CAPTULO XX: FIEBRE

CAPTULO XX

Fiebre
Antonio Carlos Jaramillo, MD, MSc Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas Universidad El Bosque Bogot

a fiebre corresponde a un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37,8C en la cavidad oral y los 38C en el recto. La temperatura corporal vara normalmente en el transcurso del da, siendo ms baja en la maana y ms elevada en la tarde. Esta variacin puede ser hasta de 1C. La fiebre generalmente se acompaa de un aumento en la frecuencia del pulso, a razn de 15 pulsaciones por cada grado centgrado; pero en algunos casos, o se presenta bradicardia o no hay aumento consecuente, lo cual se conoce como disociacin esfigmotrmica. La fiebre puede ser aguda o crnica, continua, remitente, ambulante, peridica o difsica. A cada uno de estos patrones se asocia un tipo de patologa. Por esta razn es importante establecer en el anlisis de la fiebre no solo sus valores, tanto matutinos como vespertinos, los que se ven influidos por el ejercicio (actividad muscular), el metabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos) sino que tambin es importante definir su tendencia y patrn. Para esto se requiere hacer mediciones seriadas a intervalos regulares, registradas en la historia (hoja de temperatura) y por un periodo de tiempo definido. Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41C, excepto cuando hay le-

sin del sistema nervioso central (tumores, hemorragias) y rara vez en la insolacin o shock por exposicin solar, cuando no se habla de fiebre sino de hipertermia. La fiebre y la hipertermia son condiciones fisiolgicamente diferentes. En la ltima, la produccin de calor excede a la prdida del mismo como se observa en la hipertermia maligna.

PATOGENIA
La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulacin en el hipotlamo, donde existe un centro o pequea agrupacin de neuronas termosensibles cerca del piso del tercer ventrculo. Pirgenos exgenos pueden estimular el centro de la termorregulacin. Estos incluyen virus, productos bacterianos, endotoxinas, complejos inmunes y linfoquinas liberadas a partir de linfocitos sensibilizados.

ETIOLOGA
En el sndrome febril agudo las causas ms frecuentes son infecciosas; en el crnico las infecciones son tambin la primera etiologa, seguida por neoplasias, enfermedades del colgeno y enfermedades granulomatosas Adems, muchos agentes infecciosos de tipo bacteriano, protozoos y virus pueden causar

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fiebres hemorrgicas. Al comienzo de estos sndromes, los signos y sntomas (fase prodrmica) son prcticamente indistinguibles. Las Fiebres Hemorrgicas Virales, incluyen a las causadas por varias familias de virus RNA y DNA. Entre las ms temidas actualmente, estn una serie de sdromes hemorrgicos que resultaron ser producidos por virus y recibieron distintos nombres. Las Fiebres Hemorrgicas Vira-

les incluyen a las causadas por varias familias de virus RNA y DNA. A los agentes que causan estas enfermedades se les agrup primero como Arbovirus (fiebre amarilla, dengue, Bunyavirus), en el complejo Tacaribe y, posteriormente, la mayora se incluy dentro de las familias Flaviviridae, Bunyamviridae, Arenaviridae y Filoviridae. Las fiebres de origen desconocido (FUO) incluyendo sus diversas y probables causas, se agrupan en el Cuadro No. 1.

CUADRO No. 1: CAUSAS MS FRECUENTES DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOU, FIEBRE PROLONGADA).

Infecciones (40%) Tuberculosis Endocarditis infecciosa subaguda Infeccin urinaria (ITU) Infecciones por citomegalovirus (CMV) Absceso heptico Neoplasias (20%) Hipernefroma Tumor pancretico Cncer pulmonar Leucemia Enfermedades del tejido conectivo (15%) Artritis reumatoidea Lupus Eritematoso Poliarteritis nudosa Polimiositis Causas menos comunes (20%) Enfermedad granulomatosa Enteropatias inflamatorias (enteritis regional) Tromboembolismo pulmonar Hipertiroidismo Idiopticas (7 13 %)

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Algunas son conocidas desde hace muchos aos como la fiebre amarilla o el dengue hemorrgico que han resurgido al reemerger sus vectores y la viruela, erradicada del mundo pero que podra reaparecer por efectos del bioterrorismo; otras, de reciente aparicin por diferentes razones biolgicas, sociales, polticas y hasta econmicas (como la neumona atpica o SARS de comienzos del 2003) se han extendido por varios pases y continentes.

FIEBRE RECURRENTE Se caracteriza por periodos de fiebre alternados con periodos afebriles. Durante los episodios febriles la fiebre pude presentarse en una de las formas antes descritas. DISOCIACION ESFIGMOTRMICA Se presenta con elevacin de la temperatura sin aumento en la frecuencia cardaca. Puede observarse en brucelosis, fiebre tifoidea, psitacosis, dengue y fiebre amarilla.

PATRONES DE FIEBRE
Un patrn febril no debe ser considerado como patognomnico del cuadro causado por un agente infeccioso, pero puede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiolgico. Estos patrones incluyen: FIEBRE INTERMITENTE Se caracteriza por amplia oscilacin en las cifras de temperatura. El uso generalizado de antipirticos es una de las causas ms comunes de este patrn intermitente. Tambin se observa en tuberculosis diseminada, en pielonefritis aguda con bacteremia y muy frecuentemente en la malaria (paludismo). FIEBRE CONTINUA Es aquella que se presenta con elevaciones moderadas pero persistentes en la temperatura corporal, con mnimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona neumocccica. FIEBRE REMITENTE Es similar a la intermitente excepto porque las fluctuaciones son menos dramticas sin que retorne la temperatura a cifras normales. Se ve en las infecciones virales respiratorias, neumona por micoplasma y malaria por Plasmodium falciparum.

DIAGNSTICO
El diagnstico de un sndrome febril debe empezar por definir si se trata de un caso agudo, es decir con menos de tres semanas de evolucin, o crnico (fiebre de origen desconocido (FUO), fiebre prolongada). Para definir si la posible causa es infecciosa se deben tomar muestras pertinentes para confirmar la etiologa antes de iniciar tratamiento especifco. En algunos casos puede ser importante establecer si se trata de fiebre ficticia y el mtodo ms simple para confirmarla es medir la temperatura de una muestra fresca de orina, lejos del paciente. EXMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNSTICAS Los exmenes mnimos que deben practicarse a un paciente con sndrome fbril son: hemoleucograma completo con sedimentacin, hemoparsitos, citoqumico de orina, baciloscopia, coproscopia, examen de lquido cefalorraquideo, hemocultivos, aspirado de mdula osea, mielocultivos.

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Cuando se sospecha etiologa infecciosa, se deben ordenar pruebas para la deteccin del antgeno microbiano: exmenes directos, microscopa electrnica, cultivos, inmunoensayos para antgeno; los anticuerpos que se producen contra ellos: ensayo biolgico, inmunoensayo; o cidos nuclicos por pruebas de biologa molecular diagnstica: NAT, hibridizacin, PCR, NASB, etc. En algunos casos son necesarias adems imgenes diagnsticas como radiografa de trax, de abdomen, TAC, resonancia magntica y ecografa.

sntomas importantes, a modificar resultados de laboratorio que de otra manera serviran de diagnstico y en otros casos a complicar el cuadro inicial con sobreinfeccin bacteriana o mictica oportunista, como puede ocurrir en las enfermedades virales. Por esta razn, salvo en aquellos casos en los cuales sea evidente la etiologa o est seriamente amenazada la vida del paciente, no se recomienda utilizar antibiticos ni combinaciones de los mismos. El nico caso en que est indicado el uso de antibiticos en forma emprica, es en las llamadas urgencias infectolgicas. En estos casos el tratamiento se debe hacer por no ms de 4872 horas y debe cubrir ms de 90% de los patgenos probablemente causantes del problema. ANTIPIRTICOS Acido acetil saliclico (ASA) y derivados Son los ms frecuentemente utilizados para disminuir la temperatura. Su administracin depender de la enfermedad de base. Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al ASA u otros salicilatos; trastornos de coagulacin asociados con trombocitopenia y alteraciones plaquetarias; lcera gstrica o duodenal; embarazo y lactancia. Precauciones: no se recomienda su uso en pacientes con enfermedades alrgicas o respiratorias broncoconstrictivas crnicas (obstructivas), asma, fiebre del heno o hipereactividad bronquial. Interacciones: intensifican la accin de anticoagulantes y el riesgo de hemorragias gastrointestinales durante el tratamiento concomitante con corticosteroides; los efectos de los AINES, de las sulfonilureas, metotrexato, las concentraciones en el plasma de digoxina, barbituratos, litio, sulfonamidas y sus combinaciones y del cido valproico.

