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Planilla de Registro MISION AMOR MAYOR

Planilla de Registro MISION AMOR MAYOR

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GRAN MlSlON EN AMOR MAYOR VENEZUELA

PLANlLLA DE REGlSTRO
Datos de identificación personaI
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
Cédula de identidad Sexo Edad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
V
E
F
M
Día Mes Año
En caso de ser extranjero, ¿tiene residencia legal? Sí No
De ser afirmativo, su residencia legal es: Menor a l0 años lgual o mayor a l0 años
Dirección donde vive/habita
Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Quinta Número Piso
Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado
Teléfono habitación Otro teléfono contacto Condición física
( ) ( )
¿Tiene alguna discapacidad o enfermedad que
le impida o dificulte valerse por sí mismo(a)?

No
Datos socioeconómicos
¿Su núcleo familiar recibe algún ingreso de manera permanente? Sí No
De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar:
Menor a Bs. l.548 lgual a Bs. l.548 Mayor a Bs. l.548
Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:
Trabajo
Becas
Renta
Misiones
Pensión lVSS
Pensión alimentaria
Asignación del lNASS Jubilación
Ayuda de familiar que no viva con usted
lndique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar:
Carece de vivienda o habitación
Habita en vivienda inadecuada o precaria
Habita en vivienda sin servicios básicos
¿Cuántas personas viven con usted?
Número
¿Cuántos cuartos utilizan para dormir?
Número
Datos básicos de saIud
Tiene algún tipo de discapacidad, indique cual:
Auditiva
Baja talla
lntelectual
Musculoesquelética
Múltiple
Visual
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:
Alzheimer
Artritis reumatoide
Artrosis severa
Cáncer
Cerebro vascular
Diabetes
Hipertensión arterial
lnsuficiencia cardiaca
lnsuficiencia renal crónica
Parkinson
Respiratorias crónicas
Otra: _____________________
¿Recibe tratamiento o rehabilitación en algún centro o servicio público de salud? Sí No
De ser afirmativo, indique cual:
Módulo de salud
Centro Diagnóstico lntegral (C.D.l)
Servicio de Rehabilitación lntegral (S.R.l)
Hospital / Ambulatorio público
Tiene acceso a los alimentos: ¿Cómo se alimenta usted regularmente?
Siempre
Ocasionalmente
Fácilmente
Difícilmente
Una vez al día
Dos veces al día
Tres veces al día
4. Datos sobre participación sociaI
¿Existe consejo comunal donde usted vive? Sí No
¿Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal? Sí No
¿Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organización social existente en su comunidad?
Sí No
¿Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales? Sí No
En caso de ser afirmativo, indique cuales:
Robinson
Ribas
Sucre
Barrio Adentro
Milagro
Mercal
Guaicaipuro
ldentidad
Cultura
Negra Hipólita
José Gregorio Hernández
Madres del Barrio
Hijos de Venezuela
Gran Misión Vivienda Venezuela
Gran Misión Agro Venezuela
Datos básicos sobre educación, cuItura, deporte y recreación
¿Le gustaría participar en actividades culturales, deportivas o recreativas? Sí No
En caso de ser afirmativo, señale una o varias:
• Tiene interés en participar en actividades turísticas. Sí No
• Tiene interés en participar en actividades culturales. Sí No
• Tiene interés en participar en actividades deportivas o recreativas. Sí No
• Le gustaría compartir sus conocimientos, saberes y tradiciones. Sí No
¿Sabe leer y escribir? Sí No
lndique su nivel de instrucción:
Primaria Secundaria Técnica Superior
lndique sus principales habilidades y destrezas:
Agrícolas
Ambientalistas
Artesanales
Cocina
Deportivas
lnnovadoras
Literarias
Musicales

Pesqueras
Recreativas
Otras
6. Datos de registro
Los datos de registro fueron suministrados por:

Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a) Por un familiar o amigo
Si usted es el familiar o amigo que suministró la información del registro del interesado(a), indique sus datos:
Nombre Apellido Cédula de identidad Teléfono de contacto
V
E
( )
Dirección del familiar o amigo que suministró los datos de registro
Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Quinta Número Piso
Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado

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