P. 1
manualde_nudos

manualde_nudos

|Views: 235|Likes:
Publicado porlozada_montilla

More info:

Published by: lozada_montilla on Jan 20, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/28/2013

pdf

text

original

Manual de Nudos Quirúrgicos

Tablero de Práctica
Ligas de Latex Gancho en vaso para suturas profundas

El Manual de nudos quirúrgicos y el tablero de práctica se pueden obtener de ETHICON, INC., sin costo para todos aquellos que esten aprendiendo las técnicas de suturas y atado de nudos.

Gancho para suturas superficiales

Diseñador Contribullente—Bashir Zikria, MD, FACS

2

Prólogo
La cirugía toma de todas las ciencias, pero su propia naturaleza la coloca en la categoría de un arte. La destreza en las manos y la velocidad en atar correctamente los nudos constituyen un arte en el cual sólo la práctica puede lograr que sea perfecto. De los más de 1,400 distintos tipos de nudos descritos en la ENCICLOPEDIA DE LOS NUDOS, sólo unos pocos son utilizados en la cirugía moderna. Es de una gran importancia que cada nudo ubicado para aproximación de tejidos o ligamentos de los vasos sanguíneos sea perfecto. Cada uno debe poder soportar la tensión apropiada. En los primeros tiempos de la cirugía, los materiales eran pesados y crudos, los nudos voluminosos e ineficientes. No era inusual que el cirujano hiciese tres o cuatro nudos en el filamento de la sutura sólo para asegurar que esta aguantaría. La investigación y refinamientos en la manufactura y en la esterilización, han provisto al cirujano de hoy día de una amplia gama de materiales de sutura tanto naturales como sintéticos. El uso exitoso de cualquiera de estos depende de la destreza en el atado del nudo y del ciudado meticuloso en el manejo de la sutura. La adopción de normas o medidas más finas en el proceso de sutura han sido acompañadas por técnicas de sutura más refinadas, simplificadas y estandarizadas. Es la esperanza de ETHICON INC., que este MANUAL DE NUDOS QUIRURGICOS ayude a adiestrar a los estudiantes de medicina, residentes de cirugía, asistentes de médicos y otros en este campo, en las técnicas de atado de nudos y en el manejo de suturas. ETHICON, INC.

Tabla de Contenido
NUDOS BASICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Seguridad en el Nudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Principios Generales en el Atado de Nudos . . . . . . .5 NUDO CUADRADO Técnica a Dos Manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6-11 Técnica a Una Mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12-15 NUDO DE CIRUJANO O DE FRICCION . . . . . .16-21 ANUDADO PROFUNDO . . . . . . . . . . . . . . . . . .22-25 LIGADURA ALREDEDOR DE PINZA HEMOSTASTICA El Más Común de los Dos Métodos . . . . . . . . .26-27 Técnica Alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28-29 ATADURA POR INSTRUMENTO . . . . . . . . . . . .30-32 NUDO DE RIZOS MAL CRUZADO E INSEGURO .33 MATERIALES DE SUTURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 PRINCIPIOS DE SELECCION DE SUTURA . . . . . .35 SUTURAS ABSORBIBLES . . . . . . . . . . . . . . . .36-37 SUTURAS NO ABSORBIBLES . . . . . . . . . . . . .38-39 AGUJAS QUIRURGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

3

Nudos Básicos
fáciles de manejar y de atar que Los nudos mostrados en las las suturas monofilamentares, páginas a continuación son sin embargo, todos los mateaquellos utilizados más frecuenriales sintéticos requieren de una temente y se aplican a todos los técnica de anudado específica. procedimientos operatorios. La Con suturas multifilamentares, la camara de fotografía fue instaconstrucción trenzada y la natulada detrás de quien demonsraleza del material proveen un traba de manera que cada paso coeficiente alto de fricción y los del anudado sea mostrado tal nudos permanecen tal como son como fue visto por el operador. 1. Nudo simple: unidad básica incompleta ubicados. Por otra parte, en Para mayor claridad, se utiliza- 2. Nudo cuadrado: nudo común completado suturas monofilamentares, el ron filamentos con una mitad vio- 3. Nudo de cirujano de fricción: nudo de coeficiente de fricción es relatileta y una blanca. La sutura de tensión completado vamente bajo, resultando en una trabajo de color violeta se sujeta tendencia mayor del nudo a aflojarse después de haber inicialmente en la mano derecha. Las personas zurdas sido atado. Además, materiales poliméicos, sintéticos pueden optar el estudiar la fotografía en un espejo. monofilamentares poseen una propiedad de memoria. Memoria es la tendencia a no permanecer plano y Seguridad del Nudo retomar una forma dada establecida por el proceso de La construcción de las suturas de ETHICONTM han sido extrusión del material o el empaquetamiento de la cuidadosamente diseñadas para producir la combisutura. El sistema de entrega de la sutura de tipo nación óptima de fortaleza, resistencia, uniformidad y lo RELAYTM, otorga suturas con paquetes de memoria que se ha llamado “mano”, para cada material. El termino “mano” es el más sutil de todos los aspectos de mínimos debido a su diseño único de empaquecalidad de la sutura. Este se relaciona con el sentir de tamiento. la sutura en las manos del cirujano, la suavidad con la cual pasa a través del tejido y se sujeta, la manera en Los nudos de sutura deben ser ubicados adecuadacomo los nudos pueden ser ubicados y ajustados, y mente para que esten seguros. La velocidad en el atado sobre todas las cosas, a la firmeza o cuerpo de la sutura. de nudos puede resultar en una ubicación imperfecta de La extensibilidad se relaciona con la manera en la cual la los filamentos. En adición a las variables inherentes a los sutura se extiende ligeramente y se recoge de nuevo materiales de sutura, se puede encontrar variaciones durante el proceso de anudado. Las características de considerables entre nudos atados por distintos ciruestirarse o alargarse proveen la señal que alerta al cirujanos e inclusive entre nudos atados por el mismo jano del momento preciso cuando el nudo se ajusta. individuo en ocasiones distintas. Las suturas multifilamentares son generalmente más
4

