Trastorno de Personalidad Limítrofe

Trastorno de Personalidad Limítrofe El Trastorno de personalidad limítrofe (BPD, por sus siglas en inglés) es actualmente uno de los diagnósticos

más polémicos de la psicología. Desde la primera vez que fue introducido en el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), los psicólogos y los psiquiatras han estado tratando de darle una forma concreta a los conceptos algo amorfos que hay detrás del BPD. La explicación de Kernberg de lo que él llama Organización de la Personalidad Limítrofe es la más general, mientras Gunderson aunque es psicoanalista, muchos consideran que ha tomado el enfoque más científico para definir el BPD. La Entrevista diagnóstica de personalidades limítrofes (DIB, por sus siglas en inglés) y la DIB-revisada se desarrollaron a partir de la investigación hecha por Gunderson, Kolb, y Zanarini. Finalmente, está la definición “oficial” del DSM-IV(Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición). Algunos investigadores, como Judith Herman, creen que el BPD es un nombre dado a una manifestación particular del trastorno de tensión postraumática: en Trauma and Recovery (“Trauma y Recuperación”) desarrolla la teoría de que cuando el PTSD (Trastorno de estrés postraumática) toma una forma que enfatiza fuertemente sus elementos de identidad y perturbación de relación, se le llama Trastorno de personalidad limítrofe; cuando los elementos somáticos (del cuerpo) se enfatizan, se le llama histeria, y cuando la disociación/deformación de los elementos de la consciencia son el objetivo, se les llama DID/MPD (Trastorno disociativo de la identidad/Trastorno de personalidad múltiple). Otros creen que el término "personalidad limítrofe" ha sido tan mal entendido y mal empleado que tratar de refinarlo sería inútil y más bien aconsejan desechar el término simplemente. ¿Qué causa el Trastorno límite de la personalidad? Sería un descuido examinar el BPD sin incluir un comentario sobre el trabajo de Linehan. En contraste con los enfoques de la lista de síntomas detallados a continuación, Linehan ha desarrollado una extensa teoría sociobiológica que parece haber nacido a partir de los éxitos encontrados en los estudios controlados de su Terapia dialéctica conductual. Linehan desarrolla la teoría de que los pacientes límite nacen con una tendencia innata biológica de reaccionar más intensamente que otros a los niveles inferiores de tensión y que les toma más tiempo recuperarse. A la menor provocación alcanzan emocionalmente su punto máximo "más alto" y les toma más tiempo descender. Además, fueron criados en ambientes en los que su opinión acerca de ellos mismos y su entorno fueron continuamente devaluados e invalidados. Estos factores se combinan para crear adultos que dudan de la verdad de sus propios sentimientos y que son confrontados por tres dialécticas básicas que no han podido dominar (y así se precipitan frenéticamente de polo a polo):  vulnerabilidad vs invalidación  pasividad activa (tendencia a ser pasivo cuando se encara con un problema y busca activamente un rescatador) vs competencia aparente (parece ser capaz cuando en realidad internamente las cosas se están desintegrando)  crisis constantes vs pena inhibida.

los episodios psicóticos transitorios. proyección de características desagradables del yo hacia otros e identificación descriptiva. y más importante categoría. un proceso en el que el limítrofe trata de suscitar en otros los sentimientos que él/ella tiene. y regulación emocional. y Cauwels expone los criterios de Gunderson por orden de importancia: . Otras defensas primitivas citadas incluyen el pensamiento mágico (creencia de que los pensamientos pueden causar acontecimientos). y una capacidad subdesarrollada o pobre de disfrutar del trabajo o de las aficiones de un modo significativo. la inhabilidad de retener el recuerdo tranquilizador de un ser querido. Para ellos es difícil retener en la mente la imagen de un ser querido ausente como una presencia amada. Se cita a Kernberg diciendo que. A la segunda categoría se le denomina "signos no específicos" e incluye cosas tales como baja tolerancia a la ansiedad. omnipotencia. el desdecimiento. escaso control de los impulsos.leen cada acción de las personas que los rodean como si no hubiera ningún contexto previo. es respetado por los investigadores de muchas de las diversas áreas de la psicología y psiquiatría. psicoanalista. Organización de la personalidad limítrofe de Kernberg Los diagnósticos de la Organización de la personalidad limítrofe se basan en tres categorías de criterios. lo cual se relaciona con otro síntoma: los limítrofes tienen problemas con la constancia del objeto en la gente . "los pacientes limítrofes pueden describirse a sí mismos durante cinco horas sin que uno llegue a obtener un cuadro realista de cómo son". algo que un día está del todo bien al siguiente puede estar del todo mal. Acerca de la última. Para la tercera. Kernberg también incluye como signos de BPO las relaciones caóticas o extremas con otros. comprende dos signos: la ausencia de psicosis (es decir. Kernberg cree que los limítrofes se distinguen de los neuróticos por la presencia de "defensas primitivas". que tienen gran dificultad para conceptuar o recordar lo que se siente estar de otro humor". También tienen dificultad para ver el conjunto de acciones de una persona durante un período de tiempo como parte de un todo integrado. y la amnesia emocional. la capacidad de percibir la realidad exactamente) y la integración deteriorada del ego . La principal de éstas implica que una persona o cosa es vista como totalmente buena o totalmente mala. efectividad interpersonal. La primera. Su enfoque tiende a posarse sobre el diagnóstico diferencial del Trastorno de personalidad limítrofe. y tienden en cambio a analizar las acciones individuales en un intento por adivinar el significado de cada acción.un concepto difuso e internamente contradictorio del yo. Las personas son definidas por lo que duraron interactuando con el limítrofe.La Terapia dialéctica conductual trata de enseñar a los pacientes a equilibrar éstos dándoles entrenamiento en habilidades de eficacia consciente (concienciacion). tolerancia a la tensión. Linehan dice. La concepción de Gunderson del BPD (Trastorno de personalidad limítrofe) Gunderson. "los individuos limítrofes están tan completamente inmersos en cada estado de ánimo. No tienen un sentido de continuidad ni consistencia en cuanto a las personas y cosas que los rodean.

