Trastorno de Personalidad Limtrofe El Trastorno de personalidad limtrofe (BPD, por sus siglas en ingls) es actualmente uno de los diagnsticos

ms polmicos de la psicologa. Desde la primera vez que fue introducido en el DSM (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales), los psiclogos y los psiquiatras han estado tratando de darle una forma concreta a los conceptos algo amorfos que hay detrs del BPD. La explicacin de Kernberg de lo que l llama Organizacin de la Personalidad Limtrofe es la ms general, mientras Gunderson aunque es psicoanalista, muchos consideran que ha tomado el enfoque ms cientfico para definir el BPD. La Entrevista diagnstica de personalidades limtrofes (DIB, por sus siglas en ingls) y la DIB-revisada se desarrollaron a partir de la investigacin hecha por Gunderson, Kolb, y Zanarini. Finalmente, est la definicin oficial del DSM-IV(Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin). Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el BPD es un nombre dado a una manifestacin particular del trastorno de tensin postraumtica: en Trauma and Recovery (Trauma y Recuperacin) desarrolla la teora de que cuando el PTSD (Trastorno de estrs postraumtica) toma una forma que enfatiza fuertemente sus elementos de identidad y perturbacin de relacin, se le llama Trastorno de personalidad limtrofe; cuando los elementos somticos (del cuerpo) se enfatizan, se le llama histeria, y cuando la disociacin/deformacin de los elementos de la consciencia son el objetivo, se les llama DID/MPD (Trastorno disociativo de la identidad/Trastorno de personalidad mltiple). Otros creen que el trmino "personalidad limtrofe" ha sido tan mal entendido y mal empleado que tratar de refinarlo sera intil y ms bien aconsejan desechar el trmino simplemente. Qu causa el Trastorno lmite de la personalidad? Sera un descuido examinar el BPD sin incluir un comentario sobre el trabajo de Linehan. En contraste con los enfoques de la lista de sntomas detallados a continuacin, Linehan ha desarrollado una extensa teora sociobiolgica que parece haber nacido a partir de los xitos encontrados en los estudios controlados de su Terapia dialctica conductual. Linehan desarrolla la teora de que los pacientes lmite nacen con una tendencia innata biolgica de reaccionar ms intensamente que otros a los niveles inferiores de tensin y que les toma ms tiempo recuperarse. A la menor provocacin alcanzan emocionalmente su punto mximo "ms alto" y les toma ms tiempo descender. Adems, fueron criados en ambientes en los que su opinin acerca de ellos mismos y su entorno fueron continuamente devaluados e invalidados. Estos factores se combinan para crear adultos que dudan de la verdad de sus propios sentimientos y que son confrontados por tres dialcticas bsicas que no han podido dominar (y as se precipitan frenticamente de polo a polo): vulnerabilidad vs invalidacin pasividad activa (tendencia a ser pasivo cuando se encara con un problema y busca activamente un rescatador) vs competencia aparente (parece ser capaz cuando en realidad internamente las cosas se estn desintegrando) crisis constantes vs pena inhibida.

La Terapia dialctica conductual trata de ensear a los pacientes a equilibrar stos dndoles entrenamiento en habilidades de eficacia consciente (concienciacion), efectividad interpersonal, tolerancia a la tensin, y regulacin emocional. Organizacin de la personalidad limtrofe de Kernberg Los diagnsticos de la Organizacin de la personalidad limtrofe se basan en tres categoras de criterios. La primera, y ms importante categora, comprende dos signos: la ausencia de psicosis (es decir, la capacidad de percibir la realidad exactamente) y la integracin deteriorada del ego - un concepto difuso e internamente contradictorio del yo. Se cita a Kernberg diciendo que, "los pacientes limtrofes pueden describirse a s mismos durante cinco horas sin que uno llegue a obtener un cuadro realista de cmo son". A la segunda categora se le denomina "signos no especficos" e incluye cosas tales como baja tolerancia a la ansiedad, escaso control de los impulsos, y una capacidad subdesarrollada o pobre de disfrutar del trabajo o de las aficiones de un modo significativo. Para la tercera, Kernberg cree que los limtrofes se distinguen de los neurticos por la presencia de "defensas primitivas". La principal de stas implica que una persona o cosa es vista como totalmente buena o totalmente mala; algo que un da est del todo bien al siguiente puede estar del todo mal, lo cual se relaciona con otro sntoma: los limtrofes tienen problemas con la constancia del objeto en la gente - leen cada accin de las personas que los rodean como si no hubiera ningn contexto previo. No tienen un sentido de continuidad ni consistencia en cuanto a las personas y cosas que los rodean. Para ellos es difcil retener en la mente la imagen de un ser querido ausente como una presencia amada. Tambin tienen dificultad para ver el conjunto de acciones de una persona durante un perodo de tiempo como parte de un todo integrado, y tienden en cambio a analizar las acciones individuales en un intento por adivinar el significado de cada accin. Las personas son definidas por lo que duraron interactuando con el limtrofe. Otras defensas primitivas citadas incluyen el pensamiento mgico (creencia de que los pensamientos pueden causar acontecimientos), omnipotencia, proyeccin de caractersticas desagradables del yo hacia otros e identificacin descriptiva, un proceso en el que el limtrofe trata de suscitar en otros los sentimientos que l/ella tiene. Kernberg tambin incluye como signos de BPO las relaciones caticas o extremas con otros; la inhabilidad de retener el recuerdo tranquilizador de un ser querido; los episodios psicticos transitorios; el desdecimiento; y la amnesia emocional. Acerca de la ltima, Linehan dice, "los individuos limtrofes estn tan completamente inmersos en cada estado de nimo, que tienen gran dificultad para conceptuar o recordar lo que se siente estar de otro humor". La concepcin de Gunderson del BPD (Trastorno de personalidad limtrofe) Gunderson, psicoanalista, es respetado por los investigadores de muchas de las diversas reas de la psicologa y psiquiatra. Su enfoque tiende a posarse sobre el diagnstico diferencial del Trastorno de personalidad limtrofe, y Cauwels expone los criterios de Gunderson por orden de importancia:

