UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL HOSPITAL MARIA INMACULADA GUIA DE MANEJO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

ACTUALIZADO: Dr. HAIDER HOMEZ R Pediatra TOMADO DE LA GUIA DE SIBEN 2008 Fecha: noviembre de 2011

SOCIEDAD IBEROAMERI ANA C

DE

NEONATOLOGÍA

Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino
INTRODUCCION

La enseñanza , la formación y los logros conseguido s en la neonatologí a en los países de habla hispana y portu- guesa han sido muy dispares a lo largo de los últimos 15 años. En el año 2004 se creó la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calida d de vida de los recién nacidos y de sus familias en la población iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 paí- ses. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatolo- gía, según se ha fundamentado en su visión y en su mi- sión, es facilitar la educación , la comunicació n y el avanc e de los profesionale s que contribuyen al bienestar del recién nacido y de su familia, para mejorar los resul- tados neonatale s en la región 1. En los últimos años se ha observado que los procesos de consenso médico pueden ser una vía para aumenta r la colaboració n profesional y también la

uniformida d en los cuidados recibidos por los pacientes. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacido s pretérmino. Es el más común de los defecto s cardíaco s en neonatos y se produce en el 60 % de los niños con menos de 28 se- manas de eda d gestacional 2-4 . El DAP está relacionado con la morbimortalida d de los recién nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud pú- blica debido al desarrollo de unidade s de cuidado s intensivos neonatale s en Iberoamérica y a las controversias en el tratamiento médico y quirú rgico. Considerando estos tres puntos, se procedió a organizar el Primer Consenso Clínico SIBEN sobre DAP. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatólogo s de di- ferentes países de Iberoaméric a (Consenso SIBEN), traba- jó durante varios meses con una metodologí a intensa y colaboradora , y se reuni ó en Granada, España, durante el XII Congres o Naciona l de Medicina Perinatal (SEN), IV Congreso Iberoamericano de Neonatología (SIBEN) y II Congreso de la Sociedad Española de Medicina Perina- tal (SEMP), en octubre de 2007. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso

clínico neonatal de la región iberoamericana con respecto a múltiple s aspectos del ductus arterioso, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se espera que la presentación de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cui- dados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimient o y lo que recibe cada recién nacido en la región, disminuyend o así la disparida d en los cuidado s recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.

M
ÉT O D O S

A partir de comienzos del año 2007, el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar “Consensos Clínicos de SIBEN” A partir de marzo . de 2007, los Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable

Clyman (Universida d de California en San Francisco ) y Bart van Overmeire (de Amberes, Bélgica) , expertos mundiale s en el tema, a ser “líderes de opinión” para el primer grupo de consenso clínic o de SIBEN. También convocaron a 71 pediatra s neonatólogo s de 23 países del área iberoamericana . De los médicos convocados, 27 aceptaron participar; éstos, junto con los directore s e investigadore s principale s y los 2 expertos, suma n un total de 31 médicos de 16 países. La lista de integrantes del grupo de consenso, autores de est e trabajo, se en- cuentra al final del manuscrito, junto con los países representados . Los métodos del consenso fueron los si- guientes: 1. Elaborar consensuadament e una guía y recomenda- ciones sobre todos los temas de relevanci a clínica rela- cionados con el DAP en el recién nacido preté rmino. 2. Durante un período de 4 meses se realizaron los si- guientes pasos: a) Formación de un grupo de neonatólogo s de diver- sos países de la región iberoamericana. b) Asignación de subgrupos y trabajo de colaboración de cada subgrupo. c) Conferencias por parte de los 2 expertos. d) Presentación de las conclusione s del estudi o realiza- do por cada subgrupo. e) Discusión de los integrantes del grupo de consenso clínico de SIBEN. f) Planificación de la amplia difusión del documento final del consenso alcanzado por un método activo, de colaboració n y de participación. Todos los integrantes de este primer consens o clínico SIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de confidencialidad , de derecho s intelectuales , de autoría y de conflicto de intereses , el cual también se utilizará para los próximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro.

10 subgrupos de 3-4 neonatólogos de diferen- tes países. Cada subgrupo trabaj ó durant e 3 meses en las preguntas asignada s y no conocieron las cuestiones remitidas a los demá s subgrupos . Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboración en la búsqueda completa de la bibliografía correspondiente y en su análisis extenso. La problemática local o regional es- pecífica también fue investigad a por cad a subgrupo cuando se consideró necesario. Las respuestas con la bibliografía fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes antes de la reunión del consenso clínico de SIBEN en Granada.

Trabajo de subgrupos
Los directores del consenso elaboraron un listad o de numerosas preguntas de relevancia clínica y las dividie- ron entre

Reunión del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, España (5-10-2007)
Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posterio rment e un representant e de cada subgrupo presentó sus respuesta s y recomendaciones , a las que siguieron períodos de discusión con preguntas, respuestas y diálogos entr e los participante s en búsqueda del consenso. Desde antes de realizar éste, estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el docu- mento final pudiera contener conceptos como: “imposi- ble recomendar a «ciencia cierta», pero a la luz de los conocimiento s actuales la recomendació n del grup o de consenso de SIBEN es...”, o bien que para alguno s temas hubiera un “consenso principal” y una “segund a alterna- tiva del consenso”. Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisione s rea- lizadas por todos los integrantes del consenso . En el texto se enuncian las preguntas y las respuesta s perti- nentes acordada s por el grupo de consenso. Para com- pletar el manuscrito se realiz a a modo de conclusión una lista abreviada de las recomendacione s consensuadas.

Definición inicial
El tema fundamenta l de este grupo de consenso es el de la comunicació n entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derech a en recién nacidos pretérmino a través del conducto arterial, si bien el shun t puede ser muy escas o o bidireccional . Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el duc- tus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda (con hipoflujo pulmonar) , la fisiopatologí a y la clínica son completament e diferentes y el tratamient o clí- nico también lo es. En diferentes regiones de Iberoamérica se utiliz a una terminologí a variable en la que se incluye n expresiones como “persistencia del conducto, d ctu s u arteriosus , con- ducto permeable , ductus (o ducto ) arterioso patente y ductus (o ducto) arterios o permeable”. En este consenso, para “unificar la terminología”, se usará la expresión DAP. No exist e consenso uniforme sobre el período exacto de exposición al DAP para considerarlo como un DAP per- sistentemente prolongad o (DAPPP). Alguno s expertos consideran que DAPPP es el que se mantien e durante más de 14 días y otros lo considera n cuando está presente durante más de 21 días.

RESULTADOS
En este apartado se describen con detalle las pre- guntas formuladas y las respuesta s alcanzada s por con- senso de todos los participante s según la metodología descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y líderes de opinión.

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable

1. Recién nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP)
El DAP es una alteración en la adaptació n del recién nacido prematuro al medio extrauterino , el más común de los defectos cardiocirculatorio s en neonatos retérmino. El recién nacido preté rmino , con un peso inferior a 1.500 g, presenta una alta incidencia de DAP2,4-6. Los recién nacidos de más alto riesgo de desarrollar un DAP son los recién nacidos pretérmino con síndrom e de dis- trés respiratorio (SDR)7. La incidenci a global en recién nacidos preté rmino es del 50-70 %8, y es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional . Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53 % de los recién nacidos de menos de 34 semana s de gesta- ción, y en más de 65 % de recién nacidos de menos de 26 semanas 9-11 . El DAP afecta a aproximadament e el 80 % de los recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso (< 1.000 g), a alrededor del 45 % de los niños con un peso al nacer inferior a 1.750 g y sólo a uno de cad a 5.000 re- cién nacidos a término 3,12 . Algunos factores afectan a la incidencia . Por ejemplo , el tratamiento prenatal con esteroides disminuy e la inci- dencia de DAP13. A la inversa, la exposició n prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el recién nacido preté rmino 14 , así como también la 15 fototerapia , la diabetes materna, la hemorragia prepar- to y el embarazo múltiple 10. No cabe duda de que numerosos recién nacido s pre- término tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontánea , sin consecuencias . En los recién naci- dos pretérmino sanos, cuando el DAP se cierra espontá- neamente lo hace en un período de tiempo similar al de los recién nacidos a término 16,17 . En los demás recién na- cidos pretérmino existe una amplia variabilida d de la fre- cuencia de cierr e espontáne o y del momento en el que éste se produce , si es que se produce 18. También hay mu- chos recié n nacidos pretérmino enfermos en quienes el DAP sintomático no se cierra, ni siquiera con tratamiento médico. En recién nacidos de menos de 26 semana s sólo en el 36 % el

DAP se cerró espontáneament e y esto ocu- rrió en los más maduros, con mayo r prevalenci a de administración de corticoide s prenatales , retraso del creci- miento intrauterino e hipertensió n materna, y con menos SDR19. El diámetr o ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espontáneo 20,21 . Se ha predi- cho la constricción ductal a las 5 h de vida, si el diáme- tro es inferior a 1,6 mm18. Los recién nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y además presentan: a) DAP precoz, no tratado; b) DAP preco z tratado médi- camente pero sin respuesta y sin cirugí a o con cirugía tar- día, y c) DAP más tardío, no tratad o o tratado médicamente pero sin respuesta y sin cirugía o con cirugía tardía.

per o puede no serlo. Por supuesto. y en el que se demuestra en el ecocardiogram a Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importan. la relación flujo pulmonar/flu. DAP: ductus arterioso persistente. sin ningún otro signo clínico. Diagnóstico de ductus y de ductus hemodinámicamente significativo El concepto de DAP hemodinámicamente significativo (HS) es algo “amplio”. Los signos clínicos no son de gran valo r para diagnostica r un DAP en forma precoz24. cuando esto sucede.5 mm. Se ha estimad o que cuando el diámetro del DAP es superior a 1. El DAP de gran tamaño y con flujo de izquierda a derecha elevado se . TABLA 1.0 mm. en un recién nacido pretérmino que recibe pre. dicha relación es superior a 2 a 1. cuya gravedad puede ser clasificada por expertos 26 . La sensibilida d y la especificida d del soplo cardíaco su. Estos datos de.jo sistémico es superior a 1.22-24 ecocardiografía (ECO) . el DAP ya ha afectado más o menos seriamente al recién nacido. En la tabla 2 se exponen los hallazgos ecocardiográfico s de un DAP hemodinámicament e significativo. Además.peran el 90 % sólo después de 6 días. Un DAP-HS es aquel que. Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estad o respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminució n de presión arterial media Soplo sistólico in cre c n o sed Pulsos pedios y/o palmare s saltones Imposibilida d de disminui r oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosi s metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencia l (presió n del pulso) > 25-30 mmH CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas . Sin embargo.2. y evolución “natural” del DAP-HS La falta de mejoría respiratoria .5 y cuando el diámetro es superior a 2. Efectos agudos y a largo plazo. si todos los signo s clínicos que se resumen en tabla 1 está n presentes. 3.muestran que pued e llevarse a cabo el diagnóstico de DAP dependiend o exclusivament e de los signos físicos. el diagnóstico clínico de DAP es sencillo .23 . es sintomático (tabla 1).diografía.25. pero el diagnóstico será tardío. De ahí el valor de la ecocar. en ge.neral.sión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) o ventilación mecánica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por 17.te a través del DAP22. la presión diferencial o de pulso no es diferent e estadísticamente en los recién nacidos con DAP-HS22.

ROP: retinopatí a de la prematuridad. a la inmadurez propia del recié n nacido o a alguna combinación de los anteriore s32.0 mm: Qp/Qs superio r a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetr o de la aorta descendente superio r a 0. No siempre es fácil precisar con exactitud si la morbili.sos27.dad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de iz. Esto da como resul. perfusión. Morbilidades asociadas con el cortocircuito de izquierda a derecha a través del DAP Impacto respiratori o Impact o hemodinámico Sobrecarga vascula r de aorta pulmona r Volumen sanguíne o a arteria pulmonar Disminució n del flujo sanguíneo sistémico Insuficienci a respiratori a Edema pulmona r Hipoperfusión e isquemia en órganos vitales Insuficienci a cardíac a Hemorragia pulmona r congestiva Dependenci a de apoyo Oliguria . que contribuye a la aparición de algunas morbilidade s que se asocian con el DAP28-31 (tabla 3).0 mm Superior a 1.Golombek SG et al.crementa el riesgo de presentació n de proceso s infeccio. in.5 mm: Qp/Qs superio r a 1.5 Superior a 2.5-2. Qp/Qs: relació n flujo pulmona r a flujo sistémico.quierda a derecha. Sin embargo. la evolució n na- TABLA 3. Ecocardiografía en el DAP hemodinámicament e significativo Cortocircuito de izquierd a a derech a por Doppler Gasto ventricula r derech o disminuid o en las primera s 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitu d importante – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrad o holosistólic o en la aort a descendente – Distensión de la aurícul a izquierda – Diámetro ductal superio r a 1.cuito de izquierda a derech a (tablas 2 y 3). disminució n del filtrado ventilatori o glomerular Imposibilida d de retirar Insuficienci a renal la CPAP Fracaso de las extubacione s Apnea DBP ROP ECN Hemorragi a intraventricular CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas .tado una reducción de la . además . Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 2. ECN: enterocoliti s necrosante. al tratamient o utilizado para cerrarlo. asocia con serias complicacione s (tabla 3) y. DBP: displasi a broncopulmonar . Las consecuencia s clínicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto cardíac o secundario al cortocir.5 DAP: ducto arterioso persistente . La distribución del flujo sistémico está alterada por la disminución en la presión diastólica y la vasoconstricció n arteriolar reactiva por disminución del gasto cardíaco. DAP: ductus arterioso persistente .

No es fácil definir qué es un recién nacid o pretérmino “sano” con DAP.micamente significativo. obliga a plantear su cierre para evitar la mor.51 . los recién nacidos con DAP-PP estuvieron más días recibiendo asistencia respiratoria mecánica y oxígeno . En un estudio de cohor. con mayor frecuencia. sino que tambié n son potencialment e leta.pia en el momento del alta 7. y las alteracione s cardiovasculare s y del flujo sanguíneo cerebral.bilida d asociada .pensació n aguda y prolongació n de la asistencia ventila. Riesgos del DAP-PP.tes.cién nacido . por tanto. mesentérico y renal también revierten tras su cierre 33. enterocolitis necrosant e (ECN).les 32. días de nutrición parenteral . y presentaron una mayor incidenci a de displasia broncopulmonar (DBP) grave. la repercusió n hemodinámica que el DAP tiene sobr e diferentes órganos. tardan más en alcanzar una nutrición enteral completa y requieren más días de ventilación mecánica 19.toria en múltiples referencia s publicada s desde 197240-45.50 . Los niños prematuros en quienes el DAP se prolon. Sin embargo. o ésta no se le 5. retinopatí a de la prematuridad (ROP). La presencia de un DAP podría no ocasiona r problemas en algunos prematuros . Cuándo tratar un DAP-HS. muchas vinculada s a alteracione s importantes del neurodesarrollo .rios en recié n nacidos con SDR tras el cierre del DAP46-49. Basándose en la bibliografía revisada. Evitar que se establezca un DAP-PP La persistenci a del DAP se ha asociado con descom. su presencia conlleva un riesgo asociado de infecció n endovascula r y de tromboembo.34.39 .38.lia38.cativa de la funció n pulmonar y de parámetros ventilato. .ga más de 2 semanas ganan menos peso. 4. como ocurre en algunos recién nacidos a término que mantienen el DAP durante va.pre debe tratarse para evitar de esta forma la aparición de complicacione s que no sólo incrementa n la morbilidad.rios meses. osteopeni a y desnutrición 19.tural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial 33-37 . Los casos con repercusió n clínica tratados con inhibidores de la ciclooxigenas a (indometacin a e ibuprofeno) evoluciona n con menore s requerimiento s de oxígeno y ventilación mecánica y.34 . más importante cuanto má s prematuro y más enfermo esté el re. con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidenci a de ROP52. Varios estudios también demuestran una mejoría signifi. Si un recié n nacido pretérmino está en tratamiento con CPAP. oxigenotera. un DAP-HS siem. Asociación de DAP-PP con morbilidades Aun en casos en los que el DAP no result e hemodiná. colestasis . La estancia en el hospital también es más prolongada y los paicentes requieren.

tribución del cortocircuito ductal. inflamación y DAP La persistenci a del DAP se ha relacionad o con infec. pued e reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenas a58 . existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezc a un DAP-PP. de 6. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable puede retirar. En esta circunstancia .se abierto el ductus. Por esta razón. Infección.ma (probablement e con necesida d de cirugía antes del alta. o requiere oxigenoterapia adicional.cién nacidos con estas situacione s clínicas no debe dejar. Todos los integrantes de este consenso. Esto es fácil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativament e durante la infección o la sepsis neonatal.blemas serios. excepto uno . Si un recién na.27. o requiere restricción hídrica o de nutrientes. para evitar el DAP-PP. en el recién nacido pretérmino con sepsis y DAP-HS existe una asociación muy significativa con el desarrollo de DBP con odd s rati o (OR) o “razón de mo. Además. aunque se realice en otra institución) . si bien no son definitivas.3 a más de 100) 59. no es un recién nacido “sano”. Las evidencias de las que se dispone en la actuali.dad.Golombek SG et al. Esto sugiere que la insuficiencia suprarrena l temprana contribuye a la asociació n de 6.término aún más enfermos el DAP no es tratado. por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciale s morbilidade s asociadas.12. la presencia de baja s concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamación pulmonar y DAP en recién nacidos de muy bajo peso al nacer60. El grup o de consenso no recomiend a la práctica de dar el alta sin ha.mios” (RM) elevada.metros no pueden ser disminuidos . Por otro lado.comienda frente a un DAP en recién nacidos inmaduros enfermos.ción e inflamación . recomienda n que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida.5 mm y/o existe indicación de que se trata de un DAP-HS. de 48. la causa puede ser un DAP. ¿Debe ser dado de alta un recién nacido con DBP grave que requiere oxígeno si tiene un DAP-PP/DAP-HS? ¿A quién? ¿Por qué? La persistenci a del DAP-PP puede asociarse con pro. indican que en estos re. la evaluació n detallada con eco-Doppler es imprescindible. Por supuesto. Si en éstos o en otros recién nacidos pre.34.cido con DAP-PP y DBP requiere oxígeno no es posible saber qué parte de la gravedad clínica se debe a la con. un DAP de más de 3 semana s aumenta los riesgos 5.ber obtenido el cierre de un DAP-HS. Lo mismo se re.5357 . si el recién naci.do está conectado a un respirador y empeora o los pará.do no deb e ser dado de alta hasta resolver este proble. el recién naci. En definitiva. Si el DAP es de un tamaño superior a 1.3 (intervalo de confianza [IC]. el ductus .36. como ya se ha comentado . 7.

cesiva de líquido s puede llevar a deshidratación . Por ello. pero una pérdida ex. Equilibrio hidroelectrolítico.000 g en tratamiento con ventilación mecánica a causa del SDR. con Los recién nacidos pretérmino necesitan del aport e hi.drocalórico parenteral y deben permanece r bajo un es.nal . perder un 3-5 % de peso diario . debido a su riesgo. En un estudio realizado hace tres décadas 69 .nistrar cada día la cantidad fisiológica requerid a para cada recién nacido . En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volu.puesta del DAP.co para que se produzca un equilibri o negativo de agua y peso en los primeros días de vida . la causalida d en est a asociación no ha sido demostrada .ner un exceso de pérdida s insensible s y un riñón inma. hasta un 15 % del peso de nacimiento. el descens o de peso y el cálculo de pérdidas insensibles. comenzar con un aporte de 50 ml/kg/día el primer día y aumentar gradualment e según el volumen urinario. por ejemplo. Estos niños suelen te.tudios 66-68 como.mienda individualiza r el aporte hídrico intentando admi. el recién nacido se encuentra con un volumen de líquidos expandido en relación con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuant o menor sea la edad gestacional 64. no puede recomendars e interferir en el equilibrio inflamatorioantiinflamatori o en el período neonatal. se reco. hiperpotasemi a y muerte 65.pleo de fototerapia. además. La disminución del exceso de volumen per.men de líquidos por kilo y por día de acuerdo con unas tablas dependiend o del peso. Sin embargo. aumentan la prevalencia de DAP en el recién nacidos de muy bajo peso? ne.rentes pauta s del aporte hidroelectrolític o en distintos es.duro para maneja r exceso s o déficit de líquidos 63. ¿Las infusiones de volumen y el volumen total en ml/kg/día .64 . con mayor eficacia del tratamiento farmacológic o posnatal 60-62 .cesariamente las pérdida s insensibles . Por otro lado.miento del DAP. o bien aportar de 60-80 ml/kg/día en los primeros 3 días de vida 66-68 . Esto result a inadecuad o en muchos recién nacidos y.DAP e inflamación pulmonar con evolució n respiratoria adversa. se encontró un asociación entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de líquidos en recién nacidos de menos de 2. la eda d gestaciona l y el em. 8. Algunos autores han recomendad o dife. el uso de esteroides prenatale s y las bajas dosi s posnatale s afectan a la res. Poco después 70 . Al nacer.tricto control individua l de su equilibri o hidroelectrolíti. Sin embargo. diuréticos.mite una mejor función pulmonar. la fototerapia no aumenta . fallo re. un estudi o retrospectivo halló una asociación entre el exceso de líquidos y DAP. nutrición y DAP 8A. Todos estos datos demuestran que la modulación de la respuesta inflamatoria podría tener un papel en el trata. en el moment o actual.

timación segú n cálculos de las pérdidas insensible s de agua cada 8. así como una es. ajustando el aporte de líquidos según la evi.ciencia cardíaca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de “alto” volumen. de insufi. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable mayor riesgo de DBP.tringir el aporte hídrico en prematuro s disminuy e signifi. no . El objetivo es lograr un equilibrio hídrico negativo con un descenso del peso del 2-3 % por día (un 1215 % en los primeros 5-7 días). Por todos los datos anteriores. 12 y 24 h (según el grado de inmadurez y la enfe rmedad) para individualizar el aporte.quidos “alto” frente al “bajo”.000 g71 compara el aporte de lí. el DAP puede ocasiona r oligoanuria . el grupo de consens o re. ECN y muerte. basándos e en cálculos in.miento” con un volumen de 60-80 ml/kg/día y realizar una evaluació n individua l y frecuente del volumen uri.40 (IC. el objetivo de balance hídrico negativo en estos recién nacidos es más beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterio r.Golombek SG et al. Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60-75 ml/kg/día y que las infusiones de volumen (“agu a y sal”) deben ser usadas muy excepcionalmente . se encontró una tendencia haci a la disminución de DBP.cativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciend e el riesgo de DAP. DBP.dividuale s de pérdidas insensible s y en la determinación del sodi o sérico. Desde hace ya muchos años se recomiend a disminuir el volumen unos 20 ml/kg/día.tidad fisiológic a requerid a y no más. El riesg o de DAP.dencia médica y las necesidade s basale s individuales. iniciar los líquidos de “manteni. y sólo cuando exista una clara evidenci a de hipovolemia .73 fueron que la estrategia de res.comienda la cuidados a restricción hídrica en prematuros basándos e en un estricto balance hídric o (relacionando entradas y salidas de líquidos. Volumen de líquidos (ml/kg/día) cuando existe DAP en los primeros días o semanas de vida No existen estudios que refieran el tratamient o hídrico en casos con DAPHS. la recomendació n más prudente en la actualida d es evitar infusiones en “bolo” de solución fisiológica . ECN y hemorragi a intraventricula r (HIV). Los principale s resultados de un metaanálisi s de la colaboración Cochrane 72.cho muy infrecuente en los primeros de días de vida en estos recién nacidos. la modificación del peso y calculand o las pérdida s insensible s en forma indivi. Como hemos visto. Además. de tal modo que se administre la can. Con esta práctica se esperarí a una reducció n en la mortalidad y en los casos de DAP. En resumen. Muy probablemente .nario.dual y frecuente). 0. he. la indometacina también pued e hacerlo . del peso y del sodio plasmático.26-0-63). Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 recién nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2. El aporte de líquidos necesario en cada niño debe ser individual . El menor riesgo relativo de presenta r un DAP fue de 0. 8B.