2. Miedo crónico de abandono y pánico cuando es obligado a quedarse solo.1. los limítrofes tienden a ignorar o no entender las reglas en cuanto al desempeño en escenarios laborales y académicos. 6. Gunderson observa que esto pudiera confundirse con distorsión si los médicos no tienen cuidado (algo similar a la aseveración de Herman de que. pero lo considera tan fundamental para el BPD que dice que él vacilaría en diagnosticar a un paciente como BPD sin su presencia. trataron de hacer el diagnóstico del BPD construyendo una entrevista clínica para evaluar las características limítrofes de los pacientes. Gunderson confiesa que este síntoma es algo general. 7. probablemente sus nociones estuvieran más cercanas a la realidad de lo que el terapeuta pudiera pensar). Jonathan Kolb. 7. 5. La entrevista diagnóstica de personalidades limítrofes. Relaciones intensas inestables en las cuales el limítrofe siempre termina haciéndose daño. 2. 5. a menudo diseñado para incitar el rescate. Ésta considera los síntomas que yacen bajo cuatro encabezados principales: 1. 1. Pensamientos/percepciones distorsionados. 3. 4. revisada Gunderson y su colega. Hipersensibilidad. Adaptación social deficiente: en cierta forma. o o o Afecto depresión crónica/considerable desamparo desesperanza inutilidad culpabilidad ira (que incluye expresiones frecuentes de enojo) ansiedad soledad aburrimiento vaciedad Cognición pensamientos fuera de lo común percepciones inusuales paranoia no ilusoria . si bien los sobrevivientes al trauma intenso a largo plazo pueden tener nociones poco realistas de la realidad del poder de la situación en la que se encontraban. La Entrevista diagnóstica de personalidades limítrofes fue revisada en 1989 para afinar su capacidad de distinguir entre el BPD y otros trastornos de personalidad. Comportamiento autodestructivo reiterativo. 6. 3. o o o o o o o o o o 2. Comportamientos impulsivos que a menudo avergüenzan al limítrofe más tarde. en particular en términos de relaciones e interacciones con otros. en el sentido de una sensibilidad inusual frente a la comunicación no verbal. 4.

desórdenes en el comer. "las personas con BPD son como aquellos que han sufrido quemaduras de tercer grado en más del 90% de sus cuerpos. y capacidad de provocar relaciones de tratamiento inapropiadamente cercanas u hostiles. conducción imprudente. compras compulsivas. como mutilación o amenazas y gestos suicidas que se suscitan más de una vez. agobio. Con bastante frecuencia. . o o o o 4. aniquilación contradependencia relaciones tormentosas manipulador dependencia devaluación masoquismo/sadismo exigencia titularidad La DIB-R es la "prueba" más influyente y conocida para diagnosticar el BPD. Criterios del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Rasgos que implican comportamiento:  Acciones autodestructivas. intensa o incontrolable. exigencia y titularidad.  Ira inadecuada.  Dos comportamientos impulsivos potencialmente autoperjudiciales. Se le estimula una pasión. un diagnóstico requiere que el sujeto presente cuando menos cinco de éstos. Estos podrían incluir abuso de alcohol y otros fármacos. y el limítrofe muere desangrado emocionalmente". En el ¡Te odio – No me dejes! Jerold Kriesman y Hal Straus se refieren al BPD como "hemofilia emocional. Al carecer de piel emocional. o o o o o o o o o o cuasi-psicosis Modelos de acción de impulso abuso/dependencia de sustancias desviación sexual gestos manipuladores de suicidio otros comportamientos impulsivos Relaciones interpersonales intolerancia a estar solo temores de abandono. Pueden sentirse gobernados por ellas. aniquilación. regresiones del tratamiento. sienten una agonía al toque o movimiento más leve". juegos de azar. comportamiento sexual obsesivo. cuarta edición) El DSM-IV ofrece estos nueve criterios. Su uso ha llevado a los investigadores a identificar cuatro modelos de comportamiento que consideran característicos del BPD: temores de abandono. [un límítrofe] carece del mecanismo de coagulación que se necesita para moderar sus despliegues violentos de sentimientos.o 3. Linehan dijo. Rasgos que implican emociones:  Cambios de humor que duran sólo unas horas. agobio. hurtos en tiendas. las personas con BPD pasan momentos muy duros controlando sus emociones.

