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SOLICITUD DE CURSO SISTEMA DE PERMISOS PARA TRABAJOS CON RIESGO

FECHA DE ELABORACIN DE SOLICITUD:

COMPAA (RAZN SOCIAL): __________________________________________________________________________________ CONTRATO:_______________________ VIGENCIA: DEL_______/_______/_______AL_______/_______/_______ LA RELACIN DEL PERSONAL A CAPACITARSE SE DESCRIBEN EN LA HOJA ANEXA REQUISITOS GENERALES COMPROBANTES DE CAPACITACIN DE LOS SIGUIENTES CURSOS: BSICO DE SEGURIDAD RIG-PASS * SOBREVIVENCIA EN EL AGUA (*)*** PRIMEROS AUXILIOS WELL CAP * PLANES DE EMERGENCIA * SI SI SI SI APLICA REQUISITOS ADICIONALES COMPROBANTES DE CAPACITACIN DE LOS SIGUIENTES CURSOS: TRABAJOS EN AREAS CON ATMSFERAS CON H2S (*)** PRUEBAS DE GAS * APLICA SI / NO

* REQUERIMIENTOS DE ENTRENAMIENTO PARA SIGNATARIOS MENCIONADOS EN LA TABLA 1 DEL CAPTULO 25.2 DEL MANUAL DEL SISTEMA DE PERMISOS PARA TRABAJOS CON RIESGO, VERSIN ABRIL 2004. ** CUANDO EL INDIVIDUO TRABAJE EN INSTALACIONES QUE MANEJEN H2S. *** SOLO PARA PERSONAL QUE LABORE COSTA AFUERA O EN CUERPOS DE AGUA INTERIORES.

SOLICITA

AUTORIZA

VALIDA

REPRESENTANTE TCNICO DE LA COMPAA CONTRATISTA NOMBRE TELFONO CORREO ELECTRNICO

ADMINISTRADOR O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA NOMBRE TELFONO CORREO ELECTRNICO

REPRESENTANTE LEGAL DE LA COMPAA CAPACITADORA NOMBRE TELFONO CORREO ELECTRNICO

NOTA. 1. LAS CATEGORAS QUE PODRN CAPACITARSE Y SU CORRESPONDIENTE ROL DENTRO DEL SISTEMA DE PERMISOS PARA TRABAJOS CON RIESGO SON LOS SIGUIENTES:
Rol b) Responsable de Operacin en Sitio Categora Perforador, Ayudante de Perforador, Encargado de Equipo, ITP, ITR, Supervisor de Mantenimiento, Encargado Tcnico C en Sist. De Operacin (Talleres), Encargado Tcnico A en Sist. de Mantenimiento, Encargado de Mantenimiento Elctrico y Mecnico. Supervisor, Mayordomo, Cabo, Ingeniero de Campo, Inspector Tcnico de Perforacin, Perforador, Operario Especialista. Supervisor, Mayordomo, Cabo, Ingeniero de Campo, Operario Especialista. Ingenieros, Tcnico Electricista, Mecnico o Electrnico y Supervisores, Auxiliar Tcnico A, B (Instrumentista) y C, Encargado Tcnico A. Trabajador autorizado por SIPA o entidad certificadora como comprobador de Gas. Promotor de Seguridad, Ayudante Contra Incendio.

c) Solicitante de Permisos d) Supervisor del Trabajo e) Supervisor / Encargado de Mantenimiento Mecnico - Elctrico f) Comprobador / Verificador de Gas. g) Encargado de Seguridad

SOLICITUD DE CURSO SISTEMA DE PERMISOS PARA TRABAJOS CON RIESGO


RELACIN DE PERSONAL
Nm. (1) NOMBRE (2) RFC (3) CATEGORA (4) ROL EN EL SPPTR (5) REVALIDACIN (6)

1. 2. 3. 4. 5.

NMERO CONSECUTIVO NOMBRE COMPLETO SIN ABREVIATURA NI SIGLAS REGISTRO FEDERAL DE CAUSANTE SIN HOMOCLAVE CATEGORIA A DESEMPEAR DURANTE LA EJECUCIN DEL CONTRATO INDICAR EL ROL QUE DESEMPEA DENTRO DEL SPPTR: RESPONSABLE DE OPERACIN EN SITIO, SOLICITANTE DE PERMISOS, SUPERVISOR DEL TRABAJO, SUPERVISOR / ENCARGADO DE MANTENIMIENTO MECNICO ELCTRICO, COMPROBADOR / VERIFICADOR DE GAS, ENCARGADO DE SEGURIDAD.

6.

INDICAR FECHA DE VENCIMIENTO DE LA CREDENCIAL DEL SPPTR. APLICA PARA EL PERSONAL QUE YA HA APROBADO EL CURSO DEL SPPTR Y TIENE CREDENCIAL VIGENTE O PRXIMA A CADUCAR EN UN PERIODO DE NO MS DE 3 MESES.

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