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Neuropsicologia - Eugenia Guzman c

Neuropsicologia - Eugenia Guzman c

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04/27/2015

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a. ...

A -i--r-JJ; ,'o _ ...
EUGENIA GUZMAN e
EUGENIA GUZMAN e
INDICE
PROLOGO .....
INTRODUCCION.
."- ... -...,. .... ,.. ,i' 'aL - ....
CAPITUW L LA ORGANlZAOON CEREBRAL . ...... , "!" .. JI" '. 'f-. JI .... "" ,. ,. .. ,., ........ ,. "J"
1.
n.
ASPECTOS H ISTORICOS. . . . . . . . . . ••.• • ... , ' •. ',_ ." " .... .... ' .. ., . , ..
ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA. . • . •• 'iI .c , ...... .; ... • .,. '" , ... ,., ..
A. Modelos evolutivos del SNC .........• _ • • • • .,.. , .. ,o ,- ...
B. Modelo& funcionale& del sistema nervioso primale .... , ... '.' d' , .• ' '.'., •.•. , .:, ., .•. '"
1. Principio de la orgll1liznción jerárquica _ ....•••• ... .. " •••••• , •
2. Principio de los gradientes de especialización • •.•• , •• ... .. l ••••••
3. Principio de la lateralización de funciones •. ,. , ,-:- .. M .. , ,:,,, ••
4. Principio de las heterarquías ..•.•....• O" ,_ ... ' .' : .. .... _ ••••
C. Modelos estl'uctwales del SNC . , .• , ••• .' "' ... _ • , .• ' ••
1. ':',:: :.::_:.;;;:::,:'::
b4 Estado esquelético .. 4-1" =!o- l1li • i ... 11 . .- ........ '" .'.1'" -!II I. • • ... j .,t.-I
c. Estado cortical ... ..... 4.;p.· .. • I ._ '"I,"'!- J. ........ '\11 ! t*' ..... ..¡, ... - ••• ,.
2. Nivel iÍmbioo presentacionaL • ..l.: " , ..... " ..... ' ... ,¡, .. ¡' ..
3, Nivel cortico-representacionaL • "' ••• , ••. , "" _ ••••• _.
4. Nivel simbólico asimétdco ••• I j ••••. ' .......... .
COMENTARIO ........ _ ...................... , ..• ,
CAPITULO U. SISfEMAS T ALAMICO-CORTICALES .• , .......
lNTRODUCCION. . . . . . . . . . . • , ., ¿ ..... .••• • ,
I. SISTEMA VISUAL ..... .
A. Sistema geruculo-estriado
1. Retina . . . . . . . . .
.. t .. ti ....... " '"'
2, Cuerpos geniclllados iB.terales
3. Coli culos s"perio fes .
4. Corteza estrillda. . . .
B. Sistema ooli culo-elrtriado. . • ,
t. .' ........ fI., f'" 't'-.,. , ....
n. SISTEMA AUDITIVO.
Á. AcÚitica general. . t ........ It .. lit .... ti .. " ............ .. iIII .... iIII ,. ••
11
15
19
19
26
26
21
28
28
29
29
30
31
32
32
32
32
33
35
36
39
39
40
40
40
41
42
42
43
4S
45
111.
lV.
v.
B. Sistema auditivo periférico. __
L Anatomía del oído _ ....
2 . DíruÍmica del du cto coclear
....... if io;: .. ..¡, .....
.. " '!'o! '. It •
• •• .... 41_" .1J • t ,
t" Ir': ., . .,.",., , • ........ , •. !' 1. ·I',.J' ... r ,
C. Sistemas auditivos centrales . .. ..:. t. ... .a .• 1,: ,'-..... : :. "',' 1, ....... ,1: " •• •. ,,- ,( ....1 ..... .,¡,
L Vías auditiva;; ......••
2. Núcleo codear .....•....
3. Oliva superior y colículos inferiores
4. Cuerpos geniculados mediales .
5. Corteza auditiva ...
SISTEMA SOMESTESICO,
A. Introducción ...... .
B. Sistema lemniscal. , . ,
l. Núcleo del cordón posterior (NCP) .
2. Complejo ventrobasal del tálamo (CVB) .
3. Al eas corticales somi ti cas .
C. Sistema extra-Iemniscales ,
D. Componentes no-pariewes
SISTEMA MOTOR ...... ,
A. IntrDducción. . . . . . . . .. •
B. Organización del Cl)ntro! motor.
1. Retro-alimentación.
2. Pre-alimentación
C. Control peúférico ...
1. Arcos re f1ej os . . .
D. Control motor central
l. Sistema piramidal o cortico-espinal ..
2. Sistemas extra-piramidales. , . , , .••
, .. ,. ...
• i .-'¡'. <1" .....
, • • l •. ..
......... 11' "111 ..
, .
• ... .., ··1 ....
-..
i. .....
3. Sistema motOI Visceral. T -, • ,
E. Conclusiones. , ..... .
, ...... _'! .... lO '!: '!,._'! ...... >1' ......... JI' '!. !' ...... -t-; "#"
AREAS DE INTEGRACION ...... :+ .. t -.i:. .1,.1"0 ,( ......... ,. -'.. .... ...,¡ .•
A. Introducción ....... .
B. Neurollllatomía . . . . . .
.·1' "" •.. , ., .... ffr •
L Aferentes cortico-corticales
2. Aferentes talámicos .....
3. Eferentes cortico-corticales
4. Eferentes corti CQ--1¡ubcorticale$
C. Ne uro tisi olog ía. ••.••••• • \1 .. ·r .! ,.11
D. Neuropsicología ... >"-; 't'";": ': ';':' ,." ; l''' '0 oo"'; '; ,,;¡,., '. '1: , . .')
CAPlTUW UL LOS WBUWS FRONTALES. i -. • 'iII !lo ............ -..
INTRODUCCION ........ .
l. ASPECTOS HISTORICOS. ..., " ... ,,.
A. clínicos ....
11. PROBLEMAS ACTUALES ..... . lo .... 1: .... 1 .. .,. ""
A. Aspectos neuroanatómicos. (dónde) . . ,
B. Gradien de especia.liz.a ción . . . . . .¡ ...
L Eje antero-posterior. . . . . . . ..
a. Parte dorsal y operaciones conceptuales .
b. Parte dorsal y control inhibitorio, . . . .
c. Parte dorsal y procesos viso-perceptivos .
d. Parte dorsal posterior y operaciones espaciales
e. Parte rostral implicaciones temporales.
2. Eje dorso-ventral . _ . _ .. _ ........... .
3. Eje cortico-subcortical . , ...... , ...... .
a. Sistema dorso-caudado e implicaciones conceptuales. "1, ,"·.1 ..
b. Eje fronto·caudado e implicaciones viso-perceptiV1lS .
45
45
46
46
46
46
47
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47
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49
SO
50
So
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,SS
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SS
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60
60
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74
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75
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82
B2
83
111 .
e. Sistema orbito palidaJ . . • • . .• . . .... ..... .
<1 derecha·il.qulellla .
a. Implicadones 1emporales y espaciales. . .
C. Pl:lnleamienlOti aocrc3. de la o[¡;aniultión \1.1.' las unidades pte-
[rontall"s y significado de los en términos de la flsioloSIlJ.
normal rcomo) •
CONCLUSIONES ... .••.... , ..
CAPITULO IV. ASIME.TRIAS INTER·IIEMISFERICAS •.
ASPECTOS HIS!ORICOS. . • • . __ ... ... . 1.
11.
111.
ESTUDIOS . _ , .
' ...
ASIMETRIAS ¡NTER·HEMISFERICAS EN CEIU. BROS DIVIDIDOS ,
...
A. Nelltolnatomia . . . . • • . . . . .. • ..
B. Est udios en animales con cerebros
1, Transferencia visual.
2. Transfcrencra .
3. llu<J itiv!I .
4. Transferencm motoa.
S. Transferencia de sei1a.les ··cm()don3.l ..
. . .. ,
C. Estudios de desconexión en divididos" hU01al1os .
l . Operaciones mtegJativ:n en "l"erebros divididos" • . . .
2. Funcio1le! hemisféricas en "cerebros diY1dldos" ..
D. Op.!f1lctoncs . . .
b. Operaciones visuales 5I;Imánticas .. .
c. Opetaciones visu,1les no seminticas . .
d. Operaciones uo scmántkas somestési.::;¡s _ .
e. Operadones malOCas. . . . ..... .
D. Estudios de deseo'flexión en agenCsioos del cuerpo calloso .
E. Comenrari o . .•.. , , _ . . . . . . ... , ,
IV. ASIMETRIAS INTER· HEMISFERICAS EN NORMALES .
A. Funciones auditivas uni·hemisféric:u .
B. Funciones visU3les uni-hemisféricas .
C .. Fundonl.'uomcstésicas en am\x)s hemisferios . . .
D. Funcionl.'5 motoru uni-hcmisféricas • . ..
E.. Efectos de melnoria uni·hemisférica . .. .. , . ..
V. ORGANIZACION ItEMISFERICA SEGUN LA PREFERENCIA
MANUAL Y ELSEXQ .... . . . .. .
A. Preferencia m:JJluaJ .. .
B. Desarrollo de l u preferencia mlUlual . •
C_ Naturaleza de la prefe rencia manual
l . Zurdera .
D. OifertndaJi mter-hemisféricas según la hutona ramiliar dl'
zurdera y 1.'1 ... .
COMENTARIO, " .... . .... .
CAPITULO V. CONSECUENCIAS GENERALES DE LESIONES
CEREBRALES SOBRE EL COMPORTAMIENTO .•..
1. CONCEPTOS GEN JIRA LES DE PATOLOGIA .. .
A. Tipo de lesión . .•.
l . Tumores . .
, . . .. . ..
... ... ,
... .... . ,
.•...
. ,., ..
. . ... .
2. Patologia va,scular . . . . ....... .. ....
3. Traumatismos .. ..
4. Reacoiones infeccioJaS e inflam4lonas .
S. Procesos degenurativo$ ..
6. Anoxi;¡ e hipoxi:l
1. Edema . .•• .
8, A¡;ude:¿a de la lesión
,.
85
85
86
"
" 91
"
"
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96
96
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lO'
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121
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124
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132
132
132
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134
\3'
m
'"
llS
11 .
C. EJad • . .
...
D. Sit io de la lesión.
l . difusas .
2. Lesiones
3. Lesiones focafu.adas •
E. Tamaño de la lesión ..
F. Capacidad ilIll'lect ua.l prevÍa.
G. Tiempo de retlUPCf3ciOIl . . .
IMPLI CACIONES CONCEPTUALES
A. Probkmas de dcfmición .
1. Estado de conciencia . , . •
2. E.5lado mental .... .. _ .
3. Sindrome mental orpnioo.
4. Demencia
. .. . .
.. .
...
5. Cambios emocionaJ6S pOI lesioncs ccrebl1l1es
8. I'roblem¡s de cva[l1lIción .
1. Requisitos . ..
2. Esoogencia de pruebas
a. Dalas c!WitatiVl)s.
..
b. cuanti tat ivos .
3. Interpretación de pruebas
. ......... ... .
'. . ....
- ..
. . . . . .
..
. . . . . . . , ...
..
· ... '
..
...
. -...
CAPITULO VI, LAS AFASIAS ...
1.
11 .
l NTRQDUCCION. , .
A. Nivd0.5 de análisis del lenguaje.
l . Nivel fonético .
2. Nivel sintáctico . .. • . ..
B. Consideraciones $Obre lu unidades lingüísticu .
C. Relación enuc pensamiento y lenguaje . .
IiVALUAC10N DEL PACIENTE Ar-ASlCO
A. Lenguaje Ctpont3neo. . . . .. .
n. Ennlen estandari.l.ado . •• . .• .
e, OciICripción de las afasias mÍJ frecuentes.
. .
...
... "
\. Ananria, disamia corti c:aJ, !!praxill del lcnguajc afasia. mOIOI!! sub-
(:o¡ticaJ, afasia motor:l pura. sindlome de du integracíón fonémica .
2. Afs.s.ia de Broca, afasia molora, afasia explcsi l'll. .
3. Tiaslorno$ sensoriales dellengu.:¡je .
a. ()esórdene.s corticaJes auditivos . . ,
b. Sordel'4 pura para las pw.bn.s ... .
c. Afasias de predomini o comprensi vo
d. stmantica, sordera pura para. el ligni ficado o afasia de
tltegoriUlci6n . • • . • . . . ,.. .. . . , . . .
e. AfHia de Wernieke, afasia sensorial, a.fasia receptiva, afasia
de comprensiOn • . • , .. ., . .. , . . . • .. ..
4. Afasia de conducción, Ili'asia central o afasia ronémica ,
S. Afasia anómica, afasia nominal , afasia amnésica . .
6. Afasias transcorticalcJ y de aislamiento.
7. AfaN global , .
8. Afasi!ls plUox isticas . . ...
9. Lenguaje' en demencias .. ,
· ..
...
· ..
10. Trastornos del obdigo eserito
1, Alexia visual. . ... •.
. . . , .
b. Alexia de superficie. a1exia pum,
c. Alexia de prorundidad . ... , ,
d. Alexia concomitante con diversos cuadro! af3.$ioos.
...
11. Trast ornos de la escritura . ...... . .. .. .. . .. ..
137
13'
13'
13'
1"
, ..
""
'"
141
1<2
142
143
147
'" "2
1"
",
'"
'"
""
"1
16.5
16.5
168
lO'
171
172
l7J
l7J
176
178
1U
182
184
186
lO'
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"7
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188
"1
192
194
1"
'"
'"
198
198
19.
199
""
200
a, Defectos de formación de letnu o apraxin de la escriturs ..
b. Desórdenes en el o rde n de las le tru. . . . . . . , ,
c. Desórdenes en la selección de las letras, . . . . . • . . . '" ... " ¡ ._ ....
lu, AFASIAS ATlPICAS ..... , ............ , . o • '- 'y' .... o" ••
A. Afasia cruzada (en diestros pOI lesión derecha) .. ¡- •• > •• '.' • , " .. , • ; , .; •••
B.. Afasia en zurdos. .... . + • .. ,. -'! ..... , "p ;t"", " ..... '"'! •• 1 ••• 11 Y
C. Afasia. en mujeres. .,',¡,. :',.. .. hli .. ... .. .. l;¡.li • "i " ......... 4 •• ,¡ ..... j,,/ .. ....
D. Afasía .. ... . • .. ..... 1. __ :..-:- .... t .•
E. Afasia en políglotas. .,. ,. . . . . . . . ,. <, , •. ,', , ••• .¡ ,w .. .,.. .....
IV. CORRELATOS ANATOMICOS DE LA AFASIA , .... ;, ." ,.- -. •• ' f. ' .
A. lateralización + • • I + • • •• •• •• • I Y "' .•.• .... '" ... , ... k,. ,..-t .....
B. Focaliz.ación cortkal . :. .......... .IA
C. Aspectos sub-corticales subyacentes al lenguaje ....... ; .•• , ...
L Estructuras tilimi.;;as. . . . . . . . . . . . . " .• .
2. Estimulaciones ta1lÍ.mJca8 .......•...•. , .
.. -=: ...
,¡ i%..
3. Lesiones espontáneas de tálamo y ganglios basales
... i
COMENTARIO. , .. ' . . . . .. ., ............ .
CAPITULO VU. LAS AMNESIAS.
1.
H.
m.
rv.
CONCEPTOS GENERALES •.
CLASIFICACION ..•.• •. ... " ... Ji. .a .•. .,¡,
............... ............
EVALUACION ... """,.' ' .. .,. .... r '. " • ' •.•• -.,., .. 'l'·} ,.,."" ...... !'
DESCRIPCION ... , • . . • . . • .. ,¡- !-- .... .... " • • • i ..
Ar Amnesias generalizadas. .. I j • j ... ",. ! JI ...... l1li' ..... IJI. ti! .... -TI ....
l. Amnesia post·traumática, . , . • • . . .• ; .; .... :., •. _.,:< ,-. " " ... ..
2. Amnesia por di!funci6n hemJsférica . , ••.... ¡- ,., ' ••• ' .. • , "-
3. Antnesia. de Korsakoff + .... t • , .. "t _ ......... ' ....... "':""" ........... .. "1.,
4. }\mnesi.as. globales + • • • .:.. , .. ' l • ..... ....... .t 'A JI ., .,i ............ ... ,.6'1 ,. ,. ,..
5. PiLrllmnesia reduplicativa •• : • • • • • •• , •• , • " ' •• J •
B, Amnesias específicas ....... , . • • . ... '" ... .. ,;, .. ...
1. Amnema anterOgrada por Iúpocampectomía bilateral ....•
2. Trastornos de la memoria por hipocampectomías izquierdas
3. Trastornos de la memoria pOI hipocampectomías derechas
4. Trutornos de la memoria por temporales,
S. Trastornos de la memoria por lobectomías unilaterales
C. Anotaciones anatómiC3.'l ... , _ .. , .....•......
t .,,- ,."
.... j ..
"
CAPOULO VID. LAS APRAXIAS .• , .•..••••••.•.•••..••••••
lNTRODUCClON. . • ••• _ .• • • •.••• • •. , ..... " ..... '1" ...
1. DEFINICION....... • i, _" ',,. .-" •
A. Tipología. _ , ' . . . . . . ......... -¡- • '. _ •• -"" •
L Gestos transitivos. . . • . • • . "",' .
2. Gestos intransitivos. . ,o •• ' '.o ... ,
B. Desompción de las apraxias, .-. _ " ••• •
l. Apnudas relacionadas con lesiones izquierdas ... ,", .. : "'., .,-' , ,.
a. Apraxia del habla .......... , . . • • '. •• ..-
b. Apraxill oral, apraxia buc-Irlingüo-facial
c. Apraxia ¡deaciona.! e ideomotora . , ..
2. Apraxia Y afasia ............... .
3. Apraxias relacionadas con lesiones uni·hemiliféricas
a. Apraxia constructiva . . . . . . - .. , . . . . . .
b. Tlastornos de la es...ntura por lesiones derechas,
c. Apraxia del vestir. . . . .
4. ApraxW POI lllllÍones difuw
COMENTARIO. . . . . . , • . • . • . . •
..
i." .. -...
200
200
200
lO!
202
10l
204
2M
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208
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211
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222
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23S
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236
236
239
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24S
246
246
246
246
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2-47
248
248
2S1
2S3
2S3
lSS

257
257
CAPITULO IX. LAS AGNOSIAS •••• jo 410:'" J.. .... t •• 4 •
INTRODUCCION. . . ...... .
l. HlSTORIA. ......... . • ••• 111 • ..)
U. PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES.
A. El problema de la$ jerarqu ías perceptualcs. . .
B. El problema de la$ asimetrías hemisféricas perceptuales .
C. El problema de la delimitación entre desórdenes de 111
percepción, de la acción y del lenguaje .... .
III. LAS AGNOSIAS VISUALES ........... . , .. .
A. Agnosia visual de objetos, dibujos y colores .. • ... ¡ .• 4 ,¡ •
l. Examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • ¡. .. ... j." ••
2. Catacter ísticas de la agnosia de objetos y dibujos. • . . • • . ....••.•.
3. Agnosia de objetos y visión . . . . .. '. _ .. , .... , . . . •......
4. Agnosia del objetos y afasia ................................ .
5. Agnosia de objetos y pensamiento abstracto ....•...••....••.• , , • ••
B. i\.gno.s.ia de colores + • • I • - • • • • • • • I ......... I ....... It • "" ". ........ w-L'"
l. Agnosia de colores y visión Gromá tica .. ,' .. .. ¡ , " t", •. "l 'r i t.
2. AgnosiH de colores y afasia. . ............ _ •.•... ; ..•.... ¡.. <.. , o
3. Agnosia de colores y pensamiento abstracto. , ...••• , .. , , .......... ¡ ,.
C. Si.multagnosia .........................•.•.• , • t • , •• ... .
D. visuales de objetos, dibujo& y colores y cooclación
a.nato rno-pa lológica. . . . . . . . . . . . . . . . .. ., • • . • • . • . . . , •• .- ,; •
E, Agnosia de caras o prosopoagnosia ....................•.... , • ".!.'
1. Prosa po agnoSla , percepción y memoria visual .................. .
F. Agnosia5 viw-espaciales . . . . . . . . . . _ . . . . • . . . ... , . . . • . • . . . .••.
L Pertubracioncs de la localización visual de objetos . . . . . . . .......•.
a. Trastornos en la visión de profunilidad. _ .....•.......•..•. " •
b. Trastornos en la apreciacion de la localización y direcci6n ............. .
c. Perturbaciones en la orientación y memoria topográf¡¡:a . • '. ,., ; •.
2. Sindrome de B ilin t o piUlÍ.lisi.s de la mirada ; • • • .
3. Defectos viso-espaL'i.a1es unilaterales
(negligencia visual unilateral) ....... .
COMENTARIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . "'o'. ,." • 'Í"" •
N. PERTURBACIONES EN EL RECONOCIMIENTO SOMESTESICO .. , • , ••• , ••••
A. Examen ....... ' ..................................... .
B. [mplicaciones hemisféricas ...................•....••....••• , .
C. Conoomitantes somestésicos espa¡:3ales y lo propioeeptivos . . . . . . . . . . ...•..
D. Pérdida cor tical sensorial. .................................... .
V. AGNOSIAS AUDITrv AS • , •••.• ' •• t ••••• __ • ,; .... '. ,¡ l l' .... ",' J';;' .' ••
A. A..gnosia . . . , . . + • ....... ! ! _ ...... -!! ... ,., It· .!.. .... ..... !!.. ... ,,¡ '\JI 'o ...
Amusias . . . . . . + • & ••• + ••••.• ' .:- • 1-"; ..; '1 I l:' ••
c. Desór den es llnila ternles d e la audición , • . • • . . . , • : . • • • ; • • • • • • • • • • • •
cAPITUW X. TRASTORNOS EN EL CONOCIMIENTO DEL
ESQUEMA CORPORAL. APRACTOGNOSlAS ••••••••••
lNTRODUCCION. , .............. , ... , . , .•.
1. DESORDENES DEL ESQUEMA CORPORAL ..... , ..
A. Examen ...... , ...............•...... , "'"'i: .... .... , ¡., •••
1, Conocimiento verbal y conceptual de las diversa5 partes
del cuerpo . . . ........... , • • . . . . , • . . • • , ...... ••
2. Autotopoagnom ...... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ,_ •.
3 . As pectos . .'iales y pr.í.cticos no-ver bales. _ . . . . . . , • . . • • • •
B. De8cr)pcion de los trastornos apractognós.i.cos ....•.••.. , •.... , ••.
L Sindrome de negli,gencla contralateraJ . . . . . . . . . . . . "" ,', 1 "P \ ••••••
a. Negligencia unilateral del cuerpo •.••....••••• r' .; ••....
b . N egligencia espacial unilateral. . • . • . . . . • _ . • . . . • . . • • , . . . .
259
::u9
:260
261
261
262
263
264
26S
26S
267
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269
269
271
172
Zt¡
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273
214-
2'15
275
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279
219
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281
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282
285
28.5
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290
292
193
295,
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297
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29B
299
300
300
301
301
c. Anosognos'ia ... .•• . •. ........ , ...... .
COME.NTARIO ...... . .. •••... .....• . ... .. •. . • . . .. ...... .
2. Autotopo.agnosia, du onentación dereclta·i1.qult.,tda.
ll8fIosU. de dedos .. .., .. ....... . . ....
a. Determinantes somatosensoriol. . • . . • . . . . . . • • . • .• • . ...
b. ........ . ... .. . •.. . •.. .
c. Autotopoagnosia, agnosia digital, desorientación
derecha..iz.quierda y b.tera1iz.ación de la le:dÓn .
3 . .El sindrome de Gerstmann.
..... . .. . ...
. ... .. . .. ..
302
'"
30S
lOS
JOS
'06
lOO
BIBLIOGRAFIA .. •••• , •• • •.•• , •• , • ... •••••• •. •• 31 1
PROLOGO
Este libro es el resultado de cuatro atlas de trabajo y tres de guerra, comprendidos
entre la terminación del post-grado de la autora en la Universidad de fowa con el
profesor Arthur L. Benton en 1976 y el afio de gracia de 1983. Comenzó como una
idea un tanto pérfida de mi buen amigo Leonidas Castro quien deseaba protegerme
de mis instintos (irerarios en una época en la que en Colombia apenas si se conaela la
palabra neuropsicologfa. Se trataba de confeccionar fa primero introducci6n técnico
en castellano a esre campo que, a pesar del interés que suscita entre médicos y
psicólogos, ha tenido pocos cultivadores en Colombia. Ello en porte porque, hasta
1980, los texros de Neuropsicologfa en inglés o francés se contaban con Jos dedos de
una mano, y en parte por la pronunciada parquedad de nuestras bibliotecas
universitarias en revistas y periódicos especializados. La idea prosiguió hasta 1980
como una tarea enteramente privada de la autora. Es una época "de intenso trabajo,
estudjo y desvelos. de interés ante cada nuevo paciente en el hospital y de espectativa
por la Ifegadp del correo con novedades bibliográficas. De ella guardo un buen
reCt/erdo. incluyendo algunas divertidas escaramuzas con quienes pretendian
extirpar mediante la censura de prensa, algunas posiciones asumidas en el teXfo,
escaramuzas que me llevaron a vincularme a la Universidad Nacional de Colombia.
La idea comenzó a materializarse cuando, en 1980. fui la primera sorprendida 01
saber que la Academia Nacional de Medicina, encontrándole algún mérito a la obro,
le otorgó el Segundo Premio Nacional de Medicina, A pesar de 101 alta distinción el
texto siguió sin materializarse por no prometer convertirse en un best-seller
comercial. Es entonces, y después de casi seis meses de espera de la respuesta
editorial que nunca llegó, cuando e/libro-ideo entra en su segundo fase que iba a
II
durar tres aftas y durante la cual aprendl mucha psicologla popular, y de
Ú¡sl iluciones.
Disponiendo por la época de una sustancial y prollla ayuda financiera
de COL e/ENC/A S, y luchando contra /0 tónica oficia/-ambiente, el entonces
reCTor de la Universidad Nacional, DoclOr Eduardo Brieva, dispuso lo edición del
fibro con aporres parciales. Desafortunadamente, en nuestros pa(ses, muchas
instituciones oficiales carecen de un mlnimo de constancia de comporramienro en el
tiempo lo que Jas hace vulnerables en ex/remo a los vaivenes del gobierno de turno e
insensibles al máximo a las decisiones ejecutivas. Esto hizo que, por raZOnes hasta el
momento inexplicables. no fuera posible obtener la colaboración ofrecida en un
principio por otras instiTuciones de fomento educativo, Cuando finalmente se supo
que no se dispondrla del aporre ofrecido, habla transcurrido un aifo; el libro iba ya
por 5U segunda revisión inédita.
As{ las cosas, la rectorla de la Universidad Nacional decidió cubrir Jas sumas
faltan/es para garantizar la edición. No obstanle esta decisión, la orden ejecutivo
tardada un año más en seracarada, Tamo va para el extralfa sentido del tiempo que
nos aqueja en estas fa/itudes y que nos hace dignos representantes de las cu/luras del
"mañana será". No serlo !'iino hasta 19B3 cuando el yo en su tercera
revisión inédita, pudo malerializarse gracias a la insistencia de rectorla y
vice-rectorla y a los buenos oficios de la Empresa Editorial Universidad Nacional de
Colombia.
Este refato puede contener cierto "suspense" Que espero. ayude Q tomar nota del
valor suplementario de textos que, como el presente, se editan dentro de contextos
oficiales leFfidos por el sabor local de los poli/icos del momento, Valor
suplementario apenas morol. pues el costo en eficiencia, conocimientos,
actualización y precisión se revela en una merma considerable cuando nos
comparamos con autores de países menos meridionales. El subdesarrollo no se
acompaña de mariposas amarillas. Hay algo en él de encanladoramente medioeval,
más afín a fa Guerra del Fin del Mundo y los romances de Roberto el Diablo,
Promete sí un gran futuro, Pero a la vez, se resiste en sus fundamentos a Que nos
invada el mundo moderno con su escuela tecnolagia e impersonalidad y erradique
las complejas ¡n ter-acciones basadas más en relaciones de vasallaje que de leyes
escritas coherentes. que van siempre a la zaga de la ley consuetudinaria no escrita y
variable, Es/os avat«res no sólo a mí me han sucedido. Es más, sucedieron a pesar de
los organismos inteligentes que respaldan el proyeclO. El libro editado demuestro
que nuestra herencia medioevo' ve un rlmido renacimiento, Pero al respecto, y no
careciendo de veleidades literarias rengo un segundo volumen sobre el tema.
Deseo terminar con anotaciones agradables. Expreso mi especial agradecimiento y
aprecio a( Doctor Arturo Morillo por su sustancial y paciente revisión de /os
originales y por sus apuntes siempre criticas y acertados. Sin el apoyo conjunto de
los Doctores Nicolás Buendla y Eduardo Vallejo este libro nunca hubiera podido
estructurarse como se hizo. Me es por demás grafo recordar /0 cordialidad e interés
de COLCIENCIAS, en las personas de su director y sub-director Doctores EfruEm
Otero y Jorge Ahumado Quienes, además de lo financiación, me prestaron su gran
caUdod humano JI exquisito sentido del humor en los momentos diflei/es. En la
Universidad Nacional, los dos personas con quienes se libró esta batallo codo a codo
fueron el ex-rector Doctor Eduardo Briel/Q y mi exce/eme amigo y ex-slndico de la
Universidad, Doctor Arcesio Consta(n con quienes se cimentó aquello especial
relación de "camaradas de armas". Las personas con quienes se ganó la batalla
fueron el actual rector de (a Universidud Nácional, Doctor Fernando Sánchez y el
vice-rector Doctor Antonio Ramlrez. Para ellos, la expresión de mis más sinceros
agradecimientos osI como para el Doclor Guillermo Páramo por su estricto sentido
de la equidad y del manejo académico y por su paciencia y serenidad frente a mis
crisis neuropsicológicas casi diarias. De particular apoyo fueron los doctores César
Augusto Pontojo de la Academia Nocional de Medicina y el doctor Antonio
Ordoflez Piojo con su ágil y graciosa comprensión de fa gestión oficial, asl como los
directivos de fa Empresa Editorial Universidad NaC'ilJnal, Doctores Adolfo Irogorn
y Germán Durán. El arquitecto Jaime Guzmán Cervantes prestó su ingenio y buen
humor para el disefw de la carátula y dibujos artísticos.
Pinolmente, deseo manifestar mi agradecimiento por lo generosidad de todos los
que colaboraron en lo tedioso tarea de corregir originales y pruebas, entre elfos a las
profesionales Lola de Br;eva y Clemencia Lombono y o (os estudiantes Jlionito
Duque, Margarita Osorio l .• Cristina Silvestre, MarIa Eugenia Navarro. Fernando
Pocheco, Emmo Rivera)' Luz. Marina Dloz-Graf1udos. Por último, aJas sefloros
Belfy Castellanos, Cecilia Ospina. Lucilo de Carrera y Guilfermina de Tellez. de Ja
administraciÓn de lo Universidad. quienes en todo momento se mostraron afables,
comprensivos y diligentes en los trámites oficiales y extra-oficiales que efectuaron
para mI, osi como para el personal de talleres de lo Editorial por su gentileza y
excelente trabojo.
E.G.C.
Bogotá. 1983
13
INTRODUCCION
La neuropsicologlo es un úrea relativamente nueva de las ciencias de la conducta
que estudia las relaciones entre el comportamiento y la función cerebral. A nivel
teórico pertenece a las ciencias básicas de neuroJisiologfa y psicologla fisiológica y
experimental. Académicamente, pertenece más a la psicologla. puesto que su
método de observación es eminentemente comportamental. Prácticamente es un
terreno en el que confluyen el neurólogo eI/nico y el psicólogo. En el terreno de la
teenolagio profesional parece confundirse con la neurologfa (su especialidad
requiere de extensos conocimientos en esto área) pero no es neurolog/a propiamenfe
dicha. El diagnóstico es comportamental (referente a áreas cognitivas, perceptuales,
práctico-motoras y semánricas). Ocasionalmente pueden injerirse deducciones
acerca de la causa cerebral (o psicógena) que origina los tri1;slornos, pero a sabiendas
de que, en último término, es el neurólogo o e/ internista quien, basado en su propio
examen médico, en el informe comportamental y en ayudas para-clfnicas el que
determina la eli%gla y diagnóstico médico.
Es/a rama de la ciencia ha cobrado auge en paIses anglosajones desde lu Segunda
Guerra Mundial. En vista del interés demostrado por estudiantes de diversos
campos, de la carencia de textos en castellano al respecto y de cierta pobreza de
nuestras bibliotecas universitarias en periódicos especializados, se decidió elaborar
el presente texto. Se trola de presentar de mado coherente. comprensible e íntegral,
los avances más recientes en este compo, conservando un nivel de metado/agia y
conceptualizaciÓn científica actualizado y fundamentul, de modo que cOl/Slituya un
instrumento para la práctica cflnica del psicólogo y del m¿dico sin olvidar las
premisas experimentales y conceptuales subyacentes a los modelos prócticos. Este no
es un compromiso fácil de cumplir ya que los conocimientos básicos de una y otra
15
área no son comunes y cada profesional supone que el otro domina determinados
principios para él elementales pero que para el otro son desconocidos, lo que obliga
a presentar incisos ocasionales para aciarar conceptos.
El libro es(d dividido en dos secciones. La primera introduce los conceptos
fundamentales de la evolución y organización de dNersos sistemas nerviosos
cenlrales y se apoya principalmente en la experimentación animal o humana. La
segunda parte frota de los grandes cuadros comportamenlaies por trastornos
cerebrales.
La breve historia del desarrollo del pensamiento en n ellropsico lag fa aclara que
muchos conceptos pop!lIores toda vio pertenecen a épocas pasadas y se jusl/Jican a ia
luz de la tecnología imperante en un momento dado pero revaluados por fa
experime,¡tación moderna. Los sistemas talrimico-corricales se conciben como
apara/os integrados unos en aIras e interrelacionados con sistemas subcortico/es por
10 que la desorganización de funciones por lesiones cerebrales no corresponde al
viejo concepro de "desconectar centros" Q "áreas de representación" de funciones
sumamente complejas. Se presenlan modelos hipotéticos acerca de las áreas
parietales y de los lóbulos frontales como integradores y programadores "a priori"
de las actividades cognitivas. semánticas, emocionales y viscerales, recurriendo a un
modelo expuesto por neurofisi6/ogos y lingüísticos que recuerda las premisas
a-priorlsticas platónicas.
Los lóbu.losfron/ales se tratan como los aparatos eminentemente preparadores de
la acción y de la percepción, que anticipan errores molares o percepruales )' que
aseguran la il/varianza de los estimulas fisicos. La primera parte del texto finaliza
con un capítulo dedicado a las asimetrías in terhemisfiricas; es critico para
comprender varios de los cuadros mentales discutidos posteriormente y eslá basado
en experimentación con animales y humanos comisurolomizados y en datos
experimenfales con normales. Las asimerrías hemisféricas probablemente no son
únicas en el hombre, pero adquieren una prominencia enorme en éste, tánto que ya
se están encontrando serias el'idencias de diferencias anatómicas y neurofisiofógicas
el1fre los dos hemisferios; desde la gestación misma del embrión, los experimentos
animales indican posibles modos de interacción entre ambos hemisferios y
suministran información valiosa acerca de los sistemas comisurales y reticulados
a lendo n ales. Ambos hemisferios funcionan interdependienremenfe pero no
exactamenre del mismo modo, ya que muestran campos diferenciales de actividad
generadas por el encefalo en su totalidad. Por (anro no son dominio de una paríe
especifica del cerebro. Las asimetrfasfuncionafes inter-hemisféricas parecen ser más
cuestión de gradientes que de diversificación absoluta de funciones (parecen ser más
marcadas en hombres que en mujeres, en adultos Que en nafas y en ciertos :.:urdos).
Se intenflJ dar nociones sólidas )' exponer las contradicciones e incógnitas
prevalen tes hoy en dla, evitando las sobre-simplificaciones que no corresponden a la
realidad y que llevan a posferiores errores en la práctica.
La segunda parte del libro Ira/a de cuadros mentales por lesiones cerebrales. El
capf/u/o introductorio aclara ciertas nociones básicas de patologia cerebral para el
psicófogo, y de psicometria y conceptos de aprendizaje para el médico. Define
términos (estados mentales y de conciencia) y se aclaran conceplOs acerca de la
significación y pronóstico de diversos signos mentales cerebrales. Asimismo se
discute la validez de algunas "pruebas" de fácil empleo en psicología pero de dificil
interpretación. Esto, no con el deseo de complicar un panorama sino de dar a
conocer las limitaciones de los instrumentos y modelos conceptuales que prevalecen
en la práctica actual.
Seguidamente se discuten en cierto detalle los trastornos afásicos. Por tratarse de
una desorganización del código biológico lingüístico, se introduce un breve esbozo
de neurofingüística para familiarizar al lector. El examen del afásico se presenta en
cierto detalle por ser un aspecto un tanto descuidado en la práctica neurológica y
casi desconocido en psicologla. De momento, con frecuencia, se deja en manos de
técnicos que no siempre disponen de la formación universitaria que los capacite para
abordar ran complejos problemas médico-psicológi('os. l.a filosofia subyacente a
este capitulo es la de que las afasias corresponden a estadios de reorganización
cerebral y que no son entidades estáticas. Un cuadro afásico puede convertirse, con
la eyolución de la enfermedad, en otrO cuadro. ASf, se abandona un poco la noción
de que cada' 'afasia" corresponde a cierta localización lesional. Se discuten también
los ejes (antero-posterior, COrliCO-sub-cort¡cal) que originan trastornos comunes. Es
posible que esros procesos subcorticales sean los responsables de la generación
súnu/tánea y diferencial del pensamiento y del lenguaje a lo largo del eje
an tero-posterior cortical.
Los trastornos de la memoria subsiguientes a patología cerearal se enfocan
considerando la memoria como un conjunto de funciones diversificadas tanto
estructural como funcionalmente. El resultado final de estas múltiples funciones se
refleja en registros diferenciales para el tiempo (memoria a corto plazo, memoria a
largo plazo), para el modo de entrada en memoria (por aprendizaje o por eventos
personales "incidentales"), para el código (semántico, espaCial, topológico) asl co-
mo para el tipo de algoritmo de solución de diversos tipos de problemas. Normal-
mente, 'cada una de estasfunciones debe tener un tiempo altamente especlfico de lla-
mada y de cierre de la b(¡squeda. Según la localización y lateralización de 10 lesión,
alguna o todas estas funciones se perturban, por lo cual es posible observar "amne-
sias especificas" para cierto tipo de datos u operaciones, Se subraya el papel genera-
tivo )' recreacional de 10 memoria por oposición al modelo de un registro estático e
in variable de retribución.
Sigue el capitulo sobre apraxias o desórdenes de la ordenación del movimiento
deliberado. Se discuten las diferencias y relaciones entre movimiento y acción, asE
como las premisas lógicas del desarrollo ontogenético del gesto irónico y del gesto
simbólico. Se actualizan las concepciones acerca del papel del hemisferio izquierdo
como aparato semtintico y como ordenador y ejecutor de secuencias complejas de
17
movimientos (manuales o io na torios). También se discufe el valor localízante de los
divers()s cuadros aprácticos que pueden revelar lateralización lesional en cuanfo a la
organización de la acción pero que, en otras ocasiones, $ólo ponen de manifiesto
u,. empobrecimienlO cognitivo y motivacional por demencia o estado confusional.
A continuación se discuten en corto detalle las agnosias o defectos en el'
reconocimiento sensorial. Tal como con ei lenguaje y gesto, la percepción se concibe
como un proceso continuo y dinámico, en constante cambio y que, en último
término, depende de lo que el cerebro "haga" con los datos de entrada. El mundo
externo se percibe subjetivamente en la medida en que se le "reconstruye"
internamente; los múltiples y complejos procesos que inrervienen en esta
reconstrucción visual, somestésica, oudifivo o supra-modal, al desintegrarse en
algún punto de las jerarquías anatómicas y funcionales que los sustentan. producen
las ognosias. Es/os cuadros se conciben, mas que como meros desórdenes de la
percepción. como una desintegración cognitiva de las relaciones establecidas (J partir
de los datos primarios sensoriales. Desintegración de relaciones verbales, semánticas
o caregÓriras por lesiones izquierdas y de relaciones analógicas. topológicas y no
verbales por lesiones derechas.
Finalmente se introducen algunas premisas de modelos lógicos evolutivos
acerca de la estructuraciÓn progresiva de lo acción con referencia al espacio, útiles
para comprender CÍertos desórdenes del "esquema corporal", el cual, hasta hace
poco, se concebía corno uno memoria estátÍl.:a, almacenada en determinadas áreas de
corteza. El concepto de • 'esquema corporal" es en extremo complejo y corresponde
a procesos neurofisiológicos en confinua cambio y renovación, los cuales permiten
una evolución consranre y predecible del cuerpo y de los miembros como objetos y
como sujetos en el espacio circundante. Se discuten cuadros asociados
tradiCÍonalmente a trastornos del esquema corporal como la hemi-anosognosia y
hemi-inatendón, los cuales parecen depender más de Irastornos arencionales
rmi-hemisféricos que de desintegración en las operaciones subyacenres a la
configuración del esquema corporal. As(. se intenta replantear la interpretación
tradicional atribuida a ciertos signos.
La neuropsicologfa en el momento actual. constituye un campo apasionanre para
neurólogos, psicólogos J' psiquiatras. Son formidables los incógnitos respecto de la
ordenación de los operaciones sub-yacentes a los comportamienlos "superiores".
Esras mismas incógnitas hacen que sea un campo abierto a la exploración y a la
especulación sana y no dogm6tico a 10 vez que constiruyen un constante llamado de
atención hacia la modestia y parsimonia en las conclusiones por lo muy poco que s"e
sabe a pesar de lo mUlo·ho que se ha avanzado.
l8
LA ORGANIZACION
CEREBRAL
"Cuando el saber se crece el
volumen l otol de lo cultura. Esta es fa
ilusión y el ('onsuelo de los especialistas.
Lo Que sobemos entre lodos. ¡,Oh! eslO es
lo Que nadie sabe! ".
Antonio Machado
Un tema tan complejo como el de las consecuencias comportamemales de las
lesioneJoS cerebrales requiere de un conocimiento básico acerca de la organización
cerebral y de la evol ución de la ciencia neurofisiológi ca hasta principios de siglo, asl
como de una noción de conj unto del Sistema Nervioso Cent ral (SNC) y de sus
principios funcionales; por fuerza la información que sigue será abreviada y
simplificada, pero s610 se nata de hacer explicito cierto marco teórico general y un
vocabulario común.
l . ASPECTOS HISTORlCOS
Parte de los datos a continuación son tomados de la Historia de las Ciencias del
Cerebro de Stevens (1974) y de la Historia de la Neurologia recopilada por
Haymaker y coJ., (1970) .
19
En un comienzo fue necesario descubrir que el6rgano regulador de la conducta
era el cerebro (Hipócrates) y no el corazón (Aristóteles). En el siglo II de nuestra era,
Galeno enunció un sistema nervioso consistente en tubos vados que transffiÍtlan
"espíritus animales" desde los ventriculos cerebrales al cuerpo. Vino el
oscurantismo de la Edad Media y, (excepto entre los árabes y Judíos), la cienda
empirica cayó en manos de barberos, charlatanes, y, a lo sumo, brujos merecedores
de la hoguera. El Renacimiento vio surgir gigantes como Leonardo da Vinci que se
atrevieron a practicar autopsias y a "escrutar los misterios" del cuerpo humano,
considerado como sagrado y ajeno al dominio del conocimiento humano.
Ya en el siglo XVI se habían descrito fas principales estructuras microscópicas
del cerebro (cerebelo, tallo. ventrículos, tálamo, pineal, hemisferios y pares
craneales). Willis (1664) propuso los mecanismos básicos de irrigación sanguínea
carotídeo-vertebral y describía el intercambio entre una red de vasos y otra,
tanastomosis) sin abandonar el dogma de Galeno. Por la misma época, Descartes
basó su modelo de conducción en un mecanismo de "compuertas" que dejaban
pasar ciertos estimulos hasta el cerebro, y que parece ser válido contemporáneamen-
te. Su sistema de movimientos renejos recuerda la inervación recíproca de
Sherringlon; Descartes avanzó además la noción de las ideas Innatas, relacionadas
hoy en día con la programación filogenética de los códigos del Sistema Nervioso
Central (SNC). Aquí la teologia entró en conflicto con la ciencia y Descartes detuvo
sus pesquisas.
Los descubrimientos en electricidad y q ui mica del siglo XV] II permttleron
concebir que los organismos estaban dotados de caracteristicas eléctricas. Al
conectar un músculo de rana a dos placas de metales diferentes, éste se contrae, de
dónde Galvani dedujo una electricidad inherente a todo organismo vivo cuyo origen
podria ser el cerebro. Pero Volla, el inventor de la pila, demostró que la contracción
muscular se debía a la descarga eléctrica generada por la pila.
En el siglo XIX Johannes Müller propuso que cada nervio conducía cierto tipo
de sensación especifica (que recuerda las "vías marcadas" modernas con códigos
altamente desarrollados y específicos). Su discípulo, Dubois-Reymond, en 1850
registró por primera vez un impulso nervioso al insertar en una fibra nerviosa dos
electrodos finos conectados al galvanómetro. Cuando se estimulaba el nervio, la
corriente se invertia, fenómeno que Dubois-Reymond, llamó "variación negativa" y
que no era sino el impulso nervioso. Pensó pues que la velocidad de transmisión di!l
nervio era comparable a [a del rayo. Helmholtz registró sistemáticamente las
di ferencias en el tiempo que el músculo tardaba en contraerse segun la distancia de la
estimulación y estimó una velocidad de conducción de unos 40 a 60 metros por
segundo, lo que descartaba la naturaleza eléctrica del impulso. Los avances en
fisiología y bioquímica de este siglo explicaron la naturaleza de la transmisión
nerviosa.
A linajes del siglo XVIII se hablan descrito las eSlrUClUras macroscópicas, pero
no se habia establecido todavla la diferencia entre un sislema sensori o y uno mOtor.
El cerebro se concebla como un sensorio común. más o menos indiferenciado. En
1811 el gran anatomista' inglés BeU, propuso la existencia de nervios motores y
sensoriales. Independienlemente de Dell , el francés Magendie (1822) descubrió el
mismo hecho y ademas. observÓ que las raíces posteriores o dor¡ales de la medula
espinal son sensorias y que las anteriores o 1/entrales son motoras. Dicha ley de
Bell-Mngendie. sentó las bases para diferenciar estructural y funcionalmente el
sistema espinal. Faltaba descubrir esto mismo para el cerebro. A comienzos del siglo
XIX se produjo un hecho que Irascenderia hasta nuestros días en cl pensamiento
cientlfico. Un fino neuroanatomista, Gall. radicado en Inglaterra, describió la
decusación piramidal en lallo, el origen de pares craneales asi como la sustancia
gris como "asiemo del pensamiento". Paradójicamente. nadie recuerda a Cal! por
sus méri tos, por haber puesto de moda la frenología. Propuso que di1/ersas
regiones cerebrales "represellfaban" facultades y cualidades humanas detectables
segun los del cránco. La posibilidad de Que. con una inspección del
craneo se lograra conocer 10 "m:b Intimo" de la persona 1UVO tantO exito comercial
que la frenol ogía cayó en dcs¡;rédito cientlfico. Debe reconocerse. sin embargo, que
aunque ni el metodo ni las hipótesis de GaU eran adecuadas o cie.ntificas, la intuición
era correcta al anticipar áreas de especialización en el cerebro
La reacción conservadora por parte de cientificos tradici onalistas no se hi zo
esperar. f la ureas , célebre médico francts, fue el primno en reali"zar ablaciones
sistemáticas dedjversas partes del cerebro a partir de Jo cual rebate la frenologja y la
especialización del cerebro, y llega a la idea del SNC como un "sensorib común".
Sus ideas persistieron hasla la segunda mitad del siglo XIX cuando volvió a 'imperar
el "'ocalizacionismo" no ya a la manera especulativa de Gall, sino con pruebas
ellperimentales.
En 1870 Fritsch y Hitúg (t rabajando en el locador de la sef'lora Hitzig porque 00
disponian de laboratorio) insertaron rlectrod05 epidurale" .rn el A.rea pre-rolándic3
óe perroS e hicieron pasar una corriente, lo que producla movimientos musculares
determinados. Era el área motora. Posterlormenle Hilzig deJimil61a corteza mOlora
Ouego el cerebro no era "común" ), y aclaró los principios de inervación contra1a·
teral.
A partir de esto, se desarrolló elaJé.n por buscar zonas del cerebro diferendables
por su activi dad eléctrica. Por 1879 el alcalde inglés, Catan, insertó
intracorticalmeme dos electrodos concctados a un galvan6metro sin necesidad de
pasar corrieme y observ61a misma inversión de potencial registrada por su antecesor
Du Bois-Reyrnond. Posteriormente Calon registró en cuero cabelludo un tipo de
actividad espontánea eltctrica diferente de la reg'istrada intracranealmente. Poco
después Beck descubrió que la actividad espontánea se interrumpia al introducir una
"distracción" súbita al animal (efecto de lo que posteriormente se conocería como
formación re¡iculada) . Beck divulgó más rápidamente que Catan sus hallazgos, pero
el mérito de sentar las bases de la elect roencefalograna recae sobre Catan.
11
Paralelamente '8 la investigación neurofisiológica, la anatomla intentaba
" localizar" funciones mentales. Desde la Edad Media se hablan descrito numerosos
cuadros mentales por lesiones en el cerebro, entre cUas diversos tipos de lo Que hoy
st conoce como afasia. Hacia ]825, CrigMan, propuso que la dificultad para emitir
correctamente una palabra se debla a una desconexión entre la idea y el signo
expresivo lingUistica que transmite la idea. Poco después Bouillaud y Lordal
postularon la existencia de un "centro motor" del habla, común con el de la
deglución. Hasta 1860 no se habia relacionado el t rastorno del lenguaje con la
parálisis en el hemicuerpo derecho. En pleno auge de la escuela francesa de
medicina, Paul Broca practicó la autopsia de un paciente que se creJa, comprendía
pero no hablaba (sino las silabas Tan·Tan}. A partir de la lesión izqUIerda anterior
que presentaba en la autopsia, Broca coocluyó que "hablamos con el hemisferio
uquierdo" .
Juma con Frilsch y Hitzig, Broca se considera como el fundador del
" Iocalizacionismo". o sea, de la relación entre áreas corticales especificas y
determinada función. En la misma década (1860-1870), Munk terminó de levantar
los "mapas" corticales correspondientes a funciones somestésicas, visuales y
acústicas y preparó un perro con los lóbulos occipitales extirpados que vela pero no
re<:onocla los objetos (agnósico), y que era hemianópsico y no ciego de un ojo. como
se creyera hasta entonces, Con esto definió la decusación de las vlas visuales
en el quiasma. Por la misma época (1873) Sir David Ferrier describió los campos
visuaJes frontaJes y el "CenlIO auditivo" para sonidos hablados. A veces menos
acertado que Munk, Ferrier era más bJillante y cosa importante, aún para nuestros
dfas. trabajaba al amparo de la escuela neurol6gica anglo-sajona que estaba
tomando la ventaja que todavla hoy prevalece sobre las escuelas del continente.
Estudios como 105 de Munk y Feroer iniciaron la era de la neuroanatoRÚa
exper imental. Hada fines del sigJo, Charles Btt"'or y Victor Horslcy inventaron el
método de coordenas cerebrales tri-dimensionales (esterotwUs) que pe.mtite
localÍi':ar externamente con bastante precisión áreas profundas del cerebro.
El "Zellgclsf
lO
o esplriltl de los tiempos impuesto por las condiciones
ideológicas, tecnológicas (y hasta políticas) se revela en toda época. Enlre 1860 y
1890, el afán de localizar anatómicamente las funciones mentales superiores invadió
la clínica y comenzaron a proliferar las especulaciones sobre "centros de
representación". En 1869 Bastian propuso cuatro centros cerebrales para el lenguaje
a saber: visual -verbal, 3udil'ivo·verbal, g1oso-kinestésico e "ideatorio-manuat".
Charcot se basó en las ideas de Bastian para levamat uo diagrama de los "centros
ínteJe ctuaJes", que. explicaba prácticamente todos los fenómenos afAsicos
aprácticos y agnósicos (Fig. 1-1). Lissauer (1890-1892) describió enfermos COIl visión
intacta pero con deficiencias en reconocer objetos (como los perros de Munk). Freud
llamó este fenómeno 8(1: 0 0518 .
Entre 1875 y 1900 Wernicke y Dejérine se adelantaron a su época por lo que
(Uvieron mas resonancia anos despues de su muerte. Wernicke propuso que sólo
22
/, ....... ..
.. 100>1 _
PlaURA J.J. DiIIgrama. de CbllT'
coL El cerebro 1M! concibe eomq un
eis tema pUramen te lIlecanico de
" p!llMtcu".
aquellas funciones psicológicas más elementales pueden asignarse a arcas corticaJes
definidas 'i estableció un modelo teórico para diversos sí ndromes cerebrales
(particularmente para las afasias). Diferenció los efectos sensorio-motores de
destruir un área cortical o de interrumpi r las "las aferentes a tal región. Basándose
en los modelos de Wernicke, Dejérine (1890-1900), volvió al concepto de dos tipos
de arasia: motora y receptiva . Con evidencias anatomopatológicas claras. simetizó
las causas de los diversos en funciones superiores tras delerminadas lesiones
cerebrales (sindromes corticales y síndromes de "desconexión"), Hace aflos surgió
una es<.: uela en Boston di rigida por Geschwi nd que ha gozado de considerable
prestigio y que tom610s esquemas de Wemicke y Dejérine.
Hacia 1900 surgi61a misma reacción contra ellocalizacionismo que se produjo
en el siglo XIX;Pierre Marie en 1906. Pick en 191 J Y AJajouanine posteriormente,
decidieron no reconocer sino Un ti po de desórdenes " intelectivos" causados por
danos en el hemisferio izquierdo. Esta coment!: predominó durant!: algÚIl tiempo en
Francia 'i degeneró en elucubraciones mas filosóficas Que cientlficas sobre la
naturaleza del O/pensamiento" y de slmbolos, aunque últi mamente parte de
dichas intuiciones se han revelado acertadas. Ya entrado el !ligio, las ciencias básicas
del cerebro ven avances eo neuroanatomia, electrofisiolog.fa,
bioquimica y bionsica. Los trabajos encaminados hacia el estudio de funciones
corticales son menos brillantes, Por un lado está Von Gudden a final del siglo,
Qui!:n descubrió las proyecciones especificas talámico-corticalcs, Fleschsig, quien
propuso la división de la coneza en zonas primarias, secundarias y de asociación, y
Ramón y Cajal, premio Nobet de 1906 por sus trabajos en histología del sistema
nervioso y su teoria de la neurona como entidad anat6rrúca y funcional separada.
Por el aIro lado las figuras son de menor brillo como Manc, Líepmann, 'i Kleist
quien. a pesar de un trabajo dedicado, propuso un mapa como el de la figura que
no se diferencia mucho de la concepción de Oall.
En la primera mitad de este siglo pocos seguidores de la escuela hollstica tuvieron
en cuenta la especificidad de los sistemas talámico-corucales. Los pocos Que
23
P1GURA / ·2. Mapll de " represen-
taciones corticaJ@l'I" segUn Kleiat.
Esta con.cepclón no difiere mucho de
la Chllteot.
trabajaron con este modelo se apoyaban en las brillantes proposiciones de John
HughJins Jackson hacia 1870. Integrando sus observaciones cUnicas con los datos de
sus colegas ingleses y alemanes, describió la organización de la corteza motora y fue
el primero en eslablecer una jerarquía encefálica, según la que los niveles inferiores,
básicos para manlener la vida, estañan bajo cont rol de los niveles superiores
(corticales) básicos para funciones inteleclUales , Para la idea de un conuol inverso
(tallo a corteza) tendrian que esperarse los trabajos de Dremer (1933) y Moruzz.i y
Magoun (1949) sobre el papel de la formación reticulada y proyecciones
talámico-corticales ¡nespecificas. Jackson también observó que las funciones más
refinadas y dependientes del aprendizaje son las primeras en alterarse tras lesiones
cerebrales, cosa que llamó desintegración progresh'. de runclones. En cuanto más
severa la lesiÓn. más primitiva (ontogenéticamente) seria la conducta remanente.
Fue el primero en seflalar la predominancia del hemisferio derecho para ciertas
funcione.o; (cantar. inte.rpretar musical y emiti r lenguaje "emocional", as! como el
valor pron6stico de Que [a lesiÓn fuera Itnta (con pocas secuelas) o aguda (con
severas secuelas). En la misma línea de pensamiento, Van Monakow (1914) anotó
que las partes sanAS del cerebro pueden alterarse u-ansitoriamente por una lesiÓn
determinada (fenómeno de dlasqulsis).
Si bien estas anotaciones clínicas fueron altamente consideradas entonces, la
conceptualización del Sistema Nervioso Central como un aparato jerárquico era tal
vez demasiado filosófica y compleja para ulla época en la cual resultaba mas
reforzaRte investigar en neurofisiologla y cUruca los efectos de lesiones ~ r e b r a r e s .
En plena reacción behaviorista Watsoniana, (modelo estricto estimulo-respues-
ta) hacia la década de los 20 y 30. pocos investigadores norteamericanos se atrevlan a
aparlarse de los datos observables "puros" o se permitlan hacer inferencias sobre
los prOcesos intermediarios que suceden en la "caja negra". De aqul que el campo
de la neuropsicologia fue absorbido por la medicina. El proponer una acción global
del cerebro se confundla filcilmente con la adhesión más o menos tacita a la leoria de
la Gesta!!!. lan impregnada de mosorla y cuyos térmi nos en general no se prestaban
a la operacionalización clara. Uno de los innovadores fue Karl Lashley quien, en su
famosa monografla Brain Mechanisms and Behavior (1929), trataba de demostrar
que la acción del cerebro es equipotendal (o sea que todas las áreas son equivalentes
desde el punto de vista funcional), y que el déficit comportamental subsiguiente a
una extirpación correlaciona más con la extensión que con la localización de la
lesión. Los experimentos de LashIey extrapolaban del cerebro de la rata (mamífero,
con pobre dotación cortical primaria) al cerebro del hombre, lo que no es
enteramente válido. Sin embargo, Lashley aportó una corriente fresca a la rígida
psicologia conductista al sefl.alar que el modelo respuesta-refuerzo o estimulo
respuesta no siempre es válido y que existen diferentes niveles de análisis del
comportamiento. En The Problem of Serial Order in Behavior (1950) expone que el
modelo operante no tiene cabida como explicación de conductas (abiertas o
encubiertas) con características de ser pre-programadas a nivel central (movimientos
de alcance, hablar, escribir). V no de los neurólogos norteamericanos de mayor
peso y quien contribuyó a instaurar una visión cUnica halística del cerebro fue

