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Farmacología en Esquemas_Neal_5ª edicion 2007 completo

Farmacología en Esquemas_Neal_5ª edicion 2007 completo

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Farmacología médica

en esquemas
Michael J. Neal
Profesor Emérito de Farmacología
Kings College, Londres
Ex Director de Farmacología
United Medical and Dental Schools of
Guy's and S1. Thomas's Hospital
Londres
Quinta edición
Servicios
Bibliográficos S.A. C.1111
Neal, Michael J.
Farmacología médica en esquemas - Sa. ed. - Buenos Aires:
CTM Servicios Bibliográficos, 2007.
104 p. ; 28x22 cm
Traducido por: Julio C. Cortés
ISBN 978-950-655-038-7
1. Farmacología Médica.!. Cortés, Julio c., trad. Il, Título
CDD 615.1
Traducción: Prof. Graciela Sormani (3" edición)
Revisión: Dr. Luis M. Zieher
Profesor Regular Titular de Farmacología
Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires, Argentina
Actualización: Julio C. Cortés (5" edición)
Traducido de la obra inglesa de M. J. Neal
MEDICALPHARMACOLOGY AT AGLANCE
Fifth edition - 2005
© 1987, 1992, 1997, 2002, 2005 by BlackweIl Science Ltd.
a BlackweIl Publishing Company
9600 Garsington Road, Oxford OX4 2DQ, UK
Publicado por acuerdo de Blackwell Science Limited, Oxford
NOTA. En este libro se ha procurado confirmar la exactitud de la información recogida; no obstante.
el autor y demás participantes; editor, traductor y revisor, no se responsabilizan por los errores u
omisiones, ni tampoco por las consecuencias que pudieran derivarse de la aplicación de la
información contenida en este libro.
El autor y la editorial se han esforzado por controlar que las iudicaciones y las dosis de los fármacos
citados en la obra se correspondan con las recomendaciones y la práctica médica vigentes. Sin
embargo, considerando los avances continuos de la investigación, y el flujo continuo de información
sobre farmacoterapia y reacciones a medicamentos, se insta al lector a que verifique el prospecto de
cada medicamento por si se hubiera modificado la indicación o la posología o hubieran aparecido
nuevas advertencias y precauciones. Esta petición adquiere mayor importancia cuando se trata de
fármacos nuevos o de uso poco frecuente.
© 2007 CTM Servicios Bibliográficos S.A.
Junín 925 . 1113 Buenos Aires (Argentina)
Tel. 4961-5684 I Fax 4961-3164
e-mail: ctm@elsitio.net
Hecho el depósito que marca la ley 11.723
Prohibida su reproducción total o parcial
Impreso en la Argentina - Printed in Argentina
ISBN 978-950-655-038-7 - Edición castellana
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede
reproducirse, total o parcialmente, por ningún medio gráfico,
electrónico o mecánico, incluidos los sistemas de fotocopia,
registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin la
autorización expresa del propietario del copyright.
--
--
Contenido
Prefacio 7
Cómo usar este libro 7
Lecturas complementarias 7
Introducción: principios de acción de los fármacos 8
2 Interacciones fármaco-receptor 10
3 Absorción, distribución y excreción de los fármacos 12
4 Metabolismo de los fármacos 14
5 Anestésicos locales 16
6 Fármacos que actúan en la unión neuromuscular 18
7 Sistema nervioso autónomo 20
8 Fármacos autonómicos que actúan en las sinapsis
colinérgicas 22
9 Fármacos que actúan sobre el sistema simpático 24
10 Farmacología ocular 26
11 Asma, fiebre del heno y anafilaxia 28
12 Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointestinal:
1. Úlcera péptica 30
13 Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointestinal:
II. Motilidad y secreciones 32
14 Fármacos que actúan sobre el riñón: diuréticos 34
15 Fármacos utilizados en la hipertensión 36
16 Fármacos utilizados en la angina de pecho 38
17 Fármacos antiarrítmicos 40
18 Fármacos utilizados en la insuficiencia cardíaca 42
19 Fármacos utilizados para modificar la coagulación sanguínea 44
20 Fármacos que reducen los lípidos 46
21 Agentes utilizados en las anemias 48
22 Neurotransmisores centrales 50
23 Anestésicos generales 52
24 Ansiolíticos e hipnóticos 54
25 Fármacos antiepilépticos 56
26 Fármacos utilizados en la enfermedad de Parkinson 58
27 Fármacos antipsicóticos (neurolépticos) 60
28 Fármacos utilizados en los trastornos afectivos:
antidepresivos 62
29 Analgésicos opioides 64
30 Fármacos utilizados en las náuseas y el vértigo (antieméticos) 66
31 Abuso de fármacos y dependencia de drogas 68
32 Antiinfiamatorios no estero ideos (AINE) 70
33 Corticosteroides 72
34 Hormonas sexuales y fármacos relacionados 74
35 Tiroides y fármacos antitiroideos 76
36 Agentes antidiabéticos 78
37 Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de ácidos
nuc1eicos: sulfonamidas, trimetoprima, quinolonas y
nitroimidazoles 80
38 . Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de la pared
celular: penicilinas, cefalosporinas y vancomicina 82
39 Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis proteica:
aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos y c1oranfenicol 84
40 Fármacos antimicóticos y antivirales 86
41 Fármacos que actúan sobre los parásitos: 1. Helmintos
(gusanos) 88
42 Fármacos que actúan sobre los parásitos: II. Protozoos 90
43 Fármacos usados en el cáncer 92
44 Intoxicación 94
45 Reacciones adversas a los fármacos 96
Índice alfabético 98
5
Prefacio
Este libro está destinado primordialmente a los estudiantes de me­
dicina, pero también puede resultar de utilidad a estudiantes y gradua­
dos de otras disciplinas científicas que deseen una introducción ele­
mental y concisa a la farmacología.
Se ha reducido el texto al mínimo para facilitar la comprensión de
las figuras. Sin embargo, he intentado explicar en cada capítulo cómo
producen sus efectos los fármacos y reseñar sus usos.
En esta quinta edición se actualizaron todos los capítulos. Para la
mayoría de los fármacos se utilizan las denominaciones comunes o
nombres genéricos internacionales (Recommended International Non­
proprietary Names [rINNJ). No obstante, a veces decidí emplear adre­
nalina y noradrenalina además de las denominaciones oficiales epi­
nefrina y norepinefrina*.
* Según aclara F. A. Navarro en su Diccionario Crítico de Dudas In­
glés-Español de Medicina (2
a
ed., McGraw-Hill, 2005), solo la sustancia
endógena debería llamarse adrenalina, tal como lo recomienda la Unión
Internacional de Química Pura y Aplicada (IOPAC). La denominación
común internacional aconsejada por la Organización Mundial de la Salud
es epinefrina, que es también el nombre oficial en los Estados Unidos,
aunque en numerosos países, como Inglaterra y la Argentina, el nombre
oficial del fármaco es adrenalina. Idénticas consideraciones cabe hacer
con respecto a noradrenalina y norepinefrina. (N. del E.)
usar
Cada uno de los capítulos (cuyo listado aparece en la página 5)
representa un tema en particular, que corresponde aproximadamente a
una clase de 60 minutos. Los principiantes en farmacología deberán
comenzar por el capítulo 1 y leer primero el texto de la página izquier­
da de varios capítulos (que a veces continúa a la derecha, por encima
de la raya correspondiente), utilizando las figuras solo como guía.
Una vez que se ha aprehendido la idea general, es probable que sea
mejor concentrarse en las figuras de a una por vez. Algunas son bas­
tante complejas y seguramente no pueden entenderse "de un vistazo".
Debe estudiarse cada una con atención y trabajar juntamente con el
texto de la página derecha. Como muchos fármacos aparecen en va­
rios capítulos, hay muchas referencias cruzadas. A medida que se avan­
ce en la lectura del libro, estas referencias permitirán un valioso repa­
so y ayudarán a comprender mejor la acción de los fármacos. Cuando
se haya entendido la información, solo será necesario echar un rápido
vistazo a la figura para refrescar los conocimientos.
Las figuras son muy esquemáticas y no están realizadas a escala.
Britisb National Formulary. British Medical Association and The Ro­
yal Pharmaceutical Society of Great Britain, London (aprox. 800
págs.). El BNF se actualiza dos veces por año.
Rang, H. P., Dale, M. M., Ritter, J. M. & Moore, P. (2003) Phannaco­
logy, 5th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh (816 págs.).
.--­
~

1
7
1. Introducción: Principios de acción de los fármacos
Sustancias __ ; L:::::: :: .:',
transmtsoras-:": '
Acetilcolina
Norepinetrina
Dopamina
Serotonina
Ácido y-aminobutírico
(GABA)
Glutamato
Pocos fármacos
bloquean la inactivación
del transmisor
BLOQUEADORES. <
DE LA RECAPTACJÓN
Antidepresivos
tricíclicos
INHIBIDORES
ENZIMÁTICOS
Anticolinesterasas

Algunos fármacos
inhiben enzimas
Acetilcolinesterasa
Anhidrasa carbónica
Monoaminooxidasa
Ciclooxigenasa
n
.... '" \\

enzimática .•
Complejo
receptor­
canal
;......

I
\
'o
Segundos ----.,.;;----::......
mensajeros
t Ca
2
+
_-+--",_oo::--+-- K-
Fostorilación .... _-----..,
Proteína-cinasas
de canales
enzimáticos,
otras
proteínas ----------0..... Respuesta celular
La farmacología médica es la ciencia de las sustancias químicas
(fármacos) que interactúan con el cuerpo humano. Estas interacciones
se dividen en dos clases:
• farmacodinamia, el efecto del fármaco sobre el organismo, y
• farmacocinética. el modo como el organismo afecta el fármaco a lo
largo del tiempo (es decir, absorción, distribución. metabolismo y ex­
creción).
En la figura se muestran los modos más comunes por los cuales un
fármaco puede producir sus efectos. Un puñado de fármacos (p. ej., el
carbón activado, los diuréticos osmóticos) actúan en virtud de sus pro­
piedades fisicoquímicas: esto recibe el nombre de acción farmacológi­
ca no específica. Algunos fármacos actúan como falsos sustratos o
inhibidores de ciertos sistemas de transporte (abajo, derecha) o de
enzimas (abajo. izquierda). La mayoría de los fármacos. sin embargo,
producen sus efectos al actuar sobre moléculas proteicas específicas
que habitualmente se localizan en la membrana celular. Estas proteí­
nas se llaman receptores (W) y normalmente responden a sustancias
químicas endógenas del organismo. Estas sustancias son transmiso­
res sinápticos (arriba, izquierda, +) u hormonas (arriba, derecha, .l.
Por ejemplo, la acetilcolina es una sustancia transmisora liberada por
las terminaciones de las motoneuronas y que, al activar los receptores
en el músculo esquelético, inicia una secuencia de acontecimientos
Algunos
fármacos
inhiben Célula
glandular
endocrina
Muchos fármacos
activan (agonistas) o
-bloquaan (antagonistas)
: receptores
e e
Fosto-
Iipasa c\{¡[fffjjj aproteína G c. . .
C "+ + " .Adenilato-ciclasa
. ',:'
Hormonas
- ENDOCRINAS
Insulina
Levotiroxina
Cortisol
Aldosterona
Testosterona
Estradiol
LOCALES
Histamina
Serotonina (5HT)
Prostaglandinas

.. Algunos fármacos inhiben
. los procesos de transporte
CANALES ¡ÓNICOS
, Canales de Ca
2+
(Bloqueadores de los
canales de calcio)
Canales de Na+
(Anestésicos locales)
TRANSPORTE ACTIVO
Na+/K+-ATPasa
" (Glucósidos cardíacos)
que produce como resultado la contracción muscular. Las sustancias
químicas (p. ej .. la acetilcolina) o los fármacos que activan receptores
y generan una respuesta se denominan agonistas. Algunos fármacos,
llamados antagonistas (9), se combinan con receptores, pero no
lo, activano Los antagonistas reducen la probabilidad de que la sustan­
cia transmisora (u otro agonista) se combine con el receptor y por lo
tanto disminuyen o bloquean su acción.
La acuvación de los receptores por un agonista u hormona se aco­
pla a la respuesta fisiológica o bioquímica mediante mecanismos de
transducción (parte inferior de la figura), que a menudo (pero no siem­
pre) irr. olucran moléculas llamadas "segundos mensajeros" (1lCJ).
La interacción entre un fármaco y el sitio de unión del receptor
depende de la complementariedad o "ajuste" de las dos moléculas.
Cuanto más preciso sea el ajuste y mayor el número de enlaces (por lo
general. no covalentes), más intensas serán las fuerzas de atracción y
mayor será la afinidad del fármaco por el receptor. La capacidad del
fármaco de combinarse con un tipo particular de receptor se llama
especificidad. Ningún fármaco es en verdad específico. pero muchos
tienen una acción relativamente selectiva sobre un tipo de receptor.
Los fármacos se prescriben para lograr un efecto terapéutico, pero
a menudo generan efectos indeseables adicionales (cap. 45), desde
triviales (p. ej., náuseas leves) hasta mortales (p. ej., anemia aplásica).
8
Son moléculas proteicas normalmente activadas por transmisores o
por hormonas. Recientemente se clonaron muchos receptores y se de­
terminaron las secuencias de sus aminoácidos. Los cuatro tipos princi­
pales de receptores son:
1. Canales operados por agonistas (Iigandos), constituidos por sub­
unidades proteicas que forman un poro central (p. ej., receptor nicotí­
nico, cap. 6; receptor del ácido y-aminobutírico [GABA], cap. 24).
2. Receptores acoplados a proteínas G (véase más adelante), que
forman una familia de receptores con siete hélices (dominios) que atra­
viesan la membrana. Se vinculan (por lo general) con respuestas fisio­
lógicas por medio de segundos mensajeros.
3. Receptores nucleares para hormonas esteroideas (cap. 34) y hor­
monas tiroideas (cap. 35), que se encuentran en el núcleo celular y
regulan la transcripción y, por lo tanto, la síntesis de proteínas.
4. Receptores unidos a una cinasa, los cuales son receptores de
superficie que poseen (por lo general) actividad intrínseca de tirosina­
cinasa. Incluyen a los receptores de la insulina, de citocinas y de facto­
res de crecimiento (cap. 36).
Sustancias transmisoras. Son sustancias químicas liberadas de las
terminaciones nerviosas que se difunden a través del espacio sináptico
y se fijan a los receptores. Esto activa los receptores al cambiar su
conformación y desata una secuencia de acontecimientos postsinápti­
cos que dan lugar, por ejemplo, a la contracción muscular o la secre­
ción glandular. Después de ser liberado, el transmisor es inactivado
(parte izquierda de la figura) por degradación enzimática (p. ej., ace­
tilcolina) o recaptación (p. ej., norepinefrina [noradrenalina], GABA).
Numerosos fármacos actúan ya sea reduciendo o aumentando la trans­
misión sináptica.
Hormonas. Son sustancias químicas liberadas al torrente sanguí­
neo que producen sus efectos fisiológicos sobre los tejidos que cuen­
tan con los receptores hormonales específicos necesarios. Los fárma­
cos pueden interactuar con el sistema endocrino inhibiendo (p. ej.,
fármacos antitiroideos, cap. 35) o aumentando (p. ej., agentes antidia­
béticos orales, cap. 36) la liberación de la hormona. Otros fármacos
interactúan con los receptores hormonales, que pueden resultar activa­
dos (p. ej., antiinflamatorios esteroideos, cap. 33) o bloqueados (p. ej.,
antagonistas de los estrógenos, cap. 34). Las hormonas locales (auta­
coides), como la histamina, la serotonina (5-hidroxitriptamina [5HT]),
las cininas y las prostaglandinas, se liberan en los procesos patológi­
cos. Los efectos de la histamina a veces pueden ser bloqueados con
antihistamínicos (cap. 11), y los fármacos que bloquean la síntesis de
prostaglandinas (p. ej., la aspirina) se usan ampliamente como agentes
antiinflamatorios (cap. 32).
La membrana celular lipídica constituye una barrera que impide el
transporte de moléculas hidrófilas hacia el interior o el exterior de la
célula.
Canales iónicos. Son poros selectivos que se encuentran en la mem­
brana y que permiten una pronta transferencia de iones a favor de su
gradiente electroquímico. El estado abierto o cerrado de estos canales
es controlado por los potenciales de membrana (canales operados por
voltaje) o por sustancias transmisoras (canales operados por ligando).
Algunos canales (p. ej., los canales de Ca
2+
en el corazón) son opera­
dos tanto por voltaje como por transmisores. Los canales para el so­
dio, el potasio y el calcio operados por voltaje tienen la misma estruc­
tura básica (cap. 5) y existen subtipos de cada uno de ellos. Ejemplos
importantes de fármacos que actúan sobre canales operados por volta­
je son los bloqueadores de los canales de calcio (cap. 16), que blo­
quean los canales de calcio tipo L en el músculo liso vascular y en el
corazón, y los anestésicos locales (cap. 5), que bloquean los canales
de sodio en los nervios. Algunos anticonvulsivantes (cap. 25) yanti­
arrítmicos (cap. 17) también bloquean canales de Na". Ningún fárma­
co de utilidad clínica actúa primariamente sobre los canales de K+
operados por voltaje, pero los antidiabéticos orales actúan sobre un
tipo diferente de canal de K+ que es regulado por el adenosintrifosfato
(ATP) intracelular (cap. 36).
Procesos de transporte activo. Se utilizan para transportar sus­
tancias contra sus gradientes de concentración. Emplean moléculas
transportadoras especiales en la membrana y requieren energía meta­
bólica. Dos ejemplos de ello son:
1. La bomba de sodio. Esta expele iones Na! desde el interior de la
célula por un mecanismo que obtiene energía del ATP y que involucra
la enzima adenosintrifosfatasa (ATPasa). El transportador está vincu­
lado con la transferencia de iones K+ al interior de la célula. Los glu­
cósidos cardíacos (cap. 18) actúan inhibiendo la Na+/K+-ATPasa. Al­
gunos diuréticos inhiben los procesos de transporte de Na" o de CI- en
el riñón (cap. 14).
2. Transporte de norepinefrina. Los antidepresivos triciclicos (cap.
28) prolongan la acción de la norepinefrina al bloquear su recaptación
en las terminaciones nerviosas centrales.
Son proteínas catalíticas que incrementan la velocidad de las reac­
ciones químicas en el organismo. Los fármacos que actúan mediante
inhibición de enzimas incluyen los anticolinesterásicos, que aumen­
tan la acción de la acetilcolina (caps. 6 y 8); los inhibidores de la
anhidrasa carbónica, que son diuréticos (es decir, incrementan el flu­
jo de orina, cap. 14); los inhibidores de la monoaminooxidasa, que
son antidepresivos (cap. 28), y los inhibidores de la ciclooxigenasa
(p. ej., la aspirina, cap. 32).
Son sustancias químicas cuya concentración intracelular aumenta
o, con menor frecuencia, disminuye en respuesta a la activación del
receptor por los agonistas, lo que pone en marcha procesos que con­
ducen finalmente a una respuesta celular. Los segundos mensajeros
más estudiados son los iones Ca
2+,
el adenosinmonofosfato cíclico
(cAMP), el inositol-I ,4,5-trisfosfato (IP
3
) y el diacilglicerol (DG).
El cAMP se forma a partir del ATP por acción de la enzima adeni­
lato-ciclasa cuando, por ejemplo, se estimula los adrenorreceptores ~ .
El cAMP activa una enzima (proteína-cinasa A) que al fosforilar una
proteína (una enzima o un canal iónico) produce un efecto fisiológico.
El IP
3
Yel DG se forman a partir del fosfatidilinositol-4,5-bisfosfa­
to de la membrana por activación de una fosfolipasa C. Ambos mensa­
jeros pueden, al igual que el cAMP, activar cinasas, pero el IP
3
lo hace
en forma indirecta al movilizar las reservas intracelulares de calcio.
Algunos efectos muscarínicos de la acetilcolina y los efectos adrenér­
gicos a[ involucran este mecanismo (cap. 7).
Proteínas G
La estimulación de la adenilato-ciclasa y de la fosfolipasa C tras la
activación del receptor es mediada por una familia de proteínas regu­
ladoras que se unen a guanosintrifosfato (GTP) (proteínas G). El com­
plejo agonista-receptor induce un cambio en la conformación de la
proteína G, lo que hace que su subunidad a se fije al GTP. El complejo
a-GTP se disocia de la proteína G y activa (o inhibe) la enzima. La
señal para la enzima finaliza debido a que el complejo a-GTP posee
actividad GTPasa intrínseca y se desactiva a sí mismo al hidrolizar el
GTP a guanosindifosfato (GDP). El a-GDP se vuelve a asociar enton­
ces con las sub unidades ~ y de la proteína G.
9
2. Interacciones fármaco-receptor
Curva de concentración-respuesta Curva log concentración-respuesta Efecto de los antagonistas
(Permite ver más fácilmente el
máximoy el 70% de la curva
es una línea recta)
ca
"5

CIl

QJ
:J
Q.
(f)
al
o:


"p"'"
1!fJJ<9
,ptP
,
Agonistas parciales
producen menor respuesta
máxima
Concentración de agonista [A] Lag [A]
1 Fuerzas
I ;0Iennole,"'8'"
Electrostáticas
Puentes de hidrógeno
! de van der Waals
I Hidrofóbicas
Complejo
Agonista Receptor agonista-receptor Transductor
Antagonista
competitivo
CIl

Q)
:J
Q.
Ul
al
o:
Log [A]
Complejo agonista-receptor­
transductor
---..... Respuesta
0+<,S: .::' + L0 - ..
:". U _
' ....,--.',:,-,...-.-.- - -.
- - - - r r r >: Afinidad (KA)
Los tejidos del organismo solo presentan un puñado de respuestas
básicas cuando son expuestos a Jos agonistas (p. ej., contracción mus­
cular, secreción glandular), y la relación cuantitativa entre estas res­
puestas fisiológicas y la concentración del agonista puede medirse por
medio de bioensayos. La primera parte de la interacción fármaco­
receptor, es decir. la unión del fármaco al receptor, se puede estudiar
en forma aislada empleando ensayos de unión.
Se ha descubierto experimentalmente que para muchos tejidos y
agonistas, cuando la respuesta se grafica en función de la concentra­
ción del fármaco, se produce una curva que a menudo tiene forma de
hipérbole (curva de concentración-respuesta, arriba, izquierda). En
la práctica, suele ser más conveniente graficar la respuesta en función
del logaritmo de la concentración del agonista (curva log concentra­
ción-respuesta, arriba, centro). Si se acepta que la interacción entre el
fármaco (A) y el receptor (R) (parte inferior de la figura) obedece a la
ley de acción de las masas, entonces la concentración del complejo
fármaco-receptor (AR) se obtiene como sigue:
[Ro] [A]
[AR] = -----­
K
D
+ [A]
donde Ro = concentración total de receptores, A. '" concentración del
agonista, K
D
=constante de disociación y AR =concentración de re­
ceptores ocupados.
Fuerzas intermolecuiares
Las moléculas de los fármacos que se encuentran en el medio que
rodea a los receptores son atraídas en UD principio por fuerzas elec­
intrínseca
(K '" afinidad del complejo AR
AR
por el transductor)
Como esta es la ecuación para una hipérbole, la forma de la curva
de concentración-respuesta se explica si la respuesta es directamente
proporcional a la [AR]. Por desgracia, esta simple teoría no explica
otro hallazgo experimental: algunos agonistas, llamados agonistas
parciales, no pueden producir la misma respuesta máxima que los
agonistas completos, aun si tienen la misma afinidad por el receptor
(arriba, izquierda y centro, o o o). Por consiguiente, además de tener
afinidad por el receptor, un agonista tiene otra propiedad química lla­
mada eficacia intrínseca, que es la capacidad de suscitar una respues­
ta cuando se une a un receptor (parte inferior de la figura).
Un antagonista competitivo no tiene ninguna eficacia intrínseca
y, al ocupar una proporción de los receptores, diluye efectivamente la
concentración de receptores. Esto produce un desplazamiento parale­
lo de la curva lag concentración-respuesta hacia la derecha (arriba,
derecha, 1'1), pero la respuesta máxima no se deprime.
Por el contrario, los antagonistas irreversibles deprimen la res­
puesta máxima (arriba, derecha, e). Sin embargo, en concentraciones
bajas puede producirse un desplazamiento paralelo de la curva lag
concentración-respuesta sin que se reduzca la respuesta máxima (arri­
ba, derecha, O). Dado que un antagonista irreversible elimina de he­
cho receptores del sistema, está claro que no es necesario que todos
los receptores sean ocupados para producir la respuesta máxima (es
decir, hay una reserva de receptores).
trostáticas de alcance relativamente largo. A continuación, si la molé­
cula posee la forma adecuada para ajustarse con precisión en el sitio
de unión del receptor, los enlaces o puentes de hidrógeno y las fuerzas
de van der Waals fijan el fármaco brevemente al receptor. Los antago­
10
ni stas irreversibles se unen a los receptores mediante fuertes enlaces
covalentes.
Afinidad
Es una medida de la avidez con que un fármaco se une a su recep­
tor. Se caracteriza por la constante de disociación en equilibrio (K
D
) ,
que es el cociente entre las constantes de velocidad de las reacciones
en sentido retrógrado (k_¡) y anterógrado (k+¡) entre el fármaco y el
receptor. La recíproca de K
D
se llama constante de afinidad (K.•,) y (en
ausencia de receptores de reserva, véase más adelante) es la concen­
tración del fármaco que produce el 50% de la respuesta máxima.
La mayoría de los antagonistas son fármacos que se unen a los
receptores, pero no los activan. Pueden ser competitivos o irreversi­
bles. Otros tipos de antagonistas son menos comunes.
Los antagonistas competitivos se unen de manera reversible a los
receptores y la respuesta tisular puede volver a la normalidad aumen­
tando la dosis del agonista, porque esto incrementa la probabilidad de
colisiones entre el agonista y el receptor a expensas de las colisiones
entre el antagonista y el receptor. La capacidad de una mayor dosis de
agonista de superar los efectos del antagonista produce un desplaza­
miento paralelo hacia la derecha de la curva de concentración-respuesta
y es la característica distintiva del antagonismo competitivo.
Los antagonistas irreversibles poseen un efecto que no puede re­
vertirse aumentando la concentración del agonista. El único ejemplo
importante es el de lafenoxibenzamina, que se une covalentemente a
los adrenorreceptores o: El bloqueo irreversible resultante es útil para
el tratamiento del feocrornocitoma, un tumor que libera grandes canti­
dades de epinefrina (adrenalina).
Otros tipos de antagonismo. Los antagonistas no competitivos
no se unen al sitio receptor, pero actúan sobre pasos ulteriores para
evitar la respuesta al agonista, corno por ejemplo los bloqueadores de
los canales de calcio (cap. 15).
Los antagonistas químicos simplemente se unen al fármaco acti­
vo y lo inactivan; por ejemplo, la protamina suprime el efecto anticoa­
gulante de la heparina (cap. 19).
Los antagonistas fisiológicos son pares de agentes que poseen efec­
tos opuestos que tienden a cancelarse recíprocamente, corno por ejem­
plo la prostaciclina y el tromboxano A
2
en la agregación plaquetaria
(cap. 19).
En algunos tejidos (p. ej., el músculo liso), los antagonistas irrever­
sibles al principio desplazan la curva log dosis-respuesta hacia la de­
recha sin reducir la respuesta máxima. Esto indica que la respuesta
máxima puede lograrse sin que el agonista ocupe todos los receptores.
Los receptores excedentes a veces se denominan receptores "ociosos",
pero este es un término equívoco porque poseen importancia funcio­
nal. Incrementan la sensibilidad y la velocidad de un sistema debido a
que la concentración del complejo fármaco-receptor (y por ende la
respuesta) depende del producto de la concentración del agonista y la
concentración total de receptores.
Son agonistas que no pueden producir la misma respuesta máxima
que un agonista "pleno". La razón de ello se desconoce. Se ha sugeri­
do que el agonismo depende de la afinidad del complejo fármaco­
receptor por una molécula transductora (parte inferior de la figura).
Así, un agonista completo produce un complejo con gran afinidad por
el transductor (p. ej., el acoplamiento a proteínas G, cap. 1), mientras
que un complejo agonista parcial-receptor tiene menor afinidad por el
transductor y por ende no puede desencadenar la respuesta plena.
Cuando actúan solos sobre los receptores, los agonistas parciales
suscitan una respuesta fisiológica, pero en presencia de un agonista
completo pueden antagonizar los efectos de este. Ello se debe a que
algunos de los receptores ocupados antes por el agonista completo
pasan a ser ocupados por el agonista parcial, que posee menor efecto
(p. ej., algunos antagonistas de los adrenorreceptores ~ , caps. 15 y 16).
Es la capacidad de un agonista de alterar la conformación de un
receptor de modo que produzca una respuesta en el sistema. Se define
como la afinidad del complejo agonista-receptor por un transductor.
Agonistas parciales y receptores de reserva. Un fármaco que es
agonista parcial en un tejido sin reserva de receptores puede ser un
agonista completo en un tejido que posea muchos receptores "ocio­
sos", debido a que su escasa eficacia puede ser compensada por la
activación de un mayor número de receptores que los requeridos por
un agonista pleno.
Los bioensayos consisten en el uso de un tejido biológico para re­
lacionar la concentración del fármaco con una respuesta fisiológica.
Por lo general, se utilizan tejidos aislados porque es más fácil contro­
lar la concentración del fármaco alrededor del tejido y se eliminan las
respuestas reflejas. No obstante, a veces los bioensayos se realizan
con animales enteros. y los mismos principios se usan en los ensayos
clínicos. Los bioensayos pueden utilizarse para estimar:
• la concentración de un fármaco (en gran parte reemplazados por los
métodos químicos);
• sus constantes de unión, o
• su potencia relativa en comparación con otro fármaco.
La medición de las potencias relativas de una serie de agonistas en
diferentes tejidos ha sido uno de los principales medios empleados
para clasificar receptores, por ejemplo, los adrenorreceptores (cap. 7).
Los ensayos de unión son simples y muy adaptables. Se incuban
fragmentos de membrana de tejidos homogeneizados con fármaco mar­
cado radiactivamente (por lo general con 3H) y se recuperan a conti­
nuación mediante filtración. Después de la corrección de la unión no
específica, se puede determinar el fárrnaco-Il-l unido a los receptores y
hacerse estimaciones de la KA YB
m ax
(número de sitios de unión). Los
ensayos de unión se utilizan ampliamente para estudiar los receptores
de los fármacos, pero tienen la desventaja de que no se mide una res­
puesta funcional y a menudo el fármaco marcado no se fija a un solo
tipo de receptores.
Puede estudiarse mediante autorradiografía la distribución de los
receptores, por ejemplo, en cortes del cerebro. En los seres humanos a
veces pueden usarse fármacos que emiten positrones para obtener imá­
genes (tomografía de emisión de positrones [PET]) que revelen la lo­
calización y densidad de los receptores, por ejemplo, los receptores
dopaminérgicos en el cerebro (cap. 27).
Cuando se suministra un fármaco en forma reiterada, su efecto a
menudo decrece con el tiempo. Si la disminución del efecto se produ­
ce rápidamente (minutos), se habla de taquifilaxia o desensibilización.
Se aplica el término tolerancia a la caída de la respuesta que es más
lenta (días o semanas). Se reserva la expresión "resistencia a los fár­
macos" para la pérdida de efecto de los agentes quimioterápicos, como
por ejemplo los antipalúdicos (cap. 42). La tolerancia puede implicar
mayor metabolismo del fármaco (p. ej., etanol o barbitúricos, cap. 3) o
mecanismos homeostáticos (por lo general no bien entendidos) que
reducen gradualmente su efecto (p. ej., morfina, cap. 29). Cambios en
los receptores pueden causar desensibilización (p. ej., suxametonio,
cap. 6). Una disminución de la cantidad de receptores (regulación en
menos) puede acarrear tolerancia (p. ej., insulina. cap. 36).
11
I
3. Absorción, distribución yexcreción de los fármacos
I
Vías de administración
¡Factores que afectan la
I
absorción del fármaco
.. -Orat la más común :
Formulación
Estabilidad al ácido y
a las enzimas
Motilidad intestinal
Presencia de
alimentos en el
estómago
Grado de
metabolismo de
primer paso
e':;' Sublingual: las
Por ejemplo, __ venas de la cavidad I
una base débil (B) .r bucal sortean el I
pK =7 hígado 1
a
Inyección lntra-s,
" ••' .l\. venosa: evita las 1"
•• '>, barreras a la 1::
Liposolubilidad J
Depende mucho
del pK del fármaco
y del pH del medio.
El fármaco no
ionizado es mucho
más Iiposoluble
que el fármaco
ionizado
Las proporciones
relativas se obtienen
por (para una base
débil):
BH+
Log -- =pK
a
- pH
B
La mayoría de los fármacos se administran por vía oral y deben
atravesar las paredes del intestino para ingresar en el torrente sanguí­
neo (izquierda de la figura, G). Este proceso de absorción es afecta­
do por varios factores (izquierda), pero por lo general es proporcional
a la Iiposolubilidad del fármaco. De este modo se favorece la absor­
ción de moléculas no ionizadas (B) debido a que son mucho más lipo­
solubles que las ionizadas (BH+), que están rodeadas por una "capa"
de moléculas de agua. Los fármacos se absorben principalmente en el
intestino delgado debido a su mayor superficie. Esto se cumple hasta
con los ácidos débiles (p. ej., la aspirina), que no están ionizados en el
medio ácido (HCl) del estómago. Los fármacos absorbidos en el tracto
gastrointestinal ingresan en la circulación portal (izquierda, y
algunos son extensamente metabolizados cuando atraviesan el hígado
(metabolismo de primer paso).
Los fármacos que son suficientemente liposolubles como para ab­
sorberse prontamente por vía oral se distribuyen con rapidez por todos
los compartimientos acuosos del organismo (O). Muchos fármacos
circulan unidos de manera laxa a la albúmina plasmática, y se estable­
ce un equilibrio entre el fármaco unido (PB) y el fármaco libre en el plas­
ma (B). El fármaco unido a las proteínas plasmáticas queda confinado
en el sistema vascular y no puede ejercer sus acciones farmacológicas.
Si el fármaco se administra por inyección intravenosa, ingresa en
la circulación y se distribuye con rapidez por los tejidos. Al tomar
sucesivas muestras de sangre, se puede medir la caída de la concentra-
Tiempo (t)
o de elevado peso molecular
(heparina) son retenidos en la
circulación
Glómerulo
renal ,,'-. Co
Gran c:e.':::!aj
del fárrr acc -o
ionzacc se
reabsc":,,
¡ Distribución
Conducto/
biliar Metabolismo
de primer
Absorción paso
90% de
moléculas
no
ionizadas
Estómago --1'­
Intestino
é/

absorción I;¡
\"'''..'" I ::
",'" I
""\, I \ ..
»: I \\
\\\
" ,\
t" ,\
v , \\
','" \ \

Volumen de distribución VD
¡j-------_ _.__ .
Los fármacos Iiposolubles ingresan en
las células (p. ej., etanol)
Los fármacos muy ionizados quedan
confinados en el líquido extracelular
(p. ej., tubocurarina)
Los fármacos muy unidos a proteínas
ción plasmática del fármaco a 10largo del tiempo (es decir, la veloci­
dad de eliminación del fármaco) (derecha, gráfico superior). Con fre­
cuencia. la concentración cae rápidamente al principio, pero después
la velocidad de declinación disminuye en forma progresiva. Esta cur­
V2. se denomina exponencial y significa que en cualquier momento
dado se elimina una fracción constante del fármaco por unidad de
tiempo. Muchos fármacos presentan una caída exponencial de la con­
centración plasmática debido a que las velocidades con que operan los
procesos de eliminación del fármaco suelen ser ellas mismas propor­
cionales a la concentración de fármaco en el plasma. Están involucra­
dos los siguientes procesos:
1. Eliminación con la orina mediante filtración glomerular (dere­
cha, L.J).
2. Metabolismo, por lo general en el hígado.
3. Captación por el hígado y ulterior eliminación con la bilis (línea
llena desde el hígado).
Un proceso que depende de la concentración en cualquier momen­
to dado recibe el nombre de primer orden; la mayoría de los fárma­
cos muestran una cinética de eliminación de primer orden. Si algún
sistema enzimático responsable del metabolismo del fármaco se satu­
ra, la cinética de eliminación cambia a orden cero, es decir, la veloci­
dad de eliminación opera a valores constantes y no es afectada por un
aumento de la concentración del fármaco (p. ej., etanol, fenitoína).
12
Los fármacos se pueden administrar por vía oral o parenteral (es
decir. por una vía no gastrointestinal).
Oral. La mayoría de los fármacos se absorben por esta vía, la más
ampliamente usada debido a su conveniencia. Sin embargo, algunos
fármacos (p. ej., bencilpenicilina, insulina) son destruidos por el ácido
o las enzimas gastrointestinales y deben administrarse por vía paren­
teral.
Inyección intravenosa. El fármaco ingresa directamente en la cir­
culación y sortea las barreras a la absorción. Se utiliza:
e cuando se requiere un efecto rápido (p. ej., furosernida en caso de
edema pulmonar):
• para una administración continua (infusión);
• para grandes volúmenes, y
• para fármacos que provocan daño tisular local cuando se adminis­
tran por otras vías (p. cj., fármacos citotóxicos).
Inyección intramuscular y subcutánea. Los fármacos en solu­
ción acuosa por lo general se absorben con bastante rapidez, pero la
absorción puede retardarse administrando el fármaco en forma de és­
ter (p. ej., preparados de neurolépticos de liberación lenta; cap. 27).
Otras vías incluyen la inhalatoria (p. ej., anestésicos volátiles, al­
gunos fármacos usados en el asma) y la tópica (p. ej., ungüentos). Las
administraciones sublingual y rectal eluden la circulación portal, y los
preparados sublinguales son particularmente valiosos para adminis­
trar fármacos sujetos a un elevado metabolismo de primer paso.
El fármaco se distribuye por el organismo cuando alcanza la circu­
lación. Debe penetrar a continuación en los tejidos para actuar.
tin (vida media) es el tiempo que tarda la concentración sanguínea
del fármaco en caer a la mitad de su valor original (derecha. gráfico
superior). La medición del tu: permite calcular la constante de elimi­
nación (K
cl
) a partir de la fórmula:
0,69
K = --­
cl
t
Ke] es la fracción de fármaco presente en cualquier momento que sería
eliminada por unidad de tiempo (p. ej., K
el
= 0,02 min' significa que
se elimina el 2% del fármaco presente en un minuto).
La curva exponencial de la concentración plasmática (C
p
) en fun­
ción del tiempo (t) se expresa por:
e-
Kc1t
C =C
p a
donde Ca =concentración plasmática aparente inicial. Aplicando lo­
garitmos, la curva exponencial se puede transformar en una línea recta
más conveniente (derecha, gráfico inferior) a partir de la cual se pue­
den determinar fácilmente la Ca y el t
l
/2.
Volumen de distribución (VD)' Es el volumen aparente en que se
distribuye el fármaco. Después de una inyección intravenosa,
dosis
V
o
= ---
Ca
Un valor de VD menor de 5 litros implica que el fármaco es reteni­
do dentro del compartimiento vascular. Un valor menor de 15 litros
indica que el fármaco está restringido al líquido extracelular, mientras
que grandes volúmenes de distribución (VD> 15 L) señalan que el
fármaco se distribuye por toda el agua corporal o bien se concentra en
ciertos tejidos. El volumen de distribución se puede utilizar para cal­
cular la depuración (clearance) del fármaco.
Depuración (aclaramiento o clearance) es un concepto importan­
te en farmacocinética. Es el volumen de sangre o plasma depurado de
fármaco por unidad de tiempo. La depuración plasmática (Cl
p
) se ob­
tiene mediante la relación:
ci, = VOK
el
La velocidad de eliminación =Cl
p
x C
p
' La depuración es la suma
de los valores de depuración individuales. Así, Cl
p
= Cl
m
(depuración
metabólica) + Cl, (excreción renal). La depuración, pero no el t¡/b
proporciona un indicio de la capacidad del hígado y del riñón para
eliminar los fármacos.
Dosificación. Los valores de depuración se pueden usar para plani­
ficar regímenes de dosificación. Teóricamente, en un tratamiento
farmacológico es necesario mantener una concentración plasmática
estable del fármaco (C
p
,,) dentro de márgenes terapéuticos conocidos.
El estado estable se alcanza cuando la velocidad de ingreso del fárma­
co en la circulación sistémica (frecuencia de dosificación) equipara la
velocidad de eliminación. Así, frecuencia de dosificación = Cl x C
pss
'
Esta ecuación puede aplicarse a una infusión intravenosa porque la
dosis total ingresa en la circulación a una velocidad conocida. Para la
administración por vía oral, la ecuación es:
F x dosis
= Cl
p
x C , promedio
p
intervalo entre dosis
donde F = biodisponibilidad del fármaco. El valor t in del fármaco es
útil para elegir un intervalo entre las dosis que no produzca picos ex­
cesivamente altos (niveles tóxicos) ni valles demasiado bajos (niveles
ineficaces) en la concentración del fármaco.
Bíodisponibilidad es un término utilizado para describir la pro­
porción del fármaco administrado que llega a la circulación sistémica.
La biodisponibilidad es del 100% después de una inyección intrave­
nosa (F = 1), pero los fármacos por lo general se administran por vía
oral y la proporción de la dosis que alcanza la circulación sistémica
varía para los diferentes fármacos y también de un paciente a otro. Los
fármacos sujetos a un alto grado de metabolismo de primer paso pue­
den ser casi inactivos cuando se los administra por vía oral (p. ej ..
tri nitrato de glicerilo, lidocaína).
La excreción renal es responsable en última instancia de la elimi­
nación de la mayoría de los fármacos. Los fármacos aparecen en el
filtrado glomerular, pero si son liposolubles son rápidamente reabsor­
bidos en los túbulos renales por difusión pasiva. La metabolización de
un fármaco a menudo produce un compuesto menos Iiposoluble, lo
que ayuda a la excreción renal (véase cap. 4).
La ionización de las hases y los ácidos débiles depende del pH del
líquido tubular. La modificación intencional del pH urinario a veces es
útil para aumentar la excreción renal. Por ejemplo, la administración
de bicarbonato alcaliniza la orina; esto ioniza la aspirina y la vuelve
menos Iiposoluble y de esta manera se incrementa su velocidad de
excreción.
Los ácidos y las bases débiles son secretados activamente por el
túbulo proximal. Las penicilinas se eliminan por esta vía.
Excreción biliar. Algunos fármacos (p. cj., dietilestilbestrol) se
concentran en la bilis y se excretan en el intestino, donde pueden reab­
sorberse. Esta circulación enterohepática incrementa la permanencia
del fármaco en el organismo.
13
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4. Metabolismo de los fármacos
... ,.
.
Conjugado
,
..
Conjugado
(formado por reactantes
endógenos)
CONJUGADOS TIPOS DE
Algunos fármacos aumentan la 1------<.... Aumentan el
dependiente del
Oxidación IInducción enzimáticaI­
síntesis de enzimas (p. ej., los metabolismo de otros
citocromo P-450 barbitúricos) fármacos; p. ej.,
warfarina
Farmacogenética ,
HIDROXILACIÓN anticonceptivos orales
Algunas personas tienen
,
,
DEL NÚCLEO
, .1
menos enzima (p. ej., los
AROMÁTICO
,
,
"
acetiladores lentos)
,
,
Fenobarbital
Propranolol
I , ,
,
I
, , Hígado
Fenitoína
,
,
Anfetamina " '.'
, •
'"........ >:.?!
I
FASE 11 ,
Warfarina
I -
+ -
1
I
Fármaco
Metabolito
N-DESALQUILACIÓN
lipófilo
I OXIDATIVA
I
1
,
Morfina ,
, ,
----
I
, R R
, ,
,
OXIDACiÓN ,
I
INDEPENDIENTE
,
,
I
,
© - ©
I
,
DE P-450 I ,
, ,
-
OH
I
, , I
Aminoxidasa ,
,
, RNHCH
3
RNH
2
I
Adrenalina ,
Glucurónido ,
l:: ,
(epinefrina)
'O
,
I Acetilo
RCH
2NH2
RCHO
I "e
- Glutatión
o
I
Reducción
Metadona
Naloxona
(/l
RCR' RCHR'
I
Glicina
oC
« Sulfato
11 I I
O
-
OH I Metilo
-
-
R,COOR
2
-
R,COOH+R
2OH
I
I
-
-
-
-
RCONHR,
-
RCOOH + R,NH
2
I
, I
,
,

Excreción renal
Hidrólisis
IMetabolismo de primer paso I
Procaína
Aspirina
Todos los fármacos administrados por vía oral atraviesan el
Lidocaína hígado antes de pasar a la circulación sistémica. Algunos se
metabolizan de modo tan completo que resultan inactivos
cuando se administran por esa vía (p. ej., Iidocaína,
trinitrato de glicerilo)
El metabolismo de los fármacos tiene dos importantes efectos: mixta (citocromos P-450). La especificidad de sustrato de este com­
1. El fármaco se vuelve más hidrófilo; esto agiliza su excreción plejo enzimático es muy baja, por lo que puede oxidar fármacos muy
por el riñón (derecha, O) porque el metabolito menos liposoluble no diferentes (ejemplos: izquierda, arriba). Otras reacciones de fase 1 son
se reabsorbe con facilidad en los túbulos renales. las reducciones (izquierda, medio) y la hidrólisis (izquierda, abajo).
2. Los metabolitos por lo general son menos activos que el fárma­
co del que proceden. Sin embargo, no siempre es así pues a veces los Reacciones de fase 11
metabolitos son tan activos como (o más activos que) el fármaco origi­ Los fármacos o los metabolitos de fase 1 que no son suficientemen­
nal. Por ejemplo, el diazepam (un ansiolítico) se metaboliza a nordia­ te polares para ser excretados rápidamente por los riñones se vuelven
zepam y oxazepam, ambos activos. Las prodrogas son inactivas hasta más hidrófilos al conjugarse con compuestos endógenos en el hígado
que se metabolizan en el organismo y dan lugar a fármacos activos. (centro de la figura).
Por ejemplo, la levodopa, un fármaco antiparkinsoniano (cap. 26), se La administración reiterada de algunos fármacos (arriba) aumenta
metaboliza a dopamina; por su parte, el fármaco hipotensor metildopa la síntesis del citocromo PA50 (inducción enzimática). Esto incre­
(cap. 15) se metaboliza a n-metilnorepinefrina. menta la velocidad del metabolismo del fármaco inductor y también 1.:
El hígado es el principal órgano para el metabolismo de los fárma­ de otros fármacos que son metabolizados por la misma enzima (arriba,
cos y participa en dos tipos generales de reacción. derecha). Por el contrario, los fármacos a veces inhiben la activid;;
enzimática microsómica (arriba, y esto aumenta la acción ;:'C
Reacciones de fase I aquellos fármacos metabolizados por la misma enzima (arriba.
Comprenden la biotransformación de un fármaco en un metabolito cha,
más polar (lado izquierdo de la figura) al introducir o desenmascarar Además de estas interacciones fármaco-fármaco, el metabc:'=-.:
un grupo funcional (p. ej., -OH, -NH
2
, -SH). de los fármacos puede verse influido por factores genéticos c- >
Las oxidaciones son las reacciones más comunes y son catalizadas
cogenética), la edad y algunas enfermedades, especialmente
por una importante clase de enzimas llamadas oxidasas de función que afectan el hígado.
14

Unos pocos fármacos (p. ej., galarnina, cap. 6) son muy polares
porque se hallan completamente ionizados a valores de pH fisiológi­
cos. Estos fármacos son poco metabolizados, si lo son, y el cese de su
acción depende principalmente de la excreción renal. La mayoría de
los fármacos, empero, son muy lipófilos y a menudo están unidos a
proteínas plasmáticas, Como el fármaco unido a proteínas no se filtra
en el glomérulo renal y el fármaco libre vuelve a difundirse rápida­
mente del túbulo a la sangre, estos fármacos desarrollarían una acción
muy prolongada si su eliminación dependiera solamente de la excre­
ción renal. Por lo general, los fármacos se metabolizan a compuestos
más polares, que son excretados con mayor facilidad por los riñones.
El principal órgano metabolizador de fármacos es el hígado, pero
otros órganos, como el tracto gastrointestinal y los pulmones, desplie­
gan una actividad considerable. Los fármacos administrados por vía
oral por lo general se absorben en el intestino delgado e ingresan por
el sistema portal en el hígado donde pueden ser metabolizados en gran
proporción (p. ej., lidocaína, morfina, propranolol). Esto se llama me­
tabolismo de primer paso, expresión que no se refiere solamente al
metabolismo hepático. La clorpromazina, por ejemplo, es metaboliza­
da en mayor medida en el intestino que en el hígado.
La reacción más común es la oxidación. Otras, relativamente poco
frecuentes, son la reducción y la hidrólisis.
Sistema mtcrosórníco de oxldasas de función mixta
Muchas de las enzimas involucradas en el metabolismo de los fár­
macos se hallan en el retículo endoplasmático liso, que forma peque­
ñas vesículas cuando el tejido es homogeneizado. Estas vesículas pue­
den aislarse por centi ifugación diferencial y reciben el nombre de "mi­
crosomas". Las oxidaciones de fármacos en los microsornas incluyen
la participación del dinucleotidofosfato de nicotinamida-adenina (for­
ma reducida) (NADPH), el oxígeno y dos enzimas clave: 1) una flavo­
proteína, NADPH-citocromo P-450-reduclasa, y 2) una hernoprotcí­
na, el citocromo P-4S0, que actúa como una oxidasa terminal. Existen
numerosas isoforrnas de citocromo P-450 (CYP) con diferentes espe­
cificidades de sustrato.. aunque a menudo superpuestas. La mayor par­
te del metabolismo de los fármacos por el hígado está a cargo de alre­
dedor de media docena de isoformas de P-450. Merece recordarse el
CYP3A4, pues metaboliza más del 50% de los medicamentos.
Por lo general, tienen lugar en el hígado y comprenden la conjuga­
ción de un fármaco o de su metabolito de fase 1 con una sustancia
endógena. Los conjugados resultantes casi siempre son menos actives
y son moléculas polares que se excretan con facilidad por los riñones.
I
Inducción enzfrnátlca
Algunos fármacos (p. ej., [enobarbital, carbamazepina, etanol y,
especialmente, rifampicina) y contaminantes (p. ej., hidrocarburos
aromáticos policiclicos en el humo deltabaco) aumentan la actividad
de las enzimas metabolizadoras de los fármacos. Los mecanismos no
se aclararon, pero las sustancias químicas afectan de algún modo se­
cuencias específicas del DNA y "ponen en marcha" la producción de
la enzima apropiada, que suele ser un subtipo de citocromo P-450. No
todas las enzimas sujetas a inducción son microsómicas. Por ejemplo,
la alcohol-deshidrogenasa hepática se localiza en el citoplasma.
Inhibición enzimática
La inhibición enzimática puede provocar interacciones medicamen­
tosas adversas. Estas tienden a producirse con mayor rapidez que las
que involucran inducción enzimática pues suceden en cuanto el fár­
maco inhibitorio alcanza una concentración suficientemente alta corno
para competir con el fármaco afectado. Los fármacos pueden inhibir
diferentes formas de citocromo P-450 y de ese modo afectar única­
mente el metabolismo de los fármacos metabolizados por esa iso­
enzima en particular. La cimetidina inhibe el metabolismo de varios
fármacos potencialmente tóxicos, como la fenitoína, la warfarina y la
teofilina. La eritromicina también inhibe el sistema del citocromo P­
450 Yaumenta la actividad de la teofilina, la warfarina, la carbamaze­
pina y la digoxina.
Polimorfismos genéticos
El estudio del modo como se ve afectada la acción de los fármacos
por determinantes genéticos se llamafarmacogenética. La respuesta a
los fármacos varía de un individuo a otro y, como las variaciones por
lo general adoptan una distribución gaussiana, se supone que el deter­
minante de la respuesta es multifactorial. Sin embargo, algunas res­
puestas a fármacos presentan una variación discontinua; en estos ca­
sos la población puede dividirse en dos o más grupos, lo cual sugiere
polimorfismo de un solo gen. Por ejemplo, cerca del 8% de la pobla­
ción tiene expresión defectuosa de CYP2D6, isoforma de P-450 res­
ponsable de la hidroxilación de la debrisoquina. Estos malos hidroxi­
ladores presentan respuestas exageradas y prolongadas a fármacos
como el propranolol y el metoprolol (cap. ] 5), que experimentan un
amplio metabolismo hepático.
Enzimas acetiladoras
La N-acetilasa hepática muestra polimorfismo genético. Cerca del
50% de la población acetila la isoniazida (fármaco antituberculoso)
rápidamente, mientras que el otro 50% la acctila con lentitud. La ace­
iilación lenta se debe a un gen autosómico recesivo asociado con me­
nor actividad de la N-acetilasa hepática. Es más probable que los ace­
tiladores lentos acumulen el fármaco y sufran reacciones adversas.
Seudocolínesterasa plasmática
Cuatro genes separados para esta enzima concurren en un mismo
locus. En muy pocos casos «1:2.500) se presenta una forma atípica
de la enzima y esto extiende la duración de la acción del suxamctonio
(un bloqueador neuromuscular de uso frecuente) de aproximadamente
6 minutos a 2 horas o más.
Edad
Las enzimas rnicrosómicas hepáticas y los mecanismos renales son
limitados al nacer, especialmente en los bebés prematuros. Ambos sis­
temas se desarrollan rápidamente durante las primeras cuatro semanas
de vida. Hay varios métodos para calcular las dosis pediátricas (véase
Britisti National Formularvi.
En los ancianos, el metabolismo hepático de los fármacos puede
hallarse reducido, pero es mucho más importante la declinación de la
función renal. A los 65 años aproximadamente, el índice de filtración
glomerular (IFG) disminuye en un 30%, y cada año que pasa cae un I
o 2% más (debido a la pérdida de células y al menor flujo sanguíneo
renal). Por lo tanto. las de edad avanzada necesitan dosis
menores de muchos fármacos que las personas más jovenes, especial,
mente aquellos de acción central (p. ej., opioides, benzodiazepinas
antidepresivos), a los que los ancianos parecen volverse más sensibles
(por cambios desconocidos en el cerebro).
En algunas ocasiones, los productos reactivos del metabolismo de
los fármacos son tóxicos para varios órganos, especialmente para el
hígado. El paracetamol, un analgésico débil de uso generalizado, ex­
perimenta normalmente glucuronidación y sulfatación. Sin embargo,
estos procesos se saturan con dosis altas y el fármaco se conjuga en­
tonces con glutatión. Al agotarse el gluratión, se acumula un metabo­
lito hepatoróxico reactivo y potencialmente letal (cap. 44).
15
5. Anestésicos locales
Anestésicos locales
AMIDAS
-:» pK
a
Lidocaína , 7,9
Prilocaína " 7,9
Ropivacaína
Levobupivacafna
Bupivacaína 8,1
ÉSTERES
Cocaína
Benzocaína
Tetracaína
Procaína -:
-,
,
,
,

Canal de Na+
abierto
CH
3
NH
Membrana del axón
.--c-­ -
Canal cerrado
(inactivado)
.....,......, .-.......---...
I
9° Acontecimientos
-, r
H2
, NEt
2
' w·-­ - Interior - - - - - - - - - - - - - - - -::--­ ---?r-­ -I
Anestésicos
locales
La mayoría de los anestésicos locales son bases
débiles (B)
B + H+ BH+ (forma protonada)
La proporción relativa de las dos formas se
obtiene por:
BH+
log-B- =pK
a
- pH
p. ej., 8,4 - 7,4 = 1
Por consiguiente, predominan las moléculas
ionizadas (10:1).
Los anestésicos locales (arriba, izquierda) son fármacos utilizados
para prevenir el dolor mediante la producción de un bloqueo reversi­
ble de la conducción a lo largo de las fibras nerviosas. La mayoría son
bases débiles que existen principalmente en forma protonada al pH
corporal (abajo, izquierda) . Los fármacos penetran en el nervio en for­
ma no ionizada (Iipófila) ("), pero cuando se encuentran dentro del
axón se forman algunas moléculas ionizadas y estas bloquean los ca­
nales de Na" (c.J) e impiden la generación de potenciales de acción
(franja inferior de la figura).
Todas las fibras nerviosas son sensibles a los anestésicos locales,
pero por Jo general las fibras de menor diámetro son más sensibles que
las fibras de mayor diámetro. Por esta razón puede alcanzarse un blo­
queo diferencial merced al cual se bloquean las fibras del dolor y
autonómicas de menor diámetro, mientras se preservan las fibras de la
sensibilidad táctil gruesa y del movimiento. Los anestésicos locales
varían mucho en su potencia, en la duración de su acción, en su toxici­
dad y en su capacidad para atravesar las membranas mucosas.
Los anestésicos locales deprimen otros tejidos excitables (p. ej., el
miocardio) si la concentración sanguínea es suficientemente alta, aun­
que sus principales efectos sistémicos indeseables se ejercen sobre el
sistema nervioso central.
La Iidocaína es el agente de uso más generalizado. Actúa con ma­
16
Benzocafna
(sin carga)
Mayorfa de los
anestésicos
Exterior
yor rapidez y es más estable que la mayoría de los restantes anestési­
cos locales. Cuando se administra junto con epinefrina, su acción dura
cerca de 90 minutos. La prilocaína es similar a la lidoca ína, pero se
metaboJiza más extensamente y es menos tóxica en dosis equipoten­
tes. La bupivacaína tiene un comienzo de acción más lento (hasta 30
minutos), pero un efecto muy prolongado, de hasta 8 horas cuando se
utiliza para bloqueos nerviosos. A menudo se la emplea para producir
bloqueo epidural continuo durante el trabajo de parto. Es también el
principal fármaco usado para la anestesia raquídea en el Reino Unido.
La benzocaína es un anestésico neutro, insoluble en agua y de baja
potencia. Se emplea exclusivamente para la anestesia superficial de
tejidos no inflamados (p. ej., boca y faringe). Los agentes más tóxicos,
tetracaína y cocaína, tienen un uso restringido. La cocaína se utiliza
primordialmente para provocar anestesia superficial cuando se desea
su acción vasoconstrictora intrínseca (p. ej., en la nariz). Las gotas de
tetracaína se emplean en oftalmología para anestesiar la córnea, aun­
que son preferibles fármacos menos tóxicos como la oxibuprocaína y
la proximetacaína, que producen menos sensaciones punzantes ini­
ciales.
Pueden sobrevenir reacciones de hipersensibilidad con los anesté­
sicos locales, especialmente en pacientes at ópicos, y con mayor fre­
cuencia con la procaína y otros ésteres del ácido p-aminobenzoico.
Los tejidos excitables poseen canales de Na" especiales operados
por voltaje, que constan de una gran subunidad a glicoproteica y a
veces dos subunidades ~ más pequeñas de función desconocida. La
subunidad a tiene cuatro dominios idénticos, cada uno de los cuales
contiene seis hélices a que cruzan la membrana (S l-S6). Las 24 héli­
ces cilíndricas se agrupan en forma radial en la membrana para formar
un canal central. No se sabe con exactitud cómo funcionan los canales
operados por voltaje, pero su conductancia (gNa+) se obtiene median­
te la ecuación gNa+ = gNa+ m
3
h, donde gNa+ es la máxima conduc­
tancia posible y In Y h son constantes de acción de compuerta que
dependen del potencial de membrana. En la figura, estas constantes se
muestran de manera esquemática como compuertas físicas dentro del
canal. Durante el potencial de reposo, la mayoría de las compuertas h
están abiertas y las compuertas In están cerradas (canal cerrado). La
despolarización hace que las compuertas In se abran (canal abierto),
aunque la intensa despolarización del potencial de acción hace enton­
ces que las compuertas h cierren el canal (inactivación). Esta secuen­
cia se muestra en la mitad superior de la figura (de izquierda a dere­
cha). La compuerta In puede corresponder a las cuatro hélices S4 car­
gadas positivamente, que se cree que abren el canal al desplazarse ha­
cia afuera y girar en respuesta a la despolarización de la membrana. La
compuerta h responsable de la inactivacióu puede ser el asa intracelu­
lar que conecta las hélices S3 y SS, que se balancea hacia la abertura
interna del canal y la cierra.
Si se abren suficientes canales de Na", la velocidad de ingreso de
Na" dentro del axón excede entonces la velocidad de salida de K+ y en
este punto, el potencial umbral, el ingreso de iones Na" despolariza
aún más la membrana. Esto abre más canales de Na", lo cual genera
mayor despolarización, que a su vez abre más canales de Na" y así
sucesivamente. La veloz corriente de Na: hacia adentro despolariza
rápidamente la membrana hacia el potencial de equilibrio del Nar
(aproximadamente +67 mV). A continuación. la inactivación de los
canales de Na" y la continua salida de iones K" produce la repolariza­
ción de la membrana. Finalmente, los canales de Na" recuperan su
estado "excitable" normal y la bomba de Na" repone el K+ perdido y
extrae los iones Nar incorporados.
Los anestésicos locales penetran en el interior del axón en forma
de bases libres liposolubles. Allí se forman las moléculas protonadas
que ingresan en los canales de Na" y los taponan después de fijarse a
un "receptor" (residuos de la hélice transmembranal S6). Por ello, los
anestésicos locales cuaternarios (completamente protonados) solo ac­
túan si son inyectados dentro del axón nervioso. Los agentes sin carga
(p. ej., benzocaína) se disuelven en la membrana. pero los canales son
bloqueados de un modo "todo o nada". Por consiguiente, las molécu­
las ionizadas y las no ionizadas actúan esencialmente de la misma
manera (es decir, fijándose a un "receptor" en los canales de Na"),
Esto "bloquea" el canal, en gran medida al impedir la apertura de las
compuertas h (es decir, al aumentar la inactivación). A la larga, hay
tantos canales inactivados que su número cae por debajo del mínimo
necesario para que la despolarización alcance el umbral y, como no se
pueden generar potenciales de acción, se produce el bloqueo nervioso.
Los anestésicos locales son "dependientes del uso" (es decir, que el
grado de bloqueo es proporcional a la frecuencia de estimulación ner­
viosa). Esto indica que cuando los canales de Na" están abiertos, in­
gresan más moléculas de fármaco (en su forma protonada) y producen
una mayor inactivación.
I
Los anestésicos locales de uso común constan de un extremo lipó­
filo (a menudo un anillo aromático) y un extremo hidrófilo (general­
mente una amina secundaria o terciaria), conectados por una cadena
intermedia que incorpora un enlace amida o éster.
Sistema nervioso central
Los agentes sintéticos producen sedación y mareos, aunque a veces
se observan ansiedad e inquietud, presuntamente porque están depri­
midas las sinapsis inhibitorias centrales. Las dosis más altas y tóxicas
ocasionan espasmos y alteraciones visuales, mientras que la intoxica­
ción grave provoca convulsiones y coma, con depresión respiratoria y
cardíaca por bloqueo bulbar. Hasta la cocaína, que posee propiedades
estimulantes centrales no relacionadas con su acción anestésica local,
puede causar la muerte por depresión respiratoria.
Sistema cardlovascular
Con excepción de la cocaína, que provoca vasoconstricción (al blo­
quear la recaptación de la noradrenalina), los anestésicos locales pro­
ducen vasodilatación, en parte por acción directa sobre los vasos san­
guíneos y en parte al bloquear su inervación simpática. El resultado de
la vasodilatación y la depresión miocárdica es una caída de la presión
sanguínea, que puede ser importante, sobre todo con la bupivacaína.
Recientemente se lanzó al mercado la levobupivacaína, R(-)-estereo­
isómero de la bupivacaína que puede ser menos cardiotóxico que la
bupivacaína racémica porque posee menor afinidad por los canales de
Na" miocárdicos que el isómero S(+). La ropivacaína, un nuevo agen­
te, es un isómero (S) único que también puede entrañar menor cardio­
toxicidad.
En general, la elevada potencia y la larga duración se relacionan
con una alta liposolubilidad, que permite que ingrese en las células
gran parte del fármaco aplicado localmente. La vasoconstricción tam­
bién tiende a prolongar el efecto anestésico al reducir la distribución
sistémica del agente. y esto se puede alcanzar agregando un vasocons­
trictor como epinefrina (adrenalina) o, menos comúnmente, norepi­
nefrina (noradrenalina). Los vasoconstrictores no deben usarse para
producir bloqueo anular de una extremidad (p. ej., un dedo de la mano
o del pie), ya que pueden generar isquemia prolongada y gangrena.
Las amidas son desalquiladas en el hígado y los ésteres (no la co­
caína) son hidrolizados por la seudocolinesterasa plasmática, pero el
metabolismo del fármaco tiene poco efecto sobre la duración de la
acción de agentes que se encuentran en realidad en los tejidos,
Anestesia superficial
Aplicación tópica sobre superficies externas o mucosas.
Anestesia infiltrativa
Inyección subcutánea para actuar sobre terminaciones nerviosas lo­
cales, generalmente con un vasoconstrictor.
Bloqueo nervioso
Las técnicas van desde la infiltración del anestésico alrededor de
un solo nervio (p. ej., anestesia dental) hasta la anestesia epidural y
raquídea. En la anestesia raquídea (bloqueo intratecal), se inyecta un
fármaco en el líquido cefalorraquídeo, en el espacio subaracnoideo.
En la anestesia epidural, el anestésico se inyecta por fuera de la dura­
madre. La anestesia raquídea es técnicamente más fácil de lograr que
la epidural, pero esta última elimina casi por completo las complica­
ciones posanestésicas, como la cefalea.
Anestesia regional intravenosa
Se inyecta el anestésico por vía intravenosa en un miembro despro­
visto de irrigación sanguínea y se impide con un torniquete que el
agente llegue a la circulación sistémica.
17
------------------------------------------
6. Fármacos que actúan en la unión neuromuscular

Bloqueadores
neuromusculares
COMPETITIVOS
L/ Tubocurarina
Galamina
,-------------¡,
"
" Pancuronio
Agentes que reducen .,!

la liberación de ACh -- Vecuronio
AcelihCóA+ colina
t " r
"
Atracurio
"
"
Rocuronio
Proceso de :::
t
"
Ingreso
recaptación ,':
de colina :: DESPOLARIZANTES
"
8
"
de Ca-':
Suxametonio
"
"
"
"
-: .: s:::esícular.: "
"
",>---;>'-',
,1
"
"l'
.'
" ,1
"l'
Canal
Disociación :

,
"
"
"l'
"
,,\ cerrado
lenta: :
Neostigmina' la exocitosis i e"-;
"
I
"
"
\\ l' "
Distigmina l, " / ACh c:¿ +
"
r
+ ,r-­
Edrofonio (,A,Ch Nat ACh
,--- U
Nat ,//
Se une a las + +
, subunidades a /
',,- 1, del receptor/ él
ACh ACh 1/
ACh ACh (
ACh ACh
aumenta-- (potencial de placa
Los potenciales de acción son conducidos a lo largo de los nervios La sobredosis de anticolinesterasas produce un exceso de acetilcolin;
motores hasta sus terminales (parte superior de la figura, c:.:::J), donde y un bloqueo por despolarización de las placas motoras ("crisis coli
la despolarización inicia el ingreso de iones Ca
2
" y la liberación de nérgica"). Los efectos muscarínicos de la aceti!colina (véase cap. -;
acetilcolina (ACh) por un proceso de exocltosis (c::», La acetilcoli­ también son potenciados por los anticolinesterásicos, pero son blo­
na se difunde a través del espacio sináptico y se une a los receptores queados por la atropina, El edrofonio tiene una acción muy breve:
ubicados en la superficie de la membrana de la fibra muscular en la sólo se usa para diagnosticar la miastenia gravis.
placa motora. La combinación reversible de la acetilcolina y los recep­ Los bloqueadores neuromusculares (derecha) son usados por lo
tores (parte inferior de la figura, va) promueve la apertura de canales anestesistas para relajar los músculos esqueléticos durante las inter­
selectivos a íos cationes en la membrana de la placa motora, lo que venciones quirúrgicas y para impedir las contracciones musculares duo
permite un ingreso de iones Na' y un menor egreso de iones K+, La rante la terapia electroconvulsiva (TEC), La mayoría de los fármaco­
despolarización resultante, que se denomina potencial de placa termi­ bloqueadores neuromusculares de uso clínico compiten con la acetil­
nal (EP?), despolariza la membrana adyacente de la fibra muscular. Si colina por el receptor, pero no inician la apertura de los canales iórn­
es suficientemente amplia, esta despolarización produce un potencial cos, Estos antagonistas competitivos reducen las despolarizacione
de acción y la contracción muscular. La aceti!colina liberada en el es­ de las placas motoras producidas por la acetilcolina a un nivel po:
pacio sináptico es hidrolizada rápidamente por una enzima, la acetil­ debajo del umbral necesario para generar el potencial de acción mus­
colinesterasa que está presente en la membrana de la placa mo­ cular, por Jo que producen parálisis flácida, Los bloqueadores despo­
tora próxima a los receptores, larizantes también actúan sobre los receptores de la acetilcolina, peL
La transmisión neuromuscular se puede incrementar con fármacos desencadenan la apertura de los canales iónicos. No son revertidos pe­
anticolinesterásicos (abajo, izquierda) que inhiben la aceti!colineste­ los anticolinesterásicos. El suxametonío es el único fármaco de este
rasa y retardan la hidrólisis de la aceti!colina en el espacio sináptico tipo que tiene LISO clínico.
(véase también cap, 8), La neostigmina y la piridostigmina se utilizan Algunos agentes (arriba, izquierda) actúan a nivel presináptico :
en el tratamiento de la míastenia gravís y para revertir el bloqueo bloquean la transmisión neuromuscular al impedir la liberación de ace­
ncurornuscular competitivo después de una intervención quirúrgica. tilcolina.
18

-,,---­
Acetilcolina
La acetilcolina es sintetizada en las terminaciones de las motoneu­
ronas por la enzima colina-acetiltransferasa a partir de colina y acetil­
coenzima A. La colina es captada por las terminaciones nerviosas des­
de el líquido extracelular mediante un transportador de colina especial
ubicado en la membrana de la terminación.
Exocitosis
La acetilcolina se almacena en las terminaciones nerviosas en el
citoplasma y dentro de vesículas sinápticas que están ancladas al ci­
toesqueleto mediante una proteína denominada sinapsina. Cuando un
potencial de acción arriba al terminal, ingresan iones Ca
CT
y activan
una proteína-cinasa que fosforila la sinapsina. Esto produce el des­
prendimiento de las vesículas de su anclaje y su fusión con la membra­
na presináptica. Varios cientos de "paquetes" o "cuantos" de acetilco­
lina son liberados en aproximadamente un milisegundo Esto se llama
liberación cuántica y es muy sensible a la concentración extracelular
de iones Ca
2
+. Los iones divalentes, como el \lg> nntagonizan el
ingreso de Ca
2
+ e inhiben la liberación del transmisor
Receptor de acetilcolina
Puede ser activado por la nicotina. razón ror 'a cual recibe el nom­
bre de receptor nicotínico'* El complejo receptor-canal es pentamé­
rico y está construido a partir de cuatro subunidade, proteicas diferen­
tes en el adulto) que atraviesan la membrana \' se disponen de
manera tal que forman un poro central (cana}: a través del cual fluyen
cationes (principalmente Na"). Las molécula- de acctilcolina se unen
a las dos subunidades a e inducen un carrbio de conformación que
abre el canal durante aproximadamente un mili-egundo.
Miastenia gravis
La miastenia gravis es una enfermedad auto inmune en la que la
transmisión neuromuscular es deficiente. Anticuerpos de inmunoglo­
bulina O (IgO) heterogéneos circulantes producen una pérdida de los
receptores de acetilcolina funcionales en el músculo esquelético. Para
contrarrestar la pérdida o el daño de los receptores se incrementa la
cantidad de acetilcolina en el espacio sináptico administrando un an­
ticolinesterásico. El tratamiento inmunológico incluye la administra­
ción de prednisoIona o azatioprina I caro -13). La plasmaféresis, en la
que se extrae la sangre y se restituv en las células, puede mejorar la
función motora, presuntamente al reducir los niveles de inmunocom­
pIejos. La timectomía puede resultar curativa.
/)" 1;;0 nt(3El
Fármacos que inhiben la liberación de acetilcolina
La toxina botulínica es producida por el Clostridium botulinum. (un
bacilo anaerobio, véase cap. 37). La exotoxina es extremadamente po­
tente e impide la liberación de la acetilcolina al desdoblar enzimática­
mente las proteínas necesarias para el amarre de las vesículas a la
membrana presináptica. El C. botulinum muy rara vez es responsable
de graves intoxicaciones alimentarias en las que las víctimas experi­
mentan una parálisis motora y parasimpática progresiva. La toxina
botuIínica tipo A se utiliza en el tratamiento de ciertas distonías. como
el blefarospasmo (cierre espasmódico de los párpados) y el espasmo
hemifacial. En estas afecciones se inyectan dosis bajas de toxina den­
tro del músculo apropiado para producir una parálisis que perdura
aproximadamente 12 semanas.
Los antibióticos aminoglucásidos (p. ej., gentamicina) pueden cau­
sar bloqueo neuromuscular al inhibir el ingreso de calcio necesario
para la exocitosis. ESTe efecto no deseado solo sucede por lo general
como resultado de una interacción con bloqueadores neuromuscula­
res. Los aminoglucósidos pueden exacerbar la miastenia gravis.
, Los receptores nicotínicos pentaméricos también se hallan en los gan­
glios autonómicos yen el cerebro. Tienen variantes ele las subunielaeles a y
y una fannaeología eliferente.
En general, los fármacos bloqueadores neuromusculares competi­
tivos son moléculas voluminosas y rígidas y la mayoría tienen dos
átomos de N cuaternario. Los bloqueadores neuromusculares se admi­
nistran por inyección intravenosa y se distribuyen por el líquido extra­
celular. No atraviesan la barrera hematoencefálica ni la placenta. La
elección de un fármaco en particular a menudo es determinada por los
efectos colaterales que produce, tales como liberación de histamina,
bloqueo vagal, bloqueo ganglionar y acciones simpaticomiméticas. El
inicio y la duración de la acción de los bloqueadores neuromusculares
dependen de la dosis. pero también de otros factores (p. ej., uso previo
de suxametonio, agente anestésico utilizado),
La tubocurarina fue presentada en 1942, pero ya ha dejado de
usarse,
La gaIamina no bloquea los ganglios ni libera histamina, pero pro­
duce taquicardia indeseable al bloquear los receptores muscarínicos
M
2
, el subtipo de receptor de acetilcolina que predomina en el corazón
(cap. 7). Rara vez se usa.
El pancuronio es un bloqueador neuromuscular aminoesteroideo
con una duración de acción relativamente prolongada. No bloquea los
ganglios ni produce liberación de histamina, Sin embargo, ejerce so­
bre el corazón un efecto atropínico relacionado con la dosis que puede
provocar taquicardia.
El vecuronio y el atracurio son agentes de uso común. El vecuro­
nio no tiene efectos cardiovasculares. Depende de la inactivación he­
pática y la recuperación se produce dentro de los 20-30 minutos, lo
que lo convierte en un fármaco atractivo para procedimientos cortos.
El atracurio tiene una duración de acción de 15-30 minutos. Es estable
solo cuando se conserva en frío y a pH bajo. A temperatura y pH cor­
porales se descompone espontáneamente en el plasma y por consi­
guiente no depende de la función renal o hepática para su eliminación.
Es el fármaco de elección en pacientes con enfermedad hepática o
renal grave. El atracurio puede producir liberación de histamina con
rubor e hipotensión. El cisatracurio es un isómero del atracurio cuya
principal ventaja reside en que no causa liberación de histamina con
sus consiguientes efectos cardiovasculares.
El rocuronio tiene una duración de acción intermedia de aproxi­
madamente 30 minutos, pero el inicio de la acción es rápido (1-2 mi­
nutos), comparable al del suxametonio (1-1,5 minuto). Provoca míni­
mos efectos cardiovasculares.
El suxametonio (succinilcolina) se utiliza debido al pronto inicio
de su acción ya la corta duración de esta (2-6 minutos). El fármaco es
hidrolizado normalmente con rapidez por la seudocolinesterasa plas­
mática, pero unas pocas personas heredan una forma atípica de la en­
zima y en ellas el bloqueo neurornusular puede durar horas. El suxa­
metonio despolariza la placa motora y, puesto que no se disocia con
rapidez de los receptores, estos resultan activados durante un tiempo
prolongado. La despolarización resultante de la placa motora produce
al principio un breve tren de potenciales de acción musculares y es­
pasmos de fibras musculares. El bloqueo neuromuscular sobreviene a
continuación como resultado de varios factores que comprenden: 1)
inactivación de los canales de Na' sensibles al voltaje en la membrana
de la fibra muscular circundante, por lo cual ya no se generan poten­
ciales de acción, y 2) transformación de los receptores activados, que
asumen un estado "desensibilizado" en el que no hay respuesta a la
acetilcolina. La principal desventaja del suxametonio radica en que
los espasmos asincrónicos iniciales de las fibras musculares (fascicu­
laciones) producen daño, que a menudo se traduce al día siguiente en
agujetas. El daño también provoca liberación de potasio. Dosis reite­
radas de suxametonio pueden generar bradicardia en ausencia de atro­
pina (efecto muscarínico).
I
19
7. Sistema nervioso autónomo
lagrimal
¡ pupila
SISTEMA SIMPÁTICO SISTEMA PARASIMPÁTICO
Liberación Liberación
.. ••
•• - _ _ _ _ _ _ _ .r :" -
Efectos Acción
cápsula *
EPINEFRINA
<0---­
Relajación
Contracción ,
-----
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1 --

Acción Efectos
a (+) Glándula
Dilatación de la
Secreción de saliva
espesa
Vasoconstricción -l
Vasodilatación
J
Frecuencia y fuerza
incrementadas
Broncodilatación
Disminución de la
motilidad y el tono
Glucogenólisis
Gluconeogénesis
(liberación de
glucosa en la
sangre)
Contracción de la
Contracción o }
Relajación
(depende del
estado hormonal)
a Eyaculación {
Acción muscarínica
Transpiración
a Piloerección (los
pelos se erizan)
L Adrenorreceptor
predominante
Glándulas (+) Músculo circular
salivales (+)
del iris
Vasos
sanguíneos i (-)
(+) Músculo ciliar
Corazón (+)
(+) Glándulas
salivales
Vías aéreas
pulmonares (-)
(-) Corazón
Paredes
intestinales (-)
Esfínteres
intestinales (+)
(+) Vías aéreas
pulmonares
(+) Paredes
Hígado (+) -
(-)
intestinales
Esfínteres
intestinales
Bazo (+) - ­
(+) Secreciones
intestinales
Médula supra­ (+) Páncreas
rrenal (+)
Vejiga
detrusor (-)
esfínter (+)
(+) Detrusor
de la vejiga
Útero
(+) ­
(-) Esfínter
(-)
Conducto
(+) Recto
deferente (+)
Vesículas
seminales (+)
Glándulas
sudoríparas (+)
,
,
,
, r
r
,
,
- (+) Pene
(coliberación de
óxido nítrico)
Músculos
pilomotores (+) -
(* No en seres humanos)
Nota (+) = excitación
(-) =inhibición
En el sistema simpático (+) y (-) corresponden
generalmente a receptores a y respectivamente

Constricción de la :;
pupila
Acomodación para
la visión cercana
Abundante secreción
de saliva acuosa
Frecuencia y fuerza
reducidas
Broncoconstricción
Broncosecreción
Aumento de la
motilidad y el tono
Aumento de la
secreción exocrina
y endocrina
Micción
Defecación
Erección
a
a




a


a


Muchos sistemas del organismo (p. ej., digestivo, circulatorio) son glios paravertebrales (O) o en los ganglios prevertebrales (e) y los
controlados automáticamente por el sistema nervioso autónomo (y por plexos de la cavidad abdominal. Las fibras nerviosas posganglionares
el sistema endocrino). El control del sistema nervioso autónomo a me­ amielínicas (izquierda, - - - -) que se originan en las neuronas de los
nudo entraña mecanismos de retroacción negativa, y hay muchas fi­ ganglios inervan la mayoría de los órganos del cuerpo (izquierda).
bras aferentes (sensitivas) que transportan información a los centros La sustancia transmisora liberada en las terminaciones nerviosas
del hipotálamo y del bulbo raquídeo. Estos centros controlan las des­ simpáticas es la noradrenalina (norepinefrina; arriba izquierda). La
cargas del sistema nervioso autónomo, que se divide anatómicamente inactivación de este transmisor se produce en gran parte por recapta­
en dos grandes partes: el sistema simpático (izquierda) y el sistema ción por las terminaciones nerviosas. Algunas fibras simpáticas pre­
parasimpático (derecha). Muchos órganos son inervados por ambos ganglionares ingresan directamente en la médula suprarrenal (6), que
sistemas, que en general tienen funciones opuestas. En las columnas puede liberar adrenalina (epinefrina) a la circulación. Lanorepinefrina
internas se indican las acciones de la estimulación simpática (izquier­ y la epinefrina producen sus acciones sobre los órganos efectores al actuar
da) y parasimpática (derecha) sobre diferentes tejidos, y en las colum­ sobre los adrenorreceptores a, o (extrema izquierda).
nas externas, los efectos resultantes sobre los distintos órganos. En el sistema parasimpático, las fibras preganglionares (derecha,
Los nervios simpáticos (izquierda, --) emergen de la región to­ --) emergen del sistema nervioso central a través de los nervios
racolumbar de la médula espinal (TI-L3) y hacen sinapsis en los gan­ craneales (especialmente los nervios III, VII, IX Y X) y la tercera y
20
I
cuarta raíz espinal sacra. A menudo recorren trayectos mucho más lar­
gos que las fibras simpáticas antes de hacer sinapsis en los ganglios
(e), que se encuentran con frecuencia en el tejido mismo (derecha).
Las terminaciones nerviosas de las fibras parasimpáticas posgan­
glionares (derecha, - - - -) liberan acetilcolina (derecha, arriba), que
produce sus acciones sobre los órganos efectores (derecha) al activar
los receptores muscarínicos. La acetilcolina liberada en las sinapsis es
inactivada por la enzima acetilcolinesterasa.
Todas las fibras nerviosas preganglionares (simpáticas y parasim­
páticas, --) están mielinizadas y liberan acetilcolina de las termina­
ciones nerviosas; la acetilcolina despolariza las neuronas gangliona­
res al activar los receptores nicotínicos.
Una pequeña proporción de nervios autonómicos no liberan acetil­
colina ni norepinefrina. Por ejemplo, los nervios cavernosos liberan
óxido nítrico (NO) en el pene. Este relaja el músculo liso de los cuer­
pos cavernosos (por medio del guanosinmonofosfato cíclico [cGMP],
cap. 16), lo que permite la expansión de los espacios lacunares y la
erección del pene. El sildenafil, usado en la disfunción sexual mascu­
lina, inhibe la fosfodiesterasa tipo S y, al incrementar la concentración
de cGMP, facilita la erección.
La adrenalina (epinefrina) remeda la mayoría de los efectos sim­
páticos, es decir, es un agente simpaticomimético (cap. 9). Elliot sugi­
rió en 1904 que la adrenalina era la sustancia transmisora simpática,
pero Dale señaló en 1910 que la noradrenalina imitaba con mayor
precisión la estimulación nerviosa simpática.
Efectos de la estimulación simpática
Se los recuerda con mayor facilidad al pensar qué cambios en el
organismo son apropiados en la reacción de alarma" o H huida". Nó­ H
tese cuáles de los siguientes efectos son excitatorios y cuáles inhibito­
rios:
1. Dilatación pupilar (llega más luz a la retina).
2. Dilatación bronquiolar (aumenta la ventilación).
3. Aumento de la frecuencia y la fuerza de la contracción cardíaca;
se eleva la presión arterial (se necesita más sangre para una mayor
actividad de los músculos esqueléticos... ¡para echar a correr!).
4. Vaso constricción en la piel y las vísceras y vasodilatación en los
músculos esqueléticos (adecuada redistribución de la sangre hacia los
músculos).
5. Estimulación de la glucogenólisis, que aumenta los niveles de
glucosa en sangre, para aportar energía extra. El tracto gastrointestinal
y la vejiga urinaria se relajan.
Los adrenorreceptores se dividen en dos tipos principales: los re­
ceptores a median los efectos excitatorios de las aminas simpaticomi­
méticas, mientras que sus efectos inhibitorios por lo general son me­
diados por los receptores f3 (las excepciones las constituyen el múscu­
lo liso del intestino, donde la estimulación a es inhibitoria, y el cora­
zón, donde la estimulación ~ es excitatoria). Las respuestas mediadas
por los receptores a y ~ pueden distinguirse mediante: 1) fentolamina
y propranolol, que bloquean selectivamente los receptores a y ~ , res­
pectivamente, y 2) las potencias relativas, en los diferentes tejidos, de
la norepinefrina (NE), la epinefrina (E) y la isoprenalina (1). El orden
de potencia es NE > E > I cuando se examinan las respuestas excitato­
rias (a), pero para las respuestas inhibitorias ( ~ ) ese orden se invierte:
1» E> NE.
Los adrenorreceptores ~ no son homogéneos. Por ejemplo, la
norepinefrina es un estimulante eficaz de los receptores ~ cardíacos,
pero tiene una acción escasa o nula sobre los receptores ~ que median
la vasodilatación. Sobre la base del tipo de sensibilidad diferencial
que muestran a los fármacos, los receptores ~ se dividen en dos clases:
~ l (corazón, músculo liso intestinal) y ~ l (músculo liso bronquial, vas­
cular y uterino).
Los adrenorreceptores a se han dividido en dos clases, de acuer­
do, en un principio, con su ubicación postsináptica (al) o presináptica
(al)' La estimulación de los receptores al presinápticos por la norepi­
nefrina liberada en las sinapsis reduce la ulterior liberación del trans­
misor (retroacción negativa). Los receptores al postsinápticos se en­
cuentran en pocos tejidos, por ejemplo, el cerebro, el músculo liso
vascular (donde predominan los de tipo al)'
Acetilcolina
La acetilcolina es la sustancia transmisora liberada por:
1. Todos los nervios autonómicos preganglionares (es decir, tanto
los simpáticos como los parasimpáticos).
2. Los nervios parasimpáticos posganglionares.
3. Algunos nervios simpáticos posganglionares (es decir, las glán­
dulas sudoríparas termorreguladoras y las fibras vasodilatadoras del
músculo esquelético).
4. Los nervios que inervan la médula suprarrenal.
5. Los nervios motores somáticos que inervan las placas motoras
del músculo esquelético (cap. 6).
6. Algunas neuronas del sistema nervioso central (cap. 22).
Los receptores de acetilcolina (colinorreceptores o receptores
colinérgicos) se dividen en los subtipos nicotínico y muscarínico (de­
terminados en un principio por la medición de la sensibilidad de va­
rios tejidos a los fármacos nicotina y muscarina, respectivamente).
Receptores muscarinicos. La acetiIcolina liberada en las termina­
ciones nerviosas de las fibras parasimpáticas posganglionares actúa
sobre los receptores muscarínicos y puede ser bloqueada de manera
selectiva por la atropina. Existen cinco subtipos de receptores musca­
rínicos, tres de los cuales se han caracterizado bastante bien: M¡, M
2
Y
M
3
. Los receptores MI se encuentran en el cerebro y en las células
parietales del estómago; los receptores M
20
en el corazón, y los recep­
tores M
3
, en el músculo liso y en las glándulas. A excepción de la
pirenzepina, que bloquea selectivamente los receptores MI (cap. 12),
los agonistas y antagonistas muscarínicos de uso clínico muestran poca
o nula selectividad por los diferentes subtipos de receptor muscarí­
nico.
Receptores nicotinicos. Se encuentran en los ganglios autonómicos
y en la médula suprarrenal, donde los efectos de la acetilcolina (o la
nicotina) pueden ser bloqueados de manera selectiva por el hexameto­
nio. Los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular del múscu­
lo esquelético no son bloqueados por el hexametonio, pero sí por la
tubocurarina. Por consiguiente, los receptores en los ganglios y en las
uniones neuromusculares son diferentes, aunque ambos tipos son esti­
mulados por la nicotina y reciben por lo tanto el nombre de nicotí­
nicos.
Acciones de la acetilcolina
Los efectos muscarinicos son principalmente parasimpaticornimé­
ticos (a excepción de la transpiración y la vasodilatación) y por lo
general son opuestos a los producidos por la estimulación simpática.
Los efectos muscarínicos incluyen constricción de las pupilas, aco­
modación para la visión cercana (cap. 10), salivación acuosa profusa,
constricción bronquiolar, secreción bronquial, hipotensión (como re­
sultado de la bradicardia y la vasodilatación), aumento de la motilidad
y la secreción gastrointestinales, contracción de la vejiga urinaria y
sudación.
Los efectos nicotinicos implican estimulación de todos los ganglios
autonómicos. Sin embargo, la acción de la acetilcolina sobre los gan­
glios es relativamente débil comparada con su efecto sobre los recep­
tores muscannicos, por lo que predominan los efectos parasimpáticos,
Las acciones nicotínicas de la acetilcolina sobre el sistema simpático
se pueden demostrar, por ejemplo, en la presión arterial del gato al
bloquear sus acciones muscarínicas con atropina. Altas dosis de ace­
tiIcolina por vía intravenosa producen elevación de la presión arterial,
porque la estimulación de los ganglios simpáticos y de la médula su­
prarrenal genera en este caso vasoconstricción y taquicardia.
21
Agonistas
muscarínicos
Carbacoi
Pilocarpina
Betanecol
Edrofonio
Neostigmina
Distigmina
Piridostigmina
(Compuestos
organofosforados)
Anticolinesterásicos
8. Fármacos autonómicos que actúan en las sinapsis colinérgicas
\
I
+
I
I
IEfectos parasimpáticos I
La acetilcolina liberada por las terminaciones de los nervios para­
simpáticos posganglionares (izquierda, produce sus acciones so­
bre varios órganos efectores al activar los receptores muscarínicos
([¡i]j[J). Los efectos de la acetilcolina son por lo general excitatorios,
pero una excepción importante es el corazón, que recibe fibras coli­
nérgicas inhibitorias del vago (cap. 17). Las fármacos que remedan los
efectos de la acetilcolina se denominan colinomiméticos y se pueden
dividir en dos grupos:
• fármacos que actúan directamente sobre los receptores (agonistas
nicotínicos y muscarínicos), y
• anticolinesterásicos, que inhiben la acetilcolinesterasa y, por lo tan­
to, actúan indirectamente al permitir que la acetilcolina se acumule en
la sinapsis y produzca sus efectos.
Los agonistas muscarínicos (izquierda, arriba) tienen pocos usos,
aunque a veces se utilizan la pilocarpina y el carbacol (en gotas of­
tálmicas) para reducir la presión intraocular en pacientes con glauco­
ma (cap. 10). El betanecol se empleaba para estimular la vejiga en la
retención urinaria, pero ha sido sustituido por el sondeo vesical.
I Colinomiméticos I
I
I
I
Nervio
parastrnpátíco Nervio simpático
preganglionar preganglionar
... ¡Ganglio I
Receptores a y f3
\
,
>'
, ...
, ...
/

;'
\
Antagonistas
muscarínicos
Trimetafán
Nicotina en exceso
(bloqueo
despolarizante)
Bloqueadores
ganglionares

I
I
I
\
,
, I
, ;'
"
;' ,
,
,
...
,
G=.-·: ':
...
,
,
\
I \

Acetilcolina
Agonistas nicotínicos
(estimulantes
ganglionares)
••_.'- p
Nicotina -----.---
Carbacol (débil)
Anticolinesterásicos
,
(débiles)
;'
;'
Atropina
Hioscina
Ipratropio
Tropicamida
Benzatropina
Otros
¡Efectos simpáticos
Los anticolinesterásicos (izquierda, abajo) tienen relativac.er
poco efecto sobre los ganglios y se utilizan principalmente F: ;
efectos nicotínicos sobre la unión neuromuscular. Se emplean ó:
tratamiento de la miastenia gravis y para revertir los efectos (ó _
relajantes musculares competitivos durante una intervención qu.r.r,
ca (cap. 6).
Los antagonistas muscarínicos (centro, abajo) bloquean los Ó
C
,
tos de la acetilcolina liberada por las terminaciones de los nervi: . :
rasimpáticos posganglionares. Se pueden comprender en gene". ,
efectos observando la figura del capítulo 7. Sin embargo, los ór;:o:
efectores parasimpáticos varían en lo que respecta a su sensibil.ci ;
efecto bloqueador de los antagonistas. Las secreciones salivales. ':::
quiales y sudorales son más sensibles al bloqueo. Dosis más a::-,-,
antagonistas dilatan las pupilas, paralizan la acomodación y prc:_:
taquicardia al bloquear el tono vagal en el corazón. Dosis aún ID"-:· ..
inhiben el control parasimpático del tracto gastrointestinal y la .. ó. _
La secreción ácida gástrica es más resistente al bloqueo (cap. l::'
Se utilizan la atropina, la hioscina (escopolamina) u otros a:::-,-,
nistas:
22
1. En la anestesia para bloquear la bradicardia vagal e inhibir la
secreción bronquial.
2. Para reducir el espasmo intestinal, por ejemplo, en el síndrome
de colon irritable (cap. 13).
3. En la enfermedad de Parkinson (p. ej., benzatropina; cap. 26).
4. Para prevenir la cinetosis (hioscina, cap 30).
5. Para dilatar la pupila para un examen oftalmológico (p. ej., tro­
picamida) o para paralizar el músculo ciliar (cap. 10).
6. Como broncodilatador en casos de asma (ipratropio, cap. 11).
La transmisión en los ganglios autonómicos (C:') puede ser esti­
mulada por los agonistas nicotínicos (centro, arriba) o bloqueada por
los fármacos que actúan específicamente sobre el receptor nicotínico/
ionóforo de la neurona ganglionar (al medio). Los agonistas nicotíni­
cos carecen de uso clínico, aunque un bloqueador ganglionar como el
trimetafán halla empleo restringido en la anestesia.
Las terminaciones nerviosas colinérgicas del sistema nervioso
autónomo sintetizan, almacenan y liberan acetilcolina de manera esen­
cialmente igual a como lo hacen en la unión neuromuscular (cap. 6).
La acetilcolinesterasa se localiza tanto en la membrana presináptica
como en la postsináptica.
Estimulantes ganglionares
Tienen una amplia variedad de acciones porque estimulan los re­
ceptores nicotínicos de las neuronas ganglionares tanto simpáticas
como parasimpáticas. Los efectos simpáticos incluyen vasoconstric­
ción, taquicardia e hipertensión. Los efectos parasimpáticos consisten
en aumento de la motilidad intestinal y de la secreción salival y bron­
quial. No tienen uso clínico.
Agonistas muscarínicos
Activan directamente los receptores muscarínicos y por lo general
producen efectos excitatorios. Una excepción importante es el cora­
zón, donde la activación de los receptores M
2
predominantes tiene
efectos inhibitorios sobre la frecuencia y la fuerza de la contracción
(auricular). Los receptores M, se acoplan negativamente a la adenila­
to-ciclasa mediante una proteína G (G¡), lo que explica el efecto ino­
trópico negativo de la aceti1colina. Las subunidades ~ y de G¡ aumen­
tan directamente la conductancia al K+ en el corazón y producen hi­
perpolarización y bradicardia (cap. 17). La acetilcolina estimula la se­
creción glandular y provoca contracción del músculo liso al activar los
receptors M
3
, que se vinculan con la formación de inositol-I,4,5-tris­
fosfato (IP
3
) y diacilglicerol (cap. 1). El IP
3
aumenta el Ca
2
+ citosóli­
ca, lo que desencadena la contracción muscular o la secreción glandu­
lar. Una inyección intravenosa de acetilcolina produce vasodilatación
en forma indirecta al liberar óxido nítrico (NO) de las células endote­
liales vasculares (cap. 16). Sin embargo, la mayoría de los vasos san­
guíneos carecen de inervación parasimpática y por lo tanto es incierta
la función fisiológica de los receptores muscarínicos vasculares.
Ésteresde la colina
El carbacol y el betanecol son compuestos cuaternarios que no
atraviesan la barrera hematoencefálica. Sus acciones son mucho más
prolongadas que las de la acetilcolina debido a que no son hidro liza­
dos por la colinesterasa.
La pilocarpina posee un átomo de N terciario que le confiere ma­
yor liposolubilidad. Esto le permite al fármaco penetrar en la córnea
con rapidez cuando se lo aplica en forma local e ingresar en el cerebro
cuando se lo administra en forma sistémica.
Anticolinesterásicos
Son colinomiméticos de acción indirecta. Los fármacos anticoli­
nesterásicos de uso habitual son compuestos cuaternarios que no atra­
viesan la barrera hematoencefálica y tienen efectos centrales insignifi­
cantes. Se absorben poco por vía oral. La fisostigmina (eserina) es
mucho más liposoluble. Se absorbe bien cuando se la administra por
vía oral o local (p. ej., en gotas oftálmicas) e ingresa en el cerebro.
Mecanismo de acción
Al principio, la aceti1colina se une al sitio activo de la esterasa y es
hidrolizada, con producción de colina libre y enzima acetilada. En un
segundo paso, el enlace covalente acetilo-enzima se rompe con el agre­
gado de agua. El edrofonio es el principal ejemplo de un anticolines­
terásico reversible. Se une mediante fuerzas electrostáticas al sitio ac­
tivo de la enzima. No forma enlaces covalentes con esta y, por lo tanto,
su acción es muy breve (2 a 10 minutos). Los ésteres carbámicos (p.
ej., neostigmina, piridostigmina) experimentan los mismos procesos
de dos pasos que la acetilcolina, con la diferencia de que el desdobla­
miento de la enzima carbamilada es mucho más lento (30 minutos a
6 horas). Los agentes organofosforados (p. ej., ecotiopato) dan lugar
a la fosforilación del sitio activo de la enzima. El enlace covalente
fósforo-enzima es muy estable y la enzima se inactiva durante cientos
de horas. Por esta razón, los compuestos organofosforados son consi­
derados anticolinesterásicos irreversibles. Son muy tóxicos y se utili­
zan como insecticidas (paratión, malatión) y como agentes de guerra
química (p. ej., sarín).
Los efectos de los anticolinesterásicos por lo general son simila­
res a los producidos por los agonistas muscarínicos de acción directa,
pero, además, potencian la transmisión a nivel de la unión neurornus­
cular. Los inhibidores de la colinesterasa producen menos vasodilata­
ción que los agonistas de acción directa debido a que solo pueden
actuar sobre los (pocos) vasos que poseen inervación colinérgica. Ade­
más, la estimulación de los ganglios simpáticos puede oponerse a los
efectos vasodilatadores del fármaco. Solo grandes dosis tóxicas de un
anticolinesterásico producen una marcada bradicardia e hipotensión.
Las dosis tóxicas al principio generan signos de estimulación mus­
carínica extrema: miosis, salivación, sudación, constricción y secre­
ción bronquiales, vómitos y diarrea. Una excesiva estimulación de los
receptores nicotínicos puede producir bloqueo neuromuscular despola­
rizante. Si el fármaco es liposoluble (p. ej., compuestos organo­
fosforados, con excepción del ecotiopato), pueden presentarse con­
vulsiones, coma y paro respiratorio. Los nucleófilos fuertes (p. ej.,
pralidoxima) pueden romper la unión fósforo-enzima formada ini­
cialmente por los compuestos organofosforados y "regenerar" la enzi­
ma. Más tarde esto resulta imposible debido a que un proceso de "en­
vejecimiento" refuerza la unión fósforo-enzima.
Bloqueadores ganglionares
Producen hipotensión, midriasis, sequedad bucal, anhidrosis, es­
treñimiento, retención urinaria e impotencia. El trimetafán se admi­
nistra en infusión intravenosa para provocar hipotensión controlada
durante ciertas intervenciones quirúrgicas.
Antagonistas muscarínicos (antimuscarínicos)
La atropina se encuentra presente en la mortífera belladona (Atro­
pa belladonna). Es un estimulante central débil, particularmente del
núcleo del vago, y cuando se la administra en dosis bajas a menudo
produce bradicardia. En dosis más elevadas da lugar a taquicardia. La
hioscina (escopolamina) posee un mayor efecto sedante que la atro­
pina y con frecuencia provoca somnolencia y amnesia. Dosis tóxicas
de ambos fármacos originan excitación, agitación, alucinaciones y
coma.
Los efectos de los antagonistas muscarínicos se pueden entender al
examinar la figura del capítulo 7. El estudiante debería comprender
por qué estos fármacos producen dilatación de las pupilas, visión bo­
rrosa, sequedad bucal, estreñimiento y dificultad para la micción.
23
9. Fármacos que actúan sobre el sistema simpático
Terminación nerviosa
noradrenérgica
Metabolitos
desaminados i
a¡!a2
Norepinefrina
Epinefrina
a2
Clonidina
a-Metil­
norepinefrina
al
Fenilefrina
Metaraminol


Epinefrina
Isoprenalina

Salbutamol
Terbutalina
Norepinefrina
Dobutamina
Efectos 1
Antagonistas de los
adrenorreceptores
BLOQUEADORES a

Fenoxibenzamina
Fentolamina
a,
Prazosín
BLOQUEADORES

Propranolol t
Nadolol tt
Timolol t
Oxprenolol t*
Pindolol *
Carvedilol
(cardioselectivos)
Metoprolol t
Atenolol tt
Acebutolol *
* Actividad agonista parcial
t Mayor liposolubilidad
tt Menor liposolubilidad
El sistema nervioso simpático es importante para la regulación de
órganos tales como el corazón y el árbol vascular periférico (caps. 15
y 18). El transmisor liberado de las terminaciones nerviosas simpáti­
cas es la norepinefrina (NE) (noradrenalina, Q), pero, en respuesta
a algunas formas de estrés, también se libera epinefrina (adrenalina)
de la médula suprarrenal. Estas catecolaminas son inactivadas princi­
palmente mediante recaptación (.).
Los simpaticomiméticos (izquierda) son fármacos que remedan
en parte o totalmente las acciones de la norepinefrina y de la epinefri­
na. Actúan o bien de modo directo sobre los receptores a o (izquier­
da, columna de fondo blanco) o de modo indirecto sobre las termina­
ciones presinápticas (izquierda, arriba, sombreado), por lo general al
producir la liberación de norepinefrina (Q). Los efectos de la esti­
mulación del adrenorreceptor pueden verse en la figura del capítulo 7.
Los agonistas de los adrenorreceptores producen dilatación
bronquial y se emplean en el tratamiento del asma (cap. 11). También
se utilizan para relajar la musculatura uterina con intención de preve­
nir el trabajo de parto prematuro. Los agonistas de los adrenorrecep­
tores (dobutamina) a veces se usan para estimular la fuerza de la
contracción cardíaca en la insuficiencia cardíaca grave con gasto bajo
(cap. 18). Los agonistas (Xl (p. ej., fenilefrina) se emplean como mi­
driáticos (cap. 10) yen muchos preparados descongestivos de amplio
uso. Los agonistas (X2, en especial la clonidina y la metildopa (que
actúa después de convertirse en u-metilnorepinefrina, un falso trans­
misor), son fármacos hipotensores de acción central (cap. 15).
Las aminas simpaticomiméticas cuya acción se ejerce principal­
mente al promover la liberación de norepinefrina (p. ej., anfetamí­
na) tienen la selectividad a¡/a2 de la norepinefrina. La efedrina, ade­
más de provocar liberación de norepinefrina, también posee una ac­
ción directa. Sus efectos se parecen a los de la epinefrina, pero son
más duraderos. La efedrina es un estimulante central moderado, pero
la anfetamina, que ingresa en el cerebro con mayor facilidad, tiene un
efecto estimulante mucho mayor sobre el ánimo y el estado de alerta y
es un depresor del apetito. La anfetamina y fármacos similares tienen un
alto potencial de abuso y su empleo es poco frecuente (cap. 31).
Los antagonistas de los adrenorreceptores (bloqueadores
(derecha, abajo) son fármacos importantes en el tratamiento de la hiper­
tensión (cap. 15), la angina de pecho (cap. 16), las arritmias cardíacas
24
I
(cap. 17), la insuficiencia cardíaca (cap. 18) y el glaucoma (cap. lO). majo Muchos bloqueadores a se han Ull;:..::¿u:'IJI!IIBIII'I!! """11'
Los antagonistas de los adrenorreceptores a (bloqueadores a) (de­ el tratamiento de la enfermedad vascular
recha, medio) tienen limitada aplicación clínica. El prazosín, un an­ mente con poco éxito.
tagonista a¡ selectivo, a veces se utiliza en el tratamiento de la hiper­ Los fármacos bloqueadores neuronales __ e n....L
tensión. La fenoxibenzamina, un antagonista irreversible, se emplea arriba, sombreado) o bien producen deplec.r; :1: .& ,11,,11I'
para bloquear los efectos a de las grandes cantidades de catecolami­ las terminaciones nerviosas (reserpina) CI • ' ....IIIIl:, '"
nas liberadas por los tumores de la médula suprarrenal (feocromocito- emplearon como agentes hipotensores (cap ;:
La recaptación de la norepinefrina por un sistema de transporte de
elevada afinidad (captación 1) en las terminaciones nerviosas "recap­
tura" la mayor parte del transmisor y es el principal método para poner
término a sus efectos. En los tejidos hay un sistema de transporte simi­
lar (extraneuronal) (captación 2), pero es menos selectivo y se satura con
menos facilidad.
La monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa
(COMT) son enzimas de vasta distribución que catabolizan las cate­
calaminas. La inhibición de la MAO y de la COMT tiene un escaso
efecto potenciador de las respuestas a la estimulación nerviosa simpá­
tica o a la inyección de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina) de­
bido a que estas son en gran medida inactivadas por recaptación.
Los adrenorreceptores al son postsinápticos. Su activación en va­
rios tejidos (p. ej., el músculo liso, las glándulas salivales) produce un
aumento del inositol-I,4,5-trisfosfato y, en consecuencia, del calcio
citosólico (cap. 1), lo que desencadena la vasoconstricción o la secre­
ción glandular.
Los adrenorreceptores 0.2 se localizan en las terminaciones ner­
viosas noradrenérgicas. Su activación por la norepinefrina inhibe la
adenilato-ciclasa. La consiguiente caída del adenosinmonofosfato cí­
clico (cAMP) cierra los canales de Ca
2
+ y disminuye la ulterior libera­
ción del transmisor.
La activación de los adrenorreceptores produce estimulación de
la adenilato-ciclasa, lo que aumenta la conversión del adenosintrifos­
fato (ATP) en cAMP. El cAMP actúa como "segundo mensajero" que
acopla la activación del receptor con la respuesta.
Simpaticomiméticos de acción indirecta
Los simpaticomiméticos de acción indirecta tienen una estructu­
ra bastante similar a la de la norepinefrina como para ser transportados
mediante captación I al interior de las terminaciones nerviosas, donde
desplazan la norepinefrina de las vesículas hacia el citoplasma. Parte
de la norepinefrina es metabolizada por la MAO, pero el resto es libe­
rado al exterior por medio de un transportador y activa los adrenorre­
ceptores.
Las anfetaminas son resistentes a la MAO. Sus acciones periféri­
cas (p. ej., taquicardia, hipertensión) y las acciones estimulantes cen­
trales se deben principalmente a la liberación de catecolaminas. La
dexanfetamina y el metilfenidato se utilizan a veces en niños hiper­
cinéticos. La dexanfetamina y el modafinil pueden ser útiles en la
narcolepsia. Es habitual la dependencia a los fármacos del tipo de la
anfetamina (cap. 31).
La cocaína, además de ser un anestésico local (cap. 5), es un sim­
paticomimético pues inhibe la recaptación de la norepinefrina por las
terminaciones nerviosas. Tiene un intenso efecto estimulante central
que la ha convertido en una droga de abuso difundida (cap. 31).
Simpaticomiméticos de acción directa
El efecto de los fármacos simpaticomiméticos en los seres huma­
nos depende de su especificidad por el receptor (a o o ambos) y de
los reflejos compensatorios que evocan.
La epinefrina y la norepinefrina son destruidas en el intestino y
poseen una acción de corta duración cuando se las inyecta debido a su
captación y metabolismo. La epinefrina aumenta la presión arterial al
estimular la frecuencia y la fuerza del latido cardíaco (efectos La
estimulación de los receptores a vasculares r::O:l..t.:::
(vísceras, piel), pero la estimulación e ,:,,':'la
(músculo esquelético) y puede en realidad disc:::..:.r '" =_IlIIoDI1P.
riférica total.
La norepinefrina tiene poco o ningún efecto s: C'
vasculares y, por consiguiente, la vasoconstricc.r-; ,.,. 1I1111l'
receptores a no halla oposición. El aumento de L:.
su1tante disminuye por acción refleja la frecuenc.; . 1IIIIIIIIII:l:'
por lo general la acción estimulante directa sot-:e :--o-.l.
La epinefrina inyectable halla un importante us: o::' ='
del shock anafiláctico (cap. 11).
Fármacos selectivos sobre los receptores
La isoprenalina estimula todos los receptores :::.-:.:. = lJO-.
menta la frecuencia y la fuerza del latido cardíaco y r::.:.-ecó
latación. Estos efectos causan una caída de la presión iI=
diastólica con poco cambio de la presión sistólica.
Los agonistas de los adrenorreceptores son fán:::..:.::" -:-:':'c':'
mente selectivos que producen broncodilatación con dr s.: :-.e
efectos mínimos sobre el corazón. Son resistentes a la
blemente no son captados por las neuronas. Se usan -z:
el tratamiento del asma (cap. 11).
Bloqueadores a
Los bloqueadores a reducen el tono arteria lar y venosc ;. --',­
cen caída de la resistencia periférica e hipotensión (cap. 1:'_
ten los efectos presores de la epinefrina debido a que sus efectc . '. .:.' :­
dilatadores mediados por los receptores no son compensados :.::.:.
vasoconstricción mediada por los receptores a, y la resistencia
rica cae (reversión de la epinefrina). Los bloqueadores a procuc e;
taquicardia ret1eja, que es mayor con los fármacos no selectivos
también bloquean los receptores a
2
presinápticos en el corazór:
que la mayor liberación de norepinefrina estimula aún más los
tares cardíacos. El prazosín, un antagonista al selectivo. =oo ••
relativamente poca taquicardia.
Bloqueadores
Los bloqueadores varían en su liposolubilidad y car:
dad. No obstante, todos bloquean los receptores y ,
cacia para reducir la presión arterial y prevenir la ang.r.; ::cc -­
Los fármacos más liposolubles se absorben con mayor f':'::- =:: ,­
intestino, sufren un mayor metabolismo de primer paso - :.0.:.
se eliminan más rápidamente. También tienen mayores _
de ingresar en el cerebro y producir efectos centrales :: : _
llas). La cardioselectividad es solo relativa y disrninu. e :: - = ""­
altas. Sin embargo, el bloqueo selectivo parece :: r .."--",,
vasoconstricción periférica (manos y pies fríos) :- :.: __ :
puesta a la hipoglucemia inducida por el ejercicio .; _..:...T .lt
la gluconeogénesis en el hígado es mediada por -= :­
fármacos cardioselectivos pueden tener suficiente .:.:- ::";';:]. o'
para precipitar un acentuado broncospasmo en ::-,,:C ",--=-z,,;,
quienes deberían evitar los bloqueadores --
tienen actividad simpaticomimética intrtnseca e, =-:-::- .. -
parciales, cap. 2). La importancia clínica de es: . .. _ ·...::"""'0. "
aconsejable remitirse al capítulo 16.
10. Farmacología ocular
Córnea
Córnea
Músculo
Anestésicos locales
Fluoresceína
Antibióticos
Fármacos antivirales
Fármacos
antiinflamatorios
MIÓTICOS _,­
(contraen la pupíle)-'
Pilocarpina
Músc
CICLOPLÉJICOS ' __,',
(paralizan el músculo)
Atropina
Tropicamida
Ciclopentolato
CONTRAEN (espasmo)
Pilocarpina
Carbacol
Ecotiopato
;:­
Cámara
anterior

