LAPORAN TUGAS MANDIRI I Laboratory Used in Reproductive System

Untuk Memenuhi Tugas Mandiri pada Blok Sistem Reproduksi dibimbing oleh Ns. Fransiska Imavike F, S.Kep. M.Nurs

DISUSUN OLEH : Eky Madyaning Nastiti NIM 0910721004

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2011

CURRICULUM VITAE

NAMA NI M JURUSAN ANGKATAN EMAIL TTL ALAMAT

: EKY MADYANING NASTITI : 0910721004 : ILMU KEPERAWATAN : 2009 A : ns.ekiey@gmail.com : JEMBER, 20 MEI 1991 : JLN. RIAU NO 28 JEMBER

RIWAYAT PENDIDIKAN :
SDN JEMBER LOR II (SEKARANG JEMBER LOR 1) SMP NEGERI 2 JEMBER SMA NEGERI 1 JEMBER S1 JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LABORATORY USED IN REPRODUCTIVE SYSTEM

1. IVA TEST (INVEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT)
A. DEFINISI : IVA adalah tes visual dengan menggunakan larutan asam cuka (asam asetat 3-5 %) dan larutan iodium lugol pada serviks dan melihat perubahan warna yang terjadi setelah dilakukan olesan. Tujuannya untuk melihat adanya sela yang mengalami dysplasia sebagai satu metode skrinning kanker serviks. ). IVA merupakan pemeriksaan skrining alternatif dari Pap smear karena murah, praktis, sangat mudah untuk dilakukan dengan peralatan sederhana, dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten B. MANFAAT Memenuhi kriteria tes skrining yang baik Penilaian ganda untuk sensitifitas dan spesifisitas menunjukkan bahwa tes ini sebanding dengan pap smear dan HPV atau kolposkopi Berpotensi untuk pendekatan kunjungan tunggal Tidak memerlukan alat/perawatan selain pasokan asam asetat (cuka), spekulum dan sumber cahaya (lampu/senter) Dapat dilakukan di semua tingkat system pelayanan kesehatan, oleh petugas yang telah dilatih C. D. INDIKASI Skrinning kanker serviks KONTRAINDIKASI Tidak direkomendasikan pada wanita pasca menopause, karena daerah zona transisional seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak tampak dengan pemeriksaan inspekulo. E. SYARAT MENGIKUTI TES IVA 1. 2. 3. 4. Sudah pernah melakukan hubungan seksual Tidak sedang datang bulan/haid Tidak sedang hamil 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual

F.

PELAKSANAAN SKRINNING IVA Persiapan alat dan Bahan Sabun dan air untuk cuci tangan Lampu yang terang untuk melihat serviks Spekulum dengan desinfeksi tingkat tinggi Sarung tangan sekali pakai atau desinfeksi tingkat tinggi Meja ginekologi Lidi kapas dan kapas usap Asam asetat 3-5 % (cuka putih dapat digunakan) Larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi instrument dan sarung tangan Format pencatatan Persiapan Tindakan Menerangkan prosedur tindakan, bagaimana dikerjakan, dan apa arti dari hasil tes positif. Yakinkan bahwa pasien telah memahami dan menandatangani informed consent Prosedur Sesuaikan pencahayaan untuk mendapatkan gambaran terbaik dari serviks Posisikan klien dalam keadaan litotomi (terbaring dengan kaki terbuka). Gunakan lidi kapas untuk membersihkan darah, mucus dan kotoran lain pada serviks Identifikasi daerah sambungan skuamo-kolumnar (zona transformasi) dan area di sekitarnya Oleskan larutan asam asetat secara merata pada serviks, tunggu 12 menit untuk terjadinya perubahan warna. Amati setiap perubahan pada serviks, perhatikan dengan cermatdaerah disekitar zona transformasi Lihat dengan cermat SSK dan yakinkan area ini dapat semuanya terlihat. Catat apabila serviks mudah berdarah. Lihat adanya plak berwarna putih dan tebal (epitel acetowhite *) bila menggunakan

larutan asam asetat. Bersihkan segala darah dan debris pada saat pemeriksaan. Bersihkan sisa larutan asam asetat dengan lidi kapas atau kasa bersih Lepaskan spekulum dengan hati-hati Catat hasil pengamatan, dan gambar denah temuan Hasil tes (positif / negatif) harus dibahas bersama dengan pasien dan pengobatan harus diberikan setelah konseling, jika diperlukan dan tersedia *PATOFISIOLOGI ACETOWHITE Pengolesan asam asetat 3-5% pada serviks pada epitel abnormal akan memberikan gambaran bercak putih yang disebut acetowhite. Gambaran ini muncul oleh karena tingginya tingkat kepadatan inti dan konsentrasi protein. Hal ini memungkinkan pengenalan bercak putih pada serviks dengan mata telanjang (tanpa pembesaran) Membran sel terdiri dari lapisan lipid bilayer dengan protein yang tersisip didalamnya atau terikat pada permukaan sitoplasma. Protein integral membran tertanam kuat dalam lapisan lipid. Sebagian lain tertanam dalam lapisan luar atau dalam lapisan ganda lipid protein perifer terikat secara longgar pada permukaan internal membran. Pada sel yang mengalami proses onkogenesis, protein yang tadinya normal akan berubah menjadi onkoprotein. Protein normal pada sel lebih tahan terhadap asam, tetapi pada onkoprotein oleh karena terjadi perubahan protein dengan susunan asam amino yang berubah menyebabkan sel-sel mudah mengalami destruksi oleh asam amino sehingga terjadi koagulasi. Adanya metaplasia skuamosa atipik pada serviks akibat stimulus onkogen dalam perkembangan sel yang mengalami metaplasia akan menampakkan daerah peralihan yang atipik. Hal ini ditandai dengan adanya peningkatan nisbah inti : sitoplasma. Peningkatan ini akibat berkurangnya kemampuan sinar untukmenembus epitel.Epitel akan tampak putih yang segera kelihatan setelah pengusapan asam asetat 3-5% .

Efek pemberian asamasetat akan menyebabkan dehidrasi sel akibat peningkatan osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan intraseluler sehingga membran selakan kolaps dan jarak antar sel semakin dekat. Epitel kolumnar menjadi plumper (gemuk) setelah pemberian asam asetat sehingga sel-sel akan lebih mudah terlihat. Akibatnya bila permukaan selmendapat sinar, maka sinar tidak akan diteruskan ke dalam stroma namun akan dipantulkan keluar permukaan sel. Asam asetat juga mempunyai efek koagulasi protein dalam sitoplasma dan inti sehingga tampak opaque dan putih. Epitel abnormal memiliki inti dengan kepadatan yang tinggi, sehinggga akan menghambat cahaya untuk menembus epitel. Hal ini menyebabkan sel akan terlihat berwarna puih (acetowhite) oleh karena warna kemerahan pada pembuluh darah dibawah sel epitel tidak terlihat. Pada keadaan normal epitel tidak berwarna dan tembus cahaya. Warna kemerahan yang terlihat merupakan warna pembuluh darah yang terlihat dibawah epitel. Sel yang mengaalami displasianpaling terpengaruh terhadap pemberian asam asetat karena memiliki inti yang besar dan kromatin dengan kandungan protein tinggi. Sel-sel yang mengalami perubahan displasia terjadi perubahan struktur asam amino, sel mudah mengalami destruksi oleh asam asetat sehingga terjadi koagulasi protein, hal ini akan memberikan gambaran lesi putih pada sel. Derajat putihnya epitel tersebut merupakan daerah dengan peningkatan densitas inti yang mencerminkan bertambahnya jumlah,ukuran dan konsentrasi DNA sel yang abnormal. Semakin tinggi konsentrasi protein, epitel akan semakin putih. Kondisi ini akan berhubungan langsung dengan keparahan displasia. Efek asam asetat mencapai puncak sekitar 1-2 menit sesudah aplikasi dan akan menghilang dalam waktu 5 menit. Tindakan ini dapat dilakukan beberapa kali selama pemeriksaan. Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan mempunyai inti relatif menonjol, pada daerah yang imatur dimana inti relatif lebih besar dari normal akan terlihat berwarna putih setelah pengusapan asamasetat tetapi dengan intensitas kurang dan cepat karena epitel metaplasia sangat tipis. Hal ini membedakannya dengan proses epitel prakanker dimana epitel putih lebih tajam dan lebih lama menghilangnya.

G.

PEMAHAMAN HASIL TES Zat ini akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler epitel abnormal. Cairan ekstraseluler hipertonik ini akan menarik cairan intraseluler sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel semakin dekat. Akibatnya jika permukaan epitel disinari maka sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma namun akan dipantulkan dan permukaan epitel abnormal akan berwarna putih Serviks (Novel, et al., 2010).

Makin putih dan makin jelas, makin tinggi derajat kelainan histologiknya. Demikian pula makin makin tajam batasnya, makin tinggi derajat jaringannya; sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil gambaran serviks yang normal (merah homogen) dan bercak putih (displasia) Serviks (Novel, et al., 2010). Peta Serviks a. Jauh dari lubang serviks (-) b. Putih pucat (-) e. d. Garis putih dekat endoserviks (-)

Bintik putih dekat endoserviks (-)

c.

Larik Acetowhite (-)

f.

