UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

FACULTAD DE INGENIERA MEXICALI

Folio
SOLICITUD DE EXAMEN DE EXTRAORDINARIO 2011-2
DATOS DEL ALUMNO:

Matrcula

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

PROGRAMA EDUCATIVO (marcar con una cruz en la parte superior) Aeroespacial Bioingeniero (16) (13) Industrial (11) LSC (6) Civil (1) Mecnica (10) Computacin (7) Mecatrnica (12) Elctrica (8) Topografa (2) Electrnica (9) Tronco Comn (51) Energas (15)

Plan de estudios
(Marcar con una cruz) 1995-1 1997-2 2002-1 2003-1 2005-2 2007-1 2008-2 2009-2

DATOS DE LA UNIDAD DE APRENDIZAJE: Clave de la Nombre de unidad de la unidad de aprendizaje: aprendizaje: Grupo en el cual curs la unidad de aprendizaje :

_________________________________ Firma del alumno

NOTAS IMPORTANTES (FAVOR DE LEER):

___________________________________ Fecha y firma de recibido por Subdireccin

1. SACAR UNA COPIA DE LA SOLICITUD Y RECIBO DE PAGO, MISMAS QUE ENTREGARS (CON CLIP, NO GRAPA) JUNTO CON LA ORIGINAL EN EL CUBCULO B DEL 3ER PISO DE LA FACULTAD, A MS TARDAR EL 13 DE DICIEMBRE DE 2011 HASTA LAS 18:00 HORAS. 2. PRESENTAR AL PROFESOR PARA LA APLICACIN DEL EXAMEN EXTRAORDINARIO.

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO: SANTANDER SERFIN.

El presente depsito se efectuar en la cuenta: Nombre del cliente: Referencia: Costo del examen por unidad de aprendizaje: Extraordinario $75.00 65-501399913

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