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Prevalencia de la demencia en personas aparentemente sanas mayores de 60 años

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TEMA: PREVALENCIA DEL DETERIORO COGNITIVO EN ACOMPAÑANTES Y CUIDADORES DE PACIENTES DEL HOSPITAL GERIÁTRICO PROF. DR.

GERARDO BUONGERMINI DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL EN LOS MESES DE MARZO, ABRIL, MAYO DEL 2011

INTRODUCCIÓN:
El deterioro cognitivo es un síndrome clínico caracterizado por una serie de trastornos a nivel cognitivo, conductual, motriz, prevaleciente en la edad avanzada y genera un gran desafío a nivel de la población mundial y en particular en los países emergentes. En Paraguay y en toda América latina la espectativa de vida es menor que el promedio de la población mundial, sin embargo la tasa de natalidad está comenzando a disminuir y con ello el incremento de los adultos mayores empieza a ser notorio y consecuentemente aparecen las enfermedades relacionadas con el deterioro de múltiples aparatos y sistemas del organismo humano, una de las más angustiantes tal vez, sea el deterioro cognitivo, de distintas causas; de ellas la enfermedad de Alzheimer continúa siendo la principal causa de demencia junto con las enfermedades vasculares que conlleva a la demencia vascular de ahí la importancia de la intervención temprana en los factores de riesgo modificable. La importancia del diagnóstico radica no sólo para el tratamiento médico farmacológico, reconocer un deterioro cognitivo resulta esencial para definir el pronóstico e iniciar el manejo psicológico, social al paciente, su familia y ambiente. Uno de los pilares en el diagnóstico de las demencias o deterioro cognitivo son los estudios neuropsicológicos abarcando los siguientes dominios: atención y orientación, aprendizaje y memoria, lenguaje y funciones motoras, visuo espaciales y ejecutivas mediante una serie de pruebas de las cuales el mini mental test es el instrumento utilizado más extensamente para el tamizaje; sin embargo tiene limitada sensibilidad y especificidad, también tiene falsos negativos en pacientes con trastorno cognitivo leve debido a que explora insuficientemente las habilidades visuo_construccionales. Por consiguiente en protocolos de tamizaje, resulta útil complementar la información del estado cognitivo con pruebas que evalúan las habilidades construccionales y visuo_espaciales como lo es la prueba del reloj, en la cual el paciente debe dibujar los números y las manecillas del reloj sobre una circunferencia previamente determinada; se valora si existen errores en la colocación, omisiones, sustituciones, etc. 2

Este procedimiento puede evaluar las siguientes habilidades cognitivas: a) comprensión auditiva; b) planeamiento; c) memoria visual y reconstrucción de una imagen gráfica; d) habilidades visuo-espaciales; e) programación motora y ejecución; f) conocimiento numérico; g) pensamiento abstracto (instrucción semántica); h) inhibición de la tendencia a colocar por características perceptuales del estímulo (ante la orden de poner las agujas a las 4 menos 20, impulso de colocar erróneamente encima del número 4 y 20), i) concentración y tolerancia de la frustración . La administración de la prueba del reloj es fácil, rápida y psicológicamente no intrusiva para el paciente. Los déficit visuoespaciales son signos precoces y frecuentes en la demencia tipo Alzheimer; de allí la utilidad de esta prueba para discriminar este tipo de pacientes. El test de las cinco palabras evalúa la memoria mediante la evocación inmediata y diferida de un listado de cinco palabras con categorías semánticas diferentes El presente trabajo evalúa la capacidad cognitiva de la población adulta mayor de 60 años sin déficit cognitivo manifiesto utilizando cómo parámetros los resultados del mini mental test sobre 30 puntos, la prueba del reloj sobre 7 puntos, y el test de evocación de palabras sobre 10puntos.

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JUSTIFICACIÓN: La necesidad de realizar este trabajo surge a raíz de los múltiples sub- diagnósticos de demencia de pacientes que acuden al servicio de geriatría y en los servicios de urgencias adultos sin tener asentado un test neurosicológico que avale dicho diagnóstico, a más de los otros estudios auxiliares. Además existe una tendencia de relacionar directamente personas adultas mayores con los síndromes demenciales como parte de la evolución cronológica natural es por ello que al planificar este estudio se abarca como muestra a los cuidadores y acompañantes de pacientes y no a los pacientes propiamente, ya que éstos están internados o consultan ambulatoriamente por una afección aguda como síndrome confusional, alteración del sensorio, síndrome depresivo entre otros que podrían enmascarar la veracidad de los resultados. Se pretende demostrar la prevalencia del deterioro cognitivo en personas auto consideradas sanas mayores de 60 años con o sin quejas de olvidos, mediante el uso de los test neuropsicológicos en la exploración funcional de la memoria y por ende su significancia en el diagnóstico de las demencias, a la vez motivar su utilización en los servicios de atención general al Adulto Mayor e incluso en las unidades de atención primaria, donde con frecuencia el motivo de consulta es el olvido- falta de memoria a los que se etiqueta utilizando la terminología demencia o simplemente Alzheimer. Con el fín de facilitar el diagnóstico diferencial se plantea una herramienta útil a favor del trastorno cognitivo que son los test neuropsicológicos realizados dentro de la valoración integral del adulto mayor Además del carácter científico de este trabajo, constituye un requisito académico para optar por la especialidad de geriatría y gerontología

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MARCO TEÓRICO: Las demencias constituyen un síndrome clínico de múltiples causas, siendo de curso irreversible en algunos casos, cuyas manifestaciones aparecen en tres grupos 1–neurosicológicos: la pérdida de memoria es universal y se asocia a menudo con afasia (trastorno de lenguaje), apraxia (incapacidad de llevar a cabo tareas motoras a pesar de tener una función motora intacta), y agnosia (incapacidad para reconocer personas y objetos a pesar de tener una función sensorial intacta) síndrome disejecutivo (alteración en la organización, planificación, secuenciación y abstracción) 2_neurosiquiátricos: depresión, agitación, agresividad, alucinaciones, ideas delirantes, incoherencia y son los que determinan la institucionalización del paciente 3 _ actividades de la vida diaria: la pérdida de la capacidad de cuidarse a sí mismo puede provocar pérdida de la independencia Diagnóstico: Los criterios de uso más común son los del DSM – IV que contiene definiciones de la demencia de Alzheimer y de la demencia vascular. A 1.Déficit cognitivo múltiple (deterioro de la capacidad de adquirir nueva información o de recordar información aprendida previamente –memoria de corto y largo plazo) A2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia Apraxia Agnosia Sx disejecutivo B. Estas alteraciones deben ser lo suficientemente significativas como para alterar las actividades de la vida diaria (ocupacionales y/o sociales, representando una merma importante del nivel de actividad pre existente). C. Los déficits no deben aparecer exclusivamente en el curso de un delirio, ni tampoco deben estar producidos por otro diagnóstico ni fármacos. Además de estos criterios se encuentran los Exámenes complementarios:

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A) perfil bioquímico, punción lumbar. B) perfil neurofisiológico, electroencefalografía, potenciales evocados. C) Neuro imágenes: TAC: atrofia cortical, Imagen por Resonancia Magnética (IRM): mediciones lineales de la formación hipocámpica, del espacio entre la formación hipocámpica y el tronco, del máximo ancho de la fisura coroidea y del ancho del asta temporal, éstas mediciones se correlacionan con el desempeño en los test neuropsicológicos. La atrofia temporal medial aparece tempranamente en la enfermedad de Alzheimer. Tomografía por emisión de positrones (PET): disminución del metabolismo de oxigeno y glucosa a nivel cortical temporoparietal. Tomografía por emisión de fotón único (SPECT): hipoperfusión cortical difusa, máxima en áreas parieto-temporales en la enfermedad de Alzheimer, permite diferenciar los cuadros demenciales; evaluación neuropsicológica.

Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico diferencial más importante incluye el delirio o estados confusionales y la depresión Clasificación: Según la localización del proceso patológico primario: A-Demencia Cortical: comprende la enfermedad de Alzheimer, demencias del lóbulo frontal, enfermedad de Pick, atrofias corticales focales, infartos corticales, demencias por cuerpos de Lewy. B-Demencia Subcortical: también conocida como fronto –subcortical implica un trastorno de la memoria con patrón subcortical, por lo menos dos signos de deterioro cognitivo fronto-subcortical y, además, compromiso de las actividades de la vida diaria por estas alteraciones cognitivas. Se incluyen las enfermedades con disfunción de los ganglios basales (enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Huntington, degeneraciones espinocerebelosas, etc) enfermedades vasculares (enfermedad de Binswanger), hidrocefalia, enfermedades de la sustancia blanca (SIDA, esclerosis múltiple), enfermedades psiquiátricas. C-Demencias Mixtas Córtico-Subcorticales: infecciosas (Jacob-Creutzfeldt), tóxico metabólicas (endocrinopatía, deficiencias nutricionales y vitamínicas, intoxicación por 6

drogas y metales pesados), enfermedad vascular (infartos estratégicos, demencia multi infarto) D-Miscelánea: traumatismos, anoxia y tumores. Según la etiológica de las Demencias: A: Demencias irreversibles 1. Procesos degenerativos Enfermedad de Alzheimer Demencia por cuerpos de Lewy Degeneración fronto – temporal. Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Pick Parálisis supranuclear progresiva Complejo ELA-demencia 2-Procesos vasculares 3-Procesos anóxicos Demencia post paro cardiaco Intoxicación por monóxido de carbono 4Causas traumáticas: Demencia post traumática (injuria axonal difusa) Demencia pugilística 5-Procesos infecciosos: Enfermedad de Jacob_Creutzfeldt Leucoencefalopatía multifocal progresiva SIDA B: Demencias tratables 1-Procesos infecciosos Sífilis Infecciones crónicas por hongos y bacterias 2-Procesos ocupantes de espacio Tumores primarios y secundarios Hematoma subdural crónico 3-Procesos Autoinmunes: Vasculitis Lupus eritematoso sistémico 7

Esclerosis múltiple 4-Otros: Hidrocefalia normotensiva del adulto Alcoholismo Enfermedad de whipple C: Demencias reversibles 1-Secundaria a drogas 2-Procesos metabólicos y disendócrinos Insuficiencia hepática y renal Hipoglucemia Disfunción tiroidea y córtico adrenal Disfunción paratiroidea Déficit de vitamina B12, acido fólico y niacina Al grupo A corresponde aproximadamente 83% de las demencias, de las cuales la enfermedad de Alzheimer es del 65%. En las entidades del grupo B, que abarca a un 10,5% de las demencias, el cuadro clínico puede detenerse, pero no revertirse. Si las patologías que se incluyen en el grupo C se tratan adecuadamente, se puede revertir el déficit. A éste grupo corresponde solamente un 4,5%. La existencia de los grupos B y C justifica todos los esfuerzos para buscar la etiología de los cuadros demenciales, teniendo presente que entre un 1% y 2% de los casos no se determina la causa. Como se observa, esta clasificación, además de una orientación etiológica, permite establecer un pronóstico. De entre todas las demencias en nuestro medio las más frecuentes son la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y la demencia mixta. La enfermedad de Alzheimer es una encefalopatía degenerativa primaria más común de las demencias asociadas al aumento de la prevalencia con la edad. Se distinguen tres fases: Demencia Precoz: comienza con deterioro significativo de la memoria y el aprendizaje y los déficits de construcción visual, el deterioro de la memoria afecta por lo general a algunos de los otros dominios cognitivos y tiene un impacto sobre la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, una reducción de la fluidez verbal y una anomia creciente, que progresa hasta una incapacidad significativa del lenguaje motor, empieza 8

a deteriorar la comunicación. A medida que avanza la enfermedad aparecen otros déficits neurosicológicos incluyendo la apraxia de construcción. La desorientación espacial si no se ha producido ya, se une a la desorientación temporal como un factor destructor de la vida diaria que afectará a la capacidad de conducir, se acompaña de labilidad emocional y depresión. Demencia Moderada: deterioro más marcado en la capacidad de razonar, emitir juicios adecuados, planificar, organizar y llevar a cabo actividades menos complejas. La comunicación se hace más difícil a medida que se deteriora el lenguaje y las habilidades de leer y comprender se afectarán también al igual que la capacidad para escribir. El comportamiento se deteriora más con una hiperactividad incansable y sin sentido y una falta de capacidad para manejar aparatos eléctricos y a gas lo que afecta cada vez más su independencia. Demencia Avanzada: la fase final está marcada por una dependencia casi total de otras personas , existe un grave deterioro de las funciones cognitivas que hacen difícil la comunicación, incluso en relación con las necesidades más sencillas, pueden desarrollar problemas de comportamiento repetitivo y estereotipado como gritar, vagabundear, o mostrar agresividad, pueden aparecer reflejos primitivos, por ejemplo reflejos de hociqueo y de prensión, los problemas motores pueden incluir rigidez y mioclonías Factores de Riesgo: Basados en estudios de casos – controles se han comenzado a identificar factores de riesgo: 1-Edad: cifras epidemiológicas de países Europeos y EEUU indican que aproximadamente 1de cada 9 individuos mayores de 60 años y 1 de cada 5mayores de 85 años padece un síndrome demencial, el 65% de los cuales son degenerativos primarios tipo Alzheimer. 2-Sexo: La mujer presenta mayor riesgo que el hombre. 3-Educación: la falta o bajo nivel de educación se corresponde a una “menor reserva cerebral o menor desarrollo sináptico” sería un factor de riesgo, tanto para la enfermedad de Alzheimer como para las demencias en general. Un buen nivel intelectual protegería o retrasaría la aparición de los síntomas. 4-Historia Familiar: la presencia de un antecedente (padre, madre, hermanos) incrementa 4cuatro veces el riesgo de padecerla. Existen formas esporádicas y