Un investigador paralelo a Lashley fue Goldstein, neurólogo interesado en las
funciones mentales superiores y con una clásica formaciÓn gestálltica. Excelente
observador clínico, configuró un esquema de la organización del cerebro como un
órgano ínter-actuante. Junto con Gelb, el primer psicólogo neurol6gico, Goldstein
proponla una acción de masa del cerebro humano. equivalente a la propuesta por
Lashley en los Estados Unidos y por Head en Inglaterra. Contribuyó con varios
conceptos que, aunque vagos y poco operacionables en la época, son de suma
utilidad para la observación clínica tales como la pérdida de la actitud abstracta o
categorial tras lesiones cerebrales en general. Replanteó conceptos propuestos por
Jackson de signos por exceso o por defecto (subsiguientes a la desinhibición o
inhibición de otros sistemas) y subrayó la interacción de factores "orgánicos"
y "psicógenos" en la conformación de cuadros mentales neurológicos. Por su
lenguaje ambiguo y poco operacionable (particularmente en Estados Unidos, en la
época de máximo auge del pragmatismo), sólo hasta poco antes de su muerte (1969),
fue cuando los estudiosos contemporáneos del área descubrieron el valor de las
obras de Goldstein, de Lashley y de Head. Fueron los datos de la neurofisiología de
los afias posteriores los que vinieron a confIrmar la correcta orientación de las
intuiciones de estos autores. Por ejemplo, Rassmussen y Penfietd (1947) CDD
estimuladones sucesivas de las áreas pre y observaron que no todas
las células de la corteza son motoras y que no todas las de la corteza
post-rolándica son sensorias.
Hasta la segunda mitad de este siglo priman las escuelas asociacionistas del
cerebro. Excepto unas pocas figuras de estatura científica como LashJey. Goldstein,
Gelb y Head, la mayoría de los investigadores trabajan con un marco teórico
localizaciorusta estrecho y elemental. Aunque a menudo se pretenda lo contrario,
todavía hoy en dia se tiende a trabajar con este punto de referencia. Esta confusión
provendtía de que, actualmente se sabe que el modelo localizacionista puro no
2'
corresponde a la organización cerebral pero no se dispone de un modelo
estructurado que de cuenta de la generación de operaciones complejas. Una cosa es
saber lo que es la organización del cerebro y otra cosa es saber lo que no es, Es
posible que la mayorfa de los grandes investigadores en esta área, a pesar de recha-
zar los modelos localizacionistas, en final de cuentas echan mano de los recursos de
estos esquemas. Desde hace unos 20 aftas se está trabajando en este sentido la inter-
relación bioquímica-anatomía-fisiologla y comportamiento y es de esperarse a que
finales de siglo se haya llegado a la operacionalización del tipo de preguntas plantea-
das en terminos generales por Goldstein y Lashley.
n. ESTADO ACl'UAL DEL PROBLEMA
En el momento existe una brecha entre la neurología y la neurofisiología. En la
práctica clínica se tiende a concebir el sistema nervioso central en términos de
"centros de representación" (incluso para funciones tan complejas como hablar o
calcular) pero a nivel de ciencias básicas se sabe que el cerebro no es tan sencillo. La
mayorla de los cuadros cUnicas humanos se han descrito desde hace aftas, pero es
este el momento en que todavía se desconoce gran parte de su significado. Sin dejar
de estudiar la patoiogla (que no se puede controlar experimentalmente), la corriente
científica intenta especificar las condiciones óptimas de activación de ciertos
sistemas cerebrales en condiciones normales, lo que requiere de técnicas muy
refinadas neurofisiológicas y neuropsicológicas. Entre ellas se cuentan la
electroencefalografía por computador, los potenciales evocados, el registro de
unidades aisladas, los programas de refuerzo automatizados, los estudios de flujo
regional sanguíneo con isótopos, y los instrumentos psicofísicos tales como el
taquistoscopio, los equipos de sonido adaptados al laboratorio, etc.
Par al elamente al estudio en pro fundidad de sistemas especl ricos, la
paleoneurología y neuroanalornJa comparada han contribuido sustancialmente a la
concepción unitaria del sistema nervioso central. En cuanto más evolucionado un
organismo, más grados de libertad adquiere el animal respecto de sus necesidades
internas y externas y queda más libre, en el sentido de que sus comportafiÚentos son
más adaptables, flexibles y modificables con la experiencia.
A. MODELOS EVOLUTIVOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Cada especie dispone de un repertorio de respuestas garantizado por la
programaci6n filogenéticamente determinada del sistema nervioso central (SNC).
Los "temas" centrales de conformación de proteínas nucléicas y citoplasmáticas
parecen ser basicamente simiJiares a lo largo y ancho del fenómeno biológico. La
información externa que incide en eJ núcleo altera de diversas formas las proteínas
que, por cambios conjugados con el citoplasma y la membrana conformarán la
• 'memoria" y sobre ésta, el resto de operaciones codificadas (Llinas 'J col., 1977).
Herrick, uno de los: más importantes neuroanatomistas de este siglo desarroU6
un modelo de evolución de la cortua o manto cortical (paHio) que se advierte ya en
reptiJes y anfibios. Por cárecer de sistemas corlico-subcorticaJes diferenciados, Jos
receptores periféricos de los vertebrados "inferiores" son muy especiaHz.ados y 00
requieren mayor procesamiento central. Estos animales por tanto tienen poco poder
de comparación y resolución integrada de memorias de) exterior, En las especies más
derivadas, subsisten remanentes de estos sistemas sensoriales que llegan a diversos
niveles de tallo cerebral. Se setJala eslO pata disipar la idea de que en el hombre, loda
función superior se realiza en corteza, como si ésta actuara excluyendo el resto del
cerebro. Los procesos corticales no son disociables de los subcorticales, y no se
equiparan 3 funciones "concientes" e <' ¡nconcientes" .
En las tonugas la contz.,a olfativa se separa de la hipocámpica y sUrge un tipo de
"coneza genera'" penetrada por proyecciones somestésicas. En los mamlferos
primitiyos se aprecia el imporlan/e manto neocortical Que empuja la corteza
olfativa hacia la parte rostral y el hipocampo hacia la medial del cerebro. La
corteza es invadida por poderosas proyecciones talámico-conicares altamente
mielinizadas y de senlidos a distancia (visión y audición).
En los primates y panicularmente en el hombre se hacen prominentes las áreas de
lDlq¡:racloo como corolario en el refinamient o ea la capacidad receptiva de todo el
sistema. El término corolario no implica una relación de causa-efecto o de prioridad
en el tiempo. Las leyes de la evolución se conocen de modo muy fragmentario pero
carecen de nO. teleológico y siguen una linea de variaciones al azar de las cuajes
privará una solución biol6gica (no necesariamente la mejor posible).
Para Que exista un aparato asociativo, se requieren elementos por asociar, y éstos
se dan a medjda que los recepeores y sistemas sensoriales y motores se refinan.
(Herrick, 1933). Un sistema nervioso central que dispone de vías antiguas
filogenéticamente (con empalmes en núcleos sub-talá.micos) y de vlas recientes muy
rápidas y directas, resuJtó en la combinación de procesos multisensoriales en forma
tan complej a y tan procesada que en último término se Uegó a operar con conceptos
en lugfr de operar con pert:epCos.
B. MODELOS FUNCIONALES DEL SISTEMA NERVIOSO PRIMATE
El sistema nervioso central se concibe hoy como un complejo unitario formado
por diversos aparatos diferenciados y especializados que actúan en un concierto
temporal filogenética y onlogenéticamente determinado. A pesar de la
simplificación de los esquemas propuestos, que subdividen el SNC en sistemas
aislados, son útiles como punto de referencia fran¡jlorio. A conllnuación se
enuncian algunos supuestos Que parecen regir la organización cerebral y
sistematizados por Nauta (1960) Brown (1977) y Kelso y cols., (1981). Ninguno d.e
ellos es explicativo por si solo pero cada principio enunciado tiene va'!idel., al menos
en un momento dado de la interacción organismo-conleJtto significativo.
27
1. Principio de la Organ1r:ación J erárq uiCIil
Se basa en la premisa ja<;:ksoniana de que en el SNC se dan varios niveles de
uesarrollo filo y ontogenético, del más primilivo al más evolucionado y que
mantienen relaciones recíprocas de auto·regulación mutua. Estas relaciones parecen
ser jerárquicas tanto anatómica como funcionalmente. En venebrados primitivos se
dan sistemas relativamente "difusos'· e indiferenciados, capaces de acciones
inmediatas, centradas en torno del eje axial corporal y sin relaciones recíprocas (o
sea, mas o menos autónomos e independientes del contexto externo e interno). En
cuanto más evolucionado el animal, aparecen sistemas sensoriales con vías
mielinizadas y rápidas, dispuestas en panlelo con los sistemas más antiguos (Uinás,
1974; Nauta, 1960) y que confluyen en ciertas zonas de proyección del SNC. La
disposición en paralelo se complementa con la serial según la cual el mismo tipo de
datos se analiza progresivamente a traves de varias sinapsis. Los sistemas en paralela
aseguran cierta redundancia necesaria de funciones! A nivel de corteza es raro que la
confluenda de operadores en serie y en paralelo confluya sólo en una región. Este
desarrollo permite acciones des"centradas del cuerpo y percepciones estables a la vez
que una gran flexibilidad operativa, puest() que cada zona puede operar
diferencialmente según el contex[Q.
Al hablar de jeJarquía, no se implica que los niveles "superiores" controlen
unilateralmente a los "inferiores". Como los diversos niveles parecen operar sobre
datos diferentes (de uno o de diversos estimulas) el controlo interacción es mutuo.
Asimismo, las funciones mentales "superiores" y las "primarias" se hallan en
estrecha interrelación. La jerarqula se concibe más como el ni ve! de análisis áe datos
en el cual opera un sistema dado. La organización jerárquica garantiza los máximos
y mínimos necesarios de redundancia gracias a los sistemas codificados en serie yen
paralelo que permiten un alto grado de fidelidad en la transmisión de auto-control y
de capacidad de comparar datos, lo cual aumenta la precisión y estabilidad del
medio interno y externo.
2. Principio de los Gradientes de Especialización
Un gradiente se define como la relación entre el cambio de una magnitud en
función de otra magnitud (vgr: la luminosidad de una fuente de luz d-isminuye
logarítmicamente con el cuadrado de la distancia de la fuente). En neurofisiología,
este principio se refiere al incremento o decremento en el umbral de respuesta de una
célula ante determinada característica de estimulo, en fundón de las interconexiones
anatómicas de dicha célula y de su propio código genético, La "especificidad" en el
cerebro es casi siempre relativa, incluso cuando se habla a nivel celular. Las células
no responden ante los estlmulos conocidos en nuestro mundo psicológico. sino ante
c:aracterísticas o dimensiones flsicas muy especificas. Por ejemplo, del aviso de
"proteja su ambiente" visto desde el autobus, algunas células del sistema visual
pueden responder a la luminosidad, otras a los ángulos, otras a los colores, etc. Para
28
cada uno de los parámelfos enunciados existen células que responden óptimamente.
o sea, con mayor eficiencia. La encienda de respuesta de una célula se define, entre
OllaS, por los siguientes parámetros: corta latencia, de respuesta, alto número de
pulsos por segundo (o sea, alta frecuencia) y mlnimo requisito de intensidad del
estímulo (o sea, menor umbral) . Dichas unidades especificas tienden a agruparse en
núcleos o poblaciones con caracrerlsticas ruslológicas y funcionales similares. En la
COrtC7..3, son imponantes las "áreas de proyecdóo" Lalámico-conicales primariIU y
secundarias en las cuales la mayoría de las células (pero no todas) responden mejor a
una o varias caracterlsticas de una modalidad dada (visual, auditi va, etc.). Sin
embargo, cualquier célula es capu de responder ame un estimulo "inespecífico"
(elel.'tricidad. agente qulmico, elc.) si su intensidad es lo suficienlemente alta como
para activarla. La probabilidad de bailar cé,lulas especificas para una modalidad
dada disminuye en función de la distancia de las áreas de proyección
talámico-C'ort icales. En cambio, aumenta la probabilidad de hallar células qU!!
respondan si multánea e integradamente ante varias características de impulsos o
ante condiciones internas (Órdenes) muy especificadas. Según investigaciones sobre
potenciales dé: calcio (LUnAs, 1980) se cree quo cada tipo de neurona cerebelar tiene
su propio "lenguaje" (código de pulsos), altamente especifico en condiciones
fisiolÓgicas. Pero esta especificidad se refiere a Jos microcódigos de cada célula. El
neurÓlogo o el psicólogo observa conductas glObales que son productos emergentes
de los micrOCÓdigos individuales bajo condiciones fisiológicas . Por tanto. no
necesariamente se observará "espt1:ificidad" para áreas muy amplias ante
macroestimulos Que llevan información muy diversificada.
3. Principio de la laterallzaclón proartSfn de runciones
La lateralizaciÓn progresiva de funciones (o diferencias hemisféricas) parece ser
un fenómeno eminente pero no exclusivamente humano (Nottebohm, 1973;
Eulinger y col., 1969). Una vez realizado el analisis diferencial en uno u otro
hemisferio, los datos se intercambian y comparan por conexiones ínter-hemisféricas
llamadas comlsu.ras. Esto permite una respuesta integrada ante un estimulo
procesado en diversos niveles, con diversos grados de precisión y en "lenguajes"
diferentes. Hoy se sabe que, por disponer de diferentes operadores, cada hemisferio
es dominante para determinadas funciones. En la mayorla de la gente (diestra y
zurda) el hemisferio izquierdo es dominante (aunque no de modo absoluto) para el
lenguaje, y el derecho lo es para el anAlisis topológico de tipo no semántico y no
fonológico.
4_ Principio de las He'erarquias
Los principios enunciados anteriormente no implican una uni-direccionalidad
del flujo de info[mación (del más "inferior" al más "superior") aun cuando,
tradicionalmente, asl se ha aceptado. De lo contrario, si los "centros de funciones
superiores" se lesionan, los de "funciones inferiores" Quedarlan operando al azar ,
10 cual no es correcto. y no deben concebirse los centros telencef3.licos como
29
"controles" absolutos de los centros meduJares o bulbares, La relación de control es
mutua. lo Que garantiza una enorme plasticidad funcional al SNC. Esto es lo que se
denomina hererarquJa o reciprocidad de función (Kelso y col.. 1981), Mediante esta
disposición, una misma estructura puede asumir diversas funciones· según las
demandas de la tarea, las demandas internas (cogni tivas o viscerales) del sujeto, y
según las imer·relaciones con Olfas estrucruras Que en ese momento dado
inter-actúen caD la primera estructura. Como esto crearía una capacidad ilimitada
de operatividad que no sería adaptativa. el SNC tiene limitaciones '1 auto-cont roles
derivados de la filogenie. As! , incluso en el humano, la coalicJón (ver Kelso y col.,
1981) de condiciones organismicas '1 de condiciones e)(lernas asigna valores
altameme específicos a los patrones de disparos y a los tiempos diferenciales de
excitación e inhibición de conj untos limitados de estructuras ¡nler-relacionadas. El
punto de vista coalldoDaI considera pues. las acciones dentro de un contexto dado.
lo cual permite un ajuste muy refinado entre el valor del estimul o y el valor de la
respuesta (aunque la respuesta muscular sea la misma. el procesamiento central no
lo es, si las demandas de la tarea son diferentes), A lo largo de este texto, se harA
mención a eSle modelo jerárquico-heterArquico con sus aplicaciones a la patologia.
C. MODELOS ESTRUCTURALES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Un sistema se define como un conjunto de vari ables seleccionadaS' por el
observador dentro del conjunto infinito de variables presentes (Hobson, 1979). La
noción de sistema es pues, relativa y limitada por la arbi trariedad del observador.
Puede cambiar a medida Que la tecnología avanza. Es lo que ba sucedido con la
concepción del SNC. El Sistema Nervioso Central de todo organismo obedece a un
conjunto limitado de leyes generales_ Según L1inás (1974) htodos los cerebros
constituyen básicamenle una elaboración progresiva de temas viejos (primitivos)",
A part ir de una célula ideal , el complejo de membranas externas recogen la
información del medio '1, por cambios transitorios (o permanentes) estructurales en
las proteínas. comparan las seflales emitidas por el interior de la célula, o sea, por los
programas genéticamente determinados e impresos en el núcleo. Cuando los
cambios transitorios generados par la comparación de los programas internos con
(os externos resulta en una conformación molecular diferente que " protruye" de la
membrana externa, ~ dice que estas proteínas llevan ciertas memorias (Llinis,
1977). El medio atemo. a t r a v ~ de: la membrana, suministrarla. al nucleo la
información Que le recuerda a éste cuando '1 Qué parte de su mensaje geneuco debe
expresar. En término.!! "platóni cos", según LUnas '1 col. . (1977). seria el núcleo el
que "verla" indirectamente 13. realidad y que expresaría su mensaje genéticamente
transmitido según las circunstancias exter,nas.
A partir de estos temas centraJes moleculares, se han desarrollado divenos
modelos de SNC con las ventajas y desventajas del momeOlO tecnológico en que se
les describe. Teoiendo en mente Que por su misma definición. el "sistema" es
variable a través de los tiempos y de los observadores. se tomará un modelo
roórico-estructural esbozado por Mac Lean (1972) '1 8rown (1971). El SNC primate
lO
conSlSuna en cuatro niveles: a) nivel sub-cortical sensorio-motor; b) límbico
presentacionaJ; e) cortico-representacional; d) simbólico asimétrico (cuyo
desarrollo es más prominente en el humano).
Estos cuatro ruveles (arbitrarios) no son temas aislados. Según la especie,
emergen con diversas interrelaciones unos de otros y se entrelazan unos en otros.
l. Nivel sub-corucal sensorio-motor
Se concibe como el conjunto de estructuras de tallo, hipotálamo y diencéfalo
que regulan la constancia del medio interno y que dirigen la actividad del organismo
en relación con el medio ambiente en general, y con las actividades de auto-
abastecimiento. Las principales estructuras de que consta son: estructuras de tallo
con los núcleos de los pares craneanos y nucleos de células que regulan el sistema
autónomo (corazón, pulmón, temperatura, etc.) así como los que originan aferentes
y eferentes somáticos (voluntarios o concientes) que inervan cabeza y cara, la
sustancia gris periacueductal con sus proyecciones hipotalámicas y la formación
reticulada (FR). la cual va desde la parte inferior del tallo hasta los nlideos
intralaminares del tálamo,
Hasta hace poco se concebía la FR como un sistema "difuso" e "inespecífico"
pero parece tratarse de un sistema altamente diferenciado y especificado histológica,
neuroquímica y funcionalmente. La FR constituye un integrador sensorio-motor y
un controlador del estado neurofisioJógico y comportamental (Hobson, 1979). Por
integración se entiende "el conjunto de procesos neuronales
mediante los que la especificidad espacio-temporal de las diversas entradas
sensoriales se compara y se unifica para emitir una respuesta motora organizada"
(Hobson, 1979). En este aspecto, la FR actúa como comparador que "vigila" lo que
entra (sensaciones) y lo que sale (órdenes de movimientos) y coordina una acción
coherente. No tiene directo control sobre sensación o movimiento en sí, puesto que
consta de neuronas de segundo y tercer orden, pero modula el efecto de aferentes y
eferentes. Esta regulación en general se realiza en conjunción con estructuras de
tálamo (FR telencefálica) y es su duración del orden de milisegundos (coordinación
de movimientos de ojos al perseguir un objeto visual con movimientos de ajuste de
cuello y tronco para equilibrar el cuerpo) por lo que se dice que es fásica.
La modulación del estado neurofisioJógico y comportamentaJ se refiere a la
"asignación de valores de facilitación e inhibiciÓn de conjuntos de poblaciones
neuronales "(Hobson, 1979)" cuya actividad global se revela en un conjunto de
propiedades medibles e identificables (suei\o, vigilia, atención dirigida, etc.). La FR
puede desviar los valores de circuitos especificos alterando sus caracteristicas
sensorio-motoras (vgr: el "filtro" o barrera sensorial durante el suel1o, la
velocidad de descarga de otros sistemas, el orden de prioridades de llegada o salida
de diversos circuitos O la dirección del flujo de información). Rewstribuye pues,
impide o facilita la transmisiÓn de información según el estado y según las
31
contingencias externas (fijadas por los sistemas sensoriales especifiCas). Los estados
regulados por la FR son, según Nauta (1960, 1971):
a) Estado visceral o valores fijados al medio interno (homeostasis) tanto
autónomo, visceral como neuroendocrino. Regula vgr .. temperatura, osmolaridad.
ritmo cardiaco. niveles de ca 2 ,ciclos hormonales. etc.
b) Estado esquelético, que se refiere al control por parte del tallo de patrones
mOlores, (re flej os de locomoción, respiració n, etc., independientes del
servomecanismo del exterior). A este nivel también se regulan las motoneuronas alfa
que deben facilitarse o inhibirse en medula espinal para generar determinado
movimiento específico y armónico, cuya orden general fue lanzada por los centros
., superiores". Brown (1977) supone que se trata de un nivel de motilidad re fl ej a en
la cual no hay meta o nociÓn del espado externo. Por esto, no se considera como
acciÓn (la cual requiere de mayor integración sensorio-motora de primer orden).
e) Estado cortical. La FR de tallo controla los niveles de actividad encefálica y
actúa como filtro de entrada de los estimulas que suben desde medula espinal hasta
diencéfalo (Moruzzi y Magoun, 1949). Por alteraciÓn selectiva de Jos umbrales de
disparo de tálamo y corteza, la FR puede imponer barreras funcionales
sensorio-motoras (como en el sueno) o facilitar estos sistemas (como en la atenciÓn).
2. Nivellímbico presentaclooal
Su nombre supone que, a este nivel, las percepciones y reacciones son en su
mayoría inmediatas, No existiría una representación interna de los estimulos, a
menos que se hallen presentes o se necesiten vitalmente. Este complejo comprende el
sistema límbico telencefálico que emerge 'i se al
subcorticaL Involucra paleo·corteza y supone cierta especialización sensorial de pri·
mer orden, El alambrado básico de tal complejo conforma la corteza rinencefálica
(olfativa o piriforme), área septal, corteza amigdiUar. hipocampo y sistema fornical,
junto con corteza cingulada y sistemas motores extrapiramidales originados en
núcleos sub-corticales y cerebelo, habénula, cuerpos mamilares y estructuras
sub-talámicas, A este nivel se analizan básicamente estimulas posicionales, olfativos
y químicos (feromonas, humedad, etc.), y orientación selectiva a estímulos
relevantes de la tarea (Papez, 1937). El sistema "traduciria" en sensaciones para el
resto del cerebro, los datos detectados por los sistemas de hipotálamo y tallo. Por
ejemplo, el hipotálamo lateral y regi()nes aledaflas detectan niveles de presión
osmótica en sangre, impulsos Que son enviados al sistema Iimbico telencefálico, el
cual traduciría para el resto del cerebro el dato de presión osmótica en la
"sensación" de sed, con lo que se integra un comportamiento ordenado y coherente
hacia una meta (constancia de la presión osmótica). Estos estimulos son de una
altisima especificidad (hambre, sed, frío) y requieren por tanto, de circuitos
finamente acoplados a las del estimulo.
32
Estos mtemas establ lizarlan comportamientos filogentticameme determinados
Que requieren cierta elaboración espacio-temporal con principios de control de la
acción (cuidado y cdanza, de la prole, construcción de nidos, reservas de comida.
rituales sexuales, lucha o caza, elc.). A pesar de la anticipación temporal que
imprican. estos comportamiemos se basan poco en la experiencia individual pasada
ya que se presenlan en forma casi perfecta desde la primera vez (Timbergen, 1951).
Se dese ncadenan anle un patrón específico de estímulos si n un análisis integrado del
significado contexto, lo cual puede llevar a errores Catales. Por ejemplo, un pez
eyaculará ame cualquier esllmulo visual siempre y cuando éste sea redondo y con
rayas horizontales azules y rojas: normalmente tal patrón visual responde al vientre
de su hembra, pero puede ser un artefacto pérfidamente introducido por un
psicólogo. Afortunadamente los psicólogos no abundan en la naruraleza y tales
son raros. A este nivel. simplemente las combinaciones de búsqueda de
objetos son inmediatas y se acompa"an de manifestaciones emocjonales
inmediatamente desencadenadas ante la situación.
Existcll cuatro grandes fuerzas mOli vacionales que mantienen eu el uempo
"emociones" ya ciladas a saber: alimentación, reproducción, rabra y miedo y
permiten llegar a la mela predeterminada. Con esto no se implica que exista una
"conciencia" del tiempo o de su duración pero el SNC permüe ya interacciones
basadas en patrones de respuestas guiados por relojes biológicos internos (ritmo$
drcadianos, ul tradianos, bianuales, etc.). Sobre esta programación filogcnélica
pueden introducirse. haSla cierto puma, variaciones por aprendizaje (Hados, 1976).
Incl uso animales decorticados a nivel lalamico pueden establecer respuestas
condicionadas clasicas.
3. Nivel cortico· represenlacfonal
A este nivel se supone que el mundo externo adquiere cierta estabilidad e
¡nvarianza para el organismo, que permite trazas estables con representaciones más
o menos pri mitivas e isomorfas del objeto ausente.
Anatómicamente se desarrolla y emerge de paleocorteza. Implica el refinamiento
de [os sistemas talamico-corricales que son: a) los Qúcleys tal6.mlcos de rele"o
especifico (extrinsecos) se desarrollan concomitantemenle con los sistemas corticales
"primarios" y "secundarios". Reciben proyecciones de sistemas sensoriales
filogenéticamen le muy recientes y proyectan a zonas corticales primarias. Además,
inlegran la salida cortical de los sistemas mOlOres piramidales; b) los núcleos
talámicos de asodaclón (intrínsecos) con sus proyecciones cortas intra-talámícas y
sus cooexiones a grandes areas corticales de asociación que, j unto con los sistemas
de relevo especificas, contribuyen a configurar imágenes estables. con UD
almacenamiento en memoria permanente; e) los sistemas integradores de lóbulos
p¡¡rielales, frontales '1 corteza para-Limbica mediante los cuales se estructura
un modelo estable e iovari anle de la realidad externa (en conJinuo
II
cambio). siempre 'Y cuando se disponga de la mutua relación de los sistemas
mOlivacionales, atencionaJes 'i viscerales sub·corticales.
El contexto externo. aunque no liene valor definido para una sola ac:t ivi dad,
liene un \'alor muy especifico (semánlico o no) según el cual el SNC se activa o se
inhibe. Allnque a nivel humano no pareeen ex.istir "desencadenadares" especificas
de acciones-, cada inter-acción momentánea del exterior (y ¡oda su significado) con el
SNC (y su ruido de fondo) , crea una serie de operaciones delimitadas, especificas,
diferentes entre si (aunque la respuesta global sea la misma) y cuyo substrato
fisiol6gico radkaria en [os patrones de ti empos de activación de las estructuras
implicadas en una operación ante un contex\o, Se trata pues, de ver al animal
respondiendo ante una situación dada; no únicamente respondiendo.
El contexto externO configura la percepción del movimiento deliberado (acc.i6n)
por lo que el ani mal no depende exclusivamente d,e "descncadenadores" especificas,
desligados del resto del medio ambiente. Un aparato asl dispuesto permi te aplazar
t on cierto margen de liberlad la respuesta, 10 que conlleva un aumento en la
capacidad de aprendizaje. Por tanto, las expresiones emocionales y la actividad en
general son mas ne/(ibles, menos es tereotipadas y permiten una ¡nler·acción muy
versáril con el mundo exterior.
Tal refinamiento operativo se logra en virtud de una compleja organización
ciloarquitectónica, estrucmral y funcionalmente jerarquica, específica e lnt egral iva
a la \'ez; la neo-coneza muestra una organización laminada en seis capas: segun la
función preponderante de la región, algunas capas estarán más desarrolladas que
otras (\lgr" la capa V de células piramidales en corteza motora es muy gruesa, a
expensas del desarrollo de otras capas) sin una demarcación fija, Simplemcnle se
observa una diferenciación gradual de la arquitectura celular y de la relativa
importancia que adquieren cienos tipos de células y conexiones según la función
predominante. La ciloarquitectura de los hemisfeños, fue delimitada por Brodman
en 1910 (Fig. r o ) ~ y se tomará repetidamente como referencia con fines puramente
geográficos, y no para especificar funciooes,
,
PlGURA 1-3. M,pe; citoe.rquitectOnico de BrodJn.en (tomado de Buateml.Dte. 1978).
34
La especificidad de las áreas corticales es telaliva y se refiere a funciones
prtponderanfes peru no absolutas que dependen de la probabilidad de hallar células
óplimas para determinadas características de estimul o . En lonas
somestésicas, por ejemplo, aproximadamente un 80010 de las células responden a
estimuladón sotÍlestésica primar ia pero un 20070 &on celulas motoras .
Tal superposición dI! funcione¡; motoras y sensorias recuerda la anotación de
Jacksoo (1898): " ... la unidad constituyente del sistema nervioso ceotral en su
totalidad es sensorio-motora y _ .. al menos en los niveles intermedios y superiores.
lasoprovincias llamadas motoras o sensorias en realidad no son sino principalm{'ntt
mototJIs o principalmente se.nsoritls".
4. Niyel
A este nivel se opera con símbolos o representaciones lógicas de los objetos y sus
relaciones. Utiliza un !>istema articulado de símbolos que permite toda una
estructuracióo y cognición interna, reversi ble a voluntad e independiente del
exterior . El humano es la especie en la que este ni vel se distingue claramente. El
substrato anatómico consiste en tendencias a leves asimetrías en extensión y en
profundidad de ciertas áreas. El hemjsferi o izquierdo parece tener mayor super Ocie
en el plano temporal y el derecho parece tener mayor volumen de masa en regiones
(Cap. IV). Cada hemisferio proce.sa difereocialmenle aspecfos de la
infor mación sensorial eXlerna (y posiblemenle de la interna o vi sceral ) e implica u03.
orga nización dual de operaciones que permite un Continuo pr oceso de
comprobación y comparación de los dalaS. Los hemisrerios se comunican enlfe si
mediante conexiones ínter-hemisféricas llamadas comIsura!.
En cuanto más distancia de las áreas primarias, mA.s parece difel ir el
runcionamiento de [os dos hemisferios .. Cada hemisferio "escogerla" aquellas
caracterlsticas del estimulo que procesa con mayor eficiencia y, una vez analizado)'
procesado el dato, lo integra con las operaciones realizadas en el hemis rerio
,ontralateraL Hablando muy esquemáticamente. por ejempl o. de una frase oída, el
hemisferi o izquierdo operaría sobre las caracteristicas fonéticas espedficamente
verbales (pausas muy cortas, transiciones abruptas de frecuencia, y "carácter
simbólico") mientras que el derecho operaria sobre atribut()6 tales como melodia,
lipa de voz., "musicalidad" y probablemente otras caraclerísticas si mbólicas Que
hoy por hoy no se t13n podido identificar satisracloriamente.
Este doble aparato pennilt una di versidad y simult aneidad de operaciones tal
que resultó en un cerebro capaz de un lenguaje. En ausencia de la realidad fisica
externa, el lenguaje la representa, no de modo isomorfo (como podría sucedc¡ en el
nivel cortico-representaciona:J, probablemente común a ven ebrados diferenciados)
si no de modo simbólico y reversible a voluntad, con lo Que aparece, entre altos, la
mentira y el arte. Mediante este sistema, la especie humana es capaz de analizar
su propio estado de conciencia as! corno la estructuración misma que hace del medio
lS
lntcmo. Extrapolando metafisicamente, podria pensarse que el hombre, además de
"estar candente", "es eoncieote" de dicho es!ado Y por tanlO puede tomarse como
objeto de estudio. O sea, puede "descentrarse" 'i analizar el exterior desde su propio
pUntO de vista 'i desde puntos de vist a externos 'i ajenos a su persona, cosa que otros
primat es no parecen hacer sino a nivel muy elemental.
COMENTARfO
El ni vel neo-cortical rcpresentacional 'i asimétrico simbólico il1)plica la
reorganización en el modo de percibir 'i los dalaS externos, de
almacenat; dalas en memoria, de retribuirlos y de emplearlos de modo deliberado.
La Rcci6n se individuali za según metas especffieas y teniendo en cuenta el contexto.
Aparece el empleo de herramientas para usos inmediatos (praxis) . La percepción es
mas dinamica, menos isomorfa e 'implica una reorganización muy refinada de los
datos lo que permite dispooer de un " modeto interno" del exterior altamente
confiable y establ.e para las necesidades del animal. Por esto se habla de que es
rcprescnlacional . En el nivel asimetrico simbólico, emerge la sub-especialización
hemisférica que permite UII siSlema simbólit:o. Ademas de ser un poderoso medio de
comunicación , permite manipular el "mundo interior" a volumad. La acción a este
ni ve! es del iberada 'i "libre" . El empleo sistemático de herramientas conlleva
objelivos a muy largo plazo. Tant o la percepción como la acci ón co-dererminan la
organización de la memoria, por lo que ésta parece ser sustancialmente diferente en
el hombre.
Finalmente. como sinopsis, se presenta el esquema general esbozado por Srown
(1977) acerca de la organización en niveles del SNC y de sus
filogeneticas, anatómicas y proyectivas en relación con el exterior. En la realidad,
lodos Jos-niveles- interactuan en todo comportamiento elaborado.
36
Humano
t"leo-mami fero
Paleo-mamifero
Reptil
MODELO
ESTRUCTURAL
Simbólico focal (asi mé.
métrico. neocortical).
RcpresentacionaJ (neo-
cortical).
Presentacional
(Iimbico)
Sensori o-mOlor (sub-
conicaJ).
DESARROLLO
Ontogenético
Fi]ogenéticO
Filogenético
Filogenético
PROVECCION HACIA
EL EXTERIOR
Acción volicional , altamen·
te diferenciada y asimétrica;
modifica defi nitivamente el
medio.
Acción con objetivo distal;
modifica el medio en un ra-
dio inmediato.
Acción rest ringida, segmen-
tada: actúa sobre el medio
para satisfacer necesidades
biológicas.
Acción somática de tipo in-
tra-corporal o centrada en
el cuerpo.
(de Brown, 1977)
LOS SISTEMAS
TALAMICO - CORTICALES
INTRODucaON
"'Lef us be proud of our being
vertebrales, for we ore vertebrales tipped
al/he head wilh O divineflome",
V!adimir Nobokof
A continuación se presentan los rudimentos más básicos de los sistemas
percepto·motores y el constante control cortico-fugal que ejercen. Se subrayará que
las funciones del cerebro no se pueden "antropomorfizar"; o sea, la percepción a
nivel fisiológico no es isomorfa con la realidad y la función no parece corresponder a
los datos de la conciencia tal y como éstos se presentan intuitivamente en la
conciencia.
Además de los sistemas talámico corticales y de las regiones de
asociación, la corteza recibe importantes proyecciones de sistemas Jímbico y
reticulado mesencefálico y talamico los cuales procesan señales sensoriales y
motoras y en ciertos casos (núcleo centro-mediano, núcleos anteriores) se relacionan
con procesos específicios de memoria, emisión de lenguaje y otras actividades que
hasta hace poco se consideraban como "superiores" y privativas de la corteza.
Las conexiones corticales se han dividido en: a) fibras de asociación que
conectan diversas partes de un mismo hemisferio y establecen vinculos corticales
39
entre regiones' con diversas funciones. Estas pueden ser (dentro de una
misma zona) o extrínsecas zonas a distancia); b) fibras comisurales
Que conectan una parte del hemisfeTÍo con el hemisferio opuesto y que son erilicas en
la integración de fundones hemisféricas y; e) fibras de proyección que conectan la
corteza con centros Las proyecciones corticales de los núcleos
talámicos o específicos conforman las áreas primarias (extrinsecas) corticales
(Crosby, 1962). En cuanto mayor la distancia de las regiones de proyecciÓn lalámico
cortical. aumenta la integración con otros sistemas específicos o inespecificos y
disminuye la "especialización" celular para determinada caracteríslica sensorial
(corteza secundaria o intrínseca).
Los sistemas sensoriales toman: a) una vía rápida talámico-cortical y; b) una vla
con mayor número de sinapsis y de conexiones con el sistema alertante que llega a la
corteza mediada por núcleos talámicos de asociación e intralaminares. Las
proyecciones corticofugas desde corteza hacia tallo (con influencia inhibitoria)
garantizan una completa integración y filtro de los estimulos de entrada.
Difícilmente se concibe pues, que en el SNC existan aparatos exclusivamente
sensorios o motores. La actividad auditiva no se desliga de la vestibular y ésta de la
somestésica. Incluso la actividad mOlora depende de y modifica la actividad
sensorial.
1. SISTEMA VISUAL
Los dos grandes sub-sistemas originados eolos receptores retineanos toman la
via y la colículo-tegmento-estriada. La primera se relacionaría con
el procesamiento de forma, tamaño y características especiales del movimiento,
dirección y color. La segunda ajusta los movimientos oculares conjugados para
localizar los estímulos y se relaciona con complejas operaciones de selección
atendonal visual y de reflejos oCJ.Ilomotores. Estas funciones subcorticales y de tallo
son críticas para determinar la parte más importante del contexto externo y de los
ajustes corporales ame el contexto visual.
A. SISTEMA GENICULO-ESTRIADO
l. Retina
La retina recibe una imagen invertida del objeto externo. Los fotoreceptores
(transductores de energía luminosa en impulso nervioso) se clasifican en conos y
bastoncillos según su sensibilidad e intensidades altas o bajas de energla lumínica.
Su hiperpolarización hace disparar la célula bipolar la cual activa la célula ganglio-
nar cuyo axón conforma el nemo óptico. Existen dos tipos de conexiones retineanas
horizontales que modulan la actividad de células situadas a distancia y permiten
contrastes y mayor capacidad de información: las células borizontales hacen sinapsis
con los fotoreceptores y envían largos axones a distancia, y las células amllcrinas, sin
ax6n y con relaciones a distancia con células ganglionares.
Las células de la retina primate detectan características visuales bastante
cillas. Hartline (] 940) describió cél u las con campos receptores concéntricos
"on-off" u "off-on". El centro del campo receptor de las primeras dispara ame la
luz, y la periferia se silencia; a su vez, ésta dispara ante la oscuridad mientras que el
centro se inhibe. Posteriormente, Hubel y Wiesel (1968) y Michael (1969)
establecieron las características especificas del estimulo que activan óptimamente los
detectores visullles y que son: bordes (contraste luz-oscuridad, o sea "raya");
movimiento, dirección del movimiento o del contraste, convejidlld, tamaño e
iluminllcipn. Según la respuesta del detector ante una o varias caracteristicas de
estímulo y según la inhibición de! campo periférico sobre la actividad del centro, se
clasifican como simples, complejas e hipercomplejas. En la retina humana sólo se
encuenlran células simples con bordes conceutriws inhibitorios que responden a la
dirección y posición del contraste O colores (Hubel y coL, 1 %8).
Como el concepto de I!specificidRd de respuesta ante macroestímulos es relativo,
las caracteristicas de disparo serían en realidad determinadas por los umbra.les
diferenciales de cada neurona ante diversos atributos del estímulo. Según la
combinación de atributos, los patrones de disparo diferirían e indicarían cÓmo
responde o cómo se fatiga la célula (Blakemore, 1975) cosa que sucede rápidamente
con la mayoría de los receptores sensoriales. Parte de la estabilidad de las
percepciones se debe a la "renovación" de los receptores que intervienen en una
percepción dada, que se monitorea a nivel de calículos superiores y ateas
pre-tectales. Por el sistema del cristalino, la retina tiene una organización
topográfica: lo que se halla arriba del observador incide en la retina inferior y
viceversa; lo que se halla a la derecha del observador, incide en la retina izquierda y
viceversa.
2. Cuerpos geoicuJlldos Illterales
la disposición topográfica de la retina se mantiene a lo largo del tracto óptico y
obedece a una disposición punto a punto con el arreglo celular de la retina tanto en
CGL y coJiculos superiores como en áreas primarias y secundarias corticales. En
CGL se han registrado células simples y complejas. Las células comPlejas son menos
específicas que las simples, responden ante determinada combinaciÓn de atributos
(por ejemplo, raya oblícua en movimiento hacia la derecha), y responden siempre y
cuando la posición y la dirección sean apropiadas. Blakemore (1975) propone que
las células complejas serian colectoras de estimulas procesados por varias células
simples. Lo anterior indica que, a nivel geniculado, se da un procesamiento bastante
complejo en cuanlo a discriminación de patrones visuales, luminancia, forma y
color, pero no en cuanto a binocularidad, profundidad o localización.
Como todos los núcleos especificas talámicos, los COL mantienen conexiones
topográficas circunscritas a áreas 17 y 18. Las radiaciones ¡eniculo-estriadas se
41
dividen en ndiaclón opUea superior con una trayectoria por lóbulo parietal superior
desde CGL hasta corteza est riada, La radiación óptJca Inferior describe una curva
hacia la parte laleral del hemisferio, por lo cual al canza a atravesar partes mediales
temporales y parietales. Por taOlo una lesión parietal superior ocasiona un defecto
en el campo vi sual cont ralateral inferior (cuadrantanopsia) y una lesión
temporo·parietal inferi or ocasiona un defecto del campo visual eontrruateral
superior.
3. sUPf:riores
El 30070 de las fibras del tracto óptico llega directamente a coUeulos superiores.
las senales allí generadas acti van movimientos finament e acoplados de los globos
oculares y del cristalino para enfocar los objetos de modo que queden en el centro de
fi jación . Los calículos detectan principalmente estlmulos en movimiento y pueden
Inhibi r patrones Constantes de pulsos (para resallar la actividad de ciertas células y
excluir e! " ruido de fondo" de la actividad espontánea del resto de unidades) . Esto
resuha en una altísima precisión operat oria con la consiguiente exactitud de
movimientos salla torios y de seguimiento de los ojos. Probablemente en asocio con
sistemas pre·teclales, los caliculos intervienen en la "supresión" de la visi6n foveal
durante los movimientos sacádicos de ojos, lo cual conltibuye a estabili zar la imagen
(Blz.z.i, 1975). El rnorUlorOO oculomotor realizado en conjunción con tallo impide
Que las imágenes "desaparezcan" de la retina y a su vez, aumenta los contrastes
entre caracterlsticas de esti mulo.
4. Corteza tslrl.d. o proyección óptlca primaria
El área 17 recibe fibra.s procedeme5 de ambos campos visuales. Consta de
células simples y complejas a lgunas de las cuales son especi ficas para binocularidad.
Con base en la disparidad origi nada por posición diferencial de las dos reunas, estas
..:él ul as extraen la diferencia de ángulo a partir de la cual, a ni vel más elaborado, se
descodificarán cualidades como prorundidad o estereopsis (Blakemore, Fiorenti ni,
Marfei, 1912), Este sistema organiza las operacionCi mediante las cuales se
discriminan patrones visuales complejos con atributos inherentes tales como forma.
tamallo y prorundidad , En este sentido se considera corno el aparato que genera
scftales respecto de lo que se "e. la organi zación topográfica de los COL se
mantiene en corteza primaria visual lo que hace que. lees lesiones circunscritas a
Afeas visuales. se observen dereelos de. campo vIsual. o eSCOfomas correspondientes
al área lesionada. Por ejemplo, una lesión occipital derecha conlleva una
bom/mlma izquierda, o sea, una pérdida M visión de lo que. se sitúa en
la parte izquierda del sujeto (campo visual izquierdo) ,
En corteu calcarina o estriada (17), aumenta la tlroporción de células complejas.
El área "isual sccunduia (18) alrededor de la 17
1
recibe unas pocas libras de los COL
y una inmensa mayorla de aferentes cortos; de área 11, Consta de cé.lulas complejas t
cuya caracterl'sLica es la de poseer una poderosa lona inhibitoria
42
adyacente al campo receptivo excítatorio, 00 que resalta el contraste y la actividad
del centro). Tajes unidades serían capaces a la vez de extraer múltiples caracteristicas
de estimulo y de mantener cierta especificidad para determinado estimulo. La
corteza visual vertebrada está arreglada en columnas funcionales (Hubel y Wiesel,
1969; Blakemore, 1975), dispuestas en dirección vertical. lo que determina la
característica de estimulo óptima para cada columna y en dirección horizontal que
determina su histología y localización por capas conkales (Szemágolhai, 1978).
Parece que las columnas de células simples proyectan a las de células complejas y
éstas a las células hipercomplejas, en una organización jerárquica. Las columnas
inhiben lateralmente la actividad espontánea de células que no responden a
estímulos. especificas, lo cual sincroniza finamente las céluJas ante determinados
atributos visuales. Tal arreglo facilitaria la creciente extracción de características
hasta llegar a células "abstractas", alejadas del área 17 que no responderían a
características elementales sino a patrones de impuJsos generados por la actividad de
poblaciones celulares con diversas funciones. Probablemente la discriminadón de
configuraciones complejas se efectuaría a este nivel.
B. SISTEMA COLICULO ESTRJADO
La jerarquía estructural y funcional se relaciona con la localización del
eslÍmulo. El área 18 recibe fibras procedentes de COL y de calicuJos superiores
(Blakemore, 1975), to que corro borada la jerarquía de fu ociones en cuanto a q uc las
áreas secundarias (18 y parte posterior de 19) ¡nlegran seBales complejas extraidas
sucesivamente por las células simples, por las complejas y finalmente por las hiper-
complejas. Los eferentes de áreas 17 y 18 conservan cierta jerarquía ya que las áreas
primarias proyectan casi exclusivamente a áreas secundarias; éstas en cambio.
envían densas proyecciones a regiones anteriores de "asociación" y origi nan los
aferentes ¡oter-hemisféricos que toman la vía del esplenio del cuerpo calloso.
Se perfila pues, la noción de dos sistemas visuales independientes pero
complementarios, en los primates a saber: el sistema colicuJo-tegmental (de
orientación y localización de estímulos) y el sistema genlculo-estriado de
discriminación de palrones (Schneider, 1969). El primero determina dónde se ve y el
segundo qué se ve (Teuber, 1970). Para ilustrar la diferenciación funcional de tales:
sistemas, en el caso de una persona con una hemianopsia homónima de origen
cortical a quien se le presente de súbito un estímulo en su campo ciego, ésta dirige
"involuntariamente" los ojos hacia el eslimulo, aunque no lo esté viendo. En
cambio tras lesión calicular, los patrones ·visuales se discriminan bien pero se
manifiestan serias dificultades para rastrear y localizar eficientemente los objetos.
Siempre y cuando el sistema calicular se halle intacto y con sus aferentes íntegros, la
localización sera acertada.
Ambos sistemas están autoregulados por circuitos cortico-fugos originados en
áreas 18 y 19 Y que proyectan a núcleos talámkos de asociación tales como el
43
pulvinar y el dorsal y a núcleos pretectales de tallo. Todavía no se conoce bien la
anatomía o función de estos sistemas a tálamo y formación reticulada,
pero actuarían como monitores de la atención visual. Al modular los aparatos de
atención. fijación y localización, de hecho se impone cierto orden en la selección de
sel'lales yen el procesamiento preferencial de ciertas características del estímulo. O
sea, que la corteza no es enteramente ajena a la selección del contexto y puede
modificar la actividad de los sistemas alertantes y de los aparatos sensoriales
mesencefálicos y límbicos.
Los modelos neurofisiológicos mencionados se basan en regisnos de unidades de
gatos o monos. Más allá de esta jerarquía teórica, no se dispone de mayores datos
acerca del procesamiento visual en el hombre. Como dice Teuber. el estudio de los
efectos de lesiones al aparato visual central humano debe abordarse con un mono
que tiene un lóbulo occipital extirpado y un electrodo en un hemicampo vi.suaL En
cuanto al banano, como entidad simiesca significativa, no sabemos cómo lo ve!
Las lesiones parciales de áreas 17 y 18 en el humano dejan escotomas o ddeclos
de campo visual (áreas en que no hay discriminación de Lesiones
completas y bilaterales conllevan "ceguera cortical" la que no parece ser del todo
equivalente a la enucleación bilateral ocular; aunque subjetivamente no se "ve".
existen reacciones de movimientos oculares que indican remanentes de visión
(Pasik y col. 1968).
A1rededor de las áreas 17 y 18, en lóbulos occipitales anteriores (áreas de
integración "visuales") los procesos son más complejos y es dificil determinar a qué
responden estas células. La escuela rusa llama las células de estas regiones
"analizadores gnósicos" y supolle que al11 se le confiere significado a la percepción
"pura", (Luria. 1973). La escuela de Boston propone un modelo análogo al
localizar el área de asociaciones visuales en la circunvolución angular (Geschwind,
1965). Pero la percepción y la atribución de significado a las percepciones va más
allá de la mera confluencia de características elementales de estímulos. En los
y primates, la corteza inferotemporal es crítica para aprendizaje
discriminativo de patrones visuales complejos (Mishkin, 1979). La corteza
inrero-temporal parece critica para establecer las invarianzas percepto-visuales
como el reconocimiento de la clasificación de Jos objetos independientemente de su
localización en el espacio (Gross y cols., 1979), Ultimamente Mishkin ha propuesto
que estas zonas conectan con lóbulos temporales mediales y con sistema Iimbico
ventromedial lo que contribuida a conformar el valor de la "asociación"
respuesta-refuerzo (premio o castigo). En el humano no se ha encontrado un
análogo a la corteza del mono pero se ha sugerido que el lóbulo
fusiforme (parte occipital ventral) en conjunción con partes anteriores del sistema
limbico-frontal contribuiría críticamente a la adjudi..:ación de significado emocional
o instrumental a una percepción visual (Mishkin. J979; BeBman, 1978; Mac Lean,
1972). Lesiones a este nivel originnrían algunas de las "agnosias" en las Que, en
presencia de una percepción adecuada, no se reconoce lo que se ve (formas, objetos.
44
caras, CIC.). A este ni vel, las zonas .... isuales humanas son asimét ricas funcionalmente
(capitulas l Vy VIII).
11. EL SISTEMA AUDITIVO
A. ACUSTICA GENERAL
El sistema audi tivo es más. complejo estructuralmente Que el visual y más dificil
de estudiar, por eJ ruido procedente de la actividad espontánea del sistema y la
inestabilidad del sonido a su paso por la cóclea. Hoy en día se sabe bastante acere.'!.
de la codificación de frecuencia (o sea el tono) pero poco acerca de la codificación
cortical de imensidad, rorma de la onda o caracterIsticas especificas del habla.
Las características del sonido son: longitud dE' ooda que depende de la densidad
del medio, por lo que en acústica prefiere usarse la IrecUE' oda o número de ciclos
completados en unidad de tiempo, (ciclos por segundo o hert.ios). SubjeLivamente la
rrecuencia se percibe como eJ tono (agudo o gra .... e). La ampUtud de la onda se refiere
a energia y subjetivamente se percibe como ~ o l u m e o . Las ondas sonoras de la
naturaleza en general se componen de varias rrecuencia superpuestas, lo que
confiere la rorma de la onda; ésta le presta al sonido la calidad o timbrt (lo que
distingue a un do de piano de un do de violin) . Toda onda compleja se descompone
en arm6nicos o múlti plos de la fundamental que es la frecuencia con mayor
amplitud. Los arm6nicos tienen rrecuencias más altas pera intensidades menOres
que la rundamental. Probablemente el sistema auditivo responde a los componentes
individuaJes de la onda, efecluando algo as! como una transrormación de Fourier
(Mountcast le, 1968).
B. SISTEMA AUDITIVO PERIFERICO
1. Analomla del oldo
El oído externo '1 medio COnducen la energla mecanica en fonna pasiva. El oldo
interno comprende el canal coclear separado de los do! canales vestibulares por las
membranas basil ar y la de Reissner. Los órganos transductores especializados ~
localizan sobre la membrana tecforial rirmemente sujeta a las cilias del órgano de
Corti. Al moverse el liquido dentro del duelO coclear, la membrana basilar oscila de
arriba hacia abajo y origina un movimiento horiu;mtal en la membrana tectorial,
fuerza ésta que hace "doblarse" las tilias de modo que la célula produce el pri mer
cambio flsico-quJmico. Este genera un polencial de acción de la célula nerviosa
bipolar, primera neurona del ner .... io auditivo. Hacia el ápice de la cóclea, el hueso ~
estrecha perp la membrana basilar se ensancha y se hace más elástica por lo que las
rrecuencias bajas hacen resonar prererencialmente esta zona y no la parte basal .
tensa }' esrrecha, ideal para frecuencias altas.
4l
2. Didmica del dueto coden
Dos mecanismos hacen resonar la membrana coclear en si n{onia con
determi nada frecuencia . El primero se basarla en el número de fibra..; que descargan
a cada ciclo de la onda. La mbima frecuencia de conducción de una sola fibra es de
1000 pulsos por segundo pero en audición deben tra nsmitirse frecuencias de
18.000 Ht, por lo Que se recurre al concepto de ¡nteracdón neuroDal sincronizada
Que permite Que a cada ciclo de la onda, diversas fibras se activen (Van Békrssy,
1960) . Como este mecanismo no explica la reproducciÓn de frecuencias altas, se cree
Que la mrmbrana coclear tiene " sitios" preferenciales: la parte basal para las
frecuencias altas y la apical para las La intensidad se transduciria con base eo
la frecuencia de- disparos y en el tipo de fibras que responden. Se han regimado
células muy sensibles cuya actividad indica un t.ono levc,y unidades poco sensibles
cuya res puesta indica un lona intenso. El nervio audilivo transporta pues,
información relativa ala intensidad, la frttuencia, la forma de la onda asi como a la
disparidad entre la llegada de un estfmulo a ambos oldos. Todavla se ignora cómo
transmite características muy complejas propias de los sonidos "naturales" .
C. SISTEMAS A UDITI VOS CENTRA LES
Vlas ludIU,,&s
Las principales estaciones dcl sistema auditivo son los núcleos cocleares (ventral
y dorsal), los cuerpos trapezoidales, el complejo olivar, el núcleo del lemnisco
lateral. los coll e,ulos inferiores, [os cuerpos geniculados mediales '1 la corteza
auditi va . La decusaci6n anatómica es prácticamente simétrica 'j se rfectúa a diversos
niveles. desde el núcleo coclear hasta los col icuJos inferiores.
2. Nüc(eo coclear
Los axones del ganglio de Corti llegan a los nucIeos cocleares en una
distribución tonotópica segOn la cual las células sensibles a tonos de frecuencias altas
se encuentran en la part e dorsaJ y las que disparan ante frecuencias bajas se hallan en
la parte ventral. La organización tonotópica se conserva en todos los núcleos
a uditi vos hasta la corteza. Las características de disparo de las células cocleares
recuerdan las de la retina. Algunas de ellas responden Con patrones sostenidos de
disparo durante la duraciÓn del tono; otras lo hacen a la manera de un " pausador",
con un tren inicial de acti vidad seguido por un cono silencio (5 msg,) el cual se
interrumpe con un nuevo tren de actividad sostenida, Otras "pican" los estlmulos y
responden y se silencian por periodos similares (5 a 1 msg.) y otras disparan a la
manera de las células "on-off" (Ai tkin, 1973). En niveles más altos, además de
estas mismas respuestas. los patrones intn ncados de actividad sugieren células
In tegradoras (hipercomplejas) , Volviendo otra vez sobre el conceplo de la
relatividad de la " especialización' ; las células del sistema auditivo son más inestables
46
que las vi suales. Si, a ¡guaJ frecuencia. se cambia la intensidad del estimulo. la
respuesta de una célula pausadora puede con.vertirse en la de una célula "on" . o el1
practicamentecuaJquier otro patrón de respuesta.
Las proyeccioneS del nueleo coclear son muy ramificadas y se cree que originan
dos siste.mas auditivos independientes pero complementarios. El primero daría lugar
a la proyección talAmico·cortical especifica bilateral. Esta vla tomarla la ruta
coclear-otiva superior-col1culo inferior (parte central)-cuerpo geniculado medial
(parte ventral) y corteza auditiva primaria. Analizarla la forma, intensidad y
localizaci6n de los estimulas. El segundo sistema tomaría la via coclear·núcleo del
lemnisco lateral-formación reticulada-collculo inferior (parte medial) y corteza
auditiva primaria y secundaria. Tal sistema proce!>arla estJmulos relacionados con
inleracciones acúnlco-nwtoras y Jaberlnticas y con atención acustka selectiva,
(Graybiel, 1973) .
3. Oliva suPtrior Y ealleutas Inrtr'orts
La oUva superior origina un tracto ererente hacia la cóclea (Rasmussen. 1947),
cuya principal función seria la de inhibir ciertas regiones cocleares cuando éstao¡
responden al limite de su capacidad. Estas "asas" inhibilorias sao muy frecuentes a
10 largo de lodo el sistema sensono-mol0r. El núcleo cojjcuJar mi1s importante para
la percepci6n y discriminaci6n audi tiva es eJ cutral con una organización
clarament e tonotópica. Los demás núcleos caliculares se relacionadan con el
"segundo" sistema auditivo y constarlan de integradores de atención selectiva y
localización binaural. En general , se trata de unidades que disparan con dos o tres
andanadas de pulsos y se silencian posteriormente (Graybiel. 1973). Los collculos
infenores proyectan principalmente a cuerpos geniculados mediales. pero también
envlan densas prorecciones a nucleos sub-cort icales visuales (coJlculos superiores).
4. Cuerpos gcalculados mediales
La parte ventral parece ser clave pata la dlscrimlnaclón auditiva. Recibe fibras
de coliculos inferiores (parte central) y proyecia a beas auditivas primarias y
secundar ias en fiel arreglo tonot6pico. En los COM laterales se recogen respuestas a
tonos baj os yen los mcdiaJes a tonos altos y a sonidos binaurales, o sea, células que
procesan diferencias de tiempo en la Uegada del impulso o en la intensidad entre dos
esÚJnu!os simultáneos eu ambos oldos. En audición el proceso binsural comienza a
nivtl mesencefálico (cuerpo t rapezoidaJ), continúa en collculos inferiores y se refina
en COM. Las diferencias del orden de 1. 5 msg. entre la llegada de UD estImulo por
ambos ofdos se traducirla espacialmente en un Angul a de orientación. Este
"ángulo" procesado en CGM permitiría localizar el estimulo en el espado.
S. Corteza auditi va
La corteza auditiva ocupa la circunvol ución de Heschl o área 41. En el gato se
ha demostrado una organización tonotópica segun la cual las céluJas anteriores
47
respopden a tonos altos y las posteríon:s a tonos bajos, pero en el hombre no ha sido
posible establecer el "mapa" relativo a las frecuencias óptimas, A pesar de las
complejas interacciones inhibilorias que dificultan el ' rabajo, se han logrado regis ·
trar de'etlOres conicales similares en su funcionamiento a los de la corteza visual.
Whirfield y coL, l1965) registraron en el gato células '-'on", " off" y
Otras unidades disparan.anle un estimulo constante pero no al inicio o terminación
de éste; otras lo hacen ante el cambio en el patrón de frecuencia, o sea, cuando la
frecuencia aumenta o disminuye, 'i se consideran detectoras de estimulas de
frecuencia modulada (FM) o de a mplitud modulada (AM); otras cél ulas son
especí ficas para la di rección del cambio de la frecuencia o amplitud o sólo
responden, por ejemplo, cuando la rrecuencia aumenta, pero no cuando disminuye,
La impresión de lo anterior es que, en audición como en las demás modalidades,
es importante el concepto de " forma del estimulo". dada por múltiples
caracleristicas (frecuencia, modulación de frecuencia o de ampli tud, pausas, etc.).
Bn uJtimo término. el procesamiento de los atribulos lo realizan unidades
hipercomplejas que responden ante patrones muy elaborados de eslfmulos, como
por ejemplo, ante vocali zaciones de la misma especie (NoHebohm, 1973) , Se ha visto
que si d estimulo se instrurnentaliza, o sea, si el sujeto debe responder ante él, la
respuesta de la unidad varia radicalmente, lo cual implica, una vez más, Que la
especificidad celular se refiere a un contexto limitado,
Por ült imo debe menciooarsc la extensa red de sistemas corticofugales que se
dirigen al núcleo coclear , y a FR. con sinapsis en CGM y n6c1eo del lemnisco lateral.
Este filtr o sensorial ' <desde arriba" implica que no sólo el sistema reticular activanle
tiene ingerencia en los procesos de atención. Las influencias cortico-fugas
contribuirian a sintonizar y "(esaltar" las diferencias entre estlmulos , aumentando
asi el poder de resolución y de discriminación,
Volviendo a la psicologia, parece ser que a nivel cortical se descodificarla
principalmente el timbre, aunque todavla no se ha desentranado el código mediante
el cual esto se realiza. Tanto la rrt<:uencia como la intensidad se han procesado
varias veces en núcleos subcorticales, pero d hecho de que en áreas primarias
audili vas se dé una organizaciÓn claramente tonOlópica indica que ésta inlerviene
directamente en el proceso. lo anterior se sabe porque tras lesiones eorticales en
áreas 41 y 42 del hombre. no se pierde la capacidad de discriminar tono, duración o
ritmo {Milner. 1962) .
A pesar de la simetrfa anatómica gruesa de las vias audi tivas. fisiológicamente la
vía cruzada genera respuestas de igual latencia pero de mayor amplitud en la corteza
cOnlraJateral Que en la ipsilateral (Rosensweig, 195J: Tunturi, 1946) , De hecho,
bajo condiciones de simultaneidad de llegada a ambos oldos, además de ser más
prominente, [a vla cruzada posiblemente inhibe a la via no cruzada, realzando asl el
predominio contralateraJ. ED el bumano este efecto es asimétrico y se ma.nifiesta en
u na preferencia verbal del hemisferio izquierdo y musical de hemisferio derecho.
48
Tal como en visión, en cuanto más lejos de las áreas auditivas primarias , más
¡'se oyen" los sonidos. la respuesta auditiva del gato de laboralOrio anestesiado,
coo una cóclea conectada a un sintetizador de sonidos y un electrodo en canela
audiliva, probablemente es una burda simulación de la del galO Que dormila junto a
la chimenea y "oye" la carrera del ratÓn en la coci na.
III . SISTEMA SOMESTESICO
A. l NTRODUCC10N
Se entiende por somesles;s el conjunto de sensaciones provocadas por estímulos
corporales que no se incluyen dentro de visión , audición o sentidos Qulmicos. las
sensaciones cut áneas se han agrupado bajo los sentidos de tacto ligero, presión,
textura, dolor y temperatura, y las sensaciones hprofundas" o propioceptivas
agrupan el sentido de kinestesis (movimiento articulatorio) y posición de los
miembros. Hasta 1950 se pensaba que cada receptor cutáneo alrededor del tenninal
nervioso, Iranroucla cierto lipa de energfa y Que por lo tanlO, determinaba la calidad
de la sc-o,saci6n. Sin embargo, los diversos receptores cutáneos varian seaun la edad,
la ocupación y la región corporal y además, cualquier terminal nervioso no
encapsulado. si se estimula adecuadamente. desencadena todo tipo de sensaciones
someslésicas. Las cápsulas, pues, no son determinantes en sí de la sensación. Más
bien fijarían umbrales o "compuenas" de disparo para que éste no se efectue sino
rebasado cieno límite de excitabilidad de la cápsula (Weddell y col .. 1955).
La mayorfa de los receptores de los órganos periféricos se habitúan fácilmente.
De no ser por el movimiento del miembro, la transmisión de sel'lales somestésicas se
inhibe rápidamente. Los terminales de las fibras que inervan la piel son ramificados
y se entrecruzan entre sí. lo cual crea una abundante inervación superpuesta. Según
la importancia somestésica de un área (por ejemplo, yemas digilales en primates o
lrompa en el elefante). se encuentran regiones de la piel más inervadas que otras; la
" representaci6n" cortical de cada área depende de la densidad inervatoria
periférica. Una sola célula de la medula espinal puede ramificarse en colaterales
aumentando las sinapsis en el siguiente empalme. lo cual origina una gran
divergencia de información; pero a la vez, cada célula del nivel superior puede
recibir colaterales de muchas cél ulas espinales. as( una red intrincada de
convergencia y divergencia (Mountcastle. 1961).
La discriminación de texturas o la lectura de BraiUe requiere del concepto de
pobh,dóo neurooal y de Inhibición periftrtca. Una población neuronal dentro de un
núcleo constaria de células capaces de extraer las caracteristicas de los disparos de
vfas específicas periréricas par lo que se dice Que "leen" perfiles de actividad y
descodifican los pulsos de modalidades separadas (Mountcastle y PoweU. 1959).
Poderosos campos inhibitorios alrededor del punto estimulado hacen resaltar el
estímulo importante del cent ro '1 borrar estimulas irrelevantes de la periferia del
punto estimulado.
49
La información somestesica se transmite por un doble sistema de fibras; a) et
sistema lemniscal originado en el cordón posterior (o dorsal) de la medula espinal
rápido y mielinizado: b) el sistema extralemnise81 que por sus numerosas sinapsis
en tallo y cerebelo parece modular y canalizar la actividad del sistema somestésico
en su totalidad.
B. SISTEMA LEMNISCAL
Se trata de un poderoso conjunto de haces que corren sin decusar desde el
segmento de entrada hasta el núcleo del cordón posterior en tallo encefálico. Las
fibras que lo conforman son gruesas, muy mieJinizadas y de alta fidelidad de
transmisión. El sistema lemniscal es ipsilateral hasta el talJo y luego c8s1
completamente cruzado hasta corteza; al salir del núcleo del tordón posterior en
tallo. las fibras cruzan aliado opuesto, se unen al poderoso haz. del lemnisco medio y
empalman en el complejo ventrohasal del tálamo.
1. N6cleo del cordón posterior (NCP)
Los campos periféricos de estas células son bastante restring.idos (responden a
estímulos en áreas muy circunscritas de piel). En cua.nto mas pequei\a sea el área de
piel capaz de activar una célula del NCP. mayor número de aferentes sensoriales
inervarán dicha región periférica, con lo que se realza la "claridad" del estímulo,
Además de mostrar preferencia por uno o dos puntos localizados dentro del campo
receptivo, estas celulas localizan óptimamente el sitio de estimulación en virtud de la
inhibición periférica. El arreglo de las células del NCP es topográfico y depende de
las células periféricas inervadas y de la modalidad de los receptores periféricos
correspondientes a las fibras que ilegan al NCP, Las células de la parte caudal
responden mejor al tacto superficial y presión leve, y las de la parte rostral prefieren
la estimulación de tejidos "profundos" (periósteo, articulaciones). Este arreglo
topográfico se mantiene hasta la corteza. Las fibras eferentes del NCP proyectan al
complejo ventrobasaJ del tálamo. Antes de empalmar alIJ, ellemrnsco medio se ve
engrosado por las fibras del núcleo del trigémino. (cara y parte inLra-oral).
2. Complejo "entro basal del t"amo (CVB)
Este núcleo recibe fibras del lemnisco medio y proyecta primordialmente a áreas
somestésicas primaria y secundaria. El arreglo somatotópico de las células es más
definido que las del NCP y de alll se deriva el concepto de "homúnculo", concepto
estadlstico, basado en la probabilidad de Que determinadas células respondan según
la localización del estimulo. Las sensaciones de posición y articulación se procesan
mej or en partes anteriores mientras que la presión, tacto superficial, etc., se reciben
mejor en partes posteriores (Mountcaslle. 1968),
Los campos inhibitorios de las células ventrobasales son más amplios Que los del
NCP. Esto indica que cuando se activa una célula ventrobasal. se "excita" un
so
campo receptivo en piel mAs delimitado y con mayor contraste lo \.':ual .resulta en
mayor fineza discriminaliva y loealizadora. Si se estimula el anillo inhibitorio Que
rodea al area estimulada, inmediatamente se silencia la primera célula (Powell y col. .
1959). l os detectores del CVB responden a localización, desplazamiento del vello.
deformación en profundidad de la piel (presión) , frecuencia e intensidad, y dirección
y velocidad del movimienlo articulatorio.
Areas corticales som4tlcas de proyec::cl6n lemnlsc:al
El área primaria de proyección somestés-ica en corteza se halla en la
circunvolución post-central (áreas 2. 3 Y 1, figura La representación somalO-
tópica está más claramente definida que la del eVB. La región poslcenlral se
organiza según las áJeas del cuerpo Que la activan y según la modalidad ante la cual
responden (kincstesis en la parle anterior y tacto superficial en la parte posterior).
Sus células pueden responder a jntensidad, fr ecuencia, localización, conlinuidlld o
discontinuidad del estímulo, duración de las pausas ínter-estimulo, angulo de
rotación de: una aniculación y dirección y velocidad del movimiento (powell '/ colo,
1959; Mountcastle y col. , 19:59). En corteza post-central parece darse una
organización columnar .similar a la del sistema visual. Mountcastle 0968) registró
células dispuestas en columnas verticales Que responden con latencias semejantes a
una misma modalidad y atributo de esllmulo y cuyos campos periféricos son
prácticamente idénticos. El area somestésica secundaria (5 JI ), constit uida por
aferentes del complejo ventrobasal y del Atea somestésica primaria (5 I ) responde
de modo similar a SI ' Para extraer conclusiones acerca de las senales lemniscales.
el sistema nervioso central requiere del innujo constante de las vias somestésicas
De hecho, Wall (J975) ha demostrado que si se sectionan a nivd
espinal los cordones somestésicos, dejando inlacto sólo el cord6n posterior, d
animal es incapaz. de discriminar estimulos muy elememales. y además sus
movimientos se ven obstaculizados.
C. SISTEMAS EXTRA-LEMNISCALES
Comprenden los aferentes del sistema espinotalámico. tracto de lissauer '1
demás cordone$ de fibras delgadas, poco mielinÍZadas. Mantienen relaciones con el
sistema de alertamjento reticulo-talámico. Las fibras originadas en la sinapsis del
segmento espinal correspondient e a la región periférica inervada, decusan uno o dos
segmentos más arriba o mas abajo)' conforman un sistema ipsi y contr.latertJ.
Algunas fibras no Ucgan al cerebro y se cree que forman un sistema ¡ntra-espinal que
modularía. por servomecanismos. procesos tajes como los de inhibición perifrrica.
Las \'Ias ext ra-Ie.miniscales se di viden en tres ramas que corren por el cordón
aLlteroTateral de medula espinaJ: el hu espino-cerebe1oso ton densa proyección al
cerebelo; el haz espino· reticular con numerosas sinapsis en formación reticulada y
núcleos intralaminares del tálamo; el haz neo-espino-talamito que proyecta ipsi '1
conuaJateralmente a nucleos posteri ores del tA/amo y comparte las caracteristicas
,)
del sistema lemniscal en cuanto a rapidez y precisión en operaciones. Este cordón
transmite primordialmente sensaciones de temperatura y dolor.
los sistemas y lemniscal difieren en el sitio de llegada al tAlamo,
en la organización somatotópica no definida y en los campos receptivos de sus
células que son tan extensos que a veces responden indistintamente a modalidades
ajenas a la somestésica. En virtud de las multiples sinapsis (en tallo y tálamo) y de las
caracterlsticas ¡nespecificas de respuesta, el sistema extralemnsical parece informar
acerca de la naturaleza cualitativa (pero no cuantitativa) del estímulo e integrar
respuestas somestésicas con las de otros sistemas. Por ejemplo, el complejo talámico
posterior recibe aferentes auditivos y vestibulares de modo Que las proyeccIOnes
enviadas desde el complejo posterior a areas someseésicas corticales llevan una
amalgama de sensaciones' 'difusas" que probablemente modulan la excitabilidad de
las regiones ¡nervadas por el sistema lemniscal (Mountcastle, 1968). Las
proyecciones de corteza somestésica al resto del cerebro se clasifican en fibras:
a) intrinsecas; b) extrínsecas; e) ínter-hemisféricas.
La circunvolución post-central mantiene importantes eferentes cortico-fugaJes
con acción inhibidora sobre el núcleo de la columna dorsal y sobre el sistema antero
dorsal. Tal como en visión y audición, la inhibiciÓn procedente de corteza sobre la
eOlrada de estímulos específicos sensdriales operaria como un mecanismo de realce
de la actividad neura! ascendente (Mountcastle, 1968). Esto garantiza un mayor
contraste en los campos de actividad que se ordenaria según el contexto situacionaJ
("see" perceptuaJ o cognitivo). Ultimamente se ha propuesto que el sistema
somestésico se organizada jerárquicamente como los demás sistemas
Por ablaciones sistemáticas se sabe que las áreas S 1 Y S II aisladas no bastan para
mantener patrones complejos de discriminación táctil. El área crítica junto con SIl
parece ser la parte venlromedial de lóbulos temporales y de corteza orbífO-fromal.
La jerarquia parece ser pues de S 1 a S II a insula y corteza orbito-fromal. En este
sentido, Su ' como la corteza infero·temporal para visión, mantendría la
"equivalencia" de los estímulos, independientemente de las variaciones comexwales
(Mishkin, 1979).
D. COMPONENTES NO PARIETALES
Existen otros sistemas que contribuyen a "leer" perfiles de
disparos de diversas lineas somestesicas. Uno de ellos es el cerebelo, en el cual existe
la representación somestesica y dinámica (momento a momento) del cuerpo
(Adrian, 194) Y el otro es la corteza pre-central (motora) que interconecta con áreas
somestesicas 1 y 11. Estas áreas parecen generar, en la zona motora, una actividad
relacionada con información somática. originada por probables aferentes
somestésicos del tálamo a corteza motora. La extirpación de corteza post-central
y/o de cerebelo hace que estas respuestas en corteza mOlOra desaparezcan ante
estimulación sornestésica (Mountcastle, 1968). A su vez el sistema sornata-sensorial
parece controlado, hasta cierto punto, por la actividad motora. La eSlimulación tIe
52
corteza piramidal bien puede decrecer el umbral de respuesta del NCP, lo que indica
una modulación corticofuga sobre la emrada sensorial o bien puede facilitar las
respuestas del NCP. Parece que la corteza cerebral en general, ejerce una influencia
inhihitoria sobre la actividad del NCP. A su vez la formación reticulada facilha la
inhibición cortical central (Guzmán-Flórez y cOIs., 1962).
En corteza somestésica, como en los demás sistemas, se da una diferenciación
progresiva inter-hemisférica de funciones. Probablemente SI y S Il son funcional-
mente equivalentes en ambos hemisferios (Cor kin. 1977). Pero las regiones
parietales derechas de "integración" reconocen mejor patrones somestésicos
basados en relaciones espaciales complejas (vgr. lectura BrailJe) y las izquierdas
operarían mejor sobre datos conformados por patrones temporales (número de
por unidad de tiempo, etc.,).
IV. SISTEMA MOTOR
A. INTRODUCCION
Ya sea que se trate de la organización cognoscitiva, emocional o social, en
ultimo término 10 que se estudia en psicología será una respuesta motora
(verbalización, presión de la palanca, grafismo, respuesta visceral). Aunque con
frecuencia el movimiento no es importante en si, es la única manera de evaluar las
llamadas "respuestas intermediarias" que suceden dentro del cerebro (vgr., la
solución de un problema). A excepción de los más primitivos, una de las
características elementales de los animales es Que st mueven. El control motor es
función tan importante que Hughllns Jackson lJegó a proponer que la función
primordial del sistema nervioso central es el movimiento.
El sistema motor se compone de dos tipos de !lneas: una de conducciÓn rápida,
pocas sinapsis y la otra lenta, y con muchas sinapsis. Las neuronas motoras
orIginadas en encéfalo se denominan neuronas motoras superiores, y las que toman
su origen en el asta ventral espinal e inervan una fibra muscular son neuronas
motoras inferiores. Una fibra nerviosa puede inervar varios grupos de músculos. El
conjunto de la motoneurona inferior y fibras musculares inervadas se conoce como
la unidad molora. Pero como un músculo rara vez está inervado por una sola fibra,
se concibe al conjunto de motoneuronas y músculo afectado por ellas como el
complejo motor muscular.
En el sistema nervioso central existen tres niveles de control, a saber: 1) el
segmenlal que involucra un solo segmento espinal; 2) el multi·segmeotal que
involucra células de varios segmentos espinales y 3) el supra-l'spioal que involucra
neuronas encefálicas.
"
B. ORGANlZACION DEL CONTROL MOTOR
El estudio del sistema motor implica muchos más aspectos que la mera
organización de los reflejos. Si bien el modelo del arco reflejo es senciBo y contiene
los elementos básicos para la contracción muscular, no es del todo adecuado. puesto
que ni siquiera la respuesta es desencadenada centralmente (al contrario de la
mayorla de los actos motores biológicos). Además, el sistema motor se halla
inextricablemente enlazado con los sistemas sensoriales, especialmente con el
somestésico. En ausencia de información propioceptiva. los movimientos se
obstaculizan en extremo, incluso si los eferentes motores se hallan intactos.
I , Relroalimenfadón
Un servomecanismo (o circuito retroalimentanteJ suministra al aparato
productor información acerca de la producción. Es un sislema cuya emisión esta
controlada por la producción, y que asegura asl una función constante en presencia
de condiciones cambiantes. Las características de un servomecanismo seran las de
disponer de: una señal de control que emite una orden, un sensor de entrada de la
orden, un sensor de salida del producto y un transductor que conecte con un
detector de error situado antes de la entrada (Mountcastle, (968). Transponiendo lo
anterior al aparato motor renejo (nivel espina!), la señal de salida corresponderia al
primer impulso motor descargado por la motoneurona alfa. El sensor de salida
estaría constituido por los órganos anuloespirales y tendinosos del musculo, los
cuales "estiman" la producción, o sea.la cantidad y calidad del cambio en el estado
muscular. Esta información se traduce a impulso nervioso y se devuelve a medula
por fibras eferentes. En cuamo al detector de error, puede concebirsele como el
conjunto de sistemas receptores espinales y encefálicos cuya actividad depende en
parte del tipo de información aferente enviada por los órganos sensoriales del
musculo. Bien sea a nivel espinal o encefálico, el SNC (detector de errores) compara
la orden de salida con el estado real del músculo y efectúa las correcciones necesarias
para que ambas sei'lales correspondan.
2. Pre·aUmeotación
Mediante los sistemas de cerebelo-corticales, las seflales retroalimentames
(referentes a órdenes ya emitidas) se comparan con las sei'lales que se están
programando para un futuro inmediato, de modo que toda la postura esquelética se
aliste para la acción próxima a la vez que prosiga efectuando los movimientos en
curso. Bizzi (1975) y Hini y col., (1979) subrayan la importancia de las órdenes
anticipatorias emitidas centralmente. Por ejemplo, cuando se mueven los ojos en
busca de un blanco, también se mueve el cuello, para lo cual es necesario activar los
músculos agonistas que operan en la dirección deseada e inhibir los antagonistas.
Por registros de unidades, se sabe que antes de que los agonistas se activen. Jos
amagonistas ya han sido inhibidos por orden central. De hecho, los movimientos
54
Intencionales o instrumentales soo balisticos y tienen una especificación a priori de
las curvas finales de longitud y tensión de agonistas y antagonistas.
c. CONTROL MOTOR PERIFERICO
El modelo más sencillo y elemental de un circuito mO[or es el reflejo de
estiramiento. Se menciona por contener los elementos más primitivos y basicos para
el movimiento que son: una motoneurona y un músculo. Los músculos se
componen de; a) nbra esquelétkas exlrafusales Que controlan directamente la
contracción y cuyas fibras nerviosas inervatorias son mu)' gruesas y mielini.zadas y
pertenecen al sistema alfa espinal. Estas dlulas se hallan bajo control
predominantemente espinal (1a de-aferenciación de la entrada sensorial al asta
posterior conlleva ai silenciamiento de la mOloneurona alfa); b) fibras mUS<!ulllJ'es
ÚltrafusaJes inervadas por motoneuronas gamma de peQuei'lO calibre, Que se hallaD
bajo poderoso control supra-espinal (Eldred. Merton y cols., 19S3) y contribuyen
sustancialmente a la preparación muscuJar del movimiento.
El control sensorial sobre el estado muscular es esencial para el ajuste de la
postura. Dos tipos de receptores sensoriales Intervienen en la regulación reneJa del
movimiento. a saber: 1) los órganos anüloesplraJes Que se hallan a lo largo de dos
fibras musculares inuarusales a manera de un resorte entre dos ganchos. Si los
ganchos se alejan uno del ol:ro, el resorte SI: estira. En el músculo, si las fibras
int.rafusales se contraen, aumenta la distancia entre ellas y el órgano anulo-espiral se
estira¡ 2) los órgaDos de Gol" Que se hallan a lo largo del tendón y en serie con el
m(¡scuJo y disparan cuando el músculo se halla muy estirado y en estado de tensión.
L ArroHcneJos
a. Arco monosln4ptlco: el arco renejo monosináptico se desencadena con el
estiramiento pasivo del músculo. A medida que se produce la distensión. los
eferentes gamma facilitan la contracción de las fibras imrafusales. Los receptores
anuloespirales detectan entonces los cambios en la longitud y tensión del músculo
(Kuf{Jer y col. , J952) y envlan información a medula espinaJ mediante aferentes de
grueso calibre (tjpo la '1 lb) que establecen contacto con las mOtODeuronas
correspondicotes al musculo en cuestión. Al activarse éstas, se registra la
cont racción muscular y entonces las fibra.s intrafusales se relajan y cesan de
tensionar el órgano anuloespiral, lo cual silencia los aferentes la y lb e indica un
nuevo cambio en la longitud del músculo.
b. A rcos polJstndprlco!: se diferencian del reflejo monosináplico en que, entre la
fibra aferente y la motoneurona hay una o varias mlerneuronas. En caso de
contracción y de alta tensión (como cuando se hace un "pulso" con Olra persona) ,
los receptores de Golgi registran la tensión y la transducen en impulso nervioso Que
se dirige a la medula mediante aferentes de medJano calibre (tipo 11) . A través de una
¡nter-neurona se forma un arco disináptico que disminuye la actividad de. la
5S
motoneurona alfa y entonces el músculo se relaja. A la vez, se establecen contactos
poJisinápticos con ffiotoneuronas de los antagonistas de modo que los inhiben
(Mattews.1964).
La actividad alfa además, se modula mediante la inhibición recurrente, La
motoneurona alfa envía su axÓn a la placa mioneuronal; pero algunos de sus
colaterales axónicos se devuelven a la medula por la misma asta ventral y afectan la
motoneurona alfa inicial mediante una célula conocida como la neurona de
Renshaw cuyo papel principal es el de inhibir parcialmente la motoneurona alfa de
suerte que se asegure un movimiento suave y sostenido.
D, CONTROL MOTOR CENTRAL
Hasta el momento se ha aludido a movimientos iniciados o sostenidos por
fuerzas externas, muy diferentes de los actos motores que se inician y mantienen
centralmente. Las combinaciones y permutaciones de señales originadas en encéfalo
se revelan en la facilitación o inhibición de las interneuronas alfa, A nivel central
operan "compuertas" que graduan el tránsito de información a las neuronas
motoras. El aparato motor encefálico se divide en sistema plramidal y sistemas
exlrapiramidales ,
l. Sistema piramidal o cortico-espinal
La corteza motora primaria y secundaria (áreas 4 y 6 de la figura I1-9)
contribuye sólo con un 50-600/0 del total de las fibras que conforman los tractos
piramidales. El resto se origina en lóbulo parietal, lóbulo temporal y occipital y
lóbulo frontal (WaJberg y Brodal, 1953; Denny-Brown, 1951), Parece que las células
corticales que originan haces piramidales se disponen en columnas perpendiculares a
la superficie, y están constituidas de células con una misma función sobre
determinado grupo de fibras musculares (Asanuma y Rosén, 1973), La probabilidad
de hallar células que sirvan determinados músculos se representa en el homúnculo
motor cortical, determinado mediante estimulaciones sucesivas en corteza y
observando los movimientos musculares (Penfield y Boldrey, 1937).
Sólo un 200/0 de las fibras piramidales se originan en las células gigantes de Betz y
un 800/0 decusan en las pirámides bulbares. El resto desciende por vías piramidales
ipsi/aterares. El 20070 de las fibras cortico-espinales establecen sinapsis con la
motoneurona inferí or (Phillips y Porter, 1964) Y el resto empalma con interneuronas
espinales, Las motoneuronas inferiores, inervadas por fibras piramidales, sólo
ocurren en el humano y sirven musculatura distal independiente, como labios y
dedos. La estimulación de corteza piramidal siempre origina un patrón de
movimiento (nunca una respuesta muscular aislada) y como se vió, modula la
entrada sensorial somestésica, de lo que se infiere que la corteza piramidal modifica
su propia elltrada aferente. El sistema pirarn.jdal constituye pues una linea rápida
facilitador a o illhibidora de las interneuronas espinales y de algunas motoneuronas
S6
alfa. La pre!ielección directa de las unidades inferi ores aumenta exponencialmente la
rapidez y las posibilidades de independencia de un grupo muscular respecto del otro.
Scgun LashJey(195 1), el sistema piramidal qur es básico para el aprendizaje motor
refinado, controlana movimjentos diestros. Estos requieren de palrones integrados
y probablemente aprendidos que involucran grupos musculares independientes.
2. Sistemas extrapiramidalcs
Se dividen en dos grandes aparalOs: 1) el vestlbulo.c:erebelar y su densísima
salida a formaci6n reticulada de tallo; 2) el cortlco-escriado que incluye., además de
las fibras de origen cortical, los gangl ios basales y las proyecciones encefálicas de
éstos, (sustancia nigra y el núcleo rojo) y sus proyecciones a formaci6n reciculada.
La formación reticulada constituye un canal de llegada y distribuci6n de todas las
eferencias motoras del encéfalo, incluyendo los colaterales del sistema piramidal, y
se le considera como el ordenador inmediatamente superior de los sistemas
espinales. En general» la esLÍlnulaci6n rostral reticulada aumenta la actividad
gamma, y por ende, facilita la canlracci6n muscular. mientras gue la estimulaci6n
caudada actúa en srntido inverso (Hobson. Granit '1 col., 19S2). Las fibras
extra piramidales originadas en corteza proyectan en su mayorla a ganglios basales
(núcleo caudado '1 putamen) , a núcleo rojo, cerebelo '1 formación reticulada de
lallo. El sistema cortico-estriado (que incluye globus pallidus, putamen, sustancia
nigra y núcleo rojo) establece un circuito cerrado con el sistema ¡nespeclfico del
tálamo mediante el cual se devuelve la información a la corteza. Asl, los impulsos
originados en corteza no "salen" a la periferia sin el " visto bueno" y confrontación
de los demas sistemas motores y sensoriales.
El sistema vesl1bulo-cerebelar cone<:ta con corteza y con el sistema basal que
mantiene una salida a núcleo rojo y a núcleo ventral anterior talamico. Tal sistema
ordena y aj usta el equilibrio del cuerpo a la vez. que programa la coordinación de los
múltiples sistemas motores. A medida que el cuerpo se desplaza, el sistema
vestibulo-cerebelar anticipa los movimientos compensatorios de cuerpo, cabeza y
ojos.
En todo momento la corteza dispone de un nlljo de informaci6n respecto de las
sei'lales que suceden en el resto del encHalo y a su vez, ésta es capaz de ¡onuir sobre
otros sistemas. Por ejemplo, se sabr que la estimulaci6n de corteza somestésica
aumenta la acti vi dad de los aferentes la y lb (Lundbt rg y col., 1962), lo que subraya
el carácter indisolublemente ligado de los sistemas sensoriales y motores. Una
parálisis podria interpretarse como la interrupción de determinantes esenciales para
la iniciaci6n o programación espacio·temporal de ciertos aspectos del movimiento.
En ausencia de ellos, se desorganiza por el complejo sistema de "compuertas"
facilitadoras o inhibidoras que afectan directamente la motoneurona al fa, y que se
manifiesta en espasticidad o nacidez. Es entonces cuando dementos
básicos para un movimiento armónico.
S7
l. Sistema motor visceral
Aunque no es de directa relevancia en neuropsicología, debe mencionarse la
existencia del aparato que inerva la musculaLUra lisa e integra movimientos
autónomos y respuestas "involuntarias" tales como ritmo cardíaco, sudoración,
piloerección, contracciones inrestinales y demás.
E. CONCLUSIONES
Se trata de un doble sistema en paralelo qUe dirige, regula y decide en última
instancia en Qué secuencia deben activarse ciertas neuronas espinales. Controla el
cambio del estado muscular y, mediante comparaciones a priori, calcula las
consecuencias de determinado movimiento y estima las curvas finales de los
músculos agonistas y antagonistas (Jeannerod, 1979). A nivel central (cerebelar y
reticular) existe un poderoso filtro inhlbidor que impide que los mecanismos activos
"salgan" a la periferia antes de que la musculatura se "halle lista" para efectuar la
orden.
Con su habituaJ intuición, Lashley (1951), propuso una "organización mentaJ"
para el movimiento, que ordenaría la secuencia de las interacciones facilitadoras e
inhibidoras y la detección y selección de los grupos musculares óptimos para
determinado movimiento. En realidad muy rara vez. UD movimiento es identico a
otro pasado, puesto que las relaciones postura1es del cuerpo respecto del exterior
varian en forma casi infiruta. Sin embargo, el resultado de determinada secuencia de
respueHas musculares es siempre el mismo, por lo cual debe existir un sistema
central que asegure la "equivalencia de los actos motores". Esto quiere decir que,
aunque se activen diversos grupos musculares en diferentes formas, con diversas
relaciones de fuerza. dirección, etc., el resultado del movimiento finaJ será, en
wtimo término, invariable (abrir la puerta, decir "café", escribir "casa"). Esta
organización toma dos canales de emisión: uno de ellos pre--seleccíona y facilita los
diversos movimientos intencionales y operaría gracias al sistema piramidal. El
sistema extra-piramidal decidiría los músculos que deben pre-seleccionarse para que
disparen en derta secuencia.
Hasta aquí los detalles más básicos de esta compleja organización común a todos
los primates. En el hombre, se ailade el hecho de que la organización es asimétrica.
El 90"10 de la gente es diestra y el resto es más o menos zurda. (Ver capítulo IV).
V. AREASDEtNTEGRACION
A. INTRODUCCJON
En las secciones anteriores se vio que cada irea de proyección cortical
comprende: a) el "área primaria" (corteza extrlnseca) cuyas aferencias constan en
58
su inmensa mayoría de proyecciones talámico-corticales especificas; b) el "área
sel'undaria" (corteza intrínseca) que rodea a la primaria. constiluída por aferencias
talámicas de núcleos de relevo y de asociadón. de aferencias muy cortas en U que se
originan en el área primaria correspondiente, y de aferendas de los "segundos
sistemas sensoriales" (relacionados con el alertamiento para cada modalidad).
Alrededor de las áreas secundarias correspondientes a audición, visión o someste·
sis·, se encuentra un "cinturón perisensorial" que delimita lo Que arbitrariamente se
conoce como "áreas de asociación" (Graybiel, 1973). Tal región abarca las áreas 5,
7. 19.37, 39 Y 40 (Ver Fig. 1-3).
Clásicamente, estas regiones fueron consideradas como los lugares donde los
impulsos sensoriales de varias modalidades se amalgaman y en donde se establecen
las "asociaciones" que originarian los "conceptos". Hoy se sabe que la divisiÓn no
es radical entre el aspecto sensorial y el motor. Ya se vió que la actividad del sistema
piramidal influye directamente en el umbral de las células del cordón de la columna
dorsal, en medula espinal y que la actividad somestésica influye en la motora. A
continuación se revisa la compleja neuroanatom!a de las áreas parietales de
integración con el objeto de comprender mejor su función.
B. NEUROANA TOMIA
l. Aferentes cortico-conicales
Los lóbulos parietales reciben densa inervaciÓn de axones originados en áreas
primarias y secundarias sensoriales asi como de áreas pre-centrales (PoweH, 1973).
Probablemente muestran una organización funcional en módulos columnares como
la de corteza de proyección primaria talámico-c:ortical (Szentágothai, 1978;
Mountcastle, 1975). El que las zonas primarias envíen información direcla a corteza
parietal indica el papel predominante de ésta en la transformación entre la entrada
de señales y la salida.
2. Aferentes tal6.micos
Ya se vió que las fibras de los núcleos especificos del tálamo se dirigen casi
exc1usivameme a las zonas primarias y secundarias de corteza. Las áreas parietales
de imegraci6n en cambio, mantienen una poderosa entrada de núcleos de
asociación, los cuales se distinguen por recibir proyecciones de corteza, de nlicleos
específicos y de vías sensoriales "secundarias", menos rápidas Que las primarias y
que en general conforman los sistemas extralemniscales, extrageniculados y
reticulares mesencefálicos (Graybiel, 1972). Los núcleos de asociación reciben
además, aferencias de sistemas Hmbicos por lo cual se relacionan básicamente con la
• El no hacer mencionado los ,entidos qulmicos obedece tn parte a que se trata de un campo poco
estudiado en neuropsicologia.
59
orientación y atención mo[j\la¡;ional de un sistema modal hacia determinado tipo de
estimulos en determinado momento.
3. Eferentes cortico·corlicales
En general las zonas posteriores parietales establecen conexiones proXImales con
areas parietales anteriores y éstas a su vez envian largos axones a las partes
anteriores de los hemisferios. Algunas zonas circunstancias parietales envían
conexiones directas a las áreas pre-centrales que inervan musculatura distal de brazo
y mano así como a los campos frontales de control aculo-motor (Zarzecki y (ols.,
1978; Cha\lis y col., 1976) lo que subraya el papel coordinador entre manos y ojos.
Otras áreas parietales conectan con circunvolución dngulada, lo cual indica la
posible existencia de un arco entre el sistema limbico y la corteza parietal el cual sería
mediado por los núcleos intrínsecos del tálamo. Este arco se relacionaría con la
aIención y significación Que determinado movimiento del cuerpo puede adquirir en
un momento dado, y es de vital importancia para comprender ciertos "sindromes"
que se originan como secuela de lesiones parietales.
4. Eferencias cortico-subcorticales
Las áreas. parietales originan un buen número de las fibras piramidales y envían
importantes conexiones motoras a ganglios basales y al sistema póntico-cerebeloso,
de lo cual puede inferirse la principal imponancia de dichas regiones en la
modulación y control (directo o indirecto) del movimiento. También parecen enviar
axones a coliculos y pre-tecta (Kawamura y cols_, 1974) lo que sugiere el control
integrativo sensorio-motor a nivel canico-sub-cortical,
C. NEUROFISIOLOGIA
La investigación neurofisiológica de las áreas parietales ofrece la dificultad de
que las células no responden a estimulas sensoriales "puros" (Sakata y cols., 1980;
Zarzecki y cok, 1978). Tampoco parecen generar movimiento alguno, excepto
las fibras piramidales. Pero su destrucción, además de la hemiparesis, origina una
desorientación más o menos severa de la posición y movimientos de las distintas
partes del cuerpo y, en el humano, desórdenes en orientación, espacio y en el
"esquema corporal". ¿Cual es pues, la función de las poblaciones celulares que
conforman tales áreas? Para dilucidar la pregunta, se ha recurrido a la combinación
del registro de unidades aisladas mientras el animal ejecuta una tarea que haya sido
sobreaprendida con el fin de evitar [os efectos de fondo del' 'alertamiento". De este
modo se ha podido determinar que numerosas celulas de! área 5 descargan cuando el
animal inicia un movimiento de brazo en búsqueda de un blanco (visual, auditivo o
somestesico), Mountcastle (1975) encontró células que descargan a altas frecuencias
justo antes de iniciarse el movimiento, llegan al máximo de frecuencia de disparos al
tiempo que el brazo comienza a moverse y declinan antes de alcanzar el blanco.
60
Cada célula tiene un maximo de actividad diferente del de sus compai'teras, lo cual
sugiere Que cada una de dichas neuronas es específica ante determinada
combinación de estímulo-movimiento dada en ciertas posiciones. Junto con la
sensibilidad de ciertas unidades de esta área ante cambios y rotaciones activas de los
receptores en las coyonturas, lo anterior hace pensar a Mountcastle que, en el área 5
existe una "imagen constantemente renovada" de la posición de los miembros en el
espacio, la cual sería muy sensible a los cambios del cuerpo en el espacio. Dicho en
otras palabras, seria una imagen dinámica que informaría acerca de la posición
pre'sentey de la inmediatamente futura.
Zarzecki y cols., (1978) demostraron Que el área 5 proyecta directamente a la
región pre-central que inerva mano y dedos: a partir de esto deducen que el área 5
contiene algún tipo de "aparato motor" que controla lo que la .:orteza motora
propiamente dicha va a ejecutar. particularmente lo que se relaciona con las
operaciones de mano y brazo en el espacio inmediatamente extrapersonal.
Por su parte, el area 7 se asocia con la anticipación o ejecución de diversos
movimientos oculares (ballsticos, sacádicos, de seguimiento suave, etc.) ante objetos
"interesantes", así como con movimientos de fijación y acomodación (Sakata.
1980). Otro tipo especial de unidades responde óptimamente sólo ante movimientos
conjugados de ojo y mano (Bizzi 1975), lo que lleva a Mountcastle a concluir que
ca les u ni dades son au tén tica men te sensori o-motoras y q Uf' además, son
"volicionales", o al menos, preparatorias de la programación motora, por cuanto
su respuesta depende del valor motivacional del estimulo en un momento dado.
Existe una evidencia adicional en favor de que estas áreas se relacionarían con la
preparación activa de acciones motoras. Proviene del poderoso efecto observado
anles de Que se den movimientos sacádicos de ojos ante objetos interesantes. Se sabe
Que los ojos. permanecen en puntos de fijación solo durante 200-300 msg., y es en
este lapso cuando la agudeza visual alcanza su máximo. Al comenzar el movimiento
ocular saltatorio, la agudeza decrece. La "supresión" de la agudeza se ha as.ociado
con algún mecanismo (central y /0 periférico) que garantice la constancia de! objero,
ya que si durante el movimiento de ojos los objetos se visualizaran con precisión, el
mundo se veria saltando. Mountcastle (1975) propone que las áreas parietales
contribuyen al aparato que efectúa lo anterior ya que unos 60 msg. antes de que se
inicie el movimiento sacádico, las neuronas parietales que descargan cuando los ojos
están fijos, se silencian; la supresión de la actividad de dichas celulas es casi total
cuando el ojo comienza la excursión sacádica. Esta anticipación de la actividad
parietal previa a la efección de un movimiento brusco, indicarla que poblaciones
ordenadoras centrales más que recibir, imparten órdenes.
Los primates, y en particular el hombre, han desarrollado soberbiamente el
control combinado de los ojos y de la mano dentro del espacio inmediaramente
circundante, probablemente relacionado con la fineza de movimientos requeridos
para utilizar herramientas asi como para ajustar la mirada. Mountcastle propone
61
que un ajuste sensorio-motor de tal preCIsión requiere de un aparato que
hrefresque" constantemenre la información respecto de la posición y cambios del
cuerpo con referencia al espacio circunvecino. Por el tipo de aferencias que reciben
los lóbulos parietales de [as áreas de proyección talámico-corticales (occipitales,
mOloras y prefrontales) y de los núcleos intrlnsecos, y por sus conexiones directas
con corleza malora (particularmente zonas de mano y brazo), las áreas parietales de
integración parecen ídealmenresiluadas para conformar un mecanismo que iniciaria
la actividad motora, controlándola en lodo momento y, en cierto sentido.
suministrando al apa.rato efector motor el "plano espacial" del cuerpo en el espacio
circundante (en especial en el espacio cubierto por visión roveal),
Según Szentágothai (1978) se supone Que, al igual que las demás regiones
corticales, estas áreas de confluencia y de transformación de dalas eslarian
también en módulos columnares. cuyo producto emergente dependecla
del imer-juego de influencias inhibilorias y exC'italOrias sobre ciertas capas (en
particolar las capas 6, S y J). Según las demandas externas e interoas, intervendrian
estas capas en los fenómenos de grabación y retribución de datos así como en los de
recombinaciÓn e integraciÓn (pensamiento) . Ahora bien, cada "C'Z Que se e"oca una
memoria u operación, ésta se "re-<rea" (o sea, debe produci rse ya que no se hallaría
grabada como tal en el SNC). mediame una serie de convergencias y divergencias en
las excitaciones e inhibiciones dentro de los módulos celulares mismos o entre ell os,
muy a la manera de los microcomputadores actuales. De este modo, la información
evocada no es mas que, pero tampoco menos, que la necesaria.
Además, los hemisferios actllan en estrecha inter-relaci6n anatómica y
fisiológica. La cOrleza visual ejerce uoa importante modulación sobre la actividad
de la corteza visual contralateral, e impone un filt ro a las aferencias sensoriales.
subiendo o bajando el umbral de respuesta de la corteza contralateraJ
(Ajmone-Marsan y col., 1962).
O. NEUROPS1COLOG1A
Es probable que el funcionamienlO de las circunvoluciones angular y
supramarginal (áreas 39 y 40) sea anáJogo al de las áreas 5 y 1. Como sólo el hombre
dispone de dichas circunvoluciones na existe la evidencia experime_ntal de
combi nación de registro de unidades con erección de "funciones superiores" ,
(lenguaje hablado, escrito o visto, el dibujo y la integración de sei'!.ales
visa.-espaciales) , excepto observaciones duranle ci rugias con anestesia local. Además
de la hemiparesis conualalttal (a veces acompaflada de cuadranlanopsia inferior)
Que se explica por el dal'lo a la salida malora y/o a la radiación óptica superior, las
lesiones en zonas aledanas o correspondientes a las circunvoluciones 39 y 40 del
hombre se acompailan de desórdenes en movim.ientos oculomotores y del conocido
síndrome de negligencia de un lado del cuerpo y del espacio cirCúndante
correspondiel1te, con desorientación espacial, y pérdida de las sel'lales topográficas.
En el hombre, adem!s. los sin tomas varlan según la lateralización hemisférica del
62
dai1o, Tras lesiones derechas, por lo general se observa un sindrome de negligencia
del lado contralateraJ del cuerpo y del espacio, con desorientación topográfica.
dificultades para efectuar construcciones, dibujos y seguir mapas. A este nivel
itttegrali\'o. una de las funciones más importantes de los 16bulos parietales es la de
procesar claves sensoriales externas con objeto de orientar al sujeto. Permiten asi
tener puntos de referencia externos para efecluar giros en el espacio sin desorielllarse
respeclo del exterior (Semmes y cols .. 1963). Tras lesiones izquierdas. se observll una
severa afasia que por lo general involucra tanto la emiSIón como la comprensión del
lenguaje hablado y en muchos casos, del e,(crilo (alexia). Además, se observan
defecros espectaculares en la coordinación y conocimiento de las diversas dd
cuerpo. Lo anterior recuerda las proposiciones de Moumcastle de las "imágenes
constantemente refrescadas" ante posiciones cambiantes de los miembros.
Tales áreas se han denominado "zonas de asociación de asociaciones" porque se
creía que alli se amalgamaban las asociaciones modales realizadas en areas
sensoriales secundarias. A la lu1. de lo visto en esta sección. se deduce que la fu nción
de dichas áreas no sólo consiste en asociar asociaciOlles sino que probablemente
lielte importante y muy papel programador y motor que en último
término, configura parte de las decisiones cognitivas. Risberg y cols., (1977)
midieron el nujo sangulneo por captación de radioisótopos. En la primera
presentación de un problema (del tipo de los dibujos de las matrices de Raven). el
nujo sanguíneo aumenta en lóbulos parietales y froOlales. pero en presentaciones
subsiguientcs sólo aumenta en áreas parielales. lo que indica que las regiones
frontaJes serian "aclivadoras" pero que las parietales entra,rian en la solución
propiamente dicha del problema. Algunos autores se basan en los datos anteriores
para decir que la inteligencia estaría "represemada" en taleS regiones (por ejemplo,
ver y coL ... , 1981; 1973). En prim,er lugar, de cualquier modo cómo Se' defina
"inteligencia", es evidente que se trata de tantos y lan complejos tipos de respueSlas
inlegradas que- el resultado final no puede ser sino una manifestación de las
operaciones del encéfalo en su totalidad
j
incluyendo los sistemas act ivadores )1
cort ico-fugos_ En segundo lugar. el que tales regiones sean más crit icas para ciertas
cadenas comportamentales complejas puede interpretarse m€ts parsimoniosamente
en el senl ido de que, por contener grandes poblaciones
sensori o-mOloras y ordenadoras de la iniciación o supresión de ciertos movimielll05.
ona lesión en ellas desorganiza mayor número de operaciones.
Finalmente, In pregunta esencial que debe plantearse se refiere a cómo ionuye la
interrupción de cien as vías cortico-talámicas, cortito-fugas y de asOCiación sobre la
función de innumerables poblaciones celulares de las zonas integrativas. Aunque
ocasionalmente una lesión se restrinja a un área cortical o a un tipo de fibras,
originando asi un verdadero sindrome de desconexión (ver Geschwind. 1965), lo mas
probable es que también interrumpa vias cortico-fugas. vias ascendentes y vias inlta
e imer-hemisféricas, así como conexiones Umbicas y nigro-estriadas. El re.suJtado de
la lesión no será. únicamente consecuencia de haber "desconectado" un área con
otra. si no de haber interrumpido el concieno entre múltiples vías ascendentes y
descendentes, las cuales en último término son cruciales para moduJar la respuesta
de las áreas conicales directamente afectadas.
63
INTRODUCC10N
LOS LOBULOS
FRONTALES
En t 947, Bailey escribla as!:
" , .. La si tuació n es muy dif eren te cuando el tu mor se origina en el lóbulo
frontal. La perrurbación mental es precoz y persistente, incluso en ausencia de
hipertensión endocraneana. A menudo el primer síntoma se manifiesta por olvidos.
Si se tratare de una mujer, olvida los detalles del trabajo hogareño. o de [as compras
por hacer. .. El paciente puede ser consciente de estas dificultades y deprimirse, pero
lo más frecuente es que no lOme nota de ellas y que, si se le señalan, permanezca más
o menos indiferente a las observaciones de los demás. Una joven esposa, por
ejemplo, se quejaba de que si bien su marido siempre había sido c a r i ~ o s o y
considerado con ella, ayudándole en la casa y jugando asiduamente con los niños,
últimamente, de regreso del trabajo, se sentaba en un rincón sin hacer nada. Caso de
que ella le reclamara o le pidiera hacer algo, él obedecía, pero sin mostrar ningún
interés por ella o la familia. Como su trabajo era manual, no había quejas por parre
de su patrón, pero sus compafteros observaron que se habia tornado solitario y
taciturno. Se le encontró un tumor meningeo que comprimía la extremidad anterior
del lóbulo frontal del cerebro. Al comienzo, la mayoría de las fallas de tales
pacientes consisten en omisiones, pero pronto el defecto mental puede traducirse en
acciones que demuestran una evidente carencia de juicio, Un pacieme a Quien
recuerdo bien. habia llegado a ser el mejor vendedor de ropa de una elegante tienda,
Su patrón se vio obligado a despedirlo porque, cuando un cliente encontraba el
precio elevado, (mi paciente) le rebajaba la mercancía hasta satisfacer al cliente.
65
Cuando el patrón lo llamó al orden, se defendi6 con roda ciase de peregrinos
argumenros.
"Lo más frecuente son lapsos en la esrers social. El paciente cesa de observar
a q u e J l a ~ pequei\as sutilezas que distinguen a las personaS de buena crianza. Puede
presentarse a reuniones sodales vestido inadecuadamente y en general manifiesta
una evidente falta de interés por su apariencia personal. Sus intervenciones se tornan
inapropiadas e incluso llegan a la indecencia. Son frecuentes las aberraciones sexua-
les como en el caso de la joven esposa, modelo de honestidad, leal a su marido y
atenta con los niños, quien fuera sorprendida en la cama con otro hombre, al regre-
so de su marido. Fue repudiada y se convirtió en prostituta callejera. Posteriormen-
te fue llevada al hospital en un alaque epiléptico y se descubrió que padecía de un tu-
mor cerebral frontal izquierdo. Una vez extirpado éste, volvió a su hogar y a pesar
de seguir sufriendo de ataques de epilepsia, su conducta subsiguiente fue muy co-
rrecta. Esta joven tenía un sin loma característico. Normalmente el paciente hospita-
lizado se muestra bastante respetuoso y deferente con el médico, así no sea sino por-
que sabe que se halla a merced de este último. Pero la mujer en cuestión era rotal·
mente desconsiderada, no colaboraba para nada y hada las bromas más indecentes
acerca de los médicos y enfermeras. Esta actitud indiferente, desconsiderada e irres-
petuosa no es rara en el paciente con un tumor de los lóbulos frontales.
"A menudo resulta difícil hacer que tajes pacientes respondan con seriedad. Con
frecuencia contestan a cualquier pregunta con despropósitos y desatinos. El
vendedor ya mencionado, al preguntársele qué pensaba de que se le diera de alta,
manifestÓ Que él era el mejor vendedor, que incluso era capaz de venderle a una viu-
da un traje COn dos parv.; de pantalones para que, en uno de ellos, enterrase a su
marído ... La desorientación en cuanto a lugar puede ser muy prominente.
Generalmente estos pacientes son indiferentes y aceptan noticias tales como la de
una cirugía delicada alzando los hombros, aunque en ocasiones pueden tener crisis
súbitas e inexplicables de cólera; a veces, aunque menos frecuentemente, ataques de
risa o de llanto espasmÓdicos. Son incapaces de atenciÓn activa y por lo tanto no
pueden trabaj ar. F osteriormen te el defecto mental puede progresar hasta la
im becilidad. El paciente se descuida completamente, y se orina y defeca en la cama,
conduciéndose de modo completamente demente. Se torna incoherente,
desorientado e inconsciente de sus perturbaciones. Desastres mentales de esta
magnitud, en ausencia de otros signos de localizaciÓn o de hipertensión
endocraneana, sólo los he visto en tumores de los lóbulos frontales O del cuerpo
calloso en su porción anterior.
"Ocasionalmente se lee la opinión de que los lóbulos frontales del cerebro
pueden extirparse sin que resulte de ello defecto mental alguno. Lo antenor proviene
de confundir el conocimiento didáctico con el intelecto ...
"El otro síntoma prominente que muestran estos pacientes es el de prensión
forzada. Parece asociarse con lesiones de la parte posterior e interior del lóbulo
frontal, cerca del origen del tracto f'ronto-p6ntico. Otro síntoma muy corriente
consiste en movimientos forzados de prensión de la mano y de los dedos al colocar
un objeto en la mano. Cuando esta se ha cerrado con el objetO adentro, cualquier
intento de retirar el objeto tendrá como coruecuencia aumentar la presión, Además,
el paciente es incapaz de soltar el objeto voluntariamenle. El fenómeno varia en
intensidad según los casos. Los pacientes pueden DO percatarse de ello. pero también
pueden perfectamente darse cuenta. Una mujer tuvo que aprender a abrir las puertas
con la mano izquierda porque si las abria con la derecha, se veía obligada a
permanecer en la puerta ya que no podla desprender la mano de la manija.
"Si el paciente no intenta abrir la mano cerrada, la fuerza de la prensión
disminuye hasta que finalmente se relaja. Al rt:;lirar el objeto de la mano es posible
observar subsigu ien tes movimientos incompletos de prensión •.• " .
1. ASPECTOS HlSTORICOS
Tomado de P. Bailey
Intracranial Turnors, Oxford, 1974
(Traducción de la autora).
"Sachez donc que ce merveiJ/eux
esf grande melhade de diriger
I'inlention don! l'importance est (el/e
dans morale que j'oserai quosi la
comparer ii la doctrine de la probabilité".
Pascal, Vilo. Provincial.
"Sabed pues que este principio maravillo-
so es nuestro gran método de dirigir la
intención cuya importancia es tal en
nuestra moral que casi me atreveria a
compararlo con la doctrina de la
probabilidad' '.
Fritsch y Hitzig fueron los primeros en estimular y delimitar la banda motora en
perros, pero la ausencia de respuestas en regiones anteriores a la banda motora llevó
a Hitzig a concluir que los lóbulos frontales, o sea, las regiones anteriores fuera de la
banda pre-central eran "regiones silenciosas". Con ablaciones sistemática5, Ferder
(1880) descubrió una amplia zona prefrontal (área 8 de la figura J·3), sin la cual no
coordinaba!"). adecuadamente los movimientos de ojos y ai'ladió que
los animales pre-frontales ..... se comportan con estupidez y carecen de las
facultades de atendóo, con todo lo que esto implica en cuanto a operaciones
intelectuales" (cita Jacobsen, 1935). Era el primer indido experimental de que los
lóbulos frontales median procesos "superiores" y de que el resto de la corteza se
halla bajo algún tipo de influencia por parte de los lóbulos frontales.
Hacia 1905 Bet chterev vislumbró que la falta de control sobre las acciones
"provienen de una incapacidad para evaluar las acciones y para relacionar nuevas
trazas de memoria con experiencias pasadas" (cita Luria y Homskaya, 19(4).
Posteriormente. se demostraron deficiencias en di scri minaciones biológicamente
importantes (reconocer a un indiv.iduo de la misma especie o cuidar de la prole y
criarla) . Como factor constante se observaba una notable indiferencia aote el
castigo, el doJor o la recompensa. Gelb y Goldstein (1924) especulaban que el
defecto primordial de una lesión frontal en humanos se manifestaba en la pérdida de
la "al.!lillld abstracta", (capacidad para obrar fuera de contexto, evaluar hechos
desde diversos puntos de vista y emplea[ una lógica reversible) , Las pacientes
pre· fromaJes paredan muy concretos, incapaces de desligarse de la sit uación
inmedjata y con severas dificultades para clasificar y categorizar conjUntos. Pero
éstos no son defectos exclusivos de lesiones frontales y aunque parte de la intuición
era corrtcta (lo referente al contexto). el lenguaje de los autores era poco
operacionable.
Jacobsell (1935) determinó sistemática y eJl:perimentalmente que los defectos
pre-frootaJes efan especlficos y difereote5 de los producidos por cualquier otra
lesi.ón cerebral. Esto se conoce como "doble disociación", consiste'nle en que una
lesión origina determinados signos en determinada región pero no en otras regiones;
a su vez, los signQs originados por una lesión a estas otras áreas son diferentes de los
primeros. Se emplearon tres tareas Que medían respectivamente: asociación
discrintinaciónvisual y respuesta diferida. En las dos
primeras pruebas todas las seí\ales necesarias para la soludón del problema se hallan
a la vista del sujeto. En cambio, en la respuesta diferida, la clave se halla en la
memoria del sujeto. Se mues tran al animal dos posiciones (lazas), se coloca bajo una
de eJlas un refuerzo (comida), se oculta mediante un telón la escena por unos cinco
segundos y finalmente se descubren las posiciones para Que el animal busque el
rerueno bajo una de ellas. Aunque incapaces de realizar los problemas diferidos, los
animales pre-frontales resuelven problemas muy complejos (usar una barra para
alcanzar la rrula fuera de su alcancc. CIC.). siempre y cuando las senaJes claVe estén
bajo su vista en el filomento mismo de-la respuesta.
Del trabajo de Jacobsen (193S) y Fulton (1951), Fuhon sel'tala los graves déficits
emocionales de estos animales, subrayando su placidez, indiferencia e inatención y
coochlye: ". ,.1 05 animales se hablan sumado al culto a la felicidad ... y habian
dejado en manos del Sel'tot todas sus cuitas .•. " .
68
o sea. los defectos no se presenlaban después de lesiones eo otroS lóbulos y los
defectos por lesiones en o ~ r o s lóbulos no se presentaban por lesión frontal . Eran
relativamente independientes de la "intel igencia" ya que sólo se manifestaban sj el
animal debia guardar en memoria las seMles para la solución de problemas. En
cuanro mayor la extensi6n del dallo, menor el tiempo de retención de las claves.
Incluso 5(' propuso como hipótesis expli cativa un déficit de memoria consislente en
una exagerada inhibición retroacliva (i merferencia de lo que sucede entre la
presentación del problema y su sol ución .. Malmo, (1942). Posteriormente se pensÓ
en un déficit atencional pues los errores aumentaban proporcionalmeOle con la
estimulaci6n visual o auditiva y estos animales se mostraban dístraíbles y sin meta
remota. Aunque condi cionabl es a nuevos aprendizajes, per severaban en
componamiemos adquiridos de vi eja data, lo que se explicó como una falla en
borrar previas preferencias o aversiones en la emisión de una respuesta conocida en
un contexto nuevo. Habia pues inestabilidad de respuestas con pcrseveración e
innexibilidad de estrategias. Esto se presentaba de modo parti c:ularmcnle obvio si la
latea implicaba memorias kinestesicas, lo que ha llevado a Kornorski (1967) y
Stanlm (1970) a pensar en una agnosia kinestésica. o sea, un desconocimienl O de las
seil.ales espacio-kioeslesicas en relación con el espacio externo, en ausencia de
defectos primarios sensoriales.
En condusión . parece que laS' lesioncs pre-front ales en animales conllevan en
mayor o menor grado, varios de los siguientes componentes: déficits emocionales
con pobre respuesta ante los reforzamientos positivos o negativos; déficits en
res pues ta diferida , parti cul armeJlle si ésta involucra seil.ales kinestéslcas:
perseveraciones; hiper-acti vidad por défici LS atcncionales, y deficiente Inregración
sensori o-molOra)" visceral.
_En los humanos, las lesiones fr ontales también son caraclerlslicas. aunque no
acarrean déficits en respuesla diferida (lal vez porque el lenguaje hace su solución
obvia). El informe de Pulloo y Jacobsen de 193.5 sobre los deficiLS emocionales en
monos pre-frontales impuso 'la práctica de lao; lobotomías pre-rrontaJes para diver-
.$os cuadros de ansiedad y estados psiqui Atricos. La leucolomia implica sección de
las conexiones del resto del c ~ r e b r o con los lóbulos frootal es (la lobotomla conlleva
extirpación de los mi smos). La leucotomía se convinió casi en una cirugía menor a
taiz del Premio Nobel a Ega? Mona en 1948 por su descri pción de la tecn'ica (y no
por su invenl o de la arteriografía) . Es menos mutilame pero produce los mismos
efectos que la lobotomia: placidez, indiferencia y desimeré$, debidos probablemente
a una defi d ente integración cognoscitiva de las senaJes viscerales de angustia
(Nauta. 1971). Además. se presentan perseveraciones y fallas atencionales
especificas. Curi osamente. algunos leucotomizados vuelven al ci rujano con quejas
de " anguslia" a pesar de que notoriamente no están angustiados. Esto puede revelar
la tendencia perseverativa de un tema vital como es la angustia crónica, intratable y
que amerita una neurocirugía.
69
Tal vez, el ultimo gran teórico cllnico fue Denny-Brown (1951), quien concluyó
que los lóbulos frontales primordialmente corregirian errores de orden perceptual,
emocional, mnésico, postural, etc. La hipótesis supone una deficiencia para asumir
una expectativa, (o para anticipar la respuesta con base en el contexto global).
Denny Brown intentó desentrañar los sub-sistemas anatómicos y funcionales
fromales, idea que se desarrolló con bases experimentales en los afias 60. El autor
proponla que las deficiencias cognoscitivas motoras, emocionales y viscerales,
provenían de una alteración genuinamente sensorio-motora en los mecanismos
regulatorios volu ntari os. Con asombrosa in tuición clinica, Denny Brown (1951)
escribía que:
"Los lóbulos frontales constituyen órganos ejecutorios del comportamiento
visualmente guiado y comparten así, en cierta medida las funciones del polo
temporal (.:on un factor prominente de expectativa. En cuanto a la clasificación de la
simomatologia, los efectos casi uniformes de la destrucciÓn de sus diversas partes
reflejan la uniformidad del aspecto general de la función cerebral. En las zonas
frontales, se encuentran evidencias de algün tipo de sub-especialización, pero esto
implica más una elaboración de calidades diferenciales de los estimulas, que una
parcelación especial de funciones ... ".
La noción de que un aparato sirva un mismo tipo de operaciones pero que
procese diferentes "materiales" o tipos de sei'lales vinO a confirmarse COIl elaboradJ-
simas datos neurofisológicos y ci beméticos (Bechtereva y cols,. 1979).
Á. ASPECTOS CLINICOS
Cuando las lesiones no son muy extensas, el "síndrome frontal" en el hombre
se manifiesta por signos más sutiles que los descritos por Bailey. lo más frecuente es
que el afecto se torne "romo" y primario y que pierda los matices idlosincrático5, E5
posible observar características tales como una irritante apatía y desmotivación, una
actitud "irresponsable" ante los problemas de la vida, incapacidad y ausencia de
interés por mantener un trabajo y cierta independencia, junto con continuas
verbalizaciones de que "deben y quieren" buscar un trabajo estable. En
conversación cotidiana parecen enteramente normales y, a nivel verbal, relatan sus
planes para mejorar la calidad de su vida. Sin embargo, en la práctica nunca llegan a
hacerlo. A menos que la lesión haya destruido mucho tejido es usual
que estos pacientes conserven los códigos de cortesía, aunque de un modo un tanto
perseverativo y estereotipado. Con poco que se les interroge, pueden surgir rasgos de
megalomanía, tendencia a la grandiosidad y a la indiscreción acerca de su vida
privada, aunque en un gran numero de casos, es comun una total pérdida de interés
sexual. Pueden presentar motia (aunque no siempre) la cual consiste en un falso
tono emocional eufórico; en ocasiones, se comportan adecuadamente pero
presentan reacciones emocionales ¡napropiadas e inesperadas (como súbitos y
prolongados ataques de risa, por los cuales se disculpan en medio de sus carcajadas).
70
De no ser porque su comportamiento carece casi por completo de metas, la
irrtsponsabilidad, desconsidl"ración y tr8S1ornos afeetivos podrían confundi rse con
rasgos psicopáticos. A veces presentan apatia y desmotivaci6n que puede
confundirse con depresiones endógenas o con ·' hi!oleria" .
Pueden presentar signos neurológicos más o menos leves, tales como cierta
espasticidad o respuestas de prenslón foruda y marcha magnéUca. la prensión
forzada parece ser una "respuesta al contacto someslésico extrallo aplicado en la
palma de la mano o del pie, Que desencadena una respuesta de tracción de los
flexores de los dedos " (Denny.Brown, 19.51) , No necesariamente se manifiesta (an
espectacularmenle como en la paciente de Bailey Que se quedaba "agarrada" a la
manija de la puerta; puede revelarse en suti les movimienlos de flexión y relajación
involuntaria de los dedos con la estimuJación en la palma de la mano. La marcha
magnética es un fenómeno supuestamente similar al anterior. consistente en que el
sujeto no inicia el paso y, si lo hace, es con el pie arrastrando sobre el suelo, Semeja
la marcha de alguien sin visi6n caminando sobre un terreno desigual (D('nny Brown,
1951). En este caso, además del desencadenante propioceptivo sobre la planta del
pie, el paciente frontal parece no emplear la información visual acerca de las
posiciones relativas de pies y suelo con los dalaS de sent ido de la posición. También
pueden pre.sentarse defectos oculomotores con dificultades para coordinar los
movimientos de los ojos según los movimientos del cuello así como tendt'ncia a la
perseveración, a la disociación entre lo planeado y lo ejecutado y una pobre
respuesta de habituación a la tarea. Los signos anteriores pueden presentarse
aisladamente o, si las lesiones son muy anteriores. pueden no manifestarse 'i , ..:omo
no son exclusivos de si ndromes frontales, no son diagnósticos absolutos.
De todo lo anterior y del hecho de que los signos mencionados arriba pueden
presentarse aisladamente o en diversas combinaciones. se conduye Que no elÚste un
conglomeradO de signos y característico de lesión pre-·froDtal (sin embargo,
ver el texto de Fuste-r. 1980 para una leorla global). Además de la localización de la
lesión pre·frontal que se discute en el resto del capitulo, debe-n tenerse en cuenta
factores tales como la agudeza de la la edad de su inicio, y las características
vasculares y tisulares de la misma (vgr., si bubo hidrocefalia, edema, compromiso
vascular. robo de sangre o infiltración glial a otras estructuras). Por tanto, a menos
de poseer una sólida evidencia neurológica y neuropsicológica, no es prudente
confiar en ;' pruebas" psicológicas para "lesi6n (rontal". Caso de aplicar tales
pruebas, es posible que, además de los pacientes frontales, los pacientes
deteriorados, confusos, dementes, eZQuizofrénicos e, incluso, pacientes iletrados.
fallen buena parte de estas baterlas, con lo cual su poder predict ivo se anula.
Conviene repetir Que, para llegar a un diagnóstico de lesión pre-frontal (o de
cualquier otra lesión neurológica), lo más prudente es atenerse a la evidencia
médica, a la historia cllnica y evolución de la enfermedad. asl como a las evidencias
radiológicas y neuropsicológicas.
71
Las lesiones frontales restringidas y no malignas o irritativas, prácticamente no
conllevan deterioro según pruebas tradicionales de inteligencia. En la Tabla 1 se
aprecia el deterioro post-traumático revelado por pruebas de inducción al ejército
norteamericano durante las guerras Mundial y de Corea. Los lmicos heridos con un
deterioro importante son los parido·temporales izquierdos. El mayor porcentaje de
heridos laboralmente activos 10 años después, se encuentra justamente entre los
frontales (Teuber, 1972; Teuber y col.. 1954). Si se considera la capacidad lahoral
como prueba" natural" de supervivencia, entonces las heridas frontales "estables"
se cuentan eolre las menos dañinas para la inteligencia global. ESlos resultados no
indican que la inteligencia sea independiente de la fundón pre-frontal. Citando a
Teuber, "es muy mala lógica confundir la ausencia de evidencia con evidencia de
ausencia". Aunque comprenden y verbaJizan correctamente las instrucciones de una
tarea, estos pacientes perseveran en el mismo error, contrarlo a las Órdenes.
Normalmente, el lenguaje, propio o ajeno, es un poderoso modificador del
comportamiento (trátese por caso de vocalizar una palabra mientras se escribe otra
diferente). Tras lesiones pre-frontales aflora una disociación entre lo hablado y lo
efectuado, la cual se revela en funciones cognoscitivas y viscerales. Por ejemplo, el
reflejo de orientación normalmente desaparece en sucesivas presentaciones,o sea, se
habilÍla y pierde m significado de novedad. Pero si debe emitirse una respuesta
(vgr: "ante luz verde, cuente hasta tres" o "apriete la palan,a") siguen
presentandose indefinidamente los componentes viscerales del reflejo de orienta-
ción, a saber: bloqueo del ritmo alfa, vasoconstricdón en cuerpo y vasodilatadón en
cabeza, aumento de la respuesta galvánica de piel. etc. Al operadonalizar el
estímulo, los componentes viscerales presentes ante alguna novedad siguen
manifestándose. En los sujetos pre-frontales los componentes viscerales se pre-
sentan muy irregularmente a pesat de sobrecondicionarios (Luria y Homskaya,
1964). De lo anterior se ha especulado que los lóbulos frontales son críticos para
efectuar los ajustes según [o que el individuo haya programado previamente
(verbalmente o no). Caso de lesión frontal, no se anticipan los cambios necesarios.
lo que obstaculiza una integración entre la respuesta aprendida, la atención y el
signifkado que se le confiera.
Los defectos cognitivos (deficiente control anticipatorio, disociación entre el
lenguaje, la acción y la emoción) y emocionales se evidencian con técnicas especiales
que se di';cuten a continuación.
11. PROBLEMAS ACTUALES
Aunque según Eccles, todavía somos unos absolutos primitivos en [o referente
a lóbulos frontales. constituye un avance considerable haber planteado preguntas
precisas y operacionalizables respecto de los lóbulos frontales Que se refieren a:
a) dónde suceden estos procesos; b) romo se ordenan temporal y espacialmente, y
e) cómo se explican con base en dalaS neurofisiológicos, .
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III"'lO!l IJI< IIfTUIoONO
TABLA 1/1· / . lkter ioro 1i¡nificath'o de ¡. inttli¡et1tia (por encima de la IInc.) y de preservación Ik
bta (por lkbajQ de la Unea) en l,unllJcs tT\ IIruebll de incelilencla de inducción ,1 cjtlcico t'fI netesu
efectuadO! OI:ho anos de5l1uts dC' la lesl61\ en ¡uerra. lopreda que el de. er¡olo 5iJluncativo
I UCCQc en Jos heridl» iu¡uierdos. Modificado dc Wci lUlrin y Teuber. 1951).
A. ASPECTOS NEUROANA TOMlCOS (dónde)
Los 16bulos frontales abarcan un tercio de los hemisferios cerebrales. desde el
polo frontal hasta el surco cenual o de Rolando. En el hombre se distinguen cuatro
cisuras laterales que forman las ci rcunvol uciones superior. ml'dlll e
¡n'trior. En la circunvolución prt-Centrat se ori ginan los poderosos traciaS motores
pi ramidales y extrapiramidales. La base de los lóbulos frontales constituye la
denominada corteza orbito·fronhd. El gran desarrollo de las capas celulares, l. IV Y
V en las partes anteriores a la banda morara, indica la naturaleza eminentemente
integradora de los lóbulos frontales.
Aftrtntes co,t1co-co,tlcalts
Las a los 16bulos (rontales proceden de áreas stnsoriales secundarias
y de zonas de integración. En el hombre, la visual más importante es el
sistema calCarlDo.parielal.'ronllll originado en áreas 18 y 19 y parte posterior de
área 39; la rq:ión auditiva proyecta a los lóbulos frontales desde el área 22 a LravCs
13
del fascículo arcuado o fasdcu)o superiur longitudinal. El fascículo uncinado corre
desde la circunvolución temporal media a partes dorsolaterales de los lóbulos
frontales (Crosby, 1962), Las áreas sorneslésicas y las de integración proyectan a
corteza motora (ver capitulo 2) y, mediante largas fibras, envían conexiones al polo
frontal.
Aferentes COl rico..subconicales
Las aferencias corticales y sub-corticales a los lóbulos frontales permiten una
red en paralelo entre el sistema límbko telencefálico y el sistema específico talámico,
cortical. Las partes mediales del lóbulo temporal y el sistema limbico en general
establecen sinapsis en el núcleo lalámico dorso-medial (n-DM), Del n-DM se origina
la densísima aferencía hada los lóbulos frontales llamada radiación Ialámica
anterior, Si se recuerda que el tálamo mantiene conexiones extensas recíprocas con
áreas parietales y motoras, lo amerior indica que los lóbulos frontales recíben
información indirecta a través del tálamo procedente de zonas integrativas
posteriores así como de zonas de integración "emocional". Esto último distingue a
los lóbulos frontales del resto de corteza ya que es la única lona que recibe aferen-
cias límhicas directas (Nauta, 1975).
Eferentes y fronto-subcorticoles
Los lóbulos frontales envian eferentes prácticamente a todas las estructuras de
donde reciben afe-rencias: proyectan desde el polo frontal (área 10) hasta el lóbulo
temporal; desde la parte pastero-dorsal hasta el lóbulo parietal, y desde la parte
dorso-fromal hasta los lóbulos occipitales (Crosby, 1962), Tal disposición permite
imuir el papel eminentemente regulador que ejercen los lóbulos frontales sobre la
corteza sensorial y motora, Además algunas vías se originan en lóbulos frontales y,
a través de una sinapsis en lóbulos parietales, siguen a amígdala, hipocampo y
cíngulum, Este sistema proyecta a su vez a n-DM talámico el cual garantiza una
completa retroalimentación entre corteza sensorial y motora, sistema límbico y
lóbulo frontal. Los lóbulos frontales también proyectan a la región pre-óptica
anterior, hipotálamo y núcleos reticulados y mesencefálicos. La propiedad de cubrir
tanto los sistemas Ifmbico-mesencefálicos y telencefálicos, como los sistemas
especí ficos talámico-corticales lleva a Nauta (1971) a decir que, "la caracteristica
propia de los lóbulos frontales radica específicamente en sus múltiples asociaciones
con el sistema IImbico, y en particular en sus conexiones directas con el hipotálamo,
al punto que se justifica considerar la corteza frontal como el principal (aunque no el
único) representante del sistema limbico".
B. GRADIENTES DE ESPECJALlZACION
Igual que el resto de la corteza, las zonas prefrontales parecen obedecer a
gradientes de diferenciación, con operadores comunes que se especifican más a
medida que se alejan de las regiones de superposición, La Fig. I1I-1 ilustra el eje
neuroanatómico anteroposterior (polo frontal bacia áreas 4, 6, 8) Y el eje
74
dorso-lateral, as! como el eje dorso-ventral; además existe una dj ferenciación
derecha-izquierda)' Olra cortico-subcortical que corre desde cone.za frontal hasta
ganglios basaJes. Las regiones fronto-dorsales parecen servir una gran diversidad de
operaciones. Esta región "común" está marcada en la Flg. 111-1 con el número 3.
Las panes anteriores a (3) proyectan al uncus, en lóbulo temporal, y las parles.
posteriores proyectan a lóbulos parietales.

¡.'fGURA 11M. • loe "¡ndlea'- da twpee:ia.liud6o." frontales. 11·2): eje
antero-postenor; (3-4): eje d<JnlO.vtllltuJ. Se indican tu proyecciones dOnlO-parietll.li!!ll y
rOlltro-temporalas. Loa ej. y derecha lzquierd. no .parecen en este corte
laten!.
A partir decirugias ci rcunscritas (en humaDOS) se sabe Que existen "tendencias"
a la diferenciación funcional segón estos ejes las cuales se revisan a continuación.
l. Eje Antero_Posterior
a. Parte dOl'sal y opel'aciones conceptuales: todo lesionado cerebral tiene d¡fjculta-
pre-frontales, a pesar de descubrir "el juego" son incapaces de cambiar de estrategia
dos frontales se caracterizan porque, una vez que escogen Iln criterio de clasifica-
dón, no lo abandonan y perseveran con él, aún sabiendo que están en un error y que
esl!n infringiendo las instrucciones. La prueba de clasificación de Wisconsin
te en clasificar cartas segUn cuatro criterios co"espondiemes al modelo de la figura
111 -2. Después de clasificar diez cartas (a cada respuesta por color, el examinador
dice "bien"). el pacieme debe descubrir que. si se le dice: "incorrecto" . esto implica
que debe cambiar de criterio y clasificar por n.umero o forma . Los pacientes
pre-frontales, a pesar de descubrir "el juego" son incapaces de cambiar de estrategia
y perseveran en el primer criterio Que descubrieran, a pesar de manifestar que saben
que " el juego no es así" (Milner, 1965), cosa que no sucede con los demcis
lesionados cerebrales. La ausencia de correspolldencia entre lo que se hace y lo Que
75
se verbaliza (en ausencia de todo signo afásico) sei\alada por Luria y Homskaya
(1964) y por Milner (1968; 1965) corrobora el efecto directivo del lenguaje sobre las
acciones, fenómeno Que parece reali zarse principalmente a través de los lóbulos
fromales. Los defec[Os parecen asociarse con una falla en el control y en la
capacidad de tomar eo cuenla propia las experiencias y aprendizaje para reorientar
las acciones.
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PIG URA 111·2. Prueba deCllt.egori%ación de Wbconsin. Las C8J't.IIl5 tienl'n " formaa. " nOmeros y
~ c:ol.0«'5 que son loe c:riterioe &egO.n 1011 cualll9 el individuo debe d.aaificar W catUla.
b. Par-rt dorsal y cOntrol inhibitorio: las regiones dorso. laterales (Milner. 1965) Y
las dorso-mediales (Drewe. 1974) son crÍlicas además para integrar procesos inhibi-
torios (molores y visCC'rales) . La desinhibici6n frontal se revela en tareas de "¡o-no.
go" en las cuales la misma respuesta se emite o se inhibe segÍln el estimul o. Por
ejemplo, si el paciente o animal pre·frontal debe apretar un botón ante la IUl roja y
soltarl o ante la luz verde, probablemente emitirá frecuentes fal sos positivos o sea,
errores por haber efectuado la respuesta cuando deberla haberse inhibido. (Drewe,
1974), Lo anteri or puede interpretarse como una deficiente obliteración por parte de
coneza de llU sei'lales irrelevantes. Parece como si el mamo cortical no se pusiera en
"ceros". o sea, no borrara la traza anterior para emitir una respuesta nueva sin
arrastrar programas previos. Esto se manifiesta en Que tales pacientes muestran una
respuesta de habituación Que no es estable (Luria y Homskaya, 1964).
c. Parte dorsal y procesos lI;so8perceptlllos, Descargas corolarios: en la parle ante·
ri or adyacente a la banda motora, se define una extensa área conocida como "cam-
76
pos visuales frontales" (Area 6). crWca p"ra regular movimiemos conjugados de
ojos_ "Parecen además basicas para prealimcnlar las áreas sensori ales y de integra·
ción con base cm las decisiones del momemo (Que todavla no se han efectuado), re·
nómeno hipotético denominado como descargas corolarlas (Sperry, 1950). En au-
sencia de tal preparación habrla cominuos errores perceptuales originados por los
movimientos de ojos, cabeza y tronco que conllevan cambios súbitos en la perspectl.
ya risita. En el experimento de la f'igura por falta de extraer las ¡nvarianzas de!
medio externo, los pacienles pre-fronlales no pueden colocar la manivela en posi-
ción horizontal (Teuber, 1959). Los pacientes frontales se desorieman principalmen-
te cuando el cuerpo de ellos es oblicuo respecto del exterior. pero no cuando el fondo
es obUcuo pero su cabeza se halla en posición vertical . De aqulla dicotomía entre
"orientación extrapersonal" que depende tanto de lóbulos parietales como rrontales
y la orientación ' <personal" Que parece depender principalmente de los lóbul os
{rontales (Brody ycoL. 1978). Es como si hubieran perdido la estructuración inlerna
de las seí'laJes espaciales y como si los procesos Que evalúan la entrada sensorial fue·
ran deficientes , Estos defectos se observan invariablemente en asocio de acciones de·
liberadas. Bizzi ycol., (1979) y Bizzi (19'75) creen Que las descargas corolarias pre-
alimentantes se dan junto con mOl'lmlcnlos voluntarios de exploración. La
preparación de la corteza sensoria1 estaría subordinada a la "yoluntariedad" de la
acción (o sea, a que ésta sea prevista a ni vel central). De hecho, al inducir
pasivamente movimientos oculares. se experimentan serias distorsiones perceplua-
les. Si, mientras se fija un objelo, se mueven Jos ojos con los dedos, el objeto
parece moverse de modo desagradable. El mismo desplazamiento ocular practicado
voluntariamente con los ojos y cabeza 00 conlleya alteración perceptual alsuna. Las
respuestas de los lóbulos frontales podrlan transmi tir información acerca del estado
y postura interoceptiva del cuerpo de modo que se mantenga una 6ptima ¡nvarianza
de estimulo. Debe tenerse en cuenta que la pre-alimentación no es única de los
lóbulos {rontales ya Que las neuronas parietales también preparan la COrteza motora
previamente a un movimiento.
d. Parte dorsal posterior y operaciones espaciales: se seftaJ6 qUe las partes fronla-
les posteriores proyectan hacia (ucas parietales, de dónde se infieren tentativamente
las espadaJeslras estas lesiones. los monos con el surco arcuado lesio-
nado (correspondiente a la región frontal dorso-posterior humana), son incapaces
de aprender basados en giros respeclo del eje corporal (por ejemplo. girar
siempre 45° hacia la derecha) . Esto probablemente correspovde a la "agnosia
kinestésica" de Konorski y cols., (l964). A partir decsto, Teuber (1971) sugirió que,
como base de la orientación en el espacia, existiria una consideraci6n previa de la
"posición egocéntrica" para la cual los lóbulos fronlales son criticas. Brody y col.,
(1978) sei'lalan la imponancia de la cortez.a arcuada en respuestas de discriminación
visual en las cuales hay un estimuJomÓvil ante el que se debe responder.
Comparando los lóbulos parietales y fronlales. Brody y col.. (1978) encontraron
que' los monos parietales sólo fallaban en orientación extrapersonal; en cambio
los monos frontales fallaban en orientación personal y extra personal.. La parte
77
FIGURA I/J.:!I. T.,... •• jwfede .. buft 8IIJKMic16a obllcuovwticaloCOD 111 fODdo ,.y.do o
en blanco. Loe pacienu. fraotIJ_ tieodflo, r.uar .. pruebt. cuando se h.n&n ea poIIkiÓD per80DaI
obUcua. indepondieatemente del fondo sobre el que eate colocada lB barril. Los lesionado!
parietale! o de gaDgUoe bsnles tienen invlII'Ne lel fondo rBy.do les hace cometer
erTore&. Independientemente de su posiciÓn personal). Tomlldo de Teuber y col.. (19M).
dorso-lateral frontal seria critica para imponer orden '1 organización. cuando los
aspectos espaciales de la información sensorial no son coostantes, '1 tambien parece
esencial para orientar el cuerpo en un espacio extrapersonal. El factor espacial
subyacente a estas tareas seria la capacidad de orientarse en un contexto Que varia y
de descartar las sei'la)es espaciales exógerutli que, en ciertlls tareas, pueden ser
irrelevantes. Una vez que el animal se orienta seglin esuategias " internas" o
cognoscitivas y cesa de depender del contexto externo, la tarea se hace posible. Esto
concuerda con el haUazgo de que las neuronas frontales parecen disparar mejor
cuando, antes de responder, debe almacenarse en memoria información relevante en
paradigmas de respuesta diferida (Stamm y col.. 1972). Asi pues, la parte
dorso-lateraJ frontal sería cril ica para im¡JOner orden y organización cuando los
78
aspectos espaciales de la información sensorial son variables. así como para la
adecuada orientación extrapersonal.
Los humanos con lesiones pTe-frontales muestran deficiencias en el aprendizaje
de recorridos en el suelo, o de laberintos como el de la figura 111-4 en el que no hay
señales visuales que guíen al sujeto. Los puntos señalan los agujeros en los cuales se
debe introducir un punzón, tras lo cual se informa al sujeto si "la movida"
corresponde al recorrido (que no está a su vista), o si se halla fuera de él, caso en el
cual debe volverse a la posición previa correcta. Estos pacientes recuerdan las
instrucciones pero perseveran en las mismas infracciones a las reglas, reconociendo
empero, que "están haciendo trampa" (Mitner. 1965). Los pacientes parietales
cometen errores completamente distintos a los de los frontales. Los lesionados
posteriores no efectúan bien los cruces. pero acatan las instrucciones de volver
siempre al punto previo correcto. Los frontales efectúan los giros pero no obedecen
las reglas. Este ejemplo ilustra la combinación de perturbaciones causadas por un
deficiente tratamiento central de espacios DO marcados con claves eXlernas, y por
la disociación entre lenguaje y aIras actos motores (Luria y coL, 1964).
Personalmente se han observado defectos en pacientes frontales en seguimiento de
rutas de mapas con marcas en el suelo, lo cual, hasta el momento, se habia asociado
pri nci palmente con lesiones parietales (Semmes y co1s.. 1963). Pero últimamente,
Brody y col.. (1978) señalan que los monos frontales decaen en ejecuciones espacia-
les extra-personales y personajes. lo que concuerda con la observación personal en
seis pacientes pre-frontales con lesiones circunscritas.
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co"",, .. m
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FIGURA IlI-4. Laberinto!! de
Milner. Cada punt.o un
agujero. El recorrido an la rnalidad
no está indicado y el aujeto debe
aprenderla por ensayo y error
¡ Milnet. 196M .
Ptute rostnJI e Implkoclones temporales: la parte rostral-frontal conecta densa-
mente con los lóbulos temporales (uncus e hipocampo, estruClUra ésta crítica para la
consolidación de ciertas trazas de memoria y orientación en tareas de aprendizaje).
La destrucción de la región rostral resulta en déficits en tareas que requieren que el
siljeto mismo introduzca un orden temporal en las senales discriminati vas. Por
ejemplo, los monos Rhesus con lesiones frontaJes anleriores son incapaces de
responder ante problemas cuya clave de solución es "el último sitio" o " la última
vez" ! Estas tareas de respuesta diferida aherna consislen en que el reruerzo no se
hallará nunca dónde (o cuándo) se halló la úhima vez. Aunque mas ráciles que las de
respuesta direrida simple, los monos pre-froiltales anteriores son incapaces de
realizarlas,
En el hombre, las lesiones rroolales anteriores tienen consecuencias si milares
sobre la organización de los eventos. No se evidencian perturbaci ones mnesicas en
si, y los evenl os se recuerdan bien, pero la discriminación de la prioridad de los
hechos en el tiempo se ve comprometida, Carsi (1972) comprobó esta hi pólesis en
una tarea en la cual, entre numerosos pares de estímul os, se intercalsl! parejas
recurrentes (ver Fig. LU- S) '1 el suj eto debe decir cuál vio antes de cuál. Los pacienles
pre-rrontaJes recuerdan los estí mulos, pero no pueden asignarles un orden de
pri oridad de aparición. La hipótesis de Ynlema y Trask (1963) acerca de la memoria
merece mencionarse: 10$ dalos de memoria normalmente conll evarían etiquetas o
marcadores temporales que permiten discriminar los más recientes de los más
amiguos. De ser cierla, la hipótesis indicarla que los dalOS en memoria poseen un
discriminante en cuanto al orden de llegada y mediante este, se sabe, por ejemplo,
que Juan ... ino de visita el domingo después de comida y anles de Que empezara a
ll over. Segun los resultados de Milner los sujetos pre-fronlales perderlan gran parte
de su capacidad para asignar a los eventos una relativa prioridad en elliempo.
FIGURA n [..$. Tarea de Coz-sl.
con I"9CUJTente9. Después
de 5 Ó 6 tarjet.u con palabras
Due ... apuec:e una tll.r]eta con UD.Il
p&l'\!ja de palabras ya prwentadas.
El lIujeto debe decir cuát ... io
primero y tuil después.
Otra evidencia indirecta de los discriminantes f romales de "prioridad" es el
componaniienl o en di ... ersas modalidades de tartas de \'go-no-go" ("ante la luz ro-
ja, aprietC' palanca: ante luz verde, inhiba la respuesla"). Los monos Ilre-frontales
no inhiben la respuesla "no-go" y perseveran respondiendo ante estlmulos que
debieran inhibir la respuesta (Drewe, 1975); pero si la s:n:a1 "&0" se asocia con un
intervalo de oscuridad de 5", Y 13 sellal "no-go" con uno de 1:5" el aprendizaje es
normal a pesar de. que el intervalo entre el estímulo y la respuesta incrementa la
dificultad (Pribram y ca!., 1977). Tales intervaJos constiluirlan los
marcadores externos "temporales" y actuarlan como estimulos discri minati ... os. En
ausencia de la organización de prioridades dada por los lóbulos frontales, las sei'\ales
eXlemas adicionales contribuirlan a erectuar la respuesta. De no existir inlervalos
80
e,,¡:Ogenos o artificiales, los programas internos de respuestas se leerían como la
siguiente (rase: "LacasademiabuelaesrojaconehechoamarilJoylasparedesverdes" .
Resultarían tan confusos como la frase en la que se omiliuon los
marcadores espaciales. El substrato común fundonal de los lóbulos frontales seria
estructurar supra-modal menle (o sea, independientemente de Que se trate de visión,
someslesis y/o audición), los intervalos y sel'lales de secuencias que configuran un
conteJcto espacial o (emporal significativo para la especie.
CllnicamCllIe. las perturbaciones amnésicas de los pacientes prefrontales se
manifestarían en las conocidas "contaminaciones" (mezclar en la conversación
hechos irrelevantes y responder indiscriminadamente a preguntas ya contestadas
como si se tratara de la pregunta del momento). Seria interesante estudiar si la
ausencia de marcadores de prioridad temporal abarca las memorias personales o si
no afecta sino las senes verbales aprelldidas. Por Otro tado, las lesiones hacia el
extremo dorsal ·lateral del LF no conllevan tan agudos deJicils emocionales como los
citados al comieozo del capitulo. Estos se observan patentemente hacia rI
extremo orbita-basal.
2. eje dorso·"totnll
El eje "arriba-abajo" o dorsal-ventral. lambien parece organizarse según un
gradiente de diferenciaciÓn. Las regiones ven,trates son parte de corteza "olfati ... a" y
conforman, junto con otras estructuras, el sistema IImbico telencefalico. Adem:\s
parecen mantener una relación ¡ntims con las partes frontales superiores y las
estructuras que controlan el medio interno. De hecho, las implicaciones viscerales,
emocionales y sociales de tales lesiones son severas. En cambio, la implicaciones
cognitivas son de menor importancia, Medianle observaciones muy sistemáticas y
en grupos de monos euyas hembras habían sufrido lesiones
pre-frontales, se logr6 una descripci6n más detallada de estos comportamientos
(franzen y Myers, 1973) Que las descripciones globales de Jacobsen (1935). Se
revelan cambios severos y deletéreos en conductas de t:vasión ante el pdigfO, de
defensa, cuidado y crianza de la prole y de rituales sexuales. Estas hembras perdlsn
agresividad y capacidad de responder a los demás. Ademas, 105 miembros del grupo
identificaban inmediatamente a los individuos pre·frontales entre otros operados .
Posteriormenle, ia condUCla social de 105 sujetos pre-frontales era tan desviante que
el grupo entero se desintegraba socialmente.
El estudio del comportamiento sodal y emocional del paciente se
dificulta por la heterogeneidad de la etiologia y tamaf¡o de las lesiones. Las
leucQ[omías. frecuentes en los af¡os 50, se haclan mediante incisiones orbitales o
dorsales o laterales, por lo euaJ los resuhados no eran comparables. Hoy en dia, los
raros pacientes sometidos a leucotomla son casos "desesperados" de angustia o
irritabilidad descontrolada que han sido tratados por ot ros medios terapéuticos casi
Ian agresivos como la cirugia crEe, como insulini co, etc.). Segan Nauta (.1971), los
16bulos frontales prepararlan el sistema Llmbico para que emita respuestas viscerales
81
previas según lo que, se anticipe, va a seguir. Los lesionados prefrontales carecen de
la "expectativa autónoma" (reflejo de orientación) concomitante con respuestas
instrumentales, lo cual explicaría parcialmente la indiferencia ante el dolor y la
frustración. Los humanos, además, manifiestan la señalada disociación entre
lenguaje y respuesta afectiva. y entre 10 que dicen estar haciendo y 10 que hacen en
realidad. La disociación clásicamente se describe como una indiferencia y ausencia
de signos viscerales de malestar, dolor o angustia en presencia del informe plácido
del paciente de que "le duele". Como ya se dijo, una fuente de perplejidad para el
cirujano son los operados por angustia crónica incontrolable quienes, semanas
después de la intervención vuelven con la misma queja de "angustia" pero sin que
ésta se manifieste. Este estado se perpetúa de la cirugía y para su solución se
requeriría de una re-habilitación drástica familiar e individual que generalmente no
es factible. Personalmente, se han examinado dos pacientes que presentan este
cu adro de queja post -qu irúrgica de ., angustia" s in signos de ella, pero con todos los
aprendizajes indeseables que tal estado de cosas ha creado. Parece pues que, una vez
asegurada la constancia del medio interno, los lóbulos frontales facilitan de
antemano los cambios viscerales necesarios para que las funciones viscerales básicas
no se desequilibren.
3. eje cortico·subcortical
Los lóbulos frontales parecen conformar sistemas anatómicos y funcionales con
algunos sectores de los ganglios basales. La estimulación del núcleo caudado afecta,
tanto como la destrucción frontal, la capacidad de respuesta diferida (Rosvold y
col., 1956). Yahr (1976) propone dos sub-sistemas en este eje: uno que conectaría la
parte dorso-frontal con la anterior caudada y el segundo, que conectaría la parte
orbito·frontal con globus palUdus y eaudado ventro-lateraL
6. Sistema dOl'so-caudado e implicaciones conceptuales: lesiones de núcleo cauda-
do anterior pueden interferir sustancialmente con pruebas de categorización (como
las de Wisconsin) en humanos, y con pruebas de respuesta diferida en animales. En
,este sentido, la corteza dorso-frontal y el núcleo caudado operarian sobre un mismo
tipo de datos. Lo anterior constituye una evidencia más de que las "funciones
superiores" en el hombre no sólo son servidas por corteza. Brody y cols., (1978)
proponen que cualquier plan lleva impresas etapas, al final de las cuales presenta
una "señal" de finalización de la etapa previa y de decisión acerca del programa
ulterior. Tales marcadores que indiquen la completación del subprograma serán
defectuosos en ausencia del eje fronto-caudado, En el caso de un paciente
pre-frontal. que trata de ejecutar la orden de "dibuje un cuadrado, dos cruces, y tres
triángulos" y quien persevera dibujando indefinidamente no se ernltirlan
las seí'laJes indicativas del final de una etapa y del comienzo de la siguiente.
independientemente de la anterior. Este proceso se efectuaría por ejemplo, de la
siguiente manera: "ya terminó de dibujar el cuadrado. OK. Stop. Pase a programar
cruz. Stop. Dibuje vertical... etc.". En ausencia de la señal de terminación, el
paciente persevera en la primera figura (Luria, 1975). Se han descrito ocasionales
82
pacientes con lesiones en ganglios basales quienes, a pesar de no padecer de defectos
visuales, extinguen el henticampo visual contralateral a la lesión y "olvidan" mover
el hemicuerpo correspondiente (Damasio y co1s., 1980). El componente sensorial yel
motor recuerdan la hipótesis de Stamm de una agnosia kinestésica e indican que las
neuronas fronto-basales controlan estrechamente las neuronas parietales descritas
por Mountcastle (ver Capitulo 11). Existen algunas evidencias experimentales que
apoyan esta suposición. Se mencionó que los intervalos diferenciales de oscuridad
ayudan a los sujetos prefrontales dorsales en la ejecución de respuesta diferida alter-
na. Animales con lesiones prefrontales o de núcleo caudado que no hablan podido
aprender las tareas en mil ensayos, pudieron aprenderlas en cosa de ensayos.
Prlbram (1977) especula que en el primer caso el programa se leería en el cerebro asl:
5"-0-15" -D-5" -0-15" -D-5" -0-15"-D, etc. En ausencia de un sistema que describa
pautas, se reqUIeren sertaJes externas (los 5 segundos y 15 segundos
según la posición) que suministren el orden que no se realiza por la lesión frontal o
caudada.
b. EjeJronro-caudado e implictlCiones viso-perceptivas: ya se vió que las lesiones
dorso-frontales conllevan errores perceptuales y desajustes ópticos. La idea de que
parte dorso-frontal forma un continuo con ganglios basales proviene, entre otras
evidencias, de la particular merma en la capacidad de ajustar la vertical tras lesiones
caudadas anteriores.
Otro déficit prominente tras lesiones a lo largo del eje dorso-frOnlo-caudado
anterior se manifiesta en una deficiente adaptación al iaput visual distorsionado.
Para ello se colocan prismas que desplazan y transforman la distancia de los objetos
y ángulos de perspectiva. Normalmente los humanos se adaptan a la distorsión en
cuestión de una hora y los monos Rhesus en unas 8 ó 10 horas. Los pacientes (y
los monos) lesionados a lo largo de dicho eje son incapaces de adaptar sus
movimientos para alcanzar los objetos o para caminar cuando llevan puestos estos
prismas distorsionantes (Held y Sosom, 1960. Teuber (1975) propone que la
dificultad para adaptarse al input visual nuevo provendrla de la deficiente
preparación y anticipación de la corteza sensorial ante los cambios originados por
los movimientos voluntarios de ojos y cabeza. El requisito de movimiento
"voluntario" se evidencia en que los sujetos normales con prismas distorsionantes
sometidos a exploración pasiva del medio (cabeza fija y guiados por otro en silla de
ruedas) tampoco se adaptan a la distorsión perceptual. Es probable que la
hemi-inatención frontal ya referida se deba a una deficiente preparación de corteza
parietal (neuronas de fijación. vgr.) por parte de lóbulos fromales, lo que crearía un
defecto sistemático en "la inatención" motora del lado opuesto a la lesión.
Este modelo de un sistema que "marque" la voluntariedad de UD movimiento a
la vez que prediga qué va a suceder como consecuencia de él. se manifestaría a través
de descargas corolarias generadas, segÚn el momento de la tarea, en corteza
pre-frontal o en núcleo caudado anterior. En ausencia de tal sistema, la corteza
sensorial se hallará a merced de las distorsiones ftsicas producidas por los cambios
abruptos en los órganos sensoriales. El defecto de los pacientes tras lesión
fronto-caudada o bajo restricción de movimientos exploratorios es sensorio-motor,
o sea, es un defecto para integrar datos exteroceptivos con set!.ales imeroceptivas
relacionadas con la posición dd cuerpo (Biui. 1975).
En el caso del humano normal con prismas distorsionantes y sin control
volunlario del cuerpo, no se darían descargas corolarias a corteza visual y
somesté.sica (Teuber, 1972). El nuevo valor de los ángulos y distancias no se aprende
eficientemente y el programa anterior de percepción seria el que privarla y
"arrastraría" las respuestas en la nueva situación. Este caso es un poco particular
puesto que se trata de anticipar una situación perceptual. Contra lo que el sentido
común dicta, una percepción no es un conjunto estático de datos, sino que se le
concibe como un tren contínuo de set!.ales que valÍan según los movimientos del
sujeto o según los movimiemos de los objetos con respeclo del sujeto. Para que un
tren de impulsos se convierta en verdadera percepción, con invarianza de estimulo y
constancia perceptual, se requiere de un sistema que analice y corrija las sefiales ya
generadas (por retroalimentación) y que prediga (por pre-alimentación) las señales
subsiguientes.
Los sistemas serian los mas probables candidatos para realizar
estas correcciones y anticipaciones sensorio-motoras y para suministrar, por tanto,
un conjunto de "expectativas se nsori ajes " basado en el contexto inmediatamente
anterior a la respuesta motora. Ultimamente se ha propuesto que las descargas
eorolarias no intervendrlan tanto en la cancelación de errores perceptuales que se
realizarían a nivel retineano. Su papel seria mas bien el de evaluar la infonnación de
llegada y efectuar los ajustes sensorios que ocurren en fases tardlas de la percepción
(Jeannerod y cols., 1979). Este modelo, que excluiría los lóbulos fromales como
originado res de las descargas corolarias, no se ha estructurado tanto como el de
Teuber por lo cual es demasiado pronto para inferir conclusiones en favor de una u
otra hipótesis. Como ya se dijo, las partes basales y sub-frontales (rodilla del cuerpo
calloso) forman un sub-sistema que sirve funciones verbales probablemente
involucradas en la iniciación del habla (Bogen, 1977), De este modo la corteza,
incluyendo el sistema tímbico frontal, "está lista" para responder y para no errar en
sus decisiones debido a cambios externos irrelevantes para la solución del problema
perceptual, ti ocasionados por los continuos movimientos "voluntarios", esto es
previsibles y programados por el organismo.
Clínicamente, lo anterior se manifiesta en la conocida reacción de prensión
forzada descrita en el comienzo del capítulo o en el mutismo sin akinesia por lesión
fronto-cingulada. En este caso, el paciente carece de la capacidad para regular la
iniciación o terminación de los movimientos fonatorios, probablemente por
inadecuada integración somestésico-motora y/o emocional.
c. Sistema orbilo-palidal: el segundO sistema fromo-subcortical incluye corteza
orbital, núcleo caudado globus pallidus medial, y algunos núcleos
84
talámicos de la línea media. Las lesiones en este sistema alteran la relación de
comportamientos de hambre y sed asi como la inhibición de ciertas respuestas.
4. eje derecha-izquierda
La especialización reciproca que caracteriza los hemisferios cerebrales
del hombre se demuestra también en los lóbulos frontales del cerebro humano. Se
ha encontrado persistentememe que las deficiencias conceptuales lal como se miden
por pruebas de clasificación (tipo Wisconsin) son mayores después de lesiones
frontales izquierdas que derechas (Mimer, 1974). Se sabe que lesiones pre-frontaJes
izquierdas sin afasia o confusión, afectan la fluidez emisiva del lenguaje que se mide
por el volumen de emisiones verbales en un lapso controlado (número de palabras
que principian con determinada letra o de animales que se conozcan, por unidad de
tiempo), Además, parece ser que las lesiones frontales derechas conllevan mayor
déficit emocional Que las izquierdas (Damasio y cols., 1979).
La función unitaria y complementaria de ambas partes frontales se revela en que,
al seccionar la parte anterior del cuerpo calloso, (lo que impide la transmisión de
sei'iales entre parte derecha e izquierda frontal), se observa ocasionalmente un
c:uadro de mutismo no afásico con relativa capacidad de escribir y comprender. No
existe una buena explicación para este fenómeno, pero Bogen (1977) especula que
para iniciar el lenguaje serian necesarias descargas coratarias entre ambos
hemisferios. El lóbulo frontal izquierdo inhibiria normalmente las señales
fonatorias programadas por el lóbulo frontal derecho (que se dirigirían a núcleos
motores), En su ausencia. ninguno de los lóbulos se pondría en "ceros" y habrla un
conflicra de señales que resultaría en inhibición de la respuesta. Sin embargo,
también podría tratarse de un déficit en la motivación para iniciar la serie de
anicu ladones,
las lesiones derechas merman en cambio la fluidez "no verbal". Jones-Gotman
y M.ilner (1977) evalúan la fluidez no verbal según el número de figuras "sin
sentido" (que no se pueden nombrar) dibujadas en determinado lapso. Las
perseveraciones (tras lesiones izquierdas en tareas de fluidez verbal y tras lesiones
derechas en las de fluidez no verbal) se deberían a una deficiente retroalimentación y
obliteración de las impresiones previas innecesarias (poner en "ceros" la corteza
para la acción futura, Jones-Gotman y coL, 1977).
Q. Implicaciones temporales y espaciales: la parte izquierda de los lóbulos frontales
procesa aspectos temporales semánticas y verbalizables. Si, entre numerosas
palabras distintas, se presentan recurrentemente ocho o diez intercaladas entre las
palabras nuevas, se observa que los pacientes fromales izquierdos no pueden decir
cuál palabra vino antes de cuál. Usualmente otros lesionados cerebrales no
discriminan entre las palabras vislas y las no vistas y esto parece ser un problema
mnésico. Se trata de que los pacientes frontales no recuerdan la prioridad de lo que
vieron (M ilner, J 964).
85
Las lesiones derechas (pero no asilas izquierdas) afectan espectficamente la dis-
criminación de novedad o antigüedad de aspectos no verbales. M'i1ner y coL, (I96S)
demostraron que los pacientes pre-fronlales derechos fallan especificamente
pruebas análogas a la mencionada en el párrafo anlerior. Pero en lugar de lJevar
impresas palabras, llevan dibujos abstractos como los de la figura Ul-6. Aqui
tampoco se (rata de un defecto mnésico general sino de una deficiente organizaci6n
de la memoria respecto del tiempo relativo de la grabación del evento. Es posible que
exista otra dimensión en este mismo aspecto de la organización del material y que
seria la dimensión afectiva. que permitida tener en cuenta la novedad o antigüedad
de los aspectos viscerales y emocionales de las experiencias. Se perfila pues la noción
de que los lóbulos frontales izquierdo y derecho actúan complementariamente como
mlrcldorfS temporales de diversos tipos de senales exteriores que perceptualmente
no tienen ningún ¡ndice de secuencia.
,Ir
=t- , ~