Además. Por tanto.da.dinas 72-75 .73.res sugieren su administració n si existe n datos radiológi.sólo por el propio DAP sino también cuando se está usando indometacin a16. ¿La furosemida aumenta su prevalencia? El uso de furosemida podría incrementar la prevalencia de DAP.71 . y menos furosemi. o si se le debe alimentar mientras se est á tratando farmaco.mient o farmacológico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina (indometacin a e ibuprofeno ) podrí a minimizarse según los estudios aleatorizados.turos tratados con indometacina 75 .visión sistemática se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prema. con la finalidad de evita r los efectos adversos de este fármaco sobre el riñón72. Los estudios que evalúan los efectos de la alimenta. por tanto.75. cuál es el volumen más adecuado . Además de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y pued e inhibir el efec.man parte del tratamiento de DAP. Resulta importante señalar que los diuréticos no for. Uso de diuréticos para tratar el DAP.lógicament e el cierre del DAP. si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS. disminuyend o el aporte hídrico para evitar a toda costa el exces o hídrico y el aumento de peso. en el recién nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio es. no puede recomendarse usar diuréticos. no se ha realizado ningún estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo. electrolíticos. En una re. Sin embargo. Esto es de suma importancia para disminuir posible s complicaciones por edema y exceso de agua corporal. Nutrición por vía enteral Diferentes cuestiones se plantearon al aborda r este tema. aunqu e alguno s auto. El grupo SIBEN de consenso consideró relevante s los siguiente s puntos: 1. El exceso hídric o pued e ser ocasionad o con un volumen de 130 ml/kg/día. su utilización induce riesgos metabólicos. Entre ellas. Otros autore s han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina. renales y de hipoacusia 76 .cos de edema pulmonar. debido a su acción inhibidora de las prostaglan.ción en recién nacidos con ductus arterioso y/o con tra- . a esta edad gestaciona l y posnatal. hídricos. Por tanto. y pérdidas insensibles) . pero también con uno de 70 ml/kg/día si no existen pérdidas insensible s y el volumen urinario es de 24 ml/kg/día (1 ml/kg/h). la furo. la respuesta del conducto al trata. 9. por ejemplo. 8C. sobre la base de la bibliografía de la que se dispone y en la opinión de este consenso.tricto (entre ganancia s y pérdida s urinarias.to de la indometacin a para cerrarlo.semida incrementa la producción de prostaglandinas en el riñón y.

administrando 10-15 ml/kg/día como máximo cada 4-6 h. sin embargo. son necesario s estudios que evalúen más adecuadament e estos efecto s y complicaciones .tualidad para el recién nacido de extrem o bajo peso. 2. En los casos en los que existen dudas o cuand o de. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable tamiento médico para el DAP no comunica n suficientes evidencia s para obtener conclusione s adecuadas. intentando realizar un enfoque de riesgo s y beneficios potenciales: 1.trado diferencia s en las complicacione s gastrointestinales como la ECN7. podría continuarse con estimulació n enteral trófica o aumentar los volúme. El tratamiento farmacológico del DAP con indometacin a disminuy e el flujo mesentérico .bliografía. el grupo de consenso considera qu e se po. 2. por tanto. Por otro lado. Ningún estudio aleatorio que ha investigad o el uso y las respuesta s a indometacin a o a ibuprofen o detall a un protocolo de alimentació n o de no alimentació n y. no se puede saber si los recién nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por vía oral.81-85. a diferencia de la indometacina . Si bien no se han demos. Con esta incertidumbre .78.drían realizar las siguiente s recomendacione s en la ac.Golombek SG et al. 3. hasta que se resuelva el problema.finitivamente hay un DAP-HS la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se re- . Existen evidencia s de cambios citológico s en las células gastrointestinale s con apoptosis que llevarían a ECN en prematuros con DAP-HS. de su tamaño y de su repercusió n hemodinámica. sobr e todo en presencia de sep. El ibuprofeno . no alteraría el flujo vascular mesentérico . y sin evidenci a sólida en la bi. Estimulación enteral trófica (con lech e materna). Si se diagnostica un DAP de tamaño pequeño. la comparació n del tratamiento farmacológico con indometacin a e ibuprofeno no demostró diferencia s en cuanto a la incidenci a de complicaciones gastrointestinales de dichos fármacos77-80. no tiene estos efectos28. no sólo la ECN. Para decidir cómo continuar con el avance de la nutrición enteral. Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno. Se recomienda comenzar con estimulació n entera l trófica precozmente después del nacimiento (antes de 24-48 h).trientes en el intestino. se han descrito ventajas de inicia r precozment e la estimulació n enteral trófica y no parec e convenient e mantener al recién nacido sin estimulación trófica por mucho tiempo. 3. sin avanzar volúmenes. nuestra s recomendacione s se basarí.nes con cautela (10-15 ml/kg/día).an en el diagnóstico precoz del DAP. que no presenta repercusión hemodinámica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Dopple r. Sería entonces más prudente no introducir nu.sis86-88. por lo que representa un riesgo de complicacione s gastrointestinales .

fica).cia cardíaca . Además. Parece prudente interrumpirla si además de DAP-HS hay sepsis y si existe un grad o importante de desnutrición intrauterina. y mejora el .suelva el problema. elevad o cuando existe DAP-HS. Por est a razón.dos y/o que reulta difíci l satisfacer adecuadament e las necesidades nutricionales. per o aún no existen evidencia s definitivas sobre las ventajas clínicas en el tracto gastrointestina l si se compara con el uso de 89-91 indometacina .nosa la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se resuelva el problema. 5. 7. Crecimiento y perímetro cefálico con exposición prolongada al DAP-HS No existe en la actualida d una respuesta definitiva .nar y al consiguient e edem a pulmonar y aumento de la presión hidrostática. Una vez que se ha estabilizad o y/o cerrado el DAP. podría realimentars e al niño con leche materna de preferencia. el consumo de oxígeno . es recomendable suspende r la alimentació n al menos 4 h antes del inicio de la terapia (la duda continúa sobre si es conve. que da como resultado una disminu. La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulació n enteral trófica.ción pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmo.ner en cuenta la repercusió n por la insuficienci a cardíaca congestiv a secundari a al cortocircuito izquierda a dere.co77. El tratamiento con cierre del DAPHS mejora la insuficien. 4. hay que te. Consumo de oxígeno y DAP-HS El consumo de oxígeno es.tes del DAP-HS. 6.80. ya que los riesgos parecen ser más dependien. Debido a las alteracione s en el flujo mesentéri. El volumen total a aportar será el que requier a el niño para compensar sus pérdidas según estrict o balance hídrico.nient e continuar o interrumpir la estimulació n enteral tró.ción de la distensibilida d pulmonar. Esto se debe al empeoramient o de la fun.lerancia 92 .de inferir que los requerimiento s calóricos estarían eleva. Si el niño estaba siend o alimentad o previamente . 11. Esto resulta en un mayor consumo metabólico y de oxígeno.miento y vigilando de forma estricta la capacidad de to. recomendaríamo s no alimentar.93-97. Al esta r elevado el catabolismo y el consumo de oxígen o con DAPHS. la reducción de la mortalidad. se pue. el tiempo de ventilació n mecánica . si el niño es tratado con indometacin a intrave.cha. y puede ocasionar acidosis metabólica o mixta con la consiguient e lesión celular y tambié n reducción de la producción de surfactante44. en general . comenzand o a las 24-48 h de terminado el trata. El aument o debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kg/día). 10.79. El ibuprofeno podría tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesentérico .

En un estudio reciente realizado en dos centros de dos paí. Con este último. 12. El aporte pro. Si esto se hace en forma prolongad a lle. en los resultados mencionados 7. es un factor de riesgo para la intoleranci a alimentaria . Como se ha mencionado 30. ECN y riesgo de muerte cuatr o veces mayor en prematuros con DAP-HS. se observ a una diferencia significativa en estas variables de importancia clínica.tabólico y con el riesgo de ECN. especialment e cuando coexiste con sepsis . que puede afectar el crecimiento del recién nacido.de ocasiona r consecuencia s negativas a largo plazo.fusión venosa y de nutrición parenteral cuanto más perdura el DAP.39 . alimentación parenteral y DAP-HS El DAP-HS se asocia con un aumento del consum o me.cuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces más frecuente en los recién nacidos con DAP-PP. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable crecimiento y el neurodesarroll o del prematur o21.go aumentad o de insuficienci a cardíaca . 13.ses diferentes 34. entre otras cosas. En un estudio de recién nacidos de menos de 28 semanas de gestación .renteral. en la práctic a clínica en general se restringen los volúme. debido al ries. El volumen de nutrición enteral de al menos 150 ml/kg/día es alcanzado más tardíamente en recién nacidos afectados con exposición prolongada-persistente al DAP-HS El DAP.nes alimentarios . Además de la mal nutrición y del inadecuad o crecimiento del perímetro cefálico.38. La exposició n prologa.98-101 . Alteraciones metabólicasnutricionales y exposición prolongada al DAP-HS Este tema no ha sido estudiado con detalle en ningún estudio aleatorizad o de los que se dispone pero . el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentación y el establecimiento de “alimentación completa” fue mayor en los recié n nacidos con sepsis y en los recién nacidos con DAP30. lo que pue. la osteopeni a es ocho veces más fre.les ni parenterale s y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuad a nutrición enteral que no repercuta en el de. 14.va a un insuficiente aporte calórico y a défici t nutricional.da lleva a los médicos a no alimentar por vía enteral o a aumentar muy lentamente los volúmenes. Aportes intravenosos. . con alteracione s del crecimiento ponderal y del pe.19.34 . no deb e abusarse de los volúmene s entera.sarrollo del recién nacido lo antes posible. que puede asociarse con efectos adverso s potenciale s a largo plazo. y con mal estado nutricional.34. que aún no han sido bien estudiados . El grupo de consenso de forma uniforme recomiend a que cuando existan limitaciones par a nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente .teico y calórico se realiza entonce s mediante nutrición pa. hay más días de in.Golombek SG et al. los resultados demuestran que el DAP-HS de más de 3 semanas de duración se asocia .rímetro cefálico.

