jabn La limpieza puede completarse con un suave masaje con una locin hidratante o ace1te mmeral. para humedecer y suavizar la piel Despus de una aplicacin de parafina,la p1el queda ms tersa, suave, hmeda y nexible. por lo que resulta ms fcil de masajear y movilizar. El mtodo de pincelacin se emplea con menor frecuencia, aunque permite aplicar la parafina a temperatura ms elevada. Se utiliza sobre zonas como los hombros y los codos. que no pueden ser tratadas mediante las tcnicas anteriores. Este mtodo se basa en la aplicaan de unas 10 pincelaciones rpidas sobre la zona. que posteriormente queda convenientemente envuelta. El mtodo de inmersin mantenida o de reinmersin es utilizado en contadas ocasiones. al ser poco tolerado por muchas personas. especialmente aqullas con predisposicin a la formacin de edemas o que no pueden adoptar una posicin estuca y cmoda

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durante el tiempo que dura el tratamiento. En los casos en que existan dudas sobre la tolerancia del paciente, es preferible pincelar la zona con parafina hasta que se forme la capa slida protectora, y luego introducirla en el bao. Se introduce la mano o el pie tres o cuatro veces en el bao de parafina, hasta que se forma una fina pelcula de parafina slida. Luego vuelve a sumergirse en el bao y se manliente la inmersin de 20 a 30 minutos. Dado que la parafina solidificada sobre la piel posee una baja conductividad trmica. la conduccin de calor desde la parafina fundida se reduce, lo que explica que esta aplicacin pueda ser tolerada. Presenta el inconveniente de que. durante la aplicacin, la zona se encuentra dependiente, lo que puede contribuir a la aparicin o aumento de edema. La tcnica de inmersin proporciona un calenta miento suave, mientras que con el mtodo de inmersin mantenida se obtiene un calentamiento intenso sobre la piel, con un descenso importante de la temperatura en el tejido subcutneo. Sin embargo, teniendo en cuenta la escasez de tejidos blandos que recubren las articulaciones de la mano, la mueca,el tobillo y el pie, se produce una elevacin significativa de temperatura en las pequeas articulaciones de estas regiones.
INDICACIONES

Manual de M edicina Ffsica

esta forma, puede conseguirse un aumento de Sa 10 grados en la movilidad de las articulaciones contracturadas con movilidad limitada. La rigidez articular matutina o tras reposo, carac. teristica de la artritis reumatoide y de otras conectivopatas, puede ceder con la aplicacin de parafina. Sin embargo, la existencia de sinovitis aguda osubaguda contraindica el calentamiento directo de la articulacin.
4. Parafangos

El para fango es una mezcla de parafina, fango volcnico y sales minerales, como cido carbnico, hierro, cal y azufre. Asu accin trmica puede aadirse una accin compleja, debida a la mineralizacin de sus componentes. Los parafangos se suministran en for ma de bloques o placas que se calientan y agitan en recipientes diseados para ello. La mezcla se realiza automticamente, al conectarse el agitador cuando se alcanza la temperatura de fusin del parafango.los equipos suelen disponer de un control de temperatura yde un sistema de esterilizacin automtica (fig. 7~. Una vez listo, el para fango se envuelve sobre una lmina de plstico transparente yse aplica en forma de emplasto o envoltura sobre el paciente, a una temperatura aproximada de 47-52 OC. lo que permi te envolver wa!mente una extremidad o articulacin perifrica con una difusin homognea del calor
CONTRAINDICACIONES DE L MTODOS OS CONDUCTIVOS

El bao de parafina se utiliza principalmente frente a contracturas y rigideces articulares localizadas en manos y pies. las contracturas se producen por un acortamiento de los tejidos articulares o periarliculares, por el engrosamiento de la sinovial debido a una afeccin reumtica o por la tensin de los ligamentos y las cpsulas articulares a causa de una en fermedad articular degenerativa. En estos casos, puede lograrse un calentamiento selectivo de las articulaciones contracturadas interfalngicas, meta carpo y metatarsofalngicas, elevando la temperatura hasta aproximadamente 43 c. Aeste calentamiento debe seguirle, de forma inmediata.la realizacin de movilizaciones de las articulaciones o estiramientos moderados. manuales o instrumentales, prolongados durante el tiempo necesario para que se produzca el enfriamiento de las articulaciones, y siempre en el lmite de tolerancia al dolor. De

El calentamiento superficial est contraindicado en zonas en las que existe un dficit de riego sanguneo, ya que se encuentra impedido el mecanismo conve<:tivo de disipacin de calor, lo que aumenta el riesgo de produccin de quemaduras. Antes de efectuar cualquier aplicacin, debe exa minarse la sensibilidad trmica y dolorosa de la zona, dado que la percepcin del paciente es la que determina el nivel de seguridad de la intensidad de calor aplicado. Tampoco deben tratarse zonas en las que exista una tendencia al sangrado, ya que el estmulo trmico produce un aumento del flujo sanguneo. ste es el caso en enfermedades como la hemofilia, en esta dos postraumticos o en pacientes sometidos a tra-

Termoterapia superfic ial

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M~TODOS CONVECTIVOS

Entre los mtodos de calentamiento por conveccin trmica vamos a tratar los baos de vapor y de aire ca heme seco (sauna), ya que el resto de las diferentes modalidades hidr01ermoterpicas se trata en otro captulo.
1. Sauna

F iguro 7.7. Colentodor yog.rodor de porofongo (Enrof


Nc.ous)

tamiento esteroideo de larga duracin, en los que existe una tendencia a la fragilidad capilar. Las aplicaciones sobre zonas en las que existe un proceso neoplsico pueden aumentar la tasa de crecimiento tumoral y el riesgo de produccin de metstasis. Deben evitarse las aplicaciones sobre heridas re cien tes.estno no infectadas, por el riesgo de produc cin de quemaduras. H que tener mucho cuidado ay en las aplicaciones sobre piel reciente e injertos, y, de igual forma, sobre lesiones cutneas infectadas -por el riesgo de exacerbacin de stas-, en enfermedades vasculares perifricas o en cualquier afecon que aJ. tere la distribucin de calor interno

la sauna obao finlands consiste en un baomixtodeaire caliente muy seco, alternadocon aplicaciones frias. Se practica en un recinto, de diferentes di mensiones, segn sea de uso individual o colectivo, con paredes. techoy suelode madera Las puertas no deben p05eer ningn tipo de cierre fijo; deben abrirse ha a a fuera por simple presin. El mterior dispone de una serie de bancos o asientos yde un termmetro e higrmetro, que indican la temperatura y elgra do de humedad existentes. El calentamiento del interior de la sauna se reali za mediante estufas elcuicas. con una superficie radiante en forma de piedras artificiales. Junto a la estufa se dispone un cubo de madera con agua y un cazo del mismo material. para verter agua sobre las piedras. la temperatura de una sauna puede oscilar entre los 80 y los 100 c. segn el saunista se siente en los bancos inferiores o superiores. Anivel del techo pueden alcanzarse temperaturas de 100 c. El aire en el mterior de la sauna debe poseer un bajo nivel de humedad relativa, generalmente menor del 25%. Al encontrarse el aire muy seco, la conductividad trmJca resulta entre 20 y 25 veces inferior a la del agua o vapor de agua (d.Jferencia con el bao de vapo~. lo que hace tolerables temperaturas tan elevadas. Pueden establecerse, como normas adecuadas para el calentamiento de una sauna, las siguientes: a soc, 10-15% de humedad relativa del aire; a 90C, 5-10%de humedad relativa, y a 1ooc. 2%de humedad relativa la elevada temperatura existente en el interior de la sauna invierte el gradiente trmico entre la piel y el exterior, con lo que queda limitada la transferencia de calor corporal por conveccin y radiacin Por lo tamo, el aumento creciente de la temperatura cu tnea se transmite a zonas ms profundas. por lo que la temperatura corporal puede elevarse desde o.s-c hasta 1,52 oc.

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La sauna debe poseer un sistema de renovacin de aire para garantizar la humedad mXIma Cuan do se siente una sequedad Importante en el ambiente. puede verterse agua procedente del cubo de madera sobre las piedras situadas en la estufa Al rea !izar esta maniobra, no exenta de cierto carcter ri tu al (en finlands se conoce como lyly). inmediata mente se siente una importante sensacin de calor, por la rpida evaporacin del agua Sin embargo. no debe abusarse de esta maniobra. ya que se elevara en demasa la humedad relativa del interior de la sauna y se hara menos soportable. RESPUESTAS FISIOLGICAS

Manual de Med1cina Ffsica

La sauna constituye un estmulo hipertrmico que produce una serie de respuestas fisiolgicas. En la piel. se obtiene una notable sudacin. que oscila en tre 200 y 600 g, durante una estancia de 15 minutos. Ello conlleva una notable accin eliminadora de agua. sales. productos nitrogenados e incluso resi duos txicos. No obstante, dada la composicin del sudor, las prdidas ms importantes son de agua; se eliminan escasas sales, especialmente cloro y sodio. Debe tenerse en cuenta que para vaporizar un gramo de agua se necesitan alrededor de 590 caloras. La piel queda ms suave. extensible y fcil de masajear. Tambin se obtiene un estimulo para la renovacin de la piel y la formacin del manto cido cutneo. El bao de sauna produce una vasodilatacin ac uva de los vasos de res1stenaa de la piel. especial mente en las zonas distales de las extremidades yen la regin facial; ello provoca un aumento de la frecuencia cardaca. con una tendencia a la disminucin de la tensin arterial, por lo que en los indivi duos hipotensos ha de tenerse especial cuidado. La presin venosa. en cambio. se incrementa por la apertura de comunicaciones aneriovenosas perifri cas La produccin de taquicardia debe tenerse en cuenta a la hora de evitar la toma de sauna en pa cien tes con insuficiencia cardaca descompensada y cardiopatas inflamatorias. los estmulos fries que siguen a la sauna pro ducen vasoconstriccin y aumento del trabajo car daco, por lo que pueden resultar perjudiciales en personas hipertensas, lo que obliga a que la fase de enfriamiento sea suave y progresiva

Aunque se ha afirmado que la sauna provoca U!la mayor combustin de las grasas, lo cieno es que :a disminucin de peso se debe al lquido eliminado. A pesar de ello, la sauna puede servir de incentivo para el tratamiento de la obesidad, si acta como coadyuvante de otras medidas dietticas, farmacolgicas, fsicas. etc la sauna produce una accin antmflamatoria y relajante muscular, por lo que resulta eficaz en diver sas afecciones del aparato locomotor La relajacin muscular general conseguida, junto con la accin sedativa por efecto del calor sobre Jos receptores ner viosos de la piel. genera una relajacin corporal total y una sensacin de bienestar. Al principio, puede producirse una sensacin pasajera de dificultad respiratoria, a la que sigue una rase de taquipnea con aumento de la frecuencia y la am plitud respiratoria. debida en parte al efecto relajan te sobre los msculos respiratorios El efecto termico produce una mejora en la irrigacin de las vas resiratonas altas e incrementa la secrecin bronquial. lQ que resulta beneficioso en algunas afecciones bren quiales en las que existe una dificultad expectorante. Aunque la copiosa sudacin disminuye el filtradQ renal y aumenta la reabsorcin tubular, la actividad renal se estimula con las aplicaciones fras que siguen a la toma de la sauna. El aumento de la secrecin de catecolaminas y tiroxina produce un aumento general del metabotismo En la fase de reposo. el predominio simpticotnico da paso a una reaccin parasimpaticotnica. que se objetiviza por un estado de relajacin y car.sancio naturaL Esta sensacin de bienestar suele durar algunos das. aunque tambin se ha observado un cierto efecto euforizante tras la toma de saunas. Por ltimo. en diferentes trabajos. se ha sealado que la sauna posee un efecto favorable sobre el sistema inmunolgico; resulta un mtodo adecuado para esumular la capacidad de defensa general y reaccionabilidad del organismo. lo que tambin se ha atribuido a una estimulacin sobre el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales.
TtCNICA GENERAL

Antes de entrar en la sauna, debe tomarse una ducha de limpieza con agua templada o caliente y

-Termoterapia superficial

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jabn, con lo que adems se inicia la activacin circulatoria superficial.'ll'as secarse, se entra en la sauna desnudo o con una toalla, sin objetos metlicos (relojes, cadenas, pulseras...). Al principio es recomendable situarse en el banco inferior, acostado, para evitare! paso de grandes can tidades de sangre a los vasos dilatados de las extre midades inferiores {fig. 7.8}. En pocos minutos comienza la sudacin y empiezan a sentirse los efectos del calor sobre el organismo. Si durante la sesin se nota el ambiente demasiado seco, se vierte agua so bre las piedras de la estufa. sin abusar. El tiempo de permanencia recomendado es de 8 a 15 minutos; no deben superarse los 15 minutos. Antes de salir, es conveniente incorporarse, si estuviera tumbado, y permanecer sentado los dos ltimos minutos, para adaptarse al ortostatismo. Una vez en el exterior. se realiza un enfriamiento durante 2 o 3 minutos al aire y posteriormente se aplica un estmulo fro, normalmente una ducha fra, aunque tambin pueden emplearse otros mtodos: bao fro, duchas ychorros, paseo al aire libre desnu do, etc. Luego. convenientemente envuelto en un albornoz, se dedica un tiempo de reposo de varios mi nutos antes de volver a entrar en la sauna. Durante las pausas pueden realizarse ejercicios de relajacin yprogramas suaves de ejercicios de mantenimiento, estiramiento o masajes, especialmente de la muscu latura hipertnica.

En una nueva entrada puede tomarse la sauna en los bancos superiores, siguiendo las mismas reco mendaciones. Como norma general, no es aconsejable realizar ms de 3entradas seguidas. Al terminar la sesin,tras la fase de enfriamiento, debe guardar se un tiempo de descanso.de media hora a una hora, con la totalidad del cuerpo envuelto en una toalla o albornoz sobre una tumbona. Debe evitarse la reali zacin de ejercicios fsicos intensos, dado que el sis tema nervioso vegetativo no se encuentra suficiente mente adaptado. Los estmulos fros aplicados en la fase de en fria miento constituyen un notable esfuerzo cardiocirculatorio. ya que la frecuencia cardaca y la presin arterial aumentan repentinamente. debido a los cambios bruscos en la resistencia vascular. lo que puede ser desfavorable en cardipatas e hipertensos. En personas con una presin arterial normal, aunque sta ascienda, no se observa una sobrecarga importante sobre el corazn, ya que la vasodila tacin de los vasos cutneos acta contrarrestando este efecto. E general, es recomendable tomar la sauna una n vez por semana, aunque esta frecuencia puede variar de acuerdo con condicionamientos especiales. como la existencia de una patologa o estado fsico determinado. Lo ideal sera tomarla al medioda, con la finalidad de adaptarse a las variaciones fisiolgicas de la temperatura corporal; no conviene tomar la muy tarde ni nocturnamente, ya que el efecto se dante y favorecedor del sueno puede transformarse en insomnio. La sauna debe tomarse de 1 a 2 horas despus de la comida y ha de esperarse otra hora tras su finalizacin para volver a comer. Asu trmi no, debe ingerirse lquido, especialmente agua mineral, zumos de frutas y bebidas electrolticas. pero nunca bebidas alcohlicas. caf u otras bebidas excitantes.
INDICACIONES

figuro 7.8. lnlefia< de uno sauna. Es recomeocfoble tomar la sauna ocoslodo y, anles de salir, permanecer unos minu-

tos sen10do.

La sauna se encuentra indicada en afecciones reu mticas crnicas sin signos de actividad inflamatoria, por su accin analgsica y relajante muscular. En la osteoartrosis y en otras afecciones crnicas os teoarticulares yextrarticulares que afectan a mlti pies articulaciones, contribuye -por su accin anal-

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M anuol do Medicina F'slca

gsica y antiespasmdica- a facilitar la movilidad y a acelerar la recuperaan Los espasmos musculares de defensa, como los que se presentan en las hernias discales por irritacin de las races nerviosas, son otra de las indicaciones de la sauna. La reduccin del hipertono muscular determina un mejoramiento de la movilidad articular. La sauna. junto con ejercicios suaves de estiramiento, contribuye a mantener o aumentar la movilidad anicular y la elasticidad muscular En la fibromialgia. considerada actualmente como un sndrome de dolor psicogenico de origen central multifactorial, el esumulo trmico resulta favorable. por su accin relajante sobre los puntos miofasciales (gatillo). Las afecciones bronquticas yde vas areas supe riores se benefician del uso de la sauna. pues favorece la broncodilatacin por la acc1n trmica bronquial. aunque no debe aplicarse en cuadros de EPOC en los que exista una restriccin respiratoria importante o una sobrecarga cardiaca derecha. Tambin puede resultar beneficiosa en procesos vasculares perifricos. s1empre y cuando no exista un componente inflamatorio o trombtico. En la distrofia simptica refleja en fase 11 tambin se han obtenido buenos resultados. En el mbito deportivo tiene un lugar destacado, ya que el cambio de reacciones s1mpaticotnicas y parasimpaticotnicas produce una ejercitacin del aparato cardiocirculatorio, lo que mejora su rendimiento. En las fases de recuperacin o en las jornadas de descanso tras entrenamientos o competiciones intensas, la sauna tiene efectos muy beneficiosos; se recomienda para eliminar el fen meno de sobrentrenamiento y como tratamiento complementario en la recuperacin de lesiones. Se han destacado los buenos resultados de la sau na sobre la \ipodistrofia o celulitis. Esta alteracin es una verdadera entidad anatomoclinica, que va desde una infiltracin nodular edematosa hasta una adiposidad localizada en la regin subgltea e intenrocantrea. Su tratamiento debe ser multiterpico; debe incluir medidas dietticas. farmacolgicas y f!sicas (gimnasia mdica, deportes. masaje general y de drenaje, natacin, sauna. hidroterapia y electroterapia). La sauna, aunque es un bao hipertrmico.

constituye una modalidad de calentamiento super ficial y no posee un efecto lipobuco real: sus posibles efectos beneficiosos sobre la celulitis son con se cuencia de su accin estimulante circulatoria. Por ltimo, la sauna constituye un excelente m todo de mantenimiento corporal, por su efecto tonificante y desintoxicante. yde ayuda para conseguir la relajacin en estados de estrs y tensionales.
PELIGROS Y CONTRAINDICACIONES

La toma de la sauna debe estar bajo indicacin y supeMsin mdica, ya que la expos1dn a temperatu ras elevadas puede conducir a diversos cuadros cl nicos, debidos a reacciones leves o graves a estas temperatu ras, por respuestas inadecuadas de los meca nismos de termorregulacin. Estas alteraciones incluyen el desvanecimiento o sncope por calor. pro vocado por shodt hipovolmico por la excesiva pr dida de lqu1do, y el golpe de calor. que constuye una urgencia mdica yest produodo por el fracaso de los mecanismos termolticos. Factores como edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus. alcoholismo crnico, debilidad importante. arteriosclerosis avanzada, hipertensin grave, insuficiencia cardaca con gestiva y toma de diferentes frmacos (diurticos. anticolinrgicos, anhistamnicos, tranquilizantes, sedantes, betab\oqueantes. anfetaminas y cocana) predisponen a reacciones frente al calor, especia! mente al golpe de calor. En todos estos casos debEn evnarse los esmulos trmicos intensos, como los producidos con la toma de sauna obaos de vapor. En un reciente estudio realizado en Estados Uni dos sobre 158 fallecimientos por hipertermia, se identificaron como factores de riesgo ms importan tes: alcohol. enfermedad cardaca, cuadros epilpti cose ingesta de cocana, sola o en combinacin con alcohol Constituyen, tambin, contraindicaciones de la sauna los procesos infecciosos e mflamatorios agu dos,los enfermos febriles, la insuficiencia renal, cardaca y heptica grave, la hipertensin grave,las en fermedades coronarias y miocrdicas.los estados de hipotensin grave o lbil, la arteriosclerosis avanza da,los enfermos neoplsicos y muy debilitados, las mastocitosis sistmicas. la existencia de lesiones hemorrgicas activas o con tendenaa a la hemorra

Termoterapia superltCl81

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perifricos graves, la eiistenoa de accidentes vasculares cerebrales. el glaucoma ylos procesos oculares degenerativos. los epUpticos,los enfermos psiclicos yla mujer duran te la mensuuacin. Dada la alteracin termorregu!4dora existente en pacientes hipeniroideos y con lupotiroidismo grave. la sauna se encuentra contra indicada en ellos. Debe evitarse tomar el sol o las aplicaciones de !'a)'06 ultraVIOleta inmediatamente despus de tomar una sauna, ya que tras el bao o ducha se elimina el acido urocnico que contiene el sudor. filtro natural protector frente a las radiaciones solares. que se sintetiza en el estrato crneo por medio de la va meta blica de la histidina
2. Baos de vapor El bao de vapor (bao romano o turco) consiste en 'lll bao total saturado de vapor de agua a una tem peratura que oscila entre 38 y 45 c. Al encontrarse el aire del bao saturado de vapor de agua, la transferencia de calor se encuentra reducida con respectoa la del agua, por lo que se pueden tolerar temperaturas de 43 a 45 c. Los baos se practican en una habitacin de diferentes formas y dimensiones. que permite una cabida de 2 o 4 personas, o en grandes espacios. con mucha mayor capacidad. El bao posee asientos o literas. que pueden disponerse en forma escalonada. de este modo se obtienen temperaturas diferentes en e! rr.ismo recinto. ya que. por cada metro de altura sobre el suelo. la temperatura se eleva entre 1 y I.S 'C, aproximadamente En otros casos, el bao posee varios compammentos a temperaturas diferentes, es recomendable iniciar el bao en los de menor temperatura ysegmr con los de temperatura mayor, para finalizar siguiendo un curso contrario. Las paredes del bao deben estar revestidas de azulejos opintura impermeabilizada. el suelo debe ser antideslizante y la iluminacin se har con bombi llas de una potencia mxima de 25 W, para evitar la posibilidad de accidentes elctricos. dado que el vapor de agua es conductor de la electricidad. El vapor producidosale por unos orificios situados en el suelo odebajo de los asientos inferiores Con frecuencia se introducen en los aparatos productores de vapor

~a, 106 trastornos circulatorios

diferentes esencias (eucalipto. mentol. pino, mema. etc.) para aromatizar la estanca Antes de entrar en el bao debe realizarse una ducha tibia de limpieza y, una vez secado el cuerpo. se introduce en l, desnudo o con una pequea toalla alrededor de la cintura, durante periodos micia!es de 1015 minutos. Inmediatamente despus. el vapor de agua se condensa sobre la piel, por lo que. para favorecer la sudacin. resulta conveniente tomar una breve ducha cada cierto tiempo. nas la primera entrada en el bao. se toma una ducha seguida de un periodo de descanso de unos 15 minutos. Finalizado el periodo de descanso, vuelve a entrarse en el bao; puede permanecerse hasta 20 o 30 minutos. El bao finaliza con un masaje y una ducha, o un bao fro o tibio completo. Posteriormente debe guardarse reposo durante 30 minutos. convenientemente abrigado y en una hamaca o tumbona Los baos de vapor poseen una accin analgesica. relajante y reductora del tonomuscular importante. por lo que sus indicaciones son similares a las de la sauna afecciones articulares inflamatorias y degenerativas crnicas. secuelas de traumatismos ostecr articulares. neuralgias,lumbalgias y lumbociticas, y afeCCiones musculares con componentes doloroso y espasmdico. Por ser un bao a menor temperatura que la sauna, los pacientes con problemas circulatorios (como las varices) y los hipotensos lo soportan mejor. Los baf.os de vapor se encuentran indicados en pieles nonmales o secas, ya que facilitan la limpieza general de la piel y una mejor circulacin yoxigenacin. En cutis secos y delicados. resulta preferible el bao de vapor a la sauna, ya que esta ltima reseca algo la piel. Por ltimo, es un hecho conocido los beneficios de estos baos sobre afecciones respiratorias. como el resfriado comn y las bronquitis crnicas. al facilitar la broncod!latacin yla fluidificaCin de las secreciones. ya que se respira un aire caliente saturado de vapor de agua, al que pueden aadirse coadyuvan tes. como esencias o aditivos medicinales Las precauciones ycontraindicaciones son similares a las descritas para la sauna. En el mbito domstico. son muy conoc1dos los denommados baos parciales de vapor o vahos, que

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M anual de Medicina F fsica

fueron muy preconizados por Kneipp. Los ms utilizados son los de cabeza, piernas y pies. de medio cuerpo y de asiento. Estos baos se utilizan especialmente para procesos catarrales de vas respiratorias superiores y suelen complementarse agregando en ellos aceites esenciales de plantas, como romero, eucalipto, sndalo, pino, etc. Otra forma de aplicar vapor de agua sobre la superficie corporal es en forma de chorros o ducha (du-

cha de vapor}. Ello consiste en un dispositivo generador de vapor de agua caliente a presin. que es conducido por una manguera con una boca regula ble. E vapor de agua se aplica sobre el cuerpo a una l distancia inicial de alrededor de 30 cm, la cual, pau latinamente, va reducindose. Durante la aplicacin debe experimentarse una sensacin agradable de calor suave y soportable. Suele utilizarse como m todo relajante y antiespasmdico.

Crioterapia
M. T. Delgado Macas

CONCEPTO

Entre los agentes y medios fsicos que forman parte dela medicina fsica teraputica o fisioterapia, se en cuentra la energa trmica, la cual, si bien tiene sus mximas aplicaciones en el calor, tambin -des demuy antiguo- ha utilizado el fro como agente te raputico. Podemos definir la crioterapia como el conjunto de procedimientos que utilizan el fro en la teraputica mdica; emplea muy diversos sistemas y tiene como objetivo la reduccin de la temperatura del organis mo, ya que esta reduccin lleva consigo una serie de efectos fisiolgicos beneficiosos y de gran inters en diversas patologas. La crioterapia forma parte de las teraputicas pasivas, es decir, de las que no requieren la participa cin del paciente y en las que, por ese motivo. hay que ser muy cautos en su aplicacin, a fin de evitar posibles abusos y efectos secundarios. Los sistemas de aplicacin del fro como ageme teraputico han ido evolucionando a lo largo de la historia; en un principio se limitaban a la utilizacin del agua fra, de la nieve o del hielo. Amediados del siglo pasado fueron descubrindose agentes refrige rantes, como el bromuro de etilo, el cloruro de etilo y el sulfuro de carbono. Hoy se dispone de sistemas de mayor eficacia en la produccin de una mxima dis minucin de temperatura en el rea que hay que tra taren un tiempo breve; son los siguientes: paquetes fros (cald-packs), bolsas de hielo, bloques o cubos de hielo (con los que se practica masaje sobre la zona que hay que tratar), toallas o paos humedecidos e

impregnados en hielo triturado, baos fros y aerosoles refrigerantes por vaporizacin, etc. El grado de enfriamiento conseguido depender del medio utilizado. del tiempo durante el cual se ha aplicado, de la temperatura inicial, de la tcnica empleada, de la localizacin de la zona concreta en la que se busca el efecto teraputico y de otros fac tores individuales.
PRINCIPIOS BlOF[SIC OS DE APLICACIN

Los medios que se emplean en crioterapia pueden producir su efecto refrigerante por tres fenmenos fsicos bien distintos: conduccin, conveccin yeva poracin. Cuando el medio empleado se pone en contacto directo con la zona que hay que tratar, la transferencia de energa se produce por conduccin; esto suce de cuando se utilizan bolsas de hielo. cubos o blo ques de hielo y toallas humedecidas y refrigeradas. En estos casos la transferencia de calor se produce por interaccin directa de las molculas del rea ca liente con las del rea fra. La magnitud del cambio de temperatura y las modificaciones biofisicas secundarias a ste van a depen der de una serie de factores, a los que nos hemos re ferido anteriormente yentre los que destacamos: a) La diferencia de temperatura entre el objeto fro y los tejidos. Cuanto mayor sea la diferencia de temperatura entre el objeto aplicado y el tejido sobre el que acta. mayores sern los cambios o resultados obtenidos. b) El tiempo de exposicin.

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la temperatura de la piel en contacto con el agen-

M a nual de Med ic ina F fs 1 ca

te disminuye en un tiempo muy breve. se necesitan

en cuenta a la hora de analizar el grado de enfriamiento conseguido


EFECTOS FISIOLGICOS

exposiciones ms prolongadas para obtener buenos resultados en la refrigeracin de tejidos ms profundos (subcutneo y msculos). e) La conductividad trmica del rea sobre la que acta el agente refrigerante. N todos los tejidos tienen la misma capacidad o para conducir o transmitir el calor,la medida de esta capacidad se conoce como conductividad trmica. Dado que la conducvidad trmica est relacionada con el contenido en agua de los tejidos y que los mscu Jos tienen un contenido en agua superior al del tejtdo graso, se deduce que se alcanza ms fcilmente una disminucin de temperatura en las regiones orgnicas recubiertas por escasa grasa subcutnea, que en aqullas en que sta es abundante. d) El tipo de agente utilizado En el grado de enfriamiento conseguido influye. por ltimo, la forma de aplicacin del agente;as. se consiguen mayores efectos en el mismo tiempo con bolsas de hielo que con paos frios ocon paquetes de geles congelados; ello es debido a la energa necesaria para deshacer el hielo y transform arlo en agua. antes de que se eleve su temperatura Las diferentes modalidades crioterpicas que utilizan el agua como medio basan su enfriamiento en el mecanismo de conveccin u!rmica, stmple o forzada. que se estudia en los capulos dedicados a !a hidroterapia. El otro fenmeno fsico, base de algunos medios crioterptcos. es la vaporizacin Esta forma de transferencia de energa se produce mediante la utilizacin de lquidos voltiles fros (refrigerantes). que se introducen en recipientes estancos bajo presin y que se emnen en finos aerosoles. cuando Jos recipientes que los contienen se invierten la vaporizacin se produce con la salida del lquido fuera del recipiente que lo contiene. El vapor fo en contacto con la piel extrae calor. as se ejerce el efecto buscado. que se observa principalmente en la piel. Son msignificantes los cambios de temperatura que se producen tanto en msculos como en el tejido celular subcutneo. L extensin del rea tratada y la sensibilidad ina dividua! al fro son otros factores que hay que tener

Los efectos que se persiguen en medicina fsica con la crioterapia son, bsicamente: - Dtsminucin de la temperatura y metabolismo tisular - Disminuan del flujo sanguneo - Disminucin de la inflamacin y el edema - Disminucin del dolor y el espasmo muscular. Como efectos fisiolgcos. base de sus aplicaciones teraputicas, vamos a referirnos -por su importancia- a los que se producen sobre el sistemacirculatorio, a los que afectan a los nervios perifricos, a los que modifican la fuerza muscula r o el msculo espstico. y a aqueUos que mfluyen sobre las reacCones fisiolgicas que acompaan a los traumatismos.
1. Efectos sobre los vasos sanguneos la reaccin inmediata a la aplicacin de fro en el

organismo es un descenso de temperatura con modificaciones circulatorias. que, en aplicaciones de corta duracin, producirn una vasoconstriccin de arterias y venas, mxima en el rea directamente tratada Esta vasoconstriccin se produce tanto por la accin directa del fo sobre la musculatura lisa de les vasos, como por su accin indirecta, ya que al actUar sobre las terminaciones nerviosas cutneas da Jugar a una excitacin refleja de las fibras adrenrgicas; stas. al aumentar su actividad, contribuyen a la vasoconstriccin. L vasoconstriccin as producida conduce a una a reduccin del flujo sanguneo en el rea tratada. Como consecuencia de ello. tambin se reduce la extravasacin del fluido dentro del mtersticio Ala reduccin del flujo sanguneo contribuir tambin el aumento de la viscosidad sangunea. Cuando la aplicacin del estmulo fro excede los 15 minutos. es decir, en aplicaciones prolongadas, a la vasoconstriccin inmediata sucede un fenmeno cclico de vasodilatacin, seguido nuevamente de vasoconstriccin Esta respuesta o reaccin al mantenimiento de la reduccin de temperatura durante

Crio teropla

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!alto uempose ronoce ron el nombre de hunting reoc0011 orespuesta oscilante. yfue descnta por Cla rke yLewis. Estos autores explicaron el incremento del flujo sanguneo como un esfuerzo del organismo para mantener la temperatura en el nivel adecuado. afin de prevenir el dao tisular. Afirmaron que la dilatacin de los vasos que produce el incremento del flujo sangulneo a temperaturas bajas ocurre principalmente en el msculo, y es independiente de la presin sangunea y de ouos factores la vasodilatadn est mediada por nervios somticos y. posiblem se produce por medio de un reflejo axnico. ente, La respuesta oscilante tiene lugar tambin cuando la temperatura alcanzada es menor de 10 c. Algunos investigadores piensan que, adems de la activacin de un mecanismo reflejo, el enfriamiento por debajo de Jos 10 "C puede inhibir la actividad mi<Jgnica de la musculatura lisa o reducir la sensibilidad de los vasos sangulneos a las catecolaminas. :O que causa la vasodilatacin. Actualmente. la existenCia de una .. vasodilatacin por fro se encuentra muy cuestionada Existen datos,cada vez ms firmes. que apuntan a que esta vasodilatacin -si ocurre- slo se presenta al final de aplicaciones muy prolongadas y su efecto en el flupsanguneo es muy reducido.
2. Efectos sobre los nervios perifricos La aplicacin del fro produce una dismmucin del

toen afecciones crnicas. Esto sucede. por eemplo, en la artritis reumatoide, por los efectos inhibitorios del fro sobre las enzimas destructoras dentro de la articulacin
3 . Efectos sobre la fuerza muscular
la influencia del fro en la actividad muscular se

dolor en el rea tratada, que puede deberse ta nto a su accin directa sobre las terminaciones nerviosas sensoriales y sobre las fibras y receptores del dolor, romo a factores indirectos, romo la reduccin de la tumefaccin y del espasmo muscular que acompa :\an a la zona les1onada. E fro produce una disminucin de la velocidad de l conduccin de los nervios perifricos y una reducdn o bloqueo de su actividad sinptica: de ah su efecto analgsico. Las fibras nerviosas varan en su sensibilidad al fro segn su dimetro y su grado de :nielinizacin. Se ha demostrado que las ms sensi lites son las mielinizadas y de pequeo dimetro. ya que las amielnicas necesitan tempera turas ms bajas para ser bloqueadas. Thmbin se ha demostrado que el fro acta. en ocasiones, como contrairritante con poder antiflogis-

debe, por una parte, a su accin sobre el proceso con trctily, por otra, al efecto de la temperatura sobre la transmisin neuromuscular Se ha comprobado experimental y dfnicamente que algunos msculos son muy termodependiemes. mientras que otros apenas lo son La funon muscular parece mejorar en las horas siguientes al enfriamiento. sobre todo cuando los estmulos fros han sido de corta duracin.lo que se achaca a la mejora en su circulacin. Cuando la duracin de la exposicin al fro se alarga. puede esperarse que la temperatura del ner vio disminuya As se reduce la potencia muscular, debido probablemente a una reduccin del flujo sanguneo. La capaodad para sostener una contraccin mus cular mxima depende de la temperatura yha resul tado ser mxima a los 27 "C. Por encima de esta tem peratura, el incremento del metabolismo celular provoca un comienzo de fatiga. y por debajo, nter vienen tambin ciertos mecanismos, como es el in cremento de la viscosidad, que Impiden la buena rea lizacin de Jos ejercicios. Apesar de ser un tema controvertido. parece exis tir acuerdo en que las aplicaoones de fro poro dura deras pueden ensalzarla funcin muscular durante un programa teraputiro yque. por tanto, la medida de la fuerza muscular deber realizarse ames de la aplicacin de fro al msculo, y no transcurridas unas horas tras su enfriamiento. la rigidez articular (de origen mecniro) aumen ta con el enfriamiento, debido al aumento en la vis cosidad del lfquido sinovial y de los tejidos conecti vos articulares y periarticulares.
4. Efectos neuromusculares

La crioterapia puede reducir temporalmente la espasticidad. ya que disminuye la amplitud de los reflejos tendinosos profundos y la frecuencia del

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clonus, y puede mejorar la capacidad del paciente para participar en un programa de terapia. La disminucin de la espasticidad puede deberse, en pane, a la reducan que el fro produce del dolor y, en pane, a que da lugar a una disminucin en las descargas de las fibras musculares aferentes. El fro facilita la actividad de las motoneuronas alfa y dismmuye la de las gamma. Es una herramien ta de gran utilidad en los pacientes con lesiones de las motoneuronas piramidales, aunque la base lisio lgica de este efecto no est totalmente esclarecida. Las aplicaciones fras producen una disminucin de algunos reflejos, como el patelar, mienuas que a ciertos niveles de enfriamiento se produce un aumento de algunos reflejos mono y polisinpticos Al parecer, la sensibilidad propioceptiva no se modi fica con aplicaciones de breve duracin
5. Efectos en el sndrome postraumtico

Ante un trauma agudo. se sucede una serie de reac dones fisiolgicas, que aumentan el metabolismo celular y dan Jugar a un mcremento de la tempera tura en la lesin. Con el aumento del metabolismo celular. se pro duce un fenmeno de vasodilatacin que aumenta consecuentemente la presin hidrosta!lca capilar Como respuesta a la agresin, se produce asimismo rotura de capilares y las clulas reaccionan segre gando sustancias histamnicas, lo que -en definitivaconduce a la formacin en la zona lesiona! del hema toma caracterstico, de este modo aumenta la pre sin local y el dolor. Si, por otra parte, se interrumpe o enlentece el flu. jo sanguneo, tiene lugar el paso de liquido seroso a la zona lesionada, lo que origina un edema. La lesin inicial produce tambin dolor, por su accin directa sobre las terminaciones nerviosas. Si la lesin afecta al msculo o tejidos vecinos, se ge nera un espasmo por la conuaccin involuntaria y mantenida, subsecuente al reflejo del dolor. Se esta blece un crculo VICioso dolor-espasmo muscular dolor. El fro puede utilizarse como teraputica en esta dos pos traumticos agudos, ya que acta sobre la secuencia de reacoones fJSiopatolglcas expuestas

En efecto, el fro aplicado sobre la zona uaumatizi!da produce vasoconstriccin arteriolar, lo que reduceel aflujo sanguneo y. si se aplica en el momento de la lesin, puede reducir la formacin del hemawma. Disminuyen, asimismo, las demandas metab!i cas y la respuesta qumica del rea afectada. El frio hace que disminuya la prdida calrica yel metabolismo celular, con lo que decrece la liberacin d! agentes vasoactivos (como la histamina) y. por con siguiente. la permeabilidad capilar y la reaccio inflamatoria locaL La menor permeabJiidad capilar hace que diSminuya tambin el infiluado de seroso en la zona lesionada. lo que hmtta la fol11Ucin de edema y disminuye la presin local, por lo que alivia el dolor. La disminucin del metabolismo celular conduce a una reduccin en el riesgo de hipoxia secunda_Tia en 105 tetd05 sanos adyacentes a la zona lesiona~a. De esta forma, adems de preservar la integridad de estos tejidos. se contribuye a disminuir la producdn de edema En la prctica, 105 efectos sobre la hemorrag:asa menos evidentes, ya que, por muy precoz que se ha&l la aplicacin, normalmente ya han transcurrido al gunos minutos desde la produccin de la lesio, tiempo suficiente para que tenga Jugar el procesohf. mosttico fisiolgico. El enfriamiento produce. asimismo. una disminucin del espasmo muscular, efecto que se explica por la interaccin de una serie de factores en la disrninu cin del dolor, ya menoonada, yen la disminucin ce la sensibilidad de las fibras aferentes musculares excitadas. Aunque todava existen conlroversias sobre l(l; efectos teraputicos del fro, donde existe unanirri dad es en considerar el fro como un agente teraputico de gran utilidad en los enfermos uaumanzados sobre todo en aplicaciones de corta duracin ylleva das a cabo en fases tempranas tras la agresin, ya que dismmuye los fenmenos edematosos e infla matorios posuaumticos Estos efectos se potencia!l si unimos, a la aplicaon del fro, el reposo, la compresin, la elevacin y la estabilizacin de la zon lesionada. Tanto la compresin como la elevacin del miembro o zona lesionada contribuyen. con el fro. a disllD

Crioterapia

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La elecon del mtodo depender, asimismo, de: - Su disponibilidad o accesibilidad. - la forma de la zona que hay que tratar y de su su perficie. - E tamao de la zona. l As, para el tratamiento de reas pequeas, como un tendn o un pequeo msculo abdominal, ser el masaje con hielo la forma ms efectiva; si se trata, sin embargo, del tratamiento de una eXtremidad, su inmers1n en un bao fro ser la mejor forma de cubrirla por completo; si lo que pretendemos es el tratamiento de una articulacin, bolsas de hielo o compresas hmedas y fras que se adapten a la arti culacin sern el mtodo de eleccin. El frio, como todos los agentes que se utilizan en terapia, no est exento de riesgos. Por ello, para su correcta aplicacin, es necesario conocer a fondo el mtodo de aplicacin del agente refrigerante que estemos utiliZando,las sensaciones que notar el en fermo durante su aplicacin,las reacciones espera das yaquellas que pueden producirse de forma ines perada y que, por su anormalidad, obligarn ~n ocasiones~ a la interrupcin del tratamiento. Afin de evitar estas reacciones anmalas. deber efectuarse un test de hipersensibilidad en una pe quea zona cutnea antes del comienzo del trata miento Uno de los mtodos ms simples conSISte en realizar un masaje con un cubito de hielo durante 3 minutos. Tras la aplicacin del masaje, a los Sminu tos aparece un eritema en la zona, que dura otros S minutos, para volver la piel a la normalidad. En caso de positividad, el eritema es reemplazado por una ppula que cubre la zona de aplicacin. Por ltimo, y antes de referirnos de forma in dividualizada a los diferentes mtodos de criotera pia, queremos resaltar la importancia que tiene la interpretacin de Jos efectos producidos por sta, ya que en ocasiones pueden enmascarar sntomas pa decid os por el paciente y darle una falsa sensacin de seguridad, que, probablemente, contribuir a agravar el problema. En efecto, dado que la aplicacin de agentes refri gerantes va seguida, en ocasiones, de un programa de cinesiterapia, puede ocurrir que la analgesia producida por el fro enmascare el dolor provocado por el ejercicio y haga que el enfermo presente esa falsa

nuir la formacin de edema, el dolor y el espasmo mlJSCUiar Uno de los factores ms imponantes para ti XIto teraputico radica en la aplicacin de estas medidas Jo antes posible. En este sentido, es fundam que el fro se aplique inmediatamente desental pus de producido el traumatismo (en los 510 minu tos siguientes). la eficacia es mucho menor si el enfriamiento se realiza uanscurridas de 8 a 24 horas.
fORMAS DE APLICAC IN

ltabajos experimentales y clnicos han demostrado que puede conseguirse una disminucin de la tem peratura en estructuras como msculos, terminaciones nerviosas e incluso articulaciones. media nte aplicaciones sobre la superficie de la piel de agentes refrigerantes. Se dispone, en la actualidad, de multitud de m todos que persiguen estos objetivos Los ms utiliza dos son aquellos que se basan en el empleo de hielo yagua Excluyendo las aplicaciones hidroterpicas fras. que se tratan en otro tema, las formas ms frecuen tes de crioterapia en medicina fsica incluyen: - Bolsas de hielo. - Bolsas de gel (cold-packs). - Bolsas frias qumicas. - Toallas o compresas fras - Oiomasaje. - Vaporizadores fros. - Otros mtodos (mquinas enfriadoras, manguitos enfriadores, etc.). El resultado de la utilizacinde cualquiera de estos mtodos es una cada casi instantnea de la tempera tura de la piel. acompaada de una disminucin casi tan rpida de la temperatura subcutnea superficial y de una, generalmente, ms lenta reduccin de la tem pmtura muscular. esta lentitud depender en gran medida del espesor de la grasa subcutnea que recu bre la piel ydel mtodo de enfriamiento utilizado. El enfriamiento conseguido depender de: - El agente utilizado. - La duracin de la aplicacin. - El espesor de grasa subcutnea que recubre el rea que hay que tratar. - La temperatura relativa de esta rea

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Manual de M edcina Flsco

sensacin de seguridad a la que ames nos refenamos. sin que el problema de base se haya solucionado. Antes de cualquier aplicacin crioterpica. es ne cesarlo conocer cules son las etapas de sensaciones por !as que pasa el paciente Bsicamente, la su ce sin de sensaciones es: l. Fro. 2. D profundo. olor 3. Sensacin de pinchazos (parestesia) y que mazn ~- Entumeomiento. Con algunos metodos (p ej .. baos helados), al re tirar la aplicacin suele experimentarse una sensa cinde dolorimiento pulsante, a veces con sensacin de calor. Acontinuacin se describen las formas de aplica cin mas utilizadas.
1 . Bolsas de hielo
A parte de ser un mtodo barato. diferentes estudios

primeras 12-24 horas a partir de la produccin del traumatismo.


2. Bolsas o paquetes fros (cold-packs)

han demostrado que. con esta modalidad. se obtiene un enfriamiento de mayor intensidad y duracin en tejidos profundos que el alcanzado con las bolsas de gel congelado. L bolsas de hielo se preparan introduciendo en as una bolsa de plstico hielo machacado El tamao de la bolsa estar en consonancia con el de la zona de aplicacin. se disponen en contacto directo con la piel. fijndose mediante toallas. almohadillas oven das elsticas. de forma que toda la bolsa y las zonas adyacentes queden cubiertas. Se recomienda una duracin del tratamiento mi nima de 20 mmutos Para obtener un enfriam1en to adecuado en tejidos profundos. ha de mantenerse durante 30o incluso 40 minutos, en zonas con abun dante tejido subcutneo o grandes masas muscu lares. Para el tratamiento inmediato de lesiones agudas. la crioterap1a debe acompaarse de compresion firme. no excesiva. y elevaan de la zona o segmento lesionado. L bolsa de hielo se aphca cada 2-3horas a Durante los periodos en los que se retira la bolsa. debe colocarse el vendaje elstico y debe mantenerse la elevacin Durante el descanso nocturno. se mantiene la compresin. Esta aplicacin intermuen te de frio, como norma general. se realiza durante las

Existe una gran variedad de estos dispositivos. que tienen en comiln el hecho de ser adaptables a la zor.a que va a ser tratada. Unos combinan hielo prensado con alcohol isoproplico. en porcentaje de dos partes de hielo por una de alcohol. o una mezcla de agua y ghcerir.a esta mezcla va introducida en una bolsa de plsoco. preferiblemente doble, para su posterior aplicacin. La configuracin de estas bolsas hace que seande utilidad para aplicaciones sobre zonas irregulares. como el hombro. Existen otros paquetes comercializados. que coc tienen productos de consistencia gelatinosa envueltos en vinilo. disponibles en una gran variedad de tama os y formas, para contornear el rea objeto de trata miento. Algunos de ellos sirven tantopara criotera~a como para aplicaciones de termoterapia superficii (r.e4t-rold-pack) Estos disposiuvos se almacenan e una unidad de refrigeracin espeoal oen un congela dora una temperatura de alrededor de-> "C. duran te 2 horas. como mnimo, antes de su uso. Dada su baja temperatura. ser necesaria la colocacin de 1JI pao hmedo entre la piel y el dispositivo. a fin ct asegurar que la temperatura de contacto permanec! cerca de los O y evitar el enfriamiento demasiado "e rpido de la superficie tisular. Se recomienda no rea !izar aplicaciones continuadas superiores a los 20 minutos. Estas bolsas poseen una menor capacidad refrigerante en profundidad que las bolsas de hielo. Las bolsas de fro qumico producen enfna miento mediante una reaccin qumica endotrmica. que se activa por compresino golpeandocontra una superficie dura. Son. generalmente. de ur. solo uso y es necesario tener en cuenta que la reaccin qwmica que se produce dentro de estos paqaetes puede causar quemaduras de la piel, si se agrietan y su contenido se derrama. Por otra parte, su rendimiento trmico en profundidad es bajo.
3. Toallas o compresas frias

Si introducimos toallas o paos gruesos en un red pente que contenga hielo picado y agua.los extrae-

Crioterapia

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mes yescurrimos fuera el exceso de humedad, podemos conseguir una forma de crioterapia que puede abarcar reas extensas. Si las toallas tienen rizo. las introducimos en el recipiente anterior y las sacudimos ligeramente, las partculas de hielo se adherirn a la toalla; sta con servar as su baja temperatura, para ser aplicada sobre la superficie articular o zona que hay que tra tar. El enfriamiento alcanzado con este mtodo ser b astante superficial y, por otra parte, ser necesario cambiar la toalla cada 4 o S minutos, ya que su caltntamiento se produce rpidamente.
4. Masaje con hielo (criomasaje)

cuyo caso se aplica enrgica y brevemente sobre la piel, el dermatoma, la raz nerviosa correspondiente o el msculo en cuestin.
5. Aerosoles refrigerantes

Esta tcnica, tambin de gran simplicidad. utiliza bloques de hielo a Jos que se les dan formas de fcil manipulacin, como polos de helado o chupachups. que se frotan sobre la superficie que va a ser tratada con un lento y, en ocasiones. enrgico movimiento. Se emplea principalmente cuando las reas en las que se prescribe crioterapia son pequeas. Con esta tcnica la temperatura alcanzada no deber ser menor de 15 c. Una de sus indicaciones ms fre cuentes es la obtencin de analgesia ames de proceder a realizar un estiramiento musculotendinoso (criostiramien to). La aplicacin se realiza mediante pases circulares olongitudinales cubriendo la mitad del previo. Normalmente, una vez que la piel se hace insensible al tacto fino la aplicacin finaliza; generalmente este efecto se obtiene a los 7-10 minutos, segn el tamai:o de la zona. Aunque el riesgo de efectos secundarios es mnimoen este caso, se pondr especial atencin en la duracin de las fases que siguen a su aplicacin: fro intenso, quemazn, dolor y analgesia. Si la piel adquiere un color blanco o azulado, se interrumpir el aatamiento, ya que probablemente nos encontremos ante una tcnica incorrectamente aplicada ~uede estar abarcando un rea excesivamente ex tensa) o ante una reaccin de hipersensibilidad. Los fines que. sobre todo. persigue esta tcnica son la analgesia, para lo cual se aplica sobre pequeas zonas. como tendones, msculos y puntos dolorosos. o la facilitacin de la actividad muscular, en

Tambin pueden producirse enfriamientos mediante lquidos voltiles, que, embotellados a presin. se emiten en forma de rfagas finas cuando la botella se invierte. Se pulverizan directamente sobre la zona que hay que tratar. La reduccin de la temperatura que producen es de corta duracin y el lquido utilizado no debe ser ni txico ni inflamable Originariamente se utilizaban los de cloruro de etilo. anestsico tpico empleado sobre todo para el tratamiento de los puntos gatillo musculares, pero ha sido prcticamente reemplazado por ser voltil. inflamable ypresentar un peligro no despreciable de producir congelacin. Actualmente, Jos ms empleados son los de cloro-fluoro-metano. mezcla de dclorofluormetano allS% y tricloromonofluormetanoal 85%. No son inflamables y presentan menor riesgo de producir congelacin, al no dar lugar a un descenso tan elevado de la temperatura. El enfriamiento por estos mtodos es superficial, por lo que no resultan adecuados cuando el objetivo es enfriar tej idos profundos. Son sus indicaciones principales el tra tamiento de los puntos gatillo y de Jos msculos contracturados. ya que intentan su estiramiento. La aplicacin se realizar siguiendo el trayecto de las fibras musculares. desde su parte proximal a la distal, cubriendo todo el msculo, en el caso en que tratemos contracturas, o en los puntos gatillo, siguiendo una direccin paralela a lo largo del mscu lo e insistiendo sobre el punto doloroso y hacia la zona de dolor referido. Durante la aplicacin se mantiene el recipiente a 30o 45 cm de la superficie que hay que tratar. permitiendo que el chorro incida en la piel en ngulo agudo a una velocidad aproximada de lO cm por segundo. Normalmente slo son necesarios tres o cuatro barridos en una sola direccin. E estiramiento de la l zona suele combinarse con la aplicacin, ydebe ini darse conforme se inicia la pulverizacin. Ser necesario tener precauciones sobre los posibles fenmenos de congelacin. Es preciso proteger

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Manual de M edicina Ffslca

al paciente de la posible inhalacin de estos vapores, as como sus ojos, en el caso en que la aplicacin se realice cerca de ellos
6. Otros mtodos

En estos me todos se incluyen diferentes medios mecnicos (mquinas enfriadoras); aunque existen varios en el mercado, bsicamente consisten en un depsito que contiene agua. hielo u otro lquido refrigerante, el cual circula en el interior de unas almohadillas que se aplican sobre la zona.
INDICACIONES

La aplicacin del fro en las distintas afecciones se

basa en los efectos fisiolgicos que produce. As, ser de gran utilidad, entre otros, en: - Cuadros postraumticos agudos. - Afecciones que cursan con espasticidad. - Quemaduras. - Afecciones que cursan con dolor y prurito - Procesos inflamatorios. Los traumatismos, ya sean musculosquelticos agudos como posquirrgicos ortopdicos. se benefi ciarn de la crioterapia, ya que disminuye la turne faccin, la infiltracin de lquido dentro del intersticia, el hematoma. el dolor y la hipoxia secundaria en los tejidos sanos adyacentes. )unto a la compresin y elevacin de la zona afectada, obtendr, por lo ge neral, muy buenos resultados. La aplicacin deber realizarse tras el traumatis mo, lo ms precozmente posible, y su duracin y el grado de enfriamiento alcanzado en profundidad sern importantes para el resultado obtenido Una tcnica tamb1n ulizada en estos casos es la criocinesiterapia o criocintica, que combina la aplicacin de fro y la realizacin de ejercicios musculares. En primer lugar, se aplica el fro, que al producir analgesia y reducir el espasmo muscular facilitar la realizacin de los ejercicios prescritos. La criocintlca, especialmente utilizada en medicina del deporte, se inicia hada el ao 1964 ysu objetivo bsico es obtener una relativa anestesia de la zona, de forma que pueda comenzarse la movilizacin precozmente y pueda obtenerse un rpido retor no a una funcionalidad normal de la zona afectada.

Aunque existen diferentes protocolos. habituiM te la crioterapia suele aplicarse durante alrededor de 20 minutos; el entumecimiento persiste durante) minutos, momento en que vuelve a aplicarse frio durante otros 5 minutos, hasta obtener de nuevo d grado de anestesia. Esta secuencia suele repetint 5 veces. Los ejercicios se realizan durante los periodos de entumecimiento; son progresivos e indolMt Las afecciones que cursan con espasticidad pueo den tambin beneficiarse de la crioterapia comotra tamiento adyuvante, ya que reduce temporalmen11 la hipertona, por lo que permite la realizacin de determmados movimientos y actividades. Es de esperar que el fro, aplicado sobre el miSC',. lo lupertmco durante 10-30 minutos, ejerza su e:fectt~ durante un tiempo de 60-90 minutos, durante el cua!, ya con la espasticidad reducida, podrn realizarsecoo mayor facilidad los ejercicios que estn indicados. La complejidad del mecanismo neural subyacenl! a la espasticidad explica. para algunos autores. q;z cada paciente presente una respuesta impredeciblf a la aplicacin de agentes refrigerantes. Aurtque mayor parte de los casos de pacientes hernipljicll que sufren hipertona e hiperreflexia mejoran s~ funcin mediante la aplicacin de fro, existen 0001 casos en que su espasticidad no responde y, en cootadas ocasiones, incluso aumenta El fro aplicado tan pronto como sea posible tr.s producirse la agresin ha dernostraclo s1!r de utilidad en las quemaduras leves ysuperficiales,ya que red;. ce el dolor, la extensin de la zona eritema tosa ylas formaciones ampollosas que suelen producirse. Estudios experimentales en animales han lleva:il a la conclusin de que el fro inhibe el desarrollo las quemaduras inducidas, reduce su gravedad minuye el tiempo de curaan. Es condicin pensable para la obtencin de buenos resultados Qil! la aplicacin se realice precozmente y sern mejores an si la quemadura es de escasa entidad. Segn hemos comentado anteriormente, el fre dismmuye el umbral del dolor al actuar de forn:a directa sobre los receptores y fibras que lo condooo, y de forma mdirecta, al reducir la turnefaccindolc~'l rosa que acompaa al trauma y producir tambieo una reduccin en los espasmos musculares y en la espasticidad.

-Crioterapia

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En relacin al prurito, tambin es eficaz y, comparado con otros agentes fsicos (como el calor), ha demostrado ser de mayor utilidad. Parece ser que el fro acta directamente en los receptores sensoriales mediatizando el prurito. Ha resultado ser eficaz en dermatitis atpica y otras afecciones en las que el prurito est presente. Los efectos vasoconstrictores del fro -de los que se deriva la disminucin de la tumefaccin,as como el hecho de que las enzimas destructoras en ciertos procesos inflamatorios son ms activas a altas tem peraturas- hacen que el fro sea un agente teraputico eficaz en los procesos inflamatorios agudos. como bursitis, artritis, tendinitis, reumatismos en brote. etc., ya que retrasa las reacciones inflamatorias en cuanto a su toxicidad y extensin, y alivia su sintomatologa.
R IESGOS Y PRECAUCIONES EN SU APLICACIN

- El aumento de la resistencia vascular perifrica, a la que conduce lavasoconstriccin causada por el fro, origina un incremento transitorio de la presin arterial, lo que es necesario tener en cuenta a la hora de programar esta teraputica en enfermos hipertensos. Si se decidiera el tratamiento, los pacientes hipertensos deberan ser monitorizados durante su aplicacin; si se apreciara una elevacin de la tensin arterial, ste debera interrumpirse. -Puesto que algunas de las respuestas circulatorias son mediadas por el sistema nervioso simptico, los efectos teraputicos esperados por la aplicacin del fro pueden no producirse en los pacientes que presenten disfunciones vegetativas. La evaluacin de la fuerza muscular de un pacientenodeber realizarse tras la aplicacin decrioterapia, ya que podra enmascararse la realidad por los cambios temporales que esta teraputica produce en el msculo. -Hemos de tener en cuenta. asimismo. que la reduccin de la temperatura producida por el fro puede afectar al tejido colgeno: puede incrementarse su viscosidad y, por tanto, la rigidez articular. - Puesto que el proceso de curacin de las heridas puede impedirse cuando estn sometidas a bajas

temperaturas, ser prudente evitar durante un tiempo la aplicacin de fro intenso directamente sobre las heridas. - Hay que evitar la aplicacin prolongada de fro sobre reas en las que las formaciones nerviosas se encuentran situadas muy superficialmente, por el posible problema neural, ya que se han descrito casos de neuropraxia o axonotmesis. - Hemos de citar tambin como riesgos en crioterapia, aunque sean de infrecuente aparicin, la produccin de quemaduras por hieloen aplicaciones excesivas en tiempo o en temperatura conseguida, o en casos que suponen una predisposicin a estos peligros, como sucede en trastornos que cursan con una disminucin de la sensibilidad cutnea. - Otros riesgos. an de ms infrecuente aparicin, son la necrosis grasa y los fenmenos de congelacin, efectos de gran improbabilidad en la prctica habitual, cuando los mtodos utilizados son los anteriormente descritos. Al menos en este ltimo caso, son efectos que revestiran. en caso de aparicin, escasa gravedad. - La sobrexposicin al fro. al producir un importante aumento de la permeabilidad capilar, puede conducir a un aumento de la viscosidad sangunea en los capilares y a la produccin de masas oclusivas en stos. Por ltimo, hemos de referirnos a la aversin al fro que presentan algunas personas, lo que las lleva a no tolerar este agente trmico; en ellas ser necesario sustituir la crioterapia por otra herramienta teraputica.
CONTRAINDICACIONES

Adems de tener en cuenta los riesgos derivados de la aplicacin de fro y las precauciones necesarias en su utilizacin, podemos considerar como contraindicaciones de esta teraputica: - Los trastornos vasculares perifricos. - Las afecciones que cursan con vasospasmos. - La arteriosclerosis. - La hipersensibilidad al fro. - El fro no debe aplicarse en reas cuya circulacin, principalmente arterial, est afectada, ya que los

1 14

M anual de Medicna Fisica

efectos de vasoconstriccin por l producidos pueden agravar la situacin de la zona ya deprimida nutricionalmente. - Por razones similares, las enfermedades que cursan con vasospasmo, como es la enfermedad de Raynaud, constituyen tambin contraindicacin absoluta de esta teraputica. - Las alteraciones de la luz vascular que acompaan a la arteriosclerosis pueden agravarse, asimismo, por los efectos vasoconstrictores producidos por el fro. - Un gran captulo de contraindicaciones est constituido por todos aquellos sndromes que cursan con hipersensibilidad al fro, entre los que se encuentran: a) La urticaria al fro, resultante de la liberacin de histamina o sustancias afines por parte de las clulas cebadas. lo que incrementa marcadamente la permeabilidad capilar. Se acompaa de sntomas locales (eritema, prurito... ) y, en casos graves. de sntomas generales; puede llegar al choque anafilctco y al shock.

b) La crioglobulinemia, resultado de la presenci1 de crioglobulinas en sangre, protenas anormales que pueden precipitar a bajas temperaturu y ocasionar el bloqueo de los vasos. Puede asociarse, entre otros, a artritis reumatoide, lupu; eritematoso. mieloma mltiple y leucemias. - La intolerancia al fro, que puede aparecer en algunos tipos de alteraciones reumticas y puede manifestarse por medio de dolor intenso, entum~ cimiento y alteraciones cutneas. como enrojec miento, cianosis y manchas. - Aquellas afecciones resultantes de la presencia 11! hemolisinas y aglutininas por el fro en sangre,qll! cursan con sntomas generales (malestar, escalofros, fiebre), cutneos (urticaria, acrocianosis, f~ nmeno de Raynaud) y renales (hemoglobinu paroxstica). - Por ltimo, hemos de citar la tromboangetis OO!ite rante como enfermedad en la que est contraindicada la aplicacin de fro, ya que el SO% de 101 pacientes que la padecen presentan una sensibilidad aumentada al fro o un fenmeno de Raynaud

Electrologa mdica. Principios fsicos


M. Mortnez Morillo, J. M. Postor Vega y A. Diez de los Ros Delgado

La r.ectrologa mdica estudia las posibilidades de la corriente elctrica, tanto como agente teraputico, como diagnstico (exploraciones elecrrofis10lgicas). patgeno (electropatologa) y productor de otros agentes fiSicos (infrarrojos. lser, ultrasonidos...). Por electroterapia, genricamente, se entiende el empleo de la corriente elctrica como agente teraputico. La electroterapia, iniciada en el siglo xvm y de amplio desarrollo a partir del siglo x1x, ha visto redu cida su importancia durante los ltimos aos. fundamentalmente por la aparicin de nuevas modalidades teraputicas, farmacolgicas y quurgicas. cuya elicaaa yrapidez de accin han permttdo disminuir sus mdicaciones. Por otra parte, hay que sealar que la electroterapia logr un enorme desarrollo sobre indicaciones establecidas empricamente, ms que por una justificacin basada en estudios sometidos al rigor del mtodo cientfico. Por su empleo indiscrimmado, con un diagnstico deducido o eVItado, en manos de cualquiera. y por su utilizacin al margen de la prescripcin y control mdico. la electroterapia ha sido injustamente despreciada por parte del estamento mdico. En la actualidad. la electroterapia, como la medicina fisica en general. est experimentando un nuevo auge, gracias al desarrollo electrnico, con sus costes ms raciona les, y a una cierta tendencia a retomar el empleo de agentes fsicos. tanto en el campo higinico-preventivo como teraputico. Este nuevo rumbo, adecuadamente encauzado, puede contribuir a reducir en alguna medida el elevado

gasto sanitario que vienen soportando los diferentes sistemas de salud, especialmente por el abuso de los tratamientos fanmacolgicos. no exentos de riesgos. La aparicin de nuevas tecnologas ~ser. magne toterapia. biofeedback, etc.) ha ampliado su campo de accin hacia otras especialidades, como la medicina del deporte, laboral yesttica Sin embargo,este nuevo impulso viene unido a un gran despliegue publicitario. que se presta a toda clase de abusos e irregularidades. tstos pueden evitarse mediante un adecuado conocimiento y anlisis cientfico por parte del mdi coy del fisioterapeuta Aunque los impulsos elctricos pueden eercer una accion teraputica directa (estimulacin elctrica), la energa elctrica puede transfonmarse en calor (electrotenmoterapia-diatermia). Ello constituye una modalidad de tenm01erapia. esencialmente profunda (comentes de alta frecuencia. onda cona y microndas). Pero tambin la comente elctrica constituye una fuente de energa para la produccin de otros agentes teraputicos: ultrasonidos. radiaciones fototerpicas (radiacin infrarroja, ultravioleta,lser). campos magnticos fijos o variables (magnetoterapia). Hay que destacar que cualquier aplicaCin electroterpica rara vez constituye una forma de terapia exclusiva; bien a1contrario, debe quedar enmar cada en un programa teraputico especfico, con todas las exigencias que conlleva diagnstico preciso, prescripcin a partir de unos objetivos claramente establecidos, aplicacin correcta y evaluacin adecuada.
11

116

Manual de Medicina r-tstca

la electroterapia constituye uncampo extenso de la teraputica fsica,cuyo desarrollo actual corre pa ralelo con el de la moderna tecnologa. bomgenieria yelectrofJSiologa Su estudio. desde una perspectiva racional ycon fundamento cientfico, exige unos co nacimientos fsicos esenciales. que intentan plas marse en el presente captulo.
CONCEPTO DE ONDA

Una onda es una perturbacin en un medio, que se transmite en forma de movimiento ondulatorio a travs de ste. a una velocidad constante caracter'.s tica de ese medio. Por movimiento ondula1 se entiende cualquier orio perturbacin producida en un punto del espacio, que se propaga a travs de la materia. por ondas mecm cas (sonidos, oleaje...). o en el vaco. por or.das e!ectromagnticas Quz. ondas de radio. rayos X ). ... En las ondas mecnicas. las partculas del medio se transmiten unas a otras la energa yla cantidad de movmlientosin trasladarse sensiblemente. de forma anloga a como una bola de billar, lanzada contra una serie de bolas iguales en contacto, transmite ambas magnitudes a la ltima de la fila. Las ondas electromagnticas. contrariamente a las anteriores. no necesitan un soporte material para transmiurse, por lo que lo hacen en el vaco. En estas ondas. la perturbacin avanza por la variacin de los campos elctrico y magntico, que transportan si multneamente la energa y la cantidad de mo vi miento. E los fenmenos ondulatorios. la perturbacin n que ca racteriza la onda se propaga con una cierta velocidad. Dado que la velocidad es una magnitud vectorial. define, por tanto, una direccin en el espaoo Si la magnitud que vibra lo hace en el plano perpendicular a la direccin de propagacin de la onda, se dice que la onda es transversal. la onda en una cuerda es transversal. porque los puntos de la cuerda se desplazan en direccin perpendicular a ella, en tanto que la onda se propaga en su misma direccin. la luzes una onda transversal. con campos elc tricos y magnticos que varan perpendicularmente entre s y a la direccin de propagaon Tambin son

movimientos ondulatorios transversales las vibra dones de la cuerda de una guitarra o las ondas pro ducidas por una piedra en la superficie del agua. Cuando la magnitud que vibra lo hace en la ro.:S. ma direccin en la que se propaga la onda, se dice que la onda es longitudinal. El sonidoconsiste encom presiones y rarefacciones alternas del medio alo la: go de la direccin del movimiento, por lo que se Ira ta de un movimiento ondulatorio longitudtnal. las ondas longitudinales necesitan de un medio elstico para su propagacin; todos los medios se consideran elsticos, a excepcin del vaco. Por lo ;anto, las ondas longitudinales, as como las sonoras. necesitan de un soporte material para su propaga cin, ya que no lo hacen en el vaco. En efecto, las vibraciones acsticas no se transmiten a travs del vao, porque dependen de la conduccin por m edio de colisiones moleculares En las ondas longitudinales, las variaciones en 13$ posiciones de las molculas originan variaciones en la presin en cada punto. que se transmiten acompa ando a la propagacin del movimiento de las part culas del medio en forma de ondas de presin.
Ondas armnicas

las ondas pueden ser perd1cas o apendicas U na onda peridica es aquella que se repite a tiempos fi. jos; el perodo de la onda es el tiempo que tarda en repetirse. Cuando la onda no se repite, se dice que es aperidica (p. ej.,las ondas que se generan en la S;J perficie de un estanque al tirar una piedra).la ma-oria de las ondas son peridicas (se presentan de for ma continua y regular). as L ondas peridicas pueden ser armnicas oar.ar mnicas. Son ondas armnicas aqullas en que !a perturbacin que se produce en cada punto puede ser descrita. en forma simple, mediante una funcin armnica del tipo Y=AsennH donde Ay cu son constantes y t es la vanable inde pendiente (en este caso. el tiempo). D acuerdo con la expresin anterior, vlida tan e topara movimientos ondulatorios longitudinales como transversales. Yes una funcin doblemente senoidal, respecto del espacio y del tiempo La fre.