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familiares asociadas al gen de la Apolipoproteína E alelo 4(ApoE 4) gen de susceptibilidad. La catepsina D (cat D) es una proteasa ácida intracelular que cliva la proteína precursora del amiloide beta (B-APP) si un apersona presenta los dos alelos , el ApoE4 y el catDT el riesgo de padecer Enfermedad de Alzheimer se incrementa 19 veces. 5-Traumatismo Cerebral: el traumatismo de cráneo con pérdida de conocimiento o microtraumatismos repetidos en el caso de los boxeadores, por la formación de placas difusas presentan un riego relativo de 2 a 3. 6-Tabaquismo: aún no concluyente. 7-Asociaciones: A )con una edad paterna aumentada b) exposición al aluminio. Demencia vascular: deterioro cognitivo secundario a lesiones cerebrales como el ictus o factores de riesgo vascular como la edad, hipertensión arterial , enfermedades cardiacas, ictus previo, dislipidemia, diabetes, tabaquismo; es de comienzo brusco, deterioro escalonado, curso fluctuante con periódos prolongados de estabilización, historia de ictus, síntomas neurológicos focales, comienzo precoz de transtorno de la marcha, comienzo precoz de una convulsión, comienzo precoz de incontinencia urinaria, déficit cognitivo parcheados, signos neurológicos focales. Existen subtipos de demencia vascular-demencia multi infarto en grandes vasos por fenómenos embólicos de origen cardiaco o hipoperfusión –demencia por infarto estratégico: son lesiones isquémicas pequeñas focales específicas Demencia vascular subcortical: el estado lacunar y la enfermedad de binswanger son enfermedad de pequeños vasos y lacunares de carácter isquémico y lesiones isquémicas incompletas; se caracteriza por déficit en el funcionamiento ejecutivo, bradifrenia y una propensión a transtornos del ánimo Demencia mixta: el reconocimiento de los pacientes con demencia mixta o enfermedad de Alzheimer con enfermedad cardiovascular es difícil en ausencia de un marcador biológico para la enfermedad de Alzheimer. Los potenciales marcadores de alguna utilidad, teniendo en cuenta la importancia de las neuroimágenes para el diagnóstico del deterioro cognitivo vascular, incluyen una atrofia precoz y significativa del lóbulo temporal medial en la resonancia magnética, o la hipoperfusión parietal bilateral en las tomografias computarizadas por emisión de fotones únicos (SPECT). 10

Para precisar la magnitud de las fallas cognitivas y en función de ello confirmar o descartar la presencia de deterioro se llevan exámenes específicos que cuantifican las funciones mentales denominados examen neurosicológico cuantitativo o test Los estudios neurosicológicos incluyen el mini mental test, el test del dibujo del reloj, la evocación de palabras entre otros. El mini mental test fué elaborado por Folstein en 1975 como un texto simple y estandarizado para verificar la calidad de las funciones cognitivas y eventualmente cuantificar su déficit. También es utilizada para evaluar la evolución de los problemas cognitivos comparando los resultados en un periódo dado. Esta prueba no es suficiente por sí sola para detectar un diagnóstico de demencia, porque varios parámetros (el nivel social, la formación escolar, la última actividad profesional ejercida, la presencia de trastornos psicológicos y, en una menor medida la edad) pueden afectar los resultados. Por ejemplo, el MMSE siendo una prueba esencialmente verbal, es aún de difícil interpretación si el sujeto no maneja bien la lengua utilizada. Así la nota puede ser sobrevaluada presentado un déficit, pero presentando una excelente formación y una actividad intelectual exigente. Al inverso esta nota puede ser sobre estimada en el caso de un sujeto poco educado o presentando problemas depresivos o delirantes, incluso confusión. En otros términos, un sujeto bastante joven con un nivel social elevado, puede presentar demencia, teniendo un puntaje de 27 y, al contrario un sujeto con edad avanzada teniendo un grado escolar bajo, no puede presentar demencia a pesar de tener un puntaje de 24. He aquí los 30 ítems que serán expuestos o ejecutados El examinador comienza la prueba diciendo: “voy a hacerle algunas preguntas para evaluar el funcionamiento de su memoria. Algunas son muy simples y otros un poco más difíciles. Usted debe responder lo mejor que se pueda. Prueba de orientación temporal Examinador: “¿Cuál es la fecha de hoy?” Respuesta correcta=5 puntos. Si la respuesta es incorrecta o incompleta, el examinador plantea las preguntas restantes sin respuesta, en el orden siguiente: · Ítem 1. “¿En qué año estamos?” · Ítem 2. “¿En qué temporada estamos?” 11

· Ítem 3. “¿En qué mes estamos?” · Ítem 4. “¿En qué día de la semana estamos?” · Ítem 5. “¿En qué hora del día estamos?” Acordar 10 segundos para cada pregunta y un punto para cada respuesta exacta. Prueba de orientación espacial Examinador: “Le voy a preguntar ahora sobre el lugar donde estamos” · Ítem 6.”¿Dónde estamos (nombre del hospital, de la clínica, del Consultorio)?” · Ítem 7. “¿En que localidad nos encontramos?” · Ítem 8. “¿En qué departamento se halla esta localidad?” · Ítem 9. “¿En qué país está situado este departamento?” · Ítem 10. “¿En qué piso (del hospital, de la clínica) estamos nosotros aquí?” *Otras nominaciones según el país Acordar 10 segundos para cada pregunta y un punto por cada respuesta exacta. Prueba de aprendizaje-memoria · Ítem 11. Examinador “Repita después de mí las tres palabras siguientes: casa, mesa, árbol (ó Limón, llave, balón).” El examinador pide al sujeto de memorizar las tres palabras con el objetivo de repetirlas más tarde. · Ítem 12. “El examinador repite distintamente cada una de las tres palabras al ritmo de una palabra por segundo y pide al sujeto de repetirlas. Se toman 20 segundos para la respuesta y un punto por si ella es correcta. · Ítem 13. “Si el sujeto no repite las 3 palabras, el examinador vuelve a repetir las tres palabras 5 veces, hasta que el sujeto las repita correctamente. Una respuesta correcta vale un punto. Prueba de atención y de cálculo · Ítem 14 a 18. Examinador: “Del número 100, sustraiga 7 hasta que se pare a la quinta respuesta”10 segundos para cada sustracción, un punto si ella es correcta. (Máximo: 5 puntos). El examinador no puede ayudar al sujeto (si por ejemplo este último le pide cuanto se necesita extraer).

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La ejecución de las tareas descritas en los ítems 14 a 18 (sustracción de Números), que hacen intervenir el cálculo, la memoria de trabajo y la atención. Es difícil efectuar para ciertos sujetos. Si el sujeto no puede efectuar las cinco sustracciones, el examinador le pide deletrear la palabra MUNDO al revés. Asignar 1 punto por letra correctamente invertida (ejemplo: ODNUM=3). Sin embargo el puntaje no es contabilizado en la nota final. Ese complemento permite de mejorar los efectos del estrés y de volver la tranquilidad al sujeto que ha fracasado la prueba de sustracción. También puede decir los meses del año al revés (diciembre, noviembre, octubre, setiembre, agosto, realizar uno u otro:(números o meses) Prueba de memoria (advertencia) · Ítem 19 a 21. Examinador: “¿Cuáles son las tres palabras que usted ha repetido después de mi?” Acordar 10 segundos para responder. Cada respuesta correcta=1 punto; máximo=3 puntos. Si una de estas palabras es olvidada, el examinador puede dar un índicativo al sujeto (por ejemplo: “una vivienda” para la casa). Lenguaje · Ítem 22. El examinador, presenta un lápiz, y pregunta: “¿Qué es esto?”10 segundos para la respuesta, 1 punto si esta es exacta (toda respuesta hecha sin lápiz es errónea). · Item 23. El examinador, presenta un reloj, y pregunta: “¿Qué es esto?” Se acuerdan 10 segundos para la respuesta y 1 punto si esta es exacta. · Ítem 24. El examinador: “Repita después de mí: En un trigal había cinco perros. La frase se debe pronunciar lentamente, en voz alta y hacia el paciente. Si el paciente dice no haber entendido, no repetir la frase. Acordar 1 punto si la respuesta es correcta. · Ítem 25. el examinador toma una hoja de papel, la muestra al sujeto y le dice: “Escuche bien y haga lo que le voy a decir: Tome esta hoja con la mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo.” · Ítem 26. Entonces el examinador le dice “dóblela en dos” · Ítem 27. Entonces el examinador le dice “póngala en el piso” Si el sujeto se detiene y pide que se le vuelva a decir, el examinador no debe repetir la consigna, pero puede decir: “haga lo que le he dicho”. Acordar 1 punto por ítem correctamente contestado. Leer y Obedecer las siguientes órdenes:

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· Ítem 28. El examinador muestra una hoja de papel sobre la cual está escrito “cierre los ojos” y pide al sujeto de hacer eso que esta escrito. Asignar 5 segundos para la respuesta y acordar 1 punto si la orden es ejecutada convenientemente. · Ítem 29. El examinador pide al sujeto de escribir una frase escogida por él en una hoja de papel (la frase debe ser completa con al menos un sujeto y un verbo; las faltas de ortografía no son tomadas en cuenta). Si la frase no esta completa, el examinador dice “¿Esto es una frase?” y el sujeto tiene la posibilidad de corregirla. Acordar 30 segundos para la redacción de la frase y un punto si está correcta. Praxis constructiva (En griego “praxis”=acción) · Ítem 30. El examinador pide al sujeto “copie el diseño·” de recopilar la figura siguiente sobre una hoja. Dando al sujeto un lápiz con una goma para borrar. Acordar un tiempo de un minuto. Contar 1 punto si todos los ángulos están presentes y si las figuras se cortan sobre 2 lados diferentes. Interpretación del minimental test: Deterioro cognitivo_ leve: entre 20 y 25 _moderado: entre 10 y 19 _severo: por debajo de 10

Test del reloj Test del Dibujo del Reloj (TDR) es un test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo en diversos trastornos neurológicos o psiquiátricos, siendo empleado originalmente por neurólogos para valorar la función temporo-parietal (Critchley, 1956). En 1986, Shulman et al. lo aplicaban por primera vez como test de cribaje de la función cognitiva en ancianos y, posteriormente fue utilizado para evaluar la gravedad de la demencia, con el establecimiento de criterios de realización y puntaje específicos(Shulman 1993). Se trata de un test sencillo de aplicar que valora una tarea compleja consistente en dar a los pacientes un papel en blanco y las instrucciones para dibujar un reloj (un círculo, los doce dígitos correspondientes a las horas) y poner una hora concreta, las once y diez. y /o a las cuatro menos veinte.

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El hecho de poner precisamente esta hora, es debido a que requiere la participación de los dos hemicampos visuoatencionales (derecho e izquierdo) en los dos cuadrantes superiores, es decir, en los campos temporales . La prueba exige al paciente estar atento a la instrucción oral que recibe, recordar como es un reloj, es decir, recuperar de su memoria la imagen viso-espacial apropiada y desarrollar funciones ejecutivas complejas que incluyen la planificación mental, así como disponer de las habilidades visuoespaciales necesarias para poder dibujar el reloj. En general, la investigación neuropsicológica con sujetos dementes han enfatizado las disfunciones asociadas a la memoria, en detrimento de las anomalías viso-espaciales. De hecho, las habilidades viso-espaciales también están alteradas en la demencia tipo Alzheimer, y pueden ser el primer déficit en algunos pacientes en los estadios tempranos de la enfermedad; pero estos cambios no están tan bien caracterizados como los déficits verbales y la memoria en muchas de las baterías neuropsicológicas de las que disponemos en la actualidad. Esto hace del test del reloj una interesante prueba complementaria para la valoración de la enfermedad de Alzheimer, especialmente a los test basados en tareas de memoria y verbales. Se ha demostrado que en pacientes con probable demencia tipo Alzheimer, que han sido sometidos a la tarea del TDR muestran capacidad para utilizar los números apropiadamente, pero que exhiben severas dificultades para situar los números dentro del contorno de la esfera del reloj, cometen errores secuenciales con frecuencia, y no son capaces de colocar los números de forma simétrica. La apraxia constructiva es una alteración neuropsicológica común en la demencia, que es frecuentemente observable ya en las primeras etapas de la enfermedad. El TDR es una medida sensible de apraxia constructiva. Además, la producción de dibujos implica otras muchas funciones cognitivas, de manera que la interpretación de un dibujo anómalo puede revelar otros déficits cognitivos: análisis visoperceptual, ejecución motora, procesos atencionales, comprensión lingüística y conocimiento numérico. . la tarea de dibujar correctamente un reloj requiere la participación coordinada de numerosos y distintos aspectos cognitivos que no son necesarios para realizar otros dibujos más simples, como por ejemplo una casa o un árbol. Los errores que observamos en su ejecución sin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a alteraciones o lesiones neurológicas concretas; es decir, el tipo de errores que comete

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un paciente al realizar la prueba puede variar en función de la patología que sufre, así como de la localización y extensión de sus lesiones neurológicas.

Además, el TDR detecta la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal. Actualmente, su aplicación se ha extendido al ser una prueba que proporciona valiosa información acerca de las diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve prueba que corresponden a funciones cognitivas semejantes a las que valora el Mini-Mental State Examination de Folstein et al. (1975), entre ellas, lenguaje, memoria a corto plazo, funciones ejecutivas, práxicas y viso-espaciales. Además esta prueba es sencilla, rápida y de fácil administración y corrección empleada en la detección precoz del deterioro cognitivo. Cuando se solicita a un paciente que dibuje un reloj, podrá llevarlo a cabo si conserva determinadas capacidades. Por ejemplo, un paciente que deba escribir todos los números y simultáneamente ordenarlos correctamente en el espacio, necesitará realizar una planificación adecuada para coordinar esta tarea; también necesitará poseer organización visual y motora, así como capacidad de procesar simultáneamente la tarea que está ejecutando. Si dicha tarea incluye entre sus instrucciones el que el reloj marque una determinada pauta horaria, tendrá que almacenar en la memoria y posteriormente recuperar esa información, para ubicar correctamente las manecillas. Todos éstos procesos de lenguaje, memoria, coordinación visuo-espacial, implican la participación de zonas cerebrales corticales y subcorticales, anteriores y posteriores, así como del hemisferio cerebral derecho e izquierdo. Si un paciente posee un determinado aspecto cognitivo selectivamente deteriorado, en un análisis minucioso del TR podríamos observar diferencias cualitativas respecto a un sujeto sano. Por ello, para que el TR pueda considerarse como una prueba de evaluación rápida del deterioro cognitivo sería pertinente establecer unos criterios con arreglo a los cuales efectuar un análisis cuantitativo y cualitativo adecuado. Si un paciente, por ejemplo, es incapaz de dibujar una esfera de reloj lo suficientemente grande como para situar en ella todos los números, esta micrografía podría ser un marcador de alteración en los ganglios basales. Por otra parte, podrían analizarse

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aspectos como por ejemplo: evaluar la correcta ubicación de los números, situando primero números de referencia como 3, 6, 9 y 12; observar si los números están correctamente ordenados y si están todos presentes tanto en el hemicampo izquierdo como en el derecho, sugiriendo, de lo contrario una alteración del hemicampo visuoatencional del hemisferio contralateral. Procedimiento para la realización del test del Reloj Dar al sujeto una hoja de papel en la que está dibujada la esfera de un reloj y solicitar que éste la complete marcando todos los números que indiquen las horas; luego que el paciente haya colocado los números, pedirle: “ahora, dibuje las agujas marcando las cuatro menos veinte” si el paciente no comprende las consignas, pueden ser repetidas o reformuladas, pero ninguna otra ayuda debe ser dada. No hay límite de tiempo. En el transcurso de la prueba, el paciente no debe mirar su reloj ni el del examinador. Material necesario: hoja con el cuadro de reloj ya dibujado-lápiz de papel –borrador. Valoración Contar 1punto si los números están presentes (árabes o romanos) Incorrecto si falta un número o más entre 1 y 12. Incorrecto si hay números que no sean de 1 a 12 Incorrecto si números superfluos (como 20) están presentes. Contar 1punto si los números están en el orden correcto. Los números deben siempre estar en posición creciente. Los números pueden no alcanzar “12”. Contar 1punto si los números están en la posición correcta. Dividir mentalmente el reloj en cuatro sectores que contengan tres números cada uno. Los números deben estar dispuestos en el sector correcto, (por ejemplo: 1, 2,3 en el sector superior derecho) Contar1 punto si las dos agujas están presentes. La utilización de agujas es indispensable. Trazos, puntas o números encerrados en círculo solos constituyen una respuesta incorrecta. Contar 1punto si la hora “4” está indicada. Puede estar indicada por una flecha o un círculo que estén más cerca del “4” que de otro número. Contar 1punto si los minutos “menos veinte” están indicados.

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El número que marca los minutos puede estar indicado por una flecha o un círculo que debe estar más cerca del “8” que de otro número. Contar 1punto si las agujas están en proporciones correctas. La aguja de las horas es más pequeña que la de los minutos. El paciente puede indicar que esta aguja (hora) es más pequeña. Normas El resultado total máximo es de 7 A título indicativo, un resultado inferior a 4 es probablemente anormal.

Test de las cinco palabras La prueba de las 5 palabras tiene por objetivo evaluar de manera rápida el estado de la memoria, además de diferenciar entre un quejido trivial y problemas objetivos de la memoria. Pero no es suficiente para la detección de demencias. Se desarrolla de la manera siguiente: 1. Lectura y Codificación ↓ 2. Etapa de aprendizaje -Recordatorio espontáneo -Recordatorio con indicio ↓ 3. Tarea de Interferencia ↓ 4. Etapa de Memoria -Recordatorio espontáneo -Recordatorio con indicio

1era etapa: Lectura y Codificación · El examinador muestra al sujeto una lista de 5 palabras, las cuales no tienen ninguna resemblanza entre ellas (decimos que estas palabras pertenecen a categorías semánticas diferentes), por ejemplo: 18

-pantalón -camión -mosquito -blanco -colador · Entonces este le pide al sujeto de leer las palabras, y de retenerlas. · El examinador – le muestra la lista de 5 palabras – pide al sujeto de decir cual es el nombre del atuendo, del medio de transporte, del insecto, del color, y del utensilio de cocina. 2da etapa: De Aprendizaje La etapa de aprendizaje proporcionará el resultado del aprendizaje ( /5) -Recordatorio Espontáneo: Dar vuelta la hoja y pedir al paciente: ¿puede Ud volver a decirme las palabras que acaba de leer? El resultado de recordatorio espontáneo corresponde al número total de palabras correctas recordadas espontáneamente. Si las cinco palabras son recordadas, pasar directamente a la tarea de interferencia (3). Si no, pasar al recordatorio con indicio -Recordatorio con indicio: Para las palabras no recordadas, y solamente para estas, pedir: “cuál era el nombre de….(proporcionando el indicio correspondiente)” El resultado del recordatorio con indicio corresponde al número total de palabras recordadas con indicio. El número total de respuestas correctas en la etapa de aprendizaje corresponde a la suma de resultado de recordatorio espontáneo y del resultado en el recordatorio con indicio: es el resultado de APRENDIZAJE Si las palabras son todas recordadas (resultado de aprendizaje= 5), pasar directamente en la tarea de interferencia (3). Si ciertas palabras no son recordadas (resultado de aprendizaje<5), presentar de nuevo la lista al paciente y mostrar con el dedo únicamente las palabras no recordadas. Luego, dar vuelta la hoja y pedir al paciente volver a decir las palabras no recordadas en respuesta a sus indicios. Esto con el objeto de asegurarse que el paciente ha grabado todas las palabras. 3ra etapa - Tarea de Interferencia 19

Hacer otra tarea (otro test) al paciente, con el objeto de desviar su atención durante 35minutos. Por ejemplo el test del Reloj. 4ta etapa - Etapa de Memoria La etapa de memoria proporcionará el resultado de memoria ( /5). -Recordatorio Espontáneo Pedir al paciente: “Puede Ud. Volver a decirme ahora las cinco palabras que ha leído hace un rato” El resultado de recordatorio espontáneo corresponde al total de palabras correctas recordadas espontáneamente. Si las cinco palabras son recordadas, el test ha terminado. Si no, pasar al recordatorio con indicio. -Recordatorio con indicio Para las palabras no recordadas, y solamente para éstas, pedir: “Cuál era el nombre de ….(proporcionando el indicio correspondiente) El resultado del recordatorio con indicio corresponde al número total de palabras recordadas con indicio. El número total de respuestas correctas en la etapa de memoria corresponde a la suma del resultado en el recordatorio espontáneo y del resultado en el recordatorio con indicio: es el resultado de Memoria. Valoración: El resultado total de la prueba de las cinco palabras corresponde a la suma del resultado de aprendizaje y del resultado de memoria. El análisis de los resultados parciales permite una aproximación cualitativa al transtorno mnésico. Normas: Cada etapa (resultado de aprendizaje y resultado de memoria) da lugar a un resultado sobre 5. Un resultado inferior a 5 en la etapa de memoria puede resultar: memorización por alcance de las estructuras temporales -de un trastorno de Alzheimer. -de un trastorno de recuperación de las informaciones, no obstante almacenadas, por dificultad de activación de las estrategias de recuperación, como durante el 20

internas (formaciones hipocámpicas) como, por ejemplo, durante la Enfermedad de

envejecimiento normal, de ciertos estados depresivos o de demencias fronto – temporales y sub-córtico-frontales. Para poner aparte las cosas, basta proporcionar los mismos indicios semánticos que han servido a controlar la codificación. Si el sujeto dice nuevamente todas la palabras, sea de manera espontánea, sea con la ayuda de indicios semánticos, se considera que preserva sus capacidades de memorización. Esto permite descartar, a priori, la hipótesis de una enfermedad orgánica cerebral tocante a las formaciones hipocámpicas como, por ejemplo, durante la Enfermedad de Alzheimer. -El resultado global de la prueba de las cinco palabras debe normalmente ser igual a 10. Todo resultado inferior a 10 puede ser considerado como sospechoso y debe invitar a un balance más profundo. La presencia de una enfermedad de Alzheimer se traduce frecuentemente por olvidos de palabras que persisten, aún después de la evocación indicada. Problemas de memoria leves, un déficit de la atención, un estado ansioso, o depresivo pueden traducirse por errores dependientes gracias a la evocación espontánea, pero que se corrigen gracias a la evocación indicada. Las cuatro principales pruebas de evaluación de las funciones cognitivas sirviendo en el diagnóstico de una demencia: 1. El mini-examen del estado mental o MMSE (la prueba más utilizada) 2. La prueba del reloj 3. La prueba de las cinco palabras 4. La prueba de Gröber y Buschke y su versión abreviada

