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La presencia de un trombo en una vena profunda y la respuesta inflamatoria que la acompaa se denomina trombosis venosa

El trombo est formado plaquetas fibrina.

Los hemates se entremezclan con la fibrina y el trombo propagan en direccin del flujo sanguneo.

La respuesta inflamatoria en la pared vascular puede ser mnima o por inflamacin granulocitaria, prdida del endotelio y edema.

Vena femoral comn

Vena Iliaca izq.

Final de la vena femoral profunda Canal aductor con vena poplitea Venas intramusculares de pantorrilla Vena Tibial Posterior

SITIOS COMUNES DE TVP

stasis venoso ` Dao vascular (Alteracin de la ntima) ` Hipercoagulabilidad

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TRIADA DE VIRCHOW

Lesin Endotelial:
Catteres permanentes Inyeccin de sustancias irritantes Flebitis sptica

Hipercoagulabilidad:
Tumores malignos Discrasias sanguneas ACO Tromboflebitis idioptica

Estasis:
Estados postoperatorios y posparto Tromboflebitis varicosas Tromboflebitis que complica el reposo en cama prolongado de cualquier enfermedad crnica, Insuficiencia cardaca Ictus Traumatismos.

Manual Merck. 10Ed.Seccion 16. Cap. 212.

Procesos asociados a un aumento del riesgo de desarrollo de trombosis venosa Ciruga Intervenciones ortopdicas, torcicas, abdominales y genitourinarias Neoplasias Pncreas, pulmn, ovario, testculo, vas urinarias, mama, estmago Traumatismos Fracturas de columna, pelvis, fmur, tibia; lesiones de la mdula espinal Inmovilizacin Infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, ictus, convalecencia posoperatoria Embarazo Tratamiento con estrgenos (tratamiento hormonal sustitutivo o anticoncepcin) Estados de hipercoagulabilidad Resistencia a la protena C activada; dficit de antitrombina III, protena C o protena S; anticuerpos antifosfolpidos; enfermedades mieloproliferativas; disfibrinogenemia; coagulacin intravascular diseminada Venulitis Tromboangitis obliterante, enfermedad de Behet, homocistinuria Trombosis venosas profundas previas

Se produce una trombosis en el interior de las venas del sistema profundo de la extremidad. La evolucin espontnea puede ser: hacia la autodisolucin (por los mecanismos de fibrinlisis fisiolgica), la extensin, ya sea proximal o distal, y/o hacia la fragmentacin del trombo.

Trada de dolor, tumefaccin e impotencia funcional en la extremidad afecta. A la exploracin fsico: tumefaccin, aumento de la temperatura local, rubefaccin y circulacin colateral evidente

Evaluacin de signos clnicos en el diagnostico de trombosis venosa profunda de miembros inferiores en pacientes que ingresan a los servicios de emergencia general y de medicina interna del hospital central universitario Dr. Antonio Mara Pineda . Barquisimeto. Lara. 2008. J.C.Escalona.

Signo de Homans: con la rodilla flexionada y dorsiflexion del tobillo fuerte y precipitadamente se produce dolor en pantorrilla. Signo de Olow: dolor que se produce al comprimir los msculos de la pantorrilla contra la superficie sea.

Signo de Lisker: dolor a la percusin suave de la superficie anterior del la tibia.

Signo de Lowemberg: se coloca el manguito del tensimetro en el muslo o pantorrilla, en la TVP el dolor se produce entre 60 y 150mmHg. Signo de Payr: dolor que se produce al comprimir la cara interna del pie. Presente en la trombosis postoperatoria inminente. Signo de Louvel: el dolor vascular venoso se exacerba o desencadena con la tos y no se modifica significativamente al toser si se realiza compresin proximal del trombo.

An. Med. Interna (Madrid) v.21 n.8 Madrid ago. 2004

Examenes de laboratorio:
Niveles sricos de marcadores del complejo trombosisfibrinolisis:

Dmero D:
Es producto de la degradacin de la fibrina, se encuentra en la circulacin sangunea luego de la lisis de la misma. Este se determina a travs de la Tcnica de Elisa, tiene un Valor Predictivo Positivo del 44% y un Valor Predictivo Negativo del 98%. Por lo tanto un resultado negativo en pacientes de bajo riesgo permite descartar la trombosis sin necesidad de otro mtodo diagnstico.