el alma de la fiesta. o lo que piensan. Por lo común. los pacientes con BPD quieren guardar algo que pertenezca al ser querido durante las separaciones. amistades. las personas eran lo mejor o lo peor. esto sucede en tiempos de tensión grave. En cambio. sientes que estás DEMASIADO cerca y sientes que tienes que darte un espacio. Rasgos que implican relaciones:  Relaciones inestables y caóticas intensas caracterizadas por la partición (véase abajo). pueden tener problemas para recrear o recordar los sentimientos de amor que estaban presentes entre ellos y la otra persona. Casi sentía lo que me imagino debe ser un ataque de pánico". Entre más cosas entren en tu vida. "me acuerdo de describir la sensación de tener un agujero profundo en mi estómago. perspicacia y empatía  Posibilidad de formularse ideas pasajeras. o cuáles son sus opiniones. ingeniosas. pero si me desafiaba de alguna manera.  Sensibilidad ante la crítica o el rechazo. Alguien con BPD dijo. Esto significa sentirte "fuera de ello.  Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento. Tiendo ser quienquiera con quien me encuentre". la odiaba. con más relaciones te involucras. no tenía yo una vida. Mi terapeuta me dijo que era casi como una "carencia de tener una vida. graciosas.  Pueden tener problemas con la constancia del objeto. y todo ello llena ese agujero. Un vacío que no sabía cómo llenar. Alguien con BPD dijo. Había veces en que no podía yo permanecer en la misma habitación con otras personas.  Sentimiento de "necesitar" a alguien más para poder sobrevivir  Fuerte necesidad de afecto y restablecimiento de la confianza  Algunas personas con BPD pueden tener un grado excepcionalmente alto de sensibilidad interpersonal. Las personas con BPD pueden ignorar quiénes son. Pero cuando te acercas. No había términos medios o nada parecido.Rasgos que implican identidad:  Perturbación de identidad marcada y persistente que se manifiesta mediante incertidumbre en al menos dos áreas. pueden tratar de ser lo que piensan que otras personas quieren que sean. Una persona con BPD dijo. Esto sucede a menudo. En mi mundo. causadas por estrés paranoide o síntomas severos disociativos. La confianza temprana pudo haber sido rota por las personas que estaban cerca de ti.  Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono verdadero o imaginado  Partición: el yo y otros son vistos como "todos buenos" o "todos malos". No me dejes). o a qué religión deberían pertenecer.  Gran dificultad para confiar en la gente y en sí mismo. valores. A veces quieres estar cerca de alguien. A menudo.  Alternando comportamientos de aferramiento y distanciamiento (Te odio. orientación sexual. Estas áreas pueden incluir autoimagen. No podía entender el concepto del término medio". Cuando una persona se marcha (incluso temporalmente)." o incapaz de recordar lo que dijiste o hiciste. opción de carrera u otros objetivos a largo plazo. . Atributos diversos de las personas con BPD:  Las personas con BPD a menudo son brillantes. "un día pensaba yo que mi doctora era la mejor y la amaba. "se me dificulta entender mi personalidad. Como limítrofe.

