Ruptura prematura de membrana La ruptura prematura de membranas (RPM) es un trastorno que se produce en el embarazo cuando el saco amnitico se rompe

ms de una hora antes del inicio del trabajo de parto.1 Una RPM se prolonga cuando se produce ms de 18 horas antes del trabajo de parto.2 La ruptura de membranas es prematura cuando se produce antes del primer perodo del parto o perodo de dilatacin. La ruptura prematura de membranas suele ser causada por una infeccin bacteriana, por el tabaquismo o por un defecto en la estructura del saco amnitico, el tero o crvix y tambin por las relaciones sexuales y la presencia de dispositivos Intrauterinos (DIU). En algunos casos, la ruptura se puede curar espontneamente, pero en la mayora de los casos de RPM, el trabajo de parto comienza en las primeras 48 horas. Cuando esto ocurre, es necesario que la madre reciba tratamiento para evitar una posible infeccin en el recin nacido Etiologa Se ha observado que la zona donde se produce la rotura de las membranas ovulares es pobre en colgeno III, est edematizada con depsito de material fibrinoide, un adelgazamiento en la capa trofoblstica y decidua.1 Bajo esas circunstancias de estimulacin inmune, resulta que la elastasa de los granulocitos es especfica para digerir ese tipo de colgeno, un cuadro caracterstico en la corioamnitis.4 Adicionalmente, las clulas deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2-alfa,1 que estimulan las contracciones uterinas, por lo que una combinacin de corioamnitis e infeccin bacteriana son factores altamente predisponentes a una RPM.4 Se ha encontrado asociacin entre estados emocionales de miedo en una poblacin y rotura prematura de membranas.5 Las mutaciones en los genes COL5A1, COL5A2, COL3A1, COL1A1, COL1A2, TNXB, PLOD1, ADAMTS2, CRTAP, LEPRE1 y ZMPSTE24 puede aumentar el riesgo de rotura prematura de membranas.6 [editar] Diagnstico La evaluacin inicial de la rotura prematura de membranas en un feto pretrmino debe incluir un examen con espculo estril para documentar hallazgos sospechosos de la patologa. Tambin es frecuente que se envien cultivos cervicales, incluyendo Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, as como cultivos anovaginales para Streptococcus agalactiae. Con la ecografa se documenta la edad gestacional, peso fetal, presentacin fetal y se establece el ndice de lquido amnitico. Tambin se puede realizar la determinacin del pH vaginal con papel de tornasol o Nitracina, el que cambia de color ante la presencia de lquido amnitico. En estas pacientes se evita el tacto digital, pero la inspeccin visual del cuello uterino puede estimar con precisin la dilatacin del mismo. Otras pruebas de diagnostico son la prueba de Neuhaus y la de evaporizacion ante la sospecha de RPM. Se ha demostrado que el tacto manual y digital del cuello uterino con en pacientes con RPM reduce el perodo de latencia y aumenta el riesgo de infecciones, sin aportar informacin de verdadera utilidad clnica.7 Tratamiento Un estudio ha determinado que cuando se registra una alta concentracin de lactato en la filtracin del lquido amnitico resulta ser un fuerte indicador de que una mujer que con una RPM tambin comenzar su trabajo de parto dentro de las prximas 48 horas.8 Esta asociacin puede llevar a pruebas cuantitativas de cido lctico que podra ayudar al mdico a tomar la decisin de mantener o no en el hospital a una mujer que refiere una RPM. En caso de que se presente una corioamnionitis en el momento de la RPM, se indica terapia con antibiticos para evitar la sepsis neonatal, y se indica el parto. Si no se ha instalado una corioamnionitis, la pronta terapia con antibiticos puede retrasar el parto, lo que le da al feto tiempor crucial para terminar de madurar.9

Si despus de la evaluacin inicial de la madre y el feto, se determina que ambos se encuentran clnicamente estables, se suele preferir una conducta expectante ante una RPM pretrmino especialmente entre las 28 y 34 semanas pues se ha demostrado que mejora los resultados fetales.10 El principal riesgo materno con el manejo expectante de una RPM pretrmino es la infeccin, que incluye corioamnionitis (13-60% de los casos), endometritis (2-13% de los casos), sepsis (<1%), y la muerte materna (1-2 casos por cada 1000).7 Las complicaciones relacionadas con la placenta incluyen placenta previa (4-12% de los casos) y placenta retenida o hemorragias postparto que requieren curetaje uterino (12% de los casos).7 Complicaciones Una de las complicaciones ms frecuentes de parto prematuro es el parto pretrmino. El perodo de latencia, que es el tiempo de ruptura de membranas hasta el parto, por lo general es inversamente proporcional a la edad gestacional en que se produce la RPM. Por ejemplo, una extenso estudio en pacientes con embarazos a trmino revel que el 95 por ciento de las pacientes dieron a luz dentro de aproximadamente un da del RPM, mientras que un anlisis que inclua la evaluacin de pacientes con embarazos pretrminos entre 16 y 26 semanas de gestacin determin que el 57 por ciento de los pacientes di a luz al cabo de una semana promedio, y 22 por ciento tenan un periodo de latencia de cuatro semanas.11 Cuando la RPM ocurre demasiado pronto, los recin nacidos que sobreviven pueden desarrollar secuelas como malpresentation, la compresin del cordn, oligohidramnios, enterocolitis necrotizante, deterioro neurolgico, hemorragia intraventricular, y sndrome de dificultad respiratoria. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEFINICION La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solucin de continuidad espontnea de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto. La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestacin, pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pretrmino. Ella representa la condicion asociada a aproximadamente un tercio de los partos prematuros. INCIDENCIA Flucta entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones de pretrmino. El perodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos). ETIOPATOGENIA La etiologa de la RPM es desconocida en la mayora de los casos. Sin embargo, se han identificado varias condiciones predisponentes: 1. Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas. El colgeno y la elastina jugaran un rol importante en la mantencin de la integridad de la membrana corioamnitica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimtica proteasa y antiproteasa.

La literatura es consistente en sealar que las membranas de los embarazos con RPM son ms delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen ntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Por otra parte, se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrfagos y bacterias, juegan un rol en la remodelacin molecular de la membrana corioamnitica. Se ha demostrado que la actividad proteasa est aumentada y que existen bajas concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el lquido amnitico (LA) de embarazos con RPM. Adems, se ha aislado una protena antiproteasa en orina y pulmn fetales, lo que apoya la idea de una participacin fetal en la proteccin de la integridad de las membranas. 2. Rol de la infeccin en la rotura prematura de membranas. La rotura de membranas puede resultar de una infeccin crvicovaginal o intrauterina. La infeccin bacteriana, directa o indirectamente (va mediadores de la respuesta inflamatoria), puede inducir la liberacin de proteasas, colagenasas y elastasas, que rompen las membranas ovulares (Figura 1) . Los grmenes pueden alcanzar el LA estando las membranas ovulares rotas o ntegras, pero el oligoamnios favorece la colonizacin del LA al deprimirse su actividad bacteriosttica. La va de infeccin puede ser ascendente (a travs del canal cervical), hematgena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis [AMCT], cordocentesis, transfusiones intrauterinas). Diferentes autores han sealado que el LA tiene actividad bacteriosttica, la que se encuentra disminuida en pacientes con RPM e infeccin intramnitica, pudiendo constituir ste un factor primario predisponente a la colonizacin bacteriana. Evidencias estadsticas demuestran una relacin entre RPM y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes). Lavery y Miller plantearon que el lquido seminal disminuye la resistencia de las membranas por accin prostaglandnica, colagenoltica y por adhesin de bacterias al espermio que transportara a los grmenes a travs del canal endocervical. 3. Condiciones clnicas asociadas La mayora de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensin excesiva de las membranas ovulares. Ellas son: Polihidroamnios Embarazo gemelar Malformaciones uterinas - Tumores uterinos En el caso de incompetencia cervical, la exposicin de las membranas a la flora vaginal y la reacccin de tipo cuerpo extrao generada por el material de sutura utilizado en su tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular. Mecanismos similares explicaran el accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino. El tabaquismo materno aumentara el riesgo de rotura ovular a travs de favorecer la quimiotaxis de neutrfilos que secretan elastasa. Inactivara adems la A1AT, fenmeno cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados. En un estudio colaborativo prospectivo, Naeye observ 10.460 pacientes en las cuales RPM se produjo con una frecuencia tres veces mayor en fumadoras respecto de no fumadoras. DIAGNOSTICO El diagnstico es realizado la mayora de las veces por la propia madre y certificado por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es

necesario recurrir a procedimientos complementarios. El primero de ellos es la especuloscopa, que permite apreciar salida de LA a travs del orificio externo del cuello uterino en forma espontnea o a travs de la compresin manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de lquido. Cuando el diagnstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad. En un nmero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis, examen fsico y especuloscopa), otros que a continuacin se enumeran y cuyo rendimiento se detalla en la Tabla I : 1. Cristalizacin en hojas de helecho : la presencia de LA en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalizacin caracterstica en forma de plumas, que resulta de la deshidratacin de las sales contenidas en el LA. 2. pH del fornix vaginal posterior : el pH vaginal flucta normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas si el papel nitrazina seala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul). 3. Deteccin de clulas de descamacin: la piel fetal descama clulas superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolucin de la concentracin de clulas naranjas en el LA, el valor diagnstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de trmino. En nuestro centro no utilizamos este mtodo. 4. Evaluacin ultrasonogrfica : la evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoracin complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el diagnstico. Por el contrario, una cantidad normal de LA en presencia de similares condiciones hace improbable el diagnstico. El ultrasonido constituye no slo un elemento de apoyo diagnstico; permite, adems, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnstico de una corioamnionitis. 5. Otros : se han descrito otros mtodos diagnsticos: - Inyeccin intraamnitica de colorantes (azul de Evans o ndigo carmin), cuya deteccin en la vagina confirma el diagnstico. No debe usarse azul de metileno COMPLICACIONES FETALES

La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopdicas. 1. Sndrome de dificultad respiratoria Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. En nuestro medio se seala una incidencia de 18%. La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin en el LA de una relacin lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. Esta ltima

puede establecerse no slo a travs de LA obtenido por AMCT, sino utilizando lquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%). 2. Infeccin neonatal La infeccin neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se ha demostrado que existe una relacin directa entre el perodo de latencia y la infeccin ovular (corioamnionitis clnica se correlaciona con infeccin neonatal) por arriba de las 34 semanas. En gestaciones >34 semanas, la primera causa de mortalidad perinatal (en el contexto de RPM) es la infeccin. Por debajo de las 34 semanas no existe la asociacin descrita entre perodo de latencia e infeccin ovular, a menos que se practique un tacto vaginal al ingreso. La infeccin neonatal se manifiesta a travs de neumonia, bronconeumonia, meningitis y/o sepsis. Los grmenes aislados ms frecuentemente en recin nacidos infectados son Escherichia coli, Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae). 3. Asfixia perinatal La compresin del cordn secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentacin y la propia infeccin materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico estn frecuentemente alterados en estos casos. 4. Hipoplasia pulmonar Esta complicacin es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25 semanas de gestacin y que cursan con oligoamnios severo de larga evolucin (mayor de 3 semanas). Es una complicacin grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. El trastorno se caracteriza porque el pulmn fetal es incapaz de retener e intercambiar LA. El examen ultrasonogrfico muestra en los casos caractersticos una relacin circunferencia torcica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0,90 0,05). 5. Deformidades ortopdicas Ellas constituyen parte de las anomalas propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de Potter". Estas anomalas incluyen hipoplasia pulmonar, facies tpica y posiciones aberrantes de manos y pies, as como piernas curvadas, luxacin de cadera y pie equino varo ("club-foot").

COMPLICACIONES MATERNAS 1. Corioamnionitis Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la

presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col: - Fiebre >38 grados axilar - Taquicardia materna - Leucocitosis >15.000/mm3 - Taquicardia fetal - Sensibilidad uterina - LA purulento o de mal olor El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existendos o ms de los criterios mencionados. El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el Gram revela grmenes o piocitos en el LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histolgica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones clnicas. La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con RPM (5 a 40%). Los grmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli, Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden aislarse grmenes patgenos exgenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C). Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasin microbiana de la cavidad amnitica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son: - recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000). - protena C reactiva en sangre materna - perfil biofsico fetal - estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infeccin. Para su interpretacin se requiere de la obtencin de LA por AMCT, procedimiento que en la RPM tiene xito en alrededor del 70% de los casos. Los criterios diagnsticos se analizan en captulo "Parto Prematuro". 2. Infeccin puerperal Esta complicacin se presenta con una incidencia que vara entre 0 y 29%, siendo la endometritis su manifestacin ms frecuente. La sepsis materna es una complicacin rara que es ms frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores. 3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1. Casos en que el diagnstico es dudoso - Hospitalizacin - Reposo relativo - Apsito genital estril - Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultra- sonogrfico. - Reevaluacin en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM