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Medicamentos para la interrupcin legal del embarazo temprano
ABORTO MEDICAMENTOSO
C A R P E TA
E D U C AT I V A
Medicamentos para la interrupcin legal del embarazo temprano

C A R P E T A E D U C A T I V A
ABORTO MEDICAMENTOSO
El Population Council es una organizacin internacional, no-gubernamental, sin fines de lucro. Fue fundada en 1952 y tiene su sede en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos. Las oficinas para la regin de Amrica Latina y el Caribe se encuentran en Ciudad de Mxico, Mxico. El Population Council realiza investigaciones en ciencias sociales, biomdicas y en salud pblica, y ayuda a fortalecer la capacidad de investigacin institucional de pases en desarrollo. Nuestra misin es mejorar el bienestar y la salud reproductiva de las generaciones presentes y futuras, y ayudar a alcanzar un balance humano, equitativo y sostenible entre la poblacin y los recursos. Population Council. Carpeta educativa: Medicamentos para la interrupcin legal del embarazo temprano, aborto medicamentoso. Mxico, DF. Mxico: Population Council, 2003. Impreso en Mxico, Octubre 2003. Population Council Panzacola 62, Interior 102 Colonia Villa Coyoacn Mxico DF, 04000 MXICO Diseo y produccin Jess Garca Autores Este documento fue elaborado por Henry Espinoza, Abigail Norris Turner y Claudia Daz-Olavarrieta. Declaracin de responsabilidad El nico objetivo de este documento es, estrictamente, informar de la evidencia cientfica que la investigacin ha generado. El contenido de este documento no define, ni recomienda un modelo o sistema de prestacin de servicios de salud. Tampoco obliga a la implementacin de algn tipo de servicio. No es nuestro propsito sustituir el entrenamiento oficial establecido por las escuelas de medicina y relacionadas. Ni Population Council, ni ninguna de las personas o instituciones colaboradoras que aparecen en el documento, se hace responsable por la prctica o mala prctica que las personas hagan con los medicamentos que aqu se mencionan. La mencin de un compuesto farmacolgico y/o su nombre comercial es meramente ilustrativa y no significa que se recomiende su compra o promocin. Declaramos que no tenemos inters comercial alguno con ninguna compaa farmacutica cuyo nombre aparezca en este documento. Los lmites de los pases que aparecen en los mapas son slo para dar una idea de la ubicacin de los pases. No autorizamos el uso de estos mapas como evidencias para resolver disputas territoriales. Agradecimientos La elaboracin de este documento fue posible gracias al apoyo financiero de la Fundacin Buffet, IPAS, IPPF, Planned Parenthood Federation of America International y del Population Council. Por sus valiosos comentarios agradecemos a: Beverly Winikoff de Gynuity Health Projects Charlotte Ellertson de Ibis Reproductive Health Pablo Rodrguez de Womens Care Anne Foster-Rosales de University of California San Francisco Ana Mara Pizarro de S Mujer Nadine Gasman y Joan Healy de IPAS Felipe Vadillo y Salvador Gavio, Mxico Ana Langer, Daniel Grossman, Raffaela Schiavon y Sandra Garca del Population Council Por su apoyo logstico a: Laura Carrillo y Claudia Vizcano del Population Council
Qu es esta carpeta?
Este documento est dirigido a profesionales de la salud y tiene como objetivo, nicamente, proporcionar informacin cientfica sobre el aborto medicamentoso. Este documento NO es una gua para el establecimiento de servicios de abortos legales. La Organizacin Mundial de la Salud ya ha definido los elementos tcnicos para los servicios de abortos legales (ver WHO 2003 en la Bibliografa).
Cmo usar esta carpeta?

Segn se describe en la pgina del contenido, esta carpeta tiene seis secciones: La introduccin describe brevemente el contexto en el cual se est divulgando esta informacin y explica por qu creemos apropiada la elaboracin de este documento. La seccin de texto para transparencias incluye cada una de las diapositivas* y el texto que corresponde a cada figura, al pie de la misma. La intencin es que usted pueda auxiliarse de esa lectura para su presentacin o para la elaboracin de sus notas. Hemos incluido las fuentes consultadas para las transparencias y el texto. La seccin de preguntas y respuestas incluye las ms comunes sobre los medicamentos y regmenes para la interrupcin legal del embarazo. Para muchas personas el formato de preguntas y respuestas es una manera fcil de revisar nueva informacin. El test o evaluacin que aparece en la seccin de evaluacin de conocimientos puede a ayudar a medir los nuevos conocimientos adquiridos despus de la lectura del documento. Si lo prefiere, puede hacer el examen antes y despus de la lectura de este manual. El formato del examen es de seleccin nica y las respuestas aparecen en la ltima pgina de esa seccin. En bibliografa incluimos una lista ms amplia de estudios sobre el tema. Las instituciones que hemos agregado en la ltima seccin pueden ser contactadas directamente a travs de las direcciones postales y electrnicas all anotadas. Se hace una breve descripcin de las actividades de las instituciones y del tipo de asistencia que stas prestan. Segn los docentes que pilotearon este trabajo, la duracin de la presentacin es de alrededor de 60 minutos.
* El set de transparencias es parte de este material. Adems, hemos incluido una copia en CD.
Contenido
Pgina
Introduccin ........................................................................ Texto para transparencias ...................................................... Objetivo de la presentacin .............................................. Definicin........................................................................ Medicamentos .................................................................. Regmenes de tratamiento ................................................ Efectos indeseables / complicaciones / aceptabilidad ........ Atendiendo e informando a la usuaria.............................. Administracin de medicamentos y seguimiento.............. Preguntas y respuestas .......................................................... Evaluacin de conocimientos ................................................ Bibliografa .......................................................................... Instituciones..........................................................................
7 11 12 15 16 26 45 53 61 69 79 85 93
Introduccin
Los medicamentos para la interrupcin del embarazo representan una opcin viable para los casos de aborto legal. De acuerdo a las leyes de aborto, los pases de Amrica Latina y el Caribe pueden dividirse en tres grupos. Un primer grupo lo conforman pases en donde el acceso al aborto no se limita por razn alguna. Estos pases son Cuba, Guyana y Puerto Rico. Otro grupo est conformado por pases donde la prctica del aborto est completamente prohibida, ni siquiera para salvar la vida de la mujer. En este grupo se encuentran Chile y El Salvador. Mientras que en el grupo restante, conformado por la mayora de los pases, el aborto es permitido bajo algunas circunstancias, que incluyen comnmente la necesidad de proteger la salud o la vida de la mujer y cuando el embarazo fue el resultado de una violacin. Mxico es un pas donde se consideran varias circunstancias bajo las cuales el aborto no es punible, aunque la ley vara de estado a estado. Cabe notar que aunque la mayora de los pases latinoamericanos permiten la interrupcin legal del embarazo, stos carecen de un sistema de servicios establecidos para realizar abortos legales. Es por esta razn que los medicamentos que interrumpen el embarazo podran constituir parte de la respuesta a esa necesidad ya que conllevan las siguientes ventajas, entre otras: Son altamente efectivos durante las primeras semanas de embarazo. La tasa de xitos en embarazos de menos de 7 semanas es en promedio de 95%. La existencia de pruebas de embarazo (disponibles hoy en da en cualquier tienda de autoservicio o farmacia) capaces de detectar embarazos desde el momento en que no se presenta la menstruacin incrementa la posibilidad del uso oportuno de estos medicamentos. Son relativamente econmicos. El aborto inducido con medicamentos en etapa temprana es un tratamiento esencialmente ambulatorio. Adems, el hecho de que 95 de cada 100 mujeres
TEXTO PARA TRANSPARENCIAS
no requiera tratamiento quirrgico representa un beneficio econmico para la mayora de usuarias y para el sistema de salud. Estos esquemas han demostrado ser factibles, seguros y eficaces tanto en pases desarrollados (como Estados Unidos, Francia y otros) como en pases en vas de desarrollo (como China e India). Varios pases en vas de desarrollo han aprobado recientemente el mtodo de aborto medicamentoso (rgimen de mifepristona). Estos incluyen Sudfrica, Tnez y Vietnam. Los medicamentos que se utilizan para interrumpir embarazos tambin son efectivos y seguros para otras indicaciones en gnecoobstetricia y en otras reas de la medicina, lo que los torna an ms atractivos para los servicios de salud en los pases de ALC. Por ejemplo, se investiga mifepristona para el tratamiento del cncer de mama y de prstata, leiomiomas, glaucoma, entre otras. El metotrexato es altamente efectivo para el tratamiento del embarazo ectpico. No obstante, debido a la teratogenicidad del metotrexato, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda que cuando se busque brindar servicios de aborto medicamentoso se haga con mifepristona y misoprostol, y no con metotrexato. En el caso del misoprostol, las evidencias cientficas demuestran niveles de eficacia prometedores para el tratamiento del huevo muerto y retenido, maduracin cervical, induccin del parto y hemorragia postparto. En este material didctico, o carpeta, se presentan los regmenes o esquemas de tratamiento para la interrupcin medicamentosa del embarazo ms estudiados y que actualmente estn disponibles en muchos pases. Cabe sealar que la investigacin con los medicamentos para inducir abortos continua y, por tanto, no debera sorprendernos si dentro de un tiempo corto algunos aspectos de los regmenes cambien. Los regmenes son: 1. Mifepristona + misoprostol. 2. Metotrexato + misoprostol. 3. Misoprostol solo, es decir no combinado con otros medicamentos.
INTRODUCCIN
Se describen los mecanismos de accin de los medicamentos; los esquemas de tratamiento (que generalmente representan la combinacin de al menos dos frmacos que se toman en das diferentes); las contraindicaciones mdicas; los posibles efectos colaterales y complicaciones; el seguimiento requerido; y la aceptabilidad del procedimiento entre las pacientes. Consideramos importante que los profesionales de la salud conozcan los esquemas de utilizacin de los medicamentos de interrupcin del embarazo en la prctica clnica de otros pases y que, apoyndose en evidencias cientficas, consideren y definan el futuro de estos frmacos en la regin de Amrica Latina y el Caribe.
Medicamentos para la interrupcin legal del embarazo temprano Aborto medicamentoso
[Presentacin del ponente o expositor y de la institucin] [Saludar a la audiencia y agradecer por la asistencia] [Introducir el tema a desarrollar] El tema de la presentacin de hoy es el uso de medicamentos para la interrupcin legal del embarazo en su etapa temprana. Debido a la eficacia y seguridad de estos medicamentos, es posible que esta nueva prctica mdica cambie la situacin de salud de las mujeres como lo hizo la introduccin de los anticonceptivos orales hace 40 aos.
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Objetivos de la presentacin
Mencionar ejemplos de abortos legales Mencionar historia de medicamentos y lugares donde estn disponibles Describir - medicamentos - mecanismos de accin - regmenes, eficacia, seguridad - reacciones indeseables y complicaciones posibles - conformidad (aceptabilidad) Describir abordaje clnico
Los objetivos de esta presentacin son: 1. Mencionar ejemplos de abortos legales en los pases de Amrica Latina y el Caribe. 2. Mencionar brevemente la historia de la induccin de abortos con medicamentos y los pases donde dichos medicamentos se encuentran disponibles. 3. Describir los tres regmenes de aborto con medicamentos: cules son estos medicamentos, cmo funcionan, qu eficacia tienen, cules son sus efectos indeseables y posibles complicaciones? 4. Describir los elementos principales del abordaje de una paciente que recurre a la interrupcin medicamentosa del embarazo: en qu casos est indicado este tratamiento, qu recomendaciones existen para la mujer bajo este tratamiento?
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Ejemplos sobre leyes de aborto en Amrica Latina y el Caribe

Cuba, Guyana, Puerto Rico Argentina, Bolivia, Brasil, Ecuador, Mxico, Panam, Uruguay Guatemala, Nicaragua, Costa Rica, Per, Venezuela El Salvador, Chile Aborto no es penalizado, es legal Cuando est en riesgo la vida de la mujer. Tambin consideran todos o algunos casos de violacin Cuando est en riesgo la vida de la mujer Todo aborto se considera punible
(Rhaman et al., 1998)
Amrica Latina y el Caribe es una de la regiones del mundo donde la prctica del aborto est restringida legalmente [Rhaman et al., 1998]. De acuerdo a las leyes de aborto, los pases de Amrica Latina y el Caribe pueden dividirse en tres grupos. Mientras que en Cuba, Guyana y Puerto Rico el acceso al aborto no se limita por razn alguna, en la mayora de los dems pases el aborto es permitido slo bajo algunas circunstancias especiales, que incluyen comnmente poner en peligro la vida de la mujer y la violacin sexual. Otro grupo est conformado por pases donde se prohbe el aborto completamente, incluso aquel para salvar la vida de la mujer, en este grupo se encuentran Chile y El Salvador. No obstante, es importante mencionar, que la despenalizacin del aborto no garantiza per se ni el acceso universal, ni la calidad ptima del servicio mdico correspondiente. Por ejemplo, en Puerto Rico, este procedimiento no es ofrecido por el sistema pblico de salud, lo cual limita el acceso a las mujeres de escasos recursos [Coln et al., 1999].
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Resea histrica del aborto medicamentoso

