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hematologia_pediatrica

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HEMATOLOGIA PEDIATRICA Trastornos de la Lìnea Roja

1. Anemia Ferropènica en niños Es una disminución en el número de los glóbulos rojos, ocasionada por una falta de hierro. Tambièn llamada Anemia por deficiencia de hierro en los niños 1.1 Causas, incidencia y factores de riesgo La anemia ferropénica es la forma más común de anemia. El hierro es una parte esencial de la hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. El hierro proviene normalmente de la dieta y con el reciclaje del mismo hierro proveniente de glóbulos rojos viejos. Los bebés nacen con aproximadamente 500 miligramos (mg) de hierro en sus cuerpos y para el momento en que alcancen la vida adulta necesitarán tener alrededor de 5.000 mg. Los niños necesitan absorber un promedio de 1 mg por día de hierro para estar a la par con las necesidades de sus cuerpos en crecimiento y, dado que ellos únicamente absorben alrededor del 10% del hierro que consumen en los alimentos, la mayoría de los niños necesitan ingerir de 8 a 10 mg por día de este elemento. Los bebés lactantes necesitan menos porque el hierro es absorbido 3 veces más cuando proviene de la leche materna. Una dieta pobre en hierro es una causa común de carencia de este elemento. El hecho de consumir demasiada leche de vaca es una causa clásica de deficiencia de hierro en niños pequeños, dado que este tipo de leche contiene poco hierro y puede impedir su absorción. La leche de vaca también puede causar problemas en el intestino que llevan a la pérdida de sangre y al aumento del riesgo de anemia. El tiempo entre los 9 y 24 meses de edad corresponde a un período común de carencia de hierro, por lo que a todos los bebés se les debe hacer un examen de tamizaje para dicha deficiencia a esa edad. Es posible que los bebés prematuros necesiten el examen más temprano. El crecimiento repentino de la adolescencia es otro período de alto riesgo. La carencia de hierro en los niños también puede estar relacionada con la intoxicación con plomo. 1.2 Síntomas
• • • •

Coloración pálida de la piel (palidez) Fatiga Irritabilidad Debilidad

La leche y los antiácidos pueden interferir con la absorción del hierro y no se deben tomar al mismo tiempo que los suplementos. carnes (el hígado es la mayor fuente). carne de aves. Los suplementos de hierro son necesarios durante el embarazo y la lactancia dado que la dieta sola rara vez suministra la cantidad requerida. La vitamina C puede incrementar la absorción y se necesita para la producción de hemoglobina.3 Signos y exámenes • • • • • • Niveles de hematocrito y hemoglobina bajos Glóbulos rojos pequeños Nivel bajo de ferritina sérica Nivel bajo de hierro sérico Capacidad total de fijación del hierro (TIBC) alta en la sangre Sangre en las heces 1. 1. pescado. contenidos en su mayoría en la médula ósea. Se puede disponer de hierro intravenoso o intramuscular para las personas que no pueden tolerar los suplementos de hierro por vía oral. lo cual va a reponer los depósitos de hierro corporal. El hematocrito debe retornar a la normalidad después de 2 meses de terapia con hierro. Los alimentos ricos en hierro incluyen uvas pasas. yemas de huevo. pero muchas personas son incapaces de tolerarlos y es posible que necesiten tomarlos con alimento.• • • • • • • Dificultad para respirar Dolor lingual Uñas quebradizas Deseos vehementes e inusuales por alimento (llamado pica) Disminución del apetito (especialmente en los niños) Dolor de cabeza Coloración azulada o muy pálida de la esclerótica (parte blanca de los ojos) Nota: es posible que no se presenten síntomas si la anemia es leve. pero se debe continuar tomando suplementos de este elemento durante otros 6 a 12 meses. legumbres (arvejas y fríjoles) y el pan integral. .4 Tratamiento Los suplementos orales de hierro vienen en forma de sulfato ferroso y se absorben mejor en un estómago vacío.

al igual que mejoran el desempeño de atletas anémicos con dicha carencia. Referencias www. 2007:chap 455. granos secos. Philadelphia. Glader B. pavo. Nelson Textbook of Pediatrics. avena. tanto en niños pequeños como en adolescentes.5 Expectativas (pronóstico) Con tratamiento. Jenson HB. In: Kliegman RM. Stanton BF. otros cereales fortificados con hierro. uvas pasas. El médico puede recomendar el aumento de las cantidades de hierro durante períodos de aumento de los requerimientos. los conteos sanguíneos retornan a su normalidad en 2 meses.htm Wu AC. Lesperance L. eds. Pa: Saunders Elsevier. Pediatr-Rev.Los suplementos de hierro mejoran el aprendizaje. se deben tomar suplementos de éste por vía oral. Muchos alimentos son buenas fuentes de este elemento: Las fuentes buenas abarcan: atún. estado de alerta y aprendizaje. fórmula con hierro.7 Prevención La dieta es la manera más importante de prevenir y tratar una carencia de hierro. carne de res. hígado y jugo de ciruela. la memoria y el desempeño en pruebas cognitivas en adolescentes con deficiencias de este elemento. pollo. como un embarazo y lactancia en la adolescencia. la anemia ferropénica puede afectar el rendimiento escolar. Behrman RE. semilla de soya. • Además. cereales para bebés. 1. • Fuentes mejores abarcan: huevos. melazas. 1. • Las mejores fuentes son: leche materna (el niño utiliza fácilmente el hierro).6 Complicaciones La carencia de hierro (incluso cuando es insuficiente para provocar anemia) es una causa importante de disminución en el período de atención. En caso de tener una dieta deficiente en hierro. Iron-deficiency anemia. 1.nlm. se debe restringir la leche a no más de 24 onzas diarias.23:171-178. mantequilla de maní. es probable que el resultado sea bueno y. arvejas.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000584. Screening for iron deficiency. pescado. col y ciruelas. en la mayoría de los casos. May 2002. . Bernstein H.nih. 18th ed. lentejas. espinaca. Asimismo. verduras. albaricoque.