1.

1. Relaciones intensas inestables en las cuales el limtrofe siempre termina hacindose dao. Gunderson confiesa que este sntoma es algo general, pero lo considera tan fundamental para el BPD que dice que l vacilara en diagnosticar a un paciente como BPD sin su presencia. 2. Comportamiento autodestructivo reiterativo, a menudo diseado para incitar el rescate. 3. Miedo crnico de abandono y pnico cuando es obligado a quedarse solo.

2.

3. 4.

4. Pensamientos/percepciones distorsionados, en particular en trminos de relaciones e interacciones con otros. 5. Hipersensibilidad, en el sentido de una sensibilidad inusual frente a la comunicacin no verbal. Gunderson observa que esto pudiera confundirse con distorsin si los mdicos no tienen cuidado (algo similar a la aseveracin de Herman de que, si bien los sobrevivientes al trauma intenso a largo plazo pueden tener nociones poco realistas de la realidad del poder de la situacin en la que se encontraban, probablemente sus nociones estuvieran ms cercanas a la realidad de lo que el terapeuta pudiera pensar). 6. Comportamientos impulsivos que a menudo avergenzan al limtrofe ms tarde. 7. Adaptacin social deficiente: en cierta forma, los limtrofes tienden a ignorar o no entender las reglas en cuanto al desempeo en escenarios laborales y acadmicos.

5.

6.

7.

La entrevista diagnstica de personalidades limtrofes, revisada Gunderson y su colega, Jonathan Kolb, trataron de hacer el diagnstico del BPD construyendo una entrevista clnica para evaluar las caractersticas limtrofes de los pacientes. La Entrevista diagnstica de personalidades limtrofes fue revisada en 1989 para afinar su capacidad de distinguir entre el BPD y otros trastornos de personalidad. sta considera los sntomas que yacen bajo cuatro encabezados principales: 1. o o o o o o o o o o 2. o o o Afecto depresin crnica/considerable desamparo desesperanza inutilidad culpabilidad ira (que incluye expresiones frecuentes de enojo) ansiedad soledad aburrimiento vaciedad Cognicin pensamientos fuera de lo comn percepciones inusuales paranoia no ilusoria

o 3. o o o o 4. o o o o o o o o o o

cuasi-psicosis Modelos de accin de impulso abuso/dependencia de sustancias desviacin sexual gestos manipuladores de suicidio otros comportamientos impulsivos Relaciones interpersonales intolerancia a estar solo temores de abandono, agobio, aniquilacin contradependencia relaciones tormentosas manipulador dependencia devaluacin masoquismo/sadismo exigencia titularidad

La DIB-R es la "prueba" ms influyente y conocida para diagnosticar el BPD. Su uso ha llevado a los investigadores a identificar cuatro modelos de comportamiento que consideran caractersticos del BPD: temores de abandono, agobio, aniquilacin; exigencia y titularidad; regresiones del tratamiento; y capacidad de provocar relaciones de tratamiento inapropiadamente cercanas u hostiles. Criterios del DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin) El DSM-IV ofrece estos nueve criterios; un diagnstico requiere que el sujeto presente cuando menos cinco de stos. En el Te odio No me dejes! Jerold Kriesman y Hal Straus se refieren al BPD como "hemofilia emocional; [un lmtrofe] carece del mecanismo de coagulacin que se necesita para moderar sus despliegues violentos de sentimientos. Se le estimula una pasin, y el limtrofe muere desangrado emocionalmente". Con bastante frecuencia, las personas con BPD pasan momentos muy duros controlando sus emociones. Pueden sentirse gobernados por ellas. Linehan dijo, "las personas con BPD son como aquellos que han sufrido quemaduras de tercer grado en ms del 90% de sus cuerpos. Al carecer de piel emocional, sienten una agona al toque o movimiento ms leve". Rasgos que implican emociones: Cambios de humor que duran slo unas horas. Ira inadecuada, intensa o incontrolable. Rasgos que implican comportamiento: Acciones autodestructivas, como mutilacin o amenazas y gestos suicidas que se suscitan ms de una vez. Dos comportamientos impulsivos potencialmente autoperjudiciales. Estos podran incluir abuso de alcohol y otros frmacos, compras compulsivas, juegos de azar, desrdenes en el comer, hurtos en tiendas, conduccin imprudente, comportamiento sexual obsesivo.