Electrologia mdica. Principios ftsicos

117
La frecuencia (/) se define como el nmero de longi-

cuencia natural f se encuentra relacionada con la velocidad angular:(/)= 21rf Una onda sinusoidal viene caracterizada por una serie de parmetros: amplitud, longitud de onda, periodo, frecuencia y velocidad de propagacin (fig. 9.1). La amplitud (A) es el valor mximo del desplazamiento desde el punto medio de la vibracin o desde su JX15icin de equilibrio. En una onda sinusoidal, es la misma para desplazamientos positivos y negativos. La longitud de onda (A} es la distancia mnima que separa dos puntos con las mismas condiciones de movimiento; en una onda peridica, representa la distancia, medida en horizontal. entre dos crestas o d05 valles sucesivos. El periodo (1) es el tiempo mnimo invertido en recorrer una longitud de onda; en una onda peridica, viene representado por el tiempo entre dos crestas o valles sucesivos. Est relacionado con la velocidad de propagacin (v) y la longitud de onda por:
J. T=--: }.
V= -

tudes de onda que pasan por un punto en 1s. Su unidad es 1/s = s', que recibe el nombre de hertz o hercio (Hz). Como la frecuencia es tambin el nmero de ciclos que realiza en 1 s un punto del medio, la frecuencia se expresa a menudo en ciclos por segundo. El perodo y la frecuencia se relacionan del siguiente modo:

f =-

La velocidad de propagacin (v) es la velocidad con que se transmite el movimiento ondulatorio de unos puntos a otros, y debe distinguirse de la velocidad de cada partcula vibrante en su posicin de equilibrio. Generalmente, la frecuencia de un movimiento ondulatorio es un parmetro que permanece fijo, con independencia del medio en que se rea lice la propagacin. Sin embargo, la velocidad de propagacin depende del medio en que se realiza dicha propagacin y, consecuentemente, de la longitud de onda.
Interferencia

Una oscilacin completa que devuelve el sistema asu estado original se denomina ciclo. En el tiempo T= iJu que la onda necesita para desplazarse la distancia J., un punto fijo en el medio vuelve a su posicin inicial completando un ciclo del movimiento. Por tanto, el perodo es el tiempo necesario para que un punto del medio complete un ciclo u oscilacin completa.

-A---- ---- --------

Figuro 9.1. Ondo sinusoidal e<1 h.nci<l de'

De acuerdo con el principiode linealidad o superposicin, cuando en un medio se propagan dos oms ondas, la onda resultante ser igua1a la suma de los desplazamientos asociados a las ondas individuales. L onda resultante puede tener una forma muy coma pleja, al superponerse las ondas, pero cada onda individual conserva su forma original cuando se separan. Dado que las ondas se suman algebraicamente, la resultante de la superposicin de ondas puede ser mayor o menor que las ondas individuales. Aesta interaccin se denomina interferencia, y constituye la base de la produccin de las llamadas corrientes interferenciales. La interferencia depende de las fases de las ondas (fig. 9.2A). Si al alcanzar un punto dos ondas tienen sus mximos en el mismo instante, se encuentran en fase yse suman constructivamente (interferencia constructiva). Por el contrario. si los mximos de una onda coinciden con los mnimos de la otra, se encuentran desfasadas en una semilongitud de onda e interfieren destructivamente (interferencia destructiva).

118

M anual dO M odcna FISICO

Ant ~nodo

An1 1noclo

Ant 1r1ocl o

000
figura 9 .26. Onda esiOCJ()nOI (l caRguroda par la,... son de flOo$ y aNnc>o$ en punlos lijO$
EN FAI{ INTIRFERENCIA

CONSTRV<TIVA

).12 DliTWlW> INTEllFERtNCII\ (){SrRUCTJVA

gacin. En esta situacin, la frecuencia sigue sier.do la misma pero varia la velocidad de propagaaon y. consecuentemente,la longitud de onda. dado qu~ ahora dependende las propiedades del nuevo medio. Este fenmeno se denomina refraccin (fg 9.3,A). El ngulo que forman la onda incidente y la refractada con la normal a la mterfase de los dos n:edtos cumple la ley de Snell. descubierta expenmentalmente por Willebrod Snell: Sen 9

)./2 Qllf~

INTERFERf"iCII\ CONSTRUCTIVA

Sen 8,

u,
u,

Figuro 9 . 2A. Fenmeno d& tnredefenco enrre ondas 01


IYlniCO$

Cuando dos o ms ondas armnicas se propagan en direcciones opuestas. pueden combinarse para formar una onda que no parece avanzar yque se denomina onda estacionana Existe un punto en el que no hay desplazamiento,llamado nodo. en el que se ha establecido una interferencia destructiva E el caso n de que dos ondas peridicas. con la misma amplitud y longitud de onda, se propaguen en direcciones opuestas. a medio camino entre dos nodos sucesivos se encuentran puntos denominados antinodos. en los que se establece una interferencia constructiva. E resumen. una onda estacionaria es la configuran da por nodos y antinodos en puntos fiJOS (fig. 9.28).
Reflexin y refraccin

donde v. y v_son las velocidades de la onda en el medio 1 y 2. respectivamente. la energa que no se transmite del medio 1al2es reflejada: la propagacin de la onda contina en el mismo medio en el que se produjo la incidencia (fig. 93, B). La cantidad de energa refleada viene determinada por las propiedades de los dos medios Leonardo da Vinci fue el pnmero en comproba! que el ngulo (8) entre la onda incidente yla nonnal a la interfase es igual al formado por la onda reflejada (6.) y la normal ~ey de la rejlextn). Cuando se supera un determinado ngulo. denominado dngulo aittco,la reflexin es total.
CARGA El~CTRICA. FUERZA ENTRE CARGAS EL~CTRICAS
la electricidad es una fuerza fundamental similar

Cuando una onda incide sobre la interfase de dos medios distintos. parte de su energa puede transmitirse desde un medio al otro continuando su propa-

a la gravedad. Sin embargo. mientras que la fuerza gravitatoria entre dos objetos depende de la masa,la fuerza elctrica entre dos objetos depende de lacarga elctrica.

EleclroiOgla mdica Pronciplos llsrcos

119

normal
1

sal -cuyo valor depende de las unidades en que se midan las cargas ydel medio en que se encuentreny r es un vector unitario que va en la direccin ysen lldo de la carga q, a q,. Es frecuente hacer k= 1/4xc,. donde e, es la permitividad dielctrica del vaco. Cuando las cargas estn en otros medios, como es el caso de las membranas biolgicas. se utiliza la per nuovidad dielctrica del medio e La permittvidad relauva k~ ocoeficiente dielctrico, de una sustancia se define por:
k=
E

e,

En el Sistema Internacional de Unidades (SI).Ia unidad de carga elctrica es el culombio (C). Las ca r gas elctricas ms elementales e indivisibles son las del electrn y el protn: (+e)= 1,6710" e (protn) (-e)= -1.67 10' 19 e (electrn)
IONES

fqro 9.3. A. refroccio. B. rcfle>o6n

Fue Charles August de Coulomb quien determin,

con un aparatoinventado por l, llamado balanza de

cas. al igual que la fuerza gravitatoria, resulta inver

torsin. que la fuerza entre cargas elctricas est ti

samente proporcional al cuadrado de la distancia. No obstante, al existir dos tipos de carga elctrica jpositiva y nega tiva), esta fuerza puede ser atractiva orepulsiva:

Un tomo cuyo nmero de electrones no sea el mismo que el de protones. y que por ello no sea elctrica mente neutro. se denomina ion. Por lo tanto, un tomo ionizado tiene una carga elclrica igual a la diferencia entre el nmero de protones y el de electrones. Un ion positivo es un tomo que ha perdido uno o ms electrones corticales, mientras que un ion nega tiuo es un tomo que ha ganado uno o ms electro nes Un ion presenta el mismo ncleo que el tomo neutro y, por tanto, posee las caractersticas fsicas bsicas del tomo original. Los iones se encuentran en las disoluciones electro li001s compuestas por cidos, bases ysales. como las que aparecen en la composicin de los tejidos biol gicos. Los radicales bsicos (hidrxidos) y los meta les tienden a formar iones positivos, mientras que los radicales cidos tienden a formar iones negativos.
CAMPO EL~CTRICO

De igual forma a como la tierra crea un campo gra

dondeq, y q,son las cargas, res la distancia de sepa racin entre ellas,~ es la constante elctrica univer

VJtatorio en todos los puntos situados en su entorno, una carga elctrica qproduce un campo elctrico (I) en

120

M anual d e M edic ina F(slca

la regin espacial que la rodea. Otra carga q' (carga testigo) pone de manifiesto la existencia de dicho campo por medio de una fuerza atractiva o repulsi va. Por lo tanto, la fuente que produce un campo elctrico es la carga elctrica, al igual que la fuente del campo gravitatorio es la masa. U conjunto de cargas produce un campo elctri n co en el espacio que las rodea, pero slo interacciona sobre los cuerpos cargados, segn la expresin:

POTENCIAL ELCTRICO

f =qE
De acuerdo con la ecuacin anterior, y desde un punto de vista puramente cuantitativo, el campo elc tnco es la fuerza desarrollada por unidad de carga. Una carga elctrica positiva colocada en un campo, y que pueda desplazarse libremente, estar dirigida en cada punto en el sentido del campo en dicho punto; es decir, describir una trayectoria tangente al campo en cada punto, denominada linea de fuerza o lnea de campo (fig. 9.4, A ). E los diagramas de campo elctrico, las lneas de n fuerza siempre se originan en las cargas positivas y terminan en las negativas. El valor de la fuerza creada se representa mediante el nmero de lneas de fuerza por unidad de rea (densidad de lneas): la densidad de lneas es proporcional al campo (fig. 9.4, B).

Otro concepto de inters es el de potencial elctrico. Para tratar de l ha de introducirse el concepto de eneT ga potencial electrosttica. Esta energa puede medirse por el trabajo que efecta la carga abandonada ala fuerza del campo. Resulta conveniente razonar en trminos de ener ga potencial por unidad de carga, introduciendo de este modo el concepto de potencial elctrico (V). Es habitual defmir el potencial elctrico como la ener ga potencial electrosttica por unidad de carga:
V,=--

u,
q

La unidad de potencial elctrico es el voltio M. Coloquialmente, las diferencias de potencial, tensin elctrica o fuerza electromotriz (fem) suelen denominarse voltajes. Las partculas cargadas tienden a movilizarse des de una zona de mayor aotra de menor concentracin Una fuerza elctrica es capaz de propulsar esas carg-.s de niveles de energa mayores a otros menores;de este modo se establecen potenciales elctricos. Biolgicamente, existe una diferencia de potendll entre el interior y el exterior celular. Segn la clula co?siderada, cuando sta se encuentra en repo50. el mtenor se encuentra a un potencial entre -60a -90 mV, tomando el potencial del exterior comopo tenoal nulo o de referencia. Este potencial en el inte rior de la clula se denomina potencial de membrana.
DIPOLOS ELCTRICOS

Figuro 9.4. A, lneos de compo elctrico en corgos positivos


y negolivos. B, ejemplos de diogromos de oompos elctricos.

Un dipolo elctrico est formado por dos cargas igua les y de distinto signo, ligeramente desplazadas, una respecto a la otra, una cierta distancia. Los tomos y las molculas proporcionan muchos ejemplos de dipolos elctricos. Por ejemplo, una molcula de agua tlene un exceso de carga negativa cerca de su tom~ de oxgeno y un exceso positivo semejante cerca de los tomos de hidrgeno. De acuerdo con ello, se comporta como un pequeo dipolo elctrico, y mu chas de sus propiedades fisicoqumicas se relacionan con este carcter dipolar.

Erecltologla mdica. Pnncoplos fisocos

12 1

Los dipolos elctncos son de gran importanCia biOlgica. ya que muchas molculas (canales a travs de las membranas, enzimas, etc.) poseen este upo de estructura elctrica. En electroterapia la tasa de ca lentamiento producida por la onda corta y micron das tambin va a variar en los diferentes tejidos, te niendoen cuenta las caractersticas de polarizacin de sus molculas constituyentes.
CAPACIDAD ELtCTRICA
Laropacidad ellctrica es una propiedad de los cuerpos

rE

.o

-0

r-

..-- "

que viene a indicar su facilidad de retencin de carga elctrica. Entre la carga de un conductor aislado ysu potencial, existe una relacin constante, cuyo valor se denomina capacidad:
(:

'-

Figura 9.5 . Esquema delcandonsodor plono.

Q -V

En el SI la unidad de capacidad elctrica es el {aradro [F), que es igual al culombio/voltio (CV'). En la prctica, suele utilizarse el microfaradio (F) = 10 F yel icofaradio (pF) =10 " F
CONDENSADOR

El condensador es un dispositivo cuya funcin consiste en el almacenamiento de energa en forma electrosttica Consta de dos conductores (placas paralelas, cilindros coaxiales, esferas concntricas) separados por un material aislante o dielctrico Es tipico el condensador plano, que dispone de dos placas olminas conductoras (armaduras) de gran superficie S, separadas por un espesor constante d de delctrico (fig. 9.5). [n la naturaleza, se encuentran ejemplos de condensadores biolgicos Hemos VISto que la membrana ctlularsepara finas capas de iones en los lquidos del interior y del exterior de la clula Por consiguiente, puede considerarse que la membrana y los lquidos adyacentes poseen capacidad. ASimismo, enlas clulas nerviosas. la tasa de transmisin de un impulso nemoso depende de la capacidad de la membrana Un condensador cargado almacena energa elctrica Si sus lminas se conectan mediante un cable conductor, los elecuones se desplazarn por dicho

cable desde la placa negativa hasta la positiva, as se establece un flujo de carga o corriente que contina hasta que las lminas se neutralizan. Los condensadores se utilizan frecuentemente en los circuitos elctricos. como los sintonizadores, y para influir en los cambios temporales de las comentes. En electroterapia, las aplicaciones de onda corta que utilizan electrodos de tipo capaciti110 se denominan mtodos de calentarruento por campo condensador, puesto que el pa trn de calentamiento puede explicarse por la disposicin de los electrodos en la superfiae corporal, a modo de un condensador. Es de inters en electroterapia, para aplicaciones de onda corta, recordar que entre las lminas de un condensador cargado existe un campo elctrico. cuyas fuerzas actan segn las lneas de fuerza. Las !measde fuerza tienden a seguir el camino ms corto entre dos pumos y, a la vez. se comportan como si se repeliesen. El campo elctrico es ms intenso donde las lneas de fuerza se encuentran ms concentradas.
CONDUCTORES Y DIELtCTRICOS

Los cuerpos materiales pueden clasificarse segn su comportamiento elctrico, es decir, segn permitan o no el transporte de carga elctrica. Un cuerpo cargado elctricamente puede transmitir esta carga a otros cuerpos con los que se pone en contacto. denommados cuerpos, materiales oele-

122

Manuat de Medicina Fsica

mentos conductores. Existen otros cuerpos a los que no se les puede transmitir dicha carga, denominados aislantes o dielctricos. En realidad. un conductor es un material queposee pocos electrones de valencia y tiende a ceder electrones con facilidad. Los metales poseen gran nmero de electrones libres, que pueden movilizarse bajo la accin de fuerzas muy pequeas, de mane raque. al producir una carga elctrica en uno de sus extremos, dicha carga se distribuye a todo el metal. los dielctricos (mbar. papel. vidrio, resinas) tienen sus cargas relativamente inmviles. al poseer muchos electrones de valencia. y tienden a ser muy estables, de forma que -al crear carga elctrica en un punto-, nicamente se manifiesta en dicho punto. Los materiales dielctricos, cuando se modifican las condiciones exteriores (calentamiento, irradiacin, etc.). pueden conducir corriente elctrica. El conductor o el dielctrico ideal constituyen una ficcin. ya que son trminos relativos. Entre un con ductor perfecto yun aislante ideal, existen todas las gamas posibles de movilidades de carga. En la prctica. debemos recurrir a expresar para cada material un valor real de movilidad de carga (conductividad) o de dificultad de este movimiento (resistividad). la conductividad elctrica de las distintas partes del organismo depende. en gran medida, de la resistencia de la piel ydel tejido graso subcutneo. La corriente elctrica se propaga principalmente por medio de los lquidos orgnicos (lquido cefalorraqudeo. sangre. linfa, sudor). msculos y tnicas de los tron cos nerviosos. La resistencia de la piel vara mucho con el tipo de corriente, humedad, espesor. etc. La conductividad elctrica de los tejidos y de los rganos tambin depende de su estado funcional. As, en los estados inflamatorios, las clulas aumentan de volumen y disminuye la seccin de las uniones intercelulares. lo que aumenta la resistencia elctrica. Por su parte, los fenmenos que provocan la hidrlisis vienen acompaados de un aumento de la conductividad elctrica de la piel.
CORRIENTE EL~CTRICA

otro, cuando entre sus extremos se establece una diferencia de potencial. Generalmente, se trata de un flujo de electrones en un conductor metlico. aunque el desplazamiento inico en una disolucin ele<: troltica constituye tambin una corriente elctrica. la corriente elctrica en un material conductor viene determinada por el movimiento de electrone~ en el seno de dicho material; la intensidad de corriente es la cantidad de carga que pasa por un punto determinado del material, en la unidad de tiempo. Suponiendo un conductor por el que circulan cargas elctricas gracias a una diferencia de potencial aplicado, si una carga neta <IQ atraviesa una seccin transversal Adel conductor en un intervalo de tiem po .11. la intensidad elctrica media ser
1= <lt

<IQ

Se denomina corriente elctrica al flujo de cargas elctricas a travs de un conductor, desde un punto a

En el SI la unidad de intensidad elctrica es el amperio (A), que por definicin es igual al culombio/segundo. En electroterapia, suele utilizarse el miliam perio (101 A} y el microamperio (1~ A }. La variacin de la amplitud (intensidad otensin) de las corrientes elctricas con respecto al tiempo se representa grficamente en un sistema de coordenadas cartesianas: el tiempo se representa en el eje de abscisas y la amplitud en el de ordenadas. Inicialmente se considera que cuando el campo elctrico tiene el mismo sentido o polaridad, fa corriente se denomina continua, directa o galvnicll (fig. 9.6, A). Si el campo se invierte peridicamente.~ flujo de carga cambia de sentido en el curso de Wl perodo: durante una parte de ste (alternancia o fase). circula en un sentido y. durante la otra, lo hace en sentido contrario. Este tipo de corriente se denomina genricamente alterno; es un buen ejemplo f a corriente alterna sinusoidal (bipolar simtrica, variable y peridica) de la red domstica (fig. 9.6, B). Debe diferenciarse la corriente alterna de lavaria ble. Una corriente variable es aquella que present1 variaciones de amplitud con respecto al tiempo, coo independencia de la presencia de alternancia en 1 1 polaridad. La densidad de corriente (1) representa la cantidad de corriente que circula por unidad de superficie:

Electrologra mdica Pnnc1pios tiscos

123

:--~A f pon
8.

ma. mientras que los electrodos de goma, silicona. geles o materiales adhesivos se adaptan mejor a estas modificaciones. Este factor es ms acusado para electrodos de gran tamao que para electrodos pequeos. Si el contacto del electrodo no es total y se reduce a la mitad, la densidad de corriente aplicada a la piel se duplicar. con el nesgo de aparicin de irritacin, molesnas, dolor e incluso quemaduras.
ELECTRLISIS

figtJra 9.6 . A, corriente <X)nl noo y cons10nte lgoMin :o)

oon-

oltemo $1nU$01dol

di J=-

dS

La densidad de corriente suele expresarse en mA/cm1. En electrostimulacin, es un factor muy importante que hay que considerar en cualquier aplicaon, especialmente de corriente galvmca Por lo general, cuanto mayor es}, mayor ser el efecto sobre los tejidos; los principales factores que determinan la densidad son la intensidad aplicada y la superficie de los electrodos Para una intensidad dada de corriente, los electrodos de gran tamao tienden a dispersar mejor lacarga elctrica que los electrodos ms pequeos, los cuales producen efectos ms localizados El empleo simultneo de dos electrodos de diferente tamao suele producir efectos ms intensos en el rea del electrodo ms pequeo. En las aplicaciones de corriente galvnica, es muy unponame considerar la densidad de corriente. ya que la piel normal no tolera densidades de corriente superiores a 1 mA/cm 1 Densidades de corriente superiores aumentan el riesgo de produccin de quemaduras electroqumicas en los tejidos situados por debajo de los electrodos Otro de los factores que influye sobre la densidad de corriente es la maleabilidad de los electrodos, esto es. su capacidad de adaptarse correctamente a la superficie corporal. As. los electrodos de materiales rigidos pueden no contactar en alguna zona de la piel cuando el msculo se contrae y cambia su for-

Las sustancias como los cidos, las bases y las sales, que en disolucin tienen la propiedad de ser conductoras de la corriente elctrica, reciben el nombre de electrlitos. Las dems sustancias se consideran no electrlitos. Una sal. una base o un cido, fundidos o disueltos en agua, son conductores de la corriente elctrica y, al mismo tiempo, son descompuestos por ella. Un electrlito disuelto o fundido est ya disociado, por lo menos parcialmente, antes de que pase la corriente elctrica. El fenmeno de la conduccin de carga eh!ctrica a travs de los electrlitos recibe el nombre de electrlisis; sta tiene lugar si el campo elctrico tiene siempre el mismo sentido (corriente continua). Su estudio se realiza en un reapieme denominado cuba electroltica ovoltmetro, en el que se deposita el electrlito fundido o disuelto y se introducen dos electrodos, nodo (positivo) y ctodo (negativo), entre los cuales se establece una diferencia de potencial elctrico unidireccional yconstante. Cuando se hace pasar la corriente. se establece una diferencia de potencial entre los electrodos del voltmetro y se crea entre ellos un campo elctrico, que va del nodo al ctodo. Los iones se desplazan. los positivos (cationes) se dirigen hacia el ctodo ylos negativos (aniones) hacia el nodo (fig.9 7). Se produce, as, una acumulacin de iones alrededor de cada electrodo; de este modo se forma una nube de carga elctrica de polaridad opuesta a la del electrodo, que tiende a neutralizar su efecto. Al llegar a los electrodos, los 1ones se descargan, se vuelven neutros. y las propiedades qumicas que tienen se manifiestan, lo que explica que los productos de la descomposicin slo aparezcan en los electrodos.

124

M anual de M odicina Flslca

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Figuro 9.7. Eloctrolisis los oooes negolivos (onoones) se d rigen ol nodo y los po$<1""" (coiiOMSI, ol crodo

En el ctodo aparece siempre un metal o hidrge no. porque la molcula del electrlito se descompone en dos partes: una constituida por el metal de la sal o de la base. o por el hidrgeno del cido, yla otra por el resto de la molecula Por ejemplo. el NaCI se descom pone en sodio (Na) y cloro (Cl'). y el cido sulfrico (SO,HJ. en hidrgeno (HJy en el radical (SO;). Los aniones y cationes presentan frecuentemen te reacciones secundarias con la molcula entera o con el solvente; en este caso. no aparecen en los elec trodos los iones primitivos, sino el cuerpo que resulta de dichas reacciones As, en la electrlisis del NaCl fundido se produce sodio y cloro. sin que medie una reaccin secundaria; sin embargo. si se electroliza el cloruro de sodio disuelto. el sodio reacciona con el agua produciendo Na OH e hidrgeno. por una reaccin secundaria en la que no aparece sod1o en el ctodo, sino hidrgeno Los electrodos intervienen algunas veces en las reacciones secundarias. As, por ejemplo, si se usaran electrodos de cobre o de cinc sobre la piel. se libera rian iones txicos, que podrian lesionar localmente los tejidos y produor. incluso. necrosis Por lo tanto, aunque los metales (estao, plomo. acero, aluminio, cobre y plata), por ser buenos conductores, tradidonalmente se han empleado como electrodos en elec trostimulacin. debe tenerse mucho cuidado con la toxicidad producida por estos materiales
RESISTENCIA ELCCTRICA. LEY DE OHM Un circuito elctrico simple puede compararse con una bomba que hace circular agua por una tuberia

cerrada. que tiene un estrechamiento El concepto de intensidad elctrica es anlogo a la cantidad ovolu men de agua que atraviesa una seccin de tubera en la unidad de tiempo (caudal). En la tubera hay agua todo el tiempo. tanto si funciona como si se encuen tra parada la bomba; su finalidad es crear una dife rencia de presin entre los extremos de la tuberia para que fluya el agua.Adems, cuanto mayor sea la diferencia de presin, mayor es esa corriente; la fem equivalente (p. ej., una bateria) produce una diferen cia de potencial. El otro factor que afecta a la corriente es la resis tencia que presenta el estrechamiento en la tubera. Al igual que en la tubera existe una perdida de enf! ga del liquido por el roza miento con las paredes y por el rozamiento de las propias molculas entre s, la corriente elctrica dis1pa pane de su energa en la
resistenCia elctrica.

Cuando entre dos partes de un materia l se es tablece una diferencia de potencial se genera una corriente elctrica cuya intensidad. segn las experien cias realizadas por George Ohm, depende de la diferencia de potencial aplicada y de una propedi1 caracterstica de cada material, que es la resistencia.
(V 1-V1)=lR

La expres16n anterior constituye la ley de Oh111, definida por procedimientos experimentales en 1827 . ~ta establece que la diferencia de potencial entre dos puntos de un conductor es igual al producto de la intensidad de corriente por la resistencia del con ductor La unidad de resistencia elctrica en el SI es el ohmio (O): resistencia de un conductor que. teniendo aplicada entre sus extremos una diferencia de potencal de 1 voltio, est recomdo por una intensidad de corriente de 1 amperio. Luego, n =VIA. Las resistencias elctricas pueden asociarse de dos formas sencillas en los circuitos. Estas asociaciones son en serie y en paralelo. En ambos casos nOG puede interesar la resistenaa equivalente de dicha asociacin.
Asociacin en serie

En este caso sus componentes se colocan extremo frente a extremo (lig. 9.8, A L intensidad de co ). a

Eleclrologla m dica. Pri ncipios ffslcos

125

mente que circula por las resistencias es la misma. Las diferencias de potencial entre los extremos de cada una de las resistencias son proporcionales al valor de stas:
Vc-V,=R, i; V - V R V1 - V0 =~i c= ,i; 0

te proporcronal a su seccrn, ya que los tubos de mayor seccin ofrecen menor resistencia. En esta asociacin. existe la misma diferencia de potencial en cada una de las resistencias La intensidad total se distribuir en las tres ramas. de forma que:

Sumando miembro a miembro obtenemos


V, - v. = i (R 1 + R1 + RJ

Por lo tanto. en el rcuito entre Ay 8se cumplir:

Aplicando a cada rama del circuito la ley de Ohm, se obtiene:


i. + i, + ~ = (V1 - V.J 1

v,- v. = 1 R,.

siendo R = R, +R +R., , ,
R, = I:,R.

R,
1

1
+ ~

R 1
1

As pues, se cumple que la resistencia equivalente de varias resistencias en serie es igual a la suma de

Por lo tanto, en el circuito entre Ay 8 se cumple


1

dichas resistenaas. Por lo tanto, varias resistencias asociadas en serie equivalen a una cuyo valor sea la suma de aqullas.
Asociacin en paralelo (shunt) En este caso. las resistencias se colocan una aliado de otra y se conectan sus extremos, la corriente en-

=(V9 -VA) -

R ,

'

donde -

+-

R ,

R,

R ,

cuentra dos o ms ramas del circuito, con lo que se repane en ellas en forma inversamente proporcional ala resistencia que presenta cada rama (fig. 9 8, 8). En un smil hidrulico, equivale a la conducta de un lquido que, cuando encuentra varios tubos de bifurcaon, se repane por ellos en forma inversamen-

.,

.,
8

Figura 9.8. A, o$0CiOCin de 1es.srencios en serie B oso. ciocin de resislenclos en poro lelo.

es decir. el inverso de la resistencia equivalente de varias resistencias en paralelo es igual a la suma de los inversos de dichas resistencias. La intensrdad de corriente en cada va no est afectada por la que hay en las otras. y la intensidad total de la corriente es la suma de las intensidades de las vas en paralelo. La conexin de resistencias en paralelo tiene el mismo efecto que incrementar el calibre del conductO[ Ello reduce la resistencia total, que es menor que la de cualquier resistencia individual. E electrostimulacin transcutnea, la corriente n elctrica debe atravesar la piel y la grasa subcutnea. conformando bsicamente un circuito en serie, que ofrece mayor resistencia. Los tejidos ms profundos (nervio, sangre. msculo) conforman un circuito en paralelo y disponen de varios recorridos diferentes, por lo que la corriente elegir el recorrido que ofrezca menos resistencia (tejidos con mayor conductiVIdad elctrica). La rntensidad de corriente ser la suma de la intensidad de corriente en cada tejido. En aplicaciones de onda corta con electrodos capacitivos o condensadores. srlos tejidos se disponen en paralelo con los electrodos se consigue un flujo mayor de corriente a travs de los tejidos con menor resistencia. corno el msculo. Cuando se aplica a una extremidad un electrodo capacitivo en un circuito en paralelo, con las placas mirando en la

126

Manual de Medicina Ffsica

misma direccin (p. ej .. tratamiento de la zona anterior del muslo con ambos electrodos sobre la cara anterior), se produce un mayor rendimiento en el calentamiento de tejidos con menor resistencia o mejor conductividad elctrica
POTENCIA ELCTRICA

MAGNETISMO

La cantidad de trabajo realizado por una corriente elctrica depende de la diferencia de potencial y de la cantidad de electrones desplazados. La unidad de energa es el julio(!), definido como el trabajo realizado por una carga de 1e movindose, a favor de las fuenas del campo elctrico. entre dos puntos cuya diferencia de potencial es de 1V
1)=1Cl V

Otra unidad de energa es el electrn-voltio (eV), cuya equivalencia con el julio es:
1 eV = 1 e- x 1 V = 1.610
l9 C X 1 V = 1,610")

la potencia determina la cuantia del trabajo realizado por un sistema. La potencia elctrica desarrollada en un circuito viene dada por:
P= Vl

Durante mucho tiempo se crey que la electricidad yel magnetismo eran fenmenos diferentes de la na turaleza, totalmente independientes. Sin embargo. a principios del siglo pasado,Oersted demostr que las cargas elctricas en movimiento pueden producir efectos magnticos. Ms tarde. F araday y H ob enry servaron que pueden producirse corrientes elctricas mediante el movimiento de imanes. Por consiguiente, tanto la electricidad como el magnetismo son la misma expresin de una fuerza fundamental de la naturaleza. a la que a partir de entonces se denomin fuerza electromagntica. Existe una caracterstica comn a todos los ima nes conocidos: la existencia de polos magnticos y de fuerzas de atraccin o repulsin entre los polos.Cada poloes llamado norte o sur. segn hacia qu punto de la Tierra apuntara en caso de que le fuera permitido actuar como una brjula.la interaccin entre po los magnticos sigue una ley similar a la de Coulomb para la electricidad:
F = p, p,

a partir de la ley de Ohm, para una resistencia V= l R y por tanto, P= l'R. , La unidad de potencia es el vatio (W) ,que equivale a 1 julio/segundo. Igualmente tambin se cumple que 1 vatio es igual a 1 amperio por 1 voltio. Los electrones sometidos a la accin de un campo elctrico no se mueven en un conductor con velocidad creciente, ya que existen interacciones con Jos iones positivos del conductor que ocupan posiciones fijas y han perdido aquellos electrones. Por lo tanto. existe una cesin de energa por parte de los electrones al conductor. La manifestacin externa de dicho consumo de energa es el aumento de la temperatura por calentamiento del conductor. La cantidad de energa trmica producida viene dada por la ley de Joule:
Er = J'.R t

4 "Por'

La cantidad de calor Q(caloras-gramo), producida al paso de la corriente elctrica por un conductor, viene establecida por: Q= 0,24 f' R t

donde Fes la fuena magntica, p, y p, son los polos magnticos, r es la distancia de separacin yPo es la permeabilidad magntica del vaco o espacio libre. la unidad de polo magntico en el SI es el weber (Wb)yla de la permeabilidad es el henrio/metro (Him).la permeabilidad magntica relativa viene dada por la razn entre la permeabilidad del medio yla del vado (mlmJ. Un imn produce su efecto ms intenso cerca de los polos, pero su influencia se extiende tambin al espacio que lo rodea. La regin del espacio en que puede detectarse esta influencia recibe el nombre de campo magntico. los campos magnticos,al igualque los elctricos. se representan por diagramas o espec tros magnticos, en los que las lneas representan la direccin del campo; el campo de mayor intensidad es all donde las lneas se encuentran ms prximas. E nmero de lneas de fuerza que atraviesan un l rea Ase conoce como flujo magntic E flujo mago. l ntico a travs de una unidad de superficie, que se encuentra alineado perpendicularmente al campo magntico. se denomina densidad de flujo mag

Electrologia mdica. Pnncipios fscos

127

ntiro (B). Tambin es frecuente definir la inrens1dad del rompo magnuro (H):
H= - B

variable Este nuevo fenmeno se denomin nduCC1I1


electromagntica. Faraday observ que, para producir

{;IJ

.En el SI, la unidad de flujo magntico es el weber


(Wb) yla unidad de intensidad del campo magnti co es el resla (T) =1 Wb/m' . El gauss (G) es otra uni dad de intensidad de campo magntico. La equiva lencia entre ambas unidades es: 1T = lO'G

ELECTROMAGNE TISMO

Un movimiento de carga elctrica es la causa subya cente de todo magnetismo. Por esta razn, una co mente elctrica produce un campo magntico. Sin embargo, aunque se sospechaba la existencia de una ronexin entre los fenmenos elctricos y magnuros, no fue hasta 1820 cuando Hans Christian Oers ltd observ que la aguja de una brjula se desviaba siempre que pasaba corriente elctrica por un cable ttrcano. el magnetismo es producido por cargas en movimiento o corrientes elctricas. El campo magntico aumenta considerablemen te si el hilo conductor tiene la forma de una bobina circular con muchas espiras. Una de las aplicaciones ms tiles de este efecto, de inters en electroterapia, es el solenoide, consistente en una bobina larga con muchas espiras circulares, una aliado de la otra. Cada espira produce un campo magntico, que en el Ulterior es sumamente uniforme, tanto en imensi dad romo en sentido. Dado que una corriente elctrica ejerce una fuer za sobre un imn por medio de un campo magnti co,deacuerdocon la tercera ley de Newton, un imn debe ejercer una fuerza sobre una corriente por me dio de su campo magntico. De modo ms general: cualquier campo magntico externo ejerce una fuer za 5(1re las cargas elctricas en movimiento Despus de que Oersted descubriera que las corrientes elctricas producen campos magnticos, mnscurrieron 10 aos hasta que Michael Faraday, en 1831,descubri que un campo magntico variable pede actuar sobre cargas elctricas ponindolas en movimiento e induciendo una corriente elctrica

un flujo de corriente mediante un campo magntico, dicho campo no debe ser constante, sino que ha de cambiar continuamente. Estas observaciones se re sumen en la fey de Faraday o ley fundamentar de fa in duccin electromagntica: se inducir una corriente elctrica en un circuito si cualquier parte de ste se encuentra dentro de un campo magntico variable. Se denomina auroinducrin a la propiedad que po seen algunos cuerpos para presentar cierta inercia a las variaciones de corriente elctrica a travs de ellos. Dicha inercia se mani fiesta en forma de una corriente elctrica de reaccin o rorriente auto1nd11Clda, que aparece en su seno y que siempre se opone a la variacin de corriente elctrica primitiva La relacin existente entre la intensidad de la corriente que cir cula por el circuito y el flujo magntico producido por sta y que atraviesa el circuito es:
<Pn = Ll

La constante Lse denomina inducrancia del circui to y depende de las dimensiones. la forma del circui to y la permeabilidad magntica del medio. Su uni dad es elltenrio (H) =voltio por segundo/amperio. En electroterapia suele emplearse el milihenrio (mH) y el microhenrio {;IH) Se denomina induCCin mutua a la aparicinde una corriente inducida en un circuito. al variar la inten sidad de corriente que circula por otro circuito. El cambio de la intensidad del campo puede lograrse colocando un electroimn fijo cerca de una bobina y variando la intensidad de corriente mediante el elec troimn. Para ello se disponen dos bobinas paralela mente y muy prximas. La primera bobina, por donde pasa la corriente, se denomina bobina primaria y la bobina en la que se induce la corriente se denomina bobina secundaria Las rorrientes en torbellino o de Foucault son CO rrientes inducidas, que se producen en los conductores continuos, como piezas de metal, disoluciones electrolticas y rganos biolgicos Estas corrientes se producen cuando la 1nduccin del campo magntico cambia en funcin del tiempo, cuando se desplaza un conductor en el campo magntico y por la accin conjunta de ambos factores Evidentemente, la in-

128

Manual de Med icina Ffsica

tensidad de las corrientes de Foucault depende de la resistencia elctrica del material yde la velocidad de variacin del nujo magntico. Estas corrientes son mayores en materiales conductores y cerca de su superficie. En electroterapia, estas corrientes tienen inters en conductores no metlicos, como los tejidos biolgicos; se utilizan para el calentamiento por onda corta de distintas partes del organismo con elevada conductividad elctrica (inductermia). Puede demostrarse que la cantidad de calor que se desprende en los tejidos es proporcional a los cuadrados de la frecuencia y de la induccin del campo magntico alterno, e inversamente proporcional a la resistividad especfica. Por esta razn, el calentamiento es ms intenso en los tejidos ms vascularizados, como el msculo, y no en aqullos como la grasa.
IMPEDANCIA EL~CTRICA

La presencia, en un circuito de corriente alterna, de una resistencia, una inductancia y una capacitand a hace necesario introducir un nuevo parmetro representativo del comportamiento de los materiales frente a la corriente elctrica alterna,que es la impe dancia (Z)
Z=

-jR2+ (X, - X,)2 =fR2 + (X, - XJ21'n


X=X - X, =Lw - ' Cw

La reactancia neta se define como:

Entonces la impedancia puede simplificarse:


Z = (R' +X' )111

Cuando circula una corriente alterna por un circuito,las resistencias (resistores) no son los nicos componentes pasivos o consumidores de energa. Lo son tambin otros elementos. como los condensadores y las autoinducciones o inductores, que constituyen las reactancias. En general, los distintos componentes de un circuito de corriente alterna poseen, a la vez, resistencia y reactancia. Para el circuito con resistencia, obtenemos la resistencia hmica (resistor):
R= -

v.
fo

La impedancia se mide en ohmios (O). La materia viva puede considerarse como un elemento elctrico pasivo, que presenta un triple carcter: resistido, capacitivo e inductivo. En una primera aproximacin, el comportamiento del organismo frente al paso de corriente elctrica podria asimilarse al de un circuito compuesto por una resistencia no lineal. una capacitancia y una inductancia. Sin embargo, en los tejidos biolgicos la reactancia inductiva es prxima a cero, ya que el cuerpo humano carece de sistemas semejantes a las autoinducciones. Las propiedades hmicas y capacitivas de los tejidos biolgicos pueden simularse valindose de ciJ. cuitos equivalentes (fig. 9.9). El circuito equivalente, suprimida la inductancia, queda reducido a una resistencia ya una capacitancia acopladas en paralelo. La impedancia existente entre Ay Bvendr dada por.

Para el circuito con autoinduccin, se establece la reactancia inductiva:


X,= Loo= L2nf

donde L es la inductancia del circuito. Para el circuito con condensador se obtiene la reactanciacapacitiva:
X =-- = - , Cw e 211j
1 1

donde Ces la capacidad del condensador.

En la ecuacin anterior se comprueba que, al aumentar la frecuencia de la corriente o la capacidad del condensador, disminuye la impedancia. Esto es lo que ocurre al aplicar corrientes de alta frecuencia, que atraviesan con mayor facilidad un tejido cuanto mayores sean su frecuencia o su carcter capacitivo, por encontrar menor impedancia. La fraccin de corriente que atraviesa la capacitancia se denomina corriente de desplazamiento y la que

Elecrrologla m<hca Proncipios llsicos

129

figuro 9.9 . CircuIO equivalente Ofgnico en corriente

alle<no

bhace por la resistencia se llama corrientrde conduccin. Generalmente. para las corrientes de alta frecuencia. la piel se presenta con mayor carcter capacitivo. por lo que estas corrientes la atraviesan fundamental mente como corrientes de desplazamiento. stn producir un calentamiento importante. Sin embargo. los tejidos internos poseen un carcter capacitivo menor (en especial. aquellos tejidos con abundante contenido en agua e iones en solucin. como la sangre o el msculo) y este tipo de corrientes los atraviesan preferentemente en forma de corrientes de conduccin; ello produce mayor calentamiento por efecto Joule La impedancia cutnea constituye el mayor obstculo al paso de las corrientes de baja frecuencia empleadas en electrostimulacin Es variable. al depender de diversos factores: superficie de los electrodos. temperatura, humedad, grosor, sudor, grasa y pilosidad. Aunque la impedancia de la piel puede reducirse aplicando geles conductivos, aumentando la superficie del electrodo, limpindola y eliminando la pilosidad excesiva, se mantiene relativamente elevada en comparacin con la impedancia de los tejidos subcutneos. Otros factores. como la amplitud. afectan tambin a la impedancia de la piel. El estado de los tejidos es otro factor imponante que modifica la impedancia. En los tejidos muenos. las membranas que son los condensadores del material biolgico estn destruidas y el tejido slo muestra resistencia hmica.
CAMPO ELECTROMAGNCTJCO
Un campo elctrico variable produce un campo mag-

duce un campo elctrico Una corriente variable o una partcula cargada dotada de movimiento acelerado producen. en cada punto del espacio. campos elctricos y magnticos. que varian con el tiempo y se propagan a travs del espacio en forma de movimiento ondulatorio onda electromagntica. En la teora electromagntica.la propagacin de un campo elctrico implica necesariamente la propagaetn de un campo magntico y viceversa, ha cindolo conjuntamente en forma de un campo electromagntico. Los campos elctricos y magnticos son. en cada punto. perpendiculares entre s. Cuando la transmisin se realiza en forma de ondas planas. ambos campos. adems de ser perpendiculares entre s, lo son a la direccin de propagacin, de forma que la onda es transversal (fig 910). La velocidad de propagacin de cualquier onda electromagntica depende del medio a travs del cual se transmita. En el vaco. la velocidad de propagacin es la misma para todos los campos electromagnticos. cumplindose:
c= 3 lO'ms-' = fJ.

Una onda electromagntica se propaga ms lenta mente a travs de un medio diferente del espacio Ji. bre Dado que la frecuencia de la onda electromagntica es independiente del medio a travs del cual se propaga. la longitud de onda d1sminuye para mante ner la relacin:e= J.f
TEORIA CUNTICA. EL FOTN

Alo largo del siglo pasado. cuando se intenta en con trar una explicacin racional a los fenmenos elctricos y luminosos. surge la teora ondulatona a la par

z
y

8
X

ntico y, a su vez. un campo magntico variable pro-

figuro 9.10. Onda elodlo'109'ilocoP'opogn:lo!e por el espaciO en fonno de onda plono

130

Manua l de Medicina Fsica

que comienzan a estudiarse las radiaciones electromagnticas. Maxwell, en su planteamiento al calcular la velocidad de propagacin de la luz, seal que sta deberla ser una forma de energa electromagntica. Aos despus de la muerte de Maxwell, H.R. Heril demostr que la energa eleCtromagntica en forma de ondas de radio se propagaba por el espacio mediante un movimiento ondulatorio. justo al inicio del siglo xx. Max Planck realiza la primera propuesta tentativa de que los tomos en vibracin emiten energa en cantidades especficas. no de forma constante. Planck demuestra que la energa de un oscilador es igual a la frecuencia de la radiacin en ciclos por segundo o hercios multiplicada por una constante h. a la que se denomin constante de Planck:
E= hv
la constante hes una constante universal. cuyo

maque cuanto mayor sea sta. mayor es la energa transportada. La energa de los fotones suele expresarse en electrn voltio (1,6 -10" )). Esta unidad representa una medida de la energa de los fotones y, por tanto, de la calidad de cada radiacin. pero no mide la intensidad del haz de radiacin, que depende de la energa de los fotones y de otros factores.
ESPECTRO ELECTROMAGNIOTICO

valor es de 6,6256 103 julios s (4,14 10" eVs). Planck llega a la conclusin de que la radiacin se compone de pequeos paquetes de energa, que denomin cuantos. Nace as la teora cudntica, por la que se le concede el Premio Nobel en 1918. A lbert Einstein, por aquel entonces perito en la oficina de patentes de Bema.lee el trabajo de Planck ycomprende las consecuencias que puede tener esa transmisin cuntica de la luz. En 1905, publica su teora fotnica, en la que aplica la teora cuntica al campo de la electricidad y de la ptica. Einstein decide que. al igual que la materia se compone de tomos. la luz se compone de cuantos, denominados fotones, con una energa dada por el producto de su frecuencia por la constante de Planck,los cuales pueden comportarse como ondas o partculas. Cada fotn posee y transporta una determinada cantidad de energa, que es proporcional a la frecuencia. Como la frecuencia es igual a la razn de la velocidad a la longitud de onda. entonces: E=h -

El conjunto de todas las radiaciones electromagnticas constituye un espectro de gran amplitud denominado espectro electromagntico (fig. 9.11). En este espectro se disponen ordenadas todas las radiaciones, de acuerdo con su frecuencia y longitud de onda. Debido a los mtodos de produccin y a las tcnicas para detectar las diferentes radiaciones, los lmites de separacin entre las distintas bandas del espectro no se encuentran netamente establecidos; existen zonas de ambigedad correspondientes a radiaciones que participan de las propiedades de las vecinas. Por lo tanto, es un espectro continuo de gran amplitud, que se extiende desde las ondas radioelctricas hasta la radiacin csmica. Conforme se asciende en el espectro. disminuye la longitud de onda y aumenta la frecuencia. con lo que tambin lo hace la energa de las radiaciones.
PROPIEDADES BSICAS E INTERACCIN DE LAS RADIACIONES ELE(JROMAGN~TICAS

De acuerdo con la teora cuntica, como los fotones son idnticos, la diferencia de energa entre distintas radiaciones depende de su frecuencia, de for-

Todas las radiaciones electromagnticas son movimientos ondulatorios, consistentes en campos elctricos y magnticos variables, pero tambin pueden considerarse como compuestas por partculas o cuantos de energa. llamados fotones. En la prctica se emplea aquel concepto que explica ms fcilmente un determinado efecto. Otra caracterstica bsica de la radiacin elecuomagntica radica en el hecho de no necesitar un soporte material de transmisin, por lo que puede transmitirse a travs del vacio del espacio. Pero las diferentes formas de radiacin pueden propagarse tambin a travs de medios transparentes; por ejemplo, la luz

Electro logfa m dica. Principios fisicos


Frecuencia hasta ...

131

DESCRIPCIN

L ondal101 m
lO" m
ro~

CamPOS
de frecuencia menor que la

SELF 30 Hz ELF 300HZ VF 3kHz

racf.iofrecuencia

Menor que la fre<:uencta extrem3damente baja Frecuencia exvem3Ciamente baja Frecuenca ae ra voz Muy baja frecuenw1 Baja frecuencia Meda frecuencia Alta Jcecuenca Muy atra frecuencia Ultra alta frecuencia Super alta frecuencia Extra alta frecuencia Supe' ex1ra alta ftecvencia Radiaan 1nfrarro;<t Radiadn infrarro;a RadiaCin infrarro;a
Color ro;o

RacJ.otrecuenda

VLF 30kHZ LF 300 t Hz MF 3 MHZ HF 30MHZ VHF 300MHz UHF 3 GHz SHF 30GHz EHF 300GHz SEHF 3.000 GHZ IR< IR-6 IR-A Rojo

lO' m IOJm lO' m lOm lm

Mrondas

10 1 m rO' m I0 1 m

Radiaciones
de infrarrojos

3.000 nm 1.400 nm 760nm

Radiadn Vls.ible

760nm
400nm 400315 nm
3 1 ~?80nm

Verde
Azvl

Color verae Color azul Rayos utuclVioreta A Rayos vrrravOfefcl 6 Rayos ultr(lVIOief<t C Radiacin X Radiacin ganvna R.:tcll<t<n <:s:mca

Radiacin del ultravioleta

UV-A UV-8 WC Rayos X Rayos y Rayos CSmiCOS

280- 10 0 nm 100-1 .5 nm 1.5.0.001 nm <O.OOt nm

Raai<lcon lonflante

Figuro 9. 11. Especlro elearomognlico.

viaja a travs del aire, del agua ydel vidrio, ylos rayos X gamma penetran los tejidos yatraviesan incluso el y metal. Sin embargo, no todos los medios son transpa rentes para todos los tipos de radiacin: por ejemplo, IOIS metales no son medios transparentes para la luz. Una de las caractersticas ms importantes de las radiaciones electromagnticas es la velocidad: todas ellas se propagan a una misma velocidad constante en el vado. En los dems medios transparentes, lo hacen a menor velocidad; sta depende de las caractersticas del medio. La propagacin de las radiaciones electromagnticas admite una descripcin unificada en el marco delelectromagnetismo clsico; puede sufrir los fenmenos de reflexin, refraccin, difusin, interferen cia, difraccin y polarizacin.

la dispersin es una desviacin aleatoria de la radiacin producida por molculas pequeas, que re flejan o difractan la radiacin. En el caso de la luz, mediante un prisma o por difraccin, sta se separa en una mezcla de longitudes de onda (colores) que la componen (espectro luminoso). La difraccin se pro duce cuando las ondas electromagnticas pasan por un orificiopequeo, comparable en tamao a la longitud de onda de la radiacin, o junto al borde de un obstculo y sufren una flexin en tomo a los bordes de ste. Este fenmeno puede acompaarse de interferencias constructivas o destructivas. las ondas luminosas pueden ser polarizadas de manera que todos sus campos elctricos vibren en un mismo plano, lo que supone que sus campos magnticos tienen que oscilar tambin en un plano.

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Manual de Medicina Frslca

11xla radiacin electromagnuca supone una propagacin de energa a rraves del espacio, desde un sistema que la produce hasta el sistema que la recibe, sin contacto inmediato entre ambos. Sabemos que la intensidad de la radiacin viene determinada por la energa que transporta por unidad de tiempo a travs de una superficie perpendicular a su direccin de propagacin. La energa de las radiaciones electromagnticas se transmite a travs de los medios transparentes. Par te de la energa es reflejada, mientras el resto se transmite a rravs de los tejidOS, donde puede sufrir otros fenmenos: refraccin, dispersin. difraccin. El resto sigue penetrando y, al absorberse, puede transformarse en otros tipos de energa (p. ej., trmica o qumica). La radiacin electromagntica. al absorberse normalmente, provoca cambios fsicos o qumicos. Los rayos Xygamma ionizan determmados gases y molculas biolgicas. La luz VISl'ble produce modificaciones de ndole fotoqumica (fotosntesis de las plantas verdes) Los rayos Xy la luz visible provocan cambios qumicos en las emulsiones fotogrficas, que lasoscurecen al revelarlas. Los rayos ultravioleta provocan emisin de luz (fluorescencia)endiversas sustancias, adems de acciones de tipo fotoqumico (sntesis de vitamina D). La luz visible estimula las clulas nerviosas de la retina yhace posible la visin. Al absorber la radiacin infrarroja, las molculas vibran con ms energa, lo que calienta la sustanoa o tejido respectivo. Las microndas interactan con las molculas au mentando su energa VJ'bratoria, por lo que, en ltimo trmino. esa excitacin se convierte en calor. Las ondas de radio producen dbiles corrientes elctricas alternas en el metal de las antenas receptoras. En el campo biolgico, para producir efectos slo es eficaz la energa absorb1da Qey de Grotthus-Dra-

per). La energa que no se absorbe en los tejidos rJede reflejarse. experimentar camb1os o refracciones en su ngulo de transmisin dentro del tejido o traspasar el absorbente sin absorberse. La penetracin de las radiaciones electromagn ticas depende de diversos factores, como la longitud de onda. el ngulo con que inciden en la superficie corporal,las caractersticas de los tejidos, la intensidad de la fuente de emisin yla duraon de la exxr sicin. Sin embargo, lo que realmente importa no es la penetracin sino la absorcin de estas radiaciones. ya que sus efectos se manifiestan en los tejidos don de se absorben y no necesariamente al nivel de profundidad alcanzado por su penetracin. En los tejidos vivos. la cantidad ydistribucin de la energa electromagntica absorbida se encuentra en funcin de diversos factores; los ms importantes son: 1 Longitud de onda. 2. Energa de los fotones. 3. Potenoa o intensidad de la radiacin 4. Configuracn de la fuente emisora. 5. Composicin geomtrica, dimensiones. den sidad, color y composicin de los tejidos re ceptores. Segn sus efectos sobre el material biolgico, las radiaciones electromagnticas se clasifican en 10r.t zan!es (RJ) y no 10nizantes (RNJ). Las RNI son aqu:Jas cuya energa fotnica no es suficiente para provoca! ionizaciones de molculas de importancia biolgica (protelnas. ADN). D forma arbitraria, este lmi e te energtico se ha fijado aproximadamente en los 8,3 eV (1. = 1,5 lO" m), lo que viene a situarse al ni vel de los rayos Xde mayor longitud de onda. Aunque la radiacin ultravioleta es capaz de producir iones, desde una perspectiva de radioproteccin se consi dera como una radiacin no ionizante

Capl'ulo 1 O
Electrostirnulac in
C. Coyuelas Antn y J. M. Pastor Vega

INTRODUCCIN: SEMBLANZA HISTRICA

El estudio y la investigacin de las posibilidades que pueden ofrecer las aplicaciones de la corriente elc trica sobre diferentes rganos y tejidos del cuerpo ha dado lugar al desarrollo de las corrientes de baja fre cuencia, especialmente en sus efectos sobre la neu rona motora perifrica. L observaciones del fenmeno elctrico se as extienden a lo largo de ms de 2.500 aos yse atribu yen aTales de Milete (600 a.c.) quien observ que el mbar,denominado elektron por los griegos, tena la propiedad de atraer objetos como hilos o plumas, cuando.se frotaba sobre la piel. E la antigedad, los n pueblos mediterrneos conocan la descarga elctri ca del pez torpedo: el propio Aristteles lleg a utili zarJ para curar un ataque de gota. Pero los avances a ms decisivos comienzan en el siglo xvu, con los tra bajos de Otto Von Guericke {16021686) y otros mu chos fsicos. La electrocintica se inicia con Luigi Galvani (17371798), primer investigador de las corrientes nerviosas. Galvani, que estudiaba el fenmeno de la contraccin muscular de las patas de las ranas, ob serv la capacidad de la anguila elctrica de emitir descargas elctricas ypoder cargar la botella de Ley den. En una experiencia, fechada el20 de septiembre de1786, emplea una horquilla con un diente de co bre yotro de hierro, con Jos cuales toca el nervio yel msculo de la pata de la rana. La pata se contrae a cada toque y Galvani queda convencido de que el hecho guarda relacin con lo observado en la anguila elctrica, e interpreta el fenmeno suponiendo que

podra haber una electricidad propia e inherente a los tejidos vivos (electricidad animal). la obra de Calva ni De uiribus electricitatis in motu muscularis comentarius, publicada en 1791, abri el ca mino a las experiencias de otros cientficos, como ). Muller (18011858), profesor de Fisiologa en Berln, quien estudi los factores que influyen en la actividad especfica de cada tejido y que conducen al concepto de excitabilidad osensibilidad del nervio. Tambin in vestig las acciones polares de la corriente galvnica. El conde Alessandro Volta { 17451827), repitiendo las experiencias de Galvani, rechaza la electricidad animal yafirma que el contacto de conductores di ferentes pone el fluido elctrico en movimiento (electricidad metlica). En 1793, establece su teo ra de serie de tensiones para los metales. que le conduce en 1800 al descubrimiento de la pila elctri ca. Volta es el descubridor de la corriente continua, a la que, dada su amistad y admiracin por Galvani, designa como electricidad galvnica. Ms tarde, las experiencias de Faraday llevarn al descubrimiento de las corrientes inducidas. que recibirn la denomi nacin de corrientes fardicas. En esa misma poca publica Duchen ne {1806 1875) sus experiencias en su obra Electrojisiologa de los m ovimientos, que posteriormente ampla, sen tan do las bases de la localizacin de puntos motores para la electrostimulacin transcutnea. Entre otros pioneros de la electroterapia, Remak {1850) descubre las distintas reacciones del msculo a los estmulos fardicos o galvnicos. Sucesivamente aparecen investigadores que van completando los conocimientos de la electrofisioJo.

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M anual de M edicna Frsica

ga. entre ellos Emile Du BolS Reymond (1818-1869), cons1derado como fundador de la moderna elecrrofisiologa. Reymond estableci la Ley general de la excitacin elctrica, que, expresada en trminos matemticos, dice: La excitacin es [uncin de la derivada de la densidad de la corriente en relacin al tiempo. Pfleuger (1829-1910). discpulo de Reymond, tras una serie de observaciones relacionadas con la intensidad de la corriente, establece la ley de las sacudidas. al mismo tiempo que Chauveau la denomina Ley de las acciones polares Con estos conocimientos. Erb (1840-1921) llega a observar las distintas reacciones. cuantitativas y cualitativas, que se aprecian en la musculatura en la aplicacin de la corriente galvnica y rardica. Avanzando en las experiencias electro fisiolgicas, Hoorweg (1866-1952). con los conocimientos de sus predecesores y el desarrollo tcnico alcanzado en la poca, llega a establecer, en sus investigaciones. dos conceptos bsicos en la excitacin elctnca neuromuscular: reobase y cronaXJa. En Espaa, pueden considerarse como pioneros de la electrologa mdica: R amn Capdevilla Massana,Antonio C C oca irera, E duardo Beltrn Rubio, L uis Cirera Sals y M anuel R odrguez Abella. E ltimo ste publica en 1895 su Manual prcnro de eltrologa, en el que describe las aplicaciones de la electricidad en ms de doscientas afecciones Bauwens, en 1941. da un gran un pulso al estudio neuromuscular al realizar aplicaciones clnicas utilizando aparatos electrnicos, con los que poda producir corrientes de parmetros previamente preparados, con la posibilidad de variar sus condiciones y caractersticas. Apartir de esta poca, comienza un extraordinario desarrollo de los conocimientos y de la experiencia en elecrrostimulacin en medicina ybiologa tabla 10 1). que lleva aparejado la puesta a punto de aparatos de una gran prec1S1n. con los cuales es posible obtener los par metros ms adecuados al caso clnico susceptible de tratamiento. A ctualmente, con los espectaculares avances de la investigacin mdica, de la electrnica yde labioingeniera, y con el descubrimiento de nuevos materiales. se abre un nuevo campo de gran futuro en la

utilizaon de microprocesadores implantados pan neuroprtesis elctricas.


