UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL HOSPITAL MARIA INMACULADA GUIA DE MANEJO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

ACTUALIZADO: Dr. HAIDER HOMEZ R Pediatra TOMADO DE LA GUIA DE SIBEN 2008 Fecha: noviembre de 2011

SOCIEDAD IBEROAMERI ANA C

DE

NEONATOLOGÍA

Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino
INTRODUCCION

La enseñanza , la formación y los logros conseguido s en la neonatologí a en los países de habla hispana y portu- guesa han sido muy dispares a lo largo de los últimos 15 años. En el año 2004 se creó la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calida d de vida de los recién nacidos y de sus familias en la población iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 paí- ses. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatolo- gía, según se ha fundamentado en su visión y en su mi- sión, es facilitar la educación , la comunicació n y el avanc e de los profesionale s que contribuyen al bienestar del recién nacido y de su familia, para mejorar los resul- tados neonatale s en la región 1. En los últimos años se ha observado que los procesos de consenso médico pueden ser una vía para aumenta r la colaboració n profesional y también la

uniformida d en los cuidados recibidos por los pacientes. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacido s pretérmino. Es el más común de los defecto s cardíaco s en neonatos y se produce en el 60 % de los niños con menos de 28 se- manas de eda d gestacional 2-4 . El DAP está relacionado con la morbimortalida d de los recién nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud pú- blica debido al desarrollo de unidade s de cuidado s intensivos neonatale s en Iberoamérica y a las controversias en el tratamiento médico y quirú rgico. Considerando estos tres puntos, se procedió a organizar el Primer Consenso Clínico SIBEN sobre DAP. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatólogo s de di- ferentes países de Iberoaméric a (Consenso SIBEN), traba- jó durante varios meses con una metodologí a intensa y colaboradora , y se reuni ó en Granada, España, durante el XII Congres o Naciona l de Medicina Perinatal (SEN), IV Congreso Iberoamericano de Neonatología (SIBEN) y II Congreso de la Sociedad Española de Medicina Perina- tal (SEMP), en octubre de 2007. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso

clínico neonatal de la región iberoamericana con respecto a múltiple s aspectos del ductus arterioso, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se espera que la presentación de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cui- dados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimient o y lo que recibe cada recién nacido en la región, disminuyend o así la disparida d en los cuidado s recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.

M
ÉT O D O S

A partir de comienzos del año 2007, el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar “Consensos Clínicos de SIBEN” A partir de marzo . de 2007, los Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable

Clyman (Universida d de California en San Francisco ) y Bart van Overmeire (de Amberes, Bélgica) , expertos mundiale s en el tema, a ser “líderes de opinión” para el primer grupo de consenso clínic o de SIBEN. También convocaron a 71 pediatra s neonatólogo s de 23 países del área iberoamericana . De los médicos convocados, 27 aceptaron participar; éstos, junto con los directore s e investigadore s principale s y los 2 expertos, suma n un total de 31 médicos de 16 países. La lista de integrantes del grupo de consenso, autores de est e trabajo, se en- cuentra al final del manuscrito, junto con los países representados . Los métodos del consenso fueron los si- guientes: 1. Elaborar consensuadament e una guía y recomenda- ciones sobre todos los temas de relevanci a clínica rela- cionados con el DAP en el recién nacido preté rmino. 2. Durante un período de 4 meses se realizaron los si- guientes pasos: a) Formación de un grupo de neonatólogo s de diver- sos países de la región iberoamericana. b) Asignación de subgrupos y trabajo de colaboración de cada subgrupo. c) Conferencias por parte de los 2 expertos. d) Presentación de las conclusione s del estudi o realiza- do por cada subgrupo. e) Discusión de los integrantes del grupo de consenso clínico de SIBEN. f) Planificación de la amplia difusión del documento final del consenso alcanzado por un método activo, de colaboració n y de participación. Todos los integrantes de este primer consens o clínico SIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de confidencialidad , de derecho s intelectuales , de autoría y de conflicto de intereses , el cual también se utilizará para los próximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro.

10 subgrupos de 3-4 neonatólogos de diferen- tes países. Cada subgrupo trabaj ó durant e 3 meses en las preguntas asignada s y no conocieron las cuestiones remitidas a los demá s subgrupos . Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboración en la búsqueda completa de la bibliografía correspondiente y en su análisis extenso. La problemática local o regional es- pecífica también fue investigad a por cad a subgrupo cuando se consideró necesario. Las respuestas con la bibliografía fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes antes de la reunión del consenso clínico de SIBEN en Granada.

Trabajo de subgrupos
Los directores del consenso elaboraron un listad o de numerosas preguntas de relevancia clínica y las dividie- ron entre

Reunión del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, España (5-10-2007)
Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posterio rment e un representant e de cada subgrupo presentó sus respuesta s y recomendaciones , a las que siguieron períodos de discusión con preguntas, respuestas y diálogos entr e los participante s en búsqueda del consenso. Desde antes de realizar éste, estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el docu- mento final pudiera contener conceptos como: “imposi- ble recomendar a «ciencia cierta», pero a la luz de los conocimiento s actuales la recomendació n del grup o de consenso de SIBEN es...”, o bien que para alguno s temas hubiera un “consenso principal” y una “segund a alterna- tiva del consenso”. Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisione s rea- lizadas por todos los integrantes del consenso . En el texto se enuncian las preguntas y las respuesta s perti- nentes acordada s por el grupo de consenso. Para com- pletar el manuscrito se realiz a a modo de conclusión una lista abreviada de las recomendacione s consensuadas.

Definición inicial
El tema fundamenta l de este grupo de consenso es el de la comunicació n entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derech a en recién nacidos pretérmino a través del conducto arterial, si bien el shun t puede ser muy escas o o bidireccional . Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el duc- tus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda (con hipoflujo pulmonar) , la fisiopatologí a y la clínica son completament e diferentes y el tratamient o clí- nico también lo es. En diferentes regiones de Iberoamérica se utiliz a una terminologí a variable en la que se incluye n expresiones como “persistencia del conducto, d ctu s u arteriosus , con- ducto permeable , ductus (o ducto ) arterioso patente y ductus (o ducto) arterios o permeable”. En este consenso, para “unificar la terminología”, se usará la expresión DAP. No exist e consenso uniforme sobre el período exacto de exposición al DAP para considerarlo como un DAP per- sistentemente prolongad o (DAPPP). Alguno s expertos consideran que DAPPP es el que se mantien e durante más de 14 días y otros lo considera n cuando está presente durante más de 21 días.

RESULTADOS
En este apartado se describen con detalle las pre- guntas formuladas y las respuesta s alcanzada s por con- senso de todos los participante s según la metodología descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y líderes de opinión.

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable

1. Recién nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP)
El DAP es una alteración en la adaptació n del recién nacido prematuro al medio extrauterino , el más común de los defectos cardiocirculatorio s en neonatos retérmino. El recién nacido preté rmino , con un peso inferior a 1.500 g, presenta una alta incidencia de DAP2,4-6. Los recién nacidos de más alto riesgo de desarrollar un DAP son los recién nacidos pretérmino con síndrom e de dis- trés respiratorio (SDR)7. La incidenci a global en recién nacidos preté rmino es del 50-70 %8, y es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional . Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53 % de los recién nacidos de menos de 34 semana s de gesta- ción, y en más de 65 % de recién nacidos de menos de 26 semanas 9-11 . El DAP afecta a aproximadament e el 80 % de los recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso (< 1.000 g), a alrededor del 45 % de los niños con un peso al nacer inferior a 1.750 g y sólo a uno de cad a 5.000 re- cién nacidos a término 3,12 . Algunos factores afectan a la incidencia . Por ejemplo , el tratamiento prenatal con esteroides disminuy e la inci- dencia de DAP13. A la inversa, la exposició n prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el recién nacido preté rmino 14 , así como también la 15 fototerapia , la diabetes materna, la hemorragia prepar- to y el embarazo múltiple 10. No cabe duda de que numerosos recién nacido s pre- término tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontánea , sin consecuencias . En los recién naci- dos pretérmino sanos, cuando el DAP se cierra espontá- neamente lo hace en un período de tiempo similar al de los recién nacidos a término 16,17 . En los demás recién na- cidos pretérmino existe una amplia variabilida d de la fre- cuencia de cierr e espontáne o y del momento en el que éste se produce , si es que se produce 18. También hay mu- chos recié n nacidos pretérmino enfermos en quienes el DAP sintomático no se cierra, ni siquiera con tratamiento médico. En recién nacidos de menos de 26 semana s sólo en el 36 % el

DAP se cerró espontáneament e y esto ocu- rrió en los más maduros, con mayo r prevalenci a de administración de corticoide s prenatales , retraso del creci- miento intrauterino e hipertensió n materna, y con menos SDR19. El diámetr o ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espontáneo 20,21 . Se ha predi- cho la constricción ductal a las 5 h de vida, si el diáme- tro es inferior a 1,6 mm18. Los recién nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y además presentan: a) DAP precoz, no tratado; b) DAP preco z tratado médi- camente pero sin respuesta y sin cirugí a o con cirugía tar- día, y c) DAP más tardío, no tratad o o tratado médicamente pero sin respuesta y sin cirugía o con cirugía tardía.

cuya gravedad puede ser clasificada por expertos 26 .sión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) o ventilación mecánica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por 17.jo sistémico es superior a 1.23 . en un recién nacido pretérmino que recibe pre. Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estad o respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminució n de presión arterial media Soplo sistólico in cre c n o sed Pulsos pedios y/o palmare s saltones Imposibilida d de disminui r oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosi s metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencia l (presió n del pulso) > 25-30 mmH CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas .0 mm.5 mm. per o puede no serlo. La sensibilida d y la especificida d del soplo cardíaco su. es sintomático (tabla 1). si todos los signo s clínicos que se resumen en tabla 1 está n presentes. sin ningún otro signo clínico. dicha relación es superior a 2 a 1. Sin embargo. En la tabla 2 se exponen los hallazgos ecocardiográfico s de un DAP hemodinámicament e significativo. El DAP de gran tamaño y con flujo de izquierda a derecha elevado se .neral. Por supuesto. y en el que se demuestra en el ecocardiogram a Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importan. Además.peran el 90 % sólo después de 6 días.5 y cuando el diámetro es superior a 2. pero el diagnóstico será tardío. De ahí el valor de la ecocar.te a través del DAP22. Un DAP-HS es aquel que. DAP: ductus arterioso persistente.muestran que pued e llevarse a cabo el diagnóstico de DAP dependiend o exclusivament e de los signos físicos.22-24 ecocardiografía (ECO) . 3. Estos datos de. Se ha estimad o que cuando el diámetro del DAP es superior a 1. en ge. Efectos agudos y a largo plazo.2. cuando esto sucede. Diagnóstico de ductus y de ductus hemodinámicamente significativo El concepto de DAP hemodinámicamente significativo (HS) es algo “amplio”. TABLA 1. Los signos clínicos no son de gran valo r para diagnostica r un DAP en forma precoz24. y evolución “natural” del DAP-HS La falta de mejoría respiratoria . la presión diferencial o de pulso no es diferent e estadísticamente en los recién nacidos con DAP-HS22. la relación flujo pulmonar/flu.25.diografía. el diagnóstico clínico de DAP es sencillo . el DAP ya ha afectado más o menos seriamente al recién nacido.

No siempre es fácil precisar con exactitud si la morbili.crementa el riesgo de presentació n de proceso s infeccio. que contribuye a la aparición de algunas morbilidade s que se asocian con el DAP28-31 (tabla 3).dad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de iz. ECN: enterocoliti s necrosante. además .Golombek SG et al.0 mm: Qp/Qs superio r a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetr o de la aorta descendente superio r a 0. Las consecuencia s clínicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto cardíac o secundario al cortocir. Qp/Qs: relació n flujo pulmona r a flujo sistémico. DBP: displasi a broncopulmonar . in. la evolució n na- TABLA 3.5 mm: Qp/Qs superio r a 1.0 mm Superior a 1. Ecocardiografía en el DAP hemodinámicament e significativo Cortocircuito de izquierd a a derech a por Doppler Gasto ventricula r derech o disminuid o en las primera s 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitu d importante – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrad o holosistólic o en la aort a descendente – Distensión de la aurícul a izquierda – Diámetro ductal superio r a 1.5 DAP: ducto arterioso persistente .tado una reducción de la .sos27.quierda a derecha. Sin embargo. ROP: retinopatí a de la prematuridad. La distribución del flujo sistémico está alterada por la disminución en la presión diastólica y la vasoconstricció n arteriolar reactiva por disminución del gasto cardíaco. disminució n del filtrado ventilatori o glomerular Imposibilida d de retirar Insuficienci a renal la CPAP Fracaso de las extubacione s Apnea DBP ROP ECN Hemorragi a intraventricular CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas . asocia con serias complicacione s (tabla 3) y. a la inmadurez propia del recié n nacido o a alguna combinación de los anteriore s32.cuito de izquierda a derech a (tablas 2 y 3). Morbilidades asociadas con el cortocircuito de izquierda a derecha a través del DAP Impacto respiratori o Impact o hemodinámico Sobrecarga vascula r de aorta pulmona r Volumen sanguíne o a arteria pulmonar Disminució n del flujo sanguíneo sistémico Insuficienci a respiratori a Edema pulmona r Hipoperfusión e isquemia en órganos vitales Insuficienci a cardíac a Hemorragia pulmona r congestiva Dependenci a de apoyo Oliguria . al tratamient o utilizado para cerrarlo. perfusión. DAP: ductus arterioso persistente .5-2. Esto da como resul. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 2.5 Superior a 2.

con mayor frecuencia.les 32.ga más de 2 semanas ganan menos peso.cién nacido .rios en recié n nacidos con SDR tras el cierre del DAP46-49. tardan más en alcanzar una nutrición enteral completa y requieren más días de ventilación mecánica 19.39 .lia38.tural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial 33-37 . su presencia conlleva un riesgo asociado de infecció n endovascula r y de tromboembo.pia en el momento del alta 7. sino que tambié n son potencialment e leta. . y las alteracione s cardiovasculare s y del flujo sanguíneo cerebral.micamente significativo. o ésta no se le 5.toria en múltiples referencia s publicada s desde 197240-45.34 . y presentaron una mayor incidenci a de displasia broncopulmonar (DBP) grave. La presencia de un DAP podría no ocasiona r problemas en algunos prematuros . más importante cuanto má s prematuro y más enfermo esté el re. obliga a plantear su cierre para evitar la mor. días de nutrición parenteral . Riesgos del DAP-PP. No es fácil definir qué es un recién nacid o pretérmino “sano” con DAP.51 . La estancia en el hospital también es más prolongada y los paicentes requieren. Cuándo tratar un DAP-HS. por tanto.bilida d asociada .38. Basándose en la bibliografía revisada. colestasis . Evitar que se establezca un DAP-PP La persistenci a del DAP se ha asociado con descom. mesentérico y renal también revierten tras su cierre 33. En un estudio de cohor. enterocolitis necrosant e (ECN). Varios estudios también demuestran una mejoría signifi. 4. osteopeni a y desnutrición 19.pensació n aguda y prolongació n de la asistencia ventila. la repercusió n hemodinámica que el DAP tiene sobr e diferentes órganos. Sin embargo. Asociación de DAP-PP con morbilidades Aun en casos en los que el DAP no result e hemodiná.pre debe tratarse para evitar de esta forma la aparición de complicacione s que no sólo incrementa n la morbilidad. los recién nacidos con DAP-PP estuvieron más días recibiendo asistencia respiratoria mecánica y oxígeno . como ocurre en algunos recién nacidos a término que mantienen el DAP durante va.tes. con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidenci a de ROP52. un DAP-HS siem.cativa de la funció n pulmonar y de parámetros ventilato. Los niños prematuros en quienes el DAP se prolon.34.50 . retinopatí a de la prematuridad (ROP).rios meses. Los casos con repercusió n clínica tratados con inhibidores de la ciclooxigenas a (indometacin a e ibuprofeno) evoluciona n con menore s requerimiento s de oxígeno y ventilación mecánica y. oxigenotera. Si un recié n nacido pretérmino está en tratamiento con CPAP. muchas vinculada s a alteracione s importantes del neurodesarrollo .

existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezc a un DAP-PP.do está conectado a un respirador y empeora o los pará. la presencia de baja s concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamación pulmonar y DAP en recién nacidos de muy bajo peso al nacer60.ber obtenido el cierre de un DAP-HS.27.5 mm y/o existe indicación de que se trata de un DAP-HS. Lo mismo se re.36. En definitiva. Todos los integrantes de este consenso. en el recién nacido pretérmino con sepsis y DAP-HS existe una asociación muy significativa con el desarrollo de DBP con odd s rati o (OR) o “razón de mo. recomienda n que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida. excepto uno .comienda frente a un DAP en recién nacidos inmaduros enfermos. Además. para evitar el DAP-PP. Por esta razón. Las evidencias de las que se dispone en la actuali. no es un recién nacido “sano”.cién nacidos con estas situacione s clínicas no debe dejar.dad. de 48. Si en éstos o en otros recién nacidos pre.Golombek SG et al.blemas serios.mios” (RM) elevada.término aún más enfermos el DAP no es tratado. Si un recién na. Infección.3 (intervalo de confianza [IC].12.34. la evaluació n detallada con eco-Doppler es imprescindible. En esta circunstancia . de 6. el recién naci. inflamación y DAP La persistenci a del DAP se ha relacionad o con infec. El grup o de consenso no recomiend a la práctica de dar el alta sin ha. como ya se ha comentado .se abierto el ductus. Esto es fácil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativament e durante la infección o la sepsis neonatal. si bien no son definitivas. la causa puede ser un DAP.3 a más de 100) 59. o requiere oxigenoterapia adicional.ción e inflamación . o requiere restricción hídrica o de nutrientes. pued e reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenas a58 . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable puede retirar. Por otro lado.do no deb e ser dado de alta hasta resolver este proble. el ductus . Si el DAP es de un tamaño superior a 1. si el recién naci. aunque se realice en otra institución) .metros no pueden ser disminuidos .cido con DAP-PP y DBP requiere oxígeno no es posible saber qué parte de la gravedad clínica se debe a la con.tribución del cortocircuito ductal.ma (probablement e con necesida d de cirugía antes del alta. Esto sugiere que la insuficiencia suprarrena l temprana contribuye a la asociació n de 6. indican que en estos re. 7. ¿Debe ser dado de alta un recién nacido con DBP grave que requiere oxígeno si tiene un DAP-PP/DAP-HS? ¿A quién? ¿Por qué? La persistenci a del DAP-PP puede asociarse con pro. un DAP de más de 3 semana s aumenta los riesgos 5. Por supuesto.5357 . por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciale s morbilidade s asociadas.

mienda individualiza r el aporte hídrico intentando admi. nutrición y DAP 8A.mite una mejor función pulmonar. hasta un 15 % del peso de nacimiento.nal . un estudi o retrospectivo halló una asociación entre el exceso de líquidos y DAP.ner un exceso de pérdida s insensible s y un riñón inma. la fototerapia no aumenta . En un estudio realizado hace tres décadas 69 .64 . en el moment o actual. ¿Las infusiones de volumen y el volumen total en ml/kg/día . por ejemplo. En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volu. Sin embargo. se encontró un asociación entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de líquidos en recién nacidos de menos de 2. Esto result a inadecuad o en muchos recién nacidos y. debido a su riesgo.cesiva de líquido s puede llevar a deshidratación .tudios 66-68 como. comenzar con un aporte de 50 ml/kg/día el primer día y aumentar gradualment e según el volumen urinario.tricto control individua l de su equilibri o hidroelectrolíti. fallo re. Equilibrio hidroelectrolítico. Sin embargo. pero una pérdida ex. con mayor eficacia del tratamiento farmacológic o posnatal 60-62 . Algunos autores han recomendad o dife. hiperpotasemi a y muerte 65. Por ello. además.miento del DAP. la causalida d en est a asociación no ha sido demostrada . el recién nacido se encuentra con un volumen de líquidos expandido en relación con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuant o menor sea la edad gestacional 64. Al nacer.puesta del DAP.cesariamente las pérdida s insensibles . el uso de esteroides prenatale s y las bajas dosi s posnatale s afectan a la res.DAP e inflamación pulmonar con evolució n respiratoria adversa. diuréticos. 8. se reco. Todos estos datos demuestran que la modulación de la respuesta inflamatoria podría tener un papel en el trata. no puede recomendars e interferir en el equilibrio inflamatorioantiinflamatori o en el período neonatal.000 g en tratamiento con ventilación mecánica a causa del SDR. La disminución del exceso de volumen per.men de líquidos por kilo y por día de acuerdo con unas tablas dependiend o del peso. Por otro lado. con Los recién nacidos pretérmino necesitan del aport e hi.drocalórico parenteral y deben permanece r bajo un es. o bien aportar de 60-80 ml/kg/día en los primeros 3 días de vida 66-68 . aumentan la prevalencia de DAP en el recién nacidos de muy bajo peso? ne. la eda d gestaciona l y el em. Estos niños suelen te.duro para maneja r exceso s o déficit de líquidos 63. Poco después 70 .co para que se produzca un equilibri o negativo de agua y peso en los primeros días de vida .nistrar cada día la cantidad fisiológica requerid a para cada recién nacido . perder un 3-5 % de peso diario . el descens o de peso y el cálculo de pérdidas insensibles.rentes pauta s del aporte hidroelectrolític o en distintos es.pleo de fototerapia.

no . El objetivo es lograr un equilibrio hídrico negativo con un descenso del peso del 2-3 % por día (un 1215 % en los primeros 5-7 días). Desde hace ya muchos años se recomiend a disminuir el volumen unos 20 ml/kg/día. El aporte de líquidos necesario en cada niño debe ser individual . Con esta práctica se esperarí a una reducció n en la mortalidad y en los casos de DAP. he.dividuale s de pérdidas insensible s y en la determinación del sodi o sérico.cho muy infrecuente en los primeros de días de vida en estos recién nacidos.73 fueron que la estrategia de res. El menor riesgo relativo de presenta r un DAP fue de 0. En resumen. 0. Por todos los datos anteriores.26-0-63). Muy probablemente . Además. ajustando el aporte de líquidos según la evi. basándos e en cálculos in. ECN y hemorragi a intraventricula r (HIV).000 g71 compara el aporte de lí.cativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciend e el riesgo de DAP. Como hemos visto. de tal modo que se administre la can. El riesg o de DAP. 8B.40 (IC. de insufi. y sólo cuando exista una clara evidenci a de hipovolemia . el DAP puede ocasiona r oligoanuria . la indometacina también pued e hacerlo . la modificación del peso y calculand o las pérdida s insensible s en forma indivi. 12 y 24 h (según el grado de inmadurez y la enfe rmedad) para individualizar el aporte.dual y frecuente).comienda la cuidados a restricción hídrica en prematuros basándos e en un estricto balance hídric o (relacionando entradas y salidas de líquidos.ciencia cardíaca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de “alto” volumen. así como una es.tringir el aporte hídrico en prematuro s disminuy e signifi.Golombek SG et al.timación segú n cálculos de las pérdidas insensible s de agua cada 8.tidad fisiológic a requerid a y no más. del peso y del sodio plasmático. la recomendació n más prudente en la actualida d es evitar infusiones en “bolo” de solución fisiológica .dencia médica y las necesidade s basale s individuales. DBP. Los principale s resultados de un metaanálisi s de la colaboración Cochrane 72. ECN y muerte. iniciar los líquidos de “manteni. el objetivo de balance hídrico negativo en estos recién nacidos es más beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterio r. el grupo de consens o re. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable mayor riesgo de DBP. Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 recién nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2. Volumen de líquidos (ml/kg/día) cuando existe DAP en los primeros días o semanas de vida No existen estudios que refieran el tratamient o hídrico en casos con DAPHS.nario. se encontró una tendencia haci a la disminución de DBP.miento” con un volumen de 60-80 ml/kg/día y realizar una evaluació n individua l y frecuente del volumen uri.quidos “alto” frente al “bajo”. Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60-75 ml/kg/día y que las infusiones de volumen (“agu a y sal”) deben ser usadas muy excepcionalmente .

