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NÓDULO TIROIDE

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Claudia Verduguez G. Silvia Rojas Sociedad Médica de Salud Pública Dr. Javier Saavedra B. Susana Rodríguez Veltzé La Paz Dr. Juan Carlos Valenzuela Dra. Azucena Zubieta . David Maldonado Calderón Dr. Dra. Liudmila Troyán Dra. Ramiro Maldonado C. Derek Barragán Bauer Oruro Dr. Lic. Emma Echalar de Kawano Dr. Ministério de Salud y Deportes OPS/OMS Programa Nacional de Enfermedades Crónicas No Transmisibles Dra. Marilyn Camacho Dra. Álvaro Aguirre Tarija Dr. Anabel Hinojosa Lic. Claudia Terán A. Rossana Arévalo G. Douglas Villarroel Zambrana Dra. Liliam Belzu C. Dr. Elizabeth Duarte Gómez Dr. Dra. Centro Vivir con Diabetes Educ. Apoyo en nutrición Lic. Myriam Castrati N. Juan Carlos Guerra M. Roxana Barbero Sucre Dra. Miguel Osuna L.Jorge Barrón Santa Cruz Dr. Dra.Comité Editorial Sociedad Boliviana de Endocrinología Metabolismo y Nutrición Cochabamba Dra. Dr.

hidratos de carbono. ya sea influyendo de forma decisiva en un crecimiento adecuado. Dr. los diferentes miembros de la SBEMN. que son solo un par de ejemplos de las diferentes afecciones de la glándula tiroides. realizaron una revisión minuciosa y detallada de toda la literatura médica disponible y actualizada con respecto al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tiroideas y además se aportaron las experiencias de los especialistas de las diferentes regiones del país. presenta este consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades tiroideas. se añade el importante aspecto de que ahora disponemos de excelentes medios que nos permiten diagnosticar las enfermedades tiroideas con mayor precisión. mejores tratamientos. para que la comunidad médica en general tenga una guía común en el enfoque de estas patologías. la Sociedad Boliviana de Endocrinología Metabolismo y Nutrición. siendo fundamental en el desarrollo del sistema nervioso central y periférico y participando en el desarrollo dentario. Douglas Villarroel Zambrana PRESIDENTE SOCIEDAD BOLIVIANA DE ENDOCRINOLOGIA METABOLISMO Y NUTRICION . interviniendo en el funcionamiento del sistema muscular. regulando la temperatura corporal. la hiperactividad o la actividad reducida de la glándula tiroidea. La tiroides es una glándula endocrina que participa de algún modo en todas las funciones orgánicas. Al aporte que estas guías dan con respecto a uniformar criterios. Teniendo en cuenta de que en los últimos años las enfermedades tiroideas han pasado de ser una cosa casi excepcional a ser algo muy cotidiano. Conocer el estado tiroideo es fundamental para poder diagnosticar los trastornos tiroideos y seguir el progreso del tratamiento La glándula tiroides es un componente clave del metabolismo del cuerpo humano. grasas y vitaminas. que nos permiten realizar de esta manera. pueden tener un efecto debilitador en la capacidad del organismo para funcionar correctamente. regulando la asimilación de las proteínas. incluso hasta antes de que lleguen a manifestarse los síntomas. Es importante recalcar que para elaborar este consenso.CONSENSO SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TIROIDEAS Los trastornos tiroideos afectan a 200 millones de personas en todo el mundo y gran parte de ellas no se dan cuenta de que están afectadas.

