UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL HOSPITAL MARIA INMACULADA GUIA DE MANEJO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

ACTUALIZADO: Dr. HAIDER HOMEZ R Pediatra TOMADO DE LA GUIA DE SIBEN 2008 Fecha: noviembre de 2011

SOCIEDAD IBEROAMERI ANA C

DE

NEONATOLOGÍA

Primer consenso clínico de SIBEN: enfoque diagnóstico y terapéutico del ductus arterioso permeable en recién nacidos pretérmino
INTRODUCCION

La enseñanza , la formación y los logros conseguido s en la neonatologí a en los países de habla hispana y portu- guesa han sido muy dispares a lo largo de los últimos 15 años. En el año 2004 se creó la Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN), con el objetivo principal de contribuir a mejorar la calida d de vida de los recién nacidos y de sus familias en la población iberoamericana. SIBEN es una sociedad nueva, con miembros de 25 paí- ses. La utilidad de una Sociedad basada en la neonatolo- gía, según se ha fundamentado en su visión y en su mi- sión, es facilitar la educación , la comunicació n y el avanc e de los profesionale s que contribuyen al bienestar del recién nacido y de su familia, para mejorar los resul- tados neonatale s en la región 1. En los últimos años se ha observado que los procesos de consenso médico pueden ser una vía para aumenta r la colaboració n profesional y también la

uniformida d en los cuidados recibidos por los pacientes. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacido s pretérmino. Es el más común de los defecto s cardíaco s en neonatos y se produce en el 60 % de los niños con menos de 28 se- manas de eda d gestacional 2-4 . El DAP está relacionado con la morbimortalida d de los recién nacidos prematuros y es improtante desde el punto de vista de la salud pú- blica debido al desarrollo de unidade s de cuidado s intensivos neonatale s en Iberoamérica y a las controversias en el tratamiento médico y quirú rgico. Considerando estos tres puntos, se procedió a organizar el Primer Consenso Clínico SIBEN sobre DAP. El Grupo de Consenso, integrado por un grupo de neonatólogo s de di- ferentes países de Iberoaméric a (Consenso SIBEN), traba- jó durante varios meses con una metodologí a intensa y colaboradora , y se reuni ó en Granada, España, durante el XII Congres o Naciona l de Medicina Perinatal (SEN), IV Congreso Iberoamericano de Neonatología (SIBEN) y II Congreso de la Sociedad Española de Medicina Perina- tal (SEMP), en octubre de 2007. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de este primer consenso

clínico neonatal de la región iberoamericana con respecto a múltiple s aspectos del ductus arterioso, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Se espera que la presentación de datos y las recomendaciones del consenso SIBEN contribuyan a aunar criterios de los cui- dados. La finalidad es disminuir la brecha entre el conocimient o y lo que recibe cada recién nacido en la región, disminuyend o así la disparida d en los cuidado s recibidos y mejorando los resultados a largo plazo.

M
ÉT O D O S

A partir de comienzos del año 2007, el Dr. Augusto Sola inicia la idea de desarrollar “Consensos Clínicos de SIBEN” A partir de marzo . de 2007, los Dres. Sergio G. Golombek y Augusto Sola convocaron a los Dres. Ron

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable

Clyman (Universida d de California en San Francisco ) y Bart van Overmeire (de Amberes, Bélgica) , expertos mundiale s en el tema, a ser “líderes de opinión” para el primer grupo de consenso clínic o de SIBEN. También convocaron a 71 pediatra s neonatólogo s de 23 países del área iberoamericana . De los médicos convocados, 27 aceptaron participar; éstos, junto con los directore s e investigadore s principale s y los 2 expertos, suma n un total de 31 médicos de 16 países. La lista de integrantes del grupo de consenso, autores de est e trabajo, se en- cuentra al final del manuscrito, junto con los países representados . Los métodos del consenso fueron los si- guientes: 1. Elaborar consensuadament e una guía y recomenda- ciones sobre todos los temas de relevanci a clínica rela- cionados con el DAP en el recién nacido preté rmino. 2. Durante un período de 4 meses se realizaron los si- guientes pasos: a) Formación de un grupo de neonatólogo s de diver- sos países de la región iberoamericana. b) Asignación de subgrupos y trabajo de colaboración de cada subgrupo. c) Conferencias por parte de los 2 expertos. d) Presentación de las conclusione s del estudi o realiza- do por cada subgrupo. e) Discusión de los integrantes del grupo de consenso clínico de SIBEN. f) Planificación de la amplia difusión del documento final del consenso alcanzado por un método activo, de colaboració n y de participación. Todos los integrantes de este primer consens o clínico SIBEN firmaron, antes de participar, un acuerdo de confidencialidad , de derecho s intelectuales , de autoría y de conflicto de intereses , el cual también se utilizará para los próximos grupos de consenso de SIBEN que se planean para el futuro.

10 subgrupos de 3-4 neonatólogos de diferen- tes países. Cada subgrupo trabaj ó durant e 3 meses en las preguntas asignada s y no conocieron las cuestiones remitidas a los demá s subgrupos . Los integrantes de cada uno de ellos trabajaron en colaboración en la búsqueda completa de la bibliografía correspondiente y en su análisis extenso. La problemática local o regional es- pecífica también fue investigad a por cad a subgrupo cuando se consideró necesario. Las respuestas con la bibliografía fueron enviadas en septiembre de 2007, 1 mes antes de la reunión del consenso clínico de SIBEN en Granada.

Trabajo de subgrupos
Los directores del consenso elaboraron un listad o de numerosas preguntas de relevancia clínica y las dividie- ron entre

Reunión del grupo de consenso durante el Congreso de Granada, España (5-10-2007)
Los Dres. Clyman y Van Overmeire dictaron tres conferencias y posterio rment e un representant e de cada subgrupo presentó sus respuesta s y recomendaciones , a las que siguieron períodos de discusión con preguntas, respuestas y diálogos entr e los participante s en búsqueda del consenso. Desde antes de realizar éste, estaba claro que iba a ser posible que en algunos temas el docu- mento final pudiera contener conceptos como: “imposi- ble recomendar a «ciencia cierta», pero a la luz de los conocimiento s actuales la recomendació n del grup o de consenso de SIBEN es...”, o bien que para alguno s temas hubiera un “consenso principal” y una “segund a alterna- tiva del consenso”. Este manuscrito estuvo sujeto a cuatro revisione s rea- lizadas por todos los integrantes del consenso . En el texto se enuncian las preguntas y las respuesta s perti- nentes acordada s por el grupo de consenso. Para com- pletar el manuscrito se realiz a a modo de conclusión una lista abreviada de las recomendacione s consensuadas.

Definición inicial
El tema fundamenta l de este grupo de consenso es el de la comunicació n entre las arterias aorta y pulmonar con un cortocircuito de izquierda a derech a en recién nacidos pretérmino a través del conducto arterial, si bien el shun t puede ser muy escas o o bidireccional . Este consenso no analiza el cortocircuito de derecha a izquierda a través del ductus, ya que no es un DAP. Cuando el duc- tus se mantiene abierto y el cortocircuito es de derecha a izquierda (con hipoflujo pulmonar) , la fisiopatologí a y la clínica son completament e diferentes y el tratamient o clí- nico también lo es. En diferentes regiones de Iberoamérica se utiliz a una terminologí a variable en la que se incluye n expresiones como “persistencia del conducto, d ctu s u arteriosus , con- ducto permeable , ductus (o ducto ) arterioso patente y ductus (o ducto) arterios o permeable”. En este consenso, para “unificar la terminología”, se usará la expresión DAP. No exist e consenso uniforme sobre el período exacto de exposición al DAP para considerarlo como un DAP per- sistentemente prolongad o (DAPPP). Alguno s expertos consideran que DAPPP es el que se mantien e durante más de 14 días y otros lo considera n cuando está presente durante más de 21 días.

RESULTADOS
En este apartado se describen con detalle las pre- guntas formuladas y las respuesta s alcanzada s por con- senso de todos los participante s según la metodología descrita, con el acuerdo de los 2 expertos y líderes de opinión.

Golombek SG et al. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable

1. Recién nacidos de alto riesgo para desarrollar un DAP y un DAP persistentemente prolongado (DAP-PP)
El DAP es una alteración en la adaptació n del recién nacido prematuro al medio extrauterino , el más común de los defectos cardiocirculatorio s en neonatos retérmino. El recién nacido preté rmino , con un peso inferior a 1.500 g, presenta una alta incidencia de DAP2,4-6. Los recién nacidos de más alto riesgo de desarrollar un DAP son los recién nacidos pretérmino con síndrom e de dis- trés respiratorio (SDR)7. La incidenci a global en recién nacidos preté rmino es del 50-70 %8, y es más frecuente cuanto menor es la edad gestacional . Se ha estimado que el DAP ocurre en el 53 % de los recién nacidos de menos de 34 semana s de gesta- ción, y en más de 65 % de recién nacidos de menos de 26 semanas 9-11 . El DAP afecta a aproximadament e el 80 % de los recién nacidos pretérmino de extremado bajo peso (< 1.000 g), a alrededor del 45 % de los niños con un peso al nacer inferior a 1.750 g y sólo a uno de cad a 5.000 re- cién nacidos a término 3,12 . Algunos factores afectan a la incidencia . Por ejemplo , el tratamiento prenatal con esteroides disminuy e la inci- dencia de DAP13. A la inversa, la exposició n prenatal a sulfato de magnesio se asocia con un alto riesgo de DAP en el recién nacido preté rmino 14 , así como también la 15 fototerapia , la diabetes materna, la hemorragia prepar- to y el embarazo múltiple 10. No cabe duda de que numerosos recién nacido s pre- término tienen un DAP no significativo que se cierra de forma espontánea , sin consecuencias . En los recién naci- dos pretérmino sanos, cuando el DAP se cierra espontá- neamente lo hace en un período de tiempo similar al de los recién nacidos a término 16,17 . En los demás recién na- cidos pretérmino existe una amplia variabilida d de la fre- cuencia de cierr e espontáne o y del momento en el que éste se produce , si es que se produce 18. También hay mu- chos recié n nacidos pretérmino enfermos en quienes el DAP sintomático no se cierra, ni siquiera con tratamiento médico. En recién nacidos de menos de 26 semana s sólo en el 36 % el

DAP se cerró espontáneament e y esto ocu- rrió en los más maduros, con mayo r prevalenci a de administración de corticoide s prenatales , retraso del creci- miento intrauterino e hipertensió n materna, y con menos SDR19. El diámetr o ductal precoz predice la persistencia del DAP y la falta de cierre espontáneo 20,21 . Se ha predi- cho la constricción ductal a las 5 h de vida, si el diáme- tro es inferior a 1,6 mm18. Los recién nacidos con riesgo de desarrollar un DAP-PP son todos aquellos que tienen los riesgos mencionados para DAP y además presentan: a) DAP precoz, no tratado; b) DAP preco z tratado médi- camente pero sin respuesta y sin cirugí a o con cirugía tar- día, y c) DAP más tardío, no tratad o o tratado médicamente pero sin respuesta y sin cirugía o con cirugía tardía.

