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Trastorno de Personalidad Limítrofe

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Trastorno de Personalidad Limítrofe El Trastorno de personalidad limítrofe (BPD, por sus siglas en inglés) es actualmente uno de los diagnósticos

más polémicos de la psicología. Desde la primera vez que fue introducido en el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), los psicólogos y los psiquiatras han estado tratando de darle una forma concreta a los conceptos algo amorfos que hay detrás del BPD. La explicación de Kernberg de lo que él llama Organización de la Personalidad Limítrofe es la más general, mientras Gunderson aunque es psicoanalista, muchos consideran que ha tomado el enfoque más científico para definir el BPD. La Entrevista diagnóstica de personalidades limítrofes (DIB, por sus siglas en inglés) y la DIB-revisada se desarrollaron a partir de la investigación hecha por Gunderson, Kolb, y Zanarini. Finalmente, está la definición “oficial” del DSM-IV(Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición). Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el BPD es un nombre dado a una manifestación particular del trastorno de tensión postraumática: en Trauma and Recovery (“Trauma y Recuperación”) desarrolla la teoría de que cuando el PTSD (Trastorno de estrés postraumática) toma una forma que enfatiza fuertemente sus elementos de identidad y perturbación de relación, se le llama Trastorno de personalidad limítrofe; cuando los elementos somáticos (del cuerpo) se enfatizan, se le llama histeria, y cuando la disociación/deformación de los elementos de la consciencia son el objetivo, se les llama DID/MPD (Trastorno disociativo de la identidad/Trastorno de personalidad múltiple). Otros creen que el término "personalidad limítrofe" ha sido tan mal entendido y mal empleado que tratar de refinarlo sería inútil y más bien aconsejan desechar el término simplemente. ¿Qué causa el Trastorno límite de la personalidad? Sería un descuido examinar el BPD sin incluir un comentario sobre el trabajo de Linehan. En contraste con los enfoques de la lista de síntomas detallados a continuación, Linehan ha desarrollado una extensa teoría sociobiológica que parece haber nacido a partir de los éxitos encontrados en los estudios controlados de su Terapia dialéctica conductual. Linehan desarrolla la teoría de que los pacientes límite nacen con una tendencia innata biológica de reaccionar más intensamente que otros a los niveles inferiores de tensión y que les toma más tiempo recuperarse. A la menor provocación alcanzan emocionalmente su punto máximo "más alto" y les toma más tiempo descender. Además, fueron criados en ambientes en los que su opinión acerca de ellos mismos y su entorno fueron continuamente devaluados e invalidados. Estos factores se combinan para crear adultos que dudan de la verdad de sus propios sentimientos y que son confrontados por tres dialécticas básicas que no han podido dominar (y así se precipitan frenéticamente de polo a polo):  vulnerabilidad vs invalidación  pasividad activa (tendencia a ser pasivo cuando se encara con un problema y busca activamente un rescatador) vs competencia aparente (parece ser capaz cuando en realidad internamente las cosas se están desintegrando)  crisis constantes vs pena inhibida.

La Terapia dialéctica conductual trata de enseñar a los pacientes a equilibrar éstos dándoles entrenamiento en habilidades de eficacia consciente (concienciacion). el desdecimiento. y regulación emocional. lo cual se relaciona con otro síntoma: los limítrofes tienen problemas con la constancia del objeto en la gente . No tienen un sentido de continuidad ni consistencia en cuanto a las personas y cosas que los rodean. Kernberg también incluye como signos de BPO las relaciones caóticas o extremas con otros. la inhabilidad de retener el recuerdo tranquilizador de un ser querido. Las personas son definidas por lo que duraron interactuando con el limítrofe. La concepción de Gunderson del BPD (Trastorno de personalidad limítrofe) Gunderson. que tienen gran dificultad para conceptuar o recordar lo que se siente estar de otro humor". y tienden en cambio a analizar las acciones individuales en un intento por adivinar el significado de cada acción. A la segunda categoría se le denomina "signos no específicos" e incluye cosas tales como baja tolerancia a la ansiedad. efectividad interpersonal. y la amnesia emocional. los episodios psicóticos transitorios. escaso control de los impulsos. psicoanalista. Otras defensas primitivas citadas incluyen el pensamiento mágico (creencia de que los pensamientos pueden causar acontecimientos). tolerancia a la tensión. También tienen dificultad para ver el conjunto de acciones de una persona durante un período de tiempo como parte de un todo integrado. Organización de la personalidad limítrofe de Kernberg Los diagnósticos de la Organización de la personalidad limítrofe se basan en tres categorías de criterios. "los pacientes limítrofes pueden describirse a sí mismos durante cinco horas sin que uno llegue a obtener un cuadro realista de cómo son". y Cauwels expone los criterios de Gunderson por orden de importancia: . La primera. un proceso en el que el limítrofe trata de suscitar en otros los sentimientos que él/ella tiene. Acerca de la última. "los individuos limítrofes están tan completamente inmersos en cada estado de ánimo. la capacidad de percibir la realidad exactamente) y la integración deteriorada del ego . Linehan dice. comprende dos signos: la ausencia de psicosis (es decir. y más importante categoría. Para la tercera. La principal de éstas implica que una persona o cosa es vista como totalmente buena o totalmente mala. omnipotencia.leen cada acción de las personas que los rodean como si no hubiera ningún contexto previo.un concepto difuso e internamente contradictorio del yo. y una capacidad subdesarrollada o pobre de disfrutar del trabajo o de las aficiones de un modo significativo. Para ellos es difícil retener en la mente la imagen de un ser querido ausente como una presencia amada. es respetado por los investigadores de muchas de las diversas áreas de la psicología y psiquiatría. algo que un día está del todo bien al siguiente puede estar del todo mal. proyección de características desagradables del yo hacia otros e identificación descriptiva. Se cita a Kernberg diciendo que. Su enfoque tiende a posarse sobre el diagnóstico diferencial del Trastorno de personalidad limítrofe. Kernberg cree que los limítrofes se distinguen de los neuróticos por la presencia de "defensas primitivas".