70s y previamente: Utilizacin de prostaglandinas (PG) naturales y desarrollo de anlogos de PG Metotrexato para ectpico 80s: Mejores anlogos de PG Se desarrolla mifepristona 85: Exito de mifepristona + anlogo de PG
90s: Reduccin dosis de mifepristona Exito de metotrexato + misoprostol Estudios de misoprostol solo
La idea de inducir el aborto sin utilizar instrumentos no es nueva. En la historia reciente, los primeros intentos por interrumpir un embarazo con medicamentos se llevaron a cabo a mediados del siglo pasado. Posteriormente se logr tratar farmacolgicamente los casos de embarazos ectpicos, es decir, embarazos que se implantan fuera de la cavidad uterina. Durante la dcada de los ochenta y noventa estos mtodos farmacolgicos fueron adaptados y refinados para ser utilizados de manera rutinaria en los servicios de salud de varios pases, y su uso ya no se restringi a casos de embarazo ectpico.
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Definicin
Los medicamentos para la interrupcin de embarazos tempranos, como tratamiento ambulatorio, se utilizan, generalmente, antes de las 9 semanas de gestacin. El aborto inducido de esta manera es, en la gran mayora de casos, completo y no se requiere de limpieza de cavidad uterina.
El aborto medicamentoso, es la interrupcin de un embarazo temprano utilizando medicamentos. Estos medicamentos se administran siguiendo regmenes de tratamiento ya establecidos. El aborto medicamentoso es un tratamiento esencialmente ambulatorio y se indica para interrumpir embarazos menores 7 9 semanas de amenorrea. El aborto medicamentoso resulta ser, en la gran mayora de casos, completo, es decir, no se necesitar realizar limpieza de cavidad uterina. Este mtodo de inducir abortos, contrasta con los procedimientos mecnicos, como la aspiracin o el legrado, porque en esos casos es necesario evacuar el contenido del tero utilizando instrumentos.
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Cules medicamentos?
1 Mifepristona 2 Metotrexato 3 Misoprostol

(pldora abortiva, RU-486)
Son tres los medicamentos ms estudiados: mifepristona (tambin llamada pldora abortiva, pldora francesa o RU-486), metotrexato y misoprostol. Estos medicamentos son diferentes en cuanto a su principio y su mecanismo de accin. Adems existen aspectos interacciones farmacolgicas que pueden tener o no importancia clnica.
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Mifepristona: qu es y cmo funciona?

Antiprogesterona: bloqueador de receptores de progesterona Vida media 18 horas Interrumpe la circulacin sangunea de la capa interna del tero (decidua) Consecuentemente la capa se desprende
Mifepristona bloquea la accin de la hormona natural progesterona. La progesterona mantiene la circulacin sangunea a nivel del endometrio, es decir "prepara" la capa interna del tero para el huevo fertilizado y mantiene el embarazo. Sin el efecto de la progesterona, el endometrio se necrosa, se rompe y se inicia el sangrado. Adems, la mifepristona genera contracciones uterinas y dilatacin cervical. Mifepristona tiene una vida media de 18 horas. Mifepristona es reconocida bsicamente por su propiedad abortiva. El nombre comercial de la mifepristona es Mifegyne en Europa y Mifeprex en Estados Unidos. El precio de mifepristona vara de lugar a lugar, pero en general se le considera alto. Por ejemplo, un mdico paga 90 dlares por cada tableta de 200 mg de Mifeprex en Estados Unidos, en Francia la misma tableta cuesta un poco menos de 30 dlares, mientras que en India y en China el costo es de alrededor de 6 dlares. Aunque este ltimo parece un precio bajo a simple vista, lo cierto es que en el contexto econmico de esos pases, ese costo incluso se considera alto.
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Interaccin con otros medicamentos

Aumentan las concentraciones sricas de mifepristona - Ketokonazole, itraconazole - Eritromicina Las disminuyen - Rifampicina - Dexametazona - Anticonvulsivantes (Fenobarbital)
La interaccin de mifepristona con otros medicamentos y/o alimentos no ha sido estudiada completamente. Algunos ejemplos de medicamentos que inducen o inhiben el metabolismo del frmaco, y por tanto aumentan o disminuyen las concentraciones sricas de mifepristona, se muestran en esta lmina. Estas interacciones no tienen mayores consecuencias clnicas [Mifeprex 2000].
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Dnde est disponible mifepristona?

Suecia Dinamarca Alemania Reino Unido Holanda Blgica Luxemburgo Francia Espaa Suiza Austria Tnez Israel Grecia
Rusia
Noruega Finlandia
Ucrania
Estados Unidos de America
China India
Taiwan Vietnam
Sudfrica
En revisin Registrada y disponible

NuevaZelanda
Registrada, no disponible No registrada / no disponible
En los ltimos 12 aos, al menos 18 pases han aprobado el uso de mifepristona para la interrupcin de embarazos. Inicialmente fueron pases desarrollados, pero actualmente ya hay pases en vas de desarrollo (como India, China, Tnez y Sudfrica) que han aprobado esta opcin mdica, y seguramente el nmero seguir creciendo.
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Metotrexato: qu es y cmo funciona?

Antifolato: inhibidor de sntesis de cido flico Vida media 8 - 10 horas Detiene el crecimiento y desarrollo de las clulas que darn origen a la placenta (sincitio trofoblasto)
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El metotrexato inhibe la sntesis de nucletidos a partir de folatos y as inhibe la sntesis de ADN, impidiendo as la multiplicacin celular. El metotrexato hace que las clulas del huevo fecundado, y especficamente la clulas que darn origen a la placenta, ya no se multipliquen. Este es el mismo principio que se utiliza para el tratamiento del embarazo ectpico. La vida media de este medicamento es de 8 a 10 horas. El metotrexato est indicado en procesos neoplsicos y crnico degenerativos que se mencionan ms adelante. En muchos pases es conocido bajo los nombres comerciales de Ledertrexate, Rheumatrex y Folex. En Mxico, la solucin inyectable de metotrexato de 50 mg tiene un precio de 20 dlares americanos, aproximadamente.
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Aumentan concentraciones sricas - Aspirina y otros AINES - Sulfonamidas - Probenecid y penicilinas Disminuyen absorcin - Tetraciclina y Cloranfenicol Disminuyen efectos sistmicos - Acido flico y cido folnico
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La interaccin de metotrexato con otros medicamentos ha sido estudiada ampliamente. Dicha interaccin tiene importancia clnica ya que este frmaco tiene un potencial de toxicidad alto a nivel heptico, hemtico y gastrointestinal. Por esta razn, no debera administrarse metotrexato en conjunto con otros medicamentos que incrementan sus concentraciones sricas y por consiguiente el riesgo de toxicidad [Methotrexate 1999]. Para tratar otras patologas (como artritis y soriasis), se utilizan dosis ms altas y por tiempos prolongados. No obstante, la dosis de metotrexato utilizada para inducir el aborto es baja (ver rgimen ms adelante). A la fecha no se han reportando complicaciones por toxicidad en mujeres que abortaron utilizando metotrexato, pero si se han reportado reacciones adversas (estomatitis, dermatitis, alopecia y otras) en mujeres con embarazos ectpicos que fueron tratadas con metotrexato.
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Dnde est disponible el metotrexato?
Registrado y disponible Situacin del medicamento desconocida
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Aunque el metotrexato se encuentra ampliamente disponible en el mundo, slo se ha utilizado como mtodo abortivo en Canad y Estados Unidos. A inicios de los aos noventa, investigadores de esos dos pases estudiaron metotrexato para la interrupcin de embarazos intrauterinos. Dos circunstancias propiciaron el desarrollo de este mtodo de aborto medicamentoso: Falta de aprobacin de mifepristona en Canad y en los Estados Unidos*; El xito del metotrexato para tratar el embarazo ectpico.
* Mifepristona fue finalmente aprobada por la FDA el 28 de septiembre de 2000.
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Misoprostol: qu es y cmo funciona?

Anlogo de prostaglandina E1: estimulador de receptores de prostaglandinas Vida media 20 - 40 minutos Genera contraccin del msculo uterino Produce maduracin cervical
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El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1. La estimulacin de los receptores de prostaglandinas por parte del misoprostol produce contracciones del tero (o matriz) y dilatacin del cuello uterino. Esto conlleva a la expulsin del contenido uterino. Por esta razn se investigan otros posibles usos del misoprostol en Obstetricia (ver ms adelante). La vida media del misoprostol es de 20 a 40 minutos. El misoprostol se lanz al mercado originalmente como tratamiento de la lcera gstrica. Se conocen varias marcas comerciales de misoprostol, pero Cytotec es la ms conocida. En Mxico, cada tableta de 200 g de Cytotec cuesta 1 dlar americano, aproximadamente.
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La administracin de aspirina y otros AINES no interfiere con los efectos del misoprostol
Disminuyen absorcin - Anticidos y alimentos
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La administracin concomitante de misoprostol con aspirina u otros analgsicos no esteroides (AINES) no tiene efectos en la accin del misoprostol. Los alimentos y anticidos disminuyen la absorcin del misoprostol sin consecuencias clnicas importantes [Cytotec 2002].
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Dnde est disponible el misoprostol?
Registrado
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No registrado, pero puede estar o no disponible
El misoprostol est registrado en muchos pases, incluyendo la casi totalidad de Amrica Latina. Adems por reportes anecdticos se sabe que, hay pases donde misoprostol est disponible a pesar de no estar todava registrado. Misoprostol ha sido estudiado ampliamente como abortivo combinado con otros frmacos en varios pases europeos, en Estados Unidos y en otros pases. Tambin se ha estudiado en Cuba [Carbonell et al., 1997a; 1998a; 1999; Creinin et al., 1999]. Existen reportes de que el misoprostol es usado como abortivo, de forma clandestina, en muchas partes del mundo [Costa 1998; Clark et al., 2002], incluyendo los pases de Amrica Latina. Algunos estudios sugieren que en Brasil, el misoprostol, a pesar de ser utilizado fuera de una normativa, ha disminuido significativamente la frecuencia de complicaciones, incluyendo la muerte, por aborto [Barbosa & Arilha 1993; Costa & Vessey 1993].
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Regmenes de tratamiento Cmo y a quin se administran?
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Pare realizar un aborto medicamentoso existen varios regmenes de tratamiento ya establecidos. Cabe sealar que la investigacin en este campo continua y, por tanto, no debera sorprendernos si dentro de un tiempo corto algunos aspectos de los regmenes cambien.
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Eventos y regmenes
por semanas de embarazo
Semanas contadas a partir de la fecha de ltima menstruacin (FUM)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
FUM Fertilizacin Implantacin
Mujer nota ausencia de menstruacin Prueba de embarazo positiva Regmenes para interrupcin: 1. Mifepristona + misoprostol ( 9 semanas) 2. Metotrexato + misoprostol ( 7 semanas) 3. Misoprostol solo ( 9 semanas)
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El aborto medicamentoso es un proceso que puede tomar horas, das o semanas. Esto contrasta con la aspiracin o el legrado uterino, los cuales se realizan en una sola sesin y toman pocos minutos. Generalmente, la primera seal de un posible embarazo que una mujer percibe es la ausencia de su perodo menstrual. Las pruebas de embarazo pueden comprarse en cualquier tienda de autoservicio o farmacia y permiten confirmar el embarazo en ese preciso momento. La interrupcin con medicamentos, como tratamiento ambulatorio, puede realizarse en mujeres desde el mismo momento que la prueba de embarazo es positiva hasta una edad gestacional de menos de 7 a 9 semanas (49 a 63 das), segn el esquema seleccionado. Las semanas se cuentan a partir del primer da de la fecha de la ltima menstruacin (FUM). Existen 2 mtodos, uno a base de mifepristona y otro a base de metotrexato. Ambos incluyen la administracin adicional de misoprostol. Existe un tercer mtodo, a base de misoprostol nicamente.
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Mifepristona + misoprostol
Eficacia 95% 2 regmenes:
- Rgimen aprobado por FDA* para < 49 das (7 sem.) - Rgimen basado en evidencias** para < 63 das (9 sem.)
* Agencia reguladora de medicamentos de los Estados Unidos ** Ashok et al., 1998; Schaff et al., 1999;2000;2001;2002
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La eficacia del rgimen mifeprtisona + misoprostol para interrumpir embarazos es alta, en promedio 95%. Actualmente, son dos los regmenes de mifepristona + misoprostol que ms se han estudiado. El rgimen "estndar" es el aprobado por la FDA (agencia americana reguladora de medicamentos) para la interrupcin de embarazos menores de 49 das, o 7 semanas, de amenorrea [Department of Health 2001]. El otro rgimen es el denominado "basado en evidencias" para interrumpir embarazos de menos de 63 das, o 9 semanas, el cual es el resultado de los hallazgos de estudios ms recientes [Ashok et al., 1998; Schaff et al., 1999; 2000a; 2000b; 2000c; 2001; 2002]. Ambos regmenes son eficaces y confiables y representan opciones para las mujeres.
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Principales variaciones de los regmenes