¿
FIGURA l/Ni T..,. d. Con!, .DlJop ... d. w pe.t.bru recwTelIteI pera oon dibujos
abatnct.oe. El pl.dente debe decir cu61 de lo.doe dilmjos vio antee y cuAl deepu&.
En cuanto a los aspectos espaciales también parece exislir una diferencia
operacional entre lóbulo frontal izquierdo y derecho_ Milner, ( 1964) observó que las
lesiones derechas son más deleléreas que las izquierdas sobre estas funciones.
C. PLANTEAMIENTOS ACERCA DE LA ORGANIZACION DE LAS
UNIDADES PRE-FRONTALES y SIGNIFICADO DE LOS SIGNOS EN
TERMlNOS DE LA FlSIOLOGIA NORMAL (cómo)
Durante mucho ti empo los fisiólogos se han enconuado maniatados anle la
djversidad de signos cUnicos pre-Irontales, incluso después de lesiones restringidas y
circunscritas. En la búsqueda por un denominador común de función frontal, se ha
visto un enorme desarrollo de técnicas neuroanatómicas y neuropsicológicas que
incluyen estudios de elecuoencefalograffa, potenciales evocados, estimulación
¡ntracralleal y estudio del nujo regional sanguineo con radiois610pOS . Si tras una
86
sen.al preparatoria, el sujeto difiere una respuesta, se difunde por todo el cerebro
una onda de "expectancia" o "variación contingente negativa" (Grey Walter,
1916), registrada hasta unos 200 msgs antes de efectuarse la respuesta motora. Lo
mismo sucede en tareas operantes en las que se da una señal preparatoria y luego se
presenta el problema por resolYl!"f. Se han identificado difusos en corteza
frontal y temporal anterior originados inmediatamente después de la sel'1al
preparatoria. Estos potenciales se asocian con la expectativa de premio o castigo y se
han denominado "potenciales de refuerzo" (Stamm y col., 1972). I ndicarlan el
grado de control de partes pre-frontales sobre las operaciones de espera y ejecución
operante de una respuesta, yen este sentido, se relacionarían con la significación de
los errores y con la inhibición de respuestas castigadas.
Los códigos de "aprendizaje" se basarlan parcialmeme en las respeclivas
secuencias de actívadón e inhibición de los sistemas pre-frontaJes que intervienen en
determinada operación. Stamm (1969) observó que la estimulación de corteza
dorso-frontal o del sistema caudado anterior de monos aumentaba los errores en
respuesta diferida sólo si se aplicaba al comienzo del Intervalo de espera y después de
la sei\al. En cambio, la estimulación de la parte posterior caudada o de corteza
iofero-temporal aumentaba el número de errores sólo si se aplicaba al comienzo de
la señal y anles del intervalo de espera. La interpretación general de lo anterior es la
de que diversas operaciones cerebrales (como ver una seflal o ajustar un conjunto de
expectativas para responder) activan muy especlficamente y en tiempos muy
determinados diversos subsistemas. Parte de la especificidad funcional estaría dada
por los tiempos de activación de varias estructuras, de modo que un mismo conjunto
estructural podría servir operaciones diferentes según los tiempos de comienzo y
terminación de su actividad en relación con los tiempos de otras estructuras
involucradas en la operación.
En cuanto a la actividad neuronal, se ban identificado unidades "E"
(excitadoras) que descargan inmediatamenle antes de iniciarse la respuesta motora;
olras neuronas empiezan a responder cuando comienza un lapso de espera entre la
sel1al preparatoria y el estimulo y se conocen como unidades "O" (diferidas). Este
tipo de células no se han registrado sino en corteza prefrontal y núcleo caudado ano
taior y su actividad corresponde muy precisamente a los periodos en que estos dos
subMsistemas son efectivos para inhibir o facilitar una orden (Bizzi y Schiller, 1970).
Las neuronas "E" y "O" son altamente específicas aOle situaciones
sensorio-motoras. Hay unidades que solamente responden ante un movimiento
ocular rápido y sacádico (pero no ante uno lento) en dirección 15 o hacia la derecha y
25° hacia arriba. Otras únicamente descargan cuando se generan movimientos
oculares lentos (pero no sacádicos) en determinada dirección y combinados con
determinada rotación del cuello (Biui, J975). Se han registrado también células
especificas para movimientos activos conjugados de ojo-mano. Sólo responden
cuando el animal "mira" un objeto y lo "alcanza". Si se inmoviliza la mano o se
tapan los ojos mientras el animal busca el objeto, estas células se silencian. Si las
neuronas frontales fueran motoras, descargarían antes y durante la acción muscular
87
periférica; si fueran sensorias descargarlan después de la respuesta muscular.
Parecen, además, ser unidades especificas para respuestas centrales, ya que
permanecen sil enciosas en presencia de movimientos pasi"os inducidos
exógenamente (Bluj y Schiller. 1970: Stamm, 1969) lo cual senala, una vez mAs. la
calidad de marcapasos voluntario de 105 lóbulos fronta les. Su relación con las
unidades analogas parietales es uno de los tampOS de estudio en el momento.
Existen orras dos evidencias de que las unidades pre·fronlales son
sensorio·motoras y concomitantes con decisiones deliberadas: se crió a monos en
sil las especiales que les impedlan verse sus manos, Al descubrlrselas unas semanas
después , los animales las miraban y exploraban como objetos desconocidos y eran
incapaces de dirigirlas conjugando la mirada y el movimiento. Al ocultarle de nuevo
las manOS de la visra, el mono controlaba adecuadamente sus exploraciones: de
ojos y manos. Bajo visión libre los movimientos armónicos ojo-mano tom .. ban una
semana para normalizarse. probablemente el tiempo para "enlazar"
unidades sensorio--motoras ojo·mano con el reslo del sistema anlicip8torio
pre·rronra! (He1d y Hein. 1963). En el segundo experimento con monos, se
seccionaron los ne.:-,,¡os oculomolores tras lo cual se observaron movimientos
manuales al azar. Teóricamente, al darse la orden de mover el ojo, pero al fallar la
ejecución del movimiento, se producirla una descarga corolaria "en el vaclo"
(Teuber 1972). Aunque no se dispone de datos experimentales que comprueben esta
parte del modelo, las observaciones de personas con parálisis eXlfaocular confirman
dicha suposición. Al mover la cabeza, tales pacientes rienen la lmpresión de que son
los objetos los que se estan moviendo y no ellos. Normalmente, antes de girar la
cabeza, se imparten órdenes a los ojos, de modo que el centro de fijación sea siempre
el mismo; las descargas corolarias a corteza visual mantendrian en tal caso la
constancia de la posición del objeto en el espacio. Si hay parálisis ocular se reaüzarla
una preparación y ajuste innecesario, caus? probable de que Jos objetos se perciban
en mo"imienlo.
Finalmente. Risberg (1980) refiere una extensa serie de estudios comparativos
entre normales y pacientes seniles con atrofia frontal en los Que se media el nujo
regional sangulneo (FRS) mediante inhalación de Xe
m
y demarcación posterior
del flujo de isótopos. Se supone que el incremento en afluencia sanguinea
correlaciona con la actividad regional . Todos los sujetos muestran un incremento de
FRS frontal y parietal en el aprendizaje de un problema nuevo. Pero en
sllbsiguientes presentaciones, los sujetos normales sólo muestran activación en las
regiones parietales, mientras que tos frontales mueSl1an aCtivación frontal y
parietal, como en la primera presentación. O sea. en los pacientes frontales parece
que no hay una buena respuesta de habituaciÓn a situaciones no"edosas y de
organización de los lóbulos parietales. EsIOS estudios concuerdan con las
obser"aciones de una respuesta Inestable de los componentes viscerales del reflejo de
orientación cuando el estimulo se hace repetitivo o cuando se instrumentaliza (Luna
y HOhlskaya, 1964): los pacientes frontales parecen no habituarse y no integrar
cognitivamente las respuestas operantes.
88
lll, CONCLUSIONES
Para detectar deficiencias comportamentales ocasionadas por lesiones
pre-frontales restringidas y no masivas se imponen más requisitos de los del mero
examen clínico, E n primer lugar, es necesaria u na c1asificació n cuidadosa del sitio.
tamano y tipo aproximado de la lesión, as! como refinadas técnicas de laboratorio,
La "sintomatologia frontal" puede consistir en muchos signos (o en ninguno,
aparentemente) ,
Parecen existir cuatro gradientes funcionales repartidos a lo largo de los ejes
dorso-ventral, antero-posterior, cartico-su bcortical y derecho-izquierdo, Como
pasible denominadl>r común a los diversos signos y deficiencias de sujetos
pre-frontales, se ha postulado una función de marca pasos y ajuste de los demás
sistemas mediante descargas corolarias. La integridad de las estructuras
pre-frontales parece crítica para tomar en cuenta los propios movimientos y la
postura, con el fin de evaluar y mantener constante el exterior. Dicha constancia e
¡nvarianza "interna" de estímulos externos en continua variación se logra en parte
por ajustes de la corteza sensorial ante los "errores" perceptuales producidos por
los movimientos corporales. En cierto sentido, 10$ lóbulos parietales y frontales
compartirían la misma función de "estabilizar" las percepciones y las respuestas
cognitivas, pero cada uno de ellos intervendrla diferencialmente en estos procesos,
Además de efectuar aula-correcciones retroalimenlantes, los lóbulos frontales
serian críticos para anticipar y preparar la corteza parietal a lo que va a suceder, así
como para comparar [a precisión de la ejecución con la orden de salida. Otra
supuesta función de estas regiones parece ser la de imponer orden espadal y
temporal a patrones complejos de estimulas que, por si solos, carecen de
discriminantes que los distingan entre sí. Todo organismo (animal y hombre) debe
estructurar internamente la significación espacial y temporal de los estímulos. En el
primer orden de suposiciones, los lóbulos frontales anticiparían la posición del
cuerpo respecto del espacio antes de efectuar un movimiento (Teuber, 1964) o
podrían aumentar el flujo sanguíneo a un músculo antes de que se mueva (Fulton,
1949); en el segundo orden, permitirían conocer la secuencia de eventos y determinar
cognoscitivamente qué sucedió antes de qué.
Siguiendo el modelo de Teuber trabajó durante la ultima parte
de su vida el con¡;epto de "descargas corolllrias". término acuñado por Sperry
(1950), Se trata de hipotéticos disparos de los lóbulos frontales, generados
milisegundos antes de efectuarse un movimiento y que se dirigirían hacia partes
posteriores de la corteza, particularmente hacia zonas secundarias. Esto permitirla
preparar los sistemas sensoriales para las consecuencias de los movimientos de
cuerpo y de ojos de modo que, estimulas en continuo cambio (originados por los
movimientos del cuerpo respecto de ellos) se procesen como estables e invariantes. A
continuación se discutirá el valor de esle modelo que explicaría, entre otras cosas,
los ajustes "voluntarios" del cuerpo respecto del medio interno (cambios
autonómicos) y del medio externo. Este marcador de ajustes previos al estimulo
89
seria un denominador común a muchas, aunque no a todas las funciones
pre-fronrales. También se ha propuesto la existencia de procesos que estabilizan la
percepción una vez recibido el estimulo y que evalúan la entrada sensorial teniendo
en cuenta los movimientos y ajustes del SNC durante dicha entrada y en los
milisegundos subsiguientes a ella. (Jeannerod y cols., 1979).
Al operar como un marcapasos de las acciones voluntarias. los lóbulos frontales
suministran las sei\ales temporales y posiblemente espaciales que le permiten al SNC
una ';Iectura" coherente de la amalgama densamente codificada de señales que
recibe por via de los diversos sistemas. En ausencia de estos marcadores, el
organismo se hallaría desprovisto de secuencias significativas y no se habituaría, En
tales casos, los programas conjugados sensorio-motores se leerían como
unafrasesinespaciosentrepalabras, produciéndose una descoordinadón entre
percepción y movimiento o entre cadenas de movimientos alternos (como agarrar,
saltar O caminar),
Se ha demostrado repetidamente que la función de los lóbulos frontales no es ni
motora ni sensorial, sino estrictamente sensorio-motora. Ya sea en funciones
espaciales. temporaJes. cognitivas o emocionales, los lóbulos frontales aparecen
como un marcador de las anticipaciones que debe efectuar el organismo para
adaptarse a lo que va a suceder inmediatamente después. Esto se ilustra muy
Claramente en la "puesta en ceros" y preparación de la corteza visual justo antes
de los movimientos rápidos de OJOS, lo cual probablemente se realiza mediante
descargas corolarias enviadas a la corteza visual paralela y concomitantemente con
las descargas motoras eferentes. Aunque no existen trabajos respecto de un proceso
análogo con el sistema auditivo, es muy probable que los lóbulos frontales actúen de
modo similar sobre éste así como sobre los demás canales sensoriales, Sin embargo,
el punto débil de este modelo es que no se han demostrado vías pre-frontales-
occipitales mediante las cuajes se enviaran las descargas corolarias (Jeannerod y
cols" 1979), Las observaciones anteriores no deben tomarse como hechos cumplidos
sino simplemenle como campos de trabajo Que esperan nuevos aportes y nuevos
interrogantes,
90
ASIMETRIAS
INTER- HEMISFERICAS
L ASPECTOS HJSTORlCOS
El hombre parece ser el úniea animal que presenta una clara preferencia en el
empleo de las manos. El 89OJo de la población es diestra, yel 11OJo prefiere en grado
mayor o menor la mano izquierda. A pesar de tan dara evidencia de que los
hemisferios no son equivalemes, no fue sino hasta hace 120 al\os cuando vino a
posTularse el concepto de "dominancia hemisférica". En 1861, Paul Pierre Broca
presentó la evidencia anatomopatológica de un paciente quien hubiera perdido la
facultad del habla y presentara una extensa ¡esion en el pie de la tercera
circunvolución frontal. Cuatro al10s más tarde, Broca disponía de ocho casos
adicionales de "afemias" (o sea afasia), con lesiones en la misma región frontal
(cita, Joyot, 1964).
Por la misma época, Gustavo Dax, joven médico, presentó a la Academia de
Medicina de Francia un manuscrito de su difunto padre, Marc Dax, escrito en 1836
(pero jamás publicado o dado a conocer), el cual proponia una asociación entre
lesiones del hemisferio izquierdo y la pérdida de la facultad del habla. Revisando la
acrimoniosa correspondencia entre Broca y Dax hijo, Joynt y Benton (1964)
concluyen que, si bien la prioridad del descubrimiento puede acreditarse aMare
Dax, la responsabilidad eientifica y pública recae sobre Broca. El hallazgo del
"centro de! habla", junto con las publicaciones posteriores de Fritsch y Hitzig cerró
por muchos anos la corriente globalista iniciada por Flourens. Sin embargo, por
oposición a la laboriosidad de los hallazgos de Hitzig, la aparente facilidad con que
se creyó "localizar" una función tan compleja como el lenguaje pareció abrir
posibiJi dades inesperadas.
91
El concepto de dominancia hemisférica implicaba que el área descrita por Broca
era dominante en el hemisferi o izquierdo para diestros y en el hemisferio derecho
para zurdos , grave error inferencial que tardaría unos 80 aft os en disi parse. Con el
paso de los aflos, el concepto de dominancia abarcó áreas temporales, cuya lesión,
segun Wernicke (cita Geschwind. 1967), conllevaba una af.sia sensorial o f Kepti YII .
Dejérine, hacia 1880, extendió la noción tanto a áreas posteriores (circunvolución)
angular y lóbulo occipital) cuya destrucción acarreaba una deficiencia en el
reconocimiento visual de slmbolos gráficos (aJexilr. ) como a areas frontales, cuya
lesión implicaba una pérdida de la facultad para escribir (Ilgrartll).
Hacia principios de siglo, Uepmann (1905) propuso que la dominancia del
hemisferio izquierdo fambién implicaba acciones motoras simbólicas (praxis) cuyos
"centrOS" fueron colocados cerca de la banda motora izquierda. la extensión del
concept o de dominancia hemisférica a actividades motoras y simbólicas. conllevó
lina \'erdadera explosión numérica de " centros de representación" de fundones
superiores que daban la impresión de que la corteza fuera un enorme casillero sin
mayores relaciones con estructuras sub-corticales. Tal vez el tinico en (J amar la
atención sobre la relatividad del concepto de domi nancia cerebral rue Hughlins
Jackson (1874) quien seftal6 algunos principios básicos sobre la función
complementaria de los hemisrerios y sobre las capacidades li ngüísti cas y musicales
del bemi.sreri o derecho: también sugiriÓ que 00 todo zurdo presentaba arasia tras
lesiones derechas, lo cual impUcaba que. la prererencia manual no necesariamente
revelaba la dominancia hemisrérica.
El concepto de dominancia del hemisferio derecho tardó más en desarrollarse.
segun las revisiones de Hécaen (J914), Benton (1969) y Teuber (1967). Por los anos
20, comenzaron a describirse perturbaciones en la orienlación, en la habilidad para
vesti rse y para manipular el espacio tras lesiones derechas. Potzl (1928) subrayó el
papel del hemisferio derecho en la apreciación de las relaciones espaciales y ritmicas
as! como en el conocimienlo de las sensaciones evocadas en el cuerpo. Comenzaroo
a ingeniarse "pruebas" Que ponJan en evidencia defectos no obvios en la vida
cotidiana, tales como construir con cubos, copiar dibujos, elC, Desde hace unos 30
anos, se dispone de evidencias que confirman las nociones de Jackson de que los
hemisferios son sustancialment e diferentes y de que la organización c;erebral de Jos
zurdos no es un espejo de la de los diestros ya que en la mayoMa de los zurdos, el
hemisferio izquierdo es el dominante para lenguaje (Zangwill. 1960) , y ya que ambos
son complementarios en sus funciones (Milner, j 974). El concepto de domi na ncia ha
perdido pues , su acepción absoluta y hoy en dia implicasolamente mayor eficiencia
para determinadas operaciones. El predomini o o la tendencia a un mejar
procesamiento dependen de la preferencia manual, de los antecedemes familiares de
zurdera, del sexo y probablemente de la edad.
11. ESTUDIOS NEUROANATOMl COS
En un comienzo se imentaron demos trar difere ncias inler· hemisféricas en
cuanto a peso, volumen. tamailo y gravedad especifica, moguna de. las cuaJes resultó
92
sigrufic3tiva a lo largo de 80 ai'iOs de estudios (Van Bonin, 1962). La base de estudios
neuroanatómicos más recientes radica en que, en cuanto más larga . profunda o
bifurcada una cisura, mayor superficie cortical involucra a su alrededor. En cambio.
en cuanto mayor un vent rículo, menos sustancia cerebral hay en las regiones
circunvecinas. Geschwind (1974), revisó los resultados de estudios previos y
concluyó que, en la mayorla deelJos, se encuentra una diferencia leve pero constame
en favor dela cisura izquierda de Silvia y de la superficie comprendida entre la parl e
poster ior de la circonvolución izquierda de Heschl y el borde posterior de la cisura
de Silvio, área conocida como plano temporal (Fig, IY· I). Se han realizado tre$
estudios independientes pero concordantes, dos con 100 cerebros y uno con 200
(Geschwind y cols., 1968; Tezsner y col., 1972; Wada y 0015., 1975). Demu.estran
que el plano temporal izquierdo es mayor que el derecho en el 60'10 de los casos.
menor que el derecho en el 100/11 Y en el 30a¡0. Los cerebros de mujeres
presentan una alta frecuencia de equivalencias morfológicas en dichas regiones. Por
neumoencefalografia se observa un mayor volumen en el 570]11 de los cuernos
occipitales izquierdos, en el 13% de los cuernos occipitales derechos y una
equivalencia t!Il el 30arD de los. casos (McRae y cols. , 1964), lo que sugiere que la
asimetría en favor del cuerno occipital derecho correlaciona con la dominancia
hemisféri ca para lenguaje. Rubens (1977) seJ'¡a1a que la mayor angulación de la
cisura sil viana derecha permite mayor extensión de las regiones posteriores ,
incluyendo la circunvolución angular derecha. Comparando datos de laterali z.aciÓn
de lenguaje por la prueba de Wada (ver más adelante) con las respectivus
angiografias, Ratcliff y cols .• (1980) demuestran que esta asimetria silviana
correlaciona en aho grado con el hemisferio dominante para lenguaje.
Po.
P. T.
Polo oecipitol
P.T •
• PL.ANO TEMPOFtAL..
FIGURA lV.1. Plano tempot'aJ derecho e i:qwl4l"do. El plano temporal va de&de t.
circunvolución de Hesehl h&8ta 18 punta de le confluencia t.emporo-parietal {aegUn Geschwind.
l.
Las asi metrías morfológicas de ambos hemisferios, relacionadas con el modo
peculiar de operar cada uno, son genéticamente determinadas pues to Que se
encuenlran desde la 24-30 semana de gestación (Wada, 1975) . Sin emba(go, el alto
número de equivalencias morfológicas (30070) o de ventaja para el hemisferio dere-
cho ( 10070) no corresponde a las estimaciones de dominancia para lenguaje. Si los da-
93
tos anatómicos reflejaran fielmente la organización fundonal, al menos un 10'lv de
todos los individuos presentarlan dominancia derecha para lenguaje, la cual no
parece exceder. en realidad. un 2,6% de la población, a lo sumo (levy, 1974). Por
esto. en ausencia de dat.os de microscopia y de bioquimica. resulta
aventurado sacar conclusiones definitivas a partir de las diferencias morfoló$icas.
La úttica técnica conocida para evaluar con precisión (95Ofo de aciertos) las
asi metrías funcionales hemisféricas, implica riesgo para el paciente y s610 se utiliza
en candidatos a cirugias (generalmeote para excisión de focos epilept6genos) en las
teme invadir quirúrgicamente áreas crhicas para el lenguaje. Se trata de la
prueba de Wada consistente en inytctar anestésico (amital sódico) en ambas
car6t'ídas. con unos dlas de intervalo. Ello bloquea fllfl cionalmente el hemis fer io
correspondiente a la inyección. El tratamiento izquierdo conlleva, además de una
parálisis transitoria en el lado derecho del cuerpo, un bloqueo en la emisión o
comprensión del lenguaje. Tras la inyeC"ción dereC"ha sobreviene Ilna parálisis
izquierda. con severos trastornos en razonamiento y memoria no verbal y espacial.
Pero la población sometida al ami tal sódico es anómala en cuanto a organización
cerebral pues en general presenta un dailo cerebral mu)' temprano. que redunda en
una altfsima incidencia de dominancia hemisférica derecha tanto en diestros (7
1r
/o)
como en zurdos (39%), asl corno de biJalenllidad de fllnciones (40f'0) según
Rasmussen y col. , (197S) y MHner y col., (1962) . la organización interhemisferica
de sujetos sin dai'lo cerebral temprano no corresponde a estas cifras. Las
estimaciones basadas en muestras muy amplias de, lesionados cerebrales, con o sin
afasia, indican que el 99.S% de los diestros y el 70Ofo de 105 zurdos presenta
predominio de.! hemisferio izquierdo para lenguaje.
Existen técnicas no invasivas utilizadas ampliamente para fines investigativos
pero cuya utilidad diagnóstica es escasa por el alto número de errores que conllevan .
Por ejemplo, las asimelrl as en el bloqueo del ritmo alfa son más notonas en el he-
misferio izquierdo al. escribir que al copiar y al copiar Que al hablar o leer (Galio y
cols. , 1982). El eSlUdio de coherencias o análisis de la semejanza en la rorma y fase
de las ondas evocadas en cada hemisferio por ciertos estímulos correlaciona en alto
grado con los datos del amital s6dico, pero no se ha validado para efectos diagnósti-
cos (DavJs y Wada. 1977). También hay evidencias de que el flujo regional sangul-
neo medido por isótopos radioactivos se incrementa preferendalmente en áreas
izquierdas temporoparietales ante estimulación auditiva (Maximiüan. 1982). Final-
mente, para todas las modalidades, existen numerosas técnicas psicoflsicas que
revelan procesos perceptuales cuyo significado en relación con las asimetrias
hemisféricas se mencionará en detalle mas adelante.
Las evidencias neuroanatómicas y comportamentales (según el amital sódico,
técnicas electroencdalográficas y procedimientos psicofisicosl indican que los
patrones de asimclria son bastante estables en hombres diestros. pero no asi en
mujeres o en zurdos quienes parecen revelar asimetrfas que difieren de las de los
hombres diestros. Puede conclui rse sin embargo. que en la mayorla de la gente, la
94
laleralizaci6n del lenguaje se basa en un programa genélicameme detenninado el
cual debe desarrolhuSf: y RClualízar¡e con las experiencias naturales del humano,
111. ASIMETRlAS INTER·IIEMISfERlCAS EN CEREBROS DIVIDIDOS
"Mas cuando tú hagas /imOSlla no sepa f tl
mano izquierda lo que hace tu derecha,
para que fu limosna quede en secreto O',
MATEO 6,3
La sección de las principales comisuras cerebrales se conoce como certbro
dh' idido y se practica con el fin de evitar la irradiación de la actividad paroxística
producida por un foco epiléptico localiu.do en un hemisferio cerebral. La aparente
ausencia de síntomas cllnic;os pofil-operatonos (f\.kelaitis, 1944), originó bromas
respecto del cuerpo calloso, como la de que su única función era uansmilir
convulsiones o impedir que los hemi sferios "colgaran" (ver Ettlinger y col., 1969).
A. NEUROANA TOMIA
Las comisuras leJencefálicas son haces definidos de fibras corUcaJes o
sub-corticales que interconectan los hemisferios. La cortical más
importante es el cuerpo calloso cuyas principales regiones son la rodilla, la parle
media y el esplenio. La rodilla enlaza los sistemas frontales; la parte media, los
lóbulos temporales y parietales; el esplenio une regiones occipitales y parietales. La
comisura anterior es un sistema de unión cortical menos voluminoso que el cuerpo
calloso y conecla regiones homólogas de corteza entorrinal y temporal. Las
comisuras sub-corticales más imponantes son el quillSma ópllco y la comisura
hlpod.mpíca crilica en la integración de sei'lales viscerales y emocionales, Existen
además, Otras comisuras a nivel diencefático y mesencefáli co, a saber: masa
intermedia (entre el tálamo) no siempre presente en el hombre, la comisura
habenular y la posterior, lntimamente relacionadas con la regulación endocrina y
visceral. Finalmente, las comisuras inter-coli culares cuyas funciones parecen ser
críticas en la ¡olegración de seflales ex:trageoiculadas auditivas y visuales (Pasik )'
coL, 1968),
La integración ínter-hemisférica se logra mediante tres sistemas:' el primero está
constituido por los sistemas sensoriaJes y motores periférico.s ¡psi y contralateraJes.
gracias a los cuales un mismo lugar de estimuJación puede desencadenar actividad en
uno o en ambos hemisferios o hemicuerpos (según que se trate de un sistema
aferente o eferente) . 2. La llegada sensorial uro-hemisférica 00 solo implica que se
evoquen sei'lales alll , ya que por el sistema comisural también se producen,seflales en
el hemisrerio opuestO, Se cree que la función del cuerpo calloso seria la de generar
áreas de inhibición o excitación alrededor de las pOblaciones cel ul ares del hemisferi o
95
contralatera! de modo de realzar o borrar selectivamente la actividad de ciertas
unidades en un hemisferio (Asanuma y col., 1962). Además, cada día se confirma
más la noción de que el sistema comisura! contribuye poderosameme a la
integración bilateral de la atención así como al mantenimiento de la orientación
simétrica en ambos hemisferios (Bowers y cols., 1981; Bowers. 1980). Caso de
requerirse de operaciones complejas, cada hemisferio interviene segun su propia
"especialización" y se activa diferendalmente. 3. La integración imer-hemisférica
se completa rnediame los apararas redculo-talámicos y mutuas relaciones de
sistemas corticofugos y mesencefálicos.
B. ESTUDIOS EN ANIMA LES CON "CEREBROS DIVIDIDOS"
Myers y Sperry (1953) estudiaron por primera vez la función hemisferica animaJ
seccionando las ¡:omisuras en lugar de lesionar uno de los hemisferios, como se
hada tradicionalmente. En animales se extirpa el quiasma óptico, el cuerpo calloso,
las comisuras anteriores, hipocámpica y posterior yen ocasiones la masa intermedia
y comisuras intercoliculares. Así, las ¡¡el\aIes recibidas por un hemisferio, "se
quedan" en él sin cruzar al hemisferio opuesto por falta de conexiones corticales. De
esto se infiere que, en ausencia de comisuras, la transferencia de señales
discriminativas es mínima y el animal sólo se beneficia de cierto efecto inespecífico
del contexto general o del nivel de activación (Ettlinger y col., 1969).
l. Transrerencia "Isual
Al seccionar el quiasrna se destruyen las fibras procedentes de la hemi-retina
nasal (campo visual temparan, por lo cual el sujeto no ve sino los 0bjetos situados
en el campo visual nasal (reflejados en las hemi-retinas temporales que proyectan al
hemisferio ipsilateral). La mera sección del quiasma no garantiza Que los estimulos
visuales se procesen sólo en el hemisferio de llegada porque las seí'lales en cada
lóbulo occipital se transfieren al hemisferio opuesto por el esplenio del cuerpo
calloso. Si además del quiasma, se secciona el esplenio, entonces el estímulo visual
Queda confinado al hemisferio de llegada, siempre y cuando el objeto no se refleje
sino en una retina, para lo cual sencillamente se le tapa un ojo al sujeto (pig, IV -2).
Este animal efectúa ciertas discriminaciones con el ojo descubierto que sólo conecta
con el hemisferio ipsilateral y responde con la mano opuesta al hemisferio cuyo ojo
está destapado y que se halla bajo control motor de este mismo hemisferio. El
control uni"hemisférico se manifiesta en la imposibilidad de estos animales para
responder, posteriormente, con la mano Ipsilateral alojo descubierto, la cual es
controlada por el hemisferio que "no vio" el estímulo; para realizar la
ción con la mano ipsilateral es preciso descubrir el segundo ojo (a la vez que se tapa
el primero) pero entonces, no se observa mayor "ahorro" en el número de ensayos
para alcanzar el cri terio de aprendizaj e (Myers y Sperry. 1950) cosa que si sucede en
animales intactos.
,.' / GURA Diagrama de unu
pl1! parad6n COIl sección de comisu-
r ... y Quiama ÓptiCIl. Al tapar el ojo
den·cho. el animal ur..iJWi la mllno
derecha para obtener réfueno ante
un circuJo grande y rayas hori¡ollta-
In testlmulll! .. ... isl oll " con el
hemisferio derecho). Con el OJO
LIIpado. aprende a utilli.ar-
\11 mano izquierda tuHe un d rculn
pequeño y \18 rll)'II' verticll lu
("viatas" con el hemisferio dere-
eho). hábito eonfilctivo no M
de en animales
intactcs.
Otra evidenda de que en especies sub-humanas. el hemisferio comralateral
" ignora" lo que hace su contraparte. viene dada por la capacidad. inusitada en
attimaJes intactos, de los corrusurotomizados para aprender hábitos opuestos o
connictivos con las dos manos respecti .... amente. Por ejemplo, el refuerzo f¡e
suministra cuando el mono escoge una raya horizontal con el par ojo derecho·mano
izquierda y una raya verlical con el par ojo izquierdo-mano derecha. Con sólo que el
esplenio es té intacto la transferencia de aprendizajes visuales es adecuada y hábitos
conflictivos con ambas manos como la tarea ya citada, resultan imposibles de
apreoder (Myers. 1961). Lo anterior parrce indkar que las seft ales visuales
relacionadas con patrones complejos. sólo generarian ac tlvidad en las células Que
por el espleni o. y en este sentido. lendrían "rulas" específicas, El espleniO
seria pues, una vi a necesaria y suficiente para generar actiVIdad telacionada con la
visiÓn de formas, tamanos y patrones en el hemisferio contralateral. Sin embargo.
no todas las sei\ales .... isuales se transfieren por vías corlicales-. Incluso en ausencia de
comisuras corticales, en algunos carnfvoros, las comisuras inter-coliculares parecen
bastar para una adecuada transferencia de atributos como color y luminosidad
(Voneida, (963) .
2. Transferencia somesCésica
Resulta más dificil demostrar el síndrome de desconexión comisural con la
modalidad somestésica en razón de la extensa bifurcación ¡psi y contralateral de las
vlas extralemniscales. El ahorro en el número de ensayos requeridos con la mano no
enlrenada para una discriminación somestésica depende c:n parte de la, o de. las
sub-modalidades implicadas en la tarea (EUlinger y cols. , 1969), así como del
entrenamiento previo con ambas manos en discriminaciones somestésicas (Semmes y
cols., 1%9). Por ejemplo, la discriminación de tamai'lo o forma activa sistemas
propioceptivos Ic:mruscales cltti nentemente cont ralaterales; en condiciones de
comisurotomia no se observa "ahorro" en el aprendizaje con la segunda mano.
Pero la discriminación de rugosidad activa vías c:xtralemniscales cruzadas y no
cruzadas, lo cual pennite un ahorro sustancial con la mano no enfrenada. Cuando la
97
llegada del estimulo periférico es bilateral, el sistema comisural nq es indispensable,
ya que cada hemisferio recibe información por las proyecciones no cruzadas acerca
de 10 que sucede en la mano ipsilateral. Controlando el que la llegada sea
uni-hemisférica, parece que, en ausencia de la parte media del cuerpo calloso, la
transferencia somestésica es TTÚnima pero su mera presencia (aun si el resto del
cuerpo calloso se ha seccionado) garantiza que las seí\aJes originadas en regiones
somestesicas generen actividad en el hemisferio opuesto (Myers, 1961).
3. Transferencia auditiva
La bllateralidad anatómica de ¡as vías auditivas desde tallo hasta corteza no ha
permitido investigar este aspecto en sujetos comisurotomizados. Sobre ello se
volverá. en la sección con estudios de humanos normales.
4. Transferencia motora
Dado que las proyecciones motoras son ipsilaterales en lo referente a muscula-
tura proximal, y contralaterales en lo referente a movimientos independientes dista-
les no es de extrañar cierto ahorro en el número de ensayos requeridos para efectuar,
con la mano no entrenada, un hábito motor que involucre sólo musculatura de codo
y hombro (Gazzaniga, 1968). Pero si el hábito implica movimientos independientes
de dedos, prácticamente no hay transferencia y el movimiento observado es torpe,
como si fuera controlado por vlas ipsilaterales (Brinkman y Kuypers, 1973).
5. Tnmsferencia de seRales "emocionales"
En aprendizaje, la tasa de respuestas depende de la activación general y del
"estado emocional" provocado por el contexto. Los efectos diferenciales sobre el
aprendizaje según que se utilice refuerzo o castigo son tal vez más espectaculares en
animales con lesiones cerebrales que en animales intactos (Gazzaniga, 1975), pero
también son evidentes en el humano (McKeever y cols., 1981).
El ahorro con el hemisferio no entrenado no es significativo con de
refuerzo y extinción pero es obvio un gran ahorro con el hemisferio-mano no
entrenados en la tarea bajo condiciones de castigo (Sechzer, 1964). Es probable que
el choque desencadene mayor activación general, por lo que se facilitarla tanto la
transferencia inter-hemisférica extra-comisural (por sistemas activadores difusos)
como el aprendizaje con el hemisferio no entrenado. La mayoría de los estudios 'al
respecto han confundido y tratado como si fueran uno solo. los efectos de
transferencia y aprendizaje, lo cual dificulta extraer generalizaciones prudentes.
El alertamiento general, difundido a partir de la formación reticulada, puede
provenir de un solo hemisferio que activarla el sistema alertante por vias
cortico-fugas. Si a un mono comisurotomizado total que realiza una tarea de
98
discriminación visual con un solo ojo, sorpresivamente. se le proyecta la imagen de
una serpiente en el ojo descubieno, y su reacción no es muy intensa, sólo se niega a
proseguir la tarea con el ojo-hemisferio con que vió la serpieote. Pero si su reacciÓn
es intensa, puede negarse a responder de cualqwer manera. Esto hace suponer que
cada hemisferio tendria un umbral de aJertamiento el cual, caso de rebasarse,
ocasionaria indirectamente un incremenlo en la actividad general cerebraf,
Sperry (1961) preparó gatos o perros con "hemi-sindromes" caracterlsticos de
lesiones cerebrales bilaterales. Si a un gato se le extirpan bilateralmente los lóbulos
temporales, incluyendo amigdala, polo temporal y corteza ¡nfero-temporal, se
observan severos defectos en la inlegración sensorio-emocional. Estos animales no
parecen adscribirle significado a sus percepciones visuales y adolecen de un defceto
¡¡tencional consistente en que reaccionan ante cualquier estimulo de modo pasajero,
No discriminan estímulos nocivos o peligrosos, ni lo que es comestible de lo que no
Jo es, y se muestran anormalmente plácidos e hipersexuales (Klüver '1 Buey, J939), El
gato de la figura rV-3 tiene extirpadas las comjsuras (Incluyendo el quiasma 6ptico)
y ell6bulo temporal derecho. Su reacción a estimulas peligrosos es normal cuando
éstos se le presentan en el ojo izquierdo (hemisferio izquierdo imacto) pero es
anormalmente placida y carente de orientación cuando se presenlan en el ojo
derecho (lÓbulo temporal extirpado). Esta preparación conforma un verdadero
"hemi-sindrome" de Klüver-Bucy. Sperry (1961) preparó un hemi-sindrome fronfal
en el qut . con el ojo-!óbulo frontal intacto, las respuestas de ordenación interna son
nonnales, y con el ojo-lóbulo frontal lesionado, se configuran respuestas análogas a
los de los animales con lesiones frontales. Con el ojo correspondiente al hemisferio
intacto, el animal aprende normalmente tareas de respuesta diferida, pero es incapaz
de establecerlas con el ojo correspondiente a la extirpación. Es ésta una buena
evidencia de la relati va independencia de tos hemisferios en ausencia de las
interconexiones Que los unen.
FlGURA /V-3. Hemi-aindrome de
KlUver.Bucy. Prepft1ación con eomi-
lurutomla completa (incluyendo
collc:uloel y uc:isic:ión de lóbulo
temporal derecbo. Al Ve1' un estimu·
lo amenatltnte COI! el par ojo
i.z.quierdo, el
animal rtIIIccioll.ll normalmente con
rabia (1 miedo. Al verlo c:on el par
ojo dereebo-bemieíerjo derec:ho,
reacciona I:On la placidez deacrit. en
tu preparaciones bHnnpora!ea Ide.
Sperry,1961).
C. ESTUDIOS DE DESCONEXION EN "CEREBROS DIVIDIDOS"
HUMANOS
Durante mucho tiempo, la callosOlomfa se consideró inocua por la aparente
ausencia de s!nlomas (Akelaitis. 1944) pero las series de comisurotomias iniciadas en
99
los ano:; 60 demoslraron la presencia de "sindJ"Omes de desconexión" lan
sorprendentes como los de los animales, sólo que para ponerlos de rt:lit:ve. a vect:s se
requiere de un montaje lécnico elaborado. Las comisurOlomias humanas no
inlerrumpen el Quiasma óptico por la hemianopsia bi-Iemporal innecesaria Que esto
conUevarta; a veces son incompletas bien sea por ahorro en tiempo de cirugla n por
la localización misma del foco epiléptico que hace innecesaria una excisión radkal.
En la siguiente revisión se escogieron sólo los experimentos con comisurOlomizados
diestros.
l . iOlrgraUnas ro "f'Uebros divididos"
El coeficieOle intelectual post-operatorio de los comisurolomizados no parece
decrecer sustaqcialmente tr.as la cirugía, lo cuaJ no sígnifica que conserven un nivel
normal de adaptación. Se han mencionado defectos de memoria inmediala,
particularmente en la fase de adquisición de dalos (Huppert. 1981; Bogen y callO.,
-¡g71)¡ asl mismo se observa tendencia a olvidar hechos y a repetir i.ndefinidamente
las mismas narraciones (ZaideJ y col.. J 974), as[ como defectos atencionaJes
(Trevarlhen, 1974). Ocasionalmente se presenta un mutismo absolulO gue se
prolonga durante pero que no parece acompanarse de perturbaciones en la
comprensión del lenguaje y que se interpreta como un deficiente monitoreo para
iniciar acciones deliberadas (Bogen, 1977). Estos casos de mutismo prolongado se
han presentado todos por comisurotomfa anteriOr (con probable daf\o a lóbulos
frontales o dngulum) junIO con extensas lesiones pre-quirúrgicas. lo Que
potencializaria el defecto emocional y "amori vacional" .
La comisurotomía además, implica graves deficiencias para altern;u-
rápidamente de larea o de movimiento manual y para dirigir selectivamente la
atención en favor de I1no u otro hemisferio asi como un decremento general en la
capacidad de solucionar problemas y en el nivel de alertamiento (Trevanhen, 1974).
Pelo también puede facilitar la ejecución biroanu3.1 simultánea y con 6rdenes
opuestas para cada mano, lo que se Interpreta como evidencia de la activación
independiente de un doble sistema atencional que no se inhibe mutuamente,
sucederia en un nonnal. Los controles, con sobre-entrenamiento llegan a realizar
eStas tareas contradictorias, probablemente por un efecto de automatización del
sistema motor implicado. En este caso, sin sobre-entrenamiento, la diversificación
bilateral de la tarea impide a los normales realizar estas secuencias opuestas
tEllenberg y col.. 1980).
En condiciones de estimulación el rendimiento y procesamiento
lIngWstico es inferior' (incluso con eJ hemisrerio izqUierdo) al obtenido con ambos
hemJsferios en condici ones normales. Esto sugiere que, independientememe de las
comisuras, el procesamiento semAntico se: realiza integradamente en ambos
hemisferios tZaidel, 1974). Probablemente lo anterior se realiza a través de los
síslemas a1ertanles reticulares y talArmcos. En cuanto a la transrerencia de seriales
sensoriales, algunas de eJlas pasarlan al hemisrerio cOn[ralateral por comisuras
100
alternas, sub-conicales o por efectos de la activación de la formación reticulada.
Olras seí'¡ales mAs elaboradas necesitadan de v¡as comisura les especificas originadu
en áreas circunvecinas al procesamiento en cuestión. La presencia del esplenio
asegura una adecuada 'integración visual inter-hemisférica (Gazzaniga y coL. 1975;
1963) pero no somestesica o motora . Si se respeta la pane media. sucede lo
contrario: adecuada integración somestésica pero muy deficiente integración \'sual.
Las partes anteriores del cuerpo call oso parecen comunicar sei'lales de tipo multi o
supramodal pues su a blació n no produce déficits es pectficos (alldilivos,
somestésicos u olfativos). Al respeclo, se cree que cualquier sistema
¡ Oler-hemisférico sub.cortical o inespecitico puede lransferir se¡)ales olfativas
(Gordon, 1975), pero no así información especifica. Cómo se efectúa este proceso en
los callosotomi¿ados e ~ un interrogante de momento inexplicable. ya que la mera
presencia de la comisura anterior (tras collosotomla tata!) no Unpide que se presente
un tlpicosíndrome de desconexión (Mc}(ee'lcr y cols. , 1981),
Lo amerior es de particular interés a la luz de un redente caso descrito por
Gazzaniga y cols .. (1979) de un paciente con comisurotomía completa quien, en un
lapso de dos afias después de la cirugia, ha adquirido una notable capacidad
semánt ica para leer y denominar objetos vistos o palpados en el hml isferio derecho.
s in demoslración de rncremento en la transrerencia inter·hemisrérica (o sea,
por técnicas psicollsicas, al pasarle a eSle p a c i e n ~ e estimulas al hemisferio izquierdo,
no se presen'ta comunicación de éSlos al hemisferio derecho). Por ot ro lado es un
tanto dificil aceptar que el hemisferio derecho de un adulto "desarrolle"
habilidades complejas lingüístkas, ya que se sabe que ell o no sucede sino hasta los
do!; o tres aflos de edad . Es posible que este paciente, por su mismo dai'lo cerebral
que le ocasionó el lrastoroo convulsi vo, tuviera una organización hemisféri ca bien
diferente de la de los normales y que, simplemente, el hemisferio derecho siempre
hubiera intervenido acti vamente en la solución de estos problemas. Porqué, ante
tareas psicofl sicas muy especiales este paciente lardó un año en demostrar- sus
habilidades del hemisferio derecho. es cosa que queda por investigar, pero que muy
posiblememe se explique con base en efectos de enlrenamienlo en dichas tareas
especiaUzadas, de atención selectiva con uno u airo hemi sferio y de variables
inheremes a las tareas mismas.
2. Funciones hemisféricas en "cerebros di vididos"
a. Operaciones semánticas; siendo el HI dominante para lenguaje en la mayorta de
la gente, los comisuroromizados escriben y ejecutan euanta orden verbal se les pida
con la mano derecha. Ya se mencionó que el signo de "aprada con la mano Izquier-
da" puede presentarse más o menos indefinidamente Iras una call osotomla (Zaidel y
Sperry 1977; Gazzani ga 'Y coL, 1%7; Akelaitis, 1944). Esto parece deberse a que el
.hemisferio izquierdo recibe Y comprende la instrucción verbal, al contrario del he-
mis ferio derecho, cuya capacidad lingüistica es muy ti milada. Para realizar la orden
con la mano izquierda (bajo conlrol motor directo del hemisfer fo derecho) se necesi·
taria que el hemisferio izquierdo enviara algún lipa de sena! ya descodificada a nivel
101
Como el l}emisferio derecho por su parte, no las descodifica adecuada-
mente por si solo, no gula la mano izquierda de modo consisrente con la instrucción.
Los l>indromes de desconexión ya citados llevaron a Geschwind (t962) a deducir
que el hemisferio derecho es un "hemisferio ciego y sordo para las palabras" (o sea
que recibe pero no comprende lo que ve y oye), "agráfico y astereognósico". Es esta
opinión djscutible, por cuanto se explican funciones complejas del hemisferio
derecbo con base en conceptos patol6gicos y en lo que no procesa en lugar de
basarse en lo que procesa. Además, el hemisferio derecho no carece por completo de
capacidad para lenguaje. Si bien la mayoria de los comisurotomilados son incapaces
de transcribir con la mano izquierda un dictado oral, pueden arreglar con la mano
izquierda palabras sencillas con letras de madera (por, si, acá) . La habilidad para
hacer arreglos elemenlales de palabras juntO con incapacidad para vocalizar lo que
"escribieron" hace pensar que los canales de expresión verbal del hemisferio
derecho operen siempre y cuando no se requiera de una respuesta vocal (Levy y col.,
1974). Por ejemplo se pidió a un comisurotomizado que palpara a ciegas una pipa
con la mano izquierda: no supo decir qué era, pero dibujo la representación. AJ
escri bir lo palpado, (con la izquierda), delineó PI . (Fig. lV-4). se det uvo y escribió
sin vacilar PENCll (lápiz). Luego borró y manifes tó ignorar lo Que habia tocado,
pero dijo que 00 era un lapiz {Le,-'}' ools. , 1970). Para que el sujeto denomine
verbalmente los objetos palpados con la izquierda, necesariamente el hemisferio
izquierdo debe haber recibido las senales al respeclO (por las proyecciones
ext ralemniscales ipsilaterales). Con base en los datos kinestésicos generados al
palpar el objeto, el hemisferio izquierdo " ¡eena", un lanto a ciegas, parte del
mensaje que. si es corto y familiar, puede descifrarse. Si es complejo el hemisferio
izquierdo "confabularla" una respuesta verbal basada en seflales incompletas y
vagas (por ejemplo, la P de '·pipa"). En est Os casos parece como si los sistemas
atencionales se plegaran ante las operaciones reali zadas por el hemisferio dominante
para la func ión emisora (hemisferio izquierdo) e ignoraran las seí'tales generadas en
el hemisferio que recibe la llegada sensorial más importante (sefiales lemniscaJes
comralaterales). Es posible pensar que parte del " arrastre" ejercido por las
respuestas al azar del hemisferio izquierdo (que se difunde a la mano izquierda), sea
resultado de [al proceso selectivo de la a tención sobre la res puesta verbal
(Kiosboume, 1973).
102
FIGURA 1V-4. Efecto de " IlITII-
tl'e" del hero.i$ferio !obre la percep·
ción del hemisferio derecho. El
eujeUl comisurotomizado palpó una
pipa con la mano Izquierda y U.
dibujó ¡abajol. Al escribir el nombre
de lo palpado. comenm el segmento
PI y continuó escribiendo "Penci1"
ftomadode Levy y cols., 1972).
b. Operaciones vlsuaks semánricas: siempre y cuando el hemisferio izquierdo reci-
ba la sei'lal, cualquier estimulo grafico simbólico se descifrará adecuadamente. Pero
si el hemisferio derecho es el que "ve" la palabra, entonces el sujeto no sabe
responder. La llegada uni-hemisférica de un estJmull1 visual se logra controlando el
tiempo de exposición (con un taquisroscopio) de modo que Jos ojos no tengan
tiempo de rastrear el campo, y el estimulo no se proyecte sino en una hemlfetina. En
ausencia del esplenio, los estímulos visuales que llegan a un solo lóbulo occipital no
generan actividad directa en el hemisferio opuesto, el cual "ignora" lo que vio. La
sección del esplertio (respetando la parte media del cuerpo calloso) deja la posibili-
dad de identificar semejanzas y diferencias entre objetos percibidos principalmente
por el hemisferio derecho. En un experimento, el sujeto comisurotomizado ve en el
hemicampo izquierdo (hemisferio derecha) el dibujo de un objeto. Posteriormente,
tras una pantalla, debe palpar con la mano izquierda varios objetos y decir cuál era
igual al que vio en la proyección, cosa que estos sujetos hacen sin dificullad; en
cambio. no pueden denominar verbalmente ni lo visto, ni 10 palpado (Gazzaniga,
1966). Siempre y cuando la respuesta se emita en términos consonantes con el modo
de operar del hemisferio activado, no parecen existir dificultades. Si el hemisferio
derecho percibió un estimulo y la respuesta debe hacerse en términos de "igual",
"análogo", "diferente", las tareas se realizan adecuadamente, pero si se pide el
nombre, éste no es retribuible por el hemisferio derecho. Con la mano izquierda se
reconocen objetos incluidos en la clase a la cual pertenece el estímulo proyectado
visualmente al hemisferio derecho, aunque formalmente no sean idénticos (por
ejemplo, una llave de candado y una llave de automóvil). Sin embargo, debe
recordarse el paciente de Gazzaniga y cols., (1979) que parece haber desarrollado
una buena capacidad de procesamiento semántico con el hemisferio derecho en
ausencia de transferencia significativa.
Levy y cols., (1970) sugieren que el hemisferio derecho responderla más por
analogla que por semejanza formal. la capacidad de "razonamiento analógico"
del hemisferio derecho está limitada por la dificultad impllcita en la categorización
por realizar. La identificación de "igual a" o de "diferente de" implica establecer
relaciones lógicas entre clases de objetos. Las relaciones de clases lejanas e inclusivas
requieren de niveles de codificación semántica muy altos, y no parecen realizarse
sino mediando el hemisferio izquierdo. Sin ser capaces de denominar lo palpada con
la izquierda, los comisurotomizados sefialan nombres impresos de los objetos
relacionados con el estímulo: habiendo palpado un lápiz con la izquierda, entre cien
palabras impresas reconocían la relación entre "tinta", "papel" o "instrumento
para escribir" con lo que hablan palpado. pero no asociaban "comurricación" con
lápiz (Sugishita, 1978). Asimismo es posible obtener que el paciente, al ver una
palabra impresa en su campo visual izquierdo (hemisferio derecho), encuentre otra
palabra que rime con la que vio en el HD, aunque no la hubiera podido leer (Zaidel y
coL, 1981). El hemisferio derecho operaría pues, sobre relaciones directas que no
impliquen permutaciones conceptuales, semánticas o fonológicas (aunque si
ideográficas) de los datos originales. Esto explicarla porqué los comisurotomizados
pueden escribir con la izquierda palabras concretas, pero no as! verbos o palabras
103
abmactas '1 que puedan hallar asonancias y efectuar una especie de reconocimiemo
ideográfico de palabras familiares.
c. Operadones v;sUQles no resulta difíci l describir procesos eminente·
me.nte no-verbales como los del hemisferio derecho en términos verbales, por 10 cual
se procederá a una descripción de comportamientos más Que a una explicación leóri·
ca ° taxonómica. En general. el hemisferio derecho es dominante para discrimlnar
formas irregulares o de carácter poco estruct urado. El numero de pumos en un
muestrario se caJcula mejor en el campo visual izquierdo (CVI-hemisferio derecho)
en lapsos cortos, pero en lapsos más largos, surge la ventaja del campo visual
derecho (eVO-hemisferio izquíerdo). Parece que el hemisferio derecho procederla
de modo global "calculando" rápidamente los elementos centelleados en el campo
visual izquierdo, sin contarlos. Esto lleva a pensar que el hemisferio derecho es
incapaz de sumar o restar más de dos drgitos (Teng y col.. 1974). El hemisferio
izquierdo es mas lento porque "cuellta" uno por uno los elementos y si en el
experimento anlerior, se permite suficiente liempo,se observa la 5upremacfa
esperada para operaciones semanticas o de cálculo. Paradójicamente, si se
ployectan dos muestrarios simulláneamente a ambos hemicampos, entonces sólo se
informa lo viSlo en el hemicampo deretho (hemisferio izquierdo), como si lo
proyectado al hemisferio derecho se ignorara (Teng y coL, 1973). En este caso los
datOS susceptibles de análisis verbal parecen ocupar toda la ah:nción, por lo cual se
descarla 10 visto en el hemisferio menos dominante. Dicho efecto de " oclusión" del
hemisferio no dominante por parte del hemisferio dominante s610 se observa bajo
condiciones de simultaneidad de ll egada del estímulo a ambos hemisferios.
La ocl usión de un hemisferio por su contraparte depende del tipo de larca
impllcil8 en el problema. Si el malerial involucra operaciones no· verbales, entonce.\
el hemisferio derecho ocluye al hemisferio izquierdo y se niega lo visto en el evo
(hemisferio izquierdo) . Al presentar rápidamente en el centro de fijación una serie
de fJguras quiméricas (Fig. IV-5), el hemisferio izquierdo "ve" la parte derecha de la
foto y el hemisferio derecho "ve" la parte izquierda de la foto. El suj eto debia
identificar entre tres caras completas presentadas en visión libre, cuál habia visto en
la proyección. Sorprendentemente estos sujetos siempre indicaban la cara completa
correspondiente a la mitad izquierda de la composición y no
manifestaban haber obseT'lado nada anómalo, como si el estimulo en el hemicampo
derecho (h.emisferio izquierdo) no se hubiera visto (Levy 'i cols. , 1972). Siendo el
hemisferio derecho dominante para discriminar caras, será el estimulo dirigido a
dicho hemili ferio el que se procese preferencialmente}' el que se complete a expensas
de sel'lales, probablemente débiles y mal conformadas, generadas en el hemisferio
izquierdo por )a parle derecha de la foto. Pero, si habiendo aprendido previamente
los nombres de ¡as caras, se le pedla al sujeto r,1 nombre de la persona de la falO, en
general se tendía a mencionar el nombre correspondiente a la mitad derecha de la
composición (bemisferio O sea, el tipo de respuesta exigida "arrastra" la
percepción del hemisferio izquierdo aunque tSta haya .sido ocl uIda e
incompletamente procesada. Por la escasa eficiencia izquierda para tales
104
operaciones, habla un alto número de errores '1 de respuestas dobles (decir haber
visto a Maria :r a Pepe) 3compai'ladas degran perplejidad por parte del paciente .