Conducto de
Schlemm--­
Vena del humor __
acuoso (receptóres a.+

Vena eplescteral>"//
Espolón escleral -<" _'._;'.'.
---- >, " •• '\. ,.;..• .;.. ':' -:. ";'" ,,":, "- ,,'" - -
La contracción empuja
el espolón escleral y
abre la malla trabecular
Análogos de las
prostaglandinas
Latanoprost
Travoprost
El ojo es un globo esférico cuya capa externa está formada por la
rígida esclerótica rica en colágeno. La presión intraocular (PIO) nor­
mal es de alrededor de 15 mm Hg y se mantiene merced al equilibrio
entre la formación de humor acuoso por el cuerpo ciliar (_) y su
drenaje a través de la malla trabecular hacia el conducto de Schlemm
(",-- ) o la vía uveoescleral (_ ... -). En el glaucoma de ángulo abier­
to, alteraciones patológicas de la malla trabecular reducen el drenaje
de humor acuoso. Como a la larga la alta PIO resultante lesiona el
nervio óptico, se procura reducir la presión con fármacos de aplica­
ción tópica. Esto se puede lograr aumentando el drenaje del humor
acuoso con análogos de las prostaglandinas (centro, abajo) o, rara
vez, con agonistas muscarínicos como la pilocarpina (izquierda, aba­
jo), o reduciendo la formación de humor acuoso con diversos agentes
(derecha, medio), pero en especial con el timolol, un bloqueador
En la parte delantera del ojo, la esclerótica se continúa con la cór­
nea (izquierda, arriba), cuya transparencia resulta de la alineación de
las fibras de colágeno. Muchas manipulaciones superficiales, como la
tonometría (medición de la presión intraocular) y la extracción de cuer­
pos extraños de la córnea, requieren la instilación de un anestésico
local. Por lo general se instila en el ojo fluoresceína para poner de
Humor
vítreo
,'"
". -Ó: , '<
nstrictor
Cuerpo ciliar
(adrenorreceptore s
.' irlf.----Vasos sanguíneos aferentes
(adrenorreceptores 0.)
Músculo ciliar
Formación de
cataratas
Corticosteroides
Anticolinesterásicos
irreversibles
Diabetes
. ' ..C

Cuerpo ciliar
BLOQUEADORES
Timolol
""'-,AGONISTAS OQ
Srimonidina
I
.. _­
,
INHIBIDORES
DE LA CA
Acetazolamida
Dorzolamida
Retina
RETINOPATíA
Cloroquina
Diabetes
Hipertensión
Altatensión de
oxígeno en recién
nacidos
DEGENERACiÓN
MACULAR
SENIL
Verteporfina
manifiesto áreas dañadas del epitelio corneano, que se tiñen de verde
brillante con el colorante. Cuando la córnea se inflama a raíz de una
alergia o por la acción cáustica de sustancias químicas, se la trata con
agentes antiinflamatorios tópicos (cap. 33). Las infecciones no se tra­
tan con antiinflamatorios, salvo que se administren junto con un agen­
te quimioterapéutico efectivo, dado que los fármacos antiinflamato­
rios reducen la resistencia a la invasión de microorganismos.
El iris (izquierda, medio) posee un esfínter muscular que recibe
inervación parasimpática y un músculo dilatador que es inervado por
fibras simpáticas. Por tanto, los antagonistas muscarínicos y los ago­
nistas de los adrenorreceptores a dilatan la pupila (midriasis), mien­
tras que los agonistas muscarínicos y los antagonistas de los adreno­
rreceptores a la contraen (miosis).
La contracción del músculo ciliar inervado por el sistema para­
simpático (izquierda, abajo) permite que el cristalino aumente su cur­
vatura y se produzca la acomodación a la visión cercana. Así, los anta­
gonistas muscarínicos paralizan el músculo ciliar (cicloplejia) e im­
piden la acomodación para la visión cercana, mientras que los agonis­
tas producen acomodación y pérdida de la visión a distancia.
El cristalino (centro, arriba) permite el ajuste del poder refractivo
26
1
&
del ojo. Su opacidad recibe el nombre de catarata. Algunos fármacos, rrera hematorretiniana. La verteporfina es un nuevo fármaco que se
especialmente los corticosteroides, pueden producir catarata. emplea para tratar la degeneración macular senil. La retina puede su­
La retina forma parte del sistema nervioso central, pero parece ser frir daño de vez en cuando por acción de fármacos (derecha, abajo, ej.)
poco afectada por los fármacos, probablemente debido a la eficaz ba- o al ser expuesta a una alta tensión de oxígeno en los recién nacidos.
Cuerpo ciliar
Las prolongaciones del cuerpo ciliar se hallan muy vascularizadas
y son los sitios donde se forma el humor acuoso. Las células epitelia­
les ciliares, que contienen adenosintrifosfatasa (ATPasa) y anhidrasa
carbónica (CA), absorben Na" en forma selectiva del estroma y lo trans­
portan hasta los espacios intercelulares que se abren solo del lado del
humor acuoso. La hiperosmolalidad en los espacios hace fluir el agua
desde el estroma y determina un flujo continuo de humor acuoso. El
epitelio ciliar es poroso, lo que permite una importante filtración pasi­
va; así, hasta un 30% del humor acuoso puede formarse por ultrafiltra­
ción.
Malla trabecular
El humor acuoso circula a través de la pupila y es drenado por el
conducto de Schlemm, que es un canal circular dentro de la superficie
de la esclerótica en el limbo. La malla trabecular cribosa forma el te­
cho del canal, a través del cual debe pasar el humor acuoso antes de
desagotar finalmente en las venas epiesclerales. Parte del humor acuo­
so drena a través de la vía uveoescleral.
Recibe este nombre un grupo de enfermedades oculares que tienen
en común una PIO anormalmente alta y que, de no tratarse, conduce
finalmente a la pérdida de la visión. Se manifiesta en alrededor del 1%
de las personas mayores de 40 años. Visto con un oftalmoscopio, el
disco óptico aparece deprimido (excavado) debido a la pérdida de fi­
bras nerviosas. No está claro el mecanismo responsable de la destruc­
ción de las fibras nerviosas en el glaucoma, pero podría involucrar
factores mecánicos e isquemia local. El glaucoma de ángulo abierto
(crónico simple) constituye la forma más común de la enfermedad.
Actualmente, su único tratamiento consiste en reducir la PIO en un 20
a 50% del valor inicial, por lo general con fármacos de aplicación
tópica o, si fracasan, mediante cirugía.
En el glaucoma de ángulo cerrado, el ángulo entre la córnea y el
iris es anormalmente pequeño. De vez en cuando, el ángulo se cierra
por completo e impide el drenaje del humor acuoso, lo cual eleva rápi­
damente la PIO. Como durante estos ataques puede producirse un daño
permanente de la retina, se debe reducir la presión intraocular a la
brevedad mediante la instilación intensiva de gotas de pilocarpina,
combinadas, si fuera necesario, con acetarolamida intravenosa y ma­
nitol hipertónico intravenoso (un agente osmótico), para eliminar el
agua.
Fánnacos que reducen la PIO al aumentar el drenaje
El latanoprost es un profármaco de la prostaglandina F
2
(PGF
2
)
que atraviesa la córnea y reduce la PIO al aumentar el drenaje uveo­
escleral del humor acuoso. Se cree que el mecanismo implica activa­
ción de metaloproteinasas de la matriz que promueve un descenso de
la resistencia al flujo de salida. El latanoprost es muy eficaz y redujo
la cantidad de pacientes que requieren cirugía. Posee mínimos efectos
colaterales sistémicos y ha hallado amplio uso.
La pilocarpina reduce la PIO al contraer el músculo ciliar. Esto
empuja el espolón escleral y hace que la malla trabecular se estire y
separe. Al abrirse las vías que conducen el líquido se incrementa el
drenaje de humor acuoso. Todos los parasimpaticomiméticos produ­
cen miosis, lo que acarrea mala visión nocturna y quejas de "disminu­
ción de la visión". El espasmo del músculo ciliar, que aumenta la agu­
deza visual cercana con la consiguiente visión borrosa, en general no
constituye un problema en el grupo etario que desarrolla glaucoma,
pero puede causar cefalea y astenopía. A algunos pacientes estos efec­
tos les resultan intolerables.
Fármacos que reducen la PIO al disminuir la secreción
de humor acuoso
Bloqueadores ~ . El timolol bloquea los adrenorreceptores ~ 2 en
las prolongaciones ciliares y reduce así la secreción de humor acuoso.
Además, puede bloquear los receptores ~ en los vasos sanguíneos afe­
rentes que irrigan las prolongaciones ciliares. La vasoconstricción re­
sultante reduce la ultrafiltración y la formación de humor acuoso. Los
fármacos suministrados en gotas oftálmicas pueden absorberse en la
mucosa nasal y ocasionar efectos sistémicos. Así, los bloqueadores ~
pueden provocar broncospasmo en asmáticos o bradicardia en pacien­
tes susceptibles. Por consiguiente, los bloqueadores /3 (aun los anta­
gonistas ~ l selectivos) deberían evitarse en pacientes que padecen
asma, insuficiencia cardíaca, bloqueo cardíaco o bradicardia.
La brimonidina y la apraclonidina son agonistas de los adreno­
rreceptores a2' Disminuyen la formación de humor acuoso al estimu­
lar los receptores a2 en las terminaciones nerviosas adrenérgicas que
inervan el cuerpo ciliar (y reducir así la liberación de norepinefrina).
Inhibidores de la anhidrasa carbónica. La acetazolamida actúa
sobre el cuerpo ciliar e impide la síntesis de bicarbonato. Esto provoca
disminución del transporte de sodio y reduce la formación de humor
acuoso porque el transporte de bicarbonato está vinculado con el de
sodio (cap. 14). La acetazolamida se administra por vía oral o intrave­
nosa, pero es demasiado tóxica para usarla durante períodos extensos.
La dorzolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica (CA-2)
activo tópicamente. Puede usarse como agente único en pacientes en
quienes están contraindicados los bloqueadores /3. Es una sulfonamida
y puede causar efectos colaterales sistémicos, como erupciones cutá­
neas y broncospasmo.
Cirugía trabecular con láser. Puede emplearse como alternativa a
los fármacos en el glaucoma. Bajo anestesia local, el cirujano aplica
láser de argón o de diodo para realizar unas 100 incisiones a espacios
regulares en la superficie interna de la malla trabecular. Las "quema­
duras" del láser producen un encogimiento localizado que tracciona el
tejido adyacente intacto y abre espacios en la malla, 10que permite un
mayor drenaje de humor acuoso. En el glaucoma de ángulo cerrado se
puede utilizar láser de itrio-aluminio-granate (YAG) para producir un
orificio en la periferia del iris. Esto impide el desplazamiento del iris
hacia adelante que precipita el glaucoma agudo y que suele deberse al
bloqueo parcial del flujo de humor acuoso a través de la pupila.
La midriasis (dilatación de la pupila) es necesaria para la oftalmos­
copia. Las gotas de uso más común son los antagonistas muscarínicos
de acción relativamente breve tropicamida y ciclopentolato, que pro­
ducen tanto midriasis como cicloplejía. La fenilefrina, estimulante de
los adrenorreceptores a, puede utilizarse para producir midriasis sin
afectar el retlejo pupilar a la luz ni la acomodación.
La midriasis puede precipitar un glaucoma de ángulo cerrado agu­
do en pacientes susceptibles, que por lo general tienen más de 60 años.
a personas de edad avanzada y es la causa más frecuente de
ceguera en el Reino Unido. Se forman neovasos bajo la retina y el
escape de líquido y de sangre de los complejos vasculares provoca una
acentuada pérdida de la visión a los pocos años. La verteporfina es un
colorante sensible a la luz que se administra por vía intravenosa y es
captado por el endotelio vascular. Se aplica entonces láser sobre la
lesión, que activa el colorante y libera radicales tóxicos que destruyen
los neovasos (terapia fotodinámica). La eficacia de este interesante
tratamiento aún debe corroborarse, pero parece ser más efectivo\:'@ .
pacientes con neovascularización coroidea subfoveal clásica. .;.
/ ' -..-'
~ 21
~ I O - o'1e. e6Sli
I
11. Asma, fiebre del heno yanafilaxia
Alérgenos
Polen
Pelo animal
Ácaros
Fármacos
(p. ej., antibióticos)
Hierro inyectable
Aspirina
Picaduras
Mediadores
ESPASMÓGENOS
Histamina
Leucotrienos
(LTC
4
, LTD
4
)
Prostaglandinas
(PGD
2
)
Factor de activación
plaquetaria(PAF)
,----- ..
,
Epinefrina
Antihistamínicos
Esteroides
TRATAMIENTO
Corticosteroides
nasales locales
Cromoglicato
local
i
Nariz y
Estimulantes ~
garganta
Vago
J
!
\
Generalizados
Pulmones
¡
Broncoconstricción
1
Cromoglicato
Corticosteroides
Broncospasmo
Colapso cardiovascular INHALATORIOS
Erupciones cutáneas
I ,1 Beclometasona
Edema en nariz y
1,5' Budesonida
garganta
POR VíA ORAL
Vómitos
Prednisolona
Episódica Inflamación Ibm=""",======='
El asma, la fiebre del heno y la anafilaxia (recuadros sombreados)
son producidas por los mismos procesos básicos: el anticuerpo IgE se
fija a las células cebadas (arriba, izquierda) y, cuando se reitera la ex­
posición al mismo antígeno ( ~ ) , tiene lugar la desgranulación de las
células cebadas con producción y liberación de mediadores (izquier­
da, medio). Si la liberación de mediadores es localizada, se presenta
fiebre del heno (arriba, derecha) o asma (abajo), pero una liberación
generalizada masiva provoca anafilaxia, que es una reacción poco fre­
cuente pero potencialemente letal a las picaduras de abejas, a la peni­
cilina y a otros fármacos. Los antígenos que desencadenan estas reac­
ciones reciben el nombre de alérgenos (izquierda, arriba).
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria en la que el
calibre de las vías respiratorias se estrecha de forma crónica por el
edema y es inestable. Durante un ataque, el paciente presenta sibilan­
cias y dificultad para respirar debido al broncospasmo, el edema de la
mucosa y la formación de moco (abajo, derecha). Finalmente, la infla­
mación crónica produce alteraciones irreversibles en las vías respira­
torias (abajo, derecha). Cuando el ataque agudo tiene una base alérgi­
ca se emplea con frecuencia el término asma extrínseca. Cuando no
tiene una obvia base alérgica, recibe el nombre de asma intrínseca.
En el asma leve a moderada, los fármacos de primera elección
son los agonistas de los adrenorreceptores ~ 2 de acción corta inhala­
dos (estimulantes ~ 2 ' derecha, medio), que se aplican mediante un
Antihistamínicos
Fexofenadina
Cetirizina
Clorfenamina
Prometazina
Broncodilatadores
ESTIMULANTES ~ 2
Salbutamol
Terbutalina
Salmeterol
XANTINAS
Teofilina
ANTAGONISTAS
MUSCARíNICOS
Ipratropio
ANTAGONISTA DE LTD
4
Montelukast
pulverizador cuando se los requiere. Si es necesario administrar ago­
nistas ~ más de una vez por día, se agrega entonces la administración
regular de un esteroide o cromoglicato inhalatorio (derecha, abajo).
En casos de asma más grave, se mantienen los agonistas ~ de acción
corta y se agrega la inhalación de esteroides en dosis altas o bien la
inhalación regular de un estimulante ~ de acción prolongada (p. ej.,
salmeterol) junto con la inhalación de esteroides en dosis convencio­
nales. De ser necesario se ensaya la asociación del esteroide inhalado
en dosis altas con salmeterol, ipratropio inhalado (un antagonista
muscarínico) o teofilina de liberación prolongada por vía oral. Algu­
nos pacientes son controlados solamente con esteroides orales (por lo
general, prednisolona, cap. 33). El montelukast es un antagonista de
los leucotrienos que se administra por via oral y que reduce los efectos
broncoconstrictores e inflamatorios delleucotrieno D
4
(LTD
4
) . Se usa
en el tratamiento del asma inducida por la aspirina, que se cree que es
causada por un aumento de la síntesis de leucotrienos.
Los ataques agudos graves de asma (estado de mal asmático) que
no pueden controlarse con los fármacos que el paciente usa habitual­
mente son potencialmente mortales y deben tratarse como una urgen­
cia que exige internación hospitalaria.
La anafilaxia (abajo, izquierda) requiere tratamiento inmediato con
epinefrina (adrenalina) (cap. 9), administrada mediante inyección in­
tramuscular cada 5 minutos hasta que el pulso y la presión arterial
,
28
mejoren. Se administra oxígeno (si se dispone de él), y es útil la clor­ La fiebre del heno es provocada generalmente por alergia al polen.
fenamina (un antihistamínico) por vía intravenosa después de la epi­ Los antihistamínicos controlan algunos de los síntomas y los corticos­
nefrina, En caso de anafilaxia grave o recurrente, se administra hidro­ teroides nasales son muy eficaces. Las gotas oftálmicas de cromoglí­
cortisona por vía intravenosa o intramuscular. cato pueden ser un valioso adyuvante en la conjuntivitis alérgica.
La IgE es la clase principal de anticuerpo reagínico. En pacientes
alérgicos, los niveles de anticuerpos específicos pueden incrementarse
100 veces por encima de lo normal. La fijación de la porción Fe del
anticuerpo a los receptores de las células cebadas, seguida del eslabo­
namiento de las moléculas adyacentes por el antígeno, desencadena la
desgranulación por un mecanismo que involucra el ingreso de Ca
2
+.
Las células cebadas contienen los depósitos corporales de hista­
mina y se encuentran en casi todos los tejidos. Dentro de las células
cebadas, la histamina está unida con la heparina en los gránulos cito­
plasmáticos. La liberación de histamina normalmente involucra un in­
greso de iones Ca
2
+ y, puesto que la permeabilidad de la membrana
celular a los iones Ca
2
+ se reduce cuando se elevan los niveles intrace­
lulares de adenosinmonofosfato cíclico (cAMP), los fármacos que es­
timulan la síntesis de cAMP (agonistas de los adrenorreceptores P2)
disminuyen la liberación de histamina.
Mediadores
La fase inicial de un ataque asmático se debe principalmente al
espasmo del músculo liso bronquial producido por la liberación de
espasmógenos (izquierda, medio) por las células cebadas. En muchos
asmáticos se produce una segunda fase retardada debido a la libera­
ción de quimiotaxinas (izquierda, medio, sombreado) que atraen célu­
las inflamatorias, especialmente eosinófilos. Estos procesos inflama­
torios producen vasodilatacion, edema, secreción de moco y broncos­
pasmo y al principio son reversibles. Sin embargo, el daño permanen­
te del epitelio bronquial y la hipertrofia del músculo liso conducen
finalmente a la obstrucción irreversible de las vías respiratorias. Esta
lesión parece ser producida en mayor medida por las sustancias libera­
das de los gránulos eosinofílicos (en especial, la proteína básica prin­
cipal de los eosinófilos y la peroxidasa granular).
Estimulantes de los adrenorreceptores ~ . El músculo liso de las
vías respiratorias tiene pocas fibras nerviosas adrenérgicas, pero mu­
chos receptores pz, cuya estimulación produce broncodilatación. La
activación de los adrenorreceptores P2relaja el músculo liso al incre­
mentar el cAMP intracelular, que activa una proteína-cinasa (véase
Nitratos, cap. 16). Esto inhibe la contracción muscular por fosforila­
ción e inhibición de la cinasa de la cadena liviana de la miosina. Los
agonistas pz, como el salbutamol, suelen administrarse por inhala­
ción. No son específicos, pero los efectos PI (estimulación cardíaca)
no son comunes con las dosis que producen broncodilatación. Los
efectos adversos incluyen temblor fino, tensión nerviosa y taquicar­
dia, pero no representan un problema cuando el fármaco se administra
por inhalación. La administración oral por lo general se limita a niños
y otros pacientes que no pueden utilizar preparados en aerosol. El sal­
meterol tiene una acción mucho más duradera que el salbutamol. A
diferencia de los agonistas ~ 2 de acción breve, el tratamiento regular
con salmeterol inhalatorio tiene efectos beneficiosos en los asmáticos.
El ipratropio es un antagonista muscarínico y un broncodilatador
moderadamente eficaz, presuntamente porque reduce la broncocons­
tricción vagal refleja resultante de la estimulación histamínica de los
receptores sensitivos (de irritación) de las vías respiratorias. El ipra­
tropio administrado por inhalación rara vez causa efectos colaterales
semejantes a los de la atropina.
Xantinas
La teofilina puede beneficiar a los niños que no pueden utilizar
inhalantes y a los adultos que presentan principalmente síntomas noc­
tumos. La teofilina a menudo produce efectos adversos, incluso con
los preparados orales de liberación prolongada que resultan efectivos
hasta durante 12 horas. Aun cuando la concentración plasmática se
encuentre dentro de márgenes terapéuticos (10-20 mg L-l), es común
que se presenten náuseas, cefalea, insomnio y malestar abdominal.
Por encima de los 25 mg L-I, los efectos tóxicos abarcan arritmias
serias y convulsiones potencialmente mortales. Se desconoce de qué
modo la teofilina produce broncodilatación en los asmáticos. Este fár­
maco inhibe la fosfodiesterasa e incrementa los niveles celulares de
cAMP. La concentración de teofilina que inhibe la mayoría de las fos­
fodiesterasas es mayor que los niveles terapéuticos, pero hay ciertos
indicios de que un subtipo de la enzima en el músculo liso de las vías
respiratorias es más sensible al fármaco.
Es un profiláctico que carece de valor en los ataques agu­
dos. Presenta acciones antiinflamatorias en algunos pacientes (espe­
cialmente en los niños), pero no es posible predecir a qué pacientes
beneficiará. El cromoglicato debe administrarse en forma regular y la
aparición de los efectos benéficos puede demorar algunas semanas.
No está claro su mecanismo de acción. Es posible que reduzca la sen­
sibilidad de los nervios sensitivos bronquiales y anule así los reflejos
locales que estimulan la inflamación.
Los esteroides incrementan eficazmente el calibre de las vías respi­
ratorias en-el asma al reducir las reacciones inflamatorias bronquiales
(p. ej., edema e hipersecreción de moco) y modificar las reacciones
alérgicas. La administración oral de corticosteroides se asocia con mu­
chos efectos adversos serios (cap. 33), pero, excepto con altas dosis.
pueden evitarse en los asmáticos con la administración de los fárma­
cos en aerosol (p. ej., beclometasona). Los esteroides inhalados son
en general eficaces al cabo de 3 a 7 días, pero puede resultar necesario
administrar esteroides orales en algunos pacientes en quienes fracasar:
todas las demás terapias. Los pulverizadores nasales de esteroides (p.
ej., beclometasona, budesonida) son muy eficaces para la fiebre de:
heno y especialmente útiles en pacientes con congestión nasal que no
responde a los antihistamínicos.
gcaV¡B
Se suministra oxígeno (40-60%) junto con agonistas ~ 2 (p. ej., sal­
butamol) en nebulización o por vía intravenosa. A continuación se
administra hidrocortisona por vía intravenosa o prednisolona por
vía oral. De ser necesario, también se puede utilizar ipratropio en
nebulización. Si estos fármacos no producen respuesta, podría resulta'
de ayuda una infusión intravenosa de aminofilina, aunque hay poco'
pruebas de su eficacia. Puede requerirse respiración artificial.
Los antagonistas que bloquean los receptores histaminérgicos H:
se utilizan en el tratamiento de estados alérgicos como fiebre del hen,:'.
urticaria, erupciones por hipersensibilidad a medicamentos, prurito :­
picaduras de insectos. Los antihistamínicos más antiguos (p. ej .. lo
clorfenamina, la alimemazina, la prometazina) tienen acciones ar­
timuscarínicas, atraviesan la barrera hematoencefálica y por lo genera.
producen somnolencia y trastornos psicomotores. Los agentes más re­
cientes (p. ej., la loratadina, la cetirizina, la fexofenadina) no pe­
seen acciones similares a las de la atropina y, como no atraviesan lo
barrera hematoencefálica, causan mucho menos somnolencia.
29
------
12. Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointesinal: 1. Úlcera péptica
Antiácidos
NaHC0
3
CaC0
3
Mg(OH)2
AI(OHh
\':-... -'
- ~ ) R- + H+
!neutralización
RH
TRIPLE TERAPIA
Omeprazol
Claritromicina
Amoxicilina
Orneprazol
Amoxicilina
I Metronidazol
Sucralfato
Quelato de bismuto
MisoprostoJ
Protectores o reforzadores
de la mucosa
Cubren la base
de la úlcera ,; :,'
.., .... ::..-::.:::::.-:.:.-.::.::,-..
pH 2"
Sc denomina úlcera péptica cualquier úlcera en el área donde la
mucosa es bañada por el ácido clorhídrico y la pepsina del jugo gástri­
co (es decir, el estómago y el tramo superior del duodeno). Los fárma­
cos eficaces para el tratamiento de la úlcera péptica o bien reducen la
secreción ácida gástrica (arriba, derecha y centro) o incrementan la
resistencia de la mucosa al ataque de la pepsina y el ácido (abajo,
izquierda).
La secreción de ácido por las células parietales (.) se reduce
con antagonistas histamínicos H
2
(derecha) o con inhibidores de la
bomba de protones (derecha), que pueden producir una virtual anaci­
dez al inhibir la bomba (e) que transporta los iones H+ fuera de las
células parietales. Los inhibidores de la bomba de protones son muy
eficaces para promover la cicatrización de la úlcera, aun en pacientes
resistentes a los antagonistas Hz. Los "protectores de la mucosa"
(abajo, izquierda) promueven la cicatrización de la úlcera al fijarse a la
base de esta (izquierda, 1iIIIllII). Esto proporciona protección tísica y
permite que la secreción de HC0
3
- restablezca el gradiente de ¡iR nor­
mal en la capa mucosa (g) generada por las células secretoras de
moco (Q). El misoprostol es un análogo de las prostaglandinas que
promueve la cicatrización de las úlceras al estimular los mecanismos
protectores en la mucosa gástrica y al reducir la secreción de ácido. A
veces se usa para prevenir las úlceras en pacientes que toman anti­
inflamatorios no estero ideos (AlNE, cap. 32).
I Reducen la secreción
¡ ácida
INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE PROTONES
Vago
1
Omeprazol
Lansoprazol
Otros
(1
ANTAGONISTAS Hz
Cimetidina
Ranitidina
ACh
+
Hcil
r
Células j
parietales
¿Cítocinas? -->
Las úlceras pépticas, aun curadas, a menudo recurren sin la admi­
nistración continua de fármacos. Esto se debe a que un importante
factor etiológico en la formación de las úlceras es la infección crónica
del estómago por Helicobacter pylori (,#). La infección por H.
pylori se asocia con e195% de las úlceras duodenales y con el 70% de
las gástricas. La infección por H. pylori puede producir una hipergas­
trinemia crónica que estimula la producción de ácido y genera úlceras
(abajo, derecha). Las úlceras pépticas no complicadas asociadas con
infección por H. pylori se tratan mediante la combinación de un inhi­
bidor de la bomba de protones (p. ej., omeprazol) con antibióticos
para erradicar la bacteria (izquierda, centro). Antes del tratamiento, se
confirma la infección por H. pylori mediante la prueba del aliento con
urea, en la que se ingiere urea marcada con l3e. El H. pylori posee
ureasa, enzima que desdobla la urea y produce 13C-bicarbonato, que
puede ser detectado en una muestra del aliento. La prueba del aliento
también se emplea después del tratamiento para verificar la erradica­
ción de H. pylori.
Los antiácidos (izquierda, arriba) son bases que elevan el pR lumi­
nal gástrico al neutralizar el ácido gástrico (izquierda). Constituyen
un eficaz tratamiento para muchas dispepsias y proveen alivio sinto­
mático en la úlcera péptica y el reflujo gastroesofágico. Hay muchos
preparados patentados disponibles que por lo general contienen sales
de magnesio o de aluminio.
30
Las células parietales secretan ácido en la luz del estómago. Esto
se logra por la acción de una H+/K+-A'I'Pasa exclusiva (bomba de pro­
tones) que cataliza el intercambio de H+ intracelular por K+extracelu­
lar. La secreción de HCl es estimulada por la acetilcolina (ACh) libe­
rada por las fibras posganglionares vagales (a la derecha de la figura)
y por la gastrina liberada al torrente sanguíneo por las células G de la
mucosa antral cuando detectan aminoácidos y péptidos (de los ali­
mentos) en el estómago, así como por la distensión gástrica por medio
de reflejos locales y a distancia.
Aunque las células parietales poseen receptores muscarínicos (MI)
y de gastrina (G), tanto la ACh como la gastrina estimulan la secreción
ácida principalmente en forma indirecta al liberar histamina de las
células paracrinas (derecha, l¡;'Z'iJ) ubicadas cerca de las células parie­
tales. La histamina ejerce entonces una acción local (<::::::J) sobre las
células parietales, ya que la activación de los receptores histaminérgi­
cos Hz (Hz) de estas produce un aumento del adenosinmonofosfato
cíclico (cAMP) intracelular y la secreción de ácido. Dado que la ACh
y la gastrina actúan de manera indirecta liberando histamina, los efec­
tos sobre la secreción ácida tanto de la estimulación vagal como de la
gastrina son reducidos por los antagonistas de los receptores Hz.
Los agonistas colinérgicos pueden estimular poderosamente la se­
creción ácida en presencia de antagonistas Hz, lo cual indica que la
ACh liberada por el vago debe de tener cierto acceso limitado a los
receptores muscarínicos de las células parietales. La gastrina que ac­
túa de manera directa sobre las células parietales posee un efecto débil
sobre la secreción ácida, pero este resulta potenciado en gran medida
cuando se activan los receptores histamínicos.
Capa de moco
Forma una barrera física (de alrededor de 500 11m de espesor) en la
superficie del estómago y del duodeno proximal, consistente en un gel
mucoso dentro del cual se secreta HC0
3
-. Dentro de la matriz del gel,
el HC0
3
- neutraliza el ácido que se difunde desde la luz. Esto crea un
gradiente de pH, y la mucosa gástrica se mantiene a pH neutro aun
cuando el contenido estomacal tenga un pH 2. La mucosa gástrica
sintetiza prostaglandinas E
z
e I
z,
que se considera que ejercen una
acción citoprotectora al estimular la secreción de moco y bicarbonato
y al incrementar el flujo sanguíneo en la mucosa.
Fármacos que reducen la secreción ácida
Antagonistas de los receptores histaminérgicos Hz
La cimetidina y la ranitidina se absorben rápidamente por vía
oral. Bloquean la acción de la histamina sobre las células parietales y
reducen la secreción ácida. Estos fármacos alivian el dolor de la úlcera
péptica y aumentan la velocidad de cicatrización de la úlcera. La inci­
dencia de efectos colaterales es baja. La cimetidina tiene leves accio­
nes antiandrogénicas y en alguna rara ocasión produce ginecomastia.
La cimetidina también se une al citocromo P-4S0 y puede reducir el
metabolismo hepático de algunos fármacos (p. ej., warfarina, fenitoi­
na y teofilina).
Inhibidores de la bomba de protones
El omeprazol y el lansoprazol son inactivos a pH neutro, pero a
pH ácido se reordenan en dos tipos de moléculas reactivas que reac­
cionan con grupos sulfhidrilo de la H+/K+-ATPasa (bomba de proto­
nes) responsable de transportar los iones H+fuera de las células parie­
tales. Como la enzima resulta inhibida de manera irreversible, la se­
creción ácida solo se reanuda después de la síntesis de nueva enzima.
r
Estos fármacos son particularmente útiles en pacientes con síndrome
de Zollinger-Ellison, una rara dolencia producida por un tumor de las
células de los islotes pancreáticos que secretan gastrina y que determi­
na hipersecreción ácida gástrica acentuada, así como en pacientes con
esofagitis por reflujo, en los que la importante ulceración suele ser
resistente a otros agentes.
El H. pylori es un bacilo gramnegativo móvil con forma de espiral
que se encuentra en la profundidad de la capa de moco donde el pH
7,0 resulta óptimo para su desarrollo. La bacteria invade hasta cierto
grado la superficie de las células epiteliales, y las toxinas y el amonía­
co producidos por su potente actividad de ureasa pueden dañar las
células. La gastritis asociada con la infección por H. pylori persiste
durante años o toda la vida y se asocia con un sostenido aumento de la
liberación de gastrina, lo cual incrementa la liberación basal de HCI.
La mayor liberación de gastrina puede deberse a citocinas generadas
como resultado de la inflamación, la que también compromete las de­
fensas de la mucosa. Un efecto trófico de la hipergastrinemia aumenta
la masa de células parietales y lleva a una desmedida secreción ácida
en respuesta a la gastrina. En el duodeno, el ácido induce lesión de la
mucosa y la aparición de células metaplásicas de fenotipo gástrico. La
inflamación crónica de estas células conduce a la ulceración. La erra­
dicación del H. pylori reduce en forma significativa la secreción de
HCl y cicatriza por largo tiempo las úlceras duodenales y gástricas.
Los ensayos clínicos han demostrado que una combinación de inhibi­
ción ácida y antibióticos puede erradicar el H. pylori en más del 90%
de los pacientes en una semana. La mayoría de las combinaciones far­
macológicas recomendadas incluyen la claritromicina; por ejemplo,
claritromicina, omeprazol y metronidazol (o amoxicilina). Si no se
puede usar claritromicina, pueden emplearse amoxicilina, metronida­
zol y omeprazol. La resistencia al rnetronidazol es común.
Protectores de la mucosa
El sucralfato se polimeriza por debajo de pH 4 para generar un gel
muy pegajoso que se adhiere firmemente a la base de los cráteres ulce­
rosos. El quelato de bismuto (dicitratobismutato tripotásico) puede
actuar de modo similar al sucralfato. Tiene gran afinidad por las glico­
proteínas de la mucosa, especialmente en el tejido necrosado de los
cráteres ulcerosos, que se recubren de una capa protectora constituida
por el complejo formado por el polímero y las glicoproteínas. El bis­
muto puede ennegrecer los dientes y las heces. El bismuto y el sucral­
fato deben administrarse con el estómago vacío, pues de lo contrario
forman complejos con las proteínas de los alimentos.
Los antiácidos elevan el pH luminal del estómago. Esto incrementa
la velocidad de vaciamiento, por lo que su efecto es corto. La libera­
ción de gastrina asciende y, como ello estimula la liberación de ácido,
se necesita una cantidad de antiácidos mayor de la que se pensaba
(rebote ácido). Las dosis altas frecuentes de antiácidos promueven la
cicatrización de la úlcera, pero este tratamiento rara vez resulta prác­
tico.
El bicarbonato de sodio es el único antiácido hidro soluble útil.
Actúa con rapidez, pero tiene una acción transitoria y el bicarbonato
absorbido en altas dosis puede producir alcalosis sistémica.
El hidróxido de magnesio y el trisilicato de magnesio son insolu­
bles en agua y tienen una acción bastante rápida. El magnesio posee
un efecto laxante y puede producir diarrea.
El hidróxido de aluminio posee una acción relativamente más len­
ta. Los iones A¡3+ forman complejos con ciertos fármacos (p. ej., las
tetraciclinas) y tienden a producir estreñimiento. Se pueden utilizar
compuestos mixtos de magnesio y aluminio para minimizar los efec­
tos sobre la motilidad.
31
13. Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointestinal:
11. Motilidad ysecreciones
,
Fármacos utilizados
en la enfermedad
inflamatoria intestinal
Fármacos
antiinflamatorios
CORTICOSTEROIDES
Hidrocortisona
Prednisolona
(supositorios,
enemas, espuma)
Prednisolona por
vía oral
Aminosalicilatos
Sulfasalazina
Mesalazina
Disolventes de los
cálculos
ÁCIDOS BILIARES
Ácido ursodesoxicólico
Luz
intestinal
Suplementos
pancreáticos
Pancreatina
-------------¡.
Laxantes
DE MASA
Salvado
Ispagula
OSMÓTICOS
MgS0
4
Lactulosa
ESTIMULANTES
.-;/
Sen .-"
Bisacodilo
"
"
f! " Docusato
"
Glicerol (supositorios)
"
"
ABLANDADORES
DE LAS HECES
(Docusato)
Aceite de maní (enema)
Estimulantes de la
motilidad
Metoclopramida
Domperidona
Las contracciones musculares del intestino y la secreción de ácido
y enzimas se encuentran bajo control autonómico. La parte entérica
del sistema nervioso autónomo consiste en plexos ganglio nados
(++) con complejas interconexiones que inervan el músculo liso,
la mucosa y los vasos sanguíneos. Los ganglios ( ~ J (parasimpáticos)
reciben fibras excitatorias extrínsecas del vago y fibras inhibitorias
simpáticas. Otros transmisores presentes en el intestino son la 5-hi­
droxitriptamina (5HT), el adenosintrifosfato (ATP), el óxido nítrico y
el neuropéptido Y.
Los fármacos colino miméticos (p. ej., carbacol, neostigmina)
aumentan la motilidad y pueden producir cólicos y diarrea. Se usan en
muy pocas ocasiones en el tratamiento del íleo paralítico (cap. 8). Otros
estimulantes de la motilidad más útiles (abajo, centro) facilitan la
liberación de acetilcolina del plexo mientérico y se emplean en el tra­
tamiento del reflujo gastroesofágico y de la estasis gástrica. Los laxan­
tes (abajo, izquierda) son fármacos utilizados para aumentar la motili­
dad intestinal y promover la evacuación. Los laxantes de masa Ü,;·.:,,:!·j)
estimulan los receptores de estiramiento de la mucosa. Los laxantes
estimulantes estimulan el plexo mientérico, y algunos fármacos ac­
32
Antiespasmódicos
ANTAGONISTAS
MUSCARíNICOS
Atropina
Propantelina
Dicicloverina
Plexo submucoso
Fármacos que inhiben
Plexo mientérico
la motilidad
AGENTES SIMILARES
A LA MORFINA
Morfina
Codeína
Difenoxilato
Loperamida
túan como lubricantes (1 {nU). Los antagonistas muscarínicos (dere­
cha, arriba) disminuyen la motilidad gastrointestinal y se utilizan para
reducir el espasmo en el síndrome de colon irritable (antíespasmódi­
cos). Los fármacos antidiarreicos incluyen agentes que inhiben la
motilidad (derecha, abajo), pero en general más importante que la
terapia medicamentosa es la reposición del agua y los electrólitos
perdidos, en especial en lactantes y en casos de diarrea infecciosa.
Los corticosteroides y los aminosalicilatos antiinflamatorios (iz­
quierda, arriba) se emplean en la colitis ulcerosa y en la enfermedad
de Crohn. Con el objeto de reducir el requerimiento de corticosteroi­
des sistémicos, es común agregar azatioprina, un inmunosupresor
(cap. 43).
En el duodeno, la bilis del hígado (derecha, arriba) y el jugo pan­
creático (derecha, 1",:'1) ingresan (....) generalmente a través de una
abertura común restringida por el esfínter de Oddi. Los ácidos billa­
res (arriba, centro) se utilizan a veces para disolver los cálculos de
colesterol (e). Los suplementos pancreáticos (izquierda, medio) se
administran por vía oral cuando la secreción de jugo pancreático está
ausente o resulta insuficiente.
La metocIopramida y la domperidona son antagonistas de la do­
pamina que, al bloquear los receptores dopaminérgicos centrales en la
zona quimiorreceptora gatillo, producen una acción antinauseosa/anti­
emética (véase también cap. 30). Estos fármacos también aumentan
las contracciones del estómago y elevan el tono del esfínter esofágico
inferior, acciones que se combinan para acelerar el tránsito de los con­
tenidos fuera del estómago. Las acciones procinéticas de la metoc\o­
pramida y de la domperidona son bloqueadas por la atropina, lo que
sugiere que se deben a un incremento de la liberación de acetilcolina
en el plexo mientérico. Se supone que este efecto sobre la liberación
de acetilcolina es causado por activación de los receptores 5HT4 en las
neuronas colinérgicas. El tegaserod, un agonista 5HT
4
parcial, pro­
mueve una modesta mejoría en algunos pacientes con síndrome de
colon irritable con estreñimiento predominante. En mujeres con sin­
drome de colon irritable acentuado con diarrea predominante, el alo­
setrán, un antagonista 5HT 3, puede ser beneficioso. Bloquea los re­
ceptores 5HT 3 en las aferencias entéricas y suprime la contracción
refleja del intestino. Lamentablemente, a diferencia del tegaserod, que
es bastante inocuo, el alosetrón puede causar una colitis isquémica
mortal.
El estreñimiento se caracteriza por molestias abdominales, pérdida
del apetito y malestar como consecuencia de la insuficiente frecuencia
de las evacuaciones. Esto produce deposiciones anormalmente secas y
duras. La frecuencia y volumen de las evacuaciones se regulan mejor
con la dieta, pero puede ser necesaria la administración de fármacos
para fines específicos (p. ej., antes de una intervención quirúgica de
colon o recto; colonoscopia).
Los laxantes de masa aumentan el volumen del contenido intesti­
nal y estimulan la peristalsis. Comprenden polisacáridos no digeribles
como la celulosa (salvado) y la ispagula. Los laxantes osmóticos au­
mentan el volumen del contenido intestinal al retener agua por un efec­
to osmótico. Incluyen sales que contienen iones que se absorben poco
(p. ej., MgS0
4
, sales de Epsom) y la lactulosa, que demora 48 horas
en actuar y debe administrarse con regularidad.
Los laxantes estimulantes incrementan la motilidad al actuar so­
bre la mucosa o los plexos nerviosos, que pueden resultar dañados por
un uso prolongado del fármaco. A veces producen espasmos abdomi­
nales (cólicos). Las antraquinonas liberadas a partir de glicósidos pre­
cursores presentes en el sen estimulan el plexo mientérico. Los supo­
sitorios de glicerol estimulan el recto porque el glicerol posee una
leve acción irritante. El bisacodilo y el picosulfato de sodio pueden
actuar al estimular las terminaciones nerviosas sensitivas. Se usan prin­
cipalmente para evacuar el intestino antes de una intervención quirúr­
gica o endoscopia del colon.
Los ablandadores de las heces promueven la defecación al ablan­
dar (p. ej., docusato) o lubricar (p. ej., aceite de maní, parafina lí­
quida) las heces y facilitar la evacuación. El uso crónico de parafina
líquida puede alterar la absorción de las vitaminas liposolubles A y D
Yproducir parafinomas.
La diarrea infecciosa es una causa muy común de enfermedad y
entraña una alta mortalidad en los países subdesarrollados. Las formas
más graves de diarrea infecciosa son provocadas por patógenos bacte­
rianos, aunque lo más común es que la diarrea se deba a una infección
viral.
Los fármacos que inhiben la motilidad se usan ampliamente para
proveer alivio sintomático en las formas leves a moderadas de diarrea
aguda. Los opioides como la morfina, el difenoxilato y la codeína ac­
tivan los receptores ~ L en las neuronas mientéricas y producen hiperpo­
larización al aumentar su conductancia al potasio. Esto inhibe la libe­
ración de acetilcolina por el plexo mientérico y reduce la motilidad
intestinal. La loperamida es el opioide más apropiado para lograr efec­
tos locales en el intestino ya que no penetra con facilidad en el cere­
bro. Por ello, tiene pocas acciones centrales y es improbable que pro­
duzca dependencia.
Terapia de rehidratación. Se administran soluciones orales que
contienen electrólitos y glucosa para corregir la intensa deshidrata­
ción que puede ser causada por la infección por microorganismos toxi­
nógenos.
Los antibióticos solo son útiles en ciertas infecciones específicas,
como el cólera y la disentería bacilar grave, que se tratan con tetraci­
clina. Las quinolonas (cap. 37) son agentes más recientes que parecen
resultar eficaces contra los patógenos diarreicos más importantes.
La enfermedad inflamatoria intestinal se divide en dos tipos:
1. enfermedad de Crohn, que puede afectar todo el intestino, y
2. colitis ulcerosa, que afecta solo el intestino grueso.
Los corticosteroides antiinflamatorios locales o sistémicos, como,
por ejemplo, la prednisolona (cap. 33), son los principales fármacos
utilizados para los ataques agudos, pero sus serios efectos adversos
los hacen inadecuados para el tratamiento de mantenimiento. Sin em­
bargo, la budesonida administrada por vía oral (de liberación lenta)
es un corticosteroide de reducida absorción y puede no causar supre­
sión suprarrenal. Los aminosalicilatos reducen los síntomas en la en­
fermedad leve y el tratamiento de mantenimiento disminuye la fre­
cuencia de recidivas en los pacientes que experimentan remisión. La
sulfasalazina es una combinación del ácido 5-aminosalicílico con una
sulfonamida que transporta el fármaco hasta el colon, donde es desdo­
blado por las bacterias, con liberación de ácido 5-aminosalicílico,
que es la parte activa, y sulfapiridina, que se absorbe y puede producir
los efectos adversos característicos de las sulfonamidas (p. ej., náu­
seas, erupciones, alteraciones hematológicas; véase cap. 37). Entre los
fármacos más recientes y menos tóxicos se encuentran la mesalazina,
que es un preparado de ácido 5-aminosalicílico que libera el fármaco
en el colon, y la olsalazina (azodisalicilato), que consiste en dos mo­
léculas de ácido 5-aminosalicílico unidas por un enlace azo, clivado
por las bacterias en el colon. Se desconoce el mecanismo de acción del
5-aminosalicilato. Los pacientes que no responden a los esteroides ni
a los aminosalicilatos pueden beneficiarse con inmunosupresores (p.
ej., azatioprina, mercaptopurina, metotrexato, cap. 43). El inflixi­
mab es un anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis tumoral
a (TNF-a). La inhibición de esta citocina proinflamatoria puede ser
muy eficaz para tratar la enfermedad de Crohn refractaria grave.
La bilis contiene colesterol y sales biliares; estas últimas son im­
portantes para mantener el colesterol en solución. Un aumento de la
concentración de colesterol o una reducción de las sales biliares puede
provocar la formación de cálculos de colesterol. Si generan síntomas,
el tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica. Sin em­
bargo, los cálculos pequeños no calcificados se pueden disolver admi­
nistrando por vía oral durante un tiempo prolongado ácido ursodes­
oxicólico (un ácido biliar), que reduce el contenido de colesterol de la
bilis al inhibir una enzima involucrada en su formación.
El jugo pancreático contiene importantes enzimas que desdoblan
las proteínas (tripsina, quimotripsina), el almidón (amilasa) y las gra­
sas (lipasa). En algunas enfermedades (p. ej., la pancreatitis crónica y
la fibrosis quística), estas enzimas se encuentran reducidas o ausentes.
A los pacientes con insuficiencia pancreática se les da pancreatina,
un extracto de páncreas que contiene proteasa, lipasa y amilasa. Como
las enzimas son inactivadas por el ácido gástrico, por lo general se
administra primero un antagonista de los receptores H
2
(p. ej., cimeti­
dinai. En la actualidad se dispone de nuevos preparados con cubierta
entérica que liberan la mayor cantidad de enzimas en el duodeno.
33
14. Fármacos que actúan sobre el riñón: diuréticos
Diuréticos del asa

Furosemida
Bumetanida
Inhibidores
de la anhidrasa
carbónica
Acetazolamida
Las tiazidas y los
agentes del asa
tienen menor
acción
,
·
·
·
"
u
H
"
"
"
Impiden la
formación de
Célula tubular
H' y/a
reabsorción
Nótese que la
de HC0
3
­
membrana celular
es impermeable al
HC0
3
­
LUZ
• Na+fI(+-ATPasa O Contra- O Cotranspor-
Id Canales
transportadores tadores
Los diuréticos son fármacos que actúan sobre el riñón para incre­
mentar la excreción de agua y cloruro de sodio. Normalmente, la reab­
sorción de sal yagua es controlada, respectivamente, por la aldostero­
na y la vasopresina (hormona antidiurética, ADH). La mayoría de los
diuréticos reducen la reabsorción de electrólitos en los túbulos (arri­
ba). La mayor excreción de electrólitos se acompaña de un aumento
de la excreción de agua, necesario para mantener el equilibrio osmóti­
co. Los diuréticos se utilizan para reducir el edema en la insuficiencia
cardíaca congestiva, algunas enfermedades renales y la cirrosis hepá­
tica. Algunos diuréticos, especialmente las tiazidas, son de uso gene­
ralizado en el tratamiento de la hipertensión, pero su acción hipoten­
sara a largo plazo no solo se relaciona con sus propiedades diuréticas.
Las tiazidas y los compuestos emparentados (derecha, arriba) son
diuréticos inocuos, activos por vía oral, pero relativamente débiles.
Más efectivos resultan los diuréticos del asa o "de techo elevado"
(izquierda, arriba). Estos fármacos actúan con rapidez y la duración de
su acción es bastante cOlta. Son muy potentes (de allí la denominación
de "techo elevado") y pueden producir serios desequilibrios electrolí­
ticos y deshidratación. La metolazona es un fármaco relacionado con
Na+
Inhiben
.>:
Tiazidas
U ;_:.>:s »: - t:úbulo distal
Bendroflumetiazida
el control de la (Bendrofluazida)
K+ Na+ CI­ aldosterona
Metolazona
Diuréticos
ahorradores de
potasio
Espironolactona
+ } 80 I Amilorida
mV ,.1 Triamtereno
,
,
.'
-.
..f· Bloquean los
.::.' canales de Ne:
Membrana
luminal
.
Na+ H+
LUZ
---------- La reabsorción de Ne: (estimulada
por la aldosterona) negativiza la luz
y aumenta la secreción de K+y W
""---------=---­
las tiazidas cuya acción se encuentra entre la de los diuréticos del asa
y los tiazídicos. Tiene una potente acción sinérgica con la furosemida
y la combinación puede resultar eficaz en casos de edema resistente y
en pacientes con insuficiencia renal seria. Las tiazidas y los diuréticos
del asa incrementan la excreción de potasio; por ende, pueden reque­
rirse suplementos de potasio para prevenir la hipocaliemia.
Algunos diuréticos son "ahorradores de potasio" (abajo, dere­
cha). Son débiles cuando se los utiliza solos, pero producen retención
de potasio y a menudo se los administra junto con tiazidas o con diu­
réticos del asa para prevenir la hipocaliemia.
Los inhíbídores de la anhidrasa carbónica (izquierda, abajo) son
diuréticos débiles y rara vez se los emplea por su acción diurética. Los
diuréticos osmóticos (p. ej., manitol) son compuestos que se filtran,
pero no se reabsorben. Se excretan con un equivalente osmótico de
agua y se utilizan en el edema cerebral y, a veces, para mantener la
diuresis durante una intervención quirúrgica.
El riñón es una de las principales vías de eliminación de fármacos
y la declinación de su función con la edad avanzada o en la enferme­
dad renal puede reducir significativamente la eliminación de aquellos.
34
La aldosterona estimula la reabsorción de Na" en el túbulo distal e
incrementa la secreción de K+ y H+. Actúa sobre receptores citoplas­
máticos (cap. 33) e induce la síntesis de la Na+/K+-ATPasa en la mem­
brana basolateral y de los canales de Na" en la membrana luminal. Un
aumento más rápido de la permeabilidad de los canales de Na" puede
ser mediado por los receptores de aldosterona de la superficie celular.
Los diuréticos aumentan la carga de Na" en el túbulo distal y, a excep­
ción de los agentes ahorradores de potasio, esto produce una mayor
secreción (y excreción) de K+. Este efecto es más acentuado cuando
los niveles plasmáticos de aldosterona son altos; por ejemplo, si una
terapia intensa con diuréticos ha agotado las reservas corporales de
Na+.
La vasopresina (ADH) es liberada por la hipófisis posterior. Incre­
menta el número de canales de agua en los tubos colectores, lo que
permite la reabsorción pasiva de agua. En la diabetes insípida "cra­
neal", la ausencia de ADH determina la excreción de grandes volúme­
nes de orina hipotónica. Este cuadro se trata con vasopresina o des­
rnopresina, un análogo de acción más prolongada.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica deprimen la reabsor­
ción de bicarbonato en el túbulo proximal al inhibir la catálisis de las
reacciones de hidratación/deshidratación del CO
2
• Por consiguiente,
aumentan la excreción de HC0
3
- , Na" y H
20.
La pérdida de HC0
3
­
produce una acidosis metabólica, y los efectos farmacológicos se van
autolimitando a medida que cae el nivel de bicarbonato en la sangre.
La mayor oferta de Na" a la nefrona distal aumenta la secreción de K+.
La acetazolarnida se emplea en el tratamiento del glaucoma para re­
ducir la presión intraocular, lo cual se logra al reducir la secreción de
HC0
3
- y del H
20
asociada en el humor acuoso (cap. 10). También se
utiliza como agente profiláctico del mal de montaña (mal de la altura).
Las tiazidas se desarrollaron a partir de los inhibidores de la anhi­
drasa carbónica. Sin embargo, la actividad diurética de estos fármacos
no guarda relación con sus efectos sobre esta enzima. Las tiazidas se
utilizan comúnmente en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve
(cap. 18) y de la hipertensión (cap. 15), enfermedad en la que se de­
mostró que reducen la incidencia de accidentes cerebrovasculares. Hay
muchas tiazidas, pero la única diferencia fundamental radica en la du­
ración de su acción. La bendroflumetiazída es de amplio uso.
Mecanismo de acción
Las tiazidas actúan principalmente en los segmentos iniciales del
tübulo distal, donde inhiben la reabsorción de NaCl al fijarse al co­
transportador responsable del cotransporte electroneutro de Na+/CI-.
Aumentan la excreción de Cl, Na" y el H
20
acompañante. La mayor
carga de Na" en el túbulo distal estimula el intercambio de Na" con K+
y H+, lo cual aumenta su excreción y produce hipocaliemia y alcalosis
metabólica.
Efectos adversos
Los efectos adversos consisten en debilidad, impotencia y, de vez
en cuando, erupciones cutáneas. Son raras las reacciones alérgicas
serias (p. ej, trombocitopenia). Son más comunes los siguientes efec­
tos metabólicos:
1. Hipocaliernia, que puede precipitar arritmias cardíacas, espe­
cialmente en pacientes tratados con digital. Se puede prevenir admi­
nistrando suplementos de potasio si fuera necesario, o empleando una
terapia combinada con un diurético ahorrador de potasio.
2. Hiperuricemia. Los niveles de ácido úrico en sangre a menu­
do se incrementan debido a que las tiazidas son secretadas por el siste­
ma secretor de ácidos orgánicos en los túbulos y compiten con la se­
creción de ácido úrico. Esto puede precipitar gota.
3. La tolerancia a la glucosa puede verse alterada; por ello, las
tiazidas están contraindicadas en diabéticos no insulinodependientes.
4. Lípidos. Las tiazidas incrementan los niveles de colesterol en el
plasma por lo menos durante los primeros 6 meses de administración,
pero no resulta clara la importancia de este efecto.
Los diuréticos del asa (habitualmente, la furosernida) se emplean
por vía oral para reducir el edema periférico y el edema pulmonar en
la insuficiencia cardíaca moderada a grave (cap. 18). Se administran
por vía intravenosa en pacientes con edema pulmonar causado por
insuficiencia ventricular aguda. A diferencia de las tiazidas, los diuré­
ticos del asa son eficaces en pacientes con función renal disminuida.
Mecanismo de acción
Los diuréticos del asa inhiben la reabsorción de NaCI en la rama
ascendente gruesa del asa de Henle. Este segmento posee una gran
capacidad para absorber NaC!, de modo que los fármacos que actúan
en este sitio producen una diuresis mucho mayor que otros diuréticos.
Los diuréticos del asa actúan en la membrana luminal, donde inhiben
el cotransporte de Na+/K+/2CI-. (El Na" es conducido mediante trans­
porte activo fuera de las células hacia el intersticio por una bomba
dependiente de la Na+/K+-ATPasa en la membrana basolateral.) La
especificidad de los diuréticos del asa obedece a su elevada concentra­
ción local en los túbulos renales. Sin embargo, en altas dosis estos
fármacos pueden inducir alteraciones en la composición electrolítica
de la endolinfa y producir sordera.
Efectos adversos
Los diuréticos del asa pueden provocar hiponatremia, hipotensión,
hipovolemia e hipocaliemia. La pérdida de potasio, al igual que con
las tiazidas, a menudo carece de importancia clínica a menos que exis­
tan factores de riesgo adicionales que predispongan a arritmias (p. ej.,
tratamiento con digoxina). La excreción de calcio y de magnesio está
aumentada y puede sobrevenir hipomagenesemia. El uso excesivo de
diuréticos del asa (dosis altas, administración intravenosa) puede pro­
ducir sordera, que puede no ser reversible.
Estos diuréticos actúan sobre los segmentos que responden a la
aldosterona ubicados en la nefrona distal, donde se controla la ho­
meostasis del K+. La aldosterona estimula la reabsorción de Na", lo
cual genera un potencial negativo en la luz que atrae iones K+ y H+
hacia esta (y promueve por ende su excreción). Los diuréticos ahorra­
dores de potasio reducen la reabsorción de Na" ya sea antagonizando
la aldosterona (espironolactona) o bloqueando los canales de Na"
(arnilorida, triarntereno). Esto provoca la caída del potencial eléctri­
co a través del epitelio tubular y hace que se reduzca la fuerza impul­
sora para la secreción de K+. Estos fármacos pueden producir una acen­
tuada hipercaliemia, especialmente en pacientes con afecciones rena­
les. La hipercaliemia también puede presentarse en pacientes medica­
dos con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (p.
ej., captopril), ya que estos fármacos reducen la secreción de aldoste­
rona (y por lo tanto la excreción de K+).
La espironolactona bloquea competitivamente la unión de la aldos­
terona con su receptor citoplasmático y por lo tanto incrementa la ex­
creción de Na" (así como de C!- y H
20)
Yreduce la secreción de K+
"acoplada eléctricamente". Es un diurético débil ya que solo el 2% de
la reabsorción total de sodio se halla bajo el control de la aldosterona.
La espironolactona se emplea principalmente en la enfermedad hepá­
tica que se acompaña de ascitis, en el síndrome de Conn (hiperaldoste­
ronismo primario) y en la insuficiencia cardíaca grave.
La arnilorida y el triarntereno reducen la permeabilidad de la
membrana luminal al Na" en la nefrona distal al combinarse con los
canales de Na" y bloquearlos sobre una base 1:1. Esto incrementa la
excreción de Na" (Cl" y H
20)
y disminuye la excreción de K+.
35
15. Fármacos utilizados en la hipertensión
De acción central
Clonidina
Metildopa
Bloqueadores
P/P2
Propranolol
P1 SELECTIVOS
Atenolol
Metoprolol
Vasos de capacitancia
venosos
La presión arterial elevada se asocia con una menor expectativa de
vida y con un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares, cardiopa­
tía coronaria y otras enfermedades orgánicas (p. ej., retinopatía, insu­
ficiencia renal). El problema reside en que el riesgo es gradual y, por
lo tanto, no hay una línea clara que separe a aquellos pacientes que
deben recibir tratamiento de Jos que no. Reducir la presión arterial de
pacientes con una presión diastólica superior a los 90 mm Hg dismi­
nuye la mortalidad y la morbilidad, pero eso puede abarcar al 25% de
la población. En el Reino Unido por lo general se acepta que, sin me­
diar factores de riesgo adicionales, deben tratarse los pacientes que
tengan una presión diastólica superior a 100 mm Hg o una presión
sistólica mayor de 160 mm Hg. Otros factores que incrementan el ries­
go de padecer enfermedades vasculares que pueden ser sinérgicos son
el tabaquismo (debe desaconsejárselo con firmeza), la obesidad, la
hiperlipidemia, la diabetes y la hipertrofia ventricular izquierda. Unos
pocos pacientes sufren de hipertensión secundaria a afecciones rena­
les o endocrinas.
,
En algunos pacienes con hipertensión leve, el descenso de peso, si
cabe, el menor consumo de alcohol y una moderada reducción de la
ingesta de sal pueden ser suficientes, aunque por lo general se requiere
tratamiento farmacológico. Actualmente, los fármacos de primera elec­
ción para el tratamiento de la hipertensión son los antagonistas de los
adrenorreceptores (bloqueadores izquierda, medio) y los diuré­
ticos tiazídicos (derecha, arriba). En ninguno de ambos casos está
36
Tiazidas
(administración crOlmCcl)
Vasodilatadores
INHIBIDORES DE LA
ENZIMA CONVERTIDORA
Captopril
Enalapril
Otros

ANTAGONISTAS DE LA
ANGIOTENSINA
Losartán
ANTAGONISTAS DEL
CALCIO
Nífedipina
Amlodipina
.
BLOQUEADORES al
Prazosín
Doxazosin
1---.
ACTIVACiÓN DE LOS
CANALES DE K> '0' - i
Minoxidilo
r-;;oRMACIÓN DENO
Nitroprusiato
I ¡--­
Diuréticos tiazídicos
Bendroflumetiazida
Indapamida
Otros
MECANISMO
DESCONOCIDO
Hidralazina
claro su modo de acción. Existen varios grupos de fármacos que, por
diferentes mecanismos, bajan la presión arterial al reducir el tono va­
soconstrictor y por ende la resistencia periférica. Los más importantes
son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
CECA o ACE) (derecha, medio), que reducen la angiotensina JI circu­
lante (un vasoconstrictor), los antagonistas de los receptores de ano
giotensina 11 (subtipo AT¡) Y los antagonistas del calcio (derecha,
medio), que bloquean el ingreso de calcio en las células del músculo
liso vascular. El metaanálisis de los ensayos clínicos indica que las
tiazidas, los bloqueadores los inhibidores de la ECA y los antago­
nistas del calcio reducen significativamente el riesgo de accidentes
cerebrovasculares, cardiopatía coronaria y muerte de origen cardio­
vascular. Otros vasodilatadores (derecha, abajo) han sido en gran me­
dida desplazados por los inhibidores de la ECA y por los antagonistas
del calcio, aunque hay cierto interés por los antagonistas selectivos
de los adrenorreceptores ah principalmente porque se alega que tie­
nen efectos "favorables" sobre los lípidos en sangre. LJS fármacos de
acción central (izquierda, arriba) reducen los impulsos simpáticos al
estimular los adrenorrcceptores a2 centrales, pero en la actualidad nc
son muy utilizados debido a sus efectos adversos.
La hipertensión leve a moderada puede controlarse con un únic;
fármaco (en general una tiazida o un bloqueador pero es cada vez
más evidente que muchos pacientes requieren la combinación de dos ':
de hasta tres fármacos para el adecuado control de su presión arteria:
Se ignora el mecanismo por el cual los diuréticos reducen la pre­
sión arterial. Al principio, la presión arterial cae debido a la disminu­
ción de la volemia, el retomo venoso y el gasto cardíaco. Poco a poco
el gasto cardíaco se normaliza, pero el efecto hipotensorperdura debi­
do a que, mientras tanto, se ha reducido la resistencia periférica. Los
diuréticos no tienen un efecto directo sobre el músculo liso vascular y
la vasodilatación que provocan parece estar asociada con una pequeña
pero persistente reducción del Na" corporal. Un mecanismo posible es
que la caída del Na" en el músculo liso produzca una reducción secun­
daria del Ca
2
+ intracelular que provoque una menor respuesta muscu­
lar. Los diuréticos tiazídicos pueden causar hipocaliemia, diabetes
mellitus y gota y alterar los lípidos sanguíneos de manera "aterógena"
(véase también cap. 14). Se ha informado que efectos adversos como
la impotencia y la pérdida de la libido son más comunes con el uso de
tiazidas que con los bloqueadores ~ , pero ahora se reconoce que las
tiazidas tienen una curva dosis-respuesta plana y que las bajas dosis de
tiazidas que se emplean habitualmente para reducir la presión arterial
producen efectos metabólicos insignificantes.
.'0
Al principio, los bloqueadores ~ producen una caída de la presión
arterial al disminuir el gasto cardíaco. Con el tratamiento continuo el
gasto cardíaco se normaliza, pero la presión permanece baja debido a
que, por un mecanismo desconocido, la resistencia vascular periférica
se "reajusta" a un nivel inferior (los fármacos individuales se discuten
en el capítulo 9). Se sugirió un mecanismo central, pero esto parece
improbable ya que algunos fármacos no atraviesan fácilmente la ba­
rrera hematoencefálica. Podría estar implicado el bloqueo de los re­
ceptores ~ l de las células del aparato yuxtaglomerular renal que secre­
tan renina, pero los bloqueadores ~ son igualmente eficaces en pacien­
tes con niveles de renina normales o aun bajos. Las desventajas del
bloqueo ~ radican en sus habituales efectos adversos, como manos
frías y fatiga, y los menos comunes, pero serios, como la provocación
de asma, insuficiencia cardíaca o bloqueo de la conductancia. Los
bloqueadores ~ también tienden a elevar los niveles séricos de triglicé­
ridos y a reducir los de colesterol HDL. Todos los bloqueadores ~
bajan la presión arterial, pero al menos algunos de sus efectos adver­
sos se pueden atenuar utilizando fármacos hidrófilos cardioselectivos
(es decir, aquellos que no sufren metabolismo hepático o que no in­
gresan en el cerebro), como el atenolol.
Inhibidores de la ECA. La angiotensina JI es un potente vaso­
constrictor circulante y la inhibición de su síntesis en pacientes hiper­
tensos produce caída de la resistencia periférica y descenso de la pre­
sión arterial. Los inhibidores de la ECA no alteran los reflejos cardio­
vasculares y carecen de muchos de los efectos adversos de los diuréti­
cos y los bloqueadores ~ . Un efecto indeseable habitual de los inhibi­
dores de la ECA es una tos seca que puede ser producida por un au­
mento de la bradicinina (la ECA también metaboliza la bradicinina).
Efectos adversos poco frecuentes, pero serios, de los inhibidores de la
ECA comprenden angioedema, proteinuria y neutropenia. La primera
dosis puede provocar una caída muy aguda de la presión arterial, por
ejemplo, en pacientes tratados con diuréticos (dado que presentan de­
pleción de Na"). Los inhibidores de la ECA pueden causar insuficien­
cia renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal debido
a que aparentemente en ese estado se necesita angiotensina JI para
contraer las arteriolas posglomerulares y mantener una adecuada fil­
tración glomerular. La inhibición de la formación de angiotensina JI
reduce la secreción de aldosterona, aunque no la altera seriamente, y
solo se produce excesiva retención de K+ en pacientes que reciben
suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio (la aldos­
terona aumenta la reabsorción de Na" y la excreción de K+, cap. 14).
Antagonistas de los receptores de angiotensina (p. ej., losartán).
Reducen la presión arterial al bloquear los receptores de la angiotensi­
na (AT¡). Tienen propiedades similares a las de los inhibidores de la
ECA, pero no provocan tos, quizá debido a que no impiden la degra­
dación de la bradicinina.
Bloqueadores de los canales de calcio (antagonistas del calcio)
(véanse también caps. 16 y 17). El tono del músculo liso vascular es
determinado por la concentración citosólica de Ca
2
+. Esta se incre­
menta con la activación de los adrenorreceptores al (que resulta del
tono simpático), la cual promueve la liberación de Ca
2
+ del retículo
sarcoplasmático por medio del segundo mensajero inositol-l,4,5-tris­
fosfato (cap. 1). También hay canales catiónicos operados por recep­
tores que son importantes porque el ingreso de cationes a través de
ellos despolariza la célula y abre los canales de Ca
2
+ dependientes de
voltaje (tipo L), lo cual produce un mayor ingreso de Ca
2
+ en la célula.
Los antagonistas del calcio (p. ej., nifedipina, amlodipina) se unen a
los canales tipo L y, al bloquear el ingreso de Ca
2
+ en la célula, produ­
cen relajación del músculo liso arteriolar. Esto reduce la resistencia
periférica y provoca una caída de la presión arterial. La eficacia de los
antagonistas del calcio es similar a la de las tiazidas, los bloqueadores
~ y los inhibidores de la ECA. Sus efectos colaterales más comunes se
deben a una excesiva vasodilatación e incluyen vértigo, hipotensión,
rubor y edema de tobillos.
Antagonistas de los adrenorreceptores al' El prazosín y el doxa­
zosín, de acción más prolongada, producen vasodilatación al bloquear
en forma selectiva los adrenorreceptores al vasculares. A diferencia
de los bloqueadores a no selectivos, es improbable que estos fármacos
provoquen taquicardia, pero pueden producir hipotensión postural.
Puede aparecer una acentuada hipotensión después de la primera do­
sis. El prazosín y el doxazosín alivian los síntomas de la hiperplasia
prostática y, por ende, pueden estar indicados eh pacientes hipertensos
que presenten esta afección.
La hidralazina se utiliza en combinación con un bloqueador ~ y
un diurético. Los efectos colaterales estriban en taquicardia refleja,
que puede ocasionar angina, dolores de cabeza y retención de líquido
(debido a un hiperaldosteronismo secundario). En los acetiladores len­
tos en particular, la hidralazina puede inducir un sindrome similar al
lupus consistente en fiebre, artralgia, malestar y hepatitis.
El minoxidilo es un potente vasodilatador que produce una acen­
tuada retención de líquido y edema. Sin embargo, cuando se lo admi­
nistra junto con un bloqueador ~ y un diurético del asa, resulta eficaz
en casos de hipertensión importante resistente a otras combinaciones
de fármacos. El minoxidilo relaja el músculo liso vascular al abrir los
canales de K+ sensibles al adenosintrifosfato (ATP), lo que produce
hiperpolarización y cierre de los canales de Ca
2
+ sensibles al voltaje.
Estos canales de K+ normalmente son mantenidos cerrados por el ATP
intracelular que, según parece, es antagonizado por el sulfato de mi­
noxidilo (véase Fármacos antidiabéticos orales, cap. 36).
La metildopa se convierte en las terminaciones nerviosas adrenér­
gicas en el falso transmisor n-metilnorepmefrina, que estimula los re­
ceptores a2 en el bulbo raquídeo y reduce las descargas simpáticas. Es
común que se presente somnolencia y en el 20% de los pacientes pro­
duce una prueba de antiglobulina (prueba de Coombs) positiva. En
raras ocasiones provoca anemia hemolítica (cap. 45). La clonidína
produce hipertensión de rebote si se la suspende de manera repentina.
En las crisis hipertensivas, los fármacos pueden administrarse me­
diante infusión intravenosa (p. ej., hidralazina en la hipertensión aso­
ciada con eclampsia del embarazo; nitroprusiato en la hipertensión
maligna con encefalopatía). Sin embargo, este tipo de administración
rara vez es necesario y la tendencia es a utilizar agentes orales siempre
que sea posible (p. ej., atenolol, amlodipina). El nitroprusiato se des­
compone en la sangre y libera óxido nítrico (NO), un compuesto ines­
table que produce vasodilatación (véase cap. 16 para la descripción de
su mecanismo).
37
- - --- -- -


16. Fármacos utilizados en la angina de pecho
¡----­
Bloqueadores 13
....."., ..... ...
capacitancia
Dilatan,'

Zona
ísquémica
Retorno venoso
reducido
Demanda
de oxígeno
Propranolol
Bloqueadores de los
Otros
canales de calcio
?,
!
I -,
I '{;,
1 \\
"
¡
(caps. 9 y 15)
Circulación
Nifedipina
I • . l+
í slstémlca
Diltiazem
Frecuencia
1 (Ca2+ Cinasa
Verapamilo
Dilatan
Contractilidad¡ Amlodipina
!' fijado 1
Vasos de
resistencia
I Cadena +
arteríolares
: liviana de -+- MLC-®
miosina
: (MLC)
,
I
Aetina
Nitratos
Trinitrato de cGMP GTP
Dinitrato de
Guanilato-
Mononitrato de
cíe/asa
isosorbida
+
,
Vasos de

,
Antlplaquetarios
I
venosos
I
Las arterias coronarias proveen de sangre al corazón. Con la edad,
placas ateromatosas van angostando poco a poco las arterias y la obs­
trucción del flujo sanguíneo puede volverse finalmente tan acentuada
que, cuando el ejercicio aumenta el consumo de oxígeno del corazón,
no puede circular suficiente sangre por las arterias para irrigar/o. El
músculo isquémico produce entonces los síntomas característicos de
la angina de pecho, probablemente debido a que los productos de
desecho liberados durante la contracción muscular se acumulan en los
tejidos mal perfundidos.
El objetivo básico del tratamiento farmacológico de la angina es
reducir el trabajo del corazón y, por ende, su demanda de oxígeno. Los
nitratos (centro) son los fármacos de primera elección. Su principal
efecto estriba en producir vasodilatación periférica, especialmente en
las venas, mediante una acción sobre el músculo liso vascular que in­
volucra la formación de óxido nítrico (NO) y el aumento del cGMP
intracelular (esquema de la derecha). El estancamiento resultante de la
sangre en los vasos de capacitancia (venas) reduce el retomo venoso,
y disminuye así el volumen ventricular. La menor distensión de las
paredes cardíacas reduce la demanda de oxígeno y el dolor se alivia
rápidamente. El trinitrato de glicerilo administrado por vía sublin­
gual para evitar el metabolismo de primer paso se utiliza para tratar los
ataques de angina agudos. De no resultar efectivo, es necesario aplicar
entonces una terapia combinada en la que se administran bloqueado­
res de los adrenorreceptores (izquierda, arriba) o bloqueadores
de los canales de calcio (centro, arriba) además del trinitrato de glice­
rilo, que se reserva para los ataques agudos.
Los bloqueadores de los adrenorreceptores deprimen la con­
tractilidad miocárdica y reducen la frecuencia cardíaca. Además de
38
Célula del
músculo liso
vascular
I
Aspirina
Clopidogrel
Tirofibán
Eptifibatida
estos efectos, que disminuyen la demanda de oxígeno, los bloqueado­
res también pueden incrementar la perfusión del área isquémica de­
bido a que la menor frecuencia cardíaca aumenta la duración de la
diástole y, por ende, el tiempo disponible para el flujo sanguíneo coro­
nario. De ser necesario, se agrega un nitrato de acción prolongada (cen­
tro).
Los bloqueadores son los fármacos convencionales en la angina,
pero poseen muchas contraindicaciones y efectos colaterales (cap. 15).
Si no se puede utilizar bloqueadores por ejemplo, en pacientes con
asma, se puede recurrir a un bloqueador de los canales de calcio para
agregarlo a los nitratos de acción corta. Los antagonistas del calcio
tienen acciones sobre el corazón, pero alivian la angina principalmen­
te al producir dilatación arteriolar periférica y reducir la poscarga. Son
útiles en especial si existe cierto grado de espasmo arterial coronario
(angina variante). Datos recientes sugieren que los antagonistas del
calcio de acción corta (p. ej., nifedipina y diltiazem) pueden aumentar
la mortalidad en pacientes que padecen angina (y quizás hipertensión).
En la actualidad se dispone de preparados de acción prolongada de
estos fármacos, pero la elección más segura parece ser el verapamilo o
la amlodipina. Dado que el diltiazem disminuye la frecuencia del nó­
dulo sinusal, es especialmente útil en pacientes que no pueden recibir
bloqueadores
En la angina inestable existe un elevado riesgo de infarto de mio­
cardio (1M). Además de bloqueadores estos pacientes son tratados
con antiplaquetarios (centro, abajo) y heparina (cap. 19) a fin de redu­
cir la agregación plaquetaria y la trombosis. Cuando no es posible
controlar los síntomas, se debe considerar la revascularización ur­
gente.
La angina de pecho es la descripción de un conjunto típico de
síntomas relacionados con la isquemia miocárdica y por lo general
causados por el angostamiento ateromatoso subyacente de las arterias
coronarias. Estos síntomas comprenden una sensación de opresión en
el pecho, en general retroestemal y que a menudo se irradia a los bra­
zos, precipitada por el ejercicio y aliviada con el reposo y los nitratos.
Angina estable e inestable. En la angina "estable", hay un patrón
predecible del dolor y la frecuencia de los ataques. Sin embargo, cuan­
do los síntomas son súbitos o de comienzo reciente, o se vuelven más
intensos o frecuentes, o se presentan con un menor grado de ejercicio
o en reposo, se puede aplicar el calificativo de angina "inestable". La
angina inestable tiene una patología diferente y es consecuencia de la
fisura o erosión de una placa ateromatosa con la consiguiente agrega­
ción plaquetaria (cap. 19). En estos pacientes, el tratamiento antipla­
quetario (por lo general con aspirina) reduce la probabilidad de sufrir
un infarto de miocardio aproximadamente en un 50%.
Tabaquismo. El hábito de fumar es protrombótico y aterógeno,
reduce el flujo coronario, y el aumento de la frecuencia cardíaca y de
la presión arterial inducido por la nicotina eleva la demanda de oxíge­
no del corazón. Además, la formación de carboxihemoglobina dismi­
nuye la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Algunos pa­
cientes mejoran de manera notable cuando dejan de fumar.
Nitratos de acción breve. El trinitrato de glicerilo (tabletas sub­
linguales o aerosol) actúa durante unos 30 minutos. Es más útil para
prevenir ataques que para detenerlos una vez que han comenzado. Los
parches que contienen trinitrato de glicerilo (administración transdér­
mica) tienen una duración de acción prolongada (de hasta 24 horas).
Nitratos de acción prolongada. Son más estables y pueden ser
eficaces durante varias horas, según el fármaco y el preparado utiliza­
dos (sublingual, oral, oral de liberación prolongada). El dinitrato de
isosorbida es ampliamente utilizado, pero se metaboliza con rapidez
en el hígado. El uso del mononitrato de isosorbida, que es el princi­
pal metabolito activo del dinitrato, evita la variable absorción y el im­
predecible metabolismo de primer paso del dinitrato.
Efectos adversos. La dilatación arterial producida por los nitratos
provoca dolores de cabeza, que con frecuencia limitan la dosis. Efec­
tos colaterales más serios son hipotensión y desvanecimiento. La ta­
quicardia refleja es común, pero se previene con una terapia combina­
da con bloqueadores ~ . Dosis altas prolongadas pueden producir me­
tahemoglobinemia debido a la oxidación de la hemoglobina.
Mecanismo de acción. Al metabolizarse, los fármacos liberan pri­
mero iones nitrito (N0
2
- ) , proceso que requiere tioles tisulares. Den­
tro de la célula, el N0
2
- se convierte en óxido nítrico (NO), que activa
a continuación la guanilato-ciclasa y produce aumento de la concen­
tración intracelular de guanosinmonofosfato cíclico (cGMP) en las cé­
lulas del músculo liso vascular. No está claro el mecanismo preciso
por el cual el cGMP causa relajación, pero culmina en la desfosforila­
ción de la cadena liviana de miosina (MLC), quizás al reducir la con­
centración de iones Ca
2
+ libres en el citosol. (La fosforilación de la
MLC inicia la interacción de la miosina con la actina y la contracción
muscular.)
Puede producirse tolerancia a los nitratos. Por ejemplo, se demos­
tró que el tetranitrato de pentaeritritol administrado en forma crónica
origina tolerancia al trinitrato de glicerilo sublingual, y dosis modera­
das de dinitrato de isosorbida oral cuatro veces por día producen tole­
rancia con pérdida del efecto antianginoso. Empero, la administración
de dinitrato de isosorbida dos veces al día, a las 8 y a las 13 horas, no
produce tolerancia, presuntamente porque el descanso nocturno per­
mite que los tejidos recuperen la sensibilidad al día siguiente. No se
comprende bien la causa de la tolerancia a los nitratos, pero podría
implicar depleción de dadores de grupos sulfhidrilo, ya que la toleran­
cia a los nitratos in vitro a veces puede revertirse con N-acetilcisteína.
Otra posibilidad es que el peroxinitrito formado a partir del NO inhiba
la formación de cGMP a partir del guanosintrifosfato (GTP).
P
Los bloqueadores ~ se utilizan en la profilaxis de la angina. Puede
ser importante la elección del fármaco. La actividad intrínseca puede
representar una desventaja en la angina, y los fármacos de elección
probablemente sean los bloqueadores ~ cardioselectivos como el ate­
nolol y el metoprolol. Todos los bloqueadores ~ deben evitarse en
pacientes asmáticos ya que pueden precipitar broncospasmo. Se de­
ben tener en cuenta los efectos adversos y las contraindicaciones de
los bloqueadores ~ (caps. 9 y 15).
Estos fármacos se usan ampliamente en el tratamiento de la angina
y tienen menos efectos colaterales serios que los bloqueadores ~ . Los
antagonistas del calcio bloquean los canales de calcio tipo L sensibles
al voltaje en el músculo liso arterial y provocan relajación y vasodi­
latación (cap. 15). La precarga no resulta afectada significativamente.
Los canales de calcio del miocardio y los tejidos de conducción del
corazón también son afectados por los antagonistas de calcio, que pro­
ducen un efecto inotrópico negativo al reducir el ingreso de calcio
durante la fase de meseta del potencial de acción. Sin embargo, las
dihidropiridinas (p. ej., nifedipina, amlodipina) tienen relativamente
escaso efecto sobre el corazón dado que poseen mucho mayor afini­
dad por los canales en estado inactivado. Estos canales son más fre­
cuentes en el músculo vascular debido a que este se halla relativamen­
te más despolarizado que el músculo cardíaco (potencial de membra­
na de 50 mV contra 80 mV). Además, en dosis de uso clínico, la vaso­
dilatación genera un aumento reflejo del tono simpático que ocasiona
una leve taquicardia y contrarresta el leve efecto inotrópico negativo.
La amlodipina, que tiene una duración de acción prolongada, produ­
ce menos taquicardia que la nifedipina. El verapamílo y, en menor
medida, el diltiazem deprimen el nódulo sinusal y producen una bra­
dicardia leve en reposo. El verapamilo se une preferentemente a los
canales abiertos y es menos afectado por el potencial de membrana.
La conducción en el nódulo auriculoveutricular se lentifica y, como el
efecto del verapamilo (a diferencia de la nifedipina) depende de la
frecuencia, es eficaz para reducir la frecuencia ventricular en las arrit­
mias auriculares (cap. 17). Los efectos inotrópicos negativos del vera­
pamilo y del diltiazem son compensados en parte por el aumento re­
flejo del tono adrenérgico y la reducción de la poscarga. El diltiazem
tiene acciones intermedias entre las del verapamilo y las de la nifedi­
pina y es utilizado a menudo en el tratamiento de la angina porque no
produce taquicardia.
Puede estar indicada la cirugía de revascularización miocárdica
o la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en
pacientes que no responden al tratamiento farmacológico. En las in­
tervenciones quirúrgicas de revascularización, se inserta un segmento
de vena safena o de arteria mamaria interna entre la aorta y un punto
distal a la estenosis de la arteria coronaria afectada (puente aortocoro­
nario). La angina se alivia o mejora en el 90% de los pacientes. pero
recidiva en el 50% dentro de los 7 años. La mortalidad se reduce en
algunas condiciones patológicas (p. ej., enfermedad de la arteria coro­
naria izquierda). Originalmente, en la ACTP se utilizaba un catéter
con balón para romper y comprimir la placa ateromatosa, pero en la
actualidad la dilatación es seguida de la inserción de una malla de
alambre metálico tubular (prótesis endovascular o stent) que sirve de
andamiaje al segmento vascular. Lamentablemente, esto daña el vaso
y genera a menudo proliferación del músculo liso y reestenosis en el
20 a 30% de los casos. Este problema se reduce significativamente con
el uso de stents que llevan a cabo la elución de sirolimús o paclitaxel a
partir de una matriz de polímero-fármaco unida a la prótesis (índice de
reestenosis menor del J0%). Es esencial la terapia antiplaquetaria pro­
longada y continua con los stents eluyentes de fármacos pues la endo­
telización del stent (que previene la trombosis) se ve retrasada por los
agentes antiproliferantes.
39
17. Fármacos antiarrítmicos
Bradicardia
sinusal
Atropina IV
Arritmias ventriculares
y supraventriculares
f - - - - ~ - - - - - - - - - l I
CLASE 111
Amiodarona
Sotalol
CLASE lA
Quinidina
Disopiramida
CLASE IC
Flecainida
Potencial de acción cardíaco (PA)
(Los potenciales de marcapaso del
diagrama solo tienen lugar en el NSA
yen el NAV)
Normalmente, el ritmo cardíaco es determinado por las células
marcapaso situadas en el nódulo sinusal o sinoauricular (NSA, arri­
ba), pero puede alterarse de diversas maneras y producir desde un ma­
lestar ocasional hasta síntomas de insuficiencia cardíaca o, incluso,
muerte súbita. Las arritmias pueden presentarse en un corazón aparen­
temente sano, pero las arritmias serias (por ejemplo, la taquicardia
ventricular) por lo común se asocian con enfermedad cardíaca (p. ej.,
infarto de miocardio) y con mal pronóstico. El ritmo cardíaco es afec­
tado tanto por la acetilcolina (ACh) como por la norepinefrina eNE),
liberadas por los nervios parasimpáticos y simpáticos, respectivamen­
te (parte superior de la figura).
Las arritmias supraventriculares se originan en el miocardio auri­
cular o en el nódulo auriculoventricular (NAV), mientras que las arrit­
mias ventriculares surgen en los ventrículos. Las arritmias pueden ser
producidas por un foco ectópico, que comienza a descargar a un ritmo
mayor que el del marcapaso normal (NSA). Lo más habitual es que se
encuentre involucrado un mecanismo de reentrada en el que los po­
tenciales de acción, retrasados por alguna razón patológica, vuelven a
invadir las fibras musculares adyacentes que, al no ser ya refractarias.
se despolarizan nuevamente, lo que establece un circuito de despo­
larización (movimiento circular).
Muchos fármacos antiarrítmicos tienen actividad anestésica local
(es decir, bloquean los canales de Na" dependientes de voltaje) o son
antagonistas del calcio. Estas acciones reducen la automaticidad de
las células marcapaso y aumentan el período refractario efectivo de las
fibras auriculares, ventriculares y de Purkinje.
Arritmias
Fibras simpáticas
supraventriculares
CLa::axc
Arritmias inducidas por I
estrés '
f---.-.--------j
CLASE 11
Bloqueadores ~
Propranolol
Atenolol
Sotalol
Incrementan el período refractario!
la duración del potencial de acción
Los agentes antiarrítmicos pueden clasificarse en:
1. aquellos que resultan eficaces en las arritmias supraventricu­
lares (derecha, arriba);
2. aquellos que resultan eficaces en las arritmias ventriculares (iz­
quierda, abajo);
3. aquellos que resultan eficaces en ambos tipos de arritmias (iz­
quierda, medio).
Las arritmias asociadas con situaciones de estrés, en que hay un
aumento de la actividad adrenérgica (emoción, excitación, tirotoxico­
siso infarto de miocardio), pueden tratarse con bloqueadores ~ (dere­
cha, abajo). Una arritmia común después de un infarto agudo de mio­
cardio es la bradicardia sinusal, que puede tratarse con atropina intra­
venosa si se ha reducido el gasto cardíaco (izquierda. arriba). Los anti­
arrítmicos también pueden clasificarse según sus efectos electrofisio­
lógicos sobre la fibras de Purkinje (números romanos). Los efectos de
los fármacos antiarrítmicos sobre el potencial de acción cardíaco se
muestran en el gráfico inferior, aunque en general se ignora la relación
que estas acciones guardan con sus "efectos terapéuticos". Muchos
fármacos antiarrítmicos pueden en realidad inducir arritmias letales,
en especial en pacientes con cardiopatía isquémica. A excepción de
los bloqueadores ~ y tal vez la amiodarona en el infarto de miocardio,
no hay indicios de que los antiarrítmicos reduzcan la mortalidad en
ningún caso. En vista de las limitaciones y los riesgos de los antiarrít­
micos, se recurre cada vez más a procedimientos y dispositivos invasi­
vos como alternativa a la medicación en las arritmias graves.
40
La mayoría de las células cardíacas tienen dos corrientes despolari­
zantes, una corriente rápida de Na" y una corriente más lenta de Ca
2
+.
Sin embargo, en el NSA y en el NAV solo hay una corriente de Ca
2
+ y,
debido a que las "espigas de Ca
2
+ " puras se conducen muy lentamen­
te, hay una demora entre la contracción auricular y la ventricular. El
largo período refractario de las fibras cardíacas normalmente las pro­
tege de una nueva excitación durante un latido cardíaco.
En el NSA y en el NAV no hay canales rápidos de Na" y el ascenso
(en esencia, la fase O) del potencial de acción es lento, pues la despo­
larización se debe a la entrada de Ca
2
+ por canales de activación lenta.
El potencial de marcapaso depende de varias corrientes: una corriente
hacia afuera de K+que disminuye gradualmente y dos corrientes hacia
adentro de Na" (If e lb) que aumentan gradualmente con el tiempo.
Cuando la despolarización resultante alcanza el umbral, se inicia un
potencial de acción. La pendiente de los potenciales de marcapaso en
el NSA es mayor que en el NAV Ypor ello el ritmo cardíaco es deter­
minado normalmente por el NSA (ritmo sinusal). Las células marca­
paso y las células conductoras reciben inervación autonómica.
Acetilcolina
Las fibras vagales liberan acetilcolina sobre receptores muscaríni­
cos M
2
que abren un canal de K+ (K
ACh
) por acoplamiento con una
proteína G. El aumento de la conductancia al K+provoca una corriente
hiperpolarizante y reduce la pendiente del potencial de marcapaso.
Así, el umbral de descarga se alcanza más tarde y el latido cardíaco se
retrasa. La ACh también inhibe la conducción auriculoventricular.
Norepinefrina
Las fibras simpáticas liberan norepinefrina sobre los receptores ~ l
de los tejidos del marcapaso y del miocardio. La norepinefrina aumen­
ta la corriente hacia adentro de Na" (Ir), de modo que el umbral se
alcanza antes y la frecuencia cardíaca se acelera. La norepinefrina tam­
bién eleva la fuerza de la contracción al aumentar el ingreso de calcio
durante la fase de meseta (efecto inotrópico positivo).
La adenosina estimula los receptores de adenosina Al y abre los
canales de K+ sensibles a la ACh. Esto hiperpolariza la membrana ce­
lular en el NAV y, al inhibir los canales de calcio, retrasa la conduc­
ción en este. La adenosina se inactiva rápidamente (tl/2 =8-10 s), por
lo que los efectos colaterales (p. ej., disnea, broncospasmo) tienen corta
duración. La adenosina administrada por vía intravenosa se utiliza para
yugular la taquicardia supraventricular paroxística.
La digoxina estimula la actividad vagal (cap. 18) ya que produce la
liberación de ACh, lo cual demora la conducción y prolonga el perío­
do refractario en el NAV Yen el haz de His. La administración oral de
digoxina se utiliza en la fibrilación auricular, en la que las aurículas se
contraen a velocidades tan altas que los ventrículos solo pueden se­
guirlas de manera irregular. Al retrasar la conductancia auriculoventri­
cular, la digoxina aumenta el grado de bloqueo y lentifica y refuerza el
latido ventricular. La digoxina se emplea por vía intravenosa para tra­
tar la fibrilación auricular y el aleteo auricular rápido no controlado.
El verapamilo actúa bloqueando los canales de calcio tipo L (agen­
tes de clase IV) (véanse también caps. 15 y 16) y tiene efectos parti­
cularmente potentes sobre el NAV, donde la conducción depende por
entero de las espigas de calcio. También inhibe el ingreso de Ca
2
+
durante la fase de meseta del potencial de acción y, por lo tanto, tiene
una acción inotrópica negativa. La adenosina ha reemplazado en gran
.nedida al verapamilo intravenoso para el tratamiento de las taquicar­
dias supraventriculares debido a que es más inocua, especialmente si
el paciente tiene en realidad una taquicardia ventricular, caso en el
cual el efecto inotrópico negativo del verapamilo puede ser desastro­
so. El verapamilo por vía oral todavía se utiliza en la profilaxis de la
.aquicardia supraventricular. No debe usarse junto con bloqueadores ~
:' quinidina pues sus efectos inotrópicos negativos se adicionan.
en
y U"" n Y,;"lf" 11 iI $lFCli oQ
Los agentes de clase lA actúan bloqueando los canales de Na"
dependientes de voltaje (abiertos). Lentifican la fase O y alargan el
período refractario efectivo. Los agentes de clase lA producen un blo­
queo dependiente de la frecuencia (el uso). Durante la diástole, cuan­
do los canales de Na" se cierran, los agentes de clase lA se disocian
con relativa lentitud «5 s), de modo que si la frecuencia es alta, el
fármaco todavía está unido al canal, el cual por lo tanto no puede con­
tribuir al potencial de acción. La disopiramida se administra princi­
palmente por vía oral para prevenir las arritmias ventriculares recu­
rrentes. Tiene una acción inotrópica negativa y puede causar hipoten­
sión (especialmente cuando se la administra por vía intravenosa) y
agravar la insuficiencia cardíaca. Otros efectos colaterales incluyen
náuseas, vómitos y marcados efectos anticolinérgicos, que pueden li­
mitar su uso en los varones (retención urinaria). La quinidina es efi­
caz en el tratamiento tanto de las arritmias supraventriculares como de
las ventriculares, pero su uso se ve limitado por sus efectos colaterales
potencialmente peligrosos para el corazón y otros efectos frecuentes
no cardíacos. Los efectos adversos consisten en acciones anticolinér­
gicas, náuseas, vómitos, diarrea y arritmias.
Los agentes de clase IC se disocian muy lentamente de los canales
de Na" (l0-20 s) y deprimen fuertemente la conducción en el miocar­
dio. La flecainida se emplea principalmente en la profilaxis de la fi­
brilación auricular paroxística, pero posee una acción inotrópica ne­
gativa y puede causar arritmias ventriculares graves.
Los agentes de clase III hacen más lenta la repolarización (fase 3)
y prolongan el potencial de acción y el período refractario en todos los
tejidos cardíacos. La amiodarona ejerce acciones de bloqueo sobre
varios canales (p. ej., los canales de Na" inactivados y los canales de
K+) y sobre los adrenorreceptores ~ . La amiodarona es a menudo efi­
caz cuando han fracasado otros fármacos, pero su uso se restringe a
pacientes en quienes otros fármacos no resultan efecti vos debido a que
puede provocar efectos adversos serios, como fotosensibilidad, tras­
tornos tiroideos, neuropatía y alveolitis pulmonar. El sotalol tiene ac­
ciones de clase III así como de clase 11 (bloqueo (3). Carece de los
efectos colaterales de la amiodarona, pero presenta los efectos adver­
sos habituales de los bloqueadores ~ .
en
Los agentes de clase lB bloquean los canales de Na" dependientes
de voltaje (inactivados). La lidocaína administrada por vía intraveno­
sa se utiliza en el tratamiento de las arritmias ventriculares, por lo
general después de un infarto agudo de miocardio. A diferencia de los
agentes de clase lA, que bloquean los canales de Na" abiertos, la lido­
caína bloquea principalmente los canales de Na" inactivados. La lido­
caína tiene poco efecto en el tejido cardíaco normal debido a que se
disocia con rapidez «0,5 s) de los canales de Na", los que por ende se
recuperan durante la diástole. Sin embargo, en áreas isquémicas, don­
de la anoxia produce despolarización y actividad arritmógena, hay mu­
chos canales de Na" inactivados y, por consiguiente, susceptibles a la
lidocaína.
a.
Se necesitan marca pasos para corregir el bloqueo cardíaco comple­
to y a veces se los utiliza en las taquiarritmias. Cuando el tamaño de la
aurícula izquierda es normal, un choque de corriente directa produce
la reversión al ritmo sinusal en la mayoría de los pacientes con fibri­
lación auricular, aunque en cerca del 60% de los casos se observa reci­
diva dentro del primer año a pesar del tratamiento de mantenimiento
con disopiramida. La ablación quirúrgica del foco ectópico o del haz
de His es un método que permite controlar con éxito las arritmias su­
praventriculares. Un procedimiento mucho menos incruento es la abla­
ción del foco o del haz por medio de electrodos insertos en un catéter
intracardíaco (ablación endocavitaria). Como se produce un bloqueo
auriculoventricular, se requiere un marcapaso permanente. En los pa­
cientes con riesgo de taquiarritmias potencialmente letales, puede in­
sertarse un desfibrilador cardioversor automático implantable.
41
18. Fármacos utilizados en la insuficiencia cardíaca
Agent
inotrópi
~ ' : : : : ' : ~ " ~ " ' >
2K+<\
'.,J
3Na+
Intercambiador
Na+/Ca
2+
3Na+ Ca
2+¡
Diuréticos
TIAZIDA8
Bendroflumetiazida
DELA8A
Bumetanida
Furosemida
(Reducen la precarga
y la poscarga)
Captopril
Enalapril
Digoxina
Dobutamina
Bloqueadores
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol
Ca
2
+- - - - - - +1J1 i
Efectos
inotrópicos
positivos
'-...ldOOd-r"K ' ~ ~
Potencial de
acción acortado
y
Período refractario I
acortado I
nsuñcíencla cardíaca
congestiva con
contractilidad disminuida
...
Síntomas congestivos
Presión de fin de diástole-----+­ Disnea
del ventrículo izquierdo
Sobreviene insuficiencia cardíaca cuando el gasto cardíaco es in­
suficiente para irrigar adecuadamente los tejidos a pesar de existir un
llenado cardíaco normal. Esto conduce a la aparición de diversos sín­
tomas, como fatiga, edema, sensación de falta de aire y menor toleran­
cia al ejercicio. La insuficiencia cardíaca congestiva por lo general
significa insuficiencia combinada del lado derecho e izquierdo del
corazón que produce tanto congestión pulmonar como edema periféri­
co. Las causas de insuficiencia cardíaca comprenden hipertensión, en­
fermedad valvular, miocardiopatfa y, más comúnmente, enfermedad
coronaria. El bajo gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca produce
un aumento de la actividad nerviosa simpática, que estimula la fre­
cuencia y la fuerza del latido cardíaco y mantiene la presión arterial al
incrementar la resistencia vascular. En el corazón que falla, el incre­
mento resultante de la resistencia contra la cual debe bombear (pos­
carga) deprime aún más el gasto cardíaco. El menor flujo sanguíneo
renal genera secreción de renina y elevación de los niveles plasmáti­
cos de angiotensina y aldosterona. La retención de agua y sodio au­
menta la volemia, lo cual incrementa la presión venosa central (pre­
carga) y la probabilidad de que se desarrolle edema. Estos cambios
compensatorios ayudan al principio a mantener el gasto cardíaco, pero
a largo plazo llevan a alteraciones (p. ej., dilatación ventricular anor­
mal) que aumentan la morbimortalidad. Solo los fármacos que inhi­
ben las neurohormonas implicadas en estos cambios compensatorios
mejoran la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica (esto es, inhibidores de la ECA, bloqueadores ~ ) .
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve habitualmente co­
mienza con un inhibidor de la enzima convertidora de la angioten­
sina (ECA) (arriba, derecha). Los inhibidores de la ECA (p. ej., el
captopril) disminuyen la carga del corazón (flecha diagonal, gráfico
de la derecha), y los ensayos clínicos han demostrado que reducen los
síntomas, atenúan la progresión de la enfermedad y prolongan la vida
de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Si la insuficiencia
es más grave se añade un diurético (cap. 14), que incrementa la excre­
ción de sodio yagua y, al reducir el volumen circulatorio, disminuye
la precarga y el edema (flecha curva, gráfico de la derecha). Puede ser
suficiente una tiazida (p. ej., bendroflumetiazida), pero a menudo se
necesita un diurético del asa (p. ej., furosernida). Si la insuficiencia es
tan acentuada que la combinación del diurético y el inhibidor de la
ECA no logra una respuesta adecuada, puede agregarse digoxina, un
fármaco inotrópico (izquierda, arriba). Los inotrópicos incrementan
la fuerza de la contracción del músculo cardíaco (flecha vertical, grá­
fico de la derecha) al elevar el aumento del calcio citosólico que se
produce con cada potencial de acción (figura de la izquierda). La di­
goxina aumenta de manera indirecta el calcio intracelular al inhibir la
Na+IK+-ATPasade la membrana (O). Todos los fármacos inotrópicos
tienden a provocar arritmias debido a que el exceso de calcio citosóli­
ca puede promover corrientes de membrana arritmógenas.
Estudios recientes demostraron que, en la insuficiencia cardíaca
leve/moderada y acentuada, el agregado de un bloqueador ~ (izquier­
da, medio) disminuye aún más la mortalidad de los pacientes que to­
man inhibidores de la ECA y diuréticos (con digoxina o sin ella). En
los pacientes con insuficiencia cardíaca acentuada y con síntomas no
controlados con el tratamiento convencional, el agregado de espiro­
nolactona (cap. 14) reduce la mortalidad (a 2 años) del 46% al 35%.
42
La dilatación venosa reduce la presión de llenado (precarga) y la
dilatación arterialar reduce la poscarga. La reducción del tono vascu­
lar disminuye el trabajo y la demanda de oxígeno del corazón insufi­
ciente. Los inhibidores de la ECA (p. ej., captopril, enalapril) (véase
también cap. 15) son los vasodilatadores más apropiados en la insufi­
ciencia cardíaca porque reducen tanto la resistencia arterial como la
venosa al impedir el ascenso de la angiotensina II (un vasoconstrictor)
que a menudo se observa en la insuficiencia cardíaca. El gasto cardía­
co aumenta y, como la resistencia renovascular cae, se produce un
incremento del flujo sanguíneo renal. Este último efecto, junto con la
menor liberación de aldosterona (la angiotensina II es un estímulo para
la liberación de aldosterona), aumenta la excreción de Na" y H
20,
contrae el volumen sanguíneo y reduce el retorno venoso al corazón.
Los inhibidores de la ECA también disminuyen la acción directa que
ejerce la angiotensina como factor de crecimiento sobre el corazón.
Los antagonistas de la angiotensina (p. ej., losartán) pueden tener o
no los mismos efectos beneficiosos que los inhibidores de la ECA.
Otros vasodilatadores (p. ej., mononitrato de isosorbida con hidralazi­
na) solo se utilizan actualmente en pacientes que no toleran los inhibi­
dores de la ECA.

Los agentes bloqueadores pueden disminuir inicialmente la con­
tractilidad miocárdica y empeorar la insuficiencia cardíaca. No obs­
tante, la administración a largo plazo ha demostrado de manera con­
vincente que mejora la supervivencia de los pacientes con insuficien­
cia cardíaca estable, presuntamente al bloquear los efectos nocivos de
la actividad simpática exagerada. Para evitar los efectos adversos, el
tratamiento debe comenzarse con una dosis baja que se incrementa de
manera gradual durante un período de semanas o meses. Los ensayos
clínicos demostraron que el carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol,
administrados junto con un inhibidor de la ECA y un diurético duran­
te aproximadamente un año, reducen la mortalidad del 11-17% al 7­
12%.
La digoxina, un glucósido extraído de las hojas de la digital o de­
dalera (varias especies de Digitalis), es el fármaco inotrópico más im­
portante.
Efectos mecánicos y beneficios terapéuticos
La digoxina aumenta la fuerza de la contracción miocárdica en el
corazón insuficiente. A veces se ha dudado de este efecto benéfico en
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con ritmo sinusal, pero
ensayos clínicos recientes han demostrado que la digoxina puede re­
ducir los síntomas de la insuficiencia cardíaca en pacientes que ya
están siendo tratados con diuréticos e inhibidores de la ECA. La di­
goxina está indicada particularmente en la insuficiencia debida a fibri­
lación auricular (cap. 17).
Mecanismo de acción
La digoxina inhibe la Na+/K+-ATPasa de la membrana (O), que es
responsable del intercambio de Na" y K+a través de la membrana de la
célula muscular. Esto aumenta el Na" intracelular y produce un ascen­
so secundario del Ca
2+
intracelular que incrementa la fuerza de la con­
tracción miocárdica. El aumento del Ca
2+
intracelular se debe a que el
menor gradiente de Na" a través de la membrana reduce la salida de
Ca
2+
por el intercambiador Na+/Ca
2+
(O) que tiene lugar durante la
diástole.
La digoxina y los iones K+ compiten por un "receptor" (Na+/K+­
A'I'Pasa) en el exterior de la membrana de la célula muscular, de modo
que los efectos de la digoxina pueden aumentar peligrosamente en la
hipocaliemia provocada, por ejemplo, por la administración de diuré­
ticos.
Efectos eléctricos
Se deben a una compleja mezcla de acciones directas e indirectas.
Efectos directos (abajo, O)
En las células auriculares y ventriculares, el potencial de acción y
el período refractario están acortados porque el Ca
2+
intracelular au­
mentado estimula los canales de K+. Las concentraciones tóxicas (arri­
ba, Iillll) producen despolarización (debido a la inhibición de la bomba
de Na") y aparecen pospotenciales despolarizantes oscilatorios des­
pués de los potenciales de acción normales (causados por el aumento
del Ca
2+
intracelular). Si estos pospotenciales retrasados alcanzan el
umbral, se generan potenciales de acción y se producen "latidos ectó­
picos". A medida que aumenta la intoxicación, el latido ectópico mis­
mo provoca más latidos y se genera una arritmia autosostenida (taqui­
cardia ventricular) que puede desembocar en fibrilación ventricular.
Efectos indirectos
La digoxina aumenta la actividad vagal central y facilita la transmi­
sión muscarínica en el corazón. Esto: 1) lentifica la frecuencia cardía­
ca; 2) retarda la conductancia auriculoventricular, y 3) prolonga el pe­
ríodo refractario del nódulo auriculoventricular. Se utiliza este efecto
en lafibrilacion auricular (cap. 17), pero a niveles tóxicos sobreviene
bloqueo cardíaco.
Efectos sobre otros órganos
La digoxina afecta todos los tejidos excitables y su cardioselectivi­
dad es consecuencia de la mayor dependencia de la función miocárdi­
ca respecto de la velocidad de salida del sodio. La acción extracardía­
ca más común se registra en el tubo digestivo; así, la digoxina puede
causar anorexia, náuseas, vómitos o diarrea. Estos efectos se deben en
parte a las acciones sobre el músculo liso del tubo digestivo y en parte
a la estimulación vagal central y de la zona quimiorreceptora gatillo.
Efectos menos comunes consisten en confusión y hasta psicosis.
Toxicidad
La intoxicación con digoxina es bastante común, pues pueden so­
brevenir arritmias con niveles apenas dos o tres veces superiores a la
concentración terapéutica óptima. De acuerdo con su gravedad, puede
ser necesario suspender el fármaco, agregar suplementos de potasio,
antiarrítmicos (fenitoína, lidocaína) o, en la intoxicación muy acen­
tuada, fragmentos de anticuerpos (Fab) específicos contra la digoxina.

