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ENCEFALOPATA HEPTICA
J Aguilar P Serrano

La encefalopata heptica (EH) es un trastorno en el que puede aparecer cualquiera de los signos neurolgicos o psiquitricos conocidos. Al tratarse de una alteracin neurotransmisora, por lo tanto funcional, no tiene sustrato anatomopatolgico concreto. Las sustancias nitrogenadas procedentes de la digestin intestinal alcanzan el cerebro sin la depuracin que supone su paso por el hgado, debido a las derivaciones postosistmicas, y dan lugar a los signos caractersticos de la EH. La falta de correlacin entre el grado de EH y amoniemia (venosa o arterial) ha supuesto la consideracin de otros factores, como el aumento del tono gabargico por incremento del nmero o de la sensibilidad de los receptores cerebrales de GABA/Benzodiazepinas, o por la presencia en sangre de sustancias semejantes a benzodiazepinas, endgenas, de origen intestinal. Otra hiptesis se basa en el conocido trastorno del patrn de aminocidos plasmticos que aparece en los pacientes cirrticos, con aumento de los aromticos respecto a los ramificados, lo que supondra predominio de los primeros en el paso competitivo al cerebro, con formacin de "neurotransmisores falsos", que daran lugar a los signos de la EH al desplazar a los "verdaderos, formados a partir de los aminocidos ramificados. Las manifestaciones de la EH afectan a las reas del comportamiento, carcter, inteligencia, neuromotricidad y nivel de conciencia. Independientemente del fallo heptico fulminante, en el que el cuadro encefaloptico se desarrolla en sujetos sin lesin heptica previa y que se trata en otro captulo, la EH en pacientes con cirrosis y/o derivacin portosistmica aparece de forma aguda (sin factores desencadenantes y debido a intenso deterioro de la funcin heptica); crnica recurrente (secundaria a hemorragia digestiva, sepsis, alteraciones electrolticas o de la funcin renal, medicacin sedante, aumento de la ingesta proteica, estreimiento, intervenciones quirrgicas), sin alteraciones encefalopticas entre los episodios determinados por dichos factores; o crnica permanente (cuando la intensidad del cuadro clnico sufre oscilaciones sin que llegue a resolverse en ningn momento). Actualmente se acepta la existencia de encefalopata heptica subclnica o latente, consistente en la deteccin de dficits neuropsicolgicos en pacientes sin alteraciones en la exploracin neurolgica rutinaria. Esta situacin puede suponer aumento de riesgo para el desarro-

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llo de encefalopata clnica y empieza a considerarse necesario su diagnstico y tratamiento

CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de EH se hace atendiendo a signos no patognomnicos que, en conjunto, dan lugar a un cuadro caracterstico, aunque puede ser indistinguible de otras situaciones que cursan con encefalopata: Alteraciones del estado mental. Su presencia e intensidad han dado lugar a la gradacin de la EH en cuatro estadios que suelen constituir la base del diagnstico y seguimiento clnicos: I.- Confusin leve, euforia o ansiedad, disminucin de la atencin. Bradipsiquia, alteracin del ritmo del sueo. II.- Letargia o apata, alteracin de la personalidad y comportamiento inadecuado, desorientacin intermitente en tiempo y espacio. III.- Estupor con respuesta a estmulos verbales. Incapacidad para las tareas mentales, desorientacin temporo-espacial, confusin, amnesia e intenso trastorno del lenguaje. IV.- Coma. Asterixis. Es el signo ms relevante de la alteracin neuromotriz, aunque no especfico de EH, y puede estar ausente en las fases ms avanzadas de la EH. Fetor heptico. Inconstante y difcil de definir, no forma parte de los signos mayores. Trazados electrofisiolgicos. El electroencefalograma muestra enlentecimiento y su intensidad se relaciona con los estadios clnicos. Igualmente se observa alargamiento de latencias y modificaciones en las ondas de los potenciales evocados. Se han confeccionado clasificaciones ms complejas, valorando la intensidad de la asterixis, de las alteraciones electroencefalogrficas, el estado mental, la tasa de amoniemia y el tiempo de ejecucin del test de conexin numrica, cuya aplicacin fundamental es la monitorizacin de pacientes incluidos en estudios clnico-teraputicos. Otras tcnicas (resonancia nuclear magntica, resonancia magntica espectroscpica o tomografa por emisin de positrones, no estn dentro del arsenal clnico habitual.

