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Indicaciones de Biopsia Hepática

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Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 256-259

MÓDULO 7: MISCELÁNEO I

Indicaciones de la biopsia hepática
Javier Brahm B.(1) INDICATIONS OF LIVER BIOPSY A pesar de que la biopsia hepática (BH) fue realizada por primera vez por Ehrlich en 1883, fue a partir de Menghini el año 1958 con su técnica llamada “biopsia hepática en un segundo”, en que este procedimiento llegó a ser ampliamente utilizado. Sin embargo, en los últimos años, la mejor comprensión de las enfermedades hepáticas, la aparición de nuevas entidades clínicas y las nuevas técnicas de imágenes del hígado, han hecho que la indicación de la BH haya cambiado considerablemente. Mientras en el pasado, ésta se realizaba fundamentalmente como investigación inicial en el estudio de las enfermedades hepáticas de etiología desconocida, hoy en día su indicación más común es determinar el estadio de las hepatitis crónicas que siguen al diagnóstico serológico. En este sentido, el rol de la BH ha cambiado de ser una herramienta diagnóstica, a una herramienta pronóstica, logrando la medición histológica de la inflamación y de la fibrosis, como guía de la terapia. Las otras indicaciones comunes de la BH en la actualidad, incluyen la esteatohepatitis no alcohólica, reacciones a drogas, alteraciones biliares, hemocromatosis y otras enfermedades metabólicas, cirrosis de etiología no aclarada y tumores. Existen diferentes aproximaciones para obtener tejido hepático, ya sea percutáneo, transyugular, laparoscópico e intraoperatorio, cada uno de los cuales tiene ventajas y desventajas. La vía percutánea se ha mantenido como la técnica habitual, y forma parte del entrenamiento y práctica de todos los residentes de gastroenterología. A pesar que las biopsias percutáneas o transyugulares son adecuadas para obtener tejido en enfermedades hepáticas difusas, las biopsias guiadas por imágenes son necesarias para lesiones focales.
(1)

Las agujas percutáneas de la BH han sido clasificadas en agujas por succión (Menghini, Klatskin, Jamshidi), agujas por corte (VimSilverman, TRU-CUT) y agujas que cortan con un mecanismo de gatillo. Indicaciones El examen histológico es esencial en la actualidad para la evaluación de los pacientes con enfermedades hepáticas, particularmente aquellos con persistente e inexplicada alteración de la función hepática. En la práctica clínica, las indicaciones de la BH son muchas y han evolucionado fundamentalmente con los distintos y mejores tratamientos de las enfermedades hepáticas crónicas y la mayor sobrevida de los trasplantados de hígado. Sin embargo, con el avance de los métodos diagnósticos serológicos de las hepatitis virales y patologías autoinmunes, y de los estudios genéticos a través del laboratorio, el rol de la BH en ciertas situaciones clínicas podría ser controversial (Tablas 1 y 2). Hepatitis crónica por virus C Aunque en la actualidad se propone no biopsiar pacientes con hepatitis crónica por virus C genotipo 1 y con enzimas normales, estudios recientes han sugerido que esta práctica debería ser reevaluada. En general, la BH se recomienda inmediatamente previo al tratamiento de todas las hepatitis crónicas por virus C, para determinar si la terapia es necesaria e intentar precisar su pronóstico. La ausencia de fibrosis en puente o de cirrosis en estos casos, es un adecuado predictor de respuesta. Además, la BH puede detectar otras enfer-

Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

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una pequeña proporción de enfermos con enfermedad hepática colestásica con colangiografías normales puede tener la denominada colangitis esclerosante primaria de pequeño conducto. Enfermedad hepática por grasa no alcohólica La incidencia y prevalencia de la esteatohepatitis continúa aumentando en el mundo desarrollado. la severidad de fibrosis.Evaluación de trasplantes hepáticos . Por otra parte.Rutinariamente en todos los pacientes con infección crónica viral B y C medades y/o hallazgos concomitantes.Síndrome de Budd-Chiari . La BH revelará además de la magnitud de la hemosiderosis. puede hacerse una cuantificación del hierro tisular. En el manejo de los enfermos con hemo- cromatosis. La pericolangitis y/o fibrosis concéntrica (“piel de cebolla”). Indicaciones habituales de biopsia hepática . inflamación lobular y fibrosis.Hepatitis aguda viral . El “arrosariamiento” del conducto biliar en el examen colangiográfico es el hallazgo fundamental en la actualidad.Determinación de la etiología de neoplasias hepáticas . Hemocromatosis hereditaria Aunque los estudios de las mutaciones genéticas forman parte del estudio de los enfermos con hemosiderosis. se identifican aproximadamente en 40 a 50% de los casos y en los otros sólo hay alteraciones inespecíficas. como la sobrecarga de hierro y el grado de esteatosis hepática. Condiciones que no necesariamente requieren una biopsia hepática .000 ug/L o con transaminasas elevadas. especialmente en las etapas precoces de la enfermedad o del screening familiar. en cuyos casos la BH es esencial para establecer el diagnóstico. la BH está indicada en enfermos mayores de 45 años con saturación de transferrina mayor de 45% y con ferritina mayor de 1. en estos casos los hallazgos pueden incluir esteatosis.Investigaciones especiales • Análisis químico: Cobre. que puedan influir en el tratamiento y el pronóstico.Esteatosis hepática sin predictores de esteatohepatitis .INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA Tabla 1.Cirrosis biliar primaria típica (AMA positivo) . entre otros. injuria hepato-celular. Cirrosis biliar primaria En la mayoría de estos pacientes.Ciertas lesiones focales hepáticas (Hemangioma cavernoso) . la BH aún provee una información útil. fundamentalmente relacionado a los problemas metabólicos y a la mayor obesidad.Hepatocarcinoma o metástasis hepáticas características . Colangitis esclerosante primaria El rol de la BH en colangitis esclerosante primaria es controversial.Confirmación del diagnóstico de enfermedades hepáticas crónicas . cuya única manera de conocer es a través de la evaluación histológica. que tiene implicancia en el manejo de esta enfermedad. Fierro • Cultivo de microorganismos • Otros Tabla 2.Colangitis esclerosante primaria con colangiografía característica . De acuerdo a las recientes recomendaciones de la AASLD. En forma excepcional. El rol de la BH al evaluar estos pacientes también ha cambiado.Elevación inexplicada de transaminasas (TGO/TGP) . el diagnóstico se basa en criterios clínicos y marca257 . así como sus criterios diagnósticos.Determinación del grado (“grading”) y estado (“staging”) de enfermedades hepáticas crónicas .

infiltrados plasmocitarios y desarrollo de rosetas. debería ser capaz de comprender y cooperar con las instrucciones del operador. La BH además. enfermedad necroinflamatoria aguda en 5. la biopsia no solamente confirma el diagnóstico. juega un rol importante para monitorizar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad. tumor hepático en 22. Conclusión La indicación para efectuar una BH ha cambiado en la última década. Por otra parte. puede ser de importancia práctica determinar si una hepatitis alcohólica está ocurriendo en un paciente con o sin daño hepático previo y si tiene o no indicación de tratamiento médico.Alteración de coagulación/riesgo de sangrado: • Protrombina > 4 sec prolongado • Plaquetas < 50. Contraindicaciones de la biopsia hepática .Sospecha de quiste hidatídico .Ascitis moderada o severa . Enfermedad hepática alcohólica La histopatología del daño hepático por alcohol muestra considerable sobreposición con esteatohepatitis no alcohólica y puede ser incluso indiferenciable. cirrosis) y excluir otras enfermedades concomitantes. Sin embargo. Los nuevos avan- Tabla 3. Los marcadores serológicos y los hallazgos de la BH son complementarios en el diagnóstico y en el manejo de estos enfermos.No disponer de evaluación radiológica previa del hígado . hepato-toxicidad por drogas y en pacientes con transaminasas elevadas de etiología no precisada y con masas hepáticas.Obstrucción biliar severa .2% de los casos.J. La histología incluye hepatitis de interfase. Así.000 / mm3 • Tiempo sangría > 10 min • Historia de sangrado previo inexplicado . Otras enfermedades La BH continúa teniendo un rol muy importante en la evaluación de rechazo en el trasplante hepático. dores de colestasis y serológicos. BRAHM B. pero requieren de las condiciones adecuadas (Tabla 3).7% y esteatosis/esteatohepatitis en 3. En nuestro grupo. Sin embargo. el paciente que va a ser sometido a una BH. colestasis crónica en 11. hepatitis alcohólica.Paciente no cooperador .4%. investigación de enfermeda258 des metabólicas y congénitas. manteniéndose este número relativamente estable en los últimos 5 años. sino también tiene algunos hechos característicos en la BH. el diagnóstico definitivo de hepatitis autoinmune no solamente requiere la exclusión de otras causas de enfermedad hepática crónica. Contraindicaciones Como con muchos otros procedimientos.Sospecha de tumores vasculares . Hepatitis autoinmune De acuerdo a los consensos internacionales. en paciente con historia de abuso de alcohol. Las indicaciones más frecuentes han sido daño hepático crónico necroinflamatorio en 47%. sino que es útil en determinar el estado de la enfermedad (hígado graso. hepatotoxicidad en 3.2%. Los hallazgos histológicos tienen especificidad diagnóstica de aproximadamente 80% y un valor predictivo alrededor de 68%. la BH aparte de confirmar el diagnóstico permite su etapificación y demostrar lesiones agregadas y/o concomitancia de otras enfermedades inmunológicas (síndromes de sobreposición). el diagnóstico de enfermedad hepática por alcohol se establece más rápidamente por una BH en aquellos pacientes que se presentan con una descompensación aguda. realizamos en la actualidad aproximadamente 25-35 BH mensualmente (300-420 anualmente). donde deben tomarse decisiones terapéuticas.4%. Ocasionalmente estas pueden ser realizadas en forma ambulatoria.

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