Rasgos que implican identidad: Perturbacin de identidad marcada y persistente que se manifiesta mediante incertidumbre en al menos dos reas. Estas reas pueden incluir autoimagen, orientacin sexual, opcin de carrera u otros objetivos a largo plazo, amistades, valores. Las personas con BPD pueden ignorar quines son, o lo que piensan, o cules son sus opiniones, o a qu religin deberan pertenecer. En cambio, pueden tratar de ser lo que piensan que otras personas quieren que sean. Alguien con BPD dijo, "se me dificulta entender mi personalidad. Tiendo ser quienquiera con quien me encuentre". Sentimientos crnicos de vaco o aburrimiento. Una persona con BPD dijo, "me acuerdo de describir la sensacin de tener un agujero profundo en mi estmago. Un vaco que no saba cmo llenar. Mi terapeuta me dijo que era casi como una "carencia de tener una vida. Entre ms cosas entren en tu vida, con ms relaciones te involucras, y todo ello llena ese agujero. Como limtrofe, no tena yo una vida. Haba veces en que no poda yo permanecer en la misma habitacin con otras personas. Casi senta lo que me imagino debe ser un ataque de pnico". Rasgos que implican relaciones: Relaciones inestables y caticas intensas caracterizadas por la particin (vase abajo). Esfuerzos frenticos por evitar el abandono verdadero o imaginado Particin: el yo y otros son vistos como "todos buenos" o "todos malos". Alguien con BPD dijo, "un da pensaba yo que mi doctora era la mejor y la amaba, pero si me desafiaba de alguna manera, la odiaba. No haba trminos medios o nada parecido. En mi mundo, las personas eran lo mejor o lo peor. No poda entender el concepto del trmino medio". Alternando comportamientos de aferramiento y distanciamiento (Te odio, No me dejes). A veces quieres estar cerca de alguien. Pero cuando te acercas, sientes que ests DEMASIADO cerca y sientes que tienes que darte un espacio. Esto sucede a menudo. Gran dificultad para confiar en la gente y en s mismo. La confianza temprana pudo haber sido rota por las personas que estaban cerca de ti. Sensibilidad ante la crtica o el rechazo. Sentimiento de "necesitar" a alguien ms para poder sobrevivir Fuerte necesidad de afecto y restablecimiento de la confianza Algunas personas con BPD pueden tener un grado excepcionalmente alto de sensibilidad interpersonal, perspicacia y empata Posibilidad de formularse ideas pasajeras, causadas por estrs paranoide o sntomas severos disociativos. Esto significa sentirte "fuera de ello," o incapaz de recordar lo que dijiste o hiciste. Por lo comn, esto sucede en tiempos de tensin grave. Atributos diversos de las personas con BPD: Las personas con BPD a menudo son brillantes, ingeniosas, graciosas, el alma de la fiesta. Pueden tener problemas con la constancia del objeto. Cuando una persona se marcha (incluso temporalmente), pueden tener problemas para recrear o recordar los sentimientos de amor que estaban presentes entre ellos y la otra persona. A menudo, los pacientes con BPD quieren guardar algo que pertenezca al ser querido durante las separaciones.

 Con frecuencia tienen dificultad para tolerar la soledad, incluso durante perodos cortos de tiempo. Sus vidas pueden ser un paisaje catico de prdidas de trabajo, ocupaciones educativas interrumpidas, compromisos rotos, hospitalizaciones. Muchos tienen antecedentes de abuso fsico, sexual, o emocional o abandono fsico/emocional en la infancia.