Los Editores . luego de decidir sobre la necesidad de redactar las guías. El énfasis de este documento es el de proveer lineamientos generales de ciertas patologías tiroideas y no pretende ser un texto sobre patología tiroidea. De manera muy especial agradece a Laboratorios Droguería INTI S. reconoce el esfuerzo y dedicación de los miembros delegados para la elaboración de estas guías. y su línea Merck. por el apoyo desinteresado y sin compromiso a nuestra Sociedad para facilitar las reuniones y la edición de este documento. médicos generales. Esperamos que estas guías provean una herramienta de consulta para médicos de atención primaria. se reunió en la ciudad de Cochabamba con la participación de delegados de todas las filiales para trabajar sobre un documento base redactado por la comisión editorial realizando una revisión bibliográfica exhaustiva y adecuando el texto a la realidad de la práctica médica en Bolivia. Reconocimiento La Sociedad Boliviana de Endocrinología Metabolismo y Nutrición. El propósito de estas guías es el de promover un mayor conocimiento sobre la presentación clínica. luego de la revisión. cumpliendo uno de sus objetivos académicos. Este documento debe ser considerado como una guía. no es su intención el servir como un estándar en la atención médica en estas patologías recomendando siempre un manejo individual en cada paciente.Presentación Es para la Sociedad Boliviana de Endocrinología Metabolismo y Nutrición una satisfacción el presentar las primeras Guías de Diagnóstico y Tratamiento relacionadas a enfermedades de la glándula Tiroides. El desarrollo de las guías La Sociedad Boliviana de Endocrinología Metabolismo y Nutrición. El documento final redactado ha sido puesto a consideración de todos los miembros de la Sociedad quienes. el uso adecuado de métodos auxiliares de diagnóstico y las diferentes alternativas de tratamiento de algunas de las más frecuentes enfermedades de la glándula tiroides. en especial a Christian Schilling y Juan Carlos Gutiérrez. han presentado observaciones que han sido discutidas en una reunión de la comisión editorial donde se las compaginó en el texto final.A. especialistas y endocrinólogos del país al momento de prestar atención médica a un paciente con enfermedades tiroideas.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO • • • .C O N T E N I D O • GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NÓDULO TIROIDEO GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES TIROIDEAS HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO GUÍAS DE DETECCIÓN.

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Carcinosarcoma D. Variante Coloide 2. Papilar (probablemente maligno) C. Indiferenciado Células pequeñas (Ha ser diferenciado de linfoma) 1. Adenocarcinoma papilar puro b. Adenocarcinoma papilar a. De células de Hürthle B. Sin embargo se debe considerar que solamente un mínimo porcentaje de estos nódulos pueden ser malignos y que la morbilidad y mortalidad por cáncer diferenciado de tiroides es baja. Adenocarcinoma Folicular (variantes: “adenoma maligno”. Carcinoma mucoepitelial II. Embrionaria 3. Este riesgo se incrementa en áreas de deficiencia de yodo a 18% o más. Linfoma. folicular. carcinoma de células claras. III. Folicular 1. Diferenciados 1. carcinoma insular) B. Misceláneos 1.GUIAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NÓDULO TIROIDEO I. carcinoma de células de Hürthle o carcinoma oxifílico. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA Clasificación: La clasificación de los tumores tiroideos se resume en la siguiente tabla: Tabla 1: Neoplasias tiroideas (Adaptado de la clasificación de la OMS) I. Carcinoma mixto papilar y folicular (Incluidas variantes de células altas. Existe un riesgo de 2 a 5 % de que durante la vida se desarrollen nódulos tiroideos palpables en áreas de suficiencia de yodo. Teratoma Tumores malignos A. sarcoma 2. II. Fibrosarcoma 3. Bolivia es un área natural de deficiencia de yodo en todas sus regiones por lo que se ha establecido por ley la yodación de la sal como medida de suplementación de yodo a la población. 2. Fetal 4. Células gigantes 3. EPIDEMIOLOGÍA La presencia de nódulos en la glándula tiroides es muy común. Con la introducción de métodos más sensibles para la detección de nódulos tiroideos como la ecografía tiroidea se encuentran nódulos en aproximadamente un tercio de las mujeres. oxifílico. palpable o evidente en estudios como la ecografía o centelleografía tiroidea. 1 . Carcinoma Medular (no derivado de células foliculares) C. Adenomas A. DEFINICIÓN Es la presencia de una masa delimitada en la glándula tiroides. sólido) 2.

