DIAGNSTICO

Amenorrea
M.A. Gmez Marcosa, L. Garca Ortizc, F.J. Diego Robledod y M.L. Orobn Martnezb
a

Mdico de Familia. Centro de Salud Garrido Sur. Salamanca. bMdico de Familia. Centro de Salud Alamedilla. Salamanca. cResidente de Medicina de Familia. Centro de Salud Garrido Sur. Salamanca. dGineclogo. UBOF de Alamedilla. Salamanca.

DEFINICIN Es la ausencia de menstruacin. Las amenorreas fisiolgicas suceden en el embarazo, la lactancia, la menopausia y la etapa prepuberal1. La amenorrea primaria es la ausencia de aparicin de la menstruacin en la edad puberal normal. Iniciamos el estudio ante la ausencia de la primera menstruacin a los 14 aos, con retraso del crecimiento o falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o ausencia de la primera menstruacin a los 16 aos, con independencia del desarrollo o crecimiento2. La amenorrea secundaria es la falta de menstruacin en una mujer que ya ha menstruado por un perodo equivalente a tres de sus ciclos menstruales habituales o a 6 meses de amenorrea, en ausencia de embarazo2,3. CAUSAS DE LA AMENORREA En la tabla I se describen las causas de la amenorrea, siendo las ms frecuentes en la amenorrea primaria la disgenesia gonadal, la agenesia mulleriana y la insensibilidad a los andrgenos; y en la amenorrea secundaria la amenorrea funcional hipotalmica y la anovulacin1,2,4. DIAGNSTICO DE AMENORREA PRIMARIA La pubertad comprende un largo perodo durante el cual tiene lugar la aparicin de los caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario (por los estrgenos ovricos), vello axilar y pubiano (por los andrgenos suprarrenales). Posteriormente aparece la menarquia. Anamnesis. Antecedentes perinatales e infantiles, existencia de otras endocrinopatas, tratamientos recibidos (radio-quimioterapia), antecedentes familiares de anosmia, o de retraso de la pubertad, etc. Examen clnico general. Valorar el estado general y nutricional, relacin peso-talla y posibles interrelaciones con otras glndulas (tiroides y suprarrenal). Evaluacin neurolgica elemental para descartar signos de lesin intracraneal. Examen de caracteres sexuales secundarios. Examen ginecolgico y ecogrfico para valorar los

genitales internos4,5. Con estos datos se pueden establecer dos grupos diferentes de amenorrea primaria: 1. Amenorrea con caracteres sexuales secundarios normales (fig. 1). Puesto que la presencia de desarrollo mamario normal indica la existencia y exposicin a estrgenos ovricos, el estudio en este grupo se dirigir a verificar la existencia e integridad del tracto reproductor de salida (tero y vagina). Su inspeccin cuidadosa puede revelar los siguientes cuadros: himen imperforado, septo vaginal transverso o ausencia congnita de vagina. En todos estos casos, como existe un tero normal, se puede presentar un cuadro obstructivo con hematocolpos, hematmetra o hemoperitoneo, que debe solucionarse quirrgicamente. En ausencia de un tero detectable, debemos pensar en los dos nicos cuadros que cursan con desarrollo mamario, fenotipo femenino y ausencia de tero: la agenesia mulleriana y el sndrome de insensibilidad a los andrgenos. Ambos cuadros se pueden diferenciar por el cariotipo, femenino 46XX en el primero y masculino 46XY en el segundo, as como por el valor de testosterona2. En presencia de desarrollo sexual externo e interno normal se continuarn los estudios con el mismo protocolo de la amenorrea secundaria1,6. 2. Amenorrea sin caracteres sexuales secundarios (fig. 2). Ante la presencia de infantilismo sexual con existencia de tero normal, se determinarn los ttulos de hormonas foliculostimulantes (FSH) luteinizantes (LH): Los valores elevados de gonadotrofinas estn causados casi siempre por una disgenesia gonadal y en raras ocasiones por un

Amenorrea primaria con desarrollo de caracteres sexuales secundarios

Anomalas congnitas del aparato genital

Genitales internos

Normales

Sin tero

Con tero Protocolo de amenorrea secundaria

Cariotipo 46XX Agenesia mulleriana

46XY

Himen imperforado Septo vaginal transverso Ausencia congnita de vagina

Sndrome de insensibilizacin a andrgenos

Figura 1 Esquema diagnstico de amenorrea primaria con desarrollo de caracteres sexuales secundarios.

DIAGNSTICO

Amenorrea M.A. Gmez Marcos, L. Garca Ortiz, F.J. Diego Robledo y M.L. Orobn Martnez

TABLA I Causas de amenorea Amenorreas por anomalas congnitas del aparato genital Himen imperforado Diafragma vaginal o tabique transversal Agenesia vaginal o ausencia congnita de vagina Agenesia del conducto de Mller o sndrome de Rokitansky-KusterHauser* Sndrome de feminizacin testicular o insensibilidad a los andrgenosa Amenorreas de origen uterino Sndrome de Asherman Amenorreas de origen ovrico Disgenesias gonadales Sndrome de Turner* Disgenesia gondica XY o sndrome de Swyer Disgenesias gonadales parciales (mosaicismos) Fallo ovrico prematuro Menopausia prematura verdadera Sndrome de insensibilidad ovrica Ooforitis autoinmune Sndrome de resistencia ovrica a las gonadotrofinas (sndrome de Savage) Distrofias ovricasb Sndrome de Stein-Levental u ovario poliqustico Tumores ovricos productores de andrgenos Otras lesiones de ovario Amenorreas de origen hipofisario Insuficiencias hipofisarias de origen no tumoral Panhipopitutarismos Patologas sistmicas Silla turca vaca Tumores hipofisarios Adenomas secretantes: Adenomas de prolactinab Otros tumores hipofisarios secretantes Adenomas no secretantes: adenomas cromfobos, Hiperprolactinemias funcionalesb Amenorreas de origen hipotalmico o suprahipotalmico Patologa orgnica local Patologa iatrgena Anomalas ponderalesb Obesidad Adelgazamiento Adelgazamientos en una enfermedad general Anorexia nerviosa Amenorrea de las deportistas Amenorrea psicgenab Defectos genticos Sndrome de Laurence-Moon-Biedl Distrofia olfativogenital o sndrome de Kallman Endocrinopatas no ovricas Anomalas de la funcin suprarrenal Hiperplasia adrenal congnita o sndrome adrenogenital Hiperfuncin suprarrenal adquirida (sndrome de Cushing) Hipofuncin suprarrenal (sndrome de Adisson) Anomalas de la funcin tiroidea Hipotiroidismo Hipertiroidismo
a Causas ms frecuentes de amenorrea primaria. bCausas ms frecuentes de amenorrea secundaria.

De forma excepcional, cuando la amenorrea primaria va acompaada de virilizacin e hirsutismo al llegar la pubertad, en nias con cariotipo normal y genitales internos femeninos, se puede sospechar un dficit enzimtico parcial de 21-hidroxilasa de aparicin tarda. El diagnstico se basar en la determinacin de 17-hidroxiprogesterona plasmtica 1,5,7. DIAGNSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA (fig. 3) En primer lugar se proceder a descartar el embarazo. Anamnesis. Antecedentes obsttricos y ginecolgicos. Mtodos anticonceptivos o medicacin utilizada. Existencia de otras enfermedades endocrinolgicas o sistmicas. Sintomatologa de sofocos, galactorrea, hirsutismo, aumento o disminucin de peso, etc. Existencia de disfuncin psicolgica, estrs, u otros trastornos. Examen clnico general y ginecolgico. Valorar la normalidad de los genitales externos e internos, existencia o ausencia de galactorrea o hiperandrogenismo. Si se considera necesario, puede completarse con la prctica de una ecografa. Exploraciones complementarias. Solicitar analtica general (hemograma, pruebas de funcin renal y heptica, ionograma, glucemia) y determinaciones plasmticas hormonales (prolactina, hormona tiroestimulante [TSH], FSH, LH). A continuacin realizar test de provocacin con gestgenos (administrando 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 5 das) para valorar la concentracin de estrgenos endgenos y el grado de impregnacin endometrial3,6,8,9, y ver la existencia o ausencia de sangrado entre 3 y 14 das despus. Segn los resultados, las orientaciones diagnsticas sern: 1. Prolactina elevada. Las concentraciones altas de prolactina inhiben la secrecin pulstil de GnRH, lo que conduce a una amenorrea de origen hipofisario. Ante una elevacin moderada de prolactina (< 100 ng/ml) es conveniente repetir la determinacin y descartar por anamnesis una causa de hiperprolactinemia yatrgena (frmacos) o refleja (irritacin aguda o crnica de los nervios intercostales). Tambin se debe descartar un hipotiroidismo mediante la valoracin de la TSH10,11. Si todas las investigaciones anteriores son negativas, se proceder al estudio radiolgico de la regin selar, mediante TAC o RNM, que diferencie entre hiperprolactinemia funcional o tumoral. La patologa hipofisaria ms frecuente que suele cursar con hiperprolactinemia y amenorrea son los adenomas hipofisarios secretores de prolactina. Cerca de la tercera parte de las mujeres con amenorrea secundaria tiene un adenoma hipofisario. Otras causas hipofisarias menos frecuentes son el sndrome de silla turca vaca y otros tumores hipofisarios1,12. 2. TSH elevada. Debe evaluarse la funcin tiroidea completa. El hipotiroidismo primario puede ser una causa de amenorrea, as como de hiperprolactinemia. 3. Gonadotrofinas elevadas. Una amenorrea secundaria en mujeres menores de 35-40 aos, con gonadotrofinas elevadas e hipoestronismo (FSH > 40 U/ml; LH > 20 U/ml, 17-estradiol < 50 pg/ml) en 3 o 4 determinaciones repetidas, separadas como mnimo 7 u 8 das entre s, conduce al diagnstico de fallo ovrico prematuro (FOP) 13. Este fallo puede deberse al agotamiento prematuro de los folculos ovricos (menopausia prematura verdadera) o a una posible falta de respuesta a las gonadotrofinas (sndrome de insensibilidad ovrica). La diferencia puede establecerse

dficit de 17 -hidroxilasa. Se practicar un cariotipo que ser 45XO (sndrome de Turner) en un 50% de los casos, en un 25% 46XX (disgenesia gonadal pura) o 46XY (sndrome de Swyer) y mosaicismos en el otro 25% de los casos. La existencia en el cariotipo de un cromosoma Y siempre obliga a la gonadectoma profilctica1,2. Ante unos ttulos bajos de gonadotrofinas, si la paciente es menor de 16 aos se investigarn antecedentes familiares de retraso puberal y la existencia o no de signos de alteracin neurolgica antes de practicar ms estudios. A partir de los 16 aos, o antes si existen alteraciones neurolgicas (anosmia, cefaleas o alteraciones visuales), se proceder al estudio completo hipotlamo-hipofisario para descartar la existencia de enfermedad orgnica (tomografa axial computarizada [TAC], resonancia nuclear magntica [RNM], prolactina y otras pruebas endocrinolgicas).

DIAGNSTICO

Amenorrea M.A. Gmez Marcos, L. Garca Ortiz, F.J. Diego Robledo y M.L. Orobn Martnez

Amenorrea primaria con desarrollo de caracteres sexuales (infantilismo sexual) Elevadas 46 XX Bajas < 16 aos Signos neurolgicos Ovarios No S Sospecha de retraso puberal constitucional No S

45XO 46XY Mosaicos

Cariotipo

FSH-LH

Edad

> 16 aos

Disgenesia gonadal

Estudio neuroendocrinolgico completo Retraso puberal idioptico

Disgenesia gonadal pura

Dficit de 17- hidroxilasa

Esperar a los 16 aos

Patologa orgnica

Figura 2 Esquema diagnstico de amenorrea primaria con ausencia de caracteres sexuales secundarios.

Amenorrea secundaria

Historia clnica, exploracin fsica y analtica elemental (valoracin de galactorrea, hirsutismo, enfermedades sistmicas y frmacos) Gestacin Prolactina Normal Elevada FSH y LH Normales Bajas Test de progesterona Tumor hipofisario Hiperprolactinemia funcional Anovulacin SOP Estudio tiroideo + + HCG Normal Elevada TSH

Estudio silla turca

Elevadas

Fallo ovrico prematuro (< 40 aos) en 3-4 determinaciones FSH > 40 U/ml, LH > 25 U/ml, 17--estradiol < 50 Patologa uterina Sndrome de Asherman Test de estrgenos progestgenos +

mediante biopsia ovrica. En mujeres menores de 30 aos es aconsejable practicar un cariotipo para descartar disgenesias gonadales con presencia de cromosoma Y, que obligara a la prctica de gonadectoma profilctica por riesgo de degeneracin tumoral. En todos los casos de FOP, el hipoestronismo debe ser convenientemente tratado para evitar la prdida de masa sea1,13. 4. Gonadotrofinas normales o bajas. Se valorar la prueba de provocacin con gestgenos: Si se produce sangrado por deprivacin se confirma la existencia de estrgenos ovricos y la integridad endometrial, siendo el diagnstico de anovulacin. El sndrome de ovario poliqustico (SOPQ) es la causa ms comn de anovulacin crnica, suele cursar con aumento de andrgenos circulantes (aumento de vello y acn) e incremento de LH, siendo generalmente el cociente LH/FSH 3. Entre un 5 y un 10% de las mujeres en edad frtil sufren esta patologa. Actualmente, la patogenia del sndrome se ha relacionado con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, y se ha llegado a proponer investigar la resistencia a la insulina y la tolerancia a la glucosa en todos los casos de anovulacin e hiperandrogenismo14. Debido a que el predominio de estrgenos sin contraposicin gestagnica predispone a estas mujeres al cncer de endometrio, ser necesario administrar mensualmente progestgenos, que asimismo corregirn la amenorrea. Si no se produce hemorragia de deprivacin con los gestgenos, puede suceder que el endometrio est destruido o que no exista una secrecin mnima de estrgenos capaz de hacerlo proliferativo. Se proceder a la prueba de deprivacin de estrgenos y progesterona. Deben administrarse 1,25 mg de estrgenos conjugados diariamente durante 21 das. Los ltimos 5 das se aadirn 10 mg/da de acetato de medroxiprogesterona. Si no se produce sangrado, conviene repetir el test para confirmar la existencia de un endometrio destruido o lesionado (sndrome de Asherman)2,15. Si se produce sangrado, indica que el endometrio est intacto pero falta el estmulo proliferativo de los estrgenos. Se trata, pues, de una amenorrea hipoestrognica hipogonadotrofa, y el trastorno residir en problemas orgnicos o funcionales del sistema hipotlamo-hipofisario. La amenorrea hipofisaria se origina por un defecto en la sntesis o secrecin de gonadotrofinas en la adenohipfisis. La forma ms comn de insuficiencia hipofisaria en la mujer (necrosis hipofisaria o sndrome de Sheeham) suele ser la consecuencia de una hemorragia obsttrica importante. Se acompaa de un panhipopituitarismo. Otras causas hipofisarias de amenorrea sern diagnosticadas por estudio radiolgico1,2,4. La amenorrea hipotalmica sucede por una alteracin en la biosntesis o liberacin de

Hipogonadismo hipogonadotrofo (patologa hipotlamo-hipofisaria)

HSG Histeroscopia Biopsia endometrial

TAC o RNM

Figura 3 Esquema diagnstico de amenorrea secundaria.

DIAGNSTICO

Amenorrea M.A. Gmez Marcos, L. Garca Ortiz, F.J. Diego Robledo y M.L. Orobn Martnez

GnRH endgena. Generalmente es un diagnstico de exclusin, y la mayora tiene un origen funcional. Raramente existir en hipotlamo una patologa orgnica local (tumoral o vascular) que slo ocasione amenorrea. Algunos autores recomiendan sistemticamente el diagnstico por imagen de la regin selar, pero otros creen que debe limitarse exclusivamente a los casos en los que la anamnesis no ha detectado ninguna causa funcional (prdida importante de peso, estrs, ejercicio y frmacos). Los trastornos hipotalmicos son una causa muy frecuente de amenorrea secundaria, y cursan sin galactorrea, con prolactina normal, gonadotrofinas bajas o normales, test de gestgenos negativo, test de estrgenos-gestgenos positivo y silla turca normal. Con respecto al tratamiento, ste ser etiolgico si existe una lesin orgnica hipofisaria o hipotalmica. Si, como es lo ms frecuente, el trastorno es funcional, el tratamiento ir orientado a ayudar a corregir la causa (psicoterapia, aumento de peso). Mientras tanto ser necesario suplir la falta de hormonas endgenas con tratamientos hormonales de sustitucin, para que no haya repercusin negativa sobre la densidad mineral sea1,2,16.

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