Aprobado Fuente por FDA 600 mg 400 g Oral (VO) 48 horas Unidad de salud 7 sem. 14 das Basado en evidencias 200 mg 800 g Vaginal (VV) 24 - 72 horas Casa 9 sem. 4 -14 das
Dosis mifepristona Dosis misoprostol Ruta misoprostol Intervalo para misoprostol Administrar misoprostol Edad gestacional
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Seguimiento
Sin embargo, el rgimen basado en evidencias es ms econmico, ms flexible y adaptable a las necesidades de la mujer por las siguientes razones: La dosis oral de 200 mg de mifepristona es igualmente efectiva que la dosis de 600 mg. Es decir la paciente recibe una sola tableta de mifepristona de 200 mg; La dosis de misoprostol es de 800 mg y se administra va vaginal, pero tambin se investiga la va oral; La administracin de misoprostol puede ocurrir de 24 a 72 horas despus de mifepristona; Misoprostol puede administrarse en la casa o bien, en la clnica; Se recomienda hasta las 9 semanas de amenorrea, en lugar de 7 semanas; La cita o consulta mdica de seguimiento puede programarse entre el da 4 y el da 14. El rgimen basado en evidencias se detalla a continuacin.
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Rgimen mifepristona + misoprostol basado en evidencias

Interrupcin de embarazos 9 semanas
Das de tratamiento:
2-4
4 -14
En la unidad de salud Mifepristona 200 mg VO (1 tab)
En casa o unidad de salud Misoprostol 800 g VV (4 tab)
En la unidad de salud Visita de control para confirmar xito del tratamiento
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El rgimen basado en evidencias se resume de la siguiente manera: En el da 1 la mujer recibe e ingiere, en la unidad de salud, una dosis nica de mifepristona de 200 mg (una tableta). Ese mismo da, se hace entrega a la mujer de la dosis de misoprostol de 800 g (4 tabletas). El misoprostol se administra va vaginal (VV) entre los das 2 y 4 en la casa o en la clnica. El dnde depender, en gran parte, de la conveniencia de la mujer. Hay mujeres que prefieren la privacidad del hogar, mientras otras podran sentirse mejor en un ambiente mdico. Menos del 5% expulsar el contenido de la cavidad uterina antes de la aplicacin del misoprostol. Entre el da 4 y el da 14 la mujer regresa a la unidad de salud para una consulta de seguimiento. Esta consulta es con el fin de confirmar el xito del tratamiento y se detalla ms adelante. La eficacia de este rgimen es de aproximadamente 95% para embarazos de menos de 9 semanas (63 das) [Schaff et al., 2000a; 2001b; 2002]. Comparado con el rgimen a base de metotrexato, ste es ms rpido. De un 60% a 80% de las mujeres abortar dentro de las 4 horas siguientes a la administracin del misoprostol. Hasta un 90% de mujeres lograr abortar dentro de los siguientes dos das y aproximadamente un 5% ms abortar antes de la visita de control.
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Contraindicaciones para el rgimen mifepristona + misoprostol

Alergia a mifepristona o a prostaglandinas Embarazo ectpico (no lo resuelve) Insuficiencia suprarrenal crnica Porfirias Presencia de DIU (debe ser retirado antes) Terapia con anticoagulantes Terapia con corticosteroides Enfermedad inflamatoria del intestino Epilepsia
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Esta es la lista de condiciones bajo las cuales el rgimen mifepristona + misoprostol est contraindicado. No debe iniciarse el rgimen si alguna de estas condiciones no fue descartada por completo durante la realizacin de historia clnica y examen fsico. Mifepristona no resuelve el embarazo ectpico. En caso de DIU, se debe retirar el dispositivo antes de iniciar el tratamiento [Mifeprex 2000]. Es posible que en todos los otros casos de contraindicaciones, la aspiracin o el legrado pueden ser una opcin.
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Otras condiciones que requieren cautela

Anemia (Hb < 10 g/dl) Enfermedades cardiovasculares Inmunosupresin Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Insuficiencia respiratoria Diabetes Lactancia materna Mujeres < 18 aos o > 35 aos Fumadoras > 10 cigarros/da
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Debido a que en los ensayos clnicos no se incluy a mujeres con estas condiciones, la administracin de mifepristona o misoprostol requiere de cautela. El mdico debe valorar cada caso en particular y hacer el mejor de los juicios sobre el beneficio de recurrir al aborto instrumental o inducir el aborto con estos medicamentos. Debido a que la presencia de mifepristona en la leche materna y sus consecuencias en los lactantes no han sido estudiadas completamente, se recomienda considerar la descontinuacin del amamantamiento por unos das. La mujer deber discutir con su mdico la posibilidad y condiciones para descontinuar el amamantamiento [Mifeprex 2000].
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Metotrexato + misoprostol
Eficacia 90% Rgimen para 7 semanas (49 das)

- Metotrexato (tab amp) dosis nica de 50 mg VO 75 mg IM (da 1) - Misoprostol 800 g VV (da 3 - 7) puede dar una segunda dosis de misoprostol en 24 h - Visita de control (das 14 y 28)
(Carbonell et al., 1998b; Creinin et al., 1997)
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Un estudio de metanlisis encontr la eficacia de varios regmenes metotrexato + misoprostol para interrumpir embarazos de menos de 7 semanas mayor al 90% [Kahn et al., 2000]. El metotrexato se administra como una dosis oral nica de 50 mg [Carbonell et al., 1998b; Creinin et al., 1997a] o una dosis intramuscular nica de 75 mg [Creinin 1997c]. Si se dispone de las tabletas de 2.5 mg, se pueden triturar 20 de stas (que hacen la dosis de 50 mg) y mezclar con jugo de naranja. De esta forma se puede beber la dosis fcilmente. Tambin se pueden tomar en grupos de 5 hasta completar las 20. Si se dispone de la solucin inyectable (50 mg), sta tambin puede mezclarse con jugo de naranja para administrarse va oral. Usualmente, las pacientes que se quejan de nuseas prefieren la va intramuscular. Por el contrario, muchas pacientes que no presentan nuseas prefieren ingerir el medicamento. Al igual que el rgimen de mifepristona basado en evidencias ya descrito, en este rgimen de metotrexato la mujer tambin tiene la opcin de recibir 800 g de misoprostol para administracin vaginal en casa, o bien, en la unidad de salud. El proceso de abortar es ms lento cuando se utiliza metotrexato en comparacin con el esquema de mifepristona. Esto hace que las citas de seguimiento se programen ms tarde y, en ocasiones, que las mujeres tengan que regresar a la clnica ms veces.
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Rgimen metotrexato + misoprostol

Interrupcin de embarazos 7 semanas (49 das)
Das de tratamiento:
3-7
14 -28
En la unidad de salud Metotrexato dosis nica 50 mg VO IM (1 amp de 50 mg 20 tab de 2.5 mg)
En casa o unidad de salud Misoprostol 800 g VV (4 tab) Repetir misoprostol en 24h si no hubo sangrado
En la unidad de salud Visita(s) de control para confirmar xito del tratamiento
24
El rgimen a base de metotrexato se resume de la siguiente manera: En el da "1" la mujer recibe, en la unidad de salud, una dosis nica de 50 mg de metotrexato, va oral (VO) o de 75 mg intramuscular (IM). Al igual que en el rgimen de mifepristona, ese mismo da se entrega a la mujer la dosis de misoprostol de 800 g (4 tabletas). Esta dosis de misoprostol se administrar va vaginal (VV) entre los das 3 y 7 en casa o en la clnica, segn convenga a la mujer. Menos del 1% expulsar el contenido de la cavidad uterina antes de la aplicacin de misoprostol. Si el sangrado no inicia dentro de las siguientes 24 horas a la administracin de misoprostol, se recomienda la aplicacin de una segunda dosis de misoprostol de 800 mg por la misma va. La primera consulta de seguimiento se realiza 2 semanas despus a la administracin. El aborto con metotrexato es ms lento que el de mifepristona, al final de la primera semana, aproximadamente 65% de las mujeres habr abortado. Pero al final de la tercera semana 90% ms habr abortado. Por esta razn es posible que ms de una consulta de seguimiento se realice entre los das 14 y 28. En los ensayos clnicos slo se ha experimentado con el misoprostol por va vaginal [Kahn et al., 2000], pero si se consideran estudios recientes con misoprostol [Tang et al., 2002b], es posible esperar que la administracin va sublingual sea tambin eficaz. Sin embargo, actualmente no se cuenta con tal evidencia. Adems, por razones culturales, muchas mujeres se sienten incmodas con la colocacin de pastillas dentro de la vagina.
34
Contraindicaciones para el rgimen metotrexato + misoprostol

Alergia a metotrexato o a prostaglandinas Anemia (Hb < 10 g/dl) Coagulopatas Inmunosupresin Insuficiencia heptica o renal Lactancia materna Presencia de DIU
25
Esta es la lista de condiciones bajo las cuales el rgimen metotrexato + misoprostol est contraindicado. Todas estas condiciones deben ser exploradas durante la realizacin de historia clnica y examen fsico. Mnimas concentraciones de metotrexato se han detectado en la leche humana, las consecuencias que stas podran tener en el lactante no estn bien estudiadas, por esta razn se recomienda considerar la descontinuacin del amamantamiento por unos das. El DIU debe de ser removido antes de iniciar el rgimen de medicamentos. Para los otros casos de contraindicaciones, la aspiracin o el legrado podran ser la opcin [NAF 2001a; 2001b].
35
Advertencia
Metotrexato produce malformaciones severas en el feto. Por esta razn, no se recomienda continuar con el embarazo si el esquema metotrexato + misoprostol no logra su interrupcin.
26
Debido a que el metotrexato es causa de malformaciones congnitas severas, es sumamente importante confirmar el xito o fracaso del tratamiento. Es imprescindible informar a la mujer sobre esta caracterstica del medicamento. No es recomendable continuar con el embarazo si el aborto medicamentoso con metotrexato fall (ver seccin Atendiendo e Informando a la Usuaria). Considerando la caracterstica teratognica de este medicamento, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda que cuando se busque brindar servicios de aborto medicamentoso se haga con mifepristona y misoprostol, y no con metotrexato [WHO 2003].
36
Misoprostol solo
Eficacia 47% - 96% de acuerdo al estudio

(Creinin & Vittinghoff 1994; Carbonell et al., 1997a)
Estudios ms recientes: eficacia > 80%

(Carbonell et al., 1997; Jain et al., 1998; Tang et al., 2002)
Investigaciones en marcha
27
Las razones por las cuales un rgimen medicamentoso usando slo misoprostol resulta muy conveniente incluyen: simplicidad del mtodo -es decir un slo medicamento-, menor costo y disponibilidad. Los estudios que se conocen a la fecha han tenido una eficacia variable, con cifras de xito entre 47% [Creinin & Vittingtoff 1994] y 96% [Carbonell et al., 1997a]. Los estudios ms recientes reportan cifras por encima del 80% de eficacia [Carbonell et al., 1997a; 1997b; Jain et al., 1998; Tang et al., 2002a]. El estudio que report la mayor eficacia utiliz dosis de 800 g de misoprostol va vaginal (VV), cada 48 horas, hasta un mximo de tres dosis. Se report una eficacia superior al 90% para embarazos de menos de 63 das de amenorrea [Carbonell et al., 1997a].
37
Rgimen misoprostol
Interrupcin de embarazos 9 semanas (63 das)
Misoprostol
800 g por va vaginal Repetir dosis en 24 horas Total de dosis: 2
28
Con el rgimen misoprostol solo: El aborto puede ocurrir dentro de las primeras horas siguientes a la toma de misoprostol, pero tambin puede que ocurra das o semanas despus; Mojar las tabletas probablemente aumenten la eficacia; Siempre se recomienda el seguimiento o cita de control, tal y como se practica en los otros regmenes de aborto medicamentoso ya descritos; Adems, al igual que con la mifepristona y el metotrexato, es necesario contar con una unidad de salud adonde la mujer pueda recurrir en caso de fracaso teraputico o complicaciones. Es probable que la administracin de misoprostol sublingual o bucal (en los carrillos bucales) sea tambin eficaz. Ref: Consensus statement on the use of misoprostol alone for pregnancy termination up to 9 weeks [Declaracin de consenso sobre el uso de misoprostol para la interrupcin de embarazos menores de 9 semanas]. Gynuity Health Projects and Reproductive Health Technologies Project, 2003.
38
Contraindicaciones para el uso de misoprostol
Alergia a prostaglandinas Presencia de DIU (debe removerse antes) Embarazo ectpico (no lo resuelve)
29
Esta es la lista de condiciones en las cuales est contraindicado el uso del misoprostol. Las condiciones como "presencia de DIU," "embarazo ectpico" y "mujeres amamantando," aplicaran de igual forma que en los regmenes a base de mifepristona o metotrexato. No se conoce muy bien si el misoprostol, o algn producto derivado de su metabolismo, se excrete por la glndula mamaria [Cytotec 2002] (aunque s se sabe que la prostaglandina natural E1 se encuentra en concentraciones similares tanto en plasma como en la leche materna). Por esta razn se recomienda que la usuaria y el proveedor conversen sobre la posibilidad de interrupcin de la lactancia materna por unos das. Es posible que en todos los otros casos de contraindicaciones la aspiracin o el legrado podran ser la opcin.
39
Advertencia
No utilizar la dosis de misoprostol 800 g (4 tab) para embarazos de 2 y 3 trimestre porque puede producir rotura uterina. Misoprostol ha sido asociado con malformaciones fetales, pero no se ha demostrado causalidad.
30
40
Resumen de los 3 regmenes