Efecto diferencial de fluoxetina en psicopatologa de personalidad lmite

Introduccin Mltiples evidencias sugieren que el sistema serotoninrgico tiene un importante papel en el control de las conductas agresivas e impulsivas. Experimentos efectuados en modelos animales concluyen que estas conductas aumentan cuando se reducen las concentraciones cerebrales de serotonina y pueden ser parcialmente reducidas por la administracin de triptofano, precursor de serotonina (1, 2). Por otra parte, ratas que carecen del gene que codifica para el receptor de serotonina 5-HT1B (obtenidas por la tcnica de "gene knock-out") exhiben conductas agresivas y preferencia por el alcohol y la cocana en comparacin con las ratas normales (3). Hallazgos similares se han efectuado en seres humanos empleando diferentes tcnicas. Los estudios de serotonina en plaquetas encuentran una relacin inversa entre los niveles de este neurotransmisor y los niveles de impulsividad y agresividad (4,5). Tambin los niveles reducidos de 5 hidroxi indol actico (5-HIAA) en lquido cefalorraqudeo (LCR) se han asociado con una variedad de medidas de agresividad, tales como criminalidad, hostilidad (evaluada clnicamente o por cuestionarios autoadministrados) e irritabilidad (revisiones en referencias 6 y 7). El empleo de pruebas neuroendocrinas, como la prueba de estimulacin de prolactina por agonistas serotoninrgicos (tales como fenfluramina o buspirona), han encontrado una respuesta aplanada de prolactina en pacientes con trastornos de personalidad e intentos de suicidio o irritabilidad (8, 9). La depresin tambin ha sido asociada con disfunciones del sistema serotoninrgico. Varios estudios han encontrado niveles reducidos de 5-HIAA en el LCR de pacientes depresivos, especialmente en quienes han tenido intentos de suicidio (10-12). Por su parte, una rpida disminucin de los niveles de triptofano produce una baja del nimo en sujetos sanos, o una recada en pacientes depresivos previamente estabilizados (13-15). Varios estudios neuroendocrinos tambin sugieren una disfuncin serotoninrgica en pacientes depresivos (16). El recuento de receptores serotoninrgicos en el cerebro de pacientes con antecedentes de depresin apunta en el mismo sentido, particularmente en los que cometen suicidio (17). En sntesis, tanto las conductas impulsivas y agresivas como la depresin estaran asociadas a una alteracin de la funcin serotoninrgica. Este hecho es congruente con el empleo de frmacos que aumentan la neurotransmisin serotoninrgica para tratar estas condiciones. Entre dichos frmacos, los ms utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). El trastorno lmite de personalidad presenta entre sus caractersticas fundamentales la impulsividad y la inestabilidad afectiva, especialmente la tendencia al nimo disfrico y ansioso (18). La American Psychiatric Association (APA), en su gua prctica para el tratamiento de los trastornos lmite de personalidad, recomienda a los ISRS como frmacos de primera lnea para tratar el descontrol de impulsos y la falta de regulacin afectiva (19). Estas recomendaciones estn basadas en la evidencia aportada por estudios abiertos y unos pocos controlados con placebo. La impulsividad y la inestabilidad afectiva han sido consideradas dos dimensiones separadas (20). Ambas parecen estar vinculadas con la funcin serotoninrgica, pero en la inestabilidad afectiva tambin puede estar involucrados mecanismos noradrenrgicos (20, 21). Por lo tanto, las vas por las cules los ISRS producen la mejora de estas dimensiones psicopatolgicas pueden diferir, lo que podra manifestarse por diferentes patrones de respuesta frente a la administracin de estos frmacos.

El propsito de este trabajo es estudiar el efecto diferencial de la fluoxetina sobre la impulsividad y los sntomas depresivos de un grupo de pacientes con trastorno lmite de personalidad. Metodologa Sujetos Los pacientes fueron seleccionados entre los consultantes de la Unidad de Trastornos de Personalidad de la Clnica Psiquitrica Universitaria. Como criterio de seleccin deban cumplir los criterios diagnsticos para trastorno lmite de personalidad del DSM-III-R (18 ) y tener un puntaje igual o superior a 8 en la DIB-R (Gundersons Diagnostic Interview for Borderlines-R). El punto de corte en la DIB-R se estableci de acuerdo a los criterios de Zanarini et al (22 ). Se excluy a los pacientes con patologa del Eje I del DSM-III-R o con enfermedades mdicas de importancia y a las mujeres embarazadas. Para descartar patologas mdicas se les practic examen fsico y neurolgico, hemograma, VHS, perfil bioqumico y EEG estndar. Todos los pacientes fueron debidamente informados y dieron su consentimiento escrito para participar en el estudio, el que fue aprobado por el Comit de Etica institucional. Fueron incorporados al estudio 46 pacientes de los cules 38 lo completaron y ocho lo discontinuaron precozmente (segunda o tercera semana). Los que discontinuaron fueron cinco hombres y tres mujeres. Una mujer fue retirada luego de presentar un accidente tromboemblico cerebral al inicio del estudio, sin relacin aparente con la administracin del frmaco. Los otros siete pacientes no fueron ubicados y se desconocen las razones del abandono. Los 38 pacientes que completaron el estudio fueron 33 mujeres y 5 hombres con una edad promedio de 27,9 aos y un rango entre 18 y 53 aos. Administracin de frmacos Todos los pacientes estuvieron 15 das libres de toda medicacin y luego se les administr fluoxetina, en dosis flexibles, por un perodo de siete semanas. De acuerdo a la respuesta clnica, la dosis inicial de 20 mg, se increment semanalmente, pudiendo alcanzar hasta 80 mg diarios. Al final del estudio la dosis promedio fue 40,15 mg diarios. Como medicamento adicional se emple buspirona, hasta 10 mg diarios, en los pacientes que lo requirieron. Evaluaciones Los pacientes fueron evaluados semanalmente por dos psiquiatras mediante las siguientes escalas: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (23 ), Global Assessment of Functioning (GAF), Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression ( 24) y una escala de evaluacin clnica de la impulsividad basada en las conductas impulsivas descritas en el DSM-III-R. Estas incluyen: despilfarro, conduccin irresponsable, uso de sustancias, robo en tiendas, comidas copiosas, falta de control de la ira y conductas suicidas y automutilantes impulsivas. De acuerdo a la intensidad y frecuencia de dichas conductas, se asign un puntaje que poda variar entre 0 (ausente) y 6 (mxima). Anlisis estadsticos Para el anlisis de la variacin temporal de la sintomatologa se emple la dcima t pareado de Student. Para evaluar el efecto de la fluoxetina sobre la impulsividad, se estudi el comportamiento de dos subgrupos: uno de elevada impulsividad y otro de baja o moderada impulsividad al inicio del estudio. Como se trata de un fenmeno dimensional (es decir, que se distribuye en un continuo), la divisin se efectu segn cuartiles de impulsividad y se compararon los 10 pacientes con los puntajes ms elevados en la escala clnica de impulsividad con los 10 que tenan los ms bajos puntajes en dicha escala. Resultados Los resultados globales del estudio ya fueron comunicados en una publicacin anterior (25 ). En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en los dos subgrupos definidos segn el nivel inicial de impulsividad. En la Tabla 1 se presentan los puntajes iniciales y finales de las diversas escalas empleadas en el grupo total de 38 pacientes. Luego del tratamiento con fluoxetina, los sujetos presentaron una mejora estadsticamente significativa en su funcionamiento global (como lo refleja el aumento en el puntaje del GAF), una reduccin global de su