Positif

H. KATEGORI PEMERIKSAAN IVA Menurut Sapto Wiyono, ada beberapa kategori yang dapat dipergunakan, salah satu kategori yang dapat dipergunakan adalah: 1. IVA negatif = Serviks normal. 2. IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polip serviks). 3. IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ). 4. IVA-Kanker serviks

Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasif dini (stadium IB-IIA). I. KRITERIA WANITA YANG DIANJURKAN UNTUK MENJALANI TES Menjalani tes kanker atau prakanker dianjurkan bagi semua wanita usia 30- 45 tahun. Kanker serviks menempati angka tertinggi diantara wanita berusia 40 hingga 50 tahun, sehingga tes harus dilakukan pada usia dimana lesi prakanker lebih mudah terdeteksi, biasanya 10-20 tahun lebih awa. Wanita yang memiliki faktor risiko juga merupakan kelompok yang paling penting untuk mendapat pelayanan tes. J. IMPLIKASI PERAWAT Penilaian klien, meliputi riwayat singkat kesehatan reproduksi : Riwayat menstruasi. Pola perdarahan, misal, pasca berhubungan intim atau haid tidak teratur. Paritas Usia pertama kali berhubungan intim. Penggunaan alat kontrasepsi. Pendidikan pasien : Memberikan pemahan kepada klien mengapa tes IVA diperlukan. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan. Memberikan pemahan tentang hasil temuan dan tindak lanjut yang mungkin diperlukan (ACCP, 2003)

2. PAP SMEAR
A. DEFINISI Pap smear atau tes pap merupakan pemeriksaan sitologis dari apusan selsel yang diambil dari leher rahim / serviks (Depkes, 2009). Pap smear merupakan uji sitologi yang banyak diketahui untuk deteksi dini kanker serviks. Dokter atau perawat yang terlatih akan mengerok sekret dari serviks pasien dan mengapuskannya pada kaca objek,kemudian dikirim ke laboratorium untuk analisis sitologi. Uji ini berdasarkan pada pengelupasan sel-

sel ganas pada serviks dan memperlihatkan kematangan sel,kegiatan metabolik,dan variasi morfologi. Meskipun kerokan serviks merupakan spesimen uji yang paling sering. Uji ini dapat melakukan evaluasi sitologi sekret vagina,sekret prostat,urin,sekret lambung, cairan rongga, aspirasi bronkus, sputum,atau sel-sel tumor padat yang diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Bila pap smear positif atau menunjukan keganasan memastikan diagnosis. ,biopsi serviks dapat

B. C.

SASARAN ORGAN ATAU JARINGAN Serviks (Novel et al., 2010). TUJUAN serviks.

Kegunaan diagnostik sitologi untuk deteksi keganasan (tes Pap) sel epitel evaluasi peradangan identifikasi jasad renik evaluasi sitohormonal pengamatan lanjut terapi (Indarti, 2001). D. PROSEDUR Sarung Tangan Kain penutup Spekulum vagina Alat pengumpul seperti batang pap(batang kayu) Sikat indo serviks Perlengkapan

Larutan salin Kaca objek mikroskop Fiksatif untuk kaca objek (semprotan yang dijual bebas atau larutan etil alkohol 95% dalam toples). Persiapan pasien Jelaskan kepada pasien bahwa uji ini memeriksa sel-sel serviks. Tekankan perlunya alat bantu untuk deteksi kanker pada stadium saat penyakitnya sering tak bergejala dan masih dapat diobati. Uji ini jangan dijadwalkan selama masa haid.Waktu yang paling baik adalah pertengahan daur. Perintahkan pasien agar menghindari hubungan seksual selama 24 jam,tidak mencuci vagina selama 48 jam,dan tidak memasukan obat-obatan lewat vagina selama 1 minggu sebelum uji karena tindakan-tindakan demikian dapat menghilangkan deposit sel dan mengubah pH vagina. Beritahu pasien bahwa pada uji serviks akan dikerok,kapan dan siapa yang akan melakukan prosedur,bahwa ia dapat merasa tidak nyaman tetapi tidak nyeri akibat spekulum (tetapi dapat merasa nyeri saat serviks dikerok). Beritahu pasien bahwa prosedur ini memekan waktu 5 sampai 10 menit atau sedikit lebih lama bila vagina,rongga pinggul,dan rekyum diperiksa secara bimanual. Dapatkan riwayat pasien yang tepat,dan tanyakan hal-hal berikut ini: Kapan anda terakhir melakukan pap smear? Pernahkah anda memiliki hasil pap smear abnormal?Kapan daur haid terakhir anda?Apakah daur haid anda teratur?Berapa hari berlangsungnya daur haid anda?Perdarahanya banyak atau sedikit?Apakah anda pernah atau saat ini sedang minum hormon atau kontrasepsi oral?Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim?Apakah terdapat keputihan,nyeri,atau gatal?Kelainan genikologi apa yang terdapat dalam keluarga anda?Apakah anda pernah menjalani bedah genikolog,kemoterapi,atau formulir laboratorium. Berikan dukungan emosional bila pasien cemas,Beritahukan bahwa hasil uji ini slesai dalam beberapa hari. terapi radiasi?Bila ya,jelaskan dengan klengkap.Catat sebagai riwayat data pasien yang berhubungan pada lembar

Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemihnya tepat sebelum uji. Prosedur dan Perawatan Pasca Uji Perintahkan pasien untuk menaggalkan pakaian dari pinggang ke bawah dan memakai kain penutup. Mintalah kepada pasien untuk berbaring di atas meja periksa dan tempatkan tumitnya pada pemijak kaki.(Akan lebih nyaman bila pasien tetap memakai sepatu).Perintahkan pasien untuk menggeser bokongnya ke tepi meja.Sesuaikan kain penutup untuk memperkecil bagian yang terbuka. Agar tidak mengejutkan pasien,beritahu bahwa pemeriksaan akan di mulai. Pemeriksa memakai sarung tangan dan memasukan spekulum yang tidak diberi pelumas ke dalam vagina.Agar memasukannya lebih mudah,spekulum dapat dibasahi denganm laerutan salin atau air hangat. Setelah mendapatkan letak serviks,pemeriksa mengambil sekret dari serviks dan bahan darii saluran endoserviks.kemudian letakkan endoserviks didalam endoserviks dan memutarnya dengan kuat dalam saluran tersebut.Bila menggunakan batang pap(batang kayu),letakkan pada serviks dengan tonjolan yang paling panjang dalam saluran serviks,lalu putarkan batang 3600 searah jarum jam dengan kluat pada serviks. Kemudian pemeriksa mengusapkan spesimen pada kaca objek menurut anjuran laboratorium dan segera merendam kaca objek dalam fiksatif(atau menyemprotkan fiksatif). Cara lain,sekret vagina posterior dan bahan panservikal dapat diambil dan dihapuskan pada satu kaca objek,yang harus difiksasi segera menurut anjuran laboratorium. Tuliskan label spesimen dengan benar,termasuk tanggal,nama pasien,usia,tanggal haid terakhir,serta tempat dan metode pengumpulan. Pemeriksaan bimanual dapat dilakukan setelah spekulum dikeluarkan.Bantu pasien bangun dan perintahkan untuk memakai pasien bila pemeriksaan sudah selesai. Berikan pasien pembalut bila terdapat perdarahan serviks. Beritahukan kepada pasien kapan harus kembali untuk melakukan pap smear selanjutnya.

Perhatian Pastikan spesimen serviks diaspirasi dan dikerok dari serviks.Sampel sekret vagina tidak dianjurkan untuk uji skrining kanker serviks dan endometrium. Spesimen harus cukup tebal dan tidak trasparan. Bila terdapat lesi vagina atau vulva,pilihlah kerokan yang diambil langsung dari lesi. Gunakan pipet kecil,bila perlu,pada pasien yang rahinmnya telah mengalami involusi atau atrofi akibat usia,untuk mengisap sel dari taut skuamokolumnar kanalis servikalis. Awetkan kaca objek segara setelah spesimen diambil. E. HASIL PEMERIKSAAN Hasil pemeriksaan baru dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2 minggu. Hasil pemeriksaan normal menunjukkan bahwa jaringan serviks normal. Hasil pemeriksaan abnormal menunjukkan bahwa sel serviks terjadi perubahan sitologik yang abnormal. Hasil pemeriksaan inklusif menunjukkan bahwa jumlah sel yang diamati tidak mencukupi guna menilai normal atau abnormal (Keogh, 2010). Temuan normal Normalnya tidak terdapat sel-sel ganas atau kelainan lain. Temuan abnormal Sel-sel ganas biasanya memiliki inti yang relatif besar dan hanya sejumlah kecil sitoplasma.Sel-sel ini memperlihatkan pola kromatin inti yang abnormal dan sangat beragam dalam hal ukuran,bentuk,dan sifat pewarnaan serta mungkin memiliki anak inti yang menonjol. Pap smear dapat ditentukan gradasinya dengan berbagai cara,jadi periksa format pelaporan laboratorium anda.Pada sistem Bethesda ,yaitu metode baku saat ini,lesi skuamosa yang potensial pramaligna dibagi menjadi tiga kategori : sel skuamosa aktipik yang maknanya tak dapat ditentukan,lesi intraepitel skumosa derajat rendah,dan lesi intraepitel skuamosa derajat tinggi. Kategori derajat rendah ini mencakup displasia ringan dan perubahan virus papiloma manusia. Kategori derajat tinggi mencakup displasia sedang sampai berat dan karsinoma in situ. Untuk memastikan laporan sitologi yang sugestif atau positif uji ini dapat diulangi atau disertai dengan biopsi.