dono s en bibliografía publicad a hasta el momento (tabla 4).nas y del 10 % con 29 semanas o más.mos dos metaanálisis. El objetivo principal de la ma.82.15.ber “quién” es el recié n nacido. debemos sa.85.84.ria y el tamaño del recié n nacido 102 . ¿Qué fármaco debe usarse? ¿Es preferible la indometacin a o el ibuprofeno? La “preferencia” debería establecers e tras evalua r to.ca. En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos fármacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basán.lizada.99-101.104 .tacina frente a ibuprofeno . Como base de referencia para esta comparació n utiliza. el fracaso puede ser de alrededor del 30 % con una eda d gestaciona l inferior a las 28 sema.103.cos aleatorizado s con un total de 566 pacientes 37 y otro incluyó 11 estudios clínicos aleatorizados (los nueve an. Algunos grupos están evaluand o los efectos sobre la hemodinámic a cere. 15A. incluyendo costes y disponibilidad local o regional. Es decir.81. la necesida d de li. Cuando se inicia el tratamiento a los 3. Otros efectos valorados de forma secundari a fueron la mortalidad.cientes78. En todos los casos.bral y planeand o estudios clínico s para evaluar las ventajas gastrointestinale s y/o renales . Fracaso del cierre del DAP después de administ rar ibuprofeno o indometacina . según la edad gestacional .cos de las dos intervencione s y secundariament e infor.99-101 que valoraron principalment e los efectos hemodinámi.rios factores. Tratamiento médico-farmacológic o del DAP La decisión clínica de tratar el DAP debe ser individua. la condición respirato. Los 11 ensayo s realizado s entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaanálisis se exponen en las citas bi. Uno incluyó nueve estudios clíni. con un total de 648 pa. y los riesgos de desarrollar un DAP-PP. En términos generales .dos los aspectos estudiados en el consenso . El fracaso del cierr e depend e de va. cuál es la significación hemodinámic a y sus consecuencia s potenciales . con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 días de vida hasta en un 90 % de los casos.1 ± 0.maron sobre el cierre del DAP.bliográficas 7.to farmacológico . mientra s que con tratamiento tardío el éxito se encuentr a comprendido entre un 50 y un 66 %.28. Las tasas de cierre del DAP se comunicaron después de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacin a y los principale s resultados se exponen a continuación 78.yoría de los estudios fue evaluar la tasa de cierr e ductal tras el tratamiento farmacológico recibido con indome. entre ellos la eda d posnatal del inicio del tratamiento médico. Según la enfermedad subyacent e y la edad gestacional . la tasa de reapertura tras el tratamien.teriores más dos trabajo s más). el diagnóstico de DAP se realizó mediante ecocardiografía .5 días el éxito es much o mayor . excepto en 4 estudios 28. las complicacione s y la evolución clíni.gadura quirú rgica .

La tasa de fracaso y/o de reapertura oscil a alrededor del 25-30 % y es mayor con una eda d gestaciona l inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable TABLA 4. Por otro lado. IC 95 %.15 (0.60 (0. NNT: número necesari o de paciente s a tratar.68) 1. cuando el fracaso puede ser de hasta el 66 %7. véase el texto.81.17 (0.86 (0.51-2.06 (0.103.27-1.14 días (−5.72 (0.67-1.87 a −2. cuant o menores son el peso al nacer y la edad gestaciona l más elevada es la incidenci a de DAP105-108. Eficacia de ibuprofeno/indometacin a de acuerdo con la edad gestacional.28 (0.10 (0. Basado en cuatro metaánalisi s (referencia s bibliográfica s 37. la única diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mu.dios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de .14 a −11.22) No No No No No No No No Sí (NNT: 8) No No No No No No 1-2 412 2- 563 285 386 473 386 334 103 238 325 238 238 492 10 11 0-2 22 − 23 1217 1735 65 *Para las fuentes de datos.69) 1.ción con el uso profiláctico. 81. DBP: displasi a broncopulmonar .52 días (−9.39-1.31) 1.67-1. la mayoría de los estu.28.tivas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno .31) 1. RR: riesgo relativo.14 (−1.83) 0.84.10) DMP 1.26). DMP: ??.41-3.82.70) 1. En rela. 287).85.23 (0. IC: intervalo de confianza . 84.77-2.104 .72) DMP 3. Esta tabla se basa en un artículo reciente78 y en la extensa bibliografía 7. 99.Golombek SG et al. el éxito de una segunda serie o ci. En resumen. 0.47) 0.51) 0. y en 12 ensayo s clínicos (referencia s bibliográfica s 7.99-101. 78.cho meno s frecuentement e que la indometacina . DAP: ductus arterioso persistente . que cuando se comienza entre 7 y 14 días o más tarde.74-1. lo que se expondrá posterio rmente .53-2.84.82. HIV: hemorragi a intraventricular .28. la indometacin a disminuy e la HIV.000 g.31 a −1. tampoco hubo diferencia s en el metaanálisi s (RR típico 0.clo es de sólo el 30-40 %.81. 100.103.32) 1.10-0. 138).44–1. 91. Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la tabla 4.77) 0.99-101. Así. Este hallazgo no se ha documentad o con el ibuprofeno.85.57) 1. Ningún estudio individua l encontró diferencia s estadísticament e significa.53-2. del (n = 648) La tasa de cirugía varió entre el 2 y el 12 % en este metaanálisis. 15B.19 . el peso al nacer y la edad posnatal Como se ha descrito anterio rmente .96. 31.104 comunicaro n este resultado.30 días (−4.90 (0. 82.43) DM − 3. Todos los estudios metaanálisis 7. Comparación entre ibuprofeno e indometacina* Resultado Número Porcentaj e de Dife rencias indometacin ibup rofen a o Porcentaj e de (IC 95 %) RR de ibup rofen o Mortalidad en el hospital Mortalidad neonatal Reapertura del DAP Necesidad de cierre quirú rgico HIV todas y grados III-IV Leucomalaci a periventricular Enterocolitis necrosante Días para alimentació n completa Oliguria Retinopatía de la prematuridad DBP (28 días y 36 semanas) Duración de la asistenci a ventilatoria Días con oxígen o suplementario hospitalización Duración de la Fracaso del cierre con 3 dosis 325 148 84 2-7 1-2 211 1-7 6 1-2 21 − 13 1422 2331 73 211 0.50 a −3. 102-104.17 (0.

ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2 (PGE2) disminuy e a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal. Si está presente se recomiend a tratarlo entre los 2 y los 5 días de vida.dos. es mayor la efectividad para lograr el cierr e ductal y para prevenir la insuficienci a cardíaca y el deterioro clínico110. La recomendació n de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos fármaco s estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS. El estudio no es concluyente y no podemos hace r recomendacione s al respecto.nasa disminuy e de forma importante. la efectividad de los inhibidores de la ciclooxige.manas.la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación.lógico7. Se ha comunicado hast a un 80 % de efectividad entre 27 y 29 semanas.tica y en las concentracione s séricas máximas del ibupro. cuanto más inmaduro es el recién nacido más difícil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmaco. con una mayor incidenci a de fracaso a menor eda d gestacional 109 . ya que esto aumenta las posibili- .feno apoyan que es más beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 días de vida111. cuando la eda d posconcepcional/gestaciona l es de más de 33-34 se. A la vez. ya que no se dispon e de la mayoría de los datos requeri. En general . La variabilidad en la farmacociné. Se ha realizado un estudio112 con el objetivo de establece r la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales . Los datos demuestran que si el tratamiento se inici a precozment e en la vida posnatal (días 2 y 4 de vida) .

Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable dades de éxito y disminuy e la posibilida d de requeri r ci. En relación con recién nacidos de mayor eda d ges. En Europa es Pedea ® (concentración de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml). cada centro deb e individualiza r en esos ca.2 0. La preparación diluida debe ser administrad a inmediatament e y el rema. Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo. la marca comercializad a es Neoprofe n® (concentració n de 10 mg/ml y se presenta en frasco ampolla de 2 ml). Si bien el laborato.rugía.luyente (solución estéril de cloruro sódico al 0. El ibuprofeno desplaza la unión de la bilirrubina con la albúmina. Preparación de la indometacina . En El Salvador se dispone sólo de cápsula s Indocid de Merck de 50 mg. La mayorí a de expertos está de acuer. y Bélgica. 1 mg en 0.nar grave tras la administració n profiláctica de ibuprofeno (en las primeras 6 h de vida) con la fórmul a preparada con trometanol 130 . gluconato cálcico.UU. insulina . los problemas potenciale s de la vía oral y los riesgos de usar preparados “similares” o no aprobados o no estudiados. la concentració n fi.UU. Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclo oxigenasa En Iberoamérica es fundamenta l conocer el coste y la disponibilida d de la indometacin a y del ibuprofeno .longar la vida media de digoxina . y en un recién nacido (mg/kg) de vida 48 h de vida 7 días de vida 48 h Primera dosis 0. amikacin a y gentamici- preté rmino a TABLA 5.2 .bla 4). cloruro potásico y bicar. la concentració n es de 1 mg/ml (0. En Argentina. Indometacin a Ibuprofeno de indometacina.sos según el cuadro clínico y las posibilidade s quirú rgicas locales. La dosis se expone en la tabla 6. Esto demostró los riesgos de adaptar formas farmacéutica s de adultos para el uso neonatal. dobutamina .Golombek SG et al.do en recomendar un tiempo de administración mínimo de 30 min y hasta de 1 h. Con trometanol se han descrito alguno s casos de hipertensión pulmonar asociad a130 . asociado a dextropropoxifeno . En Brasil se importa Indocid® de EE. el fármaco se comer.sión y el bolo producen disminució n del flujo sanguíneo cerebral (FSC). Se han comunicado tres casos de hipertensión pulmo. si bien la posibilidad de respuesta es muy baja.bonato de sodio 123 . En EE. Los estudios publicado s de efectividad y farmacocinétic a de INDO oral están realiza. Si se utiliza 1 ml de di. La forma L-lisina puede pro. La indometacin a puede pro. un estudio124 refirió que la concentración de iondometacin a alcanzad a tras dos dilucione s estándar del producto argentino no se correlacionab a con la dosis real indicada . Es compa. En Canadá no está disponible .9 % o agua destilada) .tible con furosemida . Dos miembros discrepan. uno sostiene que 30 min es un tiempo suficiente y otro que la indometacin a debe ser administrad a en 1 h.dos en países donde la disponibilida d de la forma EV no existe o es inconstante 125-129 . dopamina y gentamicina .tacional (> 3233 semanas ) o posnatal (> 14-21 días) el grupo considera que. por vía oral. Si se utilizan 2 ml para diluir. durante por lo menos 90 min. Requiere dilucione s en solució n fisiológica para alcanzar concentracione s de 10 mg/ml. esta infu.nente debe ser descartado . Las dosis del fármaco se exponen en la tabla 5.cializa como Supragesic ® (Laboratorios Beta) intravenoso.1 ml).nal es de 1 mg/2 ml (0.1 ml). En Argentina.longar la vida media de la amikacina. Dosis de indometacina intravenosa* Dosis Menos de de Más de Más El ibuprofeno administrado por vía intravenos a (no oral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (ta.rio recomiend a su administració n en 30 min113. 16.05 mg en 0. Indometacina Dosis y velocidad de infusión na114-122 y es incompatibl e con aminoácidos .