- Captacin de fibringeno marcado:

Mide la incorporacin al trombo reciente de fibringeno marcado con Iodo-125. es necesario bloquear la captacin del istopo por la glndula tiroides. Tiene una sensibilidad del 90% en la pantorrilla, disminuyendo cuando la localizacin es ms proximal. Puede tardar hasta 72 horas en positivizarse, por lo que se vuelve a explorar a los tres das de la inyeccin. Los falsos positivos incluyen procesos inflamatorios como fracturas, quemaduras, incisiones, hematomas, etc. No es capaz de detectar trombos antiguos y est contraindicada en embarazo.

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Graficas:
Pletismografa:
Detecta cambios de vol. de la extremidad al impedir el retorno venoso, mediante un manguito de tensin aplicado en el muslo, y la velocidad de vaciado del sistema venoso al retirar bruscamente la oclusin del manguito. El tipo de pletismografa ms estudiado y utilizado es por impedancia. Tiene las ventajas de ser econmico, fiable y repetibles; adems es una tcnica no invasiva y con sensibilidad de 70 a 100%. No detecta trombosis no oclusivas, que son las riesgosas para una embolia de pulmn.

Revista de Posgrado de la VI Ctedra de Medicina - N 140

Diciembre 2004.Pg. 6-9. TVP. Argentina.

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Imgenes: Flebografa:
medio de contraste en el sistema venoso. Es altamente sensible y especfica. En algunos casos el edema imposibilita canalizar una vena del pie para la inyeccin del contraste y un porcentaje pacientes desarrollan una tromboflebitis o progresin de alguna ya existente, por el efecto irritante del contrate sobre el endotelio. En la actualidad est en desuso y est siendo reemplazada por el Eco-doppler.

Flebografa isotpica bilateral de miembros inferiores demostrando la oclusin de la vena ilaca izquierda y la permeabilidad de la derecha

Duplex-scan (eco-doppler):

Es capaz de diagnosticar la existencia de una TVP y su extensin, tambin trombos no oclusivos; Se pueden investigar venas inaccesibles como la hipogstrica e ilaca comn, la femoral profunda y las infrapoplteas. La sensibilidad y especificidad superan cmodamente el 90%, su inconveniente es el tiempo y es operador dependiente.

El inicio con anticuagulacin sistmica con heparina intenta que el proceso trombtico no se extienda, preservar la circulacin colateral y activar el sistema fibrinoltico. Tradicionalmente el tratamiento se iniciaba con Heparina No Fraccionada (HNF) en infusin endovenosa continua . El monitoreo de la terapia anticoagulante con HNF se realiza a travs del Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada y Recuento Plaquetario. Se busca llevar el TTPA 1.5 2.5 veces superior al control. y posteriormente se ajusta la dosis de mantenimiento en funcin del TTPA, que se mide a las 6 horas del comienzo del tratamiento y 6 horas despus del cambio de cada dosis.

Heparinas de bajo peso molecular de forma subcutnea en que presentan vida media ms larga, mejor biodisponibilidad, se pueden ajustar sin necesidad de monitoreo, menor riesgo de osteoporosis, trobocitopenia y hemorragias y permiten el tratamiento ambulatorio. El mantenimiento se realiza la anticuagulacin a largo plazo. La anticuagulacin oral ms utilizada es la oral con dicumarnicos Acenocumarol o Warfarina), cuando la TVP es asociada a un factor de riesgo transitorio Warfarina (traumatismo, ciruga, terapia estrognica) la duracin es de 3 a 6 meses aproximadamente, ante un primer episodio de TVP idioptica sin factor de riesgo reconocible la duracin es de 6 meses y cuando estamos ante un factor de riesgo permanente o una TVP recurrente la duracin es de un ao o indefinida.

Las medidas de compresin como las medias cortas de compresin fuerte (30 mmHg) reducen la incidencia del Sndrome post-trombtico si se colocan por lo menos durante dos aos del tras el episodio de TVP. El tratamiento fibrinoltico : Intenta lograr la permeabilidad vascular y la competencia valvular, mediante la infusin de sustancias capaces de destruir el trombo. Estas sustancias son: la estreptoquinasa, la urocinasa y el activador tisular de plasmingeno. Existen dos formas de aplicacin ya sea por va sistmica o regional mediante un catter que permite la inyeccin directa del frmaco dentro del trombo con este ltimo se consigue mayor eficacia. Estn indicadas en trombosis masivas, que ocasionan isquemia en la extremidad, y en casos de embolismo pulmonar masivo.

