2

Cardiologa
Contenido ELECTROCARDIOGRAMA.................................................................................................................25 Mini-regla electrocardiogrfica ...................................................................................................25 Valores normales mximos de intervalos PQ, QT, RR y QT corregido...........................26 Eje elctrico del corazn .................................................................................................................27 Correccin del intervalo QT ...........................................................................................................27 Valores normales del electrocardiograma en nios ............................................................28 Rutina de interpretacin del EKG ...............................................................................................29 Trazos EKG de algunas patologas potencialmente fatales..............................................30 INFARTO E ISQUEMIA .......................................................................................................................33 Correlacin anatmica del infarto segn el EKG .................................................................33 Irrigacin coronaria .......................................................................................................................................... 33 Diagnstico diferencial del dolor torcico ..............................................................................34 Dolor torcico: valoracin inicial en el departamento de urgencias ...........................35 Valoracin del dolor torcico........................................................................................................36 Evaluacin inicial en urgencias del dolor torcico ..............................................................37 Marcadores bioqumicos cardacos ............................................................................................38 Enzimas ms usuales en diagnstico de infarto...................................................................39 Tratamientos fibrinolticos para el infarto agudo del miocardio ...................................39 Puntaje predictivo de fallo de la reperfusin despus de la fibrinlisis en el infarto agudo de miocardio .........................................................................................................40 HIPERTENSIN ARTERIAL ...............................................................................................................41 Clasificacin y manejo de la presin arterial en pacientes 18 aos ..........................41 Principales factores de riesgo cardiovascular........................................................................42 Causas identificables de hipertensin .....................................................................................42 Exmenes de laboratorio imprescindibles para la evaluacin de la hipertensin ..42 Criterios clnicos que definen el sndrome metablico ......................................................42 Causas de hipertensin resistente ..............................................................................................43

Recomendaciones para seguimiento basadas en medidas iniciales de presin arterial, en adultos sin dao agudo de rgano blanco .....................................................43 Modificaciones del estilo de vida ...............................................................................................44 Indicaciones precisas de clases individuales de frmacos...............................................45 Frmula para presin arterial media .......................................................................................45 Dosis mximas y mnimas de antihipertensivos ..................................................................46 Bloqueadores beta adrenrgicos ................................................................................................52 Efectos secundarios de los antihipertesivos..........................................................................53 Fondo de ojo en hipertensin......................................................................................................54 Clasificacin de la hipertensin segn participacin de los diversos rganos (segn OMS) .......................................................................................................................................54 Evaluacin en triage de la hipertensin arterial ..................................................................55 Emergencias y urgencias hipertensivas...................................................................................56 Tratamiento de emergencias y urgencias hipertensivas ..................................................56 Caractersticas clnicas de la emergencia hipertensiva.....................................................56 Medicamentos para el manejo de las emergencias hipertensivas ...............................57 Medicamentos indicados para la urgencia hipertensiva ..................................................58 TROMBOEMBOLIAS VENOSA Y PULMONAR .........................................................................59 Puntaje de Wells para tromboembolia pulmonar (TEP) ....................................................60 Puntaje de Ginebra revisado para prediccin de TEP ........................................................60 Algoritmo para el diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP) .........................61 Administracin de heparina segn el PTTA............................................................................62 Cifras ideales de INR (International Normalized Ratio) ....................................................62 INSUFICIENCIA CARDACA ............................................................................................................63 Diagnstico clnico IC: Criterios de Framingham ................................................................63 Clasificacin de Killip de la insuficiencia cardaca ..............................................................64 Clasificacin de la Insuficiencia Cardaca Crnica de la ACC/AHA ..............................64 Clasificacin de la ACC/AHA vs. Clasificacin de la NYHA de Insuficiencia Cardaca ................................................................................................................................................65 Tratamiento de pacientes con angina y otra patologa ....................................................66 Digitalizacin en nios ...................................................................................................................66 Clasificacin y manejo del trauma cardaco penetrante ..................................................67 Clasificacin de la diseccin artica .........................................................................................67 Manejo inicial de los pacientes con sospecha de diseccin artica ............................68 Frmacos hipolipemiantes ............................................................................................................69 Electrolitos ...........................................................................................................................................70 Antiarrtmicos (Clasificacin de Vaugham Williams).........................................................72 Medicina basada en la evidencia................................................................................................73

ELECTROCARDIOGRAMA
Colocacin de los electrodos Cable RA (right arm, brazo der.) o rojo, electrodo de la mueca derecha. Cable LA (left arm, brazo izq.) o amarillo, electrodo de la mueca izquierda. Cable LL (left leg, pierna izq.) o verde, electrodo del tobillo izquierdo. Cable RL (right leg, pierna der.) o negro, electrodo del tobillo derecho. lnea medioclavicular lnea axilar anterior lnea medioaxilar Los electrodos del trax deben colocarse en el siguiente orden: V1, V2, V4, V3, V5, V6. V1: 4 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal izquierda. V3: equidistante entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media. V3R: igual que V3, pero en hemitrax derecho. V4R-V6R: igual que V4-V6, pero en hemitrax derecho. V7: lnea axilar posterior V8: lnea escapular posterior V9: borde izquierdo de la columna.

Frecuencia
2 x RR (25 mm/s)
1 x RR (50 mm/s)

400 300 200 150 125 100 90 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35

Colocacin de los electrodos precordiales

Tomado de: http://www.biopac.com/AppNotes/ ah206/wilson.htm

30

0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0

Mini-regla electrocardiogrfica

Para calcular la frecuencia cardaca: Use la reglilla de arriba, acomodando la tira del EKG entre las dos hojas del Compendio y haciendo coincidir la flecha gruesa con un pico R. Cuente 2 picos R ms para velocidad de 25 mm/s; la lnea ms cercana ser la frecuencia cardaca aproximada, en latidos por minuto. Para calcular intervalos (PR, QRS, QT): Use la reglilla inferior (a la izq.) y mediante el mismo procedimiento mida la distancia deseada; el resultado est marcado en segundos.

Segundos

2
Complejo QRS
Cardiologa

Intervalo RR R

Onda P

Segmento ST Onda T Onda U QRS QT Q S

PR

La onda P representa la activacin auricular; el intervalo PR es el tiempo desde el comienzo de la activacin auricular hasta el comienzo de la activacin ventricular. El complejo QRS representa la activacin ventricular y su duracin. El ST y la onda T representan la repolarizacin ventricular. El intervalo QT es la duracin de la activacin y recuperacin ventricular. La onda U probablemente representa post-despolarizaciones en los ventrculos. Tiempo 0,1 mV

0,2 seg Voltaje

1 mV

0,04 seg

Valores normales mximos de intervalos PQ, QT, RR y QT corregido (QTc) en funcin de la frecuencia cardaca (FC)
FC min. 50 60 70 80 90 100 110 120 130 26 Int. PQ (s) 0,21 0,20 0,19 0,18 0,17 0,16 0,15 0,14 0,13 Int. QT (s) 0,40 0,38 0,36 0,34 0,32 0,30 0,29 0,28 0,26 Int. RR (s) 1,2 1 0,86 0,75 0,67 0,60 0,55 0,50 0,46 Int. QTc (s) 0,42 (0,38-0,46) 0,39 (0,35-0,43) 0,37 (0,33-0,41) 0,35 (0,32-0,39) 0,33 (0,30-0,36) 0,31 (0,28-0,34) 0,30 (0,27-0,33) 0,29 (0,26-0,32) 0,27 (0,25-0,30)

Traducido y adaptado de: Mller S. Memento Les urgences. 2me ed. Paris: Maloine; 1996. p. 54.

Eje elctrico del corazn aVR 210 (-150) 180

D es vi
a ci
nd

270 (-90)
Cardiologa

Desv iaci n ex t

ha erec ad rem

Desviaci n iz qui erd a

je le de
n m orm ed a io l

aVL -30 DI 0

150

de

le

ve rtic al d el eje 120 DIII 110 aVF

je

Rango normal

o ng r R a in te

DII 60

Correccin del intervalo QT

La correccin clnica estndar se hace con la frmula de Bazzet:

QTc = QT RR
Bazett HC. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920. (7): 353-370.

Donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia cardaca, y RR es el intervalo desde el inicio de un complejo QRS al inicio del prximo complejo QRS, en segundos. Esta frmula tiende a nos ser precisa, sobrecorrige a frecuencias muy altas y subcorrige a frecuencias bajas. Hay otros mtodos, pero una aproximacin basada en una regresin parece ser lo ms preciso de acuerdo al conocimiento actual. Un ejemplo de frmula basada en regresin es la siguiente:

QTS = QT + 0,154 (1 RR)

Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, Bengston JR, Levy D (1992). An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 70 (7): 797-801.

Los valores normales para el intervalo QT estn entre 0,30 y 0,44 (0,45 para mujeres) segundos. Fuera de este rango existe riesgo de desarrollar arritimias ventriculares.
Traducido de: http://en.wikipedia.org/wiki/QT_interval

l R a n g o h ori zo n t a n o r m al d el e je

30

er e

ch

27

Cardiologa

28
Intervalo PR ,08 - 16 (,11) 45 ,08 - 14 (,11) 5,5 6 7,5 6,5 8,5 6 5 4 3 3 3 3 4,5 3,5 3 3 3 3 3 - 18 (10) 0 - 12 (5) ,3 - U (2,3) 5 - 21,5 (11,5) 0 - 6,5 (3) 3 3 - 21 (11) 0 - 11 (4) 1,0 - U (2,9) 2,5 - 16,5 (7,5) 0 - 10 (3,5) 3 3 - 24 (13) 0 - 17 (7) ,2 - U (2,7) ,5 - 12 (5) 0 - 10 (3,5) ,1 - U (2,2) ,1 - U (3,3) ,1 - U (4,8) 6,5 2,5 29 24,5 21 29 32 32 39 42 47 45,5 41 2 28 52,5 52 49 49 53,5 61,5 53 49,5 53,5 54 53 50 0 - 10 (3) 0-7 (2) 0 - 6,5 (2) 0-5 (1,5) 0-4 (1) 0-4 (1) 0-4 (1) ,1 - U (6,2) ,1 - U (7,6) ,1 - U (9,3) ,1 - U (10,8) ,1 - U (11,5) ,1 - U (14,3) ,1 - U (14,7) Onda Q III Onda Q V6 RV1 SV1 R/S V1 RV6 SV6 RSV6 SV1+ SV6 R+ SV6 5 - 26 (14) 5 - 27 (14) 0 - 23 (8) 0 - 21 (9) ,1 - U (22) ,1 -U (2,0) 0 - 11 (4) 0 - 12 (4,5) 0 - 9,5 (3) 0 - 9,5 (3) ,1 - U (2,0) ,1 - U (2,5) ,07 - 14 (,10) ,07 - 15 (,11) ,07 - 16 (,11) ,08 - 15 (,11) ,09 - 16 (,12) 09 - 16 (,12) 09 - 17 (,12) 09 - 18 (,14) 3 - 20 (10) 15 20 (9,5) 2,5 -17 (9) 1 - 18 (8) ,5 -14 (7) 0 - 12 (55) 0 - 10 (4) 0 - 17 (6) ,5 - 18 (4) ,5 - 21 (8) ,2 - 21 - (10) ,3 - 24 (12) ,3 -25 (12) ,3 - 21 (11) ,1 - U (2,3) ,1 - 3,9 (1,6) ,05 - 4,3 (1,4) ,03 - 2,8 (,9) ,02 -2,0 (,7) 0 - 18 (,5) 0 - 1,7 (,5) 6,5 - 22,5 (13) 6 - 22,5 (12.5) 6 - 22,5 (13) 8 - 24,5 (15) 8,5 - 26,5 (16) 9 - 25,5 (16) 6,5 - 23 (14)

Valores normales del electrocardiograma en nios

Grupo de edad

Frecuencia cardaca

Eje QRS

< 1 da

93 - 154 (23)

1 - 2 das

91 - 15 (123)

59 a 163 (137) +64 a - 161 (134)

3 - 6 das

91 - 166 (129) + 77 a - 163 ,07 - 14 (132) (,10)

1-3 semanas

107 - 182 (148)

+ 65 a - + 161 (110)

1 - 2 meses

121 - 179 (149)

+ 31 a + 113 ,07 - 13 (74) (,10)

+ 7a +104 (60) + 6 a +99 (56) +7a + 104 (55) 3 - 4 aos 73 - 137 (108) + 6 a + 104 (55) 5 - 7 aos 65 - 133 (100) + 11 a + 143 (65) 8 - 11 aos 62 -130 + 9 a + 114 (91) (61) 12 - 15 aos 60 - 119 11 a +130 (85) (59)

106 - 186 (141) 6 - 11 meses 109 - 169 (134) 1 - 2 aos 89 - 151 (119)

3 - 5 meses

*2 - 98% (media); + 98 th percentil mm a estandarizacin normal; U = indefinida (Onda S puede equivaler a cero)

Tomado de: Garson A. The Electrocardiogram in Infants and Children: A Systematic Approach. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1983. p. 404.