hospitalizaciones. Por lo tanto. Entre dichos fármacos. especialmente en quienes han tenido intentos de suicidio (10-12). La depresión también ha sido asociada con disfunciones del sistema serotoninérgico. compromisos rotos.5). lo que podría manifestarse por diferentes patrones de respuesta frente a la administración de estos fármacos. El recuento de receptores serotoninérgicos en el cerebro de pacientes con antecedentes de depresión apunta en el mismo sentido. o una recaída en pacientes depresivos previamente estabilizados (13-15). han encontrado una respuesta aplanada de prolactina en pacientes con trastornos de personalidad e intentos de suicidio o irritabilidad (8. En síntesis. Los estudios de serotonina en plaquetas encuentran una relación inversa entre los niveles de este neurotransmisor y los niveles de impulsividad y agresividad (4. como la prueba de estimulación de prolactina por agonistas serotoninérgicos (tales como fenfluramina o buspirona). Varios estudios neuroendocrinos también sugieren una disfunción serotoninérgica en pacientes depresivos (16). 21). pero en la inestabilidad afectiva también puede estar involucrados mecanismos noradrenérgicos (20. Este hecho es congruente con el empleo de fármacos que aumentan la neurotransmisión serotoninérgica para tratar estas condiciones. Por otra parte. Experimentos efectuados en modelos animales concluyen que estas conductas aumentan cuando se reducen las concentraciones cerebrales de serotonina y pueden ser parcialmente reducidas por la administración de triptofano. Efecto diferencial de fluoxetina en psicopatología de personalidad límite Introducción Múltiples evidencias sugieren que el sistema serotoninérgico tiene un importante papel en el control de las conductas agresivas e impulsivas. precursor de serotonina (1. especialmente la tendencia al ánimo disfórico y ansioso (18). 2). ocupaciones educativas interrumpidas. hostilidad (evaluada clínicamente o por cuestionarios autoadministrados) e irritabilidad (revisiones en referencias 6 y 7). Por su parte. 9). Hallazgos similares se han efectuado en seres humanos empleando diferentes técnicas. o emocional o abandono físico/emocional en la infancia. las vías por las cuáles los ISRS producen la mejoría de estas dimensiones psicopatológicas pueden diferir. en su guía práctica para el tratamiento de los trastornos límite de personalidad. Varios estudios han encontrado niveles reducidos de 5-HIAA en el LCR de pacientes depresivos. sexual. los más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).  Sus vidas pueden ser un paisaje caótico de pérdidas de trabajo. Estas recomendaciones están basadas en la evidencia aportada por estudios abiertos y unos pocos controlados con placebo. ratas que carecen del gene que codifica para el receptor de serotonina 5-HT1B (obtenidas por la técnica de "gene knock-out") exhiben conductas agresivas y preferencia por el alcohol y la cocaína en comparación con las ratas normales (3). tales como criminalidad. recomienda a los ISRS como fármacos de primera línea para tratar el descontrol de impulsos y la falta de regulación afectiva (19). También los niveles reducidos de 5 hidroxi indol acético (5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo (LCR) se han asociado con una variedad de medidas de agresividad. La American Psychiatric Association (APA). tanto las conductas impulsivas y agresivas como la depresión estarían asociadas a una alteración de la función serotoninérgica. incluso durante períodos cortos de tiempo. Ambas parecen estar vinculadas con la función serotoninérgica. Con frecuencia tienen dificultad para tolerar la soledad.  Muchos tienen antecedentes de abuso físico. La impulsividad y la inestabilidad afectiva han sido consideradas dos dimensiones separadas (20). El empleo de pruebas neuroendocrinas. una rápida disminución de los niveles de triptofano produce una baja del ánimo en sujetos sanos. El trastorno límite de personalidad presenta entre sus características fundamentales la impulsividad y la inestabilidad afectiva. particularmente en los que cometen suicidio (17). .

comidas copiosas. Resultados Los resultados globales del estudio ya fueron comunicados en una publicación anterior (25 ). el que fue aprobado por el Comité de Etica institucional. Para evaluar el efecto de la fluoxetina sobre la impulsividad. conducción irresponsable. uso de sustancias. Fueron incorporados al estudio 46 pacientes de los cuáles 38 lo completaron y ocho lo discontinuaron precozmente (segunda o tercera semana). Los que discontinuaron fueron cinco hombres y tres mujeres. De acuerdo a la respuesta clínica. De acuerdo a la intensidad y frecuencia de dichas conductas. se incrementó semanalmente. por un período de siete semanas. se asignó un puntaje que podía variar entre 0 (ausente) y 6 (máxima). Los 38 pacientes que completaron el estudio fueron 33 mujeres y 5 hombres con una edad promedio de 27. Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression ( 24) y una escala de evaluación clínica de la impulsividad basada en las conductas impulsivas descritas en el DSM-III-R. falta de control de la ira y conductas suicidas y automutilantes impulsivas. Evaluaciones Los pacientes fueron evaluados semanalmente por dos psiquiatras mediante las siguientes escalas: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (23 ). En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en los dos subgrupos definidos según el nivel inicial de impulsividad. sin relación aparente con la administración del fármaco. en los pacientes que lo requirieron. Al final del estudio la dosis promedio fue 40. El punto de corte en la DIB-R se estableció de acuerdo a los criterios de Zanarini et al (22 ). la dosis inicial de 20 mg. se estudió el comportamiento de dos subgrupos: uno de elevada impulsividad y otro de baja o moderada impulsividad al inicio del estudio.9 años y un rango entre 18 y 53 años. Luego del tratamiento con fluoxetina. Los otros siete pacientes no fueron ubicados y se desconocen las razones del abandono. Como se trata de un fenómeno dimensional (es decir. Para descartar patologías médicas se les practicó examen físico y neurológico. Análisis estadísticos Para el análisis de la variación temporal de la sintomatología se empleó la dócima t pareado de Student. que se distribuye en un continuo). en dosis flexibles. Como criterio de selección debían cumplir los criterios diagnósticos para trastorno límite de personalidad del DSM-III-R (18 ) y tener un puntaje igual o superior a 8 en la DIB-R (Gunderson´s Diagnostic Interview for Borderlines-R). hemograma. Estas incluyen: despilfarro. Todos los pacientes fueron debidamente informados y dieron su consentimiento escrito para participar en el estudio. robo en tiendas. VHS. perfil bioquímico y EEG estándar. hasta 10 mg diarios.El propósito de este trabajo es estudiar el efecto diferencial de la fluoxetina sobre la impulsividad y los síntomas depresivos de un grupo de pacientes con trastorno límite de personalidad. los sujetos presentaron una mejoría estadísticamente significativa en su funcionamiento global (como lo refleja el aumento en el puntaje del GAF). En la Tabla 1 se presentan los puntajes iniciales y finales de las diversas escalas empleadas en el grupo total de 38 pacientes. Administración de fármacos Todos los pacientes estuvieron 15 días libres de toda medicación y luego se les administró fluoxetina.15 mg diarios. Se excluyó a los pacientes con patología del Eje I del DSM-III-R o con enfermedades médicas de importancia y a las mujeres embarazadas. Una mujer fue retirada luego de presentar un accidente tromboembólico cerebral al inicio del estudio. Metodología Sujetos Los pacientes fueron seleccionados entre los consultantes de la Unidad de Trastornos de Personalidad de la Clínica Psiquiátrica Universitaria. una reducción global de su . pudiendo alcanzar hasta 80 mg diarios. Global Assessment of Functioning (GAF). la división se efectuó según cuartiles de impulsividad y se compararon los 10 pacientes con los puntajes más elevados en la escala clínica de impulsividad con los 10 que tenían los más bajos puntajes en dicha escala. Como medicamento adicional se empleó buspirona.

