MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Edema Agudo Pulmonar

SECCION 2.- URGENCIAS PULMONARES

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¿Qué es el edema pulmonar agudo? ¿Cuál es su clasificación, de acuerdo a las causas? ¿Qué es el edema pulmonar agudo de origen no cardiogénico? ¿Qué es el edema pulmonar agudo de origen cardiogénico? ¿Cuáles son las causas más frecuentes del edema pulmonar agudo cardiogénico? ¿Cuál es su cuadro clínico? ¿Cuál es el tratamiento y manejo de urgencia de ambas entidades clínicas?

4. Edema Pulmonar Agudo

Septiembre 15, 2003. • CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introducción Fisiopatología Causas Valoración del edema agudo del pulmón Cuadro clínico Tratamiento Estabilización hemodinámica Bibliografía •

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1. Introducción Uno de los mayores avances desde la década de los 60s, ha sido la adquisición de nuevos e importantes conocimientos concernientes a la fisiología del intercambio de líquidos y solutos en el pulmón normal y

Las fuerzas hemodinámicas básicas opuestas son la presión capilar pulmonar (PCP) y la presión osmótica del plasma. 4. El cuadro puede ser de origen cardiogénico o no cardiogénico. El edema pulmonar no es en sí una enfermedad. Valoración cardiovascular: Taquicardia y aumento de la presión arterial. En los individuos normales la presión capilar pulmonar (PCP) oscila entre los 7 y los 12 mmHg. fría y sudorosa. desarrollando una alcalosis respiratoria.el aire. Para mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios mecanismos delicados: Presión osmótica superior a la presión capilar pulmonar. 2 .El pulmón posee una extensa red linfática que puede aumentar su flujo en 5 a 6 veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el intersticio pulmonar. el organismo deriva sangre arterial desde la piel hacia órganos vitales. Cuando la presión hidrostática capilar pulmonar supera la presión osmótica coloidal.1. por lo que esta fuerza tiende a impulsar el líquido de regreso a los capilares. Extenso sistema linfático. Valoración del edema agudo del pulmón 4. Cuando el edema de pulmón es de origen no cardiogénico. Fisiopatología El edema agudo de pulmón es el acumulo excesivo de líquido extravascular en el pulmón.debido al deterioro del intercambio gaseoso. Crepitantes y sibilancias.3. Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente permeables a las proteínas plasmáticas.6).1.2. y por ello debe identificarse rápidamente para instalar el tratamiento de manera oportuna (2). Valoración respiratoria: Respiración laboriosa. En el edema de pulmón cardiogénico.el edema pulmonar dificulta la distensibilidad pulmonar y hace más difícil la expansión de los pulmones.debido a la hipoxia el paciente respira más de prisa.... 2.. Causas: 3.debido a la presión. Constituye una de las urgencias más graves en pacientes con enfermedades del corazón izquierdo. que en circunstancias normales son relativamente impermeables a las proteínas plasmáticas.. Esputo espumoso teñido de sangre. de ahí que también se le conozca como “edema pulmonar cardiogénico” (2. Cuando los mecanismos normales para mantener el pulmón seco funcionan mal o están superados por un exceso de líquidos el edema tiende acumularse. ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema alveolar) (7.para conservar el oxígeno. pero frecuentemente es una complicación de alguna otra anormalidad. 3. en órganos extrapulmonares. Ocurre por aumento de la presión capilar pulmonar secundaria a estenosis mitral o insuficiencia cardiaca izquierda. Cardiogénicas: • Infarto Agudo del Miocardio (IAM) • Arritmias cardiacas • Insuficiencia ventricular izquierda grave • Shock cardiogénico 3. el líquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y el alveolo.para compensar el déficit de aporte de oxigeno.. siendo la presión osmótica del plasma de 25 mmHg aproximadamente. Existencia de hipoxia con hipocapnia (hiperventilación) ya que elimina gran cantidad de CO2 al respirar tan dificultosamente.La presión hidrostática actúa a través del tejido conjuntivo y la barrera celular.. Disnea. El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia médica. No cardiogénicas: • Inhalación de gases irritantes • Neumonía por aspiración • Shock séptico • Embolia grasa • Síndrome de distrés respiratorio del adulto • Administración rápida de líquidos intravenosos • Sobredosis de barbitúricos u opiáceos 4. algunos vasos pulmonares se rompen haciendo que los hematíes pasen a los pulmones..enfermo. la cual puede tener origen en los pulmones o más comúnmente. un fallo de bombeo hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar..8). Taquipnea.. Piel pálida. Hipoxemia. al pasar a través de las vías aéreas llenas de líquido. durante la inspiración provoca crepitantes y sibilancias. el sistema simpático aumenta la frecuencia cardiaca. Distensión de las venas yugulares. El sistema nervioso simpático provoca vasoconstricción que aumenta la presión arterial.2. La fisiopatología de la formación del edema pulmonar es similar a la de edemas en tejidos subcutáneos. particularmente el corazón (1). las paredes de las células capilares pulmonares se vuelven más permeables (5). Esta información ha permitido un mejor entendimiento de varias condiciones patológicas en la que se desarrolla edema pulmonar.