CONCEPTOS EN ELECJROLOGfA

Cuando se habla de electrostimulacin, es necesario distinguir dos conceptos: l. La electrostimulacin que tiene por objetivo el efecto motor, para obtener unos datos in[orrnativos que nos van a orientar hacia un diagnstico. o el aprovechamiento de ese m1smo efec-.o dirigido a una teraputica en patologa con lesin motrica. De las aplicaciones con efecto motor primordial se derivan el electrodiagnstico. la electromiografa envarias de sus facetas y la estimulacin neuromuscular. 2. La electrostimulacin sobre los nervios sensibles. que en virtud de los parmetros utilizada; para su obtencin tiene unos efectos activos en las fibras nerviosas que transmiten las sensaciones nociceptivas. De las aplicaciones con efe sensitivo, primordialmente. aparecen de forma sucesiva todas aquellas aplicaciones que, de un modo u otro. proporcionan analgesia. 11lmbin resulta necesarioaclarar algunos trminos que, con rrecuencia. se utilizan en elecrrostimulacin: 1 Eltrostimulacin transcutnea Es aquella que st realiza a uavs de la p1el. por medio de electrodos de contacto. Los electrodos son Jos elementos que se utilizan para suministrar a los tejidos biolgcos los estmulos de tipo elctrico producidos por un estimulador. los electrodos pueden aplicarse directamente sobre la piel (electrodos de contacto) o insertarse en los tejidos (electrodos percutneos). La mayora de las aplicaciones realizadas en medicina fsica st efectan mediante electrodos de contacto. 2. Esumulacin elctrol nerviOSQ transcuuneo (trGIIS cutaneous elearical nerve stimulatlon-TENS). Es toda estimulacin transcutnea de fibras nerviosas (sensibles, motoras y autnomas). 3. Estimulacin elctricaneuromuscular(neuromuscular electrical stimulation-NMES). En condiciones normales, toda estimulacin transcutnea es neuromuscular. dado que el efecto motor deri-

Etectrostmulacin

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- Reslouroco6n de lo luncorl muscular por lesiones nerviosos - Montenomoento del tono muscular por lesiones nervoosos - Relorzomiento muscular -Tratamiento de lo escoliosis idioplico - Prlesis elctricos (estimulocin luncionoll - Estimulocirl diolrogmtoco poro controlrespirotoroo - Estimulocorl esfinteroono poro control urinario -Ayudo sensorial poro lo ceguera - lontoloresis -Prtesis cocleares - Tratamiento del dolor -Inhibicin de olterocoones de lo conducto - Diagnstoco de lo funcin de nervios perifricos - Diagnstoco de lo funcin muscular -Diagnstico funcional y cartografo del c6rtex cerebral - Estimulocorl del c6rtex vosuol -Morco posos cardiacos automticos -Cicatrizacin de lceras y heridos - Electroquimioteropio

va de la excitacin de las fibras nerviosas mo toras ~neralmente se emplea este trmino cuando se analiza la accin excitomotora o efecto motor;quedan excluidos los efectos sensibles y sensoriales. 4. Estimulacin elctrica muscular (muscular electncal stimulation-MES). La activacin directa de las fibras musculares solamente resulta posible en el msculo denervado. 5. Estimulacinelctrica funcional (functional electrical stimulatton-FES). Existen controversias con este concepto. La Asociacin Americana de Terapia ttsica lo define como la utilizacinde la estimu !acin neuromuscular con finalidad de sustitu dn ortsica (suplencia de una funcin perdida). Otros autores hablan de estimulacin funcional cuando. tras estimulacin elctrica. el movimiento evocado resulta til para la realizacin deun gesto finalizado yefectuado en una situ a dn real. Esta definicin abre el abamco de posibilidades de la estimulacin funcional

CORRIENTES UTILIZADAS EN ELECTROSTIMULACIN

En electrostmulacin se empleandiferentes tipos de corrientes y, para completar nuestros conocimientos. debemos recordar que los mismos tipos de corrien te reciben nombres diferentes segn el rea de m Ouencia tecnolgica que tengan. pnncipalmente en Europa o en Estados Unidos. Tradicionalmente, las corrientes utilizadas en electrostimulacin vienen designndose como de baja frecuencia (01.000 Hz) y de media frecuencia (1 00010.000 Hz). Sin embargo, desde una perspecu va electrnica, todas las corrientes utilizadas en electrostmulacin se sitan por debajo de la banda ELF (frecuencia extremadamente baja) del espec tro electromagntico En el mbito clnico-prctico, las corrientes utili zadas en electrostimulacin pueden clasificarse en ininterrumpidas e interrumpidas. Las corrientes ininterrumpidas son aqullas en las que la corriente circula de forma mantenida o

136

M anual de M ediCina FfsiC8

continua, con independencia de que la polaridad o sentido cambie o no a lo largo del tiempo. aunque su amplitud puede sufrir variaciones temporales. Si la corriente no cambia de polaridad, se denomina unidireccional, d1recta o monopolar. La ms conocida y empleada en electroterapia es la corriente galvnica, que es continua y constante (fig. 10.1, A). Cuando la polaridad cambia.las corrientes se denominan alternas. bipolares. bifsicas. bldirecoona.les o fardicas Estas corrientes pueden ser simtricas o asimtricas y, al igual que las anteriores, pueden adoptar diferentes formas de onda o seal sinusoidal. rectangular. triangular. etc La corriente de la red domstica es alterna. sinusoidal y simtrica, de una frecuencia de 60Hz (fig. 10.1, B). Las corrientes interrumpidas. que tambin pueden denominarse puls4das. son aquellas que circulan durante periodos breves de tiempo en forma de pulsos (fig. 10.1, C). En electrnica, se denomina pulso a la variacin de corta duracin de la intensidad o tensin (amplitud), que obedece a una funcin de pulso.

Una funcin de pulso es aqulla en la que existen intervalos de tiempo en los que la funcin vale cero; el pulso se produce cuando dicha funan tomar. lores distintos de cero. Acontinuacin vamos a describir someramen:e las principales corrientes utilizadas en electrosmulacin.
1 . Corriente g!llvnica

Se trata de una corriente continua constante, tam bin denominada directa (fig.lO.l, A). Este tipo de corriente se utiliza fundamentalmente para galvati zacin e iontoforesis.
2. Corrientes diadinmicas

Utilizadas todava en Europa, las corrientesdiadin micas o de Bemard derivan de la recuficacin. e media onda o de onda completa, de la corriente alter na sinusoidal simtrica (fig. 10 2). El rectificador de media onda es un dispositivo electrnico que. a partir de una tensin sinusoidal

e e

Figuro 1O. 1. Algunos lipes de coniente elcrrico A. cooii-

figuro 10 .2 . Comen 1es diadnmiCOs. A, monolsica ~a

'""'YconsiOnle lgot.nico) B. ollemo sinusoodol.rnlrico


C. pubodo reoong<Aor IIIOOicpolor.

B. Msico lp C. rncxlo.blo en CO<IO$ periodos D tllC>dt .


lada en largos pe<'IOdos.

Electrostlmulacn

137

bipolar, suministra otra monopolar, en la que slo aparece la fase positiva o negauva de la seal. Esta forma de rectificacin origina un tipo de corriente diadinmica, denominada monofsica fija. El rectifi cador de onda completa proporciona, a partir de una tensin sinusoidal bifsica, otra tensin en la que aparece la fase positiva de la seal de entrada y la fase negativa invertida, de forma que tambin aparKe como positiva. Esta rectificadn origina la corriente llamada dfs101 Jija. Apartir de las dos formas anteriores, mediante IOOdulaciones de amplitud y/o duracin, se obtienen ollas formas de corrientes diadinm1cas; las ms freruentes son la modulada en corros periodos (alternan cia de monofsica fija ydifsica fija) y la modulada en largos p eriodos (modulacin de amplitud de la difsica fija}. Estas corrientes suelen emplearse para obtener una accin analgsica, espasmoltica y trfica -M onofsica fija: estimulacin de la mculacin, accin trfica. - Dlfs1ca fija accin analgsica y espasmoltica. -Cortos perodos: accin analgsica y trfica. - Largos perodos: accin analgsica y espasmolitica Apesar de que han gozado de gran predicamento, actualmente todos sus efectos pueden lograrse con las seales produddas por los nuevos electrostimuladores. yde forma ms tolerable para los pacientes, ya que este tipo de corrientes suminisaan un componente de corriente galvnica que produce efectos electroqumicos.
3. Corrientes pulsadas En la actualidad, las corrientes pulsadas son las ms

- Parmetros temporales. - Carga de fase/pulso. - Modulacin.


F ORMA DEONDA O SEAL

utilizadas, clnicamente, en estimulacin neuromuscular. Un pulso elctrKo representa un periodo finito de Ouodecarga elctrica. Los pulsos que se repiten con una frecuencia determinada se denominan corrientes pulsadas. Los parmetros fundamentales que caracterizan los pulsos elctricos y por tanto, las corrientes pul, sadas son: - Forma de onda o seal. - Polaridad.

Los componentes internos de los circuitos elctricos de los electrosumuladores modifican el nujo de corriente, lo que produce una forma de onda o seal especfica para obtener una respuesta fisiolgica deseada Debido al gran progreso electrruco. se dispone de pulsos de formas muy variadas rectangulares. triangulares. trapezoidales. sinusoidales, exponenciales. etc. (fig. 10.3). El trmino amplitud suele utilizarse como sinnimo de intensidad o voltaje. Cuanto mayor sea la ampli tud, mayor ser el voltaje o la intensidad de corriente suministrada a los tejidos. La velocidad de ascenso. sub1da en amp~tud, empo opendiente de subida es la velocidad a la que la seal alcanza su amplitud mxima o pico. La wloodad de descenso, cada en amplitud, tiempo o pendiente de cada es el tiempo en que una forma de onda va desde la amplitud pico a la lnea isoelctrica (O VIO A). Ambos tiempos suelen ser breves oscilan de nanosegundos a milisegundos. Segn la velocidad de variacin de la amplitud en el establecimiento o cese de cada pulso (pendiente). los pulsos se clasifican en rectangulares yprogresnJOS En los pulsos progresivos, se tarda un cierto tiempo en alcanzar el valor mximo, ya que la amplitud experimenta un ascenso progresivo, que viene determinado por su pendiente de establedmiento. Cuandola pendiente de establecimiento es rectilnea,los pulsos se denominan lineales (triangulares, trapezoidales ...). En todos los casos, el cese del pulso puede pro ducirse bruscamente o tambin de forma progresiva. La tasa de subida del pulso es fisiolgicamente muy importante, por el fenmeno de acomodacin de la fibra nerviosa. Debido a este fenmeno. una libra nerviosa sometida a un nivel constante de despolarizadn disminuye o pierde su excitabilidad a la misma intensidad oamplitud. Para estimular el msculo sano inervadose prefieren pulsos rectangulares para minimizar dicho fenmeno. E xisten unas formas de onda particulares generadas por los equipos de alto voltaje Se trata de un

138

Manual de Medicina Flsica

Puls.><Sa monof)Oidr. monofsoca de putsos tnanguiCW'es

~oooooo ~~[\
PufS4lda. monofsica de put.sos
-

Pulsada monotasKa at putsos


traperoooates

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Pul<a<Ja.
C>if~sica

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Pull<lda. C>l~llca de pulsos senoidalcs SJrnttrlcos

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PUlsada. bda..ca - n( d. Ms<ompensaoa

_ Pu""""- brlsoca a~~mii<CA.


Compensa<la

Figuro 10.3. [).le<enleHposdeCOIIO'>

oes pulsado> monopolores y b.polo<es

pulso de pico gemelo de corta duracin (50 a 200ms) y amplitudes pico de hasta 500 V (fig. 10 4).
POLARIDAD La fase de un pulso se mida cuando la seal pane de

En los pu !sos asimtricos. cuando la carga de una fase (i x t) no es igual a la de la segunda fase (diferen te rea que delimita cada fase). el pulso se considera no bolanceado o descompensado; en caso contrario, los pulsos son bolanceados o compensados.
PARMETROS TEMPORALES

la lnea isoelctrica y finaliza cuando comienza a retornar a ella. Fisiolgicamente. es otro de los parmetros importantes en electrostimulacin. Segn la polaridad, los pulsos pueden clasificarse en monopo!ares o monofsicos y bipolares o bifsicos. En los monopolares.la amplitud siempre tiene valores del mismo signo, por lo que nicamente hay una fase para cada pulso; la corriente circula unidireccionalmente, con polaridad pos1Uva o negativa. En los pulsos bipolares, la fase toma valores positivos y negauvos.la corriente circula primero en un sentido yluego en sentido opuesto: hay fases positivas y negativas. Los pulsos bipolares pueden ser simtricos oasim tncos. Si la forma en que la amplitud vara con respecto al tiempo, para la primera fase. es idntica a la producida en la direccin opuesta. el pulso se llama simtrico. En caso contra no, se denomina asimtrico.

Existe una serie de parmetros con dependencia temporal que se utilizan para caracterizar los pul$($ (fig. 10.5).

soo

Figuro 10.4. Ondo P<Jisodo de poco$ ge<nelos, producida


pot los generocbes de olio voilote

Electrostimu lacin

139

sos monofsicos ylos pulsos bifsicos asimtricos no


balanceados poseen este componente de corriente continua, que puede ser de utilidad clnica o puede ser indeseable para una estimulacin cmoda. La ausencia de este componente es caracterstica de los pulsos bifsicos simtricos yde los asimtricos balanceados. en los que ambas fases se encuentran compensadas y se proporcionan fases de polaridad opuesta para conseguir la ausencia de componente galvnico y la produccin de efectos electroquimicos.
MODULACIN

lp

Dp

..,--+-+-r:,
lp
--~

Fase

figuro 10.5. Por6merro.1emporoles en pulsos monofsicos ybifsioos. E los pulsos monolsic.o6, b fase y el pulso son n sinnimos. Dp = duracin del pulso. lp inlervalo enlre

pulsos.

la duracin o tiempo de la fase es el tiempo transcurrido desde el inicio al final de una fase. La duracin oliempo del pulso es el tiempo transcurrido entre el romienzo y la finalizacin de todas las fases en un pulso individual. El intervalo entre fases es el tiempo transcurrido entre dos fases sucesivas de un pulso. E l tiempo transcurrido entre dos pulsos sucesivos se denomina intervalo entre pulsos. la frecuencia de una corriente pulsada viene dada por el nmero de pulsos por unidad de tiempo: se mide en pulsos/s (pps) =ciclos/so hercios. La freroencia es un parmetro fisiolgico importante en electrostimulacin neuromuscular, ya que el acortam y la recuperacin de la fibra muscular son iento funcin de la frecuencia.
CARGA DE FASE/PULSO

Otro de Jos parmetros ms importantes de las caractersticas cuantitativas de Jos pulsos elctricos, ron implicaciones neurofisiolgicas, es la carga suministrada por un pulso individual o por la fase de un pulso. La carga de fase (q) se define como la cantidad de carga elctrica que se suministra a los tejidos en cada pulso o con cada fase de cada pulso. Cuando la carga neta es diferente de cero. existe un componente de corriente directa que suministra una carga elctrica neta a los tejidos. nicamente los pul-

Los parmetros que caracterizan una forma de onda determinada pueden cambiar con el tiempo siguiendo un patrn determinado. Esta variacin se denomina modulacin y el patrn de evolucin. seal moduladora. Bsicamente, la modulacin puede ser de dos tipos: modulacin de las caractersticas de la fase o del pulso y modulacin de corriente. Estas modulaciones no son excluyentes y ambos tipos pueden producirse simultneamente. Las modulaciones de la fase o del pulso consisten en aumentos o disminuciones automticas o seriadas de los parmetros de la fase o del pulso (fig. 10.6). La duracin, amplitud o frecuencia de los pulsos pueden programarse en muchos de Jos actuales electroslimuladores, para que aumenten o disminuyan siguiendo determinados patrones. El principal objetivo de esta modulacin pretende disminuir el fenmeno de acomodacin nerviosa a la corriente. Las modulaciones de corriente consisten en modificaciones de la totalidad de la corriente pulsada ms que de Jos parmetros de cada pulso, aunque tambin puedan encontrarse modulados. En estos casos. se utiliza una seal pulsada como seal moduladora. Las variaciones sistemticas en el patrn de corrientes pulsadas constituyen modulaciones temporales, ya que la estimulacin no se realiza de un modo continuo. sino interrumpido. Las dos formas de modulacin de este tipo son las rfagas de pulsos y la interrupcin. La diferencia entre ellas radica en la frecuencia de la seal modulada, muy baja en el segundo tipo, para permitir la relajacin muscular, ya que conceptualmente son idnticas. Mediante la modulacin en rfagas (burscy, se producen unas series finitas de pulsos o un intervalo fi-

140

M a nual de M e d icina Ffsica

:...._. AScenso ~Descenso ~

cin se describe frecuentemente con el trmino de modo connnuo- de estimulacin En otras mu~ aplicaciones, es necesario suminisuar la comente de forma mterrumpida durante unos pocos segundos o mm utos. o durante un periodo mayor de tiempo. al que siguen periodos similares de ausencia d t estimulacin, antes de que la estimulacin vuelv a comenzar. Esto es, los trenes o las series de rfa gas son intermitente o regula rmente interrumpidas (fig. 10.8, A). E tipo de modulacin viene caracte ste rizada por dos intervalos de tiempo, denominados tiempo de paso o de estimulacin (tiempo or y tiempo de cese o de reposo (tiempo off): - El tiempo de paso (ol1) es el tiempo durante el cuJ los trenes de pulsos o de coniente alterna o series de rfagas son emitidos o surnin;str.ldos.et i la aplicacin. Normalmente oscila enue 1a gundos.

~ > Frccuenc-a ~ frecuenc~

Figura 10 .6. J\olac:Jokcln. A, amplitud. B. duracin del pu~ so. C. frecuoocia.

11

mto de ciclos de coniente alterna, a una frecuencia especfica durante un intervalo de tiempo determi nado (fig 10.7,A). Cada rfaga viene a representar un pulso polifsico El perodo de tiempo en el que se suminisuan las series finitas de pulsos ode ciclos de coniente alterna constituye la duracin de la rfaga El periodo de tiempo entre rfagas se denomina in tervalo entre rfagas. Ambos periodos son, generalmente, del orden de unos pocos milisegundos Un tipo de corriente disponible en algunos elec trostimuladores se basa en este tipo de modulacin: corriente rusa. La seal portadora es una coniente alterna sinusoidal simtrica de 2.500 Hz. modulada en rfagas, con un intervalo entre rfagas de 10 ms, a fln de permitir una frecuencia de SO rfagas por segundo (fig. 10.7. B) En algunas aplicaciones, la coniente pulsada se produce sin ninguna interrupcin durante todo el perodo de tratamiento. Dicho patrn de estimula-

tmsl

ltt<v..io
tms

Seil<tl madUI<tda tr~fii<)MI

1\mplotuct l
o
e

,
f SO

2 SOO Hz

1\mprnua l
o

rps
auuuua :nnnnn,
~ IOms -

\\We'lt't't\

frguro 10.7. A. rnadtAacin en rlogasdepboo


rr,pnee ruso

Elect(OStimulacin

141

- El tiempo de cese (off) es el tiempo transcurrido entre trenes de pulsos, trenes de corriente alterna o una serie de rfagas. N ormalmente oscila entre 1 y120 segundos. lntimamente relacionado con los patrones de estimulacin interrumpida se encuentra otro parmetro denominado ciclo de trabajo(duty cicle) o ciclo paso-cese (onofj). El ciclo de trabajo de estimulacin es larazn del tiempo de paso a la suma del tiempo de paso ms el tiempo de cese, expresado como un porcentaje (fig. 10.8, 8). Por ejemplo, si el tiempo de paso es de 10 s y el de cese de 30 s, el ciclo de trabajo ser del 25% (10:40). Para un tiempo de paso de 5s y de cese de 30 s, el ciclotll ser del 14,2% (5:35).Ypara un periodo de paso deSsydecesede lOs, el ciclo til ser del 33% (5:15). COn frecuencia, el ciclo de trabajo se interpreta comola simple relacin entre el tiempo de paso y el tiempo de cese.Tal es as que para la mayoria de aplicaciones se establecen los tiempos de paso yde cese, ola proporcin entre el tiempo de paso y de cese, ms que el ciclo de trabajo. Cuando, por ejemplo, para una aplicacin se establece una proporcin paso (on)/cese (ofj) de 1:2, significa que el tiempo de reposo debe ser doble al de estimulacin.

L modulacin en interrupcin es necesaria cuana do el objetivo de la estimulacin es inducir la contraccin muscular (electrogimnasia). ya que durante el perodo de cese se permite una adecuada relajacin muscular; de este modo se reduce la aparicin de fenmenos de fatigabilidad muscular.
4. Corrientes interferenciales

Las corrientes interferenciales o nemectrodnicas se basan en un fenmeno de modulacin de amplitud de la corriente alterna sinusoidal. Esta modulacin se realiza por un fenmeno de interferencia entre dos corrientes sinusoidales de frecuencia media, producidas en dos circuitos. Una de estas ondas es la portadora, que presenta una frecuencia constante (generalmente 2.000-5.000 Hz). y la otra es la moduladora, con una frecuencia ajustable. Ambas ondas se encuentran fuera de fase.de forma que se produce una interferencia constructiva de ambas seales, con Jo que sus amplitudes se suman algebraicamente (fig. 10.9). L onda resultante es similar a una corriente altera na sinusoidal modulada en amplitud con pulsaciones o batimientos, cuya frecuencia es igual a la diferencia de

4.000 Hz

sena1
portadora

5S

30 S

Parrn

M~i!v:~ ~
5' 10'

1 uaoajo = 33%

Ciclo de

inrerferencial

'fllj}
!
o

.
'
:

' ''

~j
Pulsadon o batimiento

a ,,,,

aa

figuro 10.8 . A, modulocin en inle~rupcin. B. ciclo de

tobo jo.

figuro 10.9. Corriente inlerferenciol.

142

Manual de Medic1na Fisca

frecuencia existente entre las ondas moduladora y portadora. Por ejemplo, si la frecuencia de la onda portadora es de 4.000 Hz y la de la onda moduladora es de 4.050 Hz, se obtiene una onda modulada con una frecuencia de batimiento de SO Hz.
BASES ELECTROEISIO LGICAS

Los teidos vivos poseen la capacidad de reaccionar frente a cambios en su medio interno o frente a variaciones energticas del medio externo (estimulo). Existen diferentes tipos de estmulos: mecnicos. trmicos, qumicos, elctricos y luminosos Los estmulos ms empleados en experimentacin son los elctricos, pero tambin son los ms adecuados por la naturaleza misma de la excitacin, ya que son fciles de medir. no provocan alteraciones duraderas en las estructuras que atraviesan (reversibles) y requieren poca energa Los tejidos nervioso ymuscular son los ms aptos para recibir estmulos y reaccionar frente a ellos, por lo que se les califica como excitables o dotados de excitabilidad Alos efectos prcticos vamos a considerar nervios y msculos. ya que aunque la estimulacin elctrica, en algunas de sus aplicaciones. no tiene por objeto la contraccin muscular, la transmisin para otros efectos de la corriente elctrica se verifica a lo largo de los neTVJos en sus diferentes tipos (sensibles, motores y vegetativos). Vamos a recordar, en primer lugar, que existe una unidad funcional en el sistema neuromuscular llamada unidad motora. Recordemos que la unidad motora est constituida por : 1. El cuerpo celular de la neurona motora (motoneurona).localizado en la mdula espinal, en el asta anterior (en los msculos inervados por la mdula espinal). o en los ncleos de los pares craneales (en lo referente a la musculatura ocular, facial y bulbar). 2. El axn de la neurona motora en el nervio perifrico o craneal 3. La unin neuromuscular (placa motora). 4. Las fibras musculares inervadas por la motoneurona. El agrupamiento de un elevado nmero de estas unidades puede realizar una funcin concreta al for-

mar parte de un sistema (nervio-msculo). La lllil:;ciosa composicin de las fibras musculares, la placa motriz donde el nervio se conecta conel msculo. bs fibras nerviosas que componen las races anteriores de la mdula, con sus diferentes velocidades de cooduccin y umbral de excitabilidad. son todos elementos que deben conocerse, pero en Jos que 001'4 mos a entrar en detalle. S es conveniente recordar algunos extremos de la excitabilidad neuromuscular. La excitabilidad en si es una propiedad de los tejidos, en cambio el estmulo es algo concreto. que podemos graduar en inter.sidad. forma y duracin la clula nerviosa reacciona ante el estimJio transmitiendo el impulso elctnco. mientras que~ msculo reacciona contrayndose yoriginando ene ga mecnica. En ambos casos, la reaccin se produ ce como consecuencia del cambio de iones entre el medio intracelular y el extracelular. Dicho cambio tiene lugar a travs de la membrana celular de los tejidos exdtables. por medio de modificaciones en s; permeabilidad. los principales iones que regulan estos cambi01 son el potasio, en el medio intracelular. yel sodio, en el extracelular. Hay un equilibrio continuo entre am bos iones al traspasar la membrana. de modoquese establece una diferencia de potencial entre los d01 medios. Cuando esta diferencia est establecida. st dice que la membrana est polarizada. El estmulo elctrico produce un cambio en la per meabilidad de la membrana celular y, con ello, un aumento del paso de iones. As se crea un potencial de accin. que se propaga por medio de las fibras nerviosas. De este modo se produce la despolarizacin de b membrana Ha de tenerse en cuenta que cada fibra nerviosa nene su periodo refractario, acomodado a su funcin, ys~ frecuencia mxima de despolarizacin. que viene de terminada por dicho perodo. Durante el perodo refrac tario absoluto. aunque los estmulos elctricos poseal una duraan e intensidad suficientes, la membrana no se despolariza si el segundo estmulo se produce muy prximo al primero.Una vez repolarizada. nuevamente la membrana ser capaz de ser estimulada. El perodo refractario relativo es el perodo de tiem po (0.5-1 ms) que sigue al perodo refractario absolu

Electrostimulacn

143

to, durante el cual estmulos ms intensos pueden estunular la membrana celular. Por consiguiente, despolarizada la membrana ce lu!ar, no hay respuesta al estmulo. Es importante tener en cuenta esta circunstancia cuando se reali za una estimuladn rtmica. porque la pausa entre ~tmulos debe ser lo suficientemente amplia para dar lugar a la repolarizacin de la membrana. Cuando el estmulo elctrico se efecta sobre un nervio, todo el proceso de despolarizacin y repola rizacin de la membrana celular tiene lugar en la fi. bra nerviosa; la transmtsin del impulso llega a la placa motriz del msculo. lo que pone en marcha el proceso de excitacin sobre las fibras musculares. prcucamente como una reaccn en cadena. El potencial de membrana se transmite a travs del axn o de la fibra muscular Aunque un axn puede conducir en ambas direcciones, los impulsos se propagan en una sola direccin, esto es. desde las uniones sinpticas o desde los receptores a lo largo de los axones hasta su terminacin Este tipo de con duccin se denomina onodrmica La conduccin en .a direccin opuesta se denomina anndrmica, y pue de ser producida por estimulacin elctrica. Dado que las fibras de un nervio perifrico no tie nen igual dimetro y resistencia interna, la exotabi lidad relativa de dichas fibras es variable (tabla 10 2). Cuando un nervio perifrico mixto (motor y sensible) es estimulado directamente, las fibras de mayor di

metro y menor resistencia interna son las que resul tan excitadas con mayor facilidad As, las fibras del grupo A son las primeras en serlo, mientras que a para excita r las fibras del grupo A~. A oC se nece sitan estmulos progresivamente de mayor amplitud y/o duracin. Este proceso, por el cual aumenta el nmero de fibras nerviosas excitadas, mediante un aumento progresivo de la amplitud y/o de la du racin del estmulo. se denomina reclutamiento de fibras Otra posibilidad puede ser la estimulaan direc ta sobre el msculo. En ese caso. la corriente elc trica acta sobre la placa motriz o sobre las propias fibras musculares. y desencadena el proceso de la contraccin, adecuado en mtensidad, tiempo y fre cuencia al estmulo elctrico suministrado. Hay que tener en cuenta que. en electrostimula cin transcutnea.la respuesta obtenida depende tambin de la localizacin de los tejidos excitables con respecto a los electrodos. Generalmente, los te jidos ms cercanos a los electrodos resultan mas fcilmente reclutados, los axones de pequeo dime tro ms cercanos a los electrodos son excitados antes que las fibras ms gruesas situadas a mayor profun didad. Por consiguiente, las fibras~. de tacto ypresin. cercanas a la piel suelen ser reclutadas antes que el resto de fibras motoras y sensibles. En defini tiva. dado que la disposicin de los electrodos influ. ye en la respuesta a la estimulacin, es muy impor-

Gasser
Aa.
Ajl

lloyd
lo

Velocidad de conduccin (m/s)

Tipo
Aferente huso muscular Aferente rgano de Golgi Eferente muscular Aferente tocto-preson Aferente secundoroo huso muscular Eferente huso muscular Aferente dolortemperoturo Eferente autnomo pregonglionor Afeo ente dolartemperoluro Eferente autnomo posgonglionor

lb
11

Ay M

111

rv

1220 1220 1220 6-12 512 28 15 <3 <1 <1

711 20 71120 71 120 36-72 20.72 1248 6-30 218 <2 <2

144

Manual de Medicina Flstca

tante situar los electrodos lo ms cercanos posible al tejido que quiera estimularse.
NIVELES DE ESI!MULACIN

Las tres respuestas o niveles de electrostimulacin uanscutnea se perciben en el nivel sens1ble- umbral de sensibilidad (parestesia elctrica; ligero cosquilleo. hormigueo o vibracin). Cuando la intensidad o duracin del estmulo adquiere un nivel adecuado, la estimulacin alcanza el nivel motor- umbral motor (contracciones musculares palpables ovisibles). Si el estmulo se hace ms intenso, la estimulacin se encuentra en el nivel doloroso- umbral doloroso Qa percepcin del estimulo se hace molesta, dolorosa e incluso puede llegar a ser insoportable). El anlisis de una grdfl(a amplitud ~ntensidadlvolta jt) -tiempo o duracin de estmulo muestra que los diferentes niveles deestimulacin pueden lograrse por mltiples combinaciones de intensidades yduraciones de estmulo (fig 10.10}.
1. Estimulacin en el nivel sensible

superiores, pero an relativamente bajas. la primen respuesta obtenida es sensible. en forma de pares tesia elctrica (hormigueo. vibracin) o sensacinde pinchazos. variable segn la frecuencia de estimulacin, aunque su aparicin resulte independiente de la frecuencia empleada Este nivel de estimulaan resulta bien soportadn por la mayoa de personas yse debe a la activacin de las fibras sensibles A~ ms cercanas a la superfi~ Conforme la intensidad aumenta, esta sensacin 1t hace ms intensa y suele extenderse a la regin situa da entre los electrodos y a territorios ms profuncn
2 . Estlmulacin en el nivel motor

Conforme se eleva la amplitud de la estimulacin. aumenta la sensacin parestsica. hasta llegaruo momento en que aparecen contracciones muscul1 res palpables, que llegarn a hacerse visibles. Con amplitudes mayores, las contracciones sern lo suficientemente intensas como para poder producil movilidad articular.
3 . Estlmulacin en el nivel doloroso

Con bajas intensidades o duraciones de estmulo no se obtiene ninguna respuesta por parte del individuo, por lo que a este nivel se le denomina esumulacin subsensorial o subumbral. Con intensidades un poco

l(mA 400

Al llegar a este nivel, la intensidad de la estimulacil.ci es tan elevada que se activan muchas fibras M yC. que transmiten impulsos nociceptivos. En este nil'!! tambin se producen intensas conuacciones muscv lares, si los axones motores se encuenuan localindos cerca de los electrodos Si en la zona donde 11 encuentran dispuestos los electrodos no existen fi. bras motoras o fibras musculares (prominencis seas, p. ej.), se alcanza una estimulacin dolor011 en ausencia de contraccin muscular. la aparicin de esta respuesta vaa de pe!'SOII41 persona y con los diferentes parmetros de estim:. !acin y disposicin de los electrodos.
PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
1 . Electrostimuladores

10

20

50

100 200 500 1 000

r~st
Figuro 10 .1 0. Nill<llesde ""'mulocin

Ya hace aos que los generadores de seales elctricas vienen perfeccionndose, la electrnica ha desr rrollado aparatos que nos facilitan la investigaoo en electrologa y los beneficios en teraputica. Con el trmino genrico de estimuladores elctricos oeiectrostimuladores se designan los generadores uti-

Electrostlmulacn

14 5

!izados en medicina y biologa para aplicar estmulos !lkuicos a los seres vivos. Se trata de generadores desnnados a actuar sobre un circuito exterior. consatuido por los tejidos orgnicos. En la actualidad, existe diversidad de electrostim uladores. Sin embargo, para los diseadores y fabricantes de estos aparatos, an sigue presentndose romo un problema fisiolgico y mdico importante la fijacin precisa de los parmetros de salida de la seal elcoica: forma de la seal, frecuencia, modulicin, etc Desde una perspectiva electrnica.los electrostimuladores pueden ser de tens1n y de intensidad. Los ms frecuentes son los de intensidad. ya que, para un determinado tipo de corriente, los efectos biolgicos producidos se encuentran asociados con la cantidad de carga elctrica suministrada. Por el contrario. en un estimulador de tensin, la carga elctrica depende de la tensin aplicada y de la impedancia elctrica del tejido esnmulado. que varia de ~ma aotra aplicacin. Los electrostimuladores de empleo en fisioterapia pueden dividirse en estacionanos y porttiles. Dentro de los estacionarios, se dispone de gran variedad de equipos generadores de diferentes tipos de corrientes (fig.10.11), que se seleccionan regulando directamente las caractersticas de la seal (intensidad, duracin, pausa, pendiente ..) oaustando su produccin automtica por circuitos preseleccionados. El

ejemplo ms tpico de electrostimuladores ponatiles son las unidades portnles TENS para electroanalgesa y estimulacin neuromuscular. En la literamra especializada, los electrostimuladores tra nscutneos suelen clasificarse en: 1. Estimuladores neuromusculares. Producen co rrientes pulsadas monopolares y bipolares, o corriente alterna sinusoidal modulada (corriente rusa) 2 Esnmulodores porttiles (I'ENSJ. Son umdades que producen comentes pulsadas bipolares simtricas o asimtricas compensadas, utilizadas fundamentalmente para electroanalgesta Actualmente se dispone de equipos porttiles para estimulacin neuromuscular. 3. Estimuladores interferenciales. Estos aparatos generan corrientes moduladas en amplitud o interferenciales 4. Estimuladores diadinmiros. Aparatos productores de corrientes alternas recnficadas y moduladas (diadinmicas). 5. Estimuladores galvnicos. Producen corriente continua y constante (galvnica). utilizada para galvanizacin e iontoforesis. 6. Estimuladores de alto uoltae. La mayorla de estimuladores de alto voltaje producen ondas pulsadas monopolares de picos gemelos, de amplitudes que pueden superar los SOOV. duraciones de pulso enue 5y 200 ms. y frecuencias

Figuro 1O. 11 . Eleclrostu,.,lodo<es A, e~mo.Aodor geneodo< de comenle go~ v6mco, dodon6moco> y poloodo> (Enrol Nonru>l. B, eshmulodor de la> mo>ma> ca
toete,sttcos qve el on\0ftol, COC\ 101\9'0~

de memoroo programable IEnrol Nonr"'l C, eledro>limulador rnl6fferenel01 (Electro-

!cc~----====-====:::::::;;e;i;!.o ~ l.

medieorinl D. e31imulodo< port6trl de courenre goNnrco (E\eelromedreorrnl

146

M anual de M edicina Flstco

que oscilan enue 1 y 120 pulsos por segundo. Estos estimuladores vienen utilizndose para electroanalgesia. cicatrizacin de lceras y heridas. y reeducacin muscular 7. Estimuladores SUbumbrales- ode microcorriente. Son los estimuladores de ms reciente apari dn.la forma de onda ms frecuente es la pul sada monopolar rectangular. que peridi camente inviene su polaridad. La duraan de estos pulsos vara e~tre 1,5 y 500 ms. y la frecuencia oscila entre 0,1 y 1.000 pps. Las amplitudes mximas o picos oscilan entre 1 y 600 11A. Este tipo de estimuladores viene utili zndose primordialmente para favorecer los procesos de regeneracin y ocatrizadn de te jidos drmicos y subdrmicos. Tambin se ha empleado en procesos musculosquelticos. audiolgicos y lgicos. En el mercado se encuentran estimuladores que nicamente permiten utilizar un solo tipo de co rriente y otros ms completos, ms o menos sofisticados, que incorporan diferentes tipos de corrientes y posibilidades de seleccionar diferen tes parmetros de estimulacin. Ala hora de seleccionar un electrostimulador. es preferible utilizar un equipo que permita, selectivamente, regular a voluntad tanto el tipo de corriente como sus caracteristicas. de forma que sea lo suficientemente polivalente En este sentido. vienen ganando preferencia los aparatos productores de corrientes pulsadas que disponen de los controles necesarios para selecciona r los parmetros especificas para cada aplicacin (temporales y modulacin).
2 . Electrodos Los electrodos de contacto pueden ser de diverso ta-

mao y estn en relacin con los sistemas que hay que estimular, en cuanto al volumen muscular. tamao de la zona o tcnica de aplicacin. L electroos dos de contacto pueden clasificarse en fijos y mviles (fig. 10.12).
ELECTRODOS FIJOS

Los electrodos deben ser buenos conductores, de forma que presenten muy poca resistencia al paso de la corriente. Las placas metdlicas (estao, plomo. acero,

aluminio, cobre y plata). por ser buenos conductores. tradicionalmente se han empleado comoelectrod~ en electrostimulacin teraputica. Sin embargo, debe tenerse mucho cuidado con la toxicidad produdda por estos materiales. As. por ejemplo, los electr~ de sulfato de cinc, aunque de elevada conductividad. resultan muy txicos. Para tontoforesis se utilim electrodos constituidos por dos finas toallas de pl pe!, una esponja de celulosa o gasas humedecidat sobre las que se colocan placas de aluminio oestai\o cortadas a medida. Los electrodos de contacto ms empleados son !as de goma impregnada con partlculas de carbono. conoctdos comnmente como electrodos flextbles 4! goma Estos electrodos son flexibles y reutilizab:es,y necesitan de la aplicacin de un medio conductr10 en la interfase electrodo-piel. para reducir la im~ dancia cutnea e impedir irritaciones o quemadurdl en la piel Este medio suele ser un gel hidrofilico ca: ductor, o tambin pueden introducirse en alrooha Has (spomex, visponga o similar). que se humedecs; en agua templada antes de la aplicacin. Los electrodos se fijan a la piel con gomas, cintas adhesivas, cintas velero, esparadrapo quirrgico o placas autoadhesivas. E algunos casos. pueden bas n tarsaquitosde arena (0,5 a 1 kg) para sujetar loselec trodos Los electrodos deben limpiarse con agua tibia despus de cada aplicacin ydeben secarse con Wll toalla suave. Los electrodos no deben limpiarse ccn alcohol ni con ningn tipo de disolveme, ya que pii! den daarse. La flexibilidad de los electrodos se redu ce con el tiempo, por lo que deben ser reemplazad~ cada seis meses. aproximadamente Existen electrodos autoadhestuos, de un solo usa, como los electrodos de goma de Karaya, electro<b de poli meros sintticos y electrodos de placas dt geles conductivos adhesivos; incluso existen electrodos esterilizados.Actualmente se dispone de electrodos autoadhesivos para iontoforesis, que incorpor~ un pequeo recipiente para depositar la medicaar. Tambin se encuentran disponibles electrodos i uado, fabricados con material flexible, de divers:~ tamaos, para asegurar un buen contacto con la Jll!' El vaco se realiza por efecto Venturi mediante una bomba, que hace que circule el aire a uavs de una estrecha abenura situada en el electrodo; as se crea

Electrostimutacn

147

Figu<o 10. 12. O.W.O. bpoo de electrodos ltnrol Nonovsl. A, elec11odos flexobles revlllizobles. B. electrodos autoodllesi v<. C, elecrodos de ""do O, electlodo lopobdigrolo E. eleclfadosbipolores

un vado parcial. Existen equipos que permiten apli car succin. tanto contmua como pulsl.
ELECTRODOSMVILES

Est06 electrodos pueden desplazarse manualmente.

de forma que puede posibilitarse la localizacin y tratamiento de puntos motores, puntos dolorosos, trayectos dolorosos, etc. EXIsten diferentes tipos: - Electrodos puntiagudos o tipo bolgrafo, pa ra localizacin y tratamiento de puntos motores y dolorosos. - Electrodos bipolares. constituidos por dos electrodos y un porta electrodos a modo de mango Suelen emplearse para esumulacin de msculos denervados. - Electrodos de plallo y electrodos de comps. que suelen utilizarse para el tratamiento de dennatomas y trayectos dolorosos, y para la localizacin y

tratamiento de puntos motores o puntos dolorosos (puntos gatillo) Existen electrodos especiales para aplicaciones en docavitarias (intrarrectales. intravaginales e intra orales). Los electrodos se conectan a los cables conductores mediante diferentes dispositivos: pinzas de coco drilo para conexiones con placas metlicas, conector de tipo pltano, tipo <telfono o corchete, etc. Para algunas aplicaciones, es interesante disponer de controles rernO!os, que pueden ser utilizados por el propio paciente como elemento de seguridad duran te la aplicacin, y para controlar la propia estimulacin (faradizacion intencionada).
M~TODOS DE APLICACIN

Bsicamente se descn'ben dos mtodos de colocadn de los electrodos de contacto:

148

Manual de Medicina Ffslco

- Mtodo unipolar. - Mtodo bipolar.


1. Mtodo monopolar

En este caso, uno de los electrodos, denominado ac tiuo o esttmulador, se dispone sobre el rea activa (punto motor, vientre muscular, punto gatillo, acupunto, etc.). Adistancia de esta zona se dispone el otro electrodo, denominado dtspersiuo, mdtferenteo de referencia Este electrodo. generalmente, aunque no siempre, es de mayor tamao que el activo, por lo que la densidad de corriente es menor y es ms difi cil que se produzca la estimulacin neuromuscular
(fig. 10.13, A). 2. Mtodo bipolar

En este caso, ambos electrodos se sitan sobre el rea activa. Normalmente ambos electrodos son de igual tamao (fig. 10.13, B). La polaridad de los electrodos no se ve influtda cuando se utilizan sea les elctricas bipolares simtricas o asimtricas ba lanceadas En caso de utilizar seales monopolares, tradicionalmente se ha asumido que la estimulacin se produce en el electrodo negativo. Stn embargo, esta afirmacin es cuestionable; en muchas ocasio nes la seleccin de la polaridad del electrodo va a

venir determinada por la facilidad y comodidad de la estimulacin. Ouo mtodo de orientacin de los electrodos, variante del bipolar, es el denominado cuadripolar, tetrapolar. interferenCJal o en patrn cruzada. En este caso. sobre la zona se disponen cuatro electrodos en parejas, procedentes de circuitos diferentes, de forma que la seal procedente de cada circuito inter.lC done ointerfiera (fig. 10.13, q. ste es el mtodom;s comn de aplicacin de las corrientes interferenciales, aunque puede emplearse con otro tipo de corrientes. En las aplicaciones, la densidad de corriente en las fibras nerviosas o musculares debe ser lo suficientemente elevada para producir la despolarizacin. Este factor es ms elevado en la zona de contacto de Jos electrodos con la piel, y disminuye en profundidad Esto significa que la presencia de un gran espesord~ grasa subcutnea har que la densidad de corriente en los tejidos ms profundos (nervio, msculo) se vea muy reducida. Adems de la intensidad y duracin del estmU::; el tamao y situacin de los electrodos son factores influyentes. As, si los electrodos se disponen exces:vamente juntos, se produce una mayor densidad de corriente superficial, mientras que. cuando se ea

figuro 10. 13. Mtodos de d1spo<ior de los electrodos A, """oopolot B bo> .

lor. e leii'Opolar

Electrostlmv lacln

149

CUEnttan convenientemente separados, la densidad de corriente ser adecuada para activar los tejidos ms profundos. Otro de los factores que influye sobre la densidad de corriente es la maleabilidad de los electrodos, esto es, su capacidad para adaptarse totalmente a la piel.

Los electrodos de materiales rgidos pueden no con

tactar en algn punto de la piel cuando el mscu lo se contrae y cambia de forma. mientras que los electrodos flexibles se adaptan mejor a estas mo dificaciones y mantienen uniforme la densidad de corriente.

Capl'ulo 1 1
Corriente galvnica
R. Meijide Falcle, J. L Radriguez-Villomil Fernndez y J. Teijeiro Vidol

La aplicacin de comente galvnica en el organismo

produce determinados cambios fisiolgicos. quepo demos aprovechar desde el punto de vista teraputico. Aunque su utilizacin es menos habitual que hace algunos anos. ofrece metodologas especficas de tratamiento de determinados procesos. de inters en medicina fsica En este captulo analizaremos las caractersticas fJSicas y efectos fisicoquimicos de la comente galvnica y su principal aplicacin en la actualidad: la iontoforesis. Las experiencias realizadas durante el siglo xvm con electricidad obtenida por frotamientoya comenzaron a mostrar su accin biolgica. En 1791, Galvani public un opsculo titulado De uiribus electncltatis in motu muscular15 (SObre la accin de la electricidad en el movimiento muscular). en el que sostenia que los seres vivos eran productores de electricidad. Volta. analizando las experiencias de Galvani. intuy la posibilidad de producir electricidad por medios qumicos; en 1800. construy la primera pila elctrica mediante la apilacin -de ah el origen del nombrede discos de cobre y cinc superpuestos. separando cada par con un fieltro empapado en agua acidulada. Ala comente continua as obtenida, Volta le puso el nombre de comente galvnica, en honor a aquel investigador, pero acunando algo en lo que Galvani no crey: la produccin qumica de la energa elctrica. De modo inmediato a los descubrimientos de Volta y Galvani comenzaron. ya durante el siglo XVIn,las aplicaciones mdicas de la corriente galvnica. Durante el siglo XIX, el descubrimiento del fenmeno de la induccin por Faraday introdujo en teraputica el primer tipo de corrientes variables. bautizado, por su

descubridor. con el nombre de corrientes fardicas. Finalmente, el descubrimiento y la aplicacin tera putica, ya en el siglo xx, de las corrientes variables de alta frecuencia (diatermia, onda corta. radar. ondas decimtricas). de caractersticas fsicas y biofisicas muy distintas a las de baja frecuencia, han ampliado enormemente este campo de la elecuoterapia.
CORRIENTE GALVNICA

Caracter!sticas fsicas

Corriente con tinua es aqulla cuya di reccin es constante En ella, el nujo de cargas se realiza en el mismo sentido: del polo negativo al positivo para las cargas negativas. o del positivo al negativo si consideramos el flujo de cargas posiuvas En las aplicaciones mdicas, utilizamos un tipo de corriente que, adems de continua, es ininterrumpida yde intensi dad constante. Aesta corriente se la denomina galvnica. En cuanto a sus caractersticas fsicas, la corriente galvmca es de baja tensin (60-80 V) y ba~ intensidad. como mximo 200 mA Se le denomina tambin constante. porque mantiene su intensida~ fija durante el tiempo de aplicacin. En la aplicacin de la corriente galvnica se dis tingue la fase de cierre del circuito, en que la corriente aumenta su intensidad de modo ms o menos brusco, hasta alcanzar la preVIamente establecida. i fase. o estado. estacionaria. de intensidad constante. que constituye la autntica corriente galvnica, y la de apertura del drcuito, al final de la aplicacin, en la que la intensidad de la corriente desciende a cero (fig. 11.1).

Corriente galvnica

15 1

uoterrnal electroqumico y electrofsico. Terica mente, cada vez que la corriente fluye por el organismo se producen los tres efectos.

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EFEGO ELEGROTERMAL

E<t.tocn.lrld

F iguro 111 Foses de Jo corriente go1vmco

El movimiento de las partculas cargadas en un medio conductor produce microvibracin de dichas partculas. Esta vibracin ylas fuerzas friccionales asociadas originan la produccin de calor.Asu paso por el organismo. la corriente galvnica provoca. slo en muy pequea proporcin. la aparicin de calor La cantidad de calor produado se describe por la ley de )oole: Q=0.24Rfl t donde Q es la canudad de calor en caloras. Res la resistencia de la zona atravesada,/ es la intensidad de la corriente y tes el tiempo de paso de la corriente en segundos. Esta pequea elevacin de la temperatura. entre 2y 3grados especialmente debajo de los polos. tiene escasa aplicacin prctica.
EFEGO ElECTROOUfMICO En su estado puro (destilado). el agua no conduce la corriente elctrica. Sin embargo,cuando se disuelven sustancias ioniz.ables (como cidos. bases, sales...). stas se disocian en iones. Las soluciones resultantes, llamadas electrlitos. son capaces de conducir una corriente elctrica en virtud de la migracin de los tones disociados. El fenmeno de la conduccin de carga elctrica a travs de los electrlitos recibe el nombre de electrlists, que tiene lugar si el campo elctrico tiene siempre el mismo sentido Su estudio se realiza en un rec1piente denominado cuba electroltica o voltmetro. en el que se deposita el electrlito y se introducen dos electrodos, entre los cuales se establece una diferencia de potencial elctrico. unidireccional y constante a lo largo del tiempo (corriente galvnica}. Por accin del campo elctrico, los iones de la disolucin migran haaa los electrodos. Los tones positivos lo hacen hacia el negativo o ctodo y, por ello. se denominan cationes. los negativos Jo hacen hacia el positivo o nodo, por lo que se denominan aniones. Se produce. as, una acumulacin de iones alrededor de cada electrodo formando una nube de carga elctrica, de polaridad

Existen dos formas fundamentales de produccin decorriente galvnica: mediante la utilizacin de pilas obateras recargables, o mediante la rectifica oon de la corriente alterna de la red. Los aparatos pontiles de comente galvnica emplean habitual m las pilas como fuente de alimentacin, o uti ente l!zan las bateras recargabies. por su economa. En eros, la aplicacin de la corriente que sale de la fuenteesdirecta al circuito. Si se utiliza la corriente alter nade la red. hay que proceder previamente a recti 5carla. En la actualidad, se emplean rectificadores de semiconductores y, con ms frecuencia, rectificado res de selenio. Los gt~~tradores de comrnte galvntca tienen dos ter m!naciones o polos: uno se denomma polo positivo y el otro polo negativo. En los aparatos utilizados en teraputica, vienen diferenciados por colores (rojo el positivo o nodo, y negro el negativo o ctodo} y el conmutador de polaridad tiene tres posiciones:+ la derivacin roja es positiva con respecto a la negra:la derivacin roja es negativa con respecto a la negra. O se suministra corriente. Por definicin. el estino m ulador de corriente directa cominua no tiene pul sos y, por consiguiente. no tiene formas de onda o parmetros de pulso. El cierre y la apertura del cir cuita se realizan manualmente, con un conmutador orlloff Existen aparatos ms sofisticados. informatizados, en los cuales pueden preestablecerse los in :emlos de tiempo de interrupcin, arranque y reversin de la polaridad. antes de iniciar la aplicacin.
Efectos b iofsicos

Eflujo de corriente elctrica a travs de un medio l liolgico conductor origina tres efectos bsicos: elec-

152

Manual de M edicina Ffslca

opuesta a la del electrodo, que tiende a neutralizar su efecto. En el ctodo aparece siempre un metal o hidrgeno. porque la molcula del electrlito se descompone en dos partes: una constituida por el metal de la sal o de la base. opor el hidrgeno del cido, y la otra por el resto de la molcula. Por ejemplo. el NaCl se descompone en sodio (Na') y doro (Cl') Cualquiera que sea el electrlito empleado, se comprueba que los productos de descomposicin de la electrlisis aparecen siempre en los electrodos y nunca en el propio lquido. Los iones alejados de la nube de carga experimentan una reduccin del gradiente de potencial. y su migracin es ms lenta. Este fenmeno se conoce con el nombre de polarizacin del electrodo; se observa, sobre todo. con electrodos de metal inerte, como los de platino. Los cambios qumicos ocurridos durnte una reaccin electroltica se rigen por las leyes cuamiwtivas ode Faraday (fig. 11.2).

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La primera ley establece que. para una solucin dada, la cantidad de material depositado (o liberado) sobre los electrodos es directamente proporcionala la cantidad total de electricidad que pasa a travs el! la solucin electroltica. As pues. la cantidad de reaccin qumica es directamente proporcional ala cantidad de electricidad que pasa a travs de la solucin electroltica. La segunda leyestablece que si. por distintas cubas electrolticas que contienen diferentes electrlitos, se hace pasar la misma cantidad de electricidad, en lo; electrodos se depositan cantidades de sustanciaen proporcin directa a sus equivalentes qumicos. Porlo tanto. la cantidad de diferentes electrlitos liberado; por una cantidad dada de carga elctrica suministra da es proporcional a sus pesos equivalentes. De este modo. es probable que la electrlisis celular afecte ms a los iones calcio que al sodio o al potasio. El comportamiento fisicoqumico del cuerpo humano. compuesto en ms del80% por agua yelectrlitos. al paso de la corriente elctrica es similar alde una disolucin de cloruro sdico. iones ambos quest dan ms abundantemente que cualesquiera orrosen el organismo. Si una molcula neutra de CINa se introduce en agua, se disocia en un ion Cl yotro N a: el primero. con un electrn ms del que correspon de a la estructura del doroatmico,y el segundo,coo un electrn menos del correspondiente al Na atmi co, pero ambos elementos adoptan esta disposicin por tener as completas sus rbitas externas yencon trarse en un estado de mxima estabilidad qumica (fig. 11.3).

Figuro ll .2. Eemploqueden>estrolo$ leyesde lo electrli$is de Fcuodoy. Al poso uno corliente continvo o tovs de ~cone$de nitotode plato. "'~o lo de cobe yclouode aluminio. lo canriclod de metales depositados es pmporconol o lo cantidad de elecllicidad que poso o tJovs de los ~ne$ (prime<o ley!. Si lo cantidad de piolo depo$itodo es de 108 g (peso ot6mco de lo piolo), lo conlidod de cobre depositado es de 31 ,7 g Imitad del peso atmico del colxej y lo conlidod de aluminio depositado es de 9 g (un tercio del peso atmico del aluminio!. Codo que poso lo mismo cantidad de electricidad o travs de los 11es volt6metros, el ion de cobe tonspoto el doble de ca1go elctrr ce tronspo~ado po1 el tomo de plato, y el ion de aluminio tronspoto tres veces ms. E coincide con lo equi-olencio $lo qumico de los es metales [segundo ley].

W W W
- 1OH' J

~IH,ol~

G:J

Figuro 11.3. E lectrliSis deldoruJo sdico.

Cornente galvnica

153

Si a un conductor electroltico. como el que consntuyen todos los lqwdos intersociales y corporales, se aplica un potencial elctrico. se produce una disociacin elemoltica los iones con carga positiva se desplazan hacia el ctodo y los de carga negativa,hacia el nodo. Los electrones circulan del ctodo al nodo: el ctodo es una fuente de electrones en el interior de la disolucin electrol!ca. mientras que el nodo acta como un absorbente de electrones. Cuando se hace pasar la corriente directa, el el-se desplaza hacia el nodo (anin) y el Na hacia el ctodo (catin). Al llegar al nodo. el Cl deposita su electrn de exceso y recupera su estructura electrnica normal, mientras que el Na' toma un electrn del ctodo, yrecupera tambin su estructura electrn:ca normal En el nodo, el Cl se conviene en cloro atmico, pero. al ser muy inestable, reacciona con el agua de klS :ejidos de la sigwente forma 4Cl 2HO =4HCl +o, (cida)
T

As pues. en el electrodo positivo se produce libe!acin de cido clorhidrico, es decir, una reaccin cida, que puede llegar a producir una quemadura cida por coagulacin de las protenas de los tejidos El HCI puede reaccionar con el electrodo produaendosales (cloruros) metlicas. Por su parte. el oxgeno es capaz de reaccionar con tejidos y electrodos pro duciendo x1dos metlicos. E!l el ctodo, el Na recupera su estructura atmica yse convierte en sodio metlico, que reacciona intensamente con el agua: 2Na t 2H,O= 2Na0H + H (alcalina) 1 En el electrodo negativo, se produce liberacin de hidrxido sdico, que puede provocar una quemadu ra por lcalis y licuefaccin tisular con liberacin de hidrgeno. Por otra parte, los electrodos no slo tienen la prop!fdad de atraer los iones de signo contrario tam bin rechazan los 1ones del mismo signo. Este efecto de recha zo es la base de la iontoforesis, que luego exp~caremos paso y transporte de iones a travs de la p:el por medio de una corriente galvnica. Cuando las reacciones qumicas inducidas por la corriente galvnica no son excesivas ni lesivas. la

respuesta normal del organismo es aumentar el flujo sangumeo local para restaurar el pH tisular normal Los cambios qumicos que sobrepasan la capacidad del organismo para contrarrestarlos y restablecer el estado de equilibrio originarn ampollas o incluso quemaduras qu1micas del tejido estimulado. Estos riesgos se minimizan disminuyendo la amplitud de corriente, acortando el tiempo de tratamiento o revirtiendo la polandad cada pocos segundos o minutos. La ausencia de efectos qumicos apreCiables en los tejidos no ind1ca que no se produzcan cambios electroqumicos celulares. Realmente, el origen del proceso electroltico tiene lugar en cada clula, pero los cambios son tan pequeos y transitonos que su significa en clnica no haba sido referencia da hasta hace poco tiempo. Se ha propuesto, especficamente, que la reaccin electroqumica sucede en la mem brana mitocondrial entre la adenosimrifosfatasa (ATPasa) y el adenosmdifosfato (ADP).lo que origina la formacin de ATP. Tambin se ha demostrado la sntesis de ADN por la corriente elctrica, pero la re accin qumica asoc1ada no se ha aclarado. Igual mente se ha demostrado la facilitacin de la actividad enzimtica de la succinato deshidrogenasa y de la ATPasa No est da roque esta fahtacin enzimatica sea provocada electroqumicamente. Estos cambios celulares electroqumicos se han demostrado tanto con el uso de corriente galvnica como con ccr Triente pulsada monofsica.
EFECTOS ELECTROFISICOS Los efectos electrofisicos. a diferencia de los electro

qumicos, no ocasionan cambios en la configuracin molecular de los iones. En el organismo existen molculas cargadas elctricamente (protenas.lipoprcr tenas ...), que, con el paso de la corriente galvnica, pueden migrar hacia uno de los polos. sin que la corriente produzca ningn cambio en la configuracin molecular La prinapal consecuencia de este movimiento inico es la excitacin de nervios perifricos, donde, en presencia de una carga adecuada, el sodio y el potasio se mueven a travs de la membrana celular. Estos efectos celulares directos pueden originar muchas respuestas indirectas distintas, como con tracciones de musculatura lisa o esqueltica. activa-

154

Manual de M ed ic ina Ffsica

cin de mecanismos analgsicos endgenos y res puestas vasculares. La cataforesis consiste en partculas cargadas posi tivamente, que se desplazan hacia el polo negativo o ctodo (situacin ms habitual). La anaforesis; por su parte, son partculas cargadas negativamente, que se desplazan hacia el polo positivo o nodo. El conjunto de cataforesis y anaforesis constituye la electroforesis.
Acciones fisiolgicas de la corriente galvnica

la destruccin de pequeos tumores cutneos yen la depilacin elctrica, en caso de hipertricosis. E conocimiento de los efectos polares de laelec l trlisis tiene una gran importancia, ya que nos per mite comprender las quemaduras qumicas que pueden aparecer durante los tratamientos y quesor. su principal peligro. De la electrlisis se deduce la principal aplicacir. teraputica de la corriente galvnica, que es laiontoforesis.
B) EfECTOS INTERPOLARES

'ITadicionalmente, la corriente galvnica presenta, en su aplicacin teraputica, dos efectos caracters ticos, denominados efectos polares Oos que se produ cen debajo de los electrodos) y efectos interpolares (los que se producen en el interior del organismo, en el segmento orgnico situado entre los dos polos). Las respuestas fisiolgicas directas principales derivadas de la estimulacin galvnica son los cam bias electroqumicos, que tienen lugar en las clulas y en los tejidos. Debido al flujo prolongado de la corriente galvnica, la amplitud de corriente debe ser extremadamente baja y por consiguiente, el efecto , directo va a limitarse a los tejidos superficiales (piel, fundamentalmente).
A) EFECTOS POLARES

Son los efectos que produce la corriente galvnica en el segmento orgnico interpuesto entre los polos, base de la galvanizacin mdica. L efectos interpolares ms importantes de la roos rriente galvnica derivan del desplazamiento iniro en el interior del organismo, causa de sus accionesfi siolgicas al modificar el flujo inico a travs de las membranas celulares, al actuar directamente sobre los nervios, los vasos (con un potente estmulode la circulacin de la zona), las glndulas secretoras,etc
ACCIN VASOMOTORA Y TRF ICA

Como resumen de los efectos polares o acciones ejer cidas por cada electrodo de la corriente galvnica, podemos indicar los que se muestran en la tabla 11.1. Las acciones polares de la corriente galvnica van a tener sus aplicaciones en la electrlisis mdica, en

Cuando, sobre una regin del cuerpo, aplicamos dos electrodos embebidos en agua salada, conectados uno al polo positivo y otro al polo negativo, y se hact pasar una corriente continua durante 20 minutes con una intensidad adecuada -calculada en fundn de la superficie de los electrodos (en condiciones normales, se soporta sin molestias de 6 a 9 mA)-,el paciente va a referir, en primer lugar, una sensacioo

nodo [polo positivo} Reaccin cida Oxidacin Quemadura lipa cido Coogulacin Liberacin de 0 2 Rechozo de iones positivos Accin sedante

Ctodo [polo negotivo) Reaccin alcalina Reduccin Quemoduro tipo alcalino licuefaccin Liberacin de H, Rechazo de iones negativos Accin excitadora

Cottiento galvnica

155

de pinchazos y picores en la zona de los electrodos. La resistencia de la piel al paso de la corriente va dis minuyendo gradualmente y el paciente, tambin de una manera gradual. tolera una mayor cantidad de elecuiodad; la sensacin de pinchazos da paso a una sensacin de agradable calor. Cuando se retiran los electrodos, se aprecia un enrojecimiento marcado de la piel, localizado en la superficie recubierta por los elecuodos Esta coloradn puede persistir de 10 mmutos a media hora. La hiperemia cutnea es debida al cambio del pH de la piel bajo los electrodos, lo que produce una vasodilatacin refleja yaumenta indirectamente el flu jo sanguneo anerial a la piel. Una caracterstica de lahiperemia galvnica es la facilidad pa ra reaparecer posteriormente, de una manera intensa. ante rualquier estmulo trmico. L hiperemia que se proa duce en el ctodo, generalmente, es ms pronunciada yduradera que la del nodo La accin vasomotora que tiene lugar en la zona interpolar condiciona un efecto trfico, al meJorar la nutricin tisular, y un efecto analgsico y antinfla matorio. al aumentar la resorcin de metabolitos y dtsminuir el edema.
ACON SOBRE EL S ISTEMA NERVIOSO Bajo el electrodo negativo. se produce un aumento de

Bajo el polo positivo. la corriente galvnica tiene un efeeto hipostsico, sedante y analgsico, que se utilizar teraputica mente. Aunque existen publica dones clnicas que muestran la efectividad de la comente galvnica en el alivio del dolor con o sin iontoforesis, no puede considerarse el tratamiento de primera eleccin. En estos casos, las comentes pul sadas son ms efectivas y ms confonables para el paciente. No obstante, debe constderarse su utiliza cin de primera eleccin, en los casos en que el do lor est provocado por estructuras superficiales.
GAI.VANONARCOSIS Se ha demostrado esta accin en peces, renacuajos y

animales que viven en medio liquido. Si en el medto lquido hacemos pasar una corriente galvnica en sentido cabeza-cola, el animal queda inmvil. como paralizado (galvanonarcosis). Si la corriente circula en sentido comrano. el animal se excita y se mueve, hasta colocarse en la posicin anterior y permanecer en fase de narcosis.
GALVANIZACIN. METODOLOGfA E INSTRUMENTACIN Equipos

la exotabilidad nerviosa y una mayor rapidez de aansmtsin del impulso nervioso, el polo negativotient. por lo tanto, un efecto neurostimulante. No obs tame, a pesar de este aumento de la excitabilidad nerviosa que se produce bajo el polo negativo, respuestas excitadoras sobre el sistema neuromuscular slo pueden provocarse si se interrumpe la corriente coorinua.l..a excitacin afecta solamente a las fibras nerviosas muy superficiales y generalmente es dolorosa. Cuando el flujo de corriente es mayor de 500 mi crosegundos, como ocurre con la corriente galvnica. L1 excitacin nerviosa es dificil de conseguir. al igual que la d!scrminacin entre fibras sensitivas grandes, fibras motoras y fibras que conducen el dolor En la prctica. debido a la capacidad para rebajar el umbral de excitacin del sistema neuromuscular. L1 corriente galvnica se utiliza como terapia previa alos tratamientos con corrientes variables, en los casos de parlisis perifricas.