En la tabla 2 se exponen los hallazgos ecocardiográfico s de un DAP hemodinámicament e significativo. La sensibilida d y la especificida d del soplo cardíaco su. la relación flujo pulmonar/flu. si todos los signo s clínicos que se resumen en tabla 1 está n presentes.25. en ge.22-24 ecocardiografía (ECO) . Los signos clínicos no son de gran valo r para diagnostica r un DAP en forma precoz24. DAP: ductus arterioso persistente. Estos datos de. El DAP de gran tamaño y con flujo de izquierda a derecha elevado se .peran el 90 % sólo después de 6 días. 3. per o puede no serlo. Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estad o respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminució n de presión arterial media Soplo sistólico in cre c n o sed Pulsos pedios y/o palmare s saltones Imposibilida d de disminui r oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosi s metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencia l (presió n del pulso) > 25-30 mmH CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas . el diagnóstico clínico de DAP es sencillo .23 .5 y cuando el diámetro es superior a 2. dicha relación es superior a 2 a 1. es sintomático (tabla 1).2. Además. cuya gravedad puede ser clasificada por expertos 26 . Se ha estimad o que cuando el diámetro del DAP es superior a 1. TABLA 1.te a través del DAP22. y en el que se demuestra en el ecocardiogram a Doppler que existe un cortocircuito de izquierda a derecha importan. cuando esto sucede. De ahí el valor de la ecocar. y evolución “natural” del DAP-HS La falta de mejoría respiratoria .sión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) o ventilación mecánica intermitente puede deberse a un DAP-HS visible por 17. Sin embargo.diografía. Diagnóstico de ductus y de ductus hemodinámicamente significativo El concepto de DAP hemodinámicamente significativo (HS) es algo “amplio”.jo sistémico es superior a 1. sin ningún otro signo clínico. el DAP ya ha afectado más o menos seriamente al recién nacido. la presión diferencial o de pulso no es diferent e estadísticamente en los recién nacidos con DAP-HS22. pero el diagnóstico será tardío. Un DAP-HS es aquel que.5 mm.0 mm.muestran que pued e llevarse a cabo el diagnóstico de DAP dependiend o exclusivament e de los signos físicos.neral. en un recién nacido pretérmino que recibe pre. Por supuesto. Efectos agudos y a largo plazo.

además . a la inmadurez propia del recié n nacido o a alguna combinación de los anteriore s32.5 Superior a 2.0 mm: Qp/Qs superio r a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetr o de la aorta descendente superio r a 0. Esto da como resul. al tratamient o utilizado para cerrarlo.0 mm Superior a 1.Golombek SG et al. disminució n del filtrado ventilatori o glomerular Imposibilida d de retirar Insuficienci a renal la CPAP Fracaso de las extubacione s Apnea DBP ROP ECN Hemorragi a intraventricular CPAP: presión positiva continua a las vías aéreas . Las consecuencia s clínicas del DAP-HS se relacionan con el descenso del gasto cardíac o secundario al cortocir. No siempre es fácil precisar con exactitud si la morbili.quierda a derecha. Ecocardiografía en el DAP hemodinámicament e significativo Cortocircuito de izquierd a a derech a por Doppler Gasto ventricula r derech o disminuid o en las primera s 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitu d importante – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrad o holosistólic o en la aort a descendente – Distensión de la aurícul a izquierda – Diámetro ductal superio r a 1.dad asociada con el DAP se debe al cortocircuito de iz. asocia con serias complicacione s (tabla 3) y. La distribución del flujo sistémico está alterada por la disminución en la presión diastólica y la vasoconstricció n arteriolar reactiva por disminución del gasto cardíaco. Sin embargo. perfusión. que contribuye a la aparición de algunas morbilidade s que se asocian con el DAP28-31 (tabla 3). Qp/Qs: relació n flujo pulmona r a flujo sistémico. Morbilidades asociadas con el cortocircuito de izquierda a derecha a través del DAP Impacto respiratori o Impact o hemodinámico Sobrecarga vascula r de aorta pulmona r Volumen sanguíne o a arteria pulmonar Disminució n del flujo sanguíneo sistémico Insuficienci a respiratori a Edema pulmona r Hipoperfusión e isquemia en órganos vitales Insuficienci a cardíac a Hemorragia pulmona r congestiva Dependenci a de apoyo Oliguria . Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 2.crementa el riesgo de presentació n de proceso s infeccio. DAP: ductus arterioso persistente .tado una reducción de la . ECN: enterocoliti s necrosante.5 mm: Qp/Qs superio r a 1.cuito de izquierda a derech a (tablas 2 y 3). la evolució n na- TABLA 3.5-2. DBP: displasi a broncopulmonar . in.5 DAP: ducto arterioso persistente . ROP: retinopatí a de la prematuridad.sos27.

La estancia en el hospital también es más prolongada y los paicentes requieren.38. Basándose en la bibliografía revisada. La presencia de un DAP podría no ocasiona r problemas en algunos prematuros . obliga a plantear su cierre para evitar la mor. En un estudio de cohor. los recién nacidos con DAP-PP estuvieron más días recibiendo asistencia respiratoria mecánica y oxígeno . Cuándo tratar un DAP-HS.pia en el momento del alta 7. muchas vinculada s a alteracione s importantes del neurodesarrollo .51 .ga más de 2 semanas ganan menos peso. días de nutrición parenteral . la repercusió n hemodinámica que el DAP tiene sobr e diferentes órganos. Si un recié n nacido pretérmino está en tratamiento con CPAP. Los niños prematuros en quienes el DAP se prolon. con mayor frecuencia.rios en recié n nacidos con SDR tras el cierre del DAP46-49. o ésta no se le 5. osteopeni a y desnutrición 19. y presentaron una mayor incidenci a de displasia broncopulmonar (DBP) grave.micamente significativo. Evitar que se establezca un DAP-PP La persistenci a del DAP se ha asociado con descom. Asociación de DAP-PP con morbilidades Aun en casos en los que el DAP no result e hemodiná. y las alteracione s cardiovasculare s y del flujo sanguíneo cerebral.lia38.tes.pensació n aguda y prolongació n de la asistencia ventila. enterocolitis necrosant e (ECN).pre debe tratarse para evitar de esta forma la aparición de complicacione s que no sólo incrementa n la morbilidad.les 32.50 .cativa de la funció n pulmonar y de parámetros ventilato. Los casos con repercusió n clínica tratados con inhibidores de la ciclooxigenas a (indometacin a e ibuprofeno) evoluciona n con menore s requerimiento s de oxígeno y ventilación mecánica y.cién nacido . un DAP-HS siem. retinopatí a de la prematuridad (ROP). . mesentérico y renal también revierten tras su cierre 33. Riesgos del DAP-PP. No es fácil definir qué es un recién nacid o pretérmino “sano” con DAP. colestasis .bilida d asociada . más importante cuanto má s prematuro y más enfermo esté el re.34. por tanto. oxigenotera. 4. Sin embargo.39 . con un menor riesgo de DBP e incluso con una menor incidenci a de ROP52. su presencia conlleva un riesgo asociado de infecció n endovascula r y de tromboembo. como ocurre en algunos recién nacidos a término que mantienen el DAP durante va.34 .tural de un DAP-HS sin tomar medidas para cerrarlo o si se demora su cierre es una mayor morbilidad y puede resultar perjudicial 33-37 . sino que tambié n son potencialment e leta. tardan más en alcanzar una nutrición enteral completa y requieren más días de ventilación mecánica 19.toria en múltiples referencia s publicada s desde 197240-45.rios meses. Varios estudios también demuestran una mejoría signifi.

12. Por supuesto. recomienda n que debe intentar lograrse que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida. aunque se realice en otra institución) .término aún más enfermos el DAP no es tratado.ber obtenido el cierre de un DAP-HS. El grup o de consenso no recomiend a la práctica de dar el alta sin ha. Si en éstos o en otros recién nacidos pre.ma (probablement e con necesida d de cirugía antes del alta. indican que en estos re.cién nacidos con estas situacione s clínicas no debe dejar. Además. En definitiva.tribución del cortocircuito ductal. no es un recién nacido “sano”. si el recién naci. la evaluació n detallada con eco-Doppler es imprescindible. o requiere restricción hídrica o de nutrientes. existe el elevado riesgo de que el ductus no se cierre y de que se establezc a un DAP-PP. el ductus . la causa puede ser un DAP. Si el DAP es de un tamaño superior a 1.Golombek SG et al. Todos los integrantes de este consenso.cido con DAP-PP y DBP requiere oxígeno no es posible saber qué parte de la gravedad clínica se debe a la con. el recién naci. Esto es fácil de entender si se tiene en cuenta que las prostaglandinas circulantes se elevan significativament e durante la infección o la sepsis neonatal. como ya se ha comentado .3 a más de 100) 59. ¿Debe ser dado de alta un recién nacido con DBP grave que requiere oxígeno si tiene un DAP-PP/DAP-HS? ¿A quién? ¿Por qué? La persistenci a del DAP-PP puede asociarse con pro. para evitar el DAP-PP. un DAP de más de 3 semana s aumenta los riesgos 5.do está conectado a un respirador y empeora o los pará. Si un recién na. de 6. por el alto riesgo de DAP-PP y por sus potenciale s morbilidade s asociadas. la presencia de baja s concentraciones de cortisol en la primera semana de vida se ha asociado con inflamación pulmonar y DAP en recién nacidos de muy bajo peso al nacer60.mios” (RM) elevada. 7. en el recién nacido pretérmino con sepsis y DAP-HS existe una asociación muy significativa con el desarrollo de DBP con odd s rati o (OR) o “razón de mo. excepto uno . Por otro lado. Esto sugiere que la insuficiencia suprarrena l temprana contribuye a la asociació n de 6.27.ción e inflamación . En esta circunstancia . Por esta razón.comienda frente a un DAP en recién nacidos inmaduros enfermos.do no deb e ser dado de alta hasta resolver este proble.se abierto el ductus. o requiere oxigenoterapia adicional. de 48. Las evidencias de las que se dispone en la actuali.5357 .5 mm y/o existe indicación de que se trata de un DAP-HS. si bien no son definitivas. Infección.metros no pueden ser disminuidos .dad. inflamación y DAP La persistenci a del DAP se ha relacionad o con infec.blemas serios.34. pued e reabrirse o no responder al tratamiento con inhibidores de la ciclooxigenas a58 . Lo mismo se re.3 (intervalo de confianza [IC].36. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable puede retirar.

Estos niños suelen te. En numerosos estudios se ha sugerido calcular el volu. la causalida d en est a asociación no ha sido demostrada .duro para maneja r exceso s o déficit de líquidos 63. fallo re.000 g en tratamiento con ventilación mecánica a causa del SDR. o bien aportar de 60-80 ml/kg/día en los primeros 3 días de vida 66-68 . debido a su riesgo. hasta un 15 % del peso de nacimiento. un estudi o retrospectivo halló una asociación entre el exceso de líquidos y DAP.cesiva de líquido s puede llevar a deshidratación .tudios 66-68 como. el recién nacido se encuentra con un volumen de líquidos expandido en relación con su requerimiento extrauterino y esto es mayor cuant o menor sea la edad gestacional 64. Algunos autores han recomendad o dife.puesta del DAP. en el moment o actual.DAP e inflamación pulmonar con evolució n respiratoria adversa. Por otro lado. Sin embargo. comenzar con un aporte de 50 ml/kg/día el primer día y aumentar gradualment e según el volumen urinario. el descens o de peso y el cálculo de pérdidas insensibles. diuréticos. no puede recomendars e interferir en el equilibrio inflamatorioantiinflamatori o en el período neonatal.mienda individualiza r el aporte hídrico intentando admi.nistrar cada día la cantidad fisiológica requerid a para cada recién nacido . la fototerapia no aumenta . ¿Las infusiones de volumen y el volumen total en ml/kg/día .co para que se produzca un equilibri o negativo de agua y peso en los primeros días de vida .men de líquidos por kilo y por día de acuerdo con unas tablas dependiend o del peso. Por ello.64 .rentes pauta s del aporte hidroelectrolític o en distintos es.mite una mejor función pulmonar. la eda d gestaciona l y el em. Esto result a inadecuad o en muchos recién nacidos y. nutrición y DAP 8A. perder un 3-5 % de peso diario .cesariamente las pérdida s insensibles . se reco. 8.nal .tricto control individua l de su equilibri o hidroelectrolíti. pero una pérdida ex. hiperpotasemi a y muerte 65.pleo de fototerapia. se encontró un asociación entre la presencia de DAP y un mayor aporte diario de líquidos en recién nacidos de menos de 2. Todos estos datos demuestran que la modulación de la respuesta inflamatoria podría tener un papel en el trata. Sin embargo.ner un exceso de pérdida s insensible s y un riñón inma. el uso de esteroides prenatale s y las bajas dosi s posnatale s afectan a la res.drocalórico parenteral y deben permanece r bajo un es. En un estudio realizado hace tres décadas 69 . con mayor eficacia del tratamiento farmacológic o posnatal 60-62 . Al nacer. Equilibrio hidroelectrolítico. La disminución del exceso de volumen per. además. por ejemplo. con Los recién nacidos pretérmino necesitan del aport e hi.miento del DAP. aumentan la prevalencia de DAP en el recién nacidos de muy bajo peso? ne. Poco después 70 .

