Grupo relacionado diagnostico

El diseo y desarrollo de los GRD comenz a finales de los aos sesenta en la Universidad de Yale. El motivo inicial por el cual se desarrollaron los GRD era la creacin de una estructura adecuada para analizar la calidad de la asistencia mdica y la utilizacin de los servicios en el entorno hospitalario. La primera aplicacin a gran escala de los GRD fue a finales de los aos setenta en el Estado de Nueva Jersey. El Departamento de Sanidad del Estado de Nueva Jersey utiliz los GRD como base para un sistema de pago prospectivo en el cual se reembolsaba a los hospitales una cantidad fija especfica para cada GRD y por cada paciente tratado. En 1982 la Tax Equity and Fiscal Responsability Act modific la seccin 223 sobre los lmites de reembolso de gastos hospitalarios de Medicare para incluir una correccin segn la casustica de los hospitales y basada en los GRD. En 1983 el Congreso modific la Social Security Act (Ley de Seguridad Social) para dar cabida a un sistema nacional de pago prospectivo a los hospitales, basado en los GRD y para todos los pacientes de Medicare. La evolucin de los GRD y su uso como unidad bsica de pago en el sistema de financiacin hospitalaria de Medicare es el reconocimiento del papel fundamental que juega el case mix o la casustica de un hospital a la hora de determinar sus costes. Anteriormente se haban utilizado otras caractersticas del hospital tales como su acreditacin docente o el nmero de camas para intentar explicar las importantes diferencias de coste observadas entre distintos hospitales. Sin embargo, dichas caractersticas no explicaban adecuadamente el impacto de la casustica en los costes del hospital.Los hospitales haban intentado frecuentemente justificar unos costes ms altos alegando que trataban a un conjunto de pacientes ms complejos. El argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban ms enfermos. A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que un case mix ms complejo se acompaaba de mayores costes, el concepto de complejidad de la casustica nunca haba tenido una definicin precisa. El desarrollo de los GRD proporcion el primer sistema operativo para definir y medir la complejidad del case mix de un hospital.

El concepto de complejidad del case mix

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El concepto de complejidad de la casustica parece muy sencillo a primera vista. Sin embargo, los mdicos, los directivos de hospitales y los responsables de la Administracin sanitaria han asociado distintos significados a este concepto, dependiendo de sus experiencias previas y sus objetivos. El trmino de complejidad del case mix se ha utilizado para referirse a un conjunto interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la gravedad de la enfermedad, su pronstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuacin mdica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos atributos tiene un significado muy preciso que describe un aspecto particular del case mix de un hospital. La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de prdida de funcin y/o ndice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada. El pronstico se refiere a la evolucin probable de una enfermedad, incluyendo la posibilidad de mejora o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de recada y la estimacin del tiempo de supervivencia. La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atencin mdica que representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrn sintomtico claro, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y tcnicamente difciles, y enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisin continuados. Necesidad de actuacin mdica se refiere a las consecuencias en trminos de gravedad de la enfermedad que podran derivarse de la falta de una atencin mdica inmediata o continuada. Intensidad de los recursos se refiere al nmero y tipos de servicios diagnsticos, teraputicos y de enfermera utilizados en el tratamiento de una enfermedad determinada. Cuando los mdicos utilizan el concepto complejidad de la casustica, se estn refiriendo a uno o a varios aspectos de la complejidad clnica. Para los mdicos, una mayor complejidad del case mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronstico o una mayor

necesidad de actuacin asistencial. Por lo tanto, desde un punto de vista mdico, la complejidad del case mix hace referencia a la situacin de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia mdica. Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administracin sanitaria suelen utilizar el concepto de complejidad del case mix para indicar que los pacientes tratados precisan de ms recursos, lo que se traduce en un coste ms alto de la asistencia mdica. Por lo tanto, desde el punto de vista de los directivos y administradores, la complejidad del case mix refleja la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institucin. Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case mix estn a menudo muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de pacientes. Por ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal estn gravemente enfermos y tienen un mal pronstico, pero precisan de pocos recursos hospitalarios ms all de unos cuidados de enfermera bsicos. Ningn sistema de medicin de la complejidad delcase mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casustica. En tiempos pasados ha habido confusin con respecto al uso e interpretacin de los GRD puesto que el aspecto de la complejidad del case mix medido por los GRD no se haba entendido bien. La finalidad de los GRD es relacionar la casustica del hospital con la demanda de recursos y costes asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto, un hospital que tenga una casustica ms compleja, desde el punto de vista de los GRD, significa que el hospital trata a pacientes que precisan de ms recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con enfermedades ms graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronstico o con una mayor necesidad de actuacin mdica.

Clasificacin de los pacientes

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Como la finalidad de los GRD es relacionar la casustica de un hospital con el consumo de recursos, ha sido necesario desarrollar un sistema operativo que determine el tipo de pacientes tratados y que relacione cada tipo de pacientes con los recursos que consumen. As como reconocemos que cada paciente es nico, los