Los aparatos para la aplicacin de corriente galvni ca debern tener una fuente de energa, un resta toque permita variar su intensidad, un miliampe rimetro que indique la intensidad de la corriente circulante en cada momento por el circuito y unos aplicadores Para conectarlos, el aparato dispone de unas salidas con mdicacin de la polaridad posttiva o negativa y. en ocasiones, de un inversor. de modo que. si ste no acta,la polaridad de los aplicado res sea la indicada en el aparato y, si se hace funcionar. la inversa. Aestas salidas se conectan los cables que tienen en su extremo los electrodos para acoplar al enfer mo. Dado que, para que la corriente galvnica reali ce su efecto teraputico, el enfermo debe introdu cirse en e! circuito elctrico. los electrodos deben permitir la fcil entrada y salida de la corriente elctrica en el organismo, atravesando la resistencia que opone la pieL Para ello se construyen en forma de lminas metlicas de estao, recubiertas de una al-

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M a nual de Medicina F1sica

mohadilla plstica esponjosa, que se humedece con agua caliente y se fija con gomas a la zona que hay que tratar. Tambin pueden utilizarse para galvani zacin electrodos nexibles, como los utilizados en electrostimulacin neuromuscular. Otra forma muy adecuada de aplicar la corriente galvnica es sumergiendo la totalidad del individuo, o slo la parte que vaya a trata rse, en agua, y colo cando en su inmediata cercana los electrodos. E l agua, como es bien sabido, disminuye enormemen te la resistencia elctrica de la piel y favorece la pe netracin de la corriente. Esta disposicin se denomi na baos galvnicos.los cuales pueden ser totales o parciales (fig. 11.4).
TEST DE COMPROBACIN DE POlARIDAD DElOS ELE CTRODOS

o,

::

o
Na +

-o

o-

Figur o 11.5 . Prueba de polorrdad de la c orrientega'


\Inica.

Cuando en un aparato de corriente galvnica no exis te la seguridad absoluta de cules son los electrodos positivo y negativo. podemos recurrir al test de las burbujas, al de la fenolftalena o al del yoduro po tsico, que son de fcil realizacin. Con el test de las burbujas. si sumergimos los dos terminales de los electrodos de corriente continua en un recipiente con una disolucin de cloruro sdico, veremos que en uno de ellos aparecen rpidamente numerosas burbujas gaseosas. mientras que en el otro se producen con ms lentitud y en menor cantidad (fig. 11.5). Las ms abundantes son de hidrgeno y dicho polo ser el negativo; las menos abundantes son de oxgeno y dicho polo ser el positivo. Tambin puede aplicarse el test de la fenolftalena; se toma papel de filtro. que se empapa con solucin diluida de fenolftalena, incolo

ra, yse aplican los dos terminales del aparato. La so lucin virar al rojo en el polo negativo, al producilse alli una reaccin de carcter bsico. F inalmente, el test del yoduro potsico consiste en que, si se empa pa un papel de ftltro con solucin de yoduro potsico y se aproxima a los dos electrodos. se colorear de azuloscuro en el polo positivo, debido a que el yodo en l liberado reacciona con el almidn del papel. Ames de comenzar el tratamiento, es preciso ase gurarse de que el aparato funciona correctamente. Ha de colocarse al paciente en una posicin cmoda. La zona que hay que tratar ha de estar al descubieJ to.la piel debe lavarse con agua y jabn. para elim.inar la secrecin sebcea que acta como aislante a: aumentar la resistencia de la piel. Es preciso que la piel no presente erosiones, ya que disminuyen la re sistencia drmica al paso de la corriente y podrar. producir quemaduras con facilidad. En caso de que hubiese zonas erosionadas. han de cubrirse con un esparadrapo.
El ECTRODOS

Figuro 11.4. Bao goiW..nico !Enraf Noniu>).

- Se seleccionarn el tamao y la forma de los etec trodos (cuadrados, rectangulares, circulares), segn la zona que hay que tratar. El espesor oscila entre 0.4 y 1 mm. os - L electrodos nunca se pondrn en contacto d: recto con la piel del paciente. Han de ir envueltos en gasa, algodn ospontex, yla envoltura debe sobresalir al menos 1cm por cada lado del electrodn Por otra parte, la cara de la funda que est en COiltacto con la piel ha de ser doble. - las fundas han de mojarse y. posteriormente, escurrirse en agua templada no destilada, para ver,

Cor'nente g alvnca

157

cer la resistencia cutnea al paso de la corriente, al mismo tiempo que facilita mos la entrada de corriente de modo uniforme al organismo y protegemos la piel de posibles quemaduras por disociacin inica. Se prepararn los baos o cubetas, si la aplicacin es indirecta. - La zona que hay que tratar ha de quedar entre ambos electrodos. Segn la situacin de los electrodos, podremos realizar gafuanizacin longnudinal o transversal (fig. 11.6). En la galvanizacin longitudinal, lacorriente recorre la regin de distal a proximal, o viceversa {p. ej., galvanizacin longitudinal de la columna vertebral: un electrodo en la regincervical yel otro en la regin lumbar, galvanizacin de un msculo...). En la galvanizacin transversal, la corriente atraviesa transversalmen te la zona, es decir, de delante hacia atrs o de dentro hacia fuera (p. ej., galvanizacin transversal de lacolumna lumbar: Jos electrodos se colocan a ambos lados de la columna lumbar;galvanizacin de una articulacinlos electrodos se sitan en la cara interna y externa de la articulacin ) - ~dos electrodos pueden ser de igual o diferente tamao. Suele haber un electrodo pequeo excita-

dor (ctodo) yotro electrodoindiferente, ms gran de. que disipa la corriente. Cuando deseemos obtener los efectos polares de la corriente galvnica, utilizaremos un electrodo activo de menor tamao y otro de mayor tamao indiferente. que cierre el circuito. Si lo que deseamos es obtener los efectos interpolares (galvanizacin). utilizaremos electrodos del mismo tamao. - Los electrodos han de fijarse de tal modo que que den bien sujetos a la zona que hay que tratar y perfectamente adaptados al contorno corporal. De este modo evitamos que se produzcan picos trrni cos. que podrian provocar quemaduras. Para fijar los electrodos se utilizancintas, que pueden ser de goma o de velero adhesivo.
DOSIFlCACIN

La dosificacin Vlene condicionada por: el tamao de los electrodos, fa intensidad de la corriente, el tiempo de aplicacin y la tolerancia individual del paciente. El tamao de los electrodos, a su vez, depende del ta mao de la zona que hay que tratar. A mayor ta-

Figuro 11 .6. Golvonizocl6n drecro

A.longtudmol B. r01>$ve<.ol.

158

M anual de M edic in a F sica

mao de electrodos, mayor intensidad, y viceversa. La intensidad de la corriente para electrodos pequeososcila entre 1 y SmNcm1; para electrodos grandes oscila entre 1 y15 mNcm1. Se aconseja no sobrepasar los 12 mA; si necesitamos un efecto ms intenso, es preferible prolongar el tiempo de aplicacin. La intensidad ir subiendo de fomna lenta. El tiempo de aplicacin es de 10-15 minutos y. si es bien tolerada, puede llegarse hasta 30-40 minutos. Las sesiones se realizan, habitualmente, en ciclos de 15, aunque pueden ampliarse. Una vez se concluye la aplicacin. ha de disminuirse la intensidad lentamente. Se apaga el aparato yse retiran los electrodos. Una vez realizada la aplicacin, el electrodo se retira del interior de su funda de spontex.
T CNICAS DE APLICACIN

Figuro 11 .7. Aplicacin de galvanizacin indireelo ~ d ranle cubeiOs adaplodas IEnral Nonius].

Directa: los electrodos se aplican sobre la superficie corporal. Indirecta: mediante cubetas o electrodo hmedo. Cuando se utiliza el agua como electrodo, se aplica por medio de baos totales o parciales. El tamao del electrodo es igual a la superficie de piel que contacta con el agua. El bao total es el llamado bao galvnico, en el que se introduce al paciente en una baera que lleva incorporados numerosos electrodos. tstos permiten escoger la zona de paso de corriente a travs del cuerpo ohacer un tratamiento general. Al utilizar agua. podemos alcanzar dosificaciones ms altas {15-20 mA). Para la aplicacin del bao parcial. se utilizan cubetas de material no conductor, con tamao y fomna variables, adecuados al miembro que hay que tratar. Se llena de agua caliente (32-36 q la cubeta en lacual el paciente introduce la zona que hay que tratar. Se disuelve una pequea cantidad de cloruro sdico para mejorar la conductibilidad. Situamos un electrodo en el interior de la cubeta, que se coloca detrs de una tablilla de madera agujereada, con el fin de que pase la corriente y -a la vez- proteger al paciente (fig. 11.7).
Indicaciones teraputicas y precauciones de la estimulacin galvnica Muchas de las indicaciones de la corriente galvnica

tituido por otras modalidades de corrientes estimulantes. No obstante, las indicaciones teraputicas de la estimulacin galvnica estn condicionadas pcr sus efectos fisiolgicos: - Accin hiperhemiante y trfica. - Accin analgsica y antiespasmdica. - Accin sedante. - Aumento de la excitabilidad neuromuscular. Las principales indicaciones teraputicas son: Activacin de la cicatrizacin de heridas. Se utiliza para tratar lceras drmicas poco irrigadas: permite una cicatrizacin acelerada. Activacin de la cicatrizacin de fracturas. en la que existe retardo en la consolidacin. Como terapia previa a los tratamientos con corrientes variables. en Jos casos de parlisis perifricas. debido al aumento de excitabilidad neuromuscular Por su efecto analgsico en neuritis, neuralgia~ mialgias...
Precauciones

han perdido vigencia en la actualidad y se han sus-

El accidente ms habitual es la quemadura cutnea y, generalmente, es ocasionado por: - Mal contacto de los electrodos con la zona que hay que tratar, lo que que origina la concentracin de corriente en un punto. - Galvanizacin de piel con heridas o erosiones sin proteccin. Thmbin en pieles atrficas. debido a!

COfnente galvn.ca

159

envejecimiento o a inmovilizaciones prolongadas con yesos. - Galvanizacin sobre zonas de anestesia cutnea. - Galvanizacin en extremidades isqumicas. Las quemaduras. normalmente. no son de impor tancia y se curan en poco nempo con un tratamten to adecuado.
IQNIOFORESIS

laiontoforesis consiste en la introduccin en la epi dermis ymucosas de iones fiSiolgicamente acnvos. aplicados tpica mente. mediante la corriente gal v nica La ontoforesis se utiliza desde hace ms de medio siglo, aunque su uso ya aparece mencionado a fina les del siglo xv:n y XJX. Aunque actualmente no es de las tcnicas ms utilizadas en medicina fsica, la ion toforesis est indicada en el tratamiento del edema. ulceras isqumicas, dolor muscular. enfermedad de Peyronie, hiperhidrosis, artns, infecciones fngicas. bursius y tendinis. Actualmente existen aparatos diseados espedfi camente para la aplicacin exclusiva de iontoforesis. El tratamiento no es la corriente directa. sino los 1011es introducidos. Existe una la rga lista de iones disponibles para su aplicacin en un amplio espectro de situaciones patolgicas. D iversos experimentos han sido decisivos en el rooocimiento y el uso de la iontoforesis. Es clsico el de C hatzky (fig. 11.8), que muestra la emigracin de iones yoduro a travs de los tejidos vegetales. Se tom una patata yse realiza una cavidad, que se re a Uena con yoduro potsico. Se insertan en ella dos

electrodos uno se conecta al polo positivo de la corriente galvnica y otro, al negativo. A poco tiempo l de cerrado el circuito, se aprecia la aparicin de un color azul oscuro en tomo al terminal positivo. La explicacin es que a partir de la cavidad,los aniones 1 han e!lllgrado al polo positivo, mientras que los ca tienes K lo han hecho al polo negativo. Pero men tras que la llegada de stos al ctodo no determina ninguna reaccin coloreada especial, la llegada de 1 al nodo ysu conversin en 1no ionizado motivan su reaccincon el almidn de la patata yla aparicin de un color azulado, caracterstico de esta reaccin. As se comprueba que es posible la emigracin de algu nos iones a travs de los tejidos vegetales. Otra experiencia muestra el paso de iones a travs de tejidos animales. En la experiencia de Labatut (fig.11.9), se coloca en el centrode un recipiente rec tangular una masa grande de carne, que ajuste perfectamente por dos de sus lados, de modo que queden en el recipiente dos cavidades. anterior y posterior, no comunicadas entre s: stas se rellenan con una solucin de cloruro de litio al 5%. En cada una de ellas se introduce uno de los electrodos de la corriente galvnica y se deja pasar la corriente du rante algn tiempo. Se extrae la ca me de la cubeta, se divide en secciones paralelas a las cavidades yse dosifica el ht:io que ha quedado en la solucin, as como el existente en las secciones de carne. D este e modo puede comprobarse que el60% del litio ha pasado a la ca me, pero node forma uniforme: la ma yoa se encuentra en la seccin adjunta a la cubeta que tena el electrodo posiovo:algo permanece en la

IK

)
CIJ

ClU

f ig ra 11.8. Expe<imenlo de Chotzky IZ01ogozol

f iguro 11.9. ExperomeniO de lobolut IZorogozo).

160

M anual de M edicina Flsica

segunda capa adyacente a esta primera. y nada se encuentra en las restantes capas, ni siquiera en la inmediata a la cubeta donde est conectado el polo negativo. As se demuestra que el nico mecanismo de penetracin del litio en la masa de carne se debe al rechazo de iones del mismo signo por parte de la corriente elctrica. porque, de haber intervenido otro mecanismo fsico, se habra apreciado el efecto, en alguna medida. en la parte de carne que est adjunta a la cubeta donde se introduce el ctodo. Si la experiencia de Labatut muestra cmo Jos iones tambin pueden penetrar en Jos tejidos animales, la experiencia de Leduc (fig. 11.10) muestra cmo se hacen penetrar iones en los animales vivos por medio de la corriente elctrica. Para ello, y en uncircuito de corriente continua, se colocan en serie dos conejos. Ay B, conectados en la forma indicada en la figura y con los electrodos impregnados de las soluciones indicadas: para el conejo A. cloruro sdico en el nodo y sulfato de estricnina en el ctodo; para el conejo B cianuro potsico en el nodo y cloruro , sdico en el ctodo. Tanto la estricnina como el cia nuro son venenos potentes, que producen la muerte con cuadros tpicos y diferenciados uno de otro. Pues

bien, si cerramos el circuito, podemos comprobar que ambos venenos no ejercen su accin sobre los conejos, porque los iones que penetran en los cone jos son. en el A ion sodio a partir del nodo e ion , sulfato a partir del ctodo y, en el B, ion potasio< partir del nodo e ion cloro a partir del ctodo. Sin embargo, basta invertir la polaridad de la corriente para que ambos conejos mueran de la forma tpica debida a la intoxicacin estricnnica, el primero, yde la debida a la intoxicacin por cianuro, el segundo, ya que, a causa del cambio de polaridad, ambos iones han penetrado ahora en los animales: el estricnnico, a partir del nodo, en el primer conejo; el cianuro, a partir del ctodo, en el segundo conejo. Estas experiencias demostraron. de forma dramtica, la capacidad de introducir iones en seres vi~ por la corriente elctrica. en cantidad suficiente para producir efectos patolgicos y, tambin, por tanto, para conseguir efectos teraputicos con la introduccin de medicamentos.
Fundamentos fsicos de la iontoforesis

Cianuro

Svlrato de

poiMiCO

Cianuro potsjco

Figuro 11.1 O. Expe<iencio de leduc: al penetrocioo de iones inolen$iVO$, bl penetracin de iones txicos )Zorogozo).

Con el nombre de iontoforesis se conoce la propieda4 de la corriente galvnica de introducir en el organis mo iones colocados en el electrodo de su misma polaridad. A contrario que en la electrlisis -donde l cada electrodo atrae los iones de signo contrario-, la iontoforesis se basa en la migracin o transferencia inica provocada por la corriente continua, que hace que los iones del polo de igual signo se repelan ymigren hacia el polo de signo opuesto. As. los iones cargados con valencia positiva o negativa son repe !idos dentro de la piel por una carga idntica del electrodo colocado sobre la piel. La seleccin de la polaridad correcta del electrodo activo ser, por lo tanto, muy importante. La corriente de eleccin para la transferencia inica es la corriente galvnica (continua, unidireccional), obtenida a partir de generadores de bajo voltaje o de baterias. Con este tipo de corriente se asegura la mxima transferencia de ion por unidad de superficie. La posibilidad de transferencia inica con otro tipo de corriente (p. ej., alto voltaje convencional) no es posible. Sobre Jos iones de una solucin electroltica acta una fuerza electromotriz movilizando el ion a travs

Corriente galvnaca

161

d la superficie corporal. Esta fuerza depende de la e fuerza del campo elctrico y de la impedancia o re SJStenCJa de los tejidos a1flujo de la corriente. Los tejidos corporales. especialmente la piel y mucosas. tlffien una tolerancia limitada al paso de la corrien te. E resistencia de la piel al flujo de corriente sta puede compensarse con una adecuada densidad de corriente; la de la interfase electrodo-piel es la responsable de la velocidad con que los iones se difun den en el cuerpo. Aunque los efectos electroqumicos raramente alcanzan ms all de 1 mm de la superfi ce del electrodo, los efectos qumicos de los iones Introducidos tienen un efecto ms profundo por la Kcin de los capilares y por la conductancia biofi sica dela corriente.
Efectos fisiolgicos de la iontoforesis

los efectos fisiolgicos de la transferencia inica dependen del Ion seleccionado para el tratamientl) la efectividad del ion especfico depender: del n merl) de iones transferidos, de la profundidad de pe ~tracin, de la combinacin qumica de los iones ron otras molculas en la piel y del paso de los iones alos capilares y, por lo tanw. altl)rrente circulatorio, d tendra un efecto sistmico. onde Los iones atraviesan la piel penetrando a rraves de losorificil)s de las glndulas sudorparas. sebceas y foCculos pilosos, que son reas de !mpedancia dismi nuida. La penetracin es, generalmente, menor de 1mm, la absorcin ms pmfunda se produce me dlante la circulacin capilar y el transpone trans membrana. Una vez traspasada la epidermis, los !Olles depositados se localizan en el lugar del electro do activo, donde se almacenan como componentes sotab:es o insolubles y actan localmente. La mayo ra de Jos iones difunden a la dermis. para posterior mente peneuar en los capilares y llegar al torrente sanguneo, desde donde se extienden al resto del or ganismo, en concentraciones generalmente muy pe<ueas De este modo, ciertas sustancias 1rritantes sobre la mucosa gstrica. como la hidrocorusona o lossalici~atos. pueden introduorse localmente con pocos efectos adversos sobre la mucosa gstrica. La mayora de las sustancias utilizadas son ele mentas bsicos. adems de varios radicales de valor fisiolgico.Al actuar localmente. se precisan concen-

traciones de iones muy bajas, para conseguir eficacia en su administracion. Mediante iomoforesis. es difcil determinar la can tidad exacta de frmaco introducido. No obstante, el numero de iones transferidos es directamente propor dona! a la densidad de corriente, a la duracin del paso de corriente y a la concentracin de 10nes en la solucin. As pues. el nmero de iones transferidos es proporcional a la raiZ cbica del producto de la den sidad de corriente y la duracin del paso de corriente o tiempo de aplicacin. Por consiguiente. cuanto ms tiempo se aplica una corriente. mayor es el nmerode iones transferido As. una intensidad de 10 mAduran te 1 minuto transferir la misma cantidad de iones que 1mA durante 10 minutos. En cuanto a la caneen tracin de iones, diversos expenmentos han demos trado que las concentraciones mayores del12% no son ms efectivas que las concentraciones menores. La densidad de corriente puede incrementarse aumentando la intensidad de la corriente odisminu yendo el tamao del electrodo. Ha de tenerse en cuenta que. para aplicaciones de iontoforesis, la piel normal no tolera densidades de corriente superiores a 1 mA!cm2 y que, conforme aumenta la duracin de la aplicacin, la impedancia de la piel disminuye, lo que incrementa el riesgo de produccin de quemaduras qumicas por debaJo de los electrodos. Es preciso tener en cuenta, adems, que la impedanm de la piel es incluso ms baja en reas donde est lacerada ocon cicatrices. y en indi viduos de piel clara. L reacciones electroqumicas as bajo los electrodos pueden disminuirse reduciendo la densidad de corriente bajo el ctodo. Esto se con sigue aumentando el tamao de los electrodos odis rninuyendo la amplitud de la corriente.
Indicaciones de la iontoforesis

Los resultados teraputicos de la iontoforesis depen den del ion introducido y de la patologa presente. Por lo tanto, no eXJste una indicacin concreta de la iontoforesis,la referencia debe estar en el ion selec donado administrado mediante esta VJa. Del mismo modo, las contraindicaciones vienen dadas por el ion seleccionado. basadas en la sensibilidad y la alerga del paciente yen los factores agravantes en casos es pecficos.

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M anual de M edicina Fisica

Existen diversas situaciones clnicas que pueden ser tratadas eficazmente con iontoforesJS. Las princi pales indicaciones son: afecciones inflamatonas musculosquelucas agudas (tendinitis. bursitis. miO si lis. artritis. esuramientos musculares. sndrome del tnel carpiano). hiperhidrosis idioptica, adherencias y cicatrices. La seleccin del ion apropiado est en funcin de la afeccin que hay que tratar.
Seleccin del Ion apropiado Eniontoforesisse han utilizado numerosos iones. H a remos una revisin de los ms utilizados, basndonos sobre todo en una exhaustiva revisin bibliogrfica Los iones ysu relacin con las diferentes situacio nes patolgicas se enumeran en la tabla 11.2. odo acnco En solucin del2-5%, aplicado en el polo negativo. Dosis de 5mA con sesiones de 20 30 mm utos. Se utiliza en el tratamiento de temlimtis calcificada y m1ositis osificantes. Aconitina. Soluc1n de nitrato de acomtina al 0,2S%o. aphcada en el polo positivo. Posee una ac cin antilgica potente. Utilizada en neuralgias intensas.como la del trigmino. Se emplea un electrodo especial. Precisa un seguimiento muy estre cho, debido a la alta toxicidad del producto y a su accin irritante sobre la piel. Alfaqwmiotripsma. En solucin al l%., aplicada en el polo positivo. Presenta una accin antiedema

tosa yantinflamatoria. Se utiliza en contusiones y esguinces. Anestsicos locales. Procana o novocana en so!J cin all%. aplicada en el polo posmvo. Se emplea como agente anestsico y analgsico en bui'Slns. neuralgias, contusiones, herpes zoster Las publicaciones que refieren el uso de anestsl cos locales mediante iontoforesis. sustituyendo ala infiltracin, son abundantes. sobre todo en estomatologa. otorrinolaringologa y oftalmologa. Se utiliza n anestsicos mediante iontoforesis pa ra - anestesia para extracciones dentarias, - anestesia local en ciruga de la conjuntiva y - anestesia del conducto auditivo externo y mem brana timpnica. previa a minngotomia o coloca cin de rubos de ventilacin en otius media Estudios controlados doble ciego. en los que st compara la duracin y profundidad de la anestes:a producida por lidocana y suero fisiolgco -o placebo. cuando se administra por iontoforesis-. mfiltra cin subcutnea o aplicacin tpica. muestran que la lidocana en iontoforesis es un mtodo eficaz para conseguir anestesia local durante S minutos. sin re querir el uso de infiltracin. Antinjlamatorios no esteroideos. Gel de ketoprofeno o de fenilbutazona en el polo negativo. con inten sidad dbil. entre 1 y S mA durante 4S minu tos, con muy buenos resultados en el sindror.:e

...... 11~ liiiil UliliaJI:Jb


Po tologlo

con &.cuencia"ein1i'Ciikiii~or s =::;:::::;::::~:::::~ i e i ioi ~!!i!:


Ion

Dolor lnllomoci6n Espasmo musculo1 Isquemia Edemo Depsllo calcio M icosis Gola 1of6ceo lesiones ob1er1os Cicolr1Ces, adherencias H.perhldrosis Hper/hlpotmrobilidod

Udocoino, hidlocortisono, soliCilolo, mognes10 Hidrocolllsono, solicilolo Nlognesio. calcio Mecol1l, magnesio, yodo tylecolil, magnesio, solicilolo, hioluronidoso Acido oclico Cobre U11o Cinc Cloluro s6d1co, yodu1o solic1 lolo Aguo comente con polaridad ahernonle Cabo

Corriente galvanica

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del tnel carpiano en sustitucin de las infiltraeones. Antinjlamatorios esteroideos. Hidrocortisona o succinato de prednisolona en solucin al 1%, aplicados en el polo negativo, con una densidaddeO,S mNcm en sesiones de 15-20 minutos. Por su efecto antinflamatorio, se utilizan en todas las afecciones inflamatorias musculosquelticas. especialmente en afecciones pararticulares. como epicondilitis, tendinitis, bursitis y. tambin, enfermedad de Dupuytren. M uchas publicaciones, sobre todo norteamerica nas, muestran los excelentes resultados de la ionto fores1s utilizando la dexametasona mezclada con lidocana, en proporciones S ml/1 mi, en afecciones inflamatorias agudas, como bursitis, epicondilitis. sindrome de tnel carp1ano... Se mtroducen en polo negativo; se comienza con 1 mA y se aumenta gradualmente hasta 4 mA, dosis que se mantiene durante 10 minutos, 3 veces por semana, durante 6sesiones. Cloruro sdico. En soluon al2%. aplicado en el polo negativo. Utilizado como agente esclerolinco. fibrinoltico en cicatrices fibrosas. queloides y adherencias. En Cicatrices queloides se precisa una fuerte intensidad, entre 15 y 20 mA, en sesiones de media hora. con muchos das de tratamiento.Tam bin se utiliza cada vez ms en la enfermedad de Dupuytren tras ciruga Cloruro clcico. En soluCin a11%, aplicado en el polo positivo. Se utiliza por su efecto analgsico, sedante y anticontracturante H1aluromdasa. 150U en 250 ce de una soluc1n buffer 0,1 M(acetato de sodio 11.42 g; cido actico glacial 0.923 ce: agua destilada 1.000 ce). La hialuronidasa se aade extempornea mente a la solucin. Se aplica en el polo positivo. Est indicada en el tratamiento del linfedema crnico. tromboflebltis y linfangitis. Yoduro potsico. En solucin all%, se aplica en el polo negativo; tiene un efecto fibrinoltico. Es utilizado en cicatrices queloides y adherencias. Mucopolisacridos (thiomucase yalphamucase) . Se uti !izan en crema. en el polo negativo, con electrodos muy amplios. Se utilizan en la resolucin de los hematomas, linfedemas y, sobre todo, lipodistrofias

xido de cinc. En ungento al 0,1 M. aplicado en el polo positivo. Efecto antisptico utilizado en las lceras isqumicas. Salicilato sOO.tro En solucin all%, aplicado en el polo negativo. Se utiliza por su efecto antinflamatorio y analgsico en mialgias y en artritis reumatoide Sulfato de cobre. En solucin a12%o. en un recipiente con el polo positivo en su fondo. El electrodo ne gavo se aplica en la raiz del miembro. Efecto antimictico, utilizado en la tia pedis. Sulfato de magnesio ocloruro de magnesio. En solucin al25%, aplicado en el polo positivo. Se utiliza en el tratamiento de las verrugas planas de las manos. El sulfato de magnesio tambin se utiliza por su efecto relajante muscular y vasodilatador Son muchos los autores que muestran la utilidad de la iontooresis en el control de la hiperhidrosis idiopdtica severa de manos y pies; el agua del grifo es el electrlito ms utilizado Las manos y Jos pies del paciente se colocan en bateas poco profundas. con agua suficiente para cubrir las palmas de las manos y planta de los pies sin que cubra las uas. Se colocan sobre el fondo de la batea electrodos de lminas de metal (estao o aluminio). Se utilizan intensidades elevadas. entre 15 y 25 mA. que se mantendrn siempre por debao del umbral del dolor; la mayora de los autores alternan la polaridad (15 minutos positivo, seguido de 15 minutos negativo) durante la sesin. Existen en la literatura muchas otras sustancias que se han utilizado con buenos resultados mediante iontoforesis. Actualmente existe una mayor tendencia a utilizar infiltraciones en las que las dosis pueden controlarse mejor Por esta razn, muchas de estaS sustancias que han demostrado su efecnVIdad. en la actualidad, prcticamente no se utilizan. Ejemplos de este caso son la histamina y el mecolil. utilizados para producir vasodilatacin superficial.
Precauciones

No se aconseja utilizar dos sustancias bajo el mismo electrodo. aunque sean de la misma polaridad La repulsin mutua puede disminuir la penetracin Excepaones posibles a esto son el uso del yodo con el metilsalicilato: en este caso, el yodo y el radical salicilato estn unidos en una matriz comn.

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Manua l de Medicina F1s1ca

No es aconsejable administrar iones con polarida des opuestas durante la misma sesin de tratamien to. El segundo ion administrado tiende a revertir los depsitos iniciales y puede provocar una sntesis de iones posiblemente antagnicos. Cuando se desee obtener los efectos de ambos iones se aconseja utilizar cada uno en das alternos.
Metodologfa e instrumentacin de la ontoforess

Para realizar tratamientos con iontoforesis, se preci sa un generador de corriente continua, con tensiones comprendidas entre 100 y 150 voltios e intensidad no inferior a los 10 mA.los polos han de estar claramente diferenciados por el color y, en caso de duda, se comprobar la polaridad. Denominamos electrodo activo al que introduce el medicamento e indiferente, al otro. El medicamento se colocar siempre debajo del electrodo activo. El tamao del electrodo ha de estar adaptado al tama o de la superficie que hay que tratar y la tendencia actual es localizar lo mximo posible la zona que hay que tratar.
IMPORTANCIA DEL ELE CTRODO NEGATIVO AMPLIO

La reaccin alcalina que tiene lugar bajo el ctodo (formacin de hidrxido sdico, alta concentracin de iones Hy relativa rapidez de las reacciones) es mucho ms custica para la piel que la reaccin cida que tiene lugar en el nodo. Para minimizar la posibilidad de destruccin tisular y evitar irritacin y posibles quemaduras bajo el ctodo, debe disminuirse la densidad de corriente (Ncm') en el electrodo negativo. Esto puede hacerse aumentando el tamao del elec trodo negativo, incluso si ste es el electrodo activo. Aumentando la superficie del rea del ctodo. disminuimos la densidad de corriente debajo del ctodo y, consiguientemente, la magnitud de la reaccin alcalina en el tejido corporal. Una regla prctica para seguir en iomoforesis es que la superficie del ctodo sea al menos dos veces la del nodo. Esta relacin deberla seguirse no slo cuando el ctodo sea el electrodo activo, sino tambin cuando acte de electrodo dispersivo o inactivo. Otro aspecto que hay que tener en cuenta es el efecto anestsico de la corriente galvnica sobre la

piel subyacente a los electrodos. Debido a este efecto, es probable que el paciente no note el desarrollo de una quemadura elctrica hasta despus de concluir el tratamiento. - Antes de cada aplicacin, se limpiar cuidadosa mente la piel con agua templada. - Una vez seleccionado el ion adecuado ylos electrodos, podemos aplicar el medicamento en forma de solucin, empapando un material absorbente, oen forma de pomada o gel. que se deposita sobre la piel mas ajeando. L soluciones medicamentosas as se harn con agua destilada, para evitar iones parsitos. la zona se cubre, posteriormente, con una compresa humedecida con agua del grifo templa da osolucin inica, y plegada sin formar arruga~ - El metal del electrodo activo (bloque de estao precortado, hoja de aluminio, electrodo comercia! de metal) se coloca por encima de la compresa,df modo que sea ligeramente ms pequeo que la compresa, para evitar que el metal contacte con la piel y cause una quemadura qumica. E buen conl tacto entre electrodo-compresa ycompresa-piel es esencial para evitar zonas de densidad de corriente aumentada. lo que ocasionara quemaduras. El sistema ms moderno de electrodos consiste en la utilizacin de un receptculo de plstico, que se llena, mediante una aguja hipodrmica, con la sus tancia que hay que utilizar. la cara en contacto con la piel est constituida por una membrana permea ble al paso de iones. La cara opuesta lleva un peque o borne, al cual se conecta el electrodo activo. Estos electrodos son de un solo uso. El electrodo indiferente est hecho con un gel conductor, que se adhiere fcilmente a la piel (fig. 11.11). - El electrodo indiferente (de polaridad opuesta al activo y sin solucin medicamentosa), complet< mente humedecido con agua o solucin salina, se colocar en la regin opuesta al activo o a corta dis tanda. La disposicin puede efectuarse segn las dos modalidades explicadas anteriormente: transversal o longitudinal (fig. 11.12). E electrodo nega l tivo ha de ser dos veces el tamao del positivo, in dependientemente de cul sea el electrodo activo. - las unidades de electrodos se aseguran sobre el paciente con vendajes de goma blanda o sacos de arena ligeros. Si se utilizan como electrodos blo-

Corriente galvnica

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foguro 11. 11 . Unidad porlril de loniOfor~is oon eleclrodo


e>peciol de un solo uso (CordNO}

Figuro 11 . 12. Aplicacin de ionrola<esis con disposicin tronMtrsol de los electrodos (Ervof Noniu>l

ques de estao u hojas de aluminio (dobladas en 5-20 capas). pueden ser sujetadas a los hilos con ductores con clips. - Posicin del padente Los pacientes no deben permanecer con su cuerpo encima del electrodo Esto origina una isquemia de la zona. que puede provocar quemaduras. puesto que el efecto refrigerante del flujo circulatorio desaparece. El hombro, mano. cara. cuello. codo, regiones braquiales. rodilla. pierna. tobillo y pie se tratan mejor con el pa cien te sentado (fig. 11.13). El decbito prono. supino y lateral son adecuados para tratamientos en el tronco, espalda. muslos, trax anterior y abdomen. Una vez el padente ha adoptado la posicin adecuada.con todos los diales a cero ycon los electrodos colocados. se recomienda seguir los siguientes pasos - Colocar el selector de polaridad para corregir la polaridad del electrodo activo Q misma polaridad a que la del ion introducido).

- Encender el generador comenzando con intensi dad es bajas. que iremos subiendo progresivamente, sin sobrepasar una densidad de corriente de 0,5 mNcm' en el electrodo activo. El paciente debe sentir un ligero hormigueo. pero no una sensacin quemante. Si el paciente est~ incmodo. hay que reducir la intensidad. Generalmente son suficien tes 15-20 minutos de tratamiento a SmA. Si es ne cesarlo reducir la intensidad a 23 mA, se prolon gar el tratamiento S-10 minutos ms. a menos que exista irritacin de la piel que justifique acor tar el tiempo de tratamiento Si en cualquier momento se produce Irritacin de la piel o sensaon de quemazn. se apagar el generador lentamente y se observar la piel (tanto el encendido como el apagado del generador debe hacerse lentamen te. para evitar contraccin muscular no deseada. por el fenmeno de interrupcin automtica del flujo de corriente). - Al trmino del tratamiento, bajar la intensidad de corriente lentamente. desconectar los electrodos y retirar las toallas - Aplicar cuidados apropiados en el rea debajo del electrodo negativo y. si es necesario por irritacin ligera. en el rea del positivo. Dado que el negati voes el ms irritante de los dos. despus del trata

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M anual do M edcina Fsce

Figura 11 .13. Posicin adecuada para lraiOmeniO del

ooda llomed100ll.

miento es aconsejable aplicar una locin sedante o una preparacin astringente. - Tras la iontoforesis, podr continuarse con otras modalidades de tratamiento, excepto con el bao de remolino, debido a que el gran incremento de circulacin que produce puede dispersar excesi vamente los iones introducidos. Una modalidad apropiada de tratamiento auxiliar es la diatermia de onda corta. puesto que el calor profundo tiende a atraer Jos iones a tejidos ms profundos. - Existe una modalidad, la iontoforesis doble (asocia cin de dos sustancias con polaridades opuestas bajo ambos electrodos), que permite tratar dos loca lizaciones separadas de una manera simultnea. Con este procedimiento, sin embargo. no hay elec trodo indiferente, puesto que ambos son activos.
Complicaciones de la iontoforesis QUEMADURAS

rea indurada, roja, similar a una postilla Debe Ira tarse del mismo modo que una quemadura qumica. Puede estar relacionada con intensidades altas de corriente o, ms probablemente, con dens1dades de corriente elevadas. Quemaduras trmicas: el aumento excesivo de calor. en reas donde las resistencias son elevadas, produ eir quemaduras, al igual que otra forma de calor. La resistencia alta se produce alrededor de hiperpig mentaciones o pecas y zonas de esclerosis Sin en: bargo, las quemaduras debidas a resiStenas altas se producen: cuando los electrodos no es tan bastante hmedos, cuando las arrugas evitan el buen contac to de la piel con los electrodos o cuando un electrodo rgido no se adapta convenientemente a la super ficie anatmica y deja espacios areos entre la piel y la superficie del electrodo. Otra fuente posible de quemaduras trmicas es el resultado de una isquemia provocada por el peso del paciente sobre el elec trodo. lo que impide el aporte sangune-o del rea. Para prevenir las quemaduras por este motivo, se recomiendan medidas que alivien la presin, como sacos de arena, cintas de goma no apretadas ycam bias de posicin del paciente. El tratamiento ser el mismo que para cualquier quemadura.
EFECTOS ADVERSOS YREACCIONES AlRGICAS A LOS IONES la hipersensibilidad y las reacoones adversas a los iones son poco frecuentes, aunque importantes Para emarlas se han de tener en cuenta Jos antecedemes alrgicos del paciente, como: la alergia a los contras tes (yodo), al marisco (yodo) y a metales (cobre, cinc, magn esio), y antecedentes previos de patologas, como lcera gstrica (evitar hidrocortisona y sali cilatos).
Contraindicaciones de la lontoforesis las contraindicaciones de la iontoforesis son esca

Uno de los principales riesgos de las aplicaciones electroteraputicas, incluida la iontoforesis, son las quemaduras. La mayora de las veces se originan por uso inadecuado. Quemaduras qumicas: la causa es la formacin ex cesiva de hidrxido sdico en el ctodo. El hidrxido sdico produce una esclerosis del tejido, que tarda mucho en cicatrizar. Por lo general, inmediatamen te despus del tratamiento aparece una lesin ele vada, rosada: horas ms tarde se convierte en una herida griscea y exudativa. El tratamiento incluir antibiticos y cura estril. Las quemaduras debajo del nodo son raras, deb do a que la polaridad positiva produce un efecto esclertica y endurece la piel; se caracteriza por un

sas. Son las propias de las corrientes de baja frecuen cia umdireccionales: Presencia de implantes metlicos en el rea de tra tamiento (hilos. piezas de osteosintesis). E cam n bio, la iontoforesis puede ser administrada en otras zonas, siempre que no se expongan a la corriente continua.

Corriente gatvnca

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E barazo. m Lesiones cutneas: eccema, infecciones cutneas. Aunque las contraindicaciones son poco frecuen tes,deben seguirse ciertas reglas para evitar riesgos: 1. Seguir todas las reglas generales para la esti mulacin elctrica 2. No utilizar iones en pacientes con alergia a ellos 3. Observar la piel frecuentemente durante el tra tamiento. 4 Nunca aplicar los electrodos sobre reas cica !riciales. El metal de los electrodos nunca debe entrar en contacto con la piel. 5. Avisar al paciente de que informe ante cual quier sensacin de quemadura 6. Al principio. aumentar la intensidad de corrien te lentamente y disminuirla tambin lenta mente. a la conclusin del tratamiento. 7. Nunca retirar los electrodos sin apagar prime ro la unidad.
Conclusiones

El inters de la iontoforesis en medicina fJSica, como agente teraputico efectivo, est experimentando -enla actualidad- un lento pero importante resurgir. Elloest motivado. en pane, por el aumento del in :ers clnico ycomercial en electroterapia, Jo que ha renovado la instrumentacin, y. en parte, por el incremento de estudios bien diseados, Jos cuales han aportado pruebas que apoyan la efectividad de la iontoforesis Aunque la iontoforesis ha pasado por una fase de crtica y escepticismo en la pasada dca da, la tcnica no se ha abandonado. L comunidad a m dica, actualmente, es ms consciente de las ven lajas de la iontoforesis sobre otras vas de adminisrracin de determinados frmacos
FUNDAMENTOS FISICOS DE LA ELECTRLISIS

Dentro de la teraputica, se designa con la palabra tl!'<trlisis o electrocoagulacin la destruccin de Jos tejidos por medio de la corriente galvnica. la tlec :rlisis no es ms que la aplicacin particular de las propiedades polares de la corriente galvnica. Se b igualmente, en los efectos polares de estaco asa, rriente ybusca un efecto destructivo de los tejidos,

mediante la produccin de una quemadura qumica (Recordamos que el polo positivo tiene una reaccin cida con posible produccin de quemadura y coagulacin, mientras que el negativo tiene una reaccin alcalina con produccin tambin de quemadura y li cuefaccin; veremos que podemos elegir la forma de destruccin de tejtdos que deseemos, segn apliquemos a la lesin el electrodo positivo o el negativo.) Otra ventaja de la electrlisis es que su efecto defi nivo depende de la cantidad de electricidad aplicada. Esta cantidad es igual al producto de la intensidad por el tiempo, lo cual nos permite conseguir el mismo efecto aplicando intensidades pequeas du rante un tiempo algo ms largo que el que se precisara con intensidades mayores. pero, en cambio, sin producir ninguna molestia al enfermo. En la prctica, se coloca al enfermo en una posi cin confortable y se le aplica el electrodo activo, que suele ser el negativo (porque el desprendimiento de burbujas de hidrgeno ayuda a1despegamiento del electrodo de la masa destruida), sobre la zona que hay que tratar El otro electrodo se coloca en su in mediata vecindad. El electrodo activo, conectado al polo negativo, tiene la forma de una aguja que se implanta en la lesin, y se hace pasar una corriente de aproximadamente 1 mA durante 1 o 2segundos. hasta que a su alrededor se aprecia la destruccin tisular. En este momentose cambia de posicin, para actuar sobre otra zona cercana, yas sucesivamente. hasta destruir la totalidad de la masa patolgica El electrodo indiferente se sita en otro punto del organismo. Durante la aplicacin, si el polo negativo est conectado a la aguja. la piel en contacto con ella adquiere una coloracin blanca griscea, con aparicin de espuma. E los das siguientes, aparece una esca n ra blancuzca, blanda. no retrctil. que se desprende al cabo de algunos das sin dejar cicatriz. Un caso parncular de electrlisis Jo constituye la 11 amada depilacin elctrica Con ella se pretende eliminar el pelo destruyendo el bulbo piloso. para asegurar su completa desaparicin. El folculo pilo so se destruye al paso de la corriente por ionizacin del cloruro sdico y del agua circundante, lo que produce hidrxido sdico, agente custico para el folculo

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Manual de Medic ina F(sica

Para ello se coloca primero el electrodo indiferen te y, manejando el electrodo activo, en este caso el negauvo, que tiene la forma de una aguja muy fina, se lo introduce en el folculo piloso hasta alcanzar su fondo. En este momento se conecta la corriente. se aplica hasta 2 mA y, en unos 10 a 20 segundos. se ve aparecer una pequea cantidad de espuma blanca, lo que es indicio de la destruccin del folculo. Sucesivamente. y en varias sesiones. se tratan todos los

foliculos pilosos de la zona que hay que depilar. Constituye un mtodo seguro. definitivo e inocuodt eliminacin del vello. Los aparatos de depilaan . ficial para el tratamiento por parte del prop1o mct viduo constan de un soporte metlico con pilas o bateras recargables, y aplicador metlico. sin electrodo indiferente, ya que el circuito se completa al mantener el mango metlico as1do con la propia mano.

Electrostirnulacin neurornuscular
J. M. Pastor Vega y C. Coyuelas Antn

Durante mucho tiempo. se han utilizado Jos estmu. los elctricos musculares, especialmente en la dcada de Jos sesenta, en el tratamiento de la atrofia por denervacin. Hasta mediados de los aos se ten ta. no se inician estudios adecuados sobre la estimulacin elctrica para re forzamiento del msculo inervado. Actualmente, vuelve a retomarse el inters, tanto para la investigacin como para la apli cacin clnica, por el empleo de la electrostimulacin neuromuscular. Conceptualmente, pueden diferenciarse dos trminos: - Estimu!acin e!<trica neuromuscular (EENM). definda como la estimulacin elctrica del msculo inervado, que se realiza a travs de las fibras ner viosas motoras que lo inervan. - Estimulaan el<trica muscular (EEM), definida como la estimulacin que se aplica directamente en el msculo denervado, y cuyo objetivo primordial es mantener su trofismo. La excitacin directa de las fibras musculares con electrodos de contacto se produce si el msculo se encuentra denervado.
FUNDAMENTOS NEUROFISIOLGICOS
La magnitud de una contraccin muscular depende del tipo de unidad motora, del nmero de unidades motoras reclutadas. de su frecuencia de descarga yde la velocidad de contraccin de sus fibras musculares. Existen diversos tipos de fibras musculares; bsica mente se diferencian segn su contenido enzimtico,

constitucin de los filamentos de miosina e inervacin motora (tabla 12.1). a) Fibra de tipo l. fibra muscular roja, s!ow twitch oxidative (SO) olenta. Presenta una velocidad de con traccin ms lenta, mayor capacidad de metabo Jismo aerobio con su correspondiente dotacin enzimtica, abundancia de mitocondrias y mioglobina (depsito de oxgeno), y una gran resistencia. La magnitud de la tensin desarrollada por estas fibras es menor que en las de tipo 11 y sus unidades motoras son menores. b) Fibra de tipo 11, fibra muscular blanca,Jast twitch (F'ij o fibra rpida. Se caracteriza por tener una velocidad de contraccin rpida, un metabolismo primordialmente anaerobio y poca resistencia a la fatiga. Estas fibras se subdividen, a su vez, en tres subgrupos. con diferentes caractersticas metablicas: lla, llb y IIc. Las lla son fibras rpidas, oxidativas y glucolticas (fibras FOG), pero son relativamente poco resistentes. Las de tipo llb son rpidas yglucolticas (fibras FG): son las tpicas fibras rpidas (contraccin rpida yescasa resistencia a la fatiga) con elevadas propiedades glucolticas y escasamente aerobias El tipo llc, solamente ell% de la totalidad de fibras musculares, est constituido por fibras poco diferenciadas y representa una etapa de transicin entre los tipos 11 y l. Las fibras musculares se encuentran inervadas por fibras nerviosas motoras. El cuerpo de la motoneurona multipolar se encuentra localizado en el asta anterior de la mdula espinal. por donde se proyec169

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M anual d o Medicina Fsica

llbiFGJ
Velocidad conlroccin ATPoso miofib<ilor Domelro lib<ilor lrrigocin lcopilores) Actividad oxidotrvo Contenido milocondnol Actividad glvcollco Contenido en glucgeno Contenido en mo oglobino R pido Elevado Grande Pob<e Boto Boto Elevo do Elevo do Boto R pido E levado Mediono lento Escoso

Abundonle
Medi()i;!levodo Allo Elevo do Elevado Elevado

Pequeo Abundante
Elevado Alto Bojo Bojo E levado

ta un axn de gran dimetro mielinizado, a travs de los nervios perifricos hasta el msculo. Cuando el axn entra en el msculo, se divide en mltiples ramificaciones finas. que acaban inervando las diferentes fibras musculares. En las proximidades de cada fibra muscular,la rama de la motoneurona que la inerva va ensanchndose progresivamente, p1erde su vaina de mielina, produce minsculas ramificaciones yse sita en unos surcos que encuentra en la fibra muscular: esta zona constituye la placa termmal motora. Este sistema se distribuye en toda la seccin y longitud muscular, de modo que la tensin desarrollada por cada unidad motora se distribuye en todo el msculo y no queda circunscrita a una zona. Las diferentes fibras musculares estn inervadas por diferentes motoneuronas.las de tipo tlo estn por pequeas motoneuronas, que presentan una baja velocidad de conduccin, pequeas amplitudes de impulso yuna frecuenaa de descarga baa las de tipo 11 estn inervadas por grandes mowneuronas,con ele vadavelocidadde conduccin,grandes amplitudes de impulso y frecuencia de descarga superior. la existencia de proporciones diferentes de uni dades motoras (tabla 12.2) permite la existencia de msculos con capacidad para responder adecuadamente a las necesidades posturales y locomotoras. El contenido muscular especfico de los distmtos tipos de fibras musculares, en gran parte, viene determinado genticamente, y slo un pequeo porcentaje depende de la forma enque se solicite la musculatu

ra. P ejemplo. el msculo vasto externo del muslo or posee el 50-60% de fibras tipo 1y ei 40-SO de fibras % tipo 11; el sleo presenta hasta el80% de fibras tipol y los gemelos, hasta el SO% de fibras tipo Il. Las contracciones lentas y de poca fuerza son e:ecutadas. principalmente, por las fibras de tipo 1 Ell caso de mayor exigenm de fuerza y velocidadde contraccin, tambin intervienen las fibras de tipo U . Al aumentar la carga, actuarn primero las del ti po lla, y slo cuando sta es mxima lo hacen lasdt tipo lib. En una conuaccin voluntana poco intensa,sm reclutadas en primer lugar las fibras tipo 1, lentas y resistentes a la fatiga, por lo que se encuentran diseadas para la realizacin de una actividad con tinua y prolongada, debido a que su aporte energti co procede del metabolismo oxidativo mitocondrial las unidades motoras son m~s pequeas y se reclutan por medio de esfuerzos de baja intensidad Conforme la contraccin se hace ms intensa o~m~ rpida, son reclutadas las grandes motoneuronas de las fibras musculares tipo 11 . rpidas y menos resi~ tentes, que obtienen su energa a partir de la gluclisis anaerobia. En una contraccin muscular voluntaria fisiolgi ca, las rnotoneuronas se esumulan a diferentes fre. cuencas de descarga, es dear, de forma asim:rrnca. Cada motoneurona uansmite el impulso nervioso a todas las fibras musculares de su unidad motora. ello produce la conuaccin y relajacin muscular a

Eloc trostimulaciOn neuromuscutar

171

FF
'klocrdod de conhoccin Tiempo de sacudido Resistencia Tensin tet6nico fib<os/unidad frecuencro de descargo eduiOmrento R Somo neuronal
ff 16pod0$ y lotigobles 111: piclol y r&$ostenlel

FR
Rpido Coto Elevodo Intermedio lntermedro lnte<medio lnte<medro lnte<medro

S
lento lorgo IW.Jy elevodo Bojo Pequeo BotO Primero Pequeo

Rpido Corto Boja Elevodo Alto Elevodo lhmo Grande

S: lentosy muy res.srenles.

diferentes frecuencias. El resultado de este tipo de descarga asincrnica de la unidad motora durante una contraccin voluntaria es una suave y progresi n contraccin muscular, que necesita de menor consumo de energa y resulta menos fatigable que la producida por un reclu tamiento sincrnico de las umdades motoras. Segn lo anteriormente expuesto, la modulacin de la tensin del msculo se basa: 1 En el reclutamiento de un nmero mayor o menorde unidades motoras. lo que conlleva la actuacin de un nmero mayor o menor de fibras musculares 2. En el aumento de la frecuencia de los impulsos nel'liosos enviados a las fibras. lo que hace aumentar la tensin desarrollada por cada fibra, por suma de impulsos sucesivos. Por lo tanto, cuando la contraccin muscular deba ser graduada con mucha precisin (musculatura in trnseca ocular ode los dedos).las unidades motoras se encuentran constituidas por pocas fibras muscu lares. ya que se necesita un nmero mayor de motoneuronas a igualdad de nmero de fibras. Por el con uario. cuando no es necesaria una elevada precisin tensional. pero es necesario desarrollar tensiones elevadas (grandes msculos motores y postura les). las unidades motoras se encuentranconstituidas por un mayor nmero de fibras musculares (hay pocas !!l()toneuronas que inervan muchas fibras}

CARACTERISTICAS DE LA ESTIMULACIN ELtOCTRICA NEUROMUSCULAR La electrosumulacin puede producir potenciales de accin en el nel'lio y en el msculo, que son indistin guibles de los generados por la accin del sistema nervioso. La estimulacin elctrica ta mbin puede activar las fibras nerviosas sensibles perifricas ylas del sistema vegetativo o autonmico. Los potenciales de accin evocados en el nervio periferico pueden transmitirse a travs de la fibra nerviosa en ambas direcciones, a partir del punto de iniciacin Porlo tanto. con la estimulacin elctrica, la propagacin del estmulo se produce tanto en direccin fisiolgica- (ortodrmica)como en direccin opuesta (antidrmica). La conduccin antidr6mica se produce hacia la periferia. en las fibras nerviosas sensibles, y hacia el sistema nel'lioso central (SNC), en las motoras y vegetativas. En elecuostimulacin transcutnea. uno de los electrodos. durante un breve periodo de uempo. contiene un exceso de carga elctrica. mientras que en el otro eXIste un dficit de carga. Segn su carga.los iones de la zona estimulada son forzados a movilizarse entre ambos electrodos. Algunos de estos desplazamientos inicos tienen lugar en el lquido ex tracelular. con lo que parte de esta corriente produ cida pasa a travs de la membrana nel'liosa El efecto neto de esta corriente va a ser una despolarizacin

172

Manual de M edictna Fisica

de la membrana nerviosa. Si esta corriente es muy pequea, los cambios en el potencial de membrana rpidamente vuelven al potencial de membrana en reposo. Si la corriente es de mayor cuanta, puede crearse un potencial de accin que puede propagarse a travs de la membrana. El efecto visible o palpable de la estimulacin elctrica es la contraccin muscular. El msculo inervado responde con una contraccin al estmulo elctrico que le llega a su placa motriz a travs del nervio correspondiente. Esta respuesta sigue la ley del todo o nada, es decir, cuando la intensidad y la duracin del estmulo son las adecuadas, se produce el efecto contrctil. La repeticin del estimulo precisa de un tiempo de recuperacin de la fibra muscular, de forma que sea compatible con su fisiologa. Cuando se aplican estmulos elctricos mediame electrodos de contacto, se produce la excitacin del sarcolema del nervio que inerva al msculo. En un msculo sano normalmente inervado, la estimulacin elctrica provoca su contraccin por excitacin del nervio motor, ms que por una estimulacin muscular directa. dado que las fibras nerviosas pueden excitarse con estmulos de corta duracin, mientras que la respuesta muscular directa se obtiene con estmulos ms prolongados. Acontinuacin se analizan las caractersticas del estimulo elctrico en relacin con la respuesta excitomotriz.
lfmAJ

1. Intensidad

1
l(ffi$)

Figuro 12 . l . CUJvo intensidad-duracin del estimulo JXl<O producir oo potencial de occin en uno filxo nervioso moloro Lo CVNO mueSiro uno combinacin infinito de intensido

des y duraciones de estmulo sulicieroles poro excitar lo lib<o.

Para provocar una respuesta en los tejidos excitables. el estmulo elctrico debe poseer una adecuada am plitud yduracin, capaz de producir un potencial de accin. Esta amplitud mnima necesaria se denomina umbral de excitacin. El estmulo elctrico de amplitud o intensidad mnima se denomina estmulo umbral. Si la amplitud de un estmulo elctrico es derna siado dbil para producir un umbral de despolariza cin, el potencial de accin no se produce. Una mem brana excitable (axn, fibra muscular) expuesta aun estmulo elctrico subumbral no produce una mod: ficacin inmediata en su carga. T exposicin aes ras tmulos elctricos mantenidos. la membrana puede, eventualmente, alcanzar un estado estable, en el cual la carga en la membrana alcanza el umbral en respuesta a la corriente aplicada externamente. Antes de la aparicin de las tcnicas de estudio de la conduccin nerviosa y de la electromiografa. las grficas intensidad-tiempo eran un mtodo diagn5tico de gran inters. La finalidad de este mtodo e determinar el nivel de inervacin de las fibras musculares. Actualmente, las citadas grficas siguen teniendo utilidad para comprender los mecanismos de accin de la electrostimulacin. Pueden construim en progresin lineal o logartmica (fig. 12.1). Para un determinado tejido excitable, una cum intensidad-tiempo demuestra que existe un nmere infinito de combinaciones de intensidad y duraciones de estmulo suficientes para excitar el tejido, Cualquier combinacin intensidad-tiempo que se encuentre por debajo o a la izquierda de la curva no producir un potencial de accin, y se denominaJi subumbral. Cualquier estmulo con combinaciones intensidad-tiempo. que se site por encima o ala derecha de la curva, se denomina supraumbral. y siempre ser adecuado para activar el tejido excita ble en cuestin. Existen dos parmetros importantes que se obtienen de una grfica intensidad-tiempo: reobase ycronaxia (fig. 12.2). La reobase (umbral) es la intensidad mnima (medida en mA) de un pulso elctrico rec tangular de duracin finita (en la prctica, 300 ms), que es capaz de producir una contraccin muscular. El tiempo til es la duracin mnima de un pulso rectangular de intensidad igual a la reobase, capaz de

EleclrostimulacOn nauromuscular

173

1 fmill

1
-- ---------- ------ ,
Cron.tuuit

lfml\

lx ..aoase

Rtooo -- -....-- ----...... -- ---.,-,,.- -.. __ _


1 (1111

figuro 12.2. Cronrurio y reobose

Figwo 12 .3.C....O. ~oc:onporo ire. bpoode f bfas ""'VIO.OS pe!fttcas moiOtOs (Aa) y """"bles iAjl y AS), y poto ftbros musculares dene<vodos

producir la contraccin muscular La cronax1 es la a duracin necesaria de ese mismo pulso, de mtensidad doble de la reobase, para producir una contraccin muscular. Las cronaxias normales son inferiores a1ms { a 700 JI S). Las duradones ptimas de los 100 pulsos vienen comprendidas entre la cronaxia y el tiempo til (100 JIS a 3 ms). La cronaxia de un nervio intacto (msculo sano inervado) es mucho ms baja que la de un msculo denervado Por lo tanto, el msculo inervado es mucho ms excitable que el denervado. Adems, el msculo inervado responde mejor a estmulos elctricos de suficiente intensidad y breve duracin, mientraS que para estimular adecuadamente un msculo denervado son necesarios estmulos de mayor duracin eintensidad. La curva intensidad-tiempo se encuentra desplazada hacia la derecha (fig. 12.3). Cuando en el msculo coexisten fibras inervadas ydenervadas (denervacin parcial), los estmulos de mayor duracin activan las fibras inervadas ydenervadas, por lo que se obtienen contracciones con estimulas de baja intensidad. Amedida que se acortan los pulsos, las fibras denervadas responden con mer.05 faalidad y se necesita aumentar la intensidad para producir una contraccin palpable. Cuando se inicia la reinervacin, la curva intensidad-duracin muestra un descenso y un desplazamiento hacia la izquierda, asi como tambin discontinuidades en su
trazado(fg.12.4).

producen un potencial de accin con el mismo umbral o intensidad. La intensidad del estmulo puede hacerse demasiadoelevada, incluso superior al nivel de tolerancia, para reclutar todos los axones motores. Por lo tanto, estmulos de intensidades muy elevadas no aumentan la respuesta y se toman des agradables o dolorosos.
2. POI8ridad

CUando se estimula un nervio para obtener una cootraccin muscular, no todos los axones motores

Con una corriente continua y constante (galvnica), a las intensidades usuales empleadas clnicamente no se producen contracciones musculares. Sin embargo, con una ciena intensidad mnima e interrumpindose la corriente a ciertos intervalos, se origina una sacudida muscular. tanto al conectar (cierre del circuno)la corriente como al desconectarla (apertura del circuito). Segn la polaridadde la corriente, se observan modificaciones en la excitabilidad ner viosa. Cuando el nervio se estimula mediante el ctodo, la excitabilidad axonal aumenta, mientras que la estimulacin con el nodo disminuye dicha excitabilidad. Puede demostrarse un orden en la aparicin de las contracciones musculares, en relacin a los perodos de cierre y apertura del circuito y a la polaridad. Este fenmeno fue observado simultnea mente, en 1858, por pf]euger yChaveau, y se conoce como ley de Pfleuger o de las acciones polares. Esta ley se determina por la siguiente fnnula . CCC>CCA>CAA>CAC

17 4

M anual da M edicina Flsca

balanceadas Sin embargo. para EENM con pul~ bipolares simtricos o asimtncos balanceados,! polaridad de los electrodos no reviste la misma im portancia.
3. Frecuencia
La aplicacin de esmulos elctricos sucesivos ha:t
1 ms)

Figura 12.4. Curvo>lnlenSidackluradn pa1a el nilsculo lnei'.IOda. pcucoofmenle deneMxla y con dene<vao6n com-

ple!o

siendo: CCC =contraccin al cierre del circuito con el ctodo. CCA =contraccin al cierre del circuito con el nodo. CAA =contraccin a la apertura del circuito con el nodo CAC =contraccin a la apertura del circuito con el ctodo. Esta ley establece que. cuando se es umula el msculo inervado con una corriente de la misma intensidad. la contraccin al cierre del circuito es ma yor. utilizando el ctodo como electrodo activo. que la correspondiente al cierre del circuito, utilizando el nodo como electrodo activo. Por su parte, stas son superiores a la contraccin a la apertura del mcui te, empleando el nodo como electrodo activo. que -a su vez- es superior a la producida a la apertura del circuito. utilizando el c todo como electrodo activo. Esta ley. considerada durante muchos aos como invariable, se ha demostrado que es variable e insegura. ya que, con las actuales corrientes de pulsos de breve duracin.las contracciones no son evocadas por corrientes de apertura. Si se estimula el msculo inervado con una corriente monopolar. el ctodo es el electrodo de eleccin para emplearse como electrodo activo. ya que la cantidad de corriente elctrica necesaria para obtener una contraccin muscular es menor que cuando se utiliza el nodo como electrodo activo. Por lo tanto, la polaridad de los electrodos debe tenerse en cuenta cuando se aplican corrientes monopolares o bipolares asimtricas no

que respondan. en primer lugar. las fibras nei'IOSZ$ mielinizadas de mayor dimetro. que se despolarizan a la misma frecuencia del estmulo aplicado La tensin muscular producida por un grupo dt unidades motoras puede incrementarse cuandost aplican mltiples estmulos. en lugar de un estimJ: aislado. Si antes de que se produzca la relajaaco muscular completa se aphca un segundo estimuh elctnco, se genera una nueva contraccin. Al apla al msculo un segundoestimuloames de sucompl~ ta relajacin.la segunda contraccin se inicia aut nivel ms elevado que la primera. alcanza una cwnbre tambin ms alta ysu duraon es ms pro!<Xlg31!. El acercamiento de los estmulos permite una f1l. sin. cada vez ms perfecta, de las respuestas, ). ta llegar a una fusin completa. Este tipo decomnccin mantenida se denomina contraccin tern101. E.1 la representacin grfica, presenta una forma delll!seta. tanto ms elevada y ms regular cuanto rnaycr sea la frecuencia de estimulacin (fig. 12.5).La flt. cuencia de esnmulacin necesaria para produru:J tetanizacin se denomina frecuencia critica dr ~ (FCF), y vara con el tipo de fibra muscular. Si la frecuencia empleada es inferior a los 8o 10 Hz.la respuesta muscular consistir en contrae-

TensK>n

Figura 12.5 . Relacio entre len$16n muscular clescrroli:MIJ y frecuencia. fusin de controcclon&$ y letanlzacio.

