UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL HOSPITAL MARIA INMACULADA GUIA DE MANEJO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

ACTUALIZADO: Dr. HAIDER HOMEZ R Pediatra TOMADO DE LA GUIA DE SIBEN 2008 Fecha: noviembre de 2011

SOCIEDAD IBEROAMERI ANA C

DE

NEONATOLOGÍA

Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino
INTRODUCCION

La enseñanza , la formación y los logros conseguido s en la neonatologí a en los países de habla hispana y portu- guesa han sido muy dispares a lo largo de los últimos 15 años. En el año 2004 se creó la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calida d de vida de los recién nacidos y de sus familias en la población iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 paí- ses. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatolo- gía, según se ha fundamentado en su visión y en su mi- sión, es facilitar la educación , la comunicació n y el avanc e de los profesionale s que contribuyen al bienestar del recién nacido y de su familia, para mejorar los resul- tados neonatale s en la región 1. En los últimos años se ha observado que los procesos de consenso médico pueden ser una vía para aumenta r la colaboració n profesional y también la

uniformida d en los cuidados recibidos por los pacientes. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacido s pretérmino. Es el más común de los defecto s cardíaco s en neonatos y se produce en el 60 % de los niños con menos de 28 se- manas de eda d gestacional 2-4 . El DAP está relacionado con la morbimortalida d de los recién nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud pú- blica debido al desarrollo de unidade s de cuidado s intensivos neonatale s en Iberoamérica y a las controversias en el tratamiento médico y quirú rgico. Considerando estos tres puntos, se procedió a organizar el Primer Consenso Clínico SIBEN sobre DAP. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatólogo s de di- ferentes países de Iberoaméric a (Consenso SIBEN), traba- jó durante varios meses con una metodologí a intensa y colaboradora , y se reuni ó en Granada, España, durante el XII Congres o Naciona l de Medicina Perinatal (SEN), IV Congreso Iberoamericano de Neonatología (SIBEN) y II Congreso de la Sociedad Española de Medicina Perina- tal (SEMP), en octubre de 2007. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso

clínico neonatal de la región iberoamericana con respecto a múltiple s aspectos del ductus arterioso, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se espera que la presentación de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cui- dados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimient o y lo que recibe cada recién nacido en la región, disminuyend o así la disparida d en los cuidado s recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.

M
ÉT O D O S

A partir de comienzos del año 2007, el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar “Consensos Clínicos de SIBEN” A partir de marzo . de 2007, los Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable

Clyman (Universida d de California en San Francisco ) y Bart van Overmeire (de Amberes, Bélgica) , expertos mundiale s en el tema, a ser “líderes de opinión” para el primer grupo de consenso clínic o de SIBEN. También convocaron a 71 pediatra s neonatólogo s de 23 países del área iberoamericana . De los médicos convocados, 27 aceptaron participar; éstos, junto con los directore s e investigadore s principale s y los 2 expertos, suma n un total de 31 médicos de 16 países. La lista de integrantes del grupo de consenso, autores de est e trabajo, se en- cuentra al final del manuscrito, junto con los países representados . Los métodos del consenso fueron los si- guientes: 1. Elaborar consensuadament e una guía y recomenda- ciones sobre todos los temas de relevanci a clínica rela- cionados con el DAP en el recién nacido preté rmino. 2. Durante un período de 4 meses se realizaron los si- guientes pasos: a) Formación de un grupo de neonatólogo s de diver- sos países de la región iberoamericana. b) Asignación de subgrupos y trabajo de colaboración de cada subgrupo. c) Conferencias por parte de los 2 expertos. d) Presentación de las conclusione s del estudi o realiza- do por cada subgrupo. e) Discusión de los integrantes del grupo de consenso clínico de SIBEN. f) Planificación de la amplia difusión del documento final del consenso alcanzado por un método activo, de colaboració n y de participación. Todos los integrantes de este primer consens o clínico SIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de confidencialidad , de derecho s intelectuales , de autoría y de conflicto de intereses , el cual también se utilizará para los próximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro.

10 subgrupos de 3-4 neonatólogos de diferen- tes países. Cada subgrupo trabaj ó durant e 3 meses en las preguntas asignada s y no conocieron las cuestiones remitidas a los demá s subgrupos . Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboración en la búsqueda completa de la bibliografía correspondiente y en su análisis extenso. La problemática local o regional es- pecífica también fue investigad a por cad a subgrupo cuando se consideró necesario. Las respuestas con la bibliografía fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes antes de la reunión del consenso clínico de SIBEN en Granada.

Trabajo de subgrupos
Los directores del consenso elaboraron un listad o de numerosas preguntas de relevancia clínica y las dividie- ron entre

Reunión del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, España (5-10-2007)
Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posterio rment e un representant e de cada subgrupo presentó sus respuesta s y recomendaciones , a las que siguieron períodos de discusión con preguntas, respuestas y diálogos entr e los participante s en búsqueda del consenso. Desde antes de realizar éste, estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el docu- mento final pudiera contener conceptos como: “imposi- ble recomendar a «ciencia cierta», pero a la luz de los conocimiento s actuales la recomendació n del grup o de consenso de SIBEN es...”, o bien que para alguno s temas hubiera un “consenso principal” y una “segund a alterna- tiva del consenso”. Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisione s rea- lizadas por todos los integrantes del consenso . En el texto se enuncian las preguntas y las respuesta s perti- nentes acordada s por el grupo de consenso. Para com- pletar el manuscrito se realiz a a modo de conclusión una lista abreviada de las recomendacione s consensuadas.

Definición inicial
El tema fundamenta l de este grupo de consenso es el de la comunicació n entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derech a en recién nacidos pretérmino a través del conducto arterial, si bien el shun t puede ser muy escas o o bidireccional . Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el duc- tus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda (con hipoflujo pulmonar) , la fisiopatologí a y la clínica son completament e diferentes y el tratamient o clí- nico también lo es. En diferentes regiones de Iberoamérica se utiliz a una terminologí a variable en la que se incluye n expresiones como “persistencia del conducto, d ctu s u arteriosus , con- ducto permeable , ductus (o ducto ) arterioso patente y ductus (o ducto) arterios o permeable”. En este consenso, para “unificar la terminología”, se usará la expresión DAP. No exist e consenso uniforme sobre el período exacto de exposición al DAP para considerarlo como un DAP per- sistentemente prolongad o (DAPPP). Alguno s expertos consideran que DAPPP es el que se mantien e durante más de 14 días y otros lo considera n cuando está presente durante más de 21 días.

RESULTADOS
En este apartado se describen con detalle las pre- guntas formuladas y las respuesta s alcanzada s por con- senso de todos los participante s según la metodología descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y líderes de opinión.

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable

1. Recién nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP)
El DAP es una alteración en la adaptació n del recién nacido prematuro al medio extrauterino , el más común de los defectos cardiocirculatorio s en neonatos retérmino. El recién nacido preté rmino , con un peso inferior a 1.500 g, presenta una alta incidencia de DAP2,4-6. Los recién nacidos de más alto riesgo de desarrollar un DAP son los recién nacidos pretérmino con síndrom e de dis- trés respiratorio (SDR)7. La incidenci a global en recién nacidos preté rmino es del 50-70 %8, y es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional . Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53 % de los recién nacidos de menos de 34 semana s de gesta- ción, y en más de 65 % de recién nacidos de menos de 26 semanas 9-11 . El DAP afecta a aproximadament e el 80 % de los recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso (< 1.000 g), a alrededor del 45 % de los niños con un peso al nacer inferior a 1.750 g y sólo a uno de cad a 5.000 re- cién nacidos a término 3,12 . Algunos factores afectan a la incidencia . Por ejemplo , el tratamiento prenatal con esteroides disminuy e la inci- dencia de DAP13. A la inversa, la exposició n prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el recién nacido preté rmino 14 , así como también la 15 fototerapia , la diabetes materna, la hemorragia prepar- to y el embarazo múltiple 10. No cabe duda de que numerosos recién nacido s pre- término tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontánea , sin consecuencias . En los recién naci- dos pretérmino sanos, cuando el DAP se cierra espontá- neamente lo hace en un período de tiempo similar al de los recién nacidos a término 16,17 . En los demás recién na- cidos pretérmino existe una amplia variabilida d de la fre- cuencia de cierr e espontáne o y del momento en el que éste se produce , si es que se produce 18. También hay mu- chos recié n nacidos pretérmino enfermos en quienes el DAP sintomático no se cierra, ni siquiera con tratamiento médico. En recién nacidos de menos de 26 semana s sólo en el 36 % el

DAP se cerró espontáneament e y esto ocu- rrió en los más maduros, con mayo r prevalenci a de administración de corticoide s prenatales , retraso del creci- miento intrauterino e hipertensió n materna, y con menos SDR19. El diámetr o ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espontáneo 20,21 . Se ha predi- cho la constricción ductal a las 5 h de vida, si el diáme- tro es inferior a 1,6 mm18. Los recién nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y además presentan: a) DAP precoz, no tratado; b) DAP preco z tratado médi- camente pero sin respuesta y sin cirugí a o con cirugía tar- día, y c) DAP más tardío, no tratad o o tratado médicamente pero sin respuesta y sin cirugía o con cirugía tardía.

Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estad o respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminució n de presión arterial media Soplo sistólico in cre c n o sed Pulsos pedios y/o palmare s saltones Imposibilida d de disminui r oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosi s metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencia l (presió n del pulso) > 25-30 mmH CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas . es sintomático (tabla 1). TABLA 1. si todos los signo s clínicos que se resumen en tabla 1 está n presentes. Un DAP-HS es aquel que. sin ningún otro signo clínico. y evolución “natural” del DAP-HS La falta de mejoría respiratoria . per o puede no serlo. dicha relación es superior a 2 a 1. cuya gravedad puede ser clasificada por expertos 26 .muestran que pued e llevarse a cabo el diagnóstico de DAP dependiend o exclusivament e de los signos físicos. De ahí el valor de la ecocar.peran el 90 % sólo después de 6 días.neral.25.22-24 ecocardiografía (ECO) . pero el diagnóstico será tardío. la presión diferencial o de pulso no es diferent e estadísticamente en los recién nacidos con DAP-HS22. y en el que se demuestra en el ecocardiogram a Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importan. DAP: ductus arterioso persistente. cuando esto sucede. la relación flujo pulmonar/flu. El DAP de gran tamaño y con flujo de izquierda a derecha elevado se . Sin embargo.5 mm. el diagnóstico clínico de DAP es sencillo . en ge. el DAP ya ha afectado más o menos seriamente al recién nacido.te a través del DAP22.sión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) o ventilación mecánica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por 17. En la tabla 2 se exponen los hallazgos ecocardiográfico s de un DAP hemodinámicament e significativo.jo sistémico es superior a 1. La sensibilida d y la especificida d del soplo cardíaco su. en un recién nacido pretérmino que recibe pre.0 mm.23 . Estos datos de. Se ha estimad o que cuando el diámetro del DAP es superior a 1. Además.2.diografía.5 y cuando el diámetro es superior a 2. Por supuesto. Los signos clínicos no son de gran valo r para diagnostica r un DAP en forma precoz24. Diagnóstico de ductus y de ductus hemodinámicamente significativo El concepto de DAP hemodinámicamente significativo (HS) es algo “amplio”. Efectos agudos y a largo plazo. 3.

Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 2. disminució n del filtrado ventilatori o glomerular Imposibilida d de retirar Insuficienci a renal la CPAP Fracaso de las extubacione s Apnea DBP ROP ECN Hemorragi a intraventricular CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas .0 mm Superior a 1.sos27. DAP: ductus arterioso persistente . DBP: displasi a broncopulmonar . al tratamient o utilizado para cerrarlo. La distribución del flujo sistémico está alterada por la disminución en la presión diastólica y la vasoconstricció n arteriolar reactiva por disminución del gasto cardíaco. perfusión. ECN: enterocoliti s necrosante.5 Superior a 2. Las consecuencia s clínicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto cardíac o secundario al cortocir. in.dad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de iz. la evolució n na- TABLA 3. que contribuye a la aparición de algunas morbilidade s que se asocian con el DAP28-31 (tabla 3).5 mm: Qp/Qs superio r a 1.0 mm: Qp/Qs superio r a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetr o de la aorta descendente superio r a 0. ROP: retinopatí a de la prematuridad. asocia con serias complicacione s (tabla 3) y. a la inmadurez propia del recié n nacido o a alguna combinación de los anteriore s32.5 DAP: ducto arterioso persistente . Esto da como resul. Qp/Qs: relació n flujo pulmona r a flujo sistémico.quierda a derecha.cuito de izquierda a derech a (tablas 2 y 3). Sin embargo.tado una reducción de la . No siempre es fácil precisar con exactitud si la morbili. Morbilidades asociadas con el cortocircuito de izquierda a derecha a través del DAP Impacto respiratori o Impact o hemodinámico Sobrecarga vascula r de aorta pulmona r Volumen sanguíne o a arteria pulmonar Disminució n del flujo sanguíneo sistémico Insuficienci a respiratori a Edema pulmona r Hipoperfusión e isquemia en órganos vitales Insuficienci a cardíac a Hemorragia pulmona r congestiva Dependenci a de apoyo Oliguria .Golombek SG et al.crementa el riesgo de presentació n de proceso s infeccio. Ecocardiografía en el DAP hemodinámicament e significativo Cortocircuito de izquierd a a derech a por Doppler Gasto ventricula r derech o disminuid o en las primera s 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitu d importante – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrad o holosistólic o en la aort a descendente – Distensión de la aurícul a izquierda – Diámetro ductal superio r a 1.5-2. además .

les 32. o ésta no se le 5.rios en recié n nacidos con SDR tras el cierre del DAP46-49. Cuándo tratar un DAP-HS. colestasis .micamente significativo.cativa de la funció n pulmonar y de parámetros ventilato.34 . La estancia en el hospital también es más prolongada y los paicentes requieren. Los casos con repercusió n clínica tratados con inhibidores de la ciclooxigenas a (indometacin a e ibuprofeno) evoluciona n con menore s requerimiento s de oxígeno y ventilación mecánica y. Varios estudios también demuestran una mejoría signifi. oxigenotera. 4. enterocolitis necrosant e (ECN).50 . su presencia conlleva un riesgo asociado de infecció n endovascula r y de tromboembo. . Asociación de DAP-PP con morbilidades Aun en casos en los que el DAP no result e hemodiná. sino que tambié n son potencialment e leta. como ocurre en algunos recién nacidos a término que mantienen el DAP durante va. los recién nacidos con DAP-PP estuvieron más días recibiendo asistencia respiratoria mecánica y oxígeno . con mayor frecuencia.pia en el momento del alta 7.pre debe tratarse para evitar de esta forma la aparición de complicacione s que no sólo incrementa n la morbilidad. días de nutrición parenteral . más importante cuanto má s prematuro y más enfermo esté el re.tes.bilida d asociada . y las alteracione s cardiovasculare s y del flujo sanguíneo cerebral.lia38. y presentaron una mayor incidenci a de displasia broncopulmonar (DBP) grave. la repercusió n hemodinámica que el DAP tiene sobr e diferentes órganos.cién nacido . tardan más en alcanzar una nutrición enteral completa y requieren más días de ventilación mecánica 19.34.pensació n aguda y prolongació n de la asistencia ventila.rios meses. muchas vinculada s a alteracione s importantes del neurodesarrollo . En un estudio de cohor. osteopeni a y desnutrición 19. Basándose en la bibliografía revisada.38. No es fácil definir qué es un recién nacid o pretérmino “sano” con DAP.39 . con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidenci a de ROP52.toria en múltiples referencia s publicada s desde 197240-45.51 .ga más de 2 semanas ganan menos peso. Los niños prematuros en quienes el DAP se prolon. por tanto. Sin embargo. Si un recié n nacido pretérmino está en tratamiento con CPAP. Evitar que se establezca un DAP-PP La persistenci a del DAP se ha asociado con descom. Riesgos del DAP-PP. obliga a plantear su cierre para evitar la mor. un DAP-HS siem.tural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial 33-37 . La presencia de un DAP podría no ocasiona r problemas en algunos prematuros . mesentérico y renal también revierten tras su cierre 33. retinopatí a de la prematuridad (ROP).

existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezc a un DAP-PP.do está conectado a un respirador y empeora o los pará.12. Si en éstos o en otros recién nacidos pre. o requiere oxigenoterapia adicional.blemas serios.34. Por supuesto. no es un recién nacido “sano”. 7.27.ción e inflamación . Por otro lado. Infección. en el recién nacido pretérmino con sepsis y DAP-HS existe una asociación muy significativa con el desarrollo de DBP con odd s rati o (OR) o “razón de mo. si el recién naci. la presencia de baja s concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamación pulmonar y DAP en recién nacidos de muy bajo peso al nacer60. recomienda n que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida.cién nacidos con estas situacione s clínicas no debe dejar. de 6.comienda frente a un DAP en recién nacidos inmaduros enfermos. aunque se realice en otra institución) .ber obtenido el cierre de un DAP-HS. por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciale s morbilidade s asociadas. Las evidencias de las que se dispone en la actuali.tribución del cortocircuito ductal. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable puede retirar. un DAP de más de 3 semana s aumenta los riesgos 5. indican que en estos re.metros no pueden ser disminuidos . En definitiva. Lo mismo se re. pued e reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenas a58 .5 mm y/o existe indicación de que se trata de un DAP-HS. inflamación y DAP La persistenci a del DAP se ha relacionad o con infec.cido con DAP-PP y DBP requiere oxígeno no es posible saber qué parte de la gravedad clínica se debe a la con.término aún más enfermos el DAP no es tratado.5357 . Además. la evaluació n detallada con eco-Doppler es imprescindible. o requiere restricción hídrica o de nutrientes.dad. la causa puede ser un DAP.3 a más de 100) 59. Si el DAP es de un tamaño superior a 1. ¿Debe ser dado de alta un recién nacido con DBP grave que requiere oxígeno si tiene un DAP-PP/DAP-HS? ¿A quién? ¿Por qué? La persistenci a del DAP-PP puede asociarse con pro. Todos los integrantes de este consenso.Golombek SG et al. para evitar el DAP-PP.ma (probablement e con necesida d de cirugía antes del alta. si bien no son definitivas. excepto uno . Esto es fácil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativament e durante la infección o la sepsis neonatal. Si un recién na. el recién naci. como ya se ha comentado .do no deb e ser dado de alta hasta resolver este proble. Por esta razón.36. de 48. En esta circunstancia .mios” (RM) elevada.3 (intervalo de confianza [IC]. Esto sugiere que la insuficiencia suprarrena l temprana contribuye a la asociació n de 6.se abierto el ductus. El grup o de consenso no recomiend a la práctica de dar el alta sin ha. el ductus .

Poco después 70 . el descens o de peso y el cálculo de pérdidas insensibles.tricto control individua l de su equilibri o hidroelectrolíti. el uso de esteroides prenatale s y las bajas dosi s posnatale s afectan a la res. fallo re. se encontró un asociación entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de líquidos en recién nacidos de menos de 2. 8. además.mienda individualiza r el aporte hídrico intentando admi. Equilibrio hidroelectrolítico. comenzar con un aporte de 50 ml/kg/día el primer día y aumentar gradualment e según el volumen urinario.rentes pauta s del aporte hidroelectrolític o en distintos es. en el moment o actual. o bien aportar de 60-80 ml/kg/día en los primeros 3 días de vida 66-68 . Todos estos datos demuestran que la modulación de la respuesta inflamatoria podría tener un papel en el trata. con Los recién nacidos pretérmino necesitan del aport e hi. el recién nacido se encuentra con un volumen de líquidos expandido en relación con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuant o menor sea la edad gestacional 64. la fototerapia no aumenta . con mayor eficacia del tratamiento farmacológic o posnatal 60-62 .000 g en tratamiento con ventilación mecánica a causa del SDR.cesiva de líquido s puede llevar a deshidratación .men de líquidos por kilo y por día de acuerdo con unas tablas dependiend o del peso. diuréticos. Por otro lado. perder un 3-5 % de peso diario .DAP e inflamación pulmonar con evolució n respiratoria adversa. un estudi o retrospectivo halló una asociación entre el exceso de líquidos y DAP.cesariamente las pérdida s insensibles . la eda d gestaciona l y el em. nutrición y DAP 8A. La disminución del exceso de volumen per. En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volu. Sin embargo. por ejemplo.puesta del DAP. Algunos autores han recomendad o dife. ¿Las infusiones de volumen y el volumen total en ml/kg/día . En un estudio realizado hace tres décadas 69 . Por ello. Sin embargo. pero una pérdida ex.pleo de fototerapia. no puede recomendars e interferir en el equilibrio inflamatorioantiinflamatori o en el período neonatal. Al nacer. aumentan la prevalencia de DAP en el recién nacidos de muy bajo peso? ne.tudios 66-68 como.drocalórico parenteral y deben permanece r bajo un es. hasta un 15 % del peso de nacimiento. Esto result a inadecuad o en muchos recién nacidos y.64 .nal . se reco. hiperpotasemi a y muerte 65.duro para maneja r exceso s o déficit de líquidos 63.ner un exceso de pérdida s insensible s y un riñón inma. debido a su riesgo.mite una mejor función pulmonar.nistrar cada día la cantidad fisiológica requerid a para cada recién nacido .co para que se produzca un equilibri o negativo de agua y peso en los primeros días de vida . Estos niños suelen te.miento del DAP. la causalida d en est a asociación no ha sido demostrada .