psicopatologa (expresado en la reduccin del BPRS), y una mejora de la impulsividad y de los sntomas depresivos (manifestada en la disminucin de los puntajes de la escala de impulsividad y de depresin de Hamilton). En las Figuras 1 a 6 se compara la respuesta de los pacientes segn el nivel inicial de impulsividad. Las diferencias estadsticas entre los grupos para cada evaluacin se sealan por medio de asteriscos; el nivel de significacin de las diferencias se muestra al pie de las figuras. El nivel de funcionamiento global de los sujetos ms y menos impulsivos no present diferencias significativas a lo largo de las siete semanas de tratamiento (Figura 1). El nivel global de psicopatologa medido por BPRS no tuvo diferencias entre los dos grupos entre el inicio y la 5 semana de tratamiento. Slo a la 6 semana el grupo menos impulsivo present una reduccin mayor (Figura 2). En cambio, el grupo con niveles ms altos de impulsividad inicial mostr una marcada y precoz reduccin en la escala diseada para medir este sntoma y, a partir de la segunda semana de tratamiento, no difiri significativamente del grupo inicialmente menos impulsivo (Figura 3). En concordancia con el resultado anterior, el tem "hostilidad" del BPRS (otra medida de evaluacin de conductas impulsivas) tambin disminuy significativamente en la primera semana de tratamiento (Figura 4). A diferencia de lo ocurrido con la impulsividad, los sntomas depresivos disminuyeron ms en el grupo menos impulsivo. Esta reduccin slo se evidenci a partir de la tercera semana de tratamiento e incluso alcanz un mayor nivel de significacin en la sexta semana (Figura 5). Discusin Los pacientes con trastorno lmite de personalidad presentaron una respuesta diferencial al tratamiento con fluoxetina, de acuerdo a los niveles iniciales de impulsividad. Mientras los sujetos ms impulsivos redujeron significativamente su impulsividad en las dos primeras semanas de tratamiento, los sujetos menos impulsivos mejoraron ms los sntomas depresivos, lo que ocurri a partir de la tercera semana de tratamiento. Esta diferente respuesta apoya la idea de que se trata de dimensiones sintomticas que pueden diferir en su fisiopatologa y en el mecanismo de respuesta a la fluoxetina. Desde el punto de vista clnico, tambin tenemos la impresin de que la reduccin de la impulsividad y agresividad se presenta precozmente en los pacientes con trastorno lmite tratados con ISRS, en cambio la estabilizacin del nimo se observa ms tardamente, tal como ocurre en los enfermos con depresin mayor. Otros autores tambin han planteado que el efecto anti-impulsivo de los ISRS no estara relacionado con su efecto antidepresivo. Coccaro y Kavoussi estudiaron el efecto de fluoxetina, comparada con placebo, en pacientes con diversos trastornos de personalidad (26). Estos autores discuten si la respuesta antiagresiva que observaron en sus pacientes poda ser explicada por el efecto antidepresivo de la fluoxetina. De manera similar a nuestros pacientes, los que participaron en su estudio no cumplan los criterios para trastorno depresivo mayor y no presentaban puntajes elevados en la escala de Hamilton para depresin. La reduccin de la agresividad no se asoci con ningn cambio sistemtico en la sintomatologa depresiva. Tampoco la presencia de historia de episodios depresivos o de distimia tuvo impacto en la respuesta de la agresividad a la fluoxetina. Coccaro y Kavoussi concluyen que el efecto de la fluoxetina sobre las conductas agresivas e impulsivas de sus pacientes fue independiente del estado de nimo o del antecedente de episodios depresivos en el pasado (26). Por su parte Salzman et al, llevaron a cabo un estudio comparativo de fluoxetina y placebo, de 12 semanas de duracin, en 27 pacientes con trastorno lmite de personalidad o con rasgos de trastorno lmite (27). Estos autores encontraron que la fluoxetina produjo una significativa reduccin de la rabia y de la depresin y una mejora del funcionamiento global. Estos autores tambin sealan que la mejora observada en la agresividad fue independiente de la mejora del nimo depresivo o de la ansiedad (27). Verkes et al, estudiaron el efecto de la administracin de paroxetina en pacientes con conductas suicidas a repeticin, muchos de los cules presentaban trastorno de personalidad (28). La paroxetina no demostr un efecto significativo sobre el nimo