Estudios de pequeñ o ta. Sin embargo. pero existen más de 20 presentaciones de ibuprofeno oral. No se usa en este país el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP. Ocho estudios (cinco no aleatorizados) 126128.sentación oral de este fármaco. los estudio s carecen de rigor.135 coinciden en la efectividad similar del ibu. constituye n un curs o complet o de ibuprofeno (referencia s en el texto).124. sólo exist e la pre. En El Salvador. Ibuprofeno oral.1 0. Podría parecer que la forma con lisina sería más segura.cia similar a la de la indometacina 33.2 0.2 0. con concentracione s que varían entre 20 y 200 mg/ml. TABLA 6.25 quien se le administró la fórmula con Llisina131 .1 0. constituye n un curs o complet o de indometacina (referencia s en el texto). ibuprofe. .no parenteral. cada 24 h.25 0. Dosis de ibuprofeno intravenoso* Ibup rofeno Primera dosis (mg/kg) Segunda dosis (mg/kg) Tercera dosis (mg/kg) 10 5 5 *Tres dosis en total.profeno oral y el intravenoso .maño han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una efica. debido al escaso número de paciente s estudiados .250 g con ibuprofen o oral.0. En Brasil no se comercializ a el *Tres dosis en total.20 Segunda dosis Tercera dosis 0. Un informe 136 comunica la perforación intestinal en dos recién nacido s pretérmino de menos de 30 semanas y 1. cada 12 h.134.130-134 .

va el ibuprofeno puede ser una elección de menor riesgo.000 es otra contraindicación. Los fármacos no estudiado s o las sales y .tudiados y aprobados específicament e para el tratamiento del DAP en recién nacidos pretérmino. Un solo estudio con una dosis de 0. Según la situación clínica. pero con sales y excipiente s no estudiados .750 g).comienda el uso de indometacin a por vía oral.Golombek SG et al.25mg/kg 101 . debe n administrars e los fármacos y preparado s por la vía intravenosa que hayan sido bien es. En casos de ECN.go. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno 140-14 2 y cierr e del ductus precoz con hiper. Sin embar.99. El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendad o en est e momento por este grupo de consenso SIBEN (salv o con una abstención) .na se exponen en la tabla 5.91. Este con. Con el desacuer.maco s estudiados pueden ocasionar más efectos adversos qu e beneficios .ción para la administració n de estos fármacos. en uniformidad. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno. Recomendacione s del consenso La recomendació n es que en cada región de cad a país los médicos conozcan con detalle el fármac o que debe utilizarse por vía intravenosa .tensión pulmonar grav e en los recién nacidos tratados. y usen el más efectivo. Tratamiento: edad de inicio y repetición de ciclos terapéuticos Las dosis e intervalos más referidos para la indometaci.89. ya que la evidenci a es escasa o nula.137. ya que esto s fármacos inhiben la función pla.20. La evi.do de sólo uno de los miembros del consenso. No se conoce su utilidad en recién nacidos.senso tampoco pued e recomendar fármacos conocidos. la mayoría de los mé. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable Contraindicacione s para el uso de indometacina o ibuprofeno La presencia de insuficienci a renal. es decir.5 mg/dl son contraindicaciones. si la repercusió n renal del DAP ha sido significati. todos con peso > 1. no se re. Otros fármacos similares excipiente s agregado s a fár. aunqu e existe n estudios con intervalos cada 24 h28. Requiere ser metabolizad o en el hígado. El sulindaco oral139 parece ser eficaz en el cierr e del DAP con menos efectos renales (número de pacientes 16.quetaria . Finalmente. puede optarse por transfundi r plaqueta s al administrar el tratamiento.denci a de hemorragi a activa es también una contraindica. 17. este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno. Quizá.1 mg/kg100 y un estudio con dosis de 0.dicos no utiliza estos medicamentos 88.138 . no se ha demostrado empeore n la gravedad de una HIV preexistente . La plaquetopeni a inferior a 25. oligoanuri a grav e y creatinina superior a 2. donde es transformado en el metabolito sulfito activo. mejor preparad o y con menor posibilida d de error en su pre.paración.

diográfica . Además . ¿Cuán do tratar? terapéutic o completo: profiláctica. SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el diámetro Tratamiento precoz.052.puesta individua l evidenciad a por ecocardiograma 148 . Sin embargo. En general hay cuatr o aproximaciones . por lo menos. La administració n profiláctica de indometacin a (< 6-24 h de vida) es útil para disminuir la HIV149-152 y reduce la incidenci a de DAP. siempre usando las tres dosis de un curso Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP “comienza” a ser sintomático o es aún clínicament e asintomático .154 . 1. Por tan. El inmediato efecto constrictor de la indometacin a es variable. este grupo de consenso no puede recomendar la ad.to.tudios con 2. dependiend o de la res.cesidad de su tratamiento quirú rgico. Pese a que el DAP se encuentra implicado en la pato. El ductus está a menudo cerrado cuando se admi. y disminuye los volúmene s urinarios en los primeros 4 días de vida. Una revisión de la colaboració n Cochrane138 sobre 19 es.5 veces (IC. .sis145.res de riesg o (como ausencia de corticoides prenatales.rar los 30-60 min parece limitar algunos de los efectos ne.bilidad de expertos.geni a y se asocia con DBP.ministración de menos dosis de indometacin a que las mencionada s en la tabla 5.dometacin a profiláctica incrementa la necesida d de admi. dirigido al tratamiento presintomático .nistra la segunda dosis145. pero no DBP.na profiláctica podría incrementar en 1. Indometacin a Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendación universal . Si se dispone de una amplia vigilancia ecocar. además de reducir en un 35 % la presencia de hemorragi a pulmonar grave. el séptimo día de edad posnatal.104 . Supe. puede ser posible administrar tratamientos má s cortos o de menos dosis.diográfica para limitar la duración del tratamiento con indometacin a sin efectos adversos en las tasas de cierre146. pero puede medirse durante 2 h despué s de la primera do. lo que dificulta la pérdida de pes o esperad a al finalizar la primera semana de vida 153.154 . lo que no es fácil de lograr. el análisis de los autores de estos trabajos reveló que la in.147. Se ha usado vigilancia ecocar.gativos en el flujo orgánico sanguíneo 143.144 .nistrar oxígeno adicional a partir del tercer día hasta. aparentement e la indometaci. Evans sugier e realizar un ecocardiograma (ECO) en las primeras 6 h de vida a todo recién nacido de menos de 28 semanas y de 28-30 semanas con facto.872 recié n nacidos tratados con indometaci.na durante menos de 24 h demuestra que la incidenci a de DAP se reduc e muy significativamente . esto requiere de nuevas tecnología s y disponi. Las dosis del ibuprofeno se exponen la tabla 6100.15) el riesgo de desarrollar DBP 153.Cada dosis debe administrars e en infusión lenta . al igual que la ne.

los resultados de más de 7 ensayos clínicos de. Una aproximación adecuad a podría ser repetir un segund o ciclo de tres dosis de indometacin a o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer cicl o (no se produce el cierre del DAP) o en el de “reapertura” del ductus unos días después de habers e documentad o su cierre. da como resultad o meno s DAP.dinámicas .coz del DAP y no puede recomendar el uso profiláctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenas a para disminuir el DAP. Quizás en unidade s que no tengan acceso a la cirugía y que no puedan trasladar a los niños que la requieran . Tratamiento tardío.terioro clínico 110 . Si hay contraindicacione s clínica s para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintomático . Enfoque terapéutico con signos clínicos claros presentes. Si se inicia entre los días 2 y 5 hay más con alteraciones hemo. en relación con la eficacia (cierre del ductus. ya que esto podría exponer a muchos recién nacidos a fármacos no necesarios . lo que se expondrá posterio rmente). pero es utilizado como un “último recurso” antes de la cirugía en algunos pocos caso s en algunos centros en niños sin contraindicaciones. no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituale s y los prolongados.0 mm. ¿En quién puede recomendars e o utilizarse un curso “prolongado”? ¿Cuáles son las dosis para el denominado “curso prolongado”? ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? éxito tera. y se previenen la insuficiencia cardíaca y el de. Este grupo de consenso se inclina por el tratamient o pre.Golombek SG et al.bre las potenciale s ventajas de la indometacin a profiláctica para tratar la HIV. ¿Cuándo administrar otros ciclos si el prime ro fracasa? ¿Cuándo administrar la primera dosis del segund o curso? ¿Se usa o no un tercer curso? En relación con la indometacina.péutico. sin espera r una sintomatologí a florida. Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuad o por la baja probabili.derar el uso profiláctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidenci a de DAP y DAPPP (no se trata aquí so.dad de éxito.meros signos. es sintomático y no existe n contraindicaciones .muestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 días de vida o iniciar tratamient o inmediatament e a los pri. Como se menciona en este artículo. Varios estudios155 demuestran que hay más persistenci a del DAP (56-60 %) cuanto más tardío es el inicio del tratamiento médico. Lamentablement e no existe información basada en la evidencia para responder a estas preguntas. podría ser convenient e consi. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable del DAP es mayor de 2. se deberá recurrir a la cirugía. menos cirugía. menos DAP-PP y la inexistenci a de diferencia s en DBP y ECN102. Sólo debe administrarse un segundo ciclo terapéutico si el ductus sigue abierto.

Una preo.rieron ligadur a quirú rgica 19 . cercana al 30 %.88.gía)154.160174 . pude parecer que el curso prolongad o se asocia con una mayor incidenci a de ente. Citamos tres estudios de interés: un estudio con una tasa de fraca. de la dosi s usada . según todos los datos comentado s anterio rment e (8-14 %).159. y admi.112.90. del intervalo y del número de series o ciclo s (uno o dos o más series) 102.112.ma “prolongada” 102. bajas (10-13 %).cionado con el tratamiento “más prolongado” .to médico que varían entre tasas Un porcentaje variable de recién nacidos no responde y se les realiza una intervenció n quirú rgica para cerrar el DAP.158. Los datos publicado s varían entre un 10 y un 56 %157.160 . un estudio en el que el 56 % de los recién nacidos de menos de 28 semanas de eda d gestaciona l no tuvieron respuesta a un segundo ciclo terapéutic o con indometacin a y requi. Tasa de “no respuesta al tratamiento médico” La tasa de ausencia de respuesta al tratamient o médico es muy variable en la bibliografía .35. no existe ningún dato rela.so de sólo un 1.000 g fue del 30 %. 19. Cirugía del DAP-HS ¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente? 18.20. Por tanto. No existe n datos definitivos en la bibliografía para recomenda r una pauta o un esquema terapéutic o para el uso de indometacin a en for.5 % con dosis alta de indometacina 164 .cupación en niños y en recién nacidos es su vía metabó. y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacin a en recié n nacidos de menos de 1. También se realizará ci.rante 5-7 días) podría ser efectivo en recién nacidos que no hubiese n respondid o a un ciclo habitual de indometacina 107.nistrando dos series de indometacina .lica y su potencial para causar lesiones hepáticas graves con concentracione s plasmática s elevadas .reapertura o necesida d de nuevo tratamiento o ciru.59. La necesidad de la cirugía es variable. Se debe indicar cirugía tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento médico. Sin embargo. en muy poco s trabajos. hace ya algunos años se comunicó que administrar dosis algo más bajas qu e las habituales utilizadas durante más tiempo (0.138.1 mg/kg cada 24 h du.pendiendo del fármaco utilizado. este fármaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anterio rmente.156 .rugí a cuando existan contraindicacione s para el trata- . entre el 21 y el 34 %.102. de.fieren tasas de fracas o en el cierre del DAP con tratamien. Las tasas altas son del 43-45 % y hasta del 50 % en recién nacidos remitido s para su tratamiento 12.rocolitis y de alteraciones en la función renal (oliguria e incremento de creatinina) 156 .156 . y tasas de fracaso más frecuentement e comunciadas . En el caso del ibuprofeno. del 21 %175.157. Por otro lado. Los datos individuale s de cada trabajo re.108. de la edad posnatal al iniciar el tratamiento.

