MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Edema Agudo Pulmonar

SECCION 2.- URGENCIAS PULMONARES

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¿Qué es el edema pulmonar agudo? ¿Cuál es su clasificación, de acuerdo a las causas? ¿Qué es el edema pulmonar agudo de origen no cardiogénico? ¿Qué es el edema pulmonar agudo de origen cardiogénico? ¿Cuáles son las causas más frecuentes del edema pulmonar agudo cardiogénico? ¿Cuál es su cuadro clínico? ¿Cuál es el tratamiento y manejo de urgencia de ambas entidades clínicas?

4. Edema Pulmonar Agudo

Septiembre 15, 2003. • CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introducción Fisiopatología Causas Valoración del edema agudo del pulmón Cuadro clínico Tratamiento Estabilización hemodinámica Bibliografía •

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1. Introducción Uno de los mayores avances desde la década de los 60s, ha sido la adquisición de nuevos e importantes conocimientos concernientes a la fisiología del intercambio de líquidos y solutos en el pulmón normal y

durante la inspiración provoca crepitantes y sibilancias. En los individuos normales la presión capilar pulmonar (PCP) oscila entre los 7 y los 12 mmHg. Cardiogénicas: • Infarto Agudo del Miocardio (IAM) • Arritmias cardiacas • Insuficiencia ventricular izquierda grave • Shock cardiogénico 3.enfermo. de ahí que también se le conozca como “edema pulmonar cardiogénico” (2.2. Esta información ha permitido un mejor entendimiento de varias condiciones patológicas en la que se desarrolla edema pulmonar..debido a la presión. Valoración cardiovascular: Taquicardia y aumento de la presión arterial. las paredes de las células capilares pulmonares se vuelven más permeables (5)..el edema pulmonar dificulta la distensibilidad pulmonar y hace más difícil la expansión de los pulmones.el aire.Las fuerzas hemodinámicas básicas opuestas son la presión capilar pulmonar (PCP) y la presión osmótica del plasma.. Constituye una de las urgencias más graves en pacientes con enfermedades del corazón izquierdo. Para mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios mecanismos delicados: Presión osmótica superior a la presión capilar pulmonar. Cuando la presión hidrostática capilar pulmonar supera la presión osmótica coloidal. que en circunstancias normales son relativamente impermeables a las proteínas plasmáticas. La fisiopatología de la formación del edema pulmonar es similar a la de edemas en tejidos subcutáneos. la cual puede tener origen en los pulmones o más comúnmente. 3. pero frecuentemente es una complicación de alguna otra anormalidad. 2 . en órganos extrapulmonares.. Esputo espumoso teñido de sangre.La presión hidrostática actúa a través del tejido conjuntivo y la barrera celular. fría y sudorosa. siendo la presión osmótica del plasma de 25 mmHg aproximadamente. 2.3.2. algunos vasos pulmonares se rompen haciendo que los hematíes pasen a los pulmones. Cuando los mecanismos normales para mantener el pulmón seco funcionan mal o están superados por un exceso de líquidos el edema tiende acumularse.. El cuadro puede ser de origen cardiogénico o no cardiogénico. No cardiogénicas: • Inhalación de gases irritantes • Neumonía por aspiración • Shock séptico • Embolia grasa • Síndrome de distrés respiratorio del adulto • Administración rápida de líquidos intravenosos • Sobredosis de barbitúricos u opiáceos 4.debido a la hipoxia el paciente respira más de prisa. Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente permeables a las proteínas plasmáticas.1.debido al deterioro del intercambio gaseoso.. Piel pálida. El sistema nervioso simpático provoca vasoconstricción que aumenta la presión arterial. y por ello debe identificarse rápidamente para instalar el tratamiento de manera oportuna (2). al pasar a través de las vías aéreas llenas de líquido..para compensar el déficit de aporte de oxigeno. Hipoxemia. particularmente el corazón (1). el organismo deriva sangre arterial desde la piel hacia órganos vitales.. el sistema simpático aumenta la frecuencia cardiaca. Taquipnea. Extenso sistema linfático.8). por lo que esta fuerza tiende a impulsar el líquido de regreso a los capilares. El edema pulmonar no es en sí una enfermedad. Valoración respiratoria: Respiración laboriosa. desarrollando una alcalosis respiratoria.El pulmón posee una extensa red linfática que puede aumentar su flujo en 5 a 6 veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el intersticio pulmonar. el líquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y el alveolo.para conservar el oxígeno. Valoración del edema agudo del pulmón 4. Fisiopatología El edema agudo de pulmón es el acumulo excesivo de líquido extravascular en el pulmón. 4.. ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema alveolar) (7. En el edema de pulmón cardiogénico.. Crepitantes y sibilancias.6). Ocurre por aumento de la presión capilar pulmonar secundaria a estenosis mitral o insuficiencia cardiaca izquierda. un fallo de bombeo hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar. El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia médica. Causas: 3. Existencia de hipoxia con hipocapnia (hiperventilación) ya que elimina gran cantidad de CO2 al respirar tan dificultosamente.1. Distensión de las venas yugulares. Cuando el edema de pulmón es de origen no cardiogénico. Disnea.