grupos de pacientes tienen sin embargo atributos comunes demogrficos, diagnsticos y teraputicos que determinan su intensidad de consumo de recursos. Mediante el desarrollo de grupos de pacientes clnicamente similares y con una intensidad de recursos parecida, podemos distribuir a los pacientes en grupos significativos. Ms an, si estos grupos de pacientes cubrieran toda la gama de pacientes en hospitalizacin, entonces en conjunto formaran un sistema de clasificacin de pacientes que podra proporcionar una herramienta para establecer y medir la complejidad de la casustica de un hospital. Los GRD se desarrollaron, por tanto, como un sistema de clasificacin de pacientes formado por grupos de pacientes similares, tanto en trminos clnicos como de consumo de recursos hospitalarios. Durante el proceso de desarrollo del sistema de clasificacin de pacientes en GRD, se investigaron diversos enfoques alternativos para la construccin de estos grupos de pacientes. Inicialmente, se utiliz un enfoque normativo en el que los mdicos definan los GRD a partir de caractersticas de los pacientes que consideraban importantes para determinar la intensidad de consumo de recursos. En estas definiciones se incluan un gran nmero de especificaciones para las cuales se precisaba de informacin que no siempre se puede obtener a travs del sistema de informacin mdica del hospital. Si toda la gama de pacientes se clasificara de esta manera, al final se obtendran miles de GRD, la mayora de los cuales corresponderan a pacientes poco frecuentes de encontrar en un hospital tpico. Por tanto se hizo evidente que el proceso de definicin de los GRD se podra facilitar examinando los datos de hospitales de agudos con el fin de determinar las caractersticas generales y la frecuencia relativa de los diferentes tipos de pacientes. Adems, la aplicacin de algoritmos estadsticos a estos datos sera de utilidad para sugerir maneras de formar GRD que fueran similares en trminos de intensidad de consumo de recursos. Sin embargo, tambin se descubri que los algoritmos estadsticos aplicados a datos histricos en ausencia de informacin clnica no proporcionaban unos GRD satisfactorios. Los GRD resultantes de tal enfoque estadstico, a pesar de ser similares en trminos de consumo de recursos, a menudo contenan pacientes con caractersticas muy distintas que no podan ser interpretados desde una perspectiva clnica.Por tanto, pareca claro que el desarrollo de un sistema de clasificacin de pacientes precisaba a la vez del juicio mdico, del anlisis estadstico y de la verificacin de datos histricos, en un nico proceso. Era

necesario ser capaz de examinar grandes cantidades de datos histricos con los algoritmos estadsticos disponibles para sugerir maneras alternativas de formacin de GRD, pero haba que hacerlo de forma que los mdicos pudiesen revisar los resultados de cada paso para asegurar que los GRD formados eran clnicamente coherentes.

. Caractersticas bsicas del esquema de clasificacin de pacientes por GRD

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Dadas las limitaciones de los sistemas previos de clasificacin de pacientes y la experiencia de intentar desarrollar GRD con paneles de mdicos y anlisis estadsticos, se concluy que para que un sistema de clasificacin de pacientes por GRD fuera prctico y lgico, debera tener las siguientes caractersticas:
y y y y

Las caractersticas del paciente utilizadas en la definicin de los GRD deberan limitarse a la informacin recopilada de forma habitual en los informes del hospital. Debera llegarse a un nmero manejable de GRD que englobara a todos los pacientes en hospitalizacin. Cada GRD debera contener pacientes con un patrn similar de consumo de recursos. Cada GRD debera contener pacientes que fueran similares desde un punto de vista clnico (es decir, que cada grupo debera ser clnicamente coherente).

Informacin accesible.
Si se limitan las caractersticas de los pacientes a utilizar en la definicin de los GRD a aquellas que estn fcilmente disponibles, se asegurara la difusin de su aplicacin. La informacin sobre el paciente que se recopila de forma habitual incluye la edad, el diagnstico principal, el diagnstico secundario y los procedimientos quirrgicos aplicados. La creacin de GRD basados en informacin que slo se obtiene en contadas ocasiones, o en informacin que es difcil de obtener o de medir, dara lugar a un sistema de clasificacin de pacientes que no podra ser aplicado de manera uniforme en todos los hospitales. Esto no significa que una informacin distinta de la recopilada habitualmente no podra ser de utilidad para definir los GRD. A medida que se pueda disponer de informacin adicional de forma sencilla, habr

de ser evaluada para determinar si podra originar mejoras en la clasificacin de los pacientes.

Nmero limitado.
Al limitar la cantidad de GRD a un nmero manejable (por ejemplo, algunos cientos de grupos de pacientes en lugar de miles) se asegura que para la mayora de los GRD un hospital medio tendr la experiencia suficiente para poder realizar un anlisis comparativo significativo. Si solo hubiera unos pocos pacientes en cada GRD, sera difcil detectar patrones en cuanto a la complejidad de la casustica y el comportamiento de los costes, as como comunicar los resultados al personal mdico.

Consumo de recursos.
El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder establecer una relacin entre el case mix del hospital y los recursos que consume. Una intensidad de recursos similar significa que los recursos utilizados son relativamente parecidos para todos los pacientes en cada GRD. No obstante, siempre existir cierta variacin en el consumo de recursos entre los pacientes de un GRD. En otras palabras, la definicin del GRD no ser tan especfica como para que cada paciente deba ser idntico a los otros, pero el nivel de variacin ser conocido y predecible. As, mientras que la intensidad precisa de consumo de recursos de un paciente en particular no puede predecirse por el hecho de conocer a qu GRD pertenece, el patrn medio de intensidad de consumo de recursos de un grupo de pacientes en un GRD s que puede ser estimado con bastante precisin.

Coherencia clnica.
Dado que una de las principales aplicaciones de los GRD es la comunicacin con los mdicos, los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un punto de vista clnico. En otras palabras, la definicin de cada GRD debe ser clnicamente coherente. El concepto de coherencia clnica requiere que las caractersticas del paciente incluidas en la definicin de cada GRD estn relacionadas con un sistema orgnico o una etiologa comn, y que sea una especialidad mdica determinada la que normalmente proporcione la asistencia a los pacientes en dicho GRD. Por ejemplo, los pacientes que son ingresados para una amigdalectoma o para una dilatacin y legrado son similares tanto en los trminos de intensidad de recursos consumidos, como en la duracin del ingreso, estancia pre-operatoria,