muchos de los cuáles presentaban trastorno de personalidad (28). Verkes et al. Discusión Los pacientes con trastorno límite de personalidad presentaron una respuesta diferencial al tratamiento con fluoxetina. comparada con placebo. Estos autores encontraron que la fluoxetina produjo una significativa reducción de la rabia y de la depresión y una mejoría del funcionamiento global. Estos autores también señalan que la mejoría observada en la agresividad fue independiente de la mejoría del ánimo depresivo o de la ansiedad (27). Por su parte Salzman et al. El nivel de funcionamiento global de los sujetos más y menos impulsivos no presentó diferencias significativas a lo largo de las siete semanas de tratamiento (Figura 1). El nivel global de psicopatología medido por BPRS no tuvo diferencias entre los dos grupos entre el inicio y la 5ª semana de tratamiento. En las Figuras 1 a 6 se compara la respuesta de los pacientes según el nivel inicial de impulsividad. y una mejoría de la impulsividad y de los síntomas depresivos (manifestada en la disminución de los puntajes de la escala de impulsividad y de depresión de Hamilton). en cambio la estabilización del ánimo se observa más tardíamente. el grupo con niveles más altos de impulsividad inicial mostró una marcada y precoz reducción en la escala diseñada para medir este síntoma y. En cambio. La paroxetina no demostró un efecto significativo sobre el ánimo . Estos autores discuten si la respuesta antiagresiva que observaron en sus pacientes podía ser explicada por el efecto antidepresivo de la fluoxetina. Otros autores también han planteado que el efecto anti-impulsivo de los ISRS no estaría relacionado con su efecto antidepresivo. los sujetos menos impulsivos mejoraron más los síntomas depresivos. el nivel de significación de las diferencias se muestra al pie de las figuras. el ítem "hostilidad" del BPRS (otra medida de evaluación de conductas impulsivas) también disminuyó significativamente en la primera semana de tratamiento (Figura 4). en 27 pacientes con trastorno límite de personalidad o con rasgos de trastorno límite (27). los síntomas depresivos disminuyeron más en el grupo menos impulsivo. llevaron a cabo un estudio comparativo de fluoxetina y placebo. tal como ocurre en los enfermos con depresión mayor. Esta reducción sólo se evidenció a partir de la tercera semana de tratamiento e incluso alcanzó un mayor nivel de significación en la sexta semana (Figura 5). de 12 semanas de duración. a partir de la segunda semana de tratamiento. De manera similar a nuestros pacientes. A diferencia de lo ocurrido con la impulsividad. también tenemos la impresión de que la reducción de la impulsividad y agresividad se presenta precozmente en los pacientes con trastorno límite tratados con ISRS. los que participaron en su estudio no cumplían los criterios para trastorno depresivo mayor y no presentaban puntajes elevados en la escala de Hamilton para depresión. Coccaro y Kavoussi concluyen que el efecto de la fluoxetina sobre las conductas agresivas e impulsivas de sus pacientes fue independiente del estado de ánimo o del antecedente de episodios depresivos en el pasado (26). Las diferencias estadísticas entre los grupos para cada evaluación se señalan por medio de asteriscos. Sólo a la 6ª semana el grupo menos impulsivo presentó una reducción mayor (Figura 2). Coccaro y Kavoussi estudiaron el efecto de fluoxetina. En concordancia con el resultado anterior. lo que ocurrió a partir de la tercera semana de tratamiento. Mientras los sujetos más impulsivos redujeron significativamente su impulsividad en las dos primeras semanas de tratamiento. no difirió significativamente del grupo inicialmente menos impulsivo (Figura 3). en pacientes con diversos trastornos de personalidad (26). Desde el punto de vista clínico. de acuerdo a los niveles iniciales de impulsividad. Tampoco la presencia de historia de episodios depresivos o de distimia tuvo impacto en la respuesta de la agresividad a la fluoxetina. La reducción de la agresividad no se asoció con ningún cambio sistemático en la sintomatología depresiva. Esta diferente respuesta apoya la idea de que se trata de dimensiones sintomáticas que pueden diferir en su fisiopatología y en el mecanismo de respuesta a la fluoxetina.psicopatología (expresado en la reducción del BPRS). estudiaron el efecto de la administración de paroxetina en pacientes con conductas suicidas a repetición.

