UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL HOSPITAL MARIA INMACULADA GUIA DE MANEJO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

ACTUALIZADO: Dr. HAIDER HOMEZ R Pediatra TOMADO DE LA GUIA DE SIBEN 2008 Fecha: noviembre de 2011

SOCIEDAD IBEROAMERI ANA C

DE

NEONATOLOGÍA

Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino
INTRODUCCION

La enseñanza , la formación y los logros conseguido s en la neonatologí a en los países de habla hispana y portu- guesa han sido muy dispares a lo largo de los últimos 15 años. En el año 2004 se creó la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calida d de vida de los recién nacidos y de sus familias en la población iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 paí- ses. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatolo- gía, según se ha fundamentado en su visión y en su mi- sión, es facilitar la educación , la comunicació n y el avanc e de los profesionale s que contribuyen al bienestar del recién nacido y de su familia, para mejorar los resul- tados neonatale s en la región 1. En los últimos años se ha observado que los procesos de consenso médico pueden ser una vía para aumenta r la colaboració n profesional y también la

uniformida d en los cuidados recibidos por los pacientes. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacido s pretérmino. Es el más común de los defecto s cardíaco s en neonatos y se produce en el 60 % de los niños con menos de 28 se- manas de eda d gestacional 2-4 . El DAP está relacionado con la morbimortalida d de los recién nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud pú- blica debido al desarrollo de unidade s de cuidado s intensivos neonatale s en Iberoamérica y a las controversias en el tratamiento médico y quirú rgico. Considerando estos tres puntos, se procedió a organizar el Primer Consenso Clínico SIBEN sobre DAP. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatólogo s de di- ferentes países de Iberoaméric a (Consenso SIBEN), traba- jó durante varios meses con una metodologí a intensa y colaboradora , y se reuni ó en Granada, España, durante el XII Congres o Naciona l de Medicina Perinatal (SEN), IV Congreso Iberoamericano de Neonatología (SIBEN) y II Congreso de la Sociedad Española de Medicina Perina- tal (SEMP), en octubre de 2007. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso

clínico neonatal de la región iberoamericana con respecto a múltiple s aspectos del ductus arterioso, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se espera que la presentación de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cui- dados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimient o y lo que recibe cada recién nacido en la región, disminuyend o así la disparida d en los cuidado s recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.

M
ÉT O D O S

A partir de comienzos del año 2007, el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar “Consensos Clínicos de SIBEN” A partir de marzo . de 2007, los Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable

Clyman (Universida d de California en San Francisco ) y Bart van Overmeire (de Amberes, Bélgica) , expertos mundiale s en el tema, a ser “líderes de opinión” para el primer grupo de consenso clínic o de SIBEN. También convocaron a 71 pediatra s neonatólogo s de 23 países del área iberoamericana . De los médicos convocados, 27 aceptaron participar; éstos, junto con los directore s e investigadore s principale s y los 2 expertos, suma n un total de 31 médicos de 16 países. La lista de integrantes del grupo de consenso, autores de est e trabajo, se en- cuentra al final del manuscrito, junto con los países representados . Los métodos del consenso fueron los si- guientes: 1. Elaborar consensuadament e una guía y recomenda- ciones sobre todos los temas de relevanci a clínica rela- cionados con el DAP en el recién nacido preté rmino. 2. Durante un período de 4 meses se realizaron los si- guientes pasos: a) Formación de un grupo de neonatólogo s de diver- sos países de la región iberoamericana. b) Asignación de subgrupos y trabajo de colaboración de cada subgrupo. c) Conferencias por parte de los 2 expertos. d) Presentación de las conclusione s del estudi o realiza- do por cada subgrupo. e) Discusión de los integrantes del grupo de consenso clínico de SIBEN. f) Planificación de la amplia difusión del documento final del consenso alcanzado por un método activo, de colaboració n y de participación. Todos los integrantes de este primer consens o clínico SIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de confidencialidad , de derecho s intelectuales , de autoría y de conflicto de intereses , el cual también se utilizará para los próximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro.

10 subgrupos de 3-4 neonatólogos de diferen- tes países. Cada subgrupo trabaj ó durant e 3 meses en las preguntas asignada s y no conocieron las cuestiones remitidas a los demá s subgrupos . Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboración en la búsqueda completa de la bibliografía correspondiente y en su análisis extenso. La problemática local o regional es- pecífica también fue investigad a por cad a subgrupo cuando se consideró necesario. Las respuestas con la bibliografía fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes antes de la reunión del consenso clínico de SIBEN en Granada.

Trabajo de subgrupos
Los directores del consenso elaboraron un listad o de numerosas preguntas de relevancia clínica y las dividie- ron entre

Reunión del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, España (5-10-2007)
Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posterio rment e un representant e de cada subgrupo presentó sus respuesta s y recomendaciones , a las que siguieron períodos de discusión con preguntas, respuestas y diálogos entr e los participante s en búsqueda del consenso. Desde antes de realizar éste, estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el docu- mento final pudiera contener conceptos como: “imposi- ble recomendar a «ciencia cierta», pero a la luz de los conocimiento s actuales la recomendació n del grup o de consenso de SIBEN es...”, o bien que para alguno s temas hubiera un “consenso principal” y una “segund a alterna- tiva del consenso”. Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisione s rea- lizadas por todos los integrantes del consenso . En el texto se enuncian las preguntas y las respuesta s perti- nentes acordada s por el grupo de consenso. Para com- pletar el manuscrito se realiz a a modo de conclusión una lista abreviada de las recomendacione s consensuadas.

Definición inicial
El tema fundamenta l de este grupo de consenso es el de la comunicació n entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derech a en recién nacidos pretérmino a través del conducto arterial, si bien el shun t puede ser muy escas o o bidireccional . Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el duc- tus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda (con hipoflujo pulmonar) , la fisiopatologí a y la clínica son completament e diferentes y el tratamient o clí- nico también lo es. En diferentes regiones de Iberoamérica se utiliz a una terminologí a variable en la que se incluye n expresiones como “persistencia del conducto, d ctu s u arteriosus , con- ducto permeable , ductus (o ducto ) arterioso patente y ductus (o ducto) arterios o permeable”. En este consenso, para “unificar la terminología”, se usará la expresión DAP. No exist e consenso uniforme sobre el período exacto de exposición al DAP para considerarlo como un DAP per- sistentemente prolongad o (DAPPP). Alguno s expertos consideran que DAPPP es el que se mantien e durante más de 14 días y otros lo considera n cuando está presente durante más de 21 días.

RESULTADOS
En este apartado se describen con detalle las pre- guntas formuladas y las respuesta s alcanzada s por con- senso de todos los participante s según la metodología descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y líderes de opinión.

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable

1. Recién nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP)
El DAP es una alteración en la adaptació n del recién nacido prematuro al medio extrauterino , el más común de los defectos cardiocirculatorio s en neonatos retérmino. El recién nacido preté rmino , con un peso inferior a 1.500 g, presenta una alta incidencia de DAP2,4-6. Los recién nacidos de más alto riesgo de desarrollar un DAP son los recién nacidos pretérmino con síndrom e de dis- trés respiratorio (SDR)7. La incidenci a global en recién nacidos preté rmino es del 50-70 %8, y es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional . Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53 % de los recién nacidos de menos de 34 semana s de gesta- ción, y en más de 65 % de recién nacidos de menos de 26 semanas 9-11 . El DAP afecta a aproximadament e el 80 % de los recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso (< 1.000 g), a alrededor del 45 % de los niños con un peso al nacer inferior a 1.750 g y sólo a uno de cad a 5.000 re- cién nacidos a término 3,12 . Algunos factores afectan a la incidencia . Por ejemplo , el tratamiento prenatal con esteroides disminuy e la inci- dencia de DAP13. A la inversa, la exposició n prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el recién nacido preté rmino 14 , así como también la 15 fototerapia , la diabetes materna, la hemorragia prepar- to y el embarazo múltiple 10. No cabe duda de que numerosos recién nacido s pre- término tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontánea , sin consecuencias . En los recién naci- dos pretérmino sanos, cuando el DAP se cierra espontá- neamente lo hace en un período de tiempo similar al de los recién nacidos a término 16,17 . En los demás recién na- cidos pretérmino existe una amplia variabilida d de la fre- cuencia de cierr e espontáne o y del momento en el que éste se produce , si es que se produce 18. También hay mu- chos recié n nacidos pretérmino enfermos en quienes el DAP sintomático no se cierra, ni siquiera con tratamiento médico. En recién nacidos de menos de 26 semana s sólo en el 36 % el

DAP se cerró espontáneament e y esto ocu- rrió en los más maduros, con mayo r prevalenci a de administración de corticoide s prenatales , retraso del creci- miento intrauterino e hipertensió n materna, y con menos SDR19. El diámetr o ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espontáneo 20,21 . Se ha predi- cho la constricción ductal a las 5 h de vida, si el diáme- tro es inferior a 1,6 mm18. Los recién nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y además presentan: a) DAP precoz, no tratado; b) DAP preco z tratado médi- camente pero sin respuesta y sin cirugí a o con cirugía tar- día, y c) DAP más tardío, no tratad o o tratado médicamente pero sin respuesta y sin cirugía o con cirugía tardía.

2. Los signos clínicos no son de gran valo r para diagnostica r un DAP en forma precoz24. TABLA 1. en ge. dicha relación es superior a 2 a 1. En la tabla 2 se exponen los hallazgos ecocardiográfico s de un DAP hemodinámicament e significativo. cuando esto sucede. Efectos agudos y a largo plazo. Por supuesto. per o puede no serlo. es sintomático (tabla 1). el diagnóstico clínico de DAP es sencillo .te a través del DAP22. DAP: ductus arterioso persistente.5 y cuando el diámetro es superior a 2. Diagnóstico de ductus y de ductus hemodinámicamente significativo El concepto de DAP hemodinámicamente significativo (HS) es algo “amplio”.5 mm.diografía.22-24 ecocardiografía (ECO) .muestran que pued e llevarse a cabo el diagnóstico de DAP dependiend o exclusivament e de los signos físicos. Se ha estimad o que cuando el diámetro del DAP es superior a 1.neral. pero el diagnóstico será tardío. el DAP ya ha afectado más o menos seriamente al recién nacido. Estos datos de. la relación flujo pulmonar/flu. en un recién nacido pretérmino que recibe pre. cuya gravedad puede ser clasificada por expertos 26 . El DAP de gran tamaño y con flujo de izquierda a derecha elevado se .jo sistémico es superior a 1. y evolución “natural” del DAP-HS La falta de mejoría respiratoria . Además.0 mm. La sensibilida d y la especificida d del soplo cardíaco su. Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estad o respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminució n de presión arterial media Soplo sistólico in cre c n o sed Pulsos pedios y/o palmare s saltones Imposibilida d de disminui r oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosi s metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencia l (presió n del pulso) > 25-30 mmH CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas . y en el que se demuestra en el ecocardiogram a Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importan. la presión diferencial o de pulso no es diferent e estadísticamente en los recién nacidos con DAP-HS22.23 . De ahí el valor de la ecocar.25. Sin embargo. sin ningún otro signo clínico.peran el 90 % sólo después de 6 días. si todos los signo s clínicos que se resumen en tabla 1 está n presentes. Un DAP-HS es aquel que.sión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) o ventilación mecánica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por 17. 3.