Activan los receptores cardíacos y estimulan la adenilato-ciclasa,
efecto mediado por una proteína G llamada G, (izquierda). El aumen­
to resultante del adenosinmonofosfato cíclico (cAMP) activa la pro­
teína-cinasa dependiente de cAMP, lo que lleva a la fosforilación de
los canales de Ca
2+
tipo L y aumenta la probabilidad de su apertura.
Esto eleva el ingreso de Ca
2+
y, por ende, la fuerza de la contracción
miocárdica. A diferencia de la digoxina, que posee un efecto neutro
sobre la supervivencia, los otros agentes inotrópicos positivos elevan
la mortalidad. Por esta razón, los inotrópicos no glucósidos solo se
usan durante períodos breves en pacientes refractarios o en aquellos
que aguardan un trasplante cardíaco. La dobutamina se administra en
infusión intravenosa en casos de insuficiencia cardíaca aguda grave.
Estimula los adrenorreceptores del corazón y aumenta la contrac­
tilidad con poco efecto sobre la frecuencia cardíaca. Además, una ac­
ción sobre los receptores provoca vasodilatación, La dopamina
administrada en infusión intravenosa a dosis bajas a voluntarios sanos
aumentó la perfusión renal al estimular los receptores dopaminérgicos
en el árbol vascular renal. Este hallazgo alentó durante largo tiempo el
uso de dosis bajas de dopamina (junto con dobutamina) en el shock
cardiogénico, en el que es común el deterioro de la función renal. Sin
embargo, un estudio reciente no encontró ningún beneficio en pacien­
tes en estado crítico que recibieron dopamina en dosis bajas.
43
19. Fármacos utilizados para modificar la coagulación sanguínea
AnticoaguJantes
IAÑTAGONISTAS DE LA
IVITAMINA K
. Warfarina
Heparina (sin
fraccionar o estándar)
Heparinas de bajo peso
molecular (LMWH)
...,,\
Dalteparina
Enoxaparina
, '
.: \,
.. v, ~
Antitrombinarll .
Complejo trombina-antitrombina.
Vitamina K
epóxido
~
"
"
.:.-- Xa +-- Cascada de la
coagulación
Trombina J
Fibrinógeno --. Fibrin?
(monomero)
Fármacos
antiplaquetarios
-Aspirina
- Clopidogrel
Tirofibán . - _ _ _
Eptifibatida - - - -
Abciximab - - - - - ­
Dipiridamol - - - ­
Receptor
GPllb/lllA
inactivo
: _=.= _ = _ - ~
-
l
I
I
l
¡
F
7
,
F
.'
Receptor
activo
\
,
\
,
ADP/
Fragmentos
solubles
El centro de la figura muestra los pasos finales de la cascada que
lleva a la formación de un coágulo (trombo). En el lado venoso de la
circulación, de movimiento más lento, el trombo (O) consiste en una
red de fibrina entremezclada con plaquetas y glóbulos rojos. Los fár­
macos anticoagulantes (arriba, izquierda), en particular la heparina y
la warfarina, son usados ampliamente para la prevención y el trata­
miento de la trombosis venosa y la embolia (p. ej., trombosis de venas
profundas, prevención de la trombosis posoperatoria, fibrilación au­
ricular, pacientes con válvulas cardíacas artificiales). El principal efecto
adverso de los anticoagulantes es la hemorragia.
La heparina tiene una acción corta y debe administrarse mediante
inyección. Su efecto anticoagulante requiere la presencia de la anti­
trombina lI1, un inhibidor de la proteasa en la sangre que forma un
complejo 1:1 con la trombina (q). La heparina aumenta 1.000 veces
la velocidad de formación del complejo y produce una inactivación
casi instantánea de la trombina. El complejo heparina-antitrombina III
también inhibe el factor Xa y algunos otros factores. El complejo he­
parina de bajo peso molecular (LMWH)-antitrombina inhibe solo el
factor Xa. La heparina actúa tanto in vitro como in vivo.
La warfarina es activa por vía oral. Es un derivado de la cumarina
con una estructura similar a la de la vitamina K. La warfarina bloquea
la carboxilación 'Y de los residuos de glutamato dependiente de la vita­
mina K (arriba, sombreado), lo cual determina la producción de facto­
res VII, IX, X Y protrombina (II) modificados. Estos son inactivos
para promover la coagulación porque la carboxilación 'Y confiere pro­
piedades de unión del Ca
2
+ que son esenciales para que las proteínas
se ensamblen y formen un complejo catalítico eficiente. Los anticoa­
gulantes orales solo son activos in vivo y tardan al menos dos o tres
días en desarrollar un efecto anticoagulante completo. Por lo tanto, si
se requiere un efecto inmediato, se debe administrar además heparina.
Los anticoagulantes son menos útiles para prevenir la trombosis
arterial porque en los vasos de flujo más veloz los trombos se compo­
nen principalmente de plaquetas con poca fibrina. Los fármacos
antiplaquetarios (derecha) reducen la agregación plaquetaria y la
trombosis arterial. En las arterias ateromatosas, las placas con mayor
propensión a romperse poseen un gran núcleo rico en lípidos cubierto
por una delgada capa fibrosa. La rotura de esta última expone el colá­
geno subendotelial, que activa las plaquetas y provoca su agregación.
Esto determina la liberación de tromboxano A
2
(TXA
2
) , adenosin­
difosfato (ADP) y 5-hidroxitriptamina (5HT) (figura de la derecha), lo
que promueve mayor agregación plaquetaria, vasoconstricción y acti­
vación de la cascada de la coagulación. Los antiplaquetarios, en espe­
cial la aspirina, reducen el riesgo de infarto de miocardio en los pa­
cientes con angina inestable, aumentan la supervivencia de los pacien­
tes que han sufrido un infarto y disminuyen el riesgo de accidente
cerebrovascular en quienes presentan ataques isquémicos transitorios.
Los fármacos flbrinolíticos (abajo, izquierda) se administran por
vía intravenosa. Son agentes que pueden lisar los trombos rápidamen­
te al activar el plasminógeno para formar plasmina (1), una enzima
proteolítica que degrada la fibrina y, por ende, disuelve los trombos.
Los fármacos trombolíticos, especialmente la estreptocinasa, son uti­
lizados ampliamente junto con la aspirina por vía oral en el tratamien­
to del infarto de miocardio, y se ha demostrado que todos ellos redu­
cen la mortalidad. Los efectos benéficos aumentan si los fármacos se
administran dentro de los 90 minutos de producido el infarto de mio­
cardio. El beneficio disminuye progresivamente pasadas las 24 horas.
La rápida administración de un agente trombolítico después del infar­
to es más importante que la elección del agente.
44
El trombo es un coágulo indeseable dentro de un vaso sanguíneo.
Es muy probable que se produzca trombosis allí donde el flujo de
sangre es lento, debido a que permite que se acumulen los factores de
coagulación activados en vez de ser arrastrados. Un problema habitual
es la trombosis posoperatoria en las venas de las piernas. A veces se
desprenden partículas de trombo (émbolos) que son arrastradas a si­
tios distantes donde ocasionan serios daños, por ejemplo, embolia pul­
monar. En la fibrilación auricular, la pérdida de la contracción auricu­
lar predispone a la estasis de la sangre e incentiva la formación de
trombos. Estos pueden desprenderse y producir una embolia cerebral
(accidente cerebrovascular).
La heparina es un glicosarninoglicano de origen natural muy áci­
do de peso molecular variable (5.000-15.000). Administrado en in­
yección subcutánea o infusión intravenosa continua, reduce la inci­
dencia de trombosis venosa profunda en los pacientes sometidos a
cirugía general y en aquellos que se recuperan de un accidente cere­
brovascular o de un infarto de miocardio.
El principal efecto colateral de la heparina es la hemorragia. Por lo
general se puede controlar suspendiendo la administración del fárma­
co, ya que este tiene una acción de breve duración (4-6 horas). Si fuera
necesario, se puede neutralizar la heparina mediante la inyección in­
travenosa de protamina, un péptido básico que se combina con la he­
parina ácida. De vez en cuando, la heparina produce reacciones alérgi­
cas y trombocitopenia.
Las heparinas de bajo peso molecular (LMWH) tienen una vida
media más larga que la heparina estándar. Presentan las ventajas de
que solo se requiere una única dosis diaria por inyección subcutánea y
que las dosis profilácticas no necesitan monitoreo.
La warfarina se absorbe bien al ser administrada por vía oral, pero
el comienzo de su efecto anticoagulante pleno demora 2 a 3 días, mien­
tras los factores de coagulación inactivos inducidos por el fármaco
reemplazan en forma gradual a los presentes originalmente. La warfa­
rina tiene una vida media prolongada (aproximadamente 40 horas) y
el tiempo de protrombina puede tardar hasta 5 días en retornar a la
normalidad después de la suspensión del tratamiento. Se metaboliza
en el hígado a 7-hidroxiwarfarina inactiva. Los fármacos que inducen
las enzimas microsómicas hepáticas (p. ej., los barbitúricos, la carba­
mazepina) antagonizan la acción anticoagulante de la warfarina, y si
se los suspende pueden sobrevenir hemorragias. Los fármacos que in­
hiben las enzimas hepáticas reducen el catabolismo de la warfarina y
potencian su acción (p. ej., la cimetidina, el etanol, el metronidazolv.
La warfarina puede revertirse administrando un concentrado de facto­
res de coagulación (o plasma fresco congelado que los contenga); este
es el tratamiento de elección para una rápida reversión. En sobredosis
acentuadas, se puede administrar vitamina K (fitomenadiona) median­
te inyección intravenosa, pero tarda 6 a 12 horas en actuar.
El acontecimiento clave en la activación y agregación plaquetarias
es el aumento del calcio citoplasmático. Esto provoca un cambio de
conformación de los receptores GPIIb/llla inactivos de la membrana
plasmática, que se convierten en receptores con elevada afinidad por
el fibrinógeno, el cual forma enlaces cruzados entre las plaquetas y
por ende su agregación. El TXA
z,
la trombina y la 5HT activan la
fosfolipasa C, y el inositol-I,4,5-trisfosfato (lP
3
) resultante estimula
la liberación de calcio por el retículo endoplasmático. El ADP inhibe
la adenilato-ciclasa, y la reducción del adenosinmonofosfato cíclico
(cAMP) también incrementa el calcio citoplasmático. Todos los fár­
macos antiplaquetarios actúan de una forma u otra para inhibir estas
vías de activación plaquetaria dependientes del calcio.
La aspirina reduce el riesgo de infarto de miocardio en pacientes
con angina inestable y aumenta la supervivencia en pacientes que han
padecido un infarto agudo de miocardio. También reduce el riesgo de
accidentes cerebrovasculares en pacientes con ataques isquémicos tran­
sitorios. Los efectos benéficos de la aspirina en la enfermedad trom­
boembólica se deben a la inhibición de la síntesis plaquetaria de TXA
z.
El TXA
z
es un potente inductor de la agregación plaquetaria. Las cé­
lulas endoteliales de la pared vascular producen una prostaglandina, la
PGl
z
(prostaciclina), que puede ser el antagonista fisiológico del TXA
z.
La PGl
z
estimula diferentes receptores en la plaqueta y activa la adeni­
lato-ciclasa. El aumento resultante del cAMP se asocia con una caída
del calcio intracelular e inhibición de la agregación plaquetaria. La
aspirina previene la formación de TXA
z
al inhibir de modo irreversi­
ble la ciclooxigenasa (cap. 32). Las plaquetas no pueden sintetizar
enzima nueva, pero las células endoteliales vasculares sí, y la aspirina
administrada en bajas dosis diarias (75-300 mg) produce una inhibi­
ción selectiva de la ciclooxigenasa durante la mayor parte del interva­
lo entre las dosis. Así, el equilibrio entre los efectos antiagregantes de
la PGl
z
y los efectos proagregantes del TXA
z
se desplaza en una di­
rección beneficiosa. El clopidogrel reduce la agregación al bloquear
de modo irreversible los efectos del ADP en las plaquetas. Tiene una
acción sinérgica cuando se administra con aspirina (esta última posee
una acción antiplaquetaria relativamente débil por sí misma). El clopi­
dogrel también se emplea en pacientes en quienes la aspirina está con­
traindicada. La eptiñbatida, el tirofibán y el abciximab (un anti­
cuerpo monoclonal) inhiben la agregación plaquetaria al unirse a los
receptores GPlIblIlIa. Se administran por infusión intravenosa junto
con aspirina y heparina para prevenir el infarto de miocardio en pa­
cientes de alto riesgo con angina inestable que aguardan una angio­
plastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). El dipiramidol se
utilizajunto con la warfarina para prevenir la formación de trombos en
las válvulas cardíacas protésicas, aunque se duda de su eficacia. Se
piensa que reduce la agregación plaquetaria al aumentar los niveles de
cAMPo (Es un inhibidor de la fosfodiesterasa, pero puede estimular la
adenilato-ciclasa, )
Los fármacos fibrinolíticos se utilizan en forma extensa en el infar­
to de miocardio para lisar los trombos que bloquean las arterias coro­
narias. Se administran por infusión intravenosa y probablemente pro­
duzcan reperfusión en aproximadamente 50% de las arterias si se los
suministra dentro de las 3 horas. Los efectos benéficos de la aspirina
en el infarto de miocardio se suman a los de los trombo líticos. Los
principales efectos colaterales de los trombolíticos son náuseas, vómi­
tos, hemorragias y, en el caso de la estreptocinasa, reacciones alérgi­
cas. El sangrado habitualmente se limita al sitio de la inyección, pero
en ocasiones se produce una hemorragia cerebral. La estreptocinasa
no es una enzima; se fija al plasminógeno circulante para formar un
complejo activador que convierte más plasminógeno en plasmina.
Corno hay un gran exceso de inhibidores de la plasmina en la sangre
que pueden neutralizar la plasmina circulante, por lo general el san­
grado no representa un problema. Dentro del trombo la concentración
de inhibidores de la plasmina es baja, por lo que la estreptocinasa tie­
ne cierta selectividad por los coágulos.
La alteplasa es el activador del piasminó geno de tipo tisular huma­
no (rt-PA) producido mediante tecnología de DNA recombinante. No
desencadena reacciones alérgicas y puede utilizarse en pacientes en
quienes una infección estreptocócica reciente o el uso reciente de es­
treptocinasa contraindican el empleo de esta (es decir., pacientes en
los que la reperfusión puede fracasar debido a la acción de anticuerpos
neutralizantes y que presentan cierto riesgo de anafilaxia). A diferen­
cia de la estreptocinasa, la administración conjunta de heparina y alte­
plasa produce un beneficio añadido, pero eleva el riesgo de accidente
cerebrovascular.
r
f
45
I
20. Fármacos que reducen los Iípidos
Resinas de intercambio
aniónico
Intestino
Excreción
fA'\AB1---- de ácido t
LDL
biliar
Los Iípidos como los triglicéridos y los ésteres de colesterol son
insolubles en agua y son transportados en el plasma en el interior de
partículas (lipoproteínas) que tienen una cubierta hidrófila de fosfo­
Iípidos y colesterol libre. Esta capa superficial es estabilizada por una
o más apolipoproteínas que también actúan como Iigandos para los
receptores de la superficie celular. Aproximadamente dos tercios de
las Iipoproteínas plasmáticas se sintetizan en el hígado (centro, som­
breado). Los triglicéridos (TG) son segregados hacia la sangre como
lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) (e¿). En el tejido adipo­
so y el músculo, los capilares (derecha) poseen una enzima, la lipo­
proteinlipasa que hidroliza los triglicéridos en ácidos grasos,
los cuales ingresan a continuación en las células musculares (para la
provisión de energía) y en los adipocitos (para su almacenamiento).
Las partículas residuales que contienen un núcleo rico en colesterol
esterificado (CE) se denominan lipoproteínas de baja densidad (LDL).
El hígado y otras células poseen receptores de LDL (A) que ex­
traen las LDL del plasma por endocitosis (figura superior). La extrac­
ción hepática de LDL mediada por el receptor es el principal meca­
nismo para controlar los niveles plasmáticos de LDL.
Los ácidos grasos y el colesterol provenientes de las grasas ingeri­
das con la dieta son reesterificados en las células de la mucosa intesti­
nal y forman el núcleo de los quilomicrones que ingresan en el plasma
a través del conducto torácico. Los ácidos grasos son hidrolizados de
Inhibidores de la .
HMG-CoA-reductasa !
Simvastatina-.--------1
Pravastatina
Otros
Ácido nicotinico

Bezafibrato
Fenofibrato
Otros
:: Activan
, ,
.f "
','
Lipoproteinlipasa
(en capilares musculares
y del tejido adiposo)
Ácidos grasos
LDL
los quilomicrones por la Iipoproteinlipasa y los remanentes residuales
tras la extracción de los triglicéridos son eliminados por el hígado.
Hay una fuerte correlación positiva entre la concentración plasmá­
tica de colesterol LDL y el desarrollo de aterosclerosis en las media­
nas y grandes arterias. Se demostró que la terapia que reduce las LDL
y eleva las lipoproteínas de alta densidad (HDL) disminuye el avance
de la atercsclerosis coronaria. Los fármacos que reducen los lípidos
están indicados con más justificación en pacientes que padecen enfer­
medad coronaria o propensos a contraerla debido a múltiples factores
de riesgo, así como en aquellos con hipercolesterolemia familiar. Las
resinas de intercambio aniónico (izquierda, arriba, 0) se fijan a los
ácidos biliares y, como no se absorben, aumentan la excreción
de colesterol. Las estatinas o inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil­
glutarilcoenzima A (HMG-CoA)-reductasa (derecha, arriba) redu­
cen la síntesis hepática de colesterol. La caída del colesterol en el he­
patocito causada por las resinas y por las estatinas induce un aumento
compensatorio de los receptores de LDL hepáticos (figura superior) y,
por ende, una caída del colesterol plasmático. El ácido nicotíníco (de­
recha, medio) reduce la liberación de VLDL por el hígado, mientras
que los ñbratos (derecha, abajo), que principalmente disminuyen los
niveles de triglicéridos, probablemente actúen estimulando la lipopro­
teinlipasa. La ezetimiba es el primero de una nueva clase de fármacos·
que inhiben selectivamente la absorción intestinal de colesterol.
46
Las lipoproteínas se clasifican de acuerdo con su densidad en la
ultracentrifugación de equilibrio. Las partículas más grandes (quilo­
micrones, remanentes y VLDL) son las menos densas y no son ateró­
genas porque su mayor tamaño (30-500 nm de diámetro) les impide
pasar al interior de las paredes de los vasos sanguíneos. Las partículas
de LDL (18-25 nm de diámetro) pueden penetrar con facilidad en las
arterias dañadas y son las principales responsables del desarrollo de
aterosclerosis, Las partículas de HDL son las más pequeñas (5-12 nm
de diámetro), y estudios epidemiológicos han revelado que los altos
niveles de HDL se asocian con menor incidencia de ateromas. La HDL
acepta el exceso de colesterol (no esterificado) de las células y tam­
bién de las lipoproteínas que han perdido sus triglicéridos y tienen por
ende un exceso de componentes superficiales, entre ellos colesterol.
El colesterol se vuelve menos polar por reesterificación, y esto hace
que se desplace hacia el núcleo hidrófobo y deje la superficie disponi­
ble para aceptar más colesterol. Los ésteres de colesterol son devuel­
tos entonces al hígado. Se cree que la eliminación de colesterol de las
paredes arteriales por la HDL es la base de su acción antiaterógena.
Hiperlipidemias. Las alteraciones lipoproteicas primarias pueden
involucrar al colesterol, los triglicéridos o ambos. Las hiperlipidemias
secundarias son el resultado de otra afección, como diabetes mellitus
o hipotiroidismo. La hipercolesterolemia es el trastorno más común.
Alrededor del 5% de los casos tienen origen familiar, aunque la mayo­
ría de las veces se ignora la causa. La principal terapia para las hiper­
Epidemias, a excepción de los tipos graves y hereditarios, es la modi­
ficación de la dieta (es decir, una dieta moderada y con restricción de
grasas a fin de alcanzar el peso corporal ideal).
Ateroscierosis. No está del todo claro cómo se desarrollan las pla­
cas ateromatosas en las arterias, pero se cree que el proceso se inicia
con un flujo turbulento que produce lesión focal de la íntima. Las
placas, que sobresalen en la luz del vaso, son ricas en colesterol y
tienen un núcleo Iipídico recubierto por una cápsula fibrosa. Si la cáp­
sula se rompe, la subíntima actúa como foco para la trombosis, y la
oclusión de la arteria puede generar angina inestable, infarto de mio­
cardio o un accidente cerebrovascular. Estudios epidemiológicos han
demostrado que existe una fuerte correlación positiva entre la concen­
tración plasmática de colesterol (LDL) y la aterosclerosis coronaria,
cuya incidencia y gravedad resultan mucho mayores en caso de co­
existir otros factores de riesgo, como tabaquismo, hipertensión, diabe­
tes, antecedentes familiares o personales de enfermedad cardíaca pre­
matura e hipertrofia ventricular izquierda.
Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (estatinas). Son los hi­
polipemiantes más importantes. Son muy eficaces para reducir el co­
lesterol total y el colesterol LDL y se ha demostrado que disminuyen
los episodios coronarios y la mortalidad global. Tienen pocos efectos
colaterales y en la actualidad suelen ser los fármacos de primera elec­
ción. Los inhibidores de la HMG-CoA-reductasa bloquean la síntesis
de colesterol en el hígado (órgano que capta la mayor parte del fárma­
co). Esto estimula la expresión de más enzima a fin de restablecer la
síntesis de colesterol a su nivel normal aun en presencia del fármaco.
Sin embargo, este efecto compensatorio es incompleto, y la reducción
del colesterol en los hepatocitos lleva a una mayor expresión de los
receptores de LDL, lo cual incrementa la depuración de colesterol del
plasma. La prueba clara de que las estatinas reducen el colesterol plas­
mático principalmente al aumentar el número de receptores de LDL
reside en el hecho de que no actúan en pacientes con hipercolesterole­
mio. familiar homocigótica (que carecen de receptores de LDL).
Los efectos adversos son poco frecuentes. El principal es la mio­
patía, cuya incidencia aumenta en pacientes a los que se les administra
terapia combinada con ácido nicotínico o fibratos. Las estatinas no
deben suministrarse durante el embarazo, puesto que el colesterol es
esencial para el normal desarrollo del feto.
Resinas de intercambio aníónico, La colestiramina y el colesti­
poi son polvos que se administran con líquido. Aumentan la excreción
de ácidos biliares, lo que determina una mayor conversión hepática de
colesterol en ácidos biliares. La caída de la concentración de coleste­
rol en los hepatocitos produce aumentos compensatorios de la activi­
dad de la HMG-CoA-reductasa y del número de receptores de LDL.
Como las resinas de intercambio aniónico no actúan en pacientes con
hipercolesterolemia familiar homocigótica, parece que el principal
mecanismo por el cual reducen el colesterol plasmático es una mayor
expresión de los receptores de LDL hepáticos.
Los efectos adversos se limitan al intestino, ya que las resinas no se
absorben. Comprenden hinchazón, malestar abdominal, diarrea y es­
treñimiento.
Ácido nicotínico, Reduce la liberación de VLDL y, por lo tanto,
desciende los triglicéridos plasmáticos (en un 30-50%). También baja
el colesterol (en un 10-20%) e incrementa las HDL. El ácido nicotíni­
ca fue el primer fármaco hipolipemiante que logró disminuir la morta­
lidad global en pacientes con enfermedad arterial coronaria, pero su
uso es limitado debido a sus efectos indeseables, tales como rubor
mediado por las prostaglandinas, vértigo y palpitaciones. El ácido ni­
cotínico casi nunca se usa en la actualidad.
Fibratos (p. ej., gemñbrozíl, bezafibrato). Producen una modesta
disminución de las LDL (aproximadamente del 10%) y aumento de
las HDL (de alrededor del 10%). En cambio, provocan una marcada
caída de los triglicéridos plasmáticos (cerca del 30%). Actúan como
ligandos de! receptor de transcripción nuclear, el receptor alfa activa­
do por el proliferador peroxisómico (PPAR-a), y estimulan la activi­
dad de la lipoproteinlipasa. Los fibratos son los fármacos de primera
elección en pacientes con niveles de triglicéridos plasmáticos muy al­
tos que corren riesgo de padecer pancreatitis.
Efectos adversos. Todos los fibratos pueden producir un síndrome
similar a la miositis. La incidencia de miositis se incrementa con el
uso concomitante de inhibidores de la HMG-CoA-reductasa, por lo
que tal combinación debe administrarse con cautela.
Inhibídores de la absorción intestinal de colesterol. La ezetímí­
ba reduce la absorción de colesterol (y de fitosterol) y disminuye el
colesterol LDL en aproximadamente el 18% con escasa modificación
del colesterol HDL. Puede actuar sinérgicamente con las estatinas, por
lo que constituye una buena opción para la terapia combinada.
Combinaciones farmacológicas
No siempre puede controlarse una hiperJipidemia importante con
un solo medicamento, por \0 que se recurre cada vez más a la terapia
combinada para obtener los niveles lipídicos deseados. Las combina­
ciones deberían abarcar fármacos con diferentes mecanismos de ac­
ción, por ejemplo, una estatina con un fibrato. Aunque la combinación
de estatinas y fibratos (y ácido nicotínico) puede elevar la incidencia
de mlopatía, se tiende a considerar que el beneficio de bajar el coleste­
rol LDL en estos pacientes vale más que el pequeño aumento del ries­
go de efectos adversos. El interés por los fibratos creció tras un estu­
dio reciente que demostró que el gemfibrozil reduce la incidencia de
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y la mortalidad global
en varones con enfermedad coronaria asociada con colesterol HDL
bajo. El gemfibrozi! aumentó el colesterol HDL sin disminuir el LDL.
47
21. Agentes utilizados en las anemias
Preparados de hierro
ORALES
Sulfato ferroso
Gluconato ferroso
Fumarato ferroso
PARENTERALES
Hierro dextrano
Hierro suerosa
Metilmalonil-CoA-mutasa
.... ~ ,
' ~ ~ ~ ~ ~ ~ . 5-CH
3-H 4-Folato-homocisteína-
Membranas de las células del SNC ---+.. Degeneración combinada subaguda
-:
Ácidos grasos anormales
Hidroxocobalamina
, ,metiltransferasa i
5-CH3-H4-Folato H4-Folato-:+---+ Cofactores de folato
/
Forma dietética
(Esencial para la síntesis de DNA)
de folato
. ,--_-'-----, r-
Metionina Homocisteína Ácido dihidrofólico
La eritropoyesis normal requiere hierro, vitamina B
l2
y ácido fóli­
ca. La deficiencia de alguno de ellos produce anemia. La actividad
eritropoyética es regulada por la eritropoyetina, una hormona libera­
da principalmente por los riñones. En la insuficiencia renal crónica, la
anemia se debe a menudo a una caída de la producción de eritropoye­
tina.
El hierro es necesario para la producción de hemoglobina, y la
deficiencia de este mineral lleva a la generación de glóbulos rojos pe­
queños con insuficiente hemoglobina (anemia microcítica hipocrómi­
ca). Se deben administrar preparados de hierro (arriba, derecha) cuan­
do hay una deficiencia de hierro, la que puede deberse a una pérdida
de sangre crónica (p. ej., menorragia), el embarazo (el feto toma el
hierro de la madre), varias alteraciones intestinales (la absorción de
hierro puede estar disminuida) o la prematurez (los bebés prematuros
nacen con muy pocas reservas de hierro).
El principal problema de las preparaciones orales de hierro es que
con frecuencia producen trastornos gastrointestinales. La terapia oral
se prosigue hasta que la hemoglobina se normalice y las reservas cor­
porales de hierro se restablezcan después de administrar durante va­
rios meses hierro en dosis bajas. Los niños son muy sensibles a la
toxicidad del hierro y una dosis de tan solo 1 g de sulfato ferroso
puede resultar mortal. La sobredosis de hierro se trata con desferríoxa­
mina por vía oral y parenteral, un potente agente quelante del hierro.
La vitamina Bu Yel ácido fólico son esenciales para varias reac­
ciones necesarias para la síntesis normal de DNA. La deficiencia de
alguna de estas vitaminas causa una producción defectuosa y una ma­
duración anormal de las células precursoras eritroides (anemia mega­
i Dihidrofolato-reductasa (DR)
IÁcidofólicol. ' , ".. .­
"" -.... : . ~ -- ----_-:..--- : . ~ - - - : . ~ - "
Joblástica). Además de la anemia, la carencia de vitamina B
l2
provoca
degeneración del sistema nervioso central (degeneración combinada
subaguda), que puede entrañar síntomas psiquiátricos o físicos. La ane­
mia se debe a un bloqueo de la síntesis de Hi-folato (parte inferior de
la figura, mientras que la degeneración nerviosa es causada por
la acumulación de metilmalonil-CoA (parte superior de la figura, l-j).
La deficiencia de vitamina B
12
se presenta cuando hay malabsor­
ción debida a la falta del factor intrínseco (anemia perniciosa), des­
pués de una gastrectomía (no hay factor intrínseco) o en varias enfer­
medades del intestino delgado, en que la absorción es defectuosa.
Como la enfermedad se debe casi siempre a la malabsorción, la admi­
nistración oral de la vitamina reviste poco valor y la terapia de reposi­
ción, generalmente de por vida, consiste en inyecciones de vitamina
B
12
(izquierda). La hidroxocobalamina es la forma de elección para
esta terapia debido a que es retenida en el organismo durante más tiem­
po que la cianocobalamina (la cianocobalamina se une menos a las
proteínas plasmáticas y se excreta más rápidamente por la orina).
La deficiencia de ácido fólico, que determina una anemia megalo­
blástica y requiere la administración oral de ácido fólico (abajo, dere­
cha), puede aparecer en el embarazo (durante el cual aumenta el re­
querimiento de folato) y en síndromes de malabsorción (p. ej., estea­
torrea y esprue).
La neutropenia causada por los agentes antineoplásicos puede ser
acortada en su duración mediante el tratamiento con factor estimulan­
te de colonias de granulo citos recombinante humano (lenograstim).
Aunque puede reducir la incidencia de sepsis, no hay pruebas de que
el fármaco mejore la supervivencia global.
48
El núcleo del hem está formado por hierro, el cual, en combinación
con las cadenas de globina apropiadas, forma la proteína hemoglobi­
na. Más del 90% del hierro que no está almacenado en el organismo se
encuentra en la hemoglobina (alrededor de 2,3 g). Parte del hierro
(aproximadamente 1 g) se almacena como ferritina y hemosiderina en
los macrófagos del bazo, el hígado y la médula ósea.
Absorción
Normalmente, el hierro se absorbe en el duodeno y el yeyuno proxi­
mal. Comúnmente se absorbe el S al 10% del hierro aportado por la
dieta (aproximadamente O,S-l mg por día), pero esta cantidad puede
incrementarse si las reservas de hierro son bajas. El hierro debe encon­
trarse en la forma ferrosa para su absorción, que se cumple mediante
transporte activo. En el plasma, el hierro es transportado unido a la
transferrina, una No hay ningún mecanismo para excre­
tar el hierro y la regulación de su equilibrio se logra por medio de los
cambios adecuados de su absorción.
Para la terapia oral, los preparados de hierro contienen sales ferro­
sas dado que se absorben mejor. En pacientes con deficiencia de hie­
rro, se puede incorporar a la hemoglobina alrededor de SOa 100 mg de
hierro por día. Como solo se puede absorber alrededor del 2S% de las
sales ferrosas orales, deben administrarse diariamente 100 a 200 mg
de hierro para lograr la corrección de la deficiencia lo más pronto po­
sible. Si esto produce una irritación gastrointestinal intolerable (náu­
seas, dolor epigástrico, diarrea, estreñimiento), pueden reducirse las
dosis, las cuales corregirán la deficiencia por completo, aunque en
forma más lenta.
El hierro parenteral no acelera la respuesta de la hemoglobina y
solo debería administrarse cuando la terapia oral fracasa como resulta­
do de una pérdida importante y continua de sangre, malabsorción o
falta de cooperación del paciente.
El hierro dextrano es un complejo de hidróxido férrico con dex­
tranos. El hierro suerosa es un complejo de hidróxido férrico con
suerosa, Estos fármacos se administran mediante inyección o infusión
intravenosa. Pueden sobrevenir reacciones graves, por lo que es nece­
sario contar con medicación para la reanimación y para tratar la anafi­
laxia.
Toxicidad del hierro
La intoxicación aguda se presenta con mayor frecuencia en niños
pequeños que han ingerido tabletas de hierro. Esto produce gastro­
enteritis necrosante con dolor abdominal, vómitos, diarrea sanguino­
lenta y, más tarde, shock. Puede derivar, aun después de una aparente
mejoría, en acidosis, coma y la muerte.
En las anemias megaloblásticas, el defecto subyacente es la altera­
ción de la síntesis del DNA. Disminuye la división celular, pero conti­
núa la síntesis de RNA y de proteínas. Esto produce glóbulos rojos
grandes (macrocíticos) y frágiles. El átomo de cobalto en el centro de
la molécula de la vitamina B
12
se une de modo covalente con diferen­
tes ligandos y forma varias cobalaminas. La metilcobalamina y la des­
oxiadenosilcobalamina son las formas activas de la vitamina y otras
cobalaminas deben convertirse en estas formas activas.
La vitamina B
12
(factor extrínseco) se absorbe solo cuando forma
un complejo con el factor intrínseco, una glicoproteína secretada por
las células parietales de la mucosa gástrica. La absorción se produce
en el íleon distal por un proceso de transporte muy específico y a con­
tinuación la vitamina es transportada unida a la transcobalamina II
(una glicoproteína plasmática). La anemia perniciosa es consecuencia
de la deficiencia de factor intrínseco producida por autoanticuerpos,
ya sea contra el factor mismo o contra las células parietales gástricas
(gastritis atrófica).
Metilmalonil-CoA-mutasa
Esta enzima necesita desoxiadenosilcobalamina para convertir la
metilmalonil-CoA en succinil-CoA. En ausencia de vitamina B
12
, esta
reacción no puede tener lugar y se acumula metilmalonil-CoA. Esto
deriva en la síntesis de ácidos grasos anormales, que se incorporan a
las membranas neuronales y pueden provocar los defectos neurológi­
cos observados en la deficiencia de vitamina B
12
. Sin embargo, tam­
bién es posible que en el daño neuronal esté involucrada la interrup­
ción de la síntesis de metionina.
La 5-CH
rH4-folato-homocisteína-metiltransferasa
convierte el
S-CH
rH4-folato
y la homocisteína en Hj-folato y metionina. En esta
reacción, la cobalamina se convierte en metilcobalamina. Cuando la
deficiencia de vitamina B
12
impide esta reacción, no puede producirse
la conversión de la mayor parte del folato proveniente de la dieta y
almacenado (S-CH
rH4-folato)
en el precursor de los cofactores del
folato (Hi-folato) y sobreviene una deficiencia de los cofactores del
folato necesarios para la síntesis del DNA. Esta reacción vincula el
metabolismo del ácido fólico y de la vitamina B
12
y explica por qué la
administración de grandes dosis de ácido fólico puede mejorar la ane­
mia, pero no la degeneración nerviosa, producida por la deficiencia de
vitamina B
12
.
Las reservas corporales de folato son relativamente bajas (S-20 mg)
y, como los requerimientos diarios son altos, puede desarrollarse una
deficiencia de ácido fólico y anemia megaloblástica con rapidez (uno
a seis meses) si se suspende la ingesta de ácido fólico. El ácido fólico
mismo se absorbe completamente en el yeyuno proximal, pero los fo­
latos de la dieta son principalmente poliglutamatos de S-CH
3-H4-fola­
too Todos los residuos glutamilo, menos uno, son hidrolizados antes
de la absorción del monoglutamato de S-CH
rH4-folato.
A diferencia
de la deficiencia de vitamina B
12
, la deficiencia de ácido fólico a me­
nudo se debe a una inadecuada ingesta de folato en la dieta. Algunos
fármacos (p. ej.,jenitoína, anticonceptivos orales, isoniazida) pueden
provocar deficiencia de ácido fólico al reducir su absorción.
El ácido fólico y la vitamina B
12
no tienen efectos tóxicos conoci­
dos. Sin embargo, es importante no administrar ácido fólico como
medicación única en estados de deficiencia de vitamina B
12
ya que, si
bien puede mejorar la anemia, la degeneración neurológica avanza y
puede tomarse irreversible.
La hipoxia o la pérdida de sangre producen un aumento de la sínte­
sis de hemoglobina y la liberación de eritrocitos. Estos cambios son
mediados por una elevación de la eritropoyetina circulante (una glico­
proteína que contiene 166 residuos aminoacídicos). La eritropoyetina
se une a los receptores en los precursores de las células eritroides de la
médula ósea e incrementa la transcripción de las enzimas involucradas
en la síntesis del hem. Se dispone de eritropoyetina humana recombi­
nante bajo la forma de epoetina alfa y epoetina beta, que son indis­
tinguibles desde el punto de vista clínico. La darbepoetina alfa es un
derivado glicosilado de la epoetina alfa y, como tiene una vida media
más prolongada, puede darse en dosis más espaciadas. Se administran
mediante inyección intravenosa o subcutánea para corregir la anemia
en la insuficiencia renal crónica, la cual es causada principalmente por
una deficiencia de la hormona. La epoetina también se emplea para
tratar la anemia provocada por antineoplásicos que contienen platino.
49
22. Neurotransmisores centrales
Señalización rápida
punto a punto
Acetilcolina
(efectos nicotínicos)
AMINOÁCIDOS
Glutamato
Terminación nerviosa
Aspartato
excitatoria
Glicina
GABA
:','::;'>
\ ¡ ,
\ \ I
"
"
", ,
, ,
, ,
, ;
, ,
, ,
, ,
, ,
, ,
, ,
, ,
, ,
I
Terminación nerviosa
inhibitoria
I
I
I

Potencial postsináptico
inhibitorio (PPSI)
Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central son más
utilizados que ningún otro tipo de agentes. Además de sus usos tera­
péuticos, sustancias como la cafeína, el alcohol y la nicotina se utili­
zan socialmente para proporcionar una sensación de bienestar. Las sus­
tancias de acción central a menudo producen dependencia con el uso
continuo (cap. 31) y muchas están sujetas a un estricto control legal.
Por lo general se ignoran los mecanismos por los cuales los fárma­
cos de acción central producen sus efectos terapéuticos, lo cual refleja
la escasa comprensión que poseemos sobre las enfermedades neuroló­
gicas y psiquiátricas. El conocimiento de las sustancias transmisoras
centrales es importante porque virtualmente todos los fármacos que
actúan sobre el cerebro producen sus efectos al modificar la transmi­
sión sináptica.
Los transmisores utilizados en los circuitos neuronales rápidos pun­
to a punto son aminoácidos (izquierda), a excepción de un puñado de
sinapsis colinérgicas con receptores nicotínicos. El glutamato es el
principal transmisor excitatorio central. Despolariza las neuronas al
provocar un aumento de la conductancia de la membrana al Na". El
ácido y-aminobutírico (GABA) es el principal transmisor inhibito­
rio, y quizá sea liberado en un tercio de todas las sinapsis centrales.
Hiperpolariza las neuronas al aumentar la conductancia de la membra­
50
Potencial
postsináptico
excitatorio (PPSE)

Pipeta de
registro
Señalización lenta
regulatoria
NEUROPÉPTIDOS
Sustancia P
Metencefalina
Leuencefalina
Angiotensina
Somatostatina
Hormona liberadora
de hormona
luteinizante
(LHRH)
Péptido relacionado
con el gen de la
calcitonina (CGRP)
Otros
MONOAMINAS
.._:",_ Dopamina
Norepinefrina
:</ ./ Epinefrina
- -' ¡ /' Serotonina (5HT)
, :' Acetilcolina
,;::- (efectos
.... ' .. ,"'_... -;. __ muscarínicos)
. . .... --:: ,." ."
Óxido nítrico
"Nube" de
. .- ... : '. transmisor
....
Axón
Varicosidad
monoaminérgico
na al Cl: y estabiliza el potencial de membrana de reposo cerca del
potencial de equilibrio del Cl. La glicina es otro transmisor inhibito­
rio, principalmente en la médula espinal.
Además de la señalización rápida punto a punto, el cerebro posee
sistemas regulatorios más difusos que utilizan monoaminas como
transmisores (derecha, abajo). Los cuerpos celulares de estos axones
ramificados emiten proyecciones a varias zonas del cerebro. La libera­
ción del transmisor se produce de manera difusa desde varios puntos a
lo largo de redes de terminaciones varicosas de las neuronas monoami­
nérgicas, que afectan a una gran cantidad de células efectoras. Las
funciones de las vías monoaminérgicas centrales no se conocen del
todo, pero están implicadas en muchos trastornos, como la enferme­
dad de Parkinson, la depresión, la migraña y la esquizofrenia.
Se han descubierto más de 40 péptídos (derecha, arriba) en las
neuronas centrales y en las terminaciones nerviosas. Las pruebas de
su papel como sustancias transmisoras por lo general son muy incom­
pletas. Constituyen otro grupo de transmisores regulatorios de acción
difusa, pero por ahora se desconocen los papeles fisiológicos de mu­
chos de ellos.
Hace poco tiempo se sugirió que el óxido nítrico (NO) actúa como
transmisor en el cerebro.
El ácido y-aminobutírico está presente en todas las áreas del siste­
ma nervioso central, principalmente en las interneuronas inhibitorias
locales. Inhibe rápidamente las neuronas centrales y la respuesta es
mediada por los receptores GABA
A
postsinápticos, que son bloquea­
dos por el fármaco convulsivante bicuculina. Algunos receptores de
GABA (GABA
B
) no son bloqueados por la bicuculina, pero se activan
selectivamente por la acción del baclofeno (p-clorofenil-GABA). Mu­
chos receptores GABA
B
se localizan en las terminaciones nerviosas
presinápticas y su activación determina una menor liberación del trans­
misor (p. ej., de glutamato y del GABA mismo). El baclofeno reduce
la liberación de glutamato en la médula espinal y produce un efecto
antiespástico, que es útil para controlar los espasmos musculares que
se observan en enfermedades como la esclerosis múltiple.
Después de ser liberados por las terminaciones nerviosas presináp­
ticas, los transmisores aminoacídicos son inactivados mediante siste­
mas de recaptación.
Los fármacos que se cree que actúan modificando la transmisión
sináptica gabaérgica incluyen las benzodiazepinas, los barbitúricos
(cap. 24) y los anticonvulsivantes vigabatrina y quizás el valproato
(cap. 25).
La glicina es un transmisor inhibitorio en las interneuronas de la
médula espinal. Es antagonizada por la estricnina y su liberación es
impedida por la toxina tetánica; ambas sustancias producen convul­
siones.
El glutamato excita virtualmente todas las neuronas centrales al
activar varios tipos de receptores aminoacídicos excitatorios. Estos
receptores (activados por ligando) se clasifican como receptores de
kainato, AMPA (ácido a-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropió­
nico) y NMDA (N-metil-D-aspartato), según sean activados selectiva­
mente o no por estos análogos del glutamato. También existe una fa­
milia de receptores metabotrópicos (acoplados a la proteína G). Se
demostró que los antagonistas del receptor NMDA (p. ej., eI2-amino­
fosfonovalerato) tienen actividad anticonvulsivante en muchos mode­
los experimentales de epilepsia en animales, y es posible que resulten
beneficiosos en los accidentes cerebrovasculares, ya que se piensa que
al menos parte del daño neuronal se debe a una excesiva liberación de
glutamato. La lamotrigina es un fármaco antiepiléptico (cap. 25) que
se cree que actúa en parte al reducir la liberación presináptica de glu­
tamato.
La acetilcolina tiene en el cerebro una acción principalmente exci­
tatoria. Es el transmisor liberado por las terminaciones nerviosas de
las motoneuronas en la unión neuromuscular y en las sinapsis entre
los colaterales axónicos y las células de Renshaw en la médula espi­
nal. Los efectos excitatorios de la acetilcolina sobre las neuronas cen­
trales son mediados en general por receptores muscarínicos, predomi­
nantemente del subtipo M i- También hay receptores nicotínicos en el
cerebro. Poseen una estructura de subunidades diferente (p. ej .. a 4 ~ 2 )
de la de los receptores periféricos y distinta farmacología. La mayoría
de los receptores nicotínicos centrales son presinápticos y aumentan
la liberación de muchos otros transmisores. Empero, su única utilidad
clínica conocida es en la dependencia a la nicotina (cap. 31).
Las neuronas colinérgicas son particularmente abundantes en los
ganglios basales y otras parecen estar involucradas en las respuestas
corticales de despertar y en la memoria. Los fármacos atropinosími­
les pueden afectar la memoria, y la acción amnésica de la hioscina se
emplea en la premedicación anestésica (cap. 23). También se utilizan
por sus acciones centrales en la cinetosis y en la enfermedad de Par­
kinson (cap. 26). La pérdida de las neuronas colinérgicas y de la me­
moria son rasgos predominantes de la enfermedad de Atzheimer, una
forma común de demencia senil para la cual no existe tratamiento efi­
r
caz hasta el presente. El donepezil y la rivastigmina son anticolines­
terásicos de beneficios moderados hasta en el 50% de los pacientes
que padecen esta afección.
La dopamina por lo general inhibe las neuronas centrales al abrir
los canales de K+. Las vías dopaminérgicas se proyectan desde la sus­
tancia negra en el mesencéfalo hasta los ganglios basales, y desde el
mesencéfalo hasta la corteza límbica y otras estructuras límbicas. Una
tercera vía (tuberoinfundibular) está relacionada con la regulación de
la liberación de prolactina. La vía nigroestriatal está vinculada con la
modulación del control del movimiento voluntario y su degeneración
produce la enfermedad de Parkinson. La vía mesolímbica es "hiperac­
tiva" en la esquizofrenia, aunque se ignora la causa. Los agonistas
dopaminérgicos se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Par­
kinson (cap. 26), mientras que los antagonistas (neurolépticos) se usan
en la esquizofrenia (cap. 27). La zona quimiorreceptora gatillo (ZQG)
tiene receptores dopaminérgicos, y los antagonistas de la dopamina
poseen efectos antieméticos (cap. 30).
La norepinefrina inhibe y excita las neuronas centrales al activar
los receptores a2 Ya l / ~ ' respectivamente. Los cuerpos celulares de las
neuronas que contienen norepinefrina se localizan en varios grupos
del tronco cerebral. El mayor de estos núcleos es ellocus coeruleus en
la protuberancia, que se proyecta a todo el prosencéfalo dorsal, espe­
cialmente la corteza cerebral y el hipocampo. El hipotálamo también
posee una elevada densidad de fibras noradrenérgicas. La norepinefri­
na y la dopamina en las estructuras límbicas del prosencéfalo (en par­
ticular, el núcleo accumbensi pueden participar en un sistema de "re­
compensa" ascendente que ha sido implicado en la dependencia a las
drogas (cap. 31). Las vías noradrenérgicas ascendentes también inter­
vienen en el despertar, en especial en respuesta a estímulos no familia­
res o amenazadores. Los pacientes con depresión a menudo no res­
ponden a los estímulos externos (escaso despertar), y la alteración de
la función noradrenérgica puede asociarse con depresión (cap. 28). En
el bulbo raquídeo, la norepinefrina está relacionada con la regulación
de la presión arterial (cap. 15).
La serotonina (5-hidroxitriptamina, 5HT) se localiza en los cuer­
pos celulares del núcleo del rafe del tronco cerebral, que se proyectan
a muchas áreas del prosencéfalo y a las astas ventral y dorsal de la
médula espinal. Esta última proyección descendente modula las afe­
rencias del dolor (cap. 29). Las vías serotoninérgicas intervienen en la
conducta alimentaria, el sueño y el estado de ánimo. La 5HT puede
estar vinculada, como la norepinefrina, con la depresión. En la ZQG
se encuentran receptores 5HT
3
, y los antagonistas tienen efectos anti­
eméticos. En los vasos sanguíneos craneales hay receptores 5HT ID, Y
el agonista sumatriptán alivia la migraña al contraer los vasos que
están anormalmente dilatados durante el ataque. La 5HT está relacio­
nada con el control de la transmisión sensorial, y los agonistas 5HT2
(p. ej., LSD) provocan alucinaciones (cap. 31).
La histamina es un transmisor relativamente menor en el cerebro,
pero los antagonistas H¡ producen sedación y poseen acciones anti­
eméticas (cap. 30).
Los neuropéptidos forman el grupo más numeroso de posibles
transmisores centrales, pero aún se sabe poco sobre sus funciones. La
sustancia P y las encefalinas están involucradas en las vías del dolor
(cap. 29).
Óxido nítrico (NO). La óxido nítrico-sintasa (NOS) está presente
en alrededor del 1-2% de las neuronas de muchas áreas del cerebro,
como la corteza cerebral, el hipocampo, el cuerpo estriado. Se demos­
tró que el NO tiene numerosas acciones en el cerebro y se cree que
ejerce un papel modulador. Afecta la liberación de otros transmisores
y hay pruebas de que puede estar involucrado en la plasticidad sináp­
tica, por ejemplo, la potenciación a largo plazo (LTP).
51
23. Anestésicos generales
10
Tiempo (minutos)
• ( ) = Coeficiente sangre/gas
Las cifras mayores indican mayor
Premedicación
ALIVIO DE LA ANSIEDAD
Benzodiazepinas
Núcleos
SECRECIONES Y
REDUCCiÓN DE
talámicos
REFLEJOS VAGALES
Antimuscarínicos
ANTIEMESIS
POSOPERATORIA
Antieméticos
ALIVIO DEL DOLOR
Analgésicos opioides
AINE
20
solubilidad en la sangre y están asociadas
con una inducción y un tiempo de
I
recuperación más largos Médula espinal
La anestesia general es la ausencia de sensaciones asociada con
una pérdida reversible de la conciencia. Numerosos agentes, desde
gases inertes a esteroides, producen anestesia en los animales, pero
solo unos pocos tienen uso clínico (derecha). Los anestésicos históri­
cos incluyen el éter, el cloroformo, el ciclopropano, el cloruro de etilo
y el tricloroetileno.
Los anestésicos deprimen todos los tejidos excitables, como las neu­
ronas centrales, el músculo cardíaco y el músculo liso y estriado. Sin
embargo, estos tejidos tienen diferentes sensibilidades a los anestési­
cos, y las áreas del cerebro responsables de la conciencia (centro, n)
se encuentran entre las más sensibles. Por ello es posible administrar
agentes anestésicos en concentraciones que producen inconsciencia
sin deprimir indebidamente los centros cardiovascular y respiratorio o
el miocardio. Sin embargo, para la mayoría de los anestésicos, el mar­
gen de seguridad es estrecho.
La anestesia general habitualmente implica la administración de
diferentes fármacos para:
• premedicación (izquierda, arriba),
• inducción de la anestesia (derecha, abajo) y
• mantenimiento de la anestesia (derecha, arriba).
La premedicación tiene dos objetivos principales:
1. La prevención de los efectos parasimpaticomiméticos de la anes­
tesia (bradicardia, secreción bronquial).
2. La reducción de la ansiedad y el dolor.
La redistribución acorta la
duración de la
Sistema
activador
reticular
(SAR)
Anestésicos
inhalatorios
Il------------­
Óxido nitroso
Halotano
Isoflurano
Enflurano
I
Desflurano
Sevoflurano
1
A g e n ~ ¡n"a..n ~ 1
BARBITURICOS
Tiopental
NO BARBITÚRICOS
Propofol
Etomidato
Ketamina
i 0,12 1 15 30
Tiempo (minutos)
Inyección
intravenosa
La premedicación a menudo se omite en las intervenciones meno­
res. Si es necesario, se administran en la inducción los fármacos ade­
cuados (p. ej., hioscina) por vía intravenosa.
La inducción se logra más comúnmente con una inyección intrave­
nosa de tiopental o propofol. La inconsciencia sobreviene a los pocos
segundos y se mantiene con la administración de un anestésico por
inhalación. El halotano fue el primer anestésico volátil fluorado y
halló amplio uso en el Reino Unido. No obstante, se asocia con una
muy baja incidencia de hepatotoxicidad que puede causar la muerte y
se lo reemplazó en gran medida por nuevos agentes menos tóxicos,
como el desflurano y el isoflurano. El óxido nitroso en concentra­
ciones de hasta 70% en oxígeno es el agente anestésico más amplia­
mente utilizado. Se lo emplea junto con oxígeno como gas transporta­
dor para los agentes volátiles, o junto con analgésicos opioides (p. ej.,
fentanilo). El óxido nitroso produce sedación y analgesia, pero no es
suficiente como agente único para mantener la anestesia.
Durante la inducción de la anestesia, se registran diferentes "esta­
dios" con algunos agentes, especialmente el éter. Primero se produce
analgesia (estadio 1), seguida por excitación (estadio JI) causada por la
inhibición de las neuronas reticulares inhibitorias (0-<). A continua­
ción sobreviene la anestesia quirúrgica (estadio III), cuya profundidad
depende de la cantidad de fármaco que se haya administrado. Estos
estadios no son evidentes con los anestésicos que se emplean en la
actualidad.
52
Sistema activador reticular (SAR)
Es una vía polisináptica compleja en la formación reticular del tron­
co cerebral que se proyecta en forma difusa a la corteza. La actividad
del SAR es responsable de mantener la conciencia y, debido a que es
especialmente sensible a la acción depresora de los anestésicos, se cree
que es su principal sitio de acción.
Mecanismo de acción de los anestésicos
Se ignora cómo producen los anestésicos sus efectos. La potencia
anestésica se correlaciona con la liposolubilidad; los anestésicos pue­
den disolverse en la bicapa lipídica de la membrana celular, lo cual
expande la membrana y aumenta su fluidez. La alteración resultante
de la membrana puede modificar los flujos iónicos (reducir el ingreso
de sodio o aumentar la salida de potasio) y producir anestesia. Una
hipótesis más reciente sugiere que los anestésicos podrían unirse a un
área hidrofóbica de una proteína (p. ej., un canal iónico) e inhibir su
función normal. En respaldo de esta idea, se demostró que los anesté­
sicos inhiben la función de los receptores de glutamato y aumentan la
transmisión gabaérgica.
Alivio de la ansiedad (cap. 24)
Los agentes más eficaces son las benzodiazepinas por vía oral,
como el diazepam o el lorazepam.
Reducción de las secreciones y de los reflejos vagales
Se utilizan antimuscarínicos, por lo general la hioscina, para evi­
tar la salivación y las secreciones bronquiales y, aún más importante,
para proteger el corazón de las arritmias, en particular de la bradicar­
dia producida por el halotano, el propofol, el suxametonio y la neos­
tigmina. La hioscina también es antiemética y produce cierta amnesia.
Analgésicos
Los analgésicos opioides, como la morfina (cap. 29), rara vez se
administran antes de una intervención quirúrgica a menos que el pa­
ciente sufra dolor. El fentanilo y los fármacos emparentados (p. ej.,
alfentanilo) se utilizan por vía intravenosa para complementar la anes­
tesia con óxido nitroso. Estos opioides son muy liposolubles y tienen
un rápido comienzo de acción. La duración de su acción es breve debi­
do a la redistribución. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
(p. ej., el diclofenac) pueden proporcionar una analgesia posoperatoria
suficiente y no causan depresión respiratoria. Se los puede administrar
por vía oral o por inyección.
Antiemesis posoperatoria
Es muy común que sobrevengan náuseas y vómitos después de la
anestesia. A menudo esto es atribuible a los opioides que se adminis­
tran durante y después de la intervención quirúrgica. A veces se sumi­
nistran fármacos antieméticos junto con la premedicación, pero son
más eficaces si se los administra por vía intravenosa durante la aneste­
sia. El antagonista de la dopamina droperidol se usa ampliamente con
este fin y es eficaz contra la emesis inducida por los opioides.
Pueden utilizarse solos para intervenciones quirúrgicas breves, pero
principalmente se emplean para la inducción de la anestesia.
Barbitúricos
El tiopental inyectado por vía intravenosa induce anestesia en
menos de 30 segundos porque es un fármaco muy liposoluble y se
disuelve con celeridad en el cerebro prontamente perfundido. La recu­
peración del tiopental es rápida debido a la redistribución en los teji­
dos menos irrigados (gráfico de la derecha). A continuación, el tiopen­
tal es metabolizado en el hígado. Dosis de tiopental apenas por encima
de la "dosis de sueño" deprimen el miocardio y el centro respiratorio.
Muy de vez en cuando puede desarrollarse anafilaxia.
No barbitúricos
Se han presentado muchos agentes con ventajas potenciales sobre
los barbitúricos (p. ej., producen menos depresión miocárdica, se eli­
minan con mayor rapidez), pero pocos han gozado de aceptación du­
rante mucho tiempo. El propofol (2,6-diisopropilfenol) presenta una
rápida recuperación sin náuseas ni sensación de resaca, y por esta ra­
zón es ampliamente utilizado. Sin embargo, en ciertas ocasiones pue­
de producir convulsiones y muy rara vez anafilaxia. La ketamina pue­
de administrarse por inyección intramuscular o intravenosa. Es anal­
gésica en dosis subanestésicas, pero a menudo produce alucinaciones.
Se utiliza principalmente en la anestesia pediátrica.
Captación y distribución (gráfico de la izquierda)
La velocidad a la cual se produce la inducción de la anestesia de­
pende principalmente de la solubilidad en la sangre y de la concentra­
ción inhalada del gas. Cuando los agentes de baja solubilidad (óxido
nitroso) se difunden de los pulmones a la sangre arterial, se necesita
una cantidad relativamente pequeña para saturar la sangre y, por lo
tanto, la tensión arterial (y por ende la tensión en el cerebro) aumenta
con rapidez. Los agentes más solubles (halotano) requieren que se di­
suelva una cantidad mucho mayor de anestésico antes que la tensión
arterial de este se acerque al nivel de la del gas inspirado, de modo que
la inducción es más lenta. La recuperación de la anestesia también es
más lenta cuanto mayor es la solubilidad del anestésico.
Agentes
El óxido nitroso no es suficientemente potente para ser utilizado
como agente anestésico único, pero por lo general se lo emplea como
gas no inflamable transportador de agentes volátiles, lo que permite
reducir la concentración de estos en grado significativo. Es un buen
analgésico y se lo usa en una mezcla al 50% en oxígeno (Entonox)
cuando se necesita analgesia (p. ej., en el parto o en accidentes de
tránsito). El óxido nitroso tiene poco efecto sobre los sistemas cardio­
vascular y respiratorio.
El halotano es un agente potente, y, como el vapor no es irritante,
la inducción es suave y placentera. Produce una hipotensión depen­
diente de la concentración, en gran medida por depresión miocárdica.
El halotano con frecuencia provoca arritmias y, debido a que el mio­
cardio se vuelve sensible a las catecolaminas, la infiltración de epi­
nefrina (adrenalina) puede producir paro cardíaco. Como la mayoría
de los anestésicos volátiles, el halotano deprime el centro respiratorio.
Más del 20% del halotano administrado es biotransformado por el hí­
gado en metabolitos (p. ej .. ácido trifluoroacético) que pueden causar
hepatotoxicidad grave con una elevada mortalidad. Es más probable
que se presente hepatotoxicidad después de exposiciones repetidas al
halotano, las que deben evitarse.
El enflurano es similar en su acción al halotano. Sufre mucho me­
nos metabolismo (2%) que el halotano y es improbable que produzca
hepatotoxicidad. La desventaja del enflurano es que puede provocar
actividad convulsivante y, de vez en cuando, contracciones muscula­
res espasmódicas.
El isoflurano tiene acciones similares a las del halotano, pero es
menos cardiodepresor y no sensibiliza el corazón a la epinefrina. Pro­
duce hipotensión dependiente de la dosis al reducir la resistencia vas­
cular sistémica. Solo se metaboliza el 0,2% de la dosis absorbida, por
lo cual es muy improbable que produzca hepatotoxicidad.
El desflurano es semejante al isoflurano, pero menos potente. Co­
mo deben inhalarse concentraciones más elevadas, puede causar irri­
tación de las vías respiratorias (tos, retención de la respiración). El
desflurano tiene una baja solubilidad en la sangre (sangre:gas = 0,4),
por lo que la recuperación es rápida.
El sevoflurano es más potente que el desflurano. También posee
un bajo coeficiente sangre:gas (0,6), y la aparición y la recuperación
de la anestesia son rápidas. Esto puede requerir alivio temprano del
dolor posoperatorio.
53
24. Ansiolíticos ehipnóticos
Terminación nerviosa
gabaérgica
BDZ

I
I
I
Zopiclona
I
aproximada (horas)
• No tiene metabolitos
activos
ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina
Buspirona
1---------------1
BLOQUEADOR
Propranolol
..•........•.
íníco Q"'1. <
o>
"1,,)-
\
/Aumentan
.:' la afinidad
por el GABA
OTROS FÁRMACOS
Hidrato de cloral
Clometiazol
(Barbitúricos)
.._..-
Hipnóticos
.._..._....-
Temazepam* (6)
Lormetazepam (10)
Nitrazepam (24)
( ) = vida media de eliminación
Las BDZ aumentan la
probabilidad de apertura
del canal
El tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño (hipnóti­
cos) y de los estados de ansiedad agudos (ansiolíticos) está dominado
por las benzodiazepinas (BDZ). En general, estos fármacos inducen
sueño cuando se administran en dosis altas por la noche, y proporcio­
nan sedación y reducen la ansiedad cuando se administran en dosis
bajas y divididas durante el día.
Las BDZ tienen efectos ansialíticos, hipnóticos, miorrelajantes y
anticonvulsivantes y acciones amnésicas (cap. 25), que se considera
que son causadas principalmente por el aumento de la inhibición me­
diada por el ácido y-aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso
central. El GABA (e) liberado por las terminaciones nerviosas (arri­
ba, centro) se une a los receptores GABA
A
cuya activación
eleva la conductancia al Cl de la neurona (abajo, derecha). El com­
plejo GABAKcanal de Cl: también tiene un sitio receptor modulato­
rio para BDZ ( ). La ocupación de los sitios BDZ por los agonistas
de los receptores de BDZ (11) produce un cambio en la conformación
del receptor de GABA. Esto incrementa la afinidad de la unión al
GABA y aumenta las acciones del GABA sobre la conductancia al Cl"
de la membrana neuronal (abajo, izquierda). Los barbitúricos actúan
en otro sitio de unión y aumentan de manera similar la acción del
GABA (no ilustrado). En ausencia de GABA, las BDZ y bajas dosis
de barbitúricos no afectan la conductancia al Cl",
La popularidad de las BDZ se basó en su baja toxicidad aparente,
pero hoy se sabe que el tratamiento crónico puede acarrear deterioro
cognitivo, tolerancia y dependencia. Por estos motivos, las BDZ de­
ben utilizarse solamente durante 2 a 4 semanas para tratar casos de
ansiedad grave o insomnio.
Muchos antidepresivos (p. ej., amitriptilina) también son ansío­
líticos y no producen dependencia. La buspirona es un ansiolítico no
sedante que actúa en las sinapsis de 5-hidroxitriptamina (5HT). Los
bloqueadores \3 pueden ser útiles en la ansiedad cuando predominan
los síntomas autonómicos (p. ej., temblor, taquicardia, sudación).
Diferentes benzodiazepinas se comercializan como hipnóticos (iz­
quierda, arriba) y ansiolíticos (derecha, arriba). La elección del fárma­
co se determina principalmente por la duración de la acción. Muchas
BDZ se metabolizan en el hígado en metabolitos activos, que pueden
tener una vida media de eliminación (t
1
/2) más larga que la del fármaco
original. Por ejemplo, el diazepam (tl/2 '" 20-80 horas) tiene un meta­
bolito activo N-desmetilado que posee una vida media de eliminación
de hasta 200 horas.
Las BDZ utilizadas como hipnóticos (izquierda, arriba) pueden di­
vidirse en dos categorías: de acción corta y de acción prolongada. Ge­
neralmente se prefiere un fármaco de eliminación rápida (p. ej., tema­
zepam) para evitar la sedación diurna. Un fármaco de acción más pro­
longada (p. ej., nítrazepam) puede ser el preferido cuando existe el
problema del despertar prematuro matinal y cuando se necesita un efec­
to ansiolítico diurno. La zopíclona actúa sobre los receptores benzo­
diazepínicos, pero es una ciclopirrolona. Este fármaco más reciente
tiene una corta duración de acción, pero no demostró ventajas sobre el
temazepam en lo que respecta a la dependencia.
54
Los receptores del GABA (cap. 22) del tipo GABA
A
intervienen
en las acciones de los hipnóticos/ansiolíticos. El receptor GABA
A
per­
tenece a la superfamilia de canales iónicos operados por ligando (otros
ejemplos son los receptores nicotínico, de glicina y 5HT
3
) . El receptor
GABA
A
consta de cinco subunidades (parte inferior de la figura). Se
han clonado variantes de cada una de estas subunidades (seis a, cuatro
~ , tres y y una o). Existen varias otras subunidades, pero al parecer la
mayoría de los receptores GABA
A
comprenden dos subunidades a,
dos ~ y una y. Un tipo principal probablemente sea 2a], 2 ~ 2 , Y2, por­
que los rnRNA que codifican estas subunidades se encuentran a menu­
do colocalizados en el cerebro. Experimentos electrofisiológicos en
ovocitos de sapo que poseen varias combinaciones de subunidades de
GABA
A
(producidas al inyectar sus rnRNA en el ovocito) han revela..
do que los receptores formados por subunidades a y ~ responden al
GABA (es decir, aumenta la conductancia al Cl'), pero para que un
receptor responda completamente a las BOZ es necesaria una subuni­
dad Y2' En los ratones, parece que la subunidad al está involucrada en
particular en la acción sedante de las BOZ, porque una mutación pun­
tual de esta subunidad (en la que la arginina reemplaza a la histidina
en la posición 101) origina ratones transgénicos resistentes a la acción
sedante (y amnésica) del diazepam sin afectar su acción ansialítica.
En cambio, mutaciones similares de la subunidad a2 de los receptores
de GABA generan ratones resistentes al efecto ansiolítico de las BOZ.
Estos estudios sugieren que los receptores GABA
A
que contienen la
subunidad a2 intervienen en la acción ansiolítica de las BOZ, mientras
que los que contienen la subunidad a¡ participan en la acción sedante.
No obstante, aún queda por establecer si un fármaco no sedante con
selectividad por subunidad reduce la ansiedad en los seres humanos.
Algunos fármacos que se unen al receptor de BOZ de hecho incre­
mentan la ansiedad, por lo que reciben el nombre de agonistas inver­
sos. En ausencia de ligando, se cree que la mayoría de los receptores
se encuentran en estado de reposo (cap. 2), pero los receptores de BOZ
se hallan activados de modo apreciable aun cuando no esté presente
ningún ligando. Los agonistas inversos son ansiógenos porque hacen
que los receptores de BOZ activados se conviertan al estado de reposo.
Los antagonistas hacen lo mismo, y esto explica por qué los antago­
nistas de las BOZ (p. ej.,f/umazenif) a veces son ansiógenos y en muy
raras ocasiones provocan convulsiones, sobre todo en epilépticos.
El flumazenil es un antagonista competitivo de las BOZ que tiene
una breve duración de acción y que se administra por vía intravenosa.
Se puede utilizar para revertir los efectos sedantes de las BOZ en anes­
tesia, terapia intensiva. procedimientos diagnósticos y sobredosis.
Receptor de barbitúricos
Los barbitúricos son mucho más depresores que las BOZ debido a
que a dosis altas aumentan la conductancia al Cl de manera directa y
reducen la sensibilidad de la membrana neuronal postsináptica a los
transmisores excitatorios.
Los barbitúricos fueron muy utilizados, pero hoy día cayeron en
desuso como hipnóticos y ansiolíticos debido a que generan rápida­
mente dependencia física y psíquica, inducen las enzimas microsómi­
cas y sobredosis relativamente pequeñas pueden ser letales. Por el con­
trario, se han ingerido enormes sobredosis de HOZ sin que se presen­
taran efectos serios a largo plazo. Los barbitúricos (p. ej., tiopental,
cap. 23) siguen siendo importantes en la anestesia y aún se los utiliza
como anticonvulsivantes (p. ej., fenobarbital, cap. 25).
Son activas cuando se las administra por vía oral y, aunque la ma­
yoría se metabolizan por oxidación en el hígado, no inducen los siste­
mas enzimáticos hepáticos. Son depresoras centrales, pero, a diferen­
cia de otros hipnóticos y ansiolíticos, su efecto máximo cuando se las
suministra por vía oral normalmente no produce una depresión res­
piratoria letal, ni siquiera grave. Sin embargo, puede sobrevenir de­
presión respiratoria en pacientes con enfermedad broncopulmonar o
cuando se las administra por vía intravenosa. Los efectos adversos
consisten en somnolencia, deterioro del estado de alerta, agitación y
ataxia, especialmente en ancianos.
Dependencia. Puede aparecer un síndrome de abstinencia física en
pacientes medicados con BDZ incluso durante períodos breves. Los
síntomas, que pueden persistir semanas o meses, incluyen ansiedad,
insomnio, depresión, náuseas y alteraciones de la percepción.
Interacciones medicamentosas. Las BDZ tienen efectos sinérgi­
cos o aditivos con otros depresores centrales, como el alcohol, los bar­
bitúricos y los antihistamínicos.
BDZ intravenosas (p. ej., diazepam, lorazepam). Se utilizan en
el estado de mal epiléptico (cap. 25) y muy de vez en cuando en crisis
de angustia (sin embargo, el alprazolam por vía oral probablemente
sea más eficaz para esta última finalidad y es más inocuo). El midazo­
lam, a diferencia de otras BOZ, forma sales hidrosolubles y se utiliza
como sedante intravenoso durante procedimientos endoscópicos y
odontológicos. Cuando se administran por vía intravenosa, las BOZ
tienen una acción amnésica notable y es posible que los pacientes no
recuerden ningún detalle de los procedimientos desagradables sufri­
dos. Las BOZ intravenosas pueden causar depresión respiratoria que
puede requerir ventilación asistida.
Los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina) tienen efectos
ansiolíticos. Se usan en pacientes con depresión y ansiedad y en aque­
llos que requieren un tratamiento ansiolítico a largo plazo, circunstan­
cia en la cual las BOZ podrían generar dependencia. Los inhibidores
de la monoaminooxidasa (p. ej., moclobemida) pueden resultar espe­
cialmente útiles en los trastornos de ansiedad fóbica (cap. 28). Los
inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (p. ej., citalo­
pram) pueden ser eficaces en los trastornos de angustia (cap. 28).
Los cuerpos celulares 5HT se localizan en los núcleos del rafe del
mesencéfalo y emiten proyecciones a muchas áreas cerebrales, entre
las cuales se encuentran aquellas que se cree que revisten importancia
en la ansiedad (el hipocampo, la amígdala, la corteza frontal). En las
ratas, las lesiones de los núcleos del rafe producen efectos ansiolíti­
cos, y las BOZ microinyectadas en el núcleo dorsal del rafe reducen la
velocidad de descarga neuronal y producen un efecto ansiolítico. Es­
tos experimentos indican que los antagonistas 5HT podrían ser fárma­
cos ansiolíticos útiles. La buspirona, un agonista parcial5HT
1A,
tiene
acciones ansiolíticas en los seres humanos, quizás al actuar como an­
tagonista en los sitios 5HT¡A postsinápticos en el hipocampo (donde
hay poca reserva de receptores). La buspirona no es sedante y no pro­
duce dependencia. Lamentablemente, su acción ansiolítica solo se ma­
nifiesta después de dos semanas de administración y no están claras
sus indicaciones.
El hidrato de cloral se convierte en el organismo en tricloroetanol,
que es un eficaz hipnótico. Puede causar tolerancia y dependencia. El
hidrato de cloral puede producir irritación gástrica, pero es menos pro­
bable que se acumule en comparación con las BOZ. Se usa poco en la
actualidad.
El clometiazol no presenta ventajas sobre las BOZ de acción corta,
excepto en los ancianos, en quienes puede producir menor efecto de
resaca. Se administra mediante infusión intravenosa en casos de absti­
nencia alcohólica aguda y en el estado de mal epiléptico. El clometia­
zol produce dependencia y debe administrarse únicamente durante un
período limitado.
r
55
25. Fármacos antiepilépticos
Foco
.. '.' Fármacos l.v, usados . \\
i,\.
Fármacos utilizados en
las crisis generalizadas
(tónico-clónicas) y
parciales
Carbamazepina
o ce. .., ':''''''._ Valproato
Feniloína
Lamotrigina
Topiramato
Vigabatrina
Fenobarbilal
Gabapentina
Tiagabina
Espig¡¡. de Ca
2
+
de bajo JNL
(neuronas <,
Ca
2
+
.J'¡f

l
I
en el estado de mal ¡ \
! . / / .
" eplléptlc..0. ....•. .• ••
Lorazepam .,' './
Diazepam ...
Feniloína
Propolol
Tiopental
La epilepsia es una enfermedad crónica en la que los ataques son
consecuencia de una descarga anormal de las neuronas cerebrales. Las
crisis se clasifican empíricamente.
Las crisis epilépticas parciales (focales) se inician en un sitio es­
pecífico del cerebro (derecha, arriba) y pueden limitarse a sacudidas
clónicas de un miembro. Sin embargo, la descarga puede propagarse
(e:;) y tomarse generalizada (crisis generalizada secundaria). Las
crisis generalizadas primarias son aquellas en las que no hay indi­
cios de un inicio localizado, al estar implicados ambos hemisferios
desde el comienzo. Incluyen ataques tónico-clónicos (gran mal: pe­
ríodos de rigidez tónica seguidos de convulsiones masivas del cuerpo)
y ausencias (pequeño mal: alteraciones de la conciencia que por lo
general duran menos de 10 segundos).
Los ataques tónico-clónicos y las crisis parciales se tratan princi­
palmente por vía oral con carbamazepina (arriba, centro), valproa­
to, lamotrigina o fenitoína. Estos fármacos tienen una eficacia simi­
lar y un único agente puede controlar los accesos en el 70-80% de los
pacientes con crisis tónico-clónicas, pero solo en el 30-40% de los que
padecen crisis parciales. En estos pacientes en los que no se logra un
control pleno, la combinación de los fármacos citados o el agregado
de topiramato, vigabatrina o gabapentina puede reducir la inciden­
cia de los ataques, pero solo el 7% de estos pacientes refractarios se
vuelven totalmente libres de los accesos. El fenobarbital, la primido­
na y el clonazepam son fármacos alternativos, pero más sedantes.
Las crisis de ausencia se tratan con etosuximida (abajo, derecha) o
valproato. Las ausencias solo en ocasiones continúan durante la vida
adulta, pero al menos el 10% de los niños desarrollarán más tarde
crisis tónico-clónicas.
El estado de mal epiléptico se define por ataques continuos que
duran por lo menos 30 minutos o por un estado en el que los accesos
se continúan uno tras otro sin recuperación completa de la conciencia.
Es necesario aplicar un tratamiento urgente con agentes intravenosos
(abajo, izquierda) hasta detenerlos, ya que si no se logra controlarlos
producen agotamiento y daño cerebral. Se administra inicialmente 10­
razepam o diazepam, seguido de fenitoína si es preciso. Si los acce­
sos no se controlan con esta medicación, el paciente es anestesiado
con propofol o tiopental.
Los fármacos antiepilépticos yugulan los ataques por mecanismos
no siempre claros, pero que suelen implicar o bien aumento de la inhi­
bición mediada por ácido y-aminobutírico (GABA) (benzodiazepinas,
vigabatrina, fenobarbital, valproato) (izquierda) o reducción de los flu­
jos de Na" (fenitoína, carbamazepina, valproato, lamotrigina) (dere­
cha). La etosuximida y el valproato pueden inhibir la corriente de Ca
2
+
generadora de espigas en las neuronas talámicas (abajo, derecha).
56
En el 60-70% de los casos se ignora la causa, pero el factor heredi­
tario es importante. Daños cerebrales (p. ej., tumores, asfixia, infec­
ciones o lesiones de la cabeza) pueden producir epilepsia con ulterio­
ridad. Las convulsiones pueden ser precipitadas en los epilépticos por
varios grupos de fármacos, como fenotiazinas, antidepresivos tricicli­
cos y muchos antihistamínicos.
El agente más estudiado es la fenitoína, que en concentraciones
terapéuticas no tiene efecto sobre la liberación de transmisores o sobre
las respuestas neuronales al glutamato o al GABA. Su acción anti­
convulsivante probablemente se deba a su capacidad para impedir la
actividad repetitiva de alta frecuencia. El mecanismo de esta acción
de la fenitoína no está claro, pero experimentos de clampeo de voltaje
en neuronas cultivadas demostraron que aumenta la proporción de ca­
nales de Na" inactivados para cualquier potencial de membrana dado.
La fenitoína se une preferentemente a los canales de Na" inactivados
(cerrados), los estabiliza en su estado de inactivación e impide que
retornen a su estado de reposo (cerrados) al cual deben regresar antes
de poder abrirse nuevamente (véase cap. S). La despolarización repe­
titiva de alta frecuencia aumenta la proporción de canales de Na" en
estado inactivado y, como estos son susceptibles a ser bloqueados por
la fenitoína, la corriente de Na" se reduce cada vez más hasta que
finalmente resulta insuficiente para evocar un potencial de acción. A
frecuencias normales, la fenitoína no afecta mayormente la transmi­
sión neuronal debido a que hay una proporción mucho menor de cana­
les de Nar en estado inactivado. La carbamazepina, la lamotrigina,
el valproato y probablemente el topiramato ejercen acciones simila­
res sobre los canales de Na" neuronales. Parece que el valproato tam­
bién incrementa la inhibición central gabaérgica por mecanismos que
pueden involucrar estimulación de la actividad de la ácido glutámico­
descarboxilasa o inhibición de la actividad de la GABA-T. La vigaba­
trina es un inhibidor irreversible de la GABA-T, que aumenta los ni­
veles cerebrales de GABA y la liberación central de GABA. Las ben­
zodiazepinas (p. ej., clonazepam) y el fenobarbital también aumen­
tan la inhibición central, pero por incremento de la acción del GABA
liberado por las terminaciones sinápticas en el complejo receptor
GABAA-canal de Cl- (cap. 24). El fenobarbital también puede reducir
los efectos del glutamato en las sinapsis excitatorias.
Las crisis de ausencia implican una actividad neuronal oscilatoria
entre el tálamo y la corteza cerebral. Esta oscilación involucra los ca­
nales de Ca
2
+ (tipo T) en las neuronas talámicas, que producen espigas
de umbral bajo y permiten que las células descarguen en forma explo­
siva. Los fármacos que controlan las ausencias (etosuximida y val­
proato) reducen esta corriente de Ca
2
+ y yugulan las oscilaciones tala­
mocorticales, que son cruciales para generar las crisis de ausencia.
Se prefiere el tratamiento con un solo fármaco porque se atenúan
así los efectos adversos y las interacciones medicamentosas. Además,
la mayoría de los pacientes no extraen beneficio adicional de los regí­
menes con múltiples fármacos. La carbamazepina y el valproato son
los agentes de primera elección en la epilepsia porque causan relativa­
mente pocos efectos adversos y parecen tener menos efectos lesivos
sobre la función cognitiva y la conducta. Algunos anticonvulsivantes,
en especial la fenito ína, el fenobarbital y la carbamazepina, son poten­
tes inductores de las enzimas hepáticas y estimulan el metabolismo de
muchos fármacos, como anticonceptivos orales, warfarina, teofilina.
La carbamazepina es metabolizada en el hígado a carbamazepina­
10, ll-epóxido, un metabolito activo que contribuye en parte tanto a
su acción anticonvulsivante como a su neurotoxicidad. A diferencia de
la fenitoína, se registra un incremento lineal de la concentración sérica
con la dosis. Son comunes los efectos neurotóxicos leves (náuseas,
vértigo, somnolencia, visión borrosa y ataxia), que a veces determinan
el límite de la dosis. La agranulocitosis es una reacción idiosincrática
poco frecuente a la carbamazepina.
La fenitoína es hidroxilada en el hígado por un sistema enzimático
saturable. La velocidad de metabolismo varía mucho de un paciente a
otro, y la estabilización del nivel sérico puede demorar hasta 20 días
tras modificarse la dosis. Por esta razón, la dosis se puede aumentar de
forma gradual hasta que se prevengan los accesos o aparezcan signos
de alteración cerebelosa (nistagmo, ataxia, movimientos involunta­
rios). La medición de los niveles séricos del fármaco es en extremo
valiosa porque, una vez que las enzimas metabolizadoras se saturan,
un pequeño incremento de la dosis puede producir niveles sanguíneos
tóxicos. Otros efectos adversos son hipertrofia de las encías, acné, piel
oleosa, aspereza de los rasgos faciales e hirsutismo.
La lamotrigina, que puede usarse sola, parece tener propiedades
similares a las de la fenitoína, pero menos efectos colaterales. Estos
consisten en visión borrosa, vértigo y somnolencia. Pueden aparecer
reacciones cutáneas serias, sobre todo en los niños.
El topiramato bloquea los canales de Na" en neuronas cultivadas.
También potencia los efectos del GABA y bloquea los receptores de
ácido a-amino-3-hidroxi-S-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA). Los
efectos adversos estriban en náuseas, dolor abdominal y anorexia, y se
lo asoció con miopía aguda y glaucoma de ángulo cerrado secundario.
El fenobarbital quizá sea tan eficaz como la carbamazepina y la
fenitoína en el tratamiento de los ataques tónico-clónicos y las crisis
parciales, pero es mucho más sedante. Con el uso prolongado se desa­
rrolla tolerancia y la supresión brusca puede desencadenar un estado
de mal epiléptico. Los efectos colaterales incluyen síntomas cerebe­
losos (p. ej., sedación, ataxia, nistagmo), somnolencia en los adultos e
hipercinesia en los niños. La primidona es metabolizada a metaboli­
tos activos anticonvulsivantes, uno de los cuales es el fenobarbital.
La vigabatrina, la gabapentina y la tiagabina se administran
como fármacos "adicionales" en pacientes en los que no se puede con­
trolar la epilepsia de manera satisfactoria con otros agentes. La viga­
batrina se usa menos porque reduce el campo visual hasta en un tercio
de los pacientes. La gabapentina (y la carbamazepina) también se em­
plea para aliviar el dolor neuropático lancinante y penetrante que res­
ponde mal a los analgésicos convencionales. La gabapentina es un
análogo del GABA, pero no actúa en los receptores de este. Su meca­
nismo de acción consistiría en inhibición de la recaptación del GABA.
}J«3Ja
La etosuximida solo resulta eficaz en el tratamiento de las ausen­
cias y de las crisis mioclónicas (movimientos convulsivos breves sin
pérdida del conocimiento). Se usa ampliamente como agente contra
las ausencias porque sus efectos adversos son relativamente leves (p.
ej., náuseas, vómitos) y carece de la hepatotoxicidad idiosincrática del
valproato, el único fármaco alternativo.
Valproato. Presenta como ventajas falta relativa de efectos sedan­
tes, amplio espectro de acción y levedad de la mayoría de sus efectos
adversos (náuseas, aumento de peso, tendencia al sangrado y pérdida
transitoria del cabello). La principal desventaja es que una respuesta
idiosincrática ocasional acarrea toxicidad hepática grave o mortal.
Benzodiazepinas. El clonazepam es un potente anticonvulsivante
eficaz en ausencias y en crisis tónico-clónicas y mioclónicas. Es muy
sedante y genera tolerancia con la administración oral prolongada.
La supresión abrupta de la medicación antiepiléptica puede causar
crisis de rebote, sobre todo con las benzodiazepinas y los barbitúricos.
No obstante, la suspensión de otros fármacos en pacientes no epilépti­
cos no provoca accesos. Es difícil saber cuándo suspender los anti­
epilépticos, pero si el paciente ha estado libre de crisis durante tres o
cuatro años, puede ensayarse la supresión gradual.
57
26. Fármacos utilizados en la enfermedad de Parkinson
Etiología
- .. m,uu".. •••• , ·.", .. •.•.. .•....
:::,:, --.

i Desconocida en su
I mayor parte
neuronas
nigroestriatales
IINDUCIDA POR TOXINAS
! MPTP
Monóxido de carbono
Manganeso
INDUCIDA POR FÁRMACOS
Neurolépticos
(Antagonistas de DA)

MUSCARINICOS

I Benzatropina
I Prociclidina
Orienadrina
La enfermedad de Parkinson es una afección de los ganglios basa­
les que se caracteriza por pobreza de movimientos, rigidez muscular y
temblor. Es progresiva y lleva a una creciente discapacidad a menos
que se administre un tratamiento eficaz.
A principios de la década de 1960, el análisis de cerebros de pa­
cientes que habían fallecido con enfermedad de Parkinson reveló ni­
veles muy bajos de dopamina (DA) en los ganglios basales (núcleo
caudado, putamen, globo pálido). La enfermedad de Parkinson se con­
virtió entonces en la primera afección asociada con la alteración de un
transmisor específico en el cerebro. La principal alteración anatorno­
patológica en la enfermedad de Parkinson es una extensa degenera­
ción del tracto nigroestriatal dopaminérgico, aunque la causa de tal
degeneración por lo general se desconoce (arriba, izquierda). Los cuer­
pos celulares de este tracto se localizan en la sustancia negra mesence­
fálica, y al parecer los síntomas francos de la enfermedad se manifies­
tan solo cuando más del 80% de estas neuronas han degenerado. Cerca
de un tercio de los pacientes con enfermedad de Parkinson finalmente
desarrollan demencia.
No es posible aplicar terapia de reposición con dopamina misma en
la enfermedad de Parkinson pues la dopamina no atraviesa la barrera
hematoencefálica. Sin embargo, su precursor, la levodopa (t-dopa),
penetra en el cerebro, donde es descarboxilada a dopamina (derecha).
Cuando se suministra levodopa por vía oral, es metabolizada en gran
parte fuera del cerebro, por lo cual se la administra junto con un inhi­
58
a
or de la MAO
B
::ielElqilina
nhibidor de la COMT
Entacapona
Fármacos
dopaminérgicos
PRECURSOR DE LA
DOPAMINA
Levodopa
(+ Carbidopa o
benserazida)
LIBERA DOPAMINA
Amantadina
AGONISTAS DE LA
DOPAMINA
DERIVADOS DEL COR­
NEZUELO DE CENTENO
Bromocriptina
Cabergolina
Pergolida
NO DERIVADOS DEL
CORNEZUELO DE
CENTENO
Ropirinol
Pramipexol
bidor selectivo de la descarboxilasa extracerebral (carbidopa o ben­
serazida). Esto permite disminuir en gran medida la dosis eficaz al
reducir los metabolitos periféricos y atenúa los efectos adversos peri­
féricos (náuseas, hipotensión postura/). La levodopa administradajun­
to con un inhibidor de la descarboxilasa periférica es la piedra angular
del tratamiento. Otros fármacos dopaminérgicos utilizados en la en­
fermedad de Parkinson (derecha, abajo) son los agonistas dopami­
nérgicos de acción directa y la amantadina, que produce liberación
de dopamina. Algunos de los efectos colaterales periféricos de los fár­
macos dopaminérgicos se pueden reducir con domperidona, un anta­
gonista de la dopamina que no penetra en el cerebro. La inhibición de
la moncaminooxidasa B (MAO
B
) con selegilina (derecha, arriba) po­
tencia las acciones de la levodopa. La entacapona inhibe la catecol­
O-metiltransferasa (COMT) y evita la conversión periférica de la le­
vodopa en 3-0-metildopa (inactiva), de modo que aumenta la vida
media plasmática de la levodopa e incrementa su acción.
Como las neuronas nigroestriatales degeneran progresivamente en
la enfermedad de Parkinson, la liberación de dopamina (inhibitoria)
declina y las intemeuronas colinérgicas excitatorias del cuerpo estria­
do se vuelven relativamente "hiperactivas" (izquierda, U). Esta idea
simple justifica el tratamiento con agentes antímuscarínícos (izquier­
da, abajo), los cuales resultan más útiles para controlar el temblor, que
suele ser el rasgo con que se presenta la enfermedad de Parkinson. La
suspensión de los antimuscarínicos puede empeorar los síntomas.
Se ignoran las causas de la enfermedad de Parkinson y no se han
descubierto neurotoxinas endógenas o ambientales. Sin embargo, la
posibilidad de que tal sustancia química exista fue sugerida dramáti­
camente por el hallazgo en drogadictos californianos (que estaban tra­
tando de elaborar petidina) de que la l-metil-4-fenil-l,2,3,6-tetrahidro­
piridina (MPTP) causa degeneración del tracto nigroestriatal y enfer­
medad de Parkinson. La MPTP actúa de manera indirecta por medio
de un metabolito, la l-metil-4-fenilpiridina (MPP+), que se forma por
la acción de la MAO
B
. No se sabe con certeza cómo la MPP+ destruye
las células nerviosas dopaminérgicas, pero los radicales libres genera­
dos durante su formación por la MAO
B
pueden corromper las mito­
condrias o dañar la membrana celular por peroxidación.
Los fármacos antipsicóticos (cap. 27) bloquean los receptores de
dopamina y a menudo producen un síndrome semejante a la enferme­
dad de Parkinson.
La levodopa administrada con un inhibidor selectivo de la
descarboxilasa extracerebral es el tratamiento más eficaz para la ma­
yoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson.
Mecanismo de acción
La levodopa es el precursor inmediato de la dopamina y puede in­
gresar en el cerebro, donde es convertida en dopamina. No se conoce
con exactitud el sitio de esta descarboxilación en el cerebro parkinso­
niano, pero como la dopa-descarboxilasa no es limitante de la veloci­
dad de la reacción, puede haber suficiente enzima en las restantes ter­
minaciones nerviosas dopaminérgicas. Otra posibilidad es que la con­
versión tenga lugar en las terminaciones noradrenérgicas o serotoni­
nérgicas, porque la actividad de descarboxilasa en estas neuronas no
es específica. En cualquier caso, la liberación de la dopamina repuesta
en el cerebro por la terapia con levodopa debe de ser muy anormal, y
es notable que la mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkin­
son se beneficien, a veces de manera espectacular, con su administra­
ción.
Efectos adversos
Son frecuentes y por lo común derivan de la estimulación generali­
zada de los receptores de dopamina. Las náuseas y los vómitos son
provocados por la estimulación de la zona quimiorreceptora gatillo
(ZQG) en el área postrema, que se encuentra fuera de la barrera herna­
toencefálica. Este efecto puede reducirse con la domperidona, un an­
tagonista de la dopamina que actúa en la periferia. El factor limitante
más común en el tratamiento con levodopa son los efectos colaterales
psiquiátricos, que comprenden sueños vívidos, alucinaciones, estados
psicóticos y confusión. Estos efectos probablemente se deban a la es­
timulación de los receptores de dopa mina mesolímbicos o mesocorti­
cales (recuérdese que la hiperactividad de estos sistemas se asocia con
esquizofrenia). Es común la hipotensión postural, aunque a menudo
es asintomática. Las discinesias son un importante efecto adverso que,
en los primeros estadios de la enfermedad de Parkinson, por lo común
reflejan un exceso de medicación y responden a la simple reducción
de la dosis (o a su fraccionamiento).
Problemas con el tratamiento a largo plazo
Después de cinco años de tratamiento, alrededor del 50% de los
pacientes habrán experimentado un retroceso. En algunos hay una re­
currencia gradual de la acinesia parkinsoniana. Una segunda forma de
deterioro es el acortamiento de la duración de la acción de cada dosis
de levodopa ("deterioro de fin de la dosis"). Pueden aparecer discine­
sias variadas y, con el tiempo, muchos pacientes comienzan a experi­
mentar oscilaciones cada vez más rápidas y acentuadas de la movili­
dad y de las discinesias: el efecto on-off. Estas fluctuaciones de la
respuesta se relacionan con los picos y valles de los niveles plasmáti­
cos de levodopa.
Comprenden derivados del cornezuelo del centeno, como la bro­
mocriptina, y nuevos fármacos no emparentados con ellos, como el
ropirinol. Los derivados del cornezuelo del centeno pueden causar
alteraciones fibróticas que llevan a una cardiopatía valvular restricti­
va. Se pensó que esto era raro, pero un estudio reciente de la pergolida
reveló efectos valvulares en el 30% de los pacientes. Los agonistas de
la dopamina no presentan ventajas sobre la levodopa y sus efectos
adversos son similares (náuseas, síntomas psiquiátricos, hipotensión
postural). La mayoría de los pacientes se benefician inicialmente con
la terapia con levodopa, pero existen diferentes opiniones sobre el de­
sarrollo tardío de discinesias y efectos on-off impredecibles, pues al­
gunos lo atribuyen a la dosis acumulativa de levodopa y según otros
meramente refleja progresión de la enfermedad. Por esta razón, a los
pacientes más jóvenes en particular a menudo se les administra un
agonista de la dopamina como tratamiento inicial (a veces junto con
selegilina). Esta estrategia puede retrasar el desarrollo de discinesias,
pero solo el 50% de los pacientes aproximadamente muestran alguna
respuesta benéfica a la monoterapia con agonistas dopaminérgicos.
Cuando los pacientes tratados con levodopa comienzan a mostrar
deterioro, con frecuencia se añaden agonistas de la dopamina para ate­
nuar y acortar los períodos off. En la enfermedad tardía, parece que la
degeneración neuronal progresiva reduce la capacidad del cuerpo es­
triado para amortiguar los niveles fluctuantes de levodopa, pues la es­
timulación dopaminérgica continua producida por la infusión intra­
venosa de levodopa o por la infusión subcutánea de apomorfina con­
trola las discinesias. Por desgracia, esta forma de tratamiento no suele
ser práctica, pero una estrategia más simple que combina levodopa por
vía oral con inyecciones únicas de apomorfina suministradas durante
los períodos off ayuda a muchos pacientes parkinsonianos con enfer­
medad fluctuante avanzada a tener un día más estable.
La amantadina tiene acciones bloqueadoras muscarínicas y pro­
bablemente aumente la liberación de dopamina. Posee modestos efec­
tos antiparkinsonianos en unos pocos pacientes, pero desarrolla tole­
rancia con rapidez.
La selegilina inhibe selectivamente la MAO
B
presente en el cere­
bro, enzima que tiene como sustrato la dopamina, pero no la norepi­
nefrina ni la serotonina. Reduce el metabolismo de la dopamina en el
cerebro y potencia las acciones de la levodopa, cuya dosis puede redu­
cirse hasta en un tercio. Como la selegilina protege a los animales de
los efectos de la MPTP, se abrigó la esperanza de que pudiera retrasar
el avance de la enfermedad de Parkinson en los pacientes. Sin embar­
go, parece que la selegilina puede en realidad incrementar la mortali­
dad. La selegilina tiene una leve acción antiparkinsoniana cuando se
administra sola y puede demorar la necesidad de levodopa. También
se la emplea en la enfermedad tardía como adyuvante de la levodopa.
La entacapona inhibe la COMT. Retarda la eliminación de la levo­
dopa y prolonga la duración de una dosis única. No tiene acción anti­
parkinsoniana si se administra sola, pero los primeros estudios sugie­
ren que aumenta la acción de la levodopa y reduce el período off en la
enfermedad tardía.
Los antagonistas muscarínicos producen una modesta mejoría en
los estadios iniciales de la enfermedad de Parkinson, pero la acinesia,
que es responsable de la mayor parte de la discapacidad funcional, no
responde tan bien. Además, es común que aparezcan efectos adversos,
como boca seca, retención urinaria y estreñimiento. Lo que es más
grave, los anticolinérgicos pueden afectar la memoria y la concentra­
ción y precipitar un estado confusional orgánico con alucinaciones
visuales, especialmente en pacientes ancianos o con demencia.
r
59
27. Fármacos antipsicóticos (neurolépticos)
CLASIFICACiÓN QUíMICA I BLOQUEO DE RECEPTORES I BLOQUEO DE RECEPTORES
DOPAMINÉRGICOS O
2
Fenotiazinas
Antipsicótico
S I laDca seca
Deterioro del rendimiento
v...s Sedación .... ...í..I...•..../.:o'n. b·orrosa
R
1
.:: ::.' • I r Dificultadpara la micción
1
.--:,>, I Estreñimiento
R
2 ' ­
I
",','----­
,- , I
Propilamina Piperidina Piperazina
f---­
--
Clorpromazina Tioridazina Flufenazina
Muy sedante Moderadamente Menos sedante
sedante
Moderada Muy Menos
1
acción anticolinérgica anticolinérgica
anticolinérgica i
Moderados Menos efectos Efectos
efectos extrapiramidales extrapiramidales
extrapiramidales más
pronunciados
Fármacos atípicos
Clozapina
Risperidona
Olanzaplna
Quetiapina
Amisulprida
I
I
I
I
¡
I
I
r
TIOXANTENOS
Flupentixol
BUTI ROFENONAS
Haloperidol
BENZAMIDAS
SUSTITUIDAS
Sulpirida
La esquizofrenia es un síndrome caracterizado por manifestaciones
psicológicas específicas, que incluyen alucinaciones auditivas, deli­
rios, alteraciones del pensamiento y perturbaciones conductuales. Prue­
bas recientes indican que la esquizofrenia es producida por anomalías
del desarrollo que afectan el lóbulo temporal medial (circunvolución
parahipocámpica, hipocampo y cuerpo amigdalino) y la corteza de los
lóbulos temporal y frontal. La esquizofrenia puede ser una enferme­
dad de origen genético, pero también hay pruebas que implican episo­
dios intrauterinos y complicaciones obstétricas. Los fármacos neuro­
lépticos controlan muchos de los síntomas de la esquizofrenia. Logran
mayor efecto sobre los síntomas positivos, como las alucinaciones y
los delirios. Los síntomas negativos, como el retraimiento social y la
apatía emocional, son menos afectados por estos fármacos. Cerca del
30% de los pacientes manifiestan solo una leve mejoría y el 7% no
muestran mejoría alguna, ni siquiera con tratamiento prolongado. Los
neurolépticos son todos antagonistas de los receptores dopamínérgí­
cos, lo cual sugiere que la esquizofrenia está asociada con un aumento
de la actividad de la vía dopaminérgica mesolímbica o mesocortical
(derecha, arriba). En consonancia con esta idea, la anfetamina (que
produce la liberación de dopamina) puede generar un estado de psico­
sis en personas normales. Experimentos recientes con tomografía com­
putarizada con emisión de fotones únicos (SPECT) mostraron que en
los esquizofrénicos hay una mayor ocupación de los receptores D
2
, lo
que implica una mayor estimulación dopaminérgica,
I
I
I
I
I
I
I
Bloqueo de I
receptores
de histamina I
y de I
serotonina I
Ginecomastia
I
Galactorrea
I Irregularidades menstruales
I Impotencia
Aumentode peso
I
Parkinsonismo
Acatisia
Distonía
Discinesia
Discinesia tardía
Los fármacos neurolépticos tardan varias semanas en controlar los
síntomas de la esquizofrenia y la mayoría de los pacientes necesitan
terapia de mantenimiento durante muchos años. Son habituales las
recidivas, aun en pacientes mantenidos bajo medicación, y más de dos
tercios de los enfermos sufren recaídas dentro del primer año si sus­
penden el tratamiento farmacológico. Por desgracia, los neurolépticos
también bloquean los receptores dopaminérgicos en los ganglios ba­
sales y esto con frecuencia produce alteraciones del movimiento
penosas y discapacitantes (efectos extrapiramidales, derecha). Tales
efectos incluyen parkinsonismo, reacciones distónicas agudas (que
pueden requerir tratamiento con fármacos antimuscarínicos), acatisia
(agitación motora) y discinesia tardía (movimientos del tronco y oro­
faciales), que pueden ser irreversibles. Se ignora qué es lo que produ­
ce la discinesia tardía, pero, como puede empeorar si se suspende el
fármaco, se ha sugerido que los receptores dopaminérgicos del cuerpo
estriado se vuelven hipersensibles. Algunos fármacos "atípicos" (aba­
jo. izquierda) se encuentran libres o relativamente libres de los efectos
colaterales extrapiramidales si se administran en dosis bajas.
En la glándula hipófisis, la dopamina, que actúa sobre los recepto­
res dopaminérgicos D
2
, inhibe la liberación de prolactina. Este efecto
es bloqueado por los neurolépticos y el aumento de la liberación de
prolactina resultante a menudo produce efectos colaterales endocri­
nos (derecha, abajo).
Muchos neurolépticos tienen acciones bloqueadoras de los recep­
60
tares muscarínicos y de los adrenorreceptores a y producen efectos los receptores autonómicos, y en consecuencia sus efectos colaterales
colaterales autonómicos (centro), tales como hipotensión postural, periféricos predominantes, depende de la clase química a la que per­
boca seca y estreñimiento. La potencia de cada fármaco para bloquear tenece (izquierda).
Los receptores de dopamina se subdividieron originalmente en dos
tipos (DI y D
2
) . Existen en la actualidad cinco receptores dopaminér­
gicos clonados que se hallan comprendidos dentro de estas dos clases.
Los receptores tipo DI incluyen los subtipos D¡ YD
s,
mientras que el
tipo D
2
abarca los subtipos D
2
, D
3
YD
4
. Todos los receptores dopami­
nérgicos presentan los siete dominios transmembranales característi­
cos de los receptores acoplados a la proteína G y están vinculados con
la estimulación (DI) o la inhibición (D
2
) de la adenilato-ciclasa.
Los receptores dopaminergicos tipo DI (subtipos DI y D
s)
inter­
vienen principalmente en la inhibición postsináptica. La mayoría de
los fármacos neurolépticos bloquean los receptores DIo pero esta ac­
ción no se correlaciona con su actividad antipsicótica. En particular,
las butirofenonas son neurolépticos potentes, pero antagonistas débi­
les de los receptores DI'
Los receptores dopaminérgicos tipo D
2
(subtipos D
2
, D
3
y D
4
)
participan en la inhibición presináptica y postsináptica. El receptor D
2
es el subtipo predominante en el cerebro y está involucrado en la ma­
yoría de las funciones conocidas de la dopamina. Los receptores D
2
se
localizan en el sistema límbico, que está relacionado con los estados
de ánimo y la estabilidad emocional, y también se hallan en los gan­
glios basales, donde intervienen en el control del movimiento. Hay
muchos menos receptores D
3
y D
4
en el cerebro y se localizan princi­
palmente en las áreas Iímbicas, donde podrían estar implicados en la
cognición y las emociones.
Mecanismo de acción de los neurolépticos. La afinidad de los
neurolépticos por el receptor D
2
se correlaciona estrechamente con su
potencia antipsicótica, por lo cual se cree que el bloqueo de los recep­
tores D
2
en el prosencéfalo subyace a sus acciones terapéuticas. La­
mentablemente, el bloqueo de los receptores D
2
en los ganglios basa­
les suele acarrear trastornos del movimiento. Varios neurolépticos, ade­
más de bloquear los receptores D
2
, son antagonistas de los receptores
5HT2, Yalgunos consideran que esto podría reducir de una manera u
otra los trastornos del movimiento causados por el antagonismo D
2

Los fármacos que tienen actividad antipsicótica presentan una am­
plia variedad de estructuras, pero todos poseen en común la facultad
de bloquear los receptores dopaminérgicos.
Fenotiazinas
Las fenotiazinas se subdividen de acuerdo con el tipo de cadena
lateral unida al átomo de N del anillo de fenotiazina.
1. Cadena lateral de propilamina. Las fenotiazinas con una ca­
dena lateral alifática tienen una potencia relativamente baja y produ­
cen casi todos los efectos colaterales que se muestran en la figura. La
clorpromazina fue la primera fenotiazina utilizada en la esquizofre­
nia y es de uso generalizado, aunque produce más efectos adversos
que otros fármacos más recientes. Es muy sedante y resulta particular­
mente útil para tratar pacientes violentos. Los efectos adversos inclu­
yen reacciones de hipersensibilidad como agranulocitosis, anemia he­
molítica, erupciones, ictericia colesttsica y fotosensibilidad.
2. Cadena lateral de piperidina. El principal fármaco de este gru­
po es la tioridazina. La ventaja de este agente es que relativamente
rara vez se asocia con alteraciones del movimiento y no produce som­
nolencia residual problemática. La actividad anticolinérgica es nota­
ble y puede causar disfunción sexual, incluida la eyaculación retrógra­
da. En raras ocasiones, dosis altas pueden provocar degeneración de la
retina. La tioridazina puede causar arritmias ventriculares y es actual­
mente un fármaco de segunda elección.
3. Cadena lateral de piperazina. Los fármacos de este grupo in­
cluyen la flufenazina, la perfenazina y la trifluoperazina. Son me­
nos sedantes y menos anticolinérgicos que la clorpromazina, pero es
particularmente probable que produzcan alteraciones del movimiento,
especialmente en los ancianos.
Otras clases de sustancias químicas
Butirofenonas. El haloperidol tiene poca acción anticolinérgica y
es menos sedante e hipotensor que la clorpromazina. Sin embargo,
conlleva una alta incidencia de alteraciones del movimiento.
Fármacos atípicos. Se denominan así porque se asocian con una
menor incidencia de alteraciones del movimiento y son mejor tolera­
dos que otros antipsicóticos.
Algunos consideran a la clozapina como el único neuroléptico ver­
daderamente atípico debido a que a veces resulta ser eficaz en pacien­
tes refractarios a otros agentes neurolépticos. La clozapina se limita a
este grupo de pacientes refractarios ya que causa neutropenia en cerca
del 3% de los pacientes y agranulocitosis potencialmente letal en alre­
dedor del 1% (es necesario realizar análisis de sangre con regularidad
para controlar los glóbulos blancos). La clozapina puede resultar atí­
pica debido a que en dosis clínicas eficaces bloquea los receptores D
4
(que se encuentran principalmente en las áreas límbicas) y produce
relativamente poco efecto sobre los receptores D
2
del cuerpo estriado.
Sin embargo, un antagonista D
4
específico carece por completo de
actividad antipsicótica. La clozapina bloquea muchos otros receptores
(centro), entre ellos los receptores muscarínicos y los 5HT
2
• Como los
fármacos antimuscarínicos abortan las alteraciones del movimiento in­
ducidas por los neurolépticos, es posible que el bloqueo de los recep­
tores muscarínicos explique la acción atípica de la clozapina. Sin em­
bargo, la tioridazina, que también tiene una gran afinidad por los re­
ceptores muscarínicos, puede producir efectos extrapiramidales con
dosis altas. Otra posibilidad es que la acción atípica de la clozapina se
deba a su potente bloqueo de los receptores 5HT
2
. Esta idea es respal­
dada por un ensayo clínico inicial en el que la ritanserina (un antago­
nista 5HT
2
) redujo aparentemente los trastornos del movimiento cau­
sados por los neurolépticos clásicos.
La risperidona es un fármaco más reciente, no sedante y sin accio­
nes anticolinérgicas ni bloqueadoras a. Bloquea los receptores 5HT
2
,
pero es un antagonista más potente que la clozapina de los receptores
D
2
• En dosis bajas, no produce efectos extrapiramidales, aunque esta
ventaja se pierde con dosis más altas.
La sulpirida es un bloqueador D
2
muy específico que se usa am­
pliamente debido a su escaso riesgo de efectos extrapiramidales y por­
que, a pesar de ser bastante sedante, puede ser bien tolerada. Se ha
sugerido que la sulpirida tiene mayor afinidad por los receptores D
2
mesolímbicos que por los receptores D
2
del estriado.
Los pacientes esquizofrénicos están "reintegrados a la co­
munidad" cada vez más. Esto ha llevado al uso creciente de inyeccio­
nes de depósito de acción prolongada para la terapia de mantenimien­
to. Las inyecciones oleosas de los derivados decanoato de flupentixol,
haloperidol, risperidona y flufenazina pueden administrarse median­
te inyección intramuscular profunda con intervalos de una a cuatro
semanas, pero estos preparados aumentan la incidencia de alteraciones
del movimiento.
-
61
28. Fármacos utilizados en los trastornos afectivos: antidepresivos
Inhibidores de la
I
I
recaptación de
I norepinefrina o 5HT
TRICíCLlCOS
Amitriptilina*
Imipramina }" , ,
Dosulepina*
"
"
"
"
'-,
"
"
"
,
.'
.
.'
"

Lofepramina
}<'l
OTROS '.
-'.