c). El paciente tiene tos con esputo espumoso y asalmonado.2.el paciente no puede respirar y siente que se esta ahogando.Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope). un infarto del miocardio o una taquiarritmia como la fibrilación auricular. Aplicación de torniquetes rotatorios en tres de las cuatro extremidades. cuando el edema agudo del pulmón es consecutivo a insuficiencia ventricular por crisis hipertensiva. Administración de oxígeno mediante puntas nasales a razón de 4 litros por minuto. su efecto broncodilatador mejora la ventilación pulmonar así como su efecto diurético potencia la acción de la furosemida. Tratamiento de la enfermedad causal.. mientras que con la auscultación de un ritmo de Duroziez haremos el diagnóstico de estenosis mitral. La mayoría de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las medidas antes anotadas. las líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en “alas de mariposa”. Tratamiento de la enfermedad causal: a). se requiere la intubación del paciente para administrarle asistencia mecánica a la ventilación pulmonar. d). ya que muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos pulmonares.producido cuando durante el principio de la diástole la sangre entra de prisa en el ventrículo izquierdo distendiéndolo y da lugar a vibraciones anormales. por lo que se reduce con gran eficiencia la congestión pulmonar.8 microgramos/Kg/minuto. Las cifras de presión arterial pueden estar elevadas incluso en pacientes no conocidos como hipertensos. inquieto.Este poderoso vasodilatador mixto se administra por vía intravenosa a razón de 0. El paciente está sentado ya que no tolera el decúbito. Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al corazón. 5. la presencia de cardiomegalia orientará hacia el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. tiene una incidencia anteroposterior y una menor distancia que las radiografías habituales. el efecto venodilatador reduce el retorno venoso al corazón y la congestión pulmonar.. En el tórax puede observarse el empleo de los músculos accesorios de la respiración (tiros intercostales). b). La piel puede estar fría. y en ocasiones también hay cianosis. hay que tener en cuenta que usualmente la placa de tórax que se toma a los pacientes que han sido internados en una unidad de cuidados intensivos por su gravedad. podrán observarse otros datos como son: la redistribuciòn de flujo a los vértices. Tratamiento El manejo terapéutico de esta grave complicación tiene tres objetivos (2): Disminuir la presión venocapilar. lo que ocasiona una mayor distorsión de la silueta cardiovascular y no permite evaluar correctamente el tamaño del corazón.3 a 0. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto). Medidas que disminuyen la hipertensión venocapilar: a).1. 6. La radiografía de tórax es el estudio más útil para el diagnóstico en conjunto con la historia clínica del edema pulmonar agudo. 6. La administración de una tableta de cualquiera de estos dos fármacos tiene un poderoso efecto vasodilatador que reduce drásticamente el retorno venoso y la congestión pulmonar. el paciente deberá ser llevado al 3 . especialmente la presión positiva respiratoria final (PEEP) que evita el colapso de las vías respiratorias pequeñas y con ello asegura la ventilación alveolar. Sin embargo. Cuadro clínico La exploración física muestra al paciente angustiado. El efecto arteriodilatador reduce significativamente la postcarga y con ello mejora la función ventricular y el gasto cardíaco.3. 4. Ansiedad. Cuando a pesar de ellas continúa el cuadro clínico. Nivel de conciencia: Agitación y nerviosismo. La administración intravenosa de furosemida a razón de 20 a 60 mg promueve con gran rapidez la movilización de líquidos del intersticio pulmonar hacia el riñón. Cuando los grados de hipertensión venocapilar pulmonar son menores. Mejorar la ventilación pulmonar. El electrocardiograma ayuda a identificar la posible cardiopaía subyacente o los factores desencadenantes. Isosorbide o nitroglicerina por vía sublingual. 6. pero deberá buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitirá establecer el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.. Nitroprusiato de sodio. pegajosa y húmeda. Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio. 6.3. Medidas que mejoran la ventilación pulmonar: a). mientras que la ausencia de ella hablará de disfunción diastólica. y por otro lado. En estas condiciones. Aminofilina 1 ampolleta de 250 mg muy lenta por vía intravenosa. con la fuerza necesaria para que no desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos a la extremidad que se encuentra libre (“sangría seca”). e). La exploración cardiológico se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios. b). la respiración es superficial y también existe taquicardia. la cisura interlobar visible. esta medida es de elección para el tratamiento del edema pulmonar. como sería por ejemplo. En estos casos. con dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta.

