QUIERO INICIAR CON UNA

PREGUNTA

La pregunta es: Cmo se vera una mujer que pesa ms de 145 kilos? *Ahora, antes de que veas su fotografas, trata de hacerte una imagen mental de una mujer que pese **145 Kilogramos**. Listo?*

No es lo que estabas esperando Verdad?

La mujer ms grande y ms alta del mundo vive en Holanda.

Ella mide 2.24 metros de altura y pesa 145.28 Kilogramos

OTROS PUEDEN SER

ROBUSTOS PEQUEOS MUSCULOSOS Y CON MUCHO PESO

ALGUNOS
NO GUARDAN RELACION ENTRE PESO Y TALLA

OBESIDAD

Riesgo perioperatorio significativamente mayor Incremento complicaciones postoperatorias

Carcter URGENCIA incrementa el riesgo

ANESTESIA GENERAL Y EPIDURAL

reduccin de las dosis de frmacos y una adecuada

analgesia postoperatoria complejidad y posible dificultad tcnica

la reduccin del peso previo a la ciruga no disminuye el riesgo perioperatorio de morbimortalidad

DEFINICIN

Enfermedad metablica en la que el tejido adiposo se encuentra en una proporcin superior a la normal en los tejidos corporales.
Riesgo de enfermedades crnicas Aumento de la mortalidad Hipercolestorolemia HTA

Importante influencia negativa para el organismo

EPIDEMIOLOGA

Trastorno nutricional + fr en pases civilizados Incremento incidencia (x3) Mujeres > hombres Edad comprendida entre 55-64 aos Niveles culturales ms bajos Expectativa y calidad de vida disminuida

INDICES
Peso ideal altura (cm) 100 (en varones) o 105 (en mujeres)

ndice de Quetelet o de masa corporal (IMC)

IMC = P/A2

Parmetros antropomtricos
pliegues de grasa centrfuga (bicipital y tricipital) centrpeta (subescapular y abdominal) circunferencia braquial ndice adiposo muscular

ndice cintura / cadera (C/C)

C/C<0.8 obesidad ginecoide C/C>0.8 indica obesidad androide

FISIOPATOLOGIA

ALTERACIONES
RESPIRATORIAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES ENDOCRINAS PSICOLOGICAS FARMACOCINETICAS

ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Ineficacia trabajo respiratorio

Hiperventilacin
NORMOCAPNIA

HIPOXEMIA PERMANENTE

Aumento del metabolismo

Incremento consumo O2 y produccin de CO2

VRE, VR =

, CRF

---

ATELECTASIAS

Reduccin distensibilidad caja torcica Distensibilidad pulmonar normal / disminuida Alteraciones del intercambio gaseoso

ALTERACIONES RESPIRATORIAS
SAOS (apnea obstructiva del sueo) SHA (hipoventilacin alveolar)

MALA TOLERANCIA DECBITO

Desplazamiento ceflico diafragma Aumento de volemia rbol vascular pulmonar

POSICIN DE TRENDELENBURG CONTRAINDICADA

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
Adaptacin organismo
Exceso de peso / incremento demandas metablicas

Aumento volumen sanguneo y consumo de O2 GC (volumen sistlico)

Aumento precarga / postcarga MCP HIPERTFICA ICC

Hipertensin pulmonar Hipertensin arterial (50-60% moderada, 10% severa)

Sistema renina-angiotensina, volumen vascular y tono simptico

Riesgo de arritmias

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
Hernia hiatal y aumento PIA SINDROME ASPIRACIN ACIDA (SAA) 75% volumen gstrico

Volumen residual Velocidad vaciamiento gstrico

Patologa biliar Alteraciones hepticas

90% cambios histolgicos x 33% hgado graso sin repercusiones funcionales

ALTERACIONES ENDOCRINAS
Niveles de glucemia permanentemente elevados Aumento demandas insulina Insuficiencia pancretica DIABETES MELLITUS II

Aumento nivel triglicridos

Liplisis y produccin colesterol Descenso HDL

ALTERACIONES PSICOLOGICAS
Ingesta de alimentos de manera compulsiva Importante prdida de autoestima Frustacin y humillacin

No personalidad estndar ni incremento psicopatologas

ALTERACIONES FARMACOCINETICAS

Alteraciones en la distribucin
Aumento masa grasa Disminucin compartimentos celular y extracelular Sustancias lipoflicas mayor volumen de distribucin

Alteraciones biotransformacin
Modificaciones a nivel heptico

Alteraciones en la excrecin
Flujo sanguneo renal y filtrado glomerular

hiperlipoproteinemia disminuye la fraccin libre de frmaco.

ASPECTOS FARMACOLOGICOS
PROPOFOL
Anestsico de eleccin No evidencia de acumulacin en tejido graso en infusiones 2h Calculo de dosis conforme a masa magra

TIOPENTAL
volumen de distribucin 3 o 4 veces ms elevado Efecto prolongado Dosis segn peso ms bajas que en personas de peso normal

BENZODIACEPINAS
No existen recomendaciones claras

KETAMINA
No hay datos farmacolgicos en relacin a su uso

ASPECTOS FARMACOLOGICOS

SUCCINILCOLINA
1-2 mg/kg de peso real misma duracin del efecto

ATRACURIO
Misma farmacocintica No variacin tiempos de recuperacin Calculo de dosis en funcin peso real

CISATRACURIO
No modificacin de dosis Calculo de dosis en funcin peso real

ASPECTOS FARMACOLOGICOS

HALOGENADOS
Sustancias muy lipoflicas Aumentado el metabolismo x creencia de un despertar retardado? Biotrasformacin X2 En agentes txicos Alcanzan ms rpidamente la CAM al estar disminuida la

CRF.

x Sevofluorano: escasa solubilidad en grasa; produccin de Ion fluor similar al paciente no obeso. x Desfluorano: igual al anterior; y resistencia a la biotransformacin x Isofluorano: escasa metabolizacin. Existen pocos datos acerca del uso del protxido

ASPECTOS FARMACOLOGICOS

FENTANILO
No diferencias en la farmacocintica Ajustar al peso de la masa magra.
en la prctica anestsica diaria se recomienda reducir el empleo de cualquier opiceo al mnimo posible para reducir el riesgo de depresin respiratoria en el postoperatorio.

ANESTESICOS LOCALES
USO ANESTSICO: Reducir dosis en un 20-25% USO ANALGSICO: Mismas dosis.

PREANESTESIA

APARATO RESPIRATORIO
SAOS y SHA Rx. trax, GAB y PFR

APARATO CARDIOVASCULAR
ECG y Ecocardiografia Coronariopata?

Prueba esfuerzo / cateterismo

SISTEMA ENDOCRINO
DM y control niveles de glucemia

VIA AREA SUPERIOR

Valoracin INDICES DE INTUBACIN DIFICIL (13%) x SAOS x Aumento superior 75% peso ideal

INTRAOPERATORIO

Mesa de quirfano adaptada al peso

INTRAOPERATORIO

INDUCCIN
2 anestesistas Evitar desaturacin del paciente Adecuada preoxigenacin
las alteraciones cardiovasculares se pueden agravar en el inicio.

INTUBACIN (Posicin anti-Trendelenburg)

MALLANPATI GRADO IV H SAOS : PACIENTE DESPIERTO GRADO III : LARINGOSCOPIA CON ANESTESIA TPICA x Valorar visualizacin de la glotis GRADO I-II : INTUBACIN NORMAL SECUENCIA RPIDA
la capnografa de gran utilidad para comprobar correcta colocacin del tubo endotraqueal.

INTRAOPERATORIO

MANTENIMIENTO Y DESPERTAR
Limitar el empleo de opioides (vida corta) Monitorizacin de la relajacin muscular con estimulador

nervioso Sevoflurano es el halogenado de eleccin Mecnica Ventilatoria PEEP (controversia)

x Efectos hemodinmicos deletreos y no mejora oxigenacin x Aumento de la CRF

Reposicin de la volemia CIR. LAPAROSCPICA Aumento consumo de O2 y GC x Normotermia, decurarizacin y analgesia

POSTOPERATORIO

Infeccin de la herida quirrgica (1-15%)

Dehiscencia de sutura

Agravamiento de alteraciones pulmonares

Incremento hipoxemia y formacin atelectasias (45%) PFR normales (6%) ; PFR alteradas (70%)

Aumento riesgo de enfermedad tromboemblica (2.4%-4.5%) Gran importancia analgesia postoperatoria

ANALGESIA POSTOPERATORIA
EPIDURAL

La analgesia epidural proporciona una mejor analgesia postoperatoria cuando se compara con los opioides parenterales* (PCA iv) Tanto en rgimen de PCEA como en CEA, proporciona una analgesia superior a la PCA iv con opioides

Idependientemente del frmaco utilizado, de la localizacin del catter, de los tiempos de valoracin del DAP y del tipo de dolor, la analgesia epidural proporciona un mejor alivio del DAP comparado con los opioides parenterales* (sc, im, iv, PCA iv)

EPIDURAL

La analgesia epidural en pacientes de alto riesgo intervenidos de ciruga abdominal mayor El incremento en la analgesia, la reduccin de fallo respiratorio y el bajo riesgo de efectos adversos graves, lleva recomendar el uso de en pacientes de alto riesgo.

EPIDURAL

La analgesia epidural proporciona un alivio del dolor dinmico hasta 72 h en el postoperatorio, (hasta un 20%) y las complicaciones cardacas, gstricas y renales. No hay evidencia de que reduzca la mortalidad postoperatoria

EPIDURAL

Comparados con opioides sistmicos o epidurales, los regmenes de tras laparotoma con un similar alivio del DAP. La adicin de opioides a los anestsicos locales por va epidural aumentan el alivio del DAP comparado con anestsicos locales solos

FOTOS

GRACIAS POR SU ATENCION