Datos Personales y Opciones Ao 2012

Datu Pertsonalak eta Luzapenak. 2012 Urtea

Rellena los cuadros adjuntos y as pasars a formar parte del Club Alpino Padura. Una vez
rellenada la hoja, puedes enviarla al mail alpino@padura.com; o psate por el local en Doctor
Fleming n 4 bajo, CP 48480, Arrigorriaga
Ondorengo kuadroak bete itzazu eta Padura Mendi Taldeko kidea izango zara. Behin horria
beterik izan ezkero, bidali egiguzu alpino@padura.com helbide elektronikora, edo Doctor
Fleming n. 4ko egoitzatik pasau eta bertan itzi.

DATOS DE PERSONALES:
Fecha/Data:............................................................................................................
.............
Nombre/Izena:............................................ 1 Apellido/1
Abizena....................................
2 Apellido/2.Abizena.........................................
D.N.I/N.A.N. ...........................................
Fecha de Nacimiento/Jaiotze Data:........................................
Direccin/Helbidea:................................................................................................
....
C.P/K.P.....................................
Poblacin/Herria:....................................
Telfono Fijo/Telefonoa:.....................................
Mvil/Mugikorra:.............................
email:.......................................................................................................................
...

DATOS DE AFILIACION:
Marca con una X las casillas que desees/Marka ezazu X batez nahi dituzun
luzapenak.
Socio/Bazkide:

17 Mayores [_]

7 Juveniles. [_]

Fed. Vasca:
66.86 [_]
Gratis
Fed. Espaola:
10.95
[_]
5.60
[_]
25 aos en paro 33
[_]
Mayores 65 aos 45.66
[_]
Pirineos:
11.70
[_]
11.70 [_]
Mundo:
40.55
[_]
40.55 [_]
B.T.T.:
9.15
[_]
9.15
[_]
Esqui alpino:
16.90 [_]
16.90
Snow
26.90
[_]
26.90 [_]
Expediciones
682
[_]
682
[_]

Total/Guztira.:

[____]

[____]

5 Infantiles. [_]
Gratis
1.20

[_]

[_]

[_]

11.70
[_]
40.55
[_]
9.15
[_]
16.90
[_]
26.90
[_]
682

[____]

Si eres beneficiario y no te ha de llegar la revista Pirenaica marca una X: [

58.50

DATOS BANCARIOS:
Banco/Bankua

[_][_][_][_]
[_][_][_][_]

Oficina/Bulegoa Control/Controla

[_][_][_][_]

[_][_]

], son

Cuenta/Kontua

[_][_][_][_][_][_]

A partir del ao que viene el Club Alpino Padura te volver a federar y a asociar con las mismas opciones que
tienes elegidas, en caso de querer realizar alguna modificacin debes notificarla al Club antes del 1 de
Diciembre del ao anterior.
Segn el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de carcter personal, le informamos de que
sus datos sern incorporados a un fichero de Datos de Carcter Personal, titularidad del Club Alpino Padura, con
la finalidad de mantener nuestras relaciones contractuales, que puedan ser de inters para el afectado. Asimismo,
garantizamos los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos debiendo dirigirse
mediante comunicacin escrita a la direccin anteriormente citada.