Nefazodona
.
Venlafaxina
! Inhibidores específicos
de la recaptación de
serotonina
Fluoxetina
Citalopram
Antidepresivos
atípicos
(no bloquean
la recaptación
de aminas)
Mirtazapina* .. " o:
Trazodona*
• Propiedades sedantes

·
·
"
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
(IMAO)
IRREVERSIBLES
Fenelzina
Isocarboxazida
SELECTIVOS
REVERSIBLES
DE LAMAO
A
Moclobemida
J


.</ Metabolitos::
!. 1,
"
"
"
'" .'"
'" -: ;:
"
"
'.
\
NE
Terminación
noradrenérgica
Mitocondria -----',
-":,,, \\ 1 31: U2 + de la
Recaptación Ilberac!on por,.
'--­Liberación \ retroalimentación
\\ \
, ,
...
..... .... 1 -
1 '¡'"
", ¿Regulación
" \ Máximo de receptores?
"" <\. ,,'
íMuscarínicos-------. Eiectos atroptna <= =:::::............ ::
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\ ..
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,
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"
1':'
','
""
Los trastornos afectivos se caracterizan por perturbaciones aními­
cas asociadas con alteraciones de la conducta, la energía, el apetito, el
sueño y el peso, Los extremos van desde el estado de intensa excita­
ción y elación (manía) hasta los estados depresivos profundos. En la
depresión, que es mucho más común que la manía, la persona experi­
menta una tristeza e infelicidad persistentes. La depresión es frecuente
y, aunque puede llevar a las personas al suicidio, en general el pronós­
tico es bueno.
La mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento de la de­
presión inhiben la recaptación de la norepinefrina (NE) o de la seroto­
nina (5HT) (izquierda, arriba). Los tricíclicos son los fármacos de más
larga data con probada eficacia, pero a menudo son sedantes y tienen
efectos colaterales autonómicos (ffiKq¡'f[iJ) que pueden limitar su uso. Los
tricíclicos son los más peligrosos en casos de sobredosis, principal­
mente porque son cardiotóxicos, aunque también son habituales las
convulsiones. Los inhibidores selectivos de la recaptación de sero­
tonina (ISRS) son fármacos más recientes que tienen un amplio mar­
gen de seguridad y un espectro diferente de efectos colaterales (prin­
cipalmente gastrointestinales). Los inhibidores de la monoamino­
oxidasa (IMAO, derecha, arriba) se utilizan con menos frecuencia que
otros antidepresivos debido a que presentan peligrosas interacciones
con algunos alimentos y fármacos. Sin embargo, la reciente aparición
de inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa tipo A (IRMA o
RIMA) (derecha, arriba) ha determinado cierto aumento del uso de
este tipo de fármacos. Algunos antidepresivos "atípicos" no son
IMAO y no inhiben la recaptación de aminas (izquierda, abajo).
Todos los antidepresivos pueden provocar convulsiones y ningún
fármaco en particular es inocuo para los pacientes epilépticos depresi­
vos. Una notable característica del tratamiento farmacológico antide­
presivo es que el beneficio no se manifiesta hasta después de transcu­
rridas 2 a 3 semanas. Se desconoce la causa de esto, pero es posible
que esté relacionada con cambios graduales de la sensibilidad de los
receptores 5HT o de los adrenorreceptores centrales (['r71). Cerca del
700é de los pacientes responden satisfactoriamente al tratamiento con
fármacos antidepresivos, pero en casos de depresión profunda o re­
fractaria puede ser necesario agregar terapia electroconvulsiva (TEC).
En pacientes que no responden a un único fármaco o a la TEC, algu­
nos médicos combinan tricíclicos con IMAO o litio, pero pueden pre­
sentarse interacciones peligrosas con estas combinaciones. Después
de obtener respuesta, los fármacos antidepresivos deben administrarse
en forma continua durante 4 a 6 meses porque esto reduce la inciden­
cia de recidivas. La suspensión abrupta de la medicación antidepresiva,
especialmente con IMAO, puede producir náuseas, vómitos, angustia,
ansiedad y agitación motora.
Se desconocen la causa de la depresión y los mecanismos de acción
de los antidepresivos. La teoría de las monoaminas se basó en la idea
de que la depresión es resultado de una disminución de la actividad de
los sistemas noradrenérgico o serotoninérgico centrales. Hay varios
problemas con esta teoría, pero no ha sido reemplazada por otra mejor.
Más recientemente, el interés se ha centrado en el mecanismo de ac­
ción de los antidepresivos.
En la manía y en los trastornos afectivos bipolares (en los que la
manía alterna con depresión), el litio tiene una acción estabilizante del
ánimo. Las sales de litio poseen un bajo cociente entre la dosis tera­
péutica y la tóxica y son habituales los efectos adversos. La carbama­
zepina y el valproato también tienen propiedades estabilizantes del
ánimo y pueden utilizarse en pacientes que no responden al litio o que
presentan intolerancia a él.
62
Teoría monoaminérgica de la depresión
La reserpina, que causa depleción de la norepinefrina y la seroto­
nina cerebrales, a menudo provoca depresión. Por el contrario, los tri­
cíclicos y los agentes emparentados bloquean la recaptación de nor­
epinefrina o serotonina, y los IMAO aumentan su concentración en el
cerebro. Ambas acciones aumentan la cantidad de norepinefrina o se­
rotonina disponible en el espacio sináptico. Estos efectos farmacoló­
gicos indican que la depresión puede estar asociada con una caída de
la función serotoninérgica o noradrenérgica cerebral, pero ha resulta­
do difícil hallar los defectos esperados en los sistemas noradrenérgico
y serotoninérgico en pacientes depresivos. Hay varios interrogantes
no resueltos en la teoría monoaminérgica de la depresión. En particu­
lar, es difícil entender por qué, si los fármacos tricíclicos bloquean la
recaptación de norepinefrina/serotonina con rapidez, se requieren va­
rias semanas de administración para lograr un efecto antidepresivo.
Además, algunos fármacos son antidepresivos pero no afectan la cap­
tación de aminas (p. ej., la trazodona), mientras que la cocaína blo­
quea la captación pero no es un antidepresivo.
Mecanismo de acción de los antidepresivos
Se sabe poco sobre los mecanismos implicados en la acción anti­
depresiva. Se cree que los ISRS producen un aumento de la serotonina
extracelular que activa inicialmente autorreceptores, acción que inhi­
be la liberación de serotonina y reduce su nivel extracelular a los valo­
res previos. Empero, con el tratamiento crónico los autorreceptores
inhibitorios se desensibilizan y se registra entonces un aumento soste­
nido de la liberación de serotonina en el pros encéfalo que da lugar a
los efectos terapéuticos. Los fármacos que inhiben la recaptación de
norepinefrina quizás actúen de modo indirecto, ya sea estimulando las
neuronas serotoninérgicas (que reciben una aferencia noradrenérgica
excitatoria) o desensibilizando los receptores (XZ presinápticos inhibi­
torios en el prosencéfalo. Además de los adrenorreceptores (Xl> la ad­
ministración crónica de antidepresivos a roedores también disminuye
gradualmente la sensibilidad de los receptores 5HT
z
y adrenérgicos ~ 1
centrales, pero el significado de estos cambios se desconoce. Tampoco
se sabe si los cambios de la sensibilidad de los receptores intervienen
en la acción antidepresiva de los fármacos en los seres humanos, pero
el tratamiento antidepresivo crónico ha demostrado disminuir la sensi­
bilidad a la clonidina (agonista de los adrenorreceptores (Xz).
Los antidepresivos "tricíclicos" son compuestos basados en las es­
tructuras anulares de la dibenzazepina (p. ej., la imipramina) y del
dibenzocicloheptadieno (p. ej., la amitriptilina). Ningún fármaco tri­
cíclico en particular tiene una actividad antidepresiva superior a la de
los otros, y la elección del fármaco se determina por sus efectos cola­
terales más aceptables o deseables. Así, fármacos con acciones sedan­
tes como la amitriptilina y la dosulepina son más apropiados para
pacientes agitados y ansiosos, y, si se los administra a la hora de acos­
tarse, también ejercerán un efecto hipnótico. Los antidepresivos tricí­
clicos tienen una estructura semejante a la de las fenotiazinas y similar
acción bloqueadora de los receptores colinérgicos muscarinicos, de
los adrenorreceptores ex y de los receptores de histamina. Estas accio­
nes con frecuencia producen sequedad bucal, visión borrosa, estreñi­
miento, retención urinaria, taquicardia e hipotensión postural. En ca­
sos de sobredosis, la actividad anticolinérgica de los tricíclicos y su
acción similar a la de la quinidina sobre el corazón pueden producir
arritmias y muerte súbita. Están contraindicados en pacientes con
enfermedad cardíaca.
Los ISRS no tienen los efectos colaterales autonómicos problemá­
ticos ni los efectos estimulantes del apetito de los tricíclicos, pero po­
seen otros, como náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento, entre los
más comunes. También pueden causar disfunción sexual. Ahora se
aceptan en forma generalizada como fármacos de primera elección, en
especial en pacientes con problemas cardiovasculares o en aquellos en
que debe evitarse la sedación o que no pueden tolerar los efectos anti­
colinérgicos de los tricíclicos. Los ISRS no deben administrarse a pa­
cientes menores de 18 años dado que pueden aumentar el riesgo de
conducta suicida. La venIafaxina y la nefazodona son fármacos nue­
vos que inhiben la recaptación de 5HT y de norepinefrina, pero care­
cen de las acciones bloqueadoras de los receptores propias de los tricí­
clicos, Sus efectos adversos son similares a los de los ISRS, aunque la
nefazodona rara vez causa disfunción sexual.
Estos fármacos tienen poca o nula actividad sobre la recaptación de
aminas. Por lo general producen menos efectos colaterales autonómi­
cos y, como son menos cardiotóxicos, son menos peligrosos en caso
de sobredosis. La mirtazapina y la trazodona son antidepresivos se­
dantes. La mirtazapina tiene una actividad bloqueadora de los adreno­
rreceptores (XZ y, al bloquear los autorreceptores (XZ inhibitorios en las
terminaciones nerviosas noradrenérgicas centrales, puede aumentar la
cantidad de norepinefrina en el espacio sináptico.
Los IMAO más antiguos (p. ej., la fenelzina) son inhibidores no
selectivos irreversibles de la monoaminooxidasa. Se usan rara vez en
la actualidad a causa de sus efectos adversos (hipotensión postural,
vértigo, efectos anticolinérgicos y daño hepático) y sus interacciones
con las aminas simpaticomiméticas (p. ej., efedrina, a menudo presen­
te en preparados antitusivos y descongestivos) o con alimentos que
contienen tiramina (p. ej., queso, embutidos, bebidas alcohólicas), que
pueden producir hipertensión grave. La tiramina ingerida es metaboli­
zada normalmente por la monoaminooxidasa en la pared intestinal y
el hígado, pero cuando la enzima es inhibida, la tiramina llega a la
circulación y produce la liberación de norepinefrina de las terminacio­
nes nerviosas simpáticas (acción simpaticomimética indirecta). Los
IMAO no son específicos y reducen el metabolismo de los barbitúri­
cos, los analgésicos opioides y el alcohol. La petidina es especialmen­
te peligrosa en pacientes medicados con IMAO ya que causa, por un
mecanismo desconocido, hiperpirexia, hipotensión y coma. La moclo­
bemida es un inhibidor reversible que inhibe de manera selectiva la
monoaminooxidasa A (cf. selegilina, cap. 26). Es bien tolerada y sus
efectos colaterales principales consisten en vértigo, insomnio y náu­
seas. La moclobemida interactúa con los mismos fármacos que otros
IMAO, pero, como es reversible, los efectos de la interacción dismi­
nuyen con rapidez cuando se la suspende. La moclobemida es un fár­
maco de segunda línea utilizado en la depresión después de los tricí­
clicos y los ISRS.
El litio se utiliza para la profilaxis de la enfermedad maniacodepre­
siva. También se lo emplea en el tratamiento de la manía aguda, pero
como el efecto antimaníaco puede demorar varios días en manifestar­
se, habitualmente se prefiere un fármaco antipsicótico para pacientes
con trastornos agudos. El litio se utiliza como antidepresivo en com­
binación con tricíclicos en pacientes refractarios. Se absorbe rápida­
mente en el intestino. Las dosis terapéutica y tóxica son similares, por
lo que las concentraciones séricas de litio deben medirse con regulari­
dad (margen terapéutico 0,4-1,0 mmollL). Los efectos adversos com­
prenden náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, temblor de manos, poli­
dipsia y poliuria (algunos pacientes desarrollan diabetes insípida ne­
frógena), hipotiroidismo y aumento de peso. Los signos de intoxica­
ción con litio consisten en somnolencia, ataxia y confusión, y con
niveles plasmáticos superiores a 2-3 mmollL pueden sobrevenir con­
vulsiones potencialmente letales y coma.
Mecanismo de acción. Se desconoce, pero probablemente impli­
que interacciones con los sistemas de segundos mensajeros. En parti­
cular, el litio en concentraciones inferiores a I mmollL bloquea la vía
del fosfatidilinositol (PI) en el punto donde el inositol-l-fosfato es
hidrolizado a inositol. Esto produce depleción del PIP
z
en la membra­
na (véase cap. 1) y puede reducir las acciones de los transmisores que
actúan sobre los receptores que utilizan inositol-l A,5-trisfosfato/di­
acilglicerol (IPiDG) como segundos mensajeros.
63
29. Analgésicos opioides
~ _ _ . ~ ­ ...
Péptidos Analgésicos
endógenos opioides
Endorfinas
FUERTES
Morfina
Sustancia gris
Diamorfina (heroína)
periacueductal
Fenazocina
Dextromoramida
Receptores
Metadona
de opioides
Petidina
Núcleo magno
Buprenorfina*
del rafe
Fentanilo
MODERADOS/DÉBILES
Codeína
Locus
Dihidrocodeína
coeruleUS--
Dextropropoxifeno
* Agonista parcial
Proyección a neuronas
de relevo principalmente
en el tálamo
OPIOIDES,
¡
~
Dinorfinas
Encefalinas
~
Asta dorsal de la
médula espinal
Nociceptores C poli modales
Mecanorreceptores Aú
El daño de los tejidos provoca la liberación de sustancias químicas
(p. ej., bradicinina, prostaglandinas, adenosintrifosfato [ATP], proto­
nes) que estimulan los receptores del dolor (abajo, derecha) e inician
una descarga nerviosa en las fibras aferentes primarias que hacen si­
napsis en las láminas 1 y II del asta dorsal de la médula espinal. Las
neuronas de relevo del asta dorsal transmiten la información do­
lorosa a la corteza sensitiva a través de las neuronas talámicas. Poco se
sabe sobre las sustancias transmisoras utilizadas en las vías ascenden­
tes del dolor, pero las fibras aferentes primarias liberan glutamato y
péptidos (p. ej., sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calci­
tonina) (parte inferior de la figura). El dolor neuropático (lancinante,
quemante) es causado por el daño de las neuronas de la vía del dolor y
a menudo no responde a los opioides.
La actividad de las neuronas de relevo del asta dorsal es modulada
por varias aferencias inhibitorias. Estas incluyen intemeuronas loca­
les que liberan péptidos opioides (principalmente dinorfina) y fibras
descendentes encefalinérgicas, noradrenérgicas y serotoninérgicas,
que se originan en el tronco cerebral (arriba, izquierda) y que son ellas
mismas activadas por los péptidos opioides. De ese modo, la libera­
ción de péptidos opioides tanto en el tronco cerebral como en la médu­
la espinal puede reducir la actividad de las neuronas de relevo del asta
dorsal y producir analgesia. Los efectos de los péptidos opioides son
mediados por receptores de opioides específicos.
Los analgésicos opioides (derecha) son fármacos que remedan a
los péptidos opioides endógenos al producir una prolongada activa­
ción de los receptores de opioides (generalmente receptores 11). Esto
provoca analgesia, depresión respiratoria, euforia y sedación. El dolor
actúa como antagonista de la depresión respiratoria, la que puede tor­
narse en un problema cuando se lo suprime, por ejemplo, con un anes­
tésico local. Los opioides a menudo causan náuseas y vómitos y puede
ser necesario administrar antieméticos. Los efectos sobre los plexos
nerviosos del intestino, que también poseen péptidos opioides y sus
receptores, determinan estreñimiento, por lo que suelen requerirse
laxantes (cap. 13). El tratamiento continuo con analgésicos opioides
genera tolerancia y dependencia en adictos. Empero, en pacientes
terminales, el constante aumento de la dosis de morfina no es automá­
tico y, cuando se produce, es más probable que se deba al progresivo
aumento del dolor que a la tolerancia. De modo similar, en el contexto
clínico, la dependencia carece de importancia. Por desgracia, la exce­
siva precaución con el uso de analgésicos opioides a menudo lleva a
un control innecesariamente insuficiente del dolor de los pacientes.
Algunos analgésicos, como la codeína y la dihidrocodeína, son
menos potentes que la morfina y no pueden administrarse en dosis
equianalgésicas debido a que se presentan efectos adversos. Como con­
secuencia de esta restricción en la dosis, es menos probable que en la
práctica produzcan depresión respiratoria y dependencia. Son útiles
para controlar el dolor leve a moderado.
La naloxona es un antagonista específico de los receptores de opioi­
des y revierte la depresión respiratoria causada por los agentes del tipo
de la morfina. También precipita un síndrome de abstinencia cuando
se ha desarrollado dependencia. Puede bloquear a veces parcialmente
la analgesia por electroacupuntura, la analgesia inducida por estimu­
lación nerviosa transcutánea y los efectos placebo, lo cual sugiere la
participación de péptidos opioides endógenos.
64
Los opioides se definen como compuestos cuyos efectos son
antagonizados por la naloxona. Hay tres familias de péptidos opioí­
des, que derivan de grandes moléculas precursoras, codificadas por
genes separados. La proopiomelanocortina (POMC) da lugar al pépti­
do opioide y a una cantidad de otros péptidos no opioides,
entre ellos la hormona adrenocorticotrófica (ACTH). La proencefali­
na da lugar a la leuencefalina y a la metencefalina. La prodinorfina da
origen a varios péptidos opioides que contienen leuencefalina en su
terminal amino (p. ej., dinorfina A). Los péptidos derivados de estas
tres moléculas precursoras muestran una distribución anatómica dife­
rente en el sistema nervioso central y una afinidad variable por los
distintos tipos de receptores de opioides. No está clara la función pre­
cisa de estos péptidos opioides en el cerebro ni en otros lugares.
Los receptores de opioides se distribuyen ampliamente en todo el
sistema nervioso central y han sido clasificados en tres tipos principa­
les. Los receptores se concentran principalmente en las áreas cere­
brales relacionadas con la nocicepción y son los receptores con los
cuales interactúan la mayoría de los analgésicos opioides para produ­
cir analgesia (los ratones transgénicos que carecen de receptores no
responden a la morfina). Los receptores 8 y K manifiestan selectividad
por las encefalinas y por las dinorfinas, respectivamente. La activa­
ción de los receptores K también produce analgesia, pero, a diferencia
de los agonistas (p. ej., morfina), que producen euforia, los agonis­
tas K (p. ej., pentazocina, nalbufina) se asocian con disforia. Algunos
analgésicos opioides (p. ej., pentazocina¡ producen efectos estimulan­
tes y psicotomiméticos al actuar sobre los receptores (J (la fenciclidina,
un fármaco psicotomimético, se une a estos receptores). Como estos
efectos no son bloqueados por la naloxona, los receptores (J no son
receptores de opioides. Los péptidos opioides ejercen acciones inhibi­
torias sobre las sinapsis del sistema nervioso central y del intestino.
Los receptores de opioides están acoplados a proteínas G que abren
los canales de K+ (\0 que produce hiperpolarización) y cierran los ca­
nales de Ca
2
+ (\0 cual inhibe la liberación de transmisores). Los efec­
tos excitatorios de los opioides, por ejemplo, a nivel de protuberancia/
mesencéfalo, son indirectos y resultan de la inhibición de la liberación
de ácido y-aminobutírico (GABA).
Se utilizan particularmente en el tratamiento del dolor difuso, sin
localización precisa (visceral). El dolor somático está bien definido y
puede aliviarse con un analgésico opioide débil o con un antiinflama­
torio no estero ideo (AINE) (cap. 32). La morfina por vía parenteral
es de uso generalizado para el tratamiento del dolor intenso, y la mor­
fina por vía oral es el fármaco de elección en la atención de los pa­
cientes terminales.
La morfina y otros analgésicos opioides producen una variedad de
efectos centrales que abarcan analgesia, euforia, sedación, depresión
respiratoria, depresión del centro vasomotor (que causa hipotensión
postural), miosis debida a la estimulación del núcleo del III par (ex­
cepto la petidina, que tiene una débil actividad atropinosímil) y náu­
seas y vómitos por estimulación de la zona quimiorreceptora gatillo.
También producen supresión de la tos, pero esto no se relaciona con su
actividad opioide. Pueden presentarse efectos periféricos tales como
estreñimiento, espasmo biliar y constricción del esfínter de Oddi. La
morfina puede producir liberación de histamina con vasodilatación y
prurito. La morfina se metaboliza en el hígado por conjugación con el
ácido glucurónico a la forma morfina-3-g1ucurónido, que es inactiva,
y morfina-6-g1ucurónido, que es un analgésico más potente que la mor­
fina misma, especialmente cuando se administra por vía intratecal.
Con la administración continua sobreviene tolerancia (es decir, una
menor respuesta) a muchos de los efectos de los analgésicos opioides.
La miosis y el estreñimiento son efectos para los que se desarrolla
poca tolerancia.
La dependencia tanto física como psicológica de los analgésicos
opioides se desarrolla gradualmente, y la repentina suspensión del tra­
tamiento precipita un síndrome de abstinencia (cap. 31).
La diamorfina (heroína, diacetilmorfina) es más liposoluble que la
morfina y por lo tanto tiene un comienzo de acción más rápido cuando
se administra por inyección. Los mayores niveles pico producen más
sedación que los causados por la morfina. Es cada vez más frecuente
el uso de pequeñas dosis epidurales de diamorfina para controlar el
dolor intenso.
La fenazocina es un fármaco muy potente que se usa en el dolor
intenso.
La dextromoramida posee una acción de breve duración (2-4 ho­
ras) y puede administrarse por vía oral o sublingual antes de realizar
un procedimiento doloroso.
El fentanilo (cap. 23) puede administrarse por vía transdérmica en
pacientes con dolor estabilizado crónico, en especial si los opioides
orales causan náuseas o vómitos intratables. Los parches no son apro­
piados para tratar el dolor agudo.
La metadona tiene una acción prolongada y es menos sedante que
la morfina. Se la utiliza por vía oral para el tratamiento de manteni­
miento de adictos a la heroína o a la morfina, en quienes evita el "via­
je" de los fármacos intravenosos (véase también cap. 31).
La petidina tiene un rápido comienzo de acción, pero la corta du­
ración de esta (3 horas) la hace inapropiada para el control del dolor
prolongado. Se metaboliza en el hígado y en altas dosis puede acumu­
larse un metabolito tóxico (norpetidina) que provoca convulsiones. La
petidina interactúa seriamente con los inhibidores de la monoamino­
oxidasa (IMAO, cap. 28) y produce delirio, hiperpirexia y convulsio­
nes o depresión respiratoria.
La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores u. Tiene
un comienzo de acción lento, pero es un analgésico eficaz cuando se
administra por vía sublingual. La duración de su acción es mucho más
larga (6-8 horas) que la de la morfina, pero puede provocar vómitos
prolongados. La depresión respiratoria es rara, pero, si se presenta, es
difícil de revertir con naloxona debido a que la buprenorfina se disocia
muy lentamente de los receptores.
Los analgésicos opioides débiles se utilizan en el dolor "leve a
moderado". Pueden producir dependencia y ser objeto de abuso. Sin
embargo, son menos atractivos para los adictos porque no ofrecen un
buen "viaje".
La codeína (metilmorfina) se absorbe bien por vía oral, pero tiene
una muy baja afinidad por los receptores de opioides. Cerca del 10%
del fármaco es desmetilado en el hígado a morfina, la cual es respon­
sable de los efectos analgésicos de la codeína. Los efectos colaterales
(estreñimiento, vómitos, sedación) limitan la dosis posible a niveles
que producen mucho menos analgesia que la morfina. La codeína tam­
bién se emplea como agente antitusivo y antidiarreico.
El dextropropoxifeno tiene aproximadamente la mitad de la po­
tencia de la codeína, pero acciones similares en dosis equianalgésicas.
A menudo se lo administra en combinaciones fijas con aspirina o pa­
racetamol (p. ej., coproxamol), pero hay pocas pruebas de que tales
combinaciones sean más eficaces que los AINE solos. Las combina­
ciones con paracetamol son peligrosas en casos de sobredosis porque
el dextropropoxifeno produce depresión respiratoria, mientras que el
paracetamol es hepatotóxico.
r
i;
65
30. Fármacos utilizados en las náuseas yel vértigo (antieméticos)
Antagonistas de la
dopamina
Proclorperazina
Metoclopramida
Domperidona
Antagonistas
5HT
3
Ondansetrón
Granísetrón
Fármacos
antimuscarínicos
Hioscina
x"Antihistamínicos
Cinarizina
Prometazina
Ciclízina
"
.,
"
Las náuseas y los vómitos tienen muchas causas, entre ellas, fár­
macos (p. ej., agentes citotóxicos, opioides, anestésicos, digoxina), la
enfermedad vestibular, movimientos provocadores (p. ej., mareo), la
migraña y el embarazo. Es mucho más fácil prevenir el vómito que
detenerlo una vez iniciado. Por lo tanto, en lo posible, los antieméti­
cos deben administrarse mucho antes de que se produzca el estímulo
emético. Los antieméticos no deben administrarse antes de tener un
diagnóstico claro, debido a que pueden postergar la identificación de
la causa subyacente.
La emesis es coordinada por el centro del vómito en el bulbo ra­
quídeo (0) (parte superior de la figura). Una importante fuente de
estimulación del centro del vómito es la zona quimiorreceptora gatí­
llo (ZQG, T) en el área postrema. Como la ZQG no está protegida por
la barrera hematoencefálica (forma parte del sistema circunventricu­
lar), puede ser estimulada por toxinas o fármacos circulantes (arriba).
La ZQG posee abundantes receptores de dopamina (D
2
) , lo que expli­
ca por qué los fármacos dopaminérgicos usados en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson a menudo producen náuseas y vómitos. Por
otra parte, los antagonistas de los receptores dopaminérgicos son
antieméticos (izquierda, arriba) y se utilizan para reducir las náuseas
y los vómitos asociados con la administración de fármacos emetóge­
nos (p. ej., muchos agentes antineoplásicos citotóxicos).
Agentes eméticos circulantes
p. ej., toxinas, opioides, apomorfina
..' : : . - - : , : : ' : . : . : , : , : , : - ~ :.:.-:::
JI
"
¡I
-;
--------­
O'''' :--,----, --::'.
Centro del vómito '.,' ­ (­
(receptores M, H)
La ZQG también posee receptores 5HT
3
, y los antagonistas 5HT
3
(p. ej., ondansetrón, izquierda) son antieméticos eficaces. Como tie­
nen menos efectos indeseables, se están utilizando cada vez más para
prevenir o reducir las náuseas y los vómitos asociados con la quimio­
terapia anticancerosa y la anestesia general. En algunos casos no se
sabe con certeza cómo producen sus efectos antieméticos los antago­
nistas 5RT
3
. Existe una alta concentración de receptores 5RT
3
en la
ZQG, pero también puede ser importante una acción periférica. Mu­
chos fármacos citotóxicos (y la radiación X) determinan la liberación
de 5RT por las células enterocromafines (O) del intestino, y esto acti­
va los receptores 5HT 3 en las fibras sensitivas vagales (<]» (parte infe­
rior de la figura). La estimulación de las fibras sensitivas del estómago
por sustancias irritantes (p. ej., ipecacuana, toxinas bacterianas) pro­
duce náuseas y vómitos "reflejos".
Los antagonistas de la dopamina y los antagonistas 5HT
3
resultan
ineficaces para reducir las náuseas y los vómitos provocados por la
cinetosis. Los fármacos antimuscarínicos o los antihistamínicos
(derecha), que actúan directamente sobre el centro del vómito, pueden
ser eficaces, aunque son frecuentes los efectos colaterales. El vértigo
y los vómitos asociados con la enfermedad vestibular se tratan con
antihistamínicos (p. ej., prometazina, cinarizina), fenotiazinas o be­
tahistina.
66
El centro del vómito se encuentra en la formación reticular lateral
del bulbo raquídeo a nivel de los núcleos olivares. Recibe aferencias
de:
1. La corteza limbica. Se presume que estas aferencias son res­
ponsables de las náuseas asociadas con los olores y las imágenes des­
agradables. Las aferencias corticales también participan en el reflejo
de vómito condicionado que puede presentarse cuando los pacientes
ven o huelen los fármacos citotóxicos que están por recibir.
2. La ZQG.
3. El núcleo del tracto solitario. Estas aferencias completan el arco
del reflejo nauseoso (es decir. el reflejo producido al introducir los
dedos en la boca).
4. La médula espinal (fibras espinorreticulares). Intervienen en las
náuseas que acompañan a las lesiones físicas.
5. El sistema vestibular. Estas aferencias participan en las náuseas
y los vómitos asociados con la enfermedad vestibular y la cinetosis.
No se conocen plenamente los transmisores involucrados en las
vías que se relacionan con la emesis. Sin embargo. la ZQG es rica en
receptores dopaminérgicos D
2
y en receptores 5HT3' Las sinapsis co­
linérgicas e histaminérgicas participan en la transmisión desde el apa­
rato vestibular hasta el centro del vómito.
El centro del vómito emite proyecciones hacia el nervio vago y las
motoneuronas espinales que inervan los músculos abdominales. Es
responsable de coordinar los complejos sucesos que subyacen a la eme­
siso La peristalsis invertida transfiere los contenidos del intestino su­
perior al estómago. La glotis se cierra, se contiene la respiración, el
esófago y sus esfínteres se relajan y, finalmente, los músculos abdomi­
nales se contraen y expulsan el contenido del estómago.
Los fármacos citotóxicos varían en su potencial emético, pero al­
gunos, como el cisplatino, producen vómitos intensos en la mayoría
de los pacientes. La acción emética de estos fármacos parece involu­
crar la ZQG, y los antagonistas dopaminérgicos con frecuencia resul­
tan antieméticos eficaces. La proclorperazina es una fenotiazina que
ha sido ampliamente utilizada como tal. Es menos sedante que la clor­
promazina, pero puede producir reacciones distónicas acentuadas (co­
mo todos los neurolépticos típicos, cap. 27). La metoclopramida es
un antagonista D2> pero también ejerce una acción procinética sobre el
intestino y aumenta la absorción de muchos fármacos (cap. 13). Esto
puede representar una ventaja. por ejemplo, en la migraña, ya que se
incrementa la absorción de los analgésicos. Los efectos adversos son
por lo general leves, pero pueden aparecer reacciones distónicas inten­
sas (más comunes en los jóvenes y las mujeres). La domperidona es
similar a la metoclopramida, pero no atraviesa la barrera hematoence­
fálica y rara vez produce sedación o efectos extrapiramidales. Los an­
tagonistas 5HT
3
, como por ejemplo el ondansetrón, carecen de los
efectos adversos de los antagonistas de la dopamina, pero pueden pro­
ducir estreñimiento o cefalea. Se ha demostrado en ensayos clínicos
que los vómitos intensos provocados por fármacos citotóxicos de alto
poder emético se controlan mejor con combinaciones de antieméticos
por vía intravenosa, por ejemplo, metoclopramida y dexametasona.
La combinación de ondansetrón y dexametasona evita la emesis pro­
ducida por el cisplatino en la mayoría de los pacientes. Se desconoce
por qué la dexametasona actúa como antiemético.
La cinetosis es muy común y abarca los mareos provocados por
viajes en barco, avión o automóvil. Se caracteriza por palidez, sudor
frío, náuseas y vómitos. Los síntomas y signos se manifiestan de modo
relativamente gradual, aunque a la larga culminan en vómitos o arca­
das, después de lo cual suele haber una atenuación temporaria del ma­
lestar. La exposición continua al movimiento provocador (p. ej., de un
barco) lleva a una adaptación protectora cada vez mayor, y al cabo de
cuatro días los síntomas desaparecen en la mayoría de las personas. Se
cree que la cinetosis es una respuesta a información sensorial contra­
dictoria (falta de concordancia entre las señales provenientes de los
ojos y las del sistema vestibular). Poco se sabe sobre los mecanismos
neurológicos implicados en la cinetosis, pero esta no se presenta des­
pués de la laberintectomía o la ablación del cerebelo vestibular.
Los procedimientos que reducen el conflicto entre la información
visual/vestibular pueden resultar de ayuda. Por ejemplo, evitar los mo­
vimientos de la cabeza; si una persona se halla en la cubierta de un
barco, debe fijar la vista en el horizonte, pero si se encuentra dentro de
una cabina es mejor cerrar los ojos. La hioscina es uno de los agentes
más eficaces para reducir la incidencia de la cinetosis. Es un antago­
nista de los receptores muscarínicos y con frecuencia produce somno­
lencia, boca seca y visión borrosa. La cinarizina es un antihistamíni­
co. Tiene una eficacia similar a la de la hioscina, pero produce menos
efectos colaterales. Debe administrarse dos horas antes de exponerse a
la estimulación provocadora.
El laberinto genera información aferente constante hacia el tronco
cerebral. Cualquier proceso patológico que altere el equilibrio de este
tono puede producir mareo (de cualquier grado desde la sensación de
liviandad de la cabeza hasta la imposibilidad de caminar o permanecer
de pie). El síntoma principal es el vértigo, que es una falsa sensación
de movimiento rotatorio, asociada con hiperactividad simpática, náu­
seas y vómitos.
La laberintitis aguda con frecuencia se presenta de manera abrupta
bajo la forma de vértigo acompañado de náuseas y vómitos. A menu­
do se la considera un síndrome viral o posviral. La enfermedad de
Meniere es consecuencia de un aumento de la presión en el laberinto
membranoso. El paciente sufre varios ataques de vértigo intenso aso­
ciado con náuseas, vómitos, sordera y tinnitus, seguidos de largos pe­
ríodos de remisión. Entre los ataques, la sordera y el tinnitus persisten
y empeoran en forma gradual. Los antieméticos que se utilizan en la
enfermedad del laberinto incluyen antihistamínicos (cinarizina, ci­
clizina) y fenotiazinas (prornetazína, proclorperazina). La beta­
histina es un fármaco que se emplea específicamente en la enferme­
dad de Meniere debido a que se supone que reduce la presión endo­
linfática.
Los antieméticos solo deberían utilizarse para los vómitos intrata­
bles dado que pueden entrañar posible riesgo para el feto (aunque no
se lo ha definido con precisión). Algunos datos limitados sugieren que
la prometazina es inocua.

~ .
r:;
67
31. Abuso de fármacos ydependencia de drogas
Estimulantes
Cocaína ..•.
Anfetamina
Dexanfetamina
Metilendioximet­
anfetamina
("éxtasis")
. -...:. '..
Alucinógenos
ion
.
..
s de los
..... -, v-,
es 5HT
2
" LSD
Psilocina
Mescalina
Dimetiltriptamina
(DMT)
Otras drogas
Nicotina
Cannabis
Regulac
en meno
receptor
Segundo
mensajero
[f\UJ ~ Agotan el
I ..• transmisor
Terminación liberable
C 2+ nerviosa -, 00 oc
- . : . _ : . : : ~ - - . ~ .. ' .,:,' .'

Canales de Ca
2
+ t
Aumento de
actividad de la
adenilato-ciclasa
.........'_.,. o' -r-s-,".,. ; •••• : . ~ .... ~ •••
¿Aumento de
agonista inverso
endógeno?
Alcohol
Barbitúricos
Hidratode cloral
Clometiazol
Heroína
(diamorfina)
Morfina
Petidina
Otros
I ~ - - Depresores
I generales
La relación entre la sociedad y las sustancias que actúan sobre la
mente denota una coexistencia problemática y cambiante. Por ejem­
plo, en la actualidad existe gran preocupación popular por el uso ilíci­
to de los opioides, pero en el siglo XIX el láudano, una solución alco­
hólica de opio, era una medicación doméstica de uso común y de fácil
acceso. La sociedad solo acepta hoy día el alcohol y la nicotina (el
tabaco) como drogas psicoactivas legales, aunque su abuso es respon­
sable de una considerable morbilidad y mortalidad. El tabaquismo es,
con mucho, la drogodependencia más común en el Reino Unido y
produce 120.000 muertes por año en Gran Bretaña; es la principal
causa de muerte prematura evitable.
La expresión abuso de drogas se aplica a cualquier consumo de
drogas que dañe o amenace con dañar la salud física o mental de un
individuo o de otros individuos, o que sea ilegal. Por tanto, el abuso de
drogas incluye el alcohol y la nicotina y la sobreprescripción deleté­
rea de fármacos (p. ej., benzodiazepinas, estimulantes), así como el
más obvio consumo de drogas ilícitas.
Drogodependencia es un término que se emplea cuando una per­
sona tiene compulsión por consumir una droga para experimentar sus
efectos psíquicos y a veces para evitar el malestar de los síntomas de
abstinencia.
La probabilidad de que el abuso de drogas conduzca a dependencia
depende de varios factores, tales como el tipo de droga, la vía de ad­
ministración, el esquema de consumo de la droga y el individuo. Los
sistemas de administración rápida (inyección intravenosa, inhalación
de cocaína o heroína) aumentan el potencial de dependencia. Las in­
yecciones intravenosas encierran peligros concomitantes de infección
(sida, hepatitis, septicemia, etc.).
La drogodependencia a menudo se asocia con tolerancia, un fenó­
meno que puede aparecer con la administración crónica de una droga.
Se caracteriza por la necesidad de aumentar progresivamente la dosis
para producir el efecto original. La tolerancia puede deberse en parte a
un mayor metabolismo de la droga (tolerancia farmacocinética), pero
se genera principalmente por cambios neuroadaptativos del cerebro.
:\0 existe una clara comprensión de los mecanismos que subyacen
a la dependencia y la tolerancia a las drogas. En general, la adminis­
tración crónica induce cambios adaptativos homeostáticos en el cere­
bro que operan oponiéndose a la acción de la droga. La abstinencia
produce un rebote de la excitabilidad central. Por consiguiente, la sus­
pensión de los depresores (p. ej., alcohol, barbitúricos) puede derivar
en convulsiones, mientras que la suspensión de drogas excitantes (p.
ej.. anfetaminas) puede provocar depresión.
Se han descrito muchos cambios neuroadaptativos en el cerebro
después de la administración crónica de una droga. Comprenden au­
mento de los canales de Ca
2
+ (arriba, izquierda), depleción del trans­
misor (arriba, derecha), regulación en menos de los receptores (al me­
dio. derecha), cambios de los segundos mensajeros (abajo, izquierda)
y síntesis de un agonista inverso (al medio, izquierda).
Se desconocen los circuitos cerebrales que están involucrados en la
dependencia a las drogas. Sin embargo, pruebas experimentales reali­
zadas en animales demuestran que un circuito importante es la vía
dopaminérgica desde el área tegmental ventral que se proyecta al nú­
cleo accumbens y a la corteza prefrontal. Con el uso de técnicas de
microdiálisis, que permiten medir la liberación de transmisores en áreas
del cerebro definidas, se ha demostrado que muchas drogas que gene­
ran dependencia (p. ej., estimulantes, opioides, nicotina, alcohol) au­
mentan la liberación de dopamina en el núcleo accumbens o en la
corteza frontal. Algunas (p. ej., anfetamina, cocaína) actúan sobre las
terminaciones nerviosas, mientras que los opioides incrementan la li­
beración de dopamina al inhibir aferencias gabaérgicas sobre las neu­
ronas dopaminérgicas. Los animales se autoadministran cocaína y
opioides en el núcleo accumbens, y el "placer" que esto les causa re­
fuerza la autoadministración. Un sistema de recompensa similar po­
dría estar involucrado en la dependencia a las drogas en los seres hu­
manos. Existen algunos indicios, a partir de experimentos con tomo­
grafía de emisión de positrones (PET), de que el abuso de drogas po­
dría estar asociado con una disminución de los receptores dopaminér­
gicos D
2
en el cerebro.
68
Las drogas del tipo de la anfetamina administradas por vía oral
reducen el apetito, proporcionan una sensación de mayor energía y
bienestar y mejoran el rendimiento físico. También tienen efectos sim­
paticomiméticos periféricos (p. ej., hipertensión, taquicardia) y gene­
ran insomnio. Estas drogas producen liberación de dopamina y nor­
epinefrina de las terminaciones nerviosas, aunque sus efectos sobre el
comportamiento son causados principalmente por la liberación de do­
pamina. La cocaína bloquea la recaptación de dopamina por las termi­
naciones nerviosas y tiene efectos muy similares a los de la anfetami­
na. El clorhidrato de cocaína habitualmente se "aspira" por la nariz,
pero la base libre ("crack"), que es más volátil, se puede fumar, por lo
cual se absorbe con mayor rapidez a través de los pulmones y produce
una repentina y breve sensación de euforia ("pico orgásmico"). Un
pico orgásmico similar se logra con anfetaminas administradas por vía
intravenosa, y los adictos no pueden diferenciarlas. Los estimulantes
son muy adictivos y psicotóxicos. La administración reiterada puede
producir un estado que semeja un ataque agudo de esquizofrenia.
La metilendioximetanfetamina (MDMA, "éxtasis") tiene propie­
dades mixtas estimulantes y alucinógenas; esta última acción quizá se
deba a la liberación de 5-hidroxitriptamina (5HT). La MDMA es de
abuso generalizado como droga "recreativa", pero en ocasiones pro­
dujo hipertermia aguda letal. Existen indicios crecientes de que el uso
a largo plazo de MDMA destruye las terminaciones nerviosas 5HT y
aumenta el riesgo de trastornos psiquiátricos.
La diamorfina (heroína) y otros opioides tienen un alto potencial
de abuso y dependencia debido a la intensa sensación de euforia que
producen cuando se los inyecta por vía intravenosa. La tolerancia se
desarrolla con rapidez en los adictos y la abrupta suspensión de los
opioides provoca un ansia urgente por consumir la droga, junto con un
síndrome de abstinencia que se caracteriza por bostezos, sudación,
piel de gallina, temblor, irritabilidad, anorexia, náuseas y vómitos. La
sustitución por drogas de mayor duración de acción por vía oral (me­
tadona o buprenorfina) reduce los perjuicios de la adicción a la he­
roína (p. ej., infección, criminalidad) y puede servir como etapa de
desintoxicación mediante una gradual disminución de la dosis. El mé­
todo de desintoxicación no sustitutivo usual consiste en la administra­
ción de lofexidina, un agonista a2 de acción central que puede supri­
mir algunos componentes del síndrome de abstinencia, en especial las
náuseas, los vómitos y la diarrea. La naltrexona, un antagonista de
los opioides activo por vía oral, impide la acción eufórica de estos y es
suministrada diariamente a ex adictos con el objeto de prevenir las
reincidencias.
Se desconocen los mecanismos que subyacen a la dependencia y la
tolerancia a los opioides. La administración crónica no afecta los re­
ceptores de opioides, pero pueden ser importantes los cambios en los
segundos mensajeros; por ejemplo, en el locus coeruleus, la activa­
ción de los receptores u inhibe la actividad de la adenilato-ciclasa,
pero con la administración crónica de los opioides la actividad de la
enzima aumenta. La suspensión de los opioides inhibitorios produce
entonces una excesiva generación de adenosinmonofosfato cíclico
(cAMP) que quizá contribuya al rebote (aumento) de la excitabilidad
neuronal.
A
' ; ,n;ié'e"""""V n,' (pslcodélic s)
;y;k,(J;,;¡¡ . ,,¡Ln,.di h)!:l':,' hJ?;s . P:;;¡!{,J?%J?
La dietilamida del ácido lisérgico (LSD) y los fármacos emparen­
tados inducen estados límite de percepción alterada, experiencias sen­
soriales vívidas e inusuales y sensaciones de éxtasis. En ocasiones, el
LSD produce efectos no deseados, como angustia, delirios aterradores
y alucinaciones. Por lo general, el "mal viaje" se desvanece, pero a
veces retorna más tarde (recurrencia espontánea o flashback).
Los sistemas serotoninérgicos pueden ser importantes en las accio­
nes del LSD, el cual inhibe la descarga de las neuronas que contienen
5HT en los núcleos del rafe, probablemente al estimular los autorre­
ceptores inhibitorios 5HT
2
en esas células. El LSD y sus derivados
generan tolerancia, que se asocia con regulación en menos de los re­
ceptores 5HT2. Empero, no se presenta síndrome de abstinencia.
Cannabis (marihuana, hachís). El principal componente activo
del cannabis es el ¿i/-tetrahidrocannabinol (THC). El cannabis tiene
tanto acciones alucinógenas como depresoras. Produce sensación de
euforia, relajación y bienestar. No es peligrosamente adictivo, pero
pueden desarrollarse por lo menos grados leves de dependencia. El
cannabis puede producir agudos efectos psicotóxicos que en algunos
aspectos se parecen a los de un "mal viaje" del LSD.
Las benzodiazepinas son fármacos de más fácil acceso, y el tema­
zepam es una sustancia de abuso popular, sobre todo en los adictos a
los opiáceos, que lo usan para sobrellevar la abstinencia.
El alcohol tiene efectos similares a los de los anestésicos genera­
les. Inhibe la entrada presináptica de Ca
2
+ (y por lo tanto la liberación
del transmisor) y potencia la inhibición mediada por el GABA. Se
desarrolla una considerable tolerancia al alcohol, pero no existe cono­
cimiento cabal de los mecanismos implicados. Los canales de Ca
2
+
presinápticos pueden aumentar su número, de modo que cuando se
suspende la ingesta de alcohol la liberación del transmisor es anormal­
mente alta y esto puede contribuir al síndrome de abstinencia.
El hábito crónico de beber en exceso genera dependencia física. En
el Reino Unido se internan aproximadamente 14.800 pacientes por
año en hospitales psiquiátricos a causa de la dependencia y la psicosis
alcohólica; también son comunes el daño cerebral y la enfermedad
hepática que culmina en cirrosis.
Los síndromes de abstinencia física en los seres humanos van des­
de "resaca" hasta accesos epilépticos y episodios de delirium tre­
mens, en los cuales el sujeto está agitado y confundido y puede tener
graves alucinaciones. En la abstinencia alcohólica puede ser necesario
administrar diazepam o, rara vez, clometiazol, para prevenir las con­
vulsiones. La clonidina puede resultar útil, pero no protege contra los
accesos. El mantenimiento de la abstinencia puede verse reforzado
con la administración diaria de acamprosato (mecanismo desconoci­
do) o disulfiram, fármaco que torna muy displacentero el consumo de
alcohol porque provoca la acumulación de acetaldehído.
El tabaco (la nicotina) es una droga muy adictiva, responsable de
más daños a la salud en el Reino Unido que todas las demás drogas
combinadas (incluido el alcohol). La nicotina aumenta el estado de
alerta, disminuye la irritabilidad y reduce el tono del músculo esquelé­
tico (debido a que estimula las células de Renshaw). También se desa­
rrolla tolerancia a ciertos efectos de la nicotina, en especial, a las náu­
seas y vómitos que se observan en sujetos no tolerantes. La toxicidad
del tabaco se debe a las numerosas sustancias químicas que se en­
cuentran en el humo, algunas de las cuales son conocidos carcinóge­
nos. Serias enfermedades asociadas con el tabaquismo crónico son el
cáncer de pulmón, la cardiopatía coronaria y la enfermedad vascular
periférica. Fumar durante el embarazo reduce de manera significativa
el peso del recién nacido y aumenta la mortalidad perinatal.
La suspensión del tabaco produce un síndrome (que persiste por
dos a tres semanas) consistente en "deseo incontenible" de fumar, irri­
tabilidad, hambre y, a menudo, aumento de peso. Estos síntomas pue­
den reducirse mediante asesoramiento asociado con terapia de reem­
plazo de la nicotina (TRN) (p. ej., goma de mascar, aerosoles nasales
y parches dérmicos) o con bupropión (anfebutamona), fármaco origi­
nalmente desarrollado como antidepresivo. Al cabo de un año, el 20 a
30% de los pacientes que recibieron TRN o bupropión no fuman, con­
tra solo el 10% de los testigos que recibieron un placebo.
69
32. Antiin'flamatorios no esteroideos (AINE)
AINE
DERIVADOS DEL ÁCIDO
SALICíLICO
Aspirina
DERIVADOS DEL ÁCIDO
PROPIÓNICO
Ibuprofeno
Naproxeno
OTROS
Diclofenac
Indometacina
Nabumetona
Fenilbutazona
INHIBIDORES SELEC­
TIVOS DE LA COX-2
Etoricoxib
Celecoxib
Valdecoxib
SOLO ANALGÉSICOS
Paracetamol
Esteroides .__.; ......,

(cap. 33)
. _,'.'r-: Lipocortina t ,<':':,
<:-.
, . • Fosfolipasa
-',
, ,
, ,
Lipooxigenasa
----...,•• Ácidos grasos __-i•• leucotrienos
"<',\ IÁcido araquidónícoI
hidroxilados e (lTD
4
Yl TC
4
=SRS-A)
hidroperoxidados

. Endoperóxídos
I:,omoo",,,
.... sintasa
Prostaglandinas
Tromboxano
PGE
2
IP
3
plaque/ario t
PGD
2
Agregación t
Hiperalgesia
Vasocons/ricción
Prostaolclína (PGI
2
)
cAMP plaque/ario t
Desagregaciónt
Vasodila/aci6n
Estos fármacos tienen acción analgésica, antipirética y, en dosis
más elevadas, antiinflamatoria. Se utilizan en forma amplia, y en el
Reino Unido casi una cuarta parte de los pacientes que consultan a su
médico general sufre de algún tipo de molestia "reumática". A estos
pacientes con frecuencia se les prescriben AlNE, y otros millones de
comprimidos de aspirina, paracetamol e ibuprofeno se compran sin
prescripción médica para la automedicación de dolores de cabeza, de
muelas, diversos trastornos musculoesqueléticos, etc. No son eficaces
para el tratamiento del dolor visceral (p. ej., infarto de miocardio, có­
lico renal, abdomen agudo), que requiere analgésicos opioides. Sin
embargo, los AINE son efectivos para ciertos tipos de dolor intenso
(p. ej., el cáncer óseo). La aspirina tiene una importante actividad an­
tiplaquetaria (cap. 19).
Los AlNE constituyen un grupo de sustancias de estructura quími­
ca variada (izquierda), pero todos tienen la facultad de inhibir la ci­
clooxigenasa (COX, c:::4», y la inhibición resultante de la síntesis de
prostaglandinas es en gran medida responsable de sus efectos terapéu­
ticos. Desgraciadamente, la inhibición de la síntesis de prostaglandi­
nas en la mucosa gástrica con frecuencia produce trastornos gastro­
intestinales (dispepsia, náuseas y gastritis). Efectos adversos más se­
rios son la hemorragia y la perforación gastrointestinales. La COX
está presente en el tejido como una isoforma constitutiva (COX-l),
pero en los sitios de inflamación las citocinas estimulan la inducción
de una segunda isoforma (COX-2). La inhibición de la COX-2 es pro­
bablemente responsable de las acciones antiinflamatorias de los AlNE,
en tanto que la inhibición de la COX-l sería responsable de su toxici­
dad gastrointestinal. La mayoría de los AlNE de uso actual son de
algún modo selectivos para la COX-l, pero no hace mucho se lanza­
ron al mercado inhibidores selectivos de la COX-2. El celecoxib, el
etoricoxib y el valdecoxib son inhibidores selectivos de la COX-2
que poseen eficacia similar a la de los inhibidores no selectivos de la
COX, pero la incidencia de perforación, obstrucción y sangrado gás­
tricos se reduce por lo menos a la mitad. No obstante, estos nuevos
fármacos no proveen cardioprotección y se asocian con aumento de la
incidencia de infarto de miocardio. Uno de ellos, el rofecoxib, fue
retirado del mercado hace poco.
La aspirina (ácido acetilsalicílico) es el AlNE que se ha mantenido
vigente por más tiempo y es un eficaz analgésico, con una duración de
acción de aproximadamente 4 horas. Se absorbe bien por vía oral.
Como es un ácido débil (pK
a
= 3,5), el pH ácido del estómago mantie­
ne una fracción importante de la aspirina en forma no ionizada y por
ende promueve su absorción en el estómago, aunque una buena canti­
dad se absorbe en la amplia superficie del tramo superior del intestino
delgado. La aspirina absorbida es hidrolizada por esterasas en la san­
gre y los tejidos a salicilato (que es activo) y ácido acético. La mayor
parte del salicilato se convierte en el hígado en conjugados hidrosolu­
bles que se excretan rápidamente por el riñón. La alcalinización de la
orina ioniza el salicilato y, como esto reduce su reabsorción tubular,
aumenta la excreción.
La aspirina se usó ampliamente para el tratamiento de las enferme­
dades articulares inflamatorias, pero hasta el 50% de los pacientes no
toleran los efectos adversos (náuseas, vómitos, dolor epigástrico, tin­
nitus) provocados por las altas dosis de aspirina soluble necesarias
para lograr un efecto antiinflamatorio. Por esta razón, por lo general
se prefieren nuevos AlNE para tratar los síntomas de la enfermedad
articular inflamatoria (dolor, rigidez y tumefacción). Todos los AINE
parecen tener similar eficacia. Empero, hay una considerable varia­
ción de la respuesta de un paciente a otro, por lo que es imposible
saber qué fármaco resultará eficaz en un individuo en particular, aun­
que el 60% de los pacientes responderá a cualquier agente. Como los
derivados del ácido propiónico (p. ej., ibuprofeno, naproxeno) se
asocian con menos efectos adversos serios, a menudo se ensaya pri­
mero con ellos.
El paracetamol no posee una acción antiinflamatoria significativa,
pero halla amplio uso como analgésico leve cuando el dolor no tiene
un componente inflamatorio. Se absorbe bien por vía oral y no produ­
ce irritación gástrica. Presenta la desventaja de que, en casos de sobre­
dosis, puede desarrollar hepatotoxicidad seria (caps. 4 y 44).
70
Acción analgésica. La acción analgésica de los AINE se ejerce
tanto a nivel central como periférico, aunque predominan las acciones
periféricas. Su acción analgésica suele asociarse con su acción anti­
inflamatoria y es resultado de la inhibición de la síntesis de prosta­
glandinas en los tejidos inflamados. Las prostaglandinas producen
poco dolor por sí mismas, pero potencian el dolor originado por otros
mediadores de la inflamación (p. ej., histamina, bradicinina).
Acción antiinflamatoria. El papel de las prostaglandinas en la in­
flamación estriba en producir vasodilatación y aumentar la permeabi­
lidad vascular. Sin embargo, la inhibición de la síntesis de prostaglan­
dinas por los AlNE atenúa la inflamación en vez de abolirla, pues
estos fármacos no inhiben otros mediadores de la inflamación. No
obstante, las acciones antiinflamatorias relativamente modestas de los
AINE proporcionan a la mayoría de los pacientes que sufren de artritis
reumatoidea cierto alivio del dolor, la rigidez y la tumefacción, aun­
que no alteran el curso de la enfermedad.
Acción antipirética. Los AlNE no reducen la temperatura corpo­
ral normal ni las elevadas temperaturas del golpe de calor, que se de­
ben a disfunción hipotalámica. Durante el estado febril se libera un
pirógeno endógeno (la interleucina 1) de los leucocitos, que actúa di­
rectamente sobre el centro termorregulador del hipotálamo para elevar
la temperatura corporal. El efecto se asocia con un aumento de las
prostaglandinas cerebrales (que son pirógenas). La aspirina previene
los efectos de aumento de la temperatura que produce la interleucina 1
al impedir que se eleven los niveles de prostaglandinas en el cerebro.
Mecanismo de acción sobre la ciclooxigenasa. La COX-l y la
COX-2 poseen un largo canal, que es más ancho en la enzima COX-2.
Los AINE no selectivos ingresan en los canales de ambas enzimas y,
salvo la aspirina, los bloquean al unirse mediante puentes de hidró­
geno a una arginina situada a mitad de camino. Esto inhibe de modo
reversible las enzimas al impedir el acceso del ácido araquidónico. La
aspirina presenta la característica singular de que acetila las enzimas
(en la serina 530) y ejerce así una acción irreversible. Los inhibidores
selectivos de la COX-2 suelen ser moléculas más voluminosas que
pueden ingresar en el canal de la COX-2 y bloquearlo, pero no en el
canal más estrecho de la COX-l. El paracetamol actúa al menos en
parte reduciendo el tono de peróxido citoplasmático; el peróxido es
necesario para activar la hemoenzima a la forma ferrilo. En áreas de
inflamación aguda, el paracetamol no es muy eficaz porque los neu­
trófilos y los monocitos producen altos niveles de H
2
0
2
y lipoperóxi­
dos, que superan las acciones del fármaco. Sin embargo, el paraceta­
mol es un analgésico eficaz en aquellas afecciones en que la infiltra­
ción leucocitaria es escasa o nula.
Efectos adversos. Los efectos adversos de los AINE son comunes,
en parte debido a que los fármacos pueden administrarse en altas dosis
durante mucho tiempo y en parte debido a que son de uso general en
ancianos, más susceptibles a sus efectos colaterales.
Tracto gastrointestinal. En el estómago, la COX-l produce prosta­
glandinas (PGE
2
y PGI
2
) que estimulan la secreción de moco y bicar­
bonato y causan vasodilatación, acciones que protegen la mucosa gás­
trica (cap. 12). Los AINE no selectivos inhiben la COX-l y, como
reducen los efectos citoprotectores de las prostaglandinas, provocan
con frecuencia serios efectos colaterales en el tracto gastrointestinal
superior, como sangrado y ulceración. Los AINE más recientes con
selectividad por la COX-2, como el celecoxib, se asocian con mucho
menor incidencia de toxicidad gastrointestinal. No obstante, los inhi­
bidores de la COX-2 pueden vincularse con una mayor incidencia de
infarto de miocardio y ataque cerebral que los fármacos no selectivos,
prsuntamente porque no inhiben la agregación de las plaquetas (que
contienen COX-l). Por este motivo, no deberían usarse inhibidores de
la COX-2 en pacientes con enfermedad cardiovascular. El misopros­
tol es un derivado de la PGE¡ eficaz para prevenir la toxicidad gastro­
intestinal de los AlNE. Su principal indicación es en pacientes con
antecedente de úlcera péptica cuya necesidad de AlNE es tal que no
pueden suspenderlos.
Nefrotoxicidad. Las prostaglandinas PGE
2
y PGI
2
son potentes
vasodilatadores sintetizados en la médula y los glomérulos del riñón,
respectivamente, y participan en el control del flujo sanguíneo renal y
la excreción de sal yagua. La inhibición de la síntesis renal de
prostaglandinas puede producir retención de sodio, caída del flujo san­
guíneo renal e insuficiencia renal, especialmente en pacientes con afec­
ciones asociadas con la liberación de catecolaminas vasoconstrictoras
y de angiotensina II (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva, cirro­
sis). Además, los AlNE pueden producir nefritis intersticial e hiperca­
liemia. El abuso prolongado de analgésicos durante un período de años
se asocia con necrosis papilar e insuficiencia renal crónica.
Otros efectos adversos incluyen broncospasmo, sobre todo en as­
máticos, erupciones cutáneas y otras alergias.
Los ácidos propiónicos, como el ibuprofeno, el fenbufeno y el
naproxeno, son considerados ampliamente como fármacos de prime­
ra elección para el tratamiento de la enfermedad articular inflamatoria,
ya que presentan la menor incidencia de efectos colaterales. Sin em­
bargo, los inhibidores selectivos de la COX-2 celecoxib, etoricoxib y
valdecoxib presentan la incidencia más baja de toxicidad gastrointes­
tinal y, hasta hace muy poco, muchos creían que eran los fármacos
preferidos en la artropatía int1amatoria.
La indometacina es uno de los agentes más eficaces, aunque tiene
una incidencia más elevada de efectos adversos. como ulceración, san­
grado gástrico, dolor de cabeza y vértigo. También puede producir
discrasias sanguíneas.
El piroxicam tiene una prolongada vida media y solo requiere una
única dosis diaria. Puede asociarse con una incidencia particularmen­
te elevada de hemorragia gastrointestinal en los ancianos.
La azapropazona no provoca supresión de la médula ósea, pero es
el AINE asociado con la mayor incidencia de efectos adversos. Se
limita al tratamiento de pacientes en quienes han fracasado otros fár­
macos.
La gota se caracteriza por el depósito de cristales de urato de sodio
en las articulaciones, lo que produce artritis dolorosa. Los ataques
agudos se tratan con indometacina, naproxeno u otros AlNE, pero
no con aspirina, porque en dosis bajas eleva los niveles plasmáticos
de urato al inhibir la secreción de ácido úrico en los túbulos renales.
La colchicina es eficaz en la gota. Se une a la tubulina en los leucoci­
tos e impide su polimerización en microtúbulos. Esto inhibe la activi­
dad fagocitaria y la migración de los leucocitos a las áreas de depósito
de ácido úrico y, por lo tanto, reduce las respuestas int1amatorias. Sin
embargo, la colchicina provoca náuseas, vómitos, diarrea y dolor ab­
dominal.
Tratamiento profiláctico de la gota
El alopurinol reduce los niveles plasmáticos de urato al inhibir la
xantinooxidasa, enzima responsable de convertir la xantina en ácido
úrico. Es útil en pacientes con ataques recurrentes de gota.
Los fármacos uricosúricos, como la sulfinpirazona y el probene­
cid, inhiben la reabsorción tubular renal de ácido úrico y aumentan su
excreción. Debe beberse mucha agua para evitar la cristalización del
urato en la orina. Estos fármacos son menos eficaces y más tóxicos
que el alopurinol. Por lo general se utilizan en pacientes que no pue­
den tolerar el alopurinol.
71
33. Corticosteroides
Hipotálamo
Corticotrofina

Glucocorticoides
I Mineralocorticoides
Hidrocortisona (cortisol)
Aldosterona
HORMONAS
(cortisona)
Fludrocortisona
SINTÉTICOS
Prednisolona "'j in vivo
Prednísona v->'
(ACTH)
Metilprednisolona
l
Betametasona
Jf,<.<' Dexametasona
Corteza
suprarrenal
Triamcinolona
Hormonas -'-''-'''''
Corticosteroides
exóqenas o "':'-0.::, ACTH ¡ , , - - - - , ..
(hidrocortisona,
farmacos
aldosterona)
/ .. Respuestas inflamatorias ¡
» , .. Respuestas inmunológicas - - - - , - - - - - -
" " " • Depósito de glucógeno en el hígado t
l
,t
l
) ; ' / ,.Gluconeogénes\s t
" '. ¿ • Liberación de glucosa por el __ - -,.
',." hígado t >
,./::...... ' -¡ JI Emaciación muscular
- g ,: .:. - - • Utilización de la gucosa ,
Supresión del crecimiento
"'-...... rJ)_
W \ ",' ", '. Catabolismo proteico t: ,- - - - - - - ' g en los niños
, -, " C bol . • o
'\ " .. ata o Ismo oseo , '- - - - , .E" .,.
Osteoporosis
, w
Psicosis
Úlcera péptica
rumo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- ..
' .. Ácido gástrico y pepsina t ,- - - - - - - - - - .•
Retención de Na+ y H
20
Célula blanco
Efectos " JReabsorclón de Na- t .. "
Hipocaliemia
mmeraiocorticoidecs LExcreción de K-!H- t - - - - - - - ..
Hipertensión
Debilidad muscular
La corteza suprarrenal libera varias hormonas esteroideas a la cir­
cuación. Por sus acciones se dividen en dos clases:
1. Mineralocorticoides, principalmente la aldosterona en los se­
res humanos, que retienen sales y son sintetizados en las células de la
zona glomerular.
2. Glucocorticoídes, principalmente el cortisol (hidrocortisona)
en los seres humanos, que afectan el metabolismo de los hidratos de
carbono y de las proteínas, aunque también tienen una significativa
actividad mineralocorticoidea. Se sintetizan en las células de la zona
fasciculada y la zona reticular.
La liberación de cortisol es controlada por un mecanismo de retro­
acción negativa en el que participan el hipotálamo y la hipófisis ante­
rior (parte superior de la figura, Los bajos niveles plasmáticos
de cortisol producen liberación de corticotrofina (hormona adrenocor­
ticotrófica, ACTH), que estimula la síntesis y la liberación de cortisol
al activar la adenilato-ciclasa. El adenosinmonofosfato cíclico (cAMP)
activa a continuación la proteína-cinasa A, que fosforila y aumenta la
actividad de la colesteriléster-hidrolasa, el paso limitante de la veloci­
dad de síntesis de esteroides. La liberación de aldosterona es afectada
por la ACTH, aunque son más importantes otros factores (p. ej., el
sistema renina-angiotensina, el potasio plasmático).
Los esteroides son ejemplos de hormonas activas sobre los genes
Se difunden dentro de las células (parte inferior de la figura, @), don­
de se unen a los receptores citoplasmáticos de glucocorticoides
En ausencia de cortisol, el receptor es inactivado por una proteína de
estrés térmico «hsp901). El cortisol promueve el "desenganche" de la
hsp90. y el receptor activado (Cill}) ingresa en el núcleo, donde esti­
mula (o inhibe) la síntesis de proteínas, las que entonces producen las
acciones características de la hormona (centro, abajo).
Las hormonas esteroideas (hidrocortisona o cortisona) se admi­
nistran junto con un mineralocorticoide sintético, por lo general
fludrocortisona (arriba, derecha), corno terapia de reposición en pa­
cientes con insuficiencia suprarrenal (p. ej., en la enfermedad de Addi­
son). Para la mayoría de los usos terapéuticos, los glucocorticoides
sintéticos (arriba, centro) han reemplazado a las hormonas naturales,
principalmente debido a que tienen poca o nula actividad de retención
salina.
Los glucocorticoides (con frecuencia la prednisolona) se utilizan
para suprimir la inflamación, la alergia y las respuestas inmunitarias.
La terapia antiinflamatoria se emplea en muchas dolencias (p. ej., ar­
tritis reumatoidea, colitis ulcerosa, asma bronquial, afecciones infla­
matorias intensas de los ojos y de la piel). La supresión del sistema
inmunitario es valiosa para prevenir el rechazo después de un tras­
plante de tejidos. Los corticosteroides también se utilizan para supri­
mir la linfopoyesis en pacientes que padecen ciertas leucemias y lin­
famas.
Los esteroides pueden producir una notable mejoría en ciertas en­
fermedades, pero las altas dosis y el uso prolongado pueden provocar
efectos adversos graves (derecha, _,_.J). Estos por lo general se pue­
den predecir a la luz de las acciones conocidas de los fármacos.
72
La hormona liberadora de corticotrofina (CRH) es un polipép­
tido de 41 aminoácidos cuya acción es reforzada por la arginina-vaso­
presina (ADH). Se produce en el hipotálamo y llega a la adenohipófi­
sis por el sistema portal hipotalamohipofisario, donde estimula la libe­
ración de corticotrofina.
La corticotrofina (ACTH) es procesada a partir de un precursor de
alto peso molecular, la proopiomelanocortina (POMC), que se encuen­
tra en las células corticótrofas de la adenohipófisis; su acción princi­
pal es estimular la síntesis y la liberación de cortisol (hidrocortisona).
La POMC también contiene las secuencias de la f3-lipotropina ( ~ - LPH)
Yde la f3-endorfina, que son liberadas al torrente sanguíneo en forma
conjunta. Se cree que la corticotrofina también sensibiliza la zona glo­
merular a otros estímulos, que producen liberación de aldosterona (es
decir, Na" plasmático bajo, K+ plasmático alto, angiotensina II).
Mecanismos de acción. El cortisol (y los glucocorticoides sintéti­
cos) se difunde dentro de las células blanco y se une al receptor cito­
plasmático de glucocorticoides que pertenece a la superfamilia de los
receptores de esteroides, hormonas tiroideas (cap. 35) y retinoides. El
complejo glucocorticoide-receptor activado ingresa en el núcleo y se
fija a elementos de respuesta a los esteroides en las moléculas de DNA
blanco. Esto induce la síntesis de mRNA específico o bien reprime los
genes al inhibir factores de transcripción, por ejemplo, NFKB. Para la
mayoría de los usos clínicos se utilizan los glucocorticoides sintéticos
dado que tienen mayor afinidad por el receptor, no se inactivan con
tanta rapidez y presentan poca o nula propiedad de retención salina.
La hidrocortisona se utiliza: 1) por vía oral para el tratamiento de
reposición; 2) por vía intravenosa en el shock y en el estado de mal
asmático, y 3) como tópico (p. ej., en ungüentos para el eccema, en
enemas para la colitis ulcerosa).
La prednisolona es el fármaco más difundido que se administra
por vía oral en enfermedades inflamatorias y alérgicas.
La betametasona y la dexametasona son muy potentes y no retie­
nen sal. Esto las vuelve especialmente útiles para terapias con altas
dosis en situaciones en que la retención de agua constituiría una des­
ventaja, como por ejemplo en el edema cerebral.
El dipropionato de beclometasona y la budesonida no atraviesan
fácilmente las membranas y son más activos en administración tópica
que por vía oral. Se emplean en el asma (en aerosoles) y en forma
tópica para tratar el eccema intenso a fin de proveer una acción anti­
inflamatoria local con mínimos efectos sistémicos.
La triamcinolona se utiliza en el asma grave y, mediante inyección
intraarticular, en la inflamación local de las articulaciones.
Efectos
Los glucocorticoides influyen sobre la mayoría de las células del
organismo.
Efectos metabólicos. Los glucocorticoides son esenciales para la
vida y su acción más importante estriba en facilitar la conversión de
las proteínas en glucógeno. Los glucocorticoides inhiben la síntesis de
proteínas y estimulan el catabolismo de estas en aminoácidos. Estimu­
lan la gluconeogénesis, el depósito de glucógeno y la liberación de
glucosa por el hígado, pero inhiben la captación periférica de glucosa.
Durante el ayuno, los glucocorticoides son esenciales para prevenir la
hipoglucemia (potencialmente letal).
Efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. Los corticosteroi­
des tienen profundos efectos antiinflamatorios y se utilizan amplia­
mente con este fin. Suprimen todas las fases de la respuesta inflamato­
ria, incluidos la tumefacción, el rubor y el dolor tempranos y las alte­
raciones proliferativas tardías que se observan en la inflamación cró­
nica. La inflamación se suprime por varios mecanismos. Las células
inmunocompetentes circulantes y los macrófagos disminuyen y se in­
hibe la formación de mediadores proinflamatorios, como las
prostaglandinas, los leucotrienos y el factor de activación plaquetaria
(PAF). Los esteroides producen estos últimos efectos al estimular la
síntesis en los leucocitos de una proteína (la "lipocortina") que inhibe
la fosfolipasa A
z
. Esta enzima, localizada en la membrana celular, se
activa en las células dañadas y es responsable de la formación de ácido
araquidónico, precursor de muchos mediadores inflamatorios (cap. 32).
Los corticosteroides también suprimen los genes que codifican la fos­
folipasa A
z
, la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y el receptor de interleucina
2 (IL-2). Estos genes son activados normalmente por el NFKB, pero
los esteroides inducen la síntesis de IKB, que se une al NFKB y lo
inhibe al impedir su entrada en el núcleo.
Los glucocorticoides deprimen la función monocito/macrofágica y
reducen los linfocitos circulantes derivados del timo (células T), en
especial los linfocitos T
4
cooperadores. Se inhibe la liberación de las
interleucinas IL-l e IL-2 (necesarias para activar y estimular la proli­
feración linfocitaria). El transporte de linfocitos al sitio de estimula­
ción antigénica y la producción de anticuerpos también se inhiben.
Efectos adversos
Los glucocorticoides producen muchos efectos adversos, especial­
mente con las altas dosis necesarias para su actividad antiinflamatoria.
(Efectos similares se observan con el exceso de corticosteroides secre­
tados en el síndrome de Cushing.)
Efectos metabólicos. En dosis altas, los glucocorticoides producen
rápidamente un rostro pletórico, redondeado (cara de luna llena), y la
grasa se redistribuye de las extremidades al tronco y la cara. Se desa­
rrollan estrías moradas y hay tendencia a la formación de hematomas.
La alteración del metabolismo de los hidratos de carbono lleva a hi­
perglucemia y en ocasiones a diabetes. La pérdida de proteínas de los
músculos esqueléticos genera emaciación y debilidad. Esto no puede
remediarse con las proteínas de la dieta porque se encuentra inhibida
la síntesis proteica. Un aumento del catabolismo óseo puede provocar
osteoporosis. Los bisfosfonatos (p. ej., etidronato, alendronato) se
unen a los cristales de hidroxiapatita y reducen la resorción ósea. Pue­
den usarse para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis indu­
cida por los corticosteroides y para tratar la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas (cap. 34).
Retención de líquidos, hipocaliemia e hipertensión pueden apare­
cer con compuestos que tienen una importante actividad mineralocor­
ticoidea. Por lo tanto, la hidrocortisona (y la cortisona) por lo general
se utilizan solo para el tratamiento de reposición en la insuficiencia
suprarrenal.
Supresión suprarrenal. La terapia esteroidea suprime la secreción
de corticotrofina y lleva finalmente a la atrofia suprarrenal. Una vez
suspendido el tratamiento, puede tomar de 6 a 12 meses recuperar la
función suprarrenal normal. Como se suprime la respuesta del pacien­
te al estrés, deben administrarse esteroides adicionales en momentos
de estrés importante (p. ej., intervenciones quirúrgicas, infecciones).
La terapia con esteroides debe suspenderse de manera muy gradual ya
que la suspensión brusca provoca insuficiencia suprarrenal.
Infecciones. Hay una mayor susceptibilidad a las infecciones, las
que pueden pasar desapercibidas debido a que los indicadores natura­
les de la infección se encuentran inhibidos.
Otras complicaciones consisten en psicosis, catarata, glaucoma, úl­
cera péptica y reactivación de infecciones incipientes (p. ej., tubercu­
losis).
La fludrocortisona se administra junto con la hidrocortisona en la
insuficiencia suprarrenal (p. ej., enfermedad de Addison o después de
la suprarrenalectomía) puesto que este último fármaco no posee sufi­
ciente actividad de retención salina.
73
34. Hormonas sexuales yfármacos relacionados
Progestágenos
Progesterona
Desogestrel
Levonorgestrel
Noretisterona
Otros
Estrógenos
Estradiol
Etinilestradiol
Mestranol
Dietilestilbestrol
' ..,' I \,a ovulación
Z LH,,/ I "
-------... p§!0\. "... ---_h
L====::r:::::===-,_Lm ' I
7 14 21
Tiempo (días)
Los ovarios y los testículos, además de producir gametos, secretan
hormonas (principalmente estrógenos y andrógenos, en forma res­
pectiva). La secreción de estrógenos (mayormente estradiol) y andró­
genos (principalmente testosterona) requiere de gonadotrofinas (hor­
mona luteinizante [LB] y hormona foliculoestimulante [FSB]), que
son liberadas por la hipófisis anterior (centro, arriba). La liberación de
LB y FSB es controlada a su vez por el hipotálamo (arriba, D), que
libera pulsos de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRB).
En los testículos (derecha, O), los espermatozoides son produci­
dos en los túbulos seminíferos por un proceso que requiere tanto FSB
como testosterona, esta última hormona sintetizada en las células in­
tersticiales en respuesta a la LB. La testosterona genera los cambios
que tienen lugar en el varón normal en la pubertad (abajo, derecha,
sombreado). Los andrógenos (derecha, medio) se utilizan principal­
mente para tratamiento de reposición en varones castrados o en aque­
llos que sufren hipogonadismo debido a una enfermedad hipofisaria o
testicular. La testosterona es inactivada rápidamente por el hígado des­
pués de su administración por vía oral, pero los andrógenos sintéticos
(p. ej. la mesterolona) son activos por esa vía. Los esteroides anabó-
Infertilidad
" Nandrolona
Estanozolol*
Andrógenos
Esteroides anabólicos
Testosterona
Ésteres de testosterona
(p. ej., propionato)
Mesterolona
* Los derivados de la17'0'
alquiltestosterona pueden
causarictericia colestásica
. GONADOTROFINAS
Menotrofina
(LH + F5H humanas)
Urofolitropina (F5H)
HCG (gonadotrofina
coriónica humana),
principalmente LH
ANTI ESTRÓGENOS
Clomifeno
__'------¡r- Tamoxifeno
Hipófisis anterior
'. r
,'.
,.'
.1. .'
T ¡ -,'
Testosterona" ,';:
1
,,';.'
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.
Dihi.d
Retroacción negativa ,
(fases folicular y lútea) ,,;,'
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folículo Fase lútea \': ..
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.. ' { (r I
J,produce el pico de
positiva \; /. \,Ia LHqLie induce
..
_
28
licos (derecha, abajo) poseen una actividad androgénica relativamente
escasa y se utilizan para procurar e incrementar la síntesis de proteínas
después de una intervención quirúrgica mayor y en enfermedades de­
bilitantes crónicas. Los principales efectos adversos de los andróge­
nos y, en menor medida, de los esteroides anabólicos son la masculini­
zación en las mujeres y en los niños prepúberes y la supresión de la
FSB y la LB.
En el ovario, la FSB (y la LB) estimulan el desarrollo folicular
(centro, izquierda, A-B) y la síntesis de estradiol por las células de la
granulosa del folículo. En la etapa folicular temprana, el bajo nivel de
estradiol en sangre (gráfico superior) ejerce un efecto de retroacción
negativa sobre la FSB, lo cual asegura que solo madure el folículo
dominante. En la mitad del ciclo, los niveles de estradiol son altos y
esto tiene un efecto de retroacción positiva sobre la secreción de LB,
10 cual lleva al "pico" de LB (gráfico inferior) que produce la ovula­
ción. Estos efectos retroalimentadores del estradiol se ejercen sobre el
hipotálamo (cambiando la cantidad de GnRH secretada) y la glándula
hipófisis (alterando su respuesta a la GnRH). El folículo roto (D) se
convierte en cuerpo lúteo (E), que secreta estrógeno y progesterona
74
(gráfico superior) hasta que finaliza el ciclo. Durante la fase folicular (TRH) en el hipogonadismo primario y en las mujeres posmenopáusi­
del ciclo, el estrógeno estimula la proliferación endornetrial. En la fase cas para prevenir los sofocos, la vaginitis atrófica y la osteoporosis.
lútea, la mayor liberación de progesterona estimula la maduración y el También se utilizan en varios trastornos menstruales (p. ej., dismeno­
desarrollo glandular del endornetrio, que más tarde se desprende du­ rrea espasmódica) y, en combinación con progestágenos, como anti­
rante el proceso de la menstruación. conceptivos. Los progestágenos (izquierda, arriba) se emplean prin­
Los estrógenos (izquierda. medio) tienen muchos efectos (izquier­ cipalmente para la anticoncepción hormonal. Las hormonas sexuales
da, abajo, sombreado). Se usan para la terapia de reposición hormonal y sus antagonistas se usan para tratar ciertos tipos de cáncer (cap. 43).
La GnRH (gonadorrelina) es un decapéptido que estimula la libe­
ración de FSH y LH por la hipófisis anterior. Se emplean infusiones
pulsátiles de GnRH para tratar el hipogonadismo hipotalámico.
La LH y la FSH son hormonas glicoproteicas producidas por la
hipófisis anterior. Regulan la función gonadal.
En las mujeres anovulatorias puede superarse la infertilidad siem­
pre que el ovario sea capaz de producir óvulos maduros y los esteroi­
des apropiados.
El clomifeno y el tamoxifeno son antiestrógenos. Actúan inhibien­
do la retroacción inhibitoria que ejercen los estrógenos sobre el hipo­
tálamo y de este modo aumentan la liberación de FSH y LH.
Las gonadotrofinas se utilizan en las mujeres que carecen de fun­
ción hipofisaria adecuada o que no responden a la terapia con clomife­
no. El tratamiento comienza con inyecciones diarias de menotrofina
(LH y FSH en cantidades iguales) o urofolitropina (FSH), seguidas
de una o dos grandes dosis de gonadotrofina coriónica (principal­
mente LH) para inducir la ovulación. Se producen nacimientos múlti­
ples en el 20 a 30% de los embarazos después del tratamiento. En los
varones con hipogonadismo hipogonadotrófico se administran a veces
ambas gonadotrofinas para estimular la espermatogénesis y la libera­
ción de andrógenos.
El andrógeno más importante en los seres humanos es la testostero­
na. Aproximadamente el 2% de la testosterona plasmática se encuen­
tra libre y se convierte en dihidrotestosterona en la piel, la próstata, las
vesículas seminales y el epidídimo. La deficiencia de andrógenos por
lo general se trata con inyecciones intramusculares de depósito de pro­
pionato de testosterona.
Efectos. En la pubertad, los andrógenos promueven el desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios en el varón. En el varón adulto,
las dosis altas suprimen la liberación de gonadotrofinas y generan cier­
ta atrofia del tejido intersticial y de los túbulos testiculares. En las
mujeres, los andrógenos producen cambios, muchos de los cuales son
similares a los que se observan en el varón prepúber.
El estradiol es el principal estrógeno liberado por el ovario huma­
no. Los estrógenos sintéticos son más eficaces cuando se los adminis­
tra por vía oral.
Efectos adversos (véase Anticonceptivos orales). La administra­
ción continua de estrógenos durante un tiempo prolongado puede pro­
ducir hiperplasia endometrial anormal e irregularidades menstruales y
se asocia con aumento de la incidencia de carcinoma endometrial.
Cuando se administra un progestágeno junto con el estrógeno se re­
gistra una menor incidencia de cáncer de ovario o de endometrio. Por
tanto, las mujeres a las que se prescribe TRH deben recibir además un
progestágeno a menos que se les haya practicado una histerectomía.
Los progestágenos se utilizan como anticonceptivos hormonales y
para producir supresión ovárica a largo plazo con otros fines (p. ej., en
la dismenorrea, la endometriosis, el hirsutismo y los trastornos mens­
truales) cuando los estrógenos están contraindicados.
Las píldoras combinadas contienen un estrógeno, por lo general
etinilestradiol, y un progestágeno. Se toman durante 20-21 días y se
suspenden los 6-7 días siguientes para dar lugar a la menstruación.
Las píldoras de progestágeno solo contienen una baja dosis de
progestágeno (p. ej., noretisterona) y se toman en forma continua.
Los fármacos inductores de enzimas, como el fenobarbital, la car­
bamazepina, la fenitoína y especialmente la rifampicina, pueden hacer
que la anticoncepción fracase.
Mecanismo de acción. Las píldoras combinadas actúan por retro­
acción inhibitoria sobre el hipotálamo para suprimir la secreción de
GnRH y, por consiguiente, de gonadotrofinas plasmáticas y bloquear
así la ovulación. Estos fármacos también hacen que el endomctrio se
vuelva refractario a la implantación, alteran la motilidad de las trom­
pas de Falopio y modifican la composición del moco cervical. Estos
últimos efectos también son producidos por las píldoras de progestá­
geno solo y parecen ser la base de sus acciones anticonceptivas, ya
que únicamente bloquean la ovulación en alrededor del 25% de las
mujeres. A menudo, la menstruación cesa con los progestágenos al
principio, pero suele reanudarse con la administración prolongada. Sin
embargo, la duración y la extensión del sangrado son muy variables.
Efectos adversos. Se presentan efectos adversos que no ponen en
riesgo la vida tanto con las píldoras combinadas como con los proges­
tágenos solos, consistentes en sangrados súbitos, aumento de peso,
cambios de la libido, dolorimiento mamario, dolor de cabeza y náu­
seas. Las píldoras combinadas también pueden provocar hirsutismo,
infecciones vaginales por hongos levaduriformes y depresión. Cerca
del 20-30% de las mujeres experimentan alguno de estos efectos y el
10-15% dejan de tomar la píldora a causa de ellos. La incidencia gene­
ral de efectos adversos es más baja con las píldoras de progestágeno
solo, pero los principales problemas de estos fármacos son el sangra­
do súbito profuso y las menstruaciones irregulares.
Los efectos colaterales serios son raros. Estriban en ictericia coles­
tásica y una incidencia levemente mayor de enfermedad tromboernbó­
lica, atribuible aparentemente a los estrógenos. Las píldoras combina­
das que contienen gestodeno y desogestrel se asocian con una inci­
dencia algo mayor de tromboernbolismo. Sin embargo, el riesgo abso­
luto de tromboembolismo es muy pequeño (alrededor de 25 inciden­
tes cada 10.000 mujeres por año). El antecedente de tromboembolia,
tabaquismo, hipertensión y diabetes aumenta el riesgo trornboembó­
lico de los anticonceptivos orales.
Anticoncepción de urgencia. Puede lograrse la anticoncepción
hasta 3 días después de una relación sexual sin protección tomando
una única dosis elevada de levonorgestrel.
Interrupción terapéutica del embarazo. La progesterona susten­
ta la nidación endometrial del óvulo fertilizado, razón por la cual el
antagonista de la progesterona mifepristona es muy eficaz para inte­
rrumpir el embarazo en etapa inicial (hasta los 63 días de gestación)
cuando se lo utiliza junto con un agente de maduración cervical pros­
taglandínico (p. ej., óvulos de gemeprost). Los principales efectos ad­
versos consisten en dolor y sangrado.
r
75
35. Tiroides yfármacos antitiroideos
Fármacos antitiroideos
Hipotálamo
TIONAMIDAS
Carbimazol
Metimazol (EEUU)
Propiltiouracilo
YODURO Y YODO
Solución de Lugol
(Solución 5% 1
2
"'"
+ 10% KI)
"
"

Yodo radiactivo (
1311)
"
"
Cirugia
"
"
..
"
"

",­
"
"
"
"
"
Membrana plasmática
La glándula tiroides secreta dos hormonas yodadas denominadas
triyodotironina (T3) Ytiroxina (levotiroxina, tetrayodotironina, T4)'
responsables del óptimo crecimiento, desarrollo, funcionamieno y con­
servación de los tejidos del organismo. Otra hormona, la calcitonina,
es producida por las células parafoliculares y participa en la regula­
ción del metabolismo del calcio.
La síntesis de T
3
y T
4
requiere yodo, normalmente ingerido (como
yoduro) con la dieta. Una bomba activa, dependiente de la tirotrofina
(Q), concentra el yoduro (I-) en las células foliculares (centro de la
figura), donde rápidamente es oxidado por la peroxidasa en la zona
apical a yodo (I"), más reactivo. El yodo reacciona con los residuos
tirosina presentes en la tiroglobulina (0) (proceso de organificación)
y se forman unidades de T3 (O) YT4 (.). La tiroglobulina que contie­
ne estas yodotironinas es almacenada en los folículos como coloide.
La liberación de T
3
y T
4
es controlada por un sistema de retroac­
ción negativa (parte superior de la figura). Cuando los niveles circu­
lantes de T3 Y T4 caen, se libera tirotrofina (T8H) de la glándula
hipófisis anterior, que estimula el transporte de coloide (por endocito­
sis) al interior de las células foliculares. A continuación, las gotitas de
coloide se fusionan con lisosomas y las enzimas proteolíticas degra­
dan la tiroglobulina y liberan T
3
(O) y T
4
(+) a la circulación. Ambas
Hipotiroidismo
Levotiroxina (T4)
Liotironina (T
3
)
/,;>-"/
.,
, ,
",,/
.'
,;"
/
\
!
de T:/T4l
t Utilización de oxígeno I
t Producción de calor
t Metabolismo basal
t Captación de amino­ !
ácidos y glucosa I
t Tamaño y número de ¡
las mitocondrias
t Actividad mitocondrial I
t Actividad de la RNA­ ,
polimerasa I
t mRNA I
t Actividad enzimática
t Síntesis de proteínas
(incluidos los
adrenorreceptores)
t Efectos simpáticos
hormonas tiroideas actúan sobre receptores (R) en la membrana plas­
mática y sobre receptores intracelulares (parte inferior de la figura)
para producir una variedad de acciones (derecha).
Cerca del 2% de la población padece de hiperfunción o hipofun­
ción tiroidea que, junto con la diabetes mellitus (2-3% de la pobla­
ción), son las enfermedades endocrinas más comunes. En la enferme­
dad de Graves, el hipertiroidismo es producido por un anticuerpo
IgG que genera una prolongada activación de los receptores de TSH y
causa una excesiva secreción de T
3
y T
4
• La actividad tiroidea puede
reducirse con fármacos que disminuyen la síntesis hormonal (izquier­
da) o mediante la destrucción de la glándula con radiación (emplean­
do
131
1) o cirugía. El hipertiroidismo a menudo produce un aumento
de los efectos simpáticos, que pueden bloquearse con antagonistas de
los adrenorreceptores (p. ej., propranolol). La enfermedad de Gra­
ves con frecuencia se asocia con oftalmopatía, a veces difícil de con­
trolar, la que puede ser una enfermedad autoinmune organoespecífica
diferenciada.
El hipotiroidismo primario (mixedema) quizá sea consecuencia en
la mayoría de los casos de una respuesta inmune mediada por células
dirigida contra las células foliculares tiroideas. La levotiroxina es el
fármaco de elección para la terapia de reposición (derecha, arriba).
76
La hormona liberadora de tirotrofina (TRH) es un tripéptido
sintetizado en el hipotálamo y transportado por los capilares del siste­
ma venoso portal hipofisario a la glándula hipófisis, donde estimula la
síntesis y la liberación de TSH.
La tirotrofina (TSH) es una hormona glicoproteica liberada por la
glándula hipófisis (adenohipófisis). Activa receptores en las células
foliculares e incrementa el adenosinmonofosfato cíclico (cAMP), que
estimula la síntesis y liberación de hormonas de la glándula tiroides.
En el hipotiroidismo o, rara vez, en casos de deficiencia de yodo, nive­
les anormalmente altos de TSH producen un aumento del tamaño de la
glándula tiroides (bocio).
T
3
YT
4
• La triyodotironina y la tiroxina (tetrayodotironina) ingre­
san en la circulación, donde son transportadas en gran parte unidas a
proteínas plasmáticas (99,5% y 99,95%, respectivamente). La tiroides
solamente contribuye con cerca del 20% de la T
3
que circula libre; el
resto es producido por la conversión periférica de T
4
en T
3
• La T
4
también puede ser desyodada a T3 reversa (rT3) inactiva, de acuerdo
con las necesidades de los tejidos. La T
4
parece ser principalmente
una prohormona de T3'
Acciones. No se posee una comprensión cabal de los mecanismos
de acción de las hormonas tiroideas, pero se cree que en ellos partici­
pan sitios de unión (receptores) de alta afinidad que están localizados
en la membrana plasmática, las mitocondrias y el núcleo. Estas inter­
acciones hormona-receptor producen varios efectos que incluyen un
aumento de la síntesis de proteínas y del metabolismo energético. La
mayoría de los receptores son intracelulares. Los receptores nuclea­
res de T3 (así como los de esteroides y los de vitamina D) son codifica­
dos por una superfamilia de genes vinculados con los cis-oncogenes.
La T3rr4 libre ingresa en la célula por un mecanismo que involucra un
transportador y la mayor parte de la T
4
se convierte en T
3
(o rT
3
) , la
cual se fija al extremo C terminal del receptor e induce un cambio de
conformación en su sitio de unión al DNA. Esto le permite al receptor
activado interactuar con un elemento regulador de respuesta a la hor­
mona tiroidea en las moléculas de DNA efectoras. En consecuencia,
se estimulan o se reprimen la transcripción génica y la síntesis de pro­
teínas.
Está aumentada la tasa del metabolismo basal, lo que produce into­
lerancia al calor, arritmias y aumento del apetito. La piel se toma ca­
liente y húmeda. Se observa un mayor nerviosismo e hipercinesia. La
hiperactividad simpática provoca taquicardia, sudación y temblor. Pue­
den presentarse angina de pecho e insuficiencia cardíaca por gasto
elevado. Los párpados superiores se retraen, lo que otorga un aspecto
de ojos saltones.
Tradicionalmente, los pacientes jóvenes eran tratados con fárma­
cos antitiroideos y si la afección recurría se realizaba una tiroidecto­
mía subtotal. A los pacientes mayores de 40 años se les administraba
terapia con yodo radiactivo. Hoy día, a los pacientes jóvenes se los
puede tratar con
131
1 y carbimazol por largo plazo.
Las tionamidas poseen un grupo tiocarbamida (S=C-N) que es
esencial para su actividad. Impiden la síntesis de hormonas tiroideas
al inhibir de manera competitiva las reacciones catalizadas por la pe­
roxidasa necesarias para la organificación del yodo. También bloquean
el acoplamiento de la yodotirosina, especialmente la formación de di­
yodotironina. Las tionamidas pueden ser inmunosupresoras, aunque
este punto es motivo de controversia. Todos los fármacos antitiroideos
se administran por vía oral y se acumulan en la glándula tiroides. El
inicio de su acción se demora hasta que se agotan las hormonas prefor­
madas, un proceso que puede tardar 3 a 4 semanas.
El carbimazoI se convierte rápidamente en metimazol in vivo. El
objetivo es volver al paciente eutiroideo y darle entonces una dosis de
mantenimiento reducida. A veces es posible cesar el tratamiento al
cabo de uno o dos años. Los efectos colaterales consisten en erupcio­
nes y, raras veces, agranulocitosis (se debe advertir a los pacientes que
deben informar cualquier dolor de garganta).
El propiltiouracilo por lo general se reserva para pacientes que no
toleran el carbimazol. Se asocia con una mayor incidencia de agranu­
locitosis (0,4%) que el carbimazol (0,1%). Además de inhibir la sínte­
sis hormonal, el propiltiouracilo inhibe la desyodación periférica de
T4 Yquizá tenga una acción inmunosupresora.
Los yoduros ejercen varias acciones sobre la tiroides no del todo
bien comprendidas. Inhiben la organificación y la liberación de hor­
mona. Además, el yoduro reduce el tamaño y la vascularización de la
glándula hiperplásica, efectos útiles en la preparación del paciente para
una tiroidectomía. En dosis "farmacológicas", el principal efecto de
los yoduros estriba en inhibir la liberación de hormona (posiblemente
al inhibir la proteólisis de la tiroglobulina) y, como se reducen los
síntomas tirotóxicos con relativa rapidez (2-7 días), el yodo es valioso
para el tratamiento de la crisis tirotóxica ("tormenta tiroidea", una
exacerbación aguda de todos los síntomas de tirotoxicosis que puede
conducir a la muerte). El yodo no puede utilizarse en tratamientos a
largo plazo del hipertiroidismo debido a que su acción antitiroidea
tiende a disminuir.
El propranolol o el atenolol pueden reducir la frecuencia cardíaca
y otras manifestaciones simpáticas del hipertiroidismo y proporcio­
nan un alivio parcial de los síntomas hasta lograr un control total con
el carbimazol. Son útiles en la preparación preoperatoria de pacientes
que han de ser tiroidectomizados. El propranolol también es útil admi­
nistrado junto con hidro cortisona, yodo y carbimazol en la "tormenta
tiroidea".
El cansancio y el letargo son los síntomas más comunes. Otros efec­
tos estriban en depresión de la tasa de metabolismo basal, del apetito y
del gasto cardíaco. Puede haber insuficiencia cardíaca con gasto bajo.
La piel se torna seca. La falta de hormona tiroidea a edad temprana
produce retardo mental irreversible y enanismo (cretinismo); para pre­
venirla, se debe controlar a todos los recién nacidos y administrar tra­
tamiento de reposición desde el nacimiento.
La levotiroxina administrada por vía oral es el tratamiento de elec­
ción. La T
4
sintética es la sal sódica de la levotiroxina (i.-tíroxina). Sus
efectos se demoran hasta que estén ocupados los sitios de unión en las
proteínas plasmáticas y en los tejidos. El tratamiento se puede evaluar
monitorizando los niveles plasmáticos de TSH, que se normalizan
cuando se alcanza la dosis óptima.
La liotironina es la sal sódica de la T3 y, debido a que se fija menos
a las proteínas, actúa con mayor rapidez que la T
4
• Se usa principal­
mente en el coma hipotiroideo, en el que se administra (junto con
hidrocortisona) mediante inyección intravenosa.
77
36. Agentes antidiabéticos
Transportador
Glu-2
......
?

• ' .',.,.,'::.:.:- e,," ..•. , é:···
Membrana
celular
Aumentan los
efectos de la
al a insulina

w



'Actividad tirosina-cinasa t
.....---I Deficiencia de insulina 1-----,.
Hiperglucemia Lipólisis t
Fármacos
antidiabéticos orales
Repaglinida
, SULFONILUREAS
Glibenclamida
Tolbutamida
Glipizida
Glicazida
BIGUANIDAS
Metformina

INHIBIDORES DELA
GLUCOSIDASA
Acarbosa
GLlTAZONAS
Rosiglitazona
Pioglitazona
...
Ácidos grasos libres t
+
Cetonemia"
...
Acidosis
' .....
Cetonuria
.¡,
Coma y muerte
tipo 1 o insulinodependiente se asocia con antígenos leucocitarios
humanos y con la destrucción inmunológica selectiva de las células
En estos pacientes es común la cetosis y se requiere la administración
de insulina. Se utilizan varios preparados de insulina (izquierda, arri­
ba) con diferentes regímenes. Hay pruebas de que el control metabó­
lico temprano de la enfermedad puede prevenir o demorar la aparición
de las complicaciones diabéticas (izquierda, abajo, sombreado). La
etiología de la diabetes tipo 11 o no insulinodependiente se ignora,
pero hay un fuerte componente genético. Se desarrolla resistencia a la
insulina circulante, la cual, sin embargo, protege al paciente de la ce­
tosis. Hay reducción del número de receptores insuIínicos y esto a
veces se asocia con obesidad. La pérdida de peso (con dieta y ejerci­
cio) reduce la "resistencia" a la insulina y controla aproximadamente a
un tercio de los pacientes con diabetes tipo n. Otro tercio de estos
diabéticos son controlados con dieta y fármacos antidiabéticos ora­
les (derecha, arriba). Las sulfonilureas (.) y la repaglinida cierran
los canales K
ATP
(centro, arriba) y producen despolarización de las
células lo cual aumenta la liberación de insulina. La acarbosa de­
mora la absorción de la glucosa después de las comidas. Las glitazo-
Preparados de
insulina
DE ACCiÓN CORTA
Insulina soluble
Insulina lispro
Insulina aspart
DE ACCiÓN INTERMEDIA
Insulina cinc,
suspensión de
(semilenta =amorfa)
Insulina isofánica
Insulina cinc,
suspensión de
(lenta = amorfa y cristales)
DE ACCiÓN PROLONGADA
Insulina cinc,
suspensión cristalina de
(ultra/enta = cristales)
Insulina glargina
Catarata
Retinopatía
Neuropatía
Nefropatía ¡

1 Ateromas prematuros Glucosuria
Poliuria

...
I,!
en la sangre)
...
Sed y polidipsia
La insulina es una hormona secretada por las células de los islo­
tes de Langerhans del páncreas (arriba). Diversos estímulos liberan
insulina (e) desde los gránulos de almacenamiento (.) en las células
pero el más potente de ellos es el incremento de la glucosa plasmá­
tica (hiperglucemia). La insulina se une a receptores específicos en
las membranas celulares (centro de la figura), lo que da inicio a una
serie de acciones (derecha, abajo, sombreado) que comprenden au­
mento de la captación de glucosa por los músculos, el hígado y el
tejido adiposo.
En la diabetes mellitus hay ausencia relativa o total de insulina, lo
que produce una menor captación de glucosa por los tejidos sensibles
a la hormona y acarrea serias consecuencias (centro, abajo). La lipó­
lisis y la proteólisis muscular determinan pérdida de peso y debilidad.
Se elevan los niveles sanguíneos de ácidos grasos libres y de glicerol.
El exceso de acetil-CoA producido en el hígado se convierte en ácido
acetoacético, que se reduce a ácido [3-hidroxibutírico o se descarboxi­
la a acetona. Estos "cuerpos cetónicos" se acumulan en la sangre y
provocan acidosis (cetoacidosis). Cerca del 25% de los pacientes dia­
béticos sufren una acentuada deficiencia de insulina. Esta diabetes
78
nas mejoran la sensibilidad a la insulina. Los diabéticos tipo II que no
son controlados con la dieta y con los fármacos antidiabéticos orales
La insulina es un polipéptido de 51 aminoácidos dispuestos en dos
cadenas (A y B) ligadas por puentes disulfuro. Un precursor, denomi­
nado proinsulina, es hidrolizado en los gránulos de almacenamiento
para formar insulina y un péptido C residual. Los gránulos almacenan
insulina en forma de cristales que contienen cinc e insulina.
Liberación de insulina. El estímulo más potente para la liberación
de insulina por las células ~ de los islotes es la glucosa. Hay una secre­
ción basal continua que aumenta en los momentos de la alimentación.
Las células ~ poseen canales de K+ que son regulados por el adenosin­
trifosfato (ATP) intracelular (canales K
ATP
) . Cuando los niveles san­
guíneos de glucosa aumentan, ingresa más glucosa en las células ~ y
su metabolismo produce un aumento del ATP intracelular, lo cual cie­
rra los canales K
ATp
. La despolarización resultante de las células ~
inicia un ingreso de iones Ca
2
+ a través de canales de Ca
2
+ sensibles al
voltaje y esto desencadena la liberación de insulina.
Receptores de insulina. Los receptores de insulina son glicopro­
teínas que atraviesan la membrana que constan de dos subunidades a
y dos ~ ligadas de modo covalente por uniones disulfuro. Después que
la insulina se fija a la subunidad a, el complejo insulina-receptor entra
en las células, donde la insulina es destruida por enzimas lisosómicas.
La intemalización del complejo insulina-receptor subyace a la regula­
ción en menos de los receptores que es producida por los altos niveles
de insulina (p. ej., en personas obesas). La unión de la insulina a los
receptores activa la tirosina-cinasa de la subunidad ~ e inicia una com­
pleja cadena de reacciones que conducen a los efectos de la hormona.
mayoría de los diabéticos del Reino Unido se tratan ahora con
insulina humana. La insulina se administra por inyección subcutánea
y su velocidad de absorción puede prolongarse aumentando el tama­
ño de las partículas (los cristales son más lentos que las partículas
amorfas) o formando complejos de insulina con cinc o protamina.
Insulinas de acción corta. La insulina soluble es una solución
simple de insulina (inicio de la acción: 30 minutos, pico de actividad:
2-4 horas, duración: hasta 8 horas). Puede administrarse por vía intra­
venosa en crisis hiperglucémicas, pero sus efectos duran solo 30 mi­
nutos por esta vía. La insulina Iispro y la insulina aspart son análo­
gos de la insulina con una acción de comienzo más rápido y más corta
que la de la insulina soluble. Ello se debe a que, a diferencia de la
insulina regular, no se asocian consigo mismas para formar dímeros.
Insulinas de acción intermedia y prolongada. Estas insulinas
poseen una acción que dura entre 16 y 35 horas. La semilenta es una
suspensión de insulina cinc amorfa. La lenta es una mezcla de insuli­
na cinc amorfa (30%) y cristales de insulina cinc (70%); estos últimos
prolongan la duración de la preparación.
La insulina isofánica (NPH) es un complejo de protamina e insu­
lina. La mezcla es tal que no quedan sitios de unión libres en la prota­
mina. Después de la inyección, las enzimas proteo líticas degradan la
protamina, y la insulina se absorbe. La duración de la NPH es similar
a la de la insulina lenta (unas 20 horas).
Las mezclas fijas bifásicas contienen varias proporciones de insu­
lina soluble e isofánica (p. ej., 30% soluble y 70% isofánica). El com­
ponente soluble proporciona un rápido comienzo de acción y la insu­
lina isofánica prolonga la duración.
La ultralenta es una suspensión de cristales de insulina cinc poco
solubles y tiene una acción que dura hasta 35 horas. La larga duración
de la ultra lenta puede llevar a la acumulación de insulina y a una hipo­
glucemia peligrosa.
La insulina glargina es soluble a pH ácido, pero precipita al pH
tisular más neutro. Tiene una prolongada actividad "sin picos" (11-12
horas) y se administra una vez por día.
Efectos adversos
La hipoglucemia por sobredosis de insulina o por ingesta calórica
inadecuada es la complicación más seria y más común del tratamiento
necesitan inyecciones de insulina. Estos tienden a ser los pacientes
más delgados que carecen de la primera fase de la respuesta insulínica.
insulínico. Cuando es grave, sobrevienen coma y la muerte si el pa­
ciente no es tratado con glucosa (por vía intravenosa si está incons­
ciente).
Anticuerpos antiinsulínicos. Todas las insulinas son inmunógenas
en cierto grado (la másínmunógena es la bovina), pero la resistencia
inmunológica a la insulina es rara.
Es común la lipohipertrofia con todos los preparados de insulina,
pero las reacciones alérgicas locales en el sitio de inyección son muy
poco frecuentes en la actualidad.
Regímenes de insulina
La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 1 adoptan un régimen
que involucra una insulina de acción corta mezclada con una insulina
de acción intermedia inyectadas por vía subcutánea dos veces por día,
antes del desayuno y de la cena. Regímenes de control intensivo más
exigentes, ideados para producir estados cercanos a la normogluce­
mia, reducen las complicaciones de la diabetes (izquierda, sombrea­
do). Uno de estos regímenes consiste en una inyección de insulina de
acción intermedia, para proveer un nivel basal de insulina, e insulina
soluble tres veces al día antes de las comidas.
Las sulfonilureas están indicadas en pacientes (especialmente aque­
llos que tienen un peso cercano al ideal) en los que no se puede con­
trolar la hiperglucemia con la dieta, aunque en un 30% de los casos
tampoco se consigue su control con estos fármacos. Estos agentes es­
timulan la liberación de insulina por los islotes pancreáticos, por lo
cual el paciente debe tener células f3 parcialmente funcionales para
poder utilizarlos. La glipizida y la glicazida tienen vidas medias rela­
tivamente cortas y suelen ensayarse primero. La glibenclamida posee
una acción de duración más larga y puede administrarse una vez por
día. Sin embargo, entraña más probabilidad de hipoglucemia y debe­
ría evitarse en pacientes con riesgo de hipoglucemia (p. ej., ancianos),
los que pueden tratarse de manera más segura con tolbutamída, cuya
acción es la de más breve duración.
Efectos adversos
Se presentan trastornos gastrointestinales y erupciones cutáneas,
aunque en pocas ocasiones. Los fármacos de acción prolongada pue­
den inducir hipoglucemia y coma hipoglucémico, especialmente en
los ancianos. Las sulfonilureas están contraindicadas en la hiper­
glucemia grave (sobre todo en la que provoca cetoacidosis), en la ciru­
gía y en las afecciones importantes, en las que debería administrarse
insulina.
La repaglinida es un derivado benzamídico que tiene una acción
de rápido comienzo y breve duración. Se administra al principio de las
comidas para proveer un pico de liberación de insulina durante la di­
gestión con escaso riesgo de hipoglucemia interprandial.
Biguanidas. La metformina actúa a nivel periférico para incre­
mentar la captación de glucosa por un mecanismo desconocido. Como
no aumenta la liberación de insulina, rara vez produce hipoglucemia.
Los efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, diarrea y, muy de vez
en cuando, acidosis láctica mortal.
La acarbosa inhibe las a-glicosidasas intestinales y retarda la di­
gestión del almidón y la sacarosa. Se ingiere con las comidas y reduce
el aumento posprandial de la glucosa sanguínea. Su principal efecto
adverso es la flatulencia.
Glitazonas (tiazolidindionas). Estos nuevos fármacos aumentan
la sensibilidad a la insulina al unirse al receptor y nuclear activado por
el proliferador de peroxisomas (PPAR-y) y, por desrepresión, incre­
mentar la transcripción de ciertos genes sensibles a la insulina. Se ad­
ministran solas o en combinación con metformina o sulfonilureas en
pacientes que no pueden tolerar las combinaciones de metformina y
sulfonilurea. Las glitazonas no presentan ventajas comprobadas sobre
las terapias más antiguas y su inocuidad a largo plazo se desconoce.
f'
r
..
79
37. Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos:
sulfonamidas, trimetoprima, quinolonas ynitroimidazoles
COOH
Q
NH
2
.-.
rEI cotrimoxazol es
, una combinación
de trimetoprima y
sulfametoxazol
Trimetoprima
A
NHA
Pteridina
+
Ácido p-aminobenzoico
Ácido dihidropteroico
V
NH
2
o


. 1
1
, ......-..-.."""" .1
-
Acido dihidrofólico N...... / /.' I
I Nitroimidazoles ¡
'A .: '. . O'h'd f I e
",:,:::,' ::i:. I I rooato-
// Metronidazol ---"1
- reductasa
1
i:' Tinidazol
Ácido tetrahidrofólico
ONA­
girasa
" r
ONA superenrollado
Purinas
Pirimidinas
Las sulfonarnidas fueron los primeros fármacos que resultaron efi­
caces para el tratamiento de las infecciones sistémicas. Sin embargo,
hoy tienen poca importancia debido al desarrollo de agentes más efec­
tivos y menos tóxicos. Además, muchos microorganismos han desa­
rrollado resistencia a las sulfonarnidas. Su principal uso como fárma­
co único es en el tratamiento de las infecciones urinarias producidas
por microorganismos grarnpositivos o gramnegativos sensibles. *
Hay muchas sulfonamidas, por lo que solo se dará aquí un par de
ejemplos junto con su estructura general (arriba, derecha). Su estruc­
tura es análoga a la del ácido p-aminobenzoico (arriba, izquierda), que
es esencial para la síntesis del ácido fólico en las bacterias. La toxici­
dad selectiva de las sulfonamidas depende del hecho de que las célu­
las de los mamíferos utilizan el folato provisto por la dieta, pero las
bacterias susceptibles carecen de esta capacidad y deben sintetizarlo.
Las sulfonamidas inhiben de manera competitiva la enzima dihidro­
pteroato-sintetasa (¡iii¡¡f,H¡j) e impiden la producción del folato necesario
para la síntesis de DNA. Las sulfonamidas son agentes bacteriostáti­
coso Sus efectos colaterales más serios son erupciones cutáneas (co­
munes), insuficiencia renal y discrasias sanguíneas.
La trimetoprima (izquierda, abajo) actúa sobre las mismas vías
metabólicas que las sulfonamidas, pero es un inhibídor de la dihidro­
folato-reductasa 0;1). Tiene una toxicidad selectiva debido a que su
afinidad por la enzima bacteriana es 50.000 veces mayor que su afini­
* Las bacteriasse clasifican según su forma (los cocos son esféricos, los
bacilos tienenformade bastón) y muchas de ellas segúnpermanezcan teñidas
con violeta de metilodespués del lavadocon acetona (grampositivas: teñidas,
gramnegativas, pierden la tinción). La retención del violeta de metilo refleja
importantes diferencias en la pared celular bacteriana.

