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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA LIC MENESES

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA LIC MENESES

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  • INTRODUCCIÓN
  • OBJETIVOS
  • MOTIVACIÓN
  • MARCO TEÓRICO
  • PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA (PAE)
  • ENFERMERIA
  • CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA:
  • ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
  • PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN DE ENFERMERIA
  • TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
  • CONFIRMACIÓN, CLASIFICACIÓN Y REGISTRO DE DATOS
  • SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO ENFERMERO
  • ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO:
  • ENFERMERO
  • VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
  • TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
  • CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCESO DIAGNÓSTICO
  • EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
  • FUENTES DEL ERROR DIAGNÓSTICO
  • FASES DEL DIAGNÓSTICO
  • RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNÓSTICO
  • TERCERA ETAPA: PLANIFICACION DE CUIDADOS
  • 2. PRIORIZACIÓN SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW.- Maslow establece
  • PAUTAS DE REDACCIÓN DE OBJETIVOS GENERALES:
  • DEBE INCLUIRSE EN EL PLAN:
  • ENFERMERÍA
  • EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIÓN
  • CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA
  • ANALISIS Y REVISIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS.- Aunque el plan de cuidados
  • QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN DE ENFERMERIA
  • CONCLUSIONES
  • RECOMENDACIONES
  • BIBLIOGRAFIA

UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA

INTERNADO ROTATIVO DE ENFERMERÍA AREA COMUNITARIA 2011 - 2012

TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

INTEGRANTES: ANDRADE SANTIAGO ARAGUILLIN FABIÁN CUMBAL PATRICIA GUERRERO AMPARITO HERRERA DAVID MORALES ANDREA TERÁN JAVIER YEPEZ RUBY DOCENTE RESPONSABLE: Mgs. Susana Meneses

Ibarra, 08 de Diciembre del 2011.

VISION Y MISION DE LA UNIVERSIDAD TECNICA DEL NORTE

VISIÓN "En los próximos cuatro años la Universidad Técnica del Norte será una entidad legalmente acreditada con reconocimiento académico, científico y social; dispuesta a alcanzar la excelencia y el mejoramiento continuo. Los procesos de formación integral de los profesionales, la investigación científica y tecnológica, la producción de pensamiento y la vinculación con la colectividad, orientarán de manera efectiva el desarrollo sostenible de la región y el país. Una gestión universitaria de calidad diversificará los vínculos con el entorno, garantizará su pertinencia y contribuirá en el progreso social y humano de los pueblos y culturas que habitan la nación".

MISIÓN "La Universidad Técnica del Norte es una academia de carácter público, tiene como misión esencial contribuir al desarrollo educativo, científico, tecnológico, socioeconómico y cultural de la región norte del país a través de la generación y difusión del conocimiento. Forma profesionales críticos, creativos, capacitados, humanistas y éticos comprometidos con el cambio social y con la preservación del medio ambiente".

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INDICE INDICE ..............................................................................................................................2 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................4 OBJETIVOS .....................................................................................................................5 MOTIVACIÓN ...................................................................................................................6 MARCO TEÓRICO ..........................................................................................................7 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA (PAE) ................................................7 DEFINICIÓN.-...............................................................................................................7 RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ..............................................................................................................7 OBJETIVOS DEL P.A.E ..............................................................................................8 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA: .........9 VENTAJAS ...................................................................................................................9 RELACIÓN DE LOS PASOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ............................................................................................................ 11 ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ................................ 12 PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN DE ENFERMERIA .............................................. 12 TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ................................... 13 OBTENCIÓN DE DATOS.......................................................................................... 16 FUENTES PARA OBTENER UNA BASE DE DATOS .......................................... 18 MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS. .................................................................... 19 1.- ENTREVISTA CLÍNICA............................................................................................ 19 2.- LA OBSERVACIÓN. ................................................................................................ 22 3.- LA EXPLORACIÓN FÍSICA..................................................................................... 22 DATOS DIAGNOSTICOS Y DE LABORATORIO.- ................................................ 24 HISTORIA CLÍNICA.- ................................................................................................ 24 CONFIRMACIÓN, CLASIFICACIÓN Y REGISTRO DE DATOS .......................... 24 SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO ENFERMERO .............................................. 26 DEFINICIÓN DEL CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO.- ....................................... 26 ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO:............................................................................. 26 DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO ENFERMERO ......................................................................................................... 26 VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS.................. 27 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. .................................................... 28 2

........................................ 46 ANALISIS Y REVISIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS.............................................................................................................. 29 DESTREZAS QUE DEBE DESARROLLAR LA ENFERMERA PARA APLICAR EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO ........................................................................................ 32 2....................................................... 46 SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE OTROS MIEMBROS DE LA PLANTILLA ....................... 32 1......... QUE DEBE INCLUIRSE EN EL PLAN .... 45 TIPOS DE ACTUACIONES DE ENFERMERIA..................... 35 PLAN DE CUIDADOS.................... 30 FUENTES DEL ERROR DIAGNÓSTICO ............................. .................................................................................................................................................................. 32 TERCERA ETAPA: PLANIFICACION DE CUIDADOS .......................... 40 ESTRUCTURA DEL PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA ................................. 28 CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCESO DIAGNÓSTICO................................................... 59 QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN DE ENFERMERIA ...................................................................................................... 41 CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA ................................ 67 3 ............................................ PRIORIZACIÓN......................................................... 66 BIBLIOGRAFIA........................................... 30 FASES DEL DIAGNÓSTICO................................................. 29 ERROR DIAGNÓSTICO.......................................................... 45 PROTOCOLOS Y ÓRDENES PERMANENTES................................... 40 EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIÓN ................... ................................. PRIORIZACIÓN SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW......................... 36 COMPONENTES DE LA INTERVENCIÓN CON ENFOQUE INTEGRAL....-......................................................................................................................... 45 PROCESO DE EJECUCIÓN............................................................... ................. 60 GLOSARIO DE TÉRMINOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA 63 CONCLUSIONES ............................................................................ 33 OBJETIVOS ................................................................................... 46 NUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTE .................................................................. 31 RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNÓSTICO........................................................................................ 34 PAUTAS DE REDACCIÓN DE OBJETIVOS GENERALES ........................ 65 RECOMENDACIONES .........................COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO...

La salud es de gran magnitud porque por medio de ella se analizan procesos económicos. Este trabajo pretende ser una aportación a otros profesionales que realicen o examinen los cambios sociales pertinentes y que impliquen nuevas ideas tanto en los modelos de atención como en las reformas en los sistemas de salud. hasta llegar al modelo actual de las cinco fases o pasos básicos aceptados por la mayoría de asociaciones profesionales e instituciones de control y acreditación de la práctica de enfermería. 4 . culturales. Nuestra sociedad mundial observa a la salud como un servicio básico sanitario y público de gran importancia y que comprende un alto grado de responsabilidad para quienes lo aprenden y lo ejercen como un medio para salvar vidas. científicos y tecnológicos en los que se halla comprendido la sociedad. En contexto se podría decir que la definición del PAE es un conjunto sistemático de acciones que se llevan a cabo por el profesional de enfermería para poder responder las necesidades de los pacientes y resolver los problemas que estos presenten. políticos. demográficos. cada uno con sus aportes por personal profesional capacitado en la que se tenía como misión descubrir el modelo adecuado para usarse en el proceso de atención de enfermería al paciente.INTRODUCCIÓN La profesión de enfermería ha tenido en su desarrollo una variedad de transformaciones tanto sociales como económicas en las que se incluyeron diversos diseños de modelos de atención de enfermería. los intentos de definir en qué debe consistir dicho proceso han sido diversos. y cuyas características se describen a continuación. A partir de entonces. familia y comunidad.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar cuáles son las fases que abarca el proceso de atención de enfermería y el rol que se desempeña en cada uno de ellos. familia y comunidad para mantener una buena integridad del usuario. y Actuar para cubrir y resolver los problemas. con la finalidad de dar una atención de calidad a cada uno de los pacientes OBJETIVOS ESPECÍFICOS y Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente. que aqueja cada uno de los usuarios y de esta manera podemos prevenir cualquier tipo de patología o posibles complicaciones 5 . familiares o comunitarios priorizando cada uno de los problemas para poder satisfacer las necesidades de cada uno de los usuarios. y Establecer planes de cuidados individuales.

cada hora. mejor. y se fortalecerán más aún. cada acción. en tu situación actual. Comparte tu alegría y será más alegre. Valora cada instante. Concentra tus pensamientos y tus sentimientos en todo lo bueno que hay allí. Utiliza tus fortalezas. Luego piensa qué puedes hacer para que todo ello crezca. Brinda tu amor y habrá más amor para compartir. y pronto se combinarán entre sí para conformar grandes resultados. con mayor certeza. Sé feliz por los pequeños logros. Cuantas más de esas oportunidades tomes y lleves a cabo. será tu vida. palabra y pensamiento es una oportunidad de agregar valor a la vida. Aprecia la vida y harás que cobre más sentido.MOTIVACIÓN AGREGA VALOR Disfruta de la belleza y harás que sea más bella aún. 6 . y pondrán a tu alcance grandes tesoros. Cada día. Sé agradecido por las cosas buenas y serán mejores.

comprobar y comunicar datos 2. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado. Registro de los datos DIAGNOSTICO DE Identificar ENFERMERIA las necesidades de 1. el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. sólo tiene un carácter metodológico. RESUMEN DE LOS CINCO PASOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA COMPONENTE OBJETIVO PASOS 1.. asistencia sanitaria del paciente y las el fin de guiar los respuestas a los problemas de sal con 2. Formulación del diagnóstico cuidados de 3. Realizar la exploración física VALORACIÓN sobre el paciente estableciendo así 3.MARCO TEÓRICO PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA (PAE) DEFINICIÓN. Identificación de los problemas del paciente. ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen de la siguiente manera. Obtener datos de laboratorio una base de datos. Clasificación de los datos 6. Es el conjunto sistemático de acciones que deben llevarse a cabo por el personal de enfermería con un análisis riguroso cuyos datos recolectados le conduzcan a optar por estrategias eficientes y adecuadas para responder las necesidades y problemas de salud que presenta el paciente. 7 . 4. familia y comunidad Como todo método. Documentación enfermería. Obtener la historia de enfermería Obtener. Validación de los datos 5.Es el mecanismo que guía el proceso cognoscitivo de la enfermera.

Comparar EVALUACIÓN Determinar en qué grado se han conseguido los resultados esperados. determinar los resultados 2. enfermería.A. la familia y la comunidad y brindar una interrelación permanente con un encuadre de trabajo claro y asistencia personalizada al paciente teniendo en cuenta su dimensión física. Delegación de actuaciones 6. 1. Redacción del plan de cuidados de enfermería asistencia. Analizar las razones de los resultados y las conclusiones 3.El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir e individualizar las necesidades del paciente. Realización de consultas 5. 8 .E. Selección de las acciones de 1. diseñar las estrategias de de la asistencia enfermería para alcanzar los objetivos 3. de los resultados esperados. Identificación de los objetivos del determinar PLANIFICACIÓN las prioridades de paciente. Establecimiento esperados. Modificar el plan de cuidados OBJETIVOS DEL P. psicológica y social. paciente esperados la con respuesta los del resultados 2. Valoración nueva del paciente 1.Identificar los objetivos de paciente.. 4. Revisar y modificar el plan de cuidados existente enfermería necesarias para cumplir el 2. Llevar a cabo las actuaciones de EJECUCIÓN Llevar a cabo las actuaciones de plan enfermería 3.

Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente. grupos o comunidades. deliberada. ordenada y sistematizada. Desarrollar una base de conocimientos propia. y y Es dinámico: Responde a un cambio continuo. el cliente y sobre la enfermera. y Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades. dado que los cuidados de enfermería se basan en las necesidades del paciente. el proceso enfermero: y y Define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad. Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica. profesionalmente. y Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos. y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería. y Hay un ahorro de tiempo y esfuerzo 9 .-La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión.Entre otros objetivos tenemos: y y Imprimir a la profesión de enfermería un carácter científico. para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA: y y Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo. su familia y los demás profesionales de la salud. consciente. Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. y y y Traza objetivos y actividades evaluables. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. Contribuye a la contención de los costes. VENTAJAS. Mantener una investigación constante sobre los cuidados.

Aumenta la capacidad de observación y sensopercepciones. 10 . Relación enfermera-paciente es fructífera. Mejora y garantía de la calidad de la atención en los cuidados de enfermería. Estimula la creatividad Plantea estrategias innovadoras para la solución de los problemas Desarrolla habilidades interpersonales cognoscitivas y técnicas verbales y no verbales. Para la enfermera:       Aumenta la satisfacción laboral y profesional.   Para la profesión: y Es un método concreto de la profesión de enfermería y define su papel en el equipo de salud y y y Facilita la auditoria en enfermería y garantiza una atención de calidad Apoya al proceso enseñanza-aprendizaje del estudiante de enfermería Promueve la calidad de vida.y Proporciona los medios a través de los cuales el personal aumenta su autonomía en la que se cumple con sus responsabilidades profesionales y legales Para el paciente son:    Participación en su propio cuidado. Continuidad en la atención. Crecimiento profesional. Se convierte en experta.

El plan de cuidados abarca los resultados esperados y los objetivos de paciente y las actuaciones de enfermería pertinentes. A través de la fase de planificación del proceso se establece un plan de cuidados. En la fase de diagnóstico de enfermería se incluye la formulación de informes diagnósticos que identifiquen los problemas sanitarios del paciente. también constituye una base para una evaluación precisa. el profesional de enfermería obtiene datos sobre el paciente a partir de diversas fuentes. La información se utiliza para la identificación del problema. según el plan de cuidados. gracias a la valoración continuada de las respuestas del paciente. La exactitud de estos informes depende de la minuciosidad de la valoración. clasificación y agrupación de los datos. proporciona al personal sanitario un punto de atención centrado en el paciente. La ejecución constituye la fase de puesta en práctica del proceso de enfermería. Los resultados esperados son los criterios utilizados para valorar la eficacia de la asistencia. Durante este paso se lleva a cabo el cuidado individualizado del paciente. que comprende el proceso de obtención. 11 . Se trata de un plan individualizado. Durante la valoración. de tal forma que la planificación y la ejecución se adecuen a las necesidades del paciente.RELACIÓN DE LOS PASOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Cada etapa del proceso de atención de enfermería resulta fundamental dentro de la técnica de resolución de problemas y se encuentra estrechamente relacionado con los otros cuatro pasos. El diagnóstico de enfermería constituye la base del plan de cuidados de enfermería. En efecto. basado en la valoración y en el diagnóstico de enfermería. así como de su confirmación durante la valoración. Las actuaciones pueden modificarse cuando se considere necesario.

debido a que cada paso puede ser analizado y revisado en la evaluación.Además se ha desarrollado un modelo de valoración patrón de la salud funcional. pues cada paso depende del paso anterior. El formato para la recogida de datos puede consistir en un formato para la revisión de sistemas. su estado actual de salud. Todo el proceso es secuencial y sus distintas fases están interrelacionadas. la consecución de los resultados esperados. La evaluación permite revisar el plan de cuidados de enfermería cuando sea necesario para resolver los problemas de salud del paciente. problemas inmediatos que requieren asistencia. La secuencia es lógica. dado que la información sobre el paciente se obtiene antes de determinar sus necesidades de asistencia sanitaria. en definitiva consiste en la recopilación. El profesional de enfermería determina los progresos del paciente hacia el cumplimiento de los resultados esperados y la consecución de los objetivos. Por otro lado se trata de una secuencia dinámica. El plan se establece en función de dichas necesidades. así como el éxito de las actuaciones realizadas. la resolución del diagnóstico de enfermería y la exactitud y perfección de los datos de valoración. un modelo que ofrece una guía para una valoración en el 12 . Los cuidados de enfermería se llevan de acuerdo con el plan y la actuación de enfermería se evalúa en razón de la consecución de los resultados esperados. clasificación y registro de información suficiente para orientar las acciones de enfermería posteriores.. Esta flexibilidad dinámica permite al profesional de enfermería responder a las diversas necesidades del paciente ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN DE ENFERMERIA Constituye la primera fase del proceso de atención de enfermería y en esta se encuentra la recogida sistemática de datos sobre el paciente relativos a sus antiguas enfermedades.Es éste el último paso del proceso.

Implica también el informe de cualquier tipo de lesión en la piel y de la facilidad para cicatrizar. dentadura y datos objetivos de temperatura corporal. 3.En cada uno de los 11 patrones se valora a los pacientes mediante la organización de patrones de conducta y respuestas fisiológicas que responda a una categoría de salud funcional. membrana mucosa. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD: Este patrón describe lo que la persona percibe de su patrón de enfermedad o de bienestar y de cómo se comportan respecto a la salud. altura y peso (medidas). uso de suplementos nutricionales como vitaminas. Se incluyen las condiciones de piel. Comprende lo que el individuo siente de su propia salud y de la importancia de esta respecto a sus actividades y sus planes futuros. PATRÓN DE ELIMINACIÓN: Describe las formas usuales de la función excretora (intestino. 2. TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1. Comprende también el nivel general de comportamiento de cuidados de salud tales como un permanente cumplimiento de medidas preventivas de salud tanto física como mental. de órdenes prescritas por el médico o la enfermera y de una continuidad del cuidado de la salud. PATRÓN DE NUTRICIÓN Y METABOLISMO: Describe las costumbres que el individuo tiene respecto al consumo de alimentos y líquidos relacionados con sus necesidades metabólicas y a los nutrientes locales existentes.. Comprende la percepción del individuo de su regularidad de las funciones excretoras. tipos y cantidad de alimentos consumidos. vejiga y piel). preferencias. el uso de laxantes para la eliminación intestinal y de cualquier cambio o alteración en la frecuencia. pelo.momento del ingreso y una base de datos para obtener diagnósticos de enfermería. horarios. Comprende el consumo usual de líquidos y alimentos que hace el sujeto. uñas. en la forma. calidad y 13 .

Incluye además el tipo. angina. incluyendo los deportes que dan una idea del patrón típico de ese individuo. Se incluyen también los factores que interfieren con el patrón deseado o esperado del individuo tales como los déficits neuromusculares y sus formas de compensación (aparatos). 4. Comprende lo adecuado de las formas sensoriales tales como vista. trabajar y atender el hogar. cantidad de ejercicio. Comprende actividades de la vida diaria que exigen gasto de energía tales como higiene.cantidad de la excreción. incluye informes sobre percepción de dolor y 14 . Los patrones de ocio se incluyen también y describe las actividades que el individuo cumple para recrearse ya sea con un grupo o con un individuo. oído. cocinar. descanso y relajación. salir de compras. Implica también el uso de algunos aparatos especiales para controlar la excreción. gusto. 5. ocio y recreación. Comprende sus costumbres de dormir y de periodos de descanso y relajación en las 24 horas del día. calambres al hacer ejercicio y condiciones cardiopulmonares si es el caso. Cuando existe. alteraciones. disnea. comer. Implica también todo tipo de ayudas que emplea para dormir ya sea drogas o rutinas especiales que practica para dormir. olfato y las medidas compensatorias o prótesis que utiliza para estas. 6. PATRÓN DE ACTIVIDADES Y EJERCICIO: Describe las costumbres o practicas usuales respecto al ejercicio. Se hace énfasis en las actividades de mucha importancia para el paciente. PATRÓN DE DESCANSO Y SUEÑO: Describe la manera acostumbrada del sujeto respecto a su sueño. También tiene en cuenta lo que el individuo siente respecto a la calidad y cantidad del sueño y descanso y del nivel de energía que logra con estos. actividad. tacto. PATRÓN COGNOSCITIVO-PERCEPTUAL: Describe el patrón cognoscitivo y perceptual.

de su identidad. 15 . trabajo. PATRÓN REPRODUCTIVO SEXUAL Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad. lo que percibe de sus propias capacidades (cognoscitivas. Comprende también su forma de movimiento. posturas corporales usuales. el patrón reproductivo. Incluye la percepción que el paciente tiene de su satisfacción o insatisfacción respecto de su sexualidad. pre o post menopausia y los problemas que el sujeto percibe. 10. Comprende también las etapas reproductivas en la mujer. voz y el lenguaje hablado. 8. memoria y capacidad de tomar decisiones. el sentido de valor general que tiene y el patrón general de emociones.de la manera que lo maneja. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCOPCEPTO: Describe las percepciones y el autoconcepto de sí mismo. Comprende los principales roles y responsabilidades de las situaciones corrientes de la vida que el individuo identifica como suyas. de su autoimagen. PATRÓN DE ENFRENTAMIENTO Y TOLERANCIA DEL STRESS: Describe las formas generales que el sujeto tiene que enfrentar efectivamente a los estímulos estresantes y de tolerarlos. Incluye las actitudes que el individuo tiene hacia sí mismo. o en relaciones sociales y responsabilidades relacionadas con estos roles. Además comprende las capacidades cognoscitivas funcionales como con el lenguaje. 7. afectivas y físicas). Incluye la satisfacción o insatisfacción en la familia. 9. las formas de manejar el estrés. PATRÓN DE RELACIONES DEL ROL: Describe las formas de compromiso de rol y las relaciones. los sistemas de apoyo familiares o de otra fuente y además las capacidades que reconoce tener para manejar y controlar situaciones. el contacto visual. Comprende las reservas o capacidades para resistir desafíos a la integridad personal.

Durante la valoración. palpación.La obtención de datos se realiza a partir de: y y y y La historia de enfermería La exploración física Resultados de las pruebas de laboratorio Información procedente del paciente. de la familia y de los miembros del equipo de salud. clasificación y organización de datos El registro o documentación de los datos OBTENCIÓN DE DATOS. creencias o expectativas relacionadas con la salud..La historia de enfermería se obtiene durante la entrevista al paciente. concisos y completos y no deben incluirse afirmaciones susceptibles de interpretación. Estos datos deben ser descriptivos.11. en la cual se requieren técnicas de comunicación con el objeto de iniciar la relación con el paciente y por ende desarrollar la entrevista. los conflictos y valores. Comprende aquello que el individuo percibe como importante en la vida. La fase de valoración incluye ciertos pasos entre los cuales tenemos: y y y y y La obtención de datos de la historia de enfermería La exploración física La obtención de datos de laboratorio La confirmación. metas o creencias (incluyendo los espirituales) que orientan las escogencias o las decisiones. Los datos de exploración física se obtienen a partir de las técnicas de inspección.. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS: Describe el patrón de valores. percusión y auscultación mientras que las pruebas de laboratorio confirman los hallazgos de la historia y de la exploración física. el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de datos: y y y Subjetivos Objetivos Históricos y 16 .

oído y tacto) durante la exploración física del usuario. esta información se obtiene a través de los sentidos (vista. olfato. la debilidad.Habitualmente los datos subjetivos incluyen sentimientos de ansiedad. Datos objetivos.. el estado de ansiedad o el malestar general que tienen en frases tan comunes como ³no me encuentro bien ´³tengo una molestia en´. Sin embargo aunque solo los pacientes pueden proporcionar este tipo de datos.La subjetiva corresponde a las sensaciones que el paciente experimenta en relación con su estado de salud como por ejemplo los diferentes tipos de dolor.. la frecuencia respiratoria o los aportados por la palpación y la percusión de un órgano Las dos herramientas básicas para la obtención de información relevante son la entrevista con el paciente o con sus acompañantes y la exploración física del enfermo 17 . Datos subjetivos. Entre los múltiples datos que pueden obtenerse de este tipo son la temperatura corporal. la frustración. malestar físico o estrés mental.. el personal de enfermería debe conocer que estos problemas pueden provocar alteraciones fisiológicas que son identificadas mediante la recogida de datos objetivos.y Actuales. Habitualmente.la información objetiva es la que puede obtenerse y registrarse por medio de observaciones y técnicas desarrolladas por el personal de enfermería. la presión arterial. las náuseas o el desconcierto y estos son difíciles de medir. o ³me duele esta parte´.

Algunos ejemplos son tensión arterial..Entre las fuentes secundarias se encuentran:  Los familiares o seres queridos del cliente. Algunos ejemplos de datos históricos pueden ser la hospitalización o cirugía previa. los resultados del ECG. los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal del usuario y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto en el estado de salud actual del usuario.Otra consideración a tener en cuenta al describir los datos se refiere al elemento tiempo. 18 .Por contraste..Datos históricos. los datos pueden ser históricos o actuales. para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso del cliente. y Fuentes primarias.Durante la fase de valoración. En este contexto.El usuario es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes. Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. vómitos o dolor postoperatorio. y Fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio cliente. Estas fuentes se clasifican como primarias o secundarias.. se reúnen datos procedentes de diferentes fuentes. Datos actuales.  Personas del entorno inmediato del mismo.. las pautas de eliminación normales o enfermedades crónicas. Estas en aquellas situaciones en las que el cliente no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el usuario. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas.. FUENTES PARA OBTENER UNA BASE DE DATOS.  Otros miembros del equipo de atención sanitaria y el  Registro clínico.

Observación y 3.MÉTODOS DE RECOGIDA DE DATOS. fuente de asistencia sanitaria y seguros. actividades de relajación y patrones de sueño. inmunizaciones. causas de muerte en familiares y análisis de factores de riesgo para cáncer. y Razones para solicitar asistencia sanitaria: Objetivos de la asistencia. ejercicio y alimentación o nutritivos.. cardiopatías. preferencias y prácticas religiosas.Se utilizan tres métodos para obtener información durante la valoración de enfermería que incluye: 1. lesiones y hospitalizaciones. Entrevista Clínica 2. expectativas de los servicios y asistencia prestada. 19 . nombre y direcciones de miembros de familia.Es la técnica indispensable en la valoración que no es más que una conversación organizada y que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos de historia sanitaria del paciente. y Enfermedad actual o preocupación sobre la salud: Aparición de síntomas. medidas de alivio y pérdida o ganancia de peso. diabetes mellitus. naturaleza de los síntomas.. Exploración física ENTREVISTA CLÍNICA. hipertensión o trastornos mentales. sexo dirección. COMPONENTES BASICOS DE LA HISTORIA DE ENFERMERIA y Información Biográfica: Fecha de nacimiento. intervenciones quirúrgicas. hábitos. y Historia sanitaria pasada: Enfermedades anteriores durante el desarrollo. hábitos laborables. estado civil. trasfusiones de sangre. duración. alergias. enfermedades renales. medicaciones prescritas y autorrecetadas. factores precipitantes. y Historia Familiar: Estado de salud de la familia más cercana y de los parientes vivos.

Usar una actitud de escucha activa y comunicación no verbal apropiada. Revisión de Sistemas : Revisión de todos los principales sistemas corporales de la cabeza a los pies. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico. grupo cultural. y Indicar al paciente nuestro nombre y el papel que desempeñamos en el equipo. Mantener una actitud de tranquilidad. Crear un clima de calidez y aceptación:  Saludar de forma cálida y adecuada. Historia psicosocial y cultural: Lenguaje primario. así como también conocimiento por parte del paciente de la asistencia sanitaria y cumplimiento de la misma y Existen dos tipos de entrevista. Evitar contradecirle.  Llamar al paciente de usted. ésta puede ser formal o informal. y y y y y y Explicar el objetivo del procedimiento. sin prisas. contaminantes y seguridad física. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. recursos de la comunidad.y y Historia Medioambiental: Riesgos. capacidad de concentración y fase del desarrollo. Para un buen desarrollo de la valoración inicial debemos de tener en cuenta los siguientes aspectos: y y Preservar la intimidad.  Utilizar el nombre del usuario. estados de ánimo. Utilizar terminología que el paciente comprenda. antes de que el usuario lo haga. Evitar interrumpir al paciente o al cuidador cuando estén hablando.  Mirar a los ojos del paciente sin agobiar. 20 .  Usar el tono de voz cálido amistoso y tranquilo.

Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplía a otras áreas como historial médico. Repetir de vez en cuando lo que la otra persona ha dicho. éstas son y Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. Facilitar la relación enfermera/paciente. Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. y 21 . cuerpo y cierre y Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable. Prestar atención a los sentimientos y emociones Todas estas observaciones irían encaminadas a conseguir una buena empatía con el paciente y el cuidador. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades. Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también.y y y y Asentir con la cabeza. información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. No prejuzgar. y y y La entrevista consta de tres partes: Iniciación.

y Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos.Es el momento del primer encuentro con el paciente. La exploración física se debe realizar de forma secuencial utilizando las cuatro técnicas básicas: y y Inspección Auscultación 22 .. Es importante resumir los datos más significativos. la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.. que continúa a través de la relación enfermera-paciente.LA EXPLORACIÓN FÍSICA.. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.La obtención de datos objetivos que complementen o confirmen la información suministrada por el paciente se logra básicamente mediante la exploración física. como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno. 2. así como de la interacción de estas tres variables. y Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. y Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones. Es el segundo método básico de valoración.LA OBSERVACIÓN.. La Exploración física se centra en: y Determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. 3. la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación.

Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón. Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. aspecto. su textura. aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Tiene como función determinar estados o respuestas normales o anormales. movimiento y simetría). Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño. posibles alteraciones de la marcha. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara La percusión. situación anatómica. La palpación. la coloración y el estado de la piel y las mucosas.. posición. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: y y y Sordos.. etc. Con esta técnica se calibra la posición y consistencia de los órganos.Esta es visual y le permite obtener información sobre su constitución corporal.Consiste en golpear suave pero firmemente con los dedos sobre el cuerpo del paciente. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. color. la existencia de dolores localizados. la presencia de temblores u otras anomalías funcionales. 23 . Implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal. forma.Esta técnica es manual y posibilita apreciar la temperatura de la piel. con el fin de obtener sonidos.y y Palpación Percusión La inspección.. corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar. textura. posibilita la obtención de datos como la presencia o ausencia de líquido en la cavidad abdominal o de un exceso de gases. la existencia de deformidades congénitas o adquiridas como amputaciones y cicatrices de antiguas intervenciones quirúrgicas.

abdomen. CLASIFICACIÓN Y REGISTRO DE DATOS 24 .. intestinos.Otra fuente de datos de valoración son los resultados de las pruebas diagnósticas de laboratorio.Consiste en escuchar los sonidos producidos por el cuerpo.La auscultación. Estos datos pueden identificar o confirmar alteraciones planteadas o identificadas la historia sanitaria de enfermería y la exploración física.Los datos obtenidos en la historia clínica constituyen la información base sobre la respuesta del paciente a la enfermedad. Estos resultados incluyen información sobre la respuesta a enfermedades y sobre los efectos de medidas de tratamiento posteriores. La auscultación puede realizarse de forma directa cuando los ruidos no requieren instrumentos especiales para ser escuchados. o puede ser indirecta en esta se utiliza instrumentos como el fonendoscopio. pulmones. Estos datos pueden utilizarse también para evaluar el éxito o el fracaso de las intervenciones del profesional de enfermería y de los médicos. Esta técnica es útil para valorar sonidos emitidos por el corazón. Los datos de laboratorio se comparan con las normas establecidas para una determinada prueba.. El profesional de enfermería utiliza la historia clínica como fuente de información adicional y como instrumento para comprobar la coherencia y la congruencia de las observaciones personales. DATOS DIAGNOSTICOS Y DE LABORATORIO. las notas de enfermería constituyen un medio exacto para confirmar la valoración.. Los datos diagnósticos y de laboratorio constituyen una fuente más de información que se utiliza para completar la base de datos para la valoración. así como también la información sobre los efectos de las últimas medidas terapéuticas. HISTORIA CLÍNICA. CONFIRMACIÓN.

Después de reunir los datos subjetivos y objetivos. Una regla empírica general es que todo lo que ha sido valorado debe ser registrado. pueden ser importantes más tarde. debe reunirse toda la información obtenida para asegurar su exactitud. CLASIFICACIÓN DE DATOS. éste se perderá. Debe pedirse al paciente que confirme la información obtenida con la entrevista y la historia sanitaria.Si deja de registrarse un aspecto. REGISTRO DE DATOS. Los hallazgos de la exploración física y la observación del comportamiento del paciente pueden confirmarse comparando los datos de la historia clínica con la información de otro miembro del equipo de asistencia sanitaria. El personal basa esta ordenación en el conocimiento profesional. En efecto.. Cualquier adición o corrección de datos debe anotarse y añadirse a la base de datos. de un miembro de la familia o de un ser querido. La clasificación de datos proporciona una documentación lógica y centra la atención del profesional de enfermería sobre las funciones que necesitan soporte y asistencia para su recuperación. Una revisión de las últimas publicaciones confirmará que los datos obtenidos son coherentes con el diagnóstico médico. La confirmación de cada fuente de datos de valoración se obtiene comparando los datos con otra fuente... teniendo en cuenta la respuesta del paciente a la enfermedad.Después de recoger y confirmar los datos subjetivos y objetivos es necesario organizar la información en grupos lógicos y prácticos. sirviendo como datos de base ante un cambio en el estado del paciente.El registro de datos constituye la última parte de una valoración completa y debe realizarse minuciosamente y en forma exacta. Deben registrarse incluso los datos que no parezcan indicativos de anomalía alguna.. resultando así inaccesible para las personas que investiguen la historia. 25 .CONFIRMACION DE DATOS. para lo cual se hará un resumen de la conversación mantenida y se le preguntara por su exactitud.

DIFERENCIA ENTRE EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO ENFERMERO DIAGNÓSTICO MÉDICO Describe una enfermedad DIAGNÓSTICO ENFERMERO Describe a respuesta a un proceso patológico. es decir distinguir..El registro minucioso es una clara muestra de competencia profesional y desde el punto de vista laboral. El diagnóstico se hace en base al banco de datos. DEFINICIÓN DEL CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO. El término diagnóstico se considera como una etapa autónoma dentro del Proceso de enfermería por su gran importancia. El diagnostico se compara con la hipótesis del Método científico.Proviene del Díagignoskein. ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO: y y y y Juicio clínico Respuestas problemas de salud reales o potenciales Proceso vital Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones en enfermería destinadas a lograr objetivos de los que los profesionales de enfermería son responsables. 26 . SEGUNDA ETAPA: DIAGNÓSTICO ENFERMERO El diagnóstico enfermero surge de la idea de etiquetar las respuestas que las enfermeras identifican y tratan. circunstancia o situación. garantiza la posibilidad de demostrar el cumplimiento de las responsabilidades profesionales.

Únicamente es aplicable en situaciones de Puede aplicarse enfermedad de las personas. 2. 3. Los diagnósticos enfermeros describen la ciencia única de la enfermería que ha estimulado a adquirir nuevos conocimientos y habilidades. La comunicación profesional se facilita con el uso del diagnóstico enfermero. a cualquier cambio o alteración que experimenten las personas consideradas individualmente o como grupo. persona del estado de salud. Ejemplos: Diagnóstico médico Hepatitis Diabetes mellitus Cáncer Diagnóstico enfermero Incapacidad de adaptación al aislamiento prolongado.Permanece invariable durante el proceso de Puede variar diariamente en función de los la enfermedad. 1. 4. Algunas de sus Guía los cuidados enfermeros. Su utilización aclara las funciones propias de la profesión. Es complementario al diagnóstico médico. Desconocimiento del cuidado de los pies. El proceso de recogida de datos que conduce al diagnóstico transmite interés por el paciente lo que hace que aumente su sensación de seguridad. Guía la práctica médica. VENTAJAS DEL USO DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. 5. Alteración de la mucosa oral relacionado con efectos secundarios de quimioterapia. técnicas las realiza la enfermera. 27 . Se refiere a alteraciones fisiopatológicas de Se refiere a la percepción que tiene la cambios en las reacciones humanas. Es el eje del proceso enfermero y ayuda a decidir los objetivos y actuaciones enfermeras. Es complementario al diagnóstico enfermero la persona.

socioculturales. son dos funciones básicas de las enfermeras. y y TIPO DE DIAGNÓSTICO Real Potencial Posible IDENTIFICACIÓN Están presentes REGISTRO ACTIVIDAD Aplicaremos cuidados de reducción signos y síntomas Hay factores de alto riesgo ligeras o insuficientes P+E+S P+E +P+E+S y resolución Aplicaremos prevención Se busca confirmación del diagnóstico cuidados de Hay manifestaciones Posible COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO. Es una afirmación sobre el problema real o de riesgo de la persona o sobre una respuesta que arriesga su salud. Diagnósticos de salud. Existen señales que parecen sugerir un posible problema. Es todo el conjunto de valores ideológicos. 28 y y ..TIPOS DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Son los datos que constituyen las características definitorias que determinan la etiqueta diagnóstica. Diagnósticos posibles. porque conceptúa la mente. Son un recurso y un instrumento más que debemos utilizar. Signos y Síntomas. y al existir los diagnósticos de salud se justifican dichas funciones. Diagnósticos potenciales. Se identifican en el momento que se ha encontrado un factor de riesgo para la aparición de un diagnóstico enfermero real. Corresponden a problemas presentes. psicológicos o fisiológicos que pueden tener relación con el problema de salud de la persona y que contribuyen a su aparición.Gordon M (1976) sugirió el uso del formato PES para la descripción de los diagnósticos enfermeros iniciales que se refieren al problema real o potencial del paciente. la promoción y el fomento de la salud. y Paciente. y y Diagnósticos reales. Etiología.

y DESTREZAS QUE DEBE DESARROLLAR LA ENFERMERA PARA APLICAR EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO: y Ha de conocer las respuestas del ser humano para poder determinar cuáles son anómalas. conocimientos y experiencia clínica de la enfermera.Es el método de pensamiento lógico y razonado que persigue llegar a conclusiones sobre el estado de salud y respuestas de una persona a su situación vital. Ha de conocer los elementos que componen el diagnóstico enfermero. en atención especializada. CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCESO DIAGNÓSTICO. Proceso Diagnóstico Enfermero. el proceso diagnóstico se orienta a la detección de problemas de salud y de cómo se percibe al usuario).. para iniciar con posterioridad una intervención que pretende modificar dicho estado. El diagnóstico enfermero es dinámico y complejo y depende de la destreza. Ha de conocer el listado diagnóstico (definiciones. y y Es un juicio sobre la salud del usuario que atendemos.El diagnóstico enfermero se formula como un juicio con dos partes: por una el problema y por otra. y y 29 . características definitorias y factores relacionados) para poder utilizarlo. la etiología. Se orienta a la detección de un tipo u otro de diagnósticos enfermeros (en atención primaria se dirige fundamentalmente a detectar diagnósticos enfermeros de salud y de riesgo. pudiendo distinguir una característica definitoria (signos y síntomas) de factores relacionados o de riesgo.

30 . implican una pérdida de tiempo que puede ser muy valiosa en la detección de problemas más importantes. Un error muy común es elaborar un diagnóstico antes de hacer una recogida cuidadosa de los datos y basarse en una sola observación. Esta habilidad se adquiere mediante la documentación la experiencia clínica y la intuición basada en la observación significativa. etc. Así pues la enfermera tendría que proporcionar un ambiente relajado y ausente de tensión.. B) Prejuicios personales. como la ansiedad. y Falta de experiencia o conocimientos clínicos: La falta de conocimientos clínicos pueden afectar tanto la recogida de datos como su interpretación. pueden agravar el problema de salud del paciente. un medio ambiente ruidoso. verdad?" C) Los pacientes pueden no facilitar toda la información por diferentes motivos.y Ha de poder reconocer los datos identificativos que definen un problema de salud. FUENTES DEL ERROR DIAGNÓSTICO y Recogida de datos incompleta o incorrecta: A) Barreras lingüísticas: Tanto el usuario como la enfermera pueden presentar este tipo de barreras. y Interpretación incorrecta de los datos: A) Interpretación prematura de los datos.El error en el proceso diagnóstico desvía la atención de los problemas de salud importantes del usuario. D) La distracción. cargas excesivas de trabajo o preocupaciones personales de la enfermera pueden influir en la distracción. Ha de conocer y contar con la posibilidad del error diagnóstico. Las interrupciones. Este tipo de preguntas suelen intimidar a la persona. Los prejuicios personales y la falta de percepción de los valores culturales pueden influir en la interpretación de los problemas de la persona. con la que se altera la comunicación. y ERROR DIAGNÓSTICO. B) Preguntas intencionadas. ejemplo "usted no toma drogas. falta de intimidad. la vergüenza.

En este punto. Cuando la enfermera realiza la valoración del individuo. Una vez identificada la etiqueta diagnóstica. consultando a otros profesionales o utilizando otras fuentes. Estos datos surgen de la comparación de la información obtenida en la valoración con el patrón normal o habitual del individuo. Los datos identificativos nos orientan en la recogida de datos complementarios de valoración. que lleva a una síntesis que tiene como resultado la formulación del "problema". Una vez analizados los datos. A) Clasificación y agrupamiento de datos. se intenta determinar cuál es el factor etiológico. la enfermera trata de validar la precisión de la interpretación que ha hecho de los datos. Es importante no actuar según esquemas rígidos y pensar en la globalidad de la persona.FASES DEL DIAGNÓSTICO. como revistas o documentación bibliográfica. que en ocasiones es evidente. A) Elección de la etiqueta diagnóstica. y Fase de análisis. 31 . analiza los datos recogidos y su procedencia e identifica datos objetivos y subjetivos y el tipo de fuentes de qué provienen (primarias o secundarias). el paso siguiente es la elección de la etiqueta diagnóstica. La formulación del diagnóstico surge del agrupamiento de los datos identificativos y complementarios y la aplicación del razonamiento deductivo o inductivo. y Fase de comprobación. y otras veces no es claro o incluso es desconocido. Este proceso nos lleva a establecer categorías en la información. y Fase de síntesis. Se consigue mediante la revisión de todas las etapas que han llevado al diagnóstico. B) Búsqueda de la etiología o factores relacionados. B) Determinación de datos identificativos. la interacción con el usuario o su familia.

Para ello nos preguntamos: ¿Qué problemas del diagnóstico de 32 . Evitar invertir el orden de las frases en la categoría diagnóstica. En esta fase se procede al registro del diagnóstico enfermero. PRIORIZACIÓN. que constituye el desarrollo de estrategias establecidas para prevenir.. el desarrollo de la capacidad para solucionar problemas y el conocimiento o fundamento teórico de acciones y cuidados de enfermería. y Escribir el diagnóstico con palabras que se refieran más a las respuestas del sujeto que a las necesidades de actuación enfermera. A.En la priorización se determina la necesidad de atención inmediata a un diagnóstico de enfermería en relación a los demás diagnósticos formulados.y Fase de registro. Escribir el diagnóstico con expresiones convenientes o aconsejables desde el punto de vista legal. ya que el diagnóstico es considerado Hipótesis y por lo tanto no podemos hacer afirmaciones categóricas. RECOMENDACIONES PARA ESCRIBIR UN DIAGNÓSTICO. Hay que expresar el problema o etiología utilizando conceptos que estén dentro del campo de actuación de la enfermera. Evitar formular dos problemas al mismo tiempo. Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor. este proceso implica la toma de decisiones. Evitar reformular los diagnósticos médicos como diagnósticos enfermeros. y y y y y y y TERCERA ETAPA: PLANIFICACION DE CUIDADOS La tercera etapa del PAE es el planeamiento de la intervención de enfermería. minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnóstico. Utilizar "relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por". dependiendo del tipo de diagnóstico que sea.

Ejemplo: y Déficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar R/C falta de información 2. Este tipo de diagnóstico se presenta generalmente en servicio de emergencia y cuidados críticos. PRIORIZACIÓN SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW. Ejemplo: y Hipotermia relacionada con efectos de la anestesia y a exposición prolongada en el intraoperatorio.Maslow establece una jerarquía de necesidades en orden de mayor a menor prioridad. Ejemplo: y Alteración del intercambio gaseoso relacionado con la disminución de la ventilación a nivel alveolar. se dan por ejemplo en pacientes de alta o en la consulta externa. y Riesgo a incremento de dolor relacionado con distensión abdominal. el requerimiento no es de manera inmediata. y Riesgo a bronco aspiración relacionado con acumulo de secreciones bronquiales PRIORIDAD MEDIANA: Son problemas que amenazan la salud y el bienestar del paciente estos diagnósticos se presentan en pacientes de cuidados intermedios y servicios. así pues 33 . PRIORIDAD BAJA: Son aquellos que comprenden necesidades de desarrollo y educación.enfermería necesitan de atención inmediata y cuales pueden esperar? Existen dos criterios de priorización: PRIORIDAD ALTA: Son problemas que alteran una función vital que ponen en riesgo la vida del paciente y por consiguiente es prioritaria su atención..

las necesidades fisiológicas constituyen necesidades de mayor prioridad. Esto de penderá de los diagnósticos y del contexto en que se encuentre el paciente. en segundo nivel tenemos las necesidades de seguridad. De acuerdo con el tipo de diagnóstico enfermero se plantean los objetivos de la planificación de los cuidados de enfermería: En el diagnóstico enfermero real los objetivos: y y Son encaminados a reducir o eliminar factores contribuyentes Promover mayor nivel de bienestar y controlar el estado de salud En el diagnóstico enfermero de alto riesgo los objetivos: 34 . implican lo que se desea lograr con el paciente.. se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema.como se muestra en la siguiente figura.La determinación de objetivos generales. luego de afiliación. OBJETIVOS. de reconocimiento y finalmente de autorrealización.

4. Se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema. favorecer. se estudian y se plantean en el plan de cuidados. Deben ser formulados a corto o mediano plazo según la prioridad del diagnóstico. PAUTAS DE REDACCIÓN DE OBJETIVOS GENERALES: 1. Y en los diagnósticos enfermeros de bienestar el objetivo se dirige a enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar. Deben estar redactados en función al paciente. también llamados resultados esperados. 3. a. 2. lo que se espera lograr en el paciente. 35 . Ejemplos de objetivos: 1) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama. OBJETIVO: Favorecer la recuperación de la integridad cutánea. motivan a la enfermera (o) hacia la solución de problemas y la satisfacción de necesidades del paciente. disminuir. Ejemplo: Fomentar. etc. establecer criterios para evaluar las acciones de enfermería. La finalidad de los objetivos es orientar las actuaciones de enfermería.y y Se encaminan a reducir o eliminar los factores de riesgo Prevenir que se produzca el problema y controlar el inicio del mismo En el diagnóstico enfermero posible los objetivos se enfocan en recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnóstico. Los Objetivos específicos. Se formulan en verbo infinitivo.

OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional. se fundamenta el diagnóstico de enfermería tratando de comprenderlo. se deberá utilizar el siguiente formato: Diagnóstico de Enfermería Fundamento Resultado Esperado Acciones Enfermería de Fundamento la Acción de En el plan de intervención se establecen los resultados esperados.El Plan de cuidados corresponde al conjunto de cuidados de enfermería programados para lograr los resultados esperados. Las acciones o intervenciones también se fundamentan para darle sentido y el respaldo teórico que permitan sistematizar los cuidados de enfermería.2) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos a. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiración. síntomas. En esta fase. habilidades psicomotrices y estados emocionales. que son metas centradas en el comportamiento del paciente atendido. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas. concisos. sociales y afectivos. Para ello.. 4) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y alteración del sensorio. PLAN DE CUIDADOS. 5) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio. Abarcan múltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto físico y funcional del cuerpo). conocimientos. OBJETIVO: Disminuir la ansiedad 3) DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida a. También 36 . deben ser claros. observables y medibles. a. a.

Referirá sensación de tranquilidad 2. Incrementará proceso de revitalización de la piel. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama.son llamados objetivos específicos. permiten evaluar el logro del objetivo general. RESULTADOS ESPERADOS: 1. i. i. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas. OBJETIVO: Disminuir la ansiedad i. Incrementará conocimientos sobre los cuidados de la herida 37 . DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida. Referirá disminución de ruidos externos 3. a. Incrementará movilidad en cama 2. RESULTADOS ESPERADOS: 1. OBJETIVO: Favorecer la recuperación de la integridad cutánea. No presentará zonas de presión en otras regiones corporales 2. son redactados en futuro. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos a. RESULTADOS ESPERADOS: 1. 3. Manifestará adaptación al ambiente hospitalario 3. Ejemplos de Resultados esperados: 1. a.

a. Por tanto. Mantendrá vía aérea permeable 2. Incrementará la ingesta de alimentos nutritivos 2. Hace referencia a los problemas identificados pero se enfocan en la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de enfermería. i. RESULTADOS ESPERADOS: 1. nuestros conocimientos científicos y sobre todo nuestro entendimiento del ser humano como un ser bio-psico-socialcultural y espiritual en el marco de las teorías de enfermería: 38 . Recordando nuestra esencia. Mantendrá herida limpia sin signos de infección. 4. es importante resaltar que los cuidados de enfermería deben ser programados y ejecutados considerándolo como un arte en la que convergen nuestra vocación de servicio. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio. van dirigidas a solucionar problemas. vienen a ser acciones que el profesional de enfermería planea para alcanzar los objetivos y lograr las metas del cuidado. i.2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y alteración del sensorio. OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional. a. prevenir riesgos y a eliminar los factores que contribuyen al problema o el riesgo. RESULTADOS ESPERADOS: 1. Disminuirá la cantidad de vómitos 5. OBJETIVO: Disminuir el riesgo a broncoaspiración. Incrementará la ganancia ponderal mensual Las intervenciones y/o acciones de enfermería.

y y y y Por lo tanto durante el planeamiento y la intervención de enfermería no solo deben plantearse acciones y procedimientos técnicos. que nos recuerda que durante la comunicación entre enfermera ± paciente debe establecerse un sistema adecuado que permita una comprensión mutua. estratégico. su vocación de servicio hacia el paciente. debe primero comprender la cultura y el contexto en que se encuentra inmerso para brindar cuidados. Los grados de dependencia facilitan el uso de estrategias de priorización en la atención a pacientes. por lo que la enfermera no debe imponer formas de aprender y paradigmas sobre la salud. lo cual nos recuerda que el ser humano comprende una serie de necesidades básicas. su respeto y la ayuda mutua rescatándose la dignidad humana durante el cuidado de enfermería dentro de un marco de cariño durante la práctica de los cuidados de enfermería. El autocuidado (Orem).y La satisfacción de necesidades básicas (Henderson). que establece la relación de ayuda. La interrelación Enfermera ± paciente (Peplau). que nos permite poner al paciente como protagonista de su propio cuidado en la atención de sus propias necesidades. La transculturalidad (Leininger). menor es el nivel de autocuidado y los cuidados van dirigidos hacia la independencia del paciente. de la enfermera. transcultural para favorecer la respuesta humana de nuestro sujeto de cuidado. 39 . debe denotarse un cuidado humanístico. la enfermedad y el cuidado. que nos permite comprender al ser humano un ser social poseedor y trasmisor de una cultura y un entendimiento propio. en donde a mayor grado de dependencia de los cuidados de la enfermera. y nuestros cuidados deben enfocarse hacia su satisfacción. La teoría del Cuidado Humanizado (Watson).

COMPONENTES DE LA INTERVENCIÓN CON ENFOQUE INTEGRAL. QUE DEBE INCLUIRSE EN EL PLAN: ESTRUCTURA DEL PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Diagnóstico de Enfermería Fundamento Resultado Esperado Acciones Enfermería de Fundamento de la Acción a) Priorización b) Objetivos c) Plan de cuidados 40 .

Priorización 1. Riesgo a broncoaspiración R/C vómitos constantes y alteración del sensorio 2.EJEMPLO DE PLANEAMIENTO DE INTERVENCIÓN EJEMPLO N°1 a. Favorecer la recuperación de la integridad cutánea 41 . Disminuir el riesgo a broncoaspiración 2. Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad prolongada en cama b. Objetivos 1.

manos. Aplicación de principios de 2. Favorece la relación enfermera cálido al paciente en todo ± momento. Evita las infecciones cruzadas de Bioseguridad (lavado de durante el cuidado. R/C sensorio disminuye los y reflejos mecanismos alteración del sensorio defensa. calzado de guantes) 3. y Brindar gástrico: NPO vía comodidad y y confort y Administrar El confort permite una sensación de bienestar El gravol es un fármaco que inhibe el centro laberíntico que tratamiento y antiemético: Gravol 1 amp EV. Cuidados Directos: y Colocar Fundamento Resultado Esperado Acciones de Enfermería Fundamento de la Acción 1. y Colocar favorece en reposo y ventilación pulmonar. El reposo gástrico facilita el restablecimiento de la mucosa gástrica. Plan de cuidados: Diagnóstico de Enfermería Riesgo broncoaspiración vómitos constantes a La alteración y del los de la 2. paciente y un cuidado humanístico. La presencia Disminuirá de vómitos frecuentes cantidad puede poner a prueba vómitos los mecanismos de defensa disminuidos y provocar una bronco aspiración contenido gástrico. Mantendrá aérea permeable del en posición y La Posición una semifowler adecuada semifowler. según prescripción 42 .c. Brindar un trato amable y 1.

proceso codos. permite observar variaciones en la gráfica. Monitoreo de las funciones El monitoreo de funciones vitales y integridad cutánea R/C prolongada provoca la movilidad inmovilidad prolongada presión en cama sobre los puntos de Incrementará apoyo corporal (sacro. de La movilización la corporal circulación medidas calzado de y de Favorece la relación enfermera ± paciente y un cuidado humanístico.) revitalización de presentará bioseguridad (lavado de guantes. EV. regiones corporales cada 3 horas. 4. según vía prescripción médica. 5. teniendo incrementa sanguínea y evita el apoyo 43 . mandilón) presión lo cual provoca No enrojecimiento y zonas ulceración deteriorando presión en otras Cuidados Directos: y y Movilización Corporal la integridad cutánea. Deterioro de la La inmovilidad Incrementará en del cuerpo cama de y Brindar un trato amable y y cálido al paciente durante cuidado de enfermería. y La administración de suero glucosado proporciona energía inmediata. Evita las infecciones cruzadas durante el cuidado.médica y Administrar dextrosa 5% provoca náuseas y vómitos. Aplicar manos. Evaluar permeabilidad de Permite observar la presencia de la vía aérea vitales. zonas de la piel. llamadas talones. contenido gástrico en vía aérea. etc.

con cuidado tomando en cuenta la tolerancia al dolor del paciente. prolongado de las zonas de presión. la revitalización y Evaluar la revitalización de la piel Evaluar aparición y Permite observar el proceso de cicatrización de la herida. Los ejercicios favorecen la movilización e incremento del tono muscular. mantiene la herida libre de infección y favorece tisular. respetando su privacidad.con cuidado. 44 . Ejercicios pasivos o activos según condición del paciente. zonas de presión en otras regiones corporales. Curación de herida en y región sacra. La curación de herida y contribuye a la eliminación de tejido necrótico. y de y Permite evaluar la integridad cutánea en otras zonas de presión para un tratamiento precoz.

Las órdenes permanentes son aprobadas y firmadas por el médico encargado de la asistencia antes de su ejecución. Es la etapa en la que inician y se completan las acciones necesarias para alcanzar los resultados esperados de los cuidados de enfermería. PROTOCOLOS Y ÓRDENES PERMANENTES. La ejecución es continua e interacciona con los otros componentes del proceso de enfermería.CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA Los cuidados de enfermería son el eje de la fase de ejecución del proceso de enfermería. El objetivo de la ejecución es llevar a cabo el plan de cuidados establecido en la fase anterior. Una orden permanente señala una situación clínica prescribe una actuación estandarizada. independientes o interdependientes.. el proceso de ejecución y los métodos de ejecución específicos. estas órdenes se encuentran en ámbitos de asistencia crítica en las cuales las necesidades del paciente pueden cambiar rápidamente y exigir atención inmediata.. La ejecución comienza una vez que se ha establecido y desarrollado el plan de cuidados. para llevar a cabo la ejecución de forma eficaz es necesario conocer los tipos de actuaciones. que pueden ser dependientes.Una vez desarrollado el plan de acuerdo con las necesidades y prioridades del paciente el profesional de enfermería lleva a cabo actuaciones específicas.Un protocolo es un plan escrito que especifica los procedimientos a seguir durante una valoración o cuando se ofrece tratamiento para un trastorno o problema de cuidaos de enfermería especifico. y se centra en las actuaciones de enfermería (que es cualquier acción por parte del profesional de enfermería que corresponde a objetivos específicos del plan). 45 . TIPOS DE ACTUACIONES DE ENFERMERIA. las actuaciones de enfermería además pueden basarse por completo en protocolos u órdenes permanentes.

Esta nueva valoración del paciente representa un mecanismo para determinar si la acción de enfermería propuesta es adecuada para el nivel de salud del paciente. se modifica el plan de cuidados.Antes de ejecutar cualquier tratamiento entre ellos los protocolos y ordenes permanentes el profesional de enfermería debe tener razone sólidas para determinar si la actuación es correcta y adecuada. Así que en la fase inicial se valora de nuevo al paciente. además tiene la responsabilidad de adquirir los conocimientos teóricos correctos y desarrollar la competencia clínica para llevar a cabo la actuación. Por ello es que el profesional de enfermería antes de iniciar los cuidados analiza el plan de cuidados y lo compara con la valoración para confirmar los diagnósticos formulados y determinar si las actuaciones de enfermería son las más adecuadas para la situación del paciente.Una preparación adecuada y completa antes de ejecución asegura la eficacia de los cuidados.La valoración es un proceso continuo que tiene lugar cada vez que el profesional de enfermería interactúa con el paciente. se examinan las actuaciones específicas. Para lo cual si existe modificación del plan primero se revisan los datos de la columna de valoración. con objeto de que 46 .Aunque el plan de cuidados se establece en función de diagnósticos de enfermería.. Se trata de una valoración parcial que puede centrarse en un determinado problema de salud del paciente o en un solo aparato. PROCESO DE EJECUCIÓN. NUEVA VALORACIÓN DEL PACIENTE. que reflejan el estado del paciente. se revisan los diagnósticos. los cambios en el estado del paciente pueden requerir modificación de los cuidados planificados. ANALISIS Y REVISIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS... Cuando se recogen nuevos datos y se identifica una necesidad nueva del paciente.

EQUIPO. El paciente es atendido por una seria de personas que se concentran es sus propias metas específicas. ORGANIZACIÓN DE LOS RECURSOS Y DE LA ASISTENCIA SANITARIA. Los sistemas de asistencia más frecuentes son: EL SISTEMA DE ENFERMERIA FUNCIONAL: Diferencia en la asistencia del paciente una serie de tareas.Una vez establecido el plan de cuidados se prepara el material necesario y se decide el momento de la asistencia y quien llevara a cabo.Los sistemas del cuidado de enfermería varían de una institución a otra pero es la condición en la que el personal se distribuye para proporcionar asistencia al paciente. con la organización de equipo y personal cualificado. El jefe de equipo es responsable del paciente y plan de cuidados... La cooperación y colaboración son características fundamentales de una buena enfermería en equipo. PERSONAL. EL SISTEMA DE ENFERMERIA EN EQUIPO: Es un método de asistencia en el que un pequeño grupo del personal.Antes de la ejecución se debe reunir y colocar todo el material necesario en el lugar donde va a ser utilizado y el material suplementario debe estar disponible en caso de que surjan dificultades. El personal de enfermería debe disponer del material en el orden en que vaya a utilizarlo.respondan a los nuevos diagnósticos y objetivos de enfermería para finalmente evaluar la respuesta del paciente a las acciones de enfermería. EL SISTEMA DE ENFERMERIA EN LOS CUIDADOS GLOBALES DEL PACIENTE: una enfermera diplomada es responsable del cuidado completo de 47 . supervisado por el profesional de enfermería lleva a cabo la asistencia a una serie de pacientes.. cada una de las cuales es asignada al nivel más bajo del personal que cumplen los requisitos de cualificación y competencia para realizarla.

durante un episodio de enfermedad.una serie de pacientes durante su turno. reducir distracciones. El cuidado del paciente es totalmente personalizado con el cuidado directo al paciente. favorecer la intimidad cuando es necesario exponer diversas partes del cuerpo del paciente.Los principales riesgos para el paciente radican en la enfermedad y en el tratamiento.. El profesional de enfermería identifica estos riesgos. este sistema incluye valoración y desarrollo de un plan. PACIENTE: Antes de emprender las actuaciones el paciente debe encontrarse lo más cómodo posible. En este sistema no existe delegaciones de funciones. coordinación 48 . PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES. ENTORNO: el entorno en el que tienen lugar las actividades de enfermería debe ser seguro y favorecer la consecución del objetivo de la actuación. desde el ingreso hasta el alta. tener en cuenta sus necesidades físicas y resistencias para planificar solo la cantidad de actividades que pueda tolerar sin molestias. EL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE CASOS: es un sistema organizado para la prestación de asistencia a un grupo de pacientes de todos los servicios. EL SISTEMA DE ENFERMERIA PRIMARIA: dispone de un profesional de enfermería primario que es responsable de todos los aspectos de los cuidados de enfermería al paciente. una temperatura y una iluminación adecuada. evalúa el efecto beneficioso relativo del tratamiento frente al riesgo y aplica medidas preventivas. Una preparación adecuada permite al paciente beneficiarse de las actuaciones de enfermería. la enfermera proporciona cuidados de forma independiente y es responsable del plan de cuidados durante su turno. Favorecer la analgesia si hay dolor. física y psicológicamente.

el permanecer junto al paciente mientras esté fuera de la cama o hacer que un miembro de la familia permanezca con el paciente y la estimulación de la respiración profunda. Se debe elevar la cabecera de la cama y colocar un equipo de aspiración faríngea junto a la misma antes de iniciar la alimentación. ESTABLECIMIENTO DE LAS ÁREAS DE AYUDA. Por ejemplo. El profesional de enfermería debe también establecer cuándo será 49 . el profesional de enfermería evalúa el plan para determinar la necesidad y el tipo de ayuda que se precisa. La enfermera/o sabe que el hecho de levantar al paciente de la cama expande las bases pulmonares.. trasladar y colocar al paciente. El profesional de enfermería debe conocer las posibles complicaciones y establecer medidas de prevención. Por ejemplo el paciente que está recibiendo alimentación por sonda nasogástrica corre el riesgo de sufrir una aspiración. Los conocimientos de fisiopatología facilitan la identificación de los problemas.Algunas situaciones requieren solicitar ayuda. un paciente obnubilado corre el riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares debido a los largos períodos de inmovilidad. Por ejemplo. Las situaciones que requieren personal auxiliar son muy variadas. Algunos procedimientos de enfermería entrañan también cierto riesgo para el paciente. Las explicaciones científicas ayudan al profesional de enfermería a evaluar la utilidad de las estrategias preventivas. la cual puede consistir en la colaboración de otros miembros del personal o en conocimientos y técnicas de enfermería adicionales. Entre las medidas preventivas de seguridad figuran. por ejemplo. Antes de proceder a administrar los cuidados.Muchos trastornos sitúan al paciente en situación de riesgo de padecer complicaciones adicionales. pero también consciente de que esta acción supone un riesgo para la seguridad del paciente. una enfermera asignada al cuidado de un paciente inmovilizado y con exceso de peso puede necesitar la ayuda de otras personas para girar.

al nuevo procedimiento. el profesional de enfermería se halla en condiciones de elegir el método de ejecución adecuado y de actuar tal y como se ha planificado. Dicha ayuda puede provenir de otra enfermera de la plantilla. aun así.. de un supervisor. La solicitud de ayuda es frecuente en todos los tipos de práctica de enfermería y constituye un proceso de aprendizaje que continúa a lo largo de la formación y del desarrollo profesional. otra persona que haya realizado el procedimiento de forma correcta y segura ayuda y orienta al personal de enfermería.necesaria la intervención de los auxiliares a continuación. duda respecto a la nueva medicación. además de personal auxiliar.El eje principal de la fase de la ejecución del proceso de enfermería es la actuación en beneficio del paciente. Debido al continuo crecimiento de las profesiones y de tecnología sanitaria. la enfermera puede carecer de los conocimientos necesarios para realizar un nuevo procedimiento. Algunas situaciones de enfermería precisan unos conocimientos y unas aptitudes adicionales. debe determinar el número de personas necesarias y cuáles son los recursos potenciales. Finalmente. un educador o una enfermera especialista. la información sobre el mismo se obtiene a partir de los textos de consulta y del libro de procedimientos de la institución.En este caso. 50 . ACTUACIONES.. Una vez que se han completado los pasos de preparación. puede consultar a otros miembros del equipo sanitario. El personal de enfermería ha de poseer conocimientos adicionales cuando administra una nueva medicación o cuando ejecuta un nuevo procedimiento. A continuación se reúne todo el material necesario. Si. Puede obtener esta información a partir del formulario del hospital o libro de procedimientos.

MÉTODOS DE EJECUCIÓN. el paciente postoperatorio es incapaz de realizar las AVD de forma independiente debido a la cirugía. 51 . la enfermedad crónica puede causar una incapacidad completa o parcial. Por ejemplo. El personal sanitario es responsable de saber cuándo es preferible un método respecto a otro y de poseer los conocimientos teóricos y las aptitudes necesarias para ejecutarlo. Aunque los síntomas de la enfermedad crónica son generalmente menos graves que los de la fase aguda de esa misma entidad patológica.El profesional de enfermería lleva a cabo el plan de cuidados utilizando diversos métodos de ejecución para conseguir los objetivos de los cuidados siendo capaz de identificar los métodos necesarios para cada diagnóstico de enfermería. su dependencia del profesional de enfermería para realizar las AVD disminuye. o bien evoluciona hacia una fase crónica de la enfermedad. vestirse. Asistencia en las actividades de la vida diaria.. y son. bañarse. alimentarse. temporales. Los trastornos que dan lugar a la necesidad de ayuda en las AVD pueden ser agudos. Una enfermedad crónica persiste durante más tiempo. o hacia la muerte. crónicos. A medida que el paciente evoluciona durante el período postoperatorio. por ejemplo. Una enfermedad aguda se caracteriza por síntomas que generalmente son graves y que se manifiestan durante un período de tiempo relativamente corto. lavarse los dientes o acicalarse. permanentes o de rehabilitación.. Un episodio de enfermedad agudo termina con la recuperación de un estado de salud y una actividad comparables a los existentes antes de la enfermedad. Cada método supone unos conocimientos teóricos determinados y unas aptitudes clínicas específicas.Las actividades de la vida diaria (AVD) se realizan habitualmente en el transcurso de un día normal.

el paciente desarrolla un mayor sentido del control y al mismo tiempo es capaz de dominar mejor el estrés. Swenson. Durante la rehabilitación. afrontar una enfermedad crónica o incapacitante o aceptar la posibilidad cercana de muerte. las familias y los seres queridos que precisan asesoramiento son personas que deben adaptar su estilo de vida.. No sería realista que la enfermera/o planificara un programa de rehabilitación con el objetivo de que el paciente realice de forma independiente sus AVD.Un paciente con parálisis parcial como consecuencia de un accidente cerebro vascular presenta un deterioro crónico que requiere asistencia a largo plazo en las AVD. el paciente aprenderá nuevas formas de realizar ciertas AVD. Este tipo de asistencia constituye un apoyo emocional. la familia. como sucede después de la cirugía. y que facilita las relaciones personales entre el paciente. En el caso de la asistencia temporal. 52 . el paciente necesita ayuda durante un período de tiempo específico.El asesoramiento es un método de ejecución que ayuda al paciente a reconocer y tratar el estrés. Al analizar las alternativas. pero no incapacitados desde el punto de vista psicológico. Los pacientes y las familias que reciben dicha ayuda presentan dificultades de adaptación ³normales´ y están preocupados o frustrados. Asesoramiento. Un paciente con un déficit total de autocuidados relacionado con una lesión alta de la médula espinal precisa asistencia de forma permanente. espiritual. los seres queridos y los miembros del equipo sanitario. el paciente asume progresivamente la responsabilidad de las AVD. El profesional de enfermería proporciona asesoramiento para ayudar al paciente a aceptar los cambios actuales o inminentes debidos al estrés. Durante la recuperación. Los pacientes. intelectual. adquiriendo así mayor independencia con relación a ciertos aspectos de la autoasistencia. y psicológico (Dalton. La asistencia sociopsicológica anima a las personas a examinar las alternativas disponibles y a determinar que opciones son más útiles y adecuadas. 1991).

Educación.-

La

educación

es

una

actividad

estrechamente

ligada

al

asesoramiento. Ambas requieren la utilización de técnicas de comunicación para conseguir un cambio en el paciente. La educación es un método de ejecución utilizado para enseñar al paciente principios, técnicas y procedimientos de asistencia sanitaria, para informarle sobre su estado de salud y para remitirle a instituciones sanitarias o sociales de la comunidad. La educación sanitaria puede ayudar a fomentar, mantener, modificar o aumentar los comportamientos del paciente relacionados con la salud. Durante el proceso de educación y aprendizaje se presentan y se consiguen objetivos de aprendizaje específicos (Redman, 1988). Prevención de reacciones adversas.- Para conseguir los objetivos terapéuticos del paciente, el profesional de enfermería emprende una serie de actuaciones de prevención de posibles reacciones adversas. En este sentido, utiliza medidas preventivas y de precaución, aplica la técnica más adecuada en cada caso y prepara al paciente para procedimientos especiales. Una reacción adversa es un efecto nocivo o no deseado de una medicación, una prueba diagnóstica o un tratamiento. Se deben conocer las posibles reacciones adversas a las actuaciones terapéuticas y debe saber establecer las acciones preventivas adecuadas. La prevención incluye: la valoración y la promoción del potencial de salud del paciente; la aplicación de medidas prescritas tales como inmunizaciones, información sanitaria, diagnóstico precoz y tratamiento, y el desarrollo del potencial de rehabilitación. En el caso de un paciente con alergia a la penicilina, se pueden aplicar varias medidas preventivas. Anota la alergia a la penicilina en la historia clínica del paciente, informa al paciente y a la familia de la necesidad de una pulsera MedicAlert y les enseña que hay que hacer en caso de nueva administración de

53

penicilina. El personal de enfermería informa también al paciente y a la familia sobre la alergia y los fármacos especiales que deben evitar. Las acciones preventivas de enfermería se utilizan para alcanzar los objetivos terapéuticos del paciente. Mediante dichas acciones el profesional de enfermería puede ayudar al paciente a conseguir el nivel máximo de salud. Actuación ante reacciones adversas.- Las reacciones adversas pueden presentarse después de intervenciones de enfermería independientes, interdependientes o dependientes. Las acciones de enfermería tratan de reducir o contrarrestar las reacciones adversas. Para intervenir, es necesario conocer los potenciales efectos indeseables así como el curso correcto de la acción a emprender frente a una reacción adversa. Por ejemplo, al administrar una medicación, el profesional de enfermería es consciente de los potenciales efectos secundarios del fármaco. Después de la administración, valora el estado del paciente en busca de posibles efectos secundarios. Por ejemplo, el paciente con alergia no conocida a la penicilina puede desarrollar urticaria después de varias dosis. La enfermera anota la reacción, interrumpe la administración del fármaco, consulta con el médico para nuevas órdenes y administra una medicación antiprurítica para aliviar el picor y un antihistamínico para reducir la respuesta alérgica. La aplicación de medidas para salvar la vida es una componente fundamental de la práctica de enfermería. Una medida para salvar la vida es una actuación de enfermería independiente, dependiente o interdependiente ejecutada cuando el estado fisiológico o psicológico del paciente se encuentra amenazado. El objetivo de dichas medidas es restablecer el equilibrio fisiológico o psicológico. Entre ellas se incluyen la administración de medicación de urgencia, la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el control de la hemorragia de una herida. 54

Como en todo procedimiento, el profesional de enfermería debe conocer la técnica en cuestión, el momento en el que debe utilizarse y la forma de aplicarla, así como el resultado esperado. Los efectos adversos, aunque sean infrecuentes, pueden producirse. El profesional de enfermería conoce los efectos secundarios potenciales, y es capaz de reconocer una reacción adversa y de intervenir en consecuencia. APTITUDES PARA LA EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA.- La práctica de la enfermería requiere una serie de aptitudes cognitivas, interpersonales y técnicas, necesarias para llevar a cabo los cuatro métodos de ejecución. Aptitudes cognitivas.- Se entiende por aptitudes cognitivas los conocimientos de enfermería. El personal asistencial debe saber explicar las intervenciones terapéuticas y conocer las respuestas fisiológicas y psicológicas normales y anormales. Ha, de ser capaz, asimismo, de identificar las necesidades de aprendizaje del paciente y de transmitirle la información sanitaria adecuada, así como saber reconocer la necesidad de acciones de enfermería preventivas y de tratamiento. El campo de los conocimientos de enfermería incluye las ciencias sociales y biológicas. Aptitudes interpersonales.- Las aptitudes interpersonales son esenciales para que una actuación de enfermería sea eficaz. El profesional de enfermería ha de comunicarse de forma clara con el paciente, la familia, los seres queridos, y el equipo sanitario. La información y el asesoramiento deben desarrollarse en el ámbito de comprensión del paciente. Por otro lado debe, asimismo, estar atento a las respuestas emocionales del paciente a la enfermedad y al tratamiento. Una enfermera sensible debe conocer en todo momento el estado psicológico del paciente y estimular su motivación para alcanzar un estado satisfactorio de salud. Aptitudes técnicas.- En todo cuidado del paciente se requieren aptitudes técnicas. En un hospital, es preciso que el profesional de enfermería lleve a cabo 55

. NIVEL DE ASISTENCIA.El paciente inconsciente o que es completamente incapaz de autocuidarse requiere cuidados totales. En estos casos la enfermera/o asiste en todos los aspectos al paciente. ESTADO DEL PACIENTE Incapacitado Enfermo Sano CUIDADOS DE ENFERMERÍA Totales De ayuda De apoyo Cuidados totales. de ayuda y cuidados de apoyo. Algunos de estos procedimientos pueden ser nuevos.numerosos procedimientos al cabo del día. incluso en el mantenimiento de las funciones autónomas cuando es necesario.Incluso si presentan el mismo diagnóstico médico. Los cuatro tipos de actuaciones de enfermería se utilizan en este caso de forma diferente que en los demás niveles de cuidados. 56 . El nivel de cuidados que el profesional de enfermería proporciona al paciente puede representarse a través de un esquema con tres divisiones básicas: cuidados totales. resistencias o debilidades. de nuevos conocimientos o de nuevas aptitudes.. dos pacientes no se encuentran nunca en el mismo estado ni tienen exactamente las mismas necesidades. Los cuidados de enfermería totales pueden extenderse a todas las áreas de función. A cada paciente se le debe proporcionar el grado de asistencia que requiera exactamente su estado físico y emocional y que favorezca de la mejor manera posible la consecución de los resultados esperados. lo cual significa que el personal de enfermería mantiene las funciones orgánicas y atiende a las necesidades nutritivas hasta que el paciente mejora lo suficiente como para participar. por lo que antes de emprender una actuación nueva debe valorar su capacidad personal y determinar la necesidad de ayuda. siendo responsable de realizarlos correctamente.