Las proteínas que mantienen la integridad de la célula por su actividad enzimática. gastritis por el Helicobacter pylorii. 2. en las que se puede hacer un estudio familiar. otro 15% forma parte de la mioglobina y las enzimas. por lo tanto es clave en la síntesis del ADN. el 60-70% forma parte de la hemoglobina (3. contienen hierro y son necesarias para el transporte del oxígeno a los tejidos. que es la anemia asociada a la enfermedad inflamatoria más o menos crónica y recurrente.4mg/g de hemoglobina). catalasas. En estos casos y en las formas adquiridas de exceso de hierro por sobrecarga transfusional. las hernias de hiato. la mioglobina.1 Conceptos generales del ciclo del hierro y nuevas proteinas. Es decir las patologías conocidas que cursan con deficiencia de hierro bien por aumento de las necesidades o pérdidas de sangre o bien por defectos de absorción del metal. Los avances en biología molecular permiten diagnosticar enfermedades que asocian sobrecarga de hierro y son formas constitucionales de hemocromatosis. podemos instaurar un tratamiento preventivo para atenuar el daño futuro que supone el depósito de hierro en los órganos. puede producir toxicidad al catalizar la transformación de radicales superoxido (O2) en radicales libres (OH). peroxidasas y oxigenasas. Del contenido total de hierro. El hierro interviene en el crecimiento y la multiplicación celular y es necesario para que la enzima ribonucleótido reductasa catalize la reducción de ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos. El hierro es un metal esencial para la vida y se encuentra en la mayoría de los organismos vivos. Tiene un elevado potencial redox. del 20 al 30% está en los depósitos 1 . divertículo de Meckel. pero hay un mayor número de niños que presentan algo más conocido para el hematólogo de adultos. Alteraciones del metabolismo del hierro Las dos épocas de la edad infantil de mayor aumento de las necesidades de este metal corresponden a los dos primeros años de la vida y al periodo puberal tardío y en adolescentes son comunes las ferropenias por pérdidas menstruales de las niñas. como la anemia ferropénica asociada a la enfermedad celíaca. que en el hombre supone de 4 a 5 gramos y en la mujer algo menos. nos resultan familiares.2. esofagítis. la transferrina y las enzimas que actúan como cofactores y el segundo es un compartimento de depósito formado por la ferritina y la hemosiderina que constituyen las reservas de hierro del organismo. La distribución del hierro en el organismo se hace en dos compartimentos: el primero está formado por la hemoglobina. Otra causa importante tiene que ver con los trastornos de absorción debidos a parasitosis intestinalis sobre todo las giardiasis. Para evitar la toxicidad precisa de un sistema regulador de absorción y excrección adecuado.

La expresión de la proteína aumenta en las ferropenias y disminuye en las sobrecargas de hierro.2% (3-5mg) es hierro circulante unido a la transferrina. La hepcidina y la hemojuvelina son dos proteínas que juegan un papel muy importante en la homeostasis del hierro y que fueron descubiertas gracias al estudio genético de la hemocromatosis juvenil. El control de este paso se debe a la hepcidina que es un péptido antimicrobiano de síntesis hepática codificada por el gen HAMP que está asociado a la hemocromatosis juvenil (HH tipo 2B). ya soluble y capaz de atravesar la membrana de la mucosa intestinal. y no intraluminal. Estas pérdidas son mayores durante la menstruación. ferroportina I y MTPI y otra parte es almacenada en su interior en forma de ferritina hasta su descamación. que obtienen el hierro de la circulación. es oxidado por una cuproproteína similar a la ceruloplasmina pero que solo actúa en el intestino llamada hephaestina. y el sudor. a través del receptor de la transferrina (RcTf). almacena el exceso de mineral y luego lo excreta durante el recambio celular normal. La absorción del hierro es el 10% del ingerido en la dieta. la hipoxia tisular y factores intestinales que van a facilitar o impedir su absorción sobre todo a nivel del duodeno y parte alta del yeyuno. Una parte del hierro es transportada al plasma por otra proteína IREG. los depósitos. liberan el grupo hemo de la hemoglobina. la orina. El locus de la hepcidina está ligado en la mayoría de los casos . Su expresión está regulada por las proteínas reguladoras del hierro (IRP) que interaccionan con una estructura de la región 3 del ARN mensajero conocida como elemento de respuesta al hierro (IRE). aunque se relaciona con la síntesis de interleukina-6 también elevada en la anemia de los trastornos crónicos (inflamación) y disminuida por el grado de eritropoyesis y la hipoxia. Cada día el hierro que proviene de la destrucción de los hematíes por el sistema reticuloendotelial SER. El ácido ascórbico facilita dicha absorción. y mioglobina y lo incorporan al pool celular. Si el hierro plasmático está disminuido aumenta el paso de hierro de la luz intestinal al enterocito y a la inversa. este hierro hemínico es mas fácil de absorber que el hierro inorgánico de la dieta que por acción del ácido clorhídrico del estómago y por las ferroreductasas de la membrana apical del enterocito pasa a la forma reducida. En la membrana luminar intestinal se ha identificado una proteína transportadora de metales bivalentes la DMTI (Nramp 2 y DCTI). también llamada SLCIA3. Las proteasas del intestino (intraluminales y de la membrana del enterocito).(hepatocitos) y una pequeña cantidad 0. pero los mecanismos de modulación de la síntesis de hepcidina no son bien conocidos. El individuo sano tiene escasas necesidades de hierro que van a variar según la ingesta. La ingesta aporta de 1-2mg. La regulación de la absorción del hierro se hace en las criptas de Liberkhun en los enterocitos inmaduros. hierro ferroso (Fe2+ ). Este hierro se reutiliza y se incorpora a los precursores eritroides de la médula ósea y una pequeña cantidad de 1-1. La mucosa protege al organismo de la sobrecarga de hierro de los alimentos.5mg se pierde por las heces. La expresión de este péptido aumenta cuando existen níveles altos de hierro en plasma. El hierro reducido que ha pasado al citoplasma del enterocito. se moviliza y supone de 20-30mg.