!
Sulfadiazina
Sulfametoxazol
Quinolonas
Ácido nalidíxico
Norfloxacina
Ciprofloxacina
ONA relajado
dad por la enzima humana. La trimetoprima halla amplio uso en infec­
ciones del tracto urinario. Una combinación de trimetoprima con sul­
fametoxazol (cotrimoxazol) (izquierda) puede producir una acción
sinérgica y aumentar la actividad contra ciertas bacterias. El cotrimoxa­
zol se utiliza principalmente en el tratamiento de las infecciones respi­
ratorias.
Las quinolonas (derecha, medio) inhiben la DNA-girasa, enzima
que comprime el DNA bacteriano para formar superhélices (q). Para
acomodar el DNA de doble cadena comparativamente largo en la célu­
la bacteriana, este se dispone en asas (DNA relajado; abajo, derecha)
que se acortan a continuación por superenrollamiento. Las quino lonas
son bactericidas porque inhiben el sellado de las cadenas de DNA abier­
tas en el proceso de superenrollamiento. Las células eucarióticas no
contienen DNA-girasa. La ciprofloxacina es un agente antibacteriano
de amplio espectro. Importantes propiedades de las quinolonas son su
buena penetración en los tejidos y las células (compárese con las peni­
cilinas), su eficacia por vía oral y su relativamente baja toxicidad.
Los 5-nitroimidazoles, como por ejemplo el metronidazol (dere­
cha, abajo), tienen un espectro muy amplio y son activos contra las
bacterias anaerobias y algunos protozoos (cap. 42). El fármaco se di­
funde dentro del microorganismo, donde el grupo nitro se reduce. Du­
rante este proceso de reducción se forman intermediarios químicamen­
te reactivos que inhiben la síntesis de DNA o lo dañan y alteran su
función.
La rifampicina impide la transcripción del RNA en muchas bacte­
rias al inhibir la RNA-polimerasa dependiente de DNA (derecha, aba­
jo). Se desarrolla con rapidez resistencia a la rifampicina, pero este
fármaco, combinado con otros agentes, es importante en el tratamien­
to de la tuberculosis (cap. 39).
80
El uso de sustancias químicas para atacar y erradicar los parásitos,
las bacterias, los virus o las células cancerosas del cuerpo recibe el
nombre de quimioterapia. Depende de los fármacos el hecho de que
tengan toxicidad selectiva, es decir, que sean tóxicos para las células
del parásito, pero no (demasiado) para el huésped humano. Las célu­
las bacterianas presentan muchas diferencias bioquímicas con respec­
to a las células humanas, y algunos fármacos antibacterianos son lla­
mativamente atóxicos para los seres humanos. Por el contrario, debido
a que las células cancerosas son muy parecidas a las normales, la ma­
yoría de los fármacos antineoplásicos tienen poca toxicidad selectiva
y, en consecuencia, producen serios efectos adversos (cap. 43).
Los agentes bacteriostáticos inhiben el crecimiento bacteriano,
mientras que los agentes bactericidas matan el microorganismo. Por
lo general, la diferencia no reviste importancia clínica ya que intervie­
nen mecanismos de defensa del huésped que llevan a la eliminación
final de los patógenos bacterianos. Una excepción es el tratamiento de
las infecciones en pacientes inmunocomprometidos (aquellos que pa­
decen sida o que reciben corticosteroides, antineoplásicos o inmuno­
supresores), en quienes debe utilizarse un agente bactericida.
La resistencia a los fármacos antimicrobianos se puede adquirir o
ser innata. En el último caso, toda una especie bacteriana puede ser
resistente al fármaco antes de su lanzamiento al mercado. Por ejem­
plo, Pseudomonas aeruginosa siempre fue resistente a la fluc1oxacili­
na. La resistencia adquirida es clínicamente más seria; en este caso,
bacterias que alguna vez fueron sensibles al fármaco se vuelven resis­
tentes a él. Los mecanismos responsables de la resistencia a los fárma­
cos antimicrobianos son los siguientes:
1. Enzimas inactivadoras que destruyen el fármaco. Por ejem­
plo, las ~ - I a c t a m a s a s producidas por muchos estafilococos inactivan
la mayoría de las penicilinas y muchas cefalosporinas.
2. Menor acumulación del fármaco. La resistencia a las tetraci­
clinas se presenta cuando la membrana celular bacteriana se vuelve
impermeable al fármaco o cuando aumenta su salida de la célula.
3. Alteración de los sitios de unión. Los aminoglucósidos y la
eritromicina se fijan a los ribosomas bacterianos e inhiben la síntesis
proteica. En microorganismos resistentes, los sitios de unión del fár­
maco pueden modificarse de modo que pierden su afinidad por él.
4. Desarrollo de vías metabólicas alternativas. Las bacterias se
pueden hacer resistentes a las sulfonamidas y a la trimetoprima al pro­
ducir dihidropteroato-sintetasa y dihidrofolato-reductasa modificadas,
respectivamente, que tienen poca o nula afinidad por los fármacos.
Existen varias maneras de que aparezcan poblaciones bacterianas
resistentes a los antibióticos:
1. Selección. Dentro de una población hay algunas bacterias con
resistencia adquirida. El fármaco elimina entonces los microorganis­
mos sensibles y proliferan las formas resistentes.
2. Transferencia de resistencia. En este caso, el gen que codifica
el mecanismo de resistencia es transferido de un microorganismo a
otro. Los genes de resistencia al antibiótico pueden ser transportados
en plásmidos, que son pequeñas piezas extracromosómicas de DNA
que se replican de manera autónoma dentro de la bacteria. Los plásmi­
dos (y por ende la resistencia al antibiótico) pueden transferirse de un
microorganismo a otro por conjugación (formación de un tubo entre
los microorganismos). Muchas bacterias gramnegativas y algunas
grampositivas pueden conjugarse. En la transducción, el DNA del plás­
mido es englobado por un virus bacteriano (bacteriófago) que lo trans­
fiere a otro microorganismo de la misma especie. Este es un método
relativamente ineficaz de transferencia, pero es clínicamente impor­
tante en la transferencia de genes de resistencia entre cepas de estafilo­
cocos y estreptococos.
La sulfadiazina se absorbe bien tras ser administrada por vía oral.
Las sulfonamidas se utilizaban para tratar infecciones "simples" del
tracto urinario, pero muchas cepas de Escherichia coli* son resisten­
tes a ellas y se dispone ahora de fármacos mucho menos tóxicos. La
sulfadiazina combinada con pirimetamina se usa en infecciones por
Toxoplasma gondii.
Efectos adversos
Los efectos colaterales más frecuentes consisten en reacciones alér­
gicas tales como erupciones cutáneas (morbiliformes o de tipo urtica­
riano), a veces con fiebre. Mucho menos comunes son las reacciones
más serias, como por ejemplo el síndrome de Stevens-Johnson, que es
una forma de eritema multiforme que entraña un elevado índice de
mortalidad. En raros casos pueden presentarse diversas discrasias san­
guíneas, como agranulocitosis, anemia aplásica y anemia hemolítica
(especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa-ó-fosfato-des­
hidrogenasa).
La trimetoprima se absorbe bien por vía oral y es eficaz en la
mayoría de los pacientes con infecciones simples del tracto urinario
inferior. A veces se la utiliza para tratar infecciones del tracto respira­
torio, pero su acción es relativamente pobre contra Streptococcus pneu­
moniae y Streptococcus pyogenes.
Cotrimoxazol (trimetoprima combinada con sulfametoxazol).
Como los efectos colaterales del cotrimoxazol son en gran medida los
mismos que los de las sulfonamidas, su uso se halla en la actualidad
mayormente limitado al tratamiento de pacientes con neumonía por
Pneumocystis carinii, nocardiasis y toxoplasmosis.
El ácido nalidíxico fue la primera quinolona que demostró poseer
actividad antibacteriana, pero no alcanza niveles antibacterianos sisté­
micos y ha sido utilizada solamente para tratar infecciones del tracto
urinario. La ciprofloxacina tiene un sustituyente 6-fluorado que le
confiere una potencia antibacteriana mucho mayor contra microorga­
nismos grampositivos y especialmente gramnegativos, como E. coli,
Pseudomonas aeruginosa, Salmonella y Campylobacter. Hasta ahora,
la resistencia es poco común. La ciprofloxacina se absorbe bien por
vía oral y se puede administrar por vía intravenosa. Se elimina, en
gran medida sin alteraciones, por el riñón. No son frecuentes los efec­
tos colaterales, que consisten en náuseas, vómitos, erupciones, vérti­
go, cefalea y, rara vez, lesión tendinosa. Pueden aparecer convulsio­
nes debido a que las quinolonas son antagonistas del ácido y-amino­
butírico (GABA). La norfloxacina no tiene actividad sistémica. Se
concentra en la orina y es un fármaco de segunda elección en infeccio­
nes del tracto urinario.
El metronidazol se absorbe bien por vía oral y se puede adminis­
trar por vía intravenosa. Es activo contra la mayoría de las bacterias
anaerobias, incluidas las especies de Bacteroides. El metronidazol es
el fármaco de elección en ciertas infecciones por protozoos, esto es,
por Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis
(cap. 42). Los efectos colaterales estriban en trastornos gastrointesti­
nales. El tinidazol tiene acciones similares a las del metronidazol, pero
posee una acción más duradera. Es útil en la giardiasis cuando no se
toleran las altas dosis de metronidazol.
* Escherichia coli es un bacilo gramnegativo y es la causa más común de
infecciones del tracto urinario.
81
38. Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de la pared celular:
penicilinas, cefalosporinas yvancomicina
Penicilinas
Bencilpenicilina
Fenoximelilpenicilina
RESISTENTES A LA
PENICILlNASA
(Meticilina)
Flucloxacilina
DE AMPLIO ESPECTRO
Amoxicilina
Ampicilina
ANTIPSEUDOMONAS
Piperacilina
Ticarcilina
Otros
CARBAPENÉMICOS
Meropenem
MONOBACTÁMICOS
Aztreonam
Las estructuras de las penicilinas (arriba, izquierda) y las céfalos­
porinas (arriba, derecha) comparten la misma característica: poseen
un anillo (B) cuya integridad es esencial para su actividad
antimicrobiana. La modificación de los grupos R¡ y R
z
dio como re­
sultado muchos antibióticos semisintéticos. algunos de los cuales son
acidorresistentes (y activos por vía oral), tienen un amplio espectro
antimicrobiano o son resistentes a las bacterianas. Se han
desarrollado otros que son resistentes a las
Las penicilinas (izquierda) son los antibióticos más importantes;* las
cefalosporinas (derecha) tienen unas cuantas indicaciones específicas.
Los antibióticos son bactericidas. Su acción antimicro­
biana estriba en impedir los enlaces cruzados entre las cadenas de po­
límeros lineales de peptidoglicano que forman la pared celular. por
ejemplo, mediante un puente pentaglicínico (e). Esta acción se debe
a que parte de su estructura (_) es semejante a la de la o-alanil-n­
alanina de las cadenas peptídicas de la pared celular bacteriana.
* Los antibióticos son agentes quimioterapéuticos producidos por micro­
organismos vivos antes que por síntesis química.
Cefalosporinas
ACTIVAS POR VíA ORAL
Cefadroxilo
AGENTES
PARENTERALES DE
PRIMERA GENERACiÓN
Cefuroxima
RECIENTES DE
ESPECTRO AMPLIADO
Ceftazidima
Ceftriaxona
Muchas otras
Vancomicina
Teicoplanina
La bencilpenicilina fue la primera penicilina y conserva su impor­
tancia, pero es destruida en gran medida por el ácido gástrico y debe
administrarse por inyección. La fenoximetilpenicilina tiene un espec­
tro antimicrobiano similar, pero es activa por vía oral. Muchas bacte­
rias (incluida la mayoría de los estafilococos) son resistentes a la ben­
cilpenicilina debido a que producen enzimas penicili­
nasa) que abren el anillo El control genético de las
lactamasas a menudo reside en plásmidos transmisibles (cap. 37). Al­
gunas penicilinas, por ejemplo, la flucloxacilina, son eficaces contra
los estafilococos que producen Las bacterias gramnega­
tivas, pero no las grampositivas, poseen una membrana exterior fosfo­
lipídica que les puede conferir resistencia a las penicilinas al impedir
el acceso del fármaco a la pared celular. Las penicilinas de amplio
espectro, como la amoxicilina y la ampícilina, son más hidrófilas
que la bencilpenicilina y son activas contra algunas bacterias gram­
negativas porque pueden atravesar los poros de la membrana exterior
fosfolipídica. Los microorganismos que producen penicilinasa son re­
sistentes a la amoxicilina y a la ampicilina. Las penicilinas anti­
pseudomonas (izquierda, abajo) se utilizan principalmente para el tra­
82
tamiento de infecciones serias causadas por Pseudomonas aerugi­ producir encefalopatía, que puede resultar mortal. La hipersensibili­
nosa. * dad es el efecto colateral más importante de las penicilinas y puede
Las penicilinas tienen una toxicidad muy baja, pero en altas con­ provocar erupciones y, rara vez, reacciones anafilácticas que son le­
centraciones (insuficiencia renal, administración intratecal) pueden tales en aproximadamente el 10% de los casos.
La bencilpenicilina sigue siendo un antibiótico útil, pero tiene un
"limitado espectro" de actividad, principalmente contra microorganis­
mos grampositivos. La bencilpenicilina es eficaz para tratar infeccio­
nes por neumococos, estreptococos, meningococos y leptospiras. Tam­
bién es valiosa en la profilaxis de la gangrena gaseosa por clostridios.
La mayoría de las cepas de Staphylococcus aureus** producen ahora
penicilinasa. La bencilpenicilina es lábil a los ácidos y por lo tanto no
se absorbe bien por vía oral. Se suministra por inyección intramuscu­
lar, pero las grandes dosis son dolorosas y se administran por vía in­
travenosa. La penicilina se difunde ampliamente por los tejidos del
organismo, pero atraviesa poco la barrera hematoencefálica, salvo
cuando las meninges están inflamadas. Después de la inyección intra­
muscular, se alcanzan niveles plasmáticos pico al cabo de 15-30 minu­
tos y el fármaco se excreta rápidamente (en gran medida sin cambios)
por los riñones. La vida media de eliminación (tl/2) por lo general es
de 30 minutos, pero se prolonga hasta 10 horas en caso de anuria. La
secreción tubular renal de la penicilina puede ser inhibida por los áci­
dos orgánicos como el probenecid y esto produce concentraciones
plasmáticas más altas y prolongadas.
La fenoximetilpenicilina tiene el mismo espectro que la bencil­
penicilina, pero es menos activa. Es estable ante los ácidos y se admi­
nistra por vía oral. Sin embargo, su absorción es variable y solo es útil
contra microorganismos muy sensibles, en que no se requiere una ac­
ción rápida (tonsilitis estreptocócica). La fenoximetilpenicilina es útil
en la profilaxis de la fiebre reumática.
Penicilinas resistentes a la penicilinasa: flucloxacilina
La flucloxacilina está indicada en infecciones por estafilococos re­
sistentes a la penicilina que producen penicilinasa. Es una penicilina
semisintética resistente a la penicilinasa ya que un grupo isoxazolilo
en la posición R
I
obstaculiza de modo estérico el acceso de la enzima
al anillo La flucloxacilina es menos eficaz que la bencil­
penicilina y solo debe utilizarse en infecciones causadas por estafilo­
cocos productores de penicilinasa (que comprenden la mayoría de las
infecciones por estafilococos adquiridas en el hospital). La flucloxaci­
lina se absorbe bien por vía oral, pero en infecciones graves debe ad­
ministrarse únicamente por inyección y no debe utilizarse sola. Las
cepas epidémicas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina
(MRSA), a la flucloxacilina y a otros antibióticos son un problema
creciente, especialmente en los hospitales. Estas infecciones pueden
responder a la vancomicina o a la teicoplanina intravenosas.
Penicilinas de amplio espectro
La ampicilina y la amoxicilina son activas contra las bacterias
grampositivas que no producen y, dado que se difunden
dentro de las bacterias gramnegativas con mayor facilidad que la ben­
cilpenicilina, también son activas contra muchas cepas de Escherichia
coli, Haemophilus influenzae y Salmonella. La amoxicilina es el fár­
maco de elección para administración oral, ya que se absorbe mejor
que la ampicilina, que debe darse por vía parenteral. La amoxicilina y
la ampicilina son inactivadas por las bacterias productoras de penicili­
nasa. Los microorganismos resistentes a la amoxicilina comprenden
la mayoría de las cepas de Staphylococcus aureus, el 50% de las cepas
* Pseudomonas aeruginosa es un bacilo gramnegativo resistente a mu­
chos antibióticos. Puede producir serias infecciones oportunistas, como neu­
monía y septicemia.
** Staphylococcus aureus es un coco grampositivo. Es una causa común
de furúnculos, infecciones de heridas, neumonía, endocarditis y septicemia.
de Escherichia coli y hasta el 15% de las de Haemophilus influenzae.
Muchas bacterianas son inhibidas por el ácido clavu­
lánico, y la combinación de este inhibidor con amoxicilina (coamoxi­
ciav) hace que el antibiótico sea eficaz contra los microorganismos
que producen penicilinasa. El coamoxiclav está indicado en infeccio­
nes del tracto respiratorio y del tracto urinario con confirmada resis­
tencia a la amoxicilina.
Penicilinas antipseudomonas
La piperacilina y la ticarcilina se administran mediante inyección
para tratar infecciones serias por bacterias gramnegativas, especial­
mente Pseudomonas aeruginosa. Pueden combinarse con amínoglu­
cósidos para el tratamiento inicial de infecciones serias (p. ej., septice­
mia, endocarditis) cuando no se ha identificado el agente bacteriano.
Los antibióticos cefalosporínicos se utilizan en el tratamiento de la
meningitis, la neumonía y la septicemia. Las cefalosporinas tienen el
mismo mecanismo de acción que las penicilinas y una farmacología
similar. Pueden producir reacciones alérgicas y puede aparecer hiper­
sensibilidad cruzada con la penicilina. Se excretan principalmente por
los riñones y sus acciones pueden prolongarse con el probenecid. To­
das tienen un similar amplio espectro de actividad antibacteriana, aun­
que cada una posee diferente actividad contra ciertas bacterias. El ce­
fadroxilo se administra por vía oral y se usa en infecciones del tracto
urinario cuando los microorganismos son resistentes a otros antibióti­
cos. La cefuroxima se administra mediante inyección, a menudo para
la profilaxis en la cirugía (por lo general junto con metronidazol para
proporcionar cobertura contra los anaerobios). La cefuroxima es re­
sistente a la inactivación por bacterianas y se utiliza en
infecciones serias cuando otros antibióticos resultan ineficaces. La cef­
tazidima tiene un mayor espectro de actividad contra bacterias grarn­
negativas, entre ellas Pseudomonas aeruginosa, pero es menos activa
que la cefuroxima contra los microorganismos grampositivos (p. ej.,
Staphylococcus aurells). Llega al sistema nervioso central y se utiliza
en el tratamiento de la meningitis causada por microorganismos grarn­
negativos. La ceftriaxona tiene una vida media más larga que otras
cefalosporinas y solo necesita darse una vez por día.
El meropenem es un carbapenémico (de estructura similar a la de
la penicilina), pero muy resistente a las Posee un amplio
espectro de actividad, aunque es inactivo contra algunas cepas de Pseu­
domonas y contra MRSA. Se administra por inyección intravenosa.
La vancomicina es un antibiótico bactericida que no se absorbe por
vía oral. Inhibe la formación del peptidoglicano y es activa contra la
mayoría de los microorganismos grampositivos. La vancomicina in­
travenosa es importante para el tratamiento de pacientes con septice­
mia o endocarditis causadas por cepas de Staphylococcus aureus re­
sistentes a la meticilina. Es el fármaco de elección (por vía oral) para
tratar la colitis seudomembranosa asociada con antibióticos (una seria
complicación de la terapia con antibióticos a raíz de la superinfección
del intestino por Clostridium dijficile, que genera una toxina lesiva
para la mucosa colónica). Rara vez, la vancomicina puede provocar
insuficiencia renal o pérdida de la audición.
La teicoplanina es un glicopéptido cuyas diferencias de estructura
química respecto de la vancomicina le confieren una mayor liposolu­
bilidad y, por ende, mejor penetración en los tejidos. (N. del E.)
-".
83
39. Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de proteínas:
aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos ycloranfenicol
5'
Bloquean la
unión del tRNA

Llegada del
aminoacil-tRNA
Producen una lectura
errónea del mRNA
::;: '_::-_:
Cloranfenicol
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Quinupristina
Dalfopristina
¡¡--------J
Estreptograminas I
j
SitioA vacío
3'
..
Translocación --
--
Transpeptidación -­
Tetraciclinas
Tetraciclina
Minociclina
I Doxiciclina
Sitio P
r-------.--
Aminoglucósidos i,>
Gentamicina
Netilmicina
Tobramicina
Amikacina
Estreptomicina
Neomicina
Este grupo de antibióticos actúa inhibiendo la síntesis de las proteí­
nas bacterianas. Poseen toxicidad selectiva en virtud de que los ribo­
somas bacterianos (los sitios donde tiene lugar la síntesis proteica)
constan de una subunidad 50S y una 30S, mientras que los ribosomas
de los mamíferos tienen subunidades 60S y 40S.
Las proteínas se forman a partir de aminoácidos en los ribosomas
(O) quc se desplazan a lo largo de cadenas de ácido
ribonucleico mensajero (rnRNA, [J), de modo que los codones sucesi­
vos (L....LJ) atraviesan un aceptar (sitio aminoacilo o sitio A,
para las moléculas específicas de RNA de transferencia (tRNA) que
llevan el siguiente aminoácido (arriba, derecha.js) necesario para elon­
gar la cadena peptídica. Las tetraciclinas (izquierda, arriba) y los ami­
noglucósidos (izquierda, abajo) se unen a la subunidad 30S e inhiben
la unión del aminoacil-tRNA. Además, los aminoglucósidos producen
una lectura errónea del rnRNA, lo que hace que se sinteticen proteí­
nas no funcionales. El paso siguiente en la síntesis peptídica es la trans­
peptidación (2), en que la cadena peptídica creciente (-DO) unida al
sitio P (peptidilo, O es transferida al aminoácido (.) fijado al amino­
acil-tRc'l"A en el sitio A. El cloranfenicol (derecha, medio) inhibe la
actividad peptidiltransferasa de la subunidad ribosómica 50S. Des­
pués de la transpeptidación, la cadena peptídica es translocada del si­
tio A al P (3) Yel sitio A queda listo para aceptar el siguiente arnino­
acil-tRNA. Los macrólidos y las estreptograminas (derecha, abajo) se
fijan a la subunidad 50S e inhiben la translocación. Las estreptogra­
minas quinupristina y dalfopristina son fármacos nuevos, activos
contra muchas bacterias grampositivas. Se reservan para infecciones
serias resistentes a otros agentes, como por ejemplo las causadas por
Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA).
Los aminoglucósidos, como por ejemplo la gentamicina, deben
administrarse mediante inyección. Son fármacos valiosos para el tra­
tamiento de infecciones graves, pero es probable que produzcan efec­
tos nefrotóxicos y ototóxicos. Las tetraciclinas son antibióticos acti­
vos por vía oral y de amplio espectro de acción, aunque la creciente
resistencia bacteriana ha reducido su utilidad. Los macrólidos (p. ej.,
eritromicina) tienen un espectro antibacteriano similar al de la bencil­
penicilina. Las bacterias grampositivas son más sensibles a la eritro­
micina que las gramnegativas porque acumulan alrededor de 100 ve­
ces más fármaco. El cloranfenicol es eficaz contra una amplia gama
de microorganismos, pero sus serios efectos adversos (p. ej., anemia
aplásica) limitan su uso.
84
Los aminoglucósidos no se absorben por vía oral y deben admi­
nistrarse por inyección. Son bactericidas y activos contra muchos mi­
croorganismos gramnegativos y algunos grampositivos. Tienen un es­
trecho índice terapéutico y son todos potencialmente tóxicos. Se ex­
cretan por el riñón y el mal funcionamiento renal produce su acumula­
ción y mayor riesgo de efectos colaterales tóxicos. Los principales
efectos colaterales de los aminoglucósidos son la lesión del VIII ner­
vio craneal (oto toxicidad) y el daño renal. Estos efectos dependen de
la dosis, por lo que deben realizarse análisis de sangre periódicos para
controlar los niveles de aminoglucósidos en los pacientes que los reci­
ben. Estos antibióticos pueden producir trastornos de la transmisión
neuromuscular, por lo que están contraindicados en pacientes con mias­
tenia gravis.
La resistencia a los aminoglucósidos obedece a varios mecanis­
mos. El más importante es la producción de enzimas (controlada por
plásmidos) que inactivan el fármaco mediante acetilación, fosforila­
ción o adenilación. Otros mecanismos son las alteraciones de la envol­
tura para impedir el acceso del fármaco y la alteración del sitio de
unión en la subunidad 30S de modo que el fármaco no pueda fijarse
(solo en el caso de la estreptomicina).
La gentamicina es el aminoglucósido más importante y se utiliza
principalmente en el tratamiento "empírico" de las infecciones intra­
hospitalarias agudas potencialmente letales por gramnegativos (p. ej.,
Pseudomonas aeruginosa) hasta que se determine la sensibilidad a los
antibióticos. La gentamicina puede tener una acción antimicrobiana
sinérgica con la penicilina y la vancomicina, y las combinaciones con
alguno de estos agentes se usan en el tratamiento de la endocarditis
estreptocócica. La amikacina resulta menos afectada por las enzimas
que inactivan a los aminoglucósidos y se utiliza en infecciones serias
por gramnegativos resistentes a la gentamicina. Se alega que la netil­
micina es menos tóxica que la gentamicina. La neomicina es dema­
siado tóxica para ser administrada por vía parenteral. Se usa como
tópico en infecciones cutáneas y por vía oral para esterilizar el intesti­
no antes de una intervención quirúrgica.
La estreptomicina es activa contra Mycobacterium tuberculosis.
Sin embargo, debido a que causa ototoxicidad dependiente de la do­
sis, sobre todo en tratamientos prolongados o intensivos, ha sido re­
emplazada en gran medida por la rifampicina (cap. 37). La rifampici­
na sola da lugar a un rápido desarrollo de resistencia; por ello, para el
tratamiento de la tuberculosis se la combina con isoniazida, etam­
butol y pirazinamida durante los primeros dos meses. A continua­
ción, el tratamiento prosigue otros cuatro meses, por lo general con
rifampicina e isoniazida. El etambutol, la isoniazida y la pirazinamida
únicamente son activos contra M. tuberculosis, pero se desconocen
sus mecanismos de acción.
Los macrólidos* se administran por lo general por vía oral, pero si
es necesario la eritromicina y la c1aritromicina pueden suministrar­
se por vía intravenosa. Tienen un espectro antimicrobiano similar al
de la bencilpenicilina (es decir, estrecho, principalmente activos con­
tra microorganismos grampositivos) y pueden utilizarse como agentes
alternativos en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina, en es­
pecial en infecciones producidas por estreptococos, estafilococos, neu­
mococos y clostridios. Sin embargo, resultan ineficaces para combatir
la meningitis dado que no poseen adecuada penetración en el sistema
nervioso central. A diferencia de la penicilina, los macrólidos son efi­
caces contra varios microorganismos atípicos y están indicados espe­
cíficamente en infecciones por Mycoplasma pneumoniae y en la en­
fermedad de los legionarios. Puede desarrollarse resistencia a los ma­
crólidos como resultado de la alteración de su receptor -controlada
* Macrólido: un anillolactonade variosmiembros que tiene unidos uno o
más desoxiazúcares.
por plásmidos- en la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos (lo
que reduce su unión a él).
La eritromicina se metaboliza en el hígado y no es necesario redu­
cir la dosis en caso de insuficiencia renal a menos que esta sea impor­
tante. Los macrólidos son fármacos bastante inocuos. La eritromicina
en altas dosis puede producir náuseas y vómitos, pero estos efectos
son menos comunes con la azitromicina y la claritromicina. La azitro­
micina tiene una prolongadísima vida media (40-60 horas) y una sola
dosis es tan eficaz para tratar la uretritis inespecífica por clamidias
como una tetraciclina administrada durante 7 días. Los macrólidos in­
hiben el citocromo P-450 y producen acumulación de warfarina.
Las tetracic1inas se administran por lo general por vía oral, pero
también pueden suministrarse mediante inyección. La absorción in­
testinal es variable y es reducida por los iones calcio (leche) y magne­
sio (p. ej., antiácidos), por los alimentos y por los preparados de hie­
rro. Las tetraciclinas son antibióticos de amplio espectro, pero hay
agentes más apropiados para la mayoría de las infecciones. Sin embar­
go, debido a que penetran bien en los macrófagos, son los fármacos de
elección para tratar algunas infecciones causadas por microorganis­
mos intracelulares, como Chlamydia (uretritis inespecífica, tracoma,
psitacosis), rickettsias (fiebre Q) y Borrelia burgdorferi (enfermedad
de Lyme). Los microorganismos sensibles a las tetraciclinas acumulan
el fármaco en parte por difusión pasiva y en parte por transporte acti­
vo. Los microorganismos resistentes generan una bomba expelente y
no acumulan el antibiótico. La selección de las poblaciones microbia­
nas ulterior al uso generalizado de tetraciclinas en el pasado produjo
muchas cepas resistentes de estreptococos, estafilococos, neumococos
y coliformes. Los genes de resistencia a las tetraciclinas se transmiten
por medio de plásmidos y guardan estrecha relación con los de la re­
sistencia a otros fármacos a los cuales el microorganismo también se
volverá resistente (p. ej., sulfonamidas, aminoglucósidos, cloranfeni­
col). Las tetraciclinas se fijan al calcio en los huesos y dientes en cre­
cimiento, lo que origina alteración de la coloración dental en los jóve­
nes; por ello, deben evitarse en niños menores de 8 años yen mujeres
embarazadas o en etapa de lactancia. Las tetraciclinas pueden provo­
car diarrea y náuseas. Un crecimiento excesivo de Candida albicans
en la boca o el intestino a veces lleva a la aparición de muguet.
El cloranfenicol se administra por vía oral o mediante inyección
intravenosa. Es eficaz contra un amplio espectro de microorganismos.
Por desgracia, su uso se ve restringido por sus serios efectos colatera­
les tales como aplasia de la médula ósea (incidencia de 1 en 40.000,
por lo general mortal), supresión reversible de los glóbulos rojos y
blancos (dependiente de la dosis), encefalopatía y neuritis óptica. El
cloranfenicol está indicado en la fiebre tifoidea y en la meningitis por
Haemophilus influenzae. Se metaboliza principalmente en el hígado y
tiene una amplia penetración, incluso en el cerebro. El cloranfenicol
inhibe el metabolismo de otros fármacos y puede potenciar las accio­
nes de la fcnitoína, las sulfonilureas y la warfarina. Es necesario efec­
tuar recuentos globulares periódicos, especialmente cuando el fárma­
co se administra en altas dosis, durante un largo período, en pacientes
que sufren insuficiencia renal o en recién nacidos. Estos últimos no
pueden metabolizar el fármaco con rapidez y la acumulación produce
el "síndrome gris" del neonato, con palidez, distensión abdominal,
vómitos y colapso.
La quinupristina y la dalfopristina son péptidos cíclicos que ac­
túan de manera similar a la de los macrólidos. Se administran en com­
binación porque individualmente son menos eficaces. La combinación
de quinupristina/dalfopristina se da en infusión intravenosa y es activa
contra numerosos microorganismos grampositivos. Los efectos adver­
sos consisten en náuseas, vómitos, diarrea, mialgia y artralgia.
85
--
-
40. Fármacos antimicóticos yantivirales
DNA
-11
Síntesis de
proteínas no
estructurales
1
Síntesis de RNA o DNA
l
Síntesis de proteínas
estructurales
Fármacos antivirales
INHIBEN LA
PENETRACiÓN
Amantadina i
Inmunoglobulinas ;1
LA SíNTESIS
NUCLEICOS
Aciclovir
Ganciclovir
Las infecciones por hongos (micosis) pueden ser superficiales o
sistémicas; estas últimas se presentan en su mayor parte en pacientes
con compromiso inmunológico (pacientes con sida o que reciben cor­
ticosteroides o antineoplásicos). No hay muchos fármacos antimicóti­
cos eficaces (izquierda), y el agente de primera elección en el trata­
miento de las micosis sistémicas graves y potencialmente letales, la
anfotericina, presenta una elevada toxicidad. La anfotericina es un
antibiótico poliénico que interactúa (izquierda, _) con el ergosterol
(E) en la membrana celular del hongo y forma poros a través de los
cuales se pierden componentes esenciales de la célula fúngica (..._).
El fármaco posee toxicidad selectiva debido a que el principal esterol
de las células humanas es el colesterol en vez del ergosterol. La flucí­
tosina (izquierda, medio) es mucho menos tóxica que la anfotericina,
pero su uso es limitado debido a su estrecho espectro de acción y a que
puede desarrollarse resistencia con rapidez durante el tratamiento. La
f1ucitosina es convertida en las células fúngicas --pero no en las célu­
las humanas- en f1uorouracilo (Q), que inhibe la síntesis de DNA
(cap. 43). Los imidazoles (izquierda, I ,(m 1), que tienen un extendido
uso en administración tópica, son fármacos antimicóticos de amplio
espectro que actúan inhibiendo la síntesis del ergosterol. Los triazo­
les (izquierda, 1(::11[:1) son fármacos más recientes que poseen una es­
tructura similar a la de los imidazoles, pero con un espectro de acción
antifúngica más amplio. Presentan menor incidencia de efectos adver­
sos dado que son inhibidores mucho más específicos de la lanosterol­
a-desmetilasa (LD, centro, izquierda), lo cual determina la inhibición
de la síntesis de ergosterol. La griseofulvina se administra por vía
oral y es útil para tratar algunas infecciones por dermatófitos, en par­
ticular la tiña del cuero cabelludo. Las infecciones dennatofíticas con­
firmadas de las uñas o de la piel se tratan con terbínafina, fármaco
que inhibe el epóxido de escualeno (SE) y determina la acumulación
de niveles tóxicos de escualeno en las células fúngicas (centro, iz­
quierda).
86
Los virus son parásitos intracelulares que carecen de metabolismo
independiente y que solo pueden replicarse dentro de células huésped
vivas. Como su ciclo de replicación está tan íntimamente ligado a los
procesos metabólicos de la célula huésped, ha sido muy difícil produ­
cir fármacos con toxicidad selectiva para los virus. Por esta razón, el
principal método para controlar las infecciones virales (p. ej .. polio­
mielitis, rabia, fiebre amarilla, sarampión, paperas, rubéola) han sido
las vacunas. Se han producido algunos fármacos antivirales eficaces
(derecha) y, aunque hallan uso limitado, han transformado el trata­
miento de varias enfermedades, en especial las causadas por herpes­
virus. La replicación viral implica varias etapas (parte derecha de la
figura). La amantadina y las inmunoglobulinas (derecha, arriba) im­
piden que el virus penetre en la célula «r» pero la mayoría de los
fármacos antivirales (derecha, medio) son análogos de los nucleósi­
dos que obstaculizan la síntesis de ácidos nucleicos virales (y a menu­
do humanos). Fármacos más recientes, en particular el aciclovir, son
antivirales más selectivos debido a que se mantienen inactivos hasta
que son fosforilados por enzimas sintetizadas preferentemente por el
virus. Los fármacos antirretrovirales (derecha, medio, sombreado)
se usan para suprimir la replicación del virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV) en pacientes con sida. Se desarrolla con rapidez resis­
tencia a los agentes únicos, pero el uso de combinaciones farmacoló­
gicas -p. ej., dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inver­
sa (INTI) junto con un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa
inversa (INNTI) o un inhibidor de la proteasa- ha posibilitado una
espectacular disminución de la morbimortalidad asociada al sida. Son
comunes los efectos adversos desagradables, pero es vital que los fár­
macos contra el HIV sean tomados de manera continua para evitar el
desarrollo de resistencia. El ínterferón alfa es una proteína antiviral
normalmente producida por los leucocitos. Se administra interferón
alfa recombinante por inyección para tratar la hepatitis B crónica per­
sistente y, en combinación con ribavirina, en la hepatitis C crónica.
Hay tres grupos principales de hongos que producen enfermedades
en los seres humanos:
1. Mohos (hongos filamentosos). Crecen como largos filamentos
que se entrelazan para formar un micelio. Ejemplos de ellos son los
dermatófitos, así llamados por su capacidad para digerir la queratina y
que producen infecciones de la piel, las uñas y el cuero cabelludo, y
Aspergillus [umigatus, que puede causar aspergilosis pulmonar o di­
seminada.
2. Levaduras verdaderas. Son hongos unicelulares redondeados
u ovalados, como, por ejemplo, Cryptococcus neoformans, que puede
producir meningitis criptocócica o infecciones pulmonares, por lo ge­
neral solo en pacientes con compromiso inmunológico.
3. Hongos similares a las levaduras. Se parecen a las levaduras,
pero también pueden formar filamentos largos sin ramificaciones. Un
ejemplo importante es Candida albicans, que es un microorganismo
comensal común en el intestino, la boca y la vagina. Produce una am­
plia variedad de enfermedades tales como candidiasis oral (muguet),
vaginitis, endocarditis y septicemia (a menudo mortal).
anfotericina es un fármaco antimicótico de amplio espectro que
se usa para tratar infecciones sistémicas potencialmente letales causa­
das por Aspergillus, Candida o Cryptococcus. No se absorbe bien por
vía oral y se administra en infusión intravenosa, o por vía intratecal
cuando hay compromiso del sistema nervioso central. Son muy comu­
nes los efectos adversos y la mayoría de los pacientes desarrollan fie­
bre, escalofríos y náuseas. La terapia a largo plazo casi inevitablemen­
te produce daño renal, que solo puede revertirse si se lo detecta en sus
comienzos. La anfotericina formulada en liposornas es algo menos
tóxica. La nistatina es demasiado tóxica para ser administrada por vía
parenteral. Se la utiliza principalmente para tratar las infecciones por
Candida albicans de la piel (cremas o ungüentos) y de las membranas
mucosas (tabletas de disolución oral, óvulos vaginales). La candidia­
sis orofaríngea (muguet) es una de las manifestaciones más comunes
del sida y a veces es una secuela del uso de antibióticos de amplio
espectro, fármacos antineoplásicos o corticosteroides.
La flucitosina se administra mediante infusión intravenosa y se uti­
liza principalmente para tratar la candidiasis sistémica o las infeccio­
nes criptocócicas. Como a menudo se desarrolla resistencia con rapi­
dez, la flucitosina suele administrarse en combinación con anfoterici­
na. Los fármacos actúan en forma sinérgica y la combinación es eficaz
en la meningitis criptocócica.
Los imidazoles son fármacos antimicóticos de amplio espectro que
rara vez generan resistencia. Con excepción del ketoconazol, los imi­
dazoles no se absorben bien por vía oral. El clotrimazol, el econazol
y el miconazol se usan ampliamente en administración tópica para el
tratamiento de infecciones por dermatófitos y por Candida albicans.
El ketoconazol se absorbe bien por vía oral y se lo ha utilizado para el
tratamiento de micosis locales y sistémicas. El entusiasmo por el keto­
conazol ha declinado debido a que puede producir necrosis hepática y
supresión suprarrenal.
El fluconazol puede administrarse por vía oral o intravenosa y ha
sido utilizado con éxito en una amplia variedad de micosis superficia­
les y sistémicas (no por Aspergillus). A diferencia del ketoconazol, no
es hepatotóxico y no inhibe la síntesis suprarrenal de esteroides. El
itraconazol se absorbe por vía oral y, a diferencia de los imidazoles y
del fluconazol, es activo contra Aspergillus. El voriconazol es un nue­
vo agente de amplio espectro que se usa en infecciones que ponen en
riesgo la vida.
Las equinocandinas son fármacos nuevos que inhiben la síntesis de
componente esencial de la pared fúngica. La caspo­
fungina (intravenosa) se emplea en la aspergilosis invasiva que no
responde a la anfotericina o al itraconazol.
Fármacos que impiden que el virus ingrese
en las células huésped o salga de ellas
La amantadina interfiere en la replicación del virus de la influen­
za A al inhibir la proteína transmembranal M2 que es esencial para
quitar la envoltura del virus. Tiene un estrecho espectro de acción, por
lo que a menudo es preferible la vacuna antigripal.
El zanamavir es un nuevo fármaco que inhibe específicamente la
neuraminidasa tanto del virus de la influenza A como del B, enzima
que es necesaria para la liberación del virus desde las células infecta­
das. El fármaco reduce la duración de los síntomas si se lo administra
dentro de las 48 horas del comienzo de estos. También es eficaz para
prevenir la influenza en adultos sanos.
Inmunoglobulinas, La inmunoglobulina humana contiene anti­
cuerpos específicos contra antígenos superficiales de los virus y puede
obstaculizar su ingreso en las células huésped. Se aplican inyecciones
de inmunoglobulina normal para proporcionar protección temporaria
contra la hepatitis A, el sarampión y la rubéola.
Fármacos que ínhiben la síntesis de ácidos nucleicos
Aciclovir (acicloguanosina). Los herpesvirus, como el virus del
herpes simple (HSV) y el virus de la varicela-zoster (VZV), contie­
nen una timidina-cinasa que convierte el aciclovir en un monofosfato.
El monofosfato es fosforilado a continuación por enzimas de la célula
huésped a acicloguanosintrifosfato, que inhibe la DNA-polimerasa vi­
ral y la síntesis del DNA viral. El aciclovir tiene toxicidad selectiva
porque la timidina-cinasa de las células huésped no infectadas activa
solo una pequeña parte del fármaco y la DNA-polimerasa de los her­
pes virus tiene mucho mayor afinidad por el fármaco activado que la
DNA-polimerasa celular. El aciclovir es activo contra los herpesvirus,
pero no los erradica. Es eficaz en administración tópica y por vía oral
y parenteral; la ruta apropiada depende de la localización e intensidad
de la infección. El aciclovir halla uso generalizado en el tratamiento
de las infecciones genitales por HSV y es eficaz en altas dosis por vía
oral para tratar el herpes zoster, afección dolorosa producida por la
reactivación de una infección previa por el VZV (esto es, la varicela).
El ganciclovir debe administrarse por vía intravenosa y, debido a
su toxicidad (neutropenia), se lo utiliza únicamente para tratar infec­
ciones graves por citomegalovirus (CMV) en pacientes con compro­
miso inmunitario. El CMV es resistente al aciclovir debido a que no
codifica una timidina-cinasa.
La zidovudina inhibe la transcriptasa inversa del HIV y se admi­
nistra por vía oral para tratar el sida. El fármaco es activado por triple
fosforilación y se une entonces a la transcriptasa inversa, por la cual
tiene 100 veces más afinidad que por las DNA-polimerasas celulares.
El fármaco se incorpora a la cadena de DNA y, como carece de un
hidroxilo 3', no se puede formar una unión fosfodiéster 3'-5' con otro
nucleótido, de modo que la cadena de DNA se termina. Algunos pa­
cientes no pueden tolerar sus potentes efectos colaterales (anemia, neu­
tropenia, mialgia, náuseas y cefaleas). Otros INTI son la estavudina,
la didanosina y la zalcitabina. Nuevos INNTI que actúan desnatura­
lizando la transcriptasa inversa son la nevirapína y el efavirenz.
lnhibidores de la proteasa
En el HIV, los mRNA se traducen en poliproteínas inertes. Estas
son convertidas a continuación en proteínas maduras esenciales (como,
p. ej .. la transcriptasa inversa) por una proteasa específica del virus.
Los inhibidores de la "proteasa del HIV", que se usan en combinación
con otros fármacos, incluyen el saquínavír y el ritonavir. Los efectos
adversos consisten en náuseas, vómitos, diabetes y lipodistrofia.
87
41. Fármacos que actúan sobre los parásitos: 1. Helmintos (gusanos)
Nematodos
intestinales
Áscaris
Uncinarias
Tricocéfalos
Oxiuros
",':::- -
Mebendazol -"
Tiabendazol
-.... _- ....
Levamisol ........ "=.""-
Piperazina
------.-.
Nematodos
tisulares
Fi/arias
Ivermectina ••
1
Dietilcarbamazina
1
ACh

Impide la
polin¡¡erización
t
"
"
• =::: ..
-':::y
.:=--::::_-.-----
Platelmintos
TREMA TODOS
(duelas, distomas)
Esquistosomas
.
" ". Praziquantel
CESTODOS
(gusanos acintados)
Praziquantel
Niclosamida
Receptor
nicotínico
Membrana
muscular
del gusano
Canal de CI-
El parasitismo es una relación en la que una especie biológica vive
a expensas de otra y en asociación de dependencia con ella. A pesar de
que microorganismos como las bacterias pueden estar comprendidos
en esta definición, el término parásito se usa por lo general para refe­
rirse solo a los protozoos y los helmintos. Son típicamente organis­
mos eucarióticos y tienen ciclos vitales complejos. En Gran Bretaña
solo son comunes unas pocas enfermedades parasitarias (p. ej., oxiu­
riasis, giardiasis; cap. 42), pero en las áreas tropicales y subtropicales
del mundo, donde el agua abundante y las altas temperaturas ofrecen
un medio óptimo para las larvas y los huéspedes vectores intermedia­
rios (p. ej., mosquitos), las enfermedades parasitarias son habituales y
muy difundidas. La superpoblación, la malnutrición y la falta de ser­
vicios sanitarios facilitan la difusión de las enfermedades, y cerca de
1.000 millones de personas pueden resultar infestadas por parásitos.
Los fármacos desempeñan un importante papel en el tratamiento y
control de las enfermedades parasitarias, aunque también son impor­
tantes otros métodos, como por ejemplo el control de los vectores con
insecticidas y el saneamiento de los terrenos.
Los helmintos son gusanos cilíndricos (nematodos) (izquierda) o
planos (platelmintos) (derecha). Los gusanos planos se dividen en
tenias o gusanos acintados (cestodos, derecha, abajo) y distomas (tre­
matodos, derecha, arriba). El sistema nervioso de los helmintos pre­
senta importantes diferencias con el de los vertebrados, las cuales cons­
tituyen la base de la toxicidad selectiva de la mayoría de los fármacos
utilizados para tratar las infestaciones por parásitos (antihelmínticos).
Los músculos de los nematodos tienen uniones neuromusculares tanto
inhibitorias como excitatorias; los transmisores son la acetilcolina (re­
ceptores nicotínicos de tipo ganglionar) y el ácido y-aminobutírico
(GABA), respectivamente. Ellevamisol (izquierda, medio) estimula
los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular y produce una
parálisis espástica que permite que los parásitos sean expulsados. La
ivermectina (izquierda, abajo), un fármaco más reciente eficaz contra
la mayoría de los nematodos, puede aumentar la inhibición mediada
por el GABA en la unión neuromuscular, mientras que la piperazina
(izquierda, medio) puede actuar como agonista del GABA. Ambos fár­
macos producen una parálisis flácida en los parásitos. Los fármacos
gabaérgicos son ineficaces contra los trematodos y los cestodos dado
que estos no poseen nervios gabaérgicos periféricos. El praziquantel
(derecha), un agente muy eficaz, induce la contracción muscular y una
parálisis espástica en estos parásitos al aumentar los flujos de calcio.
Algunos antihelmínticos tienen acciones bioquímicas bastante bien ca­
racterizadas. En particular, los derivados del benzimidazol, como el
mebendazol (izquierda, medio), se fijan a la en las células
del nematodo con mucho mayor afinidad que la que poseen por la
tubulina humana y bloquean el transporte de los gránulos secretorios
y de otros orgánulos. El mecanismo de acción de algunos antihelmín­
ticos se ignora; por ejemplo, el de la dietilcarbamazina, un fármaco
utilizado en el tratamiento de la filariasis linfática. Es posible que la
dieti1carbamazina produzca en el parásito una alteración que lo haga
susceptible al sistema inmunitario del huésped.
88
Ascaris lumbricoides (el gusano cilíndrico típico) infesta la luz
intestinal de aproximadamente el 25% de la población mundial. Los
gusanos, que tienen entre 10 Y 30 cm de largo, son comunes en las
zonas subtropicales, especialmente en áreas con deficiencias sanita­
rias. La infestación se trata con mebendazol o levamisol por vía oral.
La piperazina también es eficaz, pero puede provocar vómitos y dia­
rrea.
La uncinariasis es la infestación del intestino por Ancylostoma duo­
denale o Necator americanus. Estos gusanillos (de alrededor de 1 cm
de longitud) se aferran a la mucosa y toman a diario una pequeña por­
ción de sangre del huésped. Las uncinarias son una causa común de
anemia por deficiencia de hierro en los países tropicales y subtropica­
les. El mebendazol es eficaz para su tratamiento.
La estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis) afecta el intestino,
pero muchas personas infestadas con estos diminutos gusanos (2 mm
de largo) son asintomáticas. Se trata con tiabendazoI, albendazol o
ivermectina.
Oxiuros (gusanos filiformes). La infestación por Enterobius vermi­
cularis (de aproximadamente 1 cm de largo) es muy común, especial­
mente en los niños. El prurito anal es el síntoma principal. Los gusa­
nos hembra depositan los huevos en la piel perianal y esto produce
irritación. Las larvas a menudo se vuelven a ingerir al llevarse los de­
dos a la boca y esto mantiene el ciclo de autoinfestación. Por lo gene­
ral, toda la familia debe ser tratada con mebendazol.
Trícocéfalos. Trichuris trichiura produce infestación de la luz in­
testinal, a menudo junto con Ascaris y uncinarias. Es común la infes­
tación leve asintomática. Resulta eficaz el mebendazol.
Infestaciones por filarías. En los seres humanos se presentan tan­
to las formas adultas como las larvales (microfilarias). Se transmiten
por la picadura de insectos que chupan sangre. Los gusanos adultos
son muy longevos y desprenden microfilarias durante muchos años.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga de parásitos adul­
tos presente en el huésped.
La fllariasis linfática es una infestación, comúnmente por Wuche­
reria bancrofti, Brugia malayi o B. timori, causada por la picadura de
mosquitos vectores. Los gusanos adultos, que viven en los vasos linfá­
ticos, generan alteraciones histopatológicas que pueden llevar a un
linfedema obstructivo. Se encuentran infestadas alrededor de 90 mi­
llones de personas, dos tercios de las cuales viven en China, la India e
Indonesia. La oncocerciasis es la infestación por Onchocerca volvu­
lus y se presenta principalmente en el África tropical y en América
Central. Es transmitida por un jején del género Simulium. La mayoría
de las infestaciones humanas tienen lugar en las cercanías de ríos pues
es allí donde se desarrolla el vector. La muerte de las microfilarias en
la piel genera prurito crónico, y en la córnea forma con el tiempo una
cicatriz que produce ceguera (ceguera de río).
Para tratar las infestaciones por filarias se utilizan dietilcarbamazi­
na e ivermectina. Durante muchos años se trató la oncocerciasis con
dietilcarbamazina, que mata las microfilarias (por un mecanismo des­
conocido), pero no los gusanos adultos. Por desgracia, la muerte de
las microfilarias exacerba la enfermedad, a menudo con graves reac­
ciones, como las lesiones oculares. La ivermectina produce mucha
menos exacerbación de la enfermedad y es el tratamiento de elección
en la actualidad.
La toxocariasis es causada por la infestación por formas larvales
de Toxocara canis o T. cati. Los huevos depositados en las heces de
perros y gatos son ingeridos (con mayor frecuencia por los niños) y
liberan larvas, que se diseminan y afectan numerosos órganos, entre
ellos los ojos. Los gusanos muertos provocan la formación de granu­
lomas y pueden producir ceguera. Para el tratamiento se emplea dietil­
carbamazina, que mata los gusanos migrantes, pero no cura las lesio­
nes fibróticas ya existentes.
La esquistosomiasis (bilharziasis) es la infestación por parásitos
del género Schistosoma; estos trematodos afectan la vejiga y el tracto
urinario (S. haematobium) o el intestino (S. mansoni, S. japonicum).
El huéped secundario es un caracol acuático que libera las cercarias en
el agua. Los niños se infestan a edad temprana al jugar en el agua
contaminada. Se trata con praziquantel, que es eficaz para todas las
infestaciones por trematodos (a excepción de la duela hepática, Fas­
ciola hepatica).
(g1JBanOS
Las infestaciones por Taenia saginata y T. solium tienen lugar tras
la ingesta de carne vacuna o porcina contaminada mal cocida, respec­
tivamente. El escólex se evagina del cisticerco ingerido (estadio lar­
val) y se fija a la pared intestinal. A continuación se desarrollan pro­
glótides autofértiles. El gusano puede medir de 5 a 10 metros, pero a
menudo no provoca síntomas. La infestación por la tenia de los peces
(Diphyllobothrium latum) se produce al ingerir pescado crudo conta­
minado. Estas infestaciones se tratan con praziquantel.
El mebendazol, el tiabendazoI y el albendazoI son benzimidazo­
les que se administran por vía oral. Tienen un amplio espectro de ac­
ción, especialmente contra los nematodos intestinales. El mebendazol
y el albendazol presentan pocos efectos colaterales, probablemente
debido a que poseen una baja biodisponibilidad sistémica.
El Ievamisol es muy eficaz para el tratamiento de las infestaciones
por nematodos. Se administra por vía oral y paraliza los vermes, que
son expulsados entonces con las heces. Muy rara vez causa náuseas o
vómitos.
La ivermectina se une a los receptores gabaérgicos de los inverte­
brados con una afinidad 100 veces mayor que por los receptores de los
vertebrados y puede paralizar los parásitos al aumentar la inhibición
mediada por el GABA. Sin embargo, estudios más recientes sugieren
que la ivermectina activa un canal de cloro operado por el glutamato
que solo se encuentra en los invertebrados. Los cestodos y los trema­
todos carecen de sitios de unión de alta afinidad para la ivermectina y
por consecuencia el fármaco no resulta efectivo contra estos helmin­
tos. La ivermectina es activa contra las microfilarias de O. volvulus,
pero no contra el gusano adulto. También es muy eficaz contra la asea­
riasis, la enterobiasis, la tricuriasis y la estrongiloidiasis. La invermec­
tina se administra por vía oral y tiene pocos efectos colaterales. Una
única dosis del fármaco cada 6 a 12 meses controla la oncocerciasis,
aunque no la cura.
El praziquanteI se administra por vía oral y no tiene serios efectos
indeseables. Es muy eficaz contra muchos trematodos y cestodos (pero
no contra los nematodos). Los helmintos susceptibles captan el fárma­
co, que aumenta la permeabilidad de la membrana al calcio. Esto pro­
duce una parálisis espástica y el desprendimiento de los gusanos. Qui­
zá más importante sea que el praziquantellesiona el tegumento, lo que
activa los mecanismos de defensa del huésped y lleva a la destrucción
de los helmintos.
89
----------
_____________________
42. Fármacos que actúan sobre los parásitos: 11. Protozoos
Hígado
Estadios preeritrocíticos
o tisulares
La malaria o paludismo es la enfermedad por protozoos más seria
y, a pesar de que no es endémica en Europa ni en Norteamérica, los
viajeros que se dirigen a zonas donde lo es corren el riesgo de infectar­
se. Este riesgo puede reducirse en gran medida mediante la adminis­
tración preventiva de fármacos (profilaxis, arriba, derecha), pero la
resistencia de Plasmodiumfalcíparum a diversos fármacos es un pro­
blema cada vez mayor en muchas partes del mundo que ha obligado al
empleo de regímenes antipalúdicos de combinación. No hay tratamien­
to farmacológico preventivo para otras infecciones por protozoos (de­
recha, abajo) y algunas, como la giardiasis, son bastante comunes.
El paludismo es producido por cuatro especies de protozoos (arri­
ba, izquierda) que desarrollan parte de su ciclo vital en la hembra del
mosquito Anopheles. Cuando un mosquito pica a un ser humano, in­
yecta esporozoítos en un capilar (arriba, izquierda) y estos son
transportados por la sangre hasta el hígado, donde se multiplican y
forman esquizontes tisulares. Este es el estadio preeritrocítico o tisular
primario de la enfermedad (mitad izquierda de la figura). Después de
5-16 días, los esquizontes se rompen y liberan (e:» miles de mero­
5-16 días
Meses-año
[f
-
I
I
I
--1...
Mosquito'
\!)
(
Esquizontes
tisulares
'!
"
"
"
"
Se
previene
con
Recaída
Esquizonticida
tisular
Malaria (paludismo)
Especies de plasmodios
P. falciparum
P. vivax
P.malariae
P. ovale(pocofrecuente)
Primaquina
(¿deficiencia de G6PD?)
""""'__""T""""""""""""""",.,¡¡l e:
••
[, DE ACCiÓN LENTA
,.,::.,.", Proguanil
. .' Pirimetamina
DE ACCiÓN RÁPIDA
Cloroquina .',
Mefloquina .. , '\
Atovaquona '- "
Quinina .. , -, '. :
Artesunato ;;., " I I
......... -, 1I
r-"@
Trofozoítos '\
Acceso clínico
.,.r--------------,

Disentería amebiana
Metronidazol
.\0'.l/J',' ,
Diloxanida
.:t, ..) .
Giardiasis
Metronidazol
. ... Tricomoniasis

Metronidazol
• Merozoítos
Neumocistosis
Cotrimoxazol
Pentamidina
Leishmaniasis
Estibogluconato
5a
Tripanosomiasis
Estadios Suramina
_
zoítos (e) que infectan los glóbulos rojos de la sangre (O), lo que da
comienzo al estadio eritrocítico de la enfermedad (mitad derecha de la
figura). En el caso de P. vivax y P. ovale (pero no en el de P. falcípa­
mm), algunos de los esquizontes permanecen en estado latente en el
hígado (1:-:' .:::1) y pueden romperse meses o años después y producir
una recaída de la enfermedad (c:4».
La mayoría de los fármacos antipalúdicos son tóxicos para los es­
quizontes eritrocíticos (esquizonticidas sanguíneos, derecha, arriba) y
los de acción rápida (cloroquina, quinina, mefloquína, Malarone
[atovaquona+proguanil] y Riamet [arteméter+lumefantrina]) se usan
para tratar los ataques clínicos de paludismo. El proguanil tiene una
acción demasiado lenta para este fin y se emplea para la profilaxis. La
mefloquina, Malarone y la cloroquina se utilizan tanto para la profi­
laxis como para el tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los P.fal­
ciparum son resistentes a la cloroquina en la actualidad. La quinina es
demasiado tóxica para la profilaxis. La primaquina (izquierda) es un
esquizonticida tisular usado para eliminar los esquizontes en el hígado
(cura radical) una vez que se han controlado los accesos clínicos.
90
El proguanil y la pirimetamina son esquizonticidas eficaces, pero
su acción es demasiado lenta para tratar los accesos agudos. El pro­
guanil se utiliza, por lo general con cloroquina, para la profilaxis del
paludismo. El proguanil combinado con atovaquona (Malarone) se
emplea para tratar las infecciones por P. falciparum resistentes y es
usado cada vez más por los viajeros para la quimioprofilaxis. La piri­
metamina se administra en combinación con sulfadoxina (Fansidar)
después de utilizar quinina para tratar la infección por P. falciparum.
A veces se emplea Maloprim, combinación de pirimetamina con dap­
sona, junto con cloroquina para la profilaxis cuando hay alto riesgo de
infección por P. falciparum resistente a la cloroquina. La sulfadoxina
y la dapsona actúan sobre la misma vía metabólica que la pirimetamina,
pero en un punto diferente (cap. 37).
Mecanismo de acción. La pirimetamina y el metabolito activo del
proguanil (cicloguanil) son antagonistas del folato. Inhiben la dihidro­
folato-reductasa y, al impedir la regeneración de tetrahidrofolato, in­
hiben la síntesis del DNA y la división celular. Los fármacos poseen
toxicidad selectiva pues tienen 1.000 veces más afinidad por la enzima
del plasmodio que por la enzima humana (compárese con el meto­
trexato [cap. 43], que tiene elevada afinidad por la enzima humana).
La cloroquina se utiliza para tratar las infecciones por P. vivax y P.
ovale, pero no actúa sobre los esquizontes hepáticos y debe ser segui­
da por la administración de una serie de primaquina. En la mayor parte
del mundo, P.falciparum se ha vuelto resistente al fármaco, por lo que
este no debe utilizarse para el tratamiento. La cloroquina se administra
por lo general por vía oral, pero también se la puede suministrar por
infusión intravenosa a pacientes muy enfermos.
Mecanismo de acción. Los plasmodios digieren la hemoglobina
dentro de los eritrocitos parasitados y producen hem (ferriprotoporfi­
rina IX), que es tóxico. La hemopolimerasa plasmódica convierte el
hem en hemazoína inocua. La cloro quina (y la quinina) se concentra
en los plasmodios sensibles e inhibe la hemopolimerasa. Se cree que
la acumulación resultante de hem mata los parásitos por una acción
membranolítica.
Efectos adversos. Son inusuales con las bajas dosis empleadas para
la profilaxis. Las dosis más altas utilizadas para el tratamiento pueden
producir náuseas, vómitos, diarrea, erupciones, prurito y, rara vez, psi­
cosis. La administración prolongada de altas dosis puede provocar
daño irreversible de la retina.
La quinina, la mefloquina , el Malarone y el Riamet se utilizan
por vía oral para tratar las infecciones por P. falciparum (paludismo
terciano maligno). La quinina puede administrarse en infusión intra­
venosa si fuera necesario (p. ej., en estado de inconsciencia). Se la
suministra durante 7 días. Si se sabe o se sospecha resistencia a la
quinina, se continúa con Fansidar (o doxiciclina si hay resistencia al
Fansidar). No es necesario aplicar terapia combinada con mefloquina
o Malarone, que son más potentes y menos tóxicos que la quinina. Se
desconocen los mecanismos de acción de la quinina y de la mefloqui­
na. El Malarone o la doxiciclina se usan cada vez más para la profi­
laxis en zonas de P. falciparum resistente a la cloro quina. El principal
componente del Malarone es la atovaquona, una hidroxinaftoquino­
na que inhibe el transporte de electrones mitocondrial en el parásito.
La artemisinina y sus derivados, como por ejemplo el arteméter, son
los antipalúdicos más potentes y de acción más rápida. En combina­
ción con la Iumefantrina, son eficaces contra el P. falciparum resis­
tente a la quinina. La combinación de artesunato con mefloquina se
usa ampliamente en zonas del mundo donde hay P. falciparum resis­
tente a múltiples fármacos, como Tailandia.
Efectos adversos. Los efectos adversos de la quinina incluyen do­
lor abdominal, náuseas, tinnitus, cefalea, ceguera y reacciones de hi­
persensibilidad. La mefloquina puede provocar reacciones neuropsi­
quiátricas.
La primaquina es un fármaco importante porque es el único anti­
palúdico que mata los esquizontes de P. vivax y P. ovale que permane­
cen latentes en el hígado. Sin embargo, carece de valor para tratar los
accesos clínicos porque posee poco efecto sobre los esquizontes eri­
trocíticos. El mecanismo de acción de la primaquina se desconoce.
Parece ser que el daño oxidativo a los parásitos es producido por me­
tabolitos activos que también pueden provocar hemólisis de los eritro­
citos en personas con deficiencia hereditaria de glucosa-ó-fosfato-des­
hidrogenasa (G6PD). Por esta razón, deben realizarse análisis de san­
gre en los pacientes para evaluar la actividad de G6PD antes de iniciar
el tratamiento con primaquina.
Los efectos adversos comprenden náuseas, vómitos, depresión de
la médula ósea y anemia hemolítica.
Disentería amebiana
La amebiasis es producida por la infección por Entamoeba histo­
Iytica. El metronidazol (cap. 37) se utiliza en las infecciones agudas,
pero en las asintomáticas, en las que hay quistes, es necesario admi­
nistrar también furo ato de díloxanída,
Giardiasis
Giardia lamblia es un protozoo flagelado con forma de pera. Es un
patógeno intestinal habitual que produce flatulencia y diarrea. Se trata
con metronidazoI.
Tricomoniasís
Trichomonas vaginalis es una causa frecuente de flujo vaginal y de
vez en cuando provoca uretritis en ambos sexos. El metronidazol es
por lo general muy eficaz.
Neumocistosis
Pneumocystis carinii es un microorganismo común que probable­
mente se inhala a edad temprana y permanece latente en los pulmones.
En pacientes inmunodeprimidos (que reciben esteroides, inmunosu­
presores o padecen sida), puede provocar neumonitis intersticial. La
neumonía por P. carinii es la manifestación más común del sida en los
países occidentales. Se trata con cotrimoxazol (cap. 37), atovaquona
o pentamidina por vía parenteral o por inhalación. Se desconoce el
mecanismo de acción de la pentamidina. Posee muchos efectos colate­
rales, que a veces resultan letales.
Leishmaniasis
Las leishmanias son protozoos intracelulares que se transmiten a
los seres humanos por la picadura de flebótomos (moscas de la arena)
infectados. Tanto la leishmaniasis cutánea como la visceral (kala-azar)
se tratan con estíbogluconato, un compuesto de antimonio pentava­
lente orgánico que reacciona con los grupos tiol y reduce la produc­
ción de adenosintrifosfato (ATP) en el parásito. La pentamidina y la
anfotericina (cap. 40) son los fármacos de segunda elección.
Tripanosomiasís
La tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) es transmiti­
da por la mosca tsetsé y es provocada por la infección por Trypanoso­
ma gambiense o T. rhodesiense. La suramina mata el parásito en la
sangre y en los ganglios linfáticos por un mecanismo desconocido y
cura la afección en los estadios tempranos. No atraviesa la barrera
hematoencefálica y no resulta eficaz cuando existe compromiso neuro­
lógico.
La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas-Mazza) es
causada por Trypanosoma cruzi, cuyos vectores son chinches aladas
(vinchuca, barbeiro). En su fase aguda (así como en la fase crónica
indeterminada), la infección se trata con nifurtimox (un nitrofurano)
o benznidazol (un derivado nitroimidazólico, cap. 37). (N. del E.)
91
____
43. Fármacos usados en el cáncer
Inhiben la síntesis
de DNA
ALCALOIDES
DE LA VINCA
Vinblastina
Vincristina
J TAXANOS - - - - ,« - -
" Paclitaxel
';,
S


'"­
L- <,, ""_'J- - - - - - - - - - ..
Agentes alquilantes
C/ormetina
Ciclofosfamida
Clorambucilo
Busulfán
Cisplatino
Antibióticos
Doxorrubicina
Dactinomicina
- - Bleomicina
n,":.:.' c'·'
Degrada el DNA
Forman uniones
covalentes cruzadas
Se intercalan entre los
pares de bases
Bloquean la producción
deRNA


Bloquea la síntesis del
Purinas
Pirimidinas
I - Citarabina
: I Tioguanina
{
,
1
,
; Mercaptopurina
t
1
RNA
(de transferencia,
ribosómico, mensajero)
/' .....
1,
, """ mitosis;;
Estadio de
prerreplicación
::'::<-::>
Intervalo ',:'" ""/
premttónco j
anillo purínico

'·1 Específicosde la fase MI
__ __ --.J < __
<: Se une a la tubulina y
r _ ,destruye los husos
/ ' "
Se une a la tubulina, , ,......
de la I " " \, "
',1 \ I
, .. ,.,. /
- <>':_-:
Proteína
(enzimas, hormonas)
Losfármacos tienen poco ¡
efecto (específicosde I
ciclo) o ninguno i
(específicosde fase) sobre I
las células en reposo
por formación de
radicales libres
_
" " ..
\
?
Inactivan el DNA
Hormonas I