26-0-63). El riesg o de DAP.comienda la cuidados a restricción hídrica en prematuros basándos e en un estricto balance hídric o (relacionando entradas y salidas de líquidos. Los principale s resultados de un metaanálisi s de la colaboración Cochrane 72.nario. he. del peso y del sodio plasmático.dividuale s de pérdidas insensible s y en la determinación del sodi o sérico. el DAP puede ocasiona r oligoanuria .ciencia cardíaca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de “alto” volumen. Como hemos visto. Muy probablemente . El aporte de líquidos necesario en cada niño debe ser individual . ECN y hemorragi a intraventricula r (HIV). el grupo de consens o re. así como una es.quidos “alto” frente al “bajo”.dencia médica y las necesidade s basale s individuales. no . Por todos los datos anteriores. iniciar los líquidos de “manteni. ajustando el aporte de líquidos según la evi. Desde hace ya muchos años se recomiend a disminuir el volumen unos 20 ml/kg/día. 8B. El menor riesgo relativo de presenta r un DAP fue de 0.tidad fisiológic a requerid a y no más. basándos e en cálculos in.cativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciend e el riesgo de DAP. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable mayor riesgo de DBP. DBP.tringir el aporte hídrico en prematuro s disminuy e signifi.timación segú n cálculos de las pérdidas insensible s de agua cada 8. 12 y 24 h (según el grado de inmadurez y la enfe rmedad) para individualizar el aporte.cho muy infrecuente en los primeros de días de vida en estos recién nacidos. ECN y muerte. de insufi. 0.miento” con un volumen de 60-80 ml/kg/día y realizar una evaluació n individua l y frecuente del volumen uri.000 g71 compara el aporte de lí.dual y frecuente). la modificación del peso y calculand o las pérdida s insensible s en forma indivi. Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60-75 ml/kg/día y que las infusiones de volumen (“agu a y sal”) deben ser usadas muy excepcionalmente . Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 recién nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2. se encontró una tendencia haci a la disminución de DBP.Golombek SG et al. y sólo cuando exista una clara evidenci a de hipovolemia . En resumen. Con esta práctica se esperarí a una reducció n en la mortalidad y en los casos de DAP. Volumen de líquidos (ml/kg/día) cuando existe DAP en los primeros días o semanas de vida No existen estudios que refieran el tratamient o hídrico en casos con DAPHS.40 (IC. el objetivo de balance hídrico negativo en estos recién nacidos es más beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterio r. El objetivo es lograr un equilibrio hídrico negativo con un descenso del peso del 2-3 % por día (un 1215 % en los primeros 5-7 días).73 fueron que la estrategia de res. la indometacina también pued e hacerlo . de tal modo que se administre la can. la recomendació n más prudente en la actualida d es evitar infusiones en “bolo” de solución fisiológica . Además.

sobre la base de la bibliografía de la que se dispone y en la opinión de este consenso. El exceso hídric o pued e ser ocasionad o con un volumen de 130 ml/kg/día.71 . pero también con uno de 70 ml/kg/día si no existen pérdidas insensible s y el volumen urinario es de 24 ml/kg/día (1 ml/kg/h).73. si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS.lógicament e el cierre del DAP. Esto es de suma importancia para disminuir posible s complicaciones por edema y exceso de agua corporal. o si se le debe alimentar mientras se est á tratando farmaco. debido a su acción inhibidora de las prostaglan. electrolíticos.res sugieren su administració n si existe n datos radiológi. con la finalidad de evita r los efectos adversos de este fármaco sobre el riñón72. por tanto. Resulta importante señalar que los diuréticos no for. aunqu e alguno s auto. En una re.tricto (entre ganancia s y pérdida s urinarias. Nutrición por vía enteral Diferentes cuestiones se plantearon al aborda r este tema.dinas 72-75 . su utilización induce riesgos metabólicos. El grupo SIBEN de consenso consideró relevante s los siguiente s puntos: 1.mient o farmacológico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina (indometacin a e ibuprofeno ) podrí a minimizarse según los estudios aleatorizados. por ejemplo.visión sistemática se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prema. cuál es el volumen más adecuado .man parte del tratamiento de DAP. y menos furosemi. la respuesta del conducto al trata.to de la indometacin a para cerrarlo.sólo por el propio DAP sino también cuando se está usando indometacin a16. Los estudios que evalúan los efectos de la alimenta. Además. 8C. Por tanto.turos tratados con indometacina 75 . Además de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y pued e inhibir el efec. 9. renales y de hipoacusia 76 . a esta edad gestaciona l y posnatal. la furo.da. Uso de diuréticos para tratar el DAP. Sin embargo. en el recién nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio es. disminuyend o el aporte hídrico para evitar a toda costa el exces o hídrico y el aumento de peso. no se ha realizado ningún estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo. Entre ellas. Por tanto. Otros autore s han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina.75.semida incrementa la producción de prostaglandinas en el riñón y.ción en recién nacidos con ductus arterioso y/o con tra- . hídricos. y pérdidas insensibles) .cos de edema pulmonar. ¿La furosemida aumenta su prevalencia? El uso de furosemida podría incrementar la prevalencia de DAP. no puede recomendarse usar diuréticos.

81-85. Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno. Existen evidencia s de cambios citológico s en las células gastrointestinale s con apoptosis que llevarían a ECN en prematuros con DAP-HS. Estimulación enteral trófica (con lech e materna). no tiene estos efectos28. son necesario s estudios que evalúen más adecuadament e estos efecto s y complicaciones .trado diferencia s en las complicacione s gastrointestinales como la ECN7. por lo que representa un riesgo de complicacione s gastrointestinales . sin embargo. Si bien no se han demos. no se puede saber si los recién nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por vía oral. y sin evidenci a sólida en la bi. no alteraría el flujo vascular mesentérico . podría continuarse con estimulació n enteral trófica o aumentar los volúme. Si se diagnostica un DAP de tamaño pequeño. sin avanzar volúmenes. Con esta incertidumbre .tualidad para el recién nacido de extrem o bajo peso. la comparació n del tratamiento farmacológico con indometacin a e ibuprofeno no demostró diferencia s en cuanto a la incidenci a de complicaciones gastrointestinales de dichos fármacos77-80. el grupo de consenso considera qu e se po. a diferencia de la indometacina . que no presenta repercusión hemodinámica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Dopple r. sobr e todo en presencia de sep. se han descrito ventajas de inicia r precozment e la estimulació n enteral trófica y no parec e convenient e mantener al recién nacido sin estimulación trófica por mucho tiempo.sis86-88. 3. de su tamaño y de su repercusió n hemodinámica.78. administrando 10-15 ml/kg/día como máximo cada 4-6 h. Por otro lado. 2. Sería entonces más prudente no introducir nu. intentando realizar un enfoque de riesgo s y beneficios potenciales: 1.an en el diagnóstico precoz del DAP.Golombek SG et al.drían realizar las siguiente s recomendacione s en la ac. nuestra s recomendacione s se basarí. 3. El ibuprofeno .trientes en el intestino.nes con cautela (10-15 ml/kg/día). El tratamiento farmacológico del DAP con indometacin a disminuy e el flujo mesentérico . 2. En los casos en los que existen dudas o cuand o de. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable tamiento médico para el DAP no comunica n suficientes evidencia s para obtener conclusione s adecuadas. Ningún estudio aleatorio que ha investigad o el uso y las respuesta s a indometacin a o a ibuprofen o detall a un protocolo de alimentació n o de no alimentació n y. por tanto. Se recomienda comenzar con estimulació n entera l trófica precozmente después del nacimiento (antes de 24-48 h). no sólo la ECN. hasta que se resuelva el problema.bliografía.finitivamente hay un DAP-HS la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se re- . Para decidir cómo continuar con el avance de la nutrición enteral.

cha. 11. que da como resultado una disminu. Parece prudente interrumpirla si además de DAP-HS hay sepsis y si existe un grad o importante de desnutrición intrauterina. 4.de inferir que los requerimiento s calóricos estarían eleva. Por est a razón. Al esta r elevado el catabolismo y el consumo de oxígen o con DAPHS.cia cardíaca .nosa la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se resuelva el problema.co77. per o aún no existen evidencia s definitivas sobre las ventajas clínicas en el tracto gastrointestina l si se compara con el uso de 89-91 indometacina . 6.80. 5. Debido a las alteracione s en el flujo mesentéri. si el niño es tratado con indometacin a intrave. Esto se debe al empeoramient o de la fun. El ibuprofeno podría tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesentérico .suelva el problema. el tiempo de ventilació n mecánica .ner en cuenta la repercusió n por la insuficienci a cardíaca congestiv a secundari a al cortocircuito izquierda a dere. el consumo de oxígeno .tes del DAP-HS. ya que los riesgos parecen ser más dependien. 10. El volumen total a aportar será el que requier a el niño para compensar sus pérdidas según estrict o balance hídrico. Crecimiento y perímetro cefálico con exposición prolongada al DAP-HS No existe en la actualida d una respuesta definitiva .nar y al consiguient e edem a pulmonar y aumento de la presión hidrostática.93-97. Consumo de oxígeno y DAP-HS El consumo de oxígeno es. Esto resulta en un mayor consumo metabólico y de oxígeno. 7.ción de la distensibilida d pulmonar.dos y/o que reulta difíci l satisfacer adecuadament e las necesidades nutricionales.nient e continuar o interrumpir la estimulació n enteral tró. hay que te.79. Una vez que se ha estabilizad o y/o cerrado el DAP. podría realimentars e al niño con leche materna de preferencia. en general . recomendaríamo s no alimentar.lerancia 92 .ción pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmo.fica). es recomendable suspende r la alimentació n al menos 4 h antes del inicio de la terapia (la duda continúa sobre si es conve. se pue. Si el niño estaba siend o alimentad o previamente . El aument o debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kg/día).miento y vigilando de forma estricta la capacidad de to. la reducción de la mortalidad. y puede ocasionar acidosis metabólica o mixta con la consiguient e lesión celular y tambié n reducción de la producción de surfactante44. Además. comenzand o a las 24-48 h de terminado el trata. El tratamiento con cierre del DAPHS mejora la insuficien. elevad o cuando existe DAP-HS. y mejora el . La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulació n enteral trófica.

con alteracione s del crecimiento ponderal y del pe.les ni parenterale s y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuad a nutrición enteral que no repercuta en el de. es un factor de riesgo para la intoleranci a alimentaria . Aportes intravenosos.tabólico y con el riesgo de ECN.39 .renteral. entre otras cosas. 14.ses diferentes 34. El aporte pro. en la práctic a clínica en general se restringen los volúme.da lleva a los médicos a no alimentar por vía enteral o a aumentar muy lentamente los volúmenes. 13. 12. .de ocasiona r consecuencia s negativas a largo plazo. lo que pue. no deb e abusarse de los volúmene s entera. debido al ries. en los resultados mencionados 7.cuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces más frecuente en los recién nacidos con DAP-PP. La exposició n prologa. especialment e cuando coexiste con sepsis .va a un insuficiente aporte calórico y a défici t nutricional. los resultados demuestran que el DAP-HS de más de 3 semanas de duración se asocia .98-101 . Con este último.teico y calórico se realiza entonce s mediante nutrición pa.fusión venosa y de nutrición parenteral cuanto más perdura el DAP. En un estudio reciente realizado en dos centros de dos paí.nes alimentarios . El grupo de consenso de forma uniforme recomiend a que cuando existan limitaciones par a nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente . Como se ha mencionado 30. alimentación parenteral y DAP-HS El DAP-HS se asocia con un aumento del consum o me. que aún no han sido bien estudiados .rímetro cefálico.go aumentad o de insuficienci a cardíaca . Además de la mal nutrición y del inadecuad o crecimiento del perímetro cefálico. Alteraciones metabólicasnutricionales y exposición prolongada al DAP-HS Este tema no ha sido estudiado con detalle en ningún estudio aleatorizad o de los que se dispone pero .34. la osteopeni a es ocho veces más fre. y con mal estado nutricional.34 . el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentación y el establecimiento de “alimentación completa” fue mayor en los recié n nacidos con sepsis y en los recién nacidos con DAP30. hay más días de in. El volumen de nutrición enteral de al menos 150 ml/kg/día es alcanzado más tardíamente en recién nacidos afectados con exposición prolongada-persistente al DAP-HS El DAP. se observ a una diferencia significativa en estas variables de importancia clínica.Golombek SG et al. que puede asociarse con efectos adverso s potenciale s a largo plazo.38. que puede afectar el crecimiento del recién nacido.sarrollo del recién nacido lo antes posible. En un estudio de recién nacidos de menos de 28 semanas de gestación .19. Si esto se hace en forma prolongad a lle. ECN y riesgo de muerte cuatr o veces mayor en prematuros con DAP-HS. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable crecimiento y el neurodesarroll o del prematur o21.