en particular en términos de relaciones e interacciones con otros. si bien los sobrevivientes al trauma intenso a largo plazo pueden tener nociones poco realistas de la realidad del poder de la situación en la que se encontraban. 4. 2. Adaptación social deficiente: en cierta forma. 5. probablemente sus nociones estuvieran más cercanas a la realidad de lo que el terapeuta pudiera pensar). La entrevista diagnóstica de personalidades limítrofes. Gunderson observa que esto pudiera confundirse con distorsión si los médicos no tienen cuidado (algo similar a la aseveración de Herman de que. 3. 2. o o o Afecto depresión crónica/considerable desamparo desesperanza inutilidad culpabilidad ira (que incluye expresiones frecuentes de enojo) ansiedad soledad aburrimiento vaciedad Cognición pensamientos fuera de lo común percepciones inusuales paranoia no ilusoria . 1. Gunderson confiesa que este síntoma es algo general. a menudo diseñado para incitar el rescate. revisada Gunderson y su colega. 3. 6. Ésta considera los síntomas que yacen bajo cuatro encabezados principales: 1. Comportamiento autodestructivo reiterativo. Pensamientos/percepciones distorsionados. pero lo considera tan fundamental para el BPD que dice que él vacilaría en diagnosticar a un paciente como BPD sin su presencia. 7. Comportamientos impulsivos que a menudo avergüenzan al limítrofe más tarde. La Entrevista diagnóstica de personalidades limítrofes fue revisada en 1989 para afinar su capacidad de distinguir entre el BPD y otros trastornos de personalidad. 6. Relaciones intensas inestables en las cuales el limítrofe siempre termina haciéndose daño. los limítrofes tienden a ignorar o no entender las reglas en cuanto al desempeño en escenarios laborales y académicos. Miedo crónico de abandono y pánico cuando es obligado a quedarse solo. Jonathan Kolb. Hipersensibilidad. en el sentido de una sensibilidad inusual frente a la comunicación no verbal. trataron de hacer el diagnóstico del BPD construyendo una entrevista clínica para evaluar las características limítrofes de los pacientes.1. 7. 5. 4. o o o o o o o o o o 2.

exigencia y titularidad. comportamiento sexual obsesivo. cuarta edición) El DSM-IV ofrece estos nueve criterios. regresiones del tratamiento. desórdenes en el comer. [un límítrofe] carece del mecanismo de coagulación que se necesita para moderar sus despliegues violentos de sentimientos. o o o o o o o o o o cuasi-psicosis Modelos de acción de impulso abuso/dependencia de sustancias desviación sexual gestos manipuladores de suicidio otros comportamientos impulsivos Relaciones interpersonales intolerancia a estar solo temores de abandono. Rasgos que implican emociones:  Cambios de humor que duran sólo unas horas. y capacidad de provocar relaciones de tratamiento inapropiadamente cercanas u hostiles. Con bastante frecuencia. Estos podrían incluir abuso de alcohol y otros fármacos. agobio. aniquilación. conducción imprudente. agobio. Al carecer de piel emocional. o o o o 4. sienten una agonía al toque o movimiento más leve". hurtos en tiendas. .  Dos comportamientos impulsivos potencialmente autoperjudiciales. compras compulsivas. y el limítrofe muere desangrado emocionalmente". "las personas con BPD son como aquellos que han sufrido quemaduras de tercer grado en más del 90% de sus cuerpos.  Ira inadecuada. las personas con BPD pasan momentos muy duros controlando sus emociones. Se le estimula una pasión. Linehan dijo. intensa o incontrolable. Rasgos que implican comportamiento:  Acciones autodestructivas. Criterios del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. juegos de azar. Su uso ha llevado a los investigadores a identificar cuatro modelos de comportamiento que consideran característicos del BPD: temores de abandono. aniquilación contradependencia relaciones tormentosas manipulador dependencia devaluación masoquismo/sadismo exigencia titularidad La DIB-R es la "prueba" más influyente y conocida para diagnosticar el BPD. un diagnóstico requiere que el sujeto presente cuando menos cinco de éstos. Pueden sentirse gobernados por ellas.o 3. como mutilación o amenazas y gestos suicidas que se suscitan más de una vez. En el ¡Te odio – No me dejes! Jerold Kriesman y Hal Straus se refieren al BPD como "hemofilia emocional.

