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Manual de Exploracion Del Aparato Locomotor

Manual de Exploracion Del Aparato Locomotor

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  • CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA
  • Hombro y brazo
  • MOVILIDAD
  • PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR DEL HOMBRO
  • Codo y antebrazo
  • ESTABILIDAD
  • INSPECCIÓN DE LA MANO
  • Cadera y pelvis
  • MANIOBRAS ESPECIALES
  • Columna vertebral
  • EXPLORACIÓN SENSITIVA
  • EXPLORACIÓN MOTORA
  • EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS
  • RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
  • MANIOBRAS DE TENSIÓN DE LAS RAÍCES CERVICALES
  • SEMIOLOGÍA DEL PLEXO BRAQUIAL
  • LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
  • RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
  • LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
  • REFLEJOS PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES

Manual

de Exploración Física del Aparato Locomotor
Dr. Javier Granero Xiberta
Servicio de COT. Hospital Univ. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Comité editorial
Prof. Pedro Carpintero Benítez
Servicio de COT. Hospital Reina Sofía. Córdoba

Dr. Vicente Climent Peris
Servicio de COT. Hospital Lluís Alcanyís. Xátiva. Valencia

Dr. Alberto Delgado Martínez
Servicio de COT. Hospital San Agustín. Linares. Jaén

Prof. Francisco Gomar Sancho
Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Valencia

Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Servicio de COT. Hospital Univ. Miguel Servet. Zaragoza

Dr. Damián Mifsut Miedes
Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Valencia

Dr. Rafael Otero Fernández
Servicio de COT. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Dr. Luis Peidro Garcés
Servicio de COT. Hospital Clínico Univ. de Barcelona

Dr. Antonio Ríos Luna
Servicio de COT. Hospital Virgen del Mar. Almería

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2010. MEdical & MarkEting coMMunications Fernández de los ríos, 108. 1º izq • 28015 Madrid. dEPÓsito lEgal: B-2250-2011 • isBn: 978-84-693-8580-7 Queda rigurosamente prohibida, sin previa autorización por escrito de los editores, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento.

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Prólogo

En los últimos años la práctica médica, especialmente la exploración física del paciente, ha sufrido importantes cambios debidos al auge de la medicina basada en la evidencia y el diagnóstico por la imagen. la primera ha puesto de manifiesto que muchos de los signos clínicos que antes considerábamos de gran significación diagnóstica, tienen solo un valor relativo, perdiéndose parte del interés por una buena exploración clínica. Por otro lado, para ser fieles a la medicina según la evidencia, se han desarrollado guías clínicas y protocolos que nos llevan, muchas veces, a una práctica clínica robotizada en la que el razonamiento científico queda relegado a un segundo lugar. El concepto de la medicina como arte, el ojo clínico y el diagnóstico de presunción ha ido perdiendo valor. El diagnóstico por la imagen, al igual que otras técnicas exploratorias complementarias, ha puesto en nuestras manos una herramienta insustituible para la confirmación diagnóstica y para el fácil diagnóstico de patología que antaño no se diagnosticaba o se hacía en un estadio evolutivo demasiado avanzado. alguno se pregunta, por ejemplo, ¿para qué hacer una exploración compleja del hombro, si al final voy a pedir una resonancia magnética que seguro que me dará el diagnóstico de certeza? las nuevas técnicas de exploración gozan de un enorme prestigio entre la comunidad médica y sobre todo, en la población general. todos hemos tenido compañeros de otras especialidades que nos consultan por un problema clínico musculoesquelético (propio o de un allegado), y ya nos aportan una resonancia magnética que han solicitado sin el mínimo criterio. con demasiada frecuencia el paciente se irrita si no le pedimos las pruebas complementarias aunque el diagnóstico clínico sea evidente. desgraciadamente, el creciente desinterés por la exploración clínica está llevando a unos costes sanitarios en el límite de la quiebra del sistema, a omisiones diagnósticas y a valoraciones erróneas. se calcula que más del 80% de la patología musculoesquelética se puede diagnosticar solamente con una buena anamnesis y una correcta exploración clínica y la petición de pruebas complementarias es, en muchos casos, consecuencia de una medicina defensiva o de un desmedido consumismo del asegurado. las omisiones diagnósticas están en relación con una infravaloración de los trastornos funcionales no visibles en pruebas complementarias que solo muestran imágenes estáticas, ya que el problema funcional solo es posible detectarlo con una adecuada exploración clínica; una reciente publicación en la revista Española de cirugía ortopédica y traumatología ha

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blogspot. es un ejercicio que desarrolla la capacidad para la asimilación de ideas. se está perdiendo uno de los métodos más valiosos para la formación de nuevos médicos. ha tenido la iniciativa durante los últimos 4 años. Estas habilidades no se obtienen ni con el estudio ni con la destreza para interpretar imágenes. de organizar en sus congresos un curso de exploración clínica sobre modelos dirigido a los médicos en formación. consciente de esta carencia. los criterios economicistas que rigen nuestra práctica diaria. no solo nos muestra las maniobras exploratorias particulares. sino la capacidad de percepción de los datos clínicos y sobre todo. que son bases fundamentales para la exploración clínica. en las insuficiencias del ligamento cruzado anterior de la rodilla. la capacidad de razonamiento lógico para relacionarlos. interpretando como enfermedad hallazgos carentes de expresión clínica. su jerarquía. El autor de este libro ha sido una de los principales promotores y colaboradores de estos cursos y esta obra forma parte de su preocupación por el tema. para valorar la mayor o menor intensidad de los síntomas. sino que nos enseña el enfoque global de la valoración del paciente y la secuencia http://bookmedico. las consideraciones antes expuestas sobre la medicina actual. el componente de productividad cada vez más acentuados y la mentalidad práctica. es el punto de partida para educar los sentidos para la percepción de datos clínicos. Para la formación médica.demostrado cómo. en perjuicio de los nuevos médicos que se están formando a su lado. Es un hecho comprobado que cuando un paciente es atendido por un especialista con experiencia clínica. la oportunidad de participar en la exploración clínica en presencia de un compañero experto. la sociedad Española de Fracturas osteoporóticas. sin recurrir a la rigidez de un protocolo. hacen que la exploración clínica haya perdido protagonismo. una buena valoración clínica tiene más fiabilidad que la resonancia magnética. con mejor precisión y mucho menor número de pruebas complementarias.com . sino con el continuo ejercicio de percepción de signos clínicos en la exploración del paciente y el razonamiento lógico para interpretar las manifestaciones clínicas y relacionarlas con una entidad nosológica. con frecuencia se confunde salud con integridad anatómica y esto es especialmente peligroso en nuestra especialidad que convive con los fenómenos de envejecimiento del aparato locomotor. cada vez se da más importancia a las llamadas consultas de alta resolución. la obra recorre las diversas regiones del cuerpo con un recuerdo anatómico y funcional. Las valoraciones erróneas surgen al no contrastar las imágenes anormales de un estudio de imagen con la clínica del paciente. el diagnóstico se realiza más rápidamente. donde especialistas expertos resuelven problemas agudos con mayor eficacia y menos costes. lo que más diferencia a un especialista experto de un novel no es su alto grado de conocimientos. y la posibilidad de valorar y comentar con él los distintos signos clínicos que se obtienen en la exploración. la semiología clínica es el arte por excelencia de la reflexión. El médico sometido a esta constante gimnasia intelectual adquiere las habilidades clínicas que le capacitan técnicamente. su componente subjetivo u objetivo y formar un juicio diagnóstico. dentro de los esquemas actuales de atención sanitaria.

y salpicada de imágenes de diversas patologías. Prof.com . su lectura es muy amena y la continua relación que establece entre la presencia de signos clínicos y los conocimientos de anatomía y fisiología facilita el aprendizaje. y para el especialista formado. Es destacable el esfuerzo que se ha hecho con la iconografía. El especialista en formación encontrará en esta obra una herramienta fundamental para su formación clínica. la orientación de la anamnesis y unas pinceladas precisas de las manifestaciones clínicas de las principales patologías ayudan a entender los objetivos que debemos marcarnos en la exploración del paciente. será una obra de consulta muy útil. con fotografías de exploraciones reales completas.blogspot. mucho más ilustrativas que los habituales dibujos que se recogen en los libros clásicos de exploración. Francisco Gomar Sancho Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica de la Universidad de Valencia http://bookmedico.Prólogo con la que se deben llevar a cabo las exploraciones. pues recoge prácticamente todas las maniobras de exploración física del sistema musculoesquelético descritas en la bibliografía médica.

................................................................... 101 RODILLA.................. inspección.............. 88 Palpación..................................................................................................................................................................................................................... Movilidad...................................... Palpación.................................................. 110 Exploración.................................................... inspección de la muñeca........................................................................................................ 143 6 7 http://bookmedico.......................................blogspot.......................................................................................................................... 105 inspección...................................... 16 Parte 1..... 55 56 57 65 68 Parte 2.................................................................................................................Índice Pág....................................................... CODO Y ANTEBRAZO......................................................................................... 136 Exploración............................................................................................................................................................................................ 23 24 27 29 33 35 47 47 49 50 51 52 3 4 MUÑECA Y MANO............................................................................................................................................................................................................................................................................... Movilidad........................................................................... Exploración ...................................................................................................................................................................................................... 114 TOBILLO Y PIE.......................com ........................ Maniobras específicas............................................... Extremidad Inferior 5 CADERA Y PELVIS........................................................................................................................................................................................................................................................... 87 inspección...... inspección de la mano............ 92 Exploración. 134 Palpación..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Estabilidad............................................................................................................... 133 inspección........................................................................................................................................................ 15 conceptos básicos y terminología.................................................................................... Palpación................................... Palpación............................................................................................................................................................. Exploración.......................................................................................... Pruebas de valoración muscular del hombro........................................................................................................ 94 Maniobras especiales.................................................................................................................................................................................................. 106 Palpación......................................................................................... inspección............................ 1 GENERALIDADES..................... Extremidad Superior 2 HOMBRO Y BRAZO.......................................................................................................................................................................

........................................................................................................................ 183 Exploración de los reflejos.......................................................................................................................................blogspot........................177 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR.... 153 inspección...................................................................... 207 Exploración sensitiva................................................ 161 inspección.......... lesiones de los nervios periféricos de la extremidad inferior..............................Parte 3....................................................................... 185 raices nerviosas de la extremidad superior.................................................................................................................................................. 8 COLUMNA VERTEBRAL.............. 165 10 Parte 4................................................................ raíces nerviosas de la extremidad inferior............................................................................... 148 9 COLUMNA CERVICAL........................................................................................................................................................................................................... reflejos patológicos más importantes................................................................................................................................................................................................................................................................................ Exploración Neurológica Periférica 11 12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA..................................................................... 154 Exploración.. 147 inspección................................................................................................................................................................................................................................ 181 Exploración motora.................................................................................................................................com ................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 197 13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR....... Columna Vertebral Pág.................................. 153 Palpación.................................................................................. 163 Exploración............................................................... 181 Exploración sensitiva.............................................................................................................................................................................................. Exploración motora.................................... 156 COLUMNA DORSO-LUMBAR.................................... Exploración de los reflejos. 193 lesiones de los nervios periféricos de la extremidad superior................................................................... 187 Maniobras de tensión de las raíces cervicales.................... 191 semiología del plexo blaquial .......................... 207 208 209 211 213 215 http://bookmedico.................. 161 Palpación.......................................................................

Exploración Física del Aparato Locomotor Generalidades http://bookmedico.blogspot.com .

de las que hoy en día se hace tanto abuso. la exploración física. cosa poco probable. especialmente en la reproducción del mecanismo desencadenante de la lesión. han de servir para confirmar o descartar el diagnóstico clínico. con mayor eficiencia.blogspot. La investigación clínica y biomecánica va introduciendo constantemente nuevos test para valorar lesiones articulares y periarticulares. La utilización exagerada de los métodos diagnósticos se debe. con pocos datos. Aunque así fuera. una de las pocas especialidades en las que la simple exploración física puede hacer llegar al diagnóstico y. de hecho. como en el resto de las especialidades médicas. a la vez. en contra de lo que podría parecer. al cada vez menor tiempo destinado a la consulta médica. es. http://bookmedico. han sido convencidos por la propaganda mediática de la tecnología. nunca como generadoras ellas mismas del diagnóstico. brindarán el diagnóstico. Muchos profesionales. sino que está en continua expansión.Generalidades Capítulo 1 En Medicina siempre es difícil establecer un diagnóstico. seguirán siendo insustituibles porque tienen un efecto terapéutico en sí mismos y porque. La anamnesis es extraordinariamente importante en la patología traumática del aparato locomotor. una de las pocas en las que dicha exploración física no es tan solo una parte de la propedéutica clínica. y también cada vez mayor número de enfermos. La Cirugía Ortopédica. tienen un rédito diagnóstico mucho más importante que el uso indiscriminado de la tecnología. continúa con una buena exploración y se completa con las pruebas complementarias del diagnóstico más adecuadas. a la pérdida consiguiente del hábito de escuchar al paciente y a la esperanza de que aquella nueva tecnología diagnóstica supla. el contacto personal entre médico y paciente. Las pruebas complementarias. entre otros motivos. que clásicamente se inicia con una buena anamnesis. y creen que en un futuro inmediato serán las máquinas y no los médicos los que. y algunas pruebas han caído en desuso y han sido sustituidas por otras más sensibles o más adecuadas al proceso que se quiere investigar. especialmente si no se sigue una secuencia lógica y sistemática. la exploración física con criterio y precisión.com . considerada siempre tan objetiva y tan objetivable. nuestra poca atención al enfermo. y muy en particular en la recreación de cómo estaban situadas en el espacio las extremidades o los segmentos implicados. sino que es capaz de llenar por entero un manual como éste. no es algo estático. La exploración física sigue teniendo también la mayor importancia en la patología del aparato locomotor. Además. además. la artroscopia está descubriendo procesos hasta ahora desconocidos.

inflamaciones locales. en la movilidad articular. La terminología es la habitual en anatomía. aunque http://bookmedico. Esto no solo aumenta la confianza del enfermo. y solo se necesitan en muy raras ocasiones. tanto por su capacidad descriptiva como por su inmediatez cognitiva. Se hará hincapié también en la alineación y. La observación de dicho enfermo cuando anda. masas. Inspección Es la primera y a menudo más importante parte de la exploración del aparato locomotor. una articulación mayor o una parte de la columna. de lesiones eczematosas. mientras que las otras dos son poco útiles en esta patología. Hay que volver a darle importancia a poner la mano sobre el enfermo y. arbitraria y destinada a fines didácticos. cómo no. Percusión y Auscultación. en cierto modo. cada uno de los cuales se dedica a un segmento anatómico del aparato locomotor que incluye. y es útil tanto en la estática como particularmente de manera dinámica. Palpación. papirácea y con áreas hemorrágicas como en la artritis reumatoide. de acuerdo con la llamada posición anatómica (Fig. puede ser ya de gran utilidad. buscando los puntos dolorosos y aplicando las maniobras específicas que se muestran en este Manual. así como si hay una báscula pélvica o una diferencia de longitud de las extremidades inferiores. además. tan elevado en el momento actual.16 Manual de exploración física del aparato locomotor Por esto. hará disminuir el coste sanitario. que puede llegar hasta la rodilla. porque a menudo tanto las estructuras anatómicas como los síntomas del paciente se superponen con segmentos adyacentes o lejanos. Un examen de la piel nos informará de la presencia de manchas. 1). sino que. en la patología de la cadera. cuando se levanta de la silla o cuando se desviste. clásicamente la exploración física se divide en cuatro partes o tiempos bien diferenciados: Inspección. Para no ser redundantes. de escaras.com . Esta división es. CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA Este Manual está dividido en capítulos. por lo que han sido eliminadas y sustituidas por la valoración muscular y las pruebas específicas para cada segmento estudiado. como en la neurofibromatosis. pero para ello el médico necesita tiempo suficiente para la consulta y que su trabajo sea reconocido mediante unos honorarios adecuados. derrame articular o deformidades que necesiten mayor atención en la exploración de la zona afectada. como es el caso de la irradiación ciática por la extremidad inferior en la lumbalgia o el dolor en el muslo. Las dos primeras son fundamentales en el aparato locomotor. En Medicina. la manera más adecuada de evitar estudios innecesarios es volver a confiar en el juicio clínico basado en una buena exploración física. como en la psoriasis. con los movimientos del enfermo. se describirán los procesos originales en cada capítulo y se referirán los relacionados en los otros capítulos en los que sean relevantes.blogspot. En todos los capítulos hay un somero recuerdo anatómico y funcional del área estudiada. cuando menos. llegar a una buena orientación diagnóstica que minimize la necesidad y la dependencia de las exploraciones complementarias. Por inspección veremos también si hay atrofias musculares. de incisiones quirúrgicas o simplemente de la presencia de una piel fina.

y distal significa inferior. En la columna. en la mano donde se sitúa el quinto dedo) y radial como lateral (en la mano. cubital como medial (es decir. posterior o dorsal lo que está situado en la parte de atrás o parte trasera del organismo. al menos en la literatura española. cambios en la temperatura cutánea.Generalidades 17 hay zonas de nomenclatura específica que también se utilizan y debemos recordar. es decir. en este Manual solo se describen aquellas estructuras palpables más asequibles y útiles para el médico práctico. cerca del tronco o de la raíz del miembro. proximal significa hacia la cabeza y distal hacia el sacro. anterior o ventral. Mucho menos se utilizan. pero en el aparato locomotor el más importante es que sirve de orientación para precisar los puntos de mayor dolor. proximal significa superior. para interpretar y localizar los síntomas que presenta el enfermo. Cuando se describe una posición relativa. medial lo cercano a la línea media del cuerpo y lateral lo alejado de esta línea media. significa lo que está situado en la parte frontal del organismo. En las extremidades. la cara dorsal es en realidad la anterior y la cara plantar la superficie inferior que se apoya en el suelo. no solo puntos óseos o articulares dolorosos. sirve para verificar la continuidad o no de determinadas estructuras anatómicas como los ligamentos del tobillo o el tendón de Aquiles. y dado que los puntos de palpación son innumerables. Aunque esta terminología puede ser utilizada en cualquier parte de la anatomía. Los términos proximal y distal se utilizan también para describir la posición relativa de las diferentes estructuras. lo situado más lejos de la raíz del miembro. especialmente los pulsos arteriales o los puntos de atrapamiento de un nervio periférico. los términos cefálico como superior o proximal y caudal como inferior o distal. y en la extremidad inferior. Superior Lateral Medial Lateral Proximal Distal Proximal Distal Inferior 1 Palpación Es el estudio de las diferentes partes del organismo presionando sobre él. La palpación tiene varios objetivos. en comparación con el otro lado. es decir. sino también. habitualmente con los dedos. La palpación será cuidadosa y permitirá detectar. peroneal por lateral y. derrame sinovial y la presencia de masas quísticas y tumorales. en el pie. Además. y solemos acompañarlas de una imagen fotográfica orientadora. Naturalmente. donde se sitúa el pulgar). contracturas musculares. así como para valorar un aumento de la temperatura local en una inflamación traumática o en una infección. tibial por medial.blogspot. como hemos dicho. La palpación sirve también para evaluar las estructuras neurovasculares. http://bookmedico. es decir.com . en la muñeca y la mano se utilizan los términos volar o palmar como sinónimo de anterior.

La alineación axial se refiere a las relaciones longitudinales entre los segmentos. la rodilla o los dedos. la flexión se refiere a los movimientos que llevan la extremidad afecta anterior al plano coronal. y. en el codo. con muchos trastornos rotatorios de las extremidades inferiores con aumento de la anteversión del cuello femoral. que corresponden a los tres planos del espacio: sagital. pero no todos los aumentos de dicho ángulo Q suponen dolor patelo-femoral. y la extensión significa movimientos que estiran la articulación. La alineación rotatoria se refiere a la relación de los segmentos de una extremidad alrededor de un eje longitudinal.blogspot. cada uno descrito con un par de términos: flexión/extensión. La nomenclatura para la alineación rotacional está menos estandarizada: en la tibia. y la extensión a los movimientos que llevan la extremidad afecta posterior al plano coronal. del desarrollo o adquiridas. y suele utilizar los términos varo y valgo. o con la subluxación externa de la rótula. se habla de torsión para referirse a la rotación externa. a menudo. mientras que en el hombro y la cadera. las alteraciones de la alineación son axiales o rotacionales. y en el cuello femoral se habla de anteversión para describir la relación rotatoria entre el eje del cuello femoral y el plano del fémur. es decir. Así ocurre. mientras que en el genu varum el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se aleja de la línea media. Movilidad Tradicionalmente la movilidad articular se valora en los tres planos de movimiento. en la que hay siempre un aumento del ángulo Q del cuádriceps. que ya normalmente es de unos 20º.com . el genu valgum se refiere a que el fémur y la tibia forman un ángulo cuyo vértice se acerca a la línea media. Las alteraciones de la alineación pueden ser congénitas. por ejemplo. por ejemplo. Plano sagital Plano coronal Plano transversal 2 http://bookmedico. En la muñeca estos términos cambian a flexión dorsal y flexión palmar o volar. en general un ángulo de 12º-14º. la distinción entre una variante de la normalidad y la anormalidad es un poco arbitraria. En la rodilla. y en el tobillo a flexión dorsal y flexión plantar. en un plano horizontal.18 Manual de exploración física del aparato locomotor Alineación Describe las relaciones de unas estructuras o segmentos corporales en relación con las otras. coronal y horizontal (Fig. 2). En las extremidades. • La flexión y la extensión describen el movimiento que ocurre en el plano sagital o plano anteroposterior. El significado exacto de estos términos varía en función de la articulación que se considere: así. abducción/aducción y rotación externa/rotación interna. definido por el eje de flexión de la rodilla. la flexión significa movimientos que doblan la articulación.

•El grado 1 es aquel en el que puede verse o palparse contracción. aunque todavía no puede considerarse como normal. su función. La rotación externa sería el movimiento que en este plano rota la extremidad alejándola de la línea media desde una visión anterior.com . un complejo movimiento. que se hace a la vez en el codo y en la muñeca gracias a la forma discoidea de la cabeza radial en el primero y la elasticidad del ligamento triangular del carpo en la segunda. por ejemplo. lo que se conoce como movimiento de circunducción. como se verá en el capítulo correspondiente. que la gradúa de 0 a 5: •El grado 0 significa que no hay contracción detectable en el músculo explorado. incluso cuando se elimina la fuerza de la gravedad. lo que es lo mismo.blogspot. mientras que en otras es difícil hacerla entrar en el sistema de los tres planos del espacio. •El grado 2 se asigna a un músculo que puede mover su apropiada articulación. los que ocurren según un eje longitudinal. exclusivo de la mano humana. En la columna. pero solo si se elimina la fuerza de la gravedad. se considera la normal. la movilidad es posible en una infinita variedad de planos. En el caso de la columna. •El grado 3 se asigna a un músculo cuya fuerza es capaz de mover la articulación incluso en contra de la gravedad. •El grado 4 se otorga a aquel músculo capaz de mover la articulación que tiene asignada contra la fuerza de la gravedad y contra una resistencia adicional que pueda aplicarse. la inversión y eversión del pie o la prono-supinación del antebrazo. •El grado 5 sería aquel en el que la contracción muscular y. como la oposición del pulgar. pero es incapaz de resistir cualquier otra fuerza adicional. los movimientos similares se conocen como inclinación lateral derecha e izquierda. Tradicionalmente. otra vez movimientos similares se conocen como de rotación lateral derecha e izquierda. según su eje anteroposterior. •La rotación externa y la rotación interna describen movimientos que tienen lugar en el plano transversal u horizontal. como ella misma está en la línea media.Generalidades 19 •La abducción y la aducción se refieren a los movimientos en el propio plano coronal del cuerpo o. acercándola a la línea media desde esta misma perspectiva anterior. por tanto. Valoración muscular Cada capítulo finaliza con una serie de pruebas de valoración de los músculos principales que mueven la articulación o articulaciones descritas en el capítulo. mientras que la aducción describe los movimientos que acercan la extremidad hacia la línea media. La abducción describe los movimientos que alejan la extremidad de la línea media. y la rotación interna el movimiento por el que la extremidad rota hacia dentro. http://bookmedico. No hace falta decir que este sistema de análisis es otra simplificación de la compleja movilidad posible en muchas articulaciones del cuerpo humano. la fuerza muscular se ha valorado por la escala de Kendall. pero es de una intensidad insuficiente para efectuar su función. es decir. y por esto tienen otros términos descriptivos particulares. En el hombro y en la cadera.

blogspot. por lo que el examinador tendrá que tener en cuenta estas variables en el momento de hacer cada valoración. o la reproducción del dolor cuando se efectúan ejercicios resistidos. el sexo o el grado de desarrollo muscular.20 Manual de exploración física del aparato locomotor La fuerza muscular varía enormemente entre los diferentes individuos en función de muchos factores como la edad. http://bookmedico. contusiones o rupturas musculares. como en los casos de tendinitis.com . así como circunstancias locales como el dolor o la inflamación en una articulación.

com .blogspot. Extremidad Superior http://bookmedico.Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 1.

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vienecompensadaporsufaltadeestabilidad:elhombroes.delascualeslamásimportante eslaarticulación glenohumeral.enbuenamedida.tienenun brazodepalancamuycorto.laarticulación subacromial.Dichosmúsculos.haciacualquierdirección.enlaquehayqueconsiderarlacadavezmásfrecuentepatología debidoalenvejecimientodelapoblaciónyalageneralizacióndelaprácticadeportiva.tambiéncadavezmásimportante. Enlaanamnesis deldolordelhombroesmuyimportanteconocerlalocalización.puestoqueamenudoeldolorenelhombroesundolorreferidoporunapatologíacervical(quesigue eltrayectodelmúsculotrapecio)ounapatologíacardiacao pulmonar(esbienconocidoeldolorreferidoalhombroybrazo izquierdosenelinfartodemiocardiooeneltumordePancoast).lamano.que.lamáspotencialmenteinestabledetodas.1).Solounadébilcápsulayunos pocosligamentoslasostienen.com .lo quepermitealserhumanodirigirsuelementomáspreciado.medianteunaseriedemúsculos.laacromioclavicular ylaarticulación escápulotorácica.blogspot.sinembargo.unelaescápulaaltórax (Fig.yenlaanamnesislesionalel mecanismo. asícomoelgradodeimpotenciafuncional. Estamovilidad.Unahistoriadedebilidadmuscularpuedesugerirunalesióntendinosaounalesión Articulación esternoclavicular Escápula Clavícula Articulación acromioclavicular Acromion Articulación glenohumeral Húmero 1 http://bookmedico.larehabilitacióndesuslesiones.ladirecciónylaintensidaddelafuerzalesionante.puescondiciona.frutodesunecesariaadaptaciónalaposiciónbípeda.sinouncomplejodecuatro.queladiabetes y el cáncer se asocian con frecuencia a rigidez del hombroporcapsulitisadhesiva.delas articulacionesmayores. Unapatologíadelespaciosubacromialsueleproducirdoloral realizaractividadesquesuponganmanejarelhombroporencimadelahorizontal.yseexpandecaracterísticamentehacia lainsercióndeldeltoides(laVdeltoidea).especialmenteeldeltoides.asícomo suposibleetiología. Elhombronoesunaúnicaarticulación.laintensidadyeltipodedolor.enlaanamnesisgeneral.Extremidad superior Hombro y brazo Capítulo 2 Laarticulaciónglenohumeralsecaracterizaporsuextraordinariaposibilidaddemovimiento.loqueesimportantedeconsignar.aunquelospotentesmúsculosquelaenvuelvensuplenestadeficienciaconunaestabilizacióndinámica.Hayquerecordar.

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Manual de exploración física del aparato locomotor

neurológica.Engeneral,eldolordelhombrosueleserdecaráctermecánicoydepredominionocturno, especialmentelapatologíadelmanguitodelosrotadores.Lapatologíaaguda,traumáticaono,suele obligaralenfermoarecogerseelbrazoafectoconelcontralateral(actitud de Dessault)yanomoverla articulaciónporcontracturareflejadetodalamusculaturaquelaenvuelve.Laexploraciónfísicaylasexploracionescomplementariashandecontribuiradeterminareldiagnóstico.

INSPECCIÓN
Visión anterior
Hadepermitirvisualizarlosdoshombrosyseñalarlapresenciaderelieves óseos anormales (luxación osubluxaciónacromioclavicular,unaantiguafracturadeclavícula,unaprominenciadelaarticulación esternoclavicular,unsignodelhachazo,etc.),de atrofias musculares (especialmentedeldeltoidesy delpectoralmayor),deinflamaciones generalizadas (hematomadeHennequinenlasfracturasde extremidadsuperiordelhúmero,equimosisdelafracturadelaclavícula,etc.)olocalizadas (adenopatías,ocupacióndelafosasupraclaviculareneltumordePancoast,etc.),asícomodecicatrices o incisiones quirúrgicas. Enunavisiónanteriordelhombrovamosaobservar: •La clavícula,casicompletamentesubcutáneaentodasuextensión,ycuyasfracturasproducenunainflamaciónyunadeformidad muyevidentes.Esmuycaracterísticodeestasfracturaslaprominenciadelcalloreparativo,conevidentecompromisoestético,del quehayqueadvertiralpaciente(Fig.2). •El acromion oprominenciamásexternadelaescápula,quearticulaconlaclavícula,sirvedeinsercióndelaporciónmediadeldeltoidesycubreelmanguitodelosrotadores,creandoconlacabeza delhúmeroelespaciosubacromial,localizaciónactualdeabundantepatología.Elbordelateraldelacromionespalpable,peroraramentevisibleporquelocubreeldeltoides,perosehacemás evidenteenunaluxaciónanteriordelhombroyenunaatrofiade aquelmúsculoporlesióndelnervioaxilar(hombro plano). •La articulación acromioclavicular,enelextremodistaldelaclavícula,queesplanaysoloestá sujetaporlacápsulaarticularylosligamentoscóraco-clavicularestrapezoideyconoide,loquela hacemuyvulnerableenlosdeportesdecontactocomoelrugby,elhockeyoelfútbol.Untraumatismo directosobreelhombro,puedelesionarestasestructurasyprovocarunasubluxación(sisolohahabidorupturadelacápsulaarticular)ounaluxacióncompletaacromioclavicular(sitambiénsehan rotolosligamentoscóraco-claviculares),muyevidentealainspecciónyqueseponemásdemanifiestosihacemosmantenerunpesode3a5kilosenlamanoafectaconelcodoenextensión.

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•La articulación esternoclavicular unelaclavículaalesqueleto axial,trasladandopartedelacargaquesostieneelbrazoala líneamedia.Unaprominenciadelextremointernodelaclavícula puedecorresponderaunasubluxaciónanterioresternoclavicular oaunaartritisdevariadasetiologías,noesinfrecuenteenla mujeryamenudoresultaasintomática(Figs.3 y4). Ladesaparicióndesurelievehadehacerpensarenlapoco frecuente,peroamenudodesapercibida,luxaciónesternoclavicularposterior,quepuedetenergravesconsecuencias vascularesyrespiratorias. •El trapecio,elampliomúsculoqueuneelcuelloconelbrazo, seoriginadesdeeloccipucio,elligamentonucalylasapófisis espinosascervicalesydorsalesyseinsertaenlaespinadela escápula,elacromionylaclavículadistal,formandoelborde superiordelhombro.InervadoporelXIparcraneal(nervioespinalaccesorio),esfrecuentelocalizacióndedolorycontracturaenlapatologíacervical. •El deltoides,deformatriangularyqueconfiereelaspectoredondeadoalhombro,eselmúsculomásimportantedelazona, puescontribuyealaabducción,laflexiónylaextensióndelhombro,comocorrespondeasustrespartesocabezasqueconfluyenenunapequeñadepresiónenlacaraexternadelbrazo conocidacomotubérculodeltoideooVdeltoidea.Unaatrofia deldeltoidesseveenlaslesionesdelnervioaxilar(ocircunflejo) yesfácilmentereconociblealainspección. •El pectoral mayor,unmúsculotambiéndeformatriangularque,desdelascostillas,elesternóny laclavícula,vaaformaruntendónque,dirigidohaciafuerayarriba,vaainsertarseenelterciosuperiordelhúmeroalladodelacorrederabicipital.Alserunmúsculoaductor,flexoryrotadorinterno delbrazo,sevaaponerdemanifiestodeformamuyevidenteenlacaraanteriordeltóraxenla típicaposicióndelculturista.Lasrupturasdeltendóndelpectoralmayorsonmuyraras,perocursan conunacaracterísticadesaparicióndelrelieveanteriordelaaxila.Loquenoestaninfrecuentees laausenciacongénitadetodoopartedelpectoralmayor. •El bíceps braquial,muyevidenteenlacaraanterioreinternadelbrazo,especialmenteenflexión delcodoysupinacióndelantebrazo,susdosgrandesfuncionespuestoqueseinsertaenlatuberosidadbicipitaldelradio.Inervadoporelnerviomúsculo-cutáneo,sutendónlargopasaentre lasdostuberosidadesdelacabezadelhúmeroyseinsertaenellabrum superiordelaglenoides, ysuporcióncortavaalaapófisiscoracoidesformandountendónconjuntoconelmúsculocoracobraquial.
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Larupturadeltendónlargodelbícepsproduceunadeformidad muycaracterísticallamada“signo de Hueter” o“deformidad de Popeye” porqueelmúsculoaparececaídocomounabola enlaparteinferiordelbrazo(Fig.5). •La fosa supraclavicular, habitualmente vacía y palpable, puedeestarocupadaporadenopatíasotumores,tantoprimarioscomoeltumordePancoast,comometastásicos,porloque deberáobservarseypalparsesiempreanteundolorenlaregióndelhombro.

Visión posterior
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Permiteobservarlasituacióndelaescápula,peromuyespecialmentedelosmúsculosque,insertándoseenella,contribuyena lamovilizacióndelhombroydelbrazo.Elrelieveóseomásvisibleeslaespinadelaescápula,unaprominenciatransversalque divideestehuesoendospartesdesigualesofosas,unasuperior quealbergaelmúsculosupraespinoso,yotrainferiorquealbergaelinfraespinosoyelredondomenor,todoselloscubiertos porlamitadinferiordeltrapecioyeldorsalancho.Puedehaber unaelevación congénita de la escápula en la deformidad de Sprengel,perotambiénunaasimetríaescapularenlaescoliosis ydespuésdeunacirugíatorácica.Lallamada“escápula alata” seveendeficienciasdeinervacióndelserratoanteriorydelromboides,yseponedemanifiestoalobligaralenfermoaempujar unapared.Siexiste,hayquepensarenunalesióndelnerviotorácicolargo(Fig.6). Lasatrofiasdelosmúsculossituadosporencimadelaespinade laescápula(supraespinoso)opordebajodeella(infraespinosoy redondomenor)sonmuyllamativasalainspecciónynoshande hacerpensarenunaafectaciónneurológica,especialmenteuna lesióndelnerviosupraescapular(Fig.7). Elbordeinternodelaescápulaseponedemanifiestoenhiperrotacióninternadelhombroyenlasmencionadasdeficiencias delserratoanteriorydelromboides,insertándoseensuángulo súpero-internoelmúsculoangulardelomóplato,unpunto-gatillo (trigger point)muycaracterísticoenlapatologíacervical,especialmenteenelllamado latigazo delosaccidentesdetráfico,yenlafibromialgia.Elbordeexterno delaescápula,cubiertoporeldorsalancho,noesvisiblenipalpable,asícomotampocoelbordesuperior,cubiertoporeltrapecioyelsupraespinoso.

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PALPACIÓN
Visión anterior
Lapalpacióndelhombrodebeconfirmarlosdatosdelainspección.Siguiendolamismasistemática, palparemos: •La clavícula,enlaqueencontraremosdolor,crepitaciónymovilidadpatológicaalapalpaciónsihay unafractura,yeltípicoabultamientodelcallofracturariounavezconsolidadaésta. •La articulación acromioclavicular,enlaquesihayunaluxaciónosubluxaciónpodráevidenciarse elsigno de la tecla (Fig.8).Lapalpacióndelaarticulaciónacromioclavicularylavaloracióndesuestabilidadesmássencillasiconunamanotraccionamosdelbrazohaciaabajoyconeldedoíndicede laotraempujamoslaclavícula.Lamismamaniobraperoensentidocontrario,esdecir,tirandoelbrazo haciaarribaylaclavículahaciaabajohadepermitirvalorarlareduccióndeunaluxaciónosubluxación acromioclavicularysumantenimientoonocontratamientoortopédico(vendajedeRobertJones). •La articulación esternoclavicular,quenoesnecesariopalparsiestáenluxaciónanteriorporque esmuyevidente.Loquesíseráútilesvalorarsureductibilidadcolocandoelbrazoenabduccióny retropulsiónmáxima(brazoextendidohaciaatrás)yempujandolaclavículahacialareducción. •El acromion,palpablehabitualmentesolosusbordeslateraly posterior,yengeneralindoloro.Encasodepatologíasubacromial,especialmenteinflamatoriaodegenerativadelmanguitorotador,puedeserdolorosalapuntadelacromionylaentrada anteriordelespaciosubacromial(bursitissubacromial). •El troquíter,situadopordebajodelbordeexternodelacromion,es dolorosoalapalpacióncuandohayunatendinitisounarupturadel manguitodelosrotadores.Ellopuedeevidenciarsemásfácilmente sisecolocaelhombrodelenfermoenextensión(brazohaciaatrás), loquehacemásprominenteyfácildepalpareltroquíter. •La apófisis coracoides,situadaenlacaraanteriordelhombro, unos2-3cmpordebajodelaclavícula,esposiblepalparlaenprofundidadconeldedopulgar (Fig.9). •La corredera bicipital,situadatambiénanteriormente,aunos 3-4cmpordebajodelacromion,esdolorosaenlatendinitisbicipitalypalpableaunos10gradosderotacióninternadelbrazoy doblandoelcodocontraresistenciaensupinacióncompleta.La confirmacióndeldiagnósticolaobtendremosconlasmaniobras específicasquesedetallanmásadelante.

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11).peroigualmenteenlafibromialgia.el bordelateraldelaescápulaysobretodolaaxila.blogspot.sugestivadeunosteomaodeunabursitisenesta localización(Fig.13).amenudorelacionadaconpatologíatraumáticaodegenerativadelacolumnacervical(síndromedellatigazo cervical).enlaquepueden evidenciarsegangliosendiversaspatologíasperoenlaquepodrá palparseasimismolaarteriaaxilaryeltendóndelpectoralmayor (Fig. Lapalpacióndelromboidesydelbordemedialdelaescápulaesposibleponiendoelbrazohaciaatrásyhacerqueelenfermoempuje contraresistencia(Fig.com . Desdedetráspodrápalparsetambiénelmúsculodorsalancho.sevalorarásihaydolorocrepitaciónaniveldelaarticulación escápulo-torácica. Conlamanoextendidaymovilizandoelbrazohaciadelanteyhacia detrás.eseldelainserción distaldelmúsculoangulardelomóplatoenelángulosúpero-interno delaescápula(Fig.15).10) einfraespinal(Fig.14).28 Manual de exploración física del aparato locomotor Visión posterior Lapalpacióndelacaraposteriordelhombroempiezalocalizando la espina de la escápula ypalpandolamusculaturasupraespinal (Fig. 12 13 14 15 http://bookmedico. 11 10 Unpuntogatillo(trigger point)quesuelesertambiéndolorosoen estoscasos. Lapalpaciónbidigitalcomparativadelmúsculotrapecionosindicará contracturaaestenivel.12).

aunqueparezcalocontrario.yestoseveráfácilmentedesdeatrás(pérdidadel ritmo escápulo-humeral de Codman).alos180º(Fig. Laabducciónactivasirveparavalorarelarco doloroso del hombro.sípermitellegar.blogspot.elenfermomovilizalaescápulo-torácica paraaumentarlaposibilidaddeabducción.quepuedeverseenvarias patologíasyqueconsisteenlaposibilidaddeabducciónactivasindolordelhombrohastalos70º80º. entreelbrazodominanteyelbrazono-dominante.encambio.16).Seexploraráprimerolamovilidadactivaydespués lapasiva.com .Seobservaráquelaabducción esdistintasegúnsehagaconelbrazoenrotacióninternaoenrotaciónexterna. Movilidad activa •La abducción seevalúahaciendoqueelenfermohagapalmasarriba.encondicionesnormales. Lavaloracióndelamovilidaddelhombro.sedestaciónodecúbito.especialmenteenlasrotaciones.enelplanocoronalenabducción(separación)yaducción(aproximación)yen elplanohorizontalenrotacionesexternaeinterna. pudiendollegaralaverticalacostadelaarticulaciónescápulo-torácica(Fig.noesfácil. 16 17 http://bookmedico.Hombro y brazo 29 MOVILIDAD Elhombrosemueveenlostresplanosdelespacio:enelplanosagitalenflexión(antepulsión)yextensión(retropulsión).tantoporlasimportantesvariacionesindividualescomoporlapropiadiferencia.seaenbipedestación.17).unarcodolorosohastalos120º-130º(sielenfermoestodavíacapazdehacerlo)yunanueva mejoríaparadójicadeldolorhastalos180º.Laabducciónen rotaciónexterna.Enocasiones. Laabducciónenrotacióninternallegasoloalos160ºporqueeltroquíterchocacontraelacromion.

•La rotación externa puedemedirseenneutro(esdecir.21). • La flexo-extensión horizontal delhombroesunaposibilidaddemovimientoporelcualelbrazo.aunquepuedenconsiderarsenormalesentre45ºy 90º.conlarotacióninterna.puestoquehaymuchasvariacionesindividuales(Fig. opordetrásdelcuerpo.enparte. peropuedeverselimitadaenlaartritis.abducidoa90º.conelbrazopegadoalcuerpo)oenabducciónde90º.larigidezposttraumáticaopost-quirúrgicayenlapatologíainflamatoria delmanguitodelosrotadores.La aducciónactivapuedeserdolorosaenlapatologíadegenerativaacromioclavicular.quellegahastalos60º.30 Manual de exploración física del aparato locomotor • La aducción puedemedirsededosmanerasdiferentes (Fig.19) encondicionesnormales.einclusosobrepasaaveces.22). • La retropulsión o extensión del hombro consisteenel movimientohaciaatrásdelbrazoenelplanosagital. Larotación externa en abducción de 90º llega.queenestecasoesmenor(45º) ysecorresponde.siendomayor enelbrazodominantequeenelnodominante(Fig. Larotación externa en neutro esdeunos70º.com .los90º. semueveenelplanohorizontalhaciadelanteyhaciadetrás.Lallamadaflexiónhorizontalesdeunos135º.mientrasquelaextensiónhorizontalesdeunos40º-50º. 18 19 20 21 22 http://bookmedico.18):pordelantedelcuerpo.llegandosoloa40º-60º(Fig.20).yes pocoimportanteenlavaloraciónglobaldelamovilidadde estaarticulación.blogspot. • La antepulsión o flexión anterior del hombro esposible hastalos160º-180º(Fig.

26). •La rotación interna tambiénpuedemedirseenabducciónde 90ºyentoncesesdesolo30º.sirvepara valorardeformarápidatodalamovilidadactivadelhombro: Enunprimer tiempo sedicealenfermoquecoloquelamano detrásdelacabezayquelleguearascarselaescápulacontraria.com .blogspot. SiguiendolametodologíadeCodman.alsacro.peroengeneralseevalúapor sielenfermopuedellegaralanalga. Enunsegundo tiempo seledicealenfermoquesitúelamano detrásdelaespaldahastalapuntadelaescápulacontraria paravalorarlaaducciónylarotacióninterna(Fig.Estemovimientoderotacióninternaesde60-80º(Fig.25).enelqueretensa elmúsculosubescapular(técnicadePutti-Platt). Enelhombroseefectúaconelpacientedepieosentado. aunquetambiénpuedehacerseconelpacienteendecúbito supino.alacolumna lumbaroalacolumnadorsal(anivelD7-D10).yquedalimitada intencionalmenteenlastécnicasdeestabilizaciónquirúrgica abiertadelaluxaciónrecidivantedelhombro.conloqueseevalúalaabducciónylarotaciónexterna (Fig.yconlaotrasujetando elbrazoparaefectuarlaexploración(Fig.demaneraqueeldedopulgarfijelaescápulayelresto delosdedoslaclavículayelacromion.serecomiendavalorar lamovilidadpasivadelhombroconelenfermoensedestación yelexploradorsituadodetrásdeélconunamanoenelhombro. 24 23 Movilidad pasiva Elestudiodelamovilidadpasivasuelesucederalavaloración delamovilidadactivaysirveparadistinguirentreprocesos deretraccióncapsularyprocesosálgicosconlimitaciónde origenmuscular.23). •La prueba de rascado de Apley (“scratch test”). 25 26 http://bookmedico.Hombro y brazo 31 Larotaciónexternaactivapuedeestardisminuidaoabolidaen lasrupturasdelmanguitodelosrotadores.24).

especialmentelamaniobradecruzar elbrazopordelantedelcuerpohastacolocarlamanoen elotrohombro. Encambio. Comoseverámásadelante.29). •Laabducción pasiva puedeserlanormalencasosde inflamaciónorupturadelmanguitorotador.una limitaciónvoluntariadelamisma. •Laflexo-extensión pasiva tambiénnosserviráparadiscriminar.habráquepensarenelllamado“hombro congelado” (Fig.com .soloesútilparaobservarsihaydolorprovocadoenlaarticulaciónacromioclavicular.28).laabducciónactivaestémuylimitada.blogspot.recordandoquelarotacióninternaesamenudolaúltimaenrecuperarsedespuésdeuntratamientoderehabilitación. Sitantolaabducciónactivacomolapasivaestánlimitadas.encasodelimitacióndelaantepulsiónactiva. 27 28 29 http://bookmedico.27).portanto.unalimitaciónrealdelarotaciónexternapasivaydelasupinacióndelantebrazoenflexiónanteriores típicadelaluxaciónglenohumeralposteriorinveterada (signo de Rowe)(Fig. •Lasrotaciones nosinformarándeunaeventualinestabilidad glenohumeralodeunarigidezdeestaarticulación. •Laaducción pasiva.unarotaciónexternapasiva forzadapuedecrearenelenfermounaaprensiónasufrir unaluxaciónencasosdeinestabilidady.32 Manual de exploración física del aparato locomotor Debeadvertirsealenfermoqueestaexploraciónnotiene quesernecesariamentedolorosa. enestoscasos.paraquenohagaresistenciapormiedoaquelegeneredolor.una debilidadmusculardeunaafectacióndelostendonesdel manguitorotador(Fig.auncuando.

compruebalacontraccióndeestaporciónmuscular(Fig.31).blogspot.inervadoselprimeroporelnerviosupraescapularyelsegundo porelnervioaxilarocircunflejo. •La rotación externa valoralafuncióndelinfraespinosoydelredondo menor.mientrasqueaunmayorgrado deabducciónsevalorapuramenteeldeltoides(Fig.com .parecemásunavariantedelamaniobrade Jobeparaelsupraespinoso(Fig.Porestemotivo.apesardequeclásicamentesehadichoqueeliniciadordela abduccióneraelsupraespinoso.34).Paravalorarelsubescapular seharáunamaniobraresistidaconelbrazopordetrásdelcuerpo.ysehaceconelcodoa90ºyoponiendoresistenciaalarotaciónexterna(Fig.mientrasquelaotra.30).32). •La rotación interna. •La extensión o retropulsión del hombro.dependedevariosmúsculos:subescapular.Hombro y brazo 33 PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR DEL HOMBRO •La flexión anterior o antepulsión delhombrodependedeltercioanteriordeldeltoidesypuedetestarsehaciendoqueelenfermoiniciela flexiónyluegoelexaminadorleoponeresistenciaaquelosigahaciendoconunamano. •La aducción delhombroestáacargodelpectoralmayorysevalora haciendoqueelenfermohagaunaligeraantepulsiónyluegocreando resistenciaalaaproximacióndelbrazo(Fig.35).33).pectoralmayorydorsalancho.dependedeltercioposterior deldeltoidesysevaloraigualmentehaciendoqueelenfermotireel brazohaciaatráscontraresistencia(Fig. 30 •La abducción dependefundamentalmentedelapartemediadeldeltoides.colocadasobreelhombro.encambio.de 32 31 33 34 35 http://bookmedico.laabducciónresistida ensusprimerosgrados.

34 Manual de exploración física del aparato locomotor maneraparecidaacomosedescribiráenelTestdeGerber(Fig.romboidesytrapecio) (Fig. secolocaráelhombroenunaflexiónsuperioralos90ºy.quetireloshombroshacia atrás. •La retracción de las escápulas dependedelromboides.ysevalorahaciendoqueelenfermo adoptela“actituddefirmes”.39).36). perolarotacióninternadeberesistirseendiscretaextensióndelcodo. aunquetambiénpuedehacerseoponiendoresistenciaalarotación internaconelbrazodelantedelcuerpo.yconelbrazohaciafuera(rotaciónhaciafueradelapunta delaescápula).yelcodoa90º.conelcodo igualmenteflexionado.sehacerealizaralenfermounarotacióninternadelbrazoresistida. sevaloraconelbrazoatrás(rotaciónhaciaadentrodelapuntadela escápula).enlaqueparticipanvariosmúsculos.inervado porelnervioescapulardorsal. inervadoporelnerviotorácicolargo. Paravalorareldorsalancho. 37 •La protracción de las escápulas dependedelserratoanterior.38). 36 •La elevación de la escápula estáacargodeltrapecio.blogspot.cuyaparálisisprovocalatípica “escápulaalata”.inervadoporelnerviotorácicodorsal.quedependedelosmúsculosestabilizadoresde estehueso(serratoanterior.inervado porelnervioaccesorioespinal(XIºparcraneal)yesfácilmentevalorablehaciendoqueelenfermolevanteunaolasdosescápulas contraresistencia(Fig.esdecir.com . •La rotación de las escápulas.mientrasseleoponeresistencia(Fig.Sevaloraconlaclásicapruebadeempujaruna pared(Fig.Dehecho. esenestaposiciónenlaquepuedetestarsemejorelpectoralmayor.unafunciónquedependeenbuenapartedelangulardel omóplato. 38 39 40 http://bookmedico.40).37).

42 http://bookmedico.rupturasdelmanguito.elexaminadorconunamanoestabilizalaescápulaeimpidelaelevacióndel hombroyconlaotraseprocedealevantarpasivamenteelbrazoen rotacióninternay.42).aunqueeldolorceda.setratadeunprocesoinflamatorio.reproduciéndoselasintomatologíadelenfermoporimpactodelmanguitoenlazonaanterolateraldelacromion(Fig.tendinitiscalcificante.aunprocesodegenerativodelaarticulaciónacromioclavicular.com . Parasabersieldolorprovocadoporestamaniobracorrespondeaun procesoinflamatoriooaunaroturadelmanguito.lafunción(enespeciallaabducción activa)estarálimitada.).Paraponerdemanifiestoelimpingement sign deNeer.yporestemotivomuchasdelasmaniobrasvanaprovocardolor.Neerproponelainfiltraciónanestésicadelespaciosubacromialylarepeticióndedicha maniobra(impingement test):sieldolorcedeylafunciónestáconservada.Hombro y brazo 35 EXPLORACIÓN Patología subacromial Laslesionesdelmanguitorotadorsonunadelaspatologíasdelhombromásfrecuentes.Cuandoespositivo. sedespiertaeldolorentrelos70ºylos120º.disminuyendoesteespacioocomprimiendolasestructurascontenidasenél. G Signo de Yocum 41 Conelbrazoenabducciónylamanocolocadasobreelhombrocontralateral.producidoporunainflamacióndel contenido(bursitissubacromial. Neer.fracturasdeltroquíter.asimismo.etc.acaso.Sihayunaroturadel manguito. G Test de Neer Esteautornorteamericanopropusoelconceptodelesionesporimpactoopinzamiento(impingement) parasignificarelconflictodeespacioentreelacromionylasestructurasblandas(bolsasubacromial ymanguitorotador)situadasdebajodeél.Cuandoespositivo.producido porunestrechamientodelcontinente(formacongénitamentecerradadelacromion.sinotambién.Seconsideranunaformadeconflicto deespacio. peroestedolorpuedecorresponder.osteófitoanterolateral.blogspot.yvandesde labursitissubacromialhastalarupturacompletadelmanguito.discretaflexióndelcodo.seinvitaalenfermoalevantarelcodocontralaresistencia delamanodelexplorador.sedespiertadolor (Fig.ymásespecíficamente.41).nosoloaunsíndrome subacromial.distinguíaentreelimpingement sign yelimpingement test.Neerdistinguíaentreunimpingement primario.)yunimpingement secundario.etc.

flexiónanterioryrotación externa.Haydosformas: 1ª forma: conelenfermosentado.seponeelbrazoa90ºdeabducciónyrotaciónexternacompleta. 2ª forma: conelenfermoendecúbitosupinosecolocaelbrazoenabducciónde90ºyrotaciónexternacompleta.loquepuedeprovocardolor.conlarotacióninterna.queprovocarándolor (Fig.tantoporpatologíadelmanguitorotador.especialmenteelimpingement sign.secolocaelbrazoendiscretaabducción.comodelabolsa subacromial. G Test del impingement invertido Setratadedemostrarqueeldolorprovocadoporlasmaniobrasdeimpacto.47).45).com .blogspot.eltroquíteryelmanguitoqueenélseinsertachoquencontrael acromionyelligamentocóraco-acromial.yseempujaentonceslacabezadelhúmerohaciaabajo conloqueeldolordesapareceoatenúa(Fig.46).43).Estamaniobraprovocaque.36 Manual de exploración física del aparato locomotor G Signo de Hawkins-Kennedy Estambiénunamaniobraparademostrarunconflictoenelespacio subacromial.desaparecealempujarlacabezadelhúmerohaciaabajo.mientrasseempujahaciaabajolacabezahumeral(Fig.portanto.dolor(Fig.seimprimiránmovimientosderotacióninternapasivacontinuados. G Impingement test 43 44 Conelpacientesentado.produciéndoseunimpingement y. quedespiertandolor.loqueprovocatambiénunsíndromedeimpacto doloroso(Fig.Puedehacersededosmaneras: 1ª manera: sujetandoelbrazoconelhombroyelcodoa90ºdeflexión anterior.serealizanmovimientosderotacióninternapasivarápidos.44). 45 46 47 http://bookmedico. 2ª manera: bloqueandoconunamanoelhombrodelpacienteydescansandoelcodosobreelantebrazodelexplorador.

estaspruebasvaloraneldoloroladisfunciónselectivadecadaunodelostendonesque formanelmanguitorotador.blogspot. ycuyasmaniobrasespecíficasacabamosdedescribir.perolomásfrecuenteesqueseproduzcadolorquedificulteelmantenerelbrazoenabducciónde 90ºyquecorrespondeaunatendinitisdelsupraespinoso.Elenfermodeberesistirlafuerzahacia abajoqueimprimeelexplorador(Fig.com .sele pidequelovayadescendiendopocoapocolibremente(Fig.quepuedetenerotrascausas.alos90º-100ºselecae(Fig.antepulsiónde30ºyrotacióninternamáximadelosantebrazos.Esunaprueba sensiblealosdesgarrosdelaparteanteriordelsupraespinoso.yacontinuación.inclusoporencima desuposibilidaddeabducciónactiva.48).conlapalmadelamanodirigidahaciaabajoyfrentealhombrocontralateral. sinoque. G Test de Codman o del brazo caído (“drop arm test”) 48 Enestamaniobrasecolocaelbrazoenlamáximaabducciónpasivaposible.notantoelconflictodelespaciosubacromial.Sihayunaruptura.50).avisandopreviamentealenfermo.demaneraquelospulgaresmirenhaciaabajo.Hombro y brazo 37 Patología del manguito de los rotadores Enrealidad.elenfermonopuedebajarlentamenteelbrazoafectado. G Prueba de Whipple Aquíelpacienteresisteunafuerzahaciaabajoaplicadaporelexaminadorsobresubrazosituadoen antepulsión. 49 50 http://bookmedico. Exploración del tendón del supraespinoso G Test de Jobe Conelexaminadorsituadodelantedelenfermo.es posiblequeelbrazocaiga.Sihayunarupturaextensadel manguitoounaparálisisdelnervioaxilar.49).selediceque coloquelosbrazosenabducciónde90º.

G Test del infraespinoso Conelpacientedepieosentado.30ºdeanteversiónyelcodoenflexiónde90ºapoyadosobreelantebrazodel explorador.queelenfermodeberesistir(Fig.53).lamanochocacontralacolumna (Fig.éste lecolocaelbrazoatrás(esdecir.elbrazojuntoalcuerpo.Entoncesseaplicaunafuerzaalamanoque elenfermodeberesistir.aunos10cmdelaespalda. eltestespositivo(Fig.Sihaydoloroincapacidadpararesistirlarotaciónexterna.conel codoflexionadoa90ºyelhúmeroenrotacióninternade45º.Elexaminadoraplicaunafuerzaparasepararlamano delabdomen.38 Manual de exploración física del aparato locomotor Exploración del tendón del infraespinoso G Maniobra de Patte 51 Consisteencompararlafuerzaderotaciónexterna. 53 G Test del subescapular Esprácticamentelamismamaniobra.peroconelenfermoconel brazodelantedelcuerpo.blogspot.se solicitaunarotaciónexternadelantebrazo.enrotacióninterna).Sinoescapazdehacerloporquehay unarupturadelsubescapular.pero sinllegaratocarla.conla manoenlacolumnalumbar. 52 Exploración del tendón del subescapular G “Lift-off test” de Gerber Conelpacientedepieyelexaminadorsituadodetrásdeél.51). Estapruebaesparticularmenteútilenloscasosenlosqueelenfermotengaunadisminucióndelarotacióninternaqueleimpida ponerlamanoatráscomoenelTestdeGerber. 54 http://bookmedico.Sehacesujetandoelbrazodelenfermoa90ºdeabducción.52).queelexaminadorresiste.elcodoflexionado90ºylamanoenel abdomen.54).com .Entoncessesolicitaunarotaciónexternaresistidayse comparasihaydisminucióndelafuerzadelosrotadoresexternos respectoalotrolado.Esunapruebaselectivaparaelinfraespinoso yelredondomenor(Fig.

G Maniobra de Yergason Conelbrazopegadoalcuerpo. G Prueba de Hueter o signo de la bola caída (Signo de Popeye) 57 Sirveparaversihayunarupturadeltendónlargodelbíceps.com .Cuando elpacienterealizaunaflexióndelcodocontraresistenciaconelantebrazoensupinación. apareciendo. SeconsiderauntestmenossensiblequeeldeSpeed.elcodoenflexiónde90ºylamano enpronación. al contraerse.Esta pruebaserealizaconelenfermosentadoyelexplorador.57).elvientremuscular se desplaza distalmente hacia el codo.blogspot.conunamanobloqueaelhombroypalpaeltendónlargo delbícepsyconlaotrasitúaelbrazoenunaabducciónde120ºyrotaciónexterna(Fig.55).5).Acontinuaciónvabajandoestebrazolentamente yhaciendorotacióninternahastapalparuncrujidodoloroso(Fig.Esuna pruebamuysensibleparaprovocardolorenelcanalbicipitalsiésteestá inflamado. 58 http://bookmedico.perotambiénespositivaenlaslesionesdeSLAPtipoII.Hoyendíasesabequelamayoríadevecesestáasociadaaunainflamaciónorupturadelmanguitorotador.eraunadelascausasmásfrecuentesdedolor enelhombro.situadodetrás delenfermo.Hombro y brazo 39 Exploración del tendón largo del bíceps Antiguamentesepensabaquelatendinitisdeltendónlargodelbícepsquetranscurreporuncanalosteofibrosoentrelasdostuberosidadesdelhúmero. G “Palm-up test” de Speed 55 Conelbrazoenflexiónanteriorde60º-90º.habitualmenteasociadoconunarupturadelmanguitodelosrotadores.útil cuandohayunasubluxacióndedichotendóndesucanal.56).58). G Prueba de Abbott y Saunders 56 Enrealidadesuntestdeinestabilidaddeltendónlargodelbíceps.codoextendidoymanoen supinacióncompleta(palmahaciaarriba)seindicaalpacientequeresistalapresiónhaciaabajodelamanodelexplorador(Fig.seprovocadoloreneltendónlargodelbícepsalsolicitaralenfermoaumentarsimultáneamentelaflexiónylasupinacióncontralaresistenciadelexplorador(Fig.comounapelota(Fig.siexisteunaroturadelbíceps.

loque explicaquesuluxaciónnoseainfrecuente. Portodoello.peronodebeconfundirseinestabilidadconhiperlaxitud. http://bookmedico.unestadoparticulardeciertosenfermos quepredisponealainestabilidadmultidireccionalyadolorporestacausa.59).Lainestabilidad delhombroesundiagnósticoclínicoquehabitualmentesehacesobrelasospechadeunaluxación previa.Elexploradorlosujetaconuna manoporelcodo. Signos de inestabilidad anterior Laarticulaciónglenohumeraleslamásinestabledelasgrandesarticulacionesdelorganismo.ambosgrupossonperfectamentecomplementarios alahoradeexplorarunenfermo.éstecolocaunamanosobreelhombroconelpulgaratrásyel restodelosdedosdelante.manteniendolaabducción. 59 Hayquehacerlocuidadosamente.Sihayunarupturadel tendóndelaporciónlargadelbíceps.Contodo. G“Fulcrum test” de Matsen 60 Eslamismamaniobraperoconelenfermoendecúbitosupinoy conelbrazofueradelacamilla.puestoqueexisteunriesgo realdeluxaciónanteriordelhombro.com .Entonces.blogspot.queseevitaráconlospropiosdedosdelamanodelexploradorsituadosdelantedelacabezahumeral.indica unainestabilidadanteriorrecidivante.ysihayunatendinitisestacontracción serádolorosa.40 Manual de exploración física del aparato locomotor G Prueba de Ludington Elpacientecolocaambasmanossobrelacabezaconlosdedosentrecruzadosylaspalmashacia abajo.hayquedistinguirentreungrupodemaniobrasqueloquequierenesprovocaren elpacientelossíntomasdeluxaciónosubluxación.ylaotrallevaelbrazoenabducciónde 90º.provocandolaaprensióndelenfermo sicreequeelhombroselevaaluxarhaciadelante(Fig.rotaciónexternayflexióndelcodotambiéna90º.yconlaotraempujalacabezadelhúmero haciadelante(Fig. GTest de la aprensión o signo del “armado” Conelenfermosentadoodepieyelexploradorsituadodetrásde él.lacontracciónesdébil.60).especialmenteenlaprácticadeportiva.Cuandolamaniobraespositiva.Enestaposiciónseinvitaalenfermoacontraeryrelajarlosbíceps.el pulgardelexploradorempujalacabezahumeralhaciadelantemientrasfuerzalarotaciónexterna.rotaciónexternay flexióndelcodoa90º.yunasmaniobrasqueintentancuantificarel gradodelaxitudpasivadelhombro.

G Test de apretar y tirar (”Push-Pull test”) 61 Pacienteendecúbitosupino.esdecir.blogspot.Unamanocogeelbrazodelpacienteporlamuñecaylacolocaenabducciónde90ºyligeraflexiónanterior.com .64).sujetandoelcodo.61).Entonces. 62 63 64 http://bookmedico.62).Elexploradorcolocaunamanopor debajodelhombroylaotrasecolocaelbrazoyelcodoenflexión anteriorde90º.perodespuésempujadichacabezahaciaatrásyobservacomodesapareceneldolorylaaprensión(Fig.elbrazoseabducey. Signos de inestabilidad posterior G Test de aprensión posterior Pacienteendecúbitosupino.se producelareduccióndelacabezaproduciendouncrujido(jerk)muycaracterístico(Fig.elexplorador.provocando laaprensióndelenfermo.sihayunainestabilidadposteroinferior.mientras tiradelamuñecahaciaarriba.Hombro y brazo 41 G Test de recolocación de Jobe Enlaposiciónanterior.conelenfermoendecúbitosupino yelbrazofueradelacamilla.enunprimertiempo.Mientras lacabezasesubluxahaciaatrás. efectúalamaniobradeaprensiónempujandolacabezadelhúmero haciadelante. G “Jerk Test” Conelbrazodelpacientea90ºdeantepulsiónyrotacióninterna.63).esprobablequetengaunainestabilidadposterior(Fig.quecreequevaasufrirunaluxaciónposterior(Fig.sehacerotacióninternadiscretayseempujasobreelcodohaciaatrás.Conlaotraempujalacabezadelhúmerohaciaabajo.Sihayaprensiónodolor.seaplicapresiónsobreelcodomientrasseestabilizalaescápulaparaprovocarquelacabezahumeralsedesplacehaciaatrás.

 G “Sulcus Test” 65 Conelenfermosentado.conunalaxitudligamentosageneralpropia dedeterminadospacientesquepresentanhiperlaxitudenotraslocalizaciones.yhaciaatráslacabezahumeral. G Test del cajón anterior y posterior de Rodineau Eslamismamaniobraperoconelenfermodepie. 66 67 http://bookmedico.Locaracterísticode ellaeslainestabilidadinferiorcombinadaconotraencualquierdirección.apareciendounsurcoenlapielque significaqueexisteunainestabilidadinferior(cajóninferior)(Fig.elbrazocolgandoa20ºdeabducciónyflexióndelcodoa90º.42 Manual de exploración física del aparato locomotor Signos de inestabilidad multidireccional Lainestabilidadmultidireccionaltienelugarcuandolacabezahumeralpuedesubluxarseenmásdeunadirección. G Test del cajón anterior y posterior de Rockwood Sehaceconelenfermosentado.yligeramenteinclinadohaciadelanteparamantener relajadalamusculatura(Fig.valorandocomopatológicaunamovilidadanteroposteriorexcesivaoanormal(Fig.pueden sertambiénpositivasenpacientesconinestabilidadmultidireccional anterioroposteriordelhombro.com .blogspot.elexploradorconunamanohacecontratracción enelhombrocontralateralyconlaotraseempujahaciaabajoel brazoafectoenrotaciónneutra.66).enmuchos casosperonoentodos.comoelcodo.especialmentelasdelcajónanterioryposterior.65).bloqueandoconunamanolaescápulaylaclavícula.Estalaxitudescápulo-humeralsecorresponde.yconlaotra tirandohaciadelante.Algunasdelas pruebas.67).elpulgarolosdedos.

peronosirvenlasradiografías.Conlamanoquesujetaelcodoolamuñeca.yconlaotra. quesesubluxahaciadentrodelaarticulación.sinnecesariamenteestar afectadalainsercióndelbíceps.).elexploradorsesitúadetrásdel enfermocogiendoconlamanoderechalamuñecaderechadel enfermo. http://bookmedico.laTAC.68).eltestseconsiderapositivoeindicaundesgarrodellabrum (Fig.com . Laspruebasclínicasdeintegridaddellabrum intentanponerdemanifiestounsaltoarticularounresalte.habríaundesgarrodellabrum superior.seextiendealainsercióndeltendóndelbíceps.tenis.peroelbícepssemantendríaestable.elexaminadorcogeelbrazodelenfermo.y.Pareceserquesololaresonanciamagnética nuclearcongadolinioayudaaldiagnóstico. G “Clunk test ”de Andrews 69 68 Conelpacienteendecúbitosupino.69). Pruebas de integridad del labrum Esestaunapatologíanueva. ExistencuatrotiposdelesionesSLAP: •EneltipoI(SLAP I).Hombro y brazo 43 Enlamodificación de Rowe.empujalacabezahumeralhaciadelanteyhaciaatrás.nienladelainestabilidad.queelpacienterefierecomounpseudobloqueoounasubluxacióncuandoelbrazoestáenabducciónyrotaciónexterna.habría unaavulsióndelainsercióndelbíceps.blogspot.colocandounamanodebajo delacaraposteriordelhombroaexplorar.etc.haciaabajoparademostrarunainestabilidadmultidireccional(Fig.estandoel brazoenabduccióncompleta. •EnelSLAP II. Eldiagnósticodeestaslesionesesmuydifícilporquelossíntomassonpocodefinidosynoencajanen lapatologíadelmanguitorotador.lalesión“enasadecubo”dellabrum.1990).sehaceunagranrotaciónexterna:siseoyeuncrujido(“clunk”).Losamericanosla llamanlesionesporSLAP(Superior Labrum from Anterior to Posterior)(Snyder.yconlaotrasujetaalcodoolamuñecadelenfermo.situandoelpulgaratrás.producidasporunatracciónbruscadelbícepsenlafasededesaceleracióndeciertasprácticasdeportivas (voleibol.conocidaytratadatansolodesde laintroduccióndelaartroscopiadehombro.descritoporAndrewsen1985.ademásdeldesgarrodellabrum superior.tirandoconlasdos manos.nilaartrografía. •LalesiónporSLAP III seríaunaruptura“enasadecubo”dellabrum superior.porqueeldolorproducidoalretropulsarelbrazoesmuypocoespecífico.béisbol. •EnelSLAP IV.

70).probablementecorrespondaa unalesióndeSLAP.conla palmadelamanohaciaarriba).estetestfueconcebidoparalaslesionesdelaarticulaciónacromioclavicular.hayquesospecharunalesióndeSLAP(Fig. Originalmente.10º-15ºdeaducciónhorizontalyrotación internaintensa.queelenfermoresisteenabducción(Fig.secolocaelbrazoenabducciónde90º.mientrasseindica quesupinelamano(rotaciónexternadelhombro).fijaconunamanolaescápula.com .situadoalladodelenfermo.especialmentedeltipoII.demaneraqueelpulgarmirehaciaabajo(Fig.elcodo enextensióncompletayrotaciónexterna(antebrazosupinado.inmoviliza conunamanolaescápulayconlaotraimprimeunafuerzaexcéntrica enaducción. 70 Elexaminador.72). G Maniobras de tensión del bíceps 71 72 Conelenfermodepie.yconlaotraaprietahaciaabajoelbrazo.73).y silonotainternamenteenelhombro.yesunamaniobraqueprovocadolorsihay unarupturadelabrum glenoideo.44 Manual de exploración física del aparato locomotor LamodificacióndeWALCHconsisteenprovocarotro“clunk”.probablementeseadeorigenacromioclavicular.Elexplorador.cuando despuésdelaabducciónylarotaciónexternasehaceunaaducción horizontalque“recoloca”elhúmero (Fig. codoenextensióncompleta.blogspot. G Test de compresión activa de O´Brien Conelenfermodepie.secolocaelbrazoenflexiónanteriorde90º.situadodetrás.lasmaniobrasde“palm-up”deSpeedyladeYergasonsirven tambiénparadetectarlesionesdeSLAP.71). 73 74 http://bookmedico.Comose hadicho.Sisenotaun “clic”doloroso.Lalocalizacióndeldolorpuedeservirdeguíaparaambaspatologías:sieldolorlonotaenlapartesuperiordelhombro.

Lapronacion correacargodelosmúsculos pronadorredondoypronadorcuadrado(Fig.ycuandoelbrazoestáenpronación.peroenrealidadcuandoelantebrazoestáensupinación.76).aunque tambiénparticipaenellaelsupinadorlargo(Fig.com . Lasupinación delantebrazoesloquehacefundamentalmenteelbícepsyelsupinadorcorto. http://bookmedico.elsupinadorlargo(Fig.La extensión contraresistenciasirveparavalorarlaaccióndeltrícepsydelancóneo(Fig.77).75).Hombro y brazo 45 75 76 77 Pruebas de valoración muscular del brazo Laflexión delcodocomúnmenteseasociaalbíceps.blogspot.74).testaelbraquialanterior.

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com .asícomolaartrosisylaartritisreumatoidecomosubsidiariasdeunaprótesistotaldecodo.permitedisminuiroaumentarlalongitudrelativadelaextremidadsuperior.laprono-supinación. yporotrolado.blogspot. Lapatologíanotraumáticamásfrecuentedelcodoeslaepicondilitis.amenudoenrelaciónconenfermedadesreumáticas.Alflexionaryextender. Húmero Epitróclea Fosa olecraniana Epicóndilo Nervio mediano Aponeurosis bicipital Pronador Radio Olécranon Cúbito 1 INSPECCIÓN Visión anterior Conelbrazoenextensión.quetieneunainsercióndoble.alcombinarlo conlaextraordinariamovilidaddelhombroenlostresplanosdelespacio.estádiseñadoparaaumentarlasposibilidades deusodelamano. unaparticularidaddelserhumanoúnicaenelreinoanimal.yelcontornoovaldelmúsculobíceps.queseefectúatantoenelcodocomoen lamuñeca.porunladoenel lacertus fibrosus.loquedeterminaunagranflexibilidadalposicionamientodelamano.enlosúltimosañoshaadquirido progresivaimportanciaeltemadelaestabilidaddelcodo.tantoarticularescomoextraarticulares.situadoenmediodelaextremidadsuperior.Extremidad superior Codo y antebrazo Capítulo 3 Elcodo.Además.laprincipalreferenciaanterior delcodoessupliegue de flexión.enrelaciónconlaprácticadeciertosdeportesde lanzamiento.enlatuberosidadbicipitaldelradioatravés desupotentetendóndistal.situadoaniveldelepicóndiloylaepitróclea.unabandasuperficialquepuedeponersedemanifiestoconelcodoenflexióncontraresistenciayqueseinsertaenlafasciamedialdelantebrazo.aunquelainspecciónylapalpación sonimportantesporqueesasientofrecuentedeprocesosinflamatorios.lepermitealamanohumanatodotipodemovimientosrotacionalesyunafuncionalidad máxima.siendolosmúsculosdelantebrazolosmotoresprimariosdelamuñecaylamano.Contodo.palpabletambiénenflexión http://bookmedico.

a90ºdeflexión.lavena basílica lohaceporelladomedial.habitualmentedeunos170º (Fig.Lateralaltendónemergeelnerviomusculocutáneoquecontinúadistalmentecomonerviocutáneolateraldelantebrazo(Fig.formaconelepicóndiloy laepitrócleauntriánguloequilátero(triángulo de Nélaton)(Fig.Cuandoesmayor.yobservándolodesde atrás.enlallamadafosa cubital delantebrazo.Elolécranon.propiadeprocesosreumáticoscomolaartritisreumatoideolaartritispsoriásica.disponedeunabursa deprotecciónquepuedeinflamarseendeterminadosprocesosmicrotraumáticosoreumáticos.hayquevalorarlaposicióndelbrazorespectoalcuerpo. Otrareferenciaanatómicadeinterésenlacaraanteriordelcodoyelantebrazosonsusvenas superficiales.sehabladecodo varoocubitus varus.mientrasquelossegundosforman elgrupo flexor-pronador porquelointegranelpronadorredondoylosprincipalesflexoresdelamuñecaylosdedos.queasuvezestásituado pordentrodedichaarteria.antebrazoensupinación).1).yelantebrazo enlugardeirhaciafueravahaciadentro.referenciaútileneldiagnósticodefracturasyluxacionesdel codo.extensoresysupinadorlargo.comotodaslasprominenciasóseas.com .2). Laprincipalreferenciaanatómicadelacaraposteriordelcodo eselolécranon.Losprimerosformanelllamadogrupo extensor-supinador (radiales.pordebajo.lasmásprominentesdetodoelorganismoyporellolasmásutilizadasparacanalizar víasyextraersangreparaanalíticas. Lainspecciónhadepermitirdetectarespecialmentesihayalgunainflamación generalizada.yentrelasdos.Cuandoesteánguloesmáspequeñosehablade codovalgo o cubitus valgus.yelnerviomediano.blogspot.quese 2 3 http://bookmedico.queconfiguranlatípicaimagenenYdelacaraanteriordelcodo.formadaporlosgruposmuscularesqueseinsertan enelepicóndiloyenlaepitróclea.quetranscurremedialaltendóndelbíceps.elbrazoyelantebrazoformanunánguloabiertohacia fuera(ángulo de valgo del codo).Enposiciónanatómica(codoenextensión completa. Visión posterior Enprimerlugar.La vena cefálica sedirigeproximalmentedesdeelbordelateral delantebrazoalbrazo.pordebajodesuplieguede flexión.48 Manual de exploración física del aparato locomotor yquejustificalaacciónsupinadoradeestemúsculo.elmásvisibleypalpable).Estasestructurasocultanyprotegenlaarteria humeral.que. 3).la vena mediana del antebrazo queformaráaquéllasatravésdelasvenas medial radial y medial cubital.Lacausamásfrecuentedeestetipode deformidadessonlassecuelasdefracturassupracondíleas delosniñosconsolidadasendeficienteposiciónoconafectaciónfisariagrave.

puestoqueesunnervioexclusivamentemotor.ydebedistinguirsedeunaepicondilitiscomúnporeltipodedoloryformade exacerbación.4).especialmenteenelbéisbol.7). •Elolécranon. Contodo.5).lamásfrecuentedelascualeseselhigromao labursitisolecraniana(Fig.6).Lareferenciamusculareseltríceps braquial.dolorosaenlasfracturas.blogspot. •Laepitróclea. 5 4 6 7 http://bookmedico. •Laentrada del nervio interóseo posterior del nervio radial a niveldelsupinadorcorto.aunquetambiénlosmencionadosmúsculosepicondíleosyepitrocleares.lugaresdondesedeterminarásiexisteocupaciónarticularo engrosamientosinovial. quenoseacompañadeparestesias. PALPACIÓN Laexploraciónarticularsehacepalpandoelespacioentreelolécranonyelepicóndilolateral.llamado“síndromedeltúnelradial” osíndromedelaarcadadeFröhse.perotambiénen lasnoinfrecuentesosteocondritis.unprocesodolorosoquesepuedever endeterminadosdeportes.elprincipalextensordelcodo.perotambién enlafositisolecraniana.atravésdeunabandaligamentosaconocidacomoarcadadeFröhse.queserelacionanavecescon unaepicondilitisatípica. •Lacabeza del radio.lapalpaciónmásimportantedelcodoesladelospuntos dolorosos.dolorosoenlasentesitisdeltríceps.yentreelolécranonylacabezadel radio. •Elcapitellum.Codo y antebrazo 49 acompañadeunastípicaslesionescutáneas(Fig.palpableacuatrotravesesde dedodelepicóndiloconelantebrazorelajadoyenpronación.El atrapamientodeestenervio.com .queengeneralcorrespondenaprominenciasóseaso lugaresdeinserciónmuscular: •Elepicóndilo.dolorosaenlasepitrocleitis(Fig.ounainflamación localizada.dolorosoenlasepicondilitis(Fig.dolorosoenlaosteocondritisdisecantedePanner.eslaneuropatíaperiférica másimportantedelnervioradialydesusramas.

•Elnervio cubital.caracterizadopordoloralapalpacióndigital.El nerviomedianopuedequedaratrapadoentrelasdoscabezas delmúsculopronadorredondoyproducirunsíndromecanalicularconocidocomosíndromedeKiloh-Nevino“síndromedel pronador”. •Unaentidadpocofrecuenteeselllamadosíndrome de intersección.yparestesiasporelterritorio delmediano.tantoporhiperlaxitudcomoporimperfo- http://bookmedico.yseexacerbaráeldolorconlaflexióndorsalde lamuñecacontraresistencia.50 Manual de exploración física del aparato locomotor •Eltendón distal del bíceps y el “lacertus fibrosus”.8).blogspot.quese incrementaalapronaciónresistida.9).10y11). •Enelbordelateraldelterciodistaldelantebrazosepalparáel túnelporelquetranscurrenelabductorlargoyelextensorcorto delpulgar. 11 Muchaspersonas.laexpansiónmedialdelbícepsquecruzalosflexoresdelamuñeca (Fig.cuyainflamaciónconstituyelafrecuente tenosinovitis de DeQuervain.Elpuntodolorososepalparáenestalocalización coneldedoíndiceeneldorsodelantebrazo. 8 9 10 MOVILIDAD Elarcofundamentaldemovilidaddelcodoesenflexo-extensión.unainflamaciónlocalizadaenellugarenquelostendonesdelabductorlargoyextensorcortodelpulgarcruzanlos radiales.especialmentemujeresjóvenes.una posibilidaddemovimientomuchomáslimitadaqueladelhombro. •Laarteria humeral yelnervio mediano.aproximadamentecuatrodedosporencimadeltubérculodeLister.quediscurrenmedialesaltendóndelbícepspordebajodel“lacertusfibrosus”.estandoéstetotalmentepronado.tienencierto gradodehiperextensión.palpableaniveldelcanalepitrócleo-olecranianoydolorosoenlossíndromesdeatrapamientodelnervioa esteniveloneuritiscubital(Fig.com . La flexión normalesde140ºmientrasquelaextensión completa esde0º(0ºdeflexión)(Figs.quesehacemásexplícitaenflexióny aducciónforzadadelprimerdedoydelamuñeca(maniobra de Finkelstein).

14). quecomosehadicho.12).elestabilizadormásimportantedelcodo.blogspot. Elotrogranmovimientodelantebrazoeslaprono-supinación.Codo y antebrazo 51 racióndelafosetaolecraniana(Fig.Tambiénlaartrosisdelcodopuedeproducirunalimitación delamovilidaddelcodo.deberáforzarseelvalgoconel codoensemi-extensiónyelantebrazoenpronación(Fig.aunquelomáscomúnesque seade10º-15º.peronoalaprono-supinación. 12 ESTABILIDAD Loshuesosqueconformanelcodoyadeporsíconfierenuna granestabilidadaestaarticulación.esunmovimientocomplejoquesehace tantoenelcodocomoenlamuñeca.especialmentedeestaúltima.elpacientelaintentarácompensaraduciendo elcodosobreelabdomenpararotarelcúbitoymaximizarla supinación.Contodo.asícomo enlos“pitchers”delbéisbol.Paravalorar laintegridaddelligamento colateral medial (cubital).lahiperextensiónpuedellegaralos25º-30º. Cuandohayunalimitacióndelaprono-supinación.losligamentoscolateralescontribuyeneficazmenteadichaestabilidad.aunquehayunaposibilidaddeaumentarpasivamentela flexiónhastatocarelhombroconlamano. Normalmente. Elligamentocolateralmedialpuedesufrirunalaxitudcrónicaen determinadosatletasespecializadosenlanzamientos.perolacausamásfrecuente eslatraumática.13).Enalgunoscasos.enelcodolaflexo-extensiónactivaesigualala pasiva.aunquesueleafectaralaflexiónoala extensión.Elllamado“cododellanzador”puede 13 14 http://bookmedico.ysuslesionesdeterminanunainestabilidadenvarooenvalgo.yla supinación de otros 85º con el codo en la misma posición.Lapronación esde85ºenflexióndelcodoyconéstepegadoalcuerpo.queesunmovimientoexclusivodela manohumana.despuésdefracturasoluxacionesmalconsolidadasotratadasconunainmovilizaciónexcesivamenteprolongada.yqueestudiaremoscon detallealanalizarlamovilidaddeésta(Fig. Unalimitacióndelamovilidadglobaldelcodoseveenafectacionesreumáticasyenartropatíasinflamatoriascomolaartritisreumatoideolaartropatíapsoriásica.com .

blogspot.Contodo.52 Manual de exploración física del aparato locomotor incluireldesgarrodelligamentocolateralmedial.correspondealarespuestamuscular aunaosteocondritisdelacabezadelradiooaunaafectación canaliculardelaramainteróseaposteriordelnervioradial. 15 MANIOBRAS ESPECIFÍCAS Exploración de la epicondilitis Laepicondilitis.Elexaminadorcogeelantebrazodelpaciente.elpacientesecolocaendecúbitosupinoyelhombroflexionadoporencima delacabeza.mientrassefuerzalasupinación.yporesto susmaniobrasespecíficaspretendendespertardolorenlainsercióndelamusculaturaepicondílea.hayquerecordarque. Recientementesehadescritounainestabilidad póstero-lateral (O’Driscoll1991)queestaríaproducidaporunapartedelcomplejocolaterallateralconocidocomo “ligamento colateral lateral cubital”. Pararealizardichaprueba.queseirradiadistalmenteporelantebrazoo. Secaracterizaporundolorenlacaralateraldelcodo.seprovocaaprensión enelenfermoyellopuedefalsearelresultado.haciaarriba porelbrazo.másraramente.RaravezcorrespondeaunamanifestaciónlocaldeunaradiculopatíaC5C6deorigencervical.Poresto. yquetieneunapruebaespecíficallamada“pívot shift test”.y queesuntrigger point habitualdelafibromialgia.y 16 http://bookmedico. Laintegridaddelcomplejo ligamentoso colateral lateral.porque.delocontrario.eldolorseacentúa.sevaloraconlamaniobradeforzarelvaro.enocasiones.com .mientrasmantieneelantebrazoensupinaciónyextensión.yrotaexternamenteelbrazoalmáximo (paraevitarlarotaciónhumeral).loqueproduceunasubluxaciónrotatoriadelaarticulacióncúbito-humeralyunasubluxaciónpóstero-lateraldelacabeza delradio. Hayquerecordarqueambostestdebenrealizarsesiemprecomparativamenteenlosdoscodos.comoenelcasoanterior conelcodoensemi-extensión(Fig.llamadatambién“cododeltenista”.laneuritisdel nerviocubitalylaanteriormentemencionadafositisolecraniana.Entonces seaplicavalgoycompresiónaxialalcodo.puestoquepodemosfácilmente confundirunahiperlaxitudconunainestabilidad.15).enrealidadesunaentesitisdelainserciónde losextensores(especialmenteelsegundoradialyelextensorcomúndelosdedos).Estaprueba pareceserqueesmásevidentebajoanestesiageneral.queesmáximaaunos40ºyquesereduceespontáneamenteamayorflexión.yqueseacentúaconlosmovimientosdeflexióndorsalysupinacióndelamuñeca.

18). G Prueba de la silla Sepidealenfermoquelevanteunasillaconelcododeextensióny elantebrazoenpronación.cuandosehace unesfuerzoosemantieneunpesoconelcodoensemiflexiónyla manosupinada.Entodosloscasos.estambiénunaentesitis.con elcodoenextensiónylamanoensupinación(Fig.19).yelantebrazopronado.ysecaracterizapor dolorenlacaramedialdelcodo.supinacióndelantebrazoyflexiónpalmardela mano. G Prueba de Cozen o de Thomson 17 En pronación del antebrazo.17). 20 http://bookmedico.Es muchomenosfrecuentequelaepicondilitis.queseacentúaconlaflexiónpalmardelamuñeca.blogspot. 18 Exploración de la epitrocleitis Llamadatambién“cododelgolfista”.resistidasporel examinador(Fig. G Prueba de Cozen invertida Consisteenlaflexiónvolarresistidadelamuñecaydelamano.16).apareciendomolestiasenlamusculatura epicondílea(Fig.ypronadorredondo). 19 G Maniobra específica del codo del golfista Enflexióndelcodo.palmares. se dice al enfermo que haga una flexióndorsalresistidadelamuñecaconelcodoensemi-extensión (Fig.cubitalanterior.lamovilidadactivaypasivadel codoestáconservada.Codo y antebrazo 53 hayquiendicequeasíseprovocalaepicondilitis.elenfermodebeintentarextenderelbrazocontralaresistenciadelexplorador(Fig. G Prueba de Mill Conelpacientedepie.com .pero aquídelamusculaturaflexoraypronadora(flexorcomúnsuperficial delosdedos.pasardelaflexión alaextensiónydelapronaciónalasupinación.20).

http://bookmedico.com .blogspot.

http://bookmedico.yellohacondicionadolaaplicación.tantomotora comosensitiva.Sinlamano.tantoartísticacomopráctica.loquehapermitido interactuarymodificardichoentornoasuconveniencia.Elhombro.impensableenelrestodeanimalesde laescalazoológica.aunquetambiénfuncionesmásprimitivascomohacerlaservirdepisapapelesoutilizarlacomoapoyo.blogspot.graciasasucapacidaddeprono-supinación.).desuextraordinariacapacidadintelectual.com .todoestádiseñadoparadarlasmáximasposibilidadesdefunciónalamano.Extremidad superior Muñeca y mano Capítulo 4 Lamano.lascreacionesmásrefinadasdelamentehumanaseríanmerosconceptosteoréticos.esdecir.yvalorarsialgunaalteracióndeestasarticulacioneslimitaomodificalafuncionalidaddelamano.Lamuñecayelantebrazo. posterior.como sesabeelórganoquemayorrepresentacióncerebraltieneenelserhumano.Estambiénimportanterecordarque. Apartirdelcodopuedeconsiderarsequesoloexisteunaunidadfisiológica. etc.consugranmovilidad.suvascularizaciónysuinervación.elcodoyelantebrazo.dadasucapacidadderotacióndelantebrazo. dorsal.consusmuchasvariantes(pinzalateralentreelprimeroyelsegundodedoscomoalabrirconunallave.másprácticosparalocalizarlamuñecaylamano.eselinstrumentoporelqueelserhumanohaconseguidoalcanzar ungradodedesarrolloydecreación.Comoseiráviendoenel examendelamuñecaydelamano.perotambiénsumorfologíaysusdeformidades. escapazdecogerobjetos(grasp)perotambiéndehacerpinzabidigital(pinch).enformade instrumentos.elcodoparaacercarlaoalejarla.vaasermuyimportantevalorarlapiel.cuandosehabladelamuñecaydelamano.respectivamente.consuincreíblecomplejidad. Comohemosvisto.elbrazo parasepararladeltronco.loquedefineprecisamentelahumanidaddelhombre. permitensituarlamanoencualquierposiciónparalaprensión.losmúsculosylostendones.todosloselementosarticularesynoarticularesdelaextremidadsuperiorestán destinadosaunúnicofin:funcionalizaralmáximolamano.elexaminadordeberáobservarelconjuntodelaextremidadsuperior.asirobjetoscomounganchoyhacermovimientosfinosdegranprecisión.consuvariedaddefunciones.porestoseestudianconjuntamentelamuñecaylamano. Antesdeiniciareldetalladoexamendelamuñecaylamano.porlosde volar (palmar).incluyendoelhombro.favorecerunbrazodepalanca superioroinferior.pinzatridigital.Lamanodelhombreeselnexodeuniónentreélysuentorno.Lamano. cubital y radial. medial y lateral sesustituyen.la nomenclaturadesuorientacióncambiarespectoaotraslocalizacionesanatómicas:lostérminostradicionalmenteutilizadosanterior.pinzafinaentre lapuntadelprimeroydecualquierotrodedocomoalcogerunbolígrafoparaescribir.

másquepartiendodelaslocalizacionesanatómicas.aunquediferenciandounadeotracuandoconvieneysubdividiendolaexploraciónapartirdelasdistintasfunciones normalesdelamano.subluxacióndorsaldelamisma ydesviacióncubitaldelosdedosaniveldelasmetacarpo-falángicas (Fig.(Fig.56 Manual de exploración física del aparato locomotor Lasemiologíadelamuñecaylamano.1).enlaactituddepronaciónyextensiónantedicha.puedeverseunacaracterísticadesviacióncubitaldelamanoyunasubluxacióndorsal delacabezadelcúbito(Fig.4) conlostraumatismosolacirugía.tantoarticularcomodelosextensores.sumadoaquesuelenserasientodesignosdemuchas enfermedadessistémicasygeneralizadas.unapielbrillante. suelenestaralineadasperfectamentesiguiendounalínearecta.Asípodremosobservarsihayalgunadeformidadodefectodealineación. •Enladeformidad de Madelung. •Otracausadeinflamacióngeneralizadadelamuñecaydelamano esladistrofia simpático-refleja. Nosotroshemosseguidoelesquemaclásicodeinspección.ysihayuna inflamacióngeneralizadaolocalizada. 2 3 4 http://bookmedico.undefectocongénitoenelque elradioesexcesivamentelargoyseincurva.enlaartritisreumatoidehayunainflamación generalizada deldorsodelamuñecaylamanoportumefacciónsinovialdifusa.com .loque. •Enlaartritis reumatoide evolucionadahayunadeformidadtípica endesviaciónradialdelamuñeca.hacequesuexposiciónseatambiéndifícildeexplicitar. 1 Deformidades •Lamuñecaylamano.2).unprocesovasomotorrelacionado. INSPECCIÓN DE LA MUÑECA Habitualmenteseinspeccionalamuñecaylamanoconelpaciente sentadoycolocandolasdosmuñecasencimadelamesaconlas manosextendidasyelantebrazoenpronación.lisaehipersensibleyunciertoabotargamientodelosdedos.quesecaracterizaporlapérdidadelosplieguescutáneosdorsales.blogspot.sihaynódulosreumatoideos.Lasdeformidadesmásfrecuentesdelamuñecasonladesviaciónradialdela mano(bot radial) condesalineación“enbayoneta”yprominenciadela cabezadelcúbitoyladeformidadendorsodetenedor.3).quesepresentansiempreunificadas.tofosgotososoquistessinoviales.Además.palpaciónyexploración. engeneral.escasitancompleja comosuanatomíaysupatomecánica.habitualmente secundarias a una fractura de la extremidad distal del radio (Fig.

Unatumefacciónlimitadaalbordeexternodelamuñeca hacepensarenlaTenosinovitis de De Quervain.y tomaelnombrepropiodeganglión dorsal (Fig.lasuñas. 7 8 9 http://bookmedico.Losgangliones radiales.9).blogspot.apartedesuimportanciafuncional.lapiel olapresenciadenódulosnosinformandeunagrancantidaddeposibilidadesdiagnósticas.esasientofrecuente. 5 INSPECCIÓN DE LA MANO Lamano.enlaacromegalia (Fig.engeneral deenfermedadesdetiporeumático.amenudoconunabrevedaddelquintometacarpiano.lostofosgotososyespecialmente losquistessinoviales. 6 Forma de la mano y de los dedos Losdedoscortosyrollizos.6).originadosegúnpareceenlaarticulación escafo-lunar.Lamanoesmuygrande.Encambio.5).pues.comosehadicho.designosque correspondenaenfermedadessistémicasygeneralizadas.aniveldelabasedelsegundometacarpiano.com .originadosenlaarticulaciónescafo-trapecio-trapezoide. abrazancaracterísticamentelaarteriaradial.Muñeca y mano 57 •Enlamuñecapuedenversetambiéninflamaciones localizadas.sontípicosdel Síndrome de Down.especialmentelaosteopatíahipertróficanéumica(Fig.8).selocalizaentreeltendóndelextensorcomúndelos dedosylosradiales.Yalaformadelosdedos.esmuyimportanteydebehacerse deformadetalladaysistemática.especialmente elpulgar.referenciaclásicadela carapalmardelamuñecaentreelabductorlargodelpulgaryelpalmarmenor.losdedosextraordinariamentelargosydelgadossonpropiosdela enfermedad de Marfan ydeloshábitosmarfanoides(Fig. comolosnódulosreumatoideos.producidaporla inflamacióndelavainadelostendonesabductorlargoyextensor cortodelpulgarenlacararadialdelamuñeca(Fig.formadosapartirdellíquidoarticular.El másfrecuenteeseldorsal.7).Los“dedosenpalillodetambor”hacenrecordarenfermedades cardiopulmonares.yquese localizanenlacaradorsaloenelcanalradialdelacaravolar.Lainspeccióndelamano.

quetiene lugarenlasarticulacionesmetacarpofalágicasyqueesmuy propiadelaartritis reumatoide (Fig. Lainspeccióndelapalmadelamanodebepermitirnosvisualizarlapresenciadeunengrosamientomodularcutáneoconretracciónmásomenosintensadeunoomásdedosenlaenfermedad de Dupuytren. 10 Posteriormentehablaremosdelapresenciadelostípicosnódulosreumatoideosaniveldelasarticulacionesinterfalágicas proximales(Nódulos de Bouchard)ysuscorrespondientes enlasinterfalángicasdistales(Nódulos de Heberden). Lainspeccióndelamanopermitiráevidenciarlapresenciade unadesviación cubital de los dedos (“flash cubital”). Atrofias musculares Sonimportantesporquerecuerdanunaposibleafectaciónneurológicacentral.conlesiónoespasmomantenidodelaarteria humeral. LacontracturadeVolkmannporsíndromecompartimentaldel antebrazo debe distinguirse de la secuela de un síndrome 12 http://bookmedico.yqueafecta en especial a varones pre-seniles o seniles (Fig.periféricaovascularcompartimental.especialmentede laartropatíapsoriásica.com .conunaactitudtípicaengarradelos dedos.unprocesodeorigendesconocidoqueafectalaaponeurosispalmarde lamano.más propiosdelaenfermedadartrósica.12).yqueproduceunasretraccionesfascialesymuscularesmuyinvalidantes.11).porfístulasarteriovenosascongénitas.58 Manual de exploración física del aparato locomotor UnahipertrofiaexageradadeldedogordoseveenelsíndromedeKlippel-Trenaunay-Webero(síndromedeParkes-Weber).blogspot. 10).una afortunadamentecadavezmásraraentidaddeorigenvascular porsíndromecompartimentaldelantebrazoquepuedeverse generalmentedespuésdefracturassupracondíleasdesplazadasenextensión. 11 Eselcasodelacontractura isquémica de Volkmann. Los dedosmásfrecuentementeafectadossonelcuartoyelquinto yenelloslapieldelapalmaestáretraídayseaprecianbridas salientesyduras.conextensióndelasmetacarpo-falángicasyflexiónde lasinterfalángicasproximalesydistales(Fig.yunainflamacióncompletaodactilitisdeunoomásdedos(dedos en salchichón)estípicadelasartritisreactivas.quepareceserseadhierealacapamásprofunda deladermisyvaretrayéndoseprogresivamente.

quevaapresentarloscuatrosignos cardinales de Kanavel: .Actitudenflexióndedichodedo.cursaconunaflexióndelas metacarpo-falángicasyunaextensióndelasinterfalángicas.Porestemotivoesobjeto frecuentedelaceracionesyheridaspenetrantesquepuedenprovocarunainfeccióngeneralizadaolocalizadaenlamano.especialmenteenelsíndromedelcanalcarpiano.Enestesentido. .15).esmuytípicalaatrofiadelamusculatura tenarenlasafectacionesdelnerviomediano(Fig. •Lainfección generalizada delamano. •La infección localizada puedeafectartansoloalazonadeinsercióndelauña.operiféricas.Muñeca y mano 59 compartimental de la mano.quesugierenunalesiónradicularodeuntronconervioso.laatrofiadelamusculaturahipotenarenlaslesionesdelnerviocubitalylaatrofia característicadelprimerinteróseodorsalenlaradiculopatíaC7 oenlaneuropatíacubitalgrave(Fig.Exacerbacióndeldolorasuextensiónpasiva.muydiferentealadelacaradorsal.ocasionandoelconocido panadizo (paroniquia).lugarhastadonde debededrenarsequirúrgicamenteenaquellassituaciones.Inflamaciónfusiformedeldedoqueprogresahaciaproximalporlavainadelosflexoresyllegaalapalma.13).afectaprincipalmentealespacio tenar oelespacio medio palmar.blogspot. Unagranatrofiamuscularconactitudenflexióndelamuñecay lamanoesmuytípicadelesionesneurológicascentrales.Doloraniveldelacaravolardeldedoafecto.com . .ocasionandoentonceselllamadofelón. Másimportantesparaeldiagnósticosonlasatrofias localizadas delamano.comolasparálisissecundariasalesióndelplexobraquial. 14 15 http://bookmedico.Ambosespacioscomunicanconelespacio de Parona.y dondeelpulgarnoestáenflexiónsinoenaducción(Fig.unasituaciónclínicamentemuygravequepuedecomportarlapérdidafuncionalde lamisma.14).eslazonadondemáscomúnmentetienelugarlainterfase entrelaactividadhumanayelentorno. 13 Infección de la mano Lapieldelapalmadelamano.adiferenciadelaanterior.enlacarapalmardelamuñeca. .como lahemiplejia.unararaopocodiagnosticadaentidadque.alpulpejodeundedo.oaniveldela vainaflexoradeuncanaldigital.

mientrasqueenlaartritisreumatoidepuedenversepequeñosinfartosenelmargendelauñaquesonmuycaracterísticosdeesta enfermedad.amenudo asimétricayacompañadadeeritema.enespecialdelas enfermedadesreumáticas.y.sinotambiénsuactividadlaboraleinclusosupersonalidad.lacianosislocalizadaindicauntrastornodelretornovenoso.sonpropiosdeenfermedadescardiopulmonares. Tambiénseobservarálapresenciadeestigmasdelapsoriasis.blogspot. frágilyrugosadelosenfermosconartritisreumatoide(Figs. 18 19 http://bookmedico.ungueales.enespeciallaosteopatíahipertróficanéumica. perosiesmásgeneralizada.nosvanapermitirhacer unciertodiagnósticodiferencialdetodoaquelgrupodeenfermedades.16y17).habráquepensarenlaenfermedadde Raynaud. Enlapsoriasispuedenverseunasuñaspunteadasounaónicolisis.Unainflamaciónalrededordelabasedelauña.caracterizadaporlaingurgitaciónyelasticidaddellechounguealjunto aunauñacurvadayesférica(hipocratismodigital)(Fig.19).com .60 Manual de exploración física del aparato locomotor Diagnóstico diferencial de las enfermedades reumáticas Comosehadicho.suelerepresentarunainfecciónmuycomúnllamadaparoniquiaopanadizoperiungueal.demaneraqueelestudiodelasalteracionescutáneas.lamanoesasientofrecuentedemanifestacionessistémicas.deleritemanodosoylaenfermedaddeReiter.lasdeformidades.asociadasa losdedos“enpalillodetambor”.eleritema palmar seveenlaartritisreumatoide(aunquetambiénenlacirrosis hepática).cómono.pieltirantedelaesclerodermia. G Cambios en la piel 16 Enlamanohabráqueobservarelcolordelapielysusposiblesalteraciones:loseritemas periarticulares sonpropiosdelasartropatías porcristales.mientras que después de un traumatismo puede aparecer un muy dolorosohematomasubungueal. G Cambios en las uñas 17 Laaparienciadelasuñaspuedereflejar.nosoloelestadodesalud delpaciente.estigmasdelvitíligo.aveceselúnicosignoquepermiteeldiagnóstico(Fig.18).lapresenciadenódulosotumoracionesdigitales. Yasehacomentadoquelasuñas“envidriodereloj”.laspápulasdeGrotton delacaradorsaldelosnudillosenladermatomiositisolapielfina.

•Los tofos gotosos. G Presencia de nódulos Sonmuycaracterísticosdelasenfermedadesreumáticasyse localizanprincipalmenteeneldorsodelamanoydelosdedos: •Los quistes mucosos sonlesionesquísticaseneldorsodel dedo.Las hemorragiasenastilladelasuñasylaslíneasdeBeausonpropiasdelasvasculitisydelasenfermedadessistémicas.20).cercadelamatrizungueal.perosiempreenlacaradorsal ylateraldelamanoydelosdedos(Fig.típicosdelagota.22). •Los xantomas sevenenelcontextodeunahipercolesterolemia.tienendiversaslocalizaciones.com . •Los nódulos de Heberden sonformacionesnodularesredondeadas.ysontípicosdelaartrosis. •Enlacarapalmarsontípicoslosnódulosdelostendonesflexoresqueocasionaneltípico“dedo en resorte”o“dedo en gatillo”.ysontípicosdelaartritisreumatoide (Fig.queseponedemanifiestohaciendoflexionaryestirarvariasvecesel dedoafectado(Fig.21).blogspot.ysonparecidosalosquepueden verseenotraslocalizaciones(Fig. •Los nódulos de Bouchard sonigualmenteformacionesredondeadasperosituadasenlasinterfalángicasproximales.23). 20 21 22 23 http://bookmedico.Muñeca y mano 61 ElsíndromedeReitertambiénpuedecursarconónicolisis.yseasocianconprocesos degenerativosdelainterfalángicadistal.situadasalrededordelasarticulacionesinterfalángicas distales.

terceroocuartodedos.todasellas deformidadescaracterísticasdelaartritisreumatoidemuyevolucionada.yladesviación cubital de los dedos (“flashcubital”).24).62 Manual de exploración física del aparato locomotor •Tambiénsondepredominiopalmarlagranvariedaddetumores benignos de los dedos.deltendónextensorcentralyunahiperextensiónsecundariadelainterfalángicaproximal.enelcontextodeunaartrosisbasaldelmismo.los fibromasolosganglionesdelavainaflexora(Fig.endondelaavulsióndeltendónextensorterminalproduceunaretracción.llamada “deformidadendorsodetenedor”.oenelcontextodeunaartritisreumatoideyotrosprocesosquecursanconretracción delamusculaturaintrínseca(porestotambiénsellama“manoenintrínsicplus”)(Fig.blogspot. G Desalineaciones 24 Yasehancomentadolasubluxación palmar de la muñeca. G Deformidad “en cuello de cisne” Combinaunaflexióndelainterfalángicadistalconunahiperextensióndelaproximal.loquesedenomina“manodelordeñador”.la subluxación palmar de las metacarpo-falángicas.25).produceunasubluxación delaarticulacióntrapecio-metacarpiana. 25 26 http://bookmedico.comoeltumordecélulasgigantes.Puedeversecomo evoluciónespontáneadeun“dedoenmartillo”notratado.yunengrosamientodelabasedelsegundoytercerometacarpianosporartrosiscarpo-metacarpiana.conprotusióndelacabezadelosmetacarpianos. Enlarizartrosis puedeverseunainflamaciónlocalconimagen“enbayoneta”debidoalatraccióndel abductorlargodelpulgarque.enlaartrosisavanzadapuedeverseunadesviación radial de las falanges distales delossegundo.com . AdemásdelosnódulosdeHeberden. Deformidades digitales Laalineaciónsagitaldelosdedosseharáobservándoloslateralmentemientraselenfermolosmantiene enextensióncompleta.quesedenomina“manodelboxeador”.

aveces.30).sielfragmentonoestávolteado.com . G Deformidad “en boutonnière” 27 Consisteenunaactitudenhiperflexióndelainterfalángica proximalyunahiperextensióndeladistalporrupturadela bandeletacentraldelextensorenlabasedelafalangemedia (Fig.provocaunasubluxaciónvolardelasbandeletaslaterales.querompe elequilibrioentreflexoresyextensores(Fig.sinnecesidaddereinserciónquirúrgica.selellamatambién“deformidadenojal” (Fig.permitelacuracióndelprocesoconunaféruladeStack.y seindicaalenfermoqueloflexione:sinopuedehacerloindicaroturadelflexorsuperficialcomocausadeladeformidad (Fig.27).Muñeca y mano 63 Paravalorarladeformidad“encuellodecisne”sedebeextenderlametacarpo-falángicadeldedoafecto (Fig.26): •Simejoraindicaunacortamientodelextensorcomúndelos dedos. G Dedo “en martillo” 28 29 Eslaactitudenflexióndelainterfalángicadistalqueseproducecuandohayunarupturadeltendónconjuntoextensor enlacaradorsaldelabasedelafalangedistal. •Siempeoraindicaunaretraccióndelosinteróseosyuna probablecontracturaenflexióndelaarticulaciónmetacarpofalángica. Laavulsiónpuedeserpuramentetendinosaoacompañarse deunpequeñofragmentoóseovisibleenlaradiografíade perfilyque.exceptoelafecto.29).alalarga.Poresto.blogspot. Enalgunoscasospuedeserdebidaaunaroturadelflexor superficial.queformanunaespecie deojalatravésdelcualprotruyelaarticulacióninterfalángica proximal. 30 http://bookmedico.Paravalorarlosemantienentodoslosdedosen extensióndelasmetacarpo-falángicas. Lalesióndelabandeletacentraldelaparatoextensorrompe lacadenacinéticadigitaly.28).

31).sinoquequedaenelmismoplano (Fig.blogspot.conflexióndeambasinterfalángicas.conloqueelpulgarnosecolocaenunplanodiferente enrelaciónalrestodededos.32). 31 GMano “en extrínsic plus” Llamadotambién“manoengarra”(claw hand) secaracterizaporquelasmetacarpo-falángicasestánenhiperextensión.porlesiónaisladadelnervio medianoqueproduceparálisisdeloponente. encasosdeparálisiscombinadademedianoydecubital(Fig. conretraccióndelaprimeracomisura.ysedebea lapérdidadefuncióndelosmúsculosintrínsecosconunaacción excesivadelosextensoresextrínsecossobrelaprimerafalange.com .yno esinfrecuentedespuésdelacirugíareparativadelaslesiones delostendonesextensoreseneldorsodelamuñecaolamano.aunqueformasmenoressesuelenvertambiénenlasartrosismuyevolucionadasdela trapecio-metacarpiana(rizartrosis).mientrasquesíescapazdehacerlounoauno. GDeformidad “en extensor plus ” Consisteenunaincapacidaddelpacienteparaflexionarsimultáneamentelasmetacarpo-falángicasylasinterfalángicasproximales detodoslosdedos. Seproduceporacortamientooporadherenciasdeltendóndel extensorcomúnporencimadelasmetacarpo-falángicas.secundariaaunaparálisisdelnerviocubital. http://bookmedico.hipotenaresylumbricalescubitales. Tambiénselellamala“manodelabendición”(Fig.queproduceunadenervación delosmúsculosinteróseos.33). GMano “en Pantocrátor” 33 Consisteenunahiperextensióndelasmetacarpo-falángicasdelos dedoscuartoyquinto.64 Manual de exploración física del aparato locomotor GDeformidad ”en Z” del pulgar Setratadeunahiperflexióndelametacarpo-falángicayunahiperextensióndelainterfalángicaporrotura delflexorlargodelpulgarqueseveenlaartritisreumatoidemuyevolucionadayenciertasartropatíasinflamatorias.mientraslas interfalángicasproximalesydistalesestánenflexión.elabductorcortoyel flexorcorto. GMano simiesca 32 Eslapérdidadelacapacidaddeoposiciónydeflexióndelpulgar.

Laprominenciadelcúbitoesmásaparente enpronaciónydesapareceosereduceensupinación(avecescon unpequeño“clic”).perotambiénhaydolorymovilidadpatológicaala desviacióncubitalyradialdelamuñeca(Fig. G A nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas de los dedos 35 36 Sepalparásihaysinovitislocalizadas.tienenunasmaniobrasespecíficasdeexploración.aunque soloseadolorosalapalpacióndelfondodelatabaqueraanatómica.yenlatendinitisdel cubitalposterior. G A nivel de la articulación radio-carpiana 34 Sepalparáelfondodela“tabaquera anatómica”.enlacarapalmar delamuñeca.delsemilunar(Fig.yhade permitirlocalizarlospuntosdolorososenlasdistintasprominencias óseasyestructurasanatómicasquedescribiremosacontinuación: G A nivel de la articulación radio-cubital inferior Deberemosbuscarsihaydoloroinestabilidadaniveldedichaarticulación.Endichofondosehallaelescafoides(Fig.Lainestabilidadsuelesersecundariaaunaruptura delligamentotriangulardelcarpo.perotambiénpuedeserloenlasinestabilidadesescafo-lunaresque.Muñeca y mano 65 PALPACIÓN Lapalpacióndelamuñecaseharáconlamanoenpronación.Enlapartemediadelacaradorsalpodrá palparseelsemilunar.34).sihaydolorycrepitaciónfina (“comodepisarnieve”)enlacaradorsalenlasinovitisdelosextensores(Fig.37)ydelosflexoresanivelpalmarydigital.Eldolorpuedeaparecerdespuésdeunafracturadelaextremidaddistaldelradio. Lassecuelasdefracturasopseudoartrosisdelescafoides.enlaartritisreumatoide.com .comoveremos.yelextensorlargodelpulgar(tercercompartimientodorsal)por otro.36).limitadaporelabductor largoyextensorcortodelpulgar(primercompartimientodorsal)porun lado.queserádolorosoenlaenfermedaddeKienböck onecrosis. tambiénpuedenevidenciarseporcompresiónaxialdelprimermetacarpianoyporpalpacióndeltubérculodelescafoides.SepalparáasimismolapoleaA1ysihayunnóduloaestenivelqueproduzcaun “dedo en resorte” quedificultelaextensión.queserádoloroso enfracturasypseudoartrosis. 37 http://bookmedico.conprominenciadelacabezadel cúbitoy“signo de la tecla”.35).blogspot.probablementeisquémica.

blogspot.dadoquenoesinfrecuentelarupturadelligamentocolateralcubital dedichaarticulación. G A nivel de la metacarpo-falángica del pulgar Sevalorarásobretodolaestabilidad.Paravalorarlaestabilidaddedicha articulaciónsecogerácondosdedoselprimermetacarpianoyconotrosdoslaprimerafalangeyseforzaráelvalgo.ymovilizarlasuavemente.Enfasesavanzadasseestableceuna contracturaenflexiónquehaceprotruirestaarticulacióntrapecio-metacarpiana.comolarupturadelextensorlargodelpulgardelos tamborileros. formadoporelpisiformeyelganchodelganchoso.laprincipalcausaderupturaespontáneadelextensorlargodelpulgaraniveldeltubérculode Listersonlassecuelasdeunafracturadelaextremidaddistal delradio.Seobservaráquehayunhematomalocalizadomuycaracterísticoyundolorexquisitoa lapalpación.unalesiónmuyfrecuenteendeterminadosdeportes.Se agravaenflexiónydesviacióncubitaldelamanocontraresistencia.ysupalpaciónesenlaregiónpalmarmedialdelamuñeca.producidoporungolpe(generalmenteunpelotazo)enelejedeldedoqueprovocaunahiperextensiónaestenivel.paraexplorareldolorenestaarticulación.inclusoconradiologíafuncional.unalesiónmuytípicadelesquíydelbéisbol.noinfrecuenteenla artritisreumatoide(afectandoespecialmentelosextensores delosdedoscuartoyquinto)yendeterminadasprofesiones uoficios.perotambiéndi- http://bookmedico. G Palpación dolorosa del pisiforme Seveenlastendinitisdelcubitalanterior.Porestoselellamatambién“pulgar del esquiador” y“pulgar del guardabosques” (“gamekeeper‘sthumb”).queseincrementaconlaextensiónpasivadeldedo.Contodo.enelquehaydolorenlapalpación. G A nivel de las interfalángicas proximales Tambiénsevalorarálaestabilidaddelosligamentoscolaterales.loqueprovocadolor.Enestalocalizaciónhayquehacerel diagnósticodiferencialconunsíndromedeatrapamientodelnerviocubitalalaentradadelcanaldeGuyon.presionarlaentreeldedopulgareíndicedelexplorador. Dicharupturaseexplorafácilmenteconlamanoapoyada sobreelbordecubitalycomprobandolapérdidadelaextensiónactivadelpulgar. G A nivel de la articulación trapecio-metacarpiana Lapalpación.silamovilidadespatológica(Fig.colocadosunoanivelpalmaryotro aniveldorsal.peromuyespecialmentelaintegridadde laplacavolardelacápsulaarticular.comoelbaloncesto.observándose.especialmentelasfracturasmetafisariasdeColles.Enfasesprecocesdeesteprocesoesútil.66 Manual de exploración física del aparato locomotor 38 Serealizaráunamovilizaciónactivaenbuscadeunaruptura espontáneadealgúntendónextensor.tantodorsalcomopalmardelatrapecio-metacarpianaesdolorosaenlaartrosisbasal delpulgar(rizartrosis).com .38).

supalpaciónprofundaserápositivacundoexistaunafracturaounapseudoartrosisdeestehueso.queconsisteenladesviacióncubital pasivadelamano.consusmaniobrasespecíficas.43).habráunapalpacióndolorosayunsignodeTinelpositivoaniveldelcanal delcarpo(Fig.unpocomásabajoelhuesotrapecioyalgomáscubitala éllaarticulaciónescafo-trapecio-trapezoidea(Figs.Unpocodistalalatabaqueraesposiblepalparel pulsodelaramadorsaldelaarteriaradial.Eldolorseincrementa conlamaniobra de Finkelstein. mientrasfuerzaladesviacióncubitaldelamuñeca. 41 42 43 http://bookmedico.blogspot.39).aniveldelacorrederaosteofibrosapara elabductorlargoyelextensorcortodelpulgar.sedescribirámásadelante.quese hacemásevidenteenligeradesviacióncubital.esmuycaracterística lapalpacióndolorosa. G Palpación de la tabaquera anatómica 39 40 Yasehacomentadoqueenelfondodelatabaqueraanatómicaestáelescafoides.en latenosinovitis estenosante de De Quervain.unaneuritisdelaramasensitivadelnervioradial(Fig.Muñeca y mano 67 sestesiasporelterritoriocubital(dedosquintoypartecubitaldelcuarto) ysignodeTinel(Fig. G Palpación dolorosa de la estiloides radial y del borde externo del radio distal Enelbordeexternodelradio.40).especialmentesicoexisteconunainflamacióndelasinovial querecubrelosflexores.Porello.acompañadadeinflamaciónlocal. sihayunatrapamientodelnerviomediano.manteniendoelpulgarenaducciónforzada.yavecesde unengrosamientosinovialdeesteprimercompartimentodorsal.ytambiénsiactivamenteelenfermointentatocarlapalmaconelpulgar.Hayquedistinguir latenosinovitisdeDeQuervaindelllamadosíndrome de Wartemberg.41y42). G Palpación del canal carpiano Aunqueelsíndromedelcanalcarpiano.com .

44).blogspot.lamuñecaylamano formanunaúnicaunidadfuncional.en flexióndorsal.Durantelaflexoextensión.oenDISI(Dorsal Intercalated Segment Instability) esdecir.llegandoalos90º enpacienteshiperlaxos(Fig.mientrasque cuandolamuñecasecolocapasivamenteenflexiónpalmarse tensanlosextensoresylosdedosrelativamenteseestiran. 44 Cuandoseexploralaflexo-extensióndelamuñecaconelpacientebienrelajadoesinteresanteobservarelefecto tenodesis delosflexoresyextensoresdelosdedos:cuandolamuñecase colocapasivamenteenflexióndorsal.Laflexo-extensióndeambas muñecassecomparahaciendoqueelpacientejuntelaspalmas ylevanteelmáximoloscodosparaestudiarlaflexióndorsal.esdecir.comoenlaartritisreumatoide.loshuesoscentralesdelcarpo(semilunarygrande)tambiénsemuevende manerapatológica:enVISI(Volar Intercalated Segment Instability).Lanecesarialibertaddemovimientosdelamanohacequela movilidaddelamuñecaseaunprocesocomplejoquehaceintervenirdemaneracoordinadasus dosarticulaciones:laradiocarpiana ylamediocarpiana.laflexión dorsal activaesdeunos60º70ºylapasivaalgomás(Fig. Ensituaciónpatológica.loquevaapermitirmovimientosendos ejes:anteroposterior deflexo-extensiónytransversal deinclinaciónradialycubital. GDesviación radial y cubital 45 Lasinclinacionesradialycubitalsemidendesdelaposiciónneutral (0º)poreldesplazamientoangulardeunahipotéticalíneaquesigue elantebrazo.engeneraldeorigenligamentosotraumático.comoseveenotraslesiones.durantelainclinación radiallahileraproximaldelcarpobasculaenflexiónpalmary.68 Manual de exploración física del aparato locomotor EXPLORACIÓN Exploración física de la muñeca Comosehadicho. mientrasquelaflexión palmar esde60º-80º.losflexoresdelosdedosy delpulgarsetensan.enflexiónvolarendeterminadassituaciones.com .Enesesentido.y juntelosdorsosybajeloscodoshastalahorizontalparaestudiar laflexiónpalmar.loshuesosdelasdoshilerasdelcarposiguenelsentidodelamano. G Flexo-extensión Desdelaposiciónneutra.eltercermetacarpianooeltercerdedocuandolamano sedesvíaalmáximohaciafueraohaciadentro.45).enlaextremidadsuperioryapartirdelcodo.durantelainclinacióncubital.la http://bookmedico.llegandoinclusoalos90º.provocandounaflexióndigital.enflexióndorsal.elantebrazo.

lasfracturasdelacabezadelradioylassinostosis radiocubitalessuperiores.blogspot. Enelpulgarsedescribentresarticulacionesencadena:la trapeciometacarpiana.yladeformidad deMadelung. conalteraciónrotatoriaypérdidadelacurvapronadoradelradio.Esunmovimientocomplejoquesehacetantoenlamuñeca como en el codo.Nosotrosvamosadescribirlamovilidaddelpulgardelasiguientemanera: 49 http://bookmedico.algomássielenfermohaceladesviacióncubital conelantebrazoensupinación(Figs. Lascausas másfrecuentesdepérdidadelaprono-supinaciónson: •Aniveldelcodo.quetambiénsufreunadiscretatraslación. Enelmovimientodeprono-supinación. yeldepronación algomenorde75º-80º(Figs.Lacomplejidadde estosmovimientosestal. G Pronosupinación Correspondealosmovimientosderotaciónalrededordeunejelongitudinal.elradiodescribeunarotación decasi180ºsobrelacabezadelcúbito.lametacarpo-falángica ylainterfalángica.lassecuelasdelasfracturasdecúbitoyradio.quelepermiteoponersealapalmaylosdemásdedos.com . y que se mide colocando las manos perpendicularmentealsuelo.46y47).queinclusohahabidounaciertaconfusión enlanomenclatura.quese compensanentresíyexplicansugranmovilidad.lassecuelasdelasfracturasdelaextremidad distaldelradioconlesióndelligamentotriangular. •Aniveldelantebrazo.especialmentemercedalaformaensilla de montar delaarticulacióntrapecio-metacarpiana.48y49).Elmovimientodesupinación normalesde75º-85º. ypidiendoalenfermoquegirelasmanoshaciaarriba(supinación) yhaciaabajo(pronación). 46 47 Exploración física del pulgar 48 Elpulgartieneunagranlibertaddemovimientos. Hayquiendicequeeslagranversatilidadycomplejidaddelpulgar loquehapermitidoalaespeciehumanasuprogresióntecnológica. •Aniveldelamuñeca.Muñeca y mano 69 desviación radial delamuñecadeunos20º-25ºyladesviación cubital deunos35º-40º.enloscodosa90ºpegadosalcuerpo.

aunquepuedesernormalunrangode movimientode20ºa90º.elpacientenopuedehacerunacorrectaoposiciónyflexiona lainterfalángicaenunintentodesustituirla. •Oposición del pulgar.conunaposibilidaddehiperextensiónde 5ºqueseconsideranormal(Fig.70 Manual de exploración física del aparato locomotor •Abduccción paralela al plano de la palma de la mano. •Flexión de la interfalángica del pulgar.loscorrespondientesalaflexiónde latrapecio-metacarpiana(Fig.esdecir.53).52).movimientodeanteposicióndelpulgar(abducciónpalmar)conelcodoa90ºyelantebrazoensupinacióncompleta.Cuandohayunaparálisisdelnervio mediano.51). •Aducción en un plano perpendicular al plano de la palma de la mano. •Flexión de la metacarpo-falángica del pulgar.desolo15º.normalmentedeunos70º-90º.54). conunaposibilidadtambiéndehiperextensióndeunos5º-10º(Fig.50). correspondenalatrapecio-metacarpiana.esunacombinacióndeabducción.Laflexióndelametacarpofalángicaesdeunos50º.Estemovimiento es de unos 60º-70º.yesindiferentetantosiel antebrazoestáenpronacióncomoensupinación(Fig.deloscuales20º.55).com .elmovimientomásimportanteycaracterístico delaarticulaciónbasilar.flexióny rotaciónquenosemideengrados.aproximacióndelprimer dedoalsegundo.esdecir.esdecir.sinoenlaposibilidaddetocarcon lapuntadelpulgarlapuntadeldedomeñiqueoloscentímetrosque faltanhastallegaraél(Fig.separacióndelprimerdedodelsegundoenelplanodelapalma(abducciónradial).quesevalorahaciendocruzarconestededolapalma.blogspot. la mayoría correspondientes a la trapecio-metacarpiana(Fig. •Aducción palmar del pulgar. 50 51 52 53 54 55 http://bookmedico.Estemovimientoesdeunos70º-80º.

com .enrealidad.peroestosoloes posibleenextensióndelasmetacarpo-falángicas. Lasmetacarpo-falángicastambiéndisponendeunciertomovimientolateralquepermitelaabduccióndelosdedosysuvuelta alaposicióninicial(aduccióndelosdedos).deunos100º-110ºactivaypasiva.siendolaextensión. -Elmediano controlalaflexiónylaoposición.quesevaloraconlos dedosextendidosocerrandoelpuño.laflexión.unmovimiento de“no-flexión”. -Elcubital controlalaaducciónylacapacidaddepinza. •Flexión de las interfalángicas proximales.enfuncióndelaelasticidadarticularyde considerarlosjuntos(Fig. 56 Exploración física de los dedos Losdedosformanunacadenatriarticularque.conextensión0ºymovimientolateralnuloporquelos ligamentoscolateralesestántensosentodoelrecorridodelaflexión (Fig.esde90º(Fig.cerrándosesobrela palma.noenflexión.yeselresponsable delaprecisióndetodotipodepinza.paraesefin. 58 57 59 http://bookmedico. •Control neurológico del pulgar Elpulgarestácontroladoportresnervios.58).59).Muñeca y mano 71 •Circunducción en extensión del pulgar. porquelosligamentoscolateralesestántensos. •Flexión de las metacarpo-falángicas.56).permitenlafunciónprensoradelamano.Estemovimiento deabducciónquenospermiteabrirlamano(“hacer un palmo”) estácontroladoporelnerviocubital.blogspot.Laflexióndelasmetacarpofalángicasdelosdedos.tambiénunmovimientocombinadoquepermitesituarelpulgarentodoslosplanosdelespacio.tantoactivacomopasiva.Lastresarticulacionesdelosdedossolotienen.loqueaumentala posibilidadhastalos70º-80º(Fig.57) odedoadedo.loquedacuentadesu importancia: -Elradial controlalaextensiónylaabducción.unsentidodemovimiento. Estasarticulacionestienenunaposibilidaddehiperextensiónpasivadeentre30ºy45º.

engeneral.pasivamente.porrigidezarticularpost-traumáticao post-quirúrgica.blogspot.inervadosporelnerviomediano.Paradistinguirentreambasposibilidades seutilizalamaniobra de Bunnell-Littler.62).63).peroqueencondicionesalteradasnoseráasíy. G Flexión de la muñeca Acargodelospalmares(flexor carpi radialis y palmaris longus).y delcubitalanterior(flexor carpi ulnaris). 60 61 Pruebas de valoración muscular G Extensión de la muñeca Estáacargodelosdosradiales(extensor carpi radialis longus y brevis)yelcubitalposterior(extensor carpi ulnaris). Estaarticulacióntieneunaposibilidaddehiperextensiónpasivaquepuedellegaralos30ºensujetoslaxos (Fig.portanto.queencondiciones normalesharádesaparecerlospulpejos.72 Manual de exploración física del aparato locomotor •Flexión de las interfalángicas distales.com .60).Dichaflexiónquedalimitada.yunpocomás. Laflexióndelasinterfalángicassevaloraconjuntamente pidiendoalenfermoquecierreelpuño.sinllegaralos90º.todosinervadosporelnervioradial(Fig.perotambiénporcontracturadelamusculaturaintrínsecaqueprovocaunatensiónexcesivade losextensores.tendráque cuantificarsemidiendoladistancia dedo-palma.queesdeunos 80ºactiva. Estemismométodopuedeservirparalavaloraciónindividualdecadaunodelosdedos.61).quesedescribe enlaexploraciónfuncionaldelamano (Fig.inervadoporelnerviocubital(Fig. 62 63 http://bookmedico.

66).blogspot.engarzandoconlosdedos delexaminadorlosdedosdelenfermoyoponiendoresistencia.portanto.Los lumbricalessetestaránhaciendoflexionarcontraresistencialasmetacarpo-falángicas(Fig.67).esresponsabledelaflexión delainterfalángicaproximal.peroextensoresdelasinterfalángicasdelosdedos.Losflexoresprofundosseevaluarán dedoadedo.puestoquetiendenaser flexoresdelasmetacarpo-falángicas(comoveremosacontinuación).conelcodo enflexiónyelantebrazoenpronación. Lapotenciadelosflexoressesuelevalorarenconjunto. La musculaturaintrínsecadelamano(lumbricaleseinteróseos) complicalaevaluacióndelosextensores. 66 67 http://bookmedico.Losdoslumbricalesinternosestáninervadosporelnerviocubitalylosdosexternosporelnerviomediano.puestoqueelflexorsuperficialseinsertaenla basedelafalangemediay.estabilizandolasegundafalangeenextensióneinvitandoalenfermoaflexionarlainterfalángicadistal(Fig.Elflexor comúnsuperficialestáinervadoporelnerviomediano.seconsideraque sonloslumbricaleslosverdaderosflexoresdelametacarpo-falángica.Elflexorcomúnprofundodelíndicey delmedioestáinervadoporlaramainteróseaanteriordelnerviomediano(porestohayqueevaluarsiemprelaflexióndelapuntade estosdosdedosdespuésdeunafracturasupracondíleadelosniños). G Flexión de las metacarpo-falángicas 64 Aunquesonlosflexoressuperficialyprofundolosprincipalesimplicadosenlaflexióndelasmetacarpo-falángicas.64y65). mientrasquelosdelosdemásdedosporelnerviocubital.Muñeca y mano 73 G Extensión de las metacarpo-falángicas y de los dedos Lahacefundamentalmenteelextensorcomúndelosdedos.Poreste motivo.com .peromuyespecialmentedelainterfalángicadistal.testarlacapacidaddelpacienteparaextenderlasmetacarpo-falángicascontraresistenciaeslamejormaneradeevaluar losextensoresextrínsecos.todosellosinervadosporla ramainteróseaposteriordelnervioradial(Figs. G Flexión de los dedos 65 Elflexorcomúnprofundoactúacomoflexordelastresarticulaciones delosdedos(exceptoelpulgar).aunque eldedoíndiceyelmeñiquetienenunextensorpropioquenospermite “señalar” coneldedoy“hacer cuernos”.

G Aducción de los dedos 69 Estáacargodelosinteróseospalmares.71).ambosinervadosporlaramainteróseaposteriordel nervioradial. puestoqueelflexorcomúnprofundoquedaanulado(Fig.seharáabducircontraresistenciatansoloeldedoíndice. G Extensión del pulgar La haceelextensorlargoyelextensorcorto.74 Manual de exploración física del aparato locomotor Encambio.Paratestarlos.flexionalainterfalángicadelpulgar(Fig. tambiéninervadoporelcubital.68).inervadoporelmediano.mientrasqueelflexorlargo.Sisequierevalorarexclusivamenteelprimerinteróseodorsal.paraevaluarelflexorsuperficialdeundedo.72).com .mientras elexaminadortiradeella(Fig.blogspot. 70 71 72 http://bookmedico.inervadosporelnerviocubital.esútilunamaniobraconsistenteenhacerque elenfermocojaunahojadepapelentrelosdedosaducidos. G Flexión del pulgar Estáacargodelflexorlargoydelflexorcorto.peroelflexorcorto(inervadoensuparteinternaporelnervio cubitalyensuparteexternaporelnerviomediano)seocupadelaflexióndelametacarpo-falángica.deberánbloquearseenextensióntodoslosdemásyhaciendoquedoblelibremente eldedotestado.queseflexionarátansoloporlainterfalángicaproximal. peroeldedomeñiquetieneunabductorpropio(abductor digiti minimi).69).yelextensor largodelaextensióndelainterfalángicadelpulgar(Fig.70).conelantebrazoenpronaciónyhaciendoqueelenfermoabralosdedoscontra resistencia(Fig.inervadosporelnerviocubital.peroelextensorcortoseocupadelaextensióndelametacarpo-falángica.Sevaloranconjuntamente. G Abducción de los dedos 68 Estáacargodelosinteróseosdorsales.

elenfermoflexionalafalangedistal delpulgar(esdecir.blogspot. G Aducción del pulgar Estáacargodelaductordelpulgar.comosedescribiráenlaevaluaciónde laslesionesneurológicas.73).seefectúahaciendocogeruntrozode papelentreelpulgaryelíndice. Valoración de las lesiones tendinosas Lostendonesextrínsecosdelosdedos(flexoresyextensores).unaretraccióno http://bookmedico.Estamos acostumbradosavalorarexclusivamentelafunciónmotora.Eloponentedelpulgarestáinervadopor elnerviomediano. G Oposición del pulgar 73 Requiereunabuenafunción.Laexploraciónfuncionalde lamanonosparecemuyimportanteporquenoshadepermitirdescartarunalesióntendinosa.deloponente delmeñique.seráposibletensarlosoelongarlosmodificandolaposiciónarticular.inervadoporelnerviocubital.Ambossevaloraránenlazandoelexaminadorcondos dedoslosrespectivosprimeroyquintodelenfermounidosenoposición.Muñeca y mano 75 G Abducción del pulgar Laabducciónradialdelpulgarlahaceelabductorlargodelpulgar. sihayunaparálisisdelaductor.yellonospermitiráapreciarsihayalgunaadherencia.unalesióncirculatoriaounainestabilidadarticularquecomprometanaquellasdosfuncionesbásicasdelamano.einclusoalgunosdelosintrínsecos. 74 Exploración funcional de la mano Lamanotienemúltiplesfunciones.74).mientrasquelaabducciónpalmarla haceelabductorcorto.unalesiónnerviosa.seráimprescindiblelabuenafunción.también.ypuedeinclusollegarahiperextenderlametacarpofalángica(signo de Jeanne)(Fig.Portanto.yamenudonosolvidamosdelasalteracionessensitivasocirculatoriasquelasacompañanyavecesexplican.cuandoelexaminadortiradeél.tantodeloponentecomodelabductorcortodelpulgar.eintentandodesunirloscontra resistencia(Fig.elúnicomúsculodelaeminenciatenarinervadoporelnerviocubital. sontanlargosqueatraviesanvariasarticulaciones.inervadoporelnerviomediano.perodosdeellassonesenciales:la prensión yeltacto.utilizaparaevitarperderelpapelelflexorlargo delpulgar).Dadoquelaoposiciónesunmovimientoque unelapuntadelpulgarconladelmeñique.com . inervadoporelnervioradial.Paravalorarloseusa eltest de Froment que.

com . 75 http://bookmedico. G Lesión del extensor común de los dedos Cuandohayunarupturadelextensorextrínsecodeunoomásdedos.76 Manual de exploración física del aparato locomotor simplementeunarupturaqueimpidaolimiteaquellamovilidadarticular.conflexióndelafalangemediaporpredominiodelflexorsuperficialehiperextensióndelafalange distaldebidoalaretracciónproximaldelaparatoextensor. G Lesión del extensor propio del índice o del meñique Enestoscasoselenfermonopodráestiraraisladamenteelsegundodedo(esdecir. Recordemosqueelaparatoextensorextrínsecoincluyeelextensorcomúnylosextensorespropios delíndiceydelmeñique.queextienden laprimerafalange.conpérdidadelaextensióndelaúltimafalangey actitudenflexióndelamismaporpredominiodelflexor comúnprofundo.elmedioyelíndice.peroserácapaztodavíadeestirarlas interfalángicasporlaaccióndelosinteróseos(lainterfalángicaproximal)yloslumbricales(lainterfalángicadistal).Enelsegundocasoseproduciráun “dedo en martillo”.Estaeslabasedelasmaniobrasdevaloracióntendinosaquesedescribenacontinuación.A estaserieprogresivaderupturastendinosasenlaartritisreumatoideseleconocecomolesión de Vaughan-Jackson.Estapruebadefunciónes.nopodráhacer elgestode “señalar con el dedo”)onopodráestiraraisladamenteelquintodedoynopodrá.enambos casos.el sistemaextensordebedejarseelongar.yunosmúsculosintrínsecos(lumbricaleseinteróseos).también.75). Enlaartritisreumatoidepuedenproducirserupturasespontáneasdelostendonesextensores.esdecir.unabandeletaotendónextensorterminalqueseinserta enlabasedelafalangedistal.flexionanlametacarpo-falángicayactúandecoordinadoresentrelossistemas flexoryextensor.yalainversa.seguidodelosdelanular.queparaquehayaflexión.lamanooalgúndedoes.Lademostracióndelapérdidadeextensiónporroturadelextensorcomúnanivel deldorsodelamuñeca.muyevidente (Fig.pues.elpacientenopodráestirar lasmetacarpo-falángicasporpredominiodelsistemaflexor.yquelacomplicadaanatomíadelsistemaextensorincluyeuntendóncentral queseinsertaenlabasedelafalangemedia.blogspot. G Lesión de la bandeleta central y del tendón extensor terminal de un dedo Enelprimercasoseproduciráunadeformidadenojalo “boutonnière”.hacertampocoelgestode “hacer cuernos”.especialmentedelquintodedo(elprimeroenromperse).quepartendelaevidenciaanatómica dequeagonistasyantagonistasestánenequilibriodinámico.muyevidente.

quetieneun solovientremuscularyactúasoloelsuperficial (Fig.despuésdefracturasdeextremidaddistaldelradiooen ciertasprofesionesoactividadesrepetitivas. G Maniobra de Bunnell-Littler Esunadeaquellaspruebasfuncionalesque.com .Muñeca y mano 77 G Lesión del extensor largo del pulgar Suponelapérdidadeextensióndelainterfalángicadelpulgar (“pulgar en martillo”) que.enlacaradorsaldelamuñeca.engeneraldespuésdeunaafectaciónisquémicaocompartimental. deberáfijarselasegundafalangededichodedoypediralenfermo queflexionelainterfalángicadistal.68).Unarupturanoinfrecuentedel flexorprofundoeslaavulsióndesuinserciónenlafalangedistal (Fig.Estoes muycaracterísticoeneltercerdedo.sirvenparavalorarlaretraccióndelos músculoslumbricaleseinteróseos.paravalorarelflexorlargohay quebloquearlaprimerafalangeyhacerqueelpacientedoblelasegunda.producidaporunmecanismodehiperextensión.hayquefijar todoslosdedosenextensión.enocasiones.77). G Lesión del cubital posterior Enlamuñecanoesraralasubluxación recurrente del cubital posterior.76).enelcontextodelapráctica deportivaodelavidadiaria.yseconocecomo“jersey finger”.decíamos.unresaltedolorosoenlacara dorsalycubitaldelamuñecaqueapareceensupinaciónydesviacióncubitalyqueseproducepor rupturadelseptum fibrosodelcomportamientocorrespondientedelretináculoextensor. G Lesión del flexor largo del pulgar 77 Delamismamaneraqueparavalorarlaintegridaddelextensorlargo.perotambiénparadistinguirladeunarigidezarticularodelassecuelasdeunainfección delavainatendinosa.blogspot. G Lesión del flexor superficial de un dedo Paravalorarlafuncióndelflexorsuperficialdeundedo.Deestaformasebloqueaelflexorcomúnprofundo.sedebealarupturadel tendónaniveldeltubérculodeLister.exceptoelqueseexploraypediral enfermoqueloflexionesipuede. http://bookmedico. G Lesión del flexor profundo de un dedo 76 Antelasospechaderupturadeltendónflexorprofundodeundedo.comoenlostamborileros(Fig.

Puedehacersemanteniendoelexaminadorlaflexióndelamuñeca(Fig.80).Si puede. Enunprimertiempo.habráquepensarenunarigidezdelacápsulaarticular.81) ohaciendoque http://bookmedico. sepercutelacarapalmardelamuñecayseobservasihaysensación disestésicaocomounacorrienteeléctricaenlosdedoscentralesdela mano.esquenohayretracción. hayquepensarenquelosintrínsecosestánretraídosobienhayuna contracturadelacápsulaarticular (Fig. 78 Valoración de las lesiones neurológicas 79 Sonmaniobrasútilesparasospecharunalesiónnerviosaperiférica aislada(habitualmenteunsíndromecompresivocanalicularounaseccióntraumática).Sirvetambiénparadeterminarunacompresióndelnerviocubital aniveldelaentradadelcanaldeGuyon(Fig.78).78 Manual de exploración física del aparato locomotor Sebasaenelhechodeque. G Signo de Tinel 80 Consisteenpercutirconlosdedosoconunmartillodereflejossobre unnervioyversiseproducenparestesiasodisestesiasporelterritorio inervadopordichonervio.entoncesserelajan yyapuedenflexionarselasinterfalángicas.79):siahorapuedeconseguirlaflexión. cuandosemantienelametacarpo-falángicaenextensión.ydebenconfirmarsesiempreporelectromiografía.perosinopuedeponerseenflexión.sefijalametacarpo-falángicaenunadiscreta extensiónyseinvitaalenfermoaflexionarlainterfalángicaproximal.Esuntestclásicoparadeterminarlacompresióndelnerviomedianoaniveldelcanaldelcarpo:ensupinación.conloqueserelajanlosintrínsecos(Fig.com .losinteróseos setensanynosepuedenflexionarlasinterfalángicasproximalydistal.sihayunaretraccióndelosinteróseos. Secolocaluegolametacarpo-falángicaenflexión.blogspot.puesto quesedescribenfalsospositivosdehastaun50%.probablementeeraquelosintrínsecosestántensos. perocuandoseflexionanlasmetacarpo-falángicas.Siaunasínose puedeconseguirlaflexión.pues.peronosonnuncapruebasconcluyentes. G Test de Phalen 81 Sebasaenquelaflexióndelamuñecamantenidamásdeunminuto despiertaparestesiasydolorenelpulgaryenlosdedoscentralesdela manocuandohayunsíndromedelcanalcarpiano.

duranteunminuto(Fig.85).84).portanto.elTest de Phalen invertido quebuscalomismo.Lamanodebeserlavadaysecadaperfectamente 84 85 86 87 http://bookmedico.justoporfueradelpisiforme. G Signo de Froment 82 Selehacecogeralpacienteuntrozodepapelentreelpulgaryel borderadialdelíndicedeunamanoo.Pareceserqueeltestdecompresión digitaleselmássensibleparaambossíndromescanaliculares.82).elenfermoflexiona lafalangedistaldelpulgarparasujetarelpapelconelflexorlargo.delasdos. Cuandoelexaminadortiradeél.blogspot.sihayunalesiónnerviosacubital y.83).aniveldel plieguedistal(Fig.ytambiénesindicativodeparálisiscubital(Figs.yenelcasodelcubitalenelcanaldeGuyon secomprimiráconundedoestenervio.especialmente aniveldigital. G Test de la ninhidrina 83 Esútilparademostrarquehayunalesiónnerviosa.86y87).inclusomejor. G Test de compresión digital Consisteenmantenerduranteunminutounapresiónintensayconstantesobreunnervioyobservarsiaparecendisestesiasensuterritorio. inervadoporelnerviomediano.com . peromanteniendounaflexióndorsalmáximaconlaspalmasunidas (“posición de rezar”) (Fig. Hayunamaniobra.unaparálisisdelaductordelpulgar.Muñeca y mano 79 elenfermomantengaunaflexiónpalmarmáximacomprimiendoel dorsodeambasmanos(Fig.ademásdeflexionarlainterfalángicahiperextiendelametacarpo-falángicasedenominasigno de Jeanne.Si.Enelcasodelmedianoenelcanaldelcarposepresionará sobrelamuñecaensupinaciónentreambospalmares.

eltestespositivoyhayquesospecharunalesiónnerviosa (Figs.ydesdeproximaladistal.peropuede hacersealainversa.sepulverizalaninhidrina(tricetohidrindene)enspray yseladejasecar 24horas. 89 90 91 92 93 http://bookmedico.91-93).Acontinuación.laszonassudorosasdebencolorearsedecolorrosadopúrpura.Sihahabidosudoración.88-90).ladiscriminaciónnormalesde 5-8mm.aniveldelpliegueproximaldeldedodeunos6mm.paraobservar cuálesladistanciamínimaalaqueescapazdediscriminarlos dosestímulos. LamaniobradeWeberoriginalconsisteeniniciarlaexploraciónpartiendodelamayorseparación.Aniveldelapalma.siestecambiodecolornoseproduce.yen lospulpejosdehasta3-4mm.partiendodelcontactoúnicoeirseparandolas ramasdelcliphastareconocerdostoquesclaramente.secolocanlaspuntasdelosdedoshaciendounamoderadapresiónsobreunpapel secante. einclusomedirlaenmilímetros. Lapruebaseharápresionandoensentidolongitudinaloperpendicularalejedeldedo.80 Manual de exploración física del aparato locomotor conalcohol.comorecomiendaMoberg.Consisteenevaluarenunazonadeterminadalamenorseparaciónexistenteentredospuntosdecontactoquesepercibencomodistintos.blogspot.eirreduciéndolaprogresivamente hastaquesepercibasucontactocomountoqueúnico. 88 G Test de Weber o de la discriminación de dos puntos Esunapruebadelasensibilidadtáctilquesepuedehacerfácilmente conunclipconvencionalabierto.aunquehaymuchasvariacionesindividuales(Figs.com .retiradayalamano.semantienendurante15-20segundosyserepasanlos dedosconunbolígrafo.Despuésdeesperar5-10minutos.

Entoncesdejadecomprimirunadelas arteriasyobservalarecoloraciónylavelocidadconque lohace.elexaminador.puedehaberlesionesligamentosasqueprovoquen inestabilidadarticular.94).blogspot.Lacirculaciónarteriolardistalse apreciaapretandoellechounguealyviendolavelocidad derecoloracióndelmismo.haciendoluegolomismoconlaotrayviendo cuálpredomina.conlosojoscerrados.95).yenlaprueba de las monedas de Seddon (“Coin Test”) elpaciente. debeidentificarmonedasdediferentetamaño.pesoycanto.selehacedesplazarlongitudinalmenteenrelaciónalejedeldedo(seríaunapruebadeWeber dinámica).yobservandosihaymovilidadlateralpatológica(Fig.Después.yconlaotraestabilizandolapartedistalalaarticulación. 94 Pruebas de estabilidad ligamentosa y capsular Enlamuñecaylamanohayquerecordar. Estapruebapuedehacersetambiénconlasarteriascolateralesenlabasedeundedoyvalorarasíunaposiblealteracióndesuirrigación.comoenotraslocalizaciones. G Test de estabilidad ligamentosa de las articulaciones interfalángicas de los dedos 95 Sehaceconunamanoestabilizandoeldedoproximalmentealaarticulación. Valoración de las alteraciones circulatorias LaPrueba de Allen permitevalorarlafuncióndelasarteriasradialycubitalenlavascularizacióndelamano.comprimesimultáneamentelaarteria radialenelcanaldelpulsoylaarteriacubitalantesde entrar en el canal de Guyon. http://bookmedico. Elpacienteesinvitadoaque.que.consuspulgaresoíndices.abraycierrelamanoenérgicamentevariasvecesparaexprimirla sangrealmáximo.com . hasta dejar exangüe la mano(Fig.perotambiénenpatologíareumáticaodegenerativa.Muñeca y mano 81 Enlamodificación de Dellon sehacelomismo.peroenlugardetocarconlosextremosromosdel clip.ensupinación. Laexploracióndecadaarticulación(puestoquecadaarticulacióndeestesegmentoanatómicotienesuspropias pruebas de estabilidad) deberá hacerse en todos los casosdepatologíatraumática.porqueamenudonosolvidamosdeello.

conunamanoponelamuñecaendesviacióncubital completayligeraextensión.98).conlaprimeramano.hacedesviaciónradialyflexión delamanodelpaciente.enlacarapalmar (Fig. Entonces.decaraalpaciente.nidesviaciónradial 99 http://bookmedico.82 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de inestabilidad del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpo-falángica del pulgar Útilparadescartarun“pulgardelesquiador”o“pulgardel guardabosques” (gamekeeper´s thumb).97). G Test de aprensión del desplazamiento dorsal del hueso grande o Test del cajón Seharáconelpacientesentadoyelexaminadorsituadodelante. se hace estabilizandoconunamanoelprimermetacarpianoyaplicandoun stress envalgodelaarticulaciónmetacarpo-falángicaque.Conunamanosecogeelterciodistaldelantebrazo(cúbitoyradio).Elexaminador. Elexaminadorcogelamuñecadelenfermoestabilizándolaa niveldelsemilunarconunamano.96).indicaunarupturacompletadelligamentocolateralcubitalysuligamentocolateralaccesorio (Fig.manteniendolapresiónsobreelescafoides (Fig. 98 Sielescafoides(oelsemilunar)soninestables.yconlaotrapinzaelpiramidalyejerceunafuerzadecizallamientoalaarticulaciónlunopiramidal(Fig. siessuperiora30º.yconlaotrasesitúaelpulgarsobrelacara palmardelhuesograndeysemantienelamanodelenfermo enposiciónneutra(sinflexiónniextensión. G Test de Watson para el escafoides 97 Sehaceconelpacientesentado.com .blogspot.elpolodorsal delescafoidessubluxasobreelbordedorsaldelradioydespiertadolor.99).yconlaotrafijaelpulgarcontrael polodistaldelescafoides.conelcodoapoyadoenuna mesayelantebrazopronado. G Test de Reagan para la estabilidad luno-piramidal 96 Esútilparavalorarlaintegridaddelligamentoluno-piramidal.

100).blogspot.Muñeca y mano 83 ocubital)haciendocontrapresióncuandoempujamoselhueso grandehaciaatrásconelpulgar(Fig. y presenta el característico“signodelatecla”.com .noinfrecuentedespuésdetraumatismosenestaregión. 100 http://bookmedico.ysihaydolor enello.Eldesplazamientodorsaldelacabezadelcúbito. G Valoración de la estabilidad de la articulación radio-cubital distal Seharápormanipulacióndelacabezadelcúbitoparademostrarsi hayundesplazamientopatológicoanterioroposterior.seponedemanifiesto en pronación y se reduce en supinación.

com .blogspot.http://bookmedico.

Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 2.blogspot. Extremidad Inferior http://bookmedico.com .

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estándiseñadaspara algotanfundamentalparalaespeciehumanacomoeslabipedestaciónylamarcha.elligamento isquio-femoralyelligamentopubo-femoral. Yesquelacaderaesunaarticulaciónprofundarodeadade grandesmúsculos quelamueven.yunacápsulafuerteyenformademanguitoqueestáreforzadaportrespotentesligamentos:elligamentoilio-femoral(llamadotambiénligamento en Y de Bigelow).comoen elhombro.pordelante.Lacaderaeslaarticulaciónqueuneelhuesocoxalyelfémur.Estosligamentosestánparaprevenirfundamentalmente unaexcesivaextensióndelacadera.com .ylostresunaexcesivarotaCápsulaarticular cióninterna.graciasalamorfologíaesféricadelacabezafemoral.quearticulaenunacetábuloprofundoquelacontiene.larotacióninterna Ligamento eselprimermovimientoquesepierdecuandohayunaalLigamento pubo-femoral ilio-femoral teracióndegenerativadelacadera.entreotrosmotivos.Deahí.Losmásimportantesse agrupan.esteacetábulotieneunlabrum fibrosoqueaumentalaprofundidady.elpubo-femoraltambiénunaabducciónexcesiva.portanto.enestecaso.laestabilidaddelaarticulación.Además.acadalado.puestoque sobreellasefundamentalacolumnavertebralydesdeellaseoriginanlosmúsculosdelacaderayel muslo.formandolasdosarticulacionessacroilíacas.porelileon.Extremidad inferior Cadera y pelvis Capítulo 5 Lapelvisesuncomplejodeestructurasóseasformadas. Tantolamorfologíaarticular.aligualque elcráneooeltórax.quegranpartedesupatologíasearápidamenteperceptiblecomounaalteracióndela marcha.pordetrás.elisquionyelpubis queformanelhuesocoxalyarticulan.transmiteelpesodelcuerpoalas extremidadesinferioresyeslaprimeradelacadenacinéticaquepermitelabipedestaciónylamarcha.comosugranmovilidadylaestabilidadconferidaporlacápsulaylosligamentos(especialmenteelligamentoenYdeBigelow).segúnsulocalizaciónysuacciónsobreelfémur. Laarticulación coxo-femoral esunadelasmásestablesdelorganismo.atravésdelasínfisispubianay.blogspot.pero.conel sacro.estádestinadoaprotegerestructurasvitales.en: Vista anterior Ligamento isquio-femoral Vista posterior Zona orbicular 1 http://bookmedico.Esteconjuntoóseoformaunanilloque.Poresto.tambiéntieneuna funciónbiomecánicamuyimportanteporqueeslabasequepermitelalocomociónhumana.yquelasalteracionesposturalesycontracturasantálgicasseantanimportantesenlaexploracióndelacadera.

llamadameralgia parestésica.queseiniciaenlaespinailíacaanterosuperior.seexpandeamenudoporlacaraanteriordelmuslohastalarodillayque.exceptoenlos muyobesos. eneladultojovenunanecrosisisquémicadelacabezafemoral.dando lugaraunadisestesiaporlacaraanteriordelmuslo.ydeellalaespina ilíaca anterosuperior.elpectíneo y elrecto interno).tantoaniveldeltrocántermayorcomo. glúteo medio yglúteo menor. Hayquerecordarqueeldolor de origen coxo-femoral.quetieneuntendóndirectoqueseinsertaenlaespinailíacaanteroinferior (loquelohaceserelúnicomúsculobiarticulardelcuádriceps)yuntendónreflejoqueseinsertaen elbordesuperiordelacetábuloyalsartorio.Lainspeccióndelacaderaylapelvispuedehacerseprimeroendecúbitoydespuésen bipedestaciónydurantelamarcha: En decúbito Elrelieveóseomásprominenteeslacrestailíaca.muymolesta.aunquereferidohabitualmentealazonainguinal. http://bookmedico.esencialmenteabductores(glúteo mayor.engeneralflexores. •Externos.Estaespinailíacanospuedeservirdereferenciaparalocalizarelnerviofémoro-cutáneo.yquecorrespondenalpsoas-ilíaco.enel preadolescenteunaenfermedaddePerthes.flexoresprincipalesdelarodilla).loquees importanteatenerencuentaparaevitarconfusionesdiagnósticas.muyespecialmente. aductor mediano y aductor menor. semitendinoso ybíceps.losfascículosmásposterioresdelglúteo medio ylosisquiotibialessemimembranoso.com .Además.queterminaeneltrocánter menor.eldolordecaderay.enellactanteyelniñopequeñounasinovitistransitoriaounaartritisséptica.fundamentalmenteextensores(glúteo mayor.suexploración.yenlapoblaciónsenilunacoxartrosis ylastanfrecuentesfracturasdelcuellofemoralensusdiversasformas.puedereferirsetambiénhaciaatráshacialassacroilíacasylacolumnalumbar.alacaraposterior.88 Manual de exploración física del aparato locomotor •Anteriores.eneladolescenteunaepifisiólisisdelacabezafemoral.varíasegúnlaedaddelpaciente:enelreciénnacidohayquedescartarunaluxacióncongénita.yserconfundidoconundolordeorigencoxo-femoral.hayquetenerpresentequeundolordeorigenlumbarpuedeamenudovenirreferidoa lacadera.máseltensor de la fascia lata).alrecto anterior.aunqueconmenos frecuencia.blogspot.origendel ligamentoinguinalydelmúsculosartorio. •Posteriores.yallípuede quedarcomprimidoporunabdomenprominenteounospantalonesexcesivamenteapretados.quesaledelapelvisaunos2cmpordentrodelaespina.esencialmenteaductores(aductor mayor.Laanamnesisylaexploracióndetalladadetodasestas estructurasayudaránaorientareldiagnóstico. INSPECCIÓN Loslímitesóseosdelapelvissonfácilmenteidentificablesenlamayoríadesujetos. •Internos.por tanto. Finalmente.

habitualmentehayunaactituddedefensaenflexióndeltronco haciadelantequepuedeevolucionarhaciaunaverdaderacontractura en flexión delamismasihayunespasmoounaretraccióndelmúsculopsoasilíaco(Fig. cuyotendónconjuntoseinsertaenelpubis.pordetrásdeél.seencuentraelglúteo medio.Precisamentelasnalgascubrenyhacenimpalpablestodaslasestructurasde lacaraposteriordelacaderaylapelvis.unainflamación enlacaderaesimposiblededetectardirectamenteporobservación.dadalaprofundidaddelaarticulaciónyelgranrecubrimiento muscularquelaprotege.tendráunaimportanciacapitalparamantenerlahorizontalidaddelapelvis durantelamarchay.yelrectointernoogracilis.queformanelllamadotriángulo femoral.El relievedelrectoanteriorestambiénmuyvisible.unpaquetevásculonerviosocubiertoporelligamentoinguinalyprotegidoaambosladosporelsartorioporfuerayel aductormayorpordentro.Lapalpacióndelpulsodelaarteria femoralserámuyútilparalocalizarlaarticulacióndelacaderasihayquehacerunapuncióndela misma.formandoelcontornomásproximal delmuslo. Elmúsculo tensor de la fascia lata esvisibleenindividuosdelgados.visiblecomounadepresióntriangularentreambosglúteos.que.Enestoscasoshabrá unaumentodelalordosislumbaryunacortamientorelativode 2 http://bookmedico. Porlacaraexterna.Cadera y pelvis 89 Másinternamentetranscurrenlaarteriafemoral.unaactitudfijaocontractura yunainclinacióndelapelvisobáscula pélvica.yjuntoalmúsculotensordelafascialata.alpuntoenquela arteriafemoralsepalpapordebajodelligamentoinguinal.lugardeinsercióndelosmúsculosisquiotibiales.losprincipalesflexoresdelarodilla.puestoqueelpuntodeentradadebesituarse2cmlateraly2cmdistal.puestoqueseiniciaenlaparteanteriordelacrestailíacayseinsertaenlaaponeurosisde lacaralateraldelmusloeimportanteestabilizadordinámicodelarodilla.yelsacro.Encambio.2).sípermitiráobservar. En bipedestación Adiferenciadelarodillaydeotraslocalizaciones.blogspot.yes muycaracterísticodeella.Pordebajo deellosnoesvisibleperosípalpablelatuberosidad isquiática.comoveremos.elprincipal abductordelacadera.com .encontraremoselglúteo superior queformaacadaladoelclásico relieveglúteoonalgas.sedirigehastasuinsercióneneltrocántermayor.desdeelalailíaca.lapuertadeentrada delassacroilíacas.cuyotendónbajaporelmuslo yseinsertaenlacaraantero-internadelatibiaformandopartedelatriadatendinosa.Este músculo.Enlacarainternaselocalizanlosaductores.conocidacomofascia lata. G Visión anterior Cuandohayunprocesoinflamatoriooálgicoenlacadera.elnerviocruralylavenafemoral.llamadacomúnmentepata de ganso.especialmenteenpacientesatléticos.exceptolaespinailíacaposterosuperior.ocupandola caraanteriordelmuslohastalaespinailíacaanteroinferior.

paracompensarla.peroaquí laafectaeslamáscortay.lavisiónposteriorsirveespecialmenteparaversihayuna http://bookmedico.aunaactitudenflexodelacadera.enla contractura en aducción porhipertoníadelosmúsculosaductores.Encambio.Eldesequilibrioentre flexoresyextensoresenelplanosagital.loquetambién provocaunadismetríadelasextremidadesinferiores. Lavisiónanteriorenbipedestaciónpermitiráobservartambiénsi hayunaactitudfijaenflexo-aducto-rotacióninterna.enespecialalgunodelosglúteos.lapelvisdesciendeenelladoenfermoy apareceunadismetríadelasextremidadesinferioresenlaque laextremidadafectaparecemáslargaylasanarelativamente corta.siesafavordeestosúltimos.unhechomás importanteyútilenlainfanciaparadescartarunadisplasiadecaderayenlaadolescenciasihay unaescoliosisdorsolumbar.comosehadicho.90 Manual de exploración física del aparato locomotor laextremidadinferiorcorrespondiente(Fig. GVisión posterior Permiteobservarsihayunaasimetría de pliegues. Siexisteunacontractura en abducción porhipertoníadelos músculosabductores.unaactitud típicadelahemiplegiaydeciertasformasdeparálisiscerebral.5).deberemoscolocarelalzadebajodeella.com .En estavisiónlateralpodráobservarsetambiénsihadesaparecido elrelievedealgúnmúsculodelosdescritosanteriormente.tantolumbarescomoglúteos.provocalainclinacióndeltroncohaciaatrásparamantener elequilibrioyevitarcaerporfallodelosflexoresdelacadera.lapelvisseelevaenelladodelacontractura.porloqueelenfermocolocalapiernaafectaenflexiónde larodilla.muycaracterísticodelascoxartrosisevolucionadaspordesequilibrioentrelosrotadoresinternosylosmás potentesrotadoresexternos(Fig.Paracompensarestadismetríarelativa. G Visión lateral 3 4 5 Puedepermitirobservarsihayunahiperlordosislumbarquepuede sersecundaria.4).flexionandoalmáximolacaderacontralateral.como sedescribirámásadelante.perotambiénaunaespondilolistesisoinclusoaunahorizontalizaciónconstitucionaldelsacro(Fig.Contodo.3).debecolocarse unaalzadebajodelpiedelaextremidadsana.blogspot.Lacontractura enflexiónseevidenciaráendecúbitosupinoconlapruebade Thomas.o enrotaciónexterna.

durantelamarchaelpasose acortayeltroncosemueveconlapiernaafectacomountodo(marcha antiálgica).Cuando unpieselevantadelsuelo.Lospacientescondolorenestaarticulacióntienentendenciaacargaralmínimosobreella.elcentrodegravedadpasapor mediodelasdoscaderas. Enlaevaluacióndeunaoblicuidadpélvica.Lomismopasaencadapasodelamarchanormal.esdecir.com .elenfermoseinclinasobre elladoafectoparaevitarlacontraccióndelamusculaturaabductora ydisminuirlacargaenlacaderalesionada(Fig.losenfermosinclinan eltroncohaciaelladoqueestánapoyando.determinarsiladismetríaesverdaderaoaparente.levantandolasana(Fig.blogspot.6).lateralizandoelcentro degravedadparamantenerelequilibrio(signo de Duchenne).esdecir.quesirveparavalorarlafuncióndelosmúsculospelvi-trocantéreos. Laobservacióndelamarchaesmuyimportanteenlaexploración delacadera.Enloshumanos.Despuéssehacelomismo conlaotrapierna.elglúteomedioyelglúteo menorcontrarrestanestafuerza.queesunainclinaciónuoblicuidaddelapelvis quepuedeserproducidaporunadesigualdaddelasextremidades inferiores.elcentrodegravedadgeneraunafuerza haciaabajoquetiendeahacercaerlapelvishaciaelladodelpie quesehalevantado.además. Porinspecciónpodemoshacertambiénlaprueba de Trendelemburg.unacontracturaenabduccióno aduccióndelacaderaounflexo. Másadelanteseestudiaránlosmétodosconcretosdemediciónde unadismetríadelasextremidadesinferiores.tantodecaderacomoderodilla.elexaminadordebe.lapelviscaehaciaelladosanoy lapruebaespositiva.8):sifallaelglúteomediodelapiernaexplorada. siesdebidaalacortamientodealgúnhuesodelaextremidadinferior oesmásbienfuncional.ambascrestasilíacasmantienenlahorizontalpor contraccióndelosglúteosmedioymenor.ante todo.unacontracturamuscularounaescoliosis(Fig. 6 7 Estudio de la marcha Encondicionesestáticasnormales.especialmentedelglúteomedio.contrayéndoseyequilibrandola pelvis.Enestetipodemarcha.secundariaaunaescoliosis.Conelenfermodepiey mirándolodesdeatrás.unadeformidadpost-traumáticadelapelvis.sepidequelevantelapiernaquesequiere evaluaryhagaunapoyomonopodalsobrelasana(Fig.9).atravésdelasínfisispubiana. 8 9 http://bookmedico.Enestoscasos.Cadera y pelvis 91 báscula pélvica.7).Encondicionesnormales.

sepodrá palpareltrocántermenorosuscercanías. Colocandolapiernaenformadecuatro.perosídelosrelievesóseosydelasinsercionesmuscularesdesualrededor.pareceserqueeluso deunamuletaescapazdedisminuirlacargasobrelacaderahastaun40%.cruzadasobrelaotra.Hayquerecordarqueelnerviofemoral(crural)pasa porfueradeestaarteria.puedepalparselaemergenciadelnerviofémoro-cutáneo.entrelaespinailíacaanterosuperiorylasínfisisdelpubis. Aunos2cmpordentrodelaespinailíacaanterosuperior.lacrestailíacaylaespinailíacaanteroinferior.Estasreferenciassonútilescuandounopretendehacerunaartrocentesisde caderaporvíaanterior.igualmentesusceptibledesufrirunaentesitiso unaavulsión(Fig.queserásensiblesihay unaavulsióndelpsoas.unresaltedolorosoquesevesobretodo enbailarinesyqueproducedoloralahiperextensióndelacadera.dehecho.comotambiénseha dicho.durantelafasedeapoyomonopodal elcuerpoylapelvisseinclinanhaciaelladosano.Sielpacienteutilizaunamuleta.deltendóndirectodelrectoanterior.unsíndromecanalicularcaracterizadopordisestesiasaniveldelacaraanterolateraldelmusloypor unapercusiónpositivadelnervioaestenivel(signo de Tinel).92 Manual de exploración física del aparato locomotor Enlamarcha oscilante oanadeante porafectaciónbilateraldelosabductoresyenlamarcha en Trendelemburg pordebilidadunilateraldelglúteomedio.Laarteriafemoralpodráigualmentepalparsepordebajo delligamentoinguinal.10).especialmenteendeportistas. comosehadicho.delameralgia parestésica.blogspot.dolorosafrecuentementeenfutbolistasyqueconstituyeunaentesitisconocidacomoosteopatía dinámica del pubis (Fig.responsable.origendelmúsculosartorio(quepuede sufrirunaavulsiónenlosadolescentes).osihayelllamadosnapping hip syndrome.fuentefrecuente depatologíaydelocalizacióndelasmolestias. PALPACIÓN Lapalpacióndelacaderahabitualmentedapocainformaciónsobrelapatologíapropiamentecoxofemoral.selasuelecolocar enelladosanoparaintentardesgravaralmáximalacaderaafecta.especialmenteenadolescentes.11). Endecúbitosupinosepalparátambiénelpubisylainserciónde losaductores. 10 11 http://bookmedico.lugardeinserción.entrelos músculossartorioytensordelafascialata.com .Lapalpacióndelapelvisydelasestructurasperiarticularesdelacaderasehacehabitualmenteendecúbito: Decúbito supino Endecúbitosupinosepalparálaespinailíacaanterosuperior.encambio.ylavenafemoralpordentro.

elsíndrome del piriforme.quesaledelaespinaciáticayse hacepalpableydolorosoenunpuntodeterminado(punto de Valleix).Cadera y pelvis 93 Enlacaderapuedehabertambiénunquistesinovialounabursitisilio-pectínea. puede haber una palpación dolorosa del mismosisecolocalapiernaenmáximarotacióninterna.esmuyútilparareproducirla(Fig.lareferencia óseamásprominentedelacadera.tanto traumáticascomoosteomalácicas(líneas de Looser-Milkmann) (Fig.queseinsertaenlacara posteriordeltrocánter.larodilla90ºy.com .lugardeavulsionesfrecuentes delosmúsculosisquiotibialesendeportescomoelkarateoel tae-kwon-do.perotambiéndebursitisydefracturas.blogspot. Decúbito lateral Endecúbitolateralsepalparáeltrocántermayor.caracterizadapordoloreneltrocánter yunaciertacrepitaciónlocalqueaumentaconlaflexo-extensión pasivadelacadera(Fig. También.alpasardelaflexión alaextensión(porejemplo.alsubirunasescaleras).olallamadacadera en resorte. Comoseveráenlaexploración.quesehace conelenfermoendecúbitolateralsobreelladosanoylarodilladoblada.el test de Ober.delasadenopatíasinguinalesydelosabcesosdelpsoas.yse provocarádoloralflexionarlarodilla45º. 12 13 14 http://bookmedico.hayunaentidad. Entrelatuberosidadisquiáticaylaespinailíacaposterosuperior transcurreeltroncociático.palparemoslatuberosidadisquiática(aunquepuedehacersetambiénendecúbitosupino conlacaderaflexionada45º).13).endecúbitolateral.endecúbitolateral.12).14).losmásfrecuentes deorigentuberculosovertebral(Mal de Pott). encasosdelumbociatalgiaydefibromialgia.pasandodelaflexiónalaextensióndecadera yforzandolaaducción. Enrelaciónconelnerviociático.palpablesamenudo porfueradelaarteriafemoral.enelqueelnerviopuedequedarcomprimidopor elmúsculopiriforme.Enestoscasos.forzarlaaducciónylarotacióninternadelacadera(test del piriforme).queengeneralsesitúapor dentrodedichaarteria.yenunaprótesisdecaderaenlaqueelvástagofemoralsehacolocadoenexcesiva rotación interna.un chasquidoaudiblequeprovocalafascialataysumúsculotensor cuandoéstasaltasobreeltrocántermayor.endondepuedelocalizarse unabursitis trocantérea.avecesbífido.Hayquedistinguirlasdelaherniainguinal.

elsacroyelcóccix (Fig.peroperfectamente.mientrasquesi hayunaoblicuidadpélvicanoloserá.hiperextendiendolacaderaenflexiónderodilla paraponerdemanifiestounatendinitisdelglúteomayor.ylasistemáticaincluye: Valorar si hay una dismetría de las extremidades inferiores Haydostiposdedismetría:laverdaderaylaaparenteofuncional. EXPLORACIÓN Afindeconseguirunamayorclaridadexpositiva.debeserparalelaalsuelo. 16 http://bookmedico.Lassacroileítismecánicassonmuyfrecuentes enelcontextodeldolorlumbarbajo.tantolaarticulacióncoxo-femoral.enbuenaparte.vamosaconcentrarlaexploraciónfísicadelacaderaencuatroepígrafessucesivosquesuponenunaciertasistemáticaparaexplorarrápida.mientras queelcóccixesdolorosoenlasfracturasconflexiónanteriordelhuesoporcaídahaciaatrássentado.Enelprimercaso.hayunaalteración deloshuesosdelaspiernas.94 Manual de exploración física del aparato locomotor Decúbito prono Endecúbitooenbipedestación.comoladisposiciónespacialde ambasextremidadesinferioresque.yaefectosprácticos.lassacroilíacas.queprovocanunacortamientooalargamientorelativodeunarespecto alaotra.perotambiénpueden corresponderaunaartritisinflamatoriaoaunaespondilitis anquilosantedeBechterew.encondicionesnormales.Lasmaniobrasespecíficaspara detectarunainflamaciónodoloraestenivelseexpondrán enelcapítulodedicadoalaexploracióndelacolumna vertebral.dependendelacadera.Dichaexploraciónse harásiempreconelenfermoendecúbitosupino.blogspot. Lamejormaneradevalorarlaoblicuidadpélvicaesconel enfermodepieydescalzo.osencillamenteporcausapsicógena(coccigodinia).mientrasqueenelsegundocasolalongitudrelativa deambasextremidadesinferioreseslamisma.Elsacroserádolorosoenlasfracturas. perotambiénsinesteantecedenteporsobreuso.perohayuna inclinacióndelapelvis(báscula pélvica) porescoliosisocontracturaenunacadera(Fig.no infrecuentesaisladasoacompañandounafracturadepelvis.elexaminadorsituadodetrás deélypalparconlosdedosdeambasmanoslasdoscrestasilíacas.com .16).15). 15 Endecúbitopronopuedehacerseunavariantedeltest de Yeoman.palparemoslasespinasilíacasposterosuperiores.creandounalíneaimaginariaque.entumoresoeninfecciones.

•Colocandoa90ºdeflexiónambascaderasyrodillas.observasihayalgunadismetríaysiéstaesdeorigen femoralotibial(maniobra de Weber-Barstow). 17 18 Observar si hay alguna contractura o deformidad fija de la extremidad inferior Enlacoxartrosisavanzadaescaracterísticalaactitud en rotación externa fija detodalaextremidad.18).aunquelamedidadirectadelasextremidadessealamisma. habitual en la parálisis cerebralyenlasconsecuenciasdeuntraumatismocráneoencefálicograve.queserá distintaenaquelcaso.ypara comprobar que la báscula pélvica es funcional.flexionando las rodillas a 90º y mirando la altura relativa de ambostalones.com .equilibrandoalmáximolapelvisytraccionandoligeramentelos pies.Elacortamientotibialpuedecertificarsehaciendo lomismo. yapoyandolospiesenlacama.entreotrosprocesos.aunquesusceptibledeerror.Hayquedescartartambiénsistemáticamenteunaactitud en flexión fija (caderaflexa)porcontractura o retracción del psoas ilíaco.peroconelpacienteendecúbitoprono. 19 20 http://bookmedico.eselde. •Colocandoligeramenteenflexiónlasrodillasylascaderas.Encasodequeseaniguales.disponemosdevariossistemas: •Elmássencillo.mirarlostalonesyversiestánalamismaalturaono (Fig. observarsihayunadismetríafemoralotibialalquedartotalmenteanuladalapelvis(prueba de Galeazzi-Ellis)(Figs. puede usarseuntrucomuyprácticocomoesmedirladistanciarelativaentreelombligoycadaunodelosmaléolos.muyfrecuenteyque nosiempresecorrigedespuésdelaintervenciónquirúrgica deartroplastiadecadera.17).blogspot.situadodelante. •Midiendoconcintamétricalalongituddecadaunadelas extremidadesdesdelaespinailíacaanterosuperioralmaléolointerno(Fig.ysosteniendoconlasmanoslasrodillasylasplantasdelospies.Cadera y pelvis 95 Paravalorarsihayunadismetríadelasextremidadesinferiores.elexaminador. 19y20).

unaactitudque.elprimercasosemanifiestaporunarelativarotacióninterna.amedidaquecrecemosen longitud.pocofrecuentes exceptoenlaparálisiscerebralyenotrassecuelasneurológicas (hemiplegia. Laobservaciónpuedetambiénproporcionarinformacióndeunsíndrome de malrotación de las extremidades inferiores. Estípicadeladiplegiaespásticalaactitudenflexo-aducto-rotacióninterna.puedenaparecer actitudesenmalrotación.puedeimpedir ladeambulación.Sihayunacontracturaenflexión.siemprequeseobserveuna protrusiónanteriordeltroncohaciadelanteenlabipedestación ylamarcha.siesmuyimportante. Hayquedescartarlacaderaflexa.comohacia fuera.Seefectúamanteniendo lapiernaquesequierevalorarenextensión.conlapuntadelospiesdirigidahaciafuera(marcha de Charlot).ounahiperlordosislumbarporhiperextensióncompensadoradelacolumnayprotrusiónrelativadelabdomenyde losglúteos. Delascontracturas en abducción oen aducción.mientrasqueenelsegundocaso.elángulodeanteversióndelcuellofemoralvadisminuyendodesdeelrecién nacido(aproximadamente30º)hastalaedadadulta(entre8ºy15º).Unejemploeslatípicaactitudderótulas bizcas (Fig.22).tanto haciadentroencasodeanteversiónexcesivadelcuellofemoral. aunquetambiénpuedesercausadoporunatorsióntibialounadeformidaddelospies.Hayquerecordarque.com .selevantarálacaderaqueseestáevaluando(Fig. Encondicionesnormales.Estapruebahay quehacerlasiempredeformacomparativa(Fig.larotacióninternadelfémurdistalvienecompensadaconunatorsióntibialexternaexcesiva.blogspot.esdecir.loqueamenudoprovocaunasubluxaciónexternadelarótula.habitualmentedebidoaunaanteversiónoretroversiónexcesivasdelcuellofemoral.21).puestoquesoncausadeacortamientorelativo.mientrasseflexiona laotramásalládelos90º. 21 22 23 http://bookmedico.siloquehayesunaretroversióndelcuellofemoral.seproducetambiénunaprogresivaderrotacióndelasextremidadesinferioresenelplanohorizontal.)ya hemoshablado.laprimeracausadedolorderodillaenlamujercomose veráenelpróximocapítulodedicadoalarodilla.lamarchasehaceenrotaciónexterna. Enlamarcha.traumatismoscráneo-encefálicos.tumoresetc.96 Manual de exploración física del aparato locomotor Laprueba de Thomas sirveparadistinguirunacaderaflexade unahiperlordosislumbarcompensadora. demaneraquelapuntadelospiessedirigehaciadentro(marcha en Cowboy).queseponenmásdemanifiestoenbipedestación yenlamarcha.esdecir.23).Siesteprocesonosehacedeltodocorrectamente.encasodeanteversiónexcesivadelcuello femoral.

silotienenfacilitadoporunaanteversiónexcesiva delcuellofemoral.conelenfermoendecúbito supino.Cadera y pelvis 97 Paramedirlaanteversióndelcuellofemoralpormediosfísicosseutilizaeltest de Craig.queseevalúaendecúbitoprono.esmásútilymásprácticohacerseunaideadeuna anteversiónexcesivacuando. •Laextensión.esdetan solo10º-15º.aunquebuena partedeellapuedahacersetambiénendecúbitoprono.seflexionalacadera90ºyseobservasihayunaumentodelarotacióninternaaexpensasdeunadisminución delarotaciónexterna(Figs.enlasniñasquetienentendenciaasentarseenelsueloconlaspiernashaciadentro (enW).aexpensasdeunadisminución delarotacióninterna.quesehaceconelpaciente endecúbitopronoylarodillaflexionadaa90º.Estadeterminaciónesparticularmente útilenlosniñosy. 24 Valorar la movilidad de las caderas 25 Lamovilidadseexploraendecúbitosupino.Elexaminadorpalpaeltrocánterparamantenerloparaleloalsuelo.com .27).28). 26 27 28 http://bookmedico.24-26).Sihayunaretroversión excesivasucederálocontrario:habráunaumentodelarotaciónexternadelacadera. mientrasefectúaunadiscretarotacióninterna:elángulode anteversióneselqueformalapiernaconlavertical.Con todo.blogspot.y debeefectuarsesiempredeformacomparativa: •Laflexión esdeunos110º-120ºenmáximaflexiónderodilla.sobretodo.ysepierderápidamenteenlascoxartrosis (Fig. peronopasade90ºsilarodillaestáextendida(Fig.

lacaderaylarodillaestánenflexiónde90º.32). 29 •Larotación interna puedemedirsetantoendecúbitoprono comoendecúbitosupino.34).problemasasociadosconlamalrotacióndelasextremidadesinferiores(Fig.aunque paramedirladeberemosfijarlapelvisconunamano(Fig. Enlosniñosesmuyútilmedirlasrotacionesdelacadera manteniendoéstasylasrodillasenextensión.Estosehacecogiendolos dostobillosy.ymuyespecialmentelalimitación desusmovimientos.33).Recordemosqueunaumentodelarotacióninternadelascaderasaexpensasdeunadisminucióndelarotaciónexterna esunsignoindicativodeunaanteversiónexcesivadelcuello femoral.30).yllegaaunpromediode45º(Fig. •Larotación externa tambiénpuedemedirsetantoendecúbitopronocomoendecúbitosupino.conlasrodillasestiradas.ylarotacióninternallegaráalos30º-40º(Fig.35).Sisehaceenestaúltimaposición.98 Manual de exploración física del aparato locomotor •Laabducción normalestáentrelos45ºylos60º. 29).esdecir.laposibilidaddequeunapierna cruceporencimadelaotra.estandoelpacienteendecúbitosupino. •Laaducción. Lapatologíadelacadera.enla queelexaminador.puedeexplorarsedemaneraconjunta conlaprueba talón-rodilla otest de Patrick-Bonnet.osimplementehacerelestudiosimultáneodelaabduccióndelasdoscaderas.com .separaralmáximo ambaspiernas(Fig. colocalapiernaaexplorarconlarodillaflexionadayeltalón 30 31 32 33 http://bookmedico.cogiendolos dospiesygirándoloshaciadentroyhaciafuera(Fig.esdeunos30º(Fig.31).blogspot.

•Larotación externa laefectúanfundamentalmentelospelvi-trocantéreosposteriores(obturadores externoeinterno.mientrasquesisequierevalorarlafuerzaflexoraensu conjunto.Cadera y pelvis 99 encimadelarodillaopuestayvadescendiéndolapocoapoco hacialacamilla.elexaminadorabduciendopasivamentelaextremidadeinvitandoalenfermoacerrarlacontraresistencia.seharáconlarodillaenextensiónyelpacienteendecúbitosupino(test de Stinchfield). •Laabducción delacaderalaefectúanlosglúteos(mayor. ysevaloraráconelenfermoendecúbitosupino.losaductoresyelrectointerno.Así: •Laflexión delacaderaestáacargofundamentalmentedelpsoas ilíacoydelrectoanterior.yparavalorarlaseinvitaráalpacientea hacerelmovimientocontraresistenciaendecúbitolateral. comoseveráenelapartadocorrespondiente.perotambiénel glúteomayor.Paravalorarla.perotambiéncontribuyeaellaelsartorio.elrectointerno.sepuedenutilizarvariosmétodos:siloquesequieretestareselpsoas.blogspot.semimembranosoysemitendinoso)yelaductor mayor.medioymenor)yelmúsculotensorde lafascialata. 34 35 http://bookmedico.Sisehaceelejercicio resistidoenextensiónderodilla. •Laaducción estáacargodelgrupodelosaductores.laparteanteriordelos glúteosmedioymenor.sevaloratambiénlaparticipacióndelosisquiotibiales.Contodo. seharáconelenfermosentadoenelbordedelacamillaylapierna colgando.elpectíneoyeltensordelafascialata.peroenellaparticipantambiénelsartorio.perotambiéndelrectointernoydelpectíneo.Paravalorarlasecolocaráelenfermoendecúbitopronoyseleharáhacerextensióndelacadera enflexiónderodillapararelajarlosisquiotibiales.losgéminossuperioreinferioryelpiriforme). Hacer las pruebas de valoración muscular Laspruebasdevaloraciónmusculardelacaderasonmásdifíciles dedeterminar.perotambiénactúan comoextensoresdelacaderalosisquiotibiales(bíceps.cuadradofemoral.aunque asítambiénsedemuestrasihayunatendinitisdeesteglúteo(test de Yeoman). •Laextensión lecorrespondealglúteomayoryalaparteposteriordelglúteomedio.éstenoesuntestexclusivodepatología delacadera:enrealidadeselsignodeFabereparalasacroilíaca.laparteposteriordelglúteomedioyelsartorio.lapruebaseconsiderapositiva.largoybreve). elpectíneo.Asísetestafundamentalmenteelglúteomayor.com .Silapiernanopuededescenderopararseal menosenelmismoplanoquelacontralateral. •Larotación interna dependedelostresaductores(mayor.puestoqueencadaunodelosmovimientosparticipanvariosmúsculos.

conlapuntade losdedos.pordisarmoníaentre elcrecimientoóseoyelcorrespondientecrecimientomuscular.37). 36 Labrevedadrelativadelosisquiotibialesconstitucionales muycomún.lapuntadelospiessindoblarlasrodillas.endecúbitosupino.seleestiranpasivamente lasrodillasyseobservacómoapareceunaumentodela lordosislumbarylacaídadelapelvishaciaatrás(Figs.blogspot. Paravalorarunaposibleretracción del recto anterior se haráunavariantedelapruebadeThomas.osecundariaaunaradiculopatíaporherniadiscal. Ladisarmoníaentreelcrecimientoóseoyelmuscularsería máspropiodelsexomasculino.especialmenteenelsexofemenino.Sediceque seríaesto.que puedemanifestarseporlacasiimposibilidaddeflexionar elraquis.yviendo siescapazono(Fig.sesitúahaciadebajodela camillaparacolocarseconlaspiernascolgando. causa y primerefectodeunaherniadiscalenadolescentes. a la vez.unabrevedadmuyimportantedelosisquiotibiales (síndrome de Bado) es.ynolamodaolapresióncultural.36).quepuedeserconstitucional. La longitud relativa de los isquiotibiales semidededos maneras: •Conelpacientedepie.enlaqueel enfermo. 38y39).Además.se valorarálanadainfrecuentebrevedad de los isquiotibiales (Fig. 39 http://bookmedico.com .Entonces sehaceunaflexióncompletadeunadeellasyseobserva sihaceunflexoconlaotra(test de Kendall)(Fig.100 Manual de exploración física del aparato locomotor Valorar las contracturas o retracciones musculares Ademásdelaprueba de Thomas paralacaderaflexa.especialmenteentredeportistas.40).invitándoleatocar.loqueexplicaría lanecesidaddelamujerdellevarzapatosconunpocode tacón. 37 38 •Conelpacienteensedestaciónconlaspiernascolgando a90ºyelraquisbienerguido.pararelajarlosyevitarlasmolestiasportensiónmuscularalamarcha.

 En esta posición intenta hacermásabduccióny.blogspot.algunasotras maniobrasnosseránútilesparaponerdemanifiestounapatología degenerativadelacadera: 43 http://bookmedico.aumentalalordosislumbaryse levantaelglúteodelmismolado(test de Ely)(Fig.yadescritas. siestáretraídoelrectoanterior.Sihayuna contracturaounaretraccióndelafascialata.útilenciertoscasosdeciatalgia.notandocómose tensaycausadolorenlacaraexternadelmuslo.43).seprovocaextensiónyaduccióndelapierna.siesposible.enlosqueel nerviociáticopasaatravésdelmúsculopiriformeynoasulado (aproximadamenteenun15%delapoblación).com .ycon laotraejerceunatracciónhaciaabajodelarodilla.Conunamanopalparemoslacintillailio-tibial(cintilla de Maissiat) yconlaotrahacemosextensióndelarodilla.lacaderaenflexiónde45ºylarodilla a90º.Cadera y pelvis 101 Podráhacersetambiénendecúbitopronoperoconunapierna colgandoyflexionandolaotraporlarodilla.41).especialmentedelafascialata ydesumúsculotensor. Otrapruebaeseltest de compresión de Noble. 40 41 42 MANIOBRAS ESPECIALES Para la patología degenerativa de la cadera Ademásdelaprueba de Patrick-Bonnet (flexión-abducción-rotaciónexterna).yeltestdeTrendelemburg. Eltest de Phelps sirveparadetectarcontracturasdelrectointerno.Conelenfermoendecúbitopronoylascaderasyrodillas extendidas.seefectuaráconel enfermoendecúbitolateral.sevaloraconlamaniobra de Ober:conel enfermoendecúbitolateralsobreelladosano.42).Elexaminadorconunamanoinmovilizalapelvis.llamadatambiénprueba del cuatro o síndrome de Jansen. Laretracción del obenque externo.indicaunacontracturadel rectointerno.lacaderaenflexiónde60ºylarodilla flexionada.lacaderaylarodilla doblada. Eltest del piriforme.quesehacecon elenfermoendecúbitosupino.elexaminadorabducepasivamentelascaderasal máximo y luego flexiona las rodillas.estarálimitadalaaduccióndelacadera(Fig.queaumentará eldolorolaciatalgia(Fig.observándosecómo.

Conelenfermoendecúbitosupinoylasrodillasenextensión.seprovocadolory puedeacompañarsedeun“clic”.laflexiónpasivaprovocaunmovimientoderotaciónexterna (pérdidadelaposibilidadderotacióninterna)acordeconlaactitud fijadelacadera. Paraidentificarlesionesdellabrum posteriorseefectúalamaniobra.simulalacargaquesoportalacaderadurantelamarcha. G Prueba de Anvil Tambiénmuysencillayrápidadeefectuar. hastaciertopunto.especialmentesisedescarta deentradaunaafectacióntraumáticadelosflexores(avulsióno tendinitisdelpsoasodelrectoanterior)(Fig. flexióncompleta.com .inversa:sehaceprimeroflexión.seleindica quelevantelapiernaaexplorarconlarodillaenextensiónycontra laresistenciadelexaminador. G Signo de Drehmann 45 Conelpacienteendecúbitosupino.pasandoluegoaextensión-abducción-rotaciónexterna.Conelenfermoendecúbitosupino.segolpeavariasvecesen eltalónipsilateralyseprovocadolorenlacaderasihayunapatologíadegenerativa(Fig.45).sesospecharápatologíadegenerativadelacaderasiseproducedolor.blogspot.pasandoentoncesprogresivamentealaextensión-aducción-rotación interna(Figs.sihayunacoxartrosisimportante. G Test del labrum 46 Comoenlaarticulacióngleno-humeral.aducciónyrotacióninterna.102 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de Stinchfield 44 Muysencillodepracticar.46y47).enunprimermomento. Paraidentificarlesionesdellabrum anterior.Dichasmaniobrassereducenados:laqueexaminalamitadanteriordellabrum ylaqueexaminalamitadposterior.rotaciónexternayabduccióndelacadera.44). 47 http://bookmedico.Sieltestespositivo.sehandescritorecientementepruebasparaponerdemanifiestodesgarrosenellabrum acetabularopinzamientosarticularesespecíficos.Apartedevalorarlafuerzamuscular delosflexores.secolocaelenfermo endecúbitosupinoyelexaminadorhace.comoyasedijo.

demaneraque. Asimismo.Entoncessehaceunaabducciónprogresivade lascaderasenligeratracción. esperando el resalto o “clic” Muyútil.manteniéndolasconlasmanos.y partiendodelaposiciónanteriormentedescrita.blogspot.hayquesospecharunaluxacióncongénitadecadera.Porinspecciónpodemosyasospecharlapresenciadealgunadeestascomplicaciones siobservamosunatendenciaalaflexión-rotaciónexternaexcesiva deunaextremidad.especialmenteenlasdosprimerassemanasdevida.laflexiónpermitellevarel musloalabdomenylaabducciónllegaralos90º.Enunprimertiempo.Silacaderaestáluxada.esútil.mientrasseempujaconlosdedosel trocántermayor.tendremoslasensación dequelacabezasereduce. mientras que con la otra intenta la maniobra Se lleva la primera pierna hacia arriba y hacia afuera.si nosepuede.yquizámásadecuadaparaniñosmayoresqueparaneonatos.48y49).Cadera y pelvis 103 Exploración de la cadera en el recién nacido y en el lactante Enelreciénnacidohayquedescartarsistemáticamenteunadisplasiaounaluxacióncongénitadelacadera. G Test de Barlow Se sujetan las dos piernas por debajo.com .habitualmenteacompañadadeun chasquidoseco(Figs.osihayunaasimetríadeplieguesglúteosen decúbitoventral.secolocanlascaderasylasrodillasen flexión.esútilcuandosesospechaunaluxación. con el fin de verificar si hay o no limitación de la apertura 48 UnamodificacióndelapruebadeOrtolani.perodichapruebaesnegativa.Encondicionesnormales.demaneraqueelpulgar seencuentresobreelcóndilointernoylosdedoscentralessobre eltrocántermayor.quecolocalascaderasylas rodillasenmáximaflexiónyobservasilasrótulasestánenelmismo plano.seefectúauna aducciónypresiónaxialmientraselpulgarempujalarodillahacia 49 http://bookmedico. Elsigno de Hart otestdelaabducciónponedemanifiestounalimitacióndelaabducciónenmáximaflexióndecaderasihayunaluxacióncongénita. Lossignosespecíficosdevaloracióndelaestabilidaddelacadera enelreciénnacidoson: G Prueba de Ortolani El especialista sujeta con una mano una cadera.especialmente cuandoelniñoesyaunpocomásmayor.Con elniñoendecúbitosupino.eltest de Galeazzi-Ellis.aunquenoesunapruebadefinitiva.

manteniendolapresiónaxial paravolverlaareducir.yconlaotrahace tracciónlongitudinalenelejedelfémur.104 Manual de exploración física del aparato locomotor fueraparaprovocarunasubluxaciónoluxacióndelacadera.com .loqueseconsiguehabitualmenteconun “clic”.Siexisteunaluxacióncongénitadecadera.blogspot.Enun segundotiemposeabducelacadera. http://bookmedico.50). G Signo del telescopio o signo de Dupuytren 50 Conlacaderaylarodillaenflexiónde90º.comoenlapruebadeOrtolani(Fig.elexaminadorconuna manobloquealapelvisypalpaeltrocántermayor.setienelaimpresióndequelapierna“sealarga”al traccionary“seacorta”alreducir.

queeldolorqueseiniciaenlarodilla.esdecir.com .yunos elementos de estabilización activa.quevanasermuyimportantesdeestudiar.portanto.siesmecánicoyaparececonlafunciónymejoraconelreposo.porlo quevaaserasientodegrancantidaddeenfermedadesyprocesosinflamatoriosreumáticosometabólicos.va aseraquídondeseamásimportanteunabuena anamnesis.escaracterísticodelarodillaque. Encuantoaldolor.nuncavamásalládeella.larodillaesparticularmentesusceptiblealaslesionestraumáticasy.lacápsulaylosligamentos.blogspot.osiesinflamatorio.sípuedeserasientodeundolorreferidoprocedentedela columnalumbar.comprobarquelassuperficiesarticularesdelfémurydelatibiasonmuyincongruentes:convexaslasdeloscóndilosfemoralesyplanasoalgocóncavaslasdelamesetatibial.Extremidad inferior Rodilla Capítulo 6 Larodillaeslamayordelasarticulacionesdelorganismo.unos elementos de estabilización pasiva.sequedaenla rodilla.quenodesaparececonelreposoeinclusoempeoracon él.además.losmúsculosytendonesqueseinsertanalrededordelarodillayledanmovimiento.yunabuena exploración física quepermitallegaraundiagnósticolomásprecisoposible.lacaderaoinclusoeltobillo. Dadasuanatomía.Essorprendente.En cambio.noseirradianiseexpandenuncamásalláde dichaarticulación. Esimportanteconocerelritmodeestedolor.intentandoreproducirelmecanismolesional.Esdecir.Eldolordegenerativodelaartrosisesclaramentemecánico.Si larodillaesunaarticulaciónfundamentalenlalocomociónbípeda.dediagnosticaryderepararparanoprovocaruna inestabilidadyunaadaptacióndegenerativadeestaarticulación(Fig. Ademásdeserlaarticulaciónmásgrande.queayudanahacercongruenteloincongruente.perotambiéneneldeporteyen lasmáximasexigenciasfuncionalesalaquelasometeelserhumano.losmeniscos.eslaarticulaciónmássinovializadadelorganismo. Fémur Cartílago articular Ligamentos cruzados Ligamentos laterales Menisco externo olateral Menisco interno omedial Tibia Peroné 1 http://bookmedico.1).perotambiénlamássuperficial.nihaciaarribanihaciaabajo.siseiniciaen estaarticulación.habráquepensarquetienen queexistirunoselementos de interposición.cuyoreconocimientosemiológicopermitiráuntratamientoespecífico.adiferenciadecasitodaslasdemáslocalizaciones.yqueotraspatologías noortopédicascomolaslinfáticasolasvascularespuedentambién serconfundidasconunapatologíaarticulardelarodilla.

sielmecanismofueporhiperextensiónopor apertura-rotación.Elprimercasosugiereunahemartrosis.106 Manual de exploración física del aparato locomotor aumentaaliniciodelamarcha.yunlíquidoamarillooscurohadedescartarunasinovitisvillonodularpigmentada.especialmentelosdeorigentraumático.conocidocomovalgo fisiológico.Sehadescrito unvarometafisario. http://bookmedico.sihubounciertointervalolibreono).mientrasqueunlíquidoamarillolimónsevemásenlasartropatíasmetabólicascomolacondrocalcinosis.esdecir.elejemecánicodelaextremidadpasa por dentro de la línea media de la rodilla (Figs.yconelenfermoenbipedestación.2y3).porlosmecanismosmásfrecuentesdelesiónenlaprácticadeportivade valgo-rotaciónexternaovaro-flexión-rotacióninterna.observaremossihayposiblesdesviacionesaxialesde losejesmecánicosdelarodillaenelplanofrontal(genu varo y genu valgo) oenelplanoanteroposterior(genu flexo y genu recurvatum): G Genu varo 2 3 Enelgenuvaro. INSPECCIÓN Alineación de las extremidades inferiores Enprimerlugar.Encondiciones normales.ysihuboderrameinmediatoolainflamaciónarticularfueaumentandopocoapoco.deberemosvalorarlaalineacióndelasextremidadesinferiores.esdecir.unlíquidoamarillointensosugiereunasinovitisdecualquier origen.Igualmente.agudaocrónica.avecesmejoraunpocodespuésyempeoradenuevoconlabipedestaciónylamarchaprolongadas.mientrasquesicontienegotasdegrasa harápensarenunafracturaosteo-condral.ellíquidoserápurulento.A partirdeahí. Esmuyimportanteconocereliniciodelasintomatologíaysusposiblesfactoresdesencadenantes.mientrasqueeldolorinflamatoriodelasartritisesdereposoeincluso deunciertopredominionocturno.especialmentedelligamentocruzado anterior.Hayquepreguntaralenfermocómoselohizoycómoestabala rodillaenelmomentoenqueselohizo.mientrasqueelsegundoorientahaciaunapatologíamásdeorigensinovial.valorandosi esuntraumatismodirectooindirectoy.yunvarodiafisarioquesería constitucionalyafectaríaatodalaextremidad.elejedelmuslorespectoalejedelapiernaformaunángulode5ºabiertohaciafuera.elmásfrecuenteenlainvoluciónsenilyque afectaríaalextremoproximaldelatibia.sieldolorinicialcedióalpocorato paraaumentarprogresivamentedespués(esdecir.lasrodillastiendenasepararsemientraslaspiernas sejuntanporabajo.enestoscasos. Laartrocentesis yelexamen del líquido articular completarálaanamnesisinicial:unlíquidohemáticofrancosingrasasugiereunalesióndelcruzadoanterior.blogspot.En lasartritissépticas.yestoescaracterísticodelaslesionesligamentosas.parahacernosunaideadelasposibleslesiones.com .

larodillasedesvíahaciaatrás.blogspot.un trastornoneurológicoquecurseconespasticidaddelosisquiotibiales.Ungenu recurvatum discretoesconstitucional.7).especialmentedelcuádriceps(Fig.esdecir. 6 Atrofias musculares Conelenfermoyaendecúbitosupino. G Genu valgo 4 Enelgenu valgo.Rodilla 107 Lavarizaciónprogresivaformapartedelprocesoinvolutivo. 7 http://bookmedico.yesporestoqueestansumamentefrecuenteenunmomentocomoelactual. G Genu flexo 5 Enelgenu flexo odesviaciónanteriordelarodilla.adoptandoeltípicoaspectoenXdelas extremidadesinferiores.6).observaremossihayposibles atrofiasmusculares.Laatrofiadelcuádricepsseobjetivamidiendoelperímetrodelmusloa15cmdelpolosuperiordelarótula ycomparándoloconelladosano.com .porelcontrario.peromásacentuadopuede sertambiénexpresióndeunainestabilidadarticularporlesióndel ligamentocruzadoposteriorylasestructurascapsularesposteriores(Fig.elejemecánicopasapor fuera de la línea media de la rodilla (Fig.unsignoindirectomuyorientativode sufrimientoarticular(Fig.enelquelaesperanzadevidadenuestrapoblaciónsehaalargadoextraordinariamente.5).perotambiénvarizantesenextensióndela misma.mientrasquesevaloraelgenu varo porladistancia entreamboscóndilosfemoralesinternos.unprocesosépticooundéficitdeextensióndetipodegenerativo opost-quirúrgico.probablementeligadoalabiomecánicadelabipedestaciónhumanaya laacciónennuestraespeciedelosmúsculosisquiotibialesinternos. Sevaloraelgenu valgo porladistanciaintermaleolarexpresadaen centímetros.4).ymuy enparticulardelvastointerno. flexoresdelarodilla.éstasedesvía haciadelanteporunadismetríadelasextremidadesinferiores.lasrodillassejuntanylaspiernas seseparanrelativamente. G Genu recurvatum Enelgenu recurvatum.

8 9 Tumefacciones localizadas Lainspecciónnospermitedescubrirtambiénlapresenciadetumefaccioneslocalizadas. Inflamación articular o periarticular Observaremostambiénsihayunainflamaciónarticularoperiarticular.8y9).congranprecisióndiagnóstica.blogspot. hemático (hemartrosis) o séptico (piartrosis).porquepareceserqueseoriginanporestarmuchotiempoderodillas.yqueseconocecomosigno de Tschaklin.elllamadopopularmente mal de las monjas o mal de las fregonas. Lainflamaciónperiarticular. casiexclusivosdelmeniscoexternoyquesupone.peroquizálos másfrecuentessonloslocalizadosenlainterlíneaexterna.juntoalligamentolateralexterno.La artrocentesis opunciónarticularparaextraersulíquido.com .inflamatorio(sinovitis).encambio.10).relacionadaconlainsercióndelsemimembranoso.108 Manual de exploración física del aparato locomotor Enlapatologíameniscalinternaestádescritaunaatrofiadel vastointernoqueseacompañadeunahipertoníadelmúsculo sartorio. 10 http://bookmedico. Unatumefacciónlocalizadaencaraanteriordelarodillatienequehacernospensarenunhigromao bursitis pre-rotuliana o infra-rotuliana (Fig.noshadehacer pensarenunquistepoplíteodecontenidosinovial.metabólico (gota. condrocalcinosis).reumáticoosimplementeporobesidad.nosinformarárespectoasuorigen:normal.yconeldedoíndicedelaotraempujar larótulahaciaabajoparaversisedeprimeporlapresencia demásomenoslíquidoarticular(Figs.yquesonlosquistes meniscales.generalmenteenlazonaposterointerna.Lainflamaciónarticularsecaracterizaporlapresenciadeunderramearticular.unatumefacciónredondeadaen laregiónpoplítea.una maniobraqueconsisteenexprimirconunamanoelfondode sacosubcuadricipital.queaparecenmásenflexiónypuedeninclusodesaparecerenextensión.quesepondrádemanifiesto conelsigno del peloteo rotuliano ochoquerotuliano.cursasinderramearticularyesunapérdidadelosrelievesnormalesdelarodilla(rodilla globulosa) de origen post-traumático.habitualmentenovisible. Puedehaberquistessinovialesenotraspartesdelarodilla(gangliones de la rodilla). post-quirúrgico. Así.unarupturatransversaldedichomenisco. degenerativo.llamadoquiste de Baker.

suscicatrices.muycaracterísticode lamujer.mientrasqueunapatella baja seve despuésdecirugíaocomounelementomásdelagonartrosis. •Unarótula excesivamente alta (patella alta) puededarlugar alaspectollamadoengibadecamelloporprominenciadela grasadeHoffa(Fig.Rodilla 109 OtrastumefaccioneslocalizadaspuedencorresponderalainflamacióndelagrasadeHoffa(Hoffitis). Situación de la rótula Valoraremostambiénlasituacióndelarótula.comoyase hamencionado(Fig.ouna bursitisanserina.valoraremostambiénlapiel.12).Dehecho.blogspot.11).13).elllamadosíndrome de hipertensión externa rotuliana (SHER)eselprimer motivodeconsultapordolorderodillaenlamujer(Fig.yesfrecuentedeverenelgenuvalgoopormorfotipo. Valoración de la piel 11 Porinspección.alassecuelasdeunaenfermedad de Osgood-Schlatter siestáencimadelatuberosidadtibialanterior(Fig.sucolor olapresenciadeestigmascutáneoscomolosdelapsoriasis.16). 12 13 14 15 16 http://bookmedico.sicorrespondeaunainflamacióndelainsercióndistaldelosisquiotibialesinternos(tendonesdelapata de ganso)enlacaraanterointernadelatibia(Fig.14). quenosiempre estácentradayalaalturarelativacorrecta: •Unarótula lateralizada essignodedesaxaciónrotuliana (Fig. ycursacondisminucióndelaposibilidaddeflexión. •Unas rótulas hacia dentro (rótulas bizcas) sonindicativasde unamalrotacióndelasextremidadesinferiores.habitualmentefemenino.15).com .

nospermitedilucidarsihayundéficitde extensión pasivoendecúbitosupino.blogspot.tantoarticularescomoextraarticulares.18). 20 19 http://bookmedico.queesaquellaposibilidadde pasarlamanopordebajodelarodillacuando.elllamadosigno del puente.endecúbito.podremosvalorar: •Unaumento del calor local detodalarodilla(sinovitis.engeneralunarupturadelcuerno posteriordelmeniscointerno(Fig.finalmente.un problemamecánicoproducidoporuncuerpolibre(ratón articular).hayquedescartarunbloqueoarticular.infección) odeunapartedelarodilla(bursitislocalizada)(Fig.Cuandoexiste.19y20).hayquerecordarqueexisteunaformamenordebloqueo.seconsideraqueelbloqueoarticularesuna urgenciaquirúrgicadelarodillaquenecesitadesbloqueosindemoraporartroscopiaparaevitarunaafectaciónsecundariadelcartílagoarticular.siseveenunapersonajoven. •Lapresencia de crepitación articular.17).esdecir. elmásfrecuenteunfragmentoosteocondraldesprendidodeunaosteocondritisounafractura.yqueseponedemanifiestoenla flexo-extensión.pero.quesecompruebaconla mencionadamaniobradelpeloteo rotuliano (Figs.seindicaalpacientequetirelarodillahaciaatrás.Esteesunsigno indirectoderupturameniscal.com .unarupturalongitudinalenasa de cubo delmeniscointernooinclusounaplica sinovial completa. •Lapresencia de puntos dolorosos. 17 18 PALPACIÓN Enlarodilla.110 Manual de exploración física del aparato locomotor Déficit de extensión Lainspección.delocalizaciónhabitualmentesupra-patelar.porpalpación.puedecorresponderaunagonartrosisevolucionada.seadeorigenfémoropatelarodeorigensinovial. Entodosestoscasos. •Lapresencia de derrame articular. Contodo.

sinolvidarquepuedeserundolorreferidodeorigenfémoro-patelar(Fig.24). tantoenlosprocesosdegenerativos(sobretodoenelgenu varo) comoenlaslesionesmeniscales.22). 21 22 23 24 25 http://bookmedico. Eldolormásanteriordelainterlíneainternaesmáspropiodelas lesionesdelmeniscointerno.aunqueenestoscasos.unproblemaóseodeorigenprobablementevascular.oinclusolapresiónlateraldeloscóndilos. Eldoloralapalpacióndelainterlínea externa espropiodelgenu valgo artrósicoydelasrupturasdelmeniscoexterno. esmásfrecuentequeduelaelbordeinternoportensióndelalerón correspondiente(Fig.23). enflexiónmáximaderodilla.blogspot.enelcontextodeungenu varo acompañante.ysobretodoenjóvenes.21). Eldoloralapresiónsobreloscóndilos femorales interno o externo.aunquehabitualmentesuponeunhallazgocasual(Fig.el doloralapalpacióndelcóndiloselellamasigno de Axhausen.queseveenpacientesmayoresdesesentaycinco años.25).queactúacomountrigger point opunto gatilloenlafibromialgia(Fig.Enestecaso. espropiadelasosteocondritisjuvenilesydelanecrosisisquémica delcóndilointernodeladulto.unaalteracióncongénita delpolosuperiordelarótulaquepuedeserdolorosa.perotambiénenlaalmohadilla adiposamedialdelarodilla.com .Rodilla 111 Presencia de puntos dolorosos Esmuyfrecuenteeldoloralapalpaciónsobrela interlínea interna. Eldolorenelbordeexternorotulianosueleasociarseconelsíndromedehipertensiónexternarotuliana(SHER)delqueyahemos hablado(Fig. Eldolor en el polo superior de la rótula sugiereunaentesitisdel tendóncuadricipitalounapatella bipartita.

apartedelyamencionadoquistedeBaker.112 Manual de exploración física del aparato locomotor Unpuntodolorosoexquisitoenel polo inferior de la rótula es típicodelaentesitisdeltendónpatelar.especialmentesisecolocaenlallamadaposición catalana o prueba de Moragas.enla caraanteroexternadelarodilla.einclusoenlasosteocondritismasivas delosenfermosmásjóvenes.hacialacara externadelmuslo. Enelesguincedelligamentolateralinternopuedehaberdolor ensuinsercióndistal.Larótulaseexploraconlapiernaestiradayelenfermobienrelajado.seaporosteocondritisdel poloinferiordelarótulaenelniñooenfermedad de SindingLarsen-Johansson (Fig. 28 Exploración de la rótula Laexploracióndelarótula ydelaarticulaciónfémoro-patelarsehacefundamentalmenteporpalpación.comomásarriba.yesdolorosaenestoscasos.Conlosdedospulgareíndicedeambasmanossevalorasusituaciónyselamovilizaarribay http://bookmedico.quehayque distinguirdelatendinitisdelosmúsculosdelapata de ganso.enlacarainternadelatibia. Laprueba de la compresión de Noble consisteenlapresión delcóndiloexternomientrassepasadelaflexiónalaextensión ysefuerzadiscretamenteelvaro. yporestolavamosaestudiaraquí.especialmenteelpunto de ski en elcóndilointerno (Fig.seaporlallamadarodilla del saltador de Blazina eneladulto. Enlacaraposteriorpuedehaberunapalpacióndolorosadela insercióndelosisquiotibialesodelosgemelos.conunapiernacruzadasobre laotra(Fig.blogspot.queseveenpersonasmayoresde 65añosenelcontextodeungenu varo avanzadosubyacente.tantodesuinserciónaniveldeltubérculodeGerdy.28).27). Enloscasosdenecrosisisquémicadelcóndilointernodeladulto.com . 27 26 Enpatologíadeportivaesfrecuenteverlesionesdelacintillailiotibial.perotambién delainterlíneaposteroexternaenlosdesgarrosdeltendóndel poplíteo.lapresióndigitalsobreelcóndiloserádolorosa(signo de Axhausen). Anivelextra-articularhayquedestacarlapalpacióndolorosade lospuntos condíleos cuandohayundesgarrodelosligamentos colateralescorrespondientes.26).Lacabezadelperonéesdolorosaenlosdesgarrosdelainsercióndistaldelligamentolateralexternoydel bícepscrural. quelorecubrenperoseinsertanenlatibiamáspordebajoy pordentrodeél.

presenteenmuchasafeccionesinflamatoriasydegenerativasdelarodilla.especialmenteenmujeres.Sevaloraempujandoconambospulgareslarótula haciafuerayhaciendoqueelenfermodoblelarodilla.com .estapruebasueleserdolorosaenlamayoríadepacientes.elexploradorempujalarótulahaciadentro.blogspot.perotambiénpost-quirúrgicas. 30 29 31 32 33 34 http://bookmedico. estandoelenfermosentadoenelbordedelacamillaconlas piernascolgando.consisteenbloquearlarótulahaciadistalyhacerqueelenfermohagaunacontracción brusca del cuádriceps (de una patada).porloquepierdemuchadesuespecificidad(Fig.loque puedegenerardolorosensacióndeluxacióninminentedelarótula:eseltest de la aprensión de Smillie (Figs.peropresionándolacontraelfémur.apartir deciertaedad.tantoradiculares comodelnerviofemoral.31).Rodilla 113 abajo(Fig. El signo de Zöhlen odelaresistenciasostenida.Estamisma maniobra.34).32y33). Encasodesubluxaciónexternaconartrosisavanzadadela fémoro-patelarpuedeserútileltest de McConnell.29).30).yserádolorosoenlaartrosisfémoro-patelarylacondromalaciarotuliana.yaderechaeizquierda(Fig.Sevaloraráeldéficitdelaextensiónactiva(extension lag). Lostest de estabilidad rotuliana valoranlatendenciaalasubluxaciónexternaoluxacióndelarótula. Conlarótulasevalorarátambiénlapotencia muscular del cuádriceps haciendoextensiónactivadelarodillacontraresistencia (Fig.queconsisteenobservarlamejoríadeldolorfémoro-patelarcuando. Aunque es sintomáticadelacondromalaciarotuliana.enlaneuropatía diabéticayenotrasafeccionesneurológicas.eslamaniobra del cepillo odelRabot longitudinal ytransversal.máspropiodela patella alta asociadaaungenu valgo odeunadisplasiarotuliana(rótula Wiberg III).

conlas piernasfueradelacamillaapartirdelasrodillasymidiendolaalturadiferenteenquequedanlosdostalones(prone hanging test). Laflexión sevaloraendecúbitosupinoyenmáximaflexiónde lacadera(Fig. Unaposibilidaddehiperextensiónactivade5º-10ºpuedeverseen individuoslaxosyenciertasneuropatías.precisamenteporlatensióndelrecto anterior. comosesabe.37).comosehadicho.comodespuésdeunaprótesistotal(Fig.puestoqueasíserelajaelrectoanterior.La extensiónnormalesde0º(Fig. peroensemiflexiónhayunaposibilidadderotacionesinternay externa.blogspot. Unaformadevalorarlacontracturaenflexiónodéficitdeextensión delarodillaescolocandoelenfermoendecúbitoprono.elresponsabledelaextensiónúltimadelarodilla.quesonmuyimportantesparalavidadiariaylaactividaddeportiva.aunqueesbastantemenoren decúbitoprono(110º-120º).especialmenteenla frecuenterupturadelcuernoposteriordelmeniscointerno. Tambiénpuedehaberundéficitdelaextensiónactivaenloscasos yamencionadosdedebilidaddelcuádriceps.midiendo ladistanciaentreeltalónyelglúteodeambaspiernas.114 Manual de exploración física del aparato locomotor EXPLORACIÓN Nosreferiremosespecíficamentealamovilidadarticular.35).pero. puedehaberundéficitdelaextensiónpasivaenformadeflexoo designo del puente.peropuedesersintomática tambiéndeunarupturadelligamentocruzadoposterior(Fig. Laextensión pasivasevaloraconelenfermoendecúbitosupino. Exploración de la movilidad Lamovilidadfundamentaldelarodillaesenflexo-extensión.alaexploraciónmeniscalyalaexploracióndelaestabilidadligamentosa. enrupturaspedunculadasdelcuernoposteriordelmeniscointernoyenlagonartrosisavanzada.yespecialmentedel vastointerno. 35 36 37 38 http://bookmedico.Lahiperflexiónesdolorosatantoenprocesosdegenerativos avanzadoscomoenlapatologíameniscal.38). 36).flexordelacaderayextensordelarodilla.com . levantandoligeramentelosdostobillosdelplanodelacamilla.Su amplitudpromedioesde130º.Estehechosehacemuyevidentedespuésdelacirugía anteriordelarodilla.Se puedecompararlaflexiónconlarodillacontralateral.

conuna buenaanamnesis.yconlaotramantienelarodillaenunaflexiónde60ºeimprimeunaseriederotaciones rápidas.tantodedolor comodeimpotenciafuncionalparadeterminadasactividadeslaboralesodeportivas.laposibilidadderotaciónexternaesdeunos25º-30º (Fig.Losmásimportantesson: G Signo de Steinmann I 41 Conelpacienteendecúbitosupino.sisepuede.com .comosiempreenlapatologíadelarodilla.mientrasquesisesospechadeunalesióndel meniscoexterno.sinolvidarlosmeniscos.Interesaconocer.ynosonenabsoluto patognomónicosderupturameniscal.blogspot.mientrasquelarotacióninternaesdesolo10º(Fig. 39 Exploración meniscal Debeempezar.unosaprovocardolor(signos funcionales) yotrosa provocaruncrujidoounresaltemeniscal(signos mecánicos): 40 Signos funcionales Sonmáspositivosenfaseagudaypuedensertotalmentenegativoscuandoelprocesoesdelargaduración.elligamentolateralexterno.losdoscruzados.A90ºdeflexiónyconlarodilla colgando.40).elligamentooblicuoposteriordeHughston.Rodilla 115 Lasrotaciones solosonposiblesenflexióndelarodilla.einclusoendeterminadapatologíafémoro-patelar. 42 http://bookmedico.elligamentolateralinterno.Tantas estructuras.39).Sisesospechadeunalesióndelmeniscointerno.losdoscruzadosylosmúsculosisquiotibialesinternos.graciasal desbloqueodelmecanismoderotaciónautomáticadelatibiaque seproduceenlaextensióncompleta.puededoleralarotacióninterna(Figs.paralimitarycontrolarlos movimientosderotacióndelarodilla.elmecanismode lesióninicialyloscaracterísticosepisodiossucesivos.danideadelagranimportanciafuncionalquetienendichosmovimientosydesurelativa facilidaddelesióndelaprácticadeportiva. Larotaciónexternavienelimitadaporlatensióndelacápsula posterointerna.elexploradorfijalarodillaconla manoizquierdaconlosdedosenambasinterlíneas.41y42).mientrasquelarotacióninternaestálimitadapor lacápsulaposteroexterna.eltendóndelbícepsylafascialata.Puedenserpositivostambiénenartropatíasdegenerativasoinflamatorias.Lossignosdelaexploraciónmeniscalvan destinados.doleráa larotaciónexterna.elpoplíteo.

 47 48 Contodo. puede provocarse dolor cuando se acentúa el valgo (Figs.quedebedistinguirsedelsíncope articular.yqueessiempreunbloqueoalaextensión. G Signo de Böhler 44 Conelpacienteendecúbitosupinoylarodillaenflexión.116 Manual de exploración física del aparato locomotor G Signo de Steinmann II 43 Conlarodillaenflexiónydosdedosenlainterlíneainterna.enrotaciónexternaelmeniscointernoyenrotacióninternaelmenisco externo(Figs.yenunalesióndelmeniscoexterno.patognomónico delesiónmeniscal. 46 Signos mecánicos Lossignosmecánicosnointentanprovocardolor. Lossignosmecánicosdelaexploraciónmeniscalmásfiablesy másimportantesson: http://bookmedico.producidoporuncuerpolibreoratón articular.com .43y44).47y48).hayquerecordarqueunsigno del puente esyaun signomecánicodebloqueomeniscal.blogspot. G Signo de Bragard 45 Enrotacióninternayexternaalternantes.conlarodillaa90ºde flexión.cuandode laflexiónsepasaalaextensión.ydelaslimitacionesdelamovilidadenlaartrosis.seefectúaunvaroyunvalgoalternativos. Enunalesióndelmeniscointerno.y cómoestedolorsetrasladahaciaeldedodedelante.45y46).enalgunoscasos. que es un bloqueo pasajero de la flexión (y a veces tambiéndelaextensión). Estapruebasolosirveparadetectarposibleslesionesdelmeniscointerno(Figs.eldoloraumentaodisminuyeconsecutivamente.puedeprovocarsedolor cuandoseacentúaelvaro.se hacenflexionesyextensionessucesivasdelarodillayseobserva cómoenflexiónduelemáseldedosituadomásaposterior.sinoatraparel fragmentomeniscalconlapinzacóndilo-tibialyprovocaruncrujidoounresaltequepuedeser.

La traccióndolorosasignificamásbienlesióncapsulary/oligamentosa.indica lesióndelmeniscointerno.Conelenfermoendecúbitosupinoylarodillaycaderaenflexión. Enunsegundotiempoefectúaunaciertapresión.53y54). G Maniobra combinada de Cabot o signo del crujido provocado 50 NoesmásquelasumadelosdostestdeMcMurray.elexploradorfijaelmuslocon surodillayflexionalarodilladelenfermoa90º.blogspot.mientrashacerotaciónexternay rotacióninternasucesivas(Figs.y unificándolosenunasolamaniobra.elexploradorestiralarodillayseprovoca unresalteenlainterlíneainternasielmeniscointernoestálesionado (Figs.mientrasqueunapresiónenrotacióninternadolorosaindicalesióndelmeniscoexterno.mientrashace tambiénrotaciónexternaeinternaalternantes(Figs. Unapresiónenrotaciónexternadolorosa.Rodilla 117 G Test de McMurray Conelenfermoendecúbitosupino.51y52). mientrasquelapresiónesmáspropiadelalesiónmeniscal. G Grinding Test de Apley o prueba de tracción y presión 49 Conelpacienteendecúbitoprono.larodilladobladayelpieenrotaciónexternacompleta.com .Enestamaniobrahayque recordarque“el talón señala siempre el menisco lesionado”.49y50).Lapruebasirvetambiénparaelmeniscoexternosi lapiernasecolocaenrotacióninterna.forzandoel varoparaelmeniscointernoyelvalgoparaelmeniscoexterno.inclusoconcrujido.elexploradorcogelarodillacon 51 52 53 54 http://bookmedico.Enunprimermomentoefectúaunalevetracción.

especialmentesiserepitevariasveceshastaprovocarel crujido. 55 Enuntercertiempo.55).blogspot.Alllegaralaflexiónmáxima secambiarápidamentederotaciónexterna-varoarotacióninternavaro.conloquesecomprimeelcuernoposteriordelmeniscointerno (Fig.Enunmomentodeterminadopuedeproducirseun“salto” muyviolentoquepareceuncajónanteriorpositivo. Estaesunapruebamuyútilparaestudiarlaintegridaddeambos meniscos.yquesorprendetantoalenfermocomoalpropiomédico (Fig.puede provocarseuncrujido(queseríaunsignomecánico)obiendolor (signofuncional).yvaroque locomprime. 57 58 59 http://bookmedico. Asíseexploratodoelmeniscointerno.perodereducción espontánea.Enunprimertiemposehacerotación externa.producidoporelcóndilofemoralinternoalsaltarsobre elmenisco.loqueexploraelmeniscoexterno(Figs.56).59).Sehaceconla rodillaenflexiónde90ºyelexploradorsentadosobreelpie.queintroduceelmeniscointernoenlainterlínea.comoparavalorarelcruzado anterior.manteniendolarotacióninterna.57y58).com . 56 G Signo del salto de Finochietto Esmuydifícilqueseapositivo.perocuandosaleespatognomónico derupturadelcuernoposteriordelmeniscointerno.118 Manual de exploración física del aparato locomotor unamanoyconlaotraelpie.haciendounamaniobradelcajónanterior.sehacevalgo ysevapasandodelaflexiónalaextensión.Encualquiermomentodeesterecorridoenochodeguarismoporlassuperficiesmeniscales.mientrasseaumentalaflexión(Fig.

secolocalapiernaenrotaciónexterna.Conelenfermoendecúbitosupino.Laprimeratendríaquehacerselomásrápidamenteposible. G Signo poplíteo de Cabot 60 BasadoeneltestdeMoragasparavalorarlaintegridaddelligamento lateralexterno.yunarotacióninternayvalgoparaexplorarelmenisco externo(Figs.notandocómoel menisco“viene”haciaeldedoycómosucompresiónesdolorosa (Fig.porestoestanimportanteconocerlapara valorarla. 61 Exploración ligamentosa Laexploraciónligamentosadelarodilladacuentadelaestabilidad pasivadelaarticulación.Conlosdedosen lasinterlíneasylaotramanocogiendoelpie. 62 http://bookmedico.elexploradorefectúa unarotaciónexternayvaroparaexplorarelcuernoposteriordelmeniscointerno.laslesiones ligamentosas agudas delarodillapuedenserdetresgrados: •Deprimer grado.62). demaneraqueelpieseinstalecruzadosobrelarodillasana(posición catalana de Moragas o en 4 de Cabot).yse caracterizanpordolormomentáneo. Elexploradorpalpaconelpulgarlainterlíneaexterna.Rodilla 119 G Test de Payr Sehaceenflexiónmáximadecaderayderodilla.blogspot.y ordenaalpacientelaextensiónactivadelarodilla.com .cuandohahabidounapequeñarupturafibrilar.justopordelantedelligamentolateralexterno.quesepalpacomouncordón.pocareaccióninflamatoriayestabilidadcompleta delarodilla. Laevaluacióndeunalesiónligamentosaagudanoesigualalade unainestabilidadcrónica.60y61).antesdequeelespasmomusculardedefensa dificultelaexploración.intervalolibre.sirveparaexplorarelmeniscoexterno.queseríandecarácterleve. Enprincipio. Laevaluacióndeunainestabilidadcrónicadelarodillaestambién muyimportanteporquepuedecondicionareltipodetratamientoque seamásindicado.

loquehacemásnecesariaunabuenaexploraciónfísica.com .indicageneralmenteunahemartrosis.másdolor.unaclarainestabilidadarticular. Dentrodeestasrupturascompletas. •Detercer grado. Tambiénelderrame articular puedesercontradictorio: •Unarupturaligamentosagravepuedenopresentarderramearticularsilacápsulaestátambiénlesionadayhayextravasación. •Underrameinmediato.puestoquelarupturacapsularasociadaevacuaelhematoma.Esigualmenteimportanteanalizarmuybieneldolor.quetendráencuentaquepocasveceshayunalesiónaisladadeunsololigamentoo estructuracápsulo-ligamentosay.cuandohayunarupturaincompletay.portanto.comosiempre.cuandolassuperficiesarticularesseseparanmás de10mm.blogspot. moderada.queelrecuerdoanatómicoesmuyimportante.típicade lasrupturasdelligamentocruzadoanterior. Enlaanamnesisseintentaráreproducirelmecanismodeproduccióninicialdelaslesiones.indicamásbienderrame sinovial.yadescritas. 2.ycómofueeltraumatismo.cuandolassuperficiesarticularesseseparan Lasqueprovocanunainestabilidad grave. Lamaniobradelchoquerotulianoylaartrocentesis.perotodavíaestabilidaddelarodilla.quetardaentre12y24horasenaparecer.sehaestablecidounaclasificaciónfuncionalentrestiposde gravedadprogresiva: 1. Eldiagnósticoclínicosefundamenta.unareaccióninflamatoriaevidente.cuandolassuperficiesarticularesseseparanmenos de5mmenunaradiologíaforzada.inclusoconderramearticular.queseríanyadecaráctergraveyendondehabríaunarupturaligamentosacompletaimportantey.nosinformarándelascaracterísticas ydelvolumendeunderramearticular.queyahemosdichoquemuchasveces noguardarelaciónconlagravedaddelaslesiones.delasdesinsercionesperiféricasmeniscalesydelas fracturasosteocondrales.preguntandoespecíficamentecuáleralaposicióndelapiernaenelmomentodelalesión.ypuedeinclusohaberpocodolor.portanto.enlasdosprimerashoras. entre5y10mm.enunaanamnesis detalladayunabuenaexploraciónfísica. http://bookmedico.queseríandeintensidadmoderada.Hayquerecordarqueenestetipode rupturaspuedenohaberderramearticular. Lasqueprovocanunainestabilidad 3.120 Manual de exploración física del aparato locomotor •Desegundo grado. •Underramearticulartardío.por tanto. Lasqueprovocanunainestabilidad ligera.

lasposiblesdeformidadesquepuedahaber.encambio.Enestesentido.elligamentopoplíteooblicuodeHughstonyelligamentocruzadoposterior.segúnlostipos quehemosdescritoanteriormente(Fig.indicaunalesión grave.64).Losligamentoscolaterales.lavaloraciónes. aunquepuedeserdolorosatambiénlainsercióndistal.bajolostendonesdelapatadeganso.despuésdelligamentolateralinterno.Elligamentocruzadoposterior.Elligamentocruzadoanterior.queservirácomocomparación. Porlodemás.Seharáprimeroenextensióncompleta (Fig.Lainspecciónnosinformarásobreelestadodela piel.asícomounahiperextensión.yhacersetantodelarodillalesionada comodelasana.Unadeformidadlateralenvarooenvalgo.demaneraquehayquepensarenestaslesionescuandohay unainestabilidadenvalgoa0º. .valorandolaposibleinestabilidad. Unaactitudenflexiónestípicadelaslesionesmoderadasporlacontracturamuscularquelasacompaña. fundamentalmente.blogspot.Lasposiblesinestabilidadesrotatorias.los principalesestabilizadoresmedialessonlacápsulaposterointerna (point d´angle póstero interne oPAPIdelaescueladeLyon). Pruebas de estabilidad de los ligamentos colaterales Laspruebasdeestabilidaddelosligamentoscolateralesson: G Maniobra del valgo forzado Conelpacienteendecúbitosupino.elexploradorsujetalarodilla porlacaraexternaconunamanoyconlaotrasujetaelpie. .A30º.cuandohayunaavulsióndelligamentolateralexternoodeltendóndel bícepscrural.63). .estípico eldolorenelepicóndilointerno(punto de ski) enlasrupturasparcialesdelligamentolateralinterno.com .mientras imprimeunvalgoforzado.laexploraciónesconvenientequesigaunasecuenciarutinariadestinadaavalorar: .ydespués a30ºdeflexión. 63 64 http://bookmedico.o enlacabezadelperoné.eledemaperiarticularyelderramesilohubiere. Hayquerecordarque.endondetodamovilidadlateralespatológica.delligamentolateralinterno.Rodilla 121 Eldolorelectivoalapalpaciónayudaráalocalizarunaposibleruptura. Laexploración física tienequesermuymeticulosaycompleta.

haymuchaspruebasparavalorarsuintegridad.recordandoquedespuésdel ligamentolateralexterno.nitampocoqueuntestnegativosupongaqueelligamentoestéintacto. 68 69 http://bookmedico.Conla piernaenrotaciónexternayflexión.122 Manual de exploración física del aparato locomotor G Maniobra del varo forzado Sehacedelamismamanera. elexaminadorcolocaunamano enlacaralateraldelarodillaparahacerlacontraalvalgoque ejerceconlaotramanosujetandoeldedogordodelpie.puedeaplicarseunvaroforzadocolocandolamano enlacarainternadelarodillaycogiendolosdedoscuartoyquinto delpie.69). 65 Enlamodificación de Hughston.losprincipalesestabilizadoreslaterales sonelligamentocruzadoanterior. haciendouncajón anterior.pudiéndose palparconelpulgarelcordóntensodelligamentolateralexternosi estáíntegro. Laspruebas directas consistenenlaevaluacióndelaintegridaddel ligamentocruzadoanteriortirandodelatibiahaciadelante.com . G Test de Moragas 66 Sirveparavalorarlaintegridaddelligamentolateralexterno.Seagrupan endostiposdepruebas:lasllamadasdirectas opasivas ylasllamadasrotatorias o dinámicas.Dela mismamanera.Hayquedecirquenosiempreuntestdel cajónanteriorpositivodebeserconsideradocomopatognomónicode rupturadelligamentocruzadoanterior. 67 Pruebas de valoración del ligamento cruzado anterior Comoelligamentocruzadoanterior(LCA)esextraordinariamenteimportanteenlarodilla.blogspot.yelpiecruzadoporencimade laotrapierna(la posición catalana oen4quevimosaldescribirel signopoplíteodeCabot).Hayquerepetirlaexploraciónyutilizartodaslaspruebasposiblesparatenerseguridaden eldiagnóstico. perotodassebasanendemostrareldesplazamientoanteriordela tibiaolasubluxacióndelamesetatibialanteroexterna.esdecir.Tambiénseharáa0ºya30º.cosaquenoseharásiestálesionado(Fig.67y68).Pareceserquedeestamaneraelenfermorelajamásla musculaturayesmásfácilhacereltestdelvalgoovaroforzados (Figs.perocambiandolamanoyforzando elvaro.seabrelainterlíneaexterna.lafascialatayelpoplíteo(Figs. 65y66).

cajón anterior rotatorio interno)(Fig.ydespués tirandodelatibiahaciadelante.Rodilla 123 G Test del cajón anterior o test de Slocum Sehaceconelpacienteendecúbitosupino.en1981. conlospulgares.recomendóhacereltestdelcajónanteriorcon elenfermosentado.elexploradorsentadoencimadelpie delenfermo. 70 71 72 73 74 http://bookmedico.eltestdelcajóna90ºsuelesernegativo dadoqueeldolorprovocaunacontracturamusculardedefensade losflexoresqueloimpide.com .habitualmente.Enestoscasosserámásútileltestde Lachman-Trillatqueveremosacontinuación.esdecir. Enlaslesionesrecientes.73). significaqueelligamentooblicuoposteriordeHughstonyelángulo posterointerno(PAPI)delacápsulaestántambiénlesionados.Eltestsepracticaempujando.en1988.cajón anterior rotatorio externo)(Fig.yenrealidadeslatibiaquevuelveasuposiciónde normalidaddesdeundesplazamientoposteriorcuandohayunalesióndelligamentocruzadoposterior. Hayquedistinguirelcajónanteriordelfalso cajón anterior.loqueayudaatirarlatibiahaciaabajoporla gravedadyrelajalamusculatura.con elpiemirandohaciadelante(CAN.71) yenrotacióninterna(CARI.70).describióunamodificacióndeltest.ysiaumentaenrotaciónexterna.lacaderaenflexiónde 45º.larodillaenflexiónde90º. ydespuésconelpieenrotaciónexterna(CARE.paraversihayundesplazamiento anteriordelosplatillostibiales.72).ylasmanosenlapartesuperiorde latibiaparaasegurarprimerolarelajacióndelosflexores.parainmovilizarlo. Uncajónanteriorneutropatológicoindica.ruptura delligamentocruzadoanterior.blogspot.loscóndilosfemoraleshaciatrasydelatibia haciadelanteconlosotrosdedos(Fig.cajón anterior neutro)(Fig. Lapruebasehaceprimeroenrotaciónneutradelpie.enel quesecolocalapiernaenlaaxiladelexaminadorysehaceelcajón anteriordesdelaposiciónde90ºdeflexióndelacaderaylarodilla (porestosellamatambiéncajón anterior a 90º-90º)(Fig.quees aqueldesplazamientoanteriorpatológicodelatibiaquepareceun cajónanterior. •Feagin.74). Eltestdelcajónanteriortienealgunasvariantes: •Weatherwax.

75 Lapruebaadmitevariaciones:puedehacerseendecúbitoprono (Fig.noa90º. Estapruebaesindependientedelgradodecontraccióndelcuádricepsodelosflexores.yporestoesmássensibleparalaslesiones agudasocrónicasdelligamentocruzadoanterior.Elexploradordebe notarlapresenciaoausenciadetopeeneldesplazamientoanterior delatibia.sinoa15º-20º deflexión.LaprimeradescripciónlahizoLemaireen 1967y. demostrable tantoclínicacomoradiográficamente(eselmuyútilLachman activo radiográfico).provocandounestrésenvalgoalarodilla.78).com .cuandolarodillaestá cercadelaextensión. Laspruebas dinámicas sebasanenprovocaroreducirlasubluxaciónanteriordelamesetatibialexterna.endecúbitosupinoperoconelmuslodelexploradordebajodelenfermoenloscasosdepacientesmuymusculadosu obesos(modificación de Feagin) (Fig.estandolatibia rotadainternamente. 76 77 78 http://bookmedico.elcajónanteriorsehace.conunamanosujetandoelfémuryconlaotratirando latibiahaciadelante(Fig.esassí.blogspot. Casitodaslaspruebasdesubluxaciónanteriordinámicassehacen igual.Enél.75).77).ycompararsiempreconlarodillacontralateral(Fig.enelqueeselcuádricepsdel enfermoelquehace el desplazamiento anterior.sonpatognomónicasdeinsuficienciadelligamento cruzadoanterior.76).conelenfermosentado einclusohayunLachmanactivo.124 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de Lachman-Trillat Elmásimportanteyútilparalavaloracióndelligamentocruzado anterior.

•Unafase de reducción.79).oendecúbitosemilateral sobreelladosano.eltractoilio-tibialcaepordetrásdelcóndilolateralyseproduce lareducciónbruscadelasubluxaciónanteriordelatibia.80).Pacienteendecúbitosupino.ylarodillaaunos60ºdeflexión.Además.sinosoloenaquelloscasosenlosqueeltractoilio-tibialestéíntegro.Yhayqueconsiderarlaposibilidaddeque lostestseanpositivosenadolescentesconhiperlaxitudarticular.Elexplorador sujetaconunamanoelmusloyconlaotraelpie.blogspot.cuandolarodillaestácasiextendidaylamesetaexternaensubluxaciónanterior(Fig.yefectúaunmovimientoderotacióninternayvalgomientraspasadelaflexiónala extensiónyotravezdelaextensiónalaflexión(Figs. Haynumerosostestdinámicosquevaloranlasubluxaciónanterior delatibia: G Test de Lemaire 81 79 80 Eselquehemosdescrito.latensióndeltractoilio-tibialesmáxima.seva pasandopocoapocodelaextensiónalaflexión.estonosiempreesasí. ylasubluxaciónanteriordelatibiatambiénmáxima(Fig.Enestemomento elplatillotibialexternoestásubluxadosihayunainsuficienciadel ligamentocruzadoanterior.habitualmentemedianteuntípicoresalte(Jerk) (Fig.tantola fasedesubluxacióncomoladereducción.puedenvenirdisimuladas porunarupturaenasa de cubo delmeniscointernoyporlaartrosis delcompartimentoexterno.Si.rotacióninternadelpie.82y83).seproducelareduccióndelatibiamientrassepresionasobreelenfermoparahacer valgo. 83 http://bookmedico. Aunqueelfenómenodel Pivot shift sehaasociadocomúnmentecon lainestabilidadanterolateral.cuandoaumentandolaflexióndelarodilla.conelenfermobienrelajado.cuandolarodillaseflexionahasta los30ºyseaplicavalgo. GJerk Test 82 ElJerktestopruebadeladesviaciónlateraldelpivotedeHughston sehaceconelenfermoendecúbitosupino. •Unafase de tensión enlaque.Rodilla 125 Sehandescritotresfases: •Unafase inicial de subluxación.com .81).mientraslarodillaestáenextensión.

unamanoenelextremoproximaldelatibia.forzandolarodillaenvalgo. G ALRI Test de Slocum (antero lateral rotatory inestability) 88 Esotrapruebadinámicadesubluxación.loquehacequela piernaadopteyaunadiscretarotacióninterna.alpasardelaflexiónalaextensión.conunresaltecaracterístico.manteniendoelvalgoylarotación internaporlaaccióndelacintillailio-tibial. 85 86 G Test de Losee 87 EsunavariantedelPivot shift Test.88).peroaquílarodillaestá enextensión(Fig.84).empujandocon eldedopulgarlacabezadelperonéhaciadelante.Elexploradorponeunamanoenelfémurdistaly. Hayquerecordarquelapruebapuedenoserpositivaenlatríada internadeO´Donoghue.pasandodelaextensiónalaflexiónydelaflexiónalaextensiónvariasveces(Fig.Sehaceigualmenteconelpacienteendecúbitosupino.imprimeunarotacióninternayvalgoa lapierna.ylaotracogiendoel http://bookmedico.Lapruebapuedehacersetambiéncogiendolapiernaentreel troncoyelantebrazoypresionandoligeramente.86y87).peromanteniendo lapiernanoenrotacióninterna.Conlacaderayla rodillaensemiflexión.lo quedestensarelativamentelacintillailio-tibial(Fig. enlaqueelexploradorprovoca unasubluxaciónanteriordelplatillotibialexterno.blogspot.126 Manual de exploración física del aparato locomotor Silapruebaespositiva. conelpulgarsobrelacabezadelperoné.com .enelqueexisteunarupturadelligamento lateralinterno.85).mientrassehace elvalgoylarotacióninterna(Figs.yenlaartrosisdelcompartimentoexterno.conunamanoenla caraexternadelarodillaylosdedossobrelarótula.conlaotraeneltalón.elvalgosubluxala mesetatibialexternahaciadelanteconlarodillaenextensiónyse reduceaunos30º-40ºdeflexión.aunos30º-40ºdeflexiónsepuedenotar unresalte (Jerk) producidoporlareduccióndelasubluxaciónanteroexternadelplatillotibialexterno.sinoenligerarotaciónexterna. GPivot shift Test 84 El Pivot shift Test o prueba de desplazamiento del pivote deMacIntosh(llamadatambiénpruebadeGalway). Sielligamentocruzadoanteriorestálesionado.enlaqueelpacientese colocaendecúbitolateralsobreelladosano.

Sielligamentocruzadoanteriorestá roto. Siestárotoelligamentocruzadoanterior.blogspot.elfémuradoptaunaciertarotación externaydesplazamientoposterior(subluxación)(Fig.provocamuy pocodolor.yporelloesútilparalavaloracióndelaslesionesagudas.sinodelfémur.nodelatibia.89). mientrassujetalapiernaentreelcodoyeltroncoeimprimeundiscreto cajónanterior.91). 91 Pruebas de valoración del ligamento cruzado posterior Sontambiénvariasymuyespecíficas: G Test del cajón posterior Quesehaceconelpacienteenlamismaposiciónqueparaelcajónanterior.EsunapruebaquecombinaeltestdeLachmanyelJerk Test deHughston. GTest de Nakajima (N-Test) y de Martens 89 90 Otrostest.ysilapruebaespositiva.sonparecidos alJerkTestdeHughstonelprimero(flexión90ºderodilla). porquenonecesitagranesfuerzoenvalgoy.92).seproduceunasubluxaciónanteriordelplatillotibialexternoen unaposiciónpróximaalaextensiónysereduceaunos30ºdeflexión (Fig.Rodilla 127 fémur.Conelpacienteen decúbitosupino.seaplicavalgoforzadoypresiónhaciadebajodelarodilla.comolosdeNakajima(N-Test)odeMartens.elrelievedelatuberosidadtibial anteriordesaparececomparativamenteconelladosano(Fig.elexploradorcogelamesetatibialconlasdosmanos.conlarodillaa90ºylacaderaa45º.tambiénconelpulgarhaciaatrás. 92 http://bookmedico.Amuypocaflexión.90).portanto.yaldeNoyes elsegundo(presiónsobreelfémurparareducirlasubluxacióntibiala 30ºdeflexión).amedidaqueseflexionala tibiasedesplazahaciaatrásyelfémurhaceunaciertarotacióninterna ydesplazamientoanterior(reducción)(Fig. G Test de Noyes EltestdeNoyesopruebarotatoriadecajónenflexiónvaloralasubluxacióndinámica. Estapruebaesútilenpacientesquenorelajanlosisquiotibiales.peroaquíseempujalatibia haciaatrás.puesto queelexploradorbloquealatibiaylahacesubluxarrelativamenteal fémur.com .

93 GTest del recurvatum .rotación externaybostezoarticularlateral(Fig.97).Conelpacienteendecúbitosupinoylascaderasyrodillasenflexiónde90º.enlaquehabríauna afectacióndelligamentocruzadoanterior.delcomplejo http://bookmedico.95).quesehacemásevidentesiempujala tibiahaciaatrás(Fig.enelqueseobservalacaídade latibiahaciaatrás. ysehacesencillamentesuspendiendolapiernaporeldedogordo delpieyobservandocómo.delHughstonydelacápsulaposteromedial.Rotación externa de Hughston Tambiénmuycaracterísticodelasinestabilidadesposterolaterales.elexploradorsostiene los pies y observa cómo desaparece el relieve de la tuberosidadtibialanterior.yquesepondríademanifiestofundamentalmenteconeltestdelcajónanterior neutroyanteriorrotatorioexterno.94).concajónposterior. 94 GGodfrey Test Tambiénmuysencillodeefectuar.latibiacaeenrecurvatum yenrotaciónexterna.en70ºdeflexióndelarodilla(Fig.delligamentolateralinterno. Inestabilidades rotatorias Sontodavíadifícilesdedescribirysistematizar.siespositivo. 97 96 •Unainestabilidad rotatoria anterolateral.96).habría: •Una inestabilidad rotatoria anteromedial.com .enlaquehabríaparticipacióndelacápsulaposteroexterna.Estapruebapuedehacersetambiénconelenfermoendecúbitoprono(Fig.delpoplíteo.eindicaunainestabilidadposterolateral.amenudomásevidentesisehacenligeros movimientosdeflexo-extensión(Fig.Dividiendolarodilla enelplanohorizontalencuatrocuadrantes.93).blogspot.128 Manual de exploración física del aparato locomotor GTest de Lachman posterior o Lachman invertido Queconsisteenhaceruncajónposteriora10º-15ºdeflexión. 95 GSag Sign UnavariantedelTestdeGodfrey.objetivadoporeldesplazamientodelatuberosidadtibialanterior.

compresiónyrotacióninternadelatibia. Aquíhabría: •Unvaropatológicoa30ºdeflexión. G Posteromedial Pivot Shift Test de Owens Descritoen1994.Rodilla 129 arcuato. de la cápsula posterolateral. •UnTestdelcajónposterolateral. •Untestdelrecurvatum-rotaciónexternadeHughston.Elexploradorflexionapasivamentelarodillamásde 45º.delpoplíteo.com . sentándosesobreél.eltestdeLosee. ademásdelligamentocruzadoanterior.sehaceunadiscretarotacióninternadelpiey.delafascialataeinclusodelligamentolateralexterno.seefectúaconelenfermobienrelajadoendecúbitosupino.loque.99y100).elligamentooblicuoposteriorde Hughston.enlaqueestaríanimplicados elligamentocruzadoposterior.blogspot.98). •Unainestabilidad posteromedial. provocaunasubluxaciónposteriordelplatillotibialinterno.Sientoncesseextiendelarodilla. 99 100 101 http://bookmedico.enlaquehabríaunalesióndelligamentocruzadoposterior.delligamentolateralexterno. yquesepondríademanifiestoconun: G Test del cajón posterointerno de Hughston 98 Conelpacienteendecúbitosupino.lacaderaa45ºylarodillaflexionadaa89º-90º.Silatibiaseva haciaatrásyadentro.comoeldescritoanteriormente paralainestabilidadposteromedial. Unainestabilidad posterolateral.101).yquesepondríademanifiestoconeltestdelcajónanteriorrotatoriointerno.elligamentolateralinternoylacápsulaposterointerna.eltestseconsiderapositivo(Fig.aunos20º-30ºdeflexión.mientrasaplicaunafuerzaenvaro. del complejo arcuato.seempujalatibiahaciaatrás.deexistirunainestabilidadposterointerna. e incluso del bíceps.latibiase reduce(Figs.conlacaderaa45ºylarodilla flexionadaa90º.peroaquíhaciendorotaciónexternadelpiey cajónposterior(Fig.elPivot shift test deMcIntoshyel ALRI Test deSlocum.elJerk test deHughston.

 EstapruebaindicamásunalesióndelPAPEydelcomplejoarcuato quedelligamentocruzadoposterior.Enestaposición.102y103).Conelenfermoendecúbitosupinoylarodillaenflexión deunos80º.blogspot.seproduceunasubluxacióndelameseta tibialexternahaciaatrásporlagravedad.Unavarianteeshacer queelenfermosentadocontraigalosisquiotibiales:eselcajón posteroexterno voluntario de Shino. Estapruebaesespecialmenteútilparavalorarlasinestabilidades crónicasdelligamentocruzadoposterior.lacaderaflexionada45ºyla rodillaa90º.porloquedebeefectuarsesiempredemanera comparativaconelotrolado.elexploradorponeuna manoencimadelarodillayconlaotramantieneelpieenrotación neutra.además.ysepidealenfermoqueestireactivamentelapierna (Fig. http://bookmedico.elexploradorsujetaconunamanoelpieyconlaotra lacaraexternadelarodilla.130 Manual de exploración física del aparato locomotor Seránindicadorasdeunainestabilidadposterolateral.conelpulgarsobrelacabezadelperonéyhaciendounvalgoforzado.las siguientesmaniobras: GReverse Pivot Shift Test 102 ElReverse Pivot Shift Test oTestdeldesplazamientoinversodel pivotedeJakob esmuyselectivoparalainestabilidadrotatoriaposterolateral.104).105y106).serotaexternamenteelpie.Lacontraccióndelcuádricepsreducelasubluxacióntibialaunos15º-20ºdeflexiónsihayunalesióndelligamentocruzadoposterior. GDynamic Pivot Shift Test 105 106 ElDynamic Pivot shift Test opruebadeldesplazamientodinámico posteriordeShelbourneserealizaconelpacienteendecúbitosupinoylacaderayrodillaenflexiónde90º.com . G Prueba de la reducción activa 103 104 Conelpacienteendecúbitosupino.quesereducepasando delaflexiónalaextensión(Figs.sisehacerotaciónexternadelpie.ypuedeserpositivaenpacienteshiperlaxos.pasandodelaflexiónalaextensiónyobservandocómose producelasubluxaciónposteriordelatibiaenunaposiciónpróxima alaextensión(15º-20ºdeflexión)(Figs.loquesubluxahacia atráslatibia.

Rodilla 131 107 108 GTest de Loomer Sehaceconelenfermoendecúbitosupinoylascaderasyrodillasenflexiónde90º.blogspot.108). GTest de la hiper-rotación externa a 90º de Bousquet Esmuyparecidoalanterior.soloquevalorandoúnicamentelarodillaafectaycolocándolaenrotación externacompleta(Fig.com . http://bookmedico.Elexaminador hacerotaciónexternadeambospiesyobservasilatibiaafectadarotaexcesivamentehaciafueray hayunSag sign delatuberosidadtibialanteriorcomparativo(Fig.107).

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sedistingueenelcomplejotobillo-pie.están bienadaptadasparamantenerlaestabilidadencargaylapropulsióndurantelamarcha. y cuboideo-metatarsianasdelcuartoyelquinto)ysirve paralaadaptaciónalsuelodelapoyometatarsal(Fig.Estosmovimientos.Lasarticulacionesdemovimientosonla tibio-peroneo-astragalina. ladeChopartyladeLisfranc.com Retropié Mediopié .portanto.Perotambién. Laarticulación de Lisfranc laformanlastresarticulacionestarso-metatarsianas(cuneo-metatarsianadelprimero. Dorsal Articulación de Lisfranc Tarso Articulación de Chopart Escafoides Cuboides Calcáneo Tibia Peroné Calcáneo Astrágalo Escafoides Cuñas Metatarsianos Lateral Cuboides 1 http://bookmedico. Desdeelpuntodevistaanátomo-funcional.estádivididaendosyenmediodiscurreel senodeltarso.desdelacarasuperointerna delcuellodelastrágalo.esasientodenumerososprocesospatológicosquetodostienenencomúnelprovocar dolory.blogspot.ylasdelosdedos(metatarsofalángicaseinterfalángicas).yesresponsabledelosmovimientosdeabducciónyaducción.entrearticulaciones de movimiento yarticulaciones de amortiguación y adaptación.Extremidad inferior Tobillo y pie Capítulo 7 Eltobilloyelpiesonlasestructurasquetransmitenelpesodelcuerpoalsueloyque. yquizásporello.pasaporelsenodeltarsoysale porlaparteposteroexternadelcalcáneo.responsabledelaflexo-extensióndeltobillo.Laarticulación de Chopart está formada por la superficie articular calcáneo-cuboideaporfueraylaastrágalo-escafoidea pordentro.unejeteóricoque. cuneo-metatarsianas del segundo y tercero.responsablesdelaaplicacióndelpieenelsueloydelimpulsoalamarcha.portanto.ydeflexo-extensióndelmediopie.imprescindiblesparaadaptarseaunamarchasobre terrenodesigual.1).alterarlamarcha.formadaporlacarainferiordelastrágaloylasuperiordel calcáneo.Lasubastragalina. Lasarticulacionesdeacomodaciónsonlasubastragalina.yesresponsabledelosmovimientosde inversión(30º)yeversión(10º)delpie.serealizanentornoalllamadoejede Henke.

Undolorcandente enelantepiésugiereunneuromadeMorton(Fig.comodelarcointernoydelretropié(calcáneovalgo. Eldolordelasubastragalinaesdistalyposterioraltobillo. cuyaformaydesgastenospuededaryamuchainformación.seaunpieplanoo unpiecavo.2).ytambiénempeoraconlamarchayconeltipodecalzado. tanto del antepié (metatarso varo.perosieseneltalón. 5 http://bookmedico.com . Undoloreneltarsomedio(Lisfranc)sueleserdegenerativoy secundarioaunaalteracióndelarcointerno.sin olvidarlacausalgiaylosdoloresisquémicosenlapatología vascular.).Porejemplo.3). Eldolordelantepiées.elpiepuedeserlugardeasientodedoloresreferidos.unaartritisde lametatarso-falángicadelprimerdedoquecorrespondeaun ataqueagudoymuydolorosodegotaúrica.4y5).etc.obienmetatarsalobienpordeformidad digital.).aunqueesmuycaracterísticalapodagra. Despuésseestudiaránlospiesdescalzosconelenfermosentado.calcáneovaro. deformidades digitales. etc.lo queayudarámuchoalaprecisióndiagnósticayaestablecer suetiología.enbipedestaciónydurantelamarcha(Figs.blogspot.mientrasqueeldelpropiotobilloempeoraconlabipedestaciónyla marchasobresuperficiesplanas. Asuvez.aunquesueleser másunaparestesiaounaparesiaquepropiamentedolor.y tienerelaciónconlamarchasobresuperficiesirregulares. 2 3 INSPECCIÓN 4 Lainspecciónempiezaconlaobservacióndelpropiocalzado.undolorenelretropiélocalizado enelAquileshacepensarenunapatologíainflamatoriaaeste nivel.orientahaciaunespolóncalcáneo (Fig.134 Manual de exploración física del aparato locomotor Eldolor deltobilloydelpiesueleestarbienlocalizado. Con el enfermo sentado Sevaloralaformageneraldelpieysusposiblesalteraciones.especialmentedeorigenlumbarbajo.

psoriasis. pudiéndosecolocarporencima(quintus supraductus)(Fig. amenudoproducidoporunainsuficienciadelprimermetatarsiano.quesonsignoinequívocode sobrecarga.blogspot.perotambién esmuycomúneldedo en martillo (Fig.queratodermiagonocócica.8).queesmáscortoymásvarodelonormal.tantodelarcointerno comodelosmetatarsianosylosdedos. Ladeformidaddigitalmásfrecuenteeselhallux valgus (juanete).mientrasqueelaplanamientodel arcointerno(pie plano) (Fig. Porúltimo.sinolvidarquelapieldelpiemanifiestaamenudo estigmasdemuchasenfermedadesreumáticas(vasculitis.10) o pordebajo(quintus infraaductus)delcuartodedo.Unaumentodelarcolongitudinal (pie cavo) (Fig.com .aligualquelasdelasmetacarpo-falángicas. Lasdesviacionesdelquintodedoenvarosontambiénfrecuentes.demostradoporunaumentodelángulo entreelejedelapiernayelejedelcalcáneo. 6 Con el enfermo en bipedestación Puedenvalorarsemejorlasdeformidades.quecursaconunahiperextensióndelametatarso-falángica.6)sueleacompañarsedeunamayorverticalidaddelosmetatarsianos.etc.especialmentedelaplantaylapresenciadecallosidadesohelomas.Lasinovitisdeltobilloproduceunatumefacciónanteriordifusa.yqueamenudosonsecundariosaunainsuficienciade losmetatarsianoscentrales.observaremossihayalgunatumefacción.delosperineos. 7 8 9 Durante la marcha Elenfermopuedehacercualquiertipodemarchaantiálgicaque habráqueanalizar: 10 http://bookmedico.9).yasealocalizadaogeneralizada.7) sesueleacompañardeuncierto valgodelretropié(Fig.)oprocesosinfectivos como la verruga plantar o las micosis interdigitales (pie de atleta).flexióndelainterfalángicaproximalyflexiónotambiénextensióndelainterfalángica distal. encambiolasinovitisdelosextensores.deltibial posteriorodelAquilessuelensermáslinealesylocalizadas.Tobillo y pie 135 Tambiénsevaloralapiel.

15).13).yla flexiónplantar. Palpación del tobillo Lamovilidad fundamentaldelaarticulacióntibio-peroneo-astragalinaeslaflexióndorsal.aunquedeberíahacersetambién 15 http://bookmedico.136 Manual de exploración física del aparato locomotor •Silacausaestáeneltobillo.basadaenlafórmuladigital:pie egipcio (1>2>3>4).setiendeaapoyarelbordeexterno (Fig.normalmentedeunos20º-30º(Fig.seevitalafase deimpulsodelantepié. •Siesunpieplano. •Valorar.Sevaloraconlarodilla enflexiónpararelajarlosgemelos.sobretodo. 14 •Valorarlaposibletumefacciónysensibilidaddecadaarticulación.elenfermosueleandardirigiendola puntadelpiehaciafuera(Fig.esfácil tenersusprominenciascomoreferenciasanatómicas. •Valorarelaumentodetemperaturayelcalorlocal. •Siloquedueleeselantepié. 11 •Sieltalónesdoloroso.seevitalafasedechoquedeltalónyse acortaelpaso.blogspot. •Sihayunametatarsalgia. pie griego (1<2>3>4) o pie cuadrado (1=2>3>4). •SihayunatendinitisounabursitisdelAquiles.14). lapalpaciónirádestinadaa: •Valorarlamovilidadarticulardecadaarticulación.eldolorenalgúnpuntodeterminado.11).porfin.12).puestoqueelloyanosindicalatendenciaalapatología específicadecadaunodeellos.sobreelbordeinternodelpie(Fig.quellegaalos50º(Fig. Porinspecciónveremos.com . 13 12 PALPACIÓN Comoloshuesosdelpiesonengranpartesubcutáneos.sehaceunamarchaplantígraday seinclinaeltroncohaciadelante.Entodocaso.eltipodepiesegúnlaclasificación comúnmenteaceptadadeViladot.

elperoneo-calcáneoy elperoneo-astragalinoposterior. dolor o signos inflamatorios.asícomolasestructurasvascularesynerviosasencargadasdeirrigarelconjuntodelpie. con su inflamación submaleolarcaracterísticaenhuevo de paloma (Fig.Lasmaniobrasdeestabilidadarticularnosdaráncuentadelaintegridaddetodosestos ligamentos(Fig.21) porencimadel tubérculodelosperoneosdelcalcáneoycubiertosporunretináculo quepuederomperseoprovocarunatenosinovitisestenosante.com .nosolodeorigenreumáticootraumático.asícomolaarteriayelnerviotibialposterior(aquéllapalpableensupulso)(Fig.especialmente el peroneo-astragalino anterior. Lasestructuras óseas del tobillo (maléolotibialymaléoloperineal)sonfácilesdepalpar.Pordetrásydebajodelmaléoloexterno transcurrenlostendonesdelosperoneos.cardiacooporhipoproteinemia.18)ysupunto desensibilidadexquisitoenelastrágalo.puestoqueeltobillo esasientohabitualdeedemas. 16 17 18 19 20 21 http://bookmedico.20). conelenfermoandando depuntillasydetalones.queseponendemanifiestoeneversiónyflexiónplantardelpie(Fig.Tobillo y pie 137 enextensióndelarodillay(Figs.Estosligamentossonlosquefácilmentesedesgarrandespuésdeunesguincedeltobillo.extraarticularomixta.blogspot.queenrealidadtienetres fascículos:elperoneo-astragalinoanterior. Sepalparálainterlíneaarticularporanteriorysevalorarásihaytumefacción.16y17). hayquevalorarsiesarticular.ytambiénlosonlasestructurasligamentosas que lo sostienen: el ligamento deltoideo en el lado internoyelligamentolateralexterno.sinotambiéndeorigenvascular. Antesvaloraremosporpalpaciónlostendones que transcurren por detrás de los maléolos.19).Pordetrásdelmaléolointernopasanlostendonesdeltibialposteriorylosflexoresde losdedos.Respectoalatumefacción.

dorsiflexoreinversordelpie.Lapronaciónnormaldelantepiéesdeunos 20º(Fig.dondeseinserta eltendóndeltibialposterior.quese palpafácilmenteenlacaraanterointerna.eltendónextensorpropio deldedogordo.elmáslateraldetodosellos (Fig.enelbordeinterno.yqueresultadolorosoenlaosteocondritisdeestehuesooenfermedad de Köhler I (Fig.Entreel extensorpropiodeldedogordoyelextensorcomúndelosdedos sepuedepalparelpulsodelaarteriapedia.23y24).26) ylasupinacióndelantepiédeunos30º-35º(Fig.yaveces tambiénenelpieplanoporinsuficienciadeltibialposterior.Sevalorasujetandolapierna conunamanoyeltalónconlaotra.especialmenteenlosesguincesdeltobillo.Seexplorasujetandoeltalónconunamano yelantepiéconlaotra. 22 Palpación de la articulación subastragalina Laarticulación subastragalina eslaresponsabledelainversióny eversióndelaparteposteriordelpie.com .enlosqueparticipa elextensorcortodelosdedosomúsculopedio (Fig. Elsenodeltarsosepalpajustoanterioreinferioralmaléoloexterno ysueleserdolorosotantoenafeccionesreumáticascomotraumáticas.138 Manual de exploración física del aparato locomotor Tambiénvaloraremoslostendones que transcurren por delante del tobillo:eltibialanterior.yelextensor comúndelosdedos. 23 Palpación de las articulaciones mediotarsianas Lallamadaarticulación de Lisfranc eslaresponsabledelapronación ylasupinacióndelantepié.Lainversiónnormalesdeunos 20º-25ºylaeversióndeunos15º-20º (Figs.27).25).blogspot.inmediatamentelateralaltibialanterior.28). 25 24 26 27 28 http://bookmedico. Lospuntosóseosmássignificativosdelmediotarsoson: •Eltubérculo del escafoides.22).

comode retracción(Fig.pocosusceptibledepalpación.32).eltubérculomedial.yquesueleserdolorosaalapalpaciónya lacompresiónlateralenloscasosdeespolóncalcáneoyde fascitisplantar. •Lacola del quinto metatarsiano.pordelantedelAquiles.porquesedesplazainternayplantarmente (Fig. elosteófitodelaenfermedad de Haglund olaosteocondritis delnúcleosecundariodelatuberosidadmayoroenfermedad de Sever delosniños(Fig.tantotraumáticacomoinflamatoria. lugardeinsercióndelperoneolateralcortoypuntodedolorque hayqueexplorarsiemprequeseproduceunaentorsisdeltobillo.com . consupinacióndelpie. •Ensupartemásinferior.de granimportanciaporqueayudaasostenerelastrágalo.29).porquepuedeserasientodeunafractura dedichacolaofracturadeJones.elcalcáneoyeltendónde Aquiles(Fig.31).situadaenelbordeexterno. G Palpación del tendón de Aquiles 30 31 EltendóndeAquilesesmuysubcutáneoytieneunapatología muyespecífica. 29 Palpación del retropié Cuandohablamosdelapalpacióndelretropiénosreferimosa lacoladelastrágalo.quesehacemuyprominenteenelpie planograve.lugarquetransmitelacargaydondeseinsertalamusculaturacortaplantar ylaaponeurosis. G Palpación del calcáneo Elcalcáneosepalpaencasitodasuextensión: •Ensuparteexterna destacaeltubérculodelosperoneosyla tuberosidadmayor. •Ensupartemásposterior ysuperior.blogspot. 32 http://bookmedico.laapófisismenorosustentaculum tali.perodolorosaenlasfracturas de Shepherd.Tobillo y pie 139 •Lacabeza del astrágalo. •Ensuparteinterna.30).

caracterizadoporunadesviaciónlateraldeldedo.labursitisretroaquílea.140 Manual de exploración física del aparato locomotor 33 LarupturadegenerativadeltendóndeAquilesprovocaunaimpotenciafuncionalclara.peroa veceslarupturaesincompletayhayquepracticarla maniobra de Thompson.seproduciráunaflexiónplantarpasiva.ylabursitispreaquílea.35).especialmenteel hallux valgus.33).conimposibilidaddeponersedepuntillas.comohemosdicho.36).conlos piescolgandoycomprimiendofuertementelamusculaturadelapantorrilla:sihaytransmisión. quesueleserdolorosa.Estamovilidadpuedeverserestringida por las múltiples patologías que asientan en las metatarsofalángicas.quesehaceconelpacienteendecúbitoprono.enlaenfermedadde Haglund. 35 36 37 38 39 http://bookmedico.yenflexiónplantar deunos35º (Fig.34).com . conlarodillaa90º(Fig. 34 Palpación de las metatarso-falángicas Laarticulaciónmetatarso-falángicadelhallux tieneunamovilidaden flexióndorsal(extensión)deunos80º (Fig.en dondeseformaunaexcrecenciaóseasobrelacabezadelprimer metatarsianoobunion quesueleserdoloroso(Fig.Unavariantedeellaeslaprueba de Simmond. Lasotrasmetatarso-falángicastienenunaflexióndorsalactivade unos40º(pasivamentellegana60ºomás)yunaflexiónplantar deunos40º(Figs.37y38). sobretodo. especialmenteporzapatosdetacónalto. LapatologíainflamatoriadelAquilesincluyelatendinitis.pero. Lasdeformidadesdelaarticulaciónmetatarso-falángicadelprimer dedosonlaspatologíasmásfrecuentesdelpie.frecuenteporelrocedelzapato.39). perosinohaytransmisiónelpienosemoveráysignificaráquehay ruptura(Fig.blogspot.

consustípicoscrujidosarticulares. perotambiénenlametatarsalgiaporhiperapoyocentral(elmalllamadopie plano transverso). Lasarticulacionesmetatarso-falángicaspuedenpadecerunaluxacióndorsaldelaprimerafalange.41).y menosfrecuentementeentreelsegundoyeltercero(Fig.blogspot.además.Lasdemásinterfalángicasflexionanunos50º lasproximales(Fig.Tobillo y pie 141 40 41 42 Estaarticulación. Enlametatarso-falángicadelquintodedopuedeverseunaexcrecenciaóseadolorosaparecidaconocidacomojuanetillo de sastre (Fig.esasientofrecuentedeproblemasinflamatoriosmuyhabituales.Lametatarso-falángicadelprimerdedopuedetambiénperdersumovilidadydarlugaraunhallux rigidus (Fig.42).ypuedeserasientodeotrasmolestias comolassecundariasaunneuroma interdigital de Morton.47).46)yunos40ºlasdistales(Fig.localizado conmayorfrecuenciaentreelterceroyelcuartometatarsianos.44).43).conlaposibilidaddehiperextensiónpasivadeunos20º-25º(Fig. 45 46 47 48 http://bookmedico.com .que cursaavecesconalteracionessensitivasenelterceroocuarto dedosyquetieneunamaniobramuyespecíficacomoeslacompresión lateral de Gänsslen (Fig.frecuenteenlaartritisreumatoide.45).comolafamosapodagra delaartritisgotosa (Fig.48). 43 44 Palpación de las interfalángicas Lainterfalángicadelprimerdedotieneunaposibilidaddeflexiónde hasta80º(Fig.40).

blogspot. 50 49 Palpación de la planta del pie Losrelievesmásasequiblesymásdolorososalapalpaciónsonlos delascabezasdelosmetatarsianosylossesamoideosdelprimero.conflexióndela interfalángicaproximal(Fig.142 Manual de exploración física del aparato locomotor Lasprincipalesdeformidadesdelosdedosdelpieson: •Dedo en martillo. •Dedo en garra de Lelièvre.55). 51 52 53 54 55 http://bookmedico.elyamencionadotubérculomedialdelcalcáneo.com .53).lugardeinsercióndelaaponeurosisplantarydelamusculatura corta.laenfermedad de Ledderhose (Fig.caracterizadoporlaflexiónaisladadelainterfalángicadistal(Fig. quesesubluxanenelhallux valgus yquepuedeninflamarseeinclusoromperseanteunapoyomuyrepetitivo(sesamoiditis).49). •Dedo en mazo o en martillo de la interfalángica distal.51).conlaaparicióndeltípicohelomadolorosoporsobrecarga.puedeserdolorosoenlafascitisplantar(Fig. Enlaparteposterior. Lascabezasdelosmetatarsianosduelensihayunmalapoyoplantar.54) yelespolóncalcáneo(Fig.52).que afectasobretodoalsegundoyaltercero(Fig. Amenudoestasdeformidadesdigitalescursanconcallosidadesdolorosasporroceconelzapato(ojos de gallo).50). caracterizado por una hiperextensión de la metatarso-falángicaydelainterfalángicadistal.caracterizadoporunahiperextensión delasmetatarso-falángicasyflexióndelasinterfalángicasproximal ydistal(Fig.

56). •Pruebas de inestabilidad anteroposterior o maniobra del cajón anterior de Castaign.Tobillo y pie 143 56 57 EXPLORACIÓN Lasmaniobrasfuncionaleseneltobilloyelpiesolosirvenparavalorarlaestabilidaddelaarticulación tibio-peroneo-astragalina.57).conlaspiernascolgando.Sihayunalesión delligamentoperoneo-astragalinoanteriorimportante.quese haceconelenfermosentado.elastrágalopuedesubluxarsehaciadelante yprovocartambiénunchasquidomuycaracterístico(Fig.tantoporrupturasligamentosascomoporfracturas óseas: •Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna):sehacensujetandoconunamanolapierna yconlaotraelretropiéyhaciendounasupinaciónounapronaciónforzadas.fácilmentelesionable. http://bookmedico.com .mientrasconlaotratiradeltalónhaciadelanteencajónanterior.veremosunbostezoarticularyunchasquidomuycaracterístico(Fig.Sihayunalesiónde losligamentosexternos(lamásfrecuente).yelexploradorsujetandolatibiaconuna manopordelante.blogspot.

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Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 3.com .blogspot. Columna Vertebral http://bookmedico.

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lasláminas.1):secomponede24vértebrasdeformadistinta.12dorsalesy5lumbares.com .lasapófisistransversasylasapófisisespinosas.yunaparteposterior(elarco posterior) queseuneaellosenformadearcoprotectordelamédulaespinal.7cervicales.portanto.produciendounasintomatologíamecánicaoneurológicaacordeconello.ygraciasaldiseñodesuarquitectura podemosprotegerlamédulaespinalylasraícesquesalendeella.conlapelvis.elesqueletoaxialdelorganismo. Laestructuradelacolumnareflejatambiénestadoblefunción (Fig.responsablesdebuenapartedelaestabilidad.blogspot.Aunquedistintas. Lacolumnavertebraltiene.dosimportantesfunciones enelcuerpohumano:porunlado. flexibilidadycapacidaddeabsorcióndecargasdelacolumna.ladedarestabilidadycontinuidadalesqueleto.yqueincluyelospedículos.Graciasalamusculaturaqueseinsertaenellasomoscapacesdemantenernosdepieydemovernos.manteniendolacabezasobreeltóraxyéste sobrelapelvis.Lasalteracionesylostraumatismosqueafectanlacolumna vertebralpuedeninterferirenunaoenambasfunciones.ladeprotegerelsistemanerviosocentral desdelasalidadelcerebrohastalaformacióndelosnerviosperiféricos.yporotro.graciasasuestructuraenelementosmóvilessomoscapaces degirareltroncoylacabezaentodoslosplanosdelespacio.Columna vertebral Columna vertebral Capítulo 8 Lacolumnavertebralconforma. Loscuerposvertebralesestánunidosentresíporlosdiscos intervertebrales. Cervicales (7) Médula espinal Dorsales (12) Hueso Disco vertebral Lumbares (5) Hueso Sacro 1 http://bookmedico.losmacizosarticulares.perotambién desostenerlosbrazosydeusarlos.todaslasvértebrasexcepto C1tienenunamismamorfología:unaparteanteriordeaspecto másbiencilíndrico(elcuerpo vertebral).responsabledebuena partedelaestabilidad.quetomansólidabaseenel sacroyenlapelvis.

Estaíntimarelacióndeloselementosestructurales conloselementosnerviososexplicaquebuenapartedelapatologíadelraquis(herniasdiscales. Porestoestanimportanteunabuenaanamnesis.comoeldolorirradiadoalaespaldaenelinfartodemiocardioolalumbalgia aguda.siempezódeformaaguda.mientrasqueeldolorinflamatorio sueleserdepredominionocturnoyel tumoral esmuyintensoypersistenocheydía.sueñonoreparadorycansancioinjustificado.comosehadicho.esunadelascausasmásfrecuentesdeconsulta.blogspot. INSPECCIÓN Laexploracióncompletadelraquisempiezaconelenfermodepiey mirandolaestática de la columna desdeatrásydesdeelladodel enfermo.queseconfundeconuncóliconefrítico.Encondicionesnormales.asociadaamenudoconuncuadrodepresivo.elmarcoóseodeproteccióndelamédulaespinal ydelasraícesqueformaránlosnerviosperiféricos.aunquealgunos sonmuysignificativos.3y4): 2 http://bookmedico. Eldolorvertebralcrónico suelecorresponderapatologíadegenerativa.traumáticosoinflamatoriossonmuchomenosfrecuentes.148 Manual de exploración física del aparato locomotor Loselementosposterioresforman. Lacolumnavertebralnosueleserasientodedoloresreferidosdeorigenvisceral. Eldolor de espalda.comolaTraumatologíay laReumatología.yqueelreconocimientodeéstosseafundamentalparaeldiagnósticodeaquéllos.2).noshadehacerpensarenunafibromialgia.ydepredominiohabitualmentemecánico.despuésdeuntraumatismoosisucomienzofueinsidioso.com .lassecundarias aprocesostumorales(primariosometastásicos).etc.además.esdecir que8decada10personassufrirándelumbalgiaalmenosunavezenlavida.fracturas.especialmentedeldolorlocalizadoenlacolumna vertebral:antetodohabráquepreguntarsobreeliniciodeldolor.perolaraquialgiadifusa.procesosdegenerativos.aunqueamenudomásgraves.trasun esfuerzoouncambiodepostura.Sedicequelaprevalenciadelalumbalgiaalolargodelavidaesdel80%.aunquemuchasvecesseproduceunafractura vertebralporuntraumatismomínimocuandohayunaosteoporosis.tumores.mientrasquelasraquialgiasespecíficas.mientrasqueenelplanoanteroposteriorpresentacuatrocurvasfisiológicas(Figs.sinunacausaconocida.conhipersensibilidadalapresiónde ciertospuntosespecíficos.peromejoraenreposo.tantoenmedicina generalcomoenlasespecialidadesrelacionadasconelaparatolocomotor.lagranmayoríaderaquialgiassoninespecíficas.esdecir.lacolumnavertebralesrectaen elplanofrontal(Fig.)produzcatrastornosneurológicos. Afortunadamente.Eldolor deorigentraumático tieneunacausalidadbienconocida. Eldolormecánico empeoraconlosmovimientos.

blogspot.loqueproduceunadeformidad.bienseadelacajatorácicaoenformade prominenciadealgunadelasescápulas. Lordosis cervical Cifosis dorsal Lordosis lumbar Curva sacra 3 En el plano frontal Ladesviaciónlateraldelacolumnasedenominaescoliosis.omuypoco.com . Engeneral.Sedicequelaescoliosisestácompensadacuandounaplomadasituadaeneloccipitalpasaporel pliegueinterglúteo.5).ynocompensadacuandolaplomadanopasa porelpliegueinterglúteo.portanto. Larotacióndeloscuerposvertebralesdelaescoliosissehacemás evidente.mientrasqueesreductiblea lanormoalineaciónoconeldecúbitoenlaactitudescoliótica.esdecir.condesviaciónmásimportanteenelplanofrontal.rotacióndeloscuerposvertebrales. G Escoliosis estructural Laescoliosisestructuralenrealidadesunadeformidadtridimensional.obligandoalenfermoaflexionareltroncohaciadelante y. 4 5 http://bookmedico.deconvexidadanterioryconelvérticeen C3-C4.Estadeformidadesirreductible.deconvexidadposterioryconelvérticeenD5D6.sinoporfueradeél.aunque hayquedistinguirunaescoliosisverdaderaoescoliosis estructural. •Lacurva sacra.dorsoplano)yenel planohorizontal. enelplanofrontaloenelplanoanteroposterior.deconvexidadanterioryconelvérticeanivel deL3-L4.mientrasquelasapófisisespinosaslohacenhaciael ladocontrarioaella.Columna vertebral 149 •Lalordosis cervical.enlaescoliosis.ocuando menosunaasimetría.dichoscuerposvertebralesgiranhacialaconvexidad delacurva.dediscretaconvexidadposterior.perotambiénenelplanoanteroposterior(engeneral. •Lalordosis lumbar. Lasdesviacionespatológicasdelacolumnapodrándarse.6). deunaactitudescolióticaoescoliosis postural (Fig. •Lacifosis dorsal.conelexaminadorsituadoenfrente.observarlaaparicióndela mencionadaprominenciacostalolumbarenelladodelaconvexidad(prueba de Adam)(Fig.

cuandolacolumnaprotruyeexcesivamentehaciafuera.peronolasegunda.com . Lasdesviacionesmásimportantesenesteplanoson: •Lahipercifosis dorsal.conunadismetríadelasextremidadesinferiores.siemprequenoseapsicógena.unabásculapélvicadediversasetiologíasounaposiciónantálgicaporunalumbalgiaaguda ounaherniadiscal. mientrasqueunainclinaciónhaciaelladocontrario(contralateral)orientamáshaciaunaciatalgia deraízL5.unainfecciónountumor.quesípuede presentardeformidad(Fig. Enfuncióndelainclinación.tambiénlasactitudesantiálgicaspuedenorientareldiagnóstico:una inclinaciónhaciaelmismolado(homolateral)esmásfrecuenteenlalumbociatalgiaderaízS1.decarácterconstitucionalodecausapatológicagravecomounafractura.comoseveenfracturas. En el plano anteroposterior Lasdesviacionesdelacolumnasuelenseraumentosdesmesuradosdelasincurvacionesfisiológicas descritasmásarriba.una espondilitis.aniveldedosotresvértebras.lomáshabitual.enelmaldePottoenmetástasis http://bookmedico.blogspot.estaesunacurvaquenoprogresayque puedecorregirse.yquepuedeserlocalizada.eliminandoocompensandolacausaquelaprovoca.150 Manual de exploración física del aparato locomotor 6 7 G Escoliosis postural Laactitudescolióticaessiempreunadesviaciónenelplanofrontalque. Loimportanteessaberque. LapruebadeAdamsirveprecisamenteparadistinguirunaactitudescolióticadeunaescoliosisverdadera:laflexióndelraquiscorrigelaprimeraynohabrádeformidad.aunquesellamepostural.no siempretienequeverconlaposturasino.7).adiferenciadelaescoliosis.

lahiperlordosislumbar constitucionalesmuyfrecuentecomocausadelumbalgia.alaescoliosis.lapérdida delacifosisdorsalfisiológica.aaplastamientosvertebralesmúltiplesde causaosteoporótica(“joroba de la viuda”).quehayque explorarsiempre(síndrome de Bado). •Larectificación de la columna cervical sueleversesecundariaaunacontracturamuscularen casosdelatigazo cervical odecervicalgiaaguda.8).com .blogspot. 8 http://bookmedico.detodalacolumnadorsal(Fig.comosehadicho.amenudoasociadaaunabrevedaddelosisquiotibiales.perotambiénenprocesoscomounaespondilolistesis.lacaderaflexaolahorizontalizacióndelsacrode caráctermorfológico(lallamadapopularmente“pelvis andaluza”).osimplementedecausa idiopática(dorso curvo).o generalizada.alarrollamientodehombrosconcifoescoliosisqueseasociaaparálisiscerebralyotros trastornosneurológicos.Columna vertebral 151 tumorales.perohabitualmenteesunadeformidadasociada.debidoaunaenfermedaddeScheuermann. Sinllegaraunahorizontalizacióndelsacro.mientrasqueeldorso plano.esdecir. •Lahiperlordosis lumbar puedeversecomocurvacompensatoria deunahipercifosisdorsal.puedesertambiénconstitucional.

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INSPECCIÓN Hayqueobservar.nosoloquelainspecciónylapalpaciónseanaquí pocosignificativas.1).deuncuello cortoenelDownoenelsíndromedeKlippel-Feil.conelenfermodepieo.odeactitudesde defensaqueyanosorientaránenlapatología.blogspot.Elloexplica.mejor. Lospacientesconsubluxaciónatlo-axoideapuedentenerlanecesidaddesostenerlacabezaconlasmanos(signo de Rust).sinofundamentalmentequesupatologíaseexpresecasidemaneraconstanteen formaderespuestamusculardedefensa.quesepierdeyrectificaencasosdedolorcervicaltraumático(síndrome del latigazo 1 http://bookmedico.laactitudylaposicióndelacabeza.Ellonosdaráidea delapresenciadecontracturasmusculares(tortícolis). sentadopermitiráobservarlalordosiscervical.permitiendoqueéstasemuevaentodasdireccionesgraciasalapotente musculaturaqueenellaseinserta.antetodo.com . Lainspeccióndelacolumnacervical.Columna vertebral Columna cervical Capítulo 9 Lacolumnacervicalcomprendelassieteprimerasvértebras. centradaoladeada.conlimitaciónálgicadelamovilidad.un signoquenosdebehacerpensarenlapresenciadeunapatología traumáticagrave.actitudesviciosasy rectificacióndelalordosisfisiológica.fijaolibreymóvil(Fig.especialmentesisuponenlapérdidadelalordosiscervicalnormal.yeslapartedelacolumnaquedaapoyo yestabilidadalacabeza.

Acontinuación. perotambiénenprocesosdiversosorofaríngeosydelcuello.sintraumatismoprevio(a frigore).comoenellatigazo cervical. Enlaslesionesporhiperextensión.Unaasimetría hadehacerpensarenunafracturaofractura-luxación. Seexploralateralizandolacabezadelenfermohaciaellado contrario(Fig.).tantasvecesimplicadoenlapatologíacervical.esfrecuenteencontrar unacontracturaunilateraldelesternocleidomastoideoconocidacomotortícolis. aunque también son “puntos gatillo” clásicos de la fibromialgia.Alpuntoenel quelacolumnacervicalarticulaconeloccipitalenlabasedelcráneoselellama inion yesclaramente visibleopalpable.etc. Estospuntos de Arnold sondolorososenprocesosdegenerativos.Empiezaaniveloccipital.perosobretodotraumáticos. al sacar la cabezaporlaventanilladeltren.tumoraloglandular.Seguiráconlapalpacióndelasapófisismastoides.unadeformidadestáticatipoescoliosis. 2 3 4 http://bookmedico.quesepresentaconlatípicainclinación haciaelladoafectoperoconlacabezagiradahaciaellado contrario.puestoqueamboscursancongrancontracturamuscular.endeterminadosmomentos o posiciones como después de dormir.aambosladosdelaprotuberanciaoccipitalexterna.sepalparánlasapófisisespinosasdelasvértebrascervicales:laprimeraquesepalpaesladeC2ylamássobresalientelasdeC7(vértebra prominens).una asimetríamuscularcomoenla tortícolis ounamasalocalizada.com .blogspot.apesardequela deD1aúnsobresalemás(Fig.Secomprobarálaperfectasimetríadeambosladosdelacolumnacervical. Estacontracturaunilateralpuedeaparecertambiénespontáneamente.despuésdeunmovimiento cervicalforzado.lugardeinserciónsuperiordelmúsculoesternocleidomastoideo.4).3).losrectosposterioresdelcuelloycon lapalpacióndelosnerviossuboccipitalesdeArnold(Fig.154 Manual de exploración física del aparato locomotor cervical) odegenerativo(cervicoartrosis). perotambiénenafectacionesmásgravescomolaespondiloartritisanquilosanteoenfermedad de Bechterew.2). PALPACIÓN Lapalpacióndelacolumnacervicalseefectúaconelenfermo sentadoyelexploradorsituadodetrásdeél.en lainsercióndeltrapecio.

situadopordebajodelcartílago tiroides (Fig.situadaspor dentrodelosmencionadosmúsculos.porloquesumalaalineaciónoeldoloralapalpación noshadehacerpensarenlaposibilidaddeunafracturaouna luxación. Hayquerecordarquelainflamacióndelosganglioslinfáticoslaterocervicalesesunacausafrecuentedetortícolis.8) ysebuscarán variasestructurasprominentescomoelhueso hioides.Columna cervical 155 Encondicionesnormalesestánbienalineadasynosondolorosas.7).yenélseexploraránlascadenas linfáticas.blogspot. Lapalpacióndelacaraanteriordelcuelloseharáconelenfermo sentadooendecúbitosupino.yvaa insertarseenlaclavículaylaespinadelaescápula.laglándula tiroides yel pulsodelaarteria carótida (Fig.yelcartílagocricoides.habrádolorenelángulosuperointernodelaescápula.perotambiénenmuchasotraspatologíasdelacolumnacervical(Fig.aamboslados delasespinosasyenprofundidadalmúsculotrapecio.inferiormenteporlaescotaduraesternalysuperiormenteporlamandíbula.9) ylugardondese efectúalatraqueotomíadeurgencia.especialmentelasdelacolumnacervicalbaja.comoeltumor de Pancoast (Fig.situado inmediatamenteporencimadelcartílagotiroides. 7 5 6 8 http://bookmedico. Elmúsculotrapecioformalasalasposterioresdelcuello.5).porla quepuedepalparseunacostillacervicalotumoracionesdela cúpulapleural.Seobservaráeltriánguloformado lateralmenteporlosmúsculosesternocleidomastoideos.Supalpación esmejorhacerladelosdostrapeciosalavezparavaloraruna contracturaodolordiferenciales.ademásdepalpacióndolorosaunilateral deltrapecio.lapopularmenteconocidacomonuez de Adán.loquesueleverseenlaslesionescervicalesenflexión.enlainsercióndelmúsculoangulardelomóplato. Enlacaraanteriorseobservarálafosasupraclavicular.6).com .untrigger point frecuentetambiénenlafibromialgia. Sepalparántambiénlascarillasarticulares. suelenserdolorosasenlosprocesosdegenerativoscervicales (Fig.Las articulares. Enellatigazo cervical.

Aproximadamenteel50%delaflexoextensiónsehaceentreeloccipitalyC1.Lacolumnacervicalsemovilizaenflexión.blogspot.ycuyoconjuntosele llamacircunducción.siendolarotación en extensión superior(60º)(Fig.com . Lacabezapuedeinclinarsehaciadelante(flexión delcuello)entre 35ºy45º(Fig.repartiéndoselaotramitad entreelrestodelasvértebras.inclinaciónyrotaciónderechaeizquierda.11).10).16). 11 10 12 13 14 http://bookmedico.yhaciaatrás(extensión delcuello)otros35º-45º (Fig.15) ala rotación en flexión (45º)(Fig.ypuederotarhaciaamboslados (Fig. quesueleserde18-20cm.13). Aunquenopertenecenalapatologíaortopédica.quesonlos movimientosalosquesedirigelacabeza.156 Manual de exploración física del aparato locomotor Aambosladosdelcricoidesyenprofundidadsepuedenpalparlos tubérculos de Chassaignac otubérculoscarotídeosanterioresdela apófisistransversadeC6(Fig.loquepuedeobjetivarsemidiendoconunacintamétrica lamínima(0cm)ylamáximadistanciaentrelabarbillayelesternón.convienerecordarqueelhuesohioidescorrespondeaproximadamentealnivel deC3. extensión. Lacabezapuedeinclinarsehacialoslados(inclinación lateral derechaeizquierda)unos45º(Fig.12). 9 EXPLORACIÓN Eldatoexploratoriomásimportantedelacolumnacervicaleslavaloracióndesumovilidad.elcartílagotiroidesalniveldeC4-C5yelcricoidesalnivel deC6.14).

Sihayunaradiculopatía. 16 15 Luegohayunaseriedepruebas específicas paradeterminadas patologíasdelacolumnacervical.estandolacabeza enligeraextensiónprimeroyenrotaciónlateralderechaeizquierda después.Columna cervical 157 Avecessevaloralainclinaciónlateralmidiendoladistanciaentreel tragodelaorejayelvérticedelhombro.Lacompresiónenflexióndolorosaindicamás bienpatologíadiscal(Fig.Laexploracióndelamovilidad eslaprimeraymásimportantemaniobraparaconocerunaposible patologíacervical.yhayquerecordarquela inclinaciónnoesexactamenteunmovimientopuro. Aligualqueenlaflexo-extensión.loquedacuentadelaimportanciadelsegmento occipito-atlo-axoideo.quesehaceporigualalolargode todalacolumnacervical.ysirveparaversisealiviaeldolorprovocadoporunaradiculopatíaounadiscopatíacervicalo.17).mientrasquelalimitacióndelamovilidadpasivaesmás propia de la patología degenerativa. G Prueba de la distracción 17 Sehaceelevandolacabezasuavementeconunamanoenlabarbillayotraeneloccipucio.mientrasqueelotro50%sereparteentrelas otrasvértebras. aunque debe hacerse con muchaprecauciónsisesospechaunafracturacervical.quedeberemosllevaracabo siqueremoshacerunabuenaexploracióndeestesegmento vertebral: G Prueba de la compresión de Jackson Conelenfermosentadoyelexploradorsituadodetrásdeél. 18 http://bookmedico.puedereproducirseeldoloryla irradiaciónbraquial.empeora.ysihayunaartrosisdelasarticularestambién sedespertarádolor.18).Larotación enextensiónmáximaexploralossegmentosbajosdelacolumna cervical.loquesignificapatologíamuscularoligamentosa(Fig.el50%delasrotacionestienen lugarentreC1yC2. Lalimitacióndelamovilidadactivaesmáspropiadelapatología traumática.sinocombinado deflexo-extensiónyrotaciones.sepresionaconlasdosmanoslacabezahaciaabajo.blogspot.com .porel contrario.mientrasquelarotaciónenflexiónmáximaexploralossegmentosaltosdelacolumnacervical.

21).acercandoelmentónalesternón.eldolorpuedereproducirseoexacerbarse. http://bookmedico. G Prueba de Soto-Hall 22 Conelenfermoendecúbitosupino. 21 Sihayunaradiculopatía.especialmenteenextensión.portanto.especialmentesicursanconcontracturamuscular. G Prueba de Naffzinger-Jones 19 20 Tambiénesunamaniobradeaumentodelapresiónintratecal. serápositivacuandohayaunapatologíaquedisminuyaelespacio.com .20).porejemplounaherniadiscalcervicalountumor.y consisteencomprimirunosminutoslasvenasyugularesyobservarsiestoincrementaeldolorradicularporaumentodela tensióndellíquidocefalo-raquídeo.aparecedolorenlanuca(Fig.seleinvitaalevantarlacabeza.Enlaanestesiaquirúrgica estebloqueoprovocadodelacirculaciónderetornoseconoce comomaniobra de Queckenstedt yesútilencirugíavertebral (Fig.mientraselexaminador aprietaligeramenteelesternónhaciaabajo.Sihayuntrastorno traumáticoodegenerativo.158 Manual de exploración física del aparato locomotor G Maniobra de Valsalva Aquíelenfermodebehacerfuerzacomosiquisierasoplarsobre elbordedelamanooconeldedopulgarenlaboca(Fig.seinclinayrotalacabeza. Enrealidadesunaumentodelapresiónintraabdominalqueprovocaasuvezunaumentodelapresiónintratecaly.laradiculalgiaaumentaconlatos.22). G Maniobra de Spurling Conelpacienteensedestaciónyelexploradorsituadodetrás deél. Poresto.quesonotrasformasdeaumentarla presiónabdominal.19).porqueelagujerodeconjuncióntiendeaestrecharse.secolocaunamanoencima deellayconlaotrasegolpealigeramentesobrelamano.el estornudooladefecación.perolapruebaestambiénpositiva si hay un proceso degenerativo de las carillas articulares (Fig.blogspot.enestoscasos.

Columna cervical 159 G Prueba de Adson Sirveparavalorarlapresenciadeunacostillacervicalydeun posible síndrome del desfiladero cérvico-torácico (thoracic outlet syndrom).Enestemomento.Lapruebahayquehacerlasiempredemanera comparativa(Fig. 23 http://bookmedico.poniendolosbrazosen cruz).extensióny rotaciónexternadelbrazo(esdecir.com .lapresióndelosescalenospuedecomprimirlasubclaviayhacerdesaparecerel pulsoradial.mientrassedicealenfermoquegirelacabezahaciael brazoqueseprueba.blogspot.23).puestoquesebasaenobservarcómodesapareceelpulsoradialcuandosehaceabducción.

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com .Columna vertebral Columna dorso-lumbar Capítulo 10 INSPECCIÓN Lacolumnadorsalocolumna torácica constade12vértebrasque searticulanentresíyconsusrespectivascostillas. Laescoliosis. puedenoserfácildereconocer.debiendoreseguirseconlosdedos laspuntasdelasapófisisespinosasdorsalesylumbares.observaremossiseconservanlascurvasfisiológicas(cifosisdorsal.rectificacióndelacolumna) (Fig. 1). 1 2 http://bookmedico.especialmentesieslumbarydepocovalorangular.blogspot.yhaciendo lapruebadeAdam. Conelenfermoenbipedestaciónymirándolodeperfil.asícomounaprominenciaoelevaciónexcesivadelaescápula.mientrasquela columnalumbarconstasolodecincovértebrasmásgrandesque lasdorsales.ymirándolodefrentesihaydeformidadesenelplanofrontal(escoliosis)ounabásculapélvicaquepuedesersecundariatantoala propiaescoliosiscomoaunadismetríadelasextremidadesinferioresoaunapatologíalocaldelacadera (Fig.lordosis lumbar)ohayunadeformidadenelplanoanteroposterior(hipercifosisdorsal.unaprominenciadelhemitóraxcorrespondientealaconvexidaddelacurvadorsal.hiperlordosislumbar.Cuandolagradaciónylarotaciónsonimportantes.tantoenbipedestacióncomoespecialmenteen flexión.2).puedeverse.

perocuandolaherniasesitúamediala laraíz.blogspot.enlaespondiloartritisanquilosante oenfermedad de Bechterew odespuésdefracturas-aplastamientosdorsales.porhorizontalizacióndelsacro.lossíntomasaparecensiseinclinahaciaelladocontrario(Fig.enelqueelesternónseproyecta haciadelanteyabajoyhayunaumentodeldiámetroanteroposteriordel pecho.enlospacientesafectosdeunaradiculopatíaS1.seantraumáticasuosteoporóticas(“joroba de la viuda”).podemoshacernosunaideadelalocalizacióndeunaposible herniadiscal.ypuedeverseunahiperlordosislumbarasociadaauna contracturaenflexióndelascaderasoaunaespondilolistesis.aunquelomásfrecuenteesquesea constitucional.eltroncoseinclinahaciaelmismoladodelaciática(Fig.aunquetambiénhaycasosdecifosisaumentadadetipoconstitucional(dorso curvo).Unadisminucióndelalordosis lumbar(flat back) puedeserantálgica.etc.quenospondrádemanifiestosiesnormalosiexistenvariacionesenlaparteanterior.observandohaciadóndeseinclinaeltroncoparaaliviarlos síntomas.comoel pectus carinatum otóraxenpichón.com .4). Enlacolumnalumbarhayqueversiexisteunaescoliosisantálgica.mientrasqueenlosafectosderadiculopatíaL5seinclinamásbienhaciaelladocontrario.oeltórax en tonel.post-quirúrgica(especialmentedespuésdedeterminadacirugía delaescoliosiscomolaantiguabarradeHarringtonolatécnicadeLuque)osecundariaaprocesos comofracturasoaenfermedadescomolaespondiloartritisanquilosante.Comosehadicho anteriormente.puestoquelainclinaciónhacia elmismoladoaumentalaciática.neurofibromas. Lordosis lumbar Lalordosis lumbar normalesdeunos60º.sihayunacontracturadeparavertebralesy sihayunalimitacióndelosmovimientosporeldolor.Unahipótesisrazonablesugiereque.lainspecciónnosdaráinformaciónsobrealteracionescutáneas(nevus.cicatrices o mechones de pelo (barba de fauno) que se asocian con determinadaspatologíascomolaespinabífida.Así.cuandolaherniaestásituadalateralalaraíz.odetipoadaptativo.elpectus excavatum.162 Manual de exploración física del aparato locomotor Cifosis dorsal Lacifosis dorsal normalesde21ºa33ºalmedirlaradiográficamenteporelmétododeCobb.elenfermo tiendeainclinarsehaciaelladocontrario.eltronco seinclinahaciaelladodelaciática.3) y.).frecuenteenlaslumbociatalgias. Lainspecciónincluirátambiénlacajatorácica. Igualmente.propiodelenfermoenfisematoso.en cambio.enelqueelesternónseproyectahaciaatrás yhayunadisminucióndeldiámetroanteroposteriordelpecho. 3 4 http://bookmedico.Unahipercifosisdorsalpuedeverseenlaenfermedad de Scheuermann.manchas café con leche.lipomas.

 cuya luxación o subluxación son claramente demostrablesconelconocidosigno de la tecla.consustrespartes.igualmentereseguibleen todasuextensión.especialmentelasdelacajatorácica:así.lapunta yelángulosuperointerno.dolorosoenpatologíarenal yginecológica. Lapalpacióndelacara posterior puedehacerseconelenfermoenbipedestacióno.inclusosintraumatismoprevio.endecúbitoprono. queserándolorososenprocesosdegenerativosysubsidiarios detratamientoinfiltrativoendeterminadoscasos. 5 6 7 http://bookmedico.ylascostillas.6).ylaarticulaciónacromioclavicular.Columna dorso-lumbar 163 PALPACIÓN Endecúbitosupinosepalparánlasestructurasdelacara anterior.especialmentesubordemedial. Sepalparánlosmacizos articulares acadaladodelasvértebras.enocasiones.cuerpoyapéndicexifoides.laarticulaciónesternoclavicular. Esposible.launión esterno-costalycondro-costal.mejor.ylasapófisis espinosas dorsalesylumbares (Fig.Lapuntadelaescápulasuelecorrespondera D7.dondeseinsertaelmúsculoangular delomóplato.Sepalparánlascrestas ilíacas.com .Nilacolumna dorsalnilacolumnalumbarsonabordablesalapalpaciónpor lacaraanterior.que correspondenhabitualmentealnivelL4(Fig. Tambiénpalparemoslaclavícula.determinarlapresenciadeunaespondilolistesisanivellumbarbajoporelhuecopalpableentre unaapófisisespinosaylasiguiente.dolorosaenlaenfremedad de Tietze delamujer.que puedenpalparseentodasulongitudhastalaunióncosto-vertebralenbuscadealgúnpuntodoloroso quenosorientaráhaciaunafracturacostaloauntumor pardo delhiperparatiroidismo.conlosbrazosylaspiernascolgando.elenfermosesitúaendecúbito pronoperotransversalalacamilladeexploración.5).Tambiénsepodránpalparlasespinosasdelacolumnadorsalyelángulocosto-diafragmático. Enlametodología de Maigne.amenudo dolorososcuandohayunadegeneracióndiscal (Fig.manubrio.sepalparáelesternón.especialmentemujeres.7).prominente porsubluxaciónanteriorenalgunoscasos.lasapófisis transversas ytambiénlosligamentos interespinosos.dolorosoenellatigazo cervical perotambiénen lafibromialgia.Sepodrán palparlasescápulas.unlugarpredilectodeafectacióndeestaenfermedad.blogspot.

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Manual de exploración física del aparato locomotor

Lasarticulaciones sacroilíacas amenudosondolorosasalapalpaciónenlalumbalgiabaja,aunquetienenunasmaniobrasespecíficasqueseexpondránmásadelante(Fig.8).Elsacro yelcóccix tambiénpuedenserdolorososalapalpación,especialmentesise sospechaunafractura.Lacoccigodinianotraumáticasueleser undolorreferido,confrecuenciadecausanoorgánica. Losmúsculos paravertebrales nosdaráninformaciónsobreun aumentodetonoodesensibilidadalapalpaciónenunooen losdoslados (Fig.9),muyfrecuenteenlalumbalgiamecánica comocontracturadedefensa. Lapiel yeltejido celular subcutáneo puedendescubrirzonasde hiperalgesiaytrastornosvegetativosque,aunqueinespecíficos, puedenorientarhaciadeterminadapatología,comoelsíndrome delacharneladorsolumbarolumbalgia de Maigne. Enestesentido,esútillamaniobra del pinzado-rodado de Kibler, quesehacecogiendounplieguecutáneoentreelpulgaryelíndice desdelacrestailíaca,ydesplazándolodeabajoarribaydearriba abajo,yqueserádiferentedelladodeldoloralotrolado(Fig.10). EnlalumbalgiadeMaigneesútiltambiénlapalpacióndigitalde lacrestailíaca,arrastrandosuavementeeldedoporelladesde laespinailíacaposterosuperiorhastaelbordeexterno,loque permitedescubrirdolorohipersensibilidadaniveldelasramas superficialesquelacruzanyqueprocedendeL1 (Fig.11). Finalmente,lapuño-percusión nospermitirádistinguirundolor lumbarmecánicodeunaposiblepatologíarenal,particularmente elcóliconefrítico (Fig.12).

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Columna dorso-lumbar

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EXPLORACIÓN
Lamovilidad delacolumnadorso-lumbarseexploraconelpaciente enbipedestación.Lacolumnadorsaltienemovimientoenlostres planosdelespacio:flexión,queoscilaentre20ºy45º,extensión, tambiénde25º-45º, inclinación lateral,de20º-40ºacadalado,yrotación,deunos35-50ºtambiénacadalado. LacolumnalumbartienesumáximamovilidadenL4-L5yL5-S1,y tambiénpuedeefectuarmovimientosactivosdeflexión (40º-60º), extensión (20º-35º),lateralizaciones (20º-30ºaderechaeizquierda) yunaciertarotaciónde3º-18ºacadalado,aunquelamayorparte delarotaciónvertebralserealizaenelsegmentotorácico.Poresto, sesueleconsiderarlamovilidaddelacolumnadorso-lumbarcomo unconjuntounitario. Paravalorarlaflexión sepidealenfermoqueseinclinehaciadelante hastatocar,conlapuntadelosdedos,lapuntadelospies,sindoblar lasrodillas.Puedeinclusomedirseladistancia dedos-suelo sino llegayestudiarsiellocorrespondeaunalimitacióndelamovilidad vertebraloaunabrevedadexcesivadelosisquiotibiales(Fig.13).
G Prueba de Ott

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Sirveparamedirelgradodeflexibilidaddelacolumnadorsal.Con elpacienteenbipedestación,semarcalaapófisisespinosadeC7y unpuntosituado30cmmásabajo(Fig.14).Enflexiónanterior,la distanciaaumentaentre2y4cm(Fig.15),mientrasqueenextensión,sereduce1-2cm(Fig.16).
G Prueba de Schöber
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Muyparecida,mideelgradodeflexibilidaddelacolumnalumbar. Tambiénconelenfermodepie,semarcalaespinosadeS1yun puntosituado10cmmásarriba(Fig.17).Enflexiónanterior,ladistanciaanivellumbaraumentaentre3y5cm(Fig.18),mientrasque enextensiónsereduceentre2y3cm(Fig.19). Unmétodoalternativoconsisteenmarcartressegmentosde10cm desdelaespinosadeS1,peroconelenfermoconelraquisenflexión,yluegosemidenlasdistanciasconelenfermoincorporado.El segmentomásbajodebeacortarseun50%,elmedioun40%yel superiorun30%.

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Laextensión delacolumnadorso-lumbar(inclinaciónhaciaatráso flexiónposteriorenbipedestación),llegaalos30ºdepromedio(Fig. 20),asícomolainclinación lateral (Fig.21) ylasrotacionesdel troncoaderechaeizquierda. Enlacolumnadorsalhaypocomovimientodeflexo-extensión,pero sonmuyimportanteslosderotación,especialmenteenlacharnela dorso-lumbar,queseexploranconelenfermodepieosentadoylos brazosenjarra,oconlasmanosdetrásdelanuca (Fig.22). Lasrotacionesaestenivel,enconjunto,sondeunos75º.Anivel dorsalexistetambiénlaposibilidaddeinclinacioneslateralesaderechaeizquierda,quetambiénseevalúanconelenfermodepie, conlasmanosdetrásdelanucaoconunavariantedelaprueba de Schöber,marcandounpuntoenlacrestailíacalateralcorrespondienteyotro20cmporarriba(Fig.23).Alinclinarselateralmente,ladistanciaentreambospuntosdebeaumentarunos5-6 cm(Fig.24).
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Columna dorso-lumbar

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Lainclinaciónlateraltambiénincluyealacolumnalumbar,yesdeunos20º-30ºacadalado.Enla ciatalgiaporafectacióndelaraízanivelforaminal,elpacientemejorarásussíntomasalinclinarel troncohaciaelladoafectoyempeoraráalinclinarlohaciaelladocontrario. Larotacióndelacolumnalumbarsevalorabloqueandoconambasmanoslascrestasilíacasyhaciendoqueelenfermogirehaciaunladoyhaciaelotro. Elánguloentreelplanocoronaldeloshombrosyeldelapelvisesdeunos30º-40ºencadadirección, aunquebuenapartedeellacorresponde,comosehadicho,alacolumnadorsal. Enlacolumnadorso-lumbarhayunaseriedemaniobras específicas quehayquedesarrollarpor separado:unassonlasdeestiramientonervioso,especialmentedelnerviociático,otraslasmaniobras sacroilíacas(queseestudiaránaquíporqueseconfundenoacompañanamenudoaldolorlumbar)y otraslaspruebasmeníngeas.

Maniobras de estiramiento nervioso
Sonindicativasdeirritaciónradicularodeunnervioperiférico,especialmenteelciático.Lasmásconocidasson:
G Signo de Lassègue (Straight-leg raising test)

Consisteenlevantarlapiernadelenfermoconlarodillaextendida, hastaquenotaundolorquereproduceeldelaciatalgia.Selesuele darvalorcuandoelángulodeelevaciónesdemenosde60ºrespectoalahorizontal,ynotantocuandoesdemásde60º,queen estecasoseríamáspropiodeldolorlumbardecaráctermecánico (Fig.25) quedeestiramientonervioso. Enocasiones,elenfermoafectodeunaherniadiscalintentalevantarlapelvisdelladoexploradoparadisminuireldolor.Enotras ocasioneslamolestiaessololumbarycorrespondeaunsíndrome facetariodegenerativoosimplementedecaraposteriordelmuslo porbrevedaddelosisquiotibiales:eselpseudo-Lassègueofalso Lassègue,quedebediferenciarsemuybiendelsignoauténtico porciatalgiaradicular.ElsignoclásicodeLassèguetieneunas cuantasvariantes:
GLassègue en sedestación

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Sehaceconelpacientesentadoeintentandoflexionarlacadera conlarodillaextendida (Fig.26).

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G Signo de Lassègue invertido o Lassègue femoral 30 Sehaceendecúbitopronoylevantandounapiernaconlarodillaen flexiónylacaderaenhiperextensión(Fig.paradespuésirestirandoprogresivamentelapierna hastaprovocardolor (Fig.168 Manual de exploración física del aparato locomotor G Lassègue en flexión Unavarianteenlaqueelexploradorcolocalacaderaylarodillaen flexiónmáxima.Sueleserpositivoen la meralgia parestésica porestiramientodelnerviofemorocutáneoy enlasherniaslumbaresaltas(L3-L4).blogspot.com .porejemploconduciendo.loquesugiereunaherniadiscal lumbar.intentandoluegolaextensióndelarodilla (Fig.quesonpocofrecuentes.La artrosisdecaderaoelacortamientodelrectoanteriorpuedenmimetizarestapruebaynoindicarirritaciónradicular. G Signo de Bragard 28 ConsistenteenpracticarlamaniobradeLassèguehastaqueaparece dolor.28).sirveparareconocer aquellasciatalgiasrarasenlasqueelnerviociáticoatraviesaelmúsculopiramidalyescomprimidoendeterminadasposiciones. http://bookmedico.30).29). Conelenfermoendecúbitosupinosehaceaducción.flexiónyrotacióninternadelacadera. Pareceserquehabríasubyacenteunaalteracióncongénitaenla queelmúsculopiramidalseríabífidoyeltroncociáticoleatravesaría porlamitadyquedaríaatrapadoenciertasposicionescomoelestar muchotiemposentado.entoncessebajalapiernaunpocohastaquedesapareceya continuaciónserealizaunaflexióndorsalcompletadelpiequeestira denuevoelnerviociáticoyreproduceeldolor (Fig. G Signo de Lassègue contralateral (signo de Lassègue-Moutaud-Martin) 29 Sehaceelevandolapiernacontrariayobservandosisedespierta dolorciáticoenelladoafecto.27). G Signo de Bonnet o test del piramidal 27 Yatratadoenelcapítulodedicadoalacadera.

selepidequeseincorporelentamentehastasentarse(LewinI)(Fig. G Prueba de Milgram 33 Consisteenmantenerlaspiernassuspendidasconlasrodillas enextensióndurantemásde30segundos.siesnegativa. LamaniobradeNeri.sedenominamaniobra de Goldthwait e indicalesiónvertebralodiscal.32).Cuandoestamismapruebasehaceendecúbitosupino.Siaparecedolor lumbar.puededescartarseunaherniadiscal (Fig. 31).provocadolorradicularsihayunaradiculitis (Fig.sinosolamentelumbarbajo. 35 http://bookmedico.blogspot.esindicativodepatologíavertebralaestenivel.Sielpacientelo aguanta. G Maniobras de Lewin 34 Sonmáspropiasdelaslumbalgiasmecánicasquedelaslumbociáticas.altensar laduramadre.yadescritas. G Maniobras de Valsalva y de Naffzinger-Jones 31 32 Deaumentodelapresiónintratecal.33). G Maniobra de Neri Quesehaceconelenfermosentadoylaspiernascolgando.sujetándolelostobillos.34) ydespuésqueretorne lentamentealaposicióninicial(LewinII)(Fig.desencadena dolorciáticoenambosmiembrosinferioresalavez.Se haceunaflexiónmáximadelacolumnacervicalloque.Endecúbitosupino.com .se denominasigno de Lindner (Fig.Eneste casohayquesospecharunacompresiónmedialporherniadiscalcentral. CuandolamaniobradeNerinoprovocadolorradicular.puedenser útilestambiénsihayunaherniadiscallumbar.elpacientecruzasusbrazossobre eltóraxy.Columna dorso-lumbar 169 G Signo de Lassègue bilateral Cuandoallevantarcualquieradelasdospiernas.35).yflexionandodespuéselcuello (segundo tiempo de la maniobra de Neri reforzada).debereforzarseextendiendopreviamentelarodilladelladoafecto(primer tiempo de la maniobra de Neri reforzada).

especialmenteentrepacientesdelsexofemenino.ypuedeirradiarporlacaraposteriordelmusloipsilateral.Haymuchasdeestasmaniobrasparaponerde manifiestounaafectacióninflamatoriadedichasarticulaciones. 36) yhaciadentro(Ericksen II) (Fig.170 Manual de exploración física del aparato locomotor Maniobras sacroilíacas Lasarticulacionessacroilíacaspuedenafectarseentraumatismospélvicososufrirunprocesoinfeccioso.comprimimoslapelvishaciafuera(Ericksen I) (Fig.sueleserdolorosaenlapatologíamecánicalumbosacra.aunqueseaceptaqueexisteunasacroileítis cuandohaydosomáspruebaspositivasyelexamendelascaderas ylacolumnalumbaresnormal.perosonmásfrecuenteslassacroileítisenelcontextodeunaafectaciónpoliarticulardeorigen reumático(especialmentelaespondilitisanquilosante)odeunalumbalgiamecánicacondesequilibrio pélvico(elllamadosíndrome de disfunción sacroilíaco).serealizaunaflexiónmáximadecaderayrodilladelladosano.queestácolgando.en dondeeldoloresmáscentralquelateral. Eldolorselocalizaenlanalga.com .37).38).seefectúaunahiperextensión delacadera.nohayposibilidaddeexploracióndirectadelassacroilíacas.enparticularcorredores defondoytrabajadoresdelaconstrucción.Lamaniobraseconsiderapositivacuandosedesencadenadolorenelladoextendido (Fig.explorandoasílosligamentosanterioresylaparteposteriorrespectivamente.porloqueseutilizan maniobrasindirectas.pero sufiabilidadesdiscutible.blogspot.a laprimeraselellamatambiénmaniobra de apertura de Volkmann y.Pareceserqueciertosgruposdepoblaciónestaríanmásexpuestosaladisfunciónsacroilíaca.aunqueesmássensiblequeladecierreopropiamenteladeEricksen.aunquenoquedaclaropor quétambiénesmuyprevalenteenotroscolectivosyesmotivofrecuente deconsulta.Lasmásutilizadasson: G Prueba de compresión-distracción sacroilíaca 36 o maniobra de Ericksen Conelenfermoendecúbitosupinoycolocandolasmanossobrelas crestasilíacas. Exceptolapalpacióndelpunto sacroilíaco de Rotés.mientras enlaotrapierna.especialmenteenelcuadrantesuperointerno. G Signo de Gaenslen 37 38 Conelenfermoendecúbitosupinoenunbordedelacamilla.Dehecho.Por estoestanimportantedistinguirlodeundolorradiculardeorigenlumbar ydeundolordecadera. http://bookmedico.

Sihayunasacroileítis.secolocalarodilla situadaenelplanodelacamillaenflexión.colocandolaotracruzada sobreella(esdecir.41).haciendocontraenlanalga.39). osimplementenopudiéndosehacer.sepresionasobrelahemipelviscorrespondienteyseobservasiseproducedolorenla sacroilíaca(comovemos.estopuedeyadespertardolor. Sihayunaartropatíadecadera.hace tracciónhaciaabajoyatrás.42).Entonceselexaminadorcogelaotrapiernay.yhayquehacerlasiemprecomparandoambos lados. G Maniobra de Menel Conelpacientetambiénendecúbitolateral.abducciónyrotaciónexterna).Columna dorso-lumbar 171 G Signo de Patrick ElsignodePatrick.apoyaremosunamanoen lacrestailíacayconlaotraforzaremoslaabduccióndelaque sequiereexplorar.maniobradel4omaniobrade“fabere”(que noesunnombrepropio.elpaciente refieredolorenlanalgahomolateral (Fig. Puedehacersetambiénsoloforzandolaflexiónylaabducción delacaderadecadalado(maniobra de Laguerre).loqueprovocarádolorenlacaraposterior (Fig. GManiobra de Volkmann o maniobra de Lewin 40 39 Conelpacienteendecúbitolateral. 42 http://bookmedico.40). G Maniobra de Rotés Querol 41 Conelpacienteenbipedestaciónapoyándosesobreunsolopie (cargamonopodal).com .sinounacrónimoinglésdeflexionabduction-external rotation)serealizaconelenfermoendecúbitosupinoyunapiernaestirada.blogspot.unavariantedelamaniobradecompresiónendecúbitosupino) (Fig. Esunadelaspruebasmássensiblesyútilesparaexplorarlas sacroilíacas.seefectúapresiónsobreloshombrosyse observasihaydolorenlasacroilíaca (Fig. Sisequierevalorarlasacroilíaca.enflexión.

convienesaberlasynosseránútilesencasosdeirritaciónradicular. •Sobre la columna lumbar (asíseexploralalumbosacra) (Fig.comprobandoquelalongitudeslamisma.apoyandolaotramano: •Sobre el hueso ilíaco (asíseexploralaextensióndelacaderayel rectoanterior) (Fig. Entoncessesolicitaalpacientequeseincorpore.172 Manual de exploración física del aparato locomotor G Prueba de la hiperextensión Sirveparadistinguirentreunaartropatíacoxofemoral.com .estapiernaaparecerácomomáslargaalincorporarseelpaciente (Fig.Conel pacienteendecúbitosupino. Maniobras meníngeas Aunquenosonespecíficasparalapatologíadelaparatolocomotor. •Sobre el sacro (asíseexploralasacroilíaca) (Fig.sebloqueanambostobillos.sehacehiperextensióndela cadera.unasacroileítisounarigidezdelacolumnalumbosacra.46). Conelenfermoendecúbitoprono. GSigno de Derbolowski 43 44 Sirveparavalorarelposiblebloqueodeunasacroilíacaabasede medirlalongitudrelativadeambasextremidadesinferiores.44). compresiónoestiramientomedular(decausatumoral.porejemplo): 45 46 http://bookmedico.45).43).blogspot.Sihayunbloqueo deunasacroilíaca.

sehaceextensiónactivao pasivadecadapierna.48).com .47). http://bookmedico.blogspot.loquepuedeproducirdolorlumbaroradicular.flexioneelcuellosobreel troncoyobservandosiseproducedoloroflexióndecaderasyrodillas.pidiendoalenfermoque.conlasmanosdetrásdelacabeza.Estetesttambiénpuede seractivo.quemejoraaldoblardenuevo larodilla (Fig.alhacerunaflexión cervical.Columna dorso-lumbar 173 47 48 GSigno de Kernig Conelpacienteendecúbitosupinoylacaderaylarodillaflexionadas.seproducetambiénunaflexióndelacaderaylarodilla(Fig.elexploradorlelevantalacabezayobservasi. GSigno de Brudzinski Conelpacienteendecúbitosupino.

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com .blogspot. Exploración Neurológica Periférica http://bookmedico.Exploración Física del Aparato Locomotor Parte 4.

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más frecuentemente. Seguirá la exposición de los síndromes plexuales y finalmente la exploración de los nervios periféricos. especialmente radicular y sensitiva. supliéndose en parte. A efectos prácticos. son los signos neurológicos los que complican las enfermedades osteoarticulares. porque la función neurológica se evalúa mejor con una exploración sistemática organizada por dermatomas o por nervios concretos. recordando los esquemas corporales de inervación motora y sensitiva. las lesiones por atrapamiento nervioso o las tan frecuentes radiculopatías cervicales o lumbares.com . especialmente periférico. por lo que los datos semiológicos deben ser valorados con cautela y buscar los datos de la exploración más objetivos posibles y su confirmación con pruebas complementarias de diagnóstico. en definitiva. Muchas consultas al traumatólogo o al reumatólogo se hacen sobre síntomas que son primariamente neurológicos y que aquellos han de saber reconocer. para ponerlos luego en contexto con todos los datos por niveles. que emergen del canal raquídeo a http://bookmedico. para los que está dedicado. y que existen 31 pares de ellos. como la estenosis del canal lumbar.Exploración neurológica periférica Exploración neurológica periférica Capítulo 11 La patología del aparato locomotor y la del sistema nervioso. En este capítulo vamos a centrarnos sobre la exploración neurológica periférica de interés para los especialistas del aparato locomotor y médicos de medicina general interesados en esta patología. pero. la presencia o ausencia de los reflejos osteotendinosos y los signos de posible afectación radicular o plexual. motora y de los reflejos osteotendinosos de toda la extremidad. se hallan íntimamente asociadas en su expresividad clínica. lo que permitirá reconocer la específica raíz afectada o confirmar la lesión periférica. Dicha exploración deberá incluir la búsqueda de un déficit motor o sensitivo. este Manual. tanto superior como inferior. se imbrincan entre sí. Con todo. especialmente en lo que se refiere a la distribución segmentaria o radicular y a la de los nervios periféricos.blogspot. la exposición de los síndromes radiculares se inicia con la exploración sensitiva. hay que recordar que muchos de los territorios de inervación. que hay grandes variaciones individuales y que a menudo el enfermo exagera o simula déficit motores o sensitivos. Recordemos que los nervios raquídeos están constituidos por la unión de una raíz anterior (motora) y una raíz posterior (sensitiva).

oblicuas a 45º en la región dorsal y prácticamente verticales en las regiones lumbar y sacra. Así. Esto no significa que. y una hernia discal L5-S1 comprime fundamentalmente la raíz S1. En cambio. los segmentos medulares no están a la altura de los cuerpos vertebrales correspondientes. I II III IV V VI VII I II III IV V III IV V VI II I II III IV V VI VII I VII VIII IX X XI XII I II II III III IV IV V V IX X XI XII I C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 coc. las hernias discales afecten a estas mismas raíces. y para complicar más la cosa. Por esto también. el último segmento medular cervical corresponde a la sexta vértebra cervical. el último segmento medular dorsal a la décima. aunque en este caso. Además. sino a la inmediatamente inferior: así. Los 31 pares de nervios raquídeos están constituidos por 8 pares cervicales. por ejemplo. sino que están mucho más altos. mientras que la 8ª raíz emerge entre la séptima vértebra cervical y la primera dorsal. las raíces salen casi horizontales en la región cervical.1 1 VI II VI I VI http://bookmedico. los siete primeros nervios cervicales se nombran por la vértebra que tiene por debajo de él. Este haz caudal de fibras verticales es lo que constituye la cola de caballo o cauda equina. porque durante el crecimiento aumenta mucho más de longitud la columna vertebral que la médula.com . Al existir 8 pares de raíces pero solo 7 vértebras cervicales.blogspot. la raíz C5 corresponde al interespacio C4C5 y la raíz C8 al interespacio C7-D1. en la columna dorsal y lumbar las raíces nerviosas se nombran por la vértebra que tienen por encima. 5 lumbares. 5 sacros y 1 coccígeo. 1). a nivel lumbar. L4 al interespacio L4-L5 y L5 al L5-S1. pero D1 al interespacio D1-D2. la que se afecta en la frecuente patología traumática o tumoral de la columna lumbar y sacra. una hernia discal L4-L5 comprime la raíz L5. en el adulto.178 Manual de exploración física del aparato locomotor través del agujero de conjunción o canal de conjunción en el raquis cervical (precisamente se llaman de conjunción porque es el punto donde se unen la raíz anterior con la posterior en cada lado) (Fig. por ejemplo. 12 dorsales. puede hacerlo también de L5. el último lumbar a la duodécima vértebra dorsal y el último segmento sacro a la primera vértebra lumbar. y con una diferencia más notable cuanto más inferiores son las regiones medulares consideradas: así. porque C1 sale entre el occcipital y la primera vértebra cervical. puesto que sale a través del mismo agujero de conjunción.

http://bookmedico. lumbosacro. sacros y coccígeos forman los plexos (cervical. mientras que las de los nervios dorsales siguen independientes. el braquial y el lumbar. relacionadas a menudo con problemas osteoarticulares. 12 a cada lado. Las ramas anteriores de los nervios cervicales. tanto sensitivo como motor. Se considerarán aquí. puesto que el nivel lesional. que ofrece una lesión segmentaria medular se tendrá que poner en el contexto anatómico para reconocer adecuadamente el nivel vertebral afectado.com . braquial. las afectaciones de los plexos más importantes en patología del aparato locomotor. sacrococcígeo). lumbar. también. formando los nervios intercostales. y muy especialmente las importantes y frecuentes neuropatías por atrapamiento. formados por las ramas terminales de los propios plexos. así como de los troncos nerviosos.Exploración neurológica periférica 179 Estas consideraciones anatómicas son muy importantes para establecer una buena correlación clínico-lesional.blogspot. lumbares.

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como se ha dicho. que sigue un dermatoma o territorio determinado. La distribución sensitiva de dichos dermatomas. pero también de una hipostesia en guante o en calcetín. pero nos puede orientar si hay alguna alteración en las zonas más específicas de exploración.Exploración neurológica periférica Exploración neurológica de la extremidad superior Capítulo 12 EXPLORACIÓN SENSITIVA Puede dar información de una afectación radicular. http://bookmedico. La sensibilidad se explora siempre con el enfermo con los ojos cerrados y siguiendo los diferentes dermatomas. más propia de la neuropatía diabética. y se manifiestan como un dolor espontáneo. intenso y a veces de predominio nocturno. Con menor frecuencia se presentan en forma de parestesias o de hormigueo. que son las que vamos a describir: •La afectación de las raíces cervicales superiores (C1-C3) es rara y tanto sus trastornos sensitivos como motores son difíciles de precisar. y se incrementa con los esfuerzos. no radicular (más difusa y que superpone varios dermatomas) o global. de la distrofia simpática refleja (actualmente síndrome doloroso regional complejo) y de las presentaciones histéricas. Los primeros son muy subjetivos y se manifiestan en forma de parestesias alrededor del lóbulo de la oreja y las regiones suboccipital y perimandibular.blogspot. no es exacta y está sujeta a grandes variaciones individuales. el estornudo y las maniobras de Valsalva.com . pero puede llegar a la hipostesia e incluso a la anestesia. la tos. Las radiculalgias son el síntoma más frecuente.

•La raíz C7 tiene una zona de sensibilidad muy pequeña. •La raíz C5 se encarga de la cara lateral del brazo. en la práctica.182 Manual de exploración física del aparato locomotor 1 2 Hay un dolor occipital crónico. en la región del esternocleidomastoideo. que se atribuye a una radiculopatía C2. 4). pero se valora mirando la sensibilidad de la cara dorsal del primer interespacio digital (Fig. 3). en la cara dorsal y palmar del centro de la muñeca y la mano. a nivel de la clavícula y la articulación acromioclavicular (Fig. 2). que se ve después de traumatismos. •La raíz C4 se encarga de la sensibilidad de la cara lateral del cuello. 1).blogspot. •La raíz C6 se encarga de la cara posterolateral del antebrazo y el dorso de los dos primeros dedos. y puede evaluarse. mirando si hay alteración sensitiva en la zona media del deltoides (Fig. especialmente en el latigazo cervical y que no hay que confundir con la neuralgia de Arnold. y la zona superior de los hombros. y se valora estimulando la cara palmar del dedo medio (Fig.com . también un dolor crónico de localización occipital pero de etilología distinta. 3 4 http://bookmedico.

Clínicamente. en la práctica. El bíceps se explora haciendo flexionar el codo mientras el examinador intenta pasivamente 6 7 8 http://bookmedico.blogspot. por ejemplo: •Las raíces cervicales superiores tienen. si la afectación es unilateral. pudiéndose valorar en cualquier localización de este nivel (Fig. estimulando el borde cubital del quinto dedo (Fig.com . Así. como en el caso de ciertas tetraplegias altas (C4). 8). •La raíz C6 inerva el bíceps. que inerva el diafragma. •La raíz D1. puede haber una parálisis. los más fáciles de examinar o de inervación más pura cada raíz nerviosa. También inerva a los rotadores externos del hombro (supraespinoso. 6). se manifestará por una elevación de la cúpula diafragmática y si es bilateral. •La raíz D2 se encarga de la sensibilidad de la mitad superior de la cara interna del brazo y de la axila. correspondiente a la primera vértebra dorsal. como hemos dicho. Lo más importante es recordar la posible parálisis o paresia del nervio frénico.Exploración neurológica de la extremidad superior 183 •La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la zona medial palmar y dorsal de la mano. 5). •La raíz C5 inerva el deltoides. el antebrazo y el codo (Fig. el braquial anterior. infraespinoso y redondo menor) (Fig. 7). En general. y se valora. un trastorno motor difícil de precisar. se encarga de la sensibilidad de la mitad inferior de la cara interna del brazo. pondrá en grave riesgo la vida del enfermo puesto que necesitará siempre respiración asistida. se escogen solo uno o dos músculos. mientras el examinador opone resistencia. el supinador largo y los extensores de la muñeca. pero es más frecuente la paresia o debilidad asociada a una atrofia muscular y a una abolición de los reflejos osteotendinosos profundos correspondientes. que se explora con el enfermo sentado e invitándolo a abducir los brazos con el codo flexionado. por lo que. 5 EXPLORACIÓN MOTORA Los trastornos radiculares motores no son demasiado frecuentes y se asocian comúnmente a los trastornos sensitivos.

Para evaluar el tríceps. (Fig. 14). 11). •La raíz C8 inerva los músculos cubital anterior. y se hace con el enfermo manteniendo el puño cerrado mientras el examinador intenta estirarle los dedos (Fig.184 Manual de exploración física del aparato locomotor 9 10 extenderlo (Fig. flexores de los dedos y algunos intrínsecos de la mano. y los radiales cuando el enfermo. como el abductor corto. tire la muñeca hacia abajo contra la resistencia del examinador (Fig. Para valorar los primeros (palmares) se indica al paciente que.blogspot. 11 12 13 14 http://bookmedico. el paciente estira los dedos con la muñeca en posición neutra y el examinador intenta flexionarlos. •La raíz C7 inerva los flexores de la muñeca. 9). tira la muñeca hacia arriba contra la resistencia del examinador (Fig. el oponente y el flexor corto del pulgar. con el puño cerrado. 12). 13). Para evaluar el extensor común de los dedos.com . Se suelen utilizar los flexores para valorar esta raíz. 10). con el puño cerrado. el paciente intenta extender el codo contra la resistencia del examinador (Fig. los extensores de los dedos y el tríceps braquial.

la contracción será asimétrica y el ombligo se desplazará hacia el lado sano de mayor contracción. puesto que la respuesta no puede ser influenciada por la voluntad del paciente como la sensibilidad o la fuerza muscular. Se investigan por percusión del tendón o del periostio de los lugares preestablecidos que se describirán a continuación. el codo hará una ligera flexión (Fig. •Las raíces dorsales habitualmente no son exploradas en su función motora. Solo se utiliza el signo de Beevor.Exploración neurológica de la extremidad superior 185 •La raíz D1 inerva los interóseos. responsables de la abducción y la aducción de los dedos. Si el arco reflejo está conservado. 17 18 http://bookmedico. el enfermo abre los dedos (“hace un palmo”) contra la resistencia del examinador (Fig.blogspot. se le invita a la flexión del tronco (Fig. muy útil para observar si hay alguna asimetría muscular. 17): . 16). situando éste su pulgar sobre el tendón del bíceps y percutiendo con el martillo de reflejos sobre él. las caderas y las rodillas dobladas y las manos situadas detrás de la cabeza. Los reflejos osteotendinosos. . 18). que se explora con el brazo del enfermo descansando en el antebrazo del examinador.Si hay una alteración motora procedente del raquis dorsal. respectivamente. puesto que permite comparar la respuesta con el lado sano contralateral y es un examen muy objetivo. Para observar este signo. la contracción de los músculos abdominales es simétrica y el ombligo se mantiene en la línea media. Para valorarlos. con el paciente en decúbito supino. 16 15 EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS La exploración de los reflejos tiene el máximo interés semiológico.En condiciones normales. especialmente su ausencia de manera asimétrica. 15) o coge un papel entre los dedos y el examinador tira de él para retirarlo (Fig. mientras el examinador opone resistencia en el borde radial de dicho dedo. ayudan también a la evaluación de las raíces cervicales. El primer interóseo dorsal se explora haciendo que el enfermo empuje con el segundo dedo hacia fuera.com . y deben hacerse siempre de forma comparativa: •La raíz C5 es la responsable del reflejo bicipital.

y observando si se produce una ligera extensión del codo (Fig. y el reflejo anal. Los primeros dependen de las raíces dorsales (el superior de D6 y D7. Para las raíces sacras son útiles también el bulbo-cavernoso. Los reflejos cutáneos superficiales se investigan por estimulación de la piel. y son fundamentalmente tres: los cutáneoabdominales (superior. el medio de D8 y D9 y el inferior de D10. D11 y D12). •La raíz C7 se encarga del reflejo tricipital. especialmente en los casos en que se sospecha una lesión medular o de la vía piramidal (inversión del reflejo cutáneo-plantar o signo de Babinski). C5 3 2 1 C2 C3 C4 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 S3 L1 L2 L3 •Las raíces C8 y D1 no tienen ningún reflejo osteotendinoso profundo que dependa de ellas. percutiendo con el martillo justo por encima del olécranon. el cremastérico y el cutáneo-plantar. Todos ellos son muy importantes de explorar. que se explora con el examinador sosteniendo el antebrazo del enfermo.com . D1 C6 S2 C8 C7 L4 L5 S1 21 http://bookmedico. que se explora con el examinador sosteniendo el brazo del enfermo a 90º de abducción.186 Manual de exploración física del aparato locomotor 19 20 •La raíz C6 se encarga del reflejo estilo-radial. medio e inferior). y observando si hay una contracción del músculo supinador largo o el antebrazo hace una ligera flexión (Fig. 19). el cremastérico de L1 y el cutáneo plantar de L2.blogspot. percutiendo con el martillo a unos 4 cm de la estiloides radial. que depende de S5. que depende de S3. 20).

Inervación de la extremidad superior y el tronco (Fig. 23) y la supinación del antebrazo (Fig. nervio supraescapular). En aras de su utilidad práctica se han omitido detalles superfluos y se han reducido los comentarios al mínimo: 22 Nivel C5 G Inervación motora 23 • Deltoides (C5. 24 http://bookmedico. 22). los reflejos osteotendinosos y la inervación sensitiva de cada una de las raíces de la extremidad superior y el tronco. en un intento de sistematizar de forma didáctica su exploración. • Bíceps (C5-C6. la flexión del codo (Fig. • Supraespinoso (C5-C6.blogspot. 21) Dermatoma C4 C5 C6 C7 C8 D1 D2 D3 D10 Sensibilidad Lateral del cuello Área sobre deltoides Primer interespacio digital y pulgar Dedo medio Quinto dedo y borde cubital mano Cara interna del brazo (codo) Cara interna del brazo (axila) Línea mamaria Región umbilical Motilidad Trapecio Deltoides Bíceps Bíceps Extensores muñeca Flexores muñeca Extensores dedos Tríceps Flexores dedos Interóseos Reflejos —— Bicipital Estilo-radial Tricipital —— —— Flexión del tronco (signo de Beevor) Abdominal RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Se expone a continuación el resumen de la inervación motora. Por tanto. nervio axilar). nervio músculo-cutáneo). estará afectada la capacidad de abducción del brazo (Fig. 24).Exploración neurológica de la extremidad superior 187 Tabla 1.com .

com . G Inervación sensitiva A nivel sensitivo. Por tanto. especialmente a nivel de la piel que recubre el deltoides. http://bookmedico. 25). GInervación sensitiva 27 Puede haber hipoestesia en la cara externa del antebrazo (nervio músculo-cutáneo). Braquial anterior (cara anterior del brazo. territorio cutáneo que corresponde al nervio axilar (C5) (Fig. que es predominantemente C5. 26) y la función extensora de la muñeca (flexión dorsal) (Fig. puede haber hipoestesia en la cara externa del brazo. Extensores de la muñeca (radiales) (nervio radial. Nivel C6 G Inervación motora • • • • • Bíceps (cara anterior del brazo. 27). pueden estar alteradas la pronosupinación (Fig. C6). el pulgar. G Reflejos Estará afectado el reflejo estilo-radial. C6). el índice y la mitad radial del dedo medio. parcialmente C6).blogspot. Coracobraquial (cara anterior del brazo.188 Manual de exploración física del aparato locomotor 25 26 G Reflejos Estará afectado el reflejo bicipital. Pronosupinadores (todos de C6). C6).

31 32 http://bookmedico. nervio radial). la flexión de la muñeca (Fig. G Inervación sensitiva Solo estará afectado el dedo medio.Exploración neurológica de la extremidad superior 189 28 29 30 Nivel C7 G Inervación motora • Tríceps (cara posterior del brazo. El territorio incluye el tercer metacarpiano (Fig.com . Estará afectada. 32). 30). • Extensores de los dedos (extensor común. 29) y la extensión de los dedos (Fig. 31).blogspot. nervio mediano). 28). aunque puede recibir sensibilidad también tanto de C6 como de C8. • Flexores de la muñeca (palmares) (cara posterior del antebrazo. la extensión del codo (Fig. por tanto. extensor propio del índice. nervio radial). extensor propio del meñique. G Reflejos Estará afectado el reflejo tricipital (Fig.

la flexión de las metacarpo-falángicas (músculos lumbricales) y de las interfalángicas (flexores superficial y profundo) (Fig. por tanto.Flexor común superficial (nervio mediano). GReflejos 37 El nivel D1 no tiene reflejo osteotendinoso. . 34 y 35). 36). La aducción se prueba colocando un papel entre los dedos y haciendo que el enfermo lo sujete con fuerza. GInervación sensitiva La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del antebrazo y los dedos anular y meñique (Figs. lumbricales (nervios mediano y cubital). 35 Nivel D1 GInervación motora • Abductores de los dedos (músculos interóseos dorsales y nervio abductor del quinto dedo) (nervio cubital). comparándolo con el lado sano (Fig. . 33).blogspot.M. 36 La abducción de los dedos se prueba “haciendo un palmo” (Fig. • Aductores de los dedos músculos interóseos palmares (nervio cubital). Estará afectada. 37).Flexor común profundo (nervios mediano y cubital).190 Manual de exploración física del aparato locomotor Nivel C8 GInervación motora • Flexores de los dedos (músculos de la cara anterior del antebrazo): 33 . http://bookmedico.com . 34 GReflejos El nivel C8 no tiene reflejo osteotendinoso.

40 MANIOBRAS DE TENSIÓN DE LAS RAÍCES CERVICALES Son parecidas a la maniobra de Lassègue de la extremidad inferior y. y las referencias son: la línea mamilar corresponde al nivel D4 (Fig. C6 y C7. Nivel D2 a D12 GInervación motora 38 • Músculos intercostales. 41) y las crestas ilíacas y la zona suprapúbica al nivel D12 (Fig. 40). Hay varias maniobras: •Una de ellas valora las raíces C5. el examinador coge el brazo del enfermo suspendiéndolo de la mano con el codo en ángulo recto. 39). • Rectos abdominales (D5 a D12).blogspot. 42). como ella. Recordar que el ombligo separa los niveles D10 y D11. el apéndice xifoides al nivel D7 (Fig. Con el enfermo en decúbito supino. y coloca su otra mano en la parte superior del hombro para bloquearlo hacia abajo. y sirve para detectar una afectación del nervio mediano. GInervación sensitiva Los dermatomas sensitivos de las raíces dorsales son en hemicinturón anterior.com . y que el signo de Beevor sirve para valorar la integridad de la inervación segmentaria de los rectos abdominales. 38). GReflejos 39 Estos niveles no tienen reflejos osteotendinosos. el ombligo al nivel D10 (Fig.Exploración neurológica de la extremidad superior 191 GInervación sensitiva La raíz D1 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del brazo (codo) (Fig. 41 42 http://bookmedico. especialmente la distal al codo. intentan reproducir o exacerbar la sintomatología radicular que explica el paciente.

se invita al enfermo a lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al que se está examinando (Fig.192 Manual de exploración física del aparato locomotor 43 44 En un primer tiempo se hace abducción de 110º. rotación interna en extensión del codo (Fig. aunque hay que recordar que esta maniobra puede ser dolorosa en condiciones normales. mientras que con las manos coge el brazo del paciente para hacer. el examinador coge su brazo suspendiéndolo de la mano con el codo en ángulo recto. Finalmente. Con el enfermo en decúbito supino colocado en el borde de la camilla. especialmente con sensación de estiramiento a nivel de la fosa antecubital. en un tercer tiempo. •Otra maniobra sirve para detectar una afectación del nervio radial. en un segundo tiempo. 45 46 47 http://bookmedico. aparecerá dolor en el territorio del nervio radial.blogspot. 43). 44). En un segundo tiempo se hace rotación externa máxima y se extiende lentamente el codo (Fig. Si es positiva. flexión palmar de la muñeca y de los dedos (Fig. Si hay una afectación radicular cervical se exacerbarán los síntomas. y ello no debe considerarse una respuesta anormal. supinación del antebrazo y flexión dorsal de la muñeca y los dedos (Fig. Con el enfermo en decúbito supino.com . •Una tercera maniobra sirve para detectar una afectación del nervio cubital (raíces C8-D1). y coloca su otra mano en la parte superior del hombro para bloquearlo de manera análoga a la primera maniobra descrita. 46) y. 45). 47). en un primer momento. el examinador con su cuerpo le bloquea el hombro.

•Las ramas anteriores del tronco medio forman. Estos troncos primarios pasan entre los músculos escalenos y. debajo de la clavícula. 48). también aquí. SEMIOLOGÍA DEL PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial. a formar el tronco secundario posterior o fascículo posterior. 50 http://bookmedico. y. el tronco secundario anteroexterno o fascículo lateral. si hay una afectación radicular. con las de C5 y C6. situado en la región latero-cervical por detrás de la clavícula. y que se organizan en tres troncos primarios: 49 •Las raíces nerviosas de C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior. con el tronco primario medio (C7). 50). pero no en los dos dedos cubitales de la mano. está formado por las raíces nerviosas que salen desde C5 a D1. llamados también cordones o fascículos: •Las ramas posteriores del tronco primario superior (C5 y C6) y el tronco primario inferior (C8 y D1) contribuyen. acercando la mano a la oreja del enfermo (Fig. •Las ramas anteriores del tronco primario inferior (C8 y D1) forman el tronco secundario anterointerno o fascículo medial. 49). •La raíz nerviosa de C7 constituye por sí sola el tronco primario medio.blogspot. se incrementará la sintomatología (Fig. En un segundo tiempo se hace flexión máxima del codo y rotación externa máxima del hombro.com . se hace flexión dorsal de la muñeca y supinación del antebrazo (Fig. 48 Hay que recordar que. hay una sensación normal de tensión e incluso dolor en la axila. •Las raíces nerviosas de C8 y D1 se unen para formar el tronco primario inferior.Exploración neurológica de la extremidad superior 193 En un primer momento. se dividen en los troncos secundarios. En un tercer tiempo se le invita a lateralizar la cabeza hacia el lado contrario al que se explora. con el codo algo elevado.

• La parálisis inferior o parálisis de Déjerine-Klumpke. la mielografía cervical y. mientras que la segunda puede tener un tratamiento quirúrgico y mejorar el pronóstico. del serrato mayor. ahora. Las lesiones del plexo braquial pueden ser obstétricas o traumáticas. http://bookmedico. y no hay síndrome de Claude Bernard-Horner en el inferior. que se presenta atrófica y con los dedos en garra. el codo en extensión y el brazo en rotación interna. y que cursa con la clásica triada de miosis. Las ramas colaterales del plexo braquial son unas anteriores (nervios del pectoral mayor. que se diferencian antes. Hay además una hipostesia en la cara interna del antebrazo y a menudo también un síndrome de Claude Bernard-Horner por afectación del simpático cervical. • La parálisis media o parálisis de Remak. mientras que en la parálisis de Klumpke se afecta fundamentalmente la musculatura intrínseca de la mano. y éstas. aunque será la exploración detallada de los nervios afectados lo que nos dará más información del nivel lesional: • Las lesiones de los troncos superior e inferior producen los mismos déficit sensitivos y motores que sus respectivas raíces. Se conservan el nervio del romboides y el torácico largo. • Una rama del cordón lateral se une con una del cordón medial y forma el nervio mediano. Esta diferenciación es muy importante. el redondo mayor. En la parálisis de Erb. la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden darnos un diagnóstico topográfico. En la parálisis de Remak. enolftalmos y ptosis palpebral (raíz D1).194 Manual de exploración física del aparato locomotor Los diferentes nervios periféricos de la extremidad superior saldrán de los troncos secundarios o fascículos: • Del fascículo lateral se forma el nervio musculocutáneo. del dorsal ancho. pero se conserva la función del nervio torácico largo (músculo serrato anterior) y del escapular dorsal (músculo romboides) en el tronco superior. del angular y del romboides). • El cordón posterior se divide en dos ramas: el nervio axilar y el nervio radial.blogspot. la sintomatología es análoga a la radiculopatía C7. La electromiografía (EMG) de los paravertebrales. Lesiones del plexo braquial Hay tres tipos de parálisis producidas por la lesión proximal del plexo braquial (troncos primarios): • La parálisis superior o parálisis de Duchenne-Erb. ser de las raíces (afectación pre-ganglionar) o de los troncos (afectación post-ganglionar). • Otras ramas terminales son el nervio braquial cutáneo interno y el accesorio del braquial cutáneo interno. la más frecuente por estiramiento de las raíces C5-C6. la muñeca está en flexión y en pronación. a su vez. • La segunda rama del cordón medial se convierte en el nervio cubital. los dedos flexionados. del pectoral menor y del subescapular) y otras posteriores (nervio supraescapular. puesto que la primera es irreversible y no tiene tratamiento quirúrgico.com .

a veces agudo y palpitante que recorre la cara interna del brazo y del antebrazo siguiendo el territorio cubital. antebrazo y mano. A veces es facial e incluso ótico. lesión combinada de los nervios mediano y cubital. La pérdida sensitiva es una amplia zona de la cara interna del brazo. que afecta las raíces C8-D1. http://bookmedico. • Un tipo inferior. y por la cara posterior del cuello y el borde cubital del brazo y antebrazo hasta los dos últimos dedos en la afectación baja (C8-D1).Las . hay una imposibilidad de la rotación interna del brazo.Las del fascículo lateral provocan déficit motores y sensitivos en la distribución del nervio musculocu- táneo (bíceps). que afecta las raíces C5-C6-C7.Exploración neurológica de la extremidad superior 195 • Las lesiones de los fascículos producen tipos bastante regulares de defectos funcionales: . • Parestesias. . veíamos. uno neurológico (90% de los casos) y otro vascular (10% restante): 1. del fascículo posterior producen déficit motores y sensitivos en los territorios de los nervios subescapular (parálisis del subescapular y del redondo mayor). Por tanto. muñeca y dedos). que venía del fascículo posterior). Los síntomas más comunes son: • Dolor sordo. dos: el síndrome del desfiladero cérvico-torácico y el síndrome de Parsonage-Turner o neuralgia amiotrófica del hombro: GSíndrome del desfiladero cérvico-torácico El síndrome del desfiladero cérvico-torácico (Thoracic Outlet Syndrom) es un síndrome canalicular que afecta al plexo braquial y los vasos subclavios en relación con la presencia de una costilla cervical o partes blandas de la inserción de los músculos escalenos.Las del fascículo medial producen el déficit motor de una Otras plexopatías braquiales En la patología del aparato locomotor son de interés.com . distribuidas por el cuello y la parte alta del tórax y el borde externo del brazo y antebrazo hasta los tres primeros dedos en la afectación alta (C5-C6-C7). del nervio del dorsal ancho. insidioso. de acuerdo con el nivel del plexo implicado: • Un tipo superior. la muñeca y la mano. fundamentalmente. • Un tipo mixto o combinado que afecta todo el plexo. pero exceptuando el palmar mayor y el pronador redondo (que. del nervio axilar (parálisis del deltoides) y del nervio radial (parálisis de la extensión del codo. la raíz lateral del nervio mediano (parálisis de los palmares y del pronador redondo) y el nervio del pectoral mayor. El síndrome del desfiladero cérvico-torácico predominantemente neurológico se ha clasificado en tres grupos.blogspot. de la abducción y de la extensión del codo. así como un déficit en la sensibilidad de la zona anterolateral del antebrazo. Hay dos tipos específicos. correspondían a la raíz lateral del nervio mediano.

trombosis de la vena subclavia (síndrome de Paget-Schroetter). debido a los síntomas vasomotores de origen simpático. el síndrome del pronador o la compresión del radial en la arcada de Fröhse. frialdad. entumecimiento y edema de la mano y dedos. 51). el dolor torácico alto en los síndromes de tipo superior puede confundirse con la angina de pecho o el infarto de miocardio. con un paciente neurótico. Aproximadamente un 50% de casos son bilaterales.196 Manual de exploración física del aparato locomotor • Síntomas vasomotores como frialdad y palidez de la mano. • Cianosis distal similar al fenómeno de Raynaud. El diagnóstico del síndrome del desfiladero torácico no es difícil si se piensa en ello. 52) o neuropatía plexular braquial aguda. Si predominan los síntomas distales. la neuritis cubital. Los síntomas arteriales puros son raros: • Pérdida del pulso (pruebas de Adson y de Wright) (Fig. hombro).com . En ocasiones. intolerancia al frío (pseudo-Raynaud). Como se diagnostica poco y mal. etc. Los venosos son más frecuentes (proporción de 8:2) y consisten en: 51 • Edema de la extremidad. de entrada. • Debilidad muscular y pérdida subjetiva de fuerza en las manos. de las neuropatías compresivas. GSíndrome de Parsonage-Turner 52 El síndrome de Parsonage-Turner. lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial con la miofascitis y las tendinitis (codo. • Signos de insuficiencia arterial (debilidad muscular. se caracteriza por un dolor intenso en el hombro seguida de parálisis y amiotrofia de aquellos músculos de la cintura escapular inervados por las ramas colaterales poste- http://bookmedico. dado que a veces cursa con dificultad respiratoria y de la deglución. que se hará. 2. • Ocasionalmente. llamado también neuralgia amiotrófica del hombro (Fig.). Deberá distinguirse también de una distrofia simpática refleja. • Dolor y sensación de distensión venosa. un latigazo cervical provoca un espasmo de los escalenos y desencadena una sintomatología de desfiladero cérvico-torácico. Si hay predominio del lado izquierdo.blogspot. como el túnel carpiano. claudicación. pero precisamente por esto hay que tener muy presente el diagnóstico diferencial. Los síntomas vasculares pueden ser venosos o arteriales. se puede considerar la sintomatología como propia de una fibromialgia de base psicosomática (miofascitis). • En casos graves puede verse trombosis de la arteria subclavia e incluso embolia periférica.

blogspot. bíceps y tríceps. a veces bilateral y que se incrementa con los primeros días. 53 Nervio torácico largo o del serrato anterior (C5-C8) Puede verse en el mundo laboral una afectación de este nervio en trabajadores que levantan grandes pesos. Al cabo de una semana aproximadamente aparecen los síntomas motores mientras va disminuyendo el dolor. El inicio es muy agudo. 54). con menos frecuencia el tricipital (C7). con un dolor de tipo neurálgico intenso y rebelde a los analgésicos habituales. 53). serrato mayor. en cambio los síntomas sensitivos son muy escasos. 54 Nervio supraescapular (C5-C6) Puede lesionarse con el tronco primario superior del plexo braquial o en la periferia. Afortunadamente. que se explora pidiendo al enfermo que empuje con ambas manos una pared mientras nosotros tiramos hacia atrás (Fig. 55 http://bookmedico. Los músculos más frecuentemente afectados son el deltoides. siendo necesario recurrir a un tratado más completo si se quiere conocer esta patología en profundidad: Nervio escapular dorsal o de los romboides Se afecta en las lesiones de las raíces por encima de C5. 55). con lo que habrá una dificultad a la abducción contra resistencia (Fig. la exposición se hará nervio por nervio.com . cuando atraviesa el borde superior de la escápula. es decir. Este nervio también se encarga del angular del omóplato. Produce una parálisis del supraespinoso. al cabo de pocos meses. aunque existe una gran variabilidad clínica. A efectos prácticos. A la parálisis muscular se le suma frecuentemente la abolición o disminución de los reflejos bicipital (C5) y estilo-radial (C6). pero se piensa que sería de causa inmunitaria.Exploración neurológica de la extremidad superior 197 riores del plexo braquial. La etiología no se conoce. el cuadro regresa con restitución ad integrum o sin demasiadas secuelas. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La descripción de las lesiones traumáticas o canaliculares de los nervios periféricos de la extremidad superior va a ser necesariamente breve y orientada al diagnóstico. del propio plexo braquial. y del infraespinoso. rotadores externos del hombro. La clínica característica es la presencia de una escápula alata. y se explora poniendo al enfermo la mano en la cadera y el explorador con una mano sujetando el hombro y la otra empujando el codo hacia delante y viendo si el enfermo es capaz de resistirlo (Fig.

Nervio musculocutáneo (C5-C6) Inerva el bíceps. a nivel del cuello del radio. inerva los radiales.blogspot. Este nervio. Es característico de este síndrome el aspecto de la mano. el extensor propio del índice. después cruza el húmero en el canal de torsión y pasa a la cara anterior del codo. en donde puede sufrir una compresión extrínseca. además de la atrofia evidente de este músculo. el nervio radial puede lesionarse por compresión externa (parálisis de las muletas o parálisis del sábado noche. Esta afectación. el cubital posterior. en la cara posterior del antebrazo. donde se divide en una rama superficial sensitiva y otra profunda motora que constituye el nervio interóseo posterior. es rara y se ve poco en clínica. con los dedos índice y meñique extendidos y el resto cerrados. En el tercio medio-inferior del húmero puede afectarse por fracturas diafisarias y por la cirugía. en la cirugía de la cabeza del radio o en el síndrome canalicular de la arcada de Fröhse que describiremos a continuación. con lo que en su parálisis habrá un déficit en la flexión y la supinación del antebrazo (Fig. la afectación es por compresión extrínseca de un ganglión procedente de una lesión de SLAP de la articulación gleno-humeral vecina. cuando se indica al paciente que extienda la muñeca y los dedos. Al salir del supinador. 58). con lo que su parálisis. el extensor propio del dedo meñique. La exploración característica de la parálisis radial.198 Manual de exploración física del aparato locomotor con lo que habrá un déficit de la rotación externa (Fig. el extensor común de los dedos. 56). en las fracturas-luxaciones de Monteggia. En ocasiones. 57 Nervio radial En la parte superior del brazo inerva el tríceps. aunque no siempre mejora la compresión nerviosa. entra en el músculo supinador corto por la llamada arcada de Fröhse. el abductor largo del pulgar. A nivel del tercio superior del antebrazo. Nervio circunflejo o axilar (C5-C6) 56 Inerva el deltoides. comportará la pérdida de la abducción activa del brazo. pero hay también que investigar: 58 http://bookmedico. afortunadamente. No es infrecuente la lesión yatrogénica de este nervio en la cirugía del tercio superior del húmero. aunque también por un uso indebido del torniquete. que habitualmente desaparece cuando se repara artroscópicamente ésta.com . como se ha dicho. 57). es el signo de la mano caída (hand drop) (Fig. A nivel de la axila. el extensor largo y el extensor corto del pulgar. con parálisis del supinador largo y signo de la mano caída).

habrá una atrofia y una parálisis del tríceps y. 62 63 64 65 66 67 http://bookmedico.Exploración neurológica de la extremidad superior 199 59 60 61 •Si la parálisis es alta. el extensor propio del índice (Fig. 59). 61).blogspot. con parálisis de los radiales pero también del supinador largo y del supinador corto. por tanto. el abductor largo (Fig. 62). 66) y el extensor corto del pulgar (Fig. y puede producir una parálisis del extensor común de los dedos. no habrá extensión del codo contra resistencia (Fig.com . Para algunos autores esto sería una forma especial del codo del tenista. 60). por lo que habrá una dificultad para la flexión del antebrazo en pronación y una pérdida de la supinación resistida (Fig. el del dedo meñique (Fig. •Si hay una afectación por encima de la arcada de Fröhse habrá una gran atrofia de la musculatura del antebrazo. el cubital posterior (Fig. 67). 64). 63). Es un síndrome canalicular puramente motor. •El síndrome de la arcada de Fröhse es un síndrome canalicular en el que el nervio interóseo posterior es comprimido a la entrada del supinador (Fig. en el que no hay síntomas sensitivos. 65). La afectación de los extensores de los dedos se valorará en flexión del codo y pronación del antebrazo (Fig.

los intrínsecos de la mano pueden funcionar aun cuando el nervio cubital esté seccionado a nivel del brazo si hay una anastomosis entre el mediano y el cubital a nivel del antebrazo (anastomosis de Martin-Gruber). Con todo. como en determinados deportes (gimnastas sobretodo). de los interóseos. del cubital anterior. en determinados trabajos o en el llamado codo del lanzador. el primer interóseo dorsal y el cubital anterior. así como en el tercio distal del antebrazo y la mano. cuando entra en el canal de Guyon. También se hace muy vulnerable en el canal epitrócleo-olecraniano. El primer interóseo dorsal se testa con la palma hacia abajo y haciendo que el enfermo resista nuestro intento de aducción (movimiento de decir “no”) (Fig. La mejor manera de testar el cubital es valorando sólo tres músculos y la zona de sensibilidad de las falanges media y distal del 5º dedo. 70). y el diagnóstico lo daría la infiltración anestésica 3 cm por arriba y por dentro del tubérculo de Lister. Una lesión del nervio cubital a nivel del codo produce una parálisis del flexor profundo de los dedos 4º y 5º. pero es mucho más rara. Los músculos a explorar son el abductor del 5º dedo. en la cara dorsal del radio. pero se hace más vulnerable en el tercio inferior. en donde puede ser traccionado por fracturas supracondíleas o luxaciones del codo. sea por compresión (parálisis de los encamados). pero sobretodo la zona del primer interespacio digital a nivel del dorso de la mano (Fig. El abductor del 5º dedo es fácil de explorar (Fig. •Recordemos que el territorio sensitivo del radial es la cara posterior del brazo y del antebrazo. en donde hay un stress en valgo. cuando ya es puramente sensitivo. Una lesión del nervio cubital a nivel del canal de Guyon produce una parálisis de los lumbricales del 4º y 5º dedos y de todos los interóseos y la musculatura corta del 5º dedo.200 Manual de exploración física del aparato locomotor •Recientemente se ha descrito un síndrome de compresión del nervio interóseo posterior cuando discurre por el suelo del cuarto compartimiento extensor de la muñeca. de los lumbricales. Provocaría dolor en pacientes que hacen ejercicios de flexo-extensión de muñeca muy repetidos y forzados. Nervio cubital Está formado por fibras de las raíces C8 y D1. 68). del aductor del pulgar y de los músculos de la eminencia hipotecar (músculos cortos del 5º dedo). haciendo que el enfermo separe hacia fuera el dedo meñique. Esto también puede darse a nivel de la muñeca y la palma de la mano (anastomosis de Riche-Cannieu).blogspot. En el brazo sigue por su cara interna. 69). El resto de interóseos pueden testarse pidiendo al paciente que sostenga una hoja de papel entre los dedos 68 69 70 http://bookmedico. que proceden del fascículo medial del tronco primario inferior del plexo braquial.com .

tenis. El signo de Wartemberg es precisamente la abducción del 5º dedo por parálisis del tercer interóseo palmar. es el signo de Froment. por gangliones de la muñeca o por tumoraciones locales.Exploración neurológica de la extremidad superior 201 anular y meñique con los dedos en extensión completa. mano de la bendición o mano en Pantocrátor en la que hay una flexión de la interfalángica proximal. y ver si es capaz de cogerlo o no. más profunda. y éste puede sufrir una compresión a este nivel. así como una hipoestesia en el borde cubital de la mano (Figs. hará una flexión de la articulación interfalángica del pulgar (Fig. tanto por microtrauma repetido en determinadas profesiones (martillo mecánico). Si el aductor no funciona. para no perder el papel. El cubital anterior también es fácil de testar haciendo flexión volar y desviación cubital de la muñeca contra resistencia. sin embargo. En el canal. 72). y habrá un signo de Froment positivo por déficit del aductor del pulgar. etc. El canal de Guyon lo forman el pisiforme y la apófisis unciforme del hueso ganchoso.blogspot. El signo de valoración del nervio cubital más conocido. Una afectación del flexor profundo de los dedos 4º y 5º sugiere una lesión del nervio por encima del codo. habrá atrofia de la eminencia hipotenar y de los interóseos. pero no de la interfalángica distal (Fig. 71). Por tanto. Desciende por la cara interna del brazo junto a la arteria humeral y aquí puede lesionarse en fracturas del 74 http://bookmedico. El signo de Froment se hace pidiendo al enfermo que coja una hoja de papel entre el pulgar y el índice mientras tratamos de retirarlo. beisbol. con lo que el enfermo se lo engancha cuando se pone la mano en el bolsillo. el cubital se divide en una rama sensitiva y una rama motora. el enfermo. con un techo formado por el ligamento volar del carpo y un suelo formado por el ligamento transverso del carpo y el músculo oponente del meñique. tercer y cuarto lumbricales. todos los interóseos. se forma por la unión de los haces anteriores de los troncos superior y medio del plexo braquial. que inerva los músculos hipotenares.com . 72 71 73 Nervio mediano Fundamentalmente C6 y C7 (aunque en parte también C8 y D1). en actividades deportivas (ciclismo. Por el canal de Guyon transcurren la arteria y el nervio cubitales. 73 y 74). que valora el aductor del pulgar.). el aductor del pulgar y el flexor corto del pulgar. La parálisis de los lumbricales de los dedos 4º y 5º produce la típica mano en garra cubital.

el nervio puede sufrir a su vez una compresión extrínseca a la entrada del pronador redondo (síndrome del pronador). GSíndrome de Kiloh-Nevin El síndrome de Kiloh-Nevin. 75). justo por debajo del pronador redondo. produce un déficit de la flexión de la falange distal de los dedos 1º y 2º (el enfermo no puede hacer “OK”). el palmar mayor y los flexores. el flexor profundo del índice. Un síndrome relacionado con él es el llamado calambre del escritor. es fácilmente lesionable en fracturas supracondíleas y en luxaciones posteriores del codo. el flexor largo del pulgar y el abductor corto y el oponente del pulgar (músculos de la eminencia tenar). es que el pronador redondo funciona (lesión por debajo del codo) (Fig. mientras que desaparece al dejar de hacerla. con dolor en la cara interna del antebrazo y afectación motora del pronador redondo.202 Manual de exploración física del aparato locomotor húmero. el palmar mayor. y por fracturas y heridas contusas (el típico intento de suicidio) en esta localización.blogspot. por compresión directa por el uso de muletas de apoyo axilar o en la parálisis de la luna de miel (“Honey Moon paralysis”). tan frecuente de los niños. GSíndrome del pronador El síndrome del pronador. En el codo se hace muy anterior y. secundario a compresión del nervio mediano a causa de una banda fibroesclerótica en el tercio medio del antebrazo. no provoca nunca déficit motor del nervio mediano. El mediano se encarga de inervar al pronador redondo. por tanto. una contracción mantenida de dicho músculo. 76 75 • Si la muñeca puede mantenerse en flexión volar contra resistencia. notablemente molesto y con un signo de Tinel muy claro a nivel del músculo pronador redondo. a nivel de la inserción del flexor profundo de los dedos. Por este motivo. como ocurre en la escritura. 76). Por tanto. inconstante. especialmente la desplazada. deberá testarse la integridad de cada uno de ellos: • Si el enfermo es capaz de hacer pronación del antebrazo contra resistencia. la presencia. Esta exploración debe hacerse siempre ante cualquier fractura supracondílea del codo. el flexor común superficial de los dedos. es que los palmares funcionan (Fig. hace aparecer la sintomatología. como del origen del flexor común superficial de los dedos o del flexor largo del pulgar (músculos de Gantzer). del ligamento de Struthers (visible a veces radiográficamente como un pequeño osteófito en el tercio inferointerno del húmero) puede producir un síndrome canalicular a este nivel. Después. con dolor selectivo a la presión e hiperestesia en el antebrazo.com . pero también por ciertas alteraciones musculares. http://bookmedico. en la parálisis del torniquete. A nivel de la muñeca vuelve a hacerse muy susceptible de compresión a nivel del canal del carpo. En el tercio inferior del brazo. e incluso por compresión del lacertus fibrosus o aponeurosis bicipital. por parálisis del nervio interóseo anterior.

medio y mitad radial del anular. que la atrofia del pulpejo del índice. 80). La integridad del flexor profundo del índice ya hemos dicho que debe buscarse siempre en las fracturas supracondíleas desplazadas de los niños. 78). en general. aunque no lo parezca (Fig. la cara palmar del pulgar. índice. es que el flexor común superficial está intacto (Fig. •Deberá explorarse también el flexor largo del pulgar. síndrome de Kiloh-Nevin) (Fig. manteniendo la flexión de la interfalángica contra resistencia (Fig. 81). Tal es así. 82).Exploración neurológica de la extremidad superior 203 •Si el flexor superficial de cada dedo funciona. es un signo indirecto de afectación del mediano. así como la cara dorsal de la falange distal de los dedos índice y medio (Fig. 79). La prueba de Ochsner (juntar las manos como si estuviera rezando y no poder flexionar los dedos 2º y 3º) demuestra lo mismo (Fig. puesto que puede ser el único dato de una afectación del nervio mediano (rama interósea anterior.com . La parálisis del flexor profundo del índice y de los músculos de la eminencia tenar en las lesiones de la rama interósea anterior producen el aspecto típico de la mano en bendición. 77). •Si el flexor profundo de cada dedo funciona.blogspot. es que el flexor común profundo funciona. 77 78 79 80 81 82 http://bookmedico. Son las puntas de estos dedos los que nos dan certeza de la afectación sensitiva del nervio mediano. •La oposición del pulgar puede ser más difícil de interpretar. con trastornos tróficos ungueales. La zona de inervación sensitiva del nervio mediano es.

Las molestias también son característicamente ascendentes. luxación del semilunar. Si por una inflamación del contenido (artritis reumatoide. que tiene una sintomatología y una exploración muy características: •Aparece. aparece un síndrome de compresión del nervio muy frecuente. La atrofia de la musculatura tenar supone la hipoestenia o la paresia de los músculos cortos del pulgar. en general. La hipoestesia se valora con el test de Weber o test de la discriminación de dos puntos. cambios hormonales) o un engrosamiento del continente se reduce su espacio. Una maniobra para explorar el oponente del pulgar consiste en hacerle hacer oposición con el 5º dedo y valorar la fuerza que hay que hacer para separarlos (Fig. de tal intensidad que las despiertan por la noche y obligan a levantarse de la cama y agitar en el aire varias veces la mano. 84).com . sinovitis reumática. 2-3 mm) (Fig. 83). con la sensación subjetiva de pérdida de fuerza y de que se le caen los objetos por parte del enfermo. Más adelante aparecen la hipoestesia y la atrofia de la musculatura tenar (Fig. 85).204 Manual de exploración física del aparato locomotor 83 84 El canal del carpo está formado por un suelo óseo (los huesos del carpo) y un techo fibroso (el retináculo flexor o ligamento transverso del carpo).blogspot. de manera que pueden confundirse con una braquialgia e incluso con una omalgia (dolor en el hombro). Por su interior discurren los tendones flexores y el nervio mediano (Fig. 85 86 http://bookmedico. 86). fractura de Colles. en mujeres de mediana edad en forma de dolor y parestesias de predominio nocturno en los dedos centrales de la mano. que se hace con un clip y que consiste en observar la menor distancia que el enfermo es capaz de reconocer que se le toca con dos puntos (normal.

solo con la exploración.Exploración neurológica de la extremidad superior 205 87 88 89 •El diagnóstico de certeza lo da la electromiografía (EMG). pero hay muchas pruebas diagnósticas clínicas que permiten.com .blogspot. .Test del manguito o prueba de Gilliat y Wilson: se aplica un manómetro de presión al brazo y se infla por encima de la TA máxima del enfermo. 87). . 89).Maniobra de Tinel: la percusión del nervio en la cara palmar de la muñeca reproduce las parestesias por la mano (Fig. Si hay una parálisis. consistente en hacer levantar el dedo desde la palma contra resistencia y comparativamente (Fig. precisar el diagnóstico: . . http://bookmedico. que es del nervio radial) y luego lo acerca a la palma (no a 90º) con el flexor largo del pulgar (que es del nervio mediano alto). el enfermo abduce el dedo (con el abductor largo del pulgar. 88). manteniéndolo 1-2 minutos y observando la parición o exacerbación de la sintomatología.Prueba de función del abductor corto del pulgar. reproduce el dolor y la parestesia (Fig. mantenida durante un minuto.Test de Phallen: la flexión forzada de las muñecas con los antebrazos en posición vertical y los codos encima de la mesa.

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Exploración neurológica periférica

Exploración neurológica de la extremidad inferior

Capítulo

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EXPLORACIÓN SENSITIVA
Como en el caso de las extremidades superiores y el tronco, los dermatomas sensitivos no tienen una exacta distribución y pueden presentar importantes variaciones individuales. Con todo, la exploración resumida en la Tabla 2 dará idea de una afectación radicular lumbar o sacra. •La raíz L1 se encarga de la sensibilidad de la zona inguinal (Fig. 1). •La raíz L2 de la cara anterointerna del muslo (Fig. 2). •La raíz L3 se encarga de la sensibilidad de la cara anterior de la rodilla (Fig. 3). •La raíz L4 se evalúa mirando la sensibilidad de la cara interna de la pierna y el tobillo, especialmente la zona inmediatamente proximal al maléolo interno (Fig. 4). •El dermatoma L5 incluye la cara externa de la pierna y el dorso del pie, y se explora testando la sensibilidad de la zona del primer interespacio digital (Fig. 5).
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Manual de exploración física del aparato locomotor

•La distribución sensitiva de S1 es por la cara posterior de la pierna y la planta del pie, y se explora especialmente en la cara externa del talón o del quinto dedo (Fig. 6). •La raíz S2 se encarga de la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de la rodilla, y se explora testando el hueco poplíteo (Fig. 7).
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•La sensibilidad de las raíces S3, S4 y S5 corresponden a la región perianal.

EXPLORACIÓN MOTORA
Como en la extremidad superior, se escogen uno o dos músculos fáciles de examinar o de inervación más pura para cada raíz nerviosa: •Las raíces L1 y L2 inervan el músculo iliopsoas, el flexor primaro de la cadera, que se evalúa con el enfermo sentado y las piernas colgando, haciendo que levante el muslo contra la resistencia del examinador (Fig. 8). •La raíz L3, en general, se valora por la acción del cuádriceps, aunque este músculo recibe inervación también de L2 y L4. Se valora también con el paciente sentado con las piernas colgando, haciendo que estire la rodilla contra la resistencia del examinador (Fig. 9). •La raíz L4 inerva el músculo tibial anterior, que puede evaluarse haciendo que el enfermo ande sobre los talones o manualmente con una flexión dorsal resistida del tobillo y pie (Figs. 10 y 11).
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•La raíz L5 se encarga de la inervación del extensor común de los dedos y del extensor propio del dedo gordo, que se evalúan haciendo resistencia a la extensión de todos los dedos o específicamente del hallux (Fig. 12). La raíz L5 se encarga también de la inervación del glúteo medio, que se valora con el paciente en decúbito lateral y oponiendo resistencia a la elevación lateral de la extremidad (abducción de la cadera) (Fig. 13). •La raíz S1 da inervación motora a los músculos flexores plantares del pie (gemelos y sóleo), eversores del tobillo (peroneos) y extensores de la cadera (glúteo mayor). Se evalúa sencillamente haciendo andar el enfermo de puntillas (Fig. 14), pero también de forma manual oponiendo resistencia a la flexión plantar del tobillo y pie (efecto “apretar el pedal del acelerador”) (Fig. 15), la eversión del pie (Fig. 16) o, en decúbito prono y flexión de la rodilla, a la extensión de la cadera (Fig. 17). •Las raíces S3, S4 y S5 se encargan de la inervación de la vejiga, la musculatura intrínseca del pie y el esfínter anal. Por esto, se evalúan simplemente haciendo un tacto rectal y observando si se contrae el esfínter externo.
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EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS
Los reflejos osteotendinosos solo sirven para evaluar algunas de las raíces lumbares y sacras: •El reflejo rotuliano, aunque multisegmentario, suele utilizarse para valorar la raíz L4, y se efectúa percutiendo sobre el tendón patelar, estando el enfermo sentado con las piernas colgando o en decúbito, manteniendo pasivamente el examinador la rodilla flexionada y

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Manual de exploración física del aparato locomotor

viendo cómo hace una contracción el cuádriceps. No es infrecuente que este reflejo no sea perceptible en condiciones normales. Como la mayoría de reflejos osteotendinosos, interesa especialmente valorar la posible asimetría en su presentación (Fig. 18).
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•El reflejo tibial posterior valora la raíz L5 y se efectúa cogiendo el pie en discreta eversión y flexión dorsal, colocando un dedo por detrás del maléolo interno y percutiendo con el martillo sobre él. En condiciones normales se obtiene una respuesta en forma de ligera flexión plantar e inversión del pie (Fig. 19). •El reflejo del gemelo interno también corresponde a la raíz L5. Se efectúa con el paciente en decúbito prono, manteniendo una discreta flexión pasiva de rodilla, colocando el pulgar en la inserción condílea del gemelo interno y el semitendinoso, y percutiendo sobre él con el martillo, notando una discreta flexión de la rodilla (Fig. 20). •El reflejo aquíleo evalúa la raíz S1, y quizá es el reflejo más útil y sensible de toda la extremidad inferior. Lo mejor es realizar una percusión con el martillo sobre el tendón de Aquiles estando el enfermo de rodillas encima de la camilla con los pies colgando, aunque en general se valora con el paciente en decúbito supino manteniendo una discreta flexión de la rodilla, rotación externa y flexión dorsal pasiva del pie. Una hiporreflexia o arreflexia aquílea unilateral sugiere una afectación radicular S1, generalmente debido a una hernia discal L5-S1 (lesión de motoneurona inferior), mientras que una hiperreflexia aquílea, como se verá, sugiere una lesión de motoneurona superior (Fig. 21).

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Tabla 2. Inervación de la extremidad inferior. Dermatoma L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3-S4-S5 Sensibilidad Pliegue inguinal Cara anterointerna del muslo Zona cara anterior de la rodilla Motilidad Iliopsoas Iliopsoas Cuádriceps Reflejos —— —— Rotuliano

Cara interna pierna y tobillo Tibial anterior Rotuliano Cara anteroexterna de pierna Extensor propio del dedo gordo Tibial posterior y dorso pie Extensores dedos glúteo medio Gemelo interno Cara posterior pierna, planta pie Gemelos y sóleo, Aquíleo y borde externo Peroneos, Glúteo medio Cara posterior muslo y hueco poplíteo —— —— Región perianal —— ——

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RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Niveles D12 a L3
G Inervación motora

A nivel motor no hay un músculo específico para cada raíz. Los músculos inervados por estas raíces son todos multisegmentarios: •Psoas ilíaco (D12, L1, L2, L3). •Cuádriceps (L2, L3, L4). •El grupo aductor (L2, L3, L4). Por tanto, se valorará la flexión de la cadera contra resistencia, la extensión de la rodilla y la aducción de la cadera, que se testa en decúbito lateral.
GReflejos

No hay reflejo osteotendinoso específico, aunque el reflejo rotuliano es fundamentalmente L3.
GInervación sensitiva

A nivel sensitivo, corresponden al tercio superior del muslo (L1), tercio medio (L2) y tercio inferior (L3), en oblicuo de arriba abajo.

Nivel L4
G Inervación motora

•Tibial anterior (nervio peroneo profundo). Se valora haciendo andar al enfermo de talones y observando si hace una marcha con el pie caído (foot drop) o una marcha en steppage.
G Reflejos

El reflejo rotuliano, aunque multisegmentario, sirve también para valorar la raíz L4.
G Inervación sensitiva

El dermatoma correspondiente a L4 se encarga de la sensibilidad de la cara interna de la rodilla, de la pierna y del pie, hasta el primer dedo.

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http://bookmedico.blogspot. como ya se ha dicho.212 Manual de exploración física del aparato locomotor Nivel L5 GInervación motora •Extensor común de los dedos (nervio peroneo profundo). •Peroneos (nervio peroneo superficial). podrá estar afectada la eversión del pie (los peroneos se valoran manualmente o haciendo que el enfermo ande sobre el borde interno del pie). Los extensores se valoran con el paciente en decúbito supino y contra resistencia. Nivel S1 G Inervación motora •Tríceps sural (gastrocnemio y sóleo. •Glúteo medio (nervio glúteo superior). G Reflejos El reflejo aquíleo corresponde puramente a la raíz S1. mientras que el glúteo medio se hace en decúbito lateral y obligando al enfermo a la abducción contraria del muslo. •Glúteo mayor (nervio glúteo inferior). •Extensor propio del dedo gordo (nervio peroneo profundo). Por tanto. la flexión plantar del tobillo (el enfermo tendrá dificultad para andar de puntillas haciendo carga monopodal) y la extensión de la cadera (se valora en decúbito prono contra resistencia). G Inervación sensitiva El dermatoma correspondiente a S1 se encarga de la sensibilidad de la cara posterior del muslo y la pierna hasta el borde externo y parte de la planta del pie.com . GReflejos La raíz L5 no tiene un reflejo osteotendinoso profundo específico. nervio tibial). G Inervación sensitiva El dermatoma L5 cubre la cara anteroexterna de la pierna y el dorso del pie. Sirve también la prueba de Trendelemburg y el estudio de su marcha.

G Reflejos Para valorar estas raíces. Allí puede ser comprimido por un hematoma (por ejemplo en los hemofílicos). S3.blogspot. GInervación sensitiva Los dermatomas correspondientes a estas raíces se sitúan en anillos concéntricos alrededor del esfínter anal. Después de atravesar el ligamento inguinal. e inerva la cara anteroexterna del muslo. S1. inerva el lado interno de la pierna y el pie. aunque su rama terminal. por fajas lumbares. por ejemplo.Exploración neurológica de la extremidad inferior 213 Niveles S2. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Nervio fémoro-cutáneo (L2-L3) Es un nervio sensitivo que atraviesa el ligamento inguinal entre el recto anterior y el sartorio. 23 http://bookmedico. S4 G Inervación motora Musculatura intrínseca del pie (muy difícil de valorar). 22 Nervio ciático Lo forman las raíces L4. Atraviesa la espina ciática de la pelvis y desciende por detrás de la cadera.com . inerva el cuádriceps y el sartorio (Fig. L5. La distribución sensitiva corresponde a la cara anterior del muslo. lo que ocasiona un dolor y unas parestesias muy características conocidas como meralgia parestésica o enfermedad de Roth (Fig. tanto por luxaciones posteriores de la coxo-femoral como por la cirugía de cadera por vía posterior. el nervio safeno. 23). donde es fácilmente lesionable. S2 y S3. A nivel del ligamento inguinal puede ser comprimido por el abdomen o. lo más fácil es buscar el reflejo perianal. 22). Nervio femoral (L2-L4) En la pelvis inerva el músculo iliopsoas. un abceso (típico el del mal de Pott) o por un mecanismo de hiperextensión forzada de cadera.

de los peroneos. determinadas fracturas de la meseta tibial y en las reparaciones quirúrgicas. es decir. de los flexores y de los extensores del pie (Fig. el extensor común de los dedos (Fig. férula de Thomas. pero también los del compartimiento externo (peroneo lateral corto y peroneo lateral largo) (Fig. el extensor propio del dedo gordo y el peroneo anterior. Por tanto. El nervio ciático poplíteo externo puede ser lesionado a nivel del cuello del peroné. con un trastorno de la marcha muy característico (marcha en steppage. es decir.blogspot. 27). 26 24 25 27 28 29 http://bookmedico. de los isquiotibiales. con flexión exagerada de rodilla y un movimiento circular como de guadaña para poder hacer un apoyo plantar) (Fig. tanto por traumatismo directo como por estiramiento en las lesiones en varo de la rodilla (pentada externa de Trillat). muy importante de estudiar en los síndromes compartimentales de la celda anteroexterna (Fig. 29) y la parte anterolateral de la pierna y el dorso del pie por el nervio peroneo superficial. Perlstein.com . La inervación sensitiva corresponde al primer espacio interdigital por el nervio peroneal profundo. pero hay que recordar que también lo puede hacer un yeso mal almohadillado o determinados aparatos ortopédicos (bitutor corto. 25). su parálisis provocará la caída del pie (pie equino paralítico o foot drop) y no podrá hacerse inversión ni eversión del pie. etc. Nervio ciático poplíteo externo Inerva los músculos del compartimiento anteroexterno de la pierna. 24). de los gemelos. así como el músculo pedio del pie. 26).).214 Manual de exploración física del aparato locomotor La parálisis del tronco ciático será la suma de la de sus ramas. el tibial anterior (Fig. 28).

) produce un reflejo plantar en forma de flexión de los dedos (Fig. Nervio tibial posterior Inerva también el sóleo y los músculos del compartimiento posterior profundo (tibial posterior.blogspot. 30). Hay parestesias en la mitad anterior de la planta del pie y de los dedos. pero lo pueden hacer los síndromes de celda posterior. con aspecto de garra digital por insuficiencia de interóseos y de lumbricales. Cuando el signo de Babinski está presente. flexor largo del dedo gordo). Por su situación es difícilmente lesionable. se produce una hiperextensión del primer dedo.com . flexor común de los dedos. en cambio. hipostesia y parálisis de la musculatura corta del dedo gordo y de los dedos. 31). En condiciones normales. La afectación del dedo gordo sugiere una compresión del nervio plantar interno. especialmente las de trazo oblicuo por golpe anteroposterior.Exploración neurológica de la extremidad inferior 215 Nervio ciático poplíteo interno Inerva los gemelos y el sóleo. la estimulación del borde externo de la planta del pie con un objeto metálico (mango del martillo de reflejos. es útil explorar la sensibilidad en esta zona para testar este nervio o un síndrome compartimental de la celda posterior profunda (Fig. Se divide en los nervios plantar externo y plantar interno. Puede lesionarse en determinadas fracturas de la metáfisis superior de la tibia. con una zona de distribución sensitiva en el borde externo del pie no totalmente específica. en la neuropatía diabética y los mencionados síndromes compartimentales. etc. mientras que la de los demás dedos (sobretodo los dos últimos). Dado que también inerva la punta de los dedos. A nivel retromaleolar interno puede lesionarse en la cirugía del tobillo y a nivel del túnel tarsiano sufrir un síndrome canalicular muy característico con dolor. sugiere una compresión del nervio plantar externo. 30 31 http://bookmedico. que inervan toda la musculatura intrínseca del pie y un territorio sensitivo que abarca la planta del pie y parte del borde externo. REFLEJOS PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES Signo de Babinski Es un reflejo patológico que indica alteración de la motoneurona superior.

com . hay que sospechar una afectación medular a nivel dorsal (recordar que la musculatura abdominal de la mitad superior está inervada por las raíces D7 a D10.216 Manual de exploración física del aparato locomotor Signo de Oppenheim Es también un reflejo patológico que indica lesión de la motoneurona superior. 32). 32 Clonus Es otro signo de afectación de la motoneurona superior que se explora conjuntamente con el signo de Babinski: el examinador coge el pie del enfermo y hace unos movimientos rápidos y seguidos de flexión dorsal forzada (Fig. 33). y la de la mitad inferior por las raíces de D10 a L1). sirve para confirmar la positividad de un signo de Babinski. empezando en el ombligo y dirigiéndose a los cuatro cuadrantes. En general. Si hay clonus. la dorsiflexión forzada provoca una serie de movimientos involuntarios rítmicos de flexión plantar y dorsal. observándose cómo se contrae de manera involuntaria la musculatura abdominal (Fig. 34 http://bookmedico. 33 Reflejos abdominales Sirven para valorar una posible compresión medular a nivel del raquis dorsal. Con el enfermo en decúbito supino. En condiciones normales no pasa nada.blogspot. Se hace pasando los dos primeros dedos de la mano por toda la longitud de la cresta tibial (Fig. pero en circustancias patológicas ocurre lo mismo que en el signo de Babinski: se produce una hiperextensión del primer dedo del pie y una cierta flexión del resto de los dedos. se estimula la piel del abdomen con el mango del martillo de reflejos de forma radial. Si no hay respuesta. 34).

Insuficiencia hepática: En pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (clasificada como Child Pugh B). El riesgo de estos eventos puede estar aumentado por el empleo postoperatorio de catéteres epidurales permanentes o por la administración concomitante de medicamentos que afectan a la hemostasia. que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. Debe tenerse cuidado si los pacientes reciben tratamiento concomitante con medicamentos que afectan a la hemostasia. por ejemplo: Trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos. los pacientes tratados con antitrombóticos para la prevención de complicaciones tromboembólicas tienen riesgo de presentar un hematoma epidural o espinal. Retinopatía vascular. No se recomienda su uso en pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min. tomado una vez al día. carbamazepina. redondos. fenitoína. AINEs e inhibidores de la agregación plaquetaria: No se observó ninguna prolongación del tiempo de sangrado clínicamente relevante después de la administración concomitante de rivaroxaban y 500 mg de naproxeno. por ejemplo. En los pacientes sometidos a cirugía mayor de rodilla. seguida de una dosis de mantenimiento de 75 mg) no mostró ninguna interacción farmacocinética. itraconazol. Debido al aumento del riesgo de hemorragia. Cirugía de fractura de cadera: No se ha estudiado rivaroxaban en ensayos clínicos en pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera para evaluar la eficacia y seguridad en estos pacientes. Antes de la intervención neuraxial. Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp. que puede causar parálisis a largo plazo o permanente. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido recubierto con película (comprimido). ej.5 veces del AUC media de rivaroxaban. No es necesario ningún ajuste de dosis en pacientes con otras hepatopatías. No se observó ninguna interacción farmacocinética ni farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró rivaroxaban concomitantemente con 500 mg de ácido acetilsalicílico. Anomalías vasculares intramedulares o intracerebrales. asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia. Si se observa compromiso neurológico. Un catéter epidural no deberá retirarse antes de 18 horas después de la última administración de rivaroxaban. ej. como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). voriconazol y posaconazol o con inhibidores de la proteasa del VIH. Otros factores de riesgo hemorrágico: Rivaroxaban.NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Xarelto 10 mg comprimidos recubiertos con película. como el CYP3A4.7 veces / 1. Es previsible que las sustancias activas que inhiben intensamente sólo una de las vías de eliminación de rivaroxaban. digoxina (sustrato de la P-gp) o atorvastatina (sustrato del CYP3A4 y de la P-gp). La eritromicina (500 mg tres veces al día [tid]). La enoxaparina no afectó a las propiedades farmacocinéticas de rivaroxaban. Xarelto debe utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) que reciban concomitantemente otros medicamentos que aumenten las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa.com . Esto puede hacerse mediante exámenes físicos periódicos de los pacientes. Hemorragia activa. TP. ej. Si se produce una punción traumática.4 veces de la Cmax. voriconazol y posaconazol) o inhibidores de la proteasa del VIH (p. Hepatopatía. y “10” y un triángulo en la otra cara. Úlcera gastrointestinal reciente. el médico deberá valorar el beneficio potencial frente al riesgo en los pacientes con tratamiento anticoagulante o que van a recibir medicamentos anticoagulantes para la tromboprofilaxis.6 veces de la Cmax media de rivaroxaban. que inhibe moderadamente el CYP3A4 y la P-gp. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Riesgo de hemorragia: Varios subgrupos de pacientes. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. HepTest) se afectan http://bookmedico. no se recomienda el uso de Xarelto en los pacientes que reciban tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos como el ketoconazol. Niños y adolescentes: Xarelto no está recomendado para uso en niños o adolescentes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Xarelto debe utilizarse con precaución en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min. será necesario un diagnóstico y el tratamiento urgente. lo que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. TTPa. La claritromicina (500 mg dos veces al día). Parámetros de laboratorio: Los parámetros de la coagulación (p. Información acerca de los excipientes: Xarelto contiene lactosa. no se recomienda rivaroxaban en estos pacientes. Estos principios activos son inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp. produjo una disminución aproximada del 50% del AUC media de rivaroxaban. Cualquier disminución inexplicada de la hemoglobina o de la presión arterial requerirá la búsqueda de una zona de sangrado. las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban podrían estar aumentadas significativamente. lo que puede llevar a un aumento del riesgo de hemorragia. clínicamente significativa. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido recubierto con película contiene 10 mg de rivaroxaban. Anestesia espinal/epidural o punción lumbar: Cuando se aplica anestesia neuraxial (anestesia epidural o espinal) o se realiza una punción lumbar o epidural. TTPa). En los pacientes sometidos a cirugía mayor de cadera. porque estos medicamentos aumentan. En estos pacientes se debe vigilar cuidadosamente la presencia de signos de complicaciones hemorrágicas después del inicio del tratamiento. sin efectos adicionales en las pruebas de coagulación (TP. Si se omite una dosis. Por lo tanto. El uso concomitante de rivaroxaban con otros inductores potentes del CYP3A4 (por ejemplo. No se observó ninguna interacción clínicamente relevante con la toma de alimentos. La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención quirúrgica. Hipertensión arterial grave y no controlada. insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Interacción con inductores del CYP3A4: El uso concomitante de rivaroxaban con inductores potentes del CYP3A4 (p. con disminuciones paralelas de sus efectos farmacodinámicos. Por lo tanto. Cabe esperar que el fluconazol tenga un menor efecto sobre la exposición a rivaroxaban y puede administrarse concomitantemente con precaución. como se explica a continuación. fenitoína. una observación estrecha del drenaje de las heridas y determinaciones periódicas de hemoglobina. adormecimiento o debilidad de extremidades inferiores. Xarelto puede tomarse con o sin alimentos. Hemorragia intracraneal o intracerebral reciente. Sexo: No es necesario ningún ajuste de dosis.6 veces/2. se recomienda una duración de tratamiento de 5 semanas. ritonavir). Excipientes: Cada comprimido recubierto con película contiene 27. Debe controlarse con frecuencia la presencia de signos y síntomas de deterioro neurológico (p. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Inhibidores del CYP3A4 y de la P-gp: La administración concomitante de rivaroxaban con ketoconazol (400 mg una vez al día [od]) o ritonavir (600 mg dos veces al día [bid]) produjo un aumento de 2.blogspot. produjo un aumento de 1. aumentar las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban hasta un grado clínicamente relevante. Peso corporal: No es necesario ningún ajuste de dosis. con aumentos significativos de los efectos farmacodinámicos. Enfermedad gastrointestinal ulcerosa activa. y pueden. Posología y forma de administración: La dosis recomendada es de 10 mg de rivaroxaban. el CYP3A4 o la P-gp. las concentraciones de P-selectina o los receptores GPIIb/IIIa.3 veces de la AUC y la Cmax medias de rivaroxaban.9 mg de lactosa monohidrato. Otros tratamientos concomitantes: No se observó ninguna interacción farmacocinética o farmacodinámica clínicamente significativa cuando se administró rivaroxaban concomitantemente con midazolam (sustrato del CYP3A4). presentan un mayor riesgo de hemorragia. Clopidogrel (dosis de carga de 300 mg.5 veces del AUC medio de rivaroxaban y un aumento de 1. que no se correlacionó con la agregación plaquetaria. Indicaciones terapéuticas: Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. fenobarbital o la hierba de San Juan o Hipérico) también puede causar una disminución de la concentración plasmática de rivaroxaban. que es determinado por el tipo de cirugía ortopédica. Este aumento no se considera clínicamente relevante. Xarelto está contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo de hemorragia clínicamente significativa. Este aumento no se considera clínicamente relevante. ej. produjo un aumento de 1. al igual que otros agentes antitrombóticos. Cirugía cerebral. Cabe esperar que el fluconazol tenga un menor efecto sobre la exposición a rivaroxaban por lo que puede administrarse concomitantemente con precaución. ketoconazol. Por lo tanto. y un aumento de 1. lo que conllevaría un aumento del riesgo de hemorragia. Insuficiencia hepática: Xarelto está contraindicado en los pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia. ácido acetilsalicílico. Anticoagulantes: Después de la administración combinada de enoxaparina (dosis única de 40 mg) con rivaroxaban (dosis única de 10 mg). espinal u oftálmica reciente. la administración de rivaroxaban deberá retrasarse 24 horas. DATOS CLÍNICOS. se observó un aumento del tiempo de sangrado en un subgrupo de pacientes. ej. Los inductores potentes del CYP3A4 deben administrarse concomitantemente con precaución. por lo tanto. deberá emplearse con precaución en pacientes con aumento del riesgo de hemorragia. siempre que se haya establecido la hemostasia. aumenten las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban en un menor grado. La siguiente dosis de rivaroxaban debe administrarse en un plazo no inferior a seis horas después de la retirada del catéter. Xarelto puede utilizarse con precaución en los pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía. sin embargo. como antes. rifampicina. Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min). Interacción con otros medicamentos: No se recomienda el uso de Xarelto en pacientes que reciben tratamiento sistémico concomitante con antimicóticos azólicos (p. Inductores del CYP3A4: La administración concomitante de rivaroxaban con rifampicina. No obstante. Debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitante con AINEs (incluyendo ácido acetilsalicílico) e inhibidores de la agregación plaquetaria. Rivaroxaban no inhibe ni induce ninguna isoforma mayor del CYP. El riesgo también puede aumentar por la punción epidural o espinal traumática o repetida. fenobarbital o la hierba de San Juan) puede causar una disminución de las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban. un potente inductor del CYP3A4. Insuficiencia renal: No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min) o insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min). algunas personas pueden tener una respuesta farmacodinámica más pronunciada. se observó un efecto aditivo sobre la actividad anti-factor Xa. las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban pueden estar significativamente aumentadas. Xarelto debe usarse con precaución en estos pacientes. Comprimidos de color rojo claro. Pacientes mayores de 65 años: No es necesario ningún ajuste de dosis.. Xarelto puede utilizarse con precaución en pacientes cirróticos con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B) si no está asociada a coagulopatía. de por sí. debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitantemente con cualquier otro anticoagulante. Los datos clínicos limitados sobre los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) indican que las concentraciones plasmáticas de rivaroxaban están aumentadas significativamente en esta población de pacientes. Los inductores potentes del CYP3A4 deben administrarse con precaución. inhibidores de la agregación plaquetaria u otros antitrombóticos.. el paciente deberá tomar Xarelto inmediatamente y continuar al día siguiente con la toma una vez al día. No se recomienda su uso en los pacientes con un aclaramiento de creatinina <15 ml/min. carbamazepina. el riesgo de hemorragia. se recomienda una duración de tratamiento de 2 semanas. considerada un potente inhibidor del CYP3A4 y un inhibidor débil a moderado de la P-gp. disfunción intestinal o vesical). con la cruz de BAYER en una cara. itraconazol. La duración del tratamiento depende del riesgo individual del paciente de presentar tromboembolismo venoso.

Debido a su elevada fijación a las proteínas A COS: Lista de excipientes: Núcleo del comprimido: celulosa microcristalina. Trombocitemia (incl. molestias epigástricas). Trastornos del sistema inmunológico. hemorragia del tracto digestivo (incl. Trastornos cardiacos. mareo. mediante compresión mecánica. El riesgo de hemorragia puede estar aumentado en ciertos grupos de pacientes. Los pacientes que sufren estas reacciones adversas no deben conducir ni utilizar máquinas. Poco r frecuentes. Lactancia: No se dispone de datos sobre el uso de rivaroxaban en mujeres en periodo de lactancia. ) pers desmopresina. Naturaleza y contenido del envase: Blíster de PP/lámina de aluminio en envases de 10. Xarelto está contraindicado durante el embarazo. dióxido de titanio (E171). Las reacciones adversas deben ser interpretadas dentro del contexto de la cirugía. Por lo tanto. aumento de la LDH. puede considerarse la administración de factor VIIa recombinante. Sin embargo. lactosa monohidrato. aumento de la ALT. Incompatibilidades: No procede. Lesiones traumáticas. Xarelto 100 comprimidos PVP (IVA): 439. Debido al mecanismo de acción farmacológica. Puede considerarse el uso de carbono activado para reducir la absorción en caso de sobredosis por rivaroxaban. intoxicaciones y complicaciones de es. hemorragia rectal. edema periférico. hematuria (incl. Náuseas. Debe tomarse la decisión sobre si discontinuar la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento. No conocida*. ácido tranexámico. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. exantema. y transfusión de hemoderivados o componentes hemáticos. hipromelosa. Ictericia. Los datos en animales indican que rivaroxaban se excreta en la leche. dispepsia (incl. Rivaroxaban tiene una semivida media de eliminación de entre 7 y 11 horas. disminución de la presión arterial. Con rivaroxaban. EU/1/08/472/008. diarrea. astenia. por ejemplo. astenia). según la clasificación de órganos y sistemas (en MedDRA) y según las frecuencias. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Bayer HealthCare AG. estearato de magnesio. Se produjeron sangrados o anemia en aproximadamente el 3. Secreción de la herida. Si la hemorragia pusiera en peligro la vida del paciente y no se pudiera controlar con las medidas anteriores. se han notificado acontecimientos adversos en otros ensayos clínicos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores. cefalea. hipotensión durante la intervención).de la forma esperada debido al mecanismo de acción de rivaroxaban. T Reacciones adversas aparecidas con el tratamiento: Exploraciones complementarias. laurilsulfato de sodio. Deberá considerarse la redosificación de factor VIIa recombinante y ajustar la dosis dependiendo de la mejoría de la hemorragia. No conocida*. Estreñimiento. aprotinina. Aumento de la lipasa. Muy raras: <1/10. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN: 30 Septiembre 2008. Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. hematemesis). Trastornos gastrointestinales. Frecuentes. Dermatitis es.3% y 1% de los pacientes. palidez. molestias estomacales). Direct Factor Xa Inhibition Direct Factor Simple. cerebro) hemorragia adrenal. * Aparte de los ensayos de Fase III. comprimido plasmáticas. Hemorragia (incl. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZAC Ú Ó COMERCIALIZACIÓN: EU/1/08/472/006. Aumento de la bilirrubina conjugada (con o sin aumento concomitante de la ALT). Precauciones especiales de conservación: No requiere condiciones especiales de conservación. parámetros de laboratorio respectivos). Hipersensibilidad. Prevention http://bookmedico. Otras reacciones adversas frecuentes fueron náuseas. Cubierta pelicular: macrogol 3350. Frecuentes. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de rivaroxaban en mujeres embarazadas. Se han descrito síncope y mareos en el periodo postoperatorio y ello puede afectar a la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Xarelto 10 comprimidos PVP (IVA): 63.000. epistaxis. mareos. Sobredosis: La sobredosis después de la administración de rivaroxaban puede causar complicaciones hemorrágicas debido a sus propiedades farmacodinámicas. intervenciones quirúrgicas. anemia postoperatoria y hemorragia de la herida). Raras. No hay una justificación científica sobre la ventaja ni la experiencia con hemostáticos sistémicos (por ejemplo. reemplazo hídrico y apoyo hemodinámico. Prurito (incl. No se dispone de un antídoto específico que antagonice el efecto farmacodinámico de rivaroxaban. al evaluar el estado de cualquier paciente anticoagulado. Periodo de validez: 3 años. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. fatiga. DATOS FARMACÉUTIC croscarmelosa sódica. fiebre. deberán instaurarse las siguientes medidas: Retrasar la siguiente administración de rivaroxaban o interrumpir el tratamiento si se considera conveniente. Disponible en envases con 10. síntomas y gravedad (incluido un posible desenlace mortal) variarán según la localización y el grado o la extensión de la hemorragia. Poco frecuentes. Hemorragia después de la intervención (incl. sensación de malestar (incl. 30 y 100 comprimidos. casos raros de prurito generalizado). Poco frecuentes. Las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con rivaroxaban. Taquicardia. Poco frecuentes. ácido aminocaproico) en las p sonas que reciben rivaroxaban. Los signos. En caso de producirse hemorragia. aumento de la GGT y un aumento de las transaminasas. Poco frecuentes: 1/1. D-51368 (S) Leverkusen.000. urticaria (incl. Alteración de la función hepática. Sangrado en un órgano crítico (por ejemplo. Las frecuencias se definen como: Frecuentes: 1/100 a <1/10. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. presencia de sangre en la orina). dolor abdominal y gastrointestinal (incl. Poco frecuentes. aumento de creatinina en sangre. hipotensión (incl. Poco frecuentes. 30 y 100 comprimidos recubiertos con película. hemorragia gingival. Aportación reducida. Dolor en las extremidades. hipromelosa. aumento de L L r la fosfatasa alcalina. Poco frecuentes. Aumento de la GGT. Xarelto 30 comprimidos PVP (IVA): 172. : First in ORAL. Alemania. Frecuentes. hemorragia del aparato genital (incl. Poco frecuentes. Trastornos del sistema nervioso. Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Trastornos vasculare Frecuentes. el uso de Xarelto puede asociarse a un incremento del riesgo de hemorragia oculta o manifiesta en cualquier tejido u órgano.000 a <1/100. aumento de la AST). cefalea o tumefacción inexplicada. sequedad de boca y vómitos. Poco frecuentes. óxido de hierro rojo (E172). Debido a la posible toxicidad reproductiva. contusión. aumento de la urea en sangre). CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. hiperbilirrubinemia. alérgica. procedimientos terapéuticos. Trastornos renales y urinarios.blogspot.571 pacientes tratados con rivaroxaban tras ser sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores (reemplazo total de cadera o reemplazo total de rodilla) durante un periodo de hasta 39 días. no se espera que rivaroxaban sea dializable. hemorragia conjuntival. Raras. como por ejemplo. respectivamente. En total. Edema localizado. estas reacciones adversas son poco frecuentes.55 €. No conocidas: no pueden calcularse a partir de los datos disponibles. A continuación. hematoma y casos raros de hemorragia muscular). actualmente no hay experiencia con el uso de factor VIIa recombinante en pacientes que reciben rivaroxaban. Síncope (incl. EU/1/08/472/007. riesgo intrínseco de hemorragia y la evidencia de que rivaroxaban atraviesa la placenta. Reacciones adversas: La seguridad de rivaroxaban 10 mg se evaluó en tres ensayos clínicos de fase III que incluyeron 4. Xarelto está contraindicado durante la lactancia.54 €. Uncomplicated Clot Prevention Simple. No se espera que el sulfato de protamina y la vitamina K afecten a la actividad anticoagulante de rivaroxaban. Raras: 1/10. Insuficiencia renal (incl.com . Por lo tanto. Anemia (incl.82 V p (V VA): V g p €. No conocida*. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. aproximadamente un 14% de los pacientes tratados presentó reacciones adversas. casos raros de urticaria generalizada). Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. en pacientes con hipertensión arterial grave no controlada y/o en tratamiento concomitante con otros medicamentos que afecten a la hemostasia. aumento del recuento de plaquetas). deberá considerarse la posibilidad de hemorragia. de las transaminasas (incl. Poco frecuentes. dolor abdominal superior. pérdida de la conciencia). se presentan las reacciones adversas de los tres ensayos clínicos de fase III. menorragia). aumento de la amilasa. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Septiembre 2008. Las complicaciones hemorrágicas pueden presentarse como debilidad. que puede producir anemia posthemorrágica. Poco frecuentes. hemoptisis.000 a <1/1. Trastornos hepatobiliare Raras. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La recomendación se basa en datos no clínicos limitados. Plantear el tratamiento sintomático adecuado.

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