depresivo o la desesperanza, no obstante tuvo un efecto temporal de reduccin de la rabia e impulsividad. Este efecto apareci en las dos primeras semanas de tratamiento, lo que concuerda con lo encontrado en el presente trabajo y apoya la idea de que se trata de un efecto precoz. En conclusin, los resultados de este trabajo concuerdan con lo sealado por otros autores en el sentido de que los ISRS tienen un efecto diferencial sobre la impulsividad o agresividad y los sntomas depresivos en los trastornos de personalidad. En general, los estudios en esta rea se han visto limitados por la escasez de trabajos de doble ciego, prolongados y con un nmero elevado de pacientes. La carencia de trabajos de este tipo puede deberse a las conocidas dificultades que presenta el incorporar y mantener pacientes con trastornos de personalidad en protocolos de investigacin por perodos prolongados. Se trata de sujetos inestables y que presentan elevadas tasas de abandono de los tratamientos. En la medida en que progresa el conocimiento acerca de los sistemas cerebrales de neurotransmisin, se ha hecho evidente de que se trata de estructuras complejas y altamente relacionadas entre s. La existencia de diversos receptores de serotonina, que parecen estar asociados a diferentes funciones y la existencia de variadas conexiones funcionales de las vas serotoninrgicas, contribuye a esta complejidad (29). En la medida en que progrese el conocimiento en esta rea, se estar en condiciones de comprender mejor el mecanismo de accin de los frmacos y su efecto sobre las diversas dimensiones sintomticas de los trastornos de personalidad. Introduccin. Tanto la depresin como la impulsividad han sido asociadas a disfunciones del sistema serotoninrgico y ambas responden al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. En este trabajo se estudia el efecto diferencial de fluoxetina sobre la impulsividad y los sntomas depresivos en pacientes con trastorno lmite de personalidad. Sujetos y mtodo. A 38 pacientes con trastorno lmite de personalidad y sin patologa del Eje I, se les administr fluoxetina en dosis flexibles por siete semanas. Fueron evaluados semanalmente mediante BPRS, GAF, escala de depresin de Hamilton y una escala de impulsividad. Se estudi la variacin temporal del puntaje de estas escalas en dos grupos de pacientes: uno con elevada impulsividad y otro con baja impulsividad. Resultados. Hubo una mejora de la sintomatologa global y de los sntomas depresivos y la impulsividad en el grupo total de pacientes. En el grupo de sujetos ms impulsivo hubo una mayor reduccin de la impulsividad en las dos primeras semanas de tratamiento. En cambio, en los pacientes menos impulsivos hubo una mayor reduccin de los sntomas depresivos a partir de la tercera semana de tratamiento. Ambas diferencias fueron estadsticamente significativas. Conclusiones. La fluoxetina tuvo un efecto diferencial sobre los sntomas depresivos y la impulsividad en los pacientes con trastorno lmite de personalidad estudiados. Estos resultados concuerdan con los de otros autores y sugieren que los ISRS actan por diferentes mecanismos neurobiolgicos en ambos tipos de sntomas. Palabras clave: trastorno lmite, personalidad, impulsividad, depresin, fluoxetina

El trastorno lmite de la personalidad, o borderline, tambin llamado limtrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.83 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulacin emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caticas. El perfil global del trastorno tambin incluye tpicamente una inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociacin. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la Es, con mucho, el ms comn de los personalidad, los llamados "dramtico-emocionales". trastornos de la personalidad.

El trmino

borderline para referirse al trastorno est ampliamente extendido,

incluso fuera del mundo anglosajn. Las razones son de ndole histrica, debido a la popularizacin del concepto en psiquiatra por C.H. Hughes y posterior adopcin por el psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquitricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los sntomas del TLP como pseudopsicticos). Bajo esta concepcin se estableca un continuo gradual entre uno y otro extremo, situndose el trastorno en el "lmite".

El concepto formal de Trastorno lmite de la

personalidad es relativamente nuevo

en el campo de la psicopatologa. No apareci en el Manual diagnstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra hasta el ao 1980 en el (DSM-III). Es a partir de ah, una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la personalidad", cuando se dispara el inters por esta patologa. Esto se logr tras grandes controversias y disputas iniciadas en los aos 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnsticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos emprico-descriptivos. Con esta definicin se dej atrs definitivamente la idea anterior de la afeccin como un fenmeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un lmite de un continuo entre otros dos.

Actualmente slo conservan esta denominacin el DSM-IV-TR y la 9 revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades, pero ha sido cambiada en la 10 revisin de CIE, que lo divide en dos apartados, denominndolo "Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad" con dos variantes segn el sntoma predominante, llamadas de "tipo impulsivo" y de "tipo borderline". En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11 Revisin de CIE, se insiste en la armonizacin de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la polmica a la que est sujeto el trmino, que se describe en este artculo y en el Apartado I, supondr con toda probabilidad la desaparicin del trmino "trastorno lmite de la personalidad".

