HISTORIA CLINICA No.

1 Fecha de elaboracin: 21 de septiembre de 2007 Fecha de ingreso: 24 de septiembre de 2007 DATOS DE IDENTIFICACIN: Nombre: John Jairo mendizabal Edad: 37 aos Sexo: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religin: Catlica Nivel de escolaridad: Bachillerato 4 Rgimen de seguridad social: subsidiado Entidad: No refiere Natural: Potosi Residente y procedente: Cochabamba Profesin: Ninguna Ocupacin: Mecnico Referencia: Ninguna Fuente de informacin: paciente Confiabilidad: 95% Iniciativa para la consulta: voluntaria espontnea MOTIVO DE CONSULTA tengo diarrea ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clnico comenzado el da jueves 20 de septiembre del 2007 a las 3:00 P.M. despus De haber ingerido tres saborizantes y posterior a su ingesta aproximadamente media hora

Despus presento dolor abdominal de comienzo insidioso y evolucin progresiva, localizado a Nivel del flanco izquierdo que se exacerbaba cada 10 minutos aproximadamente y no Presentaba irradiacin. Concomitante al dolor abdominal presento cambios en la Consistencia de las deposiciones, las cuales se caracterizaron por tres deposiciones ftidas Acompaadas de moco y que evoluciono a deposiciones liquidas acompaada de moco y Sangre. Manifiesta haber ingerido ibuprofeno a las 7: 00 P.M. La cual alivio el dolor Abdominal hasta las 3:00 a.m. Cuando nuevamente el cuadro clnico de diarrea y dolor Abdominal reapareci acompaado de fiebre alta no cuantificada, nauseas y emesis (no Cuantificada) decide ingresar al Hospital Clinico Viedma el da 21 de septiembre del 2010 a las 7: 00 a.m, en donde fue recibido por le medico de turno quien decidi hospitalizarlo y aplicarle metronidazol I.V. el paciente expresa disminucin del dolor abdominal y de la diarrea luego de haber recibido el medicamento anteriormente mencionado. ANTECEDENTES PERSONALES - Salud en general: Buena - Enfermedades de la infancia: No refiere - Enfermedades de la adolescencia: No refiere - Enfermedades del adulto: HTA, diagnosticada hace 9 meses Tratamiento con captopril 25 mg dos veces al dia - Cirugas: No Refiere - Traumatismos: Niega - Hospitalizaciones: Niega - Alergias: No refiere - Medicamentos habituales: Captopril 25 mg - Inmunizaciones: No refiere - Transfusiones: No refiere 23

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Hbitos alimentarios: Consume caf. Ingiere comidas ricas en lpidos y carbohidratos, consume agua no hervida. Hbitos sociales: Ingiere alcohol y fuma de manera ocasional. No consume sustancias alucinogenas Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un bao, cocina, cuenta con todos los servicios pblicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas ANTECEDENTES FAMILIARES Ninguno de importancia REVISIN POR SISTEMAS Sntomas Generales: Refiere fiebre, escalofros Sistema digestivo: Nauseas, vomitos, dolor abdominal difuso, pujo, tenesmo,. EXAMEN FSICO Descripcin general: Paciente alerta orientado en espacio, tiempo y lugar, poco dinmico, en posicin decbito dorsal, facies compuesta, no emana olores caracterstico, edad cronolgica concuerda con la edad aparente. Buena memoria reciente, remota , buena expresin verbal. Signos Vitales - Presin arterial: 120-700 mm Hg - Pulso: 86 p/min - FC: 86 lat. /min - FR: 15 res/min - Temperatura: 37.0 C Trax: Simtrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin ruidos agregados,

Cardiaco: Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rtmicos, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, Sin dolor a palpacin superficial o profunda. No se perciben masas o megalias, perstasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. Extremidades: Eutroficas y sin edema. Neurologa: No dficit aparente, escala de Glasgow 15/15 RESUMEN SEMIOLOGICO Paciente de 42 aos de edad, mujer, que consulta por odinofagia disfagia y pirosis.. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Disenteria (Amebiosis)
PRUEBAS DIAGNOSTICAS Examen coprolgico. En espera de resultados TRATAMIENTO Metronidazol.30 mg/kg/ da ANALISIS