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Uso Del Misoprostol en La Ginecologia y Obstetricia

Uso Del Misoprostol en La Ginecologia y Obstetricia

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Contenido del Manual

Introducción Historia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Farmacología y vías de administración Inducción de parto con feto vivo Interrupción del embarazo con feto muerto y retenido Aborto terapéutico Aborto incompleto Prevención de la Hemorragia post-parto Tarjetas de Bolsillo – Usos y dosis

FIN

INTRODUCCIÓN
• No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso común por los gíneco-obstetras latino americanos • Su popularidad se explica por ser un fármaco barato, termoestable y efectivo para provocar contracciones uterinas

INTRODUCCIÓN
• El problema es que no está aprobado con estas indicaciones en la mayoría de nuestros países y por lo mismo se usa de muchas maneras diferentes.

INTRODUCCIÓN
• La falta de normas claras sobre como usar el misoprostol en ginecología y obstetricia, hace que los médicos y sus pacientes corran riesgo de su uso inapropiado, con consecuencias que pueden ser graves para la mujer, el feto y también para el médico tratante, que puede ser culpado por el uso de un medicamento fuera de su indicación aprobada, a pesar de las evidentes ventajas de la disponibilidad de este fármaco

Food and Drug Administration
• “La Buena práctica médica y el mejor interés de los pacientes requiere que los médicos utilicen drogas… legalmente disponibles de acuerdo a sus conocimientos y mejor juicio. • Si un médico usa una droga con una indicación diferente de aquella para la cual la droga fue aprobada, el está obligado a estar muy bien informado sobre el producto y basar su uso en un raciocinio médico firme y en sólidas evidencias científicas, además de mantener un registro del uso del producto y de sus efectos”

HISTORIA
• Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecología y obstetricia desde 1968. • La primera prostaglandina clínicamente usada ha sido la F2α (actualmente en desuso) • En la década de los 70 se incorporó el uso de la PgE2. • A mediados de los 80 el Misoprostol (un metilanálogo de la PgE1) se comenzó a usar en ginecología y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispepsia.

HISTORIA
• En 1992 la PgE2 (dinoprostone) fue aprobada por la FDA para su uso en la maduración cervical.
• Actualmente el Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para:
– La provocación del aborto – La maduración del cuello uterino – La inducción del parto

• El Misoprostol no esta aprobado para estos tratamientos en muchos países.

HISTORIA
• Es un medicamento de uso común por los gíneco-obstetras latinoamericanos. • El uso extenso de este fármaco se debe a:
– Bajo Costo (100 veces menor a otras PG) – Ser Termoestable – Ser efectivo para provocar contracciones uterinas – El menor riesgo de efectos colaterales

HISTORIA
• En una encuesta aplicada en tres países acerca del uso del misoprostol, los médicos respondieron que lo usaban:
– 61% para la evacuación uterina en caso de feto muerto intraútero
– 57% en abortos retenidos – 46% para inducir el parto.
Anibal Faundes 2005

FARMACODINÁMICA

Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
DE LAS PROSTAGLANDINAS

FARMACODINÁMICA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Esquema Conceptual
• Farmacocinética • Vías de administración
– Oral – Vaginal – Sublingual – Rectal – Bucal

Menú Principal

FARMACOCINÉTICA
• Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las células del organismo. • Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidónico y están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos

FARMACOCINÉTICA
• Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas • La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática

• El misoprostol, un análogo sintético de la PgE1, está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en equilibrio

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ORAL
– Dosis: 200 a 400 g c/ 2-3hs – Absorción:
• Rápida y eficiente (88%). • Disminuida por Comidas y Antiácidos

– Metabolismo:
• Extenso metabolismo de 1er paso hepático. • Eliminación: 74% renal – 15% heces. • Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs de la administración

 Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 12,5 y 60 minutos desde la ingesta. • Mínima: A las 120 minutos de la ingesta • Vida Media: Acido misoprostoico (ppal metabolito) 20-40 min.

– Efecto Clínico
• Aprox el 40% de las pacientes presentaran contractilidad uterina • El tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos • El tono uterino alcanza su máximo cerca de los 26 minutos.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA VAGINAL
– Absorción:
• Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral • Facilitada por la presencia de agua.

– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicación. • Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación

– Efecto Clínico:
• • • • Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Máximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberación de Oxido Nítrico (solo en mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.

– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicación. • Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación

Vaginal + Agua

– Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicación. • Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación

Vaginal + Agua

– Efecto Clínico:
• • • • Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Máximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberación de Oxido Nítrico (solo en mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA SUB LINGUAL
– La absorción es mas rápida logrando incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administración. – Presenta una similar curva farmacocinética que la vía oral, pero logrando concentraciones plasmáticas mas elevadas que la vía oral.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA RECTAL
– La absorción por vía rectal es efectiva – Presenta un comportamiento en la curva farmacocinética similar al de la vía vaginal – Concentración Plasmática:
• Máxima: Entre 40 minutos desde la aplicación. • Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA BUCAL
– Es la administración de misoprostol en la mucosa bucal (entre la encía y la mejilla) – Presenta una curva farmacocinética con menores concentraciones plasmáticas que la vía sublingual. – Muestra niveles plasmáticos mas prolongados que los obtenidos con la vía oral

INDUCCIÓN DEL PARTO
CON FETO VIVO

INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO
• El misoprostol administrado por vía oral, vaginal y más recientemente sub-lingual, se ha

mostrado más eficaz para la maduración del
cuello uterino que el dinoprostone, gel cervical PGE2 o la ocitocina y es capaz de inducir el trabajo de parto por sí mismo

INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO VIVO
Esquema Conceptual
• Indicaciones • Contraindicaciones Dosis y Vías de administración
– Vía Vaginal – Vía Oral

– Tiempo hasta conseguir el efecto

• Efectos Secundarios • Precauciones

• Seguimiento

Menú Principal

INDICACIONES
• Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en términos generales semejantes a las que existen para otros métodos de inducción. • El misoprostol es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6.

INDICACIONES
• Corioamnionitis
• Hipertensión inducida por el Embarazo • Preeclampsia • Eclampsia • Ruptura Prematura de Membranas

• Embarazo Postmaduro o Postermino
• Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica, enfermedad pulmonar o renal crónica) • Indicaciones Logísticas

DEL USO DE MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO
1) La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas
– El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con
misoprostol que con ocitocina

CONTRAINDICACIONES

DEL USO DE MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIÓN DEL PARTO
2) Mala salud general: historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardiovasculares, hepatopatías, neuropatías. Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas.

CONTRAINDICACIONES

3) Coagulopatías.
4) Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO
• Situación Transversa
• Prolapso de Cordón • Placenta Previa Central total • Vasa Previa • Cirugía previa del fondo uterino.

• Cesareas previas
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO
• Embarazo Gemelar con fetos en cefálica • Polihidramnios,

• Presentación Podálica
• Hipertensión Severa • Enfermedad Cardiaca de la madre

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
VÍA VAGINAL
• Administrar 25 g de misoprostol • Recomendamos dar preferencia a la vía vaginal

• Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes o después de colocar a en la vagina.

INTERVALO ENTRE DOSIS
• Recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas
• Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el día (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas). • Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la mañana siguiente.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
VÍA ORAL
– Vía oral: 50 g – Vía sub-lingual: 25 g • Adecuada en la RPM (para evitar la manipulación vaginal) • Intervalos entre dosis de 4 horas • Administrar el misprostol durante las horas del día (ídem Vaginal).

TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO
• Después de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas

• El tiempo hasta la resolución del parto puede variar entre 13 y 20 horas
– Depende de:
• La paridad • Las condiciones del cuello uterino.

– Este tiempo es mas prolongado en nulíparas y en embrazadas con menor índice de Bishops

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
• Se presentan en menos del 2% de los casos • Efectos secundarios (pasajeros) – Nauseas – Vómitos – Diarrea – Fiebre – Escalofríos

COMPLICACIONES
• TAQUISISTOLIA
(> 6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min)

• HIPERTONÍA
(Una contracción de 2 o mas min. de duración)

• SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN
(Es la taquisistolia con alterac en la FCF)

COMPLICACIONES
• Como consecuencia de la HIPERCONTRACTILIDAD UTERINA pueden ocurrir:
– Desprendimiento prematuro de placenta.

– Inminencia de rotura uterina o rotura uterina (en pacientes con cicatriz uterina).
– Sufrimiento fetal.

COMPLICACIONES
• LIQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
– Se encontró aumentada la presencia de meconio

en el liquido amniótico

– Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal del feto

PRECAUCIONES
• Tomar las debidas precauciones para evitar o tratar un estímulo excesivo de la contractilidad uterina. • Se recomienda;
– Desde el inicio de la inducción: Internar a la Paciente en el hospital que disponga de:
1) Personal adecuado 2) Tocolíticos 3) Sala de Operaciones (p/ Cesarea de urgencia).

– Desde el inicio de la actividad uterina
• Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones • Monitorizar la frecuencia cardiaca fetal.

PRECAUCIONES
• Hacer un Pronóstico objetivo (no optimista) de la evolución esperada del parto
– Se debe evaluar adecuadamente las condiciones del cuello y de la presentación

• Compartir ese pronóstico con la mujer y su familia. • Informar a la madre y su familia sobre las precauciones y complicaciones descriptas

PRECAUCIONES
• No continuar con la administración de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina (> que 2 contracciones en 10 minutos). • No usar el misoprostol para la aceleración del parto. En ese caso debe usarse ocitocina. • No administrar ocitocina antes de 6 horas después de la administrada la ultima dosis de misoprostol.

SEGUIMIENTO
• La paciente debe ser seguida de cerca por el profesional responsable. • Monitoreo constante durante 2hs a partir de los 30 minutos de la aplicación vaginal, desde el inicio de las contracciones o al adicionar ocitocina de:

– La frecuencia cardiaca fetal
– La actividad uterina – Las funciones vitales de la gestante.

USO DEL MISOPROSTOL EN LA INTERRUPCIÓN
DEL EMBARAZO CON FETO MUERTO Y RETENIDO

INDUCCIÓN DEL PARTO CON FETO MUERTO Y RETENIDO

Esquema Conceptual
• Indicaciones • Contraindicaciones • Requisitos para la inducción • Dosis y Vías de administración

• Efectos Secundarios
• Precauciones

• Seguimiento
Menú Principal

INDICACIONES
• El Misoprostol esta indicado en todos los casos de óbito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo.

• Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son más efectivas que la oxitocina o la amniotomía para superar los escollos de un cuello desfavorable y alcanzar el parto vaginal

INDICACIONES
• El misoprostol es particularmente útil en el segundo trimestre del embarazo, situación en la cual la evacuación del útero ofrece mayores dificultades debido a: – Baja sensibilidad del miometrio a la ocitocina. – Dificultad técnica y alto riesgo para el uso de métodos quirúrgicos

CONTRAINDICACIONES
• Contraindicaciones para inducir el parto.
– Desproporción feto pélvica – Placenta previa (central o parcial) – Presentación anormal – Carcinoma cérvicouterino

• Contraindicaciones para el uso del misoprostol.
– Cicatriz uterina previa – Cesárea anterior – Enfermedad Vascular cerebral

CONTRAINDICACIONES
• La contraindicación mas importante para el uso del misoprostol es la cesárea anterior por el peligro de causar rotura del útero en el 5% de las mujeres con embarazo de termino.

• Dicha contraindicación pasa a ser relativa en la inducción del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo.

REQUISITOS PARA LA INDUCCIÓN
1) Confirmación del óbito fetal

2) Conteo de Plaquetas y Constantes de la
coagulación

3) Valoración de las características del cuello
útero

4) Información y Autorización de la paciente

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• La forma de administración mas recomendada es la vía Vaginal. • La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo.

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas.

2do TRIMESTRE DEL EMBARAZO
• 200 g si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 13 y 17 semanas
• 100 g si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 18 y 26 semanas  Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la inducción)

3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO
• Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 g en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere.

• Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 g aumente a 50 g cada 6 horas.

• No use más de 50 g por vez y no exceda 4
dosis diarias (200 g).

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• El misoprostol no se debe usar para aceleración del parto • No utilizar una nueva dosis de misoprostol si ya se inicio la actividad contráctil uterina, aunque esta sea leve (2 o mas contracciones en 10 minutos) • Si se decide usar ocitocina en infusión continua endovenosa, esta no se debe iniciar antes de 6 horas desde la administración de misoprostol.

Dosis y Vías de Administración
• En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor número de casos

Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto o aborto la conducta depende de:
a) La urgencia en completar la evacuación uterina b) De la decisión de la mujer.

Dosis y Vías de Administración
• Si no hay urgencia y la mujer está dispuesta a aceptar:
– Repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas después de dada por fracasada la primera tentativa. En este caso y si fuera factible, se recomienda un nuevo recuento plaquetario y coagulograma mínimo antes del segundo intento.

Dosis y Vías de Administración
• Si hay urgencia en completar la evacuación del útero o la mujer no está dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol
– utilizar la técnica alternativa en que el servicio tenga mejor experiencia – o simplemente proceder con la cesárea.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
• Las complicaciones más severas son: – La hipercontractilidad – La rotura uterina. • Otras complicaciones son – Nauseas, vómitos, – Diarreas, dolor abdominal, – Fiebre, escalofrío – Embolia de líquido amniótico, – Desprendimiento prematuro de placenta – Atonia uterina, hemorragia posparto – Retención de restos placentarios

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Las complicaciones deben ser tratadas con los procedimientos de rutina en cada hospital. • La hiperestimulación uterina se puede manejar con tocolisis • La hemorragia post-parto o post-aborto puede ser tratada mediante la aspiración endouterina o misoprostol. • La fiebre obliga a descartar infección, recordando que una fiebre transitoria puede ser un efecto secundario del misoprostol. • Las alteraciones de la coagulación se deben corregir de manera inmediata.

PRECAUCIONES
Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se recomienda
– La gestante estará internada y monitorizada • Monitoreo clínico constante, cada 30 minutos las contracciones uterinas • Monitoreo clínico de los funciones vitales. El control no debe terminar con el parto o aborto. Puede haber inercia uterina post-parto y/o retención de restos placentarios que pueden provocar hemorragia post-parto o post-aborto – Tener la disponibilidad de agentes tocolíticos

ABORTO TERAPÉUTICO

ABORTO
• El aborto es la interrupción de la gestación antes del inicio del período perinatal, definido por la OMS (CIE 10) a partir de las 22 semanas completas (154 días) de gestación, (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500grs). • Se acostumbra a clasificar el aborto como:
– PRECOZ cuando ocurre antes de las 13 semanas de embarazo.
– TARDIO: entre las 13 y las 22 semanas.

• EL ABORTO TERAPÉUTICO: es aquel que se realiza cuando se considera que el embarazo afecta la salud de la mujer. – Aborto Quirúrgico: Cuando se realiza empleando instrumentos invasivos:
• Mediante instrumentos la Dilatación y Curetaje

• Mediante Dilatación con Aspiración al Vacío.

– Aborto Médico, Medicamentoso o Farmacológico, por el cual la interrupción de la gestación se consigue mediante la administración de medicamentos

ABORTO TERAPÉUTICO
Esquema Conceptual
• • • • • • • • • • • Indicaciones Condiciones Contraindicaciones Dosis y Vías de Administración Porcentaje de Éxito Tiempo Requerido Para Conseguir el Efecto Preparación del Cérvix Antes del Aborto Quirúrgico Efectos Secundarios y Complicaciones Precauciones Seguimiento Anticoncepción Post Aborto Con Misoprostol

Menú Principal

INDICACIONES
• El misoprostol está indicado:
– En todos los casos que se requiera la interrupción segura del embarazo, sea en el primer o en el segundo trimestre de la gestación. – Para la preparación y dilatación del cuello antes de un aborto quirúrgico

REQUISITOS
1) CONSENTIMIENTO LEGAL: Solicitud y autorización formal de la mujer, o de su representante legal, para poder practicar el aborto. 2) COMPRENCIÓN DEL PROCEDIMEINTO: En relación a la eficacia, seguridad, opciones analgésicas, efectos colaterales y posibles complicaciones. 3) Disponer de un SERVICIO DE ABORTO QUIRÚRGICO en una unidad de emergencia, en caso de complicación o fallo del método.

4)

EXAMEN FÍSICO GENERAL Y GINECOLÓGICO
  Precisar la edad gestacional. Realizar ecografía si se dispone (descartar embarazo ectópico).

5)

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH.
 Si la mujer es Rh negativo, aplicar una dosis de suero anti D.

6)

INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO CLAROS sobre cómo utilizar adecuadamente el misoprostol. Donde los recursos lo permitan, es aconsejable
   Hemoglobina y hematocrito Serología para el diagnóstico de sífilis, H.I.V, Hepatitis B y C, Cultivo de flujo genital e identificación de ETS

7)

CONTRAINDICACIONES
No se recomienda el uso de este medicamento para la interrupción del embarazo en mujeres con las siguientes condiciones: – Disfunciones hepáticas severas, dado que el misoprostol se metaboliza principalmente en el hígado.
– Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada. – Coagulopatías o tratamiento actual con anticoagulantes. – Alergia a las prostaglandinas.

DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Vías de administración:
• Recomendamos la vía vaginal.
• La dosis a utilizar depende de la edad gestacional. • Humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml de agua, o suero fisiológico para facilitar la disolución de la tableta cuando se use por la vía vaginal un producto preparado para uso oral

DURANTE EL 1er TRIMESTRE
1) Misoprostol vaginal, 800 g, cada 6 ó 12 horas, hasta completar 3 dosis. 2) Misoprostol sub-lingual, 800 g, cada 3 ó 4 horas, hasta completar 3 dosis. (en embarazos de hasta 9 semanas)

– La vía vaginal seria la primera elección, pero puede usarse la vía sublingual si ésta es la preferencia de la mujer.

Durante el segundo trimestre (13 a 20 semanas)
• Dosis inicial de:
– 400 g, por vía vaginal, si la gestación es de 13 a 15 semanas, – 200 g si es de 16 a 20 semanas.

• Repetir igual dosis, si no ha habido respuesta a las 6 ó 12 horas.

Durante el segundo trimestre (13 a 20 semanas)
• Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial
– 800 g hasta 15 semanas

– 400 g entre 16 y 20 semanas)

• Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un máximo de 4 dosis.

PORCENTAJE DE ÉXITO
• La tasa de éxito:
– Definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo.

– Si se define como la expulsión del producto de la concepción, la tasa de éxito es superior a un 90%.

PORCENTAJE DE ÉXITO
• La eficacia puede aumentar usando una combinación de Mifepristone de 200 mg por vía oral, seguido de misoprostol, 800 g por vía vaginal. • También se ha usado Metrotexate, 50 mg. por vía oral, junto a Misoprostol vaginal 800 g, al 3er, 4to y 5to día después de haber sido administrado el Metrotexate, si embargo la tasa de éxito es similar a cuando es utilizado el Misoprostol sólo.

TIEMPO REQUERIDO PARA CONSEGUIR EL EFECTO
• En la mayor parte de los casos LA EXPULSIÓN DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN OCURRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS, pero puede demorarse entre 48 y 72 horas, en un

menor número de casos

PREPARACIÓN DEL CÉRVIX ANTES DEL ABORTO QUIRÚRGICO
• Utilizar misoprostol vaginal, o sub-lingual, 400 g, 3 ó 4 horas previas al procedimiento quirúrgico.
– Con esto se logra la maduración y dilatación

del cuello, lo cual facilita la maniobra
quirúrgica, disminuyendo el riesgo de laceración del cuello y de perforación uterina

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
• Los efectos adversos,
– En su mayoría, no llegan a generar complicaciones médicas o quirúrgicas mayores, – En gran medida desaparecen en las primeras 24 horas posteriores a la administración del medicamento

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
• El sangrado vaginal y los cólicos son efectos que están presentes en la mayoría de los casos • Son también comunes: naúseas, vómitos, diarreas, fiebre. • Algunas mujeres también padecen dolor de cabeza o mareos • Una complicación excepcional, pero que es necesario mencionar por su gravedad, es la rotura uterina

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
• La complicación más frecuente es el sangrado excesivo
– Suele ser más intenso que el de la menstruación regular, – No se diferencia del sangrado que ocurre en el caso de un aborto espontáneo

PRECAUCIONES
• Hasta las 9 semanas de embarazo no requiere
la hospitalización de la mujer. • Desde las 10 semanas es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital hasta que

el feto y la placenta hayan sido expulsados,
• Las pacientes con mal estado general deben estar internadas bajo estricta vigilancia médica.

PRECAUCIONES
• LACTANCIA. Los metabolitos activos se excretan

en la leche materna.
– Desechar la leche durante las 6 horas que

siguen a la administración del misoprostol,
para prevenir la posibilidad de cólicos o diarreas en el lactante

SEGUIMIENTO
• Las pacientes deben recibir instrucciones claras y simples sobre cómo cuidarse después de dejar el centro de salud. • Se debe informar cómo reconocer las complicaciones que puedan requerir asistencia médica.
• Las mujeres deben tener la posibilidad de ponerse en contacto con un médico, o un profesional en salud, que pueda responder sus preguntas y brindarle apoyo.

SEGUIMIENTO
• Todas las mujeres que reciben este tratamiento

deben ser citadas:
– Al cuarto día del suministro de este

medicamento, en caso que no se hubiera
iniciado el proceso de aborto – A control entre 7 y 14 días después de la primera dosis de misoprostol.

SEGUIMIENTO
• Debe confirmarse el aborto completo por la anamnesis y el examen ginecológico.

• Si está disponible, se puede usar la ecografía para confirmar que no quedan restos.

ANTICONCEPCIÓN POST ABORTO CON MISOPROSTOL
• La administración de anticoncepción hormonal oral no interfiere en el proceso del aborto. • Es aconsejable iniciar el uso del método inmediatamente después del aborto – Se puede iniciar la anticoncepción hormonal junto con la primera dosis de misoprostol • El DIU puede ser colocado inmediatamente después de completado el aborto • Los preservativos son una opción universal para pacientes.

USO DEL MISOPROSTOL EN EL TRATAMIENTO DEL

ABORTO INCOMPLETO

ABORTO INCOMPLETO
Esquema Conceptual • Introducción y Definición • Indicaciones • Contraindicaciones • Dosis y Vías de Administración • La Tasa de Éxito • Procedimientos • Complicaciones y Efectos Secundarios • Precauciones Menú • Seguimiento

Principal

ABORTO INCOMPLETO
• El aborto puede ser espontáneo o provocado.

• Tanto el aborto espontáneo, como el provocado, pueden ser completo o incompleto.
• El aborto: – Es completo cuando la evacuación del contenido uterino es total – Es incompleto si la evacuación es parcial, quedando en el interior del útero restos ovulares y/o membranas

ABORTO INCOMPLETO
• El aborto incompleto es una grave preocupación de salud pública • Su falta de tratamiento adecuado puede provocar alta morbilidad e incluso muerte • En algunos países las muertes atribuibles al aborto pueden llegar a constituir entre el 22 y el 56% de todas las muertes maternas directas

ABORTO INCOMPLETO
• El tratamiento del aborto incompleto, recomendado por la mejor evidencia científica hasta la fecha es: – La evacuación uterina, utilizando una aspiración endouterina manual (AMEU) o por vacío eléctrico. – De no ser posible se puede utilizar el legrado evacuador que se realiza con cureta bajo anestesia

ABORTO INCOMPLETO
• El uso de misoprostol en el tratamiento de aborto incompleto está siendo utilizado cada vez más ampliamente por su facilidad de uso, bajo costo y conveniencia. • La amplia disponibilidad actual del misoprostol ofrece la posibilidad de conseguir la evacuación del aborto incompleto, mediante un tratamiento exclusivamente farmacológico

ABORTO INCOMPLETO
• El costo del manejo quirúrgico del aborto incompleto es más del doble que utilizando misoprostol, sin contar el costo indirecto, social, familiar y laboral de las pacientes. • Ventajas del uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto: – Menores riesgos – Costo reducido – Misma eficiencia

– Mayor confort para la mujer

INDICACIONES
El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con:
1) Edad gestacional < 12 semanas
 Por FUM  Por tamaño uterino.

2) 3) 4) 5) 6)

Escaso sangrado Sin infección En buen estado general Hemodinámicamente compensadas Que acepten voluntariamente utilizar esta opción
 Con consentimiento informado

7) Posibilidades de regresar de inmediato al centro asistencial de presentarse cualquier complicación.

CONTRAINDICACIONES
• Sangrado abundante

• Infección genital y/o sepsis
• Mal estado general • Inestabilidad hemodinámica o shock • Hipotensión grave • Historia de alergia a prostaglandinas • Sospecha de embarazo ectópico • Antecedentes de sangrados anormales, o

que estén tomando anti-coagulantes

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• Evidencia:
– No hay gran diferencia de efectividad según las distintas vías. – Los efectos secundarios son menores cuando se usa la vía vaginal

• Consenso:
– Aborto incompleto: Dosis única oral de 600 g de misoprostol

– Huevo anembrionado: 800 g por vía vaginal en única dosis

• Alternativa:
– Dosis única sublingual de 400 g de misoprostol

LA TASA DE ÉXITO
• Definida como: – Vaciamiento uterino completo. – EXEPTUANDO el curetaje o aspiración. • Parece depender más del tiempo de espera que de la dosis o vía de administración. • Son mayores a 7 días y no mejoran aunque se continúe esperando por 14 o 15 días. • Aumenta cuando el equipo de salud tiene confianza y experiencia en el uso del misoprostol con esta indicación

LA TASA DE ÉXITO
• La evidencia muestra que:
– El éxito a medio plazo (7-14 días) es parecido al obtenido con aspiración. – A largo plazo (8 semanas) la conducta expectante muestra resultados parecidos al de uso de misoprostol aunque con el tratamiento farmacológico.
• El sangrado es mas breve

• El período de espera es más corto

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DEL ABORTO INCOMPLETO
1) Consulta Externa
 Examen físico general y ginecológico  Precisar diagnóstico de aborto incompleto  Gesta de menos de 12 semanas por FUM y/o tamaño uterino.  Ecografía ginecológica si existe la posibilidad para asegurar el diagnóstico

2) Brindar información sobre
 Vías de administración del misoprostol  Efectos secundarios

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DEL ABORTO INCOMPLETO
3) Contar con el deseo de la paciente de optar por este método
4) Asegurar su elegibilidad clínica (sin contraindicaciones) 5) Visita de control una semana después de la administración de misoprostol, para confirmar el éxito o no del tratamiento. 6) Garantizar la inmediato atención, en caso que presente cualquier emergencia o tenga cualquier duda.

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
• Los efectos indeseados más comunes son:
– Náuseas – Vómitos – Diarrea

• Otros efectos Menos comunes
– – – – Hipotensión Fiebre Escalofríos temblor.

• Estos síntomas ocurren con más frecuencia cuando se utiliza la vía sublingual.

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
• El total de complicaciones parece ser menor con el tratamiento con misoprostol que con el tratamiento quirúrgico. • La principal complicación, aunque poco frecuente, es la hemorragia grave durante el período de tratamiento. • La perdida total de sangre parece ser un poco mayor con el uso del tratamiento medico que cuando se practica la evacuación inmediata del útero. • Una complicación rara es la hipertermia severa cuando se usa la vía oral o sub-lingual en dosis excesivas o a intervalos muy cortos.

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
• La gran mayoría de las mujeres que fueron asistidas con esta modalidad de tratamiento interpreta los efectos secundarios como tolerables. • La mayoría refieren que lo elegirían

nuevamente en caso de necesitarlo y lo
recomendarían a una amiga.

PRECAUCIONES
• Hasta ahora el uso de Misoprostol para tratamiento del aborto incompleto no

está aprobado en ningún país y por lo
tanto continúa siendo “experimental”.

• Sin embargo, las evidencias existentes
son suficientes como para recomendar su uso en los casos apropiados.

PRECAUCIONES
• Debe suspenderse el tratamiento médico en cualquier momento si:
– Comienza una hemorragia importante – Se valora que la medicación no ha logrado el resultado esperado – La paciente así lo decide.

En estos casos debe recurrirse a un procedimiento quirúrgico.

SEGUIMIENTO
• Parámetros clínicos :
– Desaparición de la hemorragia
– Ausencia de signos de infección

– Disipación del dolor
– Ecografía a los 7 a 14 días (en los lugares donde este disponible) permitirá la comprobación fehaciente de la total evacuación del contenido uterino.

El MISOPROSTOL EN LA PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA

POSTPARTO

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Esquema Conceptual • Introducción y Definición • Indicaciones • Contraindicaciones - Precauciones • Dosis y Vías de Administración • Complicaciones y Efectos Secundarios
Menú Principal

HEMORRAGIA POSTPARTO
• La hemorragia postparto es una de las
principales causas de morbi-mortalidad materna. • La hemorragia postparto es responsable

de una cuarta parte de todas las muertes
maternas en el mundo.

HEMORRAGIA POSTPARTO
• El manejo activo del tercer período consiste en la administración de un oxitócico inmediatamente después del parto .

• El manejo activo del tercer período del parto cuando se le compara con el manejo expectante disminuye la incidencia de: – La hemorragia postparto. – El alumbramiento prolongado. – La necesidad de transfusión sanguínea. – La anemia materna.

HEMORRAGIA POSTPARTO
• La propuesta de usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contracción uterina en forma rápida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo. • El misoprostol, comparado con la inyección intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo de hemorragia posparto >500 ó >1000 ml.

INDICACIONES
• El misoprostol no debe reemplazar los úterotónicos inyectables. • El uso de útero-tónicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es más efectivo que el misoprostol para la prevención de la hemorragia posparto.
• El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de úterotónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración.

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
• Debe usarse por la vía:
– oral. – sublingual.

• Dosis:
– una única dosis 600 g.

CONTRAINDICACIONES
• No debe utilizarse en mujeres con hipersensibilidad conocida al medicamento u otras prostaglandinas

PRECAUCIONES
• Deben existir condiciones de ofrecer tratamientos alternativos y transfusión sanguínea

COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
• Los efectos adversos más comunes son:
– – – – – – – Temblor, Temperatura corporal ≥38 °C, Diarrea, dolor abdominal, Naúseas y vómito. Cefalea, Estreñimiento Vértigo.

• El temblor y la fiebre son transitorios y generalmente se resuelven en dos horas

TARJETAS DE BOLSILLO
USOS Y DOSIS DEL MISOPROSTOL

USOS DEL MISOPROSTOL
Inducción del parto con feto vivo
• Dosis inicial
– 25 g vía vaginal (c/ 6hs) ó – 50 g vía oral (c/ 4hs) ó – 25 g vía sub-lingual (c/ 4hs)

NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS.

USOS DEL MISOPROSTOL
Interrupción del embarazo con feto muerto y retenido
• Dosis inicial segundo trimestre
– 200 g entre 13 y 17 semanas, vía vaginal – 100 g entre 18 y 26 semanas, vía vaginal

• Dosis inicial tercer trimestre
– – – –

25 o 50 g > 26 semanas, vía vaginal Repetir la dosis cada 12 horas. No usar más de 50 g por vez No exceder 4 dosis diarias

USOS DEL MISOPROSTOL
Aborto Terapéutico
• Dosis inicial primer trimestre
– 800 g vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3 dosis (≤ 12 semanas) – 800 g vía sub-lingual, cada 3 ó 4 h, hasta completar 3 dosis (≤ 9 semanas)
La vía vaginal es de primera elección, pero puede usarse la vía sublingual si la mujer lo prefiere.

• Dosis inicial segundo trimestre – 400 g entre 13 y 15 semanas, vía vaginal – 200 g entre 16 y 20 semanas, vía vaginal
Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.

USOS DEL MISOPROSTOL
Aborto Incompleto
• Dosis única – 600 g vía oral, ó – 400 g vía sublingual
Única dosis y control en 7 días

USOS DEL MISOPROSTOL
Huevo anembrionado
• Dosis única – 800 g vía vaginal

USOS DEL MISOPROSTOL
Hemorragia Post Parto Prevención
• Dosis única – 600 g via oral o sublingual única dosis

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