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CACT Relajantes Musculares

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Relajantes Musculares ELAJANTES MUSCULARES

antagonismo y se consigue mejora la seguridad de su uso. 1952 Succinilcolina. Thesleff y Foldes. 1967 Pancuronio. Baird y Reid. 1980. Vecuronio y Atracurio 1990. Mivacurio y Rocuronio Otros Pipecuronio, Doxacurio, Rapacuronio y Cisatracurio. (1) 2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR El músculo esquelético está inervado por nervios motores mielinizados. Con un potencial eléctrico de -70 mV en el interior y que si esta diferencia alcanza un valor umbral se genera un potencial de acción que viaja a lo largo del axón y finalmente causa la contracción del músculo que inerva al liberar el neurotransmisor Ach. Varias placas terminales pueden ser inervadas por un mismo nervio. La hendidura sináptica, que tiene una amplitud de 20-30

Anomospermum grandiflora

1. HISTORIA Desde hace siglos nuestros indígenas sudamericanos hervían la planta del curare para extraer una sustancia pastosa que guardaban en tubos de bambú y aplicaban a las puntas de las flechas y dardos de sus cerbatanas, pues descubrieron que hacía que sus presas cayeran aunque la herida causada no fuera letal, esto llamo la atención de los primeros misioneros botánicos desde la época de la conquista. La primera referencia escrita que se tiene del curare corresponde a las cartas del historiador y médico italiano Pietro Martire d’Anghiera 1508. En 1942, Griffith and Johnson describieron el uso según ellos seguro de la Dtubocurarina en un acto quirúrgico, en 1954, Beecher and Todd reportaron un aumento de 6 veces la mortalidad en pacientes que recibieron D-tubo curarina Vs los que no la recibieron, se empieza a comprender los conceptos de relajación residual y se inicia la búsqueda del relajante ideal y su

Carlos Andrés Calderón. Residente de Anestesiología y Reanimación. USCO

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La acetilcolina se sintetiza en la mitocondria de la terminal nerviosa a partir de la acetilcoenzima A y la colina. La acetilcoenzima A es sintetizada en las mitocondrias y la colina es reciclada de la hendidura sináptica, tras la hidrólisis de la acetilcolina a colina y acetato. Las moléculas de acetilcolina son almacenadas en vesículas en el Aparato de Golgi del cuerpo de las neuronas motoras de la médula espinal, que migran hacia la unión neuromuscular por transporte microtubular. Las vesículas están agrupadas en el axoplasma terminal (cerca de 300,000 vesículas). Un cuanto representa el contenido de acetilcolina de una vesícula presináptica, que almacena 5.000 a 10.000 moléculas de Ach. La sinapsina es una proteína que en estado desfosforilado inmoviliza las vesículas de Ach al unirse con ellas y evita su movilización hacia la membrana terminal (Actúa como un freno). Cuando hay despolarización del nervio motor con umbral de reposo de -70 mV, el potencial de acción viaja por el axón y llega a la terminal presináptica, se produce la apertura de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje y se eleva la concentración de Ca2+ en la terminal nerviosa, éste se combina con la calmodulina que fosforila la sinapsina que desbloquea la vesícula de Ach e induce el desplazamiento y fusión con la membrana de la terminal nerviosa produciéndose así la exocitosis de la acetilcolina hacia la hendidura sináptica. Se necesitan 2 moléculas de Ach para activar el receptor nicotínico y producir el cambio conformacional de éste con la rápida apertura del canal iónico por el que entra Na+ y sale K+. Al entrar el Na+ se despolariza la membrana y se produce contracción del miosito. 100 a 200 cuantos de acetilcolina, que son los que originan los potenciales de placa terminal (PPT) –de 15 a 20 mV de amplitud–, capaces de iniciar una onda de despolarización en la fibra muscular. Esta despolarización de la placa neuromuscular induce activación de los canales de Na+ vecinos que propagan los potenciales de acción a toda la superficie de la fibra muscular y en los túbulos transversos donde existe una alta densidad de canales de Ca2 dependientes de voltaje que liberan grandes cantidades de Ca2+ del retículo sarcoplásmico y se produce la contracción muscular. La transducción de la señal eléctrica de la superficie de la membrana muscular a la liberación de Ca2+ intracelular del retículo sarcoplásmico = contracción, se conoce como el acoplamiento excitacióncontracción

la acetilcolina metabolizada rápidamente por la enzima acetilcolinesterasa (unida a la membrana posináptica) que hidroliza en menos de un milisegundo la Ach en ión acetato y colina; que no actúan como transmisores del impulso nervioso. La toxina botulínica bloquea la fusión entre las vesículas de Ach y de la placa terminal.
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Receptores de Acetilcolina El receptor fetal y el extrasináptico contiene 5 subunidades: dos , una , una  y una , mientras que el receptor desarrollado o adulto está formado por dos subunidades , una , una  y una . Las 2 subunidades  contienen la secuencia que reconoce la acetilcolina que ocasiona un cambio en la conformación geométrica del receptor, que es responsable de la apertura de la compuerta del canal de Na+ y K+, aunque los mismos sitios pueden ser ocupados también por antagonistas reversibles como la dTC, e irreversibles como la  bungarotoxina. Los dominios M2 de cada una de las 5 subunidades se disponen de tal forma que se unen en el centro del receptor para formar el canal iónico. Receptores extrasinápticos: Estos sufren una involución progresiva luego del nacimiento; desaparecen aproximadamente a los 20 meses, siempre que no haya lesiones nerviosas, falta de movimiento o miopatías que determinen su permanencia por más tiempo. Son muy sensibles a RMD y muy poco a RMND. 3. Clases de Bloqueo Neuromuscular Despolarizantes o de Fase I o Bloqueo no competitivo, despolarizante: Donde el BMD hace el efecto despolarizante Fase II de Fase II o de desensibilización o Bloqueo Dual Pacientes con déficit genético de Colinesterasa plasmáticas a los que se administra Ach o repetir dosis de Ach puede prolongar el tiempo de duración del bloqueo, es curioso como algunas veces es revertido por Anticolinesterásicos.

Ubicados en músculo esquelético, el sistema nervioso central, periférico y en los ganglios del sistema nervioso autónomo. La densidad de los receptores es aproximadamente de 50 millones por cada placa motora Tipos de receptores en la unión neuromuscular: 1. presinápticos (preunionales) son de tipo muscarínico y nicotínico 2. postsinápticos  intrasinápticos (unionales)  extrasinápticos (extraunionales). Receptores presinápticos: receptores nicotínicos presinápticos, retroalimentación positiva que moviliza los depósitos y aumenta la síntesis del neurotransmisor Ach. Fisiológicamente hay un gran exceso de neurotransmisor almacenado en la terminal nerviosa, suficiente quizá para 104 estímulos. La presencia de RMND acentúa la reducción de la liberación de acetilcolina produciendo más debilitamiento. Este efecto es mediado probablemente por los receptores presinápticos. Receptores postsinápticos: El receptor está compuesto por 5 subunidades proteicas dispuestas en forma circular que forman un canal iónico en el centro; cada subunidad contiene 4 dominios denominados M1, M2, M3 y M4.

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a. No despolarizantes Los RMND se unen a las 2 subunidades a del receptor nicotínico postináptico y reducen la frecuencia de apertura del canales iónicos.  Bloqueo del Canal abierto por acción de acetilcolina, efecto de “corcho en botella de vino” a mas canales abiertos mayor bloqueo por esto es que poner anticolinesterásico -Neostigmine que aumenten la Ach y abran más canales, deja más canales para ser bloqueados por el RMND. Por esto se debe hacer con un TOF T4/T!>60%.  Bloqueo por desensibilización El receptor de Ach no responde a Ach debido a exposición prolongada a Ach ciertas kinasas fosforilan el receptor e inhiben su respuesta.  Bloqueo por alteración del entorno lipídico: alcoholes y anestésicos inhalados 4. Clasificación y Propiedades la despolarización es prolongada y produce el bloqueo neuromuscular. acción no puede ser revertida, recuperación es espontánea, mediante pseudocolinesterasa plasmática. Los anticolinesterásicos tales como Neostigmine potencian el bloqueo. se Su la la la

Con dosis mayores a 2 mg/kg o dosis repetidas puede desarrollarse un bloqueo dual, que se traduce en parálisis prolongada. Para confirmar el diagnóstico de bloqueo dual o de fase II se puede utilizar Edrofonio. CONTRAINDICACIONES Quemaduras de >24 horas, trauma medular con paraplejia o cuadriplejia entre los días 2 y 100 después de la lesión; hiperkalemia, trauma muscular severo, insuficiencia renal, Colinesterasa plasmática atípica e historia familiar de hipertermia maligna. Uso: estómago lleno, laringoespasmo EFECTOS ADVERSOS: Bradicardia, los niños son más susceptibles Hiperpotasemia 0.5 mEq/l (1 mmol/l) Aumento de la PIO y de la PIC. No TCE ni en patologías de globo ocular. Hipertermia Maligna: alteración autosómica dominante del músculo esquelético ocasionada por una deficiencia del receptor de Rianodina, responsable del control del flujo de calcio en el músculo esquelético. Mialgias: secundarias a las Fasciculaciones METABOLISMO: La Succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa plasmática a succinilmonocolina Cerca del 10% del medicamento se excreta inmodificado en la orina. RMND El bloqueo se produce de extra axial a axial y la recuperación en sentido inverso.
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CLASIFICACIÓN DE RELAJANTES MUSCULARES RMD

LOS

SUCCINILCOLINA (Suxametonio) Es el de latencia más corta 30 a 60” la duración de su acción es de 2 a 6 minutos después de la administración de 1 mg/kg. La succinilcolina imita la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular pero la hidrólisis es mucho más lenta. Por tanto,

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Clasificación farmacológica: 1. Bencilisoquinolinas: derivados de la dTubocurarina. Pueden causar liberación de histamina (broncoespasmo) a dosis terapéuticas. No tienen efectos vagolíticos. D-Tubocurarina, Alcuronio, Doxacurio Mivacurio, Atracurio, Cisatracurio 2. Aminoesteroides: derivados del Pancuronio. No liberan histamina. El Pancuronio tiene efecto vagolítico. Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio, Pipecuronio, Rapacuronio D-tubocurarina, Atracurio, Cisatracurio, Vecuronio, Rocuronio · Larga (> 50 min): Pancuronio, Pipecuronio, Doxacurio 5. Interacciones importantes Succinilcolina y luego RMND. Se debe dejar desaparecer el efecto de esta para evitar complicaciones y verificado por monitoria de la relajación. La administración previa de Succinilcolina y posterior de Vecuronio puede alargar la vida media de este último “Precurarización” RMND a dosis bajas (1/10 de la dosis) 4 min antes de Succinilcolina para antagonizar el efecto despolarizante (Fasciculaciones) y mialgias POP por Rabdomiolisis. Rocuronio 0.05 mg/kg es el mas usado. Succinilcolina al final de la cirugía (para cerrar pared abdominal) luego de usar un RMND era un error frecuente en el pasado porque se prolonga por antagonismo competitivo y causar fasciculación, además si se revierte con anticolinesterásico se antagoniza la enzima que degrada la Succinilcolina y el efecto es máximo, es más lógico aplicar una dosis baja de RMND. 6. Reversión de Relajantes Musculares Neostigmine/Atropina: latencia 1 min Edrofonio/Glicopirrolato: lat. 2-3 min Monitoria de la Relajación El TOF en RMD decrecen los 4 de manera uniforme, además no presenta facilitación pos tetánica y con los RMND decrecen en orden descendente del 1 al 4 estimulo del TOF de donde se interpreta la relación T4/T1.

Clasificación según la duración de su acción: · Muy corta (< 8 min): Rapacuronio · Corta (8 – 20 min): Mivacurio · Intermedia (20 – 50 min):

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