de tal modo que se administre la can. el DAP puede ocasiona r oligoanuria .000 g71 compara el aporte de lí.Golombek SG et al. iniciar los líquidos de “manteni.cho muy infrecuente en los primeros de días de vida en estos recién nacidos.dividuale s de pérdidas insensible s y en la determinación del sodi o sérico.cativamente el peso con respecto al del nacimiento y con ello desciend e el riesgo de DAP. ajustando el aporte de líquidos según la evi. En resumen. así como una es. la recomendació n más prudente en la actualida d es evitar infusiones en “bolo” de solución fisiológica .ciencia cardíaca congestiva y de ECN fue mayor en el grupo de “alto” volumen. y sólo cuando exista una clara evidenci a de hipovolemia . Con esta práctica se esperarí a una reducció n en la mortalidad y en los casos de DAP.dual y frecuente). he. Volumen de líquidos (ml/kg/día) cuando existe DAP en los primeros días o semanas de vida No existen estudios que refieran el tratamient o hídrico en casos con DAPHS. de insufi. Desde hace ya muchos años se recomiend a disminuir el volumen unos 20 ml/kg/día. El aporte de líquidos necesario en cada niño debe ser individual . ECN y muerte. el grupo de consens o re. 0.26-0-63). Esto implica que durante las primeras horas se puede comenzar con 60-75 ml/kg/día y que las infusiones de volumen (“agu a y sal”) deben ser usadas muy excepcionalmente .73 fueron que la estrategia de res. basándos e en cálculos in.quidos “alto” frente al “bajo”. DBP. El menor riesgo relativo de presenta r un DAP fue de 0.timación segú n cálculos de las pérdidas insensible s de agua cada 8. se encontró una tendencia haci a la disminución de DBP.miento” con un volumen de 60-80 ml/kg/día y realizar una evaluació n individua l y frecuente del volumen uri. ECN y hemorragi a intraventricula r (HIV). 12 y 24 h (según el grado de inmadurez y la enfe rmedad) para individualizar el aporte. del peso y del sodio plasmático. Un estudio aleatorizado realizado en 1980 en 170 recién nacidos con pesos al nacer comprendidos entre 501 y 2. Los principale s resultados de un metaanálisi s de la colaboración Cochrane 72. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable mayor riesgo de DBP.comienda la cuidados a restricción hídrica en prematuros basándos e en un estricto balance hídric o (relacionando entradas y salidas de líquidos. El objetivo es lograr un equilibrio hídrico negativo con un descenso del peso del 2-3 % por día (un 1215 % en los primeros 5-7 días).40 (IC. el objetivo de balance hídrico negativo en estos recién nacidos es más beneficioso que lo comunicado en los estudios generales referidos en el apartado 8A anterio r.nario. la modificación del peso y calculand o las pérdida s insensible s en forma indivi. Por todos los datos anteriores. no . El riesg o de DAP.tringir el aporte hídrico en prematuro s disminuy e signifi.tidad fisiológic a requerid a y no más. la indometacina también pued e hacerlo .dencia médica y las necesidade s basale s individuales. Además. 8B. Muy probablemente . Como hemos visto.

con la finalidad de evita r los efectos adversos de este fármaco sobre el riñón72. Además de que la furosemida aumenta la prevalencia de la permeabilidad del conducto y pued e inhibir el efec.turos tratados con indometacina 75 .da. y menos furosemi. Por tanto. Uso de diuréticos para tratar el DAP. no se ha realizado ningún estudio que demuestre un beneficio importante ni beneficio alguno a largo plazo. por tanto. su utilización induce riesgos metabólicos.lógicament e el cierre del DAP. Nutrición por vía enteral Diferentes cuestiones se plantearon al aborda r este tema. cuál es el volumen más adecuado . Sin embargo. aunqu e alguno s auto.73. sobre la base de la bibliografía de la que se dispone y en la opinión de este consenso. renales y de hipoacusia 76 . debido a su acción inhibidora de las prostaglan. pero también con uno de 70 ml/kg/día si no existen pérdidas insensible s y el volumen urinario es de 24 ml/kg/día (1 ml/kg/h). Esto es de suma importancia para disminuir posible s complicaciones por edema y exceso de agua corporal. a esta edad gestaciona l y posnatal.tricto (entre ganancia s y pérdida s urinarias. o si se le debe alimentar mientras se est á tratando farmaco.man parte del tratamiento de DAP.to de la indometacin a para cerrarlo. disminuyend o el aporte hídrico para evitar a toda costa el exces o hídrico y el aumento de peso. si debe alimentarse al neonato cuando hay DAP y DAP-HS. Otros autore s han recomendado el uso de furosemida posterior a cada dosis de indometacina. por ejemplo. la respuesta del conducto al trata. ¿La furosemida aumenta su prevalencia? El uso de furosemida podría incrementar la prevalencia de DAP. Entre ellas.71 . electrolíticos.75. El grupo SIBEN de consenso consideró relevante s los siguiente s puntos: 1.semida incrementa la producción de prostaglandinas en el riñón y.cos de edema pulmonar. Por tanto. en el recién nacido con DAP confirmado debe mantenerse un equilibrio es.sólo por el propio DAP sino también cuando se está usando indometacin a16. 9.dinas 72-75 . y pérdidas insensibles) . En una re. El exceso hídric o pued e ser ocasionad o con un volumen de 130 ml/kg/día.visión sistemática se ha indicado que no existe suficiente evidencia que justifique el uso de furosemida en prema. Los estudios que evalúan los efectos de la alimenta.ción en recién nacidos con ductus arterioso y/o con tra- . Resulta importante señalar que los diuréticos no for. 8C. no puede recomendarse usar diuréticos.res sugieren su administració n si existe n datos radiológi.mient o farmacológico para su cierre con inhibidores de la prostaglandina (indometacin a e ibuprofeno ) podrí a minimizarse según los estudios aleatorizados. la furo. hídricos. Además.

Aun cuando exista evidencia de que el ibuprofeno. sin avanzar volúmenes. Por otro lado. Con esta incertidumbre . intentando realizar un enfoque de riesgo s y beneficios potenciales: 1.81-85. no alteraría el flujo vascular mesentérico . por lo que representa un riesgo de complicacione s gastrointestinales . Estimulación enteral trófica (con lech e materna). son necesario s estudios que evalúen más adecuadament e estos efecto s y complicaciones . El ibuprofeno .finitivamente hay un DAP-HS la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se re- .sis86-88. Se recomienda comenzar con estimulació n entera l trófica precozmente después del nacimiento (antes de 24-48 h). Existen evidencia s de cambios citológico s en las células gastrointestinale s con apoptosis que llevarían a ECN en prematuros con DAP-HS. Si se diagnostica un DAP de tamaño pequeño. de su tamaño y de su repercusió n hemodinámica.nes con cautela (10-15 ml/kg/día). no tiene estos efectos28.Golombek SG et al.drían realizar las siguiente s recomendacione s en la ac. En los casos en los que existen dudas o cuand o de. Para decidir cómo continuar con el avance de la nutrición enteral. podría continuarse con estimulació n enteral trófica o aumentar los volúme. y sin evidenci a sólida en la bi. Si bien no se han demos. a diferencia de la indometacina . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable tamiento médico para el DAP no comunica n suficientes evidencia s para obtener conclusione s adecuadas. no se puede saber si los recién nacidos incluidos en los estudios estaban siendo alimentados o no por vía oral. que no presenta repercusión hemodinámica ni cortocircuitos significativos mediante eco-Dopple r.78.an en el diagnóstico precoz del DAP. 2. Sería entonces más prudente no introducir nu. Ningún estudio aleatorio que ha investigad o el uso y las respuesta s a indometacin a o a ibuprofen o detall a un protocolo de alimentació n o de no alimentació n y.trientes en el intestino. el grupo de consenso considera qu e se po. la comparació n del tratamiento farmacológico con indometacin a e ibuprofeno no demostró diferencia s en cuanto a la incidenci a de complicaciones gastrointestinales de dichos fármacos77-80. se han descrito ventajas de inicia r precozment e la estimulació n enteral trófica y no parec e convenient e mantener al recién nacido sin estimulación trófica por mucho tiempo. hasta que se resuelva el problema. El tratamiento farmacológico del DAP con indometacin a disminuy e el flujo mesentérico . sin embargo. 2. 3.trado diferencia s en las complicacione s gastrointestinales como la ECN7.tualidad para el recién nacido de extrem o bajo peso. 3. nuestra s recomendacione s se basarí. por tanto.bliografía. administrando 10-15 ml/kg/día como máximo cada 4-6 h. sobr e todo en presencia de sep. no sólo la ECN.

y puede ocasionar acidosis metabólica o mixta con la consiguient e lesión celular y tambié n reducción de la producción de surfactante44.de inferir que los requerimiento s calóricos estarían eleva.miento y vigilando de forma estricta la capacidad de to.cia cardíaca .93-97. Por est a razón.nosa la recomendació n es no alimentar por vía enteral durante 48-72 h hasta que se resuelva el problema. El tratamiento con cierre del DAPHS mejora la insuficien. elevad o cuando existe DAP-HS. la reducción de la mortalidad. que da como resultado una disminu.ner en cuenta la repercusió n por la insuficienci a cardíaca congestiv a secundari a al cortocircuito izquierda a dere.lerancia 92 .nient e continuar o interrumpir la estimulació n enteral tró. 10. Si el niño estaba siend o alimentad o previamente . El ibuprofeno podría tener ventajas por su menor efecto negativo sobre el flujo mesentérico . 6. Esto se debe al empeoramient o de la fun. Crecimiento y perímetro cefálico con exposición prolongada al DAP-HS No existe en la actualida d una respuesta definitiva .ción de la distensibilida d pulmonar. Al esta r elevado el catabolismo y el consumo de oxígen o con DAPHS. comenzand o a las 24-48 h de terminado el trata.80. 4.cha.ción pulmonar por aumento de la permeabilidad pulmo. Parece prudente interrumpirla si además de DAP-HS hay sepsis y si existe un grad o importante de desnutrición intrauterina. 7. es recomendable suspende r la alimentació n al menos 4 h antes del inicio de la terapia (la duda continúa sobre si es conve.suelva el problema. Además. 11. Consumo de oxígeno y DAP-HS El consumo de oxígeno es.79. per o aún no existen evidencia s definitivas sobre las ventajas clínicas en el tracto gastrointestina l si se compara con el uso de 89-91 indometacina . Una vez que se ha estabilizad o y/o cerrado el DAP.nar y al consiguient e edem a pulmonar y aumento de la presión hidrostática. el tiempo de ventilació n mecánica . y mejora el . El aument o debe ser gradual y con cautela (< 20 ml/kg/día).dos y/o que reulta difíci l satisfacer adecuadament e las necesidades nutricionales. podría realimentars e al niño con leche materna de preferencia. se pue.tes del DAP-HS. 5.co77. si el niño es tratado con indometacin a intrave. en general . El volumen total a aportar será el que requier a el niño para compensar sus pérdidas según estrict o balance hídrico. recomendaríamo s no alimentar.fica). Debido a las alteracione s en el flujo mesentéri. hay que te. ya que los riesgos parecen ser más dependien. el consumo de oxígeno . Esto resulta en un mayor consumo metabólico y de oxígeno. La duda persiste si es conveniente continuar o interrumpir la estimulació n enteral trófica.

Como se ha mencionado 30. El aporte pro. Aportes intravenosos.les ni parenterale s y debe cerrarse el DAP para aportar una adecuad a nutrición enteral que no repercuta en el de. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable crecimiento y el neurodesarroll o del prematur o21.34 .renteral.ses diferentes 34. especialment e cuando coexiste con sepsis . la osteopeni a es ocho veces más fre. 12. el intervalo de tiempo entre el comienzo de la alimentación y el establecimiento de “alimentación completa” fue mayor en los recié n nacidos con sepsis y en los recién nacidos con DAP30.teico y calórico se realiza entonce s mediante nutrición pa.sarrollo del recién nacido lo antes posible. En un estudio de recién nacidos de menos de 28 semanas de gestación . y con mal estado nutricional. El grupo de consenso de forma uniforme recomiend a que cuando existan limitaciones par a nutrir por la presencia de un DAP-HS persistente . Con este último. alimentación parenteral y DAP-HS El DAP-HS se asocia con un aumento del consum o me. lo que pue. es un factor de riesgo para la intoleranci a alimentaria . Si esto se hace en forma prolongad a lle. La exposició n prologa.fusión venosa y de nutrición parenteral cuanto más perdura el DAP. debido al ries.34.cuente y la hiperbilirrubinemia directa 10 veces más frecuente en los recién nacidos con DAP-PP. con alteracione s del crecimiento ponderal y del pe. que aún no han sido bien estudiados . no deb e abusarse de los volúmene s entera. se observ a una diferencia significativa en estas variables de importancia clínica. 13. . entre otras cosas.39 . en los resultados mencionados 7. en la práctic a clínica en general se restringen los volúme. Alteraciones metabólicasnutricionales y exposición prolongada al DAP-HS Este tema no ha sido estudiado con detalle en ningún estudio aleatorizad o de los que se dispone pero .19. En un estudio reciente realizado en dos centros de dos paí. Además de la mal nutrición y del inadecuad o crecimiento del perímetro cefálico.38. los resultados demuestran que el DAP-HS de más de 3 semanas de duración se asocia . hay más días de in.nes alimentarios .Golombek SG et al. que puede asociarse con efectos adverso s potenciale s a largo plazo. que puede afectar el crecimiento del recién nacido.tabólico y con el riesgo de ECN.go aumentad o de insuficienci a cardíaca .de ocasiona r consecuencia s negativas a largo plazo.da lleva a los médicos a no alimentar por vía enteral o a aumentar muy lentamente los volúmenes.rímetro cefálico. ECN y riesgo de muerte cuatr o veces mayor en prematuros con DAP-HS.va a un insuficiente aporte calórico y a défici t nutricional.98-101 . El volumen de nutrición enteral de al menos 150 ml/kg/día es alcanzado más tardíamente en recién nacidos afectados con exposición prolongada-persistente al DAP-HS El DAP. 14.