Ventajas Mifepristona + misoprostol 95% eficaz Hasta 63 das Acta ms rpido 90% eficaz Hasta 49 das Menor costo Resuelve ectpico Menos eficaz Hasta 63 das Menor costo Fuente Mayor costo No hay en Amrica Latina No resuelve ectpico Acta ms lento Causa malformaciones si continua embarazo
Metotrexato + misoprostol
Misoprostol solo
Asociado con malformaciones No resuelve ectpico
31
En resumen, estos son los regmenes ms conocidos hasta el da de hoy. La mifepristona es eficaz para embarazos menores a 63 das y ms rpida que metotrexato, pero su precio es muy alto y no est disponible en Amrica Latina. El metotrexato s est disponible, es muy eficaz y ms econmico, aunque su accin es ms lenta y requiere de un seguimiento ms riguroso. Adems, es teratognico. En todos los casos, es sumamente importante contar con servicios de aspiracin o legrado para los pocos casos en que ser necesario intervenir. En el caso del misoprostol, la principal desventaja es que su eficacia puede ser menor.
41
Diferenciar entre...
Medicamentos para la interrupcin del embarazo Terminan con el embarazo Pastillas anticonceptivas de emergencia (PAE) Previenen el embarazo Si ya est embarazada, las PAE no funcionan Se toman dentro de las 72 horas siguientes a una relacin sexual sin proteccin No presentan riesgo de malformaciones
Se toman dentro de las 7 a 9 semanas de un embarazo ya confirmado Riesgo de malformaciones (muy alto con metotrexato)
32
Es importante diferenciar el aborto con medicamentos de la pastillas anticonceptivas de emergencia (PAE), stas ltimas tambin conocidas como "las pastillas del da siguiente". Las PAE son las mismas pastillas anticonceptivas que se toman regularmente. Cuando estas pastillas se toman a dosis ms elevadas pueden prevenir un embarazo despus de una relacin sexual sin proteccin. Tambin existen productos dedicados para anticoncepcin de emergencia a base de levornogestrel (Ej. Mika o Postinor2). Las PAE no funcionan si se toman cuando la mujer ya est embarazada, y si esto sucede, el embrin o feto no se ver afectado. Por el contrario, los medicamentos para interrumpir un embarazo se toman cuando el embarazo ya ha sido confirmado. Estos medicamentos se toman para abortar y si fallan, existe el riesgo de malformaciones en el producto, particularmente si el medicamento utilizado fue metotrexato.
42
Otras indicaciones y usos

Mifepristona:
Preparacin del cervix para aborto instrumental (R) Aborto teraputico con prostaglandinas en embarazos > 1er trimestre (R) Induccin del parto con feto muerto cuando no haya prostaglandinas u oxcitocinas (R) Cncer, cushing, glaucoma, otros. (EP)
33
R: Registrada oficialmente EP: Existen publicaciones
En Francia, el registro de Mifegyne incluye 3 indicaciones obsttricas adicionales para mifepristona [Myfegyne 1990]. Existen publicaciones en las que mifepristona ha sido estudiada como frmaco potencial para tratar otras condiciones mdicas [Majan & London 1997], por ejemplo: tratamiento del cncer de prstata [Eid et al., 2002; Liang et al., 2002], cncer de mama [Purmonen et al., 2002], Cushing [Chu et al., 2001; Newfield et al., 2001] y glaucoma [Tsukahara et al., 1986; Shepard et al., 2001], pero estas son reas que requieren mayor investigacin. Es posible que mifepristona sea en el futuro un frmaco de mltiples usos en medicina y de amplia disponibilidad en el mundo.
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Otras indicaciones
Metotrexato
Artritis, soriasis y leucemia (R) Embarazo ectpico (BE)
Misoprostol
Ulcera gstrica por AINES (R) Preparacin del cervix para aborto instrumental (BE) Otras indicaciones obsttricas en estudio: (e.g. induccin del parto, hemorragia posparto)
R: Registrada oficialmente BE: Prctica basada en evidencia cientfica (Hajenius et al., 2000; Goldberg et al., 2001)
34
Existe cuantiosa y slida documentacin sobre el uso del metotrexato en el tratamiento del embarazo ectpico [Hajenius et al., 2000]. El misoprostol registrado inicialmente para la prevencin y tratamiento de la lcera gstrica inducida por agentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), como la aspirina, ha ganado mucha popularidad en el campo de la obstetricia. Existen varias revisiones publicadas sobre evidencias existentes y necesidades de investigacin en esta rea [Goldberg et al., 2001; Blanchard et al., 2002; Hofmeyr & Gulmezoglu 2003; Mousa & Alfirevic 2003].
44
Efectos indeseables Complicaciones Acceptabilidad
35
45
Efectos indeseables comunes

Escalofros, febrculas Gastrointestinales: - Naseas, vmito, diarrea Mareos y cefalea Sangrado vaginal* Dolor tipo clico*
* Clicos y sangrado son parte del proceso de expulsin del contenido uterino.
36
Al igual que con otros tratamientos, estos medicamentos presentan algunos efectos colaterales. La mayora de los sntomas aparecen despus de la administracin de misoprostol. Estos sntomas son, en general, de leves a moderados y tienden a desaparecer en menos de 24 horas, por lo que no se requiere tratamiento especial. A veces esta sintomatologa se confunde con la generada por el embarazo mismo. Los sntomas de dolor abdominal tipo clico y de sangrado transvaginal son parte inherente del proceso de expulsin del contenido de la cavidad uterina. El sangrado es parte inherente al proceso de abortar. El sangrado durante un aborto medicamentoso vara, puede ser menor, igual o mayor al de un perodo menstrual. Por lo general tiende a ser mayor y durar ms das, y la probabilidad de que esto ocurra aumenta con el incremento de la edad gestacional. El sangrado puede durar en promedio dos semanas, pero algunas mujeres sangran pocos das, mientras que otras pueden tardar hasta un mes con sagrado muy ligero. Muchas mujeres se sienten preocupadas o asustadas por la aplicacin del misoprostol y sus efectos. Para las ms jvenes y sin embarazos previos los sntomas de dolor tipo clico y sangrado son los ms preocupantes. Para las mujeres que ya han dado a luz o han tenido abortos anteriores, el sangrado y el dolor son sntomas conocidos y, hasta cierto punto, esperados.
46
Frecuencia de efectos indeseables

Sntoma
Despus de misoprostol
Mifepristona + misoprostol oral (n = 503)
Metotrexato + misoprostol vaginal (n = 504)
Diarrea Nusea Vmitos Escalofrios Puntaje para el dolor del 1 al 10 Total de das con sangrado
15.9%* 39.1% 15.5% 23.2%* 5.8 2.9 14.5 10
27.0%* 35.9% 15.0% 49.3%* 6.3 2.8 13.2 8

*Diferencia significativa <0.001 (Wiebe et al., 2002)
37
Las cifras que aparecen en este cuadro corresponden a un estudio que compar la efectividad, efectos secundarios y aceptabilidad de dos regmenes de aborto mdico. En el caso de mifepristona, se utiliz el rgimen estndar de 600 mg de mifepristona seguido por 400 g de misoprostol oral 36-48 horas ms tarde. En el otro rgimen, las mujeres recibieron metotrexato intramuscular 50mg/m2sc* seguido por 800 g de misoprostol vaginal 4-6 das despus. El dolor fue medido utilizando una escala 0-10, asignando el valor de cero para no dolor y diez para el dolor extremo. A pesar de las similitudes y diferencias que aparecen en el cuadro, ninguno de estos sntomas requiri de tratamiento especializado, ni tampoco afectaron la aceptabilidad del mtodo (ver ms adelante) [Wiebe et al., 2002].
*m2sc: metro cuadrado de superficie corporal
47
Manejo de efectos indeseables

En general, sntomas gastrointestinales y clicos - De leves a moderados - Transitorios - Medicinas los disminuyen Expulsin de tejidos - Dentro de las 24 horas despus de misoprostol - Puede ocurrir posteriormente - Generalmente con cogulos - Similar a un aborto espontneo
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Aunque los sntomas indeseables como diarrea, nusea y escalofros son generalmente eventos menores en el proceso del aborto medicamentoso, el proveedor debe asegurarse de informar a la mujer sobre qu esperar en relacin a estos sntomas y no minimizar la situacin. El tratamiento con analgsicos (con acetominofn simple o combinado con codena. Ej. Tylenol 3), antidiarreicos (Ej. Lomotil) y antiemticos como el dimenhidrinato (Ej. Gravol Dramamine) puede disminuir estas molestias. La mujer, sin embargo, puede re-iniciar sus actividades tan pronto como ella se sienta en condiciones para hacerlo. Muchas mujeres se preocupan por la posibilidad de ver los tejidos expulsados. La mayora de mujeres que ha tenido un aborto medicamentoso reporta la observacin de tejidos con cogulos solamente. Es casi imposible ver el feto o partes de feto en embarazos tempranos ya que el tamao de los embriones de menos de 7 semanas es de 0.5 cm (una semilla de lenteja mide 0.5 cm, aproximadamente). Cuando se observan tejidos, stos frecuentemente corresponden a la capa interna del tero y a la placenta incipiente. Estos suelen ser tejido finos y de textura blanda.
48
Complicaciones del aborto mdico

Aborto incompleto (< 3%)* Embarazo ectpico no diagnosticado Infeccin Sangrado (< 1%)* - Hemorragia - Sangrado prolongado Persistencia del embarazo (< 3%)*
39
(*Kahn et al., 2000)
Las complicaciones son escasas, pero las principales se asocian al sangrado y al fracaso del medicamento en interrumpir el embarazo. Debido a que este mtodo no es invasivo, las complicaciones por perforaciones uterinas son inexistentes y el riesgo de infeccin podra ser mucho menor que con el aborto instrumentado. Un estudio de meta-anlisis, encontr que de manera global las complicaciones de aborto incompleto y de continuacin del embarazo ocurren en menos del 3 por ciento cada una. Las complicaciones derivadas del sangrado ocurren con una frecuencia menor del 1% [Kahn et al., 2000]. A la fecha, no se ha documentado ningn caso en que la fertilidad haya sido afectada despus de un aborto inducido con medicamentos. Las mujeres que han abortado con mifepristona o metotrexato se han vuelto a embarazar. Los embarazos subsiguientes y sus productos de trmino, han sido normales. La interrupcin de un embarazo en condiciones seguras (sea con medicamentos o con instrumentos) no incrementa el riesgo de abortos espontneos en el futuro.
49
Frecuencia de complicaciones
Complicacin Mifepristona + misoprostol (n = 524) Metotrexato + misoprostol (n = 518)
Infeccin Sangrado que requiri tratamiento Mdico indic interrupcin quirrgica (IQ) Mujer pidi IQ IQ por persistencia de embarazo
2 (0.4%) 22 (4.2%) 17 (3.3%)
4 (0.8%) 11 (2.1%) 8 (1.5%)
5 (0.6%) 0 (0%)
11 (2.1%) 2 (0.4%)
(Wiebe et al., 2002)
40
Las cifras comparativas que se presentan en esta lmina corresponden a un estudio aleatoralizado multicntrico desarrollado en Canad. En ninguno de los items listados se encontr una diferencia estadsticamente significativa entre los regmenes. En el item o categora de infeccin se incluyeron a todas las mujeres tratadas con antibiticos [Wiebe et al., 2002].
50
Intervenir por
Hemorragia Embarazo ectpico Falla de los medicamentos
- Aborto incompleto - Aborto diferido o frustrado - Persistencia del embarazo
Si la paciente lo solicita
41
El uso de medicamentos para interrumpir un embarazo por millones de mujeres en el mundo demuestra que es un mtodo seguro. La frecuencia de hemorragia en el aborto medicamentoso es de 1 por cada 500 1000 casos. Sin embargo, a la fecha no se ha reportado una sola muerte por hemorragia. Casi la totalidad de casos de hemorragia resuelven con la limpieza instrumental de cavidad uterina. Slo en unos pocos casos ha sido necesaria la reposicin de volmenes y la transfusin. No obstante, debido a que la hemorragia es una complicacin posible del mtodo, es fundamental asegurarse que la mujer tenga acceso a una unidad de salud. La deteccin de un embarazo ectpico requiere de la referencia de la mujer al hospital. Dependiendo de varios factores, el embarazo ectpico puede tratarse farmacolgicamente o quirrgicamente. El tratamiento farmacolgico es muy similar al esquema aqu presentado, pero requiere de mayor supervisin mdica. La terminacin del aborto de manera instrumentada, est indicada cuando hay evidencias de que el mtodo medicamentoso ha fracasado y la paciente autoriza el procedimiento. Tambin est indicada si la paciente desea cambiar de mtodo de interrupcin (ver seguimiento).
51
Cmo se sienten las mujeres con el aborto medicamentoso?

