Xalapa de Equez., Ver.

A _____

de ______ de 2011

M. EN ING. VICTOR J. ALVARADO MARTNEZ

SECRETARIO DE MEDIO AMBIENTE
GOBIERNO DEL ESTADO DE VERACRUZ

Por este conducto, el c. suscrito (Nombre del promovente o

representante legal) en mi carcter de (cargo:
) de la
empresa:
(razn
social
o
persona
moral)
________________________________________,
RFC:
___________________, con domicilio para or y recibir
informacin en: ________________________________
_____________________________________________________________
___________
Telfono:________________
correo
electrnico:
__________________, solicito la autorizacin de: (nombre del
trmite solicitado): ___________________________
_____________________________________________________________
___________
Con
instalaciones
ubicadas
_____________________________________________

en:

_____________________________________________________________
____________
Localidad_________________, municipio_________________, c.p.
________________ latitud: __________________ ; longitud:
___________________
El C. Suscrito declaro que la informacin contenida en este
formato y sus anexos es fidedigna y que puede ser verificada
por
la
Secretara
cuando
sea
requerida,
con
pleno
conocimiento de la responsabilidad en la que incurren
aquellos que declaran con falsedad ante la autoridad
administrativa distinta de la judicial, tal y como lo
establece el artculo 257 del Cdigo Penal del Estado de
Veracruz de Ignacio de la Llave.

A T E N T A M E N T E

_______________________________
NOMBRE Y FIRMA
CARGO