Por tanto. El exceso hídric o pued e ser ocasionad o con un volumen de 130 ml/kg/día. no se ha realizado ningún estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo.lógicament e el cierre del DAP. por ejemplo. debido a su acción inhibidora de las prostaglan. en el recién nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio es. aunqu e alguno s auto. la respuesta del conducto al trata. y pérdidas insensibles) . o si se le debe alimentar mientras se est á tratando farmaco.man parte del tratamiento de DAP. ¿La furosemida aumenta su prevalencia? El uso de furosemida podría incrementar la prevalencia de DAP. hídricos. electrolíticos. Por tanto. sobre la base de la bibliografía de la que se dispone y en la opinión de este consenso.semida incrementa la producción de prostaglandinas en el riñón y. El grupo SIBEN de consenso consideró relevante s los siguiente s puntos: 1. disminuyend o el aporte hídrico para evitar a toda costa el exces o hídrico y el aumento de peso. su utilización induce riesgos metabólicos. cuál es el volumen más adecuado . Resulta importante señalar que los diuréticos no for. renales y de hipoacusia 76 .res sugieren su administració n si existe n datos radiológi.to de la indometacin a para cerrarlo. 9. la furo. si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS.mient o farmacológico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina (indometacin a e ibuprofeno ) podrí a minimizarse según los estudios aleatorizados. Sin embargo. no puede recomendarse usar diuréticos.ción en recién nacidos con ductus arterioso y/o con tra- . 8C. Los estudios que evalúan los efectos de la alimenta.sólo por el propio DAP sino también cuando se está usando indometacin a16. por tanto.tricto (entre ganancia s y pérdida s urinarias.dinas 72-75 . y menos furosemi.cos de edema pulmonar.da.73. con la finalidad de evita r los efectos adversos de este fármaco sobre el riñón72. Nutrición por vía enteral Diferentes cuestiones se plantearon al aborda r este tema. Además de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y pued e inhibir el efec.visión sistemática se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prema. En una re. pero también con uno de 70 ml/kg/día si no existen pérdidas insensible s y el volumen urinario es de 24 ml/kg/día (1 ml/kg/h).turos tratados con indometacina 75 .75. Entre ellas. Otros autore s han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina. Además. Uso de diuréticos para tratar el DAP.71 . Esto es de suma importancia para disminuir posible s complicaciones por edema y exceso de agua corporal. a esta edad gestaciona l y posnatal.

no sólo la ECN.78. Si bien no se han demos.trientes en el intestino. que no presenta repercusión hemodinámica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Dopple r. son necesario s estudios que evalúen más adecuadament e estos efecto s y complicaciones .finitivamente hay un DAP-HS la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se re- .bliografía. En los casos en los que existen dudas o cuand o de. a diferencia de la indometacina . no se puede saber si los recién nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por vía oral. sobr e todo en presencia de sep. Con esta incertidumbre .81-85.tualidad para el recién nacido de extrem o bajo peso. el grupo de consenso considera qu e se po. Sería entonces más prudente no introducir nu.Golombek SG et al. no tiene estos efectos28. El tratamiento farmacológico del DAP con indometacin a disminuy e el flujo mesentérico . hasta que se resuelva el problema.sis86-88.drían realizar las siguiente s recomendacione s en la ac.trado diferencia s en las complicacione s gastrointestinales como la ECN7. administrando 10-15 ml/kg/día como máximo cada 4-6 h. sin avanzar volúmenes. 3. Por otro lado. intentando realizar un enfoque de riesgo s y beneficios potenciales: 1. podría continuarse con estimulació n enteral trófica o aumentar los volúme. por tanto. El ibuprofeno . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable tamiento médico para el DAP no comunica n suficientes evidencia s para obtener conclusione s adecuadas. Si se diagnostica un DAP de tamaño pequeño. y sin evidenci a sólida en la bi. por lo que representa un riesgo de complicacione s gastrointestinales . Para decidir cómo continuar con el avance de la nutrición enteral. 2.nes con cautela (10-15 ml/kg/día). Existen evidencia s de cambios citológico s en las células gastrointestinale s con apoptosis que llevarían a ECN en prematuros con DAP-HS. la comparació n del tratamiento farmacológico con indometacin a e ibuprofeno no demostró diferencia s en cuanto a la incidenci a de complicaciones gastrointestinales de dichos fármacos77-80. 2. Ningún estudio aleatorio que ha investigad o el uso y las respuesta s a indometacin a o a ibuprofen o detall a un protocolo de alimentació n o de no alimentació n y. Se recomienda comenzar con estimulació n entera l trófica precozmente después del nacimiento (antes de 24-48 h). sin embargo. de su tamaño y de su repercusió n hemodinámica. Estimulación enteral trófica (con lech e materna). no alteraría el flujo vascular mesentérico . nuestra s recomendacione s se basarí. se han descrito ventajas de inicia r precozment e la estimulació n enteral trófica y no parec e convenient e mantener al recién nacido sin estimulación trófica por mucho tiempo. 3. Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno.an en el diagnóstico precoz del DAP.

ción de la distensibilida d pulmonar. 5. el tiempo de ventilació n mecánica . ya que los riesgos parecen ser más dependien. Una vez que se ha estabilizad o y/o cerrado el DAP. 10.80. 4.dos y/o que reulta difíci l satisfacer adecuadament e las necesidades nutricionales.nosa la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se resuelva el problema.79. podría realimentars e al niño con leche materna de preferencia. Debido a las alteracione s en el flujo mesentéri. se pue.ción pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmo. El volumen total a aportar será el que requier a el niño para compensar sus pérdidas según estrict o balance hídrico.tes del DAP-HS.fica). per o aún no existen evidencia s definitivas sobre las ventajas clínicas en el tracto gastrointestina l si se compara con el uso de 89-91 indometacina . Si el niño estaba siend o alimentad o previamente . El tratamiento con cierre del DAPHS mejora la insuficien. y mejora el . Parece prudente interrumpirla si además de DAP-HS hay sepsis y si existe un grad o importante de desnutrición intrauterina. Crecimiento y perímetro cefálico con exposición prolongada al DAP-HS No existe en la actualida d una respuesta definitiva .cia cardíaca . Esto resulta en un mayor consumo metabólico y de oxígeno.cha. 6.ner en cuenta la repercusió n por la insuficienci a cardíaca congestiv a secundari a al cortocircuito izquierda a dere. la reducción de la mortalidad. si el niño es tratado con indometacin a intrave. 11. el consumo de oxígeno . hay que te. recomendaríamo s no alimentar.nar y al consiguient e edem a pulmonar y aumento de la presión hidrostática. Por est a razón.co77.de inferir que los requerimiento s calóricos estarían eleva. El aument o debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kg/día).miento y vigilando de forma estricta la capacidad de to. comenzand o a las 24-48 h de terminado el trata.suelva el problema. El ibuprofeno podría tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesentérico . La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulació n enteral trófica. Esto se debe al empeoramient o de la fun. y puede ocasionar acidosis metabólica o mixta con la consiguient e lesión celular y tambié n reducción de la producción de surfactante44. Al esta r elevado el catabolismo y el consumo de oxígen o con DAPHS. en general . Consumo de oxígeno y DAP-HS El consumo de oxígeno es. 7. Además.nient e continuar o interrumpir la estimulació n enteral tró. elevad o cuando existe DAP-HS.93-97. que da como resultado una disminu.lerancia 92 . es recomendable suspende r la alimentació n al menos 4 h antes del inicio de la terapia (la duda continúa sobre si es conve.

lo que pue. ECN y riesgo de muerte cuatr o veces mayor en prematuros con DAP-HS. no deb e abusarse de los volúmene s entera.de ocasiona r consecuencia s negativas a largo plazo. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable crecimiento y el neurodesarroll o del prematur o21.19.rímetro cefálico. los resultados demuestran que el DAP-HS de más de 3 semanas de duración se asocia . alimentación parenteral y DAP-HS El DAP-HS se asocia con un aumento del consum o me. El aporte pro. Con este último. en los resultados mencionados 7. Además de la mal nutrición y del inadecuad o crecimiento del perímetro cefálico.39 .da lleva a los médicos a no alimentar por vía enteral o a aumentar muy lentamente los volúmenes. Como se ha mencionado 30. 13. que aún no han sido bien estudiados . entre otras cosas. que puede afectar el crecimiento del recién nacido. es un factor de riesgo para la intoleranci a alimentaria . El volumen de nutrición enteral de al menos 150 ml/kg/día es alcanzado más tardíamente en recién nacidos afectados con exposición prolongada-persistente al DAP-HS El DAP.98-101 . En un estudio de recién nacidos de menos de 28 semanas de gestación . especialment e cuando coexiste con sepsis . La exposició n prologa.tabólico y con el riesgo de ECN. En un estudio reciente realizado en dos centros de dos paí.Golombek SG et al.go aumentad o de insuficienci a cardíaca .nes alimentarios . se observ a una diferencia significativa en estas variables de importancia clínica.sarrollo del recién nacido lo antes posible. 14. 12. Alteraciones metabólicasnutricionales y exposición prolongada al DAP-HS Este tema no ha sido estudiado con detalle en ningún estudio aleatorizad o de los que se dispone pero . que puede asociarse con efectos adverso s potenciale s a largo plazo. . el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentación y el establecimiento de “alimentación completa” fue mayor en los recié n nacidos con sepsis y en los recién nacidos con DAP30. con alteracione s del crecimiento ponderal y del pe.renteral. la osteopeni a es ocho veces más fre. Aportes intravenosos.34 . debido al ries.cuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces más frecuente en los recién nacidos con DAP-PP.ses diferentes 34.fusión venosa y de nutrición parenteral cuanto más perdura el DAP.va a un insuficiente aporte calórico y a défici t nutricional. en la práctic a clínica en general se restringen los volúme.34. hay más días de in.38.les ni parenterale s y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuad a nutrición enteral que no repercuta en el de. Si esto se hace en forma prolongad a lle. y con mal estado nutricional. El grupo de consenso de forma uniforme recomiend a que cuando existan limitaciones par a nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente .teico y calórico se realiza entonce s mediante nutrición pa.

ria y el tamaño del recié n nacido 102 .15.nas y del 10 % con 29 semanas o más. excepto en 4 estudios 28. las complicacione s y la evolución clíni. En términos generales .84.maron sobre el cierre del DAP. Tratamiento médico-farmacológic o del DAP La decisión clínica de tratar el DAP debe ser individua.103. el fracaso puede ser de alrededor del 30 % con una eda d gestaciona l inferior a las 28 sema. Otros efectos valorados de forma secundari a fueron la mortalidad.cos aleatorizado s con un total de 566 pacientes 37 y otro incluyó 11 estudios clínicos aleatorizados (los nueve an.1 ± 0.81. Los 11 ensayo s realizado s entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaanálisis se exponen en las citas bi. El objetivo principal de la ma.dono s en bibliografía publicad a hasta el momento (tabla 4).104 . Fracaso del cierre del DAP después de administ rar ibuprofeno o indometacina . incluyendo costes y disponibilidad local o regional. y los riesgos de desarrollar un DAP-PP.to farmacológico . con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 días de vida hasta en un 90 % de los casos. 15A. el diagnóstico de DAP se realizó mediante ecocardiografía . Cuando se inicia el tratamiento a los 3.cientes78.bliográficas 7. entre ellos la eda d posnatal del inicio del tratamiento médico.ca.rios factores. En todos los casos. la necesida d de li.cos de las dos intervencione s y secundariament e infor.99-101. Algunos grupos están evaluand o los efectos sobre la hemodinámic a cere. según la edad gestacional . mientra s que con tratamiento tardío el éxito se encuentr a comprendido entre un 50 y un 66 %.82. debemos sa.ber “quién” es el recié n nacido.bral y planeand o estudios clínico s para evaluar las ventajas gastrointestinale s y/o renales .gadura quirú rgica .yoría de los estudios fue evaluar la tasa de cierr e ductal tras el tratamiento farmacológico recibido con indome.teriores más dos trabajo s más). Como base de referencia para esta comparació n utiliza.99-101 que valoraron principalment e los efectos hemodinámi. con un total de 648 pa.5 días el éxito es much o mayor . Es decir. la condición respirato. ¿Qué fármaco debe usarse? ¿Es preferible la indometacin a o el ibuprofeno? La “preferencia” debería establecers e tras evalua r to.dos los aspectos estudiados en el consenso . Uno incluyó nueve estudios clíni. En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos fármacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basán.28.lizada. Según la enfermedad subyacent e y la edad gestacional .mos dos metaanálisis.85. Las tasas de cierre del DAP se comunicaron después de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacin a y los principale s resultados se exponen a continuación 78.tacina frente a ibuprofeno . El fracaso del cierr e depend e de va. la tasa de reapertura tras el tratamien. cuál es la significación hemodinámic a y sus consecuencia s potenciales .

27-1.81. del (n = 648) La tasa de cirugía varió entre el 2 y el 12 % en este metaanálisis.51) 0.28.31) 1. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable TABLA 4.dios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de . lo que se expondrá posterio rmente . que cuando se comienza entre 7 y 14 días o más tarde.72 (0. En resumen.82. En rela. la mayoría de los estu.81.70) 1.ción con el uso profiláctico.103.84.Golombek SG et al.68) 1.53-2.10-0. NNT: número necesari o de paciente s a tratar.10) DMP 1. 0. cuando el fracaso puede ser de hasta el 66 %7.32) 1. el peso al nacer y la edad posnatal Como se ha descrito anterio rmente .tivas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno . cuant o menores son el peso al nacer y la edad gestaciona l más elevada es la incidenci a de DAP105-108.14 a −11.17 (0.51-2. tampoco hubo diferencia s en el metaanálisi s (RR típico 0.28. 31.15 (0.77) 0.104 comunicaro n este resultado. La tasa de fracaso y/o de reapertura oscil a alrededor del 25-30 % y es mayor con una eda d gestaciona l inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1. DMP: ??.000 g. Por otro lado.60 (0. IC: intervalo de confianza .19 .22) No No No No No No No No Sí (NNT: 8) No No No No No No 1-2 412 2- 563 285 386 473 386 334 103 238 325 238 238 492 10 11 0-2 22 − 23 1217 1735 65 *Para las fuentes de datos.10 (0. 102-104.43) DM − 3.14 días (−5.82. DAP: ductus arterioso persistente .41-3.84. Esta tabla se basa en un artículo reciente78 y en la extensa bibliografía 7. 91.44–1. Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la tabla 4.67-1.53-2.87 a −2.69) 1. DBP: displasi a broncopulmonar .103.50 a −3.74-1.cho meno s frecuentement e que la indometacina . Este hallazgo no se ha documentad o con el ibuprofeno. véase el texto.83) 0.57) 1.06 (0. Comparación entre ibuprofeno e indometacina* Resultado Número Porcentaj e de Dife rencias indometacin ibup rofen a o Porcentaj e de (IC 95 %) RR de ibup rofen o Mortalidad en el hospital Mortalidad neonatal Reapertura del DAP Necesidad de cierre quirú rgico HIV todas y grados III-IV Leucomalaci a periventricular Enterocolitis necrosante Días para alimentació n completa Oliguria Retinopatía de la prematuridad DBP (28 días y 36 semanas) Duración de la asistenci a ventilatoria Días con oxígen o suplementario hospitalización Duración de la Fracaso del cierre con 3 dosis 325 148 84 2-7 1-2 211 1-7 6 1-2 21 − 13 1422 2331 73 211 0.86 (0.31) 1.26).28 (0.99-101. 78. 138). IC 95 %. 82. RR: riesgo relativo.30 días (−4.72) DMP 3.14 (−1.67-1.52 días (−9.104 . 287). la única diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mu.23 (0.39-1. 100.85.47) 0.31 a −1.90 (0. 99.99-101.77-2. Ningún estudio individua l encontró diferencia s estadísticament e significa. Así. Todos los estudios metaanálisis 7.96. la indometacin a disminuy e la HIV. y en 12 ensayo s clínicos (referencia s bibliográfica s 7. 84. 81. Basado en cuatro metaánalisi s (referencia s bibliográfica s 37. Eficacia de ibuprofeno/indometacin a de acuerdo con la edad gestacional.85.17 (0. el éxito de una segunda serie o ci. HIV: hemorragi a intraventricular .clo es de sólo el 30-40 %. 15B.

lógico7.dos. ya que esto aumenta las posibili- . cuando la eda d posconcepcional/gestaciona l es de más de 33-34 se. A la vez.feno apoyan que es más beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 días de vida111. Se ha realizado un estudio112 con el objetivo de establece r la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales . En general .la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación. es mayor la efectividad para lograr el cierr e ductal y para prevenir la insuficienci a cardíaca y el deterioro clínico110. El estudio no es concluyente y no podemos hace r recomendacione s al respecto.manas. Se ha comunicado hast a un 80 % de efectividad entre 27 y 29 semanas. ya que no se dispon e de la mayoría de los datos requeri. Si está presente se recomiend a tratarlo entre los 2 y los 5 días de vida. cuanto más inmaduro es el recién nacido más difícil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmaco. Los datos demuestran que si el tratamiento se inici a precozment e en la vida posnatal (días 2 y 4 de vida) . La variabilidad en la farmacociné. ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2 (PGE2) disminuy e a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal. la efectividad de los inhibidores de la ciclooxige. con una mayor incidenci a de fracaso a menor eda d gestacional 109 .nasa disminuy e de forma importante. La recomendació n de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos fármaco s estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS.tica y en las concentracione s séricas máximas del ibupro.

sión y el bolo producen disminució n del flujo sanguíneo cerebral (FSC). 16. La forma L-lisina puede pro. Los estudios publicado s de efectividad y farmacocinétic a de INDO oral están realiza. por vía oral.rugía. la marca comercializad a es Neoprofe n® (concentració n de 10 mg/ml y se presenta en frasco ampolla de 2 ml). Indometacin a Ibuprofeno de indometacina.UU. la concentració n fi. En EE. Si se utilizan 2 ml para diluir. La indometacin a puede pro. Si se utiliza 1 ml de di.cializa como Supragesic ® (Laboratorios Beta) intravenoso. La dosis se expone en la tabla 6. El ibuprofeno desplaza la unión de la bilirrubina con la albúmina. dobutamina .longar la vida media de la amikacina. En Argentina. Requiere dilucione s en solució n fisiológica para alcanzar concentracione s de 10 mg/ml. el fármaco se comer.bla 4). la concentració n es de 1 mg/ml (0. Las dosis del fármaco se exponen en la tabla 5. Dos miembros discrepan. Se han comunicado tres casos de hipertensión pulmo. En Canadá no está disponible .1 ml). cloruro potásico y bicar. Dosis de indometacina intravenosa* Dosis Menos de de Más de Más El ibuprofeno administrado por vía intravenos a (no oral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (ta. Si bien el laborato.sos según el cuadro clínico y las posibilidade s quirú rgicas locales. si bien la posibilidad de respuesta es muy baja. En El Salvador se dispone sólo de cápsula s Indocid de Merck de 50 mg. insulina . y Bélgica. y en un recién nacido (mg/kg) de vida 48 h de vida 7 días de vida 48 h Primera dosis 0.nente debe ser descartado .05 mg en 0. En relación con recién nacidos de mayor eda d ges.1 ml). Preparación de la indometacina . En Europa es Pedea ® (concentración de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml). Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable dades de éxito y disminuy e la posibilida d de requeri r ci. un estudio124 refirió que la concentración de iondometacin a alcanzad a tras dos dilucione s estándar del producto argentino no se correlacionab a con la dosis real indicada .rio recomiend a su administració n en 30 min113. Esto demostró los riesgos de adaptar formas farmacéutica s de adultos para el uso neonatal. asociado a dextropropoxifeno .UU.9 % o agua destilada) . Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo. Es compa. 1 mg en 0.2 .do en recomendar un tiempo de administración mínimo de 30 min y hasta de 1 h. Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclo oxigenasa En Iberoamérica es fundamenta l conocer el coste y la disponibilida d de la indometacin a y del ibuprofeno .nal es de 1 mg/2 ml (0. los problemas potenciale s de la vía oral y los riesgos de usar preparados “similares” o no aprobados o no estudiados.luyente (solución estéril de cloruro sódico al 0.tacional (> 3233 semanas ) o posnatal (> 14-21 días) el grupo considera que. esta infu. gluconato cálcico. amikacin a y gentamici- preté rmino a TABLA 5.nar grave tras la administració n profiláctica de ibuprofeno (en las primeras 6 h de vida) con la fórmul a preparada con trometanol 130 . uno sostiene que 30 min es un tiempo suficiente y otro que la indometacin a debe ser administrad a en 1 h.bonato de sodio 123 .Golombek SG et al. La mayorí a de expertos está de acuer.dos en países donde la disponibilida d de la forma EV no existe o es inconstante 125-129 .longar la vida media de digoxina .tible con furosemida . En Argentina. En Brasil se importa Indocid® de EE. La preparación diluida debe ser administrad a inmediatament e y el rema. Indometacina Dosis y velocidad de infusión na114-122 y es incompatibl e con aminoácidos . durante por lo menos 90 min.2 0. dopamina y gentamicina . cada centro deb e individualiza r en esos ca. Con trometanol se han descrito alguno s casos de hipertensión pulmonar asociad a130 .

20 Segunda dosis Tercera dosis 0.no parenteral.0.124. TABLA 6. cada 24 h.134. los estudio s carecen de rigor.25 0. pero existen más de 20 presentaciones de ibuprofeno oral.1 0. Ocho estudios (cinco no aleatorizados) 126128. sólo exist e la pre. constituye n un curs o complet o de ibuprofeno (referencia s en el texto). cada 12 h.2 0.profeno oral y el intravenoso . No se usa en este país el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP. con concentracione s que varían entre 20 y 200 mg/ml.cia similar a la de la indometacina 33.250 g con ibuprofen o oral.135 coinciden en la efectividad similar del ibu. . Dosis de ibuprofeno intravenoso* Ibup rofeno Primera dosis (mg/kg) Segunda dosis (mg/kg) Tercera dosis (mg/kg) 10 5 5 *Tres dosis en total. Podría parecer que la forma con lisina sería más segura. debido al escaso número de paciente s estudiados . Ibuprofeno oral.maño han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una efica. Sin embargo. En Brasil no se comercializ a el *Tres dosis en total.1 0. Un informe 136 comunica la perforación intestinal en dos recién nacido s pretérmino de menos de 30 semanas y 1.130-134 . En El Salvador. Estudios de pequeñ o ta.25 quien se le administró la fórmula con Llisina131 . constituye n un curs o complet o de indometacina (referencia s en el texto).2 0.sentación oral de este fármaco. ibuprofe.

comienda el uso de indometacin a por vía oral. pero con sales y excipiente s no estudiados . donde es transformado en el metabolito sulfito activo.go. la mayoría de los mé.tudiados y aprobados específicament e para el tratamiento del DAP en recién nacidos pretérmino.paración. Quizá.99.89. este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno. 17. en uniformidad.5 mg/dl son contraindicaciones. Finalmente. Un solo estudio con una dosis de 0. ya que esto s fármacos inhiben la función pla. todos con peso > 1. La plaquetopeni a inferior a 25.do de sólo uno de los miembros del consenso. Con el desacuer. Requiere ser metabolizad o en el hígado.000 es otra contraindicación. no se ha demostrado empeore n la gravedad de una HIV preexistente . Según la situación clínica. La evi.denci a de hemorragi a activa es también una contraindica.25mg/kg 101 . ya que la evidenci a es escasa o nula. aunqu e existe n estudios con intervalos cada 24 h28. El sulindaco oral139 parece ser eficaz en el cierr e del DAP con menos efectos renales (número de pacientes 16. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno 140-14 2 y cierr e del ductus precoz con hiper.Golombek SG et al. oligoanuri a grav e y creatinina superior a 2. Los fármacos no estudiado s o las sales y . no se re.tensión pulmonar grav e en los recién nacidos tratados. Este con. Otros fármacos similares excipiente s agregado s a fár. Tratamiento: edad de inicio y repetición de ciclos terapéuticos Las dosis e intervalos más referidos para la indometaci.va el ibuprofeno puede ser una elección de menor riesgo. debe n administrars e los fármacos y preparado s por la vía intravenosa que hayan sido bien es.dicos no utiliza estos medicamentos 88.na se exponen en la tabla 5.maco s estudiados pueden ocasionar más efectos adversos qu e beneficios . No se conoce su utilidad en recién nacidos. y usen el más efectivo.91. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno. puede optarse por transfundi r plaqueta s al administrar el tratamiento.ción para la administració n de estos fármacos.senso tampoco pued e recomendar fármacos conocidos. El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendad o en est e momento por este grupo de consenso SIBEN (salv o con una abstención) .1 mg/kg100 y un estudio con dosis de 0. Sin embar. si la repercusió n renal del DAP ha sido significati.750 g).20.137. mejor preparad o y con menor posibilida d de error en su pre. es decir.quetaria . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable Contraindicacione s para el uso de indometacina o ibuprofeno La presencia de insuficienci a renal. En casos de ECN.138 . Recomendacione s del consenso La recomendació n es que en cada región de cad a país los médicos conozcan con detalle el fármac o que debe utilizarse por vía intravenosa .

el análisis de los autores de estos trabajos reveló que la in. además de reducir en un 35 % la presencia de hemorragi a pulmonar grave. lo que no es fácil de lograr.bilidad de expertos.na durante menos de 24 h demuestra que la incidenci a de DAP se reduc e muy significativamente . dirigido al tratamiento presintomático . el séptimo día de edad posnatal.puesta individua l evidenciad a por ecocardiograma 148 .sis145.144 . Evans sugier e realizar un ecocardiograma (ECO) en las primeras 6 h de vida a todo recién nacido de menos de 28 semanas y de 28-30 semanas con facto.to. El ductus está a menudo cerrado cuando se admi. pero no DBP.154 . lo que dificulta la pérdida de pes o esperad a al finalizar la primera semana de vida 153.geni a y se asocia con DBP.diográfica . . dependiend o de la res.tudios con 2. En general hay cuatr o aproximaciones .nistra la segunda dosis145. esto requiere de nuevas tecnología s y disponi. Además .dometacin a profiláctica incrementa la necesida d de admi.052.104 .res de riesg o (como ausencia de corticoides prenatales.gativos en el flujo orgánico sanguíneo 143. Por tan. al igual que la ne. Pese a que el DAP se encuentra implicado en la pato.147. SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el diámetro Tratamiento precoz.cesidad de su tratamiento quirú rgico. Las dosis del ibuprofeno se exponen la tabla 6100. este grupo de consenso no puede recomendar la ad.rar los 30-60 min parece limitar algunos de los efectos ne. Una revisión de la colaboració n Cochrane138 sobre 19 es. y disminuye los volúmene s urinarios en los primeros 4 días de vida. Supe. ¿Cuán do tratar? terapéutic o completo: profiláctica.Cada dosis debe administrars e en infusión lenta . Indometacin a Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendación universal .5 veces (IC. La administració n profiláctica de indometacin a (< 6-24 h de vida) es útil para disminuir la HIV149-152 y reduce la incidenci a de DAP. pero puede medirse durante 2 h despué s de la primera do.diográfica para limitar la duración del tratamiento con indometacin a sin efectos adversos en las tasas de cierre146.872 recié n nacidos tratados con indometaci. por lo menos.15) el riesgo de desarrollar DBP 153.na profiláctica podría incrementar en 1.154 .ministración de menos dosis de indometacin a que las mencionada s en la tabla 5. siempre usando las tres dosis de un curso Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP “comienza” a ser sintomático o es aún clínicament e asintomático . Sin embargo. 1. Si se dispone de una amplia vigilancia ecocar. El inmediato efecto constrictor de la indometacin a es variable. puede ser posible administrar tratamientos má s cortos o de menos dosis. aparentement e la indometaci.nistrar oxígeno adicional a partir del tercer día hasta. Se ha usado vigilancia ecocar.

Quizás en unidade s que no tengan acceso a la cirugía y que no puedan trasladar a los niños que la requieran .coz del DAP y no puede recomendar el uso profiláctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenas a para disminuir el DAP. Tratamiento tardío.dad de éxito.bre las potenciale s ventajas de la indometacin a profiláctica para tratar la HIV. ¿Cuándo administrar otros ciclos si el prime ro fracasa? ¿Cuándo administrar la primera dosis del segund o curso? ¿Se usa o no un tercer curso? En relación con la indometacina. lo que se expondrá posterio rmente). Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable del DAP es mayor de 2. y se previenen la insuficiencia cardíaca y el de.meros signos. ya que esto podría exponer a muchos recién nacidos a fármacos no necesarios . Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuad o por la baja probabili.dinámicas . menos DAP-PP y la inexistenci a de diferencia s en DBP y ECN102. es sintomático y no existe n contraindicaciones . sin espera r una sintomatologí a florida.0 mm. menos cirugía. en relación con la eficacia (cierre del ductus. los resultados de más de 7 ensayos clínicos de. pero es utilizado como un “último recurso” antes de la cirugía en algunos pocos caso s en algunos centros en niños sin contraindicaciones. Como se menciona en este artículo. no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituale s y los prolongados. Lamentablement e no existe información basada en la evidencia para responder a estas preguntas. Varios estudios155 demuestran que hay más persistenci a del DAP (56-60 %) cuanto más tardío es el inicio del tratamiento médico. Este grupo de consenso se inclina por el tratamient o pre. da como resultad o meno s DAP. Sólo debe administrarse un segundo ciclo terapéutico si el ductus sigue abierto. podría ser convenient e consi. Si hay contraindicacione s clínica s para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintomático .péutico.Golombek SG et al. Una aproximación adecuad a podría ser repetir un segund o ciclo de tres dosis de indometacin a o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer cicl o (no se produce el cierre del DAP) o en el de “reapertura” del ductus unos días después de habers e documentad o su cierre. ¿En quién puede recomendars e o utilizarse un curso “prolongado”? ¿Cuáles son las dosis para el denominado “curso prolongado”? ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? éxito tera.derar el uso profiláctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidenci a de DAP y DAPPP (no se trata aquí so. se deberá recurrir a la cirugía.terioro clínico 110 . Si se inicia entre los días 2 y 5 hay más con alteraciones hemo.muestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 días de vida o iniciar tratamient o inmediatament e a los pri. Enfoque terapéutico con signos clínicos claros presentes.

to médico que varían entre tasas Un porcentaje variable de recién nacidos no responde y se les realiza una intervenció n quirú rgica para cerrar el DAP. Tasa de “no respuesta al tratamiento médico” La tasa de ausencia de respuesta al tratamient o médico es muy variable en la bibliografía .88. del 21 %175.59. pude parecer que el curso prolongad o se asocia con una mayor incidenci a de ente. entre el 21 y el 34 %. Las tasas altas son del 43-45 % y hasta del 50 % en recién nacidos remitido s para su tratamiento 12. de. en muy poco s trabajos.157. También se realizará ci.35. según todos los datos comentado s anterio rment e (8-14 %). de la dosi s usada . no existe ningún dato rela. Se debe indicar cirugía tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento médico. del intervalo y del número de series o ciclo s (uno o dos o más series) 102.112.138. Cirugía del DAP-HS ¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente? 18. Los datos publicado s varían entre un 10 y un 56 %157. Por tanto. Los datos individuale s de cada trabajo re. Sin embargo.ma “prolongada” 102. No existe n datos definitivos en la bibliografía para recomenda r una pauta o un esquema terapéutic o para el uso de indometacin a en for.cionado con el tratamiento “más prolongado” . En el caso del ibuprofeno.gía)154.pendiendo del fármaco utilizado.159.rante 5-7 días) podría ser efectivo en recién nacidos que no hubiese n respondid o a un ciclo habitual de indometacina 107.so de sólo un 1.5 % con dosis alta de indometacina 164 .160174 .fieren tasas de fracas o en el cierre del DAP con tratamien. un estudio en el que el 56 % de los recién nacidos de menos de 28 semanas de eda d gestaciona l no tuvieron respuesta a un segundo ciclo terapéutic o con indometacin a y requi.20. de la edad posnatal al iniciar el tratamiento.rieron ligadur a quirú rgica 19 .112. bajas (10-13 %).rugí a cuando existan contraindicacione s para el trata- . y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacin a en recié n nacidos de menos de 1. este fármaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anterio rmente. hace ya algunos años se comunicó que administrar dosis algo más bajas qu e las habituales utilizadas durante más tiempo (0.158.160 .108. Una preo. La necesidad de la cirugía es variable. cercana al 30 %.90.102.000 g fue del 30 %.cupación en niños y en recién nacidos es su vía metabó. 19.rocolitis y de alteraciones en la función renal (oliguria e incremento de creatinina) 156 .156 . y tasas de fracaso más frecuentement e comunciadas . Por otro lado. Citamos tres estudios de interés: un estudio con una tasa de fraca.1 mg/kg cada 24 h du. y admi.lica y su potencial para causar lesiones hepáticas graves con concentracione s plasmática s elevadas .reapertura o necesida d de nuevo tratamiento o ciru.156 .nistrando dos series de indometacina .