* Criterios del DSM-IV-TR La ltima versin del DSM-IV, un manual ampliamente utilizado como gua para diagnosticar enfermedades mentales, define el TLP como "...un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos." El TLP se clasifica dentro del "Eje II" como una afeccin subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el "Eje I" que engloba trastornos ms limitados. Para realizar un diagnstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados ms abajo siempre que al mismo tiempo estn presentes durante un periodo considerable de tiempo. As pues, existen 256 combinaciones de sntomas que podran producir un diagnstico, de las cuales 136 han sido descritas en la prctica en algn estudio. Los criterios son:

* Criterios diagnsticos segn el DSM-IV: * Sntomas afectivos 1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).

3.-

Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad. * Sntomas impulsivos

4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin.

5.- Un patrn de

relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin.

6.- Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente daina para s mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 4. * Sntomas interpersonales 7.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el Criterio 4.

8.- Alteracin de la

identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. * Sntomas cognitivos

9.- Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves. * Caractersticas generales de las personas con TLP Aversin: los estudios sugieren que los individuos con BPD tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensin aversiva, de larga duracin y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepcin. Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresin y ansiedad. Tambin sensibilidad temperamental a los estmulos emocionales. Los estados emocionales negativos que estn particularmente asociados con el TLC han sido

agrupados en tres categoras: sentimientos de destructividad o auto-destructividad, sentimientos de fragmentacin o ausencia de sentimientos de victimizacin. Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los dems hacia ellos, reaccionando enrgicamente cuando perciben crticas o comentarios hirientes u ofensivos. Cambios (pueden ser muy rpidos) de positivo a negativo: En sus sentimientos hacia los dems, generalmente tras una decepcin o la percepcin de que van a perder a alguien. Estudios sobre la generacin de vnculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada bsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta. Tambin aparecen signos de rechazo o de invalidacin y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de preocupacin y temor en sus relaciones. identidad y

La autoimagen tambin cambia rpidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa. Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanas, el sexo no seguro, la ludopata y conductas imprudentes en general. Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a s mismos como impotentes, vulnerables, no dignos de aceptacin e inseguros en su identidad.

Manipulacin: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV, como deliberadamente manipuladores o personas difciles, pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbacin o bien limitadas a competencias y habilidades sociales. Familia: existe un cierto nmero limitado de investigaciones sobre la comprensin de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensacin de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia. Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobre-implicacin y desentendimiento. Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrs crnico y conflicto en relaciones romnticas, insatisfaccin con sus compaeros romnticos, abusos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y, en realidad, problemas subsindrmicos pero estos temas son comnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compaeros sentimentales de sujetos que padecen TLP. * Quieres saber si conoces a alguien con Trastorno Lmite de personalidad ? * Responde a estas preguntas: * Sientes que algo que has dicho o hecho ser manipulado contra ti?. * Te encuentras ocultando pensamientos y hechos para evitar discusiones desagradables?.

* Eres el centro de ataques de ira intensos, violentos e irracionales que alternan con periodos en los que se acta normal y amorosamente? * Sientes que te manipulan, te controlan o te mienten? * Te acusan de cosas que nunca hiciste o dijiste? * Sientes como si alguien te viera, alternativamente, o totalmente bueno o totalmente malo?. No te cree nadie cuando cuentas lo que est pasando?. Si respondiste "s" a cada una de estas preguntas, alguien que te importa puede tener TLP.

MANTIENES UNA RELACIN CON UNA PERSONA CON TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD? 1. Ocultas lo que realmente piensas o sientes porque tienes miedo de la reaccin de esa persona ? 2. Crees que no merece que valga la pena la horrible pelea o los sentimientos heridos que seguramente vengan despus?. 3. Sientes como si caminaras sobre cscaras de huevo la mayor parte del tiempo y que no importa lo que hagas o digas, porque le dar la vuelta y lo usar en tu contra. 4. Eres culpado y criticado por todo lo que va mal en la relacin, incluso

