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Caso 1
Segunda Parte
Equipo 7 Inelda Sierra M Betzab Inostr oza U. Marcelo Prez Daza

[Congreso intern aciona l de Salud Mental Enero 2011abril 2011]

Antecedentes Prenatales y postnatales nada especial Parto: Vaginal, difcil. Frceps semanas. Sin alteraciones perinatales. Peso: 3400. Talla: 50 cm. DSM: adecuado. Enfermedades: negativo (+), Trmino. 40

Actividad sexual con varias parejas, desde los 14 aos. No siempre con medidas de prevencin de embarazo. Antecedentes mdicos familiares: Padre OH y hermano en el pasado. Familiar Vive con su madre (Padres separados desde hace 10 aos), madre de 33 aos y padre de 36 aos. Muy poca relacin con el padre, quien presenta consumo de alcohol de riesgo. La madre mantiene una relacin de pareja con quien convive desde hace tres aos, con la cual la adolescente lleva una muy mala relacin. En cierto modo la pareja de la madre trata de poner normas, pero termina discutiendo y en frecuentes intercambio de groseras con la adolescente. Su hermano, tambin vive en la casa, de 21 aos consumi alcohol hasta los 19, logr controlar el consumo y actualmente se encuentra trabajando como conserje en un condominio. Adems, tiene una hermana de de dos aos (hija de su padrastro y su madre). Interrogando por otros sntomas, presenta desde hace al menos 3 meses nimo depresivo, irritabilidad, insomnio la mayor parte de los das, trastorno de la concentracin, pensamientos de muerte, sin ideacin suicida actual, ni antecedentes de intentos previos, prdida del inters en las cosas la mayor parte del tiempo.

Parte II

El examen fsico describe algunas lesiones residuales cicatriciales en los brazos, probablemente por autoagresin. Resto normal. Examen mental y neurolgico: dentro de rangos normales Preguntas, parte 2 1. Explique y justifique su impresin actual del caso. Con la informacin nueva, sugiera diagnstico(s) posibles. En su evaluacin diagnstica, aborde: Diagnsticos: 1.- Adolescente media puberal16 aos 2.-Adolescente de alto riesgo (1) 3.-Consumo perjudicial de drogas y alcohol 4.-Trastorno depresivo 5.- Rasgos personalidad limtrofe 6.-Familia presente multi problemtica 7.-Parenteralidad disfuncional 8.- Alteraciones conducta (conducta infractora) 9.- Dependencia Psquica. 10.-Adolescente temprana. inicio actividad sexual

11.- Desercin Escolar. 12.- Sndrome amotivacional

a) Dimensin ligada al consumo. Sustancia: Alto riesgo (Poli consumo) ms de tres sustancias: Tabaco-OH-THC-Pasta base de cocana-cocana.

a. Dimensin Biosicosocial Salud fsica CBPS leve Salud sexual y reproductiva CBPS moderada Salud mental CBPS moderada Capacidad CBPS moderada -severa Capacidad adaptativa CBPS moderada -severa Figura vincular CBPS moderada

Individual

Familia CBPS moderada severa Escuela CBPS severo (abandono escolar) Pares CBPS severo Comunidad CBPS moderada Ocio y tiempo libre CBPS Moderada - severa Resumen Dg. Integracin CBPS moderada severo - Comuna alto riesgo - Adolescente de alto riesgo: Es aquel que tiene problemas en uno o varios aspectos de su salud bio-psicosocial, relacionados con los mayores ndices de mortalidad y morbilidad entre los 10 y 19 aos de edad.(1)

Sustancia: Alto riesgo (Poli consumo) ms de tres sustancias: Tabaco-OH-THC-Pasta base de cocanacocana.

Perfil Consumo: Alto riesgo 4 veces por semana-fines de semana-Intoxicacin por sustancias. Consecuencia: Alto riesgo: Abandono de estudiossndrome amotivacional-trastorno depresivo-actos delictivos Criterios dependencia: Alto riesgo: Dependencia psquica

El diagnstico ligado al consumo se basa en los criterios de dependencia que se establecen en el CIE-10 o el DSM-IV: 1. Edad de inicio 2. Sustancia consumida 3. Frecuencia actual 4. Continuidad del consumo 5. Socializacin del consumo 6. Va de administracin, consecuencias 7. Criterios de dependencia y motivacin consumo.(2) En nuestro caso es una adolescente de 16 aos 1.- Edad de consumo: 12 a con tabaco 14 a OH-THC 15 Pasta base de cocana y cocana ocasional hace 6 meses. El inicio de consumo de sustancias aun el tabaco aceptado legal y socialmente, implica riesgos en la salud del adolescente y una accin permisiva para el consumo de otras sustancias tal como se presenta el caso a los 14 aos con OH TCH, el OH al igual con aceptacin social y legal y con la tasa ms alta de dependencia entre los 12 -18 a en la poblacin chilena de un 17% en mujeres (3). La drogadiccin comienza con drogas aceptadas o aprobadas legalmente, en nuestro caso cada droga representa un escaln mas para el consumo de otras ilegales, hay una escalada del cigarrillo OH TCHPasta Base de cocana - Cocana. Se sigue ms o menos un patrn como lo demuestra la literatura (4) La adolescencia temprana es normalmente la etapa de la vida donde comienza el hbito tabquico, situacin que provoca un aumento de problemas de salud futuros por todos conocidos. Segn lo reportado por Mc Mahoh R., los adolescentes que presentan trastornos psicopatolgicos tienen un alto riesgo de uso del tabaco y por otra parte, las alteraciones psicopatolgicas que se asocian con el tabaquismo, con