Cuando una persona se marcha (incluso temporalmente). o cuáles son sus opiniones. sientes que estás DEMASIADO cerca y sientes que tienes que darte un espacio. Un vacío que no sabía cómo llenar. Esto sucede a menudo. Tiendo ser quienquiera con quien me encuentre". A veces quieres estar cerca de alguien. los pacientes con BPD quieren guardar algo que pertenezca al ser querido durante las separaciones. "un día pensaba yo que mi doctora era la mejor y la amaba. pueden tratar de ser lo que piensan que otras personas quieren que sean. o lo que piensan. En cambio. causadas por estrés paranoide o síntomas severos disociativos. y todo ello llena ese agujero. con más relaciones te involucras. amistades. Casi sentía lo que me imagino debe ser un ataque de pánico". No me dejes). valores.  Sentimiento de "necesitar" a alguien más para poder sobrevivir  Fuerte necesidad de afecto y restablecimiento de la confianza  Algunas personas con BPD pueden tener un grado excepcionalmente alto de sensibilidad interpersonal.  Sensibilidad ante la crítica o el rechazo. "me acuerdo de describir la sensación de tener un agujero profundo en mi estómago.  Pueden tener problemas con la constancia del objeto. Como limítrofe. No había términos medios o nada parecido. perspicacia y empatía  Posibilidad de formularse ideas pasajeras. A menudo. Alguien con BPD dijo. graciosas. pueden tener problemas para recrear o recordar los sentimientos de amor que estaban presentes entre ellos y la otra persona. Rasgos que implican relaciones:  Relaciones inestables y caóticas intensas caracterizadas por la partición (véase abajo). Esto significa sentirte "fuera de ello. las personas eran lo mejor o lo peor. opción de carrera u otros objetivos a largo plazo. Estas áreas pueden incluir autoimagen.  Alternando comportamientos de aferramiento y distanciamiento (Te odio. la odiaba. Las personas con BPD pueden ignorar quiénes son. pero si me desafiaba de alguna manera. "se me dificulta entender mi personalidad. Mi terapeuta me dijo que era casi como una "carencia de tener una vida.Rasgos que implican identidad:  Perturbación de identidad marcada y persistente que se manifiesta mediante incertidumbre en al menos dos áreas. Alguien con BPD dijo. el alma de la fiesta. La confianza temprana pudo haber sido rota por las personas que estaban cerca de ti. Una persona con BPD dijo.  Gran dificultad para confiar en la gente y en sí mismo. Pero cuando te acercas. esto sucede en tiempos de tensión grave. no tenía yo una vida.  Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono verdadero o imaginado  Partición: el yo y otros son vistos como "todos buenos" o "todos malos".  Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento." o incapaz de recordar lo que dijiste o hiciste. Había veces en que no podía yo permanecer en la misma habitación con otras personas. orientación sexual. Atributos diversos de las personas con BPD:  Las personas con BPD a menudo son brillantes. Entre más cosas entren en tu vida. En mi mundo. o a qué religión deberían pertenecer. ingeniosas. No podía entender el concepto del término medio". Por lo común. .