. etc.. para que sea captado por la transferrina que lo transporta y distribuye al resto del organismo. En general cuando se produce un exceso de hierro en el organismo se habla de hemocromatosis y cuando se produce un déficit del mismo de anemia ferropénica. se desconoce todavía el mecanismo complejo de la absorción del hierro en diferentes situaciones y poblaciones. que es una proteína que se sintetiza en el higado. El gen de la hemojuvelina. Aunque los avances en el conocimiento de las bases moleculares para entender la regulación del hierro de la dieta son importantes. Todos los tejidos poseen un receptor de la transferrina que se expresa en la superficie celular y que regula la captación de hierro de acuerdo a las necesidades. Esta proteína carece de función conocida pero juega un papel en la homeostasis del hierro y los pacientes con mutaciones de la misma. mioglobina. El hierro es almacenado en forma de ferritina o hemosiderina o utilizado para formar hemo proteínas (hemoglobina. La hemosiderina es insoluble en agua y contiene un 30% mas de hierro que la ferritina. Los pacientes con HH no producen hepcidina y su síntesis está suprimida si existen mutaciones. llamado HFE2 se expresa en músculo esquelético. la hemocromatosis hereditaria (HH) con mutaciones genéticas del gen HE siendo las más frecuentes la C282Y y /o H63D y de predominio fenotípico del adulto. Si el hierro intracelular está elevado . o proteínas que poseen el grupo Fe-S (hierro-azufre) implicadas en la cadena respiratoria mitocondrial. También existe hierro de transporte no ligado a la transferrina que es más importante en los casos de sobrecarga. En ambos casos las manifestaciones clínicas son similares. La hepcidina es una hormona plasmática de 20-25 aminoácidos que se expresa en el hígado.). Por el contrario niveles aumentados de hepcidina producen disminución de la absorción intestinal del hierro y macrófagos ricos en hierro y anemia como la asociada a los procesos inflamatorios crónicos. El hierro se libera a la circulación en forma ferrosa y es convertido en férrico por la ceruloplasmina plasmática. presentan también sobrecarga de hierro. Las reservas de hierro son de 500-1500mg en el hombre y de 300-1000mg en la mujer dependiendo de la nutrición. los factores reguladores del hierro (IRF se disocian de los elementos de respuesta al hierro (IREs). bazo y médula ósea. se aumenta la traducción del mRNA de la ferritina y se acelera la degradación del mRNA de los receptores de la transferrina y se mantiene el equilibrio entre captación y almacenamiento intracelular del hierro. citocromos. hígado y corazón. y que puede no unirse a la transferrina y queda como receptor soluble en plasma. Amortigua o disminuye la absorción del hierro e impide la liberación del hierro de los macrófagos. son normales pero tienen bajos niveles de hepcidina y. Se deben diferenciar. El transporte del hierro se realiza en su mayoría en el plasma unido a la transferrina (TP). de la hemocromatosis secundaria o adquirida en ciertas enfermedades con sobrecarga férrica.de HH al locus de la hemojuvelina situado en el cromosoma 1q21. Finalmente el exceso de hierro se deposita intracelularmente como ferritina y hemosiderina en el SRE del higado.

(Vaquero 1998). Los valores séricos y urinarios de hepcidina correlacionan con la ferritina sérica pero no con el grado de la anemia y no sirven para el diagnóstico de la anemia de la inflamación. que son los péptidos que se liberan durante la digestión de los alimentos proteicos y se combinan con el hierro y forman complejos solubles y que si el medio es ácido se mantienen solubles y se favorece la absorción. Existe una falta de movilización de la reserva de hierro de los macrófagos.Se evalúa por métodos colorimétricos o midiendo la transferrina y aplicando un factor de corrección. Su excrección en orina puede ser del 100% respecto al valor basal.2. que va unida a una producción inadecuada de eritropoyetina. y una cierta disminución de la vida media eritrocitaria. En cambio el 20-30% del hierro absorbido es de forma hemo y menos del 15% es hierro inorgánico que es el que puede ser manipulado en la dieta para ser absorbido. 2. El hierro más abundante en las dietas que puede llegar hasta el 80% del total de hierro alimentario es en forma no hémica. y una menor absorción de hierro. Estas citokinas actúan sobre los precursores eritroides y paralizan en parte la eritropoyesis. El hierro mejor utilizado por el organismo es el que proporcionan los alimentos en forma hemo y no el inorgánico. en procesos inflamatorios y en enfermedades neoplásicas se produce una anemia hipoproliferativa normocítica y normocrómica y menos veces microcítica hipocrómica que cursa con: • valores de hierro sérico bajos • capacidad de transporte de hierro sérico disminuida • niveles normales o altos de ferritina sérica La situación está mediada por las citokinas inflamatorias liberadas en las distintas enfermedades causales sobre todo interleukina 6 y 1. pues varía con la dieta. presenta niveles altos y es la causante del proceso..4 Perfiles de diagnóstico de la carencia de hierro Sideremia (Fe). Es decir la capacidad de un nutriente de ser utilizado. El complejo hierro-porfirina se absorbe intacto de manera desconocida.Tiene un valor escaso de forma aislada. que inducen la síntesis de hepcidina. .2 Anemia de los procesos crónicos e inflamatorios En los procesos infecciosos tanto agudos como crónicos.3 Papel de la dieta en el metabolismo del hierro Se entiende por biodisponibilidad la proporción de un nutriente en un alimento o dieta que es capaz de absorberse y utilizarse para funciones metabólicas normales o para acumularse. La hepcidina es una proteina reactante de fase aguda regulada por la inflamación y la infección. y se dividen en facilitadores.. Son anemias que no responden al tratamiento con hierro y sólo en parte a la eritropoyetina. ingestión de hierro y muchos procesos y debe medirse con otros parámetros Capacidad total de transporte de la Transferrina (CAP). Las sales ferrosas (formas reducidas se absorben mejor que las formas férricas formas oxidadas. Existen factores que facilitan la absorción del hierro no hémico. 2.