tiempo en el quirfano y uso de servicios auxiliares. Sin embargo, se trata de distintos sistemas orgnicos y diferentes especialidades mdicas. Por lo tanto, el requisito de que los GRD sean clnicamente coherentes impide que dichos pacientes pertenezcan al mismo GRD. El coincidir en un mismo sistema orgnico, etiologa, o en la misma especialidad mdica son factores necesarios pero no suficientes para que un GRD sea clnicamente coherente. Deberan incluirse adems, todas las caractersticas disponibles de los pacientes que podran llegar a afectar a la intensidad de recursos mdicos empleados. La definicin de un GRD, no debera basarse en caractersticas del paciente de las que mdicamente no pueda esperarse que afecten de forma consistente al consumo de recursos. Por ejemplo, los pacientes con apendicitis pueden tener peritonitis o no. Aunque estos pacientes sean similares desde el punto de vista del rgano afectado, la etiologa y el especialista mdico, las definiciones de los GRD deberan llevar a la formacin de grupos de pacientes separados, ya que la presencia de peritonitis hara esperar, de forma consistente, un incremento en la intensidad de consumo de recursos en los pacientes de apendicitis. Por otra parte, no pueden utilizarse conjuntos de procedimientos quirrgicos no relacionados para definir un GRD puesto que no existira un razonamiento mdico que apoyara el esperar que el consumo de recursos fuera similar. La definicin de la coherencia clnica est condicionada, por supuesto, por la finalidad de la clasificacin en GRD. En los GRD, la definicin de coherencia clnica se corresponde con la lgica mdica de las diferencias en la intensidad de consumo de recursos. Por otro lado, si la finalidad de los GRD estuviera relacionada con el ndice de mortalidad, las caractersticas de los pacientes que haran los GRD clnicamente coherentes, y que por tanto habran de incluirse en las definiciones de los mismos, seran diferentes. Finalmente, hay que sealar que el requisito de que los GRD fueran clnicamente coherentes produjo ms grupos de pacientes de los que hubieran sido necesarios para explicar nicamente la intensidad de los recursos empleados.

Principales complicaciones y comorbilidades

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Algunas complicaciones y comorbilidades (CC) tienen un impacto mayor sobre los recursos hospitalarios que otras. Por ejemplo, un diagnstico secundario de septicemia consumir normalmente ms recursos que uno de lcera crnica. Los AP-GRD designan como CC mayores a un subconjunto de las posibles CC. Se evalu el impacto de la presencia de una CC mayor para cada CDM. En muchas CDM, la presencia de una CC mayor suele tener un efecto dominante sobre los recursos utilizados por el paciente. Para reconocer el impacto de las CC mayores, y para evitar un aumento significativo del nmero de GRD, se estableci en algunas CDM, un nico AP-GRD con CC mayor para todos los pacientes quirrgicos de la CDM y otro AP-GRD con CC mayor para todos los pacientes mdicos de la CDM. No siempre es posible establecer un nico AP-GRD con CC mayor para la parte mdica o quirrgica de la CDM. Por ejemplo, en la CDM 1, fue necesario definir dos APGRD con CC mayor para pacientes quirrgicos, uno para los pacientes con craneotoma y otro para los pacientes con cualquier otro procedimiento en el sistema nervioso. Se crearon al menos dos AP-GRD con CC para cada CDM, exceptuando las CDM 14, 15, 19, 20 y 22-25 en las cuales no se cre ningn APGRD con CC mayor. En total existen 56 AP-GRD con CC mayores. Tabla 1 Categoras Diagnsticas Mayores

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Enfermedades y trastornos del sistema nervioso. Enfermedades y trastornos del ojo. Enfermedades y trastornos del odo, nariz, boca y garganta. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y pncreas. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesqueltico y tejido conectivo. 9. Enfermedades y trastornos de la piel, del tejido subcutneo y de la mama. 10. Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metablicos. 11. Enfermedades y trastornos del rin y vas urinarias. 12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino. 13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino. 14. Embarazo, parto y puerperio. 15. Recin nacidos y cuadros del perodo perinatal. 16. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema

hematopoytico y del sistema inmunitario. 17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas. 18. Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistmicas o afectacin no especificada). 19. Enfermedades o trastornos mentales. 20. Consumo de alcohol/drogas y trastornos orgnicos mentales inducidos por alcohol/drogas. 21. Heridas, envenenamientos y efectos txicos de las drogas. 22. Quemaduras. 23. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con servicios sanitarios. 24. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana. 25. Politraumatismos importantes.

Desarrollo inicial de los GRD

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El primer conjunto operativo de GRD se desarroll en la Universidad de Yale a principios de los aos setenta. El proceso de formacin de los GRD originales comenz con la agrupacin de todos los diagnsticos principales posibles en 23 categoras diagnsticas principales mutuamente excluyentes, llamadas Categoras Diagnsticas Mayores, CDM (Major Diagnostic Categories - MDC). Las Categoras Diagnsticas Mayores fueron establecidas por paneles de mdicos como un primer paso para asegurar la coherencia clnica de los GRD. Los diagnsticos de cada CDM corresponden a un nico sistema orgnico o etiologa y, en general, se asocian a una especialidad mdica determinada. Por tanto, para mantener el requisito de la coherencia clnica, ningn GRD final podra contener pacientes de diferentes CDM. En general, cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un aparato o sistema orgnico principal (sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo), y no tanto con una etiologa (por ejemplo, neoplasias y enfermedades infecciosas). Se utiliz este enfoque puesto que la asistencia mdica se organiza generalmente de acuerdo con el sistema orgnico afectado, ms que por la etiologa. Las enfermedades que implicaban a un sistema orgnico determinado y

a una etiologa concreta (por ejemplo, neoplasia maligna del rin) se asignaban a la CDM correspondiente al rgano afectado. Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una CDM relacionada con un sistema orgnico, por lo que se crearon varias CDM residuales (por ejemplo, enfermedades infecciosas sistmicas, enfermedades mieloproliferativas y neoplasias mal diferenciadas). Por ejemplo, las enfermedades infecciosas como la intoxicacin alimenticia o la disentera por Shigella, se asignaron a la CDM del sistema digestivo, y la tuberculosis pulmonar a la CDM del sistema respiratorio. Por otro lado, enfermedades infecciosas como la tuberculosis miliar y la septicemia, que suelen afectar a todo el organismo, se asignaron a la CDM correspondiente a enfermedades infecciosas sistmicas. Una vez definidas las CDM, se evalu cada una de ellas para identificar las caractersticas adicionales de los pacientes que podran tener un efecto consistente en el consumo de recursos hospitalarios. Como la existencia de procedimientos quirrgicos que precisaran el uso del quirfano tendra un efecto significativo sobre el tipo de recursos hospitalarios utilizados por el paciente (quirfano, sala de reanimacin, anestesia), la mayora de las CDM se dividieron inicialmente en grupos mdicos y quirrgicos. La distincin mdico-quirrgica tambin es til para definir la especialidad clnica implicada. Los pacientes se consideraban como quirrgicos si se les practicaba un