COMPLICACIONES
La principal y ms importante complicacin de la fiebre es la aparicin de convulsiones y, en la hiperpirexia, el desequilibrio electroltico; pero, en general, el aumento no exagerado de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y ms bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune, tanto la mediada por anticuerpos como la mediada por clulas.

MANEJO DE LA FIEBRE
El manejo de la fiebre, mientras se define su etiologa, es esencialmente sintomtico y de soporte. Ese manejo inicial, debe incluir la aplicacin de medios fsicos como aplicacin de esponjas con agua fra, bolsas con hielo en abdomen y regiones inguinal y axilar y el bao general con agua tibia. Es universal la tentacin de los jvenes colegas de iniciar empleo de antibiticos de amplio espectro, sin haber tomado las muestras de laboratorio para establecer la etiologa, como si los antibiticos fueran antipirticos. Ello slo contribuye a enmascarar signos y

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Reducen los efectos de antagonistas de aldosterona y diurticos de asa, antihipertensivos y uricosricos. La dosis usual es de 500-1000 mg cada 3-4 horas (en artritis y fiebre reumtica se puede usar el doble de dosis). Acetaminofen Est indicado especialmente en pacientes alrgicos al cido acetilsaliclico, que estn anticoagulados o que presenten trastornos gstricos. Contraindicaciones: hipersensibilidad al acetaminofen. Se debe usar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica o renal. Efectos adversos: erupciones cutneas, urticaria, hepatotoxicidad, trastornos renales y depresin medular, lo mismo que algunas reacciones contradictorias con cloranfenicol, warfarina sdica y zidovudina. La dosis usual es 250 mg cada 4 horas, o 500 mg cada 8 horas por va oral para adultos (hay tabletas de 250 y 500 mg). Para nios se recomienda la administracin en jarabe, cada 46 horas, que viene en presentacin de 150 mg/5 mL y se dosifica as: Nios de 1 a 3 aos: 75 150 mg (1/2 a 1 cucharadita: 2.5 a 5 mL). De 3 a 6 aos: 150 225 mg (1 a 11/2 cucharaditas: 5 a 7.5 mL). De 6 a 12 aos: 300 450 mg (2 a 3 cucharaditas: 10 a 15 mL). Otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES) El ms recomendado es el diclofenaco por su actividad inhibitoria de las prostaglandinas y porque es ms fcil utilizarlo por va parenteral u oral cada seis a ocho horas.

Contraindicaciones: hipersensibilidad al diclofenaco, lcera pptica, asma, urticaria o rinitis aguda, hipersensibilidad al cido acetilsaliclico y otros AINES, trastornos renales. No se recomienda su uso en el embarazo y la lactancia. Interacciones: puede aumentar la toxicidad del litio y la digoxina y los efectos de los hipoglucemiantes y anticoagulantes. Los AINES estn contraindicados en pacientes que hayan padecido ataques de asma, urticaria o rinitis aguda tras la administracin de cido acetilsaliclico u otros medicamentos que inhiben la actividad de la prostaglandinasintetasa. Efectos adversos: irritacin gastrointestinal, nuseas, diarrea, ocasionalmente hemorragia, anemia aplsica, granulocitosis. La presentacin mas usada del diclofenaco es en tabletas de 50 mg. La dosis usual: 100150 mg al da, en 2 3 tomas, va oral, preferiblemente despus de las comidas. Por va parenteral, se usa una ampolla (3 ml con 75 mg de diclofenaco sdico) inyectable diaria IM; en casos severos 2 ampollas diarias, una cada 12 horas.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Andreozzi J, Stamboulian D. Las leyes fundamentales del uso de antibiticos. En: Temas de Infectologa Clnica. McGrawHill. Buenos Aires, 2002. Bayard V, Ortega E. Hantavirus pulmonary syndrome - Panam 1999 - 2000. MMWR 2000; 49: 205 -207. Casasbuenas J, Sndrome febril. En: Manual de Urgencias de Medicina Interna. Asociacin Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Mdica Colombiana. Bogot, 1994.

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Goes HM, Warren D. Fevers. Tropical and Geographical Medicine. 2nd ed. MacGraw-Hill. New York, 1990. Vecker CM. Fever of unknown origin: an algorhitm. JAMA 1977; 268:21-83.

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