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Dolor Crnico Gua Prctica Clnica Anesthesiology 2010

Lucas Arenas MIR 4 Anest-Rean Crdoba

Definicin de Dolor Crnico


Dolor de cualquier etiologa no directamente relacionado con origen neoplasico asociado con alteracion medica cronica o cuya duracion temporal es mayor de la esperada, con afectacion de la funcionalidades de la persona y de su bienestar.

Propsito de la Guia
Optimizar el control del dolor Aumentar las funcionalidades y el bienetar psicologico Aumentar la calidad de vida Minimizar efectos adversos

Objetivos
El manejo del dolor cronico ocurre en contexto amplio del cuidado de la salud , incluyendo funcionalidad psicologica y calidad de vida La guia debe aplicarse a dolor cronico no oncologico neuropatico o somatico-visceral No es aplicable a pacientes con dolor agudo postop ni en pacientes pediatricos No recoge el uso de farmacos de administracion iv

Evaluacion Clinica
Historia clnica
Todos los pacientes con dolor cronico deben tener una historia documentada y una exploracion fisica como base al tto que se indicar Historia medica general Enfermedad actual con enfasis en inicio, duracion, calidad, intensidad, distribucion, factores que aumentan o disminuyen el dolor. Sintomas adicionales Tests diagnosticos previos, terapias anteriores

Evaluacion Clinica 2
Historia clinica debe incluir
Revision de historial previo Historia medica Historia quirurgica Alergias Historia social, psicologicia, abusos de sustancias

Exploracion Fisica

Exploracion Fisica
Examen neurologico dirigido Evaluacion musculoesqueletica Evaluacion psicologica Procedimientos diagnosticos
Dirigidos segn los datos de la historia Bajo guia radiologica

Intervenciones individuales
Toxina Botulnica
Resultados equivocos para el dolor miofascial Podria resultar de utilidad en el dolor por sdr piriforme

Intervenciones individuales
Estimulacin elctrica nerviosa
Neuromodulacin mediante estimulo electrico TENS (estimulacion electrica nerviosa transcutanea)

Intervenciones individuales
Neuromodulacin mediante estimulo elctrico: Recomendaciones
Estimulacin neural subcutnea
Podria ser util en tto multimodal de lesiones nerviosas perifericas dolorosas refractaria a otro tto

Estimulacin espinal
Acuerdo unanime para su uso en dolor radicular persistente refractario Otros usos Antes de su implante permanente debe realizarse siempre un ensayo

Intervenciones individuales
Neuromodulacin mediante estimulo elctrico: Recomendaciones
TENS:
Debe ser usado como parte de estrategia multimodal para el manejo de lumbalgia cronica Mejoria en los resultados de dolor en ensayos controlados Uso potencial para dolor no oncologico

Intervenciones individuales
Esteroides epidurales con/sin AL
La inyeccion de esteroides epidurales +/- AL podria usarse en regimen multimodal para el alivio del dolor por radiculopatia en determinados pacientes Decision debe ser compartida con el paciente tras informacion Deben realizarse bajo guia radiologica tras inyeccion de contraste

Intervenciones individuales
Frmacos intratecales
Bloqueos neuroliticos Inyeccion de sustancias no opiaceas Inyeccion de opioides

Intervenciones individuales
Procedimientos espinales minimamente invasivos
Podrian ser utiles para el tto de dolor en relacion con fracturas vertebrales con compresion Imcluye: vertebroplastia, cifoplastia y descompresion percutanea del disco.

Intervenciones individuales: Frmacos


Anticonvulsivantes
Son utiles para el dolor de carcter neuropatico Incluyen: antagonistas canales Calcio -2 delta, antagonistas canales sodio y estabilizantes de membrana

Intervenciones individuales: Frmacos


Antidepresivos
Triciclicos son eficaces en varios tipos de dolor cronico Inhibid recap norad-serot son eficaces en amplia variedad de dolor cronico Inhib selectivos serotonina tienen evidencia equivoca

Benzodiacepinas
Evidencia equivoca Podrian ser utiles para sindromes neuralgicos

Intervenciones individuales: Frmacos


Antagonistas receptor NMDA
Dextrometorfano, memantina Resultados de ensayos equivocos en dolores neuropaticos Estudios observacionales indican posible utilidad ASA indica que pueden ser usados en dolor neuropatico

Intervenciones individuales: Frmacos


AINES
Utiles en lumbalgia

Opioides
Eficacia en morfina/codeina/oxicodona de liberacion retardada en pacientes con lumbalgia o dolor neuropatico Tramadol ASA es equivoca sobre si deben ser usados para dolor espalda y neuropatico

Relajantes musculares
Datos insuficientes

Agentes Topicos
Capsaicina, lidocaina, ketamina Podrian ser eficaces en dolor neuropatico periferico

Intervenciones individuales
Tratamiento psicologico
Terapia cognitiva, biofeedback y relajacion Pueden ser usadas para dolor espalda y otros sdrmes dolorosos

Ejercicio Fisico: fisioterapia, fitness


Efectivo para dolor espalda ASA indica que podria ser usado estos ttos

Inyeccion en Trigger Points


Util en pacientes con dolor miofascial