yoría de los estudios fue evaluar la tasa de cierr e ductal tras el tratamiento farmacológico recibido con indome.tacina frente a ibuprofeno .cientes78. según la edad gestacional . En este apartado vamos a analizar la efectividad de ambos fármacos para lograr el cierre del DAP y algunas de sus repercusiones basán.ria y el tamaño del recié n nacido 102 . incluyendo costes y disponibilidad local o regional. cuál es la significación hemodinámic a y sus consecuencia s potenciales . debemos sa. Es decir.99-101 que valoraron principalment e los efectos hemodinámi. Fracaso del cierre del DAP después de administ rar ibuprofeno o indometacina . El fracaso del cierr e depend e de va.85. 15A.104 . la necesida d de li. mientra s que con tratamiento tardío el éxito se encuentr a comprendido entre un 50 y un 66 %. En todos los casos. El objetivo principal de la ma. ¿Qué fármaco debe usarse? ¿Es preferible la indometacin a o el ibuprofeno? La “preferencia” debería establecers e tras evalua r to.99-101.nas y del 10 % con 29 semanas o más.mos dos metaanálisis. Cuando se inicia el tratamiento a los 3.cos de las dos intervencione s y secundariament e infor. Algunos grupos están evaluand o los efectos sobre la hemodinámic a cere.lizada. Otros efectos valorados de forma secundari a fueron la mortalidad.maron sobre el cierre del DAP. excepto en 4 estudios 28. con tratamiento precoz se puede lograr el cierre del DAP a los 9 días de vida hasta en un 90 % de los casos.bral y planeand o estudios clínico s para evaluar las ventajas gastrointestinale s y/o renales . el diagnóstico de DAP se realizó mediante ecocardiografía .82. Los 11 ensayo s realizado s entre 1995 y 2005 y utilizados en los metaanálisis se exponen en las citas bi.28.84.cos aleatorizado s con un total de 566 pacientes 37 y otro incluyó 11 estudios clínicos aleatorizados (los nueve an. la tasa de reapertura tras el tratamien. las complicacione s y la evolución clíni.rios factores. Las tasas de cierre del DAP se comunicaron después de una o tres dosis de ibuprofeno o indometacin a y los principale s resultados se exponen a continuación 78. el fracaso puede ser de alrededor del 30 % con una eda d gestaciona l inferior a las 28 sema.5 días el éxito es much o mayor .81.1 ± 0.gadura quirú rgica .dos los aspectos estudiados en el consenso . entre ellos la eda d posnatal del inicio del tratamiento médico.bliográficas 7.to farmacológico . Según la enfermedad subyacent e y la edad gestacional .teriores más dos trabajo s más). y los riesgos de desarrollar un DAP-PP. Tratamiento médico-farmacológic o del DAP La decisión clínica de tratar el DAP debe ser individua. Como base de referencia para esta comparació n utiliza.dono s en bibliografía publicad a hasta el momento (tabla 4). con un total de 648 pa. Uno incluyó nueve estudios clíni.15.ber “quién” es el recié n nacido. En términos generales . la condición respirato.103.ca.

22) No No No No No No No No Sí (NNT: 8) No No No No No No 1-2 412 2- 563 285 386 473 386 334 103 238 325 238 238 492 10 11 0-2 22 − 23 1217 1735 65 *Para las fuentes de datos. el peso al nacer y la edad posnatal Como se ha descrito anterio rmente . Por otro lado. 78. 99. véase el texto.10-0. NNT: número necesari o de paciente s a tratar. lo que se expondrá posterio rmente . 31. el éxito de una segunda serie o ci. 138). Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable TABLA 4.67-1. la mayoría de los estu.Golombek SG et al.23 (0.30 días (−4.99-101.31) 1.31) 1. 91. 102-104.67-1. IC: intervalo de confianza . La tasa de fracaso y/o de reapertura oscil a alrededor del 25-30 % y es mayor con una eda d gestaciona l inferior a 28 semanas y con un peso al nacer inferior a los 1.06 (0.10) DMP 1.52 días (−9.tivas en el fracaso del cierre del DAP si se usan indometacina o ibuprofeno . 81. DBP: displasi a broncopulmonar .85.103.69) 1.17 (0.28 (0. la única diferencia encontrada es que el ibuprofeno produce oliguria mu.28. Así.14 a −11. 82.15 (0.57) 1.87 a −2.81.68) 1. Los resultados secundarios comparando indometacina frente a ibuprofeno se resumen en la tabla 4.60 (0.90 (0. del (n = 648) La tasa de cirugía varió entre el 2 y el 12 % en este metaanálisis.77-2.26).83) 0.51) 0.84.104 .85.84.82.82.53-2.50 a −3.31 a −1.77) 0. Comparación entre ibuprofeno e indometacina* Resultado Número Porcentaj e de Dife rencias indometacin ibup rofen a o Porcentaj e de (IC 95 %) RR de ibup rofen o Mortalidad en el hospital Mortalidad neonatal Reapertura del DAP Necesidad de cierre quirú rgico HIV todas y grados III-IV Leucomalaci a periventricular Enterocolitis necrosante Días para alimentació n completa Oliguria Retinopatía de la prematuridad DBP (28 días y 36 semanas) Duración de la asistenci a ventilatoria Días con oxígen o suplementario hospitalización Duración de la Fracaso del cierre con 3 dosis 325 148 84 2-7 1-2 211 1-7 6 1-2 21 − 13 1422 2331 73 211 0.44–1. cuando el fracaso puede ser de hasta el 66 %7. Eficacia de ibuprofeno/indometacin a de acuerdo con la edad gestacional.28.99-101. y en 12 ensayo s clínicos (referencia s bibliográfica s 7. IC 95 %. Todos los estudios metaanálisis 7. En resumen. DAP: ductus arterioso persistente . 287).72) DMP 3.103.32) 1.000 g.47) 0.53-2.81. tampoco hubo diferencia s en el metaanálisi s (RR típico 0.14 (−1. la indometacin a disminuy e la HIV.104 comunicaro n este resultado.10 (0.ción con el uso profiláctico. cuant o menores son el peso al nacer y la edad gestaciona l más elevada es la incidenci a de DAP105-108. Esta tabla se basa en un artículo reciente78 y en la extensa bibliografía 7.17 (0. 15B. DMP: ??. Ningún estudio individua l encontró diferencia s estadísticament e significa. que cuando se comienza entre 7 y 14 días o más tarde. 84.19 .70) 1.27-1. HIV: hemorragi a intraventricular .41-3.43) DM − 3.86 (0. Este hallazgo no se ha documentad o con el ibuprofeno.51-2.14 días (−5.72 (0.74-1. 0. Basado en cuatro metaánalisi s (referencia s bibliográfica s 37.39-1. RR: riesgo relativo. En rela.dios aleatorizados prospectivos sobre los inhibidores de .cho meno s frecuentement e que la indometacina .96.clo es de sólo el 30-40 %. 100.

manas.dos. Los datos demuestran que si el tratamiento se inici a precozment e en la vida posnatal (días 2 y 4 de vida) . con una mayor incidenci a de fracaso a menor eda d gestacional 109 .nasa disminuy e de forma importante.tica y en las concentracione s séricas máximas del ibupro. cuando la eda d posconcepcional/gestaciona l es de más de 33-34 se.feno apoyan que es más beneficioso iniciar el tratamiento entre los 2 y los 5 días de vida111.lógico7. A la vez. Si está presente se recomiend a tratarlo entre los 2 y los 5 días de vida. ya que la capacidad del ductus arterioso de responder a la prostaglandina E2 (PGE2) disminuy e a medida que aumentan la edad gestacional y la edad posnatal. es mayor la efectividad para lograr el cierr e ductal y para prevenir la insuficienci a cardíaca y el deterioro clínico110. El estudio no es concluyente y no podemos hace r recomendacione s al respecto. En general . La variabilidad en la farmacociné. ya que esto aumenta las posibili- . cuanto más inmaduro es el recién nacido más difícil es lograr el cierre ductal con tratamiento farmaco. Se ha realizado un estudio112 con el objetivo de establece r la eficacia de la indometacina en cursos cortos o prolongados en las distintas edades gestacionales . la efectividad de los inhibidores de la ciclooxige. Se ha comunicado hast a un 80 % de efectividad entre 27 y 29 semanas.la ciclooxigenasa para el tratamiento de DAP incluyen a recién nacidos de menos de 33 semanas de gestación. La recomendació n de este grupo de consenso de forma uniforme es usar uno de los dos fármaco s estudiados y aprobados y no demorar el inicio del tratamiento de un DAP-HS. ya que no se dispon e de la mayoría de los datos requeri.

la concentració n fi. dopamina y gentamicina .nal es de 1 mg/2 ml (0.nente debe ser descartado . En Canadá no está disponible . Requiere dilucione s en solució n fisiológica para alcanzar concentracione s de 10 mg/ml.Golombek SG et al. Indometacin a Ibuprofeno de indometacina. Preparados de indometacina e ibuprofeno y otros inhibidores de la ciclo oxigenasa En Iberoamérica es fundamenta l conocer el coste y la disponibilida d de la indometacin a y del ibuprofeno .2 0. 16. Si se utiliza 1 ml de di. La preparación diluida debe ser administrad a inmediatament e y el rema. la concentració n es de 1 mg/ml (0. durante por lo menos 90 min.cializa como Supragesic ® (Laboratorios Beta) intravenoso. insulina . Si se utilizan 2 ml para diluir. La mayorí a de expertos está de acuer. cloruro potásico y bicar. El ibuprofeno desplaza la unión de la bilirrubina con la albúmina.longar la vida media de digoxina . Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable dades de éxito y disminuy e la posibilida d de requeri r ci.05 mg en 0. 1 mg en 0.tible con furosemida . un estudio124 refirió que la concentración de iondometacin a alcanzad a tras dos dilucione s estándar del producto argentino no se correlacionab a con la dosis real indicada . En relación con recién nacidos de mayor eda d ges.longar la vida media de la amikacina. Es compa. amikacin a y gentamici- preté rmino a TABLA 5.sos según el cuadro clínico y las posibilidade s quirú rgicas locales.sión y el bolo producen disminució n del flujo sanguíneo cerebral (FSC).rugía.rio recomiend a su administració n en 30 min113.2 . En Argentina. En El Salvador se dispone sólo de cápsula s Indocid de Merck de 50 mg. Dos miembros discrepan. uno sostiene que 30 min es un tiempo suficiente y otro que la indometacin a debe ser administrad a en 1 h. La forma L-lisina puede pro. La dosis se expone en la tabla 6. Con trometanol se han descrito alguno s casos de hipertensión pulmonar asociad a130 . Se han comunicado tres casos de hipertensión pulmo. la marca comercializad a es Neoprofe n® (concentració n de 10 mg/ml y se presenta en frasco ampolla de 2 ml). y en un recién nacido (mg/kg) de vida 48 h de vida 7 días de vida 48 h Primera dosis 0. si bien la posibilidad de respuesta es muy baja. En EE. Preparación de la indometacina . Los estudios publicado s de efectividad y farmacocinétic a de INDO oral están realiza.luyente (solución estéril de cloruro sódico al 0.nar grave tras la administració n profiláctica de ibuprofeno (en las primeras 6 h de vida) con la fórmul a preparada con trometanol 130 . los problemas potenciale s de la vía oral y los riesgos de usar preparados “similares” o no aprobados o no estudiados. Existe acuerdo del consenso en que no debe infundirse indometacina en bolo.do en recomendar un tiempo de administración mínimo de 30 min y hasta de 1 h.UU. dobutamina . gluconato cálcico. Esto demostró los riesgos de adaptar formas farmacéutica s de adultos para el uso neonatal.1 ml).dos en países donde la disponibilida d de la forma EV no existe o es inconstante 125-129 . por vía oral.bla 4). La indometacin a puede pro. Si bien el laborato. el fármaco se comer. asociado a dextropropoxifeno .bonato de sodio 123 . Dosis de indometacina intravenosa* Dosis Menos de de Más de Más El ibuprofeno administrado por vía intravenos a (no oral) tiene una efectividad igual en el cierre del DAP (ta. y Bélgica. Las dosis del fármaco se exponen en la tabla 5. En Brasil se importa Indocid® de EE.9 % o agua destilada) . esta infu. En Europa es Pedea ® (concentración de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml). cada centro deb e individualiza r en esos ca.UU. Indometacina Dosis y velocidad de infusión na114-122 y es incompatibl e con aminoácidos . En Argentina.tacional (> 3233 semanas ) o posnatal (> 14-21 días) el grupo considera que.1 ml).