procedimiento en el cual era necesario el uso del quirfano. Como los datos habitualmente disponibles de los pacientes no indican de forma precisa si un paciente ha estado en el quirfano, los pacientes quirrgicos fueron identificados sobre la base de los procedimientos a que eran sometidos. Paneles de mdicos clasificaron cada cdigo de procedimiento posible basndose en si este se llevaba a cabo normalmente en el quirfano. De esta manera, las valvulotomas cardacas a corazn cerrado, las biopsias de meninges y las colecistectomas totales se esperaba que precisasen del uso del quirfano, mientras que las toracocentesis, broncoscopias y suturas de piel no lo haran. Si a un paciente se le practicaba un procedimiento que habitualmente precisaba del uso de quirfano, ese paciente era clasificado como paciente quirrgico. Una vez que cada CDM se haba dividido en grupos mdicos y quirrgicos, los pacientes quirrgicos se definan de forma ms precisa basndose en el procedimiento quirrgico concreto practicado, mientras que los pacientes mdicos se definan con ms exactitud segn el diagnstico principal por el que se les haba ingresado en el hospital.

En general, para distinguir pacientes quirrgicos se definieron grupos especficos de procedimientos quirrgicos de acuerdo con la magnitud del procedimiento practicado. Por ejemplo, los grupos de procedimientos definidos para la CDM del sistema endocrino, nutricional y metablico son amputaciones, procedimientos sobre las suprarrenales y la hipfisis, injertos de piel y desbridamientos de heridas, procedimientos para el tratamiento de la obesidad, procedimientos sobre las paratiroides, procedimientos en el tiroides, procedimientos tireoglosos, y otros procedimientos metablicas. Como a un paciente se le pueden aplicar diversos procedimientos relacionados con su diagnstico principal durante un determinado ingreso hospitalario, y como a un paciente slo se le puede incluir en un nico grupo quirrgico, se establecieron los grupos quirrgicos de cada CDM con un orden jerrquico. Los pacientes a los que se aplican diversos procedimientos se asignan al grupo quirrgico ms alto en esa jerarqua. Por tanto, si a una paciente se le practica una dilatacin con legrado y una histerectoma, la paciente es asignada al grupo quirrgico de la histerectoma. Hay que sealar que como resultado de la jerarqua quirrgica, el orden de referencia de los procedimientos quirrgicos en la ficha resumen del paciente no influye en la asignacin del grupo quirrgico y del GRD. De forma general, para los pacientes mdicos se definieron grupos especficos de diagnsticos principales. Normalmente los grupos mdicos en cada CDM incluyen un grupo para neoplasias, sntomas, y cuadros especficos relativos al sistema orgnico correspondiente. Por ejemplo, los grupos mdicos de la CDM del sistema respiratorio son la embolia pulmonar, infecciones, neoplasias, traumatismo torcico, derrame pleural, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumona simple, neumona por virus respiratorio sincitial y tosferina, enfermedades del intersticio pulmonar, neumotrax, bronquitis y asma, sntomas respiratorios y otros diagnsticos del sistema respiratorio. En cada CDM suele haber un grupo mdico y otro quirrgico denominados como Otras enfermedades y Otros procedimientos quirrgicos, respectivamente. Los grupos mdicos y quirrgicos denominados Otros no estn tan claramente definidos desde un punto de vista clnico. Estos grupos incluyen diagnsticos o procedimientos que se dan con poca frecuencia o estn clnicamente poco definidos. Por ejemplo, el grupo mdico Otros de la CDM del sistema respiratorio contendra el diagnstico de enfermedad respiratoria psicgena y trastornos relativos a las enfermedades endocrinas, nutricionales o

respiratorios no especificados de otro modo, mientras que en la CDM relativa al sistema de reproduccin femenino, el grupo Otros contendra procedimientos quirrgicos como la biopsia heptica y la laparotoma exploradora. El grupo quirrgico Otros incluye procedimientos quirrgicos que, aunque poco frecuentes, cabra la posibilidad de que le fueran practicados a un paciente de la CDM correspondiente. Sin embargo tambin hay pacientes a los que se aplican procedimientos quirrgicos que no estn en absoluto relacionados con la CDM a la que han sido asignados. Un ejemplo de esto sera un paciente con un diagnstico principal de neumona cuyo nico procedimiento quirrgico fuera una prostatectoma transuretral. Dichos pacientes se asignan a los grupos quirrgicos denominados como procedimientos quirrgicos no relacionados. El proceso de definicin de los grupos mdicos y quirrgicos en una CDM requiere que cada grupo mdico o quirrgico est basado en algn principio organizativo. Ejemplos de principios organizativos son la anatoma, el enfoque quirrgico, el enfoque diagnstico, la patologa, la etiologa o el tratamiento. Para que un diagnstico o procedimiento quirrgico sea asignado a un grupo especfico, es necesario que se corresponda con el principio organizativo de dicho grupo. Por ejemplo, en la CDM 11, enfermedades y trastornos del rin y vas urinarias, se form un grupo quirrgico con todos los pacientes con procedimientos realizados en la uretra (es decir, el principio organizativo estaba basado en la anatoma). Este grupo quirrgico se volvi a dividir segn el procedimiento fuese practicado por va transuretral o no (principio organizativo basado en el abordaje quirrgico). Una vez formados los grupos mdicos y quirrgicos de cada CDM, cada grupo de pacientes se evalu para determinar si la existencia de complicaciones, comorbilidades o la edad del paciente podran afectar de forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Grupos de mdicos clasificaron cada cdigo de diagnstico para determinar si su presencia como diagnstico secundario sera considerada como una complicacin o comorbilidad importantes. Estas se definan como aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnstico principal especfico, podan prolongar al menos un da la estancia en el hospital en ms del 75 por 100 de los casos. Por ejemplo, la sarcoidosis, la obstruccin crnica de las vas respiratorias y la neumona neumoccica se consideran complicaciones o comorbilidades importantes en ciertas enfermedades, mientras que el bocio simple y la hipertensin benigna no lo son. Se estudi cada grupo mdico y quirrgico por CDM para determinar si la presencia de comorbilidades o complicaciones importantes podran afectar de forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Por ejemplo, la presencia