Sears DA. . Hochberg. Werner E. Prevalence of C282Y. Indica el hierro disponible para la eritropoyesis y es un buen marcador del déficit funcional de hierro.Tavill AS. .Wharton BA. En deficiencias sucede lo contrario.2 o ninguna molécula de hierro. Hereditary hemocromatosis. Neonatal hemocromatosis. Pica.Se obtiene dividiendo la sideremia por la CAP y da el porcentaje de transferrina que transporta hierro. pero al ser un reactante de fase aguda pierde valor en procesos inflamatorios e infiltrativos. Mieli-Vergani G. hay mucha apoferritina . A new look at an old disease. . Iron deficiency in children: Detection and prevention. J Haematol 1999.Vaquero MP. Factores que intervienen en la biodisponibilidad mineral. et al. Indice de Saturación (SAT). The β-Thalassemias. and S65C mutations of HFE gene in 1146 newborns from a region of northern Spain. Population screening for hemochromatosis:a study in 5370 Spanish blood donors. Referencias www.Sills RH. iron deficiency and the medical history. Ferritina sérica.Moore DF Jr. Clinical trial on the effect of regular tea drinking on iron accumulation in genetic hemocromatosis. Gastroenterol Clin North Am 2003.353:2383-2397 . .. In Practical Algorithms in Pediatrics Series Editor: Z. . Gut 1998.org/documentos/jornadas2005/anavajas.Puede transportar 1. Diagnosis and management of hemochromatosis. . Es la mejor prueba. Gen Testing 2004. . Schak K. Haifa.. et al. Editor Practical Algorithms in Pediatric Hematology and Oncology . H63D. AASLD practice guidelines.Homeostasis del hierro.avpap. Madrid .Katwasser JP. KARGER .106:270-280.2:15-21.38:745-750. N Engl J Med 2004.32:877-889.Olivieri NF. Prevención de las deficiencias. En situaciones de sobrecarga está muy saturada y transporta dos moléculas de hierro. de forma aislada para reflejar el metabolismo del hierro. El receptor sérico de la Transferrina y el test de absorción del hierro son menos utilizados.Altes A. Hepatology 2001.Transferrina (Tf). J Hepatol 2003.43:699-704.Knisely AS. .8:407-410. et al. Whitintgton PF.Pietrangelo A.Sánchez M. Villegas Hospital clínico San Carlos 3 y 4 de Marzo de 2005.97:390-393.33:1321-28.pdf . Libro de ponencias de la FEHH Coordinadores FA González y A. Revista de Nutrición Práctica 1998.341:99-109 . Br. Am J Med 1994. N Engl J Med 1999.

sufisoxasol. En individuos bien nutridos la deficiencia de vitamina B12 puede presentarse después de varios meses de una dieta insuficiente debido a la prolongada vida media de la cobalamina en el cuerpo y los amplios depósitos hepáticos de esta vitamina. en estos casos con frecuencia se asocia a anemia por deficiencia de hierro. En edades mayores. Sin embargo.1 Etiologìa La anemia megaloblástica en el niño casi siempre se debe a la carencia de folatos. El término anemia perniciosa es utilizado en ocasiones como sinónimo de anemia megaloblástica o de anemia por deficiencia de vitamina B12. Los recién nacidos hijos de madres deficientes en cobalamina pueden presentar deficiencia grave en las primeras semanas de vida. esta deficiencia. se refiere a una característica morfológica y a anormalidades funcionales de los eritrocitos. con menos frecuencia a la de vitamina B12 y más raramente a defectos hereditarios de la absorción. transporte o metabolismo de estas vitaminas. También en niños mayores y adolescentes diversas alteraciones gástricas e intestinales pueden condicionar deficiencia de vitamina B12. En estas circunstancias no es posible para la madre proporcionar un aporte suficiente de folatos al feto en rápido crecimiento o al niño durante la lactancia. En niños mayores. La deficiencia de folatos es relativamente frecuente en madres que presentan desnutrición y escaso aporte de vegetales en la dieta. . aumento de los requerimientos (especialmente en pacientes con anemia de células falciformes y talasemia) y administración de medicamentos que funcionan como antagonistas al inhibir la dihidrofolatoreductasa (triamtereno. enfermedad celíaca y resecciones ileales por ejemplo después de enterocolitis necrotizante. pueden ocasionar la deficiencia de esta vitamina. si no es reconocida puede causar daño neurológico importante en el lactante. lo cual condiciona falta de absorción de la vitamina B12. la desnutrición continúa siendo la principal causa de deficiencia de folatos. Anemia Megaloblàstica La anemia megaloblástica es el nombre que se aplica a un grupo de padecimientos que producen deficiencia de folatos o vitamina B12. en más del 95% de los casos se debe a carencia de estas vitaminas. en niños pequeños otras causas de deficiencia de vitamina B12 incluyen los errores congénitos del metabolismo de la vitamina B12 como la deficiencia de transcobalamina II. plaquetas y sus precursores en sangre periférica y médula ósea.3. leucocitos. 3. este término debe ser reservado para aquellas condiciones que dependen de un defecto en la secreción del factor intrínseco por la mucosa gástrica atrófica. las dietas que no contienen vitamina B12 características del vegetarianismo estricto. ileítis. Otras causas incluyen los defectos de absorción en síndromes de absorción intestinal deficiente. trimetoprim). éstas incluyen principalmente gastritis o gastrectomía. debido a la interrupción de la síntesis de ácido desoxirribonucleico. Finalmente. el síndrome de Imerslund-Gräsbeck y la aciduria metilmalónica.