-
,
-
FIGURA lV-6.. Figuras quimérkaul, Al m08trar taquistoKÓpicamente la figure 2-3, el suj eUl
comisurol.omizado indica heber vis to le cara 2 cnmpleta. Al pedirle el nombre de la per!lOna vi9ta.
seconfuudeeindica 8 Pedro y 11 Juanll ¡segUll Levy y cds .. J9721.
As[ pues , segón la operaciÓn y la respuesta exigida, el cerebro llama a memoria
los datos confinados en uno u otro bemisfeño. Cuando el hemisferio derecho
predomina en la operación (como en discriminación de caras), pero se exige una
respuesta verbal. aparecen las mencionadas "i ntrusiones" por parte del hemis·
ferio izquierdo as( como el supuesto viraje de la atención hacia los datos en él
almacenados. La busqueda de datos hacia citado más consonante con las premisas
de las preguntas se_ iluslra en el experimento del diagrama IY·6. Cada dibujo es
simétrico y se relaciona con los objetos presentados en visión Ubre taOlo desde el
puntO de vista formal como conceptual. Si se pide "seftalar el objelo pareddo al de
la proyección", la respuesta se refiere al objelo conjugable con el eSlÍmulo de la
izquierda (hemisferio derecho). Pero cuando la premisa implica clasificar
conceptualmente el estímulo proyectado y el objeto visto, mediante preguntas tales
como: "seí'iale el objeto que se emplearla con el que vio en la pantalla" t entonces se
escogen objetos relacionados conceptualmente con el estimulo proyectado en el
hemkampo derecho (hemisferio izquierdo), (levy, 1974). Ante el apareamiento por
semej anza espadal del primer caso, se llamaban a memoria los datos conimados de
modo no semántico en el hemisferio derecho; ante el juicio conceptual (inclusi(1O de
clases) del segundo ejemplo, se invertla el llamado a memoria, y se evocaba una
set'Jal en el hemisferio izquierdo codificada en términos simbólicos,
d. Operaciones no-semdnlicar somestéslcas: en general los comisurotomizados
muestran niveles normales para fundones somestésicas elementales. Las respuestas
a sensibilidad superficial y profunda, senti do de la vi bración y posición,
discriminaci6n de dos puntos y localización de un estlmuJo son normales (Corkin 'i
cols., J970), En cuamo a la capacidad de locaJizar estímulos aplicados en una parte
lOS
FIGURA IV-6. Oibuj O!! percep'
rua.lmonte almétricolJ y anAlogOll .
Según las cllracterlsticaR de la
demanda. el sujeto Icomi'ttrowmi.
zado) re!lpDnde en t.émlino!l coo·
grurunes con el lenguaje de \lIlO o de
otro hemislerio. Si tIe le pide que
indiqUl!. en un muestrario,
ettt1mulo que "va eoo" lo que vio.
&eñala la parte cOrTellpondiente al
urnvo villUal UQuierdo / HOI. o 8e'.
&eiiala el queso, ¡as gafa8 y La
cuchara . Si l!e le pide el oombre o el
UaO de lo qUI! vio, indicli lo que
¡nclde en 111 campo vialllll derecho
I H I J, o sea, indica el sombrero, el
ca"...,lai y el tenedor (aegíl n Levy,
1974).
del cuerpo con la mano opuesta, ello depende del tipo de estimulación y del paciente
(Gauaniga y col., 1968; 1963). Sin embargo, las asimetrlas somestésicas inter-
hemisféricas se ponen de relieve cuando se trata de tareas complejas. Milner y Tay-
lor(1972) demostraron la relativa especialización del hemisferio derecho para recor·
dar estimul as hápticos complejos (Fig. IV-7) que se debian tocar tras una pantalla.
Luego de. cierto lapso (hasta dos minutos), se de.bía reconocer la primera figura eOlre
las demás figuras paJpadas. Los aciertos eran significativamente
superiores con la mano izquierda (hemisferio derecho) que con la derecha
(hemisferio izquierdo).
uallltroedor
PIGURA IV. ? Figura! de
bre de Jwesz. Se pre!lenta una. de
eUaa 1783 de Wl. pantalla y luego de
un lapso 116 • 90 56g\ludoa), el
sujeto debe rflCOnocerl. lIIllre 1.118
dernh . La ventaja de l. mano
izquierdat HO) es prominente en 101
comisurotomiudos.
Levy-Agresti y coL, (1968) demostraban asimismo una marcada superioridad
del hemisferio derecho (mano izquierda) para ident ificar la representación bi·
dimensional desdoblada de una estructura tri-dimensional que se palpaba con la
mano. La tarea se realizaba mejor con la mano izquierda que con la derecha. Es
mas, la estrategia variaba radicalmente segun que se empleara una u otra mano! con
la mano izquierda (hemisferio derecho) no se observaban verbalizaciones y el
individuo procedía silenciosamente, mienlras que con la derecha (hemisferio
izquierdo), trataba de describir en voz baja las caracteristicas de los modelos y de
"t raducirlas" al plano bldimensionaJ , lo cual dificultaba la tarea e incrementaba los
106
errores. Esta aprehensión "jntuitiva" de forma!; no estructuradas se ilunra en el
procesamiento hemisférico selectivo de diferentes tipos de ¡eometrla (euclidiana,
ann. proyectiva. y topológica). Con una mano detrás de la pantalla, el sujeto
comjsurotomizado debla reconocer la figura que llenara los requisitos de los disenos
vistos en el muestrario. Cuando las figuras eran "abiertas" y poco estruc-
turadas, las puntuaciones eran superiores con la mano izquierda que con la
derecha. Pero en cuamo mas requisitos de geometrla euclidi.ana eJUgiera el
problema, mejor la ejecución con la mano deretba (Franco y coL, 1 977). As! mismo,
Nebes (1971) demostró una definida superioridad de la mano izquierda (hemisferio
derecho) para inferir el lamano de un circulo a partir de un fragmento de
circunferencia palpado. De momento es dificil dictaminar sobre la constelación de
condiciones tanto de la tarea como del individuo mismo, las cuales hacen que en un
momento y en un contexto dado, se active preferencialmente un hemisferio. Se ha
especulado que las figuras estructuradas (basadas en geometna euclidiana) se
prestan a una inspección analhica y que las figuras irregularcs y poco estructuradas
se prestan más a un anWsis global, menos de detalle y menos "secuencial". La
dicotOlllja "analitico·gestálltico" para referirse a las operaciones respectivas del
hemisferio izquierdo y derecho es cuanto más ineompleta, como se discute a lo largo
de este capitulo. Es evidente que, en el momento, faltan datos acerca de cuáles son
las caracteristicas de estimulo a las cuales responde mejor cada hemisferio.
c. Operaciones motoras: desde las primeras comisurotomias, se describió la
apru.ia con la mano izquierda para órdenes verbales (Akelaitis. 1944). También es
posible observar dificultades para escribir y denominar objetos palpados con la
mano izquierda, en presenda de una buen.a habilidad para efectuar gestos y mfmica
(o sea, defectos de escritura con la izquierda si n apraxia con la izquierda) . Este
fenómeno parece darse en callosotomlas Que respetan la parte anterior del cuerpo
calloso (Gcrsch y col., 1981) lo cual sugiere la neta disociación de funciones entre
corteza pre·rolándíca y retro-rolándica. Posteriormente, se estudió un fenómeno
similar con la mano derecha ante premisas que sc codifican mejor con el hemisferio
derecho asf como el cunoso fenómeno de la " mano ajena". Este óltimo consiste en
que, tras lesiones en el hemisferio izquierdo (partes anteriores), adc-mils de
penurbaciones afásicas, la mano derecha ejecuta gestos '1 movimientos
independientes de la programación conciente o deliberada del sujeto (Goldberg y
cols., 1981), lo que puede llevar a sensaciones de extrafteza, sorpresa o frustración,
como en la pelieula del doctor Strangelove. Además, los comisurotomizados copian
mejor con la mano izquierda representaciones tri-dimensionales y son más eficientes
para calcular la longit ud de segmentos y posiciones (Gaz.zaniga, 1967). Lo Ilnterior
sugiere la dominancia del hemisferio derecho y la ausencia de comunicación con el
hemisferio izquierdo caso de lesión en el cuerpo calloso o en el hemisferio derecho
mismo.
O, ESTUD/OS DE DESCONEXION EN AGENES/ COS DEL CUERPO
CALLOSO
El deficiente desarrollo (parcial o tOtal) del cuerpo calloso se conoce como
agenesia del mismo. La enorme ~ de tejido cerebral que no se gesta al ser
101
atrófica dicha comisura y los concomitantes patológicos (quistes, hidrocefalia) que
pueden acompai\ar o resultar de esta condición ocasionan a veces retardo mental
y/o trastornos convulsivos. Los agenésicos se han estudiado como modelos
"naturales" de cerebros divididm. Solamente un estudio ha equiparado la etiología
y extensión de la agenesia (rara vez t!s total), la inteligencia y edad, factores éstos que
inciden en el desempel10 en las tareas neuIOpsicológicas y que resulta en hallazgos
contradictorios o negativos (Chiarelto, 1980).
El reconocimiento y discriminación sensorial unilateral, la fuerza y coordinación
unimanual, la ventaja del campo visual derecho (hemisferio izquierdo) para
reconocer letras, y las pruebas de amita) sódico y de preferencia del hemisferio
izquierdo por ciertos estímulos verbales indican que. en Jos agenésicos se da un gra-
do considerable de transferencia y lateralización inter-hemisférica (Chiarello. 1980;
Ferris y col., 1975), pero no así una función ínter-hemisférica completamente
normal. Se han encontrado defectos de coordinación digital bi-manual (Dennis,
)974; Saverwein, 1981), en discriminación somestésica bilateral simultánea (Field y
cols., 1978) Y en localización con tralateral de la estiln ulación táctil aplicada en un
hemicuerpo. Ferris y Dorsen (1975) sugieren una pobre programación sobre el
interjuego de inhibiciones y excitaciones de las partes homólogas hemisféricas, pero
es dificil saber si ello se debe a la ausencia del cuerpo calloso en si, o a la presencia de
las condiciones patológicas asociadas. Como el cuerpo calloso evocarla contornos
de inhibición en el punto contralateral a una estimulación hemisférica (Asanuma,
1962) Kinsbourne (1973) sugiere que el cuerpo calloso inhibiría la salida motora
ipsilateral; caso de faltar esta comisura, las órdenes saldrlan indiscriminadamente
por ambos hemi-cuerpos. Asimismo, los estímulos lIegarlan ipsiJateralmente a
ambos con lo que surgiria cierta competencia anormal de estimulos ya
que faltarían los contornos inhibitorios alrededor del punto de excitación. Esto
sobrecargarla el hemisferio izquierdo, ya de por si deficiente en aspectos lingüísti-
cos con lo que sobrevendrla una deficiencia marcada en los agenesicos del cuerpo
calloso para procesar aspectos complejos de retribución contínua de datos, de
comprensión de elementos sutiles de la sintaxis y del contenido semántico y de
capacidad para establecer relaciones slntagmáticas y paradigmA ticas (Dennis, 1981),
Probablemente la integración inter-hemisférica de los agenésicos
se realice por comisuras sub-corticales y por remanentes del cuerpo calloso así como
por una mayor elaboración de las vías ipsilaterales y de sistemas corticofugales
que permiten hacer el mejor uso posible de un sistema comisural diferente del de los
normales.
E. COMENTARIO
La dominancia izquierda para lenguaje no es absoluta y el hemisferio derecho
parece jugar cierto papel, de menor importancia, pero probablemente indispensable
para una función Iinguística e intelectual normal. Genética y embriológicamente
existen evidencias de asimetrías anatómicas que favorecen el desarrollo de ciertas
zonas del hemisferio izquierdo las cuales, grosso modo, corresponden a las regiones
108
clásIcamente asociadas con el control del lenguaje así como el de ciertas regiones
parieto·occipitales derechas, probablemente involucradas en el procesamieJ)to de
conglomerados no verbales. El hemisferio derecho puede efectuar juicios semánt icos
¡Oler-modales y desarrollar cierras funciones no verbales, básicas para la super-
vivencia. Por alfO lado, ambos hemisferios contribuyen paralela e integra-
damente en la solución de problemas y ambos conforman lo que se denomina
"inteligencia". De hecho, ambos son necesarios para resolver pruebas intelecwales
que no exigeo una respuesta verbal explicita, lipa matrices de Raven (Zaidel y cols.,
1981), En todo problema, la máxima eficiencia se logra cuando ambos hemisferios
uabajan en hlo suyo" y no se sobrecargan con operaciones para las cuales no son
dominantes (Franco y col., 1977). SIn embargo, en los comisurOlomizados, el exito
final de la respuesta parece depender más del lenguaje en el cual se hayan plameado
las premisas dd problema que del procesamicnlo preferencial de los dalas
perceptuales. La hipótesis de que las premisas del problema determinan en gran
pa.ree el hemisferio activado concordaría con el madeja de Kinsbourne (1973). y de
Heilman (1977) y Bowers y cols., (1981) segun quienes el procesamiento prererencial
de un hemisrerio no está dado tallto por c.aracterislicas hemisféricas diferenciales
sino por los diversos n'¡veles de activación ante cienos estimulas. Que los hemisferi os
funcionan a manera de c.ompuertas para ciertas condiciones se sustenta con el
hallazgo de que, bajo sugerencia hipnótica a sujetos comisurOlOmizados en d semi·
do de experimentardiricultad para hablar (instrucción que, se supone, aumentarla la
activación del hemisferio dereeho por hinóptica del izquierdo), estos
sujetos en realidad, momaban una notable mejoria eo la diricultad que tenían
normalmente para ejecutar órdenes verbales y para denominar objelOs palpados con
la mano izquierda (HO) (McKeever y cols., 1-981),
Como se dijo, la integración ioter·hemisférica se efectúa tanto por sistemas
comi sura les como por sistemas cor t icofugales y alena nles. La fundón
neurofisiológica del cuerpo calloso de crear contornos inhibitorios alrededor de los
puntos de excitación ocurridos en el hemisferio opuesto contribuye a re,aI7.ar y
aclarar las seí"lales alll generadas. Por e510. los agenesicos del cuerpo calloso no
tendrlan un buen control sobre sus emisiones motoras , con el re:sultado de. un pobre
control de musculatura distal bilateral (Saverwein y cols., /981). Sin embargo. la
unidad imegrativa humana se manifiesta incluso en c;omisurotomlas totales. Un
bellisimo ejemplo del concierto operalivo lo da la pacíenta comisurotomizada a
quien se le proyectó en el CVI un dibujo de una mujer " sexy" , Esta senora se
ruboriz.ó y con obvios signos de perturbación se rió disculpándose sin poder decir .
empero, de que se rela ni de qué se disculpaba.
IV. A SIMETRIA S INTER· HEMISFERICAS EN NORMALES
Con base en los hallazgos cllnicos en pacientes con Ie:siones uni·hemisféricas
y en pacientes comisurotomizados se ha intentado hace: r modelos generales que
expliquen (y que detecten por medio de experimentos) las asimelrias hemisféri cas en
normales. Desgraciadamente la experimentación psicofísica con normales es tao
109
variable según la tarea impuesta, según el sujeto y según el sexo, Que las respuestas
obtenidas en muchos casos, aunque indiquen una asimetrla de respuesta, no pueden
interpretarse directamente como una función preferencial de un hemisferio sobre
otro. En muchos casos delatan efectos de cooperación inler·hemisférica más que de
diferencias o de atención y no necesariamente revelan diferencias funcionales. Por
otro lado. en la búsqueda de una dicotomia clara que discrimine a ambos
hemisferios, en muchos experimentos se han pasado por alto variables importantes
de tarea que pueden alterar radicalmente la dirección de la asimetría en las
respuestas. Por ejemplo, si un mismo estímulo difiere de otro en una característica,
los juicios de igualdad son más rápidos con el hemisferio derecho que con el
izquierdo, pero si difiere de otro en dos caracteristicas, no hay diferencias en los
tiempos de reacción con ningún hemisferio (Fairweather y cols., 1982). Entre las
variables Que deben considerarse en los estudios citados más adelante y Que se
prestan a interpretaciones erradas se encuentran: J) variables de tarea. Por ejemplo,
si la carga de información del estÍmulo excede cierto limite, se tiende a codificarla
verbalmente. por lo Que surge el efecto de ventaja del hemisferio izquierdo. Esto e:s
tanto más probable cuanto Que la gran mayorfa de experimentos con "normales" se
realizan con estudiantes universitarios acostumbrados a resolver diversos problemas
por J ógi ca formal y verbal. Así mismo, si la carga de memoria implícita en la tarea es
alta (por ejemplo, alargando el lapso entre ia presentación del estímulo y la
respuesta), mayor la tendencia a recurrir a estrategias verbales (Hannay, 1979). Ante
un mismo estimulo, por otra parte, pueden observarse netas asimetrías en favor del
hemisferio izquierdo si la respuesta es vocal, y en favor del hemisferio derecho si la
respuesta es manual, en experimenlOs de tiempo de reacción (Bashore y cols., 1982),
Otras variables de tarea que pueden hacer cambiar la dirección de las asimetrías
perceplUales son: el nivel criterio, el número de ensayos de práctica
pre·experimental y el número de ensayos en el experimento mismo, el Que la
respuesta sea de semejanza, de diferencia o de igualdad y la rapidez y precisión
exigida en una tarea. Por ejemplo, el hemisferio derecho es superior al izquierdo pa·
fa discriminar caras (Suberi y coL, 1977; HilIiard, 1973); pero si el sujeto se ha
familiaritado previamente con los rostros estímulo, las respuestas son más rápidas
en el evo (HIl (Marzi y cols .. 1977).
Entre [as variables inherentes al mal erial de la tarea, se cuentan las de
modalidad, grado de susceptibilidad a ser verbalizadas, dificultad. y presentación
espadal. La ventaja de un hemisferio se amplifica si la por resolver y los
términos de las respuestas dehen darse en un lenguaje congruente con el
procesamiento preferencial de dicho hemisferio. Si a iguales demandas perceptuales
se exigen tareas semánticas o de análisis de detalles. "ur,'!:!; ta ·.'enta5a del
izquierdo, pero si se exigen tareas espaciales. no vetbalizables, surge la ventaja del
hemisferio derecho.
finalmente. entre las variables organísmicas que pueden afectar radicalmente la
dirección de la asimetrla en una tarea se cuentan: el grado ele zurdera o de destreza;
los antecedentes familiares de wrder.l; el sexo; la edad; el nivel intelectual; la
110
educación, asi como las habilidades específicas personales verbales y espaciales 'i el
"estilo cognitivo" de cada sujeto.
T oda lo an terior ha llevado a Que hoy comiencen a buscarse • 'constelaciones" de
condiciones sujeto-contexto que determinen una tendencia general hacia cierta
asimetria. Ya no se buscan lanto "marcadores" de lateralidad como hace diez años
ya que tales marcadores, si bien pueden ser estables en re-test o en diversos sujetos
(lo cual no siempre se cumple, particularmente en la modalidad auditiva segun
Sidtis. 1982), no necesariamente correlacionan con otros "marcadores" Que, a
prjori, parecieran semejantes. En razón de las variables de material, de tarea y de
sujeto ya mencionadas, son frecuentes las discrepancias y los resultados paradóji-
cos, cuando no contradictorios. Simplemente, hoy se sabe Que no es posible inferir,
con base en un solo experimento, Que un hemisferio es superior al Otro para toda
una categoría de operaciones complejas las cuales no necesariamente comparten las
mismas caracteristicas. Por tanto, como sugieren Fairweather y cols., (1982) se
impone una revisión de las tendencias generales de los experimentos y la búsqueda
de constelaciones de condiciones sujeto-contexto que resulten en constantes
asimétricas.
Para orientar al lector sobre la interpretación de los estudios mencionados a
continuación, se exponen sumariamente las dos hipótesis mas conocidas que
intentan explicar las asimetrías inter-hemisféricas. La primera de ellas se basa
particularmente en los hallazgos con comisurotomizados y con lesionados cerebrales
y es, basicamente. una elaboración de las formulaciones Que se vienen haciendo al
respecto desde comienzos de este siglo. Supone que el hemisferio izquierdo es
dominante para tareas analiticas, lineales o secuenciales, discretas. que exigen una
alta resolución temporal y con demandas sobre la categorización y la verbalización.
El hemisferio derecho sería dominante para tareas globales, holisticas (de tipo
gestálltioo), que exigen un procesamiento en paralelo simultáneo, viso-espacial y
topológico, Que implican una lógica no verbal y de momento mal conocida y mal
analizada científicamente. De becho, estos ¡ntentos de dicotomizar las funciones
hemisféricas no son totalmente válidos ya que un procesamiento en paralelo no
necesariamente implica ausencia de detalle y de secuencia en el procesamiento. Por
otro lado, el bautizar una serie de fUnciones como analllicas, y otra serie como
simultáneas o gestálhicas, en realidad no presta mucho servicio a la experimentación
ya que no deja expllcitos los términos y características de los estlmulos que, se
supone, serán procesados segun dichas funciones, Sin embargo, a falta de más datos
neurof'isiológicos y psicofísicos, de momento es necesario recurrir a tales
constructos, sabiendo que no son realidades confirmadas ni generalizadas. Según
dicho modelo, la máxima eficiencia se obtiene cuando el sujeto es muy lateralizado
(o sea, muy asimétrico hemisfericamente) y las funciones de un hemisferio no
"intruyen" en las del otro. Las mujeres y los zurdos tendrían una organización
hemisférica menos asimétrica, con mayor capacidad semántica por parte del
hemisferio derecho, lo cual se lograria a expensas de las habilidades propias del
hemisferio izquierdo.
In
Aunque últ imamenle numerosos estudios comradicen la generalización absoluta
de este modelo para todos los individuos y para todas las modalidades. se trata de
una serie de postulados basndos en e;w: pcrimentaciOn fuerte cuyos result ados parecen
consistentes como explif.:ación a muchos, pero a no todos, los renÓmenos
asimétricos. los proponenies de este modelo han sido muy numerosos, y entre los
más nOlables se cuentan la escuela de Bastan a cuya ,cabeza se halla Geschwind, la
escuela de Sperry (ganador del Premio Nobel de Medicina de 1981) y Levy y la
escuela de Mont real, con Brenda Milner.
El segundo modelo, propuesto por las escuelas de Kinsbourne y de Ht'ilman
supone una asimetría atencional. La prererencia hemisférica provendria de una
acti vaci6n selectiva. atribuida a un fillro atencional reticular y que orienta
y activa selecuvamente un hemisferio e inhibe el otro, cuando éste no es dominante
para las de la tarea. Bowers y Heilman ( 1980) y Bowers y cols., (1981)
amplian este modelo atencional al demostrar gue los- estimulos verbales y los
no-verbales activan diferencialmente (preparan para la acción) los hemisferios y
conliguran la unidad de la conciencia y de voUeJÓn. El resultado se manifieSta en
pafwnes asimétricos de respuestas. O sea, estos modelos supone-n la existencia de
dos circuitos reticulo-corlicales , uno en cada hemisferio, relacionados con procesos
decisorios y ejecutivos los cuales sedan relati vamente Independientes en lo referente
al procesamiento hemisféri co y a la duración de la actividad (1eV'emente mayor para
el bcmisferio derecho). Bowers y cols. , ( 1981) proponen además, que cada
hemisferio tendrla su propio sistema de coordenadas para deli mitar el hemi-espacio
exterior conualateral. por lo cual anotan la importancia de no confundIr
hemi-campo sensorial (subjetivo) y hemi-espacio (exterior). De hecho, los sujetos
normales son más eficientes para tareas espaciales cuando trabajan con la mano
Izquierda en el hemi-campo izquierdo y vice-versa. Lo amerior se asocia con los
conocidos signos de lesiones derechas en los Que se presenta negli gencia del
hemi-campo contralaterat y probablemente revela la función específica de las células
parietales de fijación visual y de programación motora inStrumental ya discutida en
el capItulo 11.
la ejecución dependena en parte, de la pre-acDvaci6n del hemisferio
involucrado la cual parece covariar [anta con la tarea en si como con la acti vación
motora unilateral. Por ejemplo1 el mantener los ojos y la cabeza orientados' hacia Ja
derecha faci lita el aprendizaje de ciertas tareas verbales por supuesta ac.liv3ci6n del
hemisferio conlralateral . en este caso. el izquierdo (Lempert y Kinsbourne. 1982) .
Asimismo, el mirar hacta la izquierda facilita algunas, pero no todas las tareas
viso-espaciales (Casey, 1981).
Ninguno de los modelos anleriores parece suficiente y completo como
eJtPlicación de los fenómenos imer-hemi sféricos. Es probable Que ambos modelos
sean complWlemarios y que a ambos les falten elementos eJCplicatívos de fenómenos
particulares. Los est udios aJ respecloson complejos y dificiles de instrumentar ,
partkularmeme en normales. TarnbicII son djficiles de interpretar, puesto que es
112
inevitable, en el momento actual de la hacer extrapolaciones basadas en
macrorespuestas y en procesos globales. resuJ tantes de los procesos microgeoéllcos
que se cree. son los únicos inscritos en el alambrado bemisftrlco. Lo demas, o sea,
las macrorespuestas que el psicólogo observa, parece corresponder al "software"
del cerebro. O sea, que en el momento, se toman como realidades fisiológicas,
procesos epígenéticos y molares qu.c probablemente no están inscritos en ninguna
parTe 'i que resul tan de ta cOI)j unción de condidones externas.
A. FUNCJONES A UDITlVAS UN¡-HEMISFERICAS
Por la aparente bilateralidad 31l3tÓmiCl\ de las proyecciones auditivas.
resultaba difici l establecer diferencias fu ncionales como no fueran las resuJ!antes de
leSiones en lÓbUl os lemponth:s (Milner, 1963). Se sabe que la via auditi ... a
contralateral acti va un mayOr numero de ct lulas en coneza audin ... a e inhibe la "fa
ipsilateral : con base en los eSlUdios de Tuntur¡ (1946) y de Rosensweig (1951),
KimurB (1961) propuso que, bajo condi ciones de simullaneidad de llegada de un
estimulo auditivo a ambos oídos (paradigma de estimulaci6n dicótica de Droadbent
(1954) ). la via fuerte contralateral ocluida a la débil ipsitateraL Por esto, los
est ímulos "'erbales que llegan al oído opuesto (hemisferio domi nant.e) se perciben y
recuerdan coo mayor claridad que los que llegan al oído ipsílateral. Asl, el "cinco"
recibido en el oído derecho predomina y se informa primero Que el "cuatro" recibi·
do simultáneamente en el oído izquierdO, las senaIes generadas por el "cuatro" , a
la vez que ocluidas por la vla dominante, se procesan en primera instancia eo t!1
hemisferi o derecho el cual opera dericientemente sobre este tipo de informadQn y
debe transmitirla al hemisferio izquierdo (Fig. En general los diestros
normales y muchos zurdos repíten y recuerdan preferencíalmente los digiLOs
recibidos en el oldo derech.o, lo que ..s e rf'ConOce como efecto de nrnaja del oido
derecbo (VOD) y se ha empleado en ceotenares de experimentos de neuropsicologia.
Ent re sus principaJes apli caciones se cuenta la investis.adón sobre el desarrollo de la
dominancia cerebral para el lenguaje en ninos, las asimelrias en el procesamiento
hemisférico ame di versos enimulos auditivos (de tipo verbal o no-verbal), las
diferencias en la organización hemisféril'a en nombres y mujeres, [a educación, el
idioma y, en panicular, la busQueda de un instrumento no invasivo que pennil8
predecir la dominancia hemisférica para el lenguaje. Como ya se indicó
aotcriormenl e, el grado de asi metria en una rt3put'5t. ante una tarea perceptual no
debe lomarse al pie de la letra como una medida di recta y absoluta de asi metría
funcional o fi siológica . Más adelan\e se discutirán las variables Que pueden
!.!onlribuir a patrones asimét ricos de respueStas y Que no neccsariamenle revelan
diferencias funcionales a nivel cortical.
Por su parle, el hemisferio derecho puede ocluir al hemisferi o izquierdo. Con
estimll lación dicótica de notas musicales y tonos armónicos complejos, se manifiesta
una notaj. de' oido IlquJerdo (VOl), lo Que se ha inlerpretado como erecto de
la dominancia del hemisferio derecho para procesar caracterlsticas melódicas no
art iculadas (Shank.wener, 1966). No todos los aspecto.! relacionados con el lenguaje
11l
o.
• •
0"'"
00
nGURA IV-8. Ellquema de esu·
mu)ación die6tiea. El wnplifitador
e.uv:lll una señal simultanea! "cinco"
Y "tres" l 11. amboll oidoa. Por
tratarse de sedales articuladas
verbales, se. informa primero la
eeñal que va &l oIdo derecho tRI ) y
deapués 18 9etial Que VIl al oJdo
i!.qUierdoIHDI.
hablado se preferencialmentt: el hemisfe,rio izquierdo. Bajo paradigmas
de rivalidad dlc61ica, las caraclerlslicas relacionadas con (a enlOnaciOn
(exclamativo. interrogativo. imperatjvo, etc.), se informan mejor con el oído
izquierdo Que con el derecho, lo Que sugiere que el hemisferio derecho opera
preferencialmenle sobre los contornos psicoflsicos de las ondas del lenguaje
(Blumstein y coL, 1974). Además, si bien la ventaja del oldo derecho (VOD) es
relalivamente estable en diestros para emisiones de consonantes, no lo es para
vocales aisladas, las que se informan indi stintamente en ambos oldos
(SlUddertMKennedy y coI5., 1972). Esto, porque las frecuencias que conforman las
vocales 00 varian sustancialmente a lo largo de la emisión; en cambio, las
consonantes implican frecuencias muy transitorias, con cambios abruptos de menos
de 40 milisegundos. Dichas transi ciones cortas y la a/[a carga de información
fonética de cada segmento parecen ser exclusivas del lenguaje humano y su
discrimmación diferencial es. en parte, lo que lleva a Lenneberg (1967) a pensar en
una "programación biológica del leoguajc".
La von es aparente, además, en series de lenguaje no natural, grabado hacia
atrás (Kimura y co!., 1968). tonos y CÓdigo y cols., 1972), de dónde
se ha inferido que el hemisrerio izquierdo seria dominante para elementos
codificados, con alta carga de infonnaci6n acústica y con requisitos de una rápida
resolución temporal. De hecho las excisiones qui rúrgicas de focos lemporaJes
izquierdos conllevan una disminución en la preferencia por informar los dlgitos
enviados al oido derecho (Kimura. 1961). Asimismo, los lesionados izquierdos (pero
no los derechos) mueslran un desmesurado aumenl o en el umbral de fusión de
clícks, o sea la frecuellcia necesaria para que un sujeto informe haber percibido un
solo lono en lugar de dos (Lackner y col., 1973). También denotan los pacienle5
izquierdos marcadas dificultades para procesar secuencias cortas de lonos y
c;aracteristicas de secuencias rltmicas (Milner, J962) . El hemisferio izquierdo.
además. capta preferencial mente cienas caracterlsticas de lenguajes no naturales y
de la müsica, tales como el orden y la duración de los lonas y la sucesividad de
sonidos que confiere el efecto de ritmo (Robinson y coL, 1974). Todos los estudios
114
ya citados concuerdan con el hecho de que la voz humana (en condiciones nalUrales
o dk6tic3S) aumenta el niJjo regional sanguíneo medido por isótopos marcados t'n
arcas posteriores izquierdas (Maximilian 1982) y con los cent enares de estudios con
lesionados cerebrales uni-hemis féricos.
En cambio. la VOl (hemisferi o derecho) es eonspiclJa para caracteristi cas
sostenidas de la mítska, como son los acordes (KeI!ar )' col!)., 1980). y el lOna de la
emisión (Sidtis. 1980). Tras excisiones temporales derechas sobreviene Una merma
significativa pata discriminar la cualidad del sonido (ti mbre) y pata recordar
patrones musicales (Milner. 1962). Los comisurotomizados en general sólo
informan los dígitos recibidos en el oi::19 derecho lo cual indi.::a que los dí gi tos de la
vla débil, ipsilateral, no son transferidos al W (Gazzaniga y col. ,
1967).
Estos hallazgos índican tendencias generales, pero en ningón caso son constaOles
y estables en di ferentes grupos o incluso, en un mismo sujeto en diferentes sesiones
(Teng, 1981). Aunque hay quien .) ugiere que las )cries dicóticas predicen
adec uadamente la dominancia cerebral izqui er da , (Wale y col., 198 1) ,
repetidamente se ha encontrado que las respuestas ante eslimulaei6n dic6lka son
muy variables y poco estables. Segun Teng (1981), el 75'/Q de los individuos con
dominancia derecha para el lenguaje mueSlra una VOD en series dic6ticas verbales.
Además, la mayoria de los autores dan por demostrado Que las asimeirlas en favor
dcl oído derecho para series verbaJes y en favor dd oído izquierdo para series
musicales son equiparables en grado, cuando en realidad, sólo el46OJo de los di estros
normales muestran igual grado de asimetria hacia uno u Otro hemisferio ante series
verbales 'i tonales (Sidlis, 1982). EnLIe las variables Que afectan el grado de asimetría
en la respuesta y su dirección se encuentran: los efectos de práclica, de que el sujeto
-informe o no, cual estrategia uti liza para recordar la serie, los erectOs de las
condiciones de atención diferencial impuest as por la tarea y por las instrucciones y
los efectos de sexo y educación (Bi rkett y coL, 1982) . Por ejemplo, el entrenamient o
en lectura hace variar la magnitud de la VOD (HI) ante series díc6ticas verbales , ya
que los analfabetos muestran una mayor VOD ante estos estfmulos, probablemente
por efectos atencionales que di fieren entre letrados e iletrados (Tzavaras y cols. ,
1981). Asimismo, Tsunoda (1976) encontró que los japoneses muesu-an mayor
grado de van que los angloparl antes, 10 Que se atribuye a que el japonés es un
idioma altamente que impone aün más requisitos acústicos que el inglés.
El efecto de entrenamiento en una tarea ha sido ampliamente controvertido en
lo referente a la "lateralización" de la música_ htidalmenle, se encOntró una
definida asimetrla en favor del hemisferio derecho (Von para la musica (Spreen y
cou., 1970; Kimura, 19M). Al dividi r los sujetos entre aquellos Que sablan teorta
musical y aquellos que la ignoraban, se observaron resultados discrepan tes. En
general. se ha encont rado una tendencia hacia la VOl (HO) para tODOS complejos y
secuenciales entre los músicos pero no asl entre los no músicos (Kellat y coL. 1980;
Goodglau y col., 1918). Sin embargo, otros estudios demuestran que
liS
independientemente del entrenamiento en teorla musical, todos los sujetos tienden a
pre .... emar dicha VOl (Bryden y coI5., 11}82; Zatorre, 1979; Gaede 'j (ols., 1978) y,
simplemente, el mayor entrenamiento musical aumenta la VOl (Mazzucchi y cols.,
1981). Pm lo demás, otros estudios (con diferentes tareas que los anteriores,
obviamente) indican Que, por el contrario, los mlisicos tienden a procesar la musica
en el hemisferio izquierdo mientras que los no. músicos la procesarian
preferencialmeme en el hemisferio derecho (lohnson, 1977; Gordon y coL, 1974;
Bever y col., 1974). Estos resultados paret:ían corroborarse con estudios
electroencefalográficos como el de Hirshkowitz (1978) en el cual la estimulación
musical aumentaba el bloqueo del ritmo alfa (o sea, activaba) en el hemisferio
izquierdo más que en el derecho. O sea, parecerla como si los músicos trataran la
secuencia melódica como un sistema lingillstico y como si los no músicos la
recibieran de modo geslálltico 'j sin análisis de detalle, por lo cual se procesaría
mejor en el HD.
Esta serie de resultados un tanto disparatados se explica en parte con base en que
raros estudios utilizan exactamente el mismo tipo de tarea y de instrucciones.
Cambios alencionales mínimos pueden hacer variar el grado e incluso la dirección de
la asimetría en la respuesta. Además, el procesamiento auditivo no es función única
cortical, ya que comienza en tallo, sigue en diencéfalo y termina en hemisferios
(ganglios basales y corteza). Así, de momento, no es posible saber si determinada
asimetría perceptual auditiva corresponde a un procesamiento diferencial cortical o
sub-cortical. Revisando los estudim electroencefalográficos con potenciales
auditivos evocados, Sidtis (1982) concluye que éstos son altamenle variables en el
humano, ya que, s610 a nivel de tallo, se han encontrado seis tipos diferentes de
patrones normales de respuestas. Probablemente. la variabilidad en las respuestas y
en las asimetrías percepruales aumenta en niveles superiores a tallo. Por experiencias
dicólicas con lesionados cerebrales corticales y de ganglios basales. se sabe que el
umbral de fusión de sonidos se efectúa en corteza para series dicótÍcas y en
sub-corteza para serie .... monoaurales (Hosokawa y cols., 1981). Sidtis (1982) anota
que la variabilidad ínter-sujetos e jntra sujeto (en repetidas experiencias) es muy
atta, tanto para una misma tarea como para el grado de asimetría del HI para series
verbales y del HD para series no verbales. O sea, el modelo de Kimura es incompleto
puesto que supone que todos los sujetos poseen un sistema bilateral y asimétrico en
igual grado, cosa que no es cierta. Esta variabilidad cortico-subcortical en las
asimetrías de diferentes sujetos, y la variabilidad en los estilos cognitivos y en las
estructuras sub-corticales hace que fácilmente ~ e encuentren resultados discordantes
y contradictorios.
Como la mayoria de los procesos complejos, tanto la música como el lenguaje se
descodifican en ambos hemisferios de modo complementario. En condiciones
naturales, los hemisferios serian complementarios: de un segmento del discurso, el
hemisferio izquierdo operaría preferencialmente sobre caracterlsticas temporales de
carácter ca-articulado y de transiciones muy rapidas, y el hemisferio derecho
operaria sobre características armónicas complejas y sostenidas, asl como sobre
116
ciertos elementos expresivos y emod onales. Esta conj unción operati va resulta en un
óptimo procesamiento de las señales acústü.:as significativas, con una máxima
capacidad de almacenamiento y retribución por parte de cada hemisferio. Debe
tenerse en cuenta, .. in embargo, que los pe90S especificos funcionales comribuídos
por cada hemisferio varian de persona a persona, varían según el sexo, la zurdera y
los antecedentes familiares de zurdera, y no necesesariamente son detectados por
tareas de tipo perceptual, las cuales, como ya se dijo, no constituyen marcadores
perfectos de asimetrias corticales.
B. FUNCIONES VrSUALES
Los modelos del hemisFerio izquierdo como "analizador temporal" y del
hemisferio derecho come "sintetizador espacial", además de no ser enteramente
satisFactorios como explicación para muchos fenómenos. parecen no ser
generalizables a todas las modalidades. Al igual que con las series dicóticas, las
asimetrías visuales son lábiles y varían considerablemente con mínimas variaciones
en el material po r analizar. en las instruccione,<;, en el modo de respuesta (v gr. ,
manual o vocal) y también varían según el sexo, los antecedentes Familiares de
zurdera y la educación y familiaridad previa con los estimulas.
La instrumentaciÓn experimental por excelencia, .para detectar asimetrlas
visuales en normales es la presentación taquistoscópica ya mencionada. Si un
estímulo se reconoce más rápido o con menor número de errores cuando se presenta
en un campo visual, usualmente se dice que hay una preFerencia hemisFérica para
dicho estímulo, extrapolación ésta que no debe tomarse al pie de la letra puesto que
está sujeta al mismo tipo de criticas ya expuestas a propósito de la interpretación de
Jas series dicóticas. Esto se discutirá más adelante.
No tan espectacularmente como los cornisurotomizados, pero los normales
también muestran una superioridad del campo visual derecbo (eVD) para palabras
o símbolos proyectados taquistosc6picamente. superioridad evidenciada en un
menor tiempo de reacción o en un menor número de errores (Young y cols., 1980:
Hines, 1978; Dimond y cols" 1974). Los sujetos con educación musical revelan una
clara ventaja para el eVD (HI) en la identificación de notas musicales en el
pentagrama; en general, el eVD de los diestros es superior para decidir si una
combinación de letras es "posible" en un idioma, independientemente de que
signifique algo (vgr .• "prilO" por oposición a "phritwo" en espal'lol). Este eFecto de
la familiaridad y de la experiencia previa con un estímulo se revela en que, si la tarea
es demasiado fácil o muy conocida, no se observan diferencias de campo visual o
incluso pueden revelarse tendencias a una superioridad del campo visual izquierdo
(CVl). Tanto en el eVD como en eVI se reconocen por igual palabras cortas,
concretas y muy Familiares (Bradshaw, 1980; Bradshaw y cols., 1978) así como
dígitos arábigos. Para éstos y para las letras aisladas se ha propuestO incluso. cierta
asimetría en Favor del hemisferio derecho, supuestamente por su carácter altamente
gráfico que permi te procesarlos como signos más que como símbolos, para lo cual el
117
HD es más eficiente (Bashore y cols., 1982; Bezoer y coL, 1979). En general parece
que en cuanto más dificil una tarea verbal, más asimetría en favor del evo es de
esperar. Suberi y coL, (1977) proponen que los juicios de semejanza son más fáciles
que lo.'> de diferencia por lo cual, ante estimulas verbales)' juicios de diferencia, hay
una alta eficiencia del evo, y ante estimulas no verbales y juicios de diferencia hay
una alta superioridad del CVI. Ante juicios de semejanza, las asimetrías en favor de
uno u otro hemicampo son menos notonas. Sin embargo, últimamente esta
generalización se ha discutido ya que, analizando el tipo de tarea, de material y de
respuesta, se presentan netos cambios en la dirección de las asimetrias debidos a
variaciones mínimas en cualquiera de estos factores (Fairweather y cols., 1982). Por
ejemplo, se mencionó una ventaja del hemisferio derecbo para tiempos de reacción
para denominar una letra verbalmente, pero no así para emitir una respuesta manual
(Bashore y cols., 1982). Asimismo, este tipo de asimetrías (o, al menos, la magnitud
en que se dan) depende de caracteristicas semánticas del estimulo tales como: la
familiaridad de la palabra; el que sea altamente predecible (probabilidad de que, en
un idioma dado, una letra siga a otra); el número de alternativas perceptuales y
semanticas (bebo es una alternativa perceptual de dedo en espaJ)ol y también es una
allernativa semántica de tumo); el grado de abstracción y el tiempo de su
adquisición. Este efecto de falta de familiaridad con un estimulo verbal se
demostrarla en las simetrias en las respuestas en ambos hemicampos ante letras en
sujetos con dificultades de lectura (Pirozzolo y coL, 1979; Marcel, 1974), quienes
tratan indistintamente las letras y las palabras y no acr-ivan de preferencia ningún
hemisferio puesto que los estímulos no les son significativos.
La superioridad del hemisferio derecho en tareas visuales se manifiesta en la
precisión para calcular el número de elementos de un muestrario (Kimura, 1969). La
presentación en el CVI favorece la discriminación de (Levy,
1974; Trevarthen, 1974) así como de efeclOs estereoscópicos de percepción de
profundidad en dibuj os mensionales (Carmon y col. t 1969). Los juicios de
profundidad relativa de varios objetos, los de localización de un punto en el espacio
y de dirC1:ción e inclinación de lineas oblicuas son más acertados bajo presentación
en el CVI-HD (Klmura, 1969). Ahora bien, el hecho de aparear un dibujo (para el
cual el CVI es más eficiente) con un nombre arbitrario, hace que la ventaja del CVl
desaparezca y se den mejores respuestas con el CVD·HI. Lo más interesante es que
la mera familiaridad con los dibuj os atenúa el efecto de CV l (Hannay y cols., 1981).
De los estimulas más trabajados y más.controvertidos en taquistoscopta tal vez
se cuentan las caras. Como en los demás casos de respuestas perceptuales,
inicialmente se pensó que la asimetria en favor de un hemisferio era absoluta. As!, se
obtuvíeron netas asimetrias en favor del CVJ en la percepción, discriminación y
memoria de ca ras (Hilliard, 1973), particularmente si éstas llevaban expresiones
emod anales (Su beri y col., 1977). Lo anteri or se explicó con base en que, siendo el
HD superior al izquierdo tanto para caras como para expresiones emocionales, al
unir ambos factores, la asimetría se potencializaría. Sin embargo, la ventaja del CVI
para caras puede disminuir e incluso virar hacia el CVD según las instrucciones y el
118
material, según los efectos previos de orientación a la tarea (Galper y col.,1980) '1
según la familiaridad con las caras presentadas. De hecho, si los rostros son
altamente familiares, se observa una superioridad con el evo (HI) según Umiltá y
cok, (1978) y Marzi y cols., (1977). Además, se han observado poderosos efectos
de ¡nter-acción de sexo por preferencia manual, siendo los hombres más precisos en
ciertas y determinadas tareas de discriminación d.e caras (Y oung y col., 1981).
La mayorla de estos estudios se confIrman por hallazgos con lesionados
uni-hemisféricos; muchas de las tareas experimemales se han inspirado en
observaciones clínicas con lesionados. En numerosos pacientes uni·hemisféricos
derechos se encuentra una marcada dificultad para resolver tareas de
reconocimiento o de discriminación y memoria de caras.
C. FUNCIONES SOMESTESICAS EN AMBOS HEMISFERIOS
Es una observación antigua que muchos ciegos leen Braille más eficientemente
con la mano izquierda que con la derecha. Probablemente la presentación de
configuraciones espaciales de patrones de puntos y de depresiones facilite el
procesamiento inicial del hemisferio derecho. Obviamente. las seflales somestésicas
allí descodificadas en primera instancia en cuanto a su organización espaciill,
tendrlan que generar señales pertinentes en el hemisferio izquierdo para su adecuada
descodificaci6n semántica. Varney y col., (l975) describieron un efecto relacionado
con lo anterior: resulta más fácil discriminar el número de puntos aplicados a la
palma de la mano derecha; pero la dirección de la presión ejercida por una barra
metálica es más precisa en la mano izquierda. Los resultados son válidos tanto si la
respuesta debe hacerse por visión, escogiendo una de varias líneas dibujadas en una
tarjeta, como por tacto, palpando barras en diferentes orientaciones tBenton y col.,
1978). Los patrones somestésicos con estimulación sucesiva en dedos diferentes se
discriminan mejor con la mano derecha; con la izquierda se determina mejor la
configuración espacial de 2 ó 3 estimulas aplicados simultáneamente a varios dedos
(Nachson y col., 1975). Todos estos resultados concuerdan con la noción básica de
que las funciones somestésicas primarias y los umbrales sensoriales se procesan por
iguaJ en ambos hemisferios. En cambio el hemisferio derecho parece preferir el
análisis de vecindades y conglomerados de estimulación simultánea en general, y el
hemisferio izquierdo prefiere el de patrones temporales de sucesividad (no
necesariamente simbólicos).
D. FUNCIONES MOTORAS UNI·HEMISFERICAS
Bajo ciertas condiciones es posible poner de relieve la superioridad motora del
hemisferio derecho (mano izquierda). Los experimentos que tratan de detectar esto
crean interferencia motora de tareas cognoscitivas simultáneas con la actividad
manual y se han equiparado a los de competencia auditiva bajo estimulaci6n
dic6tica .. La mejor ejecución manual se obtiene cuando la carga de demandas
simultaneas se reparte enlre ambos hemisferios. Si uno de ellos se sobrecarga COD
119
vanas operaciones simultáneas, la ejecllción decrece (Dimond y coL, 1974).
Siguiendo el modelo atencional de Kinsbourne. Lempert y col., (1982) proponen que
la distribución de la activación en ambos hemisferios varia según el tipo de material
(verbal O no verbal) y también según el campo sensorial estimulado. Si se realiza una
tarea verbal, el efecto de hemisferio izquierdo se realza al mover la cabeza o los ojos
hacia la derecha (activaci6n izquierda). Mientras se habla. por otro lado, se genera
cierta actividad motora "difusa" revelada en un incremento en los movimientos
expresivos de la mano derecha así como en los movimientos direccionales complejos
yen el número de oscilaciones musculares del brazo izquierdo (Kimura y coL, ] 981;
Kimura, 1973). Según el modelo de Kinsbourne, lo anterior se explica con base en la
capacidad de activaci6n hemisférica, la cual, caso de rebasarse, hace decrecer la
ejecuci6n"
El hemisferio izquierdo puede sobrecargarse exigiéndole soluciones semánticas a
la vez que con la lTIano derecha. Es{o se obliene bien sea cbntando,
vocalizando (pero no tarareando) y, a la vez, efectuando alguna tarea distal como
golpear ritmicamente con los dedos de la mano derecha; entonces una de las dos
ejecuciones se deteriora según la atenóón que se imprima a uno de los dos
problemas (Lomas y co[s., 1976). La interferencia de la actividad manual sobre las
rimas que recita el paciente no se presenta si el sujeto ve sus manos o si no habla en
voz alta (Lomas, 1980): pero en cambio si la la rea consiste en ha blar en prosa en vez
de rimar, la interferencia de la ejecución manual se presenta con ambas manos yen
condiciones tanto de visión como de no visión de éstas (Thornton y col., 1982). En
un estudio análogo se comprobó que cuando dos tareas son incompatibles (como
realizar construcciones mn cubos, actividad ésta que parece activar igualmente
ambos hemisforios y golpear rítmicamente con los dedos de la otra mano), la
ejecución decrece bajo cualquier combinación de mano-cubos y mano-ritmo
(Hellige y col., 1981).
E. EFECTOS DE MEMORiA UNI-HEMISFERICA
El tratamiento mas eficiente de ciertas seflales probablemente conlleva un
almacenamiento selectivo con mejor acceso a la memoria según el hemisferio
involucrado en la tarea. En el capítulo sobre lóbulos frontales. se vió que los
"marcadores" temporales operan diferencialmente según que se trate del LF
derecho o izquierdo. La terapia eJectroconvulsiva (TEC) unilateral en el hemisferio
izquierdo (a pacientes psiquiátricos) conlleva pérdida selectiva de memoria verbal
(Warrington y col., 1973) mientras que la terapia electroconvulsiva en el hemisferio
derecho merma la memoria para dibujos y caras (Ben:nl, 1977), para gráficas
(Berent, 1976) así como para localizar sonidos en el espacio (Altman
y cots., 1979).
Algunas diferencias de memoria parecen ser más efecto de la atención sostenida
que de almacenamiento en sí. Dimond. (1980) sugiere que la atención a corto
término (5-10 segundos) seria mediada por el hemisferio izquierdo y que la atención
120
sostenida seria mediada por el hemisferio derecho, lo cual puede explicar algunos
resuhados interpretados previamente como fenómenos de memoria (Luria, I 977).
Es difícil determinar si la superioridad mnesica de un hemisferio respecto del otro
imptica una preferencia en la grabación. en la codificación o en la retribución de
dalos incidentales o aprendidos. Como de momento la cuestión de los engramas y su
nalUralez.a no está resuelta, es difícil inferir cuál o cuáles de los procesos citados se
efedúan preferencialmente en un hemisferio.
En resumen, de la sección anterior, puede concluirse Que los hemisferios son
diferentes pero complementarios y que cada cual actúa sobre características
especiales de los segmentos de información sensorial aferente. El procesamiento
diferencial parece relacionarse en parte con la experiencia que se tenga con la
información, según que se haya aprendido a tratarla como código o como palrón no
sintáctico, y en parte, con las asociaciones lingiiistícas y fonológícas de las señales
Las asimetrias observadas durante la percepción de estimulas complejos puede ser
runción tanto de las diferencias inter-hemisféricas com0 de los diversos niveles de
procesamiemo requeridos en cada u no de ellos. Por ejemplo, un estímulo complejo
puede constar de una parte lingüística, procesable por el hemisferio izquierdo y
de una parte melódica compleja, montada sobre características armónicas que
eXjjan una participación especial del hemisferio derecho. Según el peso del análisis
exigido por la información, se revelará el papel de cada hemisferio o de ambos (caso
en el cual, a pesar de que los dos entren en juego de modo crítico, nO se revelarán
diferencias generales puesto que sus efecros se "promedian").
V. ORGANIZACION HEMISFERICA SEGUN LA PREFERENCIA MANUAL
y EL SEXO
A. PREFERENCIA MANUAL
Por preferencial manual se entiende la mano con la cual se es más hábiL El
término se prefiere al de la lateralidad, para evitar confusiones con la lateralizaciÓn
hemisférica, o sea, con el concepto de asimetrías ínter-hemisféricas que no
necesariamente se reflejan en la preferen¡;:ia manual. La preferencia manual no es
sino un aspecto de la asimetría C'erebraL la preferencia manual se define por;
a) auto-evaluación dicótoma (soy diestro o zurdo); b) acerca de la
preferencia manual para diversas actividades, los cuales pueden sel dicótomos ("uso
las tijeras con la derecha o con la izquierda") o graduados ("uso las tijeras siempre
con la derecha, a veces, rara vez, nunca"); el observando la relativa eficiencia de
cada mano en rapidez, fuerza o precisión. Según el tipo de cueslionario, los índices
de zurdera-destreza varían entre hombres y mujeres y entre zurdos y diestros
(Birkett, 1977; Bryden, 1977). Para efectos de estudios de función hemisférica. ha
suscitado mucho interés el saber cuál de estas medidas se asocia con la preferencia
cerebral para el lenguaje. En realidad ninguna de ellas es buena predicrora de
función he mis férica. La preferencia manual predice acertada, pero no
perfectamente, la asimetria izquierda para lenguaje en hombres diestros, pero su
121
confiabilidad es menor en mujeres. en zurdos y en individuos con historia familiar
de zurdera. Rara vez los zurdos son tan consistentes como los diestros en el empleo
de la mano preferida (Senton, 1959), siendo la zurdera un continuum (al contrario
de la preferencia por la mano derecha que tiende a ser general y absoluta). El no
tener en (uenta la heterogeneidad de los zurdos, los antecedentes familiares de
zurdera (tanto en diestros como en rurdos) y el .modo particular de respuesta a
cuestionarios dicótomos o múltiples, he llevado a un buen número de contradic-
ciones espúreas (Bryden. 1977).
En cuanto a su prevalencia, a comienzos de siglo. tanto en los Estados Unidos
como en Australia, el porcentaje de zurdos (sujetos que escribían con la izquierda)
era de un 2 ó 31170. ya que la zurdera se contrariaba sistemáticamente pero hoy en día,
eSle porcemaje se ha estabilizado alrededor de un 1I Ó 13070 de la población en
dichos países (Brackenridge, 1981; Levy. 1974). En paises subdesarrollados en los
que la ~ u r d e r a se contraría. el porcentaje de gente que escribe con la izquierda es
bajo (alrededor de un 4.50741 segun estimaciones globales de remisiones hospitalarias
en Bogotá, Colombia).
B. DESARROLLO DE LA PREFERENCIA MANUAL
Desde las primeras horas de vida, se manifiestan asimetrias motoras tales como
una mayor frecuencia de movimientos de cabeza hacia la derecha y marcadas
preferencias en el reflejo de la marcha con el pie derecho (Melekian, 1981;
Turkewitz, 1977). A pesar de oscilaciones y variaciones normales durante el
desarrollo, hacia los dos aBas, el 11OJo de los niños emplea preferencialmente la
izquierda, lo cual concuerda con las estimaciones de zurdera en adultos; hacia esta
epoca se establecen también daras preferencias en cuanto a frecuencia de
gesticulaciones. fuerza, sincesias y ritmo con la mano derecha (Ingram, 1970). La
máxima velocidad de lateralización manual, particulannente en lo que se refiere a
movimientos distales finos coincide con el periodo de máximo desarrollo cognitivo.
(1 sea, lo que va hasta los 5 aftas de edad. Sin embargo, la dirección de la lateralidad
(el que sea zurdo o diestro) no se relaciona con la inteligencia o con el desarrollo de
habilidades particulares (MiIler, 1982). Pero no es sino hasta los 7 ~ 8 anos cuando se
establece una definida preferencia manual (un poco ·antes en las niñas y bastante
despues en grupos económicos desfavorecidos, según Wolff y col., 1976). Por otro
lado, el hecho de mostrar preferencia. manual discordante de la preferencia ocular o
de pierna no parece revestir significación cHnica o patológica, al menos en muestras
de 4145 y 2321 sujetos normales respectivamente (Teng y cols., 1979; Annett. 1970),
La relación de estos signos con la organización cerebral es muy dudosa ya que debe
tenerse en cuenta si hay antecedentes de zurdera familiar, la cual parece asociarse
más con la dominancia ocular que con la manual (Birkett, 1979)! Por otro lado la
preferencia manual tiende a correlacionar más con la del pie que con la ocular de
dónde se concluye que la relación de estos índices con la función hemisférica es,
cuanto más, muy tenue.
122
La posici6n de la mano al escribir (invertida o no segÚn la figura IV-9) asl como
las asimetrlas musculares en cíertas expresiones facial es parecen relacionarse de
modo incierto con la organización inter-hemisrérica. Los zurdos con posición
in venida al escribir muestran una superioridad de campos visuales que indica cierta
asimetría verbal en favor del hemisferio izquierdo y, en esto, se asemejan a los
diestros , aunque dicha asimetrla iZQuit!rda no es demoStrable en la modalidad
auditi va (Beaumont y col. , 1981 ), ni en el dcsempcí\o en tareas viso-espaciales
(Bashore y cols. , 1982). Sin embargo, el modelo de Levy (1976) de posición
invertida-dominancia ipsilateral para lenguaje y posición ordinaria-dominancia
contraIatcral , no es generalizable a todos los sujetos (particularmente a los diestros) ,
ni a las mujeres, ni a todas las modalidade.s y no ha sido replicado de modo confiable
(Galin y col., 1982; Volpe y cols., 1981 : McKeever y col.. 1980). Si bien la posición
manual para escribir definitivamente parece renejar algu.n tipo de relación compleja
con la organización hemisférica, no basta por sl50la para avanzar inferencias acerca
de las funciones complejas ínter-hemisféricas (Volpe y cols. , 1981), Además de las
precauciones ya anotadas para las seri es dicóticas y para las experiencias con
taquistoscopla, debe tenerse en cuenla que la organización inter-hemi.sfttica
depende de la edad, sexo, preferencia manual y anlecedentes ramiliares de zurdera, y
que e.stos factores ínler-actúan con la posición para escribir .
FIGURA IV·9: Posición iO\'f;rtida al escribir en dintro. y lUIdo, .
Igual cosa sucede con la reciente linea de investigación sobre el significado de las
asi melrlas en la expresión facial. Con fotograflas compuestas, elaboradas pegando
d Oi lados izquierdos o derechos de un roslro, se ha enconlrado que la he mi-cara
izquierda de varones diestros posee mayor grado de asimetria en la expresión
emocional, panicularmente de ita o tristeza (Moscovitch y col. , 1982; Koff y cols ..
1981). Además, Con el mi6mo proctdimiemo de fOlografías compuestas se observa
que los lesionados derechos (pero no los izquierdos) mueslran una reducción en $U
asi mettla facial.
Sabiendo que ta inervaciÓn facial inferior es contfalateral, calx: concluir de lo
anl erior que la impl icación del hemisferio derecho en ciertas expresiones Caciales es
prevalente. Pero como sucede con la posición manual para escribir, las asimetrlas
faciales dependen de muchos factores y se dan a lo largo de un contlnuum cuya
graduación es muy variable según el sexo, los de zurdera en la familia )'
la emoción expresada. Por ejemplo. las emociones negativas se expresan con mayor
intensidad en la hemi-cara izquierda en los diestros, pero no en los zurdos quienes no
muestran asimetrías al respecto (Heller y col., 1981). Asimismo, Alford y colo,
(l981) sugjeren que los varones son más asimétricos racialmente que las mujeres,
hallazgo que está por confirmarse con estudios subsiguientes.
Una vez mas , se repite que, para hacer inferencias acerca de la organizaci6n
hemisférica, es necesario eSluwar el conjunlo de coodiciones bajo las cuaJes, en un
momento dado, diversos sujetos tienden a emitir un patrón consistente y
significativo de respuestas. No es un s610 signo el que puede dar la clave de las
asimetrfas hemi.sftricas sino loda una consrelación de comportamientos.
C. NATURALEZA DELA PREFERENCIA MANUAL
En un bueo porceOlaje de casos, la zurdera "se da" en familias. Existen dos
modelos elaborados sobre complejas premisas gent ucas los cuales, a pesar de ciertas
contradicciones, dan cuenta del modo de transmisión de la preferencia manual eD
diestros y zurdos (Annett , 1978; Levy, 1972). origen de la manualidad y las
asimet rías hemisféri cas de los zurdos normales sin historia familiar de zurdera no se
ha dil ucidado lodavla. Se dice que algunos de ellos serian producto aleatorio de
apareamientos y que el resto seria ocasionado por traumatismos tempranos en el
hemisferio izquierdo, con el resullado de una prevalencia malora (y ocasionalmente
fingüíslica) del hemisferio derecho.
1. Zurdera palológlcll
AJ lesionarse el hemisferio izquierdo, el derecho puede desarrollar capacidades
Iingüfs ticas y motoras que, normalmente, son inhibidas más o menos defi nitivamen-
te por el hemisferio izquierdo en la infancia (Moscovitch, 1976). La zurdera parece
ser dos veces más frecuente entre retardos mentales, mellizos. anoxias necnalales y
lesiones cerebrales tempranas que entre nonnales (Salz, 1973). Sin embargo, para un
estudio matemálico que desdice la mayor incidencia de zurdera en meUi zos, ver
McManus (1980) . Pero. ¿cuál es la naturaleza de la zurdera en personas de
inteligencia normal y si n antecedentes neurológicos o de zurdera familiar ? Hay
quien sostiene que la zurdera no familiar sería una mJni ma manifestación de dafto
124
cerebral en t;1 hemisferio izquierdo (Bakli:an. 1977) o en ambos hemisferios (Satz y
cols., 1979). Estos autores citan estadisticas de correlación entre porcentajes de
zurdos y frecuencia de " riesgo perinalal" como ser el primero, cuano o quinto par-
to (que ofrecen mayor riesgo obstétrico) o haber presentado pan os muy conos o
muy 1arsos. Dichas estadfs ticas no siempre se han replicado. De dos muestras rcs-
pectivas de 263 I Y 237 sujetos normales no se obtuvieron ci fras diferenciales de
stress neonatal entre zurdos y diestros (Leiber y col. , 1981; Annett, 1980; Hicks y
cols .• 1979). Finalmente, atgunos estudios sugieren que el riesgo perinatal aumenta
la probabilidad de zurdera en varones solamente (Levitoo y col., 1976). Por tanto, la
hipótesis de riesgo perinalal como explicacióo de la zurdera en todos los no-diestros
es cuanto más dudosa. Es evidente Que cieno porcentaje de zurdos puede o b e d ~ e r
a un dano tempnno, pero esto no es en niogun caso generalizable a todos los zur-
dos. En aquellos sujetos de inteligencia normal con dano cerebral temprano en el
hemisferio izquierdo se ha tratado de demostrar que el coeficiente intelectual verbal
se lograrla a expensas de un coeficiente de ejecución disminuido, incluso en zurdos
muy inteligentes (Lev)', 1974). Esto corresponde al modelo de competencia
¡n ter-hemisférica según el cual, si un hemisferio se sobrecarga con dos tipos de ta-
reas, el rendimiento global decrece. En este caso, el HD se sobrecargarla al asumir
funciones üngüísticas además de las que le son propias. Pero existen numerosos
estudios y revisiones que desdicen esta observación en el sentido de que los pesos de
los coeficientes verbal y de ejecución. asl como el coeficiente general no difieren en
zurdos y' diestros (Bradshaw, 1980; Beaumont y col., 1975; Newcombe y col., 1973).
Tal vez estas contradicciones provengan en parte de la disparidad de tareas que
utilizan los diversos investigadores y de que, en muchos casos, no se toma en cuenla,
el sexo ni la variabilidad e inestabilidad de los zurdos en retests de tareas
percepluales o motoras (Hines y cols .• 1980).
D. DIFERENCIASINTER-HEMISFERICAS SEGUN LA HISTORIA
FAMILIAR DE ZURDERA Y EL SEXO
El que un individuo lenga o no anlecedentes famili ares de zurdera define
implicaciones en cuanto a su organiz.ación ínter- hemisférica segun su propia
preferencia manual y su sexo. El modeJo más directo y sencillo suJX)ne Que la
presencia de historia familiar de zurdera (Hf'''') disminui ría el grado de preferencia
izquierda para e/lenguaje tanto en diestros como en zurdos. Según esto. la mayor
asimetría para el lenguaje en favor del hemisferio izquierdo se darla en los diestros
sin historia familiar de z.urdera (HF - ) y la menor asimetría imer-bcmisférica se
darla en los zurdos con historia familiar positiva de zurdera (HF +). Los zurdos sio
historia familiar y los diestros con historia familiar se asemejarlan en su
organización inter+hemisférica (Kraft, 1981 ; Piazza, 1980; Bradshaw y col., 1978).
Sio embargo, este modelo es incompleto ya Que no considera ni el sexo, ni la
heterogeneidad dc los zurdos, ni la variabilidad eo las iotercorrelaciones enlre las
diversas modaJidades examinadas.
Bn numerosos estudios con taquistoscopia. Se demuestra que los zurdos con HF+
revelan un patr6n asimelrico. similar en grado 'Y dirección al de los varones dl el¡:trol
125
sin HF. El sencillo modelo expuesto antes, parece no ser válido sino para los varones
diestros, de los cuales, aquellos Que no tienen historia familiar son más asimétricos
que los que tienen historia positiva (McKeever y col., 1982; Shímizu 1981; Nilsson y
cals,. 1980; Lake y col., 1976; McGlone, 1977; McGlone y co1., 1973). Después de
terapia electroconvulsiva izquierda, los individuos más afectados en su memoria
verbal son justamente los lurdos con HF+, o sea, aquellos cuya dominancia
hemisférica para lenguaje supuestamente se halla en el HI (Warrington y col., 1973).
La hipótesis que emerge de estos datos (sin considerar el sexo) es pues, la de que la
asimetrla verbal en favor del HI sería un rasgo más acentuado y más probable en los
zurdos con HF+ La relativa simetría atípica de los zurdos sin historia familiar se
debería a que, entre éstos, cabe encontrar cierto número de "zurdos patológicos",
suposición ésta más coherente puesto que en los zurdos con HF+, tanto la zurdera
-.:omo la dominancia izquierda para lenguaje, serian rasgos genétiCOS asociados.
Sin embargo, al controlar la variable de sexo, el cuadro que se observa es mAs
complejo, [nicialmente se propuso que las mujeres en general serian menos
asimétricas que los hombres, Aunque no es desventajoso en sí ser más simétrico (o
ser mujer), los estudios iniciales mostraban una tendencia de las mujeres a obtener
menores puntajes en tareas viso-espaciales y en coeficiente intelectual de ejecución
(Levy. 1974), hallazgos éstos que no han sido replicados con estadísticas extensas las
cuales muestran iguales pumajes en ambos sexos (MarshaU, 1973; Newcombe y
col" 1973), Sin embargo, en pruebas perceptuales especificas, evidentemente existen
diferencias en los patrones de asimetría de respuestas de los varones y de las mujeres.
Estas, en efecto, no muestran diferencias tan significativas en favor del hemicampo
visuaJ izquierdo como las que muestran los hombres ante tareas de discriminación,
memoria o reconocimiento de caras O expresiones faciales (Alford y col.. 1981;
Young'J col.. 1981; McKeever 'J coL, 198\; Ladavas y cols., 1980). Lo mismo sucede
con las formas geométricas (Kimura y col., 1967); asímismo la superioridad del
campo visual derecho ante letras es menos pronunciada en mujeres (Bradshaw y
cols., 1977), La terapia electroconvulsiva izquierda conlleva mayor pérdida de
memoria verbal en hombres que en mujeres (Warrington y col., 1973) Y la ventaja de
la mano izquierda para identificar la dirección de la estimulación aplicada en la
palma de la mano es significativa sólo en los varones (Varney y col., 1975). Además,
los hombres parecen ser sensibles a la interferencia verbal sobre la
ejecución rítmica digital simultAnea con ciertas verbalizaciones (Botkin y col.. 1977).
La significación de lo anterior no es totalmente clara ya que no puede deducirse
directamente que las diferencias observadas correspondan a reales asimetrías
lingüísticas en los hemisferios; las hipótesis propuestas al respecto, como las de los
zurdos. son a posteriori, Por otro lado. la mayor simema de las mujeres no seria un
fenómeno general ya que, en ciertos casos y para determinadas tareas y modalida-
des, las mujeres parecen más asimétricas que los hombres, Por otro lado pueden rea-
üzar decisiones léxicas complejas con el hemisferio derecho (Bradshaw y col., 1978)
lo que indicarla un HD más cargado de factor verbal en las mujeres que en los
hombres,
126
Ahora bien, al subdividir los grupos en varones 'i mujeres, diestros y zurll OS COtl )'
sin HF de zurdera. el cuadro observado es bastante confuso. Si bien los resultados
son consistentes para los varones diestros (con y sin HF), no lo son para zurdos ni
para mujeres. Por ejemplo. s610 los hombres con HF-muestran una superioridad de
evo para discriminar caras (Hannay. 1976). Para estas tareas de denominación. los
hombres sin Hf SOI1 superiores a IQS hombres con HF ten el campo visual de.recho,
pero en las mujeres esta relación se invierte! O sea, las mujeres con HF+ son
superiores a las mujeres sin HF para discriminaciones verbales. Como si fuera poco.
no se hallaron diferencias por sexo en una tarea amUoga de discriminación
semamica (McKeever y coJ. , 1982).
La supuesla tendencia a la simetría en mujeres, clJnicamente. se basa en la menor
frecuencia de afasia en éstas (tras lesiones izquierdas) y la ma)'or incidencia de
dificultades en tareas constructivas en afásicas, probablemente porque las. mujeres
tienden a resolver más problemas recurriendo a estrategias verbales (Birk.,ett. 1981;
Me GJone, 1977). Sin embargo, ITas lesiones izquierdas, Jos varones denotan una
ca!da su coeficiente verbal y tras lesiones derechas, una merma en su coeficiente
de ejecución, mient ras Que, tras lesiones izquierdas, las mujeres revelan una calda
tanlo en eJ coeficiente verbal como en el de ejecución, y tras lesiones derechas, una
merma mucho menor que la de los varones en ambas tareas (lnglis y cols., 1982). O
sea. que las mujeres pueden ser muy asimétricas en su función hemisférica pero el
grado y dirección de la asimetrla serf.a diferente de los varones. Esto se confirma con
el hallazgo de Hécaen y col. , (1981) en el sentido de Que la HF- de zurdera en los
hombres se asocia con menores ¡ndices de afasia tras lesiones izquierdas. y en las
mujeres con mayores ¡ndices de afasia.
De este disparatado mosaico, caben algunas conclusiones tentativas. La primera
es que, mientras no se repliquen los estudios con los mismos controles de tipo de
zwdera, sexo y tipo de material e instrucciones, difícilmente podrá llegarse a un
consenso sobre cuales son realmente las condiciones experimentaJes ante las que se
observan diferencias consiSlentes en grupas homogéneos de sujetos. Otra cosa es
Que, una vez determinados los patrones de asimetrías, llegue a cual es su
signi ficado real. Por ejemplo, es obvio Que existen diferencias en la merma
rellpecliva de coeficientes verbal y de ejecución entre hombres y mujeres. Sin
embargo, es sabido que las sub-escalas complejas de inteligencia dO son medidas
hpuras" (solamente verbales o solamente viso-espaciales) y Que no corresponden a
ninguna función uni-hcmisférica. Sin embargo, no deja de sorprender el hecho de
una disociación bastante clara en muestras extensas de sujetos en estas dos tareas
ante dos lesiones diferentes y que las dj ferencias tengan distintos grados y
direcciones en hombres y en mujeres.
Tal vez realizando UD tipo de análisis rnultifac,torial con tareas más especificas
para determinada función hemisférica y con grupos homogéneos de sujetos se
Uegara a desentrai'lar parle de la red de factores ajenos a las diferencias
¡mer-hemisféricas Que contribuyen a la varianza y a la variabilidad en estos estudios.
127
Uno de tales puede ser la dependencia o independencia de campo sensorial,
la cual marca la tendencia individual a recurrir a referentes externos o inlernos para
solucionar ciertas tareas. Usualmente los hombres muestran mayor independencia
de campo que las mujeres. Al estudiar el reconocimiento de letras y de caras,
agrupando a los sujetos scgún su sexo y su estilo cognitivo (dcpendientes e
independientes), Pizzamiglio y col., (1981) obsNvaron que los sujet os
independientes (hombres y mujeres) emitian más respuestas asimétricas que los
dependientes de ambos sexos. Sin embargo, como entre los independientes habia
más hombres que mujeres, parte de la varianza atribuida en estudios previos a
diferencias inler-hemisfericas está dada por el estilo cognitivo en la presente
iuvestigadón.
E COMENTARIO GENERAL
Para desentraTlar las fundones de cada hemisferio, debe recurtirse a elaboradas
tecnicas psicofisicas. El hemisferio iz.q uierdo procesa mejor Que el derecho datos de
origen semámico y probablememe de alta resolución temporal en la modalidad
auditiva. Sin embargo, el grado de asimenla en las respuestas no necesariamente
relleja de modo una asimetda hemisrérica ya que pueden intervenir
multiples factores ajenos a ella. Además, la asi melTia hemisférica parece variar de
mudo complejo y de momeijlo mal definido, con la activación selectiva
um·hemls{érica, con el sexo. la historia familiar de zurdera, el tipo del.urdera y con
el estilo cognitivo -indi vidual. Estos factores interactúan Y. aunque no determinan
cambios en la dirección de sí innuyen en el grado de éstas. En los
hombres zurdos es probable que la HF+de zurdera se asocie con una mayor
diferenciación hemisférica (si milar a la de los diesuos); en cambio en los hombres
diestros , la HF'+de zurdt,ra se ha asociado con patrones menos asimétricos que los de
hombres diestros sin HF- • No se conoce la explicación de esta hipótesis tentativa.
En las mujeres, la HF+de zurdera se relaciona con desempenos indicativos de una
mayor difusión ¡nler-hemisférica para lenguaje asi como con patrones diferenciales
de asimetrla. las mujeres diestras por su parte, parecen poseer menores asimetrías
para lenguaje mayor factor semántico en el hemjsferio deretho. fjnalmente, los
datos referentes a zurdos pueden eSlar contaminados en la mayor!a de los casos
puesto que estos individuos son ahamente variables en sus re$puestas (Hines y cols ..
1980).
la signifkación funcional de lo anterior ha sido controvertida. Por ejemplo, las
menores asimetrias de los zurdos sc interprci.a n de modos opuestos y
I.'onlradictorios: o bien indicarían en hombres zurdos una desvcmaja de factor
viso-espacial y no verbal porque el lenguaje compite con las rundones propias del
hemisferio derecho (lo que concuerda con el modelo de Levy) o bien indicarlan una
mayor eficieucia verbal porque Jos hemisferios no "compiten" ; por OIro lado. en las
mujeres el mismo patrón de re.lpueslas se interpreta como una mayor dj fusión de
operaciones montadas sobre el código verbal en ambos hemisferios a expensas de las
128
habilidades viso·espaciales del HO y de las verbales en el Hl pero estO no parece
suStenla m: experimental mente.
Existen pues diferencias en la organización ;nter·hemis férica de los hombres y de
mujeres. de diversos tipos de zurdos y de sujetos con y sin HF de zurdera. Existen
diferencias entre los hemisferios, algunas de las cuales parecen basarse en la
organización hemisférica en 51 , y otras en el grado de activación selectivo de cada
herrtisferio. En general. el hemisferio izquierdo trata mejor (pero no tiene la
prerrogativa exclusiva) códigos y caracterlsticas definibles verbalmente. El
dere<:ho opera mejor sobre caracteristicas perceptuales Que no se definen
fécil mentc, si no que se "intuyen", como la música o ciertas formas no verbales, pe.
ro también muestra cierta capacidad verbal concreta. Caso de que por aprendizaje,
se adscriba un código a ciert o tipo de situación, entonces predomina el hemisferio
especial izado en dicho código.
129
CONSECUENCIAS
GENERALES DE
LESIONES CEREBRALES
Nlrine: Dans I4n si grand revers, q u ~
vous res/e-HI?
Medea: Moi.Moi, dis·je, el e'esl ossez.
Corneille. Medea, l. 5.
NIr¡"e: En (01 desgracia, que os res/a?
Medea: Yo. Yo repito, yeso bosta.
En este capitulo se estudiarán las consecuencias comportamenlaJes de lesiones
encefálicas. El interés central se alejará de la leorla en si para focali zarse en el
individuo con lesión cerebral . Es obvio el cambio en el nivel metodológico respeclo
del capitulo anterior. La mayoría de los datos del presente capitulo se basan en
estudios clínicos, producto de "experimentos de la naturaleza" , o sea, de
enfermedades .. Además de ocasionar un déficit primario más o menos especifico y
severo segun los sistemas que afecte (parálisis, escotomas visuales , etc.), cualquier
lesión cerebral puede ocasionar traslOrnos generales del comport amiento, cogni ción
y emoción Que no son adscribi bJes al sitio en si del dai\o. Entre los factores
agravantes más importantes se consideran: 1) el tipo de la lesión; 2) la agudeza de la
lesión; 3) el sitio y tamano de la lesión; 4) la edad del paciente; 5) la capacidad
intelectual previa.
III
CONCEPTOS GENERALES DE PATO LOG lA
Esta introducciÓn se dirige al lector poco familiarizado con algunos términos y
principios que se trajinan frecuentemente en todo estudio sobre dinámica cerebral y
no son guía patológica.
El tej ido cerebral consta de: neuronas, oligodendrocitos, astroci tos y microglia.
Las neuronas tienen una capacidad de reproducción nula, por lo cual no se
regeneran al morir. El tejido glial, cuyas funciones estan mal delimitadas en el
momento, se reproduce y consta de células de sostén y nutriciÓn con probables e
importantes propiedades conductivas. Tras una lesión infecciosa, hemorragica o
traumática, el tejido cerebral produce una reacciÓn inflamatoria con proliferación
de células gliales y de elementos sanguineos que colaboran en la reabsorción de la
noxa. Posteriormente se forma una cicatriz que consta básicamente de gUa. La
proliferació TI glial hien podda contrib uir a desencadenar las epilepsias
post-traumáticas y post-Quirúrgicas. No siempre una lesión conlleva muerte celular.
Después de sufrir un proceso de hinchamiento con retracción del axón, las neuronas
pueden volver a su estado normal, aunque no necesariamente crecen en la dirección
original.
A, EL TIPO DE LESION
Las lesiones cerebrales pueden ser difusas (encefalopatias por virus),
localizadas (procesos tumorales), diseminadas (focos bacteriales o procesos
metastásicos) o sistémicas (ciertos procesos degenerativos que afectan selectivamen-
te algunas vías). Médicamente, importan ambos aspectos: establecer la etiología y la
localizaciÓn del daño. Las principales causas. de enfermedades cerebrales son grosso-
modo:
l. Tumores
Consisten en la proliferación anormaJ de elementos celulares de un órgano (Es-
couroll e y Poirier, 197 I). Pueden provenir de: a) células normalmente presentes
dentro de la bóveda craneana como astrocitos, oligodendrocítos. etc. Se dice de ellos
que son tumores primarios (menos malignos); b) elementos tisulares como
meninges. microg!ia y otros; c) células ajenas al cerebro llevadas a éste por vía
sangulnea (metástasis). Estos son tumo(es secundarios, más malignos. Las
propiedades celulares de los tumores los hacen benignos o malignos.
Independientemente de la clasificaciÓn citológica (basada en el tipo de mitosis
celular y en la reacción necrótica y hemorrágica), la "malignidad" de un tumor
depende de su localizaciÓn. Una masa benigna en tallo cerebral, de hecho es falal
puesto que es inoperable y con poco Que crezca afectará estructuras vitales.
Por su crecimiento lento y menor reacciÓn hemorrágica, los tumores benignos
conllevan síntomas neurológicos y comportamentales menos severos. Es más
frecuente que los tumores benignos sin smtomatologia neurológka motora o
sensorial clara, se diagnostiquen en un comienzo como trastornos psiquiátricos.
Aunque no existen pautas fijas para un diagnóstico diferencial, el clínico (psicólogo
o médico) debe tener en mente siempre varios parámetros guía tales como la historia
pre-mórbida social, em oci anal y labor al del paciente, su edad, los antecedentes
familiares y psiquiátricos, asl como el tipo y curso de las alteraciones
comportamentaJes que está desarrollando. Caso de duda, se remite el paciente al
neurólogo.
2. Pal%gfa vascular
Son los llamados accidentes cerebro-vasculares (ACV) que se deben
fundamentalmente a: a) efusión de sangre (aneurismas y malrormaclones
vasculares y hemorragias); b) carencia de sangre (trombosis o embolias cerebrales).
Un aneurisma es un abultamiento en el volumen de un recodo o de una
bifurcación arterial. Por la presión sanguínea, el abultamiento aumenta y las
paredes del ensanchamiento se debilitan hasta que se presenta un sangrado más
o menos profuso según la importancia de la arteria. Los aneusismas parecen ser
congénitos y pueden ser múltiples. Cuando son muy voluminosos llegan a
comportarse como una masa tumoral, desplazando estructuras vecinas y
aumentando la presión endocraneana. Las malformaciones se presentan como una
extraordinaria bifurcación de vasos extremadamente tortuosos. Los sangrados se
presentan como una hemorragia externa o interna. En este último caso, son
posibles los: a) hematomas extradurales (entre el hueso y las meninges) compuestos
por sangre. que ocas ionan compresión del tej ido nervioso su byacente;
b) hematomas subdurales (entre la duramadre y la aracnoides), que producen un
exudado compuesto por sangre y liquido cefalorraquídeo,. menos denso Que el
anterior y que a veces se infiltra hacia el tejido nervioso subyacente; c) hematomas
Intracerebrsles que causan una mayor destrucción neuronal así como mayor edema
y reacción glial de cicatrización por la necrosis.
De especial importancia para las alteraciones comportamemaJes es la clasificación
de los he¡;natomas según la rapidez de evoluciÓn. Los que desarrollan síntomas entre
las 24 horas y los 6 días subsiguientes a la lesión son aKudos Y dan manifestaciones
neurológicas obvias. De lo contrario son sub-agudos (desarrollo de síntomas entre la
primera semana y el primer mes) o crónicos (sintomas a partir del primer mes). Tal
como con los tumores benignos, sucede con demasiada frecuencia que los
hematomas crónicos se diagnostiquen como enfermedades psiquiátricas y acudan a
tratamiento o evaluación psicológica con sospecha de desorden emocional.
El segundo lipa de patologla vascular prod\.:ce daf'¡o tisular por inadecuada
suplencia de sangre (isquemia). Puede obedecer a obstrucción de una arteria por un
trombo, a.aumento en la resistencia vascular debida a estrechamiento de las paredes
de los vasos, o a insuficiente bombeo por parte del corazón (como en infartos
133
cardiacos severos). La severidad de las lesiones ocasionadas por oc-Iusión arterial
dependen de la extensión y de las ramificaciones de los sistemas de circulación
colateral. La circulación colateral de suplencia a nivel de cspiJares y vasos pequeí'los
es menor en jóvenes y aumenta con la edad.
3. Traumatismos
Un traumatismo se manifiesta a lo largo de las Uneas de falla del cráneo
así como en la parte opuesta at vector de fuerzas formado por el golpe y por
la posición de la cabeza en el momento del impacto, Este es el efecto de rebolt
debido al contragolpe de la masa encefálica al chocat mas o menos violentamente
conlra el hueso, Esta combinación de fuerzas conlleva consecuencias imponantes
según la fuerza y el sitio del contragolpe. Por ejemplo. el choque contra las aristas
del hueso temporal es más grave que contra una superficie lisa como la del hueso
occipital superior. Según el edema y el grado de compromiso de estructuras de la
línea media (tálamo o cerebelo y tallo) habra mayores o menores consecuencias.
Una de las causas más frecuentes de lesión cerebral es el traumatismo
crAneo-encefalico cerrado (,ípico en accidentes de automóvil o motocicleta).
Después de un traumatismo cerrado puede sobrevenir un periodo mas o menos
prolongado de coma que correlaciona con la duración de la amnesia post-traumática
(perfodo de éonfusión y de defectuoso registro continuo de memorias después del
accidente y COI) el délicil intelectual posterior. Las secuelas mas importantes del
traumatismo craneo-encefali'co son defectos más o menos permanentes de
memotia. deterioro intelectual general de mayor cuantfa Que el de los heridos por
arma penetrante (Benton. 1979; Weinstein y col. , 1957). enlentecimiento general y
defectos de integración viso-perceptuaJ tales como discriminar defectuosamente
caras y figuras sobre fondos (Levin y col.. 1977). También se observan importantes
cambios de personalidad Que ameritan seguimiento psiquialrico (ver más adelante).
4. Reacciones infecciosas e inflamalorw
Pueden involucrar meninges. espacios ventri'culares o tejido cerebral en si y se
presentan en uno solo o en múltiples sitios, Si el agente es un virus, sobreviene una
reacción inflamatoria más o menos severa. con edema y en ocasiones con
proliferación glial y destrucción neuronal extensa. Cualquier lesión del tejido
nervioso ocasiona desmieHnización de las ylas circunvecinas. En ciertos casos la
mietina se desdobla y se reabsorbe con los productos de deshecho. A veces no se
metaboliza y se deposita en placas. con lo cual aumenta el daDo neuronal.
S. Procesas degtmerativos
Cualquiera de los procesos mencionados anteriormente es susceptible de causar
muerte neuronal exlensa. Que resulta en atronll «rtbrlll. o sea degeneración y
disminución de la masa encefálica. Existen enfermedades en las la atrofia es
134
primaria y cuya principal mani festación es la pérdida de sustancia gris. Enl re ellas se
cuentan las conocidas demencias pre-seniles del lipo Alzheimer, Una de las causas
más frecuentes de atrofia se debe a la obstrucción de la circulación del lit.¡uido
ceralorraquideo; al acumularse en los ventriculos y piejos coroides, éstos aumentan
de tamano, lo que incrementa I.a presión endocraneana, comprime el encéfalo y
origina atrofia del tejido (por comprensión contra las meninges).
6. A"Oxia e hipoxla
Estos dos términos se refieren a la disminución de oxigeno a un tejido, En la ano·
xia, la 'disminución desciende por debajo de los niveles tolerables para las células , Se
considera que éstas no sufren dalia irreversi ble si la anoxia no sobrepasa cinco
minutos (los recien nacidos toleran hasta ocho minutos de anoxia). la anoxia es el
resultado del paro respiratorio o de la imposibilidad para respirar, como en la
inmersión, o de la obstrucción de las vtas aéreas (asfixia). la hipoxia tiene como
causas primordiales la disminución en el aporte de oxfgeno dentro de limiles
lolerables, bien sea por disminuciÓn de los elementos transponadores del mismo o
por disntinución del volumen sangulneo (hemorragia, anemia, inrarto) o como
consecuencia de respirar aire enrarecido o pobre en O
2
7. Edema
Por edema se entiende la impregnación del tejido de agua, lo que desencadena un
aumento en el volumen de las estructuras con una serie de consecuencias que
perturban la circulaciÓn arterial y venosa, que al mismo tiempo obstaculizan o
impiden el oormal funcionamiento celular . El edema puede deberse a la
ingurgitación de las'células o del espacio Puede desencadenarse como
consecuencia de casi todos 105 procesos patológicos que afectan el sistema nervioso.
Es la constante cuando hay anoxia, innamación, infecciÓn o destruCción y es la
causa más prevalente de alleraciones en la función nerviosa. El aumento de volumen
producido por eJ edema puede ocasionar un crecimiento desmesurado de la masa
enctfAlica, lo que la obliga a buscar salida por Uneas de menor resistencia (hernias)
con posible compresión de tallo. En definitiva, la mayoría de las lesiones
intracrañeanas producen edema y es éste el que lleva al paciente a la muerte o al
dan.o cerebral irreversible.
B. AGUDEZA DE LA LESION
Por agudeza de la lesión se enti ende la rapidez de su iniciación y su malignidad.
la implantación lenta produce síntomas menos severos que la iniciación abrupta.
En parte por esto, las lesiones lentas se manifiestan en primera instancia en
alteraciones en el comportamiento y no eu signos neurológicos , Las consecuencias
de lesiones subitas y masivas como los ACV o uaumatismos son de mayor
severidad en los dias o semanas subsiguientes a su iniciación, y los signos
neurológicos son obvios en tales casos. Dax en 1836 (cita Finger, 1978), )'8 habla
anotado que lesiones leves o de crecimiento lema podían no conllevar slntomas
usualmente asociados a lesiones hemisféricas, lo que fue corroborado por lacleson
(1870) . A ¡goal focalización, en cuanto más gradual y lemo sea el proceso
patol6gico, menos severos serán los st ntomas y signos. Los comportamientos más
susceptibles de desorganizarse, según Jackson. serian los de mas recjeme
adquisición y cuya ejecución requiere de operaciones más integrativas. En cambio
tenderlan a conservarse conductas mAs automatizadas y de adquisición remota.
Aunque no constituye una ley general, esra proposición tiene validez en cli nica.
El inicio de una lesión subila se acampana por un bloqueo más o menos severo de
Jas funciones encefálicas, fenómeno acunada por Van Manakaw (1914) bajo el
rÓtulo de diasqulsls. Se refiere al efecto de una lesión sobre las partes sanas no
afectadas del cerebro. se ha relacionado con el conocido shock
espinal (Teuber, 1975), para el cual tampOCo se dispone de una buena explicación.
Parece que el substrato común es una desorganización trans-neuronal (cambios
probablemente bioquímicos de las neuronas no afectadas directamente por la
lesión) . Clinicamente, se sabe que en cuanto más súbito y violento el agente nocivo,
mayor el bloqueo inicial del tejido sano nervioso. Los efectos de la diasquisis (a nivel
central) serian an!\logos a los del shock espinal. pero probablemente su duración
sería mucho más larga lo cual daria cuenta de las " recuperaciones" de función
meses)' hasta aftos despues de una lesión. Los experimenros, en una gran mayorfa,
apoyan la noción de que las lesiones lentas o en etapas, producen menos signos
oeurológicos y mayor probabilidad de recuperación que las masivas y súbitas
(Fínger, 1918). Los efectos de una lesión masiva son más severos Que la suma de los
efectos de lesiones pequei\as consecutivas . Adametz (1959) demostró Que, si se
extirpan regiones de formación reticulada en sucesivas etapas, las consecuencias
sobre el estado de vigilia son mucho menos deletéreas Que si se realiza la misma
lesión en una sola etl.\p8, caso en el cual sobreviene un coma severo e irreversible. La
recuperación depende de factores como: a) la duración del i",e(valo entre las
lesiones; b) la masa exlirpada en cada lesión; e) eJ orden y la localización de las
lesiones. La mayorla de los experimentos clésicos extirpan bilateralmente áreas
homÓlogas, pero tos erectos son diferentes si se extirpan bilateralmente éreas no
homólogas y en la segunda o tercera etapa se completan las lesiones de modo Que la
abladón result e igual en ambos lados; d) el entrenamiento entre cada lesión;
e) edad en el momento de cada cirugía; f) sexo. En animales éste es un factor de
suma importancia ya que los déficits y e! patrón de ret:uperaci6n varlan
considerablemente según el sexo. En humanos hay indicios de Que, por presentarse
sutiles diferencias hemisféric.as en la organj1.ación del lenguaje, (y muy importantes
direrencias neuro-endocrinas), los efectos de cienas lesiones difieren ligeramente
entre hombres y mujeres.
Riese (1948), basándose en su propia casuística y en la de Van Monakow (1914)
comparó lesiones de diferente etiología que invadlan regiones similares
(principalmente pie de F 3 ). Encontró una correlación significativa entre la
136
presencia de afasia y la rapidez de expansión del tumo,. Escribia: " las lesiono
súbitas, al menos las de mayor agudeu. tienen mayor probabilidad de producir
afasia, aunque en los casos que no se complican, esta puede ser transitoria. En
lesiones de menor agudeza, el habla puede preservarse bien sea durante toda la
enfermedad o al menos duranle largo No obstante ser el anterior un
fenómeno muy co.nocido. no pocos médicos y psicólogos se sorprenden ante un
es tado mental muy preservado en ancia nos con evidencias paracllnl cas
(determinadas Po[ métodos neuro-radiológicos o electro·encefalográfieos) de severa
atrofia cerebraL Anecd6ticamenle, de 514 aduhos con todo tipo de lesiones
vistos por la autora, el sujeto con mayor coeficiente ime1eclUaJ es on
delincuente de 60 ailos con moderada altofia cerebral y un e.! . de 140.
C. EDAD
Kennard. / 938.
"Si Ud. puede programarlo. en cuanfO
afiles (enga su lesión cerebral,
Este principio se ha generalizado lal vez demasiado sin cuali ficaciones
sub·siguientes. Kennard (1938) fue la primera en sustentar experimcmalment e
que el organismo se recupera mej'or cuanto más joven es. Extirpó diversas áreas
primarias corticales de gatos y monos. Las excisiones en neonatos conllevaban
défi cits neurol6gicos mlnimos de menor severidad que en
te la reacción inflamatoria ante heridas penerranfes es menor que la del adulto,
puesto que seccionan menos colaterales axónicos y dendríticos. Sin embargo, se
desconoce la respuesta inmunol6gica y bioquímica del sistema inmaduro ante una
noxa. Además, la escasa arborización del cerebro inmaduro es un factor
determinante en la aparición de ciertos défici ts ante un dano neurol6gico: si bien la
probabilidad de re·arborización es mayor tras una sección, la regeneración axónica y
dendrItica no necesariamente se hace en la dirección correcta (Schneider 1979) ya
Que. en et organismo neonato, los periodos criticos hormonales de orientación
celular pueden haber cesado. En los sistemas motores. por ejemplo, una
regeneración axonal incorrecta ocasionarla torpeza o anomalias de movimienlos; )'
en los sistemas sensorios originaría áreas periféricas de disminución de la ag,udeza
sensorial; algunas veces se encuentran áreas de hiperestesia en ni nos con
traumatismos hemisfericos muy tempranos, probablemeote por crecimiento axonal
aumentado bacia zonas no programadas para recibir dichas proyecciones,
El cerebro inmaduro indudablemente muestra mayor potencialidad de
zadón cerebral la cual no necesariamente es más adaptativa por lo mencio·
nado arriba. las consecuencias de lesiones cerebrales en nmos y adullos son
diferentes tanto en sus manifestaciones como en ei período en el cual se manifiestan.
En él adulto, los efectos son inmedialos y más o menos predecibles en su evoluci6n,
Ene! niflo pueden no ser inmediatos y, en general. son más " difusos" y más di Ociles
137
de relacionar con un daño específico. Se manifiestan en déficits atencionales,
cognitivos y motores más generalizados que en el aduho. Experimentalmente,
Goldman (1976) encuentra Que los efectos de ablaciones frontales y caudadas en
monos jóvenes pueden aparecer meses o aftas después de la lesión. Esto se deberla a
que los sistemas lesionados no serian funcionales en el momento mismo del dai\o,
pero al madurar y "enlazarse" (volverse funcionales), aparecen los déficits
comportamentales. Si los sistemas se hallan enlazados en el momento de la lesión,
las consecuencias son inmediatas, como en el adulto. Además, Goldman (1976)
encontró marcadas diferencias en la respuesta de machos y hembras mmaduros ante
una lesión frontaL
Finalmente. la suposición de que el cerebro inmaduro es más resistente a los
traumas debe cualificarse. Es posible que la respuesta cortical a heridas traumáticas,
infecciones e hipoxia se manifieste en menores déficits específicos sensorio-motores
(Schneider, 1979) aunque, como ya se dijo, sus consecuencias pueden ser más
generales y difusas y serían de orden aleudonal, emocional y cognitivo. Por otro
lado, el cerebro inmaduro es mucho más susceptible que el adulto a ciertos agentes
patógenos como las deficiencias nutridonales, hormonales y hasta ambientales
(Brazier, 1975). Woods y col., (1978) proponen un principio más general que el de
Kennard: "el cerebro inmaduro tiene mayor probabilidad de reorganización".
Finalmente, si bien el cerebro inmaduro muestra mayor reorganización neuronal,
ésta no necesariamente se hace en la dirección correcta ya que los períodos críticos
pueden haber pasado. El principio de recuperación en cerebros jóvenes varía según
los índices diferenciales de miellnilación y desarrollo neuronal en diferentes
regiones. La recuperación de comportamientos por sistemas. talámÍC'o-
corticales. se extiende hasta bien entrada la edad adulta, cosa que hasta hace poco se
ignoraba. En un estudio, practicado con veteranos de guerra, se mostró que si la
herida se habla infligido entre los 17 y los 19 años de edad, la recuperación visual,
motoru y sensitiva era, en promedio, de un 50070 sobre el déficit inidal, mientras que
si se habia recibido después de los 25 años, prácticamente no se observaba mejoría
(Teuber, 1975). Por otro lado, últimamente se han demostrado efectos de deterioro
en memoria y capacidad de aprendizaje dos y tres años después de lesiones
cerebrales en jóvenes (Lezak, 1975), En el momento se carece de una explicación
para la plasticidad del cerebro joven ante lesiones hemisféricas. De llegar a
comprender bien los mecanismos subyacentes a recuperaciones tardías (posteriores a
la puberLad), se dispondria de alguna pista sobre la manera de controlar procesos de
reorganización tras una perdida inicial.
Existen varias hipÓtesis para explicar la "recuperación" de a) la
función vicaria, que se refiere a que sistemas secundarios redundantes serian capaces
de asumir las funciones desempeñadas por el área lesionada. Lo anterior no se ha
demostrado y de hecho, no tiene mayor apoyo en vista de la alta especialización
neuronal del cerebro vertebrado. Sin embargo, es probable que el cerebro disponga
de cierta redundancia y de sistemas en paralelo que, sin sobreponerse totalmente en
sus funciones, pueden cubrir parcialmente operaciones comunes (Uinás, 1974). Esto
138
permitiría, una vez terminados los efectos de diasquisis, cierta reorganización, Por
otro lado, como en el joven los efectos de diasquisis podrlan manifestarse a plazos
muy largos, la supuesta "recuperaciÓn de función" no vendría a ser sino regresión
de un proceso nocivo coadyuvada por el aprendizaje posterior a la lesión; b) b o t o ~
namiento axonal que explicarla que unidades desconectadas se enlazaran de nuevo
(l ynch Y co Is" 197!i); c) hipersensi bi lidad por denervación que se clern ues tra a nivel
periférico y en preparaciones agudas y consiste en una respuesta aumentada al
neurotransmisor normal por parte de las células que ya no están normalmente
inervadas (Cannon y coi., 1949),
La edad, sexo y entrenamiento previo del sujeto (animaJ o humano) son pues
factores cruciales en la recuperación de funciones, Se supone que, con el paso de la
edad, los programas cerebrales aumentan en especialización y focalización y
disminuyen en plasticidad (Johnson y col., 1978). Esta especialización cortical
parece extenderse hasta la senectud, tal como lo demuestran los diferentes tipos de
"sindromes" corticales afásicos y agnósicos de la infancia, juventud y vejez (Brown
y coL, 1975). Las controversias respecto del papel de la edad en la recuperación
provienen de sobre-simplificar el problema y de agruparlo bajo la dicotomia
"recuperación versus no-recuperación" (Johnson y col., 1978). En realidad, todavía
estan por definirse las vari ables que intervienen en la recuperación de "qué" (tipo de
comportamiento), "cuándo", y después de "qué lesión" (localización etiologla,
etc.).
D, EL SITIO DE LA LESION
Las lesiones encefálicas se clasifican según su localización, que puede ser
difusa, lateralizada o focal.
l. Lesiones difusas
Sus efectos se distribuyen de modo relativamente equiparable en toda la
masa encefálica. La severidad y generalización de las secuelas dependen de la
violencia del ataque y de la cantidad de edema subsiguiente al daño, Algunos tóxicos
y virus tienen una afinidad especifica por determinados sistemas cerebrales y Jos
destruyen selectivamente. En general, las lesiones difusas tipo encefalopatías por
virus, procesos bacterianos y traumatismos cráneo-encefálicos cerrados, producen
un deterioro intelectual más o menos severo, además de frecuentes desórdenes
neurológicos tales como convUlsiones o trastornos de la personalidad.
2. Lesiones lateralizadas
Este tipo de localización se refiere a las lesiones circunscritas a una mitad del encé-
falo, pero que pueden afectar ambos hemisferios. Por ejemplo, los tumores, al cre-
cer, desplazan los ventrículos y estructuras mediales y comprimen el hemisferio
opuesto. Las secuelas inflamatorias pueden generar focos irritativos en "espejo" en
las áreas homólogas comralaterales. Los traumatismos agudos causan a veces más
dan.o en el sitio del contragolpe que en el del impacto mismo. Smith (1974) halló que
139
los mayores dHicits verbales. semánticos y cognoscitivos por leslolll:S cráneo-
encefálicas cerradas se hallaban en pacientes con golpes en el hemisferio derecho.
8sto indica que un trauma en la pane derecha del cráneo. hace "rebotar" la masa
encefálica hacia la izquierda con el consiguiente dai"lo al chocar contra la pared
craneal de ese lado.
Pa¡a efeclos de evaluación del aj uste laboral o iolelectuaJ post-m6rbido. se
considera que los efeClOS de una lesi6n encefálica dependen más de su eXlensi6n que
de su lateralización. Es común la creencia de Que las lesiones izquierdas conllevan
una caida en pruebas verbal es y que las derechas merman los puntajes de pruebas de
"ejecución" (dibujos. reconocimiento de direccíones. etc.). Las pruebas de
i"teJigencia no son pruebas de " organicidad" y las llamadas pruebas no-verbales en
ningún caso excluyen la mediación de procesos semánticos.
3. Lt.slones rocaHzadas
Los efectos nocivos de estas lesiones dependen de su lamMO y de su ubicación. Si
el daflo se restringe a áreas primarias de proyección, seguirán defectos sensoriales o
mOlores primarios. Algunas lesiones pequei'las, por su localización, acarrean
devastadores efeclos sobre funciones vitales. Las dest rucciones más deletéreas sobre
la cognición y la ideación son las que afectan áreas parieto·temporales izquierdas,
probablemente porque lesiones en regiones imegrativas posteriores desorganizan un
mayor número de sistemas y de programas complejos. Por ejemplo, los puntajes de
inteligencia general en jóvenes decrecen primordialmente después de lesiones
parieto·temporales izquierdas (Teuber. 1959).
E. TAMARODELA LESION
Lashley (19S1) fue el principal abogado de la "acción de masa" del cerebro,
posición sustentada con sus experimentos en ratas que demostraban mayor
correlación entre el déficit en aprendizaje de laberintos con la cantidad de tejido
extirpado que con la localización de la ablaci6n. Por la mayor capacidad de los
sistemas talámico-cort icales en primates. esta ley es discutible en el humano. La
dicotomia entre efeclOs especificas y efectos generales puede conciliarse con base en
un modelo de " gradientes de especialización". En términos muy generales (y en
igualdad de condiciones de edad y naturaleza de la lesión) los defectos en niveles
superiores de integración y de adaptación en humanos dependen más de la cantidad
de tej ido lesionado y dellipo de lesi6n que de su localización.
F, LA CAPACIDAD INTELECTUAL PREVIA
La recuperación de comportamientos tras una lesión cerebral correlaciona
positivamente con el status intelectual premórbido. Se lrala de recuperación
comportameotaJ y no cerebral. No se conoce ninguna razón por la cual los
mecanismos neuronales difieran en cerebros sanos: pero los indivi duos muy
inteligentes y con un amplio repertorio de estrategias mentales les ll evan ventaja a
140
aquellos individuos poco recursivos intelectualmente, en la recuperaci6n de funcio·
nes "superiores". Las consecuencias comporta mentales del dano cerebral no consis-
ten en una adici6n de defectos especificas y aislados sino en una nueva organización
y modo de operar . Tal reorganizaci6n seria más articulada y eficiente en cuanto más
versalil el organismo, que es j ustamente lo que sucede en personas muy inteUgentes.
Finger (978) propone Que las lesiones cerebrales en sujetos (animales o humanos)
procedentes de ambientes enriquecidos tienen mayores recursos disponibles y
estrategias para solucionar problemas complejos. Lo anterior se ha demoslrado
experimentalmente con ratas lesionadas. Las que provienen de ambientes
enriquecidos (que tienen mayoe número de espinas sinápticas) muestran menor
hiper-reactividad y mayor filtro atencional '1 discriminativo ante estimulas
nOVedosos que las ratas lesionadas de ambientes deprivados. Aunque esto no
necesariamente se extrapola al humano, puede tener analoglas con una mejor
utilización y versatilidad de las estrategias remanentes tras una lesión cerebral.
G. TlEMPODERECUPERACION
Ya se mencionó el efecto de la edad del sujeto en el momento dela lesión y de la
agudeza de ésta, variables relacionadas con el tiempo, Otro factor de importancia es
el del tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación, el cual se refiere en parle aJ
efecto de diasquisis o cambios neuronales a largo término. En humanos, la
recuperaci6n de funciones tras una lesión cerebral depende de factores fi siológicos y
psicológicos. Es posible que el aprendizaje cotidiano aunque no haya sido
técnicamente guiado mediante IehabiUtaciones coherentes, de cuenta de cierta
"mejorla" del paciente neurol6gico a través de los anos. En muchos casos se dende
a confundir "el tiempo" que de por si no afecta ni altera nada, con la experiencia
Que el sujeto haya adquirido durante dichos atios. Por otro lado, al evaluar
comportamientos más especificos se ha demostrado que, tras un incremento inicial
en funciones de memoria y aprendizaje verbal , puede presentarse un decremento
progresho en estas capacidades tanto en aduJtosjóvenes como en adultos avanzados
(24 a 49 afiaS). Este decremento era constante a t r a v ~ s de tres ailos de evaluaciones a
24 pacientes uni-hemisféricos '1 difusos (Lezak, 1915). Lo anterior indica que
ninguno d ~ los efectos asociados a los cambios que suceden en el tiempo .son
unidireccionales. As! como se cuali ficó el papel de la edad, debe cualificarse el de los
eventos asociados al tiempo transcurrido tras la lesión. Si bien aJgunas capacidades
se recuperan en función de la edad, de la recursividad '1 del tiempo tras la lesi6n.
otfas en cambio se deterioran. En ocasiones. lo anterior se observa de modo patente
en humanos, lo cual da no poco que cavilar a neur61ogos y neurocirujanos, quienes
tras haber agotado los recursos médicos, siguen sin explicarse porqué su paciente se
muestra progresivamente deteriorado y enlentecido a Través de los meses.
11 . IMPLICACIONES CONCEPTUALES
El examen de las runciones cerebrales del paciente con lesi6n neurológica
abarca tres aspectos diferentes que son: a) el estado neurológico; b) el estado de
141
conciencia; e) el estado menlal. A pesar de constituir uno de los .,i1ares del examen
Ileurológico y psicológico, el examen mental del paciente con lesión cerebral ha sido
lema mas O menos ignorado, que se deja al buen (o mal) j uicio de cada cHnico.
Excepluando Onos pocos centros privilegiados, este aspeCIO se trata de modo
incidental y anecdótico en facultades de medicina y de psicologfa. Aparte de la falta
de disciplina fO'rmal al respecto, esta evaluación adolece de dos tipos de negligencia.
El primero se refiere al empleo personal, indiscriminado y ad hoc: de al gunos
térntinos vagos, mal definidos '1 acerca de cuya significación no se ha llegado a UD
acuerdo común, yel segundo a la ignorancia u olvido entre médicos y psicólogos de
las relaciones entre déficits generales o especificas subsiguientes a lesiones cerebrales
con la ¡",eligeada. Es inadrrusible lanzar diagnósticos sin poseer. por 10 menos, la
Información básica respecto de los problemas que suponen los conceptos de
" funciones superiores" en el hombre. La cuestión no es mera sutileza académica ya
Que Incide en el pronóstico social del paciente Que es más importante aÍln que la
mera evaluación médica. Detallando las fuentes de error:
A. PROBLEMAS DE DEFINICION
La lileralura neurológica y psicológica se halla invadida de terminas generales
poco descriptivos o inadecuados, plagados de vaguedades en su conceptualiZación y
definición. Las funciones de vigilia. atención y relación con el medio se desarrollan y
emergen gradualmente unas de otras a tra vés de la filogenie y onlogenie pero
conservan su identidad funcional y anatómica (Capitulo 1) . Son aspectos bien
diferenciados e Independientes lanto funcional como anatómicamerllc. aunque
obviamente existe un puntO de connuencia que es dificil de delimitar comportamen-
talmente.
l. Estado de conc:lenc:la o de v:lglU.
Se refiere a la relación básica y primitiva del organismo con su medio interno y
seria la capacidad primitiva fundamental del SNC para recibir sensaciones
del medio exógeno y endógeno. Anatómicamente se reguJa principalmente a través
de estruclUras de for mación reticulada del tallo, rnesencéfalo y núcleos inlfinsocos
del talamo (Moruzzi y MagouD, 1949). NeurofisiolOgicamentl: corresponde al grado
de acti va.ción y correlaciona con los parámetros básico!. electtoencefatográficos.
Comportamentalmente se determina por la intensidad necesaria para que Un
estimulo "alerte" al sujeto. por su latencia para respondrr o pOr la magnitud de su
respuesta. En este sentido se relaciona cao los umbrales de alertamienlo. En
condiciones normaJt's existen divenos grados de conciencia que abarcan desde el
máximo alertamiento haSTa el suei\o profundo (dtlrólhte el \'u.11 el individuo es
insensible excepto a t'stimulos muy intensos).
Estados de alerla disminUidos se t'ncuent ran bajo condiciones de extrema fatiga o
i;isomnio rorudo en las que, aunque lenLas, la¡ funciones mentales superi ores se
hallan preservadas . En intoxicaciones se\' eras o ciertas lesiones cerebrales, el
142
"estado de concien ci a disminuido" (que generalme nte se asocia a un umbral elevado
de alenamiento) se observa jumo con desorieolación, respuestas desatinadas y
valores sociales discrepantes de los del estado nOrmal de vigilia. Con frecuencia hay
olvido de los hechos básicos Que identifican al sujeto como persona, tales como
ubicación en el tiempo, espacio, et"·, Ocasionalmente lesiones circunscritas en tallo
originan trastornos de conciencia (el paciente se duerme fácilmente) sin defectos en
el juicio (Plum y Posner, 1973). Una cosa es la tendencia a desconectarse y Olra es
cambiar los valores de los hechos. Pero lo más frecuente son lesiones en tallo que
ocasionan cierta somnolencia, indiferencia y apatía, acompai\ada por desorienta
M
ci6n, confusión, signos amnésicos y defectos de integración perceptual (Levin y col.,
1977),
En español se emplean'tres vocablos relacionados con los estados de conciencia:
somo olencia. estupor y coma. La somnolencia se defi ne como "una d ismin ució n de
las actividades intelectuales que pueden acompaf¡arse o no de desorientación,
asombro, e indiferencia", Es un estado de "semi-inconcicncia" con despertar difícil
y capacidad de abstracción reducida a un mlnimo. El despertar yel sueño en tales
sujetos üene cara¡,:teristicas electroencefalográJicas patológicas. El estupor es un
estado de conciencia en el cual no hay reacción sino a estimulas muy dolorosos, pero
no se observa un franco despertar (Plum y Posner, 1973). El coma es una ausencia
total de respuestas a los estímulos sensoriales con inconciencia, La somnolencia, el
estupor y el coma no son un continuo de los estados normales de sueño (ver, por
ejemplo, Ey, 1969). Son estados patológicos, disociados de los estados normales de
alertamieotú.
La lucidez se utiliza ocasionalmente como sinónimo de Hdespierto". Pero el
diccionario de la Real Academia Española la define como: "claridad en el
razonamiento, en las expresiones y en el estilo" . Por lo lanto, no tiene nada qué ver
con los estados de conciencia, puesto que de hecho, supone un estado de vigilia
alerta.
2. Estado Menlal
Por estado mental puede entenderse el complejo de relaciones efeclUadas en
primera instancia sobre los datos sensorio-motores. Tómese por caso un paciente
quieo, tras un accidente, "despierta" en un hospital. Puede hallarse consciente, ver
gente, ver que van de blanco, saludarlos y quejarse. Hasta aquí se concluye que está
"consciente" (o sea, despierto), Su estado mental intervendrla al efectuar
operaciones conceptuales abstractas sobre los datos primarios percibidos, tajes
como: "si batas blancas, entonces médicos y enfermeras; dado lo anterior y si cuarto
y cama no mía, entonces estoy en hospital; si dolor, puedo estar grave, alertar a la
familia", COIl todo lo que esto implica de prospección futura. La conclusión "si
batas blancas, hospital" no da la medida intelectual de un astrofísico pero es lo
minimo que un humano puede hacer en determinada cultura. Si no lo hace, se dice
que está desorientado o confuso.
143
El presente capitulo sólo trala los aspectoS mas elementales que se evalúan en un
sujeTo acerca de cuyas facultades mentales surgen dudas. Lo primero que se examina
en neurologla en cuanto al estado mental es el conocimiento que el individuo liene de
él como emidad y de las circunstancias que 10 rodean y que lo identifican como ser
social. Esto se conoce vagamente como "orientación" y "conlaclO con la realidad".
La tabl a V· I ¡luma algunas: de las preguntas c:lavcs para el examen mental básico (y
minimo) de un individuo. La valoración de la orientación no debe limi tarse a estas
preguntas rutinarias que no miden sino un aspecto elemental de lo que un individuo
debe saber acerca de el (que es Jo que define [a orientación personal). El no
responder a las preguntas chadas implica desorientación, pero el responderlas no la
excluye.
TABLA Y_l
CUEST10NARJOBREYEDELESTADOMENTAL
J) ¿Quélechaeshoy?
2) ¿Qui dia de la semana es?
J) ¿C6mo se llama este silio?
4) ¿Cuálel'Su. teléfono?
5) ¿Cuál es su direcc/fÑI? (ClUO de que no tenga telllono).
6. ¿Qué edad tlen#!?
7) lEn qué ano nació?
8) ¿Qulin es el actual presidente de la República?
9) ¿Quiin fue el pruidente anterior?
/0, ¿Cudl era el apellido de soltera de su madre?
11) Cuente de Jal0ydel0a /-.
- El cutstionario origina/Incluye testar suces[v(Jmente J (J partir de 10. pero este es
un test muy complicado para Individuos de IHJja escolaridad.
(Tomado de Haglund ySchuck/t, 1976).
En cUnica diaria, es muy importante que el clínico disponga de un protocolo
estandarizado para llevar un registro ~ c r i l o de las preguntas y respuestas de un
individuo durante la evolucióD de su enfermedad. Muchos médicos '1 no pocos
psicólogos son un tanto laxos en el modo de plantear las preguntas, cambiando, sin
percatarse, su ni vel de dificultad. Si eJ paciente no comprende un problema del tipo
de: "cuántas cosas hay en media docena?" cambian la rremisa, dkieodo: "si Ud.
desea comprar media docena de caramelos. cuántos caramelos comprará? Es[O.
obviamente, es líci to hacerlo siempre y cuando se ll eve un registro cualitativo de las
preguntas y respuestas. Si di as después, el paciente responde a la primera pregunta,
144
puede decirse que ha habido una mejoria al respecto. Más adelante se hablara sobre
la evaluación del paciente confuso.
Aunque es posible un estado de conciencia disminuido en presencia de juicio y
lógica adecuados, es más ftecueme un estado de conciencia disminuido j unto con
un estado mental obnubila.do y oscurecido. Pero lo más frecuente en enfermos
t.Tónic05 es un estado de conciencia normal (al menos clínicamente) en presencia de
un estado menLal patológico, en el cual el sujeto se halla alerta y despierlo pero se
percata inadecuadamente de las circunstancias y relaciones que lo identifican como
persona única.
Entre IO!\lérminos para describir estlldos me:otll:les IInormales se tienen :
Conju.ridn: la Real Academia Espaí'l.ola de la Lensua define confusiÓn como:
"falta de orden. de concierto y claridad, a veces acompai'lada de perplejidad" .
Implica pérdida de contaclo con la realidad y, a veces, con la identidad personal .
Definiendo la identidad personal con base en el cUmulo de experiencias pasadas y de
situaciones presentes que han troquelado una identidad determinada, .se deduce que
UD paciente confuso se halla desorientado en cuanto a esas circunstancias. Ha
perdido el sentido de las relaciones entre sus valores y los del exterior y puede haber
perdido la información básica al respecto (memoria).
Será un individuo con un juicio desatinado y con una capacidad de rdacionar
hechos presentes o pasados muy mermada. que no sabe la fecha ni los evenlos claves
de su vida (como número de hijos) y qui en no relaciona Que se halla en un hospital o
en su casa. Estos signos se presentan por déficit rel acional y no por déficit de
memoria, pero es frecuente que clínicos principiantes confundan estas dos
entidades.
En tales estados, mal pueden evaluarse funciones intelectuales superiores.
(capacidad de relaciÓn de segundo orden). La confusión se observa comunmente en
los periodos post-quirúrgicos, post-traumáticos '1 en enfermedades cerebrales
progresivas y, aunque tiende a ceder, dejando como secuelas un deterioro intelectual
más o menos marcado, puede persistir durante alias. En el examen de primera
instancia, es importante no confundir la desorientación y confusión con la amnesia.
El paciente amnésico no inventa ni fabula respuestas o despropósitos. Vn paciente
de 67 allos enteramente alerta, con alrofia cortical difusa por parálisis general
progresiva tuvo el siguiente djálogo:
Ex.:
Sr. M. :
Ex.:
Sr.M.l
Ex.:
Sr. M.:
Siga, S r ~ M.
Buenos días senara, siéntese Vd., COI) confianza ...
Sr. M. cuántos ailos tiene Vd.?
Veintidos anos senara.
¿Cuántos dice Ud.'!
Veintidos ... increlble no? Peto aJ fin de cueOlas. eso es perrcctameOle
14S
Ex.:
Sr.M.:
Ex.:
Sr M.:
Ex.:
Sr. M.:
normal, mucha gente tiene 22 aHos, verdad senara? Es una edad muy
adecuada.
Sr. M, ¿cómo se llaman sus hijos?
Una e Ivonne.
¿Cuántos años tienen?
Una dene 16 años e Ivonne 16 afias.
¿Son gemelas?
No sei\ora, cómo se le ocurre, no ve que (vonne es un hombre hecho y
derecho. Tiene, veamos, por los catálogos de la fábrica, tiene 23 años ...
Tales desatinos y prolijidad no se observan sino en pacientes confusos y
demenciados pero no en pacientes amnésicos o afásicos. quienes conservan un juicio
adecuado y reconocen sus defectos, no sin angustia. En casos menos severos es
necesario un interrogatorio más detallado de la vida y conocimientos del paciente,
confrontando su informe con el de los familiares. Valga el caso de un mecánico con
cuatro anos de educación quien tras un ACV y un episodio de confusión marcada
que se pensó, era un cuadro afásico, conteslaba acertadamente a las pregumas
respecto de su orientación personal y conocimientos académicos elementales. La
segunda entrevista fue como sigue!
Ex.: Marcos, ¿q ué le pasa a un a u tomóvil que se queda sin aceite?
M.: (tiempo) ... se le daña la batería.
Ex.: ¿Cómo se le dafla la baterla?
M.: Deja de repartir electricidad
Ex.: Marcos, ex.pllq ueme qué es lo que hace la bateria de un auto.
M.: Reparte electricidad a las placas de metal, a los bornes digo.
Ex.: Marcos, si un auto no arranca, ni tiene luces, ni pilO, ¿qué debe hacer usted?
M.: Reviso el aceite, pueden ser las vielas y estar fundido todo.
Este paciente iba a ser dado de alta y reintegrado a su trabajo con un diagnóstico
de cuadro afasico en remisión! El error parece haber radicado en que, en la fase
.agu da, el paciente mostraba severas dificultades para denominar y calcular, cosa
usual en enfermos confusos. como ya se mencionó.
En resumen, los cuadros de confusión pueden equiparse a aquellos estados en los
cuales el paciente se halla desorientado y ha perdido parte de los dalaS esenciales que
conforman su identidad particular. La confusión implica, además, cierta falta de
conciencia de los defectos mentales y. en esto, se diferencia en parte, de los eSlados
amnésicos.
desorientación: bajo este rótulo se examinan tres aspectos diflciles de concep-
tualizar y delimitar: a) orientaciÓn· personal; b) orientaciÓn en el espacio;
e) orientación en el tiempo (Tabla Vol). La desorientación no se diferencia
claramente de la confusión ya que todo esto depende de la dificultad de las
preguntas tradicionales que, se supone, miden "orienta'Ción". Por ejemplo, es más
146
fácil decir dÓnde se está (en parte, porque hay claves sensoriales para ello) que la
fecha o aspectos relacionales de tiempo. Usualmente parecen darse en conjunción la
desorientaci6n en el tiempo y la desoriemación en lugar, aunque se han descrito
casos de lesiones parietales en las cuales hay una marcada desorientación en el
espacio con excelente orientación personal y en tiempo. (Fisher, 1981). Sin embargo,
esto es excepcional ya que, con grados mínimos de deterioro intelectual, ante la
pregunta tradicional del dia, fecha y hora. si bien 10 normal es no equivocarse en la
fecha y no errar en la hora por mas de 30 minutos, solamente el 27fT/o de los
lesionados cerebrales (contra el 77a¡o de los controles) tuvieron ejecuciones perfectas
(Bentan y col., 1964). Es mas difícil evaluar grados mínimos de desorientación en el
espacio, pero sería imeresante valorar este aspecto, junto con la norma para sujetos
colombianos ante las preguntas de orientación en el tiempo. Este tipo de estudio es
de suma utilidad en la practica clínica tanto médica como psicológica ya que con
frecuencia los mismos neurólogos ignoran qué es "normal" o "anormal" en
respuestas a este tipo de preguntas, a menos que se cometan errores crasos.
Es posible que lo mismo suceda con la orientación en el espacio. A menos que se
trate de aspectos muy elementales (dirección del hospital o de la casa, sitios claves de
la ciudad) se ignoran los procesos lógicos de orientación espacial cercana o distante
del cuerpo, así como la relación entre tiempo y espacio. Por ejemplo, cuando
alguien dice vivir a 15 kilómetros del hospital, ¿que clase de cálculo realizó?
¿Relacionó el tiempo que gasta en autobus y calculó la velocidad? o ¿calculó el
número de manzanas, teniendo en cuenta lo que cada manzana mide? Estos son
aspectos que deben defmirse antes de separar categóricamente los conceptos de
orientación en el tiempo y el espacio.
l, Sindrome meDial orgliolco
U... y asl de vaguedad en vaguedad se
llega Q una especie de ataxia semántica en
la que se va de tumbo en tumbo hasta la
confusiónfina/" (Goody, 1969).
A Jaime GÓmez-González.
Este es un término muy empleado en psiquiatrla (Freedman y Kaplan. 1977: Ey y
cols., 1969) y en medicina general, algo menos empleado en neurología y
prácticamente desconocido en psicología y neuropsico1ogía. Bender (1952) lo acuf1.6
y definió como: "un complejC1 de síntomas caracterizados por trastornos de la
ideación, de la memoria y de la atención, de la afectividad y de la personalidad, que
produce aberraciones de la conducta y, en ocasiones, alteraciones de la percepción".
Lo anterior, con la idea implicita de una lesión "estructural" como causa del
trastorno. Webster (1975) define sindrome como "un grupo de signos y síntomas
que ocurren juntos y que se caracterizan por una anormalidad particular". A partir
147
de esta defínición, designar cuadros tan diversos en su etiologia y en sus
manifestaciones bajo el rótulo de SMO es, por lo menos, infortunado ya que, de
hecho, viola la definición de sindrome. Sin embargo, como el término ya se ha
introducido, hay que convivir con él, ojalá, definiéndolo y delimitándolo para no
perjudicar al paciente. Ante todo debe tenerse en cuenta que se trata de un estado
meDtal y que carece de impticaciones diagnósticas o etiológicas.
Recientemente Bender (1979) definió y graduó el concepto de sindrome mental
orgánico. Desafortunadamente sigue imperando la definición de 1952. De menor a
mayor severidad segUn la clasificación de 1979, se distingue: grado 1: presencia de
defectos de memoria y cálculo simple Que pueden pasar por • 'normales" en petsonas
de edad, Grado 1I: disminución en el estado de alertamiento, desorientación en
tiempo y espacio e incapacidad p(lra efectuar operaciones mentales invertidas
(deletrear al revés una palabra sencilla). Grado III: presencia de lo anterior junto
con reducción marcada en el alertamiento, cambios en el afecto, perturbaciones en
el lenguaje (dificultad para encontrar palabras, perseveraciones) y anomalías en la
discriminación de la doble estimulación simultánea (prueba cara-mano), Grado IV:
aparición de ilusiones, alucinaciones, delusiones y un comportamiento global social
anormal que los hace cJasificables como dementes. Aunque más expl1cita, graduada
y delimitada comportamentalmente, esta definición tampoco se ajusta al significado
de sindrome. A riesgo de caer en la necedad, cabe preguntarse si existe algún
sindrome mental que no sea "orgánico". Incluso los desórdenes componamentales
que a todas luces se desencadenan por contingencias ambientales, se originan y
generan en el cerebro. Es lícito concluir que el término de sindrome mental orgánico
se justificaria si existiera un síndrome mental no orgánico. Algunos autores
(Pfeiffer, 1975) hacen la salvedad de que el sindrome mental orgánico se aplica a
alteraciones estructurales por oposición a los des6rdenes funcionales. Hoy en dla
estas dívisiones no resultan tan claras a la luz de los resultados de microscopia
electrónica y de determinaciones bioqulmicas de neurotransmisores en desórdenes
psiquiátricos y/o neurológicos. Además de los datos neurológicos y médicos es
necesario conocer si el paciente se halla confuso o no, afásico o no, amnésico o no,
etc. Con la definición de 1953 es dificil concluir si el paciente está confuso, afasico o
s.implemente deteriorado. Adhiriendo estrictamente a la definición de Bender, tal
vez el sindrome mental orgánico se justifique como diagnóstico, si la mayorla de las
esferas de conciencia y de funcionamiento se hallan igualmente alteradas, con lo
cual se limitarla únicamente a aquellos pacientes confusos y con un nivel de concien-
cia menoscabado. Ver al respecto los cuestionarios de HasJund y col.. (1976) para
vaJorar SMO (Tabla V-l).
Algunos autores dejan muy explicito que el sindrome mental orgAnico no
necesariamente es irreversible (Bender, 1979; Emst y cols., 1977), pero otros
consideran el sindrome mental orgánico como equivalente a un deterioro intelectual
progresivo (ver Freemon, 1976). El slndrome mental orgánico en general se equipara
a demencia y ante tal diagnóstico se tiende a "cerrar el caso". Pero los hematomas,
las hidrocefalias o cienos estados crónicos de deficiencia endocrina pueden originar
148
un deterioro intelectual progresivo pero reversible si se subsana el origen del dallo.
El sindrome mental orgánico (como y junto con el diagnóstico de '¡arteriosclerosis")
se aplica con mayor frecuencia en el grupo de edad de los ancianos, con cuadros
mentales agudos, con alteraciones severas del comportamiento (estados de profunda
apatia, con deterioro flsico, indiferencia 'i confusi6n) . No siempre es fáci l
delermioar si estas conslelaciones de signos en la senectud se deben a factores
sociales (deprivaci6n emocional, desnutrición, aislamiento. soledad y mirwsvaUa) o
a factores cerebrales. El equilibrio intelectual 'i emocional del anciano es frágil y se
menoscaba fácilmente ante circunstancias ambientales, en parte porque flsicamente
depende más de estas que el adulto medio, Pero estos cuadros de deprivaci6n no
necesariamente son irreversibles. Es elemental, además, aclarar si la causa es
cerebraJ o extracerebral. De 116 ancianos hospitalizados en Bellevue-Hospital por
trastornos agudos del comportamiento y diagnosticados como "sindrome mental
orgánico" por "arteriosclerosis". el 6OOJo eran casos de medicina generaJ o de
conruciones sociales devastadoras. Con tratamiento médico indicado (cuidados
respiratorios. cardiológicos y de enfermerla), estos ancianos fueran dados de alta.
Solamente el 30% del grupo total padecla de lesiones neurol6gicas que justificaran el
desorden mental (parker 'J cols., 1976). Además, después de terapias domici Uarias
especializadas, ciertos s ignos neurol6gicos lales como la famosa prueba
"cara-mano" desaparecenl (Ernsly cols" 1977),
La autora conoce de una anciana de 92 aftas y dos ACV y a cuya familia se le
recomendó internarla en un hospital para crónicos, pues se negaba a caminar,
ballarse o comer. Con el solo cuidado de enfermerla a domicili o, en un mes, la
paciente estaba caminando por el jardJn, y, si bien no se haUaba totalmente lucida.
su estado mental le permit.ia una inter-acción elemenlal pero adecuada con la
ramilia.
En resumen, cuando se trata de la evoluciÓn.social del recomendable la
minucia en el examen flsico y mentaJ 'i la cautela en el empleo de los ttrminos,
sobre lodo cuando éstos no significan lo mismo para todo el mundo y cuando
pueden conllevar consecuencias gravfsimas para el paciente y para la estabilidad
emocional y económka de la familia, Terminando con una nota de Goldstein (1942)
lan vigente hoy como eOlonces: " ... existe la opinión general izada de que es posible
diferenciar l os slntomas producidos por agentes psicógenos de los orgánicos. Sin
embargo, esto es muy dificil y requiere de un examen muy cuidadoso. Las
experiencias con soldados lesionados cerebrales nos han ensenado que mas de un
sintoma considerado como psic6geno puede deberse a una causa orgánica .. . La
dicotomía, en su totalidad, probablememe adolece de una falla, pues, como ya se
dijo, el paciente orgánico puede reaccionar a su condición con stntomas fundonales
que pueden resultarle tanto o más molestos aún (que los estructurale.s). La decisión
de si un slntoma perturbador es funcional u orgánico no deberla buscarse en la
evidencia de fenómenOs flsicos demostrables. La ausencia de signos orgánicos no
excluye la posibilidad del carácter orgánico de los síntomas. Por otro lado, los
hallazgos objetivos, por ejemplo. dcsviacione.s pneumoencefalográficas. no
149
deberlan constituir razón para considerar que todos los síntomas presentados por el
paciente son de naturaleza orgánica".
4. DemeDda
En general, este término se utiliza con dos acepciones diferentes. La primera
implica una serie de enfermedades cerebrales generalmente de tipo degenerativo. que
se presentan en la senectud o presenectud y que se caracterizan, comportamental·
mente, por una pérdida global p irreversible de funciones neurológicas y mentales.
Por otro lado, demencia se emplea también con una implicación puramente
comportamental para indicar un tipo de alteración menla], independien temente de
su etiología. Así, el diccionario de 1" Real Academia Espaftola. define demencia
como "un estado de debilitamiento progresivo y fatal de las funciones mentales".
Esta definición implicaría casos en los cuales la pérdida de capacidad intelectual
global, de habitos sociales y de respuestas emocionales sena tan severa que
impediría al individuo sobrevivir independientemente en sociedad.
Sin embargo, como las demencias pueden ser de inicio muy lento o de inicio súbito
(subsiguiente, por ejemplo. a anoxia prolongada debida a infarto masivo cardíaco
con paro cardiaco), deben especificarse los determinantes de estos múltiples es:tados.
Tal como sucede con el sindrome mental orgánico, la demencia es un motoms de
muchos desórdenes y no es una entidad diagnóstica. Sus manifestaciones dependen
más del lugar primordialmente afectado, de la agudeza de la lesión y de los demás
factores mencionados al comienzo de este capÍlulo. Según su localización, pueden
comprometer principalmente estructuras corticales, sub-corticales (ganglios
basales y partes laterales de tálamo) o axiales (estructuras mediales 11mbicas como
hipocampo, fórnix, amígdala y partes mediales de tálamo). Joynt y Shouldon (1979)
agrupan bajo las demencias corticales, las siguientes enfermedades: Alzheimer,
demencia por infarto múltiple, enfermedad de Creutzfeldt·Jacob, demencias por
traumatismos cráneo-encefálicos extensos o por neoplasias extensas y las demencias
metabólicas e infe<:ciosas. Entre las demencias sub-corticales figuran la enfermedad
de Hunrington, de Parkinson, la parálisis progresiva supranuclear y los
traumatismos o' neoplasias extensas que afecten inicialmente dichas estructuras.
Como ejemplo de demencias axiales se tienen: el sindrome de Wernicke-Korsakoff
(ver capítulO de amnesias), la hidrocefalia de presión normal, y la encefalitis por
herpes y rabia.
Psicológicamente no siempre es fácil establecer un diagnóstico diferencial enLte
estos tres tipos de demencias. Sin embargo, al menos en estados iniciales, en lineas
generales, las demencias corticales alteran primordialmente la función intelectual,
relacional y el lenguaje. Las demencias sub-corticales atacan la función motora y
ciertos aspectos volicionales (con preservación relativa del lenguaje a pesar de \Ina
función intelectual muy empobrecida) y las demencias axiales se manifiestan
inicialmente por defectos espectaculares en memoria.
150
Tal ve:z las mAs dincile:s de: diagnosticar son las de:mencias corticales (enJe:rmedad
de: Alzheimer y deme:ncias seniles, cuyo curso es similar, aunque más Ie:nto y de
inicio mAs tal dio en las últimas) . Pueden comenzar insidiosamente por cambios
componamentales tales como ace:ntuación de rasgos de personalidad pre-mórbidos,
acti tud egocéntrica) apática ante sucesos mayore:s, e incapacidad de operar con
símbolos complejos, con pérdida del sentido del humor pre:vio, fatigabilidad.
irascibilidad inmotivada '1 afecto inapropiado. A menudo se observan cambios en el
humor que de:penden de alte:raciones ambientale:s nimias y un empobrecimie:nto de la
auto-crHica y Rruspección social que hace que el paciente no se: percate de sus dHicits
y los atribuya a "nervios", " mala memoria" o a alguna droga. Los defectos de:
memoria reciente cotidiana son el preludio de una fundón atencional y cognitiva en
progresivo deterioro.
En estados intermedios y avanzados. son obvias las deficiencias lin¡¡ulsticas
(dificultad para denominar y recordar nombres de: cosas o de personas, pobre:za
semántica con relativa preservación sintáctica y tendencia a la incoherencia). Los
aspectos pragmáticos del lenguaje son los prime:ros en desinte:grarse: (hablar a
gritos, riéndose, interrumpir al inte:rlocutor, etc.) y los aspc=ct os compre:nsivos son
los ultimas e:n afc=ctarse:. pero una "ez que el pacie:nte: comi enza a manife:star
dificultades comprensivas , el de:terioco general se: nivela prontamente:. quedando e:l
sujeto reducido al mutismo con e:colaJia.
En las demencias sub-cort icales se encuentra una relativa preservación de: las
habilidades ve:rbale:s y un rápido de:te:rioro de: funcione:s percepto-eja:utivas como la
escala de ejecución de la prueba de Wc=chsler y pruebas de: rc=conocimiemo y
discri minación vis ual (Be: lltin y cols. , 1981), Las dificultades verbales, menos
notorias, se manifiestan particularmente en el e:mpleo oportuno del conocimiento
faclUal de: datos almacenados en memoria. asi como en el grado de ampli tud de los
conceptos (Xoune:r y cols., 1981). Sin e:mbargo, es dificil separar lar, déficÍls
100e:lectuale:s de los motores. e:ntte otras cosas porque. la clasificación de estas
enfermedades todavla no se ha c:s tablecido claramente:. Por eje:mplo. cHnicamente:
exlste:n diversos tipos de Parldnson que di fieren tanto e:n la respuesta cUruca a la
medicación como en su evolución . Uno de dIos tie:nde a cursar sin mayores signos
confusionales y sin anormalidade:s e: scanográficas rnle:ntras que e:1 otro tipo tiende: a
progresar con confusión, de:me:ncia y con e:videncias de: dilatación ve:ntri'cular. Si
bien la atrofia corti cal en si no es causa de la confusión (muchos ancianos sanos
muestran estoS signos escanográficos) la prese:ncia de atrofia en un Parkinson
sugiere un tipo diferente: de: e:nIe:rmedad (Sroka y cols., 1981).
Cuando el paciente con de:mencia progresiva a c u d ~ al psiquiatra (a quie:n los
familiares consultan guiados por los signos emocionale:s del paciente). con
demasiada frc=cuencia éste: lo t.rata con psicofármaeos y psicoterapia. Como [a
sene:ctud es una edad de rie: sgo de duelo y de: pérdidas (ftsicas. e: mocionale:s O
ambiemales, como puede se:r para un anciano un me:ro cambio de residencia) . e:stos
síntomas pue:den aLribuirse a dichas causas externas que: en re:ali dad sólo han
151
desem:adenado una situación latente de insidioso deterioro emocional e intelectual,
la cual se hizo manifiesta en el momento del duelo o del cambio. Finalmente, si estos
cuadros no son remediables médicameote llevan a un estado de confusi6n.
desorientación y obnubilación mental con invalidez fisica y mental completa.
" Cambios emocionales en lesionados cerebrales
Pese a su importancia, esle campo 00 se ha estudiado sistemáticamente. Jackson y
posteriormente Goldstein (1948), clasificaron los sintomas cerebrales en respuestas
por inhibición (o por defect6) y por desinbibición (O por exceso) sin que estos
términos tengan implicaciones neurofisiológicas. Los signos por inhibición (des.de
reflejos o respuestas emocionales hasta comportamientos cognoscitivos complejos)
se caracterizan por un decremento cuantitativo o cualitativo en la respuesta, y los
signos por desinhibici6n corresponden a respuestas aumentadas, en cualquier nivel
neurológico. Sin embargo, es probable que cuando una respuesta humana compleja
se desorganiza, se encuentre una combinación imbricada de respuestas aumentadas e
inhibidas que resulta en los trastornos cognoscitivos que se estudian en este texto y
en trastornos de la personalidad que, de momento, no se han sistematizado ni
clasificado adecuadamente.
En lo referenle a los comportamientos emocionales, tos cuadros de apatía, falta
de interés y afecto empobrecido (con o sin depresión), serian signos por defecto y los
estados de euforia, agitación o angustia serian signos por exceso. Entre los primeros
se ha llamado la atención sobre la frecuencia de tras lesiones
izquierdas (con afasia) y de cuadros de euforia, desinhibición y desinterés por
lesiones derechas. Lo anterior no es una regla ya que las afasias con jerga tienden a
dar un cuadro emocional de placidez, indiferencia ante el defecto y hasta euforia;
por el contrario, no son infrecuentes los signos de depresión o afecto plano por
lesiones derechas, La evaluación de los cuadros anteriores se complica por el hecho
de que, tras lesiones derechas son frecuentes los trastornos en la entonación del
lenguaje (aprosodlas) lo cual puede imprimir una caracterlstica poco acentuada o
hiper·acentuada al discurso, fácil de confundir con un estado de ánimo (Ross y
cols., 1981).
Asimismo, recordando lo dicho sobre el desinterés de los pacientes frontales,
debe anotarse que ésta DO es una característica que defina y que sea exclusiva de
daño frontal. Es probable que el tipo y severidad del t.rastorno emocional dependan
de la profundidad de la lesión y de la implicación a sistemas sub-corticales y
talámicos, La autora ha visto numerosos pacientes jóvenes quienes, tras extensas
ciruglas o !esiones cerebrales cerradas, presentan de modo permanente (más de 6
aftos) un cuadro de apatla y desinterés muy severo con relativa preservación
intelectual, 10 cual no deja de ser un problema neurológico y psicológico y debe
considerarse como un déficit más. Este diagnóstÍCo obviamente se hace cuando la
evolución del paciente y su historia premórbida permiten descartar una reacción
152
depresiva que predomine el cuadro neurológico. Por otro lado, debe sef\aJarse
la altísima frecuencia de: "cuadros mixtos" en los cuales se observa aJguna reacción
neurótica súpe:r·impuesta aJ dHici( neurolÓgico.
Goldslein (1948) describi6 la conocida reacclóo catastrófica consistente en una
re:acx::i6n desproporcionada de frustraciÓn, con llanto y/ o rabia ante un fracaso mAs
o menos inconsecuente. Estas r:eacciones (que ocasionalmente pueden ser peligrosas
para el paciente o para los circunstantes) tienden a ser labiles y transitorias. Un
abogado que habla sufrido un traumatismo cerrado aftas atrás, y
quien most raba mí nimas se-cuelas moraras unilaterales y excelente recuperación
intelectual ($t:guia trabajando de modo muy productivo), en una reunión social
derramó un vaso. Súbitamente dejó de sostener la cQnversaci6n y con signos de gran
agitación, se dirigió al cuarto de los anfitriones donde tuVO un largo acceso de llanto
y rabia incontenible que ceSÓ mfts o menos súbitamenle. Tras esto volvió a la
reunión como si nada hubiera sucedido y esperalldo que los demás invi tados
reaccionaran del mismo modo. En este caso. dada la pe:r$onaUdad pre-mórbida del
pacienle, eJ calificativo de reacción cafasu6fica era acertado. En Olra pacicmc, de
un nivel socio-cultural mínimo. y acostumbrada a un ambiente de violencia, el
primer indicio de mejoría tras dos meses de profunda apatia y desinterhi
subsiguientes a Ufl traumatismo craneo-encefálico cerrado. fueron las rabietas y
accesos de Llanto (más acordes con su personalidad anterior) ,
01t0 ranto puede decirse de los pacieoles epilépticos. Se ha especulado mucho
acerca de la " personalidad epiléptica". Según inventarios de hábitos, actitudes,
gUStos y actividades cotidianas, los pacientes con focos irrilativos izquierdos lienden
a manifestar que su pensamiento -y actividades son de lipa y
que su tono emocional es depresivo-i ntroversivo. En cambio, los epilépticos por
focos derechos manifiestan intereses cent rados en los demás, fluidez ídeativa y cierta
inestabilidad en el curso de su pensamiento (Sear y cols .• 1979). En otro estudio, de
18 rasgos comunes a pacientes Con trastornos convulsivos. Herman y col .. (1981)
encontraron cuauo caracteristicas que diferenciaban a los epilépticos con focos
lemporaJes y que eran: sentido del deslino, dependencia, paranoia e intereses
filosóficos .
Es dificil. sin embargo, valorar hasta qué punto se trata de rasgos "end6genos"
de personalidad o de actitudes y comportamientos generados por el exterior. Al
respecto. es importante hacer énfasis en el manC!jo educativo y emocional del nino
con trastorno convulsjvo y de sus padres. Es fácil concebir que un nii'lo cuya familia
no se atreve a contrariarlo por miedo a una crisis (cosa posible y basta (recuente, y
Que debe recibir tratamiento psicológico junto con el tratamiento médico), llegue a
ser un adul to irascible, poco tolerante a la frustración y con cuadros muy atlpicos de
personalidad, usualmente salpicados de violencia. Sin embargo, Ramani y coL,
(198J) monitorearon con electrodos a UD grupo de epilépticos con historia de
violencia incontrolada durante varios dias. Solame.nte en dos casos coincidieron los
ataques de ira con una anormalidad elecuoencefalográfica de dónde se concluye que
la mayorla de estos desórdenes no son de origen ictaJ.
153
B. PROBLEMAS DE EVALUACJON
La neuropslcología ha heredado un problema del siglo pasado que es la
identificación de signos componamentales de lesión cerebral 'i la determinación de
su poder predictivo en cuanto a lateralización y localizaciÓn. Pero neuropsícol6gíca-
mente, impona más efectuar una valoración de comportamientos, que intentar
predecir la presencia de una lesión (lo cual es competencia del médico; el psicólogo
no hace sino desacreditarse al dictaminar oficialmente en estas áreas).
Tal vez la diversidad de publicaciones de neuropsicología en que se correlacionan
ejecución en alguna prueba y lesión cerebral en determinada ubicación, contribuye a
cierta confusión de roles profesionales. En efecto, el clínico no muy experimentado
en metodología puede tomar dichos resultados como evidencia para demostrar que
todo sujeto que falle dicha prueba padece de una lesión en el lugar !omado por los
Para acudir a tal razonamiento, habria que demostrar el principio de
la "doble disociación" propuesto por Teuber (1959): una lesión en el sitio X
conlleva un defecto en la ejecución A, y ninguna otra lesión conlleva un defecto en
dicha prueba A; en cambio una lesión en el sitio Y conlleva una mala ejecución en la
prueba B (pero no en la A) y a su vez, la lesión en X no conlleva una menna en la
prueba B. Además de lo anterior, en la practica hospitalaria son mas frecuentes los
pacientes deteriorados por lesiones difusas que los pacientes focales, y los primeros
obtienen puntajes muy modestos en prácticamente cualquier prueba aplicada. En tal
caso, ésta, cualquiera que ella sea, s6lo es sensible al deterioro general.
Teóricamente es interesante correlacionar ejecución con lugar de la lesión y, gracias
a este tipo de estudios hoy se conoce bastante acerca de la función de ciertas areas
del cerebro. Pero debe tenerse en cuenta que, en la literatura experimental, el lugar
de la lesión es conocido y comprobado por medios radiológicos. El utilizar las
pruebas psicológicas con el objeto contrario conlleva un grave error metodológico y
profesional que es el de confundir la evaluación de la expresión comportamenlaJ de
una lesión cerebral con el diagnóstico neurológico.
La evaluación neuropsicológica conlleva pues, dos aspectos: a) te6rico
experimental que estudia las manifestaciones comportamentales de la función
cerebral y; b) c1inico-aplicado que estudia las manifestaciones comportamentales de
la lesión cerebral. En este último campo, la evaluación se dirige primordialmente al
diagnóstico y al pronóstico comportamental y social. Desgraciadamente la
rehabilitación se efectúa todavía a nivel muy empirico. El neuropsicólogo debe
conocer muy bien las preguntas a las que puede responder y a las que no puede (o no
debe) responder. Entre las primeras, las mas frecuentes se refieren a: 1) conocer el
status mental e intelectual del 2) identificar la mejoria o empeoramiento
(que en muchos tiene valor diagnóstico medico en sí o representa el único testimonio
válido en peritazgos legales; 3) especificar signos y sindromes como afasia, apraxia.
etc.; 4) identificar los componentes de angustia o de ajuste neurótico del paciente o
de sus familiares en torno de la enfermedad. Entre las segundas, el psicólogo
prudente debe abstenerse de responder a preguntas que surgan en torno de la
IS4
etiologia y/o localización de la lesión y/o presencia o ausencia de ésta (una prueba
psicológica puede confirmar su presencia pero jamás descartarla). Estos son
problemas de entera competencia medica.
1. Requisitos
Como en cualquier otra evaluación técnica, en neuropsicología cllruca se parle
de hipótesis generales iniciales (basadas en el motivo de remisión del paciente, en su
historia médica o en el informt de parientes). Estas hipótesis iniciales se confirmarán
o descartarán por medio de entrevistas, averiguaciones con enfermerla, parientes,
patronos, historia pre-mórbida y pruebas. A partir de estos datos iniciales, se
exploran dos o tres aspectos importantes; seria ioütil aplicar cantidades
indiscriminadas de pruebas o de baterías enteras, como si no se tuviera ninguna
formulación propia de enuada.
La valoración global nemopsicológica comprende Ins siguiente" a"pecto:<;:
1) estado de conciencia y orlentaci6n general
2) babilldad Intelectual: formación de conceptos, planeación y ejecución de
problemas, secuenciación, integración de relaciones en el aspecto verbal y no
verbal .
.3) funciones verbales: expresión, comprensión, competencia en la planeación y
ejecución fonética, sintáctica y semántica.
4) fundones perceptuales: funciones visuales, auditivas, táctiles tanto en
identificación como discriminación, reconocimiento y organización.
5} funciones prácticas: percepción, planeación y ejecudón del gesto y comprensión
del mismo.
6) memoria: en lapsos inmediatos, a carla plazo ya largo plazo y en los aspectos
verbal y no verbal, asi como en las supuestas funciones de registro, almacena-
miento, retribución yen las diversas modalidades sensoriales o motoras.
7) integración percepto.motor.: tiempo de reacción, persistencia motora, laberin-
tos, etc.
8) orientación geográfica, topográfica, tanto motora como perceptual y mnésica.
9) personalidad y adecuación social.
El texto de Lezak (1976) ofrece un excelente compendio de las pruebas existentes
para valorar los aspectos citados. junto con las bases teóricas y su validez y
confiabilidad.
lSS
Como [Oda instrumento, las pruebas neuropsicológicas deben satisfacer ciertos
requisitos entre los que se cuentan:
a) normas de población, subdivididas por edad, educación y sexo; todo maDual de
e o n s tr u cci 6 n especifica la s con díci o n es de v alid aci ó n y es t andari zaci ó n,
determinando las circunstancias socio-económicas, étnicas, geográficas y educativas
de la muestra. Las escalas de inteligencia y memoria de Wechsler se estandarizaron
en poblaciones norteamericanas con, por lo menos seis años de escolaridad. El
porcentaje con menos años de eSl,;uela es tan bajo que no contribuye al peso total de
los puntajes. A pesar de esto, el enfoque psicométrico presta una enorme ventaja
para la población urbana de clase media, lo que indica que, en cuanto más difiera la
población blanco de la población original con la que se construyó la prueba, más
"ruido" tendrá y menor será su validez. El problema es tanto más agudo en
Latinoamérica por cuanto, con demasiada frecuencia se aplican directamente sin
adaptación o estandarización, pruebas construidas en otro idioma y para
poblaciones diferentes. Lo anterior es igualmente cierto para el arsenal de pruebas
neuropsicológicas como las de las baterías de Luria-Nebraska (McKay, 1981; Lewis
y cols., 1979; Christensen, 1974) tan difundidas en nuestro medio. Sus méritos
son indudables en cuanto a sistematización teórica con pacientes cuyas lesiones son
conocidas a priori, pero la valoración neuropsicológica clinica es algo más que la
mera aplicación rudimentaria de ejercicios discretos cuya lógica interna y validez
con crilerios externos no se ha establecido.
Además, por sencillas Que parezcan dichas pruebas, es indispensable
estandarizarlas con poblaciones cuya educación es mínima ya que, de lo contrario,
más de un conductor de autobús o una empleada de mantenimiento de Bogotá ~ e
diagnosticaría como" orgánico" , afásico o cualquier otro sindrome Deu rológico.
Al respecto, la autora adaptó y estandarizó una serie de pruebas neuropsicoJógi-
cas para afasia, inlegración visual y memoria. En los Estados Unidos, los controles
con 8 o más afias de escolaridad obtuvieron puntajes perfectos en el 9511'Jo de los
casos. En población control hospitalaria de Bogotá, las normas para grupos con 6 o
más afias de escolaridad son ajustables a las norteamericanas, pero por debajo de tal
escolaridad, particularmente en mujeres, estas pruebas no miden mayor cosa, ya que
a veces se observa hasta un 60010 de errores. Hubo de modificarse pues, el contenido
de estas pruebas y adaptarlas de nuevo (Guzmán, 1981). Otro trabajo importante
que se realiza en el momento es el de investigar qué saben los analfabetos normales
adultos. Sin un conocimienlo de lo que es normlll que este tipo de gente responda, es
muy dificil aventurar diagnósticos acerca de su presunto estado mental.
b) normas de especie. que son caracterlsticas del humano y que se aplican
básicamente a los hallazgo$ médicos y neuro[ógicos. Por sencillas que se supongan
ciertas tareas, en psicología casi siempre deben adaptarse a la cultura y sexo,
e) proporción de falsos negativos y falsos positivos. Este aspecto se refiere a la
vaHdez y COQflBbitidad de las pruebas o sea, hasta que punto el instrumento mide lo
156
que dice medir y solamente eso, y hasta qué punto es Clitable en las mismas
condiciones de aplicación.
Las mediciones además, pueden hacerse directamente, observando la ejecución
del individuo. Al respecto, la American Association foc Mental Deficiency (1977)
publicó un foueto de observación (cuantificable o no, segun las necesidades) de
conductas tales como autosuficiencia cotidiana, auto-cuidado, hábitos de comida,
de higiene, actividades económicas, responsabilidad hacia sí mismo y hacia los
demás, comportamiento social en restaurantes, almacenes, etc. La Tabla V-2 ilustra
algunos puntos de este extenso cuestionario que se \lena observando al paciente
directamente y con ayuda de familiares y de personal de enfermería. Además de que
este tipo de observadones correlaciona mejor que las pruebas de inteligencia con el
grado de atrofia en ancianos dementes (Blessed y cols., 1968), el empleo minucioso
es de extrema utilidad como entrenamiento para familiares y enfermeras. De este
modo se sensibiliza a los demás a signos indicativos de la evolución del paciente y
que.se dan en la yida cotidiana,
TABLA 11-1
INVENTA RIO DE HABITOS PA RA EV AL liAR CAPA CIDAD DE
SOCIALIZA CION YAJUSTE SOCIAL INDEPENDIENTE
FUNCIONAMIENTO INDEPENDIENTE
Comer en público (marcar puntaje dentro del parintesisj:
Pide menú completo en el restaurante ( j; pide menús sencillos como
sandwichs ( J; pide gaseosas o bebidas solamente ( j; no puede hacer pedido
por si solo ( J,
Beber:
Bebe solo sin derramar, tomando el vaso con una mano (
raza o vuso sin derramGf ( J; bebe solo pero de"antando (
solo ( j,
Higiene personal:
ji bebe solo de una
j,' no puede beber
Presenta fuerre olor en axila ( j; no se combÚJ ropa interior regular y
espontáneamente ( j; la piel luce mcia si no le ayudan a limpiarse ( j; no se
cuida por si solo ( ji ninguno.
l'S7
,4CTl YIDADES ECONOMICAS
Empleo del dinero:
Puede hacer uso de facilidades bancarioj' ( ); cambia dinero o consigna pero
no hace uso de facilidades bancarias por s{ mismo ( J: adiciona monedas de
diferentes denominaciones hasta un peso ( ): emplea dinero. pero no haCl! ni
recibe el cambio correctamente ( jj nn emplea dinero ( j.
RESPONSABILIDAD
Objetos personajes;
J) Muy responsable. Cuida sus objetos perf/onales ( )j 2) En general
responsable ( ji 3) No es responsable. Rara cuida sus objetos personales
( ),. 4) No es responsable, No cuida objetos personales ( ).
Objetos ajenos:
1) No dlvuelve cosas prestadas ( ),. 1) Emplea objetos ajenos sin autorización
( ): 3) Pierdl objetos ajenos ( )i 4) Daña objetos ajenos ( J; 5) No
reconoce lo propio de lo ajeno.
SOCJAUZA CION
ConsideraciÓtl hQcia los demás:
1) Muestra [nter/s en los asuntos de los demás ( J; 2) Cuida objetos ajenos
( Ji 3) Cuida objetos ajenos sólo si es necesario ( ),. 4) Muestra
comideraclón por los sentimien.tos de los derruh ( J.
Adecuación social:
1) Es demasiado abierto con los extraños ( ): 2; Le teme a los demás ( J;
3) Hace cualquier cosa por enlabIar amistad ( ); 4) A braz.a y da liJ mano a t6do$
( ); 5) Toma por el constantemente a cualquiera: 6) Ninguno ( J.
LENGUAJE
Hdbitos sociales inaceptables:
1) Se rle histéricamente ( ); 1) Habla demasiado alto. grita ( ): J) Habla
sólo en alta 'vot,' 4) Se ,fe inapropladamente; 5) Emite sonidos desagradables
(canturreos, chasquido,,, u otros) ( ); 6) Repite pilIabras. o frases indeflnidamm·
te; 7) Remedo el hablado de los demds ( J.
1S8
Un segundo tipo de medicione5 se obtiene indirecllI.menle a partir de algún dato
u observación e infiriendo otro dalO. Uno de los mej ores indícios de deterioro
intelectual se obtiene infiriendo la discrepancia COI re el coeficiente int electual
hallado (directo) y el coefici enle intelecl ual premórbido e,llmado. La direrencia
entre escala vcrbal y de ejecución identifica sólo a un 57G'!0 de los lesionadolt
cerebrales. y los signos de "organicidad" de Wechsler (l946) no son confiables oí
'<I átidos eSpreen y Bemon, 1965), Como el potencial pre· m6rbido casi siempre se
desconoce, se recurrió al concepto de C,1. estimado que infiere la capacidad previa
segun la educaciÓn (para 9, 11. 12 Y más de doce aMs de escolaridad. el C.I . total en
el Wt"Chsler fue respectivameme de 95, 102, 108, Y 11 S en promedio). Una diferencia
de más de 30070 entre estos dos parámetros identificaba al 10'10 de los lesionados
cerebrales (fogel, 1964) . Desgraciadamente. estos datos no san aplicables en
Colombia.
2. Es.coKcncla de pruebas
No exisle un formato o una batena que pueda aplicarse a todos los casos. Cada
paciente erige una evaluación diferente según su estado, su educación, sexo y tipo y
moti vo de remisión, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos.
a. datos cualitativos: se basan en la historia medica y familiar , yen una muy buena
encues ta sobre aspectos prenlórbidos emoci onales e intelectuales, incluyendo
apariencia f1 sica, corlesía, actitudes, sentido del humor, etc. : conviene disponer de
algun formato comportamental como el de la Tabla V ~ 2 para evaluar la C'ficiencia
social con ayuda de familiares y enfermeras. Es posible tener que entrar en contacto
con patrón o colegas de trabajo ya que a veces. en niveles profesionales medios o
altos, la eficiencia laboral es la medida de su recuperación {particularmente en
ind.ividuos br illaOlcs que pUllluan en el techo de las pruebas neuropsicológjcas}.
Estos son los casos en los ql1e se impone una cuidadosa encuesta acerca de su
personali dad pre-m6rbida para determinar si se trata, al menos parcialmentc, de un
ajuste neurótico o de un déficit emocional O int.electual (faligabilidad, deterioro leve
no d.ctectado por las pruebas, etc.) di rectamente adscribible al problema
neurol6gico.
Con pacientes agudos se valora en primer término d estado de concienda y de
orientación; caso de hallarse muy confusos u obnubilados, obviamente se postpone
la '<Ialoradón de " runciones superiores".
Además de las preguntas acerca de su identidad personal, número de hijos, lugar
de residencia, datos de infancia, eIC" es básico interrogar a los familiares y a la
enrermera para corroborar la inrormación suministrada por el pacienle y para
evaluar su comporta'miento dentr o del hospital. La enfermera es la unica que conoce
bien las oscilaciones de humor o de conciencia durante la noche, la reacción ante los
visitantes, los hábitos de auto-cuidado que realiza ele., y en este sentido la
colaboración psicología-enferme:rla es clave, Pero la autora sabe de colegas que,
IS9
hacerlos aceplar sus limitaciones. De la serie de 514 pacient es cerebra.les de la
autora, en sei!! ai\os SI;: han informado 6 sUicidios de profesionales y ejecutivos. lo
que consti tuye un porcentaje aldsi mo_ Es necesaria pues, una gran cautela ro la
interpretaciÓn de los C. I. post- mórbidos de profesionales altamente calificados o de
individuos muy sobresalientes. Un eJ. de I JO en uo ingeniero promi.nente lodlca
deterioro int electual. pero un C. I. de 130. más congruente con su probable potencial
pre-mórbido, no C''lc\uye cierta merma intelectual. Hay quien utiliza la prueba. de
Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con dificultades liogüíSlicas
(afasia), bajo la falsa suposición de que, por no sc:r "verbales", no tienen de
cultura. Sin embargo, esta está sujeta a las mi smas limitaciones de los demás
tests. No es cierto que una ralla en el Raven (como en la escala de ejecución del
WAIS) indique lesión I.:erebral per-se (y mucho menos, lesión cerebral en el
hemisfr rio derecho, idea ésta que s urgió, a priori, por considerar estas pruebas dr
ejecución como sub-yacentes a rondones deJ hemisferi o derecho) . Por estudios con
pacientes comisurotomizados, se ha demostrado que el Raven es una prueba de
inteligencia general para cuya solución es necesaria la integridad de ambos
hemisferios , ya que tanto el derecho como el izquierdo contribuyen de modos
di versos complementarios {Zaidel y cols., 198 1}.
En cuanto a las demás prurbas menciooadas, cada una de eUas puede indicar-
varios aspectos o déficits_ Por ejemplo. én el caso de las baterlas de afasia, la
sub-prueba de nuidez ideari va (pag. 180) además de ser especifica para medir
ciertos de lenguaje y/o de lóbulos frontales (sin afasia), es sensible a
dano en estructuras que implican alertamiemo y conciencia. De tal modo, incluso
meses después de un coma prolongado, es posible ,ter déficits en tales tareas, sin
déficit li ngülsti co o pre-frontal especlrico (le,,;n y cols., 1977). Las pruebas dr
denominación y reconoc>imiento dr objelos por su parte, 0 0 son de
fenómenos afásicos (ver capitulo VI) . los estados confus.ionales y demenciales casi
Itl variablernente se acampanan de empobrecimiento del léxico y de dificultades para
reconocel )' denominar, secUndarios a lentificación, inatención o distorsión
percep!ual. Asi mismo, como secuelas de dichos estados, una de las cons tantes es la
de pobreza léxica y dificultades para denominar asi como para asoc,iar palabras,
(Levi n y I,;:ols .• 1981). Tampoco es inrrecuente observar signos de "desconexión"
como anomia tactil tras traumalismos craneo-encefálicos cerrados, lo cual
probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso ante este tipo de conmociones
(Levin y cols., 1981). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y cols . •
1.,973) es sensible a defectos perceptuales por lesiones hemisféricas derechas pero
rambién lo es a lesiones Que hayan interesado el tallo (probablemente porque
detectan ractores atencionaIes). Por otro lado, bien la escala de memoña de
Wechsler tiene una alta carga de lareas mnésicas y atencionaJes. tambié.n parece
correlacionar en al to grado con inteligencia, ya que es rallada por pacieotes
moderadamente deteriorados cuyo signo principal no es una dificultad mnésica.
Puede decirse que, en general, cualquier paciente moderadamente
deteriorado puedr ralJar cualquier prueba que no sea elemental. Asim;smo,
162
3. de laJl pruebas
Una vez apUcadas cienas pruebas, qué conclusiones cabe deducir de ellas'? Este
es un pUnlO en el cual los conceptos de "Mlldez y conflablUd.d cobran una
importancia práctica crucial. En términos gencrales, puede decirse que el nivel
general de competencia en el momento de la prueba representa la medida más
cercana a la capacidad previa del paciente. En lesionados cerebrales en particul ar, la
habilidad menos deprimida es la que mejor refleja su potencial de competencia
previo; asimismo, en cuanlo mayor la discrepancia entre puntajes en diversas
pruebas, mayor la probabilidad de que existan condiciones que alteren su eficiencia,
aunque- estas condiciones no necesariamente son de origen neurol ógico estructural
(podrea ser una psicosis o un estado de angustia).
Tomando por caso la evaluaciÓn del deterioro: la mayorla de las pruebas de
inteUgencia se basan en la premisa de un factor intelectual "g" (general)
de factores parciales independientes entre st. El factor general
sumi nistrado por escalas corno la del Wechsler (y las preguntas misceláneas de la
bateria l uria·Nebraska que, en su mayorla son tomadu de pruebas como la
anterior), se di stribuye de modo normal entre la población, a la manera de la taHa o
peso. El coeficienle imelectual es una medida de desviación respecto de la
media 'i no es una medida de desarrollo. Su norma se halla entre 90 y 110 puntos. Sin
embargo, estas cifras deben cualificarse con base en la educación y sexo del paciente
(ver pago 156). Como se mencionó, a menor educación, menor la noma en los
puntaJes de inteligencia, electo éste que, en nuestro medio, interactúa
pooerosamcnle con el de sexo: las mujeres con baja escolaridad obtienen pu!ltajes
muy inferi ores a los de los varones can niveles educacionales iguales. ESte efecto
deja de observarse a partir de ¡ercer o cuarto ano de bachillerato.
Al otro lado de la escala social, es dificil evaluar el deterioro en individuos
anormalmente inteligentes, y con largas trayectorias de trabajo imeJcctual riguroso.
Es instructivo el caso de Brodal, célebre neuroanatomista quien escribiera un
bellísimo artkulo de auto-ob¡;:ervaci6n tras un A.C. V. derecho (Brodal, 1973) . Tres
meses después del A.C. V., su CJ . era de 144. A pesar de dicha cifra tan
'J de la insistencia de colegas, Brodal sostenía que experimentaba serias dificultades
para llegar a un concepto preciso. Conferencias que antai\o le hubieran llevado una
hora, después del A.C.V. le llevaban el doble de tiempo debido a los rodeos
conceptuales para expresar una idea, (lo cual no le impidió hacer una fenomenal
revisión de su Anatomla Neurológica, 1981). No es éste un caso excepcional entre.
;\"ltelectos privilegiados. Simplemente las pruebas no alcanzan a identificar una
merma ligera en individuos brillantes. Brodal conslituye una excepción en el sentido
de que, tal va por su auto-critica y modestia científica, no ti ene reparos en admitir
sus En rculos profesionales menos sofisticados, una falla intelectual
tiende a considerarse como algo vergonzoso y vejante. Son innumerables las
neurosis y tragedias personales de profesionales quienes insisten en retomar a sus
labores tras una afección cerebral y a quienes ni médicos ni familiares se atreven a
161
hacerlos aceptar sus lirnüaciones. De la serte de 514 pacientes cerebrales de la
autora, en seis aBas se han informado 6 suicidios de profesionales y ejecutivos. lo
que constituye un porcentaje altlsimo. Es necesaria puC's, úna gran caut ela en la
interpretación de los eJ. post-mórbidos de profesionalQ; altamente calificados o de
individuos muy sobresalientes. Un CI. de J 10 en UD ingeniero prominente Indica
deterioro intelectual. pero un C.l . de 130. más congruente con su probable polencial
pre-mórbido, no excluye cierta merma intelectual. Hay quien ulili.2a la prueba de
Raven para valorar pacientes con baja escolaridad o con diricuhades Iingü!sticas
(afasia), bajo la falsa suposición de que. por no ser " verbales", no tienen carga de
cultura. Sin embargo. esta prueba está sujeta a las mismas limitaciones de los demás
tests. No es cierto que una falla en el Raven (como en la de ejecución del
WAIS) indique lesión cerebral per-sc (y mucho menos, lesión cerebral en el
hemisferi o derecho, idea ésta que surgió, a priori, por considerar estas pruebas de
ejecución como sub-yacentes a funciones del hemisferio derecho). Por estudios con
pacientes comisurotomizados, se ha demostrado Que id Raven es una prueba de
inteligencia general para cuya solución es necesaria la integridad de ambos
hemisferios, ya que tamo el derecbo como el Izquierdo comribuyen de modos
di versos pero complementarios (Zaidel y cols., 1981) .
En cuanto a las demás pruebas mencionadas, cada una de eUas puede indicar
varios aspectos o dHicits. Por ejemplo, en el caso de las baterlas de afasia, la
sub-prueba de nuidez ideativa (pag. 180) además de ser especifica pata medir
ciertos desórdenes de lenguaje y/o de lóbulos frontales (sin afasia), es sensible a
dano en estructuras Que implican alertamiento y conciencia. De tal modo, incluso
meses después de un coma prolongado, es posible ver dtficits en tareas, sin
défic.il li ngüístico o pre-frontal especifico (Levin y eols,. 19'17). Las pruebas de
denominación y reconocimiento de objetos por su parte, no SOIl exclusivas de
fenómenos afásicos (ver capitulo VI). Los estados confusionales y demenciales casi
invariablemeOlc se acompaí'lan de empobrecimiento del léxico y de dificultades para
reconocer y denominar, secundarios a lentificaci6n, inatención o distorsiÓn
pcrceptuaL Asimismo, como secuelas de dichos estados, Una de las constantes es la
de pobreza Ihica y dificultades para. denominar asl como para asociar palabras,
(Levin y cols., 198J). Tampoco es infrecueme observar signos de " desconex.ión"
como anomia táctil tras traumatismos craneo-encefálicos cerrados, lo cual
probablemente indica la fragilidad del cuerpo calloso anle este tipo de conmociones
(Lev'in y cols. , 1981 ). La prueba de reconocimiento visual de caras (Benton y ools.,
1973) es sensible a defectos percepluales por leslones hemisféricas derechas pero
tambien lo es a lesiones que hayan interesado el tallo (probablemente porque
detectan faclores atencionales). Por OtrO lado, s.i bien la escala de memoria de
Wechs ler tjene una alta carga de tareas mnésicas y atencionales, parece
correlacionar en al to gradO con inteligencia, ya que es rallada por pacientes
moderadamente deteriorados cuyo signo principal DO es una dificultad mnésica.
Puede decirse pues que, en genera1, eualquier paciente moderadamente
deteriorarlo puede fallar cualquier prueba que no sea elemental . Asimismo,
162
habiendo trabajado en hospitales durante aflos. jamás han soücitado información' a
enfermeria!
b, dolOS cuanrIIOli\ios: también es pos¡ble cuantificar algunas. de las ejecuciones
del paciente confuso y deteriorado, en parte para graduar la severidad de los
slntomas y en pane para valorar con precisión el curso de la enfermedad. Un valioso
cuestionario es del de Artiola y cols" (Tabla VII · O que mide cuantitativamente la
evolución de estados confusionales o amnésicos. Otras pruebas utiles para tales
efectos incluyen las de: nuidez ideativa (denominar todas las nores. animales o
frutas en tres minutos); pruebas de denominación y reconocimiento de dibujos Que,
además de ser sensibles a perturbaciones afásicas, son altamente sensibles a estados
confusionales; pruebas cortas de aprendizaje de listas de palabras o de dJbujos y que
se valoran de acuerdo con el reconociniienlo con una segunda lista de palabras;
pruebas de cancelación de ciena letra eo una pAgina impresa con diversas letras, que
son valiosas para valorar la atención.
Con pacieOl es más orientados. se procede a evaluar el estado mental ("funciones
superiores") y los déficits especificas sospechados.
Tampoco exiSle una rutina fija para estos casos ya que la valoración depende
lanlO del estado del paciente y de las hipótesis iniciales como de su edad, educación y
de su historia médica. Seria inútil valorar a5pectos lingiifsticos en un paciente cuyo
signo principal es desmotivación por lesión frontal derecha, por ejemplo.
Sin que sea una regla general , lo primero por valorar en estos paciemes es su
status intelectual (presencia de deterioro y' evolución del mismo) , El pronóstico
laboral y social del paciente cerebral se basa con frecuencia en el potencial que le
resla tras la lesión. Dicha estimación depende de la concepción que se tenga de la
inteligencia, pero, para su valoración es indispensable algún Lipo de cuantificación.
Con pacientes de niveles educacionales medios o altos. la autora usualmente aplica
la siguiente combinación de pruebas (aunque no necesariamente todas ellas) :
1) versión corta del WAIS o las matrices progresivas de Raven: 2) baleña
Mul tili ngüe de Afasia de Spreen y Belllon (1969) estandarizada para Colombia
(Guzmán, 1981); 3) escala de memoria del Wechsler y reproducción de memoria
de la figura de Rey o memoria para secuencias de cubos como las de Corsi o de Knoll
(Milner, 1978); 4) discrimi nación de caras de Benton (Benton, 1973);
5) orien t ación de lineas y discriminación vis ual de formas de Benton.
estandarizadas para Colombia (Guzmán, 1981); 6) prceba de praxis tri·dimeusi(1
nal. copia de la figura de Rey y cuestionarios de praxjs ideomotora e ideacionaL
Obviamente, la escogencia entre estas pruebas deptnde, .. ... ¡no se dijo, ( ) ~ las
hipótesis iniciales y de los resultados hallados en las primeras pruebas aplicadas. Por
otro lado, la mayorla de las pruebas neuropsicológicas son equivalentes. pero
necesitan de una estandarización previa.
160
Un segundo tipo de mediciones se obtiene indirectamente a partir de algún dato
u observación e infiriendo otro dato. Uno de los mejores indicios de deterioro
intelectual se obtiene infiriendo [a discrepancia entre el coeficiente intelectual
ha1lado (directo) y el coeficiente intelectual premórbido estimlldo. La diferencia
entre escala verbal y de ejecución identifica sólo a un 571t¡'o de los lesionados
cerebrales, y los signos de "organicidad" de Wechsler (1946) no son confiables ni
válidos (Spreen y Bentan, 1965). Como el potencial pre-mórbido casi siempre se
desconoce, se recurrió al concepto de C.L estimado que infiere la capacidad previa
según la educaciÓn (para 9, 11, 12 Y más de doce aftos de esco laridad, el C. I, total en
el Wechsler fue respectivamente de 95, 102, 108, Y 115 en promedio). Una diferencia
de más de 30070 entre estos dos parámetros identificaba al 700/0 de los lesionados
cerebrales (Fogel, 1964). Desgraciadamente, estos datos no son aplicables en
Colombia.
2. Escogenclll de pruebu
No existe un formato o una baterla que pueda aplicarse a todos los casos. Cada
paciente exige una evaluación diferente según su estado, su educación, sexo y tipo y
motivo de remisión, la cual se hace con base en datos cualitativos y cuantitativos.
a. datos cua/itat/l'os; se basan en la rusLOria médica y familiar, yen una muy buena
encuesta sobre aspectos premórbidos emocionales e intelectuales, incluyendo
apariencia física, cortesía, acritudes, sentido del humor, etc.; conviene disponer de
algún formato comportamental como el de la Tabla V·2 para evaluar la eficiencia
social con ayuda de familiares y enfermeras. Es posible tener que entrar en contacto
con patrón o colegas de trabajo ya que a veces, en niveles profesionales medios o
altos, la eficiencia laboral es la medida de su recuperación (particularmente en
individuos brillantes que puntúan en el techo de las pruebas neuropsicológicas).
Estos son los casos en los que se impone una cuidadosa encuesta acerca de su
personalidad pre-mórbida para determinar si se trata, al menos parcialmente, de un
ajuste neurótico o de un déficit emocional o intelectual (fatigabilidad, deterioro leve
no detectado por las pruebas, etc.) directamente adscribible al problema
neuroló gico.
Con pacientes agudos se valora en primer término el estado de conciencia y de
orientación; caso de hallarse muy confusos u obnubilados, obviamente se postpone
la valoración de ., funciones superiores" •
Además de las preguntas acerca de su identidad personal, número de hijos, lugar
de residencia, datos de infancia, etc., es básico interrogar a [os familiares y a la
enfermera para corroborar la información suministrada por el paciente y para
evaluar su comportamiento dentro del hospital. La enfermera es la única que conoce
bien las oscilaciones de nwnor o de conciencia durante la noche, la reacción ante lo!>
visitantes, los hábitos de au to-cuidado que realiza etc., y en este sentido la
colaboración psicologia+enfermerla es clave. Pero la autora sabe de colegas que,
159
cualquier persona UD. con un nivel educacional bajo podri ranar cualquiera de
CStas pruebas por sencillas que parezcan. De ahlla urgencia de adaptar y normaliz.ar
las diversas pruebas que se desea aplicar para las diversas poblaciones.
parliculannente para las poblaciones marginadas y sociaJmente deprimidas de
nuesuos paises. Sin ello. nunca podremos hacer diagnósticos sutiles de su estado
mental y tendremos que atenemos a sus manirestaciones mAs burdas.
163
INTRODUCCION
LAS AFASIAS
" , .. En J886, estando en BllgicQ, 8oude·
laire sufre un ataque de par6/isis
cerebral . . . Lo enfermedad se agrava
rdpidomente. Lo que sigue es uno lenta y
dolorosQ agon(o. Paralizado. mudo.
medio imblcil, sobre'tl;'J€ aún varios
meses. 8oudefoire mudo hace pensor en
Beethoven sordo. En 1867 muere osi,
tristemente .. " el que fue /01 vel, el más
grande poeta de Francia",
Andrés Ho/gu/n. Poesta Francesa.
Despuis de Jo que A lojouanine piensa,
fue un accidente cerebro vascular que lo
dej 6 hemipléjico de! lado derecho y
afásico. el único repertorio l'erbol que le
quedara o Quien escribió la dedicatoria:
" Q quincoflque a perou ce Qui ne se
relrouve jomois " , ero el fragmento de
blasfemia: "crbtom ",
Por afasia se entiende \Jna perturbación en la expresión o comprensión de sei'lales
verbales en ausencia de deficiencias en los instrumentos periféricos de ejecución
16S
(musculatura y tracto fonatorio) o en los de recepción (sordera. demenda),
frecuentemente acompañada de deficiencias intelectuales primarias o secundarias a
la perturbación lingüística. El lenguaje psicótico no es normal pero las
perturbaciones radicarian en la intención comunicativa; el lenguaje del demente
también es anómalo por la aparente vacuidad ideatoria que da la impresión de que
éste no tiene que comunicar. El afásico desea comunicar y tiene qué comunicar, pero
no puede hacerlo eficientemente.
Es importante pues, diferenciar la afasia de las enfermedades difusas y
demenciales y de las lesiones periféricas o cereberales que alteran el lenguaje a otros
,uveJes (parálisis o paresis de los musculos, disartria, mal control respiratorio
durante el habla, etc.). El lenguaje es un sistema de comunicación basado en
simbolos. Se supone que el cerebro humano está dotado genéticamente de la
capacidad para generar las reglas universales (gramáticas) subyacentes a todo
sistema comunicativo humano (Chomsky, 1968; Lenneberg, 1961), que sea vocal,
gestual u otro (Teodorsson, 1980). Segun eSla escuela, el lenguaje no se aprende; se
aprenden las reglas locales de uso de cada idioma con el respectivo léxico o
vocabulario así como las formas de emplearlo (inflexiones, concordancias,
conjugaciones particulares, etc.). El estudio de las alteraciones de lenguaje por
lesiones del SNC se conoce como neurolingUistica.
En toda expresión hablada i.ntervienen procesos: a) sintilgmiUcos que
determinan la secuencia de elementos Que siguen y que le dan valor a cada fragmento
de la expresión en tanto que partes de un conjunto (palabra o frase). Al decir" ... no
creo que ... " el profesor de lenguas y el analfabeto tienen programado un subjuntivo
en la cláusula subordinada en castellano; b) Procesos pllrlldJgmálicos o asociativos
que rigen las relaciones implicitas en una expresión y que permiten el juego de
analogías, sustituciones y parafasias, o sea, capacidad de decir algo en palabras
diferentes a las oídas (Buckingham, 1977). En general, las lesiones anteriores, peri o
pre-rolándicas conllevan disolución de los procesos sintagmáticos y las posteriores
de los procesos paradigmáticos.
El conocimiento intuitivo perfecto que tiene todo nativo de las reglas de su idioma
se cono¡;:e como competencia. Permite generar un número ilimitado de
combinaciones lingülsticas del idioma, reconocer lo que es y no es correcto
idiomáttcamente y diferenciarlo de expresiones ajenas al idioma en cuestión (Slobin,
1971). No se trata aquí de perfección lingüística académica, sino de perfección en el
empleo de un lenguaje por parte de cualquier parlante normal, tal y como este
lenguaje ocurre en la realidad. La ejecución o desempeño se refiere a los aspectos
observables de la comunicación. En la medida en que lo que se intenta comunicar
difiere de lo que se comunicó, hay discrepancia entre la competencia y el desempeño.
En ciertas afasias, la competencia es indudablemente mayor que el desempei'iO; otras
veces el desempeño es mayor a la competencia üngüistica. En todo caso, la afasia
conlleva una merma tanlO en el desempei'lo como en la competencia no s610 de
operadores lingüisticos, sino de aquellos de clasificación conceptual y perceptua!
166
(Keller. J 981). En estos casos el léxico y la sintaxis gramatical son correctos, pero no
se emiten o se comprenden sino aspectos muy elememales del lenguaje, reduciéndose
en general a una ecolalia marcada. Hipotéticamente se han postulado procesos
psicológicos intermediarios que dan cuenta de la producción lingüística. Se
enumeran en serie por claridad. pero a nivel nellrofisiológico pueden ser
o antkipatorios y no necesariamente se\:uenciales_
J _ Ideación
Se trata de la generación del lenguaje interior.
2. Almacenamlento.
Se trata del vocabulario o diccionario personal de las reglas gramaticales que
generan la articulación de las palabras a nivel fonológíco y la articulación a nivel
sintáctico o de fraile. Neurofisiológicamente hoy se estudia qué. cÓmo y dónde se
generan y almacenan estas sefiales. Respecto de dónde, se sabe que es
predom inan temen te en el hemisferio jzq uierdo. La escuela asociacionista
(L uria. 1973; Gesch wind. 196.5) proponen que se trata de áreas discretas en las que se
operan ciertos procesos que conectan por "'¡as de asociación con otra!> areas, Otras
escuelas (Bechtereva 1979; Ojemann, 1978; Brown, 1977) proponen que el
hemisferio izquierdo y partes subcorticales izquierdas producen sei'tales Iingliísticas
emisivas o receptivas basadas en códigos sincrónicos de disparos y de pausas, De este
modo. un solo "circuito" cortico sub-cortical efectúa diversas operaciones según el
código que emita en un momenlO dado.
3. Planeaclón del programa
Seria la obra negra ideatoria. Cualesquiera que sean las operaciones subyacentes a
la generación Iing'tilstica, a nivel molar se requieren varios lipos de llamadas a
memoria: llamadas fonológicas (retribuir "hogar" y no "hallar" J, y llamadas
semánticas (retribuir "hogar" como famiJia excluyendo los demás significados de
"hogar"). Además, deben llamarse a memoria las reglas de articulación entre
palabras (sintaxis) para que la comunicación cobre significado. Así, se deben
recordar las inflexiones (conjugaciones, concordancias, reglas de orden entre
adjetivos. nombres y verbos, etc.). Cualquier alteración en estos niveles resulta en
diferentes tipos de trastornos del lenguaje.
4. Articulación
Al respecto, la preparación motora de una expresión verbal se programa a
priori, balísticamente y de modo ca-articulado. Es decir, en un segmentO de una
palabra (vgr. el fragmento /tis/ de "jesuitismo"), el aparato fonatorio todavla está
emitiendo sonidos de las silabas anteriores y ya está en posición para emitir los
sonidos que siguen. Las emisiones del tracto \local llevan información acerca de
167
varias características a la vez, y ademAs, contienen elementos físicos de segmentos
posteriores no perceptibles por el oí do, pero detectables fis ¡camen te (Li berman,
1973). Para esta programación y preparación, se necesita que las señales neurales
(disparadas por el SNC teniendo en cuenta los diámetros y longitudes diferenciales
de los nervios que inervan la musculatura) se truduzcan en señales mio-motoras.
Como en todo acto motor diferenciado. estas señales se re-estructuran segu.n el
estado momentáneo y las posiciones relativas de lengua, mandíbula, etc., de modo
que, independientemente de la situación inicial. el resultado sea equivalente (decir
"casa" con la boca llena, cantando, en tono alto, gritando, o decir "casaca", en
cuyo caso, el fragmento S8 es físicamente diferente al de casa. pero se percibe
como igual). Esto recuerda la eq uiv ale ocia de IlIs Ilctos motores de Lashley (1951) y
supone un alto grado de control motor.
A nivel receptivo, los sonidos articulados deben descodificarse en el SNC. Se
supone que existen operaciones de orden "superior" que establecen corresponden-
cias entre lo oído y el léxico interno de vocabulario y de sintaxis. De este modo lo
oído se reconoce y se comprende. La producción y comprensión del habla son
procesos lnrimamente relacionados y cuasi simultáneos. Cuando se escucha, los
órganos fonoarticulatorios no están en completo reposo y cuando se habla,
interviene la propia retroalimentación auditiva y kinestésica. En el adulto parlanle
de su lengua materna, la retroalimentación periférica no parece ser muy
importante. El factor decisivo sería la generación anticipatoria de un' 'plan general"
u "obra negra", a priori, de lo Que se va a realizar mediante los órganos
articulatorios (pre-alimentación a varios niveles). En cambio. en el niño y en el
adulto que aprende una nueva lengua. la retroalimentadón periférica auditiva y
kinestésica parece ser dedsiva pero en cambio disminuye la fluidez.
Existen otros modelos marckovianos no anticipalOrios de "derecha a izquierda",
basados enteramente en una retroalimentación periférica de lo ultimo que se
produjo como determinante de la siguiente secuencia (ver Fry, 1970). Como
modelos del lenguaje humano, no son los más adecuados ya que. de aplicarse tales
cuales, resultaría un lenguaje caracterlstico de ciertas afasias y esquizofrenias en las
que no existe un plan generativo previo de la frase y en las que la última palabra
determina la s.iguiente: se conservan asi las relaciones gramaticales, pero obviamente
se pierde el sentido (vgr., "el Jaime que fluye la envidia perdida por el solfeo' ').
A. NIVELES DE A NA LISIS DEL LENGUAJE
Arbitrariamente se han determinado tres niveles de estudio que en la realidad
no pueden desligarse pero que, teóricamente, constituyen disciplinas aisladas. Ni sus
reglas ni sus gramáticas particulares pueden dividirse. Tampoco puede considerarse
Que sean diferentes estos dos niveles en 105 canales emisivos y receptivos (o sea, Que
exista una gramática fonética emisiva, y otra receptiva). Lingulsticameme rigen las
mismas constricciones aunque, obviamente los procesos neurofisiológicos que
implementan la comprensión y la emisión son dif eren tes (Sloan y cols., 1981).
168
l. Nivel fouélico y fonémico
Se trata de niveles de anális.is. El fonema se define como la minima parte
reconocible de un sonido articulado que confiere significado a tina emisión. Se
compone de las características vocales que hacen distintivos dos sonidos que pueden
Uevar significado (vgr., "pu" y "bu "), El análisis fonológico descri be las relaciones
dinámicas elltre los diversos aspectos articulatorios (Lyons, 1970). La
implementación física de las inslrumentalidades que implementan estos programas
(abstractos) se estudia en la fonética. Existen 93 fonos o sonidos elementales
articulados universales. En español se emplean 24 y en inglés 28. El fono es
determinado por: el punto de la artkulación (alveolar, labial, dental); la voz (lapso
entre el comienzo de la vibración laríngea y la expulsión del aire); modo de
articulación (nasal, lateral, oclusivo, ele .). Eu fonética. además de las caracteristicas
anteriores, se tiene en cuenta, para el análisis de un segmento vocal, la acentuación o
énfasis y la en tonaciÓn.
En inglés se comprenden hasta 400 por minuto, lo que implica un poder
de resolución del aparato acústico de 30 fonemas por segundo. Si la generación del
discurso hablado fuera un proceso enteramente secuencial (markoviano y
programado únicamente de derecha a izquierda, sin plano II "obra negra" de la
emisión, por corta que ésta sea). la duración de los movimientos musculares tendría
que ser del orden de menos de .50 msg., lo que excede la máxima capacidad del
sistema nervioso vertebrado (motor y receptivo). Por tanto, la emisión hablada debe
condensarse para que, sin pérdida de elementos. informativos, se emitan
simultáneamenfe varias características. La unica forma de comprimir la emisión sin
pérdida de información es cudificando la emisión articulada, de modo que los 30
fonemas que se emitirán en un segundo, se generen en paralelo (simultáneamente/,
condensando la información en el tiempo. De este modo, cada gesto arliculatorio
(combinacione5 dinámicas de musculatura fonatoria y respiratoria para emitir
fragmentos). se compone de movimientos com1:1inauos de segmentos anferiores y
posteriores. De no ser asi. ni el oído humano. ni el aparalO fonatorio podrían
resolver un débito tan alto.
La codificación parece basarse en la sobreposición articulada de dos o más soni-
dos adyacentes, con la consiguiente economia en tiempo. Así. según el contexto
articulalOtio. la conformación física de un mismo fonema difiere. Un parámetro
importante que el sistema nerviuso ufiliza es la concentración de energía que
coincide con cierta emisión vocal y que se conoce como rormante. Al variar las
forman tes, la conformación acústica de la emisión cambia radicalmente. El
reconocimiento de consonantes parece en el ínter-juego de la segunda
formanle o segunda concentración de energi a e n orden de magnitud. En la Fig. VI-l
se esquematizan los espectogramas de /di/ y /du/ en inglés. La Id/ perceptualmente
es igual, pero el registro físico marca diferencias sustanciales segun la vocal que
sigue. En /di! las frecuencias de la segunda formante (segunda concenuación de
energía que coincide con la vibración vocal) cambian de 2000 Hz a 2600 Hz y en
169
/ du/ cambian de 1200 Hz a 700 Hz (Liberman, 1913). Asi, y en todo momtnto, SI!
t=ncuentfao caracterulicas acúslicas IIsicas que pertenecen a segmentOS anteriores y
posledores.pero que perceplualmente no se discriminan.
"
:r