de complicaciones o comorbilidades no fue significativa en el caso de pacientes a los que se les practic la liberacin del tnel carpiano, pero s que lo era en el caso de pacientes con arritmia y trastornos de la conduccin. La lista de complicaciones y comorbilidades es prcticamente la misma para todos los GRD. Sin embargo, dependiendo del diagnstico principal del paciente, algunos diagnsticos de la lista bsica de complicaciones y comorbilidades pueden ser excluidos si estn estrechamente relacionados con el diagnstico principal. Por ejemplo, la retencin urinaria es una complicacin o comorbilidad en el caso de un paciente ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva, pero no para un paciente ingresado por un adenoma de prstata. Adems, en algunos casos como en los pacientes con infarto agudo de miocardio, se utilizaron definiciones de complicaciones y comorbilidades especiales para la definicin de GRD. La edad del paciente se utiliz en ocasiones para definir algunos GRD. Los pacientes peditricos (de 17 aos o menos) se asignaron con frecuencia a GRD distintos. Por ejemplo, los pacientes peditricos con asma se clasificaron en un GRD especfico. La variable final utilizada en la definicin de los GRD fue la situacin del paciente al alta. Se aadieron GRD distintos para pacientes quemados y recin nacidos, si estos eran trasladados a otra unidad de ingreso de pacientes agudos. Adems se definieron GRD diferentes para los pacientes con alcoholismo o toxicomanas que abandonaban el centro en contra de la opinin del mdico, y para pacientes con infarto agudo de miocardio y para recin nacidos que no sobrevivan. Existen cinco GRD para pacientes cuyo registro mdico contiene informacin clnicamente atpica o invlida:

GRD 468

Procedimiento quirrgico mayor no relacionado con el diagnstico principal.

GRD 476

Procedimiento quirrgico prosttico no relacionado con el diagnstico principal.

GRD 477

Procedimiento quirrgico menor no relacionado con el diagnstico principal.

GRD 469

Diagnstico principal invlido como diagnstico de alta.

GRD 470

No agrupable.

Los pacientes se asignan a los GRD 468, 476 o 477 cuando todos los procedimientos quirrgicos practicados no guardan relacin con la CDM del diagnstico principal del paciente. De forma caracterstica, estos pacientes ingresan con un diagnstico especfico que no precisa ciruga, que desarrollan una complicacin no relacionada con el diagnstico principal, y a los que se practica un procedimiento quirrgico a causa de la complicacin, o un procedimiento diagnstico por un diagnstico secundario. Los procedimientos quirrgicos no relacionados se han dividido en tres grupos segn el uso de recursos hospitalarios: mayor, prosttico y menor. Por ejemplo, un paciente con el diagnstico principal de insuficiencia cardiaca congestiva que desarrolle una colecistitis aguda y cuyo nico procedimiento sea una colecistectoma, ser asignado al GRD 468 ya que una colecistectoma se considera un procedimiento mayor. Sin embargo, si el diagnstico principal de una paciente es de arritmia y se le practica una biopsia de un ndulo de la mama descubierto durante su ingreso en el hospital, la paciente puede ser asignada al GRD 477 ya que la biopsia se considera un procedimiento menor. Finalmente, un paciente con un adenoma de prstata que desarrolle una obstruccin prosttica durante su ingreso en el hospital por un problema mdico como una neumona, ser asignado al GRD 476 si se le practica una prostatectoma transuretral. Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el cdigo del diagnstico principal es un cdigo de la CIE-9-MC vlido pero no lo suficientemente preciso para que el paciente sea asignado a un GRD clnicamente coherente. Por ejemplo, el cdigo 64690 de la CIE-9-MC es una complicacin inespecfica del embarazo sin especificar la asistencia proporcionada. Este cdigo de diagnstico no indica el tipo de complicacin ni si la asistencia fue antes del parto, en el posparto o durante el alumbramiento. Como las definiciones de los GRD asignan pacientes a diferentes conjuntos de GRD dependiendo de si la asistencia fue antes del parto, en el posparto o durante el alumbramiento, la paciente con un diagnstico principal de 64690 ser asignada al GRD 469.

Conviene sealar que los pacientes con un diagnstico principal que no se considere habitualmente motivo de hospitalizacin no se asignan al GRD 469. Por ejemplo, el cdigo de la CIE-9-MC, V503, perforacin del lbulo de la oreja, se asigna al GRD 467 y no al 469. Los pacientes se asignan al GRD 470 si se da cierto tipo de errores en el registro mdico que pueda afectar a la asignacin del GRD. Los pacientes con un cdigo CIE-9-MC de diagnstico principal invlido o inexistente se asignan al GRD 470. Tambin se incluyen en l los pacientes cuya edad, sexo o situacin al alta sean invlidos pero necesarios para su asignacin a un GRD. Por ejemplo, si un paciente con un diagnstico principal de una valvulopata tiene un dato no numrico en la edad, o tiene una cifra de edad superior a 124 (una edad superior a 124 aos se considera invlida), ser asignado al GRD 470 ya que los pacientes con valvulopatas se asignan a los diferentes GRD dependiendo de su edad. Por otra parte, si el mismo paciente tuviera como diagnstico principal el de hipertensin, no sera asignado al GRD 470, ya que la edad no cuenta a la hora de asignar el GRD a los pacientes hipertensos. El proceso de formacin de los GRD es muy iterativo, en l entran en juego una combinacin de los resultados estadsticos de anlisis numricos junto con juicios clnicos. En cualquier momento del proceso de definicin de los GRD se encuentran a menudo varias caractersticas del paciente que pueden parecer importantes para la comprensin de su impacto en los recursos hospitalarios. La seleccin de las caractersticas del paciente a utilizar, y el orden en que se utilizan es una tarea compleja en la que se examinan y valoran simultneamente muchos factores. El resultado final de este proceso ha sido la formacin de un amplio conjunto de GRD que describe la gama completa de pacientes tratados en hospitales de agudos.

