Materno Infantil

APUNTES Y NOTAS DE ENFERMERA MATERNO INFANTIL. Curso Acadmico 2008/09.
ENFERMERA MATERNO INFANTIL
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Departamento de Enfermera. Profesorado teora: Grupo de maana: Francisco Javier Ruz Peregrina y Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.
I.- ENFERMERA MATERNAL Unidad temtica I: Introduccin a la Enfermera Materno Infantil. Tema 1. SALUD MATERNO INFANTIL. TENDENCIAS EN LA ASISTENCIA. ENFERMERA Y FAMILIA. INTRODUCCIN La salud materno infantil (MI) queda englobada dentro de la Salud Pblica la cual se define como el conjunto de actividades encaminadas a promocionar y promover la salud, prevenir la enfermedad, a curar y a rehabilitar a la comunidad en general. Luego la salud MI es la parte cuyas actividades estn encaminadas a atender a la poblacin diana; madre, recin nacido y familia. Pero no slo se ocupa del embarazo, parto, puerperio y recin nacido, sino tambin de los problemas de salud de la mujer (ciclo reproductivo desde pubertad a menopausia, independientemente de que tenga o no hijos o relaciones sexuales). OBJETIVO La finalidad es el nacimiento de un hijo sano en el seno de una familia capaz de criarlo adecuadamente (entorno familiar saludable), o sea, promover un embarazo, parto y puerperio sin problemas (bienestar materno), asegurar el bienestar del recin nacido hasta la adolescencia y adicionalmente el bienestar familiar (concepto integral; madre, nio y familia). Esta ser la base de la salud del adulto. PROBLEMAS DE SALUD Los problemas de salud han cambiado mucho con respecto a hace algunas dcadas. Antes de la era antibitica haba una gran morbimortalidad MI debida a septicemias y problemas infecciosos en general. As, actualmente se ha disminuido de forma drstica la mortalidad sin embargo aparecen nuevos problemas que agravan o modifican la morbilidad. Estos son consecuencia del estilo de vida y desarrollo econmico y social actuales: tabaco, alcohol, ejercicio fsico, servicios sanitarios especficos para la mujer, hbitos de promocin de la salud y prevencin de enfermedades, embarazos en adolescentes, abortos espontneos y programados, madres mayores de 35 aos y fertilidad disminuida, etc. Por tanto, las perspectivas de asistencia MI estn sujetas a los cambios sociales. Existe as una morbilidad endgena (propia del nio; enfermedad perinatal: antes, durante o tras nacer) y una morbilidad exgena (Ej. accidentes infantiles, maltrato infantil). El papel de enfermera ser contribuir para que la morbilidad MI disminuya. MORTALIDAD MATERNA
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Los resultados de la asistencia materna sanitaria se reflejan a travs de las estadsticas de morbilidad y mortalidad. Estas indican si ha habido progreso en el logro de los objetivos de la planificacin de la asistencia sanitaria. En los pases desarrollados la calidad de vida econmica, social, cultural y sanitaria hace que las cifras de mortalidad materna (mm) sean menores que en pases subdesarrollados. La mm se define segn la 9 revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Causas de Defuncin (1979) como la muerte de una mujer durante el embarazo o durante los 42 das que siguen al parto por causas debidas al parto o embarazo y no a causas accidentales o incidentales. La OMS especifica adems incluso si es un aborto o embarazo ectpico, y para comparaciones internacionales divide el perodo posparto en dos: 1 a 7 das y 8 a 42 das. El parto es el punto ms crtico. Se distingue mm directa, producida por complicaciones obsttricas (parto y puerperio) o por intervenciones, omisiones o tratamiento incorrecto (procedimientos, diagnsticos, etc.) Ej. No administracin de frmaco hipotensor, hemorragia profusa tras el parto, etc.). La mm indirecta es la producida por una enfermedad preexistente o por una que se desarrolle durante el embarazo que se agrava por los efectos de este Ej. Enfermedad cardiaca desde 15 aos y fallo cardiaco en el puerperio. Muerte no materna es por causas accidentales o incidentales; la muerte por accidente de trfico es por causa accidental no directa o indirecta. La tasa de mm (TMM) se define como el nmero total de muertes de mujeres por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio en un tiempo determinado (1 ao) entre el nmero de nacimientos vivos en ese ao y multiplicado por 100.000. Influyen factores de tipo biolgico (edad, paridad), social y econmico (condiciones de vida, recursos, nivel socioeconmico). En el ao 1988, 500.000 mujeres murieron en el mundo. Todos estos factores tambin influyen en la muerte perinatal (desde 28 semanas de gestacin hasta 7 das de vida). MM en Espaa A principios de siglo moran entre 3000 y 4000 mujeres al ao, en el ao 85, 20 mujeres (TMM 4,4 por cada 100.000 nacidos vivos). La tasa en 1975 fue de 21,7 y en 1991 de 3,3. Este considerable descenso es debido a mejor calidad de la asistencia, mayor acceso y utilizacin de los servicios, servicios sanitarios especficos para la mujer, hbitos de promocin de salud y prevencin de la enfermedad. CUIDADOS DE SALUD MATERNAL
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Las funciones de gnero de las mujeres como proveedoras y cuidadoras de bienestar familiar las convierten en agentes de salud; la mujer es dispensadora y consumidora de cuidados; necesita y da cuidados. Se definen los cuidados de salud maternal como las actividades encaminadas a satisfacer las necesidades normales, alteradas y esenciales de la madre durante el ciclo reproductivo, y del hijo, centrados en la familia. Son actividades de orientacin, apoyo, educacin para la salud, etc. Los factores que influyen en la salud maternal son ambientales, sociales, econmicos y biolgicos (edad, paridad). As encontramos mujeres mayores discapacitadas, percibiendo ayudas sociales, dificultades para insercin en mundo laboral (retraso de la edad del primer hijo), hogares monoparentales, etc. No obstante en pases desarrollados, en Espaa, los servicios sanitarios estn encaminados a aumentar la eficiencia, efectividad y calidad de los servicios, disminuir el coste y mejora en el acceso y satisfaccin del mismo. Para ello las mujeres debern adquirir habilidades y actitudes necesarias para la participacin activa en programas de salud, etc. INNOVACIONES RELEVANTES Contribuyen a disminuir la mortalidad y morbilidad: 1.- Ultrasonografa, permite determinar edad gestacional, biometra del feto, cantidad de lquido amnitico, actividad cardiaca, placenta, etc. 2.- Amniocentesis; prueba diagnstica y teraputica que consiste en una puncin transabdominal para analizar el lquido amnitico, lo que posibilita valorar el estado y madurez fetal, gentica y sexo del feto. 3.- FIV: En los aos 70 y en los 90 ICSI, para parejas estriles o infrtiles. 4.- Cardiotocgrafo, para valoracin electrnica fetal. Vigilancia de frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina materna. 5.- Ciruga prenatal fetal 6- Estudio de la funcin ovrica y de estrgenos. Todos estos avances propician la implicacin de la enfermera/o en los cuidados de salud derivados de estas tcnicas. NIVELES DE ASISTENCIA La asistencia MI se presta en Espaa a 2 niveles: - Atencin primaria de salud; programas de educacin para la salud en la maternidad, control del nio sano, vacunacin, etc. - Asistencia especializada u hospitalaria (niveles secundario y terciario); desde unidades de parto, consultas de ginecologa y obstetricia, unidades de alto riesgo obsttrico, etc. TENDENCIAS EN LA ASISTENCIA MATERNO INFANTIL. ENFERMERA Y FAMILIA. Son cinco las tendencias actuales.
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1. REGIONALIZACIN Es la tendencia de trasladar a la madre de riesgo, antes del nacimiento a un centro de tercer nivel para que el lactante de riesgo nazca en un rea contigua a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Con esta tendencia se han reducido las tasas de mortalidad infantil. Esto ha provocado el cierre de unidades donde la asistencia que se presta a la madre y al lactante de riesgo no es proporcionada o adecuada, o sea, no cumple con los requisitos mnimos que garanticen la calidad de la asistencia. Ej. En el Hospital Princesa de Espaa no hay unidad de parto. 2. ESTNDARES DE ASISTENCIA PBLICA Son criterios asumidos por los especialistas que trabajan en un servicio o rea geogrfica concreta (zona de asistencia) y que evolucionan con el tiempo y a su vez estn sometidas a perfeccionamiento y mejoras continuas. Se incluyen as tcnicas de monitorizacin fetal y ecografa como estndares. Estos se tienen en cuenta en los procesos legales, por lo que no se deben omitir. Los estndares de salud pblica quedan recogidos en los protocolos de trabajo o procedimientos normalizados de trabajo. 3. REDUCCIN DE COSTES Actualmente hay una tasa creciente de nacimiento por cesrea por aumento de ecografas, as como asistencia de alta tecnologa. Esto tiene dos vertientes, una positiva ya que se salvan ms fetos de sufrimiento fetal y muerte, y negativa porque los costes son mayores, adems de riesgos aadidos: anestesia, hemorragia, infecciones, etc. propios de una intervencin quirrgica. Por tanto hay una tendencia de reduccin de costes en la asistencia mediante estrategias tales como el alta temprana con asistencia domiciliaria (personal de enfermera) pero en la que se fomente el autocuidado, y la autoasistencia mediante educacin para la salud. 4. ATENCIN CENTRADA EN LA FAMILIA Asistencia centrada en la familia en la que la madre, el nio y el padre, se consideran una unidad indisoluble. 1.- Con un miembro de enfermera asignado para la atencin primaria. 2.- Adems en el hospital se fomenta las unidades de parto, alumbramiento, recuperacin y puerperio (UPARP), es decir una asistencia integral en la que la pareja intervenga ms activamente Ej. implicacin del padre en embarazo, parto y puerperio. La figura del padre debe ser importante y se le posibilita la colaboracin en el parto. En algunos hospitales donde no hay gran nmero de nacimientos la mujer permanece durante el parto y recuperacin en la misma habitacin donde se ingresa y es atendida siempre por los mismos profesionales.
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Existe adems otra tendencia en Inglaterra y Holanda de asistir a la mujer en su domicilio, cuando el embarazo no es de riesgo. 5. CUALIFICACIN TCNICA Y HUMANA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA Se encamina hacia la autoasistencia o autocuidados. La familia como unidad debe ser asesorada en cuestiones de salud para la mujer y crianza del hijo. Esto es producto de una sociedad que se desplaza desde la industrializacin hacia la comunicacin e informacin. Ya los usuarios de salud no se conforman con ser asistidos, necesitan y demandan asesoramiento, consejo e informacin para participar en la toma de decisiones referidas a su salud. La aplicacin del PAE tiene caracteres especficos ya que es una situacin sanitaria singular, madre y feto, dos usuarios ntimamente unidos. Cualquier actuacin se presenta en los dos miembros del binomio: Valoracin: recogida de datos sistematizada en 5 epgrafes: datos personales y sociales, hbitos y modos de vida, antecedentes de la gestacin actual, datos clnicos y control del embarazo. Diagnsticos y anlisis: Se analizan los problemas extrayendo de ellos los elementos para el diagnstico. Planificacin y actuaciones: embarazo normal o de riesgo, actuaciones conjuntas de mdico y enfermera. Plan de accin de enfermera. Fase de evaluacin: en los controles peridicos en el plan de visitas. BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. LOWDERMILK DL, PERRY SE, BOBAK IM. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Unidad temtica II: Bases anatomo-fisiolgicas del aparato reproductor de la mujer y del hombre. Salud Reproductiva. Tema 2. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS REPRODUCTOR FEMENINO. RECUERDO REPRODUCTOR MASCULINO. DEL DEL APARATO APARATO
PELVIS SEA Es el anillo seo interpuesto entre el tronco y las extremidades inferiores. Los huesos que la forman son el sacro, cccix e iliaco (dos iliacos), este ltimo es la fusin de tres (ilion, isquion y pubis) mediante tres puntos de osificacin. El conjunto formado por sacro y cccix (5 piezas seas) vrtebras con sus apfisis y agujeros de conjuncin para la salida de races nerviosas. Las articulaciones son: sacroilacas, sacrococigea, snfisis del pubis y sacro con quinta vrtebra lumbar. Se divide en dos partes la pelvis mayor o falsa (parte superior) que sirve de soporte al tero en crecimiento, y la pelvis menor, verdadera u obsttrica donde se distinguen el estrecho superior, la excavacin plvica o estrecho medio, y el estrecho inferior por los que debe pasar el feto; Estrecho superior: lmite entre pelvis falsa y verdadera. Est configurado por las lneas innominadas (o eminencia ileopectinea), promontorio del sacro(o eminencia sacrovertebral) y borde interno superior del pubis. Los dimetros anatmicos son el transverso que es el mayor (13 cm), el anteroposterior, conjugado o verdadero (11 cm), y el oblicuo (12 cm). Los dimetros obsttricos a alturas diferentes tienen medidas diferentes. Estrecho medio o excavacin plvica: la forman cuatro paredes, pared anterior del sacro y cccix, pared posterior de la snfisis pbica y paredes laterales, debajo de las espinas citicas. Los dimetros anteroposterior, oblicuo y transverso son muy parecidos: 11.8, 11 y de 10.8 a 11 cm respectivamente. Este tiene las menores dimensiones. Estrecho inferior, perineal o menor: delimitado por la parte inferior de la snfisis pbica, punta del cccix y tuberosidades isquiticas. Su mayor dimetro es el anteroposterior durante el parto por los movimientos de nutacin (hacia atrs) del sacro y retropulsin (arriba) del cccix por efecto de la relaxina (llega a 1112 cm). Los dimetros son: 9 cm el anteroposterior, transverso 12.5 cm y oblicuo 11 cm. Contranutacin tras el parto. Tipos de pelvis: Se clasifican en ginecoide (mujer, forma redondeada), androide (hombre, forma de corazn), antropoide (acentuado su eje anteroposterior), y platipeloide (acentuado su eje transverso).
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SUELO DE LA PELVIS Estructura que da soporte a los rganos abdominales y plvicos. Est compuesta bsicamente por estructuras musculares (con sus aponeurosis, etc.) dispuestas en tres planos: Superficial que tiene 7 msculos: 2 isqueocavernosos, 2 bulbocavernosos, 2 transversos superficiales y el esfnter externo del ano. Medio formado por el msculo transverso profundo. Plano profundo: msculo elevador del ano con 4 haces (en la horquilla perineal se hace una incisin episiotoma- cuando hay que ayudar al feto a salir). APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Genitales externos Tambin se llama vulva. De arriba abajo son: Monte pbico o de Venus: Estructura gruesa (almohadilla) de tejido fundamentalmente graso (tambin tejido conectivo laxo), con forma de tringulo invertido. A partir de la pubertad se recubre de vello tambin de la misma forma. Abundantes glndulas sudorparas y sebceas. Tiene dos funciones como rgano genital: protectora (ya que sobresale), y de disfrute sexual (ertica). Labios mayores: Son dos repliegues cutneos laterales, sobreelevados, gruesos y pigmentados (de color oscuro). Fundamentalmente son de tejido conjuntivo, tambin con folculos pilosos, glndulas sebceas y tejido adiposo. Hacia abajo convergen y forman parte de la horquilla perineal (comisura posterior de la piel perineal). Funcin de proteccin del resto de rganos que quedan por fuera. Funcin ertica. Labios menores o ninfas: La diferencia con los anteriores es que no tienen folculos pilosos, ni grasa, pero tienen glndulas sebceas y sudorparas y estn muy vascularizadas. Situados en el interior de los mayores son dos pliegues rosados. Por abajo se unen rodeando la vagina y forman la horquilla perineal o vulvar que es la que se rompe en los desgarros obsttricos. Por arriba cada labio se divide en dos pliegues; el superior de cada uno se unen para formar el prepucio o capuchn del cltoris, los inferiores tambin se unen y forman el frenillo del cltoris. Dentro de los pliegues queda el cltoris. La funcin es protectora, lubrificacin y de excitacin; produce una secrecin bactericida (esmegma) que tambin excita al varn.
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Cltoris: estructura erctil de 6-8 mm de longitud (2,5 cm en ereccin), muy vascularizada e inervada, y con funcin de excitacin sexual. Meato urinario o uretral: orificio vertical de 2,5 cm, de mrgenes prominentes. A cada lado hay dos hendiduras que son la entrada de las glndulas de Skene o parauretrales que lubrifican y median en la excitacin sexual. Introito vaginal: u orificio vaginal que ocupa dos terceras partes del vestbulo (contiene el orificio uretral y por debajo el vaginal) dentro de los labios menores. Este orificio se une a las paredes del vestbulo por una membrana llamada himen, avascular, permeable (con orificio central para que salga el flujo menstrual) de forma, tamao y consistencia (elasticidad) muy variable de una mujer a otra. Puede estar intacta en mujeres heterosexuales activas y rota en mujeres inactivas. Sufre muchas laceraciones en el primer parto y se convierte en pequeos restos carnosos que se llaman carnculas mirtiformes. A cada lado del vestbulo estn las glndulas de Bartholn o vulvovaginales, que segregan una sustancia bsica que mantiene los rganos genitales externos lubrificados (y sirve al espermatozoide para protegerlo y adquirir movilidad). Entre el himen y la horquilla perineal hay una depresin que se llama foseta o fosa navicular. En el perin obsttrico desde horquilla al ano es donde se hace la episiotoma. Genitales internos Ovarios: rgano intraplvico, par, de forma ovalada (almendra) y de tamao variable segn la edad de la mujer (4 cm longitud por 2 ancho y 1 de espesor en mujer adulta). Glndula genital con funciones generativas (formacin y expulsin del vulo) y funciones endocrinas (secrecin de estrgenos y progesterona). Situado a un lado y otro del cuerpo uterino, un poco ms atrs y envueltos por el ligamento ancho en sus zonas laterales. En un corte microscpico se observa: - Clulas superficiales en hilera o epitelio germinal - Tnica albugnea de tejido conjuntivo denso que protege al parnquima ovrico: capa cortical y medular. - Capa cortical: estroma conjuntiva densa que alberga los folculos ovricos en los diferentes estadios de su maduracin-formacin. - Capa medular: tejido conjuntivo laxo en la que se encuentra la rete ovaris, red vascular y clulas hiliares (homlogas de las clulas de Leidig testiculares). - El ligamento que une el ovario al tero es el tero-ovrico. Al nacer la mujer tiene todos los oocitos disponibles (en profase I) para madurar durante su vida reproductiva; cerca de 1 milln, por procesos
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atrsicos o degenerativos apoptticos disminuyen y en la pubertad hay 30.000 de los que son ovulados unos 400. tero: rgano impar de paredes gruesas y contrctiles. Su funcin es albergar el embrin. Forma de pera invertida (6-9 cm). Cara anterior cncava y posterior convexa que puede estar en varias posiciones: anteversin, retroversin, intermedia. Puede ser doble, bicorne, etc. Est delimitado por arriba con las asas intestinales, por delante con la vejiga, atrs recto y abajo con vagina. Lateralmente con el ligamento ancho. Tiene una oquedad virtual y su peso es de 50-60 gr. Cuerpo uterino: Consistencia elstica. Entre los dos cuernos est el fondo uterino. Istmo uterino: estrechamiento de unin entre cuerpo y cuello. Cuello uterino: forma cilndrica hueca y su longitud es 3 cm. Forma un canal cervical delimitado por el orificio cervical interno y el externo. La vagina se inserta en su circunferencia y se divide en una porcin intravaginal u hocico de tenca y otra supravaginal. En el cuerpo hay tres capas: Perimetrio: capa serosa que lo recubre. Miometrio: capa muscular a su vez formada por las capas externa (delgada formada por fascculos en direccin longitudinal, la que ms se distiende), media (fibras plexiformes entremezcladas que se adhieren a los vasos para cerrar la luz al contraerlos: hemostasia) e interna (fibras en forma circular ms desarrollada en los orificios del tero). Endometrio: mucosa glandular, muy vascularizada con dos capas: profunda basal y superficial funcional que sufre profundas modificaciones, degenerndose y renovndose en cada ciclo menstrual en respuesta a estmulos hormonales. Repasar: Trompas, Vagina, Mamas, Vejiga y Recto. APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Repasar: Genitales externos e internos. BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001.
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LOWDERMILK DL, PERRY SE, BOBAK IM. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 3. REGULACIN HORMONAL DEL CICLO FEMENINO HORMONAS FEMENINAS La vida reproductiva de la mujer comienza con la menarquia durante la pubertad, y termina en el climaterio donde se produce la menopausia. Ocurren cambios cclicos a dos niveles fundamentales: ovario y endometrio. Estos ciclos influyen incluso a nivel psicolgico. Las hormonas ms importantes son los estrgenos y la progesterona que influyen en tero, trompas, vagina, mamas y tienen adems otras acciones. El ovario desempea el papel primordial en la secrecin de hormonas esteroideas; los estrgenos bsicamente los aporta el folculo en su proceso madurativo, el estroma proporciona hormonas andrognicas, y la progesterona la produce fundamentalmente el cuerpo luteo. Estrgenos: Actan sobre el ovario favoreciendo la maduracin del folculo y la ovulacin. En las trompas aumenta los movimientos ciliares de la mucosa interna favoreciendo la contractilidad y peristaltismo que hacen que el huevo baje al tero. En la vagina hace que las clulas epiteliales produzcan glucgeno el cual es convertido en cido lctico por los bacilos de Dodrlein que forman parte de la flora vaginal, as se gesta un medio cido hostil a la mayora de las infecciones. A nivel mamario favorecen el crecimiento y la pigmentacin de la areola mamaria. En general, son los encargados de crear los caracteres secundarios. Tambin tienen efecto anabolizante y estimulan el sistema parasimptico. En el tero de la mujer gestante producen una hiperplasia de sus clulas y potencian la contractilidad uterina comenzada por la oxitocina (durante el parto). Tambin aumenta la luz del canal cervical. Progesterona: Relaja la musculatura lisa del tero y disminuye la contractilidad. En trompas tiene efecto sedante y enlentecedor. En la vagina favorece la descamacin del epitelio, la adelgaza. A nivel mamario prepara a la mujer para la lactancia. Otras acciones son hipertermia, por su efecto en el SNC y estimula el sistema simptico. REGULACIN HORMONAL FEMENINA Eje hipotlamo-hipfisis-ovario: El hipotlamo produce la hormona Gn-RH (factor liberador de gonadotropinas) que acta sobre la hipfisis anterior unindose a receptores especficos y provocando la liberacin de gonadotropinas (FSH y LH) que actan sobre el ovario estimulando la maduracin ovular, crecimiento folicular y produccin de estrgenos y progesterona. Adems hay un mecanismo de retroalimentacin o feed-back por el que estrgenos y progesterona modulan la produccin de Gn-RH y por tanto de gonadotropinas. Tambin las gonadotropinas actan modulando la produccin de GnRH. Las hormonas hipofisarias son FSH, LH y prolactina. La LH mantiene el cuerpo lteo que segrega progesterona que acta sobre
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hipotlamo para que disminuya la produccin de FSH, etc. Los estrgenos segregados por los folculos retroalimentan la hipfisis anterior para suprimir la FSH y disparar una oleada de LH. CICLO ENDOMETRIAL Y MENSTRUAL Duracin del ciclo: 21-35, lo ms comn 26-30, menos de 21 o ms de 35 anormal. Fases: 1. Menstrual (del da 1 al 5): Cada 28 das, duracin 3-5 das, estrgenos bajos y moco cervical escaso. Color rojo con sustancias fibrinolticas que impiden la coagulacin, agua hemates, leucocitos, clulas del tejido endometrial, moco del crvix, descamacin vaginal y prostaglandinas. 2. Proliferativa (del da 6 al 14): nivel de estrgenos (estradiol) es alto, el endometrio y el miometrio se espesan y cambios en la mucosa cervical. Las variaciones del ciclo menstrual son debidas a variaciones en el nmero de das en esta fase. 3. Secretora (del da 15 al 26): estradiol cae, aumenta progesterona, incremento de vascularizacin uterina y aumentan los niveles de glucgeno en los tejidos. 4. Isqumica (das 27 y 28): estrgenos y progesterona disminuyen, vasos arteriales se contraen, se rompen los vasos sanguneos y comienza la menstruacin. CICLO OVRICO Y OVULACIN Ciclo simultneo con el menstrual. 1. Fase folicular: duracin impredecible. A partir de la ovulacin 14 2 das se produce la menstruacin. Los estrgenos hacen que a nivel hipofisario se cree LH que provoque la rotura del folculo y salida del ovario al tercio externo de la trompa. Los folculos que no evolucionan se llaman atrsicos y forman los cuerpos fibrosos. 2. Ovulacin: el folculo se acerca a la superficie ovrica y por compresin se expulsa el vulo. 3. Fase ltea: Regresin del folculo. Este tiene una vida limitada (7-8 das), si no hay fecundacin del vulo se produce la regresin del folculo, se fibrosa y atresia y se forma el cuerpo albicans. Si hay fecundacin se forma el cuerpo lteo gravdico. SISTEMA ENDOCRINO Y REPRODUCCIN MASCULINA Hormonas sexuales masculinas; acciones de la testosterona. Correlacin neurohormonal. Pubertad masculina. PUBERTAD Y MENARQUIA
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Periodo de transicin entre la infancia y la edad adulta. Significa capacidad para procrear tanto en hombre como en mujer; el signo ms caracterstico de la pubertad es la menarquia (primera menstruacin entre 12 y 14 aos ms comn pero puede ser entre los 10 y 16). La actividad hormonal es mayor, despierta el ovario. Aumenta la talla entre 10-30 cm en hombre y mujer. Se producen cambios fsicos y endocrinos. Cambios fsicos 1. Aumento de la talla corporal 2. Telarquia 3. Pubarquia 4. Desarrollo de vello axilar 5. Menarquia Cambios endocrinos 1. Al principio ciclos anovulatorios 2. Aumento de hormonas con la maduracin ovular BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002. SPEROFF L, GLASS R, KASE NG. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad, 6 ed. Barcelona, 2000.
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Tema 4. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA, CUIDADOS DE ENFERMERA. CONCEPTO El climaterio (de 45 a 65 aos) es el perodo de la vida de la mujer en el que desaparece la funcin reproductiva y ocurren grandes modificaciones de la secrecin de hormonas sexuales, as como tambin tiene implicaciones a nivel social, cultural y psicolgico. En el hombre tambin existe esta poca y se caracteriza por un declinar de hormonas andrognicas (testosterona), msculos ms laxos, disminucin de la talla, aunque sigue produciendo espermatozoides. La menopausia es un signo del climaterio, y es la desaparicin de la menstruacin la cual ocurre entre los 47 y 55 aos, aunque con amplias variaciones dentro de la normalidad. El cese de la menstruacin (amenorrea), al igual que la menarquia, no suele ser un fenmeno brusco, sino que se tienen faltas de menstruacin uno o varios meses, volviendo despus a menstruar. Es la perimenopausia. Para determinar la menopausia es necesario que la mujer haya estado un perodo mnimo de 1 ao sin menstruacin. En la menopausia se distinguen tres fases: 1. Premenopausia: acortamiento de la longitud del ciclo a expensas de la fase folicular. Aumento de FSH sobre todo, raramente sntomas climatricos. 2. Perimenopausia: desarreglos menstruales progresivos con baches amenorreicos. Fallo ovrico, gonadotropinas elevadas y estrgenos por debajo de los valores normales. Sntomas climatricos frecuentes. 3. Posmenopausia: el ovario no queda totalmente inactivo, pero cesa su funcin endocrina folicular. Su secrecin es insuficiente. No hay menstruacin. FACTORES SOCIOECONMICOS QUE INFLUYEN EN LOS SNTOMAS 1. Simbolismo cultural de la menstruacin: consecuencias de su desaparicin. 2. Consideracin social de la mujer estril. 3. Consideracin social del envejecimiento. 4. Actitudes de la pareja, especialmente en el rea sexual. 5. Grado de necesidad econmica. 6. Cambios en el papel sociofamiliar (sndrome de nido vaco), y disponibilidad de alternativas. 7. Disponibilidad de servicios de salud especficos. CAMBIOS ENDOCRINOS Descienden los niveles de estrgenos y progesterona, y aumentan los niveles de gonadotropinas. En la premenopausia empiezan a aparecer ciclos
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anovulatorios, por tanto sin cuerpo lteo ni progesterona. Al principio son fallos espordicos y despus ms frecuentes. Adems, al aproximarse la menopausia el nmero de folculos primordiales disminuye y con ello el nivel de estradiol plasmtico. No obstante el estroma ovrico y la corteza suprarrenal continan produciendo estrgenos. El ovario envejece pero la hipfisis no, y contina enviando estmulos al ovario para que madure sus folculos. Al no tener respuesta (por no haber folculos) se produce una elevacin de gonadotropinas. Este aumento no es permanente y despus de unos aos desaparece. CAMBIOS LOCALES En la clnica de esta etapa influye, adems de la disminucin de estrgenos, la predisposicin de la mujer a tener sntomas y la aceptacin psicolgica de la menopausia. 1. Ovario disminuye su tamao, superficie rugosa y desaparecen los folculos. 2. En la vagina se adelgaza el epitelio, disminuye la grasa, desaparecen los fondos de saco vaginales y disminuye la secrecin. Dolor coital. 3. El tero disminuye su tamao y el endometrio se adelgaza. Disminuye la turgencia muscular uterina. 4. Se relajan los medios de suspensin del aparato genital. Ligamentos laxos, baja el esfnter urinario e incontinencia. Todo esto explica la dispareunia, prurito vulvar, facilidad para la aparicin de infecciones y prolapso genital. SNTOMAS GENERALES Blatt y Kupperman (1950) agruparon los sntomas segn su causa, y propusieron una escala de medicin de los sntomas climatricos para determinar la necesidad de intervencin teraputica. Esta escala se hoy usa con algunas modificaciones: 1. Sndrome vasomotor; inestabilidad vasomotora, a la que se debe la sensacin de calor (sofocos), seguida de sudoracin y enrojecimiento; provocada por desequilibrio entre SN e hipfisis causado por estrgenos. Tambin parestesias aunque son ms raras. 2. Sndrome psiconeurobiolgico: inestabilidad psquica o emocional con irritabilidad, depresin, ansiedad, melancola, disminucin o aumento de la libido, insomnio y cambios de carcter. 3. Sntomas psicosomticos generales: Gama variada, como vrtigos, dolores musculares o articulares, cefaleas, palpitaciones y molestias viscerales diversas. 4. Sntomas cutneos mucosos: el dficit estrognico produce alteraciones del tejido conjuntivo de la piel y mucosas: atrofia cutneomucosa. En la posmenopausia existen adems riesgos de salud:
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1. Osteoporosis; los huesos pierden volumen y densidad y se favorecen las fracturas, etc., incluso podra haber problemas respiratorios por disminucin de volumen de la caja torcica. Esto se solventa con la administracin de tratamientos con estrgenos (parches), ya que estos estrgenos ayudan a la calcitonina a fijar el calcio en el hueso. 2. Aumento del riesgo cardiovascular: infartos de miocardio, lesiones vasculares, arterioesclerosis, etc. Los estrgenos favorecen la produccin de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y mantiene a niveles normales las de baja densidad (LDL). Luego se aumentan los niveles de colesterol malo (LDL) en sangre y por tanto los riesgos de enfermedad cardiovascular. 3. Riesgo mental; sobre el SNC a travs de los receptores hormonales especficos. Se modifican los valores de los neurotransmisores que intervienen en el estado de nimo y en la sensacin de bienestar psicolgico (serotonina y noradrenalina) con disminucin de la produccin de opioides endgenos (beta endorfinas). 4. Riesgo sexual: disminucin del inters y frecuencia sexual, y posibilidad de embarazo. 5. Riesgo reproductivo: tasa de fecundidad de 34/1000 (40-45 aos) (de 30 a 35 aos, 143/1000). 6. Riesgo oncolgico: incidencia en aumento (mama, endometrio, crvix, ovario). PLAN DE ASISTENCIA DURANTE EL CLIMATERIO 1. Medidas de diagnstico precoz del cncer (mama, endometrio, crvix, ovario). 2. Vigilancia peridica de los indicadores bioqumicos, sobre todo del metabolismo de los lpidos e hidratos de carbono; determinacin de colesterol y sus fracciones y de la glicemia basal o con sobrecarga. 3. Vigilancia de parmetros clnicos relacionados con el sistema cardiovascular, como la tensin arterial y el peso. 4. Actividades de educacin sexual. 5. Actividades de educacin diettica. 6. Actividades de ejercicio fsico. 7. Intervenciones de apoyo psicolgico dirigidas a reforzar la autoestima y la asertividad. stas pueden realizarse a nivel individual o a nivel colectivo; en este segundo caso, la dinmica de grupo introduce un factor de influencia positiva.
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CUIDADOS DE ENFERMERA 1. Actuaciones no farmacolgicas: aconsejaremos vestimenta transpirable, evitar bebidas calientes, ejercicios de relajacin para mejorar los trastornos vasomotores. Lubricantes y geles hidrosolubles para la sequedad vaginal y evitar la dispareunia. Anticoncepcin. 2. Prevencin enfermedades coronarias: no fumar, no beber alcohol, no caf. La dieta es fundamental, debe ser 30% grasas y no ms de 10% saturadas, 20% protenas y el 50% hidratos de carbono (aporte energtico). Las grasas se acumulan en los adipocitos y estos metabolizan estrgenos. Recomendar ejercicio fsico. 3. Prevencin de osteoporosis: ejercicio fsico como andar, correr, levantamiento de pesos, que ayudan a fijar el calcio. Tambin ayudan la vitamina A y K. Dieta rica en calcio: CDR = 1-1,5 gr). Por ltimo, terapia de sustitucin hormonal (THS) con estrgenos que dados a corto plazo hacen que los sntomas no sean tan bruscos, o bien se dan a largo plazo. Pero tambin los estrgenos dados exclusivamente son perjudiciales para cncer de mama y de endometrio ya que la mama y el endometrio son estrgeno-dependientes. Para evitarlo se combinan estrgenos y progesterona. La progesterona disminuye la afinidad de los receptores por los estrgenos, pero disminuye el HDL y aumenta el LDL y los riesgos de enfermedad cardiovascular. No obstante se ha visto que la progestina (progesterona sinttica) palia los efectos del LDL y HDL. La THS se utiliza sobre todo por va transdrmica (parches), va percutnea: gel, tambin va subcutnea: implantes subdrmicos; vaginal (anillos, cremas, vulos), sublingual, nasal e intramuscular. Por va oral, produce problemas hepticos. La THS ha de realizarse con los controles y seguimientos adecuados. BIBLIOGRAFA ASOCIACIN ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA MENOPAUSIA (AEEM).- Medicina Basada en la Evidencia en Menopausia. Laboratorios EFFIK S.A. 2002. Madrid. CANO A, BONILLA-MUSOLES F, TORTAJADA M, JULI MD, eds. Avances en la atencin integral al climaterio. V Congreso Nacional AEEM. 1998. Valencia. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. GOBERNA J. Menopausia (II). Educacin sanitaria en la menopausia. Revista ROL de Enfermera 1997: 231; 73-77. JIMNEZ MP, SERRANO I, SABAT I, SATRSTEGUI B, AZCONA C. Educacin sanitaria en la menopausia. Valoracin a largo plazo. Revista ROL de Enfermera 2000; 23(1): 27-31.
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Tema 5. ESTERILIDAD. CUIDADOS DE ENFERMERA. CONCEPTO Hoy en da se tiende a usar el trmino esterilidad e infertilidad indistintamente. Sin embargo se distingue entre esterilidad primaria que es la imposibilidad o incapacidad de conseguir embarazo tras un ao de relaciones sexuales sin proteccin; esterilidad secundaria cuando tras la consecucin del primer hijo no se logra una nueva gestacin en los 2 3 aos siguientes de coitos sin proteccin; infertilidad primaria, se consigue embarazo pero no nio en casa (recin nacido normal), e infertilidad secundaria cuando tras un embarazo y parto normales no se consigue una nueva gestacin a trmino con recin nacido normal. La OMS no las considera como una dolencia pero s como una enfermedad ya que se altera el estado de bienestar de la pareja. Una pareja sana en edad frtil (mujer entre 20-35 aos), con relaciones sexuales regulares (2-3 veces a la semana) tiene un 20-25% de posibilidades de gestacin por mes (al ao supone una tasa acumulada de 80-90%). Se estima que entre un 15-20% de la poblacin tienen dificultades reproductivas (en Espaa aproximadamente 800.000 parejas, aumentando 16.000 por ao). Las causas son un 40% debidas a problemas en el hombre, un 40% a problemas en la mujer, un 10% a problemas en ambos y un 10% de causa desconocida. No obstante no se individualiza el problema ya que es un problema de pareja, que representa una gran carga emocional y econmica unida a los problemas psicosociales que conlleva. CAUSAS DE ESTERILIDAD Antes de diagnosticar a una pareja como estril es importante explorar a la pareja fsica y psquicamente ya que a veces son problemas fcilmente solventables: frecuencia y distribucin de relaciones sexuales, vaginismo, hipospadias etc. El estudio de la pareja debe ser integral y simultneo, en la mujer habr que profundizar en la normalidad anatmica (exploracin ginecolgica, ecografa, histeroscopia, histerosalpingografa (HSG), laparoscopia, etc.) y funcional (estudio hormonal, etc.). En el varn se realizan una serie de anlisis (seminal, hormonal, cromosmico, etc.) que determinan la normalidad o no del aparato reproductor, tanto anatmica como funcionalmente. En algunos casos ser posible corregir la causa con tratamientos farmacolgicos especficos o con tratamientos quirrgicos poco agresivos y muy conservadores. En los casos en que no ocurre as, se recurre a las tcnicas de reproduccin asistida. Las principales causas de esterilidad son: 1. Endometriosis: Es una enfermedad que afecta a un tercio de las parejas, y compete al tejido endometrial. Su etiologa no est bien conocida. Se cree que obedece a una respuesta autoinmune de la mujer. Consiste en la existencia de un flujo retrgrado de tejido endometrial a travs de las
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trompas de Falopio y hacia la cavidad abdominal producindose proliferacin de endometrio fuera de la cavidad uterina (en peritoneo, ovario, trompas, etc.), y los cambios cclicos propios de ste. Causa dismenorrea, hemorragias profusas, dolores tipo clico, etc. El tratamiento es hormonal o quirrgico mediante limpieza del tejido, aunque a veces vuelve a aparecer el problema. Bloqueo tubrico: de trompas de Falopio. Se producen por fibromas (proliferacin anormal de fibras de tejido conectivo), que provocan estrechamiento de la luz de la trompa, o por enfermedad inflamatoria plvica (EPI) que provoca lesiones, cicatrices y adherencias en las trompas. El DIU a veces tambin causa lesiones inflamatorias plvicas. Anomalas de la ovulacin, por fallos en el eje hipotlamo-hipofisarioovrico. El sndrome de ovarios poliqusticos es la causa ms comn de anovulacin, y consiste en que el ovario tiene mltiples folculos pequeos que no se desarrollan ni se ovulan. Infecciones del moco cervical que hace que los espermatozoides no puedan penetrarlo y no se produzca fecundacin. En la mayora de las ocasiones la consistencia y pH cido del moco cervical hacen que ste sea hostil a los espermatozoides. Varicocele: Dilatacin de las venas testiculares que trae consigo un aumento de la temperatura testicular con el consiguiente problema en la produccin de espermatozoides. Causa inmunolgica: A veces el varn produce anticuerpos frente a sus propios espermatozoides (frente a cabeza, cuerpo o cola). La mujer responde con anticuerpos en moco cervical. Cuando existen ttulos altos de anticuerpos se recomienda que no tengan relaciones orales ya que la produccin de anticuerpos es mayor. Esterilidad idioptica o de causa desconocida, la causa es interna, fallos de fecundacin, de implantacin, etc.
ANLISIS DE LA ESTERILIDAD 1. Anlisis de la ovulacin: a. Deteccin da exacto de la ovulacin. A travs de la medicin de la temperatura basal corporal. Cuando se produce la ovulacin, el cuerpo lteo produce progesterona que hace que se eleve la temperatura 0,5C (la progesterona se produce 8-10 das ms). b. Anlisis del moco cervical; el moco cervical debe presentar caractersticas favorables, consistencia filante, poco viscosa, pH ptimo, que garantice el paso de espermatozoides. En un portaobjetos al microscopio se ve la imagen en helecho. c. Exploracin poscoital o Test poscoital; Consiste en recuperar a las pocas horas tras el coito moco y semen y verlo en el microscopio; movilidad de los espermatozoides, nmero por campo, caractersticas del moco y capacidad
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de penetracin. Tambin se comprueba si el semen cae dentro del fondo del saco vaginal o no. Prueba de funcin hormonal, se analiza la cantidad de estrgenos en sangre en determinados momentos del ciclo, picos de LH, niveles sricos de progesterona. Tambin en el hombre se realiza anlisis hormonal. A veces tambin se hacen pruebas tiroideas, de tolerancia a la glucosa, nivel de prolactina (para descartar un tumor hipofisario), etc. Exploracin ecogrfica, se detectan agenesias de rganos. Tambin malformaciones congnitas, enfermedades tumorales, enfermedades infecciosas. En hombre sirve para ver funcin prosttica y de vesculas seminales. Anlisis de semen, cantidad, movilidad, morfologa, vitalidad, etc. Exploracin de E.T.S.: Son la sfilis, gonorrea, micoplasma, clamydias. Estos microorganismos pueden provocar esterilidad en la mujer por infeccin del tracto genital o en el hombre alterando el semen o el espermatozoide. Otras veces agotan las sustancias nutritivas del espermatozoide. Algunos microorganismos provocan formacin de anticuerpos tanto en el hombre como en la mujer. Tambin se hacen anlisis de orina para detectar piuria, tanto en varn como en mujer. Pruebas de permeabilidad tubrica; Sirven para diagnosticar si la luz de las trompas es permeable para el paso de espermatozoides o del huevo fecundado. Una de las pruebas es la HSG: radiografa de trompas y tero. Se inyecta contraste a travs de la vagina (sulfato de bario o un gas). Se ve si hay obstruccin. Se realiza inmediatamente despus de la menstruacin de la mujer y sin infecciones para evitar la diseminacin. Otra prueba es la laparoscopia; Con un tubo se explora la cavidad plvica a travs de una incisin por debajo del ombligo. A veces es teraputica (adems de diagnstica) ya que se interviene quitando adherencias, etc. En hombre para ver la permeabilidad de conductos deferentes se hace ecografa transrrectal con medios de contraste.
TRATAMIENTO El tratamiento se decide con la pareja, de forma individualizada y previa informacin, conversacin y consentimiento de esta. Es de suma importancia que los pacientes entiendan los procedimientos, horarios, sus molestias (toma de muestras, medicacin inyectable, controles ecogrficos), posibles efectos secundarios y complicaciones (sndrome de hiperestimulacin ovrica, embarazo mltiple) y estadsticas de resultados del centro donde se acude. Para todas estas cuestiones es esencial el papel de enfermera. Una informacin correcta y completa ofrecida por la enfermera, aclarando las dudas de la pareja, ayuda a decidir la conducta que se seguir y a tolerar mejor el curso del tratamiento y sus resultados. El objetivo del tratamiento ser
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conseguir una gestacin normal de la forma ms sencilla, rpida y efectiva posible. 1. Hormonal: Se administra terapia hormonal, de manera que se induce (cuando la mujer no ovula) o se estimula la ovulacin (se provoca la ovulacin simultnea de 8-12 ovocitos). Las TRA permiten la congelacin de embriones. Se administra un inductor de la ovulacin junto a gonadotropinas y agonistas o antagonistas de la GnRH con lo que se evitan los defectos que se dan en ciclos naturales. Las sustancias inductoras son HCG (gonadotropina corinioca humana), citrato de clomifeno, FSH, LH, etc. 2. Quirrgico: se aplica cuando la causa es el bloqueo tubrico por adherencias, o cicatrices, cuando hay quistes. En infecciones crnicas se emplea la conizacin que es una incisin en el canal cervical en forma de cono. Tambin en endometriosis. Pero a veces incluso con ciruga no se garantiza la fecundacin y/o la gestacin. Igual ocurre con los tratamientos hormonales mencionados mas arriba. 3. Tratamiento de la esterilidad inmunolgica: Formacin de anticuerpos tanto por parte del varn como por parte de la mujer. Se aconseja IAC o FIV ya que se asla al espermatozoide. Tambin se usa con menor xito preservativo mientras la mujer se desensibiliza. Deben tener relaciones con proteccin excepto los das de la ovulacin. MTODOS ALTERNATIVOS 1. Coito programado o relaciones dirigidas El coito programado consiste en recomendar el momento del coito de acuerdo con el da de ovulacin de la mujer: a. En ciclos naturales o espontneos b. En ciclos donde se induce la ovulacin con medicamentos. 2. Inseminacin artificial: IAC/IAD (Conyugal/Donante) Se puede hacer con semen homlogo (del marido o pareja) o con semen de donante (heterlogo). Consiste en introducir el semen en el fondo de saco vaginal (bvedas vaginales), y/o dejarlo en un capuchn cervical durante 8-10 horas. Se pueden hacer 2-3 inseminaciones en el mismo ciclo. Se hacen entre 6 y 9 ciclos. Cuando hay problemas de movilidad del espermatozoide, de concentracin, del contacto con el moco cervical, presencia de anticuerpos antiespermatozoide, etc. se hace la inseminacin intrauterina: se procesa el semen en el laboratorio y se introducen los espermatozoides mviles con un medio de cultivo (sin lquido seminal) va vaginal hasta el tero a travs del canal cervical. Tasa de xitos: 20%/ciclo, 50%/pareja en 3-4 ciclos, en IAD. En IAC 9-13%/ciclo y 20-25%/pareja en 3-4 ciclos. 3. Fecundacin in vitro FIV
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Consiste en la obtencin mediante intervencin quirrgica de ovocitos que se incuban con espermatozoides y se espera a que ellos los fecunden. Tasa de gestacin: 30%/pareja. 4. Micromanipulacin o inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) En este caso una vez obtenidos los ovocitos se toma un solo espermatozoide y se inyecta dentro de cada ovocito por tcnicas de micromanipulacin. Tasa de gestacin: 35%/pareja. Tanto para las tcnicas de FIV como de ICSI transcurridos dos das se hace una transferencia de los embriones (T.E.) al tero de la mujer (o a las trompas en caso de haber estenosis cervical u otros problemas) y se espera que se implanten en el endometrio. 5. Donacin de ovocitos En las pacientes que no tienen ovocitos, que son de mala calidad o si la respuesta a la estimulacin es baja se recurre a la donacin. Tasa de gestacin: 40%/pareja. Otra alternativa es la adopcin, maternidad de alquiler o subrogada (ilegal en Espaa), aunque todas conllevan problemas ticos y legales dependiendo del pas donde se realice. Nota: aunque las tasas de xito de las distintas tcnicas se dan por pareja tambin se podran dar las mismas por paciente en el caso de que la madre sea soltera o sin pareja. RESPONSABILIDADES DE ENFERMERA El personal de enfermera es a los que acude la pareja cuando quieren aclarar dudas sobre procedimientos o tratamientos, o para buscar apoyo y consejo. En cada parte del proceso, sala de espera, consultorio, habitacin y quirfano la enfermera es la que gua y explica todo a los pacientes encargndose del consentimiento informado, ayunas antes de intervencin, organizar pruebas solicitadas, administracin del tratamiento, etc. En la prctica son los encargados de organizar el trabajo y del aspecto psicolgico de los pacientes. La esterilidad/infertilidad conlleva problemas biolgicos, psicolgicos y sociales: 1. Sentimiento de culpa por haber pospuesto la maternidad con el uso de anticonceptivos, por motivos personales. 2. Aborto previo 3. Al determinarse la causa uno de los miembros se autoinculpa. 4. La infertilidad se considera un tab. Se oculta el problema. Los parientes y amistades preguntan constantemente, y adems ellos tienen hijos. La pareja se autoexcluye de la vida social. Esto produce una carga emocional llevada en privado dentro de la pareja que amenaza la armona y la estabilidad de la misma.
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5. En el curso del tratamiento ambos miembros y en especial la mujer sufren elevada incidencia de ansiedad, depresin, angustia, irritabilidad e impotencia: deben realizar muchas visitas al mdico, estudios transvaginales, intervencin quirrgica, etc. Todo lo anterior sumado a resultados negativos de embarazo y gran coste econmico, hacen que el estrs sea insostenible. Diagnsticos de Enfermera 1. Alteracin del mantenimiento de la salud relacionado con la esterilidad 2. Trastornos de la autoestima relacionado con la capacidad de procrear 3. Alteracin de los patrones de sexualidad relacionado con la imposibilidad de regmenes horarios 4. Dificultad de decisin relacionado con el mtodo alternativo a elegir Resultados esperados 1. Describir los factores que influyen; la pareja debe participar activamente en todas las decisiones y describir tanto los factores fsicos como psicolgicos que influyen en estas. Podemos detectar dficit de autoeducacin o de conocimientos. 2. Comparar costes; deben tener claro los costes de tiempo y econmicos que llevan aparejados los tratamientos. 3. Asistir a sesiones informativas; procurar que la pareja asista. 4. Cumplir con el rgimen teraputico estrictamente. 5. Expresar sensaciones y necesidades para darles el apoyo necesario: sanitario, psicolgico, etc. Actuaciones de Enfermera 1. Procurar intimidad 2. Estimular el dilogo 3. Identificar reas de falta de conocimientos (autoeducacin) 4. Determinar la disposicin de la pareja 5. Ayudar a la identificacin de planes (a corto y medio plazo) 6. Respetar la opcin de la pareja 7. Ayudar a sustentar la relacin (matrimonial, familiar, etc.) 8. Colaborar para que la pareja utilice los sistemas de apoyo Evaluacin La evaluacin de la asistencia exige un seguimiento continuado y exhaustivo de la pareja, muchas acaban frustradas ante la dificultad y duracin del proceso. Algunos hombres sufren impotencia transitoria como consecuencia del coito a la carta o programado y necesitan un tiempo para el restablecimiento de la atraccin sexual. Cuando se consigue el embarazo el seguimiento se hace igualmente necesario por el cambio drstico que sufre la
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pareja, algunas encuentran dificultad para adaptarse a la maternidadpaternidad. La pareja estril se encuentra con situaciones de fracaso a veces repetidas que los asla psicolgicamente frente a nuevas situaciones. A veces retrasan la preparacin de la llegada del hijo por desconfianza en s mismos cuando se produce el nacimiento. Cuando la pareja no puede tener hijos, la actuacin de enfermera a largo plazo depende de las decisiones que tome con respecto a las opciones alternativas, en cualquier caso la evaluacin de la consecucin de resultados debe constatar que: -La pareja mantiene comunicacin y dilogo con el equipo de salud. -La pareja demuestra una autoestima positiva. -Utiliza los servicios de apoyo segn sus necesidades y estudia alternativas. -La pareja fue capaz de seguir las indicaciones de exploracin y cuidado, y tratamiento. BIBLIOGRAFA DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001.KNOBIL E, NEIL J, eds. The Physiology of reproduction. New York. Raven Press. 1988. REMOH J, SIMN C, PELLICER A, BONILLA F, eds. Reproduccin humana. Madrid. McGraw-Hill, 1966. REMOH J. Biologa de la reproduccin humana. En Donat.F. Ed: Enfermera maternal y ginecolgica. Barcelona. Masson. 2001. 31-42. REMOH J. Asistencia y cuidados en las dificultades reproductivas. En Donat, F. de Enfermera maternal y ginecolgica. Barcelona. Masson. 2001. 43-59. LAFFONT I, EDELMANN RJ. Perceived support and counselling needs to in vitro fertilization. J. Psychosom. Obstet. Gynecol.1994. 15:183-188. SPEROFF L, GLASS R, KASE NG. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad, 6 ed. Barcelona, 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction, 4th edn. Cambridge University Press.1999. Cambridge.
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Unidad temtica III: Intervenciones de Enfermera en el embarazo normal y complicado. Tema 6. INSTAURACIN DEL EMBARAZO PERODOS DE DESARROLLO PRENATAL HUMANO A partir del momento de la concepcin de un nuevo ser se produce una intensa diferenciacin celular, que se divide en tres perodos: 1. Perodo preembrionario (desde fecundacin hasta 14 das). Se produce una intensa divisin. 2. Perodo embrionario (desde 14 a 55 das). Organognesis, formacin de los rganos y sistemas. Perodo crtico para sustancias nocivas del exterior (teratgenas) que pueden matar al embrin. 3. Perodo fetal (desde 8 a 40 semana). Se caracteriza porque los rganos y sistemas maduran, crecen y se desarrollan totalmente. UNIDAD MATERNO FETAL. PERODO PREEMBRIONARIO. Fecundacin La fecundacin ocurre en el tercio externo (porcin ampular o ampolla oviductal) de la trompa, previo depsito de 100-600 millones de espermatozoides en vagina. Se produce una seleccin natural y son pocos (unos cientos) los que llegan a las trompas para alcanzar el vulo. El espermatozoide entra en contacto con la corona radiata del oocito, se liberan las enzimas contenidas en el acrosoma permitiendo la penetracin a travs de las clulas de la granulosa y de la zona pelcida. Una vez un espermatozoide entra en el oocito, la permeabilidad de la zona pelcida se altera e impide la penetracin de otros espermatozoides. En el citoplasma del oocito se forma el proncleo femenino con 23 cromosomas, la cabeza del espermatozoide aumenta de volumen, se hace esfrica, pierde la cola y se forma el proncleo masculino dentro del citoplasma del oocito con otros 23 cromosomas. Ambos proncleos se aproximan hacia el centro de la clula y se asocian estrechamente (singamia: fusin) formando una nueva clula: el cigoto. En este se restablece el nmero diploide de cromosomas, se define el sexo del beb y se activa el cigoto para iniciar rpidas divisiones mitticas. Cuando tiene 12-16 clulas (estas clulas se denominan blastmeras) se le llama mrula (tras 3-4 das desde la fecundacin). En su camino hacia el tero, en la mrula entra lquido y este desplaza la masa celular interna hacia un polo del embrin formando una cavidad que es el blastocele adems de una capa externa o trofoblasto y una masa celular interna, el embrioblasto. La zona pelcida empieza a desaparecer para comenzar el proceso de implantacin. El embrin ahora se lllama blastocisto (sexto da).
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Transporte El transporte del embrin o progresin intratubrica es posible gracias a una serie de factores. Los ms importantes son: 1. Contracciones y movimientos peristlticos de la trompa 2. Surcos de la membrana tubrica 3. Accin de barrido centrpeto de los cilios del epitelio tubrico 4. Succin centrpeta por diferencia de presiones Implantacin. El embrin ha llegado al tero donde el trofoblasto gracias a su accin citoltica invade el endometrio muy vascularizado, interviniendo protenas (integrinas) y factores de interaccin celular del endometrio y del embrin. La implantacin se produce normalmente en el fondo uterino. Esta implantacin comienza entre el 7 y 8 da y se completa hacia el da 14. El endometrio entonces pasa a llamarse decidua. La parte de la decidua donde se implanta el embrin es la decidua basal y la que cubre al blastocisto es la decidua capsular o refleja. DIFERENCIACIN CELULAR: MEMBRANAS EMBRIONARIAS En el blastocisto se produce una diferenciacin de las clulas externas formndose el trofoblasto, dndose una diferenciacin interna formando las placas o capas embrionarias; ectodermo, mesodermo y endodermo. El porqu ocurre esta diferenciacin no se conoce bien, se cree que hay genes que reconducen el proceso. El corion se forma a partir del trofoblasto, de manera que llega un momento en que se forman las vellosidades corinicas (prolongaciones o evaginaciones del trofoblasto) que rompen (accin citoltica) la decidua y forman all lagunas de sangre. A travs de estas el feto toma los nutrientes que necesita, mediante un mecanismo que se llama pinocitosis (pinpodos). La parte del corion que se adhiere al endometrio se le llama corion frondoso, el resto es el corion liso. PLACENTA: DESARROLLO Y ESTRUCTURA Las placas, ectodermo, mesodermo y endodermo se unen a la placenta por el pedculo corporal que despus forma el cordn umbilical. El amnios o cavidad amnitica se forma a partir del ectodermo. Conforme el feto va creciendo la membrana amnitica se va agrandando hacia el exterior hasta que se adhiere con el corion. Luego la placenta tiene una membrana doble: corion y amnios. Esa membrana amnitica encierra el embrin y el lquido amnitico. Se sabe que el lquido amnitico procede de una transudacin del corion y del amnios, de los compartimentos maternos y fetales. Este lquido amnitico sirve para: 1. regular la temperatura del embrin 2. amortiguar los golpes
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3. evita que se produzcan adherencias entre el embrin y la membrana amnitica 4. nutricin del embrin Al principio la cantidad de lquido amnitico es escasa, al final del embarazo hay alrededor de un litro. Al mantenimiento de la cantidad de lquido amnitico contribuye el feto ya que el feto a trmino consume alrededor de 400 ml cada 24 horas, pero a su vez lo excreta. Los vasos que se forman en el cordn transportan nutrientes y oxgeno al intestino del embrin. Para proteger al cordn de los golpes este se recubre de la gelatina de Wharton. Los vasos del cordn unen el interior del feto con la cara fetal de la placenta. (La placenta tiene dos caras: la materna con cotiledones que son vellosidades corinicas juntas, y la fetal que se une al cordn, y recubierto por las dos membranas mencionadas anteriormente; corion y amnios). Hay dos arterias que llevan sustancias de deshecho desde el feto a la madre, y una vena que lleva oxgeno y sustancias nutritivas de la madre al feto. Las vellosidades por pinocitosis recogen sustancias nutritivas a travs de capilares al feto. El feto expulsa las sustancias de desecho a travs de las arteriolas que intercambian sustancias con las lagunas de sangre materna. La placenta a trmino pesa 600 gr, y mide 20 cm de dimetro y 2-3 cm de espesor. CIRCULACIN PLACENTARIA La sangre llega al espacio intervelloso por las arterias uterinas. Esta sangre llega con presin a la placa corinica. Conforme rebosa, baa, se extiende y cuando pierde fuerza vuelve a las venas uterinas. A la placa corinica de la placenta llegan 3/4 l/min de sangre. En ese comps las venas fetales cogen nutrientes y las arterias expulsan sustancias de desecho. FUNCIONES DE LA PLACENTA La placenta empieza a funcionar hacia la cuarta semana de gestacin y las funciones son: 1. Intercambio gaseoso (funciones de pulmn) 2. Funcin nutritiva 3. Produccin de hormonas (HCG, estrgenos, etc.) El oxgeno lo capta el feto ya que la hemoglobina fetal tiene ms afinidad por el oxgeno que la materna. El oxgeno se transporta por difusin simple, y los nutrientes por transporte activo fundamentalmente. DESARROLLO EMBRIONARIO
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El disco embrionario se diferencia en una placa gruesa, el ectodermo primitivo y una capa subyacente, el endodermo. En esta fase el embrin se llama gstrula. La proliferacin celular en el disco embrionario seala el comienzo de un engrosamiento en la lnea media denominada banda primitiva. Las clulas crecen lateralmente desde la banda primitiva entre el endodermo y el ectodermo para formar el mesodermo. Estas tres capas germinales originan los diversos rganos del cuerpo. Del ectodermo derivan: - Sistema nervioso central y perifrico - Piel y anejos - Hipfisis - Parte terminal de los aparatos genitourinarios - Recto y ano Del mesodermo derivan: - Aparato cardiovascular - Clulas sanguneas y linfticas - Tejido conectivo y subcutneo - Msculo estriado y liso - Cartlagos, huesos y articulaciones - Membranas serosas - Riones, gnadas, corteza suprarrenal y bazo Del endodermo derivan: - Epitelio del tubo digestivo - Epitelio del aparato respiratorio - Epitelio del aparato urinario - Parnquima glandular: tiroides, paratiroides, timo, pncreas e hgado DESARROLLO FETAL En este perodo se produce una maduracin progresiva del feto cuya secuencia es: 8-12 semanas - La circulacin fetal se completa - Los riones empiezan a funcionar, el feto excreta orina a partir de la dcima semana - El feto empieza a succionar y a deglutir - Es posible reconocer el sexo del feto - Se diferencian los dedos de las manos y de los pies - Los prpados permanecen cerrados
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La placenta madura
13-16 semanas - Se produce un rpido desarrollo del esqueleto - El septo nasal y el paladar se cierran - Aparece el lanugo fetal, recubrindolo 17-20 semanas - Empieza la renovacin celular de la piel - Aparece el vrnix caseosa - Se pueden ver las uas de los dedos - La madre percibe los movimientos fetales 21-24 semanas - La mayora de los rganos empiezan a ser capaces de funcionar - La piel aparece arrugada y roja - El feto presenta perodos de sueo y actividad - Reacciona a estmulos auditivos 25-28 semanas - Se inician movimientos respiratorios - Los prpados se entreabren (dejan de estar soldados) - Su grado de maduracin es tal que le puede suponer cierta supervivencia extrauterina, con cuidados altamente especializados 29-32 semanas - Desaparece el lanugo de la cara y la piel se vuelve rosada y menos arrugada - Los testculos descienden al escroto - Empieza a almacenar hierro y grasas - Es viable - Sus movimientos son enrgicos 33-36 semanas - El incremento de grasa hace el cuerpo ms redondo - Desaparece gran parte del lanugo del cuerpo - Son visibles los pliegues plantares - Crece el cabello y las uas llegan al extremo de los dedos - El feto alcanza su madurez y espera el parto BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Interamericana. Mxico.1999. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill.