como consecuencia de las diferencias preexistentes en la respuesta. También desde le punto de vista funcional parece que las células tiroideas que forman un folículo son funcionalmente policlonales y poseen cualidades ampliamente diferentes en relación a los pasos bioquímicos que llevan al crecimiento y síntesis de hormonas tiroideas.Consideramos en estas guías los tumores benignos de la glándula. La comunicación intercelular puede ser defectuosa. la formación de quistes a veces con hemorragia y fibrosis pueden ser la expresión anatómica final de este proceso. 2 . La necrosis local. Etiología: Los principales factores incluidos en la etiología del bocio nodular son resumidos de la siguiente tabla: TABLA 1. posiblemente genética y adquisición de de nuevas cualidades hereditarias por las células epiteliales en replicación Subsecuentes anormalidades funcionales y estructurales en los bocios en crecimiento Factores secundarios (Estímulo a la nueva generación de folículos) TSH (incluidos. incluida la tiroides. Como consecuencia el crecimiento y función inter e intrafolicular se torna poco integrada lo que lleva a una mayor heterogeneidad. errores congénitos de la síntesis de hormonas tiroideas) Otros factores estimulantes de la tiroides Factores primarios Se ha demostrado que muchos órganos. quístico . Como consecuencia existe alguna heterogeneidad en el crecimiento y función en la tiroides y aún en el folículo. pero que pueden alterar el crecimiento y la función. Del mismo modo. la clasificación “funcional” de los nódulos a partir de su capacidad de producir hormona tiroidea diferencia a los nódulos en “no funcionantes” (fríos en la centelleografía) y “funcionantes” o “autónomos” (calientes en la centelleografía). Esta diferenciación es importante sobre todo en el tratamiento. la expresión de “nódulo” se refiere a la presencia clínica de un tumor palpable en la glándula tiroides que puede ser sólido. Las células generadas de estos cambios pueden adquirir cualidades previamente ausentes en las células madres que pueden llevar a oncogénesis y otras que no producen malignidad per se. Factores que pueden estar incluidos en la evolución del bocio multinodular Factores primarios Heterogeneidad funcional de células foliculares de causa desconocida. son frecuentemente. bociógenos. Sin embargo. de origen policlonal más que monoclonal. deficiencia de yodo. agravan la expresión de la heterogeneidad que lleva a mayor crecimiento y posible función autónoma de la glándula tiroides. Los folículos de la segunda y venideras generaciones están menos formados y la distribución en compartimientos de las diferentes enzimas claves se altera.hemorrágico o mixto. Factores secundarios Los factores secundarios discutidos a continuación estimulan el crecimiento y función celular tiroidea y.

la insuficiencia de yodo en este periodo lleva a incrementos de TSH que producen una mayor hipertrofia tiroidea. El IGF-2 interacciona con hormonas tróficas para estimular la proliferación y diferenciación celular. tanto en casos de nódulos no funcionantes como en los que no los son.Deficiencia de yodo La estimulación de una nueva generación de folículos es aparentemente necesaria para la formación del bocio simple. Estados fisiológicos. Casos de bocio familiar han sido descritos. La interacción de IGF-2 y TSH es sinérgica. Otros factores estimulantes de la tiroides Otras substancias que posiblemente actúan en el crecimiento de la glándula tiroides son el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). Se ha encontrado una mayor expresión de EGF en tejido tiroideo de bocios nodulares. La evidencia acumulada de diferentes estudios indica que la deficiencia de yodo o la alteración en el metabolismo del yodo por la glándula tiroides es un mecanismo importante para incrementos de la secreción de TSH. disminuye el atrapamiento y la organificación del yodo. Los siguientes criterios sugieren enfermedad benigna: Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune Historia familiar de nódulos tiroideos benignos Síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo Dolor asociado al nódulo Nódulo de consistencia suave y regular Presencia de bocio multinodular sin un nódulo dominante Ausencia de crecimiento notorio en el último año Los elementos que inclinan hacia la sospecha de posible malignidad son: Edad menor a 20 años y mayor a 70 años 3 . como el embarazo. en la acción de la Tiroperoxidasa en pacientes con bocio nodular. Esta hipertrofia está además influida por los niveles de hCG. considerando ciertos elementos clínicos que enfocan la sospecha diagnóstica en caso de nódulos tiroideos. La mayor expresión de IGF-I