500 g. algunos auto.155.51. deterior o de la función pulmo. salvo en casos de ECN o de contraindicacione s absolutas 12. Obviamente. En un estudio retrospectivo de 931 recién nacido s de menos de 1.59. y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestación 35 .nar y disminución del crecimiento alveolar.169. con cortocircuit o de izquierda a derecha muy significativ o y grave alteración hemodiná.cer a semana de vida se consigue someter al paciente a menos días de apoyo ventilatorio. con dos integrante s en desacuerdo .163. realizand o la cirugía antes de la ter.canzar la alimentació n oral total.164.102. Sin embargo.112.mica y respiratoria por evaluació n clínica y de la ecocardiografía 12.gue siendo HS. se ve incrementad o el riesgo para de presentació n de la ROP grave y de problemas neurosensoriale s en recién nacidos de muy bajo peso51. Asimismo.dico.do el DAP de forma quirú rgica .171. hipertensió n pulmonar.tado con ligadura quirúrgica después del tratamiento mé. mayores concentracione s de oxí.rugía sin mayore s demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento médico y cuando han fracasado dos (o hast a tres) series terapéutica s (cursos o ciclos) y el DAP si. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable miento médico del DAP-HS.170. lo mejor es no realizar ningun a operación en el recién nacido y no se encuentra n ventajas en proce.35.geno y una mayor incidencia de DBP32. es proceder a la ci. En mandrile s prematuros la cirugía del DAP produce efectos perjudiciales sobre la función pulmonar y el crecimient o pulmonar 54. Además. Alguna s publicaciones refieren que después de 3 semanas de exposición a un DAP pueden producirse insuficienci a cardíaca congestiva. present a una mayor necesida d de ventilación prolongada .119.res han considerad o la realizació n de cirugí a en recién nacidos de muy bajo peso al nacer qu e presentan un DAP de gran tamaño.20.biese pasado a esos recién nacidos si no se hubies e cerra. La recomendació n de este consenso. Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importante s en diversos aspectos para el recié n nacido. Cuando hay DAPHS. 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quirúrgica primaria165.der a la ligadura quirúrgica sin habe r intentado antes el tratamiento médico.159161. no se sabe qué les hu. a menos días para al.177.90. . y la mortalidad fue 13 % en el grupo tratado con indometacin a y del 24 % en el quirúrgico. para evitar así un DAP-PP.110.176 mortalidad .157. en comparació n con el grupo de tratamiento médico que no requiere cirugía.176 asistencia respiratoria mecánic a (ARM)/CPAP/oxígeno . La bibliografía demuestra que el grup o tra.169.Golombek SG et al. No es fácil diferenciar si esto sucede a causa de la cirugía o por el tiempo de exposición al DAP-HS o a un DAPPP. Riesgos de esperar más de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quirúrgicamente después de 3 semanas si el recién nacido recibe No se han realizado estudios controlados al respect o y no se sabe si alguna vez los habrá. con mayor riesgo de DBP y mayor 35.

si se compara con la ligadura clásica 185-190 . problemas con las vías centrales o los tubos de drenaje pleural.go de hipotermia.39.159.194.maturidad39.180. lo que contrasta con un 5 % de complicacione s intraoperatoria s y un 6 % de complica.200. La toracos.36.202-207 .197 . las complicacione s son raras y la mortalida d operatoria se asocia generalment e con otras complicacione s de la pre.cidenci a de hemorragia s intraoperatoria s es inferior fren.. se han referido un 26 % de complicacione s intraoperatoria s y un 57 % de complicaciones postoperatorias 198 .ra clásica. sin aumentar los riesgos de infección o de otras complica. Incidencia de las complicacione s de la cirugía La unidad de cuidados intensivos neonatale s (UCIN) es un buen escenario para realizar la cirugía del DAP en recién nacidos inestable s y de muy bajo peso al nacer. 198.178184 . salvo dos integrantes .199. alta frecuencia) 35. pero la ex. La in. Por esta razón.157. Se obtienen mejores resultados con la cirugía en la UCIN. Esta técnica puede ser usada en ductus de tamaño menor a 9 mm.po que intervien junto con el anestesista . Sea por toracoscopi a o por toracotomía.copia Existe un amplio rango de complicacione s causadas por la cirugía del DAP descritas en la bibliografía (ta. y la dislocació n de los tubos endotraqueales . en la que es del 3 al 5 %182 .ciones postoperatorias 199 . ej.te a la ligadura clásica 187 .182. la aplicació n de clips es utilizada con éxito desde hace varios años.perienci a en recién nacidos de muy bajo peso es limitada. el control de la oxigenoterapi a y la posibilida d de utilizar técnicas no convencionale s de asistenci a respiratoria mecánica (ARM) (p. este grupo de consenso.201. Esta técnica produc e menor tiempo operatorio y menos mor.bla 7). Para la mayoría de los autores.bilidad. La incidenci a de ductus residual con la aplicació n de clips es del 0 %187 frente a la ligadu. tras realizar una extensa revisión de la bibliografía 12.ciones.187. Morbilidad asociada con la cirugía del DAP Tanto la morbilidad como las complicacione s aso. como así también un mayor ries.¿Dónde y cómo realizar la técnic a quirúrgica? ¿En la unidad o en el quirófano? ¿Utilizar clip o ligadura? ¿Toracoscopia o toracotomía? puede ser una buena técnica de uso universal en el futuro 174.ciadas con la cirugía del DAP se describe n en la ta. La principa l desventaja de la sala de operaciones es el traslad o neonatal. recomien. .191-19 5 con un menor coste 196.186.da que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quirú rgicamente . Otra ventaja potencial de la cirugí a en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equi.165. Algunos estudios demuestran que la toracoscopí a videoasistida (Video-assisted th ra o cic su rg ry e ) cerrando el DAP con clips o con “clamps” es tan eficaz y más segura que la toracotomía convencional. Citando algunos ejemplos.bla 7.

hasta que exista un fármaco que posea un 100 % de efectivida d y un riesgo mínimo o nulo.7 2-2. 202-207.cional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clíni. hay polémica sobre si la ECN se relaciona con la administració n de inhibidores de la ciclooxigenasa. 288. Los estudios Por tanto.co o quirú rgico) . Esto se debería a la baja distribución del flujo sanguíneo por baja presión diastólica y vasoconstricción . Asimismo. ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento Es objeto de debate si existe una asociación del DAP con ECN. parece más perjudicial o de riesg o que la cirugía no realizarla y permitir que exista un DAP hemodinámic a y clínicament e signifi. 12. 20. Complicaciones de la cirugía del DAP Complicació n Porcentaje Sangrados o hemorragia s 10 intraoperatorios Fugas de aire Neumotoráx (4-6) Quilotóra x Atelectasia Infección Infección de la herida Desgarro ductal Mortalidad Hipertensió n Lesión nervios a con parálisi s (3-5) de cuerda s vocales 1. Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN210.8 1-1. obviamente .cativo de forma persistente y prolongada.Golombek SG et al.5 0-10 2 0.8 Hipotensión transitoria por inducció n Frecuente anestésic a hipoxia pasajer a y o atelectasi a del pulmón izquierdo Requerimient o de vasopresore s 32 por hipotensión Ligadura de arteria pulmona r izquierd a Informes de casos Recanalizació n del ductus o fracaso Informes de casos de la ligadur a convencional Basado en las referencia s citadas en el texto: 12.8 y hasta 8.211 .4-3 1 7. este consenso llega a la conclusión de que lo mejor. si se analiza adecuadamente la bibliografía actual. por unanimidad . Los estudios epidemiológico s sugieren que sí la hay208. deben maximizars e las prácticas que disminuyen la incidenci a de DAP y las que aumentan las probabilidade s de respuesta al tratamiento médico. Sin embargo. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 7.4<5 y 6 1 y hasta 13 1. o si el DAP tiende a aumentar el riesg o de ECN. . no se demuestr a que la indometacin a utilizada como se recomiend a aumente el riesgo de ECN. 289. Para ello. Alrededor de 70 % de los prematuro s de 28 semanas de edad gesta.209. hasta que exista el fármaco ideal. que disminuyen el flujo sanguíneo mesentérico 55. es no tene r que recurrir a la cirugía del DAP. A la vez.

dencia de “perforació n aislada” con el uso de 160 ibuprofeno profiláctico . en el cual el flujo sanguíne o diastólico es un component e importante. tratamiento médico y sistema nervioso central La gravedad de complicacione s como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlación positiva con el retraso mental214. DAP. En algunos estudios . el tratamiento prolongad o con la indometacin a aumenta el riesgo de ECN 112 y el uso de indometacin a asociado con hidrocortison a también in.epidemiológico s realizado s en miles de recié n nacidos prematuros no han encontrado esta 208. pero esto aún no ha sido demostrado de for. pero no se observ ó un au. Se cree que podría ser mejor. se estima que no se produce un aumento significativo de su incidenci a en 88 relación con el DAP .crementa el riesgo de ECN103.ma clara213 . Se han descritos casos de “perforación aislada” duran. lleva a un meno r compro. Además. como se ha mencionado. tabla 4).feno.res creen que se necesita n más estudios controlados con placebo y aleatorizado s para que se confirme la asocia.profeno no aumenta la ECN ni la perforació n aislada33.21 2 (los esteroides sí podrían estar asociados con perforació n ais.91.lada).89. Finalmente. tampoco se detectó un aumento de la inci.miso vascular y no reduce el flujo mesentérico.5 %) en recién nacido s con .153 . no existen evidencia s para que se use la furosemida conjuntament e con la indometacina 210 . Lo que sí se ha demostrado es que el ibu. En relación con las “perforaciones intestinale s aisla. Muchos investigado. El ibuprofeno . no existen descripcione s de una mayor incidenci a de ECN o de perforació n aislada cuando se usan otros fármacos asociados con el ibupro. y esta práctica produce mayore s riesgos (v.te el uso de indometacina .das” (sin ECN).tacin a en cuanto a la ECN (v. el estudio prospectivo aleatorizad o controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra que la incidenci a de ECN no es mayor en el grupo trata. el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestina l210 . pero sí la asociación de ECN con DAP y no con la administra. Por otro lado. Más importante aún. al no ser un inhibido r se.do 96. Esto. conjuntament e con la deficiente autorregulación cerebral propia del niño pretérmino.lectivo de la ciclooxigenasa .ción de indometacina . por otro lado. no existen evidencias de que sea diferente a la indome.ción entre perforación aislada e indometacin a210. Como se ha mencionado anterio rmente . explicaría la elevada incidenci a de HIV (57. anterio rmente).209 asociación .mento de la frecuencia en ningun o de los estudios con tratamiento controlado con placebo . incluso en la base de datos Cochrane. 21. a diferencia de lo que sucede con la indometacina. Sin embargo. La circulación cerebral en el recié n nacido pretérmino es un sistema de baj a resistencia .

2.217. Estos efecto s beneficioso s con el uso profi. ECN y alteracione s del neurodesarroll o a los 3 años de vida 32. Estu.220.3420. la normalización del flu.tico de indometacin a se describe una disminución de la incidenci a de DAP (sintomático o asintomático ) y de HIV138.217.Golombek SG et al.160.222 .221 . Se analizan a continuació n éstos y otros aspectos. independient e de su efecto sobre el DAP.jo a la vena cava superior (VCS) como indicado r indirec.tensión de HIV o leucomalaci a periventricula r (LPV) en el cerebro del niño prematur o138. 1. Efectos del DAP-HS y/o del DAPPP sobre el cerebro Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulación cerebral por medio de ecografía Doppler Diferentes estudios han evaluado la repercusió n del DAP-HS clínicament e “silencioso” en el desarroll o o ex. Entre otros problemas descritos con pre.219.64) 218 y cuatro veces más riesgo de muerte (IC.cativa entr e bajo flujo y resultados adversos como muer.216.216.95 (IC.dad de muerte o discapacida d se reduce n en un 28 %223. En ensayos clínicos aleatorizado s sobr e el uso profilác.te.51 )168 .222 . lo que no se ha encontrado en los metaanálisis que evalúan el uso precoz (presintomático ) de indometacina220 o el uso profiláctico de ibuprofeno 160 . . y por cada incremento del flujo de 10 ml/kg/min.yen el desarrollo de hemorragi a cerebela r.219-222 .dios observacionale s también apoyan la asociación entre DAP y lesió n isquémica 217.sencia de DAP con repercusión hemodinámica se inclu.219.12-14. El bajo flujo de la VCS en las primeras 24 h de vida se asoció con discapacidad.to del flujo sanguíne o cerebral (FSC).lante141. con una relación signifi.160. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable DAP-HS215-217.láctico de indometacin a se abordan con detalle más ade. El DAP se asoció estadísticamente con la presencia o con la exten.222 . lo que apoyarí a la teoría de la isquemia-repe rfusió n en la etiopatogeni a de la HIV. Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusión cerebral. con más riesgo de retraso mental: 6. la probabili. HIV. pero no en otros 217.sión de la HIV en algunos estudios 216. coincidió con la aparición de HIV tardía. En un estudio 221 .

¿Efectos diferentes de indometacin a e ibuprofeno en el cerebro? ¿Prevención de HIC? Efectos de la hemodinámic a indometacin a cerebral.224-22 7 y con un aumento del índic e de pulsatili. por NIRS (por sus siglas en inglés: Near Infr a Re d Spect roscopy )144. El efecto de la indometacin a en los vasos cerebrale s pa.estudios de pequeñ o tamaño y la valoración de la perfu. Todo esto sería consecuenci a del secuestro sanguíne o de la circula. La ad. pero el período de observación fue corto en dos estudios (30 y 60 min)108.147 observación es más prolonga.bios en el metabolismo de los prostanoides 235 .pler 107.229-239 que persiste en el 234 tiempo . sin embargo. En otros grupos de edad y en animales de experimentación .tre flujo de la VCS y el diámetro del DAP221. principalment e durante la diástole 214. con los cambio s del flujo en la aorta descendente (flujo retrógrado) 214 . Un estudio ha puesto de manifiesto una relación inversa en.tica 247. Esto ha sido evaluado en estudios clínicos realizado s en niño s prematuros por eco-Dop.233 la disminución del FSC se acomy CO2 paña de un incremento de la extracción fraccionad a de oxígeno .248 .237-23 9 o por ambos métodos238. la administració n de indometacin a produce cambio s en la hemodinámic a y oxigenació n cerebral que concuerdan con la disminución de la perfusión En general . este fármaco controla la presión intracranea l en el traumatismo craneoencefá.230 .ción cerebral del feto243.ción de la velocidad de FSC debida al DAP. si bien no existe n diferencia s en el efecto global o en la duración de ést e si el período de 114. no se observó disminución alguna de la activida d eléctrica cortical 228 . Esencialmente . Estos hallazgos se correlacionan . los hallazgo s son con.lico245. Administrand o cada do.224. con los cambios en el component e diastólico de la presión arterial sisté.241 .mica (relació n directa)226 y con el tamaño del DAP214. En modelos experimentale s neonatale s el ibuprofe- . Además.bría diferencia s significativa s entre una infusión de 30 o de 60 min 242 .ción sistémica hacia la circulación pulmonar.ministración precoz (< 12 h) de indometacin a para el tratamiento del DAP de gran tamaño (> 1.226 o de resistencia 225 . sobre la La administració n de indometacin a produce cam.do . no lo son en cuanto al efecto dife.113.sión cerebral es semicuantitativa .224. Parec e que el efecto de la indometacina sobre la reducció n de la perfusión cerebral podría ser más precoz en el bolo que en la infusión lenta114. además.rece ser directo 145 e independient e de potenciale s cam. la administración de indometacin a atenúa la respuesta vascular fisiológica al 144. y también en animales neonatales 240. manteniéndos e intacta la tasa metabólic a cere.sis durante más de 30-60 min parece n limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sanguíneo .bral de oxígeno 240 .dad214.113.tro ductal ni en el flujo a la VCS. A pesar de la disminu.bios sustanciales en la hemodinámica cerebral de forma inmediata a aquélla .duce a la hora de la administració n cambios en el diáme.244.6 mm) no pro. La administració n de indometacina como tocolítico no parece tener efectos sobre la circula.rencial de la administració n en bolo frente a la infusión lenta 107. Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinámic a cerebral. Los hallazgos son controvertidos.246 y el edem a cerebral de la encefalopatí a hepá.229-236 . No ha.221.144.144. Aunqu e son cerebra l113. la presencia de un cortocircuit o izquierda derecha ductal se asocia con modificacione s en la velocidad del FSC.cordantes en todos los estudios.

multicéntrico. como se ha mencionad o anterio rmente . RR acumulad o = 0.dometacin a disminuy ó el FSC basal y evitó el aumento del FSC tras la reposición volémica. se incluyero n cuatr o ensayos 90.culino y la información reciente a más largo plazo sugie.ta a la vasorreactivida d de la circulació n cerebral al CO2251. ya que disminuy e la HIV pero no mejora los resultados. para la prevenció n de la HIV 254. No existen datos sobre el neurodesarrollo . el uso profiláctico de ibuprofeno tampoco fue positivo.149-152. con un total de 2.175.ventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz. En un modelo experimental neonatal de hipotensió n hemorrágica . Por otro lado. Una podría ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarroll o ulterior. No existe n evidencias de diferencia s en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteración en el neurodesarroll o a los 18 meses de edad.82).164. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable no aumenta la capacida d de autorregula r el FSC249. observándos e una reducción significativa de la HIV255. En un metaanálisis sobre el tratamiento profiláctico del DAP con ibuprofeno160. Se incluyen 672 niños prematuros y no se observa n efecto s positivos del tratamiento pre.872 recién nacidos.169. La administración de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulación cerebral en estudios experimentales 253 o clí. Otra podría apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina .berse encontrado que no aumenta la incidenci a de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo. la profilaxis con in. En un estudio clínico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros .re efectos beneficioso s en ambo s sexos 266-269 .brales 252 . Administ ración profiláctica y precoz de indometacina. La indometacin a profiláctic a reduce significativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y 4).53-0. En un estudio posterio r. algunos autores pueden sostener que la indometacin a profiláctica es segura. Administración profiláctica de ibuprofeno y HIV.256-265 . Además. en la HIV grave ni en LPV. existe una diferencia en la respuesta según el sexo y parece haber mejoría en el Se abordan en este apartado alguno s aspectos específicos relacionados con el cerebro.Golombek SG et al.101 . Los hallazgos pueden dar lugar a interpretacione s dife. prote. al ha.176 .ge la función neuronal en el estrés oxidativo250 y no afec. recié n nacidos de sexo mas. Sólo uno de ellos tiene como variable principal de evaluación la HIV grave176.66 (0. Los análisis secundario s parece n sugerir que sí se mejoran los resultados en los .nicos 99. el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusión y la oxigenació n cere.maturos138 incluye 16 ensayos publicado s en revistas con revisión por pares 96. El metaanálisi s sobre los estudios publicado s acerc a del uso profiláctico de indometacin a para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en niños pre.rentes.

23. ¿Cuándo hacer la primera ECO? ¿A quién? Son muchos los estudios realizado s en animales 273-279 .tege a las neuronas atenuand o el estrés oxidativo y la le. El tema no está definitivamente resuelto y la cuestión es si con una mejor selección de la población a tratar se disminuiría el número de pacientes expuesto s de forma innecesari a a los potenciale s efectos colaterale s de la indometacina .cién nacidos más pequeño s y en los que presentan síntomas. Aspectos de la ecocardiografía en el DAP El enfoque es variable. además. es indepen.lacionado con el sistema de los prostanoides . Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno (en modelo s experimentale s animales) 22A. para evaluar el tamaño y el grado de cortocircuito. Basándose en la evidencia actual. este gru. pro. en recién nacidos de me. el DAP permanece abierto y ocasiona síntoma s clínicos 20.nas con alto riesgo. El metaanálisi s sobre los ensayos clínicos acerca del tra.tamiento precoz (presintomático ) del DAP con indome.280 .mentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiografí a detallada .500 g o menos sintomáticos.ma relativament e precoz e incluso en las primera s 48-72 h de vida. Algunos aspectos de este tema se han mencionad o con anterioridad. ¿Cuándo debe repetirse la ECO? 22.ma comparabl e a como lo haría la hipote rmia . limitando el uso a aquellos casos que potencialment e pudieran beneficiarse. 22B.500 g. Es recomendabl e realizar ECO siempre an.seguimient o y la evaluació n en la edad escolar o adolescente 266-268 . En los recién nacidos que han sido tratados médicament e la recomendació n serí a docu. el efecto de la indometacin a sobre la hemodinámic a no estaría re.tacina220 incluye tres estudios 270-27 2 con un total de 97 pa. En re. necesida d de CPAP. pero su análisis escapa al objetivo de este artículo. el ibuprofeno reduce el tamaño del infarto de for.diente del sistem a parasimpátic o y parece mediado por la vasopresin a y los opiodes.24. sobre todo en los re.cientes incluidos.sumen. En un 30-40 % o más de los recién nacidos de menos de 1. por ejemplo. aunque no sea n definitivament e claros pero sí atri.po de consenso recomiend a (con alguna s dudas y pre. .nos de 28 semanas y en recién nacidos de 28-30 sema.tes del tratamiento médico.caucione s de tres miembros) realiza r una ECO precoz (entre las 24 y las 72 h de vida) en recién nacidos de 1. El neurodesarroll o a largo plazo no ha sido comunicado. La gran mayoría de los estudios han demostrad o que el DAP que se cierra “espontáneamente” lo hace en for.buibles al DAP como. No evidenció efect o alguno sobre la mortalidad o HIV. La indometacina .sión por repe rfusión.

El trabajo reciente de Vanhaesebrouc k ha comunicado muy buenos resultados con tratamient o conservador. hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP. salvo por dos abs. el problem a es que el recién nacido puede estar ya muy afectad o y/o la respuesta a los inhibidores de prostaglandina s ser menos efectiva. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable oxígeno.námica. En situacione s como ésta.nicos y radiológicos. ECO: ¿por parte de neonatología o de cardiología pediátrica? En ningún caso.ble sin esperar que exista n signos clínicos floridos. lo antes posi. de existir este raro problema en un recié n nacido de 500-800 g o incluso de 1. lamentablemente . evit a de- . El grupo de La tendencia hacia el entrenamiento de los neonatólo. Por otro lado. DAP. El debate. la ECO debe hacerse en todo los caso s con per.rugía cardíaca en la inmensa mayoría de las unidades neonatales. sin embargo. es qué hace r si no se dis. aumenta la duda sobre tratamient o sin confi rmación 280 . respirador. El enfoque es algo empírico. En estos casos y cuando es clara la clínica de un DAP-HS. la valoración de la transición circulatoria en niños enfermos. Además. o la imposibilidad de retirarlos. Por supuesto. excepto en presencia de síntoma s clí. aunque la muestra es reducida para poder hacer re. hipertensió n pulmonar y detección de taponamient o cardíaco de forma inmediata y frecuente. Hay varios argu. Además.fieren la incidenci a de fallo o fracaso del tratamiento far.000 g. y cuando no se dispone de ecocar.pone de ECO. se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existe n algunos signos.1 7. ¿Tratamiento médico sin ECO? ¿En qué casos? consenso. existe el riesgo de cerrar farmacológicament e el duct o arterioso en presencia de una cardiopatía congénita dependiente del ducto no detectada clínicamente .mentos a favor de que la realicen los neonatólogos bien entrenados : el acceso inmediato a la evaluació n hemodi.gos en ECO está tomando fuerz a281-284 . y la evaluació n de disfunción miocárdica . es muy poco probable que en la ac. La sensibilida d de los síntomas clínicos es apenas de un 30 a un 50 % en los primeros 5 días de vida 3-5.Golombek SG et al. 22C. El grupo de consenso reconoc e que en la realidad latinoamerican a muchas unidade s neonatale s tienen dificultades para acceder a la confirmación diagnóstic a con ecografía en alguna s horas del día o.macológico. entonces.diograma ni de cardiólogo pediatra. 22D.tenciones. de sentido clínico .comendacione s definitivas. si bien es extremadament e infrecuente .tualidad se pueda ofrecer una solución por medio de ci. apoya.do en forma indirecta en los trabajos publicados que re. tienen much a dificultad en realizar una ECO adecuada .sistencia de síntomas clínicos claros y/o sospecha radiológica después de tratamient o farmacológico.