No es fácil diferenciar si esto sucede a causa de la cirugía o por el tiempo de exposición al DAP-HS o a un DAPPP. Sin embargo. La bibliografía demuestra que el grup o tra.171. Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importante s en diversos aspectos para el recié n nacido. Obviamente.nar y disminución del crecimiento alveolar. algunos auto. mayores concentracione s de oxí. La recomendació n de este consenso.35.177.mica y respiratoria por evaluació n clínica y de la ecocardiografía 12. Asimismo. para evitar así un DAP-PP.biese pasado a esos recién nacidos si no se hubies e cerra. Alguna s publicaciones refieren que después de 3 semanas de exposición a un DAP pueden producirse insuficienci a cardíaca congestiva. .tado con ligadura quirúrgica después del tratamiento mé.112.500 g. con mayor riesgo de DBP y mayor 35.der a la ligadura quirúrgica sin habe r intentado antes el tratamiento médico.90.155.cer a semana de vida se consigue someter al paciente a menos días de apoyo ventilatorio. y la mortalidad fue 13 % en el grupo tratado con indometacin a y del 24 % en el quirúrgico. lo mejor es no realizar ningun a operación en el recién nacido y no se encuentra n ventajas en proce.geno y una mayor incidencia de DBP32.176 mortalidad . a menos días para al. es proceder a la ci. 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quirúrgica primaria165. se ve incrementad o el riesgo para de presentació n de la ROP grave y de problemas neurosensoriale s en recién nacidos de muy bajo peso51.do el DAP de forma quirú rgica .119.20.rugía sin mayore s demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento médico y cuando han fracasado dos (o hast a tres) series terapéutica s (cursos o ciclos) y el DAP si.51. con dos integrante s en desacuerdo .59. en comparació n con el grupo de tratamiento médico que no requiere cirugía.159161.dico. salvo en casos de ECN o de contraindicacione s absolutas 12. En mandrile s prematuros la cirugía del DAP produce efectos perjudiciales sobre la función pulmonar y el crecimient o pulmonar 54.164. y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestación 35 . present a una mayor necesida d de ventilación prolongada .102. Además. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable miento médico del DAP-HS.169.110. hipertensió n pulmonar. realizand o la cirugía antes de la ter. En un estudio retrospectivo de 931 recién nacido s de menos de 1.157.res han considerad o la realizació n de cirugí a en recién nacidos de muy bajo peso al nacer qu e presentan un DAP de gran tamaño.170.169.canzar la alimentació n oral total.163.gue siendo HS.Golombek SG et al. Cuando hay DAPHS. con cortocircuit o de izquierda a derecha muy significativ o y grave alteración hemodiná. deterior o de la función pulmo. no se sabe qué les hu.176 asistencia respiratoria mecánic a (ARM)/CPAP/oxígeno . Riesgos de esperar más de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quirúrgicamente después de 3 semanas si el recién nacido recibe No se han realizado estudios controlados al respect o y no se sabe si alguna vez los habrá.

si se compara con la ligadura clásica 185-190 .copia Existe un amplio rango de complicacione s causadas por la cirugía del DAP descritas en la bibliografía (ta.178184 .te a la ligadura clásica 187 . Citando algunos ejemplos. Esta técnica puede ser usada en ductus de tamaño menor a 9 mm.157.200. tras realizar una extensa revisión de la bibliografía 12.202-207 . Por esta razón.ra clásica. el control de la oxigenoterapi a y la posibilida d de utilizar técnicas no convencionale s de asistenci a respiratoria mecánica (ARM) (p. .po que intervien junto con el anestesista .bilidad.199.186.¿Dónde y cómo realizar la técnic a quirúrgica? ¿En la unidad o en el quirófano? ¿Utilizar clip o ligadura? ¿Toracoscopia o toracotomía? puede ser una buena técnica de uso universal en el futuro 174. este grupo de consenso.159. Morbilidad asociada con la cirugía del DAP Tanto la morbilidad como las complicacione s aso. pero la ex. La in. La principa l desventaja de la sala de operaciones es el traslad o neonatal. alta frecuencia) 35. se han referido un 26 % de complicacione s intraoperatoria s y un 57 % de complicaciones postoperatorias 198 .191-19 5 con un menor coste 196. recomien.da que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quirú rgicamente . lo que contrasta con un 5 % de complicacione s intraoperatoria s y un 6 % de complica. sin aumentar los riesgos de infección o de otras complica.194.165.36. y la dislocació n de los tubos endotraqueales .bla 7). como así también un mayor ries.ciones postoperatorias 199 ..perienci a en recién nacidos de muy bajo peso es limitada.cidenci a de hemorragia s intraoperatoria s es inferior fren. 198.187.182.39. Esta técnica produc e menor tiempo operatorio y menos mor.ciones. Para la mayoría de los autores. Sea por toracoscopi a o por toracotomía. salvo dos integrantes . Algunos estudios demuestran que la toracoscopí a videoasistida (Video-assisted th ra o cic su rg ry e ) cerrando el DAP con clips o con “clamps” es tan eficaz y más segura que la toracotomía convencional.180. las complicacione s son raras y la mortalida d operatoria se asocia generalment e con otras complicacione s de la pre. ej. Incidencia de las complicacione s de la cirugía La unidad de cuidados intensivos neonatale s (UCIN) es un buen escenario para realizar la cirugía del DAP en recién nacidos inestable s y de muy bajo peso al nacer. la aplicació n de clips es utilizada con éxito desde hace varios años. La toracos.201.go de hipotermia. problemas con las vías centrales o los tubos de drenaje pleural.ciadas con la cirugía del DAP se describe n en la ta. La incidenci a de ductus residual con la aplicació n de clips es del 0 %187 frente a la ligadu.197 .maturidad39.bla 7. Se obtienen mejores resultados con la cirugía en la UCIN. Otra ventaja potencial de la cirugí a en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equi. en la que es del 3 al 5 %182 .

obviamente .4-3 1 7.7 2-2.8 1-1.8 Hipotensión transitoria por inducció n Frecuente anestésic a hipoxia pasajer a y o atelectasi a del pulmón izquierdo Requerimient o de vasopresore s 32 por hipotensión Ligadura de arteria pulmona r izquierd a Informes de casos Recanalizació n del ductus o fracaso Informes de casos de la ligadur a convencional Basado en las referencia s citadas en el texto: 12. 288. hasta que exista un fármaco que posea un 100 % de efectivida d y un riesgo mínimo o nulo. Para ello. Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN210. no se demuestr a que la indometacin a utilizada como se recomiend a aumente el riesgo de ECN. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 7. Sin embargo. hay polémica sobre si la ECN se relaciona con la administració n de inhibidores de la ciclooxigenasa. 289.cional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clíni.cativo de forma persistente y prolongada. parece más perjudicial o de riesg o que la cirugía no realizarla y permitir que exista un DAP hemodinámic a y clínicament e signifi. este consenso llega a la conclusión de que lo mejor. Alrededor de 70 % de los prematuro s de 28 semanas de edad gesta.211 . Los estudios Por tanto. Los estudios epidemiológico s sugieren que sí la hay208. hasta que exista el fármaco ideal. ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento Es objeto de debate si existe una asociación del DAP con ECN. Esto se debería a la baja distribución del flujo sanguíneo por baja presión diastólica y vasoconstricción .Golombek SG et al. si se analiza adecuadamente la bibliografía actual. 202-207.5 0-10 2 0.209. por unanimidad . es no tene r que recurrir a la cirugía del DAP. . 12.8 y hasta 8. o si el DAP tiende a aumentar el riesg o de ECN. A la vez. Complicaciones de la cirugía del DAP Complicació n Porcentaje Sangrados o hemorragia s 10 intraoperatorios Fugas de aire Neumotoráx (4-6) Quilotóra x Atelectasia Infección Infección de la herida Desgarro ductal Mortalidad Hipertensió n Lesión nervios a con parálisi s (3-5) de cuerda s vocales 1. Asimismo.co o quirú rgico) . que disminuyen el flujo sanguíneo mesentérico 55. 20.4<5 y 6 1 y hasta 13 1. deben maximizars e las prácticas que disminuyen la incidenci a de DAP y las que aumentan las probabilidade s de respuesta al tratamiento médico.

Más importante aún. no existen evidencias de que sea diferente a la indome.91. no existen descripcione s de una mayor incidenci a de ECN o de perforació n aislada cuando se usan otros fármacos asociados con el ibupro. explicaría la elevada incidenci a de HIV (57. en el cual el flujo sanguíne o diastólico es un component e importante. El ibuprofeno .209 asociación .lada). La circulación cerebral en el recié n nacido pretérmino es un sistema de baj a resistencia .89. Sin embargo.do 96. pero no se observ ó un au.profeno no aumenta la ECN ni la perforació n aislada33.153 .epidemiológico s realizado s en miles de recié n nacidos prematuros no han encontrado esta 208. Esto. Muchos investigado.lectivo de la ciclooxigenasa . por otro lado. y esta práctica produce mayore s riesgos (v. incluso en la base de datos Cochrane. En relación con las “perforaciones intestinale s aisla.dencia de “perforació n aislada” con el uso de 160 ibuprofeno profiláctico .miso vascular y no reduce el flujo mesentérico. tampoco se detectó un aumento de la inci.crementa el riesgo de ECN103. pero sí la asociación de ECN con DAP y no con la administra.ma clara213 . Además. lleva a un meno r compro.das” (sin ECN). pero esto aún no ha sido demostrado de for.ción entre perforación aislada e indometacin a210. Finalmente.tacin a en cuanto a la ECN (v. Se han descritos casos de “perforación aislada” duran. anterio rmente).21 2 (los esteroides sí podrían estar asociados con perforació n ais. se estima que no se produce un aumento significativo de su incidenci a en 88 relación con el DAP .mento de la frecuencia en ningun o de los estudios con tratamiento controlado con placebo .ción de indometacina . como se ha mencionado. Como se ha mencionado anterio rmente . Por otro lado. DAP.feno. el tratamiento prolongad o con la indometacin a aumenta el riesgo de ECN 112 y el uso de indometacin a asociado con hidrocortison a también in. conjuntament e con la deficiente autorregulación cerebral propia del niño pretérmino. tratamiento médico y sistema nervioso central La gravedad de complicacione s como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlación positiva con el retraso mental214. En algunos estudios . tabla 4). Se cree que podría ser mejor. a diferencia de lo que sucede con la indometacina. al no ser un inhibido r se.res creen que se necesita n más estudios controlados con placebo y aleatorizado s para que se confirme la asocia. el estudio prospectivo aleatorizad o controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra que la incidenci a de ECN no es mayor en el grupo trata. Lo que sí se ha demostrado es que el ibu. no existen evidencia s para que se use la furosemida conjuntament e con la indometacina 210 . el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestina l210 . 21.5 %) en recién nacido s con .te el uso de indometacina .