contribuye a la formación de bocio. incrementan los requerimientos de yodo y requieren de una hipertrofia tiroidea para aumentar la captación de yodo. Este efecto en humanos no es claro y aparentemente depende del grado de nutrición de yodo. IV. DIAGNÓSTICO DEL NÓDULO TIROIDEO Historia clínica y examen clínico La elaboración de la historia clínica y el examen clínico exhaustivo son esenciales en el diagnóstico de los nódulos tiroideos y la posibilidad de cáncer. Defectos hereditarios en la síntesis de T4 Se han descrito una serie de defectos en la síntesis de la T4. (gonadotropina coriónica humana) Bociógenos en la alimentación La introducción de bociógenos en la alimentación de animales produce crecimiento de la glándula tiroides. En animales de experimentación se ha demostrado que el nivel de yodo en si modula la respuesta de las células a la TSH. Al estimular el crecimiento. Las variaciones en la depuración tiroidea de yodo en bocios nodulares en áreas de deficiencia de yodo es mayor a la de personas sanas lo que implica una captación subnormal de yodo. donde la deficiencia de yodo favorece el efecto de los bociógenos. El EGF estimula la proliferación de tirocitos.

Sexo masculino. la posibilidad de carcinoma tiroideo no puede ser eliminada. lo que los familiariza con el estudio y su interpretación. En pacientes con antecedente familiar de cáncer medular de tiroides se debe determinar el nivel de calcitonina sérica basal o luego de una estimulación con pentagastrina. un número pequeño de nódulos serán cancerosos por lo que estos criterios clínicos deben servir principalmente para considerar la sospecha de malignidad y no para eliminarla. En ausencia de este antecedente la determinación de calcitonina en presencia de un nódulo tiroideo solitario no tiene indicación. entre tibios y fríos. En caso de nódulos considerados tibios con niveles de TSH normales. por la alta probabilidad de tumor familiar. La determinación de tiroglobulina no tiene significado diagnóstico alguno. Evaluación de laboratorio La determinación de TSH y hormonas tiroideas (T4 y T3 totales o libres) son obligatorias para evaluar el estado metabólico. La indicación de la 4 . En algunos casos. la presencia de nódulos tibios y algunos calientes en la imagen obtenida con Tc99m se tornan fríos en el estudio con I-131. esta discordancia aumenta la sospecha diagnóstica de posible malignidad. I-131. irregular y fijo Presencia de adenopatía cervical Antecedente de cáncer tiroideo previo Es importante sin embargo considerar que aunque no existan factores que indiquen posible malignidad. El hecho de que la mayoría de los endocrinólogos han evaluado los nódulos tiroideos a través de una centelleografía por mucho tiempo. sin embargo la realización del estudio con ambos isótopos se limita a los pacientes con sospecha clínica de malignidad. Centelleografía tiroidea La centelleografía tiroidea delimita los nódulos en tres categorías en función a la concentración del trazador por el nódulo tiroideo: Caliente (Hipercaptante): Cuando la concentración del indicador radiactivo por el nódulo es mayor al del resto de parénquima tiroideo Tibio (Isocaptante): Cuando la concentración del indicador radiactivo por el nódulo es igual al del resto del parénquima tiroideo Frío (Hipocaptante): Cuando la concentración del indicador radiactivo por el nódulo es menor al del resto del parénquima tiroideo La presencia de un nódulo caliente (autónomo) prácticamente elimina la sospecha de malignidad. que puede manifestarse como un crecimiento tiroideo de aspecto nodular. aumenta la utilidad de este método en la evaluación de los nódulos tiroideos. Los radioisótopos más utilizados para la centelleografía tiroidea son el Tc99m. La presencia de anticuerpos en un bocio con un nódulo bien definido no descarta la posibilidad de cáncer. Muy rara vez se manifiesta un carcinoma con hipertiroidismo o hipotiroidismo. en especial de anti TPO (tireoperoxidasa) son útiles para el diagnóstico de tiroiditis crónica y están presentes en el 85% de los casos de esta enfermedad. Estos nódulos constituyen solamente el 10% de la totalidad de nódulos tiroideos por lo que en los restantes 90%. la posibilidad de malignidad de un nódulo tiroideo en un varón es el doble del de una mujer Nódulo con disfagia o alteraciones de la voz Antecedente de irradiación cervical en la infancia o juventud Nódulo duro. La determinación de anticuerpos antitiroideos. la realización de una centelleografía bajo supresión de TSH con levotiroxina o liotironina puede evidenciar autonomía nodular y consiguientemente descartar la posibilidad de carcinoma tiroideo y facilitar el manejo posterior.