Cuando a pesar de ellas continúa el cuadro clínico. El paciente está sentado ya que no tolera el decúbito. Cuadro clínico La exploración física muestra al paciente angustiado.producido cuando durante el principio de la diástole la sangre entra de prisa en el ventrículo izquierdo distendiéndolo y da lugar a vibraciones anormales. 6. Aplicación de torniquetes rotatorios en tres de las cuatro extremidades. El paciente tiene tos con esputo espumoso y asalmonado. 6. c). El electrocardiograma ayuda a identificar la posible cardiopaía subyacente o los factores desencadenantes. con dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta. y por otro lado. 6. ya que muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos pulmonares. mientras que con la auscultación de un ritmo de Duroziez haremos el diagnóstico de estenosis mitral. Sin embargo. Tratamiento de la enfermedad causal: a). La piel puede estar fría. pero deberá buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitirá establecer el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.3 a 0. Tratamiento El manejo terapéutico de esta grave complicación tiene tres objetivos (2): Disminuir la presión venocapilar.1. Tratamiento de la enfermedad causal. Mejorar la ventilación pulmonar. por lo que se reduce con gran eficiencia la congestión pulmonar. e).2.8 microgramos/Kg/minuto. la respiración es superficial y también existe taquicardia. mientras que la ausencia de ella hablará de disfunción diastólica. 5. Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al corazón. 4.. Medidas que disminuyen la hipertensión venocapilar: a). d). La mayoría de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las medidas antes anotadas. inquieto. Cuando los grados de hipertensión venocapilar pulmonar son menores. esta medida es de elección para el tratamiento del edema pulmonar. el paciente deberá ser llevado al 3 . pegajosa y húmeda. El efecto arteriodilatador reduce significativamente la postcarga y con ello mejora la función ventricular y el gasto cardíaco. En estos casos. hay que tener en cuenta que usualmente la placa de tórax que se toma a los pacientes que han sido internados en una unidad de cuidados intensivos por su gravedad. tiene una incidencia anteroposterior y una menor distancia que las radiografías habituales. Isosorbide o nitroglicerina por vía sublingual. 6. La administración de una tableta de cualquiera de estos dos fármacos tiene un poderoso efecto vasodilatador que reduce drásticamente el retorno venoso y la congestión pulmonar.Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope).3. un infarto del miocardio o una taquiarritmia como la fibrilación auricular. Nitroprusiato de sodio. b). Administración de oxígeno mediante puntas nasales a razón de 4 litros por minuto. se requiere la intubación del paciente para administrarle asistencia mecánica a la ventilación pulmonar. las líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en “alas de mariposa”. Nivel de conciencia: Agitación y nerviosismo. Medidas que mejoran la ventilación pulmonar: a). lo que ocasiona una mayor distorsión de la silueta cardiovascular y no permite evaluar correctamente el tamaño del corazón. especialmente la presión positiva respiratoria final (PEEP) que evita el colapso de las vías respiratorias pequeñas y con ello asegura la ventilación alveolar.. b). La exploración cardiológico se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios. cuando el edema agudo del pulmón es consecutivo a insuficiencia ventricular por crisis hipertensiva. y en ocasiones también hay cianosis. podrán observarse otros datos como son: la redistribuciòn de flujo a los vértices. Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio. En estas condiciones. Ansiedad. En el tórax puede observarse el empleo de los músculos accesorios de la respiración (tiros intercostales). Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto). la cisura interlobar visible. como sería por ejemplo.3.el paciente no puede respirar y siente que se esta ahogando. su efecto broncodilatador mejora la ventilación pulmonar así como su efecto diurético potencia la acción de la furosemida. La administración intravenosa de furosemida a razón de 20 a 60 mg promueve con gran rapidez la movilización de líquidos del intersticio pulmonar hacia el riñón. el efecto venodilatador reduce el retorno venoso al corazón y la congestión pulmonar. La radiografía de tórax es el estudio más útil para el diagnóstico en conjunto con la historia clínica del edema pulmonar agudo. con la fuerza necesaria para que no desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos a la extremidad que se encuentra libre (“sangría seca”).. la presencia de cardiomegalia orientará hacia el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.Este poderoso vasodilatador mixto se administra por vía intravenosa a razón de 0. Las cifras de presión arterial pueden estar elevadas incluso en pacientes no conocidos como hipertensos. Aminofilina 1 ampolleta de 250 mg muy lenta por vía intravenosa.