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DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. LOWDERMILK DL, PERRY SE, BOBAK IM. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 7. CARACTERSTICAS DEL EMBARAZO NORMAL. CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO Se define el embarazo como el estado normal ms anormal que existe. Hay cambios a todos los niveles de forma transitoria, pero estos cambios no son patolgicos. SIGNOS Y SNTOMAS DE EMBARAZO. DIAGNSTICO DE EMBARAZO Signos y Sntomas de sospecha de embarazo (subjetivos) 1. Amenorrea (falta de menstruacin), no obstante esto tambin ocurre en ciertas enfermedades, situaciones de estrs, anorexia, etc. 2. Nuseas con o sin vmitos (las nuseas estn presentes en el 70 a 85% de las embarazadas, y los vmitos en ms del 50%). Obedece al acumulo de hormonas en sangre, tanto estrgenos como HCG (gonadotropina corinica humana). 3. Cambios en las mamas (aumento del tejido mamario a partir de la octava semana de gestacin, ms sensibles y dolorosas). Tambin se produce una pigmentacin del tejido de la aureola mamaria por accin de los estrgenos. 4. Polaquiuria, aumento de la frecuencia de miccin, ya que el tero aumenta su tamao y presiona la vejiga. 5. Movimientos fetales percibidos por la mujer embarazada; es sospecha ya que se pueden confundir con movimientos aerofgicos. Se notan a partir de la 20 semana de gestacin en primparas y la 22 en secundparas. Signos y Sntomas probables de embarazo (objetivos) 1. Crecimiento uterino; a veces tambin ocurre cuando existen fibromas, quistes, ascitis, etc., en la cavidad abdominal. El fondo uterino crece 4 cm por mes. En la mitad de la gestacin el fondo uterino est aproximadamente en el ombligo. A las 36 semanas alcanza la altura mxima, a las 40 semanas desciende un poco. 2. Signo de Hegar; el segmento o istmo uterino est reblandecido cuando se hace un tacto bimanual o vagino abdominal. 3. Signo de Goodell; el cuello uterino es plano a la 8 semana de gestacin y ablandado, porque la vascularizacin cervical est aumentada; en la mujer no embarazada la consistencia del cuello es como la de la nariz. 4. Signo de Chadwick; coloracin prpura, violceo de la vagina como consecuencia de la congestin vascular de la zona (hiperemia). Pero esto no es exclusivo de la embarazada ya que un proceso oclusivo en el abdomen podra provocar lo mismo.
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Signo de Peloteo; golpeteo (al realizar el tacto vaginal y del cuello uterino), de algo que se desplaza hacia dentro y vuelve. En 4 y 5 mes. 6. Contracciones de Braxton Hicks; Obstetra que vio que a lo largo del embarazo se producan contracciones (por aumento de la excitabilidad de las fibras del miometrio), que ayudan a favorecer el flujo sanguneo tero-placentario. Son irregulares, no intensas y ayudan a modificar el cuello uterino. Sirven tambin para preparar a la mujer psicolgicamente. Suelen aparecer a partir de la semana 16. 7. Test de embarazo; Trata de detectar la porcin beta de la gonadotropina corinica humana (HCG) producida por el trofoblasto en la orina de la embarazada. El test es ms fiable en sangre y mediante radioinmunoensayo. Signos y Sntomas positivos de embarazo 1. Latidos cardiacos fetales; auscultados con ultrasonidos y efecto doppler desde 10-12 semanas de gestacin. Cuando se hace con estetoscopio de Pinard se oyen a partir de la 20 semana. 2. Percepcin de movimientos fetales por el explorador. 3. Deteccin por ultrasonografa, del saco gestacional a la 5 semana. 4. Antiguamente se haca radiografa en el ltimo trimestre. Hoy en da slo se hace a partir de la 35 semana, para comprobar desproporciones pelvifetales (pelvimetra). CAMBIOS FSICOS DEL EMBARAZO Todos los cambios en la mujer embarazada obedecen a 2 factores: 1. hormonal 2. mecnico (aumento de volumen del tero que provoca compromisos de espacio) Adems hay tambin factores psicosociales, estilos de vida, sistemas de apoyo, etc., que influyen en la forma de vivir el embarazo. Cambios en el aparato reproductor 1. tero: crecimiento debido fundamentalmente a: Feto en crecimiento que conlleva un aumento del tamao. Estrgenos. Las fibras uterinas se hiperplasian e hipertrofian (formacin de tejido nuevo y aumento del nmero de clulas). Al final de la gestacin el tero puede pesar aproximadamente un kilogramo y su capacidad aumenta hasta 1000 veces (desde 70 g. que pesa en una mujer adulta no gestante). 2. Crvix: se va adaptando al parto y al puerperio. Gana en vascularizacin, tambin en secrecin de mucosidad cervical. Adems se va ablandando y suavizando. Poco a poco con las contracciones (no
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las de Braxton Hicks) se va a ir acortando y borrando preparndose para la dilatacin. 3. Ovarios: mantienen cierta actividad hasta que la placenta se encarga de la secrecin hormonal, o sea, hasta que la placenta adquiere la funcin completa (aproximadamente 10 semana). El ovario segrega estrgenos y progesterona hasta que lo hace la placenta de forma suficiente. 4. Vagina: se prepara para en el momento del parto poder distenderse sin dificultad. Se torna ms hipermica (se produce vasodilatacin) y la mucosa se prepara para ampliarse. 5. Mamas: desde la 8 semana experimentan cambios. Los estrgenos perfilan el sistema conductual mamario. La progesterona tambin prepara las glndulas mamarias. Secrecin de calostros desde la 10 semana de gestacin hasta tercer da despus del parto. Despus se instaura la secrecin lctea transitoria y finalmente la definitiva. Cambios Endocrinos 1. HCG (gonadotropina corinica humana): A partir del da 14 despus de la fecundacin se detecta en sangre hasta la semana 14. 2. Lactgeno placentario humano (o somatotropina corinica humana): se segrega en el sinciotrofoblasto. Ayuda a la formacin y eyeccin de la leche. Tambin es importante porque provoca un estado diabetgeno ya que libera sustancias para la madre de forma rpida (protenas y grasas) dejando para el feto y la placenta todas los hidratos de carbono (glucosa) que necesita, (o sea, moviliza las grasas para que sean fuente de energa para la madre). El efecto diabetgeno se produce porque hiperestimula al pncreas haciendo que haya una secrecin mayor de insulina, de manera que puede llegar un momento en que se agoten las clulas pancreticas y entonces se llega a un estado de diabetes. 3. MSH (hormona estimulante de melanocitos): esta hormona produce una estimulacin de los melanocitos de la piel y a su vez la MSH se produce por induccin de los estrgenos. Provoca la aparicin de manchas oscuras o aumento de la pigmentacin de la piel de la cara o cloasma gravdico. Tambin se le llama pao en la cara, y se produce alrededor de los ojos, mejillas, nariz y cuello. Adems aumenta la pigmentacin de la aureola mamaria, y provoca la aparicin de una lnea ms oscura de ombligo a pubis que se llama lnea nigra. Por ltimo tambin provoca el oscurecimiento de la cara interna de los muslos y del rea genital externa de la embarazada (vulva). 4. Aldosterona: aumenta su secrecin a partir de la 15 semana de gestacin y as aumenta la retencin de sodio y agua. Para contrarrestar esta retencin la progesterona hace que se elimine ms agua. Cuando no se guarda equilibrio entre estas dos hormonas pueden aparecer problemas hipertensivos.
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Cambios msculo-esquelticos 1. Articulaciones: La hormona relaxina es la causa de que articulaciones y ligamentos estn laxos, y de que la embarazada tenga cierta tendencia a la inestabilidad. Luego es importante la gimnasia prenatal para fortalecer las articulaciones y as evitar esa inestabilidad. 2. Postura: El embarazo induce cambios posturales por aumento del tamao y peso del tero, se modifica la postura de la espalda y tambin cambia el centro de gravedad. La espalda se incurva hacia atrs y se acentan la lordosis en vrtebras lumbares y la cifosis en las vrtebras dorsales. Como consecuencia las embarazadas tienden a echar los pies hacia fuera para mantener el equilibrio. A veces aparecen lumbalgias, citica, etc. 3. Peso: Debe oscilar entre 9 y 11 kg en todo el embarazo de manera que la ms delgada debe aumentar ms (de 11 a 13 kg), y la ms gordita menos (de 7 a 8 kg). 4. Msculos abdominales: los rectos abdominales se van estirando y adelgazando, incluso pueden separarse y se produce diastasis de los rectos abdominales. Cuantos ms embarazos ha tenido la mujer ms elongados estn los msculos. El ejercicio fsico tras el parto hace que se recupere el tono muscular. 5. Sndrome del tnel carpiano: dolor que se produce a nivel de la mueca por compresin del nervio radial, por edema o acumulo de lquido en el espacio intersticial. Cambios Cardiovasculares Son los ms importantes que se producen en el embarazo, no tienen relevancia si la mujer est sana. 1. Corazn: su posicin vara, rota hacia la izquierda, y hacia delante y arriba. 2. Anatmicos: cambian los ejes anatmicos de conduccin elctrica lo cual se refleja en el electrocardiograma que se encuentra modificado. 3. Gasto cardiaco (es la frecuencia cardiaca por el volumen de eyeccin): aumenta porque el volumen sanguneo aumenta y por tanto tambin el volumen sistlico. 4. Frecuencia cardiaca: aumenta a razn de 10-15 lat/min (80 a 85 lat/min) para garantizar la oxigenacin en el tejido placentario. 5. Aumenta el volumen sanguneo (30-40% sobre el volumen normal). 6. Aumenta el volumen plasmtico ms que el volumen de eritrocitos (anemia falsa de la embarazada por hemodilucin). 7. Aumento de leucocitos (hasta 20.000/mm3 durante el parto y el puerperio) a expensas de los polimorfonucleares, sobre todo encontramos neutrfilos.
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8. Factores de coagulacin: aumento de la mayora de factores de coagulacin, sobre todo de fibringeno, para evitar hemorragias en el parto por ejemplo si hay desprendimiento de la placenta. 9. Aumento de la presin venosa femoral debido a la presin mecnica del tero en crecimiento que pone en compromiso la circulacin de los miembros inferiores. 10. Sndrome de hipotensin supina: cuando el tero crece puede oprimir la vena cava inferior y disminuir la circulacin a ese nivel, con lo que disminuye la presin sangunea y aumenta el ritmo cardiaco. Se puede producir mareo, sudor y palpitaciones. Debemos recomendar el decbito lateral izquierdo (descansar sobre el lado izquierdo). 11. Presin arterial: en la primera mitad de la gestacin se produce un discreto descenso para despus volver a la normalidad. Cambios respiratorios 1. La disposicin respiratoria de intercambio se favorece durante el embarazo debido a que la progesterona que acta a nivel alveolar (induce broncodilatacin que disminuye las resistencias y facilita el intercambio de gases en el alveolo). 2. Disminuyen los volmenes residuales, la capacidad vital no se altera. La progesterona acta sobre el centro respiratorio del cerebro aumentando la frecuencia respiratoria con lo que aumenta de un 30 a un 45% el volumen de aire circulante, disminuye el aire de reserva y el aire residual. Se mantiene as la capacidad vital. 3. El diafragma se desplaza hacia arriba debido al tero en crecimiento hasta 4 centmetros, y ensanchamiento compensador de las costillas para que el volumen intratorcico no vare. 4. La caja torcica se expande debido al efecto de las hormonas. Se produce una sensacin de disnea. 5. Epistaxis frecuente debido a hiperemia de la mucosa nasal. Esta epistaxis se ve favorecida por la accin de los estrgenos y debido a la fragilidad del epitelio de esta mucosa. Esto no es importante si no existen problemas de hipertensin. Cambios digestivos 1. El pH de la saliva disminuye (puede llegar a valores de 6.0 en hiperemesis). 2. Gingivorragia y gingivitis: por tumefaccin e hiperemia de las encas. 3. El cierre entre el esfago y el estmago no se produce adecuadamente ya que la progesterona seda la musculatura lisa. Adems la compresin del tero en crecimiento, hacen que el contenido gstrico pueda refluir (se produce ardor y pirosis).
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4. El estmago pierde su peristaltismo. Vaciamiento ms lento, digestiones pesadas debido a la disminucin de HCl. 5. Absorcin aumentada de agua debido al escaso peristaltismo intestinal y estreimiento. Tendencia a que se formen varices, plexos varicosos y hemorroides en el recto. 6. Aumento del apetito y la sed; la embarazada necesita comer y beber ms, aumentando el metabolismo. 7. Aumento de eritrocitos para aportar nutrientes a la unidad placentaria. Cambios urinarios 1. Polaquiuria: en el primer trimestre acentuado, en el segundo trimestre el tero sale de la pelvis y deja de comprimir la vejiga, con lo cual no se produce. En el tercer trimestre por el encajamiento del feto se vuelve a comprimir la vejiga y aparece de nuevo. 2. El riego sanguneo renal y filtrado glomerular aumentan para expulsar los desechos del feto. 3. Compresin de riones y urteres (ms el derecho). La progesterona seda y disminuye la fuerza con que el rin inyecta orina en el urter. Recomendaremos tomar 8 vasos de lquido al da, debido al remanso de orina en clicos renales. Con esto disminuiremos el riesgo de infecciones. Cambios psicolgicos del embarazo. Para algunas mujeres es una crisis, para otras simplemente supone un cambio de rol. Depende de: - Edad - Deseo del hijo. La imagen corporal (autopercepcin), tambin hace que el embarazo se viva de una manera u otra. Factores que influyen en la autopercepcin: 1. Aspecto 2. Funciones de su organismo: incontinencia, estreimiento, digestiones pesadas. 3. Sensaciones: suelen ser ms placenteras. Las caricias pueden ser ms placenteras debido a la hiperemia que aumenta la sensibilidad. 4. Movilidad: pueden ser giles o patosillas. Etapas de desarrollo; las sensaciones cambian, 1. Primer trimestre; etapa de validacin (aceptacin del embarazo). Se caracteriza por: a. Introversin, influye en ello el clima hormonal. b. Cuestiona su identidad.
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c. Incorporacin fetal (primer-segundo trimestre). d. Aumenta la fuerza interior, momento de resolver problemas, conflictos familiares. 2. Segundo trimestre; distincin fetal a. Concepto de madre distinto del de mujer y beb. b. Ideas surrealistas e ilusiones sobre el hijo. c. Nota los cambios y movimientos fetales (20 semana). d. Incorpora al feto a su esquema corporal. 3. Papel de transmisin; a. Separacin psicolgica: percibe al feto como un ser distinto e independiente de ella misma. b. Mayor irritabilidad y ansiedad. La mujer necesita cario y comprensin porque se acerca el momento difcil del parto. Est extremadamente sensible. c. Necesidad de mayor apoyo. BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 8. LA CONSULTA PRENATAL. CUIDADOS PRENATALES. OBJETIVOS DEL CUIDADO PRENATAL 1. Embarazo con molestias mnimas y mxima satisfaccin. 2. Asegurar el desarrollo ptimo del feto y su crecimiento. 3. Establecimiento de estilos de vida saludables. 4. Nacimiento bajo las circunstancias ms favorables. 5. Diagnosticar y tratar precozmente problemas mdicos, sociales o psicolgicos (alimentacin precaria, escasos recursos). 6. Apoyo psicolgico a la gestante y a su pareja. 7. Orientacin sobre servicios de salud (control de vacunas, programa de control del nio sano). SISTEMTICA DE CONTROL PRENATAL El control y seguimiento del embarazo es una actividad asistencial que se realiza a travs de exploraciones peridicas de salud, planificadas previamente con la gestante. Se hace una consulta preconcepcional. Despus la Organizacin Mundial de la Salud recomienda: a. Desde la confirmacin de embarazo hasta la semana 36 una visita cada 4 semanas. La primera visita debe hacerse antes de las 12 semanas de gestacin. b. Desde la semana 36 a la 40 una visita quincenal. c. Desde la semana 40 a 42, una visita semanal en el mbito hospitalario, para controlar el bienestar fetal. d. A partir de la semana 42, se procede a su ingreso para valorar la induccin o estimulacin del parto. Cuando existe alto riesgo obsttrico el protocolo de visitas es diferente (son ms frecuentes). VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD Cuanto antes acuda la mujer a las revisiones menor es el riesgo, pero el cuidado prenatal debe comenzar desde la infancia; la nia que ser madre alguna vez debe ser educada sexualmente, y acerca de la planificacin familiar, alimentacin, etc. La valoracin del estado de salud se hace en la primera visita mediante entrevista, exploracin y pruebas complementarias. Tambin se cumplimenta y entrega el documento de salud o la cartilla de la embarazada que sirve para la comunicacin entre los distintos niveles asistenciales (ya que en ella se anotan todos los resultados y hallazgos de las distintas visitas y pruebas que a la mujer se le van realizando a lo largo del embarazo). La mujer embarazada debe llevar este documento siempre consigo.
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1. Historia Obsttrica a. Clculo de la fecha probable de parto FUR: fecha de la ltima regla (primer da del ltimo sangrado). FPP: fecha probable de parto. La duracin normal del embarazo es de 280 das 40 semanas, 10 meses lunares, 9 meses del calendario gregoriano. Regla de Ngele (toclogo alemn): A la FUR se le restan 3 meses, se aaden 7 das y finalmente se agrega un ao completo (al superar el mes doce se pasa al ao siguiente), si la FUR es anterior o igual al 24 de Marzo no se aade ningn ao, la FPP sera en ese mismo ao. Ejemplo: FUR: 8-5-98; 8+7; 5-3= 15-2-99 FPP Ej. FUR: 20-1-03 FPP:27-10-03 Si al sumar los das pasamos de mes, al mes se le restan 2 en vez de 3. 26-9-98; 26+7; 9-2= 3-7-99 Ej. FUR : 31-8-02; FPP: 8-6-03. Un mujer que est embarazada por tercera vez se dice que es tercigesta; por segunda vez secundigesta, y por primera vez primigesta. La gravidez y paridad se expresan mediante 5 dgitos que corresponden a las siglas G y T P A V, respectivamente: embarazos incluyendo el actual, fetos nacidos a trmino, fetos nacidos pretrmino o prematuros, abortos e hijos vivos. Ejemplo: una mujer que tiene gravidez 3 y paridad 1101 es aquella que est embarazada por tercera vez, un nio nacido a trmino, otro nacido pretrmino, ningn aborto y un hijo vivo actualmente. b. Actitud ante el embarazo El embarazo puede ser deseado y planificado o por el contrario no deseado. Valoraremos los medios con que cuentan, si hay apoyo familiar, etc. c. Factores de riesgo Indagaremos acerca de: - Hbitos de salud, enfermedades anteriores, antecedentes familiares, etc. - Factores de riesgo fsicos, recursos con que cuentan, malos tratos, etc. - Factores de riesgo psquicos. - Factores de riesgo sociales. d. Exploracin general inicial 1. Talla y peso; peso recogido en cada visita (al menos, 10 veces en todo el embarazo).
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2. Proporciones de la pelvis (riesgo 1,50-1,55; cesrea). En principio slo hay que tallar frecuentemente a las adolescentes. 3. Proteinuria ms hipertensin o edemas constituyen una trada sintomtica grave (es la gestosis del embarazo). Se determinan adems en la primera visita; cuerpos cetnicos, glucosa y protenas en orina (si hay glucosuria es normal debido al aumento de la permeabilidad capilar). 4. Vigilancia de edemas (hinchazones maleolares normales, no as en la cara). 5. Analtica de control: se realiza hemograma completo, grupo sanguneo y factor Rh, determinacin de anticuerpos para la rubola (causada por un virus que produce malformaciones en el embrin), y toxoplasma (parsito intracelular que puede causar encefalitis, hepatitis, etc.). Si el toxoplasma es positivo se debe realizar tambin la determinacin de Ig M). Bioqumica general incluidos glucosa y cido rico. 6. Orina con sedimento y anormales. 7. No existencia de enfermedades como sfilis (o Les). 8. VIH, deteccin de anticuerpos en sangre (consentimiento informado). 9. VHB; virus de la hepatitis B y C. 10. Si la madre es factor Rh negativo, se hace el test de Coombs indirecto para determinar si existen anticuerpos en la madre frente al factor Rh positivo. Se pide grupo y factor Rh del padre. 11. Aproximadamente en la semana 22 se realizan glicemias postpandriales (determinacin de glucosa en sangre despus de comer), tambin test de sobrecarga oral de glucosa y test de OSullivan. Se realizarn nuevas analticas en el segundo y tercer trimestre, dependiendo del resultado de las primeras. 2. Exploracin Obsttrica Consiste en hacer a la mujer una serie de valoraciones para evaluar la salud de la madre y del feto. Se hace una inspeccin general y una particular. A) Inspeccin: de rganos genitales externos e internos (vulva, vagina y crvix), estado de las mamas (existencia de grietas en pezn, y estras en abdomen, en mamas, en muslos, caderas, etc.). Presencia de edemas y varices. Crecimiento del tero y concordancia con las semanas de amenorrea. B) Exploracin abdominal (mediante palpacin abdominal) que va encaminada a valorar la esttica fetal (situacin, posicin, presentacin y actitud fetal), y se realiza aproximadamente a la 28 semana a travs de las maniobras de Leopold. Son 4:
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1. Primera maniobra: Determinacin del polo fetal. Qu parte del feto est en el fondo uterino (parte ms alta): cabeza o pies. La presentacin puede ser ceflica, podlica o transversa. 2. Segunda maniobra; localizacin del dorso fetal: En qu parte est el dorso fetal en relacin a la madre (derecha o izquierda de la madre). Esta determinacin tambin nos sirve para auscultar la frecuencia cardiaca fetal. 3. Tercera maniobra; determina qu parte/polo fetal se encuentra en contacto con la pelvis sea (en el estrecho superior). Se corrobora el grado de encajamiento de la presentacin ceflica. 4. Cuarta maniobra; determina el grado de penetracin de la presentacin fetal en el estrecho superior de la pelvis. Nos permite ver el grado de flexin de la cabeza con respecto al tronco. La presentacin puede ser libre o encajada. C) Medicin de la altura uterina: Determina hasta dnde llega el fondo uterino para ver si el crecimiento uterino est acorde con las semanas de gestacin. Se suele medir a partir de la 12 semana. El fondo crece a razn de 4 cm/mes. Con cinta mtrica se mide desde el borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino. Desde la 20 a la 31 semanas de gestacin coinciden la cifra de las semanas con la altura (en centmetros), ej. 20 semana: 20 cm, 25 sem.: 25 cm). McDonald a travs de la altura uterina nos predice la semana gestacional con las siguientes frmulas: Altura X 2/7= meses gestacionales. Altura X 8/7= semanas gestacionales. Ej.: 30x2/7=8,5meses; 20x2/7=5,7; los decimales son semanas de gestacin. 20x8/7=22,6 semanas. Influyen en la altura uterina: 1. situacin transversa del feto 2. volumen de lquido amnitico 3. obesidad materna 4. embarazo mltiple. La medicin de la circunferencia abdominal se realiza obteniendo la medida del contorno abdominal a nivel del ombligo. D) Tacto vaginal combinado o bimanual: consiste en introducir los dedos ndice y medio o corazn de una mano en la vagina y la otra se coloca sobre el abdomen para realizar la palpacin sobre ste. Los dedos ndice y medio o corazn de la mano dominante se introducen en la vagina tras separar los labios vulvares con anular y pulgar de la mano no dominante.
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Las aplicaciones de este tacto entre otras, son comprobar los signos uterinos de embarazo, tambin en las ltimas semanas de gestacin para conocer la presentacin del feto, para comprobar la consistencia del cuello uterino, y si existe dilatacin cervical. E) Auscultacin fetal: Nos sirve para medir la frecuencia cardiaca: Con estetoscopio de Pinard se puede oir a partir de la 20 semana. Con ultrasonido y efecto Doppler a partir de la semana 10-12. La frecuencia cardiaca fetal normal es 120-160 lat/min. Por debajo de 100 lat/min es bradicardia fetal y por encima de 160 lat/min, taquicardia. F) Ecografa: Se debera hacer una ecografa en cada trimestre. La realidad es que se hacen 3 mnimas, una temprana (a las 12 semanas), otra a las 20 semanas, y la ltima a las 36 semanas. Se detectan hechos relacionados con la madre y con el feto. Anomalas fetales, malformaciones, y crecimiento fetal intrauterino, edad gestacional, nmero de fetos, biometras (medicin del fmur, de la columna vertebral, dimetro biparietal, etc.), determinacin del sexo, cantidad de lquido amnitico, posicin, implantacin de la placenta, y grado de homogeneidad y permeabilidad de la placenta que va disminuyendo conforme avanzan las semanas de embarazo. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE LA CONSULTA PRENATAL A) Amnioscopia Se suele hacer al final del embarazo (a partir de la semana 36). Consiste en la visualizacin de las membranas y del lquido amnitico (retenido por las membranas ovulares) con un cono que se introduce en vagina y hasta crvix con una potente luz. Vemos la integridad de las membranas y el aspecto de lquido amnitico; cantidad y color. El resultado puede ser: 1. BILCA: bolsa ntegra, lquido claro y abundante. 2. Tambin el lquido puede estar verdoso y es indicativo de sufrimiento fetal (feto hipxico al que se llega con diferentes situaciones; es verde por la existencia de meconio). 3. Lquido hemorrgico: muerte fetal o desprendimiento parcial de placenta. 4. Lquido amarillento: isoinmunizacin fetal. Incompatibilidad sangunea entre madre y feto. B) Monitorizacin fetal Es una monitorizacin de la actividad uterina y de la frecuencia cardaca fetal (FCF). Por eso a este aparato se le llama cardiotocgrafo. Al principio se realizaba en mujeres de alto riesgo a partir de la 28 semana. Hoy da se
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hace en perodo de parto para monitorizacin basal. Se realiza durante 30 minutos. El aparato tiene dos transductores que van al abdomen materno: uno se coloca en el fondo uterino y registra la actividad uterina, el otro detecta la FCF. La FCF se detecta mejor en el dorso del feto, y con las maniobras de Leopold tras verificar donde se encuentra el dorso fetal, se coloca en el lugar adecuado. En el transcurso de la monitorizacin puede haber desaceleraciones intraparto que pueden ser benignas (tipo I) y DIP tipo II (malignas). Tipo I: Cuando la desaceleracin o bradicardia coincide con el acm de la contraccin (punto mximo). Tipo II: Cuando existe un decalaje entre el acm y el punto donde se produce la bradicardia. El DIP tipo II es indicativo de mal intercambio gaseoso y por tanto de sufrimiento fetal. La contraccin uterina provoca el descenso de la presin de oxgeno fetal por debajo de un dintel determinado. Otras pruebas: A) Funiculocentesis: puncin de los vasos umbilicales. B) Amniocentesis: Prueba diagnstica y a veces teraputica. Se realiza alrededor de la semana 16, que consiste en la puncin a travs del abdomen para aspiracin y extraccin de lquido amnitico a travs de la cavidad uterina, siempre guiado con cabezal ecogrfico. Sirve para detectar problemas bioqumicos y genticos (cariotipo o cromosmicos, sexo, defectos del tubo neural, etc.) precozmente. Si se hace tarda es para determinar la madurez de los pulmones del feto, determinacin de sexo a travs de clulas descamadas, y para detectar el grado de afectacin fetal en caso de isoinmunizacin. Esta prueba tiene un riesgo de aborto del 1%. Actividades de Enfermera en amniocentesis: 1. Control de FCF cada 15 min. durante 2 horas. 2. Asesoramiento a la mujer sobre la necesidad de reposo en cama durante 24 horas. 3. Notificar signos de anormalidad: metrorragia, prdida de lquido amnitico, contracciones, escalofros, fiebre. Complicaciones i. Aborto (1%) ii. Metrorragia iii. Infeccin iv. Parto prematuro v. Abruptio placentae (desprendimiento de placenta)
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C) Biopsia corial: extraccin de tejido de las vellosidades corinicas mediante pinza de biopsia que se introduce va transcervical y/o transabdominal bajo control ecogrfico. Sirve para realizar determinacin de cariotipo, bioqumica y anlisis de ADN. Tiene mayor riesgo de aborto que amniocentesis. EDUCACIN PARA LA SALUD A LA EMBARAZADA Y A SU FAMILIA. Hbitos Higinicos 1. Cuidados de la piel El aseo es importante, ya que hay una trasudacin excesiva. Higiene diaria o en das alternos. Preferiblemente ducha, ya que si la mujer permanece mucho tiempo en la baera se pueden producirse desvanecimientos, y deber evitar temperaturas extremas. No se baar cuando hay rotura de membranas, crvix permeable y/o metrorragias. Se usa jabn con pH 5,5, se utilizan cremas para evitar la aparicin de estras (mamas, abdomen, muslos y nalgas) y an as no se garantiza la no aparicin de stas. Las mujeres morenas de piel y pelo tienen ms probabilidad de desarrollar estras. 2. Cuidados de la boca No estn contraindicadas las visitas al dentista. En nuestro entorno hay una visita al odontlogo programada en el primer trimestre de la gestacin. No obstante la exposicin a rayos X supone un peligro. El cepillado de dientes se har con un cepillo de cerda suave para evitar el sangrado de las encas. Cepillado tras cada comida por cambio de pH salivar durante el embarazo. 3. Cuidados de las mamas La tendencia es que en el pecho, concretamente en el pezn no se usen soluciones jabonosas para su higiene porque reseca mucho y aparecen grietas. Las duchas de agua fra endurecen el pezn y lo preparan para la lactancia. El secado del pezn se har con una toalla con cierta aspereza y la sensacin dolorosa no ser tan grande. Para favorecer su salida hacia fuera desde el 6-7 mes de embarazo se pueden recomendar una serie de ejercicios con los dedos ndice y pulgar, con movimientos circulares y hacia fuera (realizando tracciones suaves y repetidas); se realizan 3 veces al da durante 3 min., y estos ejercicios servirn para preparar el pecho para la lactancia. Se recomienda la protusin sobre todo para pezones planos y umbilicados. 4. Vestido Sujetador: deber ser reampliable, que se pueda ir agrandando, el tirante deber ser ancho para sostener bien el pecho, el pezn deber estar a mitad de camino entre el hombro y el codo. Ropa: holgada, cmoda y prctica. Deber ser cada desde los hombros sin ataduras en la cintura, transpirable, ligera, cmoda y amplia. No se debern
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utilizar cinturones, calcetines apretados ni ligas ya que dificultan el retorno venoso. Zapatos: el tacn alto no se debe utilizar. Debe ser de 2-3 cm. Tampoco debe ser muy plano ya que favorece el aplastamiento de la bveda plantar, y mucho tacn agrava la curvatura dorsal y adems, se evitan cadas, lesiones, etc. Relaciones Sexuales Antiguamente se prohiban, hoy en da no hay evidencia de que el coito sea malo para la gestacin pero la evolucin del embarazo har que la apetencia sexual vaya cambiando en la mujer y en el hombre. Puede haber un aumento de la sensacin orgsmica en la mujer (por mayor hiperemia). La pareja tiene que aprender a cambiar las posiciones que habitualmente tomaba debido al aumento de volumen de la mujer. El lquido seminal tiene prostaglandinas y puede favorecer el ablandamiento del cuello uterino (y las contracciones). Los casos que contraindican las relaciones sexuales son la amenaza de parto prematuro, hemorragias durante el embarazo, abortos anteriores, incontinencia cervical y rotura de bolsa. Actividad y Descanso Ejercicio, no se contraindica el ejercicio fsico ni el deporte; la mujer deportista antes del embarazo puede continuarlo, y la que no, no debe hacer ejercicio fsico duro, la mxima es no llegar a lo extenuante o excesivo. Es necesario ya que favorece la circulacin de retorno. Prohibidos estn: hpica y esqu, por el peligro de cadas. Lo mejor es andar, pasear y nadar. El ejercicio extenuante hace que el aporte sanguneo vaya al msculo y no a la placenta, aumenta tambin la temperatura de la mujer (hipertermia) pudiendo ser perjudicial para el feto. Deber utilizar un colchn duro para evitar algias dorsales y lumbares. Descanso, debe dormir un mnimo de 8 horas con descansos pequeos a lo largo del da fundamentalmente con las piernas elevadas en decbito lateral izquierdo. En las actividades diarias deber adoptar una postura corporal adecuada. Viajes, no estn contraindicados pero se debe descansar cada 2-3 horas. Utilizar cinturones de seguridad y llevar consigo la documentacin (documento de salud de la embarazada). Los aviones permiten viajar a embarazadas hasta el sptimo mes. El uso de cinturn de seguridad es beneficioso y obligatorio. Empleo, debe evitarse trabajar donde haya emanaciones de gases txicos o radiaciones. Debe evitar estar continuamente de pi. Existen situaciones que contraindican la actividad fsica y por tanto la laboral: amenaza de parto prematuro, amenaza de aborto, hemorragia genital, rotura prematura de membranas, etc.
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Legislacin Laboral, la mujer tiene derecho a 16 semanas de baja maternal para embarazos simples y 18 para gemelares, siendo 6 semanas obligatorias disfrutarlas inmediatamente despus del parto. Durante los primeros nueve meses la mujer/hombre (en caso de que los dos trabajen) tiene un permiso de lactancia, de 1 hora, que puede dividirse en dos fracciones, o a una reduccin de la jornada en media hora (al principio o al final de la misma). Tambin goza de la posibilidad de coger excedencia de 3 aos por maternidad, o de reduccin de jornada hasta los 6 aos de edad del menor, de un tercio o la mitad, con la reduccin de retribuciones correspondiente. Vacunas. Las vacunas que se pueden poner o no durante el embarazo son: Rubola y Parotiditis: Contraindicadas. Rabia: Administrar si no hay dosis primaria o recuerdo. Influenza: Valorar si se administra o no. Tifoidea, Fiebre amarilla, Hepatitis A, Clera: Antes de viajes con riesgo elevado. Poliomielitis: No se recomienda sistemticamente en adultos, slo en caso de epidemia. En general estn desaconsejadas las vacunas con virus vivos o atenuados. Hbitos alimentarios. La necesidad de protenas, glcidos y minerales, debe ser corregida cuando hay hbitos insanos. Se valora la alimentacin, preguntando qu come, quin cocina, etc., porque est demostrado que una mujer malnutrida puede tener repercusiones graves sobre el feto. La dieta debe ser la mediterrnea, aunque sin hbitos nocivos (chocolate, grasas, etc.). No se deben hacer regmenes de peso durante la gestacin. Se deben hacer cinco comidas al da. Se deben tomar protenas, minerales y vitaminas, hidratos de carbono de absorcin lenta y no grasas saturadas. Suplementos de cido flico (Folidoce, Acfol): para prevenir defectos del cierre del tubo neural (mielomeningocele o espina bfida y meningocele) se recomienda que la mujer en edad frtil acuda a su mdico cuando planifique un embarazo para que ste le indique cuando y cuanto cido flico tomar antes de la gestacin. El cido flico es una vitamina del grupo B necesaria para el correcto cierre del tubo neural encargado de formar el cerebro y la mdula espinal durante la gestacin. El desarrollo de estas dos estructuras tiene lugar en la etapa temprana de la gestacin cuando la mayora de las mujeres an no saben que estn embarazadas. Los alimentos. Adems el cido flico se encuentra en alimentos como el hgado, garbanzos, acelgas, espinacas, avellanas, almendras, remolacha,
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col, guisantes, habas, riones y quesos fermentados. Se comienza con el siuplemento de cido flico desde antes de la concepcin (2-3 meses) si fuera posible. Suplementos de yodo (Yoduk): en zonas de interior donde el yodo de la dieta es deficitario se aporta el yodo desde fuera del organismo, a la embarazada y a la madre lactante. Un dficit de yodo puede afectar el desarrollo del cerebro del feto o recin nacido, pudiendo tener efectos indeseables entre ellos el ms importante el retraso mental. Los suplementos de yodo aumentan la ingesta en 200-300 g de I/da, comenzando, siempre que sea posible, antes del embarazo, y prolongndolo durante la lactancia. CUIDADOS DE EDUCACIN MATERNAL PARA LAS MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO 1. Nuseas y Vmitos Se dan al principio del embarazo por un aumento de la HCG y se recomienda a la embarazada que antes de levantarse tome algn alimento (galletas saladas, pan, almendra). Tomar alimentos que no contengan grasas ni azcares refinados (de absorcin rpida). Tendr que comer ms frecuentemente y menor cantidad. Deber beber lquidos entre las comidas no durante ellas, evitar la hipoglucemia y evitar olores de comidas fuertes. Adems aconsejaremos a la embarazada hablar poco pues al hablar mucho se produce mayor salivacin y ms nuseas. Esto disminuye las nuseas y los vmitos. Estos sntomas desaparecen despus del tercer mes de gestacin. 2. Congestin nasal Deber respirar aire humidificado o usar descongestionantes nasales (o lavados con suero fisiolgico). 3. Ptialismo o sialorrea Aumenta la secrecin de saliva fundamentalmente durante la primera mitad y deber tomar chicles o caramelos, ambos sin azcar. 4. Pirosis Sensacin de ardor en el estmago que aparece cuando el tero ha aumentado su tamao. Es recomendable una alimentacin equilibrada, comidas frecuentes y poco abundantes y evitar que se acueste inmediatamente despus de las comidas. Evitar comer exceso de grasa, dormir con ms de una almohada o cabecero de la cama elevado (cabeza y parte superior del tronco ligeramente elevados para evitar el reflujo) y anticidos si persiste. 5. Insomnio/Somnolencia La mujer embarazada puede presentar trastornos del sueo. Este sueo est provocado por el aumento del volumen de sangre que est circulando.
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Para el insomnio se deben hacer ejercicios de relajacin, llevar una vida calmada y equilibrada, es recomendable tener tiempo para descansar, no tomar excitantes (caf, t, etc.). Deber hablar de sus preocupaciones y hacer ejercicios que favorezcan el retorno venoso. Al final del embarazo se produce insomnio por las molestias y el miedo al parto, se recomiendan masajes, bebidas calientes antes de acostarse, ducha, etc. 6. Calambres En las piernas, sobre todo en los gemelos. No se sabe con certeza su origen. Podran deberse a la compresin de los miembros inferiores y disminucin de la circulacin a ese nivel, por sobrecarga circulatoria o por los cambios en los niveles de calcio y fsforo. Las embarazadas debern tomar un litro de leche al da, yogur o queso: las cantidades diarias recomendadas son unos 1200 mgr de calcio y lo mismo de fsforo. Tambin es beneficioso tomar alimentos ricos en vitamina B. Los ejercicios circulatorios con extremidades inferiores que favorecen los msculos paravertebrales y el reposo adecuado, disminuyen los calambres. En el momento en que la mujer sienta el calambre deber extender la pierna y al mismo tiempo apoyar el pi desnudo sobre una superficie fra, extender los pulgares de los pies y hacer una dorsoflexin con el pi. 7. Lumbalgias Se producen debido al desplazamiento del centro de gravedad del cuerpo de la mujer a medida que el tero aumenta de tamao. Para prevenirlas hay que ejercitar la musculatura dorsal, se deben hacer ejercicios de balanceo de la pelvis. Tambin deber mantener una postura corporal adecuada. No hay que doblar la cintura, sino flexionar las piernas para coger objetos pesados. 8. Desmayos Se producen al principio de la gestacin por vasodilatacin cuando permanece mucho rato de pi, o con los cambios posturales bruscos, y al final de la gestacin puede aparecer la hipotensin por decbito supino. La mujer deber evitar cambios posturales bruscos, largas permanencias en pi, baos con agua excesivamente caliente, evitar hipoglucemias comiendo adecuadamente, evitar el decbito supino, y cuando la mujer se levante de la cama deber estar sentada un rato antes de comenzar a andar, para evitar el desmayo. Descansar en decbito lateral izquierdo. 9. Varices y Edemas Pueden aparecer en las extremidades inferiores y en la vulva porque el retorno venoso est dificultado. Se evitan con una buena posicin de reposo: en decbito lateral izquierdo, piernas en alto cuando est sentada y posiciones que favorezcan el retorno venoso como elevar los pies en la cama (poniendo debajo cojines o elevando la cama en su parte inferior). Se deben hacer ejercicios circulatorios con las extremidades inferiores. Se pueden usar medias elsticas de compresin graduada. No deben
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permanecer estticas de pi durante mucho tiempo, se deben evitar los baos muy calientes y evitar entrecruzar las piernas durante mucho tiempo. Se sabe que un bao con agua templada redistribuye el lquido intersticial, y hace a veces el mismo efecto que 2 horas en decbito lateral izquierdo. 10. Hemorroides Es un plexo varicoso de las venas hemorroidales favorecido por predisposicin gentica, por la compresin y el aumento de peso en esa zona. Tambin se ve favorecido por el estreimiento y por dificultad de circulacin de retorno. Para prevenirlas es fundamental tener una dieta adecuada, prevenir el estreimiento, lavados frecuentes, aplicacin de corticoides y reintroduccin manual de las hemorroides, adoptando la posicin antihemorroidal o genupectoral (rodillas contra pecho) durante 10 a 15 minutos diarios. Descansar en decbito lateral izquierdo. 11. Leucorrea Trastorno que se da al principio del embarazo cuando cambia el influjo hormonal. Es el aumento excesivo de flujo vaginal (color blanquecino), debido a que las glndulas vaginales son mas abundantes con lo que secretan ms flujo favorecido por el influjo hormonal. Recomendaremos que no haga irrigaciones vaginales ya que pueden cambiar el pH de la mucosa y favorecer infecciones (candidiasis vaginal, producida por el hongo cndida albicans), infeccin por otros hongos. La embarazada cuando haya infeccin debe lavar diariamente los genitales, dormir sin ropa interior, sta durante el da debe ser de algodn, se aplicar yogur con bfidus en la vulva para restablecer la flora vaginal, etc. 12. Polaquiuria En la primera y ltima parte de la gestacin. Debido a aumento del tamao del tero. Sensacin frecuente de ganas de orinar. A veces se puede confundir con infecciones urinarias, pero si no hay fiebre acompaada de otros signos y sntomas, no lo es. Le diremos que tome mucho lquido (2 litros/da), para evitar infecciones y que miccione a menudo, cada vez que tenga ganas. 13. Estreimiento Debido a disminucin del peristaltismo intestinal y por compresin del tero sobre el recto. Se reabsorbe ms agua y el bolo fecal es ms denso y compacto. No recomendaremos la utilizacin de laxantes ya que el cuerpo se habita. Para su alivio se recomienda aumento de la ingesta de lquidos, alimentos ricos en fibra, evitar alimentos astringentes, hacer ejercicio (andar), y en ltima instancia ablandadores de heces. 14. Dificultad respiratoria Las gestantes sufren cambios en el patrn respiratorio como consecuencia del aumento de tamao del tero. La mayora tienen sensacin de falta de aire o disnea. Para descansar lo deben hacer semisentadas y as el
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diafragma no comprime el territorio pulmonar y tambin con los brazos en alto. Esta molestia al final de la gestacin disminuye ya que el feto se encaja en la pelvis, y la compresin del tero sobre el diafragma es menor. Tambin se recomienda la relajacin y ejercicios respiratorios. SIGNOS DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO La aparicin de determinados signos y sntomas en el curso de la gestacin son indicativos de peligro para la madre o el feto. La mujer debe conocer cules son los signos de peligro que requieren efectuar una consulta inmediata. stos son: 1. Prdida de lquido amnitico 2. Prdida hemtica 3. Edema en la cara 4. Cefaleas intensas y a veces asociadas a 5. Visin borrosa 6. Vmitos persistentes 7. Dolor abdominal intenso 8. Fiebre y escalofros o signos de infeccin 9. Ausencia de movimientos fetales (durante 24-48 horas). BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. KNOR E. Decisiones en enfermera obsttrica. Doyma. Barcelona. 1990. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 9. GESTACIN DE RIESGO EVALUACIN DEL RIESGO MATERNAL Y PERINATAL Con el objeto de evaluar el riesgo maternal y perinatal, se deben identificar precozmente los factores o marcadores de riesgo de la embarazada para hacer la valoracin de la misma, y as: 1. Dar la asistencia adecuada 2. Minimizar un resultado problemtico Gestacin de riesgo es aquella en la que la probabilidad de enfermar o morir de la madre o del feto recin nacido est aumentadas (antes, durante y despus del parto). La clasificacin de factores de riesgo es muy diferente de unas comunidades autnomas a otras, y se agrupan segn el riesgo sea bajo, medio o alto. Evaluacin del riesgo maternal y perinatal: i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii. xiii. xiv. xv. xvi. xvii. xviii. xix. xx. xxi. xxii. xxiii. xxiv. Malos antecedentes obsttricos Esterilidad previa Cesrea anterior u otra ciruga uterina previa Edad materna mayor de 35 aos o inferior a 18 Patologa ginecolgica asociada Diabetes mellitus Infeccin materna grave Enfermedad materna grave Eclampsia Anemia (Hb menor de 10 gr/dl sangre) Hemorragias vaginales Isoinmunizacin Sospecha de CIR(crecimiento intrauterino retardado) Amenaza de parto prematuro Rotura prematura de membranas Embarazo mltiple Embarazo prolongado Tabaquismo Alcohol Drogas Problemas psquicos Problemas sociales Embarazo no deseado Otros
FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE LA GESTACIN

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El crecimiento y desarrollo del nuevo ser desde la concepcin hasta el nacimiento est influido por factores ambientales que se agrupan en: - Microambiente: constituido por las estructuras que se hallan en ntimo contacto con el feto (relacionados con los anejos fetales). Ej. alteracin del cordn umbilical, alteracin de la placenta, de membranas ovulares o del lquido amnitico. - Matroambiente: referido al estado de salud de la madre en cuyo organismo el feto se halla inmerso. Ej. diabetes materna, cardiopata materna, insuficiencia renal de la madre. - Macroambiente: entorno de la mujer embarazada; caractersticas climticas, ambientales, fsicas, sociales, culturales y econmicas. Ej. estrs en el trabajo, exposicin a radiaciones en el trabajo, tabaquismo, etc. TERATOGNESIS Una sustancia teratgena es aquella que es capaz de producir anormalidades o alteraciones en el producto de la gestacin, o sea, en el embrin o feto. Ej. los rayos X, el virus de la rubola, etc. La consecuencia de una agresin al feto comprende desde la ausencia total de lesin hasta su muerte. Las manifestaciones de las alteraciones pueden ser: 1. muerte o aborto 2. malformaciones 3. retraso en el crecimiento 4. deficiencia funcional o patologa fetal PERODOS DEL DESARROLLO PRENATAL Y TERATOGNESIS Antiguamente se pensaba que el tero no era atravesado por sustancias ni tampoco la placenta. Hoy se sabe que no es as, ej. el alcohol llega en muy poco tiempo al feto. As dependiendo de la etapa de embarazo la afectacin del nuevo ser es diferente: - Perodo de fecundacin e implantacin (desde fecundacin hasta da 14): se produce una afeccin global que puede ocasionar su muerte. - Perodo embrionario (15-55 das): interfiere en el desarrollo normal de los diferentes rganos o sistemas, y puede ocasionar la interrupcin del embarazo o procesos malformativos. - Perodo fetal: alteracin del crecimiento fetal o anomalas funcionales del feto. En general, si acta el agente teratgeno en el primer perodo de la gestacin se produce la muerte. Cuando la noxa acta en periodo embrionario se pueden producir defectos y dependiendo del tiempo en que acten se produce una lesin u otra. As si una determinada sustancia acta cuando se est formando el odo se puede producir sordera congnita. En el tercer trimestre se producen alteraciones en las funciones y desarrollo. Las agenesias de rganos se producen en el segundo trimestre.
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ANOMALAS CONGNITAS Se definen como alteraciones estructurales anatmicas o bioqumicas del recin nacido. Se clasifican en: 1. Anomalas cromosmicas: alteracin del nmero o estructura de los cromosomas. 2. Anomalas gnicas: alteracin hereditaria del metabolismo de transmisin mendeliana. 3. Anomalas anatmicas o malformaciones estructurales. El 1,2-1,5% de recin nacidos tiene anomalas congnitas y esta cifra se dobla (2,7%) cuando se descubre a lo largo de los primeros perodos de la infancia. La mayora de estas anormalidades son de causa desconocida (60-70%). Alrededor de un 20% obedece a alteraciones cromosmicas como por ejemplo sndrome de Down, y el 10-12% son debidas a causas ambientales. El diagnstico prenatal de las alteraciones congnitas se pueden detectar a travs de: 1. Amniocentesis 2. Biopsia de vellosidades coriales 3. Determinacin de alfa-fetoprotenas en suero materno, para detectar defectos del tubo neural. 4. Ecografa. No obstante hoy da se puede hacer tambin el diagnstico preimplantacional tras someterse a tcnicas de reproduccin asistida. FACTORES NOCIVOS PARA EL DESARROLLO DE LA GESTACIN ALCOHOL No se sabe cual es el lmite de alcohol que puede ingerir la embarazada para que no se produzcan alteraciones fetales. Una cantidad de alcohol puro de 30 ml/da puede provocar alteraciones. Lo que s se sabe es que el alcohol o sus productos de degradacin (acetaldehdo) atraviesan con mucha rapidez los vasos placentarios, y el feto no tiene capacidad para eliminar los productos de degradacin del alcohol luego es muy txico para l. El alcohol tarda un minuto en atravesar la placenta y llegar a la circulacin fetal. Cuando se consume alcohol en gran cantidad el hijo puede desarrollar el sndrome alcohlico fetal que es un cuadro que se caracteriza por un retraso del crecimiento del feto y del recin nacido (el alcohol afecta a la longitud, peso y dimetro ceflico del recin nacido). Adems estos presentan anomalas craneofaciales (la nariz es respingona y pequea, el labio superior es pequeo, fisuras palpebrales y/o labio leporino que es una hendidura o separacin en el labio y/o en el paladar), y retraso en el desarrollo psicomotriz y neurolgico. Hay que detectar en la anamnesis de la madre la ingesta de alcohol. TABACO
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Afecta sobre todo al peso, los bebs de madres fumadoras pesan aproximadamente 200 gr menos al nacimiento. Tambin a veces se producen alteraciones neurolgicas menores y tambin disminuye el coeficiente intelectual. Todo es debido a las sustancias como la nicotina, CO (monxido de carbono) y el benzopireno. - La nicotina produce vasoconstriccin que se traduce en menor flujo teroplacentario y reduccin de aporte de nutrientes al feto. La nicotina tambin pasa al recin nacido por la leche materna. - El CO compite con el oxgeno por la hemoglobina y as el feto est en situacin de hipoxia para la hora del parto. - El benzopireno reduce la absorcin de vitamina C y estimula la produccin de enzimas que compiten directamente con las enzimas que transportan nutrientes al feto. Adems el tabaco provoca una liplisis en la madre, tambin hace que la mujer se nutra peor y todo ello afecta al feto. En lneas generales, el tabaco aumenta la tasa de abortos espontneos y los CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado), y disminuye las funciones neurolgicas e intelectuales de los recin nacidos. Tabaquismo es ms de 10 cigarrillos/da. Se debe conseguir 1 cada 2 horas o nada. CAFENA Su estructura es como la de la purina (base nitrogenada), que produce mutaciones y roturas cromosmicas en ratas preadas. Puede provocar malformaciones congnitas o fisuras en el paladar de la boca. Adems la cafena pasa al igual que la nicotina al recin nacido por la leche materna. El lmite es 600 mg/da (8-9 tazas de caf). Fuentes comunes de cafena son el caf, t, refrescos de cola, el chocolate y caf descafeinado, y las cantidades de cafena varan de mayor (caf) a menor (caf descafeinado) segn el orden descrito a principio de este prrafo. FRMACOS Tendencia de la embarazada a automedicarse. Debemos estar en contra. Los frmacos deben estar prescritos ya que hay muchos frmacos (la mayora) que son teratgenos. La exposicin a radiaciones acostumbra a ser de origen iatrognico, exmenes radiolgicos o de forma teraputica (radioterapia) desconociendo en ambos casos que la mujer est embarazada. Pueden provocar alteraciones en ese feto o en sus descendientes. DROGAS - Herona: produce una mayor incidencia de partos prematuros, CIR y abortos. Los recin nacidos presentan sndrome de abstinencia, y pueden
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presentar mayor ndice de infecciones, problemas respiratorios y deficiencias del desarrollo neurolgico. Cocana: tiene un efecto vasoconstrictor que disminuye el flujo teroplacentario. Adems estimula las contracciones uterinas. Provoca CIR, abortos y desprendimiento prematuro de placenta. El recin nacido suele tener secuelas neurolgicas, temblores, perodos de apnea, hipotona, etc.
BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 10. CUIDADOS DE SALUD EN EL EMBARAZO COMPLICADO Los problemas de salud en el embarazo se clasifican en dos categoras: 1. Problemas de salud o complicaciones derivadas de la propia gestacin. En la primera mitad del embarazo los problemas de salud ms frecuentes son: hiperemesis gravdica, aborto, embarazo ectpico y la mola hidatiforme. En la segunda mitad de la gestacin los problemas ms frecuentes son: placenta previa, abruptio placentae, hipertensin inducida por el embarazo, amenaza de parto prematuro, embarazo prolongado e isoinmunizacin Rh. A estas complicaciones se les llama gestosis. 2. Problemas de salud sobreaadidos y coincidentes con la gestacin que pueden agravar la evolucin de la misma: diabetes, hipertensin crnica, anemias, enfermedad cardiaca, infeccin urinaria y enfermedades infecciosas en general. HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN Las causas ms frecuentes son: 1. Aborto 2. Embarazo ectpico 3. Mola hidatiforme 1) ABORTO: Interrupcin del embarazo antes de que sea viable (puede ser espontneo o inducido antes de la 20 semana de gestacin o antes de que el feto pese 500gr). De 20 a 28 semanas o entre 500 y 1000 gr se considera un parto inmaduro, parto prematuro entre 28 y 37 semanas o de 1000 a 2500 gr de peso, y parto a trmino entre 37 a 42 semanas y ms de 2500 gr de peso. Etiologa o causas de aborto espontneo: En la mayora de los casos no se sabe porqu ocurren, pero la incidencia de abortos espontneos es mayor de lo que se cree ya que a veces se confunden con trastornos menstruales. Adems la incidencia va a ser distinta a diferentes edades maternas. Entre el 43 y 45 % de las gestaciones terminan en abortos espontneos, los inducidos o clandestinos son ms difciles de cuantificar, segn la situacin legal de cada pas los datos se ajustarn en mayor o menor medida a los reales. Las causas pueden ser: Causas ovulares 1. Anomalas cromosmicas (60%), (sobre todo poliploidas). 2. Malformacin del huevo 3. Anomalas en la insercin o estructura de la placenta 4. Infecciones ovulares (toxoplasmosis, viriasis, etc.)
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5. Alteraciones hormonales (insuficiencias) Causas maternas 1. Malformacin uterina 2. Insuficiencia cervical 3. Enfermedades crnicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.) 4. Sustancias citotxicas (drogas, etc.) Estadios y formas clnicas del aborto espontneo En funcin de la sintomatologa podemos hablar de: 1. Amenaza de aborto: cuando hay una prdida hemtica ligera, pequeos calambres abdominales y en la exploracin ginecolgica hay cuello cerrado. Puede consumarse el aborto o no. La pauta a seguir es reposo absoluto y medicacin relajante. No afecta al feto. 2. Aborto en curso: los sntomas anteriores aparecen ms exagerados y acompaados de dolor; prdida hemtica moderada o grave, calambres que se parecen a contracciones uterinas dolorosas y cuello uterino ligeramente dilatado (sobre 4 cm). Este aborto es inevitable. Dentro de ste tipo puede ser: a. Aborto completo: cuando se produce la evacuacin del embrin y de los anejos fetales (membranas y placenta). b. Aborto incompleto: se expulsa parcialmente el contenido uterino y quedan restos retenidos en el interior. La pauta teraputica es distinta en a y b. En un aborto completo cesa la hemorragia y el cuello tiende a cerrarse, en incompleto no. Habr que evacuar totalmente el tero. Adems existen: 1. Aborto diferido: muerte del embrin. No hay signos de vida fetal; la frecuencia cardiaca es negativa. La mujer no expulsa el embrin. Crvix cerrado y no hay hemorragia. Se esperan 3-4 semanas y se practica un aborto inducido o provocado ya que las toxinas que se forman por degeneracin del feto pueden provocar una coagulacin intravascular diseminada (CID). (La CID es un trastorno de la cascada de la coagulacin que ocasiona un descenso de los niveles de los factores de coagulacin en la sangre. Los mecanismos de coagulacin se activan en todo el cuerpo en lugar de activarse slo en el rea lesionada. As los cogulos se forman en todo el cuerpo y los factores de coagulacin se agotan de manera que no se forman cogulos donde se necesitan. Los mecanismos disolventes de cogulos tambin aumentan). 2. Aborto habitual: cuando se aborta espontneamente 3 o ms veces sin llegar a embarazo a trmino.