27% sospechosos o no diagnósticos. La indicación de la ecografía tiroidea en la evaluación de los nódulos tiroideos permite sobre todo: Determinar en tamaño del nódulo y en posible crecimiento en el tiempo Diferenciar nódulos sólidos de nódulos con contenido líquido (quistes) Identificación de adenopatía cervical no palpable en presencia de nódulo tiroideo Permite la guía ecográfica para la biopsia por PAAF Seguimiento de pacientes operados en los que se puede identificar nódulos en el remanente tiroideo sin que sean palpables Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética Tienen una utilidad limitada en el diagnóstico de los nódulos tiroideos y son muy costosas. y malignos en 4%. 5 . en 10 series con 9. En bocios multinodulares. La aspiración del contenido de un quiste tiroideo debe ser siempre enviado a estudio citopatológico. Se debe considerar que en presencia de bocio nodular no es recomendada la administración de medios de contraste que contengan yodo. la biopsia debe realizarse en todos los nódulos accesibles a la punción y no limitarse a los nódulos más grandes.realización de este estudio debe ser por tanto considerada por cada endocrinólogo para cada paciente en particular.183 PAAF: 69% fueron benignos. La incidencia de malignidad en los nódulos quísticos es menor al de los nódulos sólidos sin embargo nódulos complejos con contenido sólido y quístico pueden ser malignos. Debe ser realizada en todos los pacientes en los que exista la posibilidad de carcinoma tiroideo y en todos los nódulos fríos en centelleografía aún en ausencia de sospecha clínica de malignidad. La sensibilidad de la biopsia por PAAF varía de acuerdo a las series de 68 a 98% (media 83%) con una especificidad de 72 a 100% (media 92%) La mayor limitante de este método está en la capacidad del médico que realiza la biopsia y la del patólogo que la interpreta. en estos casos la punción dirigida con ecografía debe enfocarse a obtener muestra del componente sólido del nódulo. sin embargo la ausencia de células foliculares es un problema frecuente que puede requerir una segunda punción una vez evacuado el contenido líquido del nódulo. y solamente un 4% malignos. Sin embargo no puede diferenciar un nódulo benigno de uno maligno. inadecuados o sospechosos en 22%. Su uso se limita para casos especiales. La eficacia del método de acuerdo a diferentes estudios se ha establecido claramente. En otras series con un total de 18. Su utilidad se encuentra además directamente relacionada a la pericia y experiencia del operador del ultrasonido. De los grupos sospechosos 10 a 30% resultaron malignos. El trabajo conjunto entre el endocrinólogo y el patólogo mejoran la utilidad de este procedimiento estableciendo claramente las categorías del hallazgo citológico (ver guías de cáncer tiroideo) Biopsia por PAAF del quiste tiroideo Los quistes tiroideos representan el 10 a 25% de todos los nódulos y significan un reto diagnóstico adicional. Biopsia por PAAF El mayor avance en el diagnóstico de los nódulos tiroideos se ha logrado con la perfección y el uso frecuente de la biopsia por PAAF. Esta biopsia es el método más efectivo en la diferenciación de nódulos benignos de los malignos. Por ello se recomienda que este procedimiento sea realizado por un médico endocrinólogo con suficiente experiencia y la biopsia sea analizada por un patólogo capacitado con interés en patología tiroidea.119 pacientes los resultados de la biopsia por PAAF fueron benignos en 74%. Ecografía tiroidea La ecografía tiroidea es el método más sensible para detectar los nódulos y permite además la medición del diámetro de los mismos.

