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33. Ductus Arterioso Persistente Noviembre 2011

33. Ductus Arterioso Persistente Noviembre 2011

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UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL HOSPITAL MARIA INMACULADA GUIA DE MANEJO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

ACTUALIZADO: Dr. HAIDER HOMEZ R Pediatra TOMADO DE LA GUIA DE SIBEN 2008 Fecha: noviembre de 2011

SOCIEDAD IBEROAMERI ANA C

DE

NEONATOLOGÍA

Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino
INTRODUCCION

La enseñanza , la formación y los logros conseguido s en la neonatologí a en los países de habla hispana y portu- guesa han sido muy dispares a lo largo de los últimos 15 años. En el año 2004 se creó la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calida d de vida de los recién nacidos y de sus familias en la población iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 paí- ses. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatolo- gía, según se ha fundamentado en su visión y en su mi- sión, es facilitar la educación , la comunicació n y el avanc e de los profesionale s que contribuyen al bienestar del recién nacido y de su familia, para mejorar los resul- tados neonatale s en la región 1. En los últimos años se ha observado que los procesos de consenso médico pueden ser una vía para aumenta r la colaboració n profesional y también la

uniformida d en los cuidados recibidos por los pacientes. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacido s pretérmino. Es el más común de los defecto s cardíaco s en neonatos y se produce en el 60 % de los niños con menos de 28 se- manas de eda d gestacional 2-4 . El DAP está relacionado con la morbimortalida d de los recién nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud pú- blica debido al desarrollo de unidade s de cuidado s intensivos neonatale s en Iberoamérica y a las controversias en el tratamiento médico y quirú rgico. Considerando estos tres puntos, se procedió a organizar el Primer Consenso Clínico SIBEN sobre DAP. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatólogo s de di- ferentes países de Iberoaméric a (Consenso SIBEN), traba- jó durante varios meses con una metodologí a intensa y colaboradora , y se reuni ó en Granada, España, durante el XII Congres o Naciona l de Medicina Perinatal (SEN), IV Congreso Iberoamericano de Neonatología (SIBEN) y II Congreso de la Sociedad Española de Medicina Perina- tal (SEMP), en octubre de 2007. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso

clínico neonatal de la región iberoamericana con respecto a múltiple s aspectos del ductus arterioso, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se espera que la presentación de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cui- dados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimient o y lo que recibe cada recién nacido en la región, disminuyend o así la disparida d en los cuidado s recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.

M
ÉT O D O S

A partir de comienzos del año 2007, el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar “Consensos Clínicos de SIBEN” A partir de marzo . de 2007, los Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable

Clyman (Universida d de California en San Francisco ) y Bart van Overmeire (de Amberes, Bélgica) , expertos mundiale s en el tema, a ser “líderes de opinión” para el primer grupo de consenso clínic o de SIBEN. También convocaron a 71 pediatra s neonatólogo s de 23 países del área iberoamericana . De los médicos convocados, 27 aceptaron participar; éstos, junto con los directore s e investigadore s principale s y los 2 expertos, suma n un total de 31 médicos de 16 países. La lista de integrantes del grupo de consenso, autores de est e trabajo, se en- cuentra al final del manuscrito, junto con los países representados . Los métodos del consenso fueron los si- guientes: 1. Elaborar consensuadament e una guía y recomenda- ciones sobre todos los temas de relevanci a clínica rela- cionados con el DAP en el recién nacido preté rmino. 2. Durante un período de 4 meses se realizaron los si- guientes pasos: a) Formación de un grupo de neonatólogo s de diver- sos países de la región iberoamericana. b) Asignación de subgrupos y trabajo de colaboración de cada subgrupo. c) Conferencias por parte de los 2 expertos. d) Presentación de las conclusione s del estudi o realiza- do por cada subgrupo. e) Discusión de los integrantes del grupo de consenso clínico de SIBEN. f) Planificación de la amplia difusión del documento final del consenso alcanzado por un método activo, de colaboració n y de participación. Todos los integrantes de este primer consens o clínico SIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de confidencialidad , de derecho s intelectuales , de autoría y de conflicto de intereses , el cual también se utilizará para los próximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro.

10 subgrupos de 3-4 neonatólogos de diferen- tes países. Cada subgrupo trabaj ó durant e 3 meses en las preguntas asignada s y no conocieron las cuestiones remitidas a los demá s subgrupos . Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboración en la búsqueda completa de la bibliografía correspondiente y en su análisis extenso. La problemática local o regional es- pecífica también fue investigad a por cad a subgrupo cuando se consideró necesario. Las respuestas con la bibliografía fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes antes de la reunión del consenso clínico de SIBEN en Granada.

Trabajo de subgrupos
Los directores del consenso elaboraron un listad o de numerosas preguntas de relevancia clínica y las dividie- ron entre

Reunión del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, España (5-10-2007)
Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posterio rment e un representant e de cada subgrupo presentó sus respuesta s y recomendaciones , a las que siguieron períodos de discusión con preguntas, respuestas y diálogos entr e los participante s en búsqueda del consenso. Desde antes de realizar éste, estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el docu- mento final pudiera contener conceptos como: “imposi- ble recomendar a «ciencia cierta», pero a la luz de los conocimiento s actuales la recomendació n del grup o de consenso de SIBEN es...”, o bien que para alguno s temas hubiera un “consenso principal” y una “segund a alterna- tiva del consenso”. Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisione s rea- lizadas por todos los integrantes del consenso . En el texto se enuncian las preguntas y las respuesta s perti- nentes acordada s por el grupo de consenso. Para com- pletar el manuscrito se realiz a a modo de conclusión una lista abreviada de las recomendacione s consensuadas.

Definición inicial
El tema fundamenta l de este grupo de consenso es el de la comunicació n entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derech a en recién nacidos pretérmino a través del conducto arterial, si bien el shun t puede ser muy escas o o bidireccional . Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el duc- tus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda (con hipoflujo pulmonar) , la fisiopatologí a y la clínica son completament e diferentes y el tratamient o clí- nico también lo es. En diferentes regiones de Iberoamérica se utiliz a una terminologí a variable en la que se incluye n expresiones como “persistencia del conducto, d ctu s u arteriosus , con- ducto permeable , ductus (o ducto ) arterioso patente y ductus (o ducto) arterios o permeable”. En este consenso, para “unificar la terminología”, se usará la expresión DAP. No exist e consenso uniforme sobre el período exacto de exposición al DAP para considerarlo como un DAP per- sistentemente prolongad o (DAPPP). Alguno s expertos consideran que DAPPP es el que se mantien e durante más de 14 días y otros lo considera n cuando está presente durante más de 21 días.

RESULTADOS
En este apartado se describen con detalle las pre- guntas formuladas y las respuesta s alcanzada s por con- senso de todos los participante s según la metodología descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y líderes de opinión.

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable

1. Recién nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP)
El DAP es una alteración en la adaptació n del recién nacido prematuro al medio extrauterino , el más común de los defectos cardiocirculatorio s en neonatos retérmino. El recién nacido preté rmino , con un peso inferior a 1.500 g, presenta una alta incidencia de DAP2,4-6. Los recién nacidos de más alto riesgo de desarrollar un DAP son los recién nacidos pretérmino con síndrom e de dis- trés respiratorio (SDR)7. La incidenci a global en recién nacidos preté rmino es del 50-70 %8, y es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional . Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53 % de los recién nacidos de menos de 34 semana s de gesta- ción, y en más de 65 % de recién nacidos de menos de 26 semanas 9-11 . El DAP afecta a aproximadament e el 80 % de los recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso (< 1.000 g), a alrededor del 45 % de los niños con un peso al nacer inferior a 1.750 g y sólo a uno de cad a 5.000 re- cién nacidos a término 3,12 . Algunos factores afectan a la incidencia . Por ejemplo , el tratamiento prenatal con esteroides disminuy e la inci- dencia de DAP13. A la inversa, la exposició n prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el recién nacido preté rmino 14 , así como también la 15 fototerapia , la diabetes materna, la hemorragia prepar- to y el embarazo múltiple 10. No cabe duda de que numerosos recién nacido s pre- término tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontánea , sin consecuencias . En los recién naci- dos pretérmino sanos, cuando el DAP se cierra espontá- neamente lo hace en un período de tiempo similar al de los recién nacidos a término 16,17 . En los demás recién na- cidos pretérmino existe una amplia variabilida d de la fre- cuencia de cierr e espontáne o y del momento en el que éste se produce , si es que se produce 18. También hay mu- chos recié n nacidos pretérmino enfermos en quienes el DAP sintomático no se cierra, ni siquiera con tratamiento médico. En recién nacidos de menos de 26 semana s sólo en el 36 % el

DAP se cerró espontáneament e y esto ocu- rrió en los más maduros, con mayo r prevalenci a de administración de corticoide s prenatales , retraso del creci- miento intrauterino e hipertensió n materna, y con menos SDR19. El diámetr o ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espontáneo 20,21 . Se ha predi- cho la constricción ductal a las 5 h de vida, si el diáme- tro es inferior a 1,6 mm18. Los recién nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y además presentan: a) DAP precoz, no tratado; b) DAP preco z tratado médi- camente pero sin respuesta y sin cirugí a o con cirugía tar- día, y c) DAP más tardío, no tratad o o tratado médicamente pero sin respuesta y sin cirugía o con cirugía tardía.

Sin embargo. La sensibilida d y la especificida d del soplo cardíaco su.23 . en ge. Además. la relación flujo pulmonar/flu.2. cuya gravedad puede ser clasificada por expertos 26 . De ahí el valor de la ecocar.muestran que pued e llevarse a cabo el diagnóstico de DAP dependiend o exclusivament e de los signos físicos.sión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) o ventilación mecánica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por 17. dicha relación es superior a 2 a 1.te a través del DAP22.neral. En la tabla 2 se exponen los hallazgos ecocardiográfico s de un DAP hemodinámicament e significativo. Se ha estimad o que cuando el diámetro del DAP es superior a 1. 3. el diagnóstico clínico de DAP es sencillo . Diagnóstico de ductus y de ductus hemodinámicamente significativo El concepto de DAP hemodinámicamente significativo (HS) es algo “amplio”. TABLA 1. Los signos clínicos no son de gran valo r para diagnostica r un DAP en forma precoz24. Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estad o respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminució n de presión arterial media Soplo sistólico in cre c n o sed Pulsos pedios y/o palmare s saltones Imposibilida d de disminui r oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosi s metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencia l (presió n del pulso) > 25-30 mmH CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas . Estos datos de. DAP: ductus arterioso persistente. la presión diferencial o de pulso no es diferent e estadísticamente en los recién nacidos con DAP-HS22.peran el 90 % sólo después de 6 días. Un DAP-HS es aquel que.25. el DAP ya ha afectado más o menos seriamente al recién nacido. cuando esto sucede. en un recién nacido pretérmino que recibe pre.5 mm. y evolución “natural” del DAP-HS La falta de mejoría respiratoria . es sintomático (tabla 1).jo sistémico es superior a 1. y en el que se demuestra en el ecocardiogram a Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importan. sin ningún otro signo clínico.0 mm. per o puede no serlo. El DAP de gran tamaño y con flujo de izquierda a derecha elevado se . Por supuesto.22-24 ecocardiografía (ECO) .5 y cuando el diámetro es superior a 2. pero el diagnóstico será tardío.diografía. si todos los signo s clínicos que se resumen en tabla 1 está n presentes. Efectos agudos y a largo plazo.