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Aborto inducido A raz de la ley de despenalizacin del aborto del ao 1985 se permite la interrupcin voluntaria del embarazo: - en caso de peligro para la salud materna tanto fsica como psquica: es el aborto teraputico. - cuando hay anomalas o alteraciones fetales: es el aborto eugensico. Se permite abortar hasta la semana 22 de gestacin en Espaa. - cuando la mujer es violada: aborto legal. Se permite abortar hasta la semana 12 de gestacin en Espaa. Mtodos de evacuacin cuando se produce el aborto 1. Cuando el aborto es temprano se le llama regulacin menstrual. Si hay un trastorno hemorrgico importante se hace aspiracin del interior de la cavidad uterina. A veces no se diagnostica si quiera el embarazo y la mujer no advierte el aborto. 2. Dilatacin ms aspiracin: se practica una dilatacin del cuello uterino con tallos de laminaria (algas que absorben gran cantidad de agua) se hinchan y dilatan el cuello. Tras esto se hace aspiracin (se usa la cnula de Karmann). Se utiliza en las primeras 10-12 semanas de gestacin. 3. Dilatacin ms legrado: se dilata el cuello uterino con tallos de dilatacin de dimetro progresivo o tallos de Hegar, y con una cuchara fenestrada (legra de Recamier) o no (legra de Pinard) se raspa el interior de la cavidad uterina. Coloquialmente se le conoce como raspado. Esto se hace cuando se quiere que haya una buena limpieza del interior y una buena hemostasia. 4. Para inducir un aborto se utilizan las prostaglandinas bien por va oral o por va tpica. Producen vasoconstriccin y contracciones uterinas. Por va tpica se depositan en cuello uterino o en fondo de saco vaginal (Prepidil). Esto es para embarazos avanzados. 5. Tambin por va transabdominal soluciones salinas hipertnicas (20%) de ClNa. Se evacua el lquido amnitico mediante amniocentesis y se introduce la solucin hipertnica que provoca contracciones y la expulsin del feto. Complicaciones del aborto 1. Inmediatas a. Hemorragia: Se dan ms en abortos clandestinos. Hemorragia por retencin de restos placentarios, por retencin de membranas y/o por CID. b. Infeccin: Una parte importante de abortos cursan con fiebre y se les llama abortos spticos, unas veces la infeccin es in situ (en
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el lugar manipulado) y otras veces hay cuadros graves de septicemia (infeccin generalizada). 2. Tardas a. Sinequias uterinas: tras dilataciones y legrados repetitivos, por erosin del endometrio. A veces pueden provocar infertilidad. (Sinequia es una adherencia de tejidos o cicatriz fibrtica). b. Embarazo ectpico. c. Isoinmunizacin: si abort siendo la madre Rh negativo y no se administr las inmunoglobulinas para evitar la isoinmunizacin en embarazos sucesivos; la gammaglobulina anti D neutraliza los anticuerpos de la madre frente al antgeno Rh del feto. d. Insuficiencia cervical o incontinencia cervical por excesiva dilatacin del crvix en legrados sucesivos. Atencin de Enfermera en aborto 1. Valoracin de prdida hemtica; visualizando la compresa perineal e incluso pesar esa compresa (prdida en ml/tiempo). Tambin se valora el aspecto, color, presencia de restos de tejido placentario, tejido fetal, si los cogulos son grandes o pequeos, etc. 2. Control del pulso, temperatura, tensin arterial y respiracin. Se buscan signos de choque hipovolmico (taquicardia, etc.). 3. Alivio del dolor. 4. Determinacin del grupo sanguneo y factor Rh; si es negativo hay que ponerle gammaglobulinas ya que en el proceso del aborto pueden haber pasado clulas fetales a la madre en cantidad suficiente para originar en la madre una sensibilizacin frente al factor Rh positivo del feto, con produccin de anticuerpos. As se evitar que tenga problemas en sucesivos embarazos. 5. Administracin de ergticos (estimulan la musculatura lisa uterina y vascular) (Methergin) u oxitcicos (aumentan el ritmo e intensidad de las contracciones) (Syntocinon), segn prescripcin mdica. Estas sustancias no deben administrarse a hipertensas ya que provocan contracciones uterinas y por tanto vasoconstriccin. 6. Informacin objetiva de lo que se le hace y de la evolucin. 7. Educacin y apoyo; a la mujer para su autocuidado y a quien la va a cuidar en el hospital y en el domicilio. 8. Apoyo emocional a la mujer y a la pareja.
2) EMBARAZO ECTPICO Ectopia: significa fuera de su sitio. Es aquel embarazo que se produce fuera de la cavidad uterina. Es la segunda causa de mortalidad materna en EEUU. La
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incidencia es de uno de cada 200 embarazos (0,5%). Si no se detecta a tiempo la madre puede morir. Etiologa 1. Alteraciones de las trompas: inflamacin del endosalpinx, procesos obstructivos, adherencias o cicatrices por enfermedades infecciosas o inflamatorias previas. Tambin anomalas congnitas, ciruga tubrica previa o tumores que oprimen la trompa. 2. Fallo en la contracepcin oral con progesterona (ya que enlentecen el desplazamiento del huevo desde la trompa). 3. Fallo del DIU En el 98% de los casos la localizacin del embarazo ocurre en la trompa y concretamente en: - Infundibular (fimbrias) - Porcin ampular - stmica (es el ms peligroso) - Intersticial Las localizaciones ms frecuentes son la porcin ampular e stmica. Tambin pueden localizarse en: - Ovario - Cuello uterino - Cavidad abdominal - Ligamento ancho Por compromiso de espacio el embarazo no suele progresar ms de 10-12 semanas. Evolucin de los embarazos tubricos 1. Resolucin espontnea, el huevo fecundado muere y hay una reabsorcin o calcificacin del huevo en la trompa. 2. Aborto tubrico: el huevo fecundado muere y es abortado hacia la cavidad abdominal o peritoneal, o al tero. Otras veces cuando cae en la cavidad abdominal y no est muerto, se implanta all y ha habido embarazo hasta de 16-20 semanas. 3. Rotura tubrica por crecimiento del huevo fecundado. La trompa estalla y provoca rotura de arterias y venas siendo una situacin comprometida. Puede producirse un shock hipovolmico, etc. Manifestaciones clnicas del embarazo ectpico 1. Signos y sntomas de embarazo; nuseas, vmitos, turgencia mamaria y HCG elevada, aunque mucho menos de lo normal ya que el tejido trofoblstico est disminuido. Aunque lo ms determinante para el diagnstico es no ver el saco gestacional en tero por ecografa.
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2. Prdida vaginal escasa; a veces desapercibida. Provoca malestar y dolor abdominal constante en hipocondrio derecho o izquierdo. Dolor agudo; (rotura) que se irradia a distintas partes del cuerpo, como de pualada. Se localiza en vientre, extremidades inferiores y puede irradiarse a hombro y cuello. Se vuelca sangre en la zona perineal y se forma un hematoma plvico y se acumula la sangre en el saco posterior o de Douglas que est por detrs de la vagina y por delante del recto (el diagnstico de embarazo ectpico en este caso se hace adems pinchando por detrs el saco de Douglas y aparece sangre). Este acmulo de sangre provoca ms dolor por la presin que produce a ese nivel. Esto da lugar al signo del cuarto de bao; la mujer hace esfuerzos para evacuar y no puede, se suele producir lipotimia. Tambin puede aparecer el signo de Cullen que es el teido azulado en la regin periumbilical (signo de que la trompa se ha roto y hay sangre en el abdomen). Otro signo es fuerte dolor al movilizar el cuello uterino (cuando la mujer se pone en posicin genupectoral). Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera 1. El tratamiento es quirrgico (laparotoma), evacuar la trompa y en funcin de que se quiera preservar la capacidad reproductora de la mujer o no se hace tuboplastia o extirpacin de la trompa. 2. El metotrexato (quimioterpico) impide la divisin celular, luego ayuda a la ciruga, para impedir que sigan replicndose las clulas fetales. 3. Informar sobre el proceso. 4. Canalizar una va (con sueros normales o expansores de plasma si hay mucha prdida hemtica, como lactato de Ringer). 5. Analtica: se incluye hematocrito, Hb, grupo sanguneo, factor Rh, etc. A veces hay que hacer transfusin sangunea por la gran prdida hemtica. 6. Observacin de constantes vitales. 3) MOLA HIDATIFORME O EMBARAZO MOLAR Es la degeneracin o crecimiento anmalo benigno del tejido trofoblstico, de las vellosidades corinicas (neoplasia benigna del corion). Normalmente se produce embarazo molar sin embrin (ya que no se establece la circulacin teroplacentaria), pero a veces conviven un desarrollo de la placenta degenerada y el embrin muerto calcificado. En un corte del tero se ve cmo las vellosidades corinicas se transforman en vesculas llenas de lquido viscoso claro que se asemejan a racimos de uvas. Este embarazo no progresa ms de 18 semanas.
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Manifestaciones clnicas 1. Aumento del tamao del tero, a una velocidad mayor que lo que corresponde para la edad gestacional. La consistencia es blanda. 2. Prdida hemtica variable, desde escasa hemorragia vaginal a grandes hemorragias (sangre roja y expulsin de vesculas). 3. No se aprecian movimientos fetales en ecografa. 4. Frecuencia cardiaca fetal negativa. Y adems puede haber otros signos y sntomas asociados: 5. Hiperemesis (vmitos exagerados). 6. Preeclampsia (hipertensin). La etiologa exacta no se conoce, la incidencia es de uno de cada 1500 embarazos. La mola es la forma benigna y mas frecuente de la enfermedad trofoblstica. Sin embargo dependiendo del estado de proliferacin del epitelio, la mola puede ser maligna: es cncer de corion o coriocarcinoma. Se asocia a factores como falta de protenas en la dieta, malnutricin, uso de citrato de clomifeno (inductor de la ovulacin) y a alteraciones cromosmicas sobre todo en el hombre, ya que cuando se estudia esta mola slo aparece el cromosoma del varn, no aparece el femenino. Diagnstico de mola 1. Ecografa 2. Mediciones de HCG. Est aumentada, si en embarazo normal es 300.000 UI, en mola es 1.000.000 UI. La HCG normalmente slo est aumentada en embarazo gemelar o mltiple. Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera 1. Evacuacin del tero (histerectoma o legrado con aspiracin). Ecogrficamente se ve una imagen en nevada. 2. Estudio histolgico de las vesculas (para detectar cncer). 3. Control en los 2 aos siguientes (esto es lo ms importante). Seguimiento y control 1. Valoraciones peridicas de los niveles de HCG. Si no desciende en pocos meses se sospecha coriocarcinoma. 2. Radiografas de trax para indagar la existencia de metstasis. 3. Controles ginecolgicos. 4. Mtodo contraceptivo eficaz, tipo pldora combinada que evite otro embarazo igual. No obstante, debemos tener en cuenta que la pldora combinada mantiene la HCG a niveles elevados. 5. Quimioterapia, si es necesaria (si hay cncer) tras la evacuacin de la mola. 6. Apoyo emocional.
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CUIDADOS DE ENFERMERA en las hemorragias del primer trimestre. Preventivos: Existen pocas posibilidades de prevenir. Buena informacin de la madre con respecto a la exposicin a riesgos. Derivacin a alto riesgo para deteccin precoz de aborto. Vigilancia clnica seriada en caso de mola. En la ectopia hay que prevenir las causas. Registros de enfermera Valoracin de signos y sntomas que son cambiantes en el tiempo. 1. Evaluacin general: recogida de datos, antecedentes, exploraciones clnicas y biolgicas realizadas. 2. Evaluacin de la hemorragia: cantidad, aspecto y repercusin sobre estado general. Parmetros hemodinmicos fsicos (T.A. y F.C.) y biolgicos (hematocrito y hemoglobina). Balance de lquidos. 3. Valoracin del dolor: localizacin, evolucin e intensidad. Registros temporales de dolor. 4. Valoracin del estado psicolgico: hacerlo extensivo al padre. Afectacin del problema, apoyos con que cuentan, sistemas de afrontamiento. Registrar reacciones de furia, negacin, silencios, culpa o tristeza. 5. Valoracin del estado del producto del embarazo: slo en la amenaza de aborto. Valoracin del cuello uterino. Cuidados teraputicos 1. Cuidados generales: ambiente tranquilo, vigilar aspectos higinicos y de confortabilidad. 2. Cuidados frente a la hemorragia: vigilancia de la intensidad por si se agrava. En caso necesario ingreso hospitalario; va venosa y determinacin de diuresis. 3. Cuidados frente al dolor: el dolor es consecuencia del problema (contracciones y hemorragia) luego los analgsicos tienen dudosa eficacia, por tanto se debe instaurar el tratamiento mdico que evite el problema. 4. Apoyo psicolgico a la madre y familia: Alentar a expresar sentimientos. Procurar privacidad para expresar tristeza y escuchar preocupaciones. Explicar concepto, causas y pronstico del problema. El perodo de duelo en aborto dura de 6 a 24 meses. 5. Cuidados del feto: Reposo fsico. La naturaleza har su accin selectiva en el caso de amenaza de aborto. HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN O HEMORRAGIAS ANTEPARTO.
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1. Abruptio placentae 2. Placenta previa El tero gestante est irrigado por la arteria ovrica y uterina que cuando entran en el miometrio se van espirilando para irrigar el endometrio. Esto hace que el tero pueda crecer. Cuando hay contracciones el flujo sanguneo a la placenta se reduce (el flujo sanguneo normal a la placenta es de 500ml/min.). Se considera que hay hemorragia cuando se pierde un 10% del volumen total o el 1% del peso corporal. As mismo, una mujer en situacin de hemorragia anteparto puede entrar en shock hipovolmico cuando pierde el 25% del volumen, que es 1.5-2 litros. Esto puede ocurrir en tres minutos. En el 3% de las embarazadas hay hemorragias anteparto. De ese 3% la mitad se corresponden con placenta previa o abruptio placentae, y en el resto la causa es desconocida. 1) ABRUPTIO PLACENTAE Es aquel desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Puede ser total o parcial. El porqu ocurre se asocia a: 1. cuando coexisten embarazo e hipertensin, y hay un golpe brusco de sangre a la placenta. 2. enfermedades que cursan con lesiones vasculares como la diabetes. 3. por accidentes, traumatismos. 4. por cordn umbilical corto. Los tems 1 y 2 suponen el 50% de los desprendimientos. Es una situacin grave; depende de que ocurra en casa o en el hospital el pronstico es diferente tanto para la madre como para el feto. La mortalidad fetal es de 30%, y la mortalidad materna es del 6%. Estas cifras variarn dependiendo de que el desprendimiento sea total o parcial y, como ya hemos dicho, de que el desprendimiento ocurra en casa o en el hospital. Complicaciones 1. Hemorragia; de grado leve (250 ml de prdida), es parcial. Grave (ms de un litro de prdida), es total. 2. Shock hipovolmico. 3. tero de Couvelaire o apopleja tero placentaria; cuando la sangre se infiltra y rellena el tejido muscular del tero, tiene aspecto de tero atigrado. Adems se produce una contractura uterina intensa y mantenida. Una vez acabado el parto hay que hacer una vigilancia ms estrecha ya que la fibra muscular uterina est fatigada y puede haber: 1. hemorragia posparto. 2. coagulacin intravascular diseminada (CID); en la zona de desprendimiento la hemorragia provoca la liberacin de gran cantidad de factores de coagulacin cuya finalidad es formar el cogulo retroplacentario. Estos factores pasan a la circulacin general, y
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desencadenan la formacin final de fibrina. De esta forma se genera una CID, que es una grave complicacin que afecta a diversos rganos, y en especial al rin. A causa de ello se consumen los depsitos de fibringeno de tal forma que cuando este alcanza cifras muy bajas la sangre pierde su capacidad normal de coagulacin, y se produce una coagulopata de consumo, con hemorragias en diferentes rganos. Se hacen estudios de coagulacin porque los productos de la coagulacin se acaban. 3. insuficiencia renal (con oliguria, anuria, etc.) por disminucin de la perfusin, y por necrosis de la corteza del rin por depsitos de fibrina en los capilares renales. Manifestaciones clnicas A) Desprendimiento TOTAL 1. Hemorragia brusca y masiva. A veces sale al exterior a travs de la vagina pero otras veces la sangre queda atrapada detrs de la placenta y provoca: 2. Dolor abdominal intenso por presin y contractura uterina. 3. Shock por hemorragia y por dolor. 4. FCF negativa (alto porcentaje). B) Desprendimiento PARCIAL, normalmente ocurre en un borde de la placenta. 1. Hemorragia escasa y oscura que casi siempre sale por la vagina. 2. Si no se desprende el borde sino el centro de la placenta se forma un hematoma retroplacentario. 3. No hay dolor en la mayora de los casos. 4. No alteracin de signos vitales (de la madre). 5. FCF: el feto presenta signos de sufrimiento fetal. Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera 1. Parto vaginal o cesrea; en funcin de edad gestacional, feto, etc. 2. Control exhaustivo de signos vitales (para comprobar peligro de shock, etc.). 3. Valoracin de prdida hemtica (aspecto, cantidad, etc.). 4. Valoracin de FCF. 5. Apoyo emocional (situacin de estrs para la familia). 6. Informacin. 7. Coger va. 2) PLACENTA PREVIA Se define la insercin total o parcial de la placenta en el segmento uterino (no en el fondo uterino que sera lo normal) (el segmento uterino es la parte entre
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el cuello y cuerpo uterino). En este segmento uterino, el tejido endometrial es ms escaso y por consiguiente la placenta se extiende ms buscando redes vasculares y puede haber una oclusin del orificio cervical. En base al grado de oclusin del OCI (orificio cervical interno), se clasifica la placenta previa en: 1. completa 2. parcial 3. marginal Adems dependiendo de donde se localice puede ser: 1. Lateral baja; se inserta slo en el segmento uterino. 2. Marginal; la placenta llega hasta el borde del OCI. 3. Oclusiva parcial; ocluye parcialmente el OCI. 4. Oclusiva completa; toda la placenta descansa en el OCI, incluso se podran visualizar los cotiledones con un amnioscopio si el orificio cervical estuviera dilatado. Epidemiologa Se da en uno de cada 200 embarazos. ndice de mortalidad fetal de 50 por mil (50). El embrin cuando llega al tero no encuentra una zona adecuada en la decidua y baja hasta el segmento uterino inferior. Las circunstancias que determinan cicatrices en la superficie endometrial, y que pueden causar placenta previa son: 1. legrado por abortos (en las zonas mas erosionadas). 2. multiparidad elevada (el sitio de insercin se gasta, y se buscan sitios ms vascularizados). 3. edad materna avanzada (ms de 35 aos). 4. cicatrices uterinas previas (por miomas, etc.). Manifestaciones clnicas La principal manifestacin es la hemorragia, cuanto ms precoz sea esta mayor ser el grado de oclusin y complejidad del problema. La hemorragia ocurre porque el cuello uterino se modifica y el segmento uterino se estira, y la placenta que no es extensible, con lo que sta se desprende en parte y las boquillas vasculares se abren. Normalmente hasta la 28 semana las manifestaciones clnicas son: 1. Metrorragias; - no dolorosas - no asociadas con el trabajo de parto - aparicin sbita y espontnea - sangre roja (en placenta desprendida ms negra) - cantidad moderada (no ms de 500ml) (la sangre sale a borbotones), Una vez que se diagnostica se prohben los tactos vaginales ya que se puede agravar la hemorragia.
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2. Alteraciones de la situacin y presentacin fetal 3. FCF normal si la metrorragia no es importante 4. La consistencia del tero es normal o blanda. Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera A) Tratamiento conservador, cuando el feto no ha madurado lo suficiente, si las condiciones lo permiten, o sea, si la hemorragia no es grande. El problema se puede controlar. - Asesoramiento sobre medidas teraputicas y autocuidado. - Reposo en cama - Observacin del bienestar fetal (mediante cardiotocgrafo) - Observacin de la dinmica uterina (comprobar si hay contracciones), y se utilizan beta bloqueantes o tero inhibidores (relajantes uterinos como la ritodrina) para intentar frenarlas o controlarlas. - Valoracin de la prdida hemtica - Control de constantes vitales - Prevencin de la anemia materna - Favorecer la adaptacin de la mujer B) Tratamiento activo, cuando hay una urgencia o cuando hay madurez fetal y el embarazo ha llegado a trmino. - parto vaginal o por cesrea (vaginal si es lateral o marginal, y cesrea, en el 80 % de los casos, si es oclusiva parcial o total). CUIDADOS DE ENFERMERA en las hemorragias de la segunda mitad de la gestacin. Preventivos Prevencin primaria: debemos informar de los factores de riesgo. Adems se establece una prevencin secundaria sobre los sntomas y complicaciones y se procura una deteccin precoz y vigilancia ecogrfica. Reposo en placenta previa para evitar hemorragias. Registros de enfermera 1. Valoracin del estado materno: debemos vigilar signos de hipovolemia, constantes y estado general. Psicolgicamente valorar miedos, ansiedad y temor. 2. Valoracin del dolor: localizacin, intensidad y ritmo del dolor y evaluacin uterina en desprendimiento de placenta. 3. Valoracin fetal: registro cardiotocogrfico en ambos casos. En placenta desprendida resulta difcil a causa de la hipertona uterina.
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4. Evaluacin obsttrica: Contraindicado tacto vaginal en placenta previa, por riesgo de hemorragia. Se harn ecografas en ambos casos. Cuidados teraputicos 1. Maternos: reposo corporal en decbito en caso de placenta previa, absoluto e incluso ingreso hospitalario si los episodios hemorrgicos son intensos y frecuentes. Reposo o abstinencia sexual. Psicolgicamente identificar miedos, temor y ansiedad contrarrestndolos con informacin adecuada y comprensible, apoyo del padre y compaa de la familia. Cuando haya reposo establecer un sistema de refuerzo de la motivacin cuando el perodo de reposo sea largo. 2. Fetales: monitorizacin cardiotocogrfica y extraccin del feto del tero valorando el grado de madurez fetal y la viabilidad extrauterina: a) Desde la semana 33-34 la conducta debe ser expectante, y se valora la administracin de corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal. b) Desde la semana 34 a 37 se valora la situacin fetal y materna, si hay hemorragia y la situacin de la placenta. c) Mas all de la semana 37 no se espera y se practica una cesrea. BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. FABRE E, ed. Manual de asistencia a la patologa obsttrica. Grupo de trabajo de la SEGO. Zaragoza. 1997. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. LEY ORGNICA 9/1985, de 5 de Julio, de Despenalizacin del aborto. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. PARRILLA JJ. Tratamiento no quirrgico del embarazo ectpico: revisin bibliogrfica y aportacin de 31 casos. Ciencia Ginekologika, 1997; 7:29-48. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 11. HIPERMESIS GRAVDICA. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVDICA Es un trastorno poco frecuente (3,5/1000 embarazos). Consiste en que hay vmitos persistentes a lo largo del embarazo. Se presentan nuseas y vmitos que van ms all del tercer mes de la gestacin, se prolongan por ms de 100 das. Se asocia a mujeres con embarazos mltiples y mujeres con mola hidatiforme. Por tanto se asocia con crecimiento rpido trofoblstico y HCG aumentada, y concentraciones elevadas de estrgenos (que tienen efectos nausegenos). Tambin puede haber un componente psicolgico que agrave el problema. La etiologa es en general desconocida. Manifestaciones clnicas i. Vmitos persistentes (no espordicos) ii. Prdida de peso iii. Deshidratacin (que puede llegar a producir acidosis metablica) iv. Oliguria, y en el peor de los casos insuficiencia renal Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera El tratamiento se puede hacer en casa. No obstante a veces es conveniente acudir al hospital, para aislar a la embarazada del entorno en el que vive, ya que la causa puede ser psicolgica o contribuye de forma importante. La causa podra ser rechazo al embarazo, y otras veces es un reclamo hacia su pareja. Tratamiento ambulatorio 1. Administracin de antiemticos Ej. Cariban (doxilamina y piridoxina). 2. Corregir hidratacin administrando lquidos. 3. Asesoramiento de la dieta (que coma lo que le apetezca). 4. Apoyo emocional. 5. Identificar las fuentes de estrs. Tratamiento hospitalario i. Corregir la deshidratacin, instaurar sueroterapia por va intravenosa, dieta absoluta (suero glucosado y electrolitos). Si no ceden los vmitos hay que administrar alimentacin parenteral. ii. Reemplazar electrolitos y vitaminas. iii. Ayudar en la nutricin; tras suero, primero lquidos por va oral, de la dieta lquida se pasa al da siguiente a dieta blanda y a normal despus. Seis comidas al da, seguidas de ingesta de lquidos. iv. Administrar antiemticos, sedantes como diazepam y/o prometacina (antipsictico).
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v. Ofrecer psicoterapia. CUIDADOS DE ENFERMERA en hiperemesis gravdica Preventivos No hay cuidados preventivos puesto que no se conoce la causa. Cumplimiento de los consejos dietticos. Registros de Enfermera 1. Frecuencia y caractersticas de los vmitos. 2. Balance de ingesta y excretas. 3. FCF. 4. Control de constantes hemodinmicas maternas. 5. Estado de conciencia y estado emocional. Cuidados curativos Dieta fraccionada en varias tomas (5 a 8), pobre en grasas y rica en hidratos de carbono. En la hospitalizacin: - Mantener ambiente tranquilo, limitacin de visitas familiares si son el problema, psicoterapia si fuera necesario. - Evitar contacto con alimentos u olores ofensivos (que le resulten desagradables). - Ofrecer alimentos de forma atractiva, y adaptados a los gustos de la mujer. - Extremar cuidados de higiene bucodental (ya que es usual sequedad e irritacin de la mucosa oral). - Coger va intravenosa. - Medida de diuresis. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) A veces el embarazo hace que una mujer sea hipertensa cuando antes no lo era, o puede agravar una hipertensin anterior. Es un problema grave y lleva a una alta mortalidad y morbilidad materno-fetal. Su incidencia es de 5-7%. Normalmente este probleme suele ir acompaado de otros dos sntomas que son edema y proteinuria, y se le llama trada gestsica. Tambin se le llama gestosis y antes se llamaba toxemia ya que se pensaba que esto estaba producido por una toxina. Esta hipertensin aparece normalmente a partir de la 20 semana de gestacin y se puede dar durante el embarazo, parto y puerperio. La manifestacin ms grave de esta hipertensin se le llama eclampsia, que viene del griego eclamnis (proyeccin brusca hacia delante o convulsin). Esta hipertensin puede provocar: - Insuficiencia cardiaca congestiva - Edema pulmonar - Insuficiencia renal
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- Muerte de la madre - Muerte del feto Los fetos normalmente son CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado), y hay situacin de hipoxia crnica por disminucin del intercambio teroplacentario. Epidemiologa Aparece sobre todo en el ltimo trimestre de embarazo (a partir de 20 semana), en el parto y en el puerperio precoz (en las primeras 48 horas). Si la HTA exista antes del embarazo los signos y sntomas aparecen antes de la 20 semana. Es ms frecuente en: i. Jvenes y primigrvidas ii. Aosas iii. Malnutridas (deficiencia proteica) iv. Diabticas v. Embarazo gemelar vi. Mola hidatiforme vii. Hidramnios o polihidramnios (exceso de lquido amnitico, mas de 2000 ml en gestacin avanzada) viii. Incompatibilidad Rh Etiologa y patogenia No se sabe con claridad la causa, se sabe que hay un desequilibrio entre prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras, o sea, entre prostaciclina y tromboxano. La mayora de las evidencias sealan como punto de partida de la enfermedad a una insuficiencia placentaria. Una pobre perfusin placentaria puede presentarse por implantacin anormal (mediada gentica y/o inmunolgicamente), enfermedad microvascular y/o aumento de tamao placentario. Cuando ocurre el proceso de implantacin embrionaria en el ser humano, las clulas trofoblsticas desplazan, disocian y sustituyen a las clulas epiteliales de la decidua materna, siguiendo con invasin de la membrana basal y del estroma subyacente hasta finalizar en cambios en la estructura vascular uterina. Para ello, se producen una serie de cambios: durante los estadios tempranos del embarazo, se presentan cambios histolgicos en las arterias terminales espirales, situadas en la decidua materna, que se caracterizan por desintegracin de la lamina elstica interna, por lo que slo permanece una delgada capa de membrana basal entre el endotelio y la capa muscular . El siguiente cambio ocurre entre las semanas 6 y 12 de la gestacin, perodo en el cual las arterias espirales son invadidas por tejido trofoblstico extraembrionario, que sustituye a las clulas endoteliales y permite su dilatacin. Posteriormente, la invasin alcanza las arterias radiales del miometrio, durante las semanas 14 a 20 de la gestacin. Los cambios descritos en la estructura vascular permiten que se dilaten estas arterias, disminuyendo as la resistencia uteroplacentaria y, con ello, aumentando el
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flujo a travs de las mismas. Sin embargo, en la preeclampsia la irrupcin trofoblstica no alcanza a las arterias radiales, por lo que se produce un aumento en la resistencia vascular, lo cual se traduce en una disminucin de la circulacin uteroplacentaria. Cuando se daa al endotelio, ste pierde su resistencia natural a la formacin de trombos, inicindose el proceso de coagulacin sangunea. Por tanto se produce endotelitis y se forman agregados plaquetarios (ya que el flujo sanguneo de la madre si se recibe). Estos productos de la coagulacin migran y llegan a los vasos sanguneos renales y los lesionan, y se produce proteinuria (mala reabsorcin de las protenas). Adems la vasoconstriccin de la placenta hace que se forme renina uterina que da lugar a angiotensina I y esta a su vez a angiotensina II, que hace que haya vasoespasmo o vasoconstriccin generalizada. A su vez la renina y angiotensina II hacen que las cpsulas suprarrenales produzcan aldosterona con lo que se retiene sodio y agua, formndose edemas. Adems el intenso vasoespasmo hace que se disminuya el riego de tero, riones y cerebro (rganos vitales). Hay un aumento de volumen sanguneo que despus se convierte en una disminucin del volumen intravascular debido a una lesin endotelial y escape de protenas (albmina). Se crea una presin positiva y salen lquidos al espacio intersticial, ya que disminuye la presin osmtica y esto unido a la hipertensin hace que el lquido salga. En funcin de cmo se agrava esta sintomatologa hablamos de: i. Hipertensin arterial ii. Preeclampsia leve iii. Preeclampsia grave iv. Eclampsia 1. Hipertensin - T.A. 140/90 mm Hg - P.sistlica: 30 con respecto a los valores basales de esa paciente. - P.diastlica: 15 con respecto a los valores basales de esa paciente. Ej. Mujer con 100/50 antes y ahora con 135/75, esto sera HTA. Se deben hacer dos mediciones en un intervalo de 4-6 horas. 2. Preeclampsia leve - T.A. 140/90 mm Hg - Edema en cara y manos (adems de lo normal que es en piernas). - Aumento rpido de peso (mas de 0,5 kg por semana). - Proteinuria en 24 h; 2gr (en orina recogida en 24 horas). 3. Preeclampsia grave - T.A. 160/110 mm Hg - Edema generalizado (en manos, cara, prpados, abdomen, sacro, etc.).
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Proteinuria en 24 h; 5gr (en orina recogida en 24 horas). Oliguria (< 400 ml en 24 horas)
ECLAMPSIA Irritabilidad a nivel del S.N.C.. No se sabe su etiologa pero se cree que es por el edema que se produce en el cerebro, e isquemia a nivel cerebral provocado por vasoconstriccin generalizada. Tambin hay aumento de la cantidad de sodio intracelular. Este cuadro no aparece de forma brusca. Va precedido de sntomas prodrmicos: 1. Amnesia (estado de confusin mental) combinado con: 2. Nuseas y vmitos 3. Dolores epigstricos (que pueden ser debidos a edema heptico) 4. Cefalalgias (que no ceden a analgsicos) 5. Vrtigo 6. Trastornos visuales (visin borrosa) 7. Estado de hiperreflexia (reflejo rotuliano amplio cuando se golpea en la rodilla) Cuando se produce edema cerebral se produce un cuadro de convulsiones tnico-clnicas, precedido de espasmos faciales, con los ojos muy abiertos y las pupilas dilatadas. La contraccin tnico clnica es de todo el cuerpo; se produce 15-20 segundos de fase tnica de contracciones, sacudidas musculares y cianosis (por contraccin de los msculos respiratorios), y le sigue una fase clnica de 2-3 min., de espasmos y relajaciones musculares (contracciones y relajaciones alternantes que determinan intensos temblores y convulsiones). La mujer despus puede entrar en estado de coma que puede ser leve, moderado o grave. Se le debe administrar medicacin anticonvulsionante. Complicaciones de eclampsia 1. Insuficiencia cardiaca 2. Acidosis respiratoria o metablica 3. Abruptio placentae 4. Hemorragia cerebral (muerte materna) 5. En ocasiones muerte fetal (por disminucin de perfusin) 6. Sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera 1. Objetivos: - prevencin de complicaciones maternas (en especial hemorragia y convulsiones)
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mejorar el intercambio tero placentario de nutrientes y oxgeno (para disminuir riesgos fetales) 2. Deteccin precoz (despistaje de la sintomatologa) a) Toma de T.A. b) Observacin de proteinuria c) Valoracin de edemas d) Valoracin curva de peso 3. Control domiciliario (para HTA y preeclampsia leve) 4. Control hospitalario (para preeclampsia grave o leve con condiciones desfavorables). En visita domiciliaria se controla: 1. La TA, que se debe tomar en decbito lateral izquierdo o sentada debido a que en decbito supino el retorno venoso est comprometido y el gasto cardiaco es menor. 2. Edemas. 3. Peso. 4. Control de bienestar fetal. 5. Proteinuria cada 4 das. 6. Nutricin, dieta normocalrica, normosdica e hiperproteica ya que hay escapes de protenas por orina. La gestante deber beber muchos lquidos para que la funcin renal sea normal, ya que hay menor volumen sanguneo intravascular y mayor extravascular. 7. Educacin: reposo relativo para mejorar el flujo teroplacentario y descanso en decbito lateral izquierdo. Reconocer por s misma los signos y sntomas de alarma (visin borrosa, nuseas, vmitos, cefaleas persistentes, ausencia de movimientos fetales, disminucin de diuresis, etc.). Control Hospitalario de la gestante hipertensa: 1. Cuidados de enfermera (T.A. cada 4 horas, etc.). Se trata de un control exhaustivo de los parmetros que se valoran en la visita domiciliaria). 2. Pruebas diagnsticas (ECG, bienestar fetal basal, pruebas de funcin renal y heptica). 3. Frmacos (aporte de calcio para esqueleto del feto y relaja la musculatura uterina). Se utiliza el cido acetilsaliclico que ha dado buenos resultados en HTA en embarazo. En casos de eclampsia grave en hiperreflexia, se administra sulfato magnsico (anticonvulsionante) que es bloqueante de la unin neuromuscular y disminuye la produccin de acetilcolina (neurotransmisor). Adems debe estar cerca el gluconato clcico que es el antdoto por si hay intoxicacin con sulfato de magnesio ya que este causa depresin respiratoria y circulatoria e
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incluso hiporreflexia. Despus hay que controlar la FC, FR, diuresis y existencia de reflejo rotuliano, cada 15 minutos. Tambin se trata a estas mujeres con hipotensores como hidralacina (Adalat), a veces combinada con metildopa (sedante y anticonvulsionante). 4. Medidas teraputicas obsttricas; las medidas obsttricas de cuando y como acabar con la gestacin dependen de cada situacin individual. En eclampsia se debe acabar con la gestacin ya que desaparece el cuadro. 5. Medidas teraputicas en el posparto, no se administran sustancias ergticas que pueden agravar la HTA. BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. FABRE E, ed. Manual de asistencia a la patologa obsttrica. Grupo de trabajo de la SEGO. Zaragoza. 1997. GAVETTE L, ROBERTS J. Use of mean arterial pressure (MAP-2) to predict pregnancy-induced hypertension in adolescents. J. Nurse-Midwifery. 1987; 32: 357. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002. ZUSPAN FP. Chronic hypertension in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 1984: 27; 854-862.
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Tema 12. DIABETES Y EMBARAZO. CARDIOPATAS. CUIDADOS DE ENFERMERA. DIABETES Y EMBARAZO. Concepto Es un trastorno endocrino del metabolismo de los hidratos de carbono que se produce a causa de la insuficiente produccin de insulina por las clulas pancreticas (islotes de Langerhans). Etipatogenia La insulina es necesaria para introducir la glucosa al interior de la clula e incorporarla a su metabolismo. Si la glucosa no entra en la clula para obtener energa, el organismo echa mano de las grasas y del material proteico del tejido muscular; adems la glucosa ingerida permanece en la sangre y por su gran presin osmtica se absorbe agua de las clulas. Se produce as deshidratacin de las clulas ya que la presin osmtica entre espacio extra- e intravascular es favorable hacia dentro de los vasos y la clula se deshidrata. Signos y sntomas 1. Hiperglucemia: aumento de la glucosa en sangre. 2. Glucosuria: aumento de la glucosa en orina. 3. Poliuria: alteracin de la presin de glomrulos renales, se reabsorbe menos agua y aumenta el nmero de micciones. 4. Polidipsia: aumenta la sed por deshidratacin de las clulas. 5. Polifagia: aumento de apetito. 6. Perdida de peso por prdida de tejido muscular y adiposo. Tambin puede haber visin borrosa, mareos, etc. La diabetes concurre con el embarazo ya que este es un proceso diabetgeno porque hay una alteracin del metabolismo de la glucosa y alteracin de los requerimientos de insulina, y por tanto hay mayor predisposicin. Se da hasta en un 3% de embarazos, con el agravante de que slo la mitad vuelven a la normalidad, la otra mitad puede desarrollar una diabetes para toda su vida. Efectos del embarazo sobre la diabetes El embarazo acta como prueba de sobrecarga pancretica. 1. HPL (lactgeno placentario humano) libera sustancias para la madre de forma rpida (protenas y grasas) dejando para el feto y placenta todos los hidratos de carbono que necesita. El HPL (antagonista de la insulina), favorece la liplisis para que la madre utilice las grasas y
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2. 3.
haya mayor disponibilidad de glucosa para el feto. El efecto diabetgeno de la HPL obedece a que esta hormona hiperestimula el pncreas haciendo que haya una secrecin mayor de insulina (puede hacer que se agoten las clulas pancreticas y se llega as a la diabetes). La HPL contrarresta los efectos de la insulina luego es normal que en la segunda mitad del embarazo se produzca un aumento de los requerimientos de la insulina e hiperinsulinismo materno. Todo esto crea una inestabilidad en los requerimientos de insulina y en las cifras de glucosa. Aumento de los requerimientos de insulina, sobre todo al final del embarazo aumentan de dos a cuatro veces, y en el parto tambin son mayores. Acelera las afecciones vasculares secundarias a esta enfermedad. Se agravan alteraciones tales como nefropatas, cardiopatas y retinopatas, y riesgo de H.T.A..
Efecto de la diabetes sobre el embarazo A) En la madre: i. Complicaciones con ms frecuencia, mayor probabilidad de infecciones (Cndida albicans) por glucosuria, mayores riesgos cardiovasculares, HTA, etc. Adems, por consumo y metabolismo mayor de las grasas se elevan las cetonas en la sangre materna. Se deben tratar las infecciones para evitar que provoquen pielonefritis. ii. 1 mitad; niveles ms bajos de insulina, favorecidos por el cambio fisiolgico que se produce en la madre. Si a esto se suman las nuseas y los vmitos, hace que se altere ms el metabolismo de los carbohidratos. iii. 2 mitad; inestabilidad de la insulina materna, debido a mayores necesidades de glucosa del feto y de la placenta, etc. B) En el feto i. Anomalas congnitas (4 veces ms posibilidades en diabticas; hasta 22% en diabetes no controlada y 3% en controladas). Se producen de la semana 3 a 6 de gestacin en las madres diabticas. ii. Neonato grande (macrosoma); por paso de glucosa desde la madre pero a su vez al final de la gestacin hace que se produzca mayor cantidad de insulina por parte del feto que acta de forma similar a la hormona del crecimiento (somatotropa) y estimula el crecimiento del feto (peso alrededor de 4.5-5 kg al nacimiento). Adems el feto acumula glucosa de la madre que se convierte en tejido graso. El problema se agrava al nacer ya que el aporte de glucosa de la madre cesa
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pero la insulinemia fetal puede provocar hipoglucemia neonatal. Por ello se deben controlar bajadas de glucosa en recin nacidos de madres diabticas. iii. Sufrimiento respiratorio por inmadurez pulmonar ya que el aumento de insulina fetal inhibe el cortisol de las cpsulas suprarrenales necesario para la formacin de surfactante pulmonar (esfingomielina). El resultado es inmadurez alveolar y distress respiratorio. En general, son fetos pretrmino que son propensos a sufrir hipoglicemias, por deprivacin desde la madre de glucosa, y por mayor produccin de insulina del feto al final de la gestacin e hipocalcemia (por malfuncin de paratiroides). En otros casos se puede producir muerte fetal e intrauterina (ya que ciertos sistemas enzimticos del feto se bloquean sometidos a un ambiente cido o cetoacidtico). Atencin de enfermera Se pretende mantener un equilibrio entre disponibilidad y demanda de insulina. Objetivos: 1. Identificacin de mujeres con riesgo de diabetes: a. nios anteriores muy grandes. b. niveles de glucosa aumentados. c. mal historial obsttrico (fetos muertos, abortos, etc.). d. antecedentes familiares (predisposicin gentica). e. retinopatas, desprendimiento de retina, etc. f. HTA. 2. Mantener los niveles de glucosa (equilibrio entre disponibilidad de insulina y demanda). Para su autocontrol la gestante debe hacerse 4 determinaciones; en ayunas que debe mantenerse entre 60 y 100 mg/100ml de sangre, y a las 2 horas de haber comido (postpandrial) entre 100 y 140mg/100ml (tres veces al da despus de cada comida). - Prueba de la orina: glucosuria en primera visita y todas las sucesivas, mediante tiras reactivas (da positivo cuando la concentracin es mayor o igual a 180 mg/100ml). Advierte sobre la necesidad de practicar una prueba de tolerancia a la glucosa. Tambin se detectan cuerpos cetnicos. - Determinacin de glicemia basal: en la primera visita y siempre que sea necesario. Debe mantenerse entre 70 y 120 mg/100ml. - Prueba de sobrecarga oral con 50 gr tras 1 hora (prueba de OSullivan): se realiza a todas las gestantes entre la semana 24 y 28. En caso de ser mujer con riesgo se practica antes. La gestante ingiere por va oral 50 gr
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de una solucin de glucosa. A la hora se extrae sangre; si supera los 140 mg/100ml se practica la prueba de tolerancia a la glucosa. - Prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g: prueba diagnstica definitiva de diabetes gestacional. Se determina glicemia basal, a continuacin ingiere una solucin de 100 gr de glucosa determinndose el nivel de glicemia al cabo de 1, 2 y 3 horas despus. Si dos valores al menos superan las cifras normales se diagnostica diabetes gestacional: basal en ayunas: 105 mg/100ml, a la hora: 190mg/100ml, a las dos horas: 165mg/100ml, a las 3 horas: 145mg/100ml. 3. Proporcionar educacin sanitaria para que adopte actuaciones saludables (autocuidado) (dieta, ejercicio). Hay que implicar a le gestante y a su pareja. 4. Prevenir o detectar complicaciones (infecciones, complicaciones vasculares, HTA). 5. Promover un ajuste psicosocial positivo (convivir con la diabetes). Valoracin 1. Observacin de signos y sntomas 2. Antecedentes familiares y personales 3. Signos vitales (sobre todo T.A.). 4. En todas las visitas los resultados de las pruebas sanguneas. 5. Determinacin de alfa fetoprotenas en suero ya que entre los hijos de madre diabtica hay mayor incidencia de defectos del tubo neural. Se realiza en la semana 16 a 18, y si la cifra es elevada es indicativa de anomala congnita como por ejemplo la espina bfida, que es un defecto del cierre de la columna vertebral que hace que halla un prolapso de la mdula espinal. Luego esta protena (que la produce el hgado del feto) aparece en exceso en el lquido amnitico y en el suero materno. Se recomienda amniocentesis. 6. Determinacin de Hb glicosilada, el porcentaje de hemoglobina glicosilada en embarazo normal es 6-8%. En funcin de esto nos hacemos una idea de los niveles de glucosa en sangre en la 4-6-8-10 semanas anteriores, ya que esta Hb se une a glucosa y permanece hasta 6 meses en sangre. 7. Componente psicosocial de la embarazada (si acepta o no la enfermedad, la familia, etc.). Diagnsticos de enfermera 1. Alteracin del metabolismo de los carbohidratos en relacin con la diabetes. 2. Dficit de conocimientos para el cuidado personal o autocuidado en relacin a la diabetes durante el embarazo.
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3. Perturbacin del concepto personal en relacin a las complicaciones del embarazo (por si hay malformaciones congnitas). 4. Alteracin de la irrigacin teroplacentaria... 5. Alto riesgo de infecciones vaginales... 6. Alto riesgo de afectacin de la integridad cutnea (estras, prurito). A veces la diabetes gestacional se relaciona con polihidramnios, aunque no se sabe el mecanismo de produccin. Intervenciones de enfermera 1. Control de la nutricin, las necesidades energticas son las mismas que en un embarazo normal (principios inmediatos equilibrados 50% de hidratos de carbono de absorcin lenta, 30% de grasas y el resto 20% de protenas; ingesta calrica 2200-2400 caloras diarias o en casos extremos 1500-1800 caloras). Har una pequea ingesta antes de acostarse para que no haya hipoglucemias durante la noche. 2. Administracin de insulina; a veces no hace falta, basta con ajuste de la dieta. Si se administra se hace de manera que se mantengan unos buenos niveles en sangre. Para ello hay que individualizar la dosis de insulina (maana 2/3 partes y noche 1/3 parte, o maana, tarde y noche; tambin depender del trimestre de gestacin en que nos encontremos). Los antidiabticos orales atraviesan la placenta y son teratgenos para el feto. 3. Vigilancia continua de glucosa en sangre y en orina mediante dextrmeros (autocontrol y medidas diarias). 4. Ejercicio moderado para que no haya hipoglucemias debido a que el msculo gasta la glucosa. Se recomienda haber comido vegetales (que tienen hidratos de carbono de absorcin lenta) que vayan reponiendo la glucosa. 5. Consideraciones obsttricas, no suelen ser embarazos que lleguen a trmino y se programa el parto ya que afecta a los vasos teroplacentarios, y por lo grande del nio. En el trabajo del parto se determinan los niveles de glucosa cada hora y se pone insulina y sustancias nutritivas (dos vas, una con solucin de fructosa con fines energticos, y otra con solucin salina para poner la insulina). Terminado el parto los niveles de insulina descienden y hay que reajustar los requerimientos. La lactancia materna debe fomentarse ya que a veces mejora la glucemia de la madre. El recin nacido de madre diabtica es de alto riesgo por posibles trastornos metablicos o respiratorios. Evaluacin Nos debemos preguntar y considerar lo siguiente:
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1. Comprende el efecto de su enfermedad sobre embarazo, parto y puerperio. 2. Reconoce sntomas. 3. Implanta el tratamiento. 4. Existe una buena irrigacin materno-fetal. 5. Comprobar el desarrollo del parto y el bienestar del recin nacido. CARDIOPATAS Y EMBARAZO Las sobrecargas funcionales que el embarazo impone al corazn se compensan con un aumento del gasto cardaco, pero si hay una cardiopata el incremento de la demanda funcional puede llevar a una descompensacin que se manifiesta por una insuficiencia cardiaca. La incidencia es menor del 1%. Efectos del embarazo sobre la cardiopata - Perodo entre semanas 12 o 32, especialmente de la 28 a la 30: momento de mayor gasto cardaco de todo el embarazo, por ser cuando la volemia y por ello el volumen/ min. llegan al mximo. - Perodo de dilatacin: aumento del gasto cardaco de un 15-20%, porque las contracciones uterinas exprimen el lecho vascular teroplacentario inyectando sangre a la circulacin general. - Alumbramiento: el vaciamiento del tero provoca el cese de la compresin sobre las venas inferiores, creando un aflujo de sangre venosa brusco y masivo a la circulacin, lo que aumenta el gasto cardaco. Efectos de la cardiopata sobre el embarazo i. Aumento de la mortalidad fetal, en cardiopatas descompensadas, hasta el 9%. ii. Aumento de la morbilidad fetal, por disminucin del flujo teroplacentario: partos prematuros, CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado) y malformaciones cardacas congnitas. Cuidados y manejo de la cardiopata Se considera un embarazo de riesgo. 1. Limitar la actividad fsica. 2. Vigilancia mayor del proceso de embarazo y nacimiento (control cada 2 semanas en la primera mitad, y semanal en la segunda mitad del embarazo). 3. Necesidad mayor de descanso (mnimo 8-10 horas en cama y descansos frecuentes durante el da). 4. Prevencin de infecciones ya que aumentan el trabajo cardiaco (profilaxis antibitica durante el parto ya que muchas lesiones cardacas predisponen a la endocarditis bateriana subaguda).
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5. Recomendar posicin de semiFowler o decbito lateral (izquierdo), con cabeza y hombros elevados para garantizar el vaciamiento cardiaco y la oxigenacin suficiente. 6. Modificacin de la dieta (baja en sodio y caloras, rica en hierro, protenas y nutrientes esenciales). 7. Control y cuidado en equipo (terapias farmacolgicas oportunas). 8. Disminuir estrs psicolgico. BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. FABRE E, ed. Manual de asistencia a la patologa obsttrica. Grupo de trabajo de la SEGO. Zaragoza. 1997. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. NORA JJ. Etiologic factors in congenital heart diseases. Pediatr. Clin. North Am. 1981; 18: 1059-1071. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Unidad temtica IV: Intervenciones de Enfermera en el parto y puerperio normal y complicado. Tema 13. EL PARTO NORMAL. PROCESO Y ETAPAS. El parto es el proceso por el que se expulsa al exterior el producto de la gestacin. El feto en el momento que nace pasa a llamarse recin nacido o neonato. Para que esto ocurra intervienen varios factores: a) Power: contraccin b) Pasajero: feto c) Pasaje: canal del parto d) Psique: materna, estado de nimo. A.- Contracciones a) Valoracin de la actividad uterina; las contracciones producen modificaciones para ayudar a la salida del feto. Adems la mujer empuja con lo que habra una fuerza secundaria (pujos). A) Duracin, la contraccin grficamente tiene una fase de inicio, fase de subida, acm de la contraccin y fase decreciente. La duracin es el tiempo en que se produce, o sea, desde que se inicia hasta que termina. Tendr diferente duracin dependiendo de la etapa del parto. B) Frecuencia, nmero de contracciones por unidad de tiempo. C) Intensidad, se mide en unidades de presin; mm Hg, rango de 0 a 100, o en KPa (kilopascal), rango de 1 a 12. Es la diferencia entre el tono basal de la musculatura uterina y el tono en el acm de la contraccin. D) Intervalo, es el espacio de tiempo entre el trmino de una contraccin y el inicio de la siguiente. E) Tono basal de la musculatura uterina, presin que mantiene el tero cuando est en estado de reposo (sobre 10 mm Hg). Este perodo de relajacin es necesario para que los vasos sanguneos se llenen de sangre ya que casi se han vaciado en la contraccin anterior. b) Mtodos para valorar las contracciones: A) Palpacin abdominal; se coloca la yema de los dedos en el fondo uterino (ya que hay ms fibras uterinas). Se nota duro y contrado. B) Registro cardiotocogrfico externo; el transductor del tocodinammetro se coloca en el fondo uterino para detectar la actividad de la musculatura uterina, y tambin se ausculta la FCF. C) Registro tocogrfico interno; se introduce un electrodo a travs de la vagina y crvix para medir la presin de lquido amnitico cuando se produce la contraccin. El electrodo con una cubierta plstica se coloca sobre el cuero cabelludo del feto. Se distinguen en funcin de la intensidad:
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contracciones leves, no pasan de 40 mm Hg contracciones moderadas, intensidad de 60-70 mm Hg contracciones fuertes, mayores de 70 mm Hg.
Se sabe que una contraccin a partir de 25-30 mm Hg se percibe como dolorosa. Este es el umbral general, no obstante unas mujeres lo tienen ms alto y otras ms bajo. Si por alguna circunstancia se eleva el tono basal por encima de 10 mm de Hg puede haber un problema para el recambio de sangre entre madre e hijo. Las contracciones del parto sirven para provocar la expulsin del feto al exterior. Antes debe ocurrir el borramiento y dilatacin del cuello uterino. Borramiento del cuello uterino La contraccin se inicia en una zona determinada del fondo uterino ya que hay ms fibras musculares y se propaga como una onda en sentido descendente, de manera que las fibras del fondo uterino tiran hacia arriba y hacia fuera del cuello uterino, que est formado por tejido conjuntivo (80%) y tejido muscular liso (15%). Luego el cuello uterino no se contrae sino que se modifica y se abre. Por otro lado, el segmento uterino se alarga y se elonga. El cuello se ablanda, la longitud se acorta y una vez borrado se inicia la dilatacin. Por tanto, el borramiento consiste en que el cuello uterino pasa a tener cada vez menos longitud, y el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE) llegan a coincidir. A veces cuando se inicia el trabajo de parto el cuello ya est borrado debido a agentes bioqumicos (hormonas, moco cervical, etc.), y a las contracciones. En multparas el borramiento normalmente es simultneo a la dilatacin. B.- Feto En un parto normal el punto gua es la parte que se presenta en la pelvis sea que normalmente es el occipucio, sirvindonos de referencia la fontanela lamboidea. En el sincipucio se presenta la fontanela bregmtica. El dimetro suboccipitobregmtico (9,5 cm) es el normal que se presenta en un parto ya que el feto tiene normalmente la cabeza flexionada hacia delante. Si no es as puede haber: - presentacin de frente, dimetro occipitomentoniano (13,5 cm). La cabeza fetal muestra una extensin parcial (intermedia). - presentacin militar: dimetro occipitofrontal (11,75 cm). La cabeza no esta flexionada ni deflexionada. - presentacin de vrtice, dimetro suboccipitobregmtico (9,5 cm). La cabeza est flexionada. - presentacin de cara, dimetro submentobregmtico (9,5 cm). La cabeza est completamente reflexionada.