F. -

IMPLIKASI KEPERAWATAN Pengkajian pasien meliputi : Apakah pasien sebelumnya mengkonsumsi obat antikoagulan seperti Plavix, Coumadin, Heparin, atau Aspirin. Apakah pasien dapat tidur berbaring. Apakah dalam kadaan hamil. Apakah menggunakan alat kontrasepsi rahim. Dalam proses perawatan pembedahan serviks. Apakah haid. Apakah klien tidak melakukan hubungan intim selama 1-2 hari terakhir. Apakah pasien tidak melakukan pengobatan vagina selama 24 jam terakhir. Tidak memiliki infeksi serviks, vagina, dan pelvis dalam 6 minggu terakhir. Tujuan dari prosedur. Apa yang akan dialami pasien selama prosedur. Tidak menggunakan tampon, pengobatan vaginal selama 24 jam terakhir. Pemeriksaan hanya dapat dilakukan pada wanita yang tidak sedang hamil dan haid. Pemeriksaan tidak dapat dilakukan pada wanita dengan infeksi serviks, vagina, dan pelvis dalam 6 minggu terakhir. Kemungkinan akan terjadi pendarahan kecil yang akan terjadi selama prosedur. (Keogh, 2010) Edukasi pasien meliputi :

3. HCG (HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN)

A. DEFINISI Human Chorionic Gonadotropin (HCg) adalah hormon yang dihasilkan oleh sinsitiotrofoblas sejak hari 7-9 setelah ovulasi atau saat terbentuknya blastokis. Sehingga dapat memperthankan korpus luteum gravidarum sampai plasenta terbentuk. Pada kehamilan HCG timbul dalam darah dan urine saat 14 hari sampai 26 hari setelah konsepsi dan konsentrasi memuncak pada kira-kira 8 minggu. Kenaikan konsetrasinya sebanding dengan bertambahnya jaringan plasenta . Setelah trimester pertama kehamilan, produksi HCG menurun.

HCG tidak ditemukan pada wanita yang tidak hamil, pada kematian janin atatu setelah 3-4 hari pascapartum. HCG terdapat 2 bentuk : 1. Alfa HCg dibentuk oleh plasenta dengan susunan asam amino 92 2. Beta HCg dibetuk oleh jaringan ginjal dan janin, jumlahya tidak tinggi sehingga tidak terdeteksi saat pemeriksaan B. FUNGSI Fungsi HCg dapat dijabarkan sbb : a. Saat permulaan kehamilan korpus luteum sampai tumbuh plasenta dengan lengkap b. HCg pada janin laki masuk ke sirkulasi darah janin sehingga merangsang pengeluaran testosterone dari sel Leydig c. HCg merangsang dikeluarkannya relaksin dari desidua sehingga dapat menimbulkan relaksasi otot rahim dan vasodilatasi pembuluh darah d. Sifat rangsangan HCg dapat bertindak sebgai LH, TSH dan FSH, tetapi tertekan karena tingginya konsentrasi hormone steroid seperti esterogen dan progesterone C. TUJUAN Untuk menentukan apakah klien hamil Untuk mendeteksi aborsi yang mengancam atau kematian janin D. NILAI RUJUKAN KADAR HCG Kehamilan (minggu) Tidak Hamil 1 2 4 5-12 13-25 26-40 Masalah klinis : Penurunan Kadar (negative) : Tidak hamil Kadar 0,01 IU/ml 0,01-0,04 IU/ml 0,03-0,10 IU/ml 0,10-1,0 IU/ml 10-100 IU/ml 10-30 IU/ml 5-15 IU/ml

 Kematian janin Pasca partum (3-4 hari) Aborsi inkomplet Aborsi yang mengancam Peningkatan Kadar (positive) : Kehamilan Mola hidatidiformis Korionepitelioma Koriokarsinoma Pengaruh obat: antikonvulsan, hipnotik, penenang(fenotiaz), obat antiparkinsonisme E. PROSEDUR Lakukan uji kehamilan 2 minggu ( tidak lebih cepat dari 5 hari) setelah pertama kali tidak menstruasi. Terdapat beberapa alat penentu kehamilan yang dijual bebas untuk uji kehamilan imunologik Tidak terdapat pembatasan asupan makanan SERUM Lakukan uji kehamilan tidak lebih cepat dari 5 hari setalh pertama kali terlambat menstruasi Kumpulkan 3-5 ml darah vena dalam tabung bertuttup merah. Cegah terjadi hemolisis.

URINE
Klien harus puasa cairan selama 8-12 jam, tidak ada pembatasan asupan makanan Ambil specimen urine pada pagi hari (60 ml) dengan berat jenis .1,010 ke laboratorium dengan segera. Pengumpulan urine 24 jam juga dapat diinstruksikan Instruksikan klien untuk mengikuti petunjuk ketika menggunakan alat penentu kehamilan yang dijula bebas Hindari kontaminasi darah dalam urine kareena dapat terjadi temuan positif palsu

F. o o o o

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEMUAN LABORATORIUM:

Urine yang terlarut (berat jenis ,1,010) dapat menyebabkan temuan uji negative palsu Kelompok obat tertentu dapat menyebabkan uji positif palsu Protein dan darah dalam urine dapat menyebabkan temuan uji positif palsu Selama menopause dapat terjadi sekresi hormone gonadotropin hipofisis yang berlebihan yang dapat menyebabkan temuan uji positif palsu G. IMPLIKASI KEPERAWATAN

1. Tenyakan pada klien kapan haid terakhir. Uji harus dilakukan 5 hari/lebih setelah terlambah haid untuk menghindari temuan negative palsu. Darah dalam urine dapat ,menyebabkan temuan uji positif palsu 2. Dengarkan keluhan klien Penyuluhan Klien o o Beri tahu klien yang ingin menggunakan alat penentu kehamilan yang banyak dijual bebas untuk mengikuti petunjuk dengan vermat Beri tahu bahwa ia akan menerima hasil temuan uji dalam babarapa menit. Beberapa uji, seperti kadar serum meungik memerlukan waktu 1-2 jam.

4. TEST TORCH
A. DESKRIPSI TORCH adalah singakatan Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus

(CMV), dan Herpes simpleks. Uji ini merupakan suatu uji skrining untuk mendeteksi organisme tersebut pada ibu dan bayi. Selama kehamilan, infeksi TORCH dapat menembus sawar plasenta dan dapat menyebabkan malformasi congenital ringan atau berat, aborsi atau lahir mati. Efek berbahaya dari organisme tersebut terjadi selama kehamilan trimester pertama. Pada masa prenatal, uji skrining TORCH hanya dilakukan jika dicurigai terjadi infeksi TORCH, seperti rubella. Uji skrining TORCH lebih sering dilakukan jika dicurigai terjadi infeksi congenital pada bayi pada awal kehamilan. Dugaan terhadap infeksi TORCH dibuktikan melalui pemeriksaan darah dengan pengukuran titer (takaran konsentrasi) IgG, IgM, atau keduanya . Titer IgG dibandingkan antara serum ibu

dan bayinya. Angka yang terbaca pada hasil pemeriksaan laboratorium terhadap serum darah adalah positif atau negatif. Jika kadar titer IgG lebih tinggi pada bayi daripada pada ibu dan titer IgM terdapat pada bayi, infeksi TORCH congenital cenderung terjadi. Uji dapat diulang dalam beberapa minggu. Uji ini diperlukan beserta data mengenai informasi klinis lainny untuk mngidentifikasi infeksi TORCH, infeksi rubella dan CMV adalah yang terumum. Karena data pemeriksaan TORCH tidak selalu akurat, kadang dokter minta pemeriksaan ulang di laboratorium yang berbeda, sebab bisa terjadi ketidaksamaan hasil pemeriksaan. Perbedaan terjadi akibat faktor mesin, atau akibat penurunan atau peningkatan titer IgG dan IgM sesuai kondisi terkini pasien. Bila pada pemeriksaan ulang 4-6 minggu kemudian, IgG tidak naik secara berarti atau tidak terdapat IgM dengan nilai positif, artinya pasien tidak perlu mendapat pengobatan khusus B. C. TUJUAN: INTEPRETASI HASIL PEMERIKSAAN TORCH Hasil Tes Untuk Toksoplasma IgM positif: menunjukkan reaksi antibodi terhadap infeksi toksoplasma terjadi di masa kini atau dalam beberapa bulan terakhir. IgG positif: menunjukkan pasien pernah terpapar parasit toksoplasma di masa lampau. Hasil tes untuk Rubella IgM negatif: menunjukkan reaksi antibodi terhadap infeksi rubella tidak terjadi di masa kini atau dalam beberapa bulan terakhir. IgG positif: artinya pernah terpapar rubella di masa lampau. Hasil tes untuk CMV IgM negatif: menunjukkan reaksi antibodi terhadap infeksi CMV tidak terjadi di masa kini atau dalam beberapa bulan terakhir. IgG positif: pasien pernah terpapar CMV di masa lampau. Hasil tes untuk HSV2 IgG negatif: menunjukkan pasien tidak pernah terpapar virus Herpes Simpleks di masa lampau. Untuk mendeteksi keberadaan infeksi TORCH pada bayi baru lahir dan ibu

