Tuberculosis Genitourinaria

Aspectos diagnsticos

Dr. Fernando Osorio

Importancia
Y

1er causa de muerte por infeccin en el mundo Mata mas gente por ao que el SIDA, la diarrea, la malaria, y la lepra juntas La ONU la declaro emergencia global 10% de resistencia a 1 droga Multiresistencia 0,2% ( 4,4% en pte. ya tratado) Diagnstico tardo
BMJ Junio,1998;316:1962-1964

TBC GENITOURINARIA EN URUGUAY

AO
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

U
12 6 11 10 15 5 3 8 7 5

F UF
11 11 10 6 10 5 12 17 10 8 12 23 17 21 16 25 10 9 9 3 8 7

TASA
7,52 5,52 6,76 5,12 7,93 3,15 3,75
2
TASA

TASA DE TBC GENITOURINARIA (X 1:000.000 de hab.)

8 7 6 5 4 3

5,27
1

3,19 2,54 3,78

0 1989 1992 1993 1994 1995 1996 1987 1988 1997 1990 1991

Divisin epidemiologa - Comisin Honoraria para la lucha antituberculosa y enfermedades prevalentes

Prueba Diagnstica Ideal

Y Y Y

Barata Alta especificidad y sensibilidad Rpida obtencin de resultados (disminuye el N de contagios) Sencilla (disminuye el riesgo de mala interpretacin de los resultados)

BMJ Junio,1998;316:1962-1964

Clnica
Y Y Y

75% de los pacientes tienen menos de 50 aos Sexo masculino 2 :1 Perodo latente va de 10 a 40 aos.(20% asintomticos al diagnstico) Forma habitual de presentacin: cistitis crnica de entrada o cistitis crnica primitiva(Surraco): cistitis de evolucin solapada, insidiosa, a predominio poliaquirico, con orina pirica y urocultivo estril (20% sobreinf. A E. Coli)
Cuando la tuberculosis urinaria es de origen renal, las manifestaciones clnicas en general son vesicales Prof. Dr. H. Schenone

Clnica
Y

Otras manifestaciones clnicas son: Hematuria total, intermitente (10%) Microhematuria (50%) Clico nefrtico (frag. Calcificado, cogulo, litiasis) Hemospermia HTA (5-10% y 25% en monorrenos) Astenia, anorexia y adelgazamiento Pionefrosis febril y txica (raro)

La magnitud de los sntomas no refleja la gravedad de la enfermedad

Clnica
Y

El examen fsico da pocos elementos orientadores:

Ndulo epididimario (caudal, fro, indoloro y en general nico) Masa lumbar palpable tuberculoma (raro) Fstula cutnea lumbar (excepcional) Vesculas seminales aumentadas de tamao y de consistencia al tacto rectal (mas tardo bolsa de cebo) Uroscopa: piuria de aspecto de vidrio esmerilado Ojo con la IUB a E. Coli que no responde al tratamiento ATB habitual (20% de concomitancia)

Clnica
EN SUMA:
El diagnstico de tuberculosis urinaria se debe plantear siempre en presencia de una cistitis crnica, una piuria cida persistente, una hematuria o hematopiuria y una epididimitis caudal fra, sobretodo en una persona joven y en especial con AP de tuberculosis previa. Se encuentra lo que se busca, y se busca lo que se sabe

Paraclnica
EXAMEN DE ORINA
Y Y Y

Es anormal en el 90% de los pacientes Ex. Orina normal pte. Con lesin cavitada obstruida El hallazgo mas frecuente es una piuria cida estril, frecuentemente acompaada de hematuria y proteinuria La perdida de la capacidad de concentracin es un sntoma temprano de la pielonefritis tuberculosa

Paraclinca
EXAMEN DE ORINA
Y

Y Y Y

El examen mas importante es el cultivo de orina y el examen directo Dado que la descarga de M. Tuberculosis en la orina puede ser intermitente, se deben tomar 3 tomas matinales en das diferentes Cultivos son positivos en 40-90% Cultivo: alta sensibilidad pero demora mucho Ex. Directo: alta especificidad, rpido y detecta pacientes contagiantes, pero tiene baja sensibilidad Ya existen sistemas de deteccin automtica