Los estudios de serotonina en plaquetas encuentran una relación inversa entre los niveles de este neurotransmisor y los niveles de impulsividad y agresividad (4. o una recaída en pacientes depresivos previamente estabilizados (13-15). Por lo tanto. particularmente en los que cometen suicidio (17). Con frecuencia tienen dificultad para tolerar la soledad. La depresión también ha sido asociada con disfunciones del sistema serotoninérgico. pero en la inestabilidad afectiva también puede estar involucrados mecanismos noradrenérgicos (20. tales como criminalidad. en su guía práctica para el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. recomienda a los ISRS como fármacos de primera línea para tratar el descontrol de impulsos y la falta de regulación afectiva (19). las vías por las cuáles los ISRS producen la mejoría de estas dimensiones psicopatológicas pueden diferir. Varios estudios neuroendocrinos también sugieren una disfunción serotoninérgica en pacientes depresivos (16). Entre dichos fármacos. Varios estudios han encontrado niveles reducidos de 5-HIAA en el LCR de pacientes depresivos. Por su parte. sexual. El empleo de pruebas neuroendocrinas. o emocional o abandono físico/emocional en la infancia.  Sus vidas pueden ser un paisaje caótico de pérdidas de trabajo. La impulsividad y la inestabilidad afectiva han sido consideradas dos dimensiones separadas (20). Ambas parecen estar vinculadas con la función serotoninérgica. Estas recomendaciones están basadas en la evidencia aportada por estudios abiertos y unos pocos controlados con placebo. compromisos rotos. los más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). precursor de serotonina (1. 9).5). Experimentos efectuados en modelos animales concluyen que estas conductas aumentan cuando se reducen las concentraciones cerebrales de serotonina y pueden ser parcialmente reducidas por la administración de triptofano. En síntesis. incluso durante períodos cortos de tiempo. El recuento de receptores serotoninérgicos en el cerebro de pacientes con antecedentes de depresión apunta en el mismo sentido. hospitalizaciones. lo que podría manifestarse por diferentes patrones de respuesta frente a la administración de estos fármacos. . También los niveles reducidos de 5 hidroxi indol acético (5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo (LCR) se han asociado con una variedad de medidas de agresividad. Por otra parte. especialmente en quienes han tenido intentos de suicidio (10-12). Este hecho es congruente con el empleo de fármacos que aumentan la neurotransmisión serotoninérgica para tratar estas condiciones. han encontrado una respuesta aplanada de prolactina en pacientes con trastornos de personalidad e intentos de suicidio o irritabilidad (8. La American Psychiatric Association (APA). tanto las conductas impulsivas y agresivas como la depresión estarían asociadas a una alteración de la función serotoninérgica. Efecto diferencial de fluoxetina en psicopatología de personalidad límite Introducción Múltiples evidencias sugieren que el sistema serotoninérgico tiene un importante papel en el control de las conductas agresivas e impulsivas.  Muchos tienen antecedentes de abuso físico. hostilidad (evaluada clínicamente o por cuestionarios autoadministrados) e irritabilidad (revisiones en referencias 6 y 7). El trastorno límite de personalidad presenta entre sus características fundamentales la impulsividad y la inestabilidad afectiva. 2). ocupaciones educativas interrumpidas. como la prueba de estimulación de prolactina por agonistas serotoninérgicos (tales como fenfluramina o buspirona). ratas que carecen del gene que codifica para el receptor de serotonina 5-HT1B (obtenidas por la técnica de "gene knock-out") exhiben conductas agresivas y preferencia por el alcohol y la cocaína en comparación con las ratas normales (3). 21). una rápida disminución de los niveles de triptofano produce una baja del ánimo en sujetos sanos. especialmente la tendencia al ánimo disfórico y ansioso (18). Hallazgos similares se han efectuado en seres humanos empleando diferentes técnicas.

Los otros siete pacientes no fueron ubicados y se desconocen las razones del abandono. hasta 10 mg diarios. VHS. En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en los dos subgrupos definidos según el nivel inicial de impulsividad. sin relación aparente con la administración del fármaco. Global Assessment of Functioning (GAF). en dosis flexibles. Como medicamento adicional se empleó buspirona. Los 38 pacientes que completaron el estudio fueron 33 mujeres y 5 hombres con una edad promedio de 27. la dosis inicial de 20 mg. Como criterio de selección debían cumplir los criterios diagnósticos para trastorno límite de personalidad del DSM-III-R (18 ) y tener un puntaje igual o superior a 8 en la DIB-R (Gunderson´s Diagnostic Interview for Borderlines-R). Para evaluar el efecto de la fluoxetina sobre la impulsividad. comidas copiosas. los sujetos presentaron una mejoría estadísticamente significativa en su funcionamiento global (como lo refleja el aumento en el puntaje del GAF). Para descartar patologías médicas se les practicó examen físico y neurológico. Análisis estadísticos Para el análisis de la variación temporal de la sintomatología se empleó la dócima t pareado de Student. la división se efectuó según cuartiles de impulsividad y se compararon los 10 pacientes con los puntajes más elevados en la escala clínica de impulsividad con los 10 que tenían los más bajos puntajes en dicha escala. Una mujer fue retirada luego de presentar un accidente tromboembólico cerebral al inicio del estudio. uso de sustancias.9 años y un rango entre 18 y 53 años. se asignó un puntaje que podía variar entre 0 (ausente) y 6 (máxima). Administración de fármacos Todos los pacientes estuvieron 15 días libres de toda medicación y luego se les administró fluoxetina. El punto de corte en la DIB-R se estableció de acuerdo a los criterios de Zanarini et al (22 ). Los que discontinuaron fueron cinco hombres y tres mujeres. por un período de siete semanas. Metodología Sujetos Los pacientes fueron seleccionados entre los consultantes de la Unidad de Trastornos de Personalidad de la Clínica Psiquiátrica Universitaria. Luego del tratamiento con fluoxetina. el que fue aprobado por el Comité de Etica institucional.El propósito de este trabajo es estudiar el efecto diferencial de la fluoxetina sobre la impulsividad y los síntomas depresivos de un grupo de pacientes con trastorno límite de personalidad. Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression ( 24) y una escala de evaluación clínica de la impulsividad basada en las conductas impulsivas descritas en el DSM-III-R. en los pacientes que lo requirieron. pudiendo alcanzar hasta 80 mg diarios. Fueron incorporados al estudio 46 pacientes de los cuáles 38 lo completaron y ocho lo discontinuaron precozmente (segunda o tercera semana). conducción irresponsable. En la Tabla 1 se presentan los puntajes iniciales y finales de las diversas escalas empleadas en el grupo total de 38 pacientes. Al final del estudio la dosis promedio fue 40. se incrementó semanalmente. Resultados Los resultados globales del estudio ya fueron comunicados en una publicación anterior (25 ). Todos los pacientes fueron debidamente informados y dieron su consentimiento escrito para participar en el estudio. Como se trata de un fenómeno dimensional (es decir. hemograma. se estudió el comportamiento de dos subgrupos: uno de elevada impulsividad y otro de baja o moderada impulsividad al inicio del estudio. perfil bioquímico y EEG estándar. falta de control de la ira y conductas suicidas y automutilantes impulsivas. Evaluaciones Los pacientes fueron evaluados semanalmente por dos psiquiatras mediante las siguientes escalas: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (23 ). robo en tiendas. Estas incluyen: despilfarro. De acuerdo a la intensidad y frecuencia de dichas conductas. una reducción global de su . De acuerdo a la respuesta clínica. Se excluyó a los pacientes con patología del Eje I del DSM-III-R o con enfermedades médicas de importancia y a las mujeres embarazadas. que se distribuye en un continuo).15 mg diarios.

