Certificado de defuncin: aspectos mdico-legales prcticos

Prof. Adj. Dr. Hugo Rodrguez Almada 1

El certificado de defuncin es un documento mdico de singular valor epidemiolgico, mdico-legal, jurdico y administrativo. Los datos a consignar se detallan en un formulario pre-impreso que incluye un certificado mdico (causas de muerte, estados mrbidos contribuyentes, descripciones operatorias, hallazgos de autopsia). Por ello, su expedicin constituye por esto un acto mdico. De hecho, slo puede ser expedido por un mdico habilitado para ejercer en el pas. 2

Importancia epidemiolgica En cuanto a la importancia epidemiolgica basta sealar que es la fuente de los datos nacionales de mortalidad. De ah, la trascendencia de este acto mdico, que tiene consecuencias para la salud pblica, lo que determina la obligacin tica de expedir certificados de defuncin de calidad. Los registros de mortalidad en Uruguay son buenos en lo cuantitativo, ya que para la inhumacin de todo cadver en el pas es necesaria la previa expedicin por un mdico del certificado de defuncin. Ello posibilita que se conozcan adecuadamente datos como edad y sexo de los fallecidos, lugar de la defuncin, etc., a la vez que permite cuantificar importantes indicadores sanitarios como mortalidad

Departamento de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Prof. Dir. Guido Berro Rovira.
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Salvo algunas excepcionales circunstancias de grandes catstrofes con mltiples fallecidos, en que ha sido expedido por un Juez a los efectos administrativos y sin completar los datos correspondientes al certificado mdico propiamente dicho.

infantil, esperanza de vida al nacer y aos de vida potencialmente perdidos. Pero en cuanto a las causas de muerte la informacin es bastante menos confiable. Esto se debe a que en un porcentaje apreciable de casos existe una deficiente actuacin mdica en la confeccin del certificado de defuncin (ejemplo: atribuir la causa de muerte a sntomas, a paro cardiorrespiratorio, a entidades que por definicin requieren autopsia sin haber sido esta practicada, etc.).

Importancia jurdica y manejo mdico-legal La trascendencia jurdica del certificado de defuncin comprende las esferas civil, penal y administrativa. Ella est determinada por los mltiples problemas legales vinculados o derivados de la muerte de una persona. Respecto de manejo mdico-legal, mencionaremos las normas que lo regulan, colocando el acento en lo eminentemente prctico. Las principales normas que pautan el uso del certificado de defuncin son: a) Reglamento de Certificados de Defuncin de 1889 (del entonces llamado Consejo de Higiene Pblica). Aqu se establecen los supuestos en los que el mdico tiene prohibido firmar un certificado de defuncin, as como aquellos en que lo obliga a expedirlo. b) Decreto-Ley N 5.453/1942. En esta norma se estableci un formulario tipo nico y de uso obligatorio en todo el pas. c) Decreto 258/1992 de Reglas de Conducta Mdica y Derechos de los Pacientes. Establece que el mdico debe ser objetivo y preciso en la certificacin de hechos o actos que le sean solicitados en el mbito de su ejercicio profesional y que en la certificacin de defunciones, debe ajustarse estrictamente a las reglamentaciones vigentes (art. 16). Esta norma es de aplicacin para todos los mdicos, del sector pblico o privado y su violacin se considera falta grave.