Rutina de interpretacin del EKG

Ritmo
a) Las ondas p son positivas en ll, lll y aVF, y negativas en aVR b) La frecuencia cardaca oscila entre 60 lpm y 100 lpm c) Las ondas P preceden a complejos QRS Aritmia cardaca: bradiarritmias, taquiarritmias y extrasstoles o latido de escape. Frecuencia 1,2,3,4,5,6,7 u 8 cuadrados grandes de separacin de R a R consecutivas son, respectivamente, 300 150 100 75 6050 43 o 37 lpm Intervalo PR >5 cuadraditos (ancho) pensar en bloqueo AV ( si se mantiene constante es 1er grado; si se alarga progresivamente es de 2 grado Mobitz l) <3 cuadraditos (corto) pensar en ritmo auricular bajo (si la onda P es negativa en ll, lll y aVF, con PR normal/corto y QRS estrecho) o de la unin AV alto ( si la onda P es negativa en ll, lll y aVF, con PR corto y QRS estrecho) o en preexcitacin ventricular (conduccin de WPW con PR corto, onda delta y QRS ancho; conduccin de preexcitacin con PR corto) Complejo QRS Eje: mirar l, ll, lll. Si est muy desviado pensar en hemibloqueo (HBA si -45; HBP si +120) Anchura: si > 3 cuadraditos pensar en bloqueo de rama derecho o izquierdo (mirar en V1 y V6), ritmo ventricular, preexcitacin ventricular (tipo WPW o preexcitacin de Mahaim, taquicardias antidrmicas), ritmo de marcapasos (busque la espiga, detrs imagen de BRIHH) o ritmo supraventricular con aberrancia. Voltaje: pensar en crecimiento ventricular izquierdo si Rl + Slll >25 mm; R > 11 mm en aVL; RV5 + SV1 > 35 mm con inversin asimtrica de onda T y depresin de ST en l, aVL y V5-6. Morfologa: a) onda Q normal es negativa en lll, aVR; b) onda Q patolgica si > 1 cuadradito y > 25% de R en, l, ll, V5-6 y c) ondas R patolgicas si onda R>S en aVR (QRS positivo) pensar en posibilidad de infarto o si R>S en V1-2 (con QRS normal pensar en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en BRDHH). Repolarizacin Alteracin de ST: elevado en infarto agudo de miocardio, angina de Prinzmetal, pericarditis, repolarizacin precoz, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales derechas); descendiendo en lesin miocrdica subendocrdica, digital, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales izquierdas). Onda T patolgica: si es negativa en I, ll, V4-6.
Tomado de: Vlez D. Pautas de electrocardiografa. Madrid: Marbn; 2006.

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Cardiologa

Ritmo sinusal

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2
Cardiologa

Trazos EKG de algunas patologas potencialmente fatales

Bloqueo cardaco completo que complica un infarto inferior: complejo QRS estrecho.

Fibrilacin atrial con bloqueo cardaco completo. La bradicardia puede presentarse por muchas razones. La valoracin del gasto cardaco es esencial.

Asstole que dura 2,5 segundos debida a bloqueo sinoauricular.

Taquicardia aurculoventricular antidrmica por reentrada 30

Fibrilacin ventricular

Inicio

Cinco minutos

10 minutos
Cardiologa

31

2 2

2
Cardiologa

La taquicardia ventricular sin pulso se trata de la misma forma que la fibrilacin ventricular.

Taquicardia rpida de complejos amplios: si el paciente est inconciente, sin pulso, el tratamiento es el mismo que para la fibrilacin ventricular.

Taquicardia de complejos amplios: el tratamiento depender de la presencia de signos adversos.

Taquicardia de complejos estrechos.

Un ritmo amplio y lento se asocia con actividad elctrica sin pulso. 32

INFARTO E ISQUEMIA Correlacin anatmica del infarto segn el EKG

Localizacin electrocardiogrfica DI, aVL DII, DIII, aVF V1, V2 V3, V4 V5, V6 V1 a V6 + DI y aVL V3R, V4R V7, V8, V9 rea miocrdica Lateral alta Inferior Septal Anterior Lateral Anterior extenso Ventrculo derecho Posterior

2
Cardiologa

Irrigacin coronaria

Arteria coronaria izquierda Vlvula pulmonar Vlvula tricspide Arteria coronaria derecha Vlvula mitral Arteria circunfleja Vlvula artica Arteria marginal oblicua Arterias diagonales Arteria descendiente anterior izquierda

Arteria marginal

Traducido de: <http://www.musckids.com/health_library/cardiac/abouthrt.htm>, MUSC Childrens Hospital

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2
Cardiologa

Diagnstico diferencial del dolor torcico

Enfermedad Signos y sntomas diferenciales
Reflujo gastroesofgico Sin cambios electrocardiogrficos. Pirosis. Empeora al acostarse Espasmo esofgico pero tambin con el esfuerzo. Causa comn de dolor torcico. Embolia pulmonar Sin congestin pulmonar en radiografa. Puede simular infarto inferior: elevacin del ST en DII, DIII, (AVF). PaO2 y PaCO2 disminuidos. Hiperventilacin. Sntoma principal: disnea. Frecuentemente pacientes jvenes. Adormecimiento de las manos, mareo. PaCO2 disminuida, PaO2 normal o elevada. Una enfermedad orgnica puede ser la desencadenante. Disnea es el sntoma principal. Cambios en radiografa y la auscultacin. Dolor localizado en un hemitrax y limita la respiracin. Dolor severo que migra a la espalda. Diseccin tipo A: algunas veces obstruccin del ostium coronario derecho con signos de infarto inferoposterior. A veces mediastino amplio en radiografa de trax. Soplo de regurgitacin artica de reciente aparicin. Empeora con la respiracin, mejora al sentarse y empeora al acostarse. Frote pericrdico. Elevacin generalizada del ST sin depresin recproca. Dolor tipo punzada con la inspiracin. Tos es el sntoma ms frecuente. Cambios en la radiografa de trax. Dolor a la palpacin. El dolor puede cambiar con la respiracin. Sin cambios electrrocardiogrficos. Exantema o erupcin ampollosa. Parestesia localizada antes del exantema. Transitorias a nivel del pex. Dolor en epigastrio. Dolor intenso abdominal a la palpacin. El infarto inferior puede simular un abdomen agudo. Sensacin de pesadez continua en trax. No relacionado con ejercicio. ECG normal. Dolor opresivo retroesternal de fuerte intensidad con sntomas disautonmicos, irradiado a mandbula, cuello, hombros, ambos brazos o la espalda. Presencia de factores de riesgo o antecedentes de enfermedad coronaria, ACV, enfermedad arterial perifrica. Supradesnivel o infradesnivel de ST o inversin de la onda T. Pocos pacientes pueden tener ECG normal.

Hiperventilacin

Neumotrax espontneo Diseccin artica

Pericarditis

Pleuritis Costocondral Herpes zster temprano Extrasstoles lcera pptica, colecistitis Depresin Isquemia miocrdica

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 387

34

Dolor torcico: valoracin inicial en el departamento de urgencias, ,,pacientes de alto riesgo

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Cardiologa

DOLOR TORCICO Evidencia de compromiso hemodinmico, sntomas de disautonoma, cianosis o sugestivo

Valoracin inmediata ( < 10 min) Signos vitales con presin arterial Saturacin de oxgeno ECG de 12 derivaciones Historia clnica dirigida Niveles de marcadores sricos iniciales Determinacin de electrolitos y coagulacin

Tratamiento general Oxgeno por cnula Acceso intravenoso Cristaloides IV si hay hipotensin Nitroglicerina IV si hay hipertensin Morfina IV (si el dolor no mejora con NTG)

Valoracin ECG inicial de 12 derivaciones e historia clnica

Opresin retroesternal fuerte intensidad, equivalente anginoso. Examen fsico normal, cuarto ruido, estertores. Supradesnivel del ST o bloqueo rama izquierda nuevo. Cambios del ST y la onda T altamente sugestivo de isquemia ECG puede ser normal

Dolor pleurtico u opresin, cianosis, taquipnea, PaO2 y PCO2 bajos. Segundo ruido fuerte.

Embolia pulmonar

Dolor intenso, migra a la espalda Diferencia de pulsos en ambos brazos. Soplo artico diastlico nuevo Rx traxampliacin a mediastino

Dolor pleurtico taquipnea, disnea. Ausencia ruidos en un hemitrax Rx trax neumotorax

Ninguno de los anteriores con ECG normal, Rx trax normal

Neumotrax

Posible sndrome coronario agudo Gastrointestinal Continuar estudio

Diseccin artica Sndrome coronario agudo

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003.p. 367

35

2
Cardiologa

Valoracin del dolor torcico

Historia clnica Electrocardiograma

Supradesnivel del ST o Bloqueo de rama izquierda Nuevo Sntomas tpicos

Infradesnivel del St o Inversin onda T o Enfermedad coronaria conocida Sintomas tpicos

Sntomas tpicos Cambios mnimos ECG o ECG normal

< 30 min sntomas tpicos o atpicos prolongados, ECG no dianstico, no historia de enfermedad coronaria

Diagnstico claro no relacionado con Sndrome Coronario Agudo

INFARTO DEL MIOCARDIO CON ONDA Q

ALTA PROBABILID ANGINA INESTABLE ALTO RIESGO O IM NO Q

ALTA PROBABILIDAD ANGINA INESTABLE BAJA PROBABILIDAD INFARTO

PROBABILIDAD BAJA O MODERADA DE ANGINA INESTABLE

DOLOR TORCICO NO CARDACO

REPERFUSIN HOSPITALIZAR UCI

UCI TRATAMIENTO INTENSIVO

UNIDAD INTERMEDIA TELEMETRA 23 H

OBSERVACIN 6 a 9 HORAS

Paraclnicos de acuerdo a Dx Valoracin especialidad correspondiente Hospitalizacin servicio correspondiente Remisin a consulta dolor torcico

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo deUrgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. pag. 368

Paciente elegible reperfusin (menos de 12 horas)

No elegible para reperfusin (ms de 12 horas)

No elegible para reperfusin (ms de 12 horas)

CPKT-mb seriada Troponina (mximo 2) ECG Seriado

CPKT-mb seriada Troponina ECG seriado

Choque ASA - NTG ASA - NTG ASA- Heparina Cardiognico Betabloqueador Heparina NTG o CI IECA Betabloqueador Betabloqueador tromblisis? Estatina Inhibidor GP Reposo SI: IIb/IIIa ANGIOPLASTIA IECA-Estatina PRIMARIA

ASA - Heparina Betabloqueador Reposo

Marcadores Marcadores Hemodinamia Marcadores negativos Marcadores negativos o disponible <30 Si hay dolor Coronariografa positivos o o positivos o o ECG ECG min? SI: recurrente cambios sin cambios cambios sin cambios ANGIOPLASTIA Hemodinamia Estratificacin de ECG Asintomtico no invasiva de ECG asintomtico PRIMARIA Otros pacientes: TROMBLISIS Prueba de Cambiar a estrs MIBI nivel 1 o 2 en reposo si tiene dolor Prueba de Cambiar a estrs MIBI en nivel 1 o 2 reposo si tiene dolor

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Evaluacin inicial en urgencias del dolor torcico

- Triage: Queja principal de molestia/dolor torcico o equivalente de angina Fecha____/____/____ - Colocar monitor cardaco y obtener imagen Hora _________ - SV: PA Brazo Der ____/_____ Izq____/____ FC: _____ FR: ____ To:_____ Hora: _________ - Pulsoximetra al aire, luego O2 por cnula a SaO2 >91% Hora _________ - ECG de doce derivaciones en 5 minutos (si es inferior tambin derecho) Hora _________ - Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo Hora _________ - Obtener la siguiente informacin con respuestas cortas mientras se toma el ECG Sexo: __ Hombre __ Mujer Edad: ___ aos Peso: ___ kg Molestia o dolor torcico ahora: __ S __No Tiempo total de dolor: ___ horas Disnea: __ S __No Diaforesis: __ S __No Irradiacin -Dnde? __ Espalda __ Mandbula __ Brazo Izq. __ Brazo Der. __ Otro (cul _______________) Nuseas y vmito: __ S __No Mejora con nitroglicerina: __ S __No Infarto previo: __ S __No Angioplastia o stent previo: __ S __No Ciruga cardaca previa: __ S __No Hipertensin: __ S __No Diabetes mellitus: __ S __No Hipercolesterolemia: __ S __No Historia familiar enf. coronaria: __ S __No Tabaquismo: __ Actual __ Suspendido Uso de cocana ltima semana: __ S __No Uso de Sildenafilo en ltimas 24 horas: __ S __No ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno Hora _________ Meta : 10 minutos para hacer las tareas anteriores
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 387.