dependiendo de la severidad de la deficiencia. las células eritroides en todas sus etapas toman un aspecto megaloblástico. anisocitosis a expensas principalmente de poiquilocitos. Se inicia con parestesias en pies y dedos de las manos a consecuencia de neuropatía periférica. el diagnóstico etiológico depende de la realización de otros estudios. 3. sin tratamiento el cuadro puede evolucionar a ataxia espástica. Sangre periférica Cualquiera que sea el grado de la anemia se observa macrocitosis asociada a macrocitos ovales. . en cambio en los pacientes con anemia megaloblástica la proporción es habitualmente superior al 10% de los neutrófilos observados. asociadas a alteraciones sensitivas. Algunos neutrófilos presentan el núcleo con más de cinco fragmentos (neutrófilos polisegmentados). apatía. irritabilidad. La complicación neurológica es común en adultos y muy rara en los niños y depende principalmente de deficiencia de la vitamina B12. El porcentaje de reticulocitos es habitualmente normal. El bazo es palpable en la mitad de los pacientes severamente anémicos. con frecuencia existe fiebre moderada y diarrea crónica o episódica. fragmentos celulares y células deformadas. Es importante destacar que la anemia megaloblástica por deficiencia de folatos no se acompaña de las alteraciones neurológicas observadas en la deficiencia de vitamina B12.3 Hallazgos de Laboratorio Las alteraciones morfológicas en sangre periférica y médula ósea son idénticas.3. Es decir que. La deficiencia de la vitamina B12 es rara antes de los dos años de edad. en condiciones normales puede observarse menos de 5% de los neutrófilos con esta característica. tanto en la deficiencia de folatos como en la de vitamina B12. algunos pacientes presentan signos que permiten sospechar esta deficiencia: la lengua es dolorosa y adquiere un color rojo intenso.2 Manifestaciones Clínicas El cuadro clínico es similar tanto en la deficiencia de folatos como en la de vitamina B12. anorexia y debilidad. presenta atrofia papilar y signos de glositis recidivante. El volumen corpuscular medio (VCM) se encuentra elevado (mayor de 103 fl) y la concentración media de hemoglobina corpuscular (CHbCM) es normal. En el estudio de sangre periférica puede observarse además plaquetopenia. También pueden observarse cuerpos de Howell-Jolly y punteado basófilo. Las anormalidades de los granulocitos son más aparentes en los metamielocitos. podemos observar desde anemia hasta pancitopenia severa Médula ósea En el paciente con anemia severa la médula ósea es hipercelular. El recuento de leucocitos varía comúnmente entre 1500 a 4000/mm3. las bandas presentan caracteríticas similares. El comienzo es insidioso y los primeros síntomas que se presentan son palidez. éstos son anormalmente grandes con el núcleo en forma de herradura.

4 Tratamiento El tratamiento deberá iniciarse inmediatamente después de haber obtenido los estudios necesarios para identificar la deficiencia vitamínica. por vía intramuscular. por lo que es útil efectuar su cuantificación. los valores normales de vitamina B12 en el suero varían entre 150 a 900 pg/ml. Se encuentra indicada su administración cuando debe inhibirse la acción de los antagonistas del ácido fólico o cuando el paciente tiene imposibilitada la vía oral. disminuyen en su número y se observa el núcleo polisegmentado.html .drscope. La dosis recomendada es de 3 a 6mg/día por vía intramuscular o intravenosa. denominado también factor Citrovorum se encuentra disponible sólo para su uso parenteral. en tanto que los del folato eritrocítico fluctúan entre 160 a 640 ng/ml. se acepta que un valor igual o inferior a 100 pg/ml apoya el diagnóstico de carencia de esta vitamina. El ácido fólico no posee efectos tóxicos. pero cuando el proceso megaloblástico es severo. El tratamiento se mantiene habitualmente por un lapso de cuatro meses.com/privados/pac/pediatria/pbl1/mega. Concentración de folatos y vitamina B12 Una vez planteado el diagnóstico de probable anemia megaloblástica. El tratamiento tendrá dos objetivos básicos: a) corregir la deficiencia vitamínica y b) tratar de obtener la mejoría o la curación del padecimiento de fondo o en su caso eliminar la causa condicionante de la deficiencia. en ausencia de esta situación poco se logra con el tratamiento de la deficiencia con este compuesto en lugar del ácido fólico. En México se presenta en tabletas de 5 mg. 3. La dosis habitual de ácido fólico es de 50 a 100 mg/kg/día. La terapia de mantenimiento se realiza por medio de la administración de hidroxicobalamina 100 mg por vía intramuscular cada mes y posteriormente cada tres a cuatro meses durante toda la vida en caso de la anemia perniciosa. es importante precisar si se debe a carencia de folatos y/o vitamina B12. Por su parte. Referencias www. administrada por vía oral. periodo en el cual se ha formado ya una nueva población de eritrocitos.Los megacariocitos se afectan con menor frecuencia. El ácido folínico. por 14 días. Los límites normales de folato en el suero varían entre 10 a 15 ng/ml. Para corregir la deficiencia de la vitamina B12 se debe inicialmente reabastecer las reservas corporales mediante la administración de hidroxicobalamina 100mg/día. si es posible.

interactúan mejor a temperaturas inferiores a 37°C. Los glóbulos rojos sensibilizados por los anticuerpos IgG. enfermedades asociadas con producción de autoanticuerpos. El glóbulo rojo unido al complemento es removido más eficientemente de la circulación por las células de Kupffer del hígado. Éstos se caracterizan por causar hemólisis más graves. los cuales por yuxtaposición de dos moléculas son capaces de generar sitios de unión para el primer componente del complemento. e IgG3. La anemia hemolítica autoinmune primaria (AHAIP) se caracteriza por la presencia de anticuerpos capaces de actuar contra los eritrocitos del propio paciente. ya que sólo se requiere una molécula para activar el sistema del complemento. Clínicamente la anemia hemolítica autoinmune puede ser clasificada en primaria o secundaria. por lo cual son denominados anticuerpos "calientes". Habitualmente estos anticuerpos están dirigidos contra antígenos del sistema I de la membrana del eritrocito. poco frecuentes en la AHAIP en niños. los anticuerpos tipo IgM. los cuales interactúan mejor con los eritrocitos a temperatura de 37°C. mediante la formación de complejos inmunes dirigidos contra ella. producida por una actividad inmune aberrante que se dirige contra los glóbulos rojos del propio huésped. Estos son predominantemente de las subclases IgG1. . que a temperaturas más bajas. Estos últimos pueden incluir infecciones virales o bacterianas. los cuales poseen receptores para el fragmento Fc de la IgG. Por su parte. de acuerdo a si se halla asociada o no a otros estados patológicos. la lisis de la membrana eritrocitaria se produce por activación del sistema del complemento.4. generalmente a 22 y 4°C por lo cual se denominan también anticuerpos "fríos". 4. son retirados de la circulación y fagocitados por los macrófagos del bazo. Los anticuerpos IgG están dirigidos contra antígenos del sistema Rh en más del 70% de los casos. Anemia Hemolìtica Autoinmune Primaria La anemia hemolítica autoinmune en un síndrome clínico caracterizado por la destrucción exagerada de eritrocitos. Éstas actúan directamente contra los antígenos de la membrana del eritrocito o bien. con la formación de complejos inmunes sobre la membrana del eritrocito. Los anticuerpos han sido caracterizados como inmunoglobulinas G(IgG) o M(IgM).1 Etiopatogenia Se desconoce el mecanismo por el cual el organismo forma anticuerpos contra sus propios glóbulos rojos. síndromes de inmunodeficiencia y neoplasias. pero sí se conocen los mecanismos inmunológicos capaces de destruir los glóbulos rojos in vivo. Por esta razón el bazo no es el principal sitio de destrucción de los eritrocitos en la AHAIP por anticuerpos tipo IgM. Los anticuerpos más frecuentemente observados son de tipo IgG. En otros casos. las cuales poseen receptores para la fracción C3.