evisiones de los GRD para Medicare

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Las definiciones de los GRD desarrolladas originariamente en Yale pretendan describir todos los tipos de pacientes tratados en un hospital de agudos. Por tanto, los GRD englobaban tanto pacientes ancianos como recin nacidos, pacientes peditricos y adultos. Con la puesta en marcha del sistema de pago prospectivo de Medicare (SPP) en octubre de 1983, la responsabilidad del mantenimiento y modificacin de las definiciones de los GRD pas a ser responsabilidad de la Health

Care Financing Administration (HCFA). Desde el estreno del SPP de Medicare, se han revisado en 10 ocasiones las definiciones de los GRD. La divisin de Health Information Systems (antes Health Systems International) de 3M ha realizado todas las revisiones de las definiciones de los GRD, y desarrollado el software y la documentacin correspondiente bajo contrato con la Health Care Financing Administration. El enfoque de todas las modificaciones instituidas por la HCFA se ha centrado en los problemas relativos a la poblacin mayor de 65 aos. Es decir, que las limitaciones de los GRD relativas a los recin nacidos y pacientes peditricos nunca han sido objeto de atencin en las modificaciones realizadas por la HCFA. El sector sanitario ha utilizado los GRD para una gran variedad de aplicaciones. Los hospitales han utilizado los GRD como base de sus sistemas de gestin internos. Programas de asistencia mdica como Medicaid y Blue Cross han utilizado los GRD como base de sus sistemas de financiacin. Las comisiones de estadstica de los Estados federados han utilizado los GRD como plataforma de los sistemas de informacin para el anlisis comparativo a nivel nacional. La mayora de estas aplicaciones han utilizado los GRD aplicndolos a todo tipo de pacientes. Por tanto, la falta de actualizacin de los GRD relativos a las patologas de los pacientes menores de 65 aos constitua una seria limitacin para la mayora de las aplicaciones de los GRD.

Desarrollo de los AP-GRD

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7. Desarrollo de los AP-GRD En 1987 el Estado de Nueva York aprob una ley que institua un sistema de pago prospectivo basado en los GRD para todos los pacientes que no perteneciesen a Medicare. La ley incluy como requisito que el Departamento de Sanidad del Estado de Nueva York (New York State Department of Health - NYDH) evaluara la aplicabilidad de los GRD para la poblacin no perteneciente a Medicare. Concretamente, la ley exiga que los GRD se evaluaran con respecto a las patologas de los recin nacidos y a los pacientes con infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El NYDH lleg a un acuerdo con 3M HIS para que esta le asesorara en la evaluacin de la necesidad de introducir modificaciones en los GRD, as como en la realizacin de los cambios necesarios en las definiciones

de los GRD y en el software correspondiente. Las nuevas definiciones desarrolladas por NYDH y 3M HIS pasaron a denominarse como All Patient GRD (AP-GRD). La Asociacin Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones Relacionadas (NACHRI) realiz una extensa investigacin sobre enfoques alternativos para redefinir las categoras de los GRD correpondientes a los recin nacidos y otros pacientes peditricos. El sistema desarrollado por la NACHRI se llam Grupos Peditricos Modificados Relacionados por el Diagnstico (PM-GRD). Los PM-GRD crearon muchos GRD adicionales especficos para pacientes peditricos. Para los recin nacidos se crearon un total de 47 GRD. Los pacientes considerados como recin nacidos incluan los acabados de nacer en el hospital o ingresados en el mismo con menos de 29 das de edad. Como parte de su actividad evaluadora, el NYDH y 3M HIS examinaron las definiciones de los GRD de los recin nacidos de NACHRI y adoptaron una versin modificada de dicho sistema. El sistema de la NACHRI introdujo el peso en el momento del nacimiento y la duracin de la ventilacin mecnica como dos nuevas variables para la clasificacin de los pacientes recin nacidos. Los AP-GRD toman en consideracin el peso al nacer, pero en lugar de la duracin de la ventilacin mecnica, utilizan los procedimientos no quirrgicos para proporcionar una presin continua positiva en las vas respiratorias y la ventilacin mecnica en las definiciones de ciertos APGRD de recin nacidos. Con la excepcin de los recin nacidos que mueren o son transferidos en los primeros das de vida, los AP-GRD definen seis categoras de peso al nacer que se asocian a diferentes intensidades en las demandas de recursos hospitalarios:
y y y y y y

Menores de 750 gramos. De 750 a 999 gramos. De 1.000 a 1.499 gramos. De 1.150 a 1.999 gramos. De 2.000 a 2.499 gramos. Mayores de 2.499 gramos. Las seis categoras de peso al nacer se utilizan como la variable primaria para la formacin de los AP-GRD de recin nacidos. Dentro de cada categora se subdividen primero sobre la base de que se haya practicado una intervencin quirrgica significativa, y despus segn la presencia de mltiples problemas graves, de problemas graves, de problemas menores, u otros problemas. Adems existen la categoras de recin nacido normal para los rangos de peso de entre 2.000-2.499 gramos y ms de 2.500 gramos. Las definiciones correspondientes a problema grave, problema menor y otro problema