Electrostimulacn neuromuscular

175

aooessucesivas aisladas Conforme aumenta la fre~noa, va produondose una sumac1n temporal de las contracciones, con aumento de la tensin muscular.Afrecuencias de 25 a 80Hz, se llega a una fusin que se traduce en una contraccin muscular mantenida (tetanizacin). Como ocurre con la contraccin voluntaria, conforme aumenta la frecuencia de estimulacin,la contraccin muscular se hace ms intensa. Con estmulos elct:ricos de intensidad constante yfrecuencias superiores a los 1000Hz, los sucesivos estmulos se producen dentro del periodo refractario. con lo que la repolarizacin se ve impedida Adems. la placa motora resulta fatigada yla transmisin del estimulo no se produce. Esta prdida de excitabilidad, producida por el mantenimiento de un estado refractario continuo. se denomina mh1bicin Wedensky. En las corrientes de alta frecuencia (onda corta),las frecuencias empleadas son muy elevadas,del orden dr los megaherzios (MHz). por lo que pierden la capacidad de despolarizar los nervios motores y producir una respuesta contrctil.
4. Forma de la seal e lctrica

Como tejidos excitables, ta nto el nervio como el mlisculo tienen la propiedad de acomodacin al estmulo elctrico. La acomodacin puede definirse como el aumento automtico en el umbral de excilmII, por un aumento gradual del estmulo elct:rico aplicado El fenmeno de acomodaon se presen1.1 ms rpidamente en el nervio que en el msculo. El fenmeno de acomodacin ha de tenerse en cuenta cuando se estimula el msculo inervado (axones motores), ya que el estmulo elctrico debe aplicarse rpidamente para evitar la acomodacin. En 1843, DuBois-Reymond observ que, para estimular elctricamente un nemo. debe producirse :ma variacin brusca en el flujo de comente.As, por tjelllplo. si una corriente se aplica instantaneamente l nervio, dicho nervio puede estimularse con un umbral de 1 V. mientras que son necesarios 5Vpara estimularlo adecuadamente si la corriente se aplica de forma progresiva. En este caso. el nervio se acomoda al estmulo aumentando su umbral de excitacin, con lo que se necesita un voltaje superior para alcanzar este umbral. Para evitar esta acomodacin.

el tiempo de ascenso de la seal elctrica debe ser menor de 60 ~ s. De acuerdo con lo anterior, para obtener la respuesta contrctil del msculo inervado, es necesaria una intensidad mucho ms elevada con pulsos progresivos (con pendiente) que con pulsos rectangulares. Con un pulso triangular, se necesita una intensidad de 2 a S veces superior a la necesaria para producir la misma contraccin que con un pulso rectangular. Cuando se aplica un estmulo progresivo (triangular. exponenaal), el comportamiento de la fibra muscular es similar. ya que para esbmulos de gran duracin existe una intensidad mnima que logra la contraccin total, denominada umbralgalvanottaoo (fig. 12.6). Este umbral es alrededor de 4veces superior al necesario para obtener la contraccin con un pulso rectangular (reobase). As. por ejemplo, si la reobase es de SmA, su umbral galvanottano es de 20 mA La relacin entre el umbral galvanotetano y la reobase se denomina coejirier.te de acomodiiCII1, que normalmente es de 6 a 4. En el msculo con cambios por denervacin, se observa una disminucin del coeficiente de acomodacin (fig. 12.7). La disminucin del coeficiente hasta 2indica una grave degeneracin, yvalores cercanos a 1 indican la existencia de una denervacin completa. Cuando un msculo presenta zonas denervadas coexistiendo con zonas normales, ofrece una heterogeneidad que se manifiesta en una respuesta distin-

20

10 S

Figuro 12 .6. MUsculo nO<mol. 1: pul.o reclongulor subuml:xol. 2 puiK> reclongulot uml:xof, que produce conlroccio ICl rguol o la reobose. 3 pulso progresivo wbumbrol 4: :.bo progre$rvo uml:xoliumbrol gol.or.ottonol Coefrcienle de acomodaco6n 20/ 5 = 4.

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Manual do Medrcina Ffsica

20

10
S

figuro 12.7. Msculo denervodo lo controco6n musculor nenrdod prximo o lo reobose Coefocienle de ocomodocl6n 10/7 = 1,4
>e produce con un pulso progresrvo do

ta de estas estructuras. Las fibras musculares dener vadas pierden la propiedad de la acomodacin y se contraen con pulsos exponenciales de menor inten sidad que la necesaria para contraer las fibras sanas. lo que permite obtener contracciones de las fibras alteradas sin respuesta contrctil de las sanas. tsta es la razn de la introduccin de las corrientes expcr nenciales, dado -adems-que su efecto de sensacin de corriente resulta bien tolerado.
DIFERENCIAS ENTRE CONTRACCIN MUSCULAR VOLUNTARIA Y poR ESTIMULACIN EL~CTRICA

Ha de tenerse en cuenta que resulta 1mposible repro ducir una contraccin muscular fisiolgica por elec trostimulacin. En una contraccin voluntaria, las unidades motoras son reclutadas de las ms peque as a las ms grandes, conforme las necesidades de fuerza aumentan. Sin embargo, la estimulacin elc trica invierte este patrn de reclutamiento, que se realiza desde las fibras que suelen localizarse ms superficiales, correspondientes a motoneuronas grandes que inervan a las fibras musculares rpidas. Las contracciones voluntarias no producen can sancio muscular tan al comienzo del perodo de ejer cicio, como lo hacen las contracciones elctricas in ducidas. Las fibras de menor dimetro, localizadas a mayor profundidad, que inervan fibras musculares lentas y resistentes. son estimuladas conforme la

intensidad del estmulo aumenta lo sufioeme. No obstante. esre parrn de inversin de reclutamier.:o no s1empre es estable, ya que, si los axones que iter van las fibras musculares lentas se encuentran muy cerca de los electrodos, estas unidades pueden ser reclutadas antes que las unidades ms rpidas yde menor resistencia. La aparicin precoz de fenmenos de fatiga mus cular con electrostimulacin es, en parte, debida tanto a la inversin en el patrn normal de reclutamier.:o de las unidades motoras, como a su descarga sincrnica Cada vez que se aplica el estmulo elctrico, responden las mismas unidades motoras. La contraccin muscular voluntaria vara de un movimiento als~ guiente, debido a queunas unidades motoras se excitan mientras otras estn inactivas No obstante, esta sincrona contrctil puede resultar favorable para entrenar el msculo, mediante el empleo de comrac dones smcronizadas que mejoren la fuerza muscular Tambin ha de considerarse como otro factor aa!f. do la falta de un entrenamiento muscular previo. El reclutamiento muscular viene deterrnmado a. to por la intensidad como por la duracin del estmuk> (carga de fase o de pulso). Despus de superado el umbral de estimulacin motora, aumentos pequea; de la intensidad producen incrementos relativamente grandes de la tensin muscular y el reclutamiemoe urudades aumenta rpidamente. Por ello, los aumen tos en la intensidad han de efectuarse con cuidado, para evitar contracciones demasiado intensas eindeseables. que pueden resultar peligrosas La tetanizacin de la fibra muscular producid por estimulacin elctrica es funcin estricta de la frecuencia; no depende de la intensidad aplicada.Sin embargo, la intensidad de la contraccin depende tanto de la intensidad y duracin del estmulo como de la frecuencia Por lo tanto, al igual que ocurrecoo la contraccin voluntaria, conforme aumenta la frecuencia de activacin de las unidades motoras.lar.l bin lo hace la tensin desarrollada por el msculo.
ESTIMULACIN ELtCTRICA DEL MSCULO INERVADO

Aunque la estimulacin elctrica de msculos yner vios fue iniciada hace mucho tiempo (1780), no re

Ele c trostimula ciOn nouromuscular

177

cbi una atencin especial para as1stenoa del mov:mlento voluntario hasta que Bordier notific su empleo. La electrostimulacin del msculo normal ha s1dopropuesta como complemento de los progra m de fortalecimiento muscular, como mtodo para as prevenir la atrofia en articulaciones inmovilizadas y como medio para facilitar la rehabilitacin de trastomos musculosquelticos lgicos. que impiden un esfuerzo mximo durante la contraccin vol umaria. La electrogimnasia es una prctica que ha sido ys1gue s1endo muy discutida como teraputica pasi va Es una electrostimulacin neuromuscular, a la quese atribuyen efectos de potenciacin de los grupos musculares: est muy extendida en programas de gimnasia y ambientes deportivos. Generalmente, puede resultar til en determinadas circunstancias de auofias por desuso. pero en la musculatura normal su efectividad sigue siendo discutible La electrostimulacin neuromuscular (EENM) ha retomado su imers para potenciar el msculosano mervado. Es un hecho demostrado que la EENMresulta eficaz para aumentar la fuerza muscular e increm entar la circulacin local en el msculocontrado. El aumento en la popularidad de la EENM como alternativa o mtodoadyuvante a los programas tra dicionales de ejercicios de resistencia progresiva se ots debe al cientfico ruso Yadov M K Los estudios de K eran desconocidos, hasta que los miembros del ots equipo olmpico de la antigua URSS utilizaron su protocolo de EENM como mtodo adyuvante de los programas tradicionales de entrenamiento, en la O limpiada celebrada en M ontreal en 1976. K defendique lacontraccin muscular induciots da por E aumentaba el reclutamiento de unidaENM des motoras. Segn este cientfico, si todas las unidades motoras eran reclutadas, el msculo podria cootraerse al mximo de su capaodad, ycon sesiones repetidas (enrrenamiento) podra aumentar su capaedad de desarrollo de tensin (fortalecimiento). Kots basaba su teora en que las contracciones voluntarias no pueden alcanza r el lOO% de la posible tensin,debido a la existencia de un dficit de fuerza. Durante una contraccin volunta ria, no se reclutan todas las unidades motoras, y la frecuencia de descarga de la motoneurona no es mxima (dficit). La EENM, adecuadamente seleccionada, podria dis-

minuir el dficit de fuerza al lO%, al reclutarse unidades motoras que no lo estn durante el ejercicio voluntario. Kots indic, tambin, que la EENM,con su rgimen empleando la corriente rusa. produce: un aumento del 40%dela fuerza muscula r, unaumento de 10 cm del salto vertical y un 10% de aumento en el di~metro de la seccin transversal de las miofibrillas (hipertrofia). Apartir de los datos aportados por la literatura, pueden extraerse las siguientes conclusiones sobre la utilidad de la EENM en este campo. 1 La EENM aumenta la fuerza muscular en comparacin con grupos que no rea!izan ejercicio. 2. N existen diferencias significativas entre gruo pos sometidos a regmenes similares de EEN M y a ejercicio voluntario. Cada grupo muestra aumento de fuerza muscular en comparacin con los grupos no ejercitados 1 No se obtiene mayor beneficio combinando la EENM con el ejercido voluntano. 4 En msculos como el cudriceps femoral, la EENMpuede inducir contracciones delS0-100% de la mxima tensin voluntaria isomtrica
(M ). TVJ

5. En EENM la ga nancia de fuerza se relaciona , con la carga de fase (intensidad y duracin del estmulo) aplicada. El msculo sufre adaptaciones fisiolgicas ante la electrostimulaon prolongada. La electtostimulacin de elevada amplitud yescaso nmero de repeticiones (10-15 contracciones) aumenta la fuerza muscular y, probablemente, los hipertrofia. La electrostimulacin prolongada (ms de 3semanas) de baja amplitud y elevado nmero de repeticiones (series de 10contracciones) produce un aumento en la resistencia y modificaciones bioqumicas en el msculo: aumento de la actividad oxidativa, de mioglobina. mitocondrias ydel nmero de capilares. Esto es,se produce una transformacin temporal, metablica e incluso morfolgica, de fibras rpidas a fibras musculares lentas. Los datos aportados por la literatura indican que la EENM, por s sola o en combinacin con el ejercicio isomtrico, es de utilidad para prevenir o reducir la atrofia muscular, durante perodos de inmovilizacin arucular, en individuos sometidos a intervenciones quirrgicas de rodilla. Los resultados obtenidos

178

Manual de Medicina Ffslca

contribuyen a prescribir la estimulac1n elctrica postoperatoria; junto con otras medidas. reduce la influencia negativa de la convalecencia condicionada al dolor, la inflamacin y la atrofia por inmovilizacin, y reduce el perodo de rehabilitacin Una situacin frecuente, en la que se prescribe estimulacin elctrica. es tras reconstruccin quirrgca del ligamento cruzado anterior de la rodilla. En estos casos. la prevencin de la contractura en flexin es. probablemente. el obetivo ms imponante despus de la reconstruccion. En este sentido. se ha puesto nfasis en el fonalecimiento de los msculos flexores de la rodilla sobre el cudriceps en los estadios postoperatorios. Diferentes autores utilizan la electrostimulacin tanto en el cudriceps como en los flexores, de forma simultnea, a las 3-4 semanas aproximadamente despus de la intervencin, y algunas veces incluso antes. En medicina deportiva. se recurre con frecuena a la EENM para acelerar la recuperacin tras una le sin musculosqueltica. Es frecuente en el caso de una les1n en la pierna que afecte el cudriceps femoral o la articulacin de la rodilla, cuya recupe racin se demora frecuentemente por el dolor, la tumefaccin, la inmovilizacin y una amplitud de mo vimiento limitada, situaciones que -muchas vecesquedan aminoradas cuando la estimulacin elctri ca complementa los movimientos voluntarios, en los estad1os iniciales del entrenamiento posterior a la lesin Por otra pane. percibir y ver la contraccin muscular puede tener un efecto neuropsicolgico positivo para la reeducacin

Sin embargo. tal y como han puesto de manifiesto estudios rectentes. estos beneficios son tempera les, ya que. hacia los 8 o 12 meses despus de !a in movilizacin. es poca la diferencia existente entre 1011 msculos estimulados y no estimulados. La estimulacin neuromuscular en el tratamien to funcional de msculos atrficos debe ser ajustada en sus parmetros, de manera que no provoqu~ unto a la contraccin activa voluntaria, una sobrecarga que resultara contraproducente La EENM tambin se utiliza para prevemr la riidez anicular. a la que llegan las articulaciones x~ insufiaencia de la accin muscular. y para aumemar el grado de movilidad en aniculaciones que muestran rigidez o contractura. Algunos autores defien den que la electrostimulacin puede producir menos reacc1ones distrficas y nociceptivas de las que pueden aparecer con la movilizacin pasiva extrnseca Esta afirmacin puede parecer. en principio, algJ exagerada y alejada de la realidad Existen diferentes protocolos para el fonalecimiento muscular con EENM Qwzs el ms emp~ea do, con algunas modificaciones, es el propuesto por el grupo de Delitto (tabla 12.3). Aunque para lograr resultados la estimulacin no obliga a un esfuerzo voluntario, en los diferentes protocolos de electrosti mulacin, en relacin a los objetivos propuestos.!. aplicaon puede realizarse alternando las contrae dones voluntarias con las mducidas elctricamer~ (farad1zaan intencionada)y, en ocasiones. insuuyendo al paciente para que trabaje con la conua~ cin inducida.

Ttpo de corriente

Intensidad Durocrn de fose/ pulso 100 liS' 1.000 lAS Frecuencia 2580 Hz (pulsos por segunclo o rlogos por segundo) Tiempo de estimulocin/reposo 1(} 15 s/5(} 120 s Tipo de contracciones lsomtricos Nmero de contracciones por sesin 1O o lo mximo intensidad tolerable Frecuencia de sesiones 3 veces por semono

Pulsodo rectangular bpolor simtrico o osrmtrico compensado Alterno modulado en rlogos (corriente ruso) Nivel moto<, mxrmo tolerable

Electrostimulacin neufomusculaf

179

La disposicin de los electrodos puede ser mono p<>lar o bipolar. En el mtodo monopolar, uno de los electrodos se sita sobre el punto motor del msculo y el otro. generalmente de mayor tamao, se sita a una distancia adecuada, cerca del msculo estimulado. En el mtodo bipolar, dos electrodos del mismo tamao se disponen en ambos extremos del vientre muscular (fig. 12.8). El punto motor puede definirse como el punto cutneo donde se produce la contraccin utilizando la menor carga o energa de estimulo elctrico.Gene ralmente, pero no siempre, suele localizarse en la unin entre el tercio superior y medio del vientre muscular (fig. 12.9). De todas formas. la localizacin de estos puntos es orientativa, ya que. en muchas ocasiones, el electrodo debe situarse en la zona don de la estimulacin, adems de ser ms eficaz, resulte ms tolerable.
ESTIMULACIN EL~CTRICA PARA E CONTROL DE LA ESPASTICIDAD L

la espasticidad,que aparece tras las lesiones de mo

toneurona superior, obedece a un disturbio motor

caracterizado por un aumento del tono muscular. relacionado con un aumento de la sensibilidad de los reflejos de estiramiento y con la exageracin de los reflejos osteotendinosos. U:ls traumatismos era neoenceflicos,los accidentes vasculares cerebrales, las lesiones medulares y las enfermedades neurol gicas centrales tienen entre sus complicaciones una espasticidad en la musculatura. El tratamiento de esta alteracin presenta una larga historia de med das farmacolgicas, quirrgicas y fisicas, entre las cuales no fa Ita el uso de la electrostimulacin, cuya utilizacin se remonta a mediados del siglo XIX. Existe una amplia relacin de investigaciones que han tratado de disminuir la espasticidad utilizando distintos caminos: l. Con la estimulacin motora de los msculos antagonistas. 2. Con la estimulacin motora de los msculos espsticos. 3. Con la estimulacin motora de ambos grupos, agonistas y antagonistas. 4. Mediante estimulacin sensorial. S. Con implantacin distal de electrodos en la musculatura perifrica.

Figuro 12.8. O.sposiciooesbipoloresfrecuenles poro EENM A, <>Jdflceps femoral. S, isquioiibioles. C, bceps bro quiol. E, lrceps broqviol y exlensores del

codo.

180

M anual de Medicina Flsica

Reao
a~euor

Semtmembranoso

ExlenSOt rargo
de tos dedos ntJial anerior

GemelO .ntemo

Peroneo ~rgo
Peroneo cono

ftonadof teres Ex.tensor FtexOf' (Ub!!af Oel '~po (VI)I(af


P(llf'M" mayor

def

Ftexor largo clel IJU'9dl

lil-- ExtMIOJ COITlJO


_ _....,.\ de los aedos

Oponeme
"" pulgill l.tNnl>'....,
B

Figuro 12.9. Alguno. poniOS mOIOeooe lo exhemJdod inle1i0< (Aj y de lo exlremr dad supe1ia< lB).

6. Con tcnicas de intensidad variable y perodos dilatados de electrostimulacin. 7. Con estimulacin epidural mediante electrodos implantados. 8. Utilizando la va transrectal para efectuar la electrostimulacin. Todos los autores que han desarrollado trabajos con algunos de los procedimientos anteriormente citados han obtenido algn resultado positivo, aun que los porcentajes varan sensiblemente. La me todologa de las experiencias difiere en tipos de corriente utilizada, intensidades, frecuencia de apli

cacin, duracin de las sesiones y perodo wtal de tiempo de tratamiento. Todava no estn bien establecidos los mecanis mos por los que la electrostimulacin reduce la espasticidad. Entre otros, se piensa en una inhibicin recproca de las motoneuronas del msculo esps tico, por va sensible aferente, yen una activacin de interneuronas inhibidoras (clulas de Renshaw). Se han obtenido buenos resultados. temporal mente. disminuyendo la intensidad de la espastid dad, pero no hay evidencia de una mejora permanente cuando acaba el tratamiento. Tambin parece

E lectrostimulacin neuromuscular

181

~ue )05 beneficios son mayores en 105 casos de espas-

ticidad moderada o grave, ms que en aqullos en los que existe. aunque sea discreta, movilidad pasiva en las articulaciones afectadas. En resumen, actual mente parece que la electrostimulacin puede resultar efectiva para obtener una mejora de la espasticidad a corto plazo y de corta duracin, pero son necesarios ms estudios para poder recomendar su uso en tratamientos prolongados.
ESTIMULACIN ELCTRICA EN EL MSCULO ATROFIADO YDENERVADO
las lesiones de motoneurona superior producen una importante atrofia difusa de los msculos paralizados. En este sentido, la atrofia de la musculatura ~tea puede contribuir a la aparicin de lceras por presin isquitica en lesionados medulares. Adems, la atrofia muscular en las extremidades inferiores lleva consigo una disminucin del retomo venoso, que puede favorecer la aparicin de una trombosis venosa profunda.la estimulacin muscular, en combinacin con otras medidas farmacolgicas y fisioterpicas. puede evitar todas estas alteraciones mediante el fortalecimiento de Jos msculos apropiados. Situacin diferente es la de los msculos atrofiados por inactividad debida a inmovilizacin articular. como en el caso de las fracturas en las extremidades. que son susceptibles de ser estimulados para evitar una mayor atrofia y -consiguientemente- mantenerloo en condiciones ptimas para su recuperacin al retirar la inmovilizacin. Una vez restablecida la conuaccin activa, deber replantearse el tipo de estimuloque debe utilizarse para la recuperacin funcional. la electrostimulacin contribuye a la reprogramacin funcional de la actividad motriz, por el hecho de que la propia contraccin inducida produce un aumento en la entrada neurosensorial y el paciente siente y observa la contraccin muscular. la electrostimulacin del msculodenervado (estimulacin elctrica muscular) sigue siendo muy controvertida.la parlisis de un msculo por lesin de la neurona motora perifrica ocasiona el desencadenamiento de la atrofia yde modificaciones fisiolgicas musculares. En teora, la estimulacin elctri-

ca pretende mantener el tono y evitar, aunque slo sea parcialmente, el progresivo deterioro de la funcin muscular. Se trata de conservar la fibra muscular en condiciones aceptables, hasta que se produzca la reinervacin. En sentido contrario, estn los que piensan que estos beneficios son de corta duracin y que la electrostimulacin slo retrasa la evolucin inevitable. Hay quienes afirman que es totalmente ineficaz o incluso contraproducente para la reinervacin y para mantener el trofismo de las fibras musculares ms profundas, especialmente en grandes grupos musculares. Los datos disponibles apuntan a que la electr05timulacinpuede ser positiva en casos limitados a uno o varios msculos afectados por parlisis perifrica, en la que es previsible una demora en el inicio de la reinervacin superior a tres meses. pero no as en grandes grupos musculares. S parece haber cierto acuerdo en lo que respecta a las condiciones de electrostimulacin que deben cumplirse para obtener resultados: a) Utilizacin de intensidades supraumbrales, para obtener una respuesta de todas las fibras musculares. b) Contraccin isomtrica. e) Comienzo precoz de las aplicaciones en sesiones diarias. d) Utilizacin del mtodo bipolar. Algunos autores estiman que la estimulacin de todas las fibras musculares nicamente se consigue con electrodos implantados, y no con electrodos de contacto. Otros puntos de los protocolos de estimulacin no se encuentran bien establecidos: a) Forma de la seal. Se han empleado seales elctricas monofsicas y bifsicas, rectangulares y sinusoidales. Para los casos de denervacin parcial, resulta preferible utilizar pulsos exponenciales: stos estimulan selectivamente las fibras denervadas que han perdido la capacidad de acomodacin al estmulo, de forma que pueden obtenerse contracciones intensas sin que la aplicacin resulte dolorosa o desagradable. b) Nmero de contrcciones por sesin: lOa 20 contracciones mximas tolerables. e) Frecuencia suficiente para producir tetanizacin (20-25Hz ).

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Manual do M edicina Ffsco

d) Relacin tiempo de eo.;timulacin/tiempo de repo so: 10 s/30 s e) Nmero de sesiones: 3 o 4 sesiones diarias.
ELECTROSTIMULACIN PARA El CONTROL DE LA POSTURA Y El MOVIMIENTO

El empleo de la electrostimulacin neuromuscular para el mantenimiento y control de la postura y de los movimientos importantes, para el deo.;empeo de las actividadeo.; cotidianas, se engloba dentro del tr mino estimulaon elctnca funcional (EEF). Es sta una aplicacin que eo.;t ligada, en cieno modo. al grupo de trabajo que la ha deo.;arrollado Son diversas las situaciones en las que VIene em plendose la electrostimulacin funcional, cuya descripcin pormenorizada no es posible abordar en eo.;ta obra. a) Aunque en pacientes hemipljicos la electrosti mulaan tiene aplicacioneo.; limitadas, se conside ra como un mtodo de ayuda para la marcha y la bipedestacin. En el miembro inferior. se utiliza en el periodo flcido y, posteriorrneme, en las barras paralelas o durante todo el ciclo de la marcha. E n la extremidad superior, se utiliza principalmente para permitir una apenura funcional de la mano, en combinacin con oneo.;is de eo.;tabilizaon de la mueca. b) Utilizacin de la eo.;timulacin elctrica en la sub luxacin del hombro hemipljico. E las comntre plicaciones que aparecen en los pacientes hemipljicos con parlisis Ocida de la musculatura del hombro, se encuentra la subluxaci6n de la ca beza humeral la elecrrostimulacin del supraspi noso ydel deltotdeo.; posterior puede llegar a obte nermejorasestabtlizadoras articulare-.; (fig. 12.10). e) T ambin se ha propuesto la utilizacin de siste mas de ergometrfa en bicicleta con electrostimulacin, para lograr una mejora en la respuesta cardiovascular en los lesionados medulares Estos sistemas suelen ulizar un ergmetro de extremi dad inferior y un controlador de e-.;tmulos con seis canales y electrodos de contacto. para es ti mular, secuencial y bilateralmeme, cudriceps. flexores de la corva yglteos.

figuro 12. 1O. Subluxoco del homboo EstomulocoO. n monopolor sobe sopmsponoso y de'10>des posle<ior

En pacientes seleccionados, se ha observado qut este mtodo es beneficioso para el entrenamiento aerbico y para disminuir algunas de las complica dones relacionadas con la inactividad prolongada. secundaria a la parlisis (trombosis venosa, osteoptnia) Sin embargo, su efectividad e-.; inciena para <tsminuir el rieo.;go cardiovascular y mejorar la res'.sten cia en las actividades cotidianas. Thmbin en lesionados medulares vienen realizn. dose investigaciones en otras aplicaciones de elecuostimulacin funcional, entre las que se encuentran:la estimulacin para el control veo.;ical en Jeo.;iones medulareo.; suprasacrales, la electroeyaculacin y la utilizacin de marcapa.sos frrucos en cuadripljiros. d) Utilizacin de esta estimulacin como eraputica correctora de anomalas de alineacin venebral. El campo ms caracterlstico es la estimulactr.

Electrostmulac.on neuromuscular

183

r'tnca lateral superjiclaiLESS (neral flectncal Surface Sumulation). Esta aplicacin ha tenido una poca de gran auge, pero parece que las expectativas no se han satisfecho como se prevea, en cuanto a la correccin de las CUMS escolit!cas. y actualmente est muy cuesor.ada ha quedado limitada a graves imolerancias psicolglcas a ios corss. El metodo consiste. basica mente, en la adaptacin de electrodos sobre la zona torcica o lumbar correspondiente a la parte convexade la curva escolitica, utilizando un estimula dor porttil El paciente se somete durante largos pef.odos (en general. mientras duerme por la noche) ur.a esumulacin motora de la musculatura de esa 1:111a. para 1memar corregir la posicin de las vrte bras. reduciendo el ngulo de la curva. e) La implantacin epimisial o intramuscular de electrodos en pacientes con parlisis en extremi dades inferiores y parte del tronco. para provocar ia estimulacin de grupos musculares que realicen funciones de es:abilidad y desplazamiento. Se trata de la aplicacin de la EEF como neuroprotesis u ortesis func1onal Aunque en la actualidad se han obtenido adelantos relativamente pequeos, la deambulacin con EEF es. hoy. un campo de mvestigacin en rehabilitacin ybiomgeniera cada vez ms desarrollado. que ha de permitir en e futuro la tecnologa adecuada que permita lograr las mejorias funcionales necesarias

En Estados Unidos ha sido aprobado para uso c!inico un sistema denominado Parastep, para reproducir el ciclo de la marcha. En la Unin Europea, entre las iniciativas de investigacin y desarrollo en tecnologas de rehabilitacin, se ha puesto en marcha un programa de mvestigacin consistente en la implantacin s'Jbcutanea en pacentes parapljicos. de un microsmulador junto a un mmtordenador pontil, que enva 1mpulsos elctricos a los msculos de las extremidades inferiores. mediante un complejo sistema de microelectrodos implantados.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LA ELECTROSTIMULACIN

Existen una serie de precauciones relativas al manejo de Jos electrostimuladores y una serie de normas de seguridad. que se resumen en la tabla 12.4. A continuacin se resumen las contramdicaciones. generalmente aceptadas. de la elecuosumulacin: l. El uso de corrientes en el trax y regin precordial o sus mmediaciones debe ser comrolado estricta mente por la innuencia que pudiera deri varse sobre rga nos vitales. la electrostimulacin toracica se encuentra contraindicada en pacientes portadores de marca pasos a demanda. por el nesgo de produccion de as~stolia o fibri lacion ventricular En la insuficiencia caraiaca.

12A. Precauciones generales en electrostimulaci6n _ _ ;...

1 los equopos deben cumplir los nounm onlernocoono es de segurodod elctnco. 2 Ex gir del fobroconte lo documentocon referente o no<mos y medo dos de segundad del equopo. 3 los equipos y sus componen les deben eslor en correctos condociones de funcionomoenlo. 4 Evo cuolquoer elemenlo mellico en los cercanas del equopo y del pocienle. iOr 5. No ulilizor en reas hmedos !solos de hido oleropio) . 6. No instalar ni ulihzor el equipo en los cerconios de fuenles de color 7 No emplea r el equopo en los cerconios 13m o ms) de un equipo de onda corto o mrcrondos. 8 Revisor el equipo pero6docomente por personal cuolifococlo. 9 Comprolxlr. antes de codo oplicocrn. el ~todo de cables y electrodos. lO Colocar los eleclrodos con el equopo desconectado. 11 Realizar los cuododos de la piel necesoroos despus de eslomulociones prolongados 12. No modificar los parmetros de eslomulocr6n moentros el eslmulo esl ophcndose ol paciente.

18 4

M anual d e M edic ina Flsica

tambin deben evitarse las aplicaciones de corrientes estimulantes, por su posible influencia sobre el ritmo cardaco. 2. En las proximidades de nervios que tienen una relacin directa sobre funciones orgnicas, como el frnico o los esfinterianos, no es aconsejable la electrostimulacin. 3. Sobre el seno carotdeo tampoco deben realiza rse aplicaciones de corrientes, por las repercusiones que podria tener un estimulo sobre la tensin arterial o el ritmo cardaco. 4. los pacientes con hipertensin o hipotensin arterial deben ser muy controlados, por las posibilidades que tiene una corriente elctrica de influir sobre la tensin vascular. S. E las reas prximas a trastornos vasculares, n como una tromboflebitis o una trombosis, no es aconsejable la electrostimulacin, porque las conuacciones musculares inducidas pueden facilitar un tromboembolismo. 6. las zonas con neoplasias. metstasis o infecciones tampoco deben estar bajo la influencia del estmulo elctrico, por posibles agravamientos del proceso. 7. las aplicaciones en mujeres embarazadas no deben realizarse cuando la proximidad de los electrodos pueda influirsobre la musculatura uterina, pues las contracciones podran afectar al feto. 8. En las proximidades de un aparato de diatermia (onda corta y microndas). no debe aplicarse electrostimulacin, porque las ondas electromagnticas alteran los parmetros de aplicacin y ello pudiera ocasionar al paciente algunos trastornos. 9. Cuando las corrientes utilizadas para electrostimulacin neuromuscular han de atravesar zonas

congran cantidad de tejido adiposo, la intensidad que hay que utilizar debe ser alta. por ello el estmulo ha de ajustarse puntualmente en las personas obesas. e incluso prescindir de esta teraputica por problemas derivados de una elevada densidad de corriente. lO.los pacientes con anomalas neurolgicas cer.trales tambin han de ser cuidadosamente controlados, para evitar disritmias de coordina ci~. 11. Finalmente, es desaconsejable en nios pequeos. personas muy seniles, enfermos mentaleso pacientes con cualquier alteracin que no haga posible obtener una adecuada informacin del nivel de estimulacinque el individuo est percibiendo. Otro problema es el de las reacciones cutneas adversas en la piel situada por debajo de los electrodos, debidas a diversos factores: a) Factor qumico: - Composicin de los electrodos o del gel conductivo. b) Factor elctrico (densidad de corriente elevada) - Piel seca. queratsica. - Quemaduras y heridas recientes - Tamao excesivamente pequeo de los electrodos. - Excesiva intensidad. - Electrodos deteriorados. e) Factor mecnico (colocacin incorrecta de los electrodos): - Contacto inhomogneo. - Tensin en los cables de Jos electrodos. - Retirada brusca de electrodos autoadhesivos. - Colocacin sobre zonas disestsicas. hipostsicas o anestsicas.

Capil'ulo 13
Electroanalgesia transcutnea
J. M. Pastor Vega

La utilizacin de la corriente elecuica para obtener

analgesia se remonta a tiempos muy antiguos. pues !<is egipcios ya empleaban anguilas elctricas en el :ntarniento de la gota y cefaleas. Sin embargo. el naemiemo de la moderna elecuoanalgesia puede si uarse en tomo a 1965. ao en que Melzack y Wall presentan su teora del control de la puerta (gate control) sobre transmisin del dolor. Las primeras aplicaciones clnicas son realizadas por Shealy's y ..ong. a pnnapios de los aos setenta, en la columna dorsal: inicialmente utilizaron electrodos percutneos y. ms ta rde. electrodos de contacto. Aprincipios de los setenta, aparecen los primeros neurostimuladores ponules productores de corrientes pulsadas de baja frecuencia. a los que se denomin TENS (transcutaneous elecrrical nerve srimu l:r~rs). Asimismo, se denomin EENT-TENS (estimulacnelctrica nerviosa rranscutnea) a la electros un:ulacin realizaaa a uaves de ta piel, mediante elecrrodos de contacto. Comercialmente, los TEN suelen identificarse con S :Equeos electrostimuladores compactos. diseados ;ma producir de fonna no invasiva una acon anal ;s:ca. de modo que puedan ser utilizados domiciliariamente por los propios enfermos. No obstante, cualquier electrostimulador adecuadamente diseado, con independencia de su forma o tamao. sea estado llario o porttil puede utilizarse en cuoan3.ges1a.
BASES NEUROF!S!OLGICAS

illlnque son muy numerosos los estudios y artculos q-.e,desde 1966, se han publicado, el mecanismo de

aCCJon. indicaoones. dispos1c1on de Jos elecaodos. parmetros ptimos deestimulacin e incluso la eficacia del tratamiento son todava cuestiones que no estn del todo resueltas. Tampoco esrn claros los mecamsmos involucrados en la produccin de analgesia. se baraja, como hiptesis ms fiable, la disminucino supresin de la conduccin del impulso do loroso a diferentes niveles de sistema nervioso predormna uno u otro segun la moda!idad de esti mulacin empleada Los mecanismos ms referidos son tanto de indo le neurolgica como humoral El primero en proponerse fue el mediado a par..ir de la teora delcontrol de la puma de entrada. Desde su descubrimiento, qued implicado un mecanismo humoral funda mentado en la eXIStencia de un sistema opiceo endgeno. El mecanismo ms c:rado es el basado en la teo na del gate control desarrollada por Melzack y Wa~l (fig. 13.1). Segun estos autores: 1. L clulas dentro de la sustancia gelatinosa de as Rolando (clulas T) son estimuladas por neuro nas sensibles r.ociceptivas. de pequeo diamet:ro y amielimcas (q o de gran diameuo. poco mielini zadas (AS). 2 Estas clulas sirvencomo puertas de entrada al inhibir la transmisin de la mfonnacion noCiceptiva a los cemros superiores. cuando tam bien se transmite un esumulo sensible no dolo roso (conducido por fibras A~). 3. El reclutamiento predominante de !as fibras A~. responsables de la transmisin de la sensibili dad epicntica ycmestes1ca, bloquea. en el asta

186

Manual de M edicina Ffsica

Afer~ues - - - - ,

Transm1sin d

Figuro 13. l . Sistemo de conttol de e< do. los fibsos oferentes nociceptivos eolf mulon lo clula T de este modo lo ni,.
moeif~ nociceprivo se

cenuos superiores

transmite o cenl~C'

Af.,.,,., _ _ __ JL __ _ __ _ ,
ASyC

supe110res. lo excitacin de lrbto><k renm de gran d meho meconosens bies !Afll produce lo eshmulocin de loocls los de lo sustancio gelatinoso, lo q.. ,,hibe lo IIO,,smisio de lo informocibl
nodcepti'v'O.

posterior de la mdula, la transmisin del impulso nociceptivo conducido por las fibras AS y C. Por lo tanto. el predominio de la estimulacin de estas ltimas fibras permite el paso del men saje nociceptivo al tracto espinotalmico y a centros nerviosos superiores. De igual forma, la teora de la puerta puede ayu dar e comprender el alivio parcial o total de una sen sacin dolorosa al frotar con firmeza. durante unos minutos, la parte del cuerpo que ha sufrido un golpe, o al aplicar masaje o vibradores transcutneos con fines teraputicos. No obstante, esta teora no explica fenmenos como la analgesia producida en zonas alejadas del lugar de estimulacin, su mantenimiento despus de producida la estimulacin y, en ocasiones, su aparicin ta rda. El propio Melzack modific su teora al referirse a un central control trigger y dio un mayor protagonismo a los mecanismos inhibidores deseendentes. En este sentido. hay estudios que permiten suponer que la TENS puede activar circuitos inhi bidores supraspinales (tronco cerebral y tlamo), segmenta les y polisegmentales. Otros autores hacen referencia a modificaciones de la conduccin nerviosa perifrica. con aumento de la conduccin de las fibras AP y bloqueo antidrmico, ms o menos selectivo. de las fibras AS y C. La aparicin tarda de la analgesia, su persistencia despus de finalizada la aplicacin y su carcter difuso sugirieron la hiptesis de un mecanismo de accin humoral. La abolicin del efecto analgsico, posterior a la estimulacin, por la administracin de

naloxona (antagonista mrfico) indica que este fac tor analgsico puede deberse a la liberacin. en el l quido cefalorraqudeo (LCR} y a diversos niveles el SNC, de sustancias morfomimticas, tipo endorfinas y encefalinas. Diversos trabajos han demostrado aumento de endorfinas y encefalinas. as como de cortisol y!ICTH despus de TENS. Parece ser que~ tos efectos se producen con estmulos de baja frecuencia y elevada intensidad, y que es necesaria la participacin de fibras aferentes musculares. Asimismo, las vias descendentes serotoninrgicas tambin participan en el mecanismo de cierre de la puerta de entrada. Est demostrado que el efecto antlgico de la eslimulacin de las fibras AP pue! disminuir en caso de deplecin de 5-0Htriptamina (serotonina) en ellCR. En procesos como la distrofia simpaticorrefleja. aunque el sistema simptico sea normal. puede existir una respuesta anormal de las fibras C, que puede dar lugar a sntomas relacionados con una respues ta anormal a las catecolaminas. Algunos trabajos experimentales han demosuaco que la estimulacin elctrica disminuye el dolor, por una inhibicin directa de la descarga de Jos nervi01 daados. como ocurre en compresiones nerviosas j)ll hernia discal y en el sndrome del tnel carpiano. Er. estos cuadros, una irritacin o compresin manteli da puede provocar una descarga crnica en ellugard! la lesin y a travs del trayecto nervioso. Por otro latfu. en pacientes con dolor de desaferentacin,la es timulacin elctrica puede disminuir el dolor por um restitucin del impulso aferente hacia la mdula.

Electroanatgcsia transcutnea

187

Indudablememe, hay que considerar la existencia de mecanismos psicoflsiolgicos, ya que la TENS no permite obtener efectos analgsicos en todos los pa cientes: l. Efecto suges!iuo. La sugestin permite disminuir o aumentar la eficacia de la estimulacir.. El estado emocional del paciente desempea un importante papel. 2. Efectodimacci~. Las circunstancias y las mane ras de desviar la atencin del dolor son muy importantes. Durante las sesiones de TENS. el paciente no focalia su atencin sobre las sensaciones dolorosas, sino sobre las nuevas sensaciones provocadas por la percepcin de la corrien;e en los elecmxlos. 3. Efecto placebo. ~cuestiona el efecto placebo de la TENS; se encuentran estudios actuales tanto a favor como en contra de ste En realidad el efecto placebo no es suficiente para explicar todos los xitos de la TENS Aunque es cierto que en el tratamiento del dolor existe entre el 2S y el 30% de respuestas placebo, a pesar de elio los resultados ob;enidos varan en relacn con la fisiopatologa de la lesin. Estudios como el de Levine hablan de la existencia de sujetos placebo-sensibles. con un sistema endgeno ms activo, que resurgira en determinadas circunstancias.
TIPOS DE ELECTROSTIMULACIN
L pulsos elctricos producidos por las unidades os TENSsuelen ser de forma cuadrada, rectangular. o espiculada. bipolares simtricos o asimtricos, con !as fases balanceadas, de forma que no exista un componente de corriente continua para obtener una mayor tolerancia en la piel yevitar la produccin de efectos electroqumicos De forma simplista. se habla de dos uposo modalidades de TENS: Estimulacin de alta frecuencia (60100 Hz) y baja i~tensidad (convencional). Estimulacin de baja frecuencia (< 10Hz) y elevada intensidad (contracciones musculares visibles). Sin embargo, las diferentes modalidades de esti mutacin pueden agruparse en 5 tipos (tabla 131).

- Estimulacin por debajo del nivel sensible o subumbral - Esumulacin en el nivel sensible. - Esumulacin en el nivel motor. - Estimulacin por encima del nivel motor o en el nivel doloroso. - Esumulacin modulada.
1. Estimulacln por debajo del nivel sensible

En este caso, la carga de pulso suministrada no es suficiente para activar las fibras nerviosas perifricas yalcanzar el umbral sensible. Los equipos producen pulsos de potencia p1co por debajo de 1 mA. por lo que tambin se les denomma estimuladores nerviosos de microcorriente o usubumbrales (MENS = t111crocurrenr elemical nerue stirnulators) Hasta el momento no hay estudiOS que hayan demostra do la eficacia de esta modalidad frente a la estimulacin simulada.
2. Estimulacin en el nivel sensible Es el t.;po de estimulacin ms y mejor estudiado. Se

trata de una estimulacin a nivel o por encima del umbra1sensorial y por debajo del umbral motor Esta forma de estimulacin tambin suele denommarse esumu!acin conuer.oonal. La amplitud se determina por la percepcin del paciente de una agradable parestesia (sensacin de cosquilleo u hormigueo) entre los electrodos. Con este nivel de estimulaon son reclutadas las fibras nerviosas sensibles superficiales de gran di metro (A~).Se afirma que la analgesia se produce por la puesta en marcha del mecaniSmo delga te cor.rrol. La respuesta a esta modalidad suele ser muy rpida. pero no se prolonga mucho despus de la aplicacin. Suele ser la modalidad inicial en el control elec troterp1co del dolor. especialmente agudo y posquirrgico. Al ser agradable y b1en soportada. tambin es la de eleccin en pacientes recelosos o con temor a la electrostimulacin Aunque suele ser la primera modalidad para el tratamiento del dolor crnico, pocas veces suele ser suficiente. Un inconveniente de esta estimulacin es la apa ricin de acomodacin. Por esta razn, la intensidad debe aumentarse peridicamente. para mantener

188

M a nua l do M edcina Fisco

Tabla 13.1. Modalidades TENS


IV'odolidod

Amplotud Sensoble
Moloro Molero Molero Doloroso

Dvrocin pulso 2-50 liS 150-300 liS 50-250 liS 50-200 .1$ 500 ms -+ ls 50.100 1-5 W-150 2-5 rfogos/s 1-5

Novel sensorool
N.vel moler

Convencioool Eleclroocupunluro Breve-onlenso Rfogos Hipereslimulocin

N ivel doloroso

Son~ble poo &soesi<'l ihoomogueo, cosquilleo, vobooc6n) fv\oloro conhocconc~ Vlstble5 de moyot o menoc nleosdod y r1rmo

Dolv<oso que<noz6n. ponchazos. molesoo. e onouso dol01oso

una adecuada percepcin del estimulo Tambien su modulaan (generalmente de intensidad. duracion del pulso o de frecuencia) es til para d1sminu1r la adaptacin nerviosa a una esrimulacin invariable La esumulacin a este nivel, utilizando mayores frecuencias y duraciones de pulso, puede utilizarse para facilitar la ejecucrn de algunos procedimientos teraputicos de corta duracin. como, por ejemplo, masaje transverso profundo, desbridamiento de heridas, retirada de puntos de sutura y movilizaciones articulares
3 . Estlmulacin en el nivel motor

Esta forma suele utilizarse para el tratam:emodel dolor profundo cronico. asociado con procesos ar.: culares degenerativos. enfermedades mflamatorias crnicas y dolor de origen neurogenico, as1 corno para el tratamiento del dolor agudo que no respon de a la estlmulacin convencional.
8) ESTIMUlACIN BREVE EINTENSA

En este mvel. pueden distinguirse las siguientes modalidades


A) ElECOOACUPUNTURA NO II'NASIVA

Se caractenza por ser de elevada imens1dad y baja

frecuencia. La intensidad se ajusta para producir contracciones musculares visibles. intensas y ntmicas. tsta yotras formas deelevada amplitud son mas resistentes a la acomodacin nerviosa. Con este tipo de estimulacin se reclutan las f1 brasC yAS junto a las motoras.con lo que se estimulan receptores propioceptivos,tctiles y cinestsrcos, yse produce un bloqueo perifrico de la transm1s1on dei impulso doloroso o una activacin de los mecanismos inhib1dores centrales La produccin de contracciones rtmicas puede poner en marcha meca msmos de tipo humoral.

Se caracteriza por una elevada intensidad y frecuen ca La intensidad se ajusta para que se produzcan contracciones musculares unto con una sensacron de parestesia elctrica Con un ajuste ms alto. se producira contraccin muscular tetnica. ycon austes mferiores, :asciculaciones musculares arr:rniru Con esta modalidad puede lograrse un efecto n talgco ms prolongado; tambin es apropiada pan facilitar el inicio de la movilizacion de una aruculacin dolorosa. un masaje transverso profundoo1.n estiramiento musculotendinoso intenso
C) ESTIMUlACIN EN RFAGAS

Se trata de una forma de estimulacin que se cara< te riza por la utilizacin de rfagas de pulsos (2-S r

fagas/s), en la que cada rfaga posee una elevad.! frecuencia interna (40-100 Hz). Este tipo de estim~ ladn se dise para hacer ms comoda la estimula don de elevada amplitud. SegUn la amplitud uoliza da. si esta es elevada se producen fases de terarj. zacin mientras que con amplitudes ms bajas st obtiene una sensacin de parestesia pulsa me

EleclrOAnolgosia transcucnoa

189

Los beneficios de este tipo sobre la modalidad convencional no parecen ser superiores, y se ha argumentado que con esta estimulacin se favorece la liberacin de endorfinas y se tiende a aumentar el bloqueo de la transmisin en las fibras M. Esta mo dalidad puede ser una alterna uva a la convencional para el tratar!'jento de sndror.~es dolorosos agudos S'Jperficiales.
4. Estlmulacin en el nivel doloroso

nica modalidad en la que se utilizan pulsos monofsicos y una elevada densidad de CO mente. para producir una esumuladn cutnea in tensa en forma de sensacin de pinchazos. quemadura oincluso dolor. sm produccin de contracciones musculares. Es la forma ms incmoda y de menor tolerancia, de la que existen pocos estudios, aunque con buenas perspectivas Puede realizarse utilizando un electrodo upo bo !grafOo o de punta: se aumenta la mtensidad hasta :legar a los nive!es mxtmos tolerables. Para evitar la activacin de fibras motoras. la estimulacin se rea liza en zonas carentes de fibras motoras. Se afirma que la accin antlgica se obtiene por la activacin de mecanismos humorales. Al ser una estimulacin poco soportable, rara mente se emplea como pnmera medida. Es ms freC'Jente reservarla para los casos de acomodaCton a la estimulacin sensible o cuando sta y la motora resultan ineficaces.
~trata de la

cin de las fibras nerviosas aferentes y hacer el tra tamiento ms agradable y tolerable. En esta forma de estimu ladn se produce una variacin automtica de diferentes parmetros de la seal elctrica La modulacin puede ser de la fre cuencia y/o de la duraCin del pulso, tanto en estimulacin a nivel sensible como motor Tambin p;ede modularse la intensidad. aunque !as variado nes de la intensidad son las menos utilizadas. ya que pueden resultar molestas. Aunque se han realizado diversos estudios para valorar que upo de modulaon resulta ms agrada b:e para los paaentes,rnguna conclusin definitiva puede ex:raerse de el!os. Er.la prctica. al comienzo del tratamiento deben probarse diferentes formas de modulacin, para encontrar la ms apropiada a cada caso.
INSTRUMENTACIN

5. Estlmulacin modulada

Aunque no existen muchos estudios al respecto, esta modalidad se ha diseiiado para evitar la acomoda

Existen muchos upos y modelos de umdades pon !.!!es TENS. aunque basicamente consisten en un maletn o estuche que contiene el estimulador, cables y electrodos, batera. gel conductor. esparadra po hipoa lrgico y manual de instrucciones (fig. 13.2) El estimulador es de pequeo tamao y debe ser programable, de forma que pueda ofrecer dtferentes tipos de esumulacin Tambin es importar.te que posea dos canales de salida Suelen proporcionar una intensidad de salida menor de 100mA. gamas de frecuencia inferiores a los 200Hz y duraciones de pulso que no superan los 300 ~s Los cables que conexionan la umdad a los elecuodos superficiales se conectan a los canales de salida

Frguro 13.2. UoododM ponlles TENS (Enrof Non;usy Eledtomed<:>a..nl Bs>OO"


menle,IOdo> esiOS equrpos consiao de un

estuche qoe conhene el eloctrosto n>Jiodoo, cobles y elecltodos, polos olcolooos, gel,
c1nto oc:llestvo y rronuol de Instrucciones

190

Manual de M e d icina Fstca

de la unidad mediante diferentes tipos de clavijas, aunque casi siempre son del tipo de las utilizadas en los equipos de radio porttiles (tipo wal~man). La unidad debe poder transportarse cmodamente, bien sujeta al cinturn o a la ropa del paciente. o en el interior de un bolsillo (fig. 13.3). Para uso domiciliario. se recomienda que el TENS cumpla los siguientes requisitos: - Compacto, resistente. pequeo y de poco peso. - Econmico. - Producir seales bifsicas simtricas o asimtricas balanceadas. - Permitir diferentes modalidades de estimulacin. - De fcil manejo, con controles protegidos. - Cables resistentes. - Juego de electrodos de diferentes tamaos. - D isponer de servicio de mantenimiento por parte del fabricante. los electrodos son de diferentes formas y tama os;los ms utilizados son los reutilizables de goma conductiva flexible. Estos electrodos se fijan a la piel

con esparadrapo quirrgico o con placas autoadhe sivas de gel hidrfilo. Tambin pueden utilizarse electrodos autoadhesivos de otros materiales yelectrodos desechables estriles.
APLICACIN

1 . Disposicin de los electrodos

La colocacin de los electrodos no puede sistematizarse, ya que es muy variable. Es ms bien un arre que una ciencia, ya que debe permitir la estimu !acin de las estructuras neuromusculares solicitadas. F recuentemente son necesarias varias sesiones para determinar cul es la disposicin ptima de los electrodos. as como la modalidad de estimulaci~. De forma esquemtica, la colocacin de los electrodos puede hacerse (figs. 13.4 y 13.5): 1. En la zona dolorosa - Por encima, debajo o alrededor de la zona dolorosa. - Alrededor de la zona dolorosa y paraspinalmente en la raz nerviosa. - A lrededor de la zona dolorosa y sobre su dermatoma, miotoma o esclerotoma.

F iguro 13.3. Poro uso domiciliario el elecr061'm.Aodor debe ser pequeo y ele poco pe.o. y debe poder honsporlorse cmodamente (Enrof Nonius].

Figuro 13.4. Dispos.cin de 106 elecrrodos. A, ombo. elec~odosproximolesolo zona doloroso. B, elecirodos rodeendo lo zona. C, elocttod06disroles o lo zona. D, electr<:>ch enlrecruzodos E un electrodo sobre lo zona doloroso y e .
olro SAiuodo r x:uospinolmente sobre lo raz nerviosa.

Erectroanalgesio rronscutnea

191

f ig uro 13.5 Alguros~de TEN5 A,lu"*>olgoodr IU$0, e>llmuloco6n cruzado poro umbor 8. lumbolgoo COil doloo ouodoodo &n omboseXlremododes nfe11ores (S l.~ no ozquoerdo. l5 p e<no derecho) C,lend~nohs blporeloo D . compresin neo vooso (tnel del carpo!. E, ce/oleo crmca tensonol. osocroda o espasmo bilorerol de los flb<os supe rioresdel rropecoo: hipercslimuloo6n bo bl.!rol sob<e pron.t.. ronc1o.s OCC1p10fes y esr~mulocn sobre puntos motole$ ro rr..pond..,.,-e. de ambos apecoao

2 Adistancia de la zona dolorosa - Sobre el derma10ma. miotoma o esclerotoma correspondiente. - Sobre el tronco o raz nerviosa correspondiente. - En puntos gatillo. - En puntos motores. - En puntos de acupuntura (elecuoacupuntura). - En la zona contralateral a la dolorosa Para algunas aplicaciones lumbares. cuando no se :ocalizan puntos desencadenantes del dolor: a) Paravenebralmente. b) P aravertebralmente y sobre el derrnatoma distal. P la estimulacinconvencional,se recomienda ara inimr el trata miento con los electrodos en el rea dolorosa, y para el resto de las modalidades en la zona dolorosa y/o a distancia de sta. en reas con

fibras motoras para las formas de esumulacion motora. y en zonas sin fibras motoras (p. ej . relieves oseos) para la hiperestimulacin. En ocasiones, resulta ms eficaz la esnmulacin del tronco, derrnatoma o raz nerviosa del rea afectada. ya que los receptores cutneos se adaptan con faalidad al estmulo elctrico y. por otra parte, la piel de la zona puede mostrarse hipersensible Se recomienda la estimulacin contralateral a la zona dolorosa en situaciones como reas hipost sicas o anestesiadas, irritaCin cutanea. neuralgia posherpeuca o causalgia. De todos modos, prcticamente cualquier disposicin de los electrodos puede ser til con cualquier tipo de estimulacin. E preciso evitar zonas con als teracin de la sensibilidad o con piel deteriorada, y donde la colocacin incorrecta de los electrodos pro-

192

Manual de Medicina Fisica

duzca limitaciones funcionales en la extremidad correspondiente. 2. Sesiones No existen datos determinantes por lo que respecta al nmero de sesiones y al ciclo de tratamiento, ya que el tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta las caractersticas del cuadro doloroso y del propio paciente, as como la modalidad de estimula cin seleccionada. Para la estimulacin convencional y modulada, al principio, el tratamiento suele ser ms prolongado, normalmente enrre 30 y 60 minutos, aunque puede prolongarse hasta las 8 e incluso 24 horas en casos de dolor intenso. E tiempo de aplicacin es menor l (20-30 minutos) en las formas de estimulacin motora para las que la tolerancia es menor. Las aplicado nes ms breves (15 a 30 segundos) se realizan en Jos casos de hiperestimulacin. La primera sesin es orientadora y nunca indica el xito o el fracaso de la estimulacin, tras la cual ha de hacerse una valoracinde los resultados obtenidos. La valoracin, durante yal final del tratamiento, debe ser lo ms objetiva posible; para ello se utilizan cuestionarios yescalas de dolor, yse realizan valoraciones de la movilidad y funcionalidad de la zona, y de necesi dades de medicacin y utilizacin del equipo. Una semana puede considerarse como el tiempo adecuado para que el efecto placebo quede eliminado y se establezcan el tipo de estimulacin ycolocacin de Jos elemodos ms adecuada. En la mayora de protocolos se recomiendan 2o 3aplicaciones diarias, aunque, dado que con la estimulacin motora la respuesta suele ser ms tarda. sern necesarias ms sesiones. La duracin del tratamiento tambin es muy variable; depende de la respuesta obtenida. En algunos casos se prolonga durante 3semanas, y Juego se reduce progresivamente. Es recomendable que el paciente disponga del equipo durante un mes, despus de finalizado el tratamiento, por si el dolor reapare ce. En algunos casos (p. ej., dolor del miembro fantasma), la estimulacin puede hacerse nocturna, para no interferir con la actividad diaria. En Jos casos en que aparezcan intolerancia. molestias o dolor, el tratamiento debe suspenderse y hay que realizar una valoracin y modificacin del

programa teraputico. Si no se obtiene respuesta, de ben reajustarse los parmetros de estimulacin,modificar la colocacin de los electrodos o seleccionar otra forma de estimulacin. Desde una perspectiva simple, aunque prctica, se propone la siguiente secuencia en la seleccin de Jos diferentes tipos de electrostimulacin: conven cional-modulada-rfagas-breve e intensa-hipereslimulacin. Se afirma que la electrostimulacin convencional produce una analgesia ms rpida, aunque fugaz. mientras que las modalidades de mayor amplitud y menor frecuencia conducen a perodos antlgicos ms prolongados. Existen excepciones, como ocurre en lesiones de nervios perifricos o radiculopaas, que requieren mayores amplitudes. INDICACIONES La electrostimulacin es una ms de las muchas tc nicas no invasivas disponibles para el tratamiento del dolor. Debe tenerse siempre en cuenta que !a TENS constituye un tratamiento sintomtico ycoad yuvante del dolor, que, como cualquier medida tera putica, debe encontrarse bajo prescripcin, segui miento y valoracin mdica. Nunca debe aplicarse en un dolor no diagnosticado crnico oagudo. situa cin esta ltima que puede provocar el enmascara miento de una afeccin grave e incluso puede poner en peligro la vida del paciente. E otros casos. el don lor sirve de mecanismo de proteccin para el pacien te, como ocurre en una articulacin dolorosa que limita la carga sobre ella. En todos estos casos. la electrostimulacin resulta inapropiada. Las principales ventajas radican en su comodidad de aplicacin, con prctica ausencia de efectos secundarios, y en la posibilidad de reducir las dosis de frmacos analgsicos (no exentos de efectos secun darlos), as como en la reduccin de costos por otras medidas teraputicas. La principal dificultad para valorar la eficacia de la TENS radica en la diversidad de criterios utilizados para su valoracin. Los estudios hasta el momemo disponibles parecen apuntar a una mayor tasa de respuesta en el dolor agudo y posquirrgico que en el crnico (tabla 13.2). En ambos sentidos, existen

Etectroanalgesia transcutanea

193

estudios positivos y negativos. Los estudios reali zados en el mbito posquirrgico. ginecolgico y musculosqueltico muestran respuestas que oscilan desde el2530% (niveles placebo) al8095%. Las diferencias observadas en los diferentes estu dios son multifacwriales: variabilidad en los par metros deestimulacin. colocacin de los electrodos. tipo y duracin del dolor. medicacin concurrenie, tratamientos previos. eleccin de los controles, perodo de seguimiento y expectaciones de los pacientes. L electrostimulacin no aporta beneficios signifi a cativos en procesos dolorosos de localizacin amplia ydifusa. Asimismo, resulta menos eficaz para el dolor de origen central que para el de origen perifrico. Otras posibles indicaciones. derivadas de una re duccin de la actividad simptica. son la neuropata diabtica.el fenmenode Raynaud y la cicatrizacin de heridas y lceras cutneas crnicas. En casos de

13.2. Algunos procesos en los lo TENS ha mostrado beneficios


Dolor posquirrgico Dolor poslroumtico Dolor musculosquellico crnico Tenopatos Dolor asociado o patologa insercionol Dolor del miembro fantasma Dolor neuroptico [diablicol Cefaleas tensionoles Eslodos de tensin muscular Cervicolgia y lumbolgia Neuralgia intercostal Neuralgia posherptico Dob tempo<amondibular Dob artrtico DoiOf asociado o cuadros de compresin nervioso [tnel del carpo! Neuropotios por otropamrento DoiOf asociado o esclerosis mhiple Dismenorrea primario facilitacin del trabajo del porto ;>isminucin de lo esposticidod Ulceras de decbito Distrofia simpoticwelle1a M:xli!ieodo de Boslord y Shec'y N el ol

dismenorrea primaria. existen estudios controlados que demuestran la eficacia de la estimulacin elc trica sin modificaciones en la actividad uterina, a la vez que permite una disminucin significativa en la medicacin aminHamatoria y analgsica. Son diversos los factores que se atribuyen a una mala respuesta a la TENS. E otros. Frampton ntre destaca los siguientes: ebidos al paciente: - D Mala indicacin o seleccin. - Debidos a la tcnica: Colocacin incorrecta de los electrodos. Emp:eo exceS:Vo o defectuoso de gel. Duracin del tratamiento insuficiente. Modificaciones frecuentes de la tcnica. - Debidos al TENS: Bateras gastadas o mal conectadas. Electrodos deteriorados. Cables deteriorados. Variaciones en la seal de salida. - Debidos a una inadecuada valoracin o interpreta cin de los resultados.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones generales son las mismas que las establecidas en elemostimulacin. E ntre ellas distinguimos: el dolor no diagnosticado. la apli cacin en zonas con piel deteriorada y alteraciones de la sensibilidad,la estimulacinen zonas cercanas a la boca o a los ojos, y su utilizacin cuando se con duce o realizan actividades peligrosas. Por lo que respecta al emba razo. la electrostimu !acin abdominal. especialmente en el primer tri mestre, se encuentra contraindicada. No obstante, parece lgico pensar que la electrostimulacin en zonas alejadas del abdomen constituye una alter nativa al tratamiento farmacolgico con analgsicos potentes. durante el embarazo y la lactancia. Los principales efectos adversos se deben a la apa ricin de respuestas alrgicas e irritacin de la piel. espemlmeme en uatamiemos prolongados. Estos problemas pueden evitarse y solucionarse realizando los cuidados adecuados de la piel en la que se si tan los electrodos.