IgM borderline 0.84: ada kemungkinan pasien terpapar virus tersebut di masa kini. D. PROSEDUR Kumpulkan 7ml darah vena dalam tabung bertutup merah Tidak terdapat pembatasan asupan makanan atau cairan Perangkat TORCH: ikuti petunjuk yang ada pada perangkat tersebut E. IMPLIKASI KEPERAWATAN Kaji riwayat tentang infeksi sebelumnya Penyuluhan klien Beri tahu klien jika hasil iji positif, uji yang lain akan dilakukan

5. TES HORMONE
Pemeriksaan hormone berguna untuk menetukan fungsi organ seksual dan reproduksi. Pemeriksaan hormone dipengaruhi oleh berbagai factor dan harus dilakukan pada saat yang tepat. Pemeriksaan hormon reproduksi diperlukan sekali dalam menilai kelainan semenjak lahir, prepubertas, pubertas, dewasa sampai menopause, dan dari saat tidak mempunyai keturunan sampai telah hamil, serta setelah melahirkan pun perlu pemeriksaan hormonal ini (Anwar, 2005). I. HORMON GONAD 1. ESTROGEN a. DEFINISI Estrogen dan progesterone disekresi oleh ovarium. Hormone ini berperan untuk perkembangan cirri seksual sekunder perempuan dan untuk menstruasi normal. Ada 3 tipe hormone estrogen yaitu : - Estradiol : Estrogen yang ditemukan pada wanita yang tidak hamil yang berselang selingan dengan siklus menstruasi - Estriol : Estrogen yang diproduksi oleh plasenta dan diukur pada wanita hamil paling tidak selama kehamilan 9 minggu. - Estron : Estrogen yang diukur pada wanita yang telah mengalami menopause dan pria serta wanita yang dicurigai menderita kanker testis, kanker ovary, atau tumor kelenjar adrenal (Keogh, 2010).

b. TUJUAN - Menentukan kematangan seksual dan fertilitas - Membantu diagnosis disfungsi gonad seperti pubertas prekoks atau terlambat, aminore, dan infertilitas - Menentukan kesejahteraan janin - Membantu diagnosis tumor yang diketahui mensekresi estrogen (Kowalah, 2010) c. PENATALAKSANAAN - Persiapan Pasien 1. Jelaskan kepada pasien bahwa uji ini membantu menetukan apakah sekresi hormone perempuannya normal dan uji ini dapat diulang selama berbagai fase daur haid 2. Beri tahukan bahwa pasien tidak perlu membatas makanan atau minuman 3. Beritahukan pasien bahwa uji ini memerlukan sampel darah, jelaskan kapan dan siapa yang melakukan pungsi vena. 4. Jelaskan kepada pasien bahwa ia dapat merasa tidak nyaman akibat tusukan jarum dan turniket 5. Hentikan semua steroid dan hormone-hormon yang berdasarkan steroid, sebagaimana diminta. Bila obat-obat ini harus diteruskan, catat pada lembar formulir laboratorium (Kowalah, 2010). - Prosedur Dan Perawatan Pasca Uji 1. Prosedur dan perawatan pasca uji dapat sedikit berbeda bergantung apakah yang diukur plasma atau serum 2. Lakukan pungsi vena, dan kumpulkan sampel dalam tabung activator bekuan 10 ml 3. Bila pasien dalam fase pramenopause, catat daur haidnya pada lembar formulir laboratorium 4. Tekan tempat pungsi vena sampai perdarahan berhenti 5. Bila timbul hematom pada tempat pungsi vena, berikan kompres hangat 6. Beritahukan kepada pasien bahwa ia dapat minum kembali obat-obatan yang dihentikan sebelum uji (Kowalah, 2010). - PERHATIAN 1. Tangani sampel dengan hati-hati untuk mencegah hemodialisis

2. Kirim sampel ke laboratorium segera (Kowalah 2010). d. Pemahaman hasil d. NILAI RUJUKAN 1. Kadar serum normal normal untuk perempuan pramenopause sangat beragam selama daur haidnya berkisar antara 26-149 pg/ml (SI, 90 550 pmol/L). kisaran untuk wanita pascamenopause adalah 0-34 pg/ml (SI, 0125 pmol/L). 2. Kadar estrogen serum pada laki-laki berkisar antara 12 34 pg/ml (SI, 40125 pmol/L). pada anak usia dibawah 6 thn, kadar estrogen serum normal adalah 3-10 pg/ml (SI, 1036 pmol/L ). Estriol disekresi dalam jumlah besar oleh plasenta selama kehamilan. Kadarnya berkisar antara 2 ng/ml (SI, 7 nmol/L) pada kehamilan 30 minggu sampai 30 ng/ml (SI, 105 nmol/L) pada 40 minggu. - Temuan Abnormal Penurunan kadar estrogen dapat menunjukkan hipogonadisme primer atau kegagalan ovarium, seperti pada sindrom turner atau agenesis ovarium maupun hipogonadisme sekunder. Kadar estrogen yang abnormal tinggi juga dapat disebabkan oleh hyperplasia adrenal congenital (bertambah banyaknya androgen yang berubah menjadi estrogen) - Faktor Yang Mempengaruhi Hemolisis akibat penanganan sampel yang kasar, kehamilan dan penggunaan estrogen seperti konsumsi oral (meningkatkan), klomifen, suatu antagonis estrogen (menurunkan), steroid dan hormone-hormon yang berdasarkan hipofisis seperti dexametason. (Kowalah,2010). e. IMPLIKASI PERAWAT - Kaji tahap siklus menstruasi pasien - Kaji apakah pasien sedang hamil - Kaji apakah pasien telah menopause - Kaji apakah pasien menjalani terapi sulih hormone - Kaji tipe kontrasepsi yang digunakan pasien - Kaji apakah pasien terpapar zat radioaktif dalam 1 minggu sebelum tes - Kaji apakah pasien mengkonsumsi prednisone, clomid atau serophene karena obat-obat tersebut berefek pada hasil tes

2. PROGESTERON PLASMA a. DEFINISI Progesterone adalah suatu hormone steroid ovarium yang disekresikan oleh korpus luteum, menyebabkan penebalan dan perkembangan sekresi endometrium sebagai persiapan untuk implantasi ovum yang telah dibuahi. Dengan demikian, kadar progesterone memuncak selama fase midluteal daur haid. Bila tidak terjadi implantasi, progesterone (dan estrogen) turun secara tajam dan mulai terjadi haid 2 hari kemudian. Radioimmunoassay ini merupakan analisis kuantitatif kadar progesterone plasma dan menyediakan informasi, yang handal tentang fungsi korpus luteum dalam pemeriksaan fertilitas serta fungsi plasenta pada kehamilan. Dianjurkan pemeriksaan serial (Kowalaha, 2010). b. TUJUAN Menilai fungsi korpus luteum sebagai bagian pemeriksaan infertilitas Mengevaluasi fungsi plasenta selama kehamilan Membantu memastikan ovulasi. Hasal uji mendukung pembacaan suhu tubuh basal (Kowalah, 2010). c. PENATALAKSANAAN Persiapan Pasien 1. Jelaskan pasien bahwa uji ini membantu menentukan sekresi hormone seks perempuan normal 2. Beritahukan pasien bahwa ia tidak perlu membatasi makanan atau minuman 3. Beritahukan pasien bahwa uji ini memerlukan sampel darah, jelaskan kapan dan siapa yang melakukan pungsi vena. 4. Jelaskan kepada pasien bahwa ia dapat merasa tidak nyaman akibat tusukan jarum dan turniket 5. Berutahu bahwa uji ini dapat diulangi pada waktu tertentu yang bertepatan dengan fase daur haidnya atau dengan setiap kunjungan prenatal

6. Periksa riwayat pasien apakah ia sedang minum obat yang dapat mengganggu hasil uji, termasuk estrogen dan progesterone. Catat temuan ini pada lembar formulir laboratorium (Kowalah,2010). Prosedur Dan Perawatan Pasca Uji 1. Lakukan pungsi vena, dan kumpulkan sampel dalam tabung heparin 7 ml 2. Tekan tempat pungsi vena sampai perdarahan berhenti 3. Bila timbul hematom pada tempat pungsi vena, berikan kompres hangat (Kowalah, 2010). PERHATIAN 1. Tangani sampel dengan hati-hati untuk mencegah hemolisis 2. Penuhi tabung pengumpul. Lalu balikkan perlahan-lahan paling sedikit 10 kali untuk mencampur sampel dan antikoagulan dengan benar 3. Tuliskan tanggal daur haid terakhir dan fase daur haidnya pada lembar formulir laboratorium. Bila pasien sedang hamil, tuliskan bulan kehamilannya 4. Kirim sampel ke laboratorium segera (Kowalah, 2010). d. NILAI RUJUKAN Selama haid, nilai progesterone normal adalah : 1. Fase folikular : < 150 ng/dl (SI,<5 nmol/L) 2. Fase luteal : 300 1.200 ng/dl (SI, 10-40 nmol/L) Selama kehamilan, nilai progesterone normal adalah 1. Trimester pertama : 1.500-5.000 ng/dL (SI, 50 160 nmol/L) 2. Trimester kedua dan ketiga:8.000- 20.000 ng/dl (SI,250 650 nmolL ) 3. Nilai normal pada perempuan menopause adalah menopause adalah 1022 ng/dl (SI, <2 nmol/ L) (Kowalah, 2010). Temuan Abnormal Peninggian kadar progesterone dapat menunjukkan ovulasi, tumor luteinisasi, kista ovarium yang menghasilkan progesterone, atau hyperplasia adrenokorteks serta tumor yang menghasilkan progesterone bersama dengan hormone steroid lain. Kadar progesterone yang rendah dapat diakibatkan amenore akibat beberapa penyebab (seperti panhipopituitarisme

dan disfungsi gonad), eklampsia, abortus insipiens, serta kematian janin (Kowalah, 2010). Faktor Yang Mempengaruhi Hemolisis akibat penanganan sampel yang kasar, terapi progesterone atau estrogen, pencitraan radioaktif yang dilakukan dalam 1 minggu sebelum uji (Kowalah, 2010). 3. TESTOSTERONE a. DEFINISI Kelenjar pituitary melepaskan LH yang menstimulasi pelepasan testosterone oleh kelenjar adrenal, testis, dan ovarium. Tes pengukuran testosterone mengukur tingkat testosterone dalam darah (Keogh, 2010). Testosterone menginduksi pubertas pada laki-laki dan memelihara cirri seksual sekunder laki-laki. Kadar testosterone prapubertas rendah. Pembentukan testosterone mulai meningkat saat permulaan pubertas dan terus meningkat selama masa dewasa. Pembentukannya mulai menurun pada usia kira-kira 40 tahun dan perlahan-lahan turun sampai kira-kira seperlima kadar puncak pada usia 80 tahun. Pada perempuan, kelenjar adrenal dan ovarium mensekresi sejumlah kecil testosteron (Kowalah, 2010). b. TUJUAN Mempermudah diagnosis banding prekoksitos seksual lelaki pada anak laki-laki di bawah usia 10 tahun (pubertas prekoks sejati harus dibedakan dengan pubertas prekoks palsu) Membantu diagnosis banding hipogonadisme (hiponadisme primer harus dibedakan dengan hipogonadisme sekunder) Mengevaluasi invertilitas lelaki atau disfungsi seksual lain. Mengevaluasi hirsutisme dan virilisasi pada perempuan (Kowalah, 2010). c. PENATALAKSANAAN Persiapan Pasien 1. Jelaskan pada pasien bahwa uji ini membantu menentukan apakah sekresi hormone seks lelakinya mencukupi

2. Beritahukan pasien bahwa ia tidak perlu membatasi makanan atau minuman 3. Beritahukan pasien bahwa uji ini memerlukan sampel darah, jelaskan kapan dan siapa yang melakukan pungsi vena. 4. Jelaskan kepada pasien bahwa ia dapat merasa tidak nyaman akibat tusukan jarum dan turniket, tetapi pengumpulan sampel hanya memakan waktu beberapa menit (Kowalah, 2010). Prosedur Dan Perawatan Pasca Uji 1. Lakukan pungsi vena. Kumpulkan sampel serum dalam tabung activator bekuan 7 ml 2. Bila akan mengumpulkan plasma, gunakan tabung berheparin 3. Catat usia, jenis kelamin pasien, dan riwayat terapi hormone pada formulir laboratorium 4. Tekan tempat pungsi vena sampai perdarahan berhenti 5. Bila timbul hematom pada tempat pungsi vena, berikan kompres hangat (Kowalah, 2010). PERHATIAN 1. Tangani sampel dengan hati-hati untuk mencegah hemolisis. Kemudian kirimkan sampel ke laboratorium segera 2. Sampel ersifat stabil dan tidak memerlukan pendinginan atau pengawet selama 1 minggu. Sampel yang beku stabil selama paling sedikit 6 bulan (Kowalah, 2010). d. NILAI RUJUKAN Kadar testosterone normal adalah:\ Laki-laki: 300-1200 ng/dl (SI, 10,4 41,6 nmol/L) Perempuan : 20-80 ng/dl (SI, 0,7-2,8 nmol/L) Anak prapubertas : nilai lebih rendah daripada dewasa Temuan Abnormal Peninggian kadar testosterone pada anak laki-laki prapubertas dapat menunjukkan prekoksitas seksual sejati akibat sekresi gonadotropin yang berlebihan atau pubertas prekoks palsu dari pembentukan hormone lelaki akibat tumor testis. Peningkatan ini juga menunjukkan hyperplasia adrenal congenital yang menyebabkan pubertas prekoks pada anak laki-laki (sejak

usia 2-3 tahun) dan pseudohermafroditisme serta virilisasi yang lebih ringan pada anak perempuan. Peninggian kadar testosterone dapat terjadi pada tumor atau kanker adrenal jinak, hipertiroidisme, dan pubertas insipien. Pada perempuan dengan tumor ovarium atau sindrom ovarium polikistik, kadar testosterone dapat meningkat, yang menyebabkan hirsutisme. Kadar testosterone yang rendah dapat menunjukkan hipogonadisme primer (seperti sindrom klinefelter) atau hipogonadisme sekunder (eunukoidisme hipogonadotropik). Kadar yang rendah juga dapat menyertai orkiektomi, kanker testis atau prostat, keterlambatan pubertas pada lelaki, terapi estrogen dan sirosis hati. Faktor Yang Mempengaruhi 1. Hemolisis akibat penanganan sampel yang kasar 2. Estrogen dan androgen yang bersumber eksogen, hormone tiroid dan pertumbuhan serta hormone lain yang berdasarkan hipofisis 3. Estrogen (menurunkan kadar testosterone bebas dengan meningkatkan globulin pengikat hormone seks yang mengikat testosteron) 4. Androgen (meningkatkan) (Kowalah, 2010). e. IMPLIKASI KEPERAWATAN Kaji apakah pasien menggunakan pil control kehamilan, digoxin, aldactone, kortikosteroid, testosterone, estrogen, barbiturates, or seizure medication Kaji apakah pasien mempunyai hipertiroidisme atau hipo tiroidisme Kaji apakah pasien obese

II. HORMON PLASENTA 1. GONADOTROPIN CHORIONIC MANUSIA a. DEFINISI Gonadotropin korion manusia (hCG [Human Chorionic Gonadotropin]) merupakan hormon glikoprotein yang dihasilkan di dalam plasenta. Bila terjadi pembuahan, hormon ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan khusus untuk hCG. Yang sering disebut Assay subunitbeta dalam darah 9 hari setelah ovulasi.

Interval ini bersamaan dengan implantasi telur yang telah dibuahi ke dalam dinding uterus. Meskipun fungsi pasi hCG tetap tidak jelas, tetapi akan tampak jika hCG bersama dengan progesteron memelihara korpus luteum selama kehamilan dini. Pembentukan hCG meningkat dengan tetap selama trisemester pertama dan akan memuncak kira-kira pada minggu ke-10 kehamilan. Kadarnya kemudian turun sampai kurang dari 10% dari kadar puncak trisemester pertama selama minggu-minggu selanjutnya. Kira-kira 2 minggu setelah kelahiran hormon tidak dapat dideteksi lagi. Immunoassay serum ini, suatu analisis kuantitatif kadar subunit-beta hCG, lebih sensitif (dan lebih mahal) dibanding dengan uji kehamilan rutin yang menggunakan sampel urin. b. TUJUAN Untuk mendeteksi kehamilan dini. Untuk menentukan kecukupan pembentukan hormon pada kehamilan risiko-tinggi (misalnya, abortus habitualis) Untuk membantu diagnosis tumor rofoblastik, seperti mola hidatidosa dan koriokarsinoma, serta tumor yang mensekresi hCG secara ektopik. Untuk memantau pengobatan induksi ovulasi dan pembuahan. Persiapan pasien 1. Jelaskan kepada pasien bahwa uji ini menentukan kehamilannya. Bila deteksi kehamilan bukan merupakan tujuan diagnostik, berikan penjelasan yang tepat. 2. Beri tahukan bahwa ia tidak perlu membatasi makanan atau minuman. 3. Beri tahukan kepada pasien bahwa uji ini memerlukan sampel darah. Jelaskan kapan dan siapa yang akan melakukan fungsi vena. 4. Jelaskan kepada pasien bahwa ia dapat merasa tidak nyaman akibat tusukan jarum dan turniket. Prosedur dan perawatan pascauji 1. Lakukan pungsi vena dan kumpulkan sampel dalam tabung aktivator-bekuan 7ml. c. PENATALAKSANAAN

2. Tekan tempat pungsi vena sampai pendarahan berhenti. 3. Bila timbul hematom pada tempat pungsi vena, berikan kempres hangat. Perhatian 1. Tangani sampel dengan hati-hati untuk mencegah hemolisis. 2. Kirimkan sampel ke laboratorium segera. d. NILAI RUJUKAN Biasanya kadar hCG kurang dari 4 IU/L. selama hamil, kadar hCG sangat berbeda-beda, sebagian bergantung pada jumlah hari setelah daur haid normal terakhir. - Temuan Abnormal Peninggian kadar subunit-beta hCG menunjukkan kehamilan. Kadar yang tinggi secara bermakna terdapat pada kehamilan multipel. Peningkatan kadar juga dapat menunjukkan mola hidatidosa, neoplasma trofoblastik yang mensekresikan hCG (termasuk adenokarsinoma lambung, pankreas, dan ovarium). Kadar subunit-beta hCG yang rendah dapat terjadi pada kehamilan ektopik atau kehamilan yang kurang dari 9 hari. Kadar subunit-beta tidak dapat membedakan antara kehamilan dan tumor rekuren karena pada kedua ini kadarnya tinggi. Faktor Yang Mempengaruhi. 1. Hemolisis akibat penanganan sampel yang kasar. 2. Antikoagulan heparin dan EDTA (menurunkan; tanyakan kepada petugas laboratorium apakah uji akan dilakukan pada plasma atau serum). 2. LAKTOGEN PLASENTA MANUSIA a. DEFINISI Suatu hormone polipeptida, laktogen plasenta manusia (hPL) yang juga dikenal sebagai somatotropin korion manusia, memperlihatkan sifat laktogenik dan somatotropik (GH) pada perempuan hamil. Bersama dengan prolaktin, hPL mempersiapkan payudara untuk menyusui HPL untuk mempersipkan payudara untuk menyusui. Hormone ini mempermudah sintesis dan mobilisasi protein yang sangat penting untuk pertumbuhan janin/ seres bersifau otonom, mulai pada kira-kira kehamlina 5 minggu dan menurun cepat

b. TUJUAN Menilai fungsi plasenta dan kesejahteraan janin (digabung dengan pengukuran kadar estriol) Membantu dg mola hidatidosa koriokarsinoma Membantu diagnose dan memantau pengobatan tumor non- fotoblAstik yang secara ektopik mensekresi hPL. c. PENATALAKSANAAN Persiapan Pasien 1. Jelaskan kepada pasien bahwa ini membantu menilai fungsi plasenta dan kesejahteraan janin bukan merupakan tujuan diagnostic, berikan penjelasan yang tepat 2. Beritahukan kepada pasien bahwa uji ini memerlukan sampel darah. Jelaskan kapan dan siapa yang akan melakukan pungsi vena. 3. Jelaskan kepada pasien bahwa ia dapat merasa tidak aman dari tusukan jarum dan tournicet 4. Beritahukan kepada pasien yang hamil bahwa uji ini dapat diulangi selama kehamilannya Prosedur Dan Perawatan 1. Lakukan pungsi vena, dan kumpulkan sampel dalam tabung activator bekuan 7 ml 2. Tekan tempat pungsi vena hingga air tidak keluar lagi 3. Bila timbul hematom pada tempat pungsi vena, berikan compress hangat Perhatian 1. Tangani sampel dengan hati-hati 2. Kirimkan sampel kelaboratorium segera d. NILAI RUJUKAN Nilai Rujukan Untuk perempuan hamil, kadar hPL normal berbeda-beda sesuai fase kehamilan. Kemudian, meningkat perlahan di sepanjang kehamilan mencapai 8,6 g/ml saat aterm. Saat aterm, pasein diabetes memiliki kadar rata-rata 9-11 g/ml. kadar normal untuk lelaki dan perempuan tidak hamil kurang dari 0,5 g/ml.

Temuan Abnormal Kadar hPL yang rendah juga khas terkait dengan sindrom pascamatur, retardasi pertumbuhan intrauterine, preeclampsia, dan eklampsia. Penurunan kadar dapat membantu membedakan abortus inkomplet dengan abortus imipens. Kadar hPL yang rendah tidak memastikan gawat janin. Sebaliknya, kadar diatas 4 g/ml setelah kehamilan 30 minggu juga tdak menjamin kesejahteraan janin karena peninggian kadar pernah dilaporkan setelah kematian janin. Nilai hPL diatas 6g/ml setelah kehamilan 30 minggu dapat menunjukkan plasenta yang luar biasa besar, yang sering terjdi pada pasien dengan DM, kehamilan multiple, dan isoimunisasi Rh. Kadar hPL yang di bawah normal dapat disebabkan oleh penyakit neoplastik trofoblastik seperti mola hidatidosa dan koriokarsinom. Kadar hPL digunakan sebagai penanda tumor untuk mengevaluasi kemoterapi. Kadar hPL memantau pertumbuhan dan kekambuhan tumor serta mendeteksi jaringan sisa setelah eksisi. Fakta Yang Memengaruhi Hemolisis akibat penanganan sampel yang kasar Selain tes hormon yang disebutkan di atas, adapun pemeriksaan hormone untk tes kehamilan dan genetic yaitu : 1. Follicle Stimulating Hormone (FSH) a. DEFINISI FSH diproduksi oleh kelenjar pituitary dan mengontrol produksi sperma oleh testis dan sel telur oleh ovarium. Kadar FSH adalah constant pada lakilaki dan berubah pada siklus menstruasi wanita, dengan kadar tertinggi selama terjadi ovulasi. Tes FSH dapat mengukur kadar FSJ dalam darah (Keogh, 2010). b. TUJUAN Mengetahui factor penyebab infetilitas Mengetahui periode menstruasi yang abnormal Mengetahui adanya pubertas prekoks Mengetahui fungsi dari kelenjar pituitary

Mengetahui keabnormalan perkembangna organ seksual (Keogh, 2010) Pengkajian 1. Usia pasien. Hasil tes tergantung pada usia pasien 2. Apakah pasien menggunakan bahan herbal atau natural 3. Hari pertama dari periode menstruasi terakhir. Hasil tes tergantung pada siklus menstruasi pasien 4. Pada hari yang mana pasien mengalami perdarahan yang sangat hebat selama periode menstruasi 5. Apakah pasien pasien terpapar zat radioaktif dalam 7 hari sebelum tes 6. Apakah pasien mengkonsumsi digitalis (untuk penyakit jantung), cimetidine, ledopa, clomiphene, estrogen atau progesterone 4 minggu sebelum tes, karena obat-obat tersebut berefek pada hasil tes (Keogh,2010). Pendidikan pasien 1. Jelaskan mengapa sampel darah diambil 2. Jelaskan beberapa darah sangat dibuthkan, sekali setiap peride, permintaan dari petugas kesehatan jika pasien mengalami siklus menstruasi yang bermasalah atau belum bisa hamil 3. Jelaskan kepada pasien bahwa pasien harus menghentikan konsumsi digitalis, cimetidin, levodopa, clomiphene, pil pengontrol kehamilan, estrogen atau progesterone selama 4 minggu sebelum tes (Keogh, 2010).

c. IMPLIKASI PERAWAT

d. PEMAHAMAN HASIL TES Hasil tes FSH bisa diketahui dalam 1 hari. Hasil tes dilaporkan sebagai hasil tes yang tinggi, normal, atau rendah pada control tes laboratorium RENTANG NORMAL FSH pertengahan siklus adalah 30 sampai 50 IU/L 2. Setelah menopause : > 49 IU/L 3. Pria : 5 sampai 15 IU/L 4. Anak-anak sebelum pubertas : < 7 IU/L Kadar FSH yang tinggi menandakan : 1. Ketika menstruasi: fase folikel / luteal adalah 5 sampai 20 IU/L, puncak

1. Pada wanita : adanya polycystic Ovary syndrome (PCOS), kegagalan ovarium sebelum usia 40 tahun, menopause 2. Pada pria : kebanormalan fungsi testis, syndrome klinefelter 3. Anak-anak : permulaan pubertas Kadar FSH yang rendah menandakan : 1. Pada wanita : kehilangan ovulasi, 2. Pada pria : testis tidak memproduksi sperma 3. Malnutrisi 4. Gangguan hipotalamus 5. Gangguan kelenjar pituitary 6. Stress 2. LUTEINIZING HORMONE (LH) a. DEFINISI LH diproduksi oleh kelenjar pituitary yang menstimulasi produksi testosterone, ovulasi dan regulasi siklus menstruasi. Yang di ukur adalah kadar LH dalam darah (Keogh, 2010) b. TUJUAN Mengetahui penyebab infertilitas Untuk mengetahui treatment infertilitas Mengetahui penyebab periode menstruasi yang tidak teratur atau amenore Mengetahui Menopause Mengetahu adanya Pubertas prekoks dan keterlambatan pubertas Mengetahu disfungsi erectile (Keogh, 2010)

c. IMPLIKASI PERAWAT 1. Pengkajian hari pertama dari periode menstruasi terakhir pasien apakah pasien mengalami perdarahan hebat pada hari pertama periode menstruasi apakah pasien hipertiroid apakah pasien terpapar zat radioaltif 1 minggu sebelum tes

apakah pasien mengkonsumsi phenothiazide, cimetidine, clomiphene, spironolactone, digitalis, naloxone, anticonvulsants, levodopa, atau pil pengontrol kehamilan 1 bulan sebelum tes

apakah pasien mempunyai penyakit liver jelaskan mengapa sampel diambil Jelaskan beberapa darah sangat dibuthkan, sekali setiap peride, permintaan dari petugas kesehatan jika pasien mengalami siklus menstruasi yang bermasalah atau belum bisa hamil

2. Pendidikan pasien

Jelaskan kepada pasien bahwa pasien harus menghentikan konsumsi digitalis, cimetidin, levodopa, clomiphene, pil pengontrol kehamilan, estrogen atau progesterone selama 4 minggu sebelum tes (Keogh, 2010).

d. PEMAHAMAN HASIL TES Hasil tes LH dapat diketahui dengan cepat. Hasilnya tinggi, normal, dan rendah tergantung dari control tes laboratorium Hasil tes LH yang normal 1. Selama menstruasi : fase folikel : 1 sampai 18 IU/L, fase pertengahan siklus : 8,7 sampai 80 IU/L, fase luteal : 0,5 sampai 18 IU/L, Setelah menopause : 12 sampai 55 IU/L 2. Pria : 1 sampai 9 IU/L 3. Sebelum pubertas : 0 sampai 1 IU/L 4. Pubertas pria : 0,4 sampai 7 IU/L 5. Pubertas wanita : 0,4 sampai 12 IU/L Kadar LH tinggi mengindikasikan : 1. Perempuan : PCOS, pubertas dini, tidak punya ovarium 2. Pria : sindrom klinefelter, tidak ada testis, malfungsi dari testis Kadar LH rendah mengindikasikan 1. Malfungsi kelenjar pituitary 2. Malfungsi hipotalamus 3. Anorexia 4. Underweight 5. Stress

3.

PROLACTIN a. DEFINISI Prolaktin adalah hormone yang diproduksi oleh kelenjar pituitary yang meningkat ketika kehamilan, akibatnya meningkatkan produksi susu perluasan kelenjar susu. Kadar progesterone tinggi ketika kehamilan untuk mencegah susu keluar. Kadar progesterone turun setelah melahirkan. Penghisapan pada putting oleh bayi baru lahir menyebabkan ejeksi susu dari payudara, yang menstimulasi pelepasan prolaktin yang menyebabkan laktogenesis, sebagai hasil dari meningkatnya produksi susu. Kadar prolaktin akan turun menjadi normal setelah melahirkan dan jika ibu tidak menyusui anaknya. Tes hormone prolaktin diukur dari kadar prolaktin dalam darah (Keogh, 2010). b. TUJUAN Untuk mengkaji prolactinoma (tumor kelenjar pituitari) Penyebab amenore Penyebab infertilitas Penyebab berhentinya ASI yang mengalir pada putting Disfungsi erektil (Keogh, 2010).

c. IMPLIKASI PERAWAT 1. Pengkajian Apakah pasien melakukan exercise 12 jam sebelum tes Apakah pasien dalam kondisi stress Apakah pasien mengalam kesulitan tidur Apakah pasien terpapar zat radioaktif 1 minggu sebelum tes Apakah pasien mengkonsumsi antidepressant, pill pengontrol kehamilan, phenothiazines, obat hipertensi atau kokain Apakah pasien sudah menstimulasi putting sehari sebelum tes. Jelaskan mengapa ada pengambilan darah Sampel darah harus diambil 3 jam setelah pasien bangun tidur Pasien harus mencegah stimulasi putting selama 1 hari sebelum tes 2. Pendidikan pasien

Pasien akan diperintah untuk tidur selama 30 menit sebelum sampel darah diambil Petugas kesehatan mengintruksikan ke pasien untuk mencegah mengkonsumsi trisiklik antidepresan, pil pengontrol kehamilan, phenothiazines, obat hipertensi, atau kokain selama 12 jam sebelum t e s.

Mencegah makan dan minum selama 12 jam sebelum tes (Keogh, 2010). Hasil tes prolaktin dapat diketahui dengan cepat Normal 1. Wanita hamil : 20 400 ng/ml 2. Wanita yang tidak hamil : < 25 ng/ml 3. Pria : < 20 ng/ml

d. PEMAHAMAN HASIL TES

Kadar prolaktin tinggi mengindikasikan : Prolactinoma, idipatik hiperprolaktinoma, hipotiroidisme, sirosis, penyakit ginjal (Keogh, 2010).

6. TES SPERMA (PEMERIKSAAN SEMEN) A. DESKRIPSI Pemeriksaan Semen digunakan sebagai salah satu uji untuk menentukan penyebab infertilitas. Ketika menganalisis kandungan semen, perlu diperiksa semua karakteristik uji, meliputi hitung sperma, volume cairan, persentase normal, spermatozoa matur (sperma); dan persentase spermatozoa yang masih aktif diperiksa. Walau demikian, telah dilaporkan terjadinya konsepsi, sekalipun hitung sperma hanya 10 juta/m!. Hitung sperma sering digunkaan untuk memantau efektifitas tindakan sterilisasi setelah vasektomi(pemotongan vas defferens). Hitung sperma diperiksa secara berkala. Pada kasus pemerkosaan, analisis forensik atau medikolegal dilakukkan untuk mendeteksi apakah terdapat semen pada sekret vagina atau di pakaian. Tiga metode yang digunakan untuk mengambil spesimen semen, yaitu dengan cara masturbasi, koitus interuptus, serta hubungan seksual menggunakan kondom. Abstinensia seksual biasanya perlu dilakukan selama 3 hari sebelum uji dilakukan. Masturbasi merupakan metode yang umum dipilih

untuk pengumpulan cairan semen, tetapi karena laasan agama, terkadang dipilih metode hubungna seksual dengan kondom. *Dengan metodekoitus interuptus, hanya sebagian spesimen semen yang dapat diperoleh. Spesimen semen dapat ditampung dirumah atau ditempat praktek pemberi layanan kesehatan. Uji antibodi antisperma dapat dipesankan untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab infertilitas. Autoantibodi teradap sperma dapat terjadi akibat tersumbatnya duktus eferen di dalam testis. B. TUJUAN - Untuk memeriksa hitung sperma. - Untuk menentukan apakah penurunan hitung sperma mungkin merupakan penyebab infertilitas. C. MASALAH KLINIS PENURUNAN KADAR: Vasektomi; Infertilitas(0-2 juta/ml). Agens antineoplastik, esterogen. D. PROSEDUR Abtinensia hubungan seksual selam 3 hari sebelum pengambilan semen. Ambil semen dengan cara: 1. Masturbasi- tampung dalam wadah yang bersih. 2. Koitus interuptus- tampung dalam wadah kaca yang bersih. 3.Hubungan seksual dengan kondom yang bersih dan telah dicuci letakkan kondom pada wadah ayang bersih. Jaga agar spesimen semen tersebut tidak membeku, dan bawa segera ke laboratorium. Uji terhadap spesimen semenyang etlah dikumpulkandalam waktu 2 jam harus dilakukan lebih cepat lebih baik. Minuman ringan yang beralkohol juga harus dihindari selama beberapa hari (sedikitnya 24 jam) sebelum uji dilakukan. Tidak terdapat pembatasan asupan makanan atau minuman. Faktor yang mempengaruhi temuan laboratorium Hubungan seksual yang baru dilakukan (dalam 3 hari) dapat memengaruhi hitung sperma.

7. AMNIOCENTESIS a. DEFINISI Cairan Amniotik merupakan cairan yang berisi sel dan dikeluarkan oleh janin. Amniocentesis dapat dilakukan pada usia kehamilan 16 minggu pada saat terjadi perpindahan cairan amniotik. Cairan amniotik dianalisis untuk mengetahui adanya kelainan pada janin. Amniocentesis juga dapat dilakukan selama trimester ketiga jika adanya indikasi kelahiran prematur guna mengetahui perkembangan paru-paru janin serta untuk menilai apakah ibu memiliki chorioamnionitis (infeksi/peradangan cairan amniotik). Amniocentesis dilakukan jika tes pendukung lainnya menunjukkan hasil positif. Tes tersebut meliputi AFP, estriol, inhibin A, dan hCG. Pemeriksaan juga dilakukan jika ibu memiliki penyakit yang dapat diturunkan kepada janinnya, misalnya, fibrosiscystic, anemia sel sabit, thalassemia, hemophilia, penyakit Tay-Sachs, atrofi otot Duchenne. Amniocentesis juga dilakukan untuk mengetahui apakah janin Rh-positif ketika ibu memiliki faktor Rh, serta untuk mengetahui peningkatan bilirubin pada usia kehamilan 20 minggu, yang mengindikasikan bahwa sel darah janin telah diserang oleh antibodi ibu.

b. c.