5-2.cuito de izquierda a derech a (tablas 2 y 3). que contribuye a la aparición de algunas morbilidade s que se asocian con el DAP28-31 (tabla 3). la evolució n na- TABLA 3.5 mm: Qp/Qs superio r a 1. Ecocardiografía en el DAP hemodinámicament e significativo Cortocircuito de izquierd a a derech a por Doppler Gasto ventricula r derech o disminuid o en las primera s 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitu d importante – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrad o holosistólic o en la aort a descendente – Distensión de la aurícul a izquierda – Diámetro ductal superio r a 1.5 DAP: ducto arterioso persistente . Sin embargo. ECN: enterocoliti s necrosante. La distribución del flujo sistémico está alterada por la disminución en la presión diastólica y la vasoconstricció n arteriolar reactiva por disminución del gasto cardíaco. Morbilidades asociadas con el cortocircuito de izquierda a derecha a través del DAP Impacto respiratori o Impact o hemodinámico Sobrecarga vascula r de aorta pulmona r Volumen sanguíne o a arteria pulmonar Disminució n del flujo sanguíneo sistémico Insuficienci a respiratori a Edema pulmona r Hipoperfusión e isquemia en órganos vitales Insuficienci a cardíac a Hemorragia pulmona r congestiva Dependenci a de apoyo Oliguria . perfusión. DBP: displasi a broncopulmonar .0 mm Superior a 1. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 2. Las consecuencia s clínicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto cardíac o secundario al cortocir. No siempre es fácil precisar con exactitud si la morbili. ROP: retinopatí a de la prematuridad. asocia con serias complicacione s (tabla 3) y. al tratamient o utilizado para cerrarlo.crementa el riesgo de presentació n de proceso s infeccio.sos27.5 Superior a 2. in.quierda a derecha.0 mm: Qp/Qs superio r a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetr o de la aorta descendente superio r a 0. Esto da como resul. a la inmadurez propia del recié n nacido o a alguna combinación de los anteriore s32. disminució n del filtrado ventilatori o glomerular Imposibilida d de retirar Insuficienci a renal la CPAP Fracaso de las extubacione s Apnea DBP ROP ECN Hemorragi a intraventricular CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas . DAP: ductus arterioso persistente .tado una reducción de la .Golombek SG et al.dad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de iz. además . Qp/Qs: relació n flujo pulmona r a flujo sistémico.

Riesgos del DAP-PP.toria en múltiples referencia s publicada s desde 197240-45.51 . No es fácil definir qué es un recién nacid o pretérmino “sano” con DAP. con mayor frecuencia.micamente significativo. enterocolitis necrosant e (ECN). retinopatí a de la prematuridad (ROP). los recién nacidos con DAP-PP estuvieron más días recibiendo asistencia respiratoria mecánica y oxígeno . Cuándo tratar un DAP-HS.bilida d asociada .lia38. La estancia en el hospital también es más prolongada y los paicentes requieren. Si un recié n nacido pretérmino está en tratamiento con CPAP.pia en el momento del alta 7. 4. La presencia de un DAP podría no ocasiona r problemas en algunos prematuros .cién nacido . Sin embargo. Los niños prematuros en quienes el DAP se prolon. sino que tambié n son potencialment e leta.les 32. días de nutrición parenteral . y presentaron una mayor incidenci a de displasia broncopulmonar (DBP) grave. En un estudio de cohor. muchas vinculada s a alteracione s importantes del neurodesarrollo . un DAP-HS siem. por tanto. su presencia conlleva un riesgo asociado de infecció n endovascula r y de tromboembo. colestasis .cativa de la funció n pulmonar y de parámetros ventilato. como ocurre en algunos recién nacidos a término que mantienen el DAP durante va. mesentérico y renal también revierten tras su cierre 33.ga más de 2 semanas ganan menos peso. Evitar que se establezca un DAP-PP La persistenci a del DAP se ha asociado con descom. tardan más en alcanzar una nutrición enteral completa y requieren más días de ventilación mecánica 19. Varios estudios también demuestran una mejoría signifi.rios meses. Los casos con repercusió n clínica tratados con inhibidores de la ciclooxigenas a (indometacin a e ibuprofeno) evoluciona n con menore s requerimiento s de oxígeno y ventilación mecánica y. y las alteracione s cardiovasculare s y del flujo sanguíneo cerebral. la repercusió n hemodinámica que el DAP tiene sobr e diferentes órganos.pre debe tratarse para evitar de esta forma la aparición de complicacione s que no sólo incrementa n la morbilidad. o ésta no se le 5.34 .38.pensació n aguda y prolongació n de la asistencia ventila.34. . Basándose en la bibliografía revisada. obliga a plantear su cierre para evitar la mor.50 .tes. más importante cuanto má s prematuro y más enfermo esté el re. Asociación de DAP-PP con morbilidades Aun en casos en los que el DAP no result e hemodiná.tural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial 33-37 . oxigenotera. osteopeni a y desnutrición 19. con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidenci a de ROP52.rios en recié n nacidos con SDR tras el cierre del DAP46-49.39 .

7. el ductus . Por esta razón.ma (probablement e con necesida d de cirugía antes del alta. Lo mismo se re. Además. en el recién nacido pretérmino con sepsis y DAP-HS existe una asociación muy significativa con el desarrollo de DBP con odd s rati o (OR) o “razón de mo.Golombek SG et al. En definitiva. Infección.do no deb e ser dado de alta hasta resolver este proble. por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciale s morbilidade s asociadas.cién nacidos con estas situacione s clínicas no debe dejar.5357 . o requiere restricción hídrica o de nutrientes.27.término aún más enfermos el DAP no es tratado. para evitar el DAP-PP. Todos los integrantes de este consenso.3 a más de 100) 59. excepto uno . indican que en estos re. El grup o de consenso no recomiend a la práctica de dar el alta sin ha. aunque se realice en otra institución) . Las evidencias de las que se dispone en la actuali.36.12. un DAP de más de 3 semana s aumenta los riesgos 5. la presencia de baja s concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamación pulmonar y DAP en recién nacidos de muy bajo peso al nacer60. si bien no son definitivas. existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezc a un DAP-PP. Si un recién na. pued e reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenas a58 . Por supuesto. ¿Debe ser dado de alta un recién nacido con DBP grave que requiere oxígeno si tiene un DAP-PP/DAP-HS? ¿A quién? ¿Por qué? La persistenci a del DAP-PP puede asociarse con pro. En esta circunstancia . Si en éstos o en otros recién nacidos pre.mios” (RM) elevada.cido con DAP-PP y DBP requiere oxígeno no es posible saber qué parte de la gravedad clínica se debe a la con.do está conectado a un respirador y empeora o los pará. Esto es fácil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativament e durante la infección o la sepsis neonatal. o requiere oxigenoterapia adicional. recomienda n que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida.dad. Por otro lado. de 48. el recién naci. de 6. como ya se ha comentado . Esto sugiere que la insuficiencia suprarrena l temprana contribuye a la asociació n de 6. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable puede retirar. la causa puede ser un DAP.3 (intervalo de confianza [IC]. si el recién naci.se abierto el ductus.blemas serios.ber obtenido el cierre de un DAP-HS.ción e inflamación .tribución del cortocircuito ductal.34. inflamación y DAP La persistenci a del DAP se ha relacionad o con infec. la evaluació n detallada con eco-Doppler es imprescindible. Si el DAP es de un tamaño superior a 1.comienda frente a un DAP en recién nacidos inmaduros enfermos.5 mm y/o existe indicación de que se trata de un DAP-HS.metros no pueden ser disminuidos . no es un recién nacido “sano”.

el uso de esteroides prenatale s y las bajas dosi s posnatale s afectan a la res. no puede recomendars e interferir en el equilibrio inflamatorioantiinflamatori o en el período neonatal. ¿Las infusiones de volumen y el volumen total en ml/kg/día . 8. con Los recién nacidos pretérmino necesitan del aport e hi.co para que se produzca un equilibri o negativo de agua y peso en los primeros días de vida . Poco después 70 . la causalida d en est a asociación no ha sido demostrada . hiperpotasemi a y muerte 65.tudios 66-68 como.tricto control individua l de su equilibri o hidroelectrolíti.puesta del DAP. el recién nacido se encuentra con un volumen de líquidos expandido en relación con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuant o menor sea la edad gestacional 64.men de líquidos por kilo y por día de acuerdo con unas tablas dependiend o del peso.64 . Al nacer.nal . Por ello.pleo de fototerapia. se encontró un asociación entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de líquidos en recién nacidos de menos de 2. Esto result a inadecuad o en muchos recién nacidos y. además. Equilibrio hidroelectrolítico.duro para maneja r exceso s o déficit de líquidos 63. Algunos autores han recomendad o dife. diuréticos. se reco. La disminución del exceso de volumen per. Por otro lado. Estos niños suelen te. en el moment o actual. En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volu. perder un 3-5 % de peso diario . debido a su riesgo.nistrar cada día la cantidad fisiológica requerid a para cada recién nacido .DAP e inflamación pulmonar con evolució n respiratoria adversa. nutrición y DAP 8A. hasta un 15 % del peso de nacimiento. En un estudio realizado hace tres décadas 69 .mienda individualiza r el aporte hídrico intentando admi.miento del DAP.mite una mejor función pulmonar.000 g en tratamiento con ventilación mecánica a causa del SDR. pero una pérdida ex. Sin embargo.ner un exceso de pérdida s insensible s y un riñón inma. por ejemplo. un estudi o retrospectivo halló una asociación entre el exceso de líquidos y DAP. o bien aportar de 60-80 ml/kg/día en los primeros 3 días de vida 66-68 . Sin embargo. fallo re. Todos estos datos demuestran que la modulación de la respuesta inflamatoria podría tener un papel en el trata. el descens o de peso y el cálculo de pérdidas insensibles.cesariamente las pérdida s insensibles . aumentan la prevalencia de DAP en el recién nacidos de muy bajo peso? ne. la eda d gestaciona l y el em. con mayor eficacia del tratamiento farmacológic o posnatal 60-62 .rentes pauta s del aporte hidroelectrolític o en distintos es.cesiva de líquido s puede llevar a deshidratación . comenzar con un aporte de 50 ml/kg/día el primer día y aumentar gradualment e según el volumen urinario. la fototerapia no aumenta .drocalórico parenteral y deben permanece r bajo un es.

timación segú n cálculos de las pérdidas insensible s de agua cada 8. Los principale s resultados de un metaanálisi s de la colaboración Cochrane 72.40 (IC. ajustando el aporte de líquidos según la evi. Volumen de líquidos (ml/kg/día) cuando existe DAP en los primeros días o semanas de vida No existen estudios que refieran el tratamient o hídrico en casos con DAPHS. Como hemos visto. El aporte de líquidos necesario en cada niño debe ser individual . la indometacina también pued e hacerlo .tidad fisiológic a requerid a y no más. el grupo de consens o re.nario. Muy probablemente .73 fueron que la estrategia de res. el objetivo de balance hídrico negativo en estos recién nacidos es más beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterio r.Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable mayor riesgo de DBP. 0. de tal modo que se administre la can.tringir el aporte hídrico en prematuro s disminuy e signifi. la recomendació n más prudente en la actualida d es evitar infusiones en “bolo” de solución fisiológica . basándos e en cálculos in. 12 y 24 h (según el grado de inmadurez y la enfe rmedad) para individualizar el aporte. la modificación del peso y calculand o las pérdida s insensible s en forma indivi.dividuale s de pérdidas insensible s y en la determinación del sodi o sérico. así como una es.cativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciend e el riesgo de DAP. DBP. Desde hace ya muchos años se recomiend a disminuir el volumen unos 20 ml/kg/día. El menor riesgo relativo de presenta r un DAP fue de 0. del peso y del sodio plasmático. Además.26-0-63). El objetivo es lograr un equilibrio hídrico negativo con un descenso del peso del 2-3 % por día (un 1215 % en los primeros 5-7 días).ciencia cardíaca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de “alto” volumen. el DAP puede ocasiona r oligoanuria . he. no .dual y frecuente). Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 recién nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2.cho muy infrecuente en los primeros de días de vida en estos recién nacidos. 8B. Con esta práctica se esperarí a una reducció n en la mortalidad y en los casos de DAP. ECN y hemorragi a intraventricula r (HIV).quidos “alto” frente al “bajo”.comienda la cuidados a restricción hídrica en prematuros basándos e en un estricto balance hídric o (relacionando entradas y salidas de líquidos.miento” con un volumen de 60-80 ml/kg/día y realizar una evaluació n individua l y frecuente del volumen uri. de insufi. se encontró una tendencia haci a la disminución de DBP. ECN y muerte. y sólo cuando exista una clara evidenci a de hipovolemia . En resumen.dencia médica y las necesidade s basale s individuales. Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60-75 ml/kg/día y que las infusiones de volumen (“agu a y sal”) deben ser usadas muy excepcionalmente .000 g71 compara el aporte de lí. El riesg o de DAP. Por todos los datos anteriores. iniciar los líquidos de “manteni.