Principios Generales en el Atado de Nudos
Algunos principios generales gobiernan el atado de nudos y se aplican tambien a todos los materiales de suturas. 1. El nudo finalizado debe ser firme, y tan apretado que su desliz sea virtualmente imposible. Se debe buscar el nudo más simple para cada material. 2. El nudo debe ser tan pequeño como sea posible, para prevenir una reacción excesiva del tejido cuando las suturas absorbibles sean utilizadas, o para minimizar reacciones a cuerpos extraños con suturas no absorbibles. Las puntas deben ser cortadas tanto como sea posible. 3. En el atado de cualquier nudo, la fricción entre los filamentos debe ser evitada, ya que esta debilita la integridad de la sutura. 4. Se debe prestar cuidado de evitar daños al material de sutura cuando lo este manipulando. Se debe evitar el estrujamiento, aplastamiento o golpes a los filamentos por parte de los instrumentos quirúrgicos tales como pinzas de porta-agujas y pinzas para forceps, excepto, cuando se este intentando sujetar el extremo libre de la sutura durante la atadura por instrumento. 5. Una tensión excesiva aplicada por el cirujano causará una ruptura de la sutura y podría cortar el tejido. La práctica en evitar una tensión excesiva conlleva a un uso exitoso de los materiales de norma. 6. Las suturas utilizadas en aproximaciones no deben ser lazadas muy apretadamente ya que ello puede contribuir a la estrangulación del tejido.

7. Después de haber sido atado el primer lazo, es necesario mantener la tracción en uno de los cabos del filamento para evitar que la lazada se afloje si es ajustada bajo cualquier tensión. 8. La tensión final en la última lazada debe ser tan horizontal como sea posible. 9. El cirujano no debe dudar en cambiar posición o moverse en relación al paciente para poder atar un nudo seguro y plano. 10. Amarres extras no le agregan fortaleza a un nudo atado apropiadamente. Con ello sólo se le agrega volumen. Con algunos materiales sintéticos, la seguridad del nudo requiere la técnica quirúrgica estándar de ataduras planas y cuadradas con lazadas adicionales, si estas son indicadas por la circunstancia quirúrgica y la experiencia del cirujano. Una parte importante en una buena técnica de suturación, es aplicar un método correcto en el atado de nudos. Un movimiento de serrucho o el rasgamiento de un filamento sobre otro hasta que el nudo se forme, puede materialmente debilitar las suturas hasta el punto de estas partirse cuando se hace la segunda lazada o, peor aún, durante el período post-operatorio cuando la sutura se debilita más aún con el incremento en tensión o con la movilización. Si los dos cabos de la sutura se halan en direcciones opuestas con una velocidad y tensión uniforme, se logra un atado mucho más seguro. Este punto es bien ilustrado en las técnicas de atado de nudos, mostradas en la siguiente sección de este manual.

5

Nudo Cuadrado
TÉCNICA
El nudo cuadrado a dos manos es el más sencillo y confiable para atar la mayoría de los materiales de sutura. Este nudo puede ser utilizado para atar catgut, seda virgen, algodón quirúrgico y acero inoxidable quirúrgico. Se deben utilizar técnicas estándares de amarres planos o cuadrados con lazadas adicionales, si estas son indicadas por la circunstancia
A

DOS MANOS
quirúrgica . La experiencia del operador debe ser utilizada para atar suturas de MONOCRYLTM (poliglecaprone 25), suturas VICRYLTM (poliglactina 910), suturas VICRYL RAPIDETM (poliglactina 910), suturas PDSTM II (polidioxanona), sutura de nylon ETHILONTM, sutura de poliester ETHIBONDTM EXCEL, sutura de seda PERMA-HANDTM, y sutura de polipropileno PROLENETM.

1

Filamento blanco en la mano izquierda sobre el dedo índice extendido, actuando como un puente. Filamento violeta sostenido en la mano derecha.

Filamento violeta sostenido en la mano derecha y traído entre el dedo pulgar izquierdo y el dedo índice.

2

6

3

Mano izquierda girada hacia dentro por pronación, pulgar debajo del filamento blanco para formar la primera lazada.

Filamento violeta cruzado sobre el blanco y sostenido entre el dedo pulgar y el dedo índice de la mano izquierda.

4

7

Nudo Cuadrado
TÉCNICA
A

DOS MANOS

5

La mano derecha libera el filamento violeta. Luego la mano izquierda en posición supina, con el dedo pulgar e índice aún tomando el filamento violeta, para traerlo a través del lazo blanco y retomar el filamento violeta con la mano derecha.

La mano izquierda libera el filamento violeta y lo toma la mano derecha. Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda hacia el operador y la mano derecha apartada de este. Esto completa la primera mitad de la atadura.

6

8

7

Dedo índice izquierdo liberado del filamento blanco y la mano izquierda de nuevo en posición supina, para hacer la lazada con el filamento blanco sobre el dedo pulgar izquierdo. El filamento violeta sostenido en la mano derecha es puesto ligeramente en ángulo hacia la izquierda.

Se trae el filamento violeta hacia el operador con la mano derecha y se ubica entre el dedo pulgar izquierdo y el dedo índice. El filamento violeta cruza sobre el filamento blanco.

8

9

Nudo Cuadrado
TÉCNICA
A

DOS MANOS

9

La mano izquierda en posición supina, los filamentos blancos se deslizan sobre el dedo índice para formar una lazada a medida que el filamento violeta es sujetado entre el dedo índice y el dedo pulgar.

La mano izquierda rotada hacia dentro por pronación con el dedo pulgar llevando el filamento violeta a través de la lazada del filamento blanco. El filamento violeta es sujetado entre el dedo pulgar derecho y el dedo índice.

10

10

11

Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda en sentido opuesto al operador y la mano derecha hacia el operador. Esto completa la segunda mitad del proceso de atado.