para

el

a) Policonsumo de > de 3 drogas

2.- Sustancia/s) consumida Luego del OH el TCH, inhalables, cocana le siguen, sin embargo en la literatura nacional la declaracin del consumo de pasta base registra menor porcentaje por una menor declaracin del consumo de la misma con solo un 1.6% y 0.7% en hombres y mujeres respectivamente.(3) En nuestro caso policonsumo perjudicial mas de tres tabaco Oh TCH Pasta base y cocana. 3.- Frecuencia actual: Alto consumo Severo: 4 veces por semana y fines de semana. PAUTAS DE USO Y ABUSO: se considera cada sociedad define las pautas de uso y regulaciones respecto del consumo de drogas, define qu drogas son aceptables y cules no lo son. As por ejemplo, en Chile, el alcohol y el tabaco son aceptadas, porque tienen un sentido social; otras en cambio, lo son porque pueden ser empleadas con fines teraputicos. En relacin a las drogas de uso social, se puede reconocer que existe un consumo moderado y otro excesivo, de acuerdo a las motivaciones, situaciones, frecuencia, cantidad y efectos para la salud, entre otros. Respecto de los frmacos utilizados fuera del contexto teraputico, o realizado sin una adecuada supervisin mdica, su consumo se considera una conducta de abuso. (6) 4.- Continuidad del consumo. La adolescente ha tenido un periodo ininterrumpido de consumo de sustancias de 4 aos y a su vez ha ido sumando diferentes tipos de sustancias. 5.- Socializacin del consumo

ms frecuencia son la extroversin con problemas de conductas, el dficit de atencin, as como la introversin, la depresin y los trastornos de ansiedad, interpretadas como conductas de riesgo, sobre todo para el consumo ulterior de otras sustancias. (5)

Cualquier persona puede querer acceder al uso de sustancias ilcitas por razones individuales de todo tipo: evadir un conflicto, cubrir una necesidad, la bsqueda de una determinada sensacin o incluso por ideologa. Pero adems de por razones individuales, es innegable que actualmente al consumo de drogas se accede por motivos de origen social. A veces son las modas, las aspiraciones colectivas o las prioridades sociales, las que a travs de la presin del grupo -del pequeo grupo que rodea a cada persona o del gran grupo que constituye el contextoinfluyen en el individuo. (7) En el caso de la adolescente muestra consumo social en grupo, no se menciona directamente el consumo en grupo o en solitario, actualmente segn presentacin del caso abandono los estudios por dificultades en levantarse temprano, ac se presenta una disminucin notable del grupo al abandonar los estudios o desercin escolar, reduce el consumo con sus pares con los que quizs se inicio y /o en solitario. En este caso el riesgo Moderado-severo. La extensin del comportamiento adquiere unas dimensiones tan importantes que no parece razonable interpretar que sean elementos individuales los que estn promoviendo el consumo de sustancias ilcitas en adolescentes. Por tanto, deber ser ms bien a ese cmulo de razones sociales a las que debemos atender para explicar un fenmeno de causas tan obviamente colectivas. En esta situacin, estamos llegando a un punto en el que, para muchos adolescentes y jvenes, ser normal, estar integrado en un grupo, vivir de forma natural su socializacin, tiene ms que ver con consumir sustancias ilcitas que con no consumirlas.(8)

De acuerdo con Goldman (1989) en la parte conductual la afectacin es grave y puede ir desde la apariencia hasta la forma de socializacin del sujeto que en este caso vamos a estudiar puesto que es de vital importancia para el inters social ya que en cualquier momento se puede tener un contacto con drogas y que se ha descubierto que las drogas influyen de manera proporcional a conductas antisociales.

La adolescente tiene policonsumo de ms de tres sustancias hasta los momentos no hay uso de la va endovenosa para el consumo. El consumo de sustancias inyectables tambin est en aumento y tiene repercusiones en la propagacin de la infeccin por VIH en un nmero cada vez mayor de pases (9) Representando riesgo Moderado. 7.- Criterios de dependencia y motivacin para el consumo CON RIESGO MODERADO Segn la definicin de la CIE-10, hay seis criterios de dependencia de sustancias y una persona que cumpla al menos tres de ellos puede diagnosticarse como dependiente. Los criterios utilizados por la American Psychiatric Association son similares. Los dos criterios ms fciles de medir biolgicamente son: el sndrome de abstinencia: la aparicin de sntomas fsicos y psicolgicos desagradables cuando se reduce o interrumpe el consumo de la sustancia y la tolerancia, o sea, que cada vez son necesarias mayores cantidades de la sustancia para producir el mismo efecto, o, lo que es lo mismo, que la misma cantidad produce cada vez menos efectos. Los otros cuatro criterios incluyen elementos cognitivos, menos accesibles a la medicin biolgica, aunque ya est siendo posible medirlos gracias a los avances de las tcnicas de neuroimagenologa. Tampoco hay que olvidar que los criterios de dependencia incluyen consecuencias sanitarias y sociales. (10) La dependencia es un trastorno causado por el consumo de sustancias psicoactivas, que trastornan los procesos cerebrales perceptuales, emocionales y motivacionales normales. Antes , la dependencia de sustancias no se consideraba como un trastorno cerebral. No obstante, con los progresos recientes de la neurociencia ha quedado claro que la dependencia de sustancias es un trastorno cerebral, tanto como cualquier otra enfermedad neurolgica o psiquitrica.(10)

6.-Vias de administracin, consecuencias.