285. Sería de interés realizar un estudi o controlado aleatorizad o de muy cuidadoso diseño y de tamaño muestral adecuad o en re.280. la duración de la ventilación mecánica y tal vez los días de administració n de oxí.cativo.174.cial abuso de su utilización.cación geográfica . Sin embargo.162. ARM. Este tema aún debe ser cuidadosament e estudiado. Tras ajustar los grupos por eda d gestaciona l y puntuació n de riesgo clínico.lación.rand o la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quirúrgica en pacientes en quienes se intentó sin éxito el cierre farmacológico . Las razone s en contra son: interpretació n errónea.286 .giones medianas y pequeñas con UCIN que tienen esca. Asimismo.moras innecesarias para la evaluación cardíaca y tendría una mejor relación coste/beneficio . días de estancia hospitalari a e incidenci a de NEC y de HIC grave en los recién nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso. parece que al preveni r la existencia de un DAP-PP durante má s de 2-3 semanas. las diferencias son aún mayores. hospitalización . la mortalidad fue mayo r.to debido a imposibilida d de realiza r la cirugía por ubi. disminuy e la frecuencia de enfe rmedad pulmonar crónica y de ECN.meros signos clínicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO) con medidas generale s e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quirú rgica (cuando hay fallo terapéutico) .geno y de estanci a hospitalaria . pero la morbilidad no fue peor. la rapidez del tratamiento del DAPHS (cuando los pri.dos con DAP significativo que se cerró con tratamiento médico y 33 recién nacidos en quiene s permaneci ó abier.sa o nul a disponibilida d de cierre quirúrgico. Los siguiente punto s de este proceso de consenso se basan en la bibliografía citada y en especial en algunos artículo s de los que se puede llegar a inferir algún dato al respecto 36. las implicaciones legales de los errores y el poten. compa. líquidos parenterales. . el grupo desea señalar que existe un es. En est e grupo la mortalidad fue mayor. el beneficio económico sería muy signifi. Coste-efectividad tratamiento del Estimación del coste de no tratar el DAP hemodinámicament e significativo No existe ningún estudio farmacoeconómic o sobr e este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relació n con los días de administració n de oxigeno . si se compar a con el DAP tratado u operado. Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad. Según lo analizado por este grupo de consenso SIBEN.170. por omisión o por equivocación. Si esto es realmente así. ya sea de forma profiláctica o terapéuti ca. no hubo diferencia s significativa s en la duración de la venti.tudio retrospectivo 168 que incluyó sólo a 65 recié n naci. 23.

Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hídrico y sódico.Golombek SG et al. Esta restricción debe ser cuidadosa . peso corporal y electrolito s plasmáticos . (espe. Por ello no deben usarse sin indicación precisa.bilidad importante. conducir a equilibrio positivo de líquidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad . Los parti. diuresis. El equilibrio positivo de líquidos y el volume n total (ml/kg/día) excesivo aumentan la prevalenci a de DAP en el recién nacido preté rmino. 8. ECN y muerte. se resumen a continuació n las recomendacione s por consenso de los aspectos clínicos.cialmente sodio). Se debe intentar no exceder los 140-150 ml/kg/día durante los primeros 5-7 días de vida en los recién naci- A. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable CONCLUSIONES Este primer consenso SIBEN. evitando la deshidratación.temáticament e porque se indiqu e fototerapia. Es necesari a una estrategia de restricción hídric a en el prematuro extremo. la bibliografía demuestra que no es necesario ni recomendabl e aumentar 10-20 ml/kg/día sis. Basándonos en la revisión de la bibliografía y en la pre.dados y la brecha entre los conocimiento s y el cuidado clínico. cálculo de pérdidas in. y muy infrecuentement e se justific a su uso.meros días de vida. 2. 7. Debe monitorizarse estrictamente el balanc e hídrico. Restringir el aporte de agua en niño s prematuros disminuy e significativament e el riesg o de DAP. integrado por un grupo de neonatólogo s de 16 países iberoamericano s condujo a una participació n activa y colaboradora . y mejoró la educación de todos los miembros participantes. 3.cipante s considera n que este proceso servirá de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparida d de los cui. 4. 5. 9. En la actualidad . pero no mucho más de un 15 %.sentación y discusión de los integrantes del grupo de consenso SIBEN.viduales. Un volumen aconsejabl e para iniciar en el primer día es de 60 a 80 ml/kg/día y modifica r siempre de acuerdo con el equilibrio hídrico y las necesidade s indi.sensibles . La tarea finaliza con esta recomendació n de consenso sobre todos los aspectos clínicos relacionados con el DAP. Aporte hídrico y administración de furosemida en relación con el DAP en recién nacidos prematuros 1. incluyend o ganancias . No hacerlo aumenta la aparición de mor. De esta manera podrán mejorarse los resultados en ésta y en otras áreas del mundo. 6. induciend o un equilibri o hídrico negativo y pérdida de peso en los primero s 5-7 días de edad posnatal. El recién nacido pretérmino debe perder al menos un 10-12 % del peso de nacimiento durant e los 5-7 pri.

Los signos clínicos no son de gran valor. Diagnóstico 1. Todos los in. y se recomiend a entre 30 y 60 min.na tolerancia. El ibuprofeno es tan efectivo como la indometaci.fica mínima.portante descens o de peso). Esta práctica no conllev a beneficios y con. vigilando la bue. como se contempla en el texto).brio hídrico. hidroelectrolítica s y mayor riesgo de DAP. para evitar el DAP-PP. C. No es ne. La infusión no debe ser en bolo. Evitar la presencia de un DAP-HS-PP. En algunos casos pudiera ser “definitivamente” necesario.sos excepcionales .dometacin a pued e producirse oliguria. 3. No debe administrars e furosemida en los primeros 7-10 días de vida en recién nacidos prematuros .dos con un mayor riesgo de presentar DAP. Inicio precoz del tratamiento. A la espera de estudios más concluyentes.dometacina-ibuprofen o profilácticos para DAP (salvo ca. lo mejor sería no alimentar por vía enteral mientras se mantenga la inestabilida d hemodinámic a . se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario. Véanse las tablas 1 y 2. D. ECO precoz. 2.senso confirma este punto 290 .rante el tratamiento médico. 2. diuresis elevada .duce a alteracione s metabólicas .dometacina .bolismo. Un estudio aleatorizad o publicad o después del con.tener por debajo de 110-120 ml/kg/día).tegrantes de este consenso menos uno recomienda n que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como máximo antes de 3 semanas) . según el equilibrio . Se podría o no mantener la estimulació n entera l tró. sólo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hídrico negativo (pérdida s insensible s exageradas . B. 11. 5. im. Al administrar in.na. secundari a al DAP-HS y du. No puede recomendars e el uso sistemático de in. Tratamiento 1. 3. utilizando leche materna de preferencia . una vez realizad o el diagnóstico (1-4 días). para evitar el cata. 2. 4. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentars e a las 2448 h de terminada la terapia. 3.cesario administrar furosemida cuando se administra in. Indometacina o ibuprofeno intravenosos . 4. Cuando se ha diagnosticad o DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar. Alimentación enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento 1. Apoyar con nutrición parenteral . tres dosi s a las dosis e intervalos mencionado s en las tablas. Según el equili. man. 10.

guez. par a colaborar así a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los médicos en su práctica neonatal.cho de la región. C olom bia: Hernando Baquero. Arturo Vargas Origel. España : Fernando Cabañas. Podrán queda r resueltos en el futuro. Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cuál es la “práctica perfecta”.Golombek SG et al. Carlos Fajardo (Arizona) .tas científicas claras. Integrantes del primer consenso clínico SIBEN 2007 Di recto res e in e v stig d a o res p rincip s ale : Dres. Ron Clyman en este grupo de consenso. Portu gal : Hercí. Ninguno de los participante s tien e conflictos de interese s con los fabri. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable 6. segú n cuadro clínico y posibilidade s quirú rgicas. El objetivo final de SIBEN es la difusión masiva de este documento de consenso. Clovis Weissheimer. Adelina Pellicer. Marta Rogido (New Jersey) . Líde res de opinión/experto s in v d s : Dres. Daniel Borbonet.dos del área. José Luis Tapia . Cost a Rica : Ada Nydia Ovied o Barrantes . siguiendo pau.UU. La Socieda d Española de Neonatologí a facilitó un aula durante 5 h durante el Congreso en Granada.cantes de los fármacos mencionados. e e Agradecimientos La empresa Ovation Pha rmaceuticals donó fondos para educación a SIBEN para apoyar este grupo de consenso. Cuba : Fernando Domín.bro s dl g p e ru o d e . Indicacione s de cirugía (el clip es preferible) : con.lidades de redundar en beneficio de muchos recién naci.: Hernán Cruz (Texas). Agradecemos profundamente la tarea y la colaboración del Dr. Esto tendrá muy importantes posibi. Brasil : Ernani Miura. el documento ser á de utilidad para que algunas prácticas erróneas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo an.lia Guimarães . a g a Julio Tresierra . evitando el DAP-PP hemodinámicament e significativo durante más de 3 semanas. Ronald Clyman y Bart van . y para ello debemos estar muy atentos.tos clínicos sobre el DAP no están aún claramente definidos. Guille rmo Zambosco. Uruguay : Raúl Bustos . Ven zu la : José Lugo Perales. Diego Natta. Tandas de tratamiento médico si no se ha producido el cierre con la primera serie: 2-3. Es obvio que algunos de los aspec. Chile: Mónica Morgues. lo que disminuiría la diversida d innecesari a en el cuidado neonatal y aumentaría la posibilidad de mayor uniformi. Miem.dad en los cuidados . Perú : Mario Lee. Este documento de Consenso Clínico fue elaborad o en un extenso proceso en el que participaron más de 30 ne. c ne s o s no (en orden alfabético por país). El Salvador : Migue l Majano. José Maria Pérez . Arg n a : e tin Gustavo Goldsmit. México: Lourdes Lemus. Jorge García Harker. EE. Golombek y Augusto Sola.onatólogos de 16 países de Iberoamérica .traindicació n de tratamiento médico y fracas o terapéutico. P ra u y : José María Lacarruba . El grupo de consenso no recomiend a la práctic a de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS. 7.ita o Ove rmeire . Sergio G. 8.

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