95 (IC.64) 218 y cuatro veces más riesgo de muerte (IC. Se analizan a continuació n éstos y otros aspectos. Estos efecto s beneficioso s con el uso profi.lante141.160. 1.to del flujo sanguíne o cerebral (FSC).219.12-14. la probabili. la normalización del flu. .222 . HIV. El bajo flujo de la VCS en las primeras 24 h de vida se asoció con discapacidad.216.yen el desarrollo de hemorragi a cerebela r.jo a la vena cava superior (VCS) como indicado r indirec.216. Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusión cerebral. En un estudio 221 .tensión de HIV o leucomalaci a periventricula r (LPV) en el cerebro del niño prematur o138. con más riesgo de retraso mental: 6. El DAP se asoció estadísticamente con la presencia o con la exten. con una relación signifi. Entre otros problemas descritos con pre.3420.dad de muerte o discapacida d se reduce n en un 28 %223.219-222 . 2. coincidió con la aparición de HIV tardía. y por cada incremento del flujo de 10 ml/kg/min.sión de la HIV en algunos estudios 216.217.Golombek SG et al.dios observacionale s también apoyan la asociación entre DAP y lesió n isquémica 217.láctico de indometacin a se abordan con detalle más ade. independient e de su efecto sobre el DAP.sencia de DAP con repercusión hemodinámica se inclu.te.tico de indometacin a se describe una disminución de la incidenci a de DAP (sintomático o asintomático ) y de HIV138. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable DAP-HS215-217.219. Estu.51 )168 .cativa entr e bajo flujo y resultados adversos como muer. lo que no se ha encontrado en los metaanálisis que evalúan el uso precoz (presintomático ) de indometacina220 o el uso profiláctico de ibuprofeno 160 . lo que apoyarí a la teoría de la isquemia-repe rfusió n en la etiopatogeni a de la HIV.217.222 .220.222 . ECN y alteracione s del neurodesarroll o a los 3 años de vida 32. Efectos del DAP-HS y/o del DAPPP sobre el cerebro Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulación cerebral por medio de ecografía Doppler Diferentes estudios han evaluado la repercusió n del DAP-HS clínicament e “silencioso” en el desarroll o o ex. pero no en otros 217. En ensayos clínicos aleatorizado s sobr e el uso profilác.221 .160.

6 mm) no pro.244. A pesar de la disminu.224-22 7 y con un aumento del índic e de pulsatili. principalment e durante la diástole 214.lico245. pero el período de observación fue corto en dos estudios (30 y 60 min)108.bios sustanciales en la hemodinámica cerebral de forma inmediata a aquélla .pler 107. sobre la La administració n de indometacin a produce cam. Todo esto sería consecuenci a del secuestro sanguíne o de la circula.224. La ad.113.tica 247.144. sin embargo.estudios de pequeñ o tamaño y la valoración de la perfu.ción de la velocidad de FSC debida al DAP.bría diferencia s significativa s entre una infusión de 30 o de 60 min 242 .tre flujo de la VCS y el diámetro del DAP221.246 y el edem a cerebral de la encefalopatí a hepá.mica (relació n directa)226 y con el tamaño del DAP214.224.233 la disminución del FSC se acomy CO2 paña de un incremento de la extracción fraccionad a de oxígeno .rencial de la administració n en bolo frente a la infusión lenta 107. En otros grupos de edad y en animales de experimentación . la presencia de un cortocircuit o izquierda derecha ductal se asocia con modificacione s en la velocidad del FSC.bral de oxígeno 240 .241 .sis durante más de 30-60 min parece n limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sanguíneo . no se observó disminución alguna de la activida d eléctrica cortical 228 .rece ser directo 145 e independient e de potenciale s cam. la administració n de indometacin a produce cambio s en la hemodinámic a y oxigenació n cerebral que concuerdan con la disminución de la perfusión En general . no lo son en cuanto al efecto dife.229-236 . por NIRS (por sus siglas en inglés: Near Infr a Re d Spect roscopy )144.ministración precoz (< 12 h) de indometacin a para el tratamiento del DAP de gran tamaño (> 1. este fármaco controla la presión intracranea l en el traumatismo craneoencefá.bios en el metabolismo de los prostanoides 235 .237-23 9 o por ambos métodos238. con los cambios en el component e diastólico de la presión arterial sisté.sión cerebral es semicuantitativa . Además. Los hallazgos son controvertidos.ción cerebral del feto243.147 observación es más prolonga.113.do . Aunqu e son cerebra l113. La administració n de indometacina como tocolítico no parece tener efectos sobre la circula.dad214.ción sistémica hacia la circulación pulmonar. y también en animales neonatales 240. manteniéndos e intacta la tasa metabólic a cere. Administrand o cada do. Esto ha sido evaluado en estudios clínicos realizado s en niño s prematuros por eco-Dop. En modelos experimentale s neonatale s el ibuprofe- . El efecto de la indometacin a en los vasos cerebrale s pa. Parec e que el efecto de la indometacina sobre la reducció n de la perfusión cerebral podría ser más precoz en el bolo que en la infusión lenta114.tro ductal ni en el flujo a la VCS. Un estudio ha puesto de manifiesto una relación inversa en.duce a la hora de la administració n cambios en el diáme. los hallazgo s son con. ¿Efectos diferentes de indometacin a e ibuprofeno en el cerebro? ¿Prevención de HIC? Efectos de la hemodinámic a indometacin a cerebral.cordantes en todos los estudios. además. Esencialmente . la administración de indometacin a atenúa la respuesta vascular fisiológica al 144.221. si bien no existe n diferencia s en el efecto global o en la duración de ést e si el período de 114.229-239 que persiste en el 234 tiempo .230 . Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinámic a cerebral. No ha. con los cambio s del flujo en la aorta descendente (flujo retrógrado) 214 . Estos hallazgos se correlacionan .144.248 .226 o de resistencia 225 .

149-152. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable no aumenta la capacida d de autorregula r el FSC249. al ha.176 . como se ha mencionad o anterio rmente . La administración de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulación cerebral en estudios experimentales 253 o clí. En un modelo experimental neonatal de hipotensió n hemorrágica .169. La indometacin a profiláctic a reduce significativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y 4).164. Los análisis secundario s parece n sugerir que sí se mejoran los resultados en los .culino y la información reciente a más largo plazo sugie. RR acumulad o = 0. Otra podría apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina .66 (0. No existe n evidencias de diferencia s en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteración en el neurodesarroll o a los 18 meses de edad.rentes. en la HIV grave ni en LPV.256-265 .82). para la prevenció n de la HIV 254.175.maturos138 incluye 16 ensayos publicado s en revistas con revisión por pares 96. Administ ración profiláctica y precoz de indometacina. con un total de 2.berse encontrado que no aumenta la incidenci a de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo. prote. Se incluyen 672 niños prematuros y no se observa n efecto s positivos del tratamiento pre. el uso profiláctico de ibuprofeno tampoco fue positivo. El metaanálisi s sobre los estudios publicado s acerc a del uso profiláctico de indometacin a para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en niños pre. En un metaanálisis sobre el tratamiento profiláctico del DAP con ibuprofeno160. recié n nacidos de sexo mas.53-0. multicéntrico. ya que disminuy e la HIV pero no mejora los resultados. la profilaxis con in. existe una diferencia en la respuesta según el sexo y parece haber mejoría en el Se abordan en este apartado alguno s aspectos específicos relacionados con el cerebro.re efectos beneficioso s en ambo s sexos 266-269 . En un estudio clínico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros . No existen datos sobre el neurodesarrollo .ventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz.ge la función neuronal en el estrés oxidativo250 y no afec.brales 252 . se incluyero n cuatr o ensayos 90. Por otro lado. En un estudio posterio r.dometacin a disminuy ó el FSC basal y evitó el aumento del FSC tras la reposición volémica. el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusión y la oxigenació n cere. Sólo uno de ellos tiene como variable principal de evaluación la HIV grave176. observándos e una reducción significativa de la HIV255.101 . Administración profiláctica de ibuprofeno y HIV. Una podría ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarroll o ulterior.Golombek SG et al. Además. algunos autores pueden sostener que la indometacin a profiláctica es segura.872 recién nacidos.nicos 99. Los hallazgos pueden dar lugar a interpretacione s dife.ta a la vasorreactivida d de la circulació n cerebral al CO2251.

sobre todo en los re.sión por repe rfusión.caucione s de tres miembros) realiza r una ECO precoz (entre las 24 y las 72 h de vida) en recién nacidos de 1. Aspectos de la ecocardiografía en el DAP El enfoque es variable. ¿Cuándo hacer la primera ECO? ¿A quién? Son muchos los estudios realizado s en animales 273-279 . En re. para evaluar el tamaño y el grado de cortocircuito.buibles al DAP como. es indepen.seguimient o y la evaluació n en la edad escolar o adolescente 266-268 . El neurodesarroll o a largo plazo no ha sido comunicado.ma relativament e precoz e incluso en las primera s 48-72 h de vida.mentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiografí a detallada . por ejemplo.po de consenso recomiend a (con alguna s dudas y pre. el efecto de la indometacin a sobre la hemodinámic a no estaría re.cientes incluidos. además. .diente del sistem a parasimpátic o y parece mediado por la vasopresin a y los opiodes. limitando el uso a aquellos casos que potencialment e pudieran beneficiarse. este gru. en recién nacidos de me.sumen. Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno (en modelo s experimentale s animales) 22A.24. El tema no está definitivamente resuelto y la cuestión es si con una mejor selección de la población a tratar se disminuiría el número de pacientes expuesto s de forma innecesari a a los potenciale s efectos colaterale s de la indometacina . El metaanálisi s sobre los ensayos clínicos acerca del tra.23. el DAP permanece abierto y ocasiona síntoma s clínicos 20.ma comparabl e a como lo haría la hipote rmia .nos de 28 semanas y en recién nacidos de 28-30 sema.tege a las neuronas atenuand o el estrés oxidativo y la le.cién nacidos más pequeño s y en los que presentan síntomas. Algunos aspectos de este tema se han mencionad o con anterioridad. ¿Cuándo debe repetirse la ECO? 22.500 g o menos sintomáticos. pero su análisis escapa al objetivo de este artículo.280 . Es recomendabl e realizar ECO siempre an. aunque no sea n definitivament e claros pero sí atri. necesida d de CPAP.tamiento precoz (presintomático ) del DAP con indome. el ibuprofeno reduce el tamaño del infarto de for.tacina220 incluye tres estudios 270-27 2 con un total de 97 pa. No evidenció efect o alguno sobre la mortalidad o HIV. En un 30-40 % o más de los recién nacidos de menos de 1.tes del tratamiento médico. En los recién nacidos que han sido tratados médicament e la recomendació n serí a docu.500 g. Basándose en la evidencia actual.lacionado con el sistema de los prostanoides . 22B. pro. La gran mayoría de los estudios han demostrad o que el DAP que se cierra “espontáneamente” lo hace en for. La indometacina .nas con alto riesgo.

tenciones. ECO: ¿por parte de neonatología o de cardiología pediátrica? En ningún caso.pone de ECO.do en forma indirecta en los trabajos publicados que re. aumenta la duda sobre tratamient o sin confi rmación 280 .macológico.1 7.gos en ECO está tomando fuerz a281-284 . El enfoque es algo empírico. ¿Tratamiento médico sin ECO? ¿En qué casos? consenso. y cuando no se dispone de ecocar. de sentido clínico . Además.rugía cardíaca en la inmensa mayoría de las unidades neonatales. y la evaluació n de disfunción miocárdica . 22C.námica. apoya.sistencia de síntomas clínicos claros y/o sospecha radiológica después de tratamient o farmacológico. En situacione s como ésta.ble sin esperar que exista n signos clínicos floridos.fieren la incidenci a de fallo o fracaso del tratamiento far. respirador.mentos a favor de que la realicen los neonatólogos bien entrenados : el acceso inmediato a la evaluació n hemodi. de existir este raro problema en un recié n nacido de 500-800 g o incluso de 1. Por otro lado. se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existe n algunos signos.tualidad se pueda ofrecer una solución por medio de ci. El grupo de consenso reconoc e que en la realidad latinoamerican a muchas unidade s neonatale s tienen dificultades para acceder a la confirmación diagnóstic a con ecografía en alguna s horas del día o. la valoración de la transición circulatoria en niños enfermos. la ECO debe hacerse en todo los caso s con per. es muy poco probable que en la ac.comendacione s definitivas. Hay varios argu. el problem a es que el recién nacido puede estar ya muy afectad o y/o la respuesta a los inhibidores de prostaglandina s ser menos efectiva. es qué hace r si no se dis. entonces. El trabajo reciente de Vanhaesebrouc k ha comunicado muy buenos resultados con tratamient o conservador. evit a de- . salvo por dos abs. hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP. Además.nicos y radiológicos. 22D. si bien es extremadament e infrecuente . Por supuesto. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable oxígeno. tienen much a dificultad en realizar una ECO adecuada . hipertensió n pulmonar y detección de taponamient o cardíaco de forma inmediata y frecuente. excepto en presencia de síntoma s clí. o la imposibilidad de retirarlos.000 g. En estos casos y cuando es clara la clínica de un DAP-HS. El debate. lo antes posi. aunque la muestra es reducida para poder hacer re. lamentablemente . sin embargo. La sensibilida d de los síntomas clínicos es apenas de un 30 a un 50 % en los primeros 5 días de vida 3-5. DAP.diograma ni de cardiólogo pediatra. El grupo de La tendencia hacia el entrenamiento de los neonatólo. existe el riesgo de cerrar farmacológicament e el duct o arterioso en presencia de una cardiopatía congénita dependiente del ducto no detectada clínicamente .Golombek SG et al.