el volumen corpuscular medio de los eritrocitos suele encontrarse elevado. en otras ocasiones. anorexia. se observó mayor frecuencia de presentación de los signos de anemia (palidez. decaimiento y anorexia) e ictericia. cuando la hemólisis es intensa. macrocitosis. En el frotis de sangre periférica es frecuente la observación de esferocitos. tendencia hemorrágica. Estos macrocitos corresponden a eritrocitos jóvenes (reticulocitos) y su producción guarda relación directa con la intensidad de la hemólisis y la capacidad de la médula ósea para su producción. Instituto Mexicano del Seguro Social. En cambio la proporción de pacientes con un curso más crónico ha variado entre 23 a 74%. así como de los signos indirectos de regeneración medular: macrocitosis con basofilia difusa.3 Hallazgos De Laboratorio En la misma serie de niños mencionada anteriormente se observaron los hallazgos de laboratorio característicos de los pacientes con AHAIP: anemia. dolor abdominal e ictericia de intensificación progresiva. taquicardia y linfadenopatías. reticulocitosis. puede ocurrir además emisión de orina de color pardo obscuro a consecuencia de la hemoglobinuria. la evolución de los síntomas es insidiosa y progresiva por periodos de meses o años antes que se establezca el diagnóstico. 4. palidez. En series grandes de niños con AHAIP aproximadamente 48% de ellos presentaron un curso agudo. Con menos frecuencia se manifiestan fiebre. lo cual hace difícil precisar el tiempo de inicio de las manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas características de la AHAIP incluyen decaimiento. La cuenta de plaquetas se encuentra . con frecuencia aparecen normoblastos (glóbulos rojos nucleados). por mecanismos no bien precisados. Algunos pacientes con AHAIP pueden presentar reticulocitopenia al inicio de la enfermedad en relación con la presencia de anticuerpos específicos contra los reticulocitos circulan tes. la mayor parte de los pacientes presentan periodos breves de evolución. Los valores de la cuenta de leucocitos pueden variar ampliamente aunque en la mayoría de pacientes se halla en límites normales. Asimismo. hiperbilirrubinemia indirecta y concentración de hemoglobina libre en plasma en valores superiores al normal.2 Manifestaciones Clínicas La edad al inicio de las manifestaciones clínicas en los niños con AHAIP varía ampliamente desde la etapa de la lactancia hasta la adolescencia. Sin embargo. se encuentra impedida la liberación de eritrocitos jóvenes hacia la circulación. menores de tres a seis meses. disnea. seguidos por otros hallazgos del examen físico. los valores de hemoglobina y hematocrito varían según la intensidad del fenómeno hemolítico. Centro Médico Nacional. Aunque la anemia es un hecho constante en los niños con AHAIP. Los niños menores de dos y mayores de 12 años de edad al inicio de la enfermedad tienen tendencia a presentar un curso crónico. además.4. En una serie de ocho niños estudiada en el Servicio de Hematología del Hospital de Pediatría. en otros casos. Habitualmente el inicio es agudo con descenso rápido en los niveles de hemoglobina. A la exploración física puede observarse hepatomegalia y esplenomegalia de intensidad variable. en relación con la macrocitosis presente. Asimismo.

eluido del anticuerpo y otras para conocer contra que antígenos de la membrana del eritrocito se dirige el anticuerpo. en la mayoría de los pacientes se observa ausencia o reducción de los niveles séricos de haptoglobina. los eritrocitos del paciente interactúan con la antiglobulina del reactivo. la definición precisa de la naturaleza y especificidad de los anticuerpos implicados en el desarrollo de la AHAIP. en cambio. . Sin embargo. Si el suero del paciente contiene un anticuerpo del antígeno correspondiente.4 Tratamiento Aunque algunos pacientes con AHAIP con cuadros de hemólisis benigna. ocurre hemoglobinuria con emisión de orina de color rojo obscuro. Sin embargo. Por esta razón. así se ha observado que menos de 10 moléculas de anticuerpos anti-Rh pueden acortar substancialmente la sobrevida de los eritrocitos. puede ocurrir hemólisis grave aún cuando la concentración de anticuerpos sobre los eritrocitos se encuentre por debajo del nivel de detección de la prueba de Coombs. Finalmente. indica la presencia de IgG en la superficie del eritrocito. Por consiguiente. 4. Estas técnicas se refieren al panel de eritrocitos conocidos. El diagnóstico de AHAIP se confirmará por la demostración de anticuerpos en la superficie de los eritrocitos. esta prueba implica la reacción del suero del paciente con eritrocitos con antígenos conocidos. se producirá aglutinación o sensibilización de los glóbulos rojos. Por otro lado. La hemoglobina libre en plasma también se encuentra elevada (mayor de 2 m g/dl). Lo anterior ocurre debido a que esta prueba es relativamente insensible. además. pueden no requerir indicación de tratamiento. En esta prueba. En este último caso. si la proporción de hemoglobina libre excede la capacidad de combinación de la haptoglobina. lo cual constituye uno de los índices más sensibles de hemólisis. se requiere una proporción superior a 500 moléculas de anticuerpos para dar una prueba de Coombs directa positiva. esta asociación se conoce también con el nombre de síndrome de Evans. aproximadamente 2 a 5% de los pacientes con AHAIP tendrán una prueba de Coombs directa negativa. algunos niños pueden presentar trombocitopenia acentuada y persistente. Lo anterior se investiga a través de la realización de la prueba de Coombs directa. De esta manera la aglutinación inducida por el reactivo anti-IgG. determinándose su grado de aglutinación.habitualmente en límites normales. en la mayoría de los casos éste es necesario debido a la persistencia o agravamiento del fenómeno hemolítico. requiere de técnicas de laboratorio accesibles principalmente en los centros hospitalarios de concentración. Los anticuerpos también pueden ser identificados por medio de la prueba indirecta de Coombs. Los niveles de bilirrubina sérica se encuentran habitualmente sólo moderadamente aumentados con predominio de la fracción indirecta. la adición de la antiglobulina de Coombs producirá aglutinación de los eritrocitos sensibilizados.