Sin embargo en estos casos una evaluación individual es necesaria. Casos en los que se indica el tratamiento quirúrgico en biopsia negativa son: Nódulos de diámetros mayores de 3 . En nódulos quísticos en los que la biopsia no es diagnóstica. En estos casos el seguimiento y control periódico es indispensable.Diagnóstico citopatológico Los siguientes diagnósticos son posibles con una biopsia por PAAF de tiroides: Tiroiditis de Hashimoto Nódulo coloide Tiroiditis subaguda (granulomatosa) Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma medular Carcinoma anaplásico Linfoma maligno Metástasis tiroidea de otro cáncer Los diagnósticos sospechosos incluyen: Sospecha de carcinoma papilar Lesión folicular Neoplasia de células de Hürthle TRATAMIENTO DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS Nódulos malignos en la biopsia El tratamiento es quirúrgico en todos los casos salvo en aquellos de carcinoma anaplásico y linfoma maligno de la tiroides Nódulos benignos en la biopsia En la mayoría de los casos con biopsia benigna en manejo del nódulo tiroideo puede hacerse sin intervención quirúrgica. Todos los pacientes deben participar de la decisión terapéutica luego de la explicación de los procedimientos y controles necesarios así como de los riesgos de cada una de las posibles intervenciones. Este seguimiento debe incluir el examen clínico y la ecografía tiroidea. El 10 a 30% de las lesiones foliculares en la biopsia se confirman como carcinoma folicular en la anatomía patológica luego de la cirugía. Presencia de signos de compresión de órganos vecinos Indicación estética o por temor del paciente a malignidad Nódulos sospechosos o no diagnósticos en la biopsia por PAAF En general los nódulos con biopsia sospechosa o no diagnóstica son sometidos a cirugía si se descarta autonomía. Los demás deben ser retirados quirúrgicamente. ésta puede ser inicialmente repetida con lo que 30 a 50% de los casos puede ser aclarado citológicamente. 6 . En aquellos casos en los que el nódulo experimenta cambios que indiquen sospecha de malignidad como el aumento de volumen se debe realizar una nueva biopsia.4 cm.

Todos los pacientes con nódulos autónomos deben ser tratados y una evaluación clínica de la presencia de hipertiroidismo es necesaria. En casos de hipertiroidismo manifiesto.Fig. 1 Diagrama de flujo de Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo Nódulo Tiroideo Biopsia por PAAF Diagnóstica (85%) No Diagnóstica (15%) Benigna (75%) Maligna (5%) Sospechosa (20%) Nueva Biopsia Seguimiento (¿Biopsia?) Cirugía Diagnóstica (50%) No Diagnóstica (50%) Biopsia guiada por ecografía Diagnóstica (90%) No Diagnóstica (10%) Cirugía El nódulo autónomo Para fines prácticos. paresia o parálisis transitoria de cuerda vocal y se ha descrito trombosis de la vena yugular 7 . la biopsia por PAAF no es necesaria en la evaluación de rutina. Las alternativas terapéuticas comprenden la radioyodoterapia y la lobectomía. La modalidad de tratamiento debe ser discutida con el paciente y éste debe participar de la decisión. El uso de inyecciones de etanol ha sido propuesto como tratamiento alternativo. sin embargo generalmente se requieren varias inyecciones y el tratamiento está asociado a importantes efectos colaterales como dolor intenso persistente. En pacientes con presencia de nódulos tiroideos autónomos sin sintomatología o hipertiroidismo franco y niveles ligeramente disminuidos de TSH (nódulos autónomos compensados) se debe realizar tratamiento por las implicaciones cardiovasculares del hipertiroidismo latente. La resección quirúrgica es preferida en pacientes jóvenes y en casos de nódulos de gran volumen. el nódulo caliente generalmente no es maligno aunque se han reportado algunos casos de malignidad en estos nódulos. el tratamiento con agentes antitiroideos antes de la radioyodoterapia o cirugía está indicado.