2 0. cada 24 h. Ibuprofeno oral. Ocho estudios (cinco no aleatorizados) 126128.25 0.124.cia similar a la de la indometacina 33.sentación oral de este fármaco. No se usa en este país el ibuprofeno oral para el tratamiento del DAP. sólo exist e la pre.135 coinciden en la efectividad similar del ibu. constituye n un curs o complet o de ibuprofeno (referencia s en el texto). los estudio s carecen de rigor.1 0.250 g con ibuprofen o oral. ibuprofe. cada 12 h. Un informe 136 comunica la perforación intestinal en dos recién nacido s pretérmino de menos de 30 semanas y 1.20 Segunda dosis Tercera dosis 0. En El Salvador. constituye n un curs o complet o de indometacina (referencia s en el texto).2 0.0.134. . En Brasil no se comercializ a el *Tres dosis en total. Estudios de pequeñ o ta.maño han sugerido que el ibuprofeno oral tiene una efica. debido al escaso número de paciente s estudiados .130-134 . con concentracione s que varían entre 20 y 200 mg/ml. Dosis de ibuprofeno intravenoso* Ibup rofeno Primera dosis (mg/kg) Segunda dosis (mg/kg) Tercera dosis (mg/kg) 10 5 5 *Tres dosis en total. Sin embargo.1 0. TABLA 6. pero existen más de 20 presentaciones de ibuprofeno oral.no parenteral. Podría parecer que la forma con lisina sería más segura.profeno oral y el intravenoso .25 quien se le administró la fórmula con Llisina131 .

mejor preparad o y con menor posibilida d de error en su pre.99.5 mg/dl son contraindicaciones.ción para la administració n de estos fármacos. Quizá.25mg/kg 101 . Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable Contraindicacione s para el uso de indometacina o ibuprofeno La presencia de insuficienci a renal. no se ha demostrado empeore n la gravedad de una HIV preexistente . 17.Golombek SG et al.20. El sulindaco oral139 parece ser eficaz en el cierr e del DAP con menos efectos renales (número de pacientes 16. aunqu e existe n estudios con intervalos cada 24 h28.91. este consenso no puede recomendar el uso de sulindaco ni de naproxeno.senso tampoco pued e recomendar fármacos conocidos. Requiere ser metabolizad o en el hígado. ya que esto s fármacos inhiben la función pla. la mayoría de los mé. Finalmente. pero con sales y excipiente s no estudiados . El uso oral de ibuprofeno no puede ser recomendad o en est e momento por este grupo de consenso SIBEN (salv o con una abstención) . Sin embar.do de sólo uno de los miembros del consenso. si la repercusió n renal del DAP ha sido significati. puede optarse por transfundi r plaqueta s al administrar el tratamiento. donde es transformado en el metabolito sulfito activo. No se conoce su utilidad en recién nacidos.dicos no utiliza estos medicamentos 88.paración. Este con.tudiados y aprobados específicament e para el tratamiento del DAP en recién nacidos pretérmino. debe n administrars e los fármacos y preparado s por la vía intravenosa que hayan sido bien es. En casos de ECN.va el ibuprofeno puede ser una elección de menor riesgo. La evi.1 mg/kg100 y un estudio con dosis de 0. no se re. Tratamiento: edad de inicio y repetición de ciclos terapéuticos Las dosis e intervalos más referidos para la indometaci.na se exponen en la tabla 5. ya que la evidenci a es escasa o nula. Con el desacuer.750 g). es decir. todos con peso > 1. oligoanuri a grav e y creatinina superior a 2.137.maco s estudiados pueden ocasionar más efectos adversos qu e beneficios .89.denci a de hemorragi a activa es también una contraindica.quetaria .000 es otra contraindicación. Un solo estudio con una dosis de 0.comienda el uso de indometacin a por vía oral.tensión pulmonar grav e en los recién nacidos tratados.138 . Según la situación clínica. Recomendacione s del consenso La recomendació n es que en cada región de cad a país los médicos conozcan con detalle el fármac o que debe utilizarse por vía intravenosa . La plaquetopeni a inferior a 25.go. Otro antiinflamatorio no esteroideo es el naproxeno. y usen el más efectivo. en uniformidad. Otros fármacos similares excipiente s agregado s a fár. Se han comunicado tres casos sobre el uso prenatal de naproxeno 140-14 2 y cierr e del ductus precoz con hiper. Los fármacos no estudiado s o las sales y .

104 . el análisis de los autores de estos trabajos reveló que la in. aparentement e la indometaci. Sin embargo. al igual que la ne. SDR y asfixia perinatal) e iniciar tratamiento si el diámetro Tratamiento precoz.gativos en el flujo orgánico sanguíneo 143. ¿Cuán do tratar? terapéutic o completo: profiláctica. . Una revisión de la colaboració n Cochrane138 sobre 19 es.na durante menos de 24 h demuestra que la incidenci a de DAP se reduc e muy significativamente .nistra la segunda dosis145.sis145.dometacin a profiláctica incrementa la necesida d de admi.15) el riesgo de desarrollar DBP 153. dirigido al tratamiento presintomático .res de riesg o (como ausencia de corticoides prenatales.ministración de menos dosis de indometacin a que las mencionada s en la tabla 5. Las dosis del ibuprofeno se exponen la tabla 6100. Se ha usado vigilancia ecocar.puesta individua l evidenciad a por ecocardiograma 148 .872 recié n nacidos tratados con indometaci.rar los 30-60 min parece limitar algunos de los efectos ne. 1. por lo menos. puede ser posible administrar tratamientos má s cortos o de menos dosis.to. pero no DBP.147. Si se dispone de una amplia vigilancia ecocar. pero puede medirse durante 2 h despué s de la primera do. Pese a que el DAP se encuentra implicado en la pato. además de reducir en un 35 % la presencia de hemorragi a pulmonar grave.154 .na profiláctica podría incrementar en 1. y disminuye los volúmene s urinarios en los primeros 4 días de vida. El inmediato efecto constrictor de la indometacin a es variable. Evans sugier e realizar un ecocardiograma (ECO) en las primeras 6 h de vida a todo recién nacido de menos de 28 semanas y de 28-30 semanas con facto.diográfica para limitar la duración del tratamiento con indometacin a sin efectos adversos en las tasas de cierre146.geni a y se asocia con DBP. lo que dificulta la pérdida de pes o esperad a al finalizar la primera semana de vida 153. esto requiere de nuevas tecnología s y disponi.144 .154 . Además . el séptimo día de edad posnatal.Cada dosis debe administrars e en infusión lenta . Supe. siempre usando las tres dosis de un curso Este punto se refiere al tratamiento iniciado cuando el DAP “comienza” a ser sintomático o es aún clínicament e asintomático .052. Indometacin a Se trata de un tema sin resolver y faltan datos que de forma clara nos conduzcan a emitir una recomendación universal . En general hay cuatr o aproximaciones .nistrar oxígeno adicional a partir del tercer día hasta.diográfica . este grupo de consenso no puede recomendar la ad. dependiend o de la res. Por tan. lo que no es fácil de lograr. El ductus está a menudo cerrado cuando se admi. La administració n profiláctica de indometacin a (< 6-24 h de vida) es útil para disminuir la HIV149-152 y reduce la incidenci a de DAP.5 veces (IC.tudios con 2.cesidad de su tratamiento quirú rgico.bilidad de expertos.

Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable del DAP es mayor de 2. ¿En quién puede recomendars e o utilizarse un curso “prolongado”? ¿Cuáles son las dosis para el denominado “curso prolongado”? ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? éxito tera. no se han detectado diferencias entre los cursos cortos habituale s y los prolongados.Golombek SG et al.derar el uso profiláctico en un grupo limitado de pacientes con alta incidenci a de DAP y DAPPP (no se trata aquí so. Una aproximación adecuad a podría ser repetir un segund o ciclo de tres dosis de indometacin a o ibuprofeno en el caso de fracaso de un primer cicl o (no se produce el cierre del DAP) o en el de “reapertura” del ductus unos días después de habers e documentad o su cierre. menos cirugía. Quizás en unidade s que no tengan acceso a la cirugía y que no puedan trasladar a los niños que la requieran .péutico.0 mm. pero es utilizado como un “último recurso” antes de la cirugía en algunos pocos caso s en algunos centros en niños sin contraindicaciones. Sólo debe administrarse un segundo ciclo terapéutico si el ductus sigue abierto. Varios estudios155 demuestran que hay más persistenci a del DAP (56-60 %) cuanto más tardío es el inicio del tratamiento médico. en relación con la eficacia (cierre del ductus.terioro clínico 110 . sin espera r una sintomatologí a florida. y se previenen la insuficiencia cardíaca y el de. Si hay contraindicacione s clínica s para un segundo ciclo y el DAP sigue abierto y sintomático . Tratamiento tardío. Como se menciona en este artículo. menos DAP-PP y la inexistenci a de diferencia s en DBP y ECN102. lo que se expondrá posterio rmente). ya que esto podría exponer a muchos recién nacidos a fármacos no necesarios . da como resultad o meno s DAP.muestran que buscar el DAP por ECO a menos de 3 días de vida o iniciar tratamient o inmediatament e a los pri. se deberá recurrir a la cirugía. Si se inicia entre los días 2 y 5 hay más con alteraciones hemo.dinámicas .meros signos.dad de éxito.coz del DAP y no puede recomendar el uso profiláctico uniforme de inhibidores de la ciclooxigenas a para disminuir el DAP. podría ser convenient e consi. Este grupo de consenso se inclina por el tratamient o pre. Un tercer ciclo de tratamiento no parece adecuad o por la baja probabili. ¿Cuándo administrar otros ciclos si el prime ro fracasa? ¿Cuándo administrar la primera dosis del segund o curso? ¿Se usa o no un tercer curso? En relación con la indometacina. Enfoque terapéutico con signos clínicos claros presentes.bre las potenciale s ventajas de la indometacin a profiláctica para tratar la HIV. los resultados de más de 7 ensayos clínicos de. es sintomático y no existe n contraindicaciones . Lamentablement e no existe información basada en la evidencia para responder a estas preguntas.

Citamos tres estudios de interés: un estudio con una tasa de fraca. según todos los datos comentado s anterio rment e (8-14 %). un estudio en el que el 56 % de los recién nacidos de menos de 28 semanas de eda d gestaciona l no tuvieron respuesta a un segundo ciclo terapéutic o con indometacin a y requi. Las tasas altas son del 43-45 % y hasta del 50 % en recién nacidos remitido s para su tratamiento 12. Sin embargo. y admi. Tasa de “no respuesta al tratamiento médico” La tasa de ausencia de respuesta al tratamient o médico es muy variable en la bibliografía . No existe n datos definitivos en la bibliografía para recomenda r una pauta o un esquema terapéutic o para el uso de indometacin a en for.156 .so de sólo un 1. En el caso del ibuprofeno.fieren tasas de fracas o en el cierre del DAP con tratamien.reapertura o necesida d de nuevo tratamiento o ciru.1 mg/kg cada 24 h du. en muy poco s trabajos.160 .rugí a cuando existan contraindicacione s para el trata- . cercana al 30 %. pude parecer que el curso prolongad o se asocia con una mayor incidenci a de ente.108.88.90.ma “prolongada” 102.102.cionado con el tratamiento “más prolongado” . y tasas de fracaso más frecuentement e comunciadas . y otro estudio en el que la tasa de no respuesta al primer ciclo de indometacin a en recié n nacidos de menos de 1.rocolitis y de alteraciones en la función renal (oliguria e incremento de creatinina) 156 . Por tanto.156 .to médico que varían entre tasas Un porcentaje variable de recién nacidos no responde y se les realiza una intervenció n quirú rgica para cerrar el DAP. este fármaco no debe usarse de una forma diferente a la mencionada anterio rmente.5 % con dosis alta de indometacina 164 . de la dosi s usada . del intervalo y del número de series o ciclo s (uno o dos o más series) 102. del 21 %175. Se debe indicar cirugía tras el fallo o la falta de respuesta del DAP-HS al tratamiento médico.159. hace ya algunos años se comunicó que administrar dosis algo más bajas qu e las habituales utilizadas durante más tiempo (0.nistrando dos series de indometacina .rieron ligadur a quirú rgica 19 . Una preo. de. Cirugía del DAP-HS ¿Cuándo hay que intervenir quirúrgicamente? 18. no existe ningún dato rela.cupación en niños y en recién nacidos es su vía metabó. Por otro lado.59. 19. bajas (10-13 %).158.20. Los datos individuale s de cada trabajo re. También se realizará ci.lica y su potencial para causar lesiones hepáticas graves con concentracione s plasmática s elevadas .112.112.gía)154.157.160174 . Los datos publicado s varían entre un 10 y un 56 %157.pendiendo del fármaco utilizado.35.000 g fue del 30 %.138. La necesidad de la cirugía es variable.rante 5-7 días) podría ser efectivo en recién nacidos que no hubiese n respondid o a un ciclo habitual de indometacina 107. entre el 21 y el 34 %. de la edad posnatal al iniciar el tratamiento.