los llamados "dramático-emocionales". se ha hecho evidente de que se trata de estructuras complejas y altamente relacionadas entre sí. Palabras clave: trastorno límite. es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301. que puede llevar a periodos de disociación. Este efecto apareció en las dos primeras semanas de tratamiento. Se trata de sujetos inestables y que presentan elevadas tasas de abandono de los tratamientos. trastornos de la personalidad. En la medida en que progresa el conocimiento acerca de los sistemas cerebrales de neurotransmisión. que parecen estar asociados a diferentes funciones y la existencia de variadas conexiones funcionales de las vías serotoninérgicas. impulsividad. no obstante tuvo un efecto temporal de reducción de la rabia e impulsividad. En la medida en que progrese el conocimiento en esta área. abreviado como TLP. En el grupo de sujetos más impulsivo hubo una mayor reducción de la impulsividad en las dos primeras semanas de tratamiento. depresión. El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido. fluoxetina El trastorno límite de la personalidad. . Introducción. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas. En cambio. los resultados de este trabajo concuerdan con lo señalado por otros autores en el sentido de que los ISRS tienen un efecto diferencial sobre la impulsividad o agresividad y los síntomas depresivos en los trastornos de personalidad. así como del sentido de identidad. La fluoxetina tuvo un efecto diferencial sobre los síntomas depresivos y la impulsividad en los pacientes con trastorno límite de personalidad estudiados. La carencia de trabajos de este tipo puede deberse a las conocidas dificultades que presenta el incorporar y mantener pacientes con trastornos de personalidad en protocolos de investigación por períodos prolongados. o borderline. pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. prolongados y con un número elevado de pacientes. Estos resultados concuerdan con los de otros autores y sugieren que los ISRS actúan por diferentes mecanismos neurobiológicos en ambos tipos de síntomas. A 38 pacientes con trastorno límite de personalidad y sin patología del Eje I. En este trabajo se estudia el efecto diferencial de fluoxetina sobre la impulsividad y los síntomas depresivos en pacientes con trastorno límite de personalidad. el más común de los personalidad. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la Es. en los pacientes menos impulsivos hubo una mayor reducción de los síntomas depresivos a partir de la tercera semana de tratamiento. personalidad. con mucho. Hubo una mejoría de la sintomatología global y de los síntomas depresivos y la impulsividad en el grupo total de pacientes. Sujetos y método. Resultados. se estará en condiciones de comprender mejor el mecanismo de acción de los fármacos y su efecto sobre las diversas dimensiones sintomáticas de los trastornos de personalidad. de la autoimagen y de la conducta. En conclusión. se les administró fluoxetina en dosis flexibles por siete semanas.depresivo o la desesperanza. Se estudió la variación temporal del puntaje de estas escalas en dos grupos de pacientes: uno con elevada impulsividad y otro con baja impulsividad. Fueron evaluados semanalmente mediante BPRS.83 ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación emocional. los estudios en esta área se han visto limitados por la escasez de trabajos de doble ciego. Conclusiones. también llamado limítrofe o fronterizo. GAF. escala de depresión de Hamilton y una escala de impulsividad. contribuye a esta complejidad (29). Tanto la depresión como la impulsividad han sido asociadas a disfunciones del sistema serotoninérgico y ambas responden al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. lo que concuerda con lo encontrado en el presente trabajo y apoya la idea de que se trata de un efecto precoz. La existencia de diversos receptores de serotonina. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo. En general.

situándose el trastorno en el "límite". * Criterios del DSM-IV-TR La última versión del DSM-IV.H. Esto se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970.. Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo. debido a la popularización del concepto en psiquiatría por C. En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11ª Revisión de CIE. cuando se dispara el interés por esta patología. existen 256 combinaciones de síntomas que podrían producir un diagnóstico. Actualmente sólo conservan esta denominación el DSM-IV-TR y la 9ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades. define el TLP como ". dada la polémica a la que está sujeto el término. en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. supondrá con toda probabilidad la desaparición del término "trastorno límite de la personalidad". se insiste en la armonización de los trastornos mentales con DSM. No apareció en el Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el año 1980 en el (DSM-III).incluso fuera del mundo anglosajón. llamadas de "tipo impulsivo" y de "tipo borderline". que se describe en este artículo y en el Apartado I. Las razones son de índole histórica. en lugar de en el "Eje I" que engloba trastornos más limitados.un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales. que lo divide en dos apartados." El TLP se clasifica dentro del "Eje II" como una afección subyacente generalizada o de la personalidad. Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante un periodo considerable de tiempo. Con esta definición se dejó atrás definitivamente la idea anterior de la afección como un fenómeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un límite de un continuo entre otros dos. Los criterios son: . Es a partir de ahí. un manual ampliamente utilizado como guía para diagnosticar enfermedades mentales. El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología.. Hughes y posterior adopción por el psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). lo cual. denominándolo "Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad" con dos variantes según el síntoma predominante. pero ha sido cambiada en la 10ª revisión de CIE. Así pues. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la personalidad". de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún estudio.