Corrientes interferenciales
J. Martn Martn

INTRODUCCIN

e. capacidad de la superficie del electrodo (Sl!


determin estadsticamente que la capact dad elctrica de un electrodo de 100 cm' de superficie es de 1 microfaradio) Conforme aumenta la frecuencia de la corrien:e, la resistencia elctrica cutanea va dismmuyendo; para frecuencias medianas, es muy pequea. prct! camente despreciable. As, aplicando esta ~rmull. tendramos que para una corriente de frecuenaaGe 100Hz. aplicada por medio de un electrodo con una superficie de !OOcm'.la piel nos ~frecerla una Impedancia de 1.612 ohmios. En las m1smas condic1ones. otra corriente de 4.000 Hz provocara una impedan eta de slo 40 ohmios. 3 Sus ensayos con animales de laboratorio. alos que aplicaba corrientes a:temas en las quer. riaba su frecuencia entre Oy 20kHz. pos:ena mente observaba que, de esa gama de fr~ cias, las comprendidas entre 4.000 y 4.100 Hz hacian permanecer a los animales menos exa tados,alpasarla corriente atravs de sus cue!Jllli 4. Sus experimentos con corrientes de 4.000 Hzer. personas sanas. con sensacin e~idrmi':'l nar mal; comprob que. para senur las mtsmll sensaciones que proporcionaban las apbcaOO. nes de las corrientes ga:vnicas o de baj fre. cuencia, era necesario incrementar stgr.Icat va mente la intensidad o amplitud (30a 40 m!ti Si bien el empleo de estas frecuencias signific:il gran paso. dado que permita e_l uso de un tipo corriente que admita altas dos1ficac1ones. Slll por ello se produjeran molestias si~nificativas, ca: ellas se saba que no se obtenan los efectos

El cientfico austraco Nemec, a principios del siglo xx (dcada de los treinta), preocupado ~or determinar el factor que ms influa en la sensa_an molest~ que manifestaban los pacientes someudos a la aCCJon de la corriente elctrica y que 1m peda utilizar altas ir. tensidades.llega la conclusin de que este factor era la frecuencia de la corriente utilizada, en vinud de: 1. Los trabajos llevados a cabo por D'Arsonval (1981}, el cual. expenmentando con corrie~tes alternas senoidales, aumentando progresivamente su frecuencia.lleg a la conclusin de que la excitabilidad muscular est ntimamen te relacionada con la frecuenaa . Demostr, a su vez, que la excitabilidad varia significativamente. segn la frecuencia de la corriente utilizada. As, entre Oy 2500Hz. la excitabilidad muscular aumenta de forma pro gresiva Entre 2.SOOy S000 Hz, permanece esta cionaria. A partir de esta frecuenc1a, va decre ciendo hasta desaparecer. 2. Sus propias observaciones, en las que demosu que, a mayor frecuencia. menor impedancia la piel, segn se comprueba por la s1gwente for mula fsica:

?e

Z=

siendo: Z=impedancia de la piel. f =frecuencia de la corriente. x =constante= 3,14.

Corr1entes 1 nterferoncialcs

195

ocos prop1os de las corrientes de baa frecuencia (frectencias infenores a 150Hz) Se trataba, ahora, de aplicar una comente alterna de 4.000 Hz y conseguir unos efectos teraputicos equivalentes a los de las corrientes de baja frecuencia.
MECANISMO DE PRODUCCIN

Nemec, bas~ndose en los estudios rea!izados por D'Aisonval yapoyado en las experiencias de Bemard. Strouzer y Koch, concibi la base de las actua:es :~rntntes mterferenclales. tambin denominadas de Nemec o nemecrrodinicas. Para ello, prepar dos generadores de corrientes fardicas senoidales a 4.000 Hz de frecuencia. Dej el primer circuito con frecuencia fija de 4.000 Hz, que aplic con dos electrodos de placa como si de una aplicacin bipolar normal se tratase, y situ el segundo arcuito de forma perpendicular y cruzada con el ar.terior, con un generador independiente, de fonna que su frecuencia fuera variable manualmente entre 4.000y 4.100 Hz (fig 14.1). De esta forma obtuvo, en la zona donde se produce el cruce de los circuitos, una corriente modulada cuya frecuencia oscilaba entre Oy 100Hz, equivalente a la diferencia de las frecuencias de las dos corrientes miciales; sus efectoo excitomotores eran semejantes a los producidos perlas corrientes de baja frecuencia Aesta corriente la denomin corriente interferencia1; su intensidad,

al contrario de las corrientes mdividuales aplicadas, vana ntrmcamente. La tecnica de la interferencia cons1ste en a) la aplicacin de forma simultnea de dos corrientes de frecuencia media, cuyas intensidades son constantes y sus frecuencias diferentes. b) Su cruce osuperposicin en el interior del cuerpo. e) La aparicin de una nueva corriente modulada de baja frecuencia y de intensidad variable. Si efectuamos la combinaan entre dos circuitos de comentes alternas de mediana frecuenaa, mdependientes emre s yque difieran uno de otro ~n 250 Hz. lograremos en la zona de mterferencia una corriente ondulante de baja frecuencia {fig. 14.2). la frecuencia de la nueva corriente modulada obtenida tras la interferencia de los dos circuitos,frecuenCia de mterferencia. puede calcularse mediante la frmula

f = f: +' J,
2

f = frecuencia resultante. J, =frecuencia circuito L


f.= frecuencia circuito 2.
La frecuencia con que vara la amplitud se designa como frecuencia de modulacin de la amplitud de estmulo yequivale a la frecuencia de tratamiento

CJ
1
1

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:.. : o----------1___ j_ : : ______


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Figuro l 4 .2 . Comen le 1nlerfetenc1ol Moduloc16n de lo

-- --- ----- ---JI

1 1

foguro 14 1. C"cu110 de conoenle> de hccuencoo medoo

ompll\od

196

M anual de M edic,na Ffsica

Comnmente nos referimos a esta variacin utilizan do la terminologa inglesa AMF.la AMF tiene un valor que se calcula de la siguiente manera: AMF=fdt Las corrientes alternas de frecuencia media tie nen la capacidad de acoplarse ante la resistencia de la piel. lo que nos permire la utilizacin de intensi dades ms elevadas que las empleadas con lascorrientes continuas a impulsos y con las corrientes galvnicas de baja frecuencia. sin que se produzca sensacin dolorosa en el paciente.
EFECTOS FISIOLGICOS

Para una correcta aplicacin de la terapia interferencial.tendremos en cuenta los siguientes hechoselec trofisiolgicos: Tras la excitacin nerviosa que sigue al estimulo elctrico, se produce un intervalo de reposo, denomi nado periodo refractario, en el cual la fibra nerviosa no responde a nuevos estmulos. P permitir la repolarizacin de la clula nervioara sa, y as permitir una nueva excitacin, es preciso interrumpir el paso de la corriente durante un deter minado tiempo. ms o menos prolongado, segn el efecto que se desee conseguir. En la terapia con CO Triente alterna. la interrupcin al paso de la corriente no se produce: es: constantemente sometida a un movimiento oscilatorio. que abarca desde el valor cero de la intensidad hasta el mximo valor de sta. Asimismo, debemos tener en cuenta que la dura cin del estmulo y del reposo depende del estado funcional yde la estructura del nervio o msculo. Por otro lado, es sabido que para cada clase de nerv1o existe una frecuencia determinada, en la que reac ciona con ms facilidad. Se sabe, de forma emprica, que el espectro biol gico se sita en la baja frecuencia (0100 Hz/s). Si la sucesin de los impulsos estimulantes es muy rpi da, no da tiempo a la recuperacin de la fibra nervio sa y el resultado es la anulacin de la respuesta. E llo sucede cuando empleamos corrientes de frecuencias medias e intensidad consta me. A bien, si variamos su intensidad en la gama hora de baja frecuencia, damos tiempo a que la membra

na celular pueda repolarizarse (valores de intensidad por debajo del umbral de excitabilidad) y responder de nuevo. Cuando hacemos interaccionar dos corrientes al temas de frecuencia media, se produce enla zona d e cruce unaumento o disminucin rtmica de la imen sidad y. consecuentemente, de la amplitud de las ondas, modulacin de la amplitud; por ello, cua~ do estos valores estn por debajo del umbral excito motor. consideramos, a efectos de analoga con las corrientes pulsadas, que se ha interrumpido la co Triente, y volver a producirse otro estmulo cuando la corriente tome de nuevo el valor umbral de imen sidad necesario (fig. 14.2). De este modo. conseguimos. mediante la ap:. cacin de dos corrientes de frecuencia media ein tensidad constante, evitar en la zona de la piell011 efectos no deseados de las corrientes de baja frecuencia continuas. pulsadas. monopolares o gal vnicas (galvanoinicos); al mismo tiempo se lo gran los efectos beneficiosos de dichas corrientes en profundidad. Los principales efectos fisiolgicos que se obtienen con la terapia interferencia! son: a) Disminucin del dolor por estimulacin de las fi. bras mielnicas de grueso dimetro, segn la teora de la puerta de entrada de Melzack y Wall. b) Normalizacin del balance neurovegetarivo, ~ diante desca rgas onosimpticas procedentes de la estimulacin de las fibras mielnicas aferenres. propias del msculo o de la piel, lo que provoca aumento de la microcirculacin y relajacin. Para que puedan ser estimuladas las fibras de grueso calibre. la corriente interferencia]debe reuni! una serie de condiciones, como son: a) Intensidad relativamente baja b) Frecuencia relativamente alta. e) Frecuencia de modulacin de amplitud (AM8 que determina la frecuencia con la cual deben despolarizarse las fibras nerviosas. situadas dentro del espectro biolgico. El efecto de acomodacin se produce cuandola sensacin que percibe el paciente, al ser son:etido a estimulacin con una determinada corriente. a me dida que pasa el tiempo se va perdie'ldo, hasta llegar. incluso. a desaparecer. Ello se debe a que los recep

Corrlontcs 1ntorferenc1ales

197

T~CNICAS DE APUCACIN rores estimulados pasan informacion sobre Jos cam"r.os externos en un grado cada vez menor Las tcnicas de aplicacin de las corrientes interfe Para evitar la acomodacin, hemos de aumentar renciales suelen clasrficarse en: la !lltensidad o variar la frecuencia 1. Mtodo tetrapolar. a) Tratar de evllar el efecto de acomodacin varian2. Mtodo tetrapolar con rastreo de vector auto do la intensidad nos lleva a que, cada vez que el m~tico. paciente note una atenuacin en la sensaon re3. Mtodo bipolar cibida, hemos de incrementar ia intensidad hasta percibir de nuevo una sensacin similar a la del 1. Mtodo tetrapolar comienzo Ello, adems de resultar incmodo para Usamos cuatro polos El aparato suministra, median el terapeuta, podra suponer un riesgo para el pate circuitos separados. dos comentes alternas de freoente, dado que, a!terminar la sesin de electrocuencia media no moduladas. Cuando las dos co terapia, estaa recibiendo intensidades altas: lo Trientes se cruzan en el interior del cuerpo es cuan que se traducira en dolores musculares y fauga do, en el rea de cruce, se produce la interferencia: muscular. consecuentemente, el efecto de modulacin de in b) Variar la frecuencia es el mecanismo al que ha?i tensidad tiene lugar en esta zona y en cada uno ~e tualmente se recurre para evitar la acomodaoon, los cuadrantes que delimrtan dos electrodos de armucho ms especficamente en la terapia mterfecuitos distintos (fig 14 3). rencial, donde esta alternancia de frecuencia se Se entiende por profundidad de mod~lacin el valor denomina espectro de frecuencia. mnimo de intensidad que llega a tomarse en cada El espectro de frecuencia se interpreta como una periodo descendente de la oscilacin. Se expresa en gama de frecuencias de tratamiento, todas ellas auporcentajes, por lo que, si en cada oscilacin se llega rom~ocas y rtmica mente modificadas, dado que las al valor cero de intensidad, la profundrdad de la mosuperponemos sobre una base elegrda previamente dulacin ser del lOO%, que es la que deber elegirse (AMF). en la terapia interferencia! As, si a una AMF bsica le aadimos un espectro Con este mtodo, la profundidad de la modu!afrecuencia, va a producuse un barrido de frecuen cin depende de la direcc1n de la corriente, y varia cas. que va desde el valor de la AMF hasta el valor Gue. por surnacin, habremos elegdo ~omo espectro. Por ejemplo, si en el aparato elegrmos una AMF de 10Hz y aadimos un espectro de 40 Hz, la corriente corruenza con una AMF de !O Hz y pasa sucesivamente por todas las frecuencias hasta SO Hz, despus de lo cual, disminuye gradualmente hasta 10Hz El proceso se repite de forma automtica durante todo el tiempo de tratamiento; segn las diferentes caractersticas de Jos aparatos, este barrido de frecuencias va a realizarse en unidades de tiem po programadas previamente, de una forma ms o menos brusca, y que denominamos oscilacin del espectro .. La forma ms efecnva de evitar la acomodaoon es utilizando un espectro amplio, de gran duracin, que da tiempo a apreciar las variaciones de las freFiguro 14.3. Mlodo leuopolor Prolundodod de modll' c.;enoas, Jo que no ocurre con un espectro estrecho loctn. de cona duracin.

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M anual de M edicina Ffsica

entre el Oy el lOO%. Cuando la superposicin es per pendicular, obtenemos en las diagonales de 45 una profundidad de modulacin del lOO% (fig. 14.3). Si al colocar los electrodos en el cuerpo coincide que las diagonales de cada cuadrante. donde la pro fundidad es del lOO%, estn superpuestas a las fibras nerviosas o zona muscular afectada. la excitacin recibida ser correcta yla estimulacin adecuada. Si. por el contrario. estas lneas mximas a 45 no coinciden. los resultados sern escasos y proporcionales a los diferentes ngulos de incidencia interferencia!. la mxima intensidad de corriente (amplitud) se consigue de forma anloga. Por ello. en este tipo de aplicacin. la colocacin de los electrodos es fundamental. si queremos conseguir una profundidad de modulacin yuna intensidad mxima en la zona que hay que tratar.
2. Mtodo tetrapolar con rastreo de vector automtico

Profuna.:sad de la m0dulc1CII1

Figuro 14.4. Mtodo bipolar. Profundodad demodulocio.

Se trata de un mtodo de aplicacin tetrapolar. que incorpora el denominado vector interferencia! ode rastreo de vector automtico. para aumentar la regin de estimulacin efectiva. Consiste en variar la intensidad de uno de los circuitos entre el SO y el lOO% del valor mximo ajusta do y. por lo tanto. el rea donde la profundidad es del 100% -diagonal de 45-, rota hacia atrs y hacia delante en la regin de interseccin; de este modo aumenta el rea de estimulacin efectiva. Con los aparatos modernos. puede conseguirse un campo interferencia! homogneo de 360 mediante este sistema.lo que se conoce como vector isoplanar. Mediante esta tcnica podemos tratar zonas ms amplias. con mejor tolerancia cutnea.
3. Mtodo bipolar

duce una AMF que se habr seleccionado previa mente. Por otra parte. la profundidad de la modula cin en el tejido es igual en todas las direcciones.y ser siempre del lOO% sobre esta lnea imaginaria. la mxima intensidad de corriente vara entre el Oy el lOO% es mayor en la direccin de la lnea que ; une los dos electrodos y tiene un valor o en la perpendicular a dicha lnea (fig. 14.4).
TIPOS DE ELECTRODOS

Se utilizan dos polos. Se caracteriza porque la in ter ferencia se produce, a diferencia del mtodo tetrapolar. en el interior del aparato. por lo que la corriente que sale por los polos est ya modulada (fig. 14.4). Adiferencia de la aplicacin tetrapolar. en la que la AMF se consigue por superposicin perpendicular de las dos corrientes. aqu se superponen de forma lineal.ysea cual fuere la ubicacin de los electrodos; por medio de la lnea imaginaria que los une. se pro-

No nos entretendremos en explicar las descripciones de los diferentes tipos de electrodos de contacto que existen en el mercado. ya que stos son de fcil conocimiento por medio de la informacin suministrada por el propio fabricante. yya se han descrito en otros captulos. Slo haremos una breve descripcin: a) Electrodos planos. Son los ms utilizados en electroterapia. de forma rectangular, se fijan a la piel mediante cinchas de goma. Los ms modernos se ponen en contacto con la piel por medio de un gel conductor adhesivo. b) Electrodos de ventosa ode copa. Son los ms utilizados en la terapia interferencia! tetra polar. ya que per miten al paciente, dado su sistema de fijacin a la piel por aspiracin, cambios de postura sin que los electrodos pierdan su localizacin ycontacto. e) Electrodos de lpiz. Utilizados para tratar puntos dolorosos; dado su tamao, la densidad de co mente se ve concentrada en dicho punto. Deber tenerse en cuenta que el uso de electrodos de distintas superficies implica que, en el ms pe

Corrientes entorfe roncales

199

qJeo. tendremos una mayor densidad de corriente yque. por lo tamo, la zona de cruce de los circuitos estar ms cerca de los electrodos pequeos. Este hecho puede ser utilizado para determinadas aplicaciones, especialmente la estimulacin analtica de superficies musculares pequeas (figs 14.5 y 14.6}.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las corrientes interferencia les. por sus efectos analgescos y estimulantes. se utilizan en el tratamiento de procesos dolorosos (agudos o crnicos} y en aGU l~os en los que queramos mejorar la potenoa muscular. por dficit o porque queramos fortalecer la musculatura. Asimismo, por su accin de amasamiento muscular, se util izan en los casos de contracturas musculares L contraindicaciones de las corrientes imer:eas renciales, al tratarse de corrientes de baja frecuencia. son las !!llsmas que para stas. si bien, al no tener polaridad. desaparecen los efectos galvanoinicos. por lo que pueden ser utilizadas en zonas donde haya implantes metlicos.
TRATAMIENTO MEDIANTE CORRIENTES INIERFERENC!ALES

Figura 14.6. Concooracirl de lo comooe segn lo dimenSin de lo tleclrodos [btpolorl.

Es mdispensable. para llevar a cabo una terapia apro-

p:ada con corriemes interferencia les. conocer sus

Tetr<Jpolttr

bases cienuficas. su accin sobre el organismo}' la capacidad de los modernos aparatos Sabemos que el empleo de las corrientes de rr.edia frecuencia nos permite actuar en profundidad, debi do a que la resistencia de la piel y los tejidos super ficiales, al paso de la corriente, disminuye al aumentar la frecuencia. L corriente interferencia! combina a las propiedades positivas de las corrientes de fre cuencia media con la accin teraputica de lascorrientes de baja frecuencia. al actuaren profundidad en los teidos. Ala hora de programar la terapia con las corrientes interferenoales. debemos tener en cuenta los siguientes parmetros a) Eleccin de la frecuencia portadora. b) E leccin de la AMF o frecuencia de tratamiento. leccin del espectro de frecuencia. e) E d} E leccin de la oscilacin del espectro.
Eleccin de la frecuencia portadora

figuro 14.5. Concenlrodnde lo comOfliO segn lo dHnenson de lo6 electrodcl~eopolor)

Cuando lo que deseamos conseguir es un efecto analgsico. asi como mejorar la microorculacin, elegiremos como corriente portadora una corriente de frecuencia media de 4.000 Hz. Es de eleccin en Jos procesos dolorosos agudos y crnicos. Si. por el contrario, lo que queremos conseguir es un fortalecimiento muscular, utilizaremos corrientes de frecuencias entre 2.000 y 2.500 Hz, ya que stas han demostrado en la prctica mayor acuvidad muscular.

200
Eleccin de la AMF o frecuencia de tratamiento

Manual da Medcina Fisca

En los procesos subagudos y crnicos, as como en los casos en que nos interese obtener contracciones musculares y en los procesos circulatorios. utilizare mos una AMF baja (por debajo de 50 Hz). Cuando se traten procesos agudos con dolor in tenso y aumemo de la sensibilidad, utilizaremos una AMF elevada.
Eleccin del esp ectro de frecuencia

Como ya hemos mencionado, el espectro de frecuen cia viene dado por la gama de frecuencias que reco rre la corriente imerferencial programada. En los procesos subagudos y crnicos, as como en los procesos inflamatorios ycirculatorios, utilizamos espectros amplios superpuestos a AMF baja. En los casos agudos, emplea mos espectro estrecho super puesto a AMF alta, si bien se produce con ms faci lidad el fenmeno de acomodacin. Ahora bien. entre ambos extremos existe una amplitud de gamas, que nos permitir elegir las ms apropiadas segn el proceso que haya que tratar.
Eleccin de la oscilacin del espectro

El recorrido de la corriente interferencia! por la gama de frecuencia que hemos seleccionado en el espectro de frecuencia puede programarse con diferente tiempo de duracin. Cuando ste es largo, evitamos que se produzca el fenmeno de acomodacin. Por el contrario, cuando la oscilacin del espectro es de corta duracin, al paciente no le da tiempo de perci birla variacin de frecuencia y puede presentarse la acomodacin.
DOSIFICACIN

Con el fin de dar cumplimiento a la ley de la electro terapia que dice: el tratamiento deber ser percibido por el paciente de forma agradable. el criterio deter minan te de la dosis ser la sensibilidad del paciente, el cual no deber percibir en ningn caso sensacin de escozor, quemazn o cualquier ora manifesta cin dolorosa. Por lo tanto, ser la sensacin que per cibe el paciente lo primero que hay que tener en cuenta. ste puede percibir dicha sensacin como dosis mnima, normal o fuerte (cercana a una sensa cin molesta o dolorosa).

Habr de tenerse en cuenta que. segn el estado de la piel del paciente (sequedad. espesor, vellosidad, inervacin, erosiones, cicatrices), pueden percibirse sensaciones diferentes. Tambin, por efecto de la acomodacin, podemos tener una disminucin en la percepcin de la corriente. Como norma general. elegiremos unas dosis tan to ms dbiles cuanto ms agudo sea el proceso,con tiempos cortos de 10 minutos o inferiores. En casos subagudos y crnicos. emplearemos dosis normales o altas. con tiempos ms largos de tratamiento, alre dedor de 15-20 minutos. la duracin del tratamiento es variable y de~n de de la naturaleza del proceso que estemos tratan do y de su evolucin. la frecuencia de las sesiones ser, generalmente, de una vez por da o, eventualmente, dos veces el primer da, en J casos agudos. En los casos crnioo; os ser de una vez al da o cada dos das. El nmero de sesiones va a depender, asimismo, del cuadro patolgico. En casos agudos. se efec tuarn de 8 a 10 sesiones y, en casos crnicos. de 11 a 20 sesiones. Seguidamente proporcionaremos.no para ser COO siderados de forma estricta sino a ttulo orientati1~ los efectos especficos de las diferentes gamas de fre. cuencia de tratamiento: a) Gama de frecuencia de 1a25Hz, con barrido autom tico de frecuencia a intervalos de 15 segundos. La gama ms bajase utiliza en los casos en que se desee mejorar la potencia muscular por atrofia odesuso.Asimismo. la gama ms alta se utiliza para problemas de circulacin venosa perifrica yedemas b) Gama de frecuencia de 25 a 30Hz, con barrido automtico de frecuencia a intervalos de 15 segundos Se emplea para potenciacin muscular, ya que refuerza la accin de la gama anterior. e) Gama de frecuencia de SO a 100Hz, con barrido au temtico de frecuencia a intervalos de 15 segundos. Se utiliza en los casos de procesos dolorosos (radiculalgias, dolores reumticos, etc.). d) Gama de 1a 100Hz. con barrido automtico de fre. cuencia a intervalos de 15 segundos. Mediante este mtodo pueden obtenerse, segn va produ cindose el barrido, unos efectos excitantes (tonificantes) a frecuencias bajas y unos efectos sedantes {hipotnicos) a frecuencias altas.

Capil'ulo 1 S
Electrodiagnstico y electrorniografa.

Biofeedback
E Enriquez Hernndez, M. Sabat Bel y C. Otn Snchez .

1.4 medicina rehabilitadora puede entenderse como la interfase entre la medicina clnica y el propsito act:vo de la recuperacin funcional, que puede ob tenerse con una observacin dinmica de la enfermedad y una potencial intervencin. Una combinacin de los medios farmacolgicos y neurofisiolgicos. unida a una gran variedad de otras tcnicas rehabilitadoras. permite un mejor diagnstico ytratamiento de los trastornos motores. producidos por los procesos neurolgicos o no neurolgicos, yconduce a las bases cientficas de la medicina rehabilita dora Los trabajos de Galvani sobre los efectos de la electricidad sobre el msculo marcaron el inicio de la neurofisiologa. Sin embargo, la determinacin de los potenciales elctricos originados en el msculo es un hecho ms reciente; desde el inic10. se ha utilizado ms con fines diagnsticos que cinesiolgicos. Dentro de las tcnicas que pueden utilizarse para evaluar la funcin del sistema neuromuscular. hay que destacar los estudios electromiogrficos y el bioeedback.
MtTODOS TRADICIONALES D ELECTRODIAGNSTI CO E (CURVAS DE INTENSIDAD-TIEMPO)

lAs cui'\Jtls de iml'l'lsldad-tiempo son un sistema de exploracin (en la actualidad. en desuso) que utiliza co-

rrientes de baja frecuencia para producir la contraccin muscular. Para provocar esta contraccin muscular.se necesita una intensidad mnima de corriente, a la que Lapique denomin reobase". La determinacin del tiempo mnimo de flujo de una corriente de intensidad doble de la reobase se denomin cronaxia. De lo anterior se deduce que. cuanto menor es la duracin del impulso. mayor debe ser la intensidad de la corriente. De la relacin de estos dos factores surge el mtodo de exploracin neuromuscular denominado curvas de intensidad-tiempo (1/T). Estas curvas se representan en un grfico, donde en las abscisas se expresa e! t:err.po y en las ordena das se expresan los valores min:mos de las intensidades que cada impulso debe tener. segn su duracin. Estos estudios pueden realizarse tamo con impulsos rectangulares como progresivos (triangulares. exponenciales). La curva 1/T se realiza deterr-:inando. primero. la caracterstica del impulso rectangular y, poste riormente. reduciendo poco a poco su duracin desde 1.000 a 400. 200, 100, 50. 21. 12, 6, 1.2. 0,5, 0,2 y0,005 ms. De igual modo se registran las caraCiersticas del impulso triangular. La electromiografia. juntamente con las tcnicas de estimulacin de las fibras nerviosas aferentes y eferentes, son mtodos mucho ms precisos que las tcnicas tradicionales. yson los que se utilizan en la actualidad
2 01

202
ESTUDIO DE LA CONDUCCIN NER\IIOSA

M anual de M edicina Frslca

Una breve revis1n de la fisiologa de los nervios pe rifericos es necesaria si se quiere comprender el s1g nificado de los datos generales obtenidos por la evaluacin neurofisiolgica. El axn mantiene una diferencia de potencial entre el interior y el exterior La singular prop1edad de la membrana semipermea ble de la clula nerviosa y el sistema de transporte act1vo celular mantienen el gradiente de concentra cin inica. loque explica el potencial de membrana. En respuesta a un estimulo, la membrana celular se despolariza y se invierten las cargas. por lo que el potencial mterno pasa de negativo a positivo. Esta onda de despolarizacin o inversin del potencial es transmiuda o propagada a lo largo de la rr.err.brana de la clula neTVJosa En las fibras nerviosas mieli nizadas. esta onda de despolarizacin se efecta de modo salta torio. que es una forma rpida de conducan, en la cual el impulso salta de un nodo de Ran viera otro nodo de Ranvier. En las fibras amielinicas o poco mielinizadas, la conduccin es como por

un cable. lema, y requiere que el rea subsecuen:t de la membrana celular se despolarice indiVIdual mente (fig 15.1). Los tests de uelocidad de ro"duCCln neruJOSa (VCl requieren la introduccin de un estimulo deser.c. denante tste es conducido por un esumulo elctr. co supra mximo, al nervio perifrico, que lodespola riza, la onda de despolarizacin viaja a lo largo de la fibra nerviosa y es recogida por el electrodo. La seal bioelctrica se convierte en una seal elctrica,q\11! es transmitida a un preamplificador y despus aun amplificador, donde es amplificada y filtrada antes de ser expuesta en un osciloscopio (fig 15.2). El osciloscopio puede ajustarse a diferentes ru~ les de sensibilidad vertical (amplitud) y a diferen:es mveles de sensibilidad horizontal o veloadad deba rrido (tiempo). Las medidas tomadas direc:amentt del osciloscopio pueden ser - El tiempo de latencia en milisegundos - El tiempo que transcurre desde el estimulo hasu que se registra la onda y la amphtud de la onda en milivoltios

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Etoc1rOdtagnstico y o loc trornOgrafia

203

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el test de conduccin motor tpico requiere un mi nimo de dos zonas de estimulacin. Por otro lado. para evuar errores. hay que calcular la unin mioneural (fig. 155)
ELECTROMIOGRAF[A

tCqlstro

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{lil\1.-ldo

F 15 2. Rego,.oeledromoogrfoco 19ura Los tests de cor.duccin ser.smua registran la respuesta directa del nervio sensitivo a un estmulo elctrico. que provoca su despolarizacin. La respuesta recogida no es la de una simple fibra nerviosa:se trata de una respuesta compuesta. generada por todas las libras nerviosas sensitivas comprendidas en el tronco nervioso. Como sta es una respuesta GJec!a del nervio en la que no interviene la sinapsis. la esumulacin simple de un punto podria propor oonar datos suficientes para medir la latencia distal, la amplirud desde el pico negauvo al pico positivo y el ca.culo de la velocidad de conduccin sensitiva (entre el luga r del estmulo y el de recogida) (figu ras 15.3 y 15.4). los tests de conduccin motora registran los potenciales de accin muscular. La respuesta muscular es :otalmen:e diferente a la del nervio sensuivo. que es una respuesta direcra de ste La respuesta morora evocada es la despolarizacin simultnea de casi todas las unidades motoras de un msculo indivi dual y, cuando se registra, hay que tener en cuenta un nuevo nivel de complejidad. que es la unin mioneural As como la respuesta sensiriva al esrmulo de un punto permite medir la latencia distal (tiempo desde que se aplica el estmulo hasta que se produce la ampliiUd desde la lnea base al p1co negativo).

La elt'<trorlllografa {EM permite examinar parmeG) tros bioelectricos especficos. relaCionados con la elecrrofisiologia del msculo. La umdad motora se compone de una clula del asta anterior. que produce un potencial de accin a lo largo de un axn El potencial de accin alcanza las ramas terminales del axn y provoca la liberacin de acetilcolina en la unin mioneural. Esta onda de despolarizacin sobre ydentro de las fibras musculares libera calcio, activa los elementos contrctiles dentro del sarcmero y produce la contraccin muscular En la elecrromiografia dnKa. se registran las ondas de despolarizacin de las fibras musculares Los aspectos que ms frecuentemente se miden de una unidad motora son su amplitud. duracin y forma de la onda (fig. 15 6). En el curso de un estudio EMG.

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Manual do Modc.na Fsca

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con electrodo de aguja {percutneo), la visualiza cln de las ondas y e: sonido desempean un papel igua:mente importante.
Principales parmetros examinados durante un estudio EMG 1 ACTIVIDAD DE INSERCIN

Figuro 15.5. Velodod oe conduccin del nerv1o molO< C olo$ de.de he$\ocol,zoc one> dtl c>hmuloc16r1

[s .a actividad elctrica espontanea asociada con la insercin del electrodo de aguja En el musculo normal, esta actividad cesa cuando la aguja deja de moverse Dicha actividad disminuye en el msculo fibr:rco o en Jos msculos muy atrofiados. La activtdad de insercin aumenta en los m-.scu:osqueso:~ bper:rritaoles. lo cual se aSOCia mas comJ~me:1:e con a denervacr. ag-uda. Tambin p~ede oc~,;rrir e:: los trastorr.os m!ot:~icos y er c:ertas miopanas.
2 ACTIVIDAD ESPONTNEA

frecuencia, er. las :esiones de los r.ervtos perifer.as y en las enfermedades musculares ir.!:amatcrias agudas. los potenciales de fasciculacion se asom~ frecuentemente con las enfermedades de las clulas del asta anterior (si bien el musculo normal en reposo cs. en general. elctricamente silente y tiene u~ mnimo porcentaje de potenciales de fasciculacin y fibrilacin)
3 CONFIGURACIN DE lA UN DAD MOTORA

la actiVIdad espontnea puede presentarsecomopo tencra/es de jibrr1acin ocomo potencrales de fascr<:u!2cin {brotes involuntarios de una unidad mo:ora). Los potenles de fibrilacion se observan. con mayor

Las umdades ~otoras son exarnl"' das sobre las ~a ses de su amplitud, d:;racion yupo de config-Jracir_ Las unrdades motoras de cona dJracin y pequef,a amplitud se observan, generalmente. en la enfermedad mioptica. mientras que las de larga duracin y pequea amplitud pueden verse en !as reinervaclones tempranas de las unidades motoras. despus ce una les:on de nervios perifncos

Electrodiagnstsco y e lectromiogratfa

205

Ejemplo:

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1tg de fuerza
AMPUTUO
(m1cro O ITIIII\IOitJoSj

'1

1
S tg de "'"'"'

11 1111 1111
aumen(ooela frecuMC~adt~c~rgay a()31'1(lnde

nuevas unttactes motO'-".;


f iguro 15.6 . P01melros de la unidad malora.
20 ~ oe fuerza

Las unidades motoras de gran amplitud se asocian, generalmente. con la recuperacin de los nerv perifricos traumatizados o con enfermedades ios de la clula del asta anterior. Estas unidades motoras de gran amplitud y duracin prolongada son el resultado de la reorganizacin de las unidades motoras. as L formas de las unidades motoras se clasifican como simples o polifsicas. La unidad motora simple onormal es tpicamente bi-trifsica, mientras que las unidades motoras polifsicas tienen cinco o ms fases. La forma polifsica es el resultado de una desincronizacin de la conduccin distal en las ramas terminales de la unidad motora. Las unidades motoras polifsicas se observan en las neuropatas crnicas (polifsica y amplitudes grandes). inervacin precoz (polifsica con duracin larga y amplitud pequea} y enfermedades miopticas (polifsicas de pequea amplitud y duracin corta).
4. PATRONES DE INT ERfERENCIA

no se \'e kl firea base

E las lesiones neuropticas hay una disminucin n de la densidad del trazado de mximo esfuerzo (se aprecia la lnea de base} y un aumento de la amplitud mxima. jemplo: E

E representa una disminucin en el nmero tollo tal de unidades motoras disponibles para ser activadas.
INTERPRETACIN DE LA EVALUACIN ELECTROFISIOLGICA

L unidades motoras tambin son examinadas soas bre las bases del nmero total de unidades motoras bajo conuol voluntario. En condiciones normales, el aumento de la fuerza se traduce por un reclutamiento de nuevas unidades motoras generalmente ms grandes y por un aumento de la frecuencia de descarga. Poco a poco, la lnea de base va obturndose. hasta que, a una determinada fuerza de contraccin, desaparece totalmente y slo se ve el trazado constituido por la suma temporal y espacial de las diferentes unidades motoras: entonces se dice que el trazado es interferencia!.

La interpretacin de los datos de los tests electro fisiolgicos gira alrededor de diversas cuestiones bsicas. La fundamental es. si los resu ltados de las pruebas son normales o anormales: son los hallazgos compatibles con cambios neuropticos o mio pticos? Si los resultados son compatibles con los cambios neuropticos. afecta esta patologia primeramente al axn o a la mielina] Este cambio neuroptico, est relacionado con la lesin de un lugar especfico o refleja un proceso sistmico] Los resultados de los exmenes de conduccin nerviosa reflejan dos cambios neuropticos bsicos: a) La con duccin en el nervio lesionado es mucho ms lema que en el nervio sano. b) Las respuestas evocadas del nervio lesionado son de baja amplitud. Estos cam bios pueden aparecer aislados o ambos a la vez.

206

Manual de Modrcina Frsco

En 1942, Seddon public una clasificacin de las lesiones nerviosas que todaVIa es clnicamente util Las lesiones nerviosas se agrupan en tres categoras: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis. Neuropraxia Existe una prdida fisiolgica de la conduccin nerviosa. pero la continuidad anatmica del nervio es completa. Al implicar a la vaina de mielina. afecta a las fibras mielinizadas ms grandes. La recuperacin es completa cuando se elimina la causa que la produjo. - Axonotmesis. Existe una prdida en la continuidad anatmica del axn con degeneracion walleriana; e! tejido conjuntivo de soporte se conserva La re cuperacin espontnea es. frecuentemente. imper fecta. aunque puede esperarse si se suprime la etiologa. s - Neurotmesis. E la categora ms grave. ya que, adems de existir una prdida irreversible de la con ti nuidad anatmica del axn, tambin se presenta en las cubiertas conectivas (perineuro yep:neuro). Desde un punto de vista electrofisiologico. hay pocas diferencias entre los hallazgos elemofisio lgicos de una axonotmesis y una neurotmests En ambos casos, existe prdida distal de la conduccin nerviosa y potenciales de denervacin en los mscu los afectados. Cuando analicemos los testS de conduccir. nerviosa, es importante recordar que: a) La lesin del nervio perifrico puede ser parcial o total, y puede afectar a la mielina o al axn b) El proceso puede depender del tiempo. L hallazos gos del primer dfa despus del trauma son total mente diferentes a los del sptimo da despus del traumatismo. En las enfermedades musculares. Jos resultados de las pruebas de VCN son fciles de interpretar En las miopatias,la velocidad de conducctn motora y sensitiva es normal;sin embargo.la respuesta moto ra evocada suele ser de baja amplitud. Los campos electromiogrficos tambin son variables, en relacin con el tipo de lesin del nervio (mielina o axn),la gravedad (parcial o total) y el n mero de das transcurridos, desde el primero al vig simo primero La evaluacin electromiogrfica aporta informacin de gran valor en la medicina rehabilitadora, tan-

toen lo relauvo a la investigacin cinesrolgica como a su valor practico, en el seguimtento del pacien:t afecto de enfermedades musculares, ya que propcr ciona informacin sobre la gravedad de la enfermedad, ayuda a determinar qu cuidados precisa el paciente y sirve como indtce de las expectativas~ recuperacin.
POTENCIALES EVOCADOS

Un potencial evocado (PE) es una respuesta del sis:e ma nerv1oso a un estmulo externo de cona dura cin. que se manifiesta como una onda o senede ondas La amplitud de las ondas de los potenciles evocados es muy pequea (entre0,5 y 2mV). En las ltimas dos dcadas se han desarrollado tres tipos de estudios con P E: - PE. Somatosensoriales - PE. Cerebrales. - PE Visuales La utilidad clnica de los potenciales evocad::$ esta basada en su capacidad para: 1 Demostrar anormalidad en la funcin del sts:f. ma sensorial, cuando la historia del paciente o el examen neurolgico no permiten definirla distribucin anatmica de la lesin 2 Revelar la presencia de lesiones dnicamen insospechadas. 3 Monitorizar una va que no puede ser exarrur.a da clnicamente a causa de la anestesia. M ientras que el electroencefalograma refleja la actividad elctrica espontnea del cerebro, los PE repr~ sentan la respuesta del sistema nervioso central a!a aplicacin de un estimulo elctrico especfico. Cualquier estimulo sensorial sufideme como para ca~&~ despolarizacin de un nemo perifrico o craneal~ de ser utilizado para provocar un potencial neuroe!c trico desde el sistema nervioso central. Los potenciales evocados sensoriales se obtienen por estimulacin de las vas aferentes. mientras qll! los potenciales evocados motores se obtienen pe: esnmulacin de las vas eferentes.
Interpretacin

Los estudios de J potenciales evocados son utiliza os dos con fines diagnsticos. pronsticos y de moni

Electrodiagn6stco y e lectromografa

207
se han ocupado de las latencias entre los picos o en tre las ondas comoevidencia de la anormalidad de la conduccin por medio del sistema nervioso central. Los potenciales evocados proporcionan informa cin del nivel de lesin del sistema nervioso central, cortical, subconical. etc., en pacientes comatosos. La anormalidad de los potenciales evocados se puede correlacionar con el nivel de funcin neural del pa cieme y con las consecuencias clnicas subyacentes, lo que indudablemente es de un gran valor para disear los programas de rehabilitacin. Por ello, la definicin clnica del nivel del coma y grado de recuperacin requiere estandarizacin con propsito de medidas. En este sentido. la escala del coma de Glasgow-Lieja constituye un mtodo til, rpido y reproducible para cuantificar el coma, que se centra en cuatro reas: apertura de ojos, respuesta verbal. respuesta motora yreflejos deltroncoencfa lo (tabla lS.l).A partir de esta escala,junto con la duracin de la prdida de la conciencia yde la amnesia postraumtica, pueden establecerse medidas para determinar la gravedad de la lesin (tabla 15.2). Con los estudios por imgenes, como la tomografa compu ta rizada y la resonancia magntica, obtenemos informacin del estado de las estructuras anatmicas, mientras que los potenciales evocados pueden proporcionarnos datos sobre la integridad fisiolgica de las vas neurales yde la funcin neural: poseen, por lo tanto. mayor valor pronstico.
8/0FEEDBACK

torizacin. Si estos estudios se realizan precozmente, pueden aportamos informacin sobre la integridad ~obal de la funcin cerebral ylos dficit sensoriales, oaqullos en los que el sistema sensorial no es clnicamente explorable. Los estudios iniciales de PE en los traumatismos gaves del sistema nervioso central advirtieron de la complejidad de la forma de la onda, incluyendo la ?resencia o ausencia de picos; stos son los mejores mdicadores del significado del dao del sistema ner1-iooocentral. Se ha sealado que el ndice clnico ms til de los potenciales evocados es el nmero total de picos que estn presentes a lo largo de todas lis modalidades; sin embargo. otras investigaciones
15. 1. Escalo de Glosgow-liejo el como
Apelluro de los ojos Espontneo A lo voz Al dolor No los obre
~espuesto verbal

3 2 1

Onentodo

5
4

Confuso
Inapropiado lncomprensoble N inguno Respuesto motora Obedece una o rden Localizo el dolor Retiro lo extremidad Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesto Reflejos del troncoencfolo Frontorbiculor Oculovestibulor vertical Pupilar o lo luz Oculovestibulor horizontal Oculocordioco Sin respuesta

3 2
1

5
4

3 2 1

5
4

3 2

la tcnica de tratamiento por biofeedback (BF) viene ocupando un espacio cada vez mayor en el campo de la rehabilitacin. E BF puede definirse como el mto l do que, utilizando equipos generalmente elctricos, aporta informacin sobre procesos fisiolgicos normales o anormales en forma de seales visuales y/o acsticas, lo que contribuye a controlar estos proce sos. E cmo esta informacin puede ser utilizada para l regular los procesos fisiolgicos en el entrenamiento con biofeedbock no es todava totalmente conocido. La tcnica suministra un circuito de realimentacin, en el que resulta esencial la volicin de la persona. Adiferencia de las reacciones condicionadas.el individuo ha de querer producir los cambios de las seales.

208

Manual de Medcina Fis,ca.

leve
Escalo de Glasgow Prdda de concienca Amnesia poslroumiiCO 1315 < 30mn (}24 h

fv\oderoda 915 < 24 h 1 7 dios

G rave <8 > 24h > 7 d'cOS

Si se utilizan criterios apropiados para presentar estas seales al paciente. sus respuestas podran aumentare mejorar los mecanismos homeosttlcos o restaurar la funcin perdida. En la actualidad. existen instrumentos de biO/eOO boclt que permiten al paCiente controlar el ritmo cardiaco, el flujo de sangre penfrica,la temperatura de la piel, la contraccin del esnter vesical o anal. el movimiento articular y la actividad muscular En rehabilitacin,el uso ms frecuente de blofeedbock es elwjoeJctricoo electromiogrfico electrormo groJio bMlfeeribork (EMGBF). Los potenciales muscula res se convierten en seales visuales y/o sonoras, con el propsito de que el propio paoente aprenda a aumentar o disminuir la actividad voluntaria. La ventaja de la electromiografa biofeedbac~ es que proporciona mformacin instantnea y continua. en forma auditiva y/o visual, del estado de un msculo o grupo muscular {reposo o contraccin) Los electrodos sirven como sensores de la actividad muscular. Habitualmente se utilizan dos tipos de electrodos: percutneos y de contacto o superficie. Los electrodos percutneos o de aguja se colocan en el interior de un msculo determinado. con la ventaja de la especificidad ylocalilaan de la informacion gene ralmemeconf.nada a un msculo especifico. Esta for ma de registro es conveniente cuando el msculo que se desea explorar se sita profundamente o cuando el paciente tiene un panculo adiposo abundante. E otro tipo de electrodos es el de superficie o con l tacto (fig 15.7). Estos electrodos se colocan sobre la piel y registran los pequeos cambios de voltaje que se producen en un msculo o grupo de msculos (potenciales de aron muscular), transmrtindolos a un amplificador. La actividad electromrogrfica es, entonces. amplificada y procesada. Este proceso con siste en unas filtraciones de los componentes de la

frecuencia de la respuesta electromiogrfica. rectifi cando la onda bidireccional de despolarizacin y repolarizacin. que son seales del msculo, einttgrando estas respuestas Durante el proceso de integracin. las sea:es analog~cas son convertidas en d1grtales. mediar.tell. conversor analgico-digital. La seal digital es laq ill se muestra al paciente en la pantalla del osciloscopio, como secuencias de luces que son progresiva mente activadas odesactivadas. o como camb:ostl el crazado de luces fluorescentes a travs del osoloscoplo Al miSmo tiempo. un amplificador es acuvado de forma que la seal acstica aumen:t con la actividad muscular. En definitiva, las seales primitivas del EMG de superficie son convertidas en una seal cuantificable Al paciente se le invita a que fije un blanco sob~ :a linea de la pantalla del osciloscopio y se :e P'l~ que mantenga la se:ial EMG sobre :a !mea durar.tee. entrenamiento, con lo que el mvel de actividad del musculose mantendr constante. Este tipodeenuenamiento se considera til en mltiples ocasiones, como cuando

Figuro 15.7. Equipo poro ENIGBF ycicmplode o:licoct6o ut.lozondo electrodos de cooloclo (Enrof Nonius!.

Elecarodagnsttco y e loctromtografia

209
la prop1ocepan no est alterada, la tarea del paaer.te consiste simplemente en reclutar mas unidades motoras La estrategia consiste en que el paciente intente elevar la curva hacia arriba. Fundamentalmente se utiliza para fortalecimiento del msculo cudriceps, especialmente tras meniscectomia o reconstruccin quirrgica del ligamento cruzado anterior. En los pacientes con afecciones neurolglcas, hay que evaluar con ms detalle la aplicaaon de EMGBF con fines de reclutamiento ::Juscular, ya que en muchas ocasior:es el trastomo del mOVJmiento es debido a una co-comraccin muscu:ar. Un ejemplo en el que la EMGBr es de utilidad con fines de reclutamiento muscular es la subluxacin del hombro en el paciente hemipljico. Las lesiones nerviosas perifricas representan el primer grupo neurolgico para el que esta estrategia de tratamiento es inapropiada. Para utilizar &iofeedbac~ electromiogrfico en el reclutamiento mJscular de estas lesiones. es :mprescindible poseer una eVJdencia documentada de la reinervaon de aqueJ:os msculos gobernados por el nervio afectado. Diversos estudios describen Jos resultados de EMGBF en pacientes con parlisis facia l. a los que se les practic anastomosis del XI o XII pa r craneal al segmento d1stal del nervio facial. Despus de aplicar b1ofeedbac~ electromiogrfico. hubo mejoria en la simema faoal y en la funcin vo:untana La h1perextens1on de rodilla y el p1e en equino varo son alteraciones frecuentes en el pac1ente hemlpleICO, lo que provoca dificultad de la marcha; ambas alteraciones pueden tratarse con electromlografa biofeedback. La elemogoniometria biofeedback da excelentes resultados en aquellos pacientes con trastornos neurolgicos que realizan hiperextensin de rodilla durante la marcha, pero que mantienen una buena dorsiflexin del p:e
()INCONTINENCIA URINAAIA

-COrregimos el desequilibrio muscular alrededor de ;ma articulacin, ayudando a los pacientes con hemiparesia a realizar ejercicios reaprocos con las extrem1dades inferiores. - Favorecemos el uso de los musculos de las extremidades superiores en pacientes con trastornos neurolgicos. - Faci~tamos la funcin del musculo cudriceps despusde la reparacin delligamentocruzado anterior - Mejoramos el conuol de la cabeza en los mos con paralisis cerebral, etc
Aplicaciones de la EMGBF A)REWACIN MUSCUlAR

Unade las aplicaciones ms frecuentes de la electromiografa biofeedback es para produci1 relajacin muscular. con el fin de aliviar diversos sntomas debidos a la ansiedad y al exceso de tensin muscular (ctfalea tensional, do:or lumbar por estrs y ouos). Para redur los estados de estres. se aplican elecaodos en los msculos frontales Se cree que el es:rs se refleja por tensin o hiperacuvidad de los msculos de expresin faetal. En estos casos, la EMGBF suele mtegrarse con ejercicios de relajacin progresiva (mtodo deJacobson). La aplicacin de los electrodos activos en la regin paraspinallumbar se emplea con el fin de entrenar a: paciente para reducir la actiVJdad electromlogra'ica de reposo, que tan frecuentemente se observa en )aOentes con dolor lumbar cronico La razn que subyace para este paradigma es que la actividad muscular paraspina! puede elevarse como resultado del malestar experimentado por el p aciente. E entrenamiento disminuye dicha activil dad y. concomitantemente. el nivel de ansiedad y tensin tambin pueden verse aliviados. Los pacientes con espasticidad pueden benefiearse de la EMGBF Frecuentemente, la relajacin se mtenta colocando Jos elecuodos sobre el msculo espstico Si la espasticidad est presente en reposo !le requenra al paoente para que produzca niveles de ~ctividad electromiogrfica por debajo del umbral.
8)DISFUNCIN MUSCUlAR la aplicacin de EMGBF en pacientes con trastornos

rnusculosqueleticos es relativamente sencilla Como

La incontinencia urinaria de estrs y la disfuncin ves1cal secundaria a accidentes vasculares cerebrales o les16n medular pueden mejorar con biofeedback electromiogrfico. E tratamiento puede l realizarse con electrodos situados superficialmente en la regin perianal o mediante el perinimetro de Kegel

Ca
Corrientes de alta frecuencia. Onda corta
J. Borrajo Snchez, C. Rodrguez Flrez, l. Rubio Lpez y E. Redondo Snchez

Las corrientes de alta frecuencia son corrientes altemas que se dlferencian de las corrientes de baja frecuenoa tanto por sus caractersocas flSicas como por sus efec tos biolgicos. Mientras que las corrientes de baja fre cuencia tienen como efecto fundamental la excitacin neuromuscular. el efecto de las corrientes de alta fre cuencia es el calentamientode los tejidos. al ser su ener ga absorbida porelorganismoy transfoTT!!ada en calor Las altas frecuencias de este tipo de corrientes no son capaces de producir despolarizaciones en los nervios motores. ni producen una respuesta contrc ti! en la musculatura esqueltica, ya que la longitud de onda no es lo suficientemente larga como para causar migracin inica a travs de las membranas celulares {nerviosas o musculares). tsta es la razn fundamental por la que las altas frecuencias son uti !izadas en las aplicaciones de diatermia. Las corrientes de alta frecuencia pueden dlvidirse er. dos grandes grupos. correspondientes a la onda cona y a las microndas. La onda cona se enmarca en las bandas de alta frecuencia (Hf) y frecuencia muy alta (VHF) de las radiofrecuencias, lo que viene a co rresponderse con frecuencias de entre 3 y 300M Hz Las frecuencias asignadas para tratamien~os med: cos son de 40.68, 27.12 y :3.56 M habitualmeme Hz, se emplea ia de 27,12 M a la que corresponde una Hz. longitud de onda de 11,06 m.
CARACTERISTICAS BIOF(SICAS

que no lo son, al poder utihzar varios mecanism~d! transmisin Los cuerpos cor.ductores son atrai'!Sldos al componarse como una comente de cor.dco;, mientras que, cuanc!o los cuerpos son no conducb res o dielctricos, la onda corta utiliza un rnemiS'r.~ de desplazamiento y, en cualquier caso, es capaz Cf inducir una corriente de su misma frecue::cia
Mecenismo de conduccin

La onda cona. debido asu alta frecuencia, es capaz de atravesar tanto los cuerpos conductores como los
10

Dentro de las molculas. las cargas pueden libres o fijas, segn su relacin con el ncleo cargas libres se movilizan al aplicar una""''"" cia de potencial. Las cargas hjas estan confiniii!1J. dentro de las mol<ulas y slo pueden des;plaz.u 1 se dentro de los lmites de stas D ebido a las fuerzas de atraccin y repulsin, cuando se disponen dos placas metlicas cargadas en la proximidad de los te idos vivos (aplicacin Cl onda corta), la placa cargada negativamen~e e:~;; a repeler las cargas negativas, mientras que :a p.ar. cargada positivamente tiende a atraer las particulas negativas. En el interior de los tejidos hay abundancia d~ molculas cargadas, especialmente iones La expos:cin al campo de onda cona produce la aceleraci~ de estas mol<ulas cargadas por medio de las lineas de fuerza elctrica. El campo de alta frecuencia indu ce a las molculas cargadas a oscilar con elevada frecuencia desde su posicin de equilibrio. as1 se con viene la energa cintica en energia trmica Para atravesar los cuerpos conduccores (con car gas libres), la onda corta utiliza un mecamsmo de

Cotr~entos

do atta frecuencia. Ondo cona

2 11

conduccin, al igual que lo hacen otros tipos de co rriente (galvnica, variables. etc.). La consecuencia de este mecanismo es la produccin de calor, segn la ley de joule, al transformarse la energa elemica en energa trmica Este mecanismo es muy eficiente. por lo que los tejidos con elevada proporcin de molculas cargadas sern calentados :ntensamente. La conductancia depende de la conductividad especfica de cada material. La conductividad se define como la capacidad de un cuerpo para conducir la corriente La sangre es buena conductora de la elec tridcad. los tejidos grasos uenen menor conducevidad ylos metales, con un gran porcentaje de electrones libres, son muy buenos conductores, con conductividades muy altas (tabla 16 1) La cantidad de corriente que pasa a travs de cualquier regin depende de su conducovidad. yesta densidad de corriente es la responsable del calenta miento en el seno de cualquier tejido. A mayor den S:dad de corriente en un tejido, mayor calentam!en!0 se producir En definitiva, cuando se aplica una corriente a tra vsdel cuerpo mediante la tcnica de conduccin, la densidad de corriente es mayor en aquellos tejidos que tienen una mayor conductividad; estos tejidos seli.'llos que mas se calienten Tambien pueden producirse corrientes en torbellino ode Foucault, inducidas por el campo electromagntico oscilante Estas corrientes aparecen en el seno de :ejrdos con e~evada concentracin de iones en solucrn o de iones libres. como la sangre, as

como en cualquier tejido bien vascularizado(mscu lo). Sin embargo, al encontrarse bajo la accin del campo elctrico, tanto en el sudor como en los ele memos metlicos puede crearse una elevada densidad de campo, y los tejidos adyacentes pueden que dar expuestos a un sobrecalentamiento.
Mecanismo de d esplazamiento

libia 16. 1. ConC:Iuctividades de


diferentes tejidos (siemens por metro)
Sangre

Hay molculas en el cuerpo que contienen cargas elctricas fijas. sin libertad de movimiento o, al menos. no para moverse distancias significativas. Bajo el campo elctrico impuesto por las placas cargadas, las cargas pos10vas tienden a orientarse (dentrO de la mo.cula) hacia la placa negativa, mientras que las cargas negativas se orientan hac1a la placa positiva. El calentamiento se produce por la friccin entre las mo!culas adyacentes. Este mecanismo ofrece un menor rendimiento trmico que el anterior. El desplazamiento de las cargas dentro de las molculas permite el paso de la corriente de onda corta Los materiales se caracterizan por el nmero de molculas polarizabies: este poder de polanzacin viene dado por la constante dielctrica (tabla 16.2). En el caso de las corrientes de desplazamiento, existe una resistencia capacitiva o capacitancia que guarda una relacin inversa con la constante dielc trica Cuando la onda cona se transmite como co rriente de desplazamiento, los tejidos con mayor constante dielctrica sern los lugares donde se producir un mayor aumento de la temperatura. Las clulas adrposas pueden considerarse como un ejemplo de molculas no polares. y aunque la nube electrmca puede ser distorsionada por accin del campo electromagntico, no es suficiente para producir un calentamiento significativo
frab~Cil'6.2. Constante dielctrica

1 1.7

Msculo
Pulmo

Hueso
Mdula seo Tejidos grosos Aguo deslilodo Acee

0,7-0,9 O, 1 0,01 0.02-Q,Oll 0,040,06 2,104 10

Msculo
Ro6n 111\dulo seo
Tejidos grosos Aguo deslilodo Aceile

85100
120130

78
11- 13

80
2

212

Manual de M edicina Fisica

Cuando la onda corta atraviesa el organismo como corriente de conduccin, es la conductividad especfica el factor determinante del efecto trmico, mientras que, cuando lo hace como comente de desplazamiento. el factor determiname es la constante dielctrica. aunque estos valores varan poco entre las diferentes estructuras orgnicas. En definitiva. la potencia absorbida resulta, en parte, de las prdidas por conduccin y tambin por efecto dielctrico. Por lo tanto. la absorcin de energa es 60 veces ms importante para los tejidos con una elevada concentracin hdrica que para los que contienen menos cantidad de agua e iones en solucin. Por consiguiente, la penetracin ser aproximadamente 10 veces superior en los tejidos de baja concentracin de agua que en los tejidos ms hidratados. Debe tenerse en cuenta que en los sistemas biolgicos complejos, como el cuerpo humano, la radiacin incidente ha de atravesar sucesivamente varios tejidos de constantes dielctricas diferentes. lo que pro duce reflexiones energticas en ias interfases tisulares. Cuando una onda pasa de un medio con una mayor concentracin acuosa a otro con una baja concentracin de agua,la amplitud de la onda reflejada est en fase con la onda incidente; ello produce una onda estacionaria, cuya amplitud es mxima cerca de la interfase. Si el paso de energa se efecta en sentido contrario, la reflexin se desfasa en cerca de 180" con la onda incidente. de forma que cerca de la interfase la onda estacionaria tiene una amplitud mnima L configuracin geomtrica del absorbeme tama bin va a influir en el grado de absorcin energtica. Cuando el campo es paralelo a las capas tisulares. la tasa de absorcin especfica (SAR) de los respectivos tejidos es directamente proporcional a las conductividades elctricas. Cualquiera que sea el mecanismo utilizado, el efecto trmico se logra en varias fases. En una primera fase se produce la absorcin de la energa elctrica por parte del organismo y su transformacin en calor. Esta transformacin depende de las caractersticas fsicas de la onda corta y del pro. . p1o orgamsmo. En la segunda fase, el hecho fundamental es la propagacin del calor con la finalidad de lograr el equilibrio trmico.

En la fase siguiente se producen los efectos fisiolgicos que son la base para realizar, posteriorme"te, los tratamientos.
EFECTOS FISIOLGICOS

E efecto fundamental de las corriemes de onda corl ta aplicadas sobre el organismo es la produccin de calor, cuyos efectos fisiolgicos, ya conocidos. consecuencia de este aumemo de la temperatura.
Piel

La sensacin de calor que la onda corta produces~re la piel es poco intensa. Kowarschick indica que elloes debido a una menor estimulacin de los nervios te rmosensibles, por ser la irradiacin homognea yalt~ rar poco la diferencia de temperatura de la piel.
Metabolismo

El calor acta como catalizador de diferentes reacciones qumicas que se producen en el organismo~ como consecuencia, estimula la actividad metablica. Aumenta el consumo de oxgeno ysustancias nutritivas. y. a su vez, se incremema la eliminacin di sustar.cias de desecho.
Sistema circulatorio
La onda corta produce un aumento de la circulacin.

hiperemia, que en la piel es poco manifiesta La accin directa del calor sobre las paredes vasculares produce una vasodilatacin. Esta dilata cin vascular tambin es debida a la accin que ejercen los productos de desecho, resultantes del metabolismo, sobre los vasos. L vasodilatacin permite un mayor flujo sar.a guneo y facilita el aporte de sustancias nutritivas oxgeno. as como una mejor eliminacin de los pro duetos catablicos.Asu vez, es responsable de la disminucin de las resistencias vasculares perifricas,lo que motiva una disminucin de la presin sangunea
Aparato locomotor

L onda corta atraviesa el hueso como corriente de a desplazamiento. por lo que el calentamiento es mnimo. Sin embargo, al atravesar las estructuras vecinas lo hace como corriente de conduccin, por lo que

Cornontos do alta frecuenca Onda corta

2 13

produce calor en ellas. Es obligado tener presente este hecho. sobre todo en las aplicaciones sobre la cabeza. para evitar el posible calentamiento cerebral. El aumento de la temperatura muscular produce una relajacin. Las fibras musculares se contraen y se relajan con una mayor rapidez. por lo que la potencia de la contraccin muscular se mantiene. Por otra parte, la relajacin de los msculos antagonistas fa o:na la contraccin de los msculos agonistas. Todo ello, junto con el aumento del riego sanguneo, proporoona unas condioones opumas para la contraccin muscular En el tejido conectivo. el calor mod1fica sus propiedades elsticas y aumenta la extensibilidad de los tejidos fibrosos, ricos en colgeno.
Sistema nervioso perifrico

frecuencia ello se denomina estar en smtonia la mayona de los equipos estn dotados de un sistema de smtonizacin automtica, pero algunos modelos antiguos requie1 en un ajuste manual. Los mandos bsicos del aparato de onda corta son los reguladores de intensidad y tiempo. Estos parmeuos van a ser utilizados cualquiera que sea la forma de aplicacin Algunas casas comerciales fabrican aparatos con los que. ademas del tratamiento con onda cona conunua, pueden realizarse tratamientos con onda cona pulsante (fig 16.1). La onda corta puede aplicarse en dos modalidades mtodo de campo CCI!der.sador o capaCltl'JO y mtodo de induCCin o mductivo. El equipo es el mismo, pero se utilizan electrodos diferentes. En las aplicaciones mediante campo condensador se utilizan electrodos bipolares (fig. 16 2). Pueden ser

S: et calor r.o es excesivo, dismmuye la excitabilidad de los neMos perifncos. La aplicacin de calor sobre el area de un nervio perifrico produce un aumento del umbral del dolor en :a zona mervada por l.
Accin general

En las zonas de tratamiento se produce un aumento de la temperatura; si este calentamiento es extenso yprolongado. puede dar lugar a una elevacin de la temperatura general del organismo Como consecuenoa. se esmula el centro vasomotor y se produre una vasodlataon super5cial y un aumento de la aroydad de :as glndulas sudorparas
INSTRUMENTACIN
Los aparatos de terapia por onda corta que se comer-

c:alizan en la actualidad ulizan, para su produccin. un orcuitoosCIIador, ajustado en su sahda por un C!C'Jitode tanque. fonnado por una capacitancia-in d~ctancia Las caracteristicas tcnicas del aparataje no van a ser obeto de estudio en esta obra. pero el 5sJoterapeuta debe conocer la forma de funcionamiento, las tcnicas de aplicacin y los tipos de elecuodos. Los aparatos de onda corta constan de dos circuitos oscilantes, uno de produccin y otro de aplicaCIn Para conseguir el mximo efecto es necesario que las ondas de estos dos drcuitos tengan la misma

Figuro 16 . 1. Unodod de tempoo de onda cor10 cont nuo y pvb6t11En<ol Nonousl

214

M anual de M edicina Ffs ica

interior de la vagina o el recto. mientras que el otro electrodo se coloca como un cinturn en el exteri01 del abdomen. Se trata de producir la mxima densi. dad de corriente alrededor del electrodo interno. En Jos tratamientos con campo de induccin se utiliza un solo elemento aplicador. E electrodo circu l lar contiene una bobina de induccin en forma de espiral; emite un campo de alta frecuencia en una sola direccin (fig. 16.3). Existen otros tipos de elec trodos. con varios planos de tratamiento ajustables y diferentes formas. Otro tipo de aplicador de onda corta en campoe induccin es el cable inductivo. Consiste en un cab:e forrado con varias capas aislantes. que se enrolla sobre la zona que hay que tratar.
TCNICAS DE TRATAMIENTO
Tratamiento en campo condensador

Figuro 16 .2 . Electrodos rgidos !A,B.CI y flexibles ID,E ,F] peno aplicacin de onda CO<to medionte compo condensodar (Enrof Nonius).