84. En todos los casos.to farmacológico .dos los aspectos estudiados en el consenso .ca. 15A. Como base de referencia para esta comparació n utiliza.teriores más dos trabajo s más). y los riesgos de desarrollar un DAP-PP.cos aleatorizado s con un total de 566 pacientes 37 y otro incluyó 11 estudios clínicos aleatorizados (los nueve an.cientes78.gadura quirú rgica . En términos generales . incluyendo costes y disponibilidad local o regional.dono s en bibliografía publicad a hasta el momento (tabla 4).cos de las dos intervencione s y secundariament e infor. el fracaso puede ser de alrededor del 30 % con una eda d gestaciona l inferior a las 28 sema. la condición respirato. Cuando se inicia el tratamiento a los 3. debemos sa. entre ellos la eda d posnatal del inicio del tratamiento médico. Los 11 ensayo s realizado s entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaanálisis se exponen en las citas bi.5 días el éxito es much o mayor .99-101. Fracaso del cierre del DAP después de administ rar ibuprofeno o indometacina . Uno incluyó nueve estudios clíni.82. ¿Qué fármaco debe usarse? ¿Es preferible la indometacin a o el ibuprofeno? La “preferencia” debería establecers e tras evalua r to.lizada.ber “quién” es el recié n nacido.bral y planeand o estudios clínico s para evaluar las ventajas gastrointestinale s y/o renales .85.81. según la edad gestacional . la necesida d de li. El objetivo principal de la ma. con un total de 648 pa.maron sobre el cierre del DAP.104 .15. Es decir. Otros efectos valorados de forma secundari a fueron la mortalidad. Según la enfermedad subyacent e y la edad gestacional .ria y el tamaño del recié n nacido 102 . el diagnóstico de DAP se realizó mediante ecocardiografía .rios factores. Tratamiento médico-farmacológic o del DAP La decisión clínica de tratar el DAP debe ser individua.tacina frente a ibuprofeno .nas y del 10 % con 29 semanas o más. En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos fármacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basán.99-101 que valoraron principalment e los efectos hemodinámi.bliográficas 7.mos dos metaanálisis. excepto en 4 estudios 28. con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 días de vida hasta en un 90 % de los casos. El fracaso del cierr e depend e de va. la tasa de reapertura tras el tratamien.1 ± 0.28. Las tasas de cierre del DAP se comunicaron después de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacin a y los principale s resultados se exponen a continuación 78.103. cuál es la significación hemodinámic a y sus consecuencia s potenciales . las complicacione s y la evolución clíni.yoría de los estudios fue evaluar la tasa de cierr e ductal tras el tratamiento farmacológico recibido con indome. mientra s que con tratamiento tardío el éxito se encuentr a comprendido entre un 50 y un 66 %. Algunos grupos están evaluand o los efectos sobre la hemodinámic a cere.

68) 1. En resumen.47) 0.103.10) DMP 1. Todos los estudios metaanálisis 7.51-2.31) 1.57) 1.85. cuant o menores son el peso al nacer y la edad gestaciona l más elevada es la incidenci a de DAP105-108. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable TABLA 4.32) 1.77-2.83) 0.99-101.22) No No No No No No No No Sí (NNT: 8) No No No No No No 1-2 412 2- 563 285 386 473 386 334 103 238 325 238 238 492 10 11 0-2 22 − 23 1217 1735 65 *Para las fuentes de datos.clo es de sólo el 30-40 %. 99. Comparación entre ibuprofeno e indometacina* Resultado Número Porcentaj e de Dife rencias indometacin ibup rofen a o Porcentaj e de (IC 95 %) RR de ibup rofen o Mortalidad en el hospital Mortalidad neonatal Reapertura del DAP Necesidad de cierre quirú rgico HIV todas y grados III-IV Leucomalaci a periventricular Enterocolitis necrosante Días para alimentació n completa Oliguria Retinopatía de la prematuridad DBP (28 días y 36 semanas) Duración de la asistenci a ventilatoria Días con oxígen o suplementario hospitalización Duración de la Fracaso del cierre con 3 dosis 325 148 84 2-7 1-2 211 1-7 6 1-2 21 − 13 1422 2331 73 211 0.17 (0. IC: intervalo de confianza . 78.14 a −11.10 (0. Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la tabla 4.96.23 (0. y en 12 ensayo s clínicos (referencia s bibliográfica s 7.Golombek SG et al. 0.39-1. Basado en cuatro metaánalisi s (referencia s bibliográfica s 37.14 días (−5.81.81.70) 1. DMP: ??.10-0. 82. la indometacin a disminuy e la HIV. 138).72) DMP 3. Ningún estudio individua l encontró diferencia s estadísticament e significa. 91.43) DM − 3. lo que se expondrá posterio rmente .44–1.85.99-101. Esta tabla se basa en un artículo reciente78 y en la extensa bibliografía 7.30 días (−4.82. del (n = 648) La tasa de cirugía varió entre el 2 y el 12 % en este metaanálisis.84. la única diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mu. Eficacia de ibuprofeno/indometacin a de acuerdo con la edad gestacional. DBP: displasi a broncopulmonar . 102-104.52 días (−9.ción con el uso profiláctico. La tasa de fracaso y/o de reapertura oscil a alrededor del 25-30 % y es mayor con una eda d gestaciona l inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1.82.31) 1. IC 95 %. véase el texto. 15B.19 . cuando el fracaso puede ser de hasta el 66 %7.77) 0.14 (−1.28 (0. 100.87 a −2.69) 1. HIV: hemorragi a intraventricular .06 (0.41-3.27-1.cho meno s frecuentement e que la indometacina .17 (0.60 (0. el éxito de una segunda serie o ci.90 (0.53-2. 287). 31.86 (0.15 (0.67-1. 81. que cuando se comienza entre 7 y 14 días o más tarde. En rela. NNT: número necesari o de paciente s a tratar.28. RR: riesgo relativo.104 comunicaro n este resultado.72 (0. el peso al nacer y la edad posnatal Como se ha descrito anterio rmente .53-2.31 a −1.74-1. la mayoría de los estu.28. 84.000 g.104 .84. Este hallazgo no se ha documentad o con el ibuprofeno.50 a −3.51) 0.tivas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno . DAP: ductus arterioso persistente . Por otro lado.67-1. Así.26).dios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de . tampoco hubo diferencia s en el metaanálisi s (RR típico 0.103.

La recomendació n de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos fármaco s estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS.la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación. Si está presente se recomiend a tratarlo entre los 2 y los 5 días de vida. la efectividad de los inhibidores de la ciclooxige. ya que esto aumenta las posibili- . ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2 (PGE2) disminuy e a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal. La variabilidad en la farmacociné.tica y en las concentracione s séricas máximas del ibupro. A la vez.manas. cuando la eda d posconcepcional/gestaciona l es de más de 33-34 se. En general . Se ha comunicado hast a un 80 % de efectividad entre 27 y 29 semanas.lógico7. El estudio no es concluyente y no podemos hace r recomendacione s al respecto.dos. Se ha realizado un estudio112 con el objetivo de establece r la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales .feno apoyan que es más beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 días de vida111. Los datos demuestran que si el tratamiento se inici a precozment e en la vida posnatal (días 2 y 4 de vida) . es mayor la efectividad para lograr el cierr e ductal y para prevenir la insuficienci a cardíaca y el deterioro clínico110.nasa disminuy e de forma importante. con una mayor incidenci a de fracaso a menor eda d gestacional 109 . cuanto más inmaduro es el recién nacido más difícil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmaco. ya que no se dispon e de la mayoría de los datos requeri.

Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable dades de éxito y disminuy e la posibilida d de requeri r ci. La dosis se expone en la tabla 6.UU. Se han comunicado tres casos de hipertensión pulmo.nente debe ser descartado . La indometacin a puede pro. Con trometanol se han descrito alguno s casos de hipertensión pulmonar asociad a130 .nal es de 1 mg/2 ml (0. La preparación diluida debe ser administrad a inmediatament e y el rema. uno sostiene que 30 min es un tiempo suficiente y otro que la indometacin a debe ser administrad a en 1 h. Indometacina Dosis y velocidad de infusión na114-122 y es incompatibl e con aminoácidos . y en un recién nacido (mg/kg) de vida 48 h de vida 7 días de vida 48 h Primera dosis 0. El ibuprofeno desplaza la unión de la bilirrubina con la albúmina. un estudio124 refirió que la concentración de iondometacin a alcanzad a tras dos dilucione s estándar del producto argentino no se correlacionab a con la dosis real indicada . En Argentina.longar la vida media de digoxina .sos según el cuadro clínico y las posibilidade s quirú rgicas locales. En relación con recién nacidos de mayor eda d ges. cloruro potásico y bicar. En Brasil se importa Indocid® de EE. Las dosis del fármaco se exponen en la tabla 5. Esto demostró los riesgos de adaptar formas farmacéutica s de adultos para el uso neonatal.9 % o agua destilada) .Golombek SG et al. cada centro deb e individualiza r en esos ca. Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclo oxigenasa En Iberoamérica es fundamenta l conocer el coste y la disponibilida d de la indometacin a y del ibuprofeno .1 ml). Requiere dilucione s en solució n fisiológica para alcanzar concentracione s de 10 mg/ml. esta infu.tacional (> 3233 semanas ) o posnatal (> 14-21 días) el grupo considera que.luyente (solución estéril de cloruro sódico al 0. Dosis de indometacina intravenosa* Dosis Menos de de Más de Más El ibuprofeno administrado por vía intravenos a (no oral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (ta. En EE. y Bélgica. Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo. En El Salvador se dispone sólo de cápsula s Indocid de Merck de 50 mg. la concentració n fi. Dos miembros discrepan. 1 mg en 0.05 mg en 0. Es compa. durante por lo menos 90 min. Si se utiliza 1 ml de di. En Europa es Pedea ® (concentración de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml).rio recomiend a su administració n en 30 min113.2 .bla 4). por vía oral. 16. dopamina y gentamicina . insulina . la marca comercializad a es Neoprofe n® (concentració n de 10 mg/ml y se presenta en frasco ampolla de 2 ml). amikacin a y gentamici- preté rmino a TABLA 5. el fármaco se comer. dobutamina .longar la vida media de la amikacina. si bien la posibilidad de respuesta es muy baja. Si bien el laborato.cializa como Supragesic ® (Laboratorios Beta) intravenoso. Preparación de la indometacina .bonato de sodio 123 .sión y el bolo producen disminució n del flujo sanguíneo cerebral (FSC). la concentració n es de 1 mg/ml (0.rugía. En Canadá no está disponible . Si se utilizan 2 ml para diluir. gluconato cálcico. Indometacin a Ibuprofeno de indometacina.dos en países donde la disponibilida d de la forma EV no existe o es inconstante 125-129 . asociado a dextropropoxifeno .nar grave tras la administració n profiláctica de ibuprofeno (en las primeras 6 h de vida) con la fórmul a preparada con trometanol 130 .do en recomendar un tiempo de administración mínimo de 30 min y hasta de 1 h.UU. La mayorí a de expertos está de acuer.2 0.1 ml).tible con furosemida . Los estudios publicado s de efectividad y farmacocinétic a de INDO oral están realiza. los problemas potenciale s de la vía oral y los riesgos de usar preparados “similares” o no aprobados o no estudiados. La forma L-lisina puede pro. En Argentina.