perfusión. in.quierda a derecha.Golombek SG et al.crementa el riesgo de presentació n de proceso s infeccio. Ecocardiografía en el DAP hemodinámicament e significativo Cortocircuito de izquierd a a derech a por Doppler Gasto ventricula r derech o disminuid o en las primera s 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitu d importante – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrad o holosistólic o en la aort a descendente – Distensión de la aurícul a izquierda – Diámetro ductal superio r a 1. asocia con serias complicacione s (tabla 3) y. que contribuye a la aparición de algunas morbilidade s que se asocian con el DAP28-31 (tabla 3). DBP: displasi a broncopulmonar . disminució n del filtrado ventilatori o glomerular Imposibilida d de retirar Insuficienci a renal la CPAP Fracaso de las extubacione s Apnea DBP ROP ECN Hemorragi a intraventricular CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas .5-2.tado una reducción de la .5 DAP: ducto arterioso persistente .cuito de izquierda a derech a (tablas 2 y 3). Qp/Qs: relació n flujo pulmona r a flujo sistémico. además .0 mm: Qp/Qs superio r a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetr o de la aorta descendente superio r a 0. ROP: retinopatí a de la prematuridad. a la inmadurez propia del recié n nacido o a alguna combinación de los anteriore s32. la evolució n na- TABLA 3.5 Superior a 2. Esto da como resul. Morbilidades asociadas con el cortocircuito de izquierda a derecha a través del DAP Impacto respiratori o Impact o hemodinámico Sobrecarga vascula r de aorta pulmona r Volumen sanguíne o a arteria pulmonar Disminució n del flujo sanguíneo sistémico Insuficienci a respiratori a Edema pulmona r Hipoperfusión e isquemia en órganos vitales Insuficienci a cardíac a Hemorragia pulmona r congestiva Dependenci a de apoyo Oliguria . La distribución del flujo sistémico está alterada por la disminución en la presión diastólica y la vasoconstricció n arteriolar reactiva por disminución del gasto cardíaco. Las consecuencia s clínicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto cardíac o secundario al cortocir.dad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de iz. DAP: ductus arterioso persistente . ECN: enterocoliti s necrosante. al tratamient o utilizado para cerrarlo.sos27. No siempre es fácil precisar con exactitud si la morbili.5 mm: Qp/Qs superio r a 1. Sin embargo. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 2.0 mm Superior a 1.

34. o ésta no se le 5. como ocurre en algunos recién nacidos a término que mantienen el DAP durante va. enterocolitis necrosant e (ECN).51 . retinopatí a de la prematuridad (ROP).ga más de 2 semanas ganan menos peso.tes. Sin embargo. No es fácil definir qué es un recién nacid o pretérmino “sano” con DAP.50 . con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidenci a de ROP52.bilida d asociada . tardan más en alcanzar una nutrición enteral completa y requieren más días de ventilación mecánica 19. con mayor frecuencia. Los casos con repercusió n clínica tratados con inhibidores de la ciclooxigenas a (indometacin a e ibuprofeno) evoluciona n con menore s requerimiento s de oxígeno y ventilación mecánica y. Varios estudios también demuestran una mejoría signifi. Asociación de DAP-PP con morbilidades Aun en casos en los que el DAP no result e hemodiná. 4.34 . su presencia conlleva un riesgo asociado de infecció n endovascula r y de tromboembo.rios meses. Si un recié n nacido pretérmino está en tratamiento con CPAP.cién nacido . la repercusió n hemodinámica que el DAP tiene sobr e diferentes órganos. osteopeni a y desnutrición 19. los recién nacidos con DAP-PP estuvieron más días recibiendo asistencia respiratoria mecánica y oxígeno .39 . colestasis . muchas vinculada s a alteracione s importantes del neurodesarrollo .cativa de la funció n pulmonar y de parámetros ventilato.lia38. En un estudio de cohor. más importante cuanto má s prematuro y más enfermo esté el re. días de nutrición parenteral . obliga a plantear su cierre para evitar la mor.tural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial 33-37 .38.pia en el momento del alta 7.rios en recié n nacidos con SDR tras el cierre del DAP46-49. Evitar que se establezca un DAP-PP La persistenci a del DAP se ha asociado con descom. por tanto. Cuándo tratar un DAP-HS.les 32.micamente significativo. La estancia en el hospital también es más prolongada y los paicentes requieren. mesentérico y renal también revierten tras su cierre 33. Riesgos del DAP-PP. Basándose en la bibliografía revisada.pensació n aguda y prolongació n de la asistencia ventila. Los niños prematuros en quienes el DAP se prolon. La presencia de un DAP podría no ocasiona r problemas en algunos prematuros . sino que tambié n son potencialment e leta. oxigenotera.toria en múltiples referencia s publicada s desde 197240-45. y las alteracione s cardiovasculare s y del flujo sanguíneo cerebral. .pre debe tratarse para evitar de esta forma la aparición de complicacione s que no sólo incrementa n la morbilidad. un DAP-HS siem. y presentaron una mayor incidenci a de displasia broncopulmonar (DBP) grave.

27.36.5357 . Si en éstos o en otros recién nacidos pre. 7.término aún más enfermos el DAP no es tratado.5 mm y/o existe indicación de que se trata de un DAP-HS. existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezc a un DAP-PP. Si un recién na. Por supuesto.cido con DAP-PP y DBP requiere oxígeno no es posible saber qué parte de la gravedad clínica se debe a la con.tribución del cortocircuito ductal. En definitiva. si bien no son definitivas. Todos los integrantes de este consenso. Las evidencias de las que se dispone en la actuali.dad. aunque se realice en otra institución) . Esto sugiere que la insuficiencia suprarrena l temprana contribuye a la asociació n de 6. en el recién nacido pretérmino con sepsis y DAP-HS existe una asociación muy significativa con el desarrollo de DBP con odd s rati o (OR) o “razón de mo. la presencia de baja s concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamación pulmonar y DAP en recién nacidos de muy bajo peso al nacer60. Esto es fácil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativament e durante la infección o la sepsis neonatal. recomienda n que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida.Golombek SG et al.blemas serios. el recién naci. Lo mismo se re. indican que en estos re. para evitar el DAP-PP.se abierto el ductus. pued e reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenas a58 . la evaluació n detallada con eco-Doppler es imprescindible. excepto uno .3 (intervalo de confianza [IC]. ¿Debe ser dado de alta un recién nacido con DBP grave que requiere oxígeno si tiene un DAP-PP/DAP-HS? ¿A quién? ¿Por qué? La persistenci a del DAP-PP puede asociarse con pro. un DAP de más de 3 semana s aumenta los riesgos 5.ber obtenido el cierre de un DAP-HS. si el recién naci.metros no pueden ser disminuidos . o requiere restricción hídrica o de nutrientes.ma (probablement e con necesida d de cirugía antes del alta.34.do no deb e ser dado de alta hasta resolver este proble. El grup o de consenso no recomiend a la práctica de dar el alta sin ha. no es un recién nacido “sano”. por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciale s morbilidade s asociadas.cién nacidos con estas situacione s clínicas no debe dejar. Infección. En esta circunstancia . Por esta razón. de 48.3 a más de 100) 59. Si el DAP es de un tamaño superior a 1.mios” (RM) elevada. como ya se ha comentado .12.comienda frente a un DAP en recién nacidos inmaduros enfermos. inflamación y DAP La persistenci a del DAP se ha relacionad o con infec. el ductus . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable puede retirar.ción e inflamación . de 6.do está conectado a un respirador y empeora o los pará. Además. la causa puede ser un DAP. Por otro lado. o requiere oxigenoterapia adicional.

DAP e inflamación pulmonar con evolució n respiratoria adversa. Todos estos datos demuestran que la modulación de la respuesta inflamatoria podría tener un papel en el trata. la causalida d en est a asociación no ha sido demostrada . Algunos autores han recomendad o dife. un estudi o retrospectivo halló una asociación entre el exceso de líquidos y DAP. la fototerapia no aumenta . en el moment o actual. se encontró un asociación entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de líquidos en recién nacidos de menos de 2. se reco. Esto result a inadecuad o en muchos recién nacidos y. En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volu. En un estudio realizado hace tres décadas 69 . por ejemplo.duro para maneja r exceso s o déficit de líquidos 63. Equilibrio hidroelectrolítico. comenzar con un aporte de 50 ml/kg/día el primer día y aumentar gradualment e según el volumen urinario.drocalórico parenteral y deben permanece r bajo un es. o bien aportar de 60-80 ml/kg/día en los primeros 3 días de vida 66-68 . pero una pérdida ex. el descens o de peso y el cálculo de pérdidas insensibles. perder un 3-5 % de peso diario .miento del DAP. ¿Las infusiones de volumen y el volumen total en ml/kg/día . no puede recomendars e interferir en el equilibrio inflamatorioantiinflamatori o en el período neonatal. Estos niños suelen te.men de líquidos por kilo y por día de acuerdo con unas tablas dependiend o del peso.rentes pauta s del aporte hidroelectrolític o en distintos es. el recién nacido se encuentra con un volumen de líquidos expandido en relación con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuant o menor sea la edad gestacional 64. La disminución del exceso de volumen per. diuréticos. Sin embargo.000 g en tratamiento con ventilación mecánica a causa del SDR. nutrición y DAP 8A. Por otro lado. además.puesta del DAP. 8.tricto control individua l de su equilibri o hidroelectrolíti.mite una mejor función pulmonar. Sin embargo.ner un exceso de pérdida s insensible s y un riñón inma. Al nacer. debido a su riesgo. Por ello. con Los recién nacidos pretérmino necesitan del aport e hi. aumentan la prevalencia de DAP en el recién nacidos de muy bajo peso? ne. Poco después 70 .tudios 66-68 como. el uso de esteroides prenatale s y las bajas dosi s posnatale s afectan a la res.cesiva de líquido s puede llevar a deshidratación . hiperpotasemi a y muerte 65. con mayor eficacia del tratamiento farmacológic o posnatal 60-62 . fallo re.mienda individualiza r el aporte hídrico intentando admi.co para que se produzca un equilibri o negativo de agua y peso en los primeros días de vida .cesariamente las pérdida s insensibles . la eda d gestaciona l y el em.pleo de fototerapia.64 .nal .nistrar cada día la cantidad fisiológica requerid a para cada recién nacido . hasta un 15 % del peso de nacimiento.

he. basándos e en cálculos in. así como una es. la recomendació n más prudente en la actualida d es evitar infusiones en “bolo” de solución fisiológica . DBP.comienda la cuidados a restricción hídrica en prematuros basándos e en un estricto balance hídric o (relacionando entradas y salidas de líquidos. El objetivo es lograr un equilibrio hídrico negativo con un descenso del peso del 2-3 % por día (un 1215 % en los primeros 5-7 días). Por todos los datos anteriores.dual y frecuente).tringir el aporte hídrico en prematuro s disminuy e signifi.nario. Muy probablemente . 8B.tidad fisiológic a requerid a y no más. Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 recién nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2.26-0-63).miento” con un volumen de 60-80 ml/kg/día y realizar una evaluació n individua l y frecuente del volumen uri.cho muy infrecuente en los primeros de días de vida en estos recién nacidos. El aporte de líquidos necesario en cada niño debe ser individual .Golombek SG et al.40 (IC. el grupo de consens o re. ajustando el aporte de líquidos según la evi. se encontró una tendencia haci a la disminución de DBP. En resumen. ECN y muerte.ciencia cardíaca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de “alto” volumen. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable mayor riesgo de DBP. no .000 g71 compara el aporte de lí. la indometacina también pued e hacerlo . el objetivo de balance hídrico negativo en estos recién nacidos es más beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterio r. El menor riesgo relativo de presenta r un DAP fue de 0. Desde hace ya muchos años se recomiend a disminuir el volumen unos 20 ml/kg/día. Los principale s resultados de un metaanálisi s de la colaboración Cochrane 72. Con esta práctica se esperarí a una reducció n en la mortalidad y en los casos de DAP. el DAP puede ocasiona r oligoanuria .dividuale s de pérdidas insensible s y en la determinación del sodi o sérico. Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60-75 ml/kg/día y que las infusiones de volumen (“agu a y sal”) deben ser usadas muy excepcionalmente . y sólo cuando exista una clara evidenci a de hipovolemia .cativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciend e el riesgo de DAP. Además. ECN y hemorragi a intraventricula r (HIV). Volumen de líquidos (ml/kg/día) cuando existe DAP en los primeros días o semanas de vida No existen estudios que refieran el tratamient o hídrico en casos con DAPHS.quidos “alto” frente al “bajo”. de tal modo que se administre la can. iniciar los líquidos de “manteni.73 fueron que la estrategia de res. de insufi. la modificación del peso y calculand o las pérdida s insensible s en forma indivi. 12 y 24 h (según el grado de inmadurez y la enfe rmedad) para individualizar el aporte.dencia médica y las necesidade s basale s individuales. El riesg o de DAP.timación segú n cálculos de las pérdidas insensible s de agua cada 8. Como hemos visto. del peso y del sodio plasmático. 0.