Criterios diagnsticos de la dependencia consumo de sustancias en la CIE-10

del

Para establecer el diagnostico es necesario que durante el ao anterior hayan estado presentes en algn momento tres o ms de los siguientes criterios: 1) Deseo intenso o compulsivo de consumir la sustancia. 2) Dificultades para controlar el consumo de la sustancia, sea con respecto a su inicio, a su finalizacin o a su magnitud. 3) Estado fisiolgico de abstinencia al detener o reducir el consumo de la sustancia, puesto de manifiesto por el sndrome de abstinencia Caracterstico de esa sustancia o por el consumo de la misma sustancia (U otra muy parecida), con la intencin de evitar o aliviar los sntomas de abstinencia. 4) Presencia de tolerancia, que hace que sean necesarias mayores dosis de la sustancia psicoactiva para lograr los efectos producidos originalmente por dosis menores. 5) Abandono progresivo de otras fuentes de placer y de diversin a causa del consumo de la sustancia psicoactiva y aumento del tiempo necesario para obtener o tomar la sustancia, o para recuperarse de sus efectos. 6) Persistencia en el consumo de la sustancia, pese a la existencia de Pruebas evidentes de sus consecuencias manifiestamente perjudiciales, como los daos hepticos causados por el consumo excesivo de alcohol, los estados de nimo depresivos consecutivos al gran consumo de una sustancia o el deterioro de la funcin cognitiva relacionado con el consumo de una sustancia. Debe investigarse si el consumidor es o podra llegar a ser consciente de la naturaleza y gravedad de los perjuicios. Recientemente han existido ciertos cuestionamientos sobre la uniformizacin de los criterios diagnsticos tanto para adultos y adolescentes.

En el caso de la adolescente presenta criterios de dependencia psicolgica: A.-Deseo intenso de consumir sustancias OH TCH Pasta base de cocana. B.-Aumento del tiempo de recuperacin de los efectos de las drogas: abandono escolar definido por no poder levantarse temprano por efecto directo de sustancias.

De hecho, el sndrome de dependencia a sustancias, tal como est definido en el CIE 10 o en el DSM IV puede ser inapropiada para los adolescentes pues basndose en estudios se ha establecido que el sndrome de abstinencia al alcohol en este grupo es raro. Se establece que la tolerancia producida por el consumo de alcohol y drogas tiene baja especificidad para el diagnstico de la dependencia, los problemas de salud fsicos asociados al consumo de alcohol no son tan frecuentes como entre la poblacin adulta y el abandono de las actividades regulares puede no estar presente en adolescentes que consumen alcohol. Consumo Perjudicial y Sndrome de Dependencia seran dos polos de un continuo y no dos categoras separadas. Puede establecerse el Diagnstico de Consumo Perjudicial o de Dependencia en aquellos adolescente que presenten criterios CIE 10 lo suficientemente claros, pero cuando esto no suceda slo se podr establecer un diagnstico no diferenciado de consumo perjudicial/dependencia. () En el proceso diagnstico, los clnicos debern considerar los criterios Diagnsticos CIE 10 para establecer consumo perjudicial y/o dependencia a alcohol y drogas y las siguientes variables biolgicas, psicolgicas y sociales para determinar la severidad de ese consumo. Patrn de Consumo Compromiso Bio Psico Social Presencia de familia multi problemtica Presencia de co morbilidad de salud mental

Familia Presente multiproblematica En nuestro caso se presenta una familia con figura mono parental para la adolescente y un abandono parenteral desde los 6 aos de edad, por parte del padre presenta consumo de OH en la actualidad, hay distanciamiento por lo cual esta figura est ausente. Presenta a su vez un hermano con antecedentes de consumo perjudicial de OH en el que se indica rehabilitacin e inclusin en el mbito social laboral. En cuanto a la madre existe una preocupacin por la conducta de la adolescente al llevarla a consulta para tratamiento, sin embargo se produce una desvinculacin con la pareja de su madre quien desea imponer normas como figura familiar que representa y que la adolescente presenta relaciones interpersonales conflictivas por no acatar reglas que se quieren imponer . Se ha definido el CBPS severo, desde el punto de vista de la figura vincular familiar, por: la figura vincular que debera ser protectora, pero que en la actualidad no se manifiesta como tal; historia de abandono y negligencia; falta de capacidad de proteccin y contencin de la figura significativa (adulta); la(s) figura(s) significativa(s) expone(n) al nio o nia a situaciones dolorosas,

C.-En cuanto a la tolerancia, no se define directamente si las cantidades de consumo han aumentado, pero claramente la adolescente ha tenido intoxicaciones agudas, lo cual indica abuso de sustancias y el poco reconocimiento del dao a la salud. D.Trastornos del nimo, adolescente irritable, inmanejable que podramos diagnosticar como un trastorno de base y/o propio efecto consumo en conjunto con las lesiones autoinflingidas. En cuanto a estos criterios de dependencia desde el punto de vista Fisiolgica: En nuestro caso se manifiesta una dependencia fsica baja Emocional: Presenta consumo para sentirse ms relajada-. De desempeo y adaptacin: Actos delictivos dentro del hogar para la adquision de sustancias.