en comparació n con el grupo de tratamiento médico que no requiere cirugía. En un estudio retrospectivo de 931 recién nacido s de menos de 1.res han considerad o la realizació n de cirugí a en recién nacidos de muy bajo peso al nacer qu e presentan un DAP de gran tamaño.177.500 g.geno y una mayor incidencia de DBP32. hipertensió n pulmonar.rugía sin mayore s demoras en casos de contraindicaciones para el tratamiento médico y cuando han fracasado dos (o hast a tres) series terapéutica s (cursos o ciclos) y el DAP si.20. 156 fueron tratados con indometacina o con ligadura quirúrgica primaria165. con dos integrante s en desacuerdo .tado con ligadura quirúrgica después del tratamiento mé.112.canzar la alimentació n oral total.155. es proceder a la ci.176 mortalidad .164. Además. No es fácil diferenciar si esto sucede a causa de la cirugía o por el tiempo de exposición al DAP-HS o a un DAPPP. La bibliografía demuestra que el grup o tra.170. con cortocircuit o de izquierda a derecha muy significativ o y grave alteración hemodiná. lo mejor es no realizar ningun a operación en el recién nacido y no se encuentra n ventajas en proce.119.169. y se logra un mayor peso a las 36 semanas de gestación 35 . a menos días para al. algunos auto. La recomendació n de este consenso.do el DAP de forma quirú rgica .mica y respiratoria por evaluació n clínica y de la ecocardiografía 12. Sin embargo. y la mortalidad fue 13 % en el grupo tratado con indometacin a y del 24 % en el quirúrgico. realizand o la cirugía antes de la ter.dico. Alguna s publicaciones refieren que después de 3 semanas de exposición a un DAP pueden producirse insuficienci a cardíaca congestiva. Riesgos de esperar más de 3 semanas con un DAP abierto e intervenir quirúrgicamente después de 3 semanas si el recién nacido recibe No se han realizado estudios controlados al respect o y no se sabe si alguna vez los habrá. salvo en casos de ECN o de contraindicacione s absolutas 12. Cuando hay DAPHS.51.cer a semana de vida se consigue someter al paciente a menos días de apoyo ventilatorio.der a la ligadura quirúrgica sin habe r intentado antes el tratamiento médico.157. mayores concentracione s de oxí. En mandrile s prematuros la cirugía del DAP produce efectos perjudiciales sobre la función pulmonar y el crecimient o pulmonar 54.169. Asimismo.59.35.nar y disminución del crecimiento alveolar. se ve incrementad o el riesgo para de presentació n de la ROP grave y de problemas neurosensoriale s en recién nacidos de muy bajo peso51.102.159161.gue siendo HS. . Los datos sugieren que un DAP-PP presenta riesgos importante s en diversos aspectos para el recié n nacido.163.176 asistencia respiratoria mecánic a (ARM)/CPAP/oxígeno . para evitar así un DAP-PP. deterior o de la función pulmo. no se sabe qué les hu.90.biese pasado a esos recién nacidos si no se hubies e cerra.171. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable miento médico del DAP-HS.110. con mayor riesgo de DBP y mayor 35. present a una mayor necesida d de ventilación prolongada .Golombek SG et al. Obviamente.

Por esta razón. ej.da que los cirujanos sean expertos en el uso del clip y lo utilicen para cerrar el DAP quirú rgicamente . este grupo de consenso. en la que es del 3 al 5 %182 . La incidenci a de ductus residual con la aplicació n de clips es del 0 %187 frente a la ligadu. La principa l desventaja de la sala de operaciones es el traslad o neonatal.ciadas con la cirugía del DAP se describe n en la ta.bla 7. 198. Otra ventaja potencial de la cirugí a en la UCIN es la continuidad del cuidado neonatal por el equi.¿Dónde y cómo realizar la técnic a quirúrgica? ¿En la unidad o en el quirófano? ¿Utilizar clip o ligadura? ¿Toracoscopia o toracotomía? puede ser una buena técnica de uso universal en el futuro 174.191-19 5 con un menor coste 196.cidenci a de hemorragia s intraoperatoria s es inferior fren. .te a la ligadura clásica 187 .200.39. como así también un mayor ries. el control de la oxigenoterapi a y la posibilida d de utilizar técnicas no convencionale s de asistenci a respiratoria mecánica (ARM) (p. La in. Morbilidad asociada con la cirugía del DAP Tanto la morbilidad como las complicacione s aso.36. y la dislocació n de los tubos endotraqueales .201.157.bilidad.187. problemas con las vías centrales o los tubos de drenaje pleural.202-207 . pero la ex.copia Existe un amplio rango de complicacione s causadas por la cirugía del DAP descritas en la bibliografía (ta.159. Esta técnica puede ser usada en ductus de tamaño menor a 9 mm. lo que contrasta con un 5 % de complicacione s intraoperatoria s y un 6 % de complica.ciones postoperatorias 199 . sin aumentar los riesgos de infección o de otras complica. Se obtienen mejores resultados con la cirugía en la UCIN. Sea por toracoscopi a o por toracotomía.po que intervien junto con el anestesista . Incidencia de las complicacione s de la cirugía La unidad de cuidados intensivos neonatale s (UCIN) es un buen escenario para realizar la cirugía del DAP en recién nacidos inestable s y de muy bajo peso al nacer.go de hipotermia. Esta técnica produc e menor tiempo operatorio y menos mor. se han referido un 26 % de complicacione s intraoperatoria s y un 57 % de complicaciones postoperatorias 198 .165.197 .199. la aplicació n de clips es utilizada con éxito desde hace varios años.186. las complicacione s son raras y la mortalida d operatoria se asocia generalment e con otras complicacione s de la pre. recomien. Algunos estudios demuestran que la toracoscopí a videoasistida (Video-assisted th ra o cic su rg ry e ) cerrando el DAP con clips o con “clamps” es tan eficaz y más segura que la toracotomía convencional. salvo dos integrantes .182.ciones. si se compara con la ligadura clásica 185-190 .bla 7).maturidad39.178184 . La toracos.ra clásica. Para la mayoría de los autores.perienci a en recién nacidos de muy bajo peso es limitada.. tras realizar una extensa revisión de la bibliografía 12. Citando algunos ejemplos. alta frecuencia) 35.194.180.

288.8 y hasta 8. parece más perjudicial o de riesg o que la cirugía no realizarla y permitir que exista un DAP hemodinámic a y clínicament e signifi. Los estudios Por tanto. que disminuyen el flujo sanguíneo mesentérico 55.cional o menos necesitan de tratamiento del DAP (clíni. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable TABLA 7. Esto se debería a la baja distribución del flujo sanguíneo por baja presión diastólica y vasoconstricción . hasta que exista un fármaco que posea un 100 % de efectivida d y un riesgo mínimo o nulo.7 2-2. deben maximizars e las prácticas que disminuyen la incidenci a de DAP y las que aumentan las probabilidade s de respuesta al tratamiento médico. 289. Asimismo. por unanimidad .5 0-10 2 0. si se analiza adecuadamente la bibliografía actual. 20. hay polémica sobre si la ECN se relaciona con la administració n de inhibidores de la ciclooxigenasa.8 1-1. 12. A la vez.4-3 1 7.211 .co o quirú rgico) . Complicaciones de la cirugía del DAP Complicació n Porcentaje Sangrados o hemorragia s 10 intraoperatorios Fugas de aire Neumotoráx (4-6) Quilotóra x Atelectasia Infección Infección de la herida Desgarro ductal Mortalidad Hipertensió n Lesión nervios a con parálisi s (3-5) de cuerda s vocales 1.8 Hipotensión transitoria por inducció n Frecuente anestésic a hipoxia pasajer a y o atelectasi a del pulmón izquierdo Requerimient o de vasopresore s 32 por hipotensión Ligadura de arteria pulmona r izquierd a Informes de casos Recanalizació n del ductus o fracaso Informes de casos de la ligadur a convencional Basado en las referencia s citadas en el texto: 12. este consenso llega a la conclusión de que lo mejor. obviamente . Los estudios epidemiológico s sugieren que sí la hay208. 202-207.cativo de forma persistente y prolongada. Sin embargo. o si el DAP tiende a aumentar el riesg o de ECN. ECN y perforaciones intestinales con DAP y con tratamiento Es objeto de debate si existe una asociación del DAP con ECN.209.4<5 y 6 1 y hasta 13 1. no se demuestr a que la indometacin a utilizada como se recomiend a aumente el riesgo de ECN.Golombek SG et al. es no tene r que recurrir a la cirugía del DAP. . hasta que exista el fármaco ideal. Para ello. Si el DAP no es tratado se aumenta el riesgo de ECN210. Alrededor de 70 % de los prematuro s de 28 semanas de edad gesta.

89. se estima que no se produce un aumento significativo de su incidenci a en 88 relación con el DAP . pero sí la asociación de ECN con DAP y no con la administra. en el cual el flujo sanguíne o diastólico es un component e importante. tratamiento médico y sistema nervioso central La gravedad de complicacione s como HIV e hipoxia cerebral tiene una correlación positiva con el retraso mental214.21 2 (los esteroides sí podrían estar asociados con perforació n ais.res creen que se necesita n más estudios controlados con placebo y aleatorizado s para que se confirme la asocia. por otro lado.do 96. pero no se observ ó un au.dencia de “perforació n aislada” con el uso de 160 ibuprofeno profiláctico . El ibuprofeno . lleva a un meno r compro. Sin embargo. anterio rmente). Más importante aún. el estudio prospectivo aleatorizad o controlado con placebo Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) demuestra que la incidenci a de ECN no es mayor en el grupo trata. incluso en la base de datos Cochrane. tabla 4). Se cree que podría ser mejor. DAP.profeno no aumenta la ECN ni la perforació n aislada33. no existen evidencias de que sea diferente a la indome. el tratamiento prolongad o con la indometacin a aumenta el riesgo de ECN 112 y el uso de indometacin a asociado con hidrocortison a también in. En algunos estudios . La circulación cerebral en el recié n nacido pretérmino es un sistema de baj a resistencia . En relación con las “perforaciones intestinale s aisla.209 asociación . Por otro lado. como se ha mencionado.epidemiológico s realizado s en miles de recié n nacidos prematuros no han encontrado esta 208. el ibuprofeno puede tener un efecto citoprotector en el tracto intestina l210 .das” (sin ECN).te el uso de indometacina .mento de la frecuencia en ningun o de los estudios con tratamiento controlado con placebo .ma clara213 .ción entre perforación aislada e indometacin a210. Finalmente. pero esto aún no ha sido demostrado de for.ción de indometacina . conjuntament e con la deficiente autorregulación cerebral propia del niño pretérmino. no existen descripcione s de una mayor incidenci a de ECN o de perforació n aislada cuando se usan otros fármacos asociados con el ibupro. Además. explicaría la elevada incidenci a de HIV (57. al no ser un inhibido r se.5 %) en recién nacido s con . Se han descritos casos de “perforación aislada” duran.lectivo de la ciclooxigenasa .tacin a en cuanto a la ECN (v.miso vascular y no reduce el flujo mesentérico.91. a diferencia de lo que sucede con la indometacina. Esto. 21. Muchos investigado.153 . y esta práctica produce mayore s riesgos (v.feno. no existen evidencia s para que se use la furosemida conjuntament e con la indometacina 210 . Lo que sí se ha demostrado es que el ibu. Como se ha mencionado anterio rmente . tampoco se detectó un aumento de la inci.crementa el riesgo de ECN103.lada).