8C.sólo por el propio DAP sino también cuando se está usando indometacin a16.75. 9. con la finalidad de evita r los efectos adversos de este fármaco sobre el riñón72.dinas 72-75 . o si se le debe alimentar mientras se est á tratando farmaco.da. El exceso hídric o pued e ser ocasionad o con un volumen de 130 ml/kg/día.mient o farmacológico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina (indometacin a e ibuprofeno ) podrí a minimizarse según los estudios aleatorizados. Esto es de suma importancia para disminuir posible s complicaciones por edema y exceso de agua corporal. renales y de hipoacusia 76 . Además. El grupo SIBEN de consenso consideró relevante s los siguiente s puntos: 1. por tanto. Sin embargo. debido a su acción inhibidora de las prostaglan.man parte del tratamiento de DAP. y pérdidas insensibles) . ¿La furosemida aumenta su prevalencia? El uso de furosemida podría incrementar la prevalencia de DAP. si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS.tricto (entre ganancia s y pérdida s urinarias.turos tratados con indometacina 75 . a esta edad gestaciona l y posnatal. Otros autore s han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina.ción en recién nacidos con ductus arterioso y/o con tra- . Además de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y pued e inhibir el efec. electrolíticos.semida incrementa la producción de prostaglandinas en el riñón y. pero también con uno de 70 ml/kg/día si no existen pérdidas insensible s y el volumen urinario es de 24 ml/kg/día (1 ml/kg/h).visión sistemática se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prema. En una re. no se ha realizado ningún estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo. cuál es el volumen más adecuado .cos de edema pulmonar. no puede recomendarse usar diuréticos. Uso de diuréticos para tratar el DAP. Por tanto. Nutrición por vía enteral Diferentes cuestiones se plantearon al aborda r este tema. la respuesta del conducto al trata. su utilización induce riesgos metabólicos. y menos furosemi.to de la indometacin a para cerrarlo. por ejemplo. Por tanto. Resulta importante señalar que los diuréticos no for. hídricos.71 . en el recién nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio es. la furo. aunqu e alguno s auto. disminuyend o el aporte hídrico para evitar a toda costa el exces o hídrico y el aumento de peso. Entre ellas. sobre la base de la bibliografía de la que se dispone y en la opinión de este consenso.73.res sugieren su administració n si existe n datos radiológi.lógicament e el cierre del DAP. Los estudios que evalúan los efectos de la alimenta.

El tratamiento farmacológico del DAP con indometacin a disminuy e el flujo mesentérico .78.an en el diagnóstico precoz del DAP. El ibuprofeno . el grupo de consenso considera qu e se po.81-85. que no presenta repercusión hemodinámica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Dopple r. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable tamiento médico para el DAP no comunica n suficientes evidencia s para obtener conclusione s adecuadas.Golombek SG et al. Ningún estudio aleatorio que ha investigad o el uso y las respuesta s a indometacin a o a ibuprofen o detall a un protocolo de alimentació n o de no alimentació n y. intentando realizar un enfoque de riesgo s y beneficios potenciales: 1.sis86-88. hasta que se resuelva el problema. Estimulación enteral trófica (con lech e materna). no sólo la ECN. sin embargo. 2. Sería entonces más prudente no introducir nu. Existen evidencia s de cambios citológico s en las células gastrointestinale s con apoptosis que llevarían a ECN en prematuros con DAP-HS. son necesario s estudios que evalúen más adecuadament e estos efecto s y complicaciones . Se recomienda comenzar con estimulació n entera l trófica precozmente después del nacimiento (antes de 24-48 h). 2. sin avanzar volúmenes. por lo que representa un riesgo de complicacione s gastrointestinales . 3. 3.finitivamente hay un DAP-HS la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se re- .drían realizar las siguiente s recomendacione s en la ac. por tanto. En los casos en los que existen dudas o cuand o de. de su tamaño y de su repercusió n hemodinámica. nuestra s recomendacione s se basarí. Si bien no se han demos. y sin evidenci a sólida en la bi. a diferencia de la indometacina . sobr e todo en presencia de sep.trado diferencia s en las complicacione s gastrointestinales como la ECN7. podría continuarse con estimulació n enteral trófica o aumentar los volúme. administrando 10-15 ml/kg/día como máximo cada 4-6 h. Con esta incertidumbre . Por otro lado. Para decidir cómo continuar con el avance de la nutrición enteral. se han descrito ventajas de inicia r precozment e la estimulació n enteral trófica y no parec e convenient e mantener al recién nacido sin estimulación trófica por mucho tiempo. no se puede saber si los recién nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por vía oral.nes con cautela (10-15 ml/kg/día).bliografía.trientes en el intestino.tualidad para el recién nacido de extrem o bajo peso. la comparació n del tratamiento farmacológico con indometacin a e ibuprofeno no demostró diferencia s en cuanto a la incidenci a de complicaciones gastrointestinales de dichos fármacos77-80. no alteraría el flujo vascular mesentérico . Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno. no tiene estos efectos28. Si se diagnostica un DAP de tamaño pequeño.

es recomendable suspende r la alimentació n al menos 4 h antes del inicio de la terapia (la duda continúa sobre si es conve. Crecimiento y perímetro cefálico con exposición prolongada al DAP-HS No existe en la actualida d una respuesta definitiva . que da como resultado una disminu.ner en cuenta la repercusió n por la insuficienci a cardíaca congestiv a secundari a al cortocircuito izquierda a dere. 6. Además. 4. el tiempo de ventilació n mecánica .ción pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmo.nosa la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se resuelva el problema.cha. Si el niño estaba siend o alimentad o previamente .nient e continuar o interrumpir la estimulació n enteral tró.93-97. 7.nar y al consiguient e edem a pulmonar y aumento de la presión hidrostática. Esto resulta en un mayor consumo metabólico y de oxígeno. se pue. Esto se debe al empeoramient o de la fun.co77. Debido a las alteracione s en el flujo mesentéri. El ibuprofeno podría tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesentérico . la reducción de la mortalidad.suelva el problema.de inferir que los requerimiento s calóricos estarían eleva. per o aún no existen evidencia s definitivas sobre las ventajas clínicas en el tracto gastrointestina l si se compara con el uso de 89-91 indometacina . podría realimentars e al niño con leche materna de preferencia. recomendaríamo s no alimentar.miento y vigilando de forma estricta la capacidad de to. Al esta r elevado el catabolismo y el consumo de oxígen o con DAPHS.79. Una vez que se ha estabilizad o y/o cerrado el DAP. elevad o cuando existe DAP-HS. si el niño es tratado con indometacin a intrave.fica). El aument o debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kg/día). El volumen total a aportar será el que requier a el niño para compensar sus pérdidas según estrict o balance hídrico.cia cardíaca .80.dos y/o que reulta difíci l satisfacer adecuadament e las necesidades nutricionales. en general . Parece prudente interrumpirla si además de DAP-HS hay sepsis y si existe un grad o importante de desnutrición intrauterina. y mejora el .tes del DAP-HS. 5. La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulació n enteral trófica. y puede ocasionar acidosis metabólica o mixta con la consiguient e lesión celular y tambié n reducción de la producción de surfactante44. ya que los riesgos parecen ser más dependien. comenzand o a las 24-48 h de terminado el trata. 11. Por est a razón. Consumo de oxígeno y DAP-HS El consumo de oxígeno es. el consumo de oxígeno . hay que te. El tratamiento con cierre del DAPHS mejora la insuficien.ción de la distensibilida d pulmonar. 10.lerancia 92 .

renteral.nes alimentarios . en la práctic a clínica en general se restringen los volúme. es un factor de riesgo para la intoleranci a alimentaria . en los resultados mencionados 7.ses diferentes 34. con alteracione s del crecimiento ponderal y del pe. especialment e cuando coexiste con sepsis . Aportes intravenosos. y con mal estado nutricional.go aumentad o de insuficienci a cardíaca . Si esto se hace en forma prolongad a lle. El volumen de nutrición enteral de al menos 150 ml/kg/día es alcanzado más tardíamente en recién nacidos afectados con exposición prolongada-persistente al DAP-HS El DAP. 13. alimentación parenteral y DAP-HS El DAP-HS se asocia con un aumento del consum o me.les ni parenterale s y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuad a nutrición enteral que no repercuta en el de. debido al ries. se observ a una diferencia significativa en estas variables de importancia clínica. Además de la mal nutrición y del inadecuad o crecimiento del perímetro cefálico.Golombek SG et al. El grupo de consenso de forma uniforme recomiend a que cuando existan limitaciones par a nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente .19. entre otras cosas. La exposició n prologa. que puede asociarse con efectos adverso s potenciale s a largo plazo.98-101 . que aún no han sido bien estudiados .rímetro cefálico.34. 14.tabólico y con el riesgo de ECN. En un estudio de recién nacidos de menos de 28 semanas de gestación . lo que pue.39 .38. 12. hay más días de in. ECN y riesgo de muerte cuatr o veces mayor en prematuros con DAP-HS. que puede afectar el crecimiento del recién nacido. El aporte pro. no deb e abusarse de los volúmene s entera.cuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces más frecuente en los recién nacidos con DAP-PP.fusión venosa y de nutrición parenteral cuanto más perdura el DAP. Como se ha mencionado 30. Alteraciones metabólicasnutricionales y exposición prolongada al DAP-HS Este tema no ha sido estudiado con detalle en ningún estudio aleatorizad o de los que se dispone pero . el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentación y el establecimiento de “alimentación completa” fue mayor en los recié n nacidos con sepsis y en los recién nacidos con DAP30.da lleva a los médicos a no alimentar por vía enteral o a aumentar muy lentamente los volúmenes. .sarrollo del recién nacido lo antes posible. Con este último.34 . Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable crecimiento y el neurodesarroll o del prematur o21. En un estudio reciente realizado en dos centros de dos paí.teico y calórico se realiza entonce s mediante nutrición pa.va a un insuficiente aporte calórico y a défici t nutricional. los resultados demuestran que el DAP-HS de más de 3 semanas de duración se asocia .de ocasiona r consecuencia s negativas a largo plazo. la osteopeni a es ocho veces más fre.