B. Estabilización hemodinámica Una vez mejorado el paciente establezca comunicación telefónica con la guardia del centro hospitalario más cercano y coordine su traslado.quirófano para realizar comisurotomía mitral de urgencia. en C. Reforma Toluca. 1996.21(2):385-393. México. diseño y elaboración) Para mayor información: Centro Estatal de Información en salud Independencia Ote. evolución. 2002 Jul. se requiere la digitalización rápida con ouabaína o lanatósido C. Clerici C. usualmente se presenta en la evolución de un infarto del miocardio agudo. Perina DG. 7. El edema pulmonar que es causado por disfunción diastólica. W. Mechanisms of pulmonary edema clearance during acute hipoxemic respiratory failure: role of the Na. Duquesne F. la frecuencia cardiaca. 2003 May.mx 4 .gob. Jorge Sánchez Zárate. 6. • El paciente debe guardar reposo absoluto en posición de sentado. Cardiogenic pulmonary edema in the elderly. Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary edema. Matthay MA. Dada LA. 2. Am Journal Medical Sciences 2002. • Mantener monitorizado al paciente durante todo el traslado. que en estos casos es la única medida que alivia el cuadro de edema pulmonar. debe ser tratado con las medidas que reducen la presión capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran la ventilación pulmonar y ambas a su vez. 82(3):569-600. se reduce significativamente la presión diastólica del ventrículo izquierdo y con ello la hipertensión venocapilar. En efecto. Folkesson HG. 3(3). Rev Prat 2003 May 1. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 e-mail: gemisemsei@mail. Enrique Gómez BravoTopete Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. después de la cual se le puede ofertar al paciente potasio. M.edomex. • Continuar administrando oxígeno por catéter nasal. Acute Pulmonary Edema in the Emergency Department: Clinical and Echocardiographic Survey in an Aged Population. Millet E. c). Col. 2000. Fajardo. Betancourt AG. 8. P. México.B. • El traslado debe ser asistido por un personal médico. Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa. Edema Agudo de Pulmón. Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine. Academia Nacional de Medicina. a las que reducen el efecto de isquemia miocárdica como lo son la administración de betabloqueadores (propranolol 10 a 20 mg cada 8 horas) o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg cada 8 horas). K-ATPase. Alberto Ernesto Hardy Pérez Subdirector de Enseñanza e Investigación Dra. 1 ampolleta por vía oral con agua para compensar las pérdidas de este ion o adicionárselo a la infusión de la venoclisis con la cual debe ser obligatoriamente trasladado. Physiol Rev. 3ª. 5. DIRECTORIO Dr. ya que estos fármacos reducen el efecto que la isquemia tiene sobre la relajación ventricular. mejora la disnea. et al. 8. saunders Company. 7. Se considera una buena respuesta si a los 15 a 30 minutos del inicio del tratamiento. Edición. Olga Magdalena Flores Bringas Jefe del Departamento de Información en Salud Dr. y cols. Bibliografía 1. 4. Sznajder JI. PAC-MG1. 903. L’Her E. Guías clínicas 2003. Luis Alfonso Hernández Gómez Coordinador de Salud Dr. 323(5):238-243. 1er. disminuyen los estertores pulmonares. además de las medidas para reducir la presión capilar y mejorar la ventilación pulmonar. S. Centro Estatal de Información en Salud (revisión sistemática. Intersistemas. b). 3. Crit Care Med 2003 Apr. 31(4 Suppl):S248-52. Al activar el sistema integral de urgencias médicas para su traslado al hospital deben guardarse ciertas normas: • Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo por un centro mejor equipado tecnológicamente. Piso. • Entregar remisiòn médica con toda la información del paciente desde su llegada a la unidad de salud (medicación.) hasta su entrega en el hospital de referencia (4).53(9):958-61. complicaciones. David Alejandro García Luna Herrera Director de Servicios de Salud M. P. Emerg Med Clin North Am. cuando la relajación se hace más rápida y completa. etc. aparece una coloración más oxigenada de la piel y se produce una buena diuresis.

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