En Brasil no se comercializ a el *Tres dosis en total. cada 24 h.1 0.0.130-134 . los estudio s carecen de rigor. cada 12 h. TABLA 6. Sin embargo.134.135 coinciden en la efectividad similar del ibu.maño han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una efica. Ocho estudios (cinco no aleatorizados) 126128.25 0. En El Salvador.2 0. debido al escaso número de paciente s estudiados .cia similar a la de la indometacina 33.25 quien se le administró la fórmula con Llisina131 .profeno oral y el intravenoso . ibuprofe.sentación oral de este fármaco. No se usa en este país el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP. Un informe 136 comunica la perforación intestinal en dos recién nacido s pretérmino de menos de 30 semanas y 1. Ibuprofeno oral.no parenteral. constituye n un curs o complet o de indometacina (referencia s en el texto). sólo exist e la pre. con concentracione s que varían entre 20 y 200 mg/ml.1 0. .2 0. Estudios de pequeñ o ta. constituye n un curs o complet o de ibuprofeno (referencia s en el texto). Dosis de ibuprofeno intravenoso* Ibup rofeno Primera dosis (mg/kg) Segunda dosis (mg/kg) Tercera dosis (mg/kg) 10 5 5 *Tres dosis en total.250 g con ibuprofen o oral. Podría parecer que la forma con lisina sería más segura. pero existen más de 20 presentaciones de ibuprofeno oral.124.20 Segunda dosis Tercera dosis 0.

pero con sales y excipiente s no estudiados . este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno.25mg/kg 101 .91. El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendad o en est e momento por este grupo de consenso SIBEN (salv o con una abstención) . Con el desacuer.do de sólo uno de los miembros del consenso. no se ha demostrado empeore n la gravedad de una HIV preexistente .ción para la administració n de estos fármacos. En casos de ECN. todos con peso > 1.senso tampoco pued e recomendar fármacos conocidos.000 es otra contraindicación.138 . 17. Los fármacos no estudiado s o las sales y .paración. puede optarse por transfundi r plaqueta s al administrar el tratamiento.maco s estudiados pueden ocasionar más efectos adversos qu e beneficios .1 mg/kg100 y un estudio con dosis de 0. aunqu e existe n estudios con intervalos cada 24 h28. El sulindaco oral139 parece ser eficaz en el cierr e del DAP con menos efectos renales (número de pacientes 16. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable Contraindicacione s para el uso de indometacina o ibuprofeno La presencia de insuficienci a renal.Golombek SG et al.dicos no utiliza estos medicamentos 88. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno.va el ibuprofeno puede ser una elección de menor riesgo.go.89. La plaquetopeni a inferior a 25. ya que esto s fármacos inhiben la función pla. no se re. Sin embar. Quizá.5 mg/dl son contraindicaciones. Recomendacione s del consenso La recomendació n es que en cada región de cad a país los médicos conozcan con detalle el fármac o que debe utilizarse por vía intravenosa .tensión pulmonar grav e en los recién nacidos tratados. Finalmente.99. Requiere ser metabolizad o en el hígado.denci a de hemorragi a activa es también una contraindica. ya que la evidenci a es escasa o nula. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno 140-14 2 y cierr e del ductus precoz con hiper. en uniformidad.20. Tratamiento: edad de inicio y repetición de ciclos terapéuticos Las dosis e intervalos más referidos para la indometaci.comienda el uso de indometacin a por vía oral. Este con. Un solo estudio con una dosis de 0. la mayoría de los mé.750 g). La evi.na se exponen en la tabla 5. si la repercusió n renal del DAP ha sido significati. es decir. y usen el más efectivo.quetaria .tudiados y aprobados específicament e para el tratamiento del DAP en recién nacidos pretérmino.137. Según la situación clínica. donde es transformado en el metabolito sulfito activo. oligoanuri a grav e y creatinina superior a 2. No se conoce su utilidad en recién nacidos. debe n administrars e los fármacos y preparado s por la vía intravenosa que hayan sido bien es. mejor preparad o y con menor posibilida d de error en su pre. Otros fármacos similares excipiente s agregado s a fár.

dependiend o de la res.puesta individua l evidenciad a por ecocardiograma 148 .nistra la segunda dosis145.154 . el séptimo día de edad posnatal.rar los 30-60 min parece limitar algunos de los efectos ne.na profiláctica podría incrementar en 1.5 veces (IC.872 recié n nacidos tratados con indometaci. Las dosis del ibuprofeno se exponen la tabla 6100.bilidad de expertos. Indometacin a Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendación universal .to. Además .154 .15) el riesgo de desarrollar DBP 153. Una revisión de la colaboració n Cochrane138 sobre 19 es.diográfica para limitar la duración del tratamiento con indometacin a sin efectos adversos en las tasas de cierre146.144 . SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el diámetro Tratamiento precoz. al igual que la ne. además de reducir en un 35 % la presencia de hemorragi a pulmonar grave. La administració n profiláctica de indometacin a (< 6-24 h de vida) es útil para disminuir la HIV149-152 y reduce la incidenci a de DAP. lo que dificulta la pérdida de pes o esperad a al finalizar la primera semana de vida 153. Por tan. Evans sugier e realizar un ecocardiograma (ECO) en las primeras 6 h de vida a todo recién nacido de menos de 28 semanas y de 28-30 semanas con facto.104 .geni a y se asocia con DBP. siempre usando las tres dosis de un curso Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP “comienza” a ser sintomático o es aún clínicament e asintomático .052. aparentement e la indometaci.diográfica . .dometacin a profiláctica incrementa la necesida d de admi. pero puede medirse durante 2 h despué s de la primera do.na durante menos de 24 h demuestra que la incidenci a de DAP se reduc e muy significativamente . El inmediato efecto constrictor de la indometacin a es variable. por lo menos. El ductus está a menudo cerrado cuando se admi. Se ha usado vigilancia ecocar.ministración de menos dosis de indometacin a que las mencionada s en la tabla 5. puede ser posible administrar tratamientos má s cortos o de menos dosis. 1.nistrar oxígeno adicional a partir del tercer día hasta. y disminuye los volúmene s urinarios en los primeros 4 días de vida. lo que no es fácil de lograr. ¿Cuán do tratar? terapéutic o completo: profiláctica. Supe. este grupo de consenso no puede recomendar la ad. Si se dispone de una amplia vigilancia ecocar.Cada dosis debe administrars e en infusión lenta .sis145. pero no DBP. En general hay cuatr o aproximaciones . Sin embargo.147.res de riesg o (como ausencia de corticoides prenatales. el análisis de los autores de estos trabajos reveló que la in.gativos en el flujo orgánico sanguíneo 143. dirigido al tratamiento presintomático . esto requiere de nuevas tecnología s y disponi.cesidad de su tratamiento quirú rgico.tudios con 2. Pese a que el DAP se encuentra implicado en la pato.

derar el uso profiláctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidenci a de DAP y DAPPP (no se trata aquí so. los resultados de más de 7 ensayos clínicos de.péutico. Si hay contraindicacione s clínica s para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintomático . menos DAP-PP y la inexistenci a de diferencia s en DBP y ECN102. ¿Cuándo administrar otros ciclos si el prime ro fracasa? ¿Cuándo administrar la primera dosis del segund o curso? ¿Se usa o no un tercer curso? En relación con la indometacina. ya que esto podría exponer a muchos recién nacidos a fármacos no necesarios .coz del DAP y no puede recomendar el uso profiláctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenas a para disminuir el DAP. menos cirugía. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable del DAP es mayor de 2. en relación con la eficacia (cierre del ductus. es sintomático y no existe n contraindicaciones . podría ser convenient e consi. Este grupo de consenso se inclina por el tratamient o pre. no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituale s y los prolongados. sin espera r una sintomatologí a florida.bre las potenciale s ventajas de la indometacin a profiláctica para tratar la HIV.Golombek SG et al. Sólo debe administrarse un segundo ciclo terapéutico si el ductus sigue abierto. se deberá recurrir a la cirugía. Una aproximación adecuad a podría ser repetir un segund o ciclo de tres dosis de indometacin a o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer cicl o (no se produce el cierre del DAP) o en el de “reapertura” del ductus unos días después de habers e documentad o su cierre. Lamentablement e no existe información basada en la evidencia para responder a estas preguntas.dad de éxito. Como se menciona en este artículo. Enfoque terapéutico con signos clínicos claros presentes. ¿En quién puede recomendars e o utilizarse un curso “prolongado”? ¿Cuáles son las dosis para el denominado “curso prolongado”? ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? éxito tera. Quizás en unidade s que no tengan acceso a la cirugía y que no puedan trasladar a los niños que la requieran . lo que se expondrá posterio rmente). Si se inicia entre los días 2 y 5 hay más con alteraciones hemo. Tratamiento tardío.dinámicas .terioro clínico 110 . da como resultad o meno s DAP. Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuad o por la baja probabili.0 mm. y se previenen la insuficiencia cardíaca y el de. pero es utilizado como un “último recurso” antes de la cirugía en algunos pocos caso s en algunos centros en niños sin contraindicaciones.muestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 días de vida o iniciar tratamient o inmediatament e a los pri. Varios estudios155 demuestran que hay más persistenci a del DAP (56-60 %) cuanto más tardío es el inicio del tratamiento médico.meros signos.

rocolitis y de alteraciones en la función renal (oliguria e incremento de creatinina) 156 .160 . No existe n datos definitivos en la bibliografía para recomenda r una pauta o un esquema terapéutic o para el uso de indometacin a en for. este fármaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anterio rmente. Por tanto. Por otro lado. del intervalo y del número de series o ciclo s (uno o dos o más series) 102.157. y admi.5 % con dosis alta de indometacina 164 . de la dosi s usada . Cirugía del DAP-HS ¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente? 18.88.rugí a cuando existan contraindicacione s para el trata- .158.35.pendiendo del fármaco utilizado. También se realizará ci.000 g fue del 30 %. no existe ningún dato rela. bajas (10-13 %).nistrando dos series de indometacina . de. y tasas de fracaso más frecuentement e comunciadas . Citamos tres estudios de interés: un estudio con una tasa de fraca.to médico que varían entre tasas Un porcentaje variable de recién nacidos no responde y se les realiza una intervenció n quirú rgica para cerrar el DAP.ma “prolongada” 102. 19.so de sólo un 1.112. cercana al 30 %. Los datos individuale s de cada trabajo re.102. Los datos publicado s varían entre un 10 y un 56 %157.108. un estudio en el que el 56 % de los recién nacidos de menos de 28 semanas de eda d gestaciona l no tuvieron respuesta a un segundo ciclo terapéutic o con indometacin a y requi. Las tasas altas son del 43-45 % y hasta del 50 % en recién nacidos remitido s para su tratamiento 12. Sin embargo.rieron ligadur a quirú rgica 19 . y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacin a en recié n nacidos de menos de 1. según todos los datos comentado s anterio rment e (8-14 %).reapertura o necesida d de nuevo tratamiento o ciru. En el caso del ibuprofeno.rante 5-7 días) podría ser efectivo en recién nacidos que no hubiese n respondid o a un ciclo habitual de indometacina 107.cupación en niños y en recién nacidos es su vía metabó. del 21 %175. entre el 21 y el 34 %.90.160174 .138.fieren tasas de fracas o en el cierre del DAP con tratamien. hace ya algunos años se comunicó que administrar dosis algo más bajas qu e las habituales utilizadas durante más tiempo (0. Se debe indicar cirugía tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento médico. pude parecer que el curso prolongad o se asocia con una mayor incidenci a de ente.lica y su potencial para causar lesiones hepáticas graves con concentracione s plasmática s elevadas .59.156 .cionado con el tratamiento “más prolongado” . de la edad posnatal al iniciar el tratamiento.20.156 .gía)154. Tasa de “no respuesta al tratamiento médico” La tasa de ausencia de respuesta al tratamient o médico es muy variable en la bibliografía . La necesidad de la cirugía es variable.112.159. Una preo.1 mg/kg cada 24 h du. en muy poco s trabajos.

Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable miento médico del DAP-HS.tado con ligadura quirúrgica después del tratamiento mé. En un estudio retrospectivo de 931 recién nacido s de menos de 1. con mayor riesgo de DBP y mayor 35.biese pasado a esos recién nacidos si no se hubies e cerra. no se sabe qué les hu. mayores concentracione s de oxí. y la mortalidad fue 13 % en el grupo tratado con indometacin a y del 24 % en el quirúrgico.163. y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestación 35 . algunos auto.169. Además.177. No es fácil diferenciar si esto sucede a causa de la cirugía o por el tiempo de exposición al DAP-HS o a un DAPPP.do el DAP de forma quirú rgica . La bibliografía demuestra que el grup o tra.nar y disminución del crecimiento alveolar.51. Cuando hay DAPHS.157. en comparació n con el grupo de tratamiento médico que no requiere cirugía. es proceder a la ci.mica y respiratoria por evaluació n clínica y de la ecocardiografía 12.canzar la alimentació n oral total.der a la ligadura quirúrgica sin habe r intentado antes el tratamiento médico. con dos integrante s en desacuerdo . Asimismo. realizand o la cirugía antes de la ter.112.20.dico.500 g. 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quirúrgica primaria165.102.170.171.164. Sin embargo. lo mejor es no realizar ningun a operación en el recién nacido y no se encuentra n ventajas en proce.110.155.159161.176 mortalidad .Golombek SG et al. hipertensió n pulmonar.35. Riesgos de esperar más de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quirúrgicamente después de 3 semanas si el recién nacido recibe No se han realizado estudios controlados al respect o y no se sabe si alguna vez los habrá. para evitar así un DAP-PP. a menos días para al.59.res han considerad o la realizació n de cirugí a en recién nacidos de muy bajo peso al nacer qu e presentan un DAP de gran tamaño. present a una mayor necesida d de ventilación prolongada .cer a semana de vida se consigue someter al paciente a menos días de apoyo ventilatorio.119. deterior o de la función pulmo. salvo en casos de ECN o de contraindicacione s absolutas 12. con cortocircuit o de izquierda a derecha muy significativ o y grave alteración hemodiná. En mandrile s prematuros la cirugía del DAP produce efectos perjudiciales sobre la función pulmonar y el crecimient o pulmonar 54. Alguna s publicaciones refieren que después de 3 semanas de exposición a un DAP pueden producirse insuficienci a cardíaca congestiva.169. se ve incrementad o el riesgo para de presentació n de la ROP grave y de problemas neurosensoriale s en recién nacidos de muy bajo peso51. La recomendació n de este consenso.geno y una mayor incidencia de DBP32.rugía sin mayore s demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento médico y cuando han fracasado dos (o hast a tres) series terapéutica s (cursos o ciclos) y el DAP si. Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importante s en diversos aspectos para el recié n nacido. .90.gue siendo HS. Obviamente.176 asistencia respiratoria mecánic a (ARM)/CPAP/oxígeno .

las complicacione s son raras y la mortalida d operatoria se asocia generalment e con otras complicacione s de la pre.ra clásica.cidenci a de hemorragia s intraoperatoria s es inferior fren. como así también un mayor ries.bla 7. alta frecuencia) 35. salvo dos integrantes . la aplicació n de clips es utilizada con éxito desde hace varios años.199. Se obtienen mejores resultados con la cirugía en la UCIN. ej.ciones.¿Dónde y cómo realizar la técnic a quirúrgica? ¿En la unidad o en el quirófano? ¿Utilizar clip o ligadura? ¿Toracoscopia o toracotomía? puede ser una buena técnica de uso universal en el futuro 174.200. La in.ciones postoperatorias 199 .165.178184 . si se compara con la ligadura clásica 185-190 . se han referido un 26 % de complicacione s intraoperatoria s y un 57 % de complicaciones postoperatorias 198 . recomien.. Esta técnica puede ser usada en ductus de tamaño menor a 9 mm.187. este grupo de consenso.go de hipotermia.157.202-207 . Esta técnica produc e menor tiempo operatorio y menos mor.159. pero la ex. sin aumentar los riesgos de infección o de otras complica. La incidenci a de ductus residual con la aplicació n de clips es del 0 %187 frente a la ligadu.197 .39.bilidad.copia Existe un amplio rango de complicacione s causadas por la cirugía del DAP descritas en la bibliografía (ta.ciadas con la cirugía del DAP se describe n en la ta. Otra ventaja potencial de la cirugí a en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equi.182. tras realizar una extensa revisión de la bibliografía 12. La principa l desventaja de la sala de operaciones es el traslad o neonatal.maturidad39. el control de la oxigenoterapi a y la posibilida d de utilizar técnicas no convencionale s de asistenci a respiratoria mecánica (ARM) (p.te a la ligadura clásica 187 . Incidencia de las complicacione s de la cirugía La unidad de cuidados intensivos neonatale s (UCIN) es un buen escenario para realizar la cirugía del DAP en recién nacidos inestable s y de muy bajo peso al nacer. Morbilidad asociada con la cirugía del DAP Tanto la morbilidad como las complicacione s aso. en la que es del 3 al 5 %182 . Sea por toracoscopi a o por toracotomía.180. Algunos estudios demuestran que la toracoscopí a videoasistida (Video-assisted th ra o cic su rg ry e ) cerrando el DAP con clips o con “clamps” es tan eficaz y más segura que la toracotomía convencional. Citando algunos ejemplos.201. La toracos.po que intervien junto con el anestesista . 198. Para la mayoría de los autores. problemas con las vías centrales o los tubos de drenaje pleural.bla 7).191-19 5 con un menor coste 196.36. . Por esta razón. lo que contrasta con un 5 % de complicacione s intraoperatoria s y un 6 % de complica.da que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quirú rgicamente . y la dislocació n de los tubos endotraqueales .194.186.perienci a en recién nacidos de muy bajo peso es limitada.

Sin embargo. 12.8 Hipotensión transitoria por inducció n Frecuente anestésic a hipoxia pasajer a y o atelectasi a del pulmón izquierdo Requerimient o de vasopresore s 32 por hipotensión Ligadura de arteria pulmona r izquierd a Informes de casos Recanalizació n del ductus o fracaso Informes de casos de la ligadur a convencional Basado en las referencia s citadas en el texto: 12. Los estudios epidemiológico s sugieren que sí la hay208. 20.cativo de forma persistente y prolongada. o si el DAP tiende a aumentar el riesg o de ECN.4-3 1 7. Para ello. Complicaciones de la cirugía del DAP Complicació n Porcentaje Sangrados o hemorragia s 10 intraoperatorios Fugas de aire Neumotoráx (4-6) Quilotóra x Atelectasia Infección Infección de la herida Desgarro ductal Mortalidad Hipertensió n Lesión nervios a con parálisi s (3-5) de cuerda s vocales 1.cional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clíni. por unanimidad . Asimismo.8 y hasta 8. si se analiza adecuadamente la bibliografía actual.211 . hay polémica sobre si la ECN se relaciona con la administració n de inhibidores de la ciclooxigenasa. es no tene r que recurrir a la cirugía del DAP.8 1-1. deben maximizars e las prácticas que disminuyen la incidenci a de DAP y las que aumentan las probabilidade s de respuesta al tratamiento médico. Alrededor de 70 % de los prematuro s de 28 semanas de edad gesta.209. 288.Golombek SG et al. que disminuyen el flujo sanguíneo mesentérico 55. hasta que exista el fármaco ideal. obviamente . Los estudios Por tanto.5 0-10 2 0. 202-207. . Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 7. hasta que exista un fármaco que posea un 100 % de efectivida d y un riesgo mínimo o nulo.4<5 y 6 1 y hasta 13 1. Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN210. este consenso llega a la conclusión de que lo mejor. parece más perjudicial o de riesg o que la cirugía no realizarla y permitir que exista un DAP hemodinámic a y clínicament e signifi. Esto se debería a la baja distribución del flujo sanguíneo por baja presión diastólica y vasoconstricción . A la vez. 289. ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento Es objeto de debate si existe una asociación del DAP con ECN.co o quirú rgico) .7 2-2. no se demuestr a que la indometacin a utilizada como se recomiend a aumente el riesgo de ECN.

21 2 (los esteroides sí podrían estar asociados con perforació n ais.dencia de “perforació n aislada” con el uso de 160 ibuprofeno profiláctico . se estima que no se produce un aumento significativo de su incidenci a en 88 relación con el DAP . pero esto aún no ha sido demostrado de for.das” (sin ECN).te el uso de indometacina .epidemiológico s realizado s en miles de recié n nacidos prematuros no han encontrado esta 208.feno. al no ser un inhibido r se.91. Lo que sí se ha demostrado es que el ibu. explicaría la elevada incidenci a de HIV (57. La circulación cerebral en el recié n nacido pretérmino es un sistema de baj a resistencia . En algunos estudios .crementa el riesgo de ECN103. Más importante aún. a diferencia de lo que sucede con la indometacina. Además. el estudio prospectivo aleatorizad o controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra que la incidenci a de ECN no es mayor en el grupo trata. en el cual el flujo sanguíne o diastólico es un component e importante.ción entre perforación aislada e indometacin a210. por otro lado. tratamiento médico y sistema nervioso central La gravedad de complicacione s como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlación positiva con el retraso mental214. pero no se observ ó un au. pero sí la asociación de ECN con DAP y no con la administra.profeno no aumenta la ECN ni la perforació n aislada33. Esto. y esta práctica produce mayore s riesgos (v. Como se ha mencionado anterio rmente .mento de la frecuencia en ningun o de los estudios con tratamiento controlado con placebo .ma clara213 . En relación con las “perforaciones intestinale s aisla. no existen evidencias de que sea diferente a la indome. lleva a un meno r compro.89. Finalmente. Sin embargo.lada).do 96. tabla 4). tampoco se detectó un aumento de la inci. conjuntament e con la deficiente autorregulación cerebral propia del niño pretérmino.miso vascular y no reduce el flujo mesentérico. Por otro lado.209 asociación .tacin a en cuanto a la ECN (v.res creen que se necesita n más estudios controlados con placebo y aleatorizado s para que se confirme la asocia. Se cree que podría ser mejor.153 .ción de indometacina . el tratamiento prolongad o con la indometacin a aumenta el riesgo de ECN 112 y el uso de indometacin a asociado con hidrocortison a también in. como se ha mencionado. no existen evidencia s para que se use la furosemida conjuntament e con la indometacina 210 . Muchos investigado. El ibuprofeno .lectivo de la ciclooxigenasa . anterio rmente).5 %) en recién nacido s con . no existen descripcione s de una mayor incidenci a de ECN o de perforació n aislada cuando se usan otros fármacos asociados con el ibupro. el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestina l210 . 21. DAP. Se han descritos casos de “perforación aislada” duran. incluso en la base de datos Cochrane.

12-14.tico de indometacin a se describe una disminución de la incidenci a de DAP (sintomático o asintomático ) y de HIV138. ECN y alteracione s del neurodesarroll o a los 3 años de vida 32.láctico de indometacin a se abordan con detalle más ade. .yen el desarrollo de hemorragi a cerebela r.cativa entr e bajo flujo y resultados adversos como muer. HIV.64) 218 y cuatro veces más riesgo de muerte (IC. Entre otros problemas descritos con pre. con una relación signifi.3420.tensión de HIV o leucomalaci a periventricula r (LPV) en el cerebro del niño prematur o138.217. Se analizan a continuació n éstos y otros aspectos.sencia de DAP con repercusión hemodinámica se inclu.lante141.160. Estos efecto s beneficioso s con el uso profi. Efectos del DAP-HS y/o del DAPPP sobre el cerebro Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulación cerebral por medio de ecografía Doppler Diferentes estudios han evaluado la repercusió n del DAP-HS clínicament e “silencioso” en el desarroll o o ex.221 . 2. pero no en otros 217. coincidió con la aparición de HIV tardía.216.95 (IC.dad de muerte o discapacida d se reduce n en un 28 %223.jo a la vena cava superior (VCS) como indicado r indirec. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable DAP-HS215-217. la normalización del flu. lo que no se ha encontrado en los metaanálisis que evalúan el uso precoz (presintomático ) de indometacina220 o el uso profiláctico de ibuprofeno 160 . Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusión cerebral. El bajo flujo de la VCS en las primeras 24 h de vida se asoció con discapacidad. 1.220. y por cada incremento del flujo de 10 ml/kg/min. lo que apoyarí a la teoría de la isquemia-repe rfusió n en la etiopatogeni a de la HIV. En un estudio 221 .219.216.219-222 .sión de la HIV en algunos estudios 216. El DAP se asoció estadísticamente con la presencia o con la exten. En ensayos clínicos aleatorizado s sobr e el uso profilác.217. la probabili. independient e de su efecto sobre el DAP.51 )168 .to del flujo sanguíne o cerebral (FSC).222 .222 .te.Golombek SG et al. Estu.dios observacionale s también apoyan la asociación entre DAP y lesió n isquémica 217. con más riesgo de retraso mental: 6.222 .160.219.

En otros grupos de edad y en animales de experimentación . Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinámic a cerebral.144. Esencialmente .248 . En modelos experimentale s neonatale s el ibuprofe- .bría diferencia s significativa s entre una infusión de 30 o de 60 min 242 . Administrand o cada do. no lo son en cuanto al efecto dife. No ha.233 la disminución del FSC se acomy CO2 paña de un incremento de la extracción fraccionad a de oxígeno . Parec e que el efecto de la indometacina sobre la reducció n de la perfusión cerebral podría ser más precoz en el bolo que en la infusión lenta114.rencial de la administració n en bolo frente a la infusión lenta 107.tre flujo de la VCS y el diámetro del DAP221.237-23 9 o por ambos métodos238.pler 107. Todo esto sería consecuenci a del secuestro sanguíne o de la circula. la presencia de un cortocircuit o izquierda derecha ductal se asocia con modificacione s en la velocidad del FSC. Un estudio ha puesto de manifiesto una relación inversa en.221. Además.6 mm) no pro.224.tica 247.229-236 . principalment e durante la diástole 214.246 y el edem a cerebral de la encefalopatí a hepá.113.rece ser directo 145 e independient e de potenciale s cam.sión cerebral es semicuantitativa . sobre la La administració n de indometacin a produce cam. este fármaco controla la presión intracranea l en el traumatismo craneoencefá.ministración precoz (< 12 h) de indometacin a para el tratamiento del DAP de gran tamaño (> 1.lico245.duce a la hora de la administració n cambios en el diáme.bral de oxígeno 240 .ción cerebral del feto243.mica (relació n directa)226 y con el tamaño del DAP214.224-22 7 y con un aumento del índic e de pulsatili. pero el período de observación fue corto en dos estudios (30 y 60 min)108.tro ductal ni en el flujo a la VCS.sis durante más de 30-60 min parece n limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sanguíneo . Aunqu e son cerebra l113. por NIRS (por sus siglas en inglés: Near Infr a Re d Spect roscopy )144.241 . los hallazgo s son con. Esto ha sido evaluado en estudios clínicos realizado s en niño s prematuros por eco-Dop.229-239 que persiste en el 234 tiempo .226 o de resistencia 225 .cordantes en todos los estudios. Los hallazgos son controvertidos. A pesar de la disminu.bios sustanciales en la hemodinámica cerebral de forma inmediata a aquélla .230 . la administración de indometacin a atenúa la respuesta vascular fisiológica al 144. no se observó disminución alguna de la activida d eléctrica cortical 228 . El efecto de la indometacin a en los vasos cerebrale s pa. manteniéndos e intacta la tasa metabólic a cere.bios en el metabolismo de los prostanoides 235 . la administració n de indometacin a produce cambio s en la hemodinámic a y oxigenació n cerebral que concuerdan con la disminución de la perfusión En general . La ad.ción de la velocidad de FSC debida al DAP.113. y también en animales neonatales 240.estudios de pequeñ o tamaño y la valoración de la perfu.224. ¿Efectos diferentes de indometacin a e ibuprofeno en el cerebro? ¿Prevención de HIC? Efectos de la hemodinámic a indometacin a cerebral. sin embargo.147 observación es más prolonga.144. si bien no existe n diferencia s en el efecto global o en la duración de ést e si el período de 114. con los cambio s del flujo en la aorta descendente (flujo retrógrado) 214 . Estos hallazgos se correlacionan .do . con los cambios en el component e diastólico de la presión arterial sisté.244. además. La administració n de indometacina como tocolítico no parece tener efectos sobre la circula.dad214.ción sistémica hacia la circulación pulmonar.

recié n nacidos de sexo mas. Por otro lado. existe una diferencia en la respuesta según el sexo y parece haber mejoría en el Se abordan en este apartado alguno s aspectos específicos relacionados con el cerebro. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable no aumenta la capacida d de autorregula r el FSC249. como se ha mencionad o anterio rmente . con un total de 2. Los hallazgos pueden dar lugar a interpretacione s dife. En un estudio posterio r. Una podría ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarroll o ulterior. Otra podría apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina .ge la función neuronal en el estrés oxidativo250 y no afec.256-265 .101 .176 . prote. RR acumulad o = 0.ta a la vasorreactivida d de la circulació n cerebral al CO2251.175. se incluyero n cuatr o ensayos 90. el uso profiláctico de ibuprofeno tampoco fue positivo. Los análisis secundario s parece n sugerir que sí se mejoran los resultados en los . ya que disminuy e la HIV pero no mejora los resultados. Además. La indometacin a profiláctic a reduce significativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y 4).53-0. No existen datos sobre el neurodesarrollo . para la prevenció n de la HIV 254.149-152.Golombek SG et al.ventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz.rentes. Se incluyen 672 niños prematuros y no se observa n efecto s positivos del tratamiento pre. Administración profiláctica de ibuprofeno y HIV. en la HIV grave ni en LPV.re efectos beneficioso s en ambo s sexos 266-269 .berse encontrado que no aumenta la incidenci a de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo. En un metaanálisis sobre el tratamiento profiláctico del DAP con ibuprofeno160. En un modelo experimental neonatal de hipotensió n hemorrágica . Sólo uno de ellos tiene como variable principal de evaluación la HIV grave176.66 (0. multicéntrico.dometacin a disminuy ó el FSC basal y evitó el aumento del FSC tras la reposición volémica.164.169.82). el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusión y la oxigenació n cere. Administ ración profiláctica y precoz de indometacina.culino y la información reciente a más largo plazo sugie. La administración de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulación cerebral en estudios experimentales 253 o clí. al ha.brales 252 . No existe n evidencias de diferencia s en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteración en el neurodesarroll o a los 18 meses de edad. El metaanálisi s sobre los estudios publicado s acerc a del uso profiláctico de indometacin a para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en niños pre. En un estudio clínico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros .maturos138 incluye 16 ensayos publicado s en revistas con revisión por pares 96. observándos e una reducción significativa de la HIV255.872 recién nacidos.nicos 99. la profilaxis con in. algunos autores pueden sostener que la indometacin a profiláctica es segura.

nas con alto riesgo.cientes incluidos. Es recomendabl e realizar ECO siempre an.500 g o menos sintomáticos. por ejemplo. para evaluar el tamaño y el grado de cortocircuito.diente del sistem a parasimpátic o y parece mediado por la vasopresin a y los opiodes.280 . sobre todo en los re. No evidenció efect o alguno sobre la mortalidad o HIV. el DAP permanece abierto y ocasiona síntoma s clínicos 20. es indepen.buibles al DAP como. pro.caucione s de tres miembros) realiza r una ECO precoz (entre las 24 y las 72 h de vida) en recién nacidos de 1.mentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiografí a detallada . . El tema no está definitivamente resuelto y la cuestión es si con una mejor selección de la población a tratar se disminuiría el número de pacientes expuesto s de forma innecesari a a los potenciale s efectos colaterale s de la indometacina . Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno (en modelo s experimentale s animales) 22A. En los recién nacidos que han sido tratados médicament e la recomendació n serí a docu.tege a las neuronas atenuand o el estrés oxidativo y la le. ¿Cuándo debe repetirse la ECO? 22. además. El neurodesarroll o a largo plazo no ha sido comunicado. aunque no sea n definitivament e claros pero sí atri. Aspectos de la ecocardiografía en el DAP El enfoque es variable. Basándose en la evidencia actual.tes del tratamiento médico.lacionado con el sistema de los prostanoides .sumen.po de consenso recomiend a (con alguna s dudas y pre. necesida d de CPAP.cién nacidos más pequeño s y en los que presentan síntomas.500 g. pero su análisis escapa al objetivo de este artículo.tacina220 incluye tres estudios 270-27 2 con un total de 97 pa.nos de 28 semanas y en recién nacidos de 28-30 sema. ¿Cuándo hacer la primera ECO? ¿A quién? Son muchos los estudios realizado s en animales 273-279 .24. 22B. limitando el uso a aquellos casos que potencialment e pudieran beneficiarse.ma comparabl e a como lo haría la hipote rmia . En re.ma relativament e precoz e incluso en las primera s 48-72 h de vida. Algunos aspectos de este tema se han mencionad o con anterioridad. La gran mayoría de los estudios han demostrad o que el DAP que se cierra “espontáneamente” lo hace en for. el efecto de la indometacin a sobre la hemodinámic a no estaría re.seguimient o y la evaluació n en la edad escolar o adolescente 266-268 . En un 30-40 % o más de los recién nacidos de menos de 1.sión por repe rfusión. La indometacina .23. este gru. el ibuprofeno reduce el tamaño del infarto de for. El metaanálisi s sobre los ensayos clínicos acerca del tra.tamiento precoz (presintomático ) del DAP con indome. en recién nacidos de me.