La tensión final de la última lazada debe ser tan cercana a lo horizontal como sea posible.

12

11

Nudo Cuadrado
TÉCNICA
Cuando posible, el nudo cuadrado se ata utilizando la técnica a dos manos. En algunas ocasiones se hace necesario utilizar una sola mano, bien la derecha o la izquierda, para atar el nudo cuadrado. En las ilustraciones se utiliza la técnica de la mano izquierda. La secuencia ilustrada de las lazadas es utilizada más comunmente para atar filamentos de sutura individuales. La secuencia puede ser revertida
A

UNA MANO
en el caso en que el cirujano deba sostener un carrete de material de sutura en la mano derecha y este ubicando una serie de ligaduras. En cualquiera de los casos, nunca se podrá enfatizar demasiado que las direcciones en las cuales se mueven las manos deberán ser revertidas procediendo de una lazada a la siguiente, para asegurar que el nudo que se forma quede plano y cuadrado. Si no se toma esta precaución el resultado será de medias ataduras.

1

Filamento blanco sostenido entre el dedo pulgar y el dedo índice de la mano izquierda, con la lazada sobre el dedo índice extendido. El filamento violeta sostenido entre el dedo pulgar y el dedo índice de la mano derecha.

Filamento violeta traído sobre el filamento blanco, en el dedo índice izquierdo, a través del movimiento de la mano derecha en sentido opuesto al operador.

2

12

3

Con el filamento violeta apoyado en la mano derecha, la falange distal del dedo índice izquierdo pasa por debajo del filamento blanco, para ubicarlo sobre la punta del dedo índice izquierdo. Luego, se hala el filamento izquierdo a través de la lazada, en preparación para la aplicación de tensión.

La primera mitad de la atadura se completa avanzando la tensión en el plano horizontal, con la mano izquierda llevada hacia el operador y la derecha en sentido opuesto a este.

4

13

Nudo Cuadrado
TÉCNICA
A

UNA MANO

5

El filamento blanco enlazado alrededor de tres dedos de la mano izquierda, con la punta distal sostenida entre el dedo pulgar y el dedo índice.

El filamento violeta sostenido en la mano derecha y traído hacia el operador para cruzar el filamento blanco. Continúe el movimiento de la mano a través de la flexión distal de la falange del dedo medio izquierdo, para traerlo por debajo del filamento blanco.

6

14

7

Se extiende el dedo medio de la mano izquierda y se hace un movimiento de pronación. Se pasa el filamento blanco por debajo del filamento violeta.

Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda, en movimiento opuesto al operador y la mano derecha en movimiento hacia el operador. Esto completa la segunda mitad del proceso de atado de nudo cuadrado. La tensión final debe ser tan horizontal como sea posible.

8

15

Nudo de Cirujano o de Fricción
Se recomienda el nudo conocido como Nudo de Cirujano o Nudo de Fricción para atar suturas de VICRYL (poliglactina 910), suturas de poliester ETHIBOND EXCEL, suturas de nylon ETHILON, suturas de fibra de polyester MERSILENETM, suturas de nylon NUROLONTM y suturas de polipropileno PROLENE. El Nudo del Cirujano tambien puede ser ejecutado utilizando la técnica de una mano, de manera análoga a la ilustrada para la técnica de una mano del Nudo Cuadrado.

1

El filamento blanco es ubicado sobre el dedo índice extendido de la mano izquierda y sostenido en la palma de esa mano. El filamento violeta se sostiene entre el dedo pulgar y el dedo índice de la mano derecha.

El filamento violeta se cruza sobre el filamento blanco, a través del movimiento de la mano derecha en sentido opuesto del operador y en ángulo hacia la izquierda. El dedo pulgar e índice de la mano izquierda aprietan, para formar una lazada en el filamento blanco sobre el dedo índice.

2

16

3

La mano izquierda se gira hacia dentro por movimiento de pronación, y la lazada de filamento blanco, se desliza hacia el dedo pulgar izquierdo. El filamento violeta se toma entre el dedo pulgar y el dedo índice de la mano izquierda. Se libera la mano derecha.

La mano izquierda se rota en posición supina, extendiendo el dedo índice izquierdo para pasar el filamento violeta a través de la lazada. Se retoma el filamento violeta con la mano derecha.

4

17

Nudo de Cirujano o de Fricción

5

La lazada se desliza sobre el dedo pulgar de la mano izquierda a través de un movimiento de pronación apretando los dedos pulgar e índice de la mano izquierda por debajo de la lazada.

El filamento violeta es halado hacia la izquierda con la mano derecha y de nuevo es sujetado entre el dedo pulgar y el dedo índice de la mano izquierda.

6

18

7

Se rota la mano izquierda en posición supina, extendiendo el dedo índice izquierdo para de nuevo pasar el filamento violeta a través de la lazada formando un doble lazo.

Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda hacia el operador y la mano derecha en posición opuesta al mismo. Esta doble lazada debe ser ubicada en una posición precisa para el nudo final.

8

19

Nudo de Cirujano o de Fricción

9

Con el pulgar por debajo del filamento blanco, se sujeta el filamento violeta entre el pulgar y el dedo índice de la mano izquierda y se sostiene sobre el filamento blanco con la mano derecha.

Se libera el filamento violeta. Mano izquierda en posición supina para retomar el filamento violeta con el dedo índice por debajo de la lazada del filamento blanco.

10

20

11

Se rota el filamento violeta por debajo del filamento blanco por medio de la posición supina, apretando el dedo pulgar e índice de la mano izquierda, para tomar el filamento violeta a través de la lazada. La mano derecha retoma el filamento violeta para completar la segunda lazada cuadrada.

Las manos continúan la aplicación de tensión horizontal con la mano izquierda en posición opuesta a la del operador y la mano derecha hacia el operador. La tensión o lazada final debe ser tan horizontal como sea posible.