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Para que se produzca el parto normal el feto presenta los dimetros menores de su cabeza en los mayores dimetros de la pelvis materna. Adems debemos tener en cuenta la esttica fetal, que es la disposicin del feto dentro del vientre materno. Los componentes de la esttica fetal son: a) Situacin: disposicin del feto con relacin al eje longitudinal de la madre. La situacin normal es aquella en la el eje de la madre y del feto coinciden o son paralelos. Si los ejes son perpendiculares la situacin es transversa y se practica cesrea. Tambin puede ser oblicua, cuando los dos ejes se cruzan, y esta puede evolucionar a vertical. b) Presentacin: es la parte del feto que est en contacto con la pelvis materna en el proceso del parto. En el 95% de los casos es ceflica pudiendo estar la cara, mentn, la frente o el occipucio. El 3% de las presentaciones es de nalgas que puede ser nalgas puras, nalgas incompleta, rodillas, etc. Existen tambin presentaciones transversas que est mal denominado ya que la presentacin sera de hombro. c) Actitud: relacin de las partes del feto entre s, la normal es la de flexin de los brazos sobre el tronco, piernas sobre abdomen y cabeza sobre trax. d) Posicin: Es la relacin entre el dorso fetal y la pared abdominal de la madre. Por extensin tambin es la relacin que guarda el punto gua de la presentacin, que es la fontanela lamboidea en la presentacin ceflica, con los cuadrantes de la pelvis (derecho anterior, derecho posterior, izquierdo anterior, izquierdo posterior). e) Grado de descenso: es la relacin que existe entre la presentacin y la pelvis materna. Puede ser encajado o grado 0, cuando la cabeza esta a nivel de las espinas citicas. Por encima se denomina cabeza flotante o flotando, siendo hacia arriba grado 1, -2, -3, -4 y 5, y una vez flanqueada la espina citica se denomina cabeza abombando, y los grados son +1, +2, +3, +4 y +5 hacia abajo, de manera que +5 es cuando la cabeza est en el estrecho inferior. Coronando es cuando la cabeza se visualiza por el perin. Se describe la esttica fetal mediante siglas que nos indican los componentes descritos. As las siglas OIP es occipito izquierda posterior, SDA es sacro derecha anterior, MDT es mentoniana derecha transversa, etc. C.- Canal del parto - canal duro: seo (pelvis materna). - canal blando: cuello uterino, vagina y vulva (msculos del perineo). D.- Psique Estado de nimo materno. En funcin de las vivencias durante el embarazo, vivencias anteriores, predisposicin, etc. de la mujer. MECANISMOS DEL PARTO
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Son la serie de movimientos pasivos que realiza el feto para salir al exterior, acomodando sus menores dimetros a los mayores dimetros de la pelvis menor. sta por su carcter curvo, y el obstculo que suponen las espinas citicas obligan al feto a hacer esta serie de movimientos llamados tambin cardinales. Estos movimientos son: 1. Descenso 2. Flexin 3. Rotacin interna 4. Extensin 5. Rotacin externa El descenso ocurre conjuntamente a la flexin. Conforme atraviesa los estrechos se va flexionando para presentar sus menores dimetros, y tambin porque encuentra resistencia en las estructuras de la pelvis (suelo plvico). Al atravesar la espina citica rota internamente y termina acometiendo el estrecho inferior por el arco pbico deslizando la nuca con un movimiento de extensin. En el momento de la extensin los hombros estn encajados en el estrecho superior. Para que salgan los hombros tendr que rotar externamente hacia izquierda o derecha en funcin de la posicin previamente determinada con las maniobras de Leopold. Sale primero el hombro que se desliza por debajo de la snfisis del pubis, y tras esto se descalza el posterior (abajo). Si el dorso estaba a la derecha el occipucio se gira a la derecha, si estaba a la izquierda se rota externamente hacia la izquierda. El feto hace un movimiento de restitucin insinuando hacia donde rotar. INICIO DEL PARTO El porqu se inicia el parto todava no se sabe bien. La etiologa es multifactorial y se cree que estn involucrados factores mecnicos y hormonales. Se sabe que se producen cambios en: a) Cuello uterino: en el crvix se produce ablandamiento, suavidad, borramiento y dilatacin. El crvix no es elstico, se estira pero no se contrae. Su estimulacin (por el feto descendiendo o artificialmente mediante la maniobra de Hamilton que es la separacin de membranas del polo inferior para estimular el comienzo del parto), provoca una descarga de prostaglandinas que producen la dinmica uterina. b) Miometrio: si es elstico. Tiene dos caractersticas: - elasticidad - contractilidad Las contracciones que durante el embarazo son leves y no coordinadas (contracciones de Braxton-Hicks), en el trabajo de parto son fuertes, rtmicas y progresivamente ms intensas y coordinadas. Esto se ve favorecido por las estrechas uniones entre las fibras musculares del miometrio. Cuando llega el parto en estas fibras musculares hay liberacin de iones Ca++ que producen lisis de ATP junto con un aumento de mitocondrias celulares que hacen que se
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produzca una actividad contrctil de la actomiosina. Existen varias hiptesis para explicar el comienzo del trabajo de parto: - Factores genticos de la madre. - La estimulacin del crvix y vagina debido a la presin que ejerce la presentacin fetal una vez que se ha producido el descenso en la pelvis. - Un aumento de la produccin de ACTH materna (u hormona adrenocorticotropa, que se produce en el lbulo anterior de la hipfisis), aumenta el cortisol de las cpsulas suprarrenales fetales, el cual acta sobre la placenta produciendo un desequilibrio entre los niveles de progesterona y estrgenos a favor de estrgenos que tienen un efecto contrctil. La progesterona no produce su efecto sedante. - Adems, el aumento de estrgenos induce la secrecin de prostaglandinas vasoconstrictoras segregadas por el tero, la placenta y el lquido amnitico, y por otro lado se produce un aumento de la secrecin de oxitocina por la hipfisis posterior. - Adems colateralmente se produce un aumento (de 100 a 200 veces) del nmero de receptores de oxitocina en las clulas del miometrio. La oxitocina es una hormona que produce la contractilidad del msculo uterino. Cuando el parto se induce con oxitocina, antes de la finalizacin del embarazo, puede ocurrir que la induccin fracase ya que hay menos receptores de los necesarios. - La relaxina tambin juega un papel importante ya que relaja las articulaciones (por ello se facilita la retropulsin del cccix), y tambin se cree que produce cambios cervicales. - La distensin o elongacin de las fibras uterinas llega a ser tan grande al final de la gestacin, que las fibras son ms excitables y se contraen con ms frecuencia ante estmulos menores. Lo que s se sabe es: que hay una mayor unin de las clulas musculares para contraerse mejor, que se producen desequilibrios hormonales, aumento de prostaglandinas, aumento de receptores de oxitocina, distensin uterina, etc. Podra ser que el conjunto de todo ello diera lugar al inicio del parto. SIGNOS PREMONITORIOS (O PRODRMICOS) DE PARTO A) Contracciones de Braxton Hicks: desde la 2 mitad de la gestacin, que no producen borramiento del cuello ni dilatacin. Son irregulares, producen madurez del cuello y mejoran el flujo teroplacentario. No son dolorosas y son de corta duracin. Andando o con sedantes desaparecen. B) Aligeramiento o encajamiento del feto, la disnea de la embarazada desaparece cuando el feto se encaja. C) Aumento de la presin abdominal inferior, sobre las ingles y el perin. D) El tapn mucoso que se forma en el cuello uterino tapndolo cuando la mujer se queda embarazada, es una especie de moco espeso (de composicin mucilaginosa), que evita las infecciones del feto por la subida
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de grmenes. El tapn mucoso al ablandarse el cuello se expulsa. El tiempo que tarda el tapn en desprenderse del cuello del tero puede oscilar entre 24 horas y siete das inmediatamente antes del parto. La expulsin del tapn mucoso quiere decir que se acerca el parto pero la mujer no est de parto. El tapn mucoso puede caerse ntegro o desleido junto con exudados de la vagina. E) Rotura de membranas anteparto, la membrana amnitica se rompe. Puede ocurrir de forma prematura. A veces se rompen las membranas sin que el parto se inicie. A las 12-24 horas de la rotura de membranas anteparto se produce el parto en el 80% de los casos, si no es as habr que inducirlo para evitar infecciones u otros problemas. F) Instinto de nidacin, impulso psicolgico de la mujer de preparar la vuelta al hogar. G) A veces hay clicos con diarrea debido a redistribucin de lquidos, y prdida de peso como consecuencia. ETAPAS DEL PARTO Primera, etapa de dilatacin: comprende desde que la mujer empieza con contracciones regulares, rtmicas y se produce cierto grado de dilatacin (2 o 3 contracciones cada 10 min. y 2 cm de dilatacin), hasta que la dilatacin es total, de 10 cm. Esta etapa es diferente en primigestas que en multparas. Por trmino medio dura 14 horas en primparas y de 7 a 8 horas en multparas. Consta de tres fases: a) Fase latente, es lenta en cuanto a dilatacin, es el inicio del parto. Va desde el inicio hasta 3 cm de dilatacin (las contracciones pasan de producirse cada 10 min. a producirse cada 5-6 min.). La intensidad de las contracciones va de leve a moderada. Se estrechan las uniones entre clulas musculares del miometrio y aumenta el nmero de receptores de oxitocina. b) Fase activa, la dilatacin progresa rpido (desde 3 a 8 cm). La intensidad de las contracciones es de moderada a intensa, y son cada vez ms frecuentes (cada 3-4 min.), y regulares. c) Fase de transicin, se produce una desaceleracin. Dura ms que la fase activa. La dilatacin va desde 8 a 10 cm. Las contracciones se producen cada 3 min. Y son ms intensas (fuertes de ms de 70 mmHg). El promedio de la duracin de la dilatacin en primpara es de 1.2 cm/hora y en multpara 1.5 cm/hora. Segunda, etapa de expulsivo: va desde 10 cm de dilatacin hasta que el feto sale al exterior. En nulparas el expulsivo puede durar hasta 1 hora, en multparas 10-15 minutos.
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a) Fase temprana; de reorganizacin de fuerzas, tras haber completado la dilatacin. Se separan en el tiempo las contracciones para que el tero y el organismo recobren fuerzas. b) Fase de descenso; a travs de la vagina. La mujer imprime con cada contraccin una fuerza de 18 Kg al abdomen. Adems la mujer empuja simultneamente a la contraccin, de manera que sta imprime una mayor fuerza cuando est en posicin de litotoma con un angulo de la espalda de 45. A los empujes que realiza la mujer se les llama pujos. c) Fase perineal; presentacin del feto en el perin de la mujer que se abomba, se adelgaza y el ano se abre, protruyen hacia delante la vulva y el ano y los labios mayores se afinan. d) Coronamiento de la presentacin; tras varios pujos, la cabeza abre una circunferencia vulvar y ya no retrocede hacia atrs. Se puede ver la cabeza del nio/a. Tercera, etapa de alumbramiento: comprende desde la salida del feto a expulsin de la placenta. Esta etapa dura 5 minutos si est dirigida e inducida, y de 15 a 30 minutos si es espontnea. a) El tero disminuye su tamao y aumenta su grosor. Como se reduce la zona de insercin, y la placenta no es elstica se dobla y se desprende, ya que est inserta en el fondo uterino. Se produce por tanto un descenso de la placenta. b) Expulsin, por contracciones menos intensas y esfuerzos de la mujer. Si lo primero que sale es la cara fetal de la placenta, porque lo primero que se ha desprendido de la placenta es la parte central se le llama alumbramiento tipo Schultze, si lo primero que sale es la cara materna se llama alumbramiento tipo Duncan, y el desprendimiento ha comenzado por la periferia. c) Formacin del globo de seguridad, que consiste en que el tero se contrae firmemente para evitar la hemorragia, o sea, para ahogar las boquillas vasculares que han quedado abiertas. Son las ligaduras vivientes de Pinard que aseguran una buena hemostasia. Consiste en que se produce un miotaponamiento mediante contracciones tnicas que colapsan las bocas vasculares, y posteriormente un trombotaponamiento de esas bocas vasculares. Los signos de desprendimiento son: 1. fondo uterino con aspecto ms esfrico-globular.
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2. el tero se desplaza ligeramente hacia arriba cuando la placenta cae al segmento uterino (fondo uterino ms arriba). 3. sangre oscura procedente del interior y abundante. 4. cordn umbilical que va descendiendo. 5. visualizacin de la placenta en el canal vaginal. BIBLIOGRAFA BOTELLA J, CLAVERO JA, eds. Tratado de ginecologa. Asistencia al parto normal. Daz de Santos. Madrid. 1993. BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. FABRE E, ed. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Grupo de trabajo de la SEGO. Zaragoza. 1995. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 14. CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE EL PROCESO DE NACIMIENTO (PARTO NORMAL) PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LEVINE Los cuidados en el proceso del parto deben ir encaminados a que la mujer viva una experiencia gozosa y grata. La asistencia es muy cambiante, va a variar desde el principio del parto al final. La mujer necesita: a) que se le alivie el dolor b) tener a alguien cerca c) sentirse segura y que su hijo est bien d) que sus conductas sean aceptadas, no rechazadas e) asistencia directa Levine estableci una serie de principios fundamentales para la asistencia al parto: 1.- Ahorro de energa (que no haya tensiones familiares ni agotamiento fsico); estando comunicativos con ella, atendindola, respetndola porque de esta forma presenta menos ansiedad y ahorra energa. En muchas unidades de maternidad no se le da de comer a la mujer, pero hay estudios que demuestran que podran comer o beber lquidos. Al no darles de comer se agotan antes. El cardiotocgrafo se le pone a la seora, en decbito supino; se sabe que de esta forma la dilatacin se alarga ms que si la mujer est andando, en cuclillas o como est ms cmoda. 2.- Conservacin de la integridad estructural; planear con la mujer las intervenciones y las posiciones. 3.- Conservacin de la integridad personal; hay que tener muy presente que esa es una experiencia nica para la mujer, aunque para nosotros sea rutinario. 4.- Conservacin de la integridad social; atender a toda la familia, se informa al la pareja si asiste al parto de cmo debe proceder. Educacin sanitaria. No obstante, algunas mujeres necesitan ms asistencia humana (fsica y psicolgica), y otras ms asistencia mecnica. Hay que valorarlo y actuar en consecuencia. Debemos valorar en todo caso: 1) bienestar materno 2) bienestar fetal 3) progreso del trabajo de parto Se debe tener en cuenta: 1) higiene 2) cuidado fsico; comodidad
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3) el acompaante presta atencin a la mujer y nosotros a l. CUIDADOS AL INGRESO Valoracin 1. Historia obsttrica, grupo sanguneo, factor Rh, etc. 2. Valoracin psicosocial. 3. Pruebas de laboratorio: glucosuria, etc. 4. Estado materno: signos vitales (TA y pulso), contracciones y estado de las membranas (ntegras o no) (examen vaginal mediante tacto). 5. Valoracin bienestar fetal (FCF). 6. Progreso del trabajo de parto. 7. Preparacin segn protocolo (no uas pintadas, quitar abalorios, desmaquillar). Ya no se rasura, porque no se ha demostrado que disminuya la morbilidad febril puerperal, ni se ponen enemas de limpieza a no ser que est indicado por ampolla rectal llena, ya que no afecta al proceso del parto. Toda esta valoracin se llevar a cabo ntegramente o en parte dependiendo de la etapa del parto en la que est la mujer. CUIDADOS DURANTE LA DILATACIN 1) Valoracin de la evolucin del parto: -. contracciones uterinas y grado de eficacia en el proceso de dilatacin. Incremento gradual en intensidad, frecuencia y duracin. -. dilatacin cervical, se comprueba mediante tacto vaginal. No se harn demasiadas exploraciones para evitar infecciones puerperales. -. descenso de la presentacin fetal, mediante exploracin abdominal o tacto vaginal. 2) Valoracin del bienestar fetal; -. FCF -. lquido amnitico, la coloracin debe ser clara, transparente y blanquecina u opalescente. Si es de color verdoso indica sufrimiento fetal. Este se puede producir por la falta de oxgeno al feto que provoca una estimulacin vagal con aumento del peristaltismo y relajacin anal fetal, con expulsin de meconio (son las primeras heces que expulsa el feto, de color negro verdoso). -. equilibrio cido-base de la sangre fetal, es un indicador del bienestar fetal (normal 7,26-7,35). Una situacin de hipoxia determina una acidosis. 3) Valoracin del bienestar materno; -. toma de constantes; TA (cada 4 horas), pulso (cada 2 horas) y temperatura (cada 4 horas).
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-. vejiga urinaria, invitar a la mujer a vaciarla cada 2 horas porque como queda por delante del tero, ste puede oprimirla contra el hueso pbico y daarla, y/o evitar las contracciones (hipodinamia), y/o dificultar el descenso del feto. -. balance de lquidos, cuando hay perfusin intravenosa. -. higiene, ducha durante la fase latente, y lavado de los genitales. -. nutricin, se les da de comer o no dependiendo de las reglas de la unidad. -. posicin, la ms cmoda para la madre. En decbito supino se enlentece el parto. Se recomienda la deambulacin o el decbito lateral durante el periodo de dilatacin. 4) Registro del progreso del parto: en el partograma se indica de forma grfica y estructurada la evolucin del parto; se indica el progreso de dilatacin y descenso de la presentacin en relacin con el tiempo, nmero de contracciones y FCF. CUIDADOS DURANTE EL EXPULSIVO a) Valoracin del progreso del parto -. Inicio del perodo expulsivo; la necesidad de pujar debe producirse cuando haya dilatacin completa. -. Contracciones; son ms duraderas (60 seg.), ms fuertes y algo menos frecuentes. -. Descenso; con el descenso del feto la vejiga urinaria se ve empujada hacia el abdomen, el recto se aplasta contra el sacro y el perin se afina y se distiende. b) Valoracin del bienestar materno-fetal -. Estado fetal, coloracin del lquido amnitico. -. Estado general de la mujer, control de constantes. -. Preparacin del material para el expulsivo. -. Prevencin de infeccin, asepsia para la madre y el feto. El material ha de estar estril y se ha de pincelar con solucin antisptica: la zona suprapbica, la cara interna de los muslos, la vulva, el perin y el ano. -. Pujos (empujones), normalmente estn coordinados con las contracciones. -. Posicin, la mas frecuente es litotoma. Puede ser tambin en posicin de semilitotoma, decbito lateral, de pie, silla para nacimiento y cuclillas. c) Asistencia al nacimiento, el nio se coloca en decbito prono sobre el abdomen de la madre con la cabeza ms baja que el cuerpo para que expulse las secreciones de la boca y la faringe. CUIDADOS DURANTE EL ALUMBRAMIENTO
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a) Valoracin del progreso del parto -. Comprobar los signos de alumbramiento. -. Determinar el tipo de alumbramiento, espontneo o fisiolgico, o activo (dirigido con la administracin de ergticos u oxitcicos), y/o manual bajo anestesia general. -. Inspeccin de placenta y sus membranas, para ver si son normales y si estn completas, y comprobacin de que el cordn umbilical tiene 2 arterias y una vena. -. Valoracin del estado del canal blando del parto, desgarros en la vulva y vagina, e integridad del cuello uterino. Valorar la episiorrafia (sutura de la episiotoma). b) Valoracin del estado de la madre sobre todo de la prdida hemtica y la adecuada contraccin del tero. Esta vigilancia se produce durante una hora, y adems en ese tiempo se fomenta el inicio de la lactancia, la cual induce la produccin de oxitocina que acta favoreciendo la involucin uterina. Los CUIDADOS EN LA CUARTA ETAPA seran los que se prestan en las dos horas siguientes desde el parto. Se vern en el puerperio.
Artculo especial (para profundizar en la materia). CUIDADOS EN EL PARTO NORMAL: UNA GUIA PRCTICA. Grupo de Trabajo Tcnico, Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Este es el ttulo de un nuevo informe importante publicado en 1996, por la OMS, en Ginebra. Fue desarrollado por un grupo compuesto por expertos en Perinatologa de cada una de las regiones de la OMS. En su introduccin se plantea que este informe se dirige al cuidado del parto normal sin relacin con el lugar o nivel en el que se efecta. Las recomendaciones que se hacen de aquellas intervenciones que son o deberan ser utilizadas en los procesos del parto normal no son especficas para ninguna regin y/o pas. En el mismo, se examina la evidencia cientfica sobre muchas de las prcticas ms comunes y se establecen recomendaciones sobre su lugar en el cuidado del parto normal. La definicin de parto normal para este grupo toma en consideracin el estado de riesgo durante el embarazo y el parto: La evaluacin del riesgo no es una medida nica sino un procedimiento continuo durante el embarazo y el parto. En cualquier momento pueden hacerse evidentes complicaciones que indiquen la necesidad de transferir a la mujer a un nivel superior de cuidado. El objetivo del cuidado durante el parto normal es asegurar la salud de la madre y su hijo con el menor nivel posible de intervencin compatible con la
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seguridad de ambos. Esta aproximacin implica que en un parto normal debe existir una razn vlida para interferir en el proceso natural. Clasificacin de las prcticas en el parto normal El informe clasifica las prcticas de comn realizacin durante el parto normal en 4 categoras, dependiendo de su utilidad, efectividad e inocuidad: Categora A Prcticas que se han demostrado tiles y que deben ser estimuladas: Un plan personal hecho con la mujer y su familia durante el embarazo en el que se determine quin efectuar el parto y dnde. Evaluacin del riesgo durante el cuidado prenatal, reevalundolo en cada control, en el momento de la primera atencin durante el parto y a travs del mismo. Controlar el bienestar, tanto fsico como emocional, de la mujer durante el parto y al finalizar el proceso del nacimiento. Ofrecer lquidos orales durante el trabajo de parto. Respetar la eleccin informada de la mujer sobre el lugar del nacimiento. Proveer un cuidado durante el trabajo de parto en el nivel ms perifrico donde el parto sea posible y seguro y donde la mujer se sienta segura y confiada. Respetar el derecho de la mujer a la privacidad en el lugar del parto. Brindar apoyo emptico durante el parto y nacimiento. Respetar la eleccin de la mujer sobre quin la acompaar en el parto. Dar a las mujeres tantas explicaciones e informacin como ellas deseen. Utilizar mtodos de alivio del dolor durante el parto no invasivos y no farmacolgicos, tales como masajes y tcnicas de relajacin. Monitoreo fetal por auscultacin intermitente. Uso nico de material desechable, y esterilizacin apropiada de los materiales reutilizables durante el parto. Uso de guantes en el examen vaginal, en el manejo del recin nacido y en la manipulacin de la placenta. Libertad para la mujer de movimiento y adopcin de la postura que prefiera durante el parto. Alentar la posicin no supina durante el parto. Evaluacin cuidadosa del progreso del parto, por ejemplo, utilizando el partograma de la OMS. Administracin de oxitocina profilctica en el tercer perodo del parto en mujeres con riesgo de hemorragia post-parto o que hayan sufrido una pequea prdida. Esterilidad en el corte del cordn umbilical. Prevenir la hipotermia del recin nacido.
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Contacto precoz piel con piel entre la madre y su recin nacido. Apoyar la puesta al pecho durante la primera hora postparto de acuerdo a las recomendaciones de la OMS para alimentacin al pecho. Examen rutinario de la placenta y membranas. una mujer en trabajo de parto debe ser acompaada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confe. Categora B Prcticas que son claramente dainas o inefectivas y que deben ser eliminadas: Uso rutinario de enemas. Uso rutinario del rasurado pbico. Uso rutinario de las infusiones endovenosas durante el parto. Uso rutinario de una cnula endovenosa profilctica. Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de parto. Examen rectal. Uso de la pelvimetra radiolgica. Administracin de oxitcicos en cualquier momento antes del expulsivo, de modo tal que sus efectos no puedan ser controlados. Uso rutinario de la posicin de litotoma con o sin colgar las piernas durante el parto. Pujos prolongados (maniobra de Valsalva) durante el segundo perodo del parto. Masajear y estirar el perineo durante el segundo perodo de parto. Uso de pastillas de ergometrina en el tercer perodo del parto para prevenir o controlar una hemorragia. Uso rutinario de ergometrina parenteral en el tercer perodo del parto. Lavado rutinario del tero despus del expulsivo. Revisin rutinaria (exploracin manual) del tero despus del expulsivo. Categora C Prcticas para las que existen evidencias insuficientes como para emitir una recomendacin definitiva y que deben ser utilizadas con precaucin mientras investigaciones futuras clarifican su uso: Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto, tales como hierbas, inmersin en agua y estimulacin nerviosa. Amniotoma precoz rutinaria en el primer perodo del parto. Presin sobre el fondo del tero durante el parto (maniobra de Kristeller). Maniobras relacionadas con la proteccin del perineo y el manejo de la cabeza fetal en el momento del parto. Manipulacin activa del feto en el expulsivo. Oxitocina rutinaria, traccin controlada del cordn o una combinacin de las mismas durante el tercer perodo del parto.
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Clampeo precoz del cordn umbilical. Estimulacin del pezn para aumentar las contracciones uterinas durante el tercer perodo del parto. Categora D Prcticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada: Restriccin de alimentos y lquidos durante el parto. Control del dolor por agentes sistemticos. Control del dolor por analgesia peridural. Monitoreo fetal electrnico. Utilizacin de mscaras y camisolines estriles durante la atencin del parto. Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente cuando son realizados por ms de una persona. Utilizacin de oxitocina. Movilizacin rutinaria de la mujer en trabajo de parto a una habitacin diferente en el comienzo del segundo perodo. Cauterizacin vesical. Alentar a la mujer a pujar cuando se ha diagnosticado una dilatacin completa antes que la mujer sienta la necesidad de hacerlo ella misma. Mantenerse rgido en considerar normal una duracin fija, tal como un ahora, para el segundo perodo del parto, si las condiciones maternofetales son buenas y el trabajo de parto progresa. Parto instrumental. Uso liberal o rutinario de la episiotoma. Exploracin manual del tero despus del parto. BIBLIOGRAFA BOTELLA J, CLAVERO JA, eds. Tratado de ginecologa. Asistencia al parto normal. Daz de Santos. Madrid. 1993. BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. FABRE E, ed. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Grupo de trabajo de la SEGO. Zaragoza. 1995. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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TORRENS RM, MARTNEZ C. Enfermera de la mujer. 1 ed. Ed. DAE. Madrid, 2001. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Cuidados en el parto normal: una gua practica. Grupo de Trabajo Tcnico, OMS. Ginebra. 1996.
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Tema 15. COMPLICACIONES DEL PARTO OBSTTRICAS. CUIDADOS DE ENFERMERA.
INTERVENCIONES
A.- PARTO PRETRMINO Es aquel que se produce despus de la semana 20 de gestacin y antes de la semana 37. La etiologa es desconocida, aunque hay factores que contribuyen a que se produzca (alcohol, tabaco, cocana, drogas en general, malformacin de la cavidad uterina, incontinencia cervical, etc.). Valoracin 1.- Dolor parecido al dolor menstrual (en la zona hipogstrica), espasmos abdominales, ocasionalmente con diarrea. 2.- Aparicin de contracciones frecuentes y regulares. 3.- Lumbalgia difusa. 4.- Expulsin del tapn mucoso o cambio en el flujo vaginal. 5.- Aumento de la presin plvica. La valoracin consiste fundamentalmente en controlar las contracciones uterinas (frecuencia, regularidad e intensidad). Atencin de Enfermera 1.- Reposo relativo (en decbito lateral izquierdo). 2.- Hidratacin (por va oral o va intravenosa). 3.- Sedacin (para que la musculatura uterina est relajada). 4.- Monitorizacin. 5.- Analtica. 6.- Ambiente tranquilo. 7.- Educacin sobre signos y sntomas de alarma. 8.- Tocolisis con sustancias que provocan relajacin de la musculatura uterina como la ritodrina (Prepar). B.- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Es la rotura de la bolsa de las aguas antes de que se produzca el trabajo de parto autntico. Valoracin 1.- Tacto vaginal; deben realizarse los menos posibles para evitar infecciones. 2.- Observacin de compresas. 3.- Aspecto del lquido amnitico. 4.- Cantidad de lquido amnitico. 5.- Olor del lquido amnitico. 6.- Introducir una tira reactiva de nitracina en la vagina que se torna de color azul intenso al entrar en contacto con el lquido amnitico.
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Intervenciones de Enfermera 1.- Auscultar la FCF. 2.- Valoracin de signos de infeccin: taquicardia materna o fetal, fiebre.... 3.- Apoyo fsico y psicolgico. C.- DISTOCIAS Es un parto dificultoso, se enlentece o no progresa adecuadamente. La causa puede ser debido a contracciones (del motor del parto), al feto (objeto del parto) o a la pelvis (del canal del parto). Distocias Dinmicas A. Hipodinamia o dficit de contractilidad: 1. Bradisistolia: si hay menos de 2 contracciones cada 10 min. 2. Hiposistolia es cuando la frecuencia es normal pero las contracciones tienen poca intensidad. Ambas pueden ser a su vez primarias desde inicio del parto o secundarias tras intensa actividad contrctil. Provocan que el parto sea prolongado, esto es cuando transcurren ms de doce horas desde los 2 cm de dilatacin. B. Hiperdinamia o excesiva contractilidad. 1. Taquisistolia: ms de 5 contracciones cada 10 min. 2. Hipersistolia: intensidad de contracciones aumentada en relacin con el perodo del parto. 3. Hipertona: el tono basal en el periodo intercontrctil es superior a 12 mm Hg. En cualquiera de estas puede haber hipoxia fetal o rotura uterina. Distocias Pelvifetales A. Alteraciones de la pelvis materna: 1. En la pelvis sea; a. estenosis de manera que uno o ms dimetros plvicos son inferiores a los normales. b. anomalas de la forma 2. Tambin puede haber alteraciones a nivel del canal blando: presencia de tumores, estenosis vaginales, edemas cervicales, rigidez perineal, etc. B. Alteraciones de la esttica fetal: 1. Situacin fetal a. Transversa b. Oblicua 2. Presentacin fetal a. Ceflica deflexionada
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b. Nalgas D.- INDUCCIN DEL TRABAJO DEL PARTO Es la estimulacin de las contracciones uterinas antes de que se inicien las contracciones espontneas. Sin embargo la estimulacin del parto consiste en reforzar la dinmica uterina cuando las contracciones comenzaron de forma espontnea. Indicaciones: aquellas en las que la vida del feto o de la madre corre peligro; 1.- mujer con HTA o diabticas 2.- gestacin de ms de 42 semanas 3.- desprendimiento parcial de placenta Mtodos 1.- Amniotoma: amniorresis (rotura de membranas) artificial. 2.- Administracin de oxitocinas sintticas, va intravenosa: 500 ml de suero fisiolgico con syntocinon (5 UI de oxitocina). 3.- Prostaglandinas (va tpica en el cuello uterino) (Prepidil gel), favorecen la aparicin de contracciones y ablandamiento del cuello uterino. La amniorrexis y la infusin oxitcica son los procedimientos ms habituales de estimulacin. E.- PROLAPSO DE CORDN UMBILICAL Es el arrastre del cordn por delante de la presentacin fetal y detrs del cuello uterino. 1. El cordn puede quedar comprimido entre la presentacin fetal y los huesos de la pelvis con lo que la circulacin fetal se puede ver interrumpida. 2. En otras ocasiones el cordn queda comprimido entre la presentacin y el cuello uterino. 3. Tambin puede ocurrir que el cordn salga a travs del cuello, con bolsa rota, y se visualice en vagina. Es una situacin grave y urgente que requiere de una actuacin rpida. Los factores que contribuyen pueden ser: 1.- Fetos pequeos. 2.- Presentacin de nalgas. 3.- Presentaciones anmalas: hombro, transversa. 4.- Rotura de membranas sin la presentacin encajada. Valoracin -. Desaceleraciones en las contracciones uterinas. -. Bradicardia fetal.
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Intervenciones de enfermera 1.- Avisar al equipo obsttrico de guardia. 2.- Posicin trendelenburg. 3.- Desplazar la presentacin (a travs del tacto vaginal para evitar la presentacin). 4.- Suprimir oxitcicos para evitar las contracciones. 5.- Vigilar la FCF. 6.- Apoyo psicolgico. 7.- Introduccin de suero fisiolgico en la vejiga urinaria para que al aumentar de tamao desplace la presentacin. Se realiza una cesrea si no se resuelve el problema. F.- ROTURA UTERINA Es una complicacin catastrfica, puede ser debido a: 1.- goteo oxitcico de forma indiscriminada 2.- desproporcin pelvifetal 3.- dehiscencia de cicatriz anterior Puede ser completa (cuando todo el grosor de la pared est afectado), o incompleta (cuando se afectan endometrio y miometrio, el peritoneo o serosa permanece intacta). Esta ltima es la ms frecuente. Causas 1) 2) 3) 4) 5) 6) Cesrea anterior Utilizacin inadecuada de oxitcicos y prostaglandinas Ciruga uterina previa Desproporcin pelvifetal Maniobras obsttricas (ej. maniobra de kristeller) Uso de frceps o vacuum extractor
Manifestaciones clnicas a.- Sbita 1) Dolor agudo 2) Hipertona uterina contracciones) 3) Hemorragia profusa 4) Shock hipovolmico b.- Silente 1) Dolor 2) Taquicardia 3) Hemorragia discreta Atencin de Enfermera 1) Control de constantes
(y
despus
deja
de
haber
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2) 3) 4) 5)
Valoracin de FCF Cateterizacin de una va Cesrea y ciruga reparadora, o histerectoma Informacin y apoyo psicolgico
G.- INVERSIN UTERINA Se trata de la presentacin del fondo uterino hacia el interior de la cavidad uterina e incluso en la vagina. Suele ocurrir (aunque es poco frecuente) en el perodo de alumbramiento o en el posparto inmediato. La causa es la traccin inadecuada del cordn umbilical, o cuando el tero esta blando y se hace presin sobre el fondo uterino, o bien cuando la placenta se inserta de forma anmala. Manifestaciones Clnicas 1.- Dolor intenso. 2.- Hemorragia que puede empezar siendo discreta y acabar siendo profusa. Atencin de Enfermera y Obsttrica 1.- Valorar constantes vitales. 2.- Canalizar una va por parte del equipo obsttrico. 3.- Reponer el tero a su sitio, bajo anestesia. 4.- A veces hay que recurrir a la histerectoma (extirpacin del tero). 5.- En el puerperio deben observarse y valorarse los signos de infeccin. 6.- Tratar el shock hipovolmico si se llegara a l. H.- SUFRIMIENTO FETAL Se define como una condicin fetal insegura que, si se permite que contine, puede conducir a una lesin del feto o a su muerte intraparto o neonatal. Ocurre cuando el feto sufre una privacin de oxgeno y deviene hipxico pudiendo causar lesin cerebral, asfixia neonatal o muerte intraparto. Signos a) b) c) d) e) aguas teidas de meconio bradicardia fetal desaceleraciones tardas de las contracciones pH sangre fetal <7,20 taquicardia fetal
Etiologa A.- Insuficiencia placentaria en: gestacin prolongada, enfermedad hipertensiva y diabetes mellitus. B.- Reduccin aguda del aporte de oxgeno que se asocia con: hemorragia, hipotensin, compresin del cordn umbilical, hiperdinamia uterina y posicin en decbito supino por compresin de la vena cava inferior.
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Intervenciones de Enfermera 1.- Colocar a la mujer en decbito lateral izquierdo para evitar la compresin aortocava y del cordn umbilical. 2.- Retirar oxitcicos. 3.- Restablecer la hipotensin causada por anestesia epidural. 4.- Administrar oxgeno a la madre para mejorar el transporte de oxgeno a la placenta. 5.- Betamimticos que inhiben el parto (tocolisis), para permitir el restablecimiento del feto intratero. 6.- Informacin de la evolucin del proceso y apoyo psicolgico. 7.- Preparar parto vaginal o cesrea segn el caso. INTERVENCIONES OBSTTRICAS ms FRECUENTES Son aquellos procedimientos o utilizacin de instrumentos cuando estamos ante una situacin de parto complicado, bien por parte materna o fetal. La ms comn de las intervenciones, despus de la seccin del cordn umbilical, es la episiotoma (incisin quirrgica que se practica en el perin de la mujer para ampliar el canal blando del parto y facilitar la salida del feto). Los tipos de episiotoma segn la orientacin de la incisin son: 1.- Central o media 2.- Medio-lateral 3.- Lateral INSTRUMENTACIN OBSTTRICA Frceps, esptulas de Thierry y el vacuo extractor. Frceps Pinzas de dos ramas cruzadas que sirven para abrazar, rotar y traccionar la cabeza fetal hasta su extraccin. Condiciones de aplicacin de frceps: 1.- Dilatacin completa 2.- Cabeza fetal encajada 3.- Conocer la posicin de la cabeza fetal 4.- Bolsa de aguas rota 5.- Mujer bajo anestesia Indicaciones 1.- Maternas: cardiopata, miopa o ceguera y parto prolongado. 2.- Fetales: sufrimiento fetal agudo, distocias. Complicaciones
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1.- Maternas: desde desgarros leves a traumatismos de la vejiga urinaria. 2.- Fetales: desde tumefaccin hasta lesiones craneales. Esptulas de Thierry Dos ramas que terminan en forma de cuchara para descenso y traccin de la cabeza. Hacen de calzador o palanca. Presionan la cabeza fetal menos que el frceps. Condiciones, indicaciones y complicaciones similares a las del frceps. Estas esptulas no se articulan en el centro como el forceps. Vacuo extractor (ventosa) Consta de un sistema de vaco que hace presin negativa para ayudar al descenso del feto. Ante sufrimiento fetal agudo es ms lento que el frceps. Complicaciones No se puede aplicar a prematuros. 1.- Arrancamiento del cuero cabelludo. 2.- Hemorragias intracraneales. 3.- Cefalohematoma. CESREA Terminacin del parto por va abdominal. Hay distintos tipos de incisin: 1.- laparotoma media infraumbilical (en direccin vertical). 2.- incisin de Pfannestiel a nivel suprapbico (en direccin horizontal). En este caso a los cuidados del posparto se aaden los propios de la ciruga. Indicaciones A.- Cesrea electiva 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Situaciones fetales transversas Cardiopatas maternas Desproporciones pelvifetales Placenta previa oclusiva Enfermedades maternas graves Cesrea iterativa
B.- Cesrea urgente 1) Sufrimiento fetal 2) Abruptio placentae 3) Hemorragias 4) Fracaso del parto vaginal 5) Prolapso de cordn umbilical
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Complicaciones 1) Hemorragia. 2) Infeccin. 3) Shock sptico. Son las propias de cualquier intervencin quirrgica. Atencin de enfermera: Valoracin y Cuidados preoperatorios: 1. Informacin. 2. Rasurado. 3. Ducha. 4. Enema de limpieza. 5. Desinfeccin de la zona. 6. Venoclisis. 7. Control de la FCF y constantes vitales. 8. Sondaje vesical. 9. Invitar a exteriorizar temores. 10. Brindar a la pareja intimidad. Valoracin y Cuidados postcesarea: 1. Valoracin de constantes vitales. 2. Comprobar permeabilidad de venoclisis. 3. Control hdrico, diuresis. 4. Valorar nivel de confort. 5. Valorar involucin uterina. 6. Brindar oportunidad de contacto materno-paterno-filial. 7. Valorar prdida hemtica. 8. Pautar dieta. 9. Movilizacin precoz. 10. Control de la incisin. 11. Enseanza de ejercicios respiratorios. 12. Asesorar sobre lactancia materna. 13. Administrar medicacin segn pauta mdica. 14. Animar para la expresin de sentimientos. BIBLIOGRAFA CABERO L, ed. Riesgo elevado obsttrico. Masson. Barcelona. 1996 DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994.
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MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 16. PUERPERIO NORMAL. CUIDADOS DE ENFERMERA. INTRODUCCIN El puerperio tambin llamado perodo postparto es el intervalo de tiempo transcurrido desde la finalizacin del parto hasta el momento en que el organismo de la mujer retorna a sus condiciones normales anteriores a la gestacin. Para la mayora de los autores el puerperio abarca las seis semanas siguientes al parto. Se le llama tambin Cuarto Trimestre y aunque el tiempo transcurrido no debe abarcar necesariamente tres meses, con esta terminologa se demuestra la idea de continuidad que se le quiere dar con las etapas anteriores (embarazo y parto). El periodo puerperal no ocurre como poca aislada y se ve influido de manera importante por los acontecimientos que le preceden. Como vimos en temas anteriores, durante el embarazo el organismo de la mujer se ajusta gradualmente a los cambios fsicos y psicolgicos, pero ahora en el puerperio se ve forzado a reaccionar con mayor rapidez a los cambios que se estn produciendo. Tambin el tipo de parto (vaginal o cesrea), y las circunstancias que han rodeado a ste, pueden influir significativamente en la celeridad con que el organismo materno vuelva a la normalidad pregrvida. Por otra parte, pero de forma simultnea, la mujer y cada uno de los miembros de la familia deben adaptarse a los nuevos papeles y responsabilidades que lleva consigo la llegada del recin nacido. Por tanto podemos considerar el puerperio como un perodo de grandes cambios fsicos y psicolgicos que a continuacin pasamos a describir. Primero analizaremos las adaptaciones fsicas, las cuales las hemos clasificado con fines prcticos en cambios o modificaciones locales o genitales y cambios o modificaciones generales. CAMBIOS FSICOS Cambios locales A. Cuerpo uterino: A.1. Involucin uterina: Inmediatamente despus del alumbramiento de la placenta el tero es un rgano abdominal que llega a mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis del pubis, pero en las horas sucesivas (2-4 horas tras el parto), y seguramente por la presencia de cogulos intracavitarios, as como por los cambios en el sistema ligamentario de sostn, el fondo uterino asciende y alcanza el nivel del
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ombligo, para que se hagan una idea como una gestacin de 20 semanas. En estos momentos el tero pesa 1 Kg., es un rgano firme, aplanado en forma de pera invertida y fcilmente movible. La firmeza se debe a una contractura constante de sus fibras musculares lisas, entrelazadas en una forma arquitectnica nica, que comprimen y eventualmente trombosan los numerosos vasos sanguneos que las atraviesan. Mediante este hecho se consigue un mecanismo hemosttico eficaz que evita la hemorragia desde los senos vasculares abiertos en el lugar de la insercin placentaria. Progresivamente se produce la reduccin del tamao del tero de tal forma que: - Al final de la primera semana el tero tiene el tamao de una gestacin de 12 semanas y su fondo se palpa inmediatamente por encima de la snfisis del pubis. Su peso es de 500grs. - Al final de la segunda semana es un rgano totalmente intraplvico, por tanto no se puede palpar. Su peso es de unos 350 grs. - Al final de la sexta semana su tamao es casi igual que el del tero no gestante siendo su peso de unos 100grs. Durante este perodo su volumen disminuye 100 veces y su peso 10 veces. Los cambios se deben principalmente a la reduccin de la longitud del tero pues el dimetro transversal permanece relativamente constante durante el puerperio. Las contracciones uterinas durante el puerperio son proporcionalmente ms intensas que durante el parto, pero menos dolorosas ya que no se dilata el cuello uterino ni se estira el suelo de la pelvis. Durante los primeros das del puerperio se perciben como episodios intermitentes de dolor localizados en la regin hipogstrica, denominados entuertos. Estos son ms comunes en multparas (por la prdida de tono muscular) que en primparas, y se acentan con la lactancia por la secrecin de oxitocina (en el lbulo posterior de la hipfisis materna) provocada por la succin del pezn (reflejo neurohormonal). A.2. Regeneracin del endometrio: Entre el 2 y 3 da despus del parto, la decidua, capa que estudiamos anteriormente cuando hablamos del embarazo, se divide en dos: - Una capa superficial necrtica, que se descama progresivamente, formando parte de los loquios. - Una capa profunda, situada en contacto con el miometrio, que contiene los fondos de las glndulas endometriales, cuya proliferacin dar lugar al nuevo endometrio.
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La regeneracin del endometrio es bastante rpida salvo en el sitio de insercin placentaria. As este queda desarrollado a la tercera semana despus del parto. Histolgicamente presenta una reaccin leucocitaria que no debe confundirse con una endometritis franca, sino que es un proceso reparador fisiolgico. A.3. Cambios en el lugar de implantacin de la placenta. Despus de la expulsin de la placenta el lugar donde estaba inserta es ms delgado que el resto, sin embargo tras unas pocas contracciones uterinas el rea se hace ms gruesa, sobreelevada y con unos 5 6 cm. de dimetro. Esta rea est formada por decidua necrtica y vasos trombosados. Su regeneracin tarda alrededor de 6 semanas en producirse, y lo hace por dos procesos: 1- Por crecimiento hacia arriba de la decidua basal de ese sitio y 2por crecimiento hacia abajo del endometrio desde los mrgenes del lugar de insercin, socavando y eliminando el rea de los vasos trombosados. A.4. Loquios. El trmino loquios hace referencia a la secrecin vaginal postparto que se origina en la cavidad uterina. Estn compuestos de sangre, tejido necrtico, restos de tejido de granulacin y exudado de la superficie desnuda de la cavidad uterina. Se estima que el peso total de loquios expulsados durante el puerperio es de 500 grs. En la 1 semana se eliminan 3/4 partes del total y su composicin se modifica a lo largo del tiempo. Atendiendo a su aspecto y color se clasifican en loquios rojos que duran 2 o 3 das, contienen casi exclusivamente sangre con pequeos fragmentos de membranas y restos fetales como vrmix caseoso y meconio. Los loquios rosados se mantienen hasta el 10 da aproximadamente, se vuelven ms plidos, rosados y su composicin principal es de exudado, leucocitos y decidua en estado de degeneracin grasa, contienen menos sangre. A medida que aumenta el nmero de leucocitos, junto con el moco y microorganismos, los loquios se convierten en cremosos y se denominan loquios blancos, de tal forma que alrededor de la 5 semana despus del parto cesa la expulsin de los loquios. Los loquios tienen un olor caracterstico y depende del tipo de flora bacteriana de cada mujer, aun as no deben ser ftidos, esto puede ser indicativo de infeccin. Aunque este exudado es un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de microorganismos, la amplia vascularizacin uterina y las propiedades bactericidas del tejido de granulacin uterino garantizan un medio estril, siempre que exista un buen drenaje.
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B. Segmento inferior y cuello uterino. Tras el parto el segmento inferior se retrae, aunque no de forma tan enrgica como el fondo del tero, tanto ste como el cuello uterino despus del alumbramiento son estructuras finas, flccidas y colapsadas. El borde externo del cuello suele estar lacerado sobre todo lateralmente. La apertura cervical se retrae lentamente y durante los das siguientes admite fcilmente dos dedos. Pero al final de la primera semana slo queda una abertura que admite la punta de un dedo. A medida que la abertura cervical se reduce, el cuello uterino se engruesa y vuelve a formar un canal, sin embargo el orificio externo puntiforme caracterstico de la nulpara cambia a una hendidura hacia los lados, transversal, tpica de la multpara. C. Vagina. Inmediatamente despus del parto la vagina es blanda, flexible y fcilmente distensible. La mucosa est edematosa. El introito vaginal es laxo y est entreabierto con poco tono muscular, y pequeos y mltiples desgarros himenales. La vagina volver a su forma y tamao inicial a las tres semanas, aunque en la mujer lactante amenorreica la falta de estrgenos puede inducir a una atrofia de la mucosa. El himen rasgado cicatrizar formando ndulos fibrosos de mucosa (carnculas mirtiformes). D. Perin. Durante los primeros momentos despus del parto, los tejidos blandos del perin y las zonas vecinas, pueden verse edematosos con cierto amoratamiento. Si se ha efectuado episiotoma o ha existido desgarro, los bordes deben aproximarse. En ocasiones aparecen equimosis que interfieren con su cicatrizacin. La musculatura del suelo plvico vuelve gradualmente a su tono inicial, auque a veces la sobredistensin y los desgarros imposibilitan una total recuperacin. Cambios generales. A. Sistema msculo esqueltico. Como vimos en temas anteriores, los msculos abdominales sufren un estiramiento y pierden gran parte de su tono durante el embarazo. En el postparto inmediato tienen un aspecto flcido, que normalmente responde bien al ejercicio fsico y a la involucin. Se llama diastasis de los rectos abdominales a la separacin de los msculos de este nombre, esto puede ocurrir durante el
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embarazo especialmente en mujeres con pobre tono muscular en esta zona. El tono muscular se recobra paulatinamente y de forma mayor en primparas que en mujeres que ya tienen varios hijos. B. Sistema tegumentario. Las estras de color rojo que se produjeron durante el embarazo, principalmente en abdomen, muslos y mamas, resultado del estiramiento y rotura de las fibras elsticas de la piel, adquieren de forma progresiva durante el puerperio un aspecto nacarado. A menudo estas marcas no desaparecen por completo. Con respecto al exceso de pigmentacin de algunas zonas del cuerpo, van recobrando su color previo al embarazo de forma gradual. La eliminacin del exceso de lquidos y los productos de deshecho por la piel con frecuencia da lugar a una sudoracin profusa, acentuada por la noche, llamada diaforesis postparto. Esta carece de importancia clnica. C. Sistema urinario. En el postparto inmediato la mucosa vesical presenta un grado variable de edema e hiperemia como consecuencia del traumatismo del parto. El tono de la vejiga est disminuido, especialmente tras un parto prolongado. Por tanto puede existir una menor sensibilidad ante una mayor presin, mayor capacidad vesical y sobredistensin de la vejiga. Tambin disminuye el deseo de miccionar, de manera que todo lo anterior da lugar a incontinencia por rebosamiento y vaciamiento incompleto de la vejiga. La vecindad del tero y la vejiga hace que esta ltima sea objeto de una valoracin muy especial como veremos ms adelante. Normalmente el tono vesical se recupera pasadas las primeras 24-48 horas del parto. Los urteres y pelvis renal estn dilatados e hipotnicos, normalizndose en el plazo de 3 a 6 semanas. De manera fisiolgica se produce un aumento de la diuresis en los primeros das del puerperio, necesaria para eliminar los 2 o 3 litros de lquidos tisulares retenidos durante el embarazo. As se mantiene un elevado filtrado glomerular durante la primera semana, despus la funcin renal vuelve a la normalidad rpidamente, disminuyendo el filtrado glomerular y el flujo renal. D. Cambios en el peso, balance hdrico y electrlitos.
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La gestante pierde aproximadamente una media de 5 Kg tras el parto y 4 Kg durante el puerperio. La prdida de peso en el perodo puerperal se debe principalmente a la excrecin de lquido antes comentada. La disminucin de progesterona produce una liberacin de la inhibicin impuesta a la aldosterona lo que causa un aumento de la concentracin de sodio y otros cationes. La mayora de las mujeres se acercan al peso anterior a la gestacin 6-8 semanas despus del parto, aunque algunas conservan un exceso aproximado de 1,5 kg. Un aumento de peso durante el embarazo superior a 9 Kg se asocia a mayores diferencias en el peso antes y despus de la gestacin. E. Sistema cardiovascular. La mayora de los cambios cardiovasculares significativos que se producen en el embarazo desaparecen a la segunda semana del puerperio. A los pocos das despus del parto la presin arterial, la frecuencia cardiaca, el consumo de oxgeno y los lquidos totales del organismo regresan a sus promedios anteriores al embarazo. Otros cambios necesitan varias semanas para llevarse a cabo. E.1. Volumen sanguneo. El volumen sanguneo se normaliza a la tercera semana despus del parto, an cuando se eleva en las primeras 12-48 horas tras el parto. La hipervolemia del embarazo se puede considerar como un mecanismo protector para que la mayora de las mujeres puedan tolerar las prdidas de sangre que se producen en el alumbramiento. La cantidad de sangre que se pierde durante el parto promedia los 500 ml. Esta prdida determina la volemia y el hematocrito durante el puerperio. Los cambios vasculares maternos hacen que la respuesta a la prdida de sangre sea diferente a la que existe fuera del embarazo. E.2. Gasto cardiaco. El aumento del retorno venoso y la desaparicin del lecho placentario, junto al aumento transitorio del volumen sanguneo hacen que el gasto cardiaco aumente en el puerperio inmediato. Ms tarde, hacia la tercera semana, el gasto cardiaco regresa a los niveles normales anteriores al embarazo. E.3. Presin arterial y frecuencia cardiaca.
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La presin arterial, elevada durante el trabajo de parto por las contracciones uterinas y los pujos, debe encontrarse dentro de los valores normales durante el puerperio. Puede elevarse en los primeros das del puerperio como consecuencia de la prdida del territorio de baja resistencia que supona el tero y la placenta En otras ocasiones puede darse hipotensin ortosttica debido al desplazamiento de lquidos y al descenso de la presin intraabdominal. La purpera presenta normalmente una bradicardia fisiolgica entre 40 y 60 latidos/min., durante las primeras horas postparto debido a una respuesta vagal al aumento de la actividad nerviosa simptica durante el parto. Tambin influye en la bradicardia de los primeros das, los cambios producidos en el gasto cardiaco y volumen sistlico. E.4. Valores sanguneos. Tras la hemodilucin temprana por la movilizacin de lquidos extravasculares, se produce una elevacin del hematocrito en los 3 a 7 das que siguen al parto, por la perdida mayor de volumen plasmtico que de clulas sanguneas. Los valores de hematocrito estn influenciados tambin por la prdida hemtica durante el alumbramiento. Hacia la 4-5 semana se regresa a los valores normales. La leucocitosis del embarazo aumenta durante los primeros 10-12 das del puerperio con cifras de hasta 30.000/mm3. El dolor, la inflamacin, el estrs y la ansiedad contribuyen a esta elevacin. Son los neutrfilos las clulas que ms aumentan. Estos son los encargados de la debridacin de la decidua necrtica durante el proceso de regeneracin del sitio placentario. El aumento de los factores de coagulacin durante el embarazo se mantiene durante los primeros das del puerperio para despus disminuir, aunque el fibringeno y la tromboplastina se mantienen elevados hasta la 3 semana del postparto. F. Sistema respiratorio. Los cambios en la presin abdominal y de capacidad de la caja torcica despus del parto producen rpidas modificaciones del funcionamiento pulmonar. Se observan aumento de volumen residual, de la ventilacin en reposo y del consumo de oxigeno. Disminuye la capacidad de inspiracin y la capacidad respiratoria mxima.
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G. Sistema gastrointestinal. El tono y la motilidad gastrointestinal se normalizan en el plazo de 2 semanas. Los dos o tres primeros das del puerperio la mujer esta sedienta, tal vez por las restricciones de lquidos durante el parto y la redistribucin de los lquidos extravasculares. La mayor parte de las mujeres sienten hambre poco despus del parto. Hemos de destacar que el estreimiento es comn durante el puerperio, se debe a la relajacin intestinal durante el embarazo y a la distensin de los msculos abdominales. La limitacin de alimentos y lquidos durante el parto, a veces los enemas antes del mismo, y tambin la medicacin influyen sobre este problema. La evacuacin intestinal puede retrasarse dos o tres das despus del parto. El dolor por hemorroides, laceraciones o episiotoma contribuyen a que no se produzca la evacuacin. Ms adelante volveremos sobre este problema. H. Sistema endocrino. Haremos referencia fundamentalmente al descenso sufrido por las hormonas placentarias una vez que ha ocurrido el alumbramiento. Este descenso posibilita un aumento de la prolactina y en consecuencia la instauracin de la secrecin lctea materna. El mecanismo exacto responsable de la reanudacin del ciclo menstrual no se conoce totalmente. La menstruacin se restablece generalmente antes que la ovulacin. La mayora de los primeros ciclos son anovulatorios despus de la amenorrea. El ovario parece ser refractario a la accin de las gonadotrofinas tanto en mujeres lactadoras como en las que no lactan. Cuando se suprime la lactancia esta refractariedad persiste por lo que no es slo la hiperprolactinemia lo que inhibe la accin de las gonadotrofinas. En general se admite que la mayora de las mujeres que no amamantan a sus hijos menstruarn antes que las que si lo hacen. Los promedios de reaparicin de la menstruacin son muy variables. Las mujeres que no lactan tienen el retorno de la menstruacin entre la 6 y 8 semana despus del parto en el 50% de los casos. Para las mujeres lactadoras el retorno ocurre entre la 12 y 36 semana en el 75% de los casos. I. Cambios en la Temperatura.
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Una elevacin de la temperatura en las primeras 24 horas del puerperio puede estar causada por fatiga, deshidratacin y reabsorcin de material proteico del tero. Pasadas estas primeras horas la purpera debe encontrarse afebril. La mujer puede experimentar una elevacin leve de la temperatura durante 12 a 16 horas en el 3 o 4 da del puerperio por la ingurgitacin mamaria (mamas hinchadas y dolorosas). J. Mamas. El ltimo de los cambios generales del puerperio que comentaremos es el referido a las mamas, que como dijimos anteriormente se exponen ms detalladamente en un seminario sobre lactancia materna. Solamente diremos que en funcin de que la madre escoja entre lactancia al pecho o artificial, la mama reaccionar en consecuencia. Cuando aparece la oleada de sangre y linfa hacia la mama adelantndose a la produccin de leche, las mamas se agrandan y se hinchan, volvindose muy consistentes y calientes hacia el 3 da despus del parto. Las madres que no optan por la lactancia al pecho tambin experimentan plenitud y turgencia. (Revisin Sistemtica para profundizar en el tema). Tratamiento y cuidados para la ingurgitacin mamaria durante la lactancia. Una reciente investigacin encontr que el dolor en los senos es la segunda razn ms frecuente para dejar de amamantar dentro de las dos primeras semanas del nacimiento, siendo la ingurgitacin mamaria una importante causa de dicho dolor. Siguiendo al nacimiento, no es inusual que las mujeres experimenten una sensacin de replecin, calor y pesadez en las mamas, todos ellos cambios fisiolgicos que resultan de la produccin de leche. Si la leche no es removida mientras se est formando, el volumen de leche en la mama puede exceder la capacidad de almacenamiento de los alvolos llevando a la ingurgitacin mamaria. Una vez que se alcanza la distensin alveolar, adicionalmente la produccin de leche comienza a suprimirse. La ingurgitacin lleva entonces a limitaciones en la frecuencia y duracin de la lactancia as como a molestias para colocar correctamente el beb al pecho. La ingurgitacin puede tambin ocurrir cuando se provoca el alejamiento del nio de la lactancia por introduccin prematuro de suplementos alimenticios, o cuando se suspende en forma abrupta la lactancia por otros motivos.
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Otras causas de ingurgitacin son la poco frecuente exposicin del bebe al pecho, el tiempo limitado de dicha exposicin, y la incorrecta posicin del recin nacido al pecho materno que lleva a una inefectiva remocin de leche. De todo lo cual se desprende la importancia de una poltica de promocin de comportamientos que pueden llevar a prevenir la ingurgitacin mamaria. As, cuando ocurre ingurgitacin, es importante poder ofrecer a la madre los ms efectivos tratamientos. Existe una revisin sistemtica que incluye ocho investigaciones clnicas aleatorizadas, cuyo objetivo fue comparar la efectividad de cualquiera de las intervenciones destinadas a aliviar los sntomas de la ingurgitacin mamaria entre las mujeres que estn amamantando. Los tratamientos sugeridos para la ingurgitacin mamaria van desde masajes, aplicacin local de calor, paos fros, hormonas (como el etilbestrol, oxitocina), plantas medicinales como hojas de col, ultrasonido, y antiinflamatorios. Ninguno de estos tratamientos comparado con un placebo demostr ser mejor para el tratamiento de la ingurgitacin, con excepcin del antiinflamatorio que mejor significativamente el total de los sntomas cuando se lo compar con placebo (riesgo relativo 3.6, intervalo de confianza 95 %, 1.3 - 10.3). La conclusin de los revisores fue que la prevencin inicial de la ingurgitacin mamaria contina siendo la conducta prioritaria, debindose promover el acceso no restringido del recin nacido al pecho materno, y una adecuada posicin, las cuales parecen ser todava el mtodo ms efectivo para el tratamiento y prevencin de la ingurgitacin mamaria. Bibliografa SNOWDEN HM, RENFREW MJ, WOOLRIDGE MW. Treatments for breast engorgement during lactation (Cochrane Review).In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford : Update Software. KRAMER MS, KAKUMA R. Optimal duration of exclusive breastfeeding (Cochrane Review). In: The Cochrane LIbrary, Issue 1, 2002. Oxford: Update software.ENKIN M, KEIRSE MJNC, NEILSON J, CROWTHER C, DULEY L, HODNETT E, HOFMEYR J. Breastfeeding. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 2000; 46: 439-456.CHALMERS I, ENKIN M, KEIRSE MJNC. Establishing and maintaining breastfeeding. Effective care in pregnancy and childbirth I. 1991; 80: 1358-1371.
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ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PUERPERIO. Adems de los numerosos cambios fisiolgicos que ocurren durante el postparto, es frecuente que la madre, su pareja y los miembros de la familia se vean desbordados por una serie de cambios psicosociales. Estos cambios son normales y la mayora esperados. Algunos de los que expondremos son la respuesta de los padres; materna y paterna, la vinculacin entre los padres y el recin nacido y la respuesta de los hermanos. A menudo los padres relatan a los dems la experiencia vivida durante el trabajo de parto y nacimiento. Esto ayuda a los padres a integrar la experiencia en sus vidas diarias. La comparacin entre el parto real vivido y las expectativas previas idealizadas ayudan a la adaptacin de los padres a la nueva situacin. Adaptaciones maternas. A principios de los aos 60 una enfermera de maternidad (Rubn) que observaba a las mujeres en el perodo postparto inicial, identific ciertas conductas que se repetan a medida que las mujeres asuman su nuevo papel maternal. Auque la asistencia a la maternidad ha cambiado, y la mujer de hoy es ms independiente, todava se siguen identificando estas conductas y reacciones en la generalidad de las mujeres. Otros autores como Ament (1.990) coinciden en las mismas fases de adaptacin que Rubn pero son ms cautos a la hora de marcar los lmites temporales de las fases. Rubn describi tres etapas despus del nacimiento, estas son: A. Etapa de aceptacin. Es la primera etapa despus del nacimiento. Se caracteriza por una conducta dependiente y puede durar desde varias horas hasta dos das despus del parto. Durante este perodo la mujer presta una intensa atencin sobre ella misma. La madre suele estar agotada y slo desea alimentos y descanso. Durante estos primeros das est introspectiva y meditabunda, retrocediendo la pelcula del parto y se forma un concepto de la experiencia del nacimiento. Emergen dudas sobre su capacidad como madre y cuidadora. Acepta de buena gana todo lo que suponga ayuda para cubrir sus necesidades fsicas. B. Etapa de apoyo.
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Tambin llamada de hacerse cargo, es la segunda etapa. La mujer comienza a recuperar su energa y experimenta una mejora del bienestar fsico. Se preocupa de su normalidad funcional y empieza a asumir responsabilidades sobre el cuidado de su hijo. Es una etapa muy receptiva para la educacin y enseanza de la lactancia, y otros procedimientos sobre el cuidado. Necesita que se le confirme que realiza bien su papel de madre. C. Etapa de abandono. Tambin llamada de dejar hacer, coincide esta etapa con el alta maternal. La mujer adopta conductas ms independientes en su papel maternal. Comienza a ver al recin nacido como un ser independiente. La mujer necesita desarrollar su relacin con su pareja y el resto de la familia. Las nuevas responsabilidades y las exigencias aadidas pueden llevar a sentimientos de tristeza o depresin postparto. La depresin puerperal est considerada como una reaccin emocional pasajera de corta duracin que ocurre entre el 50 y el 70% de las mujeres durante el perodo postparto. Suele aparecer al tercer da y resolverse en el plazo de una semana a 10 das. Tras la excitacin del parto a veces la madre experimenta un sentimiento de decepcin, pudiendo estar llorosa, irritable, cansada, sin capacidad para concentrase, triste, intranquila y angustiada, en definitiva, extremadamente sensible. Los cambios en el estado de nimo coinciden con la cada brusca de las hormonas estrognicas y la progesterona, que alcanzan los niveles ms bajos en esos das. Otros factores que se creen relacionados con este estado son la falta de sueo, las molestias, el dolor, la incomodidad, la preocupacin por el hijo, y las dificultades para dar el pecho. Cuando los sntomas continan o se agravan pueden desembocar en una psicosis postparto que requiere actuacin profesional ms especializada. Adaptacin paterna. Aunque est menos estudiado, es frecuente que el padre sufra adaptaciones muy similares a las de la madre. El padre puede encontrar dificultad para entender los cambios fsicos y psicolgicos que estn ocurriendo en su pareja. Mientras sta se recupera es posible que la responsabilidad se desve hacia l. Normalmente es el encargado de organizar la vuelta social de la madre e hijo al hogar.
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Vinculacin afectiva padres-hijo. La unin inicial entre los padres y el hijo se fundamenta en parte, en la capacidad de ste para reaccionar. Las reacciones del recin nacido animan a los padres a una interaccin constante. El resultado es un vnculo afectivo estable. Se considera vnculo afectivo al brote de afecto recproco de estmulos y respuestas, y lazos afectivos que ayudan a formar una relacin social coordinada y constructiva. Los indicadores que se han utilizado para valorar el vnculo afectivo son ciertos comportamientos como besar, acariciar, abrazar, sonrer y mantener el contacto cara a cara. Pero tenemos que decir, que los trabajos de Klaus y Kennell sobre vinculacin, han sido cuestionados por diversos autores que opinan que la relacin maternofilial tiene ms ingredientes y que rara vez perdura de forma automtica. Los hermanos. La presentacin precoz del nuevo miembro, ayuda a los hermanos a integrarlo en la unidad familiar, pero cabe esperar que cuando stos son de corta edad, reaccionen con conductas regresivas. De alguna forma todos los hermanos experimentan sentimientos de rivalidad cuando un hermano menor se integra en el seno familiar. Acabamos la descripcin de las adaptaciones psicosociales con un tema de investigacin reciente, como es la asuncin del papel materno. El logro del papel materno es un proceso por el cual la mujer aprende los comportamientos de maternidad y se siente cmoda con su identidad como madre. Mecer en 1.985, describi 4 etapas para el logro de este papel: - Etapa anticipatoria: La mujer durante el embarazo busca modelos de papel de madre, sobre todo en su propia madre. - Etapa formal: Empieza cuando nace el nio, la mujer sigue influenciada por otras personas y acta en funcin de como otras personas esperan de ella. - Etapa informal: Empieza cuando la madre inicia sus propias decisiones sobre la maternidad, desarrolla su propio estilo y encuentra formas que le van bien. - Etapa personal: Es la etapa final de asuncin del papel materno, al llegar a esta etapa la madre se siente cmoda con la idea de s misma como madre.
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Como resumen de esta primera parte diremos que el perodo postparto o puerperio conlleva multitud de adaptaciones fisiolgicas y psicolgicas entre las que se encuentran: - La involucin de las modificaciones anatomofisiolgicas que se producen durante el embarazo y el parto. - La instauracin de la secrecin lctea. - La adaptacin psicosocial de la madre y la familia a la nueva situacin. - El establecimiento de una nueva relacin padres-hijo. La segunda parte del tema aborda las intervenciones de Enfermera en el puerperio inmediato. La amplitud del puerperio hace que las necesidades de la purpera sean cambiantes y por tanto los cuidados. A efectos prcticos y clnicos dividimos este perodo en tres etapas: Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 horas postparto, es del que a continuacin nos ocuparemos. Puerperio precoz: Abarca desde el 2 al 10 da. Puerperio tardo: Abarca desde el 10 da hasta la 6 semana.
En el puerperio inmediato la mayora de las mujeres permanecen hospitalizadas, por cuanto es un perodo crtico, pues el tero debe contraerse eficazmente para evitar problemas hemorrgicos, a la vez que deben instaurarse los mecanismos de hemostasia correctos. Por otra parte, se dan en este perodo los principales reajustes hemodinmicos y cardiovasculares con la consiguiente fluctuacin de los signos vitales. Antes de analizar la valoracin inicial de Enfermera enumeramos los siguientes elementos que se consideran fundamentales en la asistencia al puerperio. Estos son: Uso de guantes cuando se est en contacto con sangre o fluidos corporales. Dar explicaciones a la purpera antes y despus de cada procedimiento. Promover la participacin de la puerpera en los cuidados personales. Proporcionar intimidad a la hora de realizar los procedimientos. Apoyar a los padres durante su estancia en la maternidad.
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Inmediatamente despus del parto la mujer junto con su hijo son trasladados a la unidad de recuperacin postparto, aqu se inicia la valoracin puerperal. Normalmente la estancia en esta unidad no suele pasar las dos horas para los partos normales. Debemos hacer hincapi que durante este tiempo las valoraciones son ms frecuentes en el tiempo, y dependen de los protocolos de cada hospital. Pasadas estas dos horas, las valoraciones se repiten y amplan como veremos ms adelante. El profesional de Enfermera debe recabar informacin de la historia de la mujer recogida en su ingreso para el parto. Resulta fundamental conocer todos los datos referidos al desarrollo del parto, como tipo de parto, hora, tipo de alumbramiento y hora, medicacin utilizada, particularidades del desarrollo del parto, datos de laboratorio, informacin psicolgica significativa etc. Tambin los datos se pueden recoger mediante entrevista con la purpera. Una vez comprobado el estado inicial de la mujer nos encontramos en condiciones de identificar los problemas reales o potenciales y planificar las intervenciones. VALORACIN DE ENFERMERA EN EL PUERPERIO INMEDIATO. Valoracin fsica inicial: 1- Coloracin de piel y mucosas: El color de la piel y mucosas es un fiel reflejo de la circulacin y perfusin, por tanto se valora la existencia de palidez, enrojecimiento y/o cianosis. 2- Constantes vitales: Con la medicin de la tensin arterial, pulso y respiraciones valoramos la normalidad de la volemia y de los primeros reajustes fisiolgicos. Con la medicin de la temperatura podemos determinar si la mujer est deshidratada, o existe algn problema de infeccin. 3- Vejiga urinaria: Se debe valorar el estado de la vejiga urinaria, una vejiga distendida y palpable por encima de la snfisis del pubis puede interferir en la normal contraccin uterina y poner a la mujer en riesgo de hemorragia. No debemos olvidar que la vejiga puede encontrarse llena y la mujer no tener necesidad de orinar por el traumatismo del parto, por atona o porque ha aumentado su capacidad al liberarse de la presin abdominal. Debemos procurar que la mujer orine para proceder a la siguiente valoracin. 4- Involucin uterina: Para valorar los cambios que ocurren en el tero inmediatamente despus del parto, debemos proceder de la siguiente forma:
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4.1. Determinar la localizacin, y tamao del tero: Colocamos una mano sobre el segmento inferior del tero y con el lado de la mano dominante precisamos la altura del fondo uterino. Lo encontraremos a medio camino entre el ombligo y la snfisis del pubis. La altura se mide por traveses de dedo o con una cinta mtrica. Una elevacin del tero por encima del ombligo o una desviacin de su lnea media nos ponen en sospecha de una vejiga urinaria llena que impide su correcta contraccin y acomodacin. 4.2. Determinar la consistencia o firmeza uterina: La consistencia del tero despus del parto debe ser dura, leosa. Esto es indicativo de una correcta contraccin o formacin del globo de seguridad y su palpacin no debe llevar a una sensibilidad excesiva. La yema de nuestros dedos corrobora la consistencia. Un tero pastoso, esponjoso, pone a la mujer en riesgo de hemorragia. Aprovechando la valoracin de la involucin uterina palpamos el abdomen de la mujer revisando distensin, flacidez, dureza, rigidez o sensibilidad. Tambin exploramos la existencia de separacin de los msculos rectos abdominales. 5- Loquios: A continuacin procedemos a la valoracin de la prdida hemtica. Las caractersticas que debemos observar son cantidad, color, consistencia y olor de los loquios. Durante las primeras horas del puerperio los loquios deben ser rojo oscuro, de apariencia similar al flujo menstrual. Son normales pequeos cogulos de sangre acumulados en la vagina. Sin embargo debe investigarse la aparicin de los loquios con grandes y numerosos cogulos. Normalmente estos cogulos son expulsados cuando hacemos una expresin suave del fondo uterino. En cuanto al olor no debe ser ftido an cuando tienen un olor caracterstico, el mal olor es indicio de infeccin. Quizs lo que resulte ms conflictivo sea valorar la normalidad de la cantidad de loquios expulsados. Esta valoracin depende de la absorcin de la compresa utilizada y de la frecuencia con que se cambie. Se han dado varias frmulas para averiguar si la cantidad es normal o por el contrario la prdida resulta excesiva. Nosotros diremos que los loquios no deben exceder de una cantidad moderada, entendiendo sta como una mancha hemtica en el apsito perineal menor a 15 cm en una hora. Con la saturacin de una compresa
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estndar hospitalaria en menos de una hora, hablamos de cantidad importante o abundante. Esto nos debe llevar a una valoracin ms exhaustiva. La prdida hemtica compatible con una mancha de 10 cm o menos sugiere una cantidad escasa. Si observamos un goteo de sangre roja brillante y continuo debe comunicarse al equipo obsttrico para averiguar si existen desgarros de partes blandas sin suturar o estamos ante un problema de coagulacin. 6-rea perineal: Al hablar de la asistencia en el perodo expulsivo en temas anteriores, vimos que a veces se practica una incisin quirrgica en el perin, la episiotoma, para facilitar la salida del feto. En otras ocasiones ocurren desgarros espontneos. En esta valoracin del rea perineal se comprueba la existencia de episiotoma o desgarros. Si resulta afirmativo, valoramos la integridad de las suturas. Davidson desarrollo un mtodo vlido para valorar la episiotoma y su proceso de cicatrizacin, basado en la observacin de 5 parmetros, y que se corresponden con el anacronismo REEDA o EEEDA; rubor o enrojecimiento, edema, equimosis, drenaje y aproximacin de los bordes. Normalmente nos encontraremos en las primeras horas un perineo ligeramente edematoso, sin drenaje, con los bordes bien aproximados, que puede ser mnimamente sensible a la palpacin suave. La equimosis o hematomas en esta regin pueden interferir con el bienestar de la purpera, con la cicatrizacin y predisponer a la infeccin. Esto requiere una mayor valoracin. An cuando no se ha realizado episiotoma el perin se puede encontrar edematoso debido al traumatismo del parto. Simultneamente la enfermera valorar la existencia de hemorroides alrededor del ano, su tamao, nmero, dolor y sensibilidad. 7- Mamas: En estos primeros momentos del puerperio lo normal es que encontremos unas mamas blandas a la palpacin y lisas. Es frecuente que exista secrecin de calostro. La valoracin inicial de su consistencia, color, tamao y protusin del pezn nos servir de referencia para los cambios que se aproximan en los das siguientes con la bajada de la leche. La valoracin de las mamas es el momento ideal para preguntar a la madre sobre la opcin de alimentacin que ha pensado para su hijo. Todas las valoraciones fsicas que hemos descrito durante las dos primeras horas se realizan cada 15 min., excepto la temperatura, que se hace cada
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hora. No hay necesidad de valorar las mamas con esta frecuencia. En las 6 horas siguientes la valoracin se debe hacer cada 2 horas, y de las 8 a las 24 horas cada 8 horas, si todo transcurre con normalidad. Valoracin psicolgica inicial. La valoracin psicolgica de la madre es una parte integral de la evaluacin puerperal. En estas primeras horas resulta atrevido hablar de una valoracin psicolgica que nos ponga en sospecha de conflictos en la mujer o su entorno. Valoramos en primera instancia su estado emocional, nos podemos encontrar con una mujer eufrica contenta o por el contrario extenuada. Esto puede depender del grado de fatiga que tenga tras el parto. Su estado emocional estar en funcin de las molestias que tenga en ese momento y del desenlace del parto. La experiencia nos dice que la mujer con trabajo de parto prolongado o que lleva varios das sin dormir por falsas alarmas de parto, o porque ste ha transcurrido por la noche, nos puede dar una errnea impresin de desinters por el neonato. Frecuentemente la primera y reiterada pregunta a la enfermera es si se encuentra bien su hijo, tras confirmrselo, la mujer esboza una amplia sonrisa. Para no confundir un estado de cansancio con problemas potenciales de vinculacin la enfermera deber repetir la valoracin tras perodos de descanso de la madre. A pesar del cansancio de algunas madres, les preocupa conocer cuando deben ponerse al pecho a su hijo. La compaa de la mujer en este momento nos puede dar una idea aproximada de los sistemas de apoyo y ayuda con que cuenta. Una vez hecha la valoracin inicial a la purpera nos encontramos en disposicin de saber si se encuentra cmoda y segura. A partir de aqu debemos registrar todas las valoraciones en la historia de Enfermera. Dependiendo del estado de la madre podemos empezar desde el primer momento la valoracin de su nivel de conocimientos a cerca de su cuidado personal. En este contacto inicial no podemos apabullar a la mujer con un aluvin de contenidos educativos, esto lo haremos paulatinamente a lo largo de su estancia hospitalaria, Normalmente es la mujer la que dicta el ritmo de la enseanza en funcin de sus necesidades.
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Otras valoraciones del puerperio. 1- Extremidades inferiores. Diariamente se deben valorar las extremidades inferiores, en busca de calor, edema, rubor y sensibilidad dolorosa. Para hacer la valoracin se debe estirar y relajar el miembro inferior, a continuacin se toma el pie y se realiza una flexin dorsal enrgica. No debe presentarse molestia alguna. Si se produce dolor en la pantorrilla, la mujer tiene un signo de Homans positivo que debe comunicarse. El dolor se localiza normalmente en la cara posterior de la pierna, es causado por la inflamacin de los vasos, lo que puede deberse a una tromboflebitis. La temperatura de la piel y el edema tambin deben valorarse, cuando el signo de Homans es positivo. La deambulacin precoz, evitar cruzar las piernas, as como evitar la presin sobre la parte posterior de las rodillas, es la mejor forma de prevenir este problema. 2- Estado nutricional. La normalidad del parto y las valoraciones siguientes determinan el momento en el que se puede iniciar la ingesta de alimentos. Normalmente la purpera puede tomar alimentos a las dos horas del parto normal. Valorar los hbitos alimenticios durante las horas de las comidas proporciona la oportunidad de observar qu alimentos prefiere la mujer y cuales evita. Estas observaciones pueden ayudar a planificar con la mujer una alimentacin equilibrada. Si ha pensado amamantar a su hijo debe aumentar la ingesta calrica en 500 cal/da ms que las que consuma en el estado previo al embarazo. Adems debe aumentar la ingesta de lquidos hasta 2-3 litros/da. 3- Higiene. A menudo la purpera nos pregunta cuando puede ducharse, se siente incmoda por la diaforesis antes mencionada. Puede hacerlo tan pronto como ella quiera, al principio es conveniente que est acompaada por algn familiar o la enfermera, por la posibilidad de desvanecimientos a causa del tiempo que ha permanecido acostada y la cantidad de sangre perdida. Es un momento ideal para ensear sobre el cuidado personal. 4-Eliminacin intestinal. El personal de Enfermera debe valorar el patrn de eliminacin intestinal, ritmo habitual, hora, y consistencia. Cabe esperar que la evacuacin constituya un problema por los acontecimientos acaecidos antes, y durante el parto.
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5- Sueo y descanso. La valoracin del reposo y sueo es fundamental para proporcionar a la mujer medidas que contribuyan a favorecerlos. Indagamos sobre horas que habitualmente duerme, hora de acostarse y ayudas para dormir que necesita. Procuramos que la mujer tenga un descanso reparador tras el parto cuando se encuentra extremadamente cansada. PROBLEMAS ms FRECUENTES EN EL PUERPERIO INMEDIATO. CUIDADOS ENFERMEROS. A continuacin vamos a describir los problemas ms frecuentes que puede presentar la madre en el puerperio inmediato, con las intervenciones de Enfermera para cada problema. Los enunciaremos en forma de diagnsticos de Enfermera segn la taxonoma de la NANDA, agrupados por patrones funcionales de salud. PATRN NUTRICIONAL - METABLICO: 1- Problema: Alteracin de la nutricin; por defecto, relacionado con la ingesta limitada de alimentos durante el parto. Objetivo: La purpera establecer hbitos normales y saludables de alimentacin. Intervenciones de Enfermera: Atender las necesidades nutricionales de la purpera, proporcionndole alimentos y lquidos a las dos horas del parto si ste transcurri con normalidad. Ensear a la mujer los principios de una dieta equilibrada para el puerperio: - Ingesta rica en protenas, vitaminas y minerales, que favorecen la reparacin de los tejidos y alimentos de alto contenido en fibra. - Aumentar la ingesta de productos lcteos. - Aumento del aporte calrico si proyecta dar el pecho (500 cal.). - Ingesta de lquidos entre 2 y 3 litros por da. - Advertir que el puerperio no es el momento ideal para hacer regmenes dietticos. 2- Problema: Riesgo de dficit de volumen de lquidos, relacionado con hemorragia postparto.
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Objetivo: La purpera mantendr un equilibrio de lquidos estable. Intervenciones de Enfermera: Determinar la causa de hemorragia: - Atona uterina: - Medicin de las constantes vitales. - Comprobar el estado de la vejiga urinaria. - Dar masaje en el fondo uterino de forma intermitente para estimular la contraccin uterina. - Exprimir el fondo uterino si se palpa firme para que expulse la sangre del interior de la cavidad uterina. - Valoracin de la cantidad, consistencia y color de los loquios. - Notificar al equipo mdico si persiste la hemorragia. - Instauracin de venoclisis con agentes oxitcicos segn prescripcin mdica. - Extraccin de sangre para anlisis. - Preparacin para quirfano si la causa de hemorragia es la retencin de tejido placentario. - Ensear a la purpera: la valoracin de la involucin uterina, procedimiento para el masaje uterino y signos de sospecha de desviacin del patrn normal. - Informar a la madre que la alimentacin al pecho favorece la contraccin uterina y la involucin rpida del tero. 3- Problema: Deterioro de la integridad tisular, relacionado con episiotoma o desgarros en el perin. Objetivo: La purpera tendr un proceso normal de cicatrizacin en la episiotoma o desgarros del perin. Intervenciones de Enfermera: Evaluacin de la episiotoma observando la presencia de: - Enrojecimiento. - Edema. - Equimosis. - Drenaje. - Aproximacin.
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Aplicacin intermitente de hielo para reducir el edema en las primeras horas. Cura perineal con agua tibia y soluciones antispticas a chorro, varias veces al da, y siempre despus de la defecacin y miccin. Aplicacin de calor seco o hmedo varias veces al da durante 20 min. Favorece la higiene y la circulacin sangunea. Estimular la deambulacin temprana. Enseanza a la paciente del cuidado del perin, haciendo hincapi en: - El lavado de manos antes y despus de la cura. - Retirada de la compresa de delante hacia atrs. - Secar de pasada nica de delante hacia atrs con compresa desechable. - Cambio frecuente de compresas, sin tocar el interior de la misma. - Informamos que el material de los puntos de sutura es reabsorvible, desaparecen en unos das.
PATRN DE ELIMINACIN. 4- Problema: Retencin urinaria, relacionado con edema periuretral, falta de tono vesical tras el parto. Objetivo: La purpera establecer un patrn de eliminacin normal. Intervenciones de Enfermera. Valorar distensin vesical. Utilizacin de medidas no invasivas: - Ayudar a la mujer a ir al bao. - Dejar correr el agua de un grifo, mojarle los dedos. - Echar agua tibia en el perin. Baos de asiento con agua tibia para reducir el edema y relajar el esfnter. Sondaje vesical permanente o intermitente si la mujer no ha orinado despus de 8 horas del parto, por prescripcin mdica. Medicin de la diuresis y control de ingresos de lquidos mientras exista el problema. Descartar signos de infeccin. Extremar medidas higinicas con sondaje permanente. Informar a la mujer la necesidad de intentar orinar cada 4 a 6 horas. Enseanza de ejercicios de Kegel para recuperacin del tono vesical.
PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO.
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5- Problema: Fatiga, relacionada con trabajo de parto y parto. Objetivo: La purpera demostrar sentirse descansada. Intervenciones de Enfermera: Procurar el bienestar de la purpera. Reajuste de las rutinas hospitalarias siempre que sea posible, para favorecer el descanso. Animar al padre o algn familiar para que se ocupe del recin nacido mientras ella descansa. Ensear a la mujer medidas que favorezcan su descaso como: - Reducir visitas. - En casa descolgar el telfono mientras duerme o descansa. - Programar los perodos de descanso mientras duerme su hijo. - Solicitar ayuda a su pareja en las tareas de la casa.
PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL. 6- Problema: hemorroides. Dolor, relacionado con entuertos, episiotoma,
Objetivo: La purpera manifiesta disminucin o ausencia de dolor. Intervenciones de Enfermera: Preguntar a la purpera por la intensidad del dolor y las caractersticas del mismo. Dolor por entuertos:
Se informa a la mujer sobre la normalidad de las contracciones postparto y se le comunica que pasaran al cabo de unos das, advirtindole que las puede notar ms intensas a los pocos minutos de iniciar la lactancia al pecho. Indicar a la madre que se acueste en decbito prono, con una almohada debajo de la zona media del abdomen. Esto estimula la contraccin permanente del tero. Estimular la deambulacin y cambio de postura. Administracin de analgsicos por prescripcin mdica cuando el dolor no desaparece. Dolor por episiotoma:
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Valoracin de la episiotoma en busca de signos de infeccin. Aplicacin de fro local inmediatamente despus de la reparacin de la episiotoma por perodos de 30 min., descansando 1 hora. Baos de asiento con agua templada a 38C, dos o tres veces al da durante 20 minutos. Este procedimiento relaja los tejidos. Aplicacin de calor seco con lmpara a 50 cm del perin, durante 20 minutos, dos o tres veces al da. Previamente se limpia el perin para evitar que se sequen las secreciones. Aplicacin de pomadas tpicas anestsicas. Administracin de analgsicos por prescripcin mdica. Enseanza a la madre la forma de sentarse para evitar el dolor y la tensin en el perin: - Se contraen los msculos del suelo plvico, justo antes de sentarse. Se mantienen contrados durante un momento hasta que descansa todo el peso del cuerpo en esa parte. Dolor por hemorroides: Valorar tamao, aspecto y nmero. Diferenciar entre hemorroides y mariscos cutneos perianales (piel sobrante por distensin del perin o pliegues perianales blandos). Limpieza exhaustiva a chorro con suero fisiolgico y con torunda por arrastre. Baos de asiento con agua entre 12 y 20C (relaja, hidrata y calma la irritabilidad de la inervacin perineal). Aplicacin de lubricantes anestsicos, corticoides y analgsicos por prescripcin mdica. Aplicacin de pomadas cicatrizantes. Enseanza a la purpera sobre: - Medidas higinico dietticas. - Reduccin manual de las hemorroides. - Posiciones ms cmodas. Advertir a la madre que el tratamiento del dolor de la episiotoma (calor y fro extremo) es incompatible con el tratamiento de las hemorroides.
CONCLUSIONES Una vez analizados algunos de los problemas ms significativos del puerperio inmediato a modo de conclusiones se exponen los aspectos fundamentales que deben quedar bien claros a un futuro profesional de Enfermera respecto a este tema:
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- El puerperio es el perodo en el que la mujer y su familia deben adaptarse a numerosos y complejos cambios fisiolgicos y psicosociales. - Los profesionales de Enfermera tienen la misin de: -Valorar las respuestas fsicas de la mujer a los grandes cambios que se producen. - Identificar desviaciones de la normalidad de estos cambios. - Proporcionar cuidados individualizados y centrados en el ncleo familiar, que promuevan el bienestar de la purpera y su hijo. - Favorecer la vinculacin afectiva y la transicin hacia el papel materno. - Ensear a la purpera conductas generadoras de salud. BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1998. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. FABRE E, ed. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Grupo de trabajo de la SEGO. Zaragoza. 1995. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. LEALS C, MONTERO I, DONAT F. Aspectos psicolgicos del embarazo, parto y puerperio. Rev Esp Obst Ginec. 1982; 41: 493-498. MONHEIT AG, COUSINS L. El puerperio: reajustes anatmicos y fisiolgicos. Clin Obstet y Ginecol. 1982; 4: 1000-1012. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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Tema 17. PROBLEMAS DE SALUD DEL PUERPERIO. CUIDADOS DE ENFERMERA. HEMORRAGIA POSPARTO Es la prdida excesiva de sangre del interior de la cavidad uterina. A veces es por causa de desgarros en el cuello uterino, en el perin o en la vagina. Cuando esta prdida es dentro de las primeras 24 horas tras el parto es una hemorragia del puerperio inmediato. Despus se le llama hemorragia del puerperio o del puerperio tardo. A.- HEMORRAGIA DEL PUERPERIO INMEDIATO Se considera que hay hemorragia cuando se pierden 500 ml de sangre o ms. Para valorarlo habra que cuantificar toda la sangre expulsada desde el perodo expulsivo y durante el alumbramiento (pesando gasas, compresas, etc.). Debido a la dificultad para la estimacin, el 50% de los casos de hemorragia pasan desapercibidos. Las causas principales son: 1.- Atona uterina 2.- Traumatismos del canal del parto 3.- Retencin de placenta 4.- Alteraciones de la hemostasia. Todos suponen fallos en la fisiologa. ATONA UTERINA Es un fallo de la contraccin de la musculatura uterina. Se produce por: 1.- fatiga muscular por parto prolongado 2.- vejiga llena de orina y distendida 3.- gran sobredistensin en embarazo (embarazo gemelar o polihidramnios) 4.- parto demasiado rpido Manifestaciones Clnicas 1.- Prdida hemtica 2.- tero aumentado de tamao 3.- Taquicardia 4.- Hipotensin 5.- Palidez 6.- Shock hipovolmico materno Intervenciones de enfermera 1.- Valorar la prdida hemtica 2.- Control de constantes: pulso, TA, FC, etc. 3.- Vaciar el tero de restos 4.- Masaje uterino (o aplicar fro) para estimular las contracciones 5.- Avisar al equipo obsttrico 6.- Cateterizar una va 7.- Administrar oxitcicos y ergticos
Dpto. Ciencias de la Salud. rea de Enfermera. Profesorado: Grupo de maana: Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.
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8.- Sondaje vesical 9.- Informacin y apoyo TRAUMATISMOS DEL CANAL DEL PARTO Revisin y sutura de desgarros RETENCIN DE PLACENTA 1.- extraccin manual (con anestesia), y 2.- administracin de ergticos y oxitcicos ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA 1.- Feto muerto 2.- Preeclampsia y sepsis 3.- Embolismo Valoracin en los tres casos primeros de signos de infeccin. Si sale sangre roja y brillante pueden ser desgarros sin suturar. La sangre debe ser oscura. Tambin puede haber rotura hemtica en la zona vulvovaginal (hematoma), y el cogulo puede provocar procesos dolorosos adems de otros sntomas. B.- HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO TARDO Suelen ocurrir tras 10-15 das tras el parto, o alrededor del da 21. A esta metrorragia se le llama el partillo. Etiologa 1.- Quedaron retenidos cogulos grandes. 2.- Reepitelizacin incorrecta (en lugar de implantacin placentaria). 3.- Fragmentos retenidos (trozos de placenta, restos ovulares, membranas o cotiledones, etc.). Manifestaciones clnicas 1.- Loquios abundantes y rojos 2.- Subinvolucin uterina (el tero no ha regresado a la estructura sea de la pelvis) 3.- Taquicardia y fiebre con infeccin Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera 1.- Exploracin ecogrfica 2.- Legrado en quirfano si hay restos retenidos 3.- Sin restos a) antibiticos y ergticos b) control de prdida hemtica c) valoracin de constantes (TA, pulso, temperatura) d) informacin y apoyo
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INFECCIN PUERPERAL Se da en 3-4% de purperas. Fiebre puerperal es el aumento de la temperatura 38C, no obstante debe estar fuera de las primeras 24 horas tras el parto y durar ms de dos das. Tiene como puerta de entrada el aparato genital, o puede producirse por grmenes que habitan en la madre (microorganismos endgenos procedentes del tracto genital, aparato urinario, mamas o vas respiratorias altas) como Escherichia coli, Streptococcus faecalis y Clostridium), o por infecciones nosocomiales (Streptococcus beta hemoltico y Estafilococcus aureus). Manifestaciones Clnicas Dependen de la forma clnica que adquiera: 1.- Endometritis, afecta a la cavidad uterina. 2.- Salpingitis, afecta a las trompas. 3.- Pelviperitonitis (peritoneo de la pelvis obsttrica). 4.- Celulitis plvica (afecta al peritoneo plvico y los parametrios, o sea, los espacios plvicos). 5.- Tromboflebitis plvica, se da a nivel vascular. 6.- Peritonitis generalizada, afectacin de la cavidad peritoneal. Manifestaciones clnicas de la infeccin puerperal 1.- Temperatura y pulso aumentados. A veces la elevacin de la temperatura es de forma sbita. 2.- Malestar y cansancio. 3.- tero blando y doloroso (subinvolucionado si la infeccin se encuentra en l). 4.- Loquios abundantes y ftidos, cuando la infeccin es grave incluso purulentos. 5.- Aumento de temperatura y dolor abdominal. Si la infeccin no se trata puede haber trastornos digestivos. Intervenciones de enfermera 1.- Aislamiento hasta que se normalice la temperatura y comience el tratamiento. 2.- Antibioticoterapia (suele ser muy eficaz). 3.- Analgsicos. 4.- Control de constantes (pulso, temperatura, TA y FR). 5.- Medidas de confort fsico y para reducir la fiebre. 6.- Higiene de genitales varias veces al da y cambio frecuente de compresas. 7.- Informacin y educacin sobre evolucin y autocuidados. 8.- Evitar infecciones cruzadas. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA El parto y puerperio son estados de hipercoagulabilidad y xtasis venoso. Se da en un 1-2% de embarazadas. Normalmente aparece pasada la primera semana y la sintomatologa de la inflamacin de los vasos sanguneos depende de las
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formas. No es lo mismo la sintomatologa de una embolia pulmonar como consecuencia de tromboflebitis que unas varices en las piernas. Manifestaciones clnicas segn las formas 1.- Dolor, calor y tumefaccin (en tromboflebitis superficial: afecta a las venas superficiales de las piernas). 2.- Fiebre, dolor, impotencia funcional, signo de Hoffman positivo (dorsiflexin y puntos dolorosos), y edema. Dimetro mayor de la pierna por edema (en tromboflebitis venosa profunda; afecta al plexo venoso muscular). 3.- Dolor pleurtico, polipnea (carcter superficial o amplio de la disnea), hipotensin y fiebre (en embolia pulmonar). Tratamiento e intervenciones de Enfermera 1.- Prevencin y profilaxis i. Asesoramiento en embarazo (no estar mucho tiempo de pi y esttica, caminar diariamente, etc.). ii. Movilizacin (deambulacin precoz en puerperio). iii. Evitar traumatismos. iv. Heparina en mujeres predispuestas. 2.- Descansos con frecuencia durante embarazo y puerperio 3.- Analgsicos 4.- Medias elsticas de compresin 5.- Heparina va intravenosa 6.- Reposo en cama absoluto 2, 3 y 4 son intervenciones para la tromboflebitis superficial, 5 y 6 son para estadios ms graves MASTITIS Presenta entre un 3-7% de incidencia. No se suele presentar en la primera semana del puerperio. Es la inflamacin de la mama (una de las dos normalmente) a la que contribuye el xtasis de la leche y un microorganismo infeccioso que es Estafilococcus aureus presente en el parnquima mamario. Este microorganismo puede estar en boca o nariz del neonato, y puede pasar a la madre. El neonato lo puede adquirir en el hospital. Por tanto la mastitis es a veces infecciosa y a veces no (slo inflamatoria por xtasis de leche). La puerta de entrada suelen ser las laceraciones del pezn (grietas). Manifestaciones clnicas Cursa con zona enrojecida, caliente y dura, la mama est tensa. A veces hay fiebre hasta de 40C, taquicardia, dolor, malestar y al palpar hay fluctuacin o absceso mamario, o sea, infeccin localizada. Intervenciones de enfermera 1.- Recogida y cultivo de leche y antibiograma. 2.- Antibioticoterapia.
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3.- Estimular el vaciamiento del pecho (ponerse al nio, cuando la secrecin es purulenta se saca con sacaleches). 4.- Informacin sobre medidas higinicas. 5.- Se suspende la lactancia cuando hay un cuadro agudo o en los das agudos del proceso (slo de la mama afecta). 6.- Incisin y drenaje del absceso, cuando no se resuelve con las medidas anteriores. INFECCIN URINARIA Se da en un 15% de embarazadas. A esto contribuyen los cambios fisiolgicos del parto y puerperio, o el sondaje vesical. Est causada por Estafilococcus aureus y otros grmenes hospitalarios. Manifestaciones Clnicas 1.- Polaquiuria 2.- Escozor 3.- Disuria 4.- Tenesmo vesical: cuando hay sensacin continua de ganas de orinar. Esto cuando la infeccin es en vas urinarias bajas. Si asciende puede provocar pielonefritis y se suma a lo anterior lo siguiente: 5.- Fiebre, escalofros, hematuria, dolor en fosas renales y vmitos. El diagnstico se hace con cultivo de orina y antibiograma. BIBLIOGRAFA BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona. 2001. GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat. Barcelona. 1994. MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.
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II.- ENFERMERA INFANTIL Unidad temtica V: Aspectos caractersticos de la Salud Infantil. Tema 18. INTRODUCCIN A LA ENFERMERA INFANTIL DEFINICIN DE ENFERMERA INFANTIL Es la parte de la Enfermera que tiene como finalidad prestar cuidados al nio para satisfacer sus necesidades esenciales, durante la etapa de crecimiento y desarrollo y en los diferentes niveles de salud y enfermedad, teniendo siempre presentes la familia y el entorno. El objetivo de la E. Infantil es que el nio llegue a la edad adulta en el mejor estado de salud fsica y mental, y que pueda rendir su mximo potencial o eficacia. Para ello, la enfermera trabaja cada vez ms en colaboracin con el pediatra, asistente social, psiclogo y todos los miembros del equipo de salud, participando todos en los programas de cuidado integral del nio. FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA 1) Educacin para la salud al nio y a su familia. Debemos ofrecer a la familia informacin sobre diversos temas: gua preventiva, ejercicio de una paternidad responsable y procesos de las enfermedades. 2) Promocionar la salud y prevenir la enfermedad, favoreciendo: el crecimiento y desarrollo, la nutricin adecuada, las inmunizaciones y la identificacin temprana de los problemas de salud. Estas dos funciones principales se desglosan en las siguientes: 1) Representacin de la familia (somos responsables y defensores de ellos). La principal responsabilidad de la enfermera es con el nio y la familia. Debe ayudar a identificar sus necesidades y objetivos, y desarrollar las intervenciones enfermeras oportunas. 2) Prevencin de la enfermedad. 3) Enseanza sobre la salud. 4) Apoyo y orientacin mediante relacin teraputica, en la que una buena comunicacin es importantsima. 5) Administracin de cuidados. 6) Coordinacin, como miembro del equipo de salud interdependiente, y con otros servicios de atencin especializada y primaria. 7) Planificacin de la atencin. PERODOS DE LA INFANCIA 1) Perodo neonatal. Abarca desde el nacimiento hasta el primer mes de vida (mes lunar de 28 das). Se divide en: a. Perodo neonatal precoz: desde nacimiento hasta la primera semana de vida. b. Perodo neonatal tardo: desde primera semana hasta final del primer mes. Se hace esta divisin ya que el perodo neonatal precoz es un perodo de muchos cambios y donde se produce hasta un 50% de mortalidad.
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2)
3)
4) 5)
Tambin la morbilidad en esta etapa es una de las primeras causas de secuelas neurolgicas severas (parlisis cerebral, retraso mental, etc.). Perodo de lactancia o postneonatal. Desde el primer mes hasta que el nio cumple su primer ao de vida. A veces la lactancia se abandona antes. No obstante el nio toma fundamentalmente leche durante este perodo de ah su nombre. Es una fase importante ya que se produce un rpido crecimiento y desarrollo, e importantes cambios en el desarrollo psicomotor. Esta etapa determina la evolucin posterior del nio. Primera infancia. a. Desde primer ao hasta 3 aos. Comienza a andar o el nio hace sus primeros pinitos (son logros de autonoma: deambulacin, control de esfnteres, etc.). b. Preescolar desde 3 a 6 aos. Perodo de descubrimientos, ingenio y curiosidad. Infancia intermedia. Desde 6 a 10 u 11 aos o etapa escolar. Fase de crecimiento y maduracin. Educacin de hbitos saludables. Infancia tarda. a. Prepuberal: Desde 11 a 13 o 14 aos. b. Adolescencia: Se inicia con la pubertad (adquisicin de la capacidad reproductora), y acaba con la edad adulta. Legalmente comprende desde 14 hasta 18 aos. En EEUU es hasta 25 aos.Se produce maduracin fsica, social y emocional.
NECESIDADES ESENCIALES EN LOS NIOS Se deben satisfacer: 1) Necesidades fsicas, bsicas o biolgicas: el nio debe tener alimento, abrigo, higiene, aire puro, etc. En la etapa neonatal es totalmente dependiente, le cuesta expresar lo que necesita y nos cuesta entenderle. Conforme va creciendo adquiere capacidad de autocontrol e independencia. 2) Afecto: es una de las ms importantes. Necesitan sentirse queridos todos sin excepcin. Afrontan mejor sus crisis (desarrollo, enfermedad) cuando se sienten respaldados por el afecto. 3) Seguridad y disciplina: es una necesidad del nio y a la vez tarea difcil para los cuidadores. Esto es as ya que vivimos en una sociedad con normas y reglas establecidas, y si se aprenden de forma adecuada el nio ser ms feliz. 4) Dependencia e independencia: el nio necesita experimentar con su propio autocontrol. Debe hacerlo de forma progresiva o gradual. A veces el nio necesita retroceder a etapas anteriores para pasar a la siguiente etapa. Son perodos de regresin normales en la infancia. Debemos saber cundo el nio necesita ser independiente. 5) Autoestima (valoracin que una persona hace de s misma): esta necesidad debe estar cubierta. El perodo ms vulnerable de este aspecto es la adolescencia. A veces est influido por las expectativas que se crean los padres sobre los hijos. No obstante, hay que potenciar su autoestima.
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BIBLIOGRAFA AGUILAR CORDERO MJ. Tratado de Enfermera infantil. Elsevier Science. Madrid. 2003. CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. LOWDERMILK DL, PERRY SE, BOBAK IM. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999.
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Tema 19. CARACTERSTICAS SOCIO-SANITARIAS DE LA POBLACIN INFANTIL. FACTORES CONDICIONANTES DE LA SALUD INFANTIL. EVOLUCIN DE LA ATENCIN La atencin a la poblacin infantil ha mejorado mucho. El cambio ms importante se debe a la nueva concepcin del nio. Ha quedado atrs la idea de tener hijos como mano de obra barata. Hoy la atencin infantil se centra en: a) satisfacer las necesidades esenciales del nio b) proporcionarles y crear libres espacios para que crezcan c) considerar que mientras que el nio sea nio necesita el apoyo de sus padres Antiguamente la atencin se centraba en curar y tratar la enfermedad. Ahora se trata de fomentar la salud y prevenir la enfermedad para conseguir un adulto sano; este sera el mximo exponente de la incorporacin de la pareja a los cuidados infantiles. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y CAUSAS El concepto de mortalidad infantil se refiere al nmero de nios que mueren durante el primer ao de vida por cada 1000 nacidos vivos. La mortalidad infantil en lneas generales ha descendido. En la dcada de los 80 la tasa de mortalidad infantil en Espaa fue de 12,3/1000 nacimientos. En el ao 94 descendi a la mitad (6,1/1000 nacimientos), siendo una de las ms bajas de Europa, y sigue descendiendo con el paso del tiempo. Segn datos obtenidos de la tercera evaluacin en Espaa del programa regional Europeo Salud para todos, se constata que la mortalidad infantil contina descendiendo. Las principales causas de muerte en el perodo neonatal son: malformaciones congnitas, crecimiento intrauterino retardado y recin nacidos pretrmino (y afecciones propias como bajo peso al nacer). Estas causas son menos controlables y prevenibles que las enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales responsables de la mortalidad postneonatal. Tasa de mortalidad perinatal, es la proporcin que existe entre las muertes fetales tardas y las muertes neonatales precoces y el nmero de nacidos vivos o muertos (todo ello multiplicado por 1000). TMP = muertes a partir de 28 semana de gestacin hasta 7 das de vida/recin nacidos vivos y muertos por 1000. La mortalidad perinatal traduce el riesgo ligado a la reproduccin, ya que est demostrado que las causas que podran provocar muerte intratero siguen influyendo durante la primera semana de vida; indirectamente es un indicador de calidad asistencial durante el embarazo. Tasa de mortalidad en la infancia: abarca el perodo desde 1 a 14 aos. La causa principal es por causas externas: accidentes domsticos, catstrofes, etc. Antiguamente eran causas internas las principales: diarreas y procesos broncopulmonares. Tasa de mortalidad en adolescencia: nmero de muertes de adolescentes partido por nmero de adolescentes vivos y todo ello por 1000. La mortalidad en la adolescencia esta causada fundamentalmente por suicidio y accidentes de trfico.
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Morbilidad infantil: podemos incidir sobre ella con la administracin de cuidados. Se define como la prevalencia de una enfermedad dentro de la poblacin infantil en un momento determinado. Ahora se est dando mucha importancia a enfermedades psicosociales (maltrato, fracaso escolar, etc.) de manera que la morbilidad nueva es de carcter eminentemente social. No obstante el problema ms frecuente lo constituyen las infecciones respiratorias y gastrointestinales agudas. FACTORES CONDICIONANTES DE LA SALUD INFANTIL 1) factor prenatal: se refiere a cmo la embarazada desarrolla su embarazo (si acude a las consultas establecidas segn el caso, si desarrolla anomalas genticas, etc.). 2) factores natales: los que se dan durante el proceso del nacimiento (Ej. infecciones, sufrimiento fetal por inadecuada atencin, aplicacin defectuosa de frceps, etc.). 3) factores socioeconmicos: si tienen cubiertas sus necesidades bsicas, pobreza e ignorancia. 4) factores familiares: (Ej. malos tratos). Est demostrado que los malos tratos fsicos o psicolgicos provocan estancamiento del crecimiento y desarrollo. Tambin es generadora de problemas la familia con un solo progenitor. 5) factor medioambiental: el entorno debe ser sano pero seguro, para evitar accidentes, etc. BIBLIOGRAFA CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. PILLITERI A. Child Health Nursing. Care of the children and family. Philadelphia: Lippincot, 1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999.
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Unidad temtica VI: Atencin de Enfermera al Recin Nacido Sano. Tema 20. EL RECIN NACIDO NORMAL CONCEPTO Y CLASIFICACIN Es el producto de la gestacin que sale al exterior de la cavidad uterina, y sale en tiempo gestacional correcto (entre 37 y 42 semanas de gestacin). La clasificacin del recin nacido se hace atendiendo a 2 criterios: a) Edad gestacional; se puede saber la edad gestacional conociendo la F.U.R., por biometra, en ecografa, tambin dependiendo de su desarrollo (madurez fsica), y tambin en funcin de aspectos neurolgicos (desarrollo neurolgico). 1) Recin Nacido pretrmino: aquel que nace antes de la 37 semana de gestacin. 2) R.N. a trmino: nace entre 37 y 42 semanas de gestacin. 3) R.N. postrmino: despus de la 42 semana de gestacin. b) Peso: 1) R.N. de bajo peso para su edad gestacional. 2) R.N. de peso adecuado para su edad gestacional. 3) R.N. de peso elevado para su edad gestacional. Un recin nacido a la 39 semana que pesa 2,300 gr es un R.N. a trmino de bajo peso para su edad gestacional. Con 4,700 gr es de peso elevado para su edad gestacional. El peso en el momento del nacimiento, cuando se compara con las tablas estndares de crecimiento segn la edad gestacional, ser: 1) Adecuado: cuando se halla entre los percentiles 10 y 90 segn la edad gestacional. 2) Bajo: menos del percentil 10. 3) Elevado: percentil peso mayor de 90 para su edad gestacional. (Percentil: es el valor que divide una serie de datos en 100 intervalos iguales). ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA En este perodo se producen grandes cambios: A) Cambios respiratorios: en la vida fetal debe destacarse: 1) Existencia de movimientos respiratorios fetales a partir de la 11 semana de gestacin que se dan slo en la fase de sueo activo (R.E.M.) (son muy suaves y no son continuos). Se constatan con ecografa. Sirven para nutrir el pulmn y ejercitar los msculos para la funcin respiratoria extrauterina. En estos movimientos respiratorios no se aspira lquido amnitico. Slo cuando hay hipoxia o estrs fetal en el momento del parto, es cuando se puede dar aspiracin de lquido amnitico. 2) Existencia de lquido pulmonar. Los pulmones no estn colapsados ya que los alvolos pulmonares contienen lquido que sintetiza y secreta el propio pulmn. El lquido pulmonar se fabrica durante toda la gestacin, disminuye su produccin en el parto y cesa su produccin en el nacimiento. El lquido pulmonar contribuye a la produccin de lquido amnitico. Este lquido
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pulmonar sirve para madurar los pulmones y para evitar el colapso del parnquima pulmonar. Por la existencia de este lquido pulmonar no pasa lquido amnitico a los pulmones. El volumen de lquido pulmonar es equivalente a la capacidad funcional residual postnatal. Para una buena o correcta adaptacin respiratoria en la vida extrauterina, junto con la modificacin paralela del sistema circulatorio, se requiere: 1) Evacuacin del lquido pulmonar en el proceso de nacimiento. En el canal del parto se produce una compresin del trax, y se expulsa lquido pulmonar por boca y nariz. Adems, cuando nace el beb, hay un efecto rebote de manera que se produce una reexpansin pasiva del trax y entrada de aire que desplaza al lquido pulmonar. As, cuando sale la cabeza entra aire por las fosas nasales y boca, y se queda en la traquea de manera que con la primera inspiracin se desplaza la mayor parte del lquido pulmonar hacia el intersticio para que vasos sanguneos y linfticos lo reabsorban. Adems en la instauracin de la respiracin influyen una serie de factores: factores trmicos (cambio brusco de temperatura a un ambiente ms fro, que origina impulsos sensoriales en la piel que son transmitidos al centro respiratorio), tctiles (descenso por el canal del parto y manipulacin en el expulsivo) y bioqumicos (al atravesar el canal del parto la sangre est en situacin acidtica con mucho CO2 y poco O2, de manera que cuando el neonato toma O2 se originan impulsos que estimulan el centro de la respiracin que esta en el bulbo raqudeo). La bibliografa ms reciente habla de una protena (factor placentario) responsable de la inhibicin de la respiracin en el feto dentro del claustro materno, de manera que cuando se clampa el cordn umbilical cesa la inhibicin. Todo esto acontece junto con cambios vasculares, con llanto (abre las cuerdas vocales), etc. 2) Cuando se produce la primera insuflacin de aire se empieza a crear la capacidad funcional residual, ya que parte del aire que se ha insuflado queda dentro y no vuelve a salir, y hace que los alvolos en la espiracin no se colapsen. Esto facilita que la segunda respiracin y sucesivas sean ms fciles. Todo esto es posible si el pulmn es bioqumicamente maduro, es decir, si hay una cantidad adecuada de surfactante pulmonar. El surfactante pulmonar son compuestos fosfolipdicos (lecitina y esfingomielina) que segrega el epitelio del alveolo fetal durante la gestacin y que contribuyen a disminuir la tensin superficial del alveolo (sin surfactante pulmonar no se distienden bien los alvolos y en la espiracin se volveran a colapsar: si esto ocurre se le llama membrana hialina o distrs respiratorio del recin nacido). Todo lo anterior se fundamenta en la ley de Laplace, segn la cual la tendencia al colapso de una superficie esfrica en una interfase aire / lquido es directamente proporcional a la tensin superficial (dos por la tensin superficial del alveolo) e inversamente proporcional al radio del alveolo. Es decir, esta definicin aplicada viene a decir que la presin necesaria para evitar que el alveolo se colapse como consecuencia de la presin del surfactante alveolar es proporcional a la tensin causada por dicho surfactante e inversa al radio del alveolo. Si no disminuye la tensin
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superficial durante la espiracin cuando el radio disminuye, la presin aumentara a valores que provocaran el colapso espiratorio. As pues, el surfactante pulmonar impide el colapso alveolar al final de la espiracin. B) Cambios circulatorios: La adaptacin cardiocirculatoria ocurre paralelamente a la respiratoria ya que as se produce el intercambio gaseoso entre la sangre y el aire alveolar que ha entrado en la primera respiracin. La placenta realiza las funciones de pulmn en el feto (proporciona oxgeno y elimina dixido de carbono). La sangre fetal es llevada a la placenta a travs de dos arterias umbilicales, y devuelta de la placenta al feto por la vena umbilical. En la circulacin fetal, la sangre de la vena umbilical va al hgado, ductus venoso y de ah a cava inferior y aurcula derecha. Desde esta 1/3 va a aurcula izquierda, por foramen oval, ventrculo izquierdo, aorta ascendente, cava superior, aurcula derecha. Los dos tercios restantes de sangre van al ventrculo derecho, de ah a la arteria pulmonar un 8 %, y 92 % restante al ductus arterioso y aorta descendente. En la vida extrauterina y simultneamente en el nacimiento acontece todo lo que se expone a continuacin: con la primera inspiracin se produce una expansin pulmonar y esto hace que disminuyan las resistencias vasculares pulmonares, y el pulmn atrae ms sangre (ms del 8% inicial) del ventrculo derecho que no pasa por el ductus arterioso hacia la aorta, y que por tanto va a los pulmones. A medida que los pulmones reciben sangre, disminuye la presin en la aurcula derecha, el ventrculo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo aumento e instauracin de la circulacin sistmica originada por el volumen creciente de sangre que, mediante el pulmn y las venas pulmonares, llega a la aurcula izquierda. La presin en la aurcula izquierda aumenta de manera que las presiones entre las dos aurculas se equilibran y el agujero oval o foramen oval (vlvula) se cierra por yuxtaposicin, con la primera inspiracin. A todo lo anterior se suma el pinzamiento del cordn que provoca que el retorno venoso que va a la aurcula derecha tambin disminuya. As mismo, se produce una disminucin de la presin en la vena cava inferior, debida a la reduccin del retorno venoso por la oclusin de la vena umbilical. El cierre del ductus venoso se produce al final del segundo mes completamente; el arterioso, alrededor del cuarto da se produce el cierre funcional, y el anatmico tarda algunos meses en completarse. En resumen, la adaptacin cardiocirculatoria es un proceso ms gradual que la adaptacin respiratoria, y es consecuencia de modificaciones en la presin existente en el corazn y los grandes vasos, y del cierre funcional de las comunicaciones vasculares fetales: 1) Disminucin de resistencia vascular pulmonar (por tanto aumento del flujo sanguneo pulmonar) y aumento de resistencias vasculares sistmicas. 2) Equilibrio de presiones entre cavidades izquierdas y derechas.
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3) Disminucin del retorno venoso de la cava inferior ya que hemos pinzado la vena y arterias umbilicales. 4) Cierre del foramen oval, ductus venoso y ductus arterioso. MORFOLOGA DEL RECIN NACIDO 1) Somatometra: Son las medidas del recin nacido. El 95% de los nios nacidos suelen ser normales. El peso medio es de 3.300 gramos; la normalidad va desde 2.500 a 4.500 gramos. En el peso incide la constitucin corporal de los padres, la alimentacin de la madre, el estilo de vida, la raza, el clima, etc. Todos los recin nacidos pierden peso en los das siguientes a su nacimiento por eliminacin de lquidos (pulmonar, orina y meconio), y por limitada ingesta de alimentos (mientras sube la leche). No obstante, a partir del quinto da desde el nacimiento el peso empieza a subir para al dcimo da pesar aproximadamente igual que al nacimiento. La talla media es de 50 cm siendo la normalidad de 46 a 55 cm influenciado tambin por factores sobre todo genticos, de sexo y de raza. Los permetros, sobre todo el ceflico oscila entre 32 y 36 cm, 2 o 3 ms que el torcico (31-35). Cuando es menor hay microcefalia y puede indicar patologa prenatal (como R.N. pretrmino o CIR), y cuando son mayores hay que sospechar hidrocefalia (acmulo de lquido). 2) Piel: Es delgada y suave. Al nacimiento y las primeras 24 horas el color es rojizo intenso, cuando la inestabilidad vasomotora se regulariza el tono se vuelve ms rosado (al da siguiente de nacer). Al nacimiento, la piel est cubierta por una grasa que se llama vrnix caseosa. Es una mezcla oleosa, parecida a la mantequilla, de color blanquecino, que procede de clulas epiteliales que se descaman durante la gestacin y de glndulas sebceas. Es ms abundante en los pliegues cutneos, en las axilas, etc. Protege de infecciones nosocomiales y acta tambin conservando la temperatura del R.N. No se debe retirar, a los pocos das (2 o 3) es reabsorbido por la piel hidratndola. Tambin hay un vello suave y fino, el lanugo fetal, que tambin desaparece en las primeras semanas de vida. Est por todo el cuerpo, sobre todo en hombros y espalda y a veces en sienes y mejillas (cara). El millium facial es un punteado blanquecino en la nariz, frente, mejillas y mentn. Este es una acumulacin o retencin sebcea que tambin desaparece a las pocas semanas. El exantema toxoalrgico del recin nacido es una erupcin en forma de mculas rojizas con mancha central sobreelevada blanquecina o amarillenta que se da sobre todo en el tronco. No se sabe porqu se produce, se cree que es por el paso de hormonas desde la madre al feto. Aparece el segundo da y desaparece al cabo de una semana, generalmente. La mancha azulosa o monglica se puede encontrar en la regin lumbosacra y gltea, y desaparece en el primer ao de vida. Se da ms en el recin nacido de raza mediterrnea. Malformaciones vasculares planas hemangiomas o nevos, son araas vasculares rosadas cuando son planas, y de color ms fuerte cuando estn sobreelevadas. Aparecen en la nuca, en los prpados y en la nariz. Cuando
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aparecen en la nuca se les llama pico de cigea. Desaparecen con los aos, pero las de la nuca persisten ms tiempo. Acrocianosis: debido a la inestabilidad vasomotora, podemos encontrar piel azulada plida en manos y pies del recin nacido. No tiene un significado patolgico. Piel marmorata: son crculos violceos que aparecen en la piel cuando al nio se le somete a bajas temperaturas. Sndrome o discroma de Arlequn, es la coloracin de la mitad del cuerpo normal y la contralateral ms plida. Obedece a la inestabilidad vasomotora, de manera que es un fenmeno vasomotor de tipo vagal. Es poco frecuente. 3) Cabeza: Al pasar el canal del parto, los huesos de la cabeza se acabalgan, los parietales sobre el frontal, y los parietales sobre el occipital. Existen lneas de tejido membranoso cartilaginoso entre los distitos hueso de la cabeza a las que se les llama suturas. Estas suturas forman la fontanella bregmtica (2,5-4cm), con forma de rombo, que est delimitada por el frontal y los parietales, y la lamboidea (0,5-1cm), con forma de tringulo y que est delimitada por el occipital y los parietales. La lamboidea cierra en el primer trimestre de vida, y la bregmtica entre los 9 y 18 meses de vida. Si el nio est deshidratado la fontanella bregmtica pierde tensin y se observa hundida. Si est abultada puede ser signo de hipertensin craneal, meningitis o hemorragia cerebral. Hay dos tipos de lesiones que son frecuentes al nacimiento: Caput succedaneum: protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo del recin nacido. Se puede generalizar en la cabeza, no se circunscribe a un solo hueso y desaparece a los pocos das. Tambin se le llama tumor de parto y no necesita tratamiento. Se produce por la presin mantenida de la presentacin sobre el cuello uterino de la mujer. Es una masa no fluctuante. Cefalohematoma: es una hemorragia de sangre subperistica. A diferencia de la anterior, esta lesin si se circunscribe a un solo hueso. Aunque al principio parezca pequeo en los das siguientes puede adquirir grandes dimensiones. Se diferencia de la anterior porque cuando se toca puede fluctuar y crepita. Se reabsorbe ms lentamente que la anterior, en semanas, e incluso en meses. Normalmente no requiere tratamiento. La complicacin ms grave es anemia producida por prdida de sangre que puede llegar a provocar ictericia por la destruccin de hemates. En zonas donde hay muchos mosquitos se advierte para que protejan la cabeza a los recin nacidos, ya que la picadura podra infectar esa coleccin sangunea. Es una masa fluctuante. Ojos: El recin nacido suele nacer con los ojos cerrados y los prpados hinchados (es el edema palpebral). En casi todos los recin nacidos la hinchazn desaparece en unos das. Cuando se le balancea lo normal es que abra los ojos. Es normal el estrabismo del recin nacido en ambos ojos as como el nistagmo o movimientos rpidos de los globos oculares. La esclertica debe ser blanca,
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sin opacidad. A veces en la conjuntiva podemos encontrar algunas manchas hemorrgicas que son petequas debidas al traumatismo o presin durante el trabajo del parto. Est presente el reflejo corneal que es la oclusin de los prpados cuando se toca la conjuntiva. La emisin de lgrimas es escasa o casi nula. A veces se obstruye el saco lagrimal (por infeccin u otra causa) y se le llama dacriocistitis. Tienen pliegues en los ojos que se les llaman epicnticos que confieren a los recin nacidos rasgos parecidos a los orientales. Oreja / Odo: El extremo superior de la oreja debe coincidir en lnea recta con el ngulo del ojo. Implantaciones de la oreja ms altas o ms bajas pueden ser indicativas de malformaciones. Se debe valorar tambin el conducto auditivo externo; a veces aparecen apndices cutneos preauriculares que pueden asociarse a veces a malformaciones renales. Se pueden eliminar quirrgicamente. Est presente el reflejo ccleopalpebral: cierre de los prpados provocado por un ruido brusco cercano. Nariz: Es plana, achatada y pequea. Elimina una secrecin acuosa normal. Existe el estornudo fisiolgico del recin nacido. Constituye un problema la ausencia bilateral de permeabilidad en las coanas. Si la imperforacin es de un slo orificio, puede pasar desapercibido (para comprobar la permeabilidad se introduce una sonda por ambos orificios). Boca: Ha de tener un paladar curvo. Los labios suelen ser gruesos, preparados para la succin; hay un engrosamiento o callo de succin en la parte media del labio superior. Pueden aparecer dientes incisivos congnitos (1/1200 nacimientos); lo mejor es extraerlos para que al caer no provoquen asfixia. En el paladar duro pueden aparecer enquistamientos o perlas de Epstein que son induraciones epiteliales que desaparecen a las pocas semanas. Se debe distinguir e identificar la infeccin mictica (cndida albicans), llamada muguet que aparece en la lengua, paladar y parte interna de las mejillas de los cogulos de la leche materna. Esta infeccin se trata con soluciones bicarbonatadas y antimicticos. 4) El cuello suele ser corto y grueso con los pliegues normales. El exceso de piel, puede poner en sospecha de un sndrome malformativo, como el sndrome de Down. Debemos buscar lesiones del esternocleidomastoideo, fracturas de clavcula o tortculis congnitas como consecuencia de una escasez de lquido amnitico. 5) Trax: Los dimetros anteroposterior y transversal son similares. Es un trax cilndrico y con poco desarrollo muscular. Encontramos dos mamilas, si son ms de dos se llaman supernumerarias y precisan intervencin quirrgica. Es normal la tumefaccin mamaria del recin nacido, que obedece al paso de estrgenos maternos. No se debe apretar sino que ir desapareciendo en pocas semanas.
