TAMIZAJE PARA TH O HIPOMANIA

Fecha 1ra Consulta: ____________

I. DATOS DE FILIACIN
Nombre: ____________________________________________Edad:_______________
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Instruccin: _____________________________Ocupacin:_______________________
Estado Civil: ___________________ Email: ________________________________
Telf. _________________ Centro de trabajo: ____________________Grado: _______
Por favor, responda con total sinceridad

Cmo se siente usted ltimamente?

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ha notado algn cambio en su carcter?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- desde cundo ha sentido estos cambios si los tiene?

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En los ltimos das Cmo se ha desarrollado en sus actividades comunes?

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Si estudia cmo se ha sentido usted en sus estudios?

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Si trabaja Cmo se ha sentido usted ltimamente en su trabajo?

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En sus reuniones sociales (fiestas, juntas, paseos) cmo la ha pasado?

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Si tiene pareja sexual activa ha notado algn cambio en su pareja en cuestin de

las relaciones sexuales?

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suele enojarse rpidamente?

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acostumbra a decir groseras cuando se irrita?

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le cuesta concentrarse en sus actividades diarias?

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le gusta algn juego de azar?

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cmo va su economa?

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