Mifepristona + misoprostol (n = 500) Metotrexato + misoprostol (n = 488)
Aceptacin en general Sangrado es tolerable Dolor es tolerable Tiempo de espera es aceptable
88.0% 90.2% 86.0%* 91.5%*
83.2% 93.0% 77.7%* 79.5%*
* Diferencia significativa P 0.001

(Wiebe et al., 2002)
42
Muchas mujeres solicitan el mtodo de aborto con medicamentos, en primer lugar, porque desean un mtodo no invasivo. Para otras mujeres, el mtodo representa el medio para lograr de manera "natural" "un aborto espontneo" o "prdida" [Elul et al., 2000]. Independientemente de la razn, la mayora de las mujeres que ha experimentado un aborto medicamentoso, ha expresado su conformidad con el mtodo. Los datos comparativos que aparecen en esta diapositiva muestran que la mayora de mujeres que us mifepristona o metotrexato expres que las caractersticas inherentes del mtodo, dolor y sangrado, fueron tolerables. La diferencia significativa en relacin a la tolerabilidad del dolor con mifepristona y el tiempo de espera con metotrexato no tuvieron mayores repercusiones clnicas [Wiebe et al., 2002]. Este y otros estudios en pases desarrollados [Schaff et al., 2000a; 2000b; 2000c] y en pases en vas de desarrollo [Wu 2000; Coyaji et al., 2002] coinciden en que el aborto medicamentoso tiene gran aceptacin entre las usuarias.
52
Atendiendo e informando a la usuaria
43
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Cules son los elementos del abordaje clnico?

Historia clnica y examen fsico y ginecolgico Revisar y cumplir con regulaciones locales Asesora sobre mtodos de interrupcin Tratamiento de interrupcin
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El primer encuentro entre una mujer interesada en un aborto medicamentoso y el trabajador de salud debera de incluir los siguientes elementos: Realizacin de historia clnica y ginecolgica; Realizacin de examen fsico y ginecolgico; Cumplir con las regulaciones locales. Por ejemplo, en Estados Unidos el aborto es legal, pero en cada estado se aplican regulaciones concernientes a consentimiento informado, pagos de seguros mdicos, reporte de casos de aborto, reporte obligatorio de reacciones adversas, entre otras. Explicacin de los mtodos y seleccin del ms apropiado. El desarrollo de cada uno de estos elementos, en un clima de confianza y buena comunicacin, ayudar a la mujer y a su proveedor a seleccionar el mtodo de interrupcin ms adecuado.
54
Historia clnica y examen fsico y ginecolgico

Confirmar embarazo y edad gestacional Detectar contraindicaciones Revisar prctica anticonceptiva Retirar dispositivo intrauterino* (DIU) Otras intervenciones y exmenes segn normas (Ej. PAP)
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* El DIU es un anticonceptivo muy eficaz, pero un nmero reducido de mujeres queda embarazada mientras lo usan
La realizacin de la historia clnica y del examen fsico y ginecolgico permiten estimar la edad gestacional y descartar posibles contraindicaciones. Se debe indagar el uso de DIU y removerlo. Se debe revisar la prctica anticonceptiva, en general, de la usuaria y las posibles opciones en el postaborto. Los resultados de la historia y examen confirman o descartan a la paciente como candidata a un aborto medicamentoso. En ocasiones, esos resultados orientan a la realizacin de exmenes adicionales. Otras intervenciones y exmenes podran realizarse de acuerdo a las normas establecidas. Por ejemplo, la toma de citologa cervical o Papanicolaou.
55
Diagnstico de embarazo y clculo de edad gestacional

Por FUM Prueba de embarazo Examen ginecolgico: cambios en tero y crvix Ultrasonido* Niveles de hormona gonadotropina corinica (HGC)*
* Necesario si hay duda sobre edad gestacional o sospecha de ectpico
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La fecha de ltima menstruacin (FUM), una prueba de embarazo positiva, y cambios en el tamao, consistencia, y color del tero y del crvix son, generalmente, suficientes para confirmar el embarazo y determinar la edad gestacional. Elementos como obesidad, tero en retroversin y presencia de fibromas frecuentemente afectan la correlacin de edad gestacional por FUM y examen ginecolgico. Cuando se detecta tal discrepancia, se requiere de la realizacin de estudios ultrasonogrficos. Si de inicio se sospecha la presencia de un embarazo ectpico, ser necesario realizar exmenes de niveles de hormona gonatropina corinica (HGC) y ultrasonido. Las pruebas de laboratorios actuales son muy precisas en detectar niveles de HGC. Sin embargo existen pequeas variaciones entre las pruebas segn la compaa y el laboratorio donde las realizan. Por esta razn, es importante, que hasta donde sea posible, se hagan las mediciones en un slo laboratorio y con un mismo tipo de prueba.
56
Acciones durante la asesora

Informar:
- sobre hallazgos de la historia y revisin fsica - sobre opciones con este embarazo - mtodos de interrupcin - proceso de abortar - retorno a la fertilidad y anticoncepcin
Revisar elegibilidad Aclarar dudas (Ej. sobre sangrado, expulsin, etc.) Dar apoyo
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La asesora o consejera es un elemento clave en el xito del tratamiento. La asesora tiene como objetivos: Informar a la mujer sobre los resultados del examen mdico; Conversar sobre la condicin del embarazo y posibles opciones (continuar con el embarazo y dar en adopcin, continuar con el embarazo y no dar en adopcin, abortar) Describir la interrupcin con medicamentos, incluyendo la posibilidad de tener que recurrir a la intervencin quirrgica para completar el tratamiento. Describir el proceso de abortar, la expulsin y observacin de tejidos, las caractersticas del dolor y del sangrado, otros efectos secundarios y posibles complicaciones (ver atrs seccin sobre reacciones adversas) Explicar a la paciente la importancia de los cuidados postaborto, incluyendo la revisin y seleccin de un posible mtodo anticonceptivo. Al igual que con el aborto inducido con instrumentos, el retorno a la fertilidad es casi inmediato. Determinar si la paciente es apta para el mtodo de aborto medicamentoso (ver ms adelante). Aclarar dudas, y dar apoyo ante las situaciones de estrs o ansiedad que est experimentando la mujer.
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Caractersticas de los mtodos

Interrupcin medicamentosa
No invasivo Resuelve en horas, das o semanas 2 ms visitas Eficacia 95% Mayor participacin de la paciente Mas sntomas indeseables
Interrupcin quirrgica (aspiracin o legrado)

Invasivo Resuelve en minutos 2 visitas Eficacia 98% Mayor participacin del mdico
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A la fecha, no existen estudios aleatorizados con muestras representativas que comparen aspectos clave de los mtodos de interrupcin medicamentosa e instrumentada. Otros estudios han demostrado que la mayora de mujeres que opta por uno de estos mtodos para interrumpir un embarazo, se siente contenta con su eleccin. Es decir, ambos mtodos han resultado altamente aceptables para las mujeres que los prefirieron y utilizaron [Winikoff et al., 1997; 1998]. En lneas generales, las principales caractersticas, y a su vez diferencias, se enumeran aqu. En resumen, el aborto medicamentoso es un mtodo no invasivo, que puede tomar horas, das o semanas para interrumpir un embarazo. Tanto el rgimen a base de mifepristona, como el de metotrexato, requieren de al menos 2 visitas, y en ocasiones ms. La eficacia de los medicamentos es alta, pero un poco ms baja que la del mtodo instrumental. El aborto medicamentoso requiere de una mayor participacin de la paciente en el proceso, pues la toma de medicamentos y el tiempo de espera son situaciones que estn fuera del control del mdico. Los medicamentos producen con ms frecuencia sntomas, que aunque transitorios y tolerables, son molestos e indeseables.
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Quin es elegible para una interrupcin con medicamentos?

Embarazada < 7-9 semanas (segn rgimen) Sin contraindicaciones Con decisin clara Da su aprobacin para aborto medicamentoso Capaz de cumplir con el rgimen Da su aprobacin para aspiracin o legrado, si es necesario
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Con acceso a servicios de emergencia
En resumen, los criterios de seleccin para una mujer que desea recurrir al mtodo de aborto medicamentoso son: Una embarazada con menos de 7-9 semanas de gestacin, contadas por FUM y confirmada por examen ginecolgico y/o por evaluaciones complementarias (ultrasonido, niveles de HGC); Sin contraindicaciones para la administracin de ninguno de los medicamentos involucrados; De acuerdo con interrumpir embarazo y preferencia por el mtodo medicamentoso para hacerlo; Mentalmente competente para entender la naturaleza del mtodo y cumplir con el esquema de tratamiento; Comprende que el mtodo puede fallar y est dispuesta a considerar la opcin quirrgica (aspiracin o legrado) para completar el proceso de interrupcin; Puede cumplir con el nmero de consultas necesarias, particularmente de seguimiento; Con acceso a servicios mdicos ante una situacin de emergencia.
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Desafos durante la asesora
Establecer confianza Explicar rgimen de aborto medicamentoso Asegurar seguimiento
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El aborto medicamentoso es una opcin slo para la mujer usuaria que est abierta y dispuesta a participar activamente del proceso y a cumplir con el rgimen de tratamiento. La toma de medicamentos producir la expulsin de tejidos y la mujer va a experimentar este acontecimiento. La mujer deber regresar a la consulta para que su proveedor de salud confirme la interrupcin del embarazo. Nada de esto es posible si desde el contacto inicial el proveedor no es capaz de establecer comunicacin y confianza con la paciente. Cuando la confianza se ha establecido, la mujer ser capaz de contar al proveedor sobre posibles emociones o sentimientos que se hayan generado con la decisin de interrumpir el embarazo, adems de otros posibles conflictos. La o el proveedor de salud no debe juzgar, ni castigar, a la paciente. Una tcnica para lograr buena comunicacin es tratar de ver la situacin desde la perspectiva de la paciente [Breitbart, 2000a]. Tanto escuchar los sentimientos de la paciente, como explicar el mtodo de aborto medicamentoso requieren tiempo. El tiempo invertido tiene consecuencias positivas obvias. No slo fortalece la relacin proveedor-usuaria, sino que garantiza la seleccin del mejor mtodo y asegura el seguimiento.
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Sobre administracin de medicamentos y seguimiento
51
61
Administracin de medicamentos
Primer medicamento en la clnica Gamma globulina D (segn normas) Segundo medicamento: misoprostol Efectos indeseables, seales de peligro y su manejo Proporcionar instrucciones escritas Acordar consulta de seguimiento
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Una vez que la mujer dio su aprobacin, ella recibe la primera medicina (mifepristona o metotrexato) en la unidad de salud. Generalmente esto ocurre durante la primera consulta. Si la mujer es Rh (-), se debera proceder de acuerdo a las normas de tratamiento existentes para el aborto espontneo o el aborto instrumentado. Luego, el proveedor entrega las tabletas de misoprostol, las cuales se administrarn de acuerdo al rgimen que se est siguiendo. Es importante que los medicamentos y/o las prescripciones sean explicados con claridad. Como pasa con la mayora de frmacos, estos medicamentos tambin producen efectos o sntomas indeseables y, en ocasiones, complicaciones. Los efectos indeseables, las complicaciones y su manejo deben ser explicados a la mujer en este momento (ver ms adelante). Instrucciones por escrito pueden ayudar a recordar mejor la informacin. La cita para la consulta de seguimiento debe acordarse el mismo da que se administra el primer medicamento.
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Recomendaciones generales
Evitar medicinas no prescritas Ingesta normal de comidas y bebidas Considerar suspender lactancia por unos das Reposo vaginal Abastecerse de toallas sanitarias grandes
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Las recomendaciones generales para la toma de los medicamentos que interrumpen el embarazo incluyen: Debido a la posibilidad de interaccin con otros medicamentos, la mujer debera de consultar con su proveedor antes de tomar cualquier frmaco diferente. La mujer puede ingerir comidas y bebidas normalmente. Si la mujer est amamantando, debe discutir con su proveedor sobre las condiciones para suspender la lactancia materna por unos das. Durante esta misma semana y al igual que con los abortos espontneos e inducidos con instrumentos, debe prevenirse el riesgo de infeccin evitando la insercin de objetos y sustancias dentro de la vagina (tampones, duchas vaginales, etc.) y abstenindose de relaciones sexuales. Finalmente, es importante abastecerse de toallas sanitarias grandes (maxipads).
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Recomendaciones especficas
Si toma metotrexato - Suspender vitaminas con cido flico - No bebidas alcohlicas Para misoprostol vaginal - Colocar tabletas hasta donde alcancen dedos - Reposar 20-30 minutos?
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Cuando se utiliza metotrexato para otras indicaciones, se recomienda dejar de tomar cido flico o multivitaminas que lo contenga y evitar el consumo de bebidas alcohlicas. Estas recomendaciones no han sido estudiadas especficamente en el caso de aborto mdico, pero s se han implementado en algunos ensayos clnicos [Creinin 2000]. El sangrado se establece dentro de las primeras horas siguientes a la administracin de misoprostol. La mujer podra considerar esta informacin para que el momento exacto en que vaya a auto-administrarse este medicamento quede a su mayor conveniencia. No existen recomendaciones especficas y estrictas sobre como administrar el misoprostol vaginalmente, pero en algunos estudios se recomend a las mujeres reposar 30 minutos [Jain et al., 1999] incluso 3 horas [Carbonell et al., 1997b] despus de la aplicacin de las tabletas, mientras que en otros no se hizo dicha recomendacin [Creinin et al., 1997; 1999]. En la prctica diaria de algunas clnicas se recomienda que la mujer se acueste y coloque las tabletas al fondo de la vagina, hasta donde pueda con sus propios dedos y que repose por unos 20-30 minutos. Como se mencion antes, la aplicacin sublingual, podra convertirse en una buena alternativa.
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Alertar si...
Empapa 2 toallas sanitarias grandes en una hora por dos horas consecutivas No hay sangrado 24 horas despus de ltima dosis de misoprostol y/o dolor abdominal intenso Temperatura > 38 que aparece varios das despus de usar misoprostol
Sospechar y descartar Sangrado excesivo (Hemorragia)
Ectpico
Infeccin
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La hemorragia o sangrado vaginal excesivo puede poner en peligro la vida de la paciente. Si una mujer reporta que haber empapado dos toallas sanitarias grandes (maxipads) en una hora por dos horas consecutivas, debe de ser tratada de urgencia por hemorragia. Esa definicin en toallas representa una prdida sangunea de 500 ml aproximadamente y puede comprometer el estado hemodinmico de la paciente (ver seccin sobre efectos indeseables y complicaciones). El embarazo ectpico es muy poco frecuente, pero descartar su presencia es muy importante porque es una amenaza para la vida de la mujer. La ausencia completa de sangrado despus de misoprostol, acompaado de la aparicin de dolor abdominal intenso, localizado de un solo lado, puede ser una seal ms de la presencia de un ectpico. El dolor tipo clico, generado por las contracciones del tero, es un elemento esperado del aborto medicamentoso y es ms intenso y ms frecuente con el aumento de la edad gestacional, pero un dolor abdominal intenso diferente al clico debe considerarse anormal. La infeccin con un aborto medicamentoso es un evento raro. Sin embargo, una fiebre mayor de 38 grados que persiste varios das debe alertarnos de la existencia de un foco infeccioso que habr que investigar y tratar con antibiticos, si es necesario.
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Consulta de seguimiento
Mtodos para verificar xito - Reporte de sangrado y expulsin de tejidos - Observacin directa de los tejidos expulsados - Examen ginecolgico - Cuantificacin de niveles de HGC* - Ultrasonido*
* Mtodo determinante cuando existe duda sobre la interrupcin
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La consulta de seguimiento es necesaria para confirmar el xito del tratamiento y evaluar la situacin del sangrado. Muchas mujeres narran la historia del sangrado, la observacin de los tejidos expulsados, y la desaparicin de sntomas subjetivos de embarazo. Cuando el aborto ocurre en la clnica, el proveedor identifica los tejidos. Ambas situaciones son buenos indicios de que la interrupcin ocurri. La historia de no sangrado puede ser sugestivo de no interrupcin y la historia de sangrado fuerte y persistente o fuerte e irregular puede darnos indicios de una expulsin de tejidos incompleta. El examen ginecolgico es necesario para confirmar la presencia de signos de involucin uterina. Si hay dudas sobre el xito de la interrupcin y evacuacin completa habr que recurrir a otros mtodos de evaluacin como la medicin de gonadotropina corinica y/o ultrasonido. Cuando se interrumpe el embarazo, los niveles de HGC descienden rpidamente, en un promedio de 50% cada 2 das. Inmediatamente despus de la administracin de misoprostol, dos medidas de HGC tomadas con un intervalo de 24 horas que muestren un descenso de al menos 50% significa, con mucha certeza, que el embarazo fue interrumpido exitosamente [Creinin, 1996]. Finalmente, la ausencia de los signos de embarazo en el ultrasonido, como son el saco gestacional y engrosamiento de la capa interna del tero confirman evacuacin completa [Paul et al., 2000]. El ultrasonido es el mtodo definitivo para descartar la continuacin de un embarazo
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Decisiones durante el seguimiento