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6) Abdomen: El cordn umbilical est pinzado. El abdomen suele estar distendido, sobrepasa su lmite en detrimento de la caja torcica. Es normal una diastasis de los rectos abdominales e incluso hernias umbilicales por falta de tono muscular. Aproximadamente 2 centmetros por debajo de los rebordes costales se puede palpar el hgado y el bazo, a veces incluso los riones. Hay que descartar la presencia de tumoraciones sospechosas. 7) Genitales: Los de una nia estn edematosos y tienen la prominencia del cltoris y de las ninfas sobre los labios mayores. En los pliegues del introito vaginal podemos encontrar el vrnix caseosa, adems tambin una secrecin blanquecina que obedece al paso de estrgenos maternos. Incluso puede haber una pseudomenstruacin. Exploraremos las diversas partes. Los de un nio, tambin los exploramos, el pene suele medir entre 3 y 4 cm, si mide menos de 1 cm hay que sospechar problemas endocrinos. El escroto suele estar rugoso y pigmentado. Los testculos pueden aparecer hinchados por hidrocele, adems pueden estar en la bolsa escrotal o en la zona inguinal cuando no han descendido (es la criptorquidia). 8) Columna vertebral: debe ser palpada de arriba abajo para comprobar que no existen desviaciones ni anormalidades. Pueden aparecer mechones de pelo a nivel de la columna que carecen de importancia, excepto cuando hay una fstula que comunica la piel con la mdula espinal. 9) Extremidades: es braquitipo, tiene las extremidades cortas en relacin con el resto del cuerpo. Debemos valorar la existencia de traumatismos que hayan podido ocurrir en el trabajo del parto (fracturas de fmur, de hmero, etc.). Algunos bebs nacen con los dedos solapados, es la sindactilia. Si nace con ms de 5 dedos se le llama polidactilia, cuando los dedos estn curvos se le llama clinodactilia. La observacin de las extremidades inferiores se hace buscando algo que es frecuente sobre todo en nias que es la subluxacin o luxacin congnita de cadera o displasia de cadera, la cabeza del fmur se sale del coxis provocando una inestabilidad coxofemoral. Puede ser congnita o aparecer en los primeros meses de vida. Las causas son multifactoriales y se observa con mayor frecuencia en la cadera izquierda, en nias, en el primer parto y en presentaciones de nalgas. Es importante detectarlo precozmente para poner tratamiento ortopdico corrector (tiene un 90% de xito). Para detectar este problema usamos las maniobras de Ortolani y Barlow. Para realizar estas maniobras se situa al beb en decubito supino de manera que una de las manos del explorador estabiliza la pelvis y la otra sujeta la cadera que se debe explorar con el pulgar en la ingle, y el ndice o el corazn sobre el trocnter mayor (el saliente mas prominente del fmur por detrs). El signo de Barlow consiste en flexionar la cadera 90 y se aduce (se aproxima hacia la lnea media) mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con el pulgar. Durante la aduccin puede sentirse la luxacin de la cadera (signo de Barlow positivo). En la maniobra de reduccin de Ortolani se abduce (se separa de la lnea media) la cadera, elevndola con suavidad. Puede sentirse la recolocacin de la cabeza femoral luxada (lo que se ha dado en llamar un chasquido que en realidad no se oye: maniobra de Ortolani positiva). Nos puede poner en sospecha de la displasia de cadera la
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asimetra en los pliegues de los glteos y muslos o a nivel de las rodillas (es el signo de Galleazi positivo). FISIOLOGA DEL RECIN NACIDO 1) Funcin cardiopulmonar Es un sistema maduro pero con escaso desarrollo cartilaginoso y muscular. La respiracin del recin nacido suele ser irregular, abdominal y diafragmtica. Podemos encontrar perodos de apnea que duran entre 10-15s. La frecuencia respiratoria normal es entre 35 y 60 respiraciones por minuto. La frecuencia cardaca es de unos 140 latidos por minuto (lo normal es entre 120 y 160). La FR y la FC se toman durante un minuto completo. Al R.N. no se le suele tomar la tensin arterial, oscila entre 50-70 (sistlica) y 25-45 (diastlica). Sangre, la volemia est en razn al peso corporal (85ml de sangre por kg de peso). La Hb esta en torno a 16-17g/dl de sangre. Los eritrocitos alrededor de 5,5 millones/mm3 de sangre. Los leucocitos estn aumentados de 6000 a 30000/mm3 de sangre (es la linfocitosis propia de la infancia). Termorregulacin, igual que el adulto el recin nacido es homeotermo, o sea, poseemos una franja muy limitada de cambios de temperatura (36-37C). El R.N. no debe perder calor porque necesita para producirlo consumir energa que le har falta para las funciones vitales que estn empezando a adaptarse. No tiene capacidad para tiritar, produce calor a partir de los depsitos de grasa parda ya que posee poca grasa subcutnea, la grasa parda est en la regin superior torcica y paravertebral, rea interescapular, cuello, axilas y alrededor de los grandes vasos sanguneos (esta es su principal fuente de produccin calorfica, desdobla la grasa parda en triglicridos y cidos grasos). Estos depsitos estn limitados y puede llegarse en caso de fro a la acidosis metablica por excesivo consumo de oxgeno. Tampoco es bueno llegar a la hipertermia (que tambin provoca combustin de energa). El centro termorregulador tarda unos das en autorregularse desde el nacimiento. La temperatura debe estar entre 36-37C. Adems a todo lo anterior se suma que la superficie corporal del recin nacido es mayor en relacin al peso que la del adulto, y la prdida de calor est relacionada directamente con la superficie corporal y el peso, de manera que a mayor superficie corporal en relacin con la masa corporal mayor prdida calrica. Para evitar todos estos problemas el R.N. debe estar en una zona de neutralidad trmica, que es aquella en la que se mantiene la temperatura corporal normal con el mnimo consumo de energa posible (O2 ml/kg/min). Esta zona variar segn la edad del recin nacido, el peso y el que est o no vestido. Para el mantenimiento de la temperatura corporal adecuada hay que evitar los mecanismos de prdida calrica. Mecanismos de prdida calrica Son la conduccin, evaporacin, irradiacin y conveccin.
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a) Conduccin: contacto directo de la piel con superficies ms fras (pesabebs, mesa de exploraciones). b) Evaporacin: el lquido se convierte en vapor. El ambiente extrauterino puede estar ms caliente y menos hmedo y adems el R.N. sale hmedo del interior del tero materno. El nio pierde calor despus del bao. c) Irradiacin: cuando se acerca a superficies ms fras (sin llegar a contactar). Ej. Cuna cerca de pared fra. d) Conveccin o transmisin: por desprendimiento de calor desde la superficie corporal hacia el aire ambiente ms fro. Cuidados que favorecen el mantenimiento de la temperatura son: a) secado rpido y exhaustivo b) fuente de calor c) contacto piel con piel madre-nio (importante). 2) Funcin gastrointestinal La absorcin, digestin y metabolismo de alimentos es limitada en el R.N. Slo esta adaptado para recibir leche. Su capacidad gstrica (volumen) tambin es limitada, de 20 a 30 ml. La digestin la hace en 2-3 o 4 horas. Su intestino es proporcionalmente ms grande que el del adulto y hay ms clulas secretoras por tanto su absorcin es mayor (para un rpido crecimiento). Puede existir reflujo gastroesofgico fisiolgico durante las 3 primeras semanas de vida, as como clicos abdominales y aerofagia. Las primeras heces que el R.N. expulsa se les llama meconio. Se expulsan en las primeras 24 horas de vida y su aspecto es verdoso, se le llama alquitranoso. Son restos de clulas epiteliales que se descaman, sales biliares y lquido amnitico. Tras la expulsin del meconio a las heces se les llama de transicin (segundo y tercer da de vida) con aspecto verdoso, amarronado y conforme se instaura la lactancia materna son de color dorado: son las heces de leche desde el cuarto o quinto da. El nmero de deposiciones vara desde 1 al da, a 1 por cada toma. Al valorar el ano del R.N. se valora su permeabilidad, para ello se introduce una sonda lubricada 3-4 cm. La existencia de meconio fuera no es indicativo de permeabilidad anal ya que puede haber una fstula perianal por la que salen las heces. 3) Funcin urinaria La filtracin glomerular y el gasto urinario estn disminuidos en el neonato, que tiene dificultades para concentrar la orina. Esta orina es amarilla clara, inodora y la frecuencia de miccin es de 15-20 veces / da. La vejiga tiene capacidad limitada en las primeras horas de vida, cuando almacena unos 15ml de orina, involuntariamente la expulsa. Esto es en los primeros das, a la semana la capacidad es de 200ml. El recin nacido debe micionar en las primeras 24 horas de vida y se debe registrar en los registros de enfermera. Si excede de 48 horas sin miccionar habr que comunicarlo. A veces la orina es de color rojizo (polvo de ladrillo), esto es por la eliminacin de cristales de cido rico. Se le llama infarto rico del R.N. (no es patolgico).
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4) Funcin neurolgica El S.N.C. es el ms inmaduro al nacimiento. Tiene una maduracin importante en el tercer trimestre pero las conexiones no estn completadas y de ah que haya movimientos incoordinados, etc. Las funciones de la corteza cerebral superior no estn definidas. Se valora: a) Estado de alerta. Debe observarse la apertura espontnea de los prpados y los movimientos de los ojos, cara y extremidades, as como la respuesta ante estmulos. Predhlt identific 5 estados de sueo-vigilia; los estados 3 y 4 son los ms eficaces para la valoracin neurolgica y para tomar las constantes vitales. Estado 1.- R.N. con ojos cerrados, respiracin regular, tranquila y sin movimientos de extremidades. Estado 2.- neonato con ojos cerrados, con respiracin irregular y movimientos pequeos de sus extremidades. Estado 3.- es ideal para valorar el estado neurolgico del neonato. Ojos abiertos, tranquilo, y movimientos poco amplios. Estado 4.- estado de alerta, ojos abiertos, respiracin estimulada y movimientos ms amplios. Estado 5.- llorando, con brazos abiertos y movimientos muy dinmicos. Intranquilo. b) Tambin se debe hacer examen motor que consiste en comprobar que el R.N. tiene una serie de movimientos pasivos tpicos, no coordinados y espontneos, y una serie de movimientos activos cuando sometemos al R.N. a estmulos y responde a ellos. Adems el R. N. tiene una actitud tpica de flexin y valoraremos y tendremos en cuenta su tono y fuerza muscular. Son tpicos del R.N. reflejos arcaicos o primarios que suelen desaparecer al quinto mes de vida. La ausencia de estos reflejos es sinnimo de depresin neurolgica. No obstante su presencia no es indicativa de perfecto estado neurolgico. Debemos estar en alerta ante un nio muy activo o que est sumamente aletargado (hipotnico). Los reflejos que se exploran en el R.N. son: A) Reflejo tnico del cuello: cuando le giramos la cabeza hacia un lado l realiza una extensin de la extremidad superior del mismo lado, y flexin de la extremidad superior del lado contrario (o sea, cabeza hacia derecha, brazo derecho extendido y mano parcialmente abierta, y brazo izquierdo flexionado y puo cerrado, y viceversa). B) Reflejo de moro o abrazo: consiste en soltar al R.N. sobre una superficie (desde incorporado) y ver si abduce los brazos (los abre), llora y los lleva otra vez hacia el trax (los aduce). C) Reflejo de la marcha automtica: cuando lo cogemos por las axilas y lo movemos hacia delante da 2 o 3 pasos. D) Reflejo plantar o de presin plantar: cuando se le pone un dedo en la planta del pi lo intenta agarrar.
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E) Reflejo de prensin palmar: se le dan los dedos en la palma de la mano, se agarra con fuerza, se sube y vuelve a caer. F) Reflejo perioral o de los puntos cardinales o de bsqueda: se le estimula la comisura de la boca o cerca en la mejilla, y busca hacia la parte que se estimula (vuelve la cara hacia ese lado). G) Reflejo de succin: en la lactancia materna cuando introducimos un dedo o el lado cubital de la mano, o al acercarle algo a los labios hace movimientos de succin. Este reflejo est presente desde el sptimo mes de gestacin. H) Reflejo de Babinski: cuando estimulamos un pie con algo punzante y tiende a extender los dedos (al revs que nosotros). Es un reflejo piramidal. c) Adems debemos hacer un examen sensorial: A) Ccleo palpebral: para comprobar si oye. Damos un golpe en el plano en el que l beb se encuentra y el nio cierra los ojos. B) En los primeros meses de vida el R.N. es algo miope hasta que adapta el globo ocular. Al segundo o tercer mes ya ve bien. Le gustan los objetos luminosos y las caras. C) Los recin nacidos tienen desde el primer momento el sentido del gusto y del olfato bien desarrollados, identifican el olor materno (el olor de quien les amamanta). En cuanto al gusto, cuando algo no les gusta sacan la lengua o hacen gestos raros con la boca. D) Al tacto los recin nacidos tambin responden muchas veces haciendo muecas con la cara. BIBLIOGRAFA CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. GUYTON AC, HALL JE. Tratado de fisiologa mdica. 9 ed. . McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 1996. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. PILLITERI A. Child Health Nursing. Care of the children and family. Philadelphia: Lippincot, 1999. YEO H. Nursing the neonate. Oxford: Blackwell Science, 1998.
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Tema 21. ATENCIN DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO NORMAL PRINCIPIOS BSICOS DE LA ATENCIN Los cuidados al R.N. son los que se dispensan al recin nacido durante la poca neonatal. Debido a la vulnerabilidad de dicho recin nacido y por la mortalidad y morbilidad asociadas, deben ser cuidados de calidad. Basamos la asistencia en unos puntos fundamentales: 1) Facilitar la adaptacin cardiorrespiratoria, las vas areas superiores deben estar libres de secrecin. 2) Mantenimiento de la temperatura corporal (importante), el neonato pierde calor con facilidad; debe encontrarse en la zona de neutralidad trmica. 3) Fomentar el vnculo afectivo paterno-materno-filial. 4) Proporcionar alimentacin adecuada. Fomentar la lactancia materna. 5) Evitar las agresiones al R.N. (por ejemplo situaciones spticas). DIAGNSTICOS ms FRECUENTES 1) Termorregulacin ineficaz r/c la capacidad limitada de adaptacin a la temperatura ambiente. 2) Riesgo de aspiracin o limpieza ineficaz de las vas respiratorias r/c el moco orofarngeo (o con los detritus del parto). 3) Actitud paternal anormal r/c el afecto 4) Alteracin de la nutricin, por defecto r/c retraso en el amamantamiento, ingesta escasa, posibilidad de hipoglucemia. 5) Riesgo de infeccin r/c una produccin escasa de factores inmunes. ACTUACIN EN LA SALA DE PARTOS. CUIDADOS INMEDIATOS Antes del nacimiento la enfermera debe prever: a) buen ambiente trmico (24C) para el recin nacido en la sala de partos. b) material necesario y ante posible urgencia obsttrica o neonatal preparar tambin material especializado (sistema de aspiracin de oxgeno, etc.). c) controlar la entrada y salida de personas del paritorio para prevenir infecciones. d) lavado riguroso de manos y brazos antes de manipular al R.N. para evitar infecciones horizontales ya que el feto emerge de un medio estril. Adems debemos tener en cuenta que el feto se encontraba en un ambiente tranquilo, sin mucha luz, de manera que la vida extrauterina en los primeros momentos supone una fuente de estrs para el neonato. En la sala de partos: 1) Pinzamiento del cordn (se usa el clampaje de Hollister o pinza de Hollister) y corte. 2) Aspiracin de secreciones y detritus del parto; la aspiracin de secreciones no la necesitan todos los R.N., pero con ello se garantiza la permeabilidad de las vas areas para las primeras respiraciones. La aspiracin debe ser suave, con presin negativa y poco vigorosa ya que se pueden provocar bradicardias y situaciones o perodos de apnea (por reaccin vagal), o daar la mucosa orofarngea. Se empieza a aspirar la orofaringe y despus las
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fosas nasales. Se elimina lquido amnitico, sangre, etc. Se introduce la cnula sin aspirar y se retira aspirando 15-20 s cada vez. La presin negativa que se aplica es de 20 cm de H2O. 3) Secado exhaustivo del R.N. El R.N. emerge con lquido amnitico que se evapora y provoca enfriamientos mayores. La cabeza es lo primero que se seca por su mayor superficie. El secado debe ser por contacto, no frotando. 4) Contacto con la madre, piel con piel. Este contacto preserva la temperatura y favorece el vnculo afectivo. 5) Fuente de calor radiante; se usan cunas trmicas con lmparas de infrarrojos (colocada a 60 cm del nio). Evitar las corrientes de aire. 6) Apoyo al inicio del vnculo lactante-padres favoreciendo: contacto, intimidad y lactancia materna. 7) Identificacin: Los recin nacidos deben salir identificados de la sala de partos al lugar donde van a quedarse. Se plasma la huella del dedo ndice de la madre y de la planta del pi del nio. Adems se coloca un brazalete en la mueca o tobillo del neonato con el nombre y apellidos de la madre, del nio, nmero de habitacin, grupo sanguneo y factor Rh, y da del parto (es ms conveniente la colocacin de la pulserita en el tobillo, sin que est muy apretada, ya que es ms difcil que se caiga). 8) Control de peso: Se debe hacer bien el pesaje y colocar algn aislante para que el nio no tenga contacto con el fro metal de la bscula. 9) Control de las constantes vitales del neonato: no se suele tomar en el paritorio (en algunos hospitales si lo hacen). Se suelen medir frecuencia cardiaca y respiratoria. La tensin arterial y temperatura, as como la saturacin de oxgeno, slo cuando haya algun problema que lo haga necesario. 10) Profilaxis ocular: antiguamente se le ponan gotas con nitrato de plata. Hoy da se administran colirios o gotas oftlmicas con eritromicina al 1% (aunque tambin puede usarse aureomicina, tobramicina o rifampicina) para prevenir la oftalmia gonoccica o conjuntivitis neonatal (producida por Neisseria gonorrea). Previo a la administracin del antibitico se realiza aseo ocular con suero fisiolgico Tambin se debe administrar a los nios nacidos por cesrea. Se administra durante ms tiempo si hay signos de conjuntivitis. 11) Administracin de vitamina K: la vitamina K es un componente esencial de la coagulacin de la sangre producida por una bacteria intestinal. En general, los bebs tienen bajos niveles de esta vitamina y la inmadurez del hgado del R.N. determina tambin la falta de factores de coagulacin. Adems el ayuno del R.N. hace que no se sintetice vitamina k en el intestino. Por tanto para prevenir la enfermedad hemorrgica del recin nacido se administran 0.5 mgr en nios con peso inferior a 2.500 gr y 1 mg en nios con peso superior, mediante puncin intramuscular en la cara anterolateral del muslo con ngulo de 45. Tambin se puede administrar va oral (2 mgr). 12) Extraccin de sangre del cordn umbilical: a) para determinacin de grupo sanguneo y factor Rh del R.N. b) prevenir errores metablicos congnitos (prueba de hipotiroidismo congnito y de fenilcetonuria). Si se detectan ciertos problemas
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cerebrales debidos a la fenilcetonuria se pueden resolver con dieta y otras medidas teraputicas. 13) Administracin de vacuna antihepatitis B, es obligatoria en nuestra comunidad justo tras el nacimiento. La pauta de administracin a seguir es 0, 2, 6 meses y 11-12 aos. 14) Test de APGAR: se valora la adaptacin cardiorrespiratoria, el grado de vitalidad y el grado de adaptacin a la vida extrauterina del R.N. Se realiza al minuto y a los 5 minutos. Al minuto es para ver cmo se ha adaptado al nuevo ambiente y para ver qu maniobras necesita. A los 5 min. es para ver qu efecto han tenido las maniobras realizadas. Cuadro 1.
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Cuadro 1. TEST DE APGAR Test de APGAR 0 Frecuencia Cardiaca Ausente Respiracin Ausente Tono muscular
Color Respuesta estmulos Puntuaciones: De 0 a 3: Neonato intensamente deprimido. De 3 a 7: Moderadamente deprimido. De 7 a 10: Estado satisfactorio. No suele haber una puntuacin de 10.
1 < 100lats/min. Irregular, llanto dbil Plcido, ausencia Hipotnico, flexin de movimientos extremidades espontneos Cianosis, palidez Acrocianosis a Sin respuesta Muecas
2 > 100lats/min. Regular, llanto fuerte Buen tono, movimientos espontneos Sonrosado Tos o estornudo
ASISTENCIA EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN Tras el parto el R.N. es trasladado a la nursery o bien al lado de la cama de su madre (rooming-in). 1) Nursery: internamiento conjunto de neonatos. Muchas cunitas, debe haber una buena limpieza e iluminacin. Las ventajas son: a) Permite una asistencia ms especializada por personal cualificado. b) Vigilancia ms estrecha. c) Mayor descarga y descanso de la madre. 2) Rooming-in: la mayor parte de las horas las pasa el nio con los padres. Las ventajas son: a) Los padres enseguida empiezan a conocer a su hijo (vnculo afectivo). b) Facilita el aprendizaje de los padres. c) Reduce la incidencia de infecciones cruzadas. Hoy da en los hospitales se suele dar una mezcla de los sistemas anteriores. El neonato est en el nido y para la alimentacin y para establecer el vnculo se lo llevan a la madre. El personal de Enfermera debe manejar: 1) Historia de la madre. 2) Historia del nio. 3) Hoja del parto (partograma). 4) Hacer valoracin del test APGAR y del cordn umbilical. CUIDADOS DIARIOS 1) Control de peso
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2) Control de constantes: al principio cada 15 min., despus en cada turno. El pulso y la respiracin deben tomarse en un minuto completo. La primera vez la temperatura se ha de tomar en el recto para valorar si hay perforacin anal. Nunca se debe dejar al nio con el termmetro puesto. 3) Higiene y cuidado del cordn: se debe posponer el bao hasta que se cae el cordn umbilical (ya que al mojarlo sufre maceracin y se retrasa su cada). Mientras tanto se le baa por partes. El cordn se desprende entre el 7 y 10 da. Se deben hacer dos curas diarias con antisptico (normalmente alcohol de 70), o siempre que se manche de orina o heces. Para las curas se debe hacer lavado de manos previo (para evitar infecciones cruzadas). 4) Alimentacin: se le suele alimentar oralmente en la primera hora tras el nacimiento. Pecho o bibern. 5) Eliminacin: valorar y registrar las micciones y deposiciones: la consistencia, frecuencia y el aspecto. 6) Valorar vmitos: puede haber regurgitaciones (inmediatamente despus de comer), normalmente es por inmadurez del sistema digestivo. Hay tres tipos de vmitos que hay que seguir de cerca: a) De intolerancia: cuando administramos mal los alimentos. b) Vmitos hemticos: a veces son restos que ha tragado en el parto, otras veces es una hemorragia digestiva. Otras veces es sangre procedente de las grietas del pezn. c) Vmito bilioso (color verdoso): si no hay emisin de heces podemos estar ante una obstruccin intestinal. 7) Vigilancia neurolgica: velar por su estado de sueo-vigilia (estado de alerta). Valorar el tono muscular y movimientos del R.N. Distinguir entre las posibles convulsiones y movimientos clnicos en algunos neonatos. Los movimientos clnicos son involuntarios, de mucha amplitud, asimtricos y de corta duracin. Las convulsiones tienen menos amplitud pero duran ms (parpadeo repetitivo, chupeteo). Hay que estar alerta ante cualquier anormalidad neurolgica. ASESORAMIENTO A LOS PADRES 1) Habitacin 2) Vestido 3) Alimentacin 4) Bao e higiene 5) Cordn umbilical 6) Recomendaciones generales BIBLIOGRAFA AGUILAR CORDERO MJ. Tratado de Enfermera infantil. Elsevier Science. Madrid. 2003. CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998.
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GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. PILLITERI A. Child Health Nursing. Care of the children and family. Philadelphia: Lippincot, 1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999. YEO H. Nursing the neonate. Oxford: Blackwell Science, 1998.
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Unidad temtica VII: Atencin de Enfermera al Recin Nacido con Problemas de Salud. Tema 22. VALORACIN DEL RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO. CUIDADOS DE ENFERMERA. CONCEPTO DE RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO Es el neonato que debido a su historia perinatal (adaptacin a la vida extrauterina) o a los antecedentes obsttricos o genticos de la madre, presenta mayor probabilidad (con respecto a la media de la poblacin) de enfermar, morir o quedar con secuelas, por ello, necesita una atencin y cuidados especiales. CATEGORAS DE RIESGO Las categoras de riesgo estn hechas en base a: a) edad gestacional (pretrmino o prematuro y postrmino o posmaduro). b) problemas relacionados con el peso: R.N. de bajo peso o de peso elevado. c) problemas maternos (hijos de madre diabtica, hipertensa, con hepatitis, con rubola, drogadicta, etc.). d) traumatismos del neonato durante el parto (rotura de clavcula, fractura de fmur, traumatismos craneoenceflicos, etc.). VALORACIN DE LA EDAD GESTACIONAL - poca prenatal: a) edad gestacional (con F.U.R.) b) medidas corporales fetales (biometra en ecografas) c) estudio del lquido amnitico (se estudia la madurez funcional de rganos y sistemas, sobre todo del sistema respiratorio, el coeficiente lecitinaesfingomielina, creatinina en la orina, etc.) - Tras el nacimiento a) madurez neuromuscular b) madurez fsica Estos criterios los identific Dubowitz en 1970. Despus los simplific Ballard, y Constantine y cols. los modificaron en 1987. Posteriormente, Ballard estableci la New Ballard Score en 1991 que incluye a los R.N. muy inmaduros. La madurez fsica es valorada mediante seis criterios: piel, lanugo, surcos plantares, mamas, oreja y genitales; la madurez neuromuscular se mide mediante seis parmetros que valoran la postura y tono en las extremidades del R.N. (postura, mueca, rebote del brazo, ngulo poplteo, signo de la bufanda y maniobra taln-oreja). Cada uno de los parmetros que se observan y valoran, tanto en la madurez fsica como neuromuscular, se les asigna una puntuacin con un mnimo de -1 para inmadurez extrema y un mximo de 4 o 5 para posmadurez. La puntuacin final se correlaciona con las semanas de gestacin.
La madurez fsica: Las reas de evaluacin incluyen:

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o o
la textura de la piel (es decir, pegajosa, suave, descamada). el lanugo (vello fino y suave que cubre el cuerpo del beb) - est ausente en los bebs inmaduros; aparece con la madurez y desaparece nuevamente con la posmadurez. los pliegues plantares, los pliegues en las plantas de los pies pueden estar ausentes o cubrir todo el pie, en funcin de la madurez. los senos, se evalan el espesor y tamao del tejido mamario y de la areola (anillo oscuro alrededor de cada pezn). los ojos y odos, ojos fusionados o abiertos y cantidad de cartlago y rigidez del tejido del odo. los genitales, masculinos, presencia de los testculos y aspecto del escroto (entre suave y arrugado). los genitales, femeninos, aspecto y tamao del cltoris y de los labios.
La madurez neuromuscular:
Se realizan seis evaluaciones del sistema neuromuscular del beb. Se evala:

o
la postura, posicin que adopta el beb con respecto a sus brazos y piernas. el ngulo de flexin, grado en que las manos del beb pueden flexionarse hacia las muecas. la flexin automtica del brazo o rebote del brazo, grado en que los brazos del beb "vuelven" a la posicin de flexin. el ngulo poplteo, grado de extensin de las rodillas del beb. el signo de la bufanda, grado en que los codos se pueden cruzar sobre el trax del beb. la maniobra taln-oreja, grado en que se pueden acercar los pies del beb a sus orejas.
o o
Tras esta valoracin si el neonato tiene: -10 puntos corresponden a 20 semanas de gestacin -5 puntos corresponden a 22 semanas de gestacin 0 puntos corresponden a 24 semanas de gestacin 5 puntos corresponden a 26 semanas de gestacin 10 puntos corresponden a 28 semanas de gestacin 15 puntos corresponden a 30 semanas de gestacin 20 puntos corresponden a 32 semanas de gestacin 25 puntos corresponden a 34 semanas de gestacin 30 puntos corresponden a 36 semanas de gestacin
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35 puntos corresponden a 38 semanas de gestacin 40 puntos corresponden a 40 semanas de gestacin 45 puntos corresponden a 42 semanas de gestacin 50 puntos corresponden a 44 semanas de gestacin CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO Recordemos esta clasificacin: - Segn edad gestacional a) Pretrmino: antes de 37 semanas de gestacin b) A trmino: desde 38 a 42 semanas de gestacin c) Postrmino: nace tras las 42 semanas de gestacin a) b) c) a) b) c) d) e) f) g) h) i) Segn peso para la madurez estimada De bajo peso para su edad gestacional (por debajo del percentil 10) Peso adecuado para su edad gestacional (entre percentil 10 y 90) De peso elevado para su edad gestacional (por encima del percentil 90) Lubchenco simplifica esta clasificacin grficamente combinando edad y peso, asignando al neonato una de las nueve categoras siguientes: Pr GEG: pretrmino grande para su edad gestacional Pr AEG: pretrmino adecuado para su edad gestacional Pr PEG: pretrmino pequeo para su edad gestacional T GEG: trmino grande para su edad gestacional T AEG: trmino adecuado para su edad gestacional T PEG: trmino pequeo para su edad gestacional Po GEG: postrmino grande para su edad gestacional Po AEG: postrmino adecuado para su edad gestacional Po PEG: postrmino pequeo para su edad gestacional
VALORACIN DE ENFERMERA Los R.N. de alto riesgo van a unidades de cuidados intensivos, cuidados medios o cuidados mnimos: estos son tres niveles de asistencia distintos en funcin de la gravedad del nio. Aqu el trabajo de enfermera resulta crucial ya que se debe hacer mucha observacin y valoracin (el nio slo llora o se mueve pero no habla). El enfermero puede observar cambios de actitud, vmitos, color de la piel, problemas de asfixia, etc. La deficiencia de esta observacin puede llevar a la muerte de un R.N. sin darnos cuenta. Adems las medidas de asepsia son muy importantes. El cuidado enfermero de los nios de riesgo requiere: a) Anticipacin. b) Planificacin de cuidados presentes o posibles. c) Intervencin y aplicacin de los tratamientos prescritos. d) Estar familiarizados con el manejo del utillaje, a veces muy sofisticado. e) Ser sensibles a las necesidades de los padres cuando se enfrentan a la enfermedad, muerte del hijo o riesgo de secuelas.
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Los datos que se deben valorar son: 1) Historia del embarazo: edad gestacional (tomamos datos que nos dicen como evolucion, problemas que tuvo, controles de salud, etc.). 2) Historia del trabajo de parto y del parto en s: partograma, (frmacos administrados, tiempo de dilatacin, expulsivo, instrumentos obsttricos o no, valoracin inicial del R.N., etc.). 3) Estado actual del neonato: puntuacin APGAR al minuto y a los cinco minutos de vida (valoracin de su morfologa y caractersticas, de su fisiologa, micciones, evacuacin de meconio, etc.). 4) Informacin sobre la interaccin padre-madre-hijo (capacidad de los padres para establecer contacto visual con el neonato cara a cara, hablarle, tocarle, acariciarlo; hacer planes de futuro, etc.). OBJETIVOS DE LA ATENCIN DE ENFERMERA 1) Disminuir las situaciones que pueden alterar el funcionamiento fisiolgico del neonato (Ej. dejar la incubadora abierta, temperatura, etc.). 2) Observar signos de cambio (Ej. coloracin). 3) Interpretar los datos del laboratorio y otras exploraciones. 4) Conservar la energa del lactante (mantener la temperatura del neonato dentro de los lmites de la zona de neutralidad trmica). 5) Favorecer el establecimiento de ciclos (vigilia-sueo, etc.). 6) Estimular el desarrollo del nio (psicomotriz). 7) Ayudar a los padres a establecer una vinculacin positiva con el neonato. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1) Deterioro del intercambio gaseoso 2) Patrn respiratorio ineficaz 3) Riesgo de alteracin de la temperatura corporal 4) Termorregulacin ineficaz 5) Posible alteracin de la nutricin por defecto 6) Riesgo de aspiracin 7) Dificultad para la lactancia materna 8) Alteracin potencial en el volumen de lquidos por dficit o por exceso 9) Posibilidad de alteracin de los problemas de eliminacin 10) Riesgo de infeccin 11) Deterioro de la integridad cutnea 12) Alteracin de los procesos de relacin de la familia y patrones familiares BIBLIOGRAFA BALLARD JL, et al. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 119:417, 1991. CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. JUEZ G, VENTURA-JUNC P. Evaluacion de la edad gestacional y del crecimiento intrauterino. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNEvalEG.html, 2002.
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LUBCHENCO O, HANSMAN CH, DRESSIER M, BOYD E. Intaruterine grwth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 48 weeks of gestation. Pediatrics, 32:793-800, 1963. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996. PILLITERI A. Child Health Nursing. Care of the children and family. Philadelphia: Lippincot, 1999. YEO H. Nursing the neonate. Oxford: Blackwell Science, 1998.
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Tema 23. ATENCIN DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO PRETRMINO CONCEPTO Es aquel R.N. que nace antes de la 37 semana de gestacin y despus de la 20 (segn la Organizacin Mundial de la Salud). Se establecen cuatro categoras de inmadurez: a) Desde 20 a 25 semanas es un gran prematuro con escasas posibilidades de supervivencia y grandes secuelas si lo hace. b) Prematuridad grave, desde 26 a 30 semanas. c) Prematuro moderado, desde 31 a 35 semanas. d) Prematuridad lmite, desde 36 a 37 semanas. CAUSAS E INCIDENCIA No se habla de una nica causa, ni siquiera se sabe a qu se debe la prematuridad. Hay factores asociados: a) factores maternos (edad materna, infecciones, enfermedades maternas, etc.). b) factores obsttricos y ginecolgicos (incompetencia cervical, malformacin uterina, placenta previa, desprendimiento de placenta, etc.). c) factores fetales (malformaciones fetales, embarazo gemelar, etc.). d) factores sociales (tabaco, droga, pobreza, malnutricin, etc.). e) factores iatrognicos (ej. enfermedad materna que determina una cesrea electiva). La incidencia de prematuros en Espaa es de un 7%. CARACTERSTICAS ANTROPOMTRICAS Y MORFOLGICAS El principal problema de estos recin nacidos es la inmadurez, de manera que cuanto ms pretrmino es el R.N., ms inmadurez presenta y ms cuidados especializacos requiere. El peso oscila entre los 500 gr y 2250 gr en los pretrmino lmite, siendo la talla proporcional a su grado de inmadurez. Tienen la cabeza ms voluminosa que el R.N. normal. La cabeza supone la cuarta parte de su longitud. Las fontanelas estn ms abiertas de lo normal, las lneas de las suturas son anchas y los huesos blandos y acabalgados (los parietales se acabalgan sobre el frontal y sobre el occipital). Presentan la cara o fascies de mueco, edematizada; tienen cara de viejos, sin pelos en las cejas, los cartlagos auriculares tienen poca consistencia de manera que se quedan pegados sin efecto rebote. La piel es brillante, delgada de color rojo intenso y se distinguen bien los vasos sanguneos ya que no hay desarrollo de la grasa subcutnea. Apenas tienen desarrollo del tejido muscular. Si el R.N. es braquitipo (con extremidades cortas) el prematuro lo es ms, y presenta extremidades ms delgadas con escasa masa muscular. Apenas hay surcos plantares. En las bolsas escrotales no han descendido los testculos, el escroto no esta rugoso y tiene aspecto edematoso.
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Cuanto ms prematuro es el R.N., menor talla, peso y permetros torcico, abdominal y ceflico. Cuando el permetro torcico es menor de 23 cm, este suele ser incompatible con la vida. Las mamilas estan poco desarrolladas y el dimetro es inferior a 0,75 cm. En general presentan hipotona generalizada. ADAPTACIONES FISIOLGICAS a) Sistema respiratorio, el intercambio gaseoso pulmonar (de O2 y CO2) es difcil por: a) Dficit de sustancias tensoactivas que son las que hacen que haya una correcta expansin pulmonar alveolar (coeficiente lecitina/esfingomielina alterado). b) Menor nmero de sacos alveolares. Todo esto hace que el prematuro tenga problemas de insuficiencia respiratoria, sufre el sndrome de membrana hialina, hipoxemias y cuadros acidticos. En general tienen movimientos respiratorios rpidos, superficiales e irregulares, y a veces tiraje intercostal y perodos de apnea de 5 a 10 segundos. b) Termorregulacin: a) Menor capacidad para producir calor; la grasa parda se deposita en los ltimos meses de gestacin y por tanto tienen deficiencia de esta. El calor entonces se produce por oxidacin de glucosa y cidos grasos libres. Sin embargo los depsitos de glucosa en el hgado tambin son mnimos por su inmadurez (el glucgeno se deposita al final de la gestacin), y de ah la dificultad para generar calor. A todo esto se suma el escaso desarrollo muscular y no tienen mecanismo de tiritona (contraccin muscular). b) Mayor predisposicin a perder calor por: a) existe una desproporcin entre superficie corporal y peso, mayor que en el recin nacido normal b) como tienen escasa grasa subcutnea los vasos sanguneos afloran ms a la superficie y pierden ms calor c) actitud del pretrmino deflexionada mostrando ms superficie corporal con lo cual pierde ms calor Luego debemos mantener un medioambiente adecuado (mantenerlos en zona de neutralidad trmica). b) Sistema digestivo; Cuando nace est completo pero funcionalmente es inmaduro en cuanto a deglucin, digestin y absorcin. Tiene dificultad para transformar las protenas en aminocidos, dificultad para disolver las grasas (no se produce lipasa pancretica, etc.). A veces presentan intolerancia a la lactosa. Tienen capacidad gstrica muy pequea para las necesidades energticas que tiene (mayores requerimientos nutritivos de estos R.N.). En general, los reflejos de succin y deglucin estan disminuidos o ausentes cuando el nio nace en la semana 34 o antes. Adems la inmadurez se relaciona y puede afectar a otros sistemas, ej. si tienen deficiente la deglucin se puede producir asfixia si el alimento va a los pulmones.
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c)
d)
e)
f)
Como la succin es dificultosa, se fatigan fcilmente y esto hace que aumente el gasto energtico y el consumo de oxgeno. Se puede presentar la enterocolitis necrotizante (NEC), es la falta de aporte de oxgeno y sangre a la mucosa intestinal en un intento de llevar la sangre a los rganos centrales que puede provocar necrosis del tejido intestinal e intolerancia a alimentos. Sistema renal; Menor filtracin glomerular porque hay menor volumen de sangre. Puede haber problemas de equilibrio cido-base. Hay oliguria, anuria y todo esto suele estar asociado a cuadros de hipotensin severa. Son cuadros metablicos graves. Tienen dificultad para concentrar y excretar la orina con lo que puede llevar a una sobrehidratacin o deshidratacin (al administrar o no lquidos). Es fcil encontrar glucosa en la orina (glucosuria) y escape de bicarbonato en orina, por mayor excrecin. El cido lctico que es lo que tiene que eliminar lo retienen y se dan as cuadros de acidosis. Tienen dificultad para eliminar ciertos frmacos que pueden ser nefrotxicos. Sistema heptico; El glucgeno se almacena y reserva en hgado al final de la gestacin. Luego las reservas son escasas. Tambin tiene falta de hierro por la misma razn. Luego es propenso a hemorragias. Adems tambin tienen dficit porque el hierro est presente en muchos de sus procesos metablicos y porque se les extrae mucha sangre para analtica. Sistema inmune; La Ig G pasa de la madre al feto a travs de la placenta (inmunidad pasiva) y previene al R.N. de infecciones vricas y bacterianas. El R.N. normal a los tres meses empieza a crear su propia inmunidad. En los tres ltimos meses de gestacin se crea esta inmunidad. Luego el pretrmino est inmaduro inmunolgicamente. La Ig A pasa por la leche materna y esta protege contra infecciones a la mucosa digestiva. Tambin est debilitada la piel que debe actuar como barrera fsica, es delgada, dbil y propensa a escoriaciones. Luego puede ser puerta de entrada de infecciones nosocomiales. Reactividad y conducta; La reactividad suele estar disminuida o a veces ausente. Presenta ciclos de sueo-vigilia alterados. Sus reflejos son ms dbiles o estn ausentes, su llanto es dbil, el tono muscular escaso, presentan deflexin de extremidades, S.N. deprimido y la interaccin con el medio ambiente es por tanto menor.
CUIDADOS DE ENFERMERA Valoracin 1) Frecuencia y esfuerzo respiratorio; se usa el Test de Silverman: valora el grado de dificultad respiratoria del R.N. Valora los movimientos torcicos y abdominales en la respiracin (elevacin del trax y el abdomen), tiraje
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intercostal (o depresin intercostal en la inspiracin), la retraccin xifoidea (hundimiento del xifoides en la respiracin), dilatacin de las alas nasales o aleteo nasal y quejido o gemido espiratorio. Cuadro 2. Cuadro 2. TEST DE SILVERMAN SIGNOS 0 Gemido espiratorio Ausente Aleteo nasal Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Concordancia toraco-abdominal Ausente Ausente Ausente Sincronizados 1 Audible con estetoscopio Dilatacin mnima Dbil Apenas visible Poca elevacin en inspiracin 2 Audible sin estetoscopio Aleteo marcado Marcada Marcada Discordancia o balanceo
A mayor puntuacin ms dificultad respiratoria. 2) Frecuencia cardiaca del R.N. 3) Vigilancia adecuada de concentracin de oxgeno que se administra por gafas nasales, por mascarilla o por campana. 4) Coloracin cutnea que nos da idea de la perfusin sangunea del pretrmino. 5) Presin sangunea, T.A. 6) Temperatura. 7) Peso diario. 8) Estado nutricional, alimentacin enteral o parenteral. 9) Capacidad para la succin (un reflejo de succin dbil nos puede llevar a intuir problemas neurolgicos, riesgo de asfixia, etc.). 10) Capacidad de los padres para cuidar al R.N. Diagnsticos de Enfermera 1) Intolerancia a la actividad relacionado con su inmadurez 2) Limpieza de las vas areas inefectiva relacionado con inmadurez respiratoria e inmadurez de musculatura torcica 3) Riesgo de aspiracin (broncopulmonar) relacionado con reflejo de succin inmaduro 4) Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con dficit de surfactantes pulmonares 5) Hipotermia relacionado con mala o ineficaz termorregulacin 6) Riesgo de infeccin relacionado con la inmadurez de su sistema inmune 7) Alteracin de la nutricin: por defecto relacionado con intolerancia a la alimentacin y menor capacidad gstrica Cuidados de Enfermera 1) Cuidados respiratorios a) Conservar la permeabilidad de las vas areas mediante: - aspirando secreciones
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- fisioterapia respiratoria - cambios posturales b) Colocar al neonato en buena posicin. La posicin ms correcta es la que permite un drenaje natural de las secreciones (decbito lateral). c) Observar los signos de insuficiencia respiratoria Ej. cianosis, aleteo nasal, etc., en definitiva todos los items del test de Silverman. d) Tratamiento con oxgeno (caliente y hmedo) para mejorar la presin de O2 arterial (por medio de clulas fotoelctricas se mide la saturacin de oxgeno en sangre: pulsioxmetro). 2) Evitar prdidas de calor a) Ambiente trmico estable (zona de neutralidad trmica). b) Piel seca siempre (a veces transudan por la piel y hay que secar). c) Mantener humedad ambiental (40-60%) para que las secreciones sean ms fluidas y las prdidas transudativas por la piel sean menores. Adems es ms fcil en un ambiente de humedad mantener la temperatura del R.N. 3) Alimentacin a) R.N. con peso >2000g, al pecho cuanto antes - Ritmo cada 2-3 horas si lactancia materna y cada 3-4 horas si lactancia artificial - Toma inicial de 5 ml/kg peso/toma (Ej. 2000g, 10 ml) - Aumentando 3-5 ml/toma/12 horas - 120 cal/kg/da (o sea, unos 170 ml de leche al da). Se debe conseguir esto alrededor de la primera semana de vida (como referencia 100 ml de leche artificial al 13% proporcionan 70 caloras). b) R.N. con peso entre 1500 y 2000g - Toma inicial de 3-5 ml/kg peso/toma - Aumentando 3-5 ml/toma/12 horas - Finalidad: 120 cal/kg/da a la primera semana de vida (o sea, unos 170 ml de leche al da). c) R.N. con peso entre 1000 y 1500g - Perfusin endovenosa (a su ingreso) - Alimentacin enteral continua (AEC) a las 12-24 horas (perfusin), o gavaje intestinal (se va inyectando el alimento manualmente de forma intermitente) - Toma inicial 24-36 ml/kg/da - Aumentando 2 a 10 ml/da. - Finalidad: 120 cal/kg/da a la primera semana de vida (o sea, unos 170 ml de leche al da). d) R.N. con peso<1000g - Perfusin endovenosa (a su ingreso) y alimentacin parenteral a los 5-6 das - Toma inicial 12-24 ml/kg/da - Aumentando 1, 2, 3, 4 ml/da.
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4) Ingesta insuficiente de lquidos Buena hidratacin en base a peso y edad postnatal. El R.N. tiene ingesta adecuada de lquidos cuando: - orina: 1ml/kg/2horas; densidad entre 1006 y 1013 y ausencia de glucosuria. - estado normoglucmico - aumento de peso de 20-30g/da (progresivo, no repentino) - pH sanguneo normal (>7.35) - crecimiento de longitud y permetro ceflico (esto se constata a largo plazo). 5) Hidratacin - Observacin del estado general (signos de deshidratacin: fontanela hundida, piel poco turgente, orina ms densa y menos cuantiosa; signos de sobrehidratacin: anuria, edema, aumento repentino de peso). - Peso diario (siempre a la misma hora, con la misma bscula y con la misma ropa). - Administracin exacta de lquidos, sobre todo los endovenosos. - Medicin de volumen y densidad de orina peridicamente. - Balance de lquidos muy preciso. 6) Prevencin de infecciones Uso adecuado de mascarillas, lavado de manos, medidas rigurosas de asepsia (cambiar de bata al salir y entrar al lugar donde se encuentra el R.N., etc.). 7) Fomentar interaccin Cuando el neonato est en la incubadora tiene una visin distorsionada de la realidad, slo ve luces, oye ruidos de alrmas, etc. que hay a su alrededor. Se debe procurar una atencin continuada sin muchos cambios de personal, y fomentar la interaccin con el nio. 8) Estimular al nio (tocndolo, hablndole, etc.). Continuidad de los cuidadores (siempre los mismos). Los padres deben ayudar. Establecer ciclos de sueo-vigilia ordenados. Evaluacin/Resultados 1) Frecuencia y esfuerzo respiratorio normales. 2) Ausencia de infecciones. 3) Temperatura corporal normal. 4) Aumento de peso adecuado. BIBLIOGRAFA CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. PILLITERI A. Child Health Nursing. Care of the children and family. Philadelphia: Lippincot, 1999.
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WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999. YEO H. Nursing the neonate. Oxford: Blackwell Science, 1998.
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Tema 24. ATENCIN AL RECIEN NACIDO CON MALFORMACIONES CONGNITAS Las malformaciones congnitas pueden estar causadas por factores genticos o ambientales. La incidencia es de 2 a 3%. Muchas anomalas congnitas pueden ser mortales si no se corrigen a las pocas horas del nacimiento; otras son muy visibles y causan estrs emocional a las familias. En todas ellas es tan importante la asistencia al nio como a la familia tan angustiada que hay tras l. A) B) C) D) E) F) G) H) Malformaciones gastrointestinales Malformaciones que dificultan la respiracin Malformaciones del sistema nervioso Malformaciones del sistema esqueltico Errores del metabolismo Anomalas cromosmicas Malformaciones del tracto genitourinario Cardiopatas congnitas
MALFORMACIONES GASTROINTESTINALES 1) LABIO LEPORINO Es una fisura que se presenta en el labio superior y que puede ser unilateral (en un lado del labio) o bilateral (en ambos lados), y asociado al paladar hendido o no. La incidencia es de 1 por cada 1000 nacidos vivos y es mas frecuente en varones. La causa no est clara, aunque todo apunta a una causa gentica aunque a veces aparece sin que haya historial gentico. Se produce por un defecto en el proceso de fusin maxilar y premaxilar durante la quinta a octava semana de la vida intrauterina. Puede afectar tambin a los orificios nasales externos, al cartlago nasal, al tabique y las apfisis alveolares. La reparacin es quirrgica. Cuidados de Enfermera 1) Proporcionar alimentacin; usar tetina especial. 2) Eructar frecuentemente (tendencia aumentada a tragar aire y a los vmitos reflejos). 3) Limpiar la hendidura con agua estril (para prevenir la aparicin de costras antes de la reparacin). 4) Asistir a los padres: ayudarles a superar la pena de la prdida del beb idealizado. Animarles a verbalizar sus sentimientos sobre el defecto visible.
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2) PALADAR HENDIDO Es una fisura que conecta las cavidades oral y nasal. La incidencia es de 1 por cada 2500 nacidos vivos y es mas frecuente en nias. El defecto se produce entre la semana septima y la doceava de gestacin, y a menudo est acompaado de deformidad nasal y alteraciones dentales. El principal problema que presentan estos nios es la dificultad de succin y la aspiracin. Cuidados de Enfermera 1) Prevenir la aspiracin/infeccin: colocar al nio boca abajo o sobre un lateral para facilitar el drenaje. 2) Aspirar la cavidad nasofaringea (para prevenir la aspiracin o la obstruccin de las vas respiratorias). 3) Durante el perodo neonatal alimentar al nio en posicin vertical con la cabeza y el pecho ligeramente inclinados hacia atrs (para ayudar a la deglucin y evitar la aspiracin). 4) Proporcionar la alimentacin con una tetina especial que llena la hendidura y permite la succin. 5) Limpiar la boca con agua despus de cada toma. 6) Eructar cada 30 gramos de alimento ingeridos (ya que traga mucho aire). 7) Espesar la toma para proporcinar ms caloras y dibujar las pautas de ganancia de peso para valorar la adecuacin de la dieta. 3) ONFALOCELE 1) Urgencia vital que requiere intervencin quirrgica. 2) Es una hernia grande en el hiato umbilical, que aparece como una tumoracin redondeada. 3) El tamao puede variar desde 2-3 cm hasta tan grande que se produce una salida del contenido abdominal (falta de msculo abdominal). Es una tumoracin. 4) La membrana que recubre la tumoracin intestinal se puede romper y conllevar riesgo de tipo infeccioso. 5) Es detectable ecogrficamente. Cuidados de Enfermera 1) Asepsia rigurosa; prevenir las infecciones. 2) Envolver la lesin (con gasas mojadas en suero fisiolgico estril) para que el neonato no pierda calor por esta gran superficie. Todo esto se hace si no est abierta. Prevenir los traumatismos del defecto. 3) Mantener la temperatura corporal (si la membrana est intacta, las gasas se impregnan en povidona yodada o en vaselina). 4) Va endovenosa (normalmente en extremidades superiores). Se administra suero glucosado y albmina para la hipovolemia, y antibiticos de amplio espectro. 5) Sonda nasogstrica 6) Posicin elevada del tronco, para evitar que se comprometa la respiracin por excesivo peso de la tumoracin sobre el diafragma. 7) Vigilancia de signos de distrs respiratorio.
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4) ATRESIA ANO-RECTAL Consiste en una imperforacin anal con formacin de una ampolla rectal (que no comunica con el exterior, sino con un fondo ciego). Hay tres modalidades: a) existe membrana a nivel anal que impide la salida del meconio. b) con comunicacin de la ampolla rectal con la vejiga urinaria (fstula rectovesical). c) con comunicacin de la ampolla rectal con el aparato genital (vagina) (fstula rectovaginal en nias). En el caso a la reparacin es a nivel del suelo plvico. En los casos b y c es por encima de ste. Cuidados de Enfermera 1) Venoclisis para reponer agua y electrolitos. 2) Dieta absoluta y sonda nasogstrica. Hasta la intervencin quirrgica se le hace una colostoma de descarga en las formas graves. MALFORMACIONES QUE DIFICULTAN LA RESPIRACIN 1) HERNIA DIAFRAGMTICA Signos Durante la vida embrionaria hay un paso del contenido abdominal (estmago o intestino) al territorio pulmonar por el hiato diafragmtico que no se cierra bien. Hay entonces: 1) Dificultad respiratoria. 2) Abolicin del murmullo vesicular (la entrada y salida de aire se ve dificultada). Hipoplasia pulmonar. 3) Desplazamiento de los tonos cardiacos al lado opuesto. 4) Abdomen excavado. Cuidados de enfermera 1) Colocar sonda gstrica de aspiracin para evitar la distensin abdominal. 2) Colocar un tubo endotraqueal (respiracin artificial mecnica con amb, no con mascarilla ya que el paso de aire al estmago aumentara la dificultad respiratoria: el estmago se hincha y comprime los pulmones). 3) Posicin de semiFowler alta para eliminar la presin sobre el diafragma de los rganos abdominales. 4) Traslado a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), y ciruga inmediata. 2) ATRESIA DE COANAS Es la imperforacin de los orificios nasales posteriores que conectan con la faringe. Si es bilateral es un problema respiratorio grave y agudo. Manifestaciones clnicas
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Dificultad respiratoria: se comprueba pasando sonda nasogstrica por ambos orificios. Cuidados de enfermera 1) Insertar tubo de Guedel (para que no se cierre la boca, y el nio pueda respirar). 2) Asegurar la fijacin del tubo de Guedel. 3) Vigilancia continua. 3) ANOMALA DE PIERRE ROBIN Es la falta de soporte posterior de la lengua o glosoptosis (o sea, la lengua se cae hacia atrs y produce un compromiso respiratorio). Cuidados de Enfermera 1) Va area nasal. 2) Decbito prono. 3) Traslado en la posicin indicada (decbito prono). 4) ATRESIA ESOFGICA Es la ms frecuente de las malformaciones que dificultan la respiracin. Es la discontinuidad del tubo digestivo a nivel del esfago, con lo cual se forman 2 sacos ciegos. Este problema es de urgencia vital. Puede ser: a) fondo de saco superior conectado con trquea, fondo de saco distal ciego. b) fondo de saco superior ciego y distal conectado con trquea (es el ms frecuente). c) los dos fondos de saco estn conectados. Manifestaciones clnicas 1) Sofocacin (por la dificultad respiratoria). 2) Saliva en la boca del R.N. (abundante). 3) Cianosis (por dificultad respiratoria). Se debe evitar que haya reflujo gastroesofgico hacia la trquea o desde arriba saliva a la trquea, por los compromisos respiratorios que ello provocara y por las infecciones que se pueden producir. El diagnstico de certeza se hace con sonda nasogstrica que se atranca, a veces se enrolla en el fondo y parece que pasa, luego hay que distinguir entre ambas situaciones. Lo mejor para hacer el diagnstico es mediante una sonda radiopaca y guiado con rayos X. Cuidados de Enfermera 1) Colocar al R.N. semisentado. 2) Sonda con aspiracin continua (para evitar el paso de saliva al territorio traqueo-bronquial). 3) Control de signos de insuficiencia respiratoria o distrs (mientras se realiza la intervencin quirrgica). 4) Oxigenoterapia.
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5) Fluidoterapia (lquidos por va intravenosa si no esta comiendo). MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO 1) MIELOMENINGOCELE (O ESPINA BFIDA) Es un defecto del cierre seo de los arcos posteriores vertebrales. Se dan dos modalidades: a) Meningocele (salida de las meninges que recubren la mdula espinal). b) Mielomeningocele (salida de meninges y contenido de mdula espinal y a veces tambin de lquido cefalorraqudeo). Aparece como una tumoracin enrojecida en la regin lumbosacra. Cuanto ms arriba se da, ms problemas neurolgicos se producen. Se asocia a tres problemas: a) parlisis de las extremidades inferiores. b) falta de sensibilidad en extremidades inferiores. c) relajacin de esfnteres o incontinencia Adems se asocia a este tipo de malformaciones la hidrocefalia (acumulacin excesiva de lquido cefalorraqudeo en los ventrculos cerebrales). Cuidados de Enfermera 1) Manejo cuidadoso del R.N. para no lesionar la zona afectada. 2) Cubrir la lesin (con asepsia extremada). 3) Decbito prono (para no lesionar ms, y para que no se contamine con orina y heces la zona afectada). 4) Observar prdidas de lquido cefalorraqudeo. 5) Control de temperatura. 6) Asepsia rigurosa. 2) HIDROCEFALIA CONGNITA Es una condicin caracterizada por un exceso de fluido cerebroespinal dentro de los espacios ventricular y subaracnoideo de la cavidad craneal. Se caracteriza por un rpido aumento del permetro ceflico, las fontanelas estn agrandadas o llenas y las suturas separadas o ensanchadas. Cuidados de Enfermera 1) Medir el permetro ceflico una vez al da. 2) Comprobar si la fontanela sobresale y la anchura de las suturas. 3) Mantener la integridad de la piel; cambiar la posicin frecuentemente. 4) Higiene adecuada de los pliegues de la piel. 5) Vigilar signos de infeccin. 6) Colocar bajo la cabeza una almohada de piel de borrego. MALFORMACIONES DEL SISTEMA ESQUELTICO 1) PIE ZAMBO Con frecuencia la posicin intrauterina hace que el pie aparezca inclinado hacia dentro, en lo que se llama pie zambo postural. Si con la manipulacin el pie vuelve fcilmente a la lnea media, no se necesitar tratamiento alguno y
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bastar con que la enfermera ensee a la familia los ejercicios del arco de movimiento. Si no se puede hacer que el pie vuelva a su posicin en la lnea media o se alinee, ser necesario un estudio mas profundo y especializado: es el pie zambo verdadero o pie equinovaro. Puede presentarse en ambos pies o en uno slo. Se asocia a veces con otros defectos como mielomeningocele. 2) LUXACIN CONGNITA DE CADERA Ver en el apartado de Morfologa del recien nacido (Extremidades) del tema 20. ERRORES DEL METABLISMO Son un grupo de enfermedades hereditarias transmitidas por genes mutados. Cada uno de ellos causa un defecto enzimtico que bloquea una ruta metablica y produce una acumulacin de metabolitos txicos. En Espaa se hace de forma sistemtica la deteccin selectiva de fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito. 1) Fenilcetonuria; ausencia de la enzima que convierte el exceso de fenilalanina en tirosina. La acumulacin de fenilalanina en sangre da lugar a metabolitos anormales (cido fenilpirvico y cido fenilactico). La acumulacin de fenilalanina y sus metabolitos anormales en el tejido cerebral causa un retraso mental progresivo. La deteccin selectiva se hace mediante la prueba sangunea de Guthrie que utiliza una gota de sangre obtenida por puncin en el taln y recogida en papel de filtro. Debe realizarse al menos 24 horas despus de comenzar las tomas que contengan las cantidades usuales de leche materna o frmula para que los metabolitos de la fenilalanina puedan acumularse en el nio. 2) Hipotiroidismo congnito; puede estar causado por la deficiencia del yodo en la dieta materna o la ingestin materna de drogas que destruyen o deprimen el tejido tiroideo de manera que no producen la hormona tiroidea (tiroxina). Los sntomas precoces son ictericia neonatal prolongada, mala alimentacin, estreimiento, llanto grave, ganancia de peso inadecuada, inactividad, retraso en el desarrollo motor y retraso mental. La deteccin selectiva utiliza tambin una gota de sangre obtenida por puncin en el taln y recogida en papel de filtro. Se hace a la vez que la de la fenilcetonuria o antes. 3) Galactosemia; el organismo es incapaz de utilizar la galactosa y lactosa. El acmulo de galactosa en sangre produce vmitos, diarrea, ictericia y como daos irreversibles cataratas, retraso mental y dao heptico. 4) Enfermedad del jarabe de arce; deficiencia enzimtica del metabolismo de los aminocidos leucina, isoleucina y valina. Causa problemas neurolgicos. La orina huele a jarabe de arce, y se torna gris-verdosa. Cuidados de Enfermera 1) En todos los casos debern tomar dietas especiales donde no exista el metabolito que produce el problema (sin fenialalanina, sin galactosa y sin isoleucina, leucina ni valina segn el caso).
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2) En el hipotiroidismo se requiere un seguimiento analtico frecuente y un ajuste de la medicacin tiroidea para ajustarla a su crecimiento y desarrollo. ANOMALAS CROMOSMICAS 1) Sndrome de Down; es la trisoma del cromosoma 21. La incidencia es de 1 por cada 700 nacidos vivos. Se caracteriza por retraso mental e hipotona mental. En la cabeza el occipucio est aplanado, hundimiento del puente nasal, inclinacin mongoloide de los ojos, lengua sobresaliente, paladar alto y arqueado, implantacin baja de las orejas. Los dedos son anchos y cortos. Se asocia este sndrome a cardiopatas congnitas. 2) Sndrome de Turner; es la aparicin de un nico cromosoma X en mujeres. Incidencia de una por cada 300 a 7000 nacidas vivas. No hay deficiencias intelectuales. Presentan estatura corta, excesivos nevos, trax ancho con aumento de distancia entre los pezones, pies hinchados y sin uas en los dedos de los pies. A largo plazo presentan amenorrea primaria, esterilidad, anomalas renales y coartacin de aorta. 3) Sndrome de Klinefelter; es la presencia de un cromosoma X de ms en varones. Incidencia de 1 por cada 1000 varones nacidos vivos. Presenta retraso mental leve, ginecomastia ocasional, ausencia de desarrollo muscular y sexual masculino, testculos pequeos y blandos y habitualmente esterilidad. MALFORMACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO: HIPOSPADIAS Y EPISPADIAS Es una malformacin congnita en la que la uretra termina en la superficie ventral del pene (parte de abajo) en hipospadias, y en epispadias termina en la superficie dorsal del pene (parte de arriba). Requiere de reparacin quirrgica. Puede ocasionar infertilidad en la edad adulta. CARDIOPATAS CONGNITAS La incidencia es de 4 a 5 por cada 1000 nacidos vivos. Causan un tercio de las muertes por malformaciones congnitas en el primer ao de vida. No todas las cardiopatas congnitas se detectan al nacer aunque estn presentes. Son muy variadas: estenosis de vlvulas, de los grandes vasos, transposicin de grandes vasos e insuficiencia cardiaca. La reparacin inicial de la cardiopata en el perodo neonatal se est convirtiendo en una actividad comn. Se suelen dividir en cianticas y acianticas segn produzcan cianosis o no. Si existe una abertura que comunica los lados derecho e izquierdo del corazn, la sangre fluir normalmente desde el rea de mayor presin (el lado izquierdo) al rea de menor presin (lado derecho). Este proceso no produce cianosis porque la sangre oxigenada est siendo bombeada fuera de la circulacin sistmica. Si la presin en el lado derecho del corazn, debido a una obstruccin al flujo normal, es mayor que la del lado izquierdo, la sangre no oxigenada fluir desde el lado derecho al izquierdo del corazn y hacia la circulacin sistmica. Esta comunicacin derecha-izquierda produce cianosis. Si
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la abertura es grande, puede existir una comunicacin bidireccional con mezcla de sangre en ambos lados del corazn, lo cual tambin produce cianosis. 1) INSUFICIENCIA CARDIACA Se define como la disminucin del gasto cardiaco que va a comprometer el riego sanguneo tisular y por tanto el crecimiento del R.N. Muchas veces se nota por cianosis o por ligera dificultad respiratoria. La insuficiencia cardiaca se clasifica: b) insuficiencia cardiaca izquierda: compromiso del retorno de la circulacin pulmonar al ventrculo izquierdo y compromiso de perfusin al resto de tejidos. c) insuficiencia cardiaca derecha: comprometida la llegada de sangre de la circulacin mayor al ventrculo derecho y la salida de sangre hacia el territorio pulmonar. d) insuficiencia cardiaca congestiva: hay fracaso de ambos ventrculos tanto derecho como izquierdo. Manifestaciones clnicas 1) Letargia progresiva que se alterna con fases de agitacin (decaimiento e hipotona seguido de fases de agitacin). 2) Oliguria (deterioro de perfusin renal). 3) Aumento de peso (por retencin de lquido puede haber edema). 4) Frialdad (por mala perfusin), sudoracin. 5) Palidez-cianosis (ms marcada en partes distales). 6) FR y FC aumentadas. 7) Puede haber signos de distrs respiratorio, tiraje, aleteo nasal, etc. 8) Pulso dbil. 9) Hepatomegalia (por xtasis o remanso) y a veces esplenomegalia. Cuidados de Enfermera 1) Incubadora y posicin semisentado (para preservar su temperatura y para solventar la dificultad respiratoria). 2) Administracin de oxgeno hmedo y caliente en funcin de analtica que se le vaya haciendo (oxigenoterapia). 3) Cambios posturales. 4) Alimentacin por sonda (ya que se fatigan con facilidad al succionar). 5) Temperatura neutra (control de temperatura y diuresis, balance hdrico). 6) Monitorizacin (de tensin arterial, FC, FR, presin de oxgeno arterial, etc.). 7) Analtica (hematocrito, hemoglobina, pH sanguneo y determinacin de gases sanguneos). 8) Diurticos y digoxina (tienen un margen muy estrecho entre dosis teraputica y txica). Luego se deben buscar signos de toxicidad y suspenderla cuando existan. Pueden ser signos de toxicidad en R.N. los vmitos, diarrea, bradicardia, etc. 9) Restriccin de lquidos (reducir en 2/3 las necesidades hdricas del R.N.).
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BIBLIOGRAFA CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. KLOSSNER LADEWIG PW, LONDON ML, MOBERLY S, OLDS SB. Enfermera maternal y del recin nacido. 6 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid, 2006. LOWDERMILK DL, PERRY SE, BOBAK IM. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999.
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Tema 25. CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS CONCEPTO Se definen como un grupo de cuadros clnicos en los que se produce insuficiencia respiratoria neonatal. Tienen como denominador comn que se produce taquipnea (> 60 respiraciones/minuto). Los trastornos respiratorios son los ms frecuentes en el R.N. y obedecen bien a causas prenatales o a causas intraparto o perinatales y a causas postnatales. En el desarrollo embrionario se dan 3 estados en la formacin del sistema respiratorio: a) 24 das de gestacin: esbozo de lo que sern los pulmones. b) 12-14 semanas de gestacin ya podemos hablar de parnquima pulmonar (estado glandular). A partir de aqu se van formando los lbulos (estado lobular). A las 24-26 semanas: estado canalicular: se empieza a desarrollar el entramado bronquial y los alvolos. c) Estado alveolar se ramifican los bronquolos y los alvolos. Esta etapa se prolonga a la vida postnatal. En los alvolos hay dos tipos de clulas tambin llamadas neumocitos: - clulas tipo I: que se encargan de formar la base tisular de intercambio entre el aire alveolar y la sangre de los capilares. - clulas tipo II: sintetizan y segregan el surfactante pulmonar. Adems el cortisol fetal estimula la produccin de surfactante pulmonar. Un nivel adecuado del coeficiente lecitina/esfigomielina sera de 2:1 el cual indica que el pulmn ha alcanzado un grado suficiente de maduracin. CLASIFICACIN A. Causas o trastornos pulmonares B. Causas o trastornos extrapulmonares El test de Silverman mide los signos de insuficiencia respiratoria. La puntuacin va desde grado 0 a 2 para cada parmetro que se valora. Cuanto menor es la puntuacin obtenida, mejor es la respiracin. Se valora: a) elevacin del trax y abdomen: - 0: inspiracin sincronizada. - 1: poca elevacin en inspiracin. - 2: inspiracin no sincronizada (retraccin del trax y elevacin del abdomen en la inspiracin y viceversa en la espiracin). b) depresin intercostal en inspiracin (hundimiento de las partes blandas del trax). c) retraccin esternal del xifoides. d) dilatacin de las alas nasales (para disminuir la resistencia a la entrada de aire durante la espiracin). e) gemido espiratorio al auscultar (producido por aproximacin de las cuerdas vocales durante la espiracin para mantener aire en los pulmones al final de la inspiracin). - 0: sin gemido. - 1: se fuerza la espiracin para aumentar la presin de los alvolos.
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2: con gemido fuerte.
ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA (o sndrome de distrs respiratorio idioptico) Etiopatogenia Se da sobre todo en R.N. prematuros, por inmadurez pulmonar que provoca un dficit de sustancias tensoactivas (surfactantes). Los factores que lo favorecen son: 1) prematuridad (por la relacin que hay entre edad gestacional y madurez pulmonar). 2) parto por cesrea (no se estimula el cortisol fetal ya que no hay estrs de parto, o por mayor cantidad de lquido dentro de pulmones que no se ha expulsado en la primera respiracin). 3) hipoxia fetal ya que hay menor riego sanguneo (y oxigenacin) de neumocitos que se encargan de formar el surfactante y necesitan oxgeno para ello. 4) segundos hijos de parto mltiple (por hipoxia). La cascada de sucesos de la enfermedad de la membrana hialina sera la siguiente: 1) Dficit de surfactante 2) Aumento de tensin de la superficie alveolar 3) Disminucin de la distensibilidad del alvolo 4) Colapso alveolar (atelectasia alveolar) (tras la inspiracin no se despega) 5) Hipoxemia (menor concentracin de oxgeno en sangre que lleva a acidosis respiratoria) 6) Alteracin de neumocitos tipo II (que se lesionan) 7) Lesin capilar (y transudacin de plasma hacia el alvolo) 8) Membrana hialina (distrs respiratorio) Manifestaciones clnicas y diagnstico 1) Polipnea o hipernea (carcter superficial o amplio de la disnea) 2) Aleteo nasal 3) Tiraje intercostal (aumento de la actividad de la musculatura accesoria) 4) Quejido espiratorio (que denota aumento de la presin respiratoria) Se realiza el test de Silverman. El diagnstico se hace en base a: 1) datos clnicos (o manifestaciones clnicas) 2) rayos X para observar el rbol bronquial o broncograma areo (imgenes radiopacas ya que no pasa el aire) 3) gasometras (presin de oxgeno en sangre disminuida) 4) valoracin de madurez pulmonar (aparecen hipercapnia y cuadros de acidosis metablica en el laboratorio). Para valorar esta madurez pulmonar se hace mediante dos tipos de test: - Test de Gluck: consiste en hallar la proporcin de lecitina/esfingomielina que existe en el lquido amnitico. La proporcin debe ser 2:1.
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Test de Clements: confrontar el surfactante pulmonar con una cantidad de etanol (0,5 cc) durante 5 minutos. Si burbujea la mezcla hay cantidad suficiente de surfactante.
Tratamiento y cuidados de enfermera Tienen respiracin asistida 1) Oxigenacin adecuada: presin de oxgeno entre 50 y 80 mmHg 2) Mantener el equilibrio cido-base (con lquidos, electrolitos, y nutrientes) 3) Controlar la temperatura (para evitar consumo de oxgeno en exceso) 4) Valorar la administracin de surfactante TAQUIPNEA TRANSITORIA Es una situacin en la que la reabsorcin del lquido pulmonar se produce de forma lenta o inadecuada. Los signos son parecidos a la membrana hialina, pero lo ms importante es que se produce una gran taquipnea. Se resuelve en 24-48 horas. Manifestaciones Clnicas 1) Taquipnea (100-120 respiraciones/minuto) 2) Evolucin hacia la curacin en pocos das (3-4 das) Diagnstico Con sntomas clnicos y radiologa madiante la que se observa el lquido. Tratamiento e intervenciones de Enfermera 1) Administracin de oxgeno (60-80 mm Hg) 2) Control de necesidades hidroelectrolticas SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL Se da en nios a trmino, postrmino y CIR. Se produce paso de lquido amnitico con meconio a las vas areas. La causa ms frecuente es una hipoxia feto-neonatal que provoca un estmulo del peristaltismo, con salida de meconio a la cavidad amnitica; si la hipoxia se mantiene el feto inicia los movimientos respiratorios y se produce la entrada de lquido amnitico con el meconio en la va area fetal. Fisiopatologa La cascada de acontecimientos es la siguiente: 1) Hipoxia feto-neonatal 2) Aumento de peristaltismo 3) Meconio en lquido amnitico 4) Hipoxia mantenida 5) Inicio de respiracin (intraparto) 6) Aspiracin de meconio 7) Alteracin respiratoria (obstruccin respiratoria, intercambio de gases y dificultad respiratoria)
interferencia
del
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Si el meconio es muy espeso y abundante el nio puede morir ya que se obstruyen los bronquios. Si no es as puede provocar lesiones mecnicas o neumopatas. Se puede producir acidosis metablica, acidosis respiratoria, infecciones pulmonares o inflamaciones (neuminitis). Manifestaciones clnicas Test de APGAR con baja puntuacin. Diagnstico 1) aspecto del nio (estn muy impregnados en meconio cuando nacen) 2) radiografa (aparecen manchas en algodn) 3) hipoxia, hipercapnia 4) acidosis metablica Tratamiento e intervenciones de Enfermera 1) aspiracin temprana de orofaringe (cuando saca la cabeza) para evitar que en la primera respiracin cuando nace el nio aspire ms 2) oxigenoterapia y ventilacin mecnica si es un cuadro grave 3) administracin de antibiticos de amplio espectro y antibiograma (recogida de muestra de secreciones para cultivo) 4) medidas generales de cuidados - mantener temperatura adecuada - fisioterapia pulmonar (cambios posturales, etc.) - corregir alteraciones electrolticas NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO El neumotrax es la presencia de aire ectpico en la cavidad pleural y el neumomediastino la presencia de aire ectpico en el mediastino. Suelen coexistir en el R.N., pudiendo presentarse de forma asintomtica o como una insuficiencia respiratoria grave (taquipnea, quejido, aleteo nasal y cianosis). La causa se asocia a hiperinsuflacin iatrognica. NEUMONA NEONATAL Inflamacin del parnquima pulmonar, que se manifiesta por un distrs respiratorio. La causa puede ser congnita, adquirida o secundaria a la utilizacin de respiracin asistida. La producen microorganismos Gram negativos y el tratamiento es con ampicilina y gentamicina. ACTUACIN GENERAL DE ENFERMERA Las funciones ms importantes del profesional 1) Observacin y evaluacin de la respuesta del R.N. al tratamiento 2) Valoracin del color de la piel 3) Valorar la gravedad del compromiso respiratorio (con test de Silverman) 4) Correcta obtencin de sangre (arterial o venosa) 5) Aspiracin de secreciones (con sonda nasotraqueal o a travs del tubo endotraqueal si lo hay)
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6) Favorecer el drenaje de secreciones (con cambios posturales y fisioterapia) 7) Medidas generales: evitar prdidas de calor, controlar nutrientes, lquidos, monitorizacin de F.C., F.R., T.A., saturacin O2 y presin de CO2, etc. 8) Administracin de oxgeno.
BIBLIOGRAFA AGUILAR CORDERO MJ. Tratado de Enfermera infantil. Elsevier Science. Madrid. 2003. CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. LOWDERMILK DL, PERRY SE, BOBAK IM. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999.
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Tema 26. CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO CON PROBLEMAS INFECCIOSOS INTRODUCCIN Las infecciones son la tercera causa de muerte en el R.N. Pueden ser prenatales o neonatales. Se producen en un 4% de la poblacin y hay un 4% de mortalidad de estos. Son mas frecuentes cuanto menor peso y edad gestacional tiene el neonato. Las ms frecuentes son: a) Onfalitis: del cordn umbilical b) Conjuntivitis c) Moniliasis: causadas por hongos (sobre todo en prematuros) Las tres anteriores ocupan el 75% del total. Las infecciones menos graves son las ms frecuentes. Los microorganismos ms comunes son: a) Escherichia coli b) Gran nmero de bacterias Gram negativo Cada vez es ms frecuente el estreptococo hemoltico que tiene una alta morbilidad. Lo que en el adulto es una infeccin leve, en el neonato puede provocar una septicemia. Luego desde los primeros signos hay que atajar la infeccin para que no llegue a agravarse y complicarse. FACTORES PREDISPONENTES 1) Deficiente nutricin y salud materna 2) Infecciones intrauterinas maternas en embarazo, del canal del parto 3) Factores socioeconmicos bajos (mala higiene) 4) Falta de asepsia obsttrica (frceps, etc.) 5) Rotura prematura de bolsa 6) Infecciones maternas (por va transplacentaria) 7) Prematuridad o bajo peso al nacer Luego hay muchos factores asociados y debemos valorarlo. VAS DE CONTAGIO a) Prenatales: endometritis, anexitis (en ovario la ms frecuente), infeccin de la madre transmisible por va hemtica (Ej. sfilis), o por lquido amnitico infectado. b) Perinatal: RPB (24 horas o ms antes del parto), parto prolongado, etc. c) Neonatal o postnatal: contaminacin provocada, mala cateterizacin, puncin venosa incorrecta, lactancia materna (Ej. tuberculosis). MECANISMOS DE DEFENSA DEL R.N. El R.N. nace con una inmunidad mayor a la de nios de edad superior (varicela, sarampin, etc) ya que la ha adquirido de su madre durante el embarazo. Sin embargo paradjicamente la flora intestinal puede provocar trastornos en el R.N. El sistema inmune humoral del neonato se caracteriza por:
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1) Funcin de barrera de la piel disminuida (delicada, fina y delgada, propensa a la lesin, etc.), y de las mucosas. 2) Inmadurez de los mecanismos de defensa (especficos e inespecficos). Tienen disminuido el sistema del complemento, el mecanismo de fagocitosis, y tambin estn disminuida la cantidad de neutrfilos y de polimorfonucleares. 3) Ig G: Slo la Ig G pasa al R.N. desde la madre. Este paso le confiere inmunidad al R.N. de enfermedades que la madre ya haba padecido. Esta inmunidad adquirida pasa a travs de la placenta, en los tres ltimos meses de gestacin (esta es la inmunidad humoral pasiva). 4) Ig M: La sintetiza el feto ya en la gestacin (al final) y en los primeros das de vida. Se encuentra aumentada si ha habido una infeccin. 5) Ig A: Pasa a travs del calostro y la leche materna, y protege de infecciones entricas. El sistema inmune celular tambin es deficitario al principio: en concreto en linfocitos T. Esta inmunidad celular empieza a funcionar de forma eficaz a las 2, 3 o 4 semanas de vida. A los tres meses el lactante empieza a crear su propia inmunidad. En definitiva todo lo anterior hace que el R.N. sea propenso a infecciones. CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES A) SUPERFICIALES 1. Cutneas 2. Mucosas 3. Oculares 4. Umbilicales B) GENERALIZADAS 1. Sepsis C) RGANOS O SISTMICAS 1. Meningitis 2. Artrosis sptica y osteomielitis INFECCIONES SUPERFICIALES 1) Pnfigo: Provocada casi siempre por estafilococo aunque tambin puede estar producido por estreptococo. Es una afeccin de la piel y mucosas en la que aparecen vesculas con pus en cuello, axilas, muslos y trax, de manera que slo respeta las palmas de las manos y de los pies. En esto es en lo que se diferencia del pnfigo sifiltico. Tratamiento: Antibioterapia por va general. Tambin antispticos por va tpica. 2) Mastitis: Infeccin del R.N. en mamas hipertrficas. Tambin es estafiloccica. Puede propagarse al trax y formar un absceso en l. Se produce entre la 2 y 4 semana de vida, y se adquiere en el canal del parto normalmente. Tratamiento: Antibiticos y cuidados posquirrgicos tras la incisin realizada para drenar el absceso en caso necesario.
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3) Muguet: Infeccin de la orofaringe frecuente en R.N. provocada por Cndida albicans. Se contagia y propaga por secreciones vaginales infectadas de la mujer (al atravesar el canal del parto). A veces tambin por va hemtica. La puerta de entrada es la boca del R.N. y puede propagarse al tubo digestivo y desde all producir una septicemia. Son manchas blanquecinas en la mucosa oral y lengua, no ms grandes que el tamao de una lenteja. La contaminacin del tubo digestivo hace que a veces llegue a la piel del rea perianal y se produce una dermatitis importante. Se le llama dermatitis perianal. Los cuidados de enfermera son enjuagar la boca con soluciones bicarbonatadas y la administracin de antifngicos en general va oral, intramuscular o parenteral. Tambin se usan soluciones antimicticos como la nistatina o la violeta de genciana (antifngico) dando toques en las lesiones. 4) Conjuntivitis gonoccica: La conjuntivitis por lo general se contrae en el canal del parto. Puede estar producida por estafilococos, chlamydias, etc. pero la ms importante es la gonoccica (producida por Neisseria gonorrhae). Esta da lugar a lesiones importantes en la crnea que puede provocar ceguera en el R.N. Los signos son blefaroespasmo (ojos muy cerrados o contraccin repetitiva y rtmica de los msculos del prpado), y secrecin amarillenta y purulenta muy abundante. Aparece antes del tercer da de vida. Tratamiento: antibiticos por va general (penicilina o cefalosporina) y colirio de cloranfenicol o de tetraciclina. Adems se harn lavados frecuentes con suero fisiolgico estril. Aislar al neonato. 5) Dacriocistitis: Es un cierre o estenosis del conducto lacrimal por infeccin. Hay lagrimeo intenso, secrecin purulenta y a veces cuando presionamos con un dedo sale el contenido amarillento que obstruye el conducto. El masajeo del saco lagrimal por el personal de enfermera hace que el conducto se desobstruya o se recanalice. Cuando esto falla hay que hacer un sondaje del conducto para volver a hacerlo permeable. 6) Onfalitis: Es la infeccin del cordn umbilical y puede estar provocada por estafilococos, grmenes piocinicos, escherichia o estreptococos. Puede ser moderada o grave supurada. En este ltimo caso hay infiltracin de supuracin a travs de la pared abdominal y puede haber septicemia. Si la infeccin es moderada el tratamiento es tpico, curas con suero fisiolgico, antisptico y cubrir la herida. Si es grave, a lo anterior se aade tratamiento antibitico especfico para el germen causante. Adems se har la valoracin del proceso de cicatrizacin del cordn. As puede haber secrecin serosanguinolenta o de pus slo, mal olor, enrojecimiento alrededor del cordn o ms intensa en una zona mayor. Tambin valoraremos quejas, lloros del R.N., etc.
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Infeccin generalizada, Sepsis o Septicemia Es una importante causa de morbilidad y mortalidad. Es la invasin del torrente sanguneo por bacterias y sus toxinas y por consiguiente provoca un cuadro de shock sptico. Diagnstico Hemocultivo. No debe ser sangre del cordn sino de la zona perifrica previamente desinfectada. A veces tambin se hacen cultivos de orina, heces, incluso de lquido cefalorraqudeo para comprobar el alcance de la infeccin. Manifestaciones clnicas Los primeros sntomas son: 1) Hipo e hipertermia 2) Vmitos, diarrea, inapetencia Despus los siguientes: 3) Alteraciones graves (mal funcionamiento circulatorio y a veces respiratorio, neurolgico, etc.) 4) Piel plida y ciantica 5) Estancamiento de peso y desnutricin Tratamiento 1) Mejorar el estado general (temperatura y respiracin) 2) Incubadora, aislamiento (postrados y desnudos para observarlos) 3) Alimentacin segn cuadro - poco grave: leche materna - si hay problemas: leche artificial - problemas de succin o deglucin: sonda nasogstrica - intolerancia: lquidos va parenteral 4) Exanguinotransfusin o recambio de sangre para limpiar las toxinas (si el hematocrito baja mucho) 5) Antibioterapia Infecciones de rganos y Sistemas 1. Meningitis Son diferentes en R.N. a adultos o nios. El estreptococo es del grupo B (serotipo B III). Aparece en los primeros das de vida, primeras 48 horas ya que hay manifestaciones clnicas inespecficas (parecidas a septicemia). Ms tarde aparecen las siguientes: Manifestaciones clnicas 1) Indistinguible de la sepsis 2) Opisttonos (rigidez o arqueo de la espalda) o hiperextensin del R.N., rigidez, vmitos en proyectil 3) Dificultad respiratoria 4) Distensin abdominal 5) Alteracin de la temperatura
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6) Abombamiento de fontanelas (por presin intracraneal aumentada por acmulo de lquido) 7) Convulsiones Tratamiento 1) Hemo y urocultivo 2) Estudio del lquido cefalorraquideo 3) Antibioterapia (si no fuera el estreptococo frente al microorganismo que sea). Se aplican los antibiticos que mejor lleguen a las meninges. Cuidados de Enfermera 1) Deteccin de signos de dificultad respiratoria 2) Control de temperatura 3) Prevencin de convulsiones 2. Osteoartritis El agente causal ms frecuentes es Staphilococcus aureus. Afecta sobre todo a la membrana sinovial de las articulaciones, que se inflama con derrame purulento. Manifestaciones clnicas Irritabilidad Inflamacin Dolor Limitacin Diagnstico TC Hemocultivo Tratamiento con antibiticos. PAE general (para todos los procesos infecciosos) Valoracin Datos objetivos 1) hipertermia o hipotermia 2) hipotona 3) vmitos 4) otros (inapetencia, vmitos, diarreas, etc) Datos subjetivos 1) aportados por los padres (rechazo al alimento, fatiga, etc.) Diagnsticos de enfermera 2) Riesgo de infeccin... 3) Termorregulacin ineficaz... 4) Dficit de volumen de lquidos... 5) Intolerancia a la actividad... 6) Alteraciones sensorioperceptivas... (por estar aislado, etc.) 7) Deterioro de la integridad tisular... 8) Ansiedad...
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9) Dficit de conocimientos... Intervenciones de enfermera (durante el desarrollo de la infeccin) 1) Identificacin de factores de riesgo en el R.N. 2) Colaborar en los procedimientos y tratamientos mdicos. 3) (Importante) Proporcionar apoyo emocional a los padres: - explicar motivos de aislamiento. - permitir las visitas. - informacin de la evolucin. Plan de Intervencin General de Enfermera Unidades de R.N. lejos de pacientes infectados R.N. readmitidos tratados como infectados evitar hacinamiento Personal mnimo en contacto Higiene correcta del R.N. Higiene correcta en la manipulacin Higiene de material y aparataje Favorecer la toma de calostro BIBLIOGRAFA AGUILAR CORDERO MJ. Tratado de Enfermera infantil. Elsevier Science. Madrid. 2003. CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. LOWDERMILK DL, PERRY SE, BOBAK IM. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998. DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998.
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Tema 27. CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO CON ICTERICIA CONCEPTO Y FISIOLOGA Es la coloracin o pigmentacin amarillenta que presentan la piel, mucosas y conjuntiva producida por un aumento de la concentracin de bilirrubina en sangre. Es un problema muy frecuente. La mayora de los R.N. tienen cifras de bilirrubina en sangre de 2mg/dl, que son mayores de lo normal. Hasta que estas cifras no son superiores a 7mg/dl no aparece el tinte ictrico. La frecuencia con que se produce la ictericia en R.N. a trmino es de 25-50 %. El R.N. al nacimiento posee un volumen de eritrocitos muy alto con una vida media muy corta. Los hemates extra que presenta este R.N. mueren y son eliminados a travs del hgado. El hemate cuando se destruye en el retculo endotelial se degrada en varios componentes: hierro y hemoglobina. Esta hemoglobina al degradarse se transforma en bilirrubina. Por cada gramo de hemoglobina se producen aproximadamente 35 mgr de bilirrubina. A esto se le llama bilirrubina indirecta o no conjugada que se une a la albmina y desde el torrente circulatorio se transporta hasta el hgado y se une dentro de los hepatocitos a protenas que se llaman ligandinas. All en los microsomas hepticos por accin de la glucuroniltransferasa la bilirrubina indirecta no soluble (liposoluble) se convierte en bilirrubina directa soluble (hidrosoluble). Entonces esta ltima toma el camino del rbol biliar y de aqu va al duodeno y al intestino, y se convierte por accin de las bacterias intestinales en estercobilina y urobilina que se desecha en las heces. En los R.N., debido al gran volumen de eritrocitos al nacimiento y a la corta vida media de estos, hace que el higado que est inmaduro se vea sobrecargado y aumente la bilirrubina indirecta liposoluble que llega al torrente circulatorio produciendo la coloracin amarillenta. El problema ms severo de la hiperbilirrubinemia en el R.N. (sobre todo en los pretrmino) es que la bilirrubina indirecta no ligada a la albmina es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica y provocar lesiones neurolgicas (encefalopatas bilirrubnicas o kernicterus). Al observar los tejidos en anatoma patolgica se observa una necrosis de las neuronas. La bilirrubina indirecta puede incluso llegar hasta las meninges y daar los ganglios. En R.N. pretrmino el kernicterus se da con cifras de 10 mg/dl. El kernicterus puede provocar la muerte. En la etapa temprana de la patologa se produce letargia e hipotona, llanto agudo y succin pobre, en la etapa intermedia, hipertona, rigidez, irritabilidad y opisttonos, y en la etapa tarda hipotona. Los efectos se manifiestan totalmente a los 3-4 aos de haberse producido el kernicterus. Puede entonces provocar sordera, convulsiones, retraso mental, alteracin de la motricidad fina, etc. A menor edad gestacional y menor peso, mayor probabilidad de complicaciones (ya que existen compuestos competidores con la bilirrubina para unirse a la albmina). CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL Los principales factores causantes son: 1) Produccin excesiva de bilirrubina
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2) Excrecin disminuida de bilirrubina 3) Etiologa mixta En general, la ictericia aparece cuando se produce uno o ms de los siguientes problemas: 1) Sobreproduccin de bilirrubina por parte del R.N.; los R.N. tienen ms hemates y menor vida media que en el adulto en proporcin y casi todos provienen de la eritropoyesis ineficaz de glbulos rojos que no llegan a madurar, estos no sirven para nada y terminan destruyndose. 2) Captacin o transporte defectuoso de la bilirrubina por el hepatocito (ligandinas) 3) Dficit en la conjugacin (baja cantidad de enzima glucuroniltransferasa) 4) Defecto de la excrecin (defecto de las vas biliares) de bilirrubina (directa) 5) Aumento de la reabsorcin de bilirrubina desde el intestino (de bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica). Los R.N. tienen menos cantidad de bacterias en el intestino delgado y grueso, y mayor actividad desconjugadora de la bilirrubina directa por la enzima glucuronidasa que la transforma en indirecta, as la bilirrubina conjugada se desconjuga y pasa a sangre CLASIFICACIN Segn el mecanismo por el que se produce: 1) Preheptica (predominio de bilirrubina indirecta) 2) Heptica (predominio de bilirrubina directa) 3) Posheptica (predominio de bilirrubina directa) ICTERICIA FISIOLGICA DEL RECIN NACIDO Se da en el 50% de los R.N. a trmino y en el 80% de los pretrmino.Se debe a una deficiente conjugacin por deficiencia del sistema enzimtico glucuroniltransferasa. Es una hiperbilirrubinemia fisiolgica que no presenta patologa aparente, no se manifiesta ningn signo de enfermedad. As para considerar una ictericia como vanal se deben cumplir unos criterios. Si no se cumplen entonces es un problema a tratar. Criterios: 1) Despus de 24 horas de vida (aparece el tinte ictrico al segundo o tercer da del nacimiento, y alcanza el mximo valor al cuarto da). 2) La bilirrubina total no aumenta ms de 5mg/dl/da (bilirrubina de predominio indirecto). 3) Valores totales de bilirrubina no sobrepasan 12,9mg/dl en R.N. a trmino y 15mg/dl en pretrmino. 4) Bilirrubina directa <1,5-2mg/dl. 5) Duracin del tinte ictrico inferior a; 1 semana en nios a trmino y 2 semanas en pretrmino. LACTANCIA MATERNA E HIPERBILIRRUBINEMIA Es una ictericia transitoria y prolongada. La incidencia es de 1 de cada 200 nios. No se conoce la causa de esta hiperbilirrubinemia. Puede estar causada
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por la leche materna o asociada a la lactancia materna. As se sabe que existe una sustancia hormonal (pregnandiol) en la leche materna que inhibe la accin de la enzima (glucuroniltransferasa) que conjuga la bilirrubina indirecta, otra hiptesis tiene en cuenta la presencia de determinados cidos grasos en la leche materna que compiten con la bilirrubina en su unin por la albmina. Lo que s se sabe es que: 1) La ictericia aparece despus del tercer da de la lactancia materna. 2) Valores mximos de 20-25mg/dl. Pero aunque son valores elevados el R.N. no presenta ningn problema aparente (no hay sntomas). 3) Al interrumpir la lactancia materna desciende la bilirrubina en un perodo de 24-72 horas. Al reanudarla aumenta, esto se hace para comprobar si la hiperbilirrubinemia es debida a la lactancia materna. Es conveniente esta prctica ya que a continuacin cuando se reanuda la lactancia los niveles de bilirrubina ascienden pero no a cifras tan elevadas como las anteriores y as se previene el kernicterus. 4) Los valores se mantienen elevados durante 3-4 meses mientras est tomando el pecho. Luego se estabiliza, aunque se contine con la lactancia materna. 5) De predominio indirecto Lo que s parece cierto es que existe una circulacin enteroheptica de bilirrubina, y si permanece mucho tiempo en el intestino se desconjuga por la glucuronidasa y se devuelve la bilirrubina indirecta a sangre donde aumenta el nivel. Cuando la causa se asocia a la lactancia materna es porque durante los primeros das de vida del neonato hay una baja ingesta hdrica y calrica, y por tanto aumenta la circulacin enteroheptica. As la retencin de meconio del R.N. hace que aumente la bilirrubina en sangre en el R.N. Por tanto cuanto antes evacue el neonato antes baja la bilirrubina; la lactancia precoz favorece el peristaltismo y disminuye la concentracin de bilirrubina en sangre. ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIN NACIDO Es la destruccin de glbulos rojos (hemlisis) provocada por la incompatibilidad de factores sanguneos materno fetales. En este caso la ictericia aparece en las primeras 24 horas de vida. La hiperbilirrubinemia se produce por un defecto en la excrecin ya que hay tanta cantidad de bilirrubina conjugada que los hepatocitos no consiguen excretarla toda y sta pasa a sangre. 1) 1/3 de los casos son por incompatibilidad Rh (isoinmunizacin anti-D). 2) 2/3 de los casos son incompatibilidad ABO (menos grave que la Rh). Clasificacin; hay tres formas clnicas en funcin de la cantidad de glbulos rojos hemolizados y por tanto de la gravedad de la patologa: 1) Hidrops fetalis (feto hidrpico o hinchado). Es la forma ms grave. Presentan una hemlisis intratero mantenida que lleva a una anemia grave y a una insuficiencia cardiaca congestiva. Como consecuencia son fetos con edema generalizado, intensa y ascitis. A veces es necesario hacer recambios repetidos de sangre antes que el nio nazca a travs del cordn umbilical: funiculocentesis.
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2) Forma ictrica; anemia ms moderada y se produce hepatomegalia y esplenomegalia. Requiere exanguinotransfusin. 3) Forma anmica; forma ms leve en la que tambin hay ictericia por destruccin de glbulos rojos pero es menor y se resuelve en 2-3 semanas. TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA Est orientado a evitar el kernicterus o encefalopata bilirrubnica. El tratamiento se hace en base a: a) Fototerapia: es la exposicin del R.N. a la luz solar. Cremer (1958) lleg a la conclusin de que la luz descompone a la bilirrubina indirecta mediante reacciones de fotoconversin y fotooxidacin en sustancias fotoderivadas (fotobilirrubina y lumirrubina: que son ismeros hidrosolubles) que no son txicas para el cerebro y que se excretan fcilmente. A este proceso se le llama fotoisomerizacin. Normalmente se usa luz fluorescente blanca, verde o azul que imitan la luz solar, aunque tambin se est usando luz de cuarzo halgena y mantas de fibra ptica. La fototerapia no se realiza cuando los niveles de bilirrubina conjugada son altos. b) Exanguinotransfusin: es el recambio de sangre para corregir la anemia o la hiperbilirrubinemia. c) Administracin de barbitricos: aplicacin de fenobarbital ya que estimula la glucuroniltransferasa y aumenta la concentracin de ligandinas. Pero no se utiliza mucho porque su mecanismo de accin es muy lento (tarda 2 o 3 das en hacer efecto). Tambin se puede administrar albmina que disminuye la cantidad de bilirrubina indirecta. La exposicin a la fototerapia puede ser: a. continua: reduce la bilirrubina en sangre, hasta el 37% en 24 horas. b. intermitente: la reduce considerablemente en 24 horas. Son efectivos ambos mtodos. El tratamiento depende de: 1) situacin o estabilidad de neonato 2) peso 3) edad gestacional CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO ICTRICO 1) Vigilancia del momento de la aparicin de la ictericia. 2) Valorar aumento de intensidad (progresin en relacin a las horas de vida). 3) Valoracin clnica, observando la esclertica y conjuntiva del R.N., la coloracin de la piel, coloracin de las mucosas, y en R.N. de raza negra, las encas. En la piel se hacen pliegues que estn amarillos, si se hace presin con un dedo en las prominencias seas (Ej. esternn) tambin se observa el color amarillo al dejar de presionar. Se complementa con la
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lectura de bilirrubina transcutnea (que mide el color amarillo de la piel y tejido subcutneo) y/o con la determinacin de bilirrubina en sangre. 4) Vigilancia especial sobre signos que alertan del kernicterus: menor actividad movimientos anmalos problemas de alimentacin hipotona Todo lo anterior indicara encefalopata bilirrubinmica ya que puede haber destruccin de ncleos grises neuronales y necrosis neuronal. 5) Cuidados generales del R.N. CUIDADOS DE ENFERMERA EN FOTOTERAPIA 1) Colocacin del nio sobre la cuna: debe haber una distancia entre la lmpara fluorescente y el lugar donde el nio est postrado, entre 50 y 75 cm. Debe estar desnudo por completo aunque a veces se protegen las gnadas (con paal). A veces tambin se protege la zona paraesternal izquierda cuando hay problemas de reapertura del ductus arterioso. Se debe cambiar de posicin cada 2 horas para que la luz irradie todo el cuerpo. 2) Cuidados de: - ojos: se les protegen los ojos ya que la luz directa continuada puede provocar daos en la crnea y en la retina. Los ojos se protegen con gafas o antifaces o con esparadrapo. Pero esto puede provocar desorientacin e hiperreactividad por deprivacin sensorial, por ello debemos hablarles y acariciarles y retirarles la proteccin para comer. Adems debemos colocar bien las gafas o antifaces para no provocar asfixia en el R.N. por desplazamiento accidental de estos. - piel: debe estar libre de ungentos o aceites ya que pueden provocar erupciones o salpullidos. La piel debe estar limpia y seca. - temperatura: debe mantenerse dentro de los lmites normales por servocontrol ya que se pueden dar casos de hipertermia o hipotermia. 3) Control del estado de hidratacin: la fototerapia hace que el nio haga deposiciones ms lquidas y verdosas (por la presencia de fotoismeros), luego se favorece la deshidratacin. Tambin aumenta la transpiracin. Luego requieren un aporte adicional de lquidos (25% adicional). Adems se tendrn en cuenta medidas de higiene ya que la orina junto con las heces y la luz pueden daar la piel. 4) Controles analticos: hematocrito, hemoglobina y bilirrubina en sangre total, directa e indirecta. 5) Medidas de seguridad. - problemas de asfixia o sofocacin - con respecto a las lmparas ya que pierden su eficacia cuando llevan un determinado nmero de horas funcionando. Deben ir recubiertas de plstico para que si estalla no le caigan cristales al nio. - barras laterales en la cuna 6) Apoyo emocional al nio y a su familia; las madres a veces sufren el sndrome del nio vulnerable, creen que cualquier cosa es grave, no
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dejan al nio nunca solo, etc. luego el apoyo emocional y la informacin es la mejor terapia. CUIDADOS AL NIO SOMETIDO A EXANGUINOTRANSFUSIN Se realiza cuando existen valores altos de bilirrubina srica (>20 mg/dl). Consiste en el recambio de sangre de forma paulatina, intermitente, fraccionada y lenta (10-20 ml) para eliminar bilirrubina y eritrocitos daados (en cada fraccin se intercambia el 5% de la volemia). Para que la exanguinotransfusin tenga garanta el recambio sanguneo debe ser del doble de la volemia del R.N., as nos aseguramos el haber cambiado el 90% de la masa eritrocitaria. Es un proceso que no est exento de riesgos, hay morbilidad y mortalidad del R.N. Preparacin y valoracin del R.N. 1) Analtica (bilirrubina, hematocrito, hemoglobina y glucosa debido al alto riesgo de hipoglucemia). 2) Comprobar el estado hemodinmico, T.A., F.C. y equilibrio cido-base. 3) Mantener la temperatura corporal (cada 1/2 hora). Debe tener una fuente de calor con mecanismo de control. 4) Monitorizacin de F.C., temperatura, F.R., y a veces presin venosa central. 5) Estmago vaco desde como mnimo 2-4 horas antes. A veces se comprueba introduciendo una sonda nasogstrica. 6) Mxima asepsia (sin cubrir al R.N.). 7) Va con suero glucosado y control de glucemia (45-90mg/dl de sangre). Realizacin de controles peridicos. Material necesario Se prepara una bandeja con catteres umbilicales, jeringa, llave de 4 vas, regleta para presin venosa central, bistur, tijeras, mosquitos, pinzas, etc. El acceso vascular, que normalmente suele ser la vena umbilical, se hace con rayos X y se comprueba que ha pasado el ductus heptico y el diafragma. Tcnica Hay que vigilar en las 6 horas siguientes: 1) Depresin neurolgica 2) Infeccin 3) Funcin cardiorrespiratoria (apnea, bradicardia, etc.) 4) Distensin abdominal 5) Temperatura BIBLIOGRAFA CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. EDWARDS S. Phototherapy and the neonate. J Neonat Nursing. 1995; 1: 9-12. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001.
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MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. PILLITERI A. Child Health Nursing. Care of the children and family. Philadelphia: Lippincot, 1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999.
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Unidad temtica VIII: Atencin de Enfermera en la Infancia Normal y con Problemas de Salud. Tema 28. CRECIMIENTO Y DESARROLLO FSICO DEL NIO INTRODUCCIN La atencin al crecimiento y desarrollo viene justificada porque cada vez se comprueba ms que el estado de salud y la nutricin estn ntimamente relacionados con el crecimiento y el desarrollo. Por tanto es muy importante observar y detectar cuanto antes cualquier desviacin de los parmetros de las lneas que se consideren normales. CONCEPTO El concepto de crecimiento se asocia ms a la talla y el desarrollo a la complejidad de los rganos (aunque los dos siguen un rumbo paralelo). El crecimiento es el fenmeno biolgico de incremento de la masa corporal (a expensas de aumento de clulas tanto en nmero como en tamao) (fenmeno cuantitativo). El desarrollo es un fenmeno de progreso en el grado de organizacin y complejidad funcional (fenmeno cualitativo). Es un concepto fisiolgico que indica la diferenciacin progresiva de rganos y tejidos, con adquisicin y maduracin de funciones. Aunque los dos conceptos siguen un rumbo paralelo, no tienen porqu aumentar al mismo ritmo. Son conceptos biolgicos y dinmicos. COMPONENTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO 1) CRECIMIENTO SOMTICO NORMAL Se produce en grados diferentes segn la etapa de la infancia en la que se encuentre el nio. a) Perodos de crecimiento: o Prenatal: es un crecimiento rpido (50 cm en 9 meses). o Primera infancia: ms lento que el anterior aunque rpido tambin (de cero hasta 2 aos). o Segunda infancia: crecimiento estable o lento en la edad preescolar y escolar. o Pubertad: aceleracin del crecimiento (hasta 20-25 cm en ao o ao y medio, es el estirn puberal). o A partir de esto seguimos creciendo 1 cm por ao hasta que el crecimiento se detiene aproximadamente a los 25 aos. b) Cambios en las proporciones corporales o Vida fetal (se desarrolla ms el polo ceflico) o Recin nacido (la cabeza supone casi un cuarto de la superficie corporal total) o Primera infancia (el 80% del peso cerebral se alcanza a los 4 aos de edad). o Adolescencia
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c) Dimorfismo sexual en el crecimiento humano Hay distinto desarrollo en hombres y mujeres. Talla superior, cara ms grande, cabeza ms grande y proporciones corporales ms grandes en hombres. Las mamas, pies y dimetro biacromial (espalda) tambin muestran diferencias entre gneros. Todo es ms grande en hombres en general. 2) FONTANELAS Cierre a los 12-24 meses. Muchos nios normales presentan un cierre aparente a los 8-9 meses. No tiene ninguna trascendencia si el permetro craneal crece adecuadamente. La medicin del permetro ceflico se hace hasta los dos aos de edad, y tiene un amplio rango de variacin dentro de la normalidad. Se mide el permetro occipitofrontal mximo. 3) MADURACIN SEA Consiste en el desarrollo del esqueleto en un principio fibroso y cartilaginoso para terminar siendo osificado. Cuando existen problemas de crecimiento se estudian mediante rayos X la mueca y mano izquierdas para estudiar y analizar el tamao y forma de los centros de osificacin a este nivel. Tambin hay distintos periodos: o prenatal: a la 6-7 semana de gestacin se inicia el desarrollo del esqueleto (ncleos de osificacin). o postnatal: la osificacin progresa y los huesos se osifican en su difisis y la bveda craneal crece y se desarrolla por completo. Todo el proceso termina con el cierre de suturas y fontanelas. o adolescencia: fin de cartlagos de crecimiento. Las difisis y las epfisis se unen. 4) MADURACIN DENTAL o Denticin de leche con 20 piezas o Denticin definitiva con 32 piezas Se inicia en las primeras semanas de gestacin. Los ncleos dentarios se desarrollan hasta grmenes dentarios a los 6-8 meses de gestacin. Adems en la segunda parte de la gestacin tambin se empieza a formar la segunda denticin o definitiva. Los dientes de leche crecen y se hacen visibles entre los 6 y 30 meses de edad. La denticin definitiva aparece antes en nias que en nios (aproximadamente a los 6 aos de edad). 5) MADURACIN SEXUAL Se segregan hormonas esteroideas al desarrollarse y madurar las gnadas y esto trae consigo el desarrollo sexual de la persona. En la pubertad se inicia la maduracin sexual y se adquiere la capacidad reproductora. Nios: ocurre entre los 10-13 aos. El estirn puberal se produce entre 12-17 aos. o A los 12 aos aumentan de tamao los testculos y rugosidad del escroto (volumen: 4ml).
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o Al ao siguiente crece en longitud el pene. o Al ao aparecen las primeras eyaculaciones. o Aparicin de vello en pubis que en principio tiene una distribucin en forma triangular y conforme crece el adolescente adquiere forma romboidea. Aparicin de vello axilar y facial, despus en extremidades y tronco, etc. o Lo ltimo que configura el desarrollo es el cambio de voz. Nias: ocurre entre los 9-12 aos. El estirn puberal se produce entre 12-14 aos. o Telarquia: aumento de mamas (10-11 aos inicio y se completa a los 3-4 aos de iniciarse). o Vello pubiano antes que el axilar. o Menarquia: aproximadamente a los 12-13 aos. Las primeras reglas son anovulatorias (entre los 6-9 primeros meses). En la pubertad el nio pierde la grasa que ha ido acumulando (de 14 a 11%), sin embargo la nia la sigue acumulando (de 11 a 28%). Se producen cambios en la distribucin de la grasa en las nias, se acumula fundamentalmente en pecho, pelvis, extremidades superiores y espalda. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO 1) Genticos: existen genes que determinan y son reguladores del crecimiento. En el potencial de crecimiento y desarrollo influyen las caractersticas de sus progenitores. El 90% de los factores que determinan la talla final son de origen gentico. 2) Ambientales: el crecimiento es un espejo de la calidad de las condiciones de la sociedad. a. Nutricionales: el nio debe tener una buena alimentacin, aporte calrico suficiente, vitamnico adecuado y de principios inmediatos correcto, adems se deben dar en los primeros meses de vida protenas animales, plsticas o regeneradoras de tejidos. La nutricin debe variar a lo largo de la infancia de acuerdo con la velocidad de crecimiento. Se conocen algunos datos como que la insuficiencia de cinz incide en la disminucin del crecimiento y desarrollo sexual. No se sabe muy bien an qu produce la deficiencia de otros elementos esenciales. b. Socioeconmicos: comparando nios que viven con un alto nivel socioeconmico con los que viven en la pobreza, los primeros miden 5-6 cm ms. c. Afectivos: se ha comprobado que se altera el ritmo de crecimiento en nios vctimas de malos tratos, sometidos a situaciones estresantes, etc. Por el contrario se ha constatado que cuando no hay maltrato el crecimiento vuelve a la normalidad. 3) Hormonales a. GH: hormona del crecimiento de adenohipfisis regulada por la hormona liberadora de GH del hipotlamo (GHRH), antes de la pubertad. b. Hormonas tiroideas: (TSH, T3, T4, etc.).
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c. Hormonas sexuales en pubertad y adolescencia (esteroides sexuales: estrgenos y andrgenos). d. Otros (cortisol, vitamina D3 que influye en la maduracin sea, etc.). Todos estos factores conjuntamente producen un aumento de la talla del individuo pero es ms la incidencia que tienen sobre la osificacin definitiva, en la que se pierde el cartlago de crecimiento y se produce la unin de epfisis y difisis. BIBLIOGRAFA CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999.
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Tema 29. CUIDADOS GENERALES AL NIO HOSPITALIZADO INTRODUCCIN La hospitalizacin durante la infancia posee una serie de caractersticas que la convierten en una experiencia altamente ansigena para el nio y su familia, que deben ser tenidas en cuenta por el personal que cuidar al nio durante su estancia en el hospital. El profesional ha de tener claro cuales son sus funciones con respecto al nio hospitalizado. Tendremos funciones independientes y tambin interdisciplinares (maestros, psiclogos,), de manera que adems deberemos atender la ansiedad y los problemas conductuales derivados del estrs tanto de la familia como del nio. Aunque el nio tiene un incipiente desarrollo de las habilidades necesarias para hacer frente a situaciones estresantes y experiencias amenazadoras, est demostrado que el nio soporta mejor la hospitalizacin cuando es preparado para ello. Es importante tener en cuenta: a) idea que los familiares le dan al nio sobre el hospital b) concepto que el nio se hace en el colegio, sobre el hospital c) concepto del nio sobre los profesionales sanitarios Debemos procurar que la experiencia no sea estresante e intentaremos minimizar las experiencias negativas. Muy importante es que los padres sean conscientes y tengan una valoracin positiva del hospital, pues influirn en la actitud de su hijo. ASPECTOS GENERALES DE LA HOSPITALIZACIN Preingreso El enfermero debe recoger datos objetivos y claves respecto al nio que nos ingresa porque la ubicacin del nio en el hospital obedece a unos parmetros diferentes a los del adulto (se tienen en cuenta otras cuestiones como acompaante del nio, actitud del nio, etc.). Ingreso en la unidad Se debe dar ingreso tanto a los padres como a los nios. Las reglas del hospital (horarios de comida, salas y su uso...) se darn tanto a los padres como a los nios en funcin de su grado de comprensin. Sera ideal que: a) los nios estuvieran perfectamente identificados b) evitar exploraciones repetidas c) al tomar constantes, empezar por las menos molestas, (Ej. pulso, temperatura, etc.) d) moderar el nmero de profesionales que atienden al nio e) minimizar el tiempo de estancia en el hospital. ASPECTOS COMPLEMENTARIOS DEL INGRESO Que los padres conozcan los riesgos y medidas de seguridad de la planta. Los nios no suelen tener capacidad de decisin luego los padres han de firmar el consentimiento informado, y los profesionales de enfermera deben implicar a los padres en las decisiones. Se deben entregar a los padres los objetos que el nio trae al ingreso y no son necesarios, respetando los muecos, juguetes y
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cosas familiares para el nio. Se debe facilitar la presencia de los padres en general y durante los procedimientos si el nio lo requiere. Consideraciones especiales Si el nio llega en estado de accidente hay que valorar si el nio est consciente o inconsciente, as como el estado emocional de los padres. PREPARACIN DEL NIO PARA PROCEDIMIENTOS La mayora no son dolorosos aunque otros s. Con la preparacin psicolgica pretendemos reducir la ansiedad, el miedo y las molestias para que sea lo menos traumtico posible para el nio. La mejor forma es aportndole: 1) descanso fsico 2) informacin, dilogo, comunicacin abierta con el nio 3) apoyo emocional Preparacin psicolgica antes del procedimiento 1) Establecer una relacin emptica con el nio. Evitar en el primer contacto las situaciones dolorosas. Se trata de establecer una relacin de confianza. Debemos tener claro cual es el nivel de comunicacin y comprensin del nio (el nio nos ver positivamente). 2) Apoyo emocional. Se ha escrito mucho de que los padres estn presentes o no en el procedimiento. No hay un mtodo fijo. Cuando tiene edad suficiente se puede discutir con los padres y con el nio. 3) Explicacin del procedimiento; en la medida de su grado de comprensin. Deben ser explicaciones claras, breves y sencillas, no deben ser excesivamente detalladas (ya que crean ansiedad). En funcin del tipo de procedimiento se dar la explicacin das u horas antes, o justo antes del procedimiento. En funcin de la edad ser ms o menos breve: a los nios de corta edad (entre 0 y 5 aos) se les explicar horas o inmediatamente antes del procedimiento. A los de una poquita ms edad (se establecen dos grupos de entre 5 a 10 aos, o con ms de 10) al menos un da antes o unos das antes, tampoco con mucha antelacin (por temores, ansiedad y distorsin de la realidad). Hay que explicarles qu parte se ver afectada y cual no, la funcionalidad que va a perder, en definitiva ser realista y no engaarlos. Lo mejor es acabar la explicacin con lo positivo del procedimiento. Realizacin del procedimiento 1) Participacin del nio; los nios se sienten ms valorados y valientes si los hacemos participar en el procedimiento. A la familia tambin hay que tenerla ocupada por ejemplo participando en los cuidados. 2) Tcnicas de distraccin; cuando se le ensea a distraerse el momento resulta menos angustioso (soplar, cantar, contar hasta 100, escuchar cuentos grabados, msica, etc.). 3) Expresin de sentimientos; hay que dejar que el nio los exprese, porque si no se siente incomprendido (que hable, chille, llore, etc.).
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Apoyo emocional tras el procedimiento Debemos apoyarle, hablarle, reforzarle positivamente, no reprocharle si lo ha hecho mal, ej. decirle que es un campen, etc. EL JUEGO EN LA HOSPITALIZACIN El juego ayuda al nio a crecer, a desarrollarse y a aprender. Freud deca que la dramatizacin de algunas escenas ponen al descubierto necesidades insatisfechas. El juego es un lenguaje y una representacin simblica de fantasas, deseos y experiencias. A travs del juego podemos detectar carencias en los nios. Erickson dijo que el juego ayuda al nio a curarse solo, de forma que jugar es saludable durante toda la vida del ser humano. La capacidad de juego de un nio es la medida de su equilibrio psicolgico y del desarrollo de su personalidad. Hay tres tipos de juego: a) Recreativo: el nio se evade de la situacin en la que se encuentra. b) Educativo: el nio contina con su crecimiento, desarrollo y aprendizaje social. c) Juego teraputico: le sirve de puente entre la realidad y el procedimiento o procedimientos hospitalarios. Existen en los hospitales programas dedicados a fomentar el juego (programas diarios de actividades para el nio) en los que tienen mucho que ver los profesionales de enfermera. El nio debe tener un espacio para el juego en el hospital como en su casa (ambiente de recreo y esparcimiento); para los procedimientos se les lleva a un lugar diferente. BIBLIOGRAFA AGUILAR CORDERO MJ. Tratado de Enfermera infantil. Elsevier Science. Madrid. 2003. BURROUGHS MED, RN. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. DAZ M. Atencin integral de enfermera en el nio y el adolescente. Sntesis. Madrid. 1994. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999.
