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*Residente III ao Postgrado de Dermatologa. Universidad Nacional Autnoma de Honduras. **Jefe Postgrado de Dermatologa. Universidad Nacional Autnoma de Honduras. ***Profesor Titular III Unidad de Investigacin Cientfica, Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional Autnoma de Honduras.
Dirigir correspondencia a: Dra. Diana Maricela Garca Antnez Col. Santa F, calle principal, casa 911. Comayagela, Francisco Morazn. Honduras. Tel: 2223-1298 Cel: 9519-4892. Correo electrnico: dmaricelag@yahoo.com
Estudio clnico epidemiolgico de hirsutismo en mujeres de de edad reproductiva en el Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.
Diana M Garca*, Elmer Lpez Lutz**, Manuel Sierra***
aos,
57%
present
hirsutismo
severo y 43% leve a moderado. El rea afectada con mayor frecuencia y puntaje clnico fu el perin con 77%. El tipo de acn mixto (inflamatorio + comednico) se observ en 52% y el comednico puro en 45% de los casos. La causa de ms frecuente fu el
Dermatologa del Hospital Escuela. Material y Mtodos. En un estudio transversal analtico 56 pacientes femeninas fueron seleccionadas por muestreo no probabilstico de
encontrada
hirsutismo
estructurada
(escala
Ferriman
Gallway modificada), el cual fu validado con el 10% de la poblacin. Resultados. Un 73% estaban en edades comprendidas entre 18-31
*Residente III ao Postgrado de Dermatologa. Universidad Nacional Autnoma de Honduras. **Jefe Postgrado de Dermatologa. ***Profesor Titular III Unidad Investigacin Cientfica, FCM de
sobrepeso y obesidad 49% y peso normal asociacin 39%. Se encontr una significativa entre
subyacente primaria de hirsutismo en la mayora fue el ovario poliqustico (35/56=63%), distribucin y el patrn de de
Dermatology School.
Outpatient
Hospital
predominante
hirsutismo fu el localizado en perin y muslos con el mayor puntaje (4). La escala de Ferriman Gallway
Material and Methods. In a crosssectional study 56 female patients were selected by convenience nonprobability sampling. All of them applied a structured clinical
modificada para hirsutismo, a pesar que tiene limitaciones de subjetividad, es un mtodo til y de bajo costo para la evaluacin La de las pacientes de
assessment score (Ferriman Gallway scale amended), which was validated with 10% of the were population. aged 18-31
hirsutas.
presencia
sobrepeso/obesidad y el antecedente familiar de Diabetes mellitus son factores de riesgo importantes para el desarrollo de hiperandrogenismo con hirsutimo secundario. Palabras clave: Hirsutismo, ovario poliqustico, Gallway. _____________________________ Escala Ferriman
Results.
73%
The affected area more frequently and with greater clinical score
comedonicus) was observed in 52% and 45% pure comedonicus cases. The most common cause of hirsutism
was found polycystic ovarian disease (34/56 = 61%). 39% of the patients had first degree family history of hirsutism and 43% diabetes mellitus. Was overweight or obese 49% and normal weight significant 39%. We found a between
factors
for
the
development with
of
hirsutimo
Hirsutism,
polycystic
association
severe hirsutism and a higher rate of LH / FSH (p = 0.06), high levels of total testosterone (p = 0.02) and LH (p = 0.01). Conclusion. The primary underlying cause of hirsutism in
caracterizado por la presencia de vello terminal en la mujer distribuido en localizaciones Dichas tpicamente zonas son
polycystic ovary was most (35/56 = 63%), and the distribution pattern of hirsutism was predominantly located in the perineum and thighs with the highest score (4). Ferriman Gallway scale modified for hirsutism, although limitations of subjectivity, is a useful and cost for the evaluation of hirsute patients. The presence of overweight and obesity and family history of diabetes mellitus are important risk
masculinas.
andrgeno dependiente e incluyen el mentn, regin del bigote, trax, espalda, areolas, abdomen, y parte anterior de los muslos.1 El hirsutismo suele ser uno de los sntomas del hiperandrogenismo en la mujer que incluye adems,
seborrea, acn y alopecia. En la mujer en particular la definicin de hirsutismo puede variar en funcin
de
su
etnia
cultura
la
aproximadamente el 5% de estas mujeres tienen "hirsutismo idioptico", con funcin ovulatoria y niveles de andrgenos normales. 4,5 La causa ms comn de hirsutismo es el Sndrome de Ovario
interpretacin de lo normal. Entre un 10 y un 20% de las mujeres se encuentran afectadas por algunos signos clnicos cutneos siendo de ms
androgenizacin,
frecuente en el rea Mediterrnea y Sudeste asitico.1,2,3 El comienzo del hirsutismo depende de la causa desencadenante; si es familiar pubertad, comienza y en los durante casos la cuya
Poliqustico. El Sndrome de Ovario Poliqustico junto con el hirsutismo idioptico representan el 95% de los casos de hirsutismo. 2,3 Se han utilizado distintas formas para evaluar los rangos normales de la distribucin del vello corporal, siendo el de mayor uso en la actualidad la escala de Ferriman sta ltima Gallway no est
aparicin es reciente el origen suele ser orgnico. Otros factores como el estilo de vida han sido propuestos para explicar la alta incidencia de esta condicin. El sobrepeso puede contribuir a hirsutismo. 2,3 El 70-80% de los pacientes con exceso de andrgenos pueden
modificada.
exenta de limitaciones, como ser la variabilidad intra e interobservador que existe al aplicarla debido a la subjetividad de su puntuacin. Sin embargo es un mtodo fcil, rpido y econmico de aplicar y es usado por la mayora de los especialistas. 4,5
demostrar hirsutismo; por el contrario, no todos los pacientes con hirsutismo tienen evidencia de exceso de
andrgenos
detectables,
Externa de Dermatologa
y que
fueron diagnosticadas por primera vez con hirsutismo y que no haya sido sometida a procedimiento de
embargo publicados
existen
estudios las
depilacin especializado. Una vez obtenido el consentimiento informado, en cada participante se aplic una escala de evaluacin (escala de clnica Ferriman
demuestren los
caractersticas
signos
estructurada
determinar la causa del hirsutismo y poder iniciar un tratamiento oportuno de ser necesario.
Gallway modificada para hirsutismo), la cual fue validada con el 10% de la poblacin. La escala evala el grado de crecimiento de pelo en 9 reas del
cuerpo dependientes de andrgenos, dando una puntuacin de 1 a 4 segn la cuanta de pelo presente en las reas siguientes: mentn, bigote,
trax, espalda, abdomen superior, abdomen inferior, regin lumbosacra, regin proximal de los brazos y muslos. La escala clasifica el
consecutivamente Externa de
Dermatologa durante
enero a julio del 2011. Los criterios de inclusin fueron los siguientes:
trata de un hirsutismo leve, hasta 19 moderado y superior, grave.4 La escala tambin incluye datos clnicos sobre la presencia de acn, alopecia, seborrea, acantosis nigricans,
Escuela
exmenes colesterol,
triglicridos,
exoftalmos, textura de la piel, masa abdominal o plvica, clitoromegalia, incremento de la masa muscular, atrofia mamaria, voz profunda,
luteinizante (LH) entre el 3 y 4 da del ciclo menstrual que corresponde a la fase folicular, hormonas tiroideas (TSH, T3, T4), y testosterona total. Los datos fueron procesados en EPIINFO versin 3.5.3 y analizados con el programa estadstico SPSS. Se obtuvieron medidas de tendencia
redistribucin de la grasa corporal, estras, manos largas, fascies tosca, galactorrea, todos estos signos en busca de la causa del hirsutismo.5 Adems se agregaron al instrumento otras variables como edad,
central y de dispersin. Adems se compararon medias de los resultados de laboratorio comparando hirsutismo severo con leve-moderado. Se
procedencia, ocupacin, ndice de masa corporal, dieta, biotipo, estilo de vida, primer antecedentes y segundo familiares grado de de
construyeron OR con intervalos de confianza del 95%. Se consider significancia estadstica cuando el valor de p era menor de 0.05 y marginal cuando el valor de p estaba entre 0.06 y 0.10.
Metablico, y endocrinopatas.
1). El 32% de las pacientes report seborrea en regin centrofacial y piel cabelluda, alopecia androgentica en 5%, acn presente en 57% de las pacientes, y de estos el tipo de acn mixto se observ en 32%, el
comprendidos entre los 18 y 49 aos. El rango de edad ms frecuente fue 18-24 aos con un 52%, y la
comednico en 25% de los casos, y sin acn en 43%, una paciente present acn conglobata;
Francisco Morazn en un 82%, otros de El Paraso 10%, Comayagua 8% y La Paz 3%. El 57% present hirsutismo severo y 43% hirsutismo de leve a moderado. En cuanto a distribucin del vello corporal segn localizacin, el perin ocupa el mayor porcentaje de
redistribucin abdominal de la grasa se observ en 13%. Un 86% de las pacientes tenan vida sedentaria, 4% fumaban, y el 100% tenan dieta omnvora. Un 59% de las pacientes los alimentos que consuman con mayor frecuencia fu huevos y leche entera procesada (3-4 veces/semana) y carne de pollo (2-3 veces/semana). El biotipo de las pacientes fu
pacientes en las que se encontr vello terminal con el mayor puntaje correspondiente a 4 segn la escala de Ferriman Gallway. En trax un
mesomrfico en un 50%, endomrfico en 45% y ectomrfico 5%; 49% presentaron sobrepeso y obesidad, 39% peso normal, 12% bajo peso.
Se
encontraron de primer
antecedentes grado de
midieron en 7 pacientes cuya media fu de 83 (desviacin estndar de 172). En los valores de glicemia se obtuvo una media de 98, colesterol con media de 161 y triglicridos con media de 142, todos en parmetros considerados como normales. El ultrasonido plvico fu anormal en 63% de los casos; de los resultados anormales se report ovarios
familiares
familiares de Sndrome de Ovario Poliqustico metablico en 7%, 11%, Diabetes Sndrome mellitus
43% y de stos el 25% tena antecedente de Diabetes mellitus de origen paterno. En los exmenes de laboratorio se encontr significancia estadstica en la relacin de LH y testosterona total con la severidad del hirsutismo y una asociacin marginal en los valores del ndice LH/FSH (Cuadro 1). En las pruebas de funcin tiroidea que
endocrinolgicos Sndrome de
fueron realizadas solamente en 35 pacientes se report TSH con una media de 2.8 (desviacin estndar
Ovario Poliqustico en el cual se desarrolla en el 80% de los casos, adems Diabetes Sndrome mellitus, Metablico, Sndrome de
de 2), T3 con media de 112.8 (desviacin estndar de 23), T4 con media de 7.2 (desviacin estndar de 2). Los niveles de prolactina se
de
56
pacientes
femeninas
se
mamas20; el resultado de esto puede estar influenciado por la etnia, por lo cual es importante una revisin
encontr 57% con hirsutismo severo y 43% con hirsutismo leve-moderado, la principal causa fue ovario
completa en busca de hirsutismo en reas corporales no evidentes en nuestra poblacin latina. El tipo de acn que se observ con mayor frecuencia fu el acn mixto (inflamatorio leve + comednico)
poliqustico (61%) y 37% fue de origen idioptico, lo cual coincide con datos de otros estudios que indican que el Sndrome de Ovario
estudio realizado en pacientes de la consulta externa de Dermatologa del Hospital Escuela por Matute et al, en el cual encontraron de acn una mayor
moderado a severo, el puntaje mayor se obtuvo en el rea de perin, regin lumbar y muslos; esto difiere de los estudios realizados con otras
frecuencia
comednico
localizado en mejillas como signo clnico de hiperandrogenismo33. Sin embargo en estudios internacionales se ha encontrado un predominio de acn inflamatorio leve localizado en
poblaciones en las cuales las reas andrgeno dependientes predilectas con vello terminal son las regiones laterales de la cara y cuello, y
mentn en este tipo de pacientes15; un dato importante es que en este estudio no se encontr asociacin entre la severidad del hirsutismo y la presencia de acn. El 57% de las pacientes present seborrea en rea centrofacial y piel cabelluda, la alopecia androgentica fu el patrn observado en 5% de los casos; la presencia de seborrea, acn, hirsutismo y alopecia se
sobrepeso en un 49% de los casos. El 59% de las pacientes tena una dieta con alta carga glucmica, se ha demostrado que la ingesta de grasas saturadas leche y sus derivados afectan adversamente el control
crecimiento insulnico (IGF-1) que promueve tambin la en proliferacin algunos celular; estudios
sndrome
hirsutismo-alopecia),
descrito en la literatura que se presenta en 10-20% de los casos por influjo andrognico3. La obesidad es un factor de riesgo importante para hiperandrogenismo y aunque en nuestro estudio la mayora de los pacientes presentaron un ndice de Masa Corporal normal
patognesis del acn por diversos mecanismos34. El 86% report estilo de vida sedentario. Es importante intervenir en el estilo de vida de la poblacin incluyendo la dieta ya que la literatura indica que con la simple modificacin de sta puede ser
con
hiperandrogenismo
leve
Computarizada
abdominal
que
secundario a Sndrome Metablico32, adems asi tambin se previenen otras patologas. Se encontr antecedentes familiares de primer grado de hirsutismo en 39% de las pacientes, adems tenan el antecedente personal de hirsutismo desde el inicio de la menarqua a los 12 aos de edad, los exmenes de laboratorio y la ecografa plvica en estas pacientes fueron normales, por lo cual consideramos que su
tratadas con fluoxetina por depresin y una con fenitona por epilepsia; aunque son raros los casos est descrito que ciertos medicamentos
hiperandrogenismo secundario21,31. El
hirsutismo
aumento simultneo de ms de
una hormona andrognica ha sido reportado por otros autores como la forma ms frecuente de expresin de hiperandrogenismo de diversas
diagnstico de exclusin y gran parte de este tiene origen gentico . En una de las pacientes se encontr un tumor ovrico como causa del hirsutismo severo que presentaba, con niveles de testosterona total de 400 ng/dl e ndice LH/FSH de 25, se realiz Tomografa Axial
13
causas6; en este estudio se encontr valores sricos elevados significativos de testosterona total, hormona hormona
luteinizante,
foliculoestimulante y en la relacin
segn el evaluador y de esta manera modificar datos sobre la severidad del hirsutismo. Debido a que el laboratorio de la institucin no cuenta con reactivos necesarios para algunas pruebas
hirsutismo
pacientes
estudiadas fue el ovario poliqustico, aunque en algunos estudios se ha demostrado que no hay correlacin positiva entre las alteraciones
especiales, una limitante del estudio fue que no se pudo realizar otros exmenes investigar importantes la causa entre para del ellos: de cortisol (hormona
hormonales, el hiperandrogenismo y la coexistencia de signos ecogrficos de ovario poliqustico. La escala de Ferriman Gallway
hiperandrogenismo DHEA-S
modificada es un instrumento clnico til que con la simple exploracin fsica y la determinacin de las reas de hirsutismo puede proporcionar importante informacin acerca de la etiologa del hirsutismo en la mayora de los casos y adems puede ser utilizada en el seguimiento posterior de las pacientes para valorar la respuesta teraputica; la principal limitacin de la escala es su
(sulfato
realizaron en 35 pacientes y los niveles de prolactina solo en 7 pacientes. Sin embargo este estudio tiene como objetivo y un se enfoque debern ms las
estudios investigar
diferentes
causas
de
5. Anderson D,
Diccionario
Keith J, Mosby
Novak P. Pocket de
hiperandrogenismo. Es importante considerar tambin el alto porcentaje de frecuencia de sobrepeso/obesidad y antecedentes familiares de Diabetes mellitus que se encontr en este estudio, lo cual tiene un impacto econmico considerable para la Secretara de Salud.
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FIGURA 1. Porcentaje de distribucin del vello terminal segn el rea corporal andrgeno dependiente.
CUADRO 1. Relacin del grado de hirsutismo con los valores de las pruebas hormonales.
HIRSUTISMO Leve/Moderado Media Desviacin estndar Media Desviacin estndar Media Desviacin estndar FSH 6,4 2,6 7,4 4,9 7,0 4,1 LH * 5,5 2,7 9,4 7,1 7,7 5,9 Estradiol 92,6 118,4 123,3 115,6 110,1 116,8 ndice LH/FSH** 0,9 0,6 1,4 1,1 1,2 0,9 Testosterona total *** 69,8 26,7 116,3 87,5 96,3 71,8
Severo
Total
* p = 0.01
** p = 0.06
*** p = 0.02
Odds Ratio
0.6
95% IC
0.2 2.1
p
0.4
5.3
0.6 126.0
0.2
2.0
0.6 7.0
0.2
0.5
0.2 1.8
0.3
1.8
0.5 6.2
0.3
0.6
0.2 2.0
0.4