(con aprobacin de la mujer)
Se confirma aborto incompleto o aborto frustro: - Esperar - Dar dosis adicional de misoprostol - Realizar aspiracin o legrado Se confirma persistencia del embarazo: - Aspiracin o legrado Interrupcin confirmada - Referir para anticoncepcin u otros servicios de salud,
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Si se confirma un aborto incompleto o un aborto frustro, el mdico y la mujer tienen tres alternativas a considerar (se deben de tomar en cuenta la condicin de salud y conveniencia general para la mujer): 1) simplemente esperar unos das ms; 2) administrar una dosis adicional de misoprostol 800 g VV y dar una semana ms de espera, o bien; 3) completar el proceso con un aborto instrumentado. Si se confirma persistencia del embarazo, la paciente y el mdico deben considerar la necesidad de realizar limpieza de la cavidad uterina. Si se confirma que el aborto fue completo, la paciente debera ser referida al programa de anticoncepcin para ser orientada hacia un mtodo acorde a sus necesidades. Al igual que para la mayora de las mujeres que recurre al aborto instrumentado o que sufre un aborto espontneo, el retorno a la fertilidad despus de un aborto medicamentoso es casi inmediato.
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Conclusin
Los medicamentos para la interrupcin del embarazo
Son un mtodo seguro Son altamente eficaces Son satisfactorios para las mujeres Son una alternativa de tratamiento Tienen un lugar en Ginecologa y Obstetricia
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Estos medicamentos han probado ser confiables, es decir seguros y eficaces. El mtodo de aborto medicamentoso responde a la necesidad de muchas mujeres que prefieren evitar la ciruga y que desean ms privacidad para interrumpir un embarazo. A pesar de estas ventajas, el uso de estos medicamentos para terminar el embarazo es poco conocido. Es muy probable que en el futuro estos medicamentos tengan un uso ms amplio y ms frecuente en la especialidad de Ginecologa y Obstetricia.
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PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Preguntas y respuestas
1. En qu consiste la interrupcin medicamentosa del embarazo? La interrupcin del embarazo con medicamentos incluye varios esquemas de tratamiento que utilizan pastillas o inyecciones en edades gestacionales tempranas. En la mayora de los casos es un tratamiento completamente ambulatorio. 2. En qu se diferencian los mtodos farmacolgicos de interrupcin del embarazo de los mtodos instrumentales? Los mtodos farmacolgicos son diferentes a los procedimientos mecnicos (aspiracin o legrado) porque los primeros se realizan en una sola sesin y toman pocos minutos. La interrupcin del embarazo con medicamentos es un proceso que puede tomar horas, das o semanas. Adems, con el mtodo farmacolgico la expulsin de los tejidos es completa por lo que no se requiere de limpieza o evacuacin de cavidad uterina. 3. Los medicamentos para la interrupcin de embarazo son los mismos que se utilizan para la anticoncepcin de emergencia? No. Las pastillas anticonceptivas de emergencia (PAE) tambin conocidas como "pastillas del da siguiente" son pastillas anticonceptivas que las mujeres toman regularmente. Cuando se toman a dosis ms elevadas pueden prevenir un embarazo despus de una relacin sexual sin proteccin. Tambin existen productos dedicados para anticoncepcin de emergencia a base de levornogestrel (Ej. Mika o Postinor2). Las PAE no funcionan si la mujer ya est embarazada.
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4. Qu tan temprano puede una mujer tener un aborto con medicamentos? Tan pronto como ella nota la ausencia de su menstruacin. Una vez confirmado el embarazo y estimada la edad gestacional se valora si la mujer es candidata para usar los medicamentos. El aborto temprano con medicamentos es el que ocurre dentro de las primeras 7 9 semanas de embarazo. 5. Cmo se calcula la edad gestacional? De manera convencional, todos los embarazos se cuentan a partir del primer da de la fecha de la ultima menstruacin (FUM). Sin embargo, aquellos interesados en conocer la edad del embrin deben considerar que generalmente hay dos semanas entre el momento en que se inicia el periodo menstrual y el momento de la ovulacin. Por tanto una FUM de 49 das se traduce en un embrin de 35 das y una FUM de 63 das corresponde a un embrin de 49 das. 6. Cules son los esquemas farmacolgicos para la interrupcin del embarazo? Son tres los esquemas medicamentosos ms estudiados. Mifepristona + misoprostol. Metotrexato + misoprostol. Misoprostol solo (fase experimental). 7. Qu es la mifepristona? Es un antiprogestgeno. La mifepristona bloquea la accin de la hormona natural progesterona. La progesterona "prepara" el revestimiento uterino (endometrio) para el huevo fertilizado y mantiene el embarazo. Sin el efecto de la progesterona, el endometrio se suaviza, se rompe y se inicia el sangrado. El nombre comercial de la mifepristona es Mifegyne en Europa y Mifeprex en Estados Unidos.
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8. Qu es el metotrexato? Es un antimetabolito. El metotrexato inhibe la sntesis de cido flico, lo cual detiene la sntesis de ADN, impidiendo as la multiplicacin celular. El metotrexato hace que las clulas del huevo fecundado ya no se multipliquen. Este es el mismo principio que se utiliza para el tratamiento del embarazo ectpico. Ledertrexate, Rheumatrex y Folex son algunos de los nombres comerciales del metotrexato. 9. Qu es el misoprostol? Es un anlogo de la prostaglandina E1. Esta prostaglandina producen maduracin cervical y contracciones del tero (o matriz) ayudando a expulsar al embrin. El nombre comercial del misoprostol es Cytotec. 10. A qu edad gestacional se recomienda utilizar estos mtodos? Metotrexato + misoprostol para interrumpir embarazos 49 das (7 semanas). Mifepristona + misoprostol para interrumpir embarazos 63 das (9 semanas). 11. Cules son los ndices de eficacia de estos mtodos? Para gestaciones de menos de 7 semanas, en promedio, la eficacia es de alrededor del 95%. Es decir 95 de cada 100 mujeres lograrn interrumpir el embarazo sin necesidad de recurrir a la aspiracin. 12. Cules son las condiciones necesarias para la interrupcin de un embarazo usando el esquema de metotrexato + misoprostol? Que la mujer tenga un embarazo de menos de 7 semanas. Que no tenga ninguna contraindicacin mdica para el uso de estos dos medicamentos.
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Que sea capaz de comprender y cumplir con el tratamiento, incluyendo la cita de seguimiento. Que no tenga dificultades en acceder a una sala de urgencias. 13. Por qu se combina el metotrexato con el misoprostol? La eficacia del metotrexato para interrumpir embarazos de menos de 7 semanas es mayor al 90%. Se agrega misoprostol debido a sus propiedades tero-contrctiles, de manera que se facilite la expulsin del contenido de la cavidad uterina. 14. Cmo se administra el esquema de metotrexato + misoprostol? Se administra una dosis nica de 50 mg. La suspensin viene en presentacin de 50 mg, por tanto la dosis corresponde a un frasquito. Esta dosis puede administrarse va oral o va intramuscular. Algunas pacientes optan por tomarse el medicamento mezclndolo con jugo de naranja. Para aquellas que estn ms afectadas por las nauseas que genera el embarazo, la administracin intramuscular es ms apropiada. Aproximadamente una semana ms tarde, entre 5 7 das despus del metotrexato, se administra la dosis de 800 mg (4 tab.) de misoprostol va vaginal. 15. Cules son las recomendaciones que la mujer debera seguir despus de la administracin de metotrexato? Comer y tomar lquidos de manera normal. No tomar vitaminas con cido flico durante esa semana. Interrumpir la lactancia materna por unos das. Abstenerse de relaciones sexuales, uso de tampones, y duchas vaginales. 5 7 das despus del metotrexato se administra el 800 mg misoprostol (4 tab.).
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16. La mujer puede cambiar de opinin despus de haber tomado el primer medicamento y antes de tomar el segundo? La mujer puede optar por el mtodo quirrgico (aspiracin o legrado) en cualquier momento del proceso de aborto con medicamentos. Durante la consejera se debe informar a la mujer sobre los defectos severos en el feto que causa el metotrexato. Es decir, la consejera debe garantizar la adherencia al tratamiento e informar sobre la opcin del mtodo quirrgico. No es recomendable continuar con el embarazo despus de haber tomado metotrexato. 17. Cmo se administra el misoprostol va vaginal? El misoprostol puede ser administrado oral o vaginalmente en la clnica o en la casa. No existe una recomendacin estricta sobre la administracin vaginal. Auto-administracin vaginal: la mujer se acuesta y coloca las 4 tabletas (800 g) de misoprostol en la vagina. La mujer empuja las pastillas con sus dedos hacia el fondo de la vagina y permanece acostada por unos 20-30 minutos. La administracin sublingual est siendo estudiada y podra ser igualmente eficaz.
18. Qu va a ocurrir despus de la administracin de misoprostol? En las siguientes 4 horas posteriores a la administracin de 800 mg (4 tab.) de misoprostol, la mayora de las mujeres experimentan sntomas como nauseas, vmitos, diarrea, escalofros. Estos sntomas son de leves a moderados y generalmente desaparecen sin necesidad de tratamiento. Adems dentro de este mismo perodo la mayora de las mujeres tendrn dolor tipo clico en el vientre y sangrado vaginal. Muchas mujeres resuelven en este momento. Si se est usando el rgimen de metotrexato, generalmente se recomienda repetir la dosis de misoprostol si despus de 24 horas no ha iniciado el sangrado vaginal.
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19. Cules son los efectos secundarios del uso de metotrexato y misoprostol? Algunas mujeres no experimentan ningn malestar fsico despus de tomar metotrexato. Algunos efectos secundarios son similares a los que se presentan en un embarazo normal, tales como nausea, dolor de cabeza, debilidad y fatiga. Por otro lado, los efectos secundarios son ms frecuentes despus de tomar el misoprostol y estos incluyen: Clico y dolor abdominal similares a los que se presentan durante el periodo menstrual, son sntomas normales y esperados del proceso de interrupcin del embarazo, y que cerca del 80% de las mujeres reportan. Nausea, vmito y diarrea leve, que rara vez requiere tratamiento con frmacos. Sangrado uterino similar a una menstruacin abundante. En ocasiones el sangrado tipo goteo puede durar de 1 hasta 3 semanas. En casos excepcionales el sangrado es muy intenso y debe de realizarse limpieza de cavidad uterina, y hasta transfusin sangunea de ser necesario. Se define como sangrado intenso cuando la mujer empapa de sangre dos toallas sanitarias grandes en menos de una hora durante dos horas consecutivas. Esta complicacin ocurre en 1 de cada 500 casos. 20. Cmo saber si se ha logrado la interrupcin? Por la expulsin de los tejidos. Muchas de las mujeres a quienes se les ha pedido revisar el contenido de las toallas han reportado haber visto los tejidos expulsados. Desaparicin de sntomas sugestivos de embarazo, tales como nauseas, tensin mamaria, fatiga, etc. Signos detectados por el mdico durante el examen ginecolgico, tales como falta de crecimiento o regresin del tamao del tero, cambios en el cuello uterino, entre otros. Ante cualquier duda, es obligatorio verificar el xito o fracaso del tratamiento a travs de ultrasonido o de niveles de hormona
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gonadotropina corinica. En unos pocos casos (1 de cada 13 en promedio) la interrupcin se dar, pero la expulsin de tejidos no ser completa. El tratamiento de este aborto incompleto es similar al tratamiento de aborto espontneos incompletos. Es decir, limpiar cavidad mediante aspiracin o legrado. 21. Cundo se debe buscar ayuda? Si hay sangrado excesivo durante dos horas continuas. La mujer empapa 2 toallas sanitarias grandes en menos de 1 hora. Si hay fiebre continua por ms de 4 horas. Si hay dolor intenso abdominal, diferente a los clicos. Si se est usando el esquema de metotrexato y despus de la administracin de la segunda dosis de misoprostol no se ha iniciado el sangrado. 22. Qu ocurre si el medicamento no logra interrumpir el embarazo? La combinacin de metotrexato y misoprostol oral falla en aproximadamente 5 de cada 100 casos cuando se utiliza en gestaciones de hasta 49 das. Las fallas incluyen embarazos que no son interrumpidos, o abortos incompletos. Cuando el medicamento falla es recomendable completar la interrupcin con un mtodo quirrgico (aspiracin o legrado). 23. Cundo se debe intervenir? Si la mujer decide no continuar con este tratamiento. Si hay una complicacin. Por ejemplo, en casos de sangrado excesivo. Cuando se considera que el tratamiento ha fracasado. Por ejemplo, si existe evidencia clnica o por ultrasonido de que el embarazo continua o de que se trata de un aborto incompleto. Si se sospecha un embarazo ectpico.
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24. Cul es el papel de asesora en este proceso? La asesora es la sesin de intercambio de informacin entre la usuaria y el proveedor. La asesora es un elemento clave en el xito de este tratamiento pues implica que el profesional se asegure que la mujer est informada sobre los requisitos para un aborto medicamentoso, si comprende el esquema, los efectos secundarios, las posibles complicaciones, las visitas a la unidad de salud, la posibilidad de fracaso del mtodo, la necesidad del seguimiento y la posibilidad de necesitar completar el procedimiento con un mtodo quirrgico (aspiracin o legrado). 25. El metotrexato causa anormalidades fetales? El metotrexato es un agente teratognico, es decir, causa defectos severos en el feto. Por esta razn, es importante que una mujer sepa que si los medicamentos fallan, deber recurrir a la aspiracin o legrado uterino 26. Existen efectos secundarios a largo plazo para la mujer por utilizar el esquema metotrexato + misoprostol? No existen riesgos para la mujer asociados al uso de metotrexato cuando ste se usa para la interrupcin del embarazo, ya que la exposicin es muy breve, la dosis es baja y la mayor parte del medicamento se elimina del cuerpo en pocos das. El misoprostol, por su parte se ha utilizado sin riesgo, a dosis mucho ms elevadas para el tratamiento de lceras gstricas por muchos aos. La dosis que se toma combinada con metotrexato para provocar un aborto es relativamente baja. 27. Cul es el efecto del metotrexato en la fertilidad futura de una mujer? No existe evidencia que indique que la utilizacin de metotrexato para interrumpir un embarazo afecte la capacidad de una mujer
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para procrear posteriormente. Las mujeres que han tomado metotrexato han podido embarazarse de nuevo y han tenido embarazos a trminos completamente normales. Por otra parte, someterse a un aborto temprano sea con medicamentos o con instrumentos, no incrementa el riesgo futuro de abortos espontneos. 28. Por qu muchas mujeres prefieren los medicamentos para interrupcin del embarazo? Las principales razones son: Es un mtodo altamente efectivo durante las primeras semanas del embarazo. No es invasivo. Es decir, no requiere de la insercin de instrumentos en el tero. Por tanto, no existe riesgo de perforacin uterina. No requiere anestesia. Las mujeres dicen haber padecido dolor tipo clico, como el de una menstruacin. Esto ocurre, frecuentemente, durante las primeras horas que siguen a la administracin de misoprostol. Otros efectos secundarios son tolerables. Nauseas, vmitos, diarreas, tienden a ser de leves a moderados y desaparecen dentro de las primeras horas siguientes a la ingesta de misoprostol. Muchas mujeres sienten que el mtodo les ayuda a conservar su privacidad. Muchas mujeres sienten que el mtodo les da mayor control sobre su cuerpo. 29. El acceso a medicamentos abortivos va a eliminar la necesidad de contar con aborto por aspiracin o por legrado? No. Los medicamentos, como tratamiento ambulatorio, para la interrupcin del embarazo son muy efectivos y muy seguros slo en embarazos iniciales. Los mtodos instrumentales (aspiracin o legrado) se van a requerir para un nmero pequeo de casos en que los medicamentos fallen, para abortos tardos y como una opcin para las mujeres que lo prefieran.
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30. Ejemplos de otras indicaciones gneco-obsttricas de estos medicamentos de interrupcin de embarazo? Mifepristona: maduracin cervical. Metotrexato: embarazo ectpico. Misoprostol: se estudian maduracin cervical, tratamiento de la hemorragia postpartum, entre otras.
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EVALUACIN DE CONOCIMIENTOS
Evaluacin de conocimientos