PIGURA
VI,l , Esquemas de e!l'

,----

,--- pecLOgramas de diver8llll flrticula-
,
' =
=
cione!l en inglé9. La blinda inferior
!
"
N ..
1=
COTnlaponde a la frecuem:: u. funda,
, mental 'y la superior 11 111 segunde
fOl'1llsnWl , cl ...
p".
discriminar

consonantes. Según la vocal que
i

,

siga. el e3pectOgrflrlUl es compleUl-
,
=
mente diferente, aún ,¡ la primera
·

..
••
,
consonante no varia Icomparar, por
r--
ejemplo, la formante ne
I di / ,lda/ , y I du/ l. Tomado dI!
'------
Libennllny eol., , 1966,.
,---
'---
=
"
..
"
'-
El sistema auditivo además. debe reconocer las articulaciones para lo cual
desecha innumerables variaciones fisicas que no son ind.ispensables para la
aprehens ión de la articulación en si. Por ejemplo. las diferentes longil udes del tracto
vocal (voz de hombre. mujer y njno) producen emisiones básicamente muy
diferentes, pero que St perciben del mismo modo; se deben descodificar las pausas
entre cláusulas, indispensables para la ulterior codificación semántica (Reich, 1980).
Otra fuent( de variación f1si ca (que no se percibe) es que la energla no se concentra
únicamente (n las formantcs criticas para reconocer consonantes y vocales (stgunda
tercera respectivamente) sino que se rtparte a lo largo de toda la emisión, creando
un " ruido de fondo" que tiende a opacar las formantes. Sin embargo, el sistema
auditi vo extrae las formanles y ¡'borra" el ruido de fondo (Liberman y cols., 1967).
En resumeu, la djscrimi nación fonética y (anémica requiere: a) reestructurar
sonidos en calegarias, e.'(traer las caraclerlsticas transmitidas en paral elo y antiC1Pa,r
lo que seguirá 5 6 6 segmentos más tarde; b) extraer ¡nvarianzas de est imulos fí sicos
diferentes, o sea, equipararlos; c) "limpiar" las expresiones de anificlos que opa-
can la pureza de las (ormaotes; d) introducir pausas donde físicamente no las hay,
El hemisferio izquierdo sería dominante para estos procesos. De hecho, fonemas
generados por computador y no co-artlculados se procesan por igual en ambos
hemisferios y no muestran 13 vemaja de oído derecho del lenguaje natural. Fallas en
la extracción de estas caracteristi cas no determinan por si una afasia. peJ"O
probablemente contribuyen a dichas perturbaciooC!S.
170
2. Nivel sintéclko.
En este nivel, la sobrevida de la codificación fonétic.a en memoria a corto
plazo (MCP) es muy transi\oria (aproximadamente 10 seg.). Pata recordar lo que se
oyó es necesario hacer transformaciones para almacenar el material en memoria a
largo pluo (MLP). En este proceso, las seflales se resumen, las redundancias e
irrelevancias se obliteran con i nevitable distorsión del mensaje inicial (Liberman,
1973). La reproducción de lo que se oyó horas o días anles se basa en un buen
empleo de procesos paradigmáticos (sustituciones, analogfas. etc.) y sintagmálícas
(re-estructuración) que implica un conocimiemo perfeclo del idioma (competencia).
Segun McCawlwy (1968) ,; ... Hay sólidas evidencias de que las relaciones semánticas
entre palabras neurológicamente más importantes y prominentes que las de
semej anza fonéti ca
1
lo que sugiere que el léxico organizado semánt icamente es un
mejor modelo (más sencillo y más eficientc)" ,
Se han propuesto los siguientes tipos de transformaciones que ocurren en el
proceso del paso de memoria a corto plazo a memoria a largo plazo: "conocer la
superficial del idioma o sea, la forma aparente de lo oido. Para ello.
deben identificarse las palabras eo eategorlas gramaticales de modo que su orden
mismo confiera significado; y debe hacerse uso adecuado de los morfemas
gramati'cales (preposiciones, adverbios, conj unciones) para subdjviclir la oración en
emisiones lógicas (Sloan y col. , 1981). Así, de [a frase: . , Juan se comió el pernil" , el
sentido que se desdobla en úJtimo ttrmino· e5: "quien comió Qué" , concepfo Que
puede traducirse en varias formas gramaticales (de superficie), o sea se traduce en
tstructurll profundll (o signincado): a) "El perníl fue comido por Juan" o,
b) "Juan comió un pernil". Reconocer ambigüedades y hacerse preguntas al
respecto: "Mientras atacaba a Juan se le ocurrió una idea" . Cualquier parlante
competente pregunta: "quién atacó?" con lo que surge n dos es·tructuras profundas
de una sola estructura de superficie: a) "Mientras atacaba a Juan I se le ocurnó
una idea": b) "Mientras atacaba / a Juan se le ocurrió una idea" .
En las afasias, la flexibilidad en el manej o de estas relaciones se altera tanto en la
producción como en la percepción del lenguaje.
Coñdensar o expandir ti Idioma. Conociendo las relaciones de gramaticalídad (de lo
que pertenece al idioma o de lo Que no es de dicho idioma). de sujeto-objeto·agente.
y de orden. e.s posible hacer variaciones indefinidas sobre una misma secuencia, con
gran economla de información. En lugar del lenguaje expandido de la frase a se Li ene
la frase comprimida de b. mucho más fácil de memorizar: a) El hombre es joven. El
hombre tiene novia. El hombre se casa en la iglesia. La iglesia es protestante. Se
conviene en: b) El hombre joven se.casa con su novia en la iglesia protestante.
En las afasias anteriores, de predominio expresivo, se pierde la capacidad de
operar con rel3dones si ntagmáticas que condensan el idioma y por consiguiente, la
producción no es gramatical 'i se da en lenguaje expandido (Goodglass )' cols"
111
1979). En estos casos, se ha suprimido buena parle de la En las afasias
posteriores, a ve.;es se hace una emalada gramalical en la cual se insertan cláusulas
unas dentro de otras, indefinidamente, en detrimento de la idea central. O sea, la
sintaxis está presente pero mal escogida y desordenada.
Anticipar A nivel sintáctico, este proceso es análogo al de la
coarticulaciÓn. lmplica que desde el comienzo de una frase, se dispone del plano o
copia de la idea original. Este esqueleto "inlerno" (más o menos inconcienle puesto
que se está verbalizando), hace posible que durante la expresión se considere lanto la
idea central como la sintaxis,
"Cómo se escapó, nadie lo entiende"; "Como hagan ruido, los castigo". "Sé Que
hay petróleo en Colombia"; "No dudo de que haya petróleo en Colombia". La
primera palabra determina el modo del verbo de la clausula subordinada Que puede
'!coir incluso dos o tres clausulas después.
Aquí es irrelevame que el parlante analfabeto conjuge "no dudo de que haiga" y
que el parlante educado diga "haya". El punto es que en ambos casos rige un
subjuntivo y, para el psJcolingüista, ninguna forma es más correCla que otra. Una
incorrección a este nivel sería decir: "no dudo de Que hay" cosa poco frecuente entre
hispano-parlames. En todos los casos citados, rige la constricción impuesta por la
primera palabra. El procesamiento paradigmático de elementos del lenguaje Que
todavía no han aparecido se altera particularmente en afasias posteriores. Entonces
se observa un lenguaje sintáctkamente correcto, al cual le hace falta el plano de la
idea original, lo que resulta en jergas y ensaladas de palabras.
B. CONSIDERACIONES SOBRE LAS UNIDADES LlNGUISTlCAS
Se dijo que el fonema, la palabra y la frase son las unidades de análisis de los
nive1es fonemico, morfémico y Como toda división
arbitraria, esta clasificación dificulta delimitar los parámetros Que definen una y
otra unidad. El análisis semántico se aplica a la palabra y a la frasco Se supone que
en el léxico ¡memo, cada palabra tiene un campo semántico de palabras
relacionadas (homónimos, sinónimos, antónimos. superordinados, subordinados,
atributos, función, y en general, todos los agrupamientos lógicos en torno de un
percepto acústico con significado). La comuoalidad de los campos semámicos entre
los diversos parlantes es requisito indispensable para la comunicación y es uno de los
aspectos más vulnerables en las afasias en las que éstos se reducen y tienden a ser
anómalos con asociaciones irrelevantes (Goodglass 'y cols., 1976). Finalmente, el
verdadero significado depende del interjuego de los campos semánticos dentro de un
contexto gramatical y social dado. Además. la palabra sola, a nivel semántico, no
lleva 1>ioo una mínima parte de la información cuando se la analiza a la luz de la
frase entera (como el fonema analizado a la luz de la palabra entera). El interjuego
de pausas (Klima y col., 1966) entonaciones y arquitectura general de la frase (Reich,
1980) así como los concomitantes gest uales no verb ales (Teodorsson, 1980) son
172
criticas para, la comprensión del mensaje. Así. en la rrase: "iba a coger el avión pero
era demasiado pesado", no es sino al oir "pesado" cuando la frase se aclara.
C. RELAC/ONENTRE PENSAMIENTO y LENGUAJE
"co bien asl cÓmo el cántaro quebrado se
conoce por su sueno olfosf el seso del
hOmhre es conocido por lo polabra ' :
A (fonso X El Sabio. Partida 11. I V.
I -J.I2JO DC.
El tema se ha tratado por filósofos. ciemificos y poetas. IntuitivamentC' rC'sulta
obvio que son diferentes, aunque ni neurofisiológica ni conceptuaJmente se han
desentraflado las diferencias, SI punto clave es qué tan correctamente puede pensar
un afásico.Jackson (1873) postuló que el afá.sico es "cojo" en su pensamiento, lo
cual se confi rma hasta cierto punto con base en eswdíos de categorización,
abstracción y razonamieOlo. Los cognitivistas (Chomsky, (967) suponen que el
lenguaje es un logro de la cognición y que trasciende la representación análoga o
isomorfa con la realidad. En el humano. ellenguajC' se ha tornado en el " vehlculo de
la conciencia" (Brown, 1977). El lenguaje: en sí no es pensami emo (como lo
atestigua el lenguaje vacio o ecolálico de afasias severas o demencias), Pero,
evolutivamente, el pensamiento se hace posible:- a través del lenguaje y a través de la
memoria. El lenguaje tampoco es lógica, pero supone una "lógica" impresa en los
conglomerados celulares que lo generan, tan lógica como la " lógica" subyacente a
los procesos que, exógenamente. los psicólogos y filósofos llaman "lógica" . Una
alteración en el sistema simbólico altera el lenguaje (como en ciertas esquizofrenias),
pero, ¿puede una perturbación lingüística dejar relativament e intacto el sistema
simbólico, dado que pensamiento, cognición, memoria y lenguaje son procesos tan
¡ndisociables a nivel de productos finales? Es pregunta a la que se ha respondido
afirmativa o negativamente pero casi siempre, apasionadamente. En el mornenl O,
parece quedar sin respuesta, pero tendencialmente, la balanza parece inclinarse
hacia una negativa. Por análisis factorial es de las respuestas de los afá.skos. se
demuestra una merma general en todos los procesos cognitivos, lingülsticos, y
supra-Jingü($Ii cos ya que todas las ejecuciones lingülsticas ínter-correlacionan entre
si y también Jo hacen con un factor super-ordinante cognitivo (Crockclt y 0015.,
1981). Sin embargo, pueden existir trastornos del pensamiento y del lenguaje con
buena visualización interna, lo cual impide que el paciente sea un demente (Levi ne 'Y
c o l s . ~ 1982).
11. EVALUACION DELPACIENTEAFASICO
El tipo de exámenes y pruebas escogidos para valorar al pacient e afásico
depende bl\.sicamtnte del estado del paciente y del objetivo de la valoración. Cuando
la afasia es muy severa, y la valoraciÓn debe realizarse al pie de la cama, lo meojor es
173
una investigación sumaria y elemental de los aspectos lingüísticos más básicos. En
genera1, los neurólogos disponen de formatos muy cortos, que para tal fin son 105
más adecuados. Con afásicos cuyo repertorio es mas amplio, el examinador debe
tener presente el objetivo de la valoración, la cual puede dirigirse a: a) valoración
descriptiva para fines académicos y de investigación; b) valoración diagnóstica para
efectos de rehabilitación y de consejería al paciente y/o familiares; e) seguimiento y
evolución del curso del trastorno.
Excepto cuando la valoración es sumaria por la gravedad del paciente, es preciso
escoger pruebas que cumplan con los requisitos mlnimos de los instrumentos de
medición. Es decir, deben haber sido adaptados y estandarizados para la población
con la que se emplean, con normas y ajustes por edad, educación y sexo; deben
poseer validez. de criterio externo y validez predictiva. Particularmente en el caso de
las pruebas de afasia, deben tener el menor peso posible de factores intelectuales o
educativos (por lo cual las pruebas de razonamiento, sintaxis y aritmética deben
calibrarse finamente a la población blanco), Como de todas formas hay una aJta
correlación entre estos dos tipos de factores, Spreen y col., (1981) sugieren la
utilidad de disponer de algún estimativo de la inteligencia pre-mórbida del
individuo. Asimismo. sugieren que el tipo y cantidad de exámenes se subordine a la
información extraclinica disponible acerca del paciente. Esto es tanto mas válido en
países como Colombia en el cual muchos hospitales, incluyendo algunos Que se
dicen "especializados" en realidad funcionan como hospitales de guerra. En estas
condiciones, es dificil hablar con los parientes del paciente, los servicios de
en fermena están sobrecar gados y diflcilmente pueden contribuir con informaciÓn de
las conductas del paciente en el pabellón y, a veces, ni siquiera se dispone de una
historia clínica coherente y mucho menos de un diagnóstico neurol6gico con
tecnología moderna. Resulta entonces un tanto bizantino aplicar balerias extensas
como la de Bastan o Luria-Nebraska, cuya lógica intrínseca es, en parte, la
correlación con los hallazgos neuroradiológicos. En tales casos, es más razonable
realizar una valoración cualitativa de los déficits y areas preservadas (enae ellos, de
la capacidad de re-aprendizaje verbal del paciente) y sugerir lineas generales de
tratamiento o de conductas en el hogar. Es daro que si se trata de conducir
investigaciones de tipo lingüístico o académico, sin que la condiciÓn médica interese.
el psicólogo puede aplicar las pruebas que crea convenientes para sus intereses (pero
no para los del paciente).
Cuando se dispone de un contexto médico y familiar más desahogado, se procede
a aplicar baterías de pruebas de afasia cuya escogenda depende del marco leórico y
de la orientación particular del examinador, de su pericia y de su experiencia en el
manej o de estos problemas. En co n tex tos emi nentemen te pr agm áticos y
operacionales, lo más Ílti! es recurrir a las escalas de comunicación pragmática que
valoran la capacidad del paciente para comunicarse en contextos cotidianos, tajes
como hablar por teléfono, pedir cambio de moneda, hacerse comprender por se6as.
etc. Entre estas escalas se hallan el "Functional Communication Prome (Sarna,
J969) y el perfil de Communicative Abilities in Oaily Living (CADL), <Holland,
114
1969) que subrayan la capacidad de comunicación no oral del sujeto. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que la afasia en sí, conlleva un déficit general en la
interpretación y emisión de gestos y de pantomima facial y corporal (Feyereisen y
col., 1982: V arney, 1982). Es im ponante valorar estos aspectos por la posible
interferencia que pueden lener con rehabilitaciones basadas en lenguajes no orales
y en gestos ¡cónicos, como las que propone, para algunos afasicos solamente,
Peterson (1981),
Entre las baterías cuya lógica imerna se basa en postulados neurolingüisticos, las
más empleadas y apreciadas por su esmerada construcción, validación y
estandarización son: a) Muttilingual Aphasia Examination (Spreeo y Bemon, 1969)
cuya ventaja radica en disponer de versiones paralelas y graduadas en otros idiomas;
b) Bastan Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass y Kapian, 1972), con
traducción al espailol, pero sin adaptación ni estandarización ad hoc; e) Western
Aphasia Battery (Kertesl, 1979). Estas tres baterías se basan en la clasificación
tradicional de sindromes afásicos según la localización de la lesión cerebral
subyacente. Son equivalentes tanto en el tipo de pruebas que contienen como en su
poder predictivo y en su lógica interna. Por otro lado, se tiene la prueba de
Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (Schuell, 1973) también
traducida al español, también carente de normas y cuyo objetivo es la rehabilitación
global ya que su lógica imema supone que el afásico padece de un déficit cognitivo
global. Finalmente, se tiene el Porch Inde.'\( of Communication Abilities (PICA)
basado en un modelo Iingüísrico análogo al de Osgood (1963) y validado mediante
complejos análisis multifacroriales que no han terminado todavia (Clark y cols.,
1979). Consta de 18 pruebas (básicamente las mismas de las baterlas ya
mencionadas) Que se evalóan según el puntaje total y la precisión, cooperación para
responder, rapidez, eficiencia y completamiento de las respuestas. Su estructura se
que correlaciona ahamente con los otros tres), Este factor super-ordinante y
supra-lingUistica indica que, al menos en pacientes de edad, se encuentra un
deterioro cognitivo general subyacente al déficit particular afásico (Crockeu y cals.,
1981).
Antes de entrar a describir la evaluación básica del afásico, una palabra sobre la
clasificación de los trastornos del no existe, en el momento, una
taxonomfa verdadera de las afasias, en parte porque ignoramos cómo genera el
cerebro el lenguaje. Los sindromes y entidades descritas a continuación son meras
observaciones de ejecuciones en ciertas y determinadas pruebas (muchas veces hijas
de la ingeniosidad del autor) y frecuentemente se sobreponen lungülstica y
cognitivamente (tal como lo demuestra el analisis multífactorial del PICA), Estas
macrorespuestas no corresponden a los microprocesos neuronales cuya epigénesis es
un aspecto del lenguaje; por tanto, no siempre corresponden a la lesión aducida por
los autores, en parte por la variabilidad en la conformaciÓn de los cerebros
individuales y en parte, como ya se ha dicho, porque muchos de estos
comportamientos no están inscritos en el alambrado del cerebro sino que son el
resultado de un "software" altamente flexible. Si bien la correlación
17.5
anaromopatológ.ica tiene interés académico, en clínica hospitalaria, es mas
importante valorar tos puntos fuertes y débi les del paciente, tanto en sus aspectos
lingülsticos como cognitivos y emocionales, preferencialmente con algún tipo de
estimación cuantitati va. Como no se trata de aplicar pruebas a ciegas, sino de
valorar una condición, deben tenerse presentes las condiciones neurológicas del
paciente que pueden incidir en su ejecUCión en pruebas (aspectos. mOlares o
sensoriales que pueden impedir que realice una tarea por motivos ajenos a la afasia)
asf como las condiciones emocionales que también pueden ser definitivas en la
valoración y tratamiento .
• <\ continuación se describen los aspectos básicos del examen de afasia (Examen
Multilingüe de Afasia de Spreen y Benton, 1969 y Batcria de Afasia de 80ston de
Goodglass y Kaplan, 1972), que introducen el vocabulario básico y sensibilizan al
est udiante a detectar los múhiples factores que entran en juego en el lenguaje. Por
norma, se observa: A) el lenguaje. espontAneo (expresivo) y S) el lenguaje bajo
condiciones slsltmatlzadasde órdenes y preguntas (referencial).
A. LENGUAJEESpONTANEO
Senson (1971) propone una cuidadosa evaluación de Jos siguientes parámetros
del discurso ame preguntas abiertas (vgr: "cuénteme de sus hijos " o "cómo es su
trabajo").
Ftuldt1.: débito de emisiones articuladas por minuto, Las afasias por lesión anterior
ocasionan lenguaje poco fluido y las posteriores. por un débito aumentado, excepto
la anomia o dificultad para encontrar palabras. que puede no ser fluida y es
posterior. Sin embargo, debe tenerse en CUenta el factor de severidad de la afasia, ya
que Jos trastornos muy severos se asocian con lenguaje poco fluido
independientemente de la localización de la lesión (Karis y coi .• "1916) .
Contmldo: las expresiones se clasifican gramaticalmente en: a) palabras de
(sustantivos, verbos y adjetivos) y b) plIlabns KnllmaOcaJt!J o marcadores
(preposiciones, conjuncioneS', anlculos, algunos adverbios, etc.). Las afasias
expresivas anteriores preservan el índice de palabras de contenido pero reducen a
más del 50070 los marcadores (Goodglass, 1966), Las afasias fluidas, posteriores, se
manifiestan en predominio de marcadores y detrimento de palabras de contenido. El
análisis del tipo de palabras permite una pri'mera aproximación clasificatoria de la
lesión responsable de la afasia. En orden de mayor a menor preservaciÓn de Jos
porcentajes normales. en las afasias anteriores se observa predominio de:
sustantivos, verbos, adjetivos y en las posteriores predominio de: marcadores,
adjetivos. verbos (Brown, 1977). AsI. el discurso del afásico anterior es agramático y
telegráfico pero muy significativo, y el del afásico posterior es gramatical, fluido,
pero vacio de significado.
176
Prosodia: definida por el rilOlo. inflexión y limbre que conforman el "acento"
peculiar regional y el lona emocional , Fonológicamente. se basa C'n características
combi nadas supra-segmetales, con una calda en la frecuencia fundamental (lona) en
el ult imo segmeOl O de la emisi6n (Coopcr y ca\., 1980). Algunas afasias son
disprosódicas, con lenguaje monótono o con simulación de acentos extranjeros.
Una paciente de la autora, con secuela afásica por lesión anterior y sin oua
educac,iÓn que la primaria. era tomada por angloparlante porque la entonación de
las frases y la pronunciaci6n de las I rl simulaba la prosodia anglosajona.
Articulación: no se trata de deficiencias motoras primarias (disartria). las
dificultades articulatorias afásicas son variables y afectan generalmente el punto y
modo de la articuJación pero no siempre en la misma palabra. La dificultad mayor
en las afasias anteriores es en las primeras silabas; en las afasias posteriores es en las
últimas sílabas (Burns y col., 1977:: Tras! y c.ol.. 1974) .
Esfuerto: dificultad para iniciar o proseguir la expresión.
Regulación del número de emisiones por unidod de tiempo (dtbilo): en las afasias
fluidas, el débito va "i n crescendo" de modo que las últimas silabas y palabras de
una frase son irreconocibles y forman una jerga fonémica . En las afasias anteriores
el débito puede dismi nuir y conformar un discurso monótono, lento y dificil. En
casos leves, el débito es inconstan!e por las adiciones o complicaciones {onémicas u
omisiones íotroducidas.
LOlIgitud d, la frQSe: agrupando las expresiones que formaD una idea según la
I
°6 grupos de+5 palabras. Ó 1 ' 6 I n °d
re ael n grupos de 1-2 palabras se encontr una corre aCl n entre a UI el. y
longitud de la frast: y cols .• 1964). Anatómica y lingüísticamente. hay
una asociación entre el bajo comenido de sustantivos. el alto débito, la longitud de
la frase y las lesiones posteriores.
Poro!asias: son distorsiones o sustiluciones de palabras (en discurso normal
equivale al sinónimo). Pueden ser: a) parara.slils ront mtcas o lllerales consiSte.nles
en trasposiciones , omisiones o sustituciones de sonidos. predominantes en afasias
expresivas anteriores. Si ocurren en las posteriores ti enden a darse al final de la
palabra; b) par.faslas stmintkas o vtrbales: son susti luciones de una palabra por
otra, en general relacionada semánticamente con la primera (gafas por
microscopio). La parafasia semántica C3 error casi exclusivo de las afasias
posteriores, así como la circumlocucióo o rodeo semántico para Uegar a un concepto
("ellablero para poder ver el tiempo de la hora" por "reloj"); e) neologismos: son
mezclas irreconocibles de parafasias fonémicas y semánticas (vgr. "onfsicauden").
y son frecuentes en las afasias severas nuídas.
Gramddco; se refiere aJ contenido y sintaxis, El afásico anterior viola las reglas
.sintagmáticas con su lenguaje telegráfico, sin marcadores y sin inflexiones. pero
177
respeta la semántica: "casa ... no sola ... sobrina" . En cambio d posterior 110 dice
mucho con su lenguaj e prolijo, vado y a lJCi:es neologistico: · '105 cosiánfilos de allá
arriba ... liD se pueden, esto .. . no \:así. como dke ... ' · , Las jergas fanémicas y
semántica5 tlenden a respetar la simaxis (Brawn. 1976; Hécaen , 1972).
AUlOcorrtcc;onts: la gran mayoda de los arásicos intentan corregir sus errores. Las
autocorrecclones pueden ser exitosas o no (lo cual es importante de considerar para
el pronóstico y valoración de la severldad de la afasia) y se dividen en: inmediatas y
emitidas sjn esfuerzo; lentas y laboriosas con muchas aproximaciones a la emisión
deseada; insinuadas por el examinador e intentadas por el paciente; no corregidas en
si, pero con conciencia de haber comet ido va ri os errores; no corregidas en sí . pero
con conciencia de haber cometido sólo un error. En cuanto mas severa la afasia.
menos frec uentes son las autocorrecciones. puesto que éstas, por indicar una
insatisfacción general con la calidad de la producción, cierta conciencia de la
discrepancia entre la competencia y la ejetuc¡ón. En cuanto mayor la competencia
li ngüís tica del afásico, mayores las autocorrCi:ciones (Marshall y col . . 1982).
ASptC(Qf emocionalts: finalmenrc. como en toda evaluadón cUni ca, I!S preciso
considerar el cuadro emocional presentado. Es sabido que los afásicos por lesiones
posteriores tienden a presentar caraclerlslÍcas de desinhibición, euforia O
despreocupación por sus dC'fectos, a con actitudes ralsamente jocosas. Esto no
impide Queocasionalrnenle presenten crisis de angustia. ansiedad y frustrllción cuyo
desenlace puede ser fatal. En cambio, lOs arásicos por lesiones medias y los af:\sicos
globales (por lesiones e;lC tensas) tienden a mostrar, o bien un cuadro de indiferencia y
apatía, o bien agudas depresiones . En cuanto mayor la lesión de Jos afásicos flu.idos
posteriores, menor la depresión, mientras que en cuanto mayor la lesiÓn de los
afásicos globales, mayor la depresión. En estos últimos. además. el momento de
máxima recuperación en la terapia coincide con el momento de rnfl.x..ima depresjÓo,
lo que probablemente revela un aumento en la claridad del juicio acerca de su propia
si tuación (Sarno y ('015., 1981). En cambio, no se halló correlación eotre la extensión
del dailo y la presencia o grado de depresión en afásicos por lesiones anteriores_
Probablemente, la proximidad de áreas pre·frontales ocasionaria cierta inercia e
indiferencia al déficit (Rabinson y col., 1981). Desde el punto de vista diagnóstico.
la presencia de depresió[\ scria pues. un signo positivo en ciertos afásicos. ':J negativo
en otros.
B. EXAMEN ESTANDARIZADO.
Ame tareas y órdenes cerradas surgen dificultades no aparentes en conversación
espontánea (y viceversa).
Denomlnaci6n: evocaciÓn del nombre de. un objeto dibujado o real. Como todo
afásico tiene dificultades al respecto. es más importante evaluar la cualidad del
defecto. Los afásicos anteriores se bloquean ("no .. . no sé ... ti ) o emiten una
parafasia fonémica (lata por mata) . Los posteriores recurren a ci rcumJocuciones o
178
parafasias semánticas (árbol por flor) . Un error o bloqueo no implica olvido de la
palabra. la retribUción de un vocablo puede variar sorprendcOlemen(C según Que se
evalúe en discurso libre (expresivo) o en tareas cerradas. referenciales. Un pademe
relató q, ue acababa de hablar por teléfono. Confrontado ame el dibujo de un
teléfono se bloqueó ("no, no. no sé ... " ) entregó la lámina y terminó diciendo: "es
que no me acuerdo CÓmo se dice teléfono". Los bloqueos, autocorreccion,es y
esfuerzo para retrIbuir palabras de los afásicos anteriores comraSlan con la facilidad
para emitir parafasias de los posteriores, a menudo sin conc-ieQ.cta de error y sin
autocotrección. Los afásicos anónimos y algunos anteriores se benefician de que se
les indique la o las primeras snabas; en cambio, los de conducción no pueden repetir
la palabra entera (aunque sepan Que es). Los errores son variables y no debe
esperarse Que un afásico se bloquee siempre ante la misma palabra o emita la misma
parafasia.
Luda (l973) especula Que para evocar una palabra, se activarlan campos
neurofisiológicos o " matrices multidimensionales" correspondiemes 3 la palabra, y
que se inhibirlan los "campos de otras palabras" . Si la acti vación no es diferencial.
sc evocan con igual "intensidad" varias palabras y el paciente se bloquea. Además
de ser muy especulativo (realmente los procesos de equilibrio racilitatorio e inhibilo·
ri ose conocen a nivel celular, pero no molar), este modelo no explica las parafasias.
De ser correcto, los errores serlan al azar, sin resprto por la si ntaxis o semántica
(Buckingham, 1917). Pero las parafasias, a pesar de su en un mismo
sujeto se relacionan con el campo semántico y/ o con la fanémica de-
la palabra buscada.
los errores fontmkos conslan de substituciones eb por d), adiciones (dredo por
dedo), omisjones o combinaciones y complicaciones. El punto y modo de la
articulación se distorsionan más que la voz o nasalidad (Buros 'f cot., 1977), lo que
indica una jerarquia en la generación [anémica (Shewan . 1980). Asimismo, la
duración de los segmentos ti ende a alargarse desmesuradamente (Ryalls., 1981). Sin
embargo. la afasia no es una mera alteración en la ejecución fonémica, como lo
demuestra la organización anómala de los campos semánticos de los afásicos
(Rinnert y col.. 1973).
Raonocimlemo de objetos pQ/pados o "Jslos por su uso.
Rtpttlci6n de pawbras o frases: la mayorla de los afásicos tienen defectos al
respeclo. Si bien todo afásico tiene una disminución en memoria verbal a corto
plazo (Loc.ke y col., 1978), la diricuhad para repetir no se reduce a un problema
mnésico ya que con frecuencia recuerdan las palabras pero no su orden (Strub y col ..
1974) . Los errores en repetición pueden ser , en afasias anleriores: fonémicos (al
comienzo de la palabra) y sintacticos (va por fue). En afasias posteriore:; son
fonémicos (en la mitad de la palabra) y semánticos (plaza por caJl e). Esto
obviamente no es regla absoluta y se refiere a la prevalencia de errores en ciertos
179
cuadros. En las afasias muy bloqueadas se comienza el examen por sílabas y
palabras carlas.
Construcción de frases: a partir de palabras aisladas en orden, se construye una
oración (vgr. el ___ ganó ---=-- pesos), Detecta empleo predominante de
marcadores o de palabras de contenido y relaciones sintagmáticas y paradigmáticas
(vgr. "el fue ganó apuestas pesos", secuencia en la que cada palabra determina
únicamente la siguiente y no conforma una frase en si).
Fluidez: denominación, en unidad de tiempo, de palabras categorizadas (animales o
palabras que comiencen con cierta letra). El débito espontáneo mencionado (fluidez)
evalúa aspectos cognitivos y perceptuales. El débito se refiere más al control
fonoaniculalorio. Todos los afásicos faIJan esta prueba por deficultades en evocar
sustantivos y adjetivos, por perseveraciones o por dificultades en asociar (configurar
agrupaciones lógicas bajo una condición). Normalmente, las palabras (vgr. naranja)
asociadas se cJasifian por relaciones de (fruta) subordinación
(cáscara), atributo (dulce), contraste (manzana), función (comer), contexto
funcional (desayuno), o asonancia (alhaja). El afásico no hace converger todas las
asociaciones pertinentes a un concepto por lo que sus campos semánticos son
anómalos, reducidos, y su desempe"o en fluidez es pobre y perseverativo
(Goodglass y col.. 1976).
Comprensión de palabras o frases IMblo.das: mediante dibujos (almanaque, reloj,
perro, plancha), se pide sei'i.alar "el que marca la fecha". Evalúa comprensión y
laxitud de los campos semánticos y permite graduar aproximaciones (sellalar "re-
loj" para indicar "fecha", es mejor que sellalar perro), Al respecto, la comprensión
no es un fenómeno todo o nada y se compone de múltiples factores auditivos aten-
cionales y de descodificación fanémica y semántica, (Hécaen, 1972), por lo Que
lodo afásico manifiesta defectos en comprensión, a menudo desapercibidos en el
examen neurológico rutinario y hace que la evaluación comprensiva sea más dificil
que la emisiva. Si el defecto en comprensión es severo, se tiende a minusvalorar la
capacidad del enfermo con base en que no respondió preguntas sencillas; si es leve se
tiende a sobrevalorar la comprensión porque respondió preguntas igualmente
sencillas. Ultimamente se ha subrayado la importancia de graduar los diversos
aspectos comprensivos (Boller, 1978, 1977). En casos severos, las preguntas deben
ser de respuesta "si-no". con el cuerpo ("levante el brazo", "mire hacia arriba"), o
de movimientos de asentimiento. Se califican según la corrección, aproximación
(mirarse las manos y no hacia arriba), inadecuación (sonreir en vez de mirar) y
omisión (Green y col., 1974). El seguimiento minucioso de las respuestas durante la
primera etapa de la evolución permite apreciar mejor los cambios en el paciente.
De momento se ignora en qué radican las diferencias en comprensiórr de las
diversas afasias. La rapidez del discurso, el intervalo entre palabras y el tiempo para
procesar lo oldo son claves en todo afásico (Gardner y cols., 1975). Tallal y cols.,
(1980, 1978) y Lackner y Teuber (1973), subrayan el bajo poder de resolución tem-
180
poral tras una lesión hemisférica izquierda (con o sin afasia) pero no tras las dere-
chas. El lenguaje lento, redundante (' 'sefl.ale el gato negro peludo' ') es más fácil que
el no redundante ("sefl.ale el gato") o que el irrelevante, ("sei'lale el dibujo que
muestra un gato") según Gardner y cols., (1975). Las dificultades comprensivas
aumentan con la complejidad sintáctica (el activo es más fácil que el pasivo) y con la
implausibilidad ("el caballo pateado por el niño"). La comprensión es
multifactorial y no se determina únicamente por el número de ítems aprehendidos de
una oración ya que la comprensión de relaciones lógico-gramaticales diferencia las
diversas afasias, (Goodglass y cols., 1979). Por ejemplo, sólo los afásicos anteriores
se benefic jan de u na s in taxis expandida (" la mesa es red onda; la mesa es pequeña" ,
en lugar de "una pequeña mesa redonda"). Aunque es evidente una interacción en·
tre complejidad semántica y carga de memoria, los afásicos son extremadamente
sensibles a este último elemento. Todos l o ~ factores anteriores, (afirmativo, activo,
relativa redundancia, plausibilidad. etc.) benefician a los afásicos con dificultades
comprensivas leves pero no cambian en nada a los de comprensión severa. Ni
siquiera múltiples repetidones de la misma tarea ayudan al de muy baja
comprensión, lo cual indica desde un comie.llLO un pronóstico recuperativo malo
(Lomas y cols., 1978).
Todo lesionado cerebral minusvalora la expresión emocional de las frases, pero el
afásico muestra una merma significativa en la apreciación del tono emocionaJ
(SchJanger y cols., 1976) y, en la mayoda de los casos, en la expresión de la mímica y
del significado del gesto y de la pantomima (Varney, 1982),
A pesar de que la discriminación de contornos de entonación en series dicóticas,
filtrados y desprovistos de la articulación, es superior en el hemisferio derecho
(B1umstein y col., 1974, ver capítulo V), las lesiones izquierdas merman la
discriminación del tono e intenciÓn de la frase así como la ausencia de sel'lales
visuales como el discurso en cinta O dicho de espaldas {Green y coL, 1974). Sin
embargo, aún en afasias severas siguen siendo ayudas criticas para incrementar la
comprensión.
Comprensión de palilbras y frases lerdas: es una prueba análoga a la verbal pero con
láminas o letras impresas que deben aparearse con uno de los cuatro estímulos a la
vista.
Prueba de las fichas (Token Test): deben cumplirse órdenes poco redundantes
y comprimi das con fichas de dos formas, dos tamaños y cuatro colores (vgr " ,. toque
el círculo grande amaril! o y cuadrado pequeño negro"). No es una prueba es ped fica
de comprensión, sino un excelente calibrador de la severidad de la afasia en general
(Orgass y col., 1966), probablememe porque sobrecarga la capacidad de mem oria a
corto plazo en lenguaje no redundante y abstracto, lo cual revela dificultades
lingüisticas comunes a todo afásico, y porque es muy sensible a cualquier alteración
en el sistema conceptual de articular los atributos inherentes a la materia (Birchmeier
y cols., 1980).
l81
Algunos modelos probabilísticos apoyan las anotaciones anteriores ya que
mediante ellos, se sabe que las diferentes partes de esta prueba son sensibles a
diferentes factores lingüísticos (Willmes, 1981). Por ello, en parte, la prueba de las
fichas ofrece una gama suficientemente amplia de comportamientos lingüísticos
como para ser sensible a cualquier alteración del lenguaje.
Escritura dI! letral, palabral y frases.- se evalúa al dictado yen copia, ya que, a veces,
se encuentra una disociación entre ambas ejecuciones. También se toma una
muestra de la escritura espontánea del paciente (un relato, una oración o poesía). Es
de toda evidencia que estas muestras deben cOlejarse con muestras de escritura
pre-mórbidas, particularmente en paciente cuya educación ha sido muy elementaL
Las pruebas mencionadas sOn sólo algunas de las que más frecuentemente se
emplean en la valoración rutinaria del paciente afásico. Todo manual contiene
numel'Osas pruebas que el examinador aplicará según las necesidades del paciente y
su buen criterio.
e" DESCRIPCION DE L.ASAFASIAS MAS FRECUENTES
(Los ejemplos mencionados en la siguiente secciÓn son observaciones
personales de la autora).
Los "cuadros puros" son muy raros y cuando se les describe. se refieren a una
deficiencia prominente sobre un trasfondo Imgi.iístico deteriorado, evaluado a veces
de modo incompleto. Las diversas afasias obedecen tanto a la localización de la
lesión como a los estadios de recuperación y la edad del paciente (Brown, 1976). Lo
anterior, porque la circulación de suplencia y la reorganización cerebral varlan
idiosincrática y evolutivamente. En los jóvenes, los cuadros regresan rápidamente y
se confunden unos en Otros en cuestión de días (de globales, pueden convertirse en
afasias de conducción cuya secuela es una leve anomia), En los viejos, tienden a
estabilizarse por lo que se describen más fácilmente como' 'absolulOs".
1. anartria, djsartrill cortical, apnxia del lenguaje, afasia motora sub-cortical,
arasia molora pura, síndrome de desintegración fonémica
La historia de la anartria es la de un mayúsculo error perpetuado con los anos y
con los numerosos sinónimos no siempre bien aplicados. Broca estipuló que Tan era
aférnico (no afásico) por la lesiÓn en F J ,Pero hoy se sabe, por escanografía y
patología, que lesiones en F 3 no conllevan sino defectos articulatorios transitorio!.
y disprosodia (Hécaen. 1973). Mane (1906) cuestionó la lesión y el cuadro cliruco de
Tan. Por los protocolos de examen del mismo Broca, parece que Tan era un afásico
global y por su cerebro (conservado pero jamás cortado), la lesión interesaba núcleo
lenticular, cápsula interna y externa, insula y opérculo frontal, localización a la cual
Made atribuía [a facultad del "lenguaje articulado". Recientemente, este cerebro
fue sometido a una escanografia que confirmó la descripción inicial de Broca, pero
182
la cual muestra, además, alrofia generalizada del hemisferio izquierdo, con gran
destrucción del nucleo lenticular y partes del tálamo. O sea, se trataba de una lesión
más extensa y más profunda de lo que pensó Broca, la cual produce un tipo de afasia
global, con pésima recuperación a través de los aBos (Mohr, 1977). Broca erró en
haberle adscrito más importancia a la lesión superficial de F 2 Y F 3 que al resto de
las estructuras lesión.
De hecho, la mayoria de los pacienles con cuadros como el de Tan presentan
extensas lesiones peri y de la cisura de Silvio, primera circunvolución
tcmp oral, sustancia blanca subyacenle y I o insula anterior, segú n datos
escanográficos (Tognola y col., 1980) y patológicos (Hécaen, 1973). El sindrome
"puro" es muy infrecuente y cuando se da, se preserva totalmente la capacidad de
y de comprender. Pero lo frecuente son cuadros afásicos con déficits
expresivos y comprensivos y elementos de anartria, causa de [a confusión con la mal
denominada afasia de Broca (y ocasionalmente, con cuadros psiquiátricos).
La anartria (desorden deongen cortical o subcorucal. no explicable por parálisis
periférica de musculatura fonoarticulatoria). se caracteriza por una discrepancia
entre el buen empleo de la musculatura facial y [onataria para actos "no
deliberados" como exclamar. reirse. deglutir, y la incapacidad para programar
deliberadamente un fragmento hablado toarley y cals., 1975). La comprensión
fonémica y lingüistica (como hacer rimas) se preserva intacta (Itoh y coh., 1980;
Roch Lecours y col., 1980; Nebes, 1975).
Al hablar, tratan de controlar "voluntariamente" los articuladores fonatorios
(lengua, paladar, etc .), incluso ayudándose con las manos. La articulación es
laboriosa, lenta, disprosódica, 'j con constantes correcciones en la mitad de las
palabras. El deficiente control de flujo de aire (Sands y cols" 1978), además de una
posición velar neutra e ¡napropiada (lloh y cols. 1980) y de una asignación
incorrecta a los tempos de activaciÓn de cada articulador resultan en complicaciones
del fonema inicial, con perseveraciones, sobreproducciones, anticipaciones y
adiciones (Shankweiler y col., 1966). Al contrario de la disartria (parálisis.
periférica), ningún grupo muscular está más afectado que arra y todos los
movimientos fonatorios son posibles, lo que se corrobora por análisis fonémico
(Tros t y col., 1974) Y electromiográfico (Shank weiler y cols" 1966). Los errores son
más frecuentes al inicio de la emisión y radicarían en la secuencia de los gestos
fonarorios, con incapacidad para establecer "equivalencia de los actos motores".
Estos defectos en la coordinación y programación de los articuladores, los cuales
son casi exclusivos, hace que se trate a la anartna como un desorden eminentemente
fonético.
La anartria tiene un mal pronóstico recuperatorio. Diez aBos después, con terapia
j n tensi va, roda vía se observan incoordinadon es la bj ove] ares, deslateralización (d
por 1 ), desnasalizaci6n (b por m), defricativización (d por s ), as! como aumento en
la duración de los fonemas y anomallas coarticulatorias (Itoh y cols .• 1980; Shank-
J83
weiler y cols" 1976). La discriminación kinestésica y táctil ¡otra-oral (relacionada
con la adecuación de las posiciones y dinamica de lengua, mandlbulas y velo palatar)
pa(Ci:e anormal (Rosenbeck y cols., 1973). pero las deficiencias, si las hay, no
explican el trastorno.
2. Afasia de Broca, afasia motora, afasia upre!il n.
Irónicamente, la afasia de Broca no tiene de éste ni la descripción clínica ni la
localización anatómica; as!, al hablar de " afasia motora" o "expresiva", se indica
solamente un déficit más aparente pero 00 único en ti "area de Broca" (pie de F 3 ),
Hécaen y col . , (1973) deducen que las lesiones exlensas en área pre·rolándica, con
compromiso de fibras subyacentes, altera n la comprensión, repetición ,
denominación y escritura y pueden acompai'l.arse de signos anAmicos. Moh( (1977)
ai'lade que el tipo de lenguaje de Tan (afasia global) se presenta por lesiones
(vasculares o ex.pansivas) en el territorio suplido por la divisiÓn superior de la arteria
cerebral media (Fig. VI·2).
FIGURA V1·2. Territorio suplido
por 1M divisiÓn luperlor de la arteria
eerebral media. LesionH en fIlIte
terrir.orio originan el cuadro inicial
de afas;a global que se NllIuBlve en
" aflllia de BrOCll" o "aindrome de ¡.
divi sión lIuperior de la centbral
medi. ". Tomado de Mohr. (1911).
Cuando la afasia "motora" se produce por ACV, comienza por un mutismo
severo, seguido de bloqueo, escasa fluidez, gran esfuerz.o para iniciar el discurso,
particularmente cuando la palabra es un marcador. ocasional disprosodia y lenguaje
(vgr: "a la hija". Dije: "qúiero irme" . Dijo: "porqué". "A la" ... " Dije:
estoy mala". Dijo: le pasa". ele., lodo ello sin inflex.iones ni interrogativos).
Este lenguaje telegráfico de los afásicos ameriores con un 50'10 de reducción en la
gramática se interpretó como un inlento de "economia" por la dificultad
fonoarticulaloria que "haría ahorrar esfuerz.o". En realidad, se trata de una
deficiencia emisiva y receptiva en las relaciones sintagmáticas, sin otro intemo que
el de comunicar algo, como bien se pueda. La mayoria de las parafasias conslan de
complicaciones fonémicas (poco económicas), 'i aproximaciones a la palabra blanco
que en general cada vez son más correctas (l ves y co1s., 1980), lo que indica cierta
preservación de la traza interna del fonema.
Generalmente los errores fonémicos consisten en sustit uciones o transposiciones
de una sola caracterl stica fonat oria (voz o articulación) más que en errores que
184
afecten todas las caracterisucas del fonema (Trost y col., 1914). Estos afásicos,
además, ticnden a alargar la duración del ultimo segmento de las vocales (RyaUs,
1981) aunque son mucho más frecuentes tos errores e-n las consonantes. Iloh y co1s.,
( 198 1) sugieren que estas dificultades se darlan principalmente por una inadecuada
coordinación en los tiempos de activación de los articuladores. Sin embargo, el
análisis fonémico aíslado no e'lplica todas las dificultades del afásico de predominio
expresivo (como si explica la anartria pura), puesto que los errores mencionados son
comunes a todos los afásicos. Parece que una de las caracterfsticas Que distinguen al
afásico de Broca es la alta tasa de errores fonéticos (no sólo fonémicos), consistentes
en movimientos aniculatorios leOl os, hipotónicos y descoordinados asl como de
errores en la nasalidad. particularmente al iniciar un segmento acent uado (de ah! el
esfuerzo observado). Este tipo de emisión hace que sea la sil aba en lera la que se
percibe distorsionada y no s610 un fragmento fonémico (Bl umstein y cols .• 1971).
O sea, en el afásico anteri or se combinan los errores fonémicos (comunes a otros
afásicos) y los errores fonéticos (particulares de éstos). Además, por análisis
espectrográficos de las emisiones, se ha demostrado que estos aJásicos de
predominio expresivo presentan di ficultades suprasegmenlales que afectan la
prosodia. Así, en lugar de alargar el ú!timo'Segmento de ulla oración que termina, el
afásico anterior ti ende a aconarlo; tos máximos de fr eCuencias a lo largo de la frase
no son normales y, al iniciar una nueva frase, comienzan con la o las ultimas
frecuencias de la frase anterior. mientras que [os normales comienzan una nueva
oración con una frecuencia estaodard, completamente diferente de las que hubieran
emitido antes. Este "arrastre" del tono de la frase anterior resulta en una entona-
ción extrafta, a veces con visos de otro idioma (Daruy y col., 1982).
Sin embargo, la afasia de predomini o expresivo no consiste sólo en dificultades
fonémicas y fonéticas. El agramalismo laII notorio resulta en la omisión (no s610
distorsión) de palabras enteras , particularmente de la categoría de preposiciones y
adverbios, de la categorfa de adjetivos, intltxiones (terminaciones verbaJes, plurales.
femeninos, etc.) asl como en errores en el orden para que una frase sea intenogativa
o negati va (Gleason, 1980). De hecho, la gramática de estos afásicos es muy primiti-
va y se limita a construcciones de una o de dos palabras, y en el mejor de los casos,
de un suj eto, un verbo y un complemento (Saffran y cols., 1980). Es d«:.ir, las
li mi taciones del afásico motor se manifiestan en la asignación de elementos
fonemicos, fonéticos y sintácticos que imponen orden en una emisión (palabra o
frase) y estas limitaciones subyacen tanto las reglas de emisi6n como las de
comprensión.
Junto con las dificultades para iniciar la emisión de una palabra que lleva el
acento oral de la frase, los a(ásicos expresivos también presenlan dificultades para
percibir y analizar dichas oraciones (vgr" " no toque esas .sillas" por oposición a
" esas sillas están rotas"). También tienen dificul tades para detectar el significado de
las preposiciones y de las pausas y silencios sobre los Que reposa la estructura
informativa de la frase (Baum y cols., 1982) .
185
LQS afásicos anteriores> no reconocen ni reproducen no lingüísticas
basadas en un orden jerárqwco y simétrico, pero no tienen dificultades para
procesar estructuras asimétricas y ajerárquicas (Grossman, 19RO). Parece como si, al
nQ tener que descodificar a nivel profundo la eslrut.1.ura slmullánea y jerárquica de
un orden externo, la larea se facilitara. De hecho, si las frases no contienen estas
limitaciones jerárquicas, estos afásic03 reconocen bien la plausibilidad o
implausibiüdad de una frase como hCaperucita se comi6 aliaba" (Deloche y col..
1981). GoodgJass y cols .• (1976) encuentran campos semanticos desviantes,
irrelevantes, idiosincráticos, restringidos e incompletos (desechar de "animales" a
las "aves" ), Parte de las dificultades semánticas parecen basarse eo deficiencias en
la categorización, lo que demuestra la importante perturbación cognitiva además del
problema lingüístico en si (Burger y col., 1980). De hecbo, los afásicos anteriores no
comprenden relaciones lransitívas reversibles (vgr., "el cuadrado eSlá encima del
circulo" igual a "el circulo está. debajo del cuadrado") probablemente por
deficiencias en la jerarquización de secuencias internas (tanto semánticas como
relacionales) de aspectos supralingüisticos (Schwartz y ools., 1980).
Ademá.s de lo anterior, existen defectos severos de memoria a corto t érmino asi
como una mayor susceptibilidad a la inhibición proactiva, o sea, a lo que sucede
entre el aprendizaje y el recuerdo (De Renz.i y cols" 1978). Sin embargo, aunque
todo afásico tiene mermada su capacidad de memoria verbal, si la dificultad fuera
puramente mnésico-verbal, se beneficiarian de claves externas o de
tealislas. cosa que no siempre sucede (Burger y col., 1980; Hatfield y cols. , 1977).
1. Traslornos sensoriales delledguaJe
A nivel de recepción se han clasificado trCS tipos de desórdenes, el pri mero de
los cuales no se considera estrictamente como una afasia.
a. des6TdtntS corticales tludirlvos: comprenden a su vez dos entidades: la primera
es la "sordera ('totra'" debida a un dallo bilateral en las radiaciones auditivas
primarias de corteza. El paciente se siente y se comporta como si fuera sordo.
Aunque la audiomelrla tonal demuestra audición, los potenciales evocados verbales
pueden ser nulos (Michel y cols., 1980). El lenguaje expresivo es básicamente
normal, pero con gran renuencia a iniciar el discurso y preferencia a comunicarse
por escrito o por mlmica (Leices[er, 1980). La segunda es la agnosta audJtlva (ver
capitulo IX), caracterizada por severa incapacidad para reconocer sonidos no
verbales en ausencia de sordera periférica, y con proJunda inatención auditiva que
hace que el paciente se comport e como si fuera sordo (Hécaen y col., 1978).
Reccptivamente, presentan dificultades en discriminación fonémka (Blumslein y
cols .. 1977) con particular dificultad para procesar el lugar de la articulación y
relativa preservación de la discriminación de la voz de la articulación (Miceli, ]982).
Se observan además profundas alteradones en el procesamiento de relaciones
complejas y condensadas (Ooodglass y cols. , 1979) o improbables
\86
(Saffran, 1980), asl como perturbaciones para asignar el sujeto verdadero de una
frase, ya que invariablemente indentifican al sujeto con el agente animado a
expensas del inanÍfnado (vgr. "la tontería perdió al filÓsofo" es interpretada como
"el filÓsofo perdió la tonteria"). No pare\Cen disponer de algoritmos mentales para
transformar estas frases en "quién hizo qué a quién", Es obvio que estas
dificultades trascienden las perturbacionlls en la recepción fonémica y no se explican
con base en éstas, como adujera Luna (1970).
b. sordera pura para palabras: no afecta sino la comprensión del lenguaje
hablado, en ausencia de defectos auditivos, con incapacidad para escribir al dictado.
pero no en copia o espont¡!meamente. No comprenden, no repiten}' no escriben
(Hécaen y col., 1978). La expresión es basicamente normal, algo nuída, con
parafasias semánticas y ocasionales neologismos. Puede acompanarse de pobre
discriminación de ruidos no verbales significativos (pito, motor de auto, etc.). La
repetición es prácticamente nula, pero mejora si las palabras por repetir son
conocidas o tes han sido leidas previamente A nivel de procesos elementales.
parecen existir dos procesos: a) procesamiento pre-fonémico, con acrívación de
supuestos receptores acústicos específicos para características del lenguaje hablado,
como [as transiciones de menos de 40 msg., (Tallal y col., 1978) y los intervalos
cortos (Efron, 1963) etc.; b) procesamiento lingüístico que implica recodificación
de señales fonemicas (estructuras de superficie) en estructura profunda o semantica,
El que los pacientes con sordera para palabras reconozcan mejor palabras conocidas
que logatomos, que discrimen el sexo del parlante y el idioma en que se les habla (si
es el propio u otro) y el que no sean los más mermados en discriminación fanémica,
indica que se trata de una desintegración lingüística general muy profunda y extensa,
predominante pero no exclusiva en la modalidad acústica y que no se trata de una
simple "impercepción" auditiva. Generalmente hay IIDOSOgDosill, euforia y
desinhibiciÓn. ean cierta inadecuación social (observaciones personales) aunque,
ocasionalmente, en los cuadros muy "puros" puede haber una clara conciencia de
los defectos (Saffran y coL, 1976).
Anatómicamente, se relacionan con lesiones subcorticales unilaterales en TI Y
por debajo de ésta, as! como con una destrucción bilateral de las radiaciones de las
áreas acústicas primarias al área de Wernicke (Hécaen y col., 1978). Paree..- consti-
tuir un cuadro transitorio entre la afasia global y las formas más leves de afasias de
comprensión.
c. ajas/tu de predominio comp,ensitlO;
'''Si inclinares (u o/do te instruirás",
Eclesiastés, 6-33.
Este grupo de trastornos se caracteriza por defectos predominantes en la
comprensión, los que no excluyen importantes déficits expresivos. Básicamente, el
problema radica en dificultades paradigmáticas (desorden en la selC1:ci6n de ítems),
187
al COnlrano de los errores predominames en las afasias anteriores que radi can en
ausencia de orden en las combinaciones de ¡tems. Wernicke (1874) sistematizó las
descripciones ya de estos sindromes y propuso un modelo correlativo entre.
lipo de afasia y lesión, atribuida entonces a la primera circunvolución temporal
izquierda (T, ) donde convergen las radiaciones auditivas primarias. Este modelo
ha seguido perpetuándose caD diferentes nombres hasta nuestros días, a pesar de sus
limitaciones. Hoy se sabe que las lesiones responsables pueden ser intratemporales,
temporo-parietales, temporo-occipitales o parielo-occipitalcs. La edad es un factor
crucial en la aparición de estas afasias "fluidas", y es significativamente más
frecuenleen mayores de 60 (Harasymiw y co1s. , 1981). De hecho, Obler y col.,
(l98J) sugirieron que en ancianos se conjugan renómenos afásicos propia"mente
dichos con desinhibici6n rrontal, usual en la senilidad, lo que resulta en trastornos
en jerga. Existen dos tipos de afasias comprensivas:
d. a/asÚl semdnllca, sorderQ pQJ"Q ti significado o tiftulll de Cllltlorir.ac/dn; yama-
dori y col., (1973) Ja describen como uoa incapacidad pata asociar o extraer el signi-
ficado de lo oldo con preservación fonémica y repetitiva, Es muy rara )' parece
corresponder o bien a la transición entre sordera pura para palabrru y afasia
anórnica o bien a la afasia semántica descrita por Head (1926) y elaborada por Luria
(1 973): en presencia de una leve tendencia a olvidar nombres. los pacientes
comprenden los elementos básicos de la conversación rutinaria, pero sin aprehender
la estructura lógica del lenguaje (preposiciones y relaciones). En general se
acampana de déficits espaciales (esquema corporal) y dificultades para comprender
palabras que implican eSlructuras espaciales (abstractas o concretas). O sea,
comprenden el léxico pero no la sintaxis (Hier y cols., 1980).
e. afasia de Wunlckl, afasia StllSOrial. afasia r"tptlj)Q, a/tulD de comprerul6n: en
presencia de severas dificultades comprensivas (para palabras y frases .habladas o
leidas), la eOl isjón se caracteriza por un lenguaje nuIdo, incontrolado, plagado de
parafasias semánticas (irbol por "lechuga" ), a veces Hin crescendo", hasta ll egar a
la mezcla de palabra.s anteri ores (perseveraciones), y posteriores (anticipaciones),
con jerga, estereotipias, asonancias)' aliteraciones (Buckingham, '1 col., 1979). Estas
alteraciones y parafasias fonemicas se presenlan mAs frecuentemente en la mitad o
al final de la palabra. al contrari o de los afásicos anteriores (Bums y col., 1977). En
cambio. la sintaxis, las concordancias verbo-sujeto y las relaciones si ntagmáticas se
mantienen, a(1O en ausencia de significado (vgr.: "shwandiolo en pstos que anden
achucantemente") . En la jerga semantica, las palabras no se emplean de acuerdo
con su significado y, en ella, predominan las parafasias semanti cas sobre las
fonémicas, aunque no de modo exclusivo: "(vgr.: "el mayor tiene uno, un afto, no,
ella, ella es mu, ella vale, es vale, vade, cuarentai ... varón, no , tien, el varón muri6
de 35 aftos, tenía 22 por todo", para indicar que un hijo murió a los 22 anos y que su
esposa "es muerta"). Se observan las parafasias semánticas (tiene por tenia, ]S por
22) y las fonémicas, con preservación de las primeras sílabas (vade. vaJe. varón) . La
sintaxis se respeta aunque con tendencia a insertar cláusulas sin terminar la idea. La
dificultad para denominar puede.obviarse, como en el paciente citado, por el recurso
188
a las circumlocuciones (rodeos para negar a la idea tales como: "las cosas esas que
sirven para lo de la televisión, que tiene la televisión enfrente, para Que se pueda
ver").
La jerga oeologistica es una mezcla de las dos anteriores. A continuación se
transcribe un ejemplo personal: "dónde será. yo no sé, onde se QausL .. donde
queracoler ... que la. ya lesl, dónde que laró, laro, veve, coversijauria ... (universidad
¿javeriana?) seflalando el edificio de una compaftia multinacional situado frente a su
ventana" •.• Posteriormente al reparar en la grabadora, dijo ..... coveglar
(conversar), pero dado, hoy yo estoy guegar, guegor (mejor), Qué bruto, eh, ben,
porque posible, nOQuestá, bien, neqtambien, y estas balón (botón) uh, bal, esta es,
ay bruto, si se llama, claro ques, SONY ... pony, jambre sí ... " con trenes de tres o
cuatro palabras articuladas con gran teatralidad insertadas entre los neologismos. Se
trataba de un paciente de 63 afios con hematoma intracerebral temporal, incapaz de
responder aproximadamente o de ejecutar Órdenes muy sencillas, y con pésima
re<;uperación en cuatro meses. A veces la sintaxis y/o la fonética no se preservan
("estas balÓn" por estos botones). Los casos menos severos, revelan una defectuosa
discriminación de matices sintácticos como "le abrf la puerta a Juan" o "la abrf la
puerta a Juan". Hay una correlación entre la comprensión y la emisión de estas
com bi nado nes anómalas (Goodglass, 1968).
En un comienzo se pensó Que las dificultades comprensivas se debían a un
defectuoso análisis fané mico y fonético (Luria, 1970). Posteriormente, se sometió a
diversos afásicos a tareas de discriminación fonémica y, como ya se dijo, los afásicos
de Wernicke no resultaron los más mermados en estas pruebas, como tampoco
resultaron los únicos en producir confusiones fonémicas en pruebas habladas de
comprensión. Solamente cuando las pruebas fonológicas conllevan información
semánlica, Jos afásicos de Wernicke se distínguen por sus ejecuciones inferiores
(Baker y cols .• 1981). Por otro lado, se ha establecido una correlación tendencial
entre el sitio de la lesión y el predominio de parafasias en los afásicos fluidos.
Cuando la lesión es temporo-parietal anterior, alrededor del plano temporal,
predominan las parafasias fonémicas y cuando la lesión es posterior
(parieto-ocdpital) tienden a predominar las parafasias semánticas (Cappa y cols.,
1981).
Así, la asociación más clara que emerge es la de un defecto en el procesamiento de
relaciones semánticas (potencializado por los déficits fonol6gicos) y una merma en
la comprensión de dichas relaciones. El déficit cognitivo subyacente parece radicar
en un defecto de categorización y de diferenciación de los campos semanticos y
perceptuales ya que, además de los problemas puramente lingüísticos, muestran
fallas cognitivas para clasificar conceptualmente lo que ven (recipiente ancho y corto
con una oreja es taza y recipiente ancho y largo con una oreja es jarra). En pruebas
de denominación de series continuas de dibujos en los que gradualmente la taza se
alarga hasta convertirse en jarra, estos afásicos denominan guiándose solamente por
una caracterfstka perceptual, sin tener en cuenta el reslO (por ejemplo, si tiene oreja.
189
siempre es laza) (Caramazza y cols., 1982; Surger y col., 1980). La relación entre la
dificullad para comprender cierl as palabras y para emitirlas es inversa. Asi, en
orden de creciente dificultad para denominar, se encuentran los nombres de letras.
números, colores y nombres de objelOs; pero en orden creciente de dificuhad para
reconocer y comprender se encuentran los nombres de objetos. de colores, de
números y de letras. El d ~ l i c i l semántico y categorial se: reneja también en la
incapacidad de asignar la fuente de sonido al agente que la emitió (oir una
locomotora y sena1ada en un dibujo con varias alternativas) . Asimismo, presentan
una merma en la capacidad para aparear la información prosódica correspondiente
a una escena adecuada y estas dificultades correlacionan con [a severidad de la
afasia. Paradójicamente. en COnleXIOS diarios (que no les exige una "actitud
abstracta" de examen) Jos afásicos de Wernicke responden mucho más fácil y
prestamente a preguntas cuyo contenido es a]lamente emodona1 de a preguntas
neutras (vgr . " c!.lAndo murió su madre?" por oposición a "cómo se siente hoy?").
Estos déficits cognitivos lan generales y supcrordinaotes de taotas funciones
lingüisticas y supralingüisticas ha ll evado a algunos autores al concepto de Pierre
Marie (1926) de Que la afasia de Wernicke es la afasia por excelencia, puesto que
consistiría en una falla proposicional (dtado en Cohell y <:ols .. 1980). Para Marie en
cambio, la afasia descrita por su colega Broca no era sino una afasia de Wernicke,
más una anartria por el compromiso de núcleo lenticular y opérculo fronta] . Sin
embargo, ya se ha visto que el déficit para "proposicionar" no es privativo del
af$.sico comprensivo.
la alexia correlaciona con la deficiencia comprensiva y expresiva. En casos
severos no reconocen let ras, aunque con frecuen cia pueden di scriminar
super fi cialmente y deletrear sin extraer significado. La escrilura es paralela a la
leclura y al discurso, con paragrafias fonémicas y semánticas, inversiones,
sustituciones, transposiciones y tendencia a la macrografla. Por lo general, se
observa anosognosia con euforia. El primer aspecto que mejora es la comprensión
(como en las demás afasias), pero paradójicamente en cuanto mayor el compromiso
comprensivo, peor el pronóstico. La afasia de predominio comprensivo remitida,
con defectos fonémicos (que, segun Lomas y col., 1978, perduran indefinjdamente)
seconvierte en afasia de conducción.
Como se dijo, se supone que lesiones lemporales. sobre. y alrededor de T 1
ocasionan este cuadro. Esto es valedero en ancianos, ya Que en cuanto mas joven la
_persona, mas extensa debe ser la lesiÓn (lóbulo tempora1 posterior y lóbulo parietal)
para producir el cuadro en jerga Que, de hecho, es muy raro en jóvenes (Brown,
1978), Brusl (1980) describe una joven de 21 anos con arasia inicial en jerga y la
aUlora también dispone de un caso de atrofia progresiva muy extensa en el
hemi!.ferioizQuierdo en una joven de 16 al'los y afasia en jerga con anosognosia.
190
4. Arasla de conducción, afasia central o afasia fonémica
Wernicke supuso que una desconexión entre el "centro receptivo" (T 1 ) yel
• 'centro articulatorio" (F :.\ ) que respetarla la comprensión pero alterarla la emisión
expresiva en forma similar a la del afásico de Wernicke (por desinhibidón de las
áreas anteriores). Posteriormente, se implicó el fasCÍculo arcuado Que conecta estas
dos áreas (Benson y col., 1971) o una lesión supramarginal (Acevedo y Medilaharsu.
1958), pero una extensiva revisión de casos con anatomJa patológica Heva a Green y
col.. (1977) a conduir Que este cuadro es producido por lesiones extensas y
profundas temparo-parietales y/o temparo-occipitales. Así mismo, Damasio y col.,
(1980), con base en cu idadosas revisiones escanográficas, proponen un compromiso
de la insula y claustrum, del plano temporal y de la sustancia blanca subyacente
(cápsula externa), lesiones Que interrumpen el fasclculo arcuado pero que también
interesan zonas de amplificación fonatoria como se supone que son ganglios basales
e insula. Como muchas afasias de comprensión evolucionan hacia afasias de
conducción (cuando la comprensión mejora), el modelo de desconexión de Benson
no se aplicarla sino a ciertos casos (Brown, 1977).
ClInicamente, se trata de una a fasía posterior, flu ida, de predomi nio expresivo,
con abundantes parafasias fonémicas, a veces semanticas y relativa preservación
de la comprensión. La repetición de palabras y lectura en Val alta es casi imposible.
Las agudas dificultades para denominar se deben en parte a una deficiente
retribución del léxico y en parte a las parafasias fanémicas (que correlacionan con
la dificultad para denominar). Dubois y cols .• (1964) proponen un defecto central en
la programación del lenguaje que impide la realización fonémica, incluso cuando
acaban de oir la palabra (de ahl la incapacidad para repetir palabras induso si éstas
se dicen por silabas). Como se comienzan las palabras con tanteos y aproximaciones
de los primeros segmentos (vgr. "jia. jiva, figa, jiga, jigarra" , por jirafa), se piensa
que la palabra no se emitiera balísticamente sino que el individuo se basara sólo en
una inefidente retroalimentación periferica acústÍCa.
La dificultad para repetir y denominar depende de la complejidad semantica y
fonológica de la secuencia (Burns y col., 1971). Los defectos en repetición se
deberían a defectos en memoria a corto plazo y·a trazas "inestables acústicas"
(Shallice y col., 1977; Lucia. 1973). La hipótesis del trastorno de memoria a corto
plazo como la Que proponen Shallice y coL, no explica todos los ~ i g n o s de la afasia
de conducción ya Que el defecto no correlaciona tanto con la longitud de la secuencia
sino con la complejidad del orden y con la redundancia de la frase (Hécaen, 1972).
De hecho, los afásicos de conducción recuerdan los elementos, pero no el orden de
lo que deben repetir ITzortzis y col., 1974) lo cual indica una defectuosa impresión
de las secuencias temporales verbales. Asl, mantendrían intacto el plano general
fonológico y semántico de la palabra buscada, pero el monitor ea y programación
secuencial fallarían, particularmente si la orden es exógena (repetir lo que otro dice)
y no emitida centralmente (lves y cols., 1980). Yamadori y coL, (197S) seftalanque
los afásicos de conducción japoneses leen y escriben mejor en Kanji (ideograma no
191
fonológico) Que en Kana (escritura fonémica alfabética). Esto indica Que realmente
la transcodHícación de estructura de superficie a estructura de profundidad y la
descodificación de las secuencias (importante en escritura alfabética pero litO en
ideogramas) es panicularmente deficiente.
o sea, las explicaciones alternativas para la afasia de conducción se basan en dos
supuestos! a) o bien se trata de un defecto a nivel de descodificación del estimulo
Iingülstico (oral o visual) en presencia de un adecuado sistema de recepciÓn o; b) se
t rata de un defecto en los procesos de codificación por lo cual la comprensión se
halla preservada pero no así la emisión (particularmente la repetidóo) de lo oIdo
(Caramazza, 1981). Estas dos bipótesls, no del todo compati bles, subyacen al
problema de Quien considera y define la afasia de conducción. Para 8rown ( 1977), la
afasia de conducción se trata simplemente de una afasia posterior fluida con gran
predominio de parafasias fonémicas, cosa excepcional en dichas afasias, excepto
cuando interesan partes perisilvianas (Cappa y 0015., 1981) Y aduce, no sin razón,
que los defectos en repetición no son esenciales para la reorganización Ungüistica na-
lural. puesto que la repetición es solamente una tarta y no una función natural del
lenguaje. Shallice y Warrington aducen por su parte un defecto en memoria 3. corto
plazo Que impide grabar en memada a largo pJazo lo oldo, pero Que no impide el
acceso a una estructura Iingülstica de profundidad grabada anteriormente. Sjn
embargo, este modelo no explica bien las parafasias fonémicas. Caramaua ( t98l)
sugiere subdividir la afasia de conducción en dos sub-sindromes: a) un trastorno
de localización más anterior (perisilviana) en el que predominan las parafasias
fonémicassin defectos en la repetición, Que seril:lla verdadera afasia de conducción,
y¡ b} un trastorno en el cual las parafasias fonémicas son escasas, pero en cambio
predominan las parafasias semAnticas y aparecen los defectos en la repetición. Este
sindrome corresponderla a un trastorno de memoria a cono plazo y correlacionarla
con localizaciones temporo-parietalc:s posteriores (Oandour ycols., J982) .
$. Afasla.nÓrdlca. arasla nominal. afula amoéska
Se caracteriza por dificultad para denominar objetos adecuadamente. percibi-
dos, en ausencia de otras dificultades Lingü(sticas predominantes. No se trata de la
mera dificultad para hallar palabras, signo común a todas las afasias y otros estados
confusional c:s o demenciales¡ en la anomia, la capacidad intelectual y lingUIstica se
haJla relativamente preservada. Tampoco se trata de un deficiente reconocimiento
del objelo (que pudiera clasificarse entonces como una agnosia) . Estos pacientes
manipulan el objelo adecuadamente Y. en la mayoria de las veces, describen verbal y
mlmicamente su empleo.
Desde comienzos de siglo se describieron anomias " disociadas" (vgr.,
incapacidad para denominar objetos palpados pero buena denominación de objelos
vistos o viceversa), cuya existencia es muy rara ya Que con exámenes detaUados, por
lo general surgen otras deficiencias supra-Iingülslicas. En las desconexiones o
lumoces del cuerpo caUoso hay ocasionales anomias lattiles con la mano izquierda
192
que en general evolucionan rápidamente (Landis y cols.. 1980). Asimismo, no es
infrecuente encontrar trastornos en la denominación por tacto tras traumatismos
craneo-encefálicos cerrados. lo que corrobora la fragilidad de tal estructura ante
este tipo de dano (Levin y cols., 1981).
A1 tratar de denominar un objeto, abundan las parafasias semánticas.
Clínicamente, en la anomia se da un lenguaje yacio, con clichés (H ... es que ... como
si dijéramos ... digamos ... ") con predominio de verbos y adverbios y gran
detrimento de sustantivos tanto en el lenguaje espontáneo, como en confrontación.
Así, cuando una afasia es nominal, la diferencia entre la afasia anterior y la
posterior (particularmente si ambas son bloqueadas como puede suceder al
comienzo de la lesión o en estadios agudos), se establece por el predominio de
palabras: sustantivos, verbos, adjetivos en las afasias expresivas anteriores y
marcadores, verbos, adverbios en las anómicas (Brown, 1977). AJ contrario del
afásico de conducción, el anómico se beneficia de que le indiquen la o las primeras
sílabas de las palabras. En cuantas más silabas requiera y en cuanlo m á ~ fluido y
parafásico el discurso, más se acerca la anomia a la afasia de conducción. La
dificultad para denominar objetos percibidos correlaciona con la frecuencia de
empleo de la palabra (Newcombe y cols., 1964) y con el realismo. familiaridad y
concretización (Bu eger y col., 1980).
El problema del an6mico reside en que "conoce" el objeto pero no "sabe" de el,
o sea, no lo tiene bien definido, con todas su s entradas en el léxico (Goodglass y coL,
1976) y, en pruebas de categorización perceptual ('W ay land y coL, 1982; Ca ramazza
y coL, 1982), es obvio que no subdivide adecuadamente sus percepciones en
categortas conceptuales lógicas. Esto último explicaría la razón de la discrepancia
tan notoria entre una pésima denominacÍón en exámenes por confrontación y un
discurso relativamente fluido, con muchos menos defectos para hallar nombres
(puesto que no están sujetos a las limitaciones lógicas de categorización perceptual)
(Caramazza, 1982). De ahí que los campos semánticos del anómico sean casi tan
desviantes como los del afásico de comprensión, con ocasionales parafasias
sobresimplifícadas y concretas (llamar cualquier tono que vaya de rosado a rojo,
"rojo"). Ocasionalmente se observa cierta pedanterla en las circumlocuciones
(vgr., "el tablero que señala, digamos, el tiempo, o mejor dicho, las horas" por
reloj). Este problema de categorización trasciende la lingüística y. dado que también
afecta la categorización perceptual, se interpreta como un desorden cognitivo que
afecta el procesamiento de las imágenes mentales y su cotejo con la memoria a largo
plazo.
Dado que la circunvolución angular se considera como "zona de asociación de
asociaciones", la anomia se atribuyó a una lesión alli, lo cual no corresponde a la
supuesta fisiologla de los lóbulos parietales. En realidad, se da por lesiones extensas,
desde T 2 hasta giro angular, A pesar de ser una afasia posterior. se dan formas de
anomia no fluidas y bloqueadas que se asocian a lesiones pequei'las
parieto-temporales; las formas anómicas fluIdas se encuentran en lesiones difusas
193
del hemisferio izquierdo. en general fuera de las Areas "específicas" de lenguaje, o
también en el lenguaje del demente.
6. Afasias y slndrome de aislamiento
En estos slntomas, ya descritos por Wernicke. subsiste cierta capacidad para re-
petir (que puede rayar en la ecolalia) con considerable merma lingüística general. en
la cual puede predominar el defecto expresivo (afasia transcortical "motora") o el
comprensivo (afasia transcortical "sensorial") o ambos (sindrome de aislamiento).
El esquema asociacionista propone que la afasia transcortical motora se daría por
una extensa lesión anterior que respetara pie de F 3 • lo que harra posible la repeti-
ción (en ausencia de un lenguaje interior adecuado). La afasia transcortical "senso-
rial" se darla por una lesión extensa parieto-temporal que respetara T 2 • por lo cual
también se podria repetir, pero no comprender o hablar espontáneamente. El
sindrome de aislamiento se deberla a una extensa lesión hemisférica que respetara
F,3 : el padente (cuya ideación es muy pobre) se limita a repetir ecolálícamente
(Benson y cols .. 1971). Ya se selJaló que, en si, F 3 Y T 2 ,no tienen mayor papel en
la producción general del lenguaje. De hecho, los cuadros transcarticales severos se
ven en lesiones anteriores o posteriores extensas aunque por escanografía, los
cuadros leves motores corresponden al sindrome de oclusión de la arteria cerebral
anterior (Alexander, 1980). con hemiparesis flácida asociada, que interesa más la
pierna que el brazo, apraxia ideomotora de la mano izquierda con ocasionales
movimientos involuntarios de la mano derecha (análogo al sindrome de cerebro
dividido anterior).
La afasia franscorticaJ motora severa se caracteriza por mutismo casi completo,
con respuestas monosilábicas y a veces ecoláJicas (vgr .• ¿cómo está usted? R:
"¿cómo estoy yo?") con respeto por el sujeto-objeto y corrección de errores
introducidos por el examinador. lo cual sugiere cierta preservación de la
comprensión. Ocasionalmente escriben, copian o leen sin comprensión. dicen series
verbales (oraciones. alfabeto, etc.) y pueden ser frecuentes en demencias (Whitaker,
1977; Brown, 1976; Hécaen y coL, 1965). En casos más leves. el defecto puede
confundirse con una afasia de predominio eKpresivo (Broca), en la cual hay relativa
preservación de la comprensión, de la repetición y de la lecto-escritura, con leves
dificultades para recordar palabras y un exagerado déficit en la iniciacl6n del
discurso (que recuerda el mutismo de las etapas severas). La fluidez espontánea es
casi nula y en general, el discurso es en extremo escaso, al punto que requieren
continuas indicaciones para que prosigan. En estos casos leves, el pronóstico es
bueno y la rehabilitación debe centrarse en la iniciación y prosecución del discurso
(Alexander, 1980). Los casos severos no deben confundirse con el ro u [ismo aki nético
del paciente frontal o con lesión en el clngulo (Jürgens y col.. 1982) Que no habla por
un defecto motivacional, pero cuyo sistema lingüístico no se halla mayormente
alterado, ni tampoco con los cuadros de mutismo por lesiones en tallo, los cuales,
una vez recuperados, se caracterizan por trastornos motores (disartria, disfonia)
pero no por al teraciones lingü!sticas (V on Cramon, 1981).
194,
La afula transcortical sensorial s(: caracteriza por un lenguaje fluido en jerga
semántica, con combinaciones extratlas de palabras, circumlocuciones y deficiente
denominación y comprensión hablada o leida, pero con relativa preservación de la
repetición (con ocasionales neologismos), lo que los diferencia del afásico glabaJ y
del comprensivo. Las lesiones en estos casos son extensas e interesan regiones
parielales que respetan zona perisilviana.
El slndrome de aislamiento es una combinación de ambas afasias transcorticales.
Resulta en un remanente lingüístico de ecolalia con ocasional capacidad de hacer
rimas sencillas y completar frases muy predecibles ("hoy hace buen ... "). La
comprensión es minima y en general se presenta anosognosia para la hemiparesis,
con frecuente negligencia derecha (Rass, 1980). Por escanografla se sabe que puede
deberse a oclusión de las ramas de la cerebral anterior que irrigan partes superiores
de lóbulos frontales y parietales y que respetan el opérculo frontal pero que implican
las zonas sensoriales secundarias (Ross, 1980). En favor de que no se trata de
lesiones especificas, se tiene la frecuente regresión de estQS cuadros hada formas:
más benignas (de conducción o de expresión) O la evolución hacia un deterioro más
general. Esto sefl.a1a la importancia de áreas mediales parietales en la generación del
lenguaje.
7. Afasia globa]
En este tipo de afasia, se bloquean todas las funciones lingüísticas (comprensión
y emisión). Rara vez hay mutismo completo (al menos en lesiones uni-hemisféricas):
la comunicación se reduce a estereotipias (como la de Baudelaire "crénom "), clichés
o intentos de vocalización. Grosso-modo, se diferencia de estados con compromiso
de condencia por el intento comunicativo obvio de es lOS pacientes y por remanentes
comprensh'os en cuanto a la entonación de la VOl y órdenes muy senciUas. Siguiendo
la hipólesis de Kimura de que el hemisferio iZQuierdo es dominante para emitir y
procesar secuencias complejas de movimientos, un dai'lo hemisférico tan severo co-
mo para producir una afasia global necesariamente tiene que perturbar la base mis-
ma de la comprensión y emisión de gestos. Por esto Schwartz (1978) sugiere que en
los primeros estadios de estos cuadros, es preferible intentar la rehabilitación por
apareamiento visual y no por mlmica. Las afasias globales son frecuentes al
comienzo de lesiones súbitas severas independientemente de la localización y
regresan hacia otros tipos de afasia según la lesión y la edad del paciente. En general,
la máxima recuperación se observa entre los seis meses y el afta después de iniciado el
trastorno y coincide con la época en la cuaJ el paciente comienza a lOmar conciencia
de las implicaciones de su defecto, por lo cual coincide también a menudo con la
época de mAxima depresión (cosa que debe considerarse como un aspecto crucial en
la motivación durante la rehabilitación) (Sarno y col., 1981).
8. Afufas paro:dsdcu
Son desórdenes que corresponden a manifestaciones de trastornos convulsivos o
epiJeptógenos (descargas eléctricas rápidas y excesivas., generadas en la sustancia gris
195
del encéfalo). Estas descargas pueden ser elementales, si, en coneza., se generan en
las áreas primarias, o complejas si se generan en las areas secundarias o de
asociación. Las erisís elementales, en lenguaje, se manifestarán en palilalia,
bloqueo, 'localizaciones y perseveraciones involuntarias no articuladas y tirutus. Las
crisis complejas se manifestarían en trastornos episódicos de renómenos afásicos.
Según Lhermitte (1969) la afasia paroxistica en general, se presenta después de una
pérdida de conciencia y coexis!e con otros signos neurológicos. En ausencia de
Signos concomitantes, estos trastornos son muy raros y hacen pensar en un cuadro
psiquiátrico. Lo más frecuente en afasias paroxisticas es la anomia con preservación
de la lecto·escritura.
Roch Lecou rs y coI5., (1980) describen u n caso excepcional por la preservación de
conciencia del paciente y las observaciones duranle los episodios Que duran de una a
diez horas y recapitulan la eVQluci6n de las afasias posteriores. Comienzan pOi una
afasia global, con bloqueo y falta de comprensión hablada o leída, seguidos por un
periodo de desorden disártrico. con jerga y vocalizaciones ininteligibles. Durante
esta fase el paciente presenta una seria deficiencia de pensamiento en cuanto que es
incapaz de resolver problemas mínimos. Sigue un cuadro de afasia de conducción,
con jerga, incapacidad de repetir, pero adecuada comprensión y escritura, y
finalmente, queda un remanente de algunas horas de duración de afasia anómica. Se
sabe que, durante los ataques de migralla, no es infrecuente el informe de
dificultades súbitas para hablar coherentemente en alta voz (en general sin
compromiso de [ecto-escritura). En general estos pacientes tienen focos
epileptogénicos muy obvios en el hemisferio izquierdo (Riley y cols .• 1979).
9. Lenguaje en las demenclas
En la edad avanzada no es infrecuente que coincidan dos entidades que pue.
dan inter-actuar en ocasiones, pero que no siempre se presentan juntas y no
siempre son fáciles de distinguir (al menos neuropsicológ.icameme. ya Que
médicamente el diagnóstico se facilita). Son ellas las enfermedades demenciales y los
accidentes cerebro-vasculares. En personas mayores de 60 afios son más frecuentes
los ACV de la arteria cerebral posterior o de las ramas posteriores de la cerebral
media, lo cual conlleva un dafio posterior con posible afasia fluida, de Wernicke
(Kertesz y cols.. 1981). Coincidencialmente, en estadios intermedios de las
demencias, el lenguaje se asemeja bastante al del afásico de Werrucke (con multitud
de parafasias semánticas, lenguaje vaclo y prolijo). LingÜisticamente se presentan
algunas diferencias tendendales tales como: mayor gama de preposiciones y
conjunciones en el demente, mayor vocabulario y empleo de palabras poco
familiares, y buena preservación de la sintaxis. Por otro lado, el demente tiende
rápidamente a perder las reglas pragmáticas de inter·acción (interrumpir, hablar sin
contacto de ojos, emplear inadecuadamente la prosodia como informar de una mala
nueva con tono eufórico). En cambio, ya se sabe que el afásico de Werrucke
conserva las reglas pragmáticas pero Que su sintaxis y semántica es más aberrante y
Urnítada que la del demente (Obler y col. 1981).
196
A pesar de la preservación de la sintaxis y fonémica (al contrario de [os
We.rnickes), estos pacienles muestran crudos defe<:los en su organización semántica
(AppeU y col., 1982; 8ayles, 1982). Asimismo, a pesar de que, en lenguaje
espontáneo. pueden recurrir a palabras rebuscadas (CUYO significado no aprehenden
muy bien), en tareas de confrontación, los dementes conica1es muestran défkirs en
la Uamada a memoria ya Que no recuerdan el nombre de los objetos y buscan con
rodeos o responden autoreferencialmeme (al mostrarle una pipa a un
respondi6 que como no fumaba, no imporlaba el nombre) . En estO se diferencia
de la afasia anómica, en la cual hay un claro y lógico inlento de búsqueda de la
palabra. La aclilUd concreta del demente (que no la tiene en tan alto grado el
afásico) se delata muy pronto en los estadios intennedios, en su lenguaje vado, en el
\:ual sustituyen sin intemo de búsqueda la palabra: "el coso. cosiánfllo, eso" o,
cuando están más desinhibidos, por palabras como · ·Ia vaina" revelándose asf una
incapacidad creciente para categorizar o subordinar elementos.
Usualmente, el primer signo que aparece en las demencias corticales es la
dificultad para bailar palabras (a la cual subyacen los defectos ya mencionados); la
comprensión comienza a aJtera.rse en etapas bastante posteriores (dos o tres afias
después). Sin embargo, una vaque aparecen signos de defectuosa comprensi6n. las
perturbaciones cognitivas son ya de tal magnitud Que en poco tiempo. el lenguaje se
hallará igualmente afectado en todas sus esferas.
En las ultimas etapas, el lenguaje se torna escaso (pueden llegar al mutismo
completo) y las verbalizaciones son muy elementales y concretas de eso!>
para indicar comida), lo que puede desembocar en mutismo completo o en ecolalia
perseverativa.
Las demencias sub-corticales no producen signos cognitivos y lingüisticos tan
manifiestos, al menos en las etapas iniciales y medias. Usualmente se observan
desórdenes ártricos. articulatorios, con lentilUd y dificultades para manejar y
relacionar dos o ¡res conceptos a la vez, pero sin mayores signos afasoides (ObJer.
1981). Claro que en exámenes cogniti vo-verbales más refinados. se delatan dHicits
relacionales. particularmente en la capacidad para emplear el conocimiento factua l
que tienen acerca de algo, dentro de un contexto (Kouner y cols. , 1981). Es
interesante que uno de los signos de alarma en las demencias por diálisis y que
preludian la muerte del paciente es la aparición de trastornos severos del lenguaje
(que pueden oscilar de dla a día o de la manaoa a la tarde, según observaciones
personaleli) w Estos trastornos se ca racteri zan por probl emas articulatorios
(disprosodia, anartria), seguidos por des¡ nhibici6n, parafasias (onémicas y
semánticas y neologismos. En los últ¡mos dlas, el lenguaje se reduce, bay grao
esfuerzo para iniciar el discurso y finaJmente se pierde la capacidad de emitir sonidos
(Baratz.ycol.. 1980).
197
Al comienzo de las demencias corticales, la distribución de flujo regional
sanguineo (DFrS) por captación de Xe 133, se reduce sustancialmente en el
hemisferio izquierdo, particularmente en áreas temparo-paneto-occipitales
(Risberg, 1980). Al confrontar a estos pacientes con tareas verbales sencillas, en
lugar del aumento normal, se observa un decremento en el flujo sangulneo a dichas
áreas. por lo que se supone una distribución anómala que refleja una activación al
azar de la corteza.
10. Trastornos del código escrilo
Los trastornos del grafismo consisten en dificultades prominentes para
procesar códigos escritos, concomitantes o no con afasia. Se Dama alexla (o dislexia
en literatura británica) la dificultad para leer y sKrafia (o disgrafla) la dificultad para
escribir. Rara vez se encuentran aJexias puras sin otros signos afásicos o afasias en la
las que se preserve intacto el código escrito. En gran parte. la perturbación depende
deJ tipo y etapa de la afasia y de la educación del sujeto.
Rothi y col., (198 t) proponen tres operadores fundamentales para leer: el primero
es un comparador visual que analiza el código gráfico. Este analizador multiplica en
paralelo las cadenas gráficas para ordenarlas y categorizarlas visualmente
(Shallice y coL, 1980). El segundo es un operador que integra los elementos
gráficos en patrones globales y el tercero opera sobre la conversión de grafema a
fonema para "oir" internamente 10 que se está leyendo. Para ello existiría un
sistema superordinado de selección de letras que dirige los programas motores
apropiados para deletrear oralmente, (Kinsbourne y col., 1964). Estos dos iJ ¡timos
comparadores serian los que preslarian acceso al código semántico. El hecho de que
se presenten casos de alexias "visuales" o "auditiyas" muy claramente disociadas
(Warrington y col.. 1979) indica que estos "comparadores" no son
in Lerdependientes.
Clínicamente. las alexias forman un continuo desde la alexia "pura" hasta la
afasia con trastornos profundos en la lectura, pasando por la alexia con agrafia y
signos afásicos menores. Parecen sI, ser sistemas relativamente disociables en los que
se puede perder mayor capacidad de transf 01 mar el código escrito que el acústico y
viceversa, aunque lo más frecuente es la alexia como signo secundario de la afasia.
Mars hall y col., (l977) analizan tres niveles lingüisticos de disolución del código
escrito: a) alexlo visual sin identificación de grafemas Oetras). con omisiones y
transposiciones y Que seria eminentemente un trastorno gnósico-visual (la alexia
literal de Hécaen y col., 1978), con leve anomia, ocasional agnosia de colores y que-
se ha asociado a lesiones occipitales.
b) La alexia de "supe,j1c/4" o akxJ" "pura" en la que se lee letra por letra y, a
partir de lo oido. se reconstruye la palabra (sin hacer la correspondencia
grafema-morfema), la cual es plagada de paralexias y confusiones de palabras
198
asonantes ("lee" por "le". "faro" por "taro"). La escritura cursiva resulta casi
imposible y en general, se acampana de leve anomia y agnosia de colores (Hécaen y
col., 1978). La memoria visual a corto plazo es muy deficiente y por tanto, la
capacidad para respuestas por taquistoscopio es casi nula (WarringLOn y coL, 1980).
El deletreo sobrecarga la memoria auditiva a corto plazo, por lo que, al final de la
palabra, ya no se recuerda el comienzo. Por lanto, segUn Saffran (1980) y Zurif y
coL, (1976), la longitud (pero no la dificultad, la familiaridad o abstracción)
correlaciona con Jos errores. En parte por eUo, leen más fácilmente palabras grama-
ticales "diflciles" como preposiciones y conjunciones que palabras concretas largas.
Aunque los potenciales evocados por letras en el hemisferio izquierdo son
claramente asimétricos, es evidente que la transcodificación grafema-morfema no se
realiza con el nivel de especialización requerido (Fried y col., 1981). Por esta razÓn
la lectura de números ("l" en lugar de "uno") se facilita en el hemisferio derecho (y
en estos pacientes en particular), y la lectura ideográfIca Kanji es posible, pero no así
ta alfabética o Kana (Bezner y cols .. 1979; Schnitzer, 1976; Sasanuma, 1975;
Yamadori y coL, 1975), ni la lectura Kanji de palabras abstractas, proceso para el
cual el hemisferio derecho está mal dotado (Elman y cols., 1981). La escritura
espontánea es adecuada, pero no se reconoce ni se lee, una vez ejecutada.
Siguiendo el modelo asociacionista de OeJ erine. Geschwind y col., (1965, 1962)
proponen una lesión en lóbulo occipital izquierdo y en esplenio del cuerpo calloso,
que interrumpe toda aferenda visual a la circunvolución angular donde se
procesarían los "aspectos gráficos" del lenguaje. Sin negar la existencia de la alexia
pura y de la lesión (rara por demás), un análisis neurolingüístico exhaustivo revela
otras deficiencias de reconocimiento verbal. Además, el fenómeno puede aparecer
por lesiones occipitales, parieto-occipita1cs o parietales (Aaron y cols., 1980; Mohr,
1976; Gardner, ]974).
c. alexia de profundidad: en este desorden coinciden cuatro signos prominentes
según Nolan y col., (1982): a) un déficit para derivar las series fonológicas a partir
de lo impreso; b) producción de errores semánticos y visuales en la lectura en alta
voz; e) mayor dJficultad para leer nombres poco concretos y no visualizables;
d} relativa preservación de la lectura de nombres Que de adjetivos y verbos. Las
paralexias son semánticas (' 'planta" por' 'lechuga ") como si la descodificaci6n en el
léxico interno se realizara hasta niveles cercanos a la palabra leída, pero, por
probables deficiencias en la retribución y codificaciÓn semántica, no se aparea el
estímulo con el • 'blanco" interno, sino con algun item relacionado dentro del campo
semántico. Por ejemplo, un paciente de la autora, con sucesivas indicaciones ante la
palabra "militar", dijo: "no, no es animal; es persona (inicio de categorización
aproximativa); "no es cura", "no es bueno", "no me gustarla ser", "no, no
Quisiera ser porque me tuvieron en el cuartel dos aftas" y enseguida: "ah, sI, es
"militar". En este caso, la lectura taquistoscópica no se diferencia de [a lectura
libre, lo que indica que los operadores visuales están íntegros (al contrario de la
alexia de superficie), según Warrington y col., (1979). Curiosamente, cuando los
199
aJéxicos de profundidad comienzan a transcodificar morfema-grafema, pierden la
capacidad de "adivinar" ideogrMicamente el significado aproximado de la palabra
(Landis, 1980), ya que entonces recurren mas a estrategias perceptuales y a la ruta
ordinaria viso-verbal.
d. ¡JIu/a concomitante con dlversO$ cuadros afdsicl's: la severidad de la afasia
correlaciona con la de la aJexia (Gardner y cols., 197.5). En general, resultan más
legibles las palabras familiares, concretas, operacionalizables y cortas o internamen-
te visualizables (Gardner y cols., 1975; Saffran y cols., 1976). E' contexto reiterativo
también los ayuda. En general, los afásicos anteriores tienden a presentar alexJas
profundas, con disgrafia severa (no justificables por la paresis, si la hay), errores
semanticos y de categorización. Leen mejor nombres, y palabras de contenido
concretas, verbos y palabras gramaticales y reconocen mejor los grafemas cuando
significan palabras de contenido ("el poder del rey" versus "no creo poder
hacerlo"). En cambio, los afásicos posteriores leen y reconocen mejor el contexto de
las palabras gramaticales (Friederici y coL, 1980). De aqui, Saffran (1980) deduce
que existe un código de letras, tal vez bilateral, que reconoce ciertos patrones
gráficos como entidades semánticas. Este código operarla también de modo
categórico sobre otras percepciones visuales que conllevan algún significado (no
necesariamente verbal). Es el caso que los desórdenes afásicos de lectura
correlacionan en alto grado con pronunciados defectos para descifrar el significado
de la pantomima realizada por otra persona (Varney. 1982). Es decir, parece que el
aléxico tampoco "leyera" con significado ciertas secuencias visuales no lingüísticas
pero simbólicamente significativas (ver el capítulo IX). En cambio los afásicos
posteriores omiten la mediación auditiva lo que indica una
descodificación adecuada fonética pero no una transcodificación viso· fonética
(Aaron y cols., 1980), debido a la ¡nvolueración de sistemas visuales in tegrativ os .
11. Trastornos de la escritura
Rothi y col., (1981) revisan la literatura existente. De un análisis cualitativo de
los errores afásicos de escritura surgen tres patrones de desórdenes;
a) defectos de formación de letras o apraxw de la escritu.ra, en estas alteraciones,
la secuencia de movimientos y de trazos, as! como la disposición espacial de un texto
se trastornan y pueden deberse a lesiones del hemisferio izquierdo y/o derecho
(Brodal, 1973; Kinsbourne y col., 1964). Ver Hg. VI-3.
b) desórdenes en el orden de las letras. que serian un problema de secuencia
semántica del código escrito y de generación simultánea de las reglas que ordenan
varios elementos a la vez. Se presentan con frecuencia con traslornos espaciales y de
conocimiento del propio cuerpo (Sindrome de Gerstmann) yen general se deben a
lesiones izquierdas.
e) chsórdenes en la setecc/M de las temu, que son trastornos eminentemente
afásicos a nivel fonológico o semántico.
200
d) Ocasionalmente se presentan "sindromes de descone..<ión" por oclusión de la
cerebral anterior y lesi6n subsiguiente del cuerpo calloso en los que el paciente no
puede escribir o denominar objetos tocados con la mano izquierda (anomia táctil) en
presencia de funció n normal con la mano derecha. En estos casos, la escritura
ideográfica japonesa (pero no la alfabetica) es posible con la mano izquierda
(Yamadori )1 cols., )980) .
C. a ¿ cJ¡
e , v1
fa
V(¡
FI GURA vr..:J. AgTafia en nn abogado da4!i MOS de edad con aruia.
12, Trastornos del cálculo y de la matemillca
Existen acalculias secundarias a la arasia, obviamente con defectos
viso-espaciales, mnésicos y perseveraciones, pero en Jos Que habrla: a) una aca/culla
alix;cD por pérdida de la habilidad computacional, análoga a la dificultad sinté.clica.
Se emiten parafas ias (vgr: 25 por 52); y. sobre la base de la parafasia. es frecuente
que hagan cálculos mentales correctos. El défici t predominante radicaria en una
pohrediscriminación de graremas (ferro y col., 1980). La dificultad para calcular es
exagerada respeclo de la difi cultad lingüística (anomia verbal y láclil , agnosia de
colores. etC.); b) una Dcalculia slmbóllcll en la la dificultad radicarla en la
manipulación de los diferentes simbolos y operadores matemáticos. Se trata de una
deficiencia profunda semántico-matemática. análoga a las deficiencias semánticas
de las lesiones ret ro-.folándicas. En estos casos, las operaciones de cálculo pueden
realizarse adecuadamente pero las operaciones reversibles, "paradigmáticas"
resultan imposibles. Un ingeniero :le 33 ai"Jos, pacient e de la aut ora, recuperado de
un extenso y profundo traumatismo parieto-temporal , cuya única deficiencia afasica
era un leve tartamudeo y muy leve anomia. con un C. l. general 120. no pedla
resolver reglas de tTes sencillas y mucho menos aún. problemas espaciales tajes
201
como, con base en la altura y longitud de una habitación, hallar la diagonal que la
cruza; e) una acalculla espacial en la cual la dificultad principal radica en trastornos
para asignar significado a los espacios en blanco. Los afásicos de Wernicke son par-
ticularmente sensibles tanto al aspecto simbólico de la operación como al aspecto es-
pacial. En cambio, los afásicos anteriores fallan más en la lectura propiamente dicha
de números, pero no tanto en las operaciones requeridas (Dahmen y col.. 1982;
Grafman y cols.) 1982),
11J. AF AStAS A TlPICA S
A. AFASIA CRUZADA (EN DIESTROS POR LESION DERECHA)
A pesar de algunas descripcionei> de afasias cruzadas fluidas (Carr y cols"
198\), estas afasias parecen conformar cuadros atipicos, con tendencia a presentar
bloqueo, escasa fluidez. agramatismo, notorios defectos articulatorios y
denominativos, leves defectos comprensivos y ausencia de jerga, todo ello
independientemente de la lesión (Hécaen y coL, 1978; Urbain y cols., 1978: Brown y
col-, 1973). Aunque los indices son dispares, ninguno de ellos excede el 2G7o y varían
desde un 3.81Jfo hasta 1.81170 (Hécaen y col.. 1981; Brown y col., 1976; ZangwiU, 1967;
Hécaen y col., 1963).
El problema no parece radicar tamo en la disparidad de porcentajes sino en la
disparidad de criterios para evaluar afasia y para localizar le lesión, además de la
tendencia a presentar datos positivos (lesión derecha con afasia) y no datos
negativos (lesión izquierda sin afasia). Al respecto, la autora vio una mujer de 31
aftos, con extenso tumor intra·temporal izquierdo, ninguna historia de zurdera y to·
tal ausencia de afasia. Yarnell (1981) señala otros casos análogos, Los demás casos
de afasia cruzada son descripciones aisladas (Trojanowski, 1980; Barraquer-Bordás
y cols., 1975; Brown, 1973; Mendilaharsu y cols., 1966). Esta tendencia a presentar
cuadros no nuídos independientemente de la localización antero-posterior (basada,
como se dijo, en estadísticas y criterios componamentales y diagnósticos muy
dispares) ha llevado a suponer una menor asimetría inter-hemisférica y menor
polarización antero-posleri or en estos ¡ndi viduos (Brown, 1977). S ¡ n ero bargo,
según Yarnell (1981) y Carr y cols., (1981), con una buena localización de la lesión
como la que suministra la escanografía, pueden diferenciarse, igual que en los
dies.tros con lesión izquierda, los cuadros de afasia, con base en el eje
antero·posterior. Yarnell ad uce que los demás da tos pueden reflej ar sirn plemen te
tendencias de localización (anterior), Que, en porcentajes tan bajos, no se
distribuyen normalmente,
B. AFASIA EN ZURDOS
Más del 990/0 de los diestros y del 70% de los zurdos tiene predominio izquierdo
para el lenguaje, Los zurdos lesionados izquierdos tienden a presentar una 'afasia
202
predominsmemente bloQueada, pOCO fluida, dispros6diea, agramática }' sin mayor
defecto comprensivo, por lo Que se supone una menor asimetria, menor polarización
y menor foealindón para el lenguaje q\Je en los diestros (Hammond y col., 1982:
Hecaen y col., (916) . estO se confirma por la alta incidencia de signos afasoides
leves tras lesiones derechas en los zurdos, asf como por ocasionales afasias leves tras
una lesiÓn izquierda, con severa afasia tras una segunda lesión derecha (Brown y
col.,1913).
En cuamo a la historia familiar de zurdera (HF+), ya se .... io que su significado no
es claro. La HFtse ha asociado con ambilaleralidad hemisférica y mayor severidad
e incidencia de afasia tras derechas Que izquierdas, CHécaen y col., 1971 :
luna, 1970, J947: Russell y Espir, 1961: Subirana, 1950). Pero Newcombe y colo,
(973) encuentran igual porcentaje de afasia permanente lras lesiones izquierdas
solamente, en poblaciones de diest'TOS y zurdos familiares . los zurdos no fami liares
se comportaban de modo atipico (mayores signos afásicos tras lesión derecha) . Por
la disparidad de criterios para evaluar la afasia y la localización, es dificil en este
momento lomar decisiones al respeclo, excepto la de tener en consideración el que la
HF+parece covariar de algún modo con la organización para lenguaje. La autora vio
una paciente diestra, de 47 anos de edad, con historia familiar de zurdera. y un
antiguo ACV derecho muy extenso, y con un cuadro de severo defecto articulatorio,
con disprosodia, anartria, lenguaje "staccallo", discalculia }' disgrafia, pero
excelente comprensión.
En cuanlO al papel del hemisferio derecho en general , cuando se presentan
lesiones de infancia (ames de los dos anos) en el hemisferio izquierdo. parece Que el
hemisferio derecho desarrolla capacidades lingüísticas. Después de los dos silos, el
hemisferio izquierdo inhibiría mAs o menos pcrmsnentemenle al hemisferio derecho
en cuanto allenguaje (Moscovitch, 1976). Es díscuubte si, tras un dailo extenso en el
Hl en adultos, el HD podrla "desinhibirse" y demostrar mJnímas potencialidades
de lenguaje, remanentes de la primera infancia.
En lo referente a los trastornos en la prosodia ya mencionados. desde 1874
Jackson habia sedalado la importancia del hemisferio derecho en estas funciones
Que contribuyen de modo lan crucial en la emisión Oral significativa. Los cuadros de
disprosadia ocasionados por lesiones hemisféricas derechas no constituyen
trastornos afásicos, pero obviamente alteran buena parte de lo que, a de eUa,
se transmite en el lenguaje. En general, las características del discurso aprosódico del
lesionado derecho (y del parkinsoniano) consisten en una reducción en la energia
acusuca de la segunda y tercera formaRtes de las vocalizaciones, con alteraciones en
los picos de frecuencias y en la duración de dichos picos (Kent y cols., 1982). Ell o
ocasiona un discurso mOnótono, cuya articulación es mal direrenciada y con
tendencia a la hipemasalidad. Se ha propuesto la existencia de cuadros disociados de
disprosodias: así, habrla trastornos de predominio expresivo, otros de predominio
comprensivo del significado de la entonación, muy a la manera de la clasificación de
las afasias propuesta por la C$cuela de 80ston (Ross. 1981). Aunque estas
203
elucubraciones anatómicas son un tanto anecdóticas, es l mportante tener en cuenta
que, en la evaluación clinica subjetiva del estado de Animo de UI'1 paciente, el
examinador recurre a numerosas claves e.xtraverbaJes, entre ell as, el tono ele voz y la
entonación del discurso. Es asi cómo un trastorno en la prosodia puede tomarse
fácilmente por una depresión o por un estado hipomanJaco; por el contrario, una
disprosodia de. tipo fluido puede acullar una real depresión. Por esta ruón, una vez
más, se subraya la necesidad de consullar múltiples fuentes de información para
emitir Un diagnóstico neuropsicológico articulado.
El hemisferio izquierdo contribuye además, al lenguaje, con otros elementos de
orden supralingUfstico. Parece que buena parle de la infannación Que se ve, oye o
lee se almacena en forma de "imágenes mentales" no verbales; lras lesiolles
hemisféricas derechas, esta fonna de codificación y de retribución de la información
se considerablemente (Wttitehouse. 1981). Asimismo, el hemisferio
derecho parece contribuir en forma sustancial a la descodificación del significado de
las secuencias vistas (como son las vi l\etasde periódicos o anuocios, o una escena en
la que no se oyen voces) (Huber y col. , 1982). As! pues, el hemisferio derecho es
crucial para una buena emisión y comprensión del lenguaje, no tanto porque opere
directamente sobre elementos lingülsllcos en si, sino por su ingerencia en los
aspectos para·Jingüisricos y pragmaticos del lenguaje.
C. AFASIA ENMWERES
Las series de mlJjcres no son comparables ni en número ni en etiologra a las de
los hombres ya que las grandes estadísticas se han levantado con vlctimas de guerra.
Existen sugerendas (por confirmar) de que la afasia en mujeres es menos frecuente y
más leve tras lesiones izquierdas. Solamente los varones se deterioran, tras lesiones
izquierdas. en lareas verbales, y tras lesiones derecha:;, en tareas viso--espaciales. Las
mujeres. en cambio. tras lesiones izquierdas muestran menos merma verbal pero,
tras lesiones derechas, también pierden puntaje en pruebas verbales, al menos en el
estudio crucial de (McGlone, 1977). O sea. en las mujeres. las perturbaciones
lingülsticas serian mas frecuentes tras lesiones derechas, con disortograna, merma
en fluidez. verbal y en c.J . verbal, por oposición a los varones que s610 decaen en
punt'\ies verbales tras lesiones izquierdas, lo Que se ha interpretado como una mayor
tendencia de las mujeres a procesar con el hemisferio derecho elementos verbales.
Un reciente análisis. paralelo al de McGlone, realizado por II'1g1is y cols., (1982)
muestra que, si bien los datos de McGJone se confirman para los varones, para las
mujeres difieren un tanto: éstas mueslfan una merma verbal y viso-espacial
sustancial tras lesiones izquierdas, pero en cambio, las lesiones derechas no parecen
afectarlas tanto como a los varones en ninguoa de las Ilabilidades anteriores. Estos
daws tienden a corroborarse por un extenso estudio realizado por Kertesz y coL,
(1981), en el que se encuentra que la mayor frecuencia de afasia en varones se explica
por una mayor fr«uencia de accidentes cerebrovasculares en éstos, entre los 69 y 79
aflos de edad. De hecho. la relación entre ACV en hombres y "lUjeres en dicho rango
de edad es de t .34, relación que coincide bien con las estimaciones de incidencia de
204
afasia en hombres y mujeres. que es de 1.57/1.07. En edades avanzadas (más de 80
años), la incidencia de ACV aumenta en la mujer y asimismo aumenta la incidencia
de afasia, la cual se equipara entonces, con la de los varones. Por otro lado. debe
considerarse que estos datos se refieren sólo a una etiologia (ACV) en el rango
mencionado de edades. La variación entre afasias en ambos sexos por alfas
etiologías no ha sido estudiada, como tampoco lo ha sido en pacientes más jóvenes.
Como en edades muy avanzadas tienden a confundirse los efectos de deterioro senil
con [os de afasia, estos estudios deben replicarse separando cuidadosamente las
etiologías. edades y factores que contribuye-n al déficit lingülstico.
D. AFASIA EN SORDOS
En la literatura existen ocasionales descripciones de caso (siete según
zner, 1976). El lenguaje (competencia y ejecución) del sordo depende de intrincados
factores, entre ellos: a) la edad en que se instauró la hipoacusia; o sea, si de trata de
un defecto congénito, de la primera infancia. de antes, o de después de la emergencia
del habla; b) la severidad de la hipoacusia; la mayorla de las sorderas son parciales y
permiten reconocer ciertos sonidos y rangos de frecuencias y, aunque la audición no
sea funcional para captar mensajes hablados, puede demarcar la diferencia entre un
individuo que conoce las características relevantes de la modalidad acústica con la
posibilidad natural de establecer las correspondencias lingüísticas, yel individuo que
desconoce dicha modalidad sensorial: e) el modo de rehabilitación. En Colombia,
por alguna antigua tradición, se rehabilita al sordo invariablemente con lectura de
labios y vocalización, lo que resulta en el lenguaje agramático, a veces telegráfico,
con tendencia a regularizar las formas irregulares ("hadó" por blzo) , con una
marcada pobreza e incompetencia sintáctica y limitaciones en el vocabulario. En
países industrializados se ensei'lan, demás de la lectura labial, dos tipos de lenguaje
manual: a) el deletreo con los dedos en el que cada figura digital corresponde,
a una letra o silaba; b) los sistemas ideográficos en los que la figura
digital (en general bimanual) se acompal'l.a de un movimiento, lo cual
representa una palabra o concepto ("ir hacia". "venir de", "hablar a" o "hablar
de"), lo que permite mayor rapidez y eficienda comunicativa ya que simula la
"coarticulación". También permite mayor vaca bu lario y obvia ciertas di ficuItades
sintácticas ante las cuales los sordos parecen fallar invariablemente. Por esta razón,
en países con verdaderas escuelas de rehabilitación, se prefiere combinar el lenguaje
vocal con el de signos, de modo que, ante la población general, el sordo se
comunique vocalmente a nivel funcional y que disponga además, de un lenguaje
eficiente. rápido (más "natural" para el que carece de audición) para que lo emplee
con sus semejantes.-
• Existe incluso la Universidad de GalJagher para sordos en la cual toda la enscnauza se basa en el.
'\mcrican Sign Language.
205
En cuanto más tardío el inido de la sordera, se presentan más parafasias
fOnt!mh:as las cuajes se delatan en lenguaje vocal y/o digital (Schnitzer, 1976)
desviando el gesto articulatorio de modo que la emisión consiguiente es una
translocación de sonidos fonológicamente similares como (v por f. I por r, etc,).
Esto sucede preferendalmente en el punto de la articulación. tal como en los oyentes
(Buros, 1977); mecánicamente consisten en flejar la articulación incorrecta o la
articulación correcta de un dedo incorrecto. El resultado final, en general, se explica
con base en reglas fonológicas, lo que indica que estos afásicos, incluso en su
lenguaje digital, conservan cierta competencia "fonológica" sobre la cuar se basan
para emitir los signos digitales. En sordos congénitos rehabilitados de diversas
formas, la mediación fonológica parece irrelevante. Douglas y col., (1959) describen
una paciente que había aprendido signos alfabéticos y quien, en el episodio afásico,
invertía, oruitía, transponía y adicionaba elementos a las figuras digitales, sin
relación \.'on ninguna regla fonológica sino más bien con la apariencia visual (y
probablemente con seflales ::rradas kinestésicas) de la figura digital. Además de lo
anterior, Klmura y coL, (1976) proponen la existencia de una desintegración aún
más básica en los sistemas de comunicación manual de estos pacientes. Conviene
recordar que, a pesar del lenguaje hablado, el humano no deja de ser un primate
ahamenre dependiente de la comunicación no verbal (gestual, númica facial, etc.).
Al igual que muchos afásicos oyentes, los sordos afásicos tienen dificultades para
imitar signos conocidos (lo que equivale a la repetición de vocalizaciones y/o
palabras para el afásico oyente) o de gestos manuales complejos y carentes de
significado (que equivale, en el oyente. a la repetición de los 10gatomos, la cual
generalmente es defectuosa). La ejecución parece igualmente deficiente con ambas
manos lo que indica que no se trata de un defecto motor explicable por la lesiÓn
izquierda: parece tratarse, en cambio, de un mal control por parte del sistema motor
que gobierna los movimientos deliberados y combinados entre el ojo y la mano. Asi,
lo más probable es que existan programas combinados en el humano para
deli berados f onatario-manuales y kinestésico-fonatorios.
E. AFASIA EN POLIGLOTAS
Basándose esta sección en la revisión histórica de Paradis (1977), se sabe que,
con base en casos reales, Ribot (1884) adujo que en la afasia, los idiomas se recupe-
raban segun su orden de adquisición. Basábase en la regla jacksoniaoa de que las
trazas de memoria más recientes tienden a desintegrarse más fácilmente que las anti.
guas en favor de las más recientes. Pirres. (1885) aclaró que, por regla, los idiomas se
recuperan simultáneamente según la profidencia en cada uno de eilos, Existen casos
excepcionales en que la recuperación es diferencial, en general más rápida para el
idioma mejor conocido y más lenta y tardía para los menos L:onoddos. La "regla de
Pitret;" no era sino un inciso de excepciones a la regla general de una recuperación
paralela y equivalente (paradis, 1977), Las evaluaciones de comienzos del siglo de
casos espectaculares de preservación del latín o griego con olvido del idioma
materno se basan en general en valoraciones muy sumarias realizadas por
examinadores que frecuentemente desconocían el idioma examinado. La presencia o
206
ausencia de "afasia" se declaraba con base en dos o tres preguntas mal planteadas
(como la citada por Paradis de "who are you born?" o algo equh'alente a "quien
nace usted?") o ante dos o tres expresiones de empleo muy común y Que podrian
a sl!ries automáticas aprendidas.
Los bilingües han recibido mucho interés al respecto. Debe aclararse la definici6n
misma del bilingüism o: P aradis (1977) disti ngue tres ti pos q u e probab lemente
determinan estructuras cognitivas y lingüísficas que, al desintegrarse. producen
cuadros afásicos diferenciales: al coordenado en el que la competencia es perfecta e
independiente en cada idioma y en el que los léxicos y sinta;",js gramaticales se
generan independientemente. Se darla en sujetos que aprenden tempranamenle dos
idiomas diferentes en diferentes contextos; b) compuesto en el que se emplean
ambos idiomas indistintamente, mezclando el léxico de uno con la producción
gramatical del otro y en el que, a de la alta efidencia en ambos idiomas. la
competencia no es perfecta en ninguno de ellos. Se daría cuando el nino aprende
simultáneamente y en el mismo contexto dos lenguas maternas; el bUingüismo
subordinado en el que un idioma (el materno) es dominanLe y el o los demás, son
subordinados. La competencia no es perfecta sino en el materno. En este último
caso, se tiende a "traducir" del idioma dominante a los no dominantes. En el
bilingüismo compuesto la "traducción" es en ambas direcciones puesto que la
competencia es similar en ambos.
Una exhaustiva revisión de informes de afásicos poliglotas y su considerable serie
personal de afasias en bilingües lleva a Paradis (1977) y Paradis y cols., (982) a
concluir. con Pitres. que los políglotas recuperan mejor los idiomas segun la
competencia previa respectiva. Sin embargo, la cuestión no es tan sencilla ya que
existen cuadros disociados en los que: al se recupera un idioma sin mejoría en los
demás (recuperación selectiva); b) a medida que se recupera una lengua, ésta
interfiere con la ejecución en otra (recuperación antagónica). Este tipo de
reorganización puede expresarse de formas tan paradÓjicas como aquella en la cual
de· día a día, cambia espectacularmente la ejecuciÓn en una u otra lengua esto
parece suceder en bilingües coordenados o compuestos. pero siempre muy eficientes
en ambas lenguas). En lodos estos casos, si bien la emisión de una lengua interfiere
con la de la otra un día, y viceversa al día siguiente, la comprensión y lectura se
conservan a un mismo nivel (Paradis y cols., 1982); e) recuperaciones paralelas en
las que el progreso es equiparable en ambas lenguas.
Como explicación de las recuperaciones no paralelas, Bay (1964) y Goldstein
(1948) sugieren que la recuperación del afásico depende en gran medida del conlexto
lingüístico en que se realice la rehabilitación. El hecho de moverse en ambientes
ajenos a la lengua materna, (aunque no se tenga competencia perfecta en ellos),
indudablemente debe considerarse en la rapidez selectiva, al menos en ciertos casos
de recu peración de una lengua, con aparen te '. olvido" de la lengua materna. Sería el
caso del hispanoparJante radicado en pais anglosajón y que no esté en contacto con
su grupo étnico. Puede no ser muy eficiente en inglés, pero es el idioma "obligado"
y por tanto, puede tener cierta competencia preferencial para la recuperación. Sin
embargo, los factores que inter-actuan en el tiempo de recuperación así como en el
idioma que se recupera primero (o mejor), o que interfiere con otros, no están
todavía claramente delimitados. Por ejemplo, faltan estudios respecto de la
comprensión de estos afásicos en los distintos idiomas que hablan. Asimismo, están
por realizarse estudios que controlen el factor de severidad y tipo de la afasia asl
como el proceso de recuperación de la misma. Parece ser que en afasias muy severas
tienden a producirse emisiones en el idioma mejor conocido previamente, sin mezcla
de otros idiomas. Por otro lado, hay indicios en el sentido de que el bilingüismo
mismo (y su modo de adquisición que puede haber sido oral o visual), determina
ciertas diferencias en las asimetrias perceptuales (visuales y auditivas), 10 cual
definitivamente incide en el "modo" cognitivo del bilingüe. Este factor, más la
edad. el sexo y la educación inciden de modo complejo en la recuperación del afásico
bili ngü e (Obler y cols., 1982).
Respecto del factor de visualización, éste parece tener cierto papel de importancia
en los cuadros de afasias "disociadas". Consiste en conocer un idioma en sus
formas escrita y hablada, o solamente hablada (como en ciertos idiomas que no se
escriben) o escrjta (como el latín y el griego).
La posibilidad de visualizar las palabras puede facilitar o dificultar la retribución
en mem aria según la localización de la lesión. Además, las características del idioma
y su escritura (homófona o no homófona) y su modo y edad de aprendizaje
(académico, informal, solamente hablado, solareente leído) probablemente
determinan la estructura cognitiva que, al desintegrarse, resultará en cuadros
diferenciales de afasia, que no necesariamente corresponden a las de los
monoli ngües.
De momento no puede predecirse con seguridad, en un bilingüe coordenado, qué
idioma se recuperará más pronto, aunque probablemente, comienzan a emerger
simultáneamente lodos. Tampoco es posible determinar el grado de "olvido" de
ldiom<ls secundarios, por lo cual este campo está abierto a la investigación.
IV. CORRELATOS ANATOMICQS DE LA AFASIA
A. LATERAL1ZACION
Los pioneros en neurocirugias con anestesia loca! (Que permitían levantar ma-
pas corticales de funciones motoras, sensoriales y conceptuales) fueron Penfield y
Roberts (1959). Tras excisiones focales izquierdas 115/157 diestros y 13/18 zurdos
presenlaron sígnos afásicos y l/196 diestros y 1!15 zurdos lo hicieron tras excisiones
derechas. Sólo los zurdos con lesiones izquierdas de [('cien nacidos presentaban
aparente equivalencia íOler-hemisférica, datos confirmados paralelamente con las
series de amita! ~ 6 d i c o de Milner (1974). De un grupo de 262 sujetos con trastorno
convulsivo, el 96!IJo de los diestros y el 70010 de los zurdos teman el lenguaje
108
lateralizado en el Hl (15070 lo tenlan en ambos hemisferi os y 150711 en el HO), Pero SI
la lesión había ocurrido antes de los dos anos, el 81 % de lo., diestros tema lenguaje
en el HI , el 13"10 en el HI 'i e160'J0 en ambos hemisferios. De los zurdos con lesi6n
temprana, el 300/0 tenja dominancia en el Hl, 510711 en el HD y 190/0 en a mbos
hemisferios.
B. FOCALlZACIONCORTICAL
"En cado nivel es necesaria una simulta-
neidad operatilJa en/re partes anteriores y
posteriores, mantenIda por las vlas largos
de asociación que unificarlan desarrollos
paraleJu$ y que no actuarlan como meras
([neas de trasmisión de un lado al ofro",
(Brown, 1976).
Penfield y Roberts (1 959) levantaron " mapas" de fenómenos Ungü!sticos con
estimulaciones corti cales. Antes de extirpar el foco epiléptico, el c.i rujano elitimula
eléctricamente toda el área para delimitar el (ejido sano. La estimulación puede
manifestarse en inhibición o desinhibición. En la Fig. VI-4 se resumen los resultados
de diversas estimulaciones mientras el sujeto vocalizaba alguna palabra. En ningún
caso la estímulación focal "generaba" lenguaje espontáneo o desarticulaba el tren
general de la tarea. Se producen .... ocali zaciones, (pero no palabras), perseveraciones,
bloqueos en la denominación, dubitaciones o abolición lransitoria del habla,
perturbaciones que se presentan por igual en la amplia zona del lenguaje y no
diferendan entre regi ones anteriores y posteriores. Sólo indican que las áreas
marcadas juegan un papel directo en la producción lingüística.

FIGURA VI-". Mapa de lu regio-
nes lateralell de 1 .. corteu. relaciona·
dos eon lenguaje. LOII d rtuLolI
numerados Indican aproximada-
mente \05 punt0,8 en 108 cuatE!!! la
estimul adón etéctrka al lera la
emisión del lenguaje. \ 11: int.eJTUp'
dón del habla. ~ 2 1 : errores en
denominación. (3\ : eonrusión en
d&llomih .. ción de númer()!! al con tar.
(41: lenguaie escandido. (5); distor-
sión y repetk i6n de palabras y de
siJ .. bas, 16): empleu de einónUnM.
(modifi cedo de Penfield y col"
19&9).
Asimismo, los si tios de eslimulaci6n cruciales para interferir con el deletreo d¡gital
l on similares a los del lenguaje. perO no coinciden totalmente (sin considerar los
209
sitios motores, obviamente direrentes), 10 ... ual sugiere que la generación de uno y
Olro lenguaje es diferente (Mateer y col., 1982).
Controlando el voltaje para evitar la propagación eléctrica a áreas circunveCinas,
y con anestesia local, Ojemann (1978), esti mu 16 corteza anterior y posterior, al t ¡em-
po Que presentaba un objeto para denominar, seguido de una actividad dístractora
(contar hacia atrás); posteriormente debía recordarse el nombre, o en su defecto,
idem i ricar l o ent re va rías alterna tiv as. La estim ulació n posterior in terfería COIl el
recuerdo si se efectuaba duran le [a presentación del estimulo. En cambio, la
estimulación anterior interferla con la respuesta sólo en el momento de la evocación.
Las diferencias en los tiemp05 de activación (por estimulación durante la cirugía y.
en condiciones normales, por los procesos de entrada sensorial y llamadas de
memoria) imprimirían los códigos relativo:;. a las decisione:;. por tomarse tales como
buscar en memoria. retribuir, omitir, almacenar a corto plazo. transferir a memoria
a largo plazo, etc. Los procesos lingüísticos no parecen sucederse linealmente (pri-
mero en áreas posteriores y luego en áreas anteriores) sino simultáneamente en
ambos polos, (Brown, 1977). Los códigos de de actividad en una y otra
parte determinarlan el conjunto de operaciones para cierta toma de decisión.
Los polos anterior y posterior y su correlación con afasias bloqueadas y fluídas
respectivamente se demuestran por escanografia, así como la correlación entre
tamai'lo de la lesión y severidad de la afasia (Damasio y col., 1979; Guz.mán y col..
1979; Barat y cols., J978; Karis y col., 1976). Computando el numero de elemenlos
patológicos en el escanograma ("pixel" o "piclure element"), Naeser y cols., (198 J)
encuentran, junto con Guzmán y col., (1979) que en general, la principal variable es
el tamaño de la lesión, relacionada con la severidad de la afasia; sin embargo, para
predecir el tipo de afasia con base en el escanograma, se necesita, por lo menos, ha-
cer covarlar el número de "pixels" por corte, con el número de cortes en los cuales
se demuestra la lesión. Además, Naeser y coL, 0981 b) encuentran que, en
cuanto mayor dilatación ventricular derecha haya, más severo el cuadro de afasia y
peor el diagnóstico. Otro método moderno para valorar la dinámica intracerebral es
la distribución de flujo regional sanguíneo o (DFrS) mediante captación de isótopos
marcados ( Xe 133 ). A mayor captación, se ded uce mayor afluencia de sangre focal
cortical. Esta técnica es muy superior al EEG en cuanto a resolución espacial, pero
no en cuanto a resolución temporal (Wood, 1980). La captación durante tareas ex-
plicitas (lectura en alta voz) aumenta en las regiones anteriores occipitales y de Bro·
ca, además de lóbulo temporal izquierdo y área motora de la boca; y duram; tareas
implh::ilas sólo aumenta en corteza visual, en campos visuales frontales y área de
Broca (Lassen y co[s., 1978). Recientemente Hagberg, (1978) y Risberg (1980)
demuestran una merma en el DFrS en pacientes con problemas de comprensión, y en
áreas anteriores en aquellos con problemas de expresión. Al exigirles tareas
verbales, )05 afásicos no )a asimetría normal hemisférica (aumento en [a
DFrS en el HI y ligero decremento en el HD respecto de los valores de "reposo" del
sujeto). Los aHlsicos tienden, si acaso, a mostrar bilateralidad en el aumento de
DFrS (Halsey. 1980).
210
Para comprender la especialización y polarización ¡otra-hemisférica. deben consi-
derarse: a) la secuencia evolutiva del sujeto y de la lesión y; b) la organización
en profundidad del eje taJámico-cortical Que es el que marca los "(empos" de las
secuencias generadas en corleza. Una misma lesión ocasiona diferenles cuadros
según la edad y según el período evolutivo de la lesión. En el nií'l.o hasta los ocho
anos, se produce invariablemente una afasia de tipo expresivo, sin compromiso de la
comprensión, ante cualquier dafto izquierdo. Hacia la pubertad. comienzan a
diferenciarse los "polos" anterior (expresivo) y "posterior" (comprensivo), proceso
Que parece desarrollarse durante loda la vida, ya que. como se dijo. la afasia de
Wernicke es mucho más frecuente en mayores de 60 anos que en adultos medios. En
la figura VI-S se ilustra la tendencia general de las lesiones que perturban la
comprensión. El1los jóve-nes (a) . la lesión es muy eXlensa; eJl el adulto medio (b). la
"lona de peligro se restringe Y. en el andana, basta una lesión (cJ para afectar la
comprensrón y desencadenar una afasia de Wemicke (Brown. 1976). Sin embargo,
es probable que la tendencia central de los datos anleriores sea correcta, pero Que su
magnitud se haya sobre-estimado. Al menos en lo que respecta la etiologla vascular,
las lesiones que ocasionan infartos cerebrales en regi ones frontales o
(romo-parictales (y que causan afasias de predominio expresivo) , son prevalenles
entre los 50 y los 10 aflos. En cambio. los infarlos que lesionan areas
parieto-temporales (por trombosis de las ramas posteriores de la arteria cerebral
media), se dan en edades muy avanzadas, lo que coincide, parcialmente, con la
mayor prevalencia de afasia de Wernickc= en ancianos (Kertesz y cols., 198 1). Pero
una vez más, se llama la atención sobre el hecho de que este importante estudio de
Kerlesz s610 considera Jos trastornos vasculares y no explica las afasias bloqueadas
en niilos o en jóvenes (población en la cual los ACV son muy raros). Además. los
rangos de edad están un tanto desviados hacia la vejez en el estudio de Kertesz, )'8
que los demás autores senalan un comienzo de prevalencia de afasia de Wernícke
hacia los 50 afias, mientras Que la patologia vascular explica la prevalencia de estos
cuadros a partir de los 70 alias (edad en la cual coincide el riesgo de demencia) .
F1GURA V/·5. Diagrama de 188
ngiones en lIS que una lesión puede
ocasionar una arasia en Jerga .según
la edad. En jóvene8. !le requiere de
una eltl.ensa lesión en a. En adultos
medloa, ge restringe 8 b. 'En
vncianOl , basta una tl!Sion en c.
(,eg\1 n Brown, 19761.
C. ASPECTOS SUBCORTICALES SUBYACENTES AL LENGUAJE
La mayoría de los modelos de afasia se basan eo los ejes cortico·subcorticales.
pero es ta visión es parcial, ya que tanto el tálamo. como estructuras IImbicas y
211
mesen cefálicas intervienen crucial mente en la generación de este complejo proceso.
La sustancia gris periacueductal es crítica para la coordinación articulatoria (y para
la fonación en perros y gatos, según Kelly y cols., 1946) Y puede ser la base de ciertas
anartrias y mutismos traumáticos por lesiones de tallo (van Cramon, (981),
Asimismo, se ha sei'lalado la importancia de la corteza anterior cingulada en el
control voticional de la fonación, lo cual no es de extrañar sabiendo que esta COrteza
tiene conexiones directas con la sustancia gris periacueductal. Las lesiones en esta
parte ocasionan un "mutismo akinético" semejante al del paciente frontal, pero con
recuperación más rápida, con secuelas fonatorias, y con aprosodia, en el sentido de
omitir la entonación emocional del discurso (Jürgens y col., 1982), Éstos hallazgos
explican parcialmente los casos de mutismo (con preservación del lenguaje
"interior") de ciertos pacientes callosolomizados ya descritos en el capítulo [V,
1. Es'rue'uras taJámieas
"(odo tiene su tiempo)' su momenlO cada
cosa bajo el cielo: su hora el callar y su
hora el hablar, .. "
Eclesiastés, ]·7.
Conociendo bien el valor del lenguaje, el poeta del Eclesiastés tuvo razón en
darle prioridad al tiempo de callar. Sin las pausas y silencios, no seria posible la
emisión de ningún producto del cerebro. El tálamo parece imprimir los tempos
generales de actividad a la corteza y actúa como marcador e!ipecífico y de
iniciación, duración y cese de la actividad cortical. Para la generación del lenguaje
son criticas las lesiones espontaneas subcorticales izquierdas y las estimuladones y
lesiones estereotáxicas (para alivio de diskinesias) en las que se introduce un
electrodo en el cerebro guiado por un sistema de coordenadas tri·dimensionales al
cual va fija la cabeza del sujeto. Jurko y coL, (1964) encontraron que la
talamotomia y palidectomía izquierdas disminuyen más que las derechas los punta-
jes de inteligencia y memoria verbal. Con muestras más homogéneas de pacientes en
cuanto a edad y etiología de la enfermedad, Darley y cols., (1975) ob5ervaron
mayores defectos verbales en eJ., fluidez, precisión y complementación conceptual
tras talamotomías izquierdas que derechas. Se han descrito leves defectos
articulatorios (Guiot y cols., 1961) tras talamotomías izquierdas sin que la expresión
y comprensión sintáctica o semántica se alteren (Ojemann, 1976),
2. Estimulaclooes talámicas
En estos. experimentos Schaltebrand (1975) estimuló núcleo ventro-oral y
posterior izquierdo, y observó interrupción en las verbalizaciones, dificultad para
iniciar vocalizaciones, anomia para objetos vistos, repeticiones y emisiones
"compulsivas" estereotipadas. que eran sintácticamente correctas pero carentes de
significado y que recurrian reverberatoriamente siempre que se estimulara el mismo
sitio (vgr.; "es que no me acuerdo de que es que no me acuerdo"). También se
presentaba interrupción de vocalizaciones tras estimulación en rodilla del cue-rpo
calloso y en corteza aledai"J.a, lo que concuerda con los casos de mutismo por lesión
anterior callosa y la renuencia a iniciar el discurso en afasias transcortkales
mOloras, Con voltajes aun más bajos que no causan propagación eléctrica.
Ojemann. (1977, 1969) empleó la misma tarea de la pago 210 en cirugías de núcleos
ventrolateral. la estimulación durante la fase de recuerdo aumentaba la omisión de
respuestas ante el objeto, pero ello no se debía a interrupción del lenguaje ya que el
paciente maniJestaba en voz alta "no recordar" el nombre. En cuanto cesaba la
estimulación, la palabra se retribuia prontamente. La eslimulación durante la
presemación disminuía levemente los de recuerdo. De aquí se concluyó que
el tálamo es esencial para los procesos Que intervienen entre la llegada visual y el
almacenamiento a corto plazo. Si las trazas se intensifican durante la presentación
(estimulando o ensayando la larea endógenamente). se facilita la retribución
posterior al incrementar la atención hacia aspectos verbales, lo que "borra"
inconsistencias, redundancias e irrelevancias. En este sentido, el núcleo ventrolateral
jzquierdo del tálamo actuaría cómo un filtro de "ruido lingüístico" y facilitaría la
búsqueda y retribución en memoria según los tiempos de activación y de ennada
s e nso ri al.
Un reciente resumen de los trabajos de la profesora Bechtereva sobre los códigos
neurofisiológicos de estructuras subcorticales señala cómo operaría este marcapasos
de iniciación, duración y terminación de sub-programas lingüísticos. Con finos
electrodos multipolares implantados (para tratamiento de diskinesias), se analizaron
los patrones de disparos de unidades o de grupos celulares pequeflos. Esta técnica
tiene la ventaja de que siempre se estimula o se recogen disparos de un mismo grupo
de neuronas. Un complejísimo programa cibernético identificaba las caracteristicas
especificas de los potenciales y secuencias de disparos durante diversas fases de
actividad lingüística y cognitiva (denominación, recuerdo, generalización), yextraia
"componentes elementales de los patrones neurofisiológicos de los códigos
verbales" (Bechtereva y cols., 1979), según los cuales un mismo grupo neuronal
tiene secuencias m u y especificas ante di versas actividades. Así, la palabra
"manzano" evocaba en tres neuronas del núcleo centromediano, intervalos de
paros de msg.; y "ciruelo". en las mismas neuronas, evocaba in-
tervalos de 4.0-4.0-1.0 msg. Estos nombres generaban secuencias diferentes en
otros lugares subcorticales como el globus pallidus, tegmento central y nuc1eo
caudada pero eran constantes ante la misma palabra en una estructura dada.
Sorprendentemente, se extrajeron patrones simultáneos y con componentes
comunes en diversas estrUClUras subcorticales siempre Que un nuevo estimulo
perteneciera a la misma caregorla de la palabra o lámina original. Ante una foto de
invierno, los patrones de disparos en diversas estructuras tenlan características
comunes con los que se evocaban ante palabras como .. frío ", "nieve". etc., lo que
preludiaría la "gestación" de la generalización semántica. Bechtereva concluye:
" ... el carácter dinámico de la organización de marcapasos es extremadamente
2)]
ventajOSO para mantener adecuadamente los procesos mentales.
le, este carácter dinámico resulta muy económico porque de lo contrario, el número
de marcapasos estructurales específicos para diversos procesos mentales sería
ast ronómico •.• " (Bechrereva y cols., 1979 pp. ) 6 J),
3. Lesiones espontáneas lalámJcas y de gangUos hasales
Se trata por lo general de ACV o de tumores. Tras lesiones espontáneas
lalámicas, si no hay coma, el estado de conciencia es semi-estuporoso, con lapsos de
vigilia muy cortos por lo que el examen mental se dificulta. Oemios (1970) ya señaló
la lateralización de signos talámicos izquierdos; además del estado oscilante
atencional y de la distractibilidad, se observa jerga perseverativa ante preguntas,
pero una tendencia espontánea al mutismo con volumen decreciente de la VOl.
duranre la expresión. La comprensión, repetición y leclUra de palabras es correcta.
J unto con los caracteristicos defectos sensorios del lado derecho (anestesia sin
defectos motores y parálisis supranudear de la mirada), lo anterior conforma el
"sindrome talámico". El lenguaje se considera "cuasi-afásico" (Reynolds y cols.,
1979; Luria, 1977) porque no reside en una faJla lingülstica sino en un defecto en el
filtro atencional para el lenguaje.
Mohr y Mohr }' cols., (1979, 1975) informan siete hemorragias talárnicas
izquierdas con lapsos de atención muy cortos, adecuada comprensión, marcada
jerga, anomia, parafasias sin relación semántica o [anémica con la palabra buscada,
tendencia a la ecolalia y al mutismo y desvanecimiento progresivo de la voz. (En
traducción del inglés transcribe un fragmen to del interrogatorio: "¿Qué edad
tiene usted? "59 afios" ¿Dónde vive usted? ... "59"; ¿Dónde vive usted? ... "aquí
en Boston, hace 39 afias". ¿En qué calle vive? en la 39 ... "). Estas afasias tienen
elementos de predominio expresivo (defectuosa articulación, errores sintácticos,
apraxia oral) junto con cierta preservación de la lectura. Al mismo tiempo tienen
elementos de afasias posteriores (lenguaje fluído, neologismos, perseveraciones), lo
que no permite clasificarlas dentro de las categorias tradicionalmente descritas
(Glosser y cols., 1982). Apoya estas observaciones, la idea de una generación
simultánea del lenguaje, marcada a partir de estructuras profundas como el tálamo y
ganglios basales, y no solamente generada secuencialmente en corteza, sin un
marcador central,
Luria (1977) describe una ingeniera CaD una hemorragia tatámica y
perturbaciones "cuasi-afásicas" que se atribuyeron a defectos en atención verbal
para lenguaje: "ESTUVO USTED ENFERMA MUCHO TIEMPO? "no, no, no
tánto". DURANTE CUANTO TIEMPO ESTUVO ENFERMA? "desde 1963. oh
DO! qué digo, desde el 70, no desde el segundo ... "EN QUE FECHA ESTAMOS?
"ahora, ahora, 1974, 1978, 1980, 1980, 1983" , ESTA USTED SEGURA? 1984 ...
1984." 1984. No. No es 1984 ... esto es una pesadilla". QUE EDAD.TIENE US-
TED? "ahora 1984avo." CUANTOS AAOS TIENE USTED? Me lo dijo hace un
afio, un afta, 19 •.. 24 anos" , CU ANTQS AÑOS TIENE SU H 1 J A? "24, no, no,.,"
214
CUANTOS? "ella tiene 24 anos". Y CUANTOS AÑOS TIENE USTED? "ella
tiene 3 años, J aftas 7 meses". La extremada distraclibilidad e irrelevancias del
estímulo verbal emitido por los demas y por ella misma y el arrastre de respuestas
anteriores se interpreta como una incapacidad para establecer internamente un
marco de referencia conceptual que depende, en último [ermino. de la activación
adecuada de cierto "set" mental que determÍna el conjunto de decisiones lingüísticas
y depende de la integridad de estructuras talámicas, particularmente de Jas.
izquierdas.
En cuanto a los ganglios basales, además de su papel en el control y modulación
motora del aparato fonoarticulatorio, se sabe que su papel e.\. crucial en la emisión y
programación del lenguaje. Ya se vieron algunos de los resultados de Bechtereva
(1979) en los cuales se encontró que la estimuladón en unidades de ganglios basales
puede interferir crucialmente con tareas supralingüísticas y que, asimismo, la
generación espontánea del lenguaje activa de modo muy específico trenes de
acfividad de e ~ t a s células. Como se vio, estos lrenes de actividad y de pausas
dependen del contex.to y del tipo de palabra o generalización que se efectúe, por lo
cual se piensa que actúan como multiprocesadores en miniatura.
Ultimamente, las lesiones en gangHos basales han recibido cierta atención ya
que pueden producir cuadros atipicos de lenguaje. Estas lesiones en general
ocasionan trastornos en la sintaxis, con perseveraciones, ausencia de significado de
las emisiones. ocasional ecolalia y estereotipias y clichés, de lo cual Brunner y cols.,
(1982) deducen que éstos actuarían como generadores de los programas de las
emisiones lingüísticas (no solamente vocales). Al correlacionar el sitio de la lesión en
ganglios basales con el tipo de perturbación cognitiva, se vio que pueden presentarse
afasias atípicas, similares a las talámicas, pero tal vez con mayores variaciones. En
lesiones anteriores, se observa una afasia Oulda pero similar a la de Broca en su
sintaxis, su dificultad para hal1ar nombres y su lectura. En lesiones posteriores. el
trastorno es similar, pero con grandes dificultades para denominar, yen lesiones de
putamen que interesan panes anteriores y posteriores de cápsula interna, se
observa un cuadro similar al de la afasia de aislamiento, pero sin capacidad de
repetición. Asimismo, estas lesiones ocasionan un lenguaje lento, disártrico, al
contrario de las afasias talámicas que tienden a producir una "disartria rápida"
(Naeser y cols., 1982). Damasio y cols., (1982) revisan una pequena serie de
pacientes (N - 6) con lesiones en ganglios basales y con combinaciones afasicas
similares a las descritas por Naeser y cols., (afasia de Broca pero iluída);
observan además la ausencia invariable de apnuia, la disartria que siempre se
presenta (junto con la hemiparesis por la lesión en cápsula interna) y la rápida
recuperación. Lo anterior subraya, una vez más, el importante papel que juegan
estas estructuras en la cognjción y en la generación de programas de lóbulos fronta-
les y de corteza lateral.
Así pues, el modelo de generación de lenguaje es más complejo que el propueslo
por Wernicke hace más de cien anos y al cual han adherido la mayoría de los
21S
afasiólogos. Arden y cols., (J979) basan su modelo talámico-cortical del lenguaje en
dos ejes. El primero sería el talámico lateral-corteza posterior y actuaría como
compuerta para el filtro y modulación de las trazas de memoria verbal a corto
plaLo. El segundo seria el talámico posterior-corteza anterior, que modularla la
evocación al facilitar el nujo de señales durante la retribución en memoria. A este
modelo habria que añadir el eje ganglios basales-tálamo y ganglios basales-corteza.
De todos modos, parece que solamente lesiones corticales con degeneración talámica
y de ganglios basales ocasionarían afasias severas y permanentes (Brunner y cols.,
1982; Mohr y cols .• 1975). Las lesiones superficiales de corteza (o las circunscritas
a ganglios basales) ocasionarían cuadros leves y transitorios. lo que concuerda con la
cuanti11cación escanográfica de Naeser y cols., (1981 b).
COMENTARIO
Las afasias en general se caracterizan por errores emisivos y comprensIvos que
delatan una desintegración cognitiva de base. Parte de (a configuración y
estructuración normal del lenguaje se asienta sobre la acción (manual, gestual.
fonatoria), idea sustentada por los experimentos en los Que la actividad verbal
interfiere con la actividad malora de la mano derecha. A su vez, las tareas motoras
bimanuales merman la ejecución de la mano izquierda en favor de la derecha. El
hemisferio izquierdo, dominante para tareas motoras secuenciales, en tal caso, se
"sobrecarga" al programar dos actividades independientes (mano derecha-tracto
fonalOrio). Como los afasicos en general nejan bien los dedos y reproducen
articulaciones estáticas, pero fallan en la mímica de secuencias motoras complejas,
cabria considerar el lenguaje como "una función motora particularmente
compleja" (Kimura 1977). Aunque importante, este modelo no es suficiente para
explicar los errores afásicos, que no parecen radicar en una mera desintegración de
las secuencias complejas mOloras (con o sin significado).
En el capítulo II se vio que existe un constante monitoreo de movimientos
deliberados ojo-mano, basico para coordinar los miembros en el espacio inmediato.
En especies altamente vocales y en especial, en el hombre, los lóbulos parietales
intervendrían en la programación motora-kinestésico-fonatoria. Si ciertos
programas anticipan secuencias motoras complejas ojo-mano, es plausible pensar
que la programación lingüística también sea conjunta y paralela entre dos aparatos
altamente involucrados en la comunicación primate: mano-tracto fonatorio.
En la afasia, la prealimentación a los sistemas motores (fonatorios o manuales)
no seria enteramente funcional por defectos múltiples e imbricados en la recepción O
en la emisión de los programas de acción. Estas son las razones Que impiden explicar
la afasia sólo como un fenómeno de los niveles "superiores" (descodificación,
memoria, retribución, codificación, etc.), o s6lo como un fenómeno en la
ordenación de secuencias motoras o en la recepción fonémica. En la afasia se
encuentran defectos diversos y múltiples en la emisión de secuencias de
movimientos, a1gunas de las cuales representan algo (no,nbre), asi como defectos en
216
auditi vas y kines{eskas complejas, pero también se encuentran
defectos cognitivos en la estructura lógica del lenguaje que pareten configurar una
desintegración sistemática y paralela de los diversos sistemas sensorios, motores y
cogniliv'Os. De momento estos intenlos explicativos de la arasia resullao un tanto
torpes, y, a menos de poseer evidencias neurofi siológicas más directas, deben
tomarse sólo como sanas que algun dl a conducirán a hipótesis
artícul adas 'i experimentales. Son útiles para comprender porqué algunas arasias
desafian todo intenlo clasificatorio según ciertos criterios. pero caben dentro de
clasificaciones diferentes. Simplemente. no se ha logrado una buena taxonomía de la
afasia porque no se dispone de un modelo fuerte que explique el fenómeno
lingÜístico en si.
217
LAS AMNESIAS
"Ma¡'s avE'C lanl d' oubli, comment!o;re une rose?
A ve" tOn! de déparls. commentfaire un retour?
Mf moire soeur obscure el queje vois de lace
Aulon[ que lepermet une ¡muge gui passe 0',
Ju/es Supen,jeif/e. /949
"Pero con tanlo olvido, cómo hacer una rOSa?
Cómo hacer un regreso, con lonla despedida ?
Memoria, hermano oscura, m.iro de/ rente tu semblanft.
En cualJlO lo permüe una imagen errante.
Traducción de A ndrés Ha/guln
l . CONCEPTOS GENERALES
Amnesia se refiere en general a "pérdida de memoria" no secundaria a un
defecto menlal general, demencia o confusión, a un defecto atencional o perceptual
o a síndromes especificas (afasia, agnosia. etc. ). Ya se vio que en confusiones hay
graves lagunas de memoria. con emprobreci miento mnésico. lingüístico e intelectual
paralelos. La memoria es ¡ndisociable del pensamient o, lenguaje o cualquier funci ón
transformacional 'i se engrana en lo más esencial de la vida (código de DNA). Para
la discusión a/ respecto ver L/ inAs 'i col., (1977), pago 26.
219
Como procesadora de inrormación significativa, el problema de la memoria es el
de interpretar y extr¡¡erle significado conte;¡¡{ual a la información ex6gena y
endógena (o sea. para efectuar los ajustes coaJicionales organi smo-medio ambient e) .
Pensamienlo y memoria son "dos modos descriptivos del empleo de la cognición y
dos direcciones de ésta" (cita Brown, 1977). Si el resultado final es novedoso, la
runción se acerca al pensamiento. Si es reproductivo, se acerca a la "memoria".
Esta abarca más que el mero cotejo con Una "tarjeta" de archivo almacenada en el
SNC, ya que, siempre que se solicita (se pide al recuerdo), la tarjeta debe
reimprimirse (re.¡;rearse). por lo que rara vez Un recuerdo es igual a si mismo.
La memoria no es un programa Unitario y consta de varios registros diferentes
estructural y funcionalmente: a) el reglslro sensorial (milisegundos de duración)
que transduce la energla nsica en impulso neurofisíológico y Que deja trazas muy
inestables: b) estas trazas se acunan en memoria 11 corto plato (MCP) en la misma
modalidad recibida por el transductor. Caso de no obüterarse del registro a corto
plazo, los datos pasan a tnemorill a largo plazo (MLP) donde se consolidan,
reorganizan, oblileran y codifican en lenguajes C(:onómicos , inter-rclacionados y
significativos conrextualmenlc, lo Que es m!s eficienle Que la codificación discreta,
unidad por unidad, de la MCP (Kintsch. 1970). La MCP se direrencia de la MLP
por : 1) su lirrutada capacidad de almacenamiento (máximo 7 + 2 flems visuales o
auditivos, que sc deterioran rápidamente si se sobrepasa eSte número; 2) su corta
duración (máximo 20 segundos) y; 3) su almacenamiento sin u anscodificación de
un lenguaje a aI ro. el cual es ¡cónico (reproduce un calco perceptual de lo rcdbido).
Por su parte, la capacidad de la MLP es prácticamente il imitada para fines
humanos. debido a la versatilidad, comprensión y transcodificación que sufre ti
material en ella (Ausubel. 1963). Estos cambios dependen de los eventos anteriores
)' posteriores que rclacionan y consolidan los elementOs en grupos lógicos. El
material redundante. irrelevante o superfluo se descarta parcial o totalmente
(Herriot . 1974). Los canales de retribución de los CÓdigos ya Impresos también
forman parte del proceso mnésico y deben ser adecuados. lo Que implica un alto
refinamiento en las em31egias y planes de generación de determinada información
específica y relevante en un moment o, '} de descarte por otro lado. La informaciÓn
retribuida debe seguir un plan de " petici6n" en memoria con una duración mu'}
es pecifica para que la búsqueda no se cierre antes de tiempo o no se demore
demasiado, como sucede en ciertos cuadros patológicos. Por ejemplo, al responder
cómo se llama el autor del Quijote, se desearla que se le representa con gorgera. Que
es de Alcalá de Henares y que tuVo qué ver con los turcos. Ya Se vio Que la
formación reticulada y el tálamo determinan en gran parte los elementos del mensaje
por fillrarse y el modo de descodificarse (modalidad, lenguaje inter-hemisferico,
etc.), lo Que relaciona la memoria, indisociablemenre, con la dirección atencional
hemisférica y con la función atencionaJ e intelectuaJ . En cuamo mayor la
inteligencia y el refinamiento lógi co cerebral , las relaciones en memoria
serán más (uertes, puesto que se fundamentan en agrupaciones significativas
(inclusión, super-ordinación, contexto lógico semántico o lógico topológico, etc.).
220
El cerebro más eficiente (inteligente?) tiene una función afendonal equilibrada que
filtra lo irrelevante y acuna jerárquica, heterárquica y organizadamente lo
imponame. La función relacional (inleligencia) agrupa, condensa y liga elementos
aparentemente dispares pero relacionados entre si (Herriot 1974). Además de
reducir a pocas frases un capitulo leído, se recuerda dónde se leyó, en qué idioma, y
probablemente la impresión. tipo y papel del libro.
Los trastornos mnésicos son muy dispares y, según la lesión, afectan uno o varios
sub-programas que, combinados, resultan en "memoria" o capacidad de recuerdo
(o rapidez de olvido, que no es enteramente igual). En neurología y neuropsicología,
es importante identificar los problemas de memoria y separarlos de los déficits
generales confusionales o demenciales, de los déficits lingüísticos o perceptivos y de
los trastornos emocionales (partiCUlarmente de las depresiones). Esto es tanto más
importante cuanto que la mayoría de los pacientes o familiares de pacientes
cerebrales informan "pérdida de memoria" la cual no siempre es un cuadro mnésico
(en muchas ocasiones se trata de deterioro y de merma en la capacidad relacional por
lo curulos datos se acuflan, pero en desorden y sin anclajes y por tanto se olvidan
rápidamente). La pérdida de memoria también puede ser, en realidad, inatención.
remanentes afásicos. o desorientación. La amnesia consisle en una merma
desproporcionada de alguno de los registros de memoria respecto del déficit
concomitante intelectual, perceptivo o atenéional que se presente. La memoria
comprende registros disociables estructural y funcionalmente y por ello, no siempre
se altera el mhmo aspecto. Esto hace Que su evaluación sea compleja y un tanto
dispendiosa.
11. CLASIFICACION
Es necesaria cierta cautela en el empleo de los términos de amnesia y memoria
en contextos hospitalarios y médicos, ya que la terminología psiquiátrica no coincide
con la psicológica para efectos de descripción de "memoria". En psiquiatría,
memoria reciente y remota se refieren a la escala de tiempo de la vida del paciente
(minutos o años). La psicologla experimental y la neurología suponen procesos
subyacentes más complejos los cuales median diversos aspectos de la adquisición.
retención, almacenamiento, aglutinación y retribución de datos. Asi, uno de los
parámetros de subdivisión del registro de memoria se basa en el tiempo. Memoria a
corto plazo (MCP) se refiere al almacenamiento dentro de los veinte segundos
subsiguientes a la presentación de un estimulo; y memoria a largo plazo (MLP) al
procesamiento subsiguiente a dicha etapa. Estos registros de memoria parecen
diferenciarse por modalidades (auditiva, visual, táctil, motora). así como por el tipo
de material (verbal y no verbal). Asimismo, hay sólidas indicaciones de Que existen
registros diferentes para los datos acui'lados "incidentalmente" (o sea, la memoria
personal basada en experiencias, emociones y sensaciones personales e idiosincráti·
cas) y para los datos acuftados por "aprendizaje" (Warrington y col., 1982:
Schachter y cols .• 1982; Warrington, 1979). En general, se considera que la memoria
HincidentaJ" o personal se basa en las experiencias únicas del sujeto, mientras Que la
memoria "semántica" (acuftada por aprendizaje), incluso la de larga data de un
paciente, se basa en un fondo común de conocimientos compartidos por
determinado grupo social. Además, es bien posible que en algunos casos, las
memorias se diferencien en el tono afectivo que las acompaftan 00 que hace que,
según los casos, ciertos recuerdos particularmente vividos o agradables se recuerden
incluso en episodios de amnesia total) (Schachter y cols., 1982).
Además de lo anterior, la memoria se ha subdividido en proceso!, los cuales
subyacen a la fase de adquisición (registro en MCP), asl como a la fase de
codificación en MLP. Además, existen los procesos de consolidación de datos en
MLP así como de almacenamiento y aglutinamiento gradual (con obliteración
gradual) y los procesos, bien diferentes psicológica y neurológicamente, de
retribución y acceso a los datos Que se hallan en memoria (Warrington, 1979;
Milner, t 978). Herri Ol, 1974; Asi pues, una evaluación de memoria debe
cubrir los aspectos básicos de registro en MCP, codificación en MLP. memoria
remota (experiencias de juventud) y esto debe evaluarse por modalidades y por
procesos. Al menos, se debe diferenciar si el posible déficit se halla en el proceso de
registro, de almacenamiento o de retribución (Lezack, 1976). Ahora bien, si la
ejecución de memoria remota es igualmente deficiente a la de memoria a corto
plazo, no se considera la presencia de una amnesia propiamente dicha sino la de un
cuadro mental generalizado.
Las amnesias se clasifican grosso-modo en: 1) defectos &eoerales de memoria en
presencia de relatlvlI integridad intelectual (de lo contrario rayan en la confusión o
demencia); 2) def«tos especiflcos de memoria en los que sólo se afecta cierta parte
del registro y se preservan (comparativamente) los demás registros mnésicos. Como
la memoria se define con relación al tiempo, los defectos pueden clasificarse según el
punto de referencia de inido de la enfermedad y/o la época afectada por el "olvido"
(incapacidad de retribución en MCP o en MLP o real obliteración de trazas). Asi, se
dividen en: 1) amnesia aoterógrada (AA), o pérdida de la memoria de lo sucedido
después de la lesión y; 2) amnesia retrógrada (AR) o pérdida de memoria de los
sucedido antes de la lesión. Debe aclararse Que estos son modos clasificatorios de los
déficits y Que no constituyen sindromes ni dependen de etiologías particulares.
IIl. EV ALUACJON
Existen diversos paradigmas para evaluar los múltiples aspectos de memoria
ya mencionados. Básicamente se evahian mediante técnicas de: a) recurrdo, el cual
puede ser seriado (el sujeto debe ejecutar la tarea en el orden en que se le presentó);
puede ser libre (el sujeto reproduce lo Que recuerde); y puede contener claves e
indicadores de lo que sigue; b) aborro, el cual mide la diferencia entre el número de
ensayos o el tiempo requerido para aprender una tarea y para volverla a aprender
tiempo después (cuando, aparentemente, el suj eto • 'no la recuerda". pero muestra
ahorro en el e) reconoclmlento. en el cual se le puede mostrSI al
sujeto un item de alguna lista previamente conocida ante el cual debe indicar si el
item es, o no es, conocido; también el reconocimiento puede evaluarse con rnúlliples
alternativas de las cuales el sujeto debe escoger la que ya conOce, vio o aprendió,
Obviamente, la técnica de reconocimiento suministra mejores puntajes que la de
recuerdo libre. pero debe considerarse que no son técnicas totalmente equiparables
en dificultad o en tipo de registro mnésico, En neuropsicologla se utiliza con gran
frecuenda la modalidad de aprendizaje seriado para evaluar los efectos de
"primacy" '.1 "recency" o sea, el que, de una lista de 12 items o palabras, se
recuerdan mejor las primeras y las últimas. Las curvas de memoria son muy
importantes ya que mediante ellas, puede determinarse si se trata de un acut\amiento
deprimido pero normal o si el acui'\arniento mismo es anonnal (vgr., caso de que no
se presente el efecto de "primacy" o de "recency"). Asimismo, las curvas son
importantes para evaluar la susceptibilidad a la interferenda (administrando una
lista A de items y posteriormente una lista B, es posible determinar qué tipo de
interferencia se ha dado. vgr .. de la A a la B o viceversa, as! como el tipo de
confusiones),
Concretamente, en la evaluaciÓn neuropsicológica rutinaria. se valora en primer
término la memoria a corto plazo (verbal y no verbal; esto último se realiza
generalmente con series de cu60s por set\alar después de que el examinador los ha
sei'lalado). Se evalua capacidad de aprendizaje (verbal y no verbal), bien sea
presentando repetidamente una misma lista de ítems (números, palabras o dibujos)
hasta que el paciente obtenga un nivel criterio de ejecuciÓn. También se evalúa
memoria a largo plazo, Este aspecto conlleva la delerminación de la estabilidad y
consolidación de las trazas de memoria en un lapso relativamente corto (cinco a
veinte minutos), así como los anclajes y estabilidad de las trazas de memoria muy
remotas, para lo cual, en general, se realiza una entrevista personal cei\ida,
confrontando al paciente con datos de su infancia, edades de sus hijos. direcciones,
etc. Asimismo. la informaciÓn general que pueda tener es un buen indicador de la
capacidad de acui\amiento incidental de datos (en ausencia de confusión,
obviamente).
En investigaciones más especializadas de memoria. se recurre a pruebas más
refinadas de interferencia o de tiempo de reacción, con materiales especificos, Por
ejemplo, entre 24 caras, indicar doce que le hubieran sido presentadas al sujeto tres
minutos antes, o retener series recurrentes presentadas entre otras que no han sido
presentadas. Asimismo, existen numerosas pruebas de ahorro en ejecuciones tácti·
les: sin ver, el sujeto debe colocar figuras geométricas de madera dentro de los
patrones ad hac; tiempo después repite la tarea y se mide el tiempo que tardó en las
dos ejecuciones.
Finalmente, existen baterías de memoria, de las cuales, la Escala de MemOria de
Wechsler es un buen ejemplo (W echsler , 1945). Caos ta de seis sub-escalas:
a) preguntas de orientaciÓn en tiempo y espacio: b) pregunta de "automatismos"
o sea, series como el alfabeto que cualquier sujeto debe repetir sin dificultad;
e) memoria lógica (recordar episodios leidos por el examinador) Que evalúa la
.;apacidad de aglutinar y condensar datos con una lógica semántica interna;
d) memoria j nmediata de digitos; e) reproducción de figu ras geometn.::as;
f) aprendizaje de pares asociados. El promedio es análogo al de la escala de
inteligencia de Wechsler o sea, que un Coeficiente de Memoria de 100 ± 10, es
normal. Estas pruebas en general, están contaminadas por efectos de coeficiente
intelectual general, por educación, por efectos de angustia, así como por efectos de
merma específica en algún aspecto lingüístico o viso-espacial el cual, sin ser en si un
defecto de memoria, incide sobre las ejecuciones mnésicas. Por eHo, para un primer
abordaje, este tipo de baterías es adecuado, pero cuando se presentan otros déficits,
debe recurrirse a sub-pruebas más especificas.
IV. DESCRlPCION
A, AMNESIA S GENERALIZADAS
l.. Amnesia post-traumática
Por este término se hace referencia a la fase de confusión y de dificultades
generales para recordar eventos; es casi una constante después de coma o
traumatismos craneo-encefálicos cerrados, con o sin pérdida de conocimientos. Su
duración se define desde que el paciente se confunde (dos o tres segundos después
del traumatismo, como lo atestiguan jugadores de rugby en el campo de batalla) o
desde que recobra la concienda, estando confuso todavía, hasta el momento en que
pueda llevar un registro contínuo de memorias. En este sentido, la amnesia
post-traumática (APT) seria índice de confusión más que de trastorno mnésico en si
(Russel y col., 1946). Los tres componentes de la A TP serían justamente:
al desorIentación; b) amnesia retrógrada (AR); e) a.mnesla anterógrada (AA),
(Sisler y coL, 1975). La inclusión del elemento confusionallleva a muchos clínicos
no neurológicos a diagnosticar como amnesia lo que son cuadros claramente
confusionales (ver cap. IV), Se cree que la amnesia post-traumática no es un meTO
cuadro de déficit de memoria puesto que, incluso en pacientes con APT y sin signos
obvíos de confusión, se delata un déficit cognitivo-mnésico en el sentido de que, si
bien conservan ciertos conocimientos factuales intactos. estos pacientes son
incapaces de aplicarlos ante un contexto dado (Kouner y co!s" 1981). Esto podria
indicar un bloqueo en la búsqueda en memoria de ciertos elementos existentes en
memoria a largo plazo ante un context o limitado.
El valor pronóstico de la APT es similar al de la pérdida de conciencia, al menos
en adultos medios (mayores de 32 aBas) ya que en jóvenes, esta correlación no es
válida (Brooks, 1976; Teu ber, 1959). Por su valor pronóstico, importa delim i tar su
curso y duración. La amnesia retrógrada (AR) es densa para los dlas, ya veces, me-
ses anteriores a la lesión y se aclara en cuanto más lejano el recuerdo del inicio del
dano. Con la recuperación, la AR "se encoje" (Sisle! y Penner. 1975)y se recobran
memorias "olvidadas", las cuales, durante la APTsimplemente serian inaccesibles a
la retribución hasta !legar a unos segundos antes del accidente (cuando hay una
recuperación total, obviamente). Artiola y cols., (1980) elaboraron un cuestionario
prospectivo para evaluar la duración de la APT, el cual concuerda en alto grado con
el criterio clínico de neurocirujanos, con la ventaja de que gradúa la recl1peración
cuantitativamente. Se trata de que, en sucesivos días, el paciente demuestre no estar
confuso, reconocer a Jos entrevistadores}' recordar una [ista de tres palabras (Tabla
Vll-I). Durante la mejorla, hay "lagunas" o parches de olvido discontinuos e
inconstantes (las trazas no siempre se recuerdan, siendo a veces accesibles y a veces
inaccesibles). Por esto, rara vez los APT pueden decir cuándo comienzan a
recordar claramente los hechos. Para ello, se ha recurrido a cuestionarios históricos
(fechas, guerras, catastrofes, campeonatos), Crovitz y ca\., (1979) diseñaron una
tarea en la que presentan palabras y, ante cada una de ellas, el paciente debe emitir
un recuerdo personal y situarlo en el tiempo. Se cree que el APT no evoca recuerdos
de/lapso comprendido en uno de los "parches de olvido". Sin embargo, es dificil
comprobar la precisión del paciente cuando situa un recuerdo en el tiempo. por lo
cual esta técnica está en experimentación.
TABLA
CUESTIONARlO PARA EVALUAR LA DURACION DE
LA AMNESIA POST-TRAUMATlCA
1) PREGUNTAS INTRODUCTORIAS: a) edad b) estado eMI e) hijos d) ocu-
pación d) or;entaciólI en tiempo f) orientaciÓn en espacio.
Si no responden adecuadamente, se les ofrecen múltiples alternativas (vgr: "está
Vd. en su casa, en un hospilaJ o en cuartel?").
1) MEMORIAS PREVIAS AL ACCIDENTE: a) lugar del b) hora e) de-
talles d) lo último que recuerda antes del accidente d) lo primero que recuerda
después del accidente.
3) RECONOCIMIENTO DE FOTOS: se presentan rres falOS en colores de un
pe"o. un abrigo y un sillón. Debe memorizarlos al tiempo que los denomina.
1) RECONOCIMIENTO DE PERSONA.S: se le dice el nombre del entrevistador y
se le pide que recuerde l'U nombre j' cara.
Al dio siguiente se somete al paciente al mismo interrogatorio. Si falla alguna de
/as preguntas o si no recuerda las Jotos:
a) Se le presentan 8 fotos que Incluyen las tres del dio anterior y 5 nuevas y se le
pide que diga cuáles vio la v[spera. Si falla de al dio siguiente se le
vuelven a presentar las tres fotos iniciales y cinco lJdicionlJles
225
b) Si no recuerda el nombre del entrevistador se le suministran dos nombres
adicionales simiklres fonoldgkamente (vgr: "Parmenia. Eugenia, lfige.
nia'j. Si el entrevistador ha cambiado, le muestra una foto del primer
entrevistador y le pregunta quién es.
Se (:onsidero que lo APT hll cedido si, treJ.' dlas
responde perfectamente a este cuestiofUlrlO.
Los déficits mnésicos durante la APT muestran que la MCP es básicamente
normaL Si, en una lista D, aprendida después de una lista A de palabras. se
presentan fenómenos de intrusión de la A a la B. ello indica que la lista A se
codificó; si las intrusiones son fonológicas (mármol por árbol), se supone que el
registro quedó en Mep y que no se codificó semánticamente; si los errores son
semánticos (planta por árbol), se supone una agrupación semántica, o sea, un
registro en MLP. Si no hay intrusiones, o bien ambas listas se aprendieron bien, o
tal vez. la lista A se olvidó por completo. Los APT cometen más intrusiones
fonológicas de la lista A a la B lo que indica buena retentiva de A en MCP con
deficiencias en la evocación diferida con mas omisiones y menos intrusiones. Para
llegar al nivel de criterio de aprendizaje, los APT requieren más presentaciones que
los normales, pero cometen menos falsos negativos que éstos, í:omo si DO
respondieran a menos de estar completamente seguros (Schachter y col., 1977), Por
otra parte, los APT delatan otra disociación en los registros de memoria, consistente
en que la memoria autobiográfica, personal, se deteriora, mientras que la perceptual
se presen'a. Al [amar el tiempo de reacción para identificar una figura "escondida"
en un fondo, en sucesivas sesiones, era evidente que los APT reducian gradualmente
su tiempo de reacción a las figuras ya identificadas; sin embargo, no podían
discriminar si ya las habían visto antes o no (CrovÍlz y cors., 1981).
2. Amnesias por disfunción hemisférica
Son defectos de memoria por lesión uni.hemisferica y por terapia
electroconvulsiva (TEC) unilateral. Después de TEC generalizada. se presenta una
amnesia más corta pero de curso similar a la de la APT, con pérdida sustancial de
memoria verbal. La TEC uni·hemisférica es comparable, terapéuticamente, a la
bilateral, pero produce s610 defectos especificas, sin disfasia posterior. Con TEC
izquierda, la amnesia retrógrada es específica para series verbales, frases y material
aprendido minutos u horas antes del choque eléctrico. Si es derecha, se olvidan
selectivamente tareas y aspectos viso-espaciales no verbales (Warrington y cols_,
1973).
Las lesiones uni-hemisféricas derechas demuestran un decremento en el
aprendizaje de secuencias a largo, pero no a corto plazo (Cremonini y cols" 1980).
Esto sugiere que el hemisferio izquierdo es esencial para codificar analógicamente
los estímulos y aglutinarlos en MLP (probablemente con rótulos verbales), ya que
los afásicos fallan la prueba en Mep y en MLP y también fallan pruebas de
226
retención visual a corto término. Se piensa que esto sucederia por un déficit en la
asignación de un código verbal a la secuencia que, inicialmente, no es significativa
(De Renzi y cols., 1981). En tareas audiLivas los pacientes izquierdos son inferiores a
tos normales en decidir cuál de dos estimulas oyeron primero, como si hubieran
perdido la memoria de las prioridades de entrada (Efron, 1963). Los lesionados
derechos en cambio, muestran déficits para Ustas de palabras vistas si, en la segunda
presentación, la lista tiene un arreglo espacial diferente al de la primera presentación
(De Renzi y cols., 1981; Kim y cols., 1980), hallazgo que es consonante con la
hipótesis de una predominancia de "memoria es,pacial" del hemisférico derecho.
3. Amnesia de Korsakoff
En 1887 Korsakoff describió este trastorno como un cuadro periférico
y central y, con Von Gudden (1896), la atribuyó a una degeneración de los
lóbulos temporales, f6rnix, cuerpos marnilares y gliosis conical, por alcoholismo
crónico (en realidad, por deficiencia de tiamina). Korsakoff sin embargo, hizo notar
que no siempre dicho estado es exclusivo de los alcohólicos y que puede tener otras
etiologías. Uno de los problemas que presentan los estudios neuropsicológicos al
respecto radica en que no siempre se estipulan explícitamente los criterios de
inclusión de ciertos pacientes como amnésicos de Korsakoff. A veces, un alcohólico
que confabule se incluye como Korsakoff; otras veces un alcohólico desnutrido se
considera como amnésico de Korsakoff (AK); otras veces, se incluyen como AK
pacientes claramente dementes. Esto ha llevado a que, si bien antes de Korsakoff la
"demencia alcohólica" era ampliamente diagnosticada, después de Korsakoff,
cualquier signo mental en un aJcohólico tiende a clasificarse como Korsakoff, a
menos que, además, presente ataxia, oftalmoplegía y severa confusión con
alteraciones en el estado de conciencia, caso en el que se incluye como una
encefalopatla de WernÍcke. Sin embargo, según Lisbman (198 1), se dem uestra que la
epidemiología de los alcohólicos "no dementes" no siempre es correctamente
establecida. Con controles escanográficos. se observa Que estos alcohólicos
"normales" sin signos mentales. en realidad muestran una atrofia cortical desde
muy jóvenes. Así. la amnesia de Korsakoff. en muchos casos, podría componerse de
signos especificas a los que subyacen las lesiones mencionadas por Korsakoff,
además de una atrofia cortical de larga data que podría contribuir de modo no
específico a los signos cognitivos. Además, Líshman (1981) aduce que las demencias
por alcohol son tan frecuentes como las producidas por infartos múltiples, lo Que
impone una nota de cautela al revisar los estudios sobre AK. Como se dijo, el
diagnóstico y clasificación comportarnental y neuropalológico no siempre es claro.
Se trata de una espectacular amnesia para hechos recientes con conservación vaga
y a parches de memorias diferidas y preservación de memorias de infancia y de
jtlventud. Esto, al contrario de las demencias corticales en las que se observa una
merma aproximadamente equivalente de memorias muy remotas o muy recientes
(Albert y cols., 1981). Se diferencia de los estados confusionales por la relativa
integridad de la percepción y del estado de conciencia, y de las demencias, por una
Telativa integridad de las capacidades intelectuales. AdemAs de la amnesia,
inicialmente se pens6 que la confabulación (invento de hechos irreales o pasados
como si fueran del prt:senle) seria caractenstica de! cuadro, cosa desmentida
posteriormente. La confabulación se presenta en c: ualquirr cuadro menlaJ
confusiooa! y es más bien un sub-producto del tipo dr interrogatorio. Se divide en:
a) conf.bulaclón rutistlc.a, en la que los hechos son patentemente irreales y
perrgrinos; b) confabulación momeotAnea, en la que. no bay desorientación ni
Invenc.ión fabulosa, sino olvido de hechos recientes quese "rellenan" a medida qur
el interrogatorio es más cei\ido. En casos leves de confusión, o de lesiones front.ales
y/ o temporales , se presenta sólo confabulación momentánea (Narinder y ools.,
1980).
En la amnesia de Korsakoff (AK) , la MCP (básicamente normal) es
espectacularmente superior a la MlP. Aunque las experiencias recienles se olvidan,
el condicionamiento clásico es ('.:'l:iIOSO, (sin recuerdo, empero de las sesiones). según
Weiskrant:t. y col. . (1979) y Winokur y col., (1979). Ya en 1911, Clapartde observó
que, despues de habCT pinchado con un alfiler a una paciente, esta no quena darle
la mano al doctor, por temor infundado según la misma paciente, de que este la
pudiera pinchar. En cambio ya se vió que en la APT, las memorias personales son
las que tienden a decaer; sin embargo, la m.emoria perceptual, no verbal, se preserva
hasta cietlo punto (Crovitz y cols., 1981). E,n la A1<, por otro lado, hay remanentes
de experiencias personales, como lo demuestra un brUo estudio de Zola-Morgan y
col., (1980) quienes acompai\aron a un AK alcohólico a pasear y comer enel barrio
de su juventud, registrando sus comentarios acerca de su vida de JO ailos atrás. Bn
interrogatorios subsiguientes hasta 6 meses despues, el paciente recordaba la salida,
aunque contaminaba recuerdos de su juventud con los dc la salida y, a lo Ultimo
recordaba pasajes especificas de la visita con los investigadores aunque negaba
haber estado con ellos en dicho barrio. la Mep es normal, porque las intrusiones de
los AK son fonol ógicas y no semánticas y, a los 20 segundos, los errores son
comparables a 105 de los controles; en cambio, a los dos minutos, el decremento en
recuerdo es de un 50010 (contra un lOore aproximado en los normales). O sea, que los
AK analizan el material fonológica pero no semánticamente y no lo transcodifican y
agrupan lógi camente (Cermak, 1980, 1975). Si la deficiencia radicara s610 en la
transcodificación, los AK deberian mejorar cuando se les indican modos de
agrupación y técnicas mnemónicas asociativas (semánticas o visualrs), cosa que
sucede hasta cierto punto, siempre y cuando las claves para memori7.8C se hallen
presentes en el aprendizaje y en la retribución. Se benefician levemente de técnicas
de "visualización interna" o sea
l
de claves icónicas (vgr., de la lista:
"elefante-gafas-avión" debe consl.ru.ir una imagen de un elefante con gafas
tomando el avión) segün Cermak y col., (1975, 1971) y Cermak y cols., (1980). Por
otro lado, los AK sufren de defectos cognitivos de tipo no mnesico, cosa obvia
puesto que las lesiones son generalizadas e interesan tálamo, sistema limbico, y
lóbulos temporales y frontales.
Como ya se vió, tanto los AK como los APT sufren de defectos en el acceso a
información existente para aplicarla y generalizarla' dentro de un contCJCto (Kouner y
228
cols., 1981). Ad emás. por teoria de detección de señales, se sabe que los AK son
mucho más cautelosos en sus respuestas que los pacientes dementes o confusos. y
muestran una desviación en favor de respuestas falso negativo. Una vez que deciden
haber visto un ítem, es altamente probable que la respuesta sea correcta (Cutting,
1981). Sin embargo, parece Que en esto, los AK se asemejan a los normales puesto
que, según Mayes y col., (1981). el ser cau teloso simplemente refleja una traza débil
de memoria, situación ante la cual, tanto d normal como el AK adoptan un criterio
más estricto de respuesta. Sencillamente, en el AK, ello sucedería con mayor
frecuenda.
Algunos de los defectos de los AK se asemejan a los de los lesionados frontales y
se manifiestan en un decremento en la capacidad de cambiar de clave de recuerdo
ante contingencias diferentes de refuerzo. Según Kinsbourne y col., (1980) y
Heilman y cols., (1974) ello se deberla a un defecto en la activaciÓn especifica para
ciertas operaciones mentales que podria consistir en una deficiente codificación de
claves contexlUales. con el resultado de un olvido mas rápido (puesto que no
disponen de anclajes efectivos); también podría deberse a una débil impresión en
memoria. Este decremento en la activación específica se demuestra en la
inflexibilidad de los AK para cambiar de criterios de memorización. Persisten en
utilizar el primer criterio de recuerdo suministrado por el experimentador, y
desechan las indicaciones de otras técnicas mnemónicas más recientes dentro de una
misma tarea. Los AK además, se muestran menos sensibles a contigencias variables
de refuerzo. Asi, las intrusiones de la primera categoria de recuerdo son abun-
dantes. pero escasean las de claves dadas ulteriormente (Kinsbourne y col.,
1980). Junto con la irreversibilidad de pensamiento delatada por la incapacidad para
efectuar reversos visuales o viso-espaciales (Osear Berman y cols., 1980), lo anterior
es análogo a la distractibilidad de los pacientes frontales. quienes muestran una
paradójica perseveración e ínllexibilidad para cambiar de crilerio de clasificación (y
que, en el AK se da, no en la solución de problemas. sino en el acunamiento de
datos). Por airo lado, los AK se basan más en las características d.: superficie
(perceptuales) que en las de profundidad (contenido) para recordar eventos. Ante
falos de personas ata yiadas cada una con diferentes disfraces, los AK clasifican por
el disfraz y no por la cara (Dricker y cols., 1978). O sea, categorizan el recuerdo, no
por el rostro, sino por atributos irrelevantes a la persona por recordar.
Surgen pues varias hipótesis, la primera de las cuales supone que el defecto
principal de los AK radicaría en la transformaciÓn de MCP a MLP (de superficie,
perceptual, a profundidad, semántica y/o topolÓgica). Esto les impide almacenar el
material en grupos lógicos y económicos en cuanto a cantidad e ¡nter-relación.
Parece también que, por la lesión misma (eje mamilo-fórnico-hipocámpico-
amigdalar-núcleo dorsomedial del tálamo y por consiguiente, partes basales
fromales), los AK padecen de déficits emocionales. y cognitivos. Mishkin (1979,
1978) propone que no formarían lazos de relaciones entre áreas de asociación
(apreciación de la cualidad del estímulo) yel sistema límbico (apreciación del valor
de refuerzo del lazo estimulo-respuesta). Si las proyecciones a amigdala se
229
interrumpen, el valor motivacional y de alertamiento disminuye. hallazgo repetido
en animales con lesiones en corteza inferotemporaJ que, en los monos, es critica para
asignarle valor de refuerzo discriminante a estímulos visuales. Los AK presentan
signos comparables: ante condiciones constantes de tarea (claves mnemónicas) y
ambientales (modo de presentación del estímulo), los AK muestran cierto
aprendizaje, pero en cuanto varía el contexto (externo o endógeno), se desorientan,
00 reconocen estímulos sobre-aprendidos y su ejecución es nula. Además, si se les
administran tareas reversibles (respuestas diferida alterna; ver capitulo lJI), son
incapaces de cambiar las contingencias de refuerzo y de ajustarse a las nuevas
estrategias de aprendizaje (ordenar claves temporales) según Oscar-Bennan y cols.,
0982, 1980}. Estos autores pusieron a prueba dicha hipótesis al demostrar que los
AK son inferiores a los controles en pruebas de respuestas alternas, a menos que se
introduzcan pausas de tonos o luces o de tiempo diferencial que indiquen el final de
una secuencia y el comienzo de la otra. Ya se vió que estas pruebas son
particularmente sensibles a dano orbito-frontal, de núcleo caudado, de partes
frontales dorsolaterales así como de hipotálamo. Así pues, parece que 105 déficits
mnésicos y cognitivos de los AK se refieren primordialmente a uo inadecuado
funcionamiento de las estructuras que median el sistema Umbico y su relación con la
corteza lateral. Además, padecerían de un alertamiento defectuoso para llamar en
memoria los algoritmos de resolución de problemas y de inhibición de respuestas,
caracterlstica común a los lesionados frontales.
4, Amnesias globales
Estos trastornos consisten en episodios de inicio súbito de pérdida total de me-
moria (con o sin confusión), con frecuencia de características paroxísticas (a veces,
por isquemias talámicas y/o corticales), La recuperación puede ser súbita Oas menos
de las veces, y siempre quedan áreas de olvido), o gradual, yen tal caso se habla de
amnesias globales transitorias; cuando no hay recuperación apreciable de la.
memoria, se trata de amnesias globales permanentes, en las que quedan imponantes
islas de olvido retrógrado. Después del episodio, estos pacientes parecen totalmente
normales y, a menos que la enfermedad sea evolutiva, clínicamente no se
demuestran defectos mentales. En los raros casos de amnesia global permanente, la
función lingüística, cognitiva e intelectual es básicamente normal y muy superior a la
función mnésica (incluso cuando hay leve deterioro). AJ contrario de los AK y de los
APT, estos pacientes no recuerdan prácticamente nada del episodio de "Laguna",
Es probable que exista un defecto a nivel de estrategias mnésicas particularmente en
las operaciones de búsqueda en memoria, con un cierre prematuro de las rutinas de
retribución de datos, las cuales serian mediadas por estructuras del tálamo (Talland,
1969). De hecho, una de las lesiones criticas para este sindrome parece ser un dai\o
en tálamo dorsal. El item. en tal caso, estaría en memoria, y se haria la llamada,
pero antes de reconstruir el dato para "imprimirlo" y retribuirlo a la "conciencia" ,
se cierra la operación de búsqueda. Al correlacionar la función mnésica con la
distribución de flujo regional sangulneo, se observa un constante aumento frontal,
que no se inhibe en sucesivas presentaciones (Wood y cols., 1980), lo que, en
230
ausencia de demencia, sugiere Que el problema no se " reconoce" y siempre se
resuelve de nuevo (no se llama a memoria el "algoritmo" del problema) ,
Lo más común en las amnesias globales transitorias es una recuperación gmdual
(en dos o tres horas) seguida de un periodo de de memoria "retrógrada"
y amnesia para los hechos ocurridos durante el episodio. Las "lagunas" hIsté.ricas se
diferencian en Que, en la amnesia global, la recuperación es gradual yen la histérica
es subita y con absoluta claridad para lo que ocurrió durante el episodio (Schachter y
cols .. 1982; Heathfield, 1973), Se ha asociado la amnesia global con dallo a
estrucruras temporaJes mediales (hipocampo, amfgdala y tálamo dorsomedial, en
general por oclusión de la arteria cerebraJ posterior). Sin embargo, un paciente de la
autora, alto ejecutivo de S5 ailos. c.o; tando en pleno trabajo, subitamentc tomó su
abrigo y se marchó. inlerrumpiendo un dictado. Lo próximo que se supo de fue en
la tarde. cuando llamó a su despacho desde otra dudad; según la secretaria, ettaba
un tanto incoherente (o sea, probablemente el episodio estaba cediendo, pero
00 se habla aclarado totalment e). De regreso a 80gOlo\, relataba que lo
primero que recordaba después del dictado a la secretaria era haber senlido el calor
al bajarse del avión en una ciudad de la costa. Nunca logró recordar cómo ni porqué
llegó al aeropuerto y tomó dicho avión. En el momento del examen no se observa-
ban lagunas aunque un obvio deterioro. Surria de un g.l ioma temporal izquierdo y
murió en unos meses.
Si las lesiones no 500 evolutivas, una preservación casi lOlal de las funciones
intelecruales se ha considera:do como la norma. Pero Mauuccbi y cols., (1980)
encuentran Iras un solo episodio de amnesia global uansitoria, una calda
significativa en el C.l. verbal y en MlP verbal, aunque sin rranco deterioro
intelectual general. Esta muestra de 31 pacientes sugiere que las oclusiones de. la
cerebral posterior. por a1guna razón, arectan más la región de irrigación izquierda .
Tras inyección de amila! sódico intracaroúdeo unilateral, el 12G'Jo de los sujetos
presentaba amnesia global transitoria, de inyección comralateral en cual-
quier hemisferio (MHner, 1978), con pérdida de memoria Verbal. Parece pues, que el
bloqueo súbito de un hemisferio tiende a afectar las fuociones mnéskas verbales de
modo ¡nespeclfico y generalizado .
.s. Partmotsla ,"upUcad ...
Este curioso fenómeno fUf:: descrito inicialmente por Picle en 1903 como una
sensación de que t80[0 los familiares como la propia persona. los Jugares, épocas y
los eventos se duplican (o sea, que la paciente reconoce. por ejemplo, a1 marido,
pero dice que su verdadero marido es "otro" ). Sucede ocasionalmente dopués de
traumatismos craneo-encefálicos cerrados severos y se acompana de trastornos en la
integración perceptual (di ficultades para discriminar caras y lugares) y en la
integración emocional (apatia semejante a la de ciertos pacientes frontaJes) as! como
desorientación en el tiempo. El paciente relata que todo le parece irreal y que sus
23\
experiencias act uales sao un duplicado de algo que ya le .sucedi ó en otra epoca. O
sea, parece un fenómeno generalizado de diJ. VD. Statoo y cals., (1982) interpretan
eae cuadro como un "sindrome de desconexión" especifico de la memoria. En este
caso, el paciente registra y recuerda nueva información. Asimismo, expresa buen
recuerdo de memorias y eventos pasados, pero es incapaz de unir ambos dal aS,
cOlejarlos y diferenciarlos en el tiempo. La desorientación observada seria efecto,
justamente, de una defectuosa discriminaci6n temporal de la prioridad de ent rada
en memoria de los eventos, lo cual también es común en los lesionados frontales.
B. AMNESIAS ESPECmCAS
Estos trastornos han sido objeto de estudios neuropsicol6gicos intensos por
tratarse de pacientes Integras intelectualmente y con alteraciones sutiles y muy
espe<:Jficas de memoria Que 5610 surgen con tecoicas especiales.
1. Amnesia ilDleró&r.d. por hJpocampectomfa bO"era!
Este fenómeno se presenta por ciruglas para epilepsia. La extirpación del
hi pocampo para alivio de epilepsias focales intratables médicamente conlleva un
defecto severo y generalizado de la memoria, con amnesia anterógrada casi total
para los eventos post-quir úrgicos. y cierta amnesia rctrógada. ScoviJ le y col., (19!i7)
y MHner (1963) describen una hipocampectomia bilateral a un paciente inteligente
(tal vez el paciente más famoso de la neuropsicologia puesto Que ya ha sufrido más
de 30 eSl udiosl) conocido imernaci onaJmentecomo H .M. El pacieme mejoró de sus
convulsiones repetidas, y tiene un eJ. general de 112 en el Wechsler, con buena
capacidad de resolver problemas cognitivos y perceptuales y excelente
categorización pero ausencia total de perseveraciones en el criterio escogido.
Muestra una casi total incapacidad para hacer nuevos registlos, incluso cuando se
trata de experiencias repc-tidas centenares de veces. Hace unos abos, cambió de
residencia, Y. hasta el momento, no ha podido orientarse en su nueva casa y
vecindario (donde ya ll eva más de 10 aftosO En cambio recuerda bien la casa y el
vecindario de su antigua vivienda. Paradójicamente, su MCP es enteramente
normal y, si se le evitan distractores. HM repite incesamente la tarea durante el
intervalo y la recuerda bien hasta media hora después de aprendida. Pero el mismo
hecho de responder constituye en si un distractor Y. al volver sobre el material. la
traza ha desaparecido y HM niega haber a prendido nada ni baber ensayado nada
en el úJtimo rato (Milner, 1972). Su memoria para t rigramas a corto plazo se
extiende hasta 40 segundos, siempre y cuando se le permita ensayarlos
liubvocalmente, pero en cambio no memoriza figuras palpadas si n sentido. por
prObable imposibilidad de ensayo durante el jmernlo, y tampoco memoriza
Setuenclas recurrentes de dígitos o de cubos intercalados con dos secuencias nuevas
(Corsi , 1972). Ver la figura VII- !. Su memoria para fotos de personaj es famosos es
casi normal para el periodo pre-quirúrgico. Como ocasionalmente reconoce figuras
post-quirúrgicas, se cree que su AA no es total y que, con claves en indicaciones
externas, puede retribujr hechos recientes mejor Que los AK (Marslen-Wilson y
232
0015., 1975). Incluso con práctica masiva, es incapaz de aprender laberintos visuales
o táctiles (Milner, 1965), pero en cambio, muestra una retentiva significativamente
superior al azar en hábitos motores (persecución de blancos), Dos afias después, HM
muestra considerable ahorro en el número de ensayos para Uegar al criterio, aunque
no recuerda haber visto jamás el aparato de persecución de blancos (Milner, 1972;
Corkin, 1968), Existen otros dos pacientes extraordinarios que son NA (Teuber y
cals., 1968) y el que describen Speedie y col., (1982), ambos con una lesión
primordial en nücJeo dorsomedial del tálamo. NA, además, presenta una lesión en
panes basales de lóbulos frontales por penetración a presión de una lámina de
aluminio por la nariz. En el primer caso, el coeficiente intelectual es superior a la
media 'j en el segundo caso, se halla en la media; pero los coeficientes de memoria de
ambos sujetos son muy inferiores a sus coeficientes intelectuales. Las f u n c i o n ~
mnésicas más alteradas son las verbales y, en general, el efecto es anterógrado, con
preservación de las memorias pre-mórbidas. Tal como los AK y al contrario de HM,
tanto el paciente NA como el de Speedie pueden beneficiarse de claves de
visualización interna, y, en tareas de reconocimiento múltiple, su ejecución es
normal. Son pues, capaces de almacenar cierto grado de material post-mórbido, con
un déficit selectivo de retribución de las memorias registradas después de la lesión,
particularmente si son de tipo verbal, lo cual probablemente sucede por bloqueo del
acceso a los canales de retribución. Estos tres pacientes, con un déficit prácticamente
constrertido al período postMmórbido, con un buen C.L general y con IJÚnirna AR
constituyen casos excepcionales de AA pura. De hecho. en clinica cotidiana, lo usual
es observar parches de AR junto con AA y cierto deterioro intelectual.
Bajo la hipótesis tradicional de que ambos hipocampos son criticas en la
conso lidación de trazas, Mil nef, (1972) inicialmente supuso que esta lesión era
suficiente y necesaria para explicar el sindrome amnésico puro de AA. Sin embargo,
la hipótesis del hipocampo como parte critica en la consolidación de memorias es
parcial, puesto que los AK, por alcoholismo u otras causas, asl como los dos
pacientes descritos con AA pura, no han sufrido lesiones en el hipocampo y sín
embargo, no consolidan memorias. Se ha propuesto que el núcleo dorsomedial del
tálamo con sus proyecciones tanto a amígdala como al circuito 11mbico basal frontal
son las partes criticas para ocasionar este tipo de síndromes (Warnngton y col.,
1982; Majr y cols., 1919; Horel, 1918; Víctor y cols., 1971). De hecho, las conex.io
M
Des del núcleo dorsomedial con los lóbulos frontales sugieren que esta estructura ta-
lárnica pueda ser esencial para activar ciertas operaciones de alto nivel de categoriza-
ción y subordinación de material. De aqul que tanto los AK como los pacientes con
lesiones dorsomediales talámicas presenten defectos cognitivos y emocionales que
recuerdan los de los frontales (Speedie y col., 1982). Ahora bien, tanto los AK como
HM demuestran déficits mnésicos y cognitivos muy severos, mientras que NA yel
paciente de Speedie muestran un status neuropsicológico mucho más preservado, lo
cual parece explicarse porque sus lesiones serían unilaterales, al contrario de las de
los AK y las de HM que son bilaterales. Al respecto, Mishkin (1978) demuestra que
la magnitud del defecto mnésico en monos, depende de que se hayan lesionado
ambos sistemas8.ll'liidalares-talámicos o solamente uno.
233
7 5
8
I 1 1
6