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OBJETIVO GENERAL: Valorar la prevalencia del deterioro cognitivo, en personas mayores de 60 años consideradas sanas mediante la aplicación de los test neuropsicológicos estandarizados en acompañantes y familiares de pacientes internados en el hospital geriátrico Prof. Gerardo Buongermini.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1-Detectar, las alteraciones cognitivas de personas auto consideradas normales o sin déficit cognitivo conocido a través de los resultados promedios de los test neurosicológicos estándares. 2-Demostrar la utilidad de los test neuropsicológicos estándares en el diagnóstico del deterioro cognitivo. 3-Realizar el diagnóstico diferencial de un síndrome confusional asociado al estrés de la internación con el deterioro cognitivo.

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METODOLOGIA: Diseño: se desarrollará un estudio prospectivo de tipo descriptivo –observacional, de corte transversal y analítico. Sujetos: Población enfocada: todos los acompañantes y cuidadores de pacientes mayores de 60 años internados en el hospital geriátrico Población accesible: los acompañantes y cuidadores de pacientes mayores de 60 años presentes en el hospital geriátrico en los meses de marzo, abril y mayo del 2011 y que acceden a la realización de los test neurosicológicos Criterios de inclusión: 1) Acompañantes y/o cuidadores de pacientes internados en el servicio de geriatría del Hospital Gerardo Buongermini con el consentimiento informado de la realización de los test neuropsicológicos 2) Edad mayor a 60años 3) Ambos sexos 4) Sanos y portadores de enfermedades no incapacitantes Criterios de exclusión: 1) acompañantes y/o cuidadores de pacientes menores de 60 años 2) personas mayores de 60 años con transtornos motores que impiden escribir, dibujar, etc. 3) personas mayores de 60 años con transtornos de la agudeza visual que impide la lectura y escritura 4) Los que se niegan al consentimiento informado Muestreo: no probabilístico de casos consecutivos Reclutamiento: se solicitó la colaboración de los acompañantes de pacientes que se encontraban internados en el hospital geriátrico en el momento de la recolección de datos, para los cuales se utilizaron los test neurosicológicos previamente diseñados en hojas blancas por separado Mediciones:

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Variables: Para el presente trabajo se incluyeron las siguientes variables: -capacidad cognitiva/deterioro cognitivo -Rango etario: dividido en diez años cada uno, desde los 60 años -sexo: siendo femenino y masculino las posibilidades -comorbilidades: -procedencia: -escolaridad: siendo primaria completa e incompleta, secundaria completa e incompleta y universitaria, las posibilidades. Instrumentos: 1) Test Neurosicológicos: - Minimental Test -Greco - Test Del Dibujo Del Reloj (TDR) -Test de las cinco palabras de Dupois 2) Programa informático WORD –EXCELL 3) Servicio de INTERNET

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Análisis de datos Se estudiaron cien pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del presente trabajo. Las limitaciones evidenciadas al realizar este trabajo de investigación fueron alteración de la visión, por presbicia u olvido de anteojos en el momento del examen, grado de escolaridad por la incapacidad para escribir y/o dibujar y fueron excluídas las personas que presentaron estas situaciones En los pacientes de 60 a 69 años que representa el 52% de la población estudiada con predominancia del sexo femenino, de muy bajo nivel de escolaridad: primaria incompleta y con algunas patologías como la hipertensión arterial. En cuanto al minimental test se evidenció alteración en el 23% de esta población; es decir 12 personas del total de 52, de los cuales 6 presentaron puntaje entre 22 a 23 y otras 6 entre 25 y 26 cuyas fallas se observaron en el ítems que valora la atención y cálculo, habiéndose expuesto las tres posibilidades la sustracción matemática de siete en siete o de tres en tres – o el relato de los meses del año al revés –o la escritura de mundo al revés éstas personas no lograron realizarlo y tampoco fueron capaces de copiar el diseño propuesto ni escribir una frase, además presentaron dificultades en la evocación de palabras En el test del reloj también se evidenciaron faltas graves en 14 personas del total de 52 que corresponde al 24% de la población de 60 a 69 años; diez de ellas presentó alteración en el test del reloj con resultado de 3/7 -4/7 coincidente con el mini mental test alterado, cuyas fallas consistieron en la incapacidad de colocar las agujas o manecillas, marcar la hora y el minuto y la proporción correcta entre ellas; además cuatro personas con resultado de test del reloj de 3/7 – 4/7 pero con preservación del mini mental test 28/30 – 30/30. sólo dos de los doce con mini mental test alterado completó correctamente el test del reloj, excepto uno que no pudo colocar correctamente los números en el reloj-lo que denota la alta posibilidad de enfermedad de Alzheimer La relación de las 12 personas con deterioro cognitivo al mini mental test se

correspondía con alteración marcada en el test del reloj; 25

En cuanto al test de las cinco palabras éstas personas necesitaron de la inducción de la respuesta aún así se reportó un caso que no recordaba una de las cinco palabras. Significancia con respecto a la demencia: se puede inferir que según la interpretación del mini mental test, el test del reloj y la evocación de palabras sólo seis personas del total de la población de 52 presentaba deterioro cognitivo leve lo cual representa el 12% de la población de entre 60 a 69 años y 6% de la población enfocada Esto demuestra que uno de los exámenes no es suficiente para inferir en el diagnóstico del transtorno cognitivo, sino la conjunción de los tres.

El resto de la población estudiada completó muy bien el mini mental test, el test del reloj y la evocación de las cinco palabras Entre las personas de 70 a 79 años que representó el34% de la población estudiada también en su mayoría del sexo femenino, con mejor nivel educativo que oscila entre la primaria completa y la universitaria. En cuanto al mini mental test ocho personas que representa el 23% de esta población presentaron resultado entre 24, 25, 26 lo que se traduce en deterioro cognitivo leve, las alteraciones evidenciables fueron en el área en dos la hoja. Al test del reloj: resultados de 3/7 y 5/7 respectivamente e incluso 0/7, conservándose la presencia de números, el orden y la posición; la dificultad común es en la colocación de las manecillas del reloj y marcar la hora. Sin embargo se vió un paciente de sexo masculino con mini mental test alterado de 25 que al test del dibujo del reloj pudo marcar correctamente la hora En el test de evocación de palabras en forma espontánea 2/3 e inducido 3/2 necesitando ayuda de la inducción para recordarlo Entre las personas de 80 a 89 años que representa el 14% de la población estudiada con predominancia del sexo femenino, con escolaridad mínima de primer y segundo grado, la mayoría con comorbilidades como la diabetes, hipertensión arterial, poliartrosis. 26 de atención y cálculo, evocación de palabras y secundariamente en cuanto al lenguaje en comprensión de la orden de doblar