12

21

Anudado Profundo
El anudado profundo en una cavidad corporal puede ser difícil. El nudo cuadrado debe ser firmemente ajustado como en las otras situaciones. Sin embargo, el operador debe evitar la tensión hacia arriba ya que esta puede desgarrar o producir avulsión del tejido.

1

El filamento es enlazado alrededor del gancho, entre el vaso plástico sobre el tablero de práctica, utilizando el dedo índice de la mano derecha, el cual sostiene el filamento violeta en la palma de la mano. Se sostiene el filamento blanco en la mano izquierda.

El filamento violeta sostenido en la mano derecha, es traído entre el dedo pulgar izquierdo y el dedo índice. La mano izquierda gira hacia dentro por movimiento de pronación, y el pulgar se pasa por debajo del filamento blanco para formar la primera lazada.

2

22

3

A través de la ubicación del dedo índice de la mano izquierda en el filamento blanco, se lleva la lazada dentro de la cavidad.

La tensión horizontal es aplicada empujando hacia abajo el filamento blanco con el dedo índice izquierdo, mientras se mantiene una contra tensión con el dedo índice de la mano derecha sobre el filamento violeta.

4

23

Anudado Profundo

5

El filamento violeta es enlazado por encima y por abajo del filamento blanco con la mano derecha.

El filamento violeta es enlazado alrededor del filamento blanco para formar un segundo lazo, esta lazada es llevada dentro de la profundidad de la cavidad.

6

24

7

Se aplica tensión horizontal empujando el filamento violeta con el dedo índice derecho, mientras se mantiene una contra tensión sobre el filamento blanco con el dedo índice izquierdo. La tensión final debe ser tan horizontal como sea posible.
25

Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
EL MÁS COMÚN
Frecuentemente se hace necesario el ligar un vaso sanguíneo o tejido agarrado en una pinza hemostática para lograr hemostasis en el campo operativo.
DE LOS

DOS MÉTODOS

1

Cuando se ha limpiado suficiente tejido para permitir el acceso fácil de la ligadura de sutura, el filamento blanco sostenido en la mano derecha es pasado por detrás de la pinza.

La mano izquierda toma el lado libre del filamento y lo pasa suavemente por detrás de la pinza hasta que ambos lados sean de igual longitud.

2

26

3

Para prepararse para la ubicación del nudo cuadrado, se transfiere la ligadura blanca a la mano derecha y la ligadura violeta a la mano izquierda, de manera de cruzar la ligadura blanca sobre la ligadura violeta.

A medida que se completa la primera lazada del nudo, el asistente remueve la pinza. Esta maniobra permite que cualquier tejido amontonado en la pinza sea aplastado de manera segura por la primera lazada. La segunda atada del nudo cuadrado se completa, bien con una técnica a dos manos, o a una mano, como se ilustró previamente.

4

27

Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
TÉCNICA ALTERNATIVA
Algunos cirujanos prefieren esta técnica, porque el operador nunca pierde contacto con la ligadura de sutura, como en las técnicas que precedieron.

1

El centro del filamento es ubicado en frente de la punta de la pinza hemostática, sosteniendo el filamento violeta en la mano derecha y el filamento blanco en la mano izquierda.

El filamento violeta es mirado o balanceado detrás de la pinza y tomado con el dedo índice de la mano izquierda. El filamento violeta se transfiere a la mano izquierda y se libera por la derecha.

2

28

3

El filamento violeta es cruzado por debajo del filamento blanco con el dedo índice izquierdo y retomado con la mano derecha.

La primera lazada se completa de la manera usual. Se pone tensión en los dos filamentos por debajo de la punta de la pinza a medida que la primera lazada del nudo es atada. Luego, el asistente remueve la pinza. El nudo cuadrado se completa bien con una técnica a dos manos o a una mano, tal como se ilustró previamente.

4

29

Atadura por Instrumento
La atadura de instrumento es útil, cuando uno o los dos lados del material de sutura es corto.

1

Se mantiene corto el filamento violeta. El filamento largo, blanco, se sostiene entre el dedo pulgar e índice de la mano izquierda. Se forma la lazada al ubicar el porta-agujas a un lado del filamento en oposición al operador.

El porta-agujas en la mano derecha agarra la parte corta del filamento violeta.

2

30

3

Se completa media atadura halando el porta-agujas hacia el operador, con la mano derecha y retirando el filamento blanco en dirección opuesta al operador. Se libera el porta-agujas del filamento violeta.

Se hala el filamento blanco hacia el operador con la mano izquierda y se enlaza alrededor del porta-agujas, sostenido en la mano derecha. El lazo se forma al ubicar el porta-agujas a un lado del filamento hacia el operador.

4

31

Atadura por Instrumento

5

Con el extremo del filamento sostenido por el porta-agujas, se hala el filamento violeta a través de la enlazada y el filamento blanco en posición opuesta al operador.

Se completa un nudo cuadrado aplicando una tensión horizontal con la mano izquierda, halando el filamento blanco hacia el operador y el filamento violeta en el porta-agujas, en sentido opuesto al operador. La tensión final debe ser tan horizontal como sea posible.

6

32

Nudos de Rizos Mal Cruzado e Inseguro
El Nudo de Rizos (Granny) no se recomienda. Sin embargo puede que sea inadvertidamente atado al cruzar los filamentos de un Nudo Cuadrado. Se muestra con el sólo fin de advertir en contra de su uso. Tiene la tendencia a deslizarse cuando es sujeto a incrementos en la presión.

