ANEXO I GOVERNO DE JOINVILLE FUNDAO CULTURAL DE JOINVILLE Lei No 5.

372, de 16 de dezembro de 2005 FORMULRIO PARA ENCAMINHAMENTO DE PROJETOS CULTURAIS 1. IDENTIFICAO DO PROJETO
TTULO: REA(S): MODA LIDAD E(S): Subm odalid ade: Valor: FUN DO FMI C ( ) NMERO NO SIMDEC: EDITAL DE APOIO ( )

MECENATO - MMIC ( )

NMERO DO PROCESSO:

2. IDENTIFICAO DO PRODUTOR CULTURAL PESSOA JURDICA

De direit o priva do sem fins lucrati vos ( ) C.N.P.J.

De direito pblico ( )

De direito privado com fins lucrativos ( )

ENTIDADE: ENDEREO: MUNICPIO: UF: SAN TA CAT ARIN A CELULAR: ( )

CEP:

TELEFONES: ( ) DIRIGENTE: CI: RG O

EMAIL: FUNO: CPF:

EXPE DIDO R:

PESSOA FSICA
NOME: ENDEREO: MUNICPIO: UF: SAN TA CAT ARIN A CELULAR: ( ) RG O EXP EDID OR: CEP:

TELEFONES: ( ) CI:

EMAIL: CPF:

TTULO: PROPONENTE:

3 - OBJETIVO(S)
Descreva de forma resumida o que voc pretende realizar:

4 - INFORMAES TCNICAS
1- Local (ou locais) de realizao: 2- Bairros atingidos: 3- Pblico-alvo: 4- Durao (no. de dias necessrios para realizao): 5- No caso de projeto com data definida: Incio: Trmino: 6- Valor unitrio do ingresso ou inscrio: R$ 7- No caso de gravao fonogrfica ou CD-Rom: N. de cpias: Valor unitrio de venda: R$ 8- No caso de produo audiovisual: Durao: minutos Tipo de mdia: Valor unitrio de venda: R$ 9- No caso de edio de livros: N. de exemplares: Editora: Valor unitrio de venda: R$

TTULO: PROPONENTE:

5 - JUSTIFICATIVA
Informe os motivos que o levaram a propor o projeto:

6 - CONTRAPARTIDA SOCIAL
Informe as quantidades de apresentaes gratuitas, ingressos, vagas, exemplares para distribuio gratuita ou outras contrapartidas sociais propostas:

TTULO: PROPONENTE:

7 - ESTRATGIA DE AO
Enumere e descreva as atividades necessrias para atingir o(s) objetivo(s) desejado(s):

TTULO: PROPONENTE: 8 - ORAMENTO DE ACORDO COM O QUE FOI ENUMERADO E DESCRITO NO CAMPO 7, PREENCHA:
VALOR UNITRIO ( R$ ) VALOR TOTAL ( R$ )

ATIVIDADE

ESPECIFICAO

UNIDADE

QUANTIDADE

TTULO: PROPONENTE:

ATIVIDADE

ESPECIFICAO

UNIDADE

QUANTIDADE

VALOR UNITRIO ( R$ )

VALOR TOTAL ( R$ )

TOTAL GERAL RESUMO DO ORAMENTO ORAMENTO TOTAL DO PROJETO VALOR DO INCENTIVO PLEITEADO VALOR PLEITEADO A OUTRAS FONTES: R$ R$ R$

TTULO: PROPONENTE:

9 - DECLARAES OBRIGATRIAS 9.1- DA CONTRAPARTIDA SOCIAL: Declaro para todos os fins, que me comprometo a cumprir integralmente a contrapartida social deste projeto. 9.2- DA ABERTURA DE CONTA ESPECFICA: Comprometo-me a providenciar a abertura de conta especfica, em nome do projeto, para recebimento dos recursos, aps a comunicao oficial da aprovao do mesmo, encaminhando Fundao Cultural de Joinville os comprovantes da abertura de conta e saldo zerado. Declaro que no h nenhum impedimento legal para a realizao do procedimento de abertura de conta corrente em meu nome e vinculada ao projeto. Tenho conhecimento de que todos os gastos do projeto devero ser efetuados atravs de emisso de cheques. 9.3- DO CUMPRIMENTO DOS ITENS ORAMENTRIOS E PRESTAO DE CONTAS: Comprometo-me a cumprir os itens oramentrios apresentados e/ou aprovados neste projeto, bem como apresentar prestao de contas, na forma e nos limites estabelecidos. 9.4- DA AUTENTICIDADE DAS INFORMAES PRESTADAS E DO CRDITO FUNDAO CULTURAL DE JOINVILLE: As informaes aqui prestadas, tanto no projeto como em seus anexos, so de minha inteira responsabilidade e podem, a qualquer momento, ser comprovadas. Estou ciente de que caso o apoio ao projeto se concretize, estarei automaticamente obrigado a fazer constar as logomarcas do Governo de Joinville, da Fundao Cultural de Joinville e do Sistema Municipal de Desenvolvimento pela Cultura em todas as peas promocionais, no produto final ou nos servios realizados, de acordo com o projeto aprovado. Estou ciente de que a Prefeitura Municipal de Joinville, em todas as suas instncias, poder fazer uso das imagens e sons, bem como das contrapartidas sociais relacionadas ao projeto aprovado, por tempo ilimitado, sem quaisquer nus adicionais. TERMO DE RESPONSABILIDADE Manifesto minha concordncia com os termos estabelecidos neste formulrio, comprometendo-me ao cumprimento das exigncias da Lei 5.372, de 16 de dezembro 2005 e de seu decreto de regulamentao. Local: Data: Nome: Assinatura: _________________________________________ Cargo/Funo: