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SOLICITUD DE CARN PROFESIONAL

FORMULARIO F-4 SEORES CONSEJO PROFESIONAL DE GEOLOGIA: Para dar cumplimiento a la Ley 9 de 1.974, solicito a ustedes se sirvan tramitar el Carn Profesional, para lo cual presento los datos personales y documentos exigidos. Primera Vez
Nombres y Apellidos

Duplicado

Actualizacin de Datos
Matrcula Profesional No.

No. Documento de Identidad

Lugar de Expedicin

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Grupo Sanguneo (RH)

dd

mm

aaaa
Ao de Grado

Universidad donde curs los estudios

Direccin de Residencia Entidad donde labora

Telfono

Ciudad

Cargo Actual

Direccin de Oficina Correo Electrnico

Telfono Celular

Ciudad

Firma del Solicitante

DOCUMENTOS ADJUNTOS:
abUna fotografa reciente Original de consignacin en cuenta de ahorros BANCO DE BOGOT No. 819035312 a nombre del Consejo Profesional de Geologa, por el equivalente al 10% del salario mnimo mensual vigente $___________________

No se recibir documentacin incompleta. Mayor informacin Tel / fax: 2 21 01 51 Telfono 2 200078. INGEOMINAS Dg. 53 No. 34- 53 Of. 110 Bogot, Colombia. E-mail: cpg@ingeominas.gov.co - www.cpgcolombia.org