La estructura familiar generalmente es de madre/hijo problemtico, padre inefectivo y excluido y se caracteriza por: parentalidad disfuncional severa y crnica, hasta la toxicidad parental; familia ausente o presente, pero multi problemtica; alcoholismo y drogadiccin en miembros de la familia; fusin, lmites difusos, identidades poco claras, acusaciones, invasiones; familias desvinculadas de las redes, impermeables a la ayuda profesional; presencia de trastornos psiquitricos de diversos tipos, conductas infractoras y abandono afectivo y material. A nivel sociocultural, el adolescente con CBPS severo se caracteriza por: construccin de identidad en torno a la infraccin de ley; ocasionando conductas delictivas en su bsqueda. Violaciones de las normas dentro y fuera de su hogar. En los adolescentes con problemas de alcoholismo o drogas, se ha visto mayor vulnerabilidad en hijos de alcohlicos con mayor propensin a juntarse con consumidores. Hay autores que han encontrado dificultades cognitivas emocionales y de aprendizaje en estos nios hijos de alcoholicos. b) Dimensin bio-psico-social-espiritual El abuso de las sustancias adictivas es la condicin que provoca un impacto ms amplio y profundo en todas las reas del desarrollo personal. Ninguna esfera de la vida personal escapa al dao; hay compromiso somtico, psicolgico- emocional, tico y familiar, se compromete el rendimiento acadmico laboral y hay consecuencias econmicas y legales. (3) El consumo de alcohol y drogas es una conducta multideterminada, con claras diferencias individuales: no todos los sujetos responden de la misma manera ni reaccionan igual frente a la misma droga.

estresantes, de manera inaccesible, insensible, impredecible y/o

repetida y crnica; figura peligrosa, amenazante, de rechazo.

Asimismo, aquellos adolescentes que perciben a sus familias como desligadas, presentan ms consumo. Este tipo de familias tenderan a un funcionamiento ms disfuncional y, por lo tanto, seran un factor de riesgo para el consumo en los adolescentes. En la adolescencia el joven necesita a la familia como una fuente de contencin que lo ayude a enfrentar las exigencias de esta etapa. El adolescente, pese a estar tratando de independizarse de los padres, necesita de su apoyo constante, a travs de vnculos estables y contenedores para que pueda ordenar en forma adaptativa una realidad que aparece como incierta. Este pudiera ser el mecanismo intermediador entre cohesin y menor consumo. La agresin, el descontrol de impulsos, la resistencia a las normas son factores de riesgo y perturbadores de una socializacin efectiva. El autocontrol, la sensibilidad social y el respeto por los otros son factores protectores y facilitadores de una socializacin adecuada. Estas variables se relacionan con el autocontrol en las relaciones interpersonales, as como con la existencia de respeto mutuo. Estas dimensiones estn estrechamente ligadas con la internalizacin de las normas que rigen el comportamiento. Tambin el rol de los pares influencia la estructuracin de dicha orientacin: en la adolescencia, los iguales se constituyen como una referencia, tanto del logro de las capacidades como tambin de qu modo se enfrentan los conflictos tpicos de la edad. Cuando el joven se centra en el logro de su identidad y autonoma, se pueden suscitar

Tampoco todas las sustancias tienen el mismo poder adictivo: su cantidad, variedad y su frecuencia de consumo son variables importantes a considerar, tanto en la prevencin como en el tratamiento. Esta publicacin corrobora la existencia de una correlacin significativa entre la percepcin del joven de pertenencia a una familia cohesionada, hasta el exceso de una familia aglutinada, con un menor consumo de alcohol y drogas.

La relacin entre familia y pares puede resumirse entonces as: en familias que funcionan bien, el rol de los pares es menos potente. En familias disfuncionales, la presin de pares influir ms en la conducta. El factor pro social alude a un joven que considera a los dems, tiene comportamientos altruistas, se preocupa por ellos y tiene autocontrol en sus relaciones interpersonales. Estas caractersticas en nuestros resultados son protectoras del consumo y facilitan la socializacin. Por el contrario, un joven con comportamientos antisociales, resistente a las normas y agresivo en sus relaciones interpersonales, tiene caractersticas de riesgo para la conducta de consumo de drogas y alcohol, en tanto dichos aspectos perturban la socializacin y por lo tanto la consolidacin de la identidad, tanto individual como social. Planteamos que la intervencin temprana en el desarrollo de conductas y actitudes que contemplan la interaccin entre pares y con adultos, en trminos de autocontrol, respeto y resolucin verbal de conflictos, protege de conductas autodestructivas y de riesgo. Asimismo protege el fortalecimiento de los vnculos familiares. Podemos concluir que tanto los factores de personalidad subyacentes a la socializacin como el tipo de familia, de acuerdo al grado de cohesin que mantengan, sern factores predictores para el consumo. A nivel preventivo, surge de estos datos la necesidad de actuar tempranamente sobre rasgos de personalidad tales como el autocontrol, el respeto por los otros, la sensibilidad social, para lograr canalizar de forma adecuada la agresividad, la terquedad y la impulsividad.

conflictos con el estilo del funcionamiento familiar. Si este es insuficiente para el joven o se interpone directamente con sus metas de individuacin, buscar el apoyo en el grupo, aumentando la influencia de este. Si tempranamente las funciones parentales fueron ejercidas en forma deficitaria, es probable que el proceso de internalizacin de normas tambin lo haya sido, dando origen a la bsqueda de modelos errneos de conducta, que pueden favorecer el consumo.

Trastorno depresivo Se presenta una alta frecuencia de trastornos de ansiedad y del estado de nimo en mujeres, y de trastornos de control de impulso y relacionados con sustancias en hombres. (16) En nuestro caso hay un trastorno marcado de depresin manifestada por: Animo depresivo- irritabilidad-insomnio en la mayor parte de los das, trastornos de concentracin, pensamientos de muerte sin ideacin y perdida de inters la mayor parte del tiempo. Los trastornos depresivos en nios y adolescentes son comunes y frecuentemente causan incapacidad. Ellos pueden interferir con el crecimiento y desarrollos normales, el rendimiento acadmico e interpersonal relaciones, y son un importante factor de riesgo para el suicidio. Estos trastornos caen en un espectro que va desde sntomas leves de depresin, lo que podra ocurrir en respuesta a un estresante agudo, el estado de nimo generalizado triste o irritable acompaado de problemas con el sueo, el apetito, aislamiento social, y, a veces, las ideas suicidas, planes e intenciones Los potenciales factores de riesgo para la depresin son muchos, van desde carga gentica hasta eventos de la vida tumultuosa. Sin embargo, es el la interaccin entre la vulnerabilidad biolgica y del medio ambiente el estrs que tiene un lugar central. Los factores ambientales de riesgo son abuso o negligencia, el abuso de sustancias padres, los problemas conyugales; bajo nivel socioeconmico y nivel educativo, la prdida de padre, hermano o amigo cercano, y el estrs relacionado con los adolescentes(17) En nuestro caso hay dos miembros de la familia con problemas de alcoholismo padre que continua con consumo perjudicial y hermano que tuvo consumo a los 19 aos.

Cul sera su enfrentamiento y manejo, de acuerdo a los datos aportados.

ESTRATEGIAS DE ABORDAJE AL ADOLESCENTE DE ALTO RIESGO (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) - Aplicacin del criterio de enfoque de riesgo. Enfoque de riesgo: Es la aplicacin del criterio de dirigir esfuerzos a la poblacin ms vulnerable de sufrir daos de salud, de acuerdo a la conducta o situacin detectada como peligrosa. - Fomento de servicios de atencin integral al adolescente, donde se atiendan sus diferentes problemas en el orden bio-psico-social. - Capacitacin adecuada del equipo de salud: que en un trabajo integrativo e interdisciplinario hagan un abordaje individual y comunitario ajustado a las necesidades de los adolescentes. - Aplicando el enfoque holstico a todas las reas consideradas como riesgosas para la salud del adolescente. - Promoviendo la accin interinstitucional, para brindar le orientacin y las oportunidades que ameritan los adolescentes en situacin social especial. - Promoviendo la accin interinstitucional para el fomento de estilos de vida saludables.

- Trabajando con el adolescente otras reas de inters, como lo son: juicio critico, sensibilidad, afectividad, plan de vida, educacin, valores morales y espirituales. - Dirigiendo acciones que favorezcan la participacin activa de los propios adolescentes en la responsabilidad de cuidar su propia salud y la de otros miembros de su familia y comunidad. - Sustentando todas las estrategias en la dimensin de la Prevencin Continua, representada por la Cadena de Prevencin Primordial, Primaria, Secundaria y Terciaria. En nuestro caso el abordaje va de acuerdo a una intervencin integral de acuerdo a la clasificacin realizada de acuerdo al CBPS. Nuestra severo.paciente presenta un CBSS moderado

Enfrentamiento El enfrentamiento primario idealmente seria la prevencin en adolescentes que presenten factores de riesgo o la detencin precoz en la APS y acogida que abarque multifactorialmente el problema como ya hemos comentado. ENFOQUE INTEGRAL Se refiere a concebir el proceso desde una mirada que recoja y busque comprender el conjunto de factores o condiciones que impulsan el consumo de drogas. Es necesario mirar al adolescente desde la globalidad, sin pretender intervenir haciendo foco solo en el consumo, sino que abordarlo dentro de un paquete ms amplio (Carmen Arbex, 2001).

- Promoviendo la orientacin y educacin en reas que fomenten la autoestima, comunicacin adecuada, asertividad, resistencia a presin grupal, toma adecuada de decisiones.

Para la paciente en la cual hemos establecido la dimensin del consumo, el anlisis multifactorial y los distintos diagnsticos: Se indicara un plan de tratamiento residencial Plan de Tratamiento Residencial. El tratamiento residencial se encuentra indicado para adolescentes que presentan un consumo de alto riesgo, un compromiso biopsicosocial severo y una familia multiproblemtica que no puede apoyar el tratamiento del adolescente. Hemos definido en la paciente un CBSS Moderado a severo: Consumo de alto riesgo o perjudicial-poli consumo Compromiso Biopsicosocial co morbilidad: Trastorno depresivo moderado y una familia multi-problematica en los cuales la figura materna no est desvinculada, pero como lo define la madre la adolescente se torna inmanejable y dentro de la estructura de la familia donde la paciente no acepta normas o reglas impuestas dentro de la misma. Este plan de tratamiento debe incluir las siguientes intervenciones:

Entrevista motivacional Terapia cognitivo conductual individual y grupal Terapia familiar Psicoeducacin Intervenciones para Desintoxicacin residencial Consejera individual y grupal Terapia ocupacional Intervenciones recreacionales Apoyar la asistencia a servicios de educacin Tratamiento de enfermedad mental leve o moderada

Consideracin de la dimensin evolutiva Es indispensable en cualquier nivel de intervencin relacionado con el consumo de drogas en adolescentes, considerar las caractersticas que surgen de su condicin etaria y ser personas en desarrollo, cuya tarea evolutiva central es la construccin de su identidad.

Entrevista Motivacional: La motivacin puede ser definida como la probabilidad de que una persona comience y contine adhirindose a una determinada estrategia de cambio (que incluye por lo tanto el tratamiento (Miller & Rollnick, 1991) Generalmente las personas se convencen mas por las razones que descubren ellas mismas, que por las que le explican los dems (Pascal, 1622-1623) La entrevista motivacional (EM) es una forma de intervencin psicosocial breve, destinada a ayudar a las personas a modificar hbitos. Se debe utilizar en todos los adolescentes con consumo perjudicial y/o dependencia. El fundamento terico de la EM asume que la persona se encuentra en ambivalencia respecto de su decisin de cambio, por lo que el profesional implementa un estilo emptico, desarrolla las discrepancias de una forma no confrontacional y estimula la auto eficacia del paciente. La EM es una forma concreta de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus problemas potenciales y presentes. Trabaja desde un estilo directivo y centrado en el paciente; ayuda a explorar y resolver la ambivalencia para as conseguir un cambio de comportamiento. Se centra fundamentalmente en los procesos de cambio.

Cuidados de 24 horas al da en un ambiente teraputico Intervenciones psicosociales (visitas domiciliarias, talleres, ocupacional) en la comunidad Terapia Farmacolgica cuando corresponda. Coordinacin con equipo psicosocial externo para el tratamiento e insercin social cuando corresponda (2)

La Entrevista Motivacional parte de los principios de la psicologa cognitivo-conductual, la psicoterapia humanista de Carl Rogers y la Teora transterica del cambio de Prochaska y DiClemente.(18) En Nuestro caso la adolescente tiene poca motivacin: al consultar por primera vez cuando es cambiada de consultorio; cree que puede dejar el consumo de drogas por voluntad propia, por lo que no le da importancia a un posible tratamiento. Por lo que hay que tambin tener en cuenta que la motivacin suele variar en cuanto a la disposicin de abandonar por completo las drogas. Principios bsicos de la entrevista Motivacional: Demostrar empata Despertar discrepancias internas Fomentar auto eficacia Darle un giro a las resistencias. ESTRATEGIAS EN LA MOTIVACIONAL.

ENTREVISTA

Hacer preguntas abiertas para saber que les preocupa Escucha reflexiva Afirmar Hacer un sumario de lo escuchado Responsabilidad por parte de la paciente al cambio Consejo, no imponer Men de estrategias Otras : resaltar lo positivo y lo negativo de su conducta con el consumo, posibles peores consecuencias si no deja el

Por lo tanto es indispensable, pero no se puede usar como una herramienta en ningn caso ya que tiende a desgastarse y perder su intencin.

Incorporacin de Entrevista Motivacional en los planes de tratamiento Evidencia 1. Grado de recomendacin A (3)

Terapia cognitivo conductual individual y grupal En el tratamiento de conductas adictivas se han utilizado distintos enfoques de intervencin psicolgica, no obstante slo las terapias de corte cognitivo-conductual poseen validez emprica en este mbito de intervencin. El tratamiento psicolgico es un aspecto nuclear en el tratamiento de la adiccin a drogas y, que en base a la informacin que se dispone en la actualidad y salvo algunas excepciones, las intervenciones psicolgicas en conductas adictivas ms recomendables se encuentran dentro del marco de la terapia cognitivo-conductual.(19) Consumo: Conducta aprendida, mantenida por factores internos y externos Patrn oro de abordaje? (Morgenstern, 2000) Amplio abanico de intervenciones Aplicacin individual/grupal Integracin con otras tcnicas Eficacia de la terapia cognitivo-conductual en esta poblacin* (Kaminer y cols., 1998 y 2006; Waldron y cols., 2001). Adolescentes con patologa dual* (20) El fundamento terico de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) se basa en las teoras del aprendizaje (condicionamiento clsico, condicionamiento operante, aprendizaje social) y la psicologa cognitiva. En el mbito de los tratamientos de las dependencias, la TCC posee diversas aplicaciones, tales como el automonitoreo, manejo de contingencias, control de estmulos o entrenamiento en habilidades de distinto tipo. La implementacin ms completa de la TCC est representada por los programas de Prevencin de Recadas (PR) los que renen una serie de intervenciones que tienen por finalidad ayudar a que las personas

habito, determinar como era antes del consumo, resaltar lo positivo de su vida y lo relevante(16)

La adolescente en el cual analizamos el caso presenta un grado moderado severo de compromiso BSS, por lo cual est indicada y recomendada. Favorecera no solo al cambio conductual y pensamientos que llevan o lleven al consumo, incluye la prevencin de recadas y que tambin est recomendada en los adolescentes con patologa dual como esta paciente que presenta un trastorno depresivo (20).
o

La TCC motiva a cambios conductuales, cambios de estilo de vida (21) la TCC est asociada a mejoras pequeas pero significativas en el consumo de alcohol y otras drogas; los efectos son mayores sobre el consumo de marihuana y en mujeres, y cuando la administracin de la terapia se hace en formatos breves. (22)

Incorporacin de Terapia Cognitivo-Conductual en los planes de tratamiento Evidencia 1. Grado de recomendacin A (2) (20)

Terapia familiar
Incorporacin de Terapia de Familia en los planes de Tratamiento Evidencia 1. Grado de recomendacin A (2)

portadoras de una adiccin aprendan a conducirse mejor, modificando aquellos pensamientos y conductas que facilitan la va a la recada, al tiempo que adquiriendo un patrn general de conducta (estilo de vida) compatible con la recuperacin. Prcticamente todos los programas de prevencin de recadas se basan en el modelo de Marlatt e incorporan elementos del modelo de Beck, entre otros autores. Un significativo cuerpo de evidencia ha demostrado que -tal como en adultos- la aplicacin de la TCC en adolescentes abusadores y dependientes es efectiva en reducir el uso de sustancias y sus problemas asociados . Se debe utilizar en forma individual o grupal en todos los planes de tratamiento, tanto ambulatorio como residencial. (2)

El padre de la adolescente est ausente y presenta consumo problema de OH. Los hijos de padres divorciados o separados tienen mayor riesgo de consumo de sustancias.(19) La Terapia Familiar (TF) consiste en un grupo heterogneo de intervenciones que consideran que el problema de la dependencia a sustancias en adolescentes interacta circularmente con el funcionamiento del sistema familiar. De este modo, los distintos modelos de TF plantean que el enfrentamiento del problema por el cual un adolescente consulta requiere implementar cambios significativos en su entorno social directo, debilitando factores que contribuyen a la dependencia, a la vez que

Dentro de los aspectos a evaluar se considera el tipo y estado de la familia como fundamental para el tratamiento del adolescente. La familia como describimos anteriormente de esta paciente, la cual la adolescente no acepta una figura parental como tal, la madre indica el poco manejo sobre la adolescente, en ningn momento seria un pilar de ayuda para las estrategias y tratamiento a aplicar. Por ello es imprescindible incluir a la familia en el tratamiento. La intervencin de la familia en estos casos representa un punto crtico en el tratamiento. La familia es esencial para el tratamiento del adolescente, no as en los adultos. La familia de un adolescente se presenta con menor resistencia a involucrarse y participar activamente ya que en lneas generales el adolescente vive con la familia y esta se siente responsable de su comportamiento. Hay una ventaja en este caso clnico presentado en cuanto que se ve una familia multi problematica no hay dentro de la que est formada para el momento un adicto en la familia ni tampoco trfico o micro trfico dentro de la misma, lo cual representara mayor dificultad para su abordaje.

Una reciente revisin de la efectividad de la TF en adolescentes llevada a cabo por Liddle muestra que esta intervencin es ampliamente efectiva para enganchar a personas al tratamiento, retenerlos en el tratamiento, reducir el uso de sustancias, reducir los problemas asociados al consumo de sustancias, reducir la comorbilidad psiquitrica, mejorar la asistencia y desempeo escolar y mejorar el funcionamiento social en el mbito escolar y familiar. Se debe utilizar en todos los planes de tratamiento, tanto ambulatorio como residencial. (2)
Nivel de Evidencia 1Grado de Recomendacin A (1)

La adaptacin funcional de la familia es necesaria para que pueda tener una mayor autonoma y responsabilidades. La adolescente demuestra una oposicin sistemtica a las opiniones y conductas de la madre y la pareja de la misma, el cual tiene un rol parental en la familia ya que l forma parte del ncleo junto con una hija de tres aos. La paciente presenta un conflicto en cuanto a internalizar los limites y reglas impuestas por la familia. En este caso se requiere un sistema familiar bien estructurado, afectuoso flexible y cohesionado, que sea capaz de apoyarlos y guiarlos adecuadamente. Psicoeducacin Disciplina que trata de la inadaptacin psicosocial en nios y adolescentes, as como los medios de prevenir o reducir el impacto. Intervenciones para Desintoxicacin residencial:

fortaleciendo aquellos aspectos facilitadores de su recuperacin. Como caractersticas comunes a todos los modelos de TF es posible considerar su alto grado de adaptabilidad a distintas situaciones clnicas.

 Consejera individual y grupal: La consejera consiste en una intervencin psicoteraputica que ofrece apoyo y orientacin al paciente para mantenerse en abstinencia y ayuda en resolucin de problemas concretos. El consejero y el paciente se centran en el presente, con un nfasis en la obtencin de metas a corto plazo. Se debe utilizar en todos los planes de tratamiento. La revisin de las intervenciones psicoteraputicas individuales en adultos, muestran a la consejera como una intervencin altamente efectiva en dependientes a cocana y opiceos.(6). Consejera se realiza individual, grupal y familiar.
Nivel de Evidencia 2 Grado de Recomendacin B (2)

Terapia ocupacional: Se implementa considerando que es una disciplina que se basa en la recoleccin, comprensin y manejo de la actividad humana; la actividad que se configura como instrumento propio y distintivo del rol, ha de resultar la organizadora y el ncleo del proceso, interviniendo adems mltiples elementos.