.gastos. peleas físicas recurrentes). muestras frecuentes de mal genio. que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 5... Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4. 6.. intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación. atracones de comida).Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. sexo.Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.. 2. 8. * Síntomas impulsivos 4. Los estados emocionales negativos que están particularmente asociados con el TLC han sido . ej.Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresión y ansiedad.Comportamientos. * Síntomas cognitivos 9.Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación.. También sensibilidad temperamental a los estímulos emocionales. conducción temeraria.. * Síntomas interpersonales 7. episodios de intensa disforia.Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. de larga duración y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepción..* Criterios diagnósticos según el DSM-IV: * Síntomas afectivos 1. 3.. enfado constante. ej.. irritabilidad o ansiedad.. ej.Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. abuso de sustancias. * Características generales de las personas con TLP Aversión: los estudios sugieren que los individuos con BPD tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensión aversiva.Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta. Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrés crónico y conflicto en relaciones románticas. en realidad. como el alcohol o las toxicomanías. abusos y embarazos no deseados. ambivalentes o a mostrar pautas de preocupación y temor en sus relaciones. el sexo no seguro. vulnerables. Conductas impulsivas. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y. Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los demás hacia ellos. la ludopatía y conductas imprudentes en general. Familia: existe un cierto número limitado de investigaciones sobre la comprensión de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensación de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia. También aparecen signos de rechazo o de invalidación y tienden a ser inseguros. * ¿ Quieres saber si conoces a alguien con Trastorno Límite de personalidad ? * Responde a estas preguntas: * ¿Sientes que algo que has dicho o hecho será manipulado contra ti?.agrupados en tres categorías: sentimientos de destructividad o auto-destructividad. como deliberadamente manipuladores o personas difíciles. pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbación o bien limitadas a competencias y habilidades sociales. Cambios (pueden ser muy rápidos) de positivo a negativo: En sus sentimientos hacia los demás. insatisfacción con sus compañeros románticos. evitativos. incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV. problemas subsindrómicos pero estos temas son comúnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compañeros sentimentales de sujetos que padecen TLP. Manipulación: los afectados de TLP son descritos a menudo. generalmente tras una decepción o la percepción de que van a perder a alguien. aunque con elevada búsqueda de la intimidad o la novedad. * ¿Te encuentras ocultando pensamientos y hechos para evitar discusiones desagradables?. sentimientos de fragmentación o ausencia de sentimientos de victimización. no dignos de aceptación e inseguros en su identidad. Estudios sobre la generación de vínculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados. identidad y La autoimagen también cambia rápidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa. Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a sí mismos como impotentes. Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobre-implicación y desentendimiento. reaccionando enérgicamente cuando perciben críticas o comentarios hirientes u ofensivos. .

te controlan o te mienten? * ¿Te acusan de cosas que nunca hiciste o dijiste? * ¿Sientes como si alguien te viera. ¿No te cree nadie cuando cuentas lo que está pasando?. incluso . violentos e irracionales que alternan con periodos en los que se actúa normal y amorosamente? * ¿Sientes que te manipulan. Eres culpado y criticado por todo lo que va mal en la relación. Si respondiste "sí" a cada una de estas preguntas.* ¿Eres el centro de ataques de ira intensos. alguien que te importa puede tener TLP. porque le dará la vuelta y lo usará en tu contra. alternativamente. o totalmente bueno o totalmente malo?. ¿Ocultas lo que realmente piensas o sientes porque tienes miedo de la reacción de esa persona ? 2. 3. 4. Sientes como si caminaras sobre cáscaras de huevo la mayor parte del tiempo y que no importa lo que hagas o digas. ¿Crees que no merece que valga la pena la horrible pelea o los sentimientos heridos que seguramente vengan después?. ¿MANTIENES UNA RELACIÓN CON UNA PERSONA CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD? 1.

Depresión. Eres constantemente humillado. 6. Te es muy difícil planear algo ( reuniones sociales. otro momento alguien que parece tan villano que apenas puedes reconocerlo. dolor por la relación que creías que tenías) 10. pero cuando intentas dejar la relación la otra persona intenta evitar que te vayas de multitud de maneras – cualquier cosa desde declaraciones de amor y promesas de cambio hasta amenazas directas o indirectas como “nunca mas volverás a ver a los niños “ o “ nadie excepto yo te querrá jamás “. 11. Eres acusado de hacer cosas que nunca hiciste y de decir cosas que nunca dijiste. así que nadie te cree cuando explicas lo que está ocurriendo. nunca puedes ganar. y cuando te intentas explicar. Sientes que la otra persona es como el “Doctor Jeckyl y Mister Hyde“. y cuando te las arreglas para hacer lo que la otra persona quiere. iras que no tienen sentido. Te sientes incomprendido una gran parte del tiempo. 8. Lees la lista anterior y piensas “ Dios mío. 7. Las reglas no paran de cambiar y no importa lo que hagas . Sientes que hagas lo que hagas no está bien. esa persona no te cree. cuando parecía quererte y pensar que eras perfecto y todo era maravilloso. 5.) por culpa del estado de ánimo de la otra persona.. Esperas que sea una fase pasajera – pero no lo es. no tenía ni idea de que a . Te han dicho que tus necesidades están mal o no son importantes. Sientes que eres manipulado. Deseas que actuase como solía. alternando con periodos en los que esa persona actúa de manera perfectamente normal e incluso cariñosa. su impulsividad o impredectibilidad. Te sientes sin ayuda y atrapado. Eres el foco de intensas. 16. Te preguntas cuál de los dos es el de “verdad”. de repente cambian sus expectativas. 13.. 14. 9. A veces incluso pones excusas ante los demás por su conducta – o intentas convencerte a ti mismo de que ese es el comportamiento normal. controlado o incluso engañado algunas veces. Además. incluso violentas. la otra persona a menudo actúa correctamente delante de otra gente. Tienes miedo de pedir porque te han dicho que exiges demasiado o que algo malo pasa contigo. sin puntos intermedios. Sientes que estás en una montaña rusa emocional con subidas muy altas (cosas increíbles y fantásticas) y bajadas muy profundas (sentimientos de desesperación. un momento una persona cariñosa que se preocupa. 15. Sientes que esa persona (que te importa) te idolatra o te desprecia. 12. Te preguntas si estás perdiendo la perspectiva de la realidad porque la otra persona siempre te está despreciando o negando tu punto de vista.cuando esto no tiene un sentido lógico.