S J I I 1 9

9
7 6 I 3
I
1 9 5 1

S 3 I 8 1 9
PIGURA VIl-L DlgltDII recurTOl'lte8 de Hebb. En Mt. euo,l.a primer.. eeeuenci.a de MOl dl&iW8
COITMpoIIde-. 1& ClIp.&cidad de retención inmediata del individuo. Se preet>nta a ClOntlnulci6n una
serie 8UperiOf e.o 11110,. díclu cap8-ddad. Ellta misma serie de Mis dígito! !kI pt"886Dl,a rep6tidanlen·
te, Últen;alada con dos .!Ieriee cambiantes de lItlia dfgitoe. Por eprendlr..aje acumulati vo. fIl lJQjeto
aprende le serie rec:urnml.e.
Cubos d eCorai. E8to11 c:ubollae utilir.an t.e,Qw para det.erminar la eapacidad de mamona inmediata
no verbal corno para defAlmlinar 111 capacidad de aprendiuje recurrente no verbal, tal como 8Il la
tIl1"6a de Hebb. El mueetraOo que el 811;81.0 ¡jane 8 811 mUl 1'11'1 Deva 108 euboa man-.ados.
(ModiFlCItdo de M.ilner, 1913).
2. Trulomos de bI memod. por blpocamptdoDÚas Izqulerdu
Después de cirugias que incluyen la excisión de amlgdala, hipocampo,
y neoconex adyacente, las pruebas convencionales de MCP y
MLP son normales y sólo se observa un déficit en aprendizaje acumulativo, Se les
toma a tos pacientes la capacidad de MCP auditiva que es el número de d{gitos que
retienen inmediatamente después de la presentación. Posteriormente se aumenta la
serie en un número Y. sin ningún aviso. esta misma serie se: presenta intercalada entre
dos series diferentes y nuevas. Los controles graban acumulativamente la serie
recurrente y no son susceptibles a inhibición proactiva de las series intercaladas. Los
hipocampec.tomizados izquierdos no logran registrar los dlgitos recurrentes (Milner.
1978; 1971; 1969), Y el déficit es proporcional a la extensión de la excisión (Milner,
1978). En recuerdo libre de lisras de palabras, normalmente se evocan mejor las
primeras y las ultimas palabras de la lista. Con hipocampcctomJas resr..ringidwi, sólo
se observa un mejor recuerdo de las últimas palabras (MCP) pero no de las primeras
(MLP). Con cirugias muy Qtensas. las curvas son "planas" e indican que no se
registró ningún tipo preferencia! de código. Los hipocampectomizados izquierdos
tampoco muestran la ventaja de oido derecho en senes dicóticas, por registro
inadecuado de MCP auditiva bajo condiciones de competencia de Uegada (Kimura.
1963). ya que si la llegada es uni-auraJ, ya se dijo que la MCP es normal .
234
3. Trastorno, de memoria por blpMampectomiu derecbas
ClInicamente se demuestran aun menos defectos que en los pacientes izquierdos.
La u.cisión derecha merma la capacidad de reproducción diferida
de dibujos geométricos asi como de recordar ocho Items no verbales recUJTentes
intercalados enlee 40 !tems nuevos. como en la figl1ra Vll-2 (Kimura, 1963). Se
observan déficits en las secuencias de figuras no familiares visuales o sornest6icas,
en el recuerdo dellugac de un punto sobre una raya, o de la lon,gitud de un segmento
previamenTe visto (Milner. 1978). En aprendizaje de digitos recurrentes, sus
ejecuciones soo normales. peco no asl en los cubos de Corsi (Ag. VII-I). La
magnilud de la excisión correlaciona con la magnitud del defecto paca recordar la
localización de objetos previamente vistos en un ml.l eslrano (Smith 'J col .• 1981).
FIGURA Vl1-2. FIguru I"tIC\.UTlIDteI de Kimun.. El njeto c:WMt obervar 1. primIIn ¡..arjet .. e
indlmtWcuL. otnll diferet)t8!I que .. '" preoM!ntaD .MQleDdal.alllllte. Ea t.. tu. origUla!, loa
1III t1m1ll08 recUrTeQtes !011 «bo tMjeLe. intercalad ... roo 81 tarjeta! con dibujo. ablu-acto.!J y 110
repetidQII .
4, "rastomos de la memoria por lobutootlas temporales
Se traTa de pacientes con focos temporales, sometidos a cirugía. Se estudiaron
funciones de memoria en estos pacientes controlando la edad, medicación, foco.
acti vi dad eléctrica"i C.I., mediaote el WAIS, pane del Wechsler de memoria, tareas
de reproducción visual en MCP (10 seg.) y en MLP (30 mio.), listas de palabras
conocidas con diversos grados de nitidez visual y con las figu.cas de Kimura (Fig.
VU-2). Se halló que los pacientes lemporales izquierdos son inferiores a los derechos
y a los controles en memoria semántica y recuerdo de las listas, lo Que indica segun
Delaney y cols . • (1980) un déficit en la codi ficación de MCP a MLP. También puede
interpretarse este déficit como un simple empobrecimiento lingUIstica debido a leve
anomia, resultado de las crisis convulsivas (Mayeux y coh . • 1980). Los pacientes
temporales derecbos son inferiores a los izquierdos para recordar las figuras
recurrentes. los cubos de Corsi y en memoria lógica verbal (recordar historias). El
defecto verbal podña atribuirse a deficiencias atencionales Que les impiden codificar
adecuadamen te e·1 material , a pesar de la preservación del hemis ferio
correspondiente (en los epilépticos dt:rechos, el Hl está supuestamente intacto) .
En muestras quirúrgicas de pacientes temporales unilaterales, se encuentran
severos déficits en ordenamiento temporal de tonos o esdmulos visuales (decir cuál
de dos estimulas percibieron primero), y dichos déficits correlacionan con la
extensión de la lesión en el sentido de que lesiones pequenas afectan sólo el oldo
235
contralateral y lesiones extensas afeclan ambos oídos (Shetwin y col., 1980). los
pacientes temporales tienen una MCP normal, pero son altamente susceptibles a la
inhibición proactiva, o al transcurso del tiempo entre la presentación y la evocación
con lo que se observa un decaimiento abrupto de la MLP. los temporales izquierdos
cometen más falsos positivos en palabras nuevas de la lista B solamente si éstas se
relad onan de algú n modo tangencial con las de la lista A; si no son relacionadas, no
cometen intrusiones ni falsos positivos (al contrario de los AK). Esto sugiere que los
temporales izquierdos codifican semánticamente, pero el acceso a sus memorias es
super-ordinado, no particular y por lamo vago. En cambio, los temporales derechos
tienen una MCP auditiva normal, con menos falsos reconocimientos visuales
semánticos, lo Que confirma que el HI, intacto en estos individuos, codifica los
atributos verbales y los agrupa semanticamente (Rausch, 1980). Por su parte, los
temporales derechos se benefician menos que los izquierdos de estrategias
mnémónicas de visualización interna (1ones-Gúlman y coL, 1978). Los temporales
iz.quierdos compensarían las fallas semánticas con visualización interna, Por otro
lado, si. en lugar de memoria secuencial, se estudian problemas deductivos (vgr: "A
es más alto que B; B es más alto que C; cuál es el más aho1"), entonces los tempora-
les izquierdos son inferiores a los derechos, incluso cuando se les indica que
"visualicen" las estaturas de A,B y C. Curiosamente, ambos grupos de pacientes
informan recurrir a dicha técnica pero los derechos lo hacen más exitosamente
(Read, (981). La contradicci6n con el estudio de Jones-Gotman provendria de que
la "visualización interna" en problema.) deductivos seria de tipo más abstracto y
más semántico que la requerida en el aprendizaje de listas de paJabras concretas de
Jones-Gotman y por tanto, [os temporales derechos se beneficiarian del
procesamiento semantico del H1.
5. Trastornos de la memoria por lobectomias (rontales unilaterales derecbas e
izquierdas
Repetidamente se ha sei'lalado que las lobectomias frontales merman el recuerdo
de las prioridades en el tiempo y que se observa una clara disociación entre el tipo de
material olvidado fras lobeclomías izquierdas o derechas. En el Cap, III se discuten
los déficits para recordar verbalmente que ítem vieron primero o qué dibujo vieron
antes de otro. Asimismo, debe relacionarse la hipótesis repetidamente expuesta de
que el eje reticular-talámico-Ilmbico, particularmente el que involucra partes basales
de los hemisferios y de los lóbulos frontales, controla las operaciones de admisión de
ciertos materiales en uno u otro hemisferio. Así, este eje, mediado por el núcleo
dorsomedial del tálamo y su densa proycx:ción a los lóbulos frontales, es critico para
emplear adecuadamente y en el momento necesario los algoritmos mnésicos. Por
ello, aunque el dato se halle en memoria, tras lesiones en el núcleo dorsomedial
ta1ámico y en partes basales de lóbulos frontales (o amigdala e hipocampo), los
pademes no recuerdan ciertas tareas sencillas.
C. ANOTACIONESANATOMICAS
Hasta el momento se ha subrayado la importancia de los lóbulos temporales en
el registro y/o consolidaci6n de trazas de memoria, asl como en la disociación entre
236
los di versas registros (MC?, MLP, memoria personal y aprendida. memoria verbal
y no verbal). Clásicamente se considera al eje mami lo-f6rnico-hipocámpico crhíco
para la consolidación y/ o reuibución de datos (Mil ner. 1978). Esto. por las
AA tras hipocampedomias bilaterales y en las AK. lo cual se atribuJa
a degeneración de los cuerpos mamilares y del hipocampo por deficiencia de
tiarnina. Así pues, el primer eje considerado como critico en e.J paso de MCP a MLP
fue el hípocampo-neocortica1 (la neo-corteza "solicitarla" la información y
parles mediales de lóbulos temporales la retribuirlan), con una doble codificación
complementaria entre e! lóbulo temporal izquierdo y el derecho. Se supuso Que el
papel del hipocampo era el de mantener "activa" la memoria solicitada (Milner.
1972). Esta hipótesis pre$t ora un problema intrigante Que es la total imposibilidad
de reproduci r el síndrome de AA en animales hipocampe(;tomiz.ados bil ateralmente;
pero en cambio se ha en¡,:ontrado cierta semejanza con la AA tras lesiones en el tall o
temporal (eferemes que conectan lóbulos temporales. amigdala y núcleo dorsome-
dial del tálamo) asf como en ablaciones de corteza ¡nfero-temporal en tareas visuales
(M'ishkin, 1978). Cll n1camente, es raro disponer de pacientes con estudio
neuropsicol6gico completo y anatomía patológica post-mortem. De: 82 pacientes coo
Al< y anatomia patológica, todos tenian degeneración en partes dor$orncdiales del
tálamo y en cuerpos mamilares, pero sólo un porcentaje tenia el hipocampo
lesionado, (ViCiar y ools .. 197 1) . Por otro lado. hay ocasionales informes
patológicos que presentan lesiones correspondientes a una encefalop3tia de
Wernick.e o a una amnesia de Korsakoff, sin signos mentales concomitantes
(Lishman. 1981). Poco después del estudi o de Victor. se perfi ló la noción de que. en
toda operación de ret ribución, la atención interviene de modo crucial a través de un
complejo eje filtrado por el núcleo reticular del tálamo Que es el Que dej a pasar la
informaci6n especifica. Ju010 con el núcleo reticular. este eje comprenderla cuerpos
mamilares, base de lóbulos fronlales,. núcleo dorsomcdial del tálamo y partes
mediales de lóbulos lemporales (Warrington y col. . 1982; Heilman, 1917: McEntee.
y col., 1976). Ver diagrama VlI-3.
De hecho, el mismo Korsakorr sef¡al6 Que no todo Al< era alcohólico y que no
todos los alcohólicos presentaban degeneración hipocámpica. Horel (1 978) subraya
la alta frecuenda de trastornos de memona ae tipo Korsakoff tras oclusión de la
arteria cerebral posterior. La autora ha visto ... arios cuadros semejantes por infarto
masivo cardiaco con coma subsiguiente y recuperación de ciertas funciones
intelectuales, pero no de memoria. Se han descrilo otras amnesias s610 por lesión en
el f6rnix (que conC!:(:ta cuerpos mamilares con hipocampo).
Horel (1978) concluye que la lesión más probable para producir una amnesia
anter6grada o que simule las amnesias "hipocampicas" seria la destrucción del nú-
cleo dorsomedial del tAlamo. que es la más frecuentemente atrofiada en amnésicos
de Korsakoff, Independientemente de su etiologia (alcoholismo, ACV. tumor) .
Recientemente, Mair y cO\s;" (1979) revisan de nuevo los datos, y presentan dos
casos de alcohólicos con AK. extensamente estudiados neuropsicológica y
patológicamente en autopsia. Durante las evaluaciones ninsUDo de los dos mostraba
deterioro ¡nteTectuaJ considerable (excepto uno de ellos, al final de so vida), pero con
un gran periodo de AR (30 aftos). Ninguno mostraba mayor susceptibilidad a
interferencias en MLP y se beneficiaban igualmente de" claves mntmÓnicu de
vi sualización o de categoritaclón dadas por el experimentador. En ambos casos , la
lesión afectaba el nlÍcleo dorsomtdial lalámico y los cuerpos mamilares, con
cierta atrofia en lóbulos temporales med..iaJes y algunas estructuras de
Concluyen Que la lesión mlnima para causar una AK t3 1a destrucción de los cuerpOs
mamilares y la drl nlÍcleo dorsomedial, 10 que concuerda con el estudio de Victar y
col5., (1971) y de Horel (1978) y con el hallazgo dela amnesia anter6grada de N,A.
y del pa¡,;ieote de Speedie (1982) que probablemente afecta partes basales de lóbwos
frontales y núcleo dorsomedialta\l\m1co, sin afectar neocorteza. La hipótesis del nú-
cleo dorsomediaJ como parte critica en la AK yen parte, de las AA, se sustenta con
las hipótesis de Mishkin con animales y de Heilmao y Kinsboume con bumanos: la
consolidación y retribución se darla mediando rl eje reticulo-te.lencefA1ico ya
mencionado (Fig. Vil-3). De atú. la semejall7.a eoue muchos de los defectos
cognitivos de los pacientes rrontales ydr los AK en sus perseveraciones para alterna,.
de "set" mental (ante diferentes algoritmos), asf como en su exllemada distracLibili-
dad ante esúmulos irrelevantes y su dificultad para mantener la constancia de una
operación mental en si tuaciones cambiantes (externas o endógenas) .
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Corteza sensorlaJ ) Cor'na '---.' corttu
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FIGURA VII-;:¡ Diagnma de memoria. ICV8: IXJIbp1ejo venlrobasal: CGM:
genkuladOll medi8.les: COL: c:uerpoe geniculados IatelaJe!; N. Ret: noden retieulado; N. DM.: nO·
deo dOl1lo-m!'!dial; F .R. m..encel'.; formación ntieu1fr,da meseneeftuea), Este diagrama in\.4!gMI 101
componenlílS cortieaJeII primarios y asociativos de engranlljti de. la memoria y loo! CGPlpolll'lOt.ell
eub-c.OTtieales de aJertamieotO. ftl lro y a'nplifieaciÓn de lna 8lltunuIN. El nw.Joo reticular ta14mico
acwl como un fülro de lo que el talamo dflja pBsar B corteu. y • t U VN. te 'halla r1!gulado por ¡.
actividad eorticofuga ¡por via da l. rormación reticulada mOM!nc:ef'lice l. El nOcleo reticular
conrorma ¡, base de la atend6n t8Jlto pan; esdmulg, nu.wo!t CGmo pua Uamada., de
memoria. ¡,os sistemu Umbico y pre-frontal , 1 través de IIIl3 conwoDflS rodprocaa coo d oucleo
reticulado, la formación reticulada meet!l1c:efliliCII. y el nuclen d<mlomedial del tAlamo (crucial en la
c:onaolidación y/ o r.!O"ibución de datos de rneroon.. l. son c:1aves pua alertar al bacia Jo que
"" ",levante: y debe codiJiar o ha,cia loqu. debe Aalrnialno, 1a llamada a memo"" eetarla
Qled!lId, wnbién por est08 IImbicoa motivaci(J1laJM y ntticul.adoa .¡enantes. I Modificado
de Heilman y col .. , 1914 Y Wataon y cola.. 19811.
238
LAS APRAXIAS
"" y avail un aUite aUlil dOn! on avoit besoin. Un mflier (f (mer . .. Bob; aVDit dil
qu'il savoit de quefle c'ila;' agem:é ... Marlhe se souvenaic des gesles, el a
Cause des gestes, elle se sQu'oIenait de " outil ... /o1arthe ne se souvenait ni de la place
de la (ravene ni de la posifion du (ouet.
Elle i toirló Q imiter Qvec ses pieds el ses maiTU celle qui fUse un mérier d'ombre el
elle s'embrouillait f't a la fin les deux hommes avoient elé saoufés de (out ce
mouvement embrvuillé .. ,
Alors. ils tlaient reparlis du principe premier. lis avoient di': "Fois· nous va;' le
geste. Qu'esr-ce-que fU tires? OÜ san' pendus les fils? . . Ainsi. d'une piece ¡j J'Qurre.
el loujours rommandés par fes nécéssités de Cí>lte toile de ¡umée que Marthe rissoit
en souvenir, itsjuren' mentso plan ter commeun bloc le mélier vertical, la maisorr el
lo (erre"
lean Giorro. Que Ma Joie Demeure. 19J5
''Necesitaban adem6s otra herramienta. Un telar. 80bi diJo que sabEo cÓmo
montarlo . .. _Marra recordaba algunos gestos y por esos gestos, se acordaba de la
herramienta. Marta no recordaba ni el sitio del peine. ni la posielón del lomo . ... Se
puso a imitar con pies y manos Q una que tejiera una lela de sombras. y se enredaba
entre tdnto mOllimiento. hasta que los dos hombres se cansaron de lodo ese
mOllimiento espeso . . . Entonces. lIo1vieron 01 primer principio. Dijeron: "Dijanos
lIer el gesto. Qué er lo que halas? De d6nde cuelgan los hilos?, .• Yasf. de en
239
pie:o y siempre guiados por fa necesidad de aquetta teJa de humo que Marro lejfo en
su memoria, llegaron u plantar como un bloque, el te/ar vertkal, lo caso y lo tierra".
Traducrión de la uutOra
INTRODUCCION
Antes dede(allar los trastornos del gestO (apraxias), y de la percepción (agnosias),
conviene esbozar conceptos básicos de hu leorlas más articuladas al respecto. La
teorla de Piagel. aunque carece de operacionalidad. suministra valiosas sugerencias
para analizar la desintegración del gesto en estados patológicos. Para Piaget. un
esquema es un patrón organizado y eficiente de acción (coordjnación "deliberada"
de movimientos aislados)1 de creciente complejidad (llevarse el chupo a la boca,
mirar hacia donde el objeto desapareci6. etc). A este ni vel (2-3 meses), se estable«n
relaciones elemenrales enlre objeto y acción que son centradas sobre el eje corporal
(chupa, toca, acerca hacia él). ProgresivameOle, el SNC inlegra esquemas ya
desarrollados pero aislados (alcance de manos y pies, evolución de movimientos
distales coordinados. cambio de un obj eto de lugar para regresarlo a su posición
inicial) y emergen esquemas más estruclUrados que permiten una relación más fuerte
y deliberadasobree1 objeto (es cuaodo ';descubre" que puede actuar sobre el objelo
'J' ti ra indefinidamente la pelota o haJa la sábana). Experimenta ya con los limites de
su cuerpo a traves de la percepción y de la acción y aprende a diferenciarlo del medio
externo y a [elacionar el movimiento propio con el objeto desplazado. Estos
esqutmas primitivos sensorio-motores conformarán, a nivel cogniti vo en el adullo la
"percepción espaciaJ periftrica" (Fredericks, 1969) y las morfo-sintesis de
Denny-Brown. Mientras no disponga del lenguaje como sistema, el esquema
sensorio-malar es sincrético (abarca indiferentemente cuerpo y espacio inmediato) y
no distingue bien el cuerpo del objeto. Depende mfls de la apariencia
momentánea del objeto que del objeto en si (lo que se verá en ciertas agnosias). Por
este sincreti smo¡ la acción del r.uerpo sobre el medio es isomorfa con el resultado
deseado (al abrir una caja, abre la boca). Pueden efectuarsr reversos fi sicos sobre los
objetos presentes (tapar y descubrir alternativ3.mente un juguete) pero no se realizan
reversos mcntaJes coo el propio cuerpo (Jo que se ver' en ciertas aprax'ias). No está
todavía des..:entrado o independizado de su eje corporal y no asume altos puntos de
referencia que 00 sean el propio (vgr. , al jugar " escondidas" , le basta taparse la
cara; como él no ve, es suficiente para que no lo vean). Una niAa tom6 una caja
abierta con la mano derecha y con la izquierda la tapó, prensándose l!Js dedos de la
derecha. En cuanto más apretaba con la izquierda. mas s( prensaba los dedos de la
derec.ha y lloraba sin mirar Qué sucedia . El esquema malluai bilateral en conjunción
con los ojos no estaba inlernalizado )' no resolvi6 el problema . Mas tarde, los
esquemas se estructuran, se integran y se acercan a la noción de morfoslntesis
sensorio- motoras . Con la emergencia del lenguaje, las claves sensoriales inmediatas
}'8 no son indispensables para "conocer" (predecir el comportamiento) y para Que el
objeto exista en la mente del jndlviduo, i.ldependiente.mente de su presencia.
Comienza enlonces la "interioriz<\ci6n" del espacio y de los esquemas
sensorio-motores, mediante los cuales el niilo afecta su cuerpo como sujeto (que
emite la acción) y como objeto que la recibe (cuan.do hace algo malo, se pega él
mismo). Podría pensarse ya en cierta "conciencia" de los limites de los miembros
unos respecto de otros, del eje corporal y del exterior, limites que se "re-crean"
internamente, se revisualizan y, ya a los 6-8 afl.os de edad, se revierten, invierten o
borran a discreción, en ausencia del espacio y del objeto contertido. Esto constituirla
la base de la anticipación de los efectos de las acciones sobre el medio.
En el capitulo JI se vió que el conocimiento del propio cuerpo y de las posiciones
relatívas de los miembros unos respecto de otros y del espacio circundante requiere
de una constante "renovación de imágenes" dinámicas (propioceptivas, visuales y
Iaberímicas principalmente), que nunca son iguales a ellas mismas y que se generan
por pre-alimentaciones parietales a áreas motoras. A través de ellas, se configura un
cuadro dinámico del cuerpo-en-el-espacio al alcance de la mano. En último término,
la imagen imerna (mundo externo-cuerpo) se estructura con base en la acciÓn
deliberada. Sin libertad de movimientos, no es posible ajustar el alcance ojo-mano
(Cap. III) Y no se relaciona la posición del cuerpo y de sus diversos miembros
independiente pero simultáneamente, respecto del espacio visual, somestésico y
auditivo que rodea al sujeto. Justamente entre los 3 a los 14 años, esto es lo que
construye el nido y lo que parece desintegrarse en ciertas apraxias y agnosias.
En cuanto a la relación entre acción y percepción, la acciÓn como acto motor
deliberado (por oposición a movimiento muscular "no voluntario") se estructura
sobre una serie lógica de sub-programas que dependen del contexto interno y
externo y para 10 que el SNC debe considerar continuamente el estado del espacio
lleno o vaclo (de un objeto o de un miembro propio), estático o en movimiento.
Conceptualmente, éste seria el límite entre la acción y la percepción. Se trata de un
terreno mal delimitado, en el cual no se separan la acción de la percepción y el
movimiento de la sensación y, en patologia, no se distinguen las apraxias de las
agnosias. De hecho, el tratamiento del espacio implica un doble aspecto: a) pri('tko
(ordenación de acciones); b) perceptual o agnósico, (percepción del espacio). A
nivel reflejo, el movimiento es independiente del espacio que lo rodea (la mano se re-
tira del fuego aunque tropiece con la pared o con la cara del sujeto) pero a nivel
práctico, la percepción del espacio es parte integrante de la organización de la ac-
ción. Tal vez la vaguedad conceptual y comportamental de ciertos cuadros "aprac-
tognósicos" provenga de que la perturbación de sistemas integradores sensorio-
motores no se presta a clasificaciones sencillas con base en pruebas sensoriales o mo·
toras únicamente. La programación baUstica y a priori de los movimientos intencio-
nales se relacionaría con estos complejos programas supra-modales, cognitivos y
deli berados.
Además de los lóbulos frontales y parietales, el cerebelo y la formación reticulada
serian estructuras criticas en la organización del gesto. Las células de Purkinje y
algunas de FR muestran una altísima actividad milisegundos antes del inicio de una
241
excursión ocular O de un movimiento conjugado cueUo-tronco. A traves de
complejos sistemas inh.ibitorios, el cerebelo anticiparfa los errores y corregiría la
orden que va a salir de corteza. Citando a Uinás (1974): "ya no queda duda de que
el cerebelo es un punto central de control de la (lrganización del movimiento. No lo
inicia y, de hecho, el movimiento puede generarse en ausencia del cerebelo. Pero ésre
modula y re-organiza órdenes motoras, y, al co-ordinar las diversas senales ()btiene
la máxima eficiencia de ellas. Así, es un órgano de regulación en el sentido más
amplio de la palabra". Al respecto, recientemente Kelso y ca!., (1981) proponen un
análisis kinemálico Que intenta una hipótesis sobre el problema de las apraxias (y de
paso de cienas afasias) y sobre el problema de la inexplicable disociación de ejecu-
ciones en contexto y fuera de contexto (gestos • 'automáticos" o espontáneos que son
"fáciles", y gestos deliberados o "irrelevantes". ordenados por el examinador,
que son "difíciles"). A partir de varios análisis neurofisiológicos sobre la
coordinación muscular, los aulores proponen que en fodo movimiento volicionaJ se
activan: a) aparatos pre.sincronizadores (pre-alimentantes) que, durante el período
de latencia entre la orden del movimiento y la contracción muscular, facilitan los
umbrales de las motoneuronas que van a contra«r ciertos grupos musculares.
Servirian también como ajustadores posturales globales del cuerpo ante
determinada acción futura y no se presentan cuando el movimiento es
desencadenado exógenamente; b) apantos sincronhadores que aumentan la
ex-citabilidad a nivel encefálico y medular de los controles de los agonistas y
comienzan a actuar unos 50-60 msg antes de la contracción; e) ap1ll'1ltos' 'gatUlo" o
desencadenado res que disparan el movimiento a la vez Que inhiben los antagonistas.
Según estos mismos autores, la especificación de los tiempos de activación de dichos
aparatos depende estrechamente del contexto funcional que asigna valores bien
diferentes a un mismo acto motor (para el SNC es muy diferente levantar la mano
con los dedos extendidos ante las preguntas: "Quién viene conmigo?" o "Cuántas
naranjas tiene Ud?".o para indicar que desea salir del salón). Ante estos diversos
contextos, el SNC activa ciertas estructuras (no necesariamente las mismas) con
tempos diferenciales de activación y pausas (ver el estudio de Bechtereva, en el
capítulo VI), puesto Que el valor significativo del acto es diferencial. En sujetos
normales, estas relaciones se mantienen. incluso si las demandas en precisión y
amplitud del movimiento varían en dificultad relativa para cada miembro. Pero de
hecho, aún ante la disparidad de dificultades. ambos miembros llegan a la meta al
mismo tiempo lo que indica que, al actuar simultáneamente, ambos brazos forman
una unidad fu ncional que depende del significado especifico del contexto. De aqul la
idea de que la organización del movimiento es más heterárquica que jerárquica
(Cap. 1I) y Que se realiza según la coalición momentánea entre las demandas del me-
dio externo y del medio interno ("idea" del sujeto). En la apraxia, las etapas de
pre-sincronización y sincronización serian defa:tuosas ya que, normalmente,
diferentes sel\ales supra·espinales tienen diferentes secuencias o diferentes
significados segun el contexto de fondo de la actividad momentánea de la medula
espinal y/o del tallo. A su vez, la organización dinámica de actividad de medula
espinal y tallo depende de las seí\ales supra-espinales (determinadas por el contexo).
El contexto define las condiciones limites que especifican exactamente las
condiciones de emisión de un movimiento complejo (gesto) en una situación
significativa. En el apráctico, no siempre se darla esta diferem.1.adón contex.tua! y
coalicional medio externo-oTlI:anismo.
Ciertos, pero no todos los defectos en la organización espadal (dibujar, vestirse,
etc.,) provienen de deficiencias perceptuales o de asimetrías patológicas en el filtro
atencional hemisférico que resultan en heIDÍ-inatención (omitir perceptual O
gestualmente la reladón cuerpo-hemi-espacio contralatera! a la lesión). No es que la
hemi-inalención en si origine defectos prácticos o gnósicos (no todos los pacientes
hemi-inatentos son agnósicos o aprácticos y vice-versa), pero las asimetrias
hemisféricas atendana!es indudablemente juegan un papel importante en algunos de
estos cuadros (Pillan, 1981; Bowers y col .. 1980). Al respecto, Bowers encueo tra que
los sujetos controles operan mejor sobre el espacio contralateral a la mano con la
que trabajan y suponen que el eje corporal medial divide el campo espacial
extracorporal en dos hemi-espacios. Cada uno de ellos constituye un plano
perceptual diferente al que se atiende de modo particular (principal pero no
Unicamente, por el hemisferio contraJateral). Cuando los lesionados derechos deben
dividir por la mitad una recta, tienden a marcar la bisección hacia la derecha,
dejando más espacio a la izquierda. O sea, atienden más aJ campo espacial
correspondiente al hemisferio sano que es el más significativo. Asimismo, en cuanto
más dificil la tarea por ejecutar, se observa Que los lesionados derechos tienden a
cometer mas errores de omisión en el lado izquierdo del dibujo que en lado derecho
(pillon, 1981).
En cambio, los lesionados izquierdos cometen más errores con ambas manos en
tareas de baJanceamiento de móviles, mientras que los derechos sólo decaen con la
mano izquierda, lo cual corrobora la pre-eminencia del control motor sobre actos
deliberados por parte del hemisferio izquierdo (Wyke, 1967). El hemisferio
izquierdo además, parece dominante para organizar secuencias motoras complejas
(posiblemente fonológica o digitalmente) en particular si éstas son
dinámicas, e independientemente de que tengan o no significado (ver Tabla VIII-I)
como lo proponen Kimura y col., (1977). Sin embargo, cuando se trata de tareas
motoras s\!{;uenciales muy complejas cognitiva y semánticamente, lo anterior no
parece enteramente válido. Los ciegos normales que leen Braille mantienen su
ejecución en un mismo nivel de criterio, independientemente de que trabajen (lean)
en el hemi-espacio ¡psi o contralateral (Bradshaw y cols., 1982), lo que indica que no
siempre el hemisferio izquierdo dontina para tareas secuenciales complejas; ya se
mencionó que los ciegos tienden a leer Braille con la izquierda, aunque parecen darse
variaciones individuales muy marcadas a! respecto, segun Bradshaw y col., (1982), y
que no siempre la ejecución es mejor en el hemi-espacio contralateral al campo sen-
sorial estimulado. Obviamente, en la observación con ciegos, resulta dificil determi-
nar cuál es el campo sensorial estimulado, puesto que se trata de una tarea
multisensorial, muy compleja 'i con imbricados aspectos cognitivos que están por
aclararse.
243
TABLA VIII -1. POH.idones d.i&cre!.a!'l de dedos que el sujeto debe realiur observando
directamente al us.minedor. Despuu de haber rea1ir:ado e8l8 tarea. el sujeto debe imitar los
aiguiente! movimientQ!l :
11 puilo cetTado, pulgar hori:tOnt.laobre la mesa.
2) puOo CIItT1Ido. pulgar horizont:alsobre 111 IDesll. abrir la mano. colocar palms de la mano aobre
la ID!!!!a.
9) mano abiert.a, palma mirando hac:ia el ruerpo, la mano 1M! mueve horiwntalmente frente. al
cuerpo de un lado al otro mie.ntn! loa dedo!, extead.idos, ae abren y se den'8..D .
• ) dedO!! utendidoa en c:onUlC:to. pul ger el tendido y hada arriba, mano paralela al cuerpo 1M!
mueve horizontalmente por delante de la frente.
244
TOllladode KimllTa O., y Archibald Y.
11974)
AsI pues. los movinuenlOS complejos dependen parcial pero estrechamente de un
mismo grupo de sistemas ordenadores, por lo que, bajo ciertas circunstancias, las
afasias se acompaftan de desórdenes gestuales manuales o fonatoríos
(independientemente de su Sin embargo, tanto las lesiones derechas
como las izquierdas pueden mermar ciertas ejecuciones prácñcas, pero la causa
subyaceme es diferencial en cada caso. En las lesiones izquierdas, el defecto seria
eminentemente ejecutorio-práctico, y en las derechas. sena percepto-'tIisual (Bruyer
y cols. , 1982; Hecaen, 1978; Piercy y cols., 1960), yen este caso, seacercaria mas a1
concepto de agnosia Que de verdadera apraxia. Ya se vió Que existe una estrecha
relación enlre las estructuras que ordenan los articuladores fonatorios y los digitales.
Esta relación parece mediada por el hemisferio izquierdo ya que la actividad digital
interfiere de modo decisivo con la actividad rooatoria (o vice-versa, según la
atención y el criterio de respuesta adoptado para una u otra latea) (ThotOton y col .,
1982¡ Lomas. 1980, Kimura, 1976). Los estudios de Kimura, además, indican Que la
activación generada por el hemisferio izquierdo mientras se anicula o se habla
irradia cierta actividad motora, demostrada por un incremento en los movimientos
direccionales y expresivos tanto de la mano como del brazo derecho (Kimura y col. ,
1981; Kimura, 1973). No es de extraftar, pues, que en un sustancial porcentaje de
trastornos del lenguaje, se den asimismo trastornos del gesto, puesto que uno y otro
tendrlan generadores comunes. Ello se demuestra ademas en ciruglas estereotbicas
las. cuales se¡"¡alan que los "mapas corticales" para deletreo de dedos y para deletreo
verbal se superponen en gran medida (Mateer y cols .• 1982). Por ot.ro lado,
obviamente, los sistemas musculares son diferentes, como lo son 105 sistemas
cognitivos que median la organlzación del gesto y de la palabra, taJ como lo
atestiguan los casos cllnicos de disociación entre praxis y lenguaje con preservación
de ciertos aspectos prácticos y merma en la capacidad de escritura (Gersch y col..
1981).
Al respecto. la escuela tradicional de neurologfa (ver Kimura y col., 1977;
Mendilaharsu y cols., 1971) opinan Que las lesiones criticas para estos desórdenes se
encontrarian en lóbulos parietales o en fibras de "asociación" entre y partes
motoras pre-rolé.ndicas. Pero también se han demostrado cuadros de hemi-inaten·
ción apráclicos con lesiones en ganglIOS basales o en partes mediales de lóbulos
temporales, tales como la Insula (Tognola y coL, 1980; Damasio y cols. , 1980).
Desgraciadamente. no se dispone de momento de una buena clasificación de las
aprax.ias en parte porque carecemos de un sistema fuerte que explique la
coordinación de movimientos, asr como su valor dentro de ciertos contextos
situacionales. Por tanto, hoy por hoy, los intentos de localización son parciaks e
incompletos.
1. DEFINICION
Praxis se considera como sinónimo de obrar o ejecutar (JIebster, 1948). lmpüca
un nivel de control motor junto con unA meta por alcanzar " voluntaria.mente".
24l
Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales,
deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra
persona y/o por "voluntad propia", en ausencia de defectos motores o de estados
confusionales que justifiquen por si solos el déficit. Las deficiencias afectan el
movimiento complejo con falla en la secuencia y ordenación pero con integridad en
la realización de los componentes elementaies de la scx:uencia. La apraxia DO es un
COncepto unitario. Los movimientos "voluntarios" son tan variados y sujetos a
tántas coaliciones externo-internas como las • 'ideas" o el "pensamiento".
A, TlPOLOGIA
A contmuadón se expone una rudimentaria tipologl.a fenomenológica de los
diversos tipos de gestos humanos:
l. Gestos trsnsld1'os
Mediante eUos, se manipula un objeto presente o se representa la acción sobre
un objeto imaginario.
2. Gestos tntranslthos
Implican la manipulación del cuerpo sobre el espacio inmediato, Pueden ser:
a) codificados Ilogüistlcos que remplazan el lenguaje hablado; b) codIficados no
UOliilstlcos que remplaz.an órdenes o slmbolos (pufl.o levantado en alto, seft.ales de
tráfico o de cortes la, sefial de la cruz, etc,); e) lcónlcos que calcan lo que se desea
representar (cómo Jaime le pegó a su sef\.ora).
Los contex.tos que defmen la organización gestual pueden agruparse en:
a) es pon táneamen te dentro de contexto (seria el nivel de verbalización espontánea y
"automática" del afásico); b) dentro de contexto, ante orden externa verbal o
gestual (en la mesa, se le dice o indica al sujeto que coma); e) fuera de contexto
espontáneamente para describir, de motu-propio una situación pasada (o sea,
dentro de contexto subjetivo); d) fuera de contexto por orden verbal y/o gestual
(vgr: "haga como si apagara una esperma"). En lesiones cerebrales, los diversos
desórdenes en movimientos prácticos delatarán las condiciones externa'! (tipo de
demanda, espacio en el que se efectúa el movimiento, presencia o ausencia del
objeto, etc,) e internas (lateralización o tipo de lesión, nivel voliciona! del gesto,
memorias contextua1es, etc,).
B. DESCRIPCION DE LAS A PRAXIA S
Se resumen brevemente algunas de las revisiones históricas de la evolución del
concepto de apraxias (Buckingham, 1979; Hé<:aen y col" 1972). En 1870,
Finkelnburg describió la asimboUa o disminución generalizada para expresar o
comprender slmbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresión mimética) en
·246
ausencia de defectos sensoriales o mOlores Que el cuadro. En 1905,
Liepmann describió por primera vez una apralÚa. simpática de la mano izquierda
ante órdenes verbales con lesión del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo
calloso. Era el típico modelo de desconexión alemán (en este caso. entre la "idea del
movimiento" en lóbul os parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en
circunvolucióo supramargjnal). Este sindrome se descobe detaJJadamcnte en el
capitulo IV. secci6n de comisurotomias. Liepmann también describió la apnOOB
Ideadonal (dificultad para manipular objetos pOr su uso) por una desconexjón entre
los "centros de las imágenes motoras" (zonas supramarginalesl y los "centros"
malares rrontales; también se le debe la dt!Sctipci6n de la aptll.ÜB Ideomo1ora en la
que se dificultan los gestos simbólicos por supuesta desconexi6n entre los "centros
de recepción" (audi tivos o visuaJes) y las 'Zonas mOl oras. En 1934, Kleist describió la
apralda melokioéUCil (por supuesta lesión frontal) en la que se pierde la " memoria
de las imágenes "kinéticas" fooatorias. manuales, etc. (y que, fenomenoJ6gicamen·
te. parece coincidir con los síndromes ya discutidos de oclusión de la arteria cerebral
anterior que impiden la ini ciación espontánea de una acci6n como sucede en la
"afasia transcorticaJ motora"). Todos estos trastorno,s SI." asociaron en un principio
con lesiones izquierdas o con estados confusi onales o demenciales.
l. Aprufas relatioDaducoo lesiones Izquierdas
Estos cuadros no siempre derivan de afaSIas. ya Que son fenómenos disociables
(pero frecuentemente concomitantes) . La caracteristica de los aprácticos no es la
afasia sino la dificultad para emitir movimientos secuenciales. Sin embargo. los afá·
sicos anteriores son más parcos en gestos y los posteriores acompal\an sus emisiones
de gestos amplios. Que corresponden más al contorno de entOnación de la emisión
que al contenido scmántico de la misma (Hécaeo y col.. 1978).
a. ApToxla del hablQ: se-caractenza por un desorden que pare(e corresponde.r a la
hipótesis de I<elso y col., (1981) de una desorganización en los lempos de
si ncronización de actividades de grupos musculares. Los intervalos entre la
pulsaciÓn glotal y el inicio de. la apertura labial se alargan (Sa nds y cols., 1978; Trast
y col ., 1974) asl como la duración de algunos fonemas. lo que resulta en suslitucio·
nes (Iv por I d/.11! por I dl etc.) y mal control de volumen y tono de voz. Además
se observan francos déficits en la ordenación y secuenciaci6n de las posiciones
musculares referenciales entre velo palatal , glotis y lengua (lloh y cols:, 1980.
Sha,nkweiler y col. . 1966). Fonémicamente la apraxia del habla no se diferencia de
la producción arásica . la diferencia radica en que en la primera, los sistemas
lingUlsticos no fonatorios están intaclOS (Icelo-escri tura, comprensión, etc.). La
apraxia del habla se diferencia de la disartria (déficits emisivos por paresis muscular
periférica) en que en esta úllima. los errores ocurren jndependientemente del
contexto '1 siempre se afectan los mismos segmentos articulatori os, lo cual es obvio
si el defecto proviene de una incapacidad de ciert os grupos musculares (Darley y
cots. , 1975) .
247
b. Apraxio oral (040) o buco-lingüo-facial: se define como "una dificultad para
ejecutar movimientos voluntarios con los músculos de la laringe, faringe, lengua,
labios y mejillas, con preservaci6n de los movimientos automáticos de estos mismos
grupos musculares" (De Renzi y cols., 1966). Obviamente, la producción depende
del contexto y es más fácil si éste es espontáneo y relevante. Durante años, la AO se
tomó como signo integrante de la afasia expresiva porque, con frecuencia, en su
comienzo, ambos fenómenos se presentan concomitantemente (De Renzi y cels.,
1966; Alajouanine, 1960) y porque la severidad afásica tiende a correlacionar con la
AO. Sin embargo, la AO no correlaciona con ningún tipo en especial de afasia, pero
en cambio se asocia estrechamente con la presencia en sí de afasia y con la dificultad
en emisión fanémica (De Renzi y cols., 1966). La mayoría de los lesionados
izquierdos, afásicos o no, pero rungún lesionado derecho, falló la prueba de AO de
la Tabla VIII-2 (De Renzi y cols., 1966). A algunos lesionados izquierdos se les
djficuha más eSTa prueba que la producción fonémica en sí, pero en cambio se
encontraron pacientes afásicos severos sin AO. Esto indica que la AO no es un mero
remanente afásico o fonatario. Además, salvo casos evaluados en pwfuodidad,
siempre surge [a duda del estado intelectual del paciente. La autora vio una demente
quien, al no poder sacar la lengua bajo demanda, declaró que "eso es mala
educación" .
1. Saque la lengua
1. Silbe
J. Boslece
4. Sonr(a
TABLA YIlI-2
CUESTIONARIO DE APRAXIA ORAL
6. Tirite con los dientes
7. Haga como si besara
8. Haga como si estuviera bravo
B, Haga como si se "relamiera"
5. Haga como si apagara una esperma 9. Guiñe un ojo
Como se dijo, la AO puede encontrarse en cualquier afasia severa o sin afasia
(Cáceres. 1970; De Renzi y co1s., 1966) Y en estos casos debe descartarse una
demencia o confusión. En cuanto a su localización, se han invocado hipótesis de
desconexión y de lesión a área de Broca, pero con escanografia. Tognola y col..
(l980) encuentran que la mayoría de los pacientes con AO presentan dai\o en la
ínsula ya veces en el opérculo fromal y central.
c. Apraxia ideac;onaJ (Al) y aprax;a ideomotora (AIM): se trala de una
"dificultad en la ejecución de actos motores referentes a la sucesión lógica y
armoniosa de los diversos gestos elementales que lo componen, cada uno de los
cuales, si se considera aisladamente, se ejecuta de modo correcto" (Hécaen, 1972).
En la apraxíllldeacioDll1 (Al), se dificuha la manipulación o imitación del empleo de
objetos reales o imaginarios (en este caso, son gestos icÓnicos, calcados de la
realidad de un contexto no presente, como en el epígrafe de este capitulo). La
apraxia ideomotora implica un déficit para realizar movimientos intencionales que
requieren de una secuencia motora y que pueden Ser intransüivos no·simbÓlicos
(Tabla VIII·l) o intransitivos simbólicos (silbar, decir adiós con la mano). Por lo
general, pero no siempre, la Al y AIM se preseman con afasia (ver Tablas VIlI-3 y
VIIl-4 para su evaluación). Los pacientes con AIM (pero sin Al), pueden reconocer
en una secuencia de escenas fotografíadas. si éstas se hallan organizadas lógica y
temporalmente (Lehmkul y col., 1981), lo cual apoya la hipótesis de que en la AIM.
no se encuentra un déficit perceptual grave.
T A 8LA VIII·J
CUESTIONARIO DE APRAXIA lDEOMOTORA
l. Haga la señal de la cruz
2. Haga el saludo mililar
1. Diga adiós con la mano
4. Amenace a alguien con la mano
5. Muestre como si quisiera que alguien se QCerCiUQ
6. Muestre que tiene hambre
7. Muestre como cuando alguien esló loco
8. Indique como si no hubiera oldo lo que dije
TABLA fllJI-4
CUESTIONARIO DE APRAXlA mEA CIONAL
(PUEDEN EMPLEARSE OBJETOS)
l. Ajilarlóph,
,. Encender c.iglJrrí/lo
3. Tomar una ta¡a
4. Atomi/Itlr
5. A brir una puerta
6. Peinarse
7. Pintar con brocha gorda
S. Teléfono. MlVCar un número
9. Aserrar
10. Echar sal
/J. Tomar de una botella
J 2. Echar agua de una jarra
lJ. Coser
14. Jugar yo-yo
249
A pesar Que en la Al, el objeto se y la orden se comprende, la
manipul ación es ¡ncorrCCla, con parapruJ¡lS como: omisiones (vgr. , al hacer como si
cosiera, olvida sostener la lela); desviaciones (movimiemo en en lugar de
ovoide-vertical); adiciones osusLitucioncs (aguja de ¡ejer en lugar de aguja de coser).
Ssto se ('\Oalua en si¡uaciones reales y no reales. Asi, etl el consultorio, un pacier.te
fue incapaz de mosltar cómo usaba los cubiertos, pero poco después se le observó
comiendo perfeclamente bien ell la cafetería. Estos aprbicos pueden imitar geslOS.
pero la mcmoria de ellos es rnoy transitoria (Heilman, 197.3) y, en afasias severas, ni
imitan ni comprenden la mimka de los demás (De Renzi y cols., 1980; Schwanz.
1978). Las eje1:uciones de)a Al y de la AIM son sImilares. Pareciera a pñmera vista
que la AIM fuera un grado de menor severid:ld de la Al pero, dada la
funcional del ('oO(el(IO, dan la impresión de ser cuadros disociables. De 200
lesionados cerebrales, ningún derecho mostró Al o AJM, pero de Jos
izquierdos presentaban alguna de estas formas (De Renzi y cols. , 1968). De 280
lesionados, el 907, 105 pero 460'/0 de los fallaron en pruebas
secuencias no simbólicas dinámicas, como las propuestas por Kimura -y col..
(976), y el 140/0 pre.<;entó Al sin AIM (De Renzi y cols., 1980). Al contrario de los
pacientes coa AIM, Jos Al presentan un déficit prominente para ordenor secuencias
lógicas de escenas en fotografías, déficit que es superior al demostrado por los
afásicos sin Al . Esto parece indicar que la Al no consiste sólo en una dificultad de:
programación y ejecución, sino que conlleva también un severo dtficil en la
organización conceptual de las (Lehmkubl y col •• 1981). Se demuestra
pues, una vez. más, la disociación de las apraxias ya sei'laJada clínicamenle por
Veciana (1969).
La Al Y A1M correlacionan con la severidad del menlatlftnlO en aU,sicos
globales severos como comprensivos severos o con C. L inferiores a 80 (Basso y
cols., 19&1: Gainolli y col., 1976; Mendi laharsu y cob .• 1971; Arrigoni y col .. 1964;
de Ajunaguerra y cols., 1960). Pero la Al '/ AIM no se explican s610 can base en
deterioro o afasia ya Que un 400"10 aproximadamente de los aff¡¡sicos en general y un
alto pDrceoraje dede{eriorados nO muestran este tipo de apraxias (De Renzi y cols.,
1980). O sea, la asociación entre Al , AIM Y AO y afasia es alta pero no es perfecta y
no son condiciones mutuas (aún en ausencia de demencia).
"a se han discutido las teorlas anatómicas de desconexión (escucla de Bastan) y
las localizacionist'as corticales (escuela de LUl'ia), que, sin ser erróneas, son pardales
incompletas. Recuérdese el análisis de Kelso y coL, (J981) acerca de la equivalencia
funcional de un mismo complejo de gestos ame un comcxto que depende
de la coaliei6n entre las especificaciones de estímulo del medio y las del organismo
(las por si solas. incompletas para explicar la organizacióo del
movi miento. y mucho mas aun, las hipótesis Jocali1.aciorustas o
3sociacionistas). Sin formas aprácticas se asocian con la funciÓn
hemisférica iZQUierda y, por escanografia, se dan forma indiscriminada tras
lesiones superficiales extensas izquierdas (Luz.zatti y cols • 1980).
250
Brown (1977) sugiere que la acción dirigida y deliberada que se proyecta fuera del
cuerpo implica el espacio al alcance de la mano y se relaciona más con niveles de
integración cortico-subcorticales que con el substrato semántico subyacente a la
acción. De mayor a menor severidad, se observan los siguientes déficits:
a) incorrección de movimiemos con sustituciones del objetivo (cepillo de dientes por
peine, gesto de adiós al dar la mano), pero en la mayoría de los casos se relacionan
vagamente con la meta final. O sea, tienen un campo cognitivo espacia! común y no
son al azar; esto incluso en la demente que trataba de cortar la hierba con la
aspiradora! (Schwartz y cols., 1979). En este nivel, las parapraxias recuerdan las
parafasias semánticas; b) inadecuada imitación (como en la afasia de conducción)
con bloqueo de la evocación de la acción requerida externamente pero con capaci-
dad de mantener un programa central de acción y realizarlo después de
auto--correcciones (como en la anomia); e) lentitud y torpeza en las respuestas, con
transposiciones de elementos motores pero conservación de la meta final sin ayuda
externa. Aunque no directamente equiparable la evolución de la Al. AIM Y AO
recuerda, a la inversa, los estadios de desarrollo de Piaget, según el cuidadoso
análisis de Acevedo de Mendilaharsu y cols., (1971) y Barraquer-Bordás, (1975)_
Normalmente, antes de efectuar un gesto transitivo, el sujeto analiza mentalmente el
objeto, su espacio propio y el ínter-espacio que los separa, inhibiendo a voluntad la
manipulación directa del objeto para conocerlo. O sea, el adolescente opera
mentalmente sobre el espacio. En el niño pre-escolar o en los aprácticos moderados
no hay des-centración y deben actuar directamente sobre el objeto. Según Kaplan
(1968), el verdadero inter-espacio no se establece sino hacia los 8 años, ya que hasta
entonces, el niilo utíUza partes de su propio cuerpo para representar objetos (al imi-
tar cómo se peina, usa sus dedos a manera de dientes del peine). Sin embargo, la au-
tOTa ha observado este mismo fenómeno en poblaciones de baja escolaridad. En gra-
dos más severos, s610 se utiliza el objeto de modo inmediato. y, al reproducirlo.
superpone el gesto al modelo (como en el niilo de 3 alias), yen el último estadio, no
ocupa sino el espacio circundante. independientemente de la meta y del objeto
(garabatea, ioca al azar). Aunque estos análisis evolutivos son interesantes, la
autora no conoce de estudios sistemáticos que verifiquen estas hipótesis y permitan
levantar una buena tipología coalicional de las apraxias.
2. Apraxiayafasia
En páginas anteriores ya se ha discutido la relaciÓn entre la emisión articulatoria
vocal y la digital, las cuales pueden tener estructuras subyacentes comunes y
sobreponerse, hasta cierto punto, en su actividad (Thornton y coL, 1982; Mateer y
cols., 1982; Lomas, 1976). O sea, aunque ambos hemisferios coordinan y
sincronizan bilateralmente la musculatura de modo que ambos hemi-cuerpos lleguen
a la acción en forma congruente, el hemisferio izquierdo parece tener una mayor
Ulf;'. el' :' ':ie secuencias de musculatura distal. Además del papel
pr"du., ,1 - ; motl. .. 7 r..4,,;;'erio izq uierdo, es evidente que tan to el gesto como la
pa1avra de¡.o:. ,;:;':-' ... f! O menor grado de sistemas semántico-cognitivos. El
grado de esta asOC:3:";Ó¡¡ parece depender en parte del grado de abstracción del
2S1
gesto. Si éste conJleva una programación semántica o sustitutiva (como en los
lenguajes de $ordoS). la relación con los sistemas lingülsticos es muy alla, Si el gesto
solamente conlleva un significado connotativo {como la expresión facial), sus lazos
lingüísticos sen! n más débiles. Ahora bien, la mayoria de los afásicos producen
algún tipo de gesticul ación cuyo verdadero significado 00 se ha esclarecido bien
(Feyereiscn y col., 1982). Este autor sugiere Que, en el afásico babria un disociación
entre el lenguaje (o el gesto) y la e:-.presión emocional automática (connotati va). En
otro semido, ya desde Liepmann se había invocado una 'Idesconexión" entre los
"centros ideatori os" y los ejecutivos en ciertas apraxias, idea vigeme hoY en la
explicación de los sindromes de desconexión por lesiones en cuerpo calloso
(Geshwind, 1965) o por ciertas lesiones en regiones anteriores mediales de lóbulos
frontales. En el eapÍlulo IV se mencionó el si ndrome de la "mano ajena" en el cual
la mano derecha ejecuta movimientos programados sin que el sujeto los haya
ordenado "concientemente" (Ooldberg 'i col5. , 1981) y Que seria algo como el
síndrome del Dr. Strangelove. Este desorden se asocia con afasias transcorticales,
que. como se recuerda. se hallan lo[jmamenle relacionadas con los aspectos
"volicionales" de la iniciación del discurso. Tales programas "volicionales"
ri an mediados. en parte, por el área motora suplementaria '1 por la circunvolución
cingulada. Al lesionarse algilO aspeCl o de. este ordenador, podrIan desinhibirse
I.' iertas ejecuciones por lo cual se emiten movimientos que el sujeto no ha ordenado.
Sin embargo, las apráctic3S, además de relacionarse con los aspectos
motores y voticionales del lenguaje, se relacionan con la generación ideativa de éste.
Un extenso estudio con 230 pacientes cerebrales demues tra que las dificultades para
organi zar los movi mientos correlacionan, en primer lugar. con la severidad del
défici t comprensivo del afásico y, en segundo lugar, con la severidad de la afasia
(Kettesz 'J col., 1982: Benton 1969). Sistemalizando empiricamente los déficits.
estos aUlores encue.ntran en orden de menor a mayor dificultad, que los gestos más
rácil es son los gestos convencionales intransitivos (saludar), seguidos par Jos gestos
transitivos y finalmente por los gestos complejos (hacer como quien maneja un auto)
que son Jos más diriciles. Esto, en cuanto a la emisi6n del gesto. En cuanto a la
comprensión de su significado, se ha hallado que, as! como los pacientes con Al
expresan dificultades para ordenar secuencias lógicas de escenas, los pacientes
afásicos con dificultades en la comprensión de lectura muestran serios déficits para
reconocer el significado de la pantomima realizada por el experimenlador (Varney,
.1982). Así pues, el problema del aléxico no afecta s610 la aprehensión del significado
del grafismo. si no que ta mbién afecta la aprehensión del significado de secuencias
motoras con un mensaje. Según la hipótesis evolutiva de Teodorsson ( 1980) de que
primero fue el ges to y (uego la palabra, es posible especular que Jos ordenadores
cerebrales se hayan desarrollado de modo pri ncipal para desci frar (y emitir)
secuencias rápidas de movimientos representativos. A panir de este lenguaje manual
(que inicialmente debía leerse en tres dimensiones a medida que el otro -sujeto lo
emitía), se desarrolló Y se plasmó dicho significado en el grafismo dibujado y
posteriormente escrito.
252
Ahora bien, la asociación entre díversos tipos de apraxia y afasia parece subyacer
a una transfondo de deterioro intelectual ya que, repetidamente se ha encontrado
que la presencia de afasia y de apraxia juntas es crucial en el deterioro intelectual
(Basso y cols,. 1981; Arrigon! y col .• 1964).
3. Apraxias rehu:ionadas con Inlones unj·hemlsféricllS
Las ejecuciones a continuación pueden presentars.e por lesión eu uno u otro
hemisferio y, aunque a primera vista parezcan déficits semejantes, tienen causas y
correlatos bien diferentes.
a. Apraxia constructiva: Kleist (1934) la definió como una dificuhad ejecutiva en
presencia de percepción espacial íntegra y buen movimiento manual, y la asoció a
lesiones parietales. La apraxia constructiva es un rótulo artificial que agrupa
respuestas muy dispares ante condiciones de examen muy diversas y no es un
fenómeno unitario ni en cuanto a terminologia, ni en cuanto a déficit
comportamental en sí. Puede evaluarse mediante copia de dibujos con y sin
significado (praxis grafomotora) o mediante reproducción en dos o tres dimensiones
de modelos reales O dibujos con cubos o barras, Estadisticamcnte, los puntajes de
lesionados cerebrales en construcciones tri-dimensionales no correlacionan con los
de construcciones bi-dimensionales o los de dibujos (Bentoo, 1969), aunque algunas
autoridades consideran estos defec{Os como diferentes grados de severidad del
déficit (Barraquer-Bordás, 1976), Sin embargo, vuelve a presentarse la hipótesis de
la equivalencia de las demandas externas para el SNC que concuerda más con los
hallazgos estadísticos de Benton y con la hipótesis de que, bajo condiciones
patológicas, la misma secuencia motora no se computa de modo equivalente, La
copia de dibujos y las construcciones tri-dimensionales parecen ser más sensibles a
lesiones derechas excepto si, por lesión izquierda, hay afasia de comprensión
(Benton, 1969),
Parece que las ejecuciones defectuosas son diferentes según la lateralización de la
lesión. Gazzaniga y cols., (1967) Y H écaen y cols., (1961) trabajand o con comisuro-
tamizados y lesionados derechos respectivamente, mostraron que los dibujos
tri -di mensi anales realizados sin m ediaci6n del hemisferio derech o carecen de
perspectiva, lo que indica la importancia del HD en la transformación de relaciones
topológicas, Los lesionados izquierdos efectúan más movimientos más lentos y de
menor amplitud para reproducir modelos bidimensionales; en cambio, los derechos
realizan menos movimientos pero más amplios, y "simplifican" el modelo (Mack y
col., t 981; Consoli, 1979). Desgraciadamente no existen muchos estudios bien
sistematizados al respecto, excepto el de Mendilaharsu y cols., (1971) quienes
encuentran en los pacientes izquierdos tendencia a no dibujar ángulos rectos y a
distorsionar la perspectiva, yen los pacientes derechos, tendencia a microdibujos en
el extremo inferior derecho de la página. Lo anterior es parte del signo de
negligencia del hemi-espacio izquierdo que se detallará en el último capitulo y que se
evidencia gradualmente en cuanto más difícil la tarea (Pillon, 1981). Parece Que las
2.53"
grafomotoras y constructi vas por lesión izquierda se deben a trastornos
ejecutivos porque, con indicadores espaciales sobre el papel, los lesionados
izquierdos, pero no los derechos, mejoran nmablemente sus ejecuciones (Druyer y
cols., 1982; Hécaen y col. , 1970: Picrcy 1960). El que los lesionados derechos no
mejoren su ejec.ución con indicaciones topológicas o angulares indica Que se trata de
un déficit en (a organización perceptiva del grafismo y no sólo de una dificultad para
ordenar el programa motor del dibujo o construcción, como si sucede con los
pacientes izquierdos. La hipótesis anterior recibe sustancial apoyo de un estudio de
Mack y col ., ( 1981) en el cual los pacientes debian reunir trozos recortados de: papel
para formar una figura. Al minimizar de este modo las demandas ejecutorias sobre
la tarea, se observó que los Icsionados izquierdos efectivamente. eran superi ores a
los derechos. Además, la ejecución en dicha tarea correladonaba con los puntajes
obtenidos en dos pruebas visoespaciales, cuales eran falladas con mucho mayor
frecuencia por los pacientes derechos.
De todo lo anterior se concluye Que las ejecuciones difieren según la lateralización
de la lesión, pero Que de momento, lampoco se dispone de un buen -sistema
Que permita diferenciar a priori los puntos claves de error. El defecto eJeculivo del
lesionado izquierdo Que no establece un plan de acción paso a paso 'i guiado por lo
Que la figura le impone, se observa en las vacilaciones para colocar los cubos en
orden (primero los de abajo, luego los de arriba, etc.), asi como en las
perseveradones de elementos de la configuración tola! geslo-construcción. Al
levantar una torre de cualro cubos, un paciente se QuedÓ "anclado" en el segundo
cubo y durante cinco minutos 10 quitaba y voMa a poner con movimjenlos
miHmétricos 'i se extrai'laba de que la torre no " creciera" l. Los lesionados der«:bos
utilizarlan una sucesión lógica de sub-programas, sin aprehensión totaJ de la figura a
la que deben Uegar. La proposición es fielmente calcada de las hipótesis de Levy
(1974) pero desgraciadamente, como se dijo, la instrumentaciÓn y análisis de estas
ejecuciones 110 es muy fuene de momento.
Como causa del deficiente tralamienlo del espacio por parte de los lesionados
derechos, se han propuesto hipótesis perceptuales Que invocan como factor critico
un mal control de movintieOlos oculares, pero la "apraxla ocwar" no es causa
necesaria de apra.x.ia espacial constructiva, a pesar de que los movimientos oculares
juegan un papel importante en estos desórdenes. Bn los primeros mitisegundos de
exploración visual, se rastrean rApidamente unas pocas Areas infor mat ivas '1
despues. el barrido es más delallado, con menas movimienlos oculares 'i mayore.'i
tiempos de fijad60 en los elementos distinlivos de la figura, Pero cJ[iste un sindrome
de apraxia de la mIrada en la Que los ojos se Quedan "agarrados" a un sitio y no
pueden desprenderse voluntariamente, a menos que el sujeto pestanee o mueva la
cabeza; di.cho trastorno puede o no, asociarse a perturbaciones prácticas y/o
goósicas (Monaeo y cols. , 1980). Este signo puede aparecer por lesiones
fronlo-mesencefálicas y no parece localizado ni laleralizado.
214
Las lesiones parietales derechas merman, mas que otras, fa capacidad de
orientarse en una maqueta tri-dimensional de un paisaje según diversos ángulos de
perspectiva (la del examinador o fa de un observador imagjnario dentro de la
maqueta) pero la orientación según la propia perspectiva no se altera (Butters y col. .
1970). O sea, no se des-centran, Como el nino de 3 anos. Ratcliff (1919) observó que
lesiones derechas interfieren con las rotaciones mentales necesarias para eneontIar la
derecha y la izquierda de una figura humana rotada hacia arriba y hada abajo. Una
pademe de la autora, con una lesión expansiva parietal derecha. padecia de severa
apra;da constructiva y leve déficit intelectual, del cual era plenamente conciente.
Esta dama confeccionaba prótesis dentales y en sus ratos libres era hábil escultora.
Tuvo que cerrar el taller porque no sabia que piezas dentales iban arriba y abajo ni
en que posiciones. y abandonó la escultura. Dejó de regalo a la autora las siguientes
muestras (Fig. Vlll-t) .
fIGURA VUI·l. Ft¡urill.u de barro. A La d.-ech& ae obaervan las realizadaa p,.m6rbidamente
y. bI izquierda las realiuducon plaacilina cuando La paoenbl y. habla sido diagno,t.ieada.
Los trastornos constructivos parecen ser bien diferentes pues, segun la
lateralización de la lesión Y. en la mayorla de los casos, se las ha asociado a lesiones
retro-rolándicas (Ratcliff, J919; Mendilaharsu y cols. , 1971; FernAndez· Marfn,
1%9; Whitty y co1., 1965; observación personal) pero no dejan de ser intrigantes los
haUazgos de Damasio )' cols., (1980), Tognola (J980) )' Bowers )' ca!., (1980) en
cuanto a que defectos pre-frontales o en ganglios basales pueden perturbar el
tratamiento del espacio.
b. Trastornos de la y c4kulo porlesi6n derecha: también conocidos como
"agrafias" y "acalculias" espaciales o apraxia grafomotora. Estos términos se
prestan a confusiones porque no distinguen entre los desÓrdenes lingüísticos
inherentes a trastornos afásicos y las perturbaciones en la disposición espacial del
grafismo. En lesiones derechas. y en presencia de cierta integridad intelectual, estas
ope.raciones se realizan, conceptualmente al menos, de modo correcto. Pero, por
desorganización espacial (y/ o perceptual), y por deficiente predicción de cómO se
comportará determinado espacio (el papel) con o sin determinado contenido (el
graCismo), estos pacientcs confunden figura y fondo y hemi-espacios derecho e
izquierdo. Con frecuencia se observa hemi-inatención, ya que utilizan sólo el
2',
hemi·espacio derecho. La organización de conjunto es a veces indescifrable por el
en trecruzarníent o constante de lineas. Al pedirles que escriban cantidades alineadas
para sumarlas, confunden las columnas de unidades. decenas y centenas, por lo que
adicionan correctamente cantidades incorrectas (decenas con unidades). Ver figura
VIII-2.