utilizadas en los AP-GRD de los recin nacidos son modificaciones de las definiciones desarrolladas inicialmente por la NACHRI. En total hay 33 AP-GRD para los recin nacidos. Las diferencias en el consumo de recursos hospitalarios en los diferentes AP-GRD de los recin nacidos son muy significativas. Segn datos de los hospitales de Nueva York, un recin nacido con un peso menor de 750 gramos que sale adelante y es dado de alta, ocasiona gastos 163 veces superiores a los de un recin nacido normal. El Estado de Nueva York haba recogido la informacin del peso al nacer como variable estndar de su base de datos estatal de la actividad hospitalaria. Sin embargo, en la mayora de las bases de datos de los hospitales no se anotaba el peso del recin nacido como variable estndar. En octubre de 1988, los cdigos de la CIE-9-MC para los recin nacidos fueron modificados para incluir un quinto dgito que especificara el peso en el momento del nacimiento. Las categoras de peso del recin nacido utilizadas en la CIE-9-MC se corresponden directamente con las categoras de peso utilizadas en los AP-GRD. Por lo tanto los AP-GRD de recin nacidos pueden utilizarse con las bases de datos que no incluyan explcitamente la variable del peso en el momento del nacimiento. El primer paso en la determinacin del GRD haba sido siempre la asignacin de la CDM adecuada segn el diagnstico principal. Los AP-GRD de los recin nacidos representan una primera salvedad del uso del diagnstico principal como la variable inicial para la asignacin del GRD. La asignacin a la CDM de los APGRD de los recin nacidos se basa en la edad del paciente. Los HCFA-GRD utilizan el diagnstico principal para asignar la CDM de los recin nacidos. Desafortunadamente, algunos diagnsticos que suelen asociarse a los recin nacidos pueden tambin utilizarse como diagnstico principal para otros grupos de pacientes (por ejemplo, diabetes mellitus de nacimiento). Por tanto, en los GRD originales, algunos pacientes que no eran recin nacidos podran ser asignados a la CDM de los recin nacidos. Los AP-GRD asignan un paciente a la CDM de recin nacidos cuando la edad del paciente en el momento del ingreso es menor de 29 das, independientemente del diagnstico principal del mismo. Los pacientes de ms de 29 das se asignan a la CDM ms apropiada de acuerdo con su diagnstico principal. Los pacientes de ms de 29 das con un diagnstico principal que sea propio nicamente de recin nacidos (por ejemplo, V3000-un recin nacido vivo en hospital) se asignan al AP-GRD 469. Cuando se desarrollaron los GRD originales, las infecciones por el VIH no se reconocan como una categora de enfermedad separada. De hecho no haba cdigos CIE-9-MC disponibles para identificar explcitamente las infecciones por el VIH. En octubre de 1986, se expandi la CIE-9-MC para incluir una serie de

cdigos que identificaban a los pacientes con infeccin VIH. El creciente nmero de pacientes con infeccin por el VIH, y el alto coste asociado a su asistencia hizo necesaria la creacin de AP-GRD para pacientes con infeccin por VIH. En los APGRD se cre la CDM 24 para estos pacientes. La infeccin por el VIH puede tener muchas complicaciones diferentes (por ejemplo, un sarcoma de Kaposi). Las normas de codificacin de la CIE-9-MC para las infecciones por el VIH no especifican una forma estndar de codificacin para esta infeccin. La infeccin por el VIH puede ser codificada como diagnstico principal, teniendo las complicaciones de la infeccin por el VIH como diagnstico secundario. Alternativamente, las complicaciones de la infeccin por el VIH pueden ser codificadas como diagnstico principal y la propia infeccin por el VIH como diagnstico secundario. Para superar esta falta de estandarizacin en la codificacin, fue necesario que la asignacin a la CDM 24 dependiese tanto del diagnstico principal como del secundario. La asignacin a la CDM 24 se basa en el diagnstico principal de una infeccin por el VIH, o en el diagnstico principal de una complicacin relacionada con la infeccin por el VIH, combinada con un diagnstico secundario de infeccin por el VIH (por ejemplo, un diagnstico principal de neumocistosis y un diagnstico secundario de infeccin por el VIH). La lista de las complicaciones de la infeccin por el VIH se bas fundamentalmente en la lista de cuadros relacionados con el VIH desarrollada conjuntamente por el Centro de Control de Enfermedades, el Centro Nacional de Estadsticas de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud. Si un paciente tiene una infeccin por el VIH como diagnstico secundario y un diagnstico principal que no est relacionado con la infeccin por el VIH (por ejemplo colecistitis), entonces el paciente no se asigna a la CDM 24 sino a la CDM asociada con el diagnstico principal. La CDM 24 consta de 12 AP-GRD. Los pacientes peditricos que padecen infeccin por el VIH estn en AP-GRD separados. Los pacientes adultos con infeccin por el VIH estn divididos en cinco grupos diferentes, dependiendo de la complicacin del VIH:
y y y y y

Complicaciones del sistema nervioso central relacionadas con el VIH. Neoplasia maligna relacionada con el VIH. Infeccin relacionada con el VIH. Otras complicaciones relacionadas con el VIH. Infeccin por el VIH sin complicaciones relacionadas. Los cinco tipos de complicaciones del VIH estn listadas por orden jerrquico. As, cuando se da ms de una complicacin relacionada con el VIH, el paciente es asignado al primer grupo jerrquico (por ejemplo, la presencia de una neoplasia maligna relacionada con el VIH adems de la infeccin por el VIH ocasionara la

asignacin al grupo de la neoplasia maligna relacionada con VIH). Cada uno de los cinco grupos para los adultos con complicaciones por el VIH se vuelve a subdividir cuando el paciente tiene un diagnstico secundario de consumo de drogas opiceas. Los pacientes drogadictos representan una complicacin especial para el tratamiento y un problema sanitario para el hospital. Por tanto, estos pacientes son asignados a AP-GRD separados. El CIE-9-MC no permite la identificacin directa de los drogadictos, y por tanto el consumo de drogas opiceas se utiliza como alternativa para la clasificacin de los drogadictos. La presentacin inicial de los AP-GRD consisti en la inclusin de la CDM 24 y en la reestructuracin de la CDM de los recin nacidos. Empez a aplicarse en el Estado de Nueva York el 1 de enero de 1988. A partir de esta versin inicial, los AP-GRD se han ido actualizando anualmente. El tratamiento de pacientes con traumatismos se ha vuelto enormemente especializado. Existen hospitales especializados a los que se les denomina como centros traumatolgicos. Debido a este alto grado de especializacin, es particularmente importante que los AP-GRD identifiquen a los diferentes tipos de pacientes politraumatizados. Se aadi la CDM 25 a los AP-GRD para incluir a estos pacientes politraumatizados. Todos los diagnsticos de traumatismo fueron revisados y divididos en ocho categoras segn su localizacin en el organismo (cabeza, trax, abdomen, rin, vas urinarias, pelvis y columna, miembro superior, y miembro inferior). Dentro de cada localizacin se identificaron los traumatismos considerados como importantes (por ejemplo, en el trax, una movilidad paradjica o anormal se considera un trauma importante, mientras que una costilla rota no). Los pacientes se asignan a la CDM de politraumatismo si tienen al menos dos diagnsticos de traumatismos importantes (ya sean principales o secundarios) en diferentes localizaciones. La CDM de politraumatismo se divide segn la existencia de procedimientos quirrgicos. Existen cinco AP-GRD de procedimientos quirrgicos y tres AP-GRD mdicos en esta categora para politraumatismos. Segn los datos de costes de Nueva York, un paciente asignado a la CDM de politraumatismo costar, de media, el doble que un paciente con traumatismo simple. Tambin se reestructur la CDM 20 correspondiente al alcoholismo y drogadiccin. Los pacientes se diferenciaron por las sustancias que consuman:
y y y