P. 10. 12. PENSAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T. Cree que los demás están completamente equivocados o en lo cierto. Es difícil recordar el amor de alguien cuando hace tiempo que no está cerca. 3. Se siente ignorado cuando no es el centro de atención. 4. o se encuentra con que es incapaz simplemente de recordarlas . Alterna entre ver situaciones completamente desastrosas o ideales. 2. irreal o fuera de todo.P 1. Alterna entre idealizar a la gente o devaluarla 10. Siente que nunca puede tener suficiente cariño. 11. 1. Parece no dispuesto a admitir un error – o siente que todo lo que hace es un error. 9. Tiene dificultad en controlar sus emociones. 7. Pues hay un nombre para esto: Trastorno Límite de la Personalidad. Se siente vacío o como no si no fuese uno mismo la mayor parte del tiempo. 5. Es imposible recordar algo negativo sobre esa persona cuando la convierte en héroe. 8. Se siente desconfiado y sospechoso gran parte del tiempo. 6. Frecuentemente se siente distanciado. 5. 4. afecto o atención. 7. Expresa enfado de forma inapropiada o tiene dificultad simplemente para mostrarlo. 9. Tiene estados de ánimo extremos que varían muy rápido ( en minutos u horas ) 3. Siente emociones tan intensamente que le es difícil poner las necesidades de los demás antes que las propias – incluso la de los propios hijos. SENTIMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T. Alterna entre verse a si mismo inútil o importante 6. Alterna entre ver a otros como completamente a favor o en contra.L.L. 13. Cree otros son responsables de sus acciones – o toman demasiada responsabilidad sobre las acciones de otros. . No se da cuenta de los efectos de su comportamiento en los demás. Cambia su opinión dependiendo de con quién esté. 8. Basa sus creencias en sentimientos en vez de en hechos.otra gente le ocurriese lo mismo”. Tiene dificultad en recordar las cosas buenas sobre una persona a la que en esos momentos ve como un villano 2. 14. Se siente abandonado ante la mínima provocación. Recuerda situaciones de forma muy diferente al resto de la gente. Alternar entre ver a personas como maravillosas o malvadas .

ludopatía. Decir o hacer algo inapropiado para reclamar el foco de atención cuando se siente ignorado. conducción temeraria. Acusar a otros de hacer cosa que no hacen . Aventurarse en relaciones basadas en fantasías idealizadas sobre lo que le gustaría que fuese la otra persona o la propia relación. Echar a gente fuera de su vida por asuntos triviales. 12. etc. 17. 7. de tener sentimientos que no sienten. 9. Abusar físicamente de otros. o simplemente tener problema para mostrar enfado. hurtos en tiendas. como dar bofetadas. 11.L. Actuar de forma impredecible. criticándolos y culpándolos hasta el punto de la brutalidad. 14. pelearse. comer de forma desordenada. Puede cambiar de un extremo a otro en segundos. 13.COMPORTAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR T. involucrarse en sexo peligroso. abuso de alcohol o drogas. Cambiar sus expectativas de forma que la otra persona siente que nunca puede hacer algo bien 8. tales como gastar demasiado.P 1. 15. Amenazar con suicidarse 6. Actuar impulsivamente de maneras que son potencialmente autolesionadoras. Alternar entre querer estar cerca de alguien y luego querer distanciarse. iras impredecibles que no tienen sentido. Tener terror. Tener dificultad definiendo los propios límites personales 3. Abusar verbalmente de los demás. Ser verbalmente abusivo con gente que conoce muy bien. 4. 16. Actuar de manera competente y controlada en algunas situaciones y extremadamente fuera de control en otras. mientras que se muestra encantador ante otros. o creer cosas que no creen. Tener dificultad observando los límites personales de otros 2. pegar y arañar 10. . Mutilarse a si mismo – por ejemplo cortarse o quemarse la piel a propósito 5.

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