Las estrategias de enfermería se centran en el mantenimiento de la vida y en la mejora de su calidad.La mayoría de pacientes hospitalizados requieren cuidados de ayuda durante gran parte de su estancia. Cuidados de ayuda. Las actuaciones educativas y de asistencia socio-psicológica también se llevan a cabo con los seres queridos del paciente. La educación del paciente consiste en explicar los procedimientos cuando vayan a realizarse. el profesional de enfermería y el paciente trabajan juntos. Los pacientes con lesiones altas de la médula espinal constituyen buenos ejemplos de este estado de debilidad. es decir el paciente es capaz de realizar ciertas tareas de autocuidado. 57 . Que debe determinar las posibilidades del paciente y el grado y el tipo de ayuda requeridos. El objetivo en este nivel de cuidados es disminuir o eliminar las respuestas patológicas y favorecer las saludables. A veces el paciente está consciente pero todavía no es capaz de participar en una o más áreas de la asistencia. pero es incapaz de atender las necesidades corporales. Esta parte del esquema de cuidados es muy amplia. Por otro lado. incluso en el caso de que el paciente este inconsciente. En este nivel de cuidados. pero presenta incapacidad total para hacer algunas cosas adecuadamente. y comprende desde pacientes que requieren ayuda en casi todas las actividades hasta los que sólo la necesitan en una o dos situaciones. el paciente puede requerir sólo niveles de asistencia de ayuda o de apoyo para sus necesidades emocionales.. Los cuidados de enfermería son totales en la medida en que atiende todas las necesidades físicas del paciente. Son capaces de atender algunas de sus necesidades personales. pero necesitan ayuda en ciertos aspectos. El paciente está consciente y conserva plenamente la capacidad intelectual. intelectuales y sociales. completando el primero la capacidad del segundo cuando es necesario.

El paciente puede necesitar información y apoyo para tomar decisiones u orientación anticipatoria y apoyo emocional durante el duelo. La 58 . el estado del paciente debe mejorar. En este sentido. Puede también precisar un refuerzo de la motivación. Al mismo tiempo aplica también medidas de asesoramiento e información. y el grado de asistencia necesario debe disminuir. Generalmente. Sin embargo el profesional de enfermería debe todavía encargarse de los cambios de apósitos y realizar otros procedimientos técnicos. El profesional de enfermería de una clínica o de la consulta de un médico es a menudo una fuente de consulta. En este nivel de cuidados. El asesoramiento y la información son los principales métodos de actuación. conversar con la familia o remitir al paciente a una institución de asistencia sanitaria a domicilio para los cuidados después del alta. durante el período postoperatorio inmediato el paciente precisa cuidados para casi todas las actividades. y con el paso del tiempo se requiere cada vez menos ayuda para las actividades normales. pero encuentran dificultad para hacerlo debido a la falta de conocimientos o de motivación. El nivel de este tipo de cuidados varía con el tiempo en casi todos los pacientes. La enfermera/o debe. para ayudar al paciente a adaptarse a una nueva imagen corporal y a aprender nueva información de asistencia sanitaria.. El paciente que necesita cuidados de apoyo debe ser autosuficiente en poco tiempo. es necesaria una valoración continua que asegure la concordancia entre el nivel de asistencia y las posibilidades del paciente. asimismo. el paciente lleva a cabo todas las medidas de asistencia sanitaria.Por ejemplo. enseña y orienta. la recuperación es rápida.Algunos pacientes son físicamente capaces de atender por sí mismos a su cuidado personal. A medida que se proporciona asistencia. mientras que el profesional de enfermería le apoya. El paciente debe evolucionar así hacia el nivel de asistencia de apoyo. Cuidados de apoyo.

MODIFICACIONES. Las respuestas del paciente durante la ejecución también puede sugerir la necesidad de una adaptación. clase y cantidad de actuaciones de enfermería. También es responsable de que la tarea delegada se lleve a cabo conforme las normas de cuidados. Debe valorarse a menudo el estado del paciente y adaptar el nivel de cuidados en consecuencia. La enfermera/o que asigna las tareas es responsable de que los sujetos designados estén capacitados para realizarlas. el profesional de enfermería que desarrolla el plan de cuidados no emprende todas las actuaciones de enfermería. Este hecho se registra especialmente en la enfermería funcional y de equipo. Si esta no se desarrolla de forma positiva es necesario interrumpirla. Una respuesta negativa invita a evaluar la convivencia de la actuación. donde es posible delegar algunas actuaciones en otro miembro del equipo sanitario. el estado y las respuestas del paciente deben mejorar y deben alcanzarse los resultados esperados. Cuando existe una gran cantidad de trabajo. Asimismo ha de evaluarse diariamente el grado de cuidados de enfermería proporcionado para cada aspecto. las necesidades del paciente y el nivel de cuidados de enfermería también deben variar. SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN DEL TRABAJO DE OTROS MIEMBROS DE LA PLANTILLA Con frecuencia.A medida que se ejecutan las actuaciones.terminación de la relación de apoyo debe programarse y llevarse a cabo de forma gradual. El plan de cuidados es flexible. el 59 . Por consiguiente. está diseñado para poder modificarlo cuando el estado del paciente varié. y de determinar el estado del paciente después de los mismos. precisando ajustes en el nivel.. valorar de nuevo la situación y considerar la posibilidad de introducir modificaciones. pero siempre antes de que el paciente llegue a ser dependiente.

acción.. son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones.. Examen de la historia clínica 2. y Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de los resultados esperados. en este sentido. examen físico.profesional de enfermería debe aprender a delegar tareas. 60 . La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del estado de salud del paciente. son según Iyer las siguientes áreas: 1. trabajo. es emitir un juicio sobre un objeto. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería. comparándolo con uno o varios criterios. sin sentirse obligado a realizarlas en solitario. situación o persona. El proceso de evaluación consta de dos partes y Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.Señales y Síntomas específicos   Observación directa Entrevista con el paciente. QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN DE ENFERMERIA La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. La distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados esperados (criterios de resultado).Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:   Observación directa. Evaluar.

 Examen de la historia 3. nos puede conducir a plantearse otras actividades. veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados).Capacidad psicomotora (habilidades). deben ser interpretadas.  El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado.Conocimientos   Entrevista con el paciente Cuestionarios (test). información dada por el resto del personal Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros.Estado emocional:   Observación directa.. mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones. con el fin de poder establecer conclusiones. 4..  El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. de los resultados esperados.. de las actividades llevadas a cabo.. En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema.Situación espiritual (modelo holístico de la salud):   Entrevista con el paciente.  Observación directa durante la realización de la actividad 5. Información dada por el resto del personal 6. que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio. a las que podremos llegar:  El paciente ha alcanzado el resultado esperado. De forma resumida y siguiendo la evaluación se compone de: 61 .

la intervención enfermera y sobre el producto final. Una característica a tener en cuenta en la evaluación es. «poco apetito». 62 . hizo y sintió el paciente.. etc.  En relación a los objetivos marcados. que ésta es continua. es de mayor utilidad indicar lo que dijo. así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva. Medir los cambios del paciente/cliente. La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan. A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como «igual».  Como resultado de la intervención enfermera  Con el fin de establecer correcciones. La documentación necesaria se encontrará en la historia clínica.

-Es una conversación organizada con el paciente para conocer su historia sanitaria.-Documentos y formularios relacionados al estado de salud del paciente. enfermeros y el personal de enfermería.-Es un juicio clínico establecido en función de las respuestas de un sujeto. Problemas potenciales.-Se debe a un sobrediagnostico de problemas de asistencia sanitaria inexistentes. Diagnóstico de enfermería. Equipo de asistencia sanitaria.-Son percepciones del paciente acerca de sus problemas de salud Datos objetivos. NANDA.GLOSARIO DE TÉRMINOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Historia clínica.-Se produce cuando el profesional de enfermería falla en la identificación de un problema de asistencia sanitaria.-Es aquel equipo formado por médicos. Registro de datos. una familia o una comunidad o ante problemas de salud reales o potenciales. Resultado esperado.-Constituye la última parte de una valoración completa y ha de realizarse con minuciosidad y exactitud.-Es el objetivo específico que paso a paso lleva a la consecución del objetivo y a la resolución de la etiología del diagnóstico de enfermería 63 . Entrevista. Exploración física.-Es un organismo constituido por el profesional de enfermería que identifica e investiga los diagnósticos de enfermería. Error por omisión. Error por acción.-Son aquellos en el que el profesional de enfermería considera que el paciente tiene más posibilidad de desarrollar. Datos subjetivos.-Es un medio por la que se determina los signos vitales y otros parámetros en la que se examinan todas las regiones del cuerpo.-Observaciones o determinaciones hechas por la persona que recoge datos.

Enema. Mensurables.-Es un efecto nocivo o no deseado de una medicación. Kardex.Pesadez física y adormecimiento motivados por el sueño . Paliativo. Apoplejía..-Pereza.-Inyección de un líquido en el recto para regresarlo o retenerlo.-Es un proceso en el cual se busca la ayuda de un especialista para identificar las formas de manejar los problemas en el tratamiento de un paciente.-Hemorragia en el interior del cerebro que causa pérdida de conciencia y de la sensibilidad.-Diámetros y dimensiones anatómicos.Ganas de dormir. falta de actividad. Somnolencia.Consulta. parálisis. Reacción adversa.-Es la marca comercial de un sistema de complementación de fichas.-Presión metódica. que permite la consulta rápida de las necesidades particulares de un paciente Actuación de enfermería.-Cualquier cosa que sirve para aliviar el dolor pero no cura la enfermedad. Compresión.-Es cualquier acción por parte del profesional de enfermería que responde al plan de cuidados de enfermería o a un objetivo específico del plan. 64 . una prueba diagnóstica o un tratamiento. ejercida por cualquier medio con objeto terapéutico.

serán capaces de participar en el mismo proceso. unos cuidados sistematizados. al hacerse conscientes de sus necesidades y problemas. señalando o realizando actividades para mejorar la salud. de modo que se pueda ofrecer.CONCLUSIONES y El Proceso de Atención de Enfermería favorece a la enfermera para poder brindar atención de calidad al individuo. lógicos y racionales 65 . desde una perspectiva enfermera. y El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina. familia y comunidad. quienes a la vez.

y sin preocupación alguna. ya que cada paciente no tiene nunca las mismas necesidades. ya que el proceso de atención de enfermería se pone en práctica en todo momento de nuestra vida profesional. se revise para determinar si las intervenciones son suficientes para el paciente y si son compatibles con las la necesidades reales de salud del paciente que permitan la consecución de los objetivos de forma eficiente  Proporcionar a cada paciente el grado de asistencia que requiera exactamente su estado físico y emocional de manera que favorezca efectivamente los resultados esperados. por eso debemos conocerlo muy bien para poder ejecutar nuestros servicios eficazmente. resistencias o debilidades. 66 .RECOMENDACIONES  Se recomienda a los presentes poner en práctica los conocimientos impartidos en esta clase.  Se recomienda que el plan de cuidados antes de su ejecución y prestación de la asistencia de enfermería.

Aj Tierney Milagros Segura. Planes de cuidados de enfermería. 67 . W Logan.BIBLIOGRAFIA 1. Métodos de instrumentos Antonia María Tomas Vidal Olalla Daniela 3. Diagnósticos De Enfermería Carpenito L. Proceso de atención de enfermería N Ropper. 2. 124-145 Editorial Interamericana. Modelo de referencia. Sagrario Almazán y Mª Paz Pág. J.

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