Cuando los tratamientos se realizan con el mtodo del campo condensador. se utilizan dos electrodos y se sita la zona que hay que tratar entre ambos. La produccin de calor est determinada por la distri bucin del campo elctrico y tiende a ser mayorer. los tejidos superficiales (piel ygrasa subcutnea)que en el tejido muscular profundo. Para lograr un calen tamiento homogneo. es imprescindible una adecua da seleccin y colocacin de los electrodos.
POSIC IN DE L ElECTRODOS OS

rgidos (circulares o de disco) o flexibles (de goma). L electrodos de disco son de metal yestn situados os dentro de campanas de cristal o plstico. En algunos modelos. es posible regular la parte metlica dentro del disco plastificado. Este mecanismo de regulacin fue introducido por Schliephacke. Existen electrodos de varios dimetros y estn sujetos con unos brazos articulados que permiten su colocacin. Los electrodos flexibles son de metal, situado entre dos capas de caucho no rgido, y su forma de uti lizacin es similar a los de disco. Tienen la ventaja de que se adaptan bien al cuerpo del enfermo, producen un campo calrico muy uniforme y cubren zonas ms amplias de tratamiento. En las aplicaciones bipolares tambin puede uti !izarse un tipo de electrodo metlico. colocado en el

Los tejidos, al ser atravesados por una corriente de alta frecuencia. pueden quedar situados en serie o en paralelo

Figuro 16.3. Electrodos de indUCCl6n, dotados de uno po~ tollo fordica capaz de elimmor los efeclos copocili\101 (Enrof Nonus).

Corncntos d e a tta frecuenc1a . O nd a corta

2 15

Si los tejidos se sitan en pa ralelo. la mayor par:ede la corriente pasa por aquellos que presentan menos resistencia. por lo que ei cale!ltamiento que se produce depende del cuadrado de la intens1dad (se produce mayor calentamiento en los tejidos que tienen una menor resistencia). Por lo tan to, si se quiere tratar una estructura de baja resistencia. se colocan los electrodos de forma que los tejidos queden en paralelo. Si los tejidos quedan situados en serie. el nujo de la corriente quelos atraviesa. ypor lo tanto su inten sidad, ser el mismo para todos ellos. por lo que el calentamiento depender de !a resistencia (se produ ce mayor calentamiento en los tejidos que tienen mayor resistencia). Por ello. si la estructura que ha de ser sometida a tratamiento tiene una resistencia alta. los electrodos se colocarn de forma que los tejidos queden situados en serie. El comportamiento que siguen las lneas del ca m po elctrico. en relacin con la situacin de las di fe. rentes estructuras que son atravesadas. puede dar lugar a vanos tipos de aplicaciones. a) Aplicacin transversa o contraplanar (fig. 16.4, A ). Los electrodos se colocan en superficies opuestas, de forma que el campo elctrico se dirija a los te jidos profundos Las capas tisulares. desde el pun to de vista elctrico se encuentran conectadas en serie. Aquel tejido (grasa) que tenga mayor resis tencia ser el que presente mayor ca lentamiento. b) Aplicacin kmg1tudinal(fig. 16 4 B las estructuras ). estn dispuestas. er. la misma direcon que las Eneas del campo, entre las placas del condensa dor. Desde el punto de vista elctrico, puede decir se que los tejidos estn conectados en paralelo. E significa que la corriente seguir la via de sto !r.enor resistencia y se producir un calentamien to mayor en los msculos y ouos teidos ricos en agua e iones. e Aplicacin coplanar (fig. 16.4, C). Los electrodos es ) tn localizados en el mismo plano. en un lado de la pane del cuerpo que hay que tratar Con esta disposicin de los electrodos. la absorcin de la energa se lleva a cabo fundamentalmente en las capas superficiales. Una variante es la aplicactn monopolar En este caso. el electrodo actvo se coloca sobre el lugar de la

Foguro 16.4. A. oplcoc!n <onS~!O 8. aclicad6n long_,. d,nol e oplicoco6n coplona..

216

Monuol do M edtcna Ffsica

lesin y el electrodo indi:erente se sna en una parte distante del organismo


T AMJ>i.lO D LOS E E LECTRODOS

El tamao de los electrodos depende del tamao de la zona que hay que tratar; como norma general. deben ser de mayor tamao que la zona de tratamiento. Es importante valorar la relacin entre el calentamiento en superficie y en profundidad Cuando los electrodos tienen el mismo tamao, el calentamiento es igual en superficie que en profundidad Cuando los electrodos son ms pequeos que la zona en tratamiento, el calentamiento es mayor en la supt>rficie. En caso de que los electrodos sean mayores que la zona de tratamiento.el calentamiento es mayor en la profundidad. que es lo que se pretende.
DISTANCIA ELECTRODO-PIEL
La distancia entre los electtodos y .a piel debe ser tan

amplia como lo permita la emisin del aparato Cuanto mayor sea sta. mayor ser el efecto trm!co profundo y ms homogneo sera el calentamiento. Si, utilizando electrodos de igual tamao, un electrodo se coloca ms cerca de la piel que el otro. la sensacin de calor es mayor bajo el que est ms prximo, debido a la mayor densidad de lneas de campo en dicha superficie. Una distancia electrodopiel mayor conduce a un flujo ms umforme a travs del tejido y. como consecuencia. a un e:ecto en profundidad relauvamen:e mayor (fig. 16. S, A) Hay que procurar que la superficie del electrodo sea paralela a la superficie corporal En caso contra rio, apa recer elefecto punta, es decir, una concentracin de lneas de fuerza en las panes ms prominentes (fig 16 5. B). En las panes del cuerpo con forma cnica. si los electrodos se sitan paralelos entre si. se producir una concentracin de energa donde los e:ectrodos se encuentren ms cerca de la piel y. si son paralelos a sta,la energa se concentrar donde los electrodos estn ms cerca el uno del otro. Para evitar estas situaciones y lograr un efecto ms uniforme, los electrodos deben colocarse en una posicin intermedia, paralelos entre s y con la piel (fig 16.6). Es posible obtener diferentes grados de calor variando la dtstancia electrodo piel y el tamano de los

Figuro 16 5. A. opl.coon loonsve<so >!IJOndo ~ elec>c> OO. O dolO<- di>lOr>eio> de lo p el B electo p..<llo

electrodos. Ast, puede transformarse un electrodo en activo. disminuyendo su tamao y su distancia co~ relacin a la piel, y el otro en inactivo. seleccionando uno de gran tamao yalejndolodel cuerpo (fig.16.n.
Tratamiento en campo de induccin

Con el mtodo inductivo. el efecto teraputico se olJ. tiene colocando !a parte del cuerpo que hay que tra taren un campo electtomagntico rpidamente al:enante, que se genera mediante el paso de comer. te alterna de alta frecuencia a travs de una bobina; ello da lugar a corrientes de induccin que generan calor El calor generado por este mtodo depende dela conductividad del tejido. por lo que los tejidos ricos e~ agua e iones, como vasos ymsculos, se calientan con ms facilidad que el tejido graso y13 pi11l

Corrlenlos do olto frocuenca Onda corta

2 17

Fogura 16.7, Aplococin I'OnS"'lfSO ut ozoodo ele< lo~ de dl r<r s tomemos y d lerentes d<Sioncoos eloorodopool
B

~ ' , ~

...

figuro 16.6. Apkoci6n ~an.-so sobe uno por1e c6noco AyB. pos~ II>COffeciO> e posicon COHet1o de los eloocltodo.

El tratamiento en campo de induccin o induc!O temua se realiza con un electrodo nico. E la apli n cacin. puedenobservarse las siguientes situaciones: a) Cuando la zona que hay que tratar se encuentra fuera de la bobma, se produce una concentracin ms alta de energa en los campos superficiales que en los profundos En este caso, se tra ta de una unidad de tambor s:Jr.p~e. que es moldeable, con el fin de adaptarse a la ,arte del cuerpo en tratamiento. Orro aplicador de es:etipo es el que tiene el anillo de induccin dentro de un alojamiento aislante rigido (fig. 16.8). Los tam

Figuro 16.8. Trolomoento con electrodo de tomboo en campo dG induccon.

bores de mltiples urudades son ms mviles y per miten tratar vanas superficies simultneamente. b) Cuando la pane del cuerpo sometida a tratamiento se encuentra dentro de la bobina. el cable del elec trodo o solenoide es enrollado a su alrededor Las lineas de los campos magnticos dentro de la

218

Manual de M od icma Fl&lco

bobina corren paralelas al eje de sta, que, a su vez. es el eje mayor de la parte tratada (fig. 16.9). L extremos del cable deben alejarse al mx1mo. os dentro de los hmnes del campo de aplicaaon. para que las lineas de fuerza pasen a travs de toda la zona sometida a tratamiento. La distancia entre las vueltas debe ser de aproximadamente 15 cm. si se aumenta esta distancia, disminuir el nmero de vueltas. por lo que la potencia del campo ser menor Las espiras del cable deben tener siempre la m1sma direccin en caso contrario. se producen campos magnticos opuestos y se pierde energa.
MTODO DE APLICACI N

En la aplicacin del tratamiento por onda cona hay

que seguir los siguientes pasos L Comprobacin del aparato. Es necesario estar familia rizado con el equipo de tratamiento y seguir cuidadosamente las instrucciones de funcionamiento del fabricante. no todos los equipos funcionan de la misma manera 2. Preparacin del paciente. La zona que hay que tratar debe estar descubierta: se habr retirado la ropa y los vendajes Ello permite el control durante el tratamiento. la adecuada colocacin de los electrodos y el clculo de la distancia electrodo piel Por otra parte, la ropa dificulta la disipacin del calor y, si est ajustada, dificulta la circulacin. lo que puede dar Jugar a irritaciones o quemaduras Adems. si la zona est cubierta, aumenta rpida mente la sensacin de calor. loque limita la mtensi dad del tratamiento Para prevenir la concentraan de humedad debida a la transpiracin, pueden colo carse paos de felpa entre los electrodos y la piel. procurando que estn secos durante la sesin

Las lceras ylas heridas debenlimpiarse ycubll! se con un vendaje seco antes del tratamiento. L obos jetos metlicos deben eliminarse del rea que hay que tratar, pues los metales. al1gual que la humed! provocan una concentraaon del campo elcti'XoJ por lo tanto, un sobrecalentamiento. Antes de la primera sesin, hay que comprobarla sensibilidad cutnea, para lo cual pueden utilizarse tubos de agua caliente o fria S1 la sensibilidad esJ alterada. no debe realizarse el tratamiento. 3. Seleccin y colocacin de los electrodos segW: la modalidad de tratamiento elegida. El pac!!! te debe estar cmodo y la parte que se somete a tratamiento estar sujeta. para que no se altere la posicin de los electrodos. 4. Aplicacin de la comente Cuando el pacier.:J!Ji los electrodos estn en una posicin ccrrecta se da paso a la corriente y se sintonizan los orC\t tos. si fuera necesario. La corriente ha de in:ciar se dbilmente, e ir aumentndola paulatina mente. para dar tiempo a que el pacier.:e arec't el grado de calor y pueda fijarse la dosis.

Figuro 16.9. Trotomiento con coble ele onducco6n.

Medir la cantidad de energa elewomagnetica ferida del aparato de onda corta a Jos tejidos no e posible en la prctica clnica Los terapeutas puedet orientarse por la sensacin subjetiva de calor q.e experimentan los pacientes, como gua para la dO!I ficacin Se considera dosis la energa total de onda adnurustrada a un paciente durante una sola ses:x~ de tratamiento. El terapeuta deber tener en cuem la intensidad, el tiempo yla frecuencia con la que se aplica la onda corta. fl esquema de dosis descrito por Schliephadt distingue cuatro niveles 1. DosiS 1o muy dbil. Partiendo de cero. se aumerr ta lentamente la mtensidad. hasta que e. paciente tiene sensacin de calor. Cuando se llega a este umbral. se baja ligeramente la iJ:. tens1dad (procesos agudos inHamatorios) 2. Dos1s 11 odbil El enfermo nota una ligera sac1n de calor (procesos subagudos y cin de procesos innamatorios)

Corrlontos de atta fl'ecuenca Onda corta

219

3 ~is 111 orned1a Moderada, pero agradable sensacin de calor (procesos subagudos y resolucin de procesos inflamatorios). 4. Dosis !V ofuerte. Calentamiento vigoroso. pero b1en tolerado por el enfermo (procesos crnicos). Actualmente viene preconizndose la utilizacin de las categoras establecidas por Delpizzo yJoyner: a) Baja. No hay sensacin trmica. aunque se pro duzcan efectos fisiolgicos b) Med1a Sensacin aparente, pero tenue. de calor. e) Alta Sensacin de calor moderada, agradable y tolerable. Como regla general, cuanto mas aguda es la patologa, menor debe ser la doSIS. S1 las lesiones son subagudas o crnicas. las dosis deben ser ms altas. Tambin debe considerarse, por seguridad, que la mxima dosis que recibe el paciente debe producir una sensacin trmica moderada La duracin de las sesiones tambien depende de !a naturaleza de la afeccin Por regla general. sue;e oscilar entre 10 y 20 minutos: los periodos ms cortos se desunan a las patologas agudas ylos ms lar gos a las afecciones subagudas y crnicas. ~1 tratamiento suele repetirse diariamente. aunque,en procesos muy agudos, en los que la dosis por sesin es baja, algunos autores aconsejan una fre cuenoa superior. Cuando el tratamiento es de procesossubagudos o crnicos, el intervalo entre las sesiones puede prolongarse, ya que el efecto persistir r::as tiempo, al utilizarse dosis ms altas En general. el numero de sesiones se adapta a la evolucin del paoente INDICACIONES
Procesos inflamatorios La onda corta provoca una dilatacin de las anerio-

menta estos procesos y puede agravar los sntomas En los estados subagudos,las dosis pueden ser mayores, cuando la inflamacin es crmca. el trata miento debe tener mayor duracin. para obtener buenos resultados.
Procesos Infecciosos

Ante una infeccin bacteriana, la respuesta normal de los tejidos es una inflamacin. que conlleva vasodilatacin, exudaon y aumento de los anti cuerpos y leucocitos en la zona mfectada. Al producirse el calentamiento de los tejidos mediante la onda corta. se refuerzan estos mecanismos contra la infeccin. El tratamiento en las primeras fases puede resol ver el proceso sin formacin de pus, pero, si ya se ha formado, la onda cona puede acelerar su produccion. por lo que siempre debe procurarse una va de drenaje para su evacuacin. Cuando el absceso dre na libremente. pueden aplicarse dosis mayores. pues el aumento del riego sanguneo favorece los procesos reparadores una vez ha sido superada la infecon Las bacterias pueden ser destruidas directamen te por el calor, pero la cuanta necesa ria para que esto ocurra lesiona los tejidos orgnicos. Respecto a las infecciones vricas. algunos autores han descrito buenos resultados en el tratamiento del herpes zoster La respuesta ha sido pos1tiva tanto er. el secado de las ampollas como en la dismmuon del dolor asociado. La aplicacin de :a onda cona ha de realizarse en los primeros dias. en los ganglios imphcados.
Procesos traumticos

las ylos capilares, lo que favorece el riego sanguneo y posibilita un mayor apone de sustancias nutridas y ox1geno, ello facilita la llegada de anucuerpos y leucootos a los focos inflamatorios. Asu vez. aumenta la exudacin de lquido en los tej dos y la eliminaon de los productos de desecho. En los estados agudos, en los que ya existe abun dante vasodilatacin yexudacin, hay que ser preca vidos en la aplicac1n del tratamiento. pues incre-

El mecanismo es similar al que se produce en los procesos inflamatorios. La exudacin de liquido yel aumento de flujo favorecen la eliminacin de productos catablicos y aponan el matertal numuvo necesano para que se realice la reparacin tisular. En caso de existir lesiones vasculares asociadas. el tratamiento ha de realizarse con precaucin, pues el calor excesivo puede lesionar los vasos previamente deteriorados y producir hemorragias. Cuando las articulaciones han sufrido procesos de anquilosis, las dosis deben ser superiores; el tratamiento de onda corta es un paso previo a la movilizacin.

220
Defectos circulatorios

Manual dc:t Medcna Fisca

PELIGROS Y PRECAUCIONES

Como consecuencia de la vasodilatacir. se proouce un aumento de riego en Jos tejidos Hay que tener en cuenta que cuando extste un riego arterial alterado y alguna causa que impide la dilatacin vascular, la aplicacin de calor produce un incremento del metabolismo. Jo que aumenta la demanda de oxgeno, que no puede ser compensada por una circulacin defe<tuosa En estos casos, puede acelerarse el proceso de isquemia y producirse necrosiS Es posible aumentar el riego de forma indJrec;a aphcando la onda corta a distancia. Si se aplica el tratamiento en el abdomen, durante el tiempo suficiente, puede tener lugar una dilatacin de los vasos perifricos. Ello es debido a que el calentamiento de la sangre acta sobre el centro vasomotor y produce vasodilatacin generalizada de los vasos superficiales. sm que exista un aumento del metabolismo en la extremidad Sin embargo, no ex1ste segundad sobre la efe<tividad de esta terapia, ya que la vasodila;acin slo tiene lugar durante el tiempo que dura la aplicacin, y no de forma mantemda, como sera lo idneo.
Procesos d olo rosos

Quemaduras

El calor en grado ligero tiene efecto analgsico, por su accin sedante en los r.erv1os sensitivos Algunos autores ind1can que el dolor puede ser debido a la acumulacin de alguna sustancia catablica. cuya eliminacin es favorecida por la vasodilatacion que se produce tras la administracion de la onda corta. Por otra pane, cuando el dolor es debido a un proceso inflamatorio, su resolucin se acompaa de la desaparicin del dolor. La onda corta, por lo tan to. ayuda a la eliminacin de la inflamacin y. de manera indire<ta, alivia el dolor. No hay que olvidar que un calentamiento intenso en las mflamaaones agudas aumenta loss;ntomas y puede tener el efecto contra no Si el dolor est producido por un espasmo muscular, la onda corta, al favorecer la relajacin, disminuye el cuadro doloroso. Esta sedacin, junto a los efectos vasomotor y trfico, sienta la indicacin de la onda corta como paso previo a la cinestterapla

Las quemaduras se producen por excesivo calen:amiento. Cuando el calor es intenso, se produce la coagulacin de las protenas, que implica la destruccin de los tejidos. Una quemadura intensa aparete como una placa blanquecina rodeada de una zor.a eritematosa, que traduce la inflamacin Si la quemadura es leve. slo se apreoa una zona bril~an~ c;ue puede contener a!npollas Las principa:es causas de las quemaduras so~~ 1 Concentracin del campo ele<trico Puede ser debida a la presenaa, dentro de: carr.po elctrico, de una zona con constante dielctrica elevada, como metal o humedad. El paciente debe despojarse de cualquier objeto metlico del que sea portador Si el metal est incluido dentro delorganis mo. (p ej., una placa sea utilizada en el tratam~ tode una fractura).la concentraan del campoelictnco ser mayor o menor segn la orientaacn de: objeto metlico con relaan a los elec:rodos La demin sobre el mtodo de tratamiento que r.ay que utilizar en estos casos debe tomarla el mdico rehabilitador. La quemadura tambin puede estar producida por aproximacin indebida o mala colocacin cel electrodo. o como consecuencia del efecto p:mta en alguna parte prominente del organismo. 2 Exceso de corrien:e. Dado que la sensacin del paciente es el n:ro indicador de la intensidad, si falla esta mformacn por pane del paciente, pueden producirse quemadJ ras. Ello ocurre cuando la sensibilidad trmica est alterada, si el enfermo est dormido durante el uatamiento o en pacientes con problemas de comuFicacin (nios muy pequeos, enfermos mentales. ancianos con cierto grado de demencia ) El exceso de corriente tambin puede ocurrir al inicio del tratamiento, SI se eleva la intensidad de manera rpida. 3. Contacto de los cables con la piel Si alguno de Jos cables se aproxima mucho al paciente. puede producir el calor suficiente para que aparezca una quemadura. 4. Htpersensibilidad de la piel. Se produce en enfermos que han recibido, previamente. otros tipos de tratamiento. que han sensibi-

Contoneos de alta frecuencia Onda corta

221

lizado la p:e . como radioterapia o aplicacion de lin!~entos En estos casos, se producen quemaduras con dosis que habitualmente no alteran la p1el S. Alteracin del flujo. Si el riego sanguneo est dismmuido, no se produce disipacin del calor en los tej1dos y pueden aparecer quemaduras. Ello ocurre, por ejemplo. cuando existe una compresin sobre la zona de tratamiento.
Sobredosificacin La sobredosificaan se produce, er. algunos casos.

cuando se aplicue la onda corta en esta zona, el paaeme debe estar en posicin de decbito.
Alteracin de aparatos electrnicos

Cualquier aparato electrnico que porte el paciente puede ser alterado por la ondacorta.Si el enfermo puede desprenderse de l (prtesis auriculares), debe mantenerse alejado ms de dos metros del aparato; pero si ello no fuera posible {marcapasos). constituye una contramdicacionabsolutadeeste tipo de tratamiento
CONTRAINDICACIONES

cuando se tratan ?rocesos agudos con dosiS superiores a las e ue estn indicadas. En estas ocasiones, se agravan los sntomas. sobre todo el dolor, si existe mflamacin.
Necrosis tisu lar

Las circunstancias que contraindican la utilizacin del tratamiento con onda corta estn determinadas, por una parte. por la situacin fisiolgica o patolgi ca del enfermo y. por otra. por objetos ajenos a l
Embarazo

Cuando se aplica la onda corta, se aceleran los procesos metablicos y aumenta la demanda de ox~no Si los vasos sanguneos no son capaces de incrementar su f.ujo, ex!ste la posibilidad de que se produzca una necrosis de los tejidos No debe aplicarse calor directamente sobre una zona en la que la circulacin arterial sea deficiente.
Shock elctrico F.n trminos genera!es. el shock elctrico se produce o:.nocor.secuencia de la estimulacin dolorosa de las

A !g;nos autores indican que la onda cona puede tener efectos directos negativos sobre eltej1do em brionario y sobre la irrigacin placentaria, mientras que otros apuntan la posibilidad de produar abortos. Por lo tanto. y en principio, no deben ser tratadas con onda corta las mujeres embarazadas y no es aconsejable que las fisioterapeutas embarazadas se encuentren en el rea de influencia del aparato
Tuberculosis Se ha observado que el calentamiento de los tejidos

:err.unaciones nerviosas sensonales. ongmada por :ma vanacion. cese o flujo repentino de la intensidad de corriente por el organismo.. Ello ocurre al contactardirectamente. el paciente o el fisioterapeuta, con el c1rcuito del aparato cuando est conectado. En ocasiones se producen chispas elctricas; stas. aunque causan una sensacin desagradable. no producen shock Las chispas se generan cuando se :ocan los electrodos o a: hacer contacto con la esuuctura metlica del aparato. Por otra parte, las lispas pueden incidir sobre elementos prximos. ~Je, aunque no sean conductores, son inflamab!es. y pJede producirse un acadente de manera indirecta.
Vrtigos

profundos determina una disminucin marcada del nmero de leucocitos en cierras formas de tuberculosis Por ello. no es aconsejable el tratamiento con onda corta en este tipo de pacientes.
Tumores malignos

Los tumores malignos deben considerarse una contraindicacin absoluta para este tipo ele tratamiento. La irradiacin del tumor con onda corta puede aumentar la acuV1dacl de las c!ulas tumora:es y potenciar su multiplicacin. Adems, por su accin sobre los vasos. favorece la propagacin de metstasis.
Enfermedades vasculares
y hematolgicas

Cualquier tipo de corriente elctrica aplicado en la cabeza puede provocar vrtigo, por su accin sobre el contenido de los conductos semicirculares. Por ello.

Como se ha sealado anteriormente, el tratamiento con onda cona no debe aplicarse en zonas con riego arte

222

Manual de Medicina Ftsica

rial deficiente. Tampoco es conveniente en pacientes con alteracin de los mecanismos de coagulacinsangunea. ante la posibilidad de producirse hemorragias.
Prdida de la sensib ilidad cutnea

la dosificacin correcta es muy difcil cuando existe una disminucin o prdida de la sensibilidad cutnea yel riesgo de que se produzca quemadura por sobredosis. La dosis puede calcularse si existe sensibilidad en la regin contralateral. Por ejemplo. si la mano derecha es la que no tiene sensibilidad, se calcula la intensidad en la mano izquierda y luego se aplica un tercio de sta en el lado derecho. As des aparece el riesgo de quemadura. pero puede no alcanzarse la dosis deseada.
Artritis reumatoide

Varios investigadores afirman que el calentamiento profundo de las articulaciones aumema la actividad de la colagenasa. enzima destructora del cartlago. Aunque otros autores ponen en duda esta teora, ante la posibilidad de riesgo. no es aconsejable que pacientes afectos de anritis reumatoide en brote reciban este rratamiento.
Marcapasos

Las personas portadoras de marcapasos no deben ser tratadas ni deben permanecer en la proximidad de los equipos de onda corta mientras estn conectados. pues pueden producirse irregularidades ensu funcionamiento.
Implantes metlicos

Pueden constituir una contraindicacin, segn su situacin y la tcnica de tratamiento. No obstante, para evitar la concentracin de la energa en el metal. es preferible aplicar onda corta pulsada, que no genera calor en los tejidos.
ONDA CORTA PULSADA

Existe la posibilidad de que los aparatos de onda cor ta emitan en forma pulsada:ondacorta pulsada, dapulse oalta frecuencia pulsada. Algunos autores incluyen esta modalidad en la magnetoterapia (electro magnetoterapia de alta frecuencia). por su supuesta

accinatrmica mediada por el campo magntico de alta frecuencia. La onda corta pulsada consisteenla aplicacin de una serie de breves pulsos de onda corta. de forma que se suministra una energa ms baja que cuanrio el tratamiento se realiza durante el mismo tiempode forma continua. De este modo se da tiempo a quela sangre disipe el calor provocado en la zona. sin que se produzca aumento evidente de la temperatura local ogeneral. Ello pudiera permitir la obtencin de efectos teraputicos debidos al campo magntico, que quedan enmascarados por el calor producido por los campos elctricos. unque diversos investigadores confieren una A accin no trmica a la onda corta pulsada. muchos otros opinan que estos efectos no son de entidad teraputica y que los resultados clnicos observados (analgsico. trfico-cicatrizante y antinflamatorio) pueden ser debidos a un aumento. aunque mnill'oy no perceptible, de la temperatura en los tejidos. Es posible que la alta frecuencia pulsada tenga valor teraputico y produzca efectos trmicos y no trmicos. segn la intensidad de la aplicacin.Cuando se utiliza la onda corta en forma pulsada sobre procesos agudos para favorecer la reabsorcin de: edema. puede aparecer un leve calentamiento. que produce menos inflamacin que otras formas de termoterapia. Por otra parte, su utilizacin en zonas avasculares o con insuficiencia vascular suele plantear menor riesgo de quemaduras que con el modo continuo. Con intensidad o energa total de aplicacin muy baja, los impla ntes metlicos no constituyen una contraindicacin absoluta. Sin embargo, cuando se utiliza la onda corta pulsada a intensidades elevadas, que producen un aumento de la temperatura. sus efectos no van a resultar diferemesde los de la onda corta continua. En este tipo de aplicaciones. deben considerarse tres parmetros. que pueden variarse segn el equipo: frecuencia (15800 Hz). duracin de pulso { 21400 ~s) y potencia pico (100-l.O<Xll.\0. Para obtenerla energa suministrada. debe tenerse en cuenta lapotencia media, que puede calcularse con la siguiente frmula: Wm=Wp xD pxf

Cornontes de atta frecuenco Onda corta

223

:rabia 16.3. Par6mefrol closlm6trlc:as en apllcacf~ ncuenl8l ai lsada


Wp!Wt

corta Et (kJt

f(Hzl

Dp IJJ.SI

1 (mini

Wm(WI

520 975 860


900

400 600 500


1 lO 600

975
600

500 0, 150

82 100 640

65 65 65 400 65 400 65 65

120 60 60 20 20 15 20 45

13,5 38 28 40 38 19.7 3,2 0,006

97,2 136,8 100,8 48 45,6 17,7 3.8 0,016

donde: Wm = potencia media; Wp =potencia pico; Dp =duracin del pulso, yf = frecuencia En la tabla 16.3 se exponen las potencias medias

y energa totales (en k}) de diferentes aplicaciones de onda corta pulsada, que con ms frecuencia se citan en la literatura

Microndas
J. M . Pastor Vega y M. Martnez Morillo

las radiofrecuencias (RF) se definen._arbitrariamente, como las radiaciones elemomagneucas en la gama de frecuencias de 3K a 300 MHz(tabla 17.1). Bajo el Hz trmino de microndas se incluyen las radiaciones electromagnticas incluidas en la banda de frecuencias oue se extiende desde los 300M Hz a los 3.000 GHz. las microndas se parecen, en muchos sentidos, a las ondas de radio, pero son ms difciles de generar, ya que se requieren dispositivos electrnicos especiales, como el magnetrn o clistrn.A dlferenoa de la onda cona, las microndas pueden focahzarse en forma de potentes radiaciones, sumamente direcci~ nales. En su interaccin con la matena, su energa puede ser reflejada. como ocurre cuando inciden sobre superficies metlicas, transmitida con poca prdida de energa en medios transmisores. como el vidrio. o absorbida por la materia irradiada. lo que origina un aumento de temperatura en s_ta. En medicina fsica, las microndas se utlhzan como mtodo de calentamiento profundo (diatermia).la produccin de calor se basa en el hechode que las m~ lculas orgnicas y de agua vibran con gran energa (vibracin forzada) al ser sometidas a microndas de determinada frecuencia. La friccin producida entre las molculas en vibracin genera rpidamente calor. Las frecuencias y longitudes de onda de microndas, permitidas para aplicaciones mdicas, son las siguientes: 915 MHz (32.7 cm) 433,92 MHz (69 cm) 2.450 MHz (12,25 cm) En Espaa, la mayora de aparatos para terap!a producen microndas de 2.450 M aunque tamb1en Hz, existen equipos de 433,92 MHz.

PRODUCCIN

la radiacin de microndas se genera en un dispositivo electrnico, denominado magnetrn (fig. 17.1). Bsicamente consiste en un cilindro metlico, en e: que hay dispuestas de forma radial una serie de oquedades o cavidades resonadoras. que se comumcan con una cavidad central mayor, en cuyo ee elllS te un filamento metlico. El cilindro se comporta como nodo y el filamento central como ctodo. El filamento, conectado al polo negativo de una fuente de corrieme continua. se pone incandescente yem1te electrones por efecto termoinico. El cilindro seconecta al polo positivo y atraer a los electrones. Todo este conjunto se encuentra dispuesto entre los polos de un potente electroimn:el cilindro_queda comprendido entre sus polos N y S. Por aCCJon de este potente campo magntico. los electrones. en lugar de ir en lnea recta hacia ~1 cilindro, al ser atrados hacia las oquedades, realizan una trayectona circular y, al penetrar en eUas, se movilizan en remolino. Dado que toda carga elctrica crea a su alrededor un campo electromagntico. todos los electrones en movimiento circular en las oquedades producen radiaciones electromagnticas -en este caso micron das-. de una frecuencia dependiente del tamaode las oquedades. Mediante un cable coaxial, se transmite la energa a un director o radiador. constJtuido por una antena en el interior de un renector.
INTERACCIN

La atenuacin de las microndas obedece a la ley exponencial de Lambert-Beer:

Microndas

225

Tabla 17. 1. Bandas de radiofrecuencias


Frecuencia IMHz)

Sondo
SELF

Descripcin Bajo frecuencia subextremo Boja frecuencia extremo f rccuencio de lo voz Frecuencia muy boo Bo o frecuencia Frecuencia medro Afio lrecuencro Frecuencia m"Y alto rrecuencio uhrollo rrecuencio superoho Frecuencio exlremodomente ofto Alto frecuencia supoexllemo

00,00003 0,00003-0,0003 0,00030,003 0,003-0.03 0,03-0,3 0,33 330 30.300 300-3.000 300030.000 30 000300.000 300 0003.000.000

ELF VF VLF LF
Mf

HF

VHF
UHF SHF

EHF
SEHf

l=l.e

S:endo
1 =mtensidad mcideme 1 mtensidad de salida despues de atravesar un te

;Ido determmado x=espesor de tejido atravesado. a coeficiente de atenuacin. La m!cnsrdad corresponde a la energa emitida por .. r.idad de tiempo (potencia y por unidad de super

'toe normal a a direccin de propaga eran, y se mide en vauos por centmetro cuadrado (!.N!cm~ En este caso, la potencia se expresa por unidad de superficie corporal i~clurda en el campo de irradrac1an densr dad suPfrfietal de potenna. El coeficiente de atenuacin (a) es una caracters lica de cada medio. Si dicho coeficiente es muy gran de, el med1o absorbe mucho y dismmuir la penetra cion Por lo tanto. el coeficiente de a:enuacion y .a profundidad de per.e;raan estar. en razn rnversa Este coefic:en:e :ambien depe!lde de la long;tud de onda y de la naturaleza de :os teJrdos La penetracion resulta ser proporcional a la longi tud de onda, ya que, con longitudes de onda mas pequeas. el coefiaente de atenuacin aumenta. Si el medio es rico en agua (tejido muscular, p. ej.), es mayor la absorcin a su nivel Por lo :anto. influyen tambin la perrnitmdad dielctrica, permeabilidad magneica yconductividad elctnca de los te1dos. de acuerdo con la srgliente frmula

siendo w frecuencia angular =2 nf 11 pe1meabilidad magr.jca

226
e permiuvidad dielctrica rr conductividad elctrica En definitiva, la penetracin y la absorcin de las microndas en los tejidos biolgJCos depende, fundamentalmente, de tres factores: - L ongitud de onda. Amedida que la longitud de onda disminuye (aumenta la frecuencia). disminuye la penetracin. - Conductividad del absorbente La energa de las m1crondas tiende a penetrar tejidos con baja conductividad y a ser absorb1da en tejidos con e! evada conductividad elctrica. Esencialmente, cuanto mayor es el contenido en agua del tejido. mayor es la absoron Es loque ocurre en los vasos sanguneos, msculo, piel hmeda, rganos internos y ojos. En estos tejidos, las molculas de agua poseen un carcter di polar; bajo la accin de la energa de microndas, sufren rotaciones a la frecuencia de stas (fig. 17 2, 8) Asimismo. las parculas cargadas (iones) presentes en estos tejidos son sometidas a aceleraciones Como resultado de las fuerzas de friccin produodas. tiene Jugar el calentamiento de los tejidos (fig 17.2, A). En los tejidos con escaso contenido en agua, como la grasa subcutnea, se produce una distorsin molecular de las molculas no polares, que producir algo de calentamiento, pero nunca de la magnitud que en los casos anteriores (fig 17.2. C).

M anua l de M e d icina Flsicn

- Espesor de grasa subcutnea Cuanto mayor es lfcho espesor, la penetracin se ve disminuida. Para frecuencias del orden de Jos 2.450 M la relacin Hz, entre el calentamiento del msculo yel de la grasa tiende hacia uno. pero incluso puede invertirse si la grasa tiene un espesor mayor de 2 cm(fig. 17.3). L eficacia de un absorbente, para cualquierra a d1aci6n de una longitud de onda determinada, se rrude por la profundidad de penevaor. en el absorbette. Para un espesor de absorbente igual a 1/a, la den sidad de potenaa se reduce por absoron a\13,5" de su valor original. Ello significa que el 86,5% de la energa es absorbida en un espesor igual a 1/a Es:e espesor es la profundidad de penetracin(& ysu ), valor exactodepende de la rrecuenda de la radiacin y de las propiedades elctricas y magnticas del absorbente. La velocidad de generacin de calor producido en cualquier absorbente es inversamente proporco!W al cuadrado de la profundidad de peneuadn AS. un tejido con escasa profundidad de penetracir, como el muscular. se calentar~ m~s rpidameme que un tejido como la grasa, cuya penetracin es relativamente mayor, debido a su escaso contenidoen agua Para 2.450 MHz.las profundidades de penetracin en msculo y grasa son 1,67 y 8,1 cm, respecnvamente La tasa de calentamiento en el mscalo. para una densidad de potencia dada, es cercana a (8,V!,67}-: 23.5 veces mayor que en la grasa

8 -

o
e

~
1 --

a
'-.2:::: +

if

o.s
o
Espesor de grtl\.tt (mrn}

'l

1!!!!1 2 4 50 MHz

li!J

4!l0 MHt

Figuro 17.2. Accin de lo rodroon de mr aoodos sob<e diferente> molculo A, iOn<!$. B. mol"'culos polares (aguo) C. molculas no polares

Figuro 17.3. Penclroc;oodemretoodosdedsllntoslrecuell'


ero> segn d fO<Cr1fe> espesores de le rdo 9'0S0

Microndas

2 27

La distribucin de calor producido por la absor cin de las microndas vara segn el tejido conside rado. la piel normal seca y la grasa son fcilmente atravesadas por las microndas, mientras que en el msculo el calentamiento es mayor. Sin embargo, no toda la energa llega al msculo, ya que en las di fe rentes interfases se producen reflexiones, las cuales reducen la intensidad que llega hasta zonas ms pro fundas. Por lo tanto. la prdida lineal de energa se produce tanto por absorcin como por las reflexiones que tienen lugar en las interfases tisulares. El coeficiente de reflexin viene dado por la relacin enue la intensidad incidente yla reflejada (tabla 17.2). El coeficiente de reflexin es elevado en la interfase aire-piel, loque se traduce en que aproximadamente la mitad de la intensidad incidente se refleja en esta interfase, y slo penetra un 44%. Otra de las consecuencias de la reflexin en las interfases tisulares es que la grasa, inmediatamente interpuesta sobre el msculo, puede calentarse de fonna ms acusada a lo que sera de esperar. Incluso ron espesores de grasa superiores a los 2cm. el calen tamiento puede resultar superior al del msculo. Tericamente, las microndas son capaces de pa sar a travs del hueso slido. No obstante. se produ ce una importante reflexin en la superficie sea. Estaenerga reflejada puede interferir con la inciden te ygenerar ondas estacionarias. con lo que se pro duce un aumento de energa en unas zonas y una disminucin en otras. No obstante, este hecho pue de ser de utilidad clnica, ya que la energa reflejada puede ser absorbida en los tejidos periarticulares. Con microndas, el rendimiento en profundidad es mayor con bajas frecuencias, lo que deriva del hecho de una menor variacin de la energa absorbida por el tejido graso subcutneo en funcin del espesor. Sin

embargo, con frecuencias ms bajas, adems de in convenientes de ndole clnica, existe el problema de utilizacin de radiadores que resultan muy grandes y poco direccionales.
APARATOS

En Europa. la mayora de unidades de microndas para fisioterapia trabajan con la frecuencia de 2.450 MHz. Esquemticamente, un equipo de microndas est compuesto por (fig. 17.4): - Cuerpo central: fuente de energa. electrnica y mag netrn con refrigeracin por aire forzado. - Cable coaxial: para transmitirla energa auna amena. - Brazo articulado: con doble sistema de giro. tanto en la base como en el cabezal, que sostiene el radia doro director. - Radiadores o directores: con una superficie curva reflectante, en cuyo interior se encuentra la ante na (fig. 17.5). Existen diferentes tipos de directores: Circulares, que producen una distribucin de energa tal que el calentamiento es menor en el rea central. por lo que son tiles para aplica ciones sobre zonas corporales delimitadas. don de existen prominencias seas, o en una articu !acin superficial; la prominencia se coloca en el centro del campo para evitar el sobrecalentamiento. Rectangulares o alargados, cuyo patrn de dis tribucin de energa hace que el calentamien tosea mayor en el centro del campo de radiacin; son los ms adecuados para el tratamiento de grandes reas corporales, como las extremida des o la espalda. El radiador en artesa es un director de campo alar gado, en forma de cubeta, para adaptarse a los con
ro microni:las i:l8 2 .
Msculo Groso

.2. Coeficientes
A ire Piel Msculo
GlOSO

ae refleii6n
Piel

Hueso

0,56 0,59 0.23 0.27

0.0001 0.18 0.14

0,21 0,17

0,04

228

Manual de M edicna Fsica

fogura 17.5. Ool"'e"les c!.tecror"' y cable coo.. ollf'IIOI N< 1 A OCIO'>gOb B. coro.4oo C decO""fXl~eo
OH ..:J

figuro 17.4 . Unododoomcooodosdc 2 450~lzcO'o rod,uJof ef'l afie~ 1El110f 1\Jor ur,l

tornos corporales. Median:e es~e rad:ador pueden tratarse adecuadamente zonas como a rooi!.a y la reg:on escapular Ex1sten radiadores especiales c;e contacto, que se aplican directamente sobre !a piel, se utihzan para tratar con bajas dosis zonas muy delimHa das. Tambin hay radiadores para cavidades cor porales. La presencia y distribucin del campo de radiacin puede verificarse mediante detectores nuolescentes, algunos de los cuales tambin perrr.iten la rleteccion de la energa ref.ejada. El panel de r.:ar.c;os de la ur.idac dispor:e rle ~:na ser.e de controles qlie, bs~car.:en:e, regulan lapo tencia ye cpo de er.::sin. co:.tirma o pu:sada,en os equ:;>os Gue lo perm,:an Completar. el pa::el ~r.

temporizador. un interruptor de encendido y apagado, y una serie de pilotos testigos de emtsin La emisin de microndas, en Jugar de ser cont nua, puede hacerse de forma interrump:da o pu:sa da Segn el modo de pulsacin, esto es, la frecuen cta y durmn de Jos pulsos y, por tanto, la potenoa media surr~rjstrada. la sensaC:n de calor d:smm.e o incluso no se ;JTesema La er.:tsin pulsada stele seleCCionarse. cuar.do, por necestdades terapeu t eas. umcarr:e!'lte puede se:eccionarse una dos1s ba,a AJn no eXISten evidencias claras ae que el e:ec;~ atemicode las microndas posea ur. signtf.cadod. nico. Tampoco se ha es:ablecidosi una dosis baja de microndas de emistn continua produce los mismos efectos que la misma dosis suministrada en forma de emisin pulsada
T~CNICA GENERAL DE APLICAC""..,_.:..,__ I N

Cor los equipos actlialrr:er.p comev1a1 ~ado~. s.. reql;;cre ..n espacio areo e:1tre el apl:cad:;J y la p:e: tfi 17 6) Esta dista:lcia ~er:e recom<ndada por el fa. bricante para cada G:Iec~or, r osct.a en:re 5 y 10 cm

Mcrondas

229

tribuyen a una convergencia (superfices cncavas) o divergencia (superficies convexas) de la energa e::: los tejidos adyacentes (fig. 17.7) Sin embargo. una superficie cutnea curvada puede refractar la radiacin y producir la convergencia del haz, lo que puede contribuir a aumentar el rendimiento del calenta miento de tejidos profundos. Debemos recordar que la radiacin adecuada tambin puede obtenerse no modificando la potencia smo austando la distancia (.ey del cuadrado de la distancia). E'n este sentido. pequeas variaciones en la posicion del paciente se acompaan de pequeas variaciones en la distancia director-superficie, lo que implica aumentos odisminuciones sigmficativas de la densidad de la intensidad. La potencia que indica el equipo representa la potencia de salida y no indica la energa que penetra en los tejidos. por lo que la dos1metria viene centrada. como en la onda cona. por la percepcin trmica subeuva del paciente. Nunca debe dosificarse esquematicamente. siempre debe hacerse de forma indtvidual Para ello. son de utilidad los niveles de dosis sugeridos por Delpizzo y )oyner l. Baja: no hay sensacin trmica. 11. Media sensacin trmica tenue. pero todava aparente.

Figuro 17.6. Algunos eemplos de oplrcocrones de mi aondos con drferenres rodoodores

El director debe colocarse de forma que la mxima cantidad de radiacin incida perpendicularmenteen la piel de la zona Qey del coseno). Desviaciones superiores a los 30" producen reflexiones y prdidas significativas de energa. Superficies corporales curvadas. e implantes metlicos de igual forma, con-

Figuro 17.7. Refraccin de lo rodiocl6n de mrcrondos ol incrdlr sobre tillO supeicie curll(), se produce relroccin y

convorgenr:ro del haz.

230 111. Alta: percepcin de calor moderada. agradable y perfectamente tolerable Como norma general, se recomienda que la dosis no supere el nivellll Para ello, la potencia de be ajustarse definitivamente transcurridos aire dedor de S minuws. de forma que la sensacin del paciente quede bien establecida. La aparicin de molestias o dolor constituye un signo de alarma frente a un sobrecalentamiento. Evidentemen te. dado que la dosimetra se basa en la sensacin de calor experimentada, la sensibilidad trmica de la zona debe ser comprobada antes de comen zar la aplicacin. Tambin ha de tenerse en cuen ta que la percepcin termica puede variar en el transcurso de la aplicacin. y entre una aplicacin y otra. la duracin del tratamiento vara con el estadio evolutivo de la afeccin. En procesos subagudos o poco evolucionados. suele ser de Sa 15 minutos, con niveles 1o 11. Para afecciones crnicas. se recomien dan aplicaciones de 10 a 20 minutos. con un nivellll. Tiempos inferiores a S minutos resultan insuficien tes, mientras que prolongar la aplicacin ms de 30 minutos no aporta ningn beneficio, dado el en friamiento por conveccin producido por el flujo sanguneo. En la tabla 17 3 se resumen las normas y princi pos fundamentales que hay que tener en cuenta en la aplicacin de microndas.

Manual do Medtcna FiSICO

INDICACIONES

Son las propias de la termoterapia: -Analgesia - Relajacin muscular (antiespasmdica). - Aumento del flujo sanguneo y del metabolismo local (trfica-antinflamatoria). - Aumento de las propiedades viscoelsticas de msculos, tendones, ligamentos y fibras capsulares. Mediante la aplicacin de microndas, puede lograrse un calentamiento intenso de aquellas paM del cuerpo recubiertas por escaso espesor de graso subcutnea (articulaciones de mano, mueca, pie. tendn rotuliano. tendn de Aquiles. msculos su perficiales. articulaciones costocondrales ysacroila cas de individuos delgados). Son efectivas. especialmente, en problemas mJS culares lgicos (miofibrositis, contracturas y espas mos musculares que acompaan a muchos procesos), en conjuncin con estiramientos. movilizaciones y masaje. 'Tambin en tendinitis ytenosinovitis crnicas en tendones superficiales (rotuliano, Aquiles, flexores y extensores de los dedos de la mano y el pie). las articulaciones recubiertas por poco espesor de partes blandas (articulaciones de manos. pies. mueca, radiocubital superior, esternoclavicu!a~ acromJoclavicular. costocondrales y sacroiliacas de mdividuos delgados) pueden ser calentadas adecua da mente. Sin emba rgo, las grandes articulaciones

- locolizor con precisrn lo zono que hay que trotar. - Evoluor la sensibilidad de la zono - Rehror elementos mellrcos y opsolas, vendajes o rapos hmedos - Explicar al paciente lo metdico y prapstia deltrotamienla - Postcionar correcto mente al paciente -Colocar el radiador o la d isfancio adecuada, teniendo en cuento la ley del coseno. -El paciente debe permanecer quieto durante lo aplicacin. - Aumenlar la polenca lenlamente, dando hempa o que el pacienre perciba e colenlamtento. -Como mximo, debe percibiese un calar moderodo y siempre tolerable. - Ajusto eltrempo y lo potencio adecuada obtenido. -Mantener la vigilancia del paciente durante lo aplicacin. - A excepcin del paciente, cuolquier persono debe mantenerse alejada del aparato.

M te rondas

231

(cadera. hombros), con un elevado espesor de partes blandas, no se calientan tan mtensamente Si se quiere actuar sobre la extensibilidad del tejido co.geno, debe utilizarse una dos1s cerca de la tolerancia yla zona debe ser sometida a movilizacin y estiramiento manual o mstrumental, inmediatamente despus de finalizada la aplicacin, mientras la temperatura en Jos tejidos se encuentra elevada En estadios subagudos de anmis de aniculacio nes superficiales. dosis bajas pueden ser beneficiosas para la resoluc1n del edema y de la inflamacin.
PRECAUCIONES YCONTRAINP!CACIONES

El mayor riesgo. cuando se aplican microndas, es la aparian de quemaduras. Para ello ha de tenerse en cuenta que. - Al irradiar, no debe girarse la amena haCia superficies metlicas. - Hay que evitar la acumulacin de gran cantidad de sudor, ya que puede provocar quemaduras superficiales. - Aunque, en principio, no se precise desnudar la zona, resulta conveniente desnudarla para observar la piel o evitar la sudacin excesiva. Hay que tener en cuenta, adems. la existencia de tejidos fabricados con fibras metlicas. - Deben retirarse los vendaes y ropas hmedas de la zona ~os vendajes secos pueden ser irradiados} ~ eVJtar la aplicacin sobre heridas exudativas y zonas edematosas o con contenido lqu1do elevado. como un derrame articular. -Hay que retirar de la zona: joyas, relojes, pulseras ycualquier objeto metlico. No se utilizarn mesas ni sillas metlicas para el tratamiento: sern de madera. recubiertas de tela o plstico. - Debe evitarse la aplicacin en zonas cercanas a implantes o endoprtesis metlicas. Las contraindicaciones del calentamiento con miaondas son las propias de la terrnoterapia: - Ausencia odisminucin de la sensibilidad trmica. - Zonas isqumicas, mal irrigadas. - Testculos. - Estados inflamatorios agudos e infecciosos (osteomielitis, artritis infecciosas...}.

- Zonas con lquido en tensin (derrames articula res. bursitis, edemas, abscesos .. ). - 1\Jmores malignos - Abdomen y regiones cercanas. en embarazadas - Zonas con edema y sangrado reciente (traumatismos recientes) o con tendencia a ste (varices. hemofilia, abdomen durante la menstruacin...). - Placa fJSaria en mos, ames de concluir la maduracin esqueletica. - Irradiacin sobre el crneo. - ParLadores de marcapasos cardiacos cualquier persona que lleve un marcapasos cardaco debe man:enerse aleada (a ms de 4 metros) de la zona donde estn utilizndose unidades de onda cona o microndas. - Ha de evitarse la exposicin sobre los ojos, tanto directa como refleja Dada la refraccin producida por el haz. la radiacin puede foca !izarse ydaar el cristalino (cataratas). Por ello debe asegurarse que no hay exposicin ocular Cuando sea necesario, irradiar zonas cercanas a los ojos. deben llevarse gafas protectoras ydeben retirarse las lentes de contacto. En todas estas situaciones. cuando el calentamiento es necesario y no hay contraindicaciones para ello, se utilizarn medios de terrnoterapia superficial Aparte del paciente, ninguna persona perrnanecera en linea directa con el haz de rad1ac16n; deber situarse a una distancia mnima de 2metros del director, ya que la reflexin desde el paciente puede llegar al 50-75% y al tOO% desde el metal del aparato. Es importante mantener aleadas, al menos a 3 metros del aparato de microndas, las unidades transistorizadas, como electrostimuladores, relojes digitales, calculadoras, audfonos, etc., ya que pueden sufrir interferenoas y resultar daadas. Actualmente, las radiaciones mcluidas en esta zona del espectro electromagntico (campos de extrema-baja frecuencia, radiofrecuencia y microndas han despertado gran inters. por si guardan alguna relacin causal con el cncer. Hasta la fecha,los datos disponibles son confusos. sesgados yde poca consistencia. Por lo que se sabe, la energa de los fotones de estas radiaciones no alcanza el nivel necesario para ionizar las molculas del organismo y, por consiguiente, para producir mutaciones genticas

Fototerapia
F. Sendro Portero

La fototerapia, en sentido estricto, debe entenderse como el empleo teraputico de la luz. Este agente fsico, que acompaa al hombre desde que se inici su presencia en la tierra, es el responsable de la vida tal como la conocemos actualmente. El sol constituye una fuente de energa trmica, que determina la habitabilidad del planeta, aporta condiciones cclicas de luminosidad a las que se han adaptado numerosas plantas y animales. y proporciona radiaciones imprescindibles para desencadenar importantes reacciones qumicas. Se tiene constancia de que,desde pocas remotas. el hombre ha aprendido a utilizar los recursos teraputicos de las radiaciones solares. stas tienen tres componentes, desde un punto de vista fsico: uno trmico, constituido por la radiacin infrarroja; uno visible, responsable de la luminosidad, y otro ultravioleta, ms energtico. responsable de reacciones denominadas fotoqumicas, como la sntesis de vita mina Do la oxidacin de la melanina. E un sentido amplio, la fototerapia incluye el tra n tamientocon luz visible, radiacin infrarroja y ultra violeta. tanto en su forma natural de produccin, considerando el sol como agente teraputico (helioterapia), comoen aquellas formas artificiales de produccin de radiaciones infrarrojas o ultravioletas. Asimismo, se integran en la fototerapia formas espe ciales de emisin, como la radiacin lser. Por la importancia que tienen estos temas en medicina fsica. se analizarn con ms detalle en captulos siguientes, mientras queen el presente captulo se prestar atencin a fundamentos fsicos y aspectos biomdicos de ndole general.
232

CONCEPTO Y NATURALEZA DE LA LUZ

L naturaleza de la luz ha sido objeto de numerosa; a discusiones cientficas. En la historia de la ciencias; encuentran diversas teoras para explicarla, conco das como teoras de la luz. Hasta finales del siglo xvm. predomin la reorfl corpuscular de la luz. cuyo principa l defensor fu Newton. Segn dicha teora, la luz est constituid; por numerosas partculas o corpsculos, que, emiii dos por los cuerpos incandescentes, se propagar. linealmente a travs de los medios transparemes. estimulando la visin al penetrar en el ojo. Alo lar: del siglo pasado,cuandoel hombre intenta encontm explicacin racional a fenmenos elctricos ylu minosos. surge la teora ondulatoria de la luz, a la :e que comienzan a estudiarse las radiaciones elect!~ magnticas. E el ao 1870, J. C. Maxwell, profesor del Kings n College de Londres. desarroll las ecuaciones que ri gen la propagacin de las ondas electromagnticas y enunci que sta se realiza en forma de movimitn to ondulatorio. E su planteamiento, al calcularla n velocidad de propagacin de estas ondas, seal que la luz debera ser una forma de energa electromasntica. La velocidad de propagacin de estas onda; en el vaco es una de las constantes fsicas funda mentales de la naturaleza y se designa mediante ~ smbolo e, cuyo valor aproximado es 31o& rn/s. Aos despus de la muerte de Maxwell, concreta mente entre 1887 y1891, Hertz demostr que la ener ga electromagntica en forma de ondas de radio se propaga por el espacio, efectivamente, mediante ul movimiento ondulatorio. Pronto se demostrara que

Fotototapa
.i :uz no slo v:aa a ta veloC:dad predicha en las ecuaciones de Maxwell, smo que adems se comporta de acuerdo con ellas en muchos otros aspectos. se acepto, en cor.secuencia,que estas ondas luminosas eran radiaciones electromagneticas !asto er. e: inicio del Siglo xx. Planck descubri que la energa de un oscilador era igual a la frecuencia de la radiacin en ciclos por segundoo hercios. multipli cada por una constante h, conocida como constante ce Planck, cuyo valor es de 6.6256 10 julios/s. A partir de este descubrimten:o. desarroll la teor1a r.;r.uca la cuai enuncia que :a energia se pro;aga m ediante cuantos o paquetes energticos ... y no por ondas continuas. En esa m1sma epoca. romer:zaror. a estudiarse ciert~ fenomenos provocados por 1 adiaciones lummosas, que no podan ex;Ecarse por la \eoria eiec:romag ~!tica desarrollada por Maxwell Uno de estos fe n.'llenos era el efecto fotoelctrico. consistente en la ciic'l de elec-rones por las superf:cies de cienO' r.:ttales al ser iluminadas por un rayo de luz Se obser vaba que, si aumentaba la frecuencia de la luz inc1 ctn:e. s.- produc.a U.'l aumento er: la energa ar:e:ica de los electrones desprendidos.Albert Einstem encon uque poda igualarse la energa cintica de un rayo 1e luz produno de su frecuencia por la constante d F:anck) mcidente sobre una lmma de cinc a la suma :le la energa cintica del electr:'l Eberado. mas otra ::ar.t:dad caractenstJCa de caca sustanaa fotosens.Me,a la que este autor denomino funcin trabajo o tnbaode extraccin En 1905. Ems:em publico su ?."la Jo:omaJ, en la que ap.icaba la teora cuantica er e: campo de la electricidad yla luz.

233

Tamo P:anck como Einstein admitieron que la luz esta constituida por pequesimos paquetes de ondas. denorrunados fotones. GUe son erniudos por los cuerpos luminosos, se propagan en todas las direcciones del espacio y transportan una cantidad de e:'lergia determinada. proporaona1 a !a frecuena de su onda. dada por la frmula: donde hes la constante de Planck yvla frecuencia De esta forma la teora !otonica. h: ia directa de la teona c~,;an:.ca de P'ar:ck. acabo enlazando .as teoras corpuscular y ondulatoria. antao contrapuestas
RADIACIN ELECTROMAGN~TICA: ESPECTRO LUMINO SO

Muchos fenmer:os flsicos sir: correlacJon aparente. como la radiacin gamma. radiacin X. luz visible. ondas de radio. e:c.. son raciar.ones e.e< tromag:- ti cas. cuya diferencia reside en sus correspondientes longitudes de onda as or.das .ectro:nagnetica estn formadas por la propagacin de una vibracin. la de los campos electrice y magntico. perpendirula~es eure si y a la d.reccion de avance (flg. 18 1 La :r.tens.daa de la onda es igual a la energia Eque transporta por unidad de tiempo a travt . de una ;uper!icil' S, perpen d!C"Jlar a su d1reccion ce avance. segun la expresion:
l=F.lS~

s:enao su umdad el juho/m s o ten:endo en cuenta que la energa es igual al cociente potencia/:iempo,

Figuro 18. 1. E>qvemo Julo propogo cn ~ro on lo eloo>Ctro!TI(Jo:.retco o 1 lmg.: e,ec unolosJ pos h

coy mogre~co

234
Watlm' La propagacin de las ondas electromagnti cas puede sufrir los fenmenos de reflexin, refrac. ci6n. difusin, interferencia. difraccin ypolarizacin. la fraccin de la vibracin, en la direcctn de pro pagacin de una onda, entre dos puntos en concor dancia de fase. se denomina oscilacin completa o ciclo (fig. 18.2). La longitud de onda es la distancia m nima que existe, en la direccin de propagacin de una onda. entre dos puntos en concordancia de fase. tambin puede definirse como la distancia recorrida por una onda en un periodo. Se expresa en umdades de longttud Amplitud es la altura mxima de la semionda en relacin a la posicin de reposo. Se denomina perio do el tiempo en segundos que tarda en producirse una oscilacin completa yfrecuencia es el nmero de ciclos u oscilaciones completas que tienen lugar en la unidad de tiempo. Su unidad es el herco. que equi vale a un ciclo/segundo. Ambas magrutudes. periodo y frecuenaa, son inversas. La ecuacin fundamental del movimiento ondulatorio es
l:cT=clv

M anual do Med cina Fsce

gamma ms energticos En el espectro electrornag nuco. cuyo esquema se muestra en la figura !8.3 las diferentes radiaciones se disponen en orden decreciente de longitud de onda Qo que equiVale aun orden creciente de frecuencia). Como puede o~r varse en la citada figura, la luz visible por el ojo hu mano constituye una porcin muy reducida del espectro. Conviene resaltar que los lmites entre radiae nes no son precisos. Se trata de transiciones con:. nuas. que en el caso de la luz. dependen en grar. parte de la capacidad visual de cada mdmduo. De hecho. los lmttes de la radiacin VISible con el infra rrojo y el ultravioleta vienen determinados porla capacidad de impresionar la retina.
PROPIEDADES GENERALES DE LAS RADIACIONES ELECTROMAGNTICAS

donde es la longitud de onda. ela velocidad de pro pagaci6n. Tel perodo y u la frecuencia. Cuando se quiere identificar una radiacin eleCtromagntica. puede utilizarse su longitud de onda o su frecuencia, aunque convencionalmente se emplea la primera con mayor asiduidad. El conunto de todas las radiaciones electromag nticas conoadas constituye un espectro continuo de extraordmaria amplitud, que se extiende desde las ondas radiolcmcas ms largas hasta los rayos

Para las aplicaones mdicas de las radiaones ec: pleadas en fototerapia, hay que tener en cuenta ur.a serie de leyes y propiedades. como son: 1. Ley del inverso del cuadrado de la distancia. Establece que la intensidad de una radiaci!I electromagntica que incide sobre una supe cie determinada est en relactn inversa coJel cuadrado de la distancia entre el foco emismy la superficie. En consecuencia. si a una distar aa unidad la intensidad es uno. a dlstan04i sucesivamente mayores. 2. 3, 4. S. etc .la in:en sidad ser 1/2, 1/9, 1/16, t/25 y as sucesva mente (fig. 18.4).

v: rl' de OCIOVt fHTJ

Ctelo

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T=ucmpof>l

Figuro 18.2. Rcproscmoci6n esqu..,... co de lo ompl.lud y el codo de uno orooo 1unto o olfos por6meo. corno k:ongri.C

de ondo /Al. periodo fTiy lrecueooo

Fotote rapia

235
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Ondas de tf'ldlo

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Figuro 18 .3. Espec~ode bs odooc:ooneo

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enlro los 'estante$ odlociol'les elec.tromogn'ICo\

'

l.

n
~1

1-

y
)

De esta forma. es fcil calcular la intensidad a una distancia determinada Si conocemos la in tensidad 1, a una distanciad, del foco emisor, la intensidad 1 a una nueva dista nciad, vendr dada por la expresin:

L= - ' , d

1 d'

IS
)

1
focoemos<~~

' .$'...

,.., , ..~.. ... ~

2. Ley del coseno de Lambert. Establece que la maxima mtensidad de la irradiacin sobre una superficie se obtiene cuando el haz inc1de perpendicularmente sobre sta. Si la incidencia no es perpendicular la intensidad dismL'luye se gn la expresin:
1=1 cos a

......

0.Sl..1t'IUd

1 ' " ..