La respuesta favorable se caracteriza por estabilización de los valores de hemoglobina en cifras de 10g/dl o mayores. También se han utilizado dosis superiores a 1g/kg/día por cinco días. Los niños agudamente enfermos deberán ser tratados por medio de la administración intravenosa de metilprednisolona en dosis de 100 a 200mg/m2 en las primeras 24 a 48 horas. habitualmente no es necesario un tratamiento prolongado. tanto inducida por anticuerpos "calientes" o "fríos". En algunos casos se requiere incrementar la dosis administrada en los primeros cinco a siete días de iniciado el tratamiento. hasta que pueda utilizarse la prednisona por vía oral. cuando ocurre respuesta favorable hacia el final de la segunda semana de tratamiento. En estos casos. debe valorarse la necesidad de esplenectomía. Inmunoglobulina intravenosa La inmunoglobulina intravenosa ha sido utilizada en el tratamiento de la AHAIP causada por anticuerpos IgG que no han respondido al tratamiento con glucocorticoides. Esplenectomía En los casos de evolución prolongada que presentan crisis graves recurrentes de hemólisis y requieren dosis elevadas de corticoesteroides en forma repetida. puede inciarse la disminución progresiva de la dosis de prednisona. En los niños con cuadros menos graves puede iniciarse el tratamiento con prednisona en dosis de 40 a 60mg/m2/día (ó 1 a 2mg/kg/día). por lo general ésta se observa hacia el final de la primera semana. La dosis recomendada es de 400 a 500mg/kg/día por cinco días consecutivos. con descenso de la cuenta de reticulocitos y disminución de los títulos de anticuerpos en la prueba de Coombs directo. o bien se requiere mantener el tratamiento corticoesteroide por tiempo prolongado a dosis bajas por actividad persistente de fenómeno hemolítico. la administración de prednisona deberá iniciarse antes de suspender la terapia intravenosa. Después de cuatro a siete días puede administrarse la prednisona en una toma única al día. En general. sin embargo. En estos casos puede suspenderse el corticoesteroide entre la quinta y octava semanas siguientes a su iniciación. Este efecto es transitorio y puede requerirse repetir el tratamiento cada tres o cuatro semanas. dividida en tres o cuatro tomas al día. debido a que la AHAIP presenta con frecuencia un carácter transitorio. para lograr un resultado favorable. Aunque en ocasiones se produce una reacción rápida al tratamiento (en uno o dos días de iniciado). En algunos casos se observa reaparición de nuevas crisis hemolíticas después de haber ocurrido respuesta inicial adecuada. .Corticoesteroides La administración de corticoesteroides constituye el tratamiento inicial de elección en pacientes con AHAIP.

La esplenectomía es eficaz en los pacientes con AHAIP provocada por IgG. Transfusiones sanguíneas En los pacientes con fenómeno hemolítico grave puede requerirse transfusión de concentrados eritrocitarios para compensar transitoriamente la anemia grave presente. Plasmaféresis La disponibilidad de separadores automáticos de células sanguíneas ha hecho posible su utilización con el fin de remover los anticuerpos eritrocitarios. la conducta más adecuada consiste en investigar la sangre del mayor número posible de donadores y seleccionar los que presenten mejor compatibilidad con la sangre del paciente. Programa de Actualizaciòn contìnua en pediatria.Sin embargo. Tanto la tipificación como la realización de las pruebas cruzadas pueden plantear problemas especiales en los pacientes con AHAIP que requieren de transfusión sanguínea. www. los anticuerpos circulantes del suero del paciente pueden hacer imposible la realización de la prueba cruzada. Por otro lado. En cambio. La tipificación de los eritrocitos del paciente puede dificultarse a causa del "bloqueo" de los sitios antigénicos por los anticuerpos presentes. no es eficaz en pacientes con aglutininas circulantes de tipo IgM. Referencias. especialmente en pacientes con hemólisis grave o refractaria al tratamiento habitual. Deben evitarse las transfusiones sanguíneas innecesarias debido al riesgo de reacciones transfusionales graves y la posibilidad de sensibilizar al niño a los antígenos presentes en la membrana de los eritrocitos del donador. Se ha observado beneficio a corto plazo con este procedimiento. ya que la destrucción de los glóbulos rojos ocurre principalmente en el hígado.drscope. ya que reaccionan con todos los eritrocitos de los donadores potenciales al realizar la prueba de Coombs indirecta.com/privados/pac/pediatria/pbl1/auto. ya que los eritrocitos cubiertos con IgG son principalmente destruidos en el bazo. Anemias en Pediatria.html. En estos casos. . debe tenerse presente que la esplenectomía incrementa grandemente el riesgo de infecciones graves. Se recomiendan estos concentrados con el fin de reducir la posibilidad de sobrecarga circulatoria.