Además de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y pued e inhibir el efec. 9. Otros autore s han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina. hídricos.visión sistemática se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prema. con la finalidad de evita r los efectos adversos de este fármaco sobre el riñón72.turos tratados con indometacina 75 . sobre la base de la bibliografía de la que se dispone y en la opinión de este consenso.lógicament e el cierre del DAP. renales y de hipoacusia 76 . la respuesta del conducto al trata. Entre ellas.75.cos de edema pulmonar.71 .man parte del tratamiento de DAP. debido a su acción inhibidora de las prostaglan. en el recién nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio es. Esto es de suma importancia para disminuir posible s complicaciones por edema y exceso de agua corporal.73.sólo por el propio DAP sino también cuando se está usando indometacin a16. Por tanto. Nutrición por vía enteral Diferentes cuestiones se plantearon al aborda r este tema. ¿La furosemida aumenta su prevalencia? El uso de furosemida podría incrementar la prevalencia de DAP. Sin embargo. y pérdidas insensibles) .tricto (entre ganancia s y pérdida s urinarias. En una re. si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS.semida incrementa la producción de prostaglandinas en el riñón y. 8C.mient o farmacológico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina (indometacin a e ibuprofeno ) podrí a minimizarse según los estudios aleatorizados. Los estudios que evalúan los efectos de la alimenta. electrolíticos. Además. no se ha realizado ningún estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo. Resulta importante señalar que los diuréticos no for. la furo. y menos furosemi. pero también con uno de 70 ml/kg/día si no existen pérdidas insensible s y el volumen urinario es de 24 ml/kg/día (1 ml/kg/h).res sugieren su administració n si existe n datos radiológi. su utilización induce riesgos metabólicos.da. o si se le debe alimentar mientras se est á tratando farmaco. a esta edad gestaciona l y posnatal. disminuyend o el aporte hídrico para evitar a toda costa el exces o hídrico y el aumento de peso. por ejemplo. por tanto. El exceso hídric o pued e ser ocasionad o con un volumen de 130 ml/kg/día. no puede recomendarse usar diuréticos. Por tanto. cuál es el volumen más adecuado .dinas 72-75 . Uso de diuréticos para tratar el DAP. aunqu e alguno s auto.to de la indometacin a para cerrarlo.ción en recién nacidos con ductus arterioso y/o con tra- . El grupo SIBEN de consenso consideró relevante s los siguiente s puntos: 1.

sin avanzar volúmenes.81-85. nuestra s recomendacione s se basarí.trado diferencia s en las complicacione s gastrointestinales como la ECN7. El tratamiento farmacológico del DAP con indometacin a disminuy e el flujo mesentérico . En los casos en los que existen dudas o cuand o de. se han descrito ventajas de inicia r precozment e la estimulació n enteral trófica y no parec e convenient e mantener al recién nacido sin estimulación trófica por mucho tiempo. Ningún estudio aleatorio que ha investigad o el uso y las respuesta s a indometacin a o a ibuprofen o detall a un protocolo de alimentació n o de no alimentació n y.78. 2. Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno. y sin evidenci a sólida en la bi. 3. por lo que representa un riesgo de complicacione s gastrointestinales . la comparació n del tratamiento farmacológico con indometacin a e ibuprofeno no demostró diferencia s en cuanto a la incidenci a de complicaciones gastrointestinales de dichos fármacos77-80.nes con cautela (10-15 ml/kg/día). sin embargo. no sólo la ECN. hasta que se resuelva el problema.an en el diagnóstico precoz del DAP. Estimulación enteral trófica (con lech e materna). Con esta incertidumbre . de su tamaño y de su repercusió n hemodinámica. podría continuarse con estimulació n enteral trófica o aumentar los volúme. no se puede saber si los recién nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por vía oral. a diferencia de la indometacina . Si se diagnostica un DAP de tamaño pequeño. 3. no alteraría el flujo vascular mesentérico .sis86-88.finitivamente hay un DAP-HS la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se re- . son necesario s estudios que evalúen más adecuadament e estos efecto s y complicaciones . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable tamiento médico para el DAP no comunica n suficientes evidencia s para obtener conclusione s adecuadas. Para decidir cómo continuar con el avance de la nutrición enteral. el grupo de consenso considera qu e se po. intentando realizar un enfoque de riesgo s y beneficios potenciales: 1.Golombek SG et al. Existen evidencia s de cambios citológico s en las células gastrointestinale s con apoptosis que llevarían a ECN en prematuros con DAP-HS. Si bien no se han demos. que no presenta repercusión hemodinámica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Dopple r. no tiene estos efectos28. administrando 10-15 ml/kg/día como máximo cada 4-6 h.bliografía. Por otro lado. Sería entonces más prudente no introducir nu.trientes en el intestino.drían realizar las siguiente s recomendacione s en la ac. Se recomienda comenzar con estimulació n entera l trófica precozmente después del nacimiento (antes de 24-48 h). El ibuprofeno . por tanto. sobr e todo en presencia de sep. 2.tualidad para el recién nacido de extrem o bajo peso.

nar y al consiguient e edem a pulmonar y aumento de la presión hidrostática. ya que los riesgos parecen ser más dependien. El aument o debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kg/día). 7. El volumen total a aportar será el que requier a el niño para compensar sus pérdidas según estrict o balance hídrico.ner en cuenta la repercusió n por la insuficienci a cardíaca congestiv a secundari a al cortocircuito izquierda a dere. 6.dos y/o que reulta difíci l satisfacer adecuadament e las necesidades nutricionales. La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulació n enteral trófica. comenzand o a las 24-48 h de terminado el trata. Consumo de oxígeno y DAP-HS El consumo de oxígeno es. 5. elevad o cuando existe DAP-HS. la reducción de la mortalidad.miento y vigilando de forma estricta la capacidad de to. El ibuprofeno podría tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesentérico . que da como resultado una disminu.79. El tratamiento con cierre del DAPHS mejora la insuficien. el consumo de oxígeno .lerancia 92 . si el niño es tratado con indometacin a intrave. podría realimentars e al niño con leche materna de preferencia.suelva el problema. 11. Esto se debe al empeoramient o de la fun. hay que te. se pue.co77. Si el niño estaba siend o alimentad o previamente . y mejora el . es recomendable suspende r la alimentació n al menos 4 h antes del inicio de la terapia (la duda continúa sobre si es conve. Debido a las alteracione s en el flujo mesentéri. Una vez que se ha estabilizad o y/o cerrado el DAP.nient e continuar o interrumpir la estimulació n enteral tró. Por est a razón. Parece prudente interrumpirla si además de DAP-HS hay sepsis y si existe un grad o importante de desnutrición intrauterina. 10.cha. y puede ocasionar acidosis metabólica o mixta con la consiguient e lesión celular y tambié n reducción de la producción de surfactante44.de inferir que los requerimiento s calóricos estarían eleva.nosa la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se resuelva el problema. recomendaríamo s no alimentar.93-97. en general .ción pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmo. Esto resulta en un mayor consumo metabólico y de oxígeno.80.ción de la distensibilida d pulmonar. Además.cia cardíaca .fica). per o aún no existen evidencia s definitivas sobre las ventajas clínicas en el tracto gastrointestina l si se compara con el uso de 89-91 indometacina .tes del DAP-HS. 4. el tiempo de ventilació n mecánica . Crecimiento y perímetro cefálico con exposición prolongada al DAP-HS No existe en la actualida d una respuesta definitiva . Al esta r elevado el catabolismo y el consumo de oxígen o con DAPHS.

debido al ries.39 . El grupo de consenso de forma uniforme recomiend a que cuando existan limitaciones par a nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente .34 . En un estudio de recién nacidos de menos de 28 semanas de gestación .rímetro cefálico. Como se ha mencionado 30. 14. entre otras cosas. se observ a una diferencia significativa en estas variables de importancia clínica. los resultados demuestran que el DAP-HS de más de 3 semanas de duración se asocia . La exposició n prologa. y con mal estado nutricional. El volumen de nutrición enteral de al menos 150 ml/kg/día es alcanzado más tardíamente en recién nacidos afectados con exposición prolongada-persistente al DAP-HS El DAP. .da lleva a los médicos a no alimentar por vía enteral o a aumentar muy lentamente los volúmenes. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable crecimiento y el neurodesarroll o del prematur o21. Con este último.go aumentad o de insuficienci a cardíaca .cuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces más frecuente en los recién nacidos con DAP-PP. en los resultados mencionados 7.renteral. con alteracione s del crecimiento ponderal y del pe.34. hay más días de in.fusión venosa y de nutrición parenteral cuanto más perdura el DAP. la osteopeni a es ocho veces más fre. que aún no han sido bien estudiados . alimentación parenteral y DAP-HS El DAP-HS se asocia con un aumento del consum o me.tabólico y con el riesgo de ECN. El aporte pro.Golombek SG et al. Alteraciones metabólicasnutricionales y exposición prolongada al DAP-HS Este tema no ha sido estudiado con detalle en ningún estudio aleatorizad o de los que se dispone pero . ECN y riesgo de muerte cuatr o veces mayor en prematuros con DAP-HS.teico y calórico se realiza entonce s mediante nutrición pa.sarrollo del recién nacido lo antes posible. 13. es un factor de riesgo para la intoleranci a alimentaria . 12. especialment e cuando coexiste con sepsis . el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentación y el establecimiento de “alimentación completa” fue mayor en los recié n nacidos con sepsis y en los recién nacidos con DAP30. Aportes intravenosos. que puede asociarse con efectos adverso s potenciale s a largo plazo.les ni parenterale s y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuad a nutrición enteral que no repercuta en el de. Si esto se hace en forma prolongad a lle.va a un insuficiente aporte calórico y a défici t nutricional.de ocasiona r consecuencia s negativas a largo plazo. En un estudio reciente realizado en dos centros de dos paí. Además de la mal nutrición y del inadecuad o crecimiento del perímetro cefálico. en la práctic a clínica en general se restringen los volúme.19.ses diferentes 34. lo que pue.98-101 . no deb e abusarse de los volúmene s entera.nes alimentarios .38. que puede afectar el crecimiento del recién nacido.

El objetivo principal de la ma.15. incluyendo costes y disponibilidad local o regional. Uno incluyó nueve estudios clíni. y los riesgos de desarrollar un DAP-PP.82. Según la enfermedad subyacent e y la edad gestacional .99-101 que valoraron principalment e los efectos hemodinámi. mientra s que con tratamiento tardío el éxito se encuentr a comprendido entre un 50 y un 66 %.85.dos los aspectos estudiados en el consenso . las complicacione s y la evolución clíni. la tasa de reapertura tras el tratamien.nas y del 10 % con 29 semanas o más. En todos los casos. Cuando se inicia el tratamiento a los 3.bral y planeand o estudios clínico s para evaluar las ventajas gastrointestinale s y/o renales . Otros efectos valorados de forma secundari a fueron la mortalidad.104 .mos dos metaanálisis. la condición respirato.ria y el tamaño del recié n nacido 102 .dono s en bibliografía publicad a hasta el momento (tabla 4). En términos generales . debemos sa.yoría de los estudios fue evaluar la tasa de cierr e ductal tras el tratamiento farmacológico recibido con indome.teriores más dos trabajo s más). el diagnóstico de DAP se realizó mediante ecocardiografía .lizada.maron sobre el cierre del DAP. Como base de referencia para esta comparació n utiliza. según la edad gestacional .99-101.81.to farmacológico . cuál es la significación hemodinámic a y sus consecuencia s potenciales .ca.ber “quién” es el recié n nacido. Los 11 ensayo s realizado s entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaanálisis se exponen en las citas bi.84. Las tasas de cierre del DAP se comunicaron después de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacin a y los principale s resultados se exponen a continuación 78. 15A.5 días el éxito es much o mayor .rios factores.tacina frente a ibuprofeno .28. excepto en 4 estudios 28. En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos fármacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basán. Fracaso del cierre del DAP después de administ rar ibuprofeno o indometacina . con un total de 648 pa.cientes78. Algunos grupos están evaluand o los efectos sobre la hemodinámic a cere. la necesida d de li. con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 días de vida hasta en un 90 % de los casos. Tratamiento médico-farmacológic o del DAP La decisión clínica de tratar el DAP debe ser individua. Es decir.1 ± 0. el fracaso puede ser de alrededor del 30 % con una eda d gestaciona l inferior a las 28 sema. ¿Qué fármaco debe usarse? ¿Es preferible la indometacin a o el ibuprofeno? La “preferencia” debería establecers e tras evalua r to.cos de las dos intervencione s y secundariament e infor. entre ellos la eda d posnatal del inicio del tratamiento médico.gadura quirú rgica .103.bliográficas 7.cos aleatorizado s con un total de 566 pacientes 37 y otro incluyó 11 estudios clínicos aleatorizados (los nueve an. El fracaso del cierr e depend e de va.

clo es de sólo el 30-40 %.ción con el uso profiláctico.31) 1. 138).84.103. Eficacia de ibuprofeno/indometacin a de acuerdo con la edad gestacional. Así. Comparación entre ibuprofeno e indometacina* Resultado Número Porcentaj e de Dife rencias indometacin ibup rofen a o Porcentaj e de (IC 95 %) RR de ibup rofen o Mortalidad en el hospital Mortalidad neonatal Reapertura del DAP Necesidad de cierre quirú rgico HIV todas y grados III-IV Leucomalaci a periventricular Enterocolitis necrosante Días para alimentació n completa Oliguria Retinopatía de la prematuridad DBP (28 días y 36 semanas) Duración de la asistenci a ventilatoria Días con oxígen o suplementario hospitalización Duración de la Fracaso del cierre con 3 dosis 325 148 84 2-7 1-2 211 1-7 6 1-2 21 − 13 1422 2331 73 211 0. 15B.52 días (−9.83) 0. que cuando se comienza entre 7 y 14 días o más tarde.99-101.82.14 (−1.15 (0. Ningún estudio individua l encontró diferencia s estadísticament e significa.85.84.96.27-1. 0. 82. 78.77) 0. En resumen.85. 102-104. Esta tabla se basa en un artículo reciente78 y en la extensa bibliografía 7.74-1. tampoco hubo diferencia s en el metaanálisi s (RR típico 0. Todos los estudios metaanálisis 7.14 días (−5.32) 1. lo que se expondrá posterio rmente .30 días (−4. 100.86 (0.31 a −1. 84.41-3.50 a −3.17 (0.dios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de .28. la mayoría de los estu. HIV: hemorragi a intraventricular . cuant o menores son el peso al nacer y la edad gestaciona l más elevada es la incidenci a de DAP105-108.60 (0. Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la tabla 4.57) 1. En rela. NNT: número necesari o de paciente s a tratar.39-1.19 . y en 12 ensayo s clínicos (referencia s bibliográfica s 7. 31.43) DM − 3. IC: intervalo de confianza . La tasa de fracaso y/o de reapertura oscil a alrededor del 25-30 % y es mayor con una eda d gestaciona l inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1.53-2.10 (0.28. el peso al nacer y la edad posnatal Como se ha descrito anterio rmente .Golombek SG et al. DMP: ??. del (n = 648) La tasa de cirugía varió entre el 2 y el 12 % en este metaanálisis.70) 1. RR: riesgo relativo.69) 1.cho meno s frecuentement e que la indometacina .22) No No No No No No No No Sí (NNT: 8) No No No No No No 1-2 412 2- 563 285 386 473 386 334 103 238 325 238 238 492 10 11 0-2 22 − 23 1217 1735 65 *Para las fuentes de datos.77-2.51-2. Basado en cuatro metaánalisi s (referencia s bibliográfica s 37.72 (0. DAP: ductus arterioso persistente . 287).81. 99.104 . 81. DBP: displasi a broncopulmonar .68) 1. Por otro lado.000 g.51) 0.82. la única diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mu.10) DMP 1.17 (0.28 (0.tivas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno . Este hallazgo no se ha documentad o con el ibuprofeno.44–1.47) 0.31) 1.99-101.10-0.14 a −11. 91.90 (0. cuando el fracaso puede ser de hasta el 66 %7.104 comunicaro n este resultado. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable TABLA 4.67-1.53-2.23 (0. véase el texto.26). la indometacin a disminuy e la HIV.72) DMP 3.06 (0. IC 95 %.103. el éxito de una segunda serie o ci.87 a −2.67-1.81.

la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación.tica y en las concentracione s séricas máximas del ibupro. la efectividad de los inhibidores de la ciclooxige.nasa disminuy e de forma importante.feno apoyan que es más beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 días de vida111. cuando la eda d posconcepcional/gestaciona l es de más de 33-34 se. Se ha comunicado hast a un 80 % de efectividad entre 27 y 29 semanas. En general . El estudio no es concluyente y no podemos hace r recomendacione s al respecto. La variabilidad en la farmacociné. ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2 (PGE2) disminuy e a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal. La recomendació n de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos fármaco s estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS. ya que esto aumenta las posibili- . Se ha realizado un estudio112 con el objetivo de establece r la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales . Los datos demuestran que si el tratamiento se inici a precozment e en la vida posnatal (días 2 y 4 de vida) . con una mayor incidenci a de fracaso a menor eda d gestacional 109 . ya que no se dispon e de la mayoría de los datos requeri.dos.manas.lógico7. A la vez. es mayor la efectividad para lograr el cierr e ductal y para prevenir la insuficienci a cardíaca y el deterioro clínico110. cuanto más inmaduro es el recién nacido más difícil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmaco. Si está presente se recomiend a tratarlo entre los 2 y los 5 días de vida.

05 mg en 0. Se han comunicado tres casos de hipertensión pulmo. En Europa es Pedea ® (concentración de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml).9 % o agua destilada) . y en un recién nacido (mg/kg) de vida 48 h de vida 7 días de vida 48 h Primera dosis 0.2 . Las dosis del fármaco se exponen en la tabla 5. si bien la posibilidad de respuesta es muy baja.nente debe ser descartado . En Argentina. asociado a dextropropoxifeno . durante por lo menos 90 min. dobutamina . uno sostiene que 30 min es un tiempo suficiente y otro que la indometacin a debe ser administrad a en 1 h. El ibuprofeno desplaza la unión de la bilirrubina con la albúmina. En relación con recién nacidos de mayor eda d ges. el fármaco se comer. amikacin a y gentamici- preté rmino a TABLA 5.cializa como Supragesic ® (Laboratorios Beta) intravenoso. esta infu. Es compa. Esto demostró los riesgos de adaptar formas farmacéutica s de adultos para el uso neonatal. Si se utilizan 2 ml para diluir. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable dades de éxito y disminuy e la posibilida d de requeri r ci. En Brasil se importa Indocid® de EE. Dosis de indometacina intravenosa* Dosis Menos de de Más de Más El ibuprofeno administrado por vía intravenos a (no oral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (ta. la marca comercializad a es Neoprofe n® (concentració n de 10 mg/ml y se presenta en frasco ampolla de 2 ml). En El Salvador se dispone sólo de cápsula s Indocid de Merck de 50 mg. Indometacina Dosis y velocidad de infusión na114-122 y es incompatibl e con aminoácidos . En EE. En Canadá no está disponible .bonato de sodio 123 .do en recomendar un tiempo de administración mínimo de 30 min y hasta de 1 h. Los estudios publicado s de efectividad y farmacocinétic a de INDO oral están realiza.2 0. La preparación diluida debe ser administrad a inmediatament e y el rema. insulina .rugía.1 ml). Preparación de la indometacina . Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclo oxigenasa En Iberoamérica es fundamenta l conocer el coste y la disponibilida d de la indometacin a y del ibuprofeno . dopamina y gentamicina .nal es de 1 mg/2 ml (0. y Bélgica. un estudio124 refirió que la concentración de iondometacin a alcanzad a tras dos dilucione s estándar del producto argentino no se correlacionab a con la dosis real indicada .bla 4).1 ml). La indometacin a puede pro.sión y el bolo producen disminució n del flujo sanguíneo cerebral (FSC). por vía oral.longar la vida media de la amikacina. La forma L-lisina puede pro. La mayorí a de expertos está de acuer.nar grave tras la administració n profiláctica de ibuprofeno (en las primeras 6 h de vida) con la fórmul a preparada con trometanol 130 . Indometacin a Ibuprofeno de indometacina. 1 mg en 0. Si bien el laborato. Dos miembros discrepan.luyente (solución estéril de cloruro sódico al 0.tacional (> 3233 semanas ) o posnatal (> 14-21 días) el grupo considera que. la concentració n es de 1 mg/ml (0. cloruro potásico y bicar.dos en países donde la disponibilida d de la forma EV no existe o es inconstante 125-129 . La dosis se expone en la tabla 6. 16.Golombek SG et al. los problemas potenciale s de la vía oral y los riesgos de usar preparados “similares” o no aprobados o no estudiados. cada centro deb e individualiza r en esos ca.rio recomiend a su administració n en 30 min113.UU.tible con furosemida .longar la vida media de digoxina . la concentració n fi.sos según el cuadro clínico y las posibilidade s quirú rgicas locales. En Argentina.UU. gluconato cálcico. Con trometanol se han descrito alguno s casos de hipertensión pulmonar asociad a130 . Requiere dilucione s en solució n fisiológica para alcanzar concentracione s de 10 mg/ml. Si se utiliza 1 ml de di. Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo.

ibuprofe.profeno oral y el intravenoso . No se usa en este país el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP.1 0. con concentracione s que varían entre 20 y 200 mg/ml.124. Podría parecer que la forma con lisina sería más segura.0. sólo exist e la pre.2 0. cada 12 h.maño han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una efica.20 Segunda dosis Tercera dosis 0. pero existen más de 20 presentaciones de ibuprofeno oral. Ocho estudios (cinco no aleatorizados) 126128.25 quien se le administró la fórmula con Llisina131 .no parenteral. cada 24 h.135 coinciden en la efectividad similar del ibu.250 g con ibuprofen o oral.2 0. constituye n un curs o complet o de indometacina (referencia s en el texto). Un informe 136 comunica la perforación intestinal en dos recién nacido s pretérmino de menos de 30 semanas y 1.sentación oral de este fármaco.134. constituye n un curs o complet o de ibuprofeno (referencia s en el texto). Sin embargo. En El Salvador. debido al escaso número de paciente s estudiados . En Brasil no se comercializ a el *Tres dosis en total.25 0. los estudio s carecen de rigor.cia similar a la de la indometacina 33. . TABLA 6.1 0. Dosis de ibuprofeno intravenoso* Ibup rofeno Primera dosis (mg/kg) Segunda dosis (mg/kg) Tercera dosis (mg/kg) 10 5 5 *Tres dosis en total. Ibuprofeno oral. Estudios de pequeñ o ta.130-134 .