&3 --- ' '


'
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1

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1/4'
lntt"nsc1ad

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J/16''
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~uro 18.4 teydelo.e<sodelcuodoododelodslonco lon~ensodod decrece en funcin de l /d'.

donde 1 es la intensidad perpendicular a la su, perficie y a el ngulo entre cualquier punto considerado y la perpendicular (fig 185). Por ello, es necesario realizar las aplicaciones lo ms perpendicula rmente posible sobre la su perficie que se irradia Se acepta que desviaciones inferiores a 300 (cuyo coseno es 0,866) no producen disminuciones importantes de la in tensidad de la radiacin 3. Ley de BunsenRoscoe. Establece que el pro dueto de la intensidad de la radiacin por el

236

M anual de M e d cina Fsica

Figuro 18.5.leydelcosenodelombe<t lo intensododdectece en functn del coseno del ngulo que forman lo nc1 dencia de kJ tcdiocin con lo perpancliculor o lo superficie.

tiempo de aplicacin, elevado a una potencia n (exponente de Schwazchild), es constante. Para efectos fotobiolgicos se considera n igua1a 1. por lo que, para consegmr los mismos efectos, pueden manejarse el tiempo y la intensidad. de forma que si la intensidad es el doble, el tiempo debe reducirse a la mitad, y viceversa. 4. Ley de Grotthus-Draper. Indica que. desde el punto de vista de los efectos biolgicos, slo es ejicaz fa radiaci!l absorbida. Por ello, hay que tener en cuenta que. en la aplicacin de radiaciones, hay una cantidad que se refleja en la piel o se dispersa hacia otros tejidos y que no tiene efecto sobre los tejidos considerados.
EMISIN DE LUZ

Despus de abordar las caracteristicas de propagacin de las ondas electromagnticas, es conveniente rese ar algunos aspectos sobre su em!sin, especialmente los de carcter atmico. Pero, antes. conviene repasar algo de historia respecw a la estructura atmica.
Modelos atmicos

Durante el siglo x1x. cierto nmero de observaciones indicaban que el tomo no era una partcu:a funda mental indivisible. como se crea desde la Grecia cl sica. sino que posea estructura inter:1a. Entre estas observaciones se er.c'Jentran Jos expenmemos de Faraday sobre electrlisis, el descubrimiento del e:ectrn por Crookes yThomson, el descubrimiento

de Jos rayos Xpor Roemgen yel hallazgo de ~a radiactividad por Becquerel. Inicialmente se consider un modelo atmico segn el cual el tomo era una masa esfrica de carga positiva, en cuyo seno se encon!Ja ban electrones repartidos de alguna manera deseo nocida. En este modelo, debido a Thomson. se supo na que la mezcla de electrones era razonablemente uniforme y, por tamo, todas las porciones del tomo eran elctricamente neutras. Esta imagen del tomo fue puesta en duda po1 L enard en 1903,quien,al hacer pasar un haz deelec trones por una delgada lmina de metal, observ que la mayor pane de los electrones la atravesaban s:n ser desviados. Concluy que el modelo atmico de Thomson era incorrecto y propuso la hiptesis de que el tomo consiste en agregados muy pequeos de carga positiva y negativa. yque su volumen est vaco en su mayor parte. Los experimentos de Lenard impulsaron a E. Ru therford y a sus colaboradores a emplear medidas ms precisas, utilizando como haz incidente partcu las alfa emicidas por una fuente radiactiva. en lugar de electrones. En 1911, Rutherford propuso un r.uevo modelo atmico, constituido por un ncleo, en e : que estaran los protones o cargas positivas, enel cual residiria prcticameme toda la masa del too:~ y -a distancia de ste- una corona o corteza de elec trones o cargas negativas, girando a gran velocidd para compensar la atraccin elctrica del ncleo. Una contradiccin se alzaba frente al modelo a:mico de Rutherford:cuando un cuerpo gira. se some te a una aceleracin perpendicular a su trayectoria y dirigida hacia el centro del giro. Por otro lado, se sa ba que toda ca~ga elctrica sometida a una acelera dn emite energa en forma de ondas electromagn dcas. Si los electrones de la corteza perdan energi. cintica. terminaran precipitndose en el ncleo, por lo que el tomo, sera inestable, hecho que no ocurre en la realidad Niels Bohr. en 1913. mejor este modelo prow donando una idea que satisfaca casi todas las eX: gencias. Segn el fsico dans. los elemones slo pueden girar en torno al ncleo en ciertas rbitasE jas, en las que ni absorben ni emiten energa, es de cir, no emi:en radiac:n. E salto a una rbita ms l externa requiere un aporte de energa. Por el contra

Fototoropo

237
Emisin espontnea de radiacin

rio. al retomar el electron a su rbita primitiva. se produce la emisin de la diferencia energtica por el fenmeno de emisin espontnea de radiacin" Bohr lleg a calcular, en sus investigaciones, los ra dios de las diversas rbitas estables posibles para el electrn del hidrgeno. Su modelo atmico explica claramente el esquema y componam1ento de los atomos de bajo peso atom1co. Sin embargo. no ofre ce ninguna explicacin satisfactoria para la estructura ycomportamiento de tomos plurielectrnicos ms complejos. Fue Schriidinger quien desarroll la ecuacin para un electrn de atomo complejo, que se mueve someudo a la atraccion nu<lear y a la repuls1on mut.;a de los restantes electrones. y obtuvo una solucin aproximativa de signif1cado anlogo para el caso de un electrn. Del compendio de sus estudios yde los de otros fsicos. como Heisenberg. surgi la ciencia que hoy se denomina mecnica cuntica. sta explica de forma real los fenmenos que se eesarrollan en el interior del tomo y permite a Jos llsicos estudiar las ltimas transformaCiones de la materia El esquema atom1co de Bohr, modificado porambos fsicos. tiene plena validez como explica cin suficiente de los fenmenos que se estudiarn acontinuacin.

En la teolia sobre la estructura atmica propuesta por Bohr en 1913. se explican satisfactoriamente las caractersticas observadas en el espectro de radiacin electromagntica emitida por ciertos tomos de estructura simple Dicha teoria describe a los electrones circulando en tomo al ncleo en rbitas permitidas. en las cuales ni ceden ni absorben energa.Las rbitas circulares permitidas estn determinadas por el hecho de que el momento angular del electrn sea un mltiplo entero de h/2~r (constante de Planck/211). El tomo tiende. de acuerdo con la regla general de la naturaleza. a permar.ecer en estado fundamental de mnuna energa y consu:uye un s:stema estab:e. Cuando existe un aporte externo de energa. alguno de sus electrones puede absorberla y alcanzar otra rbita superior, con lo que el tomo adquiere un nivel de energa superior. Esto es lo que se conoce como estado de excitacin. El proceso de desexcitaon se realiza en un uempodelordende 10' a 10 segundos Todo este fenmeno se conoce como emJSIII esu.lll nea de rad1a0011 (fig. 18.6). Si los saltos entre niveles se realizan por absorcin o emiSin de energa electro magntica, la energa incidenteo resultante ser igual a la diferencia entre el nivel inicial yel final. fsta es la condic1n de frecuencias de Bohr:

E,

o
ABSORON

o
EMISIN

E!laOO<Iee<c...OOO E,

o~

Figuro

18.6. ~1ipocooenlosque

----~0-+------r~~==o~run~~~~~~ta~l~s~-<:)~------

se repesenao lo emSi>n lt'!""'lneo de rodooein segn se con~odere, eo los eJec.


~ones y sus rbtos permolodos (orrobol o en los tomoo y sus esl dos de reposo o a

exciiOCin (abaJO).

238
hu =E -E.

Menuot do M edicna Fistco

segn la cual, la frecuencia de la radiacin incidente oresultante tiene un valor determinado por la di ferencia de niveles energticos micial y final E y E , r En la absorcin. los tomos realizan una uansi cin desde un nivel de energa inferior a otro supe rior, a costa de la energa aportada al sistema. que deber ser superior a E,- E mrentras que en la emi ,. sin la prdida de energa por el srstema atmico aparece en forma de fotones
Sistemas de produccin de luz La forma en que se originan las radiaciones electro magnticas puede describirse en trminos de transiciones nucleares. atmicas o moleculares. Los foto nes que se originan por transiciones de niveles de energa en el interior del nucleo son altamente ener gticos y caractersticos de cada tipo de ncleo at mico (radiacin gamma, p. e.). En cambio, lastran siciones atmicas, en los electrones corticales. tienen como resultado fotones de energa moderada entre los rayos Xblandos. ultravioleta y porciones visibles del espectro. E las molculas. los electrones gravi n tan en rbitas comunes a grupos de varios tomos: estas rbitas tambin estn cuantificadas y las ener gas de enlace de sus electrones son caractersticas de las molculas ygrupos qwrnicos formados. Modi hcacrones ligeras en los estados de energa de los enlaces moleculares pueden originar fotones infrarrojos o microndas. Como se ha expuesto en el captulo anterior, para hacer posible la emisin de radiacin se requieren estados previamente excitados. Excitar un tomo con siste en provocar un desplazamiento de sus electro nes a rbitas o niveles de mayor energa, suministrn dole la necesaria para realizar el salto, ya sea en forma de energa trmica, cintica o electromagntica. Al elevar la temperatura de un cuerpo, se suceden una variedad de transiciones que tienen como con secuencia la emisin de fotones de frecuencia diver sa. Si el incremento trmico es considerablemente grande, dicho cuerpo se calienta hasta la incandes cencia, estado en el que se emiten fotones de muy amplia variedad, parte de los cuales pertenecen a la franja visible del espectro electromagntico. ste es

el fundamento de las fuentes luminosas mcanmscentes. como el fuego o las lmparas e filamen:o. La energa necesaria para la excitacin puede obtenerse. tambin, haciendo pasar un haz de e!ectro nes a travs de un gas. L electrones orbitales de los os tomos de gas pueden absorber la energa cintica de los electrones incidentes que colisionan con ellos (colisin melstica) o pueden no hacerlo (colisin elstica): ello depende de que la energia dr.etica dt: electrn mcideme sea mayor o menor que la eneJSi de excitacin. Del tipo de gas depender ia ermsi:: caracterstica o ms abundante As. por ejempl:. determinadas mezclas de gases producen luz de ur. color determinado, o el mercurio vaporizado propor ciona gran cantidad de radiacin ultravioleta. Otra posibilidad de conseguir la excitacin atreica consiste en aprovechar la accin de un haz de ra diacin electromagntica, cuyos fotones tengar. la energa sufiaeme para provocar algunos de los~l tos posibles en los tomos absorbentes Cuando rodos los fotones del haz incidente son de la mis:ta energa -es decir, cuando se trata de un haz mono cromtico-yrucha energa es. precisamente, la necesaria y suficiente para provocar alguno de esos sa~ tos, la absorcin es particularmente intensa, mucho ms que cuando la energa de la radiacin incidente es mayor o menor. Se dice. entonces. que los [()(o nes mcidentes entran en resonanda con los tomos. a los que excnan y por los que son absorbidos Es:e fenmeno nene especial importancia en la produc cin de radiacin lser. Habitualmente. para el conjunto de tomos qu< configuran el material productor de radiacin {p eJ.. el filamento de una lmpara), la excitacin yposter.or desexcitacin no es homognea, por lo que se produ ce una emisin de radiaciones de muy diversas ent: gas. lo que significa que son de diferentes long:mdes de onda; ella se denomina fmrsiC)n ~eterocrOilldnca, ~ contener diversos colores del espectro visible. La em;. sin de radiacin a parr del foco es multidrreccoct esto es, se realiza en todas las direcciones del espaci~ Los sistemas lser son los nicos capaces de producir radiacin monocromtica yunidireccional, IR, visible oUV. segn el material que constituya su medio activo, en el que se producen las transiciones energticas ne<:esarias para la emisin de radiacin

Foto1erapa

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ca mente todos los componentes del espectro de radtacin solar La radiacion mfrarroja {IR mcluye radiactones ) cuyas longitudes de onda estn comprendidas entre los 760 y los 15.000 nm. Aefectos prcticos. los IR suelen dividirse en IR proximales (760-1.500 nm) e IR distales (1.500-15.000 nm1 La radiacin UV ocupa la pane del espectro elec;romagntico existente entre la luz visible ylos rayos Xde menor energa Cllmite con la luz visible se sita en tomo a los 400nm,que es el limite de percepcin visual del color violeta Puesto que ellmne es fis1ologico, algunos autores lo sitan er.tre los 400 y los 390 nm. El sol es la principal fuente natu ral de esta radiacin; emite en una amplia gama de frecuencias UV. Los efectos biolgicos son muy varia bl~ y estn en funon de la longitud de onda. por esta razon. el espectro ultravioleta se subdivide en tres regiones: UV-A: 400-320 nm UV-8 320-290 nm UVC. 290-200 nm La luz v:sible constituye la gama del espectro perceptible por la reuna humana. E condiciones norn males. comprende longitudes de onda desde 780 hasa 400 n!ll, snuados entre la radiacin IR y UV La luz blanca es. en realidad, una mezcla de diferentes colores Oos del espewo visible). cada uno de ellos con diferentes long1tudes de onda Normalmente, se habla de los siete colores espectrales: rojo, naranja, amarillo. verde. uul, ail y violeta tstos son distinguibles con cierta facilidad en la descomposicin de la luz blanca. tanto de forma artificial, utilizando un prisma, como natural, cuyo ejemplo ms conocido es el arco iris.
PROPIEDADES FISICAS DE LA LUZ. INTERACCIN CON LOS TEJIDOS

Algunos de los sistemas de produccin artificial de luz son a) Lmparas de filamento mcandescente. b Lamparas de descarga elc:rica en gases o vapores metlicos. e) Lmparas nuorescentes dL mparas de arco. e) S:Stemas e!ectroluminescentes y diodos emiSOres de luz (lEO). QSistemas lser.
Fluorescencia y fosforescencia

EXISten sustar.aas cuyos torr.os requieren elevada energa para que sus electrones alcancen el nivel de excitacin. La desexcitacin subsiguiente debera producir una radiacin de energa considerable, posiblemente fuera del espectro visible: sin embargo. mdichas sustancias, la desexcitaaon se produce en varios saltos y se emiten varios fotones de menor energa, den tro del espectro luminoso. Este fenmeno es conocido como fluorescer.eta Basndose en l. los !:amados tubos nuorescentes utilizados para la iluminacin aprovechan el elevado rer.dtmiento lummoso que se obtiene en el proceso. Hasta ahora se ha supuesto que la desexcitacin dtur. :omose produce inmed1atameme despus de :a exci:acin, 10 'segundos a lo sumo. Ciertamente. es lo ms frecuente: sm embargo, existen tomos que pueden permanecer en estado excitado durante un tiempo considerable: incluso varias horas. en Lg'Jnos casos Se dice. entonces. que estos tomos se er.nemrar. en estado meta estable yel fenmeno en si se denomina fosforescencia
Emisin solar

tsolcons:ituye la principal fuente natural de produccin de luz y otras rad1ac1ones de mters en fototerapia La gran cantidad de elementos y transiciones energucas que se producen en l hacen iJe su radiacin sea muy variada. La radiacin solar que llega a la superficie terrestre est compcesta en el 59% de radiacin infrarroja (IR), en el 40%de luz visible y en ell% de radiacin ultravio:eta (U V). Ello le conriere efectos diversos, foto:ennicos, fotoluminosos y fotoqumicos. Hoy da p;eden consegu1rse, por medios artifiaales, prcti-

Desde un punto de vista macroscpico, la interaccin de las radiaciones empleadas en fototerapia con la materia se realiza bsicamente en dos niveles: a) en las Interfases, mediante los fenmenos de renexin y refracan. y b) en el interior del medio, donde tiene lugar la transmisin. hecho que depende de los fenmenos de absorcin o dispersin. En muchos

2 40

M anual de Medicina Fsica

casos. uno de estos fenmenos predomina hasta excluir, prcticamente. a los otros. Sin embargo, todos los fenmenos estn siempre presentes en mayor o menor grado. La fraccin de un haz luminoso que. al incidir sobre un tejido, va a conseguir un efecto determinado ser exclusivamente aquella que realice el fenmeno de absorcin. Esto viene establecido por la ley de Grottus-Draper, de cuyo significado se desprende que los efectos biolgicos de una radiacin no son resultado de la energa del haz incidente, sino de la energa que dicho haz cede al medio. En el esquema de la figura 18.7 se recogen diversas posibilidades de interaccin de los fotones de una fuente luminosa de intensidad 1 al atravesar un , material. supongamos un tejido biolgico. de espesor determinado. Parte de los fotones pueden serreflejados desde la superficie iluminada o pueden sufrir dispersin en el interior del medio, hacia el exterior de la superficie. En ambos casos. la luz es remitida desde la cara tisular iluminada y supone la prdida de una fraccin significativa de 1 . Orra posibilidad es 0 que parte de los fotones del haz incidente sean dispersados en el interior del tejido, con lo que terminan por emerger por la cara opuesta a la iluminada o. alternativamente, terminan por absorberse en el tejido. cediendo su energa. Un fotn del haz incidente puede reflejarse en alguna superficie o interfase. para despus sufrir alguno de los fenmenos citados anteriormente. Por ltimo. un fotn puede ser transportado sin desviarse a travs del tejido y emerger

con su curso original. aunque este hecho tiene una baja probabilidad de ocurrir. menor cuanto mayores el espesor del tejido en cuestin.
Interaccin en las interfases. Reflexin y refraccin

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TEJIDO

f iguro 18.7. Rep<ese<>IOcin esquem61icc de lo inle<OCCII'I

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Como se ha mencionado anteriormente. los fenme nos de reflexin y refraccin tienen lugar en las inteJ fases de los medios por donde se transmite la luz. Desde un punto de vista fsico. pueden considerarse dos tipos de reflexin de inters: la reflexin especular y la reflexin difusa. En la reflexin espe cular. el ngulo de reflexin es igual al ngulo de incidencia yla luz reflejada tiene una trayectoria muy definida yconcreta. Esta forma de reflexin seda er. superficies muy lisas o pulidas. concretamente cuando el tamao de las irregularidades de la superficie es menor que la longitud de onda de la radia cin que incide sobre ella. Por el contrario, cuando las irregularidades de la superficie estn orientadas al azar o son considerablemente mayores que la longitud de onda, tiene lugar la reflexin difusa. en la que la luz es dirigida aleatoriamente en mlples direcciones. la reflexin especular y la difusa son altamente dependientes de la longitud de onda de la radiacin. Una misma superficie puede originar reflexin especular para una longitud de onda determinada ydifusa para otra menor, aunque es preciso sealar que, para la regin visible del espectro electromagntico, la mayora de las superficies naturales producen reflexin difusa. la refraccin tiene lugar siempre que un haz de luz pasa de un medio a otro con diferente ndice de refraccin r.. La consecuencia inmediata es la desiacin de la trayectoria de dicho haz al atravesarla interfase entre ambos medios. Este fenmeno se ob serva con frecuencia en las interfases aire-agua y aire-cristal. L ley de la refraccin, tambin conocia da como ley de Snell, establece que el ngulo de in cidencia 6, y el de refraccin 8. se relacionan mediante la ecuacin: sen 61 1 sen 81 = n,J n donde n, yn, son los ndices de refraccin del prime~ y segundo medio respectivamente.

de lo lvz con los lejidos.

Fototerapo
lnter~ccin

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con el medio. Transmisin

Cuando un haz de luz incide sobre un medio de es pesor determinado. la luz transmitida que emerge de l depender de los fenmenos de absorcin y d1sper sin. as como de la reflex16n en las interfases del medio la uansmisin es la proporcir. de fluo radiante GUe auaVIesa el medio
T - J1 J ,

siendo J, la intensidad incidente e J la mtens1dad emergente del medio. Alo largo del espectro ptico. la :ransm1sin varia marcadamente para cada longi tud de onda. Adems. las caraCtersticas de transml s1on del medio se modifican enormemente con la naturaleza de ste. la radiacin transmitida est en funcin inversa de la atenuacin realizada por el medio. Puede con s'.derarse que la atenuacin llene dos componentes: la dispersin que entreuene los fotones en el seno del medio y la absorcin que produce la ex:mc1on real de dichos :otones Tanto la dispers1on como la a!Jsorcin dependen de la longitud de onda de la ra diacin y de las caractersticas del medio considera do (tipo de panculas que lo componen, distribucin. pgmentacin. etc.)
Comportamiento ptico de los tejidos biolgicos

Considerndolos como material ptico. los tejidos biolgiCos son una entidad turbia. que, al contrario de los materiales pticos clsicos, no poseen super ~des planas, estructuras cristalinas o un nd1ce de refraccin s1mple. Ultramicroscpica mente. los tejidos estn com Jll'estos por una enorme variedad de mo!culas. ha b1tualmente de tamano menor que la longitud de onda de la luz visible. la cual no tiene patrones geo mtricos rgidos y repetitivos de un punto a otro de su ambiente. Por encima de esta escala se encuen :ran las unidades celulares. con escasos pa:rones de regu:andad en su distribucin Estas unidades celu lares si pueden ser de un tamao prximo a las Ion ~tudes de onda de la luz Aun nivel algo mayor. los diferentes tejidos. de distintas caractersticas pticas. pueden disponerse

en las regiones de una hipotetica matriz, distribu yndose habitualmente de forma aleatoria. Una escala macroscpica de estos tej idos muestra una combinacin de superficies irregulares. capas no pla r.as. estructuras conectivas. etc.. que pueden tener d1versas caracteristicas de in:eraccion con la luz. Cuando se irradian estructuras inhomogneas. como son los tejidos, se producen conjuntamente absorcin ydispers1n en el seno de stos. Si bien la forma de realizacin de ambas depende de datos fi. sicos. como la longitud de onda de la radiacin o el tamao de las panculas tisulares, en la absorcin tiene importancia un faGor adicional: la prese:.cia de determinados pigmentos. elementos cromforos. como la melanina, hemoglobma. m!oglobina. etc. tsws van a marcar claramente las diferencias de ab sordn de un tejido a otro. E grado de penetracin l de una longitud de onda determinada depender de la absorcion de estos pigmentos y de la absorcin competitiva de otros elementos celulares A~gunos de los fotones ;naden tes sobre e: tejido son retrodispersados y llegan a emerger por la cara mcidente. De hecho, la mayor parte de la luz refleja da por la mayoria de los tejidos est causada por esta retrodispersin. La luz reflejada por un tejido horno gneo. como la crnea, es slo dei3S%. mien:ras que la luz refleada por un tejido altamente diSpersan te, de! upo de la esciera. es de! SO't'. El recomdo en Zgzag que describen los fotones, resultante de la dispersin mltiple en el seno del te jido, aumenta la posibilidad de encontrar molculas absorbentes en su trayectoria: por tanto. aunque no hay perdida de energa en el proceso de dispersin en si mismo. ste contnbuye a incrementar la absorcin de los fotones Apamr de una deternunada profundi dad puede decirse que todos los fotones han sido so metidos a dispersin mltiple y podrn alcanzar cual quier punto desde todas las direcciones posibles. A s pues, la dispersin de la luz en los tejidos tiene ues importantes repercusiones: aumento de la reflexin, incremento de la absoran y distribuan de la luz ms isotropica en la regin distal a !a superficie. Adicionalmente, la interaccion mu1vo an se hace ms compleja. ya que la transparencia (o la atenua cin) que muestran los tejidos biolgicos a la luz vara con la actividad metablica de stos. Este hecho,

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ampliamente constatado. ha permitido la evaluacin del estado de ox1dorreducdon de algunas moleculas {p.ej .. la saturacin de hemoglobina), de acuerdo con el espectro de absorcin de los tejidos Actualmente. este fenmeno se utiliza para morutorizar a los pa cien tes en el acto qmrrgico mediante la rransilum1 nacin del pulpeo de un dedo.
EFECTOS GENERALES DE LA LUZ

M anual de M edicina Frsicn

Como se ha sealado anteriormente, la fototerapia integra el estudio de las radiaciones electromagntl cas comprendidas en la zona del infrarroo. la luz vis1ble y el ultravioleta. la radiacin del infrarrojo. roo ycercana al rojo posee propiedades termJCas.la ultravioleta. violeta y cercana al violeta posee prop:e dades fotoquimicas, y la radiacin visible es respon sable de la luminosidad (f!g. 18.8). El efecto fototerm:co se basa en el mcremento de la energa vibracional de las molculas al absorber la radiacin. especialmente IR, con lo que se produce el calentamiento de los cuerpos. El efecto fotoqutmlco se observa en numerosas reacciones qu1micas. que pueden ser aceleradas o provocadas por la luz, como la fotosntesis de las plantas y la sntesis de vitami na D. Entre los efectos luminosos se incluyen fenme nos como la fotoluminiscencia, el efecto fotografico y el mecamsmo de la vistn Tanto la radiacin IR como la UV se tratarn me jor en los capitules correspondientes. por lo que en ste se prestar ms atencin a la frana visible del espectro. en la que pueden considerarse ues bandas - RoJO anaranjado. con efecto trmico predominante - Amarillo-verde, en la que predomina el efecto lu minoso. Es la menos fototrmica y presenta esca sa actividad fotoquimica.

Azulvtoleta, de efectos casi exclusivamente !e qu1m1cos. La luz, en trminos generales. actua regular.do complejo mecanismo. no muy b1en conocido. de nonos circadianos del organismo. La dependenaa e la luminosidad solar es tal que muchas de nuestru funciones vitales tienen un ritmo diferente, segunsa de noche o de da. Por otra parte. mfluye en la regJla cin del sueo, debido al parecer, a la inhibicin d! melatonina, sustancia endgena muy estudiada ac tualmente en relacin con la induccin del sueol.l luz estimula la secrecin de melatomna yla oscu~ la inhibe En cualquier caso, se necesitan horas de luz y horas de oscuridad en el da, pues parece qe lo siolgico es trabajar en un ambiente de luz y en un ambiente de oscuridad Las alteraoones tas situaciones provocan conocidos desarreg:'OI. la luz puede ir.fluir, incluso, en nuestroestadod! nimo. Un ambiente luminoso mvtta a la acu~er' la alegria, mientras que la oscuridad favorece la aon y empuja a la tristeza, la melancola o:a angu tia. Ello ha de tenerse en cuenta a la hora de seieOO) nar el ambiente adecuado para la recuperacin di una dolencia, segn se busque relajacin y sedacin oeslimuloy actividad en el paciente. La lumin06idal forma parte indisoluble de la accin teraputica dEl clima, la helioterapia o la talasoterapia, juntamen~ con los efectos de la radiacin IR y UV Ex1ste, como se ha indicado. una demostrada cin entre luminosidad y estado de nimo. los bios de humor estacionales. por eemplo. llea~ manifestarse de manera pawlogica mediante siones pasajeras. conocidas como depresin nal. que suele cursar con aumento del apeuto, di da de la capacidad de concentracion e mcremen de las horas de sueo. Estas depresiOnes son tr.as importantes en los pases nrdicos -donde las hons de luz y su intensidad son escasas en invierno- que en los pases tropicales o del sur de Europa.
APLICACIONES MIODICAS
la luz visible tiene diversas aplicaciones en

..', dltc...V ;. ...


,..d.,.....~

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VISIBU

uv

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FOIOitAIIo'ICO

de lcu rodOCX1ClfleS empleados en folooetopoo

Figuro 18.8. Esquema en el que se rep<esenlon loo~

na, tanto teraputicas como diagnosticas. T .,,,..,. ucamente. tiene especial importanoa su emJ~:eo~t

Foto1o r'apia

24 3
En el ambito diagnstico, la luz visible ilumina las zonas que hay que inspeccionar o sirve de fuente luminosa para las endoscopias, en las que se recurre a fibras pticas para visualizar rganos internos, como tubo digestivo, rbol bronquial. cavidades articulares, etc La diafanoscopia es una modalidad diagnstica basada en el estudio de la transmisin de luz a travs de masas de tejidos del organismo. La luz visible pue de penetrar algunos centmetros de tejido, por lo que con este sistema se trata de apreciar si la transmisin a travs de una determinada zona es normal o no.

'a fototerapia de la hiperbilirrubinemia del recin nacido Este tratamiento consiste en la exposicin a la :uzblanca intensa. especialmente en la gama en torno a los 460 nm (azul). que hace que en la piel y el tejido subcutneo se produzcan ismeros de bi li.rrubina ylumirrubina; stos son mas hidrosolubles yse ehminan por el hgado y el rin sin necesidad de conjugacin. Para ello existen lmparas especia !es, que se adapta n a las incubadoras o a las cunas. E recin nacido se expone desnudo; es preciso prol teger sus ojos con material opaco. para evitar una lesin retiniana

Capl'ulo 19
Radiacin infrarroia
F. Sendra Portero y M. Martinez Morillo

La radiacin infrarroja (IR) es una radiacin electro magntica cuya longitud de onda comprende desde los 760780nm. limitando con el color rojo en la zona visible del espectro. hasta los 10.000 o 15.000 nm (se gn autores). limitando con las microndas. Su descubrimiento se debe a W. Herschel, quien en 1800 detect en el espectro de la radiacin solar un aumento importante de temperatura en la zona situada ms all del rojo, de la que no provena nin guna luz visible. P osteriormente. Kirchhoff. Wien y Stephan estudiaron de forma experimental sus leyes y propiedades. L Comisin Internacional de Iluminacin oClE a (del francs: Commiss1on lmemational d'tclairage) ha establecido tres bandas en el IR: IRA: 180-1.400 nm IRB: 1.4003.000 nm IRC: 3.00010.000 nm Sin embargo, a efectos prcticos. segn los efectos biolgicos. suelen dividirse en IR distales (entre los 15.000 y 1.500 nm) e IR proximales (entre Jos 1.500 y los 760 nm}. Desde el pumo de vista teraputico. es una forma de calor radiame. que puede transmitirse sin necesi dad de contacto con la piel. Produce un calor seco y superficial. entre 2y 10 mm de profundidad.
PRODUCCIN DE RADIACIN INFRARROJA

Los IR se producen por los cuerpos calientes, ya que se deben a cambios en los estados de energa de elec trones orbitales en los tomos oenlos estados vibra

cionales y rotacionales de Jos enlaces moleculares. Todos los objetos a temperatura superior al ceroabsoluto (-273 q emiten radiacin IR. La cantidad Y:a longitud de onda de la radiacin emitida deper.den de la temperatura yla composicin del objetocons:derado. E sol es la principal fuente namral de radiacioo l IR: constituye el 59% del espectro de emisin solar . Las fuentes artificiales de produccin de IR son los emisores no luminosos (que emiten infrarrojos dis tales} y las lmparas o emisores luminosos (inra rrojos proximales). os L emisores no luminosos consisten en resistencias elctricas dispuestas. generalmente, en espiral. sobre una superficie refractaria cermica o. menos frecuentemente. en forma de varillas o barras de resistencia rodeadas de una superficie reflectante. Estas fuentes emiten gran cantidad de IR de onda la rga. entre los 1.500 y los 12.500 nm, aunque tambin emiten em cantidad de IR proximal (fig.19.1). Su radiacin alcanza. como mucho. una profundidad de 23 cm bajo la piel. Estos reflectores de IRalcanzan su mxima po tencia tras unos minutos de su conexin. Los emisores luminosos son lmparas especiales. constituidas por filamentos de tungsteno (en ocasio nes. de carbono) dispuestos en una ampolla de cris tal. que contiene un gas inerte a baja presin. con su reflector correspondiente para mejorar la direccio nalidad del haz. E filamento se calienta hasta ste temperaturas de 1.900 'C yemite gran cantidad deIR proximal (entre 760 y 1.500 nm), adems de abur.dante luz visible (fig.19.1).Su radiacin alcanza una; niveles de profundidad entre S y 10 mm bajo la piel

244

Aodocn lnfrarro1 a

245

v---
1

Figuro 19. 1. DISirobocin espec!rol reloii'IO deloonles lumr no>OS v11rbles ( 1 ?1 e IR (3. 4lunlo o lvenles IR no lumrflO' 10515 6)

Las lmparas se adquieren de forma aislada para n:or.tarlas en sopones de diversa ndole (fig. 19.2). tn ocasiones. se coml:!inan con imparas de ulua'liole:.a. para aplicarlas en ~orma de bao de luz par aal o total. Son las denominadas lmparas solares (fig. 19.3). Tambin suelen emplearse grupos de lmparas de IRpara aplicar baos de IRexclusivamente.
PROPIEDADES FISICAS
YEFECTOS FISIOLGICOS

La alenuacion de la radiacin IR sigue una ley ex-

ponencial y tiene lugar en el primer cenumetro de profundidad a panir de la piel. Dado que los fotones de m longitud de onda son menos energticos, ayor penetran menos en el tejido. as los IR distales se < bsorben casi en su totalidad en la primera dcima arte de mil!metro. Slo el6% alcanza 1 mm de pro!undidad En cambio, el30%de !os IR proximales prot ;cidos por el so~ o las lmparas de tungsteno al canza el milmetro de profur.didad (en el caso de ;mparas de filamento de carbono, ellS%), y slo el 1 llega a un cemmerro. 2% La rad1acin IR constituye una forma de ca lenta miento por conversin; a medida que los fotones se bsorben. van transformndose en calor al aumentar la agitacin de las molculas en los teidos absorbentes. Dadas las caractensticas de absorcin, se

Figuro 19 2.R~klotooluminosodeiR JCollniodeEtro!


~ .... l

trata de un calor superficial. que es el principal responsable de los efectos sobre el organismo. Los efectos fisiolgicos de los lR pueden consi derarse en el mbito local o general. E pa rte, son n superponibles a los de otras formas de calor superficial. con la diferencia de que se trata de una aplica cin seca y sm contacto.

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M anual do M ed1 cma Fis1ca

amn an!irowac:!lrante Adems. au!'!!e!lta~ h

Figura 19.3. Lmporo solori~+UV

irrigacin de: msculo. lo que facilita la rexiSi cin del esfuerzo. mejora la deuda de oxgeno y favorece la reabsorcin del cido lctico. Thr.to la relajacin como la hiperemia muscular facilitan la preparacin para el ejercicio. Por todos estos motivos. las aplicaciones de IR son espe cialmeme tiles en traumatologa y medici.~l deportiva 6. Sobre la musculatura lisa. los IR producen. as: rr.1smo. relajacin y actan como ar.ne5p.lSI'!idicos Adems de los efectos locales directos, hay Qe considerar efectos reflejos sobre otras zonas relacionadas metamricamente, simtricas contra laterales (efecto consensual)o en profundidad (reflejo neurovegetativo o visceral). En el dmbito general, el calentamiento de todo e: organismo produce: 1 Vasodilatacin superfioal generalizada,q:.e puede resultar beneficiosa en ind:viduos liper tensos o perjudicial en hipotensos. En estoscasos. puede provocar importantes cadas de tensin y lipotimias. 2 Sedac1n y relajacin generalizada de todo el organismo, debido tanto a la accin del ca!O! suave sobre todas las terminaciones nervi.osas como a la relajacin muscular sistmica
T~CNICAS DE APLICACIN, DOSIMETRIA

En el cimbito local. pueden considerarse los siguientes efectos: l. Entema de aparicin inmediata a la irradiacin. Se produce por una vasodilatacin subcutnea, causada directamente por el aumento de la temperatura. Puede persistir entre 10 y 60 minutos. 2. Efecto antinflamatorio, deb1do al mayor aporte de nutrientes y clulas defensivas, proporcionados por la hiperemia 3. la accin del calor directamente sobre las clulas y la situacin de hiperemia esnmulan el trojismo celular y usular Por ello, los IR se han empleado desde antiguo para los trastornos de la cicatrizacin. 4. Aumento de la sudacin, producido por el calor en la piel. S. Sobre la musculatura estriada, producen relajacin por efecto d1rectodel calor yejercen una

Los equipos ms comnmente empleados son lm paras IRo emisores no luminosos. que se disponen solos o en grupo, en funcin de si el trata miento es local o bao de IR (parcial o completo). En este caso. suele tratarse de varias lmparas (entre 4 y 9) de 60 W. dispuestas en un runel reflector que cubre al paciente Sea cual sea el Upo de emisor que hay q:e uulizar, los reflectores debern estar limpios y br.llantes, para aprovechar al mximo el rendimiento, y la conexin elctrica debe tener toma de tierra, para evitar accidentes por derivacin de la corriente. En elcaso de las fuentes no luminosas, debe tomar se la precaucin de conectarlas entre S y 10 minutos antes del tratamiento, para el precalentarnientode !a

Radiactn inf(a((oja

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fuente. En la actualidad, es ms frecuente el uso de lmparas incandescentes para la terapia con IR. Aunque la radiacin IR proximal penetra algo ms en profundidad, se ha descrito que la sensacin subjetiva de incremento de la temperatura superficial no difiere entre un tipo u otro de emisores. Segn la potencia de la lmpara (1501.500 W), sta se dispondr a suficiente distancia de la piel, habitualmente entre 40 y 60 cm. Hay que tener en cuenta la ley del inverso del cuadrado de la distancia para modificar la dosis y la ley de BunsenRoscoe para calcular el tiempo de exposicin. De esta forma, a una distancia doble, la intensidad se reduce 1/4, por Jo que el tiempo deber aumentarse 4 veces para mantener la misma dosis. La lmpara debe colocarse de forma que el haz incida perpendicularmente sobre la piel. Hay quien recomienda no ponerlas en la vertical del enfermo, para evitar accidentes en caso de cadas. El paciente debe estar en una posicin cmoda y relajada, ya que el tratamiento durar varios minutos. Deber quitarse la ropa de la zona que hay que tlatar, que estar desnuda y sin ningn tipo de ere mas. En ocasiones, se aplicarn medicamentos local mente, antinflamatorios. analgsicos, etc., para apro''echar la hiperemia y la dilatacin de los poros que produce el calor; as se favorece la absorcin del fr maco. E ningn caso se har ames, sino despus de n la aplicacin de IR, para evitar el posible sobre calentamiento de la zona. Deben quitarse todos los elementos metlicos, como joyas, etc., ya que el r pido calentamiento del metal puede producir que maduras en la zona de contacto. Las zonas que no han de tratarse deben protegerse con toallas o com presas secas. La duracin del tratamiento debe oscilar entre 15 y 30 minutos (en ocasiones, incluso 60), en fun cin de la intensidad utilizada y el efecto buscado. Es conveniente vigilar la piel durante el tratamiento, cada S minutos, especialmente en las primeras sesiones, ya que la sensibilidad al calor es diferen te en cada persona. La piel presentar eritema moderado y sudacin. Hay que atender cualquier sensacin de calor excesivo ydesagradable, o la pre sencia de eritema exagerado, e interrumpir el tra !amiento.

las lmparas de IR tien en la ventaja, frente a otros sistemas de termoterapia superficial, de perrni tir observar la piel durante el tratamiento. Adems, su bajo coste y facilidad de manejo hacen que sean consideradas aptas para tratamientos prolongados. que puedan realizarse en casa. E este caso, han de n darse siempre las adecuadas instrucciones de mane jo y seguridad. e insistir en la utilizacin del reloj para controlar los tiempos de tratamiento. E cual n quier caso, est descrito que tienen menor probabi lidad de producir quemaduras que otros tratamientos domsticos, como los hot-packs. La unidad de medida de la intensidadde radiacin IR se denomina pirn y equivale a 1 calglcm'/min, equivalente a 69.7 10' W/cm'; En la prctica, suele emplearse la sensacin subjetiva de calor como refe rencia; por ejemplo: Calor moderado (~0,5 pirones): sensacin de calor ligero y agradable. Calor intenso (e 1 pirn): sensacin de calor in ten so, no agradable, pero soportable. Calor intolerable (~ 1,5 pirones): calor muy inten so. sensacin de dolor, eritema intenso ysudacin. As, el efecto analgsico puede obtenerse con un calor moderado durante un tiempo breve (!O 15 min); el efecto aminflamatorio puede obtenerse con una dosis media (entre 0,5 y 1 pirn) durante un tiempo ms largo (alrededor de 30 min). Para los ba os de IR, suele emplearse calor moderado durante ms tiempo.
INDICACIONES

Debido al efecto relajante y descontracturante sobre la musculatura estriada, junto al aumento del aporte sanguneo, tal vez una de las indicaciones ms comunes la constituyen los espasmos muscu lares producidos por pa10Joga osteoarticular sub yacente. Tambin se recomiendan en situaciones como artritis reumatoide, artrosis, cervicabra quialgias y lumbociticas, en las que se pretende mejorar el espasmo muscular secundario, sin ca lentar las articulaciones, especialmente en las for mas crnicas. Igualmente estn indicados en el dolor muscular en estados de tensin o tras el esfuerzo deportivo.

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M anual de Medicina F fsica

En la enfermedad oclusiva arterial perifrica se han descrito tratamientos con baos de IR para mantener el flujo adecuado de sangre, con la precaucin de no elevar excesivamente la temperatura.loque podra aumentar la demanda metablica y favorecer la gangrena. Estos tratamientos deben ser cuidadosamente controlados y debe vigilarse que no se produzca esta discrepancia circulatoria. Los signos de a!arma son el dolor y, especialmente. la cianosis. En erosiones superficiales de la piel en zonas hmedas, como pliegues inguinales y glteos, o en zona perineal se emplean aplicaciones muy suaves, con lmparas de 40 W. El objetivo, adems de aprovechar el efecto trfico y antinflamatorio, es contribuir a secar la zona, pues la humedad de los pliegues dificulta la cicatrizacin de las erosiones. Por su efecto sedante y analgsico, la terapia IR est indicada en dolores irritativos, que no soporten el contacto con termforos, como neuritis y neuralgias. El bao de IR tiene inters en problemas circulatorios que cursen con hipertensin, por el efecto vasodilatador, y en el estrs, por su efecto sedante y relajante. En medicina deportiva, en ocasiones se utilizan toallas hmedas para cubrir la zona que hay que tratar, con la finalidad de no expulsar la sangre del lecho capilar tratado y provocar una estasis ms importante en la zona, pues el calor se< o favorece la expulsin de la sangre una vez se ha aumentado el flujo sanguneo. Hay que vigilar la piel y retira r peridicamente las toallas, con el objeto de evitar quemaduras. La relajacin e hiperemia muscular hacen que los baos de IR y las aplicaciones locales resulten muy eficaces para preceder el ejercicio o el masaje. En medicina esttica se emplean, por el efecto relajante, como preparacin para el masaje o aplicacin de tratamientos tpicos. en los que la vasodilatacin favorece la absorcin de stos. En instalaciones de crenoterapia y talasoterapia, suelen acompaarse las aplicaciones de barros y algas de baos de IR; ello proporciona sedacin y vasodilatacin bajo uncalor suave,lo cual, adems de hacer ms agradable el tratamiento, contribu-

Figuro 19,4, Conunto de emose<es de IRdispuesto !Obre uno boileoo po1o oplococoones de oigas (Conesio de Enc Nonius.)

ye a la absorcin cutnea de las sales y principios contenidos en las aplicaciones (fig. 19.4). Otras indicaciones en medicina esttica se deben a la mejora del trofismo de la piel en general.lgual mente, se recomiendan en alteraciones congestivas de la circulacin sangunea y linftica,celulitis, etc.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Muchas de las contraindicaciones son las propias del calor. como: - Enfermedad cardiovascular avanzada. - Alteraciones de la circulacin perifrica. -A lteraciones de la sensibilidad o zonas anestsicas en la piel. - Etapas agudas de la inflamacin. La vasodilatacin perifrica puede hacer considerar otras contraindicaciones, como la hipotensin o los das de menstruacin en la mujer. No debe aplicarse en hemorragias recientes ozo. nas donde haya riesgo de su produccin. puesto que la hiperemia podra desencadenarlas.

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Los principales peligros de la aplicadn inadecua da de los IR son: 1 Producin de una quemadura local. 2. Aparicin de lipotimias. cuando se tratan zonas extensas l Aparicin de cataratas en caso de expostcin prolongada y continua a los IR. Como precauciones en el tratam:emo, deben cons:derarse las siguientes Mantener los reflectores limpios y brillantes En caso de utilizar fuentes no luminosas. encenderlas 5-10 minutos antes del tratamiento Quitar los elementos metlicos de la zona que hay que tratar. Vigilar que ia piel este seca Controlar los tratamientos con reloj y revisar a los Sminutos. En general, mantener los tratamientos entre 1Sy 20minutos Proteger siempre los ojos con gasas hmedas, de espesor suficiente. cuando la zona que hay que tratar est cerca de ellos Proteger las zonas especia:mente sensibles al ca :or, como pezones. genitales, cicatrices y piel nue va o atrfica.
APLICACION ES DIAGNSTICAS DE LOS IR: TERMOGRAFIA

1.4 :ermografia es la tecmca de dtagnsuco mdtco basada en la medion de la temperatura cutnea.

ofrece en imgenes los patrones trmicos de un area ms o menos extensa de piel El cuerpo humano emite al exterior. en forma de radiacin, una determinada cantidad de calor. pro dJodo por los proceso5 metablicos que se realizan en su interior y regulado por los mecanismos horneo :ennicos que posee para mantener una temperatu ra constante. Recogiendo esta radiacin de manera racional y conveniente. se obtendr una serie de parmetros, que en su alteracin aportarn informacin sobre un determmado nmero de afecciones patolgicas. las cuales CU!'$an con uastomos. tanto E!lla forma directa como mdtrecta de la temperatura :ocal. Existen dos tipos fundamentales de termografa lade contacto y la infrarroja.

Termografio de amtacto: se basa en el empleo de super lides plsticas impregnadas con cristales de steres de colesterol microencapsulados, que tienen la pro piedad de virar su coloracin segn la temperatura de la zona en que entran en contacto. Termografia infrarroja conocida como teletermografia o terrnografia a distanCia Para su realizacin se emplea elteletermografo; se trata de un aparato capaz de detectar la radiacin infrarroja emitida por la superficie cutnea y proporcionar. en la pantalla de un osciloscopio, una imagen en la escala de grises o en un cdigo de colores determinado, que sea proporcional a las zonas de mayor o menor temperatura Bsicamente.elteletermgrafoconsta de una cmara y una unidad de visua!izacin !.a cmara contiene un detector. consistente en 'Jn semiconductor que emite seales elctricas de mi crointensidad. segn los fotones infra1rojos que redbe en su superficie El detector slo es sensible cuando funciona a muy baja temperatura (del orden de - !80 oq, por lo que se halla adosado a un vaso De~~r-ar refrigerado con mtrgenoo helio liquido. Los detec tores habuuales son de Sb!n o Ge {Hg) Dado que son detectores de tipo puntual, la cmara est dotada de un sistema de espejos oscilantes, que efectan un rastreo (scanmng) del campo explorado punto por punto, numerosas veces por segundo. Asimismo. se incorpora a la camara un siste~a de focalizacin del haz incidente La unidad de Visualizacin consta de las siguientes partes principales Amplificador, cuya misin es ampl ifica r la seal elctrica procedente del detector y eliminar las seales parsitas. correspondientes a fotones reflejados. Sir.{Tor.tzodor, que realiza dicha funcin entre el rastreo del campo explorado y el barrido de la pamalla del osciloscopio Pantalla de visualizaCin, que proporciona la imagen bidimensional del campo explorado. Es de tipodin mico en la mayoria de los aparatos actuales y permite: o) Obtener la imagen en escala de grises; b) Adjudicar ur.a escala de colores que correspon den a intervalos de temperatura determinados; e) Obtener en la panta!la todos los puntos de igual temperatura, confeccionando las isotermas; d) El

250

M anual de Medicina Fisica

anlisis lineal o perfil trmico correspondiente a un eje, que puede desplazarse a voluntad por el campo explorado, y e) Un sistema de reproduccin, en foto grafa o papel. de las diferentes imgenes de la pan talla osciloscpica.
Bases fsicas de la termografa

energa de emisin y en abscisas las diferentes lon~ tudes de onda A., se enunciaron las siguientes leyes:
LEY DE BOLTZMAN E = uT'

'

Un cuerpo transmite calor a otro o al medio ambien te que lo rodea por uno de los mecanismos siguientes: conduccin, conveccin e irradiacin; lo ms fre cuente es la participacin de los tres, con predominio de alguno de ellos. Es, precisamente, la radiacin la forma que tendr el mximo inters para la prctica de la termografa. La energa radiante que procede del organismo presenta la forma de ondas electromagnticas, concretamente radiacin IR; participa, por consiguiente, de todas sus caractersticas. El poder absorbente, as como el poder emisivo de un cuerpo, est en funcin no slo de su temperatura, sino de la naturaleza del cuerpo y de su superficie: una superficie bruida y brillante tendr menor poder emisor y absorbente que otra rugosa y negra. E cuerpo capaz de absorber toda radiacin y. por l tanto, emitirla es definido como cuerpo negro. Al estudiar la distribucin espectral de la radiacin emitida por un cuerpo negro, para diversas tempera tu ras (fig. 19.5). donde se representan en ordenadas la
E

donde E, es la energa total. Tes la temperatura en grados Kelvin y s es una consta me igual a 5,66871()'$W m 1 K "'.
PRIMERA L DEWIEN EY
M. , :

81/T

donde -"m.,. es la longitud de onda a la que se alean za la mxima energa de emisin y B. es una cons tan te igual a 2,897 lO 'm K.
SEGUNDA l EY DE WIE N
E~,, = B 1' 2

...,................................

donde E,, es la mxima energa de emisin y 81es una constante igual a 4,1210" W m ' K'. A partir de los estudios de Boltzman y Wien sobre las propiedades del cuerpo negro, puede decirse que: 1. La cantidad total de energa emitida crece con la cuarta potencia de la temperatura absoluta. 2. La radiacin de energa mxima ms elevada se desplaza hacia longitudes de onda ms cortas, a medida que aumenta la temperatura. 3. La energa mxima crece de forma directamente proporcional a la quinta potencia de la tem peratura. Considerando que la piel del cuerpo humano tie ne un componamiento similar al de un cuerpo negro, como demostr Hardy, obteniendo un valor para el factor de emisin de la piel~= 0,989 i 0,01 (el va lor de ~ en el cuerpo negro es 1), puede calcularse la longitud de onda de emisin de la piel aplicando la primera ley de Wien, conocida la temperatura abso !uta de la piel (37 e = 310 K ):
).m.,= 2,89710

'1300 K ~ 10.000 nm

Figuro 19.5 . Distribucin espectral de la radiacin emrtida Representacin de lo energio en funcin de lo longitud de onda, o difeo entes oemperoturos
po< un cuerpo negro.

El espectro de emisin de la piel est comprend do entre 2.000 y 20.000 nm: as pues, se encuentra en la zona del espectro infrarrojo distal. lindando con el prximo.

Rndacin nfrorrOJ&

25 1

Fundamento biolgico

Todas las funciones corporales. desde las ms ntimas (slrltesis de protenas. ARN, ADN. etc.) hasta las mas complejas y observables, como el movimiento muscular, secrecin glandular. absorcin intestinal, potencial de membrana. transmisin neuromuscu tar. etc.. precisan indispensablemente de un aporte d~ energa. Este apor.e de energa viene dado por el aado adenosintrifosfato (ATP) o el fosfato de creatina, verdadera caja de ahorros del anterior cuando se produce en exceso (fig. 19.6). El ATP. presente en todos los lugares del organislt.O yde la celula, est formado por una molecula de adenina y ribosa y tres radicales de fosfato, dos de ellos unidos por enlaces altamente energticos (7.000 cal por molcula gramo en condiciones es:ndar y 8 000 cal en las condiciones del cuerpo hu :nano). Estos enlaces tier.en gran facilidad para romperse. mediante una reaccin reversible, de la forma siguiente:
ATP <=> ADPPO, 8.000 calc:o AMP+PO + 8 000 cal

La energa producida en el metabolismo de los pnncipios inmediatos por la oxidacin de hidratos de carbono. grasas y protenas es. en parte, almacenada m ediante reacciones acopladas. por esta moneda de e:.erga. el ATP. que adems actua como regulador de :avelocidad metablica. Sin embargo. en la oxidacin de los principios inmediatos. slo se almacenar el 10% de la energa producida mediante este proceso. El 60% restante se pierde en forma de caloL Si a esto se le aade la perdida que eXISte cuando la cantidad de

energa necesaria para una reaccin es inferior a las 8.000 cal que libera la molcula de ATP oADP al reducirse. resulta que aproXI!Dadamente el7S'% de las ca lorias ingeridas se eliminan en forma de calor. As pues, el organismo. en condiciones basales, es una fuente productora de calor. que, para asegurar una temperatura media constante. necesita meca nismos reguladores que eliminen el exceso de calor Ahora bien, puesto que el organismo est sometido a condiciones externas determinadas (temperatura, humedad, dieta, etc.). precisa un centro de termorregulaon que le permita adaptarse al medio externo. Dicho cenrro se encuentra en el ncleo prepticodel hipotlamo anterior y pone en marcha los mecanis mos que modulan los siguientes factores: 1. Factores que aumentan la temperatura corporal. -Por va simptica. aumento del tono muscular. movimientos clnicos (tiriteo) o ejercicio muscular activo. -Aumento del metabolismo. principalmente por las hormonas. - Vasoconstriccin penfrica 2 Factores que dismir.uyen !a temperatura corporal. -Los antagnicos a los anteriores. - Sudacin -Aumento de la temperatura superficial. con lo que se conseguir eliminacin de calor al exterior. Cuando la temperatura externa es superior osemejante a la de la p!el. entonces se pone en marcha el mecanismo de la perspiracin o perdida de agua por la sudadn y la respiracin, se pierden. aproximadamente. 0,58 caloras por cada gramo de agua evaporada. Este mecanismo est presente continuamente, de forma que. insensiblemente, se evaporan por la piel y pulmones ms de 600 mi de agua al da, lo que supone alrededor de 350 caloras. En cambio, cuando el medio externo es ms frio. la prdida de calor del organismo por su superficie se realiza por los mecanismos clsicos de cesin entre dos cuerpos
conduccin, cor.veroon e irradoon.

f''l)utO

19.6. Esquema de lo poduccindec:olot en el orIP""'no

Se pierde una mnima cantidad por conduccin con los objetos con los que el organismo est en contacto (silla, cama, suelo, etc.), estimableen el3%. Esta perdida dura muy poco tiempo, puesto que es rapidamente equilibrada Igual sucede con el aire que rodea

252
el organismo. las corrientes de conveccion hacen que esta perdida pueda aumentar hasta ei!S%.Si se evala la perspiracin en tomo al2~. el resto. es decir e: 60% del calor. se elimina por madiacin. Cualquier noxa o agente que aumente el metabolismo, tamo de forma general como local, provocar una serie de alteraciones. oxidaciones. vasodilatacin, etc., que se transformaran en calor en una proporcin gigantesca. El ro% de este calor se irradiar al exterior en forma de radiacin mfrarroja. que es la que se capta yvalora en la terrnografla Por el contra rio,la falta de vitalidad en una regin corporal. isquemia. necrosis, etc., se traducir en una d1smmucin de la eliminacin de calor, asim1smo detectable. [n el interior del organismo, desempea un papel muy importante el mecanismo de conduccin. pues es el responsable de la transmisin del calor desde el rgano o tejido donde se produce la alteracin hasta la superfiae cutnea El estuctio del factor de conduCCJon de Jos diferentes te1dos es otro parmetro que hay que tener en cuenta a la hora de realizar la valoracin clinica.
Parmetros bsicos e lndicociones diagnsticas

Monuol de Medicna Fsica

- AdaptanC!a uascJiar. Es un concepto que rdde la

veloc1dad de recalen;amiento de un tray&to vascular tras una refrigeracion forzada, por :oG.~< constituye un test dinmico. L vasos neofonnaos dos en el cncer recuperan su hipertermia mucho ms rpido que los norma les.
PATOI.OGIA MAMARIA

La termografia. como tcnica de aplicacion diagnstica en la patologa mamana. tiene una histoa mUJ relacionada con la investigacion sobre el car.ce! de mama y la bsqueda de me todos inocuos de diagnstico diferencial, entre patologa bemgna ymaligna, asi como el diagnstico precoz de sta Esta tcnica tuvo un gran auge en la segunda mitad de :re setenta , en el diagnstico precoz del cncer de ma ma E desarrollo de una tumoracin maligna cam!ia l la distribucin de temperatura El inconveniente se encuentra en la elevada incidencia de patrones U'.termedios. por lo que la falta de sensibilidad yespec adad de esta prueba hace que no sea un metodo fAble; por ello se emplea aisladamente.
PATOLOGIA VASCULAR PERlf~RICA

En la terrnografa clnica se utilizan las diferencias de temperatura entre reas similares. ms que los valores absolutos de temperatura en un area determinada Por este motivo. er. toda exploracin debe realizarse ur.a refrigeracin previa del area examinada. para adaptar la temperatura cutanea a la ambienta: y asi aumentar el contraste termico. En el estudiodel termograma deben considerarse algunos parmetros, entre los cuales pueden desta carse los siguientes: - Vascuianzacin. Su estudio es fundamental Hay que exammarelnmerode vasos visibles. su morfologa. disposicin y simetria con zonas homlogas contralaterales. Debe prestarse especial atenon a :as imgenes de anarqua con tortuosidades y ectasias. que pueden ser expresin de un tumor subyacente. Thmbin debe estudiarse la temperatura a lo largo de los vasos, en busca de trayectos hipenrmicos - Temperatura. En el termograma puede observarse la presencia de zonas de temperatura elevada, bien localizadas (puntos o manchas calientes. hot spo:s)

En aquellas afecciones que cursan con alteraciones de los vasos perifricos, la termogra fa tiene inters, tanto en el diagnsdco como en la valoracin posterior al tratamiento (fig 19.7). Para la se.ecc1r. de: nivel de amputa ci~ de;: miembro afectado por una vasculopaua penfenca.el

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Fisura 19.7. T eomogrofo de los monooen unpooerleCOII 'IOSCulopoli<J pe<of<oco an'es y despve. d., lo odmonJSI'ocon de"" vasodlalador

253

arujano requiere pruebas que le aseguren hasta d6r.de alcanza la viabilidad usuiar. Mediante la valo racion del grad:ente trmico homogneo a lo largo del miembro yla presencia o ausencia de hipotermia local. la termografa ofrece un metodo adecuado y exactoen la determinacin del nivel de amputacin. L termografa puede usarse para identificar la a ttombosis venosa profunda, debido a que se retrasa :a adaptancia vascular en el rruembro afectado. de ~orma que es capaz de preaecir una trombosis ve nosa pro~unda cor. un alto grado de exacntu; puederepeurse a di af.o. si es necesario, ya que se trata de una prueba incruenta Otra posibilidad que aporta es la valoracin de la efectividad de la reparacin quirrgica de fstulas, aneurismas y otras patologas vasculares. o la res puesta al tratamiento mdico y evolucin de vascu lopauas perifncas en enfermedades auto1r.munes. como el sndrome de Raynaud. o vasculopauas me:ablicas. como la diabtica. infamatorias. etc.
PATOI.OGfA INFI.AMAT ORIA

Figuro 19.8. Termogrni:O de un oocrente con orlr,lis rEMn<t rorde Nle"' lo diferenc'o de patrn termogr6f.co entre
ombouoct.llo~

operatorio mmediato como en la posterior evaluacin a medio y largo p:azo.


ONCOLOGIA

La termografia tiene inters en el diagnstico y res p uesta al tratamiento de las artritis, osteomielitis, etc. Se ha empleado, especialmente, pa ra medir la respuesta a la medicacin de la artritis reumatoide: se han encontrado modificaciones en el mdice ter:oogrfico de las articulaciones afectadas muy pre coces. en reladn con los camb1os chnicos de estos paciemes ,fig 19 8).
PATOLOGIA TRAUMTICA

L principal indicacin se halla en el estudio de los a defectos de consolidacin del callo de fractura y la formacin de seudoartrosis En los pacientes ampu :ados. el estudio de la temperatura de los muones msensibles se ha utlizado para evaluar la toleranca alas prtesis

CIRUGIA PlAsnCA La termografia permite estudia r la vascularizacin y vitalidad de los injertos. colgajos y plastias cutneos; puede usa rse cuanto sea necesario. tanto en el post

Aexcepc1n del cncer de mama,del que se ha trata do anteriormente, existen otras situaciones en onco logia en las quela termografa puede aportardatos de interes para el tratamiento o seguimiento de algunas localizaciones tumorales. especialmente aquel!as de expres:on superficial o escasa profundidad Las b1di caciones mas concretas son las sigu:emes - La detecon de cncer de piel odeposites me!as! s1cos en zonas con lesiones mltiples pigmentadas. - La identificacin de la extensin local de los sarco mas de partes blandas, que tienden a diseminarse por contigidad entre fascias y aponeurosis - Comprobar o descarta r la presencia de actividad tumoral en una zona tratada. - Valorar la extensin subcutnea del melanoma maligno - Existe. adems, una buena correlacin entre super v1venc1a e hipertermia tumoral. La termografa puede arrojar, por tanto, datos de carcter pronstico, que son expresin de una mayor actividad biolgica del c ncer.

Lser
M. Martnez Morillo y F Sendra Portero .

CONCEPTO E INTRODUCCIN

la palabra lser es un acrnimo de las palabras ingle sas: Light Ampli{ication by Stimulated Emission ofRadia

tion. es decir, amplificacin de luz mediante emisin estimulada de radiacin. Realmente representa el nombre de un dispositivo cuntico. que sirve para ge nerar ondas electromagnticas de la gama ptica. Tiene un antecedente inmediato en el acrnimo mser, correspondiente a M1crowaue Amplification by Stimulated Emission of Radiation. con el que, en 1950, Townes, Gordon y zeigev designaron el primer osci lador en la gama mili mtrica construido por ellos. El lser proporciona una forma de emisin de ra diacin luminosa de caractersticas especiales. la radiacin lser es monocromtica (una sola longitud de onda). posee una gran direccionalidad (escasa di vergencia) y puede concentrar un elevado nmero de fotones en fase en reas muy pequeas. Estas carac tersticas han permitido una gran diversidad de apli caciones en el campo de la tecnologa actual y, en concreto, en la medicina. Las primeras aplicaciones mdicas del lser co rrespondieron a la ciruga.Comenz emplendose en la fotocoagulacin de tumores de la retina; pronto se aprovecharon las propiedades fototrmicas y foto ablativas de la elevada concentracin energtica en reas muy pequeas para la utilizacin reglada del lser quirrgico en ciruga. Apartir de experiencias realizadas a principios de los setenta, se comenz a observar que la irradiacin lser de bajo nivel energtico, sin llegar a producir efecto trmico. podia tener una accin estimulante

sobre ciertos procesos biolgicos, como la cicatriza cin o la resolucin del edema y la inflamacin.Esta modalidad a trmica de tratamiento constituye la laserterapia de baja intensidad ode baja potencia. de especial inters en medicina fsica, a la que se dedi car principalmente este captulo.
CARACTERISTICAS FISICAS DE LA EMISIN LSER

Para la emisin de luz visible a partir de un foco, debe comunicarse a ste una energa (trmica, elctca. qumica. etc.) que excite sus tomos. Generalmente se producir una desexcitacin inmediata con emi sin continua de radiaciones, que: a) son heterocromticas (de distinta longitud de onda). b) no son CO herentes (no se encuentran en fase), ye} se propagan en todas las direcciones del espacio. la radiacin lser posee todas las propiedades de la luz; sin embargo, se caracteriza por ser: monocro mtica (todos sus fotones tienen igual longitud deon da),coherente(todos los fotones se encuentran en fase temporal yespacial) ydireccional (el haz de radiacin presenta escasa divergencia, fruto de las dos caracte rsticas anteores). La principal utilidad prctica de !a radiacin lser reside en que concentra un gran n mero de fotones por unidad de superficie (fig. 20.1).
Monocromaticidad la buena definicin de la frecuencia de la luz emiti

da, esto es, la monocromaticidad, es una de las prin cipales caractersticas de la radiacin lser. Permite aprovechar las caractersticas fsicas ybiolgicas que

Lser

255

\(\{\f\

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\ fl\ {\ [\

V VV'
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\(\{\[\
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f.guro 20. l. Rcpresero10con esquemllco de lo rodoocon do urc lmporo de f.lome<1to y de 1.<1 em<>Or l,.,, en 1a qoe

pueden oprec10r.e lo monocromorrcrdod . coherencia y drrocc.onolidod dol ho1

posee la radiacin de una longitud de onda detenni r.ada Actualmente, existen lseres que emiten en el v'.sible, infrarrojo, ultravioleta e, incluso, en la banda espectral de los rayos XAlgunos !seres, como los de . colorantes, permiten sintonizar la emisin dentro de una gama de frecuencias.
C oherencia

Figuro 20.2. Efoe10 de concelocn de ondos desfasados lrzqurerdol y electo de sumocin de ondas en fose lde rechol

En contraposicin a la radiacin luminosa conven dona!. de componentes desorganizados o incoheren te, la radiacin coherente es aqulla en la que todos sus fotones estn en fase Al coincidir en una misma dlreccin de propagacin. los estados vibracionales st suman. El resultado es un efecto de amplificacin en la intensidad luminosa emitida, caracterstica de la radiacin lser (fig. 20.2). Antes del advenimiento del lser. para obtener una luz coherente se utilizaban haces estrechamen te colimados, mediante apenuras diminutas deno minadas pin-hole, de una luz lo ms monocromtica posible. Generalmente se utilizaban lmparas de sodio, que emiten un doblete de longitudes de onda casi idnticas (589,0 y 589,6 nanmetros). con el in convenien