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TRATAMIENTO
La base del tratamiento de la EH consiste en medidas dirigidas a evitar la formacin y el paso a la circulacin de sustancias nitrogenadas intestinales, en general, y de amonaco en particular. La primera medida, por lo tanto, es limitar - o eliminar- las protenas de la dieta. Los frmacos de eleccin son lactulosa o lactitol, disacridos sintticos, no absorbibles que, administrados por va oral, sufren fermentacin por parte de la flora intestinal, ya que no existe un enzima especfico para ellos, lo que determina descenso del pH local, aumento de la motilidad y modificaciones de la propia flora y, como consecuencia, descenso de produccin y reabsorcin de amonaco. La administracin en enemas tiene efecto favorable y superior a la utilizacin de agua sola. Los antibiticos escasamente absorbibles destruyen las bacterias proteolticas y por tanto la formacin de derivados nitrogenados. Se han utilizado tradicionalmente neomicina o paramomicina, aunque su efectividad ha sido puesta en cuestin.

PAUTA DE TRATAMIENTO
Dieta. Inicialmente se instaura dieta pobre en protenas (0,5g/kg/da), y aporte calrico suficiente mediante carbohidratos y lpidos, aunque esta medida debe ser limitada en el tiempo y, si no se resuelve el cuadro en 24-48 horas, de modo que el paciente tolere entre 0,8-1gr de protena/kg/da, es necesario recurrir a medidas asociadas que se relacionan en el apartado correspondiente. La dieta aproteica slo est justificada si se prev la resolucin en unas horas (estadios iniciales y factores desencadenantes de fcil eliminacin: estreimiento, sedantes). Lactulosa. Se administra por va oral, o a travs de sonda, a dosis iniciales de 60-80 g repartidos en 3-4 tomas. Si las condiciones del paciente no permiten esa va se preparan enemas con 200 g de lactulosa en 700 ml de agua, para aplicar cada 8-12 horas, con sonda con baln hinchable para aumentar el tiempo de retencin. Ambas formas pueden asociarse, especialmente en grados avanzados de EH o en casos con hemorragia digestiva que precise rpida evacuacin. Lactitol. Se utiliza a la dosis de 60-80 g va oral, igualmente en 3-4 tomas, pudiendo prepararse tambin en enemas. La dosificacin de ambos disacridos debe ajustarse para que el paciente tenga 2-3 deposiciones pastosas al da, evitndose la presentacin de diarrea y es necesario mantener la medicacin incluso despus de resuelto el cuadro encefaloptico.

MEDIDAS ASOCIADAS
Generales.- Mantener al paciente en condiciones correctas de hidratacin y perfusin, mediante fluidoterapia y transfusiones cuando stas sean precisas, as como corregir los frecuentes dficits vitamnicos.