Academia Nacional de Medicina. Reforma Toluca. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 e-mail: gemisemsei@mail. Sznajder JI. se requiere la digitalización rápida con ouabaína o lanatósido C. • Continuar administrando oxígeno por catéter nasal. • Mantener monitorizado al paciente durante todo el traslado. México. L’Her E. PAC-MG1. Dada LA. Intersistemas. Cardiogenic pulmonary edema in the elderly. 1er. Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine. P. cuando la relajación se hace más rápida y completa.21(2):385-393. Olga Magdalena Flores Bringas Jefe del Departamento de Información en Salud Dr. 7. Mechanisms of pulmonary edema clearance during acute hipoxemic respiratory failure: role of the Na. 5. Emerg Med Clin North Am. 3. Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa. • El traslado debe ser asistido por un personal médico. • Entregar remisiòn médica con toda la información del paciente desde su llegada a la unidad de salud (medicación. Crit Care Med 2003 Apr. 6. aparece una coloración más oxigenada de la piel y se produce una buena diuresis. 3ª. usualmente se presenta en la evolución de un infarto del miocardio agudo. 2002 Jul.53(9):958-61. en C. Piso. S.B. Se considera una buena respuesta si a los 15 a 30 minutos del inicio del tratamiento. Perina DG. la frecuencia cardiaca. 8. y cols. 4.quirófano para realizar comisurotomía mitral de urgencia. Rev Prat 2003 May 1. 1996. Col.gob. 7. además de las medidas para reducir la presión capilar y mejorar la ventilación pulmonar. 903. ya que estos fármacos reducen el efecto que la isquemia tiene sobre la relajación ventricular. México. 3(3). M. 31(4 Suppl):S248-52. a las que reducen el efecto de isquemia miocárdica como lo son la administración de betabloqueadores (propranolol 10 a 20 mg cada 8 horas) o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg cada 8 horas).B. 1 ampolleta por vía oral con agua para compensar las pérdidas de este ion o adicionárselo a la infusión de la venoclisis con la cual debe ser obligatoriamente trasladado. b). El edema pulmonar que es causado por disfunción diastólica. debe ser tratado con las medidas que reducen la presión capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran la ventilación pulmonar y ambas a su vez. David Alejandro García Luna Herrera Director de Servicios de Salud M. Acute Pulmonary Edema in the Emergency Department: Clinical and Echocardiographic Survey in an Aged Population. Jorge Sánchez Zárate. Duquesne F. Edición. Al activar el sistema integral de urgencias médicas para su traslado al hospital deben guardarse ciertas normas: • Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo por un centro mejor equipado tecnológicamente. Matthay MA. evolución. Alberto Ernesto Hardy Pérez Subdirector de Enseñanza e Investigación Dra. Clerici C. 2000. Fajardo. mejora la disnea. etc. • El paciente debe guardar reposo absoluto en posición de sentado. Guías clínicas 2003. W. Betancourt AG. K-ATPase.edomex. Millet E. Centro Estatal de Información en Salud (revisión sistemática. 323(5):238-243. et al. Folkesson HG. Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary edema. 2.) hasta su entrega en el hospital de referencia (4). Physiol Rev. Enrique Gómez BravoTopete Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Luis Alfonso Hernández Gómez Coordinador de Salud Dr. saunders Company. 2003 May. se reduce significativamente la presión diastólica del ventrículo izquierdo y con ello la hipertensión venocapilar. disminuyen los estertores pulmonares. Am Journal Medical Sciences 2002. 8. Bibliografía 1. complicaciones. P. c). que en estos casos es la única medida que alivia el cuadro de edema pulmonar. después de la cual se le puede ofertar al paciente potasio. diseño y elaboración) Para mayor información: Centro Estatal de Información en salud Independencia Ote.mx 4 . 82(3):569-600. DIRECTORIO Dr. Edema Agudo de Pulmón. En efecto. Estabilización hemodinámica Una vez mejorado el paciente establezca comunicación telefónica con la guardia del centro hospitalario más cercano y coordine su traslado.

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