psicopatología (expresado en la reducción del BPRS). lo que ocurrió a partir de la tercera semana de tratamiento. De manera similar a nuestros pacientes. de 12 semanas de duración. Esta diferente respuesta apoya la idea de que se trata de dimensiones sintomáticas que pueden diferir en su fisiopatología y en el mecanismo de respuesta a la fluoxetina. El nivel global de psicopatología medido por BPRS no tuvo diferencias entre los dos grupos entre el inicio y la 5ª semana de tratamiento. de acuerdo a los niveles iniciales de impulsividad. Esta reducción sólo se evidenció a partir de la tercera semana de tratamiento e incluso alcanzó un mayor nivel de significación en la sexta semana (Figura 5). Estos autores también señalan que la mejoría observada en la agresividad fue independiente de la mejoría del ánimo depresivo o de la ansiedad (27). Sólo a la 6ª semana el grupo menos impulsivo presentó una reducción mayor (Figura 2). En cambio. Desde el punto de vista clínico. Mientras los sujetos más impulsivos redujeron significativamente su impulsividad en las dos primeras semanas de tratamiento. los que participaron en su estudio no cumplían los criterios para trastorno depresivo mayor y no presentaban puntajes elevados en la escala de Hamilton para depresión. llevaron a cabo un estudio comparativo de fluoxetina y placebo. Las diferencias estadísticas entre los grupos para cada evaluación se señalan por medio de asteriscos. Por su parte Salzman et al. Estos autores encontraron que la fluoxetina produjo una significativa reducción de la rabia y de la depresión y una mejoría del funcionamiento global. el ítem "hostilidad" del BPRS (otra medida de evaluación de conductas impulsivas) también disminuyó significativamente en la primera semana de tratamiento (Figura 4). El nivel de funcionamiento global de los sujetos más y menos impulsivos no presentó diferencias significativas a lo largo de las siete semanas de tratamiento (Figura 1). los síntomas depresivos disminuyeron más en el grupo menos impulsivo. muchos de los cuáles presentaban trastorno de personalidad (28). tal como ocurre en los enfermos con depresión mayor. Otros autores también han planteado que el efecto anti-impulsivo de los ISRS no estaría relacionado con su efecto antidepresivo. Discusión Los pacientes con trastorno límite de personalidad presentaron una respuesta diferencial al tratamiento con fluoxetina. en cambio la estabilización del ánimo se observa más tardíamente. Coccaro y Kavoussi concluyen que el efecto de la fluoxetina sobre las conductas agresivas e impulsivas de sus pacientes fue independiente del estado de ánimo o del antecedente de episodios depresivos en el pasado (26). el grupo con niveles más altos de impulsividad inicial mostró una marcada y precoz reducción en la escala diseñada para medir este síntoma y. el nivel de significación de las diferencias se muestra al pie de las figuras. Estos autores discuten si la respuesta antiagresiva que observaron en sus pacientes podía ser explicada por el efecto antidepresivo de la fluoxetina. a partir de la segunda semana de tratamiento. en 27 pacientes con trastorno límite de personalidad o con rasgos de trastorno límite (27). estudiaron el efecto de la administración de paroxetina en pacientes con conductas suicidas a repetición. En concordancia con el resultado anterior. Tampoco la presencia de historia de episodios depresivos o de distimia tuvo impacto en la respuesta de la agresividad a la fluoxetina. La reducción de la agresividad no se asoció con ningún cambio sistemático en la sintomatología depresiva. no difirió significativamente del grupo inicialmente menos impulsivo (Figura 3). En las Figuras 1 a 6 se compara la respuesta de los pacientes según el nivel inicial de impulsividad. comparada con placebo. Coccaro y Kavoussi estudiaron el efecto de fluoxetina. en pacientes con diversos trastornos de personalidad (26). La paroxetina no demostró un efecto significativo sobre el ánimo . también tenemos la impresión de que la reducción de la impulsividad y agresividad se presenta precozmente en los pacientes con trastorno límite tratados con ISRS. los sujetos menos impulsivos mejoraron más los síntomas depresivos. A diferencia de lo ocurrido con la impulsividad. Verkes et al. y una mejoría de la impulsividad y de los síntomas depresivos (manifestada en la disminución de los puntajes de la escala de impulsividad y de depresión de Hamilton).