Paraclnica
Pruebas serolgicas
Y

Se desarrollaron en el afn de encontrar un mtodo rpido, simple y especifico para detectar el Bacilo y resist. ATB Tcnicas moleculares de amplificacin:
PCR (polymerase chain reaction) LCR (ligase chain reaction) RFLP (restriction-fragment-length polymorphism) Enzimtico

Deteccin de mutaciones genticas para investigar resistencia, posible dado que recientemente se mapeo completamente el genoma de M. Tuberculosis (x.ej.: hay mutacin del rpoB gen en el 100% de resist. a la rifampicina)

ALGORITMO DE ESTUDIO

Paraclnica
UIV
Y

Aun hoy es un examen irremplazable

1998 AUA Meeting Presented by Dr. Dr. Lenk (Berlin,Alemania) Rays. 1998 Jan-Mar; 23(1): 126-43 Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43 J Urol (Paris) 1995;101(4):187-90

Nos da elementos morfolgicos y funcionales del A. Urinario, insustituible para el diagnstico de las secuelas postrtamiento o segunda enfermedad Aprox. 95% tendrn alguna alteracin UIV
Adult and Pediatric Urology,Third Edition, by Gillenwater et al.

Paraclnica
UIV
Y

Hallazgos mas frecuentes:

Anulacin funcional de un rin 47% Disminucin de la capacidad vesical 27,5% Calcificaciones (finas, mas densas en la periferia o litiasis )

%?

Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43

Y

Pueden coexistir varias lesiones en diferente etapa evolutiva

Paraclnica
UIV
Y

Clasificacin:
1) TBC inicial unilateral 2) TBC unilateral extendida con cistitis tuberculosa 3) TBC renoureteral unilateral destructiva (pionefrosis tuberculosa o rin Mastic AAcon afectacin vesical marcada) 4) TBC bilateral inicial 5) TBC bilateral grave con vejiga retrctil trigonal y ureteritis 6) TBC bilateral grave de un lado e inicial del otro 7) TBC con lesiones obstructivas altas o bajas por estenosis 8) TBC urinaria con lesiones obstructivas graves por vejiga retrctil 9) TBC del rin adelfo, inicial, grave o complicada, con lesiones obstructivas bajas o altas

10) TBC productiva, seudotumoral. Tuberculoma

UIV

A. Afectacin inicial con compromiso de un cliz B. Estenosis infundibular

UIV

Enfermedad avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicacin con el cliz y todo el sist. Colector irregular y retrctil

UIV

A. En la Rx. Simple se observan finas calcificaciones B. Amputacin del cliz sup. C. Enfoque tardo, en donde se comienza a rellenar de contraste la masa, evidenciando su comunicacin con las cavidades

UIV

Enf. Avanzada, en la cual se ve un compromiso extenso del urter (UPR)

Paraclnica
Y

Y Y Y

UPR: solo para evaluar el sector distal a una estenosis ureteral o para cateterizacin ureteral (x ej. para cultivo por separado) UPA: til para evaluar la va excretora proximal en un rin no funcionante y para aspirar el contenido de una cavidad (cultivo, dosificar ATB, etc.) Centellograma: para medir la funcin renal por separado Ecografa: poco valor inicial, puede ser til en el control evolutivo Citoscopa: inicialmente mucosa eritematosa, pudiendose encontrar sectores ulcerados. Vejiga de poca capacidad. Meatos en hoyo de golf (retrac. urter). Biopsia SOLO para descartar un neoplasma TAC: valor limitado. Es el mejor mtodo (junto con la RNM) para evaluar la pared del ureter y la pelvis, y objetivar compromiso de las vesculas seminales Ureteroscopia

Citoscopa

1. Granulaciones ampollosas tuberculosas 2. Ulcera tuberculosa aguda 3. Meato en hoyo de golf 4. Meato en hoyo de golf (r. severa) 5. Lesin tuberculosa curada 6. Cistitis tuberculosa aguda

Paraclnica
Ecografa de bolsas en la cual se ve lesin hiper. a nivel de la cola del epiddimo. (lo habitual es una imagen hipoecognica)
J-Clin-Ultrasound. 1997 Sep.; 25(7): 390-4

Imagen de RMN en la cual se ven las vesculas seminales (Corte sagital)