NAMA :REZA PAHLEVI

PENDAHULUAN

NPM : 07310216

OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID (AINS)

Dalam dekade terakhir ini, banyak sekali obat baru jenis "anti-inflamasi non steroid" (AINS) telah tersedia bagi para penderita. Juga di Indonesia, obat-obat jenis ini telah hampir tersedia semuanya seperti yang sudah beredar di negara lain. Sebenarnya penambahan obat-obat baru AINS ini ada segi positifnya maupun negatifnya. Segi positifnya, penderita akan mendapatkan harapan dan kemungkinan yang lebih baik dalam terapinya, apalagi bila diingat bahwa variasi respon individual memegang peranan dalam menentukan obat yang efektif. Tetapi dengan bertambah banyak pilihan obat AINS, dokter tentu harus memilih. Selayaknya pemilihan obat AINS untuk pengobatan penyakit rematik sendi/tulang harus berdasarkan pengetahuan yang cukup perihal sifat masing-masing obat AINS yang tersedia. Walaupun secara umum obat-obat AINS ini memiliki efek farmakologis yang dapat dikatakan sama, tetapi ada beberapa perbedaan yang menyebabkan sesuatu obat AINS lebih cocok untuk suatu indikasi tertentu ataupun adanya perbedaan dalam profil efek samping, toksisitas dan bagan dosis. OBAT-OBAT AINS YANG TERSEDIA Klasifikasi Pembagian obat AINS dalam klasifikasi kimiawi sebenarnya tidak banyak manfaatnya bagi seorang klinikus. Ini karena ada obat-obat AINS dari sub-golongan yang sama tetapi memiliki sifat-sifat yang berbeda; sebaliknya ada obat-obat AINS yang berbeda sub-golongan tetapi memiliki sifat-sifat yang hampir serupa. Untuk yang ingin mempelajari lebih dalam, kami sertakan tabel1 yang menggambarkan klasifikasi secara kimiawi dari obat AINS.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik obat AINS Perlu diperhatikan, walaupun obat AINS tergolong dalam kelas atau derivat kimiawi yang sama, respon individual bisa sangat bervariasi. Ini berarti bahwa kegagalan dengan satu obat bisa saja dicoba dengan obat sejenis dari derivat kimiawi yang sama. Secara umum efikasi antara obat-obat AINS tidaklah begitu berbeda. Dari uji klinis-uji klinis yang dipublikasi, bila kita kaji lebih lanjut, temyata hasil efikasi yang berbeda harus kita pandang dengan hati-hati. Ini disebabkan karena respon individual memegang peranan. Memang tentu ada baiknya kita ketahui absorpsi, kadar plasma, waktu paruh, ikatan Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 29 proteinnya dan ekskresi dari masingmasing obat AINS ini. Tetapi secara pragmatis perlu kita ketahui bahwa untuk kebanyakan obat AINS ini tidak terdapat korelasi antara efikasi dan kadar plasma. Jadi, sifat farmakokinetika obat AINS tidak mudah digunakan untuk menjelaskan variasi respon pada penderita yang minum obat AINS1 Sebagai contoh: indometasin yang diminum malam sebelumnya, melenyapkan rasa nyeri dan kaku sendi pada pagi berikutnya; ternyata di waktu ini kadar plasmanya bahkan

hampir tidak ada 2. Walaupun demikian masih ada hubungan antara waktu paruh dan lama kerja obat. Ini dapat dilihat pada piroksikam yang T1/2 -nya sekitar 40 jam, sehingga obat ini cukup diberikan sekali sehari dan efek kerja simtomatisnya dapat bertahan selama 24 jam. Obat-obat AINS dengan T1/2, yang singkat biasanya diberikan 3 atau 4 kali sekali. Walaupun demikian, sehubungan dengan respon individual, obat-obat tadi dapat cukup efektif dengan dua kali sehari. Hal yang perlu diperhatikan adalah waktu yang diperlukan untuk mencapai kadar plasma yang menetap (steady-state) sehingga dicapai efek yang maksimal. Kebanyakan obat AINS termasuk naproksen dapat mencapai aksi kerja maksimum tersebut dalam 24 jam1 . Tetapi obat AINS dengan T yang lama sekali, waktu mencapai efek maksimum pada "plateau" ini bisa sekitar 3 hari. Jadi jangan di "vonis" dahulu kalau obat tersebut gagal, terutama pada pasien-pasien yang ingin efek terapi yang "tokcer" 3. Jadi bagi obat-obat AINS yang T1/2-nya pendek, tetapi setelah beberapa hari belum efektif, sebaiknya diganti dengan obat AINS lain. Keterbatasan obat-obat AINS Keterbatasan terutama dari obat AINS adalah efek sampingnya yang seringkali bersifat mengganggu dan bisa serius. Perihal fenilbutazon dan oksifenbutazon: Kedua obat ini menjadi sorotan utama setelah dua obat AINS yakni benoksaprofen dan indoprofen telah ditarik dari peredaran di seluruh dunia. Fenilbutazon dan oksifenbutazon oleh beberapa ahli masih dianggap mempunyai tempat dalam terapi khususnya untuk gout-akut dan spondilitis akut 4. Efek samping dari kedua obat ini yang dikuatirkan adalah efek kerusakan terhadap sumsum tulang. Yang sering dilaposkan adalah anemia aplastik dan agranulositosis. Kejadian-kejadian ini dimonitor di Inggris dan Eropa. Sayangnya data sejenis ini pada bangsa kita atau bangsa kulit berwarna lainnya tidak ada. Jadi sebagai tindakan pencegahan, adalah bijaksana bila kita juga berhati-hati sekali dengan pemakaian obat-obat fenilbutazon dan oksifenbutazon ini. Bila dihitung secara matematis, kemungkinan menimbulkan kematian akibat kegagalan sumsum tulang adalah 10 (sepuluh) kali lipat dengan oksifen-butazon, 4 kali lipat dengan fenilbutazon dibandingkan dengan pemakaian indometasin 4. Anemia aplastik ini biasanya lebih mudah terjadi pada penderita usia lanjut. Sedang agranulositosis pada penderita usia muda. Untuk menghindari kemungkinan buruk tersebut, dan bilamana memang

dibutuhkan terapi dengan obat-obat ini, seyogyanya obat-obat ini hanya digunakan untuk jangka waktu yang singkat saja kurang dari seminggu. Keterbatasan lain dengan obat AINS adalah efek samping terhadap sistem pencernaan. Efek samping seperti rasa mual, gastritis ini derajat kejadiannya juga dipengaruhi respon individual. Ada yang tahan, ada penderita yang sangat sensitif. Sehingga makan obat AINS apa saja lantas terasa nyeri30 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 epigastriknya. Walaupun respon individual berperanan, secara umum beberapa obat AINS seperti naproksen dan ibuprofen tidak terlalu mengganggu saluran pencernaan. Khusus golongan fenamat, jenis obat ini dapat menimbulkan diare. Efek samping gastritis kadangkala bisa berkembang menjadi gastritis yang erosif sehingga mengakibatkan perdarahan dan perforasi. Jadi perdarahan akibat obat AINS ini tidak perlu sampai terjadinya ulkus peptikum. Lokasi ulkus peptikum akibat obat AINS ini biasanya sekitar pilorus, dan biasanya dapat sembuh kembali bilamana obat AINS dientikan. Risiko hematemesis dan melena akibat AINS ini lebih besar pada penderita usia lanjut. Gangguan fungsi ginjal sudah sering dilaporkan. Sekarangini mekanisme gangguan tersebut dihubungkan dengan hambatan biosintesis PGE2

Pada penderita dengan keadaan gangguan ginjal, gangguan fungsi hati, maka pemberian obat AINS akan merendahkan GFR (Glomerular Filtration Rate)sehingga terjadi uremia dan udema. Retensi air dan elektrolit serta dekompensasi kordis sering dilaporkan pada penderita demikian yang mendapatkan fenilbutazon. Juga dilaporkan bahwa piroksikam dapat juga menimbulkan hal di atas terutama pada penderita usia lanjut 5.

Hambatan lain yang perlu diperhatikan adalah persoalan interaksi obat. Seperti diketahui, obat-obat AINS ini kebanyakan terikat pada protein plasma secara kuat dan banyak. Terutama fenilbutazon dan oksifenbutazon, kedua obat ini mudah sekali menggusur obat-obat lain dari ikatan protein plasma dengan akibat obat yang tergusur akan meningkat berlipat kadarnya yang babas beredar dalam darah. Contohnya adalah obat-obat anti-koagulan oral dan anti-diabetik oral. Dengan obat-obat AINS yang lebih baru, jenis interaksi di atas telah praktis jarang terjadi, tetapi biar bagaimanapun kita sebagai dokter harus waspada terutama pada penderita usia lanjut. Efek samping terhadap sistem saraf pusat hanya dilaporkan pada pemakaian indometasin dengan dosis tinggi, terutama pada siang hari. Ini mungkin disebabkan karena metabolisme indometasin mengikuti ritme sirkadian dimana bila obat diberikan pagi hari maka kadar puncak lebih besar dan lebih cepat dicapai dari pada bila diberikan pada malam hari5. Keadaan hamil. Sampai saat ini semua obat AINS dianjurkan untuk tidak diberikan selama kehamilan kecuali bila memang sangat sekali dibutuhkan dengan perhitungan "untung ruginya". Untuk menghindari timbulnya efek-efek yang tidak diinginkan, ada beberapa petunjuk yang dapat berguna seperti tercantum dalam tabel 2. Kesimpulan Pada saat sekarang ini pilihan untuk obat AINS lebih luas. Ini tentu dapat dimanfaatkan oleh dokter untuk menuliskan obat AINS yang paling sesuai untuk keadaan penyakit rematik penderitanya. Sehubungan dengan variasi respon individual lebih besar dari pada variasi efikasi secara umum dari masing-masing obat AINS, maka kadangkala seorang dokter harus memilih obat AINS-nya secara "trial error" untuk penderita rematiknya. Namun demikian, penguasaan pengetahuan farmakokinetika dari obat AINS akan banyak manfaatnya dalam menentukan pemilihan obat AINS yang cocok untuk penderitanya. Dengan demikian hambatan-hambatan pemilihan diatasi secara rasional dan terperkirakan, jadi tidak secara "trial error" yang mumi