SELECCIONE SLO UNA RESPUESTA 1. El aborto medicamentoso es un mtodo novedoso que: a. Se desarroll en la Edad Media. b. Se desarroll en los 80s y 90s cuando los esquemas fueron adaptados y refinados. c. Slo se aplica en la prctica clnica cotidiana de los pases en vas de desarrollo. 2. Cul es la definicin de un aborto temprano? a. Aquel que se lleva a cabo dentro de las primeras 7 a 9 semanas (49 a 63 das de amenorrea). b. Se lleva a cabo en las primeras horas del da. c. Se lleva a cabo entre las 7 y 10 semanas (63 y 70 das de amenorrea). 3. Cmo se calcula la edad gestacional? a. Por fecha de ltima menstruacin (FUM). b. Contando el nmero de das de relaciones sexuales sin proteccin. c. A partir del da 14 del ciclo. 4. Cul es el tamao de un embrin de un embarazo de menos de 7 semanas (49 das de amenorrea)? a. Aproximadamente tres a cinco centmetros. b. Aproximadamente nueve centmetros. c. Menos de tres centmetros.
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5. Qu esquema requiere el uso de un slo medicamento para inducir el aborto? a. El misoprostol + mifepristona. b. La misoprostol + metotrexato. c. El misoprostol solo. 6. La dosis de mifepristona de 200 mg es igualmente efectiva a la de 600 mg? a. Slo en embarazos muy iniciales. b. No. c. S. 7. Para que sirve la asesora/consejera? a. Para que el profesional de salud se asegure que la mujer est informada sobre: la condicin del embarazo, las opciones relacionadas al embarazo, las opciones de interrupcin, y los requisitos para un aborto medicamentoso. b. Para asegurarse que la mujer comprende en que consiste un aborto medicamentoso: toma de medicamentos, eficacia y efectos secundarios, posibles complicaciones y necesidad de seguimiento. c. Todo lo anterior. 8. Cul es la dosis de metotrexato para interrumpir un embarazo de menos de 49 das, es decir, menos de 7 semanas? a. 5 mg. b. 10 mg. c. 50 mg. que puede administrarse va oral o va intramuscular. La suspensin inyectable viene en presentacin de 50 mg y es la misma que se toma o se inyecta.
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9. Que recomendaciones dara usted a la mujer despus de haber administrado la dosis de metotrexato? a. Que coma y beba lo normal. Pero que no tome vitaminas durante esa semana. b. Que la administracin del misoprostol ser 3 a 7 das despus del metotrexato. c. Todo lo anterior. 10. Es importante que la mujer acuda a la cita de seguimiento? a. S. Pero slo en casos de embarazos ectpicos. b. Siempre. c. S. Pero slo cuando la dosis de mifepristona excede los 600 mg. 11. En general, los efectos secundarios ms comunes requieren tratamiento mdico? a. No, pues son sntomas tolerables que desaparecen en unas pocas horas. b. Slo la nausea y el vmito. c. Slo durante la primera visita a la clnica o unidad de salud. 12. Cul es el efecto secundario adverso del mtodo que requiere de la intervencin mdica? a. Dolor de cabeza. b. Sangrado excesivo. Es aquella paciente que reporta empapar con sangre 2 toallas sanitarias grandes en menos de una hora durante dos horas consecutivas. Ocurre en 1 de cada 500 casos. c. Dolor tipo clico.
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13. Si la mujer utiliz metotrexato para interrumpir el embarazo y no lo logr, existe el riesgo de malformaciones en ese embarazo? a. No. b. S. El metotrexato es un reconocido agente teratognico. c. No. Slo si administra en combinacin con misoprostol. 14. Porque es importante contar con servicios mdicos de apoyo? a. Para facilitar el trabajo administrativo. b. As lo especifican los lineamientos franceses. c. Para tratar los casos de fracaso teraputico y las posibles complicaciones. 15. Cul es la mortalidad asociada a estos mtodos? a. Muy baja. En los pases se practican abortos seguros, sea con medicamentos o con instrumentos, la mortalidad por aborto es muy baja. b. Alta. c. Muy alta en pases desarrollados. 16. Sobre la aceptacin de los mtodos medicamentosos para la interrupcin del embarazo, seale el enunciado correcto. a. 90% de las mujeres aceptan el mtodo, lo solicitaran nuevamente y lo recomendaran a una amiga. b. Slo lo solicitaran de nuevo aquellas mujeres en las que el mtodo fue exitoso. c. Son aceptados por los profesionales de salud pero no por las mujeres. 17. Actualmente, quin realizar un aborto medicamentoso? a. Slo profesionales autorizados para prescribir esas medicinas. b. Slo gneco-obstetras graduados en Estados Unidos o en Europa.
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c. Depende de las normas de salud y leyes de cada pas. Sin embargo, un proveedor de aborto medicamentos debe estar capacitado y brindar servicios de emergencias (o contar con acceso a stos). 18. La industria farmacutica tiene registrado alguno de estos como medicamentos de interrupcin de embarazo? a. Slo el metotrexato. b. Slo el misoprostol. c. Ninguno de los frmacos mencionados est registrado como medicamento abortivo. Sin embargo, mltiples ensayos clnicos han demostrado que pueden usarse con seguridad y eficacia para la interrupcin de embarazos de menos de 7 semanas. 19. Qu medicamentos se encuentran disponibles en la mayora de pases de Amrica Latina? a. Slo el metotrexato. b. Slo el misoprostol, bajo la presentacin de "Cytotec". c. Ambos medicamentos estn disponibles. 20. Cul es el papel que estos mtodos pueden tener en el futuro en Amrica Latina? a. Reducir la morbi-mortalidad materna. El metotrexato puede usarse para tratar embarazos ectpicos. El misoprostol tiene otras indicaciones en gineco-obstetricia. Ambos medicamentos son seguro y efectivos en esas indicaciones. b. Ser un mtodo alternativo para interrupcin legal del embarazo, por ejemplo para mujeres que quedaron embarazadas secundarias a un acto de violacin. c. Todo lo anterior.
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RESPUESTAS 1. b 2. a 3. a 4. a 5. c 6. c 7. c 8. c 9. c 10. b 11. a 12. b 13. b 14. c 15. a 16. a 17. c 18. c 19. c 20. c
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INSTITUCIONES
Instituciones
Abortion Access Project (The) 552 Massachusetts Avenue, Suite 215, Cambridge, MA 02139 (617) 661-1161 www.abortionaccess.org Trabaja para incrementar el acceso a los servicios para abortar, para integrar el aborto en la curricula de los programas escolares de medicina/enfermera, as como formar e informar al pblico para que vea al aborto como parte integral de la atencin a la salud. Recursos: Advanced Practice Clinicians as Abortion Providers: a Guide to Researching the Legal Issue; Start a Hospital Access Campaign in Your Area: The Hospital Access Project Organizing Kit, Caring for the Woman with an Unplanned Pregnancy (una lectura en Power Point para estudiantes de enfermera); Abortion Training: A Guide to Establishing an Effective Program at Your Facility. Alan Guttmacher Institute (The) 120 Wall Street, piso 21, Nueva York, NY 10005 (212) 248-11-11 www.agi-usa.org Realiza anlisis para tomar decisiones individuales informadas, resalta el debate pblico y promueve la formacin de programas y polticas afines a los sectores pblico y privado. Recursos: Sharing Responsibility: Women and abortions Worldwide; The Status of Major Abortion Related-laws in the States. Revistas cientficas, hojas con informacin y resmenes de polticas. American College of Nurse Midwives 818 Connecticut Avenue, NW, Suite 900, Washington, D.C. 20006 (202) 728-9860 www.midwife.org Acredita programas de formacin para parteras. Trabaja en investigacin, educacin continua, criterios para la prctica clnica y formacin para el diseo de polticas. Recursos: Life-Saving Skills Manual for Midwifes; The Journal of Midwifery- & Womens Health; Standards for the Practice of Nurse-Midwifery; Nurse-Midwifery Today: A Handbook of State Laws and Regulations. Y un calendario para el embarazo. American College of Obstetricians and Gynecologists 409 12th Street, SW, P.O. Box 96920, Washington, D.C. 20090-6920 (202) 638-5577 www.acog.org Cuenta con 40,000 mdicos afiliados. Promueve la calidad en los servicios de salud para las mujeres, establece criterios para la prctica clnica y educacin continua para sus asociados, promueve informacin para las pacientes e incremento la conciencia con respecto a la velocidad de los cambios que se suceden en la atencin mdica para la salud de las mujeres. Recursos: Medical Management of Abortion (ACOG Practice Bulletin); Induced Abortion.- lmportant Medical Facts; Planning Your Pregnancy; Pregnancy Choices: Raising the Baby, Adoption and Abortion; Guidelines for Perinatal Care, Fourth Edition, Abdominal Ultrasound.- Principles and Techniques.
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INSTITUCIONES
American Medical Womens Association 801 North Fairfax Street, Suite 400, Alexandria, VA 22314-1767 (703) 838-0500 www.amwa-doc.org Proporciona y desarrolla liderazgo, promocin, educacin y funciona corno institucin mentora para las 10,000 mujeres mdicas afiliadas. La Iniciativa de Salud Reproductiva impulsada por la AMWA produce recursos educativos para incrementar la capacitacin de las estudiantes, particularmente en el rea de anticonceptivos, aborto, problemas de fertilidad, enfermedades de transmisin sexual y temas psicosociales. Recursos: The Fourth- Year Elective Curriculum in Reproductive Health; Journal of the American Medical Womens Association; The Womans Complete Health Book; The American Medical Womens Association Guide to Pregnancy and Childbirth. Association of Reproductive Health Professionals 240 Pennsylvania Avenue, NW, Suite 350, Washington, D.C. 20037-1718 (202) 466-3825 www.arhp.org Proporciona Servicios para la salud reproductiva y educacin mdica continua, realiza investigacin y tiene influencia sobre las polticas de salud. Recursos: Manual Vacuum Aspiration diapositivas y ponencia (en coproduccin con PRCH e Ipas); Choosing a Birth Control Method (cuestionario en vdeo, trptico y pgina en internet); monografas clnicas y la revista Health and Sexuality. Center for Reproductive Health Research & Policy UCSF, 3333 California Street, Suite 335, Box 0744, San Francisco, CA 94143-0744 (415) 502-4098 http://reprohealth.ucsf.edu Integra investigacin, diseo de polticas, servicios clnicos y esfuerzos de capacitacin para la anticoncepcin, aborto y enfermedades de transmisin sexual. Recursos: Manual Vacuum Aspiration in the Prevention and Treatment of Unsafe Abortion , Early Medical Abortion: Issues for Practice. Center for Reproductive Law and Policy 120 Wall Street, 14th Floor, New York, NY 10005 (917) 637-3600 www.crlp.org Discusin, anlisis de polticas, investigacin legal y educacin pblica para avanzar hacia una mayor equidad para la mujer en la sociedad y garantizar que todas las mujeres tengan acceso a servicios de salud reproductiva apropiados, que puedan elegir libremente. Recursos: Roe v. Wade at 25 (video); Reproductive Freedom News; Providing Medical Abortion: Legal Issues of Relevance to Providers; Making Abortion Safe, Legal and Accesible. A Tool Kit for Action; Medical Abortion: Providing Medical Abortion Within the Limits of the Law. Clinicians for Choice Consortium of Abortion Service Providers for Planned Parenthood Affiliates Planned Parenthood of Southwest and Central Florida, 21-A 9th Street South, St. Petersburg, Fl 33705 (727) 898-8199 Proporciona materiales para la capacitacin clnica y asistencia tcnica para el aborto con asistencia mdica y aborto quirrgico, en primer lugar a los socios del Planned Parenthood. Recursos: First Trimester Abortion (video disponible en ingls y castellano); Surgical Abortion Before Six Weeks Gestation (video).
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INSTITUCIONES
Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologa (FLASOG) Barrio Equipetrol Norte, Calle F - Este. Esq. Viador Pinto Casilla Postal 305 Santa Cruz, Bolivia Telefono: (591) 3 - 3448899 Fax: (591) 3 - 3448900 E-mail: isare@cotas.com.bo flasog02@cotas.com.bo www.flasog.org Es la institucin con fines no lucrativos que agrupa con representacin por pases, a las instituciones (Sociedades, Asociaciones o Federaciones) cientficas que en Amrica Latina se consagran al proceso de la Obstetricia y Ginecologa. Ipas 300 Market Street, Suite 200, Chapel Hill, NC 27516 (919) 967-7052 (800) 334-8446 www.ipas.org Produce y distribuye los aspiradores manuales endouterinos, materiales educativos y de capacitacin sobre salud y derechos sexuales y reproductivos (muchos de estos materiales estn disponibles en espaol); asimismo realiza investigacin, proporciona herramientas de investigacin e informacin para los tomadores de decisiones. Recursos: Fact Sheet about Misoprostol Summary of Clinical aid Programmatic Experience with Manual Vacuun Aspiration; Early Abortion Services: New Choices for Providers and Women; Manual Vacuum Aspiration Guide for Clinicians; The Counseling and Information Guide for Medical Abortion; Manual Vacuuni Aspiratioiz diapositivas y ponencia (con ARHP y PRCH). La Federacin Internacional de Planificacin de la Familia, Regin del Hemisferio Occidental (IPPF/RHO) Wall Street, 9th Floor, New York, New York, 10005 (212), Tel: 248-6400, Fax: 248-4221, Email: info@ippfwhr.org www.ippfwhr.org Fue fundada en 1954 con la misin de mejorar la salud de las mujeres a travs de las Amricas. Aunque la prioridad de IPPF/RHO sigue siendo asegurar el acceso a la planificacin familiar, IPPF/RHO tambin busca enfrentar el rango de problemas de salud sexual y reproductiva que afectan la salud integral de mujeres, hombres y adolescentes. El trabajo de IPPF/RHO est basada en la conviccin de que el acceso a servicios de e informacin sobre la salud sexual y reproductiva de alta calidad es un derecho humano bsico. Al hacer que estos servicios sean accesibles, IPPF/RHO ayuda a empoderar a individuos para que puedan hacer decisiones libres sobre su fertilidad, y por lo tanto IPPF/RHO contribuye al mejoramiento de la salud y el bienestar, el desarrollo nacional, y la calidad del medioambiente. IPPF/RHO trabaja principalmente con una red de 46 asociaciones miembro en los Estados Unidos,la Amrica Latina y el Caribe, los cuales proveen diez millones de servicios cada ao a travs de 40.000 puntos de entrega de servicios. Cada asociacin miembro es una organizacin privada y autnoma, y fue establecida para proveer servicios de planificacin familiar y otros servicios de salud relacionados de acuerdo con las necesidades, costumbres y leyes locales. Medical Students for Choice 2041 Bancroft Way, Suite 201, Berkeley, CA 94704 (510) 540-1195 www.ms4c.org Es una red de apoyo y recursos para las/los estudiantes de medicina y residentes a favor del aborto. Trabaja para reformar la curricula de la escuela de medicina y la capacitacin, de forma que se incluya al aborto como parte de la salud reproductiva. Recursos: On-line OBG 's Residence Guide; Medical Students & Abortion Education: Questions & Answers; programa externo de salud reproductiva.
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INSTITUCIONES
National Abortion Federation 1755 Massachusetts Avenue, NW, Suite 600, Washington, D.C. 20036 (202) 667-5881 www.prochoice.org Asociacin profesional de aquellas los que atienden abortos en Estados Unidos y Canad. Trabajan para garantizar la seguridad y alta calidad en la prctica de aborto, tomando en cuenta criterios de atencin, protocolos, lineamentos de poltica clnica, programas de mejora de la calidad, as como educacin mdica continua acreditada. Asimismo, forma a los consumidores y diseadores de polticas con respecto a la prctica de] aborto. Recursos: Early Options: A Providers Guide to Medical Abortion; Early Medical Abortion with Mifepristone or Methotrexate: Overview and Protocol Recommendations; Clinical Training Curriculum in Abortion Practice; A Clinicians Guide to Medical and Surgical Abortion; Clinical Policy Guidelines. Planned Parenthood Federation of America 810 Seventh Avenue, New York, NY 100 1 9 (212) 541-7800 (800) 230-PLAN www.plannedparenthood.org Proporciona servicios para la salud reproductiva y otros servicios complementarios, promueve y defiende los derechos reproductivos y promueve los temas relacionados con la salud reproductiva. Proporciona asistencia tcnica y capacitacin a sus afiliados. Recursos: Medical Abortion: Questions and Answers; A Social Contract: The Abortion Providers Crisis (video). Planned Parenthood of New York City, Inc. 26 Bleecker Street, New York, NY 100 12 (212) 274-7200 www.ppnyc.org Proporciona servicios clnicos, educacin, defensa y promocin, y capacitacin profesional para practicar abortos quirrgicos y con asistencia mdica, contracepcin de emergencia y asesora sobre anticonceptivos. Recursos: Counseling Guide for Clinicians Offering Medical Abortion; A Physicians Guide to Patient-Centered Care: Providing Support to Women During First-Trimester abortion Procedures; Surgical abortion Education Curricula; New Choices: Medical Abortion, Counseling for Medical Abortion (video). Population Council 1 Dag Hammarskjold Plaza, New York, NY 10017 (212) 339-0500 www.popcouncil.org Realiza investigacin en una gana amplia de temas relacionados con la poblacin, incluida la biomedicina, ciencias sociales y salud pblica. Recursos: Abortion: Expanding Access and Improving Quality; Acceptability of First Trimester Medical Abortion; Is Medical abortion Acceptable to all American Women ?; Misoprostol Alone-A New Method of Medical Abortion?
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Medicamentos para la interrupcin legal del embarazo temprano