SASARAN ORGAN ATAU JARINGAN Janin TUJUAN 1.Untuk mengevaluasi kesehatan janin atau ibu

a) Insomunisasi Rhesus b) Infeksi intra uterin c) Cacat kelahiran d) Perkembangan paru janin e) Chorioamnionitis 2.Menilai maturasi janin 3.Untuk diagnosis prenatal kelainan kongenital d. PEMERIKSAAN Alat- alat: 1. Larutan antiseptik 2. Jarum jarum spinal dan stilus ukuran 18, 20, 22 3. Spuit 10cc 4. Spuit 2cc 5. Lidokain 6. Jarum ukuran 25, 21 7. Handuk dan duk lobang steril 8 . Es 9. Vial spesimen bersih dan berwarna coklat Prosedur: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pasien akan menandatangani formulir persetujuan. Pasien harus memiliki kandung kemih yang kosong. Pasien terletak di atas meja dengan perut yang terbuka. Situs penyisipan dibersihkan dengan antiseptik dan dikelilingi dengan duk bolong steril. Situs penyisipan disuntik dengan bius lokal. gel konduktif ditempatkan pada perut ibu. Sebuah monitor janin ditempatkan pada perut ibu untuk memantau janin selama prosedur. tanda-tanda vital sang ibu dipantau selama prosedur. cairan untuk rasio lesitin-sfingomielin (L/S) ditempatkan kedalam sebuah tabung reaksi ang dikelilingi dengan es dan cairan untuk analisis spektrofotometri ditempatkan dalam sebuah botol coklat untuk melindunginya dari sinar matahari langsung

10. Penyedia layanan kesehatan melakukan USG janin untuk memandu penyisipan jarum spuit 10 cc. 11. Sebuah jarum dilewatkan melalui perut ke dalam rahim. Jarum di cabut dan dimasukkan kembali jika janin bergerak mendekati jarum. (jika darah teraspirasi, jarum mungkin berada di dalam uterus, plasenta, atau janin. Agar jarum sampai pada rongga amnion, rotasi jarum 1800 jika diperlukan untuk memperoleh aliran bebas cairan amnion. Pada mulanya cairan sanguineus sering jernih dalam 30 sampai 60 detik 12. Dua sendok makan cairan ketuban diambil naik dari jarum ke jarum suntik. 13. Jarum di cabut 14. Sebuah perban mencakup situs penyisipan jarum. Komplikasi: Komplikasi pada ibu yang dapat di antisipasi meliputi perdarahan yang disertai pembentukan hematoma, infeksi, ketuban pecah dini, dan perdarahan fetomaternal yang disertai isoimunisasi potensial dari pasien Rh-negatif. Pasien Rh-negatif harus memperoleh Rh imunoglobulin setelah amniosentesis Risiko janin meliputi trauma janin, perlukaan plasenta atau pembuluh janin, dan pungsi tali pusat yang disertai perdarahan atau hematoma Menikon di dalam cairan amnion dapat timbul spontan apabila janin aterm atau adanya stress janin atau hipoksia. Signifikansi noda mekonium masih belum pasti Adanya darah dalam cairan amnion, laboratorium dapat menentukan apakan sel darah merah berasal dari ibu atau janin. Apakah sel janin teridentifikasi, bunyi jantung janin harus diamati dengan ketat. Bentuk denyut jantung janin yang abnormal memberi kesan adanya perdarahan aktif janin atau hematoma tali pusat yang mengganggu oksigenasi janin. Dalam keadaan demikian, dianjurkan persalinan segera. e. INTERPRETASI HASIL TES: Prosedur ini memakan waktu kurang dari 30 menit. Hasil dapat diketahui dalam waktu 2 minggu. Hasil tes normal menunjukkan : Tidak ada tanda-tanda cacat lahir. paru-paru janin secara memadai dikembangkan.

Tidak ada tanda-tanda korioamnionitis. Tanda-tanda cacat lahir. paru-paru janin tidak cukup dikembangkan. Ibu telah korioamnionitis. Lesitin dan sfingomielin mulai muncul dalam jumlah yang terukur di dalam

Hasil tes abnormal menunjukkan :

Rasio lesitin-sfingomielin (Rasio L/S) : cairan amnion kurang lebih pada kehamilan minggu ke 25 atau 26. Pada kira-kira minggu ke 31 atau ke 32, keduanya menjadi sama. Setelah wakti itu, konsentrasi lesitin mulai meningkat lebih cepat dan kadar konsentrasi sfingomielin berhenti dan benarbenar menurun. Pematangan biokimiawi paru janin minggu gestasi ke 35.Rasio (L/S) memberikan penilaian dari kematangan paru janin. Perbandingan lesitin dan sfingomielin 2:1 atau lebih tinggi, perbandingan kurang dari 1 adalah karakteristik paru-paru yang belum matang, rasio antara 1 dan 2 berada dalam area intermediet. Rasio (L/S) memberikan penilaian yang paling dapat dipercaya dari kematangan paruparu. Pada rasio 2 banding 1 atau lebih , terdapat risiko minimal dari sindrom gawat pernafasan (respiratory distress syndrome) , (darah atau mekonium dapat mempengaruhi nilai-nilai yang sebenarnya. Bila cairan amnion tercemar dengan mekonium, rasio (L/S) 2,2 sebelum minggu ke 35 dan 2,5 setelah minggu ke 36 biasanya merupakan petunjuk kematangan janin). Fosfaddigliserol (PG): biasanya muncul dalam cairan amnion kehamilan normal diantaran kehamilan minggu ke 34 dan 35 . bila terdapat PG 3% atau lebih, sebenarnya tidak ada risiko dari respiratory distress syndrome. Tes ini dapat dipercaya bahkan dalam keberadaan darah atau mekonium. Fosfatidilkolin jenuh (SPC): komponen utama dari fosfolipid permukaan aktif paru. Konsentrasi yang lebih besar dari 500 mikrogram per desiliter jarang berhubungan dengan respiratory distress syndrome . pengukuran SPC ini tidak dipengaruhi oleh adanya darah atau mekonium (Torday). Tes Stabilitas Busa (Tes Kocok): pengujian yang cepat untuk menaksir kematangan paru janin. Tes ini bergantung pada kemampuan surfaktan paru-paru di dalam amnion bercampur dengan etanol untuk menimbulkan busa stabil pada batas udara-cairan. 1 ml cairan amnion dan 1 ml etanol 95% dikocok bersama-sama di dalam sebuah tabung reaksi selama 15 detik. Adanya sebuah cincin gelembung yang menetap pada

permukaan udara- cairan selama 15 menit menunjukkan suatu risiko yang sangat kecil dari respiratory distress syndrome. Spektrofometrik scan telah menunjukkan bantuannya dalam evaluasi isoimunisasi Rhesus. Cairan amnion yang normal hampir membentuk suatu garis lurus sepanjang sidikan (scan) dari 350 sampai 759 milimikro. Punuk bilirubin yang khas mulai pada 375 m, mencapai suatu puncak pada 450 sampai 460 m dan kemudian kembali kegaris dasar pada 525 m . Untuk menentukan jarak deviasi dari normal, sebuah garis yang berubah-ubah diproyeksikan dari 375 ke 525 m , kemudian deviasi dari garis yang teramati pada 450 m dapat ditentukan. Nilai ini menunjukkan densitas delta optik (OD 450)pada 450 m dan merupakan suatu petunjuk dari hemolisis intrauterin. Darah di dalam cairan amnion dapat berasal dari janin atau ibu. Tes keilhauer dapat membedakan sel janin dari sel ibu. Mekonium dalam cairan amnion memberikan kesan stress janin sebelumnya. Makna noda mekonium sebenarnya masih belum diketahui. Leukosit polimorfonuklear dalam cairan amnion mengindikasikan bahwa terdapat infeksi atau menjelang infeksi Pewarnaan garam dan biakan sangat membantu bila dicurigai infeksi f. IMPLIKASI KEPERAWATAN Memastikan pasien mengisi inform consent setelah mendapatkan informasi. Kandung kemih dalam keadaan kosong sebelum dilakukan prosedur. Pasien dapat tidur terlentang hingga prosedur selesai. Edukasi pasien, meliputi : Jelaskan tujuan dari pemeriksaan. Prosedur yang akan dilakukan. Pasien tidak akan merasakan nyeri / sakit selama prosedur, kecuali pada saat dilakukan anastesi lokal. Pasien melakukan relaksasi dengan bernafas secara pelan dan tenang agar otot abdomen relaks. Pasien mungkin akan merasakan adanya kram pada bagian abdomen. Pasien akan merasakan adanya sensasi terikan saat pengambilan cairan amnion. Pasien tidak melakukan aktifitas berarti selama 24 jam sebelum tes. Pasien tidak melakukan hubungan intim selama 24 jam sebelum tes.

Minta pasien untuk segera menghubungi perawata jika pada area injeksi keluar cairan atau darah, bengkak dan kemerahan. Serta jika ibu mengalami demam, sakit atau kram pada area abdomen.

PERHATIAN: Pasien harus menghubungi penyedia layanan kesehatan jika dia tahu ada cairan atau keluarnya cairan berdarah dari situs penyisipan atau jika ada pembengkakan dan kemerahan di lokasi penyisipan. Pasien juga harus menghubungi penyedia layanan kesehatan jika dia mengalami demam, nyeri, atau kram di perutnya.

DAFTAR PUSTAKA
ACCP. Cervical cancer prevention: Fact sheet. Natural history of cervical cancer: even infrequent screening of older women saves lives. April, 2003 Anwar, Ruswana. Sintesis, Fungsi dan Interpretasi Pemeriksaan Hormon Reproduksi. Disampaikan pada pertemuan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi bagian Obsgin RSHS/FKUP Bandung tanggal 7 Maret 2005 Keogh, Jim. 2010. Nursing Laboratory & Diagnostic Test Demystified A SelfTeaching Guide. United States : The McGraw-Hill Companies Kowalah, Jennifer P. 2010. Buku Pegangan Uji Diagnostik Edisi 3. Jakarta : EGC Taber, Ben-Zion . 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:EGC Kee, Joyce Leverer. 2008. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Jakarta:ECG Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suttard. Jakarta: EGC Tucker, S.M, et all .1998 . Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, diagnosis dan evaluasi , Edisi V. Jakarta: ECG