103. En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos fármacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basán. el fracaso puede ser de alrededor del 30 % con una eda d gestaciona l inferior a las 28 sema.cos aleatorizado s con un total de 566 pacientes 37 y otro incluyó 11 estudios clínicos aleatorizados (los nueve an.15. El objetivo principal de la ma. 15A.dos los aspectos estudiados en el consenso .81.mos dos metaanálisis.cos de las dos intervencione s y secundariament e infor.ria y el tamaño del recié n nacido 102 . Algunos grupos están evaluand o los efectos sobre la hemodinámic a cere.ca.82. Otros efectos valorados de forma secundari a fueron la mortalidad.84. debemos sa.bliográficas 7.99-101 que valoraron principalment e los efectos hemodinámi.rios factores.bral y planeand o estudios clínico s para evaluar las ventajas gastrointestinale s y/o renales .lizada.tacina frente a ibuprofeno .85.5 días el éxito es much o mayor .dono s en bibliografía publicad a hasta el momento (tabla 4). mientra s que con tratamiento tardío el éxito se encuentr a comprendido entre un 50 y un 66 %.maron sobre el cierre del DAP. y los riesgos de desarrollar un DAP-PP. Fracaso del cierre del DAP después de administ rar ibuprofeno o indometacina . con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 días de vida hasta en un 90 % de los casos. ¿Qué fármaco debe usarse? ¿Es preferible la indometacin a o el ibuprofeno? La “preferencia” debería establecers e tras evalua r to. Los 11 ensayo s realizado s entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaanálisis se exponen en las citas bi.teriores más dos trabajo s más). Tratamiento médico-farmacológic o del DAP La decisión clínica de tratar el DAP debe ser individua.ber “quién” es el recié n nacido. En términos generales .28. Cuando se inicia el tratamiento a los 3. Según la enfermedad subyacent e y la edad gestacional . Las tasas de cierre del DAP se comunicaron después de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacin a y los principale s resultados se exponen a continuación 78. entre ellos la eda d posnatal del inicio del tratamiento médico.nas y del 10 % con 29 semanas o más. la condición respirato. excepto en 4 estudios 28. las complicacione s y la evolución clíni. la tasa de reapertura tras el tratamien. la necesida d de li. cuál es la significación hemodinámic a y sus consecuencia s potenciales .1 ± 0. Es decir. con un total de 648 pa. incluyendo costes y disponibilidad local o regional.to farmacológico . Como base de referencia para esta comparació n utiliza. según la edad gestacional . el diagnóstico de DAP se realizó mediante ecocardiografía . El fracaso del cierr e depend e de va.gadura quirú rgica . Uno incluyó nueve estudios clíni.99-101.cientes78.yoría de los estudios fue evaluar la tasa de cierr e ductal tras el tratamiento farmacológico recibido con indome. En todos los casos.104 .

60 (0.87 a −2.84.99-101.06 (0.26).103.39-1.68) 1.41-3. En resumen.96.84. 0.81. 102-104.23 (0.53-2. Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la tabla 4.82. y en 12 ensayo s clínicos (referencia s bibliográfica s 7. el peso al nacer y la edad posnatal Como se ha descrito anterio rmente . 31.31) 1.50 a −3.15 (0. la única diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mu.104 comunicaro n este resultado. Ningún estudio individua l encontró diferencia s estadísticament e significa.dios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable TABLA 4.28 (0.10-0. HIV: hemorragi a intraventricular .30 días (−4. En rela.72 (0. que cuando se comienza entre 7 y 14 días o más tarde.31) 1. cuant o menores son el peso al nacer y la edad gestaciona l más elevada es la incidenci a de DAP105-108. DBP: displasi a broncopulmonar . 99. cuando el fracaso puede ser de hasta el 66 %7.28.103. Comparación entre ibuprofeno e indometacina* Resultado Número Porcentaj e de Dife rencias indometacin ibup rofen a o Porcentaj e de (IC 95 %) RR de ibup rofen o Mortalidad en el hospital Mortalidad neonatal Reapertura del DAP Necesidad de cierre quirú rgico HIV todas y grados III-IV Leucomalaci a periventricular Enterocolitis necrosante Días para alimentació n completa Oliguria Retinopatía de la prematuridad DBP (28 días y 36 semanas) Duración de la asistenci a ventilatoria Días con oxígen o suplementario hospitalización Duración de la Fracaso del cierre con 3 dosis 325 148 84 2-7 1-2 211 1-7 6 1-2 21 − 13 1422 2331 73 211 0. 91. Todos los estudios metaanálisis 7.104 . 100.32) 1.74-1.90 (0.10 (0.83) 0. véase el texto.tivas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno .52 días (−9. DMP: ??.000 g. Este hallazgo no se ha documentad o con el ibuprofeno. Eficacia de ibuprofeno/indometacin a de acuerdo con la edad gestacional. 138).22) No No No No No No No No Sí (NNT: 8) No No No No No No 1-2 412 2- 563 285 386 473 386 334 103 238 325 238 238 492 10 11 0-2 22 − 23 1217 1735 65 *Para las fuentes de datos. DAP: ductus arterioso persistente . Así.ción con el uso profiláctico.14 días (−5.81.51-2.72) DMP 3.17 (0.77-2.27-1.69) 1.86 (0.Golombek SG et al.51) 0.cho meno s frecuentement e que la indometacina . tampoco hubo diferencia s en el metaanálisi s (RR típico 0. 15B. RR: riesgo relativo.47) 0.10) DMP 1.53-2.99-101. IC 95 %. La tasa de fracaso y/o de reapertura oscil a alrededor del 25-30 % y es mayor con una eda d gestaciona l inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1.70) 1.14 (−1. Basado en cuatro metaánalisi s (referencia s bibliográfica s 37.67-1.14 a −11.85.44–1. la indometacin a disminuy e la HIV. 82.57) 1. la mayoría de los estu. Esta tabla se basa en un artículo reciente78 y en la extensa bibliografía 7. NNT: número necesari o de paciente s a tratar. 78.85.28.31 a −1.67-1. el éxito de una segunda serie o ci. del (n = 648) La tasa de cirugía varió entre el 2 y el 12 % en este metaanálisis. Por otro lado. 84.43) DM − 3. lo que se expondrá posterio rmente .19 .77) 0. 81. IC: intervalo de confianza . 287).82.17 (0.clo es de sólo el 30-40 %.

En general . la efectividad de los inhibidores de la ciclooxige. Si está presente se recomiend a tratarlo entre los 2 y los 5 días de vida. La recomendació n de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos fármaco s estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS. cuanto más inmaduro es el recién nacido más difícil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmaco.manas.lógico7. A la vez.tica y en las concentracione s séricas máximas del ibupro.feno apoyan que es más beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 días de vida111.nasa disminuy e de forma importante. ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2 (PGE2) disminuy e a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal. Los datos demuestran que si el tratamiento se inici a precozment e en la vida posnatal (días 2 y 4 de vida) . Se ha comunicado hast a un 80 % de efectividad entre 27 y 29 semanas. ya que no se dispon e de la mayoría de los datos requeri.dos. cuando la eda d posconcepcional/gestaciona l es de más de 33-34 se. La variabilidad en la farmacociné.la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación. con una mayor incidenci a de fracaso a menor eda d gestacional 109 . es mayor la efectividad para lograr el cierr e ductal y para prevenir la insuficienci a cardíaca y el deterioro clínico110. El estudio no es concluyente y no podemos hace r recomendacione s al respecto. Se ha realizado un estudio112 con el objetivo de establece r la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales . ya que esto aumenta las posibili- .

En El Salvador se dispone sólo de cápsula s Indocid de Merck de 50 mg. la concentració n es de 1 mg/ml (0. En EE.tible con furosemida . la concentració n fi.tacional (> 3233 semanas ) o posnatal (> 14-21 días) el grupo considera que. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable dades de éxito y disminuy e la posibilida d de requeri r ci. En Argentina. durante por lo menos 90 min.bla 4). por vía oral. Dosis de indometacina intravenosa* Dosis Menos de de Más de Más El ibuprofeno administrado por vía intravenos a (no oral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (ta. Las dosis del fármaco se exponen en la tabla 5.nar grave tras la administració n profiláctica de ibuprofeno (en las primeras 6 h de vida) con la fórmul a preparada con trometanol 130 . la marca comercializad a es Neoprofe n® (concentració n de 10 mg/ml y se presenta en frasco ampolla de 2 ml).UU. gluconato cálcico.cializa como Supragesic ® (Laboratorios Beta) intravenoso. insulina .bonato de sodio 123 . Dos miembros discrepan.do en recomendar un tiempo de administración mínimo de 30 min y hasta de 1 h. Indometacin a Ibuprofeno de indometacina.2 .longar la vida media de la amikacina.1 ml). los problemas potenciale s de la vía oral y los riesgos de usar preparados “similares” o no aprobados o no estudiados.dos en países donde la disponibilida d de la forma EV no existe o es inconstante 125-129 . En relación con recién nacidos de mayor eda d ges. 16. En Brasil se importa Indocid® de EE.05 mg en 0. dobutamina . En Canadá no está disponible . esta infu.rugía. Si se utilizan 2 ml para diluir. La dosis se expone en la tabla 6. uno sostiene que 30 min es un tiempo suficiente y otro que la indometacin a debe ser administrad a en 1 h.luyente (solución estéril de cloruro sódico al 0. Con trometanol se han descrito alguno s casos de hipertensión pulmonar asociad a130 . dopamina y gentamicina . Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo. Si se utiliza 1 ml de di. cada centro deb e individualiza r en esos ca. Indometacina Dosis y velocidad de infusión na114-122 y es incompatibl e con aminoácidos . Preparación de la indometacina .rio recomiend a su administració n en 30 min113.Golombek SG et al.nal es de 1 mg/2 ml (0.sos según el cuadro clínico y las posibilidade s quirú rgicas locales. La forma L-lisina puede pro. cloruro potásico y bicar.UU. el fármaco se comer. La indometacin a puede pro. y Bélgica. si bien la posibilidad de respuesta es muy baja. En Europa es Pedea ® (concentración de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml).2 0. Se han comunicado tres casos de hipertensión pulmo. Es compa. El ibuprofeno desplaza la unión de la bilirrubina con la albúmina. Los estudios publicado s de efectividad y farmacocinétic a de INDO oral están realiza. Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclo oxigenasa En Iberoamérica es fundamenta l conocer el coste y la disponibilida d de la indometacin a y del ibuprofeno . La preparación diluida debe ser administrad a inmediatament e y el rema. La mayorí a de expertos está de acuer. En Argentina. un estudio124 refirió que la concentración de iondometacin a alcanzad a tras dos dilucione s estándar del producto argentino no se correlacionab a con la dosis real indicada . asociado a dextropropoxifeno . amikacin a y gentamici- preté rmino a TABLA 5.longar la vida media de digoxina . 1 mg en 0. Requiere dilucione s en solució n fisiológica para alcanzar concentracione s de 10 mg/ml.nente debe ser descartado .1 ml). Si bien el laborato. y en un recién nacido (mg/kg) de vida 48 h de vida 7 días de vida 48 h Primera dosis 0.sión y el bolo producen disminució n del flujo sanguíneo cerebral (FSC).9 % o agua destilada) . Esto demostró los riesgos de adaptar formas farmacéutica s de adultos para el uso neonatal.