Estrógenos I
Antiestrógenos I
Andrógenos I
Muchos fármacos
(arriba)son específicos
de ciclo, es decir, noson
específicosde fase
Anticuerpos
monoclonales
Trastuzumab
Rituximab
El objetivo del tratamiento de los pacientes que padecen cáncer es
la cura o, si ello no es posible, lograr una paliación eficaz. Muchos
tipos de cáncer se presentan como masas tumorales localizadas, pero a
veces la cirugía o la radioterapia no consiguen erradicar la enferme­
dad, que finalmente se disemina. Por esta razón, hay tendencia a in­
corporar un tratamiento sistémico junto con el tratamiento local en el
momento del diagnóstico,
Los fármacos utilizados para tratar el cáncer inhiben los mecanis­
mos de proliferación celular. Por consiguiente, son tóxicos tanto para
las células tumorales como para las células normales en proliferación,
especialmente de la médula ósea, el epitelio gastrointestinal y los fo­
lículos pilosos. La selectividad de los fármacos citotóxicos se debe a
que hay una mayor proporción de células que experimentan división
en los tumores malignos que en los tejidos normales en proliferación.
Los fármacos antineoplásicos se clasifican de acuerdo con sus si­
tios de acción a lo largo de la vía de síntesis de las macromoléculas
celulares (arriba). Algunos fármacos solo son eficaces durante parte
del ciclo celular (fármacos específicos de fase, izquierda), mientras
que otros (fármacos específicos de ciclo, derecha) son citotóxicos du­
rante todo el ciclo celular (parte inferior de la figura).
Los agentes alquilantes (derecha, arriba) forman uniones cova­
lentes con facilidad. Reaccionan con las bases del DNA e impiden la
división celular al formar enlaces cruzados entre las dos cadenas de la
doble hélice. Varios antibióticos (derecha, medio) aislados de diver­
sas especies de Streptomyces también interactúan con el DNA y se
utilizan en forma generalizada como antineoplásicos. Algunos fárma­
cos citotóxicos actúan interfiriendo la síntesis del DNA (izquierda,
arriba). Estos agentes son antímetabolítos e inhiben la síntesis de las
purinas o las pirimidinas. Uno de ellos es antagonista del ácido fólico
(metotrexato). Los alcaloides de la vinca y los taxanos (izquierda,
abajo) inhiben la mitosis al unirse a las proteínas microtubulares nece­
sarias para la formación del huso mitótico. Los anticuerpos mono­
clonales (derecha, abajo) son fármacos nuevos que reaccionan con
antígenos que se expresan específicamente en las células cancerosas.
Queda expuesta la porción Fe del anticuerpo y ello activa los mecanis­
mos inmunitarios del huésped para destruirlas. A menudo se usan hor­
monas esteroideas y antagonistas hormonales (derecha, medio) para
tratar el cáncer. Las combinaciones de fármacos citotóxicos pueden
dar resultados notablemente más exitosos que un solo agente en el
tratamiento de algunos cánceres (p. ej., la enfermedad de Hodgkin).
92
La administración de fármacos citotóxicos puede asociarse con de la médula ósea, que puede disminuir la producción de alguno o de
efectos adversos desagradables y que hasta pueden llegar a ocasionar todos los elementos figurados de la sangre. La leucopenia se asocia
la muerte. Los fármacos individuales a veces presentan efectos tóxi­ con aumento del riesgo de infecciones oportunistas; la trombocitope­
cos específicos, pero los efectos adversos generales comunes a mu­ nia conduce a hemorragias, y la menor formación de glóbulos rojos
chos agentes consisten en náuseas y vómitos (que pueden atenuarse produce anemia. La vincristina y la bleomicina son excepciones debi­
con antieméticos como la metoclopramida, la dexametasona y el gra­ do a que no provocan mielosupresión. La mayoría de los fármacos
nisetrón), úlceras bucales e intestinales, diarrea, alopecia y supresión citotóxicos son teratógenos.
La administración de combinaciones de fármacos que se suminis­
tran de manera intermitente a menudo produce mejores resultados que
un tratamiento continuado con un solo agente. Ello se explica por el
hecho de que una combinación de fármacos con diferentes efectos tóxi­
cos y que afectan diferentes vías bioquímicas tiene una mayor activi­
dad antitumoral sin toxicidad aditiva. Por ejemplo, la combinación de
clormetina (mustina), vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP)
induce la remisión en el 80% de los pacientes que padecen enferme­
dad de Hodgkin, mientras que los fármacos utilizados en forma indi­
vidual inducen la remisión en menos del 40% de los pacientes.
La selectividad de los fármacos antitumorales es, en el mejor de los
casos, marginal. Sus efectos benéficos dependen de que las células de
la médula ósea se recuperen más rápidamente que las células tumora­
les después de la administración del fármaco. Tras la recuperación de
la médula se puede administrar más fármaco y, como con cada período
de administración se mata una proporción fija de células tumorales, el
tumor puede finalmente erradicarse. El lenograstim (factor estimu­
lante de colonias de granulo citos recombinante) puede reducir la du­
ración de la neutropenia inducida por el tratamiento. En la práctica, la
respuesta de los tumores a la quimioterapia va desde la "cura", por
ejemplo, de la leucemia linfoblástica aguda en los niños, hasta la total
refractariedad, por ejemplo, del melanoma maligno.
r
,
Estos fármacos son de uso generalizado en la quimioterapia anti­
neoplásica. El uso prolongado a menudo afecta seriamente la gameto­
génesis; la mayoría de los varones se vuelven estériles de manera per­
manente. Los fármacos se asocian con una mayor incidencia de leuce­
mia no linfocítica aguda. La ciclofosfamida es metabolizada en el hí­
gado y forma varios metabolitos activos. Uno de ellos, la acroleína,
puede producir en ocasiones cistitis hemorrágica, una complicación
seria. La administración intravenosa de 2-mercaptoetanosulfonato só­
dico (Na) (mesna) protege la vejiga al combinarse con la acroleína en
el riñón.
La doxorrubicina es utilizada ampliamente en leucemias agudas,
linfomas y varios tumores sólidos. Es una antraciclina que puede in­
tercalarse entre pares de bases vecinas en el DNA (intercalación). In­
hibe la síntesis del DNA Ydel RNA, probablemente al actuar sobre la
topoisomerasa Il. Las altas dosis acumulables son cardiotóxicas, pro­
bablemente debido a que se forman radicales libres de oxígeno, los
cuales no son inactivados en el corazón pues este carece de catalasa.
y
La vincristina se utiliza en la leucemia linfoblástica aguda, los lin­
fomas y algunos tumores sólidos. Tiene efectos tóxicos sobre los ner­
vios periféricos y autonómicos. La vinblastina se emplea en el trata­
miento de !infomas y de teratomas testiculares. Produce más mielo­
supresión que la vincristina, pero es menos neurotóxica. Los taxanos
son nuevos fármacos derivados de la corteza del tejo. El paclitaxel
combinado con cisplatino o carboplatino es el tratamiento de elección
para el cáncer de ovario. Se requiere terapia previa con dexametasona
y antihistamínicos para prevenir reacciones de hipersensibilidad.
Antagonistas del ácido fólico. El metotrexato inhibe de manera
competitiva la dihidrofolato-reductasa e impide la regeneración del
ácido tetrahidrofólico y de la coenzima, metilentetrahidrofolato, que
es esencial para la conversión del ácido desoxiuridílico eu ácido timi­
dílico. Como las células en división rápida requieren una abundante
provisión de desoxitimidilato para la síntesis de DNA, el metotrexato
impide la división celular. Se utiliza' en casos de leucemia linfática
aguda, !infomas y varios tumores sólidos.
Antipirimidinas. El fluorouracilo se convierte en ácido fluoro­
desoxiuridílico, que inhibe la timidilato-sintetasa, enzima responsable
de convertir el desoxiuridilato en ácido timidílico. Esto altera la sínte­
sis de DNA al reducir la disponibilidad de ácido timidílico. Se lo uti­
liza en el tratamiento de tumores sólidos.
El trastuzumab ataca el factor de crecimiento epidérmico humano
(HER2/neu) y se emplea para tratar el cáncer de mama metastásico. El
rituximab lisa los linfocitos ~ al fijarse a una proteína de superficie
(CD20). Se usa en el tratamiento de los linfomas de células ~ . Estos
fármacos se administran mediante inyección intravenosa y son muy
tóxicos.
Los glucocorticoides (p. ej., prednisolona) inhiben la división ce­
lular al obstaculizar la síntesis del DNA. Se utilizan en forma genera­
lizada en el tratamiento de las leucemias, los linfomas y el cáncer de
mama.
Hormonas sexuales y antagonistas hormonales. El crecimiento
de algunos tumores, especialmente el carcinoma de mama y de prósta­
ta, es en parte hormonodependiente. La extirpación de la glándula que
produce la hormona (p. ej., la orquiectomía en el cáncer de próstata) o
la administración de hormonas de acción contraria o de un antagonista
puede inducir la regresión del tumor. El tamoxifeno, un antagonista
de los estrógenos, halla amplio uso en la terapia coadyuvante después
de la cirugía del cáncer de mama y en el tratamiento del cáncer de
mama metastásico posmenopáusico. En el cáncer prostático, el dietil­
estilbestrol ha sido reemplazado por análogos de la gonadorrelina (hor­
mona liberadora de gonadotrofinas [GnRI-1J sintética) (p. ej., busere­
Iina), que tienen menos efectos adversos. Cuando se los administra en
forma continuada, los análogos de la GnRH inicialmente estimulan,
pero después inhiben la secreción de hormona luteinizante (LH) y, por
lo tanto, suprimen la liberación de testosterona. El incremento inicial
de la LH puede determinar el crecimiento del tumor. Este "ascenso"
puede evitarse con antiandrógenos, como por ejemplo la flutamida.
Por desgracia, los efectos de las hormonas son habitualmente tempo­
rarios debido a que a la larga predominan las células hormonoinde­
pendientes.
Los inmunosupresores se utilizan para prevenir el rechazo de los
tejidos después de un trasplante de órganos y para tratar enfermedades
autoinmunes y del colágeno. Se usa ampliamente la prednisolona a
menudo en combinación con azatioprina o, en caso de rechazo agu­
do, con micofenolato mofetilo. La ciclosporina y el tacrolimús son
inhibidores de la calcineurina y potentes inmunosupresores que se uti­
lizan junto con la prednisolona. Los inmunosupresores provocan se­
rios efectos adversos y, al igual que los fármacos citotóxicos, aumen­
tan la vulnerabilidad a la rápida diseminación de las infecciones.
93
44. Intoxicación
Antídotos
MONÓXIDO DE CARBONO
O
2/02
hiperbárico
PARACETAMOL
Acetilcisteína i.v,
Metionina p.o.
OPIOIDES
Naloxona
HIERRO
Desferrioxamina
METANOL
ETILENGLlCOL
Etanol
Fomepizol
(inhibe la alcohol­
deshidrogenasa)
INSECTICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
Atropina/pralidoxima
PLOMO/MERCURIO
Agentes quelantes
Salicilatos
¿Qué fármaco(s)?
¿Qué cantidad?
¿Cuánto tiempo
transcurrió desde la
ingestión?
+----------------­
Temperatura
corporal
Prevención de
absorción ulterior
Lavado gástrico
Antídotos
específicos
i+- - - - (infusión i.v, de
Fenobarbital
Carbón -
Hemoperfusión
NaHC0
3
)
Diuresis alcalina
Aumento de la
eliminación
Nivel de conciencia
Respiración
Presión arterial
Análisis de toxinas
Paracetamol
Hierro
Litio
Salicilatos
Metanol
Etilenglicol
Teofilina
Carbón activado
Digoxina
Salicilatos
(controvertido)
Dosis repetidas de
carbón activado Salicilatos
(diálisis
Litio
gastrointestinal)
Metanol
..
.' i \ . . . ~ ......-'
I
I
I
I
I
I
Teofilina
HemodiálisisI
Barbitúricos
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~
Los fármacos que más comúnmente producen la muerte por auto­
envenenamiento son el coproxamol,* el paracetamol solo y los anti­
depresivos tricíclicos. Empero, la causa más común de autoenvene­
namicnto mortal, especialmente en los varones, es el monóxido de
carbono proveniente del escape de los automóviles. La autointoxica­
ción con dos o más fármacos tampoco es infrecuente; en alrededor del
50% de los incidentes se agrega la ingesta de alcohol. La mayoría de
los casos de autointoxicación intencional representan pedidos de auxi­
lio (parasuicidios), pero más de 3.000 personas por año logran quitar­
se la vida por envenenamiento. Después de ingresar en el hospital, la
mortalidad de los autointoxicados es inferior al 1%. La autointoxica­
ción accidental se observa principalmente en niños de corta edad (me­
nores de 5 años) y por lo general se debe a medicamentos o productos
químicos de uso doméstico (p. ej., blanqueadores) dejados a su alcan­
ce. Los pacientes con intoxicación deben ser objeto de una evaluación
inicial (arriba) que incluya un rápido pero cuidadoso examen clínico.
Es importante excluir otras causas de coma y de conducta anormal (p.
ej., lesión de la cabeza, epilepsia, diabetes). La mayoría de los pacien­
tes que ingresan en el hospital por autointoxicación solo requieren
medidas generales de sostén. Rara vez se necesita solicitar al labora­
torio un análisis farmacológico de urgencia, pero en el caso de algunas
sustancias (derecha, arriba) el estado clínico del paciente puede no
reflejar la magnitud de la sobredosis y la medición de la concentración
* Paracetamol + dextropropoxifeno.
plasmática del fármaco puede indicar la necesidad de aplicar técnicas
para salvar la vida (centro, abajo) o antídotos específicos (izquierda).
Tradicionalmente se hacían intentos de rutina para reducir la absor­
ción ulterior del fármaco ya sea provocando la emesis con jarabe de
ipecacuana o por medio de aspiración o lavado gástrico. Estos tra­
tamientos consagrados por el tiempo se emplean cada vez menos pues
no hay prueba de que mejoren la evolución de los pacientes intoxica­
dos. Se recurre cada vez más a la administración de carbón activado
por vía oral para reducir la absorción del fármaco. En estudios con
voluntarios, el carbón reveló que disminuye la absorción de muchos
fármacos, sobre todo en las primeras horas después de la ingestión.
Lamentablemente, los estudios clínicos no lograron demostrar que el
carbón modifique la evolución de la intoxicación. Sin embargo, es
común dar carbón a pacientes que han ingerido una cantidad poten­
cialmente tóxica de una sustancia dentro de la última hora. Las técni­
cas utilizadas para aumentar la eliminación del fármaco (abajo) tie­
nen un papel limitado, pero son importantes en un puñado de pacien­
tes que presentan intoxicación importante.
Emesis
El jarabe de ipecacuana induce la emesis en más del 90% de los
pacientes. Solo puede administrarse a pacientes conscientes. No hay
indicios de que la ipecacuana reduzca la magnitud de la intoxicación,
por lo que su uso se ha abandonado.
94
Aspiración y lavado gástricos
Se introduce una sonda orogástrica hasta el estómago, que se lava a
continuación con 300-600 mL de agua (tres o cuatro veces o hasta que
el efluente aparezca límpido). Si el paciente está inconsciente, debe
protegerse la vía aérea con un tubo endotraqueal con balón. Después
de transcurrida una hora de la ingestión, el lavado elimina solo una
minúscula proporción del tóxico y no hay indicios de que resulte be­
neficioso. El lavado precoz (dentro de los 60 minutos de la ingestión)
puede beneficiar a los pacientes que han tomado una cantidad de tóxi­
co potencialmente mortal. El lavado gástrico está contraindicado en el
envenenamiento con sustancias corrosivas o con derivados del petróleo.
Carbón activado
El carbón activado es un polvo negro muy fino y poroso con una
enorme área superficial en relación a su peso (1.000 m? g-I). Fija mu­
chos fármacos y lOgramos de carbón absorben alrededor de I g de
sustancia. El carbón activado no absorbe hierro, litio, agentes corrosi­
vos ni solventes orgánicos. Está contraindicado en pacientes con vía
aérea no protegida (p. ej., adormecidos o comatosos) pues existe el
riesgo de aspiración pulmonar.
La promoción de la eliminación puede reducir el tiempo de recupe­
ración, pero hay pocas pruebas de que modifique la morbilidad, ex­
cepto en pacientes en estado comatoso grave (coma grado IV).
Dosis reiteradas de carbón activado. Dosis reiteradas de carbón
activado por vía oral pueden aumentar la eliminación mediante diáli­
sis gastrointestinal. Tiene la ventaja de ser un método relativamente
inocuo (a menos que se aspire el carbón).
Diuresis alcalina. La orina se alcaliniza (pH 7,5-8,5) por medio de
la administración de NaHC0
3
(por infusión intravenosa). Esto ioniza
los ácidos débiles, como la aspirina, en los túbulos renales y reduce su
reabsorción. De modo similar, la diuresis ácida puede resultar útil en
casos de intoxicación con drogas básicas como las anfetaminas y el
"éxtasis". La diuresis alcalina forzada realizada con grandes volúme­
nes de agua que contiene NaHC0
3
inyectados por vía intravenosa es
peligrosa y ya no se recomienda.
Hemodiálisis y hemoperfusion. Son técnicas invasivas que requie­
ren la canalización de una arteria y de una vena (por lo general del
brazo) para establecer una circulación extracorpórea temporaria. En la
hemodiálisis, el fármaco pasa a través de la membrana de diálisis si­
guiendo su gradiente de concentración y se elimina con el líquido de
diálisis. En la hemoperfusión, la sangre atraviesa una columna de car­
bón activado o de resina que absorbe el fármaco. Estas técnicas pre­
sentan serios riesgos (hemorragia, embolia gaseosa, infección, pérdi­
da de una arteria periférica), y el acortamiento de la vida media de
eliminación no se correlaciona necesariamente con un mejor estado
clínico (es decir, reducción de la morbilidad o de la mortalidad). En
algunos casos, por ejemplo, en la intoxicación con carbamazepina,
dosis múltiples de carbón activado son tan eficaces como la hemoper­
fusión.
Los síntomas de intoxicación con salicilatos consisten en tinnitus,
hiperventilación y sudación. Rara vez se presenta coma y este es un
indicador de intoxicación muy grave. Las alteraciones del equilibrio
acidobásico son complejas debido a que la aspirina estimula el centro
respiratorio y provoca alcalosis respiratoria, pero también desacopla
la fosforilación oxidativa, lo que puede producir acidosis metabólica.
El tratamiento inmediato incluye la medición de la concentración plas­
mática de salicilato (a las 4-6 horas de la ingestión), electrólitos y
gases en sangre. El lavado gástrico (hasta una hora después de la in­
gestión) es seguido por la administración de carbón activado. La in­
toxicación importante (concentración plasmática superior a 500 mg
L-I) requiere alcalinización urinaria. En caso de intoxicación muy im­
portante, el tratamiento de elección es la hemodiálisis.
Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar solo náuseas
y vómitos, pero, después de un lapso de 48-72 horas, cantidades rela­
tivamente pequeñas (más de 10 g, 20-30 tabletas) pueden producir una
necrosis hepatocelular mortal. Normalmente, el paracetamol se meta­
boliza, en gran medida mediante reacciones de conjugación en el hí­
gado, pero las altas dosis saturan estas vías y el fármaco se oxida y
forma un intermediario reactivo (tóxico) de la quinona (N-acetilbenzo­
quinonimina). La quinona puede inactivarse por combinación con glu­
tatión, pero dosis altas de paracetamol agotan las reservas hepáticas de
glutatión y la quinona reactiva se fija mediante uniones covalentes a
los grupos tiol de las proteínas celulares y mata las células. La acetil­
cisteína (administrada por vía intravenosa u oral) y la metionina (por
vía oral) son antídotos potencialmente salvadores en casos de intoxi­
cación con paracetamol debido a que aumentan la síntesis hepática de
glutatión. En pacientes que han ingerido una sobredosis de paraceta­
mol, se debe obtener una muestra de sangre a las cuatro horas de la
ingestión (o más tarde) a fin de determinar a la brevedad la concentra­
ción plasmática del fármaco y administrar el antídoto. Si ha transcu­
rrido menos de una hora de la ingestión, debe darse una dosis de car­
bón activado. La decisión de continuar el tratamiento con el antídoto
se toma tras cotejar la concentración plasmática de paracetamol con
un nomograma que muestra una curva en diagrama semilogarítmico
que une 200 mg L-I a las 4 horas con 30 mg L-I a las 15 horas. Este
nomograma se basa en estudios de evolución de pacientes en muchos
casos de intoxicación letal y no letal realizados antes de disponer de
tratamiento eficaz. Si la concentración del fármaco supera la "línea de
200", hay que continuar el tratamiento con el antídoto. Los pacientes
que están tomando fármacos inductores de enzimas (incluido el alco­
hol) y aquellos que presentan depleción de glutatión (p. ej., que pade­
cen trastornos de la alimentación) corren mayor riesgo y deben recibir
el antídoto si la concentración de paracetamol supera la "línea de 100"
(aquella que une 100 mg L-1 a las 4 horas y 15 mg L-1 a las 15 horas).
Si el tiempo desde la ingestión es inferior a cuatro horas, la concentra­
ción plasmática no es confiable dado que la absorción de paracetamol
continúa. El antídoto más eficaz es la acetilcisteína administrada por
vía intravenosa dentro de las 8 horas siguientes a la ingestión de para­
cetamol. En alrededor del 5% de los pacientes se presentan efectos
adversos, entre ellos reacciones anafilactoides.
Los opíoídes producen coma, pupilas mióticas y depresión respira­
toria. Son antagonizados de manera específica por la naloxona, que se
administra por vía intravenosa en dosis reiteradas hasta que la ventila­
ción sea adecuada. La naloxona tiene una vida media más corta que la
mayoría de los opioides y puede reaparecer la toxicidad, para lo cual
se necesitan dosis adicionales. La naloxona puede causar un síndrome
agudo de abstinencia en adictos a los opioides.
La intoxicación después de una sobredosis se debe principalmente
a los efectos anticolinérgicos centrales (depresión respiratoria, aluci­
naciones, convulsiones) y a la cardiotoxicidad. La mayoría de los pa­
cientes solo deben ser mantenidos en observación o recibir simples
medidas de sostén, como oxígeno para normalizar la hipoxia y carbón
activado (dentro de la primera hora). La arritmia más común es la ta­
quicardia sinusal, a raíz de un efecto de tipo atropínico. El ensancha­
miento del complejo QRS (un efecto similar al de la quinidina) es un
signo ominoso y puede presagiar convulsiones, controlables con dia­
zepam o c1ometiazol por vía intravenosa. El ensanchamiento del QRS
o las arritmias se tratan con bicarbonato de sodio por vía intravenosa.
El uso del lavado gástrico en la intoxicación por tricíclicos es contro­
vertido porque el contenido del estómago puede ser impulsado a tra­
vés del píloro e incrementar la cantidad de fármaco absorbido. El es­
fuerzo al que el paciente se ve sometido durante el lavado puede cau­
sar hipoxia y provocar arritmias que pueden ocasionar la muerte.
95
45. Reacciones adversas alos fármacos
..,-----------,
Tipo IV
Mediadas por células
Penicilinas
Cefalosporinas
Anestésicos locales
Fenitoína
Tipo I
Anafilaxia
Penicilinas
Cefalosporinas
Sulfonamidas
Medios de contraste
Tipo 11
Citotóxicas
ANEMIA HEMOLíTICA
Sulfonamidas
Penicilina
Ouinidina
Metildopa
AGRANULOCITOSIS
Carbimazol
Clozapina
TROMBOCITOPENIA
Ouinidina
Heparina
Hipotensión
Daño
Urticaria
Vgo Rin:iSDiSnealASma
I Angioedemal
.. Edema laríngeo
Tipo 11I
Mediadas por
complejos inmunes
Penicilinas
Sulfonamidas
Tiazidas
La incidencia de reacciones adversas (nocivas) a los fármacos es
difícil de establecer, pero hasta el 5% de las internaciones agudas en
los hospitales se deben a una reacción adversa a fármacos prescritos
en la práctica médica. En los hospitales, hasta el 20% de los pacientes
experimentan alguna reacción adversa a los fármacos y, aunque rara
vez ponen en riesgo su vida, estas reacciones son responsables del
0,5-1 % de las muertes de los pacientes internados. Un estudio reciente
estimó que las reacciones adversas a los medicamentos causan más de
100.000 muertes por año en los Estados Unidos, lo que las convierte
en la cuarta causa más común de muerte. La mayoría de las reacciones
adversas pueden dividirse entre aquellas que están relacionadas con
la dosis y las que no están relacionadas con la dosis; estas últimas,
que se registran con menos frecuencia, a menudo tienen una base in­
munológica. Un puñado de fármacos se asocian con una mayor inci­
dencia de defectos de nacimiento (teratógenos) o de tumores (carci­
nógenos). Algunos fármacos, cuando se administran en forma conti­
nua, inducen cambios adaptativos y su suspensión puede producir
síntomas de abstinencia indeseables (p. ej., insomnio y ansiedad con
las benzodiazepinas; insuficiencia suprarrenal aguda con los corticos­
teroides).
Las reacciones adversas a los fármacos relacionadas con la dosis
(tipo A) son predecibles y se producen por un exceso del efecto fanna­
ca lógico deseado (p. ej., hipoglucemia con la insulina, hemorragia
con la heparina) o, a veces, por una acción colateral no deseada del
fármaco (p. ej., depresión respiratoria con la morfina). Las reacciones
adversas a los fármacos relacionadas con la dosis se observan más a
menudo con medicamentos que presentan una curva dosis-respuesta
empinada o en los que la diferencia entre la dosis terapéutica y la dosis
tóxica es muy pequeña (es decir, que poseen un bajo índice terapéu­
tico =dosis tóxica/dosis terapéutica). Los fármacos de uso habitual
de bajo índice terapéutico comprenden los anticoagulantes, los hipo­
glucemiantes, la digoxina, los antiarritmicos, los aminoglucásidos,
las xantinas y los fármacos citotóxicos e inmunosupresores. Las reac­
ciones adversas a los medicamentos relacionadas con la dosis se de­
ben por lo general a dosificación incorrecta (dosis demasiado altas) o
a alteraciones de la farmacocinética, habitualmente por fallas en la
eliminación del fármaco (p. ej., insuficiencia renal). Las interaccio­
nes medicamentosas están implicadas en ellO a 20% de las reaccio­
nes adversas a los fármacos y son especialmente comunes en los an­
cianos, que tienen mayores probabilidades de recibir varios medica­
mentos para tratar múltiples dolencias.
Las reacciones a los fármacos no relacionadas con la dosis
(idiosincrásicas, de tipo B) son relativamente raras, pero impredeci­
bles. A diferencia de las anteriores, provocan una considerable morta­
lidad. La alergia a los medicamentos puede implicar reacciones de
hipersensibilidad (tipos 1 a IV; figura), pero otras no son fáciles de
clasificar. La anafilaxia es la alergia seria a los fármacos más frecuente
y puede ocasionar la muerte.
96
(tipo ;, ~ •.<" '-',
Variaciones farmacocinéticas
La eliminación de los fármacos es muy variable en las personas
normales y los factores genéticos pueden reducirla y producir reaccio­
nes adversas (p. ej., la succinilcolina causa una prolongada apnea en
pacientes con seudocolinesterasa defectuosa, cap. 4). La enfermedad
renal puede llevar a acumulación del fármaco e intoxicación si este se
excreta por filtración glomerular o por secreción tubular (p. ej., genta­
micina y otros aminoglucósidos, digoxina, anfotericina, captopril).
Interacciones medicamentosas
La interacción medicamentosa es la modificación de la acción de
un fármaco por otro e implica mecanismos farmacodinámicos o
farmacocinéticos. Es probable que los fármacos con curvas dosis­
respuesta empinadas y que producen intoxicaciones serias relaciona­
das con la dosis estén implicados en interacciones medicamentosas
adversas (es decir, aquellos con un bajo índice terapéutico).
Interacciones farmacodinámicas
Las interacciones farmacodinámicas son las más comunes y su
mecanismo suele ser simple. Así, fármacos con acciones similares
como las benzodiazepinas y el alcohol producen efectos aditivos y
pueden causar intensa depresión del sistema nervioso central. En cam­
bio, hay fármacos que pueden tener acciones opuestas; por ejemplo,
en pacientes asmáticos los bloqueadores ~ se oponen a los agonistas ~
(y a la teofilina) y pueden precipitar asma acentuada o aun mortal.
Interacciones farmacocinéticas
Absorción. Los fármacos que aumentan (p. ej., la rnetocloprami­
da) o reducen (p. ej., la atropina) la velocidad de vaciamiento del estó­
mago pueden afectar la absorción. La recirculación enterohepática de
los anticonceptivos orales (especialmente los estrógenos en dosis ba­
jas) puede verse reducida por los antibióticos y posibilitar un embara­
zo (los antibióticos matan las bacterias intestinales que normalmente
liberan el esteroide de la forma conjugada que se excreta con la bilis).
Distribución. Muchos fármacos están unidos a la albúmina plas­
mática y pueden ser desplazados por un segundo fármaco. A excep­
ción de unos pocos (p. ej., warfarina, fenitoína, tolbutamida), que cir­
culan fijados en más del 90%, el desplazamiento de los fármacos por
este mecanismo por lo general entraña pocas consecuencias prácticas
ya que la concentración plasmática del fármaco libre vuelve rápida­
mente a su valor original como consecuencia de la mayor eliminación.
Metabolismo. La inducción de las enzimas hepáticas por un se­
gundo fármaco (p. ej., fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, rifarn­
picina) puede reducir la eficacia de los fármacos metabolizados por
las mismas enzimas (p. ej., warfarina). Los inhibidores de las enzimas
(p. ej., la cimetidina) potencian los efectos de la warfarina y pueden
provocar intoxicación por fenitoína o teofilina. Otros ejemplos se dis­
cuten en el capítulo 4.
Excreción. Los fármacos pueden compartir el mismo sistema de
transporte en los túbulos proximales. Así, el probenecid reduce en for­
ma competitiva la excreción de penicilina. Los diuréticos tiazídicos y
del asa disminuyen la reabsorción de sodio y producen aumento com­
pensatorio de la reabsorción de iones monovalentes en el túbulo proxi­
mal. Este proceso puede determinar acumulación de litio y grave in­
toxicación en pacientes tratados con él. Los diuréticos ahorradores de
potasio combinados con suplementos de potasio o con inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina producen hipercaliemia.
tipo
Las reacciones de hipersensibilidad a los fármacos (alergia a los
medicamentos) implican reacciones inmunológicas. Las moléculas
grandes, como las vacunas, la insulina, los dextranos, pueden por sí
mismas ser inmunógenas, pero la mayoría de los fármacos son molé­
culas pequeñas y no son antigénicos de por sí. En algunos pacientes
(no se sabe cuáles), el fármaco o un metabolito actúa como hapteno y
se combina con proteínas tisulares para formar un conjugado antigéni­
co. Los antígenos inducen la síntesis de anticuerpos, y la ulterior ex­
posición al fármaco desencadena una reacción inmunológica (p. ej.,
erupción, anafilaxia). Aunque la alergia a los fármacos es impredeci­
ble, es más probable que se presente en pacientes con antecedentes de
enfermedades atópicas (fiebre del heno, asma, eccema).
La anafilaxia es una reacción de tipo I en la que el fármaco (O)
interactúa con la IgE fijada a las células cebadas (CC) y a los basófilos
y desencadena la liberación de histamina y otros mediadores (cap. 11).
Entre los fármacos con probabilidad de producir esta reacción poten­
cialmente mortal (derecha, arriba) se encuentra la penicilina, que es
responsable del 75% de las muertes por anafilaxia. Algunos fármacos
(p. ej., algunos medios de contraste) pueden provocar una reacción
semejante a la anafilaxia (anafilactoide) en la primera exposición.
Discrasias sanguíneas. Las reacciones alérgicas a los fármacos que
producen discrasias sanguíneas (izquierda, abajo) comprenden reac­
ciones citotóxicas de tipo II. El anticuerpo circulante de tipo IgM o
IgG interactúa con un fármaco (hapteno) combinado con la membrana
de la célula sanguínea (CS) para formar un complejo antigénico (-< ).
Se activa el complemento (@), que produce la lisis celular. Ciertos
fármacos causan discrasias sanguíneas de manera predecible. Por ejem­
plo, la mayoría de los agentes antineoplásicos citotóxicos (cap. 43)
inhiben la división celular en la médula ósea, y los pacientes con defi­
ciencia de glucosa-ó-fosfato-deshidrogenasa corren alto riesgo de su­
frir anemia hemolítica si se les da primaquina (cap. 42).
La enfermedad del suero es una reacción de tipo III desencade­
nada por algunos fármacos (derecha, abajo), en la cual el anticuerpo
(IgG) se combina con el complejo hapteno-proteína-antlgeno en la
circulación. El complejo resultante, en vez de ser eliminado normal­
mente por las células fagocíticas, permanece en los tejidos o en la
circulación. Las células fagocíticas y el complemento (@) se activan,
lo que provoca inflamación y daño del endotelio capilar. Eso es en
especial grave cuando los complejos se adhieren a las paredes de va­
sos sanguíneos vitales (p. ej., los glomérulos renales). Los síntomas
consisten en fiebre, artritis, urticaria y linfadenopatía.
Erupciones. Ciertos fármacos (izquierda, arriba) producen una am­
plia variedad de erupciones, algunas de las cuales son potencialmente
letales, pero por suerte raras, como la necrólisis epidérmica tóxica
(mortalidad del 35%). Intervienen en ellas reacciones de tipo IV me­
diadas por células, en las que los linfocitos T (®) son sensibilizados
por un complejo hapteno-proteína. Cuando los linfocitos entran en
contacto con la célula presentadora de antígeno (CPA), se produce una
respuesta inflamatoria. Si el antígeno (e) ingresa a través de la piel
(p. ej., crema antibiótica), la hipersensibilidad por contacto puede pro­
ducir una erupción eccematosa con edema en el sitio de la aplicación.
La teratogenia es la aparición de anomalías del desarrollo fetal por
acción de fármacos consumidos durante el primer trimestre del emba­
razo. La mayoría de los fármacos atraviesan en alguna medida la ba­
rrera placentaria, y en lo posible debe evitarse la ingestión de medica­
mentos durante el embarazo. Entre los teratógenos conocidos se en­
cuentran el alcohol (síndrome alcohólico fetal), los fármacos anti­
neoplásicos, la warfarina (defectos congénitos múltiples), el valproa­
to, la carbamazepina (defectos del tubo neura!) y otros anticonvulsi­
vantes, y las tetraciclinas (inhibición del crecimiento óseo).
Los tumores inducidos por fármacos son probablemente muy raros
debido a que la industria farmacéutica realiza grandes esfuerzos para
evitar el lanzamiento al mercado de agentes carcinógenos. Los meca­
nismos que participan en la carcinogenia química por lo general se
desconocen, aunque la inmunosupresión (p. ej., azatioprina con pred­
nisolona) se asocia con un riesgo muy aumentado de linfomas. Se cree
que los agentes alquilantes (p. ej., ciclofosfamida) presentan "toxici­
dad génica" y pueden causar leucemias no linfocíticas.
97
,
Indice alfabético
Los números de página en bastardilla corres­
ponden a las figuras.
abciximab, 44, 45
absorción de fármacos, 12,' 12, 97
abstinencia de drogas, 68, 69
abuso y dependencia de drogas, 68, 68-69
analgésicos opioides, 64, 65
benzodiazepinas, 54, 55
acamprosato, 69
acarbosa, 79
ACE. Véase ECA
acebutolol, 24
aceite de maní, 33
acetazolamida, 27, 35
acetilcisteína, 95
acetilcolina (ACh), 8, 18-19,20,21,31,51
acciones, 21
centrales, 51
colinomiméticos, 22, 23, 32
fármacos que inhiben la liberación de, 19
liberación, 21
receptores (colinoceptores), 19, 21
ritmo cardíaco y arritmias, 40, 41
Y secreción ácida gástrica, 31
acetilcolinesterasa, 21
inhibición. Véase anticolinesterásicos
aciclovir, 86, 87
ácido(s)
acetilsalicílico. Véase aspirina
5-aminosalicílico, 33
biliares, 32, 33
fólico, 48, 49
antagonistas, 93
deficiencia, 48
y-aminobutírico (GABA), 50, 51
benzodiazepinas y, 54
papel en la epilepsia, 56, 57
receptores, 51, 54, 55, 57
lisérgico, dietilamida de, 51, 69
nalidíxico, 81
nicotínico, 46, 47
ursodesoxicólico, 33
acidosis (cetoacidosis), 78
ACTH, 72, 73
ACTP,39
Addison, enfermedad de, 72, 73
adenilato-ciclasa, 9
adenosina, 41
adenosinmonofosfato cíclico (cAMP), 9, 25, 29,
31,43, 72
administración
oral, 12, 13, 14, 15
rectal, 13
sublingual, 13
tópica, 13
vías de, 12-13
adrenalina. Véase epinefrina
adrenorreceptores, 21, 25
agonistas, 24-25
antagonistas, 24, 25
a, 20, 21, 25
agonistas, 24, 24, 27
antagonistas (bloqueadores a), 24, 25, 36,
37
21, 25
agonistas 24, 25, 28, 29
antagonistas. Véase bloqueadores
afinidad farmacológica, 8, 11
constante de (KA)' II
agonista(s), 8
eficacia intrínseca, 10, II
inverso, 55
muscarínicos, 22, 23, 26
nicotínicos, 22
parcial, 10, 11
AlNE, 53, 70, 70-71
efectos adversos, 71
nefrotoxicidad, 71
alarma, reacción de, 21
albendazol. 89
albúmina plasmática, 12
alcaloides de la vinca, 92, 93
alcohol, 50
abuso y dependencia, 68, 69
aldosterona, 34, 35, 37, 42, 72
alendronato, 73
alérgenos, 28, 28
alergia a los fármacos, 97
alfentanilo, 53
alimemazina, 29
alopurinol, 71
alosetrón, 33
alprazolam, 55
alquilantes, agentes, 92, 93
alteplasa, 45
alucinógenos (psicodélicos), 68. 69
aluminio, hidróxido de, 31
Alzheimer, enfermedad de. 51
arnantadina, 58, 59, 86. 87
amikacina, 85
amilorida, 35
aminoácidos, 50, 51
2-aminofosfonovalerato, 51
aminoglucósidos, 19, 84, 84-85
aminosalicilatos, 32. 33
amiodarona, 41
arnisulprida, 60
arnitriptilina, 54, 55, 63
amlodipina, 37, 38, 39
amoxicilina, 82, 83
AMPA, receptores, 51
ampicilina, 82, 83
anabólicos, 74
anafilaxia, 25, 28, 28-29, 83, 97
analgésicos
AINE, 53, 70-71
opioides, 53, 64-65. 95
en la premedicación, 53
ancianos, metabolismo de los fármacos en los, 15
andrógenos, 74-75
anemias, 48, 48-49
anestesia
epidural, 17
infiltrativa, 17
raquídea, 17
superficial, 16, 17
anestésicos
generales, 52, 52-53
inhalatorios, 52, 52, 53
intravenosos, 52, 52, 53
locales, 9,16,16-17
duración de la acción. 17
efectos indeseables, 17
mecanismo de acción, 16-17
vías de administración, 17
anfebutamona (bupropión), 69
anfetaminas, 14, 24, 25, 60
fármacos similares a las, 69
anfotericina, 86, 87, 91
angina de pecho, 38-39
estable, 38, 39
inestable, 38, 39, 45
revascularización, 38, 39
angioplastia coronaria transluminal percutánea
(ACTP), 39, 45
angiotensina, 42
enzima convertidora de la. Véase enzima con­
vertidora de la angiotensina
receptores de, antagonistas, 36, 37, 43
angustia, trastornos de, 55
anhidrasa carbónica, inhibidores, 9, 27, 34, 35
ansiolíticos, 54, 54-55
antagonistas, 8, 11
competitivos, 10, 11, 18
fisiológicos, 11
irreversibles, 10, 11
muscarínicos. Véase antimuscarínicos
no competitivos, 11
químicos, 11
antiácidos, 30, 31
antiarrftmicos, 40, 40-41
antibacterianos
aminoglucósidos, 19, 84, 84-45
cefalosporinas, 82, 82, 83
cloranfenicol, 84, 84
estreptograminas, 84, 85
macrólidos, 84, 84-85
nitroimidazoles, 80, 80-81
penicilinas, 82, 82-83
quinolonas, 80, 80-81
resistencia a los, 81, 83
sulfonarnidas, 80, 80-81
tetraciclinas, 84, 84-85
trimetoprima, 80, 80-81
vancomicina. 82. 82-83
antibióticos, 82-83, 84-85. Véase también antibac­
terianos
y anticonceptivos orales, 97
antidiarreicos, 33
citotóxicos, 92, 93
para la erradicación de H. pylori, 30, 31
anticoagulantes, 44-45
anticolinérgicos, 9, 58, 59, 66
en la cinetosis, 66
anticolinesterásicos, 9, 22, 23
anticonceptivos orales, 75
anticonvulsivantes, 56, 56-57
anticuerpos monoclonales en el cáncer, 92, 93
antidepresivos, 54, 55, 62, 62-63
mecanismo de acción, 62, 63
tricíclicos, 9, 62, 63
toxicidad, 94, 95
antidiabéticos, 78-79
antidiarreicos, 32, 33
antieméticos, 66-67
en el posoperatorio, 52, 53
antiepilépticos, 56, 56-57
antiespasmódicos, 32, 32
antiestrógenos, 74, 75, 93
antifúngicos, 86, 86-87
antihelmínticos, 88, 88-89
antihipertensivos, 36-37
antihistamínicos, 28, 29
antieméticos, 66, 67
antiinflamarorios, 70-71
corticosteroideos, 72, 73
no esteroideos. Véase AlNE
antimetabolitos, 92, 93
antimicóticos, 86, 86-87
98
f •
antimuscarínicos, 22, 23
broncodilatación, 29
efectos gastrointestinales, 32
efectos oculares, 26
en la enfermedad de Parkinson, 59
en la premedicación, 53
antineoplásicos, 92, 92-93
antipalúdicos (antimaláricos), 90, 90-91
antiparasitarios, 88-91
antipiréticos, 70-71
antipirimidínicos, 93
antip1aquetarios, 44, 45
en la angina, 38-39
antipseudomonas, penicilinas, 82, 83
antipsicóticos, 60, 60-61
antipurínicos, 93
antirretrovirales, 86
antitiroideos, 76, 77
antitrornbina III, 44
antituberculosos, 85
antivirales, 86, 86-87
antraquinonas, 33
aparato cardiovascu1ar, efectos de los anestésicos
locales, 17
apolipoproteínas, 46
apraclonidina, 27
arritmias, 40
por sobredosis de antidepresivos tricíclicos, 95
supra ventriculares, 40, 41
tratamiento farmacológico, 40-41
ventriculares, 40, 41
arteméter, 91
artemisinina, 91
arterias coronarias, 38
cirugía de revascularización, 39
enfermedad, 46
artesunato, 91
artritis, 70
Ascaris lumbricoides, 88
asma, 28, 28-29, 97
aspiración y lavado gástricos, 94, 95
aspirina, 14, 70
actividad antiplaquetaria, 45
en la angina inestable, 39
e Infarto de miocardio, 45
intoxicación por, 95
atenolol, 39, 77
aterosclerosis, 46, 47
atovaquona, 90, 91
atracurio, 18, 19
Atropa belladonna, 23
atropina, 22, 23
atropinosímiles, fármacos, 51
ausencias (pequeño mal), 56, 57
autacoides, 9
autoenvenenamiento, 94-95
azapropazona, 71
azatioprina, 19, 32, 33, 93
azitromicina, 84
azodisalicilato, 33
aztreonam, 82
BmáX' 11
baclofeno, 51
bactericidas, 81
bacteriostáticos, 81
barbitúricos, 51, 53, 54
en la anestesia, 53
dependencia, 68
en la epilepsia, 56, 57
BDZ. Véase benzodiazepinas
beclometasona, 29, 73
bencilpenicilina, 82, 83
bendroflumetiazida, 35, 42
benserazida, 58
benznidazol, 91
benzocaína, 16
benzodiazepinas (BDZ), 51, 54, 55, 57
como ansiolíticos e hipnóticos, 54, 55
antagonistas de las, 55
dependencia y abuso, 69
en la epilepsia, 57
mecanismo de acción, 54, 55
en la premedicación, 53
reacciones adversas, 54, 55, 96
receptores, 54, 55
betahistina, 66, 67
82, 83
betametasona, 73
betanecol, 22, 23
bezafibrato, 47
bicarbonato de sodio, 31
bicuculina, 51
biguanidas, 78, 79
biodisponibilidad, 13
bioensayos, io, 11
bisacodilo, 33
bisfosfonatos, 73
bismuto, quelato de, 31
bisoprolol, 43
bleomicina, 92, 93
bloqueadores
a (antagonistas de los adrenorreceptores a), 24,
25
en la hipertensión, 36, 37
(antagonistas de los adrenorreceptores 24,
25,40
en la angina, 38, 39
en la ansiedad, 54, 55
en las arritmias, 40
cardioselectividad, 25
contraindicaciones y efectos adversos, 37,
39
en el glaucoma, 27
en la hipertensión, 36, 36, 37
en el hipertiroidismo, 77
en la insuficiencia cardíaca, 42, 43
interacciones farmacológicas, 97
de los canales de calcio, 9
en la angina, 38, 39
en la hipertensión, 36, 37
ganglionares, 22, 23
neuromusculares despolarizantes, 18
bloqueo
cardíaco, 41
nervioso, 17
neuromuscular, 18
bomba
de protones, inhibidores de la, 30, 30, 31
de sodio, 9
Borrelia burgdorferi, 85
bradicardia sinusal, 40
brimonidina, 27
bromocriptina, 59
broncodilatadores, 28, 29
budesonida, 29, 33, 73
bumetanida, 34
bupivacaína, 16
buprenorfina, 65, 69
bupropión, 69
buserelina, 93
buspirona, 54, 55
busulfán, 92
butirofenonas, 61
cabergolina, 58
cafeína, 50
calcio
antagonistas del. Véase bloqueadores de los ca­
nales de calcio
canales de. Véase canales de calcio
iones, como segundos mensajeros, 9
calcitonina, 76
cálculos biliares, disolución, 32, 33
canales '!"..,
de calcio, 39
en el cerebro, 68
en el corazón, 39, 41, 43
en el músculo liso vascular, 37, 39
tipo L, 39, 41, 43
iónicos, 9
de Na+, 16, 17
anestésicos locales y, 16, 17
antiarrítmicos y, 41
anticonvulsivantes y, 57
y despolarización, 17
inhibición, 16
operados por agonista (ligando), 9
operados por voltaje, 9
cáncer, 92, 92-93
Candida albicans, 87
cannabis (marihuana), 69
capecitobina, 92
captopril, 42, 43
carbacol, 22, 23, 32
carbamazepina, 15, 45, 56, 57, 62
carbidopa, 58
carbimazol, 77
carbón activado, 94, 95
carcinógenos, 96, 97
carvedilol, 43
caspofungina, 87
catarata, 26, 27
catecol-O-metiltransferasa (COMT), 25
inhibición, 58, 59
cefadroxilo, 83
cefalosporinas, 82, 82, 83
ceftazidima, 82, 83
ceftriazona, 83
cefuroxima, 83
celecoxib, 70, 71
células
cebadas, 28, 29
marcapaso, 40, 41
cestodos, 88, 89
cetirizina, 29
cetoacidosis, 78
Chlamydia, 85
ciclizina, 67
ciclofosfamida, 93, 97
ciclooxigenasa (COX), 70, 71
ciclopentolato, 26, 27
cicloplejía, 26
ciclosporina, 93
cimetidina, 15, 31, 45, 97
cinarizina, 67
cinética de eliminación
de orden cero, 12
de primer orden, 12
cinetosis, 23, 51, 66, 67
ciprofloxacina, 80, 81
cirugía de revascularización coronaria, 39
cisplatino, 92
citalopram, 55
citarabina, 92
citocromo PASO, 14, 15
citotóxicos, 92, 92-93
claritromicina, 85
clometiazol, 55, 69, 95
clomifeno. 75
clonazepam, 57
clonidina, 24, 37, 69
clopidogrel, 38, 45
clorambucilo, 92
cloranfenicol, 84, 84-85
clorfenamina, 29
clormetina, 92
cloroquina, 90, 91
clorpromazina, 61
metabolismo, 15
Clostridium botulinum, 19
99
Clostridium difficile, 83
clotrimazol, 87
clozapina, 61
coagulación sanguínea, fármacos que modifican
la, 44, 44-45
coamoxiclav, 83
cocaína, 16, 25, 68, 69
codeína, 33, 64, 65
colchicina, 71
colesterol, 46, 47
colestipol, 47
colestiramina. 47
colina, 18
ésteres de, 23
colinérgicos
agonistas, 22, 31
antagonistas, 23, 32
colinorreceptores (receptores de acetilcolina), 19,
21, 23
colinomiméticos, 22, 22-23, 32
colitis
seudomembranosa, 83
ulcerosa, 32, 33
colon irritable, 23
complejo fármaco-receptor, concentración, 10
COMT. Véase cateco1-0-meti1transferasa
concentración plasmática de los fármacos, 12, 13
concentración-respuesta, curvas, 10
conjugación, reacciones, 14
constante
de afinidad (KA)' 11
de disociación en equilibrio (K
D
) , 11
de eliminación (1Ce1)' 13
coproxamol, 65, 94
corazón
angina, 38-39, 47
arritmias, 40, 40-41, 95
efectos de los anestésicos locales, 17
insuficiencia, 42, 42-43
córnea, inflamación, 26
corticosteroides, 29, 33, 72-73. Véase también glu­
cocorticoides
en la enfermedad inflamatoria intestinal, 32,
33
inhalatorios (asma), 28, 29
corticotrofina (ACTH), 72, 73
cortisol (hidrocortisona), 72, 73
cortisona, 72
cotrimoxazol, 80, 81, 91
COX-1, 70, 71
COX-2, 70, 71
cretinismo, 77
crisis
colinérgica, 18
epilépticas
parciales, 56, 57
tónico-clónicas (gran mal), 56, 57
tirotóx ica, 77
cromoglicato, 28, 29
Crohn, enfermedad de, 33
cuerpo ciliar, 26, 27
dactinomicina, 92
dalfopristina, 85
dalteparina, 44
darbepoetina alfa, 49
debrisoquina, hidroxilación, 15
degeneración macular senil, 27
delirium tremens, 69
dependencia, 51, 68
alcohol, 69
analgésicos opioides, 64, 65
benzodiazepinas, 55
depresión, 51, 62-63
depresores generales, 69
depurac ión de fármacos, 13
desensibilización, 11
desferrioxamina, 48
desflurano, 52, 53
desmopresina, 35
desogestrel, 74
desoxiadenosilcobalamina, 49
despolarización, canales de sodio y, 17
dexametasona, 67, 73, 93
dexanfetamina, 25
dextromoramida, 65
dextropropoxifeno, 65
diabetes mellitus, 78-79
diacilglicerol (DG), 9
diamorfina, 65, 69
diazepam, 54, 55, 69, 95
dicicloverina, 32
diclofenac, 53
didanosina, 87
dietilcarbamazina, 88, 89
dietilestilbestrol, 93
difenoxilato, 32, 33
digoxina, 15, 41, 42, 43
mecanismo de acción, 43
toxicidad, 43
dihidrocodeína, 64
dihidropiridinas, 39
diloxanida, furoato de, 91
diltiazem, 39
dimetiltriptamina, 68
dipiridamol, 45
discinesia, 59
discrasias sanguíneas, 97
disentería amebiana, 91
disfunción eréctil. 21
disociación en equilibrio, constante de (K
D
) , 11
disopiramida, 41
distigmina, 22
distomas (trematodos), 88. 89
distribución de los fármacos. l l . 13. 97
disulfiram, 69
diuresis alcalina, 94, 95
diuréticos, 34-35, 97
ahorradores de potasio, 34. 35
del asa, 34, 35, 97
en la hipotensión, 37
en la insuficiencia cardíaca. 42
osmóticos, 34
tiazídicos. Véase tiazidas
dobutamina, 24, 43
docusato, 32, 33
domperidona, 33, 58, 59, 67
donepezil, 51
dopamina, 43, 51, 58
agonistas, 51, 58, 58, 59
antagonistas, 51
antieméticos, 66
domperidona, 33, 58, 59, 67
metoclopramida, 33, 53, 67
neurolépticos, 59, 60-61
liberación, y abuso de drogas, 51, 68
papel en la enfermedad de Parkinson, 58, 59
papel en la esquizofrenia, 60
receptores de, 61
dopaminérgicos, agentes, 58, 59
dorzolamida, 27
dosificación de fármacos, 13
dosulepina, 63
doxazosín, 37
doxiciclina, 91
doxorrubicina, 93
drogodependencia, 68-69
droperidol, 53
duelas (trematodos), 88, 89
ECA. Véase enzima convertidora de la angioten­
sina
econazol, 87
ecotiopato, 23, 26
edad, degeneración macular relacionada con la.
Véase degeneración macular senil
y metabolismo de los fármacos, 15
edrofonio, 18, 23
efectos colaterales. Véase reacciones adversas a
los fármacos
efedrina, 24, 28
efevirenz, 87
eficacia intrínseca, 10, 11
eliminación de fármacos, 12
cinética de orden cero, 12
constante de (K
el
) , 13
en las intoxicaciones, 94, 95
velocidad de, 13
embarazo
antieméticos en el, 67
interrupción terapéutica, 75
embolia, 44, 45
emesis, en las intoxicaciones, 94-95
véase también antieméticos
enalapril, 43
encefalinas, 65
enfermedad
de Addison, 72, 73
de A1zheimer, 51
arterial coronaria, 38, 46
articular inflamatoria, 70, 71
de Chagas-Mazza, 91
de Crohn, 33
de Graves, 76, 77
inflamatoria intestinal, 32, 33
de los legionarios, 85
de Meniere, 67
de Parkinson, 23, 51, 58, 58-59
del sueño, 91
del suero, 97
vestibular, 66, 67
enflurano, 53
enoxaparina, 44
ensayos de unión, 10, 11
entacapona, 58, 59
Entonox, 53
enzima(s), 9
acetiladoras de fármacos, 15
convertidora de la angiotensina (ECA), inhi­
bidores de la, 42
y diuréticos, 97
en la hipertensión, 36, 37
en la insuficiencia cardíaca, 42, 43
inducción, 14, 15
inhibición, 8, 9, 15
epilepsia, tratamiento, 56, 56-57
epinefrina (adrenalina), 20, 21, 24, 25
en el tratamiento de la anafilaxia, 28, 29
epoetina
alfa, 49
beta, 49
Epsom, sales de, 33
eptifibatida, 45
equinocandinas, 87
erección peniana, 21
eritromicina, 15, 84, 85
eritropoyetina, 48, 49
erupciones, fármacos que provocan, 97
Escherichia coli, 81, 83
escopolamina, 22
eserina. Véase fisostigmina
esofagitis por reflujo, 31
espasmógenos, 28, 29
especificidad farmacológica, 8-9
espironolactona, 35, 42
esquistosomiasis, 89
esquizofrenia, 51, 60-61
estado
de mal asmático, 28
de mal epiléptico, 56, 57
estanozolol, 74
100
estatinas (inhibidores de la HMG-CoA-reductasa),
46,47
estavudina, 86, 87
esteroides, 72, 73. Véase también corticosteroides
anabólicos, 74
en el asma, 28
en el cáncer, 92
en la enfermedad inflamatoria intestinal, 32,
33
estibogluconato, 91
estimulantes
centrales, abuso de drogas, 68-69
ganglionares, 22, 23
estradiol, 74, 75
estreptocinasa, 45
estreptograminas, 85
estreptomicina, 85
estrógenos, 74-75
antagonistas, 75, 93
estrongiloidiasis, 88
etambutol, 85
etidronato, 73
etinilestradiol, 75
etomidato, 52
etoricoxib, 70
etosuximida, 56, 57
excreción de fármacos, 12, 13, 97
biliar, 13
renal. 13
exocitosis en las terminaciones nerviosas, 18, 19
éxtasis, 69
ezetimiba, 46
factor(es)
que afectan el metabolismo de los fármacos,
15
intrínseco, 49
Fansidar, 91
farmacocinética, 8, 96, 97
farmacodinamia, 8, 96, 97
farmacogenética, 15
farmacología ocular, 26, 26-27
fenazocina, 65
fenbufeno, 71
fenelzina, 63
fenilbutazona, 70
fenilefrina, 24, 27
fenitoína, 14, 15, 56, 57
fenobarbital, 14, 55, 56, 57
fenofibrato, 46
fenotiazinas, 61, 66
en la esquizofrenia, 61
en las náuseas y el vértigo, 66, 67
fenoxibenzamina, 11, 25
fenoximetilpenicilina, 82, 83
fentanilo, 52, 53, 65
fentolamina, 21
feocromocitorna, 11, 25
fexofenadina, 29
fibras amielínicas posganglionares, 20
fibratos, 46, 47
fibrilación auricular, 45
fibrinolíticos (trombolíticos), 44-45
fiebre, 71
del heno, 28, 28-29
filariasis, 89
fisostigmina, 23
flecainida, 41
flucitosina, 86, 87
flucloxacilina, 81, 82, 83
fluconazol, 87
fludrocortisona, 72, 73
Ilufenazina. 61
flumazenil, 55
fluoresceína, 26
fluorouracilo, 86, 93
flupentixol, 61
flutamida, 93
5-CH3- H
4
- folato-homocisteína-metiltransferasa,
49
fomepizol, 94
fosfocinasa, 9
fuerzas
intermoleculares fármaco-receptor, 10, 11
de van del' Waals, 10
furosemida, 35, 42
GABA. Véase ácido y-aminobutírico
gabapcntina, 56, 57
galamina, 15, 18, 19
gammaglobulina, 86, 87
ganciclovir, 87
gastrina, 31
gernfibrozil, 47
gentamicina, 84, 85
giardiasis, 91
glaucoma, 26, 27
glibenclamida, 79
glicazida, 79
glicerol. supositorios, 33
glicina, 50, 51
glipizida, 79
glitazonas, 78, 79
glucocorticoides, 72, 73. Véase también corticoi­
des
efectos y mecanismo de acción, 73
sintéticos, 72
en la terapia antineoplásica, 93
glucogenólisis, 21
glucosa, deterioro de la tolerancia a la, 35
glucosidasa, inhibidores de la, 78
glucósidos cardíacos, 9
glutamato, 50, 51
glutatión, 15
gonadorrelina (GnRH) , 75
análogos de la, en el tratamiento del cáncer,
93
gonadotrofina(s), 74, 75
coriónica, 75
gota, 71
gran mal, accesos de, 56, 57
granisetrón, 66, 93
Graves, enfermedad de, 76
griseofulvina, 86
GTP, proteínas de unión a (proteínas G), 9
guanetidina, 24
guanosinmonofosfato cíclico (cGMP), 21, 38, 39
guanosintrifosfato, proteínas de unión a (proteí­
nas G), 9
gusanos
cilíndricos (nematodos), 88-89
filiformes, 89
planos o acintados (cestodos), 88, 89
hachís (cannabis), 69
Haemophilus influenzae, 83
haloperidol, 61
halotano, 52, 53
heces, ablandadores de las, 33
Helicobacter pylori, erradicación, 30, 31
helmintos (vermes), 88-89
hemicolinio, 18
hemodiálisis, 94, 95
hemoperfusión, 95
heparina, 44, 45
de bajo peso molecular (LMWH), 44, 45
hepatitis B y C, 86
heroína (diamorfina), 65, 69
herpesvirus, 87
hexametonio, 21
hidralazina, 37
hidrato de cloral, 55
hidrocortisona, 29, 72, 73
hidrólisis de los fármacos, 14
hidróxido
de aluminio, 31
de magnesio, 31
3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A-reductasa
(HMG-CoA-reductasa), inhibidores
de la, 46, 47
5-hidroxitriptamina (5HT). Véase serotonina
hidroxocobalamina, 48
hierro, 48, 49
dextrano, 49
preparados, 49
suerosa, 49
toxicidad, 49
hígado, metabolismo de fármacos, 14, 14. 15
hioscina, 22, 23
en la cinetosis, 67
en la premedicación, 51, 53
hipergastrinemia, 30
hiperlipidemias, 46-47
hipersensibilidad. reacciones de, 16, 97
a las penicilinas, 83
tipos I-IV, 96, 97
hipertensión, 36, 36-57
aguda grave, 37
hipertiroidismo (tirotoxicosis), 76, 77
hiperuricemia, 35
hipnóticos, 54, 54-55
hipocaliemia, 35
hipoglucemia, 79
hipolipemiantes, 46, 46-47
hipotiroidismo, 77
histamina, 31, 51
antagonistas de los receptores H10 51
antagonistas de los receptores Hz, 30, 31
HIV, infección por, 86, 87
HMG-CoA-reductasa, inhibidores de la, 46, 47
hongos, infecciones por, 86, 87
hormona(s), 8, 9
activas sobre genes, 72
adrenocorticotrófica (ACTH), 72, 73
antidiurética (vasopresina), 34, 35
esteroideas. Véase corticosteroides; esteroides
foliculoestimulante (FSH), 74. 75
liberadora de corticotrofina (CRH), 73
liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 74, 75
análogos de la, 93
liberadora de tirotrofina (TRH), 77
locales. 9
luteinizante (LH), 74, 75, 93
sexuales, 74-75
antagonistas, 93
en el cáncer, 93
en la terapia del cáncer, 92, 93
tiroideas, 76-77
5HT. Véase serotonina
5HT
1A
(receptores), 55
5HT
lD
(receptores), 51
5HT
z
(receptores). 61, 63, 69
5HT
3
(receptores), antagonistas de los, 33, 51, 66
5HT
4
(receptores), 33
ibuprofeno, 70, 71
imidazoles, 86, 87
imipramina, 63
indapamida, 36
índice
de filtración glomerular (IFG), 12
cambios relacionados con la edad, 15
terapéutico, 96
indornetacina, 71
infarto de miocardio, 47
aspirina, 45
trombo líticos, 45
infecciones
bacterianas. Véase antibacterianos
micóticas, 86-87
virales, 86, 87
101
infertilidad, 75
inflamación, mediadores, 28, 29
infliximab, 33
inhalación de fármacos, 13
anestésicos generales, 52, 53
en el asma, 28, 29
inmunoglobulinas, 87
inrnunosupresores, 93
corticosteroideos, 72, 73
inositol-l,4,5-trisfosfato (lP
3
) , 9, 23, 63
inotrópicos, 42, 43
insulina, 78, 78-79
isofánica (NPH), 79
lenta, 79
liberación y receptores, 79
mezclas fijas bifásicas, 79
semilenta, 79
ultralenta, 79
interacciones farmacológicas, 14, 96, 97
reacciones adversas relacionadas con la dosis,
96-97
interferón alfa, 86
intoxicación, 94, 94-95
inyecciones
intramusculares, 13
intravenosas, 12, 13
en anestesia regional, 17
de anestésicos generales, 52, 53
subcutáneas, 13
ipecacuana, jarabe de, 94
ipratropio, 28, 29
ísocarboxazida, 62
isoflurano, 52, 53
isoniazida, 15, 85
isoprenalina, 25
isosorbida
dinitrato de, 39
mononitrato de, 39
ispagula, 32
itraconazol, 87
ivermectina, 88, 89
KA (constante de afinidad), 11
K
D
(constante de disociación en equilibrio), 11
1(", (constante de eliminación), 13
ketamina, 53
ketoconazol, 87
laberintitis aguda, 67
lactulosa, 32, 33
lamotrigina, 51, 56, 57
lansoprazol, 31
láser
cirugía trabecular con, 27
de itrio-aluminio-granate (YAG), 27
latanoprost, 27
láudano, 68
lavado gástrico, 94, 95
laxantes, 32, 33
leishmaniasis, 91
lenograstim, 48, 93
levaduras, 87
levamisol, 88, 89
levodopa (i-dopa), 58, 59
levonorgestrel, 75
levotiroxina, 76, 77
liberación cuántica, 19
lidocaína (lignocama), 14 16, 41
liotironina, 77
lipoproteínas de baja densidad (LDL), 46, 47
liposolubilidad de los fármacos, 12, 25
litio, 63
lofepramina, 62
lofexidina, 69
loperamida, 33
loratadina, 29
lorazepam, 53, 55, 56
lormetazepam, 54
losartán, 37, 43
LSD (dietilamida de ácido lisérgico), 51, 69
lumefantrina, 91
lupus, síndrome similar al, 37
macrólidos, 84, 84, 85
magnesio, hidróxido de, 31
malaria, 90, 90-91
Malarone, 90, 91
MaJoprim, 91
manía, 62, 63
manitol,34
en el glaucoma, 27
MAO. Véase monoaminooxidasa
marcapaso
artificial, 41
células, 40, 41
marihuana, 69
MDMA. Véase rnetilendioximetanfetamina
rnebendazol, 88, 89
mefloquina, 90, 91
Meniere, enfermedad de, 67
rnenotrofina, 75
mercaptopurina, 33, 92
rneropenem, 83
mesalazina, 33
mesna,93
mesterolona, 74
metabolismo de los fármacos. 14, 14-15, 97
e intoxicación, 15
polimorfismos genéticos. 15
de primer paso, 14, 15
reacciones de fase 1, 14, 15
reacciones de fase Il, 14. 15
metabolitos, 14
metadona, 14, 65, 69
rnetanol, 94
metaraminol, 24
metformina, 79
meticilina, 83
metilcobalamina, 49
metildopa, 24, 37
metilendioximetanfetamina (:\ID:\l,,-; éxtasis), 69
metilfenidato, 25
l-metil-4-fenil-l,2,3,6-tetrahidrupiridina ('vfPTP),
59
metilmalonil-CoA-mutasa, 48. -1-9
metionina, 95
metoclopramida, 33, 67, 93
metolazona, 34
metoprolol, 15, 39, 43
metotrexato, 92, 93
metronidazol, 80, 81, 91
miastenia gravis, 18, 19, 22
micofenolato mofetilo, 93
miconazol, 87
midazolam, 55
midriasis y rnidriáticos, 26, 27
mifepristona, 75
migraña, 51
mineralocorticoides, 72
minoxidilo, 37
miosis, 26
mirtazapina, 63
misoprostol, 30, 71
mixedema, 77
moclobcmida, 55, 63
modafinil, 25
mohos, 87
monoaminas, 50
y teoría de la depresión, 62, 63
monoaminooxidasa (MAO), 25
inhibidores de la (IMAO), 9, 58, 59, 62, 63
tipo A, inhibidores reversibles de la (RIMA),
62
tipo B (MAO
B
) , inhibidores, 59
monóxido de carbono, 94
montelukast, 28
morfina, 33, 64, 65
motilidad intestinal, inhibidores de la, 32, 33
movimiento, trastornos del, 60
MPTP, 59
MRSA, 83, 85
Mycobacterium tuberculosis, 85
Mycoplasma pneumoniae, 85
nabumetona, 70
nadolol,24
NADPH,15
nalbufina, 65
naloxona, 14, 65, 95
naltrexona, 69
naproxeno, 70, 71
náuseas, antieméticos en las, 66-67
nefazodona, 63
nematodos (gusanos cilíndricos), 88-89
neomicina, 85
neostigmina, 18, 23, 32
netilmicina, 85
neumocistosis, 91
neurolépticos (antipsicóticos), 60, 60-61
neuropéptidos, 51, 65
neurotransmisores centrales, 50, 50-51
neutropenia, 48
nevirapina, 87
niclosamida, 88
nicotina, 21, 22, 50, 68
terapia de reemplazo, 69
nifedipina, 37, 38, 39
nifurtimox, 91
nistatina, 87
nitratos, en la angina, 38, 39
tolerancia, 39
nitrazepam, 54
5-nitroimidazoles, 80, 80-81
nitroprusiato, 37
NMDA, receptores, 51
nódulo sinoauricular, 40, 41
norepinefrina (noradrenalina), 20, 24, 25, 51
acciones cardíacas, 40, 41
acciones centrales, 51
y arritmias, 40, 41
Y depresión, 51, 63
recaptación, 24, 25
transporte, 9
noretisterona, 74
nort1oxacina, 81
nucleósidos, análogos de los, 86
ojo. farmacología, 26, 26-27
olsalazina, 33
omeprazol, 30, 31
oncocerciasis. 89
ondansetrón, 66, 67
opioides, 64, 64-65
abuso y dependencia, 68, 69
débiles, 65
efectos sobre el tracto gastrointestinal, 33
fuertes, 65
en la premedicación, 53
sobredosis, 95
tolerancia, 64, 65
orfenadrina, 58
ototoxicidad de los antibacterianos, 85
oxibuprocaína, 16
oxidasas de función mixta, 14, 15
óxido
nítrico (NO), 23, 38, 39
en los nervios cavernosos, 21
como neurotransmisor, 50, 51
nítrico-sintasa (NOS), 51
nitroso, 52, 53
oxigenoterapia, 29
102
paclitaxel, 93
paludismo, 90, 90-91
páncreas, suplementos, 32, 33
pancreatina, 33
pancuronio, 18, 19
paracetamol, 70, 71
intoxicación, 94, 95
toxicidad, 15
parafina líquida, 33
parásitos
helmintos (gusanos), 88-89
protozoos, 90-91
Parkinson, enfermedad de, 23, 51, 58, SS-S;
pene, erección, 21
penicilinas, 82, 82-83
hipersensibilidad, 83
pentamidina, 91
pentazocina, 65
péptidos
opioides, 64, 65
transmisores, 50, 51
pequeño mal, 57
perfenazina, 61
pergolida, 58
petidina, 65
pilocarpina, 22, 23, 26, 27
pindolol, 24
piperacilina, 83
piperazina, 88
pirazinamida, 85
pirenzepina, 21
piridostigmina, 18, 23
pirimetamina, 90
piroxicam, 71
plásmidos, 81
Plasmodium falciparum. 90. 9:
platelmintos, 88
Pneumocystis carinii, 81. 9l
poliénicos, 87
potencial(es)
de acción, 15, 16, 17
cardíaco, 40, 41
de placa terminal (EPP '. :'
pralidoxima, 23
pramipexol, 58
pravastatina, 46
praziquantel, 88, 89
prazosín, 25, 37
prednisolona, 19,28,29,33. -:.
en el cáncer, 93
premedicación anestésica. 52. S:­
presión
arterial, reducción, 36-3­
intraocular (PIO), 26
reducción, 27
prilocaína, 16
primaquina, 90, 9]
primidona, 57
probenecid, 71, 83
procaína, 14
proclorperazina, 67
prodinorfina, 65
prodroga, 14
proencefalina, 65
progestágenos, 74, 75
proguanil, 90, 91
prometazina, 29, 67
proopiomelanocortina l. c<
propantelina, 32
propiltiouracilo, 77
propofol, 52, 53, 56
propranolol, 14, 15, 21
en el hipertiroidismo, T
prostaciclina (PGI
2
) , 45
prostaglandinas, 31, 45, 71
análogos de las, 26
proteasa, inhibidores de la. ­
J
protectores de la mucosa, 30, 3]
proteínas G. 9
90-91
16
P.''''':'C!'1C'I!QS aeruginosa, 81. 83. 85
.. ->='':éli,:os. 69
pSé:cci:E. 6'
quetiap.ri.
quirniotax.r.as. ­
quimioterap: ¿.
quinidina, -+1
quinina, 90
quinolonas, 80, 80- 81
quinupristina, 85
raltitrexed, 92
ranitidina, 31
reacción(es)
adversas a los fármacos, 96, 96-97
AlNE,71
aminoglucósidos, 84, 85
analgésicos opioides, 65
anestés icos locales, 17
anticoagulantes, 44, 45
anticonceptivos orales, 75
antidepresivos, 63
antidiabéticos, 79
antiepilépticos, 57
antihipertensivos, 37
antipalúdicos, 91
antipsicóticos, 61
antivirales, 87
benzodiazepinas, 54, 55, 96
bloqueadores 37, 39
citotóxicos, 93
corticosteroides, 72, 73, 96
dependientes de la dosis, 96, 97
digoxina, 43
diuréticos, 35, 37
esquizonticidas, 91
estatinas, 47
hipolipemiantes, 47
inhibidores de la ECA, 39
insulina, 79
levodopa, 59
litio, 63
nitratos. 39
no relacionadas con la dosis, 96, 97
sulfonamidas, 81
suplementos de hierro, 49
de alarma o de huida, 21
de fase 1 y fase Il, en el hígado, ]4, 15
de hipersensibilidad, 16, 97
inmunológicas a los fármacos, 97
de oxidación, 14
de reducción, 14
receptor(es), 8, 9
de acetilcolina (colinoceptoresl, 19. 21
acoplados a proteína G, 9
adrenérgicos. Véase adrenorreceptores
AMPA,51
de angiotensina, antagonistas. 36, 37, 43
de benzodiazepinas, 54, 55
colinérgicos, ]9, 21
antagonistas, 23
dopaminérgicos, 60, 61
Yactivado por el proliferador de peroxisomas
(PPAR-y),79
gabaérgicos, 51, 54,55, 57
de insulina, 79
interacciones fármaco-receptor, 10-11
localización, 11
muscarínicos, 20, 21, 22
nicotínicos, ] 9, 21
en el SNC. 51
NMDA,51
nucleares. 9
de opicides, 64, 65
reserva de, 11
de serotonina. Véase serotonina, receptores
tipos, 9
unidos a cinasa, 9
unión de los fármacos a los, 10, 10-11
afinidad, 11
fuerzas intermoleculares, 10-11
rehidratación, terapia de, 33
renina. secreción de, 42
repaglinida, 78, 79
reserpina, 62
resinas de intercambio aniónico, 46, 47
resistencia a los fármacos, 11
reteplasa, 44
Riamet, 90, 9]
rickettsias, 85
rifampicina, 80, 85
riñón, fármacos que actúan sobre el, 34, 34-35
risperidona, 61
ritonavir, 87
rituximab, 93
rivastigmina, 51
rocuronio, 18, 19
rofecoxib, 70
ropirinol, 58, 59
rosiglitazona, 78
salbutamol, 29
sales de Epsom, 33
salmeterol, 28, 29
Salmonella, 83
salvado, 33
saquinavir, 87
secreción gástrica de ácido, 31
disminución, 30
segundos mensajeros, 8, 9
cAMP, 9, 29, 31
DO, 9
IPj , 9, 25, 45
selegilina, 58, 59
sen, 32, 33
serotonina (5-hidroxitriptamina; 5HT), 51
Y acción del LSD, 69
y ansiedad. 55
y depresión, 63
inhibidores selectivos de la recaptación de
(ISRS), 62, 63
Y náuseas y vómitos, 66
receptores, 51
5HT
1A,55
5HT
lD
, 51
5HT
2
, 61, 63, 69
5HT
j
, antagonistas de los, 33, 51, 66
5HT
4,33
seudocolinesterasa plasmática, 15
sevoflurano, 53
sida, 86, 87
sildenafil. 21
simpaticomiméticos, 24-25
de acción directa, 25
de acción indirecta, 25
actividad intrínseca, 25
en la insuficiencia cardíaca, 43
simvastatina, 46
sinapsina, ] 9
sinapsis colinérgicas, fármacos autonómicos que
actúan en las, 22, 22-23
síndrome
de colon irritable, 23
similar al lupus, 37
de Stevens-Johnson, 81
de Zollinger-Ellison, 31
sistema
activador reticular (SAR), 53 .--­
microsómico de oxtdasasdeev-r:"
sistema (cont.)
nervioso autónomo, 20-21. Véanse también sis­
tema parasimpático; simpático
fármacos autonómicos que actúan en las si­
napsis colinérgicas, 22, 22-23
nervioso central, efectos de los anestésicos lo­
cales, 17
parasimpático, 20, 21, 22
simpático, 20-21, 22
fármacos que actúan sobre el, 24, 24-25
sodio
bicarbonato de, 31
bomba de, 9
canales de. Véase canales de Na+
picosulfato de, 33
sotalol, 41
Staphylococcus aureus, 83
Streptococcus pneumoniae, 81
Streptococcus pyogenes, 81
succinilcolina, 18, 18, 19
sucralfato, 30, 31
sueño, trastornos del, 54-55
sulfadiazina, 81
sulfametoxazol, 81
sulfapiridina, 33
sulfasalazina, 33
sulfinpirazona, 71
sulfonarnidas, 80, 80-81
sulfonilureas, 78, 79
sulpirida, 61
sumatriptán, 51
suplementos pancreáticos, 32, 33
supresión suprarrenal, 73
suramina, 91
suxametonio, 18,18, 19
t
l /Z
(vida media), 13
tabaquismo, 50, 68, 69
Y angina, 39
suspensión, 69
tacrolirnús, 93
Taenia spp., 89
tamoxífeno, 74, 75, 93
taquicardia refleja, 39
taquifilaxia, II
taxanos, 92, 93
tegaserod, 33
teicoplanina, 82
temazepam, 54, 69
teofilina, 15, 28, 29
terapia
electroconvulsiva (TEC), 18, 62
fotodinámica, 27
de reemplazo de nicotina (TRN). 69
de rehidratación oral, 33
de reposición tiroidea. 77
teratógenos, 96, 97
terbinafina, 86
testosterona, 74, 75
tetracaína, 16
tetraciclinas, 84, 84-85
tiabendazol, 88, 89
tiagabina, 57
tiazidas, 34, 35, 36-37, 42
interacciones farmacológicas, 97
tiazolidindionas, 78, 79
ticarcilina, 83
timolol, 26, 27
tinidazol, 81
tioguanina, 92
tionamidas, 77
tiopental, 52, 53, 55, 56
tioridazina, 61
tiramina, 63
tirofibán, 38, 45
tiroides y fármacos antitiroideos, 76-77
tirotoxicosis, 77
tirotrofina (TSH), 76, 77
tiroxina (levotiroxina), 76, 77
tobramicina, 84
tolbutamida, 79
tolerancia a los fármacos, 11, 68
tomografía
computarizada con emisión de fotones únicos
(SPECT),60
de emisión de positrones (PET), II
topiramato, 56, 57
tormenta tiroidea, 77
toxicidad de los fármacos. 94
metabolismo y, 15
toxina botulínica, 19
toxocariasis, 89
Toxoplasma gondii, 81
tracto gastrointestinal, 30-33
efectos adversos de los AINE, 71
factores protectores, 30, 31
fármacos para curar las úlceras, 30, 30-31
motilidad y secreciones, 32, 32-33
transcriptasa inversa, inhibidores de la
no nucleosídicos (INNTI), 86, 87
nucleosídicos (INTI) , 86, 87
transductores, Il
transmisores, 8, 9
centrales, 50, 50-51
transporte, sistemas de, 8, 9
inhibición farmacológica, 8, 9
trastornos
afectivos, 62, 62-63
bipolares, 62
de angustia, 55
del movimiento, 60
trastuzumab, 93
trazodona, 63
trematodos (duelas, distomas), 88, 89
triamcinolona, 73
triarntereno, 35
triazoles, 86, 87
tricocéfalos, 88, 89
tricomoniasis, 91
trifl uoperazina, 61
trirnetafán, 23
tr.rnetoprirna, 80, 80-81
.rinitrero de glicerilo, 38. 39
__ _
triyodotironina, 76, 77
trombolíticos (fibrinolíticos), 44, 45
trombosis, 44, 45, 75
tromboxano A
z
(TXA
z
), 45
tropicarnida, 27
tuberculosis, 85
tubocurarina, 18, 19
TXA
z
(tromboxano A
z
), 45
úlcera péptica, 30, 30-31
uncinarias, 88
unión neuromuscular, 18, 18-19
bloqueadores, 18
competitivos, 19
despolarizantes, 19
uricosúricos, 71
urofolitropina, 75
VD (volumen de distribución), 13
valdecoxib, 70
valproato, 51, 56, 57, 62
vancomicina, 82, 82-83
van der Waals, fuerzas de, lO
varicela-zoster, virus de la (VZV), 87
vasodilatadores, en la hipertensión, 36, 37
vasopresina (hormona antidiurética), 34, 35
vecuronio, 18, 19
venlafaxina, 63
verapamilo, 38, 39, 41
Yermes, 88-89
verteporfina, 27
vértigo, antieméticos en el, 66, 67
vida media (t1IZ), 13
vigabatrina, 51, 56, 57
vinblastina, 93
vinca, alcaloides de la, 92, 93
vincristina, 93
virus, infecciones por, 86, 87
vitamina
E 1Z' 48, 49
K, antagonistas de la, 45
volumen de distribución (VD)' 13
vómitos
antieméticos en los, 53, 66-67
inducidos por fármacos, 67
voriconazol, 87
warfarina, 14, 15, 44, 45, 97
interacciones farmacológicas, 45
Wuchereria bancrofti, 89
xantinas, 29
yodo y yoduros, 76, 77
zalcitabina, 87
zanamavir, 87
zidovudina, 87
Zollinger-Ellison, síndrome de, 31
zona quimiorreceptora gatillo (ZQG). 59, 66, 67
zopiclona, 54
e 2007,
3,
p

Farmacología médica en esquemas
Michael J. Neal
Profesor Emérito de Farmacología Kings College, Londres Ex Director de Farmacología United Medical and Dental Schools of Guy's and S1. Thomas's Hospital Londres

Quinta edición

C.1111

Servicios Bibliográficos S.A.

Neal, Michael J. Farmacología médica en esquemas - Sa. ed. - Buenos Aires: CTM Servicios Bibliográficos, 2007. 104 p. ; 28x22 cm Traducido por: Julio C. Cortés ISBN 978-950-655-038-7
1. Farmacología Médica.!. Cortés, Julio

c., trad.

Il, Título

CDD 615.1

Traducción: Prof. Graciela Sormani (3" edición) Revisión: Dr. Luis M. Zieher Profesor Regular Titular de Farmacología Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Argentina Actualización: Julio C. Cortés (5" edición)

Traducido de la obra inglesa de M. J. Neal MEDICALPHARMACOLOGY AT AGLANCE Fifth edition - 2005

© 1987, 1992, 1997, 2002, 2005 by BlackweIl Science Ltd. a BlackweIl Publishing Company 9600 Garsington Road, Oxford OX4 2DQ, UK

Publicado por acuerdo de Blackwell Science Limited, Oxford

NOTA. En este libro se ha procurado confirmar la exactitud de la información recogida; no obstante. el autor y demás participantes; editor, traductor y revisor, no se responsabilizan por los errores u omisiones, ni tampoco por las consecuencias que pudieran derivarse de la aplicación de la información contenida en este libro. El autor y la editorial se han esforzado por controlar que las iudicaciones y las dosis de los fármacos citados en la obra se correspondan con las recomendaciones y la práctica médica vigentes. Sin embargo, considerando los avances continuos de la investigación, y el flujo continuo de información sobre farmacoterapia y reacciones a medicamentos, se insta al lector a que verifique el prospecto de cada medicamento por si se hubiera modificado la indicación o la posología o hubieran aparecido nuevas advertencias y precauciones. Esta petición adquiere mayor importancia cuando se trata de fármacos nuevos o de uso poco frecuente.

© 2007 CTM Servicios Bibliográficos S.A. Junín 925 . 1113 Buenos Aires (Argentina) Tel. 4961-5684 I Fax 4961-3164 e-mail: ctm@elsitio.net Hecho el depósito que marca la ley 11.723 Prohibida su reproducción total o parcial Impreso en la Argentina - Printed in Argentina ISBN 978-950-655-038-7 - Edición castellana

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede reproducirse, total o parcialmente, por ningún medio gráfico, electrónico o mecánico, incluidos los sistemas de fotocopia, registro magnetofónico o de alimentación de datos, sin la autorización expresa del propietario del copyright.

Contenido

Prefacio 7
Cómo usar este libro 7
Lecturas complementarias 7

23 Anestésicos generales 52
24 Ansiolíticos e hipnóticos 54
25 Fármacos antiepilépticos 56
26 Fármacos utilizados en la enfermedad de Parkinson 58

Introducción: principios de acción de los fármacos 8
2 3 4 5 6 7 8 Interacciones fármaco-receptor 10
Absorción, distribución y excreción de los fármacos 12
Metabolismo de los fármacos 14
Anestésicos locales 16
Fármacos que actúan en la unión neuromuscular 18
Sistema nervioso autónomo 20
Fármacos autonómicos que actúan en las sinapsis
colinérgicas 22
Fármacos que actúan sobre el sistema simpático 24
Farmacología ocular 26
Asma, fiebre del heno y anafilaxia 28
Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointestinal:
1. Úlcera péptica 30

27 Fármacos antipsicóticos (neurolépticos) 60
28 Fármacos utilizados en los trastornos afectivos: antidepresivos 62
29 30 31 32 33 34 35 36 37 Analgésicos opioides 64
Fármacos utilizados en las náuseas y el vértigo (antieméticos) 66
Abuso de fármacos y dependencia de drogas 68
Antiinfiamatorios no estero ideos (AINE) 70
Corticosteroides 72
Hormonas sexuales y fármacos relacionados 74
Tiroides y fármacos antitiroideos 76
Agentes antidiabéticos 78
Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de ácidos
nuc1eicos: sulfonamidas, trimetoprima, quinolonas y nitroimidazoles 80

9 10 11 12

13 Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointestinal:
II. Motilidad y secreciones 32
14 15 Fármacos que actúan sobre el riñón: diuréticos 34
Fármacos utilizados en la hipertensión 36

38 . Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis de la pared
celular: penicilinas, cefalosporinas y vancomicina 82
39 Fármacos antibacterianos que inhiben la síntesis proteica:
aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos y c1oranfenicol 84
Fármacos antimicóticos y antivirales 86
Fármacos que actúan sobre los parásitos: 1. Helmintos
(gusanos) 88
Fármacos que actúan sobre los parásitos: II. Protozoos 90
Fármacos usados en el cáncer 92
Intoxicación 94

40 41

16 Fármacos utilizados en la angina de pecho 38
17 18 19 20 21 22 Fármacos antiarrítmicos 40
Fármacos utilizados en la insuficiencia cardíaca 42
Fármacos utilizados para modificar la coagulación sanguínea 44
Fármacos que reducen los lípidos 46
Agentes utilizados en las anemias 48
Neurotransmisores centrales 50

42 43 44

45 Reacciones adversas a los fármacos 96
Índice alfabético 98

5

--

Prefacio

Este libro está destinado primordialmente a los estudiantes de me­ dicina, pero también puede resultar de utilidad a estudiantes y gradua­ dos de otras disciplinas científicas que deseen una introducción ele­ mental y concisa a la farmacología. Se ha reducido el texto al mínimo para facilitar la comprensión de las figuras. Sin embargo, he intentado explicar en cada capítulo cómo producen sus efectos los fármacos y reseñar sus usos. En esta quinta edición se actualizaron todos los capítulos. Para la mayoría de los fármacos se utilizan las denominaciones comunes o nombres genéricos internacionales (Recommended International Non­ proprietary Names [rINNJ). No obstante, a veces decidí emplear adre­ nalina y noradrenalina además de las denominaciones oficiales epi­ nefrina y norepinefrina*.

usar
Cada uno de los capítulos (cuyo listado aparece en la página 5) representa un tema en particular, que corresponde aproximadamente a una clase de 60 minutos. Los principiantes en farmacología deberán comenzar por el capítulo 1 y leer primero el texto de la página izquier­ da de varios capítulos (que a veces continúa a la derecha, por encima de la raya correspondiente), utilizando las figuras solo como guía. Una vez que se ha aprehendido la idea general, es probable que sea mejor concentrarse en las figuras de a una por vez. Algunas son bas­ tante complejas y seguramente no pueden entenderse "de un vistazo". Debe estudiarse cada una con atención y trabajar juntamente con el texto de la página derecha. Como muchos fármacos aparecen en va­ rios capítulos, hay muchas referencias cruzadas. A medida que se avan­ ce en la lectura del libro, estas referencias permitirán un valioso repa­ so y ayudarán a comprender mejor la acción de los fármacos. Cuando se haya entendido la información, solo será necesario echar un rápido vistazo a la figura para refrescar los conocimientos. Las figuras son muy esquemáticas y no están realizadas a escala.

* Según aclara F. A. Navarro en su Diccionario Crítico de Dudas In­ glés-Español de Medicina (2a ed., McGraw-Hill, 2005), solo la sustancia endógena debería llamarse adrenalina, tal como lo recomienda la Unión Internacional de Química Pura y Aplicada (IOPAC). La denominación común internacional aconsejada por la Organización Mundial de la Salud es epinefrina, que es también el nombre oficial en los Estados Unidos, aunque en numerosos países, como Inglaterra y la Argentina, el nombre oficial del fármaco es adrenalina. Idénticas consideraciones cabe hacer con respecto a noradrenalina y norepinefrina. (N. del E.)

Britisb National Formulary. British Medical Association and The Ro­ yal Pharmaceutical Society of Great Britain, London (aprox. 800 págs.). El BNF se actualiza dos veces por año. Rang, H. P., Dale, M. M., Ritter, J. M. & Moore, P. (2003) Phannaco­ logy, 5th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh (816 págs.).

.--­

~

7


1

1. Introducción: Principios de acción de los fármacos

transmtsoras-:": '
Acetilcolina Norepinetrina Dopamina Serotonina Ácido y-aminobutírico (GABA) Glutamato Sustancias __ ; L:::::: :: .:',

Tenrmervinl~oCsiOasnes

Algunos fármacos inhiben

Hormonas Célula glandular endocrina
<~-_-c-_,,·_

- ENDOCRINAS
Insulina Levotiroxina Cortisol Aldosterona Testosterona Estradiol
LOCALES

Histamina Serotonina (5HT) Prostaglandinas Pocos fármacos bloquean la inactivación del transmisor
BLOQUEADORES. ~,,::': DE LA RECAPTACJÓN
<

Antidepresivos tricíclicos
INHIBIDORES ENZIMÁTICOS

Anticolinesterasas

enzimática

Degradac~·:.\
.• Complejo receptor­ canal

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Muchos fármacos activan (agonistas) o -bloquaan (antagonistas) : receptores

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'-----~

Algunos fármacos inhiben enzimas Acetilcolinesterasa Anhidrasa carbónica Monoaminooxidasa Ciclooxigenasa

'o

e

Fosto- ~Acoplamiento~ Iipasa c\{¡[fffjjj a proteína G C "+ + " .Adenilato-ciclasa . ',:'

e

c. . .

. Algunos fármacos inhiben . los procesos de transporte
CANALES ¡ÓNICOS

.~---------

Segundos ----.,.;;----::...... ----l~......._, _ mensajeros

, Canales de Ca2+ (Bloqueadores de los canales de calcio) Canales de Na+ (Anestésicos locales)
TRANSPORTE ACTIVO

t Ca2+
Fostorilación de canales enzimáticos, otras proteínas .... - - - - - . . , _

~-------~--...,...--'-'

_-+--",_oo::--+-Proteína-cinasas

K-

"

Na+/K+-ATPasa
(Glucósidos cardíacos)

----------0 .....

Respuesta celular

La farmacología médica es la ciencia de las sustancias químicas (fármacos) que interactúan con el cuerpo humano. Estas interacciones se dividen en dos clases: • farmacodinamia, el efecto del fármaco sobre el organismo, y • farmacocinética. el modo como el organismo afecta el fármaco a lo largo del tiempo (es decir, absorción, distribución. metabolismo y ex­ creción). En la figura se muestran los modos más comunes por los cuales un fármaco puede producir sus efectos. Un puñado de fármacos (p. ej., el carbón activado, los diuréticos osmóticos) actúan en virtud de sus pro­ piedades fisicoquímicas: esto recibe el nombre de acción farmacológi­ ca no específica. Algunos fármacos actúan como falsos sustratos o inhibidores de ciertos sistemas de transporte (abajo, derecha) o de enzimas (abajo. izquierda). La mayoría de los fármacos. sin embargo, producen sus efectos al actuar sobre moléculas proteicas específicas que habitualmente se localizan en la membrana celular. Estas proteí­ nas se llaman receptores (W) y normalmente responden a sustancias químicas endógenas del organismo. Estas sustancias son transmiso­ res sinápticos (arriba, izquierda, u hormonas (arriba, derecha, .l. Por ejemplo, la acetilcolina es una sustancia transmisora liberada por las terminaciones de las motoneuronas y que, al activar los receptores en el músculo esquelético, inicia una secuencia de acontecimientos

+)

que produce como resultado la contracción muscular. Las sustancias químicas (p. ej .. la acetilcolina) o los fármacos que activan receptores y generan una respuesta se denominan agonistas. Algunos fármacos, llamados antagonistas (9), se combinan con receptores, pero no lo, activ ano Los antagonistas reducen la probabilidad de que la sustan­ cia transmisora (u otro agonista) se combine con el receptor y por lo tanto disminuyen o bloquean su acción. La acuvación de los receptores por un agonista u hormona se aco­ pla a la respuesta fisiológica o bioquímica mediante mecanismos de transducción (parte inferior de la figura), que a menudo (pero no siem­ pre) irr. olucran moléculas llamadas "segundos mensajeros" (1lCJ). La interacción entre un fármaco y el sitio de unión del receptor depende de la complementariedad o "ajuste" de las dos moléculas. Cuanto más preciso sea el ajuste y mayor el número de enlaces (por lo general. no covalentes), más intensas serán las fuerzas de atracción y mayor será la afinidad del fármaco por el receptor. La capacidad del fármaco de combinarse con un tipo particular de receptor se llama especificidad. Ningún fármaco es en verdad específico. pero muchos tienen una acción relativamente selectiva sobre un tipo de receptor. Los fármacos se prescriben para lograr un efecto terapéutico, pero a menudo generan efectos indeseables adicionales (cap. 45), desde triviales (p. ej., náuseas leves) hasta mortales (p. ej., anemia aplásica).

8

que forman una familia de receptores con siete hélices (dominios) que atra­ viesan la membrana. con menor frecuencia. y los anestésicos locales (cap. a la contracción muscular o la secre­ ción glandular. Los glu­ cósidos cardíacos (cap. ej. constituidos por sub­ unidades proteicas que forman un poro central (p. Son proteínas catalíticas que incrementan la velocidad de las reac­ ciones químicas en el organismo. agentes antidia­ béticos orales. La señal para la enzima finaliza debido a que el complejo a-GTP posee actividad GTPasa intrínseca y se desactiva a sí mismo al hidrolizar el GTP a guanosindifosfato (GDP). Se utilizan para transportar sus­ tancias contra sus gradientes de concentración. 9 . Ambos mensa­ jeros pueden. Esta expele iones Na! desde el interior de la célula por un mecanismo que obtiene energía del ATP y que involucra la enzima adenosintrifosfatasa (ATPasa). antagonistas de los estrógenos. 2. Los efectos de la histamina a veces pueden ser bloqueados con antihistamínicos (cap. Los fármacos que actúan mediante inhibición de enzimas incluyen los anticolinesterásicos. Las hormonas locales (auta­ coides).5-trisfosfato (IP 3) y el diacilglicerol (DG). ej. cap. 36). 35).. 24). Receptores unidos a una cinasa. Los fárma­ cos pueden interactuar con el sistema endocrino inhibiendo (p. 11). que aumen­ tan la acción de la acetilcolina (caps. Los segundos mensajeros más estudiados son los iones Ca 2+. la serotonina (5-hidroxitriptamina [5HT]). se estimula los adrenorreceptores ~. La membrana celular lipídica constituye una barrera que impide el transporte de moléculas hidrófilas hacia el interior o el exterior de la célula. Otros fármacos interactúan con los receptores hormonales. como la histamina. 5) y existen subtipos de cada uno de ellos. Algunos anticonvulsivantes (cap. ej. Son sustancias químicas liberadas de las terminaciones nerviosas que se difunden a través del espacio sináptico y se fijan a los receptores. cap. Incluyen a los receptores de la insulina. que son antidepresivos (cap.. antiinflamatorios esteroideos. ace­ tilcolina) o recaptación (p. de citocinas y de facto­ res de crecimiento (cap. ej. Algunos efectos muscarínicos de la acetilcolina y los efectos adrenér­ gicos a[ involucran este mecanismo (cap. el potasio y el calcio operados por voltaje tienen la misma estruc­ tura básica (cap. Sustancias transmisoras. 28) prolongan la acción de la norepinefrina al bloquear su recaptación en las terminaciones nerviosas centrales. Son sustancias químicas liberadas al torrente sanguí­ neo que producen sus efectos fisiológicos sobre los tejidos que cuen­ tan con los receptores hormonales específicos necesarios. cap. Recientemente se clonaron muchos receptores y se de­ terminaron las secuencias de sus aminoácidos. los inhibidores de la monoaminooxidasa.. y los inhibidores de la ciclooxigenasa (p. Ejemplos importantes de fármacos que actúan sobre canales operados por volta­ je son los bloqueadores de los canales de calcio (cap. 16). Los cuatro tipos princi­ pales de receptores son: 1. que son diuréticos (es decir. Se vinculan (por lo general) con respuestas fisio­ lógicas por medio de segundos mensajeros. Transporte de norepinefrina. 17) también bloquean canales de Na". 6. 34).Son moléculas proteicas normalmente activadas por transmisores o por hormonas. por ejemplo. norepinefrina [noradrenalina]. 6 y 8).. activar cinasas. pero los antidiabéticos orales actúan sobre un tipo diferente de canal de K+ que es regulado por el adenosintrifosfato (ATP) intracelular (cap. cap. El cAMP se forma a partir del ATP por acción de la enzima adeni­ lato-ciclasa cuando. el adenosinmonofosfato cíclico (cAMP). Dos ejemplos de ello son: 1. Al­ gunos diuréticos inhiben los procesos de transporte de Na" o de CI. Procesos de transporte activo. El transportador está vincu­ lado con la transferencia de iones K+ al interior de la célula. Emplean moléculas transportadoras especiales en la membrana y requieren energía meta­ bólica. la aspirina. 2. ej. lo que pone en marcha procesos que con­ ducen finalmente a una respuesta celular. ej. Esto activa los receptores al cambiar su conformación y desata una secuencia de acontecimientos postsinápti­ cos que dan lugar. 32). El com­ plejo agonista-receptor induce un cambio en la conformación de la proteína G. los inhibidores de la anhidrasa carbónica. 14). Receptores nucleares para hormonas esteroideas (cap. Proteínas G La estimulación de la adenilato-ciclasa y de la fosfolipasa C tras la activación del receptor es mediada por una familia de proteínas regu­ ladoras que se unen a guanosintrifosfato (GTP) (proteínas G). y los fármacos que bloquean la síntesis de prostaglandinas (p. al igual que el cAMP. que se encuentran en el núcleo celular y regulan la transcripción y. El a-GDP se vuelve a asociar enton­ ces con las sub unidades ~y de la proteína G. GABA). que pueden resultar activa­ dos (p. 32).. la aspirina) se usan ampliamente como agentes antiinflamatorios (cap. por lo tanto. lo que hace que su subunidad a se fije al GTP. ej. Ningún fárma­ co de utilidad clínica actúa primariamente sobre los canales de K+ operados por voltaje. receptor del ácido y-aminobutírico [GABA]. Algunos canales (p. ej. la síntesis de proteínas. 7)..5-bisfosfa­ to de la membrana por activación de una fosfolipasa C. receptor nicotí­ nico. Numerosos fármacos actúan ya sea reduciendo o aumentando la trans­ misión sináptica. El cAMP activa una enzima (proteína-cinasa A) que al fosforilar una proteína (una enzima o un canal iónico) produce un efecto fisiológico.en el riñón (cap. se liberan en los procesos patológi­ cos.. 3. los cuales son receptores de superficie que poseen (por lo general) actividad intrínseca de tirosina­ cinasa. incrementan el flu­ jo de orina.. ej. cap. El complejo a-GTP se disocia de la proteína G y activa (o inhibe) la enzima. El estado abierto o cerrado de estos canales es controlado por los potenciales de membrana (canales operados por voltaje) o por sustancias transmisoras (canales operados por ligando). 4. 18) actúan inhibiendo la Na+/K+-ATPasa. que blo­ quean los canales de calcio tipo L en el músculo liso vascular y en el Son sustancias químicas cuya concentración intracelular aumenta o. que bloquean los canales de sodio en los nervios. disminuye en respuesta a la activación del receptor por los agonistas. 34) y hor­ monas tiroideas (cap. 36).. pero el IP 3 lo hace en forma indirecta al movilizar las reservas intracelulares de calcio. ej. Los antidepresivos triciclicos (cap. Canales iónicos. el inositol-I . el transmisor es inactivado (parte izquierda de la figura) por degradación enzimática (p. fármacos antitiroideos. 36) la liberación de la hormona. las cininas y las prostaglandinas. El IP 3 Yel DG se forman a partir del fosfatidilinositol-4.. 28). 25) yanti­ arrítmicos (cap. por ejemplo.4. 33) o bloqueados (p. Hormonas. Después de ser liberado. cap. La bomba de sodio. Receptores acoplados a proteínas G (véase más adelante). cap. 14). 5). Los canales para el so­ dio. cap. Son poros selectivos que se encuentran en la mem­ brana y que permiten una pronta transferencia de iones a favor de su gradiente electroquímico. 35) o aumentando (p. los canales de Ca 2+ en el corazón) son opera­ dos tanto por voltaje como por transmisores. corazón. Canales operados por agonistas (Iigandos).

centro).:. ~. y la relación cuantitativa entre estas res­ puestas fisiológicas y la concentración del agonista puede medirse por medio de bioensayos. A. derecha. Si se acepta que la interacción entre el fármaco (A) y el receptor (R) (parte inferior de la figura) obedece a la ley de acción de las masas. la forma de la curva de concentración-respuesta se explica si la respuesta es directamente proporcional a la [AR]. izquierda y centro.0Iennole.-.. Un antagonista competitivo no tiene ninguna eficacia intrínseca y.-.-. aun si tienen la misma afinidad por el receptor (arriba. Interacciones fármaco-receptor Curva de concentración-respuesta Curva log concentración-respuesta (Permite ver más fácilmente el máximo y el 70% de la curva es una línea recta) Efecto de los antagonistas Antagonista competitivo ~ "5 ca _~e. suele ser más conveniente graficar la respuesta en función del logaritmo de la concentración del agonista (curva log concentra ­ ción-respuesta. e). U ~ + ' . llamados agonistas parciales. se puede estudiar en forma aislada empleando ensayos de unión. contracción mus­ cular. La primera parte de la interacción fármaco­ receptor. En la práctica. ej.. Por consiguiente. es decir. ~ _ :". Esto produce un desplazamiento parale­ lo de la curva lag concentración-respuesta hacia la derecha (arriba. la unión del fármaco al receptor.. Se ha descubierto experimentalmente que para muchos tejidos y agonistas. Por desgracia. trostáticas de alcance relativamente largo.. arriba. Respuesta 0+<. si la molé­ cula posee la forma adecuada para ajustarse con precisión en el sitio de unión del receptor.-. en concentraciones bajas puede producirse un desplazamiento paralelo de la curva lag concentración-respuesta sin que se reduzca la respuesta máxima (arri­ ba..2.. no pueden producir la misma respuesta máxima que los agonistas completos. cuando la respuesta se grafica en función de la concentra­ ción del fármaco. arriba. se produce una curva que a menudo tiene forma de hipérbole (curva de concentración-respuesta. derecha.Agonistas parciales . O). K D = constante de disociación y AR = concentración de re­ ceptores ocupados.::' ~ L0 Eficacia~ -. '" concentración del agonista. "p"'" . hay una reserva de receptores)... Fuerzas intermolecuiares Las moléculas de los fármacos que se encuentran en el medio que rodea a los receptores son atraídas en UD principio por fuerzas elec­ 10 .--. secreción glandular). - - r r r >: Afinidad (KA) intrínseca (KA '" afinidad del complejo AR R por el transductor) Los tejidos del organismo solo presentan un puñado de respuestas básicas cuando son expuestos a Jos agonistas (p. pero la respuesta máxima no se deprime. al ocupar una proporción de los receptores.S: . los enlaces o puentes de hidrógeno y las fuerzas de van der Waals fijan el fármaco brevemente al receptor. además de tener afinidad por el receptor. A continuación. Los antago­ donde Ro = concentración total de receptores. esta simple teoría no explica otro hallazgo experimental: algunos agonistas. Dado que un antagonista irreversible elimina de he­ cho receptores del sistema. izquierda).. Sin embargo.·.S(J!JOG tí (f) CIl QJ :J Q. o o o). que es la capacidad de suscitar una respues­ ta cuando se une a un receptor (parte inferior de la figura).. entonces la concentración del complejo fármaco-receptor (AR) se obtiene como sigue: [Ro] [A] [AR] = -----­ K D + [A] Como esta es la ecuación para una hipérbole.ptP 1!fJJ<9 tí Q) al CIl :J Q. derecha.-.. diluye efectivamente la concentración de receptores.C.."'8'" Agonista Receptor Electrostáticas Puentes de hidrógeno ! de van der Waals I Hidrofóbicas Complejo agonista-receptor­ Complejo transductor agonista-receptor Transductor . los antagonistas irreversibles deprimen la res­ puesta máxima (arriba..'. Por el contrario. está claro que no es necesario que todos los receptores sean ocupados para producir la respuesta máxima (es decir. un agonista tiene otra propiedad química lla­ mada eficacia intrínseca.. Ul o: al producen menor respuesta máxima Concentración de agonista [A] Lag [A] o: Log [A] 1 I Fuerzas .. 1'1).

un tumor que libera grandes canti­ dades de epinefrina (adrenalina). Así. por ejemplo. La mayoría de los antagonistas son fármacos que se unen a los receptores. caps. ej. su efecto a menudo decrece con el tiempo.. La capacidad de una mayor dosis de agonista de superar los efectos del antagonista produce un desplaza­ miento paralelo hacia la derecha de la curva de concentración-respuesta y es la característica distintiva del antagonismo competitivo.. cap. Una disminución de la cantidad de receptores (regulación en menos) puede acarrear tolerancia (p. 15). los adrenorreceptores (cap. el músculo liso). por ejemplo. Otros tipos de antagonistas son menos comunes. 7). Cambios en los receptores pueden causar desensibilización (p. Otros tipos de antagonismo. Esto indica que la respuesta máxima puede lograrse sin que el agonista ocupe todos los receptores. se puede determinar el fárrnaco-Il-l unido a los receptores y hacerse estimaciones de la KA Y B m ax (número de sitios de unión). debido a que su escasa eficacia puede ser compensada por la activación de un mayor número de receptores que los requeridos por un agonista pleno. o • su potencia relativa en comparación con otro fármaco. Los ensayos de unión son simples y muy adaptables. En los seres humanos a veces pueden usarse fármacos que emiten positrones para obtener imá­ genes (tomografía de emisión de positrones [PET]) que revelen la lo­ calización y densidad de los receptores. Son agonistas que no pueden producir la misma respuesta máxima que un agonista "pleno". suxametonio. 19). ej. La medición de las potencias relativas de una serie de agonistas en diferentes tejidos ha sido uno de los principales medios empleados para clasificar receptores. insulina. se utilizan tejidos aislados porque es más fácil contro­ lar la concentración del fármaco alrededor del tejido y se eliminan las respuestas reflejas. se habla de taquifilaxia o desensibilización. Los antagonistas competitivos se unen de manera reversible a los receptores y la respuesta tisular puede volver a la normalidad aumen­ tando la dosis del agonista. mientras que un complejo agonista parcial-receptor tiene menor afinidad por el transductor y por ende no puede desencadenar la respuesta plena. Si la disminución del efecto se produ­ ce rápidamente (minutos). por ejemplo. Por lo general. ej.. morfina. 6). Se define como la afinidad del complejo agonista-receptor por un transductor. Incrementan la sensibilidad y la velocidad de un sistema debido a que la concentración del complejo fármaco-receptor (y por ende la respuesta) depende del producto de la concentración del agonista y la concentración total de receptores. En algunos tejidos (p. 11 . 15 y 16). pero actúan sobre pasos ulteriores para evitar la respuesta al agonista. Es la capacidad de un agonista de alterar la conformación de un receptor de modo que produzca una respuesta en el sistema. Se caracteriza por la constante de disociación en equilibrio (KD ) . Los ensayos de unión se utilizan ampliamente para estudiar los receptores de los fármacos. Cuando actúan solos sobre los receptores. 29). cap.nistas irreversibles se unen a los receptores mediante fuertes enlaces covalentes. Los receptores excedentes a veces se denominan receptores "ociosos". a veces los bioensayos se realizan con animales enteros. el acoplamiento a proteínas G. que posee menor efecto (p. los receptores dopaminérgicos en el cerebro (cap. un agonista completo produce un complejo con gran afinidad por el transductor (p. pero en presencia de un agonista completo pueden antagonizar los efectos de este. los agonistas parciales suscitan una respuesta fisiológica. por ejemplo. 42). cap. pero no los activan. pero este es un término equívoco porque poseen importancia funcio­ nal. 3) o mecanismos homeostáticos (por lo general no bien entendidos) que reducen gradualmente su efecto (p. Puede estudiarse mediante autorradiografía la distribución de los receptores. Se reserva la expresión "resistencia a los fár­ macos" para la pérdida de efecto de los agentes quimioterápicos. Se ha sugeri­ do que el agonismo depende de la afinidad del complejo fármaco­ receptor por una molécula transductora (parte inferior de la figura). ausencia de receptores de reserva. Los antagonistas químicos simplemente se unen al fármaco acti­ vo y lo inactivan. porque esto incrementa la probabilidad de colisiones entre el agonista y el receptor a expensas de las colisiones entre el antagonista y el receptor. algunos de los receptores ocupados antes por el agonista completo pasan a ser ocupados por el agonista parcial. La razón de ello se desconoce.•) y (en . 19). como por ejemplo los antipalúdicos (cap. 27). ej. Los antagonistas no competitivos no se unen al sitio receptor. Los bioensayos pueden utilizarse para estimar: • la concentración de un fármaco (en gran parte reemplazados por los métodos químicos). los antagonistas irrever­ sibles al principio desplazan la curva log dosis-respuesta hacia la de­ recha sin reducir la respuesta máxima. Pueden ser competitivos o irreversi­ bles. La tolerancia puede implicar mayor metabolismo del fármaco (p. ej. cap. corno por ejem­ plo la prostaciclina y el tromboxano A 2 en la agregación plaquetaria (cap. pero tienen la desventaja de que no se mide una res­ puesta funcional y a menudo el fármaco marcado no se fija a un solo tipo de receptores. 1).. El único ejemplo importante es el de lafenoxibenzamina. algunos antagonistas de los adrenorreceptores ~. Agonistas parciales y receptores de reserva. Los bioensayos consisten en el uso de un tejido biológico para re­ lacionar la concentración del fármaco con una respuesta fisiológica. la protamina suprime el efecto anticoa­ gulante de la heparina (cap. Ello se debe a que Cuando se suministra un fármaco en forma reiterada. Se incuban fragmentos de membrana de tejidos homogeneizados con fármaco mar­ cado radiactivamente (por lo general con 3H) y se recuperan a conti­ nuación mediante filtración. corno por ejemplo los bloqueadores de los canales de calcio (cap. Se aplica el término tolerancia a la caída de la respuesta que es más lenta (días o semanas). ej. La recíproca de K D se llama constante de afinidad (K . véase más adelante) es la concen­ tración del fármaco que produce el 50% de la respuesta máxima. 36). Los antagonistas fisiológicos son pares de agentes que poseen efec­ tos opuestos que tienden a cancelarse recíprocamente. No obstante. ej. Un fármaco que es agonista parcial en un tejido sin reserva de receptores puede ser un agonista completo en un tejido que posea muchos receptores "ocio­ sos". • sus constantes de unión. y los mismos principios se usan en los ensayos clínicos. cap.. que es el cociente entre las constantes de velocidad de las reacciones en sentido retrógrado (k_¡) y anterógrado (k+¡) entre el fármaco y el receptor.. etanol o barbitúricos. Después de la corrección de la unión no específica. Los antagonistas irreversibles poseen un efecto que no puede re­ vertirse aumentando la concentración del agonista. en cortes del cerebro.. que se une covalentemente a los adrenorreceptores o: El bloqueo irreversible resultante es útil para el tratamiento del feocrornocitoma. Afinidad Es una medida de la avidez con que un fármaco se une a su recep­ tor.

Muchos fármacos circulan unidos de manera laxa a la albúmina plasmática. venosa: evita las 1" •• '>. L. ingresa en la circulación y se distribuye con rapidez por los tejidos.'-. ej. Este proceso de absorción es afecta­ do por varios factores (izquierda).1 ' ­ Intestino ""\. ej.. -Orat la más común Estabilidad al ácido y a las enzimas Motilidad intestinal Presencia de alimentos en el estómago Grado de metabolismo de primer paso I : e':. ej.. Co '. Distribución Tiempo (t) La mayoría de los fármacos se administran por vía oral y deben atravesar las paredes del intestino para ingresar en el torrente sanguí­ neo (izquierda de la figura. ~) y algunos son extensamente metabolizados cuando atraviesan el hígado (metabolismo de primer paso). Con fre­ cuencia. Los fármacos que son suficientemente liposolubles como para ab­ sorberse prontamente por vía oral se distribuyen con rapidez por todos los compartimientos acuosos del organismo (O). El fármaco unido a las proteínas plasmáticas queda confinado en el sistema vascular y no puede ejercer sus acciones farmacológicas.'" Depende mucho del pK del fármaco y del pH del medio.\ \\ \ \ ~--r-~_ Glómerulo renal . la mayoría de los fárma­ cos muestran una cinética de eliminación de primer orden. tubocurarina) Los fármacos muy unidos a proteínas o de elevado peso molecular (heparina) son retenidos en la circulación é/ 1:: \"'''. Captación por el hígado y ulterior eliminación con la bilis (línea llena desde el hígado).. G). 3.~ I \ . __ venas de la cavidad I una base débil (B) . la concentración cae rápidamente al principio.. Están involucra­ dos los siguientes procesos: 1.' Sublingual: las Por ejemplo. \\ " t" . pero por lo general es proporcional a la Iiposolubilidad del fármaco. Al tomar sucesivas muestras de sangre. que no están ionizados en el medio ácido (HCl) del estómago. De este modo se favorece la absor­ ción de moléculas no ionizadas (B) debido a que son mucho más lipo­ solubles que las ionizadas (BH+). »: I '._ _ . Esta cur­ V2. Si el fármaco se administra por inyección intravenosa. barreras a la "~~'''' absorción I. Muchos fármacos presentan una caída exponencial de la con­ centración plasmática debido a que las velocidades con que operan los procesos de eliminación del fármaco suelen ser ellas mismas propor­ cionales a la concentración de fármaco en el plasma.= pK a . fenitoína).':::!aj del fárrr acc -o ionzacc se reabsc":. El fármaco no ionizado es mucho más Iiposoluble que el fármaco ionizado Las proporciones relativas se obtienen por (para una base débil): \>~<i 90% de moléculas no ionizadas BH+ Log .pH B Conducto/ biliar Metabolismo de primer Absorción paso ¡ Gran c:e.. y se estable­ ce un equilibrio entre el fármaco unido (PB) y el fármaco libre en el plas­ ma (B).:}->. v \\\ .. Los fármacos se absorben principalmente en el intestino delgado debido a su mayor superficie. Eliminación con la orina mediante filtración glomerular (dere­ cha..\ .3.~' hígado 1 pK a =7 :'~ Inyección lntra-s.:. 12 . es decir. ej. Un proceso que depende de la concentración en cualquier momen­ to dado recibe el nombre de primer orden. 2.. Si algún sistema enzimático responsable del metabolismo del fármaco se satu­ ra.. la veloci­ dad de eliminación del fármaco) (derecha. la cinética de eliminación cambia a orden cero.'" I :: I ~~ Liposolubilidad J Estómago . Metabolismo... se denomina exponencial y significa que en cualquier momento dado se elimina una fracción constante del fármaco por unidad de tiempo.¡ Los fármacos Iiposolubles ingresan en las células (p. gráfico superior). Esto se cumple hasta con los ácidos débiles (p. Absorción. por lo general en el hígado.'" ". la aspirina). que están rodeadas por una "capa" de moléculas de agua. r-----------i'<~~~~. etanol.J). la veloci­ dad de eliminación opera a valores constantes y no es afectada por un aumento de la concentración del fármaco (p. " • ' . distribución yexcreción de los fármacos ¡ Factores que afectan la absorción del fármaco Formulación Vías de administración I I Volumen de distribución VD ¡j-------_ _. pero después la velocidad de declinación disminuye en forma progresiva. etanol) Los fármacos muy ionizados quedan confinados en el líquido extracelular (p. se puede medir la caída de la concentra- ción plasmática del fármaco a 10 largo del tiempo (es decir. Los fármacos absorbidos en el tracto gastrointestinal ingresan en la circulación portal (izquierda.l\..r bucal sortean el I .

Las administraciones sublingual y rectal eluden la circulación portal. Inyección intravenosa. ej. y los preparados sublinguales son particularmente valiosos para adminis­ trar fármacos sujetos a un elevado metabolismo de primer paso. ej . Esta circulación enterohepática incrementa la permanencia del fármaco en el organismo. la ecuación es: F x dosis = Cl p x Cp . mientras que grandes volúmenes de distribución (VD> 15 L) señalan que el fármaco se distribuye por toda el agua corporal o bien se concentra en La excreción renal es responsable en última instancia de la elimi­ nación de la mayoría de los fármacos. Los fármacos aparecen en el filtrado glomerular. Cl p = Cl m (depuración metabólica) + Cl.Los fármacos se pueden administrar por vía oral o parenteral (es decir. fármacos citotóxicos). algunos fármacos (p. ungüentos). La metabolización de un fármaco a menudo produce un compuesto menos Iiposoluble. anestésicos volátiles. Debe penetrar a continuación en los tejidos para actuar. (excreción renal). cj. pero los fármacos por lo general se administran por vía oral y la proporción de la dosis que alcanza la circulación sistémica varía para los diferentes fármacos y también de un paciente a otro. Otras vías incluyen la inhalatoria (p. Depuración (aclaramiento o clearance) es un concepto importan­ te en farmacocinética. El estado estable se alcanza cuando la velocidad de ingreso del fárma ­ co en la circulación sistémica (frecuencia de dosificación) equipara la velocidad de eliminación.. Kel = 0. ej. por una vía no gastrointestinal). ej.Ca Un valor de VD menor de 5 litros implica que el fármaco es reteni­ do dentro del compartimiento vascular. bencilpenicilina. El fármaco ingresa directamente en la cir­ culación y sortea las barreras a la absorción. Los valores de depuración se pueden usar para plani­ ficar regímenes de dosificación. Los ácidos y las bases débiles son secretados activamente por el túbulo proximal. Excreción biliar..Kc1 t donde Ca = concentración plasmática aparente inicial. dosis Vo = .. Volumen de distribución (VD)' Es el volumen aparente en que se distribuye el fármaco.. Se utiliza: e cuando se requiere un efecto rápido (p. Dosificación. La curva exponencial de la concentración plasmática (C p) en fun­ ción del tiempo (t) se expresa por: C p Bíodisponibilidad es un término utilizado para describir la pro­ porción del fármaco administrado que llega a la circulación sistémica. • para grandes volúmenes.. Ke] es la fracción de fármaco presente en cualquier momento que sería eliminada por unidad de tiempo (p.. pero no el t¡/b proporciona un indicio de la capacidad del hígado y del riñón para eliminar los fármacos.. Así. la más ampliamente usada debido a su conveniencia. Algunos fármacos (p. La mayoría de los fármacos se absorben por esta vía. El valor t in del fármaco es útil para elegir un intervalo entre las dosis que no produzca picos ex­ cesivamente altos (niveles tóxicos) ni valles demasiado bajos (niveles ineficaces) en la concentración del fármaco. Sin embargo.. Por ejemplo. en un tratamiento farmacológico es necesario mantener una concentración plasmática estable del fármaco (C p. Los fármacos en solu­ ción acuosa por lo general se absorben con bastante rapidez. ej. 4). cap. La biodisponibilidad es del 100% después de una inyección intrave­ nosa (F = 1).­ c t donde F = biodisponibilidad del fármaco. pero si son liposolubles son rápidamente reabsor­ bidos en los túbulos renales por difusión pasiva. frecuencia de dosificación = Cl x Cpss ' Esta ecuación puede aplicarse a una infusión intravenosa porque la dosis total ingresa en la circulación a una velocidad conocida.. La medición del tu: permite calcular la constante de elimi­ nación (Kc l) a partir de la fórmula: 0. ej. Oral. donde pueden reab­ sorberse.. Las penicilinas se eliminan por esta vía. Aplicando lo­ garitmos. al­ gunos fármacos usados en el asma) y la tópica (p. Los fármacos sujetos a un alto grado de metabolismo de primer paso pue­ den ser casi inactivos cuando se los administra por vía oral (p. gráfico superior). la administración de bicarbonato alcaliniza la orina. Es el volumen de sangre o plasma depurado de fármaco por unidad de tiempo. El volumen de distribución se puede utilizar para cal­ cular la depuración (clearance) del fármaco. Así. dietilestilbestrol) se concentran en la bilis y se excretan en el intestino. La depuración. La modificación intencional del pH urinario a veces es útil para aumentar la excreción renal. cj. furosernida en caso de edema pulmonar): • para una administración continua (infusión). tin (vida media) es el tiempo que tarda la concentración sanguínea del fármaco en caer a la mitad de su valor original (derecha. Inyección intramuscular y subcutánea. ciertos tejidos. tri nitrato de glicerilo. esto ioniza la aspirina y la vuelve menos Iiposoluble y de esta manera se incrementa su velocidad de excreción.02 min' significa que se elimina el 2% del fármaco presente en un minuto).) dentro de márgenes terapéuticos conocidos.69 K l = . = Ca e. lo que ayuda a la excreción renal (véase cap. Después de una inyección intravenosa. Teóricamente. La ionización de las hases y los ácidos débiles depende del pH del líquido tubular. 27). pero la absorción puede retardarse administrando el fármaco en forma de és­ ter (p. insulina) son destruidos por el ácido o las enzimas gastrointestinales y deben administrarse por vía paren­ teral. La depuración plasmática (Cl p ) se ob­ tiene mediante la relación: ci. lidocaína). preparados de neurolépticos de liberación lenta. y • para fármacos que provocan daño tisular local cuando se adminis­ tran por otras vías (p. promedio intervalo entre dosis El fármaco se distribuye por el organismo cuando alcanza la circu­ lación. ej. gráfico inferior) a partir de la cual se pue­ den determinar fácilmente la Ca y el t l /2. la curva exponencial se puede transformar en una línea recta más conveniente (derecha. = VOKel La velocidad de eliminación = Cl p x C p ' La depuración es la suma de los valores de depuración individuales. Un valor menor de 15 litros indica que el fármaco está restringido al líquido extracelular. Para la administración por vía oral.. 13 I ..

O) porque el metabolito menos liposoluble no se reabsorbe con facilidad en los túbulos renales.> ~ cogenética). un fármaco antiparkinsoniano (cap. medio) y la hidrólisis (izquierda.§l.4. ej. . . Esto incre­ menta la velocidad del metabolismo del fármaco inductor y también 1. - - © OH RNH2 RCHO RCHR' I I I I I I I I I (formado por reactantes endógenos) TIPOS DE CONJUGADOS I I I I I OH Glucurónido Acetilo Glutatión Glicina Sulfato Metilo R. la edad y algunas enfermedades.. Las prodrogas son inactivas hasta que se metabolizan en el organismo y dan lugar a fármacos activos. Reacciones de fase I Comprenden la biotransformación de un fármaco en un metabolito más polar (lado izquierdo de la figura) al introducir o desenmascarar un grupo funcional (p. Sin embargo. el metabc:'=-.?! . no siempre es así pues a veces los metabolitos son tan activos como (o más activos que) el fármaco origi­ nal.. Fenobarbital Propranolol Fenitoína Anfetamina Warfarina N-DESALQUILACIÓN OXIDATIVA Farmacogenética Algunas personas tienen menos enzima (p. ej."<'.... warfarina anticonceptivos orales e~7:!ma~¡ p¡rej. mixta (citocromos P-450). . dc~o' cha. . el diazepam (un ansiolítico) se metaboliza a nordia­ zepam y oxazepam. 2. ."._c.. . ambos activos. " .. . y esto aumenta la acción . por su parte. el fármaco hipotensor metildopa (cap.pi~!?ticl¡~. I 1 R "e o (/l Reducción Metadona Naloxona ------- « oC ~ -----. Metabolismo de los fármacos . ej. -OH. ej. . Algunos se metabolizan de modo tan completo que resultan inactivos cuando se administran por esa vía (p. esto agiliza su excreción por el riñón (derecha..="~o: que afectan el hígado. ....COOR 2 RCONHR. La administración reiterada de algunos fármacos (arriba) aumenta la síntesis del citocromo PA50 (inducción enzimática). ... . . . . Por el contrario. -SH).!etanol ... " .'. . los acetiladores lentos) ...¡_ Hidrólisis . FASE 11 ..© R RNHCH 3 RCH2NH 2 RCR' 11 O R.:FA~E . . La especificidad de sustrato de este com­ plejo enzimático es muy baja. trinitrato de glicerilo) El metabolismo de los fármacos tiene dos importantes efectos: 1. los fármacos a veces inhiben la activid. • . ..".. I I . ej.. >:. -NH2 . arriba). . Los metabolitos por lo general son menos activos que el fárma­ co del que proceden. enzimática microsómica (arriba.. Iidocaína. 'O ---. derecha)...:'C aquellos fármacos metabolizados por la misma enzima (arriba.. especialmente ~.NH 2 I I c~-·". .COOH+R 2OH RCOOH + I I R. El hígado es el principal órgano para el metabolismo de los fárma­ cos y participa en dos tipos generales de reacción. El fármaco se vuelve más hidrófilo.. l:: . 15) se metaboliza a n-metilnorepinefrina.' Aminoxidasa Adrenalina (epinefrina) . los barbitúricos) 1------<.benll Hígado I 1 Aumentan el metabolismo de otros fármacos. Por ejemplo. . Además de estas interacciones fármaco-fármaco.. I Fármaco lipófilo . Algunos fármacos aumentan la síntesis de enzimas (p.+ I Metabolito • I '. p.: de los fármacos puede verse influido por factores genéticos ~ c. 26). Oxidación dependiente del citocromo P-450 HIDROXILACIÓN DEL NÚCLEO AROMÁTICO I Inducción enzimática I­ . la levodopa. se metaboliza a dopamina.. abajo).1 ~O()s pgC()~..: de otros fármacos que son metabolizados por la misma enzima (arriba.~~ Procaína Aspirina Lidocaína I Metabolismo de primer paso I Excreción renal Todos los fármacos administrados por vía oral atraviesan el hígado antes de pasar a la circulación sistémica. por lo que puede oxidar fármacos muy diferentes (ejemplos: izquierda. .. Otras reacciones de fase 1 son las reducciones (izquierda.. ' " . Conjugado Conjugado .. I . Las oxidaciones son las reacciones más comunes y son catalizadas por una importante clase de enzimas llamadas oxidasas de función 14 Reacciones de fase 11 Los fármacos o los metabolitos de fase 1 que no son suficientemen­ te polares para ser excretados rápidamente por los riñones se vuelven más hidrófilos al conjugarse con compuestos endógenos en el hígado (centro de la figura).:'. . Morfina OXIDACiÓN INDEPENDIENTE DE P-450 . f~rmacº$inl1j. Por ejemplo.

La eritromicina también inhibe el sistema del citocromo P­ 450 Yaumenta la actividad de la teofilina. ej. Polimorfismos genéticos El estudio del modo como se ve afectada la acción de los fármacos por determinantes genéticos se llamafarmacogenética. Por ejemplo. benzodiazepinas antidepresivos). son muy lipófilos y a menudo están unidos a proteínas plasmáticas. especial. pero las sustancias químicas afectan de algún modo se­ cuencias específicas del DNA y "ponen en marcha" la producción de la enzima apropiada. etanol y. a los que los ancianos parecen volverse más sensibles (por cambios desconocidos en el cerebro). cerca del 8% de la pobla­ ción tiene expresión defectuosa de CYP2D6. 44). La respuesta a los fármacos varía de un individuo a otro y. las :.. la carbamaze­ pina y la digoxina. por ejemplo. Por lo tanto. Los fármacos pueden inhibir diferentes formas de citocromo P-450 y de ese modo afectar única­ mente el metabolismo de los fármacos metabolizados por esa iso­ enzima en particular. galarnina. Como el fármaco unido a proteínas no se filtra en el glomérulo renal y el fármaco libre vuelve a difundirse rápida­ mente del túbulo a la sangre. que experimentan un amplio metabolismo hepático. que involucran inducción enzimática pues suceden en cuanto el fár­ maco inhibitorio alcanza una concentración suficientemente alta corno para competir con el fármaco afectado. Edad Las enzimas rnicrosómicas hepáticas y los mecanismos renales son limitados al nacer. son la reducción y la hidrólisis. cap. mientras que el otro 50% la acctila con lentitud. es metaboliza­ da en mayor medida en el intestino que en el hígado. la warfarina y la teofilina. el índice de filtración glomerular (IFG) disminuye en un 30%. y cada año que pasa cae un I o 2% más (debido a la pérdida de células y al menor flujo sanguíneo renal).Unos pocos fármacos (p. Las oxidaciones de fármacos en los microsornas incluyen la participación del dinucleotidofosfato de nicotinamida-adenina (for­ ma reducida) (NADPH). En muy pocos casos «1 :2. ej. aunque a menudo superpuestas. la alcohol-deshidrogenasa hepática se localiza en el citoplasma. la warfarina.. especialmente. Sistema mtcrosórníco de oxldasas de función mixta Muchas de las enzimas involucradas en el metabolismo de los fár­ macos se hallan en el retículo endoplasmático liso. expresión que no se refiere solamente al metabolismo hepático. Sin embargo. Inducción enzfrnátlca Algunos fármacos (p. Por ejemplo. como la fenitoína. los fármacos se metabolizan a compuestos más polares. Ambos sis­ temas se desarrollan rápidamente durante las primeras cuatro semanas de vida. los productos reactivos del metabolismo de los fármacos son tóxicos para varios órganos. y 2) una hernoprotcí­ na. rifampicina) y contaminantes (p. mente aquellos de acción central (p. ]5). Merece recordarse el CYP3A4. estos procesos se saturan con dosis altas y el fármaco se conjuga en­ tonces con glutatión.. [enobarbital. No todas las enzimas sujetas a inducción son microsómicas. Es más probable que los ace­ tiladores lentos acumulen el fármaco y sufran reacciones adversas. Los conjugados resultantes casi siempre son menos actives y son moléculas polares que se excretan con facilidad por los riñones. que actúa como una oxidasa terminal. El principal órgano metabolizador de fármacos es el hígado. relativamente poco frecuentes. La reacción más común es la oxidación. algunas res­ puestas a fármacos presentan una variación discontinua. La clorpromazina. especialmente en los bebés prematuros. Los mecanismos no se aclararon. Al agotarse el gluratión. lidocaína. Estos malos hidroxi­ ladores presentan respuestas exageradas y prolongadas a fármacos como el propranolol y el metoprolol (cap. se supone que el deter­ minante de la respuesta es multifactorial. Seudocolínesterasa plasmática Cuatro genes separados para esta enzima concurren en un mismo locus. Hay varios métodos para calcular las dosis pediátricas (véase Britisti National Formularvi. Enzimas acetiladoras La N-acetilasa hepática muestra polimorfismo genético. desplie­ gan una actividad considerable. en estos ca­ sos la población puede dividirse en dos o más grupos. se acumula un metabo­ lito hepatoróxico reactivo y potencialmente letal (cap. ex­ perimenta normalmente glucuronidación y sulfatación. La cimetidina inhibe el metabolismo de varios fármacos potencialmente tóxicos. 6) son muy polares porque se hallan completamente ionizados a valores de pH fisiológi­ cos. isoforma de P-450 res­ ponsable de la hidroxilación de la debrisoquina.500) se presenta una forma atípica de la enzima y esto extiende la duración de la acción del suxamctonio (un bloqueador neuromuscular de uso frecuente) de aproximadamente 6 minutos a 2 horas o más. ej. Cerca del 50% de la población acetila la isoniazida (fármaco antituberculoso) rápidamente. el oxígeno y dos enzimas clave: 1) una flavo­ proteína. estos fármacos desarrollarían una acción muy prolongada si su eliminación dependiera solamente de la excre­ ción renal. En los ancianos. hidrocarburos aromáticos policiclicos en el humo deltabaco) aumentan la actividad de las enzimas metabolizadoras de los fármacos. La mayor par­ te del metabolismo de los fármacos por el hígado está a cargo de alre­ dedor de media docena de isoformas de P-450. La mayoría de los fármacos. Existen numerosas isoforrnas de citocromo P-450 (CYP) con diferentes espe­ cificidades de sustrato. pues metaboliza más del 50% de los medicamentos. si lo son. Estas vesículas pue­ den aislarse por centi ifugación diferencial y reciben el nombre de "mi­ crosomas". pero es mucho más importante la declinación de la función renal. Sin embargo.'~rsonas de edad avanzada necesitan dosis menores de muchos fármacos que las personas más jovenes. morfina. el citocromo P-4S0. La ace­ iilación lenta se debe a un gen autosómico recesivo asociado con me­ nor actividad de la N-acetilasa hepática. y el cese de su acción depende principalmente de la excreción renal. Estos fármacos son poco metabolizados.. empero. pero otros órganos. ej. Esto se llama me­ tabolismo de primer paso. un analgésico débil de uso generalizado. Otras. Inhibición enzimática La inhibición enzimática puede provocar interacciones medicamen­ tosas adversas. que forma peque­ ñas vesículas cuando el tejido es homogeneizado. Los fármacos administrados por vía oral por lo general se absorben en el intestino delgado e ingresan por el sistema portal en el hígado donde pueden ser metabolizados en gran proporción (p. Por lo general. tienen lugar en el hígado y comprenden la conjuga­ ción de un fármaco o de su metabolito de fase 1 con una sustancia endógena. 15 I . Estas tienden a producirse con mayor rapidez que las En algunas ocasiones. A los 65 años aproximadamente. el metabolismo hepático de los fármacos puede hallarse reducido. opioides.. Por lo general. como las variaciones por lo general adoptan una distribución gaussiana. El paracetamol. como el tracto gastrointestinal y los pulmones. NADPH-citocromo P-450-reduclasa. carbamazepina. lo cual sugiere polimorfismo de un solo gen. propranolol). ej. que suele ser un subtipo de citocromo P-450. que son excretados con mayor facilidad por los riñones. especialmente para el hígado..

Por esta razón puede alcanzarse un blo­ queo diferencial merced al cual se bloquean las fibras del dolor y autonómicas de menor diámetro... de hasta 8 horas cuando se utiliza para bloqueos nerviosos. La bupivacaína tiene un comienzo de acción más lento (hasta 30 minutos). tetracaína y cocaína. tienen un uso restringido... A menudo se la emplea para producir bloqueo epidural continuo durante el trabajo de parto.. ...---... 8. izquierda) . Las gotas de tetracaína se emplean en oftalmología para anestesiar la córnea. Anestésicos locales La mayoría de los anestésicos locales son bases débiles (B) B + H+ ~ BH+ (forma protonada) La proporción relativa de las dos formas se obtiene por: BH+ log -B. Los anestésicos locales varían mucho en su potencia... Mayorfa de los anestésicos Benzocafna (sin carga) Exterior Los anestésicos locales (arriba. que producen menos sensaciones punzantes ini­ ciales..-. pero cuando se encuentran dentro del axón se forman algunas moléculas ionizadas y estas bloquean los ca­ nales de Na" (c.. La prilocaína es similar a la lidoca ína. ej.. en su toxici­ dad y en su capacidad para atravesar las membranas mucosas. pero un efecto muy prolongado. pero por Jo general las fibras de menor diámetro son más sensibles que las fibras de mayor diámetro. La benzocaína es un anestésico neutro. La mayoría son bases débiles que existen principalmente en forma protonada al pH corporal (abajo.. La cocaína se utiliza primordialmente para provocar anestesia superficial cuando se desea su acción vasoconstrictora intrínseca (p. en la nariz). insoluble en agua y de baja potencia.. aun­ que son preferibles fármacos menos tóxicos como la oxibuprocaína y la proximetacaína.pH p. Se emplea exclusivamente para la anestesia superficial de tejidos no inflamados (p.... 16 .J) e impiden la generación de potenciales de acción (franja inferior de la figura).-::--­ ---?r-­ -I . Prilocaína " Ropivacaína pKa 7.9 CH3~ CH3 NH Canal de Na+ abierto Membrana del axón ~----+-..=pKa . Cuando se administra junto con epinefrina. su acción dura cerca de 90 minutos. rH2 . Actúa con ma­ yor rapidez y es más estable que la mayoría de los restantes anestési­ cos locales..4 = 1 Por consiguiente. ej....... y con mayor fre­ cuencia con la procaína y otros ésteres del ácido p-aminobenzoico. NEt2 9° Acontecimientos Cocaína Benzocaína Tetracaína Procaína -: -.. ' w·-­ - Interior .--c-­ . Anestésicos locales Anestésicos locales AMIDAS -:» ~~~~6 ~ Lidocaína . . Pueden sobrevenir reacciones de hipersensibilidad con los anesté­ sicos locales. predominan las moléculas ionizadas (10:1). boca y faringe). aun­ que sus principales efectos sistémicos indeseables se ejercen sobre el sistema nervioso central. ej..4 ... La Iidocaína es el agente de uso más generalizado. Canal cerrado (inactivado) Levobupivacafna 8.. especialmente en pacientes at ópicos.. ej.. mientras se preservan las fibras de la sensibilidad táctil gruesa y del movimiento. en la duración de su acción.5. el miocardio) si la concentración sanguínea es suficientemente alta. Es también el principal fármaco usado para la anestesia raquídea en el Reino Unido..... Los anestésicos locales deprimen otros tejidos excitables (p..7.." I .1 Bupivacaína ÉSTERES -. Todas las fibras nerviosas son sensibles a los anestésicos locales. Los fármacos penetran en el nervio en for­ ma no ionizada (Iipófila) (")...9 7. pero se metaboJiza más extensamente y es menos tóxica en dosis equipoten­ tes. Los agentes más tóxicos. izquierda) son fármacos utilizados para prevenir el dolor mediante la producción de un bloqueo reversi­ ble de la conducción a lo largo de las fibras nerviosas.

Bloqueo nervioso Las técnicas van desde la infiltración del anestésico alrededor de un solo nervio (p. los anestésicos locales pro­ ducen vasodilatación. En la anestesia raquídea (bloqueo intratecal). Recientemente se lanzó al mercado la levobupivacaína. Los anestésicos locales son "dependientes del uso" (es decir. sobre todo con la bupivacaína. la inactivación de los canales de Na" y la continua salida de iones K" produce la repolariza­ ción de la membrana. que se cree que abren el canal al desplazarse ha­ cia afuera y girar en respuesta a la despolarización de la membrana. La compuerta In puede corresponder a las cuatro hélices S4 car­ gadas positivamente... que constan de una gran subunidad a glicoproteica y a veces dos subunidades ~ más pequeñas de función desconocida. En la anestesia epidural. el anestésico se inyecta por fuera de la dura­ madre. que el grado de bloqueo es proporcional a la frecuencia de estimulación ner­ viosa). conectados por una cadena intermedia que incorpora un enlace amida o éster. La veloz corriente de Na: hacia adentro despolariza rápidamente la membrana hacia el potencial de equilibrio del Nar (aproximadamente +67 mV). La ropivacaína. La vasoconstricción tam­ bién tiende a prolongar el efecto anestésico al reducir la distribución sistémica del agente. como no se pueden generar potenciales de acción. en parte por acción directa sobre los vasos san­ guíneos y en parte al bloquear su inervación simpática. puede causar la muerte por depresión respiratoria. ya que pueden generar isquemia prolongada y gangrena. Allí se forman las moléculas protonadas que ingresan en los canales de Na" y los taponan después de fijarse a un "receptor" (residuos de la hélice transmembranal S6). pero los canales son bloqueados de un modo "todo o nada". Los anestésicos locales de uso común constan de un extremo lipó­ filo (a menudo un anillo aromático) y un extremo hidrófilo (general­ 17 I . hay tantos canales inactivados que su número cae por debajo del mínimo necesario para que la despolarización alcance el umbral y. que a su vez abre más canales de Na" y así sucesivamente. Por ello. Anestesia superficial Aplicación tópica sobre superficies externas o mucosas. estas constantes se muestran de manera esquemática como compuertas físicas dentro del canal. el potencial umbral. Los anestésicos locales penetran en el interior del axón en forma de bases libres liposolubles. las molécu­ las ionizadas y las no ionizadas actúan esencialmente de la misma manera (es decir. Sistema cardlovascular Con excepción de la cocaína. un dedo de la mano o del pie). mente una amina secundaria o terciaria). la elevada potencia y la larga duración se relacionan con una alta liposolubilidad. los anestésicos locales cuaternarios (completamente pro tonados) solo ac­ túan si son inyectados dentro del axón nervioso. Finalmente. Los vasoconstrictores no deben usarse para producir bloqueo anular de una extremidad (p. Esto abre más canales de Na". La compuerta h responsable de la inactivacióu puede ser el asa intracelu­ lar que conecta las hélices S3 y SS. aunque a veces se observan ansiedad e inquietud. que permite que ingrese en las células gran parte del fármaco aplicado localmente. que puede ser importante. Esto indica que cuando los canales de Na" están abiertos. fijándose a un "receptor" en los canales de Na"). generalmente con un vasoconstrictor.. pero el metabolismo del fármaco tiene poco efecto sobre la duración de la acción de agentes que se encuentran en realidad en los tejidos. la mayoría de las compuertas h están abiertas y las compuertas In están cerradas (canal cerrado). pero su conductancia (gNa+) se obtiene median­ te la ecuación gNa+ = gNa+ m 3 h. en el espacio subaracnoideo. La anestesia raquídea es técnicamente más fácil de lograr que la epidural. mientras que la intoxica­ ción grave provoca convulsiones y coma. in­ gresan más moléculas de fármaco (en su forma protonada) y producen una mayor inactivación. donde gNa+ es la máxima conduc­ tancia posible y In Y h son constantes de acción de compuerta que dependen del potencial de membrana. en gran medida al impedir la apertura de las compuertas h (es decir. aunque la intensa despolarización del potencial de acción hace enton­ ces que las compuertas h cierren el canal (inactivación). un nuevo agen­ te. La subunidad a tiene cuatro dominios idénticos. como la cefalea. que posee propiedades estimulantes centrales no relacionadas con su acción anestésica local. menos comúnmente. que se balancea hacia la abertura interna del canal y la cierra. los canales de Na" recuperan su estado "excitable" normal y la bomba de Na" repone el K+ perdido y extrae los iones Nar incorporados. Durante el potencial de reposo. presuntamente porque están depri­ midas las sinapsis inhibitorias centrales. No se sabe con exactitud cómo funcionan los canales operados por voltaje. Las dosis más altas y tóxicas ocasionan espasmos y alteraciones visuales. Hasta la cocaína. R(-)-estereo­ isómero de la bupivacaína que puede ser menos cardiotóxico que la bupivacaína racémica porque posee menor afinidad por los canales de Na" miocárdicos que el isómero S(+). ej. con depresión respiratoria y cardíaca por bloqueo bulbar. Anestesia infiltrativa Inyección subcutánea para actuar sobre terminaciones nerviosas lo­ cales. se produce el bloqueo nervioso. la velocidad de ingreso de Na" dentro del axón excede entonces la velocidad de salida de K+ y en este punto. y esto se puede alcanzar agregando un vasocons­ trictor como epinefrina (adrenalina) o. lo cual genera mayor despolarización. ej. Esta secuen­ cia se muestra en la mitad superior de la figura (de izquierda a dere­ cha). Si se abren suficientes canales de Na". La despolarización hace que las compuertas In se abran (canal abierto). Anestesia regional intravenosa Se inyecta el anestésico por vía intravenosa en un miembro despro­ visto de irrigación sanguínea y se impide con un torniquete que el agente llegue a la circulación sistémica. norepi­ nefrina (noradrenalina). Los agentes sin carga (p. En la figura. ej. anestesia dental) hasta la anestesia epidural y raquídea. Las 24 héli­ ces cilíndricas se agrupan en forma radial en la membrana para formar un canal central. el ingreso de iones Na" despolariza aún más la membrana. al aumentar la inactivación). que provoca vasoconstricción (al blo­ quear la recaptación de la noradrenalina). cada uno de los cuales contiene seis hélices a que cruzan la membrana (S l-S6). A la larga. es un isómero (S) único que también puede entrañar menor cardio­ toxicidad. Las amidas son desalquiladas en el hígado y los ésteres (no la co­ caína) son hidrolizados por la seudocolinesterasa plasmática. se inyecta un fármaco en el líquido cefalorraquídeo. El resultado de la vasodilatación y la depresión miocárdica es una caída de la presión sanguínea. A continuación. En general. pero esta última elimina casi por completo las complica­ ciones posanestésicas. benzocaína) se disuelven en la membrana. Sistema nervioso central Los agentes sintéticos producen sedación y mareos.Los tejidos excitables poseen canales de Na" especiales operados por voltaje. Por consiguiente. Esto "bloquea" el canal.

// ACh ACh ACh ACh ( ACh ACh ~ 1/ [JNa~] intracel~l~r aumenta .'~~~~s~s.: " " . La mayoría de los fármaco­ bloqueadores neuromusculares de uso clínico compiten con la acetil­ colina por el receptor.! la liberación de ACh - AcelihCóA+ colina Ingreso de Ca-': tr 1~~::~~?~~J ~~:. ~ Neostigmina' Distigmina Edrofonio la exocitosis ". por Jo que producen parálisis flácida. peL desencadenan la apertura de los canales iónicos.:~~. La combinación reversible de la acetilcolina y los recep­ tores (parte inferior de la figura. Los efectos muscarínicos de la aceti!colina (véase cap.::. Los bloqueadores neuromusculares (derecha) son usados por lo anestesistas para relajar los músculos esqueléticos durante las inter­ venciones quirúrgicas y para impedir las contracciones musculares duo rante la terapia electroconvulsiva (TEC). c:. ~v~ r. pero no inician la apertura de los canales iórn­ cos.::~'J)..-------------¡. Algunos agentes (arriba.6.: ANT¡~~~.>'-'. Los bloqueadores despo­ larizantes también actúan sobre los receptores de la acetilcolina.1 " " " l' l' " . ~. La neostigmina y la piridostigmina se utilizan en el tratamiento de la míastenia gravís y para revertir el bloqueo ncurornuscular competitivo después de una intervención quirúrgica.. Fármacos que actúan en la unión neuromuscular ~'-'-------- Bloqueadores neuromusculares L/ .~línica t A~ s:::esícula 11~~~:~:H- 8 i Proceso de ::: recaptación .1. pero son blo­ queados por la atropina. va) promueve la apertura de canales selectivos a íos cationes en la membrana de la placa motora.~~o~:. La aceti!colina liberada en el es­ pacio sináptico es hidrolizada rápidamente por una enzima. izquierda) que inhiben la aceti!colineste­ rasa y retardan la hidrólisis de la aceti!colina en el espacio sináptico (véase también cap.': de colina :: " "" "" I~' " " Tubocurarina Galamina Pancuronio Vecuronio Atracurio Rocuronio DESPOLARIZANTES -: .r-­ Nat .:::J). El suxametonío es el único fármaco de este tipo que tiene LISO clínico. lo que permite un ingreso de iones Na' y un menor egreso de iones K+. izquierda) actúan a nivel presináptico : bloquean la transmisión neuromuscular al impedir la liberación de ace­ tilcolina. que se denomina potencial de placa termi­ nal (EP?).~~> . 8). La sobredosis de anticolinesterasas produce un exceso de acetilcolin. Disociación : lenta: : " " " " r" (.A. Si es suficientemente amplia.'" .\ \\ Canal cerrado e"-. (c::». '." COMPETITIVOS Agentes que reducen .Ch ~ Nat A~ + ~ l.>---..--- + . El edrofonio tiene una acción muy breve: sólo se usa para diagnosticar la miastenia gravis.. 18 . Estos antagonistas competitivos reducen las despolarizacione de las placas motoras producidas por la acetilcolina a un nivel po: debajo del umbral necesario para generar el potencial de acción mus­ cular. Se une a las subunidades a / del receptor/ + él I .1 " " " " " " " Suxametonio " " l' . que está presente en la membrana de la placa mo­ tora próxima a los receptores. " / ACh c:¿ l' + U ACh . la acetil­ colinesterasa (r:'. despolariza la membrana adyacente de la fibra muscular. y un bloqueo por despolarización de las placas motoras ("crisis coli nérgica"). donde la despolarización inicia el ingreso de iones Ca 2" y la liberación de acetilcolina (ACh) por un proceso de exocltosis La acetilcoli­ na se difunde a través del espacio sináptico y se une a los receptores ubicados en la superficie de la membrana de la fibra muscular en la placa motora. también son potenciados por los anticolinesterásicos..Despolariz~~ión (potencial de placa termin~i)~ Los potenciales de acción son conducidos a lo largo de los nervios motores hasta sus terminales (parte superior de la figura. La transmisión neuromuscular se puede incrementar con fármacos anticolinesterásicos (abajo. esta despolarización produce un potencial de acción y la contracción muscular. -. La despolarización resultante. No son revertidos pe­ los anticolinesterásicos.~o D'''~''d'~1\.

Esto produce el des­ prendimiento de las vesículas de su anclaje y su fusión con la membra­ na presináptica. La timectomía puede resultar curativa. El atracurio tiene una duración de acción de 15-30 minutos.. Exocitosis La acetilcolina se almacena en las terminaciones nerviosas en el citoplasma y dentro de vesículas sinápticas que están ancladas al ci­ toesqueleto mediante una proteína denominada sinapsina. El atracurio puede producir liberación de histamina con rubor e hipotensión. La gaIamina no bloquea los ganglios ni libera histamina. El rocuronio tiene una duración de acción intermedia de aproxi­ madamente 30 minutos. Los bloqueadores neuromusculares se admi­ nistran por inyección intravenosa y se distribuyen por el líquido extra­ celular. El fármaco es hidrolizado normalmente con rapidez por la seudocolinesterasa plas­ mática. el subtipo de receptor de acetilcolina que predomina en el corazón (cap. que asumen un estado "desensibilizado" en el que no hay respuesta a la acetilcolina. Los receptores nicotínicos pentaméricos también se hallan en los gan­ glios autonómicos yen el cerebro. Tienen variantes ele las subunielaeles a y ~ y una fannaeología eliferente. ej. pero ya ha dejado de usarse. ESTe efecto no deseado solo sucede por lo general como resultado de una interacción con bloqueadores neuromuscula­ res. En estas afecciones se inyectan dosis bajas de toxina den­ tro del músculo apropiado para producir una parálisis que perdura aproximadamente 12 semanas. en la que se extrae la sangre y se restituv en las células. presuntamente al reducir los niveles de inmunocom­ pIejos.. pero el inicio de la acción es rápido (1-2 mi­ nutos). /)" 1. La colina es captada por las terminaciones nerviosas des­ de el líquido extracelular mediante un transportador de colina especial ubicado en la membrana de la terminación. Los antibióticos aminoglucásidos (p.. botulinum muy rara vez es responsable de graves intoxicaciones alimentarias en las que las víctimas experi­ mentan una parálisis motora y parasimpática progresiva. El C. los fármacos bloqueadores neuromusculares competi­ tivos son moléculas voluminosas y rígidas y la mayoría tienen dos átomos de N cuaternario. El pancuronio es un bloqueador neuromuscular aminoesteroideo con una duración de acción relativamente prolongada. Anticuerpos de inmunoglo­ bulina O (IgO) heterogéneos circulantes producen una pérdida de los receptores de acetilcolina funcionales en el músculo esquelético. tales como liberación de histamina. ej. 37). El suxametonio (succinilcolina) se utiliza debido al pronto inicio de su acción ya la corta duración de esta (2-6 minutos). pero unas pocas personas heredan una forma atípica de la en­ zima y en ellas el bloqueo neurornusular puede durar horas. lo que lo convierte en un fármaco atractivo para procedimientos cortos. ingresan iones Ca CT y activan una proteína-cinasa que fosforila la sinapsina. véase cap. No atraviesan la barrera hematoencefálica ni la placenta.5 minuto). El tratamiento inmunológico incluye la administra­ ción de prednisoIona o azatioprina I caro -13). Las molécula.. La plasmaféresis. estos resultan activados durante un tiempo prolongado. 7). Es estable solo cuando se conserva en frío y a pH bajo. como el \lg> nntagonizan el ingreso de Ca 2+ e inhiben la liberación del transmisor Receptor de acetilcolina Puede ser activado por la nicotina. ejerce so­ bre el corazón un efecto atropínico relacionado con la dosis que puede provocar taquicardia. La exotoxina es extremadamente po­ tente e impide la liberación de la acetilcolina al desdoblar enzimática­ mente las proteínas necesarias para el amarre de las vesículas a la membrana presináptica. La principal desventaja del suxametonio radica en que los espasmos asincrónicos iniciales de las fibras musculares (fascicu­ laciones) producen daño. El vecuro­ nio no tiene efectos cardiovasculares. puesto que no se disocia con rapidez de los receptores. que a menudo se traduce al día siguiente en agujetas. razón ror 'a cual recibe el nom­ bre de receptor nicotínico'* El complejo receptor-canal es pentamé­ rico y está construido a partir de cuatro subunidade . uso previo de suxametonio. Cuando un potencial de acción arriba al terminal.Acetilcolina La acetilcolina es sintetizada en las terminaciones de las motoneu­ ronas por la enzima colina-acetiltransferasa a partir de colina y acetil­ coenzima A. Varios cientos de "paquetes" o "cuantos" de acetilco­ lina son liberados en aproximadamente un milisegundo Esto se llama liberación cuántica y es muy sensible a la concentración extracelular de iones Ca 2+. proteicas diferen­ tes (aa~"¡'E en el adulto) que atraviesan la membrana \' se disponen de manera tal que forman un poro central (cana}: a trav és del cual fluyen cationes (principalmente Na"). Para contrarrestar la pérdida o el daño de los receptores se incrementa la cantidad de acetilcolina en el espacio sináptico administrando un an­ ticolinesterásico. Miastenia gravis La miastenia gravis es una enfermedad auto inmune en la que la transmisión neuromuscular es deficiente. pero también de otros factores (p. (un bacilo anaerobio. En general. . A temperatura y pH cor­ porales se descompone espontáneamente en el plasma y por consi­ guiente no depende de la función renal o hepática para su eliminación.~ nt(3El Fármacos que inhiben la liberación de acetilcolina La toxina botulínica es producida por el Clostridium botulinum. bloqueo ganglionar y acciones simpaticomiméticas. Es el fármaco de elección en pacientes con enfermedad hepática o renal grave. comparable al del suxametonio (1-1. y 2) transformación de los receptores activados. puede mejorar la función motora. La tubocurarina fue presentada en 1942. El vecuronio y el atracurio son agentes de uso común. como el blefarospasmo (cierre espasmódico de los párpados) y el espasmo hemifacial. Provoca míni­ mos efectos cardiovasculares. agente anestésico utilizado). El suxa­ metonio despolariza la placa motora y. El inicio y la duración de la acción de los bloqueadores neuromusculares dependen de la dosis. 19 I . Rara vez se usa.0 f. No bloquea los ganglios ni produce liberación de histamina. Los iones divalentes.de acctilcolina se unen a las dos subunidades a e inducen un carrbio de conformación que abre el canal durante aproximadamente un mili-egundo. Los aminoglucósidos pueden exacerbar la miastenia gravis. La toxina botuIínica tipo A se utiliza en el tratamiento de ciertas distonías. El cisatracurio es un isómero del atracurio cuya principal ventaja reside en que no causa liberación de histamina con sus consiguientes efectos cardiovasculares. El bloqueo neuromuscular sobreviene a continuación como resultado de varios factores que comprenden: 1) inactivación de los canales de Na' sensibles al voltaje en la membrana de la fibra muscular circundante. La elección de un fármaco en particular a menudo es determinada por los efectos colaterales que produce. gentamicina) pueden cau­ sar bloqueo neuromuscular al inhibir el ingreso de calcio necesario para la exocitosis. La despolarización resultante de la placa motora produce al principio un breve tren de potenciales de acción musculares y es­ pasmos de fibras musculares. El daño también provoca liberación de potasio. Depende de la inactivación he­ pática y la recuperación se produce dentro de los 20-30 minutos. por lo cual ya no se generan poten­ ciales de acción. Sin embargo. bloqueo vagal. Dosis reite­ radas de suxametonio pueden generar bradicardia en ausencia de atro­ pina (efecto muscarínico). pero pro­ duce taquicardia indeseable al bloquear los receptores muscarínicos M 2 .

(-) Corazón ..~ __ :: ~ ~ ¡! '. . Algunas fibras simpáticas pre­ ganglionares ingresan directamente en la médula suprarrenal (6).-) que se originan en las neuronas de los ganglios inervan la mayoría de los órganos del cuerpo (izquierda).. N'~iO' Acción POsg(~~~nares ~ ..(-) ------'. Glándulas salivales (+) Vasos í(+) sanguíneos ~' lagrimal -~secrec-iÓñTagrimal ~. . '-. respectivamente Muchos sistemas del organismo (p.. ej. . Las fibras nerviosas posganglionares amielínicas (izquierda. que en general tienen funciones opuestas..-::. " (+) Músculo circular Constricción de la '_ . . del iris (+) Músculo ciliar (+) Glándulas Broncodilatación Disminución de la motilidad y el tono Glucogenólisis Gluconeogénesis (liberación de glucosa en la sangre) Contracción de la cápsula * EPINEFRINA <0---­ a a1~2 ~2 pulmonares (-) Paredes intestinales (-) Esfínteres intestinales (+) Hígado (+) .) emergen del sistema nervioso central a través de los nervios craneales (especialmente los nervios III.-. ' . IX Y X) y la tercera y 20 I . . ti .. Los nervios simpáticos (izquierda..~ : z a ~ '- -- '"'_J'---- (+) Vías aéreas pulmonares (+) Paredes 't'" \. r . En las columnas internas se indican las acciones de la estimulación simpática (izquier­ da) y parasimpática (derecha) sobre diferentes tejidos. 1 -- ' \~ ~ intestinales (-) Esfínteres intestinales (+) Secreciones intestinales (+) Páncreas Aumento de la motilidad y el tono ~:21 ~2 Relajación Contracción Contracción o } Relajación (depende del estado hormonal) Eyaculación { Aumento de la secreción exocrina y endocrina Micción .(+) Pene ....-'9 Vías aéreas -. -o -l ~__ . Estos centros controlan las des­ cargas del sistema nervioso autónomo.7.. \ I a Bazo (+) . Muchos órganos son inervados por ambos sistemas. los efectos resultantes sobre los distintos órganos...r (coliberación de óxido nítrico) L Adrenorreceptor predominante (* No en seres humanos) Nota (+) = excitación (-) = inhibición En el sistema simpático (+) y (-) corresponden generalmente a receptores a y ~.-[~§~J~BI¡~il] Acción (+) Glándula •• ~ Efectos a a ~2 Dilatación de la pupila Secreción de saliva espesa Vasoconstricción Vasodilatación ¡~:~i~p~~di~l) -1.~ J X Frecuencia y fuerza Corazón (+) incrementadas ¡ : ~-'-'-----. digestivo.. que se divide anatómicamente en dos grandes partes: el sistema simpático (izquierda) y el sistema parasimpático (derecha). pupila Acomodación para la visión cercana Abundante secreción de saliva acuosa Frecuencia y fuerza reducidas Broncoconstricción Broncosecreción • ~1 ~2 ~1/~2 .. - salivales .---. La sustancia transmisora liberada en las terminaciones nerviosas simpáticas es la noradrenalina (norepinefrina._ _ _ _ _ _ _ Efectos a ~ . y hay muchas fi­ bras aferentes (sensitivas) que transportan información a los centros del hipotálamo y del bulbo raquídeo. .) emergen de la región to­ racolumbar de la médula espinal (TI-L3) y hacen sinapsis en los gan­ glios paravertebrales (O) o en los ganglios prevertebrales (e) y los plexos de la cavidad abdominal. de la vejiga (-) Esfínter (+) Recto a a Acción muscarínica Transpiración Piloerección (los pelos se erizan) Conducto deferente (+) Vesículas seminales (+) Glándulas sudoríparas (+) Músculos pilo motores (+) - Defecación Erección ..Médula supra­ rrenal (+) Vejiga detrusor (-) esfínter (+) Útero (+) ­ .. . que puede liberar adrenalina (epinefrina) a la circulación. VII.r :" . La inactivación de este transmisor se produce en gran parte por recapta­ ción por las terminaciones nerviosas. El control del sistema nervioso autónomo a me­ nudo entraña mecanismos de retroacción negativa. ' . circulatorio) son controlados automáticamente por el sistema nervioso autónomo (y por el sistema endocrino). ~1 o ~2 (extrema izquierda). '.. las fibras preganglionares (derecha. (+) Detrusor (-) I " . Lanorepinefrina y la epinefrina producen sus acciones sobre los órganos efectores al actuar sobre los adrenorreceptores a. Sistema nervioso autónomo SISTEMA SIMPÁTICO SISTEMA PARASIMPÁTICO Liberación Liberación ~r-e~pc-ln~···• ~=~r~in-a-+ ... y en las colum­ nas externas. . :...­ . arriba izquierda).... En el sistema parasimpático. . i..

Dilatación bronquiolar (aumenta la ventilación). pero para las respuestas inhibitorias (~) ese orden se invierte: 1» E> NE. Sobre la base del tipo de sensibilidad diferencial que muestran a los fármacos. Los adrenorreceptores ~ no son homogéneos. 2. en un principio. usado en la disfunción sexual mascu­ lina. 6. El sildenafil. Los nervios parasimpáticos pos ganglionares. pero Dale señaló en 1910 que la noradrenalina imitaba con mayor precisión la estimulación nerviosa simpática. Receptores nicotinicos. 3. Sin embargo. el músculo liso vascular (donde predominan los de tipo al)' Acetilcolina La acetilcolina es la sustancia transmisora liberada por: 1. ciones nerviosas. . los receptores en los ganglios y en las uniones neuromusculares son diferentes. y el cora­ zón. de acuer­ do. 2. Altas dosis de ace­ tiIcolina por vía intravenosa producen elevación de la presión arterial. que bloquean selectivamente los receptores a y ~. contracción de la vejiga urinaria y sudación. Los efectos nicotinicos implican estimulación de todos los ganglios autonómicos. en el músculo liso y en las glándulas. al incrementar la concentración de cGMP.-) liberan acetilcolina (derecha. mientras que sus efectos inhibitorios por lo general son me­ diados por los receptores f3 (las excepciones las constituyen el múscu­ lo liso del intestino. para aportar energía extra. Este relaja el músculo liso de los cuer­ pos cavernosos (por medio del guanosinmonofosfato cíclico [cGMP]. músculo liso intestinal) y ~l (músculo liso bronquial. Estimulación de la glucogenólisis. aco­ modación para la visión cercana (cap. El tracto gastrointestinal y la vejiga urinaria se relajan. 4. hipotensión (como re­ sultado de la bradicardia y la vasodilatación). las glán­ dulas sudoríparas termorreguladoras y las fibras vasodilatadoras del músculo esquelético). la epinefrina (E) y la isoprenalina (1). en los diferentes tejidos. 4. Dilatación pupilar (llega más luz a la retina). donde la estimulación a es inhibitoria. porque la estimulación de los ganglios simpáticos y de la médula su­ prarrenal genera en este caso vasoconstricción y taquicardia.. 21 Efectos de la estimulación simpática Se los recuerda con mayor facilidad al pensar qué cambios en el organismo son apropiados en la reacción de alarma" o huida".cuarta raíz espinal sacra. es decir. donde los efectos de la acetilcolina (o la nicotina) pueden ser bloqueados de manera selectiva por el hexameto­ nio.. La acetiIcolina liberada en las termina­ ciones nerviosas de las fibras parasimpáticas posganglionares actúa sobre los receptores muscarínicos y puede ser bloqueada de manera selectiva por la atropina. por lo que predominan los efectos parasimpáticos. 9). de la norepinefrina (NE). 22). que bloquea selectivamente los receptores MI (cap. Vaso constricción en la piel y las vísceras y vasodilatación en los músculos esqueléticos (adecuada redistribución de la sangre hacia los músculos). Acciones de la acetilcolina Los efectos muscarinicos son principalmente parasimpaticornimé­ ticos (a excepción de la transpiración y la vasodilatación) y por lo general son opuestos a los producidos por la estimulación simpática.. pero sí por la tubocurarina. la norepinefrina es un estimulante eficaz de los receptores ~ cardíacos. ¡para echar a correr!). Los nervios motores somáticos que inervan las placas motoras del músculo esquelético (cap. H H Los adrenorreceptores se dividen en dos tipos principales: los re­ ceptores a median los efectos excitatorios de las aminas simpaticomi­ méticas. los agonistas y antagonistas muscarínicos de uso clínico muestran poca o nula selectividad por los diferentes subtipos de receptor muscarí­ nico. 6). lo que permite la expansión de los espacios lacunares y la erección del pene. Por consiguiente. los receptores ~ se dividen en dos clases: ~l (corazón. que produce sus acciones sobre los órganos efectores (derecha) al activar los receptores muscarínicos. 10). salivación acuosa profusa. 5. cap. Los receptores al postsinápticos se en­ cuentran en pocos tejidos. Algunos nervios simpáticos posganglionares (es decir. se eleva la presión arterial (se necesita más sangre para una mayor actividad de los músculos esqueléticos . 16). que aumenta los niveles de glucosa en sangre. 5. 12). Una pequeña proporción de nervios autonómicos no liberan acetil­ colina ni norepinefrina. en la presión arterial del gato al bloquear sus acciones muscarínicas con atropina. la acción de la acetilcolina sobre los gan­ glios es relativamente débil comparada con su efecto sobre los recep­ tores muscannicos. Aumento de la frecuencia y la fuerza de la contracción cardíaca. aunque ambos tipos son esti­ mulados por la nicotina y reciben por lo tanto el nombre de nicotí­ nicos. pero tiene una acción escasa o nula sobre los receptores ~ que median la vasodilatación. el cerebro. Las acciones nicotínicas de la acetilcolina sobre el sistema simpático se pueden demostrar. inhibe la fosfodiesterasa tipo S y. vas­ cular y uterino). Se encuentran en los ganglios autonómicos y en la médula suprarrenal. constricción bronquiolar. El orden de potencia es NE > E > I cuando se examinan las respuestas excitato­ rias (a). La acetilcolina liberada en las sinapsis es inactivada por la enzima acetilcolinesterasa. Las terminaciones nerviosas de las fibras parasimpáticas posgan­ glionares (derecha. A excepción de la pirenzepina. con su ubicación postsináptica (al) o presináptica (al)' La estimulación de los receptores al presinápticos por la norepi­ nefrina liberada en las sinapsis reduce la ulterior liberación del trans­ misor (retroacción negativa). tanto los simpáticos como los parasimpáticos). facilita la erección. que se encuentran con frecuencia en el tejido mismo (derecha). . y 2) las potencias relativas. Receptores muscarinicos. tres de los cuales se han caracterizado bastante bien: M¡. donde la estimulación ~ es excitatoria). Los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular del múscu­ lo esquelético no son bloqueados por el hexametonio. Todos los nervios autonómicos preganglionares (es decir. aumento de la motilidad y la secreción gastrointestinales. los nervios cavernosos liberan óxido nítrico (NO) en el pene.. es un agente simpaticomimético (cap. Las respuestas mediadas por los receptores a y ~ pueden distinguirse mediante: 1) fentolamina y propranolol. . Nó­ tese cuáles de los siguientes efectos son excitatorios y cuáles inhibito­ rios: 1. respectivamente).. Los nervios que inervan la médula suprarrenal. res­ pectivamente. M 2 Y M 3 . Elliot sugi­ rió en 1904 que la adrenalina era la sustancia transmisora simpática. Todas las fibras nerviosas preganglionares (simpáticas y parasim­ páticas. Los receptores de acetilcolina (colinorreceptores o receptores colinérgicos) se dividen en los subtipos nicotínico y muscarínico (de­ terminados en un principio por la medición de la sensibilidad de va­ rios tejidos a los fármacos nicotina y muscarina. Por ejemplo. la acetilcolina despolariza las neuronas gangliona­ res al activar los receptores nicotínicos. Algunas neuronas del sistema nervioso central (cap. Los receptores MI se encuentran en el cerebro y en las células parietales del estómago. y los recep­ tores M 3. Los efectos muscarínicos incluyen constricción de las pupilas. Los adrenorreceptores a se han dividido en dos clases. Por ejemplo. por ejemplo. secreción bronquial. arriba). por ejemplo. Existen cinco subtipos de receptores musca­ rínicos. los receptores M 20 en el corazón. A menudo recorren trayectos mucho más lar­ gos que las fibras simpáticas antes de hacer sinapsis en los ganglios (e).) están mielinizadas y liberan acetilcolina de las termina­ La adrenalina (epinefrina) remeda la mayoría de los efectos sim­ páticos. 3.

..-..­ . El betanecol se empleaba para estimular la vejiga en la retención urinaria. Los anticolinesterásicos (izquierda.-·: ': I I \ Agonistas muscarínicos Carbacoi Pilocarpina Betanecol Acetilcolina \ + \ I I <. Se pueden comprender en gene".r. pero una excepción importante es el corazón.. Se emplean ó: tratamiento de la miastenia gravis y para revertir los efectos (ó _ relajantes musculares competitivos durante una intervención qu. . Dosis más a::-.' G=.:o: efectores parasimpáticos varían en lo que respecta a su sensibil. . Sin embargo. antagonistas dilatan las pupilas. Nicotina -----.. . : rasimpáticos posganglionares. \ . por lo tan­ to. _ La secreción ácida gástrica es más resistente al bloqueo (cap. . efectos nicotínicos sobre la unión neuromuscular. Los antagonistas muscarínicos (centro.~~::=::_ I -~>"-! I Agonistas nicotínicos (estimulantes ganglionares) --~• •_ .. 17).' .-.. pero ha sido sustituido por el sondeo vesical.8. abajo) tienen relativac. que inhiben la acetilcolinesterasa y. Las secreciones salivales.. l::' Se utilizan la atropina. actúan indirectamente al permitir que la acetilcolina se acumule en la sinapsis y produzca sus efectos. 22 .er poco efecto sobre los ganglios y se utilizan principalmente F: . ca (cap. nistas: C . >'. Fármacos autonómicos que actúan en las sinapsis colinérgicas I Colinomiméticos I Nervio parastrnpátíco preganglionar Nervio simpático preganglionar ¡Ganglio I I I . .' Anticolinesterásicos Edrofonio Neostigmina Distigmina Piridostigmina (Compuestos organofosforados) . .' / Antagonistas muscarínicos Atropina Hioscina Ipratropio Tropicamida Benzatropina Otros Receptores a y f3 IEfectos parasimpáticos I ¡Efectos simpáticos La acetilcolina liberada por las terminaciones de los nervios para­ simpáticos posganglionares (izquierda. . 10). inhiben el control parasimpático del tracto gastrointestinal y la .. efecto bloqueador de los antagonistas. I . la hioscina (escopolamina) u otros a:::-. Los agonistas muscarínicos (izquierda..ci . '::: quiales y sudorales son más sensibles al bloqueo. Los efectos de la acetilcolina son por lo general excitatorios. .. . Dosis aún ID"-:· . y • anticolinesterásicos. . . abajo) bloquean los Ó tos de la acetilcolina liberada por las terminaciones de los nervi: . .' ". produce sus acciones so­ bre varios órganos efectores al activar los receptores muscarínicos ([¡i]j[J).. ' p I . aunque a veces se utilizan la pilocarpina y el carbacol (en gotas of­ tálmicas) para reducir la presión intraocular en pacientes con glauco­ ma (cap.--Carbacol (débil) Anticolinesterásicos (débiles) Bloqueadores ganglionares Trimetafán Nicotina en exceso (bloqueo despolarizante) \ \ . 6). . ó. paralizan la acomodación y prc:_: taquicardia al bloquear el tono vagal en el corazón. efectos observando la figura del capítulo 7. que recibe fibras coli­ nérgicas inhibitorias del vago (cap. arriba) tienen pocos usos. I . los ór. Las fármacos que remedan los efectos de la acetilcolina se denominan colinomiméticos y se pueden dividir en dos grupos: • fármacos que actúan directamente sobre los receptores (agonistas nicotínicos y muscarínicos)..r..

Para reducir el espasmo intestinal. la aceti1colina se une al sitio activo de la esterasa y es hidrolizada. La acetilcolina estimula la se­ creción glandular y provoca contracción del músculo liso al activar los receptors M 3 . cap. 11). pralidoxima) pueden romper la unión fósforo-enzima formada ini­ cialmente por los compuestos organofosforados y "regenerar" la enzi­ ma. visión bo­ rrosa. Los efectos parasimpáticos consisten en aumento de la motilidad intestinal y de la secreción salival y bron­ quial. Las terminaciones nerviosas colinérgicas del sistema nervioso autónomo sintetizan. Las dosis tóxicas al principio generan signos de estimulación mus­ carínica extrema: miosis. 3.. Mecanismo de acción Al principio. ej. La pilocarpina posee un átomo de N terciario que le confiere ma­ yor liposolubilidad. Los efectos de los antagonistas muscarínicos se pueden entender al examinar la figura del capítulo 7. piridostigmina) experimentan los mismos procesos de dos pasos que la acetilcolina. Los agonistas nicotíni­ cos carecen de uso clínico. por lo tanto. La hioscina (escopolamina) posee un mayor efecto sedante que la atro­ pina y con frecuencia provoca somnolencia y amnesia. La acetilcolinesterasa se localiza tanto en la membrana presináptica como en la postsináptica. 13). sudación. almacenan y liberan acetilcolina de manera esen­ cialmente igual a como lo hacen en la unión neuromuscular (cap.. El edrofonio es el principal ejemplo de un anticolines­ terásico reversible. midriasis. benzatropina. Sus acciones son mucho más prolongadas que las de la acetilcolina debido a que no son hidro liza­ dos por la colinesterasa. cap.. ej. Dosis tóxicas de ambos fármacos originan excitación. 17). por ejemplo. además. Una inyección intravenosa de acetilcolina produce vasodilatación en forma indirecta al liberar óxido nítrico (NO) de las células endote­ liales vasculares (cap. Como broncodilatador en casos de asma (ipratropio. Los inhibidores de la colinesterasa producen menos vasodilata­ ción que los agonistas de acción directa debido a que solo pueden actuar sobre los (pocos) vasos que poseen inervación colinérgica. Una excepción importante es el cora­ zón. Se absorben poco por vía oral. agitación. Solo grandes dosis tóxicas de un anticolinesterásico producen una marcada bradicardia e hipotensión. Se une mediante fuerzas electrostáticas al sitio ac­ tivo de la enzima. lo que desencadena la contracción muscular o la secreción glandu­ lar... ej. Una excesiva estimulación de los receptores nicotínicos puede producir bloqueo neuromuscular despola­ rizante. 26). la mayoría de los vasos san­ guíneos carecen de inervación parasimpática y por lo tanto es incierta la función fisiológica de los receptores muscarínicos vasculares. alucinaciones y coma. la estimulación de los ganglios simpáticos puede oponerse a los efectos vasodilatadores del fármaco. pero. cap 30). 4. Los nucleófilos fuertes (p. No tienen uso clínico. Los fármacos anticoli­ nesterásicos de uso habitual son compuestos cuaternarios que no atra­ viesan la barrera hematoencefálica y tienen efectos centrales insignifi­ cantes. donde la activación de los receptores M 2 predominantes tiene efectos inhibitorios sobre la frecuencia y la fuerza de la contracción (auricular). aunque un bloqueador ganglionar como el trimetafán halla empleo restringido en la anestesia. Se absorbe bien cuando se la administra por vía oral o local (p.. coma y paro respiratorio. con la diferencia de que el desdobla­ miento de la enzima carbamilada es mucho más lento (30 minutos a 6 horas). El estudiante debería comprender por qué estos fármacos producen dilatación de las pupilas. ej. En la anestesia para bloquear la bradicardia vagal e inhibir la secreción bronquial. ej. Esto le permite al fármaco penetrar en la córnea con rapidez cuando se lo aplica en forma local e ingresar en el cerebro cuando se lo administra en forma sistémica. potencian la transmisión a nivel de la unión neurornus­ cular..1. y cuando se la administra en dosis bajas a menudo produce bradicardia. Son muy tóxicos y se utili­ zan como insecticidas (paratión. pueden presentarse con­ vulsiones. Bloqueadores ganglionares Producen hipotensión. segundo paso. ej. malatión) y como agentes de guerra química (p. 5.4.5-tris­ fosfato (IP 3) y diacilglicerol (cap. lo que explica el efecto ino­ trópico negativo de la aceti1colina. Los agentes organofosforados (p. Los ésteres carbámicos (p. estreñimiento y dificultad para la micción. Sin embargo. sequedad bucal. es­ treñimiento. Para dilatar la pupila para un examen oftalmológico (p. 1). La transmisión en los ganglios autonómicos (C:') puede ser esti­ mulada por los agonistas nicotínicos (centro. neostigmina. En dosis más elevadas da lugar a taquicardia. La fisostigmina (eserina) es mucho más liposoluble. salivación. En la enfermedad de Parkinson (p. 16). 10). en el síndrome de colon irritable (cap. con producción de colina libre y enzima acetilada. su acción es muy breve (2 a 10 minutos). Las subunidades ~y de G¡ aumen­ tan directamente la conductancia al K+ en el corazón y producen hi­ perpolarización y bradicardia (cap. 6. Por esta razón. vómitos y diarrea. ecotiopato) dan lugar a la fosforilación del sitio activo de la enzima. Antagonistas muscarínicos (antimuscarínicos) La atropina se encuentra presente en la mortífera belladona (Atro­ pa belladonna). se acoplan negativamente a la adenila­ to-ciclasa mediante una proteína G (G¡). en gotas oftálmicas) e ingresa en el cerebro. El IP 3 aumenta el Ca 2+ citosóli­ ca. 6). retención urinaria e impotencia. 2. El trimetafán se admi­ nistra en infusión intravenosa para provocar hipotensión controlada durante ciertas intervenciones quirúrgicas. Más tarde esto resulta imposible debido a que un proceso de "en­ vejecimiento" refuerza la unión fósforo-enzima. Los receptores M.. Si el fármaco es liposoluble (p. constricción y secre­ ción bronquiales. Ésteres de la colina El carbacol y el betanecol son compuestos cuaternarios que no atraviesan la barrera hematoencefálica. Ade­ más. compuestos organo­ fosforados. El enlace covalente fósforo-enzima es muy estable y la enzima se inactiva durante cientos de horas. tro­ picamida) o para paralizar el músculo ciliar (cap. Es un estimulante central débil. sequedad bucal. Estimulantes ganglionares Tienen una amplia variedad de acciones porque estimulan los re­ ceptores nicotínicos de las neuronas ganglionares tanto simpáticas como parasimpáticas. Agonistas muscarínicos Activan directamente los receptores muscarínicos y por lo general producen efectos excitatorios. taquicardia e hipertensión. Los efectos simpáticos incluyen vasoconstric­ ción. arriba) o bloqueada por los fármacos que actúan específicamente sobre el receptor nicotínico/ ionóforo de la neurona ganglionar (al medio). Anticolinesterásicos Son colinomiméticos de acción indirecta. ej. anhidrosis. particularmente del núcleo del vago. el enlace covalente acetilo-enzima se rompe con el agre­ gado de agua. sarín). No forma enlaces covalentes con esta y. En un 23 . que se vinculan con la formación de inositol-I. ej. Los efectos de los anticolinesterásicos por lo general son simila­ res a los producidos por los agonistas muscarínicos de acción directa. Para prevenir la cinetosis (hioscina. los compuestos organofosforados son consi­ derados anticolinesterásicos irreversibles. con excepción del ecotiopato).

10) yen muchos preparados descongestivos de amplio uso. También se utilizan para relajar la musculatura uterina con intención de preve­ nir el trabajo de parto prematuro. fenilefrina) se emplean como mi­ driáticos (cap. ej. Actúan o bien de modo directo sobre los receptores a o ~ (izquier­ da. Los simpaticomiméticos (izquierda) son fármacos que remedan en parte o totalmente las acciones de la norepinefrina y de la epinefri­ na. 15). arriba.9. anfetamí­ na) tienen la selectividad a¡/a2 de la norepinefrina. Sus efectos se parecen a los de la epinefrina. tiene un efecto estimulante mucho mayor sobre el ánimo y el estado de alerta y es un depresor del apetito. Los agonistas de los adrenorrecep­ tores ~l (dobutamina) a veces se usan para estimular la fuerza de la 1 contracción cardíaca en la insuficiencia cardíaca grave con gasto bajo (cap. 16). Q). columna de fondo blanco) o de modo indirecto sobre las termina­ ciones presinápticas (izquierda.. que ingresa en el cerebro con mayor facilidad. en especial la clonidina y la metildopa (que actúa después de convertirse en u-metilnorepinefrina. las arritmias cardíacas 24 I . un falso trans­ misor). Los agonistas de los adrenorreceptores ~2 producen dilatación bronquial y se emplean en el tratamiento del asma (cap. 18). ej. pero la anfetamina. Los agonistas (Xl (p. Fármacos que actúan sobre el sistema simpático Terminación nerviosa noradrenérgica Metabolitos desaminados i Antagonistas de los adrenorreceptores a¡!a2 Norepinefrina Epinefrina a2 Clonidina a-Metil­ norepinefrina al BLOQUEADORES a al/~ Fenoxibenzamina Fentolamina a. pero. La efedrina es un estimulante central moderado.). 31). también posee una ac­ ción directa. Las aminas simpaticomiméticas cuya acción se ejerce principal­ mente al promover la liberación de norepinefrina (p. la angina de pecho (cap. son fármacos hipotensores de acción central (cap.. Los efectos de la esti­ mulación del adrenorreceptor pueden verse en la figura del capítulo 7. abajo) son fármacos importantes en el tratamiento de la hiper­ tensión (cap. Los agonistas (X2. Los antagonistas de los adrenorreceptores ~ (bloqueadores ~) (derecha. ade­ más de provocar liberación de norepinefrina. sombreado). también se libera epinefrina (adrenalina) de la médula suprarrenal. 15 y 18). pero son más duraderos. El transmisor liberado de las terminaciones nerviosas simpáti­ cas es la norepinefrina (NE) (noradrenalina. Prazosín BLOQUEADORES ~ Fenilefrina Metaraminol AGONISTAS~ ~'/~2 Propranolol Nadolol t tt ~1/~2 Epinefrina Isoprenalina ~1 ~2 Timolol t Oxprenolol t* Pindolol * Carvedilol (cardioselectivos) Metoprolol t Atenolol tt Acebutolol * Salbutamol Terbutalina Norepinefrina Dobutamina * Actividad agonista parcial t tt Mayor liposolubilidad Menor liposolubilidad Efectos simpátiC?()!l~ El sistema nervioso simpático es importante para la regulación de órganos tales como el corazón y el árbol vascular periférico (caps. La efedrina. por lo general al producir la liberación de norepinefrina (Q). 11). La anfetamina y fármacos similares tienen un alto potencial de abuso y su empleo es poco frecuente (cap. Estas catecolaminas son inactivadas princi­ palmente mediante recaptación (. en respuesta a algunas formas de estrés. 15).

::¿u:'IJI!IIBIII'I!! el tratamiento de la enfermedad vascular :-:-:-~~i11 mente con poco éxito. piel).. . La dexanfetamina y el metilfenidato se utilizan a veces en niños hiper­ cinéticos. La epinefrina aumenta la presión arterial al estimular la frecuencia y la fuerza del latido cardíaco (efectos ~I)' La Bloqueadores a Los bloqueadores a reducen el tono arteria lar y venosc .. Simpaticomiméticos de acción directa El efecto de los fármacos simpaticomiméticos en los seres huma­ nos depende de su especificidad por el receptor (a o ~ o ambos) y de los reflejos compensatorios que evocan.: . Los agonistas de los adrenorreceptores ~2 son fán:::.. riférica total.~::.o1! parciales... ­ cen caída de la resistencia periférica e hipotensión (cap."--".~_.. Parte de la norepinefrina es metabolizada por la MAO. La epinefrina y la norepinefrina son destruidas en el intestino y poseen una acción de corta duración cuando se las inyecta debido a su captación y metabolismo. 1I1111l' receptores a no halla oposición. puesta a la hipoglucemia inducida por el ejercicio . El cAMP actúa como "segundo mensajero" que acopla la activación del receptor con la respuesta.-ecó ~""C latación.. . Los fármacos bloqueadores neuronales __ e n. Su activación en va­ rios tejidos (p.:.0. La consiguiente caída del adenosinmonofosfato cí­ clico (cAMP) cierra los canales de Ca 2+ y disminuye la ulterior libera­ ción del transmisor.l. Son resistentes a la ~L"" ~ ~.=:: . pero es menos selectivo y se satura con menos facilidad. epinefrina) de­ bido a que estas son en gran medida inactivadas por recaptación.~~. 1 : ' _ ten los efectos presores de la epinefrina debido a que sus efectc . En los tejidos hay un sistema de transporte simi­ lar (extraneuronal) (captación 2).2 se localizan en las terminaciones ner­ viosas noradrenérgicas. = Simpaticomiméticos de acción indirecta Los simpaticomiméticos de acción indirecta tienen una estructu­ ra bastante similar a la de la norepinefrina como para ser transportados mediante captación I al interior de las terminaciones nerviosas.& las terminaciones nerviosas (reserpina) CI '-~l%!: • . vasoconstricción periférica (manos y pies fríos) :. menta la frecuencia y la fuerza del latido cardíaco y r::.. lo que aumenta la conversión del adenosintrifos­ fato (ATP) en cAMP. .11I' arriba.:. taquicardia ret1eja. :~: = relativamente poca taquicardia. .. un antagonista al selectivo. No obstante..:"Il ~II'" su1tante disminuye por acción refleja la frecuenc. . i I = diastólica con poco cambio de la presión sistólica.:. lJO-.:. 17).:. A:g~::_: -.':'la ~II':"'IIIII'I (músculo esquelético) y puede en realidad disc:::. la vasoconstricc. ~: :::. '. También tienen mayores ~:: _ de ingresar en el cerebro y producir efectos centrales :: : _ ""­ llas). 18) y el glaucoma (cap. Sin embargo. El prazosín. La activación de los adrenorreceptores ~ produce estimulación de la adenilato-ciclasa. el músculo liso.. y la resistencia ¡:-e:~~­ rica cae (reversión de la epinefrina).--=-z. en consecuencia.. .. ~:-= _.:.::. La norepinefrina tiene poco o ningún efecto s: ~ C' ~. Sus acciones periféri­ cas (p..:. el bloqueo ~¡ selectivo parece ::~ :'=~. se emplea para bloquear los efectos a de las grandes cantidades de catecolami­ nas liberadas por los tumores de la médula suprarrenal (feocromocitoLa recaptación de la norepinefrina por un sistema de transporte de elevada afinidad (captación 1) en las terminaciones nerviosas "recap­ tura" la mayor parte del transmisor y es el principal método para poner término a sus efectos. .5-trisfosfato y. además de ser un anestésico local (cap. La dexanfetamina y el modafinil pueden ser útiles en la narcolepsia.­ intestino. quienes deberían evitar los bloqueadores ~. a veces se utiliza en el tratamiento de la hiper­ tensión. """11' majo Muchos bloqueadores a se han Ull. cacia para reducir la presión arterial y prevenir la ang. pero el resto es libe­ rado al exterior por medio de un transportador y activa los adrenorre­ ceptores. ej.. taquicardia.L . 31). r .: :-. ~.. .-:. vasoconstricción mediada por los receptores a.~ blemente no son captados por las neuronas.r. La cardioselectividad es solo relativa y disrninu.:. La cocaína.-= :­ fármacos cardioselectivos pueden tener suficiente .e :="J~ efectos mínimos sobre el corazón.: ~~: __ : _. Fármacos selectivos sobre los receptores ~ La isoprenalina estimula todos los receptores ~.. Estos efectos causan una caída de la presión ':"'-. un an­ tagonista a¡ selectivo.t.. o' para precipitar un acentuado broncospasmo en ~..r. Il'~ . un antagonista irreversible.4. sombreado) o bien producen deplec.III..:.~~". del calcio citosólico (cap. La fenoxibenzamina.:. pero la estimulación ~c e ~ .:]. Se usan prine:~~. La inhibición de la MAO y de la COMT tiene un escaso efecto potenciador de las respuestas a la estimulación nerviosa simpá­ tica o a la inyección de catecolaminas (norepinefrina. Los antagonistas de los adrenorreceptores a (bloqueadores a) (de­ recha. :1: .= altas. sufren un mayor metabolismo de primer paso ~:. La monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT) son enzimas de vasta distribución que catabolizan las cate­ calaminas.::: '~Imm¡¡ (vísceras.'. se eliminan más rápidamente. Es habitual la dependencia a los fármacos del tipo de la anfetamina (cap. =~ ::cc -­ Los fármacos más liposolubles se absorben con mayor f':'::. vasculares y. lo que desencadena la vasoconstricción o la secre­ ción glandular.. El aumento de L:. _ ·. ej. Las anfetaminas son resistentes a la MAO. oo •• Bloqueadores ~ Los bloqueadores ~ varían en su liposolubilidad y car: dad. 1).:. la insuficiencia cardíaca (cap.::" -:-:':'c':' mente selectivos que producen broncodilatación con dr s.~.: -z: el tratamiento del asma (cap.11. .. todos bloquean los receptores ~¡ y tier.: ::-. por consiguiente. cap.::"""'0. 11).:~OU""-~: tienen actividad simpaticomimética intrtnseca e.:. '" ' emplearon como agentes hipotensores (cap . 31). ... Su activación por la norepinefrina inhibe la adenilato-ciclasa...:.:C ".IIIIl:. --'.. lO). 1~~ " aconsejable remitirse al capítulo 16.' :­ dilatadores mediados por los receptores ~2 no son compensados :.r...::".. e :: . La epinefrina inyectable halla un importante us: o::' =' ~:lIDE del shock anafiláctico (cap. Tiene un intenso efecto estimulante central que la ha convertido en una droga de abuso difundida (cap. .(cap. 2). las glándulas salivales) produce un aumento del inositol-I. hipertensión) y las acciones estimulantes cen­ trales se deben principalmente a la liberación de catecolaminas. donde desplazan la norepinefrina de las vesículas hacia el citoplasma.T . Los bloqueadores a procuc e.. que es mayor con los fármacos no selectivos :'~: también bloquean los receptores a 2 presinápticos en el corazór: que la mayor liberación de norepinefrina estimula aún más los :e:~:· tares ~ cardíacos.r '" =_IlIIoDI1P. La importancia clínica de es:. =~ 1IIIIIIIIII:l:' por lo general la acción estimulante directa ~l sot-:e :--o-. =-:-::. Los adrenorreceptores 0.. medio) tienen limitada aplicación clínica.r-.:..:.".-".:.. El prazosín. es un sim­ paticomimético pues inhibe la recaptación de la norepinefrina por las terminaciones nerviosas. Los adrenorreceptores al son postsinápticos.: estimulación de los receptores a vasculares r::O:l.lt la gluconeogénesis en el hígado es mediada por :~:::. 5).. .:. 11).

) o la vía uveoescleral (_ . un bloqueador ~. arriba). . " - -<" __. ' . la esclerótica se continúa con la cór ­ nea (izquierda. 33).' irlf. mientras que los agonis­ tas producen acomodación y pérdida de la visión a distancia. >.. se la trata con agentes antiinflamatorios tópicos (cap..:­ Ecotiopato La contracción empuja el espolón escleral y abre la malla trabecular Músculo ciliar Análogos de las prostaglandinas Latanoprost Travoprost Cloroquina Diabetes Hipertensión Altatensión de oxígeno en recién nacidos DEGENERACiÓN MACULAR SENIL Verteporfina El ojo es un globo esférico cuya capa externa está formada por la rígida esclerótica rica en colágeno. salvo que se administren junto con un agen­ te quimioterapéutico efectivo.'. abajo) o. El cristalino (centro. alteraciones patológicas de la malla trabecular reducen el drenaje de humor acuoso. Las infecciones no se tra­ tan con antiinflamatorios.. Cuando la córnea se inflama a raíz de una alergia o por la acción cáustica de sustancias químicas.• .-.. Así. . abajo) permite que el cristalino aumente su cur­ vatura y se produzca la acomodación a la visión cercana. '.10..'" . I ". dado que los fármacos antiinflamato­ rios reducen la resistencia a la invasión de microorganismos..----Vasos sanguíneos aferentes (adrenorreceptores 0. Esto se puede lograr aumentando el drenaje del humor acuoso con análogos de las prostaglandinas (centro.----~~~"""'~ Músculo Cuerpo ciliar BLOQUEADORES ~ Timolol ""'-. . ". -~ ~. La contracción del músculo ciliar inervado por el sistema para­ simpático (izquierda. Farmacología ocular Córnea Anestésicos locales Fluoresceína Antibióticos Fármacos antivirales Fármacos antiinflamatorios Formación de cataratas Corticosteroides Anticolinesterásicos irreversibles Diabetes Humor vítreo :­ . En la parte delantera del ojo. medio). " •• ' \ . + ~) ~_//// Acetazolamida Dorzolamida Vena eplescteral>"/ / Espolón escleral -. que se tiñen de verde brillante con el colorante.":. requieren la instilación de un anestésico local.'" - ~ (espasmo) Pilocarpina Carbacol .. Srimonidina INHIBIDORES DE LA CA nstrictor Cuerpo ciliar (adrenorreceptores ~2) . medio) posee un esfínter muscular que recibe inervación parasimpática y un músculo dilatador que es inervado por fibras simpáticas. los antagonistas muscarínicos y los ago­ nistas de los adrenorreceptores a dilatan la pupila (midriasis). pero en especial con el timolol. o reduciendo la formación de humor acuoso con diversos agentes (derecha. con agonistas muscarínicos como la pilocarpina (izquierda. _­ -Ó: .. se procura reducir la presión con fármacos de aplica­ ción tópica. rara vez. arriba) permite el ajuste del poder refractivo 26 1 .'. cuya transparencia resulta de la alineación de las fibras de colágeno.AGONISTAS OQ '< . Por lo general se instila en el ojo fluoresceína para poner de manifiesto áreas dañadas del epitelio corneano.. como la tonometría (medición de la presión intraocular) y la extracción de cuer­ pos extraños de la córnea.C Cámara anterior Córnea esfinterianóc4--'---1. En el glaucoma de ángulo abier­ to. Conducto de Schlemm--­ Vena del humor _ _ ~ acuoso (receptóres a.) MIÓTICOS _.:~ ' : ' -:...'. aba­ jo). mien­ tras que los agonistas muscarínicos y los antagonistas de los adreno­ rreceptores a la contraen (miosis)..­ (contraen la pupíle)-' Pilocarpina Músc CICLOPLÉJICOS ' __ . los anta­ gonistas muscarínicos paralizan el músculo ciliar (cicloplejia) e im­ piden la acomodación para la visión cercana.. El iris (izquierda. La presión intraocular (PIO) nor­ mal es de alrededor de 15 mm Hg y se mantiene merced al equilibrio entre la formación de humor acuoso por el cuerpo ciliar (_) y su drenaje a través de la malla trabecular hacia el conducto de Schlemm (". Como a la larga la alta PIO resultante lesiona el nervio óptico.'" . -).-- Retina RETINOPATíA (paralizan el músculo) Atropina Tropicamida Ciclopentolato CONTRAEN '~. Por tanto. Muchas manipulaciones superficiales.

La midriasis (dilatación de la pupila) es necesaria para la oftalmos­ copia. Actualmente. pero parece ser poco afectada por los fármacos. Su opacidad recibe el nombre de catarata. Se aplica entonces láser sobre la lesión. Parte del humor acuo­ so drena a través de la vía uveoescleral. 14).) o al ser expuesta a una alta tensión de oxígeno en los recién nacidos. conduce finalmente a la pérdida de la visión. No está claro el mecanismo responsable de la destruc­ ción de las fibras nerviosas en el glaucoma. por lo general con fármacos de aplicación tópica o. con acetarolamida intravenosa y ma­ nitol hipertónico intravenoso (un agente osmótico). La dorzolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica (CA-2) activo tópicamente. Al abrirse las vías que conducen el líquido se incrementa el drenaje de humor acuoso. el disco óptico aparece deprimido (excavado) debido a la pérdida de fi­ bras nerviosas. que por lo general tienen más de 60 años. si fracasan. Es una sulfonamida y puede causar efectos colaterales sistémicos. a personas de edad avanzada y es la causa más frecuente de ceguera en el Reino Unido.. en general no constituye un problema en el grupo etario que desarrolla glaucoma. hasta un 30% del humor acuoso puede formarse por ultrafiltra­ ción. La brimonidina y la apraclonidina son agonistas de los adreno­ rreceptores a2' Disminuyen la formación de humor acuoso al estimu­ lar los receptores a2 en las terminaciones nerviosas adrenérgicas que inervan el cuerpo ciliar (y reducir así la liberación de norepinefrina). a través del cual debe pasar el humor acuoso antes de des agotar finalmente en las venas epiesclerales. Así. pero puede causar cefalea y astenopía. Cuerpo ciliar Las prolongaciones del cuerpo ciliar se hallan muy vascularizadas y son los sitios donde se forma el humor acuoso. puede bloquear los receptores ~ en los vasos sanguíneos afe­ rentes que irrigan las prolongaciones ciliares. Por consiguiente. ej. Además. ~ 21 ~IO. se debe reducir la presión intraocular a la brevedad mediante la instilación intensiva de gotas de pilocarpina. La fenilefrina. Todos los parasimpaticomiméticos produ­ cen miosis. El latanoprost es muy eficaz y redujo la cantidad de pacientes que requieren cirugía. La midriasis puede precipitar un glaucoma de ángulo cerrado agu­ do en pacientes susceptibles. La retina puede su­ frir daño de vez en cuando por acción de fármacos (derecha. mediante cirugía. La vasoconstricción re­ sultante reduce la ultrafiltración y la formación de humor acuoso. Puede emplearse como alternativa a los fármacos en el glaucoma. Fármacos que reducen la PIO al disminuir la secreción de humor acuoso Bloqueadores ~. A algunos pacientes estos efec­ tos les resultan intolerables. como erupciones cutá­ neas y broncospasmo. En el glaucoma de ángulo cerrado. Esto impide el desplazamiento del iris hacia adelante que precipita el glaucoma agudo y que suele deberse al bloqueo parcial del flujo de humor acuoso a través de la pupila. lo que permite una importante filtración pasi­ va.. los bloqueadores /3 (aun los anta­ gonistas ~l selectivos) deberían evitarse en pacientes que padecen asma. que pro­ ducen tanto midriasis como cicloplejía. de no tratarse. 10 que permite un mayor drenaje de humor acuoso. Bajo anestesia local. que aumenta la agu­ deza visual cercana con la consiguiente visión borrosa. Puede usarse como agente único en pacientes en quienes están contraindicados los bloqueadores /3. La acetazolamida actúa sobre el cuerpo ciliar e impide la síntesis de bicarbonato. La acetazolamida se administra por vía oral o intrave­ nosa. puede utilizarse para producir midriasis sin afectar el retlejo pupilar a la luz ni la acomodación. / ' . estimulante de los adrenorreceptores a. absorben Na" en forma selectiva del estroma y lo trans­ portan hasta los espacios intercelulares que se abren solo del lado del humor acuoso. Recibe este nombre un grupo de enfermedades oculares que tienen en común una PIO anormalmente alta y que. para eliminar el agua. Visto con un oftalmoscopio. Como durante estos ataques puede producirse un daño permanente de la retina.o'1e. La pilocarpina reduce la PIO al contraer el músculo ciliar. La verteporfina es un nuevo fármaco que se emplea para tratar la degeneración macular senil. que contienen adenosintrifosfatasa (ATPasa) y anhidrasa carbónica (CA). Posee mínimos efectos colaterales sistémicos y ha hallado amplio uso. La hiperosmolalidad en los espacios hace fluir el agua desde el estroma y determina un flujo continuo de humor acuoso. pero es demasiado tóxica para usarla durante períodos extensos. insuficiencia cardíaca. el ángulo entre la córnea y el iris es anormalmente pequeño. Se manifiesta en alrededor del 1% de las personas mayores de 40 años.& del ojo. La malla trabecular cribosa forma el te­ cho del canal. Esto empuja el espolón escleral y hace que la malla trabecular se estire y separe. La verteporfina es un colorante sensible a la luz que se administra por vía intravenosa y es captado por el endotelio vascular. e6Sli . Se cree que el mecanismo implica activa­ ción de metaloproteinasas de la matriz que promueve un descenso de la resistencia al flujo de salida. Malla trabecular El humor acuoso circula a través de la pupila y es drenado por el conducto de Schlemm. abajo. Las células epitelia­ les ciliares. lo que acarrea mala visión nocturna y quejas de "disminu­ ción de la visión". pero podría involucrar factores mecánicos e isquemia local. Las gotas de uso más común son los antagonistas muscarínicos de acción relativamente breve tropicamida y ciclopentolato. que activa el colorante y libera radicales tóxicos que destruyen los neovasos (terapia fotodinámica). El timolol bloquea los adrenorreceptores ~2 en las prolongaciones ciliares y reduce así la secreción de humor acuoso. Cirugía trabecular con láser. los bloqueadores ~ pueden provocar broncospasmo en asmáticos o bradicardia en pacien­ tes susceptibles. pero parece ser más efectivo\:'@ . pueden producir catarata. lo cual eleva rápi­ damente la PIO. que es un canal circular dentro de la superficie de la esclerótica en el limbo. pacientes con neovascularización coroidea subfoveal clásica. bloqueo cardíaco o bradicardia. Inhibidores de la anhidrasa carbónica. De vez en cuando. si fuera necesario. Algunos fármacos. el cirujano aplica láser de argón o de diodo para realizar unas 100 incisiones a espacios regulares en la superficie interna de la malla trabecular. La retina forma parte del sistema nervioso central. El glaucoma de ángulo abierto (crónico simple) constituye la forma más común de la enfermedad. así.-' -. La eficacia de este interesante tratamiento aún debe corroborarse. El epitelio ciliar es poroso. probablemente debido a la eficaz ba- rrera hematorretiniana. El espasmo del músculo ciliar. . su único tratamiento consiste en reducir la PIO en un 20 a 50% del valor inicial. Los fármacos suministrados en gotas oftálmicas pueden absorberse en la mucosa nasal y ocasionar efectos sistémicos. el ángulo se cierra por completo e impide el drenaje del humor acuoso. especialmente los corticosteroides. combinadas. En el glaucoma de ángulo cerrado se puede utilizar láser de itrio-aluminio-granate (YAG) para producir un orificio en la periferia del iris. Esto provoca disminución del transporte de sodio y reduce la formación de humor acuoso porque el transporte de bicarbonato está vinculado con el de sodio (cap. Las "quema­ duras" del láser producen un encogimiento localizado que tracciona el tejido adyacente intacto y abre espacios en la malla. Se forman neovasos bajo la retina y el escape de líquido y de sangre de los complejos vasculares provoca una acentuada pérdida de la visión a los pocos años. Fánnacos que reducen la PIO al aumentar el drenaje El latanoprost es un profármaco de la prostaglandina F 2 (PGF 2) que atraviesa la córnea y reduce la PIO al aumentar el drenaje uveo­ escleral del humor acuoso.

abajo). derecha) o asma (abajo). izquierda) y. Si es necesario administrar ago­ nistas ~ más de una vez por día. pero una liberación generalizada masiva provoca anafilaxia. ej. En el asma leve a moderada. ipratropio inhalado (un antagonista muscarínico) o teofilina de liberación prolongada por vía oral. los fármacos de primera elección son los agonistas de los adrenorreceptores ~2 de acción corta inhala­ dos (estimulantes ~2' derecha. la infla­ mación crónica produce alteraciones irreversibles en las vías respira­ torias (abajo.1 1. Si la liberación de mediadores es localizada. antibióticos) Hierro inyectable Aspirina Picaduras Corticosteroides nasales locales Cromoglicato local Antihistamínicos Fexofenadina Cetirizina Clorfenamina Prometazina Estimulantes ~ I Mediadores ESPASMÓGENOS Nariz y garganta i Broncodilatadores ESTIMULANTES ~2 Histamina Leucotrienos (LTC4 . arriba). medio). tiene lugar la desgranulación de las células cebadas con producción y liberación de mediadores (izquier­ da. Algu­ nos pacientes son controlados solamente con esteroides orales (por lo general. recibe el nombre de asma intrínseca. se mantienen los agonistas ~ de acción corta y se agrega la inhalación de esteroides en dosis altas o bien la inhalación regular de un estimulante ~ de acción prolongada (p.. el paciente presenta sibilan­ cias y dificultad para respirar debido al broncospasmo. se presenta fiebre del heno (arriba. Los ataques agudos graves de asma (estado de mal asmático) que no pueden controlarse con los fármacos que el paciente usa habitual­ mente son potencialmente mortales y deben tratarse como una urgen­ cia que exige internación hospitalaria. izquierda) requiere tratamiento inmediato con epinefrina (adrenalina) (cap. ej. El montelukast es un antagonista de los leucotrienos que se administra por via oral y que reduce los efectos broncoconstrictores e inflamatorios delleucotrieno D4 (LTD 4 ) . que se aplican mediante un pulverizador cuando se los requiere. Finalmente. que se cree que es causada por un aumento de la síntesis de leucotrienos.11. fiebre del heno yanafilaxia Alérgenos Polen Pelo animal Ácaros Fármacos (p. 9). El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria en la que el calibre de las vías respiratorias se estrecha de forma crónica por el edema y es inestable.5' Episódica Cromoglicato Corticosteroides INHALATORIOS Beclometasona Budesonida POR VíA ORAL Prednisolona Inflamación Ibm=""". Los antígenos que desencadenan estas reac­ ciones reciben el nombre de alérgenos (izquierda. cap. Durante un ataque. LTD ) 4 Prostaglandinas (PGD 2 ) Vago J ! Salbutamol Terbutalina Salmeterol XANTINAS Teofilina ANTAGONISTAS MUSCARíNICOS Factor de activación plaquetaria (PAF) Generalizados . el edema de la mucosa y la formación de moco (abajo. ¡ \ Ipratropio ANTAGONISTA DE LTD 4 Pulmones Montelukast Broncoconstricción Broncospasmo Colapso cardiovascular Erupciones cutáneas Edema en nariz y garganta Vómitos 1 I . derecha). Asma. cuando se reitera la ex­ posición al mismo antígeno (~). prednisolona. Se usa en el tratamiento del asma inducida por la aspirina. la fiebre del heno y la anafilaxia (recuadros sombreados) son producidas por los mismos procesos básicos: el anticuerpo IgE se fija a las células cebadas (arriba. 33). medio). salmeterol) junto con la inhalación de esteroides en dosis convencio­ nales. administrada mediante inyección in­ tramuscular cada 5 minutos hasta que el pulso y la presión arterial 28 . . TRATAMIENTO Epinefrina Antihistamínicos Esteroides . La anafilaxia (abajo.. Cuando no tiene una obvia base alérgica. De ser necesario se ensaya la asociación del esteroide inhalado en dosis altas con salmeterol. derecha). se agrega entonces la administración regular de un esteroide o cromoglicato inhalatorio (derecha. Cuando el ataque agudo tiene una base alérgi­ ca se emplea con frecuencia el término asma extrínseca. En casos de asma más grave.=======' El asma. a la peni­ cilina y a otros fármacos.----. que es una reacción poco fre­ cuente pero potencialemente letal a las picaduras de abejas.

desencadena la desgranulación por un mecanismo que involucra el ingreso de Ca 2+. 16). La liberación de histamina normalmente involucra un in­ greso de iones Ca 2+ y. la alimemazina. Las gotas oftálmicas de cromoglí­ cato pueden ser un valioso adyuvante en la conjuntivitis alérgica. pero los efectos PI (estimulación cardíaca) no son comunes con las dosis que producen broncodilatación. El ipra­ tropio administrado por inhalación rara vez causa efectos colaterales semejantes a los de la atropina. insomnio y malestar abdominal. Los antihistamínicos más antiguos (p. Las células cebadas contienen los depósitos corporales de hista­ mina y se encuentran en casi todos los tejidos. los efectos tóxicos abarcan arritmias serias y convulsiones potencialmente mortales.. La fiebre del heno es provocada generalmente por alergia al polen. gcaV¡B Se suministra oxígeno (40-60%) junto con agonistas ~2 (p. budesonida) son muy eficaces para la fiebre de: heno y especialmente útiles en pacientes con congestión nasal que no responde a los antihistamínicos. presuntamente porque reduce la broncocons­ tricción vagal refleja resultante de la estimulación histamínica de los receptores sensitivos (de irritación) de las vías respiratorias. lo clorfenamina. No está claro su mecanismo de acción. Se administra oxígeno (si se dispone de él). la proteína básica prin­ cipal de los eosinófilos y la peroxidasa granular). Puede requerirse respiración artificial. la prometazina) tienen acciones ar­ timuscarínicas. ej.:'. Por encima de los 25 mg L-I.. Los pulverizadores nasales de esteroides (p. Esto inhibe la contracción muscular por fosforila­ ción e inhibición de la cinasa de la cadena liviana de la miosina. No son específicos. 29 . el tratamiento regular con salmeterol inhalatorio tiene efectos beneficiosos en los asmáticos. Xantinas La teofilina puede beneficiar a los niños que no pueden utilizar inhalantes y a los adultos que presentan principalmente síntomas noc­ Los antagonistas que bloquean los receptores histaminérgicos H: se utilizan en el tratamiento de estados alérgicos como fiebre del hen. Este fár­ maco inhibe la fosfodiesterasa e incrementa los niveles celulares de cAMP. cap. pero no representan un problema cuando el fármaco se administra por inhalación. pero no es posible predecir a qué pacientes beneficiará. pueden evitarse en los asmáticos con la administración de los fárma­ cos en aerosol (p. A continuación se administra hidrocortisona por vía intravenosa o prednisolona por vía oral. cefalea. pero mu­ chos receptores pz. De ser necesario. La activación de los adrenorreceptores P2 relaja el músculo liso al incre­ mentar el cAMP intracelular. medio) por las células cebadas. la loratadina. Aun cuando la concentración plasmática se encuentre dentro de márgenes terapéuticos (10-20 mg L-l). edema. El ipratropio es un antagonista muscarínico y un broncodilatador moderadamente eficaz. Los esteroides incrementan eficazmente el calibre de las vías respi­ ratorias en-el asma al reducir las reacciones inflamatorias bronquiales (p. incluso con los preparados orales de liberación prolongada que resultan efectivos hasta durante 12 horas. la histamina está unida con la heparina en los gránulos cito­ plasmáticos. Los agentes más re­ cientes (p. ej. tensión nerviosa y taquicar­ dia. excepto con altas dosis. beclometasona). Esta lesión parece ser producida en mayor medida por las sustancias libera­ das de los gránulos eosinofílicos (en especial. urticaria. En pacientes alérgicos. también se puede utilizar ipratropio en nebulización. erupciones por hipersensibilidad a medicamentos. y es útil la clor­ fenamina (un antihistamínico) por vía intravenosa después de la epi­ nefrina. medio. Los agonistas pz. la fexofenadina) no pe­ seen acciones similares a las de la atropina y. El sal­ meterol tiene una acción mucho más duradera que el salbutamol. que activa una proteína-cinasa (véase Nitratos. Estos procesos inflama­ torios producen vasodilatacion. En muchos asmáticos se produce una segunda fase retardada debido a la libera­ ción de quimiotaxinas (izquierda. La concentración de teofilina que inhibe la mayoría de las fos­ fodiesterasas es mayor que los niveles terapéuticos. suelen administrarse por inhala­ ción. ej. Estimulantes de los adrenorreceptores ~. como no atraviesan lo barrera hematoencefálica. pero hay ciertos indicios de que un subtipo de la enzima en el músculo liso de las vías respiratorias es más sensible al fármaco. especialmente eosinófilos. ej. Es posible que reduzca la sen­ sibilidad de los nervios sensitivos bronquiales y anule así los reflejos locales que estimulan la inflamación. El músculo liso de las vías respiratorias tiene pocas fibras nerviosas adrenérgicas. la cetirizina. los niveles de anticuerpos específicos pueden incrementarse 100 veces por encima de lo normal. causan mucho menos somnolencia. es común que se presenten náuseas. La teofilina a menudo produce efectos adversos. A diferencia de los agonistas ~2 de acción breve. Sin embargo.. sal­ butamol) en nebulización o por vía intravenosa. aunque hay poco' pruebas de su eficacia. La administración oral por lo general se limita a niños y otros pacientes que no pueden utilizar preparados en aerosol. los fármacos que es­ timulan la síntesis de cAMP (agonistas de los adrenorreceptores P2) disminuyen la liberación de histamina.. Los esteroides inhalados son en general eficaces al cabo de 3 a 7 días. podría resulta' de ayuda una infusión intravenosa de aminofilina. como el salbutamol. producen somnolencia y trastornos psicomotores. cuya estimulación produce broncodilatación. tumos. sombreado) que atraen célu­ las inflamatorias. pero. Presenta acciones antiinflamatorias en algunos pacientes (espe­ cialmente en los niños). pero puede resultar necesario administrar esteroides orales en algunos pacientes en quienes fracasar: todas las demás terapias. La IgE es la clase principal de anticuerpo reagínico. se administra hidro­ cortisona por vía intravenosa o intramuscular. prurito :­ picaduras de insectos. el daño permanen­ te del epitelio bronquial y la hipertrofia del músculo liso conducen finalmente a la obstrucción irreversible de las vías respiratorias. ej. atraviesan la barrera hematoencefálica y por lo genera. 33). El cromoglicato debe administrarse en forma regular y la aparición de los efectos benéficos puede demorar algunas semanas. En caso de anafilaxia grave o recurrente. seguida del eslabo­ namiento de las moléculas adyacentes por el antígeno. ej. Es un profiláctico que carece de valor en los ataques agu­ dos. beclometasona.mejoren. La fijación de la porción Fe del anticuerpo a los receptores de las células cebadas. Los efectos adversos incluyen temblor fino. Se desconoce de qué modo la teofilina produce broncodilatación en los asmáticos. La administración oral de corticosteroides se asocia con mu­ chos efectos adversos serios (cap. Dentro de las células cebadas. Mediadores La fase inicial de un ataque asmático se debe principalmente al espasmo del músculo liso bronquial producido por la liberación de espasmógenos (izquierda.. Si estos fármacos no producen respuesta. puesto que la permeabilidad de la membrana celular a los iones Ca 2+ se reduce cuando se elevan los niveles intrace­ lulares de adenosinmonofosfato cíclico (cAMP). Los antihistamínicos controlan algunos de los síntomas y los corticos­ teroides nasales son muy eficaces. secreción de moco y broncos­ pasmo y al principio son reversibles.. edema e hipersecreción de moco) y modificar las reacciones alérgicas.

La infección por H. Los antiácidos (izquierda. Antes del tratamiento.. que pueden producir una virtual anaci­ dez al inhibir la bomba (e) que transporta los iones H+ fuera de las células parietales.::. izquierda). enzima que desdobla la urea y produce 13C-bicarbonato.-:..::.. ::. :. ) se reduce con antagonistas histamínicos H 2 (derecha) o con inhibidores de la bomba de protones (derecha). Las úlceras pépticas no complicadas asociadas con infección por H. omeprazol) con antibióticos para erradicar la bacteria (izquierda. Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointesinal: 1. derecha). Constituyen un eficaz tratamiento para muchas dispepsias y proveen alivio sinto­ mático en la úlcera péptica y el reflujo gastroesofágico. arriba) son bases que elevan el pR lumi­ nal gástrico al neutralizar el ácido gástrico (izquierda). La prueba del aliento también se emplea después del tratamiento para verificar la erradica­ ción de H. A veces se usa para prevenir las úlceras en pacientes que toman anti­ inflamatorios no estero ideos (AlNE.' r j .. pylori posee ureasa. cap. 30 .restablezca el gradiente de ¡iR nor­ mal en la capa mucosa (g) generada por las células secretoras de moco (Q). en la que se ingiere urea marcada con l3e.. Los fárma­ cos eficaces para el tratamiento de la úlcera péptica o bien reducen la secreción ácida gástrica (arriba. pylori mediante la prueba del aliento con urea. pH 2" ¿Cítocinas? --> Sc denomina úlcera péptica cualquier úlcera en el área donde la mucosa es bañada por el ácido clorhídrico y la pepsina del jugo gástri­ co (es decir. se confirma la infección por H..#). el estómago y el tramo superior del duodeno). -' -~) I ¡ Reducen la secreción ácida INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Vago R. centro). izquierda) promueven la cicatrización de la úlcera al fijarse a la base de esta (izquierda. Las úlceras pépticas. Hay muchos preparados patentados disponibles que por lo general contienen sales de magnesio o de aluminio.-::.:::::. Esto se debe a que un importante factor etiológico en la formación de las úlceras es la infección crónica del estómago por Helicobacter pylori La infección por H.. pylori se tratan mediante la combinación de un inhi­ bidor de la bomba de protones (p.-. a menudo recurren sin la admi­ nistración continua de fármacos.:. que puede ser detectado en una muestra del aliento. Los "protectores de la mucosa" (abajo. .. 1iIIIllII). pylori puede producir una hipergas­ trinemia crónica que estimula la producción de ácido y genera úlceras (abajo. 32). Esto proporciona protección tísica y permite que la secreción de HC0 3. El H.+ H+ ! (1 1 Omeprazol Lansoprazol Otros ANTAGONISTAS neutralización Hz RH ------ Cimetidina Ranitidina TRIPLE TERAPIA Omeprazol Claritromicina Amoxicilina Orneprazol ACh + I Amoxicilina Metronidazol Hcil Células parietales Protectores o reforzadores de la mucosa Sucralfato Quelato de bismuto MisoprostoJ Cubren la base de la úlcera . .12.. Los inhibidores de la bomba de protones son muy eficaces para promover la cicatrización de la úlcera. derecha y centro) o incrementan la resistencia de la mucosa al ataque de la pepsina y el ácido (abajo. pylori se asocia con e195% de las úlceras duodenales y con el 70% de las gástricas. El misoprostol es un análogo de las prostaglandinas que promueve la cicatrización de las úlceras al estimular los mecanismos protectores en la mucosa gástrica y al reducir la secreción de ácido.. aun en pacientes resistentes a los antagonistas Hz. pylori. aun curadas. ej. (. Úlcera péptica Antiácidos NaHC0 3 CaC0 3 Mg(OH)2 AI(OHh \':-.. La secreción de ácido por las células parietales ( .

Capa de moco Forma una barrera física (de alrededor de 500 11m de espesor) en la superficie del estómago y del duodeno proximal. La mayoría de las combinaciones far­ macológicas recomendadas incluyen la claritromicina. Inhibidores de la bomba de protones El omeprazol y el lansoprazol son inactivos a pH neutro. Las dosis altas frecuentes de antiácidos promueven la cicatrización de la úlcera. metronida­ zol y omeprazol. En el duodeno. El magnesio posee un efecto laxante y puede producir diarrea. El quelato de bismuto (dicitratobismutato tripotásico) puede actuar de modo similar al sucralfato. Los iones A¡3+ forman complejos con ciertos fármacos (p. pylori es un bacilo gramnegativo móvil con forma de espiral que se encuentra en la profundidad de la capa de moco donde el pH 7. Esto crea un gradiente de pH. pylori persiste durante años o toda la vida y se asocia con un sostenido aumento de la liberación de gastrina. y la mucosa gástrica se mantiene a pH neutro aun cuando el contenido estomacal tenga un pH 2. La cimetidina también se une al citocromo P-4S0 y puede reducir el metabolismo hepático de algunos fármacos (p. pylori reduce en forma significativa la secreción de HCl y cicatriza por largo tiempo las úlceras duodenales y gástricas. Tiene gran afinidad por las glico­ proteínas de la mucosa. ej. una rara dolencia producida por un tumor de las células de los islotes pancreáticos que secretan gastrina y que determi­ na hipersecreción ácida gástrica acentuada. por lo que su efecto es corto. El bicarbonato de sodio es el único antiácido hidro soluble útil. 31 r . La cimetidina tiene leves accio­ nes antiandrogénicas y en alguna rara ocasión produce ginecomastia. Los antiácidos elevan el pH luminal del estómago. Como la enzima resulta inhibida de manera irreversible. La resistencia al rnetronidazol es común. omeprazol y metronidazol (o amoxicilina). La mayor liberación de gastrina puede deberse a citocinas generadas como resultado de la inflamación. Estos fármacos son particularmente útiles en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison. El hidróxido de magnesio y el trisilicato de magnesio son insolu­ bles en agua y tienen una acción bastante rápida. pylori en más del 90% de los pacientes en una semana.. que se considera que ejercen una acción citoprotectora al estimular la secreción de moco y bicarbonato y al incrementar el flujo sanguíneo en la mucosa. pero este resulta potenciado en gran medida cuando se activan los receptores histamínicos. Se pueden utilizar compuestos mixtos de magnesio y aluminio para minimizar los efec­ tos sobre la motilidad. la se­ creción ácida solo se reanuda después de la síntesis de nueva enzima. Protectores de la mucosa El sucralfato se polimeriza por debajo de pH 4 para generar un gel muy pegajoso que se adhiere firmemente a la base de los cráteres ulce­ rosos. el ácido induce lesión de la mucosa y la aparición de células metaplásicas de fenotipo gástrico. las tetraciclinas) y tienden a producir estreñimiento. La bacteria invade hasta cierto grado la superficie de las células epiteliales. y las toxinas y el amonía­ co producidos por su potente actividad de ureasa pueden dañar las células. Dado que la ACh y la gastrina actúan de manera indirecta liberando histamina. los efec­ tos sobre la secreción ácida tanto de la estimulación vagal como de la gastrina son reducidos por los antagonistas de los receptores Hz.0 resulta óptimo para su desarrollo. Actúa con rapidez. consistente en un gel mucoso dentro del cual se secreta HC0 3-. pero tiene una acción transitoria y el bicarbonato absorbido en altas dosis puede producir alcalosis sistémica. Dentro de la matriz del gel. tanto la ACh como la gastrina estimulan la secreción ácida principalmente en forma indirecta al liberar histamina de las células paracrinas (derecha. se necesita una cantidad de antiácidos mayor de la que se pensaba (rebote ácido). lo cual incrementa la liberación basal de HCI. warfarina. La gastrina que ac­ túa de manera directa sobre las células parietales posee un efecto débil sobre la secreción ácida. pero este tratamiento rara vez resulta prác­ tico. Bloquean la acción de la histamina sobre las células parietales y reducen la secreción ácida. pero a pH ácido se reordenan en dos tipos de moléculas reactivas que reac­ cionan con grupos sulfhidrilo de la H+/K+-ATPasa (bomba de proto­ nes) responsable de transportar los iones H+fuera de las células parie­ tales. ej. que se recubren de una capa protectora constituida por el complejo formado por el polímero y las glicoproteínas. El bis­ muto puede ennegrecer los dientes y las heces. La inci­ dencia de efectos colaterales es baja. así como en pacientes con esofagitis por reflujo.'Z'iJ) ubicadas cerca de las células parie­ tales. La gastritis asociada con la infección por H. Los agonistas colinérgicos pueden estimular poderosamente la se­ creción ácida en presencia de antagonistas Hz. Un efecto trófico de la hipergastrinemia aumenta la masa de células parietales y lleva a una desmedida secreción ácida en respuesta a la gastrina. Esto se logra por la acción de una H+/K+-A'I'Pasa exclusiva (bomba de pro­ tones) que cataliza el intercambio de H+ intracelular por K+extracelu­ lar. El H. El hidróxido de aluminio posee una acción relativamente más len­ ta. La mucosa gástrica sintetiza prostaglandinas Ez e I z. La erra­ dicación del H. Fármacos que reducen la secreción ácida Antagonistas de los receptores histaminérgicos Hz La cimetidina y la ranitidina se absorben rápidamente por vía oral. fenitoi­ na y teofilina). la que también compromete las de­ fensas de la mucosa. Estos fármacos alivian el dolor de la úlcera péptica y aumentan la velocidad de cicatrización de la úlcera. en los que la importante ulceración suele ser resistente a otros agentes. Si no se puede usar claritromicina.Las células parietales secretan ácido en la luz del estómago. La libera­ ción de gastrina asciende y. pues de lo contrario forman complejos con las proteínas de los alimentos. La histamina ejerce entonces una acción local (<::::::J) sobre las células parietales.. así como por la distensión gástrica por medio de reflejos locales y a distancia. ya que la activación de los receptores histaminérgi­ cos Hz (Hz) de estas produce un aumento del adenosinmonofosfato cíclico (cAMP) intracelular y la secreción de ácido. Aunque las células parietales poseen receptores muscarínicos (MI) y de gastrina (G). Esto incrementa la velocidad de vaciamiento. pueden emplearse amoxicilina. lo cual indica que la ACh liberada por el vago debe de tener cierto acceso limitado a los receptores muscarínicos de las células parietales. El bismuto y el sucral­ fato deben administrarse con el estómago vacío. l¡. el HC0 3. Los ensayos clínicos han demostrado que una combinación de inhibi­ ción ácida y antibióticos puede erradicar el H.neutraliza el ácido que se difunde desde la luz. por ejemplo. La secreción de HCl es estimulada por la acetilcolina (ACh) libe­ rada por las fibras posganglionares vagales (a la derecha de la figura) y por la gastrina liberada al torrente sanguíneo por las células G de la mucosa antral cuando detectan aminoácidos y péptidos (de los ali­ mentos) en el estómago. claritromicina. como ello estimula la liberación de ácido. especialmente en el tejido necrosado de los cráteres ulcerosos. La inflamación crónica de estas células conduce a la ulceración.

.:!·j) estimulan los receptores de estiramiento de la mucosa. centro) se utilizan a veces para disolver los cálculos de colesterol (e). Los suplementos pancreáticos (izquierda. la mucosa y los vasos sanguíneos.-" Bisacodilo Docusato Glicerol (supositorios) f! " "" " "" Estimulantes de la motilidad Metoclopramida Domperidona Morfina Codeína Difenoxilato Loperamida ABLANDADORES DE LAS HECES (Docusato) Aceite de maní (enema) .·. izquierda) son fármacos utilizados para aumentar la motili­ dad intestinal y promover la evacuación. carbacol.. Las contracciones musculares del intestino y la secreción de ácido y enzimas se encuentran bajo control autonómico. el óxido nítrico y el neuropéptido Y. Los ganglios (~J (parasimpáticos) reciben fibras excitatorias extrínsecas del vago y fibras inhibitorias simpáticas. el adenosintrifosfato (ATP). enemas.-. y algunos fármacos ac­ túan como lubricantes (1 {nU). Los laxan­ tes (abajo. en especial en lactantes y en casos de diarrea infecciosa. arriba) se emplean en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn. neostigmina) aumentan la motilidad y pueden producir cólicos y diarrea. En el duodeno. Se usan en muy pocas ocasiones en el tratamiento del íleo paralítico (cap. Los laxantes estimulantes estimulan el plexo mientérico. Los corticosteroides y los aminosalicilatos antiinflamatorios (iz­ quierda. Otros transmisores presentes en el intestino son la 5-hi­ droxitriptamina (5HT). Fármacos que actúan sobre el tracto gastrointestinal: 11. pero en general más importante que la terapia medicamentosa es la reposición del agua y los electrólitos perdidos. es común agregar azatioprina. 1". la bilis del hígado (derecha. abajo).:.) generalmente a través de una abertura común restringida por el esfínter de Oddi.13. Los fármacos antidiarreicos incluyen agentes que inhiben la motilidad (derecha.. centro) facilitan la liberación de acetilcolina del plexo mientérico y se emplean en el tra­ tamiento del reflujo gastroesofágico y de la estasis gástrica. La parte entérica del sistema nervioso autónomo consiste en plexos ganglio nados (++) con complejas interconexiones que inervan el músculo liso. espuma) Prednisolona por vía oral Aminosalicilatos Sulfasalazina Mesalazina Suplementos pancreáticos Pancreatina -------------¡. Los laxantes de masa Ü./ Sen .. arriba) disminuyen la motilidad gastrointestinal y se utilizan para reducir el espasmo en el síndrome de colon irritable (antíespasmódi­ cos). 32 .. Los antagonistas muscarínicos (dere­ cha. medio) se administran por vía oral cuando la secreción de jugo pancreático está ausente o resulta insuficiente. arriba) y el jugo pan­ creático (derecha. Los ácidos billa­ res (arriba. Con el objeto de reducir el requerimiento de corticosteroi­ des sistémicos. Luz intestinal Antiespasmódicos ANTAGONISTAS MUSCARíNICOS Atropina Propantelina Dicicloverina Laxantes DE MASA Plexo submucoso Salvado Ispagula OSMÓTICOS Plexo mientérico Fármacos que inhiben la motilidad AGENTES SIMILARES A LA MORFINA MgS0 4 Lactulosa ESTIMULANTES . 8). 43). Motilidad ysecreciones Fármacos utilizados en la enfermedad inflamatoria intestinal Fármacos antiinflamatorios CORTICOSTEROIDES Disolventes de los cálculos ÁCIDOS BILIARES Ácido ursodesoxicólico Hidrocortisona Prednisolona (supositorios. Otros estimulantes de la motilidad más útiles (abajo. un inmunosupresor (cap. ej.. Los fármacos colino miméticos (p.:'1) ingresan (.

cimeti­ dinai. estas enzimas se encuentran reducidas o ausentes. un agonista 5HT 4 parcial. por ejemplo.. metotrexato. 30). náu­ seas. que pueden resultar dañados por un uso prolongado del fármaco. acciones que se combinan para acelerar el tránsito de los con­ tenidos fuera del estómago. La sulfasalazina es una combinación del ácido 5-aminosalicílico con una sulfonamida que transporta el fármaco hasta el colon. véase cap. que consiste en dos mo­ léculas de ácido 5-aminosalicílico unidas por un enlace azo. con liberación de ácido 5-aminosalicílico. Se usan prin­ cipalmente para evacuar el intestino antes de una intervención quirúr­ gica o endoscopia del colon. al bloquear los receptores dopaminérgicos centrales en la zona quimiorreceptora gatillo. ej. son los principales fármacos utilizados para los ataques agudos. ej. La enfermedad inflamatoria intestinal se divide en dos tipos: 1. 33 . pero sus serios efectos adversos los hacen inadecuados para el tratamiento de mantenimiento. que demora 48 horas en actuar y debe administrarse con regularidad. colonoscopia). Los aminosalicilatos reducen los síntomas en la en­ fermedad leve y el tratamiento de mantenimiento disminuye la fre­ cuencia de recidivas en los pacientes que experimentan remisión. que es bastante inocuo. por lo general se administra primero un antagonista de los receptores H 2 (p. Los laxantes de masa aumentan el volumen del contenido intesti­ nal y estimulan la peristalsis. ej. quimotripsina). azatioprina. enfermedad de Crohn. pérdida del apetito y malestar como consecuencia de la insuficiente frecuencia de las evacuaciones. Un aumento de la concentración de colesterol o una reducción de las sales biliares puede provocar la formación de cálculos de colesterol. tos locales en el intestino ya que no penetra con facilidad en el cere­ bro. Esto inhibe la libe­ ración de acetilcolina por el plexo mientérico y reduce la motilidad intestinal. La frecuencia y volumen de las evacuaciones se regulan mejor con la dieta. El tegaserod. Esto produce deposiciones anormalmente secas y duras. Se desconoce el mecanismo de acción del 5-aminosalicilato. producen una acción antinauseosa/anti­ emética (véase también cap. estas últimas son im­ portantes para mantener el colesterol en solución. el alosetrón puede causar una colitis isquémica mortal. que es la parte activa. 37) son agentes más recientes que parecen resultar eficaces contra los patógenos diarreicos más importantes.. Se administran soluciones orales que contienen electrólitos y glucosa para corregir la intensa deshidrata­ ción que puede ser causada por la infección por microorganismos toxi­ nógenos. donde es desdo­ blado por las bacterias. cap. Los supo­ sitorios de glicerol estimulan el recto porque el glicerol posee una leve acción irritante. Sin em­ bargo. la prednisolona (cap. docusato) o lubricar (p. un antagonista 5HT 3. El bisacodilo y el picosulfato de sodio pueden actuar al estimular las terminaciones nerviosas sensitivas. mercaptopurina. a diferencia del tegaserod.. La bilis contiene colesterol y sales biliares. Los antibióticos solo son útiles en ciertas infecciones específicas. pero puede ser necesaria la administración de fármacos para fines específicos (p. MgS0 4 . el almidón (amilasa) y las gra­ sas (lipasa). Terapia de rehidratación.. colitis ulcerosa. A veces producen espasmos abdomi­ nales (cólicos). como. Los laxantes estimulantes incrementan la motilidad al actuar so­ bre la mucosa o los plexos nerviosos. antes de una intervención quirúgica de colon o recto. En mujeres con sin­ drome de colon irritable acentuado con diarrea predominante. 43). Por ello. el difenoxilato y la codeína ac­ tivan los receptores ~L en las neuronas mientéricas y producen hiperpo­ larización al aumentar su conductancia al potasio. pro­ mueve una modesta mejoría en algunos pacientes con síndrome de colon irritable con estreñimiento predominante. lipasa y amilasa. Los fármacos que inhiben la motilidad se usan ampliamente para proveer alivio sintomático en las formas leves a moderadas de diarrea aguda. Las antraquinonas liberadas a partir de glicósidos pre­ cursores presentes en el sen estimulan el plexo mientérico. Las acciones procinéticas de la metoc\o­ pramida y de la domperidona son bloqueadas por la atropina. ej. clivado por las bacterias en el colon.. En algunas enfermedades (p. la budesonida administrada por vía oral (de liberación lenta) es un corticosteroide de reducida absorción y puede no causar supre­ sión suprarrenal. La inhibición de esta citocina pro inflamatoria puede ser muy eficaz para tratar la enfermedad de Crohn refractaria grave. y sulfapiridina..La metocIopramida y la domperidona son antagonistas de la do­ pamina que. aunque lo más común es que la diarrea se deba a una infección viral. ej. La diarrea infecciosa es una causa muy común de enfermedad y entraña una alta mortalidad en los países subdesarrollados. aceite de maní. Bloquea los re­ ceptores 5HT 3 en las aferencias entéricas y suprime la contracción refleja del intestino. tiene pocas acciones centrales y es improbable que pro­ duzca dependencia. ej. puede ser beneficioso. parafina lí­ quida) las heces y facilitar la evacuación. un extracto de páncreas que contiene proteasa.. Como las enzimas son inactivadas por el ácido gástrico. Incluyen sales que contienen iones que se absorben poco (p. que reduce el contenido de colesterol de la bilis al inhibir una enzima involucrada en su formación. La loperamida es el opioide más apropiado para lograr efec­ El jugo pancreático contiene importantes enzimas que desdoblan las proteínas (tripsina. Sin em­ bargo. Entre los fármacos más recientes y menos tóxicos se encuentran la mesalazina. que es un preparado de ácido 5-aminosalicílico que libera el fármaco en el colon. 33).. el tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica. El inflixi­ mab es un anticuerpo monoclonal contra el factor de necrosis tumoral a (TNF-a). ej. como el cólera y la disentería bacilar grave. Los opioides como la morfina. y 2. Los laxantes osmóticos au­ mentan el volumen del contenido intestinal al retener agua por un efec­ to osmótico. Los pacientes que no responden a los esteroides ni a los aminosalicilatos pueden beneficiarse con inmunosupresores (p. que puede afectar todo el intestino. el alo­ setrán. la pancreatitis crónica y la fibrosis quística). ej. Las formas más graves de diarrea infecciosa son provocadas por patógenos bacte­ rianos. que afecta solo el intestino grueso. Las quinolonas (cap. A los pacientes con insuficiencia pancreática se les da pancreatina. y la olsalazina (azodisalicilato). El uso crónico de parafina líquida puede alterar la absorción de las vitaminas liposolubles A y D Yproducir parafinomas. Se supone que este efecto sobre la liberación de acetilcolina es causado por activación de los receptores 5HT 4 en las neuronas colinérgicas. Lamentablemente. Los corticosteroides antiinflamatorios locales o sistémicos. 37). Estos fármacos también aumentan las contracciones del estómago y elevan el tono del esfínter esofágico inferior. erupciones. lo que sugiere que se deben a un incremento de la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico. alteraciones hematológicas. que se absorbe y puede producir los efectos adversos característicos de las sulfonamidas (p. que se tratan con tetraci­ clina. los cálculos pequeños no calcificados se pueden disolver admi­ nistrando por vía oral durante un tiempo prolongado ácido ursodes­ oxicólico (un ácido biliar). sales de Epsom) y la lactulosa. En la actualidad se dispone de nuevos preparados con cubierta entérica que liberan la mayor cantidad de enzimas en el duodeno. Si generan síntomas. Los ablandadores de las heces promueven la defecación al ablan­ dar (p. Comprenden polisacáridos no digeribles como la celulosa (salvado) y la ispagula. El estreñimiento se caracteriza por molestias abdominales.

algunas enfermedades renales y la cirrosis hepá­ tica. dere­ cha). pero su acción hipo ten­ sara a largo plazo no solo se relaciona con sus propiedades diuréticas. especialmente las tiazidas. -.14. respectivamente. Las tiazidas y los compuestos emparentados (derecha.=~=::::. La metolazona es un fármaco relacionado con las tiazidas cuya acción se encuentra entre la de los diuréticos del asa y los tiazídicos. Algunos diuréticos son "ahorradores de potasio" (abajo.:. pero producen retención de potasio y a menudo se los administra junto con tiazidas o con diu­ réticos del asa para prevenir la hipocaliemia. H+ LUZ LUZ ""---------=---­ • Na+fI(+-ATPasa ---------. La mayor excreción de electrólitos se acompaña de un aumento de la excreción de agua. abajo) son diuréticos débiles y rara vez se los emplea por su acción diurética. Normalmente.' Membrana luminal . arriba) son diuréticos inocuos. . Son débiles cuando se los utiliza solos.. ej. · · u H · " " " " Diuréticos ahorradores de potasio Espironolactona Impiden la formación de -.' . .:. por ende. necesario para mantener el equilibrio osmóti­ co..:::. para mantener la diuresis durante una intervención quirúrgica. arriba).K+ Na+ CI­ U . Estos fármacos actúan con rapidez y la duración de su acción es bastante cOlta._.:.>: Furosemida Bumetanida ~.1 Triamtereno I Amilorida canales de Ne: Na+ .La reabsorción de Ne: (estimulada por la aldosterona) negativiza la luz y aumenta la secreción de K+ y W O Contra- transportadores O Cotransportadores Id Canales Los diuréticos son fármacos que actúan sobre el riñón para incre­ mentar la excreción de agua y cloruro de sodio. Son muy potentes (de allí la denominación de "techo elevado") y pueden producir serios desequilibrios electrolí­ ticos y deshidratación. Fármacos que actúan sobre el riñón: diuréticos Diuréticos del asa -~---~----f Inhiben Na+ . La mayoría de los diuréticos reducen la reabsorción de electrólitos en los túbulos (arri­ ba). ADH).-T·_:. la reab­ sorción de sal yagua es controlada.::. Más efectivos resultan los diuréticos del asa o "de techo elevado" (izquierda. por la aldostero­ na y la vasopresina (hormona antidiurética. pueden reque­ rirse suplementos de potasio para prevenir la hipocaliemia.>: t:úbulo distal b~j~~'"': s »: - ------:--:.~:.mV Célula tubular + } 80 H' y/a reabsorción de HC03­ Nótese que la membrana celular es impermeable al HC03­ .-- Tiazidas Bendroflumetiazida (Bendrofluazida) Metolazona el control de la aldosterona Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acetazolamida Las tiazidas y los agentes del asa tienen menor acción . pero relativamente débiles. a veces. activos por vía oral. manitol) son compuestos que se filtran. El riñón es una de las principales vías de eliminación de fármacos y la declinación de su función con la edad avanzada o en la enferme­ dad renal puede reducir significativamente la eliminación de aquellos. Las tiazidas y los diuréticos del asa incrementan la excreción de potasio. pero no se reabsorben. Los diuréticos osmóticos (p. Los inhíbídores de la anhidrasa carbónica (izquierda. son de uso gene­ ralizado en el tratamiento de la hipertensión.. Se excretan con un equivalente osmótico de agua y se utilizan en el edema cerebral y. · Bloquean los f . Los diuréticos se utilizan para reducir el edema en la insuficiencia cardíaca congestiva. Algunos diuréticos. Tiene una potente acción sinérgica con la furosemida y la combinación puede resultar eficaz en casos de edema resistente y en pacientes con insuficiencia renal seria. 34 .~.

captopril). Incre­ menta el número de canales de agua en los tubos colectores. donde se controla la ho­ meostasis del K+. que puede precipitar arritmias cardíacas. La acetazolarnida se emplea en el tratamiento del glaucoma para re­ ducir la presión intraocular. Los diuréticos del asa actúan en la membrana luminal. erupciones cutáneas. La vasopresina (ADH) es liberada por la hipófisis posterior. pero no resulta clara la importancia de este efecto. Efectos adversos Los efectos adversos consisten en debilidad. Efectos adversos Los diuréticos del asa pueden provocar hiponatremia. 18) y de la hipertensión (cap. La hipercaliemia también puede presentarse en pacientes medica­ dos con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (p. donde inhiben el cotransporte de Na+/K+/2CI-. administración intravenosa) puede pro­ ducir sordera.y del H20 asociada en el humor acuoso (cap. ej. La pérdida de HC0 3­ produce una acidosis metabólica. lo cual genera un potencial negativo en la luz que atrae iones K+ y H+ hacia esta (y promueve por ende su excreción). Las tiazidas se utilizan comúnmente en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve (cap. Aumentan la excreción de Cl. Es un diurético débil ya que solo el 2% de la reabsorción total de sodio se halla bajo el control de la aldosterona. La espironolactona se emplea principalmente en la enfermedad hepá­ tica que se acompaña de ascitis. A diferencia de las tiazidas. hipovolemia e hipocaliemia. enfermedad en la que se de­ mostró que reducen la incidencia de accidentes cerebrovasculares. en altas dosis estos fármacos pueden inducir alteraciones en la composición electrolítica de la endolinfa y producir sordera. Lípidos. Mecanismo de acción Las tiazidas actúan principalmente en los segmentos iniciales del tübulo distal.Estos fármacos pueden producir una acen­ tuada hipercaliemia. lo cual aumenta su excreción y produce hipocaliemia y alcalosis metabólica. Los diuréticos ahorra­ dores de potasio reducen la reabsorción de Na" ya sea antagonizando la aldosterona (espironolactona) o bloqueando los canales de Na" (arnilorida. La tolerancia a la glucosa puede verse alterada. El uso excesivo de diuréticos del asa (dosis altas. La pérdida de potasio. Esto provoca la caída del potencial eléctri­ co a través del epitelio tubular y hace que se reduzca la fuerza impul­ sora para la secreción de K+. si una terapia intensa con diuréticos ha agotado las reservas corporales de Na+.La aldosterona estimula la reabsorción de Na" en el túbulo distal e incrementa la secreción de K+ y H+. especialmente en pacientes con afecciones rena­ les. pero la única diferencia fundamental radica en la du­ ración de su acción. Esto puede precipitar gota. lo que permite la reabsorción pasiva de agua.. La bendroflumetiazída es de amplio uso. Las tiazidas se desarrollaron a partir de los inhibidores de la anhi­ drasa carbónica. en el síndrome de Conn (hiperaldoste­ ronismo primario) y en la insuficiencia cardíaca grave. Son raras las reacciones alérgicas serias (p. Hiperuricemia. un análogo de acción más prolongada. (El Na" es conducido mediante trans­ porte activo fuera de las células hacia el intersticio por una bomba dependiente de la Na+/K+-ATPasa en la membrana basolateral. Se puede prevenir admi­ nistrando suplementos de potasio si fuera necesario. Se administran por vía intravenosa en pacientes con edema pulmonar causado por insuficiencia ventricular aguda. La espironolactona bloquea competitivamente la unión de la aldos­ terona con su receptor citoplasmático y por lo tanto incrementa la ex­ creción de Na" (así como de C!. Son más comunes los siguientes efec­ tos metabólicos: 1. Este efecto es más acentuado cuando los niveles plasmáticos de aldosterona son altos. la furosernida) se emplean por vía oral para reducir el edema periférico y el edema pulmonar en la insuficiencia cardíaca moderada a grave (cap. Las tiazidas incrementan los niveles de colesterol en el plasma por lo menos durante los primeros 6 meses de administración. Hipocaliernia. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica deprimen la reabsor­ ción de bicarbonato en el túbulo proximal al inhibir la catálisis de las reacciones de hidratación/deshidratación del CO 2 • Por consiguiente. Los diuréticos aumentan la carga de Na" en el túbulo distal y. y los efectos farmacológicos se van auto limitando a medida que cae el nivel de bicarbonato en la sangre. La excreción de calcio y de magnesio está aumentada y puede sobrevenir hipomagenesemia. La arnilorida y el triarntereno reducen la permeabilidad de la membrana luminal al Na" en la nefrona distal al combinarse con los canales de Na" y bloquearlos sobre una base 1:1. a excep­ ción de los agentes ahorradores de potasio.y H 20) Y reduce la secreción de K+ "acoplada eléctricamente". por ello. la actividad diurética de estos fármacos no guarda relación con sus efectos sobre esta enzima. Sin embargo. la ausencia de ADH determina la excreción de grandes volúme­ nes de orina hipotónica. Hay muchas tiazidas. 33) e induce la síntesis de la Na+/K+-ATPasa en la mem­ brana basolateral y de los canales de Na" en la membrana luminal. aumentan la excreción de HC0 3. ej. Los niveles de ácido úrico en sangre a menu­ do se incrementan debido a que las tiazidas son secretadas por el siste­ ma secretor de ácidos orgánicos en los túbulos y compiten con la se­ creción de ácido úrico. ya que estos fármacos reducen la secreción de aldoste­ rona (y por lo tanto la excreción de K+). de vez en cuando. Este segmento posee una gran capacidad para absorber NaC!. 4. esto produce una mayor secreción (y excreción) de K+. La aldosterona estimula la reabsorción de Na". por ejemplo. Un aumento más rápido de la permeabilidad de los canales de Na" puede ser mediado por los receptores de aldosterona de la superficie celular. Estos diuréticos actúan sobre los segmentos que responden a la aldosterona ubicados en la nefrona distal... 3. También se utiliza como agente profiláctico del mal de montaña (mal de la altura). En la diabetes insípida "cra­ neal". 10). los diuré­ ticos del asa son eficaces en pacientes con función renal disminuida. ej. 15). al igual que con las tiazidas. Na" y H 20. Esto incrementa la excreción de Na" (Cl" y H 20) y disminuye la excreción de K+. 2. hipotensión. lo cual se logra al reducir la secreción de HC0 3. que puede no ser reversible. impotencia y. espe­ cialmente en pacientes tratados con digital. trombocitopenia). Actúa sobre receptores citoplas­ máticos (cap. Sin embargo. triarntereno). las tiazidas están contraindicadas en diabéticos no insulinodependientes. La mayor oferta de Na" a la nefrona distal aumenta la secreción de K+. de modo que los fármacos que actúan en este sitio producen una diuresis mucho mayor que otros diuréticos. Este cuadro se trata con vasopresina o des­ rnopresina.) La especificidad de los diuréticos del asa obedece a su elevada concentra­ ción local en los túbulos renales. o empleando una terapia combinada con un diurético ahorrador de potasio. 18). donde inhiben la reabsorción de NaCl al fijarse al co­ transportador responsable del cotransporte electroneutro de Na+/CI-. Mecanismo de acción Los diuréticos del asa inhiben la reabsorción de NaCI en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Na" y el H 20 acompañante. Los diuréticos del asa (habitualmente. 35 . tratamiento con digoxina). a menudo carece de importancia clínica a menos que exis­ tan factores de riesgo adicionales que predispongan a arritmias (p. La mayor carga de Na" en el túbulo distal estimula el intercambio de Na" con K+ y H+.

Los más importantes son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina CECA o ACE) (derecha. insu­ ficiencia renal). arriba). cardiopatía coronaria y muerte de origen cardio­ vascular. medio). Fármacos utilizados en la hipertensión De acción central Clonidina Metildopa Diuréticos tiazídicos Bendroflumetiazida Indapamida Otros Bloqueadores ~ Vasodilatadores INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA P/P2 Propranolol P1 SELECTIVOS Captopril :lt. Existen varios grupos de fármacos que.oRMACIÓN DENO i I Nitroprusiato ¡--­ MECANISMO DESCONOCIDO Hidralazina . cardiopa­ tía coronaria y otras enfermedades orgánicas (p. Otros vasodilatadores (derecha. si cabe. La hipertensión leve a moderada puede controlarse con un únic. por lo tanto. no hay una línea clara que separe a aquellos pacientes que deben recibir tratamiento de Jos que no.. la obesidad. arriba) reducen los impulsos simpáticos al estimular los adrenorrcceptores a2 centrales. abajo) han sido en gran me­ dida desplazados por los inhibidores de la ECA y por los antagonistas del calcio. Otros factores que incrementan el ries­ go de padecer enfermedades vasculares que pueden ser sinérgicos son el tabaquismo (debe desaconsejárselo con firmeza). bajan la presión arterial al reducir el tono va­ soconstrictor y por ende la resistencia periférica. los antagonistas de los receptores de ano giotensina 11 (subtipo AT¡) Y los antagonistas del calcio (derecha. Reducir la presión arterial de pacientes con una presión diastólica superior a los 90 mm Hg dismi­ nuye la mortalidad y la morbilidad. fármaco (en general una tiazida o un bloqueador ~). pero es cada vez más evidente que muchos pacientes requieren la combinación de dos ': de hasta tres fármacos para el adecuado control de su presión arteria: 36 . Unos pocos pacientes sufren de hipertensión secundaria a afecciones rena­ les o endocrinas. la diabetes y la hipertrofia ventricular izquierda. que bloquean el ingreso de calcio en las células del músculo liso vascular. pero en la actualidad nc son muy utilizados debido a sus efectos adversos. El problema reside en que el riesgo es gradual y. medio). pero eso puede abarcar al 25% de la población. retinopatía. aunque hay cierto interés por los antagonistas selectivos de los adrenorreceptores ah principalmente porque se alega que tie­ nen efectos "favorables" sobre los lípidos en sangre. Actualmente. deben tratarse los pacientes que tengan una presión diastólica superior a 100 mm Hg o una presión sistólica mayor de 160 mm Hg. los fármacos de primera elec­ ción para el tratamiento de la hipertensión son los antagonistas de los adrenorreceptores ~ (bloqueadores ~. el menor consumo de alcohol y una moderada reducción de la ingesta de sal pueden ser suficientes. La presión arterial elevada se asocia con una menor expectativa de vida y con un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares. medio) y los diuré­ ticos tiazídicos (derecha. los inhibidores de la ECA y los antago­ nistas del calcio reducen significativamente el riesgo de accidentes cerebrovasculares. aunque por lo general se requiere tratamiento farmacológico.~' Enalapril Otros Atenolol Metoprolol Losartán -~ ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA ANTAGONISTAS DEL CALCIO . El metaanálisis de los ensayos clínicos indica que las tiazidas. por diferentes mecanismos.. el descenso de peso. que reducen la angiotensina JI circu­ lante (un vasoconstrictor). izquierda. ej. En algunos pacienes con hipertensión leve.15. Tiazidas (administración crOlmCcl) Vasos de capacitancia venosos Nífedipina Amlodipina BLOQUEADORES al 1---. sin me­ diar factores de riesgo adicionales. Prazosín Doxazosin ACTIVACiÓN DE LOS CANALES DE K> '0' Minoxidilo r-. los bloqueadores ~. la hiperlipidemia. LJS fármacos de acción central (izquierda. En el Reino Unido por lo general se acepta que. En ninguno de ambos casos está claro su modo de acción.

pero esto parece improbable ya que algunos fármacos no atraviesan fácilmente la ba­ rrera hematoencefálica. Sin embargo. Es común que se presente somnolencia y en el 20% de los pacientes pro­ duce una prueba de antiglobulina (prueba de Coombs) positiva. nifedipina. pero al menos algunos de sus efectos adver­ sos se pueden atenuar utilizando fármacos hidrófilos cardioselectivos (es decir. El minoxidilo relaja el músculo liso vascular al abrir los canales de K+ sensibles al adenosintrifosfato (ATP). En raras ocasiones provoca anemia hemolítica (cap. Un mecanismo posible es que la caída del Na" en el músculo liso produzca una reducción secun­ daria del Ca 2 + intracelular que provoque una menor respuesta muscu­ lar. diabetes mellitus y gota y alterar los lípidos sanguíneos de manera "aterógena" (véase también cap. ej. rubor y edema de tobillos. resulta eficaz en casos de hipertensión importante resistente a otras combinaciones de fármacos. se ha reducido la resistencia periférica. en pacientes tratados con diuréticos (dado que presentan de­ pleción de Na"). por ejemplo. Puede aparecer una acentuada hipotensión después de la primera do­ sis. aunque no la altera seriamente. La primera dosis puede provocar una caída muy aguda de la presión arterial. aquellos que no sufren metabolismo hepático o que no in­ gresan en el cerebro). pero no provocan tos. La clonidína produce hipertensión de rebote si se la suspende de manera repentina. la resistencia vascular periférica se "reajusta" a un nivel inferior (los fármacos individuales se discuten en el capítulo 9). de acción más prolongada. como manos frías y fatiga. nitroprusiato en la hipertensión maligna con encefalopatía). ej. Tienen propiedades similares a las de los inhibidores de la ECA. por ende. Los diuréticos no tienen un efecto directo sobre el músculo liso vascular y la vasodilatación que provocan parece estar asociada con una pequeña pero persistente reducción del Na" corporal. y los menos comunes. Podría estar implicado el bloqueo de los re­ ceptores ~l de las células del aparato yuxtaglomerular renal que secre­ tan renina. El minoxidilo es un potente vasodilatador que produce una acen­ tuada retención de líquido y edema. artralgia. atenolol. Esto reduce la resistencia periférica y provoca una caída de la presión arterial. En las crisis hipertensivas. Bloqueadores de los canales de calcio (antagonistas del calcio) (véanse también caps. es antagonizado por el sulfato de mi­ noxidilo (véase Fármacos antidiabéticos orales. También hay canales catiónicos operados por recep­ tores que son importantes porque el ingreso de cationes a través de ellos despolariza la célula y abre los canales de Ca 2+ dependientes de voltaje (tipo L).4. mientras tanto. Un efecto indeseable habitual de los inhibi­ dores de la ECA es una tos seca que puede ser producida por un au­ mento de la bradicinina (la ECA también metaboliza la bradicinina). que estimula los re­ ceptores a2 en el bulbo raquídeo y reduce las descargas simpáticas. Estos canales de K+ normalmente son mantenidos cerrados por el ATP intracelular que. quizá debido a que no impiden la degra­ dación de la bradicinina. pero serios. El tono del músculo liso vascular es determinado por la concentración citosólica de Ca 2+. 14). A diferencia de los bloqueadores a no selectivos. .'0 Al principio. Los efectos colaterales estriban en taquicardia refleja.5-tris­ fosfato (cap. como el atenolol. 14). 16 y 17). malestar y hepatitis. como la provocación de asma. hipotensión. cap. pueden estar indicados eh pacientes hipertensos que presenten esta afección. La angiotensina JI es un potente vaso­ constrictor circulante y la inhibición de su síntesis en pacientes hiper­ tensos produce caída de la resistencia periférica y descenso de la pre­ sión arterial. La metildopa se convierte en las terminaciones nerviosas adrenér­ gicas en el falso transmisor n-metilnorepmefrina. amlodipina).. Sus efectos colaterales más comunes se deben a una excesiva vasodilatación e incluyen vértigo. un compuesto ines­ table que produce vasodilatación (véase cap. Los diuréticos tiazídicos pueden causar hipocaliemia. lo cual produce un mayor ingreso de Ca 2+ en la célula. El prazosín y el doxazosín alivian los síntomas de la hiperplasia prostática y. lo que produce hiperpolarización y cierre de los canales de Ca 2+ sensibles al voltaje.. Antagonistas de los receptores de angiotensina (p. producen vasodilatación al bloquear en forma selectiva los adrenorreceptores al vasculares. según parece. Esta se incre­ menta con la activación de los adrenorreceptores al (que resulta del tono simpático). la cual promueve la liberación de Ca 2+ del retículo sarcoplasmático por medio del segundo mensajero inositol-l. 37 . Inhibidores de la ECA. La eficacia de los antagonistas del calcio es similar a la de las tiazidas. cuando se lo admi­ nistra junto con un bloqueador ~ y un diurético del asa. 16 para la descripción de su mecanismo). La inhibición de la formación de angiotensina JI reduce la secreción de aldosterona. de los inhibidores de la ECA comprenden angioedema. Efectos adversos poco frecuentes. que puede ocasionar angina. proteinuria y neutropenia. el retomo venoso y el gasto cardíaco. 1). En los acetiladores len­ tos en particular. Se sugirió un mecanismo central. los fármacos pueden administrarse me­ diante infusión intravenosa (p. produ­ cen relajación del músculo liso arteriolar. amlodipina) se unen a los canales tipo L y. Antagonistas de los adrenorreceptores al' El prazosín y el doxa­ zosín. es improbable que estos fármacos provoquen taquicardia. Los bloqueadores ~ también tienden a elevar los niveles séricos de triglicé­ ridos y a reducir los de colesterol HDL. los bloqueadores ~ producen una caída de la presión arterial al disminuir el gasto cardíaco. por un mecanismo desconocido. cap. Reducen la presión arterial al bloquear los receptores de la angiotensi­ na (AT¡). pero el efecto hipotensorperdura debi­ do a que.Se ignora el mecanismo por el cual los diuréticos reducen la pre­ sión arterial. Con el tratamiento continuo el gasto cardíaco se normaliza.. Los antagonistas del calcio (p. ej. Poco a poco el gasto cardíaco se normaliza. al bloquear el ingreso de Ca 2+ en la célula. insuficiencia cardíaca o bloqueo de la conductancia. los bloqueadores ~ y los inhibidores de la ECA. pero la presión permanece baja debido a que. dolores de cabeza y retención de líquido (debido a un hiperaldosteronismo secundario). Todos los bloqueadores ~ bajan la presión arterial. y solo se produce excesiva retención de K+ en pacientes que reciben suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio (la aldos­ terona aumenta la reabsorción de Na" y la excreción de K+. 45). Los inhibidores de la ECA no alteran los reflejos cardio­ vasculares y carecen de muchos de los efectos adversos de los diuréti­ cos y los bloqueadores ~. este tipo de administración rara vez es necesario y la tendencia es a utilizar agentes orales siempre que sea posible (p. la hidralazina puede inducir un sindrome similar al lupus consistente en fiebre. Las desventajas del bloqueo ~ radican en sus habituales efectos adversos. Al principio. Sin embargo. pero pueden producir hipotensión postural. hidralazina en la hipertensión aso­ ciada con eclampsia del embarazo.. ej. 36). pero serios. El nitroprusiato se des­ compone en la sangre y libera óxido nítrico (NO). pero ahora se reconoce que las tiazidas tienen una curva dosis-respuesta plana y que las bajas dosis de tiazidas que se emplean habitualmente para reducir la presión arterial producen efectos metabólicos insignificantes. Los inhibidores de la ECA pueden causar insuficien­ cia renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal debido a que aparentemente en ese estado se necesita angiotensina JI para contraer las arteriolas posglomerulares y mantener una adecuada fil­ tración glomerular. losartán). la presión arterial cae debido a la disminu­ ción de la volemia. La hidralazina se utiliza en combinación con un bloqueador ~ y un diurético. pero los bloqueadores ~ son igualmente eficaces en pacien­ tes con niveles de renina normales o aun bajos. Se ha informado que efectos adversos como la impotencia y la pérdida de la libido son más comunes con el uso de tiazidas que con los bloqueadores ~.

Con la edad. nifedipina y diltiazem) pueden aumentar la mortalidad en pacientes que padecen angina (y quizás hipertensión). I '{.--- -- - ~---~~=~ ~~--~-~-----------_. que se reserva para los ataques agudos. . El objetivo básico del tratamiento farmacológico de la angina es reducir el trabajo del corazón y. I Cadena + liviana de -+. mediante una acción sobre el músculo liso vascular que in­ volucra la formación de óxido nítrico (NO) y el aumento del cGMP intracelular (esquema de la derecha).-~ . . pero alivian la angina principalmen­ te al producir dilatación arteriolar periférica y reducir la poscarga.. 19) a fin de redu­ cir la agregación plaquetaria y la trombosis. estos pacientes son tratados con antiplaquetarios (centro. Mononitrato de isosorbida Zona ísquémica Vasos de capacitancia venosos ! cGMP I-. En la actualidad se dispone de preparados de acción prolongada de estos fármacos. por ende. Los nitratos (centro) son los fármacos de primera elección. Además de bloqueadores ~. De no resultar efectivo.·-~:r"' +~ • . es necesario aplicar entonces una terapia combinada en la que se administran bloqueado­ res de los adrenorreceptores ~ (izquierda... I I I + §~~:~~<§J Retorno venoso reducido Las arterias coronarias proveen de sangre al corazón. Los antagonistas del calcio tienen acciones sobre el corazón..' Nifedipina Diltiazem Verapamilo Amlodipina :\. Dado que el diltiazem disminuye la frecuencia del nó­ dulo sinusal. Los bloqueadores ~ son los fármacos convencionales en la angina. El trinitrato de glicerilo administrado por vía sublin­ gual para evitar el metabolismo de primer paso se utiliza para tratar los ataques de angina agudos.. \\ " ~ Guanilatocíe/asa ~~~~ Antlplaquetarios Aspirina Clopidogrel Tirofibán Eptifibatida 1 ~ . se debe considerar la revascularización ur­ gente.". . placas ateromatosas van angostando poco a poco las arterias y la obs­ trucción del flujo sanguíneo puede volverse finalmente tan acentuada que. y disminuye así el volumen ventricular.. cuando el ejercicio aumenta el consumo de oxígeno del corazón.MLC-® miosina (MLC) Aetina GTP Nitratos Trinitrato de gliceril~] Dinitrato de isosorbid~'h. El músculo isquémico produce entonces los síntomas característicos de la angina de pecho.. que disminuyen la demanda de oxígeno.- . no puede circular suficiente sangre por las arterias para irrigar/o. Datos recientes sugieren que los antagonistas del calcio de acción corta (p. se puede recurrir a un bloqueador de los canales de calcio para agregarlo a los nitratos de acción corta. 38 .. El estancamiento resultante de la sangre en los vasos de capacitancia (venas) reduce el retomo venoso. arriba) o bloqueadores de los canales de calcio (centro.. por ejemplo. La menor distensión de las paredes cardíacas reduce la demanda de oxígeno y el dolor se alivia rápidamente. De ser necesario. el tiempo disponible para el flujo sanguíneo coro­ nario. : . es especialmente útil en pacientes que no pueden recibir bloqueadores ~. probablemente debido a que los productos de desecho liberados durante la contracción muscular se acumulan en los tejidos mal perfundidos. Además de estos efectos. Su principal efecto estriba en producir vasodilatación periférica.. pero poseen muchas contraindicaciones y efectos colaterales (cap.. Cinasa !' 1 I I (Ca2+ fijado 1 l+ : ?. Los bloqueadores de los adrenorreceptores ~ deprimen la con­ tractilidad miocárdica y reducen la frecuencia cardíaca. ej. los bloqueado­ res ~ también pueden incrementar la perfusión del área isquémica de­ bido a que la menor frecuencia cardíaca aumenta la duración de la diástole y. arriba) además del trinitrato de glice­ rilo. por ende.. Son útiles en especial si existe cierto grado de espasmo arterial coronario (angina variante). especialmente en las venas. pero la elección más segura parece ser el verapamilo o la amlodipina. 9 y 15) Frecuencia ~ Contractilidad¡ Demanda de oxígeno ~ í ~ ¡ ~\ Dilatan Vasos de resistencia arteríolares Dilatan. su demanda de oxígeno. Cuando no es posible controlar los síntomas. abajo) y heparina (cap. se agrega un nitrato de acción prolongada (cen­ tro). 15). Si no se puede utilizar bloqueadores ~. 13 Bloqueadores de los canales de calcio Circulación slstémlca Célula del músculo liso vascular Propranolol Otros (caps..~._-------~--- 16. Fármacos utilizados en la angina de pecho ¡----­ Bloqueadores . En la angina inestable existe un elevado riesgo de infarto de mio­ cardio (1M).. en pacientes con asma.

el tratamiento antipla­ quetario (por lo general con aspirina) reduce la probabilidad de sufrir un infarto de miocardio aproximadamente en un 50%. o se vuelven más intensos o frecuentes. que tiene una duración de acción prolongada. en dosis de uso clínico. ya que la toleran­ cia a los nitratos in vitro a veces puede revertirse con N-acetilcisteína. Los efectos inotrópicos negativos del vera­ pamilo y del diltiazem son compensados en parte por el aumento re­ flejo del tono adrenérgico y la reducción de la poscarga. enfermedad de la arteria coro­ naria izquierda). las dihidropiridinas (p. Estos síntomas comprenden una sensación de opresión en el pecho. oral. En las in­ tervenciones quirúrgicas de revascularización. (La fosforilación de la MLC inicia la interacción de la miosina con la actina y la contracción muscular. El diltiazem tiene acciones intermedias entre las del verapamilo y las de la nifedi­ pina y es utilizado a menudo en el tratamiento de la angina porque no produce taquicardia. No está claro el mecanismo preciso por el cual el cGMP causa relajación. se inserta un segmento de vena safena o de arteria mamaria interna entre la aorta y un punto distal a la estenosis de la arteria coronaria afectada (puente aortocoro­ nario). Empero. 9 y 15). P Nitratos de acción breve. presuntamente porque el descanso nocturno per­ mite que los tejidos recuperen la sensibilidad al día siguiente. En estos pacientes. Los antagonistas del calcio bloquean los canales de calcio tipo L sensibles al voltaje en el músculo liso arterial y provocan relajación y vasodi­ latación (cap. evita la variable absorción y el im­ predecible metabolismo de primer paso del dinitrato. Originalmente. Por ejemplo. que pro­ ducen un efecto inotrópico negativo al reducir el ingreso de calcio durante la fase de meseta del potencial de acción. el diltiazem deprimen el nódulo sinusal y producen una bra­ dicardia leve en reposo. La actividad intrínseca puede representar una desventaja en la angina. La angina se alivia o mejora en el 90% de los pacientes.se convierte en óxido nítrico (NO). ej. que activa a continuación la guanilato-ciclasa y produce aumento de la concen­ tración intracelular de guanosinmonofosfato cíclico (cGMP) en las cé­ lulas del músculo liso vascular. y el aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial inducido por la nicotina eleva la demanda de oxíge­ no del corazón. Efectos adversos. Puede estar indicada la cirugía de revascularización miocárdica o la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en pacientes que no responden al tratamiento farmacológico. Lamentablemente. el N0 2. que es el princi­ pal metabolito activo del dinitrato. 39 . El verapamílo y. se puede aplicar el calificativo de angina "inestable". o se presentan con un menor grado de ejercicio o en reposo. la vaso­ dilatación genera un aumento reflejo del tono simpático que ocasiona una leve taquicardia y contrarresta el leve efecto inotrópico negativo. Sin embargo.) Puede producirse tolerancia a los nitratos. Estos canales son más fre­ cuentes en el músculo vascular debido a que este se halla relativamen­ te más despolarizado que el músculo cardíaco (potencial de membra­ na de 50 mV contra 80 mV). La precarga no resulta afectada significativamente. La amlodipina.. la administración de dinitrato de isosorbida dos veces al día. Es más útil para prevenir ataques que para detenerlos una vez que han comenzado. Efec­ tos colaterales más serios son hipotensión y desvanecimiento. Los parches que contienen trinitrato de glicerilo (administración transdér­ mica) tienen una duración de acción prolongada (de hasta 24 horas). los fármacos liberan pri­ mero iones nitrito (N0 2. 19). según el fármaco y el preparado utiliza­ dos (sublingual. Sin embargo. pero se previene con una terapia combina­ da con bloqueadores ~. La dilatación arterial producida por los nitratos provoca dolores de cabeza. a las 8 y a las 13 horas. amlodipina) tienen relativamente escaso efecto sobre el corazón dado que poseen mucho mayor afini­ dad por los canales en estado inactivado. y los fármacos de elección probablemente sean los bloqueadores ~ cardioselectivos como el ate­ nolol y el metoprolol. precipitada por el ejercicio y aliviada con el reposo y los nitratos. En la angina "estable". Es esencial la terapia antiplaquetaria pro­ longada y continua con los stents eluyentes de fármacos pues la endo­ telización del stent (que previene la trombosis) se ve retrasada por los agentes antiproliferantes. se demos­ tró que el tetranitrato de pentaeritritol administrado en forma crónica origina tolerancia al trinitrato de glicerilo sublingual. El verapamilo se une preferentemente a los canales abiertos y es menos afectado por el potencial de membrana. Al metabolizarse. Este problema se reduce significativamente con el uso de stents que llevan a cabo la elución de sirolimús o paclitaxel a partir de una matriz de polímero-fármaco unida a la prótesis (índice de reestenosis menor del J 0%). La angina inestable tiene una patología diferente y es consecuencia de la fisura o erosión de una placa ateromatosa con la consiguiente agrega­ ción plaquetaria (cap. El trinitrato de glicerilo (tabletas sub­ linguales o aerosol) actúa durante unos 30 minutos. Son más estables y pueden ser eficaces durante varias horas. quizás al reducir la con­ centración de iones Ca 2 + libres en el citosol. en general retroestemal y que a menudo se irradia a los bra­ zos. Angina estable e inestable. La ta­ quicardia refleja es común.La angina de pecho es la descripción de un conjunto típico de síntomas relacionados con la isquemia miocárdica y por lo general causados por el angostamiento ateromatoso subyacente de las arterias coronarias. pero podría implicar depleción de dadores de grupos sulfhidrilo. pero en la actualidad la dilatación es seguida de la inserción de una malla de alambre metálico tubular (prótesis endovascular o stent) que sirve de andamiaje al segmento vascular. en la ACTP se utilizaba un catéter con balón para romper y comprimir la placa ateromatosa. Además. pero culmina en la desfosforila­ ción de la cadena liviana de miosina (MLC). El dinitrato de isosorbida es ampliamente utilizado. y dosis modera­ das de dinitrato de isosorbida oral cuatro veces por día producen tole­ rancia con pérdida del efecto antianginoso.. Den­ tro de la célula. Los bloqueadores ~ se utilizan en la profilaxis de la angina. El hábito de fumar es protrombótico y aterógeno. no produce tolerancia. Estos fármacos se usan ampliamente en el tratamiento de la angina y tienen menos efectos colaterales serios que los bloqueadores ~. ej. proceso que requiere tioles tisulares. que con frecuencia limitan la dosis. produ­ ce menos taquicardia que la nifedipina. 17). hay un patrón predecible del dolor y la frecuencia de los ataques. Mecanismo de acción. Algunos pa­ cientes mejoran de manera notable cuando dejan de fumar. Dosis altas prolongadas pueden producir me­ tahemoglobinemia debido a la oxidación de la hemoglobina. Además. Nitratos de acción prolongada. es eficaz para reducir la frecuencia ventricular en las arrit­ mias auriculares (cap. cuan­ do los síntomas son súbitos o de comienzo reciente. La mortalidad se reduce en algunas condiciones patológicas (p. Tabaquismo. oral de liberación prolongada). esto daña el vaso y genera a menudo proliferación del músculo liso y reestenosis en el 20 a 30% de los casos. Todos los bloqueadores ~ deben evitarse en pacientes asmáticos ya que pueden precipitar broncospasmo.) . reduce el flujo coronario. pero recidiva en el 50% dentro de los 7 años. Los canales de calcio del miocardio y los tejidos de conducción del corazón también son afectados por los antagonistas de calcio. como el efecto del verapamilo (a diferencia de la nifedipina) depende de la frecuencia. Puede ser importante la elección del fármaco. El uso del mononitrato de isosorbida. No se comprende bien la causa de la tolerancia a los nitratos. en menor medida. nifedipina. pero se metaboliza con rapidez en el hígado. 15). la formación de carboxihemoglobina dismi­ nuye la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. La conducción en el nódulo auriculoveutricular se lentifica y. Otra posibilidad es que el peroxinitrito formado a partir del NO inhiba la formación de cGMP a partir del guanosintrifosfato (GTP). Se de­ ben tener en cuenta los efectos adversos y las contraindicaciones de los bloqueadores ~ (caps.

40 . 2. Fármacos antiarrítmicos Bradicardia sinusal Atropina IV Fibras simpáticas Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares y supraventriculares f----~---------lI CLa::axc CLASE 111 Amiodarona Sotalol CLASE lA f---. no hay indicios de que los antiarrítmicos reduzcan la mortalidad en ningún caso. que comienza a descargar a un ritmo mayor que el del marcapaso normal (NSA). Las arritmias supraventriculares se originan en el miocardio auri­ cular o en el nódulo auriculoventricular (NAV). Los agentes antiarrítmicos pueden clasificarse en: 1. Los efectos de los fármacos antiarrítmicos sobre el potencial de acción cardíaco se muestran en el gráfico inferior. aquellos que resultan eficaces en ambos tipos de arritmias (iz­ quierda. bloquean los canales de Na" dependientes de voltaje) o son antagonistas del calcio.-. pueden tratarse con bloqueadores ~ (dere­ cha.. retrasados por alguna razón patológica. A excepción de los bloqueadores ~ y tal vez la amiodarona en el infarto de miocardio. aquellos que resultan eficaces en las arritmias supraventricu­ lares (derecha.17. arriba). pero las arritmias serias (por ejemplo. Una arritmia común después de un infarto agudo de mio­ cardio es la bradicardia sinusal. Muchos fármacos antiarrítmicos tienen actividad anestésica local (es decir. infarto de miocardio) y con mal pronóstico. incluso. mientras que las arrit­ mias ventriculares surgen en los ventrículos. al no ser ya refractarias. abajo). en especial en pacientes con cardiopatía isquémica. medio). pero puede alterarse de diversas maneras y producir desde un ma­ lestar ocasional hasta síntomas de insuficiencia cardíaca o. excitación. Las arritmias pueden ser producidas por un foco ectópico. liberadas por los nervios parasimpáticos y simpáticos. Las arritmias asociadas con situaciones de estrés. ventriculares y de Purkinje. ej. en que hay un aumento de la actividad adrenérgica (emoción. Lo más habitual es que se encuentre involucrado un mecanismo de reentrada en el que los po­ tenciales de acción. aquellos que resultan eficaces en las arritmias ventriculares (iz­ quierda. 3. se recurre cada vez más a procedimientos y dispositivos invasi­ vos como alternativa a la medicación en las arritmias graves. Estas acciones reducen la automaticidad de las células marcapaso y aumentan el período refractario efectivo de las fibras auriculares. Los anti­ arrítmicos también pueden clasificarse según sus efectos electrofisio­ lógicos sobre la fibras de Purkinje (números romanos). lo que establece un circuito de despo­ larización (movimiento circular). arriba). se despolarizan nuevamente. el ritmo cardíaco es determinado por las células marcapaso situadas en el nódulo sinusal o sinoauricular (NSA. aunque en general se ignora la relación que estas acciones guardan con sus "efectos terapéuticos". arri­ ba). la taquicardia ventricular) por lo común se asocian con enfermedad cardíaca (p. Muchos fármacos antiarrítmicos pueden en realidad inducir arritmias letales. Las arritmias pueden presentarse en un corazón aparen­ temente sano.--------j Arritmias inducidas por estrés ' CLASE 11 I Quinidina Disopiramida CLASE IC Bloqueadores Propranolol Atenolol Sotalol ~ Flecainida Potencial de acción cardíaco (PA) (Los potenciales de marcapaso del diagrama solo tienen lugar en el NSA yen el NAV) Incrementan el período refractario! la duración del potencial de acción Normalmente. que puede tratarse con atropina intra­ venosa si se ha reducido el gasto cardíaco (izquierda. En vista de las limitaciones y los riesgos de los antiarrít­ micos. vuelven a invadir las fibras musculares adyacentes que. tirotoxico­ siso infarto de miocardio). respectivamen­ te (parte superior de la figura). abajo). El ritmo cardíaco es afec­ tado tanto por la acetilcolina (ACh) como por la norepinefrina eNE). muerte súbita.

El aumento de la conductancia al K+ provoca una corriente hiperpolarizante y reduce la pendiente del potencial de marcapaso. hay una demora entre la contracción auricular y la ventricular. La adenosina se inactiva rápidamente (tl/2 = 8-10 s). especialmente si el paciente tiene en realidad una taquicardia ventricular. por lo general después de un infarto agudo de miocardio. donde la conducción depende por entero de las espigas de calcio.. El verapamilo por vía oral todavía se utiliza en la profilaxis de la . como foto sensibilidad. pues la despo­ larización se debe a la entrada de Ca 2+ por canales de activación lenta. en la que las aurículas se contraen a velocidades tan altas que los ventrículos solo pueden se­ guirlas de manera irregular. lo cual demora la conducción y prolonga el perío­ do refractario en el NAV Yen el haz de His. La digoxina estimula la actividad vagal (cap. Se necesitan marca pasos para corregir el bloqueo cardíaco comple­ to y a veces se los utiliza en las taquiarritmias. puede in­ sertarse un desfibrilador cardioversor automático implantable. que bloquean los canales de Na" abiertos. la lido­ caína bloquea principalmente los canales de Na" inactivados. de modo que el umbral se alcanza antes y la frecuencia cardíaca se acelera. La amiodarona ejerce acciones de bloqueo sobre varios canales (p. diarrea y arritmias. en el NSA y en el NAV solo hay una corriente de Ca 2+ y. ej. Como se produce un bloqueo auriculoventricular. A diferencia de los agentes de clase lA. Cuando la despolarización resultante alcanza el umbral. El potencial de marcapaso depende de varias corrientes: una corriente hacia afuera de K+ que disminuye gradualmente y dos corrientes hacia adentro de Na" (If e lb) que aumentan gradualmente con el tiempo. pero posee una acción inotrópica ne­ gativa y puede causar arritmias ventriculares graves. un choque de corriente directa produce la reversión al ritmo sinusal en la mayoría de los pacientes con fibri­ lación auricular. También inhibe el ingreso de Ca2+ durante la fase de meseta del potencial de acción y.5 s) de los canales de Na". El verapamilo actúa bloqueando los canales de calcio tipo L (agen­ tes de clase IV) (véanse también caps. por lo tanto. Los agentes de clase IC se disocian muy lentamente de los canales de Na" (l0-20 s) y deprimen fuertemente la conducción en el miocar­ dio. Esto hiperpolariza la membrana ce­ lular en el NAV y. La norepinefrina aumen­ ta la corriente hacia adentro de Na" (Ir). broncospasmo) tienen corta duración. los agentes de clase lA se disocian con relativa lentitud «5 s). por lo que los efectos colaterales (p. No debe usarse junto con bloqueadores ~ :' quinidina pues sus efectos inotrópicos negativos se adicionan. La quinidina es efi­ caz en el tratamiento tanto de las arritmias supraventriculares como de las ventriculares. se requiere un marcapaso permanente. hay mu­ chos canales de Na" inactivados y. la digoxina aumenta el grado de bloqueo y lentifica y refuerza el latido ventricular. la fase O) del potencial de acción es lento. vómitos. en Los agentes de clase lB bloquean los canales de Na" dependientes de voltaje (inactivados). que pueden li­ mitar su uso en los varones (retención urinaria). La norepinefrina tam­ bién eleva la fuerza de la contracción al aumentar el ingreso de calcio durante la fase de meseta (efecto inotrópico positivo). Los efectos adversos consisten en acciones anticolinér­ gicas. Lentifican la fase O y alargan el período refractario efectivo. vómitos y marcados efectos anticolinérgicos. La lido­ caína tiene poco efecto en el tejido cardíaco normal debido a que se disocia con rapidez «0. La administración oral de digoxina se utiliza en la fibrilación auricular.. don­ de la anoxia produce despolarización y actividad arritmógena. Así. de modo que si la frecuencia es alta. en y U"" n Y. el umbral de descarga se alcanza más tarde y el latido cardíaco se retrasa. El largo período refractario de las fibras cardíacas normalmente las pro­ tege de una nueva excitación durante un latido cardíaco. La flecainida se emplea principalmente en la profilaxis de la fi­ brilación auricular paroxística. tiene una acción inotrópica negativa. Carece de los efectos colaterales de la amiodarona. Al retrasar la conductancia auriculoventri­ cular. Los agentes de clase III hacen más lenta la repolarización (fase 3) y prolongan el potencial de acción y el período refractario en todos los tejidos cardíacos. a. se inicia un potencial de acción. La adenosina ha reemplazado en gran . Acetilcolina Las fibras vagales liberan acetilcolina sobre receptores muscaríni­ cos M2 que abren un canal de K+ (K ACh) por acoplamiento con una proteína G. pero su uso se ve limitado por sus efectos colaterales potencialmente peligrosos para el corazón y otros efectos frecuentes no cardíacos."lf" 11 iI $lFCli oQ En el NSA y en el NAV no hay canales rápidos de Na" y el ascenso (en esencia. Cuando el tamaño de la aurícula izquierda es normal. en áreas isquémicas. tras­ tornos tiroideos. disnea. La adenosina administrada por vía intravenosa se utiliza para yugular la taquicardia supraventricular paroxística. La disopiramida se administra princi­ palmente por vía oral para prevenir las arritmias ventriculares recu­ rrentes. Durante la diástole. pero su uso se restringe a pacientes en quienes otros fármacos no resultan efecti vos debido a que puede provocar efectos adversos serios. cuan­ do los canales de Na" se cierran.aquicardia supraventricular. aunque en cerca del 60% de los casos se observa reci­ diva dentro del primer año a pesar del tratamiento de mantenimiento con disopiramida.nedida al verapamilo intravenoso para el tratamiento de las taquicar­ dias supraventriculares debido a que es más inocua. Las células marca­ paso y las células conductoras reciben inervación autonómica. los que por ende se recuperan durante la diástole. por consiguiente.. Los agentes de clase lA producen un blo­ queo dependiente de la frecuencia (el uso). Los agentes de clase lA actúan bloqueando los canales de Na" dependientes de voltaje (abiertos). náuseas. 15 y 16) y tiene efectos parti­ cularmente potentes sobre el NAV. el cual por lo tanto no puede con­ tribuir al potencial de acción. retrasa la conduc­ ción en este. 18) ya que produce la liberación de ACh. al inhibir los canales de calcio. pero presenta los efectos adver­ sos habituales de los bloqueadores ~. Sin embargo. Sin embargo. La amiodarona es a menudo efi­ caz cuando han fracasado otros fármacos. neuropatía y alveolitis pulmonar. La adenosina estimula los receptores de adenosina Al y abre los canales de K+ sensibles a la ACh. Un procedimiento mucho menos incruento es la abla­ ción del foco o del haz por medio de electrodos insertos en un catéter intracardíaco (ablación endocavitaria). caso en el cual el efecto inotrópico negativo del verapamilo puede ser desastro­ so. La lidocaína administrada por vía intraveno­ sa se utiliza en el tratamiento de las arritmias ventriculares.La mayoría de las células cardíacas tienen dos corrientes despolari­ zantes. los canales de Na" inactivados y los canales de K+) y sobre los adrenorreceptores ~. el fármaco todavía está unido al canal. Otros efectos colaterales incluyen náuseas. La ACh también inhibe la conducción auriculoventricular. Norepinefrina Las fibras simpáticas liberan norepinefrina sobre los receptores ~l de los tejidos del marcapaso y del miocardio. En los pa­ cientes con riesgo de taquiarritmias potencialmente letales. debido a que las "espigas de Ca 2+ " puras se conducen muy lentamen­ te. ej. 41 . susceptibles a la lidocaína. La ablación quirúrgica del foco ectópico o del haz de His es un método que permite controlar con éxito las arritmias su­ praventriculares. Tiene una acción inotrópica negativa y puede causar hipoten­ sión (especialmente cuando se la administra por vía intravenosa) y agravar la insuficiencia cardíaca. El sotalol tiene ac­ ciones de clase III así como de clase 11 (bloqueo (3). La digoxina se emplea por vía intravenosa para tra­ tar la fibrilación auricular y el aleteo auricular rápido no controlado. una corriente rápida de Na" y una corriente más lenta de Ca 2+. La pendiente de los potenciales de marcapaso en el NSA es mayor que en el NAV Ypor ello el ritmo cardíaco es deter­ minado normalmente por el NSA (ritmo sinusal).

el incre­ mento resultante de la resistencia contra la cual debe bombear (pos­ carga) deprime aún más el gasto cardíaco. como fatiga. La retención de agua y sodio au­ menta la volemia.. La di­ goxina aumenta de manera indirecta el calcio intracelular al inhibir la Na+IK+-ATPasade la membrana (O). ej. el captopril) disminuyen la carga del corazón (flecha diagonal. 14).ldOOd-r"K'~~ Potencialde acción acortado y nsuñcíencla cardíaca congestiva con contractilidad disminuida Período refractario acortado I I Síntomas congestivos Presión de fin de diástole-----+­ Disnea del ventrículo izquierdo ... disminuye la precarga y el edema (flecha curva. medio) disminuye aún más la mortalidad de los pacientes que to­ man inhibidores de la ECA y diuréticos (con digoxina o sin ella).18. El menor flujo sanguíneo renal genera secreción de renina y elevación de los niveles plasmáti­ cos de angiotensina y aldosterona. En el corazón que falla.. lo cual incrementa la presión venosa central (pre­ carga) y la probabilidad de que se desarrolle edema. Si la insuficiencia es tan acentuada que la combinación del diurético y el inhibidor de la ECA no logra una respuesta adecuada. Puede ser suficiente una tiazida (p. El bajo gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca produce un aumento de la actividad nerviosa simpática. enfermedad coronaria. Los inhibidores de la ECA (p. Las causas de insuficiencia cardíaca comprenden hipertensión. pero a menudo se necesita un diurético del asa (p. En los pacientes con insuficiencia cardíaca acentuada y con síntomas no controlados con el tratamiento convencional. ej. gráfico de la derecha).. Todos los fármacos inotrópicos tienden a provocar arritmias debido a que el exceso de calcio citosóli­ ca puede promover corrientes de membrana arritmógenas. que incrementa la excre­ ción de sodio yagua y. que estimula la fre­ cuencia y la fuerza del latido cardíaco y mantiene la presión arterial al incrementar la resistencia vascular. bendroflumetiazida).. pero a largo plazo llevan a alteraciones (p. atenúan la progresión de la enfermedad y prolongan la vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. al reducir el volumen circulatorio. dilatación ventricular anor­ mal) que aumentan la morbimortalidad. miocardiopatfa y. derecha).. arriba).J Intercambiador Na+/Ca2+ 3Na+ 3Na+ Ca2+¡ Diuréticos TIAZIDA8 Bendroflumetiazida DELA8A Bumetanida Furosemida (Reducen la precarga y la poscarga) Captopril Enalapril Bloqueadores Carvedilol Bisoprolol Metoprolol Ca 2 +.+ 1J1 i Efectos inotrópicos positivos '-. bloqueadores ~). grá­ fico de la derecha) al elevar el aumento del calcio citosólico que se produce con cada potencial de acción (figura de la izquierda). Estudios recientes demostraron que. gráfico de la derecha). 42 . sensación de falta de aire y menor toleran­ cia al ejercicio. en la insuficiencia cardíaca leve/moderada y acentuada.. el agregado de espiro­ nolactona (cap. Estos cambios compensatorios ayudan al principio a mantener el gasto cardíaco.. en­ fermedad valvular. Los inotrópicos incrementan la fuerza de la contracción del músculo cardíaco (flecha vertical. inhibidores de la ECA. furosernida).. Solo los fármacos que inhi­ ben las neurohormonas implicadas en estos cambios compensatorios mejoran la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (esto es. un fármaco inotrópico (izquierda. el agregado de un bloqueador ~ (izquier­ da. Esto conduce a la aparición de diversos sín­ tomas.. ej. edema.. y los ensayos clínicos han demostrado que reducen los síntomas.. puede agregarse digoxina. Sobreviene insuficiencia cardíaca cuando el gasto cardíaco es in­ suficiente para irrigar adecuadamente los tejidos a pesar de existir un llenado cardíaco normal. La insuficiencia cardíaca congestiva por lo general significa insuficiencia combinada del lado derecho e izquierdo del corazón que produce tanto congestión pulmonar como edema periféri­ co. Fármacos utilizados en la insuficiencia cardíaca Agent inotrópi Digoxina Dobutamina ~'::::':~"~"'> 2K+<\ '. ej.. 14) reduce la mortalidad (a 2 años) del 46% al 35%. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca leve habitualmente co­ mienza con un inhibidor de la enzima convertidora de la angioten­ sina (ECA) (arriba. más comúnmente. Si la insuficiencia es más grave se añade un diurético (cap.

enalapril) (véase también cap. A medida que aumenta la intoxicación. No obs­ tante. junto con la menor liberación de aldosterona (la angiotensina II es un estímulo para la liberación de aldosterona). ej. como la resistencia renovascular cae. Los inhibidores de la ECA (p. los otros agentes inotrópicos positivos elevan la mortalidad. 17). el latido ectópico mis­ mo provoca más latidos y se genera una arritmia autosostenida (taqui­ cardia ventricular) que puede desembocar en fibrilación ventricular. es el fármaco inotrópico más im­ portante. Además. de modo que los efectos de la digoxina pueden aumentar peligrosamente en la hipocaliemia provocada. Para evitar los efectos adversos. La reducción del tono vascu­ lar disminuye el trabajo y la demanda de oxígeno del corazón insufi­ ciente. ¡~lgentt)S La digoxina. el tratamiento debe comenzarse con una dosis baja que se incrementa de manera gradual durante un período de semanas o meses.La dilatación venosa reduce la presión de llenado (precarga) y la dilatación arterialar reduce la poscarga. La acción extracardía­ ca más común se registra en el tubo digestivo. Iillll) producen despolarización (debido a la inhibición de la bomba de Na") y aparecen pospotenciales despolarizantes oscilatorios des­ pués de los potenciales de acción normales (causados por el aumento del Ca 2+ intracelular). presuntamente al bloquear los efectos nocivos de la actividad simpática exagerada. ~ Efectos sobre otros órganos La digoxina afecta todos los tejidos excitables y su cardioselectivi­ dad es consecuencia de la mayor dependencia de la función miocárdi­ ca respecto de la velocidad de salida del sodio. Este último efecto. vómitos o diarrea. agregar suplementos de potasio. la digoxina puede causar anorexia. Activan los receptores ~ cardíacos y estimulan la adenilato-ciclasa. El aumen­ to resultante del adenosinmonofosfato cíclico (cAMP) activa la pro­ teína-cinasa dependiente de cAMP. (izquierda). la fuerza de la contracción miocárdica. Los ensayos clínicos demostraron que el carvedilol. en el que es común el deterioro de la función renal. efecto mediado por una proteína G llamada G. aumenta la excreción de Na" y H 20. fragmentos de anticuerpos (Fab) específicos contra la digoxina. A veces se ha dudado de este efecto benéfico en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con ritmo sinusal. por ejemplo. y 3) prolonga el pe­ ríodo refractario del nódulo auriculoventricular. Esto: 1) lentifica la frecuencia cardía­ ca. 43 . Este hallazgo alentó durante largo tiempo el uso de dosis bajas de dopamina (junto con dobutamina) en el shock cardiogénico. mononitrato de isosorbida con hidralazi­ na) solo se utilizan actualmente en pacientes que no toleran los inhibi­ dores de la ECA. Otros vasodilatadores (p. Sin embargo. Efectos directos (abajo. puede ser necesario suspender el fármaco. El aumento del Ca 2+ intracelular se debe a que el menor gradiente de Na" a través de la membrana reduce la salida de Ca2+ por el intercambiador Na+/Ca2+ (O) que tiene lugar durante la diástole. Las concentraciones tóxicas (arri­ ba. Los inhibidores de la ECA también disminuyen la acción directa que ejerce la angiotensina como factor de crecimiento sobre el corazón. que es responsable del intercambio de Na" y K+a través de la membrana de la célula muscular. el potencial de acción y el período refractario están acortados porque el Ca 2+ intracelular au­ mentado estimula los canales de K+. A diferencia de la digoxina. lo que lleva a la fosforilación de los canales de Ca 2+ tipo L y aumenta la probabilidad de su apertura. Si estos pospotenciales retrasados alcanzan el umbral. pero ensayos clínicos recientes han demostrado que la digoxina puede re­ ducir los síntomas de la insuficiencia cardíaca en pacientes que ya están siendo tratados con diuréticos e inhibidores de la ECA. Se utiliza este efecto en lafibrilacion auricular (cap.. 15) son los vasodilatadores más apropiados en la insufi­ ciencia cardíaca porque reducen tanto la resistencia arterial como la venosa al impedir el ascenso de la angiotensina II (un vasoconstrictor) que a menudo se observa en la insuficiencia cardíaca. se generan potenciales de acción y se producen "latidos ectó­ picos". Mecanismo de acción La digoxina inhibe la Na+/K+-ATPasa de la membrana (O). Estimula los adrenorreceptores ~l del corazón y aumenta la contrac­ tilidad con poco efecto sobre la frecuencia cardíaca. Los antagonistas de la angiotensina (p. por la administración de diuré­ ticos. Esto eleva el ingreso de Ca 2+ y. Efectos eléctricos Se deben a una compleja mezcla de acciones directas e indirectas. Esto aumenta el Na" intracelular y produce un ascen­ so secundario del Ca 2+ intracelular que incrementa la fuerza de la con­ tracción miocárdica. que posee un efecto neutro sobre la supervivencia. náuseas. pero a niveles tóxicos sobreviene bloqueo cardíaco. antiarrítmicos (fenitoína. ej. Estos efectos se deben en parte a las acciones sobre el músculo liso del tubo digestivo y en parte a la estimulación vagal central y de la zona quimiorreceptora gatillo. losartán) pueden tener o no los mismos efectos beneficiosos que los inhibidores de la ECA. Efectos menos comunes consisten en confusión y hasta psicosis. Por esta razón. La di­ goxina está indicada particularmente en la insuficiencia debida a fibri­ lación auricular (cap. 2) retarda la conductancia auriculoventricular. captopril. El gasto cardía­ co aumenta y. una ac­ ción sobre los receptores ~2 provoca vasodilatación. lidocaína) o. Efectos indirectos La digoxina aumenta la actividad vagal central y facilita la transmi­ sión muscarínica en el corazón. un glucósido extraído de las hojas de la digital o de­ dalera (varias especies de Digitalis). la administración a largo plazo ha demostrado de manera con­ vincente que mejora la supervivencia de los pacientes con insuficien­ cia cardíaca estable. en la intoxicación muy acen­ tuada. 17). reducen la mortalidad del 11-17% al 7­ 12%.. así. O) En las células auriculares y ventriculares. Los agentes bloqueadores ~ pueden disminuir inicialmente la con­ tractilidad miocárdica y empeorar la insuficiencia cardíaca. un estudio reciente no encontró ningún beneficio en pacien­ tes en estado crítico que recibieron dopamina en dosis bajas. Toxicidad La intoxicación con digoxina es bastante común. Efectos mecánicos y beneficios terapéuticos La digoxina aumenta la fuerza de la contracción miocárdica en el corazón insuficiente. se produce un incremento del flujo sanguíneo renal. el bisoprolol y el metoprolol. De acuerdo con su gravedad. La digoxina y los iones K+ compiten por un "receptor" (Na+/K+­ A'I'Pasa) en el exterior de la membrana de la célula muscular.. por ende. La dobutamina se administra en infusión intravenosa en casos de insuficiencia cardíaca aguda grave. La dopamina administrada en infusión intravenosa a dosis bajas a voluntarios sanos aumentó la perfusión renal al estimular los receptores dopaminérgicos en el árbol vascular renal. contrae el volumen sanguíneo y reduce el retorno venoso al corazón. los inotrópicos no glucósidos solo se usan durante períodos breves en pacientes refractarios o en aquellos que aguardan un trasplante cardíaco. ej. administrados junto con un inhibidor de la ECA y un diurético duran­ te aproximadamente un año. pues pueden so­ brevenir arritmias con niveles apenas dos o tres veces superiores a la concentración terapéutica óptima.

son usados ampliamente para la prevención y el trata­ miento de la trombosis venosa y la embolia (p... Complejo trombina-antitrombina.. lo que promueve mayor agregación plaquetaria.= _=_-~ Abciximab .Xa +-. Los fár­ macos anticoagulantes (arriba. aumentan la supervivencia de los pacien ­ tes que han sufrido un infarto y disminuyen el riesgo de accidente cerebrovascular en quienes presentan ataques isquémicos transitorios. Fármacos utilizados para modificar la coagulación sanguínea AnticoaguJantes Fármacos antiplaquetarios -Aspirina . l ADP/ Fibrinógeno . La heparina aumenta 1. . En el lado venoso de la circulación. lo cual determina la producción de facto­ res VII. el trombo (O) consiste en una red de fibrina entremezclada con plaquetas y glóbulos rojos. una enzima proteolítica que degrada la fibrina y. Los efectos benéficos aumentan si los fármacos se administran dentro de los 90 minutos de producido el infarto de mio­ cardio.: \. El beneficio disminuye progresivamente pasadas las 24 horas. Estos son inactivos para promover la coagulación porque la carboxilación 'Y confiere pro­ piedades de unión del Ca 2+ que son esenciales para que las proteínas se ensamblen y formen un complejo catalítico eficiente. reducen el riesgo de infarto de miocardio en los pa­ cientes con angina inestable. pacientes con válvulas cardíacas artificiales). Los anticoa­ gulantes orales solo son activos in vivo y tardan al menos dos o tres días en desarrollar un efecto anticoagulante completo..Cascada de la coagulación Antitrombinarll Trombina ._ _ _ Eptifibatida . en espe­ cial la aspirina. Los anticoagulantes son menos útiles para prevenir la trombosis arterial porque en los vasos de flujo más veloz los trombos se compo­ nen principalmente de plaquetas con poca fibrina. en particular la heparina y la warfarina. Es un derivado de la cumarina con una estructura similar a la de la vitamina K. La warfarina es activa por vía oral.- : _=. sombreado). Warfarina Heparina (sin fraccionar o estándar) Heparinas de bajo peso molecular (LMWH) .Clopidogrel Tirofibán . vasoconstricción y acti­ vación de la cascada de la coagulación. En las arterias ateromatosas..19.. si se requiere un efecto inmediato. ~ . que activa las plaquetas y provoca su agregación. v.. disuelve los trombos. Los fármacos flbrinolíticos (abajo.\ Dalteparina Enoxaparina "" Vitamina K epóxido ~ . prevención de la trombosis posoperatoria. las placas con mayor propensión a romperse poseen un gran núcleo rico en lípidos cubierto por una delgada capa fibrosa. Los fármacos trombolíticos. izquierda) se administran por vía intravenosa. El complejo he­ parina de bajo peso molecular (LMWH)-antitrombina inhibe solo el factor Xa. 44 . Su efecto anticoagulante requiere la presencia de la anti­ trombina lI1. Fibrin? (monomero) F I I l ¡ . La rotura de esta última expone el colá­ geno subendotelial. El complejo heparina-antitrombina III también inhibe el factor Xa y algunos otros factores.. trombosis de venas profundas..' .. son uti­ lizados ampliamente junto con la aspirina por vía oral en el tratamien ­ to del infarto de miocardio.. se debe administrar además heparina. ej. de movimiento más lento.. por ende. Son agentes que pueden lisar los trombos rápidamen­ te al activar el plasminógeno para formar plasmina (1). Los fármacos antiplaquetarios (derecha) reducen la agregación plaquetaria y la trombosis arterial..:. La warfarina bloquea la carboxilación 'Y de los residuos de glutamato dependiente de la vita­ mina K (arriba. Por lo tanto.. especialmente la estreptocinasa. fibrilación au­ ricular. F 7 . X Y protrombina (II) modificados.­ Receptor GPllb/lllA inactivo IAÑTAGONISTAS DE LA IVITAMINA K . La heparina tiene una acción corta y debe administrarse mediante inyección.. IX. \ .. La rápida administración de un agente trombolítico después del infar­ to es más importante que la elección del agente. un inhibidor de la proteasa en la sangre que forma un complejo 1:1 con la trombina (q).-.' Receptor activo Fragmentos solubles El centro de la figura muestra los pasos finales de la cascada que lleva a la formación de un coágulo (trombo). El principal efecto adverso de los anticoagulantes es la hemorragia.­ Dipiridamol . izquierda). Los antiplaquetarios. Esto determina la liberación de tromboxano A 2 (TXA 2) . . adenosin­ difosfato (ADP) y 5-hidroxitriptamina (5HT) (figura de la derecha).000 veces la velocidad de formación del complejo y produce una inactivación casi instantánea de la trombina. J \ . y se ha demostrado que todos ellos redu ­ cen la mortalidad. La heparina actúa tanto in vitro como in vivo.

la pérdida de la contracción auricu­ lar predispone a la estasis de la sangre e incentiva la formación de trombos. 32). El TXAz. la PGl z (prostaciclina). Los principales efectos colaterales de los trombolíticos son náuseas. Las heparinas de bajo peso molecular (LMWH) tienen una vida media más larga que la heparina estándar.El trombo es un coágulo indeseable dentro de un vaso sanguíneo. También reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con ataques isquémicos tran­ sitorios.000-15. En la fibrilación auricular. El aumento resultante del cAMP se asocia con una caída del calcio intracelular e inhibición de la agregación plaquetaria. El ADP inhibe la adenilato-ciclasa. Es muy probable que se produzca trombosis allí donde el flujo de sangre es lento. El TXA z es un potente inductor de la agregación plaquetaria. El principal efecto colateral de la heparina es la hemorragia. Las plaquetas no pueden sintetizar enzima nueva.. El clopidogrel reduce la agregación al bloquear de modo irreversible los efectos del ADP en las plaquetas. Esto provoca un cambio de conformación de los receptores GPIIb/llla inactivos de la membrana plasmática. el metronidazolv. el etanol. mien­ tras los factores de coagulación inactivos inducidos por el fármaco reemplazan en forma gradual a los presentes originalmente. La aspirina previene la formación de TXAz al inhibir de modo irreversi­ ble la ciclooxigenasa (cap. Los fármacos fibrinolíticos se utilizan en forma extensa en el infar­ to de miocardio para lisar los trombos que bloquean las arterias coro­ narias. La warfarina puede revertirse administrando un concentrado de facto­ res de coagulación (o plasma fresco congelado que los contenga). la cimetidina. Los efectos benéficos de la aspirina en el infarto de miocardio se suman a los de los trombo líticos. ej. Se piensa que reduce la agregación plaquetaria al aumentar los niveles de cAMPo (Es un inhibidor de la fosfodiesterasa. La PGlz estimula diferentes receptores en la plaqueta y activa la adeni­ lato-ciclasa. por lo general el san­ grado no representa un problema. Las cé­ lulas endoteliales de la pared vascular producen una prostaglandina. El sangrado habitualmente se limita al sitio de la inyección. Si fuera necesario. se puede neutralizar la heparina mediante la inyección in­ travenosa de protamina. La warfarina se absorbe bien al ser administrada por vía oral. ya que este tiene una acción de breve duración (4-6 horas). La aspirina reduce el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable y aumenta la supervivencia en pacientes que han padecido un infarto agudo de miocardio. El clopi­ dogrel también se emplea en pacientes en quienes la aspirina está con­ traindicada. Presentan las ventajas de que solo se requiere una única dosis diaria por inyección subcutánea y que las dosis profilácticas no necesitan monitoreo. La alteplasa es el activador del piasminó geno de tipo tisular huma­ no (rt-PA) producido mediante tecnología de DNA recombinante. Por lo general se puede controlar suspendiendo la administración del fárma­ co. la administración conjunta de heparina y alte­ plasa produce un beneficio añadido. pacientes en los que la reperfusión puede fracasar debido a la acción de anticuerpos neutralizantes y que presentan cierto riesgo de anafilaxia). el equilibrio entre los efectos antiagregantes de la PGl z y los efectos proagregantes del TXAz se desplaza en una di­ rección beneficiosa. A veces se desprenden partículas de trombo (émbolos) que son arrastradas a si­ tios distantes donde ocasionan serios daños. 45 r f . la heparina produce reacciones alérgi­ cas y trombocitopenia. La eptiñbatida. la carba­ mazepina) antagonizan la acción anticoagulante de la warfarina. Un problema habitual es la trombosis posoperatoria en las venas de las piernas. Administrado en in­ yección subcutánea o infusión intravenosa continua. debido a que permite que se acumulen los factores de coagulación activados en vez de ser arrastrados. que se convierten en receptores con elevada afinidad por el fibrinógeno. pero el comienzo de su efecto anticoagulante pleno demora 2 a 3 días. pero tarda 6 a 12 horas en actuar. Dentro del trombo la concentración de inhibidores de la plasmina es baja. y el inositol-I. Así. aunque se duda de su eficacia. pero eleva el riesgo de accidente cerebrovascular. La heparina es un glicosarninoglicano de origen natural muy áci­ do de peso molecular variable (5. Estos pueden desprenderse y producir una embolia cerebral (accidente cerebrovascular). ej.) El acontecimiento clave en la activación y agregación plaquetarias es el aumento del calcio citoplasmático. embolia pul­ monar. reduce la inci­ dencia de trombosis venosa profunda en los pacientes sometidos a cirugía general y en aquellos que se recuperan de un accidente cere­ brovascular o de un infarto de miocardio. los barbitúricos.000). Los fármacos que in­ hiben las enzimas hepáticas reducen el catabolismo de la warfarina y potencian su acción (p. De vez en cuando. Tiene una acción sinérgica cuando se administra con aspirina (esta última posee una acción antiplaquetaria relativamente débil por sí misma). y si se los suspende pueden sobrevenir hemorragias. y la reducción del adenosinmonofosfato cíclico (cAMP) también incrementa el calcio citoplasmático. pero puede estimular la adenilato-ciclasa. La warfa­ rina tiene una vida media prolongada (aproximadamente 40 horas) y el tiempo de protrombina puede tardar hasta 5 días en retornar a la normalidad después de la suspensión del tratamiento. El dipiramidol se utiliza junto con la warfarina para prevenir la formación de trombos en las válvulas cardíacas protésicas. En sobredosis acentuadas. que puede ser el antagonista fisiológico del TXA z.4. se fija al plasminógeno circulante para formar un complejo activador que convierte más plasminógeno en plasmina. por ejemplo. Todos los fár­ macos antiplaquetarios actúan de una forma u otra para inhibir estas vías de activación plaquetaria dependientes del calcio. A diferen­ cia de la estreptocinasa. Se administran por infusión intravenosa y probablemente pro­ duzcan reperfusión en aproximadamente 50% de las arterias si se los suministra dentro de las 3 horas. hemorragias y.. Se metaboliza en el hígado a 7-hidroxiwarfarina inactiva. y la aspirina administrada en bajas dosis diarias (75-300 mg) produce una inhibi­ ción selectiva de la ciclooxigenasa durante la mayor parte del interva­ lo entre las dosis. el tirofibán y el abciximab (un anti­ cuerpo monoclonal) inhiben la agregación plaquetaria al unirse a los receptores GPlIblIlIa. Corno hay un gran exceso de inhibidores de la plasmina en la sangre que pueden neutralizar la plasmina circulante.5-trisfosfato (lP 3) resultante estimula la liberación de calcio por el retículo endoplasmático. Los fármacos que inducen las enzimas microsómicas hepáticas (p. este es el tratamiento de elección para una rápida reversión. pero las células endoteliales vasculares sí. Los efectos benéficos de la aspirina en la enfermedad trom­ boembólica se deben a la inhibición de la síntesis plaquetaria de TXA z.. No desencadena reacciones alérgicas y puede utilizarse en pacientes en quienes una infección estreptocócica reciente o el uso reciente de es­ treptocinasa contraindican el empleo de esta (es decir. el cual forma enlaces cruzados entre las plaquetas y por ende su agregación. vómi­ tos. pero en ocasiones se produce una hemorragia cerebral. Se administran por infusión intravenosa junto con aspirina y heparina para prevenir el infarto de miocardio en pa­ cientes de alto riesgo con angina inestable que aguardan una angio­ plastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). un péptido básico que se combina con la he­ parina ácida. por lo que la estreptocinasa tie­ ne cierta selectividad por los coágulos. la trombina y la 5HT activan la fosfolipasa C. en el caso de la estreptocinasa. se puede administrar vitamina K (fitomenadiona) median­ te inyección intravenosa. reacciones alérgi­ cas. La estreptocinasa no es una enzima.

0) se fijan a los ácidos biliares (~) y. arriba. El hígado y otras células poseen receptores de LDL ( A ) que ex­ traen las LDL del plasma por endocitosis (figura superior). que principalmente disminuyen los niveles de triglicéridos. Las resinas de intercambio aniónico (izquierda.--------1 Ácido nicotinico Fibra. arriba) redu­ cen la síntesis hepática de colesterol. los cuales ingresan a continuación en las células musculares (para la provisión de energía) y en los adipocitos (para su almacenamiento). LDL ! I Simvastatina Pravastatina Otros -.de ácido t ~ biliar Excreción LDL Ácidos grasos Los Iípidos como los triglicéridos y los ésteres de colesterol son insolubles en agua y son transportados en el plasma en el interior de partículas (lipoproteínas) que tienen una cubierta hidrófila de fosfo­ Iípidos y colesterol libre. Aproximadamente dos tercios de las Iipoproteínas plasmáticas se sintetizan en el hígado (centro. 46 .' Lipoproteinlipasa (en capilares musculares y del tejido adiposo) Intestino fA'\AB1---. Se demostró que la terapia que reduce las LDL y eleva las lipoproteínas de alta densidad (HDL) disminuye el avance de la atercsclerosis coronaria..~~-_-I_I Bezafibrato Fenofibrato Otros . una caída del colesterol plasmático. Los ácidos grasos y el colesterol provenientes de las grasas ingeri­ das con la dieta son reesterificados en las células de la mucosa intesti­ nal y forman el núcleo de los quilo micrones que ingresan en el plasma a través del conducto torácico. abajo). La caída del colesterol en el he­ patocito causada por las resinas y por las estatinas induce un aumento compensatorio de los receptores de LDL hepáticos (figura superior) y. Las estatinas o inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil­ glutarilcoenzima A (HMG-CoA)-reductasa (derecha.f " :: Activan '. som­ breado). Los ácidos grasos son hidrolizados de los quilomicrones por la Iipoproteinlipasa y los remanentes residuales tras la extracción de los triglicéridos son eliminados por el hígado. así como en aquellos con hipercolesterolemia familiar.20. mientras que los ñbratos (derecha. Las partículas residuales que contienen un núcleo rico en colesterol esterificado (CE) se denominan lipoproteínas de baja densidad (LDL). El ácido nicotíníco (de­ recha. Los triglicéridos (TG) son segregados hacia la sangre como lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) (e¿). La ezetimiba es el primero de una nueva clase de fármacos· que inhiben selectivamente la absorción intestinal de colesterol. probablemente actúen estimulando la lipopro­ teinlipasa. que hidroliza los triglicéridos en ácidos grasos. los capilares (derecha) poseen una enzima. En el tejido adipo­ so y el músculo. Fármacos que reducen los Iípidos Resinas de intercambio aniónico Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa . . aumentan la excreción de colesterol. Los fármacos que reducen los lípidos están indicados con más justificación en pacientes que padecen enfer­ medad coronaria o propensos a contraerla debido a múltiples factores de riesgo. como no se absorben. La extrac­ ción hepática de LDL mediada por el receptor es el principal meca­ nismo para controlar los niveles plasmáticos de LDL. la lipo­ proteinlipasa (~). medio) reduce la liberación de VLDL por el hígado. Hay una fuerte correlación positiva entre la concentración plasmá­ tica de colesterol LDL y el desarrollo de aterosclerosis en las media­ nas y grandes arterias. por ende. Esta capa superficial es estabilizada por una o más apolipoproteínas que también actúan como Iigandos para los receptores de la superficie celular.

El gemfibrozi! aumentó el colesterol HDL sin disminuir el LDL. Ácido nicotínico. También baja el colesterol (en un 10-20%) e incrementa las HDL. La ezetímí­ ba reduce la absorción de colesterol (y de fitosterol) y disminuye el colesterol LDL en aproximadamente el 18% con escasa modificación del colesterol HDL. ya que las resinas no se absorben. Sin embargo. Las partículas de HDL son las más pequeñas (5-12 nm de diámetro). Aunque la combinación de estatinas y fibratos (y ácido nicotínico) puede elevar la incidencia de mlopatía. Resinas de intercambio aníónico. gemñbrozíl. por lo tanto. No está del todo claro cómo se desarrollan las pla­ cas ateromatosas en las arterias. parece que el principal mecanismo por el cual reducen el colesterol plasmático es una mayor expresión de los receptores de LDL hepáticos. por ejemplo. Producen una modesta disminución de las LDL (aproximadamente del 10%) y aumento de las HDL (de alrededor del 10%). Efectos adversos. El ácido ni­ cotínico casi nunca se usa en la actualidad. Estudios epidemiológicos han demostrado que existe una fuerte correlación positiva entre la concen­ tración plasmática de colesterol (LDL) y la aterosclerosis coronaria. Todos los fibratos pueden producir un síndrome similar a la miositis. El colesterol se vuelve menos polar por reesterificación. Fibratos (p. tales como rubor mediado por las prostaglandinas. aunque la mayo­ ría de las veces se ignora la causa. y la oclusión de la arteria puede generar angina inestable. Los fibratos son los fármacos de primera elección en pacientes con niveles de triglicéridos plasmáticos muy al­ tos que corren riesgo de padecer pancreatitis. bezafibrato). Las estatinas no deben suministrarse durante el embarazo. Se cree que la eliminación de colesterol de las paredes arteriales por la HDL es la base de su acción antiaterógena. Como las resinas de intercambio aniónico no actúan en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica. familiar homocigótica (que carecen de receptores de LDL). Combinaciones farmacológicas No siempre puede controlarse una hiperJipidemia importante con un solo medicamento. pero se cree que el proceso se inicia con un flujo turbulento que produce lesión focal de la íntima. diarrea y es­ treñimiento. antecedentes familiares o personales de enfermedad cardíaca pre­ matura e hipertrofia ventricular izquierda. accidente cerebrovascular y la mortalidad global en varones con enfermedad coronaria asociada con colesterol HDL bajo. vértigo y palpitaciones. y estimulan la activi­ dad de la lipoproteinlipasa. La caída de la concentración de coleste­ rol en los hepatocitos produce aumentos compensatorios de la activi­ dad de la HMG-CoA-reductasa y del número de receptores de LDL. provocan una marcada caída de los triglicéridos plasmáticos (cerca del 30%). lo que determina una mayor conversión hepática de colesterol en ácidos biliares. infarto de mio­ cardio o un accidente cerebrovascular. Las placas. diabe­ tes. y estudios epidemiológicos han revelado que los altos niveles de HDL se asocian con menor incidencia de ateromas. Inhibídores de la absorción intestinal de colesterol. Son los hi­ polipemiantes más importantes. Los ésteres de colesterol son devuel­ tos entonces al hígado. una estatina con un fibrato. este efecto compensatorio es incompleto. 47 . desciende los triglicéridos plasmáticos (en un 30-50%). Reduce la liberación de VLDL y.Las lipoproteínas se clasifican de acuerdo con su densidad en la ultracentrifugación de equilibrio. Las alteraciones lipoproteicas primarias pueden involucrar al colesterol. que sobresalen en la luz del vaso. a excepción de los tipos graves y hereditarios. Los inhibidores de la HMG-CoA-reductasa bloquean la síntesis de colesterol en el hígado (órgano que capta la mayor parte del fárma­ co). entre ellos colesterol. y esto hace que se desplace hacia el núcleo hidrófobo y deje la superficie disponi­ ble para aceptar más colesterol. En cambio. una dieta moderada y con restricción de grasas a fin de alcanzar el peso corporal ideal). Las partículas de LDL (18-25 nm de diámetro) pueden penetrar con facilidad en las arterias dañadas y son las principales responsables del desarrollo de aterosclerosis. La hipercolesterolemia es el trastorno más común. Las combina­ ciones deberían abarcar fármacos con diferentes mecanismos de ac­ ción. por \0 que se recurre cada vez más a la terapia combinada para obtener los niveles lipídicos deseados. hipertensión. la sub íntima actúa como foco para la trombosis. por lo que constituye una buena opción para la terapia combinada. puesto que el colesterol es esencial para el normal desarrollo del feto. El interés por los fibratos creció tras un estu­ dio reciente que demostró que el gemfibrozil reduce la incidencia de infarto de miocardio. Los efectos adversos se limitan al intestino. Son muy eficaces para reducir el co­ lesterol total y el colesterol LDL y se ha demostrado que disminuyen los episodios coronarios y la mortalidad global. como tabaquismo. Aumentan la excreción de ácidos biliares. por lo que tal combinación debe administrarse con cautela. los triglicéridos o ambos. La incidencia de miositis se incrementa con el uso concomitante de inhibidores de la HMG-CoA-reductasa. cuya incidencia aumenta en pacientes a los que se les administra terapia combinada con ácido nicotínico o fibratos. Tienen pocos efectos colaterales y en la actualidad suelen ser los fármacos de primera elec­ ción. Si la cáp­ sula se rompe. El principal es la mio­ patía. se tiende a considerar que el beneficio de bajar el coleste­ rol LDL en estos pacientes vale más que el pequeño aumento del ries­ go de efectos adversos. Puede actuar sinérgicamente con las estatinas. La prueba clara de que las estatinas reducen el colesterol plas­ mático principalmente al aumentar el número de receptores de LDL reside en el hecho de que no actúan en pacientes con hipercolesterole­ mio. Esto estimula la expresión de más enzima a fin de restablecer la síntesis de colesterol a su nivel normal aun en presencia del fármaco. y la reducción del colesterol en los hepatocitos lleva a una mayor expresión de los receptores de LDL. malestar abdominal.. ej. pero su uso es limitado debido a sus efectos indeseables. remanentes y VLDL) son las menos densas y no son ateró­ genas porque su mayor tamaño (30-500 nm de diámetro) les impide pasar al interior de las paredes de los vasos sanguíneos. Actúan como ligandos de! receptor de transcripción nuclear. Hiperlipidemias. lo cual incrementa la depuración de colesterol del plasma. Las partículas más grandes (quilo­ micrones. Ateroscierosis. El ácido nicotíni­ ca fue el primer fármaco hipolipemiante que logró disminuir la morta­ lidad global en pacientes con enfermedad arterial coronaria. cuya incidencia y gravedad resultan mucho mayores en caso de co­ existir otros factores de riesgo. Los efectos adversos son poco frecuentes. Las hiperlipidemias secundarias son el resultado de otra afección. es la modi­ ficación de la dieta (es decir. Comprenden hinchazón. La HDL acepta el exceso de colesterol (no esterificado) de las células y tam­ bién de las lipoproteínas que han perdido sus triglicéridos y tienen por ende un exceso de componentes superficiales. son ricas en colesterol y tienen un núcleo Iipídico recubierto por una cápsula fibrosa. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (estatinas). Alrededor del 5% de los casos tienen origen familiar. La principal terapia para las hiper­ Epidemias. el receptor alfa activa­ do por el proliferador peroxisómico (PPAR-a). como diabetes mellitus o hipotiroidismo. La colestiramina y el colesti­ poi son polvos que se administran con líquido.

vitamina B l2 y ácido fóli­ ca. varias alteraciones intestinales (la absorción de hierro puede estar disminuida) o la prematurez (los bebés prematuros nacen con muy pocas reservas de hierro). la carencia de vitamina B l2 provoca degeneración del sistema nervioso central (degeneración combinada subaguda). .-. consiste en inyecciones de vitamina B 12 (izquierda).. La vitamina Bu Yel ácido fólico son esenciales para varias reac­ ciones necesarias para la síntesis normal de DNA.--_-:. la que puede deberse a una pérdida de sangre crónica (p.­ La eritropoyesis normal requiere hierro. Agentes utilizados en las anemias Membranas de las células del SNC Ácidos grasos anormales -: ---+. dere­ cha). puede aparecer en el embarazo (durante el cual aumenta el re­ querimiento de folato) y en síndromes de malabsorción (p. derecha) cuan­ do hay una deficiencia de hierro. Como la enfermedad se debe casi siempre a la malabsorción. generalmente de por vida. Degeneración combinada subaguda Preparados de hierro ORALES Metilmalonil-CoA-mutasa Sulfato ferroso Gluconato ferroso Fumarato ferroso PARENTERALES Hierro dextrano Hierro suerosa Hidroxocobalamina ..~ ---. '. La actividad eritropoyética es regulada por la eritropoyetina.. l-j).. ~. La deficiencia de alguna de estas vitaminas causa una producción defectuosa y una ma­ duración anormal de las células precursoras eritroides (anemia mega­ Joblástica). Los niños son muy sensibles a la toxicidad del hierro y una dosis de tan solo 1 g de sulfato ferroso puede resultar mortal. el embarazo (el feto toma el hierro de la madre).--_-'-----. La neutropenia causada por los agentes antineoplásicos puede ser acortada en su duración mediante el tratamiento con factor estimulan­ te de colonias de granulo citos recombinante humano (lenograstim). una hormona libera­ da principalmente por los riñones. La deficiencia de vitamina B 12 se presenta cuando hay malabsor­ ción debida a la falta del factor intrínseco (anemia perniciosa). . mientras que la degeneración nerviosa es causada por la acumulación de metilmalonil-CoA (parte superior de la figura. El hierro es necesario para la producción de hemoglobina. Aunque puede reducir la incidencia de sepsis. estea­ torrea y esprue). .~---:.-:. des­ pués de una gastrectomía (no hay factor intrínseco) o en varias enfer­ medades del intestino delgado. En la insuficiencia renal crónica.. El principal problema de las preparaciones orales de hierro es que con frecuencia producen trastornos gastrointestinales.21. Además de la anemia. :. la admi­ nistración oral de la vitamina reviste poco valor y la terapia de reposi­ ción. 5-CH 3-H 4-Folato-homocisteína. La deficiencia de ácido fólico. Se deben administrar preparados de hierro (arriba..~-" ". r(Esencial para la síntesis de DNA) Metionina Homocisteína Ácido dihidrofólico i Dihidrofolato-reductasa (DR) IÁcidofólico l.metiltransferasa i 5-CH 3-H 4-Folato H4-Folato-:+---+ Cofactores de folato '~~~~~~ / Forma dietética de folato . que determina una anemia megalo­ blástica y requiere la administración oral de ácido fólico (abajo. y la deficiencia de este mineral lleva a la generación de glóbulos rojos pe­ queños con insuficiente hemoglobina (anemia microcítica hipocrómi­ ca). "" -.. La ane­ mia se debe a un bloqueo de la síntesis de Hi-folato (parte inferior de la figura.. la anemia se debe a menudo a una caída de la producción de eritropoye­ tina. 48 . La terapia oral se prosigue hasta que la hemoglobina se normalice y las reservas cor­ porales de hierro se restablezcan después de administrar durante va­ rios meses hierro en dosis bajas.. La hidroxocobalamina es la forma de elección para esta terapia debido a que es retenida en el organismo durante más tiem­ po que la cianocobalamina (la cianocobalamina se une menos a las proteínas plasmáticas y se excreta más rápidamente por la orina). un potente agente quelante del hierro. menorragia). La deficiencia de alguno de ellos produce anemia.. ej. en que la absorción es defectuosa. ej. que puede entrañar síntomas psiquiátricos o físicos. no hay pruebas de que el fármaco mejore la supervivencia global. La sobredosis de hierro se trata con desferríoxa­ mina por vía oral y parenteral.. .

No hay ningún mecanismo para excre­ tar el hierro y la regulación de su equilibrio se logra por medio de los cambios adecuados de su absorción. ej. forma la proteína hemoglobi­ na. son hidrolizados antes de la absorción del monoglutamato de S-CH rH 4-folato. Para la terapia oral. En las anemias megaloblásticas. El ácido fólico y la vitamina B 12 no tienen efectos tóxicos conoci­ dos. en combinación con las cadenas de globina apropiadas. las cuales corregirán la deficiencia por completo. el hierro es transportado unido a la transferrina. (una glicoproteína plasmática). como los requerimientos diarios son altos. dolor epigástrico. malabsorción o falta de cooperación del paciente. En pacientes con deficiencia de hie­ rro. Estos fármacos se administran mediante inyección o infusión intravenosa. La eritropoyetina se une a los receptores en los precursores de las células eritroides de la médula ósea e incrementa la transcripción de las enzimas involucradas en la síntesis del hem. tam­ bién es posible que en el daño neuronal esté involucrada la interrup­ ción de la síntesis de metionina. anticonceptivos orales. 49 . Parte del hierro (aproximadamente 1 g) se almacena como ferritina y hemosiderina en los macrófagos del bazo. En ausencia de vitamina B 12 . la cobalamina se convierte en metilcobalamina. Esto deriva en la síntesis de ácidos grasos anormales. En el plasma. El hierro suerosa es un complejo de hidróxido férrico con suerosa. es importante no administrar ácido fólico como medicación única en estados de deficiencia de vitamina B 12 ya que. Algunos fármacos (p. Absorción Normalmente. La darbepoetina alfa es un derivado glicosilado de la epoetina alfa y. Puede derivar.3 g). más tarde. Cuando la deficiencia de vitamina B12 impide esta reacción. en acidosis. aun después de una aparente mejoría. que se cumple mediante transporte activo. Como solo se puede absorber alrededor del 2S% de las sales ferrosas orales. coma y la muerte. Pueden sobrevenir reacciones graves.S-l mg por día). el hierro se absorbe en el duodeno y el yeyuno proxi­ mal. Metilmalonil-CoA-mutasa Esta enzima necesita desoxiadenosilcobalamina para convertir la metilmalonil-CoA en succinil-CoA. El hierro parenteral no acelera la respuesta de la hemoglobina y solo debería administrarse cuando la terapia oral fracasa como resulta­ do de una pérdida importante y continua de sangre. se puede incorporar a la hemoglobina alrededor de SOa 100 mg de hierro por día. El ácido fólico mismo se absorbe completamente en el yeyuno proximal. A diferencia de la deficiencia de vitamina B 12 . el cual. si bien puede mejorar la anemia. el defecto subyacente es la altera­ ción de la síntesis del DNA. la deficiencia de ácido fólico a me­ nudo se debe a una inadecuada ingesta de folato en la dieta. La epoetina también se emplea para tratar la anemia provocada por antineoplásicos que contienen platino. no puede producirse la conversión de la mayor parte del folato proveniente de la dieta y almacenado (S-CH rH 4-folato) en el precursor de los cofactores del folato (Hi-folato) y sobreviene una deficiencia de los cofactores del folato necesarios para la síntesis del DNA. ya sea contra el factor mismo o contra las células parietales gástricas (gastritis atrófica). Comúnmente se absorbe el S al 10% del hierro aportado por la dieta (aproximadamente O. puede desarrollarse una deficiencia de ácido fólico y anemia megaloblástica con rapidez (uno a seis meses) si se suspende la ingesta de ácido fólico. El hierro dextrano es un complejo de hidróxido férrico con dex­ tranos. pero conti­ núa la síntesis de RNA y de proteínas. Disminuye la división celular.El núcleo del hem está formado por hierro. los preparados de hierro contienen sales ferro­ sas dado que se absorben mejor. una ~-globulina. como tiene una vida media más prolongada. En esta reacción. menos uno. diarrea. aunque en forma más lenta. pero no la degeneración nerviosa. Se dispone de eritropoyetina humana recombi­ nante bajo la forma de epoetina alfa y epoetina beta. Se administran mediante inyección intravenosa o subcutánea para corregir la anemia en la insuficiencia renal crónica. pero los fo­ latos de la dieta son principalmente poliglutamatos de S-CH 3-H4-fola­ too Todos los residuos glutamilo. pero esta cantidad puede incrementarse si las reservas de hierro son bajas. shock. Toxicidad del hierro La intoxicación aguda se presenta con mayor frecuencia en niños pequeños que han ingerido tabletas de hierro. Esto produce glóbulos rojos grandes (macrocíticos) y frágiles. Más del 90% del hierro que no está almacenado en el organismo se encuentra en la hemoglobina (alrededor de 2. Estos cambios son mediados por una elevación de la eritropoyetina circulante (una glico­ proteína que contiene 166 residuos aminoacídicos). La metilcobalamina y la des­ oxiadenosilcobalamina son las formas activas de la vitamina y otras cobalaminas deben convertirse en estas formas activas. la degeneración neurológica avanza y puede tomarse irreversible. Esta reacción vincula el metabolismo del ácido fólico y de la vitamina B 12 y explica por qué la administración de grandes dosis de ácido fólico puede mejorar la ane­ mia. isoniazida) pueden provocar deficiencia de ácido fólico al reducir su absorción. que son indis­ tinguibles desde el punto de vista clínico. producida por la deficiencia de vitamina B 12 . vómitos. La vitamina B 12 (factor extrínseco) se absorbe solo cuando forma un complejo con el factor intrínseco. que se incorporan a las membranas neuronales y pueden provocar los defectos neurológi­ cos observados en la deficiencia de vitamina B 12 . Sin embargo. La anemia perniciosa es consecuencia de la deficiencia de factor intrínseco producida por autoanticuerpos. Sin embargo.. El átomo de cobalto en el centro de la molécula de la vitamina B 12 se une de modo covalente con diferen­ tes ligandos y forma varias cobalaminas. Las reservas corporales de folato son relativamente bajas (S-20 mg) y.jenitoína. la cual es causada principalmente por una deficiencia de la hormona. estreñimiento). La 5-CH rH4-folato-homocisteína-metiltransferasa convierte el S-CH rH 4-folato y la homocisteína en Hj-folato y metionina. Esto produce gastro­ enteritis necrosante con dolor abdominal. por lo que es nece­ sario contar con medicación para la reanimación y para tratar la anafi­ laxia. pueden reducirse las dosis. El hierro debe encon­ trarse en la forma ferrosa para su absorción. puede darse en dosis más espaciadas. Si esto produce una irritación gastrointestinal intolerable (náu­ seas. el hígado y la médula ósea. una glicoproteína secretada por las células parietales de la mucosa gástrica. deben administrarse diariamente 100 a 200 mg de hierro para lograr la corrección de la deficiencia lo más pronto po­ sible. La absorción se produce en el íleon distal por un proceso de transporte muy específico y a con­ tinuación la vitamina es transportada unida a la transcobalamina II La hipoxia o la pérdida de sangre producen un aumento de la sínte­ sis de hemoglobina y la liberación de eritrocitos. diarrea sanguino­ lenta y. esta reacción no puede tener lugar y se acumula metilmalonil-CoA.

. la migraña y la esquizofrenia.. . . abajo). .. el cerebro posee sistemas regulatorios más difusos que utilizan monoaminas como transmisores (derecha. que afectan a una gran cantidad de células efectoras...~ -. __ . la depresión.'> \ ¡ \ \ ~ . pero por ahora se desconocen los papeles fisiológicos de mu­ chos de ellos.-' Sustancia P Metencefalina Leuencefalina Angiotensina Somatostatina Hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) Otros MONOAMINAS I I I I Terminación nerviosa inhibitoria .::(efectos . el alcohol y la nicotina se utili­ zan socialmente para proporcionar una sensación de bienestar. . :' Acetilcolina ."'_. Los cuerpos celulares de estos axones ramificados emiten proyecciones a varias zonas del cerebro.:'. Por lo general se ignoran los mecanismos por los cuales los fárma­ cos de acción central producen sus efectos terapéuticos. . ~. Despolariza las neuronas al provocar un aumento de la conductancia de la membrana al Na". ~ ~ I " " . . La libera­ ción del transmisor se produce de manera difusa desde varios puntos a lo largo de redes de terminaciones varicosas de las neuronas monoami­ nérgicas..._:".. La glicina es otro transmisor inhibito­ rio. . . principalmente en la médula espinal.. .. Constituyen otro grupo de transmisores regulatorios de acción difusa.22. Además de sus usos tera­ péuticos.. lo cual refleja la escasa comprensión que poseemos sobre las enfermedades neuroló­ gicas y psiquiátricas.... .transmisor • Potencial postsináptico inhibitorio (PPSI) Varicosidad Axón monoaminérgico Los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central son más utilizados que ningún otro tipo de agentes. Las funciones de las vías monoaminérgicas centrales no se conocen del todo.. El ácido y-aminobutírico (GABA) es el principal transmisor inhibito­ rio./ Epinefrina ¡ /' Serotonina (5HT) . ..-~::~ muscarínicos) Óxido nítrico :</ '<...-:: ~. ".. ' .. arriba) en las neuronas centrales y en las terminaciones nerviosas. sustancias como la cafeína. . 50 ..-: . ._ Dopamina "Nube" de ... 31) y muchas están sujetas a un estricto control legal. como la enferme­ dad de Parkinson. Se han descubierto más de 40 péptídos (derecha. . .. ~... Las pruebas de su papel como sustancias transmisoras por lo general son muy incom­ pletas.. . Los transmisores utilizados en los circuitos neuronales rápidos pun­ to a punto son aminoácidos (izquierda). Neurotransmisores centrales Señalización rápida punto a punto Acetilcolina (efectos nicotínicos) AMINOÁCIDOS Señalización lenta regulatoria Potencial postsináptico excitatorio (PPSE) NEUROPÉPTIDOS Glutamato Aspartato GABA Glicina Terminación nerviosa excitatoria ~\ Pipeta de registro ~". : '. y quizá sea liberado en un tercio de todas las sinapsis centrales. El glutamato es el principal transmisor excitatorio central.~ ." . Hace poco tiempo se sugirió que el óxido nítrico (NO) actúa como transmisor en el cerebro.': . Además de la señalización rápida punto a punto. Las sus­ tancias de acción central a menudo producen dependencia con el uso continuo (cap... . Hiperpolariza las neuronas al aumentar la conductancia de la membra­ na al Cl: y estabiliza el potencial de membrana de reposo cerca del potencial de equilibrio del Cl. pero están implicadas en muchos trastornos.Y:l.." .~~O:'·-I: ~ Norepinefrina . El conocimiento de las sustancias transmisoras centrales es importante porque virtualmente todos los fármacos que actúan sobre el cerebro producen sus efectos al modificar la transmi­ sión sináptica. a excepción de un puñado de sinapsis colinérgicas con receptores nicotínicos. .. .

con la depresión. El mayor de estos núcleos es ellocus coeruleus en la protuberancia. La acetilcolina tiene en el cerebro una acción principalmente exci­ tatoria. ej. En los vasos sanguíneos craneales hay receptores 5HT ID. que es útil para controlar los espasmos musculares que se observan en enfermedades como la esclerosis múltiple. La 5HT está relacio­ nada con el control de la transmisión sensorial. ya que se piensa que al menos parte del daño neuronal se debe a una excesiva liberación de glutamato. ej. La vía nigroestriatal está vinculada con la modulación del control del movimiento voluntario y su degeneración produce la enfermedad de Parkinson. La dopamina por lo general inhibe las neuronas centrales al abrir los canales de K+. La norepinefri­ na y la dopamina en las estructuras límbicas del prosencéfalo (en par­ ticular. 30).. como la corteza cerebral. como la norepinefrina. pero los antagonistas H¡ producen sedación y poseen acciones anti­ eméticas (cap. ej. La glicina es un transmisor inhibitorio en las interneuronas de la médula espinal.También hay receptores nicotínicos en el cerebro. Las vías dopaminérgicas se proyectan desde la sus­ tancia negra en el mesencéfalo hasta los ganglios basales. los transmisores aminoacídicos son inactivados mediante siste­ mas de recaptación. Óxido nítrico (NO). En el bulbo raquídeo. eI2-amino­ fosfonovalerato) tienen actividad anticonvulsivante en muchos mode­ los experimentales de epilepsia en animales. El donepezil y la rivastigmina son anticolines­ terásicos de beneficios moderados hasta en el 50% de los pacientes que padecen esta afección. Las vías serotoninérgicas intervienen en la conducta alimentaria. Los efectos excitatorios de la acetilcolina sobre las neuronas cen­ trales son mediados en general por receptores muscarínicos. que se proyectan a muchas áreas del prosencéfalo y a las astas ventral y dorsal de la médula espinal. Los cuerpos celulares de las neuronas que contienen norepinefrina se localizan en varios grupos del tronco cerebral. y desde el mesencéfalo hasta la corteza límbica y otras estructuras límbicas. y los antagonistas de la dopamina poseen efectos antieméticos (cap. La vía mesolímbica es "hiperac­ tiva" en la esquizofrenia. Afecta la liberación de otros transmisores y hay pruebas de que puede estar involucrado en la plasticidad sináp­ tica. Los neuropéptidos forman el grupo más numeroso de posibles transmisores centrales. La lamotrigina es un fármaco antiepiléptico (cap. Mu­ chos receptores GABA B se localizan en las terminaciones nerviosas presinápticas y su activación determina una menor liberación del trans­ misor (p. Es antagonizada por la estricnina y su liberación es impedida por la toxina tetánica. Empero. Se demos­ tró que el NO tiene numerosas acciones en el cerebro y se cree que ejerce un papel modulador. en especial en respuesta a estímulos no familia­ res o amenazadores. 23). El glutamato excita virtualmente todas las neuronas centrales al activar varios tipos de receptores aminoacídicos excitatorios. La norepinefrina inhibe y excita las neuronas centrales al activar los receptores a2 Y al/~' respectivamente. 25) que se cree que actúa en parte al reducir la liberación presináptica de glu­ tamato. 29). 28). El baclofeno reduce la liberación de glutamato en la médula espinal y produce un efecto antiespástico. También existe una fa­ milia de receptores metabotrópicos (acoplados a la proteína G). Algunos receptores de GABA (GABA B) no son bloqueados por la bicuculina. Poseen una estructura de subunidades diferente (p. ej. En la ZQG se encuentran receptores 5HT 3 . aunque se ignora la causa. Los fármacos que se cree que actúan modificando la transmisión sináptica gabaérgica incluyen las benzodiazepinas. 26). el hipocampo. La sustancia P y las encefalinas están involucradas en las vías del dolor (cap. La óxido nítrico-sintasa (NOS) está presente en alrededor del 1-2% de las neuronas de muchas áreas del cerebro.. 24) y los anticonvulsivantes vigabatrina y quizás el valproato (cap. el sueño y el estado de ánimo. 29). su única utilidad clínica conocida es en la dependencia a la nicotina (cap. Las neuronas colinérgicas son particularmente abundantes en los ganglios basales y otras parecen estar involucradas en las respuestas corticales de despertar y en la memoria. El hipotálamo también posee una elevada densidad de fibras noradrenérgicas. Inhibe rápidamente las neuronas centrales y la respuesta es mediada por los receptores GABA A postsinápticos.El ácido y-aminobutírico está presente en todas las áreas del siste­ ma nervioso central. 51 r . que son bloquea­ dos por el fármaco convulsivante bicuculina. Y el agonista sumatriptán alivia la migraña al contraer los vasos que están anormalmente dilatados durante el ataque. La serotonina (5-hidroxitriptamina.. También se utilizan por sus acciones centrales en la cinetosis y en la enfermedad de Par­ kinson (cap. una forma común de demencia senil para la cual no existe tratamiento efi­ caz hasta el presente. por ejemplo. La pérdida de las neuronas colinérgicas y de la me­ moria son rasgos predominantes de la enfermedad de Atzheimer. Esta última proyección descendente modula las afe­ rencias del dolor (cap. Se demostró que los antagonistas del receptor NMDA (p. AMPA (ácido a-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropió­ nico) y NMDA (N-metil-D-aspartato). Una tercera vía (tuberoinfundibular) está relacionada con la regulación de la liberación de prolactina. Es el transmisor liberado por las terminaciones nerviosas de las moto neuronas en la unión neuromuscular y en las sinapsis entre los colaterales axónicos y las células de Renshaw en la médula espi­ nal. 5HT) se localiza en los cuer­ pos celulares del núcleo del rafe del tronco cerebral.. 25). Los agonistas dopaminérgicos se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Par­ kinson (cap. y la alteración de la función noradrenérgica puede asociarse con depresión (cap. Estos receptores (activados por ligando) se clasifican como receptores de kainato. 31). y los agonistas 5HT 2 (p. La zona quimiorreceptora gatillo (ZQG) tiene receptores dopaminérgicos. 31). de glutamato y del GABA mismo). y es posible que resulten beneficiosos en los accidentes cerebrovasculares. a4~2) de la de los receptores periféricos y distinta farmacología. el núcleo accumbensi pueden participar en un sistema de "re­ compensa" ascendente que ha sido implicado en la dependencia a las drogas (cap. 27). ambas sustancias producen convul­ siones. Los fármacos atropinosími­ les pueden afectar la memoria. Las vías noradrenérgicas ascendentes también inter­ vienen en el despertar. 30). predomi­ nantemente del subtipo M i. pero aún se sabe poco sobre sus funciones. 31). la potenciación a largo plazo (LTP). La mayoría de los receptores nicotínicos centrales son presinápticos y aumentan la liberación de muchos otros transmisores. el cuerpo estriado. según sean activados selectiva­ mente o no por estos análogos del glutamato. y los antagonistas tienen efectos anti­ eméticos. principalmente en las interneuronas inhibitorias locales. que se proyecta a todo el prosencéfalo dorsal. pero se activan selectivamente por la acción del baclofeno (p-clorofenil-GABA). 26). espe­ cialmente la corteza cerebral y el hipocampo. los barbitúricos (cap. y la acción amnésica de la hioscina se emplea en la premedicación anestésica (cap. mientras que los antagonistas (neurolépticos) se usan en la esquizofrenia (cap. LSD) provocan alucinaciones (cap. La 5HT puede estar vinculada. La histamina es un transmisor relativamente menor en el cerebro. Después de ser liberados por las terminaciones nerviosas presináp­ ticas. Los pacientes con depresión a menudo no res­ ponden a los estímulos externos (escaso despertar). la norepinefrina está relacionada con la regulación de la presión arterial (cap. 15).

el músculo cardíaco y el músculo liso y estriado. • inducción de la anestesia (derecha. Primero se produce analgesia (estadio 1). La premedicación a menudo se omite en las intervenciones meno­ res. Los anestésicos deprimen todos los tejidos excitables.. producen anestesia en los animales. Numerosos agentes. abajo) y • mantenimiento de la anestesia (derecha. 2. A continua­ ción sobreviene la anestesia quirúrgica (estadio III). Los anestésicos históri­ cos incluyen el éter. se administran en la inducción los fármacos ade­ cuados (p. y las áreas del cerebro responsables de la conciencia (centro. La inconsciencia sobreviene a los pocos segundos y se mantiene con la administración de un anestésico por inhalación. El halotano fue el primer anestésico volátil fluorado y halló amplio uso en el Reino Unido. La anestesia general habitualmente implica la administración de diferentes fármacos para: • premedicación (izquierda. n ) se encuentran entre las más sensibles. La prevención de los efectos parasimpaticomiméticos de la anes­ tesia (bradicardia. La inducción se logra más comúnmente con una inyección intrave­ nosa de tiopental o propofol. Por ello es posible administrar agentes anestésicos en concentraciones que producen inconsciencia sin deprimir indebidamente los centros cardiovascular y respiratorio o el miocardio. 52 . La reducción de la ansiedad y el dolor. especialmente el éter. Estos estadios no son evidentes con los anestésicos que se emplean en la actualidad. arriba). el cloruro de etilo y el tricloroetileno. como las neu­ ronas centrales. pero solo unos pocos tienen uso clínico (derecha). desde gases inertes a esteroides. El óxido nitroso produce sedación y analgesia. Se lo emplea junto con oxígeno como gas transporta­ dor para los agentes volátiles.. se registran diferentes "esta­ dios" con algunos agentes. para la mayoría de los anestésicos. Sin embargo. el mar­ gen de seguridad es estrecho. o junto con analgésicos opioides (p. Anestésicos generales Premedicación ALIVIO DE LA ANSIEDAD Anestésicos inhalatorios Il------------­ Óxido nitroso Halotano Isoflurano Enflurano Desflurano Sevoflurano Benzodiazepinas REDUCCiÓN DE SECRECIONES Y REFLEJOS VAGALES Núcleos talámicos I 1 Antimuscarínicos ANTIEMESIS POSOPERATORIA Antieméticos ALIVIO DEL DOLOR Analgésicos opioides AINE Sistema activador reticular (SAR) La redistribución acorta la duración de la Agen~ ¡n"a. hioscina) por vía intravenosa. como el desflurano y el isoflurano. el ciclopropano. arriba).n~1 BARBITURICOS Tiopental NO BARBITÚRICOS 10 Tiempo (minutos) 20 Propofol Etomidato Ketamina • ( ) = Coeficiente sangre/gas Las cifras mayores indican mayor solubilidad en la sangre y están asociadas con una inducción y un tiempo de recuperación más largos I Médula espinal i 0. ej. se asocia con una muy baja incidencia de hepatotoxicidad que puede causar la muerte y se lo reemplazó en gran medida por nuevos agentes menos tóxicos. pero no es suficiente como agente único para mantener la anestesia. No obstante.. La premedicación tiene dos objetivos principales: 1. estos tejidos tienen diferentes sensibilidades a los anestési­ cos. secreción bronquial).23. Durante la inducción de la anestesia. Sin embargo. el cloroformo. ej. fentanilo). El óxido nitroso en concentra­ ciones de hasta 70% en oxígeno es el agente anestésico más amplia­ mente utilizado.12 Inyección intravenosa 1 15 Tiempo (minutos) 30 La anestesia general es la ausencia de sensaciones asociada con una pérdida reversible de la conciencia. seguida por excitación (estadio JI) causada por la inhibición de las neuronas reticulares inhibitorias (0-<). Si es necesario. cuya profundidad depende de la cantidad de fármaco que se haya administrado.

Captación y distribución (gráfico de la izquierda) La velocidad a la cual se produce la inducción de la anestesia de­ pende principalmente de la solubilidad en la sangre y de la concentra­ ción inhalada del gas. en particular de la bradicar­ dia producida por el halotano. La ketamina pue­ de administrarse por inyección intramuscular o intravenosa. rara vez se administran antes de una intervención quirúrgica a menos que el pa­ ciente sufra dolor. A veces se sumi­ nistran fármacos antieméticos junto con la premedicación. La recuperación de la anestesia también es más lenta cuanto mayor es la solubilidad del anestésico. aún más importante. A menudo esto es atribuible a los opioides que se adminis­ tran durante y después de la intervención quirúrgica. El antagonista de la dopamina droperidol se usa ampliamente con este fin y es eficaz contra la emesis inducida por los opioides. La recu­ peración del tiopental es rápida debido a la redistribución en los teji­ dos menos irrigados (gráfico de la derecha). pero pocos han gozado de aceptación du­ rante mucho tiempo. Esto puede requerir alivio temprano del dolor posoperatorio. Pueden utilizarse solos para intervenciones quirúrgicas breves. el propofol. de vez en cuando. Produce una hipotensión depen­ diente de la concentración. lo cual expande la membrana y aumenta su fluidez. Pro­ duce hipotensión dependiente de la dosis al reducir la resistencia vas­ cular sistémica.4). ej. pero por lo general se lo emplea como gas no inflamable transportador de agentes volátiles. y por esta ra­ zón es ampliamente utilizado. Se utiliza principalmente en la anestesia pediátrica. como el diazepam o el lorazepam. debido a que es especialmente sensible a la acción depresora de los anestésicos. Barbitúricos El tiopental inyectado por vía intravenosa induce anestesia en menos de 30 segundos porque es un fármaco muy liposoluble y se disuelve con celeridad en el cerebro prontamente perfundido. y la aparición y la recuperación de la anestesia son rápidas. La actividad del SAR es responsable de mantener la conciencia y. No barbitúricos Se han presentado muchos agentes con ventajas potenciales sobre los barbitúricos (p. A continuación. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p. en gran medida por depresión miocárdica. se necesita una cantidad relativamente pequeña para saturar la sangre y. Cuando los agentes de baja solubilidad (óxido nitroso) se difunden de los pulmones a la sangre arterial.Sistema activador reticular (SAR) Es una vía polisináptica compleja en la formación reticular del tron­ co cerebral que se proyecta en forma difusa a la corteza. El desflurano es semejante al isoflurano.6-diisopropilfenol) presenta una rápida recuperación sin náuseas ni sensación de resaca. Es un buen analgésico y se lo usa en una mezcla al 50% en oxígeno (Entonox) cuando se necesita analgesia (p.6). lo que permite reducir la concentración de estos en grado significativo. Agentes El óxido nitroso no es suficientemente potente para ser utilizado como agente anestésico único. 29). La potencia anestésica se correlaciona con la liposolubilidad. la tensión arterial (y por ende la tensión en el cerebro) aumenta con rapidez. la infiltración de epi­ nefrina (adrenalina) puede producir paro cardíaco. se eli­ minan con mayor rapidez). Reducción de las secreciones y de los reflejos vagales Se utilizan antimuscarínicos. un canal iónico) e inhibir su función normal. pero principalmente se emplean para la inducción de la anestesia. en el parto o en accidentes de tránsito). pero a menudo produce alucinaciones. para evi­ tar la salivación y las secreciones bronquiales y. de modo que la inducción es más lenta. El sevoflurano es más potente que el desflurano. pero menos potente. Se los puede administrar por vía oral o por inyección. Mecanismo de acción de los anestésicos Se ignora cómo producen los anestésicos sus efectos. Antiemesis posoperatoria Es muy común que sobrevengan náuseas y vómitos después de la anestesia. por lo cual es muy improbable que produzca hepatotoxicidad. la inducción es suave y placentera. el tiopen­ tal es metabolizado en el hígado. 24) Los agentes más eficaces son las benzodiazepinas por vía oral.. Una hipótesis más reciente sugiere que los anestésicos podrían unirse a un área hidrofóbica de una proteína (p. ej . por lo tanto. ej. puede causar irri­ tación de las vías respiratorias (tos. Es anal­ gésica en dosis subanestésicas. contracciones muscula­ res espasmódicas. alfentanilo) se utilizan por vía intravenosa para complementar la anes­ tesia con óxido nitroso. Solo se metaboliza el 0. Sufre mucho me­ nos metabolismo (2%) que el halotano y es improbable que produzca hepatotoxicidad. el diclofenac) pueden proporcionar una analgesia posoperatoria suficiente y no causan depresión respiratoria. se cree que es su principal sitio de acción. Dosis de tiopental apenas por encima de la "dosis de sueño" deprimen el miocardio y el centro respiratorio. El óxido nitroso tiene poco efecto sobre los sistemas cardio­ vascular y respiratorio. Más del 20% del halotano administrado es biotransformado por el hí­ gado en metabolitos (p. La alteración resultante de la membrana puede modificar los flujos iónicos (reducir el ingreso de sodio o aumentar la salida de potasio) y producir anestesia. y. Como la mayoría de los anestésicos volátiles. como el vapor no es irritante. Co­ mo deben inhalarse concentraciones más elevadas. se demostró que los anesté­ sicos inhiben la función de los receptores de glutamato y aumentan la transmisión gabaérgica. por lo que la recuperación es rápida. pero es menos cardiodepresor y no sensibiliza el corazón a la epinefrina. ácido trifluoroacético) que pueden causar hepatotoxicidad grave con una elevada mortalidad. También posee un bajo coeficiente sangre:gas (0. ej.. El halotano es un agente potente. las que deben evitarse. para proteger el corazón de las arritmias.. El isoflurano tiene acciones similares a las del halotano. debido a que el mio­ cardio se vuelve sensible a las catecolaminas. Es más probable que se presente hepatotoxicidad después de exposiciones repetidas al halotano. los anestésicos pue­ den disolverse en la bicapa lipídica de la membrana celular. por lo general la hioscina. Analgésicos Los analgésicos opioides. La hioscina también es antiemética y produce cierta amnesia. El desflurano tiene una baja solubilidad en la sangre (sangre:gas = 0. La duración de su acción es breve debi­ do a la redistribución. ej.. en ciertas ocasiones pue­ de producir convulsiones y muy rara vez anafilaxia. La desventaja del enflurano es que puede provocar actividad convulsivante y. 53 . Alivio de la ansiedad (cap.2% de la dosis absorbida. ej. Los agentes más solubles (halotano) requieren que se di­ suelva una cantidad mucho mayor de anestésico antes que la tensión arterial de este se acerque al nivel de la del gas inspirado. el halotano deprime el centro respiratorio. Estos opioides son muy liposolubles y tienen un rápido comienzo de acción. El propofol (2. el suxametonio y la neos­ tigmina. como la morfina (cap. producen menos depresión miocárdica. En respaldo de esta idea. pero son más eficaces si se los administra por vía intravenosa durante la aneste­ sia. El enflurano es similar en su acción al halotano. Muy de vez en cuando puede desarrollarse anafilaxia. Sin embargo. El halotano con frecuencia provoca arritmias y. El fentanilo y los fármacos emparentados (p... retención de la respiración).

cuya activación eleva la conductancia al Cl de la neurona (abajo.)\ ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina Buspirona 1---------------1 OTROS FÁRMACOS BLOQUEADOR ~ I Zopiclona Hidrato de cloral Clometiazol (Barbitúricos) Propranolol ( ) = vida media de eliminación aproximada (horas) • No tiene metabolitos activos /Aumentan . La buspirona es un ansiolítico no sedante que actúa en las sinapsis de 5-hidroxitriptamina (5HT). Los bloqueadores \3 pueden ser útiles en la ansiedad cuando predominan los síntomas autonómicos (p. Diferentes benzodiazepinas se comercializan como hipnóticos (iz­ quierda. ej. 25). Este fármaco más reciente tiene una corta duración de acción. que pueden tener una vida media de eliminación (t 1/2) más larga que la del fármaco original.. Los barbitúricos actúan en otro sitio de unión y aumentan de manera similar la acción del GABA (no ilustrado). el diazepam (tl/2 '" 20-80 horas) tiene un meta­ bolito activo N-desmetilado que posee una vida media de eliminación de hasta 200 horas. tolerancia y dependencia. Por estos motivos. derecha). Muchas BDZ se metabolizan en el hígado en metabolitos activos. Esto incrementa la afinidad de la unión al GABA y aumenta las acciones del GABA sobre la conductancia al Cl" de la membrana neuronal (abajo. Muchos antidepresivos (p. La elección del fárma­ co se determina principalmente por la duración de la acción. La popularidad de las BDZ se basó en su baja toxicidad aparente.. arriba) pueden di­ vidirse en dos categorías: de acción corta y de acción prolongada. miorrelajantes y anticonvulsivantes y acciones amnésicas (cap.•. La zopíclona actúa sobre los receptores benzo­ diazepínicos. Las BDZ tienen efectos ansialíticos.. - I I I Temazepam* (6) Lormetazepam (10) Nitrazepam (24) ié:\ldehíd~. La ocupación de los sitios BDZ por los agonistas de los receptores de BDZ (11) produce un cambio en la conformación del receptor de GABA. En general. pero hoy se sabe que el tratamiento crónico puede acarrear deterioro cognitivo. _ . pero es una ciclopirrolona.. que se considera que son causadas principalmente por el aumento de la inhibición me­ diada por el ácido y-aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central. Ge­ neralmente se prefiere un fármaco de eliminación rápida (p. En ausencia de GABA.. pero no demostró ventajas sobre el temazepam en lo que respecta a la dependencia.. arriba) y ansiolíticos (derecha.~. centro) se une a los receptores GABA A (~). Por ejemplo. las BDZ de­ ben utilizarse solamente durante 2 a 4 semanas para tratar casos de ansiedad grave o insomnio.. Ansiolíticos ehipnóticos Terminación nerviosa gabaérgica ~ BDZ _ . .:' la afinidad por el GABA Las BDZ aumentan la probabilidad de apertura del canal El tratamiento farmacológico de los trastornos del sueño (hipnóti­ cos) y de los estados de ansiedad agudos (ansiolíticos) está dominado por las benzodiazepinas (BDZ)... hipnóticos. íníco Q"'1. El com­ plejo GABAKcanal de Cl: también tiene un sitio receptor modulato­ rio para BDZ ( ). ej. 54 ... nítrazepam) puede ser el preferido cuando existe el problema del despertar prematuro matinal y cuando se necesita un efec­ to ansiolítico diurno..<. taquicardia.24. arriba)._ Hipnóticos . ej. o> "1. ej. El GABA (e) liberado por las terminaciones nerviosas (arri­ ba. estos fármacos inducen sueño cuando se administran en dosis altas por la noche. . tema­ zepam) para evitar la sedación diurna. Un fármaco de acción más pro­ longada (p. izquierda). sudación). las BDZ y bajas dosis de barbitúricos no afectan la conductancia al Cl".. •. temblor. y proporcio­ nan sedación y reducen la ansiedad cuando se administran en dosis bajas y divididas durante el día._ _ . Las BDZ utilizadas como hipnóticos (izquierda. amitriptilina) también son ansío­ líticos y no producen dependencia...

El hidrato de cloral puede producir irritación gástrica. Son depresoras centrales. El midazo­ lam. Los antagonistas hacen lo mismo. Lamentablemente. moclobemida) pueden resultar espe­ cialmente útiles en los trastornos de ansiedad fóbica (cap. tiene acciones ansiolíticas en los seres humanos. Los barbitúricos fueron muy utilizados.. Se utilizan en el estado de mal epiléptico (cap. Puede aparecer un síndrome de abstinencia física en pacientes medicados con BDZ incluso durante períodos breves. terapia intensiva. 28). Algunos fármacos que se unen al receptor de BOZ de hecho incre­ mentan la ansiedad. La buspirona. 2~2. tiopental. Los efectos adversos consisten en somnolencia. Por el con­ trario. Existen varias otras subunidades. Se administra mediante infusión intravenosa en casos de absti­ nencia alcohólica aguda y en el estado de mal epiléptico. Las BOZ intravenosas pueden causar depresión respiratoria que puede requerir ventilación asistida. En cambio. Receptor de barbitúricos Los barbitúricos son mucho más depresores que las BOZ debido a que a dosis altas aumentan la conductancia al Cl de manera directa y reducen la sensibilidad de la membrana neuronal postsináptica a los transmisores excitatorios. 25). ej. Se han clonado variantes de cada una de estas subunidades (seis a. deterioro del estado de alerta. se han ingerido enormes sobredosis de HOZ sin que se presen­ taran efectos serios a largo plazo. 28). forma sales hidrosolubles y se utiliza como sedante intravenoso durante procedimientos endoscópicos y odontológicos. pero para que un receptor responda completamente a las BOZ es necesaria una subuni­ dad Y2' En los ratones. procedimientos diagnósticos y sobredosis.. pero. la corteza frontal). entre las cuales se encuentran aquellas que se cree que revisten importancia en la ansiedad (el hipocampo. Puede causar tolerancia y dependencia. las BOZ tienen una acción amnésica notable y es posible que los pacientes no recuerden ningún detalle de los procedimientos desagradables sufri­ dos. ej. En ausencia de ligando. El hidrato de cloral se convierte en el organismo en tricloroetanol.. Se usan en pacientes con depresión y ansiedad y en aque­ llos que requieren un tratamiento ansiolítico a largo plazo. su acción ansiolítica solo se ma­ nifiesta después de dos semanas de administración y no están claras sus indicaciones. Son activas cuando se las administra por vía oral y. Se puede utilizar para revertir los efectos sedantes de las BOZ en anes­ tesia. Los barbitúricos (p. aunque la ma­ yoría se metabolizan por oxidación en el hígado. incluyen ansiedad. puede sobrevenir de­ presión respiratoria en pacientes con enfermedad broncopulmonar o cuando se las administra por vía intravenosa. Los antidepresivos tricíclicos (p. que pueden persistir semanas o meses. las lesiones de los núcleos del rafe producen efectos ansiolíti­ cos. 23) siguen siendo importantes en la anestesia y aún se los utiliza como anticonvulsivantes (p. ej.. mientras que los que contienen la subunidad a¡ participan en la acción sedante. Dependencia. ej. ej. pero hoy día cayeron en desuso como hipnóticos y ansiolíticos debido a que generan rápida­ mente dependencia física y psíquica.Los receptores del GABA (cap. depresión. El receptor GABA A consta de cinco subunidades (parte inferior de la figura). dos ~ y una y. se cree que la mayoría de los receptores se encuentran en estado de reposo (cap. BDZ intravenosas (p. y las BOZ microinyectadas en el núcleo dorsal del rafe reducen la velocidad de descarga neuronal y producen un efecto ansiolítico. náuseas y alteraciones de la percepción. lorazepam). parece que la subunidad al está involucrada en particular en la acción sedante de las BOZ. agitación y ataxia. El clometiazol no presenta ventajas sobre las BOZ de acción corta. Las BDZ tienen efectos sinérgi­ cos o aditivos con otros depresores centrales. aún queda por establecer si un fármaco no sedante con selectividad por subunidad reduce la ansiedad en los seres humanos.. do que los receptores formados por subunidades a y ~ responden al GABA (es decir. no inducen los siste­ mas enzimáticos hepáticos. el alprazolam por vía oral probablemente sea más eficaz para esta última finalidad y es más inocuo). la amígdala. No obstante.. Experimentos electrofisiológicos en ovocitos de sapo que poseen varias combinaciones de subunidades de GABAA (producidas al inyectar sus rnRNA en el ovocito) han revela. de glicina y 5HT 3 ) . Se usa poco en la actualidad. los bar­ bitúricos y los antihistamínicos. En las ratas. cap. pero al parecer la mayoría de los receptores GABA A comprenden dos subunidades a. pero los receptores de BOZ se hallan activados de modo apreciable aun cuando no esté presente ningún ligando. cuatro ~. 22) del tipo GABA A intervienen en las acciones de los hipnóticos/ansiolíticos. pero es menos pro­ bable que se acumule en comparación con las BOZ. un agonista parcial5HT 1A. quizás al actuar como an­ tagonista en los sitios 5HT¡A postsinápticos en el hipocampo (donde hay poca reserva de receptores). Un tipo principal probablemente sea 2a]. que es un eficaz hipnótico. su efecto máximo cuando se las suministra por vía oral normalmente no produce una depresión res­ 55 r . Cuando se administran por vía intravenosa. aumenta la conductancia al Cl'). amitriptilina) tienen efectos ansiolíticos. Los síntomas. El receptor GABA A per­ tenece a la superfamilia de canales iónicos operados por ligando (otros ejemplos son los receptores nicotínico. sobre todo en epilépticos. Estos estudios sugieren que los receptores GABAA que contienen la subunidad a2 intervienen en la acción ansiolítica de las BOZ. ej. Interacciones medicamentosas. piratoria letal. tres y y una o). 25) y muy de vez en cuando en crisis de angustia (sin embargo. citalo­ pram) pueden ser eficaces en los trastornos de angustia (cap. a diferen­ cia de otros hipnóticos y ansiolíticos. cap. circunstan­ cia en la cual las BOZ podrían generar dependencia.f/umazenif) a veces son ansiógenos y en muy raras ocasiones provocan convulsiones. especialmente en ancianos. a diferencia de otras BOZ.. en quienes puede producir menor efecto de resaca. Y2. ni siquiera grave. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (p. Los agonistas inversos son ansiógenos porque hacen que los receptores de BOZ activados se conviertan al estado de reposo.. Los cuerpos celulares 5HT se localizan en los núcleos del rafe del mesencéfalo y emiten proyecciones a muchas áreas cerebrales. y esto explica por qué los antago­ nistas de las BOZ (p. Sin embargo. porque una mutación pun­ tual de esta subunidad (en la que la arginina reemplaza a la histidina en la posición 101) origina ratones transgénicos resistentes a la acción sedante (y amnésica) del diazepam sin afectar su acción ansia lítica. como el alcohol. La buspirona no es sedante y no pro­ duce dependencia. Los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (p. inducen las enzimas microsómi­ cas y sobredosis relativamente pequeñas pueden ser letales. por lo que reciben el nombre de agonistas inver­ sos. El clometia­ zol produce dependencia y debe administrarse únicamente durante un período limitado. insomnio. excepto en los ancianos. 2). mutaciones similares de la subunidad a2 de los receptores de GABA generan ratones resistentes al efecto ansiolítico de las BOZ. Es­ tos experimentos indican que los antagonistas 5HT podrían ser fárma­ cos ansiolíticos útiles. ej. por­ que los rnRNA que codifican estas subunidades se encuentran a menu­ do colocalizados en el cerebro. fenobarbital. diazepam. El flumazenil es un antagonista competitivo de las BOZ que tiene una breve duración de acción y que se administra por vía intravenosa.

Fármacos antiepilépticos Foco Fármacos utilizados en las crisis generalizadas (tónico-clónicas) y parciales ~ o ~ ce. -~. Las crisis epilépticas parciales (focales) se inician en un sitio es­ pecífico del cerebro (derecha.\. vigabatrina.. valproa­ to.•. el paciente es anestesiado con propofol o tiopental. ':''''''. . Se administra inicialmente 10­ razepam o diazepam. Las ausencias solo en ocasiones continúan durante la vida adulta. / / eplléptlc. Los fármacos antiepilépticos yugulan los ataques por mecanismos no siempre claros. La etosuximida y el valproato pueden inhibir la corriente de Ca 2+ generadora de espigas en las neuronas talámicas (abajo. El fenobarbital.... pero solo el 7% de estos pacientes refractarios se vuelven totalmente libres de los accesos. JNL <. Las crisis de ausencia se tratan con etosuximida (abajo. En estos pacientes en los que no se logra un control pleno. la primido­ na y el clonazepam son fármacos alternativos. Sin embargo. usados . Los ataques tónico-clónicos y las crisis parciales se tratan princi­ palmente por vía oral con carbamazepina (arriba.) y tomarse generalizada (crisis generalizada secundaria).~~-"""-"-'-""~ . Las crisis generalizadas primarias son aquellas en las que no hay indi­ cios de un inicio localizado. Las crisis se clasifican empíricamente._ . derecha) o valproato. al estar implicados ambos hemisferios desde el comienzo. pero solo en el 30-40% de los que padecen crisis parciales. centro).' ~. . Es necesario aplicar un tratamiento urgente con agentes intravenosos (abajo. fenobarbital.v. seguido de fenitoína si es preciso. Estos fármacos tienen una eficacia simi­ lar y un único agente puede controlar los accesos en el 70-80% de los pacientes con crisis tónico-clónicas.. ya que si no se logra controlarlos producen agotamiento y daño cerebral. lamotrigina) (dere­ cha). Lorazepam . 56 ..' '. la descarga puede propagarse (e:. valproato) (izquierda) o reducción de los flu­ jos de Na" (fenitoína. Feniloína Propolol Tiopental Ca2+ La epilepsia es una enfermedad crónica en la que los ataques son consecuencia de una descarga anormal de las neuronas cerebrales. la combinación de los fármacos citados o el agregado de topiramato. vigabatrina o gabapentina puede reducir la inciden­ cia de los ataques.J'¡f Carbamazepina Valproato Feniloína Lamotrigina Topiramato Vigabatrina Fenobarbilal Gabapentina Tiagabina ~ l ! I Fármacos l. El estado de mal epiléptico se define por ataques continu