64) 218 y cuatro veces más riesgo de muerte (IC. pero no en otros 217. 1. HIV.219-222 .222 . la normalización del flu.95 (IC.sión de la HIV en algunos estudios 216. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable DAP-HS215-217.jo a la vena cava superior (VCS) como indicado r indirec.219.sencia de DAP con repercusión hemodinámica se inclu. independient e de su efecto sobre el DAP.217.lante141. 2.217.221 .220. lo que apoyarí a la teoría de la isquemia-repe rfusió n en la etiopatogeni a de la HIV. En ensayos clínicos aleatorizado s sobr e el uso profilác.Golombek SG et al.222 . El bajo flujo de la VCS en las primeras 24 h de vida se asoció con discapacidad. .160. ECN y alteracione s del neurodesarroll o a los 3 años de vida 32. Entre otros problemas descritos con pre. Esto muy posiblemente obedezca a un efecto de la indometacina sobre la perfusión cerebral.222 . El DAP se asoció estadísticamente con la presencia o con la exten. coincidió con la aparición de HIV tardía.tensión de HIV o leucomalaci a periventricula r (LPV) en el cerebro del niño prematur o138. Efectos del DAP-HS y/o del DAPPP sobre el cerebro Efecto del cortocircuito de izquierda a derecha en la circulación cerebral por medio de ecografía Doppler Diferentes estudios han evaluado la repercusió n del DAP-HS clínicament e “silencioso” en el desarroll o o ex.te.51 )168 .cativa entr e bajo flujo y resultados adversos como muer.216. Estos efecto s beneficioso s con el uso profi.láctico de indometacin a se abordan con detalle más ade.yen el desarrollo de hemorragi a cerebela r.216. con una relación signifi.dios observacionale s también apoyan la asociación entre DAP y lesió n isquémica 217. Se analizan a continuació n éstos y otros aspectos.dad de muerte o discapacida d se reduce n en un 28 %223.219. con más riesgo de retraso mental: 6.160. y por cada incremento del flujo de 10 ml/kg/min.to del flujo sanguíne o cerebral (FSC).tico de indometacin a se describe una disminución de la incidenci a de DAP (sintomático o asintomático ) y de HIV138.3420. En un estudio 221 . lo que no se ha encontrado en los metaanálisis que evalúan el uso precoz (presintomático ) de indometacina220 o el uso profiláctico de ibuprofeno 160 . la probabili. Estu.12-14.

A pesar de la disminu. este fármaco controla la presión intracranea l en el traumatismo craneoencefá. y también en animales neonatales 240.244.229-236 . La ad. Esto ha sido evaluado en estudios clínicos realizado s en niño s prematuros por eco-Dop. Un estudio ha puesto de manifiesto una relación inversa en.144.cordantes en todos los estudios.226 o de resistencia 225 .rece ser directo 145 e independient e de potenciale s cam.tica 247. con los cambio s del flujo en la aorta descendente (flujo retrógrado) 214 .ción sistémica hacia la circulación pulmonar.estudios de pequeñ o tamaño y la valoración de la perfu.241 . no se observó disminución alguna de la activida d eléctrica cortical 228 .6 mm) no pro. sobre la La administració n de indometacin a produce cam.bría diferencia s significativa s entre una infusión de 30 o de 60 min 242 . la administració n de indometacin a produce cambio s en la hemodinámic a y oxigenació n cerebral que concuerdan con la disminución de la perfusión En general .do . manteniéndos e intacta la tasa metabólic a cere. No ha.dad214.bios en el metabolismo de los prostanoides 235 . la administración de indometacin a atenúa la respuesta vascular fisiológica al 144. El efecto de la indometacin a en los vasos cerebrale s pa.230 . Aunqu e son cerebra l113.duce a la hora de la administració n cambios en el diáme. Parec e que el efecto de la indometacina sobre la reducció n de la perfusión cerebral podría ser más precoz en el bolo que en la infusión lenta114.ción cerebral del feto243. los hallazgo s son con.rencial de la administració n en bolo frente a la infusión lenta 107. pero el período de observación fue corto en dos estudios (30 y 60 min)108. por NIRS (por sus siglas en inglés: Near Infr a Re d Spect roscopy )144. sin embargo.lico245.224-22 7 y con un aumento del índic e de pulsatili.113.224.bral de oxígeno 240 .sión cerebral es semicuantitativa . no lo son en cuanto al efecto dife.248 .mica (relació n directa)226 y con el tamaño del DAP214. la presencia de un cortocircuit o izquierda derecha ductal se asocia con modificacione s en la velocidad del FSC.224.237-23 9 o por ambos métodos238.113. La administració n de indometacina como tocolítico no parece tener efectos sobre la circula.221.ministración precoz (< 12 h) de indometacin a para el tratamiento del DAP de gran tamaño (> 1. si bien no existe n diferencia s en el efecto global o en la duración de ést e si el período de 114.229-239 que persiste en el 234 tiempo . Los hallazgos son controvertidos. además.246 y el edem a cerebral de la encefalopatí a hepá. Además.bios sustanciales en la hemodinámica cerebral de forma inmediata a aquélla . Efectos del ibuprofeno sobre la hemodinámic a cerebral. principalment e durante la diástole 214.ción de la velocidad de FSC debida al DAP. En otros grupos de edad y en animales de experimentación . Administrand o cada do. Estos hallazgos se correlacionan .tro ductal ni en el flujo a la VCS.144. Esencialmente . ¿Efectos diferentes de indometacin a e ibuprofeno en el cerebro? ¿Prevención de HIC? Efectos de la hemodinámic a indometacin a cerebral. con los cambios en el component e diastólico de la presión arterial sisté.233 la disminución del FSC se acomy CO2 paña de un incremento de la extracción fraccionad a de oxígeno .147 observación es más prolonga.sis durante más de 30-60 min parece n limitarse algunos de los efectos negativos sobre el flujo sanguíneo . En modelos experimentale s neonatale s el ibuprofe- . Todo esto sería consecuenci a del secuestro sanguíne o de la circula.pler 107.tre flujo de la VCS y el diámetro del DAP221.

Sólo uno de ellos tiene como variable principal de evaluación la HIV grave176. ya que disminuy e la HIV pero no mejora los resultados. Se incluyen 672 niños prematuros y no se observa n efecto s positivos del tratamiento pre. Administración profiláctica de ibuprofeno y HIV.culino y la información reciente a más largo plazo sugie. existe una diferencia en la respuesta según el sexo y parece haber mejoría en el Se abordan en este apartado alguno s aspectos específicos relacionados con el cerebro.ventivo del DAP con ibuprofeno sobre la mortalidad precoz. El metaanálisi s sobre los estudios publicado s acerc a del uso profiláctico de indometacin a para reducir la morbimortalidad asociada con el DAP y la HIV en niños pre.Golombek SG et al. se incluyero n cuatr o ensayos 90. al ha. No existen datos sobre el neurodesarrollo . multicéntrico. En un estudio clínico aleatorizado y ciego sobre la profilaxis del DAP en prematuros . Los hallazgos pueden dar lugar a interpretacione s dife. algunos autores pueden sostener que la indometacin a profiláctica es segura.brales 252 . en la HIV grave ni en LPV.176 .re efectos beneficioso s en ambo s sexos 266-269 . la profilaxis con in.berse encontrado que no aumenta la incidenci a de alteraciones del neurodesarrollo a largo plazo.maturos138 incluye 16 ensayos publicado s en revistas con revisión por pares 96.101 .175. Además.ta a la vasorreactivida d de la circulació n cerebral al CO2251. La indometacin a profiláctic a reduce significativamente la presencia de HIV grave (grados 3 y 4). En un estudio posterio r. La administración de ibuprofeno para el cierre del DAP tampoco ha demostrado tener efectos sobre la circulación cerebral en estudios experimentales 253 o clí. Los análisis secundario s parece n sugerir que sí se mejoran los resultados en los .66 (0. para la prevenció n de la HIV 254. Una podría ser que la HIV grave no es un buen marcador o estimador del neurodesarroll o ulterior.rentes. En un metaanálisis sobre el tratamiento profiláctico del DAP con ibuprofeno160. el ibuprofeno no tuvo efectos sobre la perfusión y la oxigenació n cere.ge la función neuronal en el estrés oxidativo250 y no afec.164.256-265 . Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable no aumenta la capacida d de autorregula r el FSC249.872 recién nacidos.169. En un modelo experimental neonatal de hipotensió n hemorrágica . como se ha mencionad o anterio rmente .nicos 99.53-0. recié n nacidos de sexo mas. observándos e una reducción significativa de la HIV255. Administ ración profiláctica y precoz de indometacina. con un total de 2. Otra podría apuntar hacia un posible efecto lesivo directo de la indometacina . RR acumulad o = 0. Por otro lado. prote. el uso profiláctico de ibuprofeno tampoco fue positivo.82). No existe n evidencias de diferencia s en cuanto a mortalidad o en el riesgo de alteración en el neurodesarroll o a los 18 meses de edad.149-152.dometacin a disminuy ó el FSC basal y evitó el aumento del FSC tras la reposición volémica.

el efecto de la indometacin a sobre la hemodinámic a no estaría re.ma relativament e precoz e incluso en las primera s 48-72 h de vida. es indepen. .cientes incluidos. necesida d de CPAP.buibles al DAP como.tes del tratamiento médico.500 g o menos sintomáticos. además. en recién nacidos de me. El neurodesarroll o a largo plazo no ha sido comunicado. El metaanálisi s sobre los ensayos clínicos acerca del tra. En los recién nacidos que han sido tratados médicament e la recomendació n serí a docu.sumen.caucione s de tres miembros) realiza r una ECO precoz (entre las 24 y las 72 h de vida) en recién nacidos de 1. Aspectos de la ecocardiografía en el DAP El enfoque es variable. pro. aunque no sea n definitivament e claros pero sí atri.nos de 28 semanas y en recién nacidos de 28-30 sema. ¿Cuándo debe repetirse la ECO? 22. 22B.mentar el cierre del DAP o el fracaso del tratamiento por medio de ecocardiografí a detallada . Otros aspectos sobre los efectos de indometacinaibuprofeno (en modelo s experimentale s animales) 22A. limitando el uso a aquellos casos que potencialment e pudieran beneficiarse. La gran mayoría de los estudios han demostrad o que el DAP que se cierra “espontáneamente” lo hace en for. El tema no está definitivamente resuelto y la cuestión es si con una mejor selección de la población a tratar se disminuiría el número de pacientes expuesto s de forma innecesari a a los potenciale s efectos colaterale s de la indometacina .280 . el ibuprofeno reduce el tamaño del infarto de for. En un 30-40 % o más de los recién nacidos de menos de 1.tacina220 incluye tres estudios 270-27 2 con un total de 97 pa.sión por repe rfusión.lacionado con el sistema de los prostanoides . por ejemplo.ma comparabl e a como lo haría la hipote rmia . pero su análisis escapa al objetivo de este artículo.24.500 g.po de consenso recomiend a (con alguna s dudas y pre. En re. sobre todo en los re.tamiento precoz (presintomático ) del DAP con indome. No evidenció efect o alguno sobre la mortalidad o HIV. Algunos aspectos de este tema se han mencionad o con anterioridad.diente del sistem a parasimpátic o y parece mediado por la vasopresin a y los opiodes.seguimient o y la evaluació n en la edad escolar o adolescente 266-268 . Basándose en la evidencia actual. este gru.23. para evaluar el tamaño y el grado de cortocircuito. el DAP permanece abierto y ocasiona síntoma s clínicos 20. Es recomendabl e realizar ECO siempre an. ¿Cuándo hacer la primera ECO? ¿A quién? Son muchos los estudios realizado s en animales 273-279 .nas con alto riesgo. La indometacina .tege a las neuronas atenuand o el estrés oxidativo y la le.cién nacidos más pequeño s y en los que presentan síntomas.

de sentido clínico . El debate. lo antes posi. tienen much a dificultad en realizar una ECO adecuada . DAP. es muy poco probable que en la ac. apoya.nicos y radiológicos. hipertensió n pulmonar y detección de taponamient o cardíaco de forma inmediata y frecuente. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable oxígeno. aumenta la duda sobre tratamient o sin confi rmación 280 . Además.diograma ni de cardiólogo pediatra. existe el riesgo de cerrar farmacológicament e el duct o arterioso en presencia de una cardiopatía congénita dependiente del ducto no detectada clínicamente . el problem a es que el recién nacido puede estar ya muy afectad o y/o la respuesta a los inhibidores de prostaglandina s ser menos efectiva.rugía cardíaca en la inmensa mayoría de las unidades neonatales. 22D. En situacione s como ésta.fieren la incidenci a de fallo o fracaso del tratamiento far. y cuando no se dispone de ecocar. hay acuerdo consensuado en que se debe intentar cerrar el DAP. excepto en presencia de síntoma s clí. lamentablemente .do en forma indirecta en los trabajos publicados que re. entonces.macológico. El grupo de consenso reconoc e que en la realidad latinoamerican a muchas unidade s neonatale s tienen dificultades para acceder a la confirmación diagnóstic a con ecografía en alguna s horas del día o. ECO: ¿por parte de neonatología o de cardiología pediátrica? En ningún caso. se cree que puede ser de importancia iniciar tratamiento cuando existe n algunos signos. sin embargo.gos en ECO está tomando fuerz a281-284 .tualidad se pueda ofrecer una solución por medio de ci. salvo por dos abs. y la evaluació n de disfunción miocárdica . evit a de- . de existir este raro problema en un recié n nacido de 500-800 g o incluso de 1. es qué hace r si no se dis. El trabajo reciente de Vanhaesebrouc k ha comunicado muy buenos resultados con tratamient o conservador.mentos a favor de que la realicen los neonatólogos bien entrenados : el acceso inmediato a la evaluació n hemodi. La sensibilida d de los síntomas clínicos es apenas de un 30 a un 50 % en los primeros 5 días de vida 3-5. si bien es extremadament e infrecuente . respirador.sistencia de síntomas clínicos claros y/o sospecha radiológica después de tratamient o farmacológico. El grupo de La tendencia hacia el entrenamiento de los neonatólo. la ECO debe hacerse en todo los caso s con per. Por otro lado.pone de ECO. la valoración de la transición circulatoria en niños enfermos. Además. o la imposibilidad de retirarlos.Golombek SG et al. ¿Tratamiento médico sin ECO? ¿En qué casos? consenso.tenciones. 22C.námica. Por supuesto.1 7. aunque la muestra es reducida para poder hacer re.ble sin esperar que exista n signos clínicos floridos.000 g. El enfoque es algo empírico.comendacione s definitivas. Hay varios argu. En estos casos y cuando es clara la clínica de un DAP-HS.