1 0. debido al escaso número de paciente s estudiados . constituye n un curs o complet o de indometacina (referencia s en el texto). Un informe 136 comunica la perforación intestinal en dos recién nacido s pretérmino de menos de 30 semanas y 1.25 0. Estudios de pequeñ o ta. Ocho estudios (cinco no aleatorizados) 126128.profeno oral y el intravenoso . .135 coinciden en la efectividad similar del ibu. cada 24 h. Sin embargo.2 0.1 0.cia similar a la de la indometacina 33. cada 12 h. Ibuprofeno oral. TABLA 6.20 Segunda dosis Tercera dosis 0.0. En Brasil no se comercializ a el *Tres dosis en total.maño han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una efica.124. Dosis de ibuprofeno intravenoso* Ibup rofeno Primera dosis (mg/kg) Segunda dosis (mg/kg) Tercera dosis (mg/kg) 10 5 5 *Tres dosis en total.134. No se usa en este país el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP.130-134 . En El Salvador. con concentracione s que varían entre 20 y 200 mg/ml.250 g con ibuprofen o oral.no parenteral.2 0. ibuprofe.25 quien se le administró la fórmula con Llisina131 . pero existen más de 20 presentaciones de ibuprofeno oral. los estudio s carecen de rigor. constituye n un curs o complet o de ibuprofeno (referencia s en el texto). sólo exist e la pre. Podría parecer que la forma con lisina sería más segura.sentación oral de este fármaco.

Según la situación clínica. donde es transformado en el metabolito sulfito activo. Otros fármacos similares excipiente s agregado s a fár. ya que la evidenci a es escasa o nula. Requiere ser metabolizad o en el hígado. En casos de ECN.do de sólo uno de los miembros del consenso. todos con peso > 1. es decir. en uniformidad. El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendad o en est e momento por este grupo de consenso SIBEN (salv o con una abstención) .quetaria . no se re. pero con sales y excipiente s no estudiados . Quizá.va el ibuprofeno puede ser una elección de menor riesgo.750 g). No se conoce su utilidad en recién nacidos. Un solo estudio con una dosis de 0.Golombek SG et al. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno.go. 17. Este con.maco s estudiados pueden ocasionar más efectos adversos qu e beneficios . La plaquetopeni a inferior a 25.dicos no utiliza estos medicamentos 88. Con el desacuer. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno 140-14 2 y cierr e del ductus precoz con hiper. puede optarse por transfundi r plaqueta s al administrar el tratamiento. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable Contraindicacione s para el uso de indometacina o ibuprofeno La presencia de insuficienci a renal. si la repercusió n renal del DAP ha sido significati.senso tampoco pued e recomendar fármacos conocidos. ya que esto s fármacos inhiben la función pla. Tratamiento: edad de inicio y repetición de ciclos terapéuticos Las dosis e intervalos más referidos para la indometaci.137.ción para la administració n de estos fármacos.denci a de hemorragi a activa es también una contraindica.5 mg/dl son contraindicaciones. la mayoría de los mé.paración. Finalmente.99.89.91. mejor preparad o y con menor posibilida d de error en su pre. no se ha demostrado empeore n la gravedad de una HIV preexistente . El sulindaco oral139 parece ser eficaz en el cierr e del DAP con menos efectos renales (número de pacientes 16. y usen el más efectivo.1 mg/kg100 y un estudio con dosis de 0.25mg/kg 101 . Recomendacione s del consenso La recomendació n es que en cada región de cad a país los médicos conozcan con detalle el fármac o que debe utilizarse por vía intravenosa .na se exponen en la tabla 5. este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno. La evi.138 . Los fármacos no estudiado s o las sales y .20.000 es otra contraindicación.comienda el uso de indometacin a por vía oral.tensión pulmonar grav e en los recién nacidos tratados. Sin embar. debe n administrars e los fármacos y preparado s por la vía intravenosa que hayan sido bien es. aunqu e existe n estudios con intervalos cada 24 h28.tudiados y aprobados específicament e para el tratamiento del DAP en recién nacidos pretérmino. oligoanuri a grav e y creatinina superior a 2.

además de reducir en un 35 % la presencia de hemorragi a pulmonar grave. Las dosis del ibuprofeno se exponen la tabla 6100.geni a y se asocia con DBP.diográfica para limitar la duración del tratamiento con indometacin a sin efectos adversos en las tasas de cierre146. al igual que la ne. El ductus está a menudo cerrado cuando se admi. Si se dispone de una amplia vigilancia ecocar. puede ser posible administrar tratamientos má s cortos o de menos dosis. lo que no es fácil de lograr. Indometacin a Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendación universal . Por tan. Además .sis145.104 .147. Una revisión de la colaboració n Cochrane138 sobre 19 es.diográfica . pero no DBP.Cada dosis debe administrars e en infusión lenta . este grupo de consenso no puede recomendar la ad.na durante menos de 24 h demuestra que la incidenci a de DAP se reduc e muy significativamente .154 . dirigido al tratamiento presintomático . Pese a que el DAP se encuentra implicado en la pato.res de riesg o (como ausencia de corticoides prenatales. ¿Cuán do tratar? terapéutic o completo: profiláctica.nistrar oxígeno adicional a partir del tercer día hasta.15) el riesgo de desarrollar DBP 153. el séptimo día de edad posnatal. el análisis de los autores de estos trabajos reveló que la in. SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el diámetro Tratamiento precoz. Sin embargo. El inmediato efecto constrictor de la indometacin a es variable. La administració n profiláctica de indometacin a (< 6-24 h de vida) es útil para disminuir la HIV149-152 y reduce la incidenci a de DAP.rar los 30-60 min parece limitar algunos de los efectos ne. y disminuye los volúmene s urinarios en los primeros 4 días de vida.puesta individua l evidenciad a por ecocardiograma 148 .052.5 veces (IC.cesidad de su tratamiento quirú rgico. En general hay cuatr o aproximaciones . dependiend o de la res. lo que dificulta la pérdida de pes o esperad a al finalizar la primera semana de vida 153.bilidad de expertos.gativos en el flujo orgánico sanguíneo 143. siempre usando las tres dosis de un curso Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP “comienza” a ser sintomático o es aún clínicament e asintomático .tudios con 2.ministración de menos dosis de indometacin a que las mencionada s en la tabla 5.144 .872 recié n nacidos tratados con indometaci. aparentement e la indometaci. Evans sugier e realizar un ecocardiograma (ECO) en las primeras 6 h de vida a todo recién nacido de menos de 28 semanas y de 28-30 semanas con facto. por lo menos.154 .nistra la segunda dosis145. . esto requiere de nuevas tecnología s y disponi. pero puede medirse durante 2 h despué s de la primera do.dometacin a profiláctica incrementa la necesida d de admi.to.na profiláctica podría incrementar en 1. Supe. 1. Se ha usado vigilancia ecocar.

se deberá recurrir a la cirugía.meros signos. pero es utilizado como un “último recurso” antes de la cirugía en algunos pocos caso s en algunos centros en niños sin contraindicaciones.terioro clínico 110 . Quizás en unidade s que no tengan acceso a la cirugía y que no puedan trasladar a los niños que la requieran . y se previenen la insuficiencia cardíaca y el de.dad de éxito. da como resultad o meno s DAP.0 mm. Tratamiento tardío. ¿Cuándo administrar otros ciclos si el prime ro fracasa? ¿Cuándo administrar la primera dosis del segund o curso? ¿Se usa o no un tercer curso? En relación con la indometacina. Este grupo de consenso se inclina por el tratamient o pre. sin espera r una sintomatologí a florida. Una aproximación adecuad a podría ser repetir un segund o ciclo de tres dosis de indometacin a o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer cicl o (no se produce el cierre del DAP) o en el de “reapertura” del ductus unos días después de habers e documentad o su cierre. Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuad o por la baja probabili. ¿En quién puede recomendars e o utilizarse un curso “prolongado”? ¿Cuáles son las dosis para el denominado “curso prolongado”? ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? éxito tera.muestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 días de vida o iniciar tratamient o inmediatament e a los pri. menos DAP-PP y la inexistenci a de diferencia s en DBP y ECN102.péutico. Sólo debe administrarse un segundo ciclo terapéutico si el ductus sigue abierto.dinámicas .Golombek SG et al. menos cirugía. ya que esto podría exponer a muchos recién nacidos a fármacos no necesarios . Si hay contraindicacione s clínica s para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintomático . los resultados de más de 7 ensayos clínicos de. Como se menciona en este artículo. Lamentablement e no existe información basada en la evidencia para responder a estas preguntas. Enfoque terapéutico con signos clínicos claros presentes. no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituale s y los prolongados. lo que se expondrá posterio rmente).coz del DAP y no puede recomendar el uso profiláctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenas a para disminuir el DAP.bre las potenciale s ventajas de la indometacin a profiláctica para tratar la HIV. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable del DAP es mayor de 2. Varios estudios155 demuestran que hay más persistenci a del DAP (56-60 %) cuanto más tardío es el inicio del tratamiento médico. es sintomático y no existe n contraindicaciones . Si se inicia entre los días 2 y 5 hay más con alteraciones hemo. en relación con la eficacia (cierre del ductus.derar el uso profiláctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidenci a de DAP y DAPPP (no se trata aquí so. podría ser convenient e consi.

nistrando dos series de indometacina .108.ma “prolongada” 102. 19. entre el 21 y el 34 %. Los datos individuale s de cada trabajo re.to médico que varían entre tasas Un porcentaje variable de recién nacidos no responde y se les realiza una intervenció n quirú rgica para cerrar el DAP. cercana al 30 %.rieron ligadur a quirú rgica 19 .rugí a cuando existan contraindicacione s para el trata- . Cirugía del DAP-HS ¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente? 18. Una preo. del 21 %175. Citamos tres estudios de interés: un estudio con una tasa de fraca. y admi. no existe ningún dato rela. del intervalo y del número de series o ciclo s (uno o dos o más series) 102.fieren tasas de fracas o en el cierre del DAP con tratamien. un estudio en el que el 56 % de los recién nacidos de menos de 28 semanas de eda d gestaciona l no tuvieron respuesta a un segundo ciclo terapéutic o con indometacin a y requi. Por otro lado.102.so de sólo un 1. Sin embargo.cionado con el tratamiento “más prolongado” .156 . este fármaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anterio rmente. Tasa de “no respuesta al tratamiento médico” La tasa de ausencia de respuesta al tratamient o médico es muy variable en la bibliografía . La necesidad de la cirugía es variable. Los datos publicado s varían entre un 10 y un 56 %157.156 .cupación en niños y en recién nacidos es su vía metabó. Se debe indicar cirugía tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento médico. Por tanto.138.rante 5-7 días) podría ser efectivo en recién nacidos que no hubiese n respondid o a un ciclo habitual de indometacina 107.90.59.158. y tasas de fracaso más frecuentement e comunciadas .35.112. pude parecer que el curso prolongad o se asocia con una mayor incidenci a de ente.160174 . bajas (10-13 %). También se realizará ci. de la dosi s usada .20. hace ya algunos años se comunicó que administrar dosis algo más bajas qu e las habituales utilizadas durante más tiempo (0. de.pendiendo del fármaco utilizado.000 g fue del 30 %. en muy poco s trabajos.1 mg/kg cada 24 h du.5 % con dosis alta de indometacina 164 . y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacin a en recié n nacidos de menos de 1.lica y su potencial para causar lesiones hepáticas graves con concentracione s plasmática s elevadas . según todos los datos comentado s anterio rment e (8-14 %). de la edad posnatal al iniciar el tratamiento.rocolitis y de alteraciones en la función renal (oliguria e incremento de creatinina) 156 . Las tasas altas son del 43-45 % y hasta del 50 % en recién nacidos remitido s para su tratamiento 12.112.88. En el caso del ibuprofeno.gía)154. No existe n datos definitivos en la bibliografía para recomenda r una pauta o un esquema terapéutic o para el uso de indometacin a en for.reapertura o necesida d de nuevo tratamiento o ciru.159.157.160 .

171. Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importante s en diversos aspectos para el recié n nacido.110.20. para evitar así un DAP-PP.cer a semana de vida se consigue someter al paciente a menos días de apoyo ventilatorio. algunos auto.tado con ligadura quirúrgica después del tratamiento mé. salvo en casos de ECN o de contraindicacione s absolutas 12.169.155.176 asistencia respiratoria mecánic a (ARM)/CPAP/oxígeno . deterior o de la función pulmo. present a una mayor necesida d de ventilación prolongada .157.der a la ligadura quirúrgica sin habe r intentado antes el tratamiento médico. en comparació n con el grupo de tratamiento médico que no requiere cirugía.mica y respiratoria por evaluació n clínica y de la ecocardiografía 12. En mandrile s prematuros la cirugía del DAP produce efectos perjudiciales sobre la función pulmonar y el crecimient o pulmonar 54. realizand o la cirugía antes de la ter. no se sabe qué les hu. lo mejor es no realizar ningun a operación en el recién nacido y no se encuentra n ventajas en proce.59.res han considerad o la realizació n de cirugí a en recién nacidos de muy bajo peso al nacer qu e presentan un DAP de gran tamaño.119. No es fácil diferenciar si esto sucede a causa de la cirugía o por el tiempo de exposición al DAP-HS o a un DAPPP.500 g. con cortocircuit o de izquierda a derecha muy significativ o y grave alteración hemodiná.nar y disminución del crecimiento alveolar.do el DAP de forma quirú rgica . y la mortalidad fue 13 % en el grupo tratado con indometacin a y del 24 % en el quirúrgico. con mayor riesgo de DBP y mayor 35.dico. Alguna s publicaciones refieren que después de 3 semanas de exposición a un DAP pueden producirse insuficienci a cardíaca congestiva. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable miento médico del DAP-HS.170. En un estudio retrospectivo de 931 recién nacido s de menos de 1.geno y una mayor incidencia de DBP32.rugía sin mayore s demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento médico y cuando han fracasado dos (o hast a tres) series terapéutica s (cursos o ciclos) y el DAP si. hipertensió n pulmonar. La bibliografía demuestra que el grup o tra.112.35.canzar la alimentació n oral total. Riesgos de esperar más de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quirúrgicamente después de 3 semanas si el recién nacido recibe No se han realizado estudios controlados al respect o y no se sabe si alguna vez los habrá. Sin embargo. Además. 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quirúrgica primaria165.102. mayores concentracione s de oxí.176 mortalidad . La recomendació n de este consenso. con dos integrante s en desacuerdo .163. Obviamente.gue siendo HS. Cuando hay DAPHS. es proceder a la ci.51.159161. a menos días para al. y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestación 35 .Golombek SG et al.164.177.90. .biese pasado a esos recién nacidos si no se hubies e cerra. Asimismo.169. se ve incrementad o el riesgo para de presentació n de la ROP grave y de problemas neurosensoriale s en recién nacidos de muy bajo peso51.

ciones postoperatorias 199 . problemas con las vías centrales o los tubos de drenaje pleural. sin aumentar los riesgos de infección o de otras complica.bilidad. Incidencia de las complicacione s de la cirugía La unidad de cuidados intensivos neonatale s (UCIN) es un buen escenario para realizar la cirugía del DAP en recién nacidos inestable s y de muy bajo peso al nacer. la aplicació n de clips es utilizada con éxito desde hace varios años.197 . este grupo de consenso. como así también un mayor ries. Esta técnica produc e menor tiempo operatorio y menos mor. Citando algunos ejemplos.199.186.178184 .194. Esta técnica puede ser usada en ductus de tamaño menor a 9 mm. Para la mayoría de los autores. el control de la oxigenoterapi a y la posibilida d de utilizar técnicas no convencionale s de asistenci a respiratoria mecánica (ARM) (p.159. Se obtienen mejores resultados con la cirugía en la UCIN.da que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quirú rgicamente . Algunos estudios demuestran que la toracoscopí a videoasistida (Video-assisted th ra o cic su rg ry e ) cerrando el DAP con clips o con “clamps” es tan eficaz y más segura que la toracotomía convencional.182. La principa l desventaja de la sala de operaciones es el traslad o neonatal. lo que contrasta con un 5 % de complicacione s intraoperatoria s y un 6 % de complica. si se compara con la ligadura clásica 185-190 . recomien.maturidad39. se han referido un 26 % de complicacione s intraoperatoria s y un 57 % de complicaciones postoperatorias 198 .go de hipotermia.200.36..202-207 .165.bla 7). Morbilidad asociada con la cirugía del DAP Tanto la morbilidad como las complicacione s aso. ej.perienci a en recién nacidos de muy bajo peso es limitada. pero la ex. Sea por toracoscopi a o por toracotomía. en la que es del 3 al 5 %182 . La toracos. La in. La incidenci a de ductus residual con la aplicació n de clips es del 0 %187 frente a la ligadu.bla 7.copia Existe un amplio rango de complicacione s causadas por la cirugía del DAP descritas en la bibliografía (ta. 198. y la dislocació n de los tubos endotraqueales . alta frecuencia) 35.39. salvo dos integrantes .191-19 5 con un menor coste 196.¿Dónde y cómo realizar la técnic a quirúrgica? ¿En la unidad o en el quirófano? ¿Utilizar clip o ligadura? ¿Toracoscopia o toracotomía? puede ser una buena técnica de uso universal en el futuro 174. tras realizar una extensa revisión de la bibliografía 12.te a la ligadura clásica 187 . Por esta razón.157. las complicacione s son raras y la mortalida d operatoria se asocia generalment e con otras complicacione s de la pre.ciones.ra clásica.ciadas con la cirugía del DAP se describe n en la ta. . Otra ventaja potencial de la cirugí a en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equi.cidenci a de hemorragia s intraoperatoria s es inferior fren.201.po que intervien junto con el anestesista .180.187.

co o quirú rgico) . 289. por unanimidad . 20.8 Hipotensión transitoria por inducció n Frecuente anestésic a hipoxia pasajer a y o atelectasi a del pulmón izquierdo Requerimient o de vasopresore s 32 por hipotensión Ligadura de arteria pulmona r izquierd a Informes de casos Recanalizació n del ductus o fracaso Informes de casos de la ligadur a convencional Basado en las referencia s citadas en el texto: 12. 288.8 1-1.4<5 y 6 1 y hasta 13 1. es no tene r que recurrir a la cirugía del DAP. Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN210. Los estudios epidemiológico s sugieren que sí la hay208. Complicaciones de la cirugía del DAP Complicació n Porcentaje Sangrados o hemorragia s 10 intraoperatorios Fugas de aire Neumotoráx (4-6) Quilotóra x Atelectasia Infección Infección de la herida Desgarro ductal Mortalidad Hipertensió n Lesión nervios a con parálisi s (3-5) de cuerda s vocales 1. 202-207.7 2-2. A la vez. ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento Es objeto de debate si existe una asociación del DAP con ECN.211 . 12. obviamente . no se demuestr a que la indometacin a utilizada como se recomiend a aumente el riesgo de ECN. que disminuyen el flujo sanguíneo mesentérico 55. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 7.209. Esto se debería a la baja distribución del flujo sanguíneo por baja presión diastólica y vasoconstricción . hasta que exista el fármaco ideal. Los estudios Por tanto.4-3 1 7. deben maximizars e las prácticas que disminuyen la incidenci a de DAP y las que aumentan las probabilidade s de respuesta al tratamiento médico.cativo de forma persistente y prolongada.Golombek SG et al.cional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clíni. si se analiza adecuadamente la bibliografía actual. Para ello. hay polémica sobre si la ECN se relaciona con la administració n de inhibidores de la ciclooxigenasa. Sin embargo. este consenso llega a la conclusión de que lo mejor. parece más perjudicial o de riesg o que la cirugía no realizarla y permitir que exista un DAP hemodinámic a y clínicament e signifi. Alrededor de 70 % de los prematuro s de 28 semanas de edad gesta.8 y hasta 8. hasta que exista un fármaco que posea un 100 % de efectivida d y un riesgo mínimo o nulo.5 0-10 2 0. . o si el DAP tiende a aumentar el riesg o de ECN. Asimismo.

feno. pero esto aún no ha sido demostrado de for. el tratamiento prolongad o con la indometacin a aumenta el riesgo de ECN 112 y el uso de indometacin a asociado con hidrocortison a también in.5 %) en recién nacido s con .te el uso de indometacina . al no ser un inhibido r se.ma clara213 . Sin embargo. lleva a un meno r compro. en el cual el flujo sanguíne o diastólico es un component e importante. La circulación cerebral en el recié n nacido pretérmino es un sistema de baj a resistencia .lada).res creen que se necesita n más estudios controlados con placebo y aleatorizado s para que se confirme la asocia. Más importante aún. Además. el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestina l210 . El ibuprofeno . En algunos estudios .profeno no aumenta la ECN ni la perforació n aislada33. tratamiento médico y sistema nervioso central La gravedad de complicacione s como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlación positiva con el retraso mental214.epidemiológico s realizado s en miles de recié n nacidos prematuros no han encontrado esta 208. DAP.tacin a en cuanto a la ECN (v. tabla 4).dencia de “perforació n aislada” con el uso de 160 ibuprofeno profiláctico .do 96. 21. Muchos investigado. Lo que sí se ha demostrado es que el ibu.ción de indometacina .91. anterio rmente).89.crementa el riesgo de ECN103. a diferencia de lo que sucede con la indometacina.209 asociación . Como se ha mencionado anterio rmente .lectivo de la ciclooxigenasa .miso vascular y no reduce el flujo mesentérico. por otro lado.153 . Esto. como se ha mencionado. Por otro lado. Finalmente.21 2 (los esteroides sí podrían estar asociados con perforació n ais. no existen evidencia s para que se use la furosemida conjuntament e con la indometacina 210 . pero no se observ ó un au. conjuntament e con la deficiente autorregulación cerebral propia del niño pretérmino. el estudio prospectivo aleatorizad o controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra que la incidenci a de ECN no es mayor en el grupo trata. pero sí la asociación de ECN con DAP y no con la administra. se estima que no se produce un aumento significativo de su incidenci a en 88 relación con el DAP .das” (sin ECN). explicaría la elevada incidenci a de HIV (57. tampoco se detectó un aumento de la inci. En relación con las “perforaciones intestinale s aisla.ción entre perforación aislada e indometacin a210. no existen evidencias de que sea diferente a la indome. no existen descripcione s de una mayor incidenci a de ECN o de perforació n aislada cuando se usan otros fármacos asociados con el ibupro. y esta práctica produce mayore s riesgos (v. Se cree que podría ser mejor.mento de la frecuencia en ningun o de los estudios con tratamiento controlado con placebo . incluso en la base de datos Cochrane. Se han descritos casos de “perforación aislada” duran.

64) 218 y cuatro veces más riesgo de muerte (IC. Estu.dad de muerte o discapacida d se reduce n en un 28 %223.3420.cativa entr e bajo flujo y resultados adversos como muer.láctico de indometacin a se abordan con detalle más ade.222 . con una relación signifi. Se analizan a continuació n éstos y otros aspectos.yen el desarrollo de hemorragi a cerebela r. ECN y alteracione s del neurodesarroll o a los 3 años de vida 32.to del flujo sanguíne o cerebral (FSC). la normalización del flu. Estos efecto s beneficioso s con el uso profi.217.12-14.lante141. El DAP se asoció estadísticamente con la presencia o con la exten. lo que no se ha encontrado en los metaanálisis que evalúan el uso precoz (presintomático ) de indometacina220 o el uso profiláctico de ibuprofeno 160 .219-222 .216.160.160.tensión de HIV o leucomalaci a periventricula r (LPV) en el cerebro del niño prematur o138.sión de la HIV en algunos estudios 216. En un estudio 221 . En ensayos clínicos aleatorizado s sobr e el uso profilác. 2. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable DAP-HS215-217.222 .dios observacionale s también apoyan la asociación entre DAP y lesió n isquémica 217.219. lo que apoyarí a la teoría de la isquemia-repe rfusió n en la etiopatogeni a de la HIV.219.51 )168 .95 (IC.217.216.221 .sencia de DAP con repercusión hemodinámica se inclu.220.222 .tico de indometacin a se describe una disminución de la incidenci a de DAP (sintomático o asintomático ) y de HIV138. Efectos del DAP-HS y/o del DAPPP sobre el cerebro Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulación cerebral por medio de ecografía Doppler Diferentes estudios han evaluado la repercusió n del DAP-HS clínicament e “silencioso” en el desarroll o o ex. con más riesgo de retraso mental: 6. Entre otros problemas descritos con pre. Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusión cerebral. pero no en otros 217. la probabili.jo a la vena cava superior (VCS) como indicado r indirec. .te. independient e de su efecto sobre el DAP.Golombek SG et al. y por cada incremento del flujo de 10 ml/kg/min. HIV. coincidió con la aparición de HIV tardía. El bajo flujo de la VCS en las primeras 24 h de vida se asoció con discapacidad. 1.

y también en animales neonatales 240.226 o de resistencia 225 .224-22 7 y con un aumento del índic e de pulsatili. además.229-239 que persiste en el 234 tiempo .pler 107.113.ción sistémica hacia la circulación pulmonar.6 mm) no pro.dad214. manteniéndos e intacta la tasa metabólic a cere. pero el período de observación fue corto en dos estudios (30 y 60 min)108. este fármaco controla la presión intracranea l en el traumatismo craneoencefá. la administració n de indometacin a produce cambio s en la hemodinámic a y oxigenació n cerebral que concuerdan con la disminución de la perfusión En general . A pesar de la disminu.bios en el metabolismo de los prostanoides 235 . ¿Efectos diferentes de indometacin a e ibuprofeno en el cerebro? ¿Prevención de HIC? Efectos de la hemodinámic a indometacin a cerebral.229-236 . Todo esto sería consecuenci a del secuestro sanguíne o de la circula.sión cerebral es semicuantitativa .241 .147 observación es más prolonga. La ad.ción cerebral del feto243. Un estudio ha puesto de manifiesto una relación inversa en.bios sustanciales en la hemodinámica cerebral de forma inmediata a aquélla . El efecto de la indometacin a en los vasos cerebrale s pa.224. la administración de indometacin a atenúa la respuesta vascular fisiológica al 144. Aunqu e son cerebra l113. principalment e durante la diástole 214.144. con los cambio s del flujo en la aorta descendente (flujo retrógrado) 214 .cordantes en todos los estudios. Esto ha sido evaluado en estudios clínicos realizado s en niño s prematuros por eco-Dop.do .233 la disminución del FSC se acomy CO2 paña de un incremento de la extracción fraccionad a de oxígeno . con los cambios en el component e diastólico de la presión arterial sisté.sis durante más de 30-60 min parece n limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sanguíneo . En otros grupos de edad y en animales de experimentación .tica 247.estudios de pequeñ o tamaño y la valoración de la perfu. no lo son en cuanto al efecto dife. sobre la La administració n de indometacin a produce cam. sin embargo. Parec e que el efecto de la indometacina sobre la reducció n de la perfusión cerebral podría ser más precoz en el bolo que en la infusión lenta114.duce a la hora de la administració n cambios en el diáme. Los hallazgos son controvertidos. Administrand o cada do.lico245. Esencialmente .244.tro ductal ni en el flujo a la VCS.ción de la velocidad de FSC debida al DAP.bral de oxígeno 240 .237-23 9 o por ambos métodos238.248 .bría diferencia s significativa s entre una infusión de 30 o de 60 min 242 . Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinámic a cerebral. La administració n de indometacina como tocolítico no parece tener efectos sobre la circula. Además.ministración precoz (< 12 h) de indometacin a para el tratamiento del DAP de gran tamaño (> 1. No ha.224.144. En modelos experimentale s neonatale s el ibuprofe- .rencial de la administració n en bolo frente a la infusión lenta 107.230 . por NIRS (por sus siglas en inglés: Near Infr a Re d Spect roscopy )144.113. la presencia de un cortocircuit o izquierda derecha ductal se asocia con modificacione s en la velocidad del FSC.rece ser directo 145 e independient e de potenciale s cam. si bien no existe n diferencia s en el efecto global o en la duración de ést e si el período de 114.246 y el edem a cerebral de la encefalopatí a hepá.tre flujo de la VCS y el diámetro del DAP221. no se observó disminución alguna de la activida d eléctrica cortical 228 . los hallazgo s son con.221.mica (relació n directa)226 y con el tamaño del DAP214. Estos hallazgos se correlacionan .

Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable no aumenta la capacida d de autorregula r el FSC249. multicéntrico. Sólo uno de ellos tiene como variable principal de evaluación la HIV grave176. al ha.53-0. en la HIV grave ni en LPV. En un metaanálisis sobre el tratamiento profiláctico del DAP con ibuprofeno160.brales 252 .164. ya que disminuy e la HIV pero no mejora los resultados.maturos138 incluye 16 ensayos publicado s en revistas con revisión por pares 96.culino y la información reciente a más largo plazo sugie. Por otro lado. La indometacin a profiláctic a reduce significativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y 4). se incluyero n cuatr o ensayos 90. prote. con un total de 2. el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusión y la oxigenació n cere. En un modelo experimental neonatal de hipotensió n hemorrágica . El metaanálisi s sobre los estudios publicado s acerc a del uso profiláctico de indometacin a para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en niños pre.Golombek SG et al. para la prevenció n de la HIV 254. observándos e una reducción significativa de la HIV255.256-265 .berse encontrado que no aumenta la incidenci a de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo. RR acumulad o = 0. No existen datos sobre el neurodesarrollo .ta a la vasorreactivida d de la circulació n cerebral al CO2251.ventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz. Se incluyen 672 niños prematuros y no se observa n efecto s positivos del tratamiento pre.ge la función neuronal en el estrés oxidativo250 y no afec. existe una diferencia en la respuesta según el sexo y parece haber mejoría en el Se abordan en este apartado alguno s aspectos específicos relacionados con el cerebro. la profilaxis con in. el uso profiláctico de ibuprofeno tampoco fue positivo. Administración profiláctica de ibuprofeno y HIV.dometacin a disminuy ó el FSC basal y evitó el aumento del FSC tras la reposición volémica. recié n nacidos de sexo mas. Los análisis secundario s parece n sugerir que sí se mejoran los resultados en los .169. En un estudio clínico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros .rentes. Además. Una podría ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarroll o ulterior.66 (0.82). En un estudio posterio r.nicos 99. No existe n evidencias de diferencia s en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteración en el neurodesarroll o a los 18 meses de edad. como se ha mencionad o anterio rmente .101 .176 . Otra podría apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina .175. La administración de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulación cerebral en estudios experimentales 253 o clí.872 recién nacidos.re efectos beneficioso s en ambo s sexos 266-269 . Administ ración profiláctica y precoz de indometacina. algunos autores pueden sostener que la indometacin a profiláctica es segura. Los hallazgos pueden dar lugar a interpretacione s dife.149-152.

necesida d de CPAP. Aspectos de la ecocardiografía en el DAP El enfoque es variable.mentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiografí a detallada . El neurodesarroll o a largo plazo no ha sido comunicado. el efecto de la indometacin a sobre la hemodinámic a no estaría re.ma comparabl e a como lo haría la hipote rmia . El tema no está definitivamente resuelto y la cuestión es si con una mejor selección de la población a tratar se disminuiría el número de pacientes expuesto s de forma innecesari a a los potenciale s efectos colaterale s de la indometacina .cientes incluidos. en recién nacidos de me. Algunos aspectos de este tema se han mencionad o con anterioridad. es indepen. por ejemplo. aunque no sea n definitivament e claros pero sí atri.caucione s de tres miembros) realiza r una ECO precoz (entre las 24 y las 72 h de vida) en recién nacidos de 1. Basándose en la evidencia actual. ¿Cuándo hacer la primera ECO? ¿A quién? Son muchos los estudios realizado s en animales 273-279 . 22B. La gran mayoría de los estudios han demostrad o que el DAP que se cierra “espontáneamente” lo hace en for. pro. El metaanálisi s sobre los ensayos clínicos acerca del tra.tamiento precoz (presintomático ) del DAP con indome.sión por repe rfusión. el DAP permanece abierto y ocasiona síntoma s clínicos 20.24.buibles al DAP como. . el ibuprofeno reduce el tamaño del infarto de for. En re. En un 30-40 % o más de los recién nacidos de menos de 1.500 g.cién nacidos más pequeño s y en los que presentan síntomas. Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno (en modelo s experimentale s animales) 22A.po de consenso recomiend a (con alguna s dudas y pre.tege a las neuronas atenuand o el estrés oxidativo y la le. Es recomendabl e realizar ECO siempre an.280 .nas con alto riesgo. pero su análisis escapa al objetivo de este artículo.nos de 28 semanas y en recién nacidos de 28-30 sema. este gru. limitando el uso a aquellos casos que potencialment e pudieran beneficiarse.tes del tratamiento médico.tacina220 incluye tres estudios 270-27 2 con un total de 97 pa.seguimient o y la evaluació n en la edad escolar o adolescente 266-268 . En los recién nacidos que han sido tratados médicament e la recomendació n serí a docu.ma relativament e precoz e incluso en las primera s 48-72 h de vida.diente del sistem a parasimpátic o y parece mediado por la vasopresin a y los opiodes. para evaluar el tamaño y el grado de cortocircuito.23.lacionado con el sistema de los prostanoides .500 g o menos sintomáticos. ¿Cuándo debe repetirse la ECO? 22. No evidenció efect o alguno sobre la mortalidad o HIV.sumen. sobre todo en los re. además. La indometacina .

aumenta la duda sobre tratamient o sin confi rmación 280 . ECO: ¿por parte de neonatología o de cardiología pediátrica? En ningún caso. salvo por dos abs. El debate. El grupo de consenso reconoc e que en la realidad latinoamerican a muchas unidade s neonatale s tienen dificultades para acceder a la confirmación diagnóstic a con ecografía en alguna s horas del día o. El grupo de La tendencia hacia el entrenamiento de los neonatólo. ¿Tratamiento médico sin ECO? ¿En qué casos? consenso.do en forma indirecta en los trabajos publicados que re. de existir este raro problema en un recié n nacido de 500-800 g o incluso de 1. Además. es qué hace r si no se dis. de sentido clínico . hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP. 22D.tualidad se pueda ofrecer una solución por medio de ci.Golombek SG et al. y la evaluació n de disfunción miocárdica . el problem a es que el recién nacido puede estar ya muy afectad o y/o la respuesta a los inhibidores de prostaglandina s ser menos efectiva. excepto en presencia de síntoma s clí. DAP. existe el riesgo de cerrar farmacológicament e el duct o arterioso en presencia de una cardiopatía congénita dependiente del ducto no detectada clínicamente . se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existe n algunos signos.rugía cardíaca en la inmensa mayoría de las unidades neonatales.fieren la incidenci a de fallo o fracaso del tratamiento far. Por supuesto. apoya. Por otro lado. Además. la valoración de la transición circulatoria en niños enfermos. sin embargo.ble sin esperar que exista n signos clínicos floridos. respirador. lamentablemente . La sensibilida d de los síntomas clínicos es apenas de un 30 a un 50 % en los primeros 5 días de vida 3-5. lo antes posi. 22C.tenciones. si bien es extremadament e infrecuente .sistencia de síntomas clínicos claros y/o sospecha radiológica después de tratamient o farmacológico. hipertensió n pulmonar y detección de taponamient o cardíaco de forma inmediata y frecuente.pone de ECO. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable oxígeno. tienen much a dificultad en realizar una ECO adecuada .mentos a favor de que la realicen los neonatólogos bien entrenados : el acceso inmediato a la evaluació n hemodi. y cuando no se dispone de ecocar. aunque la muestra es reducida para poder hacer re. entonces.diograma ni de cardiólogo pediatra.comendacione s definitivas. En situacione s como ésta.macológico. es muy poco probable que en la ac.námica. El trabajo reciente de Vanhaesebrouc k ha comunicado muy buenos resultados con tratamient o conservador. evit a de- . El enfoque es algo empírico. o la imposibilidad de retirarlos.1 7.000 g. la ECO debe hacerse en todo los caso s con per.gos en ECO está tomando fuerz a281-284 . En estos casos y cuando es clara la clínica de un DAP-HS.nicos y radiológicos. Hay varios argu.

la rapidez del tratamiento del DAPHS (cuando los pri. por omisión o por equivocación.rand o la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quirúrgica en pacientes en quienes se intentó sin éxito el cierre farmacológico . En est e grupo la mortalidad fue mayor. 23. parece que al preveni r la existencia de un DAP-PP durante má s de 2-3 semanas.162. Coste-efectividad tratamiento del Estimación del coste de no tratar el DAP hemodinámicament e significativo No existe ningún estudio farmacoeconómic o sobr e este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relació n con los días de administració n de oxigeno .cativo. Este tema aún debe ser cuidadosament e estudiado. las implicaciones legales de los errores y el poten. compa. Según lo analizado por este grupo de consenso SIBEN. el beneficio económico sería muy signifi.cial abuso de su utilización. Las razone s en contra son: interpretació n errónea.meros signos clínicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO) con medidas generale s e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quirú rgica (cuando hay fallo terapéutico) . días de estancia hospitalari a e incidenci a de NEC y de HIC grave en los recién nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso.170.sa o nul a disponibilida d de cierre quirúrgico. la mortalidad fue mayo r. hospitalización .lación.to debido a imposibilida d de realiza r la cirugía por ubi. Tras ajustar los grupos por eda d gestaciona l y puntuació n de riesgo clínico.tudio retrospectivo 168 que incluyó sólo a 65 recié n naci. ARM.285.geno y de estanci a hospitalaria .280.cación geográfica . no hubo diferencia s significativa s en la duración de la venti. Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad. disminuy e la frecuencia de enfe rmedad pulmonar crónica y de ECN. si se compar a con el DAP tratado u operado. .giones medianas y pequeñas con UCIN que tienen esca.174.dos con DAP significativo que se cerró con tratamiento médico y 33 recién nacidos en quiene s permaneci ó abier.moras innecesarias para la evaluación cardíaca y tendría una mejor relación coste/beneficio .286 . el grupo desea señalar que existe un es. Sin embargo. Si esto es realmente así. las diferencias son aún mayores. ya sea de forma profiláctica o terapéuti ca. la duración de la ventilación mecánica y tal vez los días de administració n de oxí. pero la morbilidad no fue peor. Los siguiente punto s de este proceso de consenso se basan en la bibliografía citada y en especial en algunos artículo s de los que se puede llegar a inferir algún dato al respecto 36. Sería de interés realizar un estudi o controlado aleatorizad o de muy cuidadoso diseño y de tamaño muestral adecuad o en re. Asimismo. líquidos parenterales.

El recién nacido pretérmino debe perder al menos un 10-12 % del peso de nacimiento durant e los 5-7 pri. pero no mucho más de un 15 %. El equilibrio positivo de líquidos y el volume n total (ml/kg/día) excesivo aumentan la prevalenci a de DAP en el recién nacido preté rmino. incluyend o ganancias .meros días de vida. 4. Se debe intentar no exceder los 140-150 ml/kg/día durante los primeros 5-7 días de vida en los recién naci- A. ECN y muerte. se resumen a continuació n las recomendacione s por consenso de los aspectos clínicos. diuresis. No hacerlo aumenta la aparición de mor. Es necesari a una estrategia de restricción hídric a en el prematuro extremo.viduales. Debe monitorizarse estrictamente el balanc e hídrico. 5. 2. Por ello no deben usarse sin indicación precisa. Aporte hídrico y administración de furosemida en relación con el DAP en recién nacidos prematuros 1. y muy infrecuentement e se justific a su uso. En la actualidad . 8. induciend o un equilibri o hídrico negativo y pérdida de peso en los primero s 5-7 días de edad posnatal. (espe. 3.dados y la brecha entre los conocimiento s y el cuidado clínico. integrado por un grupo de neonatólogo s de 16 países iberoamericano s condujo a una participació n activa y colaboradora . Basándonos en la revisión de la bibliografía y en la pre. Los parti.cipante s considera n que este proceso servirá de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparida d de los cui. La tarea finaliza con esta recomendació n de consenso sobre todos los aspectos clínicos relacionados con el DAP. y mejoró la educación de todos los miembros participantes.bilidad importante. peso corporal y electrolito s plasmáticos . Restringir el aporte de agua en niño s prematuros disminuy e significativament e el riesg o de DAP. De esta manera podrán mejorarse los resultados en ésta y en otras áreas del mundo.cialmente sodio). la bibliografía demuestra que no es necesario ni recomendabl e aumentar 10-20 ml/kg/día sis. Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hídrico y sódico. conducir a equilibrio positivo de líquidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad . Un volumen aconsejabl e para iniciar en el primer día es de 60 a 80 ml/kg/día y modifica r siempre de acuerdo con el equilibrio hídrico y las necesidade s indi. cálculo de pérdidas in.Golombek SG et al.sentación y discusión de los integrantes del grupo de consenso SIBEN. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable CONCLUSIONES Este primer consenso SIBEN. evitando la deshidratación.sensibles . 6. 9. 7.temáticament e porque se indiqu e fototerapia. Esta restricción debe ser cuidadosa .

No debe administrars e furosemida en los primeros 7-10 días de vida en recién nacidos prematuros .rante el tratamiento médico.dometacina-ibuprofen o profilácticos para DAP (salvo ca.fica mínima. tres dosi s a las dosis e intervalos mencionado s en las tablas. y se recomiend a entre 30 y 60 min.dometacin a pued e producirse oliguria. 10.tegrantes de este consenso menos uno recomienda n que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como máximo antes de 3 semanas) . según el equilibrio . D. Alimentación enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento 1. A la espera de estudios más concluyentes. vigilando la bue. sólo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hídrico negativo (pérdida s insensible s exageradas . diuresis elevada . para evitar el DAP-PP.tener por debajo de 110-120 ml/kg/día). B. 11. im. No es ne. Todos los in.duce a alteracione s metabólicas . para evitar el cata. Diagnóstico 1. Véanse las tablas 1 y 2.brio hídrico.dos con un mayor riesgo de presentar DAP.senso confirma este punto 290 .dometacina . No puede recomendars e el uso sistemático de in. 3. Cuando se ha diagnosticad o DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar. Los signos clínicos no son de gran valor. lo mejor sería no alimentar por vía enteral mientras se mantenga la inestabilida d hemodinámic a . Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentars e a las 2448 h de terminada la terapia. 3.na tolerancia.na. Según el equili. Tratamiento 1. Inicio precoz del tratamiento. utilizando leche materna de preferencia . El ibuprofeno es tan efectivo como la indometaci. Apoyar con nutrición parenteral . Evitar la presencia de un DAP-HS-PP. Indometacina o ibuprofeno intravenosos . 2. 2. secundari a al DAP-HS y du. Se podría o no mantener la estimulació n entera l tró. se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario. ECO precoz. La infusión no debe ser en bolo. como se contempla en el texto). 4. 3. Al administrar in. 5. Esta práctica no conllev a beneficios y con. Un estudio aleatorizad o publicad o después del con.portante descens o de peso). En algunos casos pudiera ser “definitivamente” necesario. una vez realizad o el diagnóstico (1-4 días). hidroelectrolítica s y mayor riesgo de DAP. man.cesario administrar furosemida cuando se administra in.sos excepcionales .bolismo. 2. C. 4.

dos del área. Esto tendrá muy importantes posibi. Daniel Borbonet.ita o Ove rmeire . Chile: Mónica Morgues. España : Fernando Cabañas. Cost a Rica : Ada Nydia Ovied o Barrantes . Marta Rogido (New Jersey) . EE. Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cuál es la “práctica perfecta”. Diego Natta. C olom bia: Hernando Baquero. Este documento de Consenso Clínico fue elaborad o en un extenso proceso en el que participaron más de 30 ne. segú n cuadro clínico y posibilidade s quirú rgicas. La Socieda d Española de Neonatologí a facilitó un aula durante 5 h durante el Congreso en Granada.traindicació n de tratamiento médico y fracas o terapéutico. Golombek y Augusto Sola. P ra u y : José María Lacarruba .lidades de redundar en beneficio de muchos recién naci. Guille rmo Zambosco.UU. e e Agradecimientos La empresa Ovation Pha rmaceuticals donó fondos para educación a SIBEN para apoyar este grupo de consenso. evitando el DAP-PP hemodinámicament e significativo durante más de 3 semanas. siguiendo pau. José Luis Tapia . y para ello debemos estar muy atentos. Adelina Pellicer. Es obvio que algunos de los aspec. a g a Julio Tresierra .dad en los cuidados . 7. Brasil : Ernani Miura. El grupo de consenso no recomiend a la práctic a de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS. Uruguay : Raúl Bustos . El objetivo final de SIBEN es la difusión masiva de este documento de consenso. Clovis Weissheimer.bro s dl g p e ru o d e . lo que disminuiría la diversida d innecesari a en el cuidado neonatal y aumentaría la posibilidad de mayor uniformi. Podrán queda r resueltos en el futuro. Integrantes del primer consenso clínico SIBEN 2007 Di recto res e in e v stig d a o res p rincip s ale : Dres. Ron Clyman en este grupo de consenso. Cuba : Fernando Domín. el documento ser á de utilidad para que algunas prácticas erróneas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo an. Líde res de opinión/experto s in v d s : Dres. Ronald Clyman y Bart van . José Maria Pérez .tas científicas claras. par a colaborar así a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los médicos en su práctica neonatal. Agradecemos profundamente la tarea y la colaboración del Dr. El Salvador : Migue l Majano. Perú : Mario Lee.Golombek SG et al.cantes de los fármacos mencionados. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable 6.lia Guimarães .cho de la región.tos clínicos sobre el DAP no están aún claramente definidos. Miem.onatólogos de 16 países de Iberoamérica . Ninguno de los participante s tien e conflictos de interese s con los fabri. Arturo Vargas Origel.: Hernán Cruz (Texas). Ven zu la : José Lugo Perales. Portu gal : Hercí. Jorge García Harker. Tandas de tratamiento médico si no se ha producido el cierre con la primera serie: 2-3. Indicacione s de cirugía (el clip es preferible) : con. c ne s o s no (en orden alfabético por país). Arg n a : e tin Gustavo Goldsmit. México: Lourdes Lemus. 8. Carlos Fajardo (Arizona) . Sergio G.guez.

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