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  • Autorización médica para sesiones de psicoterapia

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    Vallivana Bordas Valls
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    Este documento es un volante de autorización de servicios médicos para una paciente. Autoriza 10 sesiones de psicoterapia con la doctora Patricia Ana Tassara Zarate en la Unidad de Psiquiatría de Quirón entre el 12 de diciembre de 2011 y los siguientes 30 días.

    Descripción original:

    Título original

    autorizacion terapia asisa

    Derechos de autor

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    VOLANTE DE AUTORIZACIN DE SERVICIOS VOLANTE PARA EL MDICO

    Autorizaciones www.asisa.es Asegurado VALLIVANA BORDAS VALLS 1002 060117587 01 ASISTENCIA SANITARIA COLECTIVOS Fec. Nac. Delegacin
    04-1956 4600

    Nro. de Documento

    AUTORIZADO
    Mdico Ordenante

    Autorizaciones

    04106929702

    www.asisa.es

    Sr(a) UNIDAD PSIQUIATRIA QUIRON 07-46-46083/46 Fecha de Prescripcin 12-12-2011

    Rgimen Asistencial 1. Consultas externas 10 sesiones autorizadas (mximas) Prestacin


    SESION PSICOTERAPIA P.D.

    Mdico Realizador Sr(a) TASSARA ZARATE PATRICIA ANA 03-46-03262/46

    Actos Autorizados
    366742 SESION PSICOTERAPIA P.D.

    Fecha de Realizacin:

    Firma del Realizador Observaciones

    T. ADAPTATIVO MIXTO

    04106929702.01

    Fec Autorizacin

    12-12-2011

    Caduca a los

    30

    das

    Terminal US4691 Autorizaciones www.asisa.es

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