Existen otras normas, fundamentalmente para los establecimientos de Salud Pblica (algunas son disposiciones internas de algunos hospitales, que contradicen algunas normas de jerarqua superior, por lo que carecen de real validez jurdica). Desde el punto de vista de la situacin del mdico que trabaja en el nivel asistencial (excluyendo, obviamente, al mdico forense), existen tres tipos de situaciones: en las que el mdico est obligado a expedir el certificado de defuncin, en las que le est prohibido y, finalmente, en las que no est ni obligado ni impedido de hacerlo. En efecto, en muchas situaciones la conducta quedar librada a su sentido comn y tico. El mencionado Reglamento de 1899 prev dos situaciones en las que un mdico est obligado a expedir el certificado de defuncin de su paciente: ! Muerte por enfermedad aguda: cuando el mdico asisti al paciente fallecido en las ltimas veinticuatro horas. Muerte por enfermedad crnica: cuando el mdico asisti al paciente fallecido en los ltimos siete das. Si la muerte fue resultado de una enfermedad crnica (ejemplo: enfermedad neoplsica diseminada) y el mdico tratante lo asisti por ltima vez hace ocho das, no tiene prohibida la firma del certificado. La situacin escapa al plazo establecido en el Reglamento, por lo que el mdico no est obligado a expedir ese certificado de defuncin, pero razonablemente podra hacerlo, de no existir alguna sospecha de una situacin ilcita o una causa violenta agregada a la enfermedad. En cuanto a las prohibiciones de expedir el certificado de defuncin por el mdico tratante, surgen de la reglamentacin los siguientes casos: Muerte violenta, cualquiera fuera su etiologa mdico-legal (suicidio, homicidio, accidente). Muerte sospechosa. El Reglamento menciona expresamente:

! Muerte sin asistencia. ! Fallecidos asistidos por persona no autorizada (es decir quien no sea mdico habilitado por el MSP). ! Sospecha de muerte violenta o existencia de algn delito. En cualquiera de estas situaciones mdico tiene prohibido expedir el certificado de defuncin aunque el paciente muera en un centro asistencial. Ejemplo: un paciente politraumatizado, que recibi asistencia de emergencia y fue derivado a un CTI, en la evolucin instala neumona, sepsis refractaria y fallece: existe impedimento para los mdicos tratantes de firmar el certificado de defuncin (muerte violenta). Existen otros tipos de muertes sospechosas, aunque no estn especficamente mencionadas en la reglamentacin: Muerte sbitas. Por definicin muertes rpidas que acontecen en aparente buen estado de salud. Esto las puede convertir en muertes sospechosas de violencia, aunque no necesariamente. Muerte en establecimientos de detencin. En este caso la sospecha surge por el lugar en donde ocurre la muerte y su frecuente asociacin con hechos circunstancias violentas. Se recomienda no firmar los certificados defuncin en este tipo de muertes hasta despus de efectuada una autopsia judicial. En todos aquellos casos en que el mdico tratante no expida el certificado de defuncin, el cadver ser objeto de una peritacin mdico-legal: la autopsia judicial. En este caso el certificado ser completado y firmado por el mdico forense, tras lo cual el cadver podr ser inhumado. Obviamente, la obligacin de un mdico respecto a la expedicin de un certificado de defuncin no existe en caso de que concomitantemente est presente alguno de los supuestos que

prohben al mdico extender el certificado (an en el caso de que se cumplan los plazos entre la intervencin mdica y la muerte previstos en la reglamentacin). Es decir, que si en un caso concreto existe un supuesto que obliga al mdico a firmar y otro que lo impide, prevalece la prohibicin. Por ejemplo: si un mdico asisti a su paciente en las ltimas veinticuatro horas (obligacin de certificar) y la causa de la intervencin fue una herida de bala autoprovocada (muerte violenta, impedimento de firmar), el mdico tratante tiene prohibido expedir el certificado de defuncin.

Resumen A modo de conclusin, resumiremos los criterios que deben guiar al mdico enfrentado a la situacin de expedir un certificado de defuncin. Si el mdico tiene prohibido extender un certificado de defuncin en casos de muertes violentas o sospechosas, se deduce fcilmente que: 1. El mdico que expide un certificado de defuncin est certificando que se trata de una muerte natural. 2. El mdico que opta por rehusarse a firmar el certificado de defuncin debera estar dispuesto a concurrir a un Juzgado Penal a declarar a consecuencia de qu tipo de violencias le consta o sospecha que falleci el paciente. 3. El mdico asistencial tiene el deber de certificar las muertes naturales de sus pacientes y el mdico forense tiene el deber de certificar las violentas y las muertes sospechosas.