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CAPITULO 3 El registro EEG es el resultado de la diferencia de dos entradas (input) que se realiza por un amplificador diferencial.

El input 1 corresponde a la primera entrada y el input 2 a la segunda . La combinacin de un electrodo en input 1 y otro en input 2 se denomina derivacin (ejemplo: FP1-F3) y la combinacin de varias derivaciones corresponde a un montaje, la organizacin de un montaje determina si es bipolar o referencial (figura 3.1) Existen dos tipos de montajes bsicos: bipolares y referenciales (anteriormente llamados monopolares). Los bipolares: se dividen en longitudinales y transversos. Los referenciales son: comn referencial, laplaciano (laplacian), average, weighted average. Los montajes son la organizacin topogrfica de la actividad registrada para poder identificar y localizar ms fcilmente el origen y la naturaleza de la actividad elctrica. Los montajes actan como filtros espaciales, teniendo en cuenta que en alguna medida filtran ondas de igual morfologa, que aparecen en forma simultnea y con distribucin amplia; un ejemplo de ello son los montajes bipolares o el laplaciano, tiles para registrar actividad localizada en un rea limitada adems de filtrar su distribucin. Un referencial a orejas (A1-A2), por el contrario, permite observar la magnitud de la irradiacin de la actividad del EEG (figura 3.2) Figura 3.1 Todos los electrodos del sistema 1020.

Figua 3.2A Montaje bipolar con sensibilidad 10. Figura 3.2 B montaje average con sensibilidad de 10.

Figura 3.2 Diferencias entre el montaje bipolar y el referencial.

Montajes bipolares En este montaje un grupo de derivaciones crea una especie de cadena de zonas adyacentes en donde el electrodo del input 2 pasa a ser input 1 en la siguiente derivacin hasta finalizar una cadena. Grfico 3.1 La siguiente cadena del montaje anterior puede ser la temporal izquierda, la cual conserva la misma secuencia: Input 1 Input 2.

Input 1 - Input 2 FP1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 (F3 est en input 2 y pasa a ser input 1 en la siguiente derivacin). (F3 es ahora el input 1 y C3 es el input 2; en la siguiente derivacin C3 corresponde a input 1). (P3, que es input 2, pasa en la siguiente derivacin a input 1). (aqu termina una cadena parasagital longitudinal anteroposterior).

Grfico 3.2

De la misma manera ocurre en un montaje transverso, en el cual se recomienda que sea siempre bipolar debido a la dificultad que tiene un montaje referencial transverso para comparar un hemisferio con el otro .

Un ejemplo de montaje bipolar es el siguiente: Input 1 - Input 2 F7- FP1 FP1- FP2 FP2- F8 (FP1 est en input 2 y pasa a input 1 en la siguiente derivacin) (ahora FP1 es input 1 y FP2, que est de input 2, pasa a ser input 1) (aqu termina una cadena)

Los montajes bipolares pueden ser longitudinales o antero-posteriores, transversos o circulares; contienen poco artificio por ruido y son fciles de leer. En el montaje bipolar, la amplitud depende de la diferencia de los dos electrodos comparados y no de la magnitud real de la descarga, por lo tanto, la amplitud no se debe medir en este tipo de montaje. La localizacin de la actividad es de gran utilidad cuando se busca actividad epileptiforme focal

y se rige por los principios de inversin de fase, cancelacin, final de la cadena o cancelacin al final de la cadena.

F7-F3 F3-FZ FZ-F4 F4-F8

Grfico 3.3 Montaje referencial o comn referencial Consiste en una serie de derivaciones en las cuales un mismo electrodo se emplea en input 2. Idealmente el input 2 se encuentra a distancia del input 1, lo que impide que se entremezcle con la actividad del input 1 (figura 3.3).

A B Figura 3.3 Referencial a orejas (A y B).

El input 2 puede ser ceflico o no-ceflico (cuello, trax, etc.); a diferencia del montaje bipolar, permite identificar qu tanto se extiende o irradia cualquier actividad en el registro. Ocasionalmente dificulta visualizar actividad de baja amplitud muy localizada. Para un ptimo registro de referencia se debe buscar un input 2 que sea relativamente silencioso y libre de contaminacin. Por ejemplo, durante el sueo las orejas proveen una referencia libre de actividad muscular, mientras que durante la vigilia el vrtex es ms silencioso. Si se usa un referencial cerca de un rea epilptica, el trazado se contamina y puede dar una distribucin de la actividad en una zona lejana al sitio de origen. Figura 3.4 Diferencias de amplitudes montaje bipolar y referencial Los montajes referenciales siempre muestran amplitudes altas en comparacin con los montajes bipolares e incluso llevan a que las diferentes ondas del registro tengan una apariencia ms aguda siendo fcil de confundir con actividad epileptiforme en un lector inexperto (figura 3.4). Este ltimo error de interpretacin se hace ms comn en los nios debido a que el EEG tiene una amplitud alta en la mayora de los casos .

Montaje laplaciano

Introducido inicialmente por Hjorth debido a las ventajas que ofrece en la interpretacin de la actividad del EEG .

En este montaje el input 2 corresponde a un diferencial de los electrodos que se encuentran vecinos al input 1; por ejemplo en el caso de la derivacin F3-Lap, el input 2 corresponde a los electrodos FP1, C3, F7 y FZ (figura 3.5). Figura 3.5 Montaje laplaciano (referencial comn para input 2). Este montaje filtra la irradiacin de la actividad del EEG, lo que permite enfatizar una determinada actividad, se encuentra como filtro en un punto intermedio entre el montaje bipolar y weighted average. Tiene buena utilidad en la localizacin topografa de actividad epileptiforme. Al igual que otros montajes referenciales, puede contaminarse de artificios que confundan su interpretacin.

Montaje promediado (average) En este montaje todos los electrodos del sistema 10-20 se colocan en input 2. Se encuentra como filtro espacial en un punto intermedio entre un bipolar y un referencial estndar. Una de sus ventajas es la poca contaminacin que tiene por EKG o ruido; por otro lado tiene la desventaja de registrar actividad de amplitud alta o muy irradiada, en el hemisferio contralateral con polaridad inversa .

Para mejorar la calidad de este montaje, se recomienda descartar del promedio los input que estn contaminados con actividad epilptica o con artificios. Por ejemplo, los input sujetos a contaminacin por movimientos oculares o por contaminacin muscular durante la vigilia podran descartarse para mejorar el registro (figura 3.6).

Figura 3.6 Average comn y average sin T6, O2.

Este montaje filtra la irradiacin de la actividad del EEG, lo que permite enfatizar una determinada actividad, se encuentra como filtro en un punto intermedio entre el montaje bipolar y weighted average. Tiene buena utilidad en la localizacin topografa de actividad epileptiforme. Al igual que otros montajes referenciales puede contaminarse con artificios que confundan su interpretacin.

Recomendaciones generales sobre los montajes Los montajes deben tener una disposicin lgica (anatmica) en su distribucin espacial y direccin

FP1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1

El siguiente ejemplo del montaje longitudinal antero-posterior muestra que su distribucin va de izquierda a derecha y de adelante hacia atrs.

Fz-Cz Cz-Pz Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2

Grfico 3.4

Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2

Con base en con lo enunciado en el ejemplo anterior, en el montaje

aparece primero la regin temporal izquierda, inicia con el electrodo frontopolar (FP1), luego el temporal anterior (F7), el medio (T3), el posterior (T5) y, por ltimo, el occipital (O1). Luego se contina con la regin parasagital izquierda, lnea media, parasagital derecha y temporal derecha.

FP1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-01

Grfico 3.5

Tipo de montajes recomendados Montajes longitudinales bipolares antero-posteriores (LB), tambin denominados doble banana.

FP1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz EKG

FP1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fz-Cz Cz-Pz Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fp2-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 EKG

FP1-F7 F7-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F8 F8-T4 T4-T6 T6-O2 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2 Fz-Cz Cz-Pz EKG

ver Figura db 1 Montaje bipolar longitudinal ver Figura db 2 Montaje bipolar longitudinal

Grfico 3.6

Montajes transversos bipolares antero-posteriores de izquierda a derecha.

F7-Fp1 Fp1-Fp2 Fp2-F8 F7-F3 F3-Fz Fz-T4 F4-F8 A1-T3 T3-C3 C3-Cz Cz-C4 C4-T4 T4-A2 T5-P3 P3-Pz Pz-P4 P4-T6 T5-O1 O1-O2 O2-T6 EKG

Fp1-Fp2 F7-F3 F3-Fz Fz-F4 F4-F8 A1-T3 T3-C3 C3-Cz Cz-C4 C4-T4 T4-A2 T5-P3 P3-Pz Pz-P4 P4-T6 O1-O2 EKG

Grfico 3.7

Montaje longitudinal bipolar antero-posterior comparativo. (Ver grfico 3.7) Transverso antero-posterior .

Grfico 3.8

FP1-F7 Fp2-F8 F7-T3 F8-T4 T3-T5 T4-T6 T5-O1 T6-O2 Fp1-F3 Fp2-F4 F3-C3 F4-C4 C3-P3 C4-P4 P3-O1 P4-O2 Fz-Cz Cz-Fz EKG

Referencial a oreja (auriculares) y Referencial a vrtex.

F7-A1 T3-A1 T5-A1 Fp1-A1 F3-A1 C3-A1 P3-A1 O1-A1 Fp2-A2 F4-A2 C4-A2 P4-A2 O2-A2 F8-A2 T4-A2 T6-A2 EKG

F7-Cz T3-Cz T5-Cz Fp1-Cz F3-Cz C3-Cz P3-Cz O1-Cz Fp2-Cz F4-Cz C4-Cz P4-Cz O2-Cz F8-Cz T4-Cz T6-Cz EKG

Grfico 3.9

Laplacian average electrodos esfenoidales y/o T1 y T2.

F7-Lap T3-Lap T5-Lap Fp1-Lap F3-Lap C3-Lap P3-Lap O1-Lap Fp2-Lap F4-Lap C4-Lap P4-Lap O2-Lap

F7-Ave T3-Ave T5-Ave Fp1-Ave F3-Ave C3-Ave P3-Ave O1-Ave Fp2-Ave F4-Ave C4-Ave P4-Ave O2-Ave F8-Ave T4-Ave T6-Ave Fz-Ave Cz-Ave Pz-Ave EKG

Grfico 3.10

F8-Lap T4-Lap T6-Lap Fz-Lap Cz-Lap Pz-Lap EKG

Montaje con electrodos temporales verdaderos.

FP1-F7 F7-T1 T1-T3 T3-T5 T5-O1 Fp1-F3 F3-C3 C3-P3 P3-O1 Fp2-F4 F4-C4 C4-P4 P4-O2

Grfico 3.11 Montaje con electrodos temporales verdaderos.

Fp2-F8 F8-T2 T2-T4 T4-T6 T6-O2 Fz-Cz Cz-Pz

Montajes con electrodos temporales verdaderos y esfenoidales.

Cz-Sp1 Sp1-Sp2 Sp2-Cz Fp1-F7 F7-T1 T1-T3 T3-T5 T5-O1 Fp2-F8 F8-T2 T2-T4 T4-T6 T6-O2

Grfico 3.12 Montajes con electrodos temporales verdaderos y esfenoidales.

Fp1-F3 F3-C3 Fp2-F4 F4-C4 EKG

Generalidades de localizacin segn el montaje 1. En los montajes bipolares la actividad epileptiforme, que en general tiene carga negativa, se puede presentar como una inversin de fase (figura 3.7). Figura 3.7 Inversin de fase en F4. 2. En los montajes referenciales la actividad epileptiforme, por su carga negativa, presenta deflexin hacia arriba que compromete ms de una derivacin; en estos casos se origina en la que presenta mayor amplitud (figura 3.8). Una excepcin ocurre cuando los electrodos referenciales son contaminados por actividad epileptiforme proveniente de la regin adyacente, por lo cual la deflexin se dirige hacia abajo.

Figura 3.8 Montaje referencial descarga F4.

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