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Especficas.- a) eliminacin del factor o factores precipitantes (lo que supone, desde el principio, el diagnstico de los mismos) mediante actuacin sobre la causa de la hemorragia, correccin de desequilibrios electrolticos, tratamiento de cuadros spticos, o suspensin de diurticos, y de sedantes y b) la administracin intravenosa de soluciones de aminocidos enriquecidas en ramificados - que se inici sobre la hiptesis de los "neurotrasmisores falsos"- ha mostrado efecto beneficioso, aunque se discute si es una medida especfica o debera incluirse en las normas generales para mantener el estado nutricional del paciente, que puede llegar a ser determinante en la evolucin de la EH. Es necesario complementarlo con hidratos de carbono y, eventualmente, lpidos. Los requerimientos energticos varan entre 28 y 40 Kcal/kg/da, dependiendo del estado metablico del sujeto, administrando una parte como suero glucosado (glucosa:45g/kg/da; lmites 2-7g), aumentando progresivamente la cantidad inicial y vigilando la aparicin de hiperglucemia, que deber ser corregida con insulina rpida (UI por cada 10 g de glucosa- ajustando la dosis con arreglo a la evolucin). Las protenas, segn el clculo antes citado, se suministran simultneamente, mediante preparados comerciales con alta proporcin de aminocidos ramificados. Actualmente es posible la administracin de este aporte por va oral, que debe utilizarse preferentemente, o enteral en su defecto, reservando la administracin intravenosa cuando no sean posibles las anteriores. Si se mantiene la necesidad de este aporte parenteral, debe indicarse nutricin parenteral total. Una vez resuelto el episodio se reinicia la alimentacin oral habitual, vigilando su tolerancia. Resultados esperados. Existen grandes variaciones individuales del estado general, fase evolutiva de la lesin heptica y calidad de los factores precipitantes entre los pacientes que sufren episodios agudos de EH, lo que hace inviable un pronstico global. En general, los desencadenados por factores susceptibles de una rpida y eficaz eliminacin (hemorragia digestiva limitada, estreimiento, ingestin proteica excesiva, diurticos, sedacin) se solucionan en un tiempo corto (24 horas-1 semana) dependiendo de la reserva funcional heptica y del grado de EH en que se haya iniciado el tratamiento bsico (dieta sin protenas y disacridos no absorbibles y, eventualmente, aporte de mezclas de aminocidos enriquecidas en ramificados), especialmente efectivo si el mecanismo es, fundamentalmente, un aumento de produccin intestinal de sustancias nitrogenadas. Cuando el origen es mayoritariamente extraintestinal (hemorragias tisulares, hipercatabolismo, destruccin muscular, sepsis, insuficiencia mantenida de la funcin renal) o se asocia una extrema incapacidad de detoxificacin (anastomosis porto-cava, grave deterioro de la funcin heptica) hay que recurrir a medidas alternativas y frecuentemente se instaura EH crnica permanente. Efectos secundarios. Los disacridos provocan frecuentemente flatulencia, diarrea, nuseas y dolor abdominal como consecuencia de su mecanismo de accin, que suelen desaparecer una vez se ajusta la dosis. La solucin comercial de lactulosa provoca mayor intolerancia en algunos pacientes que lactitol, dado su sabor. Se han descrito casos de hipernatre-

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mia grave, acompaados o no de azotemia e hipokaliemia, evitables si no se provoca diarrea y debidos al exceso de lquido hipotnico intraintestinal en esta situacin. Puede aparecer hiponatremia tras la administracin en enemas. Ha sido comunicado puntualmente el desarrollo de neumatosis coli y acidosis lctica con lactulosa, la cual, adems, no debe administrase a pacientes que precisen dieta sin galactosa y, debido a que su presentacin contiene lactosa, es necesario prever un efecto mucho ms enrgico de lo esperado en sujetos con hipolactasia. No se ha comprobado influencia valorable sobre los niveles de glucemia con ninguno de los dos frmacos. Ambos interfieren la absorcin de numerosos medicamentos y son inactivados, al menos parcialmente, por anticidos Los efectos colaterales de la administracin de aminocidos son los comunes a la nutricin parenteral, y muy poco frecuentes cuando el perodo de utilizacin es corto.

ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO BSICO

Antibiticos de escasa absorcin.- Neomicina o paramomicina (2-4 g/da, en 2-4 tomas) destruyen la flora proteoltica intestinal y, aunque son otros componentes los que digieren los disacridos, en algunos casos pueden interferir el efecto de stos. Suelen administrarse conjuntamente con lactulosa o lactitol en los casos en que stos no consiguen el efecto deseado, monitorizando el pH de las heces y suprimiendo el antibitico si provoca elevacin del mismo. Aunque su absorcin es muy limitada, pueden dar lugar a los efectos colaterales propios de los aminoglucsidos y no es recomendable su uso prolongado. Los beneficios del tratamiento con estos y otros antibiticos (vancomicina, ampicilina, rifamixina) son actualmente discutidos. Modificacin de la dieta protica.- Aparte de la administracin intravenosa, se ha ensayado la ingestin de aminocidos ramificados en pacientes que no toleran una dieta proteica suficiente, as como de preparados proteicos de origen vegetal (40-80g de protena da), para complementar un aporte reducido de las de origen animal o en sustitucin de las mismas. Estos procedimientos, con resultados irregulares, han permitido, en muchos de los casos, aportar las cantidades de protena necesarias con menor incidencia de EH. La administracin de fibra colabora al efecto de estas dietas. Actuacin sobre el amonaco extraintestinal.- El benzoato sdico tiene capacidad para combinarse con amonaco y dar lugar a cido hiprico, que se elimina por orina y supone una va alternativa para el aclaramiento del amonio. Produce descenso de amoniemia eludiendo el ciclo de la urea y se ha comprobado tan efectivo como lactulosa en un estudio controlado y sin efectos colaterales especficos. La administracin oral de 18g/da en 3

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tomas de l-ornitina-l-aspartato reduce significativamente la amoniemia debido al incremento de la sntesis de urea y glutamina. Estas nuevas vas teraputicas parecen permitir la ingestin de cantidades suficientes de protena y estaran especialmente indicadas en la encefalopata crnica permanente. Antagonistas de los receptores GABA/benzodiacepina. El bloqueo de estos receptores mediante flumazenil slo debe emplearse en casos precipitados por la toma de benzodiazepinas. Tratamiento quirrgico. Los cirrticos con encefalopata crnica y estadio evolutivo avanzado son tributarios de trasplante heptico.

RESUMEN
Episodio encefaloptico

Dieta hipoprotica (excepcionalmente sin protenas). Lactulosa o lactitol, 60-80 g va oral en 3-4 tomas, ajustando la dosis hasta conseguir 2-3 deposiciones pastosas/da y/o enemas de 200g en 700ml de agua, para administrar 2-3 veces cada 24 horas. Mantener hasta que se compruebe tolerancia a una dieta proteica suficiente. Mezcla de aminocidos enriquecida en ramificados + carbohidratos+ lipidos en las proporciones citadas, por va oral preferentemente, enteral o parenteral si no es posible, a menos que el episodio se resuelva en pocas horas. Mantener hasta la desaparicin de los sntomas neurolgicos. Medidas asociadas generales.
Recurrir a medios teraputicos alternativos en encefalopata crnica o en casos concretos.

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BIBLIOGRAFA
Aguilar Reina J, Romero Gmez M. Evaluacin clnica y tratamiento de la encefalopata heptica. Rev And Pat Dig. 1995: 18: 75-80 Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M et al. Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis: an italian multicenter duoble-blind, placebo-controlled, cross-over study. Hepatology 1998; 28: 374-378 Butterworth RF. Complications of cirrhosis III. Hepatic encephalopathy. J Hepatol 2000; 32 (supp 1): 171-180 Conn HO, Bircher J. Hepatic encephalopathy . Medi-Ex Press, Bloomimgton, 1994 Cordoba J, Blei AT. Traetment of hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1429-39 Groeneweg M, Moerland W, Quero JC, et al. Screening of subclinical hepatic encephalopathy. J Hepatol 2000; 32: 748-53 Latifi R, Killam RW, Dudrick SJ. Nutritional support in liver failure. Surg Clin North Am 1991; 71: 567-78 Lockwood AH. "Whats in a name" Improving the care of cirrhotics. J Hepatol 2000; 32: 859-861 Morgan MY. Branched chain aminoacids in the management of chronic liver diseases. Facts and fatasies. J Hepatol 1990; 11: 133-41 Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in hepatic encephalopathy. Sem Liver Dis 1996; 16: 245-53 Romero Gmez M, Boza F, Garca E, et al. Is subclinical hepatic encephalopathy a condition for further episodes of overt hepatic encephalopathy? Hepatology 1998; 28: 556 Stauch S, Kircheis G, Adler G et al. Oral L-ornitine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encefalopathy :results of a placebo -controlled double-blind study. J Hepatol 1998; 25: 856-64