33

Material de Sutura
Los requisitos de soporte de una herida varian en distintos tejidos desde unos pocos días para los músculos, tejidos subcutaneos, y la piel; a semanas o meses para fascia y tendón; a un largo plazo, como por ejemplo para una prótesis vascular. El cirujano debe estar consciente de estas diferencias en la velocidad de curación de los distintos tejidos y órganos. Además, factores presentes en los pacientes individuales tales como: infección, debilidad, problemas respiratorios, obesidad, etc. pueden influenciar el curso post-operatorio y la velocidad de curación. La selección de sutura debe estar basada en el conocimiento de las características físicas y biológicas de los materiales en relación al proceso curativo. El cirujano desea asegurarse que una sutura mantendrá su fortaleza, hasta que el tejido obtenga suficiente fuerza para mantener los bordes de la herida unidos por si mismos. En algunos casos, algunos tejidos nunca volveran a obtener la fuerza que tuvieron anteriormente a la operación, el cirujano querrá seleccionar material de sutura que retenga su fuerza por un período muy largo de tiempo. Si una sutura va a ser ubicada en tejido que sana rápidamente, el cirujano puede seleccionar un tipo de sutura que perderá su fuerza tensil en más o menos el mismo tiempo en el cual el tejido recuperará su fuerza y el material será absorbido por el tejido, de manera que no queden materiales foráneos en la herida una vez que el tejido ha sanado. En todas las suturas, una práctica quirúrgica aceptable debe seguir con respecto al drenaje y cerradura de heridas infectadas, la cantidad de reacción del tejido, causada por la sutura, retrasa o apoya el proceso de curación. Cuando todos estos factores son tomados en cuenta, el cirujano tiene ante si varias opciones de material de sutura a su disposición. La selección entonces, puede hacerse sobre la base de familiaridad con el material a utilizar, la facilidad de su manejo, y algunas otras preferencias subjetivas. Las suturas pueden ser divididas convenientemente en dos grandes grupos: Absorbible y no absorbible. Indistintamente de su composición, el material de sutura es una partícula o cuerpo extraño a los tejidos humanos en los cuales esta es implantada y en un mayor o menor
34

grado producirá una reacción a este cuerpo extraño. Dos mecanismos mayores de absorción resultan en la degradación de suturas absorbibles. Suturas de origen biológico, tales como de tripa quirúrgica, son digeridas o deshechas gradualmente por las enzimas de los tejidos. Materiales de sutura manufacturados de polímeros sintéticos son principalmente digeridos o deshechos por hidrólisis en el fluído de los tejidos. Suturas no absorbibles, hechas de una variedad de materiales no biodegradables son finalmente encapsuladas o cubiertas por los fibroblastos del cuerpo. Las suturas no absorbibles, normalmente permanecen en el sitio donde son enterradas dentro de los tejidos. Cuando son utilizadas para cerrar la piel, estas suturas deben ser removidas post-operatoriamente. Una subdivisión mayor de materiales de suturas es conveniente, a saber: Suturas Monofilamento y Multifilamento. Una sutura monofilamento esta hecha de un filamento único. Esta resiste el albergue de microorganismos y puede ser fácilmente atada. Una sutura multifilamento consiste de varios filamentos trenzados o enroscados juntos. Esto le da un buen manejo y una buena calidad de atado. Sin embargo, variedad en la fuerza de los nudos entre las distintas suturas multifilamento puede ocurrir, por algunos aspectos técnicos del proceso de enroscado, trenzado o doblaje de los filamentos. Los tamaños y fuerza tensil para todos los materiales de suturas han sido estandarizados por las regulaciones de la farmacopea norteamericana ( U.S.P ) el tamaño denota el diámetro del material. Dicho numéricamente, entre más ceros ( 0’s ) en el número, más pequeño será el tamaño del filamento. A medida que los números 0 decrecen, el tamaño del filamento aumenta. Los ceros (0’s) han sido designados como 5-0 por ejemplo, significando 00000 lo cual es más pequeño que una talla 4-0. Entre más pequeño el tamaño menos fuerza tensil tendrá el filamento. La fuerza tensil de una sutura es la cantidad de libras medidas de tensión que el filamento podrá soportar antes de romperse cuando sea atado (refiérase a las páginas 36-39).

Principios de Selección de Suturas
El cirujano tiene una opción sobre los materiales de sutura, de los cuales puede escojer para utilizar en los tejidos del cuerpo. Una fuerza tensil adecuada del material de sutura prevendrá la ruptura de la misma. Nudos seguros previenen el deslizamiento de los mismos. Pero el cirujano debe entender la naturaleza del material de sutura, las fuerzas biológicas que interactúan en el sanamiento de una herida, y la interacción entre la sutura y los tejidos. Los siguientes principios deben guiar al cirujano en la selección apropiada de sutura. 1. Cuando una herida ha alcanzado su fortaleza máxima las suturas ya no se necesitan. Por lo tanto: a. Tejidos que ordinariamente sanan lentamente, como la piel, fascia, y tendones deberán ser normalmente cerrados con suturas no absorbibles. b. Tejidos que sanan rápidamente, tales como el estómago, el colon, y la vejiga pueden ser cerrados con suturas absorbibles. 2. Cuerpos extraños en tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminación en infección. Por lo tanto: a. Evite utilizar materiales de sutura multifilamentos, los cuales pueden convertir una herida contaminada en una infectada. b. Utilice suturas monofilamento o absorbibles en tejidos potencialmente contaminados. 3. En donde los resultados cosméticos son importantes, el cierre y la yuxtaposición prolongada de las heridas y el evitar los irritantes producirán los mejores resultados. Por lo tanto: a. Use el material de sutura monofilamento inerte más pequeño, tal como el nylon o el polipropileno. b. Evite suturas de piel y cierre subcuticularmente cuando sea posible. c. Bajo ciertas circunstancias, para asegurar una yuxtaposición de los bordes de la piel, puede utilizarse un adhesivo para el cerrado de la misma. 4. Cuerpos extraños en la presencia de fluídos que contienen altas concentraciones de cristaloides, pueden actuar como nido para la precipitación y la formación de piedras. Por lo tanto: a. En tracto urinario y biliar, utilice material de sutura que sea rápidamente absorbible. 5. En cuanto al tamaño de la sutura: a. Utilice la talla más fina, conmesuradamente con la fortaleza natural del tejido. b. Si el curso post-operatorio del paciente puede producir algunas tensiones inesperadas en la línea de sutura, refuércela con suturas de retención. Remuévalas tan pronto como la condición del paciente se estabilice.