2
Cardiologa

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Cardiologa

38 Desventajas 1. Baja sensibilidad en las fases muy tempranas del infarto (<6 horas despus del inicio de los sntomas). 2. Capacidad limitada para detectar reinfarto tardo pequeo. Recomendacin clnica til como prueba nica para diagnosticar infarto sin elevacin del ST, con mediciones seriadas. Estndar previo; permanece como prueba diagnstica en la mayora de las circunstancias clnicas. 1. Prdida de especificidad en el caso de enfermedad msculo-esqueltica o trauma, incluyendo ciruga. 2. Baja sensibilidad durante IM temprano (<6 horas) o cuando han pasado ms de 36 horas del inicio de los sntomas y en caso de dao miocrdico mnimo. 1. Muy baja especificidad en caso de lesin o enfermedad msculoesqueltica concomitante. No debe ser usada como marcador diagnstico nico debido a ausencia de especificidad cardaca.

Marcadores bioqumicos cardacos

Marcador

Ventajas

Troponina cardaca

CK-MB

1. Herramienta poderosa para la estratificacin 2. Mayor especificidad y especificidad que la CK-mb. 3. Deteccin de IAM hasta dos semanas despus. 1. Exmenes rpidos, costoefectivos y exactos. 2. Puede detectar reinfarto temprano.

Mioglobina

1. Alta sensibilidad 2. til en la deteccin temprana de IAM. 3. Deteccin de reperfusin. 4. Su mayor utilidad es descartar IAM.

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 387

Enzimas ms usuales en diagnstico de infarto

Inicia Mxima conc. (horas) (horas) Mioglobina 2 3 CK-MB 4-6 10-15 CK 4-8 12-28 AST 8-12 48-72 LDH 12-14 48-72 LDH1-LDH2 12-14 48-72 AST: aspartato-aminotransferasa (antes GOT) Enzima Normalidad (horas) 4 72 72-98 240-360 240-360 240-360

2
Cardiologa

Tratamientos fibrinolticos para el infarto agudo del miocardio

Medicamento Tratamiento inicial Co-terapia antitrombina Ninguna o heparina IV por 24 a 48 horas Heparina intravenosa por 24 a 48 horas. Contraindicacin Administracin previa de estreptoquinasa

Estreptoquinasa 1,5 millones unidades en 100 mL de DAD 5% o SSN en 30 a 60 minutos, IV Actilyse (t-PA) 15 mg IV en bolo 0,75 mg. kg/IV en 30 minutos 0,5 mg/kg IV en 60 minutos La dosis total no debe exceder los 100 mg Reteplase (r-PA) Dos bolos de 10U+10U dados con treinta minutos de diferencia Tenecteplase (TNK-tPA) Bolo intravenoso nico: 30 mg s < 60 kg 35 mg s 60 a < 70 kg 40 mg s 70 a < 80 kg 45 mg s 80 a < 90 kg 50 mg s 90 kg

Heparina intravenosa por 24 a 48 horas. Heparina intravenosa por 24 a 48 horas.

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 391

39

Puntaje predictivo de fallo de la reperfusin despus de la fibrinlisis en el infarto agudo de miocardio 2 Puntaje predictivo de fallo de la reperfusin despus de la fibrinlisis en el infarto agudo de miocardio
Cardiologa

PREDICTOR Edad > 60 aos Infarto de miocardio previo CPK basal > 4 g/L Mioglobina basal > 85 g/L Restauracin del ST < 70% Troponina T 2,5 Troponina T > 2,5

PUNTUACIN 1 1 1 1 1 3 2

Tomado de: French JK, Ramanathan K, Stewart JT, Gao W, Theroux P, White HD. A score predicts failure of reperfusion after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;145:508-14.

La restauracin de un flujo sanguneo normal en la arteria responsable del infarto es un predictor importante de la supervivencia precoz y tarda despus de in infarto agudo de miocardio. Incluso con los regmenes fibrinolticos ms eficaces, entre un 50 y un 70% de los enfermos llega a lograr un flujo TIMI 3 en la arteria responsable. Una medidas clnicas rpidas que identifiquen los enfermos en los que no se consigue la restauracin del flujo puede seleccionar los enfermos que se beneficien de estrategias de reperfusin alternativas. Este sistema de puntuacin puede valorar con una sensibilidad del 77%, una especificidad del 79%, un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 82%, el fallo del tratamiento fibrinoltico para alcanzar un flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto en los 90 minutos posteriores a su instauracin. 100 Reperfusin (%) 80 60 40 20 0 0-2 3 4 Puntaje 5 6 7-8

Tomado de: Garca de Lorenzo A. Scores pronsticos y criterios diagnsticos en el paciente crtico, 2 edicin. Madrid: AstraZeneca; 2006. p. 234, 235.

40

Clasificacin y manejo de la presin arterial en pacientes 18 aos

Manejo* Modific. del estilo de vida Estimular Si Si Sin indicaciones precisas Tratamiento inicial con frmacos Con indicaciones precisas

Clasificacin

Presin arterial sistlica (mmHg)*

Presin arterial diastlica (mmHg)*

Normal

<120

y <80

Prehipertensin

120-139

u 80-89

Hipertensin estadio 1

140-159

90-99

No indicar frmacos antihipertensivos Diurticos tipo tiazida para la mayora; se puede considerar un iECA, un BRA, un -bloqueador, un BCC o combinacin de ellos

Frmaco(s) para las indicaciones precisas Frmaco(s) para las indicaciones precisas Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, iECA, BRA, bloqueador, BCC) segn necesidad

HIPERTENSIN ARTERIAL

Hipertensin estadio 2

160 Si

100

Combinacin de 2 frmacos Frmaco(s) para las indicaciones para la mayora (usualmente precisas diurticos tipo tiazida e iECA o Otros frmacos antihipertensivos BRA o -bloqueador o BCC) (diurticos, iECA, BRA, bloqueador, BCC) segn necesidad

Abreviaturas: iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador del receptor de angiotensina; BCC, bloqueador de los canales de calcio. *El tratamiento lo determina la categora de presin arterial ms alta. Ver tabla indicaciones precisas de clases de frmacos, pg. 45 Tratar los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes con una meta de 130/80 mmHg. La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin en quienes tienen riesgo de hipotensin ortosttica.

41

Traducido de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/jama.289.19.2560).

Cardiologa

2
Cardiologa

Principales factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial* Edad (> 55 aos en los hombres, > 65 aos para la mujer) Diabetes mellitus* Colesterol LDL (o total) elevado, o colesterol HDL bajo* Tasa de filtracin glomerular estimada <60 mL/min Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 aos o mujeres <65 aos) Microalbuminuria Obesidad* (ndice de masa corporal >30 kg/m2) Inactividad fsica Uso de tabaco, en especial cigarrillos *Componentes del sndrome metablico. Al igual que triglicridos altos.

Exmenes de laboratorio imprescindibles para la evaluacin de la hipertensin

Hemograma Glucemia Urea Creatinina Ionograma Calcemia Colesterol total (despus de 12 horas de ayuno) Colesterol HDL (despus de 12 horas de ayuno) Colesterol LDL (despus de 12 horas de ayuno) Triglicridos cido rico Orina completa

Causas identificables de hipertensin

Enfermedad renal crnica Coartacin de la aorta Sndrome de Cushing y otros estados de exceso de glucocorticoides, incluida la terapia crnica con esteroides Inducida o relacionada con frmacos Uropata obstructiva Feocromocitoma Aldosterismo primario y otros estados de exceso de mineralocorticoides Hipertensin renovascular Apnea del sueo Enfermedad de las glndulas tiroides y paratiroides

Criterios clnicos que definen el sndrome metablico

Circunferencia de la cintura: >102 cm (>40 pulg.) para hombres >88 cm (>35 pulg.) para mujeres Tensin arterial: >130 mmHg sistlica y/o >85 mmHg diastlica Glucemia en ayunas: >110 mg/dL o 6,1 mmol/L Triglicridos: >150 mg/dL o 1,69 mmol/L Colesterol HDL: <40 mg/dL (1,04 mmol/L) en hombres <50 mg/dL (1,29 mmol/L) en mujeres

Traducido de: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:248697.

42

Causas de hipertensin resistente

Sobrecarga de volumen Exceso de ingesta de sodio Retencin por enfermedad renal Inadecuada terapia diurtica Inducida por frmacos u otras causas No adhrencia Dosificacin inadecuada Combinaciones inapropiadas AINE; inhibidores de la COX2 Cocana, anfetaminas u otras drogas ilcitas Simpaticomimticos (descongestionantes, anorxicos) Hormonas anticonceptivas orales esteroides adrenales y tacrolims Eritropoyetina Regaliz -orozuz- (incluidos algunos tabacos masticables) Algunos suplementos dietticos de venta sin receta (por ej.: efedra, naranjo amargo o azahar) Enfermedades asociadas Obesidad Exceso de ingesta de alcohol Causas identificables de hipertensin (ver tabla pg. 42)
Ciclosporina Hormonas

2
Cardiologa

Recomendaciones para seguimiento basadas en medidas iniciales de presin arterial, en adultos sin dao agudo de rgano blanco
Presin arterial inicial (mmHg)* Normal Prehipertensin Hipertensin estadio 1 Hipertensin estadio 2 Seguimiento recomendado Consulta en 2 aos Consulta en 1 ao Confirmar en el trmino de 2 meses Evaluar o referir dentro de 1 mes. Quienes tienen presiones ms altas (por ej. >180/110 mmHg), evaluar y tratar de inmediato o en el trmino de 1 semana, dependiendo de la situacin clnica y las complicaciones.

*Si las categoras sistlica y diastlica son diferentes, seguir las recomendaciones para el tiempo de seguimiento ms corto (por ej., 160/86 mmHg debe evaluarse o referirse dentro de 1 mes). Modificar la programacin del seguimiento de acuerdo a informacin confiable sobre las medidas de tensin arterial anteriores, otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad de rgano blanco. Aconsejar sobre las modificaciones del estilo de vida.
Traducidas de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/jama.289.19.2560).

43

Modificaciones del estilo de vida

Cardiologa

No se encuentra en PA objetivo (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica) Elecciones iniciales de frmaco Hipertensin sin indicaciones precisas Hipertensin estadio 1 (PA sistlica 140-159 mmHg o PA diastlica 90-99 mmHg) Diurtico tipo tiazida para la mayora Se puede considerar iECA, BRA, bloqueador, BCC o combinacin Hipertensin con indicaciones precisas Hipertensin estadio 2 (PA sistlica 160 mmHg o PA diastlica 100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos para la mayora (usualmente diurtico tipo tiazida e iECA o BRA o -bloqueador o BCC

Frmaco(s) para las indicaciones precisas

(Ver tabla pgina siguiente)

Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, iECA, BRA, -bloqueador, BCC) segn necesidad

No ha logrado PA objetivo Optimizar dosis o agregar frmacos adicionales hasta lograr la PA objetivo Considerar interconsulta con un especialista en hipertensin
Traducido de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/ jama.289.19.2560).