cuando esto no tiene un sentido lgico. 5. Eres el foco de intensas, incluso violentas, iras que no tienen sentido, alternando con periodos en los que esa persona acta de manera perfectamente normal e incluso cariosa. 6. Sientes que eres manipulado, controlado o incluso engaado algunas veces. 7. Sientes que esa persona (que te importa) te idolatra o te desprecia, sin puntos intermedios. Deseas que actuase como sola, cuando pareca quererte y pensar que eras perfecto y todo era maravilloso. 8. Sientes que la otra persona es como el Doctor Jeckyl y Mister Hyde, un momento una persona cariosa que se preocupa; otro momento alguien que parece tan villano que apenas puedes reconocerlo. Te preguntas cul de los dos es el de verdad. Esperas que sea una fase pasajera pero no lo es. 9. Sientes que ests en una montaa rusa emocional con subidas muy altas (cosas increbles y fantsticas) y bajadas muy profundas (sentimientos de desesperacin. Depresin, dolor por la relacin que creas que tenas) 10. Tienes miedo de pedir porque te han dicho que exiges demasiado o que algo malo pasa contigo. Te han dicho que tus necesidades estn mal o no son importantes. 11. Te preguntas si ests perdiendo la perspectiva de la realidad porque la otra persona siempre te est despreciando o negando tu punto de vista. Adems, la otra persona a menudo acta correctamente delante de otra gente, as que nadie te cree cuando explicas lo que est ocurriendo. 12. Sientes que hagas lo que hagas no est bien, y cuando te las arreglas para hacer lo que la otra persona quiere, de repente cambian sus expectativas. Las reglas no paran de cambiar y no importa lo que hagas , nunca puedes ganar. Te sientes sin ayuda y atrapado. 13. Eres acusado de hacer cosas que nunca hiciste y de decir cosas que nunca dijiste. Te sientes incomprendido una gran parte del tiempo, y cuando te intentas explicar, esa persona no te cree. 14. Eres constantemente humillado, pero cuando intentas dejar la relacin la otra persona intenta evitar que te vayas de multitud de maneras cualquier cosa desde declaraciones de amor y promesas de cambio hasta amenazas directas o indirectas como nunca mas volvers a ver a los nios o nadie excepto yo te querr jams . 15. Te es muy difcil planear algo ( reuniones sociales...) por culpa del estado de nimo de la otra persona, su impulsividad o impredectibilidad. A veces incluso pones excusas ante los dems por su conducta o intentas convencerte a ti mismo de que ese es el comportamiento normal. 16. Lees la lista anterior y piensas Dios mo, no tena ni idea de que a

otra gente le ocurriese lo mismo. Pues hay un nombre para esto: Trastorno Lmite de la Personalidad. PENSAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T.L.P. 1. Alternar entre ver a personas como maravillosas o malvadas . Tiene dificultad en recordar las cosas buenas sobre una persona a la que en esos momentos ve como un villano 2. Es imposible recordar algo negativo sobre esa persona cuando la convierte en hroe. 3. Alterna entre ver a otros como completamente a favor o en contra. 4. Alterna entre ver situaciones completamente desastrosas o ideales. 5. Alterna entre verse a si mismo intil o importante 6. Es difcil recordar el amor de alguien cuando hace tiempo que no est cerca. 7. Cree que los dems estn completamente equivocados o en lo cierto. 8. Cambia su opinin dependiendo de con quin est. 9. Alterna entre idealizar a la gente o devaluarla 10. Recuerda situaciones de forma muy diferente al resto de la gente, o se encuentra con que es incapaz simplemente de recordarlas . 11. Cree otros son responsables de sus acciones o toman demasiada responsabilidad sobre las acciones de otros. 12. Parece no dispuesto a admitir un error o siente que todo lo que hace es un error. 13. Basa sus creencias en sentimientos en vez de en hechos. 14. No se da cuenta de los efectos de su comportamiento en los dems. SENTIMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T.L.P 1. Se siente abandonado ante la mnima provocacin. 2. Tiene estados de nimo extremos que varan muy rpido ( en minutos u horas ) 3. Tiene dificultad en controlar sus emociones. 4. Siente emociones tan intensamente que le es difcil poner las necesidades de los dems antes que las propias incluso la de los propios hijos. 5. Se siente desconfiado y sospechoso gran parte del tiempo. 6. Se siente vaco o como no si no fuese uno mismo la mayor parte del tiempo. 7. Se siente ignorado cuando no es el centro de atencin. 8. Expresa enfado de forma inapropiada o tiene dificultad simplemente para mostrarlo. 9. Siente que nunca puede tener suficiente cario, afecto o atencin. 10. Frecuentemente se siente distanciado, irreal o fuera de todo.

COMPORTAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T.L.P 1. Tener dificultad observando los lmites personales de otros 2. Tener dificultad definiendo los propios lmites personales 3. Actuar impulsivamente de maneras que son potencialmente autolesionadoras, tales como gastar demasiado, involucrarse en sexo peligroso, pelearse, ludopata, abuso de alcohol o drogas, conduccin temeraria, hurtos en tiendas, comer de forma desordenada, etc. 4. Mutilarse a si mismo por ejemplo cortarse o quemarse la piel a propsito 5. Amenazar con suicidarse 6. Aventurarse en relaciones basadas en fantasas idealizadas sobre lo que le gustara que fuese la otra persona o la propia relacin. 7. Cambiar sus expectativas de forma que la otra persona siente que nunca puede hacer algo bien 8. Tener terror, iras impredecibles que no tienen sentido, o simplemente tener problema para mostrar enfado. 9. Abusar fsicamente de otros, como dar bofetadas, pegar y araar 10. Actuar de forma impredecible. 11. Alternar entre querer estar cerca de alguien y luego querer distanciarse. 12. Echar a gente fuera de su vida por asuntos triviales. 13. Actuar de manera competente y controlada en algunas situaciones y extremadamente fuera de control en otras. 14. Abusar verbalmente de los dems, criticndolos y culpndolos hasta el punto de la brutalidad. 15. Ser verbalmente abusivo con gente que conoce muy bien, mientras que se muestra encantador ante otros. Puede cambiar de un extremo a otro en segundos. 16. Decir o hacer algo inapropiado para reclamar el foco de atencin cuando se siente ignorado. 17. Acusar a otros de hacer cosa que no hacen , de tener sentimientos que no sienten, o creer cosas que no creen.