Finalmente.dicos no utiliza estos medicamentos 88.tensión pulmonar grav e en los recién nacidos tratados.89. Con el desacuer.quetaria . si la repercusió n renal del DAP ha sido significati. en uniformidad. Sin embar.senso tampoco pued e recomendar fármacos conocidos. y usen el más efectivo.138 . En casos de ECN. no se re. donde es transformado en el metabolito sulfito activo.25mg/kg 101 . 17.99.5 mg/dl son contraindicaciones. es decir. aunqu e existe n estudios con intervalos cada 24 h28.comienda el uso de indometacin a por vía oral.750 g). Según la situación clínica. oligoanuri a grav e y creatinina superior a 2. Otros fármacos similares excipiente s agregado s a fár.do de sólo uno de los miembros del consenso. Este con. este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno.1 mg/kg100 y un estudio con dosis de 0. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno 140-14 2 y cierr e del ductus precoz con hiper. puede optarse por transfundi r plaqueta s al administrar el tratamiento. No se conoce su utilidad en recién nacidos. El sulindaco oral139 parece ser eficaz en el cierr e del DAP con menos efectos renales (número de pacientes 16.maco s estudiados pueden ocasionar más efectos adversos qu e beneficios . debe n administrars e los fármacos y preparado s por la vía intravenosa que hayan sido bien es. Tratamiento: edad de inicio y repetición de ciclos terapéuticos Las dosis e intervalos más referidos para la indometaci. todos con peso > 1.ción para la administració n de estos fármacos. La evi.137. La plaquetopeni a inferior a 25.tudiados y aprobados específicament e para el tratamiento del DAP en recién nacidos pretérmino.000 es otra contraindicación. Recomendacione s del consenso La recomendació n es que en cada región de cad a país los médicos conozcan con detalle el fármac o que debe utilizarse por vía intravenosa . la mayoría de los mé.va el ibuprofeno puede ser una elección de menor riesgo.denci a de hemorragi a activa es también una contraindica. Requiere ser metabolizad o en el hígado.na se exponen en la tabla 5. Los fármacos no estudiado s o las sales y .Golombek SG et al. no se ha demostrado empeore n la gravedad de una HIV preexistente .91. El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendad o en est e momento por este grupo de consenso SIBEN (salv o con una abstención) . Un solo estudio con una dosis de 0. mejor preparad o y con menor posibilida d de error en su pre. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno.20. pero con sales y excipiente s no estudiados . Quizá.paración.go. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable Contraindicacione s para el uso de indometacina o ibuprofeno La presencia de insuficienci a renal. ya que esto s fármacos inhiben la función pla. ya que la evidenci a es escasa o nula.

sis145.puesta individua l evidenciad a por ecocardiograma 148 .tudios con 2. el séptimo día de edad posnatal.na profiláctica podría incrementar en 1. al igual que la ne. además de reducir en un 35 % la presencia de hemorragi a pulmonar grave. Se ha usado vigilancia ecocar. dirigido al tratamiento presintomático . Además .154 .ministración de menos dosis de indometacin a que las mencionada s en la tabla 5. Las dosis del ibuprofeno se exponen la tabla 6100. ¿Cuán do tratar? terapéutic o completo: profiláctica. el análisis de los autores de estos trabajos reveló que la in. Una revisión de la colaboració n Cochrane138 sobre 19 es. esto requiere de nuevas tecnología s y disponi.to.rar los 30-60 min parece limitar algunos de los efectos ne. lo que dificulta la pérdida de pes o esperad a al finalizar la primera semana de vida 153. por lo menos. Por tan.872 recié n nacidos tratados con indometaci. El ductus está a menudo cerrado cuando se admi.nistra la segunda dosis145. Supe.cesidad de su tratamiento quirú rgico. Indometacin a Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendación universal . Pese a que el DAP se encuentra implicado en la pato. En general hay cuatr o aproximaciones .104 . aparentement e la indometaci.gativos en el flujo orgánico sanguíneo 143.dometacin a profiláctica incrementa la necesida d de admi. dependiend o de la res. y disminuye los volúmene s urinarios en los primeros 4 días de vida.na durante menos de 24 h demuestra que la incidenci a de DAP se reduc e muy significativamente . puede ser posible administrar tratamientos má s cortos o de menos dosis.144 . lo que no es fácil de lograr. este grupo de consenso no puede recomendar la ad. pero no DBP.052.diográfica .5 veces (IC. Si se dispone de una amplia vigilancia ecocar.15) el riesgo de desarrollar DBP 153. pero puede medirse durante 2 h despué s de la primera do. Sin embargo.Cada dosis debe administrars e en infusión lenta .geni a y se asocia con DBP. La administració n profiláctica de indometacin a (< 6-24 h de vida) es útil para disminuir la HIV149-152 y reduce la incidenci a de DAP. SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el diámetro Tratamiento precoz. El inmediato efecto constrictor de la indometacin a es variable. siempre usando las tres dosis de un curso Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP “comienza” a ser sintomático o es aún clínicament e asintomático .147.diográfica para limitar la duración del tratamiento con indometacin a sin efectos adversos en las tasas de cierre146.154 .nistrar oxígeno adicional a partir del tercer día hasta. 1. Evans sugier e realizar un ecocardiograma (ECO) en las primeras 6 h de vida a todo recién nacido de menos de 28 semanas y de 28-30 semanas con facto.bilidad de expertos.res de riesg o (como ausencia de corticoides prenatales. .

Este grupo de consenso se inclina por el tratamient o pre. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable del DAP es mayor de 2. Si se inicia entre los días 2 y 5 hay más con alteraciones hemo. no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituale s y los prolongados. podría ser convenient e consi. da como resultad o meno s DAP. pero es utilizado como un “último recurso” antes de la cirugía en algunos pocos caso s en algunos centros en niños sin contraindicaciones. Quizás en unidade s que no tengan acceso a la cirugía y que no puedan trasladar a los niños que la requieran .dinámicas .bre las potenciale s ventajas de la indometacin a profiláctica para tratar la HIV. Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuad o por la baja probabili. ¿En quién puede recomendars e o utilizarse un curso “prolongado”? ¿Cuáles son las dosis para el denominado “curso prolongado”? ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? éxito tera.Golombek SG et al. Como se menciona en este artículo. Sólo debe administrarse un segundo ciclo terapéutico si el ductus sigue abierto.derar el uso profiláctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidenci a de DAP y DAPPP (no se trata aquí so. sin espera r una sintomatologí a florida.0 mm. lo que se expondrá posterio rmente).terioro clínico 110 . es sintomático y no existe n contraindicaciones .dad de éxito. Una aproximación adecuad a podría ser repetir un segund o ciclo de tres dosis de indometacin a o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer cicl o (no se produce el cierre del DAP) o en el de “reapertura” del ductus unos días después de habers e documentad o su cierre.coz del DAP y no puede recomendar el uso profiláctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenas a para disminuir el DAP.péutico. se deberá recurrir a la cirugía. ya que esto podría exponer a muchos recién nacidos a fármacos no necesarios .muestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 días de vida o iniciar tratamient o inmediatament e a los pri. ¿Cuándo administrar otros ciclos si el prime ro fracasa? ¿Cuándo administrar la primera dosis del segund o curso? ¿Se usa o no un tercer curso? En relación con la indometacina. y se previenen la insuficiencia cardíaca y el de. en relación con la eficacia (cierre del ductus. Tratamiento tardío. Si hay contraindicacione s clínica s para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintomático . Enfoque terapéutico con signos clínicos claros presentes. Lamentablement e no existe información basada en la evidencia para responder a estas preguntas. los resultados de más de 7 ensayos clínicos de. menos cirugía.meros signos. Varios estudios155 demuestran que hay más persistenci a del DAP (56-60 %) cuanto más tardío es el inicio del tratamiento médico. menos DAP-PP y la inexistenci a de diferencia s en DBP y ECN102.

y tasas de fracaso más frecuentement e comunciadas .rocolitis y de alteraciones en la función renal (oliguria e incremento de creatinina) 156 . hace ya algunos años se comunicó que administrar dosis algo más bajas qu e las habituales utilizadas durante más tiempo (0.rante 5-7 días) podría ser efectivo en recién nacidos que no hubiese n respondid o a un ciclo habitual de indometacina 107. cercana al 30 %. Las tasas altas son del 43-45 % y hasta del 50 % en recién nacidos remitido s para su tratamiento 12. en muy poco s trabajos. y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacin a en recié n nacidos de menos de 1. del 21 %175. de la edad posnatal al iniciar el tratamiento.88. Por tanto.102.159.5 % con dosis alta de indometacina 164 . La necesidad de la cirugía es variable.158. Los datos publicado s varían entre un 10 y un 56 %157.so de sólo un 1.lica y su potencial para causar lesiones hepáticas graves con concentracione s plasmática s elevadas .rieron ligadur a quirú rgica 19 . este fármaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anterio rmente. de la dosi s usada .156 . pude parecer que el curso prolongad o se asocia con una mayor incidenci a de ente. En el caso del ibuprofeno.138.fieren tasas de fracas o en el cierre del DAP con tratamien. Tasa de “no respuesta al tratamiento médico” La tasa de ausencia de respuesta al tratamient o médico es muy variable en la bibliografía .20. del intervalo y del número de series o ciclo s (uno o dos o más series) 102.cionado con el tratamiento “más prolongado” .108.160 . Los datos individuale s de cada trabajo re. También se realizará ci. Una preo. y admi. No existe n datos definitivos en la bibliografía para recomenda r una pauta o un esquema terapéutic o para el uso de indometacin a en for.157.1 mg/kg cada 24 h du.pendiendo del fármaco utilizado. 19.156 .to médico que varían entre tasas Un porcentaje variable de recién nacidos no responde y se les realiza una intervenció n quirú rgica para cerrar el DAP.reapertura o necesida d de nuevo tratamiento o ciru.gía)154.35.112. Se debe indicar cirugía tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento médico. un estudio en el que el 56 % de los recién nacidos de menos de 28 semanas de eda d gestaciona l no tuvieron respuesta a un segundo ciclo terapéutic o con indometacin a y requi. bajas (10-13 %). Citamos tres estudios de interés: un estudio con una tasa de fraca.90.000 g fue del 30 %.cupación en niños y en recién nacidos es su vía metabó.rugí a cuando existan contraindicacione s para el trata- .nistrando dos series de indometacina .112. entre el 21 y el 34 %.59. Por otro lado.ma “prolongada” 102.160174 . según todos los datos comentado s anterio rment e (8-14 %). Cirugía del DAP-HS ¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente? 18. Sin embargo. no existe ningún dato rela. de.