44

Indicaciones precisas de clases individuales de frmacos

Frmacos recomendados -bloqueador Antagon. de aldosterona Diurtico Condiciones de alto riesgo con indicacin precisa* Insuficiencia cardaca Post-infarto del miocardio Alto riesgo de enfermedad coronaria Diabetes Enfermedad renal crnica Prevencin de evento cerebrovascular recurrente

2
Cardiologa

iECA

ARA

BCC

*Las indicaciones precisas para los frmacos antihipertensivos se basan en los beneficios de estudios de resultados o guas clnicas existentes; la indicacin precisa se maneja a la par con la presin arterial iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueador del receptor de angiotensina; BCC, bloqueador de los canales de calcio.
Traducido y adaptado de: Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003;289:(doi:10.1001/ jama.289.19.2560).

Frmula para presin arterial media (sistmica o pulmonar)

PAM =

PD + (PS PD) 3

Donde: PAM = presin arterial media, PS = presin sistlica, PD = presin diastlica. Unidades: mmHg
45

2
Cardiologa

Dosis mximas y mnimas de antihipertensivos

Categora Nombre genrico Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Candesartn Bloqueadores del receptor de angiotensina-II Eprosartn Nombre comercial Lotensin Capoten Vasotec Monopril Prinivil, Zestril Univasc Aceon Accupril Altace Mavik Atacand Teveten Mnima Mxima dosis dosis diaria diaria 10 mg/da 40 mg una vez al da o divididos 25 mg 100 mg en dosis en dosis divididas divididas 5 mg/da 40 mg una vez al da o divididos 10 mg/da 40 mg una vez al da o divididos 10 mg/da 40 mg/da 7,5 mg/da 30 mg una vez al da o divididos 4 mg/da 8 mg/da 10 mg/da 80 mg una vez al da o divididos 2,5 mg/da 20 mg una vez al da o divididos 1 mg/da 4 mg/da 8 mg/da 32 mg una vez al da o divididos 400 mg/ 800 mg una vez da al da o divididos 150 mg/ 300 mg/da da 25 mg/da 100 mg una vez al da o divididos 20 mg/da 40 mg/da 20 mg/da 80 mg/da 80 mg/da 320 mg/da Consideraciones por clases de frmacos Pueden causar tos. Pueden incrementar la concentracin de potasio. No usar potasio o sustitutos de la sal sin consultar al mdico. No usar si en embarazo o si intenta concebir. Con precaucin si la creatinina es >1,5. Pueden causar mareo y molestia gstrica. No usar potasio o sustitutos de la sal sin consultar al mdico. No usar si en embarazo o si intenta concebir. Con precaucin si la creatinina es >1,5.
(Contina)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Irbesartn Losartn

Avapro Cozaar

Olmesartn Telmisartn Valsartn

Benicar Micardis Diovan

46

Dosis mximas y mnimas de antihipertensivos

Categora Nombre genrico Amlodipino Diltiazem Diltiazem Diltiazem Diltiazem Felodipino Isradipino Nicardipino Mnima Nombre dosis comercial diaria Norvasc 2,5 mg/da Cardizem 120 mg/ LA da Cardizem 180 mg/ CD da Dilacor 180 mg/ XR* da Tiazac 180 mg/ da Plendil* 2,5 mg/da DynaCirc- 2,5 mg/da CR* Cardene 60 mg SR* (de en dosis liberacin divididas sostenida) Adalat CC* 30 mg/da Procardia 30 mg/da XL* Sular* 10 mg/da Calan 80 mg/da en dosis divididas Calan SR 120 mg/ da

(Continuacin)

2
Cardiologa

Mxima Consideraciones dosis por clases de diaria frmacos 10 mg/da Pueden causar 540 mg/da estreimiento, mareo, molestias 420 mg/da gstricas y rubor facial. 420 mg/da Advierta sobre 420 mg/da dificultad para respirar, molestia 20 mg/da gstrica grave o 10 mg/da edema de los pies o manos. 120 mg en dosis divididas 60 mg/da 60 mg/da

Calcioantagonistas

Nifedipino Nifedipino Nisoldipino Verapamilo Verapamilo Verapamilo Verapamilo Verapamilo

Verapamilo Verapamilo

40 mg/da 320 mg en dosis divididas 480 mg en dosis divididas Covera HS* 120 mg/ 360 mg/da da Isoptin 80 mg/da 320 mg en dosis en dosis divididas divididas Isoptin SR* 120 mg/ 480 mg da una vez al da o divididos Verelan 80 mg/da 320 mg en dosis en dosis divididas divididas Verelan 120 mg/ 360 mg/da PM da

(Contina)

47

2
Cardiologa

Dosis mximas y mnimas de antihipertensivos

(Continuacin)

Diurticos del asa

Mnima Mxima Consideraciones CateNombre Nombre dosis dosis por clases de gora genrico comercial diaria diaria frmacos Bedroflumetia- Naturetin 2,5 mg/da 20 mg/da Pueden increzida mentar la gluClorotiazida Diuril 125 mg/ 500 mg cemia. da una vez al da o Tomar en la madivididos ana para dismiClortalidona Hygroton 12,5 mg/ 25 mg/da nuir los efectos da diurticos en la Hidroclorotia- HydroDIU- 12,5 mg/ 50 mg una noche. zida RIL da vez al da o divididos Pueden causar Hidroclorotia- Microzide 12,5 mg/ 50 mg una hipopotasemia, zida da vez al da o por lo que se divididos deben vigilar Indapamida Lozol 1,25 mg/ 2,5 mg/da los niveles de da potasio. Meticlotiazida Enduron 2,5 mg/da 5 mg/da Metolazona Mykrox 0,5 mg/da 1,0 mg/da Metolazona Zaroxolyn 2,5 mg/da 5 mg/da Bumetanida Bumex 0,5 mg/da 2 mg una Pueden causar vez al da o hipopotasemia. divididos cido etacrnico Edecrin 25 mg/da 200 mg Es necesario en dosis vigilar niveles divididas sanguneos. Furosemida Lasix 20 mg/da 80 mg una vez al da o (Forma parentedivididos ral disponible) Torsemida Demadex 2,5 mg/da 10 mg/da Pueden causar fotosensibilidad: se recomienda usar pantalla solar.
(Contina)

48

Tiazidas y diurticos relacionados

Dosis mximas y mnimas de antihipertensivos

Categora Diurticos ahorradores de potasio Nombre genrico Amilorida Triamtereno Mnima dosis diaria Midamor 5 mg/da Dyrenium 50 mg una vez al da o divididos Nombre comercial Inspra

(Continuacin)

2
Cardiologa

Mxima dosis diaria 10 mg/da 100 mg en dosis divididas

Bloqueadores del receptor de aldosterona

Eplerenona

50 mg/da 100 mg en dosis divididas Espironolactona Aldactone 25 mg/da 50 mg en dosis divididas Sectral Tenormin Kerlone Zebeta Cartol Lopressor 200 mg/ da 25 mg/da 5 mg/da 2,5 mg/da 2,5 mg/da 50 mg/da 800 mg en dosis divididas 100 mg/da 20 mg/da 10 mg/da 10 mg/da 100 mg una vez al da o divididos 100 mg/da 120 mg/da 40 mg/da 40 mg en dosis divididas 160 mg en dosis divididas 180 mg/da 40 mg en dosis divididas

Consideraciones por clases de frmacos Advertir sobre usar potasio o sustitutos de la sal sin antes consultar al mdico. Se necesita vigilar los niveles de potasio.

Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Carteolol Metoprolol -bloqueadores

Actividad simpaticomimtica intrnseca. Pueden alterar la glucemia; pueden enmascarar signos de hipoglucemia. Advierta al paciente sobre bradicardia (<60 lpm), confusin, o edema de los pies o de las piernas. Pueden causar claudicacin. No retirar bruscamente.
(Contina)

Metoprolol Nadolol Penbutolol Pindolol Propranolol Propranolol Timolol

Toprol XL* Corgard Levatol Visken

50 mg/da 40 mg/da 10 mg/da 10 mg en dosis divididas Inderal 40 mg en dosis divididas Inderal LA* 60 mg/da Blocadren 20 mg en dosis divididas

49

2
Cardiologa

Dosis mximas y mnimas de antihipertensivos

Categora -bloqueadores Nombre genrico Doxazosina Prazosina Terazosina Mnima Nombre dosis comercial diaria Cardura 1 mg/da Minipress 2 mg en dosis divididas Hytrin 1 mg/da

(Continuacin)

Mxima dosis diaria 16 mg/da 20 mg en dosis divididas 20 mg/da

Carvedilol Bloqueadores y combinados Labetalol Labetalol Hidralazina Midoxidil Clonidina Clonidina Metildopa Guanfacina

Coreg

Vasodilatadores directos

12,5 mg en dosis divididas Normody- 200 mg ne en dosis divididas Trandate 200 mg en dosis divididas Apresoline 25 mg/da Loniten Catapres Catapres TTS* (parche) Aldomet Tenex

50 mg en dosis divididas 800 mg en dosis divididas 800 mg en dosis divididas 100 mg en dosis divididas 2,5 mg/da 80 mg en dosis divididas 0,1 mg/da 0,8 mg en dosis divididas 0,1 mg 0,3 mg cada cada semana semana 250 mg 1.000 mg en dosis en dosis divididas divididas 0,5 mg/da 2 mg/da

Consideraciones por clases de frmacos Para prevenir el mareo, recomiende evitar levantarse con rapidez, especialmente con las primeras dosis. Pueden enmascarar signos de hipoglucemia. Tomar con las comidas para evitar molestias gstricas. Pueden causar cefalea, retencin de lquidos o taquicardia. No retirar el medicamento sbitamente.

Alfa-agonistas centrales

(Contina)

50

Dosis mximas y mnimas de antihipertensivos

Categora Anti-adrenrgicos perifricos Nombre genrico Guanadrel Guanetidina Resperina Nombre comercial Hylorel Ismelin Mnima dosis diaria 10 mg en dosis divididas 10 mg/da 0,1 mg en dosis divididas

(Continuacin)

2
Cardiologa

Mxima dosis diaria 75 mg en dosis divididas 50 mg/da 0,25 mg en dosis divididas

Consideraciones por clases de frmacos Pueden causar mareo, congestin nasal y depresin.

* Los agentes de una misma clase comparten mecanismos de accin, requieren similares precauciones y generalmente tienen similares efectos colaterales. CC= liberacin prolongada XL=liberacin prolongada SR = liberacin sostenida CR = liberacin controlada CD = liberacin prolongada XR = liberacin prolongada PM = liberacin prolongada, inicio controlado LA = larga accin HS = liberacin prolongada, inicio controlado Dosis basadas en el rango usual del JNC7. Nota: hay muchas combinaciones medicamentos para el control de tensin arterial. Las indicaciones y advertencias son iguales para cada componente individual.

Para todos los anti-hipertensivos:

Pregunte al farmaclogo antes de usar productos de venta libre. Vigile la tensin arterial regularmente. Para prevenir mareos, aconseje al paciente levantarse lentamente. Si el mareo persiste, remita al proveedor de servicios de salud.

Traducido de: National Diabetes Education Program (NDEP). 2007. http://ndep.nih.gov/diabetes/WTMD/ diabetes_suppl_3.htm

51

2
Cardiologa

Bloqueadores beta adrenrgicos

Nombre genrico (N. comercial y present.) Propranolol (Artensol 40 y 80 mg, Inderal 40, 80 y 120 mg) Servanolol 40 -80 mg Nadolol (Corgard 80 mg) Metoprolol (Betaloc de 50 y 100 mg, Lopresor 50, 100 y 200 mg, Beloc 50, 100 mg, Metoprolol 50, 100 mg Betaloc zok 25, 50, 100 y 200 mg) Atenolol (Blokium 100 mg, Diluxen 100 mg, Ternomin 50 y 100 mg, amp. 5 mg x 10 mL Atenolol de 100 mg) Pindolol (Visken de 5, 10, 15 mg) Acebutolol (Lupar 400 mg No disponible en Colombia Sectral 200-100 mg) Labetalol (Trandate 200 mg, amp. de 100 mg/20 mL) Carvedilol (Dilatrend 6,25, 12,5 y 25 mg) Bisoprolol (Concor 1,25; 2,5; 5 y 10 mg) Esmolol (Brevibloc amp. de 100 y 2.500 mg) Dosis da (mg) y No. dosis/da 120-140 2-4 Cardioselectivo NO ISA Vida media 3,2-6 horas

NO

80-240 100-200

1 2-3

NO S

NO NO

12-24 horas 3-4 horas

100-200

NO

24 horas

50-100

NO

6-9 horas

7,5-22,5

NO

3-4 horas

400-1.200 2-4

4-6 horas

300-600

NO

3-4 horas

12,5-50

NO S S

NO NO NO

7 horas 10 horas 10 a 30 min.

