P. 1
Ruptura Prematura de Membrana

Ruptura Prematura de Membrana

|Views: 152|Likes:

More info:

Published by: Alexis Alcantara Gonzalez on Jan 12, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/07/2013

pdf

text

original

Ruptura prematura de membrana La ruptura prematura de membranas (RPM) es un trastorno que se produce en el embarazo cuando el saco amniótico se rompe

más de una hora antes del inicio del trabajo de parto.1 Una RPM se prolonga cuando se produce más de 18 horas antes del trabajo de parto.2 La ruptura de membranas es prematura cuando se produce antes del primer período del parto o período de dilatación. La ruptura prematura de membranas suele ser causada por una infección bacteriana, por el tabaquismo o por un defecto en la estructura del saco amniótico, el útero o cérvix y también por las relaciones sexuales y la presencia de dispositivos Intrauterinos (DIU). En algunos casos, la ruptura se puede curar espontáneamente, pero en la mayoría de los casos de RPM, el trabajo de parto comienza en las primeras 48 horas. Cuando esto ocurre, es necesario que la madre reciba tratamiento para evitar una posible infección en el recién nacido Etiología Se ha observado que la zona donde se produce la rotura de las membranas ovulares es pobre en colágeno III, está edematizada con depósito de material fibrinoide, un adelgazamiento en la capa trofoblástica y decidua.1 Bajo esas circunstancias de estimulación inmune, resulta que la elastasa de los granulocitos es específica para digerir ese tipo de colágeno, un cuadro característico en la corioamnitis.4 Adicionalmente, las células deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2-alfa,1 que estimulan las contracciones uterinas, por lo que una combinación de corioamnitis e infección bacteriana son factores altamente predisponentes a una RPM.4 Se ha encontrado asociación entre estados emocionales de miedo en una población y rotura prematura de membranas.5 Las mutaciones en los genes COL5A1, COL5A2, COL3A1, COL1A1, COL1A2, TNXB, PLOD1, ADAMTS2, CRTAP, LEPRE1 y ZMPSTE24 puede aumentar el riesgo de rotura prematura de membranas.6 [editar] Diagnóstico La evaluación inicial de la rotura prematura de membranas en un feto pretérmino debe incluir un examen con espéculo estéril para documentar hallazgos sospechosos de la patología. También es frecuente que se envien cultivos cervicales, incluyendo Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, así como cultivos anovaginales para Streptococcus agalactiae. Con la ecografía se documenta la edad gestacional, peso fetal, presentación fetal y se establece el índice de líquido amniótico. También se puede realizar la determinación del pH vaginal con papel de tornasol o Nitracina, el que cambia de color ante la presencia de líquido amniótico. En estas pacientes se evita el tacto digital, pero la inspección visual del cuello uterino puede estimar con precisión la dilatación del mismo. Otras pruebas de diagnostico son la prueba de Neuhaus y la de evaporizacion ante la sospecha de RPM. Se ha demostrado que el tacto manual y digital del cuello uterino con en pacientes con RPM reduce el período de latencia y aumenta el riesgo de infecciones, sin aportar información de verdadera utilidad clínica.7 Tratamiento Un estudio ha determinado que cuando se registra una alta concentración de lactato en la filtración del líquido amniótico resulta ser un fuerte indicador de que una mujer que con una RPM también comenzará su trabajo de parto dentro de las próximas 48 horas.8 Esta asociación puede llevar a pruebas cuantitativas de ácido láctico que podría ayudar al médico a tomar la decisión de mantener o no en el hospital a una mujer que refiere una RPM. En caso de que se presente una corioamnionitis en el momento de la RPM, se indica terapia con antibióticos para evitar la sepsis neonatal, y se indica el parto. Si no se ha instalado una corioamnionitis, la pronta terapia con antibióticos puede retrasar el parto, lo que le da al feto tiempor crucial para terminar de madurar.9

INCIDENCIA Fluctúa entre el 2.7 Complicaciones Una de las complicaciones más frecuentes de parto prematuro es el parto pretérmino. que es el tiempo de ruptura de membranas hasta el parto. oligohidramnios.7 Las complicaciones relacionadas con la placenta incluyen placenta previa (4-12% de los casos) y placenta retenida o hemorragias postparto que requieren curetaje uterino (12% de los casos).Si después de la evaluación inicial de la madre y el feto. deterioro neurológico. . Alteración de las propiedades físicas de las membranas. la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa.10 El principal riesgo materno con el manejo expectante de una RPM pretérmino es la infección. y 22 por ciento tenían un periodo de latencia de cuatro semanas. se determina que ambos se encuentran clínicamente estables. sepsis (<1%). y la muerte materna (1-2 casos por cada 1000). hemorragia intraventricular. Sin embargo. enterocolitis necrotizante. se suele preferir una conducta expectante ante una RPM pretérmino especialmente entre las 28 y 34 semanas pues se ha demostrado que mejora los resultados fetales. ETIOPATOGENIA La etiología de la RPM es desconocida en la mayoría de los casos. siendo mayor en los embarazos de pretérmino (más de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de término (menos de 24 h en el 90% de los casos). 10%) de los embarazos. por lo general es inversamente proporcional a la edad gestacional en que se produce la RPM. El período de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional. pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pretérmino. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEFINICION La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. mientras que un análisis que incluía la evaluación de pacientes con embarazos pretérminos entre 16 y 26 semanas de gestación determinó que el 57 por ciento de los pacientes dió a luz al cabo de una semana promedio. La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestación. Ella representa la condicion asociada a aproximadamente un tercio de los partos prematuros. se han identificado varias condiciones predisponentes: 1. los recién nacidos que sobreviven pueden desarrollar secuelas como malpresentation. correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones de pretérmino. Por ejemplo. una extenso estudio en pacientes con embarazos a término reveló que el 95 por ciento de las pacientes dieron a luz dentro de aproximadamente un día del RPM. que incluye corioamnionitis (13-60% de los casos). endometritis (2-13% de los casos).7 y 17% (promedio. El colágeno y la elastina jugarían un rol importante en la mantención de la integridad de la membrana corioamniótica. la compresión del cordón. El período de latencia. y síndrome de dificultad respiratoria.11 Cuando la RPM ocurre demasiado pronto.

Además. Mecanismos similares explicarían el accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino. pudiendo constituir éste un factor primario predisponente a la colonización bacteriana. se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos. Los gérmenes pueden alcanzar el LA estando las membranas ovulares rotas o íntegras. En un estudio colaborativo prospectivo. directa o indirectamente (vía mediadores de la respuesta inflamatoria). colagenolítica y por adhesión de bacterias al espermio que transportaría a los gérmenes a través del canal endocervical. El tabaquismo materno aumentaría el riesgo de rotura ovular a través de favorecer la quimiotaxis de neutrófilos que secretan elastasa. pero el oligoamnios favorece la colonización del LA al deprimirse su actividad bacteriostática. Por otra parte. Ellas son: Polihidroamnios Embarazo gemelar Malformaciones uterinas . pueden favorecer la rotura ovular. 2.460 pacientes en las cuales RPM se produjo con una frecuencia tres veces mayor en fumadoras respecto de no fumadoras. Condiciones clínicas asociadas La mayoría de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensión excesiva de las membranas ovulares. transfusiones intrauterinas). hematógena (transplacentaria). cordocentesis. La infección bacteriana. juegan un rol en la remodelación molecular de la membrana corioamniótica. la que se encuentra disminuida en pacientes con RPM e infección intramniótica. puede inducir la liberación de proteasas.La literatura es consistente en señalar que las membranas de los embarazos con RPM son más delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen íntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Rol de la infección en la rotura prematura de membranas. que rompen las membranas ovulares (Figura 1) . Naeye observó 10. se ha aislado una proteína antiproteasa en orina y pulmón fetales. La vía de infección puede ser ascendente (a través del canal cervical). Lavery y Miller plantearon que el líquido seminal disminuye la resistencia de las membranas por acción prostaglandínica. la exposición de las membranas a la flora vaginal y la reaccción de tipo cuerpo extraño generada por el material de sutura utilizado en su tratamiento. fenómeno cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados. En ocasiones es . macrófagos y bacterias. Se ha demostrado que la actividad proteasa está aumentada y que existen bajas concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el líquido amniótico (LA) de embarazos con RPM. Diferentes autores han señalado que el LA tiene actividad bacteriostática. lo que apoya la idea de una participación fetal en la protección de la integridad de las membranas. DIAGNOSTICO El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. colagenasas y elastasas. La rotura de membranas puede resultar de una infección cérvicovaginal o intrauterina. Inactivaría además la A1AT. 3.Tumores uterinos En el caso de incompetencia cervical. Evidencias estadísticas demuestran una relación entre RPM y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes). canalicular (tubaria) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis [AMCT].

aproximar o certificar una edad gestacional. Detección de células de descamación: la piel fetal descama células superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. 3. El ultrasonido constituye no sólo un elemento de apoyo diagnóstico. la cristalización característica en forma de plumas. la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad. además. Cristalización en hojas de helecho : la presencia de LA en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar.5. valorar el bienestar fetal. En pacientes con historia sugerente. 5. Por el contrario. otros que a continuación se enumeran y cuyo rendimiento se detalla en la Tabla I : 1. en un extendido examinado al microscopio de luz. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. mientras que el del LA es generalmente de 7. En nuestro medio se señala una incidencia de 18%. No debe usarse azul de metileno COMPLICACIONES FETALES La prematurez y la infección son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recién nacido. La madurez del pulmón fetal puede evaluarse a través de la detección en el LA de una relación lecitina/esfingomielina >2. examen físico y especuloscopía). Dada la evolución de la concentración de células naranjas en el LA. En un número menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis. Esta última . pH del fornix vaginal posterior : el pH vaginal fluctúa normalmente entre 4. Cuando el diagnóstico es evidente. cuya detección en la vagina confirma el diagnóstico.necesario recurrir a procedimientos complementarios. 2. En nuestro centro no utilizamos este método. la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopédicas. la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el diagnóstico. Evaluación ultrasonográfica : la evaluación ecográfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. El primero de ellos es la especuloscopía. 4. permite. en gestaciones por debajo de las 34 semanas. 1. que permite apreciar salida de LA a través del orificio externo del cuello uterino en forma espontánea o a través de la compresión manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de líquido. que resulta de la deshidratación de las sales contenidas en el LA. un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnóstico de una corioamnionitis. el valor diagnóstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional. Síndrome de dificultad respiratoria Es la causa más frecuente de mortalidad perinatal. variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de término. pero sin evidencias de RPM en la valoración complementaria. Las membranas ovulares están probablemente rotas si el papel nitrazina señala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul). Otros : se han descrito otros métodos diagnósticos: . Problemas adicionales son la asfixia.Inyección intraamniótica de colorantes (azul de Evans o índigo carmin). una cantidad normal de LA en presencia de similares condiciones hace improbable el diagnóstico. en relación a RPM.5 y 5.

Corioamnionitis Se define infección intraamniótica (IIA) o invasión microbiana de la cavidad amniótica como la presencia de gérmenes en el LA. Deformidades ortopédicas Ellas constituyen parte de las anomalías propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de Potter". En gestaciones >34 semanas. Los gérmenes aislados más frecuentemente en recién nacidos infectados son Escherichia coli.90 0. Infección neonatal La infección neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. así como piernas curvadas. Por debajo de las 34 semanas no existe la asociación descrita entre período de latencia e infección ovular. son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM. Asfixia perinatal La compresión del cordón secundaria al oligoamnios. la primera causa de mortalidad perinatal (en el contexto de RPM) es la infección. las distocias de presentación y la propia infección materna y/o fetal. Estas anomalías incluyen hipoplasia pulmonar. 4. bronconeumonia. 5. normalmente estéril. Hipoplasia pulmonar Esta complicación es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25 semanas de gestación y que cursan con oligoamnios severo de larga evolución (mayor de 3 semanas). el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Corioamnionitis o infección ovular define la . El trastorno se caracteriza porque el pulmón fetal es incapaz de retener e intercambiar LA.05). La infección neonatal se manifiesta a través de neumonia.puede establecerse no sólo a través de LA obtenido por AMCT. meningitis y/o sepsis. Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae). luxación de cadera y pie equino varo ("club-foot"). Es una complicación grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. COMPLICACIONES MATERNAS 1. sino utilizando líquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%). a menos que se practique un tacto vaginal al ingreso. 3. facies típica y posiciones aberrantes de manos y pies. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y el perfil biofísico están frecuentemente alterados en estos casos. El examen ultrasonográfico muestra en los casos característicos una relación circunferencia torácica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0. Se ha demostrado que existe una relación directa entre el período de latencia y la infección ovular (corioamnionitis clínica se correlaciona con infección neonatal) por arriba de las 34 semanas. 2.

El diagnóstico de infección intramniótica se efectúa. Se realiza cuando existe sospecha de infección. Fusobacterium.perfil biofísico fetal . el cultivo es (+). Gonococo. Enterococo. existe corioamnionitis histológica o hay evidencia de sepsis neonatal. Los criterios diagnósticos se analizan en capítulo "Parto Prematuro". Infección puerperal Esta complicación se presenta con una incidencia que varía entre 0 y 29%. Los criterios que permiten su diagnóstico fueron establecidos por Gibbs y col: . procedimiento que en la RPM tiene éxito en alrededor del 70% de los casos. Estreptococos A y C). . Ellos son: . La sepsis materna es una complicación rara que es más frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores.recuento de leucocitos en sangre materna (>15.sonográfico.LA purulento o de mal olor El diagnóstico de corioamnionitis se realiza cuando existendos o más de los criterios mencionados. además.Leucocitosis >15.presencia de manifestaciones clínicas maternas asociadas a IIA.Sensibilidad uterina . Los gérmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma.000). independientemente de las manifestaciones clínicas.estudio de LA. En ocasiones pueden aislarse gérmenes patógenos exógenos (Listeria.proteína C reactiva en sangre materna .000/mm3 . La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con RPM (5 a 40%). siendo la endometritis su manifestación más frecuente. Bacteroides. hongos y otros).Apósito genital estéril .Reevaluación en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM . .Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultra. 3.Taquicardia fetal . Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasión microbiana de la cavidad amniótica antes de que la corioamnionitis sea evidente.Fiebre >38 grados axilar .Reposo relativo . Casos en que el diagnóstico es dudoso . Escherichia coli.Hospitalización . Para su interpretación se requiere de la obtención de LA por AMCT. cuando el Gram revela gérmenes o piocitos en el LA. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1.Taquicardia materna . 2.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->