100 O
PIGURA VIlI·2, Djsca1cu1Ja es-
pHcial por lesión en el
derecho, Los errores son debidos 11
la incorrecta alineación espacial de
Ips cifras. Las opentd<>nes matemá·
ticas Be han preservado.
A veces, confrontados ante números ade..:uadamente alineados, persisten en
confundir (per.:eptualmente) las columnas, lo que sugiere un componente gn6sico de
inadecuada asimilación y disposición espacial interna de elementos espaciales
externos.
c. Apraxia del vesrir: caracterizada por una dificultad marcada para utilizar las
prendas de vestir como tales (Braio, 19541 Marie, 1926), con frecuencia asociada con
lesiones derechas (Hécaen, 1978. 1972) o con etapas intermedias y avanzadas de
demencias_ Las dificultades son mayores para vestirse que para desvertirse que es lo
último que se desintegra (Rego, 1969; Ajuriaguerra y cols., 1960). Estos desórdenes
rara vez se dan aisladamente, y se acompañan frecuentemente de defectos
somatosensorios, constructivos, de movimientos, vestibulares y de oriemación, así
como de déficits cognitivo-espaciales, visuales y de hemi-negligencia espacial
(Ratdiff, 1979; Butters y cols., 1970). Para vestirse, la prenda (o la acción) debe
rotarse mentalmente 90
0
respecto del cuerpo por lo que la apraxia del vestir, en este
sentido, se relacionaría con los errores señalados en la orientación derecha-izquierda
de la figura humana. Pero las dificultades para invertir la prenda no explican este
desorden. lnduso al presentar la prenda en orientación adecuada (por detrás),
muchos de estos sujetos emiten cantidad de maniobras laboriosas, tentativas y a
veces perseverativas, sin meta final, como si hubieran olvidado la relación espacial y
las secuencias por seguir. Es posible que exista un importante elemento de
integración somesté"ica (sentido de posición), que no ordena bien los programas de
alcance de un blanco visual, somestésico o motor. Valdría la pena comenzar un
análisis de la desiolegración de movimientos en la apraxia del vestir tras lesiones
derechas y difusas con objeto de investigar si siguen el mismo patrón de defectos o si
son diferentes,
3. Apruils por lellones difusls
En lesiones extensas, con déficit intelectual y/o lingüfstico notorio. es frecuente
la presencia de diversas formas de apraxia. A menos de tratarse de cuadros meOlales
severos, la apraxia constructiva y del vislir con desorientación espacial es más
frecuente que la Al, AIM, o AO. Podría pensarse que la encefalopatía de Pick (con
compromiso preferencial anterior) y la de Alzheimer (con compromiso preferencial
posterior), diesen signos diferenciales en cuanto a la organización del gesto, pero
difícilmente estos pacientes acuden desde el inicio de la ehfermedad. La autora ha
seguido a un profesional con supuesta demencia de Alzheimer, quien comenzó por
pérdida de memoria, y desorientación espacial, con progresivo deterioro de la
concepción espacial. Cuatro afias después, se halla bastante confuso (pero no
totalmente demente), sin déficit verbal notorio, pero con incapacidad para vestirse,
para copiar figuras elementales, escribir y leer (por aparente parálisis de la mirada).
El defecto más notorio es una severa Al y AIM sin AO, con incapacidad para imitar
gestos o guiar la mano hacia un blam:o. Es espectacular su perple.iidad al no
distinguir visualmente su mano de la experimentadora o de la de un dibUJO. La
escanografía muestra atrofia generalizada cortical y el EEG seftala discreta
lentificación en regiones posteriores bilaterales. Otra paciente de la autora, con
demencia senil, más deteriorada que el anterior, babia perdido la capacidad de
evolucionar a voluntad en el espacio y no podía sentarse ante demanda del exterior.
pero lo bada espontáneamente.
Entre los signos más comunes en demencias se encuentra la apraxia de la marcha y
el renejo de preosión. Aunque se han asociado con signos pre-frontales. no
necesariamente son caracterfslicas frontales. En la apraxia de la marcha en general
se observa una "marcha magnética" (el paciente se queda "pegado" al suelo y es
incapaz de iniciar el paso. Una ve:z. que Jo hace, puede seguir durante unos metros
antes de volver a agarrarse, y esto, en general con pasos inseguros y muy pequeftos).
En general se da con apraxia trunco-pedal, dificultades para darse la vuelta en la
cama, sentarse y mover el tronco a voluntad. Las reacciones de prensJón se dividen
en dos categorfas generales: a) reacción de contacto y de prensiÓn, en las que la
contracción de la mano parece exaltada y las reacciones de inhibición ausentes y
b) reacción repulsiva en las que la extensión parece exaltada, por lo que se evita el
toque (Denny-Brown. 1963).
COMENTARlO
El problema de clasificar las apraxias de un modo real, considerando el :oalor
específico de un acto en relación con el valor del estímulo para desencadenarlo, es
tanto más dificil cuanto que lesiones difusas o en cualquier hemisferio pueden
manifestarse de modo similar (pero no igual). Algunos cuadros aprácticos (marcha
magnética, ciertas Al) se darían por lesiones límbicas Que interesan sjstemas motores
que pre-programan las secuencias y determinan los umbrales de disparo de la
257
formación relkulada y de medula espinal. 8rown (1977) propone que. a nivel
encefálico. el sistema más uprhnilivo" de acción es centrado en el cuerpo, rs
involuntario '1 es más o menos independiente del contexto. Los trastornOs se
manifiestan tll movimi ento:;: " involllnlarios" (como en el Pa rkinson), o
"semi-involuntarios" (como en la Corea, en la cual UD gesto ¡nvolulario se convierte
en un gesto significativo: al lanzar el brazo por encima de la cabeza, el enfermCl
puede pretender que se alisa el pelo). Lesiones Umbicas cinguladas particularmente,
ocasionarían trastornos en la iniciación de la acción (que podrlan equlpararse con
las etapas de "sincronización" y "disparo" de Kelso y col., 1981). Como ejemplos,
se dispone del signo de la "mano ajena", de la apraxia de la marcha y de los blo-
queos para iniciar la acción en un espacio concreto (Al), Que recuerdan el mutismo
akinético pre-frontal y la afasia transconical motora, as! como los automatismos
invohmtarios de ciertas lesiones irritativas temporales. EldesarroUo culminado de la
acción implica deliberación antes de la emisión del acto, en la cual se asignan valores
especlJi cos a los movimientos según la meta final impuesta por la demanda
(contexto). A este nivel , se darfan las apraxias por lesiÓn hemisférica (AIM, AO,
apraxia constructiva).
Lo anterior confirma que el sis tema límbico y los sistemas motores piramidales y
no-pi ramidales son ¡ndisociables. Parte de los programas determinantes se emitirían
en lóbulos parietales que, como se dij o, suministran las " imágenes constantemente
renovadas" del cuerpo-en-el-espacio (Cap. 11 y 1II). Al no disponer de dichos datos,
eJ SNC no le asigna valores especificas a los estimulas desencadenantes para ae,rtos
gestos y es cuando la acción se dcsiOlcgTa. Pero los lóbulos parictale.5 no son los
(micos determinantes: de las apraxias. Siguiendo el modelo heterarquico,
probablemente el gesto, como el lenguaje. se genera simulté.neamente a lo largo del
eje antero-posteri or hemisférico y con estrecho monitoreo reticular y palidal , Su
generación es obviamente bilateraf y en ella intervienen los diversos niveles
encefálicos.
258
LAS AGNOSIAS
"The world does nOl come lO US as a given. fully formed and waiting lo be
perceived; rarher ir is an achievement (hat must be constructed by active processes".
Brown (/977)
"El mundo no nos llega como algo dado, bien conformado y que está alfi,
esperando a que se le perciba: es. 'más bien. una realización que debe cOl/strnirse
mediante procesos activos".
INTRODUCCION
Por agnosia se entiende una "deficiencia en el reconOCImIento de objetos
presentados sensorialmente, la cual no puede reducirse a defectos sensoriales.
deterioro mental, desórdenes de la conciencia, inatención o falla de familiaridad con
el objeto" (Friedericks, 1969) y Que es desproporcionada respecto del cuadro mental
(afásico u otro) que pueda presentar el paciente. Se excluye como causa (aunque no
como concomitante) un defecto sensorial primario, (defectos de campo visual, etc.),
pero, como no todos los pacientes con defectos sensoriales son agnósicos, y no IOdos
los agnósicos lo son para una sola modalidad, se infiere que estos trastornos
primarios no son ni necesarios ni suficientes para originar el mal reconocimiento. La
agnosia puede acompañar estados confusionales y demenciales comO perturbación
secundaria a un deficit neuro16gico más general. El diagnóstico diferencial entre la
agnosia y otras entidades se establece por la prevalencia del defecto y no porque se
presente de modo aislado.
259
l. HISTORIA
Según las revisiones de Hecaen (1972) y Senton (1978) en 1871 Munk estirpó
bilateralmente la corteza occipital de un perro el cual rodeaba obstáculos
posteriormente, pero no reconoda al dueño o la comida, como si sufriera de una
"pérdida de las memorias de las imágenes" de estlmulos conocidos, por lo cual el
perro no comprendía el significado de las percepciones. Lissauer, por 1890, presentó
un paciente con pésimo reconocimiento de objetos vistos y de colores, con alexia
sin agrafia, pérdida de la memoria topográfica pero con excelente reconocimiento de
caras y capacidad de describir atributos parciales de los objetos. Estas dos últimas
características sugerian que no se trataba de una mera "pérdida de la memoria de las
imágenes" sino de un defecto cognitivo de orden superior. Ussauer supuso dos
procesos básicos subyacentes en toda percepción: a) aperteptivo consistente en
integrar datos sensoriales y, a partir de enos, establecer diferencias y semejanzas en
cuanto a forma, tamaño, etc., y relaciones espaciales complejas. A este nivel el
objeto puede no reconocerse como tal, pero se configura mentalmente su
constitución espacial; los defectos correspondientes serían de tipo agnósico-
aperceptivo; b) asociativo consistente en relacionar las percepciones con experien-
cias pasadas (adjudicarles significado). Defectos a este nivel de tipo
agn()sico-asociativo.
Freud (891) remplazó la "ceguera psíquica" de Lissauer por el término de
agnosia y subrayó la distinciÓn entre la anomia y la agnosia, en la que no se extrae
significado a lo visto. Siguieron varias hipótesis cognitivas que excluían la presencia
de signos sensoríales, o mentales. La primera suponía amplitud de campos visuales,
sufici en te agudeza visual, conservación de visió n central y preservación relativa de la
inteligencia (Van Stauffenberg y Potzl, cita, Faust, 1957). La segunda hipótesis
explica la agnosia visual como una incapacidad de orden superior para organizar las
percepciones en uni.dades o "todos" significativos (Gelb y Goldstein, 1924). Dentro
de la misma línea. Denny-Brown y col., (1954) proponían una deficiente integración
de las diversas señales sensoriales sobre las cuales el SNC "origina" los conceptos.
Seria una fase de amorfo-síntesis (integración sin análisis, o sea, configuración
imema global pero superficial, sincrética o irrelevante que resulta en una percepción
incoherente del exterior). La tercera hipótesis intentaba explicar el fenómeno con
base en anatomía localizaciorusta. Basándose en una observación de caso, Dejerine
(1892) explicó la agnosia de objetos y colores como consecuencia de una
desconexiÓn entre las afereocias visuales que llegaban al lóbulo occipital derecho
(pero no al izquierdo por la lesiÓn en dicho lado), y que no podlan pasar a las áreas
(circunvolución angular) por una lesión del cuerpo calloso.
Posteriormente. Geshwind y col. I (1966) describieron un paciente con lesión idéntica
a la del caso de Dejerine. El modelo de desconexiÓn parece inclinarse más por una
anomia específica para la modalidad visual Que por un desorden percepto-cognitivo
como el propuesto por Lissauer,
260
En 1939, Klüver y ¡Jucy prepararon macacos con lesiones extensas bitemporales.
Estos animales paredan agnósicos ya que no reconocian la comida como tal, ni lo
agradable o desagradable, con la consiguiente pérdida de comportamientos de
miedo, rabia o agresión: mostraban aumento de la conducta manipuladora con
manos y boca y de la actividad sexual, con inatención e hiper-reactividad. La corteza
temporal es bien diferente en el humano pero más adelante se verá que muchos
signos agn6sicos se ·relacíonan con los procesos hemisféricos de atenciÓn y de
atribución de significado reforzante o aversivo.
Finalmente, se ha negado la existencia de la agnosia, bajo la suposición de que los
defectos se debían a deterioro mental general (Bay, 1965: Critchley, 1953; Potzl,
1928) o a un d eficit sensorial primario (Betlder, 1972: Dej erine, 1892) o bien a
ambos. Se aduce que la sintomatología agnósica se relaciona invariablemente con
una serie de defectos asociados que formarían un continuo desde trastornos
sensoriales (de leves a severos) acompailados de defectos mentales (de leves a
severos). Sin embargo, es un hecho que se presentan muchos casos de pacientes con
graves perturbaciones para reconocer uno o mas aspectos del mundo externo en
presencia de una inteligencia adCC1:l3da así como de un estado sensorial que no
explica, por sí solo, los trastornos en el reconocimiento.
JI. PLANTEAMIENTOS CONCEPTUALES
A. EL PROBLEMA DE LAS JERARQUIAS PERCEPTUALES
No puede hablarse de "síndromes agnósicos" propiamente dichos puesto que
no existen conglomerados invariables de signos que conformen determinada
"agnosia". Desgraciadamente la investigación en percepción no puede equipararse
ni en nivel de exactitud ni de control metodológico a la investigación básica de
fisiología sensorial. De existir un cuerpo experimental y teórico fuerte acerca de la
percepción, podrían definirse los constituyentes de la agnosia.
En el capi tulo 1 I se vio sumariamente la disposición en serie y en paralelo desde el
tálamo hasta la:. áreas de integración que, a traves de ínter-acciones mutuas re-crean
constantemente el mundo externo en un mundo interno coherente. También se vio
rápidamente el funcionamiento de algunas células o unidades • 'especificas" simples,
complejas e hiper-complejas. Pero más allá de las células hipercomplejas, el estudio
directo en el SNC se escapa a la investigación. Por ello, se ha recurrido a hipótesis
más o menos congruentes (como la de la amorfosíntesis de Denny-Brown) o más o
menos infundadas. como la supuesta "anatomia psicológica" (escuela puramente
asociacionista) que explica estos desÓrdenes como trastornos de "inter-conexiones"
entre uno y otro "centro" cortical. Falta, en estos modelos, el concepto de
261
inter-acción medio interno-medio externo Q. sea, el concepto de las heterarquías,
basado en los sistemas corlko-subcorticales. La construcción del objeto invariante,
cuya apariencia y existencia es independiente del contexto, requiere de
una inter-acción heterárquka que, en el mono, por ejemplo, parece abarcar desde
corteza es! riada a cOlteza pre-estriada e infero-temporal y hasta pa,rtes
ventro-med!ales y froflto-temporales (Mishkin, 1979, 1978). Las lesiones
mfero-temporales producen cuadros "agnósicos", pero en cambio lesiones en
sistemas talámicos de asociación (pulvinar), conllevan claros defectos sensoriales
primarios, pero no agnósicos. La corteza IT sería pues un poderoso modulador de
variables atencionales y mnésicas intra-modales y un filtro muy específico de las
características contextuales relevantes, y seria critica para reconocer y clasificar el
objeto independientemente de su localización dentro del campo visual. Lo anterior
es congruente con lo visto en el capitulo IV, en el cual se indicó el papel del sistema
Umbico, particularmente del fronto-basal que seria crítico para ciertos procesos
percepto-cognitivos que, hasta hace poco tiempo, se consideraban eminentemente
corticales. Ultimamente se estudia una organización heterárquica análoga para el
procesamiento y memoria somestésica en macacos y que parece ir de S 1 a S II y
a cíngulum (Mishkin, 1979), pero no se conocen bien los sistemas que modulan y
reconstruyen el mundo en forma constante e identificable con las trazas de memoria
en el humano,
Es muy probable que ciertas áreas de paleo-corteza (sistemas límbkos)
intervengan en la completación de los datos perceptuales, y por ello se han descrito
supuestos circuitos cortico-lImbicos y cortico-Ilmbico-reticulares (Watson y cols.,
1981; Heilman y col., 1977). De todos modos, parece necesario incluir los sistemas
atendonales ya que en la percepción interviene un filtro atencional y motivacional
que- contribuye a adscribirle' 'significado" a Jos estimulos,
B. EL PROBLEMA DE LASASIMETRIAS HEMISFERICAS
PERCEPTUALES
Por la presencia de asimetnas hemisféricas, el estudio de la percepción y sus
en el humano plantea un doble problema: necesidad de determinar los
gradientes de especialización hemisférica y de determinar las operaciones que
distinguen un hemisferio del otro. Los umbrales sensoriales elementales parecen ser
iguales en ambos hemisferios. Las diferencias surgen ante discriminaciones de
patrones complejos (con y sin "significado") en áreas integrativas que reciben
proyecciones de núcleos de asociación. Las asimetrías perceptuales dependen
además, del tipo de tarea y de la experiencia previa del sujeto con ella. Ya se vió que
la activación hemisférica puede variar según el proceso cognitivo implícito en la
tarea. Además, en tareas psicofísicas, si la respuesta es inmediata, intervienen
predominantemente procesos perceptuales pero si es diferida interviene más la
memoria. Y de momento se desconoce si ambos sistemas son igualmente
asimétricos. Según lo anterior ¿qué valor localizan te tiene determinado signo
agnósico? Algunos de ellos se dan más frecuentemente (pero no únicamente) por
262
lesiones uni-hemisféricas. Sin embargo, cualquiera de estos signos puede presenlaJ'st
por lesiones bilaterales o difusas o junto con estados confusionales por lo Que se
impone una cuidadosa exploración del estado mental global antes de concluir que se
trata de una "a800sia". Para efeclos mMicos, muy diferente una demencia con
trastornos perceptuales asociados y se<:undarios al empobrecimiento general, de un
deterioro mental leve con signos prominentes agn6sicos. La confusi6n entre estos
dos cuadros puede acarrear un error en el reconocimiento (por parle del de
un proceso activo, tal vez tralable, de uno degenerativo irreversible.
c. EL PROBLEMA DE LA DELlMITACION ENTRE DESORDENES DE LA
PERCEPCJON. DE LA ACCION y DEL LENGUAJE
La percepci6n del mundo es un proceso dinA.mico de reconslrucción. con
múltiples transfonnaciones de los datos primarios que garantiza la invarianza y
estabilidad de los objetos y que se basa primariamente en la "sensación" y en el
"movimiento". Surge de nuevo el limite indefinido entre sensación y movimiento,
percepci6n y acción, y no es de extranar que muchos desórdenes de la perupción se
acampanen de trastornos más o menos conspicuos del movimiento y vico-vt"tsa.
Tampoco es fácil definir la "integridad" de la sensación. Con frecuencia. los
exámenes rut inarios de sensibilidad son negativos, pero con cierta instrumentación
(como la campimctrla por taquistoscopio) se revelan defectos parciales
("sub-cUnicos" ) que no aparecen en observaciones coúdianas. Debe contarse
además, con la variabilidad de funciones de los lesionados cerebrales.
Tampoco se delimita claramente la frontera entre percepción y lenguaje. Se vio
(Cap. IV) que el lenguaje es un sistema tao dominante, que incluso cuando ambos
hemisferios se descone<:tan, el lenguaje tiende a prevalecer sobre ejecuciones no
verbales del hemisferio derecho (confabulaciones por intrusión de una respuesta
verbal irrelevante en la respuesta correcta del HD). Las dificultades gn6sicas de 105
afásicos radicarian en que, cuando la .información perceptual (verbal o no) debe
almacenarse durante cierto tiempo, se requieren estrategias de codificaci6n
encientes (particularmente si los datos son complejos), por lo cuaJ surge la
prevalencia del HI, aunque la tarea ptrceptual haya sido mediada preferencial mente
por el HD (ORinotti y COI5., 1978). La afasia implicarla una deficiente
transformación de datos sin significado en datos con significado (o sea, pobre
transcodificación de Mep a MLP. según Boller y col., 1977). Este defecto mnésico
perceptual explicarla las pésimas ejecuciones de ciertos afásicos en tareas de
memoria vis o-espacial. Ciertos errores agnósicos hacen pensar en una
desintegración en las transrormaciones entre estructura superficial de las
percepciones en estructura profunda, la cual se relacionaria con el significado de
dichas percepciones. Es posible que en estO se diferenciara parcialmem e la agnosia
de la afasia, ya que en la afasia, las sei\ales perceptuaJes o ContextuaJes indicadas por
el examinador en general , no mejoran la ejecución, de dónde se infiere que no es en
la integridad perceptoal donde se encuentra la delkiencia en el ret:onoclmiento del
afásico. Por otro lado las deficiencias agnósicas ·no se reducen a dificultades
263
percepmales, y se encuentran en ellas, componentes de desintegración semántica y/o
viso-espaciales que trascienden la percepción propiamente dicha.
En humanos, percepción y cognición, sin equipararse. no se diferencian siempre a
nivel de productos finales (componamientos), y probablemente implican un buen
número de operaciones comunes lo cual ha hecho dudar en parte de la existencia
propia de estos cuadros. Como ya se anotó, seria muy raro hallar un sindrome
agnósico "puro". ya que, como cualquier otro signo mental, en general se
acampaBa de cierta inestabilidad perceptual (aún en ausencia de defectos
sensoriales) y de orientación. Además, los signos agnósicos varían según la edad, la
localización y la extensión y evolución de la lesión. Otras de las dificultades para
clasificar las agnosias como tales es la variabilidad de la función perceptual (desde
umbrales sensoriales elementales hasta discriminaciones complejas) de la mayoría de
los pacientes cerebrales y particularmente de los agnósicos (Caplan, 1978; Faust,
1957). las respuestas a los primeros estimulas son adecuadas, pero se deterioran con
sucesivas presentaciones, efecto descrito desde comienzos de siglo como
"desvanecimiento de la función" (Funktionszwandel). Por otro lado, las agnosias
no son fenómenos unitarios y lo más rrecuente es que se presenten junto con
concomitantes de otras modalidades, lo que lleva a Teuher (1%5) y a Fredericks
(1969) a concluir que las agnosias, por lo general, son multimodales, con lo que se
apanan as; de la definición de comienzos de siglo que suponla una función sensorial
intacta, particularmente en otras modalidades ajenas a la afectada.
111. LAS AGNOSIAS VISUALES
... e fa ragion che sia la vista in le smarrüa
e non de/un/a ...
... y persuádete de que tu vista sólo esl6
ofuscada pero no destruida.
Dante, Poroiso, XXVI
Se trata de una serie de dificultades en las funciones viso-perceptuales
relacionadas con la identificación y reconocimiento de objetos, caras o sus
representaciones dibujadas. de fonnas con o sin significado, colores y datos
viso-espaciales (Hécaen, 1972). La severidad de los trastornos sensoriales, afásicos u
otros que la acompafien no debe ser suficiente como para justificar y explicar el
deficit desproporcionado en reconocimiento visual. A continuación se enumeran los
cuadros clinicos de agnosia visual más definidos e identificables cHnica y concep-
tualmente.
A. AGNOSIA DE OBJETOS
1. de objetos-td-dimensionales y de dibujos
2. de colores
3_ simultagnosia
264
B. AGNOSIA DE CARAS (PROSOPOAGNOSIA)
C. AGNOSIAS VISO·ESPACIALES
J. Perturbaciones en la localización visual de objetos
8. [(astemos en la \lisión de profundidad
b. trastornos en la apreciación de la localizaci6n)' dirección
2, Agnosia de sei"lales topográficas
3. Agnosia espacial unilateral
En lineas generales, los signos agrupados bajo A se dan por lesiones predominan-
temente izquierdas (con posibles componentes bilaterales) y se relacionarian con
perturbaciones cogn.itivo-semánticas (pero no necesariamente afásicas). Los signos
agrupados bajo B y e son más frecuentes por dalla hemisférico predominante (pero
no exclusivo) del hemisferio derecho.
Existe un cuadro, bastante infrecuente, que se da por lesión bilateral a lóbulos
occipitales denominado ceguera cortical. No es propiamente una agnosia, )1a que el
sujeto, en estos casos, informa no ver absolutamente nada. en el
humano. la condición puede equipararse a una ceguera periférica. Sin embargo
l
por
la integridad de los sistemas retino·coliculares y mesencefálicos. parecen subsisti r
ciertos remanentes d¿ visión lOna subjetiva". Es asl como ocasionalmente se han
descrito casos en los que el individuo " no ve" una luz. pero la sigue durante unos
instantes con los ojos. Asimismo. la campimelria muesfra reflejos oculares y
respuestas de localización que se a la lul. de las funciones especificas de
"foveación" de los sistemas visuales caliculares (Teuber, 1971). En primates no
humanos, la lobotomla occipital no conlleva pérdida total de visión " cORciente"
puesto que estos animales pueden localizar objetos, rodearlos y tener reacciones de
posición ante cambios en el nivel del suelo, lo que parece indicar remanentes de
visión cortical.
A. AGNOSIA VISUAL DE OBJETOS. DIBUJOS YCOLORES
Se define como una extremada dificultad para reconocer objetos. dibujos y
colores en presencia de suficiente agudeza visual, amplitud de- campos y en ausencia
de deterioro marcada o de afasia. Puede asociarse a alexia con relati va preservación
de la escritura y, a veces, a desorientación topográfica y/ o prosopoagnosia
(dificultad para reconocer c'aras famBiares).
1, Examen
Antes de considerar un diagnóstico de agnosia visual, debe descartarse Que se
trate de: a) un cuadro afásico con anomia y mal reconocimiento visual. o una
265
demencia o confusión; b) un defecto vfsual concomitante con pobre agudeza visual
acoplado con cierta confusión; e) un trastorno congénito de la visión de colores
medido con placas optométricas para tal fin y corroborado por la historia previa.
A continuaciÓn se describen sumariamente los pasos del examen, no. todos los
cuales se siguen, ya que sólo se escogen unos items según el paciente:
Identificación visual de objetos, dibujos y colores: esta es una de las partes Que
distínguen el afásico del agnósico. La afasia anómica es la más dificil de diferenciar.
puesto que en ambos casos, el nombre del objeto no se retribuye y pueden
presentarse circumlocuciones y rodeos. Debe aclararse con preguntas si el paciente
reconoce el objeto (sabe "acerca" de él) o no. En este último caso, se concluye que
se trata de una agnosia. Pueden suministrarse claves extras en otra modalidad (hacer
sonar unas llaves que no reconoce al verlas), teniendo en cuenta que dicha técnica
ayuda tanto a afásicos como a agnósicos y que no es netamente diferencial.
Reconocimiento de objetos. dibujos o colores entre varios esrlmulos a su vista:
esta tarea es más fácil que la anterior ya que, de hecho, restringe las alternativas de
respuesta.
DenominaciÓII de. jigu.ra..{ simbdlicas: (letras. palabras, emblemas, etc.): en
ausencia de afasia marcada, si hay alexia, se le dictan al sujeto letras o palabras
sencillas con objeto de evaluar una posible disociación (alexia sin agrafia).
Reconocimiento de figuras, retrQ$ o emblemas: se presenta con varios estimulas a
la vista del.'lujeto (vgr., "sei'lale enlre todos éstos, el escudo nacional' 'l.
Discriminaci6n y apareamiento de objetos. dibujos o colores: el sujeto debe decir
si dos estimulas son iguales o, en un muestrario, debe encontrar el que es igual al
seftalado por el examinador,
Copia de dibu.jos sencillos (con o sin significado): en la agnosia visual, la copia
tiende a ser rela tivaroente adecuada, aún si el objeto no se reconoce. De una bicicleta
puede no reconocer sino las ruedas.
Colorear un paisaje: disponiendo de un surtido amplio de lápices de cotores.
Dibujo sencillo: se realiza por orden del examinador. Cuando hay defectuosa
"revisualización " interna, generalmente asociada a lesiones occipitales extensas,
esta prueba y la anterior tienden a ser nulas. En cambio, la copia puede ser
adecuada.
Descripe/dn de escDlas o fOlOgraflas dI! Qcclón: con frecuencia en las
símultagnosias, el paciente detalla los elementos del dibujo pero no llega a la
conclusión de lo que sucede.
266
2. Canl.clerisUcu de la a¡nosla de obJelos y dibujos
La agnosia "pura" de tipo asociativo para objetos y dibujos es muy rara (De
Renzi y cots. , 1969: 2/138 pacientes: Hécaen y colo, 1963: 4/ 415 paciemesí Faust,
1957: 2/138 pacientes). De S14 pacientes cerebrales, la autora ha encontrado dicho
cuadro aislado y prominente sobre otros defectos sólo en un paciente recuperado de
afasia por lesiones parieto·occipitales. CUnicamente se caracteriza incapacidad para
ideotjfjcar un objeto visto (sin excluir la posibilidad de Que, a la larga, se Uegue a la
respuesta).
Pero si, en ausencia de afasia o confusión, la dificultad visual es sobresaliente, y el
paelenle nece<¡ita ayudarse de otras sensoriales, cabe considerar un
componente agnósico,
Las claves extras de otras modalidades pueden consistir en cambios en la
apariencia visual del objeto. en su posición o en senales auditivas. somestésicas o
cognilivas mediante las cuales, por deducción lógica, se Uega al concepto del objeto.
Por ejemplo, 'un paciente agnósico, ante una lámpara no supo qué era, pero cuando
se encendió, la reconoció al instante, Otro paciente identificó un billete sólo cuando
vio la secuencia de abrir la billetera y extraer el billete, Ante un gancho de nodriza
dijo: "hay un lapicero o un lápiz, o algo as!". Al abrirlo. dijo: "eS un estiI6grafo" ,
AJ tocarlo: " entonces es un gancho de nodriza" (citas de Hécaen y col.. 1972). La
paciente de Lhermitte y coL, (1973) al ver un cuchillo dice: "es un plato, un objeto
corriente, .. un objeto de mesa, es un plato ... un cenicero o a 10 mejor una paja de
tartas ... no sé .•. parece como una carta de naipes, .. " Ante un vaso: " ". si es una
lupa, un-anteojo, pieoso Que sea un par de anteojos o un cenicero .. , algo plano de
hierro, .. o si no, es un instrumento de óptica y en ese caso es de vidrio"_ la
identificación resultaba imposible a menos que encontrara el nombre del objeto. En
cuanto a las deducciones se trata de la adición secuencial de varias
impresiones verbalizadas: a medida que el objeto se percibe, se emiten hipótesis
cognitivas (no perceptuales) en detalles aislados , Ocasionalmente, la suma
de estas deducciones bace llegar al concepto del objeto, Estos errores en el
reconocimiento perceptual (paragnosias) no se dan al azar y no se deben a anomia.
Ocasionales paeemes agnósicos no reconocen el objeto aun si el examinador les
insinúa lo que puede ser. Los errores además obedecen a ciertas leyes de
pre--categorización elemental. Como mero ejercicio especulativo. podria pensarse
que, en la agnosia de objetos, perceptualmeme se diera una estructuración de
superficie basada en los primeros dalas visuales. pero que no se ll egara a la
configuración lógica "profunda" (con significado).
En cuanto a la agnosia de dibujos. se tiene la impresión personal que se trata de un
estadio más leve que la agnosia de objetos (reconocer dibujos es más dificil que
reconocer objetos) y con alta frecuencia, en tales casos, hay alexia con o sin agrafia
y/ o agnosia de colores, Sin embargo, algunas autoridades consideran la agnosia de
dibujos como un C'Uadro aparte (Hécaen, 1972).
267
) . Agnosf. de objetos y "lslón
Con objelo de confirmar el diagnóstico de agnosia de obj etos, deben explorarse
cuidadosameme las funciones sensoriales. Faust (1957) enconlró que las lesiones
retrOprolándicas se asocian a pCrflJrbadones en el Ilempo de reacción visual, de
habituación y de faliga a estimulos presentados laquistosc6picamente. Las latencias
para reconocer la proyección son muy altas, pero paradójicameme, una vez
reconocido el objeto, si se mantiene la fijación, el objeto "se aclara}' se desvanece"
como si la función perceptual no fuera constante. Si la proyección se interrumpla
inmediatamente después de que el paciente hubiera reconocido el objeto. la imagen
se estabilizaba. Pero esta osci lación de la función viso· perceptuaJ no es característica
comon a todas las agnosias visuales,
También se ha propuesto un defect uoso monilOreo oculomotor por
perturbaciones en los "campos Otulomotores occipitales" (Luda, 1973). La
oculografla fOlo-óptka ha mostrado en ciertos casos, que las perturbaciones en el
reconocimiento visual se acampanan de latendas elevadas para cambiar de punto de
fijación, menor tiempo de rüación en los blancos estacionarios, anomaUas en la
estabilización de la fóvea y en los movimientos oculares saltatorios durante el
seguimiento de un móvil, asl como un barrido irregular de los campos visuales, con
preferencia por el campo correspondiente al hemisferi o sano (Girotti y cols'
J
1982;
Karpov y col.. 1979; Chedru y cols., 1973). Se recordará que la hipótesis de
anormalidades en los movImientos oculares lambién se propuso como concomitante
o causa parcial de los desórdenes aprácticos en los que fntervienen procesos
viso-perceptivos. Sin embargo, en dicho caso, se suponla una lesión predominante-
mente derecha, miemras que en la agnosla de objetos se supone una lesión
predominamemente izquierda. Si tal hi pótesis tiene algún valor, éste no es sino
parcial ya que se ha propuesto como explicación de dos traslornos Con un substrato
diferente, Además en demencias y deterioros avanz.ados también se observan
anomalías en movimientos ocul ares deliberados. Probablemente, actuada como
pOlencializador de ciertos trastornos hemisféricos (perceptuales o motores)
especificas.
Jeannerod y cols., (1972) sugieren que durante los primeros milisegundos, se lanza
una hipótesis interna acerca de lo Que se ve y de sus relaciones intnnsecas. Una vez
detectadas las áreas "salientes" o informativas de la figura. los tiempos de fijación
se alargan, la figura se detalla y se e}(fIaeel "plano" o representación de la realidad.
Para ello, intervienen procesos' cognitivos y semánticos (búsqueda congruente de
una traza en memoria) que integran y clasifican los perceptos en relaciones y ell
grupos lógicos, L ~ dificultades agnósicas visuales podrían originarse por
penurbaciones en cualquier nivel de esta jerarqula que estructura la Stnal sensorial
inicial en " hi pótesis perceptual" y posteriormente, a partir de eUa, configura la
propia realidad interna.
268
4. AIDom de objetos y.ful.
El status lingü[stico de los casos "puros" descritos y de:! paciente de la autora no
dejan lugar a duda: la afasia, si la habla, era núnima y no justificaba el defecto en
reconocimiento. Sin embargo. una cosa es no presentar afasia 'i otra es tener el
sistema lingüistico fntegro , Normalmente, la mediación verbal facilita el
reconocimiento de objetos. Mani y col., (1977) sugieren que la mediación verbal
puede ser un distractor crucial en el proceso de reconocintiento de algunos
agnósicos. Una vez que emiten un nombre, se orientan hacia hipótesis basadas en el
campo semántico del nombre y no en las caracterfsticas de. lo ·.-isto, Si el nombre no
corresponde al objeto, las premisas subsiguientes son incorrectas.
S. Ágoosla vbual y ptDsamIeoto abstracto
Ya se mencionó que la "estructura de superficie" de una configuración
perceptult! se rereriña a los primeros estadios e hip6tesis acerca del objeto. Las
transformaciones profundas intervendrtan al relacionar en grupos lógicos los
particulares de la percepción, Sin esto, no se "abstrae" y no se Uega al significada
(verbal o no) de la percepción . . Por eilo, la agnosia de objetos se acampana con
frecuencia dealexia de profundidad (con buen de letras aisladas) . A
nivel de modelo teórico. el sistema de Piaset parece consistente '1 sólido como
hipótesis de las configuraciones lógico-perceptuales que se re-crean en el cerebro.
Estos modelos implicarian que, cognitivamente, en el SNC se establecen jerarqulas
de operaciones consistentes en relacionar elementos y que serian del tipo:
A) inclusi6n y eltclusi6n (negación) , por 10 que permi ten reversibilidad (si b pertene-
ce a 8. b no pc'ttenece a A); b) los conjuntos elementales se combinan, permutan o
intervienen según las mismas operaciones anteriores (si X es hija de y, Y es madre de
X pero a la vez, Y es hija de Z); c) Operaciones complejas de intersección de
conjuntos y de combinación. no ya de elementos o de conjuntos sino de relaciones
propiamente dichas.
En los experimentos de categorización de objetos o rlSufas según una o varias
caracteristicas (si es allo y con oreja es jarra, si es bajo y con oreja es taza). se vio
que los afásicos no pueden combinar varias caracterlsticas perceptuales para
conformar una perspectiva significativa. Este defecto no se asocia con
viso-perceptuales (Waylaod y col., 1982) ni con simuJtagnosia. Parece mas bien que
la entrada de tos estimulas visuales no se organice adecuadamente en t ales pacientes.
Al no estar agrupadas las percepciones lógica y significativamente. la verbalización y
rememoración posterior no se hace por caracteristicas congruentes relacionales, por
lo cual las memorias quedarlan mal " archivadas", sin anclajes lÓgicos Y. de ahi, las
dificultades viso-perceptuales de los afásicos (Cararnazza y col., j 982).
Sin intentar homologar el sistema lógico con el código neuroflSlológico. el llciro
SUponer que el reconocimiento de una beterarquJa perceptual se basarla en unas
pocas leyes relativamente sencillas efectuadas por grupos de células en sincrorua.
269
Según el modelo lógico. en el caso del vaso, la paciente reconoci6 " UII objeto de
mesa, probablemente de vidrio" , Las sucesivas verbaIi7..3C/ones contradicen la
percepción misma y se emj ten falsas identidades: "objeto de óptica, porque es de
vidrio" (recordar que "veree" en francés es vaso y vidri o) , Es posible Que
deficiencias en la lógica j unt o con defectos percepruales originen estos cuadros. En
la agnosia, el mundo interno no se estructurada segun relaciones c()herentes por lo
que los esquemas perceptuales result ari an inestables. En tales casos , detalles
elementales pueden sobresalir pero no se integran en una percepción significatjva.
Parece como si los dalaS "iso-perceptuales al macenados en memoria no se
retri buyeran o 110 se relacionaran internamente como para permitir una
"re-visualizaci6n" mnésica. Una paciente de la aut ora, can moderada afasia y
severo componente agnósico vi sual (con alcxia y agrafia) , contaba la vida de su hijo
con minucia pero no lo podía describir fisicamenle. Al ver a un médico, declaró que
le recordaba a su hijo: "igualmente joven, rubi o, no tan buen mozo". Una vez ido el
médico, se le pidió Que describiera a su hijo. pero no pudo decir si no que .!l e pareela
al doctor. Falló incluso preguntas cerradas ("es fubio o moreno?" ). Basso y cals.,
(1980) describen en detalle un pacient e con lesión occi pital izquierda, con perdida de
la capacidad de tevisual izar internamente imá,genes. con desorientación topográfica
y con un sistema IingUistico aparentemente intacto.
Por ai ro lado, los pacieOles con lesiones derechas muestran mayor tendencia que
los izquierdos a no recordar partes de escenas visuales conocidas y estas partes
olvidada.!. ti enden a corresponder al lado izquie rdo de la escena con referencia al
punto de vista desde el cual el paciente la "recuerda" , o sea, la revisualiza
internamente (Bisiach y cols .. 1981 , J978). Asimismo, un paciente descrito por Kerr
y col., (1981) podl a relatar los suenas (memoria semántica) pero no podla describir
las imágenes y escenas en las que estos se sucedlan ya que no recordaba nada de la
"escenografia" visual del sueno. Este paciente padecfa de una lesión posteri'or
derecha. De acuerdo con estos informes, Whilehouse (1981) sugiere que ex.istirían
dos modos de acui'lamienlo de dalas en memoria. El semántico verbal, servido por el
hemisferio izquierdo y el imaginati"o-visual, servi do por el hemisferio duecho.
Normalmente, ambos tipos de sc!:f\ales se llaman a memoria en el momento de la
retribución de un dal a , pero en lesiones uni-hemis féricas, particularmente en las que
se encuentran elementos de hemi -negligencia, predomina un tipo de sei'tales sobre.
otro, Como en la percepción es crucial la revisualización interna para comparar los
dalaS de enlrada con los ya existentes , es obvio Que este Lipa de defectos puede
mermar las capaci dades mnésicas y relacionales visual es tras lesiones derechas,
Sea cual sea la razón oltima de los defectos agnósicos. el paciente tra ta de suplir
su deficiencia con eslrategias a veces "erbales. pero más frecuentemente
perctpluales. A diferencia del ciego que también se ayuda de otras modal idades, el
agnósico recurre a claves ¡nter-modales. pero no usa estrategias sislemáticas y
deliberadas de exploración, sino que son un tant o al azar y segun el contexto
inmediato presente, lo que expli carla la vañabilidad en el nivel de respueStas. En lal
caso, la integración percepruaJ depende del modo de presentación del objeto, el cual,
210
a s.u vez, depende de las circunstancias variables y al azar del contexto. As! pues, la
agnosia de objetos parece suponer un déficit imer+hemisférico viso-verbal y un
déficit para cau:gorizar lógicamente objetos conocidos. Ya se vio que el hemisferio
derecho lee ideográficameme palabras sencillas, pero esto sucede en condiciones
especiales (Zajdel y coL, 1981). En condiciones naturales, es difícil predecir cuál
será la atención selectiva hemisférica, el criterio de respuesta y la importancia
volidana! que determinarán el predominio de un hemisferio sobre el otro,
B_ AGNOSIA DE COLORES
Se define como una dificultad prominente para aparear el nombre de un color
con el estímulo cromático correspondiente, en ausencia de perturbaciones primarias
en visión de colores, de afasia o de confusión. Generalmente se acompafl.a de
dificultades en el empleo de colores (en dibujos), o en reconocer objetos
absurdamente coloreados. Con frecuencia se asocia con alexia "pura" sin agrafia.
La identificación clinica de la agnosia de colores es menos clara que la de la
agnosia de objetos. En este ultimo caso, la descripción aislada de alguna
característica del objew (fonmi, brillo, sonido) indica que éste se ha percibido bien.
Pero la única prueba verbal de la percepción de un color es Que el sujelo diga su
nombre. pues el color no tiene más caracterjslicas formales Que lo deftnan. Por
tanto no hay estrategias alternas para identificarlo. Es menos infrecuente que la
agnosia de objetos pero covaria con la anomia "pura".
Desde 1890 se conoce la agnosia de colores. descrita por WilIbrand. A comienzos
de siglo, Lewandowski descubrió que !os errores en denominación de colores se
asociaban a otras deficiencias más generales en la. cognición de colores (aparear
objetos con los colores correspondientes). Como la visión cromática estaba intacta,
Sittig (1921, cita, Hécaen, 1972) pensó en una desorganización de orden superior en
el reconocimiento perceptuaL Por la década de los aftas 60, resurgió el interés por e s ~
te signo y se corroboró su frecuente asociación con alexia sin agrafia y la persistencia
de la agoosia de colores sobre los demás defectos (Geschwind y col., 1966;
Kinsbourne y col., 1964). Refiriéndose a la antigua lesis de Dejerine, se explicó la
lesión con base en un compromiso de lóbulo occipital izquierdo y de cuerpo calloso
Jo que impediría que las percepciones visuales llegaran intactas al lóbulo occipital
izquierdo, o que pasaran del lóbulo occipital derecho (intacto) a áreas Verbales
(circunvolución angular) izquierdas, lo cual explicaría también la alexia sin agrafia.
Clinkamente la agnosia de colores, en sus fonnas leves, se manifiesta en una
Jemitud generaJ para reconocer y aparear colores. En las formas severas, el paciente
no denomina ni indica los colores sei\aIados por el examinador. ni colorea dibujos
en blanco, pero en cambio, puede decir el color natural de un objeto. Estas son
ejecuciones comunes en afasias, pero la agnosia de colores se refiere a dichas
dificultades en ausencia de afasia que explique los déficits. Aunque algunos autores
han puesto en duda la existencia de tal signo (Critchley, 19M). al menos, en algún
271
mOIlU:IUO de la evolución de la lestón , la agnosia de colores tiene existencia real 'i
puede considerarse como una etapa de re-organización (o de desorganización)
terebral. Se trataria de saber porque se presenta este tipo de disociaciones sin negar I
de entrada, su existencia. Estas contiendas han generado dos problemas: la relación
entre cognición de colores y visiÓn cromatica y eatre la cognición de colores y el
lenguaje.
l. Agnost. de colores y visión ( rom'tka
En lesiones cerebrales. las pruebas de visión cromática no necesariamente indi-
can discromatopsias con.sénitas. En muchos casos, por ser pruebas de clasi fi cación
de tonos, miden categorización y, por ende, ¡'pensamiento abstracto". En tales
casos, se habla de pseudo-discromatOpsias y pueden obedecer a un desorden general
en discriminaci6n perceptual (Sconi y col., 1970) Q a un déftcit en la estructura
semánlica y cognitiva. Por ejemplo, lesiones derechas con defecto de campo visual y
lesiones izquierdas con afasia impiden el buen desempefto en las Placas de lshihara
(De Renzi y col ., 1967) y en las pastillas de Farnsworth· Muensell·1OO (De Renzi y
col.,1972) .
En cuanto a discrimi naciones cromáticas, los lesionados unilaterales pueden
fallarlas por razones diferentes. los diestros nonnales tienen menores latenejas
con presentaciones de estimulas cromáticos en el campo visual izquierdo (HD)
(Davidofr, 1975). Esto sugiere Que el hemisferio derecho tiene cierta prevalencia en
el procesamiento y discriminación de la tonalidad y saturación del color. Asimismo,
los comisurotomizados muestran cierta tendencia de ventaja del hemisferi o derecho
para rememorar los colores de dibujos presentados taquisloscópicamente. En tal
caso. tienden a informar preferencialmente. los estimulos del campo visual
izquierdo. Pennal (1977) y Hannay ( 1979) presentaron dos estimulas simultaneas
dentro de un mismo campo visual para que el sujeto determinara si eran iguales o
no. las latencias eran más corUl s para los pares presentados en el campo visual
izquierdo (HD) \ Pero si el segundo estimulo se diferia por unos milisegundos en su
aparición, la ventaja del CV( se desvanecla ,. surgla una clara ventaja del hemisferio
izquierdo (probablemente pOI el incremento en la carga de memoria que conlleva la
tendencia a Que el sujeto "vc:rbalice" lo Que debe recordar). Por otro lado, la
ejecución en prul"bas de visióo cromática decrece por lesiones derechas.
particularmente en zona parietal y rrontal (Capitani y cols. , 1978) probablemente
por la sensibilidad de los lóbulos parietaJes al factor de discrimi nación de tonalidad
'j por la sensibilidad de los lóbulos rrontales al fai.10r de categorización irnplicito en
estas pruebas.
2. "'¡Dosta de colOrts y afaaJa
En tos casos ya mencionados, las perturbaciones en cognición de colores se
asocian a lesiones izquierdas (con o sin afasia). El anóm.ico busc:a el nombre del
color. lo reconoce y lo indica cua.ndo el examinador lo nombra; en cambio el
172
agn6slco de colores no le denomina, no lo reconoce y no 10 identifica. A diferencia
del el agnósico de col ores conserva el empleo meramente denominativo del
color (vgr. , completar: "el cielo es ... "). No asilos an6micos, quienes fallan en la
retribución del nombre del colar '1 en establecer reladones pertinentes con el campo
semámico. Los an6micos (pero no los agn6sicos) pueden mostrar campos
semánticos anómalos en pruebas de asociación li bre de colores (\lgr. , "asociar IOdo
lo que vaya con roj o"). Los lesionados izquierdos afásicos fallan estas pruebas más
que los no afásicos asl como pruebas de colorear o aparear di bujos (Guzmán, 1975:
De Renzi y col., 1967). Lhennine y cols., (1969) sugi eren que una verdadera
Uagnosia de colores" implicaría una pérdida de los " patrones" internos de
relaciones Imagen-color, independiente de las habiljdades verbales. Más que una
anomia visual (i ncapacidad para denominar a través de lU\a sola modalidad), en la
agnosia. las "imagenes internas" o conceptos dc los objetos y colores no se
configurarlan eficientemente. De ahl los concomitantes aléx.icos de la agnosia de
colores. Porque la segunda puede darse sin la primera ... es cuestión mal dilucidada
lodavia. Ademas. en favor de un dtficit mnésico se tiene el Que algunos trastornos
percepto-cognitivos relacionados con colores se acompai\an ocasionalmente de
pérdida de la capacidad de revisualizar colores (De Renzi y cols., 1972).
3. Agoasl. de colores y pensamiento abstracto
La deficiente estructuración de imágenes mentales MI lesionado izquierdo bien
podria deberse a desarticulación en las operaciones lógicas subyacentes a las relado·
nes transi tivas e intransitivas impUcitas en el " conocimiento" de un objeto ("dado
un objeto X, entonces son posibles los colores _,b ... o (intersección de grupos de
colores y de objetos) y no son posibles los colores p. q ... z (disyunci6n de grupos
16gicos"). Los pacientes con deterioro verbal (no necesariamente afasicos) podrian
realizar análisis abstractos basados en otras "gramáticas" pre· codificadas e intac-
tas. Pero el agnósico de colores tendrla una alteración prevalenle en esta categoriza-
ción pre-semántica. y en las operaciones entre rehacíones (icónicas
e isomorfas con el exterior) que les impide llegar a un concepto imegral y lógico a
partir de una matrizperceptual compleja.
C. S1MULTAGNOS1A
Se trata de la dificultad para reconocer el significado de varios estimulas
presentados simultáneamente, jUntO con capacidad de percibirlos y describirlos
adecuadamente uno por uno, en ausencia de parálisis oculomotora o defectos
visuales y/ o menlales (¡ue justifiquen la dificultad . Puede asociarse a 'afasia pero. en
la simul!agnosia, se excluye la presencia de desórdenes lingül sti cos severos o de
estados confusionales. Se acompai\a por lo general de dificultades en lectura de
palabras, con buen reconocimiento de letras aisladas. Clí nicamente se detecta por la
dificultad para interpretar escenas complejas. La descripción particular de
elementos uno tras aIro es acertada, pero no se llega al signi ficado de la escena. La
alexia concomitante es prevalente para palabras. Ni en los dibujos, ni en la lectura se
logra un procesamiento integral de los elementos que configuran un todo. Las
273
relaciones que se establecen son de o b j e t o ~ o b j e t o , pero no de agente-acción-objeto
afectado.
A pesar de la integridad de los umbrales de discriminación para estimulas simples,
cuando la estimulación es simultánea e incide en ambos campos visuales, los
umbrales de reconocimiento aumentan en forma desproporcionada. particularmen-
te en el campo visual derecho. Al centellear simuhaneamenle una letra a cada campo
visual tiende a ignorarse la de la derecha (a pesar de la dominancia del hemisferio
izquierdo para estos estímulos). Kinsbourne y coL, (1963) aceptan la simultagnosia
incluso en asociación de defectos visuales "sub-clínicos" que incluyen
perturbaciones en movimientos oculares y en umbrales de respuesta y discriminación
ante estímulos presentados por taquistoscopio. Esta suposición parece sustentada a
la luz de un informe de caso con un sindrome de Balint y una clara simultagnosia
(Girotti y cols. 1982). Sin embargo. la perturbación oculomotora no explica por si
sola la simultagnosia (ni las demas agnosias). Como ya se ha visto, se trata de un
signo asociado a diversos cuadros apracticos y/o agnósicos.
La conducta de estos pacientes es muy peculiar: ante escenas complejas, el
agnósico sabe que el dibujo representa algo, pero no puede extraerle sigrtificado (al
contrario del confuso o del retardado mental que se contema con respuestas
parciales y elementales). El agnósico permanecería a nivel de un lego (no analfabeto)
en matematicas, confrontado ante una ecuación compleja. Conoce los términos y
los signos, pero mal puede plantearse el problema porque no conoce las relaciones
entre términos y signos. Los simultagnósicos dan la impresión de reconocer el
problema de modo muy vago, planteándose hipótesis incompletas y centradas s6lo
en un término o relación. Por ello, la estructuración visual mental seria laxa e
inestable y los "grupos lógicos", muy elementales y desarticulados en cuanto a
percepción compleja se refiere.
D. AGNOSIAS VISUALES DE OBJETOS. DIBUJOS Y COLORES Y
CORRELACION ANA TOM04PATOLOGICA
Las perturbaciones agnósicas citadas y las alexias sin agrafia se ban asociado a
lesiones hemisféricas izquierdas o retro-rolándicas. Clásicamente se sostiene que
la circunvolución angular procesarla a nivel cognitivo-semántico los datos visuales
(Luria, 1973; Geshwind, 1965). Si éstos no llegaran a la circunvolución angular, el
objeto se "vería" pero no se le "asociarla" ningún significado. Se han postulado
diversos sindromes de desconexión (ya discutidos) que explican este modelo, pero
éste no parece corresponder bien a la plastIcidad operativa del encéfalo ni a la gran
mayoria de lesiones. De momento se ignotan las causas y concomitantes externos de
la tarea que determinan constelaciones de signos agnósicos en presencia de lesiones
aparentemente similares: agnosia de objetos y colores con y sin afasia; agnosia de
colores sin agnosia de objetos; agnosia de colores con alexia y/o agrafia;
simullagnosia sin agnosia de objetos, etc. Una cosa parece clara de los múltiples
casos revisados en la literatura: se requiere de una lesión occipital y parietal extensa
274
que interese partes basales de lóbulos occipitales y de sistema limbico (Bowers y coL,
1980; Albert y cols., 1979; Kertesz, 1979). Citando a Hécaen y coL, (1978): ..... (Ia
agnosia visual) requerirla de una lesión posterior izquierda lo
importante como para interesar estructuras visuales (circunvolución angular), pero
lo suficientemente pequena como para no alcanzar regiones de lenguaje; lo
suficientemente profunda como para interesar la sustancia blanca subyacente y,
posiblemente, al menos de modo parcial, el cuerpo calloso; en cuanto al grado de
c;ompromiso del hemisferio derecho (necesario para producir estos signos), la lesión
derecha deberla ser lo suficientemente pequefta como para respetar aquellas regiones
responsables para la percepción de formas, caras e información espacial".
Un enfoque no explorado aún es el del papel de la edad y sexo del paciente as!
como la evolución en el tiempo de la lesión. Si estos son faclores determinantes en la
afasia, no habria razón para que no lo fueran en Olras manifestaciones mentales de
orden complejo. No puede negarse tampoco el papel de la estructura cognitiva
idiosjncrálica (mejores ".1 suali.z..lid ores" , mejores "oidores", etc.) que, en el
extremo de la población se manifiesta en diversas habilidades artísticas. Este factor y
el de aprendizaje posterior se combinarfan para conformar ciertos cuadros mentales
en presencia de una lesión.
E. AGNOSJA DE CARAS O PROSOPOAGNOSIA
Se trata de una incapacidad total o parcial para identificar personas conocidas
con base en la percepción visual de la cara, Para identificar personas conocidas, el
paciente recurre a otras senales perceptuales como la vestimenta, peinado, voz,
gafas, modo de andar, etc. A menudo se encuentran dificuJtades para reconocer
figuras públicas en fotograflas (Benton y Van Allen, 1972). En las formas severas, el
sujeto mismo no se reconoce en el espejo y, en las leves, tarda mucho o no llega a
reconocer conocidos. En estos casos, manifiestan que las caras les son "nuevas" o
que tienen "algo raro". Es un signo interesante, pero muy infrecuente en enfermos
neurol6gicos no dementes.
En heridos retro-rolándicos, la percepción global de la cara no se configurarla por
incapacidad para considerar simultáneamente las diversas sei'lales clave que
conforman la cara como un todo o Gestallt, Seria pues, una forma especial de
simultagnosia (Faust. 1957). Siendo el reconocimiento de caras un proceso muy
complejo, las causas de los trastornos a este nivel pueden ser muy variadas y abarcar
aspectos viso-perceptivos, percepto-cognitivos y mnésicos.
l. Prosopoagoosla, percepdóo)' memorla mulll
La mayo na de los casos de prosopoagnosia se asocian a trastornos
viso-perceptuales complejos. desorientación espacial (Tzavaras y coL, 1970),
pobre reconocimiento de colores (Whiteley y co1.. 1977, Hécacn y col., 1962) y
defectos en memoria espaciaJ y visual, 851 como deficiencias para leer, escribir
27$
apraxia del vestir, defectos direccionales y vestibulares y trastornos en el
seguimiento de rutas en mapas (Hécaen y col., 1962). Se ha supuestO que este seria
otro aspecto más ¡ntegrame del deficit general viso-perceptivo por lesiones derec,has,
ya que la identificación de caras implica un anáBsis perceptuaJ muy especifico y
complejo (De Renzi y col. , 1966).
Los lesionados hemisféricos derechos tienen dificultades notorias para
discriminar. entre varias fotografías de desconocidos , la cara del estimulo visea por
aparte (Beoton y coL, 1972; Oe.Renzi y col ., 1966)_ Sin embargo, la prosopoagnosia
no .se explica con base en un trastorno en apareamiento visual de caras (lo que OtrOS
lIamarlan defectos aperceptivos), ya que algunos pr.osopoagnósicos pueden tener
ejecuciones normales en dichas pruebas (CulmAn. 1981; Benton y col., 1972, 1968:
Tzavaras y col .• 1970; De Renz.i y cob., 1969; AssaJ. 1969). Por otro lado. Whi(c:!ey
y col., (1977) y Yin (970) suponen un defecto muy especffico que no puede
equipararse con 19S defectos generales para identificar material visual . Se basan.
para decir esto, en la especulación lógica de que c:! rostro humano seria un "esLlmuJo
biológicamente significativo" por ser una de las primeras configuraciones que se le
presentan al nconato. Por tanto, no deberla e.uraf¡ar la existencia de células o
circuitos que extrajeran caracterlsticas relevantes al rostro humano. Considerando
los datos experimentales y patológicos, estos " extractores" se activanan
perferendal (pero no úni camente) en el hemisferio derecho, el cual analizaría las
caracteristicas que configuran la identidad de una cara. A su vez, el
hemisferio izquierdo activarla las memorias (nombre,
identidad personal , elc.) . El HD es dominante para discriminar semejanzas y
diferencias entre dos caras centelleadas simuJtáneamente al campo visual
izquierdo. Pero si se introducen intervalos entre los estímulos, decrece esta ventaja
del hemisferio derecho y surge la del hemisferio izquierdo, fenómeno que recuerda
los estudios con discriminación de colores (Marzi y coL. 1977). Como en toda
percepción significativa, intervienen factores de expectativa y atención selectiva
uni-hemisféricos. Los lesionados hemisféricos derechos tienen dificultades para
reconocer caras en posición normal, pero son superiores a los izquierdos para
reconocer caras invertidas probablemente porque
l
el rosuo, al haber perdido parte
de su " significado" . no crea tanta disonancia cognitiva si se ve invertido (Ellis y
col., Yin, 1970). Los lesionados izquierdos y los controles dispondrian de un
"set" atendonal que anticipa la configuración espaciaJ de la cara, por Jo cual, sí ésta
se presenta en posición invertida, resulta en una percepción extralla que debe
descifrarse antes de reconocerse, y este "set" de eJl:pectativa serta el q\le activarla
preferencialmente el hemisferio dertcho (Voung y col., 1981). Se podría especular
que los lesionados deroehos se limitan a anaJ.i.z.ar las semejanzas y diferencias
superficialmente, sin un anélisis "profundo" del significativo del rostro. La mayo-
ría de los casns de prosopoagnosia presentan compromiso prevalente posterior
derecho (WhiteJey y col., 1977; Lhermitte y cnL, 19'1.5; y col., 197.5;
Benton y col. , 1968; Hécaen y col., 1962), pero no es muy claro si se &eQuiere de una
lesión bilaleraJ (Guzmán, 1982; Meadows, 1974; Hecaen y col., 1972). AJ menos en
sujetos normales. los tiempos de reacción y la precisión en pruebas de

reconocimiento y denominación de caras en taguislosCopio indican que las etapas
iniciales del proceso de reconocimiento de rostros es bilateral y que el hemisferio
derecho muestra su dominancia particularmente cuando el sujeto sabe qué tipo de
cara esperar (Young y cots., 1980). Ya se vio, además, en el capitulo IV, que ambos
hemisferios contribuyen diferencialmeOle en el procesamiento de ciertas emociones
faciales. Así. el hemisferio derecho reconocerla mejor el tono afectivo negativo
(tristeza, rabia) y el hemisferio derecho reconocerla mejor el tono afectivo positivo
(Reuter·Lorenz y coL, 1981). Se recordará ademru., que parecen existir diferencias
idiosincráticas en la preferencia para responder asimétricamente ante Jostras con
emociones. las cuales han sido atribuidas a erectos de sexo (McKeever real. , 1981) o
a la asimetría malora facial (Borod ycoL, 1982).
La autora examinó a un ingeniero con un C,I. general de 130, quien 8 anos
ant¡:s (despues de una cirugla para evacuar un hematoma temporo-parietal bilateral,
con compUcaciones médicas posteriores) no presentaba como remanente cllnico sino
una severa prosopoagnosia, sin alexia. agrafia ni otro signo acompartante del cual el
fuera candente (Guzmán, 1982). Presenta una seria disminución en la capacidad de
aprendizaje de senes verbales 'i una capacidad casi nula de aprender series
no-verbales asf como de recordar o reproducir figuras geométricas, previament:
copiadas con exactitud. La identificación de rormas geométricas y de direcciones de
lineas tambien es claramente anormal, así como su sentido de la orientación tanto en
mapas arbitrarios en el suelo del consultorio. como en situaciones reales de puntos
claves de la ciudad donde ha vivido toda su vida. Esto le sucede en fotos y ~ n
situaciones reales, ya que no reconoce las calles por donde anda. Esta "amnesia
topográfica" se manifiesta, además .. con fotos recientes y de hace 40 alias, en las
que. además, no se percata de que los autos y trajes son antiguos, lo que sugiere un
"desvanecimiento" de imágenes complejas tri-dimensionales, como la descrita
ocasionalmente para colores. Además, no reconoce fotos de familiares (hijos '1
esposa) excepto por peculiaridades del papel o del marco rOlogrfl.fico 'i no logra
reconocer sus p r o p i a ~ rotOs. Su memoria para caras aprendidas 90 segundos ante_s es
al azar. Pero en cambio, su ejecución en la prueba de Benton de discri minación de
caras fotografiadas fué normal. Este paciente. con su buena inteligencia )'
preservación perceptual, ilustra ulla vez más, la disociación entre reconocimiento de
caras y Jugares y discriminaci6n de rostros reales. En cuanto a la localizaci6n de la
lesiOn (bilateral en este casO), es prObable que el daJI.o temporal derecbo fuera el
principal responsable del prominenre defecto de memoria espacial y que las lesiones
occipitales basales originaran el pobre reconocimiento inmediato de caras y sitios
(ver la escanograna cerebral, Fig. IX- l) . Sin embargo, no queda dato porqué no
presentaba otros signos deagnosia simultánea oalexia.
Se ilustra aSi, cómo las agnosias pueden ser multí y supramodales e involucrar
aspectos perceptuaJes, cognitivos y mnésicos. En este' caso, babia un desorden visual
topográfico y fisonómico. con dificultades para di scriminaciones visuales
complejas, para segUir rutas en mapas a su vista, para encontrar sitios en un mapa
en blanco y para recordar posiciones y sitios de la ciudad. En auseocia de apraxia '1
217
FIGURA IX-}. EllCUlogtafl.. CE!J'8braJ del paciente COII pro/lOpoagnoaia. Obetrveee la teeión
bilatNal que afecta 16bul08 occipitalee y lóbulo t.emporal d6I'eCno.
de desorientación derecha-izquierda que le impidieran realizar las rotaciones
internas requeridas, este paciente no pocHa efectuar giros sobre su propia persona,
cosa muy frecuente en agnósicos somestésicos y que se discutirá a cominuación.
F. AGNOSIAS VISO·ESPACIALES
" ,,, y si la intuición no contiene m4s que
relaciones, eSlo es la forma de la
ilfluición, puestO que no representa nada,
sino la medida que la cosa est6 colocada
en el esplriru, no puede ser aira cosa sino
lo monera en que el propio esplritu se
hallo afectado por su propia actividad, es
decir, por eSla posición de represento-
ci6n".
Crftica de la Raz6n Pura. E. Kant.
Se trata de desórdenes de la percepción y manejo de los datos espaciales no
verbales. agrupados bajo el término de "desorientación espacial", consistentes en
una defectuosa aprehensión de las relaciones viso-espaciales que conforman las
vttindades y analogias visuales en relación mutua y en relación con el sujeto. Estos
desórdenes no deben justificarse por la mera presencia de deterioro mental,
confusión, inatención o defectos visuales primarios. Por lo general, estas
dificultades no se informan espontáneamente, o sea, el sujeto no las percibe. Se
trata, en la gran mayoria de casos, de perturbaciones detectadas mediante técnicas y
pruebas neuropsicológicas de cierto refinamiento y por tanto, renejan la interacci6n
coalicional entrt el SNC y el exterior.
Los desórdenes viso-espaciales ocasionados por lesión derecha agrupados bajo el
rótulo bastante ¡ndelimitado de "agnosias espaciales" conforman cuadros aun más
disociados que los originados por lesiones izquierdas. y por tanto, con frttuencia,
278
afeclao varias modalidades. Se reliene vagamente el conceplo de "agnosia" en el
sentido de que, en presencia de adecuada sensaciÓn elemental, na se discriminan
patrones complejos percepluales y se presenlan Olras anomaltas percepwales
(alucinosis, metamorfopsias, elc.). Vi gnolo (1972) propone que esta deficiencia en la
eslrucluración formal del exterior conesponderla más a[ tipo de "agnosia
aperceptiva", -por cont raposición a los ("asodalÍvos") por
lesiones izquierdas. Tan vago es el conceplo de " agoosia" en estos casos que, como
se vio en el Capitulo VIII, las dificultades práclicas del derecho se han
atribuído más a un defeclo viso·perceplual que a un defecto práctico en si (Bruyer 'i
cols., [982; Mack y col., 1981: Hécaen ycol .. 1970).
Fenomenológicamente, pueden clasificarse en:
l. perturbaciones en la localización visual de objetos
a . perturbaciones en la est ructuración de relaciones espaciales
b, trastornos en la apreciación de la local ización y dirección
c, perturbaciones en la orientación y memoria topográfica
2. Parálisis de Bali",
l . Agnosia visual para la mitad del espacio (agnosia espadal unilateral).
a. negligencia unilat eral visual
l . Perturbaciones en la localllllclón YlsuaS de obJeios
Este complejo conjunto de signos consiste en una dificultad para apreciar
la _posición de un estimula basándose sólo en visión y en ausencia de ddectos
notari as de agudeza visual. Holmes (1918) es'ludiólas deficiencias en localización y
observó errores en evaluar la dirección y distancia de un objc.to con dificultades para
alcanzarlo con la mano, asociadas a defectos de las cuadrantes inferiores (lesión
parietal .s uperior). Raldiff y col., (1972) encuentran una correlación entre es te tipo
de desórdenes 'Y lesiones retro-rolándicas.
a, trQStornos en f4 visl6n de profundidad: aunque la pérdida de visiÓn
lri-dimensional se ha discutida par ·ser incompatible: con un es tada oormal de
concienda ya que afectaría sistemas visuales meseneefál icos (Teubcr, 1962), se ha
prestado considerable alención a alfaS trastornos en la apreciación relativa de la
profundidad. Carmon y coL, (1 969) utilizaron el paradigma de fusiÓn de la
perspectiva de ambos ojos dlsenado por Julesz (1964), y que consiste en dos
muest rarios de letras al azar generadas por computador que, al enfocarlas
binocularmente, se "fusionan" y se ven como una sala. Esto, excepto un arca en la
cual se introduce una disparidad sistemática entre las letras de una y OtrO
muestrario. Normal mente. dicha área no se fusiona y se percibe como si estuviera en
relieve sobre las otras letras del fondo, cama si el SNC procesara la disparidad
binocul ar como un efecto de profundidad. Los lesionadas derechos no configuran el
279
efecto normal de estereopsis (o percepción de profundidad) bajo estos paradigreas
(Semon y col., 1970; Carmen y col., 1%9), Asimismo. los lesionados derechos
tienen dificultades en percibir conlDrnos "anÓmalos" (otro lipa de ilusiÓn óptica
como la de la figura IX-2). Parece ser pues, que la percepción relativa del espacio
tri-dimensional requiere de procesos monoculares y binoculares combi nados. y bajo
control del hemisferio derecho.
.--- --t
r }.;i%:
I "
I . J.' " .::' ,
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FIGURA IX..2. Efecto de visión
ef!'LereoscópiCII de JuJesz. Medi8.0t.e
los pri,mAl.icotl, J09 d09 mueatrarios
de punLOa al azar se " funden" en
uno 8010, en el punto de visión
l;Iinocular. Eal.a " fusión" se ve en
relieve sobre el fondn cOlTUpondien-
te ti las 'ffil.9 d6 vi sión periféricas
roonoculares,
b. mutornos en loa aprecflld6n de " l ocal/tacl6n y dirf!ccl6n: en el capitulo IV se
mencionó la superi oridad del HD en normales para evaluar el lugar y la dirección de
eStímulos taquistosc6picos. Las lesiones derechas perj udican más que las izquierdas
la ejecución en apreciar diferencias en la pOSición de un estImulo en dos láminas, en
evaluar la dirección de lineas (Fig. IX· ]) Y de patrones complejos (Dentan y cols ..
1975). Sin embargo, rara vez estos defectos se resfnngen a la modalidad visual ya
que loS' lesionados derechos fallan la misma clase de pruebas presentadas visual o
someSlésicamente. Además , se asocian defectos en el reconocimiento somesresico de
5
6
2
280
7
9
10
=-- - 11
FIG URA 1X..J. Tarea de discrimi-
nación d0 la dirección de 11n_t. El
aujelO debe señalar. en el muestra·
rio inreriOl", a C1J!1811 de
línBas c0ITe9ponden la! dO!! líneas
de la plU'te !uperior del dibuj9,
rulas o en la orlentadOn personal de recorridos. Por esto, Friedericks (1969) v
Teuber (1965) habla n de un factor " espacial supra-modal" que trasciende la
configuración topológica vi sual y que parece desorganizarse leas lesiones derechas.
C. perturlxlclonu e" la orlmlacl6n )' memoria lopogr6/lcQ: se dertJ1en como una
incapacidad para orientarse en el espacio exterior (o para recordar mentalmente
rulas '1 lugares) por un supuesto derecto en la integración de seftale." viso-espaciales
pertinentes (exógenas o mnésicas), en ausencia de confusión. deterioro o signos
aprácticos asociados. Rara vez se presenta en forma aislada. '1 son concomitantes
frecuentes la prosopoagnosia (que es aun mas Infrecuente que la desorientación
topográfica), la negligencia visual unilateral (ver más adelante) y otros desórdenes
en el reconocimiento espacial no visual (téctil u otro). Estos defectos se han descrito
como informes de caso, pero DO se les ha prestado la misma minucia de estudio que a
los trastornos en el reconocimiento de caras. Clinicamente se manifiestan como un
mal reconocimienlo de lugares conocidos O de la memoria de las rutas para ir de un
lugar a Olro o de la orienlacióo propiamente dicha en la toma de decisiones en
cuanto a los giros que deben hacerse. Pueden asociarse a dificultades para
"revisualizar internamente" los sitios, por lo cual, con rrecuencia, estos pacienles
recurren a téc,nicas mnemónicas verbales pata orienlarse (vge: "en la casa de la
grieta, torcer a la izquierda"). Ello, porque no reconocen el lugar si no por el rÓtulo
verbal, como alguien que buscara una di rección desconocida por indicaciones
verbales. No son raros los defectos en orientación de pequel\os mapas visuales , de
mapas viso·someSlésicQs y en localizar ciudades en un mapa en blanco. Este último
signo conocido como plalonolopok..lntsJa se caracteriza por errores .sistemáticos al
localizar puntos en mapas conocidos, que no se justifican por raltli de escolaridad,
deterioro intelectual o confusión (Benton 'i cols., 1973). La desorientación
geo8ráfi ca puede asociarse a desorientación topografica pero es un sigilO mucho más
frecuente que esta última; asi como la prosopoagnosia no oecesariamente se asocia a
defectuosa discriminaciÓn de caras en rotagrarlas. los defectos en reconocimlemo
topográfico real no necesariamente se asocian a defectos en orientación geográ.fica.
Estos trastornos se asodan COIl lesiones derechas , frecuentemente retra. roJándicas,
pero Sil presencia no tiene, en s{. valor lateralizante (Fisher, 1982). Ocasionalmente,
la desori entación para lugares se presenta de modo relativamente ajslado, si n
desorientaci6n personat o temporal '1, en tales. casos, se asemeja más a fenómenos de
paramnesias reduplicativas que a desorientación real para lugares ya que estos
pacientes, en general, presenlan confusiones con lugares donde y8 han estado
(Fisher, 1982).
2. Sindrome de Ballnt o p.riUsb de l. mirada
Se trate de una perturbación predominantemente ocuJomotora que impide l o ~
movimientos de guia de los ojos hacia un punto localizado, también conocida como
ataxl. óptl(a, con incapacidad de realizar movimientos conj ugados de ojos y con
atención visual disminuida. Se caracteriza por fijaciones muy prolongadas de la
mi rada (de tipo espasmódico) seguidas por movimientos al azar de los ojos. El
28\
sindrome de Baljnt, Que implica los tres tipos de desórdenes mencionados (defectos
en movimientos conjugados, en movimienros de persecución y defectos
viso-espaciales), se acompaí\a en general de tiempos. de reacción oculomotores muy
largos, defectos. en movimientos oculares de barrido y se ha asociado a lesiones
bilaterales que afectan los sistemas ocl'ipito-parietales (Giroui y cols., 1982; Hécaen
y col., 1978) y posiblemente de 105 frontales (Heilman y coL, 1972). Un paciente de
la autora escribia sobre la mesa por incapacidad de fijar la mirada en la hoja.
'l: Deft!ctos viso-espaciales unilaterales negUlencia visual uoOateraJ)
En ella, se niega la estimulaci6n incidente en el hemicampo sensorial contralale-
ral a la lesión, en presencia de relativa preservación de visión en ambos hemicampos,
Se define porque, en presencia de visión adecuada (incluso si hay defecto de campo
visual, éstos. se compensan rápidamente con excursiones más amplias de ojos), el pa-
ciente no presta atención. ni busca o explora fa que se halla en el campo contralate-
Tal a la lesión. En estos severos, dicho hemicampo parece no existir para el paciente.
En cuadros mas leves pueden manifestarse como "confusiones" y "olvidos (buscar
el cuchillo en el fado del tenedor, no ver la copa en la mesa y buscarla s6lo de un la-
do, tropezar con objetos situados a la izquierda, etc.) o en tareas puramente visuales
(leer solamente la mitad de la página comenzando en la parte media, omitiendo el
comienzo de cada linea y sin conciencia del error). En los casos leves, puede
presentarse únicamente en la modalidad visual, pero lo más frecuente es la
negligencia en dos o tres modalidades sensoriales. Los signos asociados más
comunes son decremento en tareas de cancelación visual (tachar todas las "a" de
una página COD lerras o tachar todas las rayas horizontales de una página con trazos
en diversas direcciones). En estos casos pueden omitir la mitad de la página; o en
tareas de bisección de lineas, pueden, o bien omitir las del lado izquierdo, o bien
calcular el punto medio de cada línea consistentemente desviado hacia un lado del
punto medio (generalmente hada la derecha de éste, puesto que el signo se asocia
más frecuentemente con lesiones hemisféricas derechas), De hecho, se ha disenado
una prueba útil para detectar hemi-negligencia en lesionados derechos basada en
Que éstos tienden a bisectar las rectas hacia la derecha del punto medio
(Schenkenberg y cols., 1980). Brruo fue el primero en sel\aJar la frecuencia de este
signo tras lesiones derechas. De hecho es muy raro en pacientes izquierdos y los
porcentajes en tales casos no superan un 2010, mientras que en trastornos derechos,
pueden llegar a un 35070 (Hécaen y coL, 1972; McFie y cols., 1950). Suele
acompañarse de deterioro intelectual (pero no se explica por éste), indiferencia al
fracaso, hemianopsia izquierda, déficits oculomowres y sensoriales y apraxia
constructiva y de I ves tir (Hécaen y col" 1978).
Son más frecuentes las dificultades viso-espaciales y/o viso-constructivas por
lesiones derechas que la negligencia unilateral. Podría pensarse que este signo fuera
un indicador general de déficit neurológico y un indicio de severidad general.
Campbell y col., (1975) encuentran, en seguimientos de 6 meses, que la presencia
282
inici'al de negligencia es un indicio de pobre recuperación subsiguiente, inclusos; la
negligencia cede, cosa que es común.
Los trastornos de memoria visual asociados a negligenda unilateral y extinción
podrían explicarse como un defecto atencional. Bisiach y coL, (1978) describen dos
casos con buena capacidad para describir lugares conocidos (la Piazza del Duomo en
Milán), así como para efc:ctuar giros mentales y describir la Plaza desde diferentes
ángulos de perspectiva. Sin embargo, sistemáticamente omitían la perspec¡iva que
hubiera quedado a su izquierda. O sea, si "miraban" (mentalmente) desde la acera
de frente al Duomo, omitian describir el costado Oeste. Parece como si las seftales
visuales mnésicas configuradas sobre coordenadas espaciales Que se hallaban a la
izquierda del sujeto no se juzgaran importantes cuando se generaban
concomitantemente con otras seflales mnésicas simétricas. Posteriormente Bisiach y
cols., (1981) encuentran que la mayoría de los pacientes con lesión derecha y con
algún signo de heminegligencia eran incapaces de efectuar la prueba del "Duomo"
ya descrita puesco Que presentaban heminegligencia mnésica para un lado de la plaza
(según el punto de vista desde donde estuviesen evocando la p!a7a).
En/re otros factores determinan/es de este signo parecen inter .... enir la edad del
paciente. la evolución y extensión de la lesión y el déficit neurológico sensorial y
alencional. De hecho, sólo excepcionalmente se encuentra negligencia en los
jóvenes; yen los nil\os es prácticamente inexistente. Lo amerior recuerda el papel de
la edad en la presencia de la jerga afásica. Si bien ambos signos tienden a
correlacionar con la edad y tienden a desaparecer con la mejoría, su presencia en un
momento dado tendría implicaciones pronósticas negativas y se ~ s o c i a r i a con un
defecto en el alertamiento (Lempert y col., 1982), cuya manifestación clínica, en
ambos casos, es casi invariablemente, la anosognosia. Al respecto, se recuerda la
hipótesis atenci o nal de Weinstein y col., (1977), Heilman y col., (1977) Y Kins bourne
y col., (1973), según la cual la asimetría inicial subyacente a una respuesta
hemisférica radicarla en la activación diferencial y especifica de dicho hemisferio.
Experimentos con sujetos normales en los que se mide la precisión o el tiempo de
reacción en un hemkampo sensorial o motor demuestran de modo bastante
consistente que las mejores respueslas se dan c.uando la activación sensorial y
motora va al hemisferio dominante para la tarea (Lempert y col., 1982; Casey,
1981). Además, la coalición de posición del estímulo en el espacio y hemi-espacio
corporal en el que se da la respuesta parece crucial (VgT., si se responde con la mano
derecha. se espera una mejor coalición cuando la mano derecha se halla en el
hemi-espacia derecho y el estímulo a la izquierda del sujeto, o sea, en su campo
visual derecho) (Bowers y cols., 1980). En los pacientes con he mi-negligencia, por
tanto, se daría una profunda alteración del filtro atendanal mediado por estructuras
de linea media, de lo cual cabe concluir especulativamente que padecerlan de
lesiones profundas o que, por degeneración retrógrada, se hubiera afectado la parte
medial del tálamo.
Un fenómeno relacionado pero no eqllivalente al de hemi-negligencia es el de
I!xtJndÓn. Se trata de un " ... proceso en el Que una sensación desaparece o un
283
estímulo se vuelve imperceptible cuando se evoca una segunda sensación por
estimuladón simulránea en Ol ra parle cootraJalcral del campo sensorial" (Sender,
1952).
En 1884, Loeb (cil. BenlOO, 1978) describió las consecuencias de hemideconicar
perros: una vez recuperados, los animales se orientaban vjsualmente y giraban la
cabeza para buscar carne colocada en la periferia de uno u otro campo visual. Pero
si se le mostraban dos trozos de catt\e simultáneamente a cada lado, el animal s610
giraba la cabeza hacia el lado contralateral a la lesión. O sea, "extillgula" el
estímulo que incidia en el campo "isual del hemisferio lesionado, siempre y cuando
hubiera un esUmulo equivalente en citado no afectado. En los humanos', este signo
se observa casi siempre en el campo sensorial correspondiente al hemisferio afectado
'1 sólo un 10070 de los casos lo presentan en el lado ipsilateral. A veces, la sensación
no se e;ttingue totalmente y puede percibirse coma más débil. diSTorsionada en su
calidad o desplazada en cuanto al lugar dónde se percibe.
Prácticamente cualquier lesión cerebral puede originar eXTinción (visual o en otra
modalidad). Cuando las respuestas se desviaD consistentemente hacia un lado (vgT.,
informar siempre y únicamente ei' estimulo de la derecha), es un indicio de
disfunción "isual uni laleral. Birch y cols., (1967) explicaron la asirnetrla pecceptual
en presencia de estímulos flsicamente equivalentes con base en un retardo temporal
en eJ procesamiento de seftales por parle del bemisfedo lesionado respecto del sano.
De hecho, al estimular el lado afectado unos milisegundos antes del sano, los
estimulas se informan como si fueran simultáneos y equivalentes. Igual cosa sucede
si se aumenta la intensidad de la estimulación al iado afectado. Esto concuerda con
la hipótesis de un defectuoso alertamiento hemisférico mediado por sistemas
reticuJo-lImbico-corticales (Heilrnao y cols., 1972). El papel del cuerpo calloso en
este fenómeno merece más estudio del que ha recibido hasta el momento. Si un
hemisferio se halla lesionado, buena parte de los 'aferentes y eferentes comisuraJes
al OtrO hemisferio están bloqueados, por lo cual el inter-juego de excitaciones e
inhibiciones (y contrastes) es defectuoso. Al recibir la estimulación aisladamente,
ésta se informa de modo normal, ya que el hemisferio opuesto no ha sido actlvado
adecuadamente. Pero al acti"ar simultAneameme ambos herrusferios, no se
establece un equilibrio normaJ inter·hemisférico mediado par eJ cuerpo calloso. En
este caso, el hemisferio sano podrla sobre-aclivarse (por faha de inhibición del
hemisferio opuesto) y a su vez, podrfa inhibir el hemisferio af(Ctado.
La extinción no necesariamente ,se restringe a la modalidad visual y no
correlaciona siempre con lesión retro-rolandica. Puede presentarse por lesiones
basa1es extensas (Alben '1 col., 1979) o por lesiones frontales (Damasio y cols.,
1980). Probablemeote diversas lesiones cerebrales ocasionan extinción visual por
diferentes razones. La hipótesis más congruente es la de una perturbación atencional
mediada por sistemas fronto-basales y reticulares que involucran en buena parte de
los casos, ganglios basaJes y lÓbulos (rontales (Bowers y col .. J 980; Damasio y cols.,
1980; l:Ieilman y cols. , 1978, 1974). Es posible que la alta prevalencia de estos
284
defectos por lesiones derechas se deba, en parte, a los distintos aspectos de
alertamiento modal controlados diferencialmente por ambos hemisferios y a la
organización peculiar del hemisferio derecho que controlaría de un modo más
"difuso" y menos "localizado" ciertos procesos de alertamienlo modaL Heilman y
cols., (1974) encuentran que la capacidad de aprendizaje está mermada en paciente5
con extinción, lo cual se explicaría como una deficiencia en el alertamiento mnésico
(impresión y/o retribución de trazas).
COMENTARIO
Las agnosias visuales "asociativas" por lesiones izquierdas parecen tener como
substrato comiln un trastorno en la extracción del significado de 10 visto. En
cambio, las perturbaciones visuales por lesiones derechas, SI es que pueden rotularse
como agllosias, participan más del concepto de agnosi a "aperceptiv a" cuyo
substrato común está mal dilucidado de momento. En estos casos, se observa una
defectuosa configuración de los datos de lo que se infiere que, si
bien las agnosias se dan pOI dalla retro-rolándico que interesa el ejc
cortico-Iimbko basal, las dificultades en la configuraci6n espacial (perceprual o
mnéska) parecen darse por lesiones prácticamente en cualquier lugar del hemisferio
derecho. Es muy significativo que se hayan propuesto diversos modelos de
•• desconexión" para pert urbaciones por lesión izq uierda pero no por lesión derecha.
Congruentes o no, estos modelos indican Que tanlO las respuestas como la
ínter-acción contexto externo-SNC en el hemisferio izquierdo son más COnlrolables
y delimitables focalmente que las del hemisferio derecho. Al mismo tiempo, bien
podría suceder que se trate simplemente de falta de tecnología para desentrañar los
lenguajes del hemisferio derecho. Se vio que las agnosias "asociativas" pueden
presentarse en ausencia de signos afásicos. Los errores de los agn6sicos en
reconod m lento de obj et os, ca lores y di buj os sugieren u na pro fun da
desorganización viso-cognitiva y categórica. ¿Cuál sería el factor subyacente a la
deficiente configuración viso-espacial de las lesiones derechas? Ni siquiera en
térmi nos vagos como el de "estructuració n de Gestalll en" o .. procesamiento
analógico" o "topolÓgico" pueden sugerirse los denominadores comunes (si es que
los hay). Además, como se verá a continuación, estas agnosjas con frecuencia se
acompai'lan de deficiente reconocimieníO somestésico, lo que sugiere un factor
supra-modal (como el semántico para las agnosias visuales).
IV. PERTURBACIONES EN EL RECONOCIMIENTO SOMESTESICO
La somestesis implica diversos sistemas y funciones con estructuras
anatómicas subyacentes neo-corticales, Iimbicas y sub-corticales intrincadas y
complejas. Los trastornos en el conocimiento y manejo del cuerpo, incluidos por
otros autores como parte de las agnosias somestésicas, se considerarán en el capítulo
de cuadros "apractogn6sicos" o trastornos del esquema corporal. Rara vez, por
otro lado, las agnosias somestésicas se dan en ausencia de signos yisuales. auditivos
o de desorientación espacial. Por elJo se dice que estas perturbadones son
285
supra-modales: afectan la configuración del espacio conocido a tra ... é ~ de varias
modalidades y nO se resl ringen al cOllocimiemo mediante la supernci e corporal.
A. EXAMEN
Los cuadros de agnosia somestésica son aun más difíciles de diferenciar que los
ya descritos . Como rara vez se informan espontáneamente signos somestésicos, la
evaluaci6n (y subsiguiente clasincaci6n) dependen, en parte, de la ingeniosi¡jad del
experimentador. La determinación de la integridad somestesica es uno de los
aspectos más dif\ciles del examen neurol6gjco rutinario y de la exploraci6n
experimental .
Los desórdenes en el reconoclrnlemo elemental táctil se evalúan mediante:
examen de se nsi bilidad a la presión; sentido de la vibración; discriminaci6n de dos
puntos; localización de un punto; sentido de la posición de las arliculaciones. Los
defectos en el reconocimiento de patrones complejos somestésicos se evalúan
colocando el estimulo en la palma de la mano, detrás de una pantall a para rvitar
claves visuales y presentado posteriormente un muestrario del patrón de esúmulos.
FIGURA I X-f. Tarea de disc::riminllción IIOllIeetésfc.. Elllujeto debe PII.lPIlr ead. UDI de lu
figurn e idenlificar 111 primerll que lItIle presentó. ~ S o g ü n TeubeT, 1967l.
El sujeto debe palpar sucesivamente las formas hasl3 encontrar la que
corresponde al estímulo inicial. La barognosia (estimación del peSO) se: evalúa
comparando pesos entre sI. Si la hemiparesis no es severa, se repite la Larea con
ambas manos para evaluar defectos ¡psi y contralate:rales a la lesi6n.
8 . IMPLICACIONES HEMISFERICAS
Las modalidades elementales somestésicas parecen ser simétricas en ambos
hemisferios. En neurolOgía se acostumbra a lomar como referencia el lado
cOnlralaleral del mismo sujeto para medi r déficits somestésicos. Pero comparando
los datos de pacientes con los de valores normativos de poblaciones sanas, se
encontró una alta frecuencia de deficiencias ipsilaterales tras lesiones
retro-rolándicas unilaterales (Corkin y cols., 1970; Teuber, 1965; Semmes y cols.,
1963). El Que se presente pérdida elemental ipsilaleral a la lesi6n depende más del
tipo de estimulación (Iemniscal o eJttralemniscal) que del hemisferio lesionado o del
status inrclectual del paciente (Carmon, 1971). Por ejemplo, la locaJi:r.aci6n tácti l.
286
discriminación de presión y de dos puntos se deterioran en ambas manos por
lesiones unilaterales. En cambio, los umbrales diferenciales de peso, temperatura y
dolor sólo se deterioran en la mano contralateral a la lesión (Corkin y cols .. 1970).
Las asimetrfas surgen cuando se exigen jui cios de "orden
superior" y se acampanan entonces de defectos elc-mentales ¡psi y) o contralaterales.
El prottsamiento de patrones complejos seria pues asimétrico y diferencial en
ambos hemisferios según la larca por realizar. La doctrina de la "inervación
conlralateral" regirla para ciertas descriminadones temniscales (agudeza, presión);
otras discriminaciones se realizarlan con la intervención diferencial de ambos
hemisferios (de modo "difuso" en el derecho, y focalizado en el izquierda) . En el
diagrama propuesta por Carmon, (1971) se ilustran estas posibilidades. Tanto
las lesiones dl!rechas como las izquierdas alleran de modo aparentemente simétrico
la discriminación del numero de puntos aplicados en la palma de la mano contralale·
tal. La frecuencia de defectos en la mano ipsilateral a la lesión es más baja que la de
la mano contralalcral. En cambio, los déficits en la apreciación de la dirección de
una barra aplicada en la palma de la mano son mAs frecuentes tras lesiones derechas,
ell la mano cQntralateral e ipsil ateral a la lesión, mientras que las lesiones izquierdas
practicamente no afectan las ejecuciones en esta tarea con la mano ipsil aleral
(izquierda), pero si la deterioran sustancialmente con la mano contralateral
(derecha).
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nGURA IX-J. Modelos de uime\T'in somatOsensotiales. En 1, ti HD solamente procesa los tSdmll lo)
deJ tlcmi-<:lIerpo izquic-rdo. En 11, ambos hemisferios pero el dc-rccho es miL!; importa:tte. En
111 . el H D proccu tSdmuJos ¡psi y contralalefa/ci y 5010 procesa C5!lmuloscOnlralateralcs.
287
C. CONCOMITANTES SOMESTESICOS ESPACIALES YIO
PROPIOCEPTlVOS
Los déficits citados se asocian muy frecuentemente a desorientación espacial y
somestésica por lo cual se dice que existiría un factor de re-eslrucluraci6n espacial
supra·modal común a varias vías de sensación (Corkin, 1971; Teuber, 1965). Los
pacientes con deficiente discriminación iiomeslésica de dos puntos en la mano
izquierda con o sin astereognosia, son incapaces de seguir rUlas de orientación
e.1O lrapersonal marc-ddas en una habitación, laberintos con gulas táctiles y olras
tareas de orientación . El déficit de los lesionados derechos retro- rolándicos en eslas
tareas se explicarla por la perturbación para configurar relaciones
es paciales a partir de sei'lales posicionales somestésicas. Estos trastornos se han
asociado clásicamente con lesiones retro-rolandicas (Critchley, 1965), pero se ha
vis to que ni el lugar de la lesión. ni su lateralización, inciden de modo determi nante y
uruco cn los déficits para aparear configuraciones espaciales multimodales (MeNan)'
ycols .. 1982).
Con implementación refinada. surgen Olros déficits especificas tras lesiones
derechas. En el capitulo V se vio que la impersistencia motora consisre en una
dificuJlad para mantener durante cierto tiempo. en una posición dada. las partes
distales (mantener la lengua afuera. los ojos cerrados, etc.). Cualquier lesionado
cerebral puede manifestarla, probablemente por una lentificación general para
beneficiarse de la retroalimentación propioceptiva (Levln, 1973; Carmon, 1970), Si
ésta se incrementa artificialmeme con un aparato con el cual el sujero ejerce presión
con un dedo sobre un botón, conectado a un resone, la presión sobre el bot6n será
proporcional a la fuerza graduable del resorte. Al ajustarse. éste ejerce opo-
sición cOnlra la fuerza del sujeto; esta presión se transduce a una pantalla eléctri-
ca en la cual una aguja indica la fuerza que el sujeto está ejerciendo sobre el botón.
Se trata de que éste logre mantener una presión conslanle de modo que la aguja no
transpase los limites fijados en los controles. En general, los lesionados cerebrales
oscilan en la constancia de la fuerza por lo cual la aguja liende a salirse de los
limites. Si el resorte se ajUMa, la tarea se facilita 'J logran manlener un nivel
constante de presión (porque asl, se aumenta la información propiocepliva
exógena). Pero Jos lesionados cerebrales derechos con impersistencia motora no sólo
no se benefician del aumelllO en la retro·alimentación propioceptiva sino Que su
ejecución empeora en condi ciones.
Bentan y cols., (1978) relac.ianaron las lesiones derechas con deficiente
discriminación de direcdont"S palpadas. Encontraron ejecuciones muy
pobres con ambas manos tras lesiones derechas. pero defectos sólo en la mano
derecha tras lesiones izquierdas. Es factible pensar que así como el hemisreri o
izquierdo ejerce control bi lateral sobre operaciones ejecutivas de ordenación de;
secuencias complejas de movi mientos, el hemisferio controle a su Vez ambos
hemisferios en lo referente al procesamiento de datos complejos viso-espaciales y
288
50mestesicos, Schwartz y cols " (1979), en un aniJisis estadlstlco corrdativo entre
escanografía cerebral y de extinción ante la doble estimulación táctil,
encontraron que ésta era altamente frecuente en lesiones parietales derechas, '1 en
estos casos, se extingue consistentememe el lado contralaleral (o sea, la estimulad6n
en el hemi-cuerpo izquierdo), En cambio, las lesiones izquierdas conllevan diferentes
patrones de defectos: si 'Son frontales, la eJCtinción tiende a ocurrir en el lado
lpsilateral y si son retro-rolandicas, se presenta en el lado contralaleraJ. Estos
defectos, por su parte, no correlacionan con la presencia o ausencia de déficits
somestéricos primarios, Ocasionalmente se presentan distorsiones en la calidad o la
localizaciÓn del estimulo, As!, al tocarle simultáneamente la mano y la cara a un
paciente, puede decir haber sentido en la cara y en el brazo, o inclusO en la cara y en
la mano no estimuladl1.. fenómeno de desplazamjemo de la percepción de un
estimulo hacia otrO lado del cuerpo (cor respondiente al hemisferio sano) se conoce
como aloestesh •.
D. PERDIDA COR TlCAL SENSOR lA L fsindrome de VerSef·Dejeriflt)
Se trata de una incapacidad para reconocer. por tacto, atributos de un objeto
como dureza, textura, etc., con pérdida del sentido de la posición de los miembros
en e'¡ espacio, de la capacidad de discriminar formas, distancia entre dos puntOS
aplicados sobre la piel y con astereognosis, En tales casos- St' preservan las
sensacione.'i elementales para presión, dolor y temperatura, característica ésta que
los diferencia netamente del síndrome lalámico, en el cual se encuentra una
hemi·anestesia lotal, con frecuentes parestesias y distorsiones de la cualidad de la
estimulación (un roce se convierle en una sensación muy dolorosa),
E. ASTEREOGNOSIA
Se trata de .una deficiencia para reconocer, sólo por lacto, objetos que se
reconocen adecuadamente a t.ravés de aI ras modalidades, la cual no se debe a defeco
tOS sensotlales o motores primarios que expliquen la dificultad para explorar y perci·
bir somestésicamente un estimulo, Esto, en presencia de adecuado reconocimiento
de 135 cualidades táctiles elementales del objeto (vgr., ante un cuchillo responde: "es
liso, frío, largo"; ante la pregunta de si tiene punta: "si tiene punta. filo"), Este
si ndrome fué descrito desde final de siglo (Puchelt, 1884, cit., Cotkin. 1977) '1 se
suponla que podla suceder en rorma "pura" . Pronto se vió que en general se
acampana de defectos más o menos leves en umbrales someslésicos ipsi o
contralaterales que no e;c.plican por solos el defecto. Cuando la deficiente
percepción ocurre con la mano derecha (por lesión izquierda), se supone que
existiría una desconeJCión como las que se observan en comisurotomías. Sin
emb3rgo, no todas las perturbaciones obedecen al mismo patrón y con cierta
frecuencia se encuentran defectos en el reconocimiento táctil con ambas manos por
lesión unilateral izquierda. En tales casos debe abandonarse la hipótesis de
dcsconeJCión (que supone una aooml. tácllI, o sea, principalmente, un defeclo en
retribuir el nombre de un objeto palpado con la mano contralaleral a la lesión) y SI"
289
recurre a modelos funcionales de asimetrlas ímer·hemisféricas, referentes a la
capacidad para calegorizar estimulas (Hécaen y col .• 1978),
En síntesis, las agnosias somestesÍ(;as conforman una variedad de signos multí y
supra-modales mal delimitados y mal definidos por el momento. Parece como si
cada tarea midiera algún fae lar com un de "integración somestesica" sensible al
hemisferio derecho, además de factores verbales, sensibles al hemisferio jzquierdo,
y de otros faclores especificas que determinan la presencia o ausencia de dificultades
en ciertos problemas. La taxonomía de los trastornos somestésicos está lejos de
haberse desentrei'lado y su anatomía es materia de especulación. No se ha superado
la etapa de suponer que un hemisferio es dominante para ciertas tareas y que las
controla bilateralmente mientras que el menos dominante liende a ejercer control
unilateral. Tampoco se ha determinado el común denominador de los defectos
hallados en los diversos problemas de orientaciÓn extrapersonal y de reconocimiento
táctil, ni los componentes especificas atencionales que contribuyen a los desplaza-
mientos, distorsiones, negligencia y extinción someslésicas.
V. LASAGNOSIASAUOITIVAS
Se definen como un deficiente reconocimiento de ruidos no verbales que no se
justifica solamente por elevación de umbrales auditivos, afasia, confusión, deterioro
o inatención. TeóricamenLe se han clasificado del siguiente modo: a) agnosia verbal
o sordera para palabras (discutida en le capítulo VI); b) agnosia auditiva en la que
no se reconocen ruidos no verbales familiares (bocina de automóvil, mugido de la
vaca); c) amusia sensorial en la Que no se reconocen las melodlas y no se diferencian
de sonidos no-armónicos; d) desórdenes unilaterales de la atención auditiva,
consislemes en extinguir los estimulas de un oído y en deficiente localización de la
fuente del sonido.
A. AGNOSIA AUDITIVA
Como los demás cuadros agnósicos, el diagnóstico de esta entidad se establece
con base en deficiencias para reconocer la fuente de sonidos no verbales,
desproporcionada respecto de otras perturbaciones más leves. Seria excepcional una
agnosia auditiva "pura" en ausencia de otras concomitantes neurológicos. Existe un
factor de prevalencia del hemisferio izquierdo en el procesamiento auditivo de
:'ieñales acústicas verbales y no-verbales. Se recordará que Lackner y col.. (1973)
encontraron que los lesionados izquierdos, pero no los derechos, tienen umbrales de
fusión de c1kks emitidos ante frecuencias más bajos de lo que normalmente se
req u iere para "fusi ooar" el sonido. S pinnler y col., (1966) grabaron di versos ruidos
(disparo, sirena de ambulancia, trompeta, etc.,) y posteriormente, en una lámina
con cuatro dibujos el paciente debla indicar a cuál dibujo correspondla el ruido que
acababa de oir (vgr., niño llorando), Los discriminantes incluian el dibujo de un
bebé llorando, de un sonido de la misma naturaleza pero de fuente diferente
(hombre silbando), de una fuente semánticamente común, pero físicamente
dtfete nl c- (c:t nto del gallo) y de una (uellte de sonido si n rlUl fis¡ca o sl!m!ntica
con el estímulo (l ocomotora) . Se supuso que los errores acústicos renejadan una
difi cultad perceptu31 y que los errores semánticos reflejarian un trastorno
lo que se confirmó ya que los les ionados izquierdos (con o sin afasia)
cometian mas errores de lipa semánlico. Los lesionados derechos mostraban una
leve tendencia a cometer etrores (confu ndir el canto de! gallo con el grito
del njM). Asl, el significado biológico o aprendido que un sonido pueda tener e. ..
lmportanfe en el modo cómo el .:erebro lo procesa, Si se recuerda que ciert os
afásicos tienen dificultades para comprender el significado de la pantomima
(Varney, 1982) y de ciertas secuencias VIsuales no verbales (Wayland y col. , 1982),
no sera de exlrai\ar que también presenten dificultades en la inlerpretación de
aspeCTOS no verbales de los sonidos. Estos trastornos se relacionarlan con una
merma general para descodificar sei'lales, (\'erbales o no verbales). Como lo sel'l ala
feyereisen y col .. (1982), la afasia interferirla con la recepción e loterprelación de
estímulos 00 v( rbales debido a una merma en su competencia liogülstica.
A partir de informes de caso (Miceli. 1982; Van Slockert. 1982), se ha sugerido
que la " jmperccpción para sonidos del lenguaje" se acampana de trastornos en la
descodificación fonológica de consonantes oclusivas y del lugar de la articulación, lo
que podría exacerbarse por moderada pérdida auditi va. Da la impresión de que los
pacientes con agnosia auditiva difieren entre si notablemente ya que sus dificultades
a veces se inclinan más hada el aspecto pcrceplivo-fonológicQ (Miceli', 1982; Van
Stockert. 1982) y :'1 veces se indinan mas hacia el aspecto de descodificadón
se mánt ica. Albert y eols., ( 1977) describen una agnosia de sonidos en un pollg.lota
un ACV parieto-temporo-occipital derecho y posteri or izquierdo. Una vez acla-
rado el cuadro afásico inici al. se observó una Jificullad para comprender palabras
aisladas (el contexto de la frase ayuda a la comprensión), leve disprosodia y una
severa dificultad para reconocer l a fueme de diversos sonidos. Consistentemente
extinguia las sei'lal es dicót jcas que llegaban a su oido izquierdo (independientemente
de su calidad verbal). También había una leve pérdida audiomélrica para frecuen·
cias altas, 10 que, en sí, no explicaba el dHicit. El problema parecia radi car en una
deficiente relación entre los sonidos percibidos y sus correlatos cognitivos. Como en
la mayoria de estas agnosias. se presentaba una lesión bilateral.
Los escasos eStudios sobre agnosia auditiva son poco detallados. posiblemente
por la sobreposición funci onal y anatómica con los sistemas lingü!stieos y por la Ya·
riedad de lesiones que ocasionan "imperctpción" auditiya. Estos pacientes parecen
padecer de ciertas deficiencias discriminativas complejas (Miceli , 1982; Van
$tockert, 1982). Cuando el es tado de conciencia y la anosognosia que suele acampa·
fiar estos trastornos lo permite, los sujecos informan percibir los sonidos como
"opacos" o con un ruido de fondo Que les impide percibir el sonido importante (o
sea. son incapaces de realzar la figura perceptual sobre el fond o). la percepción de
sonidos complej os es un proceso no unitario que requiere de una integración muy
elaborada de patrones temporales transi torios, además de fact.ores de categorización
cogniti va que permitan relacionar el sonido con su fuente. Aunque la agnosia auditi-
291
\la puede darse por lesiones unilaterales en cualquier hemísferio, parece ser más
rrecuente tras lesiones izquierdas (VignoJo, J969) .
B. AMUSIAS
InCormes ocasionales de pérdida del sentido musical en sujetos entrenados
musicalmente indican en muchos (pero no en todos) los casos, cuadros de afasia en
resoluc.iÓn. Una extensa revisión histórica de la literalUra al respeelO de SruSI (1980)
indica que se han descrito 12S casos de aCasia sin amusia, 07 de afasia con amusia y
13 de amusia sin afasia (la mayoria de los cuales su frian de lesiones derechas o
talámic:as). La naturaleza de estos desórdenes es compleja ya que intervienen
factores lingüísticos netamente lateralizados hacia d hemisferio izquierdo (nolación
musical , memoria de partituras y de nombres de piezas musicales, dicción al cantar,
etc.) y olros Cactores de tipo armónico, no verbales. Las habilidades necesarias para
una ejecución musical son muy variadas y pueden deteriorarse aisladamente tras
lesiones cerebrales. AsI, Brust (1980) informa de un caso de afasia de comprensión
con jerga recuperada, durante la cual se: conservó plenamente el sentido de la
apreciación musical , aunque no asIla dicción o la capacidad de transcribir música,
En cambio, otro caso presentaba afasia de conducciÓn recuperada, con pérdida del
sentido musical y experiencia subjeti va "desagradable" al oir musica. Aqui tambien
Intervienen factores de aprendizaje; los limi tes entre lo Que para cierta persona es o
no música, son indefinidos. Incluso para occidentales relativamente sofisticados, no
siempre es fáci l determinar si un conci erto de música electrónica o de nautas
amazóni cas es ruido, maquinaria o música. Con cierta experiencia y exposición a
dichos estimulas , resalta la cal idad rítmica o armÓnica y la secuencia se aprehende
entoncr s como mósica.
Además. cua ndo se trata de evaluar las habilidades musicales (o su pérdida)
surge el problema de la validez de las prurbas "psicológicas" de habilidades
Asl, en numerosos estudios de laleralldad hemisfér ica para la música, se
toman algunas de las pruebas de la balería de habilidades musicales de Seashore.
Henson y cot., (1982) admi ni scraron esta baterla a 21 músicos prominentes de una
orquesta internacional con el resultado de que los percentiles obtenidos por estos
artistas en dichas sub-pruebas oscilaban entre el pertentil 99 y el 37! . AsI pues, no
necesariamente, cuando en psicologja se habla de música, se está hablando en
realidad de la capacidad artlSlica para ejecutArla,
Los experimentos mencionados en los capitulas IV y VI sobre audición revelan la
preferencia del hemísfrrio izquierdo o derecho por ciertos COmponentes auditivos ,
Mílner (1962) administró a pacientes con excisiones temporales derechas e izquierdas
parle de la mencionada baleria Seashore. Las pruebas consisten en discriminar entre
dos tonos presentados en estrecha sucesión cuál es el más agudo (IODO). el más inten-
so (volumen), el más largo (lempo), asi como si difieren en rtlmo y timbre
(estructura armónica). También evaluó memoria tonal (discriminar si. de dos
patrones melódicos senci llos compuestos por tres o cuatro notas, alguno direrfa en
292
alguna nota). Las lesiones temporales derechas afectaban particularmente la
discriminación de volumen; timbre y memoria tonal, pero, como se vio más arriba,
esto no n«:esariamente indica perdida de la • 'musicalidad" idiosincrática y artistica.
Kimura (1964) halló que las melodlas dicóticas se ret:onocen mejor en el oldo
izquierdo que en el derecho. Los operados temporales derechos son inferiores a los
operados izquierdos en las pruebas con melodías dic6ticas, lo que pone de
manifiesto que buena parte de los aspeclos fisicos de una melodla se procesan en el
hemisferio derech ° (Shan k weiler, 1966). Asimismo, los lesionados derechos con
lesiones anteriores manifiestan trastornos para discriminar el tono de una frase
musical y, en general, todos los lesionados derechos tienen dificultades para
discriminar elementos auditivos de series musicales. particularmente el ritmo y la
es truclUra musical (Shapiro y cols., 1981). Pero se sabe que el procesamiento
audltivo complej(\ (musical o verbal) es función de ambos hemisferios. La
interacción se revela con particular prominencia en los efectos diferenciales
obtenidos para analizar diversos aspectos de elementos auditivos: prevalencia del
hemisferio derecho para procesar contornos armónicos y probablemente ciertos
componentes acústicos propios de la música (acordes, fundameniales y armónicos
levemente diferentes de los del habla, así como transiciones de larga duración); y
prevalencia del hemisferio izquierdo para extraer la estructura armónica de la
melodía, marcar los compases y reconocer el "lenguaje musical". Así, tanto los
lesionados hemisféricos derechos como los izquierdos (particularmente los afásicos
expresivos) encuentran severas dificultades para decidir si una frase musical difiere o
no de una segunda serie. Los lesionados derechos se basan más en el "tono
afectivo" para reconocer la melodía y los lesionados izquierdos se basan más en la
secuencia lineal de la frase. pew obviameme estos procesos aislados no son efectivos
y el resultado global es una merma similar en estas tareas en ambos tipos de
lesionados (Grossman y cols., 1981). Posiblemente por ello, las "amusias". en
general, se han asociado a lesiones izquierdas o bilaterales pero también, en
ocasiones. a lesiones derechas.
C. DESORDENES UN/LA TERALES DE LA A UD/CION
Shankweiler (1966) sugirió que el hemisferio derecho sería dominante para
localizar sonidos. Posteriormente. Klingon y cols.. (I969) encontraron Que la
localización del sonido dependla del hemisferio contralateraJ a la fuente del sonido y
que no era una funci6n lateralizante. Se ha sugerido que los defectos para localizar
sonidos en el hemisferio contralateral y la oclusión del oido contralateral en
paradigmas dic6ticos serian formas de negligencia unilateral por defectos
atencionales (Heilman y col.. 1977; t 974). Pero los déficits para
localizar la fuente del sortido no guardan relación con la presencia o ausencia de
fenómenos de extinción o de negligencia (Ruff y cols., 1981). De ser cierta la
hipótesis de Heilman, se debería invocar una forma subclínica de hemi-negligencia.
Se ha encontrado, al respecto, que los fenómenos de defecluosa localización en el
hemisferio contralateral en la modalidad auditiva son más frecuentes tras lesion'es
derechas (Altman y cols., 1979). La localización del sonido tras choques eléctricos
unilaterales se afecta más cuando éstos son derechos Que cuando son izquierdos. Los
choques derechos merman la capacidad de determinar la dirección aparente del
movimiento de una fuente de sonido (con dos sei'lales auditivas cuya intensidad se
variaba, lo que creaba el efecto de Que el sonido se desplazaba dentro de la cabeza,
como sucede con audffonos estereofónicos) . Parece pues que las lesiones derechas
a1teran más Que las izquierdas la configuración de la imagen ¡merna del campo real
acust ico. O sea, Que la representación subjetiva del campo acustico no
correspondería al campo físico. El hemisferio derecho sería el responsable de
relacionar el campO flsico con su representación interna. Esta perspectiva es
interesante por cuanto equipara la agnosia espacial unilate.raJ con las agnosias
"apcrceptivas" , El comuo denominador seria pues, una deficiente configuración
interna de relacione!i espacio-temporales a partir de dalos perceptuales.
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TRASTORNOS DEL
ESQUEMA CORPORAL
lNTROO1JCC' ON
" 10 vidi cerIO. ed ancor parch ';0 '/ vesgio,
un busto san1.O copo andor sI come
andollQflli o/tri de la triste greggia; e" ca·
po tronco tenea per le chiome. pésol con
mono Q guiso di lanterno; e que! mirovo
noi. e aiceo; "Oh. me!" Di si locto o s ~
s/esso lucerna, ed eron due in uno e uno In
due " .
Vi, en e/telO. y me parece que aún estoy
viendo. un cuerpo sin c Q b ~ a . andando
como lo