la forma moderada la cual se observa entre el 60 a 65% de casos. siendo la más frecuente. pues la bicapa lipídica no tiene el sostén del esqueleto (2. La disminución en la proporción superficie/volumen y el aumento en la viscosidad interna. presentan .5 gr/ dL.1 Esferocitosis Hereditaria Se conoce también con el nombre de Minkowsky Chauffard. la cual consiste en anemia moderada con esferocitosis y respuesta completa a la esplenectomia. 5. En el 80% de los casos.6). menor área de superficie del eritrocito y formación de esferocitos poco elásticos. Prueba de Fragilidad Osmótica: Consiste en someter los glóbulos rojos de los pacientes a medios hipotónicos. En la deficiencia de espectrina se pierde lípidos. 5. eliptocitosis congénita (EC).6).1. por lo que aparece: liberación de lípidos. Las formas clínicas se clasifican según la intensidad de la anemia. Se caracteriza por su escasa expresividad clínica. Membranopatias Las membranopatías obedecen a defectos en alguno de los componentes estructurales de la membrana.1. Tanto la pérdida de la membrana como la deshidratación del eritrocito.1Fisiopatología La causa es la deficiencia o anormalidad de una o más proteínas de la membrana del eritrocito. producen un incremento en la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).1. En condiciones normales los eritrocitos sin incubar (prueba inmediata) inician la hemólisis a la concentración de 5. Es la anemia hemolítica más frecuente en la raza blanca. 5. La mayoría de pacientes presenta una deficiencia combinada de espectrina y anquirina.5.2Manifestaciones Clínicas La sintomatología aparece durante las primeras décadas de la vida y rara vez en la edad adulta. estudio de fragilidad osmótica y estudio familiar. por lo tanto son destruidos. Las de mayor interés clínico son: esferocitosis hereditaria (EH). se transmite con carácter autosómico dominante. Se practica a la hora y a las 24 horas luego de haber sido extraída la muestra. En el hemograma se destaca la presencia de microesferocitos cuyo porcentaje puede variar desde 3% a 30%. la cual usualmente es mayor a 35 mg/ dL. vuelven a los esferocitos menos deformables al pasar por los senos esplénicos.5. Esta forma moderada se caracteriza por anemia discreta. estomatocitosis y acantocitosis. mientras que los eritrocitos incubados (prueba de 24 horas). Las constantes corpusculares muestran una disminución del volumen corpuscular medio (VCM) y un incremento significativo de la CHCM mayor de 35 mg/ dL (2.3Diagnóstico El diagnóstico de EH no siempre es fácil y se basa sobretodo en la morfología eritrocitaria.0 gr/dL de suero fisiológico y es total a 3. 5. ligera esplenomegalia e ictericia intermitente.

5. 5. Se transmite por herencia autosómica dominante y su frecuencia es de 1 x 5 000 RNV. Piropoiquilocitosis congénita. ovalocitos y dacriocitos. Así pues.2 Eliptocitosis Congénita Es una membranopatía que tiene como patrón característico la presencia de glóbulos rojos ovalado o elipticos. b.4Tratamiento El tratamiento de elección es la esplenectomia pues el objetivo es eliminar el lugar donde se destruyen los eritrocitos. A continuación se describe las características más saltantes de la Eliptocitosis congénita común.2. espectrina y proteína. Eliptocitosis congénita esferocítica. Eliptocitosis congénita común. Se deben vacunar a los pacientes esplenectomizados contra el neumococo. no es aconsejable practicarla salvo que haya un requerimiento transfucional alto o si hay signos de retraso en el crecimiento óseo y corporal.3Tratamiento La esplenectomía sigue siendo el único tratamiento eficaz aún cuando la respuesta no es tan completa como en la esferocitosis hereditaria. hallazgo que hasta la fecha es el principal criterio diagnóstico. Además se recomienda la administración de folato a dosis de 1 mg/ día para evitar las crisis megaloblásticas. ya que en niños. 5. 5. 5.valores de 6. c.2Diagnóstico En el hemograma se encuentra la presencia de eliptocitos (eritrocitos con relación diámetro longitudinal/ transversal > 1) en porcentajes mayores al 12%.2. influenza tipo b y meningococo.0 gr/ dL y 4. Una condición importante es tener en cuenta la edad. hay personas afectadas que no presentan síntomas hasta aquellas que expresan un cuadro hemolítico intenso. En cualquier caso se debe practicar después de los 5 ó 6 años. d. 5. La enfermedad tiene un notable polimorfismo clínico y molecular. Las mutaciones causantes del cuadro se pueden hallar en tres genes diferentes: 1 espectrina. H. La prueba incubada es la más sensible y es positiva en el 100% de esferocitosis hereditaria. Este último. se caracteriza por una marcada anemia con esplenomegalia y laboratorialmente.2. Se trata de la variante más frecuente y sus manifestaciones pueden presentar diferente grado de intensidad. Eliptocitosis congénita estomatocítica. respectivamente. en el frotis de sangre periférica se observan eliptocitos.1Manifestaciones Clínicas La eliptocitosis congénita se puede clasificar en cuatro grupos: a.3 Piropoikilocitosis hereditaria .1.0 g/ dL. El diagnóstico definitivo se hace con el análisis del ADN para identificar el tipo de mutación.

Descenso del VCM y aumento del ADE. se diagnostica en la niñez y responde parcialmente a la esplenectomía. Se debe a un déficit de espectrina y a una alteración del autoensamblaje de la espectrina. En la PPH se destaca la anisopoiquilocitosis extrema con gran abundancia de formas abigarradas. con intensa anemia en los neonatos. microesferocitos. Trastorno autosómico recesivo raro. principalmente en raza negra. dacrocitos y eliptocitos. La hemólisis suele ser intensa. .Son hematíes microcíticos y de morfología extraña que se rompen a temperaturas de 44 a 45 ºC (mientras que los hematíes normales resisten hasta 49 ºC).

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