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Tema 30. CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO ONCOLGICO INTRODUCCIN Para la mayora de los autores son la segunda causa de muerte tras los traumatismos o accidentes para nios de 1 a 14 aos. Para otros la tercera causa, los anteceden los traumatismos y las malformaciones congnitas. En Espaa son la segunda causa Anualmente se detecta en EEUU 6000-7000 casos nuevos al ao. En Espaa la incidencia anual de cncer en nios es de 130/1.000.000 aproximadamente. Se curan aproximadamente el 50% de los cnceres infantiles y est cambiando el concepto de enfermedad terminal, pesimismo, etc., hacia el de enfermedad tratable y curable crnica ms que mortal. El papel de enfermera es cubrir las necesidades bsicas de estos nios no solo por lo que produce la enfermedad sino tambin por las consecuencias del tratamiento del cncer. CAUSAS En general los tumores obedecen a una etiologa multifactorial. La formacin del tumor ocurre por un proceso escalonado en el que se produce la activacin de un oncogen por un protoncogen. Cuando el oncogen se activa transmite una informacin incorrecta a las clulas o deja de transmitir la informacin, de forma que el clon celular escapa del control fisiolgico de los procesos de crecimiento y diferenciacin normales. As se produce un frenado del funcionamiento de los genes supresores o bien hay una insuficiencia de genes reparadores del ADN con lo que se induce la apoptosis celular (muerte celular programada). Existen muchos elementos activadores de oncogenes. Ej. la exposicin prenatal al dietilestilbestrol (DES) lleva a adenocarcinomas de tero en fetos nia (el DES es un estrgeno sinttico que se administraba a mujeres para evitar el aborto espntneo o los partos prematuros). As pues hay multitud de factores asociados al cncer, pero son los factores genticos y los ambientales los ms importantes. 1) Factores genticos: se sabe que hay cnceres congnitos. Adems hay alteraciones cromosmicas ligadas a cnceres infantiles, Ej. los nios con sndrome de Down tienen mayor incidencia (20 veces) de sufrir leucemia aguda. Otras veces se producen mutaciones genticas que producen aberraciones. 2) Factores ambientales: la exposicin a determinados agentes ambientales (sustancias qumicas, radioactividad, etc.) puede provocar el desarrollo de tumores. Adems otros tumores se producen por virus. FORMAS MS FRECUENTES Desde el ao 80 hay un registro de casos de cncer infantil (Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica y Unidad de Documentacin). Las formas ms frecuentes son: 1) Leucemia linfoblstica aguda...25-30%. Es una enfermedad grave que se caracteriza por la proliferacin incontrolada de clulas precursoras (blastos) linfoides o mieloides en
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distintos grados de diferenciacin. Estas clulas invaden la mdula sea, la sangre y el retculo endotelial produciendo una serie de sntomas. La linfoblstica es la ms comn, tambin la monoctica. Se produce: a) trombocitopenia (disminucin de plaquetas) b) leucocitopenia (disminucin de leucocitos) c) deterioro de la piel y mucosas (infecciones) a) anemia por hemorragias y por alteracin de glbulos rojos - Si hay filtracin de clulas inmaduras en el SNC se dan tambin trastornos neurolgicos, nuseas, vmitos, ataxia (movimientos descontrolados e irregulares de los msculos) y cefaleas. - Si infiltra el hgado y los riones, esplenomegalia, etc. - Dolores seos si alcanza el hueso, etc. La edad de mayor incidencia es de 2 a 10 aos. El pico mximo es de los 3 a 4 aos (son ms frecuentes los tumores en general en varones que en mujeres). Manifestaciones clnicas a) hemorragia b) infecciones c) anemia Adems de estas se suelen presentar: irritabilidad, fatiga, anorexia y letargia. La duracin del tratamiento de la leucemia es entre 2 y 3 aos. Hay tres etapas: a) Induccin para que remita el cncer b) Consolidacin (prevencin de infiltracin en el SNC) c) Remisin, tratamiento para evitar las recaidas. Se curan el 60% de las leucemias. Cuando pasan 5 aos sin recidivas y dos aos sin tratamiento podemos hablar de curacin en el 85-90% de los casos. Si en esos cinco aos (con tratamiento) hay recaida la probabilidad de que el nio no cure es alta (60-80%). En estos casos rebeldes est indicado el transplante de mdula sea, y se debe hacer en la fase de remisin. El mejor transplante de mdula sea es el autotransplante, ya que el problema fundamental en muchos casos es la histocompatibilidad del donante. 2) Tumores cerebrales (del SNC)...20%. Se localizan intracranealmente. La tasa de curacin es de 50-70%. Hay distintos tipos histolgicos: a) Craneofaringioma o meduloblastoma (clulas no gliales) b) Glioma (clulas gliales) c) Astrocitoma de primer y segundo grado (astrositos) Siempre se localiza en la regin media del neuroeje, con lo que se dificulta la distribucin del lquido cefalorraquideo y se produce hipertensin intracraneal que se manifiesta con hidrocefalias, cefaleas, etc.
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Manifestaciones Clnicas a) Cefaleas b) Vmitos en escopetazo c) Aumento del permetro ceflico d) Diplopa (visin doble) e) Estrabismo Adems aparecen signos neurolgicos focales (aparecen en funcin de dnde se localice) a) Convulsiones b) Afectacin de pares craneales c) Alteracin de la deglucin 3) Linfomas...12%. Proliferacin descontrolada de tejido linftico y reticuloendotelial, aumento de tamao indoloro. Se clasifican en: a) enfermedad de Hodking, persona que lo descubri, menos maligno y agresivo, poco frecuente en la infancia (se curan el 90%). b) linfoma no Hodking, maligno. Es raro que se d antes de los 5 aos. Se da en la infancia tarda y en la adolescencia. Se da en nios en los que hay desequilibrios inmunolgicos, ej. nios con artritis reumatoide, con lupus eritematoso, etc. Manifestaciones Clnicas a) Aumento de tamao de los ganglios linfticos. Las ms frecuentes son los cervicales o supraclaviculares (75%). b) Tos persistente y disnea, si su localizacin es mediastnica. c) Dolor en zona abdominal si se localiza en la regin retroperitoneal. Dependiendo de qu ganglios se afecten hay distintas manifestaciones clnicas: a) Sudores nocturnos b) Fiebre c) Letargo d) Anorexia e) Prdida de peso f) Fatiga En el linfoma no Hodking, la proliferacin de la tumoracin es ms rpida y maligna, de forma que no remite normalmente a tratamientos. 4) Neuroblastoma...7%. Cncer procedente de clulas primitivas fetales llamadas neuroblastos: del ectodermo, de la placa neural (sistema nervioso autnomo). Se da en edades tempranas, incluso en lactantes. Tiene diferentes sitios de asentamiento. Es frecuente su inicio en las cpsulas suprarrenales. Como masa tumoral, crece en el abdomen y a veces se localiza por esto. Se puede romper y da manifestaciones clnicas:
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a) Hemorragia (en el interior del tumor en expansin). b) Palidez. c) Hipotensin. Otras veces como se localiza en las cpsulas suprarrenales hace que se segreguen gran cantidad de catecolaminas y hace que haya hipertensin. Se eliminan por la orina los metabolitos y su anlisis nos da idea del problema. 5) Tumor de Wilms...6-8%. Es uno de los ms malignos de las va urinarias. Procede de las clulas primitivas, llamadas nefroblastos. La tumoracin se da de forma bilateral (riones) en el 5% de los casos. Aparece tambin a edades tempranas, e incluso a veces est presente al nacimiento (6-7%). A veces se detecta cuando se observa al nio, durante el bao, vestido, etc. por presencia de una masa abdominal firme. Manifestaciones Clnicas a) Tumoracin abdominal. b) Hematuria, dolor abdominal, vmitos, fiebre. c) Hipotensin (isquemia renal por presin sobre arteria renal). Con frecuencia puede provocar metstasis en pulmn e hgado. Otros Tumores 6) Rabdomiosarcoma...7-8%. Tumoracin de tejidos blandos. Puede asentar en el cuello, trax, corazn, y la frecuencia es menor que el resto de tumores y el pronstico depende del momento en que se detecte. 7) Tumores seos...4%. a) Osteosarcoma: tumor slido que se da en huesos largos (Ej. fmur, tibia, peron, etc.). b) Sarcoma de Ewing: ms agresivo que el anterior. Proliferacin maligna de las clulas redondeadas del hueso. 8) Retinoblastoma...3%. Tumoracin a partir de clulas precursoras de la retina. A veces se detecta porque la tumoracin a travs del cristalino deja ver una mancha amarillenta. Puede haber visin doble, estrabismo, reaccin fuerte a la luz y trastornos neurolgicos. Tiene cura. DIAGNSTICO En general se debe realizar: 1) Estudio histolgico de las clulas, su anatoma patolgica y estudio microscpico. Se determina el tipo de cncer y se selecciona mejor el tratamiento. 2) Istopos radiactivos. 3) Tomografa axial computerizada (TAC).
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4) Resonancia magntica nuclear. TRATAMIENTO Trabajan un equipo multidisciplinar. Los tratamientos son los especficos del cncer y adems para los sntomas. El objeto es destruir las clulas malignas preservando las clulas que no estn afectadas. 1) Ciruga; muy indicada en tumores slidos y bien delimitados. Adems se consigue visualizar in situ la localizacin del tumor. A veces se usa radioterapia intraoperatoria en campo quirrgico abierto. 2) Radioterapia; consiste en bombardear con partculas radiactivas el tumor para intentar que detenga su crecimiento o se expanda, y desaparezca. Tambin acta analgsicamente. Tiene dos inconvenientes durante la infancia: a) alteraciones del desarrollo somtico del nio. b) segundos tumores (3%). 3) Quimioterapia; son agentes qumicos (farmacolgicos) que tratan de destruir las clulas cancergenas. Hay clasificados 4 o 5 grupos de agentes citostticos o antineoplsicos. Se utilizan varios grupos de medicacin que potencian la accin sobre el cncer. El inconveniente es que tienen efectos secundarios sobre otras clulas, dando lugar a alteraciones gstricas, diarreas, alopecias, etc. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1) Riesgo de infeccin relacionado con neutropenia. 2) Riesgo de lesin: hemorragia, relacionado con el menor nmero de plaquetas (trombocitopenia). 3) Intolerancia a la actividad, relacionado con anemia producida por la enfermedad o secundaria al tratamiento. 4) Alteracin de la mucosa oral relacionado con los efectos txicos de la quimioterapia. 5) Alteracin de la nutricin, relacionado con anorexia, nuseas y vmitos, secundarios a la enfermedad o tratamiento. 6) Alteracin de la eliminacin intestinal: estreimiento secundario al tratamiento. 7) Alteracin del bienestar relacionado con dolor asociado a procedimientos clnicos o a la enfermedad. 8) Riesgo de adaptacin ineficaz: individual y familiar, relacionado con el diagnstico y pronstico incierto de la enfermedad. 9) Falta de conocimientos sobre la enfermedad, su evolucin, cuidados en el domicilio y las necesidades de seguimiento. ASISTENCIA DEL NIO EN FASE TERMINAL Y A LA FAMILIA A) Concepto de muerte; es difcil para el nio y para los que se quedan. El nio lo percibe de forma diferente dependiendo de la edad. B) Etapas de reaccin psicolgica (proceso de duelo): a) Negacin (aislamiento, incredulidad, sorpresa).
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Ira (agresivo, hostil, rechazo, no se comprende la situacin). Negociacin (con la muerte a cambio de algo) Depresin (tristeza) Aceptacin (sumisin y serenidad que se consigue con apoyo fsico y psicolgico). Estas etapas se dan tanto en el nio como en la familia. Asistencia al nio agonizante 1) Informacin (al nio se le ha de decir la verdad, la informacin que l pida). 2) Asistencia domiciliaria (a eleccin de la familia o el nio). 3) Asistencia en el hospital (ms cmodo para la familia y ms incmodo para el nio). 4) Asistencia despus de morir el nio (la familia entra en un estado de relax y liberacin en los primeros meses, y luego hay un brote de depresin que tiene una duracin indeterminada). SECUELAS A LARGO PLAZO DEL CNCER INFANTIL 1) Trastornos del crecimiento y desarrollo somtico. 2) Esterilidad 3) Segundos tumores 4) Anomalas neurolgicas a) trastornos de la audicin b) dilataciones ventriculares cerebrales c) calcificaciones cerebrales PAPEL DE ENFERMERA EN ONCOLOGA PEDITRICA 1) Suministrar informacin sobre el proceso diagnstico y teraputico. 2) Promover el normal crecimiento y desarrollo del nio. 3) Aplicar cuidados especializados. 4) Prestar apoyo psicosocial. 5) Participar en la prevencin de segundas neoplasias. 6) Asistencia a los que quedan a su alrededor. Trabajar con nios moribundos nunca ser fcil. Cada uno de ellos desgarrar el corazn de la enfermera que se arriesga a querer a sus pacientes, llegando a cotas difcilmente alcanzadas por ninguna otra experiencia humana Robert E. Kavanaugh, Enfermero. BIBLIOGRAFA CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. JAVIER G, PRATS J. Tumores en la edad infantil. Med Clin. 1995; 104: 253254. JUV E. Enfermera hematoonclgica. Masson. Barcelona. 1996.
b) c) d) e)
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MESEGUER MESEGUER JM. El nio oncolgico. Enfermera 21, http://www.enfermeria21.com/textos/index_textos2.htm, 2001. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999. ANEXO EL NIO ONCOLGICO INTRODUCCIN. La profesionalidad y la ternura se unen en la terapia a nios afectados de dolencias cancerosas, que muestra resultados alentadores a partir de los ndices de supervivencia. La luminosidad irrepetible de la infancia y la angustiosa penumbra del cncer son dos conceptos difciles de conjugar. Por suerte, la naturaleza no los une con demasiada frecuencia, y as, en todo el mundo, mientras se diagnostican cada ao 20000 nuevos casos de neoplasias malignas en adultos, en los pequeos esa cifra ronda los 280 a 300 casos anuales. Para esos nios, sin embargo, nada est perdido de antemano, y en las ltimas dcadas los avances teraputicos e ndices de supervivencia son cada vez ms alentadores. El cncer contina siendo una de las enfermedades ms temidas de nuestra sociedad. El aumento de los ndices de curacin y supervivencia, debido a la mejora de los tratamientos, han impedido que su diagnstico y tratamiento siga produciendo un gran impacto y carga emocional, tanto en el nio como en su entorno familiar y social. El nio oncolgico se ve sometido a numerosas hospitalizaciones, durante las cuales se enfrenta a toda una serie de acontecimientos particularmente estresantes que tienen diferentes efectos psicolgicos adversos. Concretamente, la ansiedad y miedos que produce enfrentarse a un entorno extrao, la ausencia de familia y amigos as como a los procedimientos dolorosos y desagradables, los cambios en el aspecto fsico y el afrontamiento a la muerte. Los nios nos hablan de sus enfermedades, de sus temores, de sus muertes, de sus agonas. Nos cuentan con toda verdad su problema existencial pero lo hacen, utilizando un lenguaje particular.
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Alrededor de un 50-60 % de los pacientes de cncer sufren dolor crnico, ste porcentaje aumenta segn avanza la enfermedad, situndose en un 70-80 % en fase terminal. El dolor crnico neoplsico es una experiencia multidimensional compleja que est asociada a una enfermedad terminal, esto ha contribuido a que su evaluacin psicolgica sea bastante reciente y escasa si se la compara con otros tipos de dolor crnico de tipo benigno. El cncer es un severo evento estresante que afecta al conjunto del sistema familiar. Un gran nmero de estudios aparecidos en los ltimos aos inciden en el papel de la familia (Bates y otros, 1993; Davis y otros, 1994; Klagsbrun, 1994; Sales y otros, 1992). La mayora de los miembros del sistema familiar se enfrentan a las tensiones provocadas por el cncer sin exhibir niveles clnicamente problemticos de distress emocional. Sin embargo, una minora significativa tendr reacciones ms extremas (Sales, Schulz y Biegel, 1992) Los profesionales debern ser capaces de identificar y sintetizar el conjunto de factores que permiten predecir el nivel de distress en los familiares de los pacientes con cncer, para as poder planificar mejor los servicios y el apoyo a estos sujetos a lo largo de la crisis, ayudarles en su afrontamiento, y finalmente prevenir la aparicin del duelo patolgico. Los principales objetivos teraputicos sern: el manejo y expresin de sentimientos, el establecimiento de buenos y positivos canales de comunicacin, el control de sntomas, y la solucin de problemas concretos. Entre otras, las tcnicas a utilizar en los programas de intervencin son: relajacin, solucin de problemas, toma de decisiones, cambio de actitudes, entrenamiento en asertividad, habilidades sociales y comunicacin. La muerte de un nio es un tema muy doloroso. Tan doloroso que, segn Kubler-Ross, el 80% de los padres que sufre la muerte de un nio pequeo se divorcia, aproximadamente, dos o tres aos despus del suceso. Probablemente, la muerte de un hijo provoque un dolor mayor que el de cualquier otra muerte. Un nio significa vida y, la muerte siempre aparecer como algo antagnico. Pero adems de ser doloroso para la familia, lo es tambin, y mucho, para los profesionales. Deca Shaler que el dolor del contacto ntimo con un nio que no puede mejorar, es difcil de
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sobrellevar, de manera que parece ms cmodo evitar una relacin, que slo puede terminar en separacin dolorosa. Sin embargo, rehuir esta situacin quiz origine el desamparo absoluto para el nio, en el momento en que ms necesita la cercana. Trabajar con nios moribundos es un desafo. Aunque no hay una frmula fija, los viejos trucos de escuchar, ponerse en el lugar del otro, permitir la expresin de emociones negativas, establecer lmites, dar la oportunidad de elegir determinadas cosas, y prestar atencin a los detalles, son siempre tiles. Igual que los adultos los nios eligen a su interlocutor. Los nios sintonizan ms fcilmente con unas personas que con otras, en mayor medida, incluso, que los adultos. Deca Blum: ser seleccionado para este fin es un regalo, aunque suponga tambin una ardua tarea. Saber qu decir es menos importante que ser capaz de estar. Si est asustado, dselo; si no sabes qu decir, dselo tambin. Si no quieres hablar, no pasa nada. T no puedes eliminar el dolor y la enfermedad del otro, pero s que puedes ayudarle a vivir, lo ms plenamente posible, dentro de sus limitaciones. Cuando se superan estas complicaciones, el resultado final suele ser positivo, ya que ese profesional se experimenta ms crecido y maduro en el mbito profesional y personal. Los nios suelen hablar de la muerte espontneamente. ESTUDIO DE RESPUESTAS EMOCIONALES DEL NIO ONCOLGICO En una muestra de (N=100) formada por nios oncolgicos (n= 50) ingresados en el Servicio de Oncologa Infantil del Hospital Universitario de La Fe de Valencia y de la poblacin general (n=50), con edades comprendidas entre los 4 y 14 aos. Tomadas como variables la ansiedad y los miedos relacionados con las variables sociodemogrficas y clnicas que puedan estar interviniendo. Se observa que no existen diferencias significativas entre los dos grupos. Con respecto a la edad, se observa que cuanto ms aumenta la edad del nio, ms aumenta su nivel de ansiedad. Por otra parte, a mayor nmero de hospitalizaciones previas, la ansiedad y miedos disminuyen. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL ENFERMO CON QUIMIOTERAPIA: IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS, ACTIVIDADES Y EDUCACIN PARA LA SALUD. 1. NASEAS Y VMITOS.
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Son causados por una estimulacin de los receptores del vmito por los frmacos quimioterpicos. Aparecen, por lo general, a las 3 4 horas despus de la administracin de la quimioterapia y pueden durar hasta 72 horas. ACTIVIDADES. Ajustar la dieta segn preferencias y tolerancia del enfermo. Comer en un ambiente agradable. Eliminar visiones, sonidos u olores que estimulen nuseas. Administrar comidas en pequeas cantidades y con frecuencia. Administrar comidas ligeras, ricas en hidratos de carbono y protenas (carnes blandas, pur de patatas, sopas, vegetales sin piel). Dar bebidas carbonatadas. Higiene frecuente de la boca. Proporcionar caramelos duros o pastillas de menta durante la administracin de la quimioterapia. Humedecer la boca con trocitos de hielo. Aplicar un pao hmedo fro en la cara. Asegurar la hidratacin adecuada antes, durante y despus de la quimioterapia. Usar tcnicas de relajacin o distraccin antes de las comidas y durante ellas. Administrar segn indicacin mdica antiemticos (Zofran, Primperan), sedantes (Haloperidol, Orfidal) y esteroides (Fortecortn). EDUCACIN SANITARIA Explicar las causas del problema. Explicar la razn de todas estas medidas y el efecto esperado (aliviar los sntomas). 2. DIARREA.
Es el resultado de la irritacin de la mucosa o de los efectos directos del frmaco (Fluorouracilo, Doxorrubicina) sobre las clulas epiteliales que se dividen rpidamente en el tracto gastrointestinal. Suelen aparecer a las 24 horas de la administracin quimioterpica.
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ACTIVIDADES Asegurar una buena hidratacin. Evitar la ingesta de estimulantes orales que aumenten el peristaltismo (caf, lquidos calientes, etc.) Eliminar de la dieta alimentos ricos en residuos (vegetales, cereales completos, fruta fresca, etc.) Administrar alimentos lquidos (caldo, sopas sin grasas, purs fluidos, gelatina). Administrar agua de cereales o agua de arroz. No administrar leche ni productos lcteos (durante la diarrea la lactosa de la leche no es digerida y atrae agua hacia el intestino aumentando la diarrea). Aconsejar la ingesta de alimentos ricos en pectina (pulpa de manzana, pera o pltano maduro; enlentece el peristaltismo por su efecto emoliente suavizador). Evitar la irritacin y lesin del tejido anal mediante lavados despus de la evacuacin y lubricacin con pomada. Administrar frmacos antidiarreicos segn prescripcin mdica. EDUCACIN SANITARIA Explicar la causa del problema Explicar la razn del tratamiento y el efecto esperado (establecer la eliminacin intestinal normal). 3. ESTREIMIENTO.
Es el resultado de la irritacin de los nervios a lo largo del tracto gastrointestinal, llevando a una disminucin del peristaltismo. Causado por frmacos como Vinblastina y Vincristina. ACTIVIDADES. Si es posible, aumentar la actividad fsica. Proporcionar dieta rica en residuos. Aumentar la ingesta de lquidos (2 litros al da). Porporcionar laxantes, supositorio o enema, segn ordene el mdico. EDUCACIN SANITARIA. Explicar la necesidad de una eliminacin intestinal regular. Indicar que hay que responder inmediatamente al reflejo de eliminacin.
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Explicar la razn de todas estas medidas. 4. DETERIORO POTENCIAL DE CUTNEA: EXTRAVASACIONES. LA INTEGRIDAD
ACTIVIDADES. En zonas eritematosas: No utilizar jabones, cosmticos, perfumes, talcos, lociones, pomadas ni desodorantes; utilizar slo agua tibia para baar la zona. No frotar ni rascar. No rasurar con navaja o maquinilla. No aplicar bolsas de agua caliente, hielo o cintas adhesivas. No exponer la piel a la luz solar directa o al fro. Si ocurre descamacin hmeda: No romper ampollas que se hayan formado. Evitar el lavado frecuente de la zona. Utilizar cremas o pomadas prescritas por el mdico. Si existe secrecin, aplicar una capa fina de apsito. EDUCACIN SANITARIA. Explicarle al enfermo o familiares las causas del problema y la razn de la aplicacin de estas medidas.
EXTRAVASACIN DE AGENTES CITOSTTICOS. La extravasacin de agentes citostticos es una de las complicaciones que pueden ocurrir durante la administracin de estos productos. Los tejidos donde ha penetrado el txico poseen una capacidad muy baja de neutralizacin y dilucin por lo que su accin agresiva persiste. Las lesiones varan desde ligera irritacin local hasta la necrosis de la zona. Esto depende principalmente de la toxicidad del frmaco y de la cantidad extravasada.
Factores de riesgo: Enfermos que no pueden comunicar la sensacin de dolor que se produce durante la extravasacin. Enfermos ancianos, ya que tienen mayor fragilidad capilar.
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Enfermos con antecedentes de enfermedades vasculares perifricas (diabetes, sndrome de Raynaud, etc.). Enfermos que han recibido radioterapia en la zona de puncin. Enfermos sometidos a terapia intravenosa de larga duracin. Eleccin inapropiada del catter intravenoso utilizado. Localizacin inadecuada de la puncin. Utilizacin de bomba de perfusin (excepto en las de presin reducida) ya que si se produce extravasacin la bomba contina inyectando el frmaco). Cuando se produce la extravasacin la identificacin debe hacerse lo ms precoz posible. Los sntomas que nos pueden hacer sospechar son la aparicin de dolor, aspecto eritematoso o plido y sensacin local de calor, fro o quemazn. Se le advertir al enfermo que notifique cualquiera de estos sntomas; si esto ocurre, se revisar la zona de puncin, se comprobar el retorno venoso. En caso de que exista dicha extravasacin se tomarn dos tipos de medidas: Medidas generales. Interrumpir inmediatamente la perfusin dejando puesto el catter. Aspirar a travs del catter para intentar extraer la mayor cantidad de frmaco posible. Esta medida algunos la desaconsejan por ser dolorosa y de poca eficacia. Marcar los bordes del rea que se sospecha afectada con tinta indeleble. Elevar el miembro afectado. Documentar el suceso y comunicarlo (en algunos hospitales existen impresos para comunicar stos accidentes). Observar estrechamente la evolucin. Medidas especficas: Estas slo se recomiendan con algunos agentes vesicantes. Doxorrubicina y Daunorrubicina: Aplicacin de compresas fras y aplicacin tpica de dimetil sulfxido en soluciones de diversa concentracin. Derivados de la Vina (Vincristina, Vinblastina y Vindesina) Est contraindicada la aplicacin de compresas fras. Se recomienda la utilizacin de compresas calientes para incrementar la absorcin del frmaco y tambin la
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administracin intralesional de Hialuroninasa diluida en suero fisiolgico. Una vez formada la lcera por extravasacin no suele curar espontneamente y hay que recurrir a la ciruga plstica. CUADRO DE AGENTES CITOSTTICOS SEGN LOS EFECTOS QUE PRODUCEN TRAS SU ADMINISTRACIN: Agentes irritantes poco Agentes irritantes que Agentes vesicantes producen irritacin local Asparaginasa Mitoxantrona Ifosfamida Metotrexato Daunorrubicina Doxorrubicina Adriamicina) Epirrubicina Mitomicina Vinblastina Vincristina Vindesina
Bleomicina Carboplatino Ciclofosfamida Citarabina (Ara-C) Cisplatino Etopsido (Vepesid) Fluorouracilo
PREVENCIN El mejor tratamiento de las extravasaciones es la prevencin. Las principales medidas a tomar son: Conocer los medicamentos que se utilizan, efectuar la dilucin correcta, administrarlo a velocidad adecuada y mantener una vigilancia estricta. Eleccin correcta del lugar de puncin, elegir un vaso con gran flujo para que permita una dilucin rpida, la zona recomendada es el antebrazo, hay que evitar el dorso de la mano y las zonas prximas a articulaciones por que el riesgo de dao permanente es mayor (nervios, tendones.....), tambin se deben evitar las zonas muy pinchadas y las extremidades con problemas vasculares. Eleccin correcta del catter venoso, para la administracin en perfusiones prolongadas de frmacos vesicantes debe utilizarse una va central. Mtodo correcto de administracin, las perfusiones deben hacerse a la concentracin y velocidad adecuada. Las inyecciones se administraran en Y con perfusiones y se continuar despus la infusin para diluir el frmaco en el interior y lavar la cnula.
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5.
DETERIORO POTENCIAL DE LA MUCOSA ORAL: MUCOSITIS Y ESTOMATITIS. A consecuencia de la quimioterapia puede aparecer una inflamacin de la mucosa oral. ACTIVIDADES. Limpieza de la boca con cepillo de dientes de cerdas suaves utilizando pasta dentfrica no abrasiva despus de las comidas y a la hora de acostarse. Realizar enjuagues bucales con productos que no contengan alcohol, ya que reseca las mucosas (dilucin de agua oxigenada, solucin salina, dilucin de bicarbonato sdico). Evitar alimentos calientes, speros o con especias. Proporcionar alimentos de masticacin fcil, lquidos o en pur. Quitar las prtesis dentales (conservarlas en las comidas) Emplear saliva artificial para mantener la boca hmeda. Usar lubricante para los labios. Vigilar signos de infeccin fngica (manchas blancas sobre la lengua y mucosa oral). Administrar analgsicos sistmicos prescritos. Tomar muestras de cultivo para laboratorio. EDUCACIN SANITARIA Ensear los sntomas y signos de la enfermedad (sensacin de ardor o dolor, enrojecimiento de la boca, lesiones abiertas de labios, dolor al deglutir, menor tolerancia a temperaturas extremas) para que nos sean comunicados en su fase inicial. Explicar la razn de todas las medidas llevadas a cabo. JUANA MARIA MESEGUER MESEGUER (2001)
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Tema 31. ATENCIN DE ENFERMERA AL NIO CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS INTRODUCCIN Los trastornos respiratorios constituyen en los nios, por su escasa inmunidad, la mayor parte de las consultas anuales de toda la poblacin. Entre los procesos ms comunes se hallan: 1) Causados por virus: virus respiratorio sincitial (64% de casos), influenza (19%) y parainfluenza (9%). Causan cuadros generalmente leves. Sin tratamiento etiolgico, slo sintomtico. 2) Causados por bacterias: estreptococo betahemoltico del grupo A, estafilococo aureus, hemofilus influenza, clamidia, neumococo y micoplasma. Causan cuadros ms graves, con tratamientos especficos. En general, se distinguen problemas de vas respiratorias altas o de vas respiratorias bajas. Problemas de vas respiratorias altas 1) Nasofaringitis: afecta a la nariz y garganta, es el resfriado comn, coriza o rinitis aguda. La incidencia es de 6 procesos por nio y por ao. El tratamiento ser sintomtico con antitrmicos, y para la obstruccin nasal lavados con suero fisiolgico. 2) Amigdalitis: es la inflamacin de las amgdalas palatinas o de las farngeas. Proceso no frecuente en lactantes pero s en nios ms mayores. El tratamiento ser sintomtico si el origen de la infeccin es viral, o antibitico si el origen es bacteriano. 3) Laringitis: pueden ser virales o bacterianas. 4) Otitis: inflamacin del odo medio. La incidencia es de 15-20% en nios de 6-36 meses. Cuidados de Enfermera para problemas de vas respiratorias altas 1) Limpiar fosas nasales con suero fisiolgico y aspiracin de secreciones antes de las tomas de alimento. 2) Humidificar el ambiente para evitar la sequedad y fluidificar las secreciones. Temperatura ambiente adecuada. 3) Ofrecer alimentos fciles de tragar en pequeas dosis y ms frecuentes. 4) Aporte de lquidos abundante. 5) Facilitar el descanso del nio (habitacin sin ruidos, etc.). 6) Mantener la cabeza ms elevada que el tronco. 7) Asepsia rigurosa. 8) Tratamiento indicado. Problemas de vas respiratorias bajas 1) Bronquiolitis: inflamacin bronquial, frecuente en consultas de urgencias. Debido a la obstruccin bronquiolar se produce dificultad respiratoria. El origen es viral. Se suelen administrar frmacos broncodilatadores en forma de aerosoles.
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2) Neumona: Inflamacin del parnquima pulmonar. El origen puede ser viral, bacteriano o procedente de otros agentes (hongos, parsitos, frmacos o sustancias inhaladas como hidrocarburos, talco, etc.). ASMA CONCEPTO Y ETIOLOGA Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias en la que participan varios tipos celulares (mastocitos y eosinfilos principalmente). Es un proceso que causa un grado variable de obstruccin del flujo areo, generalmente reversible de forma espontnea o con tratamiento. Esta inflamacin produce episodios recurrentes de dificultad respiratoria, sibilancias, opresin torcica y tos. El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la edad peditrica. Algunas de sus caractersticas (enfermedad respiratoria de larga evolucin, recurrente y con elevada morbilidad), sugieren su repercusin en la calidad de vida del nio, ya que puede interferir y limitar su desarrollo como ser biopsicosocial. Los factores que intervienen en la etiologa pueden ser: 1) Factores congnitos: inherentes al propio individuo (heredados). 2) Factores adquiridos: facilitan y/o aumentan la posibilidad de desarrollo de la enfermedad. Entre los agentes desencadenantes de las crisis de asma estn: infecciones respiratorias vricas o bacterianas, sustancias alrgenas inhaladas o alimentarias, frmacos, ejercicio fsico, factores psicolgicos, etc. FISIOPATOLOGA El asma es un proceso inflamatorio en respuesta a un agente que causa una obstruccin bronquial en ltima instancia. Los mastocitos que se encuentran en la mucosa respiratoria llevan a cabo la reaccin antgeno-anticuerpo, liberando mediadores qumicos capaces de producir cambios en la mucosa bronquial tales como inflamacin y edema, contraccin de la musculatura lisa o broncoespasmo y aumento de la secrecin mucosa, provocando: a) obstruccin bronquial, y b) aumento de la resistencia de la va area. MANIFESTACIONES CLNICAS 1) Disnea o dificultad respiratoria (la fase espiratoria se alarga) y taquipnea. La dificultad respiratoria es mas intensa durante la noche o primeras horas de la maana. 2) Cianosis 3) Respiracin jadeante (rpida y superficial) y tos que suele ser seca, irritante y nocturna. Adems la tos suele aparecer despus de realizar ejercicio, a causa de resfriados o de respirar aire fro. La acumulacin de moco y el broncoespasmo durante la crisis tambin provocan tos. Es tpica del inicio de las crisis. 4) Fatiga y diaforesis
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5) Sibilancias audibles o silbidos que indican el estrechamiento de la va respiratoria. Es el signo ms caracterstico. 6) Opresin torcica (sensacin de tirantez o presin en trax). DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN El diagnstico es eminentemente clnico, complementndose con: 1) Hemograma: Generalmente es normal. Puede haber leucocitosis y aumento de velocidad de sedimentacin si coincide con infeccin. Puede haber una ligera elevacin de eosinfilos. 2) Estudio radiolgico de trax. 3) Mantoux, prueba rutinaria en todo proceso respiratorio. 4) Pruebas complementarias de funcin pulmonar: a) Espirometra (espiracin mxima voluntaria). b) Medida de flujo espiratorio (mide la obstruccin bronquial). c) Pruebas broncodinmicas (prueba de broncodilatacin y test de provocacin bronquial) La clasificacin ms aceptada es la basada en la descripcin clnica: a) Leve: sntomas de breve duracin, con frecuencia menor de 3 veces por semana y sntomas nocturnos menos frecuentes que 3 veces por mes. b) Moderada: sntomas con frecuencia de 3 veces por semana o ms y sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes. c) Severa: Exacerbaciones frecuentes, sntomas continuos y frecuentes sntomas nocturnos. Actividades diarias limitadas por el asma. TRATAMIENTO 1) Tratamiento farmacolgico: broncodilatadores y antiinflamatorios, sin abusar. 2) Medidas de control de los factores que empeoran el asma (medidas de proteccin frente a estmulos). 3) Educacin al nio asmtico y a su familia sobre el tratamiento y la enfermedad. ATENCIN DE ENFERMERA Valoracin 1) Funcin respiratoria a) Respiraciones (frecuencia) b) Tos (seca e irritante) c) Dificultad respiratoria d) Cianosis e) Dolor (u opresin torcica) 2) Psicolgica a) Interferencias en la vida diaria (Ej. no asistencia al colegio) b) Superacin de la enfermedad
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Diagnsticos de Enfermera 1) Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con produccin excesiva de moco y broncoespasmo. 2) Intolerancia a la actividad 3) Ansiedad relacionada con dificultad para respirar, temor a la sensacin de ahogo y/o recurrencia de la crisis. 4) Trastorno de la imagen corporal 5) Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la expansin pulmonar durante la crisis aguda. 6) Riesgo de infeccin 7) Dficit de conocimientos especficos de cmo dirigir el autocuidado. 8) No seguimiento del tratamiento 9) Trastorno de la autoestima Intervenciones de enfermera En caso de asma agudo: a) Infusin intravenosa de corticoides y broncodilatadores b) Control de constantes c) Lquidos suficientes d) Alimentos en cantidades pequeas e) Posicin de Fowler alta o sentado f) Oxigenoterapia g) Presencia y apoyo psicolgico h) Apoyo familiar i) Apoyo a largo plazo Por otra parte los principales campos de actuacin en los que el profesional de enfermera interviene son: a) Supervisin y vigilancia de los factores precipitantes del asma. b) Control y vigilancia de signos y sntomas. c) Colaboracin en el tratamiento farmacolgico y en las pruebas complementarias. d) Educacin sanitaria del nio y su familia en el tratamiento del asma (fomentar la expectoracin y mejorar la capacidad ventilatoria, ayudando con fisioterapia y ejercicios de respiracin). e) Valoracin de la adaptacin del nio y su familia a la enfermedad. Evaluacin Debemos plantear y cuestionar: 1) Eliminacin de alrgenos o acciones desencadenantes de las crisis. 2) Presenta sntomas respiratorios. 3) Estado de salud. 4) Complicaciones. 5) Actividad diaria. 6) Comprenden el problema, tratamiento y medidas preventivas y de seguimiento.
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BIBLIOGRAFA AGUILAR CORDERO MJ. Tratado de Enfermera infantil. Elsevier Science. Madrid. 2003. COBOS N, ed. Asma, enfermedad crnica infantil. Doyma. Madrid. 1998. CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. DAZ M. Atencin integral de enfermera en el nio y el adolescente. Sntesis. Madrid. 1994. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999.
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Tema 32. ATENCIN DE ENFERMERA AL NIO CON PROBLEMAS GASTROINTESTINALES DIARREA Se define como el aumento en el nmero y/o consistencia de las heces en relacin con el ritmo habitual de defecacin. Este problema ocupa el 5% de las consultas peditricas. Consiste en una excesiva prdida de agua y electrolitos por las heces, resultado de un desequilibrio entre los procesos secretores y absortivos de estas sustancias, pudiendo ocasionar con ello deshidratacin y desnutricin en los nios, tanto ms grave cuanto ms intenso sea el proceso y menor edad tenga el nio. Existen diferentes tipos de diarrea: 1) DIARREA AGUDA. GASTROENTERITIS AGUDA Presenta un comienzo brusco, curso limitado y conduce fcilmente a la deshidratacin, trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base (acidosis). Su causa suele ser infecciosa. Las causas son diversas: a) Infecciones enterales: pueden ser bacterianas (Campylobacter jejuni), virales (rotavirus) y parasitarias (Giardia lamblia). b) Infecciones no enterales: asociadas a infecciones diversas, sobre todo de las vas respiratorias altas (causan amigdalitis, otitis, etc.). c) Alimentacin: sensibilidad a nuevos alimentos tomados por primera vez. d) Antibiticos: ingesta oral prolongada. e) Otras causas: del 15-45% del total de diarreas. Los diagnsticos de Enfermera se elaborarn de acuerdo a los siguientes problemas potenciales: - Desnutricin secundaria a la incapacidad o dificultad de absorber los nutrientes requeridos y/o aumento de prdidas diarreicas. - Deshidratacin secundaria a las excesivas prdidas gastrointestinales ocasionadas por los vmitos y/o la diarrea. - Hipertermia debida a la infeccin viral o bacteriana o a la deshidratacin. - Evitar el contagio ocasionado por la invasin de microorganismos en el tracto gastrointestinal (guardera, hospital, familia, etc.). - Mantener la integridad cutnea en la zona perianal sensible por las frecuentes deposiciones lquidas e irritantes. - Disminuir la ansiedad del nio y su familia ocasionada por el dficit de conocimientos sobre las dietas y cuidados requeridos. - Evitar la ansiedad relacionada con la separacin del nio de sus padres, el entorno familiar extrao y/o los distintos procedimientos. Cuidados de Enfermera 1. Dieta y realimentacin adecuada a las necesidades del nio segn su edad. Pequeas cantidades y frecuentes de comida adaptadas en lo posible a los gustos y preferencias del nio.
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2. Administracin de tratamiento farmacolgico (antibiticos y antidiarreicos). 3. Mantener nivel adecuado de hidratacin: control de vmitos, balance hdrico y electroltico. 4. Valoracin y control de la temperatura. 5. Control de peso (cada 24 horas). 6. Control de deposiciones: nmero, cantidad y caractersticas. 7. Medidas de asepsia rigurosa. 8. Mantener la integridad cutnea en la zona perianal. 9. Disminuir la ansiedad del nio y su familia. 10. Informacin y apoyo. 2) DIARREA CRNICA Comienzo insidioso, con curso prolongado, su causa no suele ser infecciosa y las consecuencias ms importantes son la malnutricin y retraso en el crecimiento a largo plazo. Persiste ms de 3 semanas o un mes. Las causas asociadas pueden ser alteracin del peristaltismo, intolerancia a las protenas de la leche, poca de nervios o denticin. Las intervenciones de enfermera se centrarn en ensear al nio y asesorar a los padres sobre los cuidados en el domicilio. Cuidados de Enfermera a) Asepsia rigurosa de manos y uas antes de manipulacin de alimentos y despus del uso del bao. b) Evitar que se lleve las manos a la boca y a la nariz. c) Cambio frecuente de paal. d) Asepsia extrema de superficies de cambios de paal y asientos de retretes. e) Mantener alejados de los lugares de juego a perros y gatos. 3) DIARREA PROLONGADA Inicialmente aguda pero su duracin se dilata en el tiempo (mas de dos semanas) y su persistencia no puede atribuirse a una infeccin. En la mayora de los casos se debe a una intolerancia transitoria a la lactosa. 4) DIARREA INTRATABLE Propia del R.N. o lactante de causa no infecciosa. Se caracteriza por una prdida absoluta, duradera y persistente de la capacidad digestiva. Presenta una falta de respuesta a los tratamientos habituales y condiciona malnutricin. DESHIDRATACIN Es la complicacin ms grave de la diarrea aguda asociada a los vmitos. Puede ser causa de alteraciones neurolgicas e incluso muerte. Se define como la reduccin del contenido hdrico del organismo y se acompaa de trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base.
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Puede ser leve, moderada o grave en funcin del agua perdida (<5% de prdida de agua o peso, entre 5 y 10% y >10% respectivamente), y la sintomatologa depender del grado de deshidratacin. El principal problema potencial es la deshidratacin y el shock. Es mas frecuente en lactantes que en nios ms mayores. Cuidados de Enfermera 1) Solucin electroltica va oral o intravenosa, segn rdenes mdicas. 2) Valorar analtica: se produce aumento de hemoglobina y hematocrito por hemoconcentracin, disminucin de concentracin de sodio y potasio, aumento de presin de CO2 y disminucin del pH. 3) Controlar los signos y sntomas sugestivos de deshidratacin (signo de pliegue o medida de pliegues cutneos; la piel suele estar poco elstica y flcida) y shock hipovolmico (aumento de la F.C. y F.R., palidez cutnea y disminucin de la T.A.). 4) Control de peso diario. 5) Control del balance hdrico (en caso necesario se pesarn los paales para obtener una valoracin exacta de la cantidad de heces y orina). ENFERMEDAD CELACA Consiste en la atrofia de vellosidades intestinales (intestino delgado proximal) y va asociada a una intolerancia al gluten (en concreto a una fraccin de ste, la gliadina) durante toda la vida. Los sntomas son consecuencia de la lesin que se produce en la mucosa intestinal que da lugar a malabsorcin. El nio tiene deposiciones abundantes, pastosas, plidas, de color blanquecino-grisceo, brillantes de olor ftido, espumosas y acompaadas de ruidos en su expulsin. Presentan estado de malnutricin debido a la malabsorcin. En ocasiones aparecen edemas y anemia. Puede existir raquitismo u otras hipovitaminosis. Presentan vientre grande de paredes blandas. Disminucin del panculo adiposo. Son nios irritables y caprichosos, y la gran mayora, anorxicos. Las intervenciones de enfermera se centrarn sobre todo en ofrecer conocimientos sobre los cuidados necesarios en los nios afectados de celiaqua. Valoracin de Enfermera 1) Nmero de deposiciones diarias y sus caractersticas: color, olor, volumen y consistencia. 2) Estado de malnutricin. 3) Presencia de edemas. 4) Vientre grande. 5) Disminucin del panculo adiposo. 6) Presencia de anorexia y vmitos. 7) Peso del nio. 8) Estado de hidratacin. 9) Alteraciones psquicas: irritabilidad del nio, etc.
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ESTREIMIENTO Es la dificultad en la evacuacin espontnea de forma peridica y suficiente de la totalidad o parte del contenido del intestino grueso. El estreimiento presupone, adems de la frecuencia de evacuacin, la existencia de heces duras, compactas de aspecto cilndrico o fragmentado, y de emisin dificultosa. El estreimiento grave llega a producir encopresis o evacuacin involuntaria. MEGACOLON Es la presencia de un segmento espstico y no contrctil en el recto sigmoide o colon por ausencia congnita de las clulas ganglionares del nervio parasimptico en la unin rectosigmoidea. Se caracteriza por vmitos biliosos, y posteriormente fecaloideos, distensin abdominal y anomalas en la expulsin del meconio. Los nios ms mayores presentan estreimiento, distensin abdominal e hiperperistaltismo. La distensin abdominal a veces puede incluso presionar al diafragma y producir alteraciones respiratorias. Valoracin de Enfermera en el estreimiento y el megacolon 1) Frecuencia de la defecacin. 2) Caractersticas de las heces. 3) Valorar alimentacin del nio. 4) Actividad del nio. 5) Presencia de otra enfermedad fundamental. 6) Ingesta de lquidos. 7) Ingesta de algunos medicamentos que producen estreimiento. 8) Presencia de vmitos, distensin, dolor abdominal y peristaltismo. 9) Peso del nio. 10) Alteraciones respiratorias. BIBLIOGRAFA BRAS J, DE LA FLOR JE, MASVIDAL RM, eds. Pediatra en atencin primaria. Springer-Verlag. Barcelona. 1997. CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. DAZ M. Atencin integral de enfermera en el nio y el adolescente. Sntesis. Madrid. 1994. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999
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Tema 33. ATENCIN DE ENFERMERA AL NIO CON PROBLEMAS NEUROLGICOS INTRODUCCIN Algunos de los problemas neuromusculares ms frecuentes de la infancia abarcan un amplio espectro de manifestaciones; las consecuencias pueden ser mnimas o graves y permanentes. Enfermera proporciona los cuidados bsicos, y ofrece un apoyo duradero as como educacin y orientacin a las familias de los nios afectados. Por otra parte, sus conocimientos en cuanto a crecimiento y desarrollo del nio le permiten trabajar de forma multidisciplinar en la promocin del desarrollo ptimo del nio. CONVULSIONES Son las disfunciones neurolgicas y cognoscitivas ms frecuentes en nios y son manifestaciones de una enfermedad subyacente. Se definen como un trastorno en el funcionamiento normal del cerebro que provoca una anormal descarga elctrica cerebral que puede causar prdida de la conciencia, movimientos corporales incontrolados y alteraciones de la conducta y sensibilidad. La incidencia es de un 5%. En general son ms frecuentes en los dos primeros aos de vida. Las convulsiones febriles son las ms frecuentes en nios con edad comprendida entre 6 meses y 3 aos. Hay dos tipos de convulsiones; cuando los movimientos se producen de forma espasmdica las convulsiones son de tipo clnico, y son tnicas cuando hay contraccin mantenida de los msculos afectados. El tratamiento tiene la finalidad de controlar y reducir la frecuencia de las crisis, corregir o anular la causa que las produce y en el caso de convulsiones recidivantes permitir una mejor calidad de vida en el nio afectado. Puede ser farmacolgico, quirrgico o ambos. Segn su etiologa las convulsiones de tipo agudo (no recurrentes) pueden ser febriles (debidas a infecciones), debidas a hemorragias, a lesiones cerebrales, de origen txico (frmacos o drogas), por trastornos metablicos (hipocalcemias), y por episodios anxicos (que normalmente se dan en el nacimiento). En las convulsiones febriles suelen aplicarse mtodos fsicos y qumicos para bajar la fiebre. Hay que dejar al nio con la menor ropa posible, aplicar compresas de agua en axilas e ingles, baos de inmersin en agua tibia y ventilar la habitacin evitando corrientes de aire, adems del tratamiento con antitrmicos (generalmente paracetamol). EPILEPSIA Es una afeccin crnica con trastornos convulsivos recurrentes. Consiste en prdidas sbitas y peridicas de conciencia y trastornos motores especficos consecuencia de descargas elctricas del cerebro. Su incidencia en la infancia es del 1-2%. La causa puede ser orgnica como traumatismo craneal, tumores, malformaciones del SNC, sufrimiento fetal, etc., o idioptica cuando no se puede precisar la causa. La principal manifestacin son las crisis convulsivas.
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Valoracin de Enfermera 1) Obtener datos sobre la crisis convulsiva: a. momento en que aparece, posible relacin con las comidas o con el sueo. b. existencia de algn factor desencadenante de la crisis, como una cada, fiebre, exposicin a fuertes estmulos, etc. 2) Observar las caractersticas de la convulsin (duracin, etc.). 3) Ayudar en las pruebas y en los procedimientos diagnsticos que pueden aportar informacin sobre la causa de la crisis convulsiva, con el fin de delimitar el plan de cuidados segn los resultados. 4) Valorar la respuesta del nio a la medicacin prescrita y presencia de efectos adversos a esa medicacin. Cuidados de Enfermera a) Ante la complicacin potencial de asfixia y traumatismo secundario a una crisis las actividades son: 1) Colocar al nio en decbito lateral para evitar el riesgo de aspiracin de saliva o vmito. 2) Aspirar secreciones. 3) Administrar oxgeno. 4) Aflojar la ropa, sobre todo alrededor del cuello. 5) No administrar comida ni bebida hasta la recuperacin total de la conciencia. 6) Quitar o separar los objetos duros que se encuentren en la cama o cuna. 7) Utilizar un depresor de lengua almohadillado. 8) Almohadillar los laterales de la cama o cuna. 9) Despejar el entorno del nio en caso de que no est encamado. 10) No sujetar al nio de forma que le impida el movimiento libre, sino evitar que se golpee. b) Deberemos proporcionar un ambiente adecuado disminuyendo estmulos, ambiente tranquilo, descanso frecuente, agrupar tareas de enfermera para realizarlas al mismo tiempo, evitar ruidos, etc. c) Disminuir la ansiedad / temor en el nio y su familia, pemitiendo la presencia de los padres, visitas, el juego con otros nios, etc. d) Apoyar y ensear al nio y a su familia a afrontar la situacin (ensear signos previos a las crisis, tratamiento, no sobreproteger al nio, etc.). PARLISIS CEREBRAL Es una disfuncin msculo-esqueltica y neuromuscular no progresiva que afecta sobre todo al movimiento y la comunicacin, generando discapacidad motora y otras. Se manifiesta antes de los 3 aos de edad y es la discapacidad permanente ms frecuente en la infancia: 1.2-2 por cada 1000 nacidos vivos. Las causas pueden ser: a) Prenatales i. Genticas ii. Embriopatas o fetopatas por radiaciones, drogas, etc.
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b) Perinatales i. Asfixia intraparto ii. Hemorragia intracraneal c) Postnatales i. Meningitis ii. Encefalitis iii. Kernicterus Aunque no tiene curacin se puede ayudar al nio a desarrollar al mximo sus capacidades. Manifestaciones Clnicas 1) Retraso en el desarrollo psicomotor: con frecuencia se asocia a retraso mental y trastornos en el rea cognitiva y de relacin. 2) Anormalidad en la funcin motora: gateo asimtrico o anormal, deficiencia en la succin, movimientos incoordinados e involuntarios, etc. 3) Tono muscular alterado: rigidez, arqueamiento de la espalda, aumento o disminucin de la movilidad pasiva, falta de flexibilidad, etc. 4) Anormalidad en las posturas: pueden persistir posturas caractersticas del recin nacido o de extensin y cruzado de piernas con pies en flexin plantar cuando el nio est en decbito supino. 5) Reflejos alterados: persisten reflejos primarios ms all del sexto mes. 6) Alteraciones asociadas: el aprendizaje y el razonamiento pueden presentar retraso, existir convulsiones, dficit en la audicin y visin, etc. Los objetivos del tratamiento son: 1) Establecimiento de cierta autonoma en la comunicacin y la locomocin. 2) Aparicin de las funciones motoras y su integracin. 3) Corregir las alteraciones asociadas (dficit de visin, etc). 4) Dar oportunidades de tipo educativo segn sus necesidades y sus capacidades. Valoracin de Enfermera 1) Observar al nio (sobre todo antes de los tres aos) en busca de signos de alarma fsicos y de comportamiento: no control ceflico, extremidades tensas o rgidas, espalda en hiperextensin, flacidez en la postura, incapacidad para sentarse, uso de un lado del cuerpo o brazos para gatear, irritabilidad o llanto persistente, inexistencia de la sonrisa social, problemas con la alimentacin, aspiracin, dficit de atencin, convulsiones, etc. 2) Observar zonas afectadas y tipos de movimiento que presenta el nio 3) Valorar con la familia la dependencia del nio y obtener informacin sobre las actividades que el nio desarrolla en casa. Cuidados de Enfermera Los cuidados se planifican en funcin de los principales problemas potenciales que estos nios pueden presentar.
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1) Potencial asfixia por aspiracin secundaria a la dificultad en la succin, deglucin. 2) Potencial complicacin de los trastornos neuromusculares (estos nios requerirn fisioterapia y rehabilitacin). 3) Mantener una dieta equilibrada y adecuada a su crecimiento y a su situacin de salud. 4) Proporcionar un ambiente seguro para el nio. 5) Fomentar el autocuidado. 6) Apoyar emocionalmente al nio y a su familia. RETRASO MENTAL La Asociacin Americana para la Deficiencia Mental lo define como una disfuncin de tipo cognitivo que consiste en un funcionamiento intelectual general significativamente inferior a la media, que se acompaa de dficit de la conducta de adaptacin y que se manifiesta durante el perodo de desarrollo. Afecta a un 3% de la poblacin. Las cromosomopatas son la causa del 20-30% de los retrasos mentales, la mayor parte de ellos debidos al sndrome de Down, y en el 10-20% de los casos se asocia a parlisis cerebral. En general la causa es desconocida. Manifestaciones Clnicas 1) Retraso en los hitos del desarrollo: el lactante no succiona, despus de los 4-6 meses de edad la cabeza cae, lentitud en el aprendizaje y desarrollo de lenguaje lento o inexistente. 2) Capacidad de abstraccin limitada. 3) Incapacidad para autoapreciarse. 4) Dificultad de aprendizaje de los errores. 5) Incapacidad para cumplir instrucciones complejas. 6) Se siente ms seguro entre adultos y no suele relacionarse con nios de su edad. 7) Le gusta y conforta el aspecto fsico y suele atraerle la msica. 8) Aprende respuestas automticas y conductas aceptadas socialmente. 9) Puede haber ecolalia (repeticin de palabras); el tiempo de atencin o intervalo de atencin es corto. El tratamiento es multidisciplinar y pretende mejorar las condiciones para que el nio alcance un desarrollo ptimo dentro de sus posibilidades. Valoracin de Enfermera 1) Observar en el nio la aparicin de las primeras manifestaciones indicativas de disfuncin cognitiva. 2) Escuchar y tener en cuenta la preocupacin de los padres al comparar aspectos del desarrollo de su hijo con sus hermanos u otros nios de su edad. 3) Realizar revisiones peridicas del proceso de desarrollo del nio en el control de nio sano o cuando lo requieran los padres.
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4) Investigar la existencia de nutricin inadecuada, deprivacin ambiental, alteraciones psiquitricas, infecciones (sobre todo si afectan al SNC), convulsiones febriles, etc. Cuidados de Enfermera Se adaptarn al grado de retraso, e implicando al mximo a la familia. 1) Evaluar el progreso en el desarrollo del nio y registrarlo. 2) Ensear las actividades necesarias al nio y a la familia para el mantenimiento de la salud. 3) Alentar y fomentar el aprendizaje de las capacidades de autocuidado. 4) Aportar de forma gradual conocimientos y habilidades para promover la autonoma del nio. 5) Ayudar, explicar y ensear al nio a llevar a cabo su higiene personal, elegir la ropa, vestirse, desvestirse y alimentarse. 6) Ensear al nio a manejar los utensilios propios de la alimentacin. 7) Disear un plan de entrenamiento y enseanza de control de esfnteres y uso del orinal / inodoro. 8) Proporcionar oportunidades para que el nio practique relaciones sociales mediante juegos, actividades recreativas, etc., como asistencia a campamentos o colonias. 9) Dar soporte al nio en situaciones conflictivas de relaciones sociales. 10) Expresar al nio satisfaccin ante sus progresos para fomentar la motivacin y aumentar la autoestima, con el fin de favorecer sus relaciones sociales. Se informar a la familia sobre todos los aspectos de la enfermedad, asociaciones, asistencia a charlas informativas, etc. NIO HIPERACTIVO Problema psicosocial que tiene lugar sobre todo durante la infancia intermedia. No existe acuerdo sobre su concepto, no obstante se define como un trastorno de hiperactividad con dficit de atencin e incapacidad para el aprendizaje. La incidencia en nios en edad escolar es del 3-5%, no obstante la hiperactividad remite por lo general al final de la adolescencia. Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones clnicas establecidas en el DSM-IV son: 1) Trastorno que dura al menos 6 meses y durante los cuales se dan al menos 8 de las siguientes manifestaciones: a) Juguetea con manos y pies o se retuerce en la silla. b) Dificultad para permanecer sentado cuando se le pide. c) Facilidad para distraerse con estmulos extraos. d) Dificultad para esperar su turno en situaciones de grupo y juego. e) Dar respuestas antes de tiempo a preguntas que no se han terminado de formular. f) Dificultad para seguir y cumplir las instrucciones dadas por otros (tareas escolares). g) Dificultad para mantener la atencin en tareas o juegos.
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Cambia de una actividad a otra antes de completarla. Dificultad para jugar tranquilo. Habla demasiado. Interrumpe o se entromete en juegos o conversaciones de otros nios. l) Parece no escuchar lo que se le est diciendo. m) Pierde con frecuencia objetos necesarios para sus actividades o tareas tanto en casa como en el colegio. n) Se ve implicado en actividades que resultan fsicamente peligrosas sin considerar las posibles consecuencias, pero sin que ello responda a un afn de aventura. 2) La manifestacin del trastorno debe producirse antes de los 7 aos. 3) No deben coexistir criterios diagnsticos de trastorno profundo del desarrollo. El tratamiento es farmacolgico, y conductual-cognitivo para controlar las conductas alteradas. Adems se habr de cambiar el entorno modificndolo para que haya una reduccin de estmulos externos y se fomentarn patrones de conducta deseados (establecimiento de lmites y disciplina, entorno estable y con rutinas regulares en cuanto a patrones de alimentacin, sueo, juego, actividad escolar, etc.). Valoracin de Enfermera 1) Evaluar e investigar las posibles causas de lesin (en el colegio o en el domicilio con la familia). 2) Buscar informacin y prestar atencin al comportamiento del nio, y escuchar comentarios de los padres sobre l, en programa del nio sano. 3) Valorar los aspectos relacionados con la seguridad fsica, el movimiento, las relaciones y el aprendizaje. Cuidados de Enfermera 1) Participar de forma activa e interdisciplinarmente en el tratamiento del nio. 2) Dar instrucciones e informar sobre la administracin de los medicamentos prescritos. 3) Evaluar la efectividad de la medicacin. 4) Ensear a los padres estrategias de tipo prctico respecto a la sistematizacin de actividades diarias, como higiene, vestido, comida, sueo, disciplina, etc. 5) Si hay algn trastorno auditivo, visual o psicomotor, utilizar estrategias de comunicacin adecuadas. 6) Disear y ensear actividades alternativas de actividad fsica que requieran coordinacin de movimientos. 7) Instruir a los padres en la larga duracin del tratamiento y su importancia. 8) Informar a los padres y familiares sobre los cambios en el entorno y el ambiente del nio. 9) Informar a los padres sobre los recursos comunitarios, facilitar que puedan expresar sus preocupaciones, asesorar la bsqueda de ayuda
h) i) j) k)
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especializada, fomentar el contacto con otras familias que tengan nios con el mismo problema, etc. BIBLIOGRAFA CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson. Barcelona. 2001. DAZ M. Atencin integral de enfermera en el nio y el adolescente. Sntesis. Madrid. 1994. GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001. MORENO I. Hiperactividad. Prevencin, evaluacin y tratamiento en la infancia. Ediciones Pirmide. Madrid. 1997. MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1999. WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St. Louis: Mosby, 1999.
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FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE LA GESTACIN

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