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La tromboembolectoma: Consiste en la extraccin quirrgica de los trombos o mbolos venosos. Est limitada a pacientes con trombosis que produzcan isquemia de la extremidad o embolismo pulmonar extenso, en los que los tratamientos con trombolticos no han sido eficaces o est contraindicado. Esta tcnica carece de complicaciones como la alta tasa de mortalidad o la recurrencia de la trombosis, debido al dao causado en el endotelio.

VRICES: Factores predisponentes ms importantes:  Estar por largos periodos de tiempo de pi o sentado.  No hacer ejercicio.  Sobrepeso.

Todo esto puede dar origen a una situacin mdica complicada denominada "flebitis" (inflamacin de la pared de las venas) que si no se atiende nos lleva a lesiones ms complicadas conocidas como "ULCERAS VARICOSAS" y en casos graves comprometer toda la integridad fsica del paciente con el padecimiento conocido como TROMBOSIS", que puede provocar incluso la muerte del paciente.

ULCERA VARICOSA complicacin severa de la mala circulacin venosa. Puede ser consecuencia de las vrices, insuficiencia valvular superficial, safena, perforante o profunda. Es una ulceracin profunda de la piel, causada por una insuficiencia venosa crnica.

La forma es por lo general redondeada, de unos dos o tres cms de dimetro, superficial, con bordes finos si es reciente y con bordes gruesos y callosos si es antigua. Su diagnstico no tiene dudas, ya que en muchas ocasiones el propio paciente es el que nos dice el diagnstico.

Tipos de lceras venosas:  lceras varicosas por insuficiencia valvular.  lceras postromboticas por antecedentes de tromboflebitis y edema crnico.  lceras estticas por fallo de la bomba muscular de la pantorrilla.

Por insuficiencia valvular de las Venas Se presentan en la zona maleolar interna. Caractersticas: Lesiones dermicas debidas a la flebostasis ( hiperpigmentacion ) Son lesiones superficiales. Suelen ser redondeadas con fondo hipermico. Elevada capacidad de sobre infeccion con eczema periulceroso y prurito. Suelen ser unilaterales. Suelen presentar molestia al ortoestatismo

Ulceras postromboticas antecedentes de Tromboflebitis y de Edema cronico. Se presentan en la zona maleolar interna Caractersticas: Presentan trastornos cutaneos ( atrofia,celulitis indurada,hiperpigmentacin..) Pueden ser extensas y mltiples. Fondo rojizo Bordes irregulares. Molestias al ortoestatismo

Ulceras estaticas fallo de la bomba muscular venosa de la pantorrilla Se presentan en el Area de Gaitiero zona de polaina Caractersticas: - Pueden ser bilaterales. - Se presentan en extremidades con edema, a veces sin problemas vasculares perifricos. - trastornos cutneos (atrofia, hiperpigmentacin celulitis - Son superficiales, mltiples y extensas. - Presencia de gran cantidad de exudado. - Poco dolorosas. - lecho de la herida con granulacin y de color rojo.

Mtodos diagnsticos: Estudios hemodinmicos (Eco Doppler). Estudios angiogrficos: Flebografa. Registro ndice tobillo-brazo. Si el ndice es superior a 0,75 permite descartar un componente isqumico.

Tratamiento      Quirrgico si es necesario:Ligadura y extirpacin de las venas varicosas, safenectoma interna o externa segn el caso, valvuloplastias Tratamiento de las enfermedades coexistentes. Tratamiento de las lesiones. Uso de vendajes compresivos.

Educacin sobre hbitos higinico--sanitarios adecuados. Cuidado de las extremidades:Hidratacin de las zonas no ulceradasn ulceradas Ejercicio moderado ( caminar ) Evitar estar mucho tiempo de pie. No cruzar las piernas Uso de ropa cmoda evitando ligas, cinturones. Descanso con piernas elevadas.El cumplimiento de estas normas preventivas por parte del paciente son fundamentales para evitar las recidivas.