algunos auto.59.170. es proceder a la ci.169. En un estudio retrospectivo de 931 recién nacido s de menos de 1.res han considerad o la realizació n de cirugí a en recién nacidos de muy bajo peso al nacer qu e presentan un DAP de gran tamaño.dico. y la mortalidad fue 13 % en el grupo tratado con indometacin a y del 24 % en el quirúrgico.169.nar y disminución del crecimiento alveolar.164.gue siendo HS. se ve incrementad o el riesgo para de presentació n de la ROP grave y de problemas neurosensoriale s en recién nacidos de muy bajo peso51. deterior o de la función pulmo.163. con cortocircuit o de izquierda a derecha muy significativ o y grave alteración hemodiná.171. con dos integrante s en desacuerdo . La recomendació n de este consenso. Cuando hay DAPHS.110. Asimismo. . Además. Sin embargo. no se sabe qué les hu.177. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable miento médico del DAP-HS. con mayor riesgo de DBP y mayor 35. en comparació n con el grupo de tratamiento médico que no requiere cirugía.176 asistencia respiratoria mecánic a (ARM)/CPAP/oxígeno .mica y respiratoria por evaluació n clínica y de la ecocardiografía 12. y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestación 35 .rugía sin mayore s demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento médico y cuando han fracasado dos (o hast a tres) series terapéutica s (cursos o ciclos) y el DAP si.cer a semana de vida se consigue someter al paciente a menos días de apoyo ventilatorio. present a una mayor necesida d de ventilación prolongada .155.35.biese pasado a esos recién nacidos si no se hubies e cerra.157.der a la ligadura quirúrgica sin habe r intentado antes el tratamiento médico.102. Alguna s publicaciones refieren que después de 3 semanas de exposición a un DAP pueden producirse insuficienci a cardíaca congestiva.51.canzar la alimentació n oral total.90. Riesgos de esperar más de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quirúrgicamente después de 3 semanas si el recién nacido recibe No se han realizado estudios controlados al respect o y no se sabe si alguna vez los habrá. La bibliografía demuestra que el grup o tra.geno y una mayor incidencia de DBP32.119. No es fácil diferenciar si esto sucede a causa de la cirugía o por el tiempo de exposición al DAP-HS o a un DAPPP.20. hipertensió n pulmonar. 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quirúrgica primaria165.do el DAP de forma quirú rgica . En mandrile s prematuros la cirugía del DAP produce efectos perjudiciales sobre la función pulmonar y el crecimient o pulmonar 54. salvo en casos de ECN o de contraindicacione s absolutas 12. a menos días para al.159161.tado con ligadura quirúrgica después del tratamiento mé. para evitar así un DAP-PP. Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importante s en diversos aspectos para el recié n nacido. realizand o la cirugía antes de la ter. mayores concentracione s de oxí. Obviamente.Golombek SG et al.112.500 g. lo mejor es no realizar ningun a operación en el recién nacido y no se encuentra n ventajas en proce.176 mortalidad .

pero la ex.187. Por esta razón. Algunos estudios demuestran que la toracoscopí a videoasistida (Video-assisted th ra o cic su rg ry e ) cerrando el DAP con clips o con “clamps” es tan eficaz y más segura que la toracotomía convencional. las complicacione s son raras y la mortalida d operatoria se asocia generalment e con otras complicacione s de la pre. como así también un mayor ries. Para la mayoría de los autores.159. Sea por toracoscopi a o por toracotomía.copia Existe un amplio rango de complicacione s causadas por la cirugía del DAP descritas en la bibliografía (ta. y la dislocació n de los tubos endotraqueales .po que intervien junto con el anestesista .da que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quirú rgicamente .178184 . ej.36..bla 7). .perienci a en recién nacidos de muy bajo peso es limitada.ciadas con la cirugía del DAP se describe n en la ta.cidenci a de hemorragia s intraoperatoria s es inferior fren. salvo dos integrantes . alta frecuencia) 35. Morbilidad asociada con la cirugía del DAP Tanto la morbilidad como las complicacione s aso.39. La principa l desventaja de la sala de operaciones es el traslad o neonatal. La toracos. Esta técnica produc e menor tiempo operatorio y menos mor. La in. si se compara con la ligadura clásica 185-190 . problemas con las vías centrales o los tubos de drenaje pleural.go de hipotermia.ciones postoperatorias 199 .bilidad. la aplicació n de clips es utilizada con éxito desde hace varios años.maturidad39. Esta técnica puede ser usada en ductus de tamaño menor a 9 mm. en la que es del 3 al 5 %182 .180. Incidencia de las complicacione s de la cirugía La unidad de cuidados intensivos neonatale s (UCIN) es un buen escenario para realizar la cirugía del DAP en recién nacidos inestable s y de muy bajo peso al nacer.ciones.157. recomien. Otra ventaja potencial de la cirugí a en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equi. este grupo de consenso.199.te a la ligadura clásica 187 .202-207 .186. La incidenci a de ductus residual con la aplicació n de clips es del 0 %187 frente a la ligadu.201.182. tras realizar una extensa revisión de la bibliografía 12.197 .194. se han referido un 26 % de complicacione s intraoperatoria s y un 57 % de complicaciones postoperatorias 198 . lo que contrasta con un 5 % de complicacione s intraoperatoria s y un 6 % de complica.bla 7.ra clásica.¿Dónde y cómo realizar la técnic a quirúrgica? ¿En la unidad o en el quirófano? ¿Utilizar clip o ligadura? ¿Toracoscopia o toracotomía? puede ser una buena técnica de uso universal en el futuro 174.165. Citando algunos ejemplos. 198. el control de la oxigenoterapi a y la posibilida d de utilizar técnicas no convencionale s de asistenci a respiratoria mecánica (ARM) (p. Se obtienen mejores resultados con la cirugía en la UCIN. sin aumentar los riesgos de infección o de otras complica.200.191-19 5 con un menor coste 196.

es no tene r que recurrir a la cirugía del DAP. Esto se debería a la baja distribución del flujo sanguíneo por baja presión diastólica y vasoconstricción . 12. Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN210. 289. si se analiza adecuadamente la bibliografía actual. o si el DAP tiende a aumentar el riesg o de ECN.7 2-2. que disminuyen el flujo sanguíneo mesentérico 55. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 7.8 y hasta 8. no se demuestr a que la indometacin a utilizada como se recomiend a aumente el riesgo de ECN.Golombek SG et al.209.cativo de forma persistente y prolongada. Complicaciones de la cirugía del DAP Complicació n Porcentaje Sangrados o hemorragia s 10 intraoperatorios Fugas de aire Neumotoráx (4-6) Quilotóra x Atelectasia Infección Infección de la herida Desgarro ductal Mortalidad Hipertensió n Lesión nervios a con parálisi s (3-5) de cuerda s vocales 1. obviamente .4-3 1 7. 202-207. hasta que exista el fármaco ideal.cional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clíni. ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento Es objeto de debate si existe una asociación del DAP con ECN. . Asimismo.4<5 y 6 1 y hasta 13 1. Los estudios Por tanto.co o quirú rgico) . Alrededor de 70 % de los prematuro s de 28 semanas de edad gesta. parece más perjudicial o de riesg o que la cirugía no realizarla y permitir que exista un DAP hemodinámic a y clínicament e signifi. 288. este consenso llega a la conclusión de que lo mejor.8 1-1. deben maximizars e las prácticas que disminuyen la incidenci a de DAP y las que aumentan las probabilidade s de respuesta al tratamiento médico. A la vez. Para ello. Los estudios epidemiológico s sugieren que sí la hay208. hay polémica sobre si la ECN se relaciona con la administració n de inhibidores de la ciclooxigenasa. hasta que exista un fármaco que posea un 100 % de efectivida d y un riesgo mínimo o nulo.5 0-10 2 0.8 Hipotensión transitoria por inducció n Frecuente anestésic a hipoxia pasajer a y o atelectasi a del pulmón izquierdo Requerimient o de vasopresore s 32 por hipotensión Ligadura de arteria pulmona r izquierd a Informes de casos Recanalizació n del ductus o fracaso Informes de casos de la ligadur a convencional Basado en las referencia s citadas en el texto: 12. por unanimidad . Sin embargo.211 . 20.

En relación con las “perforaciones intestinale s aisla.ción de indometacina . tabla 4). explicaría la elevada incidenci a de HIV (57.epidemiológico s realizado s en miles de recié n nacidos prematuros no han encontrado esta 208. Además. el tratamiento prolongad o con la indometacin a aumenta el riesgo de ECN 112 y el uso de indometacin a asociado con hidrocortison a también in.153 . no existen evidencias de que sea diferente a la indome. Finalmente. pero sí la asociación de ECN con DAP y no con la administra.5 %) en recién nacido s con . se estima que no se produce un aumento significativo de su incidenci a en 88 relación con el DAP . el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestina l210 . a diferencia de lo que sucede con la indometacina. Por otro lado.das” (sin ECN).89. La circulación cerebral en el recié n nacido pretérmino es un sistema de baj a resistencia . pero esto aún no ha sido demostrado de for.mento de la frecuencia en ningun o de los estudios con tratamiento controlado con placebo .tacin a en cuanto a la ECN (v. Muchos investigado.ción entre perforación aislada e indometacin a210.lectivo de la ciclooxigenasa . pero no se observ ó un au. al no ser un inhibido r se. anterio rmente). En algunos estudios .te el uso de indometacina . el estudio prospectivo aleatorizad o controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra que la incidenci a de ECN no es mayor en el grupo trata. por otro lado.209 asociación . DAP. 21. tratamiento médico y sistema nervioso central La gravedad de complicacione s como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlación positiva con el retraso mental214. no existen evidencia s para que se use la furosemida conjuntament e con la indometacina 210 .dencia de “perforació n aislada” con el uso de 160 ibuprofeno profiláctico . Se han descritos casos de “perforación aislada” duran. El ibuprofeno . Esto. Lo que sí se ha demostrado es que el ibu.profeno no aumenta la ECN ni la perforació n aislada33. lleva a un meno r compro. incluso en la base de datos Cochrane.miso vascular y no reduce el flujo mesentérico. y esta práctica produce mayore s riesgos (v. no existen descripcione s de una mayor incidenci a de ECN o de perforació n aislada cuando se usan otros fármacos asociados con el ibupro. conjuntament e con la deficiente autorregulación cerebral propia del niño pretérmino. Sin embargo. Se cree que podría ser mejor.ma clara213 .res creen que se necesita n más estudios controlados con placebo y aleatorizado s para que se confirme la asocia.21 2 (los esteroides sí podrían estar asociados con perforació n ais.lada).do 96.91. en el cual el flujo sanguíne o diastólico es un component e importante. Como se ha mencionado anterio rmente . como se ha mencionado.feno.crementa el riesgo de ECN103. tampoco se detectó un aumento de la inci. Más importante aún.