si se compar a con el DAP tratado u operado. hospitalización . Las razone s en contra son: interpretació n errónea. ya sea de forma profiláctica o terapéuti ca.sa o nul a disponibilida d de cierre quirúrgico.moras innecesarias para la evaluación cardíaca y tendría una mejor relación coste/beneficio .cial abuso de su utilización. pero la morbilidad no fue peor. 23. Coste-efectividad tratamiento del Estimación del coste de no tratar el DAP hemodinámicament e significativo No existe ningún estudio farmacoeconómic o sobr e este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relació n con los días de administració n de oxigeno .tudio retrospectivo 168 que incluyó sólo a 65 recié n naci. el beneficio económico sería muy signifi. . el grupo desea señalar que existe un es. líquidos parenterales. la duración de la ventilación mecánica y tal vez los días de administració n de oxí. Tras ajustar los grupos por eda d gestaciona l y puntuació n de riesgo clínico. Asimismo.162. En est e grupo la mortalidad fue mayor. Los siguiente punto s de este proceso de consenso se basan en la bibliografía citada y en especial en algunos artículo s de los que se puede llegar a inferir algún dato al respecto 36. Sería de interés realizar un estudi o controlado aleatorizad o de muy cuidadoso diseño y de tamaño muestral adecuad o en re.174. la rapidez del tratamiento del DAPHS (cuando los pri. Si esto es realmente así.geno y de estanci a hospitalaria . parece que al preveni r la existencia de un DAP-PP durante má s de 2-3 semanas. Según lo analizado por este grupo de consenso SIBEN.280. la mortalidad fue mayo r. Este tema aún debe ser cuidadosament e estudiado.to debido a imposibilida d de realiza r la cirugía por ubi. disminuy e la frecuencia de enfe rmedad pulmonar crónica y de ECN. por omisión o por equivocación. no hubo diferencia s significativa s en la duración de la venti. ARM.rand o la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quirúrgica en pacientes en quienes se intentó sin éxito el cierre farmacológico .lación.170.286 .meros signos clínicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO) con medidas generale s e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quirú rgica (cuando hay fallo terapéutico) . Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad.cación geográfica .285.giones medianas y pequeñas con UCIN que tienen esca. las diferencias son aún mayores. Sin embargo. días de estancia hospitalari a e incidenci a de NEC y de HIC grave en los recién nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso. las implicaciones legales de los errores y el poten. compa.cativo.dos con DAP significativo que se cerró con tratamiento médico y 33 recién nacidos en quiene s permaneci ó abier.

Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hídrico y sódico. 4.bilidad importante. El recién nacido pretérmino debe perder al menos un 10-12 % del peso de nacimiento durant e los 5-7 pri.viduales.sensibles .meros días de vida. pero no mucho más de un 15 %. Aporte hídrico y administración de furosemida en relación con el DAP en recién nacidos prematuros 1. la bibliografía demuestra que no es necesario ni recomendabl e aumentar 10-20 ml/kg/día sis. 7.temáticament e porque se indiqu e fototerapia. Basándonos en la revisión de la bibliografía y en la pre. y mejoró la educación de todos los miembros participantes.dados y la brecha entre los conocimiento s y el cuidado clínico. incluyend o ganancias . Los parti. induciend o un equilibri o hídrico negativo y pérdida de peso en los primero s 5-7 días de edad posnatal. Esta restricción debe ser cuidadosa . 5.cipante s considera n que este proceso servirá de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparida d de los cui. y muy infrecuentement e se justific a su uso. (espe. Debe monitorizarse estrictamente el balanc e hídrico. ECN y muerte.Golombek SG et al. se resumen a continuació n las recomendacione s por consenso de los aspectos clínicos. Restringir el aporte de agua en niño s prematuros disminuy e significativament e el riesg o de DAP. En la actualidad .cialmente sodio). 3. peso corporal y electrolito s plasmáticos . diuresis. 2. 8. cálculo de pérdidas in. Se debe intentar no exceder los 140-150 ml/kg/día durante los primeros 5-7 días de vida en los recién naci- A. Por ello no deben usarse sin indicación precisa. 9. De esta manera podrán mejorarse los resultados en ésta y en otras áreas del mundo. No hacerlo aumenta la aparición de mor. 6. El equilibrio positivo de líquidos y el volume n total (ml/kg/día) excesivo aumentan la prevalenci a de DAP en el recién nacido preté rmino. Un volumen aconsejabl e para iniciar en el primer día es de 60 a 80 ml/kg/día y modifica r siempre de acuerdo con el equilibrio hídrico y las necesidade s indi. Es necesari a una estrategia de restricción hídric a en el prematuro extremo. La tarea finaliza con esta recomendació n de consenso sobre todos los aspectos clínicos relacionados con el DAP.sentación y discusión de los integrantes del grupo de consenso SIBEN. conducir a equilibrio positivo de líquidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad . integrado por un grupo de neonatólogo s de 16 países iberoamericano s condujo a una participació n activa y colaboradora . evitando la deshidratación. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable CONCLUSIONES Este primer consenso SIBEN.

No debe administrars e furosemida en los primeros 7-10 días de vida en recién nacidos prematuros .dos con un mayor riesgo de presentar DAP. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentars e a las 2448 h de terminada la terapia. No es ne. Alimentación enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento 1. Véanse las tablas 1 y 2. hidroelectrolítica s y mayor riesgo de DAP. A la espera de estudios más concluyentes.brio hídrico. según el equilibrio . Un estudio aleatorizad o publicad o después del con. y se recomiend a entre 30 y 60 min.cesario administrar furosemida cuando se administra in.dometacin a pued e producirse oliguria. 5. una vez realizad o el diagnóstico (1-4 días). se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario.duce a alteracione s metabólicas .fica mínima. 2. Cuando se ha diagnosticad o DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar. secundari a al DAP-HS y du.na. para evitar el DAP-PP.senso confirma este punto 290 . Al administrar in. Tratamiento 1. El ibuprofeno es tan efectivo como la indometaci. B. No puede recomendars e el uso sistemático de in. Esta práctica no conllev a beneficios y con. Inicio precoz del tratamiento.rante el tratamiento médico. C. 11. 3. man. im. Indometacina o ibuprofeno intravenosos . vigilando la bue. 3.na tolerancia.bolismo.portante descens o de peso). lo mejor sería no alimentar por vía enteral mientras se mantenga la inestabilida d hemodinámic a . 2. La infusión no debe ser en bolo. sólo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hídrico negativo (pérdida s insensible s exageradas . ECO precoz. En algunos casos pudiera ser “definitivamente” necesario.tegrantes de este consenso menos uno recomienda n que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como máximo antes de 3 semanas) . utilizando leche materna de preferencia . 2. diuresis elevada . Evitar la presencia de un DAP-HS-PP. 3. Se podría o no mantener la estimulació n entera l tró. D. 10. Los signos clínicos no son de gran valor. como se contempla en el texto).dometacina-ibuprofen o profilácticos para DAP (salvo ca. Según el equili. 4. tres dosi s a las dosis e intervalos mencionado s en las tablas.sos excepcionales .tener por debajo de 110-120 ml/kg/día). Apoyar con nutrición parenteral .dometacina . Diagnóstico 1. 4. Todos los in. para evitar el cata.

UU. 7. Este documento de Consenso Clínico fue elaborad o en un extenso proceso en el que participaron más de 30 ne. Perú : Mario Lee. a g a Julio Tresierra . segú n cuadro clínico y posibilidade s quirú rgicas. El Salvador : Migue l Majano.cantes de los fármacos mencionados. Brasil : Ernani Miura. Es obvio que algunos de los aspec.Golombek SG et al. Ronald Clyman y Bart van . c ne s o s no (en orden alfabético por país).tos clínicos sobre el DAP no están aún claramente definidos. Integrantes del primer consenso clínico SIBEN 2007 Di recto res e in e v stig d a o res p rincip s ale : Dres. Adelina Pellicer. evitando el DAP-PP hemodinámicament e significativo durante más de 3 semanas. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable 6. El objetivo final de SIBEN es la difusión masiva de este documento de consenso. Podrán queda r resueltos en el futuro. Guille rmo Zambosco. Arg n a : e tin Gustavo Goldsmit.lidades de redundar en beneficio de muchos recién naci.: Hernán Cruz (Texas). C olom bia: Hernando Baquero. Golombek y Augusto Sola. España : Fernando Cabañas.cho de la región.lia Guimarães . 8.ita o Ove rmeire . La Socieda d Española de Neonatologí a facilitó un aula durante 5 h durante el Congreso en Granada. lo que disminuiría la diversida d innecesari a en el cuidado neonatal y aumentaría la posibilidad de mayor uniformi. Uruguay : Raúl Bustos . Sergio G. Agradecemos profundamente la tarea y la colaboración del Dr.dad en los cuidados . Diego Natta. Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cuál es la “práctica perfecta”. e e Agradecimientos La empresa Ovation Pha rmaceuticals donó fondos para educación a SIBEN para apoyar este grupo de consenso. Miem. Indicacione s de cirugía (el clip es preferible) : con. Carlos Fajardo (Arizona) . Líde res de opinión/experto s in v d s : Dres. par a colaborar así a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los médicos en su práctica neonatal. Cuba : Fernando Domín.guez. José Luis Tapia . Portu gal : Hercí. Tandas de tratamiento médico si no se ha producido el cierre con la primera serie: 2-3. El grupo de consenso no recomiend a la práctic a de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS. Clovis Weissheimer. Chile: Mónica Morgues.onatólogos de 16 países de Iberoamérica . Cost a Rica : Ada Nydia Ovied o Barrantes . Marta Rogido (New Jersey) . Daniel Borbonet. el documento ser á de utilidad para que algunas prácticas erróneas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo an.traindicació n de tratamiento médico y fracas o terapéutico. y para ello debemos estar muy atentos. José Maria Pérez . Ninguno de los participante s tien e conflictos de interese s con los fabri.dos del área. P ra u y : José María Lacarruba . Ven zu la : José Lugo Perales. EE. Esto tendrá muy importantes posibi.bro s dl g p e ru o d e . Arturo Vargas Origel.tas científicas claras. siguiendo pau. México: Lourdes Lemus. Jorge García Harker. Ron Clyman en este grupo de consenso.

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