CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

EL SEOR(A) YEISON ALONSO CARDENAS ACOSTA IDENTIFICADO(A) CON Cdula Ciudadana NMERO 1024532372, PRESENTA LOS SIGUIENTES DATOS REFERENTE AL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS EN NUESTRA EPS .
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante: Nmero Identificacin: Fecha Afiliacin Estado Actual Cotizante: Fecha de Retiro

Yeison Alonso Cardenas Acosta 1024532372 29/10/2010 SUSPENDIDO 19/11/2011 Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razn de Estado: Cdula Ciudadana Aprendiz Sena Sin capacidad de pago

Documento Aportante 800251886

Razn Social Aportante TELEDATOS SAS

Informacin de los Beneficiarios

Identificacin TD Nombre Fecha Afiliacin Estado Fecha Retiro Parentesco

SEOR COTIZANTE POR FAVOR VERIFIQUE SUS DATOS BSICOS Y DE SER NECESARIO REALICE LA ACTUALIZACIN DE LOS MISMOS COMUNICNDOSE CON LOS SIGUIENTES TELFONOS: EN BOGOT: 6511000 Y EN EL RESTO DEL PAS 018000120096. O ENVIANDO CARTA POR FAX AL (1)3171820 EXT. 516

SE FIRMA Y EXPIDE EN BOGOT D.C. A LOS 19 DIAS DEL MES DE DICIEMBRE DE 2011, A SOLICITUD DEL INTERESADO.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN** SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .

CORDIALMENTE

Signature Not Verified

Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP Date: 2011.12.19 20:15:02 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogot, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elaboro: Servicios en Linea