95 (IC.to del flujo sanguíne o cerebral (FSC).cativa entr e bajo flujo y resultados adversos como muer. lo que no se ha encontrado en los metaanálisis que evalúan el uso precoz (presintomático ) de indometacina220 o el uso profiláctico de ibuprofeno 160 .te. Se analizan a continuació n éstos y otros aspectos. El DAP se asoció estadísticamente con la presencia o con la exten. En ensayos clínicos aleatorizado s sobr e el uso profilác. Estos efecto s beneficioso s con el uso profi. En un estudio 221 .tico de indometacin a se describe una disminución de la incidenci a de DAP (sintomático o asintomático ) y de HIV138.sión de la HIV en algunos estudios 216. la probabili. coincidió con la aparición de HIV tardía.64) 218 y cuatro veces más riesgo de muerte (IC. Efectos del DAP-HS y/o del DAPPP sobre el cerebro Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulación cerebral por medio de ecografía Doppler Diferentes estudios han evaluado la repercusió n del DAP-HS clínicament e “silencioso” en el desarroll o o ex. Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusión cerebral. pero no en otros 217.jo a la vena cava superior (VCS) como indicado r indirec.217.219. Entre otros problemas descritos con pre.219. Estu. lo que apoyarí a la teoría de la isquemia-repe rfusió n en la etiopatogeni a de la HIV. independient e de su efecto sobre el DAP. y por cada incremento del flujo de 10 ml/kg/min.Golombek SG et al. la normalización del flu.216.222 . 1.221 . ECN y alteracione s del neurodesarroll o a los 3 años de vida 32.160.219-222 .3420.yen el desarrollo de hemorragi a cerebela r.51 )168 . HIV.217.tensión de HIV o leucomalaci a periventricula r (LPV) en el cerebro del niño prematur o138.222 .160.216. 2.lante141. con una relación signifi.sencia de DAP con repercusión hemodinámica se inclu.222 .220.12-14. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable DAP-HS215-217. El bajo flujo de la VCS en las primeras 24 h de vida se asoció con discapacidad.láctico de indometacin a se abordan con detalle más ade.dad de muerte o discapacida d se reduce n en un 28 %223.dios observacionale s también apoyan la asociación entre DAP y lesió n isquémica 217. con más riesgo de retraso mental: 6. .

224. Además.pler 107. sin embargo. con los cambios en el component e diastólico de la presión arterial sisté.tro ductal ni en el flujo a la VCS. por NIRS (por sus siglas en inglés: Near Infr a Re d Spect roscopy )144.bios sustanciales en la hemodinámica cerebral de forma inmediata a aquélla .bral de oxígeno 240 . Un estudio ha puesto de manifiesto una relación inversa en. Aunqu e son cerebra l113.113. Parec e que el efecto de la indometacina sobre la reducció n de la perfusión cerebral podría ser más precoz en el bolo que en la infusión lenta114.229-236 .bría diferencia s significativa s entre una infusión de 30 o de 60 min 242 .ción cerebral del feto243.rencial de la administració n en bolo frente a la infusión lenta 107. Administrand o cada do. no lo son en cuanto al efecto dife.230 . manteniéndos e intacta la tasa metabólic a cere.tica 247.cordantes en todos los estudios. no se observó disminución alguna de la activida d eléctrica cortical 228 . principalment e durante la diástole 214. No ha.ción sistémica hacia la circulación pulmonar. y también en animales neonatales 240.233 la disminución del FSC se acomy CO2 paña de un incremento de la extracción fraccionad a de oxígeno .221. Esto ha sido evaluado en estudios clínicos realizado s en niño s prematuros por eco-Dop.bios en el metabolismo de los prostanoides 235 .sis durante más de 30-60 min parece n limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sanguíneo . si bien no existe n diferencia s en el efecto global o en la duración de ést e si el período de 114.224-22 7 y con un aumento del índic e de pulsatili. la administración de indometacin a atenúa la respuesta vascular fisiológica al 144. con los cambio s del flujo en la aorta descendente (flujo retrógrado) 214 .246 y el edem a cerebral de la encefalopatí a hepá. A pesar de la disminu.237-23 9 o por ambos métodos238. la administració n de indometacin a produce cambio s en la hemodinámic a y oxigenació n cerebral que concuerdan con la disminución de la perfusión En general . En modelos experimentale s neonatale s el ibuprofe- . En otros grupos de edad y en animales de experimentación .224.mica (relació n directa)226 y con el tamaño del DAP214. la presencia de un cortocircuit o izquierda derecha ductal se asocia con modificacione s en la velocidad del FSC. Los hallazgos son controvertidos.estudios de pequeñ o tamaño y la valoración de la perfu.tre flujo de la VCS y el diámetro del DAP221.144. La ad.248 . La administració n de indometacina como tocolítico no parece tener efectos sobre la circula. sobre la La administració n de indometacin a produce cam.6 mm) no pro.duce a la hora de la administració n cambios en el diáme. Esencialmente . pero el período de observación fue corto en dos estudios (30 y 60 min)108.147 observación es más prolonga.do .229-239 que persiste en el 234 tiempo .244. los hallazgo s son con. El efecto de la indometacin a en los vasos cerebrale s pa.144.rece ser directo 145 e independient e de potenciale s cam. ¿Efectos diferentes de indometacin a e ibuprofeno en el cerebro? ¿Prevención de HIC? Efectos de la hemodinámic a indometacin a cerebral. Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinámic a cerebral.241 .dad214. Todo esto sería consecuenci a del secuestro sanguíne o de la circula.sión cerebral es semicuantitativa .226 o de resistencia 225 .ministración precoz (< 12 h) de indometacin a para el tratamiento del DAP de gran tamaño (> 1. además.ción de la velocidad de FSC debida al DAP.lico245. este fármaco controla la presión intracranea l en el traumatismo craneoencefá.113. Estos hallazgos se correlacionan .

176 . para la prevenció n de la HIV 254.ventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz.82). el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusión y la oxigenació n cere. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable no aumenta la capacida d de autorregula r el FSC249.256-265 . Sólo uno de ellos tiene como variable principal de evaluación la HIV grave176.brales 252 . RR acumulad o = 0. Otra podría apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina .164.maturos138 incluye 16 ensayos publicado s en revistas con revisión por pares 96.175. ya que disminuy e la HIV pero no mejora los resultados. La indometacin a profiláctic a reduce significativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y 4). prote. el uso profiláctico de ibuprofeno tampoco fue positivo. No existe n evidencias de diferencia s en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteración en el neurodesarroll o a los 18 meses de edad.Golombek SG et al. existe una diferencia en la respuesta según el sexo y parece haber mejoría en el Se abordan en este apartado alguno s aspectos específicos relacionados con el cerebro. Por otro lado. observándos e una reducción significativa de la HIV255.re efectos beneficioso s en ambo s sexos 266-269 .872 recién nacidos. multicéntrico. Los hallazgos pueden dar lugar a interpretacione s dife. la profilaxis con in.53-0. El metaanálisi s sobre los estudios publicado s acerc a del uso profiláctico de indometacin a para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en niños pre. con un total de 2.149-152. recié n nacidos de sexo mas.ta a la vasorreactivida d de la circulació n cerebral al CO2251. algunos autores pueden sostener que la indometacin a profiláctica es segura. Se incluyen 672 niños prematuros y no se observa n efecto s positivos del tratamiento pre. Una podría ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarroll o ulterior.ge la función neuronal en el estrés oxidativo250 y no afec.169. en la HIV grave ni en LPV. al ha.66 (0. En un estudio posterio r. En un modelo experimental neonatal de hipotensió n hemorrágica .dometacin a disminuy ó el FSC basal y evitó el aumento del FSC tras la reposición volémica. como se ha mencionad o anterio rmente .rentes.berse encontrado que no aumenta la incidenci a de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo. En un metaanálisis sobre el tratamiento profiláctico del DAP con ibuprofeno160. Administ ración profiláctica y precoz de indometacina.nicos 99. La administración de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulación cerebral en estudios experimentales 253 o clí.culino y la información reciente a más largo plazo sugie. No existen datos sobre el neurodesarrollo .101 . se incluyero n cuatr o ensayos 90. Administración profiláctica de ibuprofeno y HIV. Los análisis secundario s parece n sugerir que sí se mejoran los resultados en los . En un estudio clínico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros . Además.

Es recomendabl e realizar ECO siempre an. el DAP permanece abierto y ocasiona síntoma s clínicos 20. es indepen.24. La indometacina . ¿Cuándo debe repetirse la ECO? 22.seguimient o y la evaluació n en la edad escolar o adolescente 266-268 . Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno (en modelo s experimentale s animales) 22A.caucione s de tres miembros) realiza r una ECO precoz (entre las 24 y las 72 h de vida) en recién nacidos de 1. .diente del sistem a parasimpátic o y parece mediado por la vasopresin a y los opiodes.cientes incluidos. por ejemplo.tege a las neuronas atenuand o el estrés oxidativo y la le. ¿Cuándo hacer la primera ECO? ¿A quién? Son muchos los estudios realizado s en animales 273-279 .280 . El tema no está definitivamente resuelto y la cuestión es si con una mejor selección de la población a tratar se disminuiría el número de pacientes expuesto s de forma innecesari a a los potenciale s efectos colaterale s de la indometacina .sumen. Basándose en la evidencia actual. para evaluar el tamaño y el grado de cortocircuito.tamiento precoz (presintomático ) del DAP con indome. el efecto de la indometacin a sobre la hemodinámic a no estaría re. Aspectos de la ecocardiografía en el DAP El enfoque es variable. La gran mayoría de los estudios han demostrad o que el DAP que se cierra “espontáneamente” lo hace en for. pro. aunque no sea n definitivament e claros pero sí atri. El metaanálisi s sobre los ensayos clínicos acerca del tra. además. 22B.500 g. No evidenció efect o alguno sobre la mortalidad o HIV. necesida d de CPAP. en recién nacidos de me.buibles al DAP como.500 g o menos sintomáticos.ma relativament e precoz e incluso en las primera s 48-72 h de vida. El neurodesarroll o a largo plazo no ha sido comunicado.tacina220 incluye tres estudios 270-27 2 con un total de 97 pa. pero su análisis escapa al objetivo de este artículo. En un 30-40 % o más de los recién nacidos de menos de 1.tes del tratamiento médico. este gru.ma comparabl e a como lo haría la hipote rmia .lacionado con el sistema de los prostanoides . En los recién nacidos que han sido tratados médicament e la recomendació n serí a docu. sobre todo en los re.nas con alto riesgo. En re.23.cién nacidos más pequeño s y en los que presentan síntomas. Algunos aspectos de este tema se han mencionad o con anterioridad.sión por repe rfusión.nos de 28 semanas y en recién nacidos de 28-30 sema. limitando el uso a aquellos casos que potencialment e pudieran beneficiarse. el ibuprofeno reduce el tamaño del infarto de for.po de consenso recomiend a (con alguna s dudas y pre.mentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiografí a detallada .

DAP.ble sin esperar que exista n signos clínicos floridos.sistencia de síntomas clínicos claros y/o sospecha radiológica después de tratamient o farmacológico.tenciones. es muy poco probable que en la ac. ¿Tratamiento médico sin ECO? ¿En qué casos? consenso. lamentablemente . tienen much a dificultad en realizar una ECO adecuada .námica. Por supuesto.pone de ECO.rugía cardíaca en la inmensa mayoría de las unidades neonatales. se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existe n algunos signos. Además.do en forma indirecta en los trabajos publicados que re.comendacione s definitivas. Además.macológico.fieren la incidenci a de fallo o fracaso del tratamiento far.tualidad se pueda ofrecer una solución por medio de ci. es qué hace r si no se dis. o la imposibilidad de retirarlos.mentos a favor de que la realicen los neonatólogos bien entrenados : el acceso inmediato a la evaluació n hemodi. el problem a es que el recién nacido puede estar ya muy afectad o y/o la respuesta a los inhibidores de prostaglandina s ser menos efectiva. El trabajo reciente de Vanhaesebrouc k ha comunicado muy buenos resultados con tratamient o conservador. excepto en presencia de síntoma s clí. entonces. 22C. y cuando no se dispone de ecocar. 22D. y la evaluació n de disfunción miocárdica . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable oxígeno. aumenta la duda sobre tratamient o sin confi rmación 280 .diograma ni de cardiólogo pediatra. apoya. En estos casos y cuando es clara la clínica de un DAP-HS. La sensibilida d de los síntomas clínicos es apenas de un 30 a un 50 % en los primeros 5 días de vida 3-5.Golombek SG et al. El grupo de consenso reconoc e que en la realidad latinoamerican a muchas unidade s neonatale s tienen dificultades para acceder a la confirmación diagnóstic a con ecografía en alguna s horas del día o. de existir este raro problema en un recié n nacido de 500-800 g o incluso de 1.000 g. aunque la muestra es reducida para poder hacer re. hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP. de sentido clínico . evit a de- . El grupo de La tendencia hacia el entrenamiento de los neonatólo. salvo por dos abs. Hay varios argu. lo antes posi. sin embargo. la valoración de la transición circulatoria en niños enfermos. hipertensió n pulmonar y detección de taponamient o cardíaco de forma inmediata y frecuente. respirador.gos en ECO está tomando fuerz a281-284 .nicos y radiológicos. El debate. ECO: ¿por parte de neonatología o de cardiología pediátrica? En ningún caso. El enfoque es algo empírico. existe el riesgo de cerrar farmacológicament e el duct o arterioso en presencia de una cardiopatía congénita dependiente del ducto no detectada clínicamente . la ECO debe hacerse en todo los caso s con per. si bien es extremadament e infrecuente . En situacione s como ésta.1 7. Por otro lado.

disminuy e la frecuencia de enfe rmedad pulmonar crónica y de ECN. líquidos parenterales. las diferencias son aún mayores.meros signos clínicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO) con medidas generale s e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quirú rgica (cuando hay fallo terapéutico) .to debido a imposibilida d de realiza r la cirugía por ubi.rand o la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quirúrgica en pacientes en quienes se intentó sin éxito el cierre farmacológico .lación. si se compar a con el DAP tratado u operado. Sería de interés realizar un estudi o controlado aleatorizad o de muy cuidadoso diseño y de tamaño muestral adecuad o en re.286 . la mortalidad fue mayo r. Las razone s en contra son: interpretació n errónea.moras innecesarias para la evaluación cardíaca y tendría una mejor relación coste/beneficio .cativo. el grupo desea señalar que existe un es.cial abuso de su utilización. Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad.sa o nul a disponibilida d de cierre quirúrgico.dos con DAP significativo que se cerró con tratamiento médico y 33 recién nacidos en quiene s permaneci ó abier. ARM. días de estancia hospitalari a e incidenci a de NEC y de HIC grave en los recién nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso. Asimismo.285.280. la rapidez del tratamiento del DAPHS (cuando los pri.162. compa. pero la morbilidad no fue peor. Según lo analizado por este grupo de consenso SIBEN. Tras ajustar los grupos por eda d gestaciona l y puntuació n de riesgo clínico. Este tema aún debe ser cuidadosament e estudiado. hospitalización . Coste-efectividad tratamiento del Estimación del coste de no tratar el DAP hemodinámicament e significativo No existe ningún estudio farmacoeconómic o sobr e este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relació n con los días de administració n de oxigeno . la duración de la ventilación mecánica y tal vez los días de administració n de oxí. no hubo diferencia s significativa s en la duración de la venti. 23.geno y de estanci a hospitalaria . Si esto es realmente así.170. las implicaciones legales de los errores y el poten. En est e grupo la mortalidad fue mayor. parece que al preveni r la existencia de un DAP-PP durante má s de 2-3 semanas.174. ya sea de forma profiláctica o terapéuti ca. Sin embargo.tudio retrospectivo 168 que incluyó sólo a 65 recié n naci.cación geográfica . el beneficio económico sería muy signifi. por omisión o por equivocación. . Los siguiente punto s de este proceso de consenso se basan en la bibliografía citada y en especial en algunos artículo s de los que se puede llegar a inferir algún dato al respecto 36.giones medianas y pequeñas con UCIN que tienen esca.

La tarea finaliza con esta recomendació n de consenso sobre todos los aspectos clínicos relacionados con el DAP. 7. De esta manera podrán mejorarse los resultados en ésta y en otras áreas del mundo. Un volumen aconsejabl e para iniciar en el primer día es de 60 a 80 ml/kg/día y modifica r siempre de acuerdo con el equilibrio hídrico y las necesidade s indi.dados y la brecha entre los conocimiento s y el cuidado clínico. Se debe intentar no exceder los 140-150 ml/kg/día durante los primeros 5-7 días de vida en los recién naci- A. la bibliografía demuestra que no es necesario ni recomendabl e aumentar 10-20 ml/kg/día sis. Es necesari a una estrategia de restricción hídric a en el prematuro extremo. 3.temáticament e porque se indiqu e fototerapia. 6. ECN y muerte. diuresis. Restringir el aporte de agua en niño s prematuros disminuy e significativament e el riesg o de DAP.bilidad importante.sentación y discusión de los integrantes del grupo de consenso SIBEN. Esta restricción debe ser cuidadosa . Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable CONCLUSIONES Este primer consenso SIBEN. Por ello no deben usarse sin indicación precisa. Debe monitorizarse estrictamente el balanc e hídrico. 4. 2.Golombek SG et al. El recién nacido pretérmino debe perder al menos un 10-12 % del peso de nacimiento durant e los 5-7 pri. se resumen a continuació n las recomendacione s por consenso de los aspectos clínicos. (espe. No hacerlo aumenta la aparición de mor. 8. peso corporal y electrolito s plasmáticos . 5. evitando la deshidratación. El equilibrio positivo de líquidos y el volume n total (ml/kg/día) excesivo aumentan la prevalenci a de DAP en el recién nacido preté rmino. induciend o un equilibri o hídrico negativo y pérdida de peso en los primero s 5-7 días de edad posnatal. Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hídrico y sódico. cálculo de pérdidas in. incluyend o ganancias . integrado por un grupo de neonatólogo s de 16 países iberoamericano s condujo a una participació n activa y colaboradora . 9. pero no mucho más de un 15 %. y muy infrecuentement e se justific a su uso. Aporte hídrico y administración de furosemida en relación con el DAP en recién nacidos prematuros 1.sensibles .viduales. conducir a equilibrio positivo de líquidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad . y mejoró la educación de todos los miembros participantes. Basándonos en la revisión de la bibliografía y en la pre. Los parti. En la actualidad .cialmente sodio).meros días de vida.cipante s considera n que este proceso servirá de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparida d de los cui.

Diagnóstico 1.tegrantes de este consenso menos uno recomienda n que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como máximo antes de 3 semanas) . 3. 2. Apoyar con nutrición parenteral . im.duce a alteracione s metabólicas . como se contempla en el texto). 4.sos excepcionales .dometacina-ibuprofen o profilácticos para DAP (salvo ca. 10. A la espera de estudios más concluyentes. 3. El ibuprofeno es tan efectivo como la indometaci.fica mínima. 3. Todos los in.portante descens o de peso). una vez realizad o el diagnóstico (1-4 días). lo mejor sería no alimentar por vía enteral mientras se mantenga la inestabilida d hemodinámic a . D. Véanse las tablas 1 y 2. sólo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hídrico negativo (pérdida s insensible s exageradas . 2. No puede recomendars e el uso sistemático de in.na. B. para evitar el DAP-PP. No debe administrars e furosemida en los primeros 7-10 días de vida en recién nacidos prematuros . tres dosi s a las dosis e intervalos mencionado s en las tablas. Indometacina o ibuprofeno intravenosos .cesario administrar furosemida cuando se administra in. diuresis elevada . 5. Según el equili. La infusión no debe ser en bolo. Inicio precoz del tratamiento. Los signos clínicos no son de gran valor. y se recomiend a entre 30 y 60 min.tener por debajo de 110-120 ml/kg/día).rante el tratamiento médico. 2. No es ne. se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario. 4. ECO precoz. vigilando la bue. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentars e a las 2448 h de terminada la terapia. Alimentación enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento 1. man.dos con un mayor riesgo de presentar DAP. En algunos casos pudiera ser “definitivamente” necesario. C.dometacin a pued e producirse oliguria. Al administrar in. Cuando se ha diagnosticad o DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar. Evitar la presencia de un DAP-HS-PP. para evitar el cata.brio hídrico.bolismo.senso confirma este punto 290 . Tratamiento 1. hidroelectrolítica s y mayor riesgo de DAP. Esta práctica no conllev a beneficios y con.dometacina . secundari a al DAP-HS y du.na tolerancia. 11. Se podría o no mantener la estimulació n entera l tró. utilizando leche materna de preferencia . según el equilibrio . Un estudio aleatorizad o publicad o después del con.

Perú : Mario Lee.tas científicas claras. Clovis Weissheimer. C olom bia: Hernando Baquero. Agradecemos profundamente la tarea y la colaboración del Dr. Brasil : Ernani Miura. Portu gal : Hercí. José Luis Tapia .cho de la región.guez. José Maria Pérez . Ron Clyman en este grupo de consenso.onatólogos de 16 países de Iberoamérica . México: Lourdes Lemus. Golombek y Augusto Sola. Ninguno de los participante s tien e conflictos de interese s con los fabri.traindicació n de tratamiento médico y fracas o terapéutico. Ven zu la : José Lugo Perales. a g a Julio Tresierra . EE. Ronald Clyman y Bart van . Cost a Rica : Ada Nydia Ovied o Barrantes . c ne s o s no (en orden alfabético por país). Carlos Fajardo (Arizona) . La Socieda d Española de Neonatologí a facilitó un aula durante 5 h durante el Congreso en Granada. Esto tendrá muy importantes posibi.Golombek SG et al.lia Guimarães . Adelina Pellicer. el documento ser á de utilidad para que algunas prácticas erróneas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo an. e e Agradecimientos La empresa Ovation Pha rmaceuticals donó fondos para educación a SIBEN para apoyar este grupo de consenso.: Hernán Cruz (Texas). Arturo Vargas Origel. P ra u y : José María Lacarruba . 7. evitando el DAP-PP hemodinámicament e significativo durante más de 3 semanas. Tandas de tratamiento médico si no se ha producido el cierre con la primera serie: 2-3. 8. Uruguay : Raúl Bustos . Diego Natta.bro s dl g p e ru o d e . siguiendo pau. Chile: Mónica Morgues. Líde res de opinión/experto s in v d s : Dres. Integrantes del primer consenso clínico SIBEN 2007 Di recto res e in e v stig d a o res p rincip s ale : Dres. España : Fernando Cabañas. El grupo de consenso no recomiend a la práctic a de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS.UU.ita o Ove rmeire . Arg n a : e tin Gustavo Goldsmit. par a colaborar así a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los médicos en su práctica neonatal. Miem.lidades de redundar en beneficio de muchos recién naci. segú n cuadro clínico y posibilidade s quirú rgicas. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable 6.dos del área. Daniel Borbonet. Guille rmo Zambosco. y para ello debemos estar muy atentos. Es obvio que algunos de los aspec. Podrán queda r resueltos en el futuro. Marta Rogido (New Jersey) . Este documento de Consenso Clínico fue elaborad o en un extenso proceso en el que participaron más de 30 ne. Indicacione s de cirugía (el clip es preferible) : con.cantes de los fármacos mencionados. Jorge García Harker. lo que disminuiría la diversida d innecesari a en el cuidado neonatal y aumentaría la posibilidad de mayor uniformi. Cuba : Fernando Domín.dad en los cuidados . El Salvador : Migue l Majano.tos clínicos sobre el DAP no están aún claramente definidos. Sergio G. Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cuál es la “práctica perfecta”. El objetivo final de SIBEN es la difusión masiva de este documento de consenso.

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