En el mini mental test: dos personas o sea el 14% de esta población presenta puntaje de 14 y otras dos menor a 24, observándose falla fundamental en la atención y cálculo acompañado de las dificultades en la evocación de palabras y con deficiencias a la hora de escribir una frase Estas personas también presentan errores graves –llamativos en el test del reloj

notándose la persistencia –obstinación en completar los números pero olvidando el resto como marcar la hora y el minuto e incluso llegando a un puntaje de cero Test de evocación de palabras: las dos personas con mini mental test de 14; a la evocación de palabras presentaron: respuesta espontánea:3 inducido4 lo que demuestra una franca alteración de la memoria. Correlación del mini mental test y test del dibujo del reloj en los pacientes de 60 a 69 años la mayoría con estado cognitivo normal al mini mental test y con dificultad para colocar la hora y el minuto. Entre los pacientes de 70 a 79 años mini mental test y test del reloj aquellos que presentaban deterioro cognitivo leve por mini mental test también fallaban en la marcación de la hora en el test del reloj. Entre los pacientes de 80 a 89 años donde se vió el menor puntaje en el mini mental test correspondiendo a un deterioro cognitivo severo que concuerda con test del reloj prácticamente nulo, o sea existe una correlación directa entre el mini mental test y la prueba del reloj, es decir el menor puntaje en el mini mental test y también lo es en el test del reloj. Se podría aplicar a nuestra población partiendo del resultado de pacientes sanos ¿deberíamos ajustar sobre todo a la formación académica -escolar Este estudio pone de manifiesto que la edad es un factor importante condicionante en el deterioro cognitivo-así las personas mayores de 80 años presentan deterioro cognitivo moderado aparentemente sanos

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DISCUSIÓN: El deterioro cognitivo es un afección prevaleciente de una población. A nivel mundial la prevalencia de las demencias es significativamente mayor en Europa coincidente con la mayor población geronte de esa región. No obstante en Latinoamérica la cifra cada vez va en ascenso debido a que la población mejoró su expectativa de vida (está envejeciendo más) y como consecuencia son más los déficit cognoscitivo asociado que afecta a esta población vulnerable, de este análisis se puede inferir que así como las enfermedades cerebro vasculares ocupan el primer lugar como causa de mortalidad en la población adulta general, las demencias ocupan un sitial importante en la población geriátrica. El predominio de la demencia vascular es más frecuente en los países orientales, mientras que en los países occidentales lo es la enfermedad de Alzheimer, los programas de prevención primaria en los países emergentes ayudarían a disminuir los procesos vasculares y con ello las demencias de ese origen. La prolongación de la esperanza de vida ha sido un anhelo de la humanidad, en este sentido el envejecimiento puede ser considerado un logro, sin embargo la longevidad está produciendo retos a los responsables de elaboración de políticas de salud y a los ciudadanos en particular por que se deberán mantener los niveles de seguridad social y económica y la oferta de los servicios de salud de calidad a un segmento de la población que por su condición de edad avanzada se encuentra en desventaja con las exigencias contemporáneas. En América Latina y el Caribe la transición demográfica se caracteriza por su rapidez. En 1950 solo el 5,4% de la población tenía 60años o más, en el 2002 se estimó un 8%, mientras que para el 2025 se estima un 12,8% y para el 2050 el 22%. De manera que en un siglo el porcentaje de adultos mayores se cuadruplicará. En paraguay 7% de la población es adulta mayor cifra que irá en aumento según la espectativa de vida al nacer. en la población adulta mayor

generando un gran desafío para la persona, los profesionales y todo el sistema de salud

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El factor

de riesgo más seguro y más establecido es la edad; todos los estudios

demuestran un crecimiento exponencial con el paso de los años tanto para las demencias de origen vascular y la enfermedad de Alzheimer En general los síntomas del deterioro cognitivo pasa desapercibido en los estadíos iniciales o se trata mínimamente cuando una persona mayor tiene cierta queja de olvidos por que se cataloga como normal para la edad y cuando esta queja es reiterativa o se acompaña de ciertas pérdidas en la capacidad de manutención individual ya estamos quizás frente a un cuadro de demencia moderada a severa, entonces también es un llamado de alerta a los profesionales de la salud que atienden adultos mayores a investigar posibilidades de déficit cognitivo ante un paciente con olvidos- o sin queja de ello, sobretodo en mayores de 60años. Todo profesional médico generalista y especialista, en unidades de atención primaria y especializada al realizar una atención integral del adulto mayor no debe pasar por alto esta posibilidad diagnóstica. Mediante la aplicación de los test neuropsicológicos se pueden obtener datos sugerentes de deterioro cognitivo a su vez útiles ser una realidad adquieren relevancia para el tamizaje de esta afección tempranamente y poder realizar las intervenciones precozmente. Según este estudio las alteraciones iniciales en los test neuropsicológicos aplicados a personas sanas son en la atención y cálculo y más tardíamente en la evocación de palabras, una vez detectado esto se puede llevar a cabo las tareas de prevención primaria como ejercicio físico periódico, ejercicios de cálculos mentales, y de socialización; y prevención secundaria con terapia musical, terapia de reminiscencia recuerdos de épocas importantes de la vida mostrando fotografías y conversando acerca de ello, terapia laboral mantenerse activo con o sin remuneración, fomentar los clubes de tercera edad, es allí en la parte de intervención temprana y oportuna donde radica la utilidad de los test neuropsicológicos estándares en el rastreo del deterioro cognitivo. Así como existen estrategias preventivas para las enfermedades cardiacas: controlando la presión arterial, para los desórdenes metabólicos: controlando los perfiles bioquímicos entre otros, en los adultos mayores de 60 años se podría realizar un cribado neuropsicológico utilizando los test estándares para detectar alteraciones tempranas y actuar en consecuencia.

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Posiblemente estas personas aparentemente sanas con hallazgo casual de deterioro cognitivo leve desarrollarán la enfermedad en 10 a 15 años ya en la forma moderada a severa donde el impacto individual, familiar y social será mucho mayor en cuanto a dependencia funcional, coste económico y de los servicios de salud y donde las medidas farmacológicas actúan mínimamente y todo el empeño por recuperar la capacidad cognitiva o evitar el progreso sea en vano. Ya que hasta la actualidad la terapia farmacológica sola no ha dado buen resultado sabiendo que la mayoría de las demencias son de curso progresivo e irreversible Además se pone de manifiesto que el grado de escolaridad influye en la aparición de las demencias entonces de nada sirve tener una población más longeva pero demente, una vez más la cascada educación –salud, a mejor educación mejor salud y mayor calidad de vida por ende mejor envejecimiento. Entonces ¿cómo colaborar para tener una población más longeva y saludable? La respuesta es sencilla todas las políticas de salud deben ejecutar acciones concretas tendientes a mejorar la educación de nuestro país y con ello el progreso educativo y social.

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CONCLUSIÓN: La prevalencia del deterioro cognitivo en la población adulta mayor autoconsiderada sana es del 25% según los resultados de los test neuropsicológicos. Estos déficit son en su mayoría del tipo deterioro cognitivo leve y más visible en la población de entre 60-69años donde por lo general comienza la queja del olvido o de falta de memoria y que muchas veces también pasa desapercibida por el hecho de que a veces el propio paciente cree que es normal para la edad, sin embargo el reconocimiento de estos signos precoces ayuda a realizar la prevención primaria en particular a los participantes del estudio a fomentar actividades del tipo destreza mental: cálculos. También podemos decir que los test neurosicológicos son exámenes sencillos y efectivos, fáciles de realizar que muestran en forma objetiva y gráfica las capacidades preservadas y afectadas valoradas en la detección temprana del trastorno cognitivo y apoyan el diagnóstico de Demencia -los estudios neurosicológicos aplicados a personas sanas sin deterioro cognitivo manifiesto revelan que deben ser adaptados sobre todo al nivel socio - cultural de la persona, al grado académico que ella posee, se evidenció que el nivel de escolaridad junto con la edad mayor de 80años son factores influyentes modificadores de resultados independiente de la co morbilidad que pudiera tener. Ayuda a establecer diagnóstico diferencial entre trastorno puramente cognitivo de otras situaciones depresivos. Deberíamos implementar ante todo paciente con alteración cognoscitiva u olvidos para el diagnóstico diferencial con otras entidades. Este déficit en la valoración integral del adulto mayor implica un reto para los profesionales que a diario se encuentran ante pacientes mayores de 60años con patologías comunes entre ellas las demencias, los estados depresivos, los síndromes confusionales que requiere necesariamente de la evaluación neurosicológica para ser diagnosticada y tratada adecuadamente que también cursan con déficit de atención como los estados

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ASUNTOS ÉTICOS El presente estudio cumple con los requisitos éticos de la investigación Se aplica el principio de respeto a las personas que participan en este trabajo a través del consentimiento informado y la confidencialidad de los datos recabados, el principio de beneficencia protegiendo el bienestar de los participantes, reduciendo al mínimo los riesgos de insatisfacción con las pruebas realizadas teniendo en cuenta la vulnerabilidad especial de éste grupo etario, el principio de justicia al asumir el riesgo de beneficiar a la sociedad con los resultados obtenidos.

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BIBLIOGRAFIA 1_Raymond C Tallis, Howard M Fillit.Geriatría Brocklehurst”s. Ediciones Marbán Libros,S.L.España 2005. 2_Mangone,C.Allegri, R. Arizaga,R.Ollari,J.“DEMENCIA Enfoque Multidisciplinario” 1ªEdición, Editorial POLEMOS, Buenos Aires, 2005 3_Stephen B. Hulley/Steven R. Cummings.Diseño de la Investigación Clínica.Ediciones Doyma, S.A. España 1993. 4_http://www.monografías.com/citas- bibliográficas. Cómo escribir citas bibliográficas 5_http://www.santaclara.com.py/consejos/index.php?id. Prevalencia de la demencia en el paraguay 6_ http://www. medicinageriatrica.com.ar. test del dibujo del reloj 4_Evreinoff Nicolás, protocolo de trabajo propuesto ante un paciente con deterioro de funciones mentales, Asunción 2010 5_Consenso Español sobre Demencias, 2da edición, Sociedad Española de Psicogeriatría, Octubre 2005, Exter comunicación y marketing, Barcelona 2005 6_ http://www.dgeec.gov.py/ Publicaciones/censo _Paraguay 10_http://www.neurosicolog.org. test neuropsicológicos

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ANEXOS

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EXAMEN MINIMO MENTAL (Mini mental Test) FUNCION COGNOSCITIVA: ORIENTACION /5 Diga en que: 1. Año nos encontramos (1) (1) (1) (1) (1) (1) PUNTAJE

2. Mes…………………………. 3. Día…………………………. 4. Día/sem……………………. 5. Hora…………………………. /5. En qué: 1.País nos encontramos

2. Ciudad…………………………….. (1) 3. Departamento. (1) 4. Hospital (lugar) .(1) 5. Piso………………………………… (1) MEMORIA /3.Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita. Un punto por cada uno. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos requeridos (3) ATENCION Y CALCULO /5. Restar 100-7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta correcta.(93, 86, 79, 65).Decir los meses del año al revés (Diciembre, noviembre, octubre, setiembre, agosto, realizar uno u otro: (números o meses). (5) EVOCACION /3. De las palabras antes presentadas, registre el número de palabras que recuerde (3) LENGUAJE /2. Denominar los objetos (reloj, lápiz)……...(2) /1. Repetir: en un trigal había cinco perros .…(1) /3. Comprensión: “obedecer una orden en tres etapas: tome la hoja con la mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo”….(3) Lea y obedezca las siguientes órdenes: /1 “Cierre los ojos” (1) /1. “Escriba una frase” (1) /1. “Copie el diseño” (1) PUNTAJE…………………………………………………………………………../30.

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TEST DE LAS CINCO PALABRAS VALORACIÓN: ESPONTÁNEA INDUCIDA

1-PANTALÓN……………………………………………………

2-MOSQUITO…………………………………………………....

3-CAMIÓN………………………………………………………

4-BLANCO……………………………………………………….

5-COLADOR……………………………………………………..

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TEST DEL RELOJ

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RESULTADOS Y GRÁFICOS GRÁFICO 1 Distribución porcentual según grupo etario. Hospital Geriátrico, 2011.
n:100

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 14% 34% 52% 60-69 70-79 80-89

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

De la población estudiada el 52% corresponde al grupo etario de 60-69años 34%corresponde al grupo etario de 70 -79años y el 14%corresponde al grupo etario de 80 -89años

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GRÁFICO 2 Distribución porcentual según sexo de la población estudiada. Hospital Geriátrico, 2011.
n: 100

35% Masculino Femenino 65%

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

La población está compuesta por personas del sexo femenino 65% y 35% del sexo masculino.

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GRÁFICO 3 Distribución porcentual según nivel educativo de la población estudiada. Hospital Geriátrico, 2011
n 10 : 0

6% 0 5% 0 4% 0 3% 0 2% 0 1% 0 0 %

6% 0

2% 4 1% 6

P a rim ria S cu d ria e na U iv rsita n e ria

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

El nivel educativo de la población se corresponde con 60% de educación primaria completa e incompleta, 24% con educación secundaria completa e incompleta y el 16% con la universitaria completa e incompleta.

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GRÁFICO 4 Resultado del Mini mental test. Hospital Geriátrico, 2011
n: 100

22% 2% Déficit cognoscitivo leve Déficit cognoscitivo moderado Sin déficit cognoscitivo 76%

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

En cuanto al mini mental test el 22% de la población presenta deterioro cognitivo leve, 2% deterioro cognitivo moderado y el 76% capacidad cognoscitiva preservada

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GRÁFICO 5 Resultado de la población estudiada según el Test del Reloj. Hospital Geriátrico, 2011
n: 100

24% Normal Alterado 76%

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

En cuanto al test del reloj 24% de la población presenta alteraciones y el 76% se encuentra con capacidad cognoscitiva preservada.

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GRÁFICO 6 Resultado de Test de las 5 palabras. Hospital Geriátrico, 2011
n: 100

20%

Normal Alterado

80%

FUENTE: Dato obtenido por la autora.

Según el test de las cinco palabras el 20% de la población presenta alteraciones y el 80% tiene capacidad cognoscitiva preservada.

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