Una vez que el paciente adicto y su familia se muestran dispuestos a iniciar la desintoxicacin y a dejar por completo el consumo de drogas, se cita con el mdico nuevamente. A esta cita acceder el paciente adicto junto con un familiar, que ojal se haga responsable de seguir el proceso. El mdico inicia entonces la pauta medicamentosa de apoyo segn sea el caso. Si se observa una recada en el consumo, el apoyo medicamentoso se suspende y se volver a iniciar transcurrido un tiempo, segn la evolucin. La desintoxicacin en la mayora de las sustancias puede llevarse a cabo en un periodo de ms o menos 14 das y no suele suponer ningn riesgo para la persona (excepto OH y barbitricos). Sin embargo, la simple desintoxicacin si no va seguida de un tratamiento completo de deshabituacin no podra impedir la recada.(6)

Mediante este abordaje se intentar contextualizar al individuo. Para la concrecin de su propio proyecto necesitar una nueva organizacin cotidiana. .. La idea es que el encuentro actividad-paciente se constituya como un espacio de crecimiento y aprendizaje. Terapia Ocupacional tiene estas dos vertientes, por un lado lo teraputico, y por el otro lo pedaggico. Al ofrecer un espacio para el hacer se proporcionar la apertura hacia nuevas experiencias, la posibilidad de evaluacin interna, el deseo de comunicacin y de participacin. Al ensear alguna actividad, el otro aprende la misma, y aprehende que mediante su propia produccin, en lo concreto, con el material, tambin va construyendo su propia historia que va adquiriendo matices que dan cuenta de sus pequeos y valiosos cambios. El hacer del cual tanto hablamos los T.O., toma una significacin muy especial. Nos da muestras permanentes de lo que pasa con ese sujeto, de la modalidad de relacionarse con l mismo y con los objetos, de las estrategias a las cuales echa mano con mayor frecuencia, del manejo que hace del tiempo. (22) Intervenciones recreacionales Apoyar la asistencia a servicios de educacin Tratamiento de enfermedad mental leve o moderada El abordaje de las dependencias en adolescentes debe incluir la administracin de medicamentos debidamente prescritos y monitoreados Existen tratamientos tanto para la dependencia a sustancias, como a las patologas mentales concomitantes.

La instrumentacin de actividades, como medio teraputico en el tratamiento de los pacientes drogadependientes origina nuevas modalidades alternativas de relacin, nuevas experiencias perceptuales, que conllevan a la identificacin de potencialidades intereses para construir y reconocer proyectos de vida.

Grado de Recomendacin C (1)

El abordaje de la paciente farmacolgico: Trastorno Depresivo moderado. antidepresivos y ansiolticos.

requiere Valorar

tratamiento el uso de

Cuidados de 24 horas al da en un ambiente teraputico Intervenciones psicosociales (visitas domiciliarias, talleres, ocupacional) en la comunidad Intervenciones psicosociales Abordaje integral de los factores individuales, comunitarios, familiares, escolar, social, emocional, econmico poltico. Intervencin en los factores de riesgo de la paciente como lo son : Individual , familiar, escolar , comunitario, social,. Corregir y fortalecer los factores de riesgo y los protectores. Mirada integral al problema del la droga. Terapia Farmacolgica cuando corresponda. Se refiere a la presencia en nfasis de nuestro caso una patologa dual. Coordinacin con equipo psicosocial externo para el tratamiento e insercin social cuando corresponda Se plantea el desarrollo y/o generacin de estrategias de rearticulacin y fortalecimiento de vnculos entre los adolescentes con las instituciones sociales bsicas (familia, escuela) y otras redes sociales, con seguimientos y coordinacin especfica de tales procesos. La presencia de una red asistencial, que permitir a los distintos equipos, apoyarse y complementarse en la

Est indicado el uso de benzodiacepinas para el tratamiento del sndrome de dependencia a alcohol en adolescentes. Se deben tratar las enfermedades mentales de los adolescentes con consumo perjudicial/dependencia del mismo modo como se tratan los pacientes sin abuso de sustancias. Los adolescentes con patologa dual deben recibir tratamientos integrados (un mismo equipo se hace cargo del tratamiento de las dos patologas). (1) Nivel de Evidencia 4

Seguimiento.
Existen criterios bsicos para el alta con seguimiento y son:

Abstinencia o reduccin significativa del consumo de drogas por un periodo de 6-12 meses. Reinsercin laboral, familiar, educacional. Desarrollo de la autonoma e independencia.

Se realiza seguimiento considerando que numerosos casos han vuelto al consumo tras periodos de abstinencia, pues cualquier revs en el devenir histrico de la persona puede convertirse en el punto de partida de un nuevo ciclo de adiccin, si adicto y familia no han logrado madurez en sus interrelaciones. (6)

Conclusin La mayora de los problemas del adolescente en alto riesgo de salud bio-psico-social, ameritan de una accin que va ms all de las directamente relacionadas con el sector salud, por lo que se requiere de una accin social decidida y permanente; pero cada uno de nosotros los comprometidos con la atencin del adolescente, dentro de la individualidad de nuestro trabajo, puede contribuir en un grado significante a mejorar sus

intervencin, para cada individuo en particular y estar conformada por los distintos equipos clnicos, consultorios e instituciones de atencin primaria y secundaria, servicios de urgencias, centros de especialidad, equipos especializados, etc. Y la red psicosocial, que ser de especial importancia en poblacin en vulnerabilidad social, se requiere de un soporte de red y articulacin local que permita ofrecer las alternativas de educacin, vivienda, alimentacin, entre otros, necesarias para la integracin social de los adolescente con mayor vulneracin de derechos y ausencia de oportunidades, que afectaran distintas reas de su desarrollo.(22)

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