Adiccin a los opiceos. Alcoholismo. Adiccin a la cocana y otras drogas.

Cada categora de adiccin se subdivide a su vez segn si el paciente abandona el hospital en contra de la recomendacin del mdico, y segn la presencia de complicaciones y comorbilidades. Existen un total de nueve AP-GRD en la CDM 20. Los pacientes a los que se aplica la ventilacin asistida durante largos perodos de tiempo resultan extremadamente caros. A estos pacientes se les ha de practicar una traqueotoma. Los pacientes de todos las CDM con una traqueotoma se incluyen en alguno de los dos AP-GRD de traqueotoma. Los pacientes con enfermedades de la boca, laringe o faringe no son pacientes que precisan de ventilacin asistida a largo plazo, sino que son pacientes a los que se practica la traqueotoma por razones teraputicas para el tratamiento de un problema en la boca, laringe o faringe. Estos pacientes se incluyen en un AP-GRD especfico, mientras que los dems pacientes de traqueotoma requieren ventilacin asistida a largo plazo y se asignan al otro AP-GRD. Los trasplantes de hgado y de mdula sea son muy caros y pueden realizarse por diagnsticos pertenecientes a diversas CDM (por ejemplo, un trasplante de hgado se puede realizar con motivo de un cierto tipo de envenenamiento as como por ciertas enfermedades hepticas). Todos los pacientes a los que se practica un trasplante de hgado o de mdula sea son asignados a un AP-GRD especfico, independiente de la CDM del diagnstico principal. La lista completa de CDM en los AP-GRD se muestra en la Tabla 1.

Jerarqua de los AP-GRD

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Al no utilizar en el caso de los AP-GRD el diagnstico principal como la variable inicial en la asignacin de los GRD, surgi la necesidad de establecer una jerarqua para todas las excepciones que pueden aparecer en la asignacin a una CDM segn el diagnstico principal. En la Tabla 2 se muestra la jerarqua para la asignacin de los pacientes a un AP-GRD. Por ejemplo, de acuerdo con esta jerarqua, si un paciente ha sido traqueotomizado y presenta politraumatismo, se le asigna al AP-GRD de traqueotoma correspondiente. Tabla 2 Jerarqua de los AP-GRD

Jerarqua de las excepciones

Asignacin a la CDM/AP-GRD

Edad menor de 29 das

Asignar a la CDM 15

Diagnstico principal o secundarios Asignar a la CDM 24 de infeccin por VIH y diagnstico principal de cuadro relacionado con el VIH

Trasplante de hgado

Asignar al AP-GRD de trasplantes de hgado

Trasplante de mdula sea

Asignar al AP-GRD de trasplantes de mdula sea

Traqueotoma

Asignar al AP-GRD de traqueotoma

Diagnstico principal de traumatismo y al menos dos traumas importantes en diferentes lugares del cuerpo

Asignar a la CDM 25

Diagnstico principal

Asignar a las CDM 1-14, 16-23

10. Modificaciones peditricas y otras modificaciones de los AP-GRD

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Los AP-GRD introducen muchos otros cambios respecto a los HCFA-GRD. Algunos de ellos afectan principalmente a los pacientes peditricos, mientras que otros afectan a todo tipo de pacientes. Las modificaciones peditricas incluyen algunas de las recomendaciones originalmente desarrolladas por la NACHRI. Se definieron nuevos GRD o bien se realizaron importantes reformas en los ya existentes en relacin con las siguientes reas:
y y y y y y y y y y y y y y y

Shunts ventriculares peditricos. Fibrosis qustica peditrica. Envenenamiento por plomo. Fusin de la columna vertebral. Trastornos compulsivos de la nutricin. Atencin a nios para aumentar el peso. Asistencia obsttrica de alto riesgo. Atencin terciaria por politraumatismo. Leucemia aguda. Implantes cocleares de canales mltiples. Hemofilia por enfermedades de factores VIII y IX. Estupor traumtico, coma, concusin y heridas intracraneales. Displasia broncopulmonar. Malformaciones congnitas. Crisis de clulas falciformes. Adems, los AP-GRD subdividen muchos de los grupos peditricos segn las CC, mientras que los HCFA-GRD no lo hacen. Los AP-GRD tambin modificaron muchos de los componentes bsicos de los HCFA-GRD. Por ejemplo, se eliminaron diagnsticos de la lista de CC (por ejemplo, urticaria alrgica), se modific la lista de exclusiones de las CC (por ejemplo, una anemia postoperatoria no es una CC con un diagnstico principal de hemorragia postoperatoria) y se cambi la jerarqua quirrgica (por ejemplo, la artroscopia se baj de categora jerrquica en la CDM 8). Existe un total de 617 GRD en la versin 10.0 de los AP-GRD, mientras que en la versin 10.0 de los HCFA son 487 GRD. Algunas modificaciones de los GRD que se desarrollaron inicialmente en los APGRD han sido adoptadas posteriormente en los HCFA-GRD. Por ejemplo, en la versin 8.0 de los HCFA-GRD, se aadi una CDM para la infeccin por el VIH. Sin embargo, esta CDM la componen tres GRD y no discrimina entre los pacientes con infeccin por el VIH con el detalle que lo hacen los AP-GRD.