Sin embargo se debe considerar que este tratamiento se limita a disminuir el volumen de los nódulos tiroideos sólidos y no los elimina. las lesiones quísticas puras pueden ser completamente resueltas a través de la IPE. Tratamiento de nódulos tiroideos benignos con inyección percutánea de etanol (IPE) Una modalidad de tratamiento del nódulo tiroideo consistente en la inyección de etanol absoluto en los nódulos. Este tratamiento que se ha demostrado eficaz sobre todo en el tratamiento de nódulos quísticos de la glándula. El tratamiento de los nódulos tiroideos en niños debe ser fundamentado en el hallazgo de la biopsia por PAAF. Si existen síntomas locales por presión. Los nódulos tiroideos son poco comunes en la infancia. El carcinoma papilar es el más frecuente en la edad pediátrica. sin embargo seguimiento de hasta 10 años no han mostrado incremento de lesiones malignas en los nódulos tratados con IPE. el paciente asintomático y los valores de TSH son normales.El nódulo tiroideo pequeño identificado por hallazgo La identificación de nódulos tiroideos en estudios de ultrasonido de cuello en pacientes asintomáticos o estudiados por otras condiciones como en la evaluación ecográfica de arterias carótidas no es poco común. un estudio ha revelado que en biopsias de nódulos tiroideos en la infancia 55% fueron nódulos coloides. Se recomienda una evaluación individual para decidir esta modalidad de tratamiento. La seguridad a largo plazo de esta modalidad de tratamiento no está establecida. En caso de malignidad se puede realizar la tiroidectomía durante el segundo trimestre del embarazo o diferirla hasta después de culminada la gestación. Las mayores complicaciones de la inyección de etanol han sido el dolor local al momento de la inyección que puede ser persistente y disfonía transitoria por afección del nervio recurrente. La SBEMN ha elaborado guías específicas para el tratamiento del cáncer de tiroides. 29% tiroiditis de Hashimoto y 15% malignos. no se requiere una terapia específica. En estos casos se recomienda el control periódico del tamaño de los nódulos. se debe considerar el 8 . Para el tratamiento con IPE se debe considerar: Biopsia por PAAF benigna previa Explicación al paciente sobre la modalidad de tratamiento y sus limitaciones. El tratamiento supresivo con levotiroxina en pacientes sometidos a lobectomía que se encuentran eutiroideos es controversial y debe limitarse a pacientes jóvenes en los que la terapia debe mantener niveles normales de TSH Nódulos tiroideos en el embarazo y en la infancia El diagnóstico del nódulo tiroideo descubierto durante el embarazo debe ser similar al del hallado en una persona no embarazada exceptuando la realización de centelleografía tiroidea. Se han mostrado resultados alentadores como una alternativa terapéutica. Bocio multinodular Si el crecimiento de la glándula tiroides es moderad. La biopsia por PAAF puede ser realizada durante el embarazo. las posibles complicaciones Debe ser efectuada por médico endocrinólogo con experiencia en PAAF Necesidad de varias aplicaciones de etanol absoluto (de 2 a 6) a intervalos regulares Está limitada en nódulos autónomos mayores a 2 cm. Existen publicaciones que muestran eficacia del tratamiento y otros que no han establecido beneficio. el paciente tiene molestias por la apariencia y hay crecimiento del bocio. Tratamiento supresivo con levotiroxina Existe controversia sobre la utilidad de la terapia supresiva en casos de nódulos tiroideos benignos. Si los nódulos no son palpables y no existen criterios que hagan sospechar una neoplasia maligna de tiroides no está indicada la biopsia por PAAF ni otros estudios diagnósticos.

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