1,5-10 mg 1 Para uso en UCI

ISA : actividad simpatomimtica intrnseca Tomado de: Gonzlez M, Lopera D, Arango A, Fundamentos de Medicina. Manual de Teraputica 12a . Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln: CIB; 2006-2007 p. 185.

52

Efectos secundarios de los antihipertesivos

Betabloqueadores Labetatol Diurticos salinos Reserpina Diurticos ahorradores de potasio Espironolactona Dihidralacina Minoxidil Prazosina Urapidil Clonidina guanfacina Guanetidina Metildopa Inhibidores de la ECA Nifedipino, nitrendipino Diltiazem/verapamilo

a eni cop Leu inuria te Pro cemia i rur emia e Hip gluc ia er m Hip gluce ia po sem Hi ota as op em Hip Ed mas nte s Exa ione ac sis oc o Sof ertric tia ip mas H o ec cin Gin cula ya ia d e e nc ida s d ote bil o no y p atiga resiv r F ep to sto d s Tra me del gu ca ro nd rnos de bo as S o e st ad fal Tra qued Ce ento i Se im s re rea Est Diar mo pas cos es on idad ca Br em us xtr br a e e nterr. ttic d i os a ad a ald n l ort rdi Fri en. e sin dica ia n Bra ard rt ipe ote uic s is h Hip s Taq cione Cri a cho pit e Pal de p evia a pr gin n An lesi en aca rd . ca uf Ins

Leve/ molesto peligroso/potencialmente peligroso Significado de los signos raro a menudo frecuente raro a menudo frecuente

Tomado de: Droste C, von Planta M. Memorix Medicina Interna. 3 ed. Barcelona: Pev Iatros; 2004. p. 101.

53

Cardiologa

2
Cardiologa

Fondo de ojo en hipertensin

Estadio Normal I Arterias Ligero reflejo amarillo, columna sangunea visible Ligero serpenteado, reflejo reflejo amarillo ms ancho, columna sangunea visible Fenmenos de entrecruzamiento de Gunn, arterias en forma de alambre de cobre (reflejo amarillo), columna sangunea visible, inicio de irregularidades parietales Arterias en forma de alambre de plata (reflejo blanco), columna sangunea visible, irregularidades parietales ms acentuadas Cordones fibrosos, columna sangunea no visible Relacin art./vena Retina Papila

1/3 Focos hemorrgicos aislados

II

III

Mltiples focos hemorrgicos, focos en copo de algodn

Lmites borrosos (prominencia)

IV

Edema papilar, estasis papilar

- Keith NM, Wagener HP, Barker NW (1939): Am J Med Sci 197: 322-343 Tomado de : Droste C., Von Planta M. Constantes en medicina clnica, 3a ed. Pev Iatros ediciones Ltda; 2004.

Clasificacin de la hipertensin segn participacin de los diversos rganos (segn OMS)

I: No hay participacin objetivable de organos II: Ligeras lesiones orgnicas (hipertrofia ventricular izquierda, fondo de ojo (I)-II, proteinuria y/o aumento de la creatinina srica) III: Graves lesiones orgnicas (insuficiencia ventricular izquierda, hemorragia cerebral, encefalopata hipertensiva, fondo de ojo de grado III, IV)

54

Evaluacin en triage de la hipertensin arterial

URGENCIA EMERGENCIA

PRESIN ALTA

PA

Sntomas Disartria

180/110 Cefalea Ansiedad Asintomtico

180/110 Cefalea severa Disnea Edema

220/140 usualmente Disnea Precordialgia Nicturia

Examen

Terapia

No dao rgano blanco Sin enfermedad cardiovascular evidente Observe 1-3 horas. Inicie/reanude medicacin

Aumente dosis de frmacos Inicie terapia IV en urgencias

Debilidad Conciencia alterada Dao rgano blanco Encefalopata Enfermedad cardiovascular presente/ Edema pulmonar, insuficiencia estable. renal ACV, isquemia cardiaca Observe 3-6 horas Laboratorio Baje PA con frmacos oral de accin Lnea IV corta Ajuste la terapia actual Vigile PA Admisin UCI Trate hasta objetivo inicial de PA Estudios adicionales

Plan

Control en 3 das

Evaluacin y seguimiento 24 horas

55

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para manejo de Urgencias. Tomo I, 2da. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 427

Cardiologa

2
Cardiologa

Emergencias y urgencias hipertensivas

Emergencias Encefalopata hipertensiva Sndromes isqumicos agudos Edema agudo de pulmn Diseccin de aneurisma artico Hemorragia intracraneal Hemorragia postoperatoria Quemaduras extensas Crisis de feocromocitoma Hipertensin maligna Eclampsia Urgencias Pre-eclampsia Anticoagulacin Intoxicacin por cocana o anfetaminas Pre o postoperatorio Trasplante renal Retinopata diabtica (microaneurismas) Rebote por suspensin de clonidina

Tratamiento de emergencias y urgencias hipertensivas

Emergencias Nitroprusiato de sodio 0,25 - 10 g/kg/min IV (de eleccin)* Nitroglicerina 5 - 100 g/min IV (recomendada en casos de angina, IAM, y postoperatorio de revascularizacin miocrdica) Urgencias Captopril 25 mg VO Propranolol 40 - 80 mg VO Clonidina 0,15 mg VO Hidralazina 25 mg VO Metildopa 250 - 500 mg VO

Caractersticas clnicas de la emergencia hipertensiva

Presin arterial: Usualmente > 220/140 mmHg Fundoscopia: Hemorragias, exudados, papiledema Neurolgico: Cefalea, confusin, somnolencia, estupor, prdida visual, convulsiones, dficit neurolgico focal, coma. Cardaco: pex prominente, hipertrofia cardaca, falla cardaca congestiva Renal: Azohemia, proteinuria, oliguria Digestivo: Nuseas, vmito
Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias .Tomo I 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda. , 2003. p. 424, 426.

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Medicamentos para el manejo de las emergencias hipertensivas

Agente Dosis Inicio/ duracin de accin Precauciones

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Cardiologa

Inmediata/ Nuseas, vmito; el uso prolongado 2-3 min despus de puede causar intoxicacin por la infusin tiocianato, metahemoglobinemia, acidosis, envenenamiento por cianuro; el equipo de infusin debe ser aislado de la luz Nitroglicerina 5-100 g en 2-5 min/5-10 min Cefalea, taquicardia, vmito, infusin IV* rubefaccin, metahemoglobinemia; requiere equipo especial de infusin debido a su unin al PVC Nicardipina 5-15 mg/h 1-5 min/15-30 Taquicardia, nuseas, vmito, cefalea, presin intracraneal elevada; la infusin IV min, pero puede ser >12 h despus hipotensin puede ser duradera despus de infusin de infusiones prolongadas prolongada Diazxido 50-150 mg en 2-5 min/3-12 h Hipotensin, taquicardia, agravamiento de la angina de pecho, nuseas y bolo IV, repetir o 15-30 mg/min en vmito, hiperglucemia con inyecciones repetidas infusin IV Fenoldapam 0,1-0,3 g/kg/min <5 min/30 min Cefalea, taquicardia, rubefaccin, mesilato infusin IV flebitis local, mareo Hidralazina 5-20 mg en bolo 10 min IV/>1 h (IV) Taquicardia, cefalea, vmito, 20-30 min IM/4-6 agravamiento de la angina de pecho, IV o 10-40 mg retencin de sodio y agua y aumento de IM; repetir cada h (IM) la presin intracraneal 4-6 h Enalaprilat 0,625-1,25 mg Dentro de 30 Falla renal en pacientes con estenosis cada 6 h, IV min/12-24 h renal bilateral, hipotensin Inhibidores adrenrgicos parenterales Labetalol 20-40 mg en bolo 5-10 min/2-6 h Broncoconstriccin, bloqueo cardaco, IV cada 10 min; hipotensin ortosttica, bradicardia hasta 2 mg/min en infusin IV Esmolol 500 g/kg iny. en 1-5 min/15-30 min Bloqueo cardaco de primer grado, bolo IV o 50-100 insuficiencia cardaca congestiva, asma g/kg/min en infusin. Puede repetirse el bolo despus de 5 min o incrementar la tasa de infusin a 300 g/kg/min Fentolamina 5-10 mg en 1-2 min/10-30 min Taquicardia, hipotensin ortosttica bolo IV *Requiere equipo especial de infusin.
Traducido de: Vidt D. Hypertensive crises: emergencies and urgencies. The Cleveland Clinic Foundation; 2006. <http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/nephrology/crises/crises.htm>

Vasodilatadores parenterales Nitroprusiato 0,25-10 g/kg/ sdico min en infusin IV

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Cardiologa

58 Inicio 30-60 min 15 min 5-15 min 15-45 min 60 min 2-6 h 15-30 min 3-6 h 60 min 2-6 h 2h 8-12 h Pico Duracin Efectos secundarios Sedacin, sequedad de boca, ortostatismo Taquicardia. Insuficiencia renal, hipotensin. Cefalea, taquicardia, ortostatismo Ortostatismo, broncoespasmo

Medicamentos indicados para la urgencia hipertensiva

Medicamento

Dosis

Clonidina

0,15 mg

Captopril

6,25-50 mg

Nifedipina

5-20 mg

Labetalol

200-400 mg

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 434

TROMBOEMBOLIAS VENOSA Y PULMONAR Guas de prediccin clnica de Wells Puntaje de Wells para trombosis venosa profunda (TVP)*
Caracterstica clnica Cncer activo (en tratamiento dentro de los ltimos 6 meses, o en tratamiento paliativo) Parlisis, paresia, o inmovilizacin con yeso de miembros inferiores Postracin en cama por ms de 3 das o ciruga mayor en las 4 ltimas semanas Sensibilidad localizada a lo largo de la distribucin de las venas profundas Edema completo del miembro inferior Edema de la pantorrilla mayor de 3 cm comparado con el miembro asintomtico Edema con fvea (mayor en el miembro sintomtico) Venas superficiales colaterales (no varicosas) Diagnstico diferente a TVP, igual o ms probable que ste Puntaje 1 1 1 1 1 1 1 1 -2

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Cardiologa

*Este puntaje no es apto en pacientes de atencin primaria. (Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med 2005;143:101).

Interpretacin de la puntuacin de riesgo (probabilidad de TVP) 3 puntos: probabilidad alta (75%); 1 2 puntos: probabilidad moderada (17%); 0 puntos: probabilidad baja (3%).
Traducido y adaptado de: Anand SS, Wells PS, Hunt D, et al. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 1998 Apr 8;279(14):1094-9.

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Cardiologa

Puntaje de Wells para tromboembolia pulmonar (TEP)

Caracterstica clnica Signos clnicos de trombosis venosa profunda (TVP) TEP como diagnstico probable o mas probable que otros (sobre la base de la historia, examen fsico, Rx trax, EKG y exmenes de sangre) Frecuencia cardaca mayor de 100 latidos por minuto Inmovilizacin por ms de 3 das consecutivos o ciruga mayor dentro de las ltimas 4 semanas Diagnstico previo objetivo de TVP o TEP Hemoptisis Cncer activo (en tratamiento dentro de los ltimos 6 meses, o en tratamiento paliativo) Puntos 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1

Interpretacin de la puntuacin de riesgo (probabilidad de TEP) >6 puntos: riesgo elevado (78,4%); 2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%); <2 puntos: riesgo bajo (3,4%)

Puntaje de Ginebra revisado para prediccin de TEP

Variable Factores de riesgo Edad > 65 aos TVP o TEP previas Ciruga (bajo anestesia general) o fractura (de los miembros inferiores) dentro del mes anterior Neoplasia activa (slido o hematolgico, activa en el momento o curada dentro del ao anterior Sntomas Dolor unilateral del miembro inferior Hemoptisis Signos clnicos Frecuencia cardaca 75-94 pulsaciones/min 95 pulsaciones/min Dolor a la palpacin de la vena profunda del miembro inferior y edema unilateral Probabilidad clnica Baja Intermedia Alta Coeficientes de regresin 0,39 1,05 0,78 0,45 Puntos 1 3 2 2

0,97 0,74 1,20 0,67 1,34

3 2 3 5 4 0-3 total 4-10 total 11 total

Traducido de: Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Annals of Internal Medicine. 2006; 144 (3): 165-71.

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Algoritmo para el diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP)

Signos o sntomas de posible TVP Probabilidad clnica Baja probabilidad clnica Prueba de dmero-D Negativo Positivo Moderada o alta probabilidad clnica Ultrasonido venoso Positivo Negativo Prueba de dmero-D Negativo Excluir TVP

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Cardiologa

Excluir TVP

Ultrasonido Diagnosticar TVP venoso Positivo

Positivo# Diagnosticar TVP

Negativo Excluir TVP

Ultrasonido venoso seriado*

Positivo Diagnosticar TVP

Negativo Excluir TVP

Algoritmo para el diagnstico de trombosis venosa profunda (TVP) usando valoracin clnica, ultrasonido venoso y prueba de dmero-D. #Reevaluar historia y revisar ultrasonido buscando seales de una trombosis antigua. Si los hallazgos del ultrasonido no son concluyentes, se debe considerar la venografa. *En pacientes con una alta probabilidad o en quienes no pueden regresar para un ultrasonido seriado, se recomienda la venografa. Tambin puede considerarse sta en pacientes con compromiso cardiorrespiratorio.
Tomado de: Hirsh J, Lee AY. How we diagnose and treat deep vein thrombsis. Blood 2002; 99(9):3102-3110.

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Cardiologa

Administracin de heparina segn el PTTA

Heparina IV dosificada por kilo de peso corporal

TPTa en segundos < 35 seg 35 45 seg 46 - 70 seg 71 - 90 seg >90 seg Relacin PT/control <1,2 1-2 1,5 1,5 - 2.3 2,3 3,0 >3,0 Cambio dosis UI/kg/h Adicionar 4 Adicionar 2 NO cambiar Disminuir 2 Disminuir 3

Accin adicional Bolo de 80 UI/kg Bolo de 40 UI/kg 0 0 Parar infusin

Prximo TPT 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas 6 horas

Tomado de Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. y a su vez adaptada de: Ansell J, Hirsh J, Anderson DR, et al. Managing oral anticoagulant therapy. Chest 2001; 119: 225S-385S

Cifras ideales de INR (International Normalized Ratio)

Anticoagulacin ligera Anticoagulacin oral (Trombosis venosa-ciruga cadera) Trombosis venosa activa Tromboembolia pulmonarTrombosis venosa recurrente Tromboembolia arterial-Ciruga cardaca- Reemplazos valvulares cardacos 1,5 - 2,0 2,1 - 3,0 3,1 - 4,0 4,1 - 5,0

Tomado de: ngel G, ngel M. Interpretacin clnica del laboratorio. 7 ed. Bogot: Editorial Mdica Panamericana; 2006. p. 245

Indicacin Prevencin de trombosis venosa Tratamiento de trombosis venosa Tratamiento de embolia pulmonar Prevencin de embolia sistmica Prtesis valvular cardaca mecnica Prevencin de infarto del miocardio recurrente

INR 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 2,0 3,0 2,5 3,5 2,5 3,5

Traducido de: American Proficiency Institute. The International Normalized Ratio: principles and precautions. 2nd Test Event. 2002.

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INSUFICIENCIA CARDACA Diagnstico clnico IC: Criterios de Framingham

(2 mayores o 1 mayor y 2 menores diagnostican IC) Mayores Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Galope por tercer ruido Reflujo hepato-yugular Prdida de > 4,5 kg de peso con el tratamiento * Slo vlidos si se excluyen otras causas Clasificacin Funcional de la New York Heart Association (NYHA) para ICC Clase I II III IV Actividad Actividad habitual sin sntomas. No hay limitacin de la actividad fsica. El paciente tolera la actividad habitual, pero existe una ligera limitacin de la actividad fsica, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. La actividad fsica que el paciente puede realizar es inferior a la habitual, est notablemente limitado por la disnea. El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad fsica. Menores (*) Edema de los miembros inferiores Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital 1/3 de la prevista Taquicardia > 120 lat/min

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Cardiologa

Traducido de: Hurst JW, Morris DC, Alexander RW. The use of the New York Heart Associations classification of cardiovascular disease as part of the patients complete Problem List. Clin Cardiol. 1999 Jun; 22(6):385-90.

La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento.

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Cardiologa

Clasificacin de Killip de la insuficiencia cardaca

Clase I II III IV Examen fsico Sin signos de insuficiencia cardaca izquierda Estertores hmedos, tercer hipertensin venosa pulmonar ruido cardaco, Mortalidad a los 7 das 3% 12% 20% 60%

Estertores ms all de la mitad inferior de los pulmones/Edema agudo de pulmn Choque cardiognico, con presin arterial sistlica <90 mmHg

Clasificacin de la Insuficiencia Cardaca Crnica de la ACC/AHA

Estadio Descripcin Alto riesgo de desarrollar A insuficiencia cardiaca B Situaciones clnicas Hipertensin, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria, historia familiar de cardiomiopata Insuficiencia cardaca Infarto del miocardio previo, asintomtica disfuncin ventricular izquierda, enfermedad valvular coronaria Insuficiencia cardaca Enfermedad coronaria estructural, sintomtica disnea y cansancio, deterioro de la tolerancia al ejercicio Insuficiencia cardiaca refractaria Sntomas marcados durante terminal el reposo, a pesar de la terapia farmacolgica mxima

La clasificacin de la ACC/AHA es una variacin de la tradicional clasificacin de la NYHA, que caracteriza a los pacientes de acuerdo a la severidad de los sntomas. Los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) pueden progresar del estado A al estado D, pero nunca de manera inversa. Al contrario, muchos pacientes con la clase IV de la NYHA, pueden retornar a la clase II con la terapia apropiada. La clasificacin ACC/AHA destaca la importancia de los factores de riesgo y de las anormalidades estructurales en el desarrollo de la IC. Adems, refuerza el concepto que la IC es una enfermedad progresiva cuyo inicio puede prevenirse , o su progresin detenerse, mediante la identificacin e intervencin tempranas.
Tomado de: Mariell Jessup, MD, FACP Heart Failure: Classification ACP Medicine Online 2002. http://www. medscape.com/viewarticle/535310 Referencia: Hunt S.A, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the ACC/AHA Task Force of Practice

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Clasificacin de la ACC/AHA vs. Clasificacin de la NYHA de Insuficiencia Cardaca

Estadio CC/AHA Estadio Descripcin A Pacientes con alto riesgo de desarrollar IC debido a la presencia de condiciones que est fuertemente asociadas con el desarrollo de IC. En tales pacientes no se han identificado anomalas estructurales ni funcionales del pericardio, miocarditis, o vlvulas cardacas y nunca han mostrado signos o sntomas de IC. B Pacientes que han desarrollado enfermedad coronaria estructural que est fuertemente asociada con el desarrollo de IC, pero quienes nunca han mostrado signos o sntomas de IC. C Pacientes que tienen sntomas actuales o previos de IC, asociados con enfermedad coronaria estructural subyacente. Clase Funcional NYHA Clase Descripcin Sin clase funcional comparable

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Cardiologa

I (Leve)

Ninguna limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica ordinaria no causa excesiva fatiga, palpitaciones o disnea. Ligera limitacin de la actividad fsica. Comodidad en reposo, pero la actividad fsica ordinaria produce fatiga palpitaciones o disnea. Marcada limitacin de la actividad fsica. Comodidad en reposo, pero actividades menos vigorosas que las ordinarias causan fatiga palpitaciones o disnea. No pueden realizar actividad fsica alguna sin incomodidad. Sntomas de insuficiencia cardaca en reposo. Los sntomas se incrementan con la realizacin de cualquier actividad fsica.

II (Leve)

III (Moderada)

Pacientes con enfermedad co- IV ronaria estructural avanzada (Grave) y sntomas marcados de IC en reposo a pesar de la terapia farmacolgica mxima y aqullos que requieren intervenciones especializadas.

ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association; IC = insuficiencia cardaca; NYHA = New York Heart Association
Traducido de: De Marco T, Delgado RM III, Agocha A. et al. Confusion at Large: Incorrect Assignment of Patients to the AHA/ACC Stages of Heart Failure in the ADVANCENT Registry. J Cardiac Fail. 2004;10(4 suppl):S96. Abstract 288. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/490041

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Cardiologa

Tratamiento de pacientes con angina y otra patologa

Condicin clnica Medicamento recomendado (medicamento alterno) Nifedipina (nitratos) -bloqueadores Verapamilo (-bloqueadores) Nifedipina (nitratos) -bloqueadores (verapamilo) -bloqueadores

Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal (sin IC) Taquicardia supraventricular Bloqueo A-V Fibrilacin auricular rpida Arritmias ventriculares
Falla cardaca: Fraccin eyeccin 35-50% Fraccin eyeccin menor 35% Enfermedad cardaca valvular: Estenosis artica Insuficiencia artica Regurgitacin mitral Estenosis mitral Hipertensin sistmica Cefalea EPOC con broncoespasmo o asma Hipertiroidismo Snd. de Raynaud Claudicacin Depresin DM tipo 1

-bloqueadores (nitratos) Nitratos (-bloqueadores) -bloqueadores (bloqueadores del calcio)

Nifedipina Nifedipina -bloqueadores (verapamilo)

Nifedipina (verapamilo o diltiazem) (Bajas dosis de -bloqueador selectivo o -ISA)

-bloq. (bloqueadores del calcio) -bloqueador (bloq. del calcio)

-bloqueador Nifedipina Bloqueadores del calcio Bloqueadores del calcio Bloqueadores del calcio

Tomado de: Gonzlez M, Lopera D, Arango A, Fundamentos de Medicina. Manual de Teraputica 12a . Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln: CIB; 2006-2007 p. 189.

Digitalizacin en nios
Edad Dosis digitalizacin total IV 15 g/kg 20 g/kg 30-40 g/kg 20-30 g/kg 10 g/kg Mantenimiento da VO 5 g/kg 8-10 g/kg 10-12 g/kg 8-10 g/kg 0,125-0,25 mg IV 3-4 g/kg 6-8 g/kg 7,5-9 g/kg 6-8 g/kg 0,125-0,25 mg

Prematuro A trmino Menor 2 aos 2-10 aos Mayor 10 aos

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Clasificacin y manejo del trauma cardaco penetrante

Categora Sin signos de vida Controversia A quin resucitar? Recomendaciones Resucitar cuando el paro respiratorio es presenciado No se recomienda. En quirfanos

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Cardiologa

Crticamente inestable Taponamiento cardaco Lesin toracoabdominal Presentacin benigna

Periocardiocentesis? Donde operar?

Cules ayudas diagnsticas? Ninguna; a lo sumo una radiografa de trax Cmo hacer el dianstico? Cmo diagnosticar? A quin tratar? Ventana pericrdica transdiafragmtica Ventana pericrdica. A todos los pacientes con lesin cardaca

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 252.

Clasificacin de la diseccin artica

CLASIFICACIN DE STANFORD Tipo A diseccin de la aorta ascendente y descendente Tipo B diseccin de la aorta descendente CLASIFICACIN de DE BAKEY Tipo 1 diseccin de toda la aorta Tipo 2 diseccin de aorta ascendente Tipo 3 diseccin de aorta descendente
Tomado de Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2da. Edicin. Editorial Kimpres Ltda. Bogot, 2003. p 508.

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Cardiologa

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CLASE I, II, III NIVEL EVIDENCIA

Manejo inicial de los pacientes con sospecha de diseccin artica

RECOMENDACIN

* * * * * * * * * * * C C C C C C

1. HC y examen fsico detallado 2. Lnea IV, CK, troponina, cuadro hemtico, dmero D, LDH 3. ECG : documentar isquemia 4. Monitora de FC y TA 5. Manejo del dolor: morfina 6. Control de TA sistlica usando -bloqueadores (esmolol, metoprolol, labetalol) 7. Traslado a unidad de cuidados intensivos 8 . Vasodilatador adicional (nitroprusiato) en pacientes muy hipertensos; tratar de mantener TA entre 100-120 mmHg 9. En pacientes con EPOC, controlar TA con calcio antagonistas. 10. Estudio imaginolgico en pacientes con signos en ECG de isquemia y sospecha de patologa artica 11. Rx trax

C C C C C

HC: historia clnica; TA: Tensin arterial; FC: frecuencia cardiaca; ECG:Electrocardiograma; Rx: radiografa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para Manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 510.

Frmacos hipolipemiantes
Dosis diaria (mg) Clase de lipoprotena afectada Efectos secundarios Contraindicaciones

Inhib. de la HMG CoA - Reductasa Lovastatina (Lovasterol) Pravastatina (Pravacol) Sinvastatina (Zocor) Fluvastatina (Lescol) Atorvastatina (Lipitor) (Lipicare) cido nicotnico cido nicotnico Ecar 10-80 mg 10-40 mg 5-40 mg 20-40 mg 10-80 mg 10-80 mg 50-100 3 v/da aumentar hasta 1-2 g 3 v/da TG 25-35% VLDL 25-35% LDL 15-25% HDL 15-30% LDH 20-30% HDL 5% TG 10% TG 25-40% o HDL 5-15% LDL 25-55% VLDL (TG) 1020% HDL 5-10% Disfuncin heptica 2% Miositis (1%) - CPK Opacidad cristalino (1%)

Riesgo de miositis aumenta si a) hay falla renal b) se combina con gemfibrozil o con cido nicotnico Bochornos, disfuncin heptica, lcera pptica, arritmias, prurito, nusea, diarrea, enfermedad heptica, gota intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus. taquicardia, arritmias auriculares Constipacin, nuseas, molestias Obstruccin del tracto gstricas, sangra hemorroidal biliar, obstruccin pilrica Nuseas, disfuncin heptica miositis (1%), arritmias cardacas, produccin de clculos biliares Enfermedad heptica o biliar Riesgo de miositis si a) hay falla renal b) se combina con lovastatina o similares

Resina captadora de cidos biliares Colestiramina 600 mg 2 v/da 250 mg 1 v/da 200 mg 3 v/da 400 mg 1 v/da 100-200 mg 1 v/da

Polvo para suspensin

Derivados del cido fbrico (fibratos) Genfibrozil (Lopid) Fenofibrato (Normolop) Bezafibrato (Bezalip) Bezalip retard Ciprofibrato (Hiperlipen)

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Cardiologa

Cardiologa

70 Dosis Hipercalcemia documentada o posible (por ejemplo insuficiencia renal). Hipocalcemia (por ejemplo despus de politraumatismos). Antdoto contra efectos txicos (hipotensin y arritmias) por sobredosis de bloqueadores de canales de calcio o bloqueadores beta adrenrgicos. Profilaxis antes de bloqueadores de calcio IV para prevenir hipotensin. Hipercalemia previa conocida. Acidosis que responde al bicarbonato (cetoacidosis diabtica. Accin / indicacin Efectos secundarios/ precauciones No mezclar con bicarbonato de calcio. No emplear de rutina en paro cardiaco. No emplear de rutina en paro cardiaco. Emplear anlisis de gases en sangre arterial si es posible, para orientar el tratamiento.
(Contina)

Electrolitos

Medicamento

CLORURO DE CALCIO Frasco Bolo IV lento 8-16 mg/kg ampolla de solucin al 10 % de (generalmente 5-10 mL) 10 mL (100 mg/mL) IV para hipercalemia y sobredosis de bloqueadores de canales del calcio. Repetir segn necesidad. 2-4 mg/kg (generalmente 2 ml) IV para tratamiento profilctico antes de bloqueantes de los canales de calcio IV

BICARBONATO DE SODIO Ampolla de 10 mEq / 10 mL (1 mEq/mL).

Infusin IV: 1 mEq/kg en bolo IV. Repetir la mitad de la dosis cada 10 minutos.

Electrolitos
Accin / indicacin Sobredosis de antidepresivos tricclicos, difenhidramina, cocana). Alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina. Reanimacin prolongada con ventilacin efectiva.

(Continuacin)

Medicamento

Dosis

Efectos secundarios/ precauciones

SULFATO DE MAGNESIO Ampolla al 20% por 10 mL

Hipotensin secundaria a la administracinIV rpida. Precaucin en pacientes con falla renal. No se recomienda para la administracin profilctica en pacientes hospitalizados por IAM. La sobredosificacin accidental causa depresin respiratoria la cual se contrarresta con gluconato de calcio IV.

Tomado de: Ministerio de la Proteccin Social. Guas para manejo de Urgencias. Tomo I, 2a. Edicin. Bogot: Editorial Kimpres Ltda; 2003. p. 450, 451.

Paro cardiaco (por hipomagnesemia Recomendado en paro cardiaco o torsades de pointes): 1-2 g IV en secundario a torsades de pointes o hipomagnesemia. bolo. FV refractaria despus de lidocaina. Torsades de Pointes con pulso. Torsades de pointes (sin Arritmias ventriculares con paro cardiaco): 1-2 g diluidos compromiso hemodinmico asociadas en 50-100 mL de DAD con intoxicacin por digitlicos. 5% en un perodo de 5 a 60 minutos IV; seguido de 0,5-1,0 g/h IV hasta lograr el efecto deseado. IAM: 1-2 g IV diluidos en 50-100 mL de DAD 5% durante 5 a 60 minutos, seguidos de 0,5-1,0 g/h durante 24 horas.

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Cardiologa

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Cardiologa

Antiarrtmicos (Clasificacin de Vaugham Williams)

Clase y nombre Clase I-A Quinidina Dosis de ataque IV VO 800-1.000 mg 500-1.000 mg 1.000 mg 400-600 mg 600-900 mg IV Dosis de mantenimiento VO 300-600mg 6/6h

6-10 mg/kg (a 0,3-0,5mg/kg min Disopiramida Procainamida 6-13 mg/kg (0,2-0,5 mg/kg/min Clase I-B Lidocana 1-3 mg/kg Fenitona 100 mg 5/5 min 1.000 mg Mexiletina Clase I-C Propafenona 1-2 mg/kg Clase II Metoprolol Propranolol Clase III Amiodarona Sotalol Clase IV Verapamilo Diltiazem Otros Adenosina Digoxina 3 dosis 5 mg(5/5 min 0,15 mg/kg /1 mg/min) 150 mg en 10 min +900 mg en 24 h 10 mg en 1-2 min

100-300 mg 8/8 2-6 mg/min 250-1.000 mg 4/4 o 6/6 h 1-4 mg/min 100-400 mg 24/24 h 150-300 mg 12/12 h 150-300 mg 12/12 h) 25-200 mg 12/12 h 40-240 12/12 h 100-400 mg 24/24 h 80-320 mg 12/12 h 40-120 mg 8/8 h 30-90 mg 8/8 h 0,125-0,25 mg 24/24 h

1.200-1.600 mg/d 5-10 mg/h

5-10 mg en 1-2 min 0,25 mg/kg en 2 min 6-18 mg (rapidamente) 0,5-1 mg 0,5-1 mg

Tomado de: Stephen S, Barros E. Clnica Mdica. 2a ed. Rio de Janeiro: Armet Editora S.A.; 2002. p. 25, 26.

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Medicina basada en la evidencia

Resultados de las intervenciones en enfermedades cardiovasculares. Para ms detalle sobre los smbolos empleados, vase pg. 139.

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Cardiologa

Beneficioso () Probablemente beneficioso (?) Equilibrio entre beneficios y daos () Efectividad desconocida (??) Probablemente no beneficioso (?) Probablemente no efectivo o perjudicial ()
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: PREVENCIN Cules son los efectos de las intervenciones preventivas en personas con accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio previos? Angioplastia transluminal percutnea carotdea o vertebral (??) Anticoagulacion en personas con ritmo sinusal () Diferentes esquemas de tratamiento de reduccin de la presin arterial (no hay evidencia de que ningn esquema de tratamiento sea ms o menos efectivo que otro) (??) Dosis altas versus bajas de cido acetilsaliclico (sin beneficio adicional pero puede incrementar los daos) (?) Endarterectoma carotdea en personas con estenosis arterial carotdea sintomtica grave (> 70%) () Endarterectoma carotdea en personas con estenosis arterial carotdea grave pero asintomtica (?) Endarterectoma carotdea en personas con estenosis arterial carotdea sintomtica moderada (30% a 49%) (?)

Endarterectoma carotdea en personas con estenosis arterial carotdea sintomtica menor que 30% () Endarterectoma carotdea en personas con estenosis sintomtica moderadamente grave (50% a 69%) de la arteria cartida () Endarterectoma carotdea en personas con oclusin casi completa sintomtica de la arteria cartida (?) Esquemas de tratamiento antiplaquetarios diferentes del cido acetilsaliclico (no hay evidencia de que ningn esquema de tratamiento sea ms o menos efectivo que el cido acetilsaliclico solo) (??) Reduccin de la presin arterial () Reduccin del colesterol () Tratamiento antiplaquetario () Cules son los efectos de los tratamientos preventivos anticoagulantes y antiplaquetarios en personas con fibrilacin auricular y accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio previos? cido acetilsaliclico (??) Anticoagulantes orales () Cules son los efectos del tratamiento preventivo anticoagulante y antiplaquetario en personas con fibrilacin auricular y sin accidente cerebrovascular ni ataque isqumico transitorio previos? cido acetilsaliclico en personas de bajo riesgo () cido acetilsaliclico para personas con contraindicaciones para el uso de anticoagulantes (?) 73

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Actividad fsica (?) Anticoagulantes orales (?) Antioxidantes (diferentes al b-caroteno y la vitamina E) (??) Aumentar el consumo de frutas y verduras (?) Beta-caroteno () Dejar de fumar (?) Prevencin primaria (?) Tratamiento anticoagulante (warfarina) () Vitamina E () ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: TRATAMIENTO Cuales son los efectos de la atencin especializada en personas con accidente cerebrovascular agudo? Atencin especializada (rehabilitacin especializada del accidente cerebrovascular) () Cules son los efectos del tratamiento farmacolgico en personas con accidente cerebrovascular isqumico agudo? Agentes neuroprotectores (antagonistas de los canales de calcio, citicolina, agonistas del cido gamma-aminobutrico, antagonistas de la glicina, lubeluzol, magnesio, antagonistas del N-metil-D-aspartato, tirilazad) (?) Anticoagulacin sistmica (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, heparinoides, anticoagulantes orales o inhibidores especficos de la trombina) () Aspirina () Reduccin aguda de la tensin arterial () Tromblisis (mortalidad general incrementada y hemorragias fatales pero dependencia reducida en los sobrevi74

vientes; los efectos benficos sobre la dependencia no se extienden a la estreptoquinasa) () Cules son los efectos del tratamiento quirrgico para los hematomas intracerebrales? Evacuacin (hay evidencia de que la evacuacin quirrgica temprana es probablemente no beneficioso comparada con el tratamiento conservador en los hematomas supratentoriales; la evidencia es insuficiente para los hematomas infratentoriales) (?) ANGINA ESTABLE Cules son los efectos de la monoterapia farmacolgica a largo plazo para el tratamiento de la angina estable? Activadores de los canales de potasio * (?) Beta bloqueadores * (?) Bloqueadores de los canales de calcio * (?) Nitratos * (?) ANGINA INESTABLE Cules son los efectos de los tratamientos antiplaquetarios? cido acetilsaliclico () Clopidogrel/ticlopidina (?) Inhibidores i.v. de la glicoprotena IIb/ IIIa (?) Inhibidores orales de la glicoprotena IIb/IIIa () Cules son los efectos de los tratamientos antitrombina? Heparina de bajo peso molecular (?) Heparina no fraccionada (?) Inhibidores directos de la trombina (?) Warfarina (?) Cules son los efectos de los trata-

mientos antiisqumicos? Beta-bloqueadores (sobre infarto de miocardio o mortalidad) (??) Bloqueadores de los canales del calcio (?) Nitratos (sobre infarto de miocardio o mortalidad) (??) Cules son los efectos de los tratamientos invasivos? Cateterismo cardaco temprano de rutina y revascularizacin (??) DISLIPIDEMIA: PREVENCIN PRIMARIA Cules son los efectos de las intervenciones farmacolgicas para reducir el colesterol en personas con riesgo bajo de coronariopatas (riesgo anual < 0,6%)? Estatinas (??) Fibratos (??) Niacina (??) Resinas (??) Cules son los efectos de las intervenciones farmacolgicas para reducir el colesterol en personas con riesgo intermedio de coronariopatas (riesgo anual de 0,6 a 1,4%)? Estatinas (?) Fibratos () Niacina (??) Resinas (?) Cules son los efectos de las intervenciones farmacolgicas para reducir el colesterol en personas con riesgo alto de coronariopatas (riesgo anual 1,5%)? Estatinas() Fibratos (??) Niacina (??) Resinas (??) Cules son los efectos de la dieta con

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA Cules son los efectos de los tratamientos en personas con arteriopata perifrica crnica? Agentes antiplaquetarios () Angioplastia transluminal percutnea (beneficio transitorio solamente) (?) Cilostazol () Ciruga de bypass (comparada con angioplastia transluminal percutnea) (??) Dejar de fumar * (?) Ejercicio () Pentoxifilina (??) Prostaglandinas () EVENTOS CARDACOS ISQUMICOS: PREVENCIN SECUNDARIA Cules son los efectos del tratamiento antitrombtico? cido acetilsaliclico () Adicin de anticoagulantes orales al tratamiento antiplaquetario () Anticoagulantes orales en ausencia de tratamiento antiplaquetario Combinaciones de tratamientos antiplaquetarios (?) Inhibidores orales del receptor de la glicoprotena IIb/IIIa () Tienopiridinas () Cules son los efectos de otros tratamientos farmacolgicos? Adicin de bloqueadores de los receptores de angiotensina II a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (??) Agentes antiarrtmicos clase I (quinidina, procainamida, disopiramida, encainida, flecainida y moracizina) () 75

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grasa reducida o modificada? Dieta con grasa reducida o modificada (?)

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Amiodarona () Betabloqueadores () Bloqueadores de los canales de calcio () Bloqueadores de los receptores de angiotensina II () Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (en personas con y sin disfuncin ventricular izquierda) () Sotalol () Terapia de reemplazo hormonal () Cules son los efectos de la reduccin del colesterol? Estatinas () Fibratos (?) Reduccin de colesterol no especfico () Cules son los efectos de la reduccin de la presin arterial? Reduccin de la presin arterial () Cules son los efectos de los tratamientos no farmacolgicos? Betacaroteno () Combinaciones de vitaminas antioxidantes v Consumo de aceite de pescado (pescado graso o en cpsulas) (??) Dejar de fumar (?) Dieta mediterrnea (?) Multivitamnicos (?) Recomendacin de consumir ms fibra (??) Recomendacin de consumir menos grasas (??) Rehabilitacin cardaca (incluido el ejercicio) () Tratamiento psicosocial (?) Vitamina C (?) Vitamina E () Cules son los efectos de los procedimientos quirrgicos? Angioplastia coronaria transluminal 76

percutnea versus tratamiento farmacolgico Derivacin coronaria (versus angioplastia transluminal percutnea con o sin endoprtesis para enfermedad de mltiples vasos) (?) Derivacin coronaria versus tratamiento farmacolgico solo () Endoprtesis vasculares intracoronarias (versus angioplastia coronaria transluminal percutnea sola) () FENMENO DE RAYNAUD (PRIMARIO) Cules son los efectos de los tratamientos para el fenmeno de Raynaud primario? Amlodipina (??) Dejar de fumar (??) Diltiazem (??) Ejercicio (??) Mantenerse tibio (??) Moxisilito (timoxamina) (??) Naftidrofuril oxalato (??) Nicardipina (??) Nicotinato de inositol (??) Nifedipina () Prazosina (??) FIBRILACIN AURICULAR (AGUDA) Cules son los efectos de las intervenciones para prevenir la embolia en personas con fibrilacin auricular aguda que estn hemodinmicamente estables? Tratamiento antitrombtico previo a la cardioversin (??) Cules son los efectos de las intervenciones para la conversin a ritmo sinusal en personas con fibrilacin auricular aguda que estn hemodinmicamente estables?

Amiodarona (??) Cardioversin con corriente directa (??) Flecainida () Propafenona () Quinidina (??) Sotalol (??) Digoxina (?) Verapamilo (?) Cules son los efectos de las intervenciones para el control de la frecuencia cardaca en personas con fibrilacin auricular aguda que estn hemodinmicamente estables? Amiodarona (??) Digoxina (?) Diltiazem (?) Sotalol (??) Timolol (?) Verapamilo (?) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Qu tratamientos mejoran las medidas de resultado en el infarto agudo de miocardio? Adicin de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a los trombolticos (reduce las tasas de infarto agudo del miocardio) (?) Adicin de heparina no fraccionada a los trombolticos (?) Angioplastia coronaria transluminal percutnea primaria versus tromblisis (realizada en centros especializados) () Aspirina () Beta bloqueadores () Bloqueadores de los canales del calcio () Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina () Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa ()

Nitratos (en adicin a la tromblisis) (?) Tromblisis () Qu tratamientos mejoran las medidas de resultado para el choque cardiognico despus de un infarto agudo de miocardio? Baln de contrapulsacin artica (??) Cateterismo de la arteria pulmonar (??) Ciruga cardaca temprana Dispositivos de asistencia ventricular y trasplante cardaco (??) Inotrpicos positivos (??) Revascularizacin cardaca invasiva temprana () Tromblisis (??) Vasodilatadores (??) INSUFICIENCIA CARDACA Cules son los efectos de los tratamientos no farmacolgicos para la insuficiencia cardaca? Ejercicio (?) Intervenciones multidisciplinarias () Cules son los efectos de los tratamientos farmacolgicos y de los tratamientos invasivos para la insuficiencia cardaca? Agentes antiplaquetarios (??) Amiodarona (??) Anticoagulacin (??) Betabloqueadores () Bloqueadores de los canales de calcio () Bloqueadores del receptor de angiotensina II () Desfibriladores cardacos implantables en personas con alto riesgo de arritmias() Digoxina (mejora la morbilidad en personas que ya reciben diurticos e IECA) () 77

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Eplerenona (en personas con infarto de miocardio complicado con disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia cardaca que reciben tratamiento farmacolgico) Espironolactona en personas con insuficiencia cardaca grave (?) Frmacos antiarrtmicos diferentes a amiodarona () Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina () Inotrpicos positivos (diferentes a la digoxina) () Terapia de resincronizacin cardaca(?) Cules son los efectos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en personas con alto riesgo de insuficiencia cardaca? Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en personas con disfuncin ventricular izquierda asintomtica u otros factores de riesgo () Cules son los efectos de los tratamientos para la insuficiencia cardaca diastlica? Bloqueadores del receptor de angiotensina II (?) Otros tratamientos (??) HBITOS DE VIDA: CAMBIOS Intervenciones especficas para dejar de fumar Acupuntura para dejar de fumar () Ansiolticos para dejar de fumar () Antidepresivos (bupropin o nortriptilina) como parte de un programa para dejar de fumar (pero sin evidencia de beneficio para inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ni para moclobemida) () Asesora de mdicos y consejeros capa78

citados en intervenciones para dejar de fumar () Asesora telefnica para dejar de fumar (?) Capacitacin de los profesionales de la salud para aconsejar sobre el abandono del hbito de fumar (aumenta la frecuencia de intervenciones antitabaco, pero puede no mejorar la eficacia) (??) Ejercicio fsico para ayudar a dejar de fumar (??) Intervenciones antitabaco en gestantes () Intervenciones antitabaco en personas con alto riesgo de enfermar (evidencia de que el consejo o el bupropin son eficaces en este grupo) () Materiales de autoayuda para gente que desea dejar de fumar (?) Recomendaciones de mdicos y consejeros entrenados sobre dejar de fumar () Recomendaciones del personal de enfermera para dejar de fumar (?) Reemplazo nicotnico para dejar de fumar () Intervenciones especficas para la reduccin de la presin arterial Actividad fsica (?) Dejar de fumar (?) Dieta baja en grasa, alta en frutas y verduras (?) Diurticos en personas de alto riesgo () Prdida de peso (?) Reduccin en el consumo de alcohol (??) Restriccin de sal en la dieta (?) Suplementos de aceite de pescado (?) Suplementos de calcio (??) Suplementos de magnesio (??) Suplementos de potasio (?)

Tratamientos con frmacos antihipertensivos en personas con hipertensin arterial () Intervenciones especficas para la reduccin de la concentracin sangunea de colesterol Dieta baja en grasas (?) Reduccin de colesterol en personas de alto riesgo (?) Intervenciones sobre el estilo de vida para apoyar el adelgazamiento (?) Intervenciones sobre el estilo de vida para lograr una prdida estable de peso () Recomendaciones sobre dietas para reducir el colesterol () Capacitacin de los profesionales de la salud para promover el adelgazamiento (??) Otras intervenciones Recomendaciones sobre el ejercicio a mujeres mayores de 80 aos () Inhibidores de la reductasa HMG-CoA (estatinas) (?) Consejo a personas sedentarias para aumentar su actividad fsica (?) Asesora sobre el estilo de vida para prevenir el aumento de peso (??) HIPERTENSIN: PREVENCIN PRIMARIA Cules son los efectos de la monoterapia en la hipertensin arterial? Frmacos antihipertensivos versus placebo () Cules son los efectos de la terapia con diferentes frmacos antihipertensivos en personas hipertensas? Frmacos antihipertensivos comparados entre s (??) Cules son los efectos de los cambios dietticos en personas hipertensas?

Dieta hiposdica (?) Prevencin secundaria de eventos cardacos isqumicos (??) Suplementos de aceite de pescado (?) Suplementos de calcio (??) Suplementos de magnesio (??) Suplementos de potasio (?) TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES (SIN INCLUIR LOS ATAQUES CARDACOS HOSPITALARIOS) Cules son los efectos de los antiarrtmicos para uso de los ataques cardacos fuera del hospital asociados con taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular resistentes a desfibrilacin? Amiodarona (??) Bretilio (?) Lidocana (??) Procainamida (??) TROMBOEMBOLIA Cules son los efectos de los tratamientos para la trombosis venosa profunda (TVP) proximal? Anticoagulantes orales * (?) Duracin prolongada de la anticoagulacin () Filtros de la vena cava () Heparina de bajo peso molecular (redujo la mortalidad, la recurrencia y el riesgo de hemorragia grave comparada con la heparina no fraccionada) () Heparina de bajo peso molecular una vez al da versus dos veces al da (??) Heparina de bajo peso molecular versus anticoagulacin oral (a largo plazo) (??) Interrupcin abrupta de la anticoagulacin oral (??) Medias de compresin () 79

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Tratamiento en casa con heparina de bajo peso molecular a corto plazo (??) Cules son los efectos de los tratamientos para la trombosis venosa aislada de la pierna? Duracin prolongada de la anticoagulacin (??) Warfarina (redujo la tasa de extensin proximal comparada con ausencia de tratamiento adicional en personas que haban recibido heparina inicial y utilizaban medias de compresin) (?) Cules son los efectos de los tratamientos para la embolia pulmonar? Agentes antitrombticos orales (como los antagonistas de la glucoprotena IIb/IIIa) (??) Anticoagulacin de alta intensidad (?) Duracin prolongada de la anticoagulacin () Heparina de bajo peso molecular (no hay evidencia clara de diferencias en la mortalidad ni en nuevos episodios de tromboembolia ni diferencias en el

riesgo de hemorragia grave comparada con la heparina no fraccionada) Tromblisis (??) Warfarina ms heparina () Cules son los efectos del apoyo informatizado para decidir el manejo de la anticoagulacin oral? Apoyo informatizado para decidir sobre la anticoagulacin oral (aument el tiempo dentro del rango de la INR [International Normalised Ratio] deseado, pero se desconoce el efecto sobre los resultados clnicos) (??) VRICES Cules son los efectos de los tratamientos de las vrices en adultos? Ciruga (avulsin) (?) Ciruga (flebectoma con dispositivo mecnico) (??) Ciruga (fleboextraccin) * (?) Compresin con medias elsticas (??) Escleroterapia (??)
Traducido de: www.clinicalevidence.com

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