35

Suturas Absorbibles
La farmacopea de los Estados Unidos (U.S.P) define como sutura quirúrgicamente absorbible, a un “filamento estéril preparado de colágeno y deribado de un mamífero sano o un polímero sintético. Esta sutura es capaz de ser absorbida por tejidos de mamíferos vivos, pero puede ser tratada para modificar su resistencia a la absorción. Puede ser impregnada o revestida con un agente antimicrobial apropiado. Puede ser coloreada por un aditivo de color aprobado por la FOOD AND DRUG ADMINISTRATION ( F.D.A.).”
Farmacopea de los Estados Unidos, vigésima revisión, oficial desde el 1ro de julio de 1980.

Materiales de Suturas Absorbibles Más Comunmente Utilizados
SUTURA TIPOS Sutura Quirúrgica de Simple Catgut FUERZA TENSIL COLOR DEL MATERIA PRIMA en vivo MATERIAL Amarillo Colágeno derivado de ganado u Características del paciente ovino sano. pueden afectar la velocidad de pérdida de fuerza tensil. Coloreado Azul Café Colágeno derivado de ganado u Características del paciente ovino sano. puede afectar la velocidad de pérdida de fureza tensil. VELOCIDAD DE ABSORCION Absorbida por proceso digestivo enzimático proteolítico

Sutura Quirúrgica de Cromada Catgut

Absorbida por proceso digestivo enzimático proteolítico.

Coloreado Azul

Sutura VICRYL (poliglactina 910)

Trenzada

Violeta

Copolímero de lactida y Glicolico revestido con Poliglactina 370 y Estearato de Cálcio.

Queda aproximadamente 75% Escencialmente completa entre a las dos semanas y 50% a las 56-70 días. Se absorbe por tres semanas. hidrólisis.

Monofilamento Incolora

Sutura VICRYL RAPIDE (poliglactina 910)

Trenzada

Incolora

Copolímero de lactida y Glicolico revestido con Poliglactina 370 y Estearato de Cálcio.

Se mantiene aprox. el 50% a los Escencialmente completa a los 5 días. Toda la fuerza tensil se 42 días. Se absorbe por pierde en aproximadamente 14 hidrólisis. días.

Sutura MONOCRYL (poliglecaprona 25)

Monofilamento Incolora

Copolímero de Glicolida y copralactona epsilon.

Violeta

Se mantiene aprox. 50-60% Completo a los 91-119 días. Se (violeta 60-70%) en una semana. absorbe por hidrólisis. En 2 semanas se mantiene 2030% (violeta 30-40%). Perdida en 3 semanas (violeta 4 semanas) Se mantiene aprox. 70% en 2 semanas. 50% en 4 semanas 25% en 6 semanas. Mínima hasta día 90. Esencialmente completa en 6 meses. Se absorbe por hidrólisis.

Sutura PDS II (polidioxanona)

Monofilamento Violeta

Polímero de Poliester

Azul Clara

36

Las marcas registradas de ETHICON, INC. estan escritas en mayúscula.

Medidas Métricas y Equivalencias de Diámetro de Sutura de Acuerdo a la U.S.P.
Tamaño U.S.P . Colágeno Natural Sintéticos Absorbibles 10-0 0.2 0.2 9-0 0.3 0.3 8-0 0.5 0.4 7-0 0.7 0.5 6-0 1.0 0.7 5-0 1.5 1.0 4-0 2.0 1.5 3-0 3.0 2.0 2-0 3.5 3.0 0 4.0 3.5 1 5.0 4.0 2 6.0 5.0 3 7.0 6.0 4 8.0 6.0 5 — 7.0

REACCION DEL TEJIDO Reacción moderada

CONTRAINDICACIONES Como es absorbible no debe ser utilizada en donde se requiera aproximaciones extendidas de tejido bajo tensión. No debe utilizarse en pacientes sensibles o alérgicos al colágeno o cromo. Como es absorbible no debe ser utilizada en donde se requiera aproximaciones extendidas de tejido bajo tensión. No debe utilizarse en pacientes sensibles o alérgicos al colágeno o cromo.

USOS FRECUENTES Aproximaciones y/o ligaduras generales de tejido blando, incluyendo uso en procedimientos oftálmicos No debe utilizarse en tejidos cardiovasculares y neurológicos. Aproximaciones y/o ligaduras generales de tejido blando, incluyendo uso en procedimientos oftálmicos. No debe utilizarse en tejidos cardiovasculares y neurológicos.

SUMINISTRO Desde 7-0 hasta 3 con y sin agujas, en carretes dispensadores de LIGAPAK. Desde 0 hasta 1 con agujas de liberación controlada.

COLOR DE LOS PAQUETES Amarillo

Reacción moderada

Desde 7-0 hasta 3 con y sin agujas, Beige en carretes dispensadores de LIGAPAK. Desde 0 hasta 1 con agujas de liberacion controlada.

Reacción inflamatoria aguda mínima.

Siendo absorbible no debe utilizarse Aproximaciones y/o ligaduras en donde se requiera aproximaciones generales de tejido blando, extendidas de tejidos. incluyendo uso en procedimientos oftálmicos. No debe utilizarse en tejidos cardiovasculares y neurológicos. No debe ser utilizada en donde se requieren aproximaciones extendidas de tejido bajo tensión o donde se requiere apoyo a la herida más alla de siete días.

Desde 8-0 hasta 3 con y sin agujas en carretes dispensadores de LIGAPAK. Desde 4-0 hasta 2 con agujas de liberación controlada 8-0 con cuentas incorporadas para uso oftálmico.

Violeta

Reacción inflamatoria aguda mínima a moderada

En aproximaciones superficiales de Desde 5-0 hasta 1 con agujas. tejido blando en la piel y en mucosa solamente. No para ser utilizado en ligaduras, y procediemientos oftálmicos, cardiovasculares, o neurológicos.

Violeta y Rojo

Reacción inflamatoria aguda mínima

Siendo absobible, no debe ser utilizado en donde se requieran aproximaciones extendidas de tejido bajo tensión. Incoloro no está indicado para uso en fascia.

Aproximaciones generales de tejido Desde 6-0 hasta 2 con y sin agujas. blando y/o ligadura. No debe ser Desde 3-0 hasta 1 con agujas de utilizado en tejidos cardiovasculares liberación controlada o neurológicos, microcirugía o cirugía oftálmica.

Coral

Reacción leve

Siendo absobible, no debe ser utilizado en donde se requieran aproximaciones extendidas de tejido bajo tensión. No debe ser utilizado con aparatos prostéticos, tales como válvulas coronarias o grafts.

Todo tipo de aproximaciones de tejido, incluyendo procedimientos pediátricos, cardiovasculares, y oftálmicos. No debe ser utilizado en tejidos cardiovasculares adultos, microcirugía, ni en tejido neural.

Desde 9-0 hasta 2 con agujas. Desde 4-0 hasta 1 con agujas de liberación controlada. Desde 9-0 hasta 7-0 con agujas. Desde 7-0 hasta 1 con agujas.

Plateado

37

Suturas No Absorbibles
De acuerdo a la definición de la farmacopea Norte Americana “Suturas No Absorbibles, son filamentos de material que son satisfactoriamente resistentes a la acción de tejido vivo. Una sutura puede estar compuesta de un filamento simple o de multiples filamentos de fibras metálicas u orgánicas formando un filamento a través de la torcedura, vueltas, o trenzado. Cada filamento es sustancialmente uniforme en diámetro a lo largo de su extensión, dentro de las limitaciones que establece la Farmacopea Norteamericana (USP) para cada tamaño. El material puede ser incoloro, de color natural, o teñido con un tinte aprobado por la FOOD AND DRUG ADMINISTRATION ( FDA). Puede estar revestido o no y tratado o no, para capilaridad”.

Materiales de Sutura No Absorbibles Más Comunmente Utilizados
SUTURA Sutura de seda PERMA-HAND TIPO Trenzado COLOR DE MATERIAL Negro Blanco MATERIA PRIMA Proteina orgánica llamada Fibroina. FUERZA TENSIL VELOCIDAD DE ABSORCION en vivo La degradación progresiva de la Encapsulación gradual por tejido fibra puede resultar en la pérdida fibroso conectivo. gradual de la fuerza tensil en el tiempo. Indefinido. No absorbible.

Sutura de Acero Inoxidable Quirúrgico

Monofilamento Multifilamento

Metálico

Acero inoxidable 316L.

Sutura de Nylon ETHILON

Monofilamento

Violeta Verde Incoloro

Cadena larga de polímeros Alfaticos. Nylon 6 o Nylon 6.6

Hidrólisis progresiva puede resultar en una pérdida gradual en el tiempo de la fuerza tensil.

Encapsulación gradual por tejido fibroso conectivo.

Sutura de Nylon NUROLON

Trenzada

Violeta Verde Incoloro

Cadena larga de polímeros Alfaticos. Nylon 6 o Nylon 6.6

Hidrólisis progresiva puede resultar en una pérdida gradual en el tiempo de la fuerza tensil.

Encapsulación gradual por tejido fibroso conectivo.

Sutura de Fibra de Poliester MERSILENE

Trenzada

Verde

Poly (Terafatalato Etileno)

No se conocen cambios significativos en vivo.

Encapsulación gradual por tejido fibroso conectivo.

Monofilamento Sutura de Fibra de Poliester ETHIBOND EXCEL Trenzada

Incoloro

Verde

Poly (Terafatalato Etileno) Revestido con Polibutilato.

No se conocen cambios significativos en vivo.

Encapsulación gradual por tejido fibroso conectivo.

Incoloro

Sutura de Polipropileno PROLENE

Monofilamento

Transparente

Estereoisomero Cristalino Isostático de Polipropileno.

No es sujeto a degradación o debilitamiento por acción de enzimas del tejido.

No absorbible.

Azul

38

Las marcas registradas de ETHICON, INC. estan escritas en mayúscula.

Medidas Métricas y Equivalencias de Diámetro de Sutura de Acuerdo a la U.S.P.
Tamaño U.S.P . Materiales No Absorbibles 11-0 0.1 10-0 0.2 9-0 0.3 8-0 0.4 7-0 0.5 6-0 0.7 5-0 1.0 4-0 1.5 3-0 2.0 2-0 3.0 0 3.5 1 4.0 2 5.0 3 6.0 4 6.0 5 7.0 6 8.0

REACCION DEL TEJIDO Reacción inflamatoria aguda

CONTRAINDICACIONES No debe ser utilizado en pacientes con sensibilidades conocidas o alergias a la seda.

USOS FRECUENTES Aproximaciones a tejido blando y/o ligaduras, incluyendo procesos cardiovasculares, oftálmicos y neurológicos. Sutura de heridas abdominales, cura de hernias, cierre esternal y procedimientos ortopédicos, incluyendo cerclage y reparación de tendón. Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos, y neurólogicos. Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos, y neurólogicos. Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos, y neurológicos. Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos, y neurológicos.

SUMINISTRO Desde 9-0 hasta 5 con y sin agujas, y en carretes dispensadores LIGAPAK. Desde 4.0 hasta 1 con agujas de liberación controlada. Desde 10-0 hasta 7 con y sin aguja.

COLOR DE LOS PAQUETES Azul Claro

Mínima Reacción Inflamatoria Aguda

No debe ser utilizado en pacientes con sensibilidades conocidas o alergias al acero inoxidable 316L o metales elementales tales como el cromo y niquel. No debe ser utilizado cuando se requiere retensión permanente de la fuerza tensil.

Amarillo-Ocre

Mínima Reacción Inflamatoria Aguda

Desde 11-0 hasta 2 con y sin aguja.

Verde Menta

Mínima Reacción Inflamatoria Aguda

No debe ser utilizado cuando se requiere retensión permanente de la fuerza tensil.

Desde 6-0 hasta 1 con y sin aguja. Desde 4-0 hasta 1 con agujas de liberación controlada. Desde 6-0 hasta 5 con y sin agujas. Desde 10-0 hasta 11-0 para oftálmico (Monofilamento Verde) o con agujas de liberación controlada. Desde 7-0 hasta 5 con y sin agujas. Desde 4-0 hasta 1 con agujas de liberación controlada. Varios tamaños adosados a parches de polímeros TFE.

Verde Menta

Mínima Reacción Inflamatoria Aguda

Ninguna Conocida.

Turquesa

Mínima Reacción Inflamatoria Aguda

Ninguna Conocida.

Naranja

Mínima Reacción Inflamatoria Aguda

Ninguna Conocida.

Aproximaciones generales del tejido blando y/o ligaduras, incluyendo el uso en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos, y neurológicos.

Desde 6-0 hasta 2 (transparentes) Azul Oscuro con y sin agujas. Desde 10-0 hasta 8-0 y 6-0 hasta 2 (Azul) con y sin agujas. Desde 0 hasta 2 con agujas de liberación controlada. Varios tamaños adosados a los parches de polímeros TFE.

39

Agujas Quirúrgicas
Necesarias para la ubicación de las suturas en el tejido, las agujas quirúrgicas deben ser diseñadas para llevar material de sutura a través de los tejidos con un trauma mínimo. Las agujas deben ser suficientemente afiladas para penetrar el tejido con una resistencia mínima. Deben ser suficientemente rígidas para no doblarse, pero suficientemente flexibles para doblarse antes de partirse. Deben ser esterilizadas y resistentes a la oxidación, para prevenir la introducción de microorganismos o cuerpos extraños en la herida. Para satisfacer estos requisitos, las mejores agujas quirúrgicas estan hechas de un acero inoxidable de alta calidad, un material no corrosivo. Las agujas quirúrgicas hechas de acero de carbón se corroen y oxidan, dejando a su paso cavidades que pueden albergar micro-organismos en la herida. Todas las agujas de acero inoxidable marca ETHICON son tratadas con calor para darles fuerza y darles un máximo de ductilidad, para que tengan una actuación satisfactoria para las cuales son diseñadas. Agujas de aleación ETHALLOY, un material no corrosivo, fueron desarrolladas con una fuerza y ductilidad aún no superadas en agujas de presición utilizadas en procedimientos cardiovasculares, oftálmicos, de cirugía plástica y microcirugía. Ductilidad es la habilidad de las agujas de doblarse a un ángulo determinado bajo cierta cantidad de presión llamada carga, sin quebrarse. Si se aplica una fuerza muy grande a la aguja, esta puede partirse, pero una aguja dúctil se doblara antes de partirse. Si el cirujano siente que se dobla la aguja, sabrá que se esta aplicando una fuerza excesiva. La fuerza de una aguja se determina en el laboratorio, al doblar la aguja en 90 grados, la fuerza requerida es una medida de la fortaleza de la aguja. Si una aguja es débil, se doblara muy fácilmente y puede comprometer el control del cirujano y dañar tejidos adyacentes durante el procedimiento. Indistintamente del uso pretendido, todas las agujas quirúrgicas tienen tres componentes básicos: el cabo de unión, el cuerpo y la punta. El fabricante anexa a la mayoría de las suturas utilizadas hoy día las agujas apropiadas. Suturas de tipo atraumático se unen a la aguja y suturan juntas como una unidad contínua que es conveniente utilizar para minimizar el trauma al tejido. Agujas quirúrgicas ATRALOC estan permanentemente ensambladas al filamento de sutura, son suplidas en una variedad de tamaños, formas y fortalezas. Algunas incorporan el principio de sutura de aguja con liberación controlada, el cual facilita la separación rápida de la aguja de la sutura cuando es deseado por el cirujano. A pesar de que la sutura esta bien asegurada a la aguja, una lazada recta y sutil al porta-agujas la libera. Este aspecto permite la rápida ubicación de muchos puntos de suturas, como en el caso de técnicas interrumpidas de sutura. El cuerpo, o tallo de la aguja, es la porción que es sujetada por el porta-agujas durante el procedimiento quirúrgico. El cuerpo debe estar tan cercano como sea posible al diámetro del material de sutura. La curvatura del cuerpo puede ser recta, medio curva, curva o curva compuesta. La configuración de corte transversal del cuerpo, puede ser redonda, ovalada, rectangularmente plana a un lado, triangular, o trapezoidal. Las formas oval, rectangularmente plana a un lado y triangular, pueden ser fabricadas con aristas longuitudinales en el interior o exterior de las superficies. Este aspecto provee una mayor estabilidad a la aguja en el porta-agujas. La punta se extiende desde el extremo de la aguja hasta el corte transversal máximo del cuerpo. Las puntas de la aguja básica son roma, cortante o ahusada. Cada punta de aguja esta diseñada y producida para atender el grado requerido de filo y para penetrar suavemente los distintos tipos de tejidos a ser suturados. Las agujas quirúrgicas varían en tamaño y en el calibre del alambre. El diámetro, es el calibre o espesor del alambre de la aguja. Esto varía desde treinta microns ( .001 pulgadas ) a 56 mil ( .045 pulgadas 1.4 mm ). Agujas muy pequeñas con calibre muy fino de alambre son necesarias para microcirugías. Agujas grandes de calibre pesado, son utilizadas para penetrar el esternón y ubicar suturas de retención en la pared abdominal. Una gama amplia de tamaños está a la disposición entre estos dos extremos. De los muchos tipos disponibles, las agujas especificamente para su uso en particular, estan determinadas por el tipo de tejido a ser suturado, la ubicación y accesibilidad, tamaño del material de sutura y la preferencia del cirujano.

40

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->