. la duración de la ventilación mecánica y tal vez los días de administració n de oxí. Según lo analizado por este grupo de consenso SIBEN. 23. líquidos parenterales.280.174.geno y de estanci a hospitalaria . En est e grupo la mortalidad fue mayor. por omisión o por equivocación. Los siguiente punto s de este proceso de consenso se basan en la bibliografía citada y en especial en algunos artículo s de los que se puede llegar a inferir algún dato al respecto 36. Asimismo. la mortalidad fue mayo r. Sin embargo.tudio retrospectivo 168 que incluyó sólo a 65 recié n naci.285.cial abuso de su utilización. las implicaciones legales de los errores y el poten. parece que al preveni r la existencia de un DAP-PP durante má s de 2-3 semanas.cativo. Sería de interés realizar un estudi o controlado aleatorizad o de muy cuidadoso diseño y de tamaño muestral adecuad o en re. ARM.162. pero la morbilidad no fue peor.meros signos clínicos aparecen o cuando se documenta mediante ECO) con medidas generale s e inhibidores de la ciclooxigenasa o con ligadura quirú rgica (cuando hay fallo terapéutico) .170.rand o la mortalidad y morbilidad con o sin ligadura quirúrgica en pacientes en quienes se intentó sin éxito el cierre farmacológico . compa. hospitalización .lación. días de estancia hospitalari a e incidenci a de NEC y de HIC grave en los recién nacidos que no eran operados por no disponer de este recurso. Si esto es realmente así. Debe saberse que si bien no se produjo un aumento de morbilidad. disminuy e la frecuencia de enfe rmedad pulmonar crónica y de ECN.moras innecesarias para la evaluación cardíaca y tendría una mejor relación coste/beneficio . Este tema aún debe ser cuidadosament e estudiado. no hubo diferencia s significativa s en la duración de la venti. la rapidez del tratamiento del DAPHS (cuando los pri. las diferencias son aún mayores. el grupo desea señalar que existe un es.sa o nul a disponibilida d de cierre quirúrgico. Tras ajustar los grupos por eda d gestaciona l y puntuació n de riesgo clínico. Coste-efectividad tratamiento del Estimación del coste de no tratar el DAP hemodinámicament e significativo No existe ningún estudio farmacoeconómic o sobr e este tema que pueda ofrecer una respuesta precisa al respecto del coste de no tratar el DAP-HS en relació n con los días de administració n de oxigeno .to debido a imposibilida d de realiza r la cirugía por ubi. el beneficio económico sería muy signifi.cación geográfica . Las razone s en contra son: interpretació n errónea.dos con DAP significativo que se cerró con tratamiento médico y 33 recién nacidos en quiene s permaneci ó abier. ya sea de forma profiláctica o terapéuti ca.286 .giones medianas y pequeñas con UCIN que tienen esca. si se compar a con el DAP tratado u operado.

la bibliografía demuestra que no es necesario ni recomendabl e aumentar 10-20 ml/kg/día sis. 4. conducir a equilibrio positivo de líquidos y empeorar los resultados importantes y la morbimortalidad . (espe.viduales. y mejoró la educación de todos los miembros participantes. Los parti. se resumen a continuació n las recomendacione s por consenso de los aspectos clínicos.Golombek SG et al.sensibles .sentación y discusión de los integrantes del grupo de consenso SIBEN.temáticament e porque se indiqu e fototerapia. Consenso Clínico sobre ductus arterioso permeable CONCLUSIONES Este primer consenso SIBEN. En la actualidad . diuresis.meros días de vida. Por ello no deben usarse sin indicación precisa. El recién nacido pretérmino debe perder al menos un 10-12 % del peso de nacimiento durant e los 5-7 pri. 6. Restringir el aporte de agua en niño s prematuros disminuy e significativament e el riesg o de DAP. Esta restricción debe ser cuidadosa . Debe monitorizarse estrictamente el balanc e hídrico. y muy infrecuentement e se justific a su uso. evitando la deshidratación. 9. El equilibrio positivo de líquidos y el volume n total (ml/kg/día) excesivo aumentan la prevalenci a de DAP en el recién nacido preté rmino. La tarea finaliza con esta recomendació n de consenso sobre todos los aspectos clínicos relacionados con el DAP.cialmente sodio). integrado por un grupo de neonatólogo s de 16 países iberoamericano s condujo a una participació n activa y colaboradora . cálculo de pérdidas in. Un volumen aconsejabl e para iniciar en el primer día es de 60 a 80 ml/kg/día y modifica r siempre de acuerdo con el equilibrio hídrico y las necesidade s indi. incluyend o ganancias . 5. pero no mucho más de un 15 %. No hacerlo aumenta la aparición de mor. Aporte hídrico y administración de furosemida en relación con el DAP en recién nacidos prematuros 1. 7. peso corporal y electrolito s plasmáticos . ECN y muerte. 3. induciend o un equilibri o hídrico negativo y pérdida de peso en los primero s 5-7 días de edad posnatal.bilidad importante. Basándonos en la revisión de la bibliografía y en la pre. 8. Se debe intentar no exceder los 140-150 ml/kg/día durante los primeros 5-7 días de vida en los recién naci- A. 2. De esta manera podrán mejorarse los resultados en ésta y en otras áreas del mundo. Es necesari a una estrategia de restricción hídric a en el prematuro extremo.dados y la brecha entre los conocimiento s y el cuidado clínico. Las infusiones de volumen (soluciones cristaloides) pueden dar lugar a exceso hídrico y sódico.cipante s considera n que este proceso servirá de base para consensos futuros de SIBEN y que puede ser de utilidad como un modelo para disminuir la disparida d de los cui.

según el equilibrio . Tratamiento 1.tegrantes de este consenso menos uno recomienda n que se debe intentar lograr que un DAP-HS se cierre antes de las primeras 2 semanas de vida (o como máximo antes de 3 semanas) . No debe administrars e furosemida en los primeros 7-10 días de vida en recién nacidos prematuros .dos con un mayor riesgo de presentar DAP. como se contempla en el texto). hidroelectrolítica s y mayor riesgo de DAP.dometacina-ibuprofen o profilácticos para DAP (salvo ca. vigilando la bue.cesario administrar furosemida cuando se administra in. 3. Véanse las tablas 1 y 2. Los signos clínicos no son de gran valor. 3.brio hídrico. Inicio precoz del tratamiento. lo mejor sería no alimentar por vía enteral mientras se mantenga la inestabilida d hemodinámic a . Todos los in. tres dosi s a las dosis e intervalos mencionado s en las tablas. para evitar el DAP-PP. Indometacina o ibuprofeno intravenosos . A la espera de estudios más concluyentes. Según el equili. 2. 2. ECO precoz.dometacina .fica mínima. 3. No es ne.portante descens o de peso). im.senso confirma este punto 290 . D. Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentars e a las 2448 h de terminada la terapia. En algunos casos pudiera ser “definitivamente” necesario. sólo debe hacerse si se mantiene un equilibrio hídrico negativo (pérdida s insensible s exageradas . Se podría o no mantener la estimulació n entera l tró. C. Esta práctica no conllev a beneficios y con. una vez realizad o el diagnóstico (1-4 días). man. diuresis elevada . B.duce a alteracione s metabólicas .sos excepcionales . El ibuprofeno es tan efectivo como la indometaci. 4. No puede recomendars e el uso sistemático de in. se debe estar atento a reducir las ganancias en todo caso que sea necesario. 2. Apoyar con nutrición parenteral . secundari a al DAP-HS y du. 10. Diagnóstico 1. La infusión no debe ser en bolo. utilizando leche materna de preferencia . 4.dometacin a pued e producirse oliguria.tener por debajo de 110-120 ml/kg/día).na. 5. para evitar el cata. Evitar la presencia de un DAP-HS-PP. Al administrar in.bolismo. 11. Cuando se ha diagnosticad o DAP: no administrar un volumen excesivo (intentar.rante el tratamiento médico.na tolerancia. Un estudio aleatorizad o publicad o después del con. y se recomiend a entre 30 y 60 min. Alimentación enteral en presencia de DAP-HS y/o con tratamiento 1.

lia Guimarães .guez. Golombek y Augusto Sola. Tandas de tratamiento médico si no se ha producido el cierre con la primera serie: 2-3. Chile: Mónica Morgues. Líde res de opinión/experto s in v d s : Dres.traindicació n de tratamiento médico y fracas o terapéutico. Consenso Clínico sobre ductu s arterioso permeable 6. EE.dos del área. Indicacione s de cirugía (el clip es preferible) : con.cantes de los fármacos mencionados. Sergio G. José Luis Tapia . 7. lo que disminuiría la diversida d innecesari a en el cuidado neonatal y aumentaría la posibilidad de mayor uniformi. Ronald Clyman y Bart van .ita o Ove rmeire .Golombek SG et al. Jorge García Harker.UU. Clovis Weissheimer. Ron Clyman en este grupo de consenso. Ven zu la : José Lugo Perales. Cuba : Fernando Domín. Este documento de Consenso Clínico fue elaborad o en un extenso proceso en el que participaron más de 30 ne. c ne s o s no (en orden alfabético por país).lidades de redundar en beneficio de muchos recién naci. España : Fernando Cabañas. Adelina Pellicer. Guille rmo Zambosco. Ninguno de los participante s tien e conflictos de interese s con los fabri. e e Agradecimientos La empresa Ovation Pha rmaceuticals donó fondos para educación a SIBEN para apoyar este grupo de consenso. Es obvio que algunos de los aspec. 8. Carlos Fajardo (Arizona) . C olom bia: Hernando Baquero.cho de la región. siguiendo pau. segú n cuadro clínico y posibilidade s quirú rgicas. Cost a Rica : Ada Nydia Ovied o Barrantes . P ra u y : José María Lacarruba .tos clínicos sobre el DAP no están aún claramente definidos. el documento ser á de utilidad para que algunas prácticas erróneas o perjudiciales se eliminen a lo largo y a lo an.onatólogos de 16 países de Iberoamérica . La Socieda d Española de Neonatologí a facilitó un aula durante 5 h durante el Congreso en Granada. Brasil : Ernani Miura.: Hernán Cruz (Texas).dad en los cuidados . Uruguay : Raúl Bustos . Arg n a : e tin Gustavo Goldsmit. Miem. Integrantes del primer consenso clínico SIBEN 2007 Di recto res e in e v stig d a o res p rincip s ale : Dres. El grupo de consenso no recomiend a la práctic a de dar el alta sin haber obtenido el cierre de un DAP-HS. Arturo Vargas Origel. a g a Julio Tresierra . El Salvador : Migue l Majano. Podrán queda r resueltos en el futuro. José Maria Pérez . Diego Natta. Daniel Borbonet. México: Lourdes Lemus. El objetivo final de SIBEN es la difusión masiva de este documento de consenso. Portu gal : Hercí. Agradecemos profundamente la tarea y la colaboración del Dr. Esto tendrá muy importantes posibi. Si bien en algunos temas no pudimos llegar a saber cuál es la “práctica perfecta”. evitando el DAP-PP hemodinámicament e significativo durante más de 3 semanas. par a colaborar así a disminuir la brecha existente entre el conocimiento y las acciones de los médicos en su práctica neonatal.bro s dl g p e ru o d e . Perú : Mario Lee. Marta Rogido (New Jersey) .tas científicas claras. y para ello debemos estar muy atentos.

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