PER

Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento

(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE EDIFICACION FUE LICENCIA

Municipalidad de:..... N de Expediente:.

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

2.

SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION: 1.3 TIPO DE OBRA:

EDIFICACION NUEVA ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICION

1.2 TIPO DE TRMITE:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

X LICENCIA DE OBRA
REGULARIZACION DE LICENCIA

X AMPLIACION
REMODELACION REFACCION

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

X A APROBACION AUTOMATICA
Fecha inicio de obra: 25 04 2011 Revisores Urbanos Comisin Tcnica B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES Fecha inicio de obra: D APROBACION CON EVALUACION PREVIA DE COMISIONES TECNICAS Fecha inicio de obra:

C ARPOBACION CON EVALUACION PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TECNICAS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

A DATOS CONDOMINIOS PERSONAS NATURALES B DATOS CONDOMINIOS PERSONAS JURIDICAS

1.
C PRE DECLARATORIA DE FABRICA

X D AUTOLIQUIDACION PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.

DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la ley N 29090) 2.1 PERSONA NATURAL:

SEKI
Apellido Paterno

(Datos de condominios deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A Ley 29090)

SALAS
Apellido Materno

NANCY
Nombres

40330099
DNI / CE Domicilio

LIMA
Departamento ANDRES DE LOS REYES BUITRON Urbanizacin / A.H. / Otro Estado Civil Soltero(a) Del (la) Cnyuge G Mz 12 Lote Sub Lote

HUARAL
Provincia Av. / Jr. / Calle / Pasaje

CHANCAY
Distrito N Int.

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado (a)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURIDICA:

(Datos de condominios deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B Ley 29090)

Razn Social o Denominacin

Domicilio Departamento Provincia Distrito

RUC

Urbanizacin / A.H. / Otro Estado Civil

Mz

Lote Sub Lote

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Int.