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HISTORIA CLINICA MEDICINA ESTOMATOLOGICA DX.

PRESUNTIVO: Hipertensin Arterial ALERGICO: NO FICHA DE IDENTIFICACIN NOMBRE: Mara Ins Martnez Castillo EDAD: 51 aos FECHA DE NACIMIENTO: 23. Enero. 1955 SEXO: Femenino DOMICILIO: Calle 1 No. 11 Ampliacin Margarita Maza de Jurez OCUPACIN: Empleada domestica EDO. CIVIL: Soltera LUGAR DE ORIGEN: Oriental, Puebla LUGAR DE RESIDENCIA: Xalapa, Ver. FAMILIAR A QUIEN SE PUEDE RECURRIR: Amelia Martnez Castillo (hermana) DOMICILIO DE FAMILIAR: Calle Lasayas No. 79 Col. Reform Tel. 8-18-79-85 DOCTOR TRATANTE: Seguro TELFONO: No lo sabe FECHA: 03. Mayo. 06 PADECIMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES ABUELO PATERNO: Finado, aparentemente sin enfermedad alguna ABUELA PATERNA: Finada, aparentemente sin enfermedad alguna ABUELO MATERNO: Finado, aparentemente sin enfermedad alguna ABUELA MATERNA: Finada, aparentemente sin enfermedad alguna PADRE: Vive sano MADRE: Vive, padece hipertensin, diabetes y osteoporosis ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS HABITACIN: Cuenta con todos los servicios menos con drenaje ALIMENTACIN: Mixta, baja en sales HIGIENE: Higiene gral. Regular. Higiene oral mala SISTEMA INMUNOLGICO (CUADRO DE VACUNAS): Completa ALCOHOLISMO: Negado TABAQUISMO: Negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS TUVO ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA Y CUALES FUERON? Varicela (Sarampin, varicela, rubola, paperas, tos ferina) QU OTRAS ENFERMEDADES HA PADECIDO? Preguntado y negado ANT. QUIRURGICOS, ALERGICOS Y TRAUMATICOS: Negado TRANSFUSIONES: Negado APARATOS Y SISTEMAS 7 APARATO DIGESTIVO APETITO: Normal, 3 comidas al da DOLOR DE ESTOMAGO: Negado SENSACIONES DE ARDOR: Negado DESPUS DE COMER SIGUE TENIENDO HAMBRE: Negado PADECE GASES: Negado NMERO DE EVACUACIONES: 1 DIARREA: Negado ESTREIMIENTO: Negado HA PRESENTADO SANGRADO O MUCOSIDAD EN HECES FECALES: Negado 8 APARATO RESPIRATORIO RESPIRA POR LA NARIZ O POR LA BOCA: Nariz RESPIRA POR AMBAS FOSAS NASALES: Por ambas DIFICULTAD AL RESPIRAR: Negado RESFRIADOS FRECUENTES: Negado EPISTAXIS: Negado DOLOR EN EL PECHO O EN LA ESPALDA: Por cansancio unicamente TOS FRECUENTE: Negado SE FATIGA FCILMENTE: Negado PRESENTA DISFONIA: No 9 APARATO CARDIOVASCULAR HA SUFRIDO ALGUN DESMAYO: Negado HINCHAZN DE PIES, PIERNAS, MANOS, ETC.: Los pies cuando hace mucho calor o cuando permanece mucho tiempo de pie. CANSANCIO SIN CAUSA APARENTE: Negado HEMATOMAS: Si en las piernas PETEQUIAS: Negado 10 APARATO GENITOURINARIO ORINA CON MUCHA FRECUENCIA: SI MICCIONES: 5 o 4 al da ORINA POR LAS NOCHES: Negado CUANDO TERMINA DE ORINA TIENE GANAS DE SEGUIR ORINANDO: Negado DIFICULTAD PARA ORINAR: Negado DOLOR O SENSACIN DE ARDOR: Negado COLOR Y OLOR: Caracterstico

A.G.O. MENARCA: 13 aos AMENORREA: Si, desde hace 1 ao aprox. DISMENORREA: Negado (G) 7 (P) 7 (C) 0 (A) 0 (Espontaneos) (Dirigidos) PAPANICOLAU: Si, cada ao HOMBRE ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: URETRITIS: SECRECIONES: 11 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO FRACTURAS: Negado DOLOR AL CAMBIO DE CLIMA: Negado DOLOR EN LAS ARTICULACIONES: Si, en codo de extremidad superior derecha tratado con Diclofenaco y un medicamento inyectado que no recuerda el nombre. 12 SISTEMA NERVIOSO DUERME BIEN: A veces INSOMNIO: Frecuente IRRITABLE: Si TIC NERVIOSO: Negado SIENTE ALGUNA PARTE DEL CUERPO ADORMECIDA: Negado SUDORACIN DE MANOS: A veces TOMA ALGN RELAJANTE: Negado RECHINA LOS DIENTES: Negado SE TRUENA LOS DEDOS: Negado SE LE OLVIDA LAS COSAS CON FACILIDAD: Negado PERCIBE BIEN LOS OLORES Y SABORES: Si 13 SISTEMA ENDOCRINO: TRIADA DE LA DIABETES: POLIFAGIA: Si POLIURIA: Negado POLIDIPSIA: Negado BAJO DE PESO SIN CAUSA APARENTE: Negado FATIGA: Negado SUDORACIONES NOCTURNAS: Negado HABITUS EXTERIOR AMBULANTE: Si MARCHA: Normal TALLA O APARIENCIA: talla baja complexin media FACIES: Normal ESTADO DE PIEL: Sin datos patologicos

SUBE DE PESO: Negado

COLOR DE LA PIEL: Morena ESTADO DE LA CONCIENCIA: Ubicada en sus tres esferas neurolgicas PACIENTE COOPERATIVO O NO: Cooperativa ESTATURA: T.A.: EXPLORACIN FSICA PESO ACTUAL: 58 kg. TALLA: TEMPERATURA: F.R.: F.C.: CABEZA, CRANEO Y CARA

CRNEO FORMA: Redonda VOLUMEN: Mediano EXOSTOSIS: No presenta ENDOSTOSIS: No presenta CARA (SEGMENTO FRONTAL) FORMA: Ovalada FRENTE: Amplia IMPLANTE DE PELO: Bueno CANTIDAD DE PELO: Abundante CEJAS: poco pobladas CORNEA: S.D.P. ESCLERTICA: Bien hidratada IRIS: color caf oscuro S.D.P. PUPILAS: Forma y tamao normales y reactivas a la luz REFLEJOS PUPILARES: Presentes LUBRICACIN: Bueno (SEGMENTO RESPIRATORIO) NARIZ NARIZ PERMEABLE: Si FORMA: Recta TAMAO: Pequea OBSTRUCCIN NASAL: No

VIBRISAS PRESENTES: No

OREJAS SERUMEN: Presente en pequea proporcin CUELLO ESTADO DE LA PIEL: S.D.P. PALPACIONES DE GANGLIOS: No palpables TRAX: MOVIMIENTOS DE APLEXIN: Simtricos MOVIMIENTOS DE AMPLEXACIN: Simtricos (SEGMENTO DIGESTIVO) BOCA TAMAO: Mediana COLORACIN: Rosa oscuro

COMISURAS: Hacia abajo HIDRATACIN: Regular EXAMEN Y SINTOMATOLOGIA DE ATM PRESENCIA DE CHASQUILLO UNILATERAL O BILATERAL: No DOLOR A LA APERTURA O CIERRE: Negado EXPLORACIN DE LA CAVIDAD ORAL MUCOSA BUCAL: Inflamacin grave, eritematosa, presencia de abundante clculo supra y sub- gingival PARTE INTERNA DE LABIOS: Eritematosa PALADAR DURO: Profundo PALADAR BLANDO: Ligeramente irritado LENGUA: Suburra presente FRENILLO LINGUAL: Correcta ubicacin, pequeo y bien insertado PAREDES LATERALES: S.D.P. CARRILLOS: No hay presencia de ulceraciones ni datos patologicos CONDUCTO DE STENON (a nivel de 1er. Molar sup.): S.D.P CONDUCTO DE WILSON (a nivel de premolares inf.): S.D.P CONDUCTO DE BARTOLINI (en el piso de la boca): S.D.P LINEA MEDIA: Bien definida con correcta ubicacin DIMENSION VERTICAL: RELACIN CNTRICA: OCLUSION CNTRICA: INTERFERENCIA (S) OCLUSAL (ES): CLASIFICACION DE ANGLE:

PATOLOGA PULPAR:

ESTUDIOS RECOMENDADOS: Estudio radiogrfico Laboratorio: tiempo de sangrado y coagulacin.

completo.

Anlisis

de

INTERPRETACIN RADIOGRFICA: Reabsorcin sea, zona rarefaciente en las races de la mayora de las piezas dentarias, presencia de abscesos pulpares en los rganos dentarios nmero 17, 12, 11, 31, 41, 35 y 36. PERIODONTO: Ensanchado, reabsorcin sea ENCIA: Eritematosa, presencia de inflamacin grave y recesin gingival por acumulacin de trtaro supra y sub gingival. ESTRUCTURAS ADYACENTES: Mayora de las piezas dentarias se encuentran daadas, los tejidos de soporte estn afectados. La enca se presenta inflamacin por la presencia del factor irritante en este caso abundante clculo. ORGANOS DENTARIOS: Los rganos dentarios 16, 14, 21, 22, 48, 46, 36 y 38 presentan caries que no afecta ms del primer tercio de la corona clnica. Con caries profunda se encuentran las piezas dentarias nmero 15, 12, 35 y 36 mientras que el 11, 17, 27 son restos dentarios. DX .MEDICO: Hipertensin arterial (Controlada) DX. ODONTOESTOMATOLOGICO:

PRONOSTICO:

TRATAMIENTO:

FIRMA DE LA DOCTORA.

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DEL ALUMNO

SIGNOS VITALES T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. __________ P.C._________________ TEMP._______________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. __________ P.C._________________ TEMP._______________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. __________ P.C._________________ TEMP._______________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. __________ P.C._________________ TEMP._______________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ T.A._________________ __________________ D.X.

FECHA__________________ D.X.

FECHA__________________ D.X.

FECHA__________________ D.X.

FECHA__________________ D.X.

F.R. ________________ P.R. __________ P.C._________________ TEMP._______________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. _____________ P.C._________________ TEMP.________________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. _____________ P.C._________________ TEMP.________________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. _____________ P.C._________________ TEMP.________________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. _____________ P.C._________________ TEMP.________________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________ FECHA__________________ D.X.

FECHA__________________ D.X.

FECHA__________________ D.X.

FECHA__________________ D.X.

FECHA__________________

T.A._________________ __________________ F.R. ________________ P.R. _____________ P.C._________________ TEMP.________________ ASISTENTE __________________________ FIRMA______________________________

D.X.

FECHA__________________

AUTORIZADO

T.REV.

T.DE C.

S.D.

DETAR.

P Y C.M.

SONDEO

CONCLUIDO

OPERATORIA
AUTORIZADO O.D. OBTURACIN RESTAURACIN PULIDO CONCLUIDO FECHA

ODONTOGRAMA

CLAVES DE ODONTOGRAMA

CARIADOS: SUPERFICIES EN ROJO RESTAURADOS: SUPERFICIES EN AZUL PERDIDOS: SUPERFICIES EN VERDE EXTRACCIN INDICADA: CIRCULO NEGRO DIENTES REMPLAZADOS: CIRCULO AMARILLO

OBSERVACIONES _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

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