El grupo de consenso reconoc e que en la realidad latinoamerican a muchas unidade s neonatale s tienen dificultades para acceder a la confirmación diagnóstic a con ecografía en alguna s horas del día o. ECO: ¿por parte de neonatología o de cardiología pediátrica? En ningún caso. Además. hipertensió n pulmonar y detección de taponamient o cardíaco de forma inmediata y frecuente. y cuando no se dispone de ecocar. entonces. evit a de- . es muy poco probable que en la ac. El grupo de La tendencia hacia el entrenamiento de los neonatólo. respirador.tualidad se pueda ofrecer una solución por medio de ci. excepto en presencia de síntoma s clí. es qué hace r si no se dis. de existir este raro problema en un recié n nacido de 500-800 g o incluso de 1. se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existe n algunos signos. de sentido clínico .pone de ECO.diograma ni de cardiólogo pediatra. el problem a es que el recién nacido puede estar ya muy afectad o y/o la respuesta a los inhibidores de prostaglandina s ser menos efectiva.macológico.000 g. El debate. hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP. lamentablemente .Golombek SG et al. En estos casos y cuando es clara la clínica de un DAP-HS. El trabajo reciente de Vanhaesebrouc k ha comunicado muy buenos resultados con tratamient o conservador.nicos y radiológicos. DAP. En situacione s como ésta.tenciones. El enfoque es algo empírico. la valoración de la transición circulatoria en niños enfermos.do en forma indirecta en los trabajos publicados que re. La sensibilida d de los síntomas clínicos es apenas de un 30 a un 50 % en los primeros 5 días de vida 3-5. 22C.mentos a favor de que la realicen los neonatólogos bien entrenados : el acceso inmediato a la evaluació n hemodi.námica. salvo por dos abs. Por supuesto. sin embargo. aunque la muestra es reducida para poder hacer re.1 7.rugía cardíaca en la inmensa mayoría de las unidades neonatales. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable oxígeno. o la imposibilidad de retirarlos. Además. y la evaluació n de disfunción miocárdica .fieren la incidenci a de fallo o fracaso del tratamiento far. la ECO debe hacerse en todo los caso s con per. Por otro lado. Hay varios argu. si bien es extremadament e infrecuente .comendacione s definitivas. lo antes posi.ble sin esperar que exista n signos clínicos floridos. tienen much a dificultad en realizar una ECO adecuada . aumenta la duda sobre tratamient o sin confi rmación 280 . 22D. apoya.sistencia de síntomas clínicos claros y/o sospecha radiológica después de tratamient o farmacológico. existe el riesgo de cerrar farmacológicament e el duct o arterioso en presencia de una cardiopatía congénita dependiente del ducto no detectada clínicamente . ¿Tratamiento médico sin ECO? ¿En qué casos? consenso.gos en ECO está tomando fuerz a281-284 .

cación geográfica . ya sea de forma profiláctica o terapéuti ca. En est e grupo la mortalidad fue mayor. líquidos parenterales.sa o nul a disponibilida d de cierre quirúrgico. . si se compar a con el DAP tratado u operado.to debido a imposibilida d de realiza r la cirugía por ubi.geno y de estanci a hospitalaria . compa. Si esto es realmente así. Los siguiente punto s de este proceso de consenso se basan en la bibliografía citada y en especial en algunos artículo s de los que se puede llegar a inferir algún dato al respecto 36. el grupo desea señalar que existe un es.meros signos clínicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO) con medidas generale s e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quirú rgica (cuando hay fallo terapéutico) .moras innecesarias para la evaluación cardíaca y tendría una mejor relación coste/beneficio .170.tudio retrospectivo 168 que incluyó sólo a 65 recié n naci.280. Asimismo. la duración de la ventilación mecánica y tal vez los días de administració n de oxí.dos con DAP significativo que se cerró con tratamiento médico y 33 recién nacidos en quiene s permaneci ó abier. Coste-efectividad tratamiento del Estimación del coste de no tratar el DAP hemodinámicament e significativo No existe ningún estudio farmacoeconómic o sobr e este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relació n con los días de administració n de oxigeno . pero la morbilidad no fue peor. la mortalidad fue mayo r. disminuy e la frecuencia de enfe rmedad pulmonar crónica y de ECN. días de estancia hospitalari a e incidenci a de NEC y de HIC grave en los recién nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso. Sería de interés realizar un estudi o controlado aleatorizad o de muy cuidadoso diseño y de tamaño muestral adecuad o en re. la rapidez del tratamiento del DAPHS (cuando los pri.cial abuso de su utilización.174. Tras ajustar los grupos por eda d gestaciona l y puntuació n de riesgo clínico. ARM.lación. el beneficio económico sería muy signifi.giones medianas y pequeñas con UCIN que tienen esca. por omisión o por equivocación. las implicaciones legales de los errores y el poten. Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad.286 . parece que al preveni r la existencia de un DAP-PP durante má s de 2-3 semanas. Sin embargo.285. Según lo analizado por este grupo de consenso SIBEN. Las razone s en contra son: interpretació n errónea.cativo. 23. Este tema aún debe ser cuidadosament e estudiado. no hubo diferencia s significativa s en la duración de la venti. hospitalización .rand o la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quirúrgica en pacientes en quienes se intentó sin éxito el cierre farmacológico .162. las diferencias son aún mayores.

Por ello no deben usarse sin indicación precisa.sentación y discusión de los integrantes del grupo de consenso SIBEN. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable CONCLUSIONES Este primer consenso SIBEN.meros días de vida. cálculo de pérdidas in. Restringir el aporte de agua en niño s prematuros disminuy e significativament e el riesg o de DAP. peso corporal y electrolito s plasmáticos . Los parti. Esta restricción debe ser cuidadosa . la bibliografía demuestra que no es necesario ni recomendabl e aumentar 10-20 ml/kg/día sis. se resumen a continuació n las recomendacione s por consenso de los aspectos clínicos. No hacerlo aumenta la aparición de mor. El recién nacido pretérmino debe perder al menos un 10-12 % del peso de nacimiento durant e los 5-7 pri. integrado por un grupo de neonatólogo s de 16 países iberoamericano s condujo a una participació n activa y colaboradora . 6.Golombek SG et al. 9.cialmente sodio).temáticament e porque se indiqu e fototerapia. En la actualidad . Basándonos en la revisión de la bibliografía y en la pre.dados y la brecha entre los conocimiento s y el cuidado clínico. 5.viduales. y mejoró la educación de todos los miembros participantes. De esta manera podrán mejorarse los resultados en ésta y en otras áreas del mundo. Se debe intentar no exceder los 140-150 ml/kg/día durante los primeros 5-7 días de vida en los recién naci- A. incluyend o ganancias . (espe. conducir a equilibrio positivo de líquidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad . Es necesari a una estrategia de restricción hídric a en el prematuro extremo. ECN y muerte.bilidad importante. evitando la deshidratación. Debe monitorizarse estrictamente el balanc e hídrico. pero no mucho más de un 15 %. 2.sensibles .cipante s considera n que este proceso servirá de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparida d de los cui. diuresis. induciend o un equilibri o hídrico negativo y pérdida de peso en los primero s 5-7 días de edad posnatal. Un volumen aconsejabl e para iniciar en el primer día es de 60 a 80 ml/kg/día y modifica r siempre de acuerdo con el equilibrio hídrico y las necesidade s indi. Aporte hídrico y administración de furosemida en relación con el DAP en recién nacidos prematuros 1. Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hídrico y sódico. 4. 7. y muy infrecuentement e se justific a su uso. 3. El equilibrio positivo de líquidos y el volume n total (ml/kg/día) excesivo aumentan la prevalenci a de DAP en el recién nacido preté rmino. La tarea finaliza con esta recomendació n de consenso sobre todos los aspectos clínicos relacionados con el DAP. 8.

2.brio hídrico. una vez realizad o el diagnóstico (1-4 días). Indometacina o ibuprofeno intravenosos .fica mínima.duce a alteracione s metabólicas . En algunos casos pudiera ser “definitivamente” necesario.senso confirma este punto 290 .na. Los signos clínicos no son de gran valor. Diagnóstico 1. 11. secundari a al DAP-HS y du. Según el equili. para evitar el cata. man. tres dosi s a las dosis e intervalos mencionado s en las tablas. 3.sos excepcionales . como se contempla en el texto). 4.dos con un mayor riesgo de presentar DAP. No es ne. sólo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hídrico negativo (pérdida s insensible s exageradas . Todos los in.bolismo. utilizando leche materna de preferencia . 2. Esta práctica no conllev a beneficios y con.rante el tratamiento médico. 4.cesario administrar furosemida cuando se administra in. D. se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario.na tolerancia.portante descens o de peso). Evitar la presencia de un DAP-HS-PP. Inicio precoz del tratamiento. Cuando se ha diagnosticad o DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar. hidroelectrolítica s y mayor riesgo de DAP. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentars e a las 2448 h de terminada la terapia. No debe administrars e furosemida en los primeros 7-10 días de vida en recién nacidos prematuros . para evitar el DAP-PP. Al administrar in. Un estudio aleatorizad o publicad o después del con. Apoyar con nutrición parenteral . 3. ECO precoz.dometacina-ibuprofen o profilácticos para DAP (salvo ca. La infusión no debe ser en bolo. A la espera de estudios más concluyentes. No puede recomendars e el uso sistemático de in. diuresis elevada .dometacina . Alimentación enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento 1. El ibuprofeno es tan efectivo como la indometaci.tener por debajo de 110-120 ml/kg/día). im. 2. Tratamiento 1. 10.dometacin a pued e producirse oliguria. C. y se recomiend a entre 30 y 60 min. Se podría o no mantener la estimulació n entera l tró. lo mejor sería no alimentar por vía enteral mientras se mantenga la inestabilida d hemodinámic a . Véanse las tablas 1 y 2. 3. B. según el equilibrio .tegrantes de este consenso menos uno recomienda n que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como máximo antes de 3 semanas) . vigilando la bue. 5.

Golombek SG et al. El grupo de consenso no recomiend a la práctic a de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS. Agradecemos profundamente la tarea y la colaboración del Dr. lo que disminuiría la diversida d innecesari a en el cuidado neonatal y aumentaría la posibilidad de mayor uniformi. Arg n a : e tin Gustavo Goldsmit. evitando el DAP-PP hemodinámicament e significativo durante más de 3 semanas. Portu gal : Hercí. Golombek y Augusto Sola. José Maria Pérez . Integrantes del primer consenso clínico SIBEN 2007 Di recto res e in e v stig d a o res p rincip s ale : Dres. Marta Rogido (New Jersey) . El objetivo final de SIBEN es la difusión masiva de este documento de consenso.: Hernán Cruz (Texas). a g a Julio Tresierra .bro s dl g p e ru o d e . Adelina Pellicer. Esto tendrá muy importantes posibi. Ron Clyman en este grupo de consenso.guez. EE. Daniel Borbonet.traindicació n de tratamiento médico y fracas o terapéutico.tos clínicos sobre el DAP no están aún claramente definidos. Arturo Vargas Origel. el documento ser á de utilidad para que algunas prácticas erróneas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo an. Clovis Weissheimer. siguiendo pau. Cuba : Fernando Domín.ita o Ove rmeire . Brasil : Ernani Miura. Carlos Fajardo (Arizona) . Ninguno de los participante s tien e conflictos de interese s con los fabri. c ne s o s no (en orden alfabético por país). C olom bia: Hernando Baquero. Guille rmo Zambosco.cantes de los fármacos mencionados. Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cuál es la “práctica perfecta”.onatólogos de 16 países de Iberoamérica . e e Agradecimientos La empresa Ovation Pha rmaceuticals donó fondos para educación a SIBEN para apoyar este grupo de consenso. Es obvio que algunos de los aspec. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable 6. Ven zu la : José Lugo Perales. 8. Diego Natta.lidades de redundar en beneficio de muchos recién naci. Podrán queda r resueltos en el futuro.cho de la región. Indicacione s de cirugía (el clip es preferible) : con.tas científicas claras. Chile: Mónica Morgues. 7. España : Fernando Cabañas. par a colaborar así a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los médicos en su práctica neonatal. Este documento de Consenso Clínico fue elaborad o en un extenso proceso en el que participaron más de 30 ne. Jorge García Harker. José Luis Tapia .UU. segú n cuadro clínico y posibilidade s quirú rgicas. Perú : Mario Lee. Cost a Rica : Ada Nydia Ovied o Barrantes . P ra u y : José María Lacarruba . Ronald Clyman y Bart van . México: Lourdes Lemus. El Salvador : Migue l Majano. Uruguay : Raúl Bustos . Líde res de opinión/experto s in v d s : Dres. La Socieda d Española de Neonatologí a facilitó un aula durante 5 h durante el Congreso en Granada. Sergio G. Tandas de tratamiento médico si no se ha producido el cierre con la primera serie: 2-3. y para ello debemos estar muy atentos.dad en los cuidados .dos del área.lia Guimarães . Miem.

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