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Medicamentos para la interrupcin legal del embarazo temprano Aborto medicamentoso

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Ejemplos sobre leyes de aborto en Amrica Latina y el Caribe

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Resea histrica del aborto medicamentoso

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1 Mifepristona 2 Metotrexato 3 Misoprostol

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Mifepristona: qu es y cmo funciona?

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Interaccin con otros medicamentos

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Dnde est disponible mifepristona?

Estados Unidos de America

En revisin Registrada y disponible

Registrada, no disponible No registrada / no disponible

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Metotrexato: qu es y cmo funciona?

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Interaccin con otros medicamentos

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Dnde est disponible el metotrexato?

Registrado y disponible Situacin del medicamento desconocida

* Mifepristona fue finalmente aprobada por la FDA el 28 de septiembre de 2000.

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Misoprostol: qu es y cmo funciona?

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Interaccin con otros medicamentos

Disminuyen absorcin - Anticidos y alimentos

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Dnde est disponible el misoprostol?

No registrado, pero puede estar o no disponible

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Regmenes de tratamiento Cmo y a quin se administran?

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FUM Fertilizacin Implantacin

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Principales variaciones de los regmenes

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Rgimen mifepristona + misoprostol basado en evidencias

En la unidad de salud Mifepristona 200 mg VO (1 tab)

En casa o unidad de salud Misoprostol 800 g VV (4 tab)

En la unidad de salud Visita de control para confirmar xito del tratamiento

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Contraindicaciones para el rgimen mifepristona + misoprostol

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Otras condiciones que requieren cautela

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Eficacia 90% Rgimen para 7 semanas (49 das)

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Rgimen metotrexato + misoprostol

En la unidad de salud Metotrexato dosis nica 50 mg VO IM (1 amp de 50 mg 20 tab de 2.5 mg)

En la unidad de salud Visita(s) de control para confirmar xito del tratamiento

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Contraindicaciones para el rgimen metotrexato + misoprostol

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