En general. En la medida en que progrese el conocimiento en esta área. abreviado como TLP. es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301. se ha hecho evidente de que se trata de estructuras complejas y altamente relacionadas entre sí. los estudios en esta área se han visto limitados por la escasez de trabajos de doble ciego. GAF. La fluoxetina tuvo un efecto diferencial sobre los síntomas depresivos y la impulsividad en los pacientes con trastorno límite de personalidad estudiados. El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido. los llamados "dramático-emocionales". Introducción. prolongados y con un número elevado de pacientes. los resultados de este trabajo concuerdan con lo señalado por otros autores en el sentido de que los ISRS tienen un efecto diferencial sobre la impulsividad o agresividad y los síntomas depresivos en los trastornos de personalidad. no obstante tuvo un efecto temporal de reducción de la rabia e impulsividad. Este efecto apareció en las dos primeras semanas de tratamiento. trastornos de la personalidad. Se estudió la variación temporal del puntaje de estas escalas en dos grupos de pacientes: uno con elevada impulsividad y otro con baja impulsividad. contribuye a esta complejidad (29). La carencia de trabajos de este tipo puede deberse a las conocidas dificultades que presenta el incorporar y mantener pacientes con trastornos de personalidad en protocolos de investigación por períodos prolongados. Hubo una mejoría de la sintomatología global y de los síntomas depresivos y la impulsividad en el grupo total de pacientes. En cambio. En este trabajo se estudia el efecto diferencial de fluoxetina sobre la impulsividad y los síntomas depresivos en pacientes con trastorno límite de personalidad. impulsividad. En el grupo de sujetos más impulsivo hubo una mayor reducción de la impulsividad en las dos primeras semanas de tratamiento. de la autoimagen y de la conducta. lo que concuerda con lo encontrado en el presente trabajo y apoya la idea de que se trata de un efecto precoz. . el más común de los personalidad. pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. que puede llevar a periodos de disociación. con mucho. A 38 pacientes con trastorno límite de personalidad y sin patología del Eje I. En conclusión. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo. Resultados. personalidad. también llamado limítrofe o fronterizo. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas. Estos resultados concuerdan con los de otros autores y sugieren que los ISRS actúan por diferentes mecanismos neurobiológicos en ambos tipos de síntomas. se les administró fluoxetina en dosis flexibles por siete semanas. Fueron evaluados semanalmente mediante BPRS. se estará en condiciones de comprender mejor el mecanismo de acción de los fármacos y su efecto sobre las diversas dimensiones sintomáticas de los trastornos de personalidad. fluoxetina El trastorno límite de la personalidad. En la medida en que progresa el conocimiento acerca de los sistemas cerebrales de neurotransmisión. o borderline. en los pacientes menos impulsivos hubo una mayor reducción de los síntomas depresivos a partir de la tercera semana de tratamiento. Conclusiones. Palabras clave: trastorno límite. escala de depresión de Hamilton y una escala de impulsividad. Tanto la depresión como la impulsividad han sido asociadas a disfunciones del sistema serotoninérgico y ambas responden al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. depresión.depresivo o la desesperanza. que parecen estar asociados a diferentes funciones y la existencia de variadas conexiones funcionales de las vías serotoninérgicas. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la Es. Sujetos y método. así como del sentido de identidad. Se trata de sujetos inestables y que presentan elevadas tasas de abandono de los tratamientos. La existencia de diversos receptores de serotonina.83 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación emocional.

debido a la popularización del concepto en psiquiatría por C. Hughes y posterior adopción por el psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Esto se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970. Con esta definición se dejó atrás definitivamente la idea anterior de la afección como un fenómeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un límite de un continuo entre otros dos. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. en lugar de en el "Eje I" que engloba trastornos más limitados. que se describe en este artículo y en el Apartado I. denominándolo "Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad" con dos variantes según el síntoma predominante. existen 256 combinaciones de síntomas que podrían producir un diagnóstico. Los criterios son: .. No apareció en el Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el año 1980 en el (DSM-III). dada la polémica a la que está sujeto el término. En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11ª Revisión de CIE. pero ha sido cambiada en la 10ª revisión de CIE. Las razones son de índole histórica. supondrá con toda probabilidad la desaparición del término "trastorno límite de la personalidad". de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún estudio. El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la personalidad".H. situándose el trastorno en el "límite". lo cual.incluso fuera del mundo anglosajón. en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. define el TLP como ". llamadas de "tipo impulsivo" y de "tipo borderline". Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo. Actualmente sólo conservan esta denominación el DSM-IV-TR y la 9ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades. * Criterios del DSM-IV-TR La última versión del DSM-IV. se insiste en la armonización de los trastornos mentales con DSM. un manual ampliamente utilizado como guía para diagnosticar enfermedades mentales.. Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante un periodo considerable de tiempo. Es a partir de ahí. que lo divide en dos apartados." El TLP se clasifica dentro del "Eje II" como una afección subyacente generalizada o de la personalidad.un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales. cuando se dispara el interés por esta patología. Así pues.

intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación. sexo. 5.* Criterios diagnósticos según el DSM-IV: * Síntomas afectivos 1.Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. 8.Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p.. También sensibilidad temperamental a los estímulos emocionales. ej. conducción temeraria. Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresión y ansiedad. * Síntomas cognitivos 9. * Síntomas interpersonales 7.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad. 2. que suelen durar unas horas y rara vez unos días). * Síntomas impulsivos 4.Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación...Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable...Comportamientos. abuso de sustancias.. muestras frecuentes de mal genio.. irritabilidad o ansiedad.Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p.. enfado constante.Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. * Características generales de las personas con TLP Aversión: los estudios sugieren que los individuos con BPD tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensión aversiva.Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. Los estados emocionales negativos que están particularmente asociados con el TLC han sido . episodios de intensa disforia. atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4. peleas físicas recurrentes). 6. de larga duración y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepción. ej.... 3.gastos. ej. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

aunque con elevada búsqueda de la intimidad o la novedad. sentimientos de fragmentación o ausencia de sentimientos de victimización. abusos y embarazos no deseados. Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los demás hacia ellos. Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobre-implicación y desentendimiento. vulnerables. pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbación o bien limitadas a competencias y habilidades sociales.agrupados en tres categorías: sentimientos de destructividad o auto-destructividad. Manipulación: los afectados de TLP son descritos a menudo. como el alcohol o las toxicomanías. Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrés crónico y conflicto en relaciones románticas. incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV. insatisfacción con sus compañeros románticos. * ¿Te encuentras ocultando pensamientos y hechos para evitar discusiones desagradables?. Familia: existe un cierto número limitado de investigaciones sobre la comprensión de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensación de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia. ambivalentes o a mostrar pautas de preocupación y temor en sus relaciones. la ludopatía y conductas imprudentes en general. problemas subsindrómicos pero estos temas son comúnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compañeros sentimentales de sujetos que padecen TLP. Cambios (pueden ser muy rápidos) de positivo a negativo: En sus sentimientos hacia los demás. Conductas impulsivas. generalmente tras una decepción o la percepción de que van a perder a alguien. en realidad. no dignos de aceptación e inseguros en su identidad. el sexo no seguro. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y. evitativos. pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta. reaccionando enérgicamente cuando perciben críticas o comentarios hirientes u ofensivos. Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a sí mismos como impotentes. . como deliberadamente manipuladores o personas difíciles. identidad y La autoimagen también cambia rápidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa. Estudios sobre la generación de vínculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados. También aparecen signos de rechazo o de invalidación y tienden a ser inseguros. * ¿ Quieres saber si conoces a alguien con Trastorno Límite de personalidad ? * Responde a estas preguntas: * ¿Sientes que algo que has dicho o hecho será manipulado contra ti?.

porque le dará la vuelta y lo usará en tu contra. ¿MANTIENES UNA RELACIÓN CON UNA PERSONA CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD? 1. te controlan o te mienten? * ¿Te acusan de cosas que nunca hiciste o dijiste? * ¿Sientes como si alguien te viera.* ¿Eres el centro de ataques de ira intensos. Eres culpado y criticado por todo lo que va mal en la relación. incluso . o totalmente bueno o totalmente malo?. Sientes como si caminaras sobre cáscaras de huevo la mayor parte del tiempo y que no importa lo que hagas o digas. alguien que te importa puede tener TLP. 3. 4. ¿No te cree nadie cuando cuentas lo que está pasando?. Si respondiste "sí" a cada una de estas preguntas. alternativamente. ¿Ocultas lo que realmente piensas o sientes porque tienes miedo de la reacción de esa persona ? 2. violentos e irracionales que alternan con periodos en los que se actúa normal y amorosamente? * ¿Sientes que te manipulan. ¿Crees que no merece que valga la pena la horrible pelea o los sentimientos heridos que seguramente vengan después?.

nunca puedes ganar. 13. dolor por la relación que creías que tenías) 10. cuando parecía quererte y pensar que eras perfecto y todo era maravilloso. no tenía ni idea de que a . Te preguntas cuál de los dos es el de “verdad”. Deseas que actuase como solía. 14. 7. Eres constantemente humillado.) por culpa del estado de ánimo de la otra persona. así que nadie te cree cuando explicas lo que está ocurriendo. Las reglas no paran de cambiar y no importa lo que hagas . la otra persona a menudo actúa correctamente delante de otra gente. Sientes que estás en una montaña rusa emocional con subidas muy altas (cosas increíbles y fantásticas) y bajadas muy profundas (sentimientos de desesperación. 8. Eres el foco de intensas. y cuando te intentas explicar.. otro momento alguien que parece tan villano que apenas puedes reconocerlo. 15. Te preguntas si estás perdiendo la perspectiva de la realidad porque la otra persona siempre te está despreciando o negando tu punto de vista. 9. Además. Depresión. Te es muy difícil planear algo ( reuniones sociales. Eres acusado de hacer cosas que nunca hiciste y de decir cosas que nunca dijiste. pero cuando intentas dejar la relación la otra persona intenta evitar que te vayas de multitud de maneras – cualquier cosa desde declaraciones de amor y promesas de cambio hasta amenazas directas o indirectas como “nunca mas volverás a ver a los niños “ o “ nadie excepto yo te querrá jamás “. de repente cambian sus expectativas. 11. 12. Tienes miedo de pedir porque te han dicho que exiges demasiado o que algo malo pasa contigo. su impulsividad o impredectibilidad. sin puntos intermedios. un momento una persona cariñosa que se preocupa. alternando con periodos en los que esa persona actúa de manera perfectamente normal e incluso cariñosa. Te sientes sin ayuda y atrapado. 6. controlado o incluso engañado algunas veces. Esperas que sea una fase pasajera – pero no lo es. Sientes que esa persona (que te importa) te idolatra o te desprecia.. A veces incluso pones excusas ante los demás por su conducta – o intentas convencerte a ti mismo de que ese es el comportamiento normal. Te han dicho que tus necesidades están mal o no son importantes.cuando esto no tiene un sentido lógico. 16. Te sientes incomprendido una gran parte del tiempo. incluso violentas. 5. esa persona no te cree. Sientes que eres manipulado. Lees la lista anterior y piensas “ Dios mío. y cuando te las arreglas para hacer lo que la otra persona quiere. Sientes que hagas lo que hagas no está bien. Sientes que la otra persona es como el “Doctor Jeckyl y Mister Hyde“. iras que no tienen sentido.

Recuerda situaciones de forma muy diferente al resto de la gente. 13. Alterna entre verse a si mismo inútil o importante 6. Alterna entre idealizar a la gente o devaluarla 10. 8. afecto o atención. . o se encuentra con que es incapaz simplemente de recordarlas . 1.L. SENTIMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T. Tiene dificultad en recordar las cosas buenas sobre una persona a la que en esos momentos ve como un villano 2. 2. Frecuentemente se siente distanciado. Se siente desconfiado y sospechoso gran parte del tiempo. PENSAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T. 10. 3. irreal o fuera de todo. Alterna entre ver a otros como completamente a favor o en contra. 12. 4. 4. 14. Tiene dificultad en controlar sus emociones. No se da cuenta de los efectos de su comportamiento en los demás. Es difícil recordar el amor de alguien cuando hace tiempo que no está cerca.L. 6. 8.otra gente le ocurriese lo mismo”. Cree otros son responsables de sus acciones – o toman demasiada responsabilidad sobre las acciones de otros. Cambia su opinión dependiendo de con quién esté. 5. Alterna entre ver situaciones completamente desastrosas o ideales. Basa sus creencias en sentimientos en vez de en hechos. Siente que nunca puede tener suficiente cariño.P 1. Se siente vacío o como no si no fuese uno mismo la mayor parte del tiempo. 9. Siente emociones tan intensamente que le es difícil poner las necesidades de los demás antes que las propias – incluso la de los propios hijos. Expresa enfado de forma inapropiada o tiene dificultad simplemente para mostrarlo. Tiene estados de ánimo extremos que varían muy rápido ( en minutos u horas ) 3. 7. 5. Parece no dispuesto a admitir un error – o siente que todo lo que hace es un error. 9. 7. Es imposible recordar algo negativo sobre esa persona cuando la convierte en héroe. Alternar entre ver a personas como maravillosas o malvadas . Se siente ignorado cuando no es el centro de atención. Cree que los demás están completamente equivocados o en lo cierto. 11. Pues hay un nombre para esto: Trastorno Límite de la Personalidad.P. Se siente abandonado ante la mínima provocación.

mientras que se muestra encantador ante otros. 11. Aventurarse en relaciones basadas en fantasías idealizadas sobre lo que le gustaría que fuese la otra persona o la propia relación. 16. .P 1. Amenazar con suicidarse 6.L. Ser verbalmente abusivo con gente que conoce muy bien. ludopatía. Acusar a otros de hacer cosa que no hacen . 13. como dar bofetadas. Actuar impulsivamente de maneras que son potencialmente autolesionadoras. Mutilarse a si mismo – por ejemplo cortarse o quemarse la piel a propósito 5. Tener dificultad observando los límites personales de otros 2. Tener terror. 15. 14. 12. 17. Echar a gente fuera de su vida por asuntos triviales. o creer cosas que no creen. Tener dificultad definiendo los propios límites personales 3. Actuar de manera competente y controlada en algunas situaciones y extremadamente fuera de control en otras. etc. 7.COMPORTAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T. Alternar entre querer estar cerca de alguien y luego querer distanciarse. Puede cambiar de un extremo a otro en segundos. hurtos en tiendas. Abusar verbalmente de los demás. de tener sentimientos que no sienten. Cambiar sus expectativas de forma que la otra persona siente que nunca puede hacer algo bien 8. pegar y arañar 10. comer de forma desordenada. Actuar de forma impredecible. 4. o simplemente tener problema para mostrar enfado. Abusar físicamente de otros. involucrarse en sexo peligroso. conducción temeraria. abuso de alcohol o drogas. criticándolos y culpándolos hasta el punto de la brutalidad. pelearse. 9. Decir o hacer algo inapropiado para reclamar el foco de atención